MENINGITES

Eduardo Toffoli Pandini – Médico infectologista

Colatina, 15 de abril de 2021

CONCEITO
• Síndrome clínica causada pela inflamação das meninges
ETIOLOGIA
• Vírus
• HSV, VZV, WNV, HIV, enterovírus, poliovírus, echovírus, coxsackievírus...
• Bactérias
• Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, bacilos
Gram-negativos...
• Micobactérias
• Mycobacterium tuberculosis
• Fungos
• Cryptococcus neoformans/gatti, Histoplasma capsulatum
• Outros (parasitas, protozoários...)
CLASSIFICAÇÃO CRONOLÓGICA

MENINGITES AGUDAS MENINGITES CRÔNICAS

• Virais e outras assépticas • Fúngicas
• Bacterianas • Micobacterianas
• Sífilis
CLÍNICA
• Cefaleia
• Febre
• Rigidez de nuca
• Sinais de Kernig, Lasègue e Brudzinski
• Alteração de estado mental
• Outros: vômitos, fotofobia, sonolência, confusão, irritabilidade, delirium e
coma
• Sintomas de encefalite podem estar associados (crises convulsivas, ataxia,
alterações de comportamento)
• Recém-nascidos: abaulamento de fontanelas, hipotonia, irritabilidade
 CLÍNICA
• Cefaleia
• Febre
• Rigidez de nuca
• Sinais de Kernig, Lasègue e Brudzinski
• Alteração de estado mental
• Outros: vômitos, fotofobia, sonolência, confusão, irritabilidade, delirium e
coma
• Sintomas de encefalite podem estar associados (crises convulsivas, ataxia,
alterações de comportamento)
• Recém-nascidos: abaulamento de fontanelas, hipotonia, irritabilidade

https://bedsidetothebench.wordpress.com/2018/05/10/sinal-de-kernig-e-sinal-de-brudzinski/
CLÍNICA
• Cefaleia
• Febre
• Rigidez de nuca
• Sinais de Kernig, Lasègue e Brudzinski
• Alteração de estado mental
• Outros: vômitos, fotofobia, sonolência, confusão, irritabilidade, delirium e
coma
• Sintomas de encefalite podem estar associados (crises convulsivas, ataxia,
alterações de comportamento)
• Recém-nascidos: abaulamento de fontanelas, hipotonia, irritabilidade
NEUROIMAGEM
DIAGNÓSTICO
• Identificar causa tratável e agente causador
• Deve ser feito precocemente!
DIAGNÓSTICO
• Identificar causa tratável e agente causador
• Deve ser feito precocemente!
DIAGNÓSTICO
• Identificar causa tratável e agente causador
• Deve ser feito precocemente!

PUNÇÃO LOMBAR
Idealmente, deve-se fazer TC de crânio antes
para excluir lesão expansiva
 DIAGNÓSTICO

http://anatpat.unicamp.br/bineucerebrocoronal2.html
 DIAGNÓSTICO
Maior risco de lesão expansiva:
• Idade igual ou maior que 60 anos
• Imunocomprometidos
• História de doença de sistema nervoso central
• História de crise convulsiva nos últimos 12 meses
• Anormalidades neurológicas

https://emedicine.medscape.com/article/232915-workup#showall
DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO

https://www.studocu.com/co/document/universidad-del-rosario/medicina-social/resumenes/analisis-de-liquido-cefalorra
quideo/4138872/view
 DIAGNÓSTICO
Agent Opening Pressure (mm H2O) WBC count (cells/µL) Glucose (mg/dL) Protein (mg/dL) Microbiology

Specific pathogen
Bacterial meningitis 200-300 100-5000; >80% PMNs < 40 >100 demonstrated in 60% of Gram
stains and 80% of cultures

Normal, reduced in LCM and Normal but may be slightly

Viral meningitis 90-200 10-300; lymphocytes Viral isolation, PCR assays
mumps elevated

Acid-fast bacillus stain,

Tuberculous meningitis 180-300 100-500; lymphocytes Reduced, < 40 Elevated, >100
culture, PCR

India ink, cryptococcal

Cryptococcal meningitis 180-300 10-200; lymphocytes Reduced 50-200
antigen, culture

Normal but may be slightly

Aseptic meningitis 90-200 10-300; lymphocytes Normal Negative findings on workup
elevated

Normal values 80-200 0-5; lymphocytes 50-75 15-40 Negative findings on workup

LCM = lymphocytic choriomeningitis; PCR = polymerase chain reaction; PMN = polymorphonuclear leukocyte; WBC = white blood cell.

https://emedicine.medscape.com/article/232915-workup#showall
Normal Finding Bacterial Meningitis Viral Meningitis* Fungal Meningitis**
Normal or mildly increased in tuberculous meningitis;
Pressure (mm H2 O) may be increased in fungal; AIDS patients with
Increased Normal or mildly increased cryptococcal meningitis have increased risk of blindness
50-150
and death unless kept below 300 mm H2 O

No cell count result can exclude bacterial meningitis;

PMN count typically in 1000s but may be less dramatic
or even normal (classically, in very early meningococcal Cell count usually < 500, nearly 100% mononuclear; up
meningitis and in extremely ill neonates); lymphocytosis to 48 hours, significant PMN pleocytosis may be
Cell count (mononuclear cells/µL)
with normal CSF chemistries seen in 15-25%, especially indistinguishable from early bacterial meningitis; this is
Preterm: 0-25
when cell counts < 1000 or with partial treatment; ~90% particularly true with eastern equine encephalitis; Hundreds of mononuclear cells
Term: 0-22
of patients with ventriculoperitoneal shunts who have presence of nontraumatic RBCs in 80% of HSV
>6 months: 0-5
CSF WBC count >100 are infected; CSF glucose is meningoencephalitis, though 10% have normal CSF
usually normal, and organisms are less pathogenic; cell results
count and chemistries normalize slowly (over days) with
antibiotics

Gram stain 80% sensitive; inadequate decolorization may

India ink is 50% sensitive for fungi; cryptococcal antigen
mistake Haemophilus influenzae for gram-positive cocci;
Microscopy is 95% sensitive; AFB stain is 40% sensitive for
pretreatment with antibiotics may affect stain uptake, No organism
No organisms tuberculosis (increase yield by staining supernatant from
causing gram-positive organisms to appear gram-
at least 5 mL CSF)
negative and decrease culture yield by average of 20%

Glucose Sometimes decreased; aside from fulminant bacterial

Euglycemia: >50% serum meningitis, lowest levels of CSF glucose are seen in
Decreased Normal
Hyperglycemia: >30% serum tuberculous meningitis, primary amebic
Wait 4 hr after glucose load meningoencephalitis, and neurocysticercosis

Protein (mg/dL)
Preterm: 65-150 Increased; >1000 with relatively benign clinical
Usually >150, may be >1000 Mildly increased
Term: 20-170 presentation suggestive of fungal disease
>6 months: 15-45

AFB = acid-fast bacillus; CSF = cerebrospinal fluid; HSV = herpes simplex virus; RBC = red blood cell; PMN = polymorphonuclear leukocyte.
*Some bacteria (eg, Mycoplasma, Listeria, Leptospira spp, Borrelia burgdorferi [Lyme], and spirochetes) produce spinal fluid alterations that resemble the viral profile. An aseptic profile also is typical of partially treated
bacterial infections (>33% of patients have received antimicrobial treatment, especially children) and the 2 most common causes of encephalitis—the potentially curable HSV and arboviruses.
**In contrast, tuberculous meningitis and parasites resemble the fungal profile more closely.

https://emedicine.medscape.com/article/232915-workup#showall
 DIAGNÓSTICO
• Teste antigênico (BAT)
• Painel de antígenos de diversas bactérias incluindo S. pneumoniae, N.
meningitidis e Haemophilus influenzae
• Sensibilidade variável, nem sempre há disponibilidade em todos os serviços

Comparison of Bacterial Antigen Test and Gram Stain for Detecting Classic Meningitis Bacteria in Cerebrospinal Fluid
Tess Karre, Emily A. Vetter, Jayawant N. Mandrekar, Robin Patel
DOI: 10.1128/JCM.00153-10
DIAGNÓSTICO: OUTROS EXAMES
ÚTEIS
• Hemograma
• Glicemia
• Ureia e creatinina
• Eletrólitos (sódio, potássio)
• Anti-HIV
TRATAMENTO: MENINGITE
BACTERIANA
(EMPÍRICO)
• Ceftriaxone 2g EV 12/12h + Vancomicina 45-60 mg/Kg/dia EV (+
Ampicilina 2g EV 4/4h se suspeita de Listeria)
• Acrescentar Dexametasona 0,15 mg/Kg 6/6h por 2 a 4 dias – 1° dose
junto ou antes da 1/ dose de ATB
MENINGITE EM RECÉM-NASCIDOS
• Streptococccus agalactiae, S. pneumoniae, Enterococcus sp.
• E. coli
• Outros Gram-negativos
• Listeria monocytogenes

Esquema recomendado:
• Ampicilina 75-100 mg/Kg EV 6/6h + Gentamicina 2,5 mg/Kg EV 8/8h +
Cefotaxima 75 mg/Kg EV 6/6h
MENINGITE POR Streptococcus
pneumoniae
• Germe mais comum! Presente naturalmente nas vias aéreas
• Disseminação hematogênica ou por contiguidade
• LCR com pleiocitose e predomínio de neutrófilos, glicose baixa,
proteína elevada
• Diagnóstico: cultura do LCR, Gram (diplococos Gram +, positividade
de 50%), pesquisa de antígeno
TRATAMENTO: Streptococcus pneumoniae
• Ceftriaxone 2g EV 12/12h
• Alternativas:
• Ampicilina 2g EV 4/4h
• Penicilina G cristalina 4.000.000 UI EV 4/4h

• Associar Dexametasona 0,15mg/Kg EV 6/6h por 4 dias (iniciar junto

com 1° dose de ATB)
MENINGITE POR Neisseria meningitidis
• Importante agente em crianças e adultos jovens, possui carreadores
assintomáticos
• Disseminação hematogênica
• Associada a esplenectomizados, deficiência de complemento ou uso de
imunossupressores
• Diversos sorogrupos (A, B, C, W, Y)
• LCR com pleiocitose e predomínio de neutrófilos, glicose baixa, proteína
elevada
• Diagnóstico: cultura do LCR, Gram (diplococos Gram -), pesquisa de
antígeno
MENINGOCOCCEMIA
• Sepse por Neisseria meningitidis
• Presença de rash cutâneo rapidamente progressivo (horas)
• Pode evoluir de forma dramática para púrpura fulminante, choque,
hipotensão, CIVD, rebaixamento de consciência, coma e óbito
• Pode estar associada ou não à meningite
• Risco maior: meningococcemia isolada
• Risco intermediário: meningite + meningococcemia
• Risco menor: meningite isolada
• Outras complicações: miocardite grave, necrose de supra-renais
(síndrome de Waterhouse-Friderichsen)
MENINGOCOCCEMIA
MENINGOCOCCEMIA: SÍNDROME DE
WATERHOUSE-FRIDERICHSEN
TRATAMENTO: Neisseria meningitidis
• Ceftriaxone 2g EV 12/12h
• Alternativa: Penicilina G cristalina 4.000.000 UI EV 4/4h

Obs.1: corticoterapia não tem benefício

Obs.2: tratar os contactantes!
MENINGITE POR Haemophilus influenzae
• Incidência tem diminuído com a vacinação
• Mais comum em crianças não vacinadas, asplênicos, etilistas, pós-
fratura de base de crânio, otite média, sinusite,
hipogamaglobulinemia
• LCR com pleiocitose e predomínio de neutrófilos, glicose baixa,
proteína elevada
• Diagnóstico: cultura do LCR, Gram (bacilos Gram -), pesquisa de
antígeno
TRATAMENTO: Haemophilus influenzae
• Ceftriaxone 2g EV 12/12h
• Crianças: 50 mg/Kg EV 12/12h

• Associar Dexametasona 0,15mg/Kg EV 6/6h por 4 dias (iniciar junto

com 1° dose de ATB)
MENINGITE POR Listeria monocytogenes
• Acomete extremos de idade (recém-nascidos e idosos), gestantes,
imunossuprimidos, cirróticos
• Tende a evoluir de forma subaguda
• Diagnóstico: cultura ou Gram (bacilo Gram +) no LCR
TRATAMENTO: Listeria monocytogenes
• Ampicilina 2g EV 4/4h (com ou sem Gentamicina 1,7 mg/Kg 8/8h)

Obs.: corticoterapia não tem benefício

MENINGITES ASSÉPTICAS
• HSV, VZV, WNV, HIV, enterovírus, poliovírus, echovírus, coxsackievírus,
paramixovírus (caxumba)
• Causas não-virais: leptospirose, Lyme, drogas (AINEs, sulfas,
anticorpos monoclonais)
• LCR com pleiocitose e predomínio de linfócitos, glicose normal ou
levemente reduzida, proteína normal ou elevada
• Diagnóstico: painel viral?
TRATAMENTO: MENINGITES
ASSÉPTICAS
• Geralmente requerem apenas suporte
• Se suspeita de meningite por herpes simples: Aciclovir EV 5-10 mg/Kg
8/8h
MENINGITE POR Mycobacterium
tuberculosis
• Subaguda! Início insidioso, piora progressiva da cefaleia
• Geralmente em imunossuprimidos graves (AIDS) ou em crianças que
não receberam BCG
• Acomete preferencialmente base de crânio
• Mortalidade elevada!
• LCR com pleiocitose e predomínio de linfócitos, glicose baixa, proteína
elevada
• Diagnóstico: TRM-TB ou cultura do LCR
TRATAMENTO: Mycobacterium
tuberculosis
• Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol por 2 meses
+
• Rifampicina + Isoniazida por 10 meses

• Associar Dexametasona nas 4 primeiras semanas (0,4 mg/Kg/dia na

primeira semana, e reduzir gradualmente nas seguintes)
• AIDS: aguardar até 8 semanas para iniciar ou reiniciar TARV (risco de
síndrome da reconstituição imune)
MENINGITE POR Cryptococcus
neoformans/gatti
• Subaguda! Início insidioso, piora progressiva da cefaleia
• Cryptococcus neoformans é mais comum na AIDS, C. gatti é mais
comum em imunocompetentes
• Associação com fezes de aves ou matéria orgânica de florestas
• Possibilidade de formação de criptococomas (lesões expansivas)
• LCR com pleiocitose e predomínio de linfócitos, glicose baixa, proteína
elevada
• Diagnóstico: tinta da China, látex para criptococo, cultura, lateral flow
MENINGITE POR Cryptococcus
neoformans/gatti
• Subaguda! Início insidioso, piora progressiva da cefaleia
• Cryptococcus neoformans é mais comum na AIDS, C. gatti é mais
comum em imunocompetentes
• Associação com fezes de aves ou matéria orgânica de florestas
• Possibilidade de formação de criptococomas (lesões expansivas)
• LCR com pleiocitose e predomínio de linfócitos, glicose baixa, proteína
elevada
• Diagnóstico: tinta da China, látex para criptococo, cultura, lateral flow
TRATAMENTO: Cryptococcus
neoformans/gatti
• Fase de indução
• Anfotericina B + 5-Flucitosina até 2 semanas depois da negativação do LCR ou
• Anfotericina B + Fluconazol 800-1200 mg/dia por 2 semanas ou
• Fluconazol 1200-2000 mg/dia por 10 a 12 semanas
• Fase de consolidação
• Fluconazol 400-800 mg/dia por 10 semanas
• Fase de manutenção
• Fluconazol 200 mg/dia por 6 a 12 meses (não-AIDS) ou até CD4 > 200 por 6 meses (AIDS)

Obs.1: medir e controlar pressão intracraniana com punções lombares; cogitar DVE se PI
continuar elevada por 7 a 10 dias seguidos
Obs.2: aguardar consolidação para iniciar TARV (risco de síndrome da reconstituição
imune)
MENINGITE ASSOCIADA A DVP OU
DVE
• Maior parte ocorre até 1 mês após colocação do shunt
• Cefaleia nova, alteração de estado mental, febre, eritema no local do
shunt
• Obrigatório cobrir S. aureus, estáfilos coagulase-negativos,
Cutibacterium, bacilos Gram-negativos. Candida?
• Guiar tratamento por cultura sempre que possível
ESQUEMA EMPÍRICO:
• Vancomicina 15-20 mg/Kg 12/12h + Cefepime 2g 8/8h por 10 a 14
dias após última cultura positiva
MENINGITE ASSOCIADA A DVP OU
DVE
• Retirar dispositivo infectado e implantar temporariamente DVE
• Colher culturas seriadas para documentar negativação

• Reimplantação do shunt:
• Sem anormalidade no LCR: 3 dias após retirada se cultura negativa após 48h
• Com anormalidade no LCR: 7 a 10 dias após última cultura positiva de LCR
• Se S. aureus ou BGN: 10 dias após última cultura positiva de LCR
MENINGITE PÓS-TRAUMA
• Geralmente causada por germes da microbiota orofaríngea
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• S. pyogenes
• N. meningitidis
• Fratura basilar pode levar a meningites recorrentes

ESQUEMA EMPÍRICO:
• Vancomicina 15-20 mg/Kg 12/12h + Ceftriaxone 2g 12/12h +
Dexametasona por 2 a 4 dias
PRECAUÇÕES
• Pacientes com suspeita de meningite bacteriana devem permanecer
em isolamento respiratório até 24h depois da primeira dose de ATB
• Contactantes*: profilaxia!
• Neisseria meningitidis: Rifampicina 600mg VO 12/12h por 2 dias ou
Ciprofloxacino 500mg VO dose única ou Ceftriaxone 250 mg IM dose única
• Haemophilus influenzae: Rifampicina 600 mg VO 1x/dia por 4 dias

*- Pessoas que passaram 4 horas por dia com o paciente em 5 dos 7

dias anteriores ao início dos sintomas (cuidadores, familiares...)
No caso de N. meningitidis, incluir expostos a gotículas ou secreções
(IOT, respiração boca-a-boca, beijo, sucção nasotraqueal)
 PRECAUÇÕES: VACINAS
• Meningite meningocócica (a proteção está contida na vacina conjugada Meningo C, B ou
ACWY)
• Para crianças (1ª dose aos 3 meses; 2ª dose aos 5 meses; e reforço entre 12 meses e 4 anos 11 meses
e 29 dias)
• Para adolescentes entre 12 e 13 anos – 1 dose 
• Meningite por pneumococo (a proteção está contida na vacina conjugada Pneumo 10)
• Para crianças (1ª dose aos 2 meses; 2ª dose aos 4 meses; e reforço entre 12 meses e 4 anos 11 meses
e 29 dias)
• Meningite por Haemophilus influenzae (a proteção esta contida na vacina Pentavalente)
• Para crianças (1ª dose aos 2 meses; 2ª dose aos 4 meses; e 3ª dose aos 6 meses)
• Meningite tuberculosa (a vacina BCG protege contra a meningite tuberculosa)
• Para crianças, ao nascer

Asplenia: vacinar contra meningo, pneumo e, se < 19 anos, Haemophilus

https://familia.sbim.org.br/vacinas/perguntas-e-respostas/meningite
REFERÊNCIAS
• https://emedicine.medscape.com
• The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2018
• https://familia.sbim.org.br