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Produto de Estudo
Grupo 1
Tratamento 1 (T1): VRC01 10 mg/kg + cloreto de sódio 0,9%
Grupo 2
Tratamento 2 (T2): VRC01 30 mg/kg + cloreto de sódio 0,9%
Grupo 3
Controle 3 (C3): Controle para VRC01 (cloreto de sódio 0,9%)
Importante:
Documentos Enviados:
Uso do clínico:
Data da Visita: _________ Visita #: ________ Visita e peso confirmados? ( ) SIM ( ) NÃO
Uso da Farmácia:
Participant information:
PTID: ______________________ Code #: ____________________ Weight (Kg) : ________
Visit #: __________________ Infusion #______________
Volume of VRC01 (mL) __________ Volume of NS needed for final volume of 150 mL ________
I declare that this IV bag was prepared correctly and according to GMP guidelines, HPTN 085 protocol and
INI-Fiocruz POP.LAPCLINAIDS.HPTN085.009.
Pharmacist signature: ________________________ Date: _________________
Participant information:
Volume of VRC01 (mL) __________ Volume of NS needed for final volume of 150 mL ________
I declare that this IV bag was prepared correctly and according to GMP guidelines, HPTN 085 protocol and
INI-Fiocruz POP.LAPCLINAIDS.HPTN085.009.
Pharmacist signature: ________________________ Date: _________________
- Recebimento INI-Fiocruz: