Módulo nº 3 – Introdução ao

Gerenciamento da
Segurança Operacional
Construindo o SMS

Safety Módulo
Módulo 10
10
Implementação
Aproximação em
Aproximação em fases
fases de
de

Management em fases do do
implementação
implementação SMS
do SMS
SMS

System Módulo 88
Módulo
Planejamento do
Planejamento do SMS
SMS
Módulo 99
Módulo
Operação do
Operação do SMS
SMS

Módulo
Módulo 55 Módulo
Módulo 66 Módulo
Módulo 77
Riscos
Riscos Regulamentação do SMS Introdução ao SMS

Módulo 1 Módulo 2 Módulo 3 Módulo 4

Conceitos básicos Introdução ao Perigos
Introdução ao de segurança gerenciamento
curso SMS operacional
operacional
aeronáutica da segurança
operacional aeronáutica
Objetivo

Ao final deste módulo, os participantes

estarão aptos a explicar as necessidades, as
estratégias e os pontos-chaves do
Gerenciamento da Segurança Operacional.
Conteúdo
• O estereótipo da segurança
• O dilema gerencial
• Necessidade de um gerenciamento da
segurança
• Estratégias para o gerenciamento da
segurança
• A necessidade de mudança
• Gerenciamento da segurança – Oito pilares
• Quatro responsabilidades para gerenciar a
segurança
• Perguntas e respostas
• Pontos-chaves
• Exercício Nº 03/01 – O acidente no aeródromo
de Anyfield (Ver Nota de Estudo n° 2)
O estereótipo da Segurança
Operacional
É certo?
Realmente?
Qual é o objetivo primordial de uma
organização comercial?
Gerenciamento da segurança – razão de ser
• Para alcançar os objetivos de produção, a
administração de qualquer organização de
aviação requer o gerenciamento de
diferentes processos empresariais.
• O gerenciamento da segurança é um desses
processos empresariais.
• O gerenciamento da segurança é uma
função tão essencial quanto o gerenciamento
financeiro, o gerenciamento dos recursos
humanos, etc.
• Isto gera um potencial dilema gerencial.
O dilema gerencial

Níveis gerenciais
Recursos Recursos

Proteção Produção
O dilema gerencial
R ec
urso
s
Níve
is gere
nc iais Rec
urso
s

Proteção

Produção

Catástrofe
 O dilema gerencial
ur sos
R ec
c iais
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eis g
Ní v
cur sos
Re

Produção

Proteção

Falência
 O espaço da Segurança Operacional

Falência

n ç a
Proteção

u r a
s e g
d a
a ç o
Es p
Catástrofe

Fonte: James Reason

Produção
Gerenciamento da segurança –
Resposta ao dilema
– Os riscos em matéria de segurança são conseqüência
das atividades relacionadas com a entrega dos produtos
e/ou serviços.
– Uma análise dos recursos e dos objetivos da
organização permite uma alocação equilibrada e realista
dos recursos disponíveis entre os objetivos de proteção
e os objetivos de produção, que suporta as
necessidades da organização.
– O produto/serviço entregue por qualquer organização de
aviação deve ser entregue com segurança (ou seja,
protegendo os usuários e partes interessadas).
 O primeiro sistema industrial ultra-seguro
Sistema frágil (Desde os anos 20 aos anos70)
Gerenciamento individual do risco e treinamento
intensivo
Investigação de acidentes
10-3 Sistema seguro (Dos 70 à metade dos 90)
Tecnologia e regulamentações
Investigação de incidentes

10-5 Sistema ultra-seguro (Metade

dos 90 em diante)
Enfoque de gerenciamento
da segurança baseado em
princípios de administração de
Menos de 1 evento empresas.
10-7
catastrófico por milhão
Coleta rotineira e análise de
de ciclos
dados operacionais.
 Por que Gerenciamento da Segurança?
Um sistema imperfeito

Projeto Desempenho teórico

do
sistema
Início da De “Desvio
sem
operação pen prático”
ho
r eal
O essencial é invisível aos olhos
Quantidade de eventos

1–5 Acidentes

30 – 100 Incidentes graves

100 – 1000 Incidentes

1000 – 4000 Condições latentes

Navegar à deriva
Desempenho teórico
De
sem
pen organização
ho
rea
l

“Desvio
prático”

Ajudas à navegação

Reativas Pró-ativas Preditivas

Gerenciamento da segurança reativo
Investigação de acidentes e incidentes graves

– Baseado na noção de esperar até que o sistema “se

rompa” para consertá-lo.
– É apropriado para:
• situações que envolvem falhas de tecnologia.
• eventos incomuns.
– O valor do enfoque reativo ao gerenciamento da
segurança depende da profundidade com que se leva a
cabo a investigação além das causas imediatas e
incluindo todos os fatores contribuintes e as constatações
sobre os riscos.
Gerenciamento da segurança pró-ativo
• Sistema de reportes mandatórios e voluntários,
auditorias e pesquisas de segurança.
• Baseado na noção de que as falhas do sistema
podem ser minimizadas:
– identificando os riscos à segurança existentes no
sistema antes que o sistema falhe; e
– tomando as ações necessárias para reduzir os
riscos que afetam a segurança.
Gerenciamento da segurança preditivo
– Sistemas de reporte confidenciais, análise dos dados
de vôo e monitoramento de operações normais.
– Baseado na noção de que o gerenciamento da
segurança se otimiza buscando descobrir os problemas
e não esperando que apareçam.
– Busca agressiva da informação de diferentes fontes
que pode revelar riscos iminentes à segurança.
Estratégias – Resumo

Método reativo Método pró-ativo Método preditivo

O método reativo O método pró-ativo O método preditivo

responde aos busca ativamente captura o
acontecimentos que identificar riscos desempenho em
já ocorreram, tais potenciais através tempo real
como incidentes da análise das da operação normal
e acidentes Atividades para identificar
da organização problemas potenciais
futuros
Estratégias – Níveis de intervenção e
ferramentas
Níveis de gerenciamento da segurança

do ixo
va
édi o a
El e M B
Perigos Preditivo Pró-ativo Reativo Reativo

FDA ASR ASR Informes de

Sistemas de Pesquisas MOR acidentes e
observação Auditorias incidentes
direta
Super eficiente Muito eficiente Eficiente Insuficiente
Nível de gerenciamento da
segurança desejável
A necessidade da mudança
• À medida que continua crescendo a
atividade global e complexidade da
aviação, os métodos tradicionais para
controlar os riscos de segurança a um
nível aceitável se tornam cada menos
eficazes e eficientes.
• São necessários métodos alternativos
para entender e administrar os riscos à
segurança que estão em evolução.
A mudança de enfoque
– Antigo – Investigação de acidentes e incidentes graves
• O sistema de aviação funciona a maior parte do tempo
tal como está pré-estabelecido.
• Baseado no cumprimento de normas.
• Orientado às conseqüências.
– Em evolução – Gerenciamento da segurança
• O sistema de aviação não funciona a maior parte do
tempo tal como está pré-estabelecido – Desvio prático.
• Baseado no desempenho.
• Orientado aos processos.
Gerenciamento da segurança –
oito pilares

Compromisso da alta direção com o

gerenciamento da segurança.

Reporte efetivo de informação da segurança.

segurança
Vigilância permanente através de sistemas que
obtêm, analisam e compartilham dados de
Segurança Operacional das operações normais.
Gerenciamento da segurança – oito
pilares
Investigação dos eventos que afetam a segurança
com o objetivo de identificar as deficiências
sistêmicas da segurança em vez de apontar culpas.
Compartilhar as lições de segurança aprendidas e
as melhores práticas através de um ativo
intercâmbio de informações de segurança.
Integração do treinamento de segurança para o
pessoal operacional.
Gerenciamento da segurança –
oito pilares
Implantação efetiva dos procedimentos
operacionais padronizados (SOPs), incluindo o uso
de lista de verificação e briefings.

Melhora contínua do nível geral da segurança.

O resultado da implantação dos oito pilares:

Uma cultura organizacional que favorece práticas seguras,

fomenta a comunicação sobre a segurança, e gerencia
ativamente a segurança com a mesma atenção dada aos
resultados da gestão financeira.
Responsabilidades no gerenciamento da
segurança
Estas responsabilidades estão
distribuídas em quatro áreas básicas:
 Definição das políticas e procedimentos
relacionados com a segurança.
 Alocação dos recursos para as atividades de
gerenciamento da segurança.
 Incorporação das melhores práticas da indústria.
 Incorporação das regulamentações que governam a
segurança da aviação civil.
O processo de gerenciamento da
segurança (num slide)
Identificar
os perigos

Re-avaliar Obter dados

as estratégias adicionais Avaliar as
de controle sobre os consequências
perigos

Implementar Avaliar
Processo de
as estratégias e priorizar
de controle Gerenciamento
os riscos
da segurança

Atribuir as Desenvolver
respon- estratégias
Aprovar as de eliminação/
sabilidades estratégias mitigação
de controle
Resumindo

• O gerenciamento da segurança requer

recursos.
• A alocação de recursos é uma função da
direção.
• A direção tem a autoridade e a
responsabilidade de administrar os riscos
à segurança em uma organização.
Resumindo
• Gerenciamento da segurança
– Inclui toda a operação
– Enfoque nos processos (diferença clara entre os
processos e suas conseqüências)
– Baseado nos dados (monitoração constante)
– Estritamente documentado
– Melhora gradual em vez de mudanças drásticas
– Planejamento estratégico em vez de atividades
desconectadas.
Uma perspectiva equilibrada
• … O piloto em comando tem a responsabilidade pela
decisão de pousar e decolar em Dryden … No entanto,
é igualmente claro que o sistema de transporte aéreo
não o ajudou, permitindo que ele se colocasse em uma
situação na qual não dispunha de todas as ferramentas
de suporte necessárias, que poderiam tê-lo apoiado a
tomar a decisão adequada …
Introdução ao gerenciamento da segurança operacional

34
Perguntas e respostas
• P: Explique o dilema da direção em
relação ao gerenciamento da segurança.
• R: ?

Slide nº 10
Perguntas e respostas
• P: Explique o dilema da direção em
relação ao gerenciamento da segurança.
• R: A busca do equilíbrio entre a proteção
e a produção

Slide nº 14
Perguntas e respostas
• P: Explique a diferença entre as
estratégias de segurança reativa, pró-
ativa e preditiva.
• R: ?

Slide nº:
Perguntas e respostas
• P: Explique a diferença entre as estratégias
de segurança reativa, pró-ativa e preditiva.
• R:
Método reativo Método pró-ativo Método preditivo
Método reativo Método pró-ativo Método preditivo

O método reativo O método pró-ativo O método preditivo

captura o
responde aos busca ativamente desempenho em
acontecimentos que identificar riscos tempo real
já ocorreram ,tais potenciais através da operação normal
como incidentes da análise das para identificar
e acidentes Atividades
da organização problemas potenciais
futuros
Slide nº: 22
Perguntas e respostas
• P: Explique as diferenças entre as
abordagens tradicional e em evolução
do gerenciamento da segurança
• R: ?

Slide nº:
Perguntas e respostas
• P: Explique as diferenças entre as
abordagens tradicional e em evolução do
gerenciamento da segurança
• R: – Antigo – Investigação de acidentes e incidentes graves
• O sistema de aviação funciona a maior parte do tempo tal
como está pré-estabelecido.
• Baseado no cumprimento de normas.
• Orientado às conseqüências.
– Em evolução – Gestão da segurança
• O sistema de aviação não funciona a maior parte do tempo
tal como está pré-estabelecido – Desvio prático.
• Baseado no desempenho.
• Orientado aos processos.
Slide nº: 25
Perguntas e respostas
• P: Enumere ao menos quatro pilares do
gerenciamento da segurança
• R: ?

Slide nº:
Perguntas e respostas
• P: Enumere ao menos quatro pilares do
gerenciamento da segurança

• R: Compromisso da alta direção, reporte

efetivo de informação de segurança,
vigilância permanente, investigação,
compartilhar lições aprendidas e melhores
práticas, treinamento de segurança para
pessoal operacional, implantação de SOP’s e
melhoria contínua.
Slide nº 26 a 28
Perguntas e respostas
• P: Enumere as quatro responsabilidades
básicas relacionadas com o
gerenciamento da segurança
• R: ?

Slide nº:
Perguntas e respostas
• P: Enumere as quatro responsabilidades
básicas relacionadas com o
gerenciamento da segurança
• R: 1. Definição das políticas e procedimentos relacionados
com a segurança.
2. Alocação dos recursos para as atividades de
gerenciamento da segurança.
3. Incorporação das melhores práticas da indústria.
4. Incorporação das regulamentações que governam a
segurança da aviação civil.
Slide nº: 29
Pontos-chaves
1. O dilema dos dois “P”s
2. O espaço da segurança
3. Por que um SMS? Um sistema ultra-seguro,
porém imperfeito.
4. Os métodos de gerenciamento da
segurança e sua eficácia.
5. A mudança de enfoque.
6. Os oito pilares e as quatro
responsabilidades básicas do
gerenciamento da segurança operacional.
46
 Nota de estudo Nº 2 – Exercício 03/01
• Nas primeiras horas da manhã de uma segunda-
feira, enquanto iniciava sua corrida de decolagem
no aeroporto de Anyfield, um bi-reator de transporte
comercial com 5 tripulantes e 63 passageiros a
bordo colidiu com um bimotor a hélice com um único
tripulante a bordo.
• O bimotor havia ingressado na pista em uso sem
autorização (RWY incursion). Ambas as aeronaves
foram severamente danificadas como resultado da
colisão.
• A maioria dos passageiros e toda a tripulação
faleceram.
O acidente no aeroporto de Anyfield
• Atividade do grupo:
– O grupo escolherá entre os participantes um
facilitador, que dirigirá as discussões
– Será feito um resumo da discussões nos quadros
(Flip charts), e um membro do grupo apresentará à
classe os resultados obtidos pelo grupo.
• Tarefa solicitada:
– Leia o texto relacionado com o acidente da aeronave
de transporte bimotora à reação no aeroporto de
Anyfield. …
 O acidente no aeroporto de Anyfield
• … Tarefa solicitada
– Na leitura do reporte do acidente mencionado, deve-se
identificar:
Os processos organizacionais que influenciaram a operação e
que estão sob a responsabilidade da gerência superior (ou seja,
as pessoas responsáveis pela alocação dos recursos);
As condições latentes no sistema que são precursoras das
falhas ativas;
As defesas que deveriam ter existido ou que falharam por
serem frágeis, inadequadas ou inexistentes;
O acidente no aeroporto de Anyfield
• … Tarefa solicitada:
 As condições do local de trabalho que podem ter
influenciado as decisões do pessoal operacional; e
 As falhas ativas, incluindo os erros e as violações
• Quando tiver concluído a análise anterior,
sua tarefa é completar o Quadro 03/01 –
Análise (Nota de Estudo n° 2), classificando
suas constatações de acordo com o modelo
de Reason.
 O acidente organizacional

Processos organizacionais

Condições do Condições
local de trabalho latentes

Falhas ativas Defesas

Fonte: James Reason

Módulo nº 3 – Introdução ao
Gerenciamento da
Segurança Operacional