PROFA DAIANE C.

CASSARO PAGANI

DOR AGUDA E
CRÔNICA
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
• Critério Temporal

Aguda Crônica
- Duração previsível - Duração indeterminada
- Autolimitada - Inflamação persistente
- Causa-efeito bem determinada - Dor neuropática

EX: EX:
- Cólica Renal - Neuralgia pós-herpética
- Trauma - Lesão actínica pós-radioterapia
- Pós-Op de cirurgia - Neuropatia diabética
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
• Critério Fisiopatológico

Nociceptiva Neuropática
- As vias nociceptivas apresentam
- As vias nociceptivas se encontram
alterações na estrutura e ou função,
preservadas, sendo ativadas pelos
resultante de lesão seletiva do trato
nociceptores de tecidos cutâneos
neoespinotalâmico (Dor central) ou
(Dor somática) ou profundos (Dor
resultante de lesões no sistema nervoso
visceral)
periférico (Dor periférica)
EX:
EX:
- Somática= Osteoartrose
- Central= dor membro fantasma
- Visceral= Cistite
- Periférica= neuralgia do trigêmeo
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
• Critério Fisiopatológico

Nociceptiva Neuropática
Mista
- Alguns pacientes apresentam ambos tipos de dor, por
exemplo, dor nociceptiva resultante do crescimento do
tumor e das metástases e dor neuropática resultante da
compressão do tumor em estruturas neurais.
- Sendo assim, a dor oncológica é frequentemente
considerada uma dor mista
ESCALAS DE DOR

EVA
• Leve: 1-3
• Moderada: 4-7 é
• Severa: 8-10
ESCALAS DE DOR

LANSS (Leeds Assessment os Neuropathic Symptoms and Signs)

• 0-24 pontos
ESCALAS DE DOR

}
• LANNS (19) coloca
sempre esses valores
alho curto
• EVA (9)
no
TRATAMENTO DA DOR
DIPIRONA
DIPIRONA
• Liga-se a proteínas plasmáticas
• Efeito em 30min
• Duração 4-6h
• Biotransformação hepática
• Eliminação renal

• Mecanismo de ação: ?
• Efeito periférico:
• Bloqueio da síntese de prostaglandinas e de óxido nítrico
• Central:
• Receptores glutaminérgico, opioide e serotoninérgico
DIPIRONA Sd ????????
Scl Stevens Johnson
• Analgésico
-

• Antitérmico

• Dor leve a moderada

• Coadjuvante em dor crônica
• Potencializar e evitar aumento de dose de opióide***

• Efeitos adversos:
• Hipersensibilidade cutânea
• Hipotensão arterial
• Agranulocitose/Aplasia medular
DIPIRONA

• Novalgina ®, Anador ®
• Comprimido
• 500mg
• 1g

• Gotas

• EV
• Ampola 500mg/ml, 2mL

• IM
PARACETAMOL
PARACETAMOL

• Concentração sanguínea máxima 30-60min

• T ½ 2-3h
• Pode dobrar em hepatopata

• Metabólito hepatotóxico e nefrotóxico

• Mecanismo de ação: ?
• Periférico= inibidor fraco COX-1 e COX-2
• Central= inibidor COX-3 (isoforma da COX-1)
PARACETAMOL

• Analgésico
• Antitérmico

Tratamento de superdosagem:
• Dor leve a moderada
Carvão ativado...
____________???
• Efeito Adverso:
• Hepatotoxicidade!
• 4-6g: elevação TGO, TGP...
• 15g: dose letal, hepatotoxicidade grave
PARACETAMOL

• Acetominofeno
• Tylenol ®

• VO

• Interação com álcool:

• Aumenta o metabólito hepatotóxico
 AINES
Diclofenaco, Nimesulida, Meloxicam, Cetoprofeno, Colecoxibe...
AINES
• Agem inibindo a COX
• Diminuição das prostaglandinas,
• Redução da sensibilização de
terminações nervosas nociceptivas
• Redução de mediadores
inflamatórios locais

• Coxibes: Inibem a COX-2

AINES

• Eliminação Renal
• Liga-se fortemente a proteínas
plasmáticas (albumina)

• Analgésico
• Dor leve a moderada
• Antitérmico
• Anti-inflamatório
• Anti-agregante plaquetário
AINES
• ATENÇÃO:

• Úlcera péptica, HDA

• Insuficiência renal
DICLOFENACO

• Cp 50mg*

• 50mg 8/8h

• IM
• 25mg/ml, 3ml

diminui dor e menstruação

IBUPROFENO
• Gotas*

• VO
• 200mg
• 300mg
• 400mg
• 600mg (12/12h)

Efeitos adversos leves

antitérmico
dnolgénio
+ e
NIMESULIDA

• Cp 100mg*

• 1cp 12/12h
CETOPROFENO

• Profenid ®

• Cp 100mg*

• EV

• IM
ARCOXIA

• Coxibe

• INIBE COX 2!

• (Etoricoxib) (Colecoxibe)

• IM
 ACIDO
ACETILSALICÍLICO
AAS, Aspirina
AAS

• É o mais antigo dos AINES

• Liga-se irreversivelmente a COX-1 e COX-2

• Anti-agregante plaquetário
• AVC, IAM

• Não administrar em pacientes

com influenza, viroses...
AAS
• É o mais antigo dos AINES

• Liga-se irreversivelmente a COX-1 e COX-2

• Anti-agregante plaquetário De acordo com informações que constam na bula do ácido

acetilsalicílico, em determinadas doenças virais –
• AVC, IAM
especialmente as causadas por varicela e vírus influenza A e B
– há o risco de ocorrência da Síndrome de Reye, uma
• Não administrar em pacientes doença muito rara, mas com possível risco de morte, e que
com influenza, viroses... requer intervenção médica imediata.

Síndrome de Reye é uma forma rara de encefalopatia aguda e

infiltração gordurosa no fígado que tende a ocorrer após
algumas infecções virais agudas, particularmente quando são
usados os salicilatos. O diagnóstico é clínico. O tratamento é de
suporte.
 CORTICÓIDES
Prednisona, Dexametasona, Hidrocortisona...
 CORTICÓIDES

• Anti-inflamatórios
esteroidais
CORTICÓIDES
• Mecanismo de Ação:
• Inibe a Fosfolipase A2
• Reduz interleucinas, leucotrienos,
prostaglandinas, agentes
quimiotáticos...

• EFEITOS COLATERAIS:*
• HAS
• DM
• Osteoporose
• Miopatia
• Edema
• Sd Cushing
RELEMBRANDO...
CORTICÓIDES

• Anti-inflamatórios esteroidais

• Tópicos, intra-articulares, VO, EV...

• *Alteram profundamente as respostas imunes, suprimindo a inflamação

PREDNISONA

• CP 5mg*, 20mg*...

• Dose mínima necessária

DEXAMETASONA

• Decadron ®

Prurido / queimação em lábios

• Reação do medicamento EV??? e

genital

• ???
*
BETAMETASONA
Muito bom Maturação pulmonar
Máximo 1×1 mês

• Diprospan ®
• Duoflan ®
• BetaTrinta ®
• Celestone Soluspan ®
EQUIVALÊNCIA/CONVERSÃO DE CORTICÓIDES
 OPIÓIDES
Morfina...
OPIÓIDES
• Analgésico
• Dor forte a moderada

• Agonistas Opióides
• Fortes= Morfina, Fentanil, Metadona ( Receita amarela)

• Leves, Moderados= Codeína, Tramadol ( Receita )

comum

• Inibe a transmissão central* de estímulos nociceptivos...

 OPIÓIDES
• ... Inibe a transmissão central* de estímulos
nociceptivos...

• Nervo Pré-sináptico:
• Ativa receptor opioide pré-sináptico
• ↓ AMPc
• ↓ Influxo Ca+2
• Inibe exocitose de neurotransmissores excitatórios
(glutamato, substância P)

• Nervo Pós-Sináptico:
• Provocam hiperpolarização da membrana neural,
• o que dificulta a geração de um potencial de ação
CONVERSÃO DE OPIÓIDES
EFEITOS COLATERAIS DE OPIÓIDES
• Constipação intestinal Antídoto para Opióides!
• Tontura, alteração de humor
________???
• Náusea, vômito = Antagonista de receptores
opióides
• Miose
• Hipotensão, bradicardia
• Antitussígeno
• Aumenta tônus vesical, inibe reflexo miccional
• Vasodilatação, prurido
• RNC, depressão respiratória***Dose alta
MORFINA

• VO
• 10mg, 30mg...
• EV
• Bolus
• Bomba de infusão
• Subcutâneo
• Epidural...
CODEÍNA

• VO
• Alto Custo
• 30mg
TRAMADOL

• Tramal ®

• Efeito colateral???
TRATAMENTO DE DOR AGUDA... EXEMPLO:
• Jandira, 48 anos, empregada doméstica, procura atendimento devido a dor tipo mecânica em
ombro esquerdo, pior ao final do dia.
• Tratamento prescrito na UPA:
• Dipirona 1 ampola + SF 0,9% 10ml EV agora
• Profenid (Cetoprofeno) 1 ampola + SF 0,9% 100ml EV agora
• Dexametasona 10mg + SF 0,9% 100ml EV...
• Tramadol 100mg + SF 0,9% 100ml EV...
• Bromoprida 1 ampola + SF 0,9% 10ml EV... ...
• Alta com:
• Dipirona 45 gotas VO 6/6h
• Ciclobenzaprina 5mg VO a noite, por 7 dias
• Nimesulida 100mg VO 12/12h, por 7 dias...
• ATESTADO!
 TRATAMENTO DE DOR CRÔNICA...

• Sr Carlos, 67 anos, HAS, DM (retinopatia e neuropatia), Coronariopata (stent há 6 anos),

em seguimento com neurologista devido a dor lombar (hérnia de disco).
• Devido a comorbidades, sem proposta de tratamento cirúrgico.
• Em uso de:
Protetor gástrico AINE

• Fórmula manipulada com: Famotidina 40mg + Ciclobenzaprina 5mg + Meloxican

10mg + Codeína 30mg + Acetominofeno 300mg → 1 cápsula a noite
Paracetamol

• Prescrito Amitriptilina 75mg a noite...

• Duloxetina 60mg cedo...
• Pregabalina 75mg a noite..
• Gabapentina 300mg 8/8h...
• Mytedon ® (metadona) 10mg 12/12h com dose de resgate...
 INIBIDORES DA
RECAPTAÇÃO DE
SEROTONINA E
NOREPINEFRINA
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NOREPINEFRINA (IRSN)

• Redução não seletiva da

recaptação desses dois
neurotransmissores da
fenda sináptica
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NOREPINEFRINA (IRSN)

• Eficácia após algumas semanas de uso (2-6sem)

• Efeitos adversos (início tratamento)

• Náuseas
• Agitação
• Insônia
• Cefaléia
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NOREPINEFRINA (IRSN)

• Duloxetina
• Ação no tratamento de dor crônica, dor neuropática,
fibromialgia
• Dose: 30-60mg... Até 120mg 1x/dia

• Venlafaxina
• Ação antidepressiva/ansiedade
• Dose: 75-225mg/dia
ANTIDEPRESSIVOS
TRICÍCLICOS
 ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

• Os antidepressivos tricíclicos apresentam uma estrutura química, que consiste em

uma estrutura central de três anéis mais uma cadeia lateral; daí o termo comum
“antidepressivo tricíclico”
 ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

• Inibem a recaptação de Serotonina e Noradrenalina

 ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Efeitos Adversos: Antagonistas dos receptores histamina (H1), Muscarínicos e

a1-Adrenérgicos
• Visão turva (anticolinérgico)
• Hipotensão Ortostática (antagonista a1), Taquicardia
• Sonolência (antagonista H1)
• Xerostomia*(anticolinérgico)
• Constipação intestinal, retenção urinária (anticolinérgico)
 ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

• Amitriptilina, Nortriptilina

• Dose para tratamento de dor crônica é menor

que a dose antidepressiva
• Enxaqueca, dor crônica

• Amitriptilina= 25-150mg/dia (noite)

• Nortriptilina= 25-100mg/dia

• Clomipramina, Imipramina
ANTICONVULSIVANTES...
BLOQUEIO DE CANAIS IÔNICOS NAS TERMINAÇÕES NERVOSAS...
 CARBAMAZEPINA

• Bloqueia canais de sódio voltagem-dependentes nos níveis pré- e pós-sinápticos

• Pré-sináptico= limita a tendência a um potencial de ação repetitivo e
sustentado
• Pós-sináptico= diminui a entrada de cálcio nos terminais e a liberação de
neurotransmissores, inibindo a propagação de impulsos excitatórios

• Dor neuropática
• Neuralgia trigêmeo
• Pós herpética
 CARBAMAZEPINA

• Cp 200mg (UBSF)

• Dose: 200mg 8/8h

• Máxima= 2cp 8/8h (epilepsia – *lobo temporal...)

• *Tem potencial de indução do sistema enzimático citocromo

P450... Responsável pelo seu metabolismo = sua meia-vida
diminui após semanas do tratamento prolongado...

• Sonolência excessiva
• Ataxia (bêbada)
GABAPENTINA

• É um aminoácido análogo estrutural ao GABA, mas não atua por ação GABAérgica direta.
• Aumenta os níveis de GABA e serotonina no SNC
• Diminui os níveis de Glutamato

• Segura
• Sem metabólitos ativos
• Baixa ligação a proteínas
• Pouca interação medicamentosa
GABAPENTINA

• Dor neuropática

• 300mg 12/12h... 8/8h...

• 600mg 8/8h...
GABAPENTINA
PREGABALINA

• Diminui o influxo de cálcio nas terminações nervosas

• = Diminui a liberação de neurotransmissores como Glutamato,
NorAd...
• Interage com o sistema GABAérgico

• Não tem metabolismo hepático

• Excretado na urina
PREGABALINA
• Dor neuropática
• Ansiolítico...

• 75mg... 1-2x/dia...
• Até 600mg/dia

• Efeitos colaterais:
• Sonolência*
• Xerostomia
TOPIRAMATO
• Estabiliza os canais de sódio
• Atua receptores GABA
• Bloqueia a atividade excitatória glutamatérgica

• Epilepsia
• Enxaqueca

• 25 a 400 mg/dia (1600!)

ÁCIDO VALPRÓICO

• Aumenta GABA (inibe enzima degradatória)

• Bloqueia a atividade excitatória glutamatérgica

• Epilepsia
• Enxaqueca

• 250-1250mg/dia...