FACULDADE DE MEDICINA DE

PETRÓPOLIS
CLÍNICA CIRÚRGICA

Roberto Casella Aversa – TCBC

Email – doccasellafmp@gmail.com
Atualizada: 22/01/2024
Cenas do “capítulo anterior”: Prescrição
Médica
Prescrição Médica: Ordem clara
não pode gerar dúvida!!!
 Qual a diferença?
• 1- Dipirona 1 comprimido via oral de 6/6Hs

• 2- Dipirona 500mg via oral de 6/6 Hs

 Mantra

• Médico prescreve
“concentração” e não
“apresentação”.
 Conceitos já visitados:
• Médico Prescreve “Concentração”
• Jejum Abreviado
• Resgate da Via Oral
• FC e Diurese
DOR PÓS OPERATÓRIA

Analgesia em cirurgia
Analgésicos pós operatórios

Comuns Esteróides Não esteróides Opióides Outros

AIES AINES OPIUM Anti
convulsivantes

Anti
Depressivos
Dor não Controlada
Impacto econômico
Objetivos a atingir
 Qual o resultado disso?
• Grande parte dos pacientes cirúrgicos experimenta dor
intensa no pós-operatório.
Hospital das Clínicas de São Paulo
20% dos pacientes apresentavam controle adequado da
dor nas primeiras 24 horas de pós-operatório .
 50% deles apresentavam intensa dor nas 48 horas iniciais.
Estados Unidos com 500 pacientes operados,
77% deles apresentavam dor pós operatória, sendo que
em 80% dos casos a dor era classificada como moderada a
intensa

Ashburn MA. Future challenges in anesthesia-based acute postoperative pain management. ASA Refresher Courses Anesthesiol. 1999; 27.
 Dor pós operatória – Desafio!!!
• Falta de conhecimento da fisiologia da dor e da
farmacologia dos analgésicos pelo médico para a
melhor escolha da prescrição
• Falta de treinamento da equipe de enfermagem
para avaliação do quadro álgico.
• Atenção da equipe esteja voltada às complicações
pós-operatórias mais comuns (fístulas, infecções,
sangramentos, etc.) do que ao sintoma que mais
incomoda o paciente: a dor.
 DOR
quinto sinal vital
 Intensidade da dor
• Fator local
• Intensidade do trauma cirúrgico
• Tipo de incisão
• Paciente
• Complicações cirúrgicas
• Qualidade da analgesia pós operatória
• Movimento do paciente
• Técnica anestésica
Bonnet F, Baubillier F. Analgésie postopératoire. Encycl Méd Chir Anesthésie-Réanimation. 1997; tome 1, 36-550-A-10
 Complicações
• Pulmonares
• Isquemia miocárdica
• Imobilização
• Trombo embolismo
• Síndromes dolorosas Crônicas
• Internação prolongada
 Objetivos da Analgesia pós-operatória
• Alívio da dor
• Diminuição da ansiedade
• Conforto do paciente
• Prevenção de complicações
 complexas reações fisiológicas
• à imunossupressão, • aumento do catabolismo
• à diminuição da • alteração do balanço
nitrogenado.
perfusão tissular,
• imobilização do paciente,
• ao aumento do decorrente da dor,
consumo de oxigênio,
• do trabalho cardíaco, • pneumonia e trombose
• ao espasmo muscular, venosa no período pós-
• à alteração da mecânica operatório,
respiratória e à
• aumento da morbi-
• liberação dos
mortalidade do paciente
hormônios do "stress", cirúrgico.
 incidência e intensidade da dor
• Características individuais do paciente:
Influências culturais, sociológicas e de personalidade ,
necessidades de analgésicos e as concentrações de endorfinas e
norepinefrina no líquor (relação inversa)

• Tipo de operação:
Está mais na dependência do local operado do que da gravidade do
procedimento: cirurgia torácica , abdominal superior, abdominal inferior,
ortopédica e as cirurgias periféricas

• Qualidade do tratamento instituído:

única variável onde a equipe pode e tem a obrigação de interferir
visando uma recuperação mais tranqüila do paciente

Bonnet F, Baubillier F. Analgésie postopératoire. Encycl Méd Chir Anesthésie-Réanimation. 1997; tome 1, 36-550-A-10 .
 Tipos de tratamento
• Mono modal
• Multi modal
 Tratamento da dor
• De forma regular e não de demanda
• Atender as necessidades individuais de cada
paciente.
• Familiaridade com a técnica e as drogas
escolhidas, especialmente por parte da equipe
médica e de enfermagem, que cuida do
paciente.
 Princípios para analgesia
• Evitar complicações
• Considerar os riscos e benefícios
• Usar o analgésico ou técnica mais eficaz
• Mudar o tratamento, se necessário
• Associar fármacos ou técnicas
• A técnica usada depende do entendimento do
paciente
• Escolha depende da experiência do profissional

Gozzani JL. Analgesia pós-operatória. In: Manica J. Anestesiologia: princípios e técnicas. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 1997. p. 763-9.
 PREVENÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA
Analgesia Preemptiva
• a repetição de estímulos nociceptivos modifica a percepção
dolorosa e facilita sua transmissão
• ampliação do campo de receptores cutâneos e
diminuição das influências inibitórias da dor, (receptores
N-Metil-D-aspartato)

• a inibição prévia das vias nociceptivas através de um

bloqueio perineural com anestésicos locais ou administração
de opióides ou antiinflamatórios, impediriam a sua
hiperexcitabilidade e diminuiriam
hormônios a dor pós-operatória.
do stress (ex.: glucagon, catecolaminas e cortisol)

Conceição MJ. Analgesia preempitia. In: Manica J. Anestesiologia princípios e técnias. 2nd ed. Porto Alegre: Artmed; 1997. p. 775- 9.
 Analgesia Preemptiva
Comuns Esteróides Não esteróides Opióides Outros
AIES AINES OPIUM Anti
convulsivantes
Anti
Depressivos
Dipirona
cortisona Cox-1
Tylenol®
predinisona AAS Tramadol

betametazo ibuprofeno Codeina

na
cetoprofeno Meperidina
diclofenaco Oxycodona
Cetorolaco

Cox-2 Fentanil
“coxibes” Morfina
valdecoxibe
cefecoxibe
etoricoxibe

Característica “Dose Teto” “Dose depentende”

Geral
Efeitos Hipotensão PA Hemorragia Dependencia

Alergia Água e Na “estômago” Química

Colaterais
“Figado” K AVC e IAM Psiquica
 Analgésicos pós Operatórios
Comuns Esteróides Não esteróides Opióides Outros
AIES AINES OPIUM Anti
convulsivantes
Anti
Depressivos
Dipirona cortisona Cox-1
Tylenol® predinisona AAS Tramadol
betametazona ibuprofeno Codeina
cetoprofeno Meperidina
diclofenaco Oxycodona
Cetorolaco

Cox-2 Fentanil
“coxibes” Morfina
valdecoxibe
cefecoxibe
etoricoxibe

Característica “Dose Teto” “Dose depentende”

Geral

Efeitos Hipotensão Hemorragia Dependencia

“estômago” Química
Colaterais Alergia
AVC e IAM Psiquica
“Figado”
 Analgésicos Usuais
Dipirona e Acetaminofen
• mecanismos de ação permanecem controversos
• Inibição cox 2, novo receptor cox 3(córtex cerebral) ?!?!?
• Campos C, de Gregório R, Garcia-Nieto R, Gago F, Ortiz P, Alemany S. Regulation of cyclooxygenase activity by metamizol. Eur J Pharmacol. 1999; 378(3):339-47.

• redução de tromboxano no líquor humano  efeito

analgésico e antipirético Levy M, Brune K, Zylber-Katz E, Cohen O, Caraco Y, Geisslinger G. Cerebrospinal fluid
prostaglandins after systemic dipyrone intake. Clin Pharmacol Ther. 1998; 64(1):117-22.

• Restrito nos Estados Unidos da América e na Inglaterra pela sua associação com
agranulocitose. Estudos na Europa, Ásia e América Latina têm demonstrado que o risco de
agranulocitose, anemia aplástica, anafilaxia e sérias complicações gastrointestinais com o
uso da dipirona é baixo.
Dipirona  25/milhão
Acetaminofeno  20/milhão
Ácido acetilsalicílico 185/ milhão

Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL, Evanson NK, Tomsik J, Elton TS, Simmons DL. COX-3, a cyclooxigenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other
analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci USA, 2002; 99(21):13926-31.
 Analgésicos pós operatórios

Comuns Esteróides Não esteróides Opióides Outros

AIES AINES OPIUM Anti
convulsivantes
Anti
Depressivos
Dipirona cortisona
Cox-1
Tylenol® predinisona
AAS Tramadol
betametazona
ibuprofeno Codeina

cetoprofeno Meperidina

diclofenaco Oxycodona

Cetorolaco
Cox-2 Fentanil

“coxibes” Morfina

valdecoxibe
cefecoxibe
etoricoxibe
Característica “Dose Teto” “Dose depentende”
Geral

Efeitos Hipotensão
Hemorragia Dependencia

Alergia Química
Colaterais “estômago”
“Figado” Psiquica
AVC e IAM
Antiinflamatórios não esteróides (AINE)
• Inibição da ciclooxigenase (COX), bloqueando a
conversão do ácido araquidônico em
prostaglandinas e prostaciclinas e tromboxanos,
envolvidos no processo inflamatório e na
sensibilização dolorosa central e periférica
• A ação dos AINE é dose /resposta limitada (efeito
teto), ou seja, a sua administração em doses
superiores às recomendadas não proporciona
analgesia suplementar, aumentando a incidência de
efeitos colaterais.
 Ciclo-oxigenase
Cox 1
• Presente na maioria dos tecidos
• Função renal (balanço de água
e sódio),
• Agregação plaquetária
• Proteção da mucosa gástrica.
• Irritação gastrointestinal
• Alteração da hemostasia
Cox 2
• presente no sistema nervoso
central e no aparelho
urogenital
• Induzida durante o processo
inflamatório se expressando
nos macrófagos e outras
células dos tecidos inflamados.
• Infarto agudo do miocárdio
• Acidente vascular cerebral
 Analgésicos pós operatórios

Comuns Esteróides Não esteróides Opióides Outros

AIES AINES OPIUM Anti
convulsivantes
Anti
Depressivos
Dipirona cortisona Cox-1
Tylenol® predinisona AAS Tramadol
betametazona ibuprofeno Codeina
cetoprofeno Meperidina
diclofenaco Oxycodona
Cetorolaco

Cox-2 Fentanil
“coxibes” Morfina
valdecoxibe
cefecoxibe
etoricoxibe

Característica “Dose Teto” “Dose depentende”

Geral

Efeitos Hipotensão PA Hemorragia Dependencia

Alergia Água e Na “estômago” Química

Colaterais
“Figado” K AVC e IAM Psiquica
 Opiáceos
• ocupação de receptores mu, kappa e delta, reforçando a ação fisiológica
das endorfinas e a das vias inibitórias noradrenérgicas e serotoninérgicas
• Inibem, ainda, a liberação de neuromediadores da dor, como a substância
P, e hiperpolarizam os neurônios aferentes do corno posterior da medula.
• A ação periférica dos opiáceos se explica através da ligação com receptores
das terminações nervosas livres, ativos na presença de reação inflamatória
• Na tentativa de dissociar a ação analgésica dos efeitos de depressão
respiratória dos opiáceos, surgiram os agonistas parciais, dos quais se
destacam a buprenorfina e os agonistas-antagonistas (agonistas kappa e
antagonistas mu), como a pentazocina e a nalbufina.
• Na prática clínica a diminuição do potencial de depressão respiratória
destas drogas se relaciona também à diminuição da potência analgésica

Lubenow TR, McCarthy RJ. Management of acute postoperative pain. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical
anesthesia. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1992. p. 1547-77.
 Opióides
efeitos colaterais
É uma relação dose-dependente
• sedação,
• náusea,
• vômitos,
• prurido,
• retenção urinária e
• constipação intestinal

• Altas doses de opióides podem levar à depressão respiratória,

apnéia, colapso circulatório e coma seguido de morte.

Bonnet F, Baubillier F. Analgésie postopératoire. Encycl Méd Chir Anesthésie-Réanimation. 1997; tome 1, 36-550-A-10.
 tramadol
• Opióide por sua ação agonista sobre os receptores mu
• Atua sobre a inibição da recaptação de norepinefrina e
serotonina e facilita a liberação pré-sináptica de
serotonina
• potência analgésica é de 5 a 10 vezes menor que a da
morfina
• não tem sido associada à depressão respiratória, e
apresenta um baixo potencial para o desenvolvimento
de tolerância, dependência ou abuso

Bloch MB, Dyer RA, Heijke SA, James MF. Tramadol infusion for postthoracotomy pain relief: a placebo-controlled comparison with epidural
morphine. Anesth Analg. 2002; 94(3):523-8.
 Analgésicos Pós Operatórios
Comuns Esteróides Não esteróides Opióides Outros
AIES AINES OPIUM Anti
convulsivantes
Anti
Depressivos
Dipirona cortisona Cox-1
Tylenol® predinisona AAS Tramadol
betametazona ibuprofeno Codeina
cetoprofeno Meperidina
diclofenaco Oxycodona
Cetorolaco

Cox-2 Fentanil
“coxibes” Morfina
valdecoxibe
cefecoxibe
etoricoxibe

Característica “Dose Teto” “Dose depentende”

Geral

Efeitos Hipotensão PA Hemorragia Dependencia

Alergia Água e Na “estômago” Química

Colaterais
“Figado” K AVC e IAM Psiquica
 Conclusões
• O controle da dor pós-operatória é
o primeiro passo para a diminuição da
morbi-mortalidade dos pacientes
cirúrgicos, pois permite a realização de
fisioterapia e deambulação precoces e
diminui o "stress" físico e psicológico
destes pacientes.
• A grande quantidade de artigos com técnicas e
medicações analgésicas diversas reforça a idéia de que
não existe uma maneira única de se lidar com o
tratamento da dor pós-operatória.
• O que se sugere é a utilização da associação de
duas ou mais drogas ou de técnicas analgésicas de classes
diferentes, em doses menores, o que constitui a analgesia
multimodal ou balanceada que tem como objetivo
melhorar a sua qualidade, com menor incidência de
efeitos adversos

Kehlet H, Dahl JB. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" postoperative pain treatment. Anesth Analg. 1993; 77(5):1048-56.
• A literatura tem nos dado fortes indícios sobre
a segurança e efetividade de três técnicas
analgésicas: PCA com analgésicos sistêmicos; a
analgesia epidural (ou intratecal);e as técnicas
de analgesia regional, como o bloqueio
intercostal e a infiltração de plexos nervosos e
da incisão cirúrgica.

Ferrante FM. Analgesia controlada pelo paciente. Clin Anestesiol Am Norte.1992; 2:283-94.
• Somente o envolvimento da equipe, o
conhecimento, o treino e a familiaridade com as drogas e
com as técnicas empregadas podem garantir a melhoria da
qualidade dos cuidados pós-operatórios.
• É necessário que se estabeleçam protocolos de
analgesia pós-operatória de acordo com as características
de cada serviço, onde a resposta à terapia analgésica seja
regularmente avaliada e documentada.
• A adequada avaliação da efetividade analgésica
e de seus efeitos colaterais são requisitos indispensáveis
para o sucesso no controle da dor pós-operatória.

Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting. A report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Pain Management, Acute Pain Section. Anesthesiology. 1995; 82(4):1071-81
 Analgesia Pós Operatória
Comuns Esteróides Não esteróides Opióides Outros
AIES AINES OPIUM Anti
convulsivantes
Anti
Depressivos
Dipirona cortisona Cox-1
Tylenol® predinisona AAS Tramadol
betametazona ibuprofeno Codeina
cetoprofeno Meperidina
diclofenaco Oxycodona
Cetorolaco

Cox-2 Fentanil
“coxibes” Morfina
valdecoxibe
cefecoxibe
etoricoxibe

Característica “Dose Teto” “Dose depentende”

Geral

Efeitos Hipotensão PA Hemorragia Dependencia

Alergia Água e Na “estômago” Química

Colaterais
“Figado” K AVC e IAM Psiquica
 Finalizando
Conceitos discutidos até aqui:

• Médico Prescreve “Concentração”

• Jejum Abreviado
• Resgate da Via Oral
• FC e Diurese
• Analgesia Multimodal
• Escala Visual de Analgesia (EVA)
• Escada de tratamento da dor