LT 500 kV SILVÂNIA - TRINDADE E

SECCIONAMENTOS
Relatório conclusivo de investigação de incidente

08/09/2022
 01 - Informações Gerais

• Data: 27/Out/2022
• Horário: 19:00
• Endereço/ localização: Rodovia GO 010 km20
• Empresa: XPTT Brasil
• Departamento/ divisão: LT
• Atividade realizada: Retorno para canteiro de obras
• Envolvido(s) no incidente: Ajudante de Obras
• Ferido(s) gravemente: Sim, um colaborador.
• Horas trabalhadas no dia: 07:30 as 17:00
• Vínculo empregatício: CLT (XPTT)
• Tempo de empresa: Acima de 2 meses
• Tempo na função: Acima de 2 meses
 02 - Informações Visual

1 2
1.Visão geral do Caminhão de
turma do após o
abalroamento

2. Cintos de segurança não

foram usado no dia do
acidente.

3.Posição no assento em que o 3 4

Sr Ueliton encontrava no
momento da colisão.

4.. Visão frontal do caminhão

parado e outro em
movimento
 03 - Descrição do Incidente – Resumo

Conforme informações recolhidas na investigação com os colaboradores envolvidos e no contato após o

evento acidentário. O caminhão de turma da empresa XPTT em deslocamento pela rodovia GO 010
aproximadamente no Km 020 as 19:00h, sentido Goiânia a Bonfinópolis ao atravessar a ponte sob o córrego
Sozinha em uma velocidade aproximada de 80 km depararam com um caminhão parado (danificado) a 90m da
ponte, o motorista reduziu a velocidade em um movimento de alto-reflexo desviou para pista contraria na
tentativa de evitar a colisão frontal nessa tentativa houve a colisão lateral do caminhão turma e a junção entre
a tampa traseira e lateral da carroceria do caminhão danificado atingindo a cabine suplementar (aonde
encontrava 4 colaboradores) vindo a continuar atingindo lateralmente. O colaborador Sr. Ueliton Cardoso da
Silva estava sentado no lado direito sentido frente à cabine sendo o único atingido na colisão.
Após o acidente de trajeto a equipe entrou em contato com a equipe de Saúde Ocupacional em Bonfinópolis
que prontamente chegou ao local, aonde realizou todo o processo de mobilização e encaminhou Sr. Ueliton
para o Hospital de Urgência de Goiás.
 04 - Dinâmica do Acidente

EVIDÊNCIAS OBSERVADAS NO LOCAL PELA EQUIPE

1 2
Durante as averiguações em in loco, logo após o
incidente, foram observadas duas condições
relevantes, sendo:
• Foto 01 e 02 – Impacto ocorreu na parte
superior esquerda do caminhão com pane e
lateral direita do caminhão de turma XPTT.

• Foto 03 – Atendimento Rápido menos de

10min pela equipe de saúde ocupacional
XPTT. 3
 05 - Diagrama de Ishikawa

1 - Método 2 - Material 3 – Mão de Obra

• Planejamento do deslocamento - Não conforme
• Procedimento da atividade transporte de
pessoas em período noturno- - Não conforme
• • Sinalização faixa refletiva caminhão
Acidente de
Trajeto
Rodovia GO
010
• Veículo com Manutenção Corretiva –
Não conforme
• Farol em Luz Baixa – Não conforme
• Ângulo de geometria do Cáster e
braço de direção. Divergência em Curva
extrema - Não conforme
• Ferramentas Adequadas (quantidade e • Treinamento motorista – OK
qualidade) – Ok • Percepção Antecipada do
• Sinalização na rodovia - Não
cenário - Não conforme
conforme • Consideração inadequada dos
fatores humano- Não conforme
parado – Ok • Fadiga devida a velocidade ou
carga mental da tarefa – N/C
• Rotina, monotonia - N/C
• Velocidade x tempo de reação - • Iluminação natural – Não
Não conforme conforme
• Acostamento Rodovia - Não • Condições climáticas – OK
conforme
• Caminhão em pane ocupando 70
a 80% da rodovia

4 - Máquina 5 – Medida (métricas) 6 – Meio Ambiente

 06 - Informações Adicionais – Condições Ambientais

1 – DA CONDIÇÃO SEGURA DE TRABALHO

1.1 – Iluminação natural adequada– Não Conforme

1.2 – Equipamentos e ferramentas adequados a demanda- Conforme
1.3 - Condições Climáticas Favoráveis – Conforme
1.4 - Carga de trabalho adequada a demanda – Não Conforme
1.6 – EPI’s – Conforme
1.7 – EPC’s – Conforme
1.8 – Comunicação – Conforme
 07 - Informações Adicionais – Ações Comportamentais

2 – DO COMPORTAMENTO SEGURO

2.1 – Cansaço ou Fadiga– Não Conforme

2.2 – Concentração na Tarefa– Não Conforme
2.3 – Histórico de acidente - Conforme
2.4 – Relacionamento interpessoal - Conforme
2.5 – Cumprimento dos procedimentos – Conforme
2.6 – Trabalhador habilitado e qualificado - Conforme
 08 - Informações Adicionais – Sistema de Gestão 1

3 – DO SISTEMA DE GESTÃO | PARTE 1

3.1 – Plano de Manutenção do Equipamento – Não Conforme*

3.2 – APR – Não Conforme
3.6 – Certificado de treinamento – Conforme

* 3.1 – O plano de manutenção não garantiu a identificação de um vicio oculto do equipamento

(parafuso danificado na trava da alavanca seletora).
 09 - Informações Adicionais – Sistema de Gestão 1

3 – DO SISTEMA DE GESTÃO | PARTE 1

1. PET 12724 e 12041

2. Ambientação de
Segurança.
3. Laudo de Técnico -
ensaios mecânicos.

Documento 1 Documento 2 Documento 3

 10 - Informações Adicionais – Sistema de Gestão 2

3 – DO SISTEMA DE GESTÃO | PARTE 2

1. APR
2. DDS
3. SGI Documento 1

4. Plano de
Manutenção
Freio

Documento 4 Documento 3
Documento 2
 11 - Informações Adicionais – Sistema de Gestão 3

3 – DO SISTEMA DE GESTÃO | PARTE 3

1. Certificado
Treinamento
“Troca de Cabo
Para-raios”
2. Certificado
Operador de
Documento 2 Documento 1
Puller / Freio

06 - Informações Adicionais – Condições Ambientais

 12 - Linha do Tempo do Acidente

27/ Out/ 2022

27/ Out/ 2022 08/ Set/ 2022
Quinta-feira
Quinta-feira Quinta-feira
15hmin
09h30min 19h00min

• Inicio do Trabalhos torre 152 • Chegada na torre 103 • Colisão entre

caminhões

5 4 3 2 1 0

• Deslocamento para a torre 152

• Deslocamento para o canteiro

• Deslocamento para a Torre
103

27/ Out/ 2022 27/ Out/ 2022 08/ Set/ 2022

Quinta-feira Quinta-feira Quinta-feira
07h30min 13h40min 16h15min
 13 – Relatório conclusivo

Passo-a-passo
Condições ambientais;

Condição de Falta de manutenção corretiva;

Tècnico trabalho inseguro

Imprudencia
Humano Comportamento Monotonia
Identificação de desvios inseguro

Ausencia de procedimento especifico;

Ausencia ou não percepção de riscos
Fator Sistema Ausência na entrega da planilha de (check
Organizacional de Gestão lists); do mês;
Treinamentos especificos;
Monitoramento de veiculos;
 13 - Investigação de Acidente – 5 Porquês

LINHA DO TEMPO
ANÁLISE DE FALHA FATORES
ITEM 5 PORQUÊS
ABRANGENTE CONTRIBUINTES
P1 P2 P3 P4

27/ Out/ 2022 27/ Out/ 2022 27/ Out/ 2022 27/ Out/ 2022
27/ Out/ 2022
17h00min 19h00min 19h00min 19h00min

Porque não Porque o Porque não

houve Caminhão de tinha Porque o
1. CONDIÇÃO
SEGURA DE
Porque a equipe
não está alojada
planejamento turma estava nenhuma acostamento Condição
1.1 para saída da transitando em sinalização não atende a
TRABALHO em Goianira frente trabalho período de alerta na especificação extrema e
Acidente de em luz natural noturno; rodovia ;
fatores
Trajeto entre externos (da
um veículo posição do
parado e causador
outro em em relação
movimento aos
e envolvidos
Dano Material no
acidente).
 14 - Investigação de Acidente – 5 Porquês

LINHA DO TEMPO
ANÁLISE DE FALHA FATORES
ITEM 5 PORQUÊS
ABRANGENTE CONTRIBUINTES
P1 P2 P3 P4 P5

27/ Out/ 2022 27/ Out/ 2022 27/ Out/ 2022 27/ Out/ 2022
19h00min 19h00min 19h00min 19h00min

2.
COMPORTAMEN Não percebeu a
TO SEGURO 2.1 No momento estava
Não esta
faixa refletiva do O tempo de utilizando o
usando o farol baixo
Acidente de caminhão
parado
reação foi tardia cinto de

Trajeto entre
segurança
Motorista
um veiculo com déficit
parado e de ação pró
outro em ativa na
movimento condução do
e veículo
Dano Material
 15 - Investigação de Acidente – 5 Porquês

LINHA DO TEMPO
ANÁLISE DE FALHA FATORES
ITEM 5 PORQUÊS
ABRANGENTE CONTRIBUINTES
P1 P2 P3 P4

27/ Out/ 2022 27/ Out/ 2022 27/ Out/ 2022 27/ Out/ 2022

A APR não
3. SISTEMA DE contempla a O treinamento O caminhão não
3.1 O planejamento
GESTÃO atividade de de direção foi retirado do
da tarefa foi
Acidente de transito em
período
defensiva foi
ineficaz
estendido
local após 5
horas
Trajeto entre noturno
Informação,
um veiculo capacidade
parado e de simulação
outro em e liderança
movimento falha
e
Dano Material
 16 – Causa Raiz

ELEMENTOS TÉCNICOS ELEMENTOS TÉCNICOS

1a (Condição Insegura/ Ambiente)
CONTRIBUIÇÃO DIRETA
Falha mecânica do Caminhão: A falha mecânica e elétrica foi
determinante para o evento ocorrer, pois além do posicionamento em
relação rodovia e acostamento o veículo não estava coma as luzes de
emergência e segurança ligada e ocupando 70% da faixa de rodagem.
Conforme Código de Trânsito Brasileiro, o pisca-alerta, em seguida o
triângulo ha pelo menos 30 metros de distância do veículo. Resolução do
Contran nº 014/98. Causador do evento.
1b (Condição Insegura/ Ambiente)
CONTRIBUIÇÃO INDIRETA
Área de parada e estacionamento emergencial: Acostamento de 1,20m
da rodovia GO 010. sendo que, DNIT Art. 35 – Sempre que a largura dos
acostamentos for inferior a 2,50m, devem ser previstas áreas de
estacionamento, tão próximas quanto possível, de acordo com a
topografia e o volume do tráfego previsto em futuro próximo.

ELEMENTOS HUMANOS ELEMENTOS HUMANOS

2a (Comportamento Inseguro) 2b (Comportamento Inseguro)
CONTRIBUIÇÃO DIRETA CONTRIBUIÇÃO INDIRETA

Falha na observância do cenário: O motorista teve tempo de resposta

para desviar do caminhão parado, pois as faixas refletiva na parte
N/A
inferior e superior do caminhão com pane possuía um campo de visão
acima dos 100m determinante para o ocorrência do evento..

SISTEMA DE GESTÃO SISTEMA DE GESTÃO

3a (Ausência/ Falta de) 3b (Ausência/ Falta de)
CONTRIBUIÇÃO DIRETA CONTRIBUIÇÃO INDIRETA

Informação, Planejamento, capacidade de assimilação: Fatores Falha na manutenção corretiva: O caminhão de turma XPTT estava com
documentais e decisão de permanência tardia na frente de serviço foram o aparelho tacógrafo danificado que impossibilita a conclusão da causa
precursores para o evento. raiz na relação de velocidade do momento com a
 17 – Plano de Ação

SAÚDE OCUPACIONAL E SEGURANÇA DO TRABALHO (SST) PLANO DE AÇÃO

OPORTUNIDADE/ AÇÃO PREVENTIVA/
ITEM LOCAL RESPONSÁVEL PRIORIDADE PRAZO STATUS PROGRESSO OBSERVAÇÕES
PROBLEMA CORRECTIVA

Informar o evento não

Canteiros de Done
1 DDS Geerasl desejado e extrair Hugo 1 03/11/22 On Time
Obras XPTT (100%)
melhorias e alertas

Not
Canteiros de Campanha de Uso de Palestra envolvendo
2 SESMT XPTT 3 25/11/22 Started Late
Obras XPTT Cinto de Segurança especiaslista GOInfra
(0%)

Palestra envolvendo
Not
Canteiros de especiaslista GOInfra ou
3 Palestra: Transito Seguro SESMT XPTT 2 30/nov/22 Started Late
Obras XPTT Policia rodoviaria
(0%)
estadual

Instalação de Aplicativo Monitorar os condutores Not Aplicativo será disponibilizado pela STE
Canteiros de SESMT XPTT/
4 de Mobilidade e Análise da empresa e aplicar 4 Started Late 15 un. Em celulares pessoal do
Obras XPTT Transporte
de Condução de Veículos medidas disciplinares (0%) colaborador
 17 – Plano de Ação
SAÚDE OCUPACIONAL E SEGURANÇA DO TRABALHO (SST) PLANO DE AÇÃO
OPORTUNIDADE/ AÇÃO PREVENTIVA/
ITEM LOCAL RESPONSÁVEL PRIORIDADE PRAZO STATUS PROGRESSO OBSERVAÇÕES
PROBLEMA CORRECTIVA

Check List Verificação de Alertar sobre a Not

Canteiros de
5 Cinto antes da saída e na importancia do uso do SESMT 2 08/Fev/21 Started Late
Obras XPTT
volta para o canteiro cinto e cobrar a utilização (0%)

Segregar os veiculos que

não estiverem em
Not
Canteiros de condições de
6 Blitz de Segurança SESMT 2 15/Fev/21 Started On Time
Obras XPTT trafegabilidade, informar
(0%)
aos resposaveis
adequaçao

Reciclagem de todos os
Transporte/ Not
Canteiros de condutores de veículos/
7 Empresa credenciada Administrativ 4 Started Late
Obras XPTT Direção Defensiva e off-
o/SESMT (0%)
road.
15 - Participantes na Investigação

Hugo de Araújo Pereira – Coordenador SSMA