ANAMNESE

1. Seus dados pessoais:

Nome:

CPF:

Data de Nascimento:

Telefones para contato:

Escolaridade:

Estado Civil:

Ocupação:

Religião:

Endereço completo:
Com quem você reside:
E-mail:

2. Suas dificuldades, queixas e objetivos:

2.1. Descreva os motivos que o levaram a procurar por atendimento psicológico. Essa é a
primeira vez, ou já fez terapia antes? Caso tenha feito, como foi para você?

2.2. Descreva os objetivos que você gostaria de alcançar com a terapia.

Sergio Vasconcelos
Psicólogo Clínico, CRP PE - 02/26141
Telefone: (81) 99940-999 - E-mail: psi.shvasconcelos@gmail.com
3. Sobre você:

3.1. Quando você começou a apresentar essas dificuldades que o levaram a procurar por
atendimento?

3.2. Quais fatores você acha que podem estar contribuindo para que você venha se
sentindo assim?

3.3. Dentre essas dificuldades, qual mais te incomoda?

3.4. Entre os diversos sintomas abaixo, assinale ao lado os que se aplicam a você:

Dores de cabeça Sensações de pânico

Sensação de desmaio Tremores
Palpitações Deprimido
Coração acelerado Ideias de suicídio
Problemas estomacais Problemas sexuais
Falta de apetite Tensão
Fadiga Pesadelos
Insônia Alcoolismo
Tontura Dificuldade de concentração

Sergio Vasconcelos
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3.5. Entre as opções abaixo, assinale aquelas com as quais você se identifica, e as que
você já tenha pensado/sentido em algum momento:

Vergonha de outras Atencioso Inteligente

pessoas
Não consegue decidir Estúpido Engraçado
Não consegue fazer amigos Mau Ingênuo
Sentimentos de Agitado Pensamentos ruins
inferioridade
Incapaz de ter momentos Solitário Incompreendido
agradáveis
Sem valor Não confiável Não sou amado
Inútil Em conflito Cheio de arrependimentos
Inadequado Incompetente Ansioso

3.6. Interesses, hobbies, atividades, coisas que você gosta de fazer:

3.7. Como é ocupado a maior parte do seu tempo?

3.8. Você pratica alguma atividade física? Se sim, o que faz e com qual frequência?

3.9. Você já teve ou tem alguma doença crônica? Se sim, qual?

3.10. Toma ou já tomou algum medicamento de uso contínuo? Se sim, qual?

Sergio Vasconcelos
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4. Você e sua família:

4.1. PAI:
Quantos anos ele tem?
Caso não esteja vivo, com qual idade faleceu?
Qual é/era a ocupação dele?
Ele tem/tinha alguma doença:
Por favor, conte alguma coisa sobre o pai, como ele é/era e como é/era o
relacionamento entre vocês dois.

4.2. MÃE:
Quantos anos ela tem?
Caso não esteja viva, com qual idade faleceu?
Qual é/era a ocupação dela?
Ela tem/tinha alguma doença?
Por favor, conte alguma coisa sobre a sua mãe, como ela é/era e como é/era o
relacionamento entre vocês dois.

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4.3. IRMÃOS
Caso você tenha algum irmão ou irmã, escreva aqui o nome deles, idade e alguns
comentários que você tenha a fazer sobre a sua relação com eles.

4.4. E entre os seus pais, tem alguma informação sobre o relacionamento de ambos que
você considera importante compartilhar?

4.5. No geral, como é/era o clima na sua casa, com sua família?

4.6. Durante sua infância ou adolescência, teve algum evento significativo ou alguma
mudança que foi importante para você?

4.7. Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante sua adolescência?
Por exemplo: avós, tios, primos, algum outro parente, amigos, entre outros. Em caso
positivo, comente um pouco sobre essa/essas pessoa (s)

4.8. Alguém na sua família já fez tratamento psiquiátrico?

4.9. Alguém na sua família tem histórico de alguma doença mental, ou então uso de
álcool e/ou outras drogas?

Sergio Vasconcelos
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5. Sua educação

5.1. Qual seu grau de escolaridade?

5.2. Por favor, comente um pouco sobre sua época de escola.

5.3. Durante a época da escola, você se recorda de alguma atividade ou alguma situação
que foi importante para você? Se sim, qual?

6. Sua vida profissional

6.1. Atualmente você está trabalhando? Se sim, qual área e o que você faz?

6.2. Seu trabalho é satisfatório para você? Comente um pouco sobre ele, por favor.

6.3. Por favor, comente um pouco sobre suas experiências passadas relacionada ao
mundo de trabalho e empregos anteriores.

6.4. Com qual idade você teve seu primeiro emprego?

6.5. Como é/era sua relação com seus colegas de trabalho e superiores?

6. Sua vida sentimental

7.1. Você já teve um relacionamento em algum momento da sua vida? Se sim, quando e
como foi?

7.2. Atualmente, você está em um relacionamento? Em caso positivo, por favor,

comente um pouco sobre ele.

7.3. Com qual idade teve sua primeira experiência sexual? Caso já tenha tido, como foi
para você essa experiência?

Sergio Vasconcelos
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7. Seu futuro

8.1. Comente, por favor, sobre seus planos e expectativas para o futuro.

8. Informações adicionais sobre você

9.1. Você tem filhos? Se sim, quantos e qual a idade?

9.2. Caso tenha filho, comente, por favor, um pouco sobre o relacionamento entre
vocês.

9.3. Quando foi a última vez que você foi ao médico para fazer os exames de rotina?

9.4. Houve alguma mudança, na sua saúde em geral, neste último ano? Caso positivo,
comente sobre, por favor.

9.5. Tem algo que não foi abordado neste questionário, mas que você acha importante
e gostaria de compartilhar?

9.6. Por último, como você se sentiu ao responder esse questionário?

Sergio Vasconcelos
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