O sistema respiratório costuma ser dividido em trato respiratório superior

(compartimento nasofaríngeo) e trato respiratório inferior (com os

compartimentos traqueobrônquico e alveolar). A estrutura que marca a divisão de
ambas as partes é a glote.
Vias respiratórias superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e
laringe. Estas vias, além de servirem como conduto aéreo, desempenham
um papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue
aos locais das trocas gasosas numa temperatura de aproximadamente
37ºC.
Vias respiratórias inferiores: compreendem a traqueia e a árvore
brônquica ou ductos alveolares e alvéolos. A traqueia localiza-se
anteriormente ao esôfago e se bifurca, em nível da 4a vértebra torácica
(nível correspondente ao ângulo de Louis ou sínfise manúbrio-
esternal), dando origem aos dois brônquios principais, um direito (mas
vertical, menor e mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontal, maior e
menos calibroso). O esporão formado por essa divisão é chamado de
carina da traqueia. Cada brônquio principal se divide em brônquios
secundários que correspondem a cada lobo do pulmão (3 lobos no direito
e 2 no esquerdo).

Os pulmões são dois órgãos aéreos de parênquima elástico localizados

nas cavidades pulmonares, bilateralmente ao mediastino. O pulmão direito
apresenta 3 lobos (superior, médio e inferior) e o esquerdo, 2 lobos (superior e
inferior). Cada lobo é dividido em segmentos menores: os segmentos
broncopulmonares, que apresentam forma piramidal, com a base voltada para a
periferia e o vértice para o hilo.
A pleura é uma estrutura única e contínua com dois folhetos. O folheto
parietal reveste a face interna da parede torácica aderindo-se aos arcos costais,
graças a um tecido músculo-ligamentoso (fáscia endotorácica). Chegando ao hilo,
reflete-se sobre si mesma (pleura mediastínica) fixando-se ao pulmão, quando
adquire, então, o nome de pleura ou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre
os lobos formando as cissuras. O espaço entre os dois folhetos pleurais é virtual e é
banhado por uma serosidade num ambiente de pressão negativa.

OBS1: Circulação pulmonar. A circulação pulmonar compõe-se de dois sistemas: a grande (circulação geral, realizada pela artéria
pulmonar) e pequena circulação (circulação própria, realizada pelas artérias brônquicas). A artéria pulmonar conduz sangue venoso
do ventrículo direito aos capilares alveolares. As artérias brônquicas são ramos diretos da aorta torácica e responsáveis pela nutrição
dos pulmões, especialmente em suas porções mais centrais.

A respiração compreende quatro processos, cuja finalidade é a transferência de O2 do exterior até o nível celular e a
eliminação de CO2, transportado no sentido inverso:
Ventilação pulmonar: a ventilação pulmonar tem por objetivo levar o ar até os alvéolos, distribuindo-o adequadamente.

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 Trocas gasosas: por diferença de pressão parcial dos gases envolvidos (O2 e CO2), no alvéolo e no sangue, ocorre a
passagem dos mesmos através da membrana alvéolo-capilar.
Transporte sanguíneo dos gases: a circulação sistêmica promove a distribuição periférica do oxigênio e a extração do CO2,
havendo a participação de múltiplos mecanismos, tais como captação de O2 pela hemoglobina, sistema tampões, além de
outros.
Respiração celular: é a etapa terminal de todo o processo e sua finalidade maior.

VENTILAÇÃO
É o processo pelo qual o ar chega até os alvéolos, distribuindo-
se adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares
pulmonares, onde se farão as trocas gasosas. A ventilação ocorre por ação
da musculatura respiratória, que para isso, contraem de forma
adequada e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da
cavidade torácica.
A inspiração é um processo ativo que depende
fundamentalmente da contração do diafragma e de outros músculos
denominados acessórios: intercostais externos, paraesternais, escalenos,
esternocleidomastoideo, trapézios, peitorais e os músculos abdominais.
A expiração é passiva, realizada pela força de retração elástica
dos pulmões pelo relaxamento dos músculos inspiratórios.
A ventilação normalmente é mantida sob o controle dos centros
respiratórios no bulbo. Diferentes doenças podem afetar a ventilação à
medida que:
Aumentem a carga de trabalho dos músculos respiratórios
repentinamente (Ex: asma brônquica aguda);
Aumentem o trabalho da respiração pela obstrução ao fluxo de
ar (Ex: doença pulmonar obstrutiva crônica);
Doenças neuromusculares em que as funções dos músculos
respiratórios estivessem comprometidas (Ex: poliomielite;
Guillain-Barré, miastenia grave).

RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO DIFUSÃO

Em um indivíduo normal, na posição ortostática, encontra-se predomínio de perfusão Difusão é um
sanguínea nas bases pulmonares, que diminui gradativamente em direção aos ápices. Assim como mecanismo pelo qual um
a perfusão, a ventilação também não é uniforme, havendo evidências de ser menor nos alvéolos gás se movimenta de uma
dos ápices do que nas bases pulmonares. região para outra. É um
As alterações da relação ventilação/perfusão podem ser: processo passivo, pois os
Efeito shunt: o alvéolo está hipoventilado e normalmente perfundido. gases respiratórios
Shunt: o alvéolo não está ventilado, mas continua perfundido. difundem-se de regiões
Efeito espaço-morto: seria o volume de ar alveolar que não participa das trocas gasosas de pressões mais altas
na hipoperfusão do alvéolo, que, no entanto, está normoventilado. para regiões com
Espaço-morto: alvéolo não-perfundido, porém ventilado. pressões mais baixas. O
mecanismo da difusão
A soma do espaço-morto anatômico com o efeito espaço-morto e o espaço-morto está deficiente em
alveolar e denominada espaço-morto fisiológico, este representando o volume de ar que pulmões enfermos.
inspiramos, mas que não participa de trocas gasosas.

O estudo da anatomia clínica pulmonar inclui a projeção dos pulmões na parede do tórax, a determinação de linhas e a
delimitação de regiões torácicas.

PROJEÇÃO DOS PULMÕES NA PAREDE TORÁCICA

Os ápices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas, alcançado assim, a raiz do pescoço. O volume
do ápice direito é ligeiramente menor que o do esquerdo e está mais próximo da traqueia.
Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados:
Ângulo de Louis: constituído por uma saliência transversal que se nota na junção do manúbrio do esterno com o corpo do
esterno, correspondente à articulação da 2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra torácica.

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 Ângulo de Charpy (ângulo epigástrico): formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o biótipo.
Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a porção inferior do corpo do osso esterno.
Vértebra proeminente: eminência cutânea na face inferior do dorso do pescoço produzida pelo processo espinhoso da 7ª
vértebra cervical. Marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica.

A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima para baixo, seguindo-se a linha paraesternal. Como o
ângulo de Loius sempre corresponde à 2ª costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal. Além desta referência, como a
primeira costela e o 1º espaço intercostal são encobertos pela clavícula, o 2º espaço intercostal situa-se logo abaixo da clavícula.

LINHAS TORÁCIAS VERTICAIS

Excetuando-se a linha médio-esternal e a linha médio-espinhal ou espondileia, todas as outras são duplas, havendo uma em
cada hemitórax:
Linha médio-esternal: traçada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo os dois hemitórax;
Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno;
Linha paraesternal: é equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular;
Linha hemiclavicular: também denominada linha mamilar, é a vertical traçada a partir do ponto médio da clavícula;
Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, separando a região anterior do tórax das
regiões laterais;
Linha axilar média: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores;
Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regiões laterais do tórax da região
posterior.
Linha escapular: é a linha que acompanha a borda medial da escápula, estando o paciente com os membros superiores
pendentes.
Linha paravertebral: é a tangente à borda lateral das vértebras
Linha espondileia (linha vertebral ou médio espinhal): passa pelos processos espinhosos das vértebras dorsais.

LINHAS TORÁCICAS HORIZONTAIS

Linhas claviculares superiores: correspondem às bordas superiores das clavículas
Linhas claviculares inferiores: correspondem às bordas inferiores das clavículas
Linhas das terceiras articulações condroesternais: linhas horizontais que passam pelas sextas articulações condroesternais,
direita e esquerda.
Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escápula.

REGIÕES DO TÓRAX
Anterior: região supraclavicular; região clavicular; região infraclavicular; região mamaria; região inframamária; região supra-
esternal; região esternal superior; região esternal inferior.
Lateral: região axilar; região infra-axilar
Posterior: região supra-escapular; região supra-espinhal; região infra-espinhal; região interescapulovertebral; região infra-
escapular.

A anamnese é a parte mais importante da observação clínica. O examinador obtém informações dos sintomas apresentados
pelo paciente e em algumas oportunidades, com a precisa coleta de dados e a ajuda do exame físico, pode estabelecer o diagnóstico
da doença sem a necessidade de exames complementares.
Durante a anamnese, deve-se evitar citar diagnósticos (exceção aos antecedentes), porque o paciente pode ter sido
erroneamente rotulado como portador de alguma doença por informações equivocada prévia e isso pode levar a um falso raciocínio
para a elucidação diagnóstica. A anamnese deve ter o seguinte roteiro:

IDENTIFICAÇÃO Cada um dos itens da identificação tem o seu devido

A identificação possui múltiplos interesses. O
primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente.
Saber o nome de uma paciente é indispensável para que se
comece um processo de comunicação em nível afetivo. São
obrigatórios os seguintes interesses:
“Nome, idade, sexo, cor (raça: branca, parda, preta), estado
civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho,
naturalidade, residência. Data da internação, enfermaria,
leito, Hospital.”
valor semiológico. A idade, por exemplo, é fundamental na
história clínica para diferenciarmos um paciente que se queixa
de chiado, o qual pode ser portador de asma (se for um jovem)
ou um DPOC (para pacientes mais idosos).
O sexo pode interferir até mesmo no conhecimento
dos hábitos de vida do paciente. Se uma mulher fuma a mesma
quantidade de cigarros que um homem ao longo de sua vida,
ela terá um risco de desenvolver DPOC muito maior do que
ele.

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QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO Nas doenças do aparelho respiratório, os principais a serem
Trata-se de um registro objetivo e simples do pesquisados são: tosse, chiado (sibilância), dispneia, dor
principal sintoma que fez com que o paciente procurasse o torácica, expectoração, rouquidão, hemoptise e vômica.
médico. Este sintoma pode ser relatado com as próprias
palavras do paciente, sendo importante a descrição da TOSSE
duração desta queixa. A partir daí, será desenvolvida a A tosse é o mais importante e o mais frequente sinal
cronologia desses sintomas, com a construção da terceira respiratório. Segundo um provérbio latino: “amor e a tosse
parte da anamnese. nunca se podem esconder”. A tosse define-se como um
mecanismo que envolve uma inspiração rápida e profunda,
seguida do fechamento da glote, contração dos músculos
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
expiratórios, terminando com uma expiração forçada, após
Esta fase é fundamental na observação clínica. Os
abertura súbita da glote.
sintomas devem ser obtidos nos mínimos detalhes. Para se
A tosse consiste em um mecanismo de reflexo de
obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras
defesa das vias respiratórias, as quais reagem aos irritantes ou
fundamentais a seguir:
procuram eliminar secreções anormais, sempre com o
Determine o sintoma-guia;
objetivo de manter permeáveis. Contudo, pode tornar-se
Explore: início do sintoma (época, modo, causa
nociva ao sistema respiratório, em virtude do aumento da
desencadeante), duração, características do sintoma
pressão na árvore brônquica, que culmina na distensão dos
na época em que teve início (caráter do sintoma;
septos alveolares.
localização corporal e irradiação; intensidade; fatores
A tosse resulta de estimulação dos receptores da
desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da
mucosa das vias respiratórias. Tais estímulos podem ser de
queixa com funções do organismo), evolução,
natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e
repercussões do problema sobre a vida do paciente,
ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou
relação com outras queixas, situação do sintoma no
diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e
momento atual;
nas atelectasias), químicas (gases irritantes) e térmica (frio ou
Use o sintoma-guia como fio condutor da história e
calor excessivo). As principais patologias que causam tosse
estabeleça as relações das outras queixas com ele.
são: asma, refluxo gastroesofágico, bronquites, pneumonias,
Use a ordem cronológica;
medicamentos (inibidores da ECA), adenoides, faringites,
As perguntas formuladas devem ser simples,
laringites,
acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada
Quanto aos seus mecanismos, sabe-se que as vias
doente;
aferentes partem das zonas tussígenas indo até o bulbo,
As informações prestadas devem ser transcritas
mediadas por fibras aferentes viscerais gerais do nervo vago.
preferentemente em termos técnicos (médicos),
Este estímulo é carreado até o centro da tosse, localizado no
mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para
bulbo, de onde partem fibras que estimulam os núcleos e os
a HDA as palavras leigas (entre aspas),
nervos que promovem o componente eferente deste
especialmente se elas referirem a um sintoma
mecanismo: os estímulos dirigem-se à glote e aos músculos
permanentemente enfatizado pelo paciente;
expiratórios via nervo laríngeo recorrente (responsável pelo
Anote também nomes e resultados de exames
fechamento da glote), pelo nervo frênico e pelos nervos que
laboratoriais realizados no decurso da doença;
inervam os músculos expiratórios.
Quando possível, permita que o paciente conte sua
Semiologicamente, deve-se avaliar a tosse por meio
história como deseja e saliente os aspectos que ele
dos seguintes parâmetros:
considera importante. Evite perguntas sugestivas,
Frequência
que fornecem as respostas para as perguntas. A
Intensidade
história deve ser narrada pelo próprio doente,
Duração (aguda ou crônica)
sempre que possível, ou por intermédio de um
Tonalidade
responsável, no caso de doentes impossibilitados de
Presença ou não de expectoração (seca ou úmida)
falar, fato esse que deverá ser anotado.
Relações com o decúbito
Período do dia em que é maior sua intensidade
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (diurno, noturno ou diuturno)
Nesta parte da observação clínica, que complementa Fenômenos que acompanham: vômito (por
a HDA, é feito um interrogatório sistemático em busca de compressão gástrica e/ou excitação do centro
possíveis sintomas que não foram nela diretamente bulbar do vômito), tonturas e síncopes (nas crises de
localizados. É um interrogatório dirigido, indagando-se sobre tosse, por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral).
sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas.

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A tosse pode ser classificada por meio dos seguintes pontos:
Duração:
o Aguda: menor que 3 semanas.
o Crônica: maior que 3 semanas.

Produção de secreção:
o Seca: quando não apresenta secreção. É inútil e maléfica, causando apenas irritação das vias respiratórias. Têm
como causas mais frequentes as doenças pleurais, traqueítes, insuficiência cardíaca e asma brônquica. Pode ser
provocada ainda por medicamentos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA).
o Produtiva ou úmida: tosse produtiva pode ter caráter de defesa para a via respiratória e, por essa razão, alguns
autores consideram evitar o uso de antitussígenos. O catarro pode ser formado como resposta a qualquer agressão
feita à mucosa brônquica por agente físico, químico ou infeccioso. Na análise da expectoração, é importante saber:
quantidade, aspecto, cheiro, presença de vômica e/ou hemoptise. A toalete brônquica matinal é a eliminação
frequente de grande quantidade de catarro pela manhã e pode ocorrer, por exemplo, em bronquiectasias e
bronquite crônica.

OBS2: Outros tipos de tosse:

Tosse-síncope: após crise intensa de tosse, resulta na perda de consciência;
Tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de alguma das pregas vocais, que pode significar comprometimento do nervo
laríngeo recorrente.
Tosse rouca é própria da laringite crônica, comum nos fumantes;
Tosse reprimida é aquele que o paciente evita, em razão da dor torácica ou abdominal que ela provoca, como acontece no
início das pleuropneumopatias.

CHIADO OU SIBILÂNCIA
Som musical semelhante a um “miado de gato”, também conhecido como sibilância, que é ouvido
durante a respiração e ocorre nas obstruções de traqueia, nos broncoespasmos, nos edemas ou
na obstrução de vias aéreas.
É uma importante informação, que deve ser automaticamente interrogada quando o
paciente referir dispneia, com ou sem tosse, ou situações de desconforto respiratório.
Variações do chiado podem ocorrer, como, por exemplo, a cornagem, decorrente de
uma dificuldade inspiratória provocada pela diminuição do calibre das vias respiratórias na altura
da laringe e que se manifesta como um ruído, estridor, referido pelo paciente como um “guincho”,
podendo ser permanente ou episódico.
As principais causas de sibilância são asma, DPOC, bronquite aguda e crônica, congestão
pulmonar. Atente que: “nem tudo que sibila é asma; nem toda asma, sibila!”

EXPECTORAÇÃO
Na maioria das vezes, a expectoração costuma
ser consequência da tosse classificada como produtiva.
As características semiológicas da expectoração que
devem ser avaliadas são: Volume; Cor (quando
amarelarada, sugere infecção bacteriana; quando de
aspecto mucoide, origem alérgica; quando serosa, sugere
origem viral; com sangue, sugere fatores associados como
tuberculose); Odor (infecções por bactérias anaeróbias
geram escarros com odor pútrido e coloração escura, por
exemplo); Transparência; Consistência.

A expectoração na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes, contém sangue desde o início da doença. Costuma ser
francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo às paredes do recipiente.
No início das pneumonias bacterianas, não existe expectoração ou ela é discreta. Após algumas horas ou dias, surge uma
secreção abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, pode aparecer escarro hemoptoico vermelho-vivo ou cor
de tijolo. Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos, a expectoração adquire aspecto de geleia de chocolate.

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DOR TORÁCICA
A dor torácica é um importante sintoma que
frequentemente leva o paciente ao médico. Pode ser ou não
acompanhada de outras manifestações respiratórias. O
parênquima pulmonar e a pleura visceral não transmitem
sensações dolorosas para o cérebro, mas a pleura parietal, sim.
A dor pode ser referida ou irradiada, proveniente de
um órgão não-torácico. Quando o paciente é capaz de
descrever bem uma dor, está contribuindo com uma preciosa
informação diagnóstica. Os aspectos semiológicos a serem
avaliados quanto à dor torácica são: Localização; Irradiação;
Qualidade; Intensidade; Duração; Evolução; Fatores
desencadeantes, agravantes e de melhora; Manifestações
concomitantes.
As causas mais frequentes de dor torácica são:
Parede torácica: muscular, óssea, nevrálgica (como
na herpes zoster), etc.;
Mediastinal: miocárdio, pericárdio, tumores,
pneumomediastino, etc.;
Pleuropulmonar: pleuris, pneumotórax, tumores,
pneumonias, etc.;
Digestivas: esofagite, úlceras, colecistite,
pancreatite, doença do refluxo;
Psicogênicas.
A isquemia do miocárdio manifestada pelo quadro de
angina do peito ou de infarto do miocárdio, as pleurites, as
alterações musculoesqueléticas, as disfunções do esôfago e
as afecções pericárdicas são as causas mais comuns de dor
torácica.
Nas doenças pleuropulmonares, a dor geralmente é
desencadeada ou piora com a tosse e a inspiração, não é
irradiada, nem sempre o decúbito sobre lado da dor traz alívio
e, às vezes, é acompanhada de dispneia, tosse e febre nas
infecções.
As pleurites apicais referem dor no pescoço e nos
ombros. Na pleurite diafragmática, o paciente não consegue
definir com precisão o local da dor, se torácica ou abdominal.
Em muitos casos de pleurite, quando a dor acontece, surge
dispneia: é o derrame que se instalou.
A dor no pneumotórax espontâneo benigno dos
jovens é inconfundível: súbita, aguda e intensa. O paciente
quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de
dispneia.
O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmático,
provoca dor muito parecida com as pleurites e das
pneumonias.
DISPNEIA
Dispneia é a dificuldade para respirar, de modo que a
respiração é feita com esforço ou desconforto, podendo o
paciente ter ou não consciência desse estado. A dispneia, para
ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes como as
tiragens, em que o paciente faz tanto esforço para respirar
que causa um abaulamento entre os músculos acessórios e
entre as costelas. A dispneia pode ser objetiva (quando há a
presença de tiragens) ou subjetiva (quando apenas o paciente
relata). Podemos classificá-la quanto:
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Cronologia:
Aguda: asma, doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) agudizada, pneumonia,
pneumotórax, TEP, derrame pleural.
Crônica (mais de 30 dias): uma história
detalhada ajuda na investigação das causas:
alergias (asma), riscos ocupacionais
(silicose, asbestose, asma ocupacional),
tabagismo (DPOC), drogas anoréticas
(hipertensão pulmonar), contato com
pássaros (pneumonia de
hipersensibilidade), além de cardiopatias.
Decúbito e esforço:
Dispneia aos grandes esforços, médios
esforços e aos pequenos esforços
Dispneia de repouso: comum na asma
Ortopneia: dispneia que impede o paciente
de ficar deitado e o obriga a assentar-se ou
ficar de pé para obter algum alívio.
Trepopneia: é a dispneia que aparece em
determinado decúbito lateral, como
acontece nos pacientes com derrame
pleural que se deitam sobre o lado são.
A dispneia pode ser desencadeada por esforços
(mínimos, pequenos, médios ou grandes), ser paroxística
(crises de broncoespasmo), suspirosa (distúrbios
neurovegetativos) ou de repouso (doenças pulmonares
avançadas, como DPOC, fibroses e tumores).
As causas da dispneia podem ser dividas em
atmosféricas, obstrutivas, pleurais, tóraco-musculares,
diafragmáticas, teciduais, cardíacas (ICC) ou ligadas ao
sistema nervoso central. Tosse, expectoração e chiado no
peito são sintomas que podem diferenciar causas cardíacas de
pulmonares.
HEMOPTISE
Hemoptise é a eliminação de sangue vermelho vivo,
arterializado, pela boca, passando através da glote. Em outras
palavras, é a eliminação de sangue oriundo das vias aéreas. O
sangue pode ser proveniente das vias respiratórias, do
parênquima pulmonar, de vasos pulmonares e de outras
regiões. Trata-se de uma importante informação que pode
por si só direcionar o diagnóstico para determinadas doenças.
As causas de hemoptise são várias, mas as mais
frequentes são: tuberculose pulmonar, bronquiectasias,
tumores de pulmão e tromboembolismo pulmonar.
As hemoptises originadas nas artérias brônquicas são
em geral maciças, em que o sangue pode ser recente ou não,
saturado ou não. Quando o sangue provém de ramos da
artéria pulmonar, seu volume costuma ser menor (é o que
ocorre nas pneumonias e broncopneumonias).
VÔMICA
Vômica é a eliminação não-usual e mais ou menos
brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de
secreção muco-purulenta de odor pútrido. Pode se única
(como ocorre no abscesso pulmonar) ou fracionada (como
nas bronquiectasias), proveniente do tórax ou do abdome.
ANTECEDENTES PESSOAIS o índice anos-maços pode ser determinado pela seguinte
Um roteiro sistematizado facilita a investigação de relação:
eventos passados que possam ajudar no diagnóstico clínico
do processo mórbido.
Ex1: Um paciente refere que fumou 10 anos de sua
vida, cerca de 3 maços por dia. Seu índice é 30 anos-
INVESTIGAÇÃO DA INFÂNCIA E MOLÉSTIAS PRÉVIAS
maço.
Condições de nascimento, sintomas respiratórios,
Ex2: Um paciente refere que fumou desde os 10 anos
infecções, coqueluche, sarampo complicado, traumas e
até os 50, cerca de 10 cigarros por dia. Tem-se,
cirurgias devem ser indagadas pelo examinador.
portanto, que ele fumou meio maço durante 40 anos.
Essas informações podem ser de grande utilidade
Portanto, temos um índice de 20 anos-maço.
para estabelecer um diagnóstico clínico. Devem ser
lembrados infecções respiratórias de repetição, tuberculose,
ANTECEDENTES OCUPACIONAIS
pneumotórax, pneumonias, broncoespasmos, cirurgias,
As exposições intensas e prolongadas a poeira e
traumas, etc.
produtos químicos ocupacionais (vapores, fumaças) podem
causar DPOC, assim como poeiras e agentes sensibilizadores
HÁBITOS E VÍCIOS
no ambiente de trabalho podem causar aumento de
O principal hábito de vida que deve ser questionado
responsividade das vias aéreas, agravando uma asma
pelo examinador é a prática do tabagismo, que está
preexistente ou causando asma ocupacional.
relacionada a múltiplas doenças pulmonares. Deve-se
questionar a quantidade de cigarros ou maços (que contém
PROCEDÊNCIA
20 cigarros) que o paciente fuma, em média, por dia, a idade
Deve-se relatar que se o paciente é proveniente de
do início do vício e, se for o caso, a idade do término do vício.
áreas endêmicas de paracoccidioidomicose,
Mais importante ainda, é a determinação do índice anos-
esquistossomose, histoplasmose, entre outras doenças.
maços (ver OBS3).
O alcoolismo leva à desnutrição, que pode ser um
USO DE MEDICAMENTOS EM AMBIENTE DOMICILIAR
fator de risco para a DPOC, infecções, etc. As doenças
Também devem ser pesquisados, nos antecedentes
pulmonares associadas à AIDS tornam necessária uma
pessoais, uso de fogão a lenha, presença de poluentes,
pesquisa sobre os hábitos sexuais e o uso de drogas ilícitas
alérgenos, poeira e animais domésticos, além de medicação
pelo paciente.
de uso crônico ou não.
OBS3: Índice anos-maços. Saber apenas se o paciente fuma
ou não, tem muito pouco valor semiológico. É necessário ANTECEDENTES FAMILIARES
determinar a quantidade de anos que o paciente tem o hábito Doenças de caráter familiar como asma, DPOC, etc.;
do tabagismo e quantos maços ele fuma por dia, em média. além de outras transmitidas por contágio domiciliar, como
Com isso, sabendo que um maço de cigarros tem 20 unidades, tuberculose, são importantes informações que
complementam a anamnese.

Antes de iniciar o exame físico do tórax, feito pela inspeção, palpação,

percussão e ausculta, o médico já deve ter feito o exame físico geral, incluindo o
exame da cabeça, do tronco e dos membros, observando eventuais alterações para
correlacioná-las com uma afecção pulmonar.
O exame físico ideal deve ser realizado com o paciente com o tórax
despido (camisa ou blusa).

INSPEÇÃO
A inspeção pode ser avaliada em dois critérios: estática e dinâmica.
1. Inspeção Estática: corresponde à uma avaliação do tórax do paciente
desconsiderando os movimentos respiratórios do mesmo. Deve-se
examinar a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas,
localizadas ou difusas, simétricas ou não.

Tipo torácico: a morfologia do tórax varia conforme o biótipo do

paciente (normolíneo, brevilíneo e longilíneo). O
reconhecimento do biótipo é útil por ter uma certa correlação do
aparelho respiratório.

Página 40
 Tipo torácico normal (A): apresenta uma
pequena convexidade anteriormente
com um dorso mais plano.
Tipo torácico globoso (B): presença de
abaulamento na região anterior,
aumentando o diâmetro
anteroposterior do tórax. É um tipo de
padrão morfológico normal para idosos,
mas que pode representar uma
patologia como enfisema ou asma.
Também conhecido como tórax em
tonel.
Tipo torácico infundibuliforme (C):
presença de depressão na região
epigástrica (inferior ao processo
xifoide), ou seja, no ângulo de Charpy. É
também chamado de tórax de sapateiro.
Em geral, esta deformidade é de
natureza congênita.
Tipo torácico cariniforme (D): é também
chamado de peito de pombo, em que o
esterno mostra-se mais protruso e evidente. É comum no raquitismo.
Escoliose (E): consiste em um desvio lateral da coluna vertebral. Deve ser anotado o sentido da convexidade da
escoliose.
Cifose (F): o tórax cifótico tem como característica principal a curvatura acentuada da coluna dorsal.
Gibosidade (G): é um tipo de cifose bastante acentuada em que a musculatura dorsal apresenta um aspecto
grosseiro, determinando corcundas.
Pele: coloração (destacando cianose ou palidez), presença de lesões elementares, grau de hidratação, etc., sempre
correlacionando com as doenças pulmonares.
Mamas: formas das mamas (simetria), posição dos mamilos com relação à linha hemiclavicular (verificar simetria),
presença de secreções, etc.
Presença de nódulos visíveis: alguns nódulos podem ser característicos de sarcoidose ou tuberculose.
Musculatura: avaliar a hipertrofia, atrofia, simetria. A contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral
constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatório homolateral. O sinal de Lemos
Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração, é sinal fidedigno de derrame
pleural.
Vasos (circulação colateral): avaliar a presença de vasos evidentes na parede do tórax bem como examinar o
trajeto do fluxo deste vaso: craniocaudal ou caudal-cranial. Circulações colaterais resultam de um obstáculo
próximo à desembocadura da veia ázigos na veia cava superior. Classicamente são descritos três tipos principais de
circulação colateral torácica:
Obstrução acima da desembocadura da V. ázigos: o sangue só vai poder atingir o átrio direito pela veia ázigos
desde que a corrente sanguínea se inverta nas veias subclávias, axilares, costoaxilares e mamárias internas. Neste
caso, a circulação colateral surge na face anterossuperior do tórax.
Obstrução abaixo da desembocadura da ázigos: ocorre desvio de sangue até atingir a veia cava inferior. Neste
caso, a circulação colateral é mínima, uma vez que o fluxo se fará através do plexo braquial, não havendo por isso
sobrecarga na rede superficial.
Obstrução na desembocadura da veia ázigos: ocorre o aumento da pressão nos troncos braquicefálicos
invertendo a corrente sanguínea nas veias mamárias externas, torácicas, laterais e epigástricas. Nestes casos, a
rede venosa superficial será exuberante nas faces lateral e anterior do tórax e o sentido da corrente será de
craniocaudal.
Abaulamentos (difusos ou localizados): avaliar abaulamentos ósseos ou musculares.
Retrações: aspecto de pele afundada.
Deformidades localizadas: existência de deformidades variadas, comparando-se um hemitórax com o outro.

2. Inspeção Dinâmica: observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.

Expansibilidade: é avaliada observando a expansão da caixa torácica com a entrada de ar durante a inspiração.
Frequência respiratória: deve ser observado o ritmo respiratório do paciente. Geralmente, o tempo de inspiração
é semelhante ao da expiração, apresentando um pequeno intervalo entre ambos. Em suma, o ritmo respiratório
pode ser normal ou anormal.
Recém-nascidos: 44 respirações por minuto.
Bebês: 30 a 60 respirações por minuto.
Crianças: 20 a 30 respirações por minuto.

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 Adultos: 12 a 20 batimentos por minuto.
Idosos: 19 a 26 batimentos por minuto.
Tipo respiratório: para o reconhecimento do tipo respiratório, observa-se atentamente a movimentação do tórax
e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos. Em pessoas sadias,
na posição de pé ou sentada, tanto no sexo masculino como no feminino, predomina a respiração torácica ou costal,
caracterizada pela movimentação predominantemente da caixa torácica. Na posição deitada, também em ambos
os sexos, a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do
tórax e do andar superior do abdome.
Presença de tiragem: durante a inspiração ou condições de normalidade, os espaços intercostais deprimem-se
ligeiramente. Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio entra em colapso e
a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a retração dos espaços intercostais,
fenômeno conhecido como tiragem. A tiragem pode ser difusa ou localizada (supraclavicular, infraclavicular,
intercostal ou epigástrica). Essas áreas retráteis caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o
movimento expansivo da caixa torácica, devido à atelectasia subjacente.

PALPAÇÃO
Além de complementar a inspeção, avaliando a
mobilidade da caixa torácica, a palpação permite que as lesões
superficiais sejam bem examinadas quanto a sua forma, volume e
consistência. Os seguintes parâmetros devem ser avaliados:
Sensibilidade da parede torácica: testando a
sensibilidade realizando estímulos dolorosos no
paciente. A sensibilidade superficial e profunda, a dor
provocada e espontânea ou qualquer outra
manifestação dolorosa relatada pelo paciente devem ser
avaliadas pela palpação.
Tonicidade muscular: avaliação do comportamento muscular do tórax do paciente: hipotonia, hipertonia, atrofia, etc.
Elasticidade: a elasticidade é pesquisada com a manobra de Lasègue: nesta o examinador se posiciona obliquamente ou
lateralmente ao corpo do paciente e executa compressão forte preferencialmente nas regiões infraclaviculares, podendo
ser também nas regiões mamárias, hipocôndrios e infra-escapulares. A mão predominante, direita, no caso dos destros, é a
que aperta e a esquerda (não dominante) serve de aposição para não deslocar o paciente.
Expansibilidade: a expansibilidade é abordada em duas regiões do tórax e dos pulmões: (1) a expansibilidade dos ápices
pulmonares é pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os
polegares apoiem-se paralelamente à coluna vertebral (e se toquem) e os demais dedos nas fossas supraclaviculares; (2)
para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apoiam-se os polegares em contato rente às linhas paravertebrais,
enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais, abaixo do ângulo inferior da escápula. Em ambas as manobras,
o médico deve ficar atrás do paciente que está em posição sentada, respirando profundamente e pausadamente. O grau da
expansibilidade é estimado a partir do deslocamento dos polegares do pesquisador.

Frêmito toracovocal (FTV): representa a sensação tátil da transmissão da onda mecânica da voz, originada nas cordas
vocais durante a fonação, veiculada pela coluna aérea através da traqueia, parênquima pulmonar, pleura, parede e superfície
do tórax. Em outras palavras, corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. A sensação tátil
será percebida com a face palmar inferior. Os dedos da mão e a face superior palmar deverão ficar suspensos no ar para não
abafar a vibração tátil. Habitualmente o frêmito toracovocal é um pouco mais intenso do lado direito devido à disposição
anatômica do brônquio fonte direito o qual é mais verticalizado e está mais perto da traqueia. Pede-se, então, para o paciente
falar palavras ricas em consoantes, como “trinta e três”. A técnica deve ser feita alternadamente em cada hemitórax,

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 seguindo a linha médio-esternal de cima para baixo. De
um modo geral, pode-se dizer que as afecções pleurais
são “antipáticas” ao FTV. Nas condensações
pulmonares, desde que os brônquios estejam
permeáveis, o FTV torna-se mais nítido. Em
atelectasias, o FTV está diminuído.
Outras estruturas: deve-se avaliar afecções
conferidas a propósito da inspeção por meio agora da
palpação: mamas, pulsações visíveis, abaulamentos,
nódulos, edema.

PERCUSSÃO
Entende-se por percussão a aplicação de energia à parede torácica e o pulmão de forma intermitente e rítmica diretamente
sobre os diversos segmentos pulmonares.

A técnica básica da percussão é a seguinte: com o dedo médio

(plessímetro) da mão esquerda, deve-se apoiar a região em que se quer
percutir; com o dedo médio da mão direita (plexor), deve-se realizar batidas
de intensidade média ou moderadamente forte sobre o dedo médio
esquerdo repousado. O movimento da mão que percute é de flexão e
extensão do punho, nunca envolvendo a articulação do cotovelo e muito
menos, a do ombro. Deve-se percutir comparativamente e simetricamente as
várias regiões do tórax. Um pequeno intervalo entre duas batidas vai permitir
melhor avaliação do som e das vibrações.

Quatro tonalidades de som são obtidas:

✔ Som claro pulmonar, som claro atimpânico ou sonoridade
pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões (maior parte do
tórax). É um som intermediário entre o maciço e timpânico.
✔ Som claro timpânico no espaço de Traube. É um som
semelhante à percussão de uma bexiga cheia de ar.
Acompanha-se de sensação de elasticidade.
✔ Som submaciço na região inferior do esterno (região em que
a língula pulmonar encobre o ventrículo esquerdo).
✔ Som maciço na região infra-mamária direita (macicez
hepática) e na região precordial.

Deve-se iniciar a percussão pela face posterior do

tórax, de cima para baixo, ficando o médico atrás e à
esquerda do paciente. Percute-se cada hemitórax,
comparando, imediatamente, os resultados. Deve-se
percutir a região dos ápices, os espaços intercostais, a
região das bases, regiões axilares e região interescápulo-
vertebral; sempre comparando um hemitórax com o
outro, mantendo o paciente sentado.
Quando se tenta percutir a área cardíaca, deve-se
lembrar de que apenas uma pequena parte do coração se
projeta na parede do tórax, de tamanho variável,
resultando em som maciço.
A parte em que o ventrículo esquerdo do coração é recoberto pela língula pulmonar, gera um som de submaciez. As
hipertrofias cardíacas, principalmente, do ventrículo direito, fazem com que a submaciez normal dessa área seja substituída por
macicez.
A percussão do diafragma permite avaliar sua posição e seu grau de mobilidade. As hérnias do diafragma, ao permitirem a
passagem de vísceras ocas para o hemitórax esquerdo (pelo hiato esofagiano, por exemplo), acompanham-se de timpanismo em
substituição ao som atimpânico normal.

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 É no estudo dos derrames pleurais, líquidos ou gasoso que a percussão do tórax fornece os dados mais importantes. Derrame
líquido nas cavidades pleurais livres tende a se localizar nas regiões de maior declive. Por esta razão, quando o paciente estiver
sentado, encontra-se macicez na região das bases. Em casos de pneumotórax, devido a presença de ar no espaço pleural, observa-
se som timpânico.
Afecções parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alvéolos, também provocam macicez: neoplasias
periféricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades periféricas contendo líquidos (cistos). Em oposição às
afecções que reduzem o conteúdo aéreo do pulmão, estão as que aumentam a quantidade de ar (enfisema, crise de asma, cistos
aéreos, escavação pulmonar), provocando hipersonoridade e até mesmo timpanismo.
As principais alterações da percussão são:
Hipersonoridade pulmonar: significa que o som da percussão está mais claro e mais intenso. Hipersonoridade indica aumento
de ar nos alvéolos pulmonares. Causa: Enfisema pulmonar e asma.
Submacicez e macicez: indicam diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam redução ou inexistência
de ar no interior do alvéolo. Causas: derrames pleurais, condensação pulmonar (pneumonia, tuberculose, neoplasias).
Som timpânico: indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax), uma grande cavidade intrapulmonar (caverna
tuberculosa) ou a presença de uma víscera abdominal no interior do tórax (hérnia diafragmática).

AUSCULTA
Com a ajuda do estetoscópio, realiza-se a ausculta, o
método semiológico básico no exame físico dos pulmões. É
funcional por excelência e permite analisar o real
funcionamento pulmonar. Para sua realização, exige-se o
máximo de silêncio, além de posição cômoda do paciente e do
médico.
De início, o examinador deve colocar-se atrás do
paciente, que deve estar em posição ereta, sem forçar
movimentos da cabeça ou do tronco. O paciente deve estar
com o tórax despido e respirar pausadamente e
profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído.
Somente depois de uma longa prática, ouvindo-se as
variações do murmúrio respiratório normal, é que se pode, com
segurança, identificar os ruídos anormais. Auscultam-se as
regiões de ambos hemitórax simetricamente.

Os sons pleuropulmonares são os seguintes:

Sons respiratórios normais:
Som traqueal e respiração brônquica: o som traqueal, audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na
região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia. O inspiratório consiste
em um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que o separa da expiração,
em que o som é um pouco mais forte e prolongado. A respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal,
dela se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso.
Murmúrio vesicular: produzido pela turbulência normal do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das
bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para alvéolos, e
vice-versa. O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao
componente expiratório, que por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais baixa (o
componente expiratório tende a estar aumentado na asma brônquica e no enfisema, traduzindo a dificuldade de
saída do ar). Não se percebe, diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso entre
as duas fases da respiração.
Quando se compara o murmúrio vesicular com a respiração brônquica, o primeiro é mais fraco e mais suave.
Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões esternal superior,
interescápulo-vertebral direita e ao nível da 3ª e 4ª vértebras torácicas. Nestas áreas, ouve-se a respiração
broncovesicular. A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais se
ressaltam: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavidade
pleural; enfisema pulmonar; obstrução das vias aéreas superiores (espasmo ou edema de glote, obstrução da
traqueia); oclusão parcial ou total dos brônquios ou bronquíolos. Quando normais, relata-se: murmúrios vesiculares
presentes e audíveis em ambos hemitórax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminuído ou inexistente.
Respiração broncovesicular: somam-se aqui, as características da respiração brônquica com as do murmúrio
vesicular. Deste modo, a intensidade da duração da inspiração e da expiração tem igual magnitude.

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Sons ou ruídos anormais descontínuos: os sons anormais descontínuos são representados pelos estertores, que são ruídos
audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais.
Ruídos estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é, são agudos, e
duração curta. Não se modificam com a tosse ou com a posição do paciente. Predominam mais na base. Podem ser
comparados ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se
fechar ou abrir um fecho tipo velcro. Aceita-se atualmente que os estertores finos são produzidos pela abertura
sequencial das vias respiratórias (dos alvéolos, principalmente) com presença de líquido ou exsudato no
parênquima pulmonar ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas.
Os estertores finos são audíveis nos casos de pneumonia, tuberculose e insuficiência cardíaca. Estas doenças são
diferenciadas pela clínica: a pneumonia cursa com febre com cerca de 3 dias de duração; a tuberculose cursa com
febre por mais de 2 semanas; a insuficiência cardíaca não cursa com febre, tem uma história pregressa de
hipertensão arterial (geralmente) e acomete as duas bases pulmonares concomitantemente.
Ruídos estertores grossos (bolhosos ou subcrepitantes): tem frequência menor (são mais graves) e maior
duração que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e com a posição do doente (inclusive, podem ser
abolidos). Podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. Diferentemente dos estertores finos (que só ocorrem
do meio para o final da inspiração), os ruídos bolhosos são audíveis durante o início da inspiração e durante toda a
expiração. Parecem ter origem na abertura e fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa,
bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas.
Os ruídos bolhosos são audíveis nas bronquites (quando disseminados) e nas bronquiectasias (quando bem
localizados).

Sons ou ruídos anormais contínuos: são representados pelos roncos, sibilos e estridor e tendem a apresentar-se ao longo
de todo ciclo respiratório.
Roncos e Sibilos: os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência. Os sibilos são
constituídos por sons agudos, formados por ondas de alta frequência, semelhante a um miado suave de gato.
Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento destes ductos,
seja por espasmo ou edema da parede ou presença de secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, nas
bronquites, nas bronquiectasias e nas obstruções localizadas. Aparecem tanto na inspiração como na expiração,
mas predominam nesta última. São fugazes, multáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo. A
sibilância pode estar presente na asma, bronquiectasias, DPOCs e traqueobronquite aguda.
Estridor: som produzido pela semi-obstrução da laringe ou da traqueia.
Sopros: presença de sopro brando é normal na ausculta de certas regiões (7ª vértebra cervical posteriormente,
traqueia, região inter-escapular). Toda via, ocorre em certas situações patológicas, quando, por exemplo, o pulmão
perde sua textura normal, como na pneumonia bacteriana e no pneumotórax hipertensivo.

Som de origem pleural

Atrito pleural: em condições normais, os dois folhetos da pleura deslizam um sobre o outro sem produzir som
algum. Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um ruído irregular, descontínuo,
mais intenso na inspiração, com frequência comparada ao ranger de couro atritado.

Ausculta da voz: para completar o exame físico dos pulmões, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a voz
cochichada. Para isto, o paciente vai pronunciando as palavras “trinta e três” enquanto o examinador percorre o tórax com o
estetoscópio, comparando regiões homólogas, tal como fez no exame do FTV usando a mão. Os sons produzidos pela voz
na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal, que em condições normais, tanto na voz falada como na
cochichada, constitui-se de sons incompreensíveis, isto é, não se distinguem as sílabas que formam as palavras. Isto ocorre
porque o parênquima pulmonar normal não absorve muito componentes sonoros, mas quando está consolidado
(pneumonias, infarto pulmonar), a transmissão é facilitada. Toda vez que houver condensação pulmonar (inflamatória,
neoplásica ou pericavitária), há aumento da ressonância vocal ou broncofonia. Ao contrário, na atelectasia, no espessamento
pleural e nos derrames, ocorre diminuição da broncofonia. A ressonância vocal pode estar, portanto:

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 Normal (não audível)
Diminuída
Aumentada: pode constituir três variantes: (1) broncofonia, em que ausculta-se a voz sem nitidez; (2) pectorilóquia
fônica, em que ausculta-se a voz nitidamente; (3) pectorilóquia afônica, em que ausculta-se a voz mesmo se
cochichada.

OBS4: Egofonia é uma forma especial de broncofonia de qualidade

nasalada e metálica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte
superior dos derrames pleurais.

Nesta seção, faremos uma breve introdução das principais

síndromes pleuropulmonares correlacionando os principais achados
semiológicos que caracterizam cada uma delas. Em um segundo
momento, falaremos das principais doenças que acometem o
sistema respiratório, frisando não só a semiologia clássica de cada
uma, mas um pouco de sua fisiopatologia. As síndromes
pleuropulmonares compreendem as síndromes brônquicas, as
síndromes pulmonares e as síndromes pleurais.

SÍNDROMES BRONQUICAS
As síndromes brônquicas decorrem de obstrução (asma
brônquica), infecção e/ou dilatação dos brônquios (bronquites e
bronquiectasias).

Asma brônquica.
A síndrome por obstrução tem como representante
principal a asma brônquica, na qual se observa o estreitamento difuso
dos condutos aéreos de pequeno calibre por uma etiologia alérgica,
principalmente.
A asma brônquica caracteriza uma síndrome brônquica por obstrução das vias aéreas.
Tais alterações se manifestam clinicamente por crises de dispneia, predominantemente expiratória, acompanhada de
sensação de constrição ou aperto no tórax, dor torácica difusa, chieira e tosse, que no início é seca, mas, com o progredir da crise,
torna-se produtiva, surgindo então uma expectoração mucoide, espessa, aderente, difícil de ser eliminada. A asma grave pode agravar
com pneumotórax, trazendo todos os aspectos semiológicos característicos do pneumotórax.
Ao exame físico do tórax, evidenciam-se:
Inspeção: dispneia, tórax em posição de inspiração profunda e tiragem. Muito frequentemente, por se tratar, na
maioria das vezes, de uma condição crônica, observa-se o tórax em tonel.
Palpação: frêmito toracovocal normal ou diminuído.
Percussão: normal ou hipersonoridade.
Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada, sibilos predominantemente expiratórios
em ambos os campos pulmonares.

Bronquites.
As bronquites, crônica ou aguda, caracterizam síndromes brônquicas por infecção.
A bronquite aguda (traqueobronquite) geralmente é causada por vírus que compromete as vias áreas desde a faringe,
manifestando-se por sintomas gerais (febre, cefaleia), desconforto retroesternal, rouquidão, tosse seca, seguida após alguns dias de
expectoração mucosa que se transforma em mucopurulenta, se houver infecção bacteriana secundária. À inspeção, palpação e
percussão, nada de anormal se observa. De fato, o achado característico da bronquite aguda é um exame físico praticamente normal,
mas com tosse mucopurulenta. Podem-se ouvir, também, roncos e sibilos esparsos inconstantes e estertores grossos disseminados
(menos frequentes).
A bronquite crônica é uma condição caracterizada basicamente por excessiva secreção de muco na árvore brônquica. A
manifestação clínica principal é tosse com expectoração mucopurulenta que persiste por meses, alterando períodos de melhora e
piora, dependendo da presença de infecções, poluição atmosférica e uso de tabaco. Ao exame físico do tórax, o principal achado são
os estertores grossos disseminados em ambos os hemitórax. Roncos e sibilos são frequentes. Algumas vezes, a bronquite crônica
pode ser confundida com o enfisema.

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 Bronquiectasias.
As bronquiectasias representam síndromes brônquicas por dilatação das vias aéreas.
Bronquiectasia significa dilatação irreversível dos brônquios em consequência de destruição de componentes da parede
destes ductos. As bronquiectasias comprometem segmentos ou lobos pulmonares isolados, ou mais raramente, vários lobos em
ambos os pulmões.
A manifestação clínica mais comum é uma tosse produtiva, com expectoração mucopurulenta abundante, principalmente
pela manhã. Hemoptises são frequentes.
Os dados obtidos ao exame físico são variáveis, dependendo da localização e da extensão das áreas comprometidas. Nas
bronquiectasias basais extensas, observam-se redução da expansibilidade e submacicez nestes locais. A submacicez pode ser
explicada pela maior presença de ar nos alvéolos, que se manifesta por meio de nota maciça ou submaciça (aumento do timpanismo
ocorre no pneumotórax, por exemplo; ver OBS5).
À ausculta, encontram-se, na área correspondente às bronquiectasias, estertores grossos. Roncos e sibilos podem ser
percebidos na mesma área.

SÍNDROMES PULMONARES
As síndromes pulmonares são basicamente causadas por consolidação do parênquima pulmonar, atelectasia (colabamento)
e hiperaeração. As principais causas de consolidação pulmonar são as pneumonias, o infarto pulmonar e a tuberculose. As causas de
atelectasia são as neoplasias e corpos estranhos. A síndrome de hiperaeração é representada pelo enfisema pulmonar. Além dessas,
podem ser incluídas entre as síndromes pulmonares a congestão passiva dos pulmões e a escavação (ou caverna) pulmonar.

Síndrome de consolidação Pulmonar (Pneumonia, infarto pulmonar e

tuberculose).
As principais manifestações clínicas são a dispneia e a tosse, que pode ser seca
ou produtiva. Quando há expectoração, é comum a presença de sangue misturado com
muco ou pus (expectoração hemoptoica). Na tuberculose, as hemoptises são mais
frequentes. Além da sensação de desconforto retroesternal, quando há
comprometimento da pleura, surge dor localizada em um dos hemitórax com as
características de dor pleurítica (dor em punhalada, bem localizada).
A condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela deposição de
materiais purulentos, exsudativos ou celulares nos espaços alveolares. Por esta razão,
observaremos alterações no exame físico como macicez à percussão (a condensação
diminui os espaços aéreos pulmonares, dando a este órgão características de víscera
maciça) e frêmito toracovocal (FTV) aumentado (devido à maior capacidade de
propagação da voz no parênquima consolidado).
As principais alterações no exame físico são os seguintes:
Inspeção: expansibilidade diminuída.
Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal (FTV)
aumentado.
Percussão: submacicez ou macicez.
Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular
(contudo, os MV podem estar preservados), sopro tubário,
broncofonia (ausculta-se a voz sem nitidez) ou egofonia (forma
especial de broncofonia, com qualidade mais anasalada e metálica),
pectorilóquia (ausculta da voz com nitidez) e estertores finos.

OBS5: A tuberculose e a pneumonia, por constituírem tipos de síndrome de condensação pulmonar, ambas demonstrarão achados
semiológicos bastante similares, tais como som maciço à percussão e aumento do FTV. Contudo, podemos diferenciar estas duas
condições através da história clínica do doente e por meio de exames complementares de imagem.
✔ A pneumonia tem duração de alguns dias apenas e, nos exames por imagem, mostram-se como opacidades que se
manifestam principalmente nas bases pulmonares.
✔ A tuberculose apresenta tosse por mais de 2 semanas, hemoptise, emagrecimento e febrícula (vespertina). No exame por
imagem, podemos observar opacidades pulmonares localizados, principalmente, nos ápices.

Atelectasia.
A atelectasia tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvéolos sem que o espaço alveolar seja ocupado
por células e exsudato, como ocorre na síndrome de consolidação pulmonar. As causas mais comuns são as neoplasias e a presença
de corpos estranhos que ocluem a luz de brônquios. Se a oclusão situar-se em um brônquio principal, ocorre atelectasia do pulmão
inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentares, a atelectasia fica restrita a um lobo ou a um segmento pulmonar. Quanto
maior a área comprometida, mais intensas serão as manifestações clínicas, representadas por dispneia, sensação de desconforto e
tosse seca.

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 Ao exame físico, obtêm-se os seguintes dados na
área correspondente à atelectasia:
Inspeção: retração do tórax e tiragem;
expansibilidade diminuída.
Palpação: expansibilidade diminuída;
frêmito toracovocal diminuído ou abolido.
Percussão: submacicez ou macicez.
Ausculta: respiração broncovesicular;
murmúrio vesicular abolido; ressonância
vocal diminuída.
Hiperaeração (Enfisema pulmonar)
A hiperaeração que se observa no enfisema pulmonar
resulta de alterações anatômicas caracterizadas pelo
aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo
terminal, acompanhadas de modificações estruturais das
paredes alveolares.
O enfisema pulmonar apresenta algumas variedades
anatômicas, dependendo da sede e da extensão do
comprometimento dos ácinos alveolares e dos lóbulos.
Geralmente, está associada com o tabagismo. A manifestação
clínica mais importante do enfisema é a dispneia, que se
agrava lentamente. No início ocorre apenas aos grandes
esforços, mas nas fases avançadas aparece até em repouso.
Na fase final, surgem as manifestações de insuficiência
respiratória.
Podemos identificar o enfisema pulmonar na
radiografia simples do tórax pelo alargamento dos espaços
intercostais, rebaixamento e retificação das cúpulas
diafragmáticas, aumento aparente da região supraclavicular,
redução do volume hilar, verticalização da silhueta cardíaca.
Em perfil, podemos observar um aumento do diâmetro
anteroposterior, zona hipertransparente (escura) atrás do
osso esterno, na frente e acima da silhueta cardíaca; atrás do
coração, observa-se este mesmo aspecto de
hipertransparência.
Nas fases iniciais, ao exame físico do tórax,
encontram-se apenas redução do murmúrio vesicular e
expiração prolongada. Com a evolução da enfermidade, várias
outras alterações vão aparecendo, tais como:
Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax
em tonel nos casos avançados.
Palpação: expansibilidade diminuída,
frêmito toracovocal diminuído.
Percussão: sonoridade normal no início e
hipersonoridade (ver OBS5) à medida que a
enfermidade se agrava.
Ausculta: murmúrio vesicular diminuído;
Fase expiratória prolongada; Ressonância
vocal diminuída.
Congestão passiva dos pulmões.
As principais causas da congestão passiva dos
pulmões são a insuficiência ventricular esquerda e a estenose
mitral. O líquido se acumula no interstício, causando dispneia
de esforço, dispneia de decúbito e dispneia paroxística
noturna, além de tosse seca e, às vezes, sibilância. Ao exame
físico do tórax, observam-se:
Inspeção: expansibilidade normal ou
diminuída.
Palpação: expansibilidade e frêmito
toracovocal normal ou aumentado.
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Percussão: submacicez nas bases
pulmonares.
Ausculta: estertores finos nas bases dos
pulmões (principal achado); prolongamento
do componente expiratório quando há
broncoespasmo; pode haver sibilância;
ressonância vocal normal.
Escavação ou caverna pulmonar.
As cavernas pulmonares são consequência de
eliminação de parênquima em uma área que sofreu
necrobiose. Isto pode ocorrer nos abscessos, neoplasias,
micoses, mas a causa principal ainda é a tuberculose. As
manifestações clínicas são muito variáveis, predominando
tosse produtiva e vômica fracionada ou não.
Para ser detectada ao exame físico, é necessário que
a caverna esteja próxima da periferia do pulmão e que tenha
diâmetro mínimo de mais ou menos 4 cm. Os dados obtidos
ao exame físico na área correspondente à caverna são:
Inspeção: expansibilidade diminuída na
região afetada.
Palpação: expansibilidade diminuída e FTV
aumentado (se houver secreção na
caverna).
Percussão: sonoridade normal ou som
timpânico.
Ausculta: respiração broncovesicular ou
brônquica no lugar do murmúrio vesicular;
ressonância vocal aumentada ou
pectorilóquia.
SÍNDROMES PLEURAIS
As síndromes pleurais compreendem as pleurites, os
derrames pleurais e o pneumotórax.
Pleurites.
A pleurite, ou seja, a inflamação dos folhetos pleurais,
pode ocorrer em várias entidades clínicas, destacando-se a
tuberculose, as pneumonias, a moléstia reumática e outras
colagenoses, viroses e as neoplasias da pleura e pulmão.
Pode ser aguda ou crônica, sem derrame (pleurite
seca) ou com derrame.
Na pleurite seca aguda, o principal sintoma é a dor
localizada em um dos hemitórax, com características de dor
pleurítica. Além da dor, podem ocorrer tosse, dispneia, febre e
outros sintomas relacionados com a causa da pleurite. Ao
exame físico, observam-se no lado comprometido:
Inspeção: expansibilidade diminuída.
Palpação: expansibilidade e frêmito
toracovocal diminuídos.
Percussão: sonoridade normal ou
submacicez.
Ausculta: atrito pleural, que é o principal
dado semiológico.
Na pleurite seca crônica, com espessamento dos
folhetos pleurais (paquipleuriz), a dor não é tão acentuada
como na pleurite aguda, podendo ter caráter surdo ou
inexistir. A dispneia aos grandes esforços é uma manifestação
importante. Ao exame físico do tórax, observam-se no lado
comprometido:
 Inspeção: retração torácica e
expansibilidade diminuída.
Palpação: expansibilidade e frêmito
toracovocal diminuídos.
Percussão: submacicez ou macicez.
Ausculta: murmúrio vesicular diminuído;
ressonância vocal diminuída.
Como se vê, a síndrome pleural crônica apresenta
aspectos semiológicos semelhantes à síndrome pulmonar
atelectásica do ponto de vista do exame físico do tórax.
Contudo, com os dados do exame clínico, complementados
pela radiografia simples do tórax, podem ser seguramente
diferenciadas.
Um indivíduo que, há uma semana, foi acometido por
uma virose respiratória mais ou menos bem evidente, mas
melhorou. Atualmente, na hora que ele se abaixa para amarrar
o sapato, ele sente dor precordial e piora com a respiração.
Qual seria, neste caso, a melhor hipótese diagnóstica? Muito
provavelmente, trata-se de uma pericardite aguda, pois piora
com a respiração e tem antecedentes virais. A pleurite
geralmente é uma dor não precordial, e quando existe,
acomete a parte lateral do tórax ou nas costas.
Derrames pleurais.
Nos derrames pleurais, observados nas pleurites,
pneumonias, neoplasias, colagenoses, síndrome nefrótica e na
insuficiência cardíaca, pode haver dor (sem as características
de dor pleurítica), tosse seca e dispneia cuja a intensidade
depende do volume do líquido acumulado.
Na radiografia simples do tórax, observa-se, nos
grandes derrames pleurais, o deslocamento de estruturas
mediastínicas para o lado oposto, diferentemente do que
ocorre nas atelectasias (em que o conteúdo mediastínico é
desviado para o lado do colabamento pulmonar). Além disso,
o derrame pleural é facilmente percebido quando a
radiografia é feita com o paciente em decúbito lateral, de
modo que o líquido (visível por ser radiopaco) passa a se
acumular na região mais baixa, seguindo a gravidade.
No exame físico do tórax, observam-se, no lado
derrame:
Inspeção: expansibilidade diminuída.
Palpação: expansibilidade diminuída e
frêmito toracovocal abolido na área do
derrame e aumentado na área do pulmão
em contato com o líquido pleural.
Percussão: macicez.
Ausculta: murmúrio vesicular abolido da
área do derrame.
Pneumotórax.
No pneumotórax, o que se acumula no espaço pleural
é ar, que penetra através da lesão traumática, ruptura de bolha
subpleural (blebs) ou como complicações de certas afecções
pulmonares (tuberculose, pneumoconiose, neoplasias, asma
grave) que põem em comunicação um ducto com o espaço
pleural.
No exame por imagem, quando o pneumotórax é
extenso (principalmente, nos casos de pneumotórax
hipertensivo), observamos um desvio das estruturas
mediastinais para o lado oposto, diferentemente do que
ocorre na atelectasia, situação em que o mediastino será
deslocado em direção ao lado acometido.
As principais manifestações clínicas são a dor no
hemitórax comprometido, tosse seca e dispneia. A
intensidade da dispneia depende da quantidade de ar e de
outros mecanismos que podem acompanhar o pneumotórax.
Ao exame físico, observam-se no lado
comprometido:
Inspeção: normal ou abaulamento dos
espaços intercostais quando a quantidade
de ar é grande.
Palpação: expansibilidade e frêmito
toracovocal diminuídos.
Percussão: hipersonoridade ou som
timpânico (ver OBS6), sendo este o que
mais chama a atenção.
Ausculta: murmúrio vesicular diminuído;
ressonância vocal diminuída.

OBS6: Na percussão, os achados descritos como hipersonoridade e timpanismo, embora tenham o mesmo fundamento
sonoro (aumento ou presença de ar na região percutida), apresentam bases fisiopatológicas e timbres diferentes.
✔ A hipersonoridade representa um tipo de som timpânico mais fechado, como um misto entre o som maciço e o
som timpânico. Tem-se hipersonoridade quando existe mais ar que o normal dentro do parênquima pulmonar.
Como a onda sonora evocada pela percussão deve ultrapassar camadas de tecido orgânico (como o próprio
parênquima pulmonar e as camadas da caixa torácica), observamos um tipo de som maciço mais claro e alto,
representando a hipersonoridade. É semelhante ao soar de um bumbo, instrumento de percussão cujo diafragma
(parte onde se percute com a baqueta) é composto por um tecido mais rígido, como couro.
✔ O timpanismo, por sua vez, representa um tipo de som timpânico mais aberto, semelhante à percussão de uma
bexiga de borracha cheia de ar. Tem-se timpanismo no exame físico do tórax quando se percute ar represado no
espaço pleural (pneumotórax). O timpanismo é evidente também na percussão das vísceras ocas do abdome.

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 RESUMO DOS ACHADOS SEMIOLÓGICOS DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES

Síndromes brônquicas
Síndromes Palpação
Principais causas
brônquicas Inspeção (frêmito TV) Percussão Ausculta
- Murmúrio vesicular diminuído
FTV normal ou Hipersonoridade
OBSTRUÇÃO Tiragem inspiratória com expiração prolongada; Asma brônquica
diminuído
- Sibilos
- Sibilos e roncos
Expansibilidade normal FTV normal ou Bronquite aguda e
INFECÇÃO Normal ou diminuído - Estertores grossos
ou diminuída diminuído crônica
disseminados
- Estertores grossos bem
Normal ou FTV normal ou Normal ou
DILATAÇÃO localizados Bronquiectasias
expansibilidade diminuída aumentado submacicez
- Sibilos

Síndromes Pulmonares
Síndrome Palpação
Principais causas
Pulmonar Inspeção (frêmito TV) Percussão Ausculta
- Respiração brônquica
ou broncovesicular; - Pneumonia
CONSOLIDAÇÃO Expansibilidade diminuída FTV aumentado Macicez ou submacicez - Estertores finos; - Infarto
- Broncofonia; - Tuberculose
- Pectorilóquia
- Expansibilidade - Respiração
diminuída; broncovesicular; - Neoplasia
- Retração dos espaços FTV diminuído ou - Murmúrio vesicular brônquica;
ATELECTASIA Macicez ou submacicez
intercostais (sinal de abolido abolido; Corpo estranho
Lemos Torres); - Ressonância vocal intrabronquico
- Presença de tiragens diminuída.
- Murmúrio vesicular
- Expansibilidade - Expansibilidade
- Normal no início diminuído
HIPERAERAÇÃO diminuída; diminuída Enfisema pulmonar
- Hipersonoridade - Ressonância vocal
- Tórax em tonel - FTV diminuído
diminuída
CONGESTÃO Insuficiência
- Expansibilidade normal FTV normal ou Sonoridade normal ou Estertores finos nas
PASSIVA DOS ventricular
ou diminuída aumentado submacicez nas bases bases pulmonares
PULMÕES esquerda

Síndromes Pleurais
Síndromes Palpação
Principais causas
Pleurais Inspeção (frêmito TV) Percussão Ausculta
- Expansibilidade
Sonoridade normal ou Processo inflamatório
PLEURITE AGUDA Expansibilidade diminuída diminuída; Atrito pleural
submacicez pleural
- FTV diminuído
- Murmúrio
- Retração torácica; - Expansibilidade
PLEURITE SECA vesicular diminuído Espessamento da
- Expansibilidade diminuída; Macicez ou submacicez
CRÔNICA - Ressonância vocal pleura
diminuída - FTV diminuído
diminuída
- Abolição do
FTV diminuído ou Presença de líquido no
DERRAME PLEURAL Expansibilidade diminuída Macicez murmúrio vesicular;
abolido espaço pleural
- Egofonia
- Murmúrio
- Expansibilidade
Normal ou abaulamento - Hipersonoridade; vesicular diminuído; - Presença de ar no
PNEUMOTÓRAX diminuída;
dos espaços intercostais - Som timpânico. - Ressonância vocal espaço pleural.
- FTV diminuído
diminuída

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 CIANOSE
Cianose significa cor azulada da pele, manifestando-se quando a hemoglobina reduzida
alcança no sangue valores superiores a 5g/100mL.
A cianose deve ser pronunciada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, na ponta
do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés (leito ungueal e polpas
digitais). Nos casos de cianose muito intensa, todo o tegumento cutâneo adquire tonalidade
azulada ou mesmo arroxeada.
Quanto à localização, pode ser generalizada ou localizada. No primeiro caso, a cianose é
vista na pele toda e, no segundo, apenas segmentos corporais adquirem a coloração normal.
Apenas o segmento cefálico, por exemplo, ou um dos membros superiores, ou ainda um dos
membros inferiores.
A cianose localizada ou segmentar significa sempre uma obstrução de uma veia que
drena uma região, enquanto a cianose generalizada ou universal pode ser devida a diversos
mecanismos.

FISIOPATOLOGIA Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado,

A hemoglobina (Hb) saturada de oxigênio chama-se
oxi-hemoglobina e tem cor vermelho-vivo, ao passar pelos
capilares parte do O2 é liberado aos tecidos e a Hb é reduzida
formando-se uma quantidade de desoxi-hemoglobina (ou
hemoglobina reduzida) de cor azulada que, em condições
normais, não pode ser percebida como alteração da coloração
da pele. Em indivíduos anêmicos graves a cianose pode estar
ausente pela falta de hemoglobina para ser oxidada. Por outro
lado, na policitemia vera (aumento de hemácias) a cianose
pode estar presente mesmo com saturações de O2 maiores
que em indivíduos normais, situação que ocorre na doença
pulmonar crônica.
CLASSIFICAÇÃO DA CIANOSE QUANTO À INTENSIDADE
Quanto à intensidade, a cianose é classificada em
três graus: leve, moderada e intensa. Não há parâmetros que
nos permitam estabelecer uma orientação esquemática para
caracterizar os vários graus de cianose. Somente a experiência
dará ao examinador capacidade para dizer com segurança se
uma cianose é leve, moderada ou intensa.
TIPOS DE CIANOSE
Caracterizada uma cianose generalizada ou
universal, vai-se procurar definir o tipo de cianose em questão.
Há quatro tipos fundamentais:
1. Cianose tipo central. Nestes casos, há insaturação
arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de
oxigênio nos capilares. Ocorre principalmente nas seguintes
situações:
cujo exemplo clássico é a cianose observada nas grandes
altitudes.
Hipoventilação pulmonar: o ar atmosférico não
chega em quantidade suficiente para que a hematose seja
realizada de maneira fisiológica, seja devido à obstrução das
vias aéreas, seja por diminuição da expansibilidade
toracopulmonar, seja ainda por aumento exagerado da
frequência respiratória.
Curto-circuito venoso-arterial: como se observa em
algumas cardiopatias congênitas (Tetralogia de Fallot e
outras).
2. Cianose periférica. Aparece em consequência da
perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar. Isto
pode ocorrer por estase venosa ou diminuição funcional ou
orgânica do calibre dos vasos da microcirculação.
3. Cianose tipo mista. Assim chamada quando se
associam os mecanismos responsáveis por cianose de tipo
central com os do tipo periférico. Um exemplo típico é a
cianose por insuficiência cardíaca congestiva grave, na qual se
encontra congestão pulmonar e estase venosa periférica com
perda exagerada de oxigênio.
4. Por alteração da hemoglobina. Alterações
bioquímicas da hemoglobina podem impedir a fixação do
oxigênio pelo pigmento. O nível de insaturação se eleva até
atingir valores capazes de ocasionar cianose. É o que ocorre
nas metaemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas
por ação medicamentosa (sulfas, nitritos, antimaláricos) ou
por intoxicação exógena.

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 ENFISEMA PULMONAR
O termo enfisema significa presença de gás no interior de um órgão ou
tecido. A American Thoracic Society define o enfisema pulmonar como uma
alteração anatômica caracterizada pelo aumento anormal dos espaços distais ao
alvéolo terminal não respiratório, acompanhada por alterações destrutivas das
paredes alveolares.
Esta doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada,
portanto, por uma considerável perda da superfície respiratória alveolar, a partir
do momento que constituintes alveolares são destruídas nesta patologia.

CLASSIFICAÇÃO
Dependendo da extensão do comprometimento dos lóbulos ou dos
ácinos, o enfisema divide-se em:
Enfisema panlobular: caracteriza-se pela destruição uniforme e
generalizada de todo o lóbulo, acompanhada de fenômenos obstrutivos
discretos e aumento volumétrico do pulmão. Acomete
preferencialmente as bases dos pulmões de idosos.
Enfisema perilobular: caracteriza-se pela destruição de sacos
alveolares da periferia do lóbulo, logo abaixo da pleura visceral, gerando
as chamadas bolhas subpleurais (blebs).
Enfisema centrolobular: as lesões localizam-se no centro do lóbulo, na
extremidade proximal dos ácinos, de modo que os sacos alveolares e os
alvéolos permaneçam íntegros. Isto gera áreas alternadas de enfisemas
e parênquima sadio. Atinge, preferencialmente, os ápices pulmonares.
Enfisema irregular: os ácinos são irregularmente acometidos,
diferenciando-se, assim, do enfisema panlobular.

ETIOLOGIA
Leva-se em consideração o fator desencadeante ou agravante do enfisema.
Três aspectos etiológicos podem ser abordados:
Tabagismo: é a mais importante causa da doença pulmonar obstrutiva. Por isso, é
importante conhecer quantos cigarros o paciente consome e há quanto tempo. Os
principais efeitos do cigarro são:
Redução da mobilidade ciliar
Aumento do número de células caliciformes
Hipertrofia das células mucosas
Inflamação das paredes brônquicas e alveolares
Inibe a atividade anti-enzimática
Agrava o enfisema por deficiência da alfa-1-antitripsina.

Poluição atmosférica: é um fator agravante importante do enfisema, embora

nem de longe se compare com a poluição causada pelo tabaco.

Predisposição genética: deficiência na alfa-1-antitripsina, antiprotease que

combate a ação das proteases contra os alvéolos pulmonares, predispõe a origem
do enfisema.

PATOGENIA
Acredita-se que esta DPOC seja resultante de um processo degenerativo
ao nível das paredes dos alvéolos causado por um excesso de determinadas
enzimas proteolíticas (proteases) ou por uma deficiência nos agentes
encarregados de inibi-las (antiproteases), das quais, a principal representante é a
alfa-1-antitripsina.
A principal alteração fisiopatológica do enfisema é a redução da superfície
alveolar e do fluxo respiratório, consequência da obstrução bronquiolar e da perda
da sustentação elástica do pulmão. Tais alterações provocam distúrbios
respiratórios (hipoventilação, distribuição respiratória irregular), circulatórios
(comprometimento da bomba aspirante-premente que é o coração, hipertensão
na circulação pulmonar) e no equilíbrio acidobásico (aumento do PCO2 com
diminuição do pH).

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ACHADOS SEMIOLÓGICOS
O principal sintoma do enfisema é a dispneia, que pode ser após grandes esforços ou pequenos esforços. Em casos mais
graves, a dispneia acontece mesmo no repouso.
O enfisematoso em geral é magro, não só pelo esforço constante que apresenta para conseguir respirar, mas também pela
alimentação com parcimônia, uma vez que refeições abundantes lhe trazem desconforto.
Por meio da inspeção, observa-se a postura e deformação torácica característica do paciente enfisematoso: fácies que
demonstra sofrimento crônico; ao sentar-se apoia-se com os braços sobre o leito para facilitar a ação da musculatura acessória; em
decúbito-dorsal, apresenta respiração torácica.
Nos portadores de DPOC de grau discreto ou médio, a ausculta pode ser normal. Nas formas graves da DPOC, tanto o
murmúrio vesicular como os roncos e sibilos podem estar inaudíveis ou ausentes. Estertores finos podem estar presentes durante
toda a expiração. Na percussão, é claro a hipersonoridade produzida devido ao aumento no volume aéreo intrapulmonar,
caracterizando uma síndrome de hiperaeração pulmonar.
As veias do pescoço distendem-se durante a expiração (diferentemente do que ocorre na ICC, que se distendem durante
todo o ciclo respiratório) e se acompanham de pulso paradoxal. As bulhas cardíacas são hipofonéticas ou inaudíveis, por causa do
parênquima pulmonar insuflado que se interpõe entre o esterno e o mediastino.
O baqueteamento digital está por muitas vezes presentes devido à hipoxemia associada.

OBS: Tendo em conta o aspecto geral dos pacientes com DPOC, chama a atenção um grupo de doentes magros e outros gordos.
Baseando-se nesta característica, Dornhost e Filley classificaram estes pacientes em dois tipos: o Pink Puffer (soprador rosado), que
é o magro, e o Blue Bloater (azul pletórico), que é o gordo.

Pink Puffer Blue Bloater

✔ Magro, idoso, longilíneo ✔ Gordo, brevilíneo
✔ Fácies angustiada ✔ Fácies sonolenta
✔ Dispneia intensa ✔ Expectoração com infecção
✔ Pouca expectoração e infecção ✔ Sem evidência radiológica de enfisema
✔ Apresenta aspecto radiológico de enfisema

● Biótipo: Longilíneo ● Biótipo: Brevilíneo

● Idade: Idoso ● Idade: Meia-idade
● Emagrecimento: acentuado ● Emagrecimento: ausente
● Face: angustiada ● Face: pletórica
● Cianose: ausente ● Cianose: presente
● Tosse: discreta ● Tosse: acentuada, periódica
● Expectoração: escassa ● Expectoração: abundante
● Percussão: Hipersonoridade ● Percussão: Normal
● Ausculta: MV diminuídos ● Ausculta: roncos e sibilos
● Gasometria quase normal ● PA: aumentada.
● Histopatologia: Panlobular ● Histopatologia: Centrolobular
● Prognóstico: Grave ● Prognóstico: muito grave

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ASPECTOS RADIOLÓGICOS DO ENFISEMA PULMONAR
Hipertransparência dos campos pulmonares.
Rebaixamento dos hemidiafragmas.
Alargamento dos seios costofrênicos.
Coração em aspecto comprido entre os dois
pulmões.

ASMA
A asma é uma doença inflamatória crônica
caracterizada por obstrução crônica ao fluxo de ar nas vias
respiratórias (e não na parte mecânica da respiração,
diferentemente da miastenia).
Sua fisiopatologia está relacionada ao edema da
mucosa brônquica, a hiperprodução de muco nas vias aéreas
e a contração da musculatura lisa das vias aéreas, com
consequente diminuição de seu diâmetro (broncoespasmo)
e edema dos brônquios e bronquíolos.
Isto resulta em vários sintomas, como: dispneia,
tosse e sibilos, principalmente à noite. O estreitamento das
vias aéreas é geralmente reversível, porém, em pacientes
com asma crônica, a inflamação pode determinar obstrução
irreversível ao fluxo aéreo. As características patológicas
incluem a presença de células inflamatórias nas vias aéreas, exsudação de plasma, edema, hipertrofia muscular, rolhas de muco e
descamação do epitélio. O diagnóstico é principalmente clínico e o tratamento consta de medidas educativas e drogas que melhorem
o fluxo aéreo na crise asmática e antiinflamatórios, principalmente a base de corticoides e broncodilatadores.
Os principais fatores precipitantes e agravantes da asma brônquica são: alérgenos inaláveis, condições irritantes, condições
climáticas, infecções, exercícios físicos, refluxo gastresofágico e uso de drogas.

FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da asma está relacionada com o edema de mucosa brônquica; hiperprodução de muco nas vias aéreas;
hipercontração da musculatura lisa das vias aéreas; edema dos brônquios; obstrução irreversível ao fluxo aéreo; etc.
Esses efeitos associados dificultam a saída do ar rico em CO2 dos pulmões, o que dificulta a entrada adequada de ar
oxigenado.

ACHADOS SEMIOLÓGICOS
A crise asmática pode acontecer de maneira
abrupta, isoladamente, ou precedida de manifestações de
comprometimento das vias respiratórias altas,
acompanhadas ou não de uma rinite com ou sem coriza.
Durante a crise, a postura do paciente é
característica: posição ortopneica, mão agarradas no leito,
fácies exprimindo angústia e sofrimento com abas do nariz
dilatadas. Os músculos acessórios da respiração estão
contraídos, formando tiragens.
Asmáticos de longas datas apresentam tórax em
tonel (tórax globoso). Apresentam respiração ruidosa com
nítida predominância expiratória. O frêmito toracovocal
(FTV) pode estar diminuído devido à hiperinsuflação,
encontrando-se hipersonoridade à percussão. A ausculta
revela ainda sibilância e expiração prolongada.
Nas crises, detectam-se também, posição de
ortopneia, pulso paradoxal e cianose. No exame físico,
podemos constatar:

Inspeção: dispneia, tórax em posição de inspiração profunda e tiragem

Palpação: FTV normal ou diminuído
Percussão: normal ou hipersonoridade
Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada, sibilos predominantemente expiratórios em ambos
os campos pulmonares.

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DIAGNÓSTICO
Na confirmação diagnóstica da asma, recomenda-se a espirometria. Nos casos em que a espirometria é normal, o
diagnóstico pode ser estabelecido através do teste de broncoprovocação com metacolina, carbacol ou histamina.
O estudo radiológico do tórax pode demonstrar presença de hiperinsuflação pulmonar, espessamento da parede dos
brônquios e infiltração ao longo de feixes broncovasculares.

TRATAMENTO
É importante que o médico e o
paciente saibam reconhecer que os
medicamentos da asma podem ser divididos
entre os controladores da doença
(tratamento de manutenção) e os para alívio
dos sintomas e tratamento das crises
(tratamento sintomático ou de alívio).
Alguns medicamentos encaixam-se nas
duas classes, conforme ilustrado na tabela
ao lado.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
O tromboembolismo pulmonar (TEP), na maioria das vezes, resulta da
instalação súbita de um coágulo sanguíneo em algum ponto da árvore pulmonar,
reduzindo ou abolindo a perfusão local.
Para que se estabeleça a doença tromboembólica, é preciso que o coágulo
formado no coração ou na circulação periférica chegue ao pulmão, isto é, haja trombose
prévia; além disto, tem que haver também oclusão de um vaso pulmonar, ou seja,
embolia. Desde que o processo progrida, aparece a mais relevante complicação da
embolia pulmonar, o infarto pulmonar.
Em 90% dos casos, os êmbolos procedem das veias profundas dos membros
inferiores. Seguem-se as veias pélvicas, a cava inferior, coração direito e, raramente, os
membros superiores.

Manifestações Clínicas.
O TEP é raro nos jovens e comum em pacientes idosos. Os sintomas só se
manifestam quando o processo, ao atingir ramos secundários da artéria pulmonar,
provoca dispneia com taquipneia, tosse e escarros sanguinolentos. Quando o embolo
se aloja em um dos troncos principais da artéria pulmonar, o quadro torna-se dramático,
com angústia, dispneia intensa, dor na região esternal, sinais de hipertensão pulmonar
aguda, taquicardia e choque.
Com vista a um diagnóstico precoce, convém pensar na possibilidade de TEP
diante das seguintes situações:
Presença de sintomas pulmonares associados à trombose venosa ou
intracavitária;
Agravamento da insuficiência cardíaca;
Agudização dos sintomas nos pneumopatas crônicos;
Perda súbita da consciência, em tais pacientes;
Dor pleural aguda e súbita acompanhada de escarros sanguinolentos;
Choque cardiogênico;
Taquicardia inexplicável.

Pacientes acamados, quase imóveis, com pernas fletidas favorecem a estase sanguínea e, com isso, o TEP. Outros
representantes de grupo de risco são: indivíduos com vida sedentária, portadores de cardiopatias, grávidas, usuários de
anticoncepcionais ou drogas e pacientes com pneumopatias.

As condições de alto risco que predispõem ao TEP são:

Postura do paciente: acamados, imóveis, pernas fletidas;
Vida sedentária;
Cardiopatas;
Histórico recente de fratura do quadril ou colo do fêmur;

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Pacientes acima de 40 anos;
Pacientes pós-infarto;
Cardiopatias e pneumonias crônicas rebeldes ao tratamento;
ICC.

Página 56