Necrotizing Pneumonia: A Rare Complication

Ana NORTE, Cludia SANTOS, Fernanda GAMBOA, A. Jorge FERREIRA, Alcide MARQUES, Camilo LEITE, C. ROBALO CORDEIRO
Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55 RESUMO A pneumonia necrotizante uma complicao rara da pneumonia adquirida na comunidade associada destruio do tecido pulmonar durante a infeco e aparecimento subsequente de focos de necrose em reas consolidadas. De entre os agentes causais destacam-se Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Nocardia, Klebsiella pneumoniae e Streptococcus pneumoniae. Condies como tabagismo, alcoolismo, idade avanada, diabetes mellitus, doena pulmonar crnica ou doena heptica so factores de risco. O diagnstico de pneumonia necrotizante implica, para alm de teraputica de suporte, a utilizao de um antibitico de largo espectro e uma monitorizao cuidadosa dado o risco de progresso para sepsis e falncia respiratria. A situao pode complicar-se com o aparecimento de hemoptises, abcesso, gangrena ou empiema podendo, eventualmente, ser necessria teraputica cirrgica. Os autores apresentam um caso clnico de pneumonia pneumoccica necrotizante numa doente sem factores de risco significativos e de evoluo favorvel com teraputica mdica. A este propsito, fazem igualmente uma breve reviso da literatura sobre esta patologia. Abstract Necrotizing pneumonia is a rare complication of community-acquired pneumonia associated with destruction of the lung tissue during the infection and rise of necrotic foci in consolidated areas. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Nocardia, Klebsiella pneumoniae and Streptococcus pneumoniae are the most common causative agents. Risk factors for developing necrotizing pneumonia include smoking, alcoholism, old age, diabetes mellitus, chronic lung diseases or liver disease. Diagnosis of necrotizing pneumonia requires supportive care, use of broad-spectrum antibiotics and monitoring for sepsis and respiratory failure. Hemoptysis, abscess, empyema and gangrene are possible complications and surgical intervention may be required. The authors present a clinical case of pneumococcal necrotizing pneumonia in a patient without important risk factors and favourable progression with medical therapy. In this regard, a brief bibliographic review about this pathology is also made.

INTRODUO A pneumonia necrotizante uma complicao rara da Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) que se caracteriza pelo aparecimento de focos de necrose em reas de consolidao parenquimatosa.1,2 Abcesso pulmonar, pneumonia necrotizante e gangrena pulmonar representam a progresso das infeces pulmonares supurativas e so manifestaes do mesmo processo.3,4 A pneumonia necrotizante e a gangrena pulmonar foram descritas pela primeira vez por Ren Laennec em 1821.5,6 No h estudos prospectivos que tenham avaliado a ocorrncia destas entidades.5 At 1994, cerca de 150 casos de gangrena pulmonar foram descritos na literatura inglesa.5 Mais recentemente, trs casos foram includos numa reviso de 308 casos de pneumonia associada com empiema.5 Yangco e Deresinski reportaram taxas de prevalncia de 0,13% a 35% de necrose pulmonar e formao de abcesso em doentes com pneumonia pneumoccica.5,6 O Streptococcus pneumoniae , provavelmente, responsvel por quase metade dos casos de PAC. , tambm, o agente causal mais frequente nos doentes admitidos numa Unidade de Cuidados Intensivos, estimando-se que 10 a 20% dos casos de pneumonia

pneumoccica estejam associados a bacterimia.7-9 No entanto, raramente considerado um agente causal de pneumonias necrotizantes.3,6,10 A propsito de um caso clnico, os autores apresentam uma breve reviso da literatura sobre esta patologia pouco frequente. CASO CLNICO Individuo do sexo feminino, 76 anos de idade, raa caucasiana, funcionria administrativa reformada, recorreu ao servio de urgncia (SU) dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) por febre elevada, tosse seca, cansao, nuseas e tonturas com dois dias de evoluo, referindo ainda queda com traumatismo crnio-enceflico sem perda de conhecimento no dia anterior. No tinha hbitos tabgicos ou alcolicos nem contactos inalatrios ou outros de risco. Nos seus antecedentes pessoais patolgicos constava histerectomia total e anexectomia bilateral por miomatose uterina, hipertenso arterial e hipotiroidismo. Referia ainda pneumonia h oito anos com tratamento em ambulatrio. Encontrava-se medicada com amlodipina 5 mg + valsartan 160 mg id, trimetazidina 35 mg 2 id, cido acetilsaliclico

A.N., C.S., F.G., A.J.F., A.M., C.L., C.R.C.: Servio de Pneumologia. Hospitais da Universidade de Coimbra. Coimbra. Portugal. Recebido: 29 de Outubro de 2010 - Aceite: 15 de Maro de 2011 | Copyright Ordem dos Mdicos 2012

Revista Cientfica da Ordem dos Mdicos 51 www.actamedicaportuguesa.com

CASO CLNICO

Pneumonia Necrotizante: Uma Complicao Rara

Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicao rara, Acta Med Port 2012 Jan-Fev;25(1):51-55

CASO CLNICO

Fig.1 Radiografia do trax (PA): hipotransparncia compatvel com consolidao no andar mdio do campo pulmonar esquerdo

Fig.2 TC torcica: extensa densificao do lobo superior esquerdo com broncograma areo

100 mg id e levotiroxina 0,1 mg id. Relativamente aos antecedentes familiares, a me tinha falecido aos 62 anos com neoplasia do pncreas, no havendo referncia a patologia pulmonar. Ao exame objectivo apresentava-se consciente, orientada e colaborante, com uma escala de Glasgow de 15, febril (39,9C), com tenso arterial de 96/50 mmHg, frequncia cardaca de 102 bpm, frequncia respiratria de 18 cpm, e com equimose e edema periorbitrios esquerda. A avaliao torcica revelou aumento das vibraes vocais palpao, macicez percusso e diminuio do murmrio vesicular com sibilos e fervores audveis nos 2/3 inferiores do hemitrax esquerdo. A auscultao cardaca e a palpao abdominal eram normais e no havia edemas perifricos. Aps realizao de TC Crnio-Enceflica, que evidenciou fracturas a nvel das paredes do seio maxilar esquerdo, com hemossinus associado, fractura da arcada zigomtica esquerda e fractura da parede externa da rbita esquerda, foi observada no SU pela Cirurgia Maxilo-Facial, no havendo indicao cirrgica. Analiticamente salientava-se leucocitose de 25,3 G/L com neutrofilia de 96,2%, ligeira trombocitopenia de 133 G/L, hiponatrmia de 128 mmol/L, LDH de 971 U/L, rabdomilise com CK de 27493 U/L e PCR de 43,82 mg/dl. A gasometria arterial (FiO2 21%) revelou uma insuficincia respiratria parcial com pH 7,49, PaO2 64,7 mmHg, PaCO2 32,7 mmHg, HCO3- 24,5 mmol/L e saturao de O2 94,4%. A telerradiografia torcica PA evidenciava uma hipotransparncia compatvel com consolidao no andar mdio do campo pulmonar esquerdo (Figura 1). Foi realizada TC torcica que mostrou extensa densificao do lobo superior esquerdo com broncograma areo, pequeno volume de derrame pleural homolateral e ausncia de fractura dos arcos costais (Figura 2). Foi internada no Servio de Pneumologia com os diagnsticos de pneumonia do lobo superior esquerdo com pe-

queno derrame pleural e insuficincia respiratria parcial. Iniciou teraputica com fluidoterapia, ceftriaxone 1 g ev id e claritromicina 500 mg ev 12/12 h, analgsico e antipirtico, mucoltico, heparina de baixo peso molecular em dose profilctica e oxigenoterapia com apirexia ao quarto dia. As hemoculturas permitiram a identificao de Streptococcus pneumoniae polisensvel. A broncofibroscopia mostrou abaulamento da parede externa do segmento pico-posterior do lobo superior esquerdo, com ausncia de clulas neoplsicas na citologia do escovado brnquico e com negatividade do exame bacteriolgico das secrees aspiradas. Observou-se, no entanto, uma lenta diminuio dos parmetros analticos de infeco e persistncia da hipoxmia e da imagem radiolgica de consolidao com reaparecimento de febre ao 10 dia de tratamento, o que levou alterao da antibioterapia para levofloxacina 750 mg ev id. Os exames culturais realizados nesta altura no levaram ao isolamento de qualquer microorganismo. Ao quinto dia de tratamento com levofloxacina, repetiu TC torcica que evidenciou, alm de pequeno derrame pleural esquerdo, rea de consolidao com broncograma areo ocupando o segmento pico-posterior e a lngula com zonas necrticas no seu interior, aspectos sugestivos de pneumonia necrotizante (Figura 3). Iniciou, ento, teraputica com imipenem 500 mg ev 6/6 h durante 14 dias, registando-se boa evoluo clnica, analtica e radiolgica (Figura 4). A doente foi orientada para Consulta Externa de Pneumologia e a TC torcica de controlo, efectuada seis meses aps a alta, evidenciava uma banda de densificao parenquimatosa, localizada nas pores mais posteriores do lobo superior esquerdo e estendendo-se at lngula, justa-cisural, associada a perda de volume e discreto desvio do mediastino para a esquerda, com bronquiectasias de traco no seu interior, em relao com alteraes fibrticas residuais (Figura 5).

Revista Cientfica da Ordem dos Mdicos 52 www.actamedicaportuguesa.com

Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicao rara, Acta Med Port 2012 Jan-Fev;25(1):51-55

Fig.3 TC torcica: rea de consolidao com broncograma areo ocupando o segmento pico-posterior e a lngula com zonas necrticas no seu interior

Fig.4 Radiografia do trax PA: hipotransparncia mal definida no andar mdio do campo pulmonar esquerdo com perda de volume pulmonar

DISCUSSO A pneumonia necrotizante inicia-se como um processo inflamatrio focal que progride para a destruio do parnquima pulmonar e formao de mltiplas cavidades de reduzidas dimenses (menores que 1 cm).3,5 A congesto acentuada nos capilares alveolares leva formao de microtrombos e ocluso vascular.1,4-6,11 Inicialmente pode haver reas de arquitectura normal associadas a reas pneumnicas. Se no completamente resolvido, o processo pode progredir para abcesso pulmonar ou gangrena pulmonar e rapidamente precipitar falncia respiratria. A diminuio da perfuso sangunea nas reas afectadas pode comprometer a adequada penetrao tecidular do antibitico. O desenvolvimento de obstruo vascular central, cavitao pulmonar e obstruo brnquica podem condicionar a falncia do tratamento mdico.5 A gravidade da pneumonia necrotizante e da gangrena pulmonar assim como a morbilidade e mortalidade subsequentes dependem do microorganismo causal.5 Hirshberg e colaboradores mostraram que os abcessos pulmonares causados por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa esto associados a maior mortalidade.5,12 Outras bactrias associadas a pneumonia necrotizante e gangrena pulmonar incluem Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenza, Nocardia e vrios anaerbios Gram negativos.1,3,5 Apesar dos anaerbios se apresentarem quase sempre como agentes oportunistas, alguns possuem propriedades pr-coagulantes que podem predispor trombose.3,5,11 Conforme j referido, o pneumococo um microrganismo causal de pneumonia necrotizante, embora esta ocorra apenas numa pequena percentagem de casos. Em 1974 Bartlett e Finegold relataram 45 casos de abcesso pulmonar e 28 casos de pneumonia, tendo sido identificado

S. pneumoniae no aspirado transtraqueal em 4,4 e 7,1% dos casos, respectivamente.3 Foram, tambm, observadas infeces mistas com anaerbios.3 Em 1980 foram descritos quatro casos de pneumonia necrotizante bacterimica devido ao S. pneumoniae.3,6 Na mesma dcada foram relatados quatro casos de pneumonia pneumoccica bacterimica cavitada em doentes com histria de alcoolismo. Numa reviso da literatura feita em 1999 foram reportados 32 casos de abcesso pulmonar pneumoccico.3 O Streptococcus pneumoniae serotipo 3 causa necrose severa e produz toxinas que levam a leso tecidular mesmo aps erradicao.3,5,6,11 O mecanismo multifactorial, incluindo factores do hospedeiro e do microorganismo. A actividade fagoctica dos macrfagos alveolares e dos leuccitos polimorfonucleares pode ser ultrapassada pela rpida acumulao de polissacardeos capsulares que, pela sua capacidade antignica, leva a uma reduo das defesas mecnicas e humorais. Esta circunstncia, conjugada com a produo de toxinas, incluindo leucocidina, hemolisina, pneumolisina e hialuronidase, pode predispor necrose pulmonar.6,11 A histologia mostra frequentemente trombose vascular significativa, que indubitavelmente importante na patognese da gangrena pulmonar macia.11 Os factores de risco para o desenvolvimento da pneumonia necrotizante so semelhantes aos da pneumonia bacteriana no complicada. A extenso da doena depende no s de factores microbiolgicos e da durao e grau da inflamao, mas tambm de factores do hospedeiro.5,6 Ocorre mais em homens e est associada a estados de relativa imunossupresso tais como alcoolismo, tabagismo, idade avanada, diabetes mellitus, doena pulmonar crnica, doena heptica, insuficincia cardaca congestiva e doena cerebrovascular, entre outros.5,6,9,11 Indivduos com m dentio bem como portadores de alteraes que predispem aspirao apresentam um risco particularmente

Revista Cientfica da Ordem dos Mdicos 53 www.actamedicaportuguesa.com

CASO CLNICO

Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicao rara, Acta Med Port 2012 Jan-Fev;25(1):51-55

Fig.5 TC torcica: perda de volume e discreto desvio do mediastino para a esquerda, com banda de densificao parenquimatosa, localizada nas pores mais posteriores do lobo superior esquerdo e estendendo-se at lngula, com bronquiectasias de traco no seu interior, em relao com alteraes fibrticas residuais

elevado.5,11 O envolvimento multilobar e o atraso na instituio da antibioterapia adequada podem contribuir para o desenvolvimento de abcesso pulmonar, necrose e gangrena, e consequente mortalidade elevada.5,6,11 O diagnstico de pneumonia necrotizante baseia-se na clnica, complementada pela imagiologia e histologia.5 Os doentes podem apresentar-se com sintomatologia indolente, com semanas ou meses de evoluo, ou com falncia respiratria rapidamente progressiva, referindo as queixas caractersticas dum quadro pneumnico.5 Muitas vezes h histria de um tratamento inicial com antibitico por via oral apenas com resposta parcial, seguindo-se deteriorao respiratria.5 Hemoptises, instabilidade hemodinmica e hipoxmia grave requerendo ventilao mecnica podem ocorrer e progredir para falncia sistmica multiorgnica.5,11 O estudo laboratorial revela uma contagem varivel de leuccitos, tipicamente com neutrofilia, podendo a anemia e a trombocitopenia estar presentes em casos de doena avanada ou crnica.5 A avaliao de rotina para pesquisa do agente microbiolgico inclui a cultura da expectorao e hemoculturas, com particular ateno para os anaerbios.5,9 Contudo, o agente etiolgico apenas identificado em 51 % dos casos sem prvia antibioterapia. A aspirao transtraqueal e a broncofibroscopia com as suas tcnicas subsidirias podem estar indicadas em doentes que no expectoram e/ou em que foi administrado antibitico previamente.5 O lobo superior direito o mais frequentemente afectado, sendo reconhecidas trs fases distintas.5 Primeiro h uma consolidao lobar pneumnica com abaulamento da cisura.5,6,12,13 O segundo estdio mostra a existncia de pequenas cavidades na regio lesada, definindo a pneumonia necrotizante. Por fim, a gangrena pulmonar pode suceder,

com coalescncia das pequenas cavidades numa grande cavidade contendo parnquima pulmonar necrtico e, medida que a destruio parenquimatosa progride, diminui a consolidao e aumenta a hipertransparncia na regio.1,2,5,12,13 O envolvimento da pleura pode manifestar-se como espesssamento pleural e/ou derrame. So necessrias radiografias seriadas para identificar a progresso da doena.1,5 As tomografias computorizadas torcicas evidenciam todas as caractersticas radiolgicas acima mencionadas, mas fornecem uma definio anatmica superior.5,13 A realizao de TC torcica importante quando h dvidas relativamente existncia de cavitao no exame radiolgico, se h suspeita da existncia duma massa associada ou se h envolvimento do espao pleural.1,5,12 A necrose e a gangrena pulmonares requerem uma abordagem teraputica agressiva com fluidos intravenosos, antibiticos e vigilncia clnica, analtica e radiolgica apertada.1,5,11 A teraputica antibitica emprica deve incluir antibiticos de largo espectro com cobertura anaerbia (por exemplo, penicilina de largo espectro ou cefalosporina de terceira ou quarta gerao associada a clindamicina ou metronidazol).5 A abordagem mdica da pneumonia necrotizante no complicada (ou seja, sem hemoptise, abcesso, empiema ou progresso da destruio pulmonar) bem sucedida na maioria dos casos em que est intacta a vascularizao local e em que a adequada penetrao tecidular do antibitico alcanada. Na pneumonia necrotizante complicada com hemoptises de grande volume pode ser tentada inicialmente a interveno broncoscpica ou intravascular, mas a resseco cirrgica pode ser necessria em ltima instncia. A presena simultnea de abcesso pulmonar e derrame pleural implica antibioterapia prolongada e frequentes drenagem do espao pleural. A drenagem torcica do empiema por toracostomia deve ser tentada inicialmente com considerao de teraputica fibrinoltica. A pleuroscopia pode ser realizada para evacuao da cavidade empiematosa, estadiamento do empiema e determinao da expansibilidade ou viabilidade do pulmo.5 A interveno cirrgica est ocasionalmente indicada na pneumonia necrotizante. O reconhecimento das complicaes associadas necrose pulmonar que podem exigir interveno cirrgica fundamental.5 A maioria dos casos de gangrena pulmonar exige uma abordagem cirrgica, inicialmente ou aps falncia da teraputica mdica.5,11 Embora vrios procedimentos cirrgicos possam ser efectuados, os objectivos da teraputica cirrgica so a estabilizao do doente e a remoo do pulmo necrtico e do empiema coexistente.5 No caso clnico descrito, a doente apresentava um quadro compatvel com um processo infeccioso agudo de origem pulmonar, com elevao marcada dos parmetros analticos inflamatrios, hipoxmia e consolidao na radiografia torcica. Apesar da teraputica antibitica instituda de acordo com os factores de risco identificados (neste caso, somente a idade avanada), com cobertura para o pneumococo identificado nas hemoculturas, a evoluo cl-

CASO CLNICO

Revista Cientfica da Ordem dos Mdicos 54 www.actamedicaportuguesa.com

Parente J, et al. Hematoma espontneo do ileopsoas: uma complicao rara e fatal da cirrose heptica, Acta Med Port 2012 Jan-Fev;25(1):55-57

CONCLUSO Apesar de rara, a pneumonia necrotizante uma complicao das pneumonias de maior gravidade e o pneumococo deve ser considerado um potencial agente causal.1,3,5,6,10,12,13 O seu reconhecimento precoce, com a REFERNCIAS
1. Schandert L, Giannetti NS, Gomes JO. Pneumonia Necrotizante. Relato de Caso. Rev Bras Clin Med 2009;7:21-23. 2. Hacimustafaoglu M, Celebi S, Sarimehmet H, et al. Necrotizing pneumonia in children. Acta Paediatr 2004;93:1172-1177. 3. Rossi MS, Moura BM, Soares MR, Nascimento AV, Pereira CAC. Pneumonia Necrotizante por um estranho agente etiolgico. Caso clnico da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 2009/01/13 4. Sharma S. Lung Abscess. Emedicine 2006. 5. Tzeng DZ, Markman M, Hardin K. Necrotizing Pneumonia and Pulmonary Gangrene Difficulty in Diagnosis, Evaluation and Treatment. Clin Pulmonary Med 2007;14(3):166-170. 6. Yangco BG, Deresinski SC. Necrotizing or cavitating pneumonia due to Streptococcus pneumoniae: report of four cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1980;59(6):449-457. 7. Chiou CCC, Yu VL. Severe pneumococcal pneumonia: new strategies

CONFLITO DE INTERESSES No declarado. FONTES DE FINANCIAMENTO No declaradas.

for management. Curr Opin Crit Care 2006;12:470-476. 8. Tan TQ, Mason EO, Wald ER, et al. Clinical Characteristics of Children with Complicated Pneumonia Caused by Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 2002;110(1):1-6. 9. rtqvist A, Hedlund J, Kalin M. Streptococcus pneumoniae: Epidemiology, Risk Factors, and Clinical Features. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2005;26(6):563-574. 10. Isaacs RD. Necrotizing pneumonia in bacteraemic pneumococcal infection. Br J Dis Chest 1986;80(3):295-296. 11. Hammond JMJ, Lyddell C, Potgieter PD, et al. Severe pneumococcal pneumonia complicated by massive pulmonary gangrene. Chest 1993;104:1610-1612. 12. Gadkowski LB, Stout JE. Cavitary Pulmonary Disease. Clin Microbiol Rev 2008;21(2):305-333.

Hematoma Espontneo do Ileopsoas: Uma Complicao Rara e Fatal da Cirrose Heptica

Spontaneous Ileopsoas Hematoma: A Rare and Lethal Complication of Liver Cirrhosis
Joana PARENTE, Lus SIOPA
Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):55-57 RESUMO O hematoma espontneo do ileopsoas uma complicao rara e potencialmente fatal da cirrose heptica, excepcionalmente mencionada na literatura. Descrevemos neste artigo um caso clnico diagnosticado num doente com cirrose heptica de etiologia alcolica. Abstract Spontaneous ileopsoas hematoma is a rare and potentially lethal complication of liver cirrhosis, with exceptional mention in medical literature. In this article we present a clinical case diagnosed in a patient with alcoholic liver cirrhosis.

INTRODUO Os hematomas retroperitoneais espontneos ocorrem na ausncia de traumatismos e de procedimentos endovasculares ou urolgicos prvios.1 So uma das manifestaes potencialmente fatais das coagulopatias, da teraputica anticoagulante e hemodialtica e raramente, como no caso que descrevemos, da cirrose heptica.2,3 Caso Clnico Um homem de 55 anos de idade com cirrose heptica

alcolica em classe C de Chilld-Pugh, foi internado por erisipela da perna direita. Apresentava-se febril, ictrico, com ascite de mdio volume e com edemas at aos joelhos, sendo visvel uma placa eritematosa em toda a circunferncia da perna direita. O estudo analtico do sangue revelou: Ht 30%, Hb 9,7g/ dL, Eritrcitos 2,49 x 1012/L, VGM 120,5fL, HGM 39pg, CHCM 32,3g/dL, Leuccitos 9,7 x 109/L (91/4/4/0.5/0.1), Plaquetas 13 x 109/L, Tempo de protrombina 34s, INR 2,1, APTT 48s, Glicose 100mg/dL, Ureia 61,2mg/dL, Creatinina

J.P., L.S.: Servios de Dermatologia e de Medicina Interna 2. Hospital Distrital de Santarm. Santarm. Portugal. Recebido: 24 de Fevereiro de 2012 - Aceite: 28 de Fevereiro de 2012 | Copyright Ordem dos Mdicos 2012

Revista Cientfica da Ordem dos Mdicos 55 www.actamedicaportuguesa.com

CASO CLNICO

nica, analtica e radiolgica foi lenta, levantando a suspeita de complicao associada PAC. A TC torcica revelou zonas necrticas na rea de consolidao, apontando para pneumonia necrotizante, pelo que foi instituda antibioterapia com um carbapenemo durante 14 dias com melhoria global.

subsequente optimizao teraputica, est associado a diminuio da morbimortalidade.1,5 A pneumonia necrotizante responde habitualmente ao tratamento mdico intensivo excepto quando existem complicaes associadas, tais como hemoptise, empiema ou progresso da doena.5,11