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ANAMESE
ANAMESE
Escola:_____________________________________________________________________________________
DATA ___________/________/________________
I. IDENTIFICAO
Nome:______________________________________________________________ Srie: ____________
ENDEREO: __________________________________________________________________________
Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________
Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religio:__________________________
Pai:__________________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupao:__________________________________ Instituto de Previdncia:______________________
Me:_________________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupao:__________________________________ Instituto de Previdncia:______________________
Endereo:____________________________________________________________________________
Responsvel:__________________________________________________________________________
Informante:____________________________________________________________________________
II. COMPOSIO FAMILIAR
Nome
Idade
Sexo
Estado
Civil
Grau de
parentesco
Instruo
Local de
Trabalho
Renda Familiar:________________________________________________________________________
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III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
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IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:__________________________________________
PROVIDNCIAS TOMADAS NA OCASIO:__________________________________________________
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APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAO ESPACIAL VISIVEIS ___________________
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IV. ANTECEDENTES
A gestao foi planejada?________________________________________________________________
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Causa de gestaes interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)___________________________________
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V. GESTAO
1. Como a me reagiu noticia da gravidez? (explorar sensaes psicolgicas)
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2. Fez tratamento pr-natal?______________________________________________________________
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que ms)? Qual parte do corpo afetada?______________
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4. Teve doenas durante a gestao? Quais?________________________________________________
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5. Tirou radiografias durante a gestao?____________________________________________________
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6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)________________________________
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7. Tomou vacina durante a gestao?_______________________________________________________
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8. Teve ameaa de aborto?_______________________________________________________________
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9. Fez transfuso de sangue na gestao?___________________________________________________
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VI. NASCIMENTO
Parto:
1. A termo_______________________________ (meses)_______________________________________
2. Hospital ( )
Casa ( )
Com mdico ( )
Parteira ( )
3. O parto foi normal ( )
frceps ( )
cesariana( )
Por qu?______________________________________________________________________________
4. Tipo de anestesia: geral ( )
raquidiana ( )
peridural ( )
nenhuma ( )
5. Descrio do Parto (durao):___________________________________________________________
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6. Posio do beb:
cabea ( )
face ( )
mos ( )
ps ( )
ndegas ( )
Outra ( )
7. Houve algum problema com o beb logo que nasceu? Precisou de oxignio?______________________
8. Nasceu caintico?____________________________________________________________________
9. Chorou logo?________________________________________________________________________
10. Qual o peso e tamanho?______________________________________________________________
11. Teve ictercia?____________________________ Como foi tratado?___________________________
VII. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentao:
1. Como foi o aleitamento desde o nascimento at o desmame? E as reaes introduo de outros tipos
de alimentao?________________________________________________________________________
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2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?___________________________________________
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3. Hbitos alimentares da criana (quantas refeies por dia, o que come, o que prefere, come muito,
come pouco, foi ou forado a comer)______________________________________________________
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b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabea?_______________________________________________________
2. Quando sentou sozinha?_______________________________________________________________
3. Engatinhou?______________________________ Quando?___________________________________
4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?_____________________
5. Quando controlou os esfncteres?________________________________________________________
Anal: diurno___________________________________ noturno________________________________
Vesical: diurno_________________________________ noturno________________________________
Onde ficava a criana qdo bebe ___________________________________________________________
Se a criana sair sozinha, capaz de voltar? ________________________________________________
Perde-se com facilidade? ________________________________________________________________
Caia muito qdo pequena? ________________________________________________________________
c) Linguagem:
1. Em que idade se deu o balbucio?________________________________________________________
2. Quando falou as primeiras palavras?_____________________________________________________
e as primeiras frases?_________________________________________________________
3. Apresenta algum problema de linguagem?_________________________________________________
4. Apresenta gagueira?__________________________________________________________________
5. Tem boa compreenso do que falam?____________________________________________________
6. A criana foi estimulada a falar? _________________________________________________________
7. Quem conversava mais com a criana? ___________________________________________________
8. Contava historias? ___________________________________________________________________
9. Teve acesso a livrinhos? ______________________________________________________________
10. Quando a criana falava errado, qual a reao dos pais?
( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraado
11. Alguem da famlia apresenta dificuldade de linguagem?_____________________________________
12. Gosta de ler? ______________________________________________________________________
d) Sono:
1. Como o sono?
Calma ( )
sua quando dorme ( )
sonambulismo( )
agitado ( )
fala dormindo ( )
range os dentes ( )
baba quando dorme( )
2. A que horas costuma dormir a noite?_____________________________________________________
3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?_______________________________________________
4. Dorme durante o dia?_________________________________________________________________
5. Tem algum hbito diferente antes de dormir?_______________________________________________
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6. Dorme em quarto s seu? Divide com quem?_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Dorme em cama separada?_____________________________________________________________
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e) Sade
1. Consulta o mdico regularmente e somente quando necessrio?_______________________________
_____________________________________ Local:___________________________________________
2. A criana teve convulses?______________________ desmaios?______________________________
3. Teve:
Sarampo
( ) idade:______________________
Coqueluche
( ) idade:______________________
Febre alta
( ) idade:______________________
Vermes
( ) idade:______________________
Varicela
( ) idade:______________________
Asma
( ) idade:______________________
Caxumba:
( ) idade:______________________
Traumatismo ( ) idade:______________________
Alergia
( ) idade:______________________
Bronquite
( ) idade:______________________
4. Vacinas:
Trplice ( )
Sabin ( )
Plio ( )
Sarampo ( )
Caxumba ( )
Varola ( )
Outras ( )
Reao:______________________________________________________________________________
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Data _____________/______________/______________
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Entrevistador