Sarcoma

de Kaposi em
Paciente HIV+
 Introdução
•  O sarcoma de Kaposi é causado pelo vírus
herpes humano 8 (VHH-8)
•  Na ausência do vírus, não acontece o sarcoma
de Kaposi.
•  O SK é muito mais frequente e agressivo nos
indivíduos com imunodepressão
 Objec;vos de Aprendizagem
No fim da Unidade os parGcipantes devem ser capazes
de:
•  Descrever a epidemiologia da infecção por VHH-8 e
do Sarcoma de Kaposi no nosso contexto
•  Conhecer as causas de morbi-mortalidade associadas a
SK
•  DiagnosGcar sarcoma de Kaposi nos pacientes com HIV
•  Estadiar os casos de sarcoma de Kaposi
•  Elaborar o plano de tratamento para cada caso
individual
•  Reconhecer a SIR por SK
Epidemiologia da Infecção por
VHH-8 em Moçambique
•  Estudo nacional: prevalência de anGcorpos
contra o VHH-8 21.4%
•  A prevalência aumenta com a idade
•  Muito mais provável a progressão para SK na
presença de HIV.
 Prevalênia Regional de SK
•  Estudo RSA sobre prevalência de SK ao longo
do tempo (1983-2006): aumento de 0.5 até
14.8 casos/100.000/ano
•  Este aumento espelha a epidemia de HIV (taxa
de prevalência passou de 1.6% em 1989 para
39% em 2006)
• Estudo Manhiça (2010): 19% de pacientes
elegíveis a TARV Gnha diagnósGco de SK
Sarcoma de Kaposi e Mortalidade
•  SK define estadio 4 da OMS
•  Estudo MSF (2013): SK duplicou o risco de
morte (HR 1.84)
•  Estudo RSA (2013): o SK aumentou em mais
de 3 vezes o risco de morte no ano que seguiu à
introdução de TARV (HR: 3.62). Maior
mortalidade:
•  SK visceral
•  Casos que cursam com SIR
Sarcoma de Kaposi e SIR (1)
•  Estudo Manhiça: 12% dos casos apresentou
SIR (média 14 semanas após início de TARV)
• Mortalidade 25%. Factores de risco:
•  Hematocrito < 30%
•  SK prévio ao TARV
•  Carga viral de HIV elevada
•  DNA do VHH-8 detectável
Sarcoma de Kaposi e SIR (2)
•  Estudo mulGcêntrico que tentava avaliar
incidência, factores de risco e resultado de SIR
por SK:
•  14% de casos com SIR por SK
•  Tempo médio 7 semanas
•  Factores de risco:
•  Tratamento apenas com TARV (HR 2.97)
•  Estadio T1 (HR 2.96)
•  Carga viral elevada (> 5 log)
Sarcoma de Kaposi e SIR (3)
•  Neste mesmo estudo, os factores associados
com maior mortalidade foram:
•  SIR por SK
•  Ausência de quimioterapia
•  CD4 pré-TARV ≤ 200 cels/mm3
•  Carga viral do VHH-8 detectável
Sarcoma de Kaposi, SIR e
Mortalidade
Abordagem Prá;ca de Pacientes
HIV+ com Sarcoma de Kaposi
Prevenção de Morbi-Mortalidade
Passos necessários:
–  Iniciar o TARV atempadamente nos pacientes com
HIV;
–  IdenGficar e estadiar precocemente os casos de SK;
–  Referir para o tratamento com quimioterapia quando
indicado;
–  Gerir a SIR e os sinais/sintomas relaGvos à resposta
inflamatória perante o tumor na altura da
reconsGtuição imune;
–  Reconhecer outras condições malignas associadas à
infecção pelo VHH-8;
–  IdenGficar e gerir dos efeitos adversos provocados
pela quimioterapia para SK.

 Inicio Atempado de TARV
•  RSA (2014): Estudo que mostra a incidência
cumulaGva de SK antes e depois de iniciar TARV
Iden;ficação/Estadiamento de
Pacientes com SK
•  Anamnese e exame lsico completos pelo menos na 1ª
consulta:
•  Pele
•  Áreas ganglionares
•  Boca
•  A procura de lesões planas/elevadas, hiperpigmentadas,
adenopaGas, edema na face, genitais, extremidades
• Perguntar por dispneia, tosse, hemopGse/sangramento
intesGnal, dor abdominal
• Solicitar Rx tórax perante lesões cutâneo-mucosas
compaqveis
 Localização do SK
Segundo Bartler:
•  Envolvimento cutâneo: 95%

•  Envolvimento oral: 30%

•  Envolvimento gastro-intesGnal: 40%

•  Envolvimento pulmonar: 20-50%

Diagnós;co de SK Pulmonar (1)
Achados clínicos:
•  Tosse: quase 100% dos pacientes com SK
pulmonar sintomáGco;
•  Dispneia: quase 100% dos pacientes com SK
pulmonar sintomáGco;
•  Hemop;se: 30-55% dos pacientes;
•  Outros sintomas B (febre e sudorese): 36-100%;
•  Infecções oportunistas prévias ou em simultâneo
ao SK: 20-80%;
•  Dor torácica: 10-55%.
Diagnós;co de SK Pulmonar (2)
Achados radiológicos:
Variáveis
Parênquima Infiltrados retículo-nodulares devido à
Pleura
Linfadenopatias intratorácicas
* From McGuiness e Denton et al
Achados
infiltração pulmonar pelo tumor
Infiltrado intersticial difuso ou infiltração
linear e septal
Consolidação pulmonar focal ou colapso
No início, as lesões parenquimatosas
podem não ser visíveis no Rx
Derrame pleural em um ou ambos
hemitórax de quantidade variável
No SK pulmonar avançado, 10-20% dos
pacientes têm aumento dos gânglios
hiliares ou mediastinais
 Figure 6. Early and progressive pulmonary KS in AIDS. Top left, A: chest radiograph reveals subtle
bronchial wall thickening of the infrahilar regions. Top right, B: CT image through the infrahilar regions
demonstrates peribronchovascular thickening characteristic of KS (arrow), and irregular thickening of
the interface between the vessel and lung (curved arrows). Bottom left, C: chest radiograph
demonstrates advanced pulmonary KS with more nodular thickening of the bronchovascular perihilar
mid and lower lung. Confluence of nodules in the right lower lung leads to airspace consolidation
(arrow). Bottom right, D: CT image through the mid lungs reveals peribronchial flame- or plume-
shaped soft-tissue densities (arrows), extending into the lung from the hilar regions, and creating
thickening of bronchial walls. Peripheral nodules have become confluent in some areas (open arrow).
Interlobular septal thickening is seen in the lung periphery (curved arrows). Reproduced with
permission from McGuinness.99

ologist. In a study of 102 HIV-infected patients with regarding the presence of intrapulmonary chest dis-
documented thoracic disease and 20 patients without ease. Eight of 15 patients (53%) with pulmonary KS
thoracic complications, radiologists achieved a 90% also had sternal, rib, thoracic spine, and/or subcuta-
 SK Pulmonar: Mortalidade
•  O prognósGco é
consideravelmente pior
nos pacientes com SK e
afectação pulmonar.
•  Com TARV +
Quimioterapia pode
haver sobrevivência
prolongada (anos)

SK Pulmonar: Diagnós;co Diferencial
•  Tuberculose pulmonar, infecção por MAC
•  Pneumonia complicada
•  Infecções oportunistas pulmonares
•  PCP
•  Criptococose pulmonar, CMV, Toxoplasmose
•  Outros tumores (linfoma)
•  Insuficiência renal crónica, insuficiência
cardíaca congesGva
 SK: Estadiamento (1)
Premissa: Para estadiar é necessário anamnese/exame lsico
completo

 SK: Estadiamento (2)
•  O estadiamento
permite antecipar o
prognósGco e adaptar o
tratamento
•  É necessário o registo
detalhado para
monitorar resposta ao
tratamento
 SK: Tratamento
O tratamento do SK contempla 3
componentes:
•  TARV

•  Quimioterapia

•  Tratamento paliaGvo
 SK: TARV
•  Todos os pacientes com diagnósGco de SK
devem iniciar TARV sem demora (estadio 4)
•  Uma parte variável de pacientes terão
melhoria apenas com TARV:
•  Uganda: 60% (40% morreu/precisou QT)
•  RSA: 39% boa evolução só com TARV
SK: Indicações Quimioterapia
•  Devem receber QT associada ao TARV:
•  Todos os pacientes com SK e com lesões que
podem produzir compromisso vital a curto prazo
(lesões orais que interferem com alimentação/
respiração, outras lesões viscerais sintomáGcas)
•  Todos os pacientes com estadio T1
•  Lesões orais extensas
•  Lesões extensas/ulceradas/edema doloroso nos
membros
•  Evidência de lesões viscerais
(95% CI, 75% to 90%), respectively. Although more women had T1 pliance with the stage-stratified strategy were documented. They were
stage disease at presentation (!2 P ! .006), sex did not influence chiefly for cosmetically disfiguring early KS, where local and systemic
survival in either T1 (log-rank P ! .88) or T0 (log-rank P ! .27) stage therapies were added to cART to accelerate resolution. In the case of
disease. The first-line antiretroviral regime used for T0 stage KS was

Sobrevivência em SK: Estudo

protease inhibitor based for 92 patients and non–protease inhibitor
based for 211 patients (197 non-nucleoside reverse transcriptase in-
hibitor based, eight triple nucleoside analog, four integrase inhibitor
based). There was no significant difference in overall (log-rank P !
patients presenting with advanced-stage KS, deviation from the stage-
stratified protocol was most commonly because of localized ulcerated
lesions that were treated with radiotherapy, localized anorectal KS
treated with complete surgical excision, or active opportunistic infec-
tion or because patient refusal meant that systemic chemotherapy
was contraindicated.

1.0
•  O estadiamento clínico
The outcomes for patients with T0 disease treated with cART
alone were excellent, with 10-year overall survival of 88% and 10-year

0.8
(T) permite a escolha de
KS progression–free survival of 76%. Fourteen of 213 patients with T0
stage KS who were treated with cART alone have died, but only in one
pacientes elegíveis a QT:
case was the cause of death pulmonary KS; in two cases, cause of death
Overall Survival
(probability)

0.6 was KSHV-related MCD; the other deaths resulted from opportunis-

0.4
–  Poupando QT nos casos
ticinfections,othermalignancies,andoverdose.Thus,themortalityof
KSinthisgroupwas0.5%.ApproximatelyhalfofPLWHwhodevelop

0.2
T0, n = 303 menos avançados
MCD have KS as well because of the causal association between MCD
and KSHV; MCD is associated with significant mortality, although
T1, n = 166
this has declined since the introduction of rituximab-based ap-
P = .0024
–  AGngindo taxas de
proaches.24 Similarly, the rising incidence of non–AIDS-defining ma-
lignancieshasbeenwidelydocumentedsincetheintroductioncART25
0 2 4 6 8

Time (years)
10 12 14 16
sobrevivência elevadas
and accounted for six deaths in this cohort.
As expected, patients who presented with late-stage KS were
Fig 2. Overall survival for 469 patients according to T stage at Kaposi’s
em casos avançados
more immunosuppressed, with lower total lymphocyte counts, lower
sarcoma diagnosis. CD4 subset cell counts, and lower CD4 cell percentage counts. They

412 © 2013 by American Society of Clinical Oncology JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

Information downloaded from jco.ascopubs.org and provided by at University of Washington on March 30, 2014 from
Copyright © 2014 American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.
128.95.104.66
 SIR/SK: Manejo
•  SIR/SK é frequente
•  Lesões de crescimento rápido
•  Pacientes com sintomas respiratórios antes do
TARV
•  Pacientes com lesões orais extensas
• SIR/SK tem elevada mortalidade
•  Estudo USA: SIR/SK teve a mortalidade mais
elevada de todos os casos de SIR (50%, nos casos
de envolvimento visceral)
6,441 copies per milliliter); the latter represent- 70,000 copies per milliliter and CD4! count
ing a mean 2.1 log10 decline in HIV viral load. 370 cells/mm3. He began antiretroviral treat-

SIR/SK Muco-cutâneo
The clinical course and photographic docu-
mentation for 2 patients in our series are briefly
reviewed.
ment consisting of lopinavir-ritonavir, lamivu-
dine, and tenofovir. Within 4 weeks, his HIV
VL was 304 copies per milliliter and CD4!

FIG. 1. At presentation: small KS lesion of right pharynx (A). After initiation of HAART: bilateral and verrucous
KS lesions of pharynx and tonsils (B). KS, Kaposi’s sarcoma; HAART, highly active antiretroviral therapy.
SIR/SK Pulmonar
 Tratamento da SIR por SK
•  Em casos com agravamento respiratório:
•  Oxigenoterapia
•  Toracocentese evacuadora e pleurodese química
se necessário
•  Quimioterapia
•  O uso de corGcóides é desaconselhado em
pacientes com SK (exacerbação das lesões);
preferível os AINEs
Efeitos Adversos da Quimioterapia
–  Depressão medular: aparecimento/agravamento
da anemia, neutropenia e trombopenia (todos os
fármacos, especialmente doxorrubicina);
–  Toxicidade cardíaca (dose dependente e
cumulaGva por Doxorrubicina);
–  NeuropaGa mista sensiGvo-motora (vincrisGna);
–  Sintomas gastrointesGnais altos (vómitos,
geralmente agudos e autolimitados).

Tratamento Palia;vo de Pacientes
com SK
•  Uso de amitripGlina para manejo da dor
neuropáGca (noite);
•  Massagens para o linfedema;
•  Penso local para lesões ulceradas (agua
morna)
•  Creme de metronidazol para lesões com mau
cheiro
•  Controle da dor (devirados mórficos quando
necessário)
Outras Complicações da Infecção por
VHH-8
•  Pacientes com SK e rápida deterioração

clínica podem ter:

•  Doença mulGcêntrica de Castleman

•  Linfoma efusivo primário

 Pontos-Chave (1)
• O VHH-8 é uma infecção oportunista que pode
provocar diversas patologias malignas
associadas a SIDA: sarcoma de Kaposi, LEP,
doença de Castleman.
• Pode também causar sarcoma de Kaposi em
pacientes HIV negaGvos, especialmente se
estes pacientes apresentam imunodepressão
pelo uso de corGcóides ou por outras causas.
 Pontos-Chave (2)
• O início atempado de TARV e a adesão
manGda reduzem de forma importante a
incidência de sarcoma de Kaposi e outras
condições associadas à infecção por VHH-8.
•  Sem tratamento, o SK tem mau prognósGco,
mas pode responder parcialmente ao TARV +/-
quimioterapia quando indicada.
• Todo paciente com SK deve ser estadiado para
concluir se é necessário indicar quimioterapia
junto ao TARV ou não.
 Pontos-Chave (3)
• As complicações derivadas da infecção por
VHH-8 incluem a SIR por sarcoma de Kaposi
parGcularmente a nível pulmonar, a doença de
Castleman e o LEP.
• A melhor forma de gerir o sarcoma de Kaposi é
iniciar o TARV atempadamente, antes que os
pacientes estejam severamente
imunodeprimidos