INFECTOLOGIA (P5)

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São manifestações raras das infecções virais em seres humanos, com incidência menor que as meningites virais.
Possuem alta morbidade.

Os principais vírus são herpes-vírus (simples tipo 1 é o mais comum), dos arbovírus e dos enterovírus.

Patógenos: vírus Nipah; enterovírus 71; Balamuthia mandrillaris; vírus da encefalite europeia transmitida por
carrapatos; Hendra vírus; Baylisascaris procyonis; Chandipura vírus; vírus do Nilo Ocidental; vírus Chikungunya; e
vírus da dengue. Herpes simples de tipos 1 e 2, Vírus Epstein-Barr, Herpes de tipo 6, Adenovírus, Influenza tipo A,
Sarampo, caxumba e rubéola, Raiva, Vírus da encefalite de St. Louis, Vírus da encefalite equina oriental, Vírus da
encefalite equina ocidental, Vírus da encefalite equina venezuelana, Vírus da encefalite californiana, Febre do
carrapato do Colorado, Vírus da coriomeningite linfocítica.

Imunodeprimidos: aumento considerável na frequência de varicela-zóster (VZV) e pelo citomegalovírus (CMV).

Etiologia

a. Herpes vírus simples

 Existem 8 tipos de herpes-vírus que podem infectar os seres humanos.
 É menos comum em crianças.
 O HSE-2 causa mais encefalite disseminada.
 Em geral, está envolvido em meningites linfocitárias recorrentes e, ocasionalmente, em mielites.
 O HSV-1 e HSV-2 podem também causar encefalite de tronco, com manifestações neuroftalmológicas,
caracterizadas por nistagmo, anisocoria, ptose, oscilopsia (ilusão de que o ambiente está a mover-se quando
alteramos a posição da cabeça) e movimentos oculares espasmódicos, podendo evoluir rapidamente para
rebaixamento do nível de consciência, coma e morte.
 A infecção aguda do HSV-1 causa quadro clínico de gengivoestomatite. Geralmente a gengivoestomatite
apresenta-se como forma de aftas e feridas na boca da criança.
 Após essa fase inicial, o vírus se aloja no gânglio trigeminal, onde assume a forma latente.
 A reagudização da infecção causa lesões cutâneas papulovesiculares e pruriginosas em algum ramo do
trigêmeo. A ocorrência concomitante da infecção cutânea e do SNC é relativamente rara.
 Após reativação, o HSV-1 pode atingir o SNC por duas vias:
 Através das terminações nervosas do nervo olfatório, bulbo olfatório e trato olfatório, alcançando a
região rinencefálica, causando intensa necrose hemorrágica da região inferomedialdo lobo temporal e médio-
orbital do lobo frontal (lesões típicas);
 Ocorre pelas terminações nervosas trigeminais que inervam as meninges, justificando lesões em
topografias não habituais.
 Na encefalite por HSV-1, a sensibilidade da PCR é de 96%, e a especificidade é de 99%, quando o LCR é
estudado entre o 2º e o 10º dia, a contar do início dos sinais e sintomas.
 Na impossibilidade da realização de PCR, os anticorpos específicos, principalmente da classe IgM, devem ser
avaliados qualitativa e quantitativamente no LCR e no sangue do paciente.
 Se a relação entre os títulos séricos e liquóricos for menor ou igual a 20, existe produção intratecal do
anticorpo, altamente sugestivo de encefalite viral.
 Manifestações iniciais mais comuns: febre, cefaleia e alterações de consciência e de personalidade. O início
é com grande frequência abrupto e pode ser anunciado por graves crises convulsivas motoras ou focais.
 A encefalite, todavia, pode evoluir mais lentamente, com afasia ou alterações mentais precedendo sinais
neurológicos mais graves.
 A maioria dos pacientes apresenta uma temperatura entre 38,4°C e 40,0°C por ocasião da admissão.
 Rigidez de nuca ou outros sinais de irritação meníngea são encontrados frequentemente.

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 Os déficits mentais incluem confusão mental e alterações de personalidade, variando do retraimento a um

quadro de agitação com alucinações.
 Em raros casos, a evolução pode ser subaguda ou crônica, com duração de alguns meses. Sinais focais, como
hemiplegia, perda hemissensorial, crises convulsivas focais e ataxia, são considerados como características
típicas da encefalite por herpes, mas são encontrados em menos de 50% dos pacientes afetados ao exame
inicial.
 Lesões cutâneas herpéticas são vistas apenas em poucos pacientes, mas são também vistas em outras
doenças.

b. Vírus epstein-barr (ebv)

 As complicações neurológicas ocorrem durante a infecção primária, geralmente na infância.
 Muitos pacientes com encefalite não têm sintomas clássicos de mononucleose.
 A manifestação clínica inclui pródromo inespecífico de febre (81%) e dor de cabeça (66%), evoluindo com
sintomas sugestivos de encefalite.

c. Varicela zoster
 Manifestação mais característica em crianças: ataxia cerebelar aguda com nistagmo, disartria e ataxia,
geralmente ocorrendo uma semana após o início do exantema.
 A encefalite por varicela-zóster em adultos é muito frequente, e sua manifestação clínica inclui disfunção
cerebral difusa, convulsões, paralisia de nervos cranianos e outros sinais neurológicos focais. Em 44% dos
pacientes não há manifestação cutânea.

d. Enterovírus
 Os enterovírus (picornavírus) são pequenos, não envelopados e com RNA de fita simples.
 São muito comuns, mas encefalite é uma complicação rara.
 Uma das principais causas de encefalite em crianças (10 a 15% dos casos), sendo rara a evolução para coma
e com internações hospitalares breves.
 Porém, infecções do SNC com enterovírus-71 (EV-71) representam importante exceção. Além de causar
paralisia flácida aguda (síndrome pólio-like), EV-71 também tem sido associado a uma forma distinta de
encefalite.
 A maioria dos casos ocorreu com crianças pequenas (com menos de 5 anos de idade), com síndrome mão-pé-
boca, juntamente com ataxia, nistagmo, mioclonia e paralisias oculomotoras. As crianças frequentemente
evoluem para óbito, consequente a quadro de rombencefalite.

e. Arbovírus
 A invasão do SNC pode acontecer durante a fase inicial de viremia, com infecção das células endoteliais dos
capilares e subsequente infecção dos neurônios.
 A infecção viral se espalha de um neurônio para o outro, através dos dendritos e axônios, acometendo
predominantemente a substância cinzenta do córtex cerebral e os gânglios da base.
 A grande maioria das doenças neurológicas observadas em humanos é causada por três famílias de
arbovírus: Togaviridae, Flaviviridae e Bunyaviridae.
 Menos de 1% desenvolve a forma neuroinvasiva (mais comum em idosos), que inclui meningite, encefalite e
paralisia flácida aguda.
 Manifestação clínica: estado mental alterado, letargia e distúrbios do movimento (tremores, parkinsonismo,
mioclônus). Paralisia flácida aguda pode ocorrer isoladamente ou junto com encefalite.
 Outras arboviroses menos frequentes: vírus La Crosse, vírus da encefalite equina oriental, vírus Powassan e
vírus da encefalite de St. Louis.
 O vírus da encefalite japonesa é a causa mais comum de encefalite transmitida por mosquitos em todo o
mundo.
 A maioria das infecções é assintomática, e menos de 1% delas causa doença clínica. Quando os sintomas
ocorrem, a apresentação mais comum é a encefalite, caracterizada por pródromo febril com dor de cabeça e

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vômitos, alterações do estado mental, convulsões, déficits neurológicos focais, distúrbios do movimento e
paralisia flácida aguda.
 Na Europa, a causa mais comum de encefalite por arbovírus é o vírus da encefalite transmitido por
carrapatos, outro flavivírus. A doença pode apresentar quadro com febre, fadiga, mal-estar geral, dor de cabeça
e dor no corpo. Em uma segunda fase, após dias ou semanas, podem ocorrer meningites leves ou
meningoencefalites graves, às vezes associadas a mielite e paralisia flácida.
 O subtipo do Extremo Oriente é o mais grave.
 As manifestações neurológicas da dengue têm sido consideradas resultado de manifestação sistêmica, e
não encefalite propriamente dita.
 Nas encefalites por arbovírus, as lesões fundamentais desenvolvem-se no nível dos neurônios, que
apresentam variado grau de degeneração e necrose, acompanhadas ou não de neuronofagia (Destruição
de neurônios por ação fagocitária), proliferação glial e infiltrados perivasculares e meníngeos, quase
sempre do tipo mononuclear.
 Os quadros anatômicos das encefalites nem sempre mostram localização topográfica eletiva.
 Nas encefalites japonesa e do vale Murray, as células de Purkinje do cérebro são seriamente
comprometidas.
 Com o vírus Rocio as lesões da base do cérebro, especialmente no tálamo, núcleo denteado e núcleos
hipotalâmicos mostraram uma topografia relativamente constante. O espectro de doença produzido é
amplo, variando de febres hemorrágicas (febre amarela) a artralgia, erupção cutânea e encefalite. O
período de incubação oscila entre 5 e 15 dias.
 Nas encefalites transmitidas por mosquitos, pode ocorrer uma fase prodrômica, com manifestações
sistêmicas, mas, em geral, o início é repentino, com febre elevada, cefaleia, vômito, confusão mental e
sonolência.
 Nos casos mais graves, surgem delírios, convulsões, letargia, coma, com possível evolução para o óbito.
Rigidez de nuca, tremores, nistagmo, espasticidade, fraqueza muscular e paralisias também podem estar
presentes.
 Irritabilidade e agitação são mais comuns em crianças, enquanto, nos adultos, predominam a letargia (pode se
alternar com períodos de delírio) e coma..
 Encefalite transmitida por carrapatos → curso bifásico. Na primeira fase, que corresponde ao período
virêmico, os sintomas são leves, consistindo em febre, cefaleia moderada e mal-estar que podem durar até
uma semana, sobrevindo, então, um período assintomático de alguns dias de duração. Após isso, instala-
se a segunda fase, com o aparecimento súbito da febre, cefaleia, náuseas, vômitos e dos sintomas e
sinais característicos de meningite ou de encefalite, ou, ainda, de meningoencefalite.

f. Raiva
 Mais mortal de todas as doenças infecciosas.
 O período de incubação geralmente é de 20 e 60 dias, mas pode variar de alguns dias a vários anos.
 Aproximadamente 80% dos casos desenvolve uma forma encefalítica grave, caracterizada por comportamento
incomum, agitação, hidrofobia, delírio e convulsões. A doença geralmente é fatal.

g. Vírus da coriomeningite linfocitária

 Arenavírus que pode ser adquirido a partir de camundongos infectados, hamsters e porquinhos-da-índia. O
contágio se faz por inalação ou ingestão de materiais orgânicos desses animais.
 A doença também pode ser bifásica, com fase inicial de febre, mal-estar, anorexia, cefaleia, dores
musculares, náuseas e vômitos.
 Vários dias após essa fase podem ocorrer meningite ou encefalite.

h. Vírus do sarampo
 Além de encefalite aguda, o sarampo está associado a pan-encefalite esclerosantesubaguda (PEESA),
forma fatal de encefalite progressiva e indolente, causando morte de 7 a 12 anos após a infecção
inicial. Características clínicas iniciais da PEESA incluem mudanças de personalidade e comportamento,
letargia, queda no desempenho escolar e hiperatividade.

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 As manifestações neurológicas mais comuns são afasia, dificuldade para caminhar e movimentos involuntários
(p. ex., tremores, mioclonias e coreoatetose), evoluindo para coma e morte

Diagnóstico

Alguns achados clínicos podem sugerir uma etiologia.

 Picadas de mosquito  arbovírus;

 Exantemas  infecções virais em geral;
 Parotidite  caxumba;
 Sintomas gastrintestinais  enterovírus;
 Achados de vias respiratórias superiores  infecção pelos vírus influenza e hsv-1.

O diagnóstico de encefalite aguda deve ser clínico e epidemiológico, sendo confirmado por meio de exames
complementares com base na análise sorológica e do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido por punção
lombar, associado a exame de neuroimagem.

Os exames gerais, como o hemograma, a velocidade de hemossedimentação (VHS), a proteína C reativa (PCR),
a radiografia de tórax e as hemoculturas, devem fazer parte da investigação inicial para diferenciar uma infecção
viral de uma infecção de outra natureza.

Linfocitose + VHS e proteína C reativa normais são achado frequente nas infecções virais.

Outros exames, como eletroencefalografia (EEG) e biopsia cerebral, devem ser solicitados somente se os
exames anteriores não forem conclusivos.

Líquor: O padrão predominante é inflamatório. O exame pode ser normal em 3 a 5% dos casos de encefalite.

As características principais do LCR consistem em:

 Pressão : Normal ou aumentada nas meningoencefalites.

 Citologia: A contagem de leucócitos está geralmente entre 10 e 500 células/mm3, com predomínio de
mononucleares
 Bioquímica : A proteinorraquia encontra-se levemente aumentada.
 Métodos imunológicos : Nos primeiros 7 a 10 dias após a infecção do SNC observa-se ausência de
resposta imune intratecal. Em seguida surge síntese intratecal de anticorpos totais e específicos, com ou
sem disfunção de barreira hematoliquórica. Cerca de 50% dos casos desenvolvem índice de IgG elevado
e/ou banda oligoclonal indicando síntese intratecal de anticorpos.
 Isolamento viral: A técnica é realizada através da cultura de células, inoculação em animais e uso de ovos
embrionados. Seu valor diagnóstico é limitado, considerando a demora no resultado (7 a 15 dias).
 Detecção direta de antígenos ou partículas virais: A técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR)
apresenta resultado rápido, sensível e específico para o diagnóstico precoce das infecções virais do SNC,
sendo o método de escolha nas encefalites por HSV, VZV e enterovírus (EV), dentre outros.

Deve-se realizar um exame do LCS em todos os pacientes com suspeita de encefalite viral, exceto quando
contraindicado pela presença de hipertensão intracraniana grave.

Os pacientes com imunocomprometimento grave secundário à infecção pelo HIV, uso de glicocorticoides ou
outros imunossupressores, ou por quimioterapia ou neoplasias linforreticulares, podem não exibir uma
resposta inflamatória do LCS.

As infecções por certos arbovírus (ex.: vírus da EEL ou vírus da encefalite da Califórnia), caxumba e pelo VCML
(coriomeningite linfocítica) às vezes resultam em contagens celulares > 1.000/μL.

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Podem-se observar linfócitos atípicos no LCS na infecção pelo EBV (Epstein Barr) e, com menor frequência,
em infecções por outros vírus, como o CMV, HSV e enterovírus.

Raros pacientes com encefalite pelo vírus da caxumba, VCML ou HSV em fase avançada e muitos pacientes
com mielorradiculite por CMV têm baixas concentrações de glicose no LCS.

CULTURA DO LCS: utilidade limitada no diagnóstico da encefalite viral aguda. A cultura pode não ser
sensível.

TESTES SOROLÓGICOS E DETECÇÃO DE ANTÍGENOS: O momento adequado da coleta para anticorpos

pode ser importante, visto que a taxa de soropositividade para IgM anti-WNV no LCS aumenta em cerca de
10% por dia durante a primeira semana após o início da doença, alcançando 80% ou mais dentro de 7 dias
após o aparecimento dos sintomas.

RM, TC e EEG: Tais exames ajudam a identificar ou excluir diagnósticos alternativos e auxiliam na
diferenciação entre os processos encefalíticos focais e os difusos.

Achados focais em um paciente com encefalite sempre devem aventar a possibilidade de encefalite por HSV.
São exemplos de achados focais:

o Áreas de sinal hiperintenso nas regiões frontotemporal, do cíngulo ou insulares do cérebro nas imagens de
RM ponderadas em T2, com FLAIR ou ponderadas em difusão;
o Áreas focais de hipodensidade, efeito de massa e captação de contraste na TC;
o Pontas periódicas focais no lobo temporal sobre uma atividade de base lenta ou de baixa amplitude
(“achatada”) no EEG.

A TC é menos sensível do que a RM.

Ocorrem anormalidades do EEG em > 75% dos casos de encefalite herpética comprovados por PCR.

Alguns pacientes com encefalite por HSV têm um padrão distinto do EEG, caracterizado por complexos
estereotipados e periódicos de ondas agudas e lentas, oriundas de um ou ambos os lobos temporais, que se repetem
a intervalos regulares de 2-3 segundos. Os complexos periódicos são observados entre os dias 2 e 15 da doença e
estão presentes em 66% dos casos de encefalite herpética comprovados ao exame patológico.

BIÓPSIA CEREBRAL (padrão ouro): Reservada para aos pacientes cujos testes de PCR no LCS não levam a um
diagnóstico específico, que tenham anormalidades focais na RM e que continuem a mostrar deterioração
clínica progressiva apesar do tratamento com aciclovir e cuidados de apoio.

Tratamento

 Tratamento empírico: Não existem terapias específicas para a maioria das infecções virais do SNC.
o Monitorar funções vitais (Respiração, PA);
o Suporte quando necessário;
o Nos estágios iniciais, muitos pacientes necessitam de atendimento na UTI;
o Monitorar a PIC;
o Restrição hídrica;
o Evitar usos de soluções IV hipotônicas;
o Supressão da febre;
o Crises convulsivas – Anticonvulsivantes tradicionais / Também deverá ser considerado o uso profilático se o
paciente estiver grave, deteriorando.

 Aciclovir, Fanciclovir e Valaciclovir - São eficazes contra HSV, VZV e EBV.

 Citomegalovírus: Ganciclovir, Foscarnet e Cidofovir. Isolados ou em combinação.

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 Encefalite da califórnia (la crosse), adenovírus ou rotavírus: Ribavirina IV.

 Vírus nilo ocidental: Não há tratamento antiviral específico. Interferon e ribarvirina e anticorpos monoclonais
humanizados dirigidos contra a glicoproteína do envoltório viral.
 Raiva: Depois da mordedura animal – Tratamento local com Imunoglobulina antirrábica e tratamento
sistêmico com vacinação.