IDENTIFICAÇÃO

Nome: Idade: Sexo: Raça:

Estado civil: Telefone: Escolaridade : Profissão :
Endereço: Bairro: Cidade: Estado :
E-mail:

QUEIXA PRINCIPAL:

 Porque buscou ajuda médica?

HISTORIA ATUAL:

 Início da patologia
 Onde dói?
 Frequência?
 Intensidade ?
 Medicamentos?
 Tratamentos anteriores?

HISTORIA PREGRESSA:

 Já teve alguma doença na infância? Qual?

 Realizou alguma cirurgia?
 Faz uso de algum medicamento? Se sim, qual ?
 Já teve alguma intoxicação alimentar?
 Alguma doença causada por alimentos contaminados ?
 Qual seu padrão de sono?
 Doenças físicas ou mentais?
 Tem colesterol familiar ?
 Câncer ou diabéticos na família?

PERFIL DO PACIENTE:

 Fuma? ( ) sim ( ) não

 Bebe? ( ) sim ( ) não
 Usa drogas ? ( ) sim ( ) não
 Como é duas dieta ? E sua rotina de exercícios?
 Quantos litros de água você bebe ?
 Higieniza bem as mãos?
 Utiliza os E.P.Is no seu ambiente de trabalho?
 Na escala de Bristol como esta sua fezes e urina?
 Alergia a algum medicamento? Se sim, qual?
 Alergia a algum alinhamento? Se sim, qual?
 Lava bem os alimentos antes de consumir?