Manual Pre-Natal

MANUAL DE PR-NATAL E PUERPRIO
2010
MUNICPIO DE CASCAVEL
Prefeito Municipal Edgar Bueno Vice-Prefeito Municipal Jadir de Mattos
SECRETARIA DE SADE
Secretrio da Sade Ildemar Marino Canto Assessor de Gesto Estratgica em Sade Reginaldo Roberto Andrade Assessor de Gesto de Projetos e Investimentos em Sade Rubens Griep Diretora Administrativa Sheila Mrcia Eler Vargas Diretora de Ateno Sade Snia Maria Dal Bosco Sena Diretora de Vigilncia em Sade Maria Vilma S. Aguirre
CONSELHO MUNICIPAL DE SADE

Presidente Jos Alvanir Quevedo de Oliveira Vice-Presidente Joo Maria de Oliveira Lima Primeiro Secretrio Reginaldo Roberto Andrade Segundo Secretrio Antonio Vieira Martins
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SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE
ORGANIZAO
Mrian Nara Lopes
ELABORAO
Altair Pellanda ngela Maria Citron Anelise L. Vieczoreck Elizangela Gonalves Salvagio Ederson Rocha dos Santos Elisabete Nagi Helenara Osorio Cavalli Iara Agnes Bach da Costa Josana Aparecida Dranka Horvath Kelly Fabiane Giaretta Marilana Machado Marly Pestana Piecht Marsuza Winicki Mrian Cozer Mrian Nara Lopes Morgana Weissheimer Guerino Silvana Machiavelli Schmitz Simone Villas Boas Estrela
COLABORAO
Helena Lucia Zidan Soria Marlei Ftima C. Fiewski Tatianne Cavalcanti Frank
APRESENTAO
De acordo com o IBGE, Censos e Estimativas 2009, Cascavel conta atualmente com uma populao de 296.241 habitantes, sendo 48,64% do sexo masculino e 51,36% do sexo feminino, com uma mdia de Taxa Bruta de Natalidade entre os anos de 2004 e 2008 de 14,7 por 1.000/habitantes. No ano de 2009, nasceram 4114 crianas em Cascavel, a taxa de mortalidade infantil foi de 12,4 por 1.000/habitantes. Para o ano de 2010 espera-se manter a taxa abaixo de 10 por 1.000/habitantes, segundo informaes do SIM e do Sinasc (levando em considerao a mdia do Brasil). Do total de mortes de crianas menores de um ano, 52% ocorrem no perodo neonatal e a maioria delas est associada ateno dispensada gestao, ao parto e ao puerprio. Em relao ao Pr-Natal, vem ocorrendo um aumento gradativo no nmero de gestantes que realizam o pr-natal pelo SUS, sendo que em 2008 foram cadastradas 3208 gestantes, em 2009 foram 3441 gestantes e at julho deste ano foram cadastradas 4047 gestantes. Outro demonstrativo de melhora na qualidade da assistncia na Ateno Primria, est no nmero absoluto de Sfilis Congnita que em 2009 foi de 02 casos. Na avaliao parcial de 2010, at o ms de junho, no foi registrado nenhum caso. Apesar desses dados positivos, ainda verifica-se gestantes que no iniciam o pr-natal no primeiro trimestre de gestao, casos de gravidez na adolescncia e complicaes gestacionais por infeces urinrias, diabetes gestacional, doena hipertensiva especfica da gravidez, entre outros. Para que os parmetros sejam modificados, a ateno pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada fundamental. Para tanto, faz-se necessrio construir um olhar sobre o processo sade/doena, compreendendo a pessoa em sua totalidade, considerando o ambiente social, econmico, religioso, cultural e fsico no qual est inserido. A ateno pr-natal e puerperal deve incluir aes de promoo e preveno sade, alm de diagnstico e tratamento adequado aos problemas que possam ocorrer. A construo de um Manual de Pr-Natal e Puerprio prprio, pautado na realidade de Cascavel, est baseado na humanizao, no acolhimento da me, da famlia e do concepto, abordando todas as fases da gestao e suas particularidades, como a Ateno Sade Nutricional, Odontolgica, Mental, entre outros. O Manual tem a finalidade de oferecer referncia para a organizao da rede assistencial, a capacitao profissional e a normalizao das prticas de sade, alm de diagnstico e tratamentos adequados. Ildemar Marino Canto Secretrio Municipal de Sade
SUMRIO
1. Acolhimento....................................................................................................6 2. Atribuies da Equipe.....................................................................................7 3. Avaliao Pr-concepcional. ...........................................................................9 4. Diagnstico de Gravidez...............................................................................10 5. Fatores de Risco Gestacional.......................................................................12 6. Roteiro da Primeira Consulta . .....................................................................14 7. Procedimentos Tcnicos. ..............................................................................19 8. Interpretao dos Exames Laboratoriais e Condutas...................................33 9. Imunizao na Gestao..............................................................................39 10. Preveno e Tratamento de Patologias Associadas Prematuridade.........40 11. Outras Patologias e suas Repercusses na Gestao................................58 12. Intercorrncias na Gestao.........................................................................70 13. Queixas mais Frequentes na Gestao e Condutas....................................75 14. Ateno Sade Nutricional........................................................................82 15. Ateno Sade Odontolgica....................................................................88 16. Ateno Sade Mental no Puerprio.........................................................93 17. Ateno ao Puerprio...................................................................................94
1. ACOLHIMENTO
A gravidez e o parto constituem em eventos que caracterizam-se por provocar inmeras mudanas fsicas e emocionais na vida da mulher. O contexto de cada gestao determinante para o seu desenvolvimento, bem como para a relao que a mulher e a famlia estabelecero com a criana, desde as primeiras horas aps o nascimento. Interfere, tambm, no processo de amamentao e nos cuidados com a criana e com a mulher. Um contexto favorvel fortalece os vnculos familiares, condio bsica para o desenvolvimento saudvel do ser humano. O objetivo da assistncia pr-natal acolher a mulher desde o incio de sua gravidez considerando seus medos, dvidas, angstias, fantasias e curiosidades, assegurando o bem-estar fsico e mental da me e da famlia, alm do bem-estar fsico do concepto. Ao acolher a mulher no pr-natal deve-se disponibilizar um atendimento humanizado que oferea servios resolutivos, ticos e interdisciplinares, considerando a gestante e sua famlia em sua integralidade. responsabilidade que todos os profissionais que atuam na assistncia gestante, garantam a realizao de procedimentos bastante simples, como escutar suas queixas e dvidas, transmitindo neste momento o apoio e a confiana necessrios para que a mulher se fortalea e possa conduzir com autonomia sua gestao e o parto. A assistncia ao pr-natal o primeiro passo para o parto e o nascimento humanizados. O conceito de humanizao da assistncia ao parto pressupe a relao de respeito que os profissionais de sade estabelecem com as mulheres durante o processo de parturio e, compreende: Parto como um processo natural e fisiolgico que, normalmente, quando bem conduzido, no precisa de condutas intervencionistas; Respeito aos sentimentos, emoes, necessidades e valores culturais; A disposio dos profissionais para ajudar a mulher a diminuir a ansiedade e a insegurana, assim como o medo do parto, da solido, da dor, do ambiente hospitalar, do beb nascer com problemas e outros temores; Acolher o acompanhante de escolha da mulher, no oferecendo obstculos sua participao no pr-natal, no trabalho de parto e ps-parto, conforme garantido na Lei n 11.108, de 07 de Abril de 2005. O benefcio da presena de acompanhante durante o pr-natal e parto j foi comprovado. Vrios estudos cientficos, nacionais e internacionais, evidenciaram que as gestantes que tiveram a presena de acompanhantes se sentiram mais seguras e confiantes durante o parto. Foi reduzido o uso de medicaes para alvio da dor, a durao do trabalho de parto e o nmero de cesreas. Alm disso, alguns estudos sugerem a possibilidade de outros efeitos, como a reduo dos casos de depresso ps-parto e estabelecimento do aleitamento materno durante um perodo mais longo (BRASIL, 2006).
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A qualidade da assistncia prestada pelo servio e pelos profissionais de sade essencial para a adeso das mulheres ao pr-natal, e para a reduo dos elevados ndices de mortalidade materna e perinatal encontrados no Brasil.
2. ATRIBUIES DA EQUIPE
A ateno pr-natal e puerperal deve ser prestada pela equipe multiprofissional de sade. As consultas de pr-natal e puerprio podem ser realizadas pelo profissional mdico ou de enfermagem. De acordo com a Lei de Exerccio Profissional de Enfermagem Decreto n 94.406/87 , o pr-natal de baixo risco pode ser acompanhado pelo (a) enfermeiro (a). AGENTE COMUNITRIO DE SADE Realiza visitas domiciliares, identificando gestantes e desenvolvendo atividade de educao da gestante e de seus familiares, orientando sobre os cuidados bsicos de sade e nutrio, cuidados de higiene e sanitrios; Deve encaminhar a gestante ao servio de sade ou avisar o enfermeiro ou o mdico de sua equipe caso apresente: febre, calafrio, corrimento com mau cheiro, perda de sangue, palidez, contraes uterinas frequentes, ausncia de movimentos fetais, mamas endurecidas, vermelhas e quentes, e dor ao urinar; Deve avisar o mdico, ou o enfermeiro, no caso de adolescente, sobre a no aceitao da gravidez pela adolescente ou por sua famlia; Orienta sobre a periodicidade das consultas, identifica situaes de risco e encaminha para diagnstico e tratamento; Realiza a captao precoce de gestante para a primeira consulta e para consultas subsequentes; Realiza visitas no perodo puerperal, acompanha o processo de aleitamento, orienta a mulher e seu companheiro sobre planejamento familiar. AUXILIAR/TCNICO DE ENFERMAGEM Realiza aes educativas para as mulheres e suas famlias; Verifica o peso, a altura e a presso arterial e anota os dados no carto da gestante; Fornece medicao, mediante receita mdica, ou medicamentos padronizados para o programa; Aplica vacina antitetnica e de hepatite conforme Programa Nacional de imunizao; Participa das atividades educativas.
ENFERMEIRO (A) Realiza aes educativas para as mulheres e suas famlias; Realiza consulta de pr-natal de gestao de baixo risco; Solicita exames de rotina e orientaes; Encaminha gestantes identificadas como de risco para o mdico; Realiza atividades com grupos de gestantes, grupos de sala de espera etc.; Realiza visita domiciliar, quando necessrio; Fornece o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta; Realiza coleta de exame citopatolgico. MDICO (A) Realiza consulta de pr-natal (podendo intercalar com o enfermeiro); Solicita exames e orienta tratamento conforme as normas tcnicas e operacionais; Orienta as gestantes quanto aos fatores de risco; Identifica as gestantes de risco e as encaminha para a unidade de referncia; Realiza coleta de exame citopatolgico; Fornece o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta; Participa de grupos de gestantes e realiza visita domiciliar quando necessrio; Atende as intercorrncias e encaminha as gestantes para a unidade de referncia, quando necessrio. ASSISTENTE SOCIAL Identifica, juntamente com a equipe interdisciplinar, as gestantes de risco e vulnerabilidade biolgica e social, acompanhando-as a fim de oferecer todo suporte necessrio e encaminh-las outros servios se necessrio; Orienta individualmente as gestantes e realiza visitas domiciliares se necessrio; Realiza aes educativas juntamente com a equipe interdisciplinar gestante e seus familiares, atravs de grupos de gestante, sala de espera, etc. ODONTLOGO Realiza atendimento individual s gestantes, orientando-as sobre preveno sade bucal e realizando tratamento odontolgico quando necessrio; Orienta sobre os cuidados com a sade bucal do recm-nato; Realiza aes educativas juntamente com a equipe interdisciplinar gestante e seus familiares, atravs de grupos de gestante, sala de espera, etc. THD Sob a superviso do cirurgio-dentista realiza orientao de preveno da sade bucal da gestante e do recm-nato; Participa da realizao de aes educativas juntamente com a equipe interdisciplinar, atravs de grupos de gestante, sala de espera, etc.
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3. AVALIAO PR-CONCEPCIONAL
Em 12 de janeiro de 1996, foi sancionada a Lei n 9.263, que regulamenta o planejamento familiar no Brasil e estabelece planejamento familiar. O conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao, ou aumento da prole pela mulher, pelo homem, ou pelo casal (art. 2). Uma conquista importante para mulheres e homens no que diz respeito afirmao dos direitos reprodutivos. A ateno em planejamento familiar contribui para a reduo da morbimortalidade materna e infantil, uma vez que: Diminui o nmero de gestaes no desejadas e de abortamentos provocados; Diminui o nmero de cesreas realizadas para fazer a ligadura tubria; Diminui o nmero de ligaduras tubrias por falta de opo e de acesso a outros mtodos anticoncepcionais; Aumenta o intervalo entre as gestaes, contribuindo para diminuir a frequncia de bebs de baixo peso e para que os bebs sejam adequadamente amamentados; Possibilita a preveno e/ou postergao de gravidez em mulheres adolescentes ou com patologias crnicas, como diabetes, cardiopatias, hipertenso, portadoras de HIV, entre outras. De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), a avaliao prconcepcional entende-se como a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, com o objetivo de identificar fatores de risco ou doenas que possam alterar a evoluo normal de uma futura gestao. Sendo, assim, um instrumento importante na melhoria dos ndices de morbidade e mortalidade materna e infantil. As atividades a serem desenvolvidas na avaliao pr-concepcional: Anamnese; Exame fsico, com exame ginecolgico completo; Exames laboratoriais: glicemia de jejum, hemograma, parcial de urina e sorologias para toxoplasmose, hepatites B e C, rubola, sfilis e HIV. recomendada a realizao do Exame Clnico das Mamas (ECM); Exame preventivo do cncer do colo do tero uma vez ao ano. Vacinao contra rubola, no mnimo 03 meses antes da gestao. Recomenda-se o uso prvio de cido Flico na posologia de 5mg/dia por trs meses antes da concepo. 3.1 INFERTILIDADE Um problema comum a infertilidade, vivido por 8% a 15% dos casais, segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS). No Brasil, estima-se que mais de 278 mil casais tenham dificuldade para gerar um filho em algum momento de sua idade frtil. importante orientar a populao que a infertilidade no
atinge apenas o sexo feminino, os homens respondem por 40% dos casos de esterilidade. Segundo a OMS, um casal infrtil quando no alcana a gravidez desejada ao fim de um ano de vida sexual contnua sem mtodos contraceptivos. Esta definio vlida para o casal em que a frequncia de relao sexual seja de 3-5 vezes por semana, em que a mulher tem <35 anos de idade (6 meses se 35 anos de idade), e em que ambos no conhecem qualquer tipo de causa de infertilidade que os atinja. Tambm se considera infrtil o casal que apresenta abortamentos de repetio (3, consecutivos). Pode-se classificar a infertilidade em: Infertilidade primria: na ausncia de gestao prvia. Infertilidade secundria: se a falha na capacidade reprodutiva se estabeleceu aps uma ou mais gestaes. Esterilidade: incapacidade definitiva em gestar. Aborto habitual: ocorrncia de trs ou mais interrupes espontneas consecutivas da gestao at a idade de 20 semanas. So vrios os motivos que esto relacionados com a infertilidade, como ao adiamento da idade de concepo, existncia de mltiplos parceiros sexuais, aos hbitos sedentrios e de consumo excessivo de gorduras, tabaco, lcool e drogas, bem como aos qumicos utilizados nos produtos alimentares e aos libertados na atmosfera.
4. DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ
O diagnstico da gravidez realizado atravs de exame clnico (presuntivos, provveis, positivos) ou laboratorialmente, atravs do betaHCG. Em casos de suspeita de gravidez no desejada, recomenda-se o uso de preservativo at a confirmao do diagnstico, uma vez da impossibilidade do uso de outro mtodo contraceptivo. Amenorria: atraso menstrual principal sintoma referido pelas mulheres. SINAIS E SINTOMAS PRESUNTIVOS: Amenorria; Nuseas e mese; Alterao de apetite; Sialorria; Polaciria; Aumento do volume mamrio; Hiperpigmentao da arola e mamilos; Surgimento dos tubrculos da arola (Tubrculos de Montgomery); Hipersensibilidade mamria; Fadiga; Presena de colostro (aps 16 semana);
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Aumento da circulao venosas das mamas (rede de Haller); SINAIS E SINTOMAS PROVVEIS: Aumento do volume do tero (pode ser palpado acima da snfise pbica com mais de 12 semanas de gestao); Alteraes na forma, tamanho do tero; Alteraes do volume abdominal; SINAIS E SINTOMAS POSITIVOS: Percepo e palpao dos movimentos fetais; Palpao das partes fetais (+ de 20 semanas); Ausculta do BCF (+ de 12 semanas); PRINCIPAIS SINAIS CLNICOS COM SEUS RESPECTIVOS EPNIMOS: Sinal de Hartman: hemorragia de implantao do blastocisto na cavidade uterina cerca de 7-8 dias aps a concepo; Sinal de Halban: presena de lanugem junto aos limites do couro cabeludo; Sinal de Jacquemier: colorao violcea da vulva; DIAGNSTICO LABORATORIAL Teste imunolgico (TIG): deteco do HCG na urina da mulher grvida. Exame imunolgico: deteco do HCG atravs do sangue. Ultrassonografia. Importante lembrar que aliado sintomas caractersticos, a presena do HCG tambm pode significar mola hidatiforme, gestao anembrionria ou gestao ectpica, sendo que para confirmar o diagnstico h necessidade de exames complementares. Aps a confirmao da gravidez em consulta mdica ou de enfermagem, d-se o incio do acompanhamento pr-natal da gestante.
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FLUXOGRAMA PARA DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ

PRESENA DE SINAIS PRESUNTIVOS E/OU PROVVEIS EM MULHERES MAIORES DE 10 ANOS COM ATIVIDADE SEXUAL AVALIAR: CICLO MENSTRUAL / DUM / ATIVIDADE SEXUAL
SOLICITAR BHCG
RESULTADO POSITIVO
RESULTADO NEGATIVO
GRAVIDEZ CONFIRMADA
REPETIR BHCG APS 15 DIAS
INICIAR O ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE, CONFORME MANUAL
RESULTADO NEGATIVO PERSISTINDO
ENCAMINHAR PARA AVALIAO CLNICO-GINECOLGICA MAIS DETALHADA
5. FATORES DE RISCO GESTACIONAL

Para implementar as atividades do controle pr-natal, necessrio identificar os riscos aos quais cada gestante est exposta atravs da anamnese. Isso permitir a orientao e os encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez. indispensvel que essa avaliao do risco seja permanente, ou seja, acontea em toda consulta. Da mesma forma, a caracterizao de uma situao de risco no implica necessariamente referncia da gestante para acompanhamento em pr-natal de alto risco. As situaes que envolvem fatores clnicos mais relevantes (risco real) e/ou fatores previnveis que demandem intervenes mais complexas devem ser necessariamente referenciadas, podendo, contudo, retornar ao nvel primrio, quando se considerar a situao resolvida e/ou a interveno j realizada. De qualquer maneira, a Unidade Bsica de Sade (UBS) ou Unidade de Sade da Famlia (USF), deve continuar responsvel pelo seguimento da gestante encaminhada um nvel de maior complexidade no Sistema (BRASIL, 2006).
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1. CARACTERSTICAS INDIVIDUAIS E CONDIES SOCIODEMOGRFICAS DESFAVORVEIS: Idade menor que 15 e maior que 35 anos; Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse; Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente quando adolescente; Situao conjugal insegura; Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular); Condies ambientais desfavorveis; Altura menor que 1,45 m; Estado nutricional (desnutrio ou obesidade); Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas. 2. HISTRIA REPRODUTIVA ANTERIOR: Morte perinatal explicada ou inexplicada; Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado; Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade; Intervalo interpartal menor que dois anos; Multiparidade; Sndromes hemorrgicas; Pr-eclmpsia/eclmpsia; Hipertenso arterial moderada ou grave e/ou fazendo uso de anti-hipertensivo; Cirurgia uterina anterior. 3. INTERCORRNCIAS CLNICAS CRNICAS: Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus); Hemopatias; Neuropatias; Infeco urinria; Portadoras de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis e outras DST); Doenas auto-imunes (lpus eritematoso sistmico, outras colagenoses); Ginecopatias (m formao uterina, miomatose, tumores anexiais e outras). 4. DOENA OBSTTRICA NA GRAVIDEZ ATUAL: Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
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Ganho ponderal inadequado; Pr-eclmpsia/eclmpsia; Amniorrexe prematura; Hemorragias da gestao; Isoimunizao; bito fetal.
Os casos no previstos para tratamento na Ateno Primria (AP) devero ser encaminhados para a Ateno Especializada (AE), que aps avaliao dever devolver a gestante para a AP com as recomendaes para o seguimento da gravidez ou dever manter o acompanhamento pr-natal nos servios de referncia para gestao de alto risco. Nesse caso, a equipe da AP dever manter o acompanhamento da gestante, observando a realizao das orientaes prescritas pelo servio de referncia.
6. ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA

Este roteiro tambm deve ser seguido nas consultas subsequentes, principalmente quando h mudana de comportamento e durante o exame fsico.
SISPRENATAL
O SisPreNatal (Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento), tem por objetivo subsidiar condies para o desenvolvimento de aes de promoo, preveno e assistncia sade de gestantes e recm-nascidos, ampliando esforos no sentido de reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade materna, perinatal e neonatal, melhorando o acesso, da cobertura e qualidade do acompanhamento pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio e da assistncia neo-natal. Para tanto, fornece informaes e um incentivo financeiro que repassado ao municpio e ao hospital onde a parturiente atendida. No entanto, para o municpio receber o incentivo, h alguns critrios que devem ser cumpridos, como o cadastro da gestante nos primeiros 120 dias da gravidez, a realizao dos exames pr-natais, informar no mnimo seis consultas pr-natais com intervalo mnimo de 15 dias, informar o esquema de imunizao e realizar uma consulta puerperal com at 42 dias de puerprio. Apesar dos critrios descritos, no municpio de Cascavel todas as gestantes devero ser cadastradas, no importando a idade gestacional, e todas as consultas devem ser informadas. Para o cadastro da gestante, o preenchimento do cabealho da ficha de cadastramento pode ser feito por um servidor administrativo, antes do atendimento, pois as informaes so pr-definidas. J as informaes sobre a gestante, como a data da ltima menstruao e a data da consulta, devem
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ser preenchidas pelo profissional apto a realizar a consulta pr-natal (mdico ou enfermeiro), cujas atividades profissionais esto listadas no rodap da ficha. O registro dirio do atendimento das gestantes pode ser realizado pelo auxiliar ou tcnico de enfermagem e checado posteriormente pelo profissional que realizou as consultas. Preferencialmente as gestantes devero realizar o pr-natal e ser cadastradas na Unidade Bsica da rea de sua residncia. Nos casos de encaminhamentos e acompanhamentos para outros servios, no h necessidade de novo cadastro, bem como no h necessidade de novo cadastro para gestantes vindas de outros municpios.
HISTRIA CLNICA
Identificao Data de nascimento e idade Naturalidade Procedncia Endereo Dados socioeconmicos Grau de instruo Profisso/ocupao Situao conjugal Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico) Renda familiar Condies de moradia Condies de saneamento Antecedentes familiares Hipertenso arterial Diabetes mellitus Doenas congnitas Gemelaridade Cncer de mama e/ou colo uterino Hansenase Tuberculose Parceiro sexual portador de DST/HIV ou Hepatite B ou C Antecedentes pessoais Hipertenso arterial crnica Cardiopatias Diabetes mellitus Doenas renais crnicas
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Anemias Distrbios nutricionais (desnutrio, sobrepeso, obesidade) Doenas da tireide e outras endocrinopatias Malria Viroses (rubola, hepatite) Alergias Hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas Portadora de infeco pelo HIV (em uso de retrovirais?) Infeco do trato urinrio Doenas neurolgicas e psiquitricas Cirurgia Transfuses de sangue
ANTECEDENTES GINECOLGICOS Ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade) Menarca Uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono) Infertilidade e esterilidade (tratamento) Doenas sexualmente transmissveis (tratamento realizados, inclusive pelo parceiro) Doena inflamatria plvica Cirurgias ginecolgicas (idade, motivo) Mamas (alterao e tratamento) ltimo exame colpocitolgico (data e resultado) SEXUALIDADE Incio da atividade sexual (idade da primeira relao) Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual) Prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores Nmero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em poca recente ou pregressa Uso de preservativos ANTECEDENTES OBSTTRICOS Nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme) Nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas) Nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por DST, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento) Nmero de filhos vivos Idade na primeira gestao
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Intervalo entre as gestaes Isoimunizao Rh Nmero de recm-nascidos de baixo peso, pequeno para idade gestacional (PIG) ou grande para idade gestacional (GIG) (< 2.500g ou > 4.000g) Mortes neonatais tardias: entre 28 dias Natimortos (morte fetal intra-tero e IG em que ocorreu) Recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia, exsanguineotransfuso Intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores Complicaes nos puerprios Histria de aleitamento anterior (durao e motivo do desmame) Gestao Atual Data da ltima menstruao DUM (anotar certeza ou dvida) Peso prvio e altura Sinais e sintomas na gestao em curso Hbitos alimentares Medicamentos usados na gestao Internao durante a gestao Hbitos (fumo/lcool/drogas, atividade fsica) Aceitao ou no da gravidez pela mulher, parceiro e/ou famlia.
EXAME FSICO
Geral Determinao do peso e altura Verificar SSVV Inspeo da pele e das mucosas Palpao da tireide, pescoo, regio cervical e axilar (pesquisa de ndulos e outras anormalidades) Ausculta cardiopulmonar Exame do abdmen Exame dos MMII Pesquisa de edema (face, tronco, membros) Especfico (gineco-obsttrico) Exame de mamas (verificar tipo de mamilo) Palpao obsttrica e identificao da situao e apresentao fetal Medida da altura uterina e circunferncia abdominal Ausculta do BCF (a partir da 12 semana) Inspeo dos genitais externos Exame especular (inspeo das paredes vaginais, contedo vaginal, colo uterino)
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OUTRAS CONDUTAS A SEREM REALIZADAS DURANTE A CONSULTA Calcular Idade Gestacional (IG) e Data Provvel do Parto (DPP); Registrar no Carto de pr-nata; Cadastrar a gestante no SISPRENATAL; Realizar avaliao nutricional; Fornecer informaes necessrias e respostas s indagaes da mulher ou da famlia; Orientar sobre sinais de riscos e assistncia em cada caso; Referenciar para atendimento odontolgico; Agendar consultas subsequentes e SOLICITAR EXAMES LABORATORIAIS: EXAMES Glicemia de jejum Hemograma Parasitolgico de fezes Urina I Urocultura com antibiograma Tipagem sangunea e fator Rh Sorologia para sfi lis (VDRL) Sorologia para rubola: solicitar IgG Sorologia para hepatite B: solicitar HbsAg, Anti-HBc e AntiHBs Sorologia para hepatite C: solicitar Anti-HCV Sorologia para toxoplasmose: solicitar IgG e IgM Sorologia anti-HIV** Coleta de exame colpocitolgico*** 1o trimestre* X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2o trimestre X 3o trimestre X X
*ou no momento da primeira consulta, no importando a idade gestacional. **com aconselhamento pr-teste e consentimento da mulher. ***se o ltimo foi coletado h mais de 1 ano ou para pesquisa de infeco por clamdia e gonococo, se houver sinais de inflamao e corrimento cervical mucopurulento. Coletar somente com o uso da esptula de Ayre.
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Estes so os exames mnimos recomendados, cabe ao mdico responsvel pelo acompanhamento do pr-natal avaliar a necessidade de exames complementares. TESTAGEM SOROLGICA NA GESTANTE Objetivos: Monitorar a gestao quanto ao risco infeccioso de doenas de transmisso vertical, acompanhando o desfecho final, tanto da sade da gestante e da criana. Teste de ANTI-HIV na Gravidez o exame utilizado para diagnosticar o vrus HIV. - Deve ser sempre voluntrio e acompanhado de aconselhamento pr e psteste (ver captulo 8). Pr-teste: O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a HIV/AIDS e outras DST e inform-la sobre aquilo que ela no sabe, especialmente sobre o que a doena, seu agente etiolgico, meios de transmisso. A gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a estas informaes. Explicar o que o teste, como feito, o que mede, suas limitaes. Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, as chances de reduzir a transmisso vertical, o acompanhamento especializado e as medidas profilticas para a gestante e para o beb em relao s infeces oportunistas. Mencionar o carter confidencial e voluntrio do teste.
7. PROCEDIMENTOS TCNICOS
CLCULO DA IDADE GESTACIONAL Objetivo: estimar o tempo de gravidez, a idade do feto. I. Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida: Uso do calendrio: somar o nmero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas). Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar o nmero de semanas indicado no dia e ms da consulta atual. II. Quando a DUM desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em
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que ela ocorreu: Se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como data da DUM os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Calcular, ento, com um dos mtodos acima. III. Quando a data e o perodo da DUM so desconhecidos: Quando a data e o perodo do ms forem desconhecidos, a IG e a DPP sero inicialmente, determinadas por aproximao, basicamente pela medida da altura uterina (AU) e pelo toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre a 16 e 20 semanas. Pode-se utilizar a AU mais o toque vaginal, considerando os seguintes parmetros: At 6 semana no ocorre alterao do tamanho uterino Na 8 semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal Na 10 semana o tero corresponde a trs vezes o tamanho normal Na 12 semana enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica Na 16 semana o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical (CU) Na 20 semana o fundo do tero encontra-se na altura da CU partir da 20 semana existe relao direta entre as semanas da gestao e a medida da AU. Porm, esse parmetro torna-se menos fiel a partir da 30 semana da IG. Quando no for possvel determinar a IG clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de ultra-sonografia obsttrica e orientar a gestante que para a determinao com maior fidedignidade da IG, a USG deve ser realizada com at 24 semanas de gestao. CLCULO DA DPP Objetivo: estimar o perodo provvel para o nascimento. Calcula-se a DPP levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilizao de calendrio. Com o disco, colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar a seta na data (dia e ms) indicada como DPP. Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair trs meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a maro Regra de Ngele). Exemplos:
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DUM: 13/09/01 DPP: 20/06/02 (13 + 7 = 20 / 9 3 = 6) DUM: 27/01/01 DPP: 03/11/02 (27 + 7 = 34 / 34 31 = 3 / 1 + 9 + 1 = 11) PESO E ALTURA O peso deve ser aferido em todas as consultas de pr-natal. A estatura da gestante adulta (idade > 19 anos) pode ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilizao da balana eletrnica ou mecnica, certificandose se est em bom funcionamento e calibrada. O cuidado com as tcnicas de medio e a aferio regular dos equipamentos garante a qualidade das medidas coletadas. A gestante deve estar descala e vestida apenas com avental ou roupas leves. Avaliao do Estado Nutricional (EN) e do ganho de peso durante a gestao Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestao para: Identificar as gestantes com dficit nutricional, sobrepeso ou obesidade, no incio da gestao; Detectar as gestantes com ganho de peso menor ou excessivo para a idade gestacional, em funo do estado nutricional prvio; Permitir, a partir da identificao oportuna das gestantes de risco, orientao para as condutas adequadas a cada caso, visando melhorar o estado nutricional materno, suas condies para o parto e o peso do recm-nascido. Estado nutricional inicial Baixo peso, sobrepeso e obesidade so condies consideradas de risco nutricional. Por isso, na primeira consulta de pr-natal, o clculo do ndice de massa corporal (IMC), permite avaliar o estado nutricional inicial das gestantes e identificar aquelas em situao de risco. O ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC pr-gestacional referido ou o IMC calculado a partir da medio realizada at a 13 semana gestacional. Caso no seja possvel, iniciar a avaliao da gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13 semana gestacional. Situar a IG no eixo horizontal do grfico e o IMC no eixo vertical;
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Marcar o ponto de intercesso dos eixos; Classificar o estado nutricional inicial em baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (SP) ou obesidade (O). NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)= PESO(KG)/ALTURA2(M) Semana Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade gestacional (BP) IMC < (A) IMC entre (S) IMC entre (O) IMC >
6 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Fonte: Rev. Med. Chile 1997.
19,9 20,1 20,2 20,3 20,4 20,6 20,7 20,8 21,0 21,1 21,2 21,4 21,5 21,7 21,8 22,0 22,2 22,4 22,6 22,7 22,9 23,1 23,3 23,4 23,6 23,8 23,9 24,1 24,2 24,4 24,5 24,7 24,9 25,0 25,0
20,0 20,2 20,3 20,4 20,5 20,7 20,8 20,9 21,1 21,2 21,3 21,5 21,6 21,8 21,9 22,1 22,3 22,5 22,7 22,8 23,0 23,2 23,4 23,5 23,7 23,9 24,0 24,2 24,3 24,5 24,6 24,8 25,0 25,1 25,1
24,9 25,0 25,2 25,3 25,4 25,6 25,7 25,8 25,9 26,0 26,1 26,2 26,3 26,4 26,6 26,8 26,9 27,0 27,2 27,3 27,5 27,6 27,8 27,9 28,0 28,1 28,3 28,4 28,5 28,7 28,8 28,9 29,1 29,2 29,2
25,0 25,1 25,3 25,4 25,5 25,7 25,8 25,9 26,0 26,1 26,2 26,3 26,4 26,5 26,7 26,9 27,0 27,1 27,3 27,4 27,6 27,7 27,9 28,0 28,1 28,2 28,4 28,5 28,6 28,8 28,9 29,0 29,2 29,3 29,3
30,0 30,1 30,2 30,3 30,3 30,4 30,5 30,6 30,7 30,8 30,9 30,9 31,0 31,1 31,2 31,3 31,5 31,6 31,7 31,8 31,9 32,0 32,1 32,2 32,3 32,4 32,5 32,6 32,7 32,8 32,9 33,0 33,1 33,2 33,2
30,1 30.2 30,3 30,4 30,4 30,5 30.6 30,7 30,8 30,9 31,0 31,0 31,1 31,2 31,3 31,4 31,6 31,7 31,8 31,9 32,0 32,1 32,2 32,3 32,4 32,5 32,6 32,7 32,8 32,9 33,0 33,1 33,2 33,3 33,3
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GANHO DE PESO RECOMENDADO (EM KG) NA GESTAO SEGUNDO ESTADO NUTRICIONAL INICIAL Ganho Semanal Estado Ganho Total Ganho de Mdio no 2o e 3o o Nutricional (IMC) no 1 Trimestre Peso Total Trimestre
BP A SP O
Fonte: IOM, 1992, adaptado. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE
2,3 1,6 0,9 -
0,5 0,4 0,3 0,3
12,5 18,0 11,5 16,0 7,0 11,5 7

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CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (PA) Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos. Conceitua-se hipertenso arterial na gestao: A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de presso sistlica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de presso diastlica, mantidos em duas ocasies e resguardado intervalo de quatro horas entre as medidas. Esse conceito mais simples e preciso; O aumento de 30 mmHg ou mais na presso sistlica e/ou de 15 mmHg ou mais na presso diastlica, em relao aos nveis tensionais pr-gestacionais e/ou conhecidos at a 16 semana de gestao. um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda utilizado por alguns, entretanto apresenta alto ndice de falso positivo, sendo melhor utilizado como sinal de alerta e para agendamento de controles mais prximos; A presena de presso arterial diastlica = 110 mmHg em uma nica oportunidade ou aferio. ATENO: Certificar-se de que a gestante: a) no est com a bexiga cheia; b) no praticou exerccios fsicos; c) no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes da medida; Proceder a aferio com a gestante sentada, aps um perodo de repouso de, no mnimo, cinco minutos; Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas; A presso arterial tambm poder ser medida com a mulher em decbito lateral esquerdo, no brao direito, mas NUNCA EM POSIO SUPINA (deitada de costas).
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AVALIAO DA PRESSO ARTERIAL Achado

Nveis de PA conhecidos e normais antes da gestao: Manuteno dos nveis de PA Nveis de PA desconhecidos antes da gestao: Valores da presso inferiores a 140/90 mmHg Nveis de PA conhecidos e normais antes da gestao: Aumento da PA em nvel menor do que 140/90mmHg (sinal de alerta) Nveis de PA desconhecidos antes da gestao: Valores da PA maior que 140/90 mmHg e menor que160/110mmHg, sem sintomas e sem ganho ponderal maior que 500 g semanal.
Conduta
Nveis tensionais normais: Manter calendrio habitual Cuidar da alimentao Praticar atividade fsica Diminuir a ingesto de sal Aumentar a ingesto hdrica Paciente com suspeita de pr-eclmpsia leve: Repetir medida aps perodo de repouso (preferencialmente aps nveis de PA conhecidos e normais antes quatro horas) Remarcar consulta em 7 dias e registro de aferio diria em horrios diversos Orientar para presena de sintomas como: cefalia, epigastralgia, escotomas, edema, reduo, volume ou presena de espuma na urina, reduo de movimentos fetais Orientar repouso, principalmente ps-prandial e controle de movimentos Verificar presena de protena em exame de urina tipo I. Se possvel, solicitar proteinria por meio de fita urinria (positivo: + ou mais) e/ou dosagem em urina de 24 horas (positivo: a partir de 300 mg/24h) Paciente com suspeita de pr-eclmpsia grave: Referir imediatamente ao pr-natal de alto risco e/ou unidade de referncia hospitalar
Nveis de PA superiores a 140/90mmHg, proteinria positiva e/ou sintomas clnicos (cefalia, epigastralgia, escotomas, reflexos tendneos aumentados) ou paciente assintomtica, porm com nveis de PA superiores a 160/110mmHg Paciente com hipertenso arterial crnica moderada, ou grave, ou em uso de medicao anti-hipertensiva.
Paciente de risco: Referir ao pr-natal de alto risco
Observao: o acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho sbito de peso e/ou presena de edema, principalmente a partir da 24 semana. Mulheres com ganho de peso superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da presso arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pr-eclmpsia.
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PALPAO OBSTTRICA Objetivos: Identificar o crescimento fetal; Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relao entre a altura uterina e a idade gestacional; Identificar a situao e a apresentao fetal. A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se pela delimitao do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de lquido amnitico. MANOBRAS DE PALPAO (Manobra de Leopold): O feto pode estar em situao longitudinal (mais comum) ou transversa. A situao transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relao com a idade gestacional. As apresentaes mais frequentes so a ceflica e a plvica. Delimitar o fundo do tero com a borda cubital de ambas as mos e reconhecer a parte fetal que o ocupa. Deslizar as mos do fundo at o plo inferior do tero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto Explorar a mobilidade do plo que se apresenta no estreito superior plvico. Determinar a situao fetal colocando as mos sobre as fossas ilacas deslizando-as em direo a escava plvica e abarcando plo fetal que se apresenta. As situaes que podero ser encontradas so: longitudinal (apresentao ceflica ou plvica), transversa (apresentao crmica) e oblquas. Condutas: Registrar a medida da altura uterina encontrada no grfico de AU/semanas de gestao; Realizar interpretao do traado obtido; A situao transversa e a apresentao plvica em fim de gestao podem significar risco no momento do parto. Nessas condies, a mulher deve ser sempre, referida para unidade hospitalar com condies de atender distocia.
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Manobra de Leopold (fonte: Wikipdia)
MEDIDA DA ALTURA UTERINA Objetivo: Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o nmero de semanas de gestao. Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Existem, ainda, outras curvas nacionais e internacionais utilizadas por alguns servios isoladamente. Ponto de corte: sero considerados parmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior. Representao do indicador por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa o percentil 10 e a superior, o percentil 90. Tcnica de medida de altura uterina: Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto; Delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino; Por meio da palpao, procurar corrigir a comum dextroverso uterina; Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita mtrica, flexvel e no extensvel, na borda superior da snfise pbica, passando-a entre os dedos indicador e mdio; Proceder a leitura quando a borda cubital da mo atingir o fundo uterino; Anotar a medida, em centmetros, na ficha e no carto, e marcar o ponto na curva da altura uterina.
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Interpretao do traado obtido e condutas:

PONTO NO GRFICO CONDUTA Atentar para a possibilidade de erro de clculo da idade gestacional (IG). Deve ser vista pelo mdico da unidade e avaliada a possibilidade de polidrmnio, macrossomia, gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade. Solicitar ultra-sonografia, se possvel caso permanea dvida, marcar retorno aps 15 dias para reavaliao ou, se possvel, encaminhamento para servio de alto risco. Atentar para a possibilidade de erro de clculo da IG. Deve ser vista pelo mdico da unidade para avaliar possibilidade de feto morto, oligodrmnio ou restrio de crescimento intra-uterino. Solicitar ultra-sonografia, se possvel. Caso permanea dvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliao ou, se possvel, encaminhamento para servio de alto risco. Entre as curvas inferiores e superiores Seguir calendrio de atendimento de rotina
Acima da curva superior
Abaixo da curva inferior
Consultas subsequentes: TRAADO

Evoluindo entre as curvas superiores e inferiores; Evoluindo acima da curva superior e com a mesma inclinao desta; ou Evoluindo abaixo curva inferior e com a mesma inclinao desta. Evoluindo acima da curva superior e com inclinao maior que esta. Evoluindo com inclinao persistente menor que a curva inferior.
INTERPRETAO
Crescimento normal possvel que a IG seja maior que a estimada; possvel que a IG seja menor que a estimada
CONDUTA
Seguir calendrio bsico Encaminhar gestante consulta mdica para: - Confirmar tipo de curva - Confirmar a IG, se possvel com ultrassonografia. - Referir ao pr-natal de alto na suspeita de desvio do crescimento fetal.
possvel tratar- se de gestao mltipla, polidrmnio, macrossomia ou outra situao. Se o traado cruzar a curva inferior ou estiver afastando-se dela, provvel restrio do crescimento fetal.
Referir ao pr-natal de alto risco. Se possvel, solicitar ultra-sonografia.
Referir ao pr-natal de alto risco.
Observao: deve-se pensar em erro de medidas, quando ocorrer queda ou elevao abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente.
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REGISTRO DE MOVIMENTOS FETAIS A presena de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e constatao de vida, todavia a monitorizao dos movimentos fetais como meio de avaliao do seu bem-estar relativamente recente. Os padres da atividade fetal mudam com a evoluo da gravidez. Inicialmente, os movimentos so dbeis e pouco frequentes, podendo ser confundidos pela gestante com outros fenmenos, como o peristaltismo. Gradativamente, medida que prossegue a integrao do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rtmicos, fortes e contnuos. O ritmo da atividade fetal pode sofrer interferncia tanto de fatores endgenos, como a presena de insuficincia placentria, isoimunizao pelo fator Rh ou malformaes congnitas, quanto de fatores exgenos, como a atividade materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, o lcool, a nicotina e outros. A presena de movimentos fetais ativos e frequentes tranquilizadora quanto ao prognstico fetal. Dada a boa correlao entre a subjetividade da percepo materna e a ultra-sonografia em tempo real, resulta lgica a utilizao do controle dirio de movimentos fetais (mobilograma), realizado pela gestante, como instrumento de avaliao fetal simples, de baixo custo, que no requer instrumentalizao e no tem contra-indicaes. No existe na literatura padronizao quanto ao mtodo de registro. O importante utilizar tcnica simples e por perodo de tempo no muito longo, para no se tornar exaustivo e facilitar a sua realizao sistemtica pela mulher. Em gestao de baixo risco, o registro dirio dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir de 34 semanas de idade gestacional. Existem vrios mtodos descritos (ver Gestao de Alto Risco. Manual Tcnico, MS, 2000). O mtodo a seguir recomendado por sua praticidade. REGISTRO DIRIO DA MOVIMENTAO FETAL - Mobilograma 1. Alimentar-se antes de comear o registro; 2. Em posio semi-sentada, com a mo no abdmen; 3. Marcar o horrio de incio; 4. Registrar seis movimentos e marcar o horrio do ltimo; 5. Se, em uma hora, o beb no mexer seis vezes, parar de contar os movimentos. Se persistir a diminuio, procurar a Unidade de Sade. Caso consiga registrar seis movimentos em menos tempo, no necessrio manter a observao durante uma hora completa. * A percepo materna e a constatao objetiva de movimentos fetais, alm do crescimento uterino, so sinais de boa vitalidade fetal.
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AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDACOS FETAIS (BCF) Objetivo: Constatar a cada consulta a presena, o ritmo, a frequncia e a normalidade dos batimentos cardacos fetais (BCF). considerada normal a frequncia cardaca fetal entre 120 e 160 batimentos por minuto. Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto; Identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao, deve-se perguntar gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais, o dorso estar no lado oposto; Utilizar o Sonnardopler, encostando o sensor no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal. Quando indisponvel, utilizar o Pinard; Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na regio do dorso fetal; Controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos so os do feto, j que as frequncias so diferentes, e atentar-se para a diferena de rudos entre a placenta, o cordo e o prprio BCF; Contar os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando sua frequncia e ritmo; Registrar os BCF na ficha perinatal e no carto da gestante; Avaliar resultados da ausculta dos BCF (quadro a seguir); Avaliao dos batimentos cardacos fetais (BCF): ACHADO BCF no audvel com estetoscpio de Pinard, quando a IG for > = 24 semanas CONDUTA Alerta: Verificar erro de estimativa de idade gestacional Afastar condies que prejudiquem boa ausculta: obesidade materna, dificuldade de identificar o dorso fetal Em se mantendo a condio, recorrer ao sonardoppler e, em caso de persistir inaudvel, solicitar ultra-sonografia ou referir para servio de maior complexidade. Sinal de alerta: Afastar febre e/ou uso de medicamentos pela me Deve-se suspeitar de sofrimento fetal O mdico da Unidade deve avaliar a gestante e o feto. Na persistncia do sinal, encaminhar a gestante para servio de maior complexidade ou prontoatendimento obsttrico.
Bradicardia e taquicardia
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TCNICA DE APLICAO DO TESTE DE ESTMULO SONORO SIMPLIFICADO (TESS) Objetivo: Verificar a vitalidade fetal Aps contrao uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sobre o tero, aumento transitrio na frequncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade. Material necessrio: Sonar doppler; Buzina Kobo (buzina de bicicleta). 2. Tcnica: Colocar a mulher em decbito dorsal com a cabeceira elevada (posio de Fowler); Palpar o plo ceflico; Auscultar os BCF por quatro perodos de 15 segundos e calcular a mdia (Obs.: no deve estar com contrao uterina); Realizar o estmulo sonoro, colocando a buzina sobre o plo ceflico fetal com ligeira compresso sobre o abdmen materno (aplicar o estmulo entre trs e cinco segundos ininterruptos). Durante a realizao do estmulo, devese observar o abdmen materno, procurando identificar movimentos fetais visveis; Imediatamente aps o estmulo, repetir a ausculta dos BCF por novos quatro perodos de 15 segundos e refazer a mdia dos batimentos. 3. Interpretao do resultado: Teste positivo: presena de aumento mnimo de 15 batimentos em relao medida inicial, ou presena de movimentos fetais fortes e bruscos na observao do abdmen materno durante a realizao do estmulo; Teste negativo: ausncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste dever ser realizado duas vezes, com intervalo de, pelo menos, dez minutos para se considerar negativo. Na presena de teste simplificado negativo e/ou desacelerao da frequncia cardaca fetal, est indicada a utilizao de mtodo mais apurado para avaliao da vitalidade fetal. Referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou pronto-atendimento obsttrico. VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA Objetivo: detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico.
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DETECO DE EDEMA Nos membros inferiores: Posicionar a gestante em decbito dorsal ou sentada, sem meias; Pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial). Na regio sacra: Posicionar a gestante em decbito lateral ou sentada; Pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo polegar. Identificar a presena de edema pela inspeo. Na face e em membros superiores: O edema fica evidenciado mediante presena de depresso duradoura no local pressionado. Avaliao da presena de edema:
ACHADO Edema ausente ANOTE CONDUTA Acompanhar a gestante seguindo o calendrio de rotina Verificar se o edema est relacionado: postura ao fim do dia ao aumento da temperatura ao tipo de calado Orientar repouso em decbito lateral esquerdo Verificar a presena de sinais/sintomas de pr-eclmpsia grave e interrogar sobre os movimentos fetais Marcar retorno em sete dias, na ausncia de sintomas Deve ser avaliada e acompanhada pelo mdico da Unidade Encaminhar para servio de alto risco
Apenas edema de tornozelo sem hipertenso ou aumento sbito de peso
Edema limitado aos membros inferiores, porm na presena de hipertenso ou ganho peso aumentado e/ou de proteinria + (urina I)
++
Edema generalizado (face, tronco e membros), ou que j se manifesta ao acordar acompanhado ou no de hipertenso ou aumento sbito de peso Edema unilateral de MMII, com dor e/ou sinais flogsticos
+++
Gestante de risco em virtude de suspeita de pr-eclmpsia ou outras intercorrncias Deve ser avaliada pelo mdico da Unidade e encaminhada para servio de alto risco Suspeita de processos trombticos (tromboflebites, TVP). Deve ser avaliada pelo mdico da Unidade e encaminha da para servio de alto risco
++++
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8. INTERPRETAO DOS EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTAS

GLICEMIA DE JEJUM < 85 mg/dl normal > 85 < 110 mg/dl rastrear aps 20 semana >110 mg/dl repetir glicemia de jejum imediatamente. Se confirmada alterao, solicitar TOTG 75g (teste oral de tolerncia a glicose). Proceder a investigao conforme descrito no item 10.4. HEMOGRAMA DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATCRITO Hemoglobina: Hb > 11g/dl ausncia de anemia. Segundo orientao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), deve-se manter sulfato ferroso 200 mg/dia a partir da 20 semana e 5 mg/dia de cido flico, 1 hora antes das refeies. Hemoglobina: Hb > 8g/dl e < 11g/dl anemia leve ou moderada. Solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento da anemia ferropriva (600 a 1200 mg de sulfato ferroso/dia), de trs a seis drgeas de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeies. Repetir o exame em 60 dias. Se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando dever ser mantida a dose de suplementao (300 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30 semana. Se os nveis de hemoglobina permanecerem estacionrios ou em queda, referir a gestante ao pr-natal de alto risco. Hemoglobina: Hb < 8g/dl anemia grave, encaminhar IMEDIATAMENTE ao pr-natal de Alto Risco. PARASITOLGICO DE FEZES Embora as parasitoses no constituam situao de grande importncia clnica durante a gestao, importante lembrar que a anemia delas decorrente pode agravar a anemia fisiolgica ou a ferropriva, to comuns na gravidez. Assim, recomenda-se a realizao de exame protoparasitolgico de fezes em todas as mulheres grvidas, sobretudo naquelas de nvel socioeconmico mais desfavorecido, para o adequado tratamento ainda na vigncia da gestao, conforme descrito no item 11.7. URINA TIPO I Protenas: traos sem sinais clnicos de pr-eclmpsia (hipertenso, ganho de peso) repetir em 15 dias. Possibilidade da presena de clculo ou outra patologia renal; positivo (+ a ++) na presena de hipertenso pr-eclmpsia leve.
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Orientar repouso e controle de movimentos fetais, alertar para a presena de sinais clnicos, se possvel solicitar proteinria em urina de 24 horas e agendar retorno mdico em, no mximo, sete dias; macia (+++ a ++++) referir imediatamente ao pr-natal de alto risco. Bactrias/leuccitos/picitos sem sinais clnicos de infeco do trato urinrio: deve-se solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para resultado do exame. Se o resultado for positivo, tratar segundo o item 10.5. Hemcias se associadas bacteriria: proceder da mesma forma que o anterior. Se hematria isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta especializada. Cilindros: referir ao pr-natal de alto risco. UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA J que na maior parte das vezes o sedimento urinrio normal, o rastreamento da bacteriria assintomtica deve ser feito pela urocultura em todas as gestantes nos trs trimestres. As gestantes que apresentarem resultado positivo devem ser tratadas e aps 7 (sete) dias do trmino do tratamento repetir o exame para comprovar resultado negativo. Caso o resultado continue positivo, tratar novamente e repetir o exame. Proceder conforme item 10.5. TIPAGEM SANGUINEA E FATOR RH Fator Rh positivo (+): estudo encerrado Fator Rh negativo (-): pesquisar COOMBS Indireto na primeira consulta e na 30 semana gestacional. COOMBS indireto (+): referenciar a gestante ao pr-natal de Alto Risco. SOROLOGIA PARA SFILIS VDRL VDRL + + * Suspeitar de doena auto-imune (Lpus).
FTA-ABS + + -
INTERPRETAO Sfilis recente ou prvia Falso positivo* Sfilis primria ou latente, previamente tratada ou no tratada Ausncia de infeco ou perodo de incubao
Se o teste confi rmatrio for reagente, o diagnstico de sfilis est afirmado, devendo ser institudo o tratamento e o acompanhamento, segundo esquema descrito no item 10.2.
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SOROLOGIA PARA RUBOLA Em caso de IgG positivo ou reagente, orientar que o ideal. Quando de resultado negativo, registrar no pronturio e no carto de pr-natal em destaque para que possa ser vacinada no puerprio imediato e orientar sobre a importncia de procurar a Unidade para ser vacinada caso no receba a vacina no prprio hospital ou maternidade. SOROLOGIA PARA HEPATITE B Nos casos de HBsAg reagente, preencher a Ficha de Notificao (mini-saia) da gestante e a Ficha de Investigao de HEPATITES VIRAIS.] Anotar na ficha de notificao, a data provvel do parto e hospital que ser feito o parto. No esquecer de identificar o carto de pr-natal com o Carimbo de PORTADOR do VRUS da HEPATITE B. Anexar a cpia dos exames de marcadores sorolgicos na notificao. Agendar consulta no CEDIP aps resultado de HBeAg e Anti-HBe e notificao. Pesquisar HBsAg e Anti-HBc dos comunicantes (contato sexual e domiciliares), aguardar os resultados. Caso o resultado sorolgico HbsAg (-) e Anti-HBc (+) no aplicar a vacina Anti-Hepatite B. Mas se ambos marcadores forem negativos, ou seja, HBsAg(-) e Anti-HBc(-), iniciar o esquema.
HBsAg (-), Anti HBc (-) e Anti HBs (+) = imunidade por vacina
PACIENTE
HBs Ag (+) ANTI HBc (-)
HBs AG + ANTI HBc +
HBs Ag (-) ANTI HBc (+)
ENCAMINHAR P/ PROGRAMA HEPATITE
ENCAMINHAR P/ PROGRAMA HEPATITE
SOLICITAR VERIFICAR ANTIHBS
ANTI HBs (-)
ANTI HBs (+)
ENCAMINHAR PARA O PROGRAMA HEPATITE
TEVE CONTATO CRIOU IMUNIDADE LIBERA E ORIENTA
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SOROLOGIA PARA HEPATITE C

PACIENTE
ANTI HCV
ANTI HCV NO REAGENTE.
ANTI HCV REAGENTE.
LIBERAR / CONTINUA SUSCETVEL - ORIENTAR
ENCAMIHAR CEDIP VER FLUXOGRAMA HEPATITE
SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE
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SOROLOGIA ANTI-HIV De acordo com dados de estudos sentinelas, do Ministrio da Sade, a infeco por HIV tem prevalncia em gestantes de 0,6%. O diagnstico durante a gestao, ou ainda no momento do trabalho de parto, com instituio de medidas apropriadas, pode reduzir significativamente a transmisso vertical (da me para o filho) a menos de 2%. Negativo: diante do resultado negativo avaliado na janela imunolgica, orientase o uso de preservativo e repetio nos demais trimestres. Positivo: a gestante ter indicao do uso de anti-retrovirais a partir da 14 semana para reduo do risco de transmisso vertical devendo ser encaminhada para o servio de referncia para acompanhamento (CEDIP). PS-TESTE: RESULTADO NEGATIVO: Discutir o significado deste resultado. Informar que o teste deve ser repetido no segundo e terceiro trimestre, e em caso de nova gestao. Informar que o teste negativo no significa imunidade. Reforar os conceitos de modo de transmisso do HIV e outras DST e as medidas preventivas. Incentivar o uso de preservativo como forma de preveno s infeces genitais.
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RESULTADO POSITIVO Discutir o significado deste resultado. Informar sobre a necessidade de acompanhamento mdico especializado e instituio da teraputica anti-retroviral. Oferecer informaes sobre como, quando e onde poder ser feito este acompanhamento. Informar sobre as medidas disponveis para diminuir a transmisso vertical. Orientar sobre a necessidade de no amamentar. Discutir a necessidade de testagem do parceiro e do uso de preservativo nas relaes sexuais. Dar todo suporte psicoterpico. Encaminhar para o servio de referncia (CEDIP). Observao: O resultado do exame de Anti-HIV coletado na rede municipal, quando positivo, enviado diretamente ao CEDIP. A Unidade Sade receber um documento do Laboratrio Municipal, para entrar em contato com a gestante e encaminhar ao servio de referncia. RESULTADO INDETERMINADO: Discutir o significado deste resultado. Encorajar nova testagem aps 30 dias da ltima coleta e se necessrio encaminhar para teste rpido. Orientar para procurar atendimento mdico especializado caso surjam sinais e sintomas no atribuveis gestao. Orientar sobre as medidas preventivas contra o HIV e outras DST. COLETA DE EXAME COLPOCITOLGICO Muitas mulheres procuram a Unidade de Sade somente durante o pr-natal. Assim, imprescindvel que nessa oportunidade seja realizado esse exame se o mesmo no foi realizado no ltimo ano, que pode ser feito em qualquer trimestre, porm sem a coleta endocervical. Citologias alteradas devero ser tratadas to logo da resoluo da gravidez.
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9. IMUNIZAO NA GESTAO
VACINAO ANTITETNICA Observar histria vacinal antitetnica, comprovada pelo carto de vacina Sem nenhuma dose registrada Menos de 3 doses 3 doses ou mais, sendo a ltima dose h menos de 5 anos 3 doses ou mais, sendo a ltima dose h mais de 5 anos Conduta Iniciar o esquema vacinal, independente da IG, com 3 doses, com intervalo de no mnimo 30 dias entre as doses Completar as 3 doses No necessrio vacinar 1 dose de reforo
Observao: de acordo com o protocolo do PHPN - Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento, a gestante pode ser considerada imunizada com, no mnimo, duas doses da vacina antitetnica, sendo que a segunda dose deve ser realizada at 20 dias antes da DPP.
VACINAO CONTRA HEPATITE B A vacina da gestante contra hepatite B tem como finalidade a proteo da gestante e do recm-nascido contra a hepatite B. Esta vacina para gestante foi implantada por este municpio, desde fevereiro de 2001. Avaliar a situao em que a gestante se encontra por meio de exames laboratoriais, conforme tabela abaixo: SITUAO DA GESTANTE A gestante menor de 20 anos com HBsAg no reagente ou Anti-HBs < 10 UI/ML. CONDUTA Vacinar a gestante com 3 doses de vacina contra a hepatite B, com 0,5 ml via IM no deltide, sendo uma dose no momento, a 2 dose aps 1 ms da 1 dose e a 3 dose aps 6 meses a 1 dose. Vacinar a gestante com 3 doses de vacina contra a hepatite B, com 1,0 ml via IM no deltide, sendo uma dose no momento, a 2 dose aps 1 ms da 1 dose e a 3 dose 6 meses aps a 1 dose.
A gestante maior de 20 anos com HBsAg no reagente ou Anti-HBs < 10 UI/ML.

Fonte: adaptado de Cascavel, 2001.
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10. PREVENO E TRATAMENTO DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS A PREMATURIDADE

10.1 - TRABALHO DE PARTO PREMATURO Considera-se parto prematuro aquele ocorrido entre a 22a (154 dias) e a 37a (259 dias) semanas de gestao, sendo que para seu diagnstico deve-se levar em considerao a contratilidade uterina e as modificaes cervicais (REZENDE, 2005). O trabalho de parto e o parto prematuro so causas significativas de morbidade e mortalidade perinatais h muitos anos e constituem situaes de risco gestacional, devendo ser encaminhados para servios de referncia. O trabalho de parto definido pela presena de duas a trs contraes uterinas a cada dez minutos, com ritmo, durao e frequncia regulares. So acompanhadas por modificaes cervicais caracterizadas pela dilatao maior ou igual a 2cm e/ou esvaecimento maior que 50% (BRASIL, 2006). Durante a gestao podem acontecer as contraes de Braxton-Hicks consideradas normais e que no apresentam ritmo ou regularidade. A presena de contraes uterinas rtmicas e regulares sem modificao cervical caracteriza o falso trabalho de parto prematuro. Esses casos costumam evoluir bem apenas com repouso, porm se as contraes continuarem, h a necessidade de internao em hospital de referncia para o uso de tocolticos (BRASIL, 2005). Vrios fatores podem levar ou indicar o risco de trabalho de parto prematuro. De acordo com Branden (2000), esses fatores podem ser divididos em alto risco e baixo risco. ENTRE OS FATORES DE ALTO RISCO SO INCLUDOS: HISTRICO DE: Conizao; Anomalia uterina; Pelo menos um abortamento teraputico no segundo trimestre; Exposio ao dietilestilbestrol (estrgeno sinttico no-esteride); Parto prematuro; Trabalho de parto prematuro; Violncia domstica; Abuso de drogas; Hemoglobinopatias; Um ou mais abortamentos espontneos no segundo trimestre; Incompetncia cervical. E NA GRAVIDEZ ATUAL: Placenta prvia; Polidrmnio;
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Cirurgia ou traumatismo abdominal; Gestao mltipla; Infeco do trato urinrio ou pielonefrite; Ruptura prematura das membranas; Dilatao cervical; Esvaecimento de mais de 50%; Irritabilidade uterina. No grupo de baixo risco so includos: Fatores socioeconmicos: Nvel socioeconmico baixo; Gestante com idade menor/igual a 16 ou maior/igual a 40 anos; Me solteira; Trabalho fora de casa; Estatura menor que 1,60m; Peso menor que 45kg; Mais de 10 cigarros por dia. Histrico de: Doena febril; Pielonefrite; Abortamento no primeiro trimestre (menos que trs); Menos de um ano decorrido desde o ltimo parto; Histria de violncia domstica ou acidente. E na gravidez atual: Sangramento aps a 12a semana de gestao; Ganho ponderal abaixo de 3,2kg na 22a semana; Albuminria; Sndromes hipertensivas; Diabetes gestacional; Bacteriria; Emagrecimento de 2,3kg; Doena febril; Cabea fetal encaixada com 32 semanas de gestao. importante lembrar o profissional que faz o pr-natal que a histria de prematuridade anterior o fator de risco que tem a maior capacidade em prever parto prematuro na gestao atual (BRASIL, 2005). Quando ocorrer queixa compatvel com trabalho de parto prematuro importante uma avaliao criteriosa da gestante, investigando: A histria do trabalho de parto (nmero, frequncia, durao e intensidade das contraes uterinas),
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Cor, odor, quantidade e presena de sangue ou no no lquido vaginal, Confirmar a idade gestacional pela DUM e ecografia (se feita at 24 semanas), Fatores de risco para TPP, Perfil psico-social.
NO EXAME FSICO: Identificar sinais de infeco materna: temperatura, frequncia cardaca e presso arterial; Avaliar batimentos cardiofetais; Determinar a altura uterina (AU) que deve ser compatvel com a idade gestacional, determinada pela data da ltima menstruao (DUM) e ecografia obsttrica previamente realizada; Avaliar a apresentao fetal, pois no TPP a apresentao plvica muito frequente. Realizar exame especular, em primeiro lugar, se houver relato de perda de lquido e/ou sangramento vaginal: Comprovar a sada de lquido pelo orifcio do colo uterino e observar cor, quantidade, presena de mecnio, secreo vaginal com aspecto infeccioso e com odor, Comprovar e identificar a origem do sangramento; Coletar secreo crvico-vaginal para pesquisa de infeces quando necessrio; Realizar toque vaginal para avaliao da dilatao cervical e da altura da apresentao. Se houver sangramento e/ou rotura prematura de membranas, o toque est contra-indicado para evitar piora do quadro hemorrgico e infeco; Avaliar a dinmica uterina colocando a mo sobre o fundo uterino e contando o nmero de contraes num perodo mnimo de 15 minutos. AS CONDIES PARA INIBIO (SESA, 2004): Idade gestacional entre 22 e 36 semanas; Ausncia de malformaes; Feto vivo (vitalidade preservada); Ausncia de infeco ovular (intrauterina); Normoidrmnio; Dilatao cervical at 4 cm; Ausncia de RCIU; Ausncia de hipertenso arterial grave; Bom estado materno. CONTRAINDICAES PARA INIBIO (SESA, 2004): Morte fetal (bito fetal intrauterino)
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Infeco intrauterino Bolsa rota (exceto acima da 32a semana) Sofrimento fetal RCIU (Restrio de Crescimento Intrauterino) Hemorragia (DPP e placenta prvia) Mal formaes fetais graves Colo uterino (apagamento maior/igual 50% e dilatao maior a 4 cm) Pr-eclmpsia grave, HA grave ou ambas Patologias maternas (diabetes, cardiopatias, hipertireoidismo, anemia falciforme). Fluxograma para atendimento de gestante com suspeita de TPP:
Fonte: adaptado do protocolo Me Curitibana, Curitiba, 2004.
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10.2- DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS NA GESTAO As DST podem ocorrer em qualquer momento do perodo gestacional. Esto entre os problemas de sade pblica mais frequentes em todo mundo. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), sua ocorrncia nos pases industrializados, em 1990, foi de um caso para cada 100 pessoas/ano. Nos pases em desenvolvimento, correspondem a um quinto das principais causas de procura por servios de sade. No Brasil, estima-se que 10 a 12 milhes de casos de DST curveis ocorrem anualmente. O atendimento inadequado por funcionrios despreparados e preconceituosos aos portadores de DST, em locais de atendimento sem privacidade, acarreta segregao do paciente e exposio a situaes de constrangimento, o que contribui para a no procura aos servios de sade. Estudos recentes revelam que pessoas portadoras de DST, quando expostas ao HIV, apresentam maior probabilidade de se tornarem infectadas, e quando infectadas, maior probabilidade de transmitir o vrus. A associao de vrios tipos de DST muito frequente, dentre elas a associao de gonorria e clamdia. Em relao gestao, evidncias cientficas mostram que lceras genitais e vulvovaginites durante o ciclo grvido-puerperal associam-se maior ocorrncia de coriamnionite, trabalho de parto prematuro, aminorrexe prematura, prematuridade, baixo peso ao nascer, abortamento, endometrite, mortalidade materna e neonatal. Ateno especial deve ser dirigida ao parceiro sexual, para tratamento imediato ou encaminhamento para o CEDIP (Centro Especializado de Doenas Infecciosas e Parasitrias), sempre que houver indicao. Podemos agrupar as DST em sndromes (BRASIL, 2006): 1. Sndrome de lcera genital: presena de leso ulcerada em regio anogenital, de causa no traumtica, nica ou mltipla, podendo ser precedida por leses vesiculosas. As causas mais comuns so, com exceo da sfilis primria, o cancro mole e o herpes genital. 2. Sndrome de corrimento vaginal: corrimento de cor branca, acinzentada ou amarelada, acompanhado de prurido, odor ou dor durante a relao sexual, que pode ocorrer durante a gestao. As causas mais comuns so a candidase, a tricomonase e a vaginose bacteriana. Apenas a tricomonase considerada de transmisso sexual. 3. Sndrome de corrimento cervical: presena de corrimento mucopurulento proveniente do orifcio externo do colo do tero, acompanhado ou no por hiperemia, ectopia ou colpite. As causas mais comuns so infeco por gonococo e clamdia.
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4. Condiloma acuminado: caracterizado por leses verrugosas, isoladas ou agrupadas, midas ou secas e queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, perneo e regio perianal. Podem ser subclnicas e afetar o colo uterino. Alguns subtipos do HPV so fortemente associados neoplasia cervical (subtipos 16, 18, 31 e 35). Tratamento da gestante: Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, sejam pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo nessa fase. importante orientar o uso de preservativo e avaliao do parceiro sexual, com suspenso de atividade sexual durante o tratamento. No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana, portanto esta no deve ser realizada baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido, j que o risco da infeco nasofarngea do feto muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e a localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no nmero das leses: Nunca usar PODOFILINA, PODOFILOTOXINA ou IMIQUIMOD durante qualquer fase da gravidez; Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase da gravidez; Leses grandes e externas: resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta frequncia (exrese por ala diatrmica ou LEEP) em qualquer fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento considervel; Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, apenas a partir do segundo trimestre; Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto. 5. Sfilis: Doena infecciosa, de carter sistmico e de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia. O agente etiolgico, o Treponema pallidum, um espiroqueta de transmisso predominantemente sexual ou materno-fetal (vertical), podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena. A sfilis na gestao requer interveno imediata, para que se reduza ao mximo a possibilidade de transmisso vertical. A sfilis congnita um agravo de notificao compulsria, sendo considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assistncia
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sade materno-fetal, em razo da efetiva reduo do risco de transmisso transplacentria, sua relativa simplicidade diagnstica e o fcil manejo clnico/teraputico. A infeco do feto depende do estgio da doena na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco materna, mais treponemas esto circulantes e, portanto, mais grave e frequente ser o comprometimento fetal. Nesse caso, o risco de acometimento fetal varia de 70% a 100% e as manifestaes clnicas podem variar do abortamento precoce ao natimorto ou do nascimento de crianas assintomticas (o mais comum) aos quadros sintomticos extremamente graves e potencialmente fatais. Classifi cao da sfi lis
HISTRIA NATURAL DA SFILIS ADQUIRIDA E RISCO OU CHANCE DE TRANSMISSO VERTICAL.
EXPOSICO SEXUAL AO TREPONEMA PALIDUM 21 DIAS (10 A 90 DIAS) 25% COM VDRL (-) SFILIS PRIMRIA 6 SEMANAS 6 MESES 100% COM VDRL (+) SFILIS SECUNDRIA < 1 ANO LATENTE RECENTE > 1 ANO LATENTE TARDIA < 2 A 40 ANOS SFILIS TERCIRIA LESES CUTNEO-MUCOSAS (TUBRCULOS OU GOMAS), ALTERAES NEOROLGICAS (TABES DORASALIS DEMNCIA); ALTERAES CARDIOVASCULARES (ANEURISMA ARTICO); ALTERAES ARTICULARES (ARTROPATIA DE CHARCOT) CHANCE DE TRANSMISSO VERTICAL DE 30% CANCRO DURO, QUE PODER PASSAR DESPERCEBIDO NA MULHER QUANDO LOCALIZADO NAS PAREDES VAGINAIS OU NO COLO DO TERO.
CHANCE DE TRANSMISSO VERTICAL DE 100%
VDRL COM TTULOS BAIXOS
LESES CUTNEO-MUCOSAS GENERALIZADAS (ROSOLAS SIFILTICASSFILIDES PAPULOSAS, CONDILOMA PLANO, ALOPCIA), POLIADENOPATIA DENTRE OUTRAS.
CHANCE DE TRANSMISSO VERTICAL DE 90%
VDRL COM TTULOS BAIXOS OU (-)
Fonte: Adaptado de Gutman, 1998 & CDC, 2003.
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Seguimento e controle de cura: Conduta nos ttulos baixos de VDRL VDRL < 1/8 Solicitar teste treponmico (FTA-Abs ou TPHA) sempre que possvel. Resultado negativo: deve-se investigar colagenoses, o VDRL ser chamado de falso-positivo; Resultado positivo: investigar histria e antecedentes. Se a histria for ignorada, gestante e parceiro devem ser imediatamente tratados. Nos casos em que a histria for conhecida e o tratamento adequado, considerar como cicatriz sorolgica; Teste treponmico no disponvel: se a histria for ignorada, considerar como sfilis latente de durao indeterminada e efetuar o tratamento da gestante e do parceiro com seguimento sorolgico. Cura sorolgica: Queda dos ttulos no VDRL: 2 diluies ou diminuio de 4 vezes os ttulos: por exemplo, de 1/8 para 1/2; ou 1/128 para 1/32. Nas gestantes, o VDRL de seguimento deve ser realizado mensalmente e a durao da gestao pode no ser suficiente para a negativao. Tratamento: Resumo dos esqemas teraputicos para sfilis na gestao e controle de cura Penicilina G Intervalo Controle de Estadiamento Benzatina entre as sries cura (sorologia) sfilis primria Sfilis secundria ou latente com menos de 1 ano de evoluo Sfilis terciria ou com mais de uno de evoluo ou com durao ignorada 1 srie Dose total: 2.400.000 UI 2 sries Dose total: 4.800.000 UI 3 sries Dose total: 7.200.000 UI Dose nica VDRL mensal
1 semana
VDRL mensal
1 semana
VDRL mensal
1 srie= 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glteo
Observaes: Tratamento Adequado para Sfilis Gestantes: - Todo tratamento completo, adequado ao estgio da doena, feito com penicilina e finalizado at 30 dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado
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concomitantemente. Tratamento no Adequado para sfilis em gestantes: - Todo tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou - Tratamento incompleto, mesmo que tenha sido feito com penicilina; ou - Tratamento inadequado para a fase clnica da doena; ou - Instituio do tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto;ou - Ausncia de documentao de tratamento anterior; ou - Ausncia de queda dos ttulos (VDRL) aps tratamento adequado; ou - Parceiro no tratado ou tratado inadequadamente ou quando no se tem informaes. Recomendaes: As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser administrada a eritromicina na forma de estearato, 500mg, VO, de 6/6 h por 15 dias para sfilis recente e por 30 dias para sfilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilncia, pela menor eficcia, e o feto no deve ser considerado tratado; Notificar a sfilis materna e a forma congnita (obrigatria) em fichas de notificao prprias do SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao); Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Orientar a absteno das relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas (quando presentes), orientar o uso de preservativo, que deve ser mantido, aps o tratamento, em todas as relaes sexuais. Seguimento da Sfi lis na gestao: VDRL mensal Esperado a queda de 1 ttulo/ms Elevao de 2 ttulos: novo tratamento Queda de dois ttulos: compatvel com resposta teraputica Tratamento do parceiro fundamental Co-infeco pelo HIV: mesmos esquemas de tratamento seguimento mais acurado devido a maior risco de falha teraputica Reao de jarish-Herxcheimer Aparece no tratamento de sfilis secundria, rara e esperada. Ocorre devido reao antgeno/anticorpo. No alergia a penicilina. Reao febril Adinamia e dores articulares Aparece de 8 a 12 horas aps tratamento com penicilina Cefalia Erupes cutneas
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Sfilis Materna x Sfilis Congnita Altos ttulos de VDRL no tratamento e admisso para o parto; estgios recentes das sfilis materna; o intervalo entre o tratamento e o parto; parto com 36 semanas de IG ou menos, esto associados transmisso de sfilis para o neonato. Considera-se 2% das gestantes so portadoras de sfilis e que 40% dos casos de sfilis congnita evoluiro para bito (Brasil, 2007). 10.3 - SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAO As sndromes hipertensivas na gestao relacionam-se diretamente a altas taxas de mortalidade materna e perinatal, sendo a principal causa de hipxia periparto. importante detectar precocemente os estados hipertensivos que se constituem em risco materno e perinatal. TODA A GESTANTE COM QUADRO HIPERTENSIVO DEVE SER ENCAMINHADA PARA REALIZAO DO PR-NATAL DE ALTO RISCO NO SERVIO DE REFERNCIA. So classificadas em: Doena Hipertensiva Especfica da Gestao (DHEG); Eclampsia; HELLP Sndrome; Hipertenso arterial sistmica crnica; Hipertenso arterial superposta a DHEG. A avaliao clnico-laboratorial durante o pr-natal possibilita o diagnstico e tratamento precoce desta patologia. Durante a anamnese, deve-se pesquisar os fatores de risco que incluem: Antecedentes pessoais e familiares de hipertenso, principalmente me e irms; Hipertenso arterial pregressa por mais de quatro anos; Nefropatias; E, tambm os antecedentes gineco-obsttricos, dentre eles: Abortamentos; Histria prvia de pr-eclmpsia; Crescimento intrauterino retardado; Gravidez anterior com prematuridade; Gestao mltipla; Primigesta; Sndrome antifosfolpide; Diabetes mellitus.
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FORMAS CLNICAS A DHEG classifica-se em pr-eclmpsia leve e grave, de acordo com o comprometimento de rgos-alvo como os rins, fgado, crebro e aparelho cardiovascular. A pr-eclmpsia leve pode manifestar clinicamente como: Assintomtica (mais raramente); Presso arterial 140/90 mmHg e < 160/110 mmHg em gestantes com nveis tensricos anteriores desconhecidos; verificada em pelo menos dois momentos; Aumento de 30 mmHg na presso arterial sistlica (PAS) e 15 mmHg na presso arterial diastlica (PAD); verificada em pelo menos dois momentos; Aparecimento sbito de edema visvel generalizado, acometendo face e mos e no exclusivamente membros inferiores; Aparecimento de edema invisvel caracterizado pelo aumento de peso maior que 500 gramas/semana; Proteinria 2 gramas em 24 horas ou 0,1 g/L (uma cruz ou mais pelo mtodo quantitativo de fita) em amostra simples de urina. A pr-eclmpsia grave caracteriza-se pelos altos nveis tensionais associados a proteinria significativa e sintomatologia resultante do comprometimento renal, cerebral, heptico e cardiovascular. A seguir descrevem-se suas principais manifestaes clnicas: PAS 160 e/ou PAD 110mmHg em pelo menos 2 aferies dentro de 6 horas; Proteinria > 2 g/dia ou > ++ em testes clnicos semiquantitativos; Oligria - diurese < 400 ml/dia; cido rico > 6,0 mg/dL; Desidrogenase lctica aumentada (LDH > 600 Ul/L); Creatinina srica crescente e > 1,2mg/dL; Sinais de iminncia de eclampsia: epigastralgia, dor em hipocndrio direito, cefalia, agitao psicomotora, escotomas e alteraes visuais, confuso mental. Mesmo sem elevao da PA pode haver convulses. Assim, na presena desses sinais, encaminhar ao hospital. Cerca de 20% das gestantes com pr-eclmpsia grave evoluem para eclmpsia que se caracteriza pelo comprometimento cerebral e o aparecimento de convulses tonicoclnicas generalizadas e/ou coma, no relacionadas a qualquer outra patologia.
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A ECLAMPSIA UMA EMERGNCIA QUE EXIGE HOSPITALIZAO E CUIDADOS INTENSIVOS PARA A REDUO DA MORBI-MORTALIDADE MATERNO-INFANTIL. Orientar as gestantes com suspeita e/ou diagnstico de DHEG para: Fazer repouso dirio de 2 horas no perodo matutino e vespertino, em decbito lateral esquerdo; Manter dieta normossdica e hiperproteica; Abster-se de fumo e lcool; No caso da presena dos sintomas descritos anteriormente, procurar Unidade ou hospital; Registrar os resultados da avaliao clnico-laboratorial e as intercorrncias no pronturio e na carteira da gestante. SNDROME HELLP A sndrome HELLP uma variante da DHEG grave e caracteriza-se por alteraes laboratoriais como hemlise (H hemolysis); elevao das enzimas heptica (EL - elevated liver functions tests) e diminuio do nmero de plaquetas (LP Low platelets count). Ocorre em 1% de todas as gestaes e 12% das gestaes com DHEG. A apresentao clnica varivel e em alguns casos a gestante pode estar longe do termo e no apresentar hipertenso. A suspeita diagnstica deve estar sempre presente no momento da avaliao da gestante, mesmo com sintomatologia atpica. As principais manifestaes clnicas da sndrome HELLP so: Mal estar e sintomas inespecficos semelhantes a um quadro viral; Nusea, vmito; Dor em hipocndrio direito ou epigstrica; Cefalia e alteraes visuais (DHEG grave); Hipertenso arterial leve (85%) e grave (66%); Hematria, sangramento digestivo (coagulopatia). As complicaes mais frequentes so a eclmpsia, edema agudo de pulmo, insuficincia cardaca, insuficincia renal aguda, rotura heptica, hemorragia cerebral e coagulao intravascular disseminada (CIVD) e bito materno-infantil. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA NA GESTAO A Hipertenso Arterial Sistmica na Gestao consiste na elevao crnica e persistente dos nveis de presso arterial anterior gravidez ou at a 20 semana de gestao e que se mantm aps o puerprio. O tratamento abrange medidas no farmacolgicas e farmacolgicas. A meta principal do tratamento da hipertenso crnica na gravidez reduzir o risco materno, mas a escolha do medicamento mais dirigida para a segurana do
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feto. As gestantes que apresentarem HAS leve/moderada podem ser tratadas com metildopa ou beta-bloqueadores, embora seu uso seja controverso devido aos riscos de diminuio da perfuso placentria em relao aos reais benefcios maternos e/ou fetais. Quando houver indicao, deve-se manter os medicamentos utilizados previamente gravidez. Sempre que for possvel sua suspenso, faz-se necessria rigorosa monitorizao dos nveis pressricos e dos sinais de pr-eclmpsia. importante ressaltar que o uso de inibidores de ECA contraindicado na gestao. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA COM DHEG SUPERPOSTA Consiste na sobreposio da pr-eclmpsia ou eclmpsia na gestante com antecedentes de hipertenso arterial sistmica. Caracteriza-se por proteinria e/ou elevao dos nveis sanguneos de cido rico (> 6 mg/dL) em gestantes classificadas como hipertensas. Em alguns casos, as gestantes com comprometimento renal ps-parto evidencia a superposio das patologias. O manejo semelhante ao da DHEG grave. COMPETE S UNIDADES DE SADE: Identificar a gestante com episdio hipertensivo ou HAS e encaminh-la para o servio de referncia; Monitorar, fazer busca ativa e aferir semanalmente a presso arterial de todas as gestantes com suspeita ou diagnstico de HAS que foram encaminhadas ao servio de referncia ou retornaram para o acompanhamento na US; Observar sinais sugestivos de pr-eclmpsia e HELLP sndrome e encaminhar imediatamente para o servio de referncia hospitalar de alto risco. Detectar todas as gestantes com sintomatologia de pr-eclmpsia; Encaminhar as gestantes para o ambulatrio de gestao de alto risco; Monitorar, fazer busca ativa e aferir semanalmente a presso arterial de todas as gestantes com suspeita ou diagnstico de DHEG que foram encaminhadas ao servio de referncia ou retornaram para o acompanhamento na US. ORIENTAO NUTRICIONAL: Manter ganho de peso adequado sua situao nutricional; Evitar temperos e caldos concentrados artificiais e preferir temperos naturais como cebola, alho, salsa, cheiro verde, alecrim; Preparar os alimentos sem sal e adicionar o sal no prato (at 6 gramas de sal/ dia nos casos leves ou moderados e de 2 a 3 gramas de sal/dia nos casos graves); Evitar alimentos ricos em sdio; Fazer alimentao rica em protenas, clcio, vitaminas A, E e C; Preferir leos vegetais de milho, algodo, oliva e girassol.
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Medicamentos utilizados FRMACO E APRESENTAO Alfametildopa 250 ou 500 mg Nifedipina 10 e 20 mg DOSE INICIAL 750 mg 10 mg MXIMA 2000 mg 30 mg INTERVALO 8/8 hs ou 12/12 hs 8/8 hs
A urgncia hipertensiva pode ser tratada com a instituio de tratamento medicamentoso convencional.
Hidralazina: relaxante direto da musculatura arterial lisa, sendo a droga preferida para o tratamento agudo da hipertenso arterial grave na gestao. Nifedipina: bloqueador de canal de clcio, produz relaxamento da musculatura arterial lisa. A administrao por via oral, na dose de 5 a 10 mg a cada 30 minutos at completar um mximo de 30 mg. A administrao da nifedipina de ao rpida (10 mg sublingual) apresenta dificuldade no controle do ritmo e grau de reduo da presso arterial. Seu uso tem sido controverso devido possibilidade de efeitos colaterais srios, como HIPOTENSO SEVERA, COM RISCO TANTO MATERNO QUANTO FETAL. Outros efeitos colaterais so a taquicardia, cefalia e rubor facial. Os riscos e a existncia de alternativas eficazes tornam o uso da nifedipina de ao rpida no recomendvel nessa situao. Furosemida: ATENO no deve ser utilizado na hipertenso aguda, pois reduz o volume intravascular e a perfuso placentria. Somente tem indicao em casos de insuficincia renal aguda comprovada ou em edema agudo de pulmo. A alfa metildopa e os betabloqueadores orais no so indicados na crise hipertensiva, pois apresentam tempo para incio de ao entre quatro e seis horas. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) captopril, enalapril e outros esto proscritos na gestao por estarem associados com morte fetal e malformaes fetais. CUIDADOS NO PUERPRIO: Mes hipertensas podem amamentar normalmente com segurana, desde que se tenham cuidados e condutas especiais. Todavia, as drogas anti-hipertensivas estudadas so excretadas pelo leite humano; sendo assim, mulheres hipertensas no estgio 1 e que desejem amamentar por alguns meses podem suspender a
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medicao anti-hipertensiva com cuidadoso monitoramento da presso arterial e reinstituir a medicao logo que suspender o perodo de amamentao. Nenhum efeito adverso de curto prazo foi descrito quanto exposio ao metildopa, hidralazina, propranolol e labetalol, que so os preferidos se houver indicao de betabloqueadores. Diurticos podem reduzir o volume de leite ou at suprimir a lactao. 10.4 - DIABETES MELLITUS GESTACIONAL O diabetes mellitus uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica, frequentemente acompanhada de dislipidemia, hipertenso arterial e disfuno do endotlio. As consequncias do diabetes mellitus a longo prazo decorrem de alteraes micro e macrovasculares que levam disfuno, dano ou falncia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sanguneos (REZENDE, 2005). A gestao constitui um momento oportuno para o rastreamento do diabetes e pode representar uma grande chance de deteco de alteraes da tolerncia glicose na vida de uma mulher. Os efeitos adversos para a me e para o concepto podem ser prevenidos e/ou atenuados com orientao alimentar e atividade fsica e, quando necessrio, uso especfico de insulina. Os sintomas decorrentes de hiperglicemia acentuada incluem perda inexplicada de peso, poliria, polidipsia, polifagia e infeces. O diabetes responsvel por ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformaes congnitas (BRASIL, 2006). Diabetes gestacional a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, que geralmente desaparece no perodo ps-parto, mas pode retornar anos depois. Seu diagnstico controverso. A OMS recomenda os mesmos procedimentos diagnsticos empregados fora da gravidez (BRASIL, 2006). PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Histria prvia de diabetes gestacional; Diabetes na famlia com parentesco em 1 grau; Baixa estatura (< 1,50 m); Idade superior a 25 anos; Obesidade ou grande aumento de peso durante a gestao; Sndrome do ovrio policstico e outras patologias que levam ao hiperinsulinismo; Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional; Hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual, crescimento fetal excessivo e polidrmnio.
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RASTREAMENTO E DIAGNSTICO DO DIABETES GESTACIONAL Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso (os 4 Ps) (BRASIL, 2006). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar e infeces de repetio. Algumas vezes, o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica. Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo significativa dos casos, ocorrendo a suspeita clnica a partir de fatores de risco para o diabetes. essencial detectar precocemente nveis elevados de glicose no sangue no perodo gestacional. Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulao glicmica alterada so: Glicemia de jejum: nvel de glicose sangunea aps um jejum de 8 a 12 horas; Teste oral de tolerncia glicose (TTGO-75 g): o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum e a glicemia medida antes e 120 minutos aps a ingesto; Glicemia casual: realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horrio das refeies.
CRITRIOS LABORATORIAIS PARA O DIAGNSTICO DE DIABETES

Sintomas de diabetes (poliria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada) + Glicemia casual 200 mg/dl ou Glicemia de jejum* 126 mg/dl ou Glicemia de 2 horas 200 mg/dl no teste de tolerncia glicose
*O jejum definido como falta de ingesto calrica em perodo mnimo de oito horas.
O diagnstico de diabetes gestacional (DG) deve sempre ser confirmado pela repetio da glicemia de jejum e do teste oral de tolerncia glicose em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM. Quando os nveis glicmicos esto acima dos parmetros considerados normais, mas no esto suficientemente elevados para caracterizar
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um diagnstico de diabetes, classifica-se a pessoa como portadora de regulao glicmica alterada. Essas gestantes apresentam alto risco para o desenvolvimento do diabetes (BRASIL, 2006). Exames complementares para avaliao do diabetes gestacional no ambulatrio de gestao de alto risco: Glicemia de jejum e hemoglobina glicada; Colesterol total e HDL-C e triglicerdeos; Creatinina srica e clearence de creatinina; TSH; Sumrio de urina (para verificar infeco urinria, proteinria, corpos cetnicos, glicosria) e urocultura; Proteinria de 24 horas ou microalbuminria; Fundoscopia; ECG; Ultra-sonografia obsttrica no primeiro trimestre, para determinao da idade gestacional e ultra-sonografia morfolgica, entre 16 e 20 semanas, para rastrear malformaes fetais. Quando houver indicao, complementar com ecocardiografia fetal. A hemoglobina glicada e o uso de tiras reagentes para glicemia no so utilizadas para o diagnstico de diabetes e, sim, para o monitoramento do controle glicmico. CONDUTA NO DIABETES GESTACIONAL A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gestao normal e ter fetos saudveis, desde que sejam tomadas algumas precaues (BRASIL, 2006): 1.Planejar a gravidez pela importncia da stima e oitava semanas da concepo, quando ocorre a formao embrionria de vrios rgos essenciais do feto; 2.Controlar rigorosamente o nvel de glicose no sangue; 3.Detectar precocemente os fatores de risco, evitando suas complicaes; 4.Adotar, de forma sistemtica, hbitos de vida saudveis (alimentao balanceada e controlada, prtica de atividades fsicas regulares); 5.Consultar regularmente o mdico para adequar a dosagem de insulina, j que ela varivel durante o perodo gestacional (menor quantidade no incio, com tendncia a aumentar no decorrer da gestao). TRATAMENTO O ideal que o acompanhamento da gestante com diabetes seja multiprofissional (REZENDE, 2005). fundamental manter controle metablico, que pode ser obtido pela terapia nutricional, aumento da atividade fsica, suspenso do fumo, associados ou no insulinoterapia. Os hipoglicemiantes orais so contraindicados na gestao, devido ao
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risco aumentado de anomalias fetais. A insulina deve ser mantida em todas as pacientes que dela j faziam uso e iniciada em diabticas tipo 2 que faziam uso prvio de hipoglicemiantes, ou em diabticas gestacionais que no obtm controle satisfatrio com a dieta e os exerccios fsicos. Os ajustes de doses so baseados nas medidas de glicemia. O monitoramento da glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo ideal de controle (BRASIL, 2006). As gestantes com diagnstico de diabetes devem ser sempre acompanhadas conjuntamente pela equipe da ateno bsica e pela equipe do pr-natal de alto risco. 10.5 - INFECO DO TRATO URINRIO (ITU) Infeco comum em mulheres e jovens que representa a complicao clnica mais frequente na gestao. De 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriria assintomtica, com 25 a 35% desenvolvendo pielonefrite aguda (BRASIL, 2006). Durante a gestao, nveis elevados de progesterona e prostaglandinas promovem aumento da complacncia vesical, reduo do tnus muscular ureteral e da sua peristalse. Estas modificaes fisiolgicas resultam em aumento da frequncia urinria, glicosria, formao do hidroureter e hidronefrose principalmente direita, fatores que predispem infeco do trato urinrio (ITU). Os microorganismos envolvidos so aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, que responde por 80 a 90% das infeces. Outros gram-negativos, como Klebsiela, Enterobacter e Proteus, respondem pela maioria dos outros casos, alm do enterococo e do estreptococo do grupo B. A bacteriria assintomtica a mais frequente, sendo que as infeces sintomticas podero acometer o trato urinrio inferior (cistites) ou, ainda, o trato superior (pielonefrite). Muitas mulheres apresentam a condio clnica de bacteiria assintomtica. Ou seja, urocultura positiva, com mais de 100 mil colnias por ml. Se no tratada, 25% das mulheres desenvolvero sintomas e progresso para pielonefrite. Outras complicaes so trabalho de parto prematuro (TPP), anemia e restrio do crescimento intrauterino (RCIU). A cistite caracterizada pela presena de sintomas clnicos evidentes, como disria, polaciria e urgncia miccional. A anlise do sedimento urinrio evidencia, geralmente, leucocitria e hematria francas, alm do grande nmero de bactrias. O tratamento pode ser realizado com as mesmas opes da bacteriria, sendo iniciado mesmo antes do resultado da urocultura, j que as pacientes so sintomticas. O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de trs a sete dias aps o trmino do tratamento (BRASIL, 2006). Na presena de duas infeces do trato urinrio baixo, a gestante deve ser mantida
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com profilaxia de nova ITU com nitrofurantona 100 mg/dia, ou cefalexina 500 mg/dia, at o final da gestao e realizar urocultura de controle a cada seis semanas. A pielonefrite aguda uma das complicaes mais comuns e mais srias durante a gestao, ocorrendo em 1% a 2% das gestantes. Clinicamente, a sintomatologia evidente, com febre alta, calafrios e dor na loja renal, alm da referncia pregressa de sintomas de infeco urinria baixa. A presena de nuseas e vmitos, alm de taquicardia, dispnia e hipotenso, podem sugerir evoluo para quadro sptico. O tratamento inicial deve ser hospitalar (REZENDE, 2005). Na suspeita de pielonefrite, a gestante deve ser encaminhada para o hospital de referncia. TRATAMENTO DE INFECO DO TRATO URINRIO
Antibitico Cefalexina Amoxicilina Ampicilina Nitrofurantona
Fonte: Brasil,2006
Dose/dia 2 g/dia 1,5 g/dia 2 g/dia 400 mg/dia
Via de administrao Via oral Via oral Via oral Via oral
Apresentao por comprimido ou drgea 500 mg 500 mg 500 mg 100 mg
Posologia/ tempo de tratamento 1 cp 6/6hs por 7 a 10 dias 1 cp 8/8hs por 7 a 10 dias 1 cp 6/6hs por 7 a 10 dias 1 cp 6/6hs por 10 dias
11. OUTRAS PATOLOGIAS E SUAS REPERCUSSES NA GESTAO

11.1 TOXOPLASMOSE A transmisso da doena pode ocorrer atravs da ingesto de gua ou alimentos contaminados com oocistos, de carnes mal cozidas ou cruas contendo cistos; ou transmisso vertical, via placenta, da gestante infectada para o feto. Outras formas de transmisso menos comuns incluem a transfuso de sangue, transplante de rgos contaminados e acidentes laboratoriais (Mozzatto & Procianoy, 2003). A toxoplasmose tem curso geralmente benigno, entretanto, devido ao risco de
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transmisso vertical com consequentes leses fetais e abortamentos, assume grande importncia quando adquirida durante a gestao (Leo et al., 2004). O comprometimento do feto resulta de infeco aguda ou da reativao da doena em gestante com infeco crnica e que apresentou disfuno imunolgica durante a gravidez (Mozzatto & Procianoy, 2003). No feto, a toxoplasmose pode levar morte ou manifestar-se por coriorretinite, micro ou macroencefalia, hidrocefalia, calcificaes cerebrais, retardo mental, estrabismo e convulses. O feto infectado tambm pode nascer livre de sintomas e desenvolver problemas em longo prazo (Vidigal et al., 2002). O diagnstico sorolgico da toxoplasmose aguda durante a gestao baseado na demonstrao de aumento significante do nvel srico de imunoglobulina G (IgG) ou na presena de anticorpos tipo imunoglobulina M (IgM) especficos. No entanto, altos ttulos de IgG especficos para toxoplasmose esto presentes em indivduos normais, na maioria das populaes. A persistncia de anticorpos IgM especficos em algumas situaes muitas vezes ocasiona complicaes na interpretao de testes sorolgicos, principalmente quando h suspeita de toxoplasmose materna aguda. Portanto, a determinao do teste de avidez dos anticorpos IgG um importante marcador sorolgico. Valores reduzidos de avidez esto predominantemente relacionados sntese recente de anticorpos, enquanto que valores elevados condizem com produo antiga dos mesmos. Desse modo, o teste de avidez de anticorpos IgG surge como importante marcador do perodo no qual ocorreu realmente a infeco aguda, em casos de IgM reagente (Bertozzi et al., 1999). A taxa de transmisso materno-fetal da toxoplasmose varia principalmente de acordo com a idade gestacional no momento da infeco materna. Quando esta ocorre antes da 15. Semana de gestao, pode resultar em transmisso transplacentria menor que 5%, podendo atingir 80%, se prxima do termo. Entretanto, as taxas de comprometimento fetal so menores se a transmisso ocorre nos ltimos trimestres e extremamente graves quando a transmisso vertical ocorre no primeiro trimestre gestacional. O diagnstico precoce, assim como o tratamento antiparasitrio adequado da me, capaz de reduzir a taxa de transmisso para o feto e, por consequncia, o nmero de sequelas nos casos com a infeco intrauterina j estabelecida (Castro et al., 2001). Situaes clnicas e propostas de manejo em gestantes com toxoplasmose aguda 1) Gestante com IgG reagente e IgM no reagente Trata-se de infeco pregressa, no necessitando de condutas adicionais, uma vez que, nessa situao, o risco de transmisso vertical remoto e me/feto no se beneficiam com nenhuma teraputica (Duarte, 2004). 2) Gestante com IgM e IgG no reagentes
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A paciente apresenta-se no imunizada. Deve-se rotineiramente realizar acompanhamento sorolgico mensal ou, pelo menos, trimestral, orientando-a sobre higiene e alimentao, a fim de evitar a contaminao durante o pr-natal. As orientaes higienodietticas recomendadas s pacientes nessa situao so (Duarte, 2004): lavar bem as mos antes do preparo das refeies; lavar as mos aps o manuseio de carnes cruas e vegetais; manusear carnes cruas com luvas; uso de luvas descartveis ao manusear dejetos de gatos, trabalhos em jardins e ao limpar caixas de areia de crianas; evitar reas que possam estar contaminadas com fezes de gato; evitar locais com presena de dejetos de pombos e aves em geral; lavar bem frutas e verduras; as carnes devem ser bem cozidas e ovos no devem ser consumidos crus; proteger os alimentos de moscas e baratas. 3) Gestante IgM reagente e IgG reagente com teste de avidez de IgG maior que 60% colhido antes da 12 semana de gravidez Apesar da IgM estar presente, trata-se provavelmente de IgM residual, uma vez que a avidez dos anticorpos IgG mostra-se superior a 60%, indicando infeco ocorrida h mais de 12 semanas. A infeco ocorreu fora do perodo de risco para o feto, no havendo necessidade de tratamento da gestante, conforme estudo atual (Figueir-Filho et al., 2005). 4) Gestante com IgM reagente e IgG reagente com teste de avidez de IgG menor que 30% colhido antes ou aps a 12 semana de gravidez Os anticorpos IgM e os valores reduzidos de avidez de anticorpos IgG indicam que a infeco ocorreu h menos de 12 semanas, sendo necessariamente o caso de toxoplasmose aguda materna. Neste caso, iniciar o tratamento materno com espiramicina na dose de 3 g/dia ou 9 mUI/dia e realizar a busca ativa da infeco fetal atravs da amniocentese para pesquisa da PCR no lquido amnitico (Figueir-Filho et al., 2005). Aps o resultado da PCR, existem duas situaes possveis: PCR no LA negativa (feto no infectado): Recomenda-se a manuteno da dose de 3 g/dia ou 9 mUI/dia de espiramicina at o momento do parto. Preconiza-se ainda, a realizao de ultrassonografia mensal at o trmino da gestao. Aps o nascimento, realizar pesquisa de anticorpos IgM no sangue do recm-nato no quinto dia de vida, tomografia computadorizada enceflica,fundoscopia, alm de teste auditivo. Encaminh-lo para controle especializado, preferencialmente em ambulatrio peditrico de Doenas Infecto-Parasitrias (DIP Infantil). PCR no LA positiva (feto acometido): Recomenda-se alternar de trs em trs semanas o tratamento materno (espiramicina 3 g/dia ou 9 mUI/dia) com o tratamento fetal (pirimetamina 50 mg/dia, associado sulfadiazina 3 g/dia e cido folnico 10 mg pelo menos duas vezes por semana). A partir da 36 semana de gestao, recomenda-se a utilizao somente do esquema com espiramicina at o momento do parto para evitar trombocitopenia ao nascimento, causada pela
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pirimetamina, com consequente hiperbilirrubinemia neonatal. Realizao de ultrasonografia quinzenal at o final da gestao. Ao nascimento, realizar pesquisa de IgM no sangue do RN no quinto dia de vida, tomografia computadorizada, exame de fundo de olho, puno lombar e teste auditivo. Aconselha-se que o RN deva ser seguido em servio peditrico especializado. Ressalta-se que, em situaes nas quais o teste de avidez do anticorpo IgG apresente valor inferior a 30% em coleta realizada antes da 12 de gestao, os riscos de transmisso fetal so mais elevados (Figueir-Filho et al., 2005). 5) Gestante IgM reagente e IgG reagente com teste de avidez maior que 30% e menor que 60%, colhido antes ou aps a 12 semana de gestao Os resultados nessas situaes clnicas infelizmente ainda so inconclusivos, devendo cada caso ser analisado individualmente. Nessa situao, pode-se recomendar a utilizao materna de espiramicina 3 g/dia ou 9 mUI/dia at o trmino da gestao. A busca ativa da infeco fetal nesse caso ainda no consenso, entretanto, at que estudos mais consistentes sejam realizados, a indicao dever ser individualizada. 11.2 HEPATITES As hepatites virais so doenas necroinflamatrias difusas do fgado, causadas por vrus, predominantemente, hepatotrpicos, com tropismo primrio pelo tecido heptico. Essas afeces so infectocontagiosas, constituindo um importante problema de sade pblica, no s no Brasil, como no mundo. Segundo dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), cerca de 2 bilhes de pessoas j tiveram contato com o vrus da hepatite B (VHB), sendo que 325 milhes so portadoras crnicas do vrus. No Brasil, o Ministrio da Sade (MS) estima que pelo menos 15% da populao j teve contato com o vrus. Os casos crnicos de hepatite B devem corresponder a cerca de 1% da populao brasileira. A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constitui elo importante na cadeia de transmisso. A transmisso percutnea sangunea, os produtos do sangue ou instrumentos perfuro-cortantes contaminados, a via sexual e a transmisso perinatal (da me para o concepto) se constituem nas principais vias de transmisso. O leite materno tambm pode conter o VHB, porm no possui importncia epidemiolgica. A transmisso Peri natal o mecanismo predominante de disseminao nas reas de maior prevalncia do estado de portador crnico do vrus, pois ainda no h conscientizao em tornar parte da rotina mdica a triagem das grvidas no perodo gestacional. Como feito o diagnstico laboratorial das hepatites B e C nas gestantes? Hepatites B e C merecem abordagem rotineira durante a gestao porque medidas importantes no decurso do ciclo gravdico-puerperal devem ser tomadas em cada situao. Alm disso, em pacientes com sorologia positiva, os cuidados
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neonatais devem ser muito meticulosos. Os possveis resultados da sorologia para hepatite B e respectivas condutas esto relacionados no quadro abaixo: DIAGNSTICO DA HEPATITE NA GRAVIDEZ
SITUAO Sorologia Negativa RESULTADOS HBsAg negativo Anti-HBc negativo Anti-HBs negativo HBsAg negativo Anti-HBc negativo Anti-HBs positivo HBsAg negativo Anti-HBc positivo Anti-HBs positivo HBsAg negativo Anti-HBc positivo Anti-HBs negativo INTERPRETAO Susceptvel CONDUTA
Seguimento pr-natal rotineiro + Imunizao da gestante Seguimento pr-natal rotineiro Seguimento pr-natal rotineiro Seguimento pr-natal rotineiro Encaminhar para CEDIP* Notificar Encaminhar ao CEDIP* Cuidados no parto Cuidados com o recm-nascido (imunizao imediata) Notificar Encaminhar ao CEDIP*
Sorologia Positiva
Imune (resposta vacinal) Cicatriz sorolgica + imunidade Cicatriz sorolgica + sem imunidade
Sorologia Positiva
Sorologia Positiva
Sorologia Positiva
HBsAg positivo Anti-HBc positivo Anti-HBs negativo
Hepatite B crnica
Sorologia Positiva
Anti-HCV positivo
Hepatite C crnica
IgG = imunoglobulina G; IgM = imunoglobulina M * CEDIP identicar riscos da Hepatite, o pr-natal deve ser mantido na UBS/USF
Quanto hepatite C, importante lembrar que aproximadamente 30% dos hemotransfundidos, at h poucos, anos estavam contaminados por este vrus. Destes indivduos, porcentual elevado desenvolve cirrose heptica e neoplasias. Portanto, o diagnstico, particularmente em pacientes submetidas previamente a transfuses de hemoderivados, deve ser obrigatrio, porque o aspecto preventivo do profissional tambm deve ser considerado. CONDUTA No caso de pacientes portadoras do vrus da Hepatite B, seguir protocolo de encaminhamento para centro de referncia (CEDIP), com ficha individual de
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investigao para Hepatites virais preenchidas com data provvel do parto e nome do hospital de referncia destacados, bem como anexar cpias dos exames e orientar a gestante sobre a importncia da aplicao da Imunoglobulina at 12 horas aps o nascimento. 11.3 TABAGISMO Alm de ser o principal fator de risco para doenas cardiovasculares, doenas respiratrias irreversveis e cncer, o tabagismo atua negativamente nas diferentes fases da reproduo, na gestao e na lactao. O uso de cigarros durante a gravidez relatado como causa de: 7 a 10% de partos prematuros, 17 a 20% de recm-nascidos com baixo peso e 5 a 6% de mortes perinatais (United States Preventive Service Task Force, 1996). A nicotina e o monxido de carbono acarretam: Reduo da taxa de fertilidade; Comprometimento da durao da gestao; Diminuio da produo de leite da nutriz e do tempo de lactao; Comprometimento do ganho de peso do concepto por mecanismos nos quais a prolactina pode estar envolvida. Sabe-se que o aconselhamento para parar de fumar durante a gravidez reduz a incidncia de crescimento intra-uterino restrito e diminui o risco de baixo peso ao nascer (Lumley et al, 2000). Os encontros frequentes da mulher fumante com a equipe de sade, durante o pr-natal e a puericultura, facilitam a realizao de campanhas antitabagismo. Os profissionais de sade devem informar os riscos do uso do cigarro. Algumas orientaes sobre abandono do tabagismo (Ministrio da Sude, 2006) A equipe de sade deve estimular a gestante a abandonar o hbito de fumar e tentar marcar uma data para o abandono, preferencialmente dentro de 14 dias (duas semanas). importante esclarecer gestante e seus familiares que: Beber lcool no recomendado durante a gestao e est fortemente associado a recadas do tabagismo; importante que se avaliem as circunstncias do fracasso de outras tentativas; As eventuais dificuldades e a sndrome de abstinncia ocorrem, mas so superveis; No se devem deixar cigarros em casa, no carro ou no trabalho; A presena de outros fumantes no ambiente domiciliar dificulta o abandono; O apoio de familiares, amigos e colegas de trabalho so fundamentais para o sucesso do abandono do tabagismo;
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Abstinncia total essencial: no se deve dar nem mesmo uma tragada; O fluxograma a seguir auxilia na identificao da fase em que a gestante fumante ou ex-fumante est. FLUXOGRAMA DE IDENTIFICAO DA GESTANTE FUMANTE
1 CONSULTA DA GESTANTE INSCRITA NO PR-NATAL DA US
FUMANTE
SIM
NO
MOSTRAR PREOCUPAO E ESCLARECER O MALEFCIO DO TABAGISMO
HISTRICO DE TABAGISMO
GOSTARIA DE PARAR NA GESTAO?
SIM
NO
NO
SIM
TEMPO DE TABAGISMO, TENTATIVAS ANTERIORES DE ABANDONO E H QUANTO TEMPO PAROU DE FUMAR
ABORDAR O TEMA EM TODAS AS CONSULTAS DO PR-NATAL E AJUDAR A GESTANTE A PENSAR EM PARAR DE FUMAR
PREPARAO DO ABANDONO. MARCAR DATA DENTRO DE 14 DIAS SOLICITAR APOIO DA FAMLIA, ORIENTAR E MARCAR RETORNOS
11.4 ANEMIA De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), as anemias carenciais so muito frequentes em nosso meio, principalmente a ferropriva e a megaloblstica. Alm delas, a anemia falciforme a doena hereditria mais comum no Brasil. predominante entre afrodescendentes em geral. A gravidez uma situao potencialmente grave para as pacientes com doena falciforme, assim como para o feto e para o recm-nascido. Os efeitos na gravidez podem ser aumento das crises dolorosas, piora do quadro de anemia, abortamento, crescimento intrauterino retardado, trabalho de parto prematuro e toxemia gravdica. So tambm relativamente comuns a talassemia e a anemia microangioptica.
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Conceitua-se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina so iguais ou menores que 11 g/dl (OMS apud BRASIL, 2006). No entanto, os valores de hemoglobina, assim como os de hematcrito e do nmero total de glbulos vermelhos, ficam na dependncia do aumento da massa eritrocitria, ambos variveis nas gestantes. Assim, mesmo as mulheres saudveis apresentam reduo das concentraes de hemoglobina durante a gravidez no complicada. Essa reduo manifesta-se em torno da oitava semana, progride lentamente at a 34 semana e, ento, permanece estabilizada at o parto. No causa danos me ou ao feto, pois, embora a concentrao da hemoglobina esteja diminuda, a hipervolemia possibilita a perfuso e a oxigenao adequadas dos tecidos. Conforme recomendao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), o tratamento para anemia ferropriva baseado na hepatimetria deve ser: Hemoglobina 11 g/dl: ausncia de anemia. Manter a suplementao de 40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg de cido flico, a partir da 20 semana, devido maior intolerncia digestiva no incio da gravidez. Recomenda-se ingesto uma hora antes das refeies. Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnstico de anemia leve a moderada. Solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia), de trs a seis drgeas de sulfato ferroso/ dia, via oral, uma hora antes das principais refeies. SULFATO FERROSO: um comprimido = 200 mg, o que corresponde a 40 mg de ferro elementar. Repetir o exame em 60 dias. Se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando dever ser mantida a dose de suplementao (60 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30 semana. Se os nveis de hemoglobina permanecerem estacionrios ou em queda, referir a gestante ao pr-natal de alto risco. Hemoglobina < 8 g/dl: diagnstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pr-natal de alto risco. 11.5 HIPEREMESE Caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da gestante, ocasionando desde a desidratao e oligria perda de peso e transtornos metablicos, com alcalose (pela perda maior de cloro hipocloremia, perda de potssio e alteraes no metabolismo das gorduras e dos carboidratos). Nos casos graves, pode chegar insuficincia heptica, renal e neurolgica (REZENDE, 2005). Aspectos emocionais e adaptaes hormonais so apontados como causadores desse transtorno. Pode, tambm, estar associada gestao mltipla, mola hidatiforme, pr-eclmpsia, diabetes e isoimunizao Rh. H outras coisas que podem levar a vmitos com a mesma gravidade e que
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devem ser afastadas, tais como: lcera gstrica, cisto torcido de ovrio, gravidez ectpica, insuficincia renal, infeces intestinais. Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos com hipermese gravdica. Apoio psicolgico, aes educativas desde o incio da gravidez, bem como reorientao alimentar, so as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados. Nas situaes de mese persistente, o profissional de sade deve prescrever drogas antiemticas, por via oral ou intravenosa, alm de hidratao, de acordo com o preconizado pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2006): Nos casos de hipermese gravdica que no responderam teraputica inicialmente instituda ou quando a unidade de sade no tiver disponibilidade para essas medidas, a internao faz-se necessria, e o profi ssional de sade deve encaminhar a gestante imediatamente para um hospital. 11.6 VARIZES E TROMBOEMBOLISMO As varizes manifestam-se ou agravam-se na gestao por fatores hereditrios, pela congesto plvica, pela compresso mecnica do tero grvido e por alteraes hormonais. So mais frequentes nos membros inferiores, sobretudo no direito, mas podem aparecer tambm na vulva. Nessa localizao, habitualmente desaparecem aps o parto (FEBRASGO, 2002). Na histria clnica, importante perguntar sobre a ocorrncia de situao semelhante em familiares. As varizes esto associadas a edema e sensao de desconforto ou dor nas pernas. A ocluso total ou parcial de uma veia por um trombo, com reao inflamatria primria ou secundria de sua parede, caracteriza-se como tromboembolismo, sendo mais comum nos membros inferiores e como consequncia de varizes, da imobilizao prolongada no leito, da obesidade e/ou de compresso da musculatura da panturrilha. Podem existir antecedentes de trombose. A suspeita diagnstica feita por meio da histria clnica de dor na panturrilha ou na coxa, aumento da temperatura local, edema, dificuldade de deambulao e/ou dor dorsoflexo do p (sinal de Homans). Na suspeita dessa condio, a mulher deve ser encaminhada ao centro de referncia para confirmao do diagnstico e tratamento. 11.7 PARASITOSES INTESTINAIS A incidncia de protozooses e helmintases intestinais continua alta no Brasil. A maioria das parasitoses tem transmisso a partir de fezes humanas disseminadas no meio ambiente onde predominam condies precrias de higiene, habitao,
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alimentao e saneamento bsico (BRASIL, 2006). O momento oportuno para o tratamento o mais precoce possvel, logo aps as 1620 semanas, para evitar os potenciais riscos teratognicos das drogas e a somatria de seu efeito emtico mese da gravidez. 1. Helmintases: so infeces ou infestaes, sintomticas ou inaparentes, causadas por vermes que passam a habitar o trato intestinal, geralmente limitando-se a essa localizao em sua fase adulta. Na fase larvria, os helmintos podem ser encontrados no tubo digestivo e em outros rgos, de acordo com seu ciclo biolgico e com determinadas circunstncias (imunodepresso). As helmintases mais comuns so: ancilostomase, ascaridase, enterobase, estrongiloidase, himenolepase, tenase e tricurase. 2. Protozooses: causadas por protozorios que passam a habitar o trato intestinal, permanecendo a ele limitados, ou eventualmente invadindo outros rgos. Alguns protozorios no so considerados patognicos para o tubo digestivo: Entamoeba coli, Lodamoeba buetschlii, Chilomastix mesnili, Endolimax nana, Trichomonas hominis. No necessitam, portanto, de nenhum tipo de tratamento especfico. Amebase: protozoose causada pela Entamoeba histolytica. Pode apresentar-se nas formas intestinal e extra-intestinal. A grande maioria dos acometidos apresenta a doena benigna, manifestando-se sob a forma intestinal diarrica. Giardase: as manifestaes clnicas esto presentes em 50% das vezes ou mais, relacionando-se, possivelmente, com a participao de fatores predisponentes, como alteraes da flora intestinal e desnutrio. A manifestao mais comum a diarria, s vezes acompanhada de desconforto abdominal ou dor em clica, flatulncia, nuseas e vmitos. Na giardase no se observam, de modo geral, manifestaes sistmicas e no ocorrem alteraes do hemograma, no provocando tambm a eosinofilia.
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MEDICAMENTOS INDICADOS PARA PARASITOSES DURANTE A GESTAO HELMINTASES Ancilostomase MEDICAMENTOS Mebendazol POSOLOGIA 100mg, duas vezes ao dia, VO, durante 03 dias seguidos 100mg, duas vezes ao dia, VO, durante 03 dias seguidos 100mg, duas vezes ao dia, VO, durante 03 dias seguidos CONTRAINDICADOS, TRATAR NO PUERPRIO 50mg/kg/dia, VO, em duas tomadas (manh/ noite), durante 04 dias seguidos CONTRAINDICADOS, TRATAR NO PUERPRIO 200mg, VO, duas vezes ao dia (manh/ noite), durante 04 dias seguidos 100mg, duas vezes ao dia, VO, durante 03 dias seguidos Posologia 250mg, trs vezes ao dia, VO, durante 07 dias seguidos 250mg, trs vezes ao dia, VO, durante 07 dias seguidos
Ascaridase
Mebendazol
Enterobase
Mebendazol Oxaminiquine Praziquantel Ditioletiona Tiabendazol
Esquistossomose
Estrongiloidase
Himenolepase
Praziquantel Niclosamida
Tenase
Mebendazol
Tricurase Protozooses Amebase Giardase
Mebendazol Medicamento Metronidazol Metronidazol
Fonte: Brasil, 2006.
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11.8 EPILEPSIA A epilepsia afetada pelos hormnios sexuais, o que pode gerar complicaes para a sade reprodutiva da mulher, especialmente durante a gestao. Os esterides ovarianos alteram a excitabilidade neuronal e a conectividade sinptica. Os estrgenos aumentam a excitabilidade e diminuem o limiar para desencadeamento de crises. A progesterona, por sua vez, diminui a excitabilidade e aumenta o limiar de desencadeamento de crises. Assim, existe uma ao prconvulsivante do estrgeno e anticonvulsivante da progesterona (BRASIL, 2006). De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), entre 17% e 37% das mulheres com epilepsia tm aumento da frequncia das crises, em especial no terceiro trimestre. Isso se deve s alteraes sistmicas prprias da gravidez, como ganho de peso, alteraes hormonais e aumento do volume plasmtico, que levam a alteraes na absoro das drogas, aumento do metabolismo e outras alteraes fisiolgicas que culminam com diminuio do seu nvel srico. Outro fator que comumente leva ao aumento da frequncia de crises a suspenso da droga pela prpria gestante, por medo de efeitos deletrios ao feto. Tem-se associado inmeras complicaes durante a gestao, o parto e o puerprio de mulheres com epilepsia e uso de anticonvulsivantes. Essas complicaes incluem abortamentos espontneos, morte perinatal, prematuridade, anomalias congnitas e anormalidades de crescimento fetal e desenvolvimento nessas crianas, em taxas maiores que as da populao geral. No entanto, ainda no est esclarecido se esses efeitos so secundrios s crises convulsivas ou s drogas utilizadas para o seu controle. Conduta No existem evidncias de que crises parciais simples ou complexas, crises de ausncia ou mioclnicas tenham efeito adverso na gestao ou no feto. No entanto, as crises generalizadas tnico-clnicas podem levar a acidentes graves e, potencialmente, podem levar hipxia materna e fetal. Portanto, nessas situaes, est recomendado o tratamento medicamentoso com drogas antiepilpticas (DAE), conforme as recomendaes abaixo. Recomendaes para o uso de drogas antiepilpticas durante a gestao (BRASIL, 2006): 1. Discutir com a mulher os possveis riscos da gestao para ela mesma e para o feto, alm dos potenciais efeitos teratognicos das DAE. Essa orientao deve ser dada antes da gestao para evitar a ansiedade da gestante e possvel interrupo da medicao por falta de informao adequada; 2. Uso de cido flico na dosagem de 5 mg ao dia. O ideal que a paciente inicie o uso de cido flico pelo menos trs meses antes da gestao; 3. Em pacientes sem crises h mais de dois anos, discutir a suspenso da droga na periconcepo e primeiro trimestre; 4. Uso preferencial de DAE em monoterapia e em doses fracionadas. Porm,
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no alterar o regime teraputico durante a gestao, a no ser sob orientao de especialista; 5.No existe uma droga de escolha para ser usada durante a gestao. Alm disso, nenhuma DAE apresenta perfil de teratogenicidade especfico. A exceo para o uso de valproato, que tem sido associado com risco de 1% a 2% de espinha bfida, mas seu uso em combinao com a carbamazepina parece diminuir esse risco (nica ocasio em que a politerapia com DAE diminui os efeitos teratognicos); 6.A dosagem ser sempre individualizada, na dependncia da frequncia das crises. De maneira geral, as drogas atualmente mais utilizadas e com efeitos melhor conhecidos durante a gestao so a carbamazepina, o clonazepam, a oxcarbazepina, o fenobarbital e a fenitona. As gestantes com epilepsia podem ter o acompanhamento pr-natal realizado na unidade bsica de sade (CURITIBA, 1999). importante enfatizar que a droga anticonvulsivante no deve ser suspensa s porque a mulher engravidou, ou porque tenha apresentado crises convulsivas mesmo com o uso da droga. Nessa condio, recomendvel referir a gestante para a avaliao de especialista para adequar o tratamento, aumentando a dosagem da droga, trocando-a ou associando. Seria recomendvel solicitar exame de ultra-sonografia, especificamente para o rastreamento de possveis malformaes fetais. Uma recomendao adicional refere-se, ainda, ao uso de vitamina K (Kanakion ), uma ampola, IM/ dia, duas a quatro semanas prvias ao parto, pelo efeito anticoagulante dos anticonvulsivantes (BRASIL, 2006). AMAMENTAO As medicaes anticonvulsivantes esto presentes no leite, porm no h contraindicao da amamentao. Deve-se ter cuidado especial em usurias de fenobarbital e benzodiazepnicos, pois causam sonolncia e irritao nas crianas. Por se tratarem de mulheres que podem ter crises convulsivas enquanto amamentam, sugere-se que o faam sentadas no cho ou em poltrona segura.
12. INTERCORRNCIAS NA GESTAO

12.1 AMNIORREXE PREMATURA Conceitua-se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa se d antes de instalado o trabalho de parto (FEBRASGO, 2002). Constitui causa importante de partos prematuros (cerca de 1/3 dos casos), o que contribui para o aumento da morbidade perinatal. A morbidade materna tambm agravada pelos riscos de
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infeco. O diagnstico basicamente clnico. A anamnese informa sobre perda lquida, em grande quantidade (molha roupas), sbita e habitualmente indolor. O exame fsico est dentro dos padres de normalidade e o exame obsttrico mostra volume uterino adequado para a idade gestacional referida, tero normotnico, partes fetais mais facilmente palpveis e batimentos cardacos fetais presentes. A presena de lquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo, espontaneamente ou aps esforo materno, indicam a confirmao diagnstica. Essas informaes podem ser facilmente obtidas por meio de exame vaginal com espculo. Os casos suspeitos ou confirmados de amniorrexe prematura no devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, porque isso aumenta o risco de infeces amniticas, perinatais e puerperais. Como, entretanto, nem sempre esses dados so obtidos, utilizam-se tambm outros mtodos para diagnstico (BRASIL, 2006), por exemplo: Prova de cristalizao: consiste em colher material do fundo de saco vaginal e prximo do orifcio do colo sobre uma lmina. Aps a secagem do material coletado, a observao ao microscpio permite confirmar a presena de lquido amnitico no contedo vaginal se ocorrer cristalizao na forma de samambaia. Entretanto, so comuns os resultados falso-negativos, sobretudo quando decorrido maior tempo entre a rotura de membranas e o exame; Verificao de pH do contedo vaginal: a indicao direta ou indireta de valores mais elevados de pH (> 6) sugere o diagnstico de amniorrexe, embora vrias situaes estejam relacionadas com resultados falso-positivos e negativos; Exame de ultra-sonografia com a medida do ndice de lquido amnitico (ILA): a estimativa de medida de ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional em uma curva de valores normais til na confirmao diagnstica. Conduta O elemento fundamental para a conduta em cada caso diagnosticado como de amniorrexe prematura a idade gestacional (PARAN, 2002). Nas gestaes de termo, o profissional de sade da unidade bsica dever encaminhar a gestante para o hospital ou maternidade j designado para o atendimento ao parto. Nas gestaes pr-termo, com maior risco de complicaes maternas e perinatais, as mulheres devem ser imediatamente referidas para o hospital incumbido do atendimento s gestaes de risco daquela unidade.
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12.2 SNDROMES HEMORRGICAS As mais importantes situaes hemorrgicas na gravidez so: Primeira metade da gravidez: abortamento, descolamento crio-amnitico, gravidez ectpica, neoplasia trofoblstica gestacional benigna (mola hidatiforme); Segunda metade da gravidez: placenta prvia (PP), descolamento prematuro da placenta (DPP). 1. ABORTAMENTO a morte ou expulso ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g (FIGO apud FEBRASGO, 2002). O abortamento dito precoce quando ocorre at a 13 semana e tardio quando ocorre entre a 13 e 22 semanas. O diagnstico clnico e ultra-sonogrfico. O atraso menstrual, a perda sangunea uterina e a presena de clicas no hipogstrio so dados clnicos a serem considerados. O exame genital de grande importncia. O exame especular permite a visualizao do colo uterino, constatando-se a origem intrauterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placentrios no canal cervical e na vagina. Pelo toque, possvel a avaliao da permeabilidade do colo. O exame ultra-sonogrfico definitivo para o diagnstico de certeza entre um aborto evitvel (presena de saco embrionrio ntegro e/ou concepto vivo) e um aborto incompleto (presena de restos ovulares) ou aborto retido (presena de concepto morto ou ausncia de saco embrionrio). 2. AMEAA DE ABORTO OU ABORTAMENTO EVITVEL Presena de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra modificao cervical, geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo clica ou peso na regio do hipogstrio). O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior. Ao toque vaginal, o colo uterino apresenta-se fechado e bem formado, o corpo uterino compatvel com a idade gestacional e os anexos e fundos de saco normais e livres. Em casos de dvida, solicitar ultra-sonografia. O tratamento discutvel (BRASIL, 2006). Como regra geral, o repouso no leito medida aconselhvel para todas as situaes. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estmulos contrteis do tero. Preferencialmente, deve ser domiciliar. A administrao, por tempo limitado, de antiespasmdicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolticos no eficiente, uma vez que, nessa fase de gestao, os beta-receptores uterinos no esto adequadamente sensibilizados. Tranquilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser administrados.
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A ameaa de abortamento pode evoluir para gestao normal ou para abortamento inevitvel. 3. GRAVIDEZ ECTPICA Corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. A mulher, frequentemente, apresenta histria de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina e dores no baixo ventre. No exame fsico, avaliam-se condies gerais, sinais de irritao peritoneal etc. O exame especular pode mostrar a presena do sangramento. Pelo toque vaginal, verificase amolecimento do colo e presena ou no de aumento uterino e a palpao das zonas anexiais pode provocar dor e demonstrar presena de tumor. Na suspeita diagnstica, encaminhar a mulher para hospital de referncia para exame ultra-sonogrfico, definio e tratamento (BRASIL, 2006). 4. MOLA HIDATIFORME O diagnstico clnico pode ser feito pela presena de sangramento vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes, acompanhado da eliminao de vesculas (sinal patognomnico). A altura uterina ou o volume uterino, em geral, so incompatveis com o esperado para a idade gestacional, sendo maiores previamente a um episdio de sangramento e menores aps (tero em sanfona). A presena de hipermese mais acentuada, podendo levar a mulher a estados de desidratao e distrbios hidroeletrolticos. Atentar para a presena de hipertenso arterial precoce, j que essa a nica condio de pr-eclmpsia previamente 20 semana de gestao (REZENDE, 2002). O diagnstico ultra-sonogrfico e, na suspeita clnica de mola hidatiforme, os casos devem ser encaminhados ao hospital de referncia. 5. DESCOLAMENTO CRIO-AMNITICO Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade. diagnosticado por exame ultra-sonogrfico. A evoluo em geral boa, no representando quadro de risco materno e/ou ovular (BRASIL, 2006). A conduta conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento gestante. 6. PLACENTA PRVIA Corresponde a um processo patolgico da segunda metade da gravidez, em que a implantao da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do tero. As mulheres multparas e com antecedentes de cesreas so consideradas de maior risco. Na anamnese, relatada perda sangunea por via vaginal, sbita, de cor vermelha viva, de quantidade varivel, no acompanhada de dor. episdica, recorrente e progressiva. O exame obsttrico revela volume e tono uterinos
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normais, frequentemente apresentao fetal anmala. Habitualmente, os batimentos cardacos fetais esto mantidos. O exame especular revela presena de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clnica, deve-se evitar a realizao de toque vaginal. O diagnstico de certeza dado pelo exame ultra-sonogrfico. O profissional de sade deve referenciar a gestante para continuar o pr-natal em centro de referncia para gestao de alto risco. 7. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA a separao abrupta da placenta antes do nascimento do feto. Ocorre em cerca de 0,5 a 1% de todas as gestaes, sendo responsvel por altos ndices de mortalidade perinatal e materna. O diagnstico , preferencialmente, clnico. Feito pelo aparecimento de dor abdominal sbita, com intensidade varivel, perda sangunea de cor vermelha escura e em quantidade, s vezes, pequena, que pode ser incompatvel com quadro materno de hipotenso ou de choque. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto. Ao exame obsttrico, o tero, em geral, encontra-se hipertnico, doloroso, sensvel s manobras palpatrias; os batimentos cardacos fetais podem estar alterados ou ausentes. H comprometimento varivel das condies gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas at choque e distrbios da coagulao sangunea. Na suspeita diagnstica, encaminhar, como emergncia, ao hospital de referncia. Deve-se lembrar que, apesar de epidemiologicamente associados hipertenso arterial, atualmente os casos de descolamento prematuro de placenta, sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres vivendo na periferia dos grandes conglomerados humanos, esto frequentemente associados ao uso de drogas ilcitas, principalmente a cocana e o crack. 12.3 GESTAO PROLONGADA Conceitua-se gestao prolongada, ou ps-datismo, aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 40 e 42 semanas. Gravidez ps-termo aquela que ultrapassa 42 semanas. A funo placentria atinge sua plenitude em torno da 36 semana, declinando a partir de ento. A placenta senil apresenta calcificaes e outras alteraes que so responsveis pela diminuio do aporte nutricional e de oxignio ao feto, associando-se, dessa maneira, com aumento da morbimortalidade perinatal (REZENDE, 2005). A incidncia de ps-datismo em torno de 5% (BRASIL, 2006). O diagnstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional, que pode estar falseado na presena de irregularidades menstruais, uso de anticoncepcionais hormonais, lactao etc. Nessas situaes, o exame
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ultra-sonogrfico precoce recurso eficaz no correto estabelecimento da idade gestacional. Conduta O controle da gestante nessa situao visa identificar a eventualidade de hipxia consequente insuficincia placentria. Dessa forma, os cuidados dirigem-se ao controle das condies de vitalidade fetal. Ela pode ser avaliada na unidade bsica de sade pelo registro materno da movimentao fetal (mobilograma) e pela normalidade na evoluo do pr-natal. Por volta da 41 semana de idade gestacional, ou antes disso, se houver diminuio da movimentao fetal, encaminhar a gestante para centro de referncia para outros testes de vitalidade fetal, incluindo cardiotocografia, ultra-sonografia, dopplervelocimetria, amnioscopia (se as condies cervicais o permitirem). Nesses casos, os profissionais do centro de referncia devem orientar adequadamente a gestante e a unidade bsica de sade responsvel pelo prnatal, segundo recomendaes do manual tcnico Gestao de Alto Risco do Ministrio da Sade. importante enfatizar que, embora seguida pelo centro de referncia para avaliao de vitalidade, nenhuma gestante deve receber alta do pr-natal da unidade bsica antes da internao para o parto.
13. QUEIXAS MAIS Frequentes NA GESTAO E CONDUTAS

As alteraes fisiolgicas, decorrentes das alteraes hormonais, produzem manifestaes sobre o organismo da mulher que, muitas confundem com doenas. Cabe ao profissional de sade a correta interpretao e a devida orientao, sem a banalizao de suas queixas. As orientaes a seguir so vlidas para os casos em que os sintomas so manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo, geralmente, doenas clnicas mais complexas. A maioria dos sintomas e sinais diminui e/ou desaparece com orientaes alimentares, posturais e, na maioria das vezes, sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao mximo (BRASIL, 2006). Importante lembrar que todas as queixas da gestante devem ser avaliadas criteriosamente pela equipe de sade. 1. Nuseas, vmitos e tonturas: Explicar que esses so sintomas comuns no incio da gestao; Orientar a mulher para: alimentao fracionada (seis refeies leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia ingesto nos intervalos; ingerir alimentos slidos antes de levantar-se pela manh; Agendar consulta mdica para avaliar a necessidade de usar medicamentos
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ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos frequentes (hipermese); 2. Pirose (azia): Orientar a gestante para: Alimentao fracionada, evitando frituras; Evitar caf, ch preto, mates, doces, alimentos gordurosos, picantes e irritantes da mucosa gstrica, lcool e fumo. Obs.: em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de medicamentos anticidos. 3. Sialorria (salivao excessiva): Explicar que esse um sintoma comum no incio da gestao; Orientar alimentao semelhante indicada para nuseas e vmitos; Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia (especialmente em pocas de calor). 4. Fraquezas e desmaios: Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evite a inatividade; Indicar alimentao fracionada, evitando jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeies; Explicar gestante que sentar com a cabea abaixada ou deitar em decbito lateral esquerdo, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio. 5. Dor abdominal, clicas, atulncia e obstipao intestinal: Certificar-se de que no sejam contraes uterinas; Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir exerccios apropriados; Se houver flatulncia (gases) e/ou obstipao intestinal: - orientar alimentao rica em fibras: consumo de frutas laxativas e com bagao, verduras, de preferncia cruas, e cereais integrais; - recomendar que aumente a ingesto de gua e evite alimentos de alta fermentao; - recomendar caminhadas, movimentao e regularizao do hbito intestinal; - solicitar exame parasitolgico de fezes, se necessrio. 6. Hemorridas: Recomendar gestante: Alimentao rica em fibras, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio, o mdico prescrever supositrios de glicerina; No usar papel higinico colorido ou spero (molh-lo) e fazer higiene
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perianal com gua e sabo neutro, aps evacuao; Fazer banhos de vapor ou compressas mornas; Agendar consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. 7. Corrimento vaginal: Explicar que aumento de fluxo vaginal comum na gestao; Orientar usar calcinha de algodo e troc-la pelo menos duas vezes por dia, no usar calcinha de lycra, renda ou fio-dental; usar preservativo durante as relaes sexuais; evitar papis higinicos perfumados ou coloridos, uso constante de absorventes ntimos e papelzinho para forrar a calcinha; No prescrever cremes vaginais, desde que no haja diagnstico de infeco vaginal. A presena de fluxo vaginal pode estar relacionada a complicaes considerveis, como rotura prematura de membranas, parto prematuro ou endometrite ps-parto, entre outras; O diagnstico pode ser clnico e os achados mais comuns so: - Prurido vulvar e presena de contedo vaginal com placas esbranquiadas e aderidas parede vaginal candidase. Encaminhar para tratamento mdico, preferencialmente, com antifngico tpico por sete dias (derivados imidazlicos: miconazol, terconazol, clotrimazol) em qualquer idade gestacional. No usar tratamento sistmico; - Secreo vaginal abundante, cinza-esverdeada, com odor ftido vaginose bacteriana e/ou tricomonase. Tratar com metronidazol tpico (uma aplicao vaginal por sete noites) ou sistmico (metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas por sete dias ou secnidazol 2 g, VO, em dose nica) aps o primeiro trimestre. - Em outros casos, ver condutas do Ministrio da Sade no Tratamento Doenas Sexualmente Transmissveis. 8. Queixas urinrias: Explicar que, geralmente, o aumento da frequncia de mices comum no incio e no fim da gestao (aumento do tero e compresso da bexiga); Orientar aumento da ingesta hdrica, no segurar a vontade e higiene ntima; Solicitar exame de urina tipo I e orientar segundo o resultado. 9. Falta de ar e dificuldade para respirar: Esses sintomas so frequentes na gestao, em decorrncia do aumento do tero ou ansiedade da gestante: Recomendar repouso em decbito lateral esquerdo e decbito elevado; Ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, se for o caso; Estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar. Agendar a consulta mdica, caso haja dvida ou suspeita de problema clnico.
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10. Dor nas mamas: Recomendar o uso constante de suti com boa sustentao, aps descartar qualquer alterao no exame das mamas. 11. Dor lombar (dores nas costas): Recomendar gestante: Correo de postura ao sentar-se e ao andar; Uso de sapatos com saltos baixos e confortveis; Aplicao de calor local; Exerccios de alongamento e relaxamento; Eventualmente, usar analgsico (se no for contraindicado), por tempo limitado. 12. Cefalia (dor de cabea): Afastar hipertenso arterial e pr-eclmpsia (se idade gestacional maior que 24 semanas); Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores; Eventualmente, prescrever analgsico (acetaminofen), por tempo limitado; Referir consulta mdica, se persistir o sintoma. 13. Sangramento nas gengivas: Recomendar o uso de escova de dente macia e orientar a prtica de massagem na gengiva; Agendar atendimento odontolgico. 14. Varizes: Recomendar gestante: No permanecer muito tempo em p ou sentada; Repousar (20 minutos), vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas; No usar roupas muito justas e, se possvel, utilizar meia-cala de compresso para gestante. 15. Cimbras: Recomendar gestante: Massagear o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local; Aumentar o consumo de alimentos ricos em potssio, clcio e vitamina B1; Evitar excesso de exerccios. 16. Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto): Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto; Recomendar a no-exposio do rosto diretamente ao sol; Recomendar o uso de filtro solar tpico, se possvel.
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17. Estrias: Explicar que so resultado da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de preveno total, porm a hidratao oral ajuda a minimizar o surgimento. As estrias, que no incio apresentam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante da pele; Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substncias oleosas, na tentativa de preveni-las. 18. Viagens: Deve-se evitar viagens de longa distncia no 1 trimestre de gestao, pelo risco de abortamento, e nas duas ltimas semanas, pela possibilidade de antecipao do parto. Comumente, as companhias areas permitem viagens at o stimo ms. 19. Trabalho durante a gravidez: importante que seja explicado gestante que seguro continuar trabalhando durante a gravidez, porm deve-se afastar os riscos de exposio ocupacional a agentes teratognicos ou substncias txicas. 20. Atividade sexual: No h restrio atividade sexual, exceto quando houver risco de abortamento ou parto prematuro. 21. Tratamento dentrio: O tratamento dentrio livre e recomendado durante a gravidez, ver captulo 15. 22. Parestesia (formigamento): Distenso do plexo braquial pela queda dos ombros que ocorre durante a gravidez, no requer tratamento medicamentoso, deve-se diferenciar da sndrome do tnel do carpo. 13.1 - TEMAS A SEREM ABORDADOS EM AES EDUCATIVAS necessrio que o setor sade esteja aberto para as mudanas sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da sade. As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, porm no se pode deixar de atuar, tambm, entre companheiros e familiares. A posio do homem na sociedade est mudando tanto quanto os papis tradicionalmente atribudos s mulheres. Portanto, os servios devem promover o envolvimento dos homens, adultos e adolescentes, discutindo a sua participao responsvel nas questes da sade sexual e reprodutiva. Informaes sobre as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as mulheres
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e os profissionais de sade. Essa possibilidade de intercmbio de experincias e conhecimentos considerada a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao. As atividades educativas devero ser realizadas em grupo ou individualmente, com linguagem clara e compreensvel, proporcionando respostas s indagaes da mulher ou da famlia e as informaes necessrias. As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, devendo-se atuar, tambm, junto aos companheiros e familiares. Entre as diferentes formas de realizao do trabalho educativo, destacam-se as discusses em grupo, as dramatizaes e outras dinmicas que facilitam a fala e a troca de experincias entre as mulheres e o profissional de sade. Essas atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de sade. O profissional de sade, atuando como facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtiva, que ofusca questes subjacentes, na maioria das vezes mais importantes para as pessoas presentes do que um roteiro pr-estabelecido. A maioria das questes que emergem no pr-natal so relacionados a: Importncia do pr-natal; Cuidados de higiene; A realizao de atividade fsica, de acordo com os princpios fisiolgicos e metodolgicos especficos para gestantes, pode proporcionar benefcios por meio do ajuste corporal nova situao. Orientaes sobre exerccios fsicos bsicos devem ser fornecidas na assistncia pr-natal e puerperal. Uma boa preparao corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente seu parto; Nutrio: promoo da alimentao saudvel (enfoque na preveno dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertenso e diabetes; e suplementao de ferro, cido flico e vitamina A para as reas e regies endmicas); Desenvolvimento da gestao; Modificaes corporais e emocionais; Medos e fantasias referentes gestao e ao parto; Atividade sexual, incluindo preveno das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV; Sintomas comuns na gravidez e orientaes para as queixas mais frequentes; Sinais de alerta e o que fazer nessas situaes (sangramento vaginal, dor de cabea, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratria e cansao); Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessrios para o parto e para o recm-nascido, apoio familiar e social; Orientaes e incentivo para o parto normal, resgatando-se a gestao, o parto, o puerprio e o aleitamento materno como processos fisiolgicos; Incentivar o protagonismo da mulher, potencializando sua capacidade inata
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de dar luz; Orientao e incentivo para o aleitamento materno e orientao especfica para as mulheres que no podero amamentar; Importncia do planejamento familiar num contexto de escolha informada, com incentivo dupla proteo; Sinais e sintomas do parto; Cuidados aps o parto com a mulher e o recm-nascido, estimulando o retorno ao servio de sade; Sade mental e violncia domstica e sexual; Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o parto e o puerprio; Importncia da participao do pai durante a gestao e o parto, para o desenvolvimento do vnculo entre pai e filho, fundamental para o desenvolvimento saudvel da criana; O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no ps-parto, garantido pela Lei n 11.108, de 7/4/2005, regulamentada pela Portaria GM 2.418, de 2/12/2005; Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares; Importncia das consultas puerperais; Cuidados com o recm-nascido; Importncia da realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recm-nascido; Importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, e das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente). Sexualidade; Orientao higinico-diettica; Informaes acerca dos benefcios legais a que a me tem direito; Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, parto e puerprio; Em relao s atividades fsicas, h diversos benefcios biolgicos e psicolgicos como: manuteno ou melhora do condicionamento fsico; menor ganho de peso; diminuio das complicaes obsttricas; menor risco de parto prematuro; melhora da autoestima e autoimagem; melhora da sensao de bem-estar; diminuio da sensao de isolamento social; diminuio da ansiedade, do estresse e do risco de depresso. No entanto, importante o conhecimento dos riscos de cada atividade fsica. As atividades de baixo risco so indicadas para todas as gestantes, incluindo
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as sedentrias: caminhada, ciclismo, yoga, tai-chi-chuan, natao e principalmente hidroginstica. As atividades de mdio risco so: tnis, squash, patinao, ginstica aerbica, corridas e musculao. As atividades de alto risco so as de alto impacto, ou esportes de contato fsico e risco de trauma: voleibol, basquetebol, futebol, esqui aqutico, hipismo ou mergulho. 13.2 VISITAS DOMICILIARES Dever ser realizada mensalmente pelos agentes comunitrios de sade pelo menos uma vez durante a gravidez e o puerprio pelo enfermeiro e pelo assistente social, visando reforar o vnculo da gestante com a Unidade Bsica de Sade, e apesar de estar voltada gestante, dever ter carter integral e abrangente sobre sua famlia e seu contexto social. Qualquer alterao ou identificao de fator de risco para a gestante ou para outro membro da famlia dever ser observada e discutida com a equipe na unidade de sade. Objetivos: Captar gestantes no inscritas no pr-natal; Reconduzir gestantes faltosas ao pr-natal, especialmente as de alto-risco, uma vez que elas podem apresentar complicaes; Acompanhar a evoluo de alguns aspectos da gestao, segundo orientao da unidade de sade, nos casos em que o deslocamento da gestante unidade, em determinado perodo de tempo, seja considerado inconveniente ou desnecessrio; Completar o trabalho educativo com a gestante e seu grupo familiar; Reavaliar, dar seguimento ou reorientar as pessoas visitadas sobre outras aes desenvolvidas pela unidade de sade. Dever ser visto o carto da gestante e discutido os aspectos ligados s consultas, vacinao, aos sintomas, aos aspectos relacionados aos demais membros da famlia e outros. Qualquer alterao dever ser anotada e informada enfermeira e ao mdico da unidade, sendo avaliada a necessidade de mudanas no esquema de consultas pr-estabelecido.
14. ATENO SADE NUTRICIONAL

Para uma gravidez saudvel, com pleno crescimento e desenvolvimento do beb, evitando-se o excesso de ganho de peso, bem como suas consequncias, e a desnutrio, necessrio uma alimentao balanceada. A gestao tranquila est diretamente relacionada ao cuidado no planejamento alimentar e a evoluo
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desta influenciada por fatores como: idade da gestante, intervalo interpartal, estado nutricional pr-gestacional e ganho de peso durante a gestao. importante que a gestante melhore a qualidade do que come, pois as necessidades de vitaminas e minerais so dobrados neste perodo, mas as necessidades de calorias no. Assim, os alimentos devem ser os mais nutritivos possveis. As protenas, calorias, vitaminas, minerais e gua so essenciais para o desenvolvimento de um beb saudvel, mantendo a sade da me. O mdico pode prescrever suplemento pr-natal, que ir disponibilizar um aporte complementar de vitaminas e minerais para o perodo, porm a alimentao deve sempre ser equilibrada, consumindo a maior variedade de alimentos nas diversas cores e nas pores adequadas. A gestante no deve ingerir suplementos que no sejam prescritos, pois o consumo excessivo de certos nutrientes pode ser prejudicial gestante e ao beb. Segue algumas substncias presentes nos alimentos que so essenciais para o bom funcionamento do organismo. Nutrientes So compostos que formam os alimentos, como as protenas, gorduras, carboidratos, vitaminas e sais minerais. comum confundir alimento com nutriente. Os nutrientes so essenciais para o crescimento e desenvolvimento de um beb saudvel. Se existe excesso ou falta, o desenvolvimento das clulas no perfeito e o beb pode nascer com baixo peso. Protenas Fazem parte da formao de tecidos do corpo da gestante (tero, placenta, lquido amnitico) e constituem as clulas do corpo do beb. Agem na reparao e construo de tecidos, mas o excesso contraindicado, pois pode sobrecarregar o fgado e os rins. Fonte: carnes, ovos, leguminosas como feijo, lentilha gro-de-bico, leites e derivados. Carboidratos Os carboidratos fornecem energia para todas as funes do corpo, sendo a nica fonte de energia aceitvel pelo crebro. Durante a gestao importante que a gestante faa 6 refeies ao longo do dia e em pelo menos quatro dessas refeies devem ser ingeridos alimentos que contenham carboidratos. Porm deve-se preferir carboidratos complexos e integrais que possuam fibras alimentares como, arroz, macarro, pes, cereais e frutas. Gorduras Os leos vegetais fornecem energia e ajudam no transporte das vitaminas, mas no podem ser usados em excesso, pois podem trazer prejuzos a gestante
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e ao beb aumentando o peso, o risco de doenas cardiovasculares, derrame e cncer. O ideal escolher as gorduras mais saudveis, que so chamadas de insaturadas (leo de soja, girassol, canla, azeite de oliva), ao invs das gorduras saturadas (gordura animal banha, manteiga, pele de frango, bacon, leite integral, gorduras da carne). CIDO FLICO Uma vitamina especialmente importante antes e durante a gestao. Essa vitamina do complexo B previne anemia e doenas cardiovasculares, bem como pode prevenir defeitos no tubo neural durante o desenvolvimento do beb. Qualquer mulher que pensa em engravidar deveria assegurar a ingesto de pelo menos 400mcg de cido flico diariamente. Fonte: Hortalias folhosas verdes (ex. espinafre, brcolis, couve, couve de bruxelas); Leguminosas (ex. ervilhas secas e feijo); Frutas ctricas (laranja e seu suco); Pes integrais, cereais enriquecidos; Iogurte e cereais instantneos fortificados com cido flico; Germe de trigo. O cido flico uma vitamina que pode ser parcialmente perdida se a temperatura estiver alta por muito tempo, por isso alm de cozinhar em fogo brando por pouco tempo, recomenda-se aproveitar a gua do cozimento desses alimentos em sopas, molhos, arroz entre outros. VITAMINAS Todas as vitaminas so importantes durante a gestao e a maioria delas pode ser obtida atravs de uma alimentao balanceada, como mostra a tabela:
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NUTRIENTE Vitamina A
ONDE ENCONTRAR
Fgado, rim, gema de ovo, leite, cenoura, manteiga, margarina enriquecida, frutas amarelas como manga, mamo, carambola e pitanga, pequi, leo de fgado de peixe. Carnes, fgado, gema de ovo, cereais integrais, nozes, tomate. Leite, queijos, ovos, carnes (fgado em especial), vegetais verdes, cereais integrais, leguminosas. Castanhas, levedo, farelo de arroz, cereais integrais. Carnes (fgado em especial), cereais integrais, germe de trigo, levedo, aveia, legumes, batatas, cenouras, ervilhas, bananas. Fgado, rim, carnes, peixes, leite, queijos, ovos. Frutas ctricas, manga, morango, mamo, goiaba, uva, couve-flor, pimento, tomate, batata, hortalias de folhas verdes, brcolis Salmo, atum, fgado, leo de fgado de peixe, manteiga, margarina, gema de ovo, leite. Vegetais de folhas verdes, cereais integrais, germe de trigo, gordura do leite, leos vegetais, gema de ovo, nozes, castanhas, soja. leos vegetais, abbora, couve flor, espinafre, alfafa. Ma, banana, repolho, couve.
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Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B3 Vitamina B6 Vitamina B12 Vitamina C
Vitamina D
Vitamina E Vitamina K Vitamina U

MINERAIS Os minerais tambm desempenham papis importantes no organismo. Dois deles so essenciais durante a gestao: clcio e ferro. Se eles no forem consumidos na quantidade adequada, o beb usar o clcio dos ossos da me e o ferro do sangue da me. Ferro: A quantidade que deve ser ingerida de ferro durante a gestao duplicada, por ser um elemento importante na formao do sangue. Para suprir essa necessidade muitas vezes necessrio suplementao, bem como orientao para que seu uso tenha um aproveitamento timo e minimize efeitos indesejados. Tomar o suplemento junto com algum alimento, aps a refeio; Tomar o suplemento antes de dormir; Tomar o suplemento de ferro com gua ou sucos de frutas, e no com leite e bebidas que contenham cafena, uma vez que estas bebidas podem interferir na absoro. Fonte: carne vermelha, fgado, vegetais de folhas verde, legumes, feijo e cereais fortificados. Para uma melhor absoro do ferro no organismo importante a ingesto da vitamina C. Clcio: As gestantes necessitam de clcio extra, principalmente no terceiro trimestre de gravidez, quando os ossos e os dentes esto se formando. Durante a gestao o organismo da gestante tambm estoca clcio para a produo de leite aps o nascimento do beb. Uma alimentao pobre em clcio pode causar cimbras, cries e perda de dentes. A ingesto adequada de clcio durante a gravidez pode, tambm, prevenir a presso alta e a pr-eclampsia. Se for recomendado um suplemento de clcio, importante orientar: Ingerir o suplemento junto com as refeies; Evitar tomar bebidas que tenham cafena (podem diminuir absoro do clcio); No tomar o suplemento de clcio junto com outras vitaminas ou com o ferro, uma vez que o clcio tambm pode diminuir absoro desses nutrientes. Fonte: leite, iogurte, queijo, sorvete, espinafre, almeiro, couve, folha de mostarda, alimentos comerciais fortificados com clcio. Outros minerais Fsforo, iodo, magnsio, zinco, potssio, selnio, sdio, flor, entre outros. So muito importantes e auxiliam em diversas funes, como fornecimento de energia, preveno de hipotireoidismo, auxiliam na contrao muscular, facilita a cicatrizao, energia para transmisso nervosa, ao antioxidante evitando o envelhecimento precoce das clulas, ajuda na concentrao sangunea de minerais Esses nutrientes so normalmente consumidos em quantidade adequadas na alimentao normal, e a necessidade no organismo menor.
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FIBRAS Nosso corpo lida com grande quantidade de toxinas diariamente. A melhor forma de elimina-las o funcionamento correto do intestino e dos rins. As fibras tambm auxiliam na reduo do excesso de gorduras consumidas na alimentao e colabora para diminuir o nvel de glicose. O consumo adequado de fibras, juntamente com a ingesto de 8 a 10 copos de gua por dia, fracionadas, pode at prevenir alguns tipos de cncer e doenas do corao e auxiliam no controle do peso. Fonte: frutas com casca, verduras em abundncia, cereais (aveia, granola, fibra de trigo, flocos de milho, grmen de trigo, farelos em geral, sementes de linhaa, girassol, abbora), legumes, po integral e alimentos integrais em geral. OUTRAS SITUAES Cafena O caf um estimulante que pode atravessar a placenta e entrar no sangue do beb, podendo deixa-lo agitado e interferir na absoro do ferro, alm de tambm poder causar azia e nusea. Assim, aconselhvel limitar a ingesto de caf, chs, chocolate e refrigerantes (a base de cola), para no mximo 2 copos pequenos/dia. Bebida alcolica O consumo de lcool durante a gravidez est relacionado com deficincias mentais, retardo no crescimento intrauterino e alteraes comportamentais nos bebs. Intolerncia a lactose O leite e seus derivados so as melhores fontes de clcio de nossa alimentao, mas, alguns adultos podem ter dificuldade para digerir a lactose. Algumas sugestes para o consumo de leite: Consumir leite e derivados mais frequentemente, em pequenas quantidades; Em uma refeio ou lanche procurar ingerir leite e derivados com outros alimentos; Comer alimentos que contenham menos lactose como: queijos maturados, queijos pobres em gorduras e sorvetes; Adoante Deve-se evitar o uso de adoantes artificiais durante a gestao. Optar por acar mascavo ou adoantes naturais, a base de stevia.
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QUANTIDADES DE PORES QUE DEVEM SER INGERIDAS AO DIA
Fonte: PHILIPPI et al, 1999.
15. ATENO SADE ODONTOLGICA

A assistncia integral gestante no pr-natal constitui um fator relevante para os profissionais da sade, uma vez que quando a mulher assistida e cuidada neste perodo assegura-se a possibilidade de uma gestao tranquila e filhos saudveis. Neste aspecto, a Equipe do Pr-Natal da Secretaria de Sade do Municpio de Cascavel juntamente com a Diviso de Odontologia, tem buscado valorizar este perodo to significante na vida da mulher, incluindo a ateno odontolgica no pr-natal, garantindo, desta forma, a possibilidade de uma assistncia integral sade. O perodo gestacional revela-se uma oportunidade nica para a preveno de problemas e para a educao em sade. As gestantes encontram-se emocionalmente mais sensveis e envolvidas com o bem-estar de seu filho, tornando-as mais receptivas s mudanas de atitudes e vidas de conhecimentos, o que qualifica esta fase gestacional como um timo perodo para a instalao de projetos educativos relacionados sade bucal. O acompanhamento odontolgico durante a gravidez, tem como objetivo
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manter ou resgatar a sade bucal por meio de medidas educativas, preventivas e curativas, buscando capacitar e transformar a gestante num vetor insubstituvel da promoo de sade, fazendo com que ela assuma o seu papel ativo na manuteno e recuperao do equilbrio da sua sade geral e bucal e de todo o seu ncleo familiar. imprescindvel que se abandone a postura autoritria de educao para a sade, em detrimento de uma postura de incentivo e motivao, fazendo com que a promoo de sade deixe de ser uma idia e passe a ser uma prtica rotineira. ALTERAES BUCAIS DURANTE A GRAVIDEZ A gestante apresenta maior susceptibilidade para o surgimento de problemas bucais devido s alteraes orgnicas, mudanas de hbitos alimentares decorrentes da gestao e descuido da higiene bucal. A principal delas a doena crie, entretanto, essa patologia no predisposta pela gestao, mas sim dependente das alteraes alimentares, principalmente no terceiro trimestre, aonde a gestante apresenta uma diminuio da capacidade fisiolgica do estmago e pode ingerir menos quantidade de alimentos, porm com maior frequncia. Embora ocorram alteraes no aumento da frequncia da alimentao, estas no refletem na escovao, ou seja, aumenta-se o nmero de refeies, o que no acompanhado no nmero de escovaes. Assim, as alteraes dos hbitos alimentares associada falta de cuidados com a higiene bucal, pode determinar um aumento no risco de crie dentria na mulher grvida. As alteraes salivares, como mudanas na composio e a menor taxa de secreo, tambm podem estar relacionadas ao risco de crie aumentado neste perodo. As mudanas na composio da saliva, que incluem diminuio de sdio, aumento nos nveis de potssio, protenas e estrgeno levam queda de pH (hiperacidez), reduzindo, portanto, a sua capacidade tampo, aumentando assim, o maior risco nos processos de desmineralizaes do esmalte dental. A gengivite uma alterao comum durante a gravidez, a sua prevalncia varia de 50 a 98,25% e est relacionada ao aumento dos nveis hormonais, que parecem exacerbar a resposta gengival ao biofilme dental. Ainda a progesterona e o estrgeno, por exemplo, aumentam a vascularizao, contribuindo assim para uma maior intensidade das respostas inflamatrias. A progesterona causa o aumento do exsudato, afeta a integridade das clulas endoteliais e influencia na biossntese de prostaglandina na gengiva. Por esse motivo, a gengiva se torna inflamada, edematosa, sensvel e com tendncia ao sangramento. Receptores especficos para o estrgeno e progesterona foram demonstrados no tecido gengival, sugerindo que esse tecido pode funcionar como um rgo-alvo desses hormnios sexuais. Sabe-se que a gengivite gravdica uma condio reversvel, localizada ou generalizada e mais comum nos dentes anteriores. Geralmente inicia-se no
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segundo ms de gestao e aumenta acentuadamente at atingir o pico no oitavo ms, havendo posteriormente uma regresso. Em resumo, a gengivite um fenmeno comum em mulheres grvidas e est relacionada presena de biofilme em um hospedeiro fisiologicamente alterado em funo da gravidez. Entretanto, a manuteno da higiene bucal pode ajudar na preveno ou reduo da severidade dessas alteraes inflamatrias mediadas pelo estrgeno e progesterona. Com relao periodontite, est demonstrado que no causada pela gravidez, entretanto, a doena periodontal pr-existente pode ser exacerbada pelos nveis hormonais alterados nesse perodo. Estudos tem demonstrado que essa infeco contribui para o nascimento de bebs prematuros e de baixo peso. As bactrias gram negativas responsveis pela doena periodontal ou seus produtos (endotoxinas), ao interagirem provavelmente na decdua (uma das membranas ovulares), estimulam a produo de uma variedade de mediadores qumicos da inflamao, como as prostaglandinas, interleucinas e fator de necrose tumoral que alcanam nveis elevados na presena de processos infecciosos acelerando a gestao: promovendo dilatao cervical, a contrao msculo uterino e o incio do trabalho de parto e o nascimento propriamente dito. Offenbacher et al. (1996) observaram que mulheres com doena periodontal severa podem apresentar nveis elevados de mediadores qumicos da inflamao que esto relacionados induo do parto e nascimento de bebs de baixo peso, tendo 7,5 vezes mais probabilidade de desenvolver prematuridade. Estima-se que 18% dos pr-termos, sem fatores de risco estabelecidos, possam ser resultado de doenas periodontais no tratadas. O agravamento da condio periodontal pode se constituir um fator de risco de pr-eclmpsia. O granuloma gravdico acomete de 1 a 5% das mulheres grvidas e acontece principalmente devido angiognese aumentada pelos nveis plasmticos de estrgeno elevados, associados irritao local como trauma, biofilme e clculo dental. uma leso proliferativa no neoplsica, caracterizada como um processo inflamatrio cuja localizao mais comum na gengiva anterior da maxila durante o segundo trimestre de gestao. Clinicamente apresenta-se como uma massa nodular de crescimento lento, avermelhada, mole palpao e com tendncia hemorragia espontnea. O aspecto histolgico da leso mostra massas lobulares de tecido de granulao, proliferao de fibroblastos e clulas endotelias e formao de numerosos vasos sanguneos. Existem hipteses de hipersecreo das glndulas salivares no incio da gravidez, que cessa por volta do terceiro ms e coincide com o desaparecimento da mese gravdica, ou seja, dos enjos, regurgitaes e nsias de vmito, frequentes na gestao. Em funo de episdios de vmitos e regurgitaes do contedo cido do estmago, frequentes durante a gestao, pode ocorrer eroso dentria (eroso cida), conhecido como perimlise o que pode levar a perdas severas de esmalte e dentina, principalmente nas superfcies palatinas, linguais e oclusais
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dos dentes. importante recomendar-se s gestantes que escovem os dentes ou faam uso de um enxaguatrio bucal fluoretado imediatamente aps cada episdio de vmito, para evitar-se esta condio. O atendimento odontolgico durante a gravidez, alm de tentar mudar padres comportamentais, acompanhar e tratar as alteraes na cavidade bucal da gestante decorrentes ou no do perodo gestacional, visa tambm, a desinfeco da cavidade bucal das futuras mes e, consequentemente, evitar a transmissibilidade de microrganismos patognicos da me para o beb, evitando e/ou retardando a 1 janela de infeco e, com isso, quebrar o ciclo de determinao das pessoas de alto risco de crie. Diante do exposto, observa-se que fundamental a participao do cirurgiodentista no pr-natal, estabelecendo uma maior interao com toda a equipe de profissionais da sade que acompanham a gestante, a fim de inserir aes programadas de sade bucal das Unidades Bsicas de Sade (UBS), pois atravs de atividades educativas de promoo de sade, as gestantes podem desenvolver hbitos, que alm das intervenes clnicas necessrias, ajudam a manter a sade bucal durante a gravidez evitando o desenvolvimento de doenas bucais como, por exemplo, cries e problemas gengivais, alcanando efeitos benficos para ela e todo o seu ncleo familiar. ATENDIMENTO ODONTOLGICO GESTANTE NAS UBSs Destina-se s gestantes residentes no Municpio de Cascavel que realizam Pr-natal nas Unidades Bsicas de Sade. O pr-natal odontolgico deve iniciar to logo a mulher saiba da gravidez. Embora o perodo ideal para o tratamento clnico seja o segundo trimestre, desde o primeiro j interessante iniciar o trabalho de conscientizao, j que este engloba inmeros assuntos. Todas as gestantes, na primeira consulta do pr-natal, devero ser convidadas, como rotina das UBSs, a participar de atividades educativas de promoo sade bucal, atravs de agendamento para uma reunio pr-determinada. Estas atividades englobam, neste primeiro encontro, uma AO EDUCATIVA, atravs de palestras com o objetivo de conscientiz-las de que a crie dentria uma infeco transmissvel, porm controlvel, e que no possvel conviver passivamente com uma doena infecto-contagiosa na boca durante todo o perodo da gestao. Motiv-las a tratar a doena e as sequelas ainda no perodo gestacional, para que tenham plenitude de sade no momento do nascimento do filho, evitando assim contaminao precoce do beb. Proporcionar, tambm, conhecimento, habilidade e convico necessria para adotar um estilo de vida mais saudvel e conscientiz-las da importncia que elas tm no mbito familiar com relao a mudanas de atitudes e que imprescindvel a parceria famlia/ dentista no controle das doenas bucais. Por ocasio desta palestra educativa poder-se abordar outros temas como:
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Atendimento odontolgico durante a gravidez: Qual a importncia? Alteraes da cavidade bucal durante a gestao: mitos e verdades Esclarecer sobre os tabus que dificultam a participao das gestantes nos programas odontolgicos. Uso de medicamentos durante a gravidez Fluorterapia durante a gravidez: aplicao tpica ou sistmica? Dieta alimentar da gestante e do beb: influncias na cavidade bucal, desde o odontognese at a instalao de doenas bucais. Fatores alimentares: uso racional do acar. Formao do paladar do beb: influncia da dieta da gestante. Doena periodontal, tabagismo, consumo de lcool e o uso de drogas durante a gravidez: fatores de risco para o beb. Crie dentria e problemas periodontais: que doenas so essas, como e porqu acontecem? Fatores de transmissibilidade de microrganismos causadores de doenas bucais. Importncia da amamentao para a sade geral e para o desenvolvimento do sistema estomatogntico do beb. Introduo precoce e o uso prolongado da mamadeira, hbitos de suco no-nutritiva (dedo e chupeta): quais as consequncias futuras? O processo de desmame no peito: transio para o copo, evitando a mamadeira e a importncia da introduo gradual de alimentos slidos e secos para a estimulao neuro-muscular. Influncia do perfil materno na sade bucal da criana. Destacar as inter-relaes da sade bucal da me com a sade bucal do futuro beb. Crie precoce na infncia: desinformao dos pais? Higiene bucal do beb: Quando iniciar e como faz-la? Cronologia de erupo dentria. Medicamentos com sacarose utilizados em crianas relacionados ao seu potencial cariognico. Tratamento odontolgico ao beb: quando, aonde e como faz-lo? No prximo encontro, atravs de agendamento prvio, desenvolver-se- a AO PREVENTIVA como adequao de tcnicas e instruo de higiene bucal, evidenciao de placa bacteriana, escovao supervisionada, aplicao tpica de flor, profilaxia dentria. Na sequncia devero ser agendadas para a avaliao da sade bucal, aps o exame clnico, as dvidas devem ser esclarecidas e aquelas que apresentarem doena em atividade sero submetidas AO CURATIVA, ou seja, tratamento clnico odontolgico que consistir de procedimentos bsicos como: remoo de tecido cariado e repleo das cavidades cariosas com adequao do meio bucal, remoo de irritantes locais que possam estar agredindo a gengiva, mucosa oral
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ou favorecendo a reteno de placa dental, raspagem e polimento coronrio e emergncias odontolgicas. A ao educativa, a ao preventiva e os os procedimentos odontolgicos bsicos da ao curativa sero realizados nas prprias UBSs em que as gestantes realizam o pr-natal, sendo que os procedimentos mais complexos sero encaminhados para a Clnica Odontolgica da UBS Faculdade (Referncia para o Atendimento Odontolgico s Gestantes no Municpio de Cascavel) e/ou Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO). Gestantes sem a atividade da doena devem ser monitoradas no mnimo trimestralmente.
16. ATENO SADE MENTAL NA GESTAO E PUERPRIO

Para a Organizao Mundial da Sade (OMS), a funo da sade coletiva vai alm de prestar unicamente assistncia curativa; nos ltimos tempos, passouse a dar, cada vez mais, importncia assistncia preventiva voltada para a comunidade. Assim, a assistncia materno-infantil que no passado, restringia-se a assistir me e beb, atualmente, vem sendo mais abrangente, atingindo alm desse binmio, os adolescentes e os jovens como pais em potencial. Embora a sade da mulher seja objetivo prioritrio da OMS, esse rgo, atravs do seu diretor-geral, entende a sade como um direito fundamental da populao, muitas vezes sendo negado s mulheres em todo o mundo, uma vez que em muitos lugares, as meninas recebem dentre outros, menos alimentos e educao. Desvantagens essas que se arrastam at a idade adulta. Nos ltimos tempos, tem-se dado ateno aos fatores especficos responsveis pela mortalidade materna, tais como, a baixa escolaridade, a multiparidade, o estado prvio de sade da mulher,particularmente desnutrio e anemias, a gestao na adolescncia e a falta de um planejamento familiar que oriente as mulheres nos casos de gravidez de risco (LAURENTI, 1995). Com o nascimento de um filho espera-se em qualquer cultura que a mulher se torne feliz, mostre-se receptiva com ele e apta ao papel de me, sem negligenciar suas funes de esposa, dona de casa e outras inerentes sua vida social. Exigncias essas,solicitadas revelia das alteraes hormonais, bioqumicas e hidroeletrolticas que esto se processando no seu organismo e da necessidade psicolgica de estruturar um novo papel. O meio circundante espera que a mulher esteja contente com o evento e que seja uma boa me no levando em conta as possveis alteraes na relao conjugal e familiar, ou se a sua insero social deslocada inclusive, com atividade ou carreira profissional interrompida. Das vrias classificaes de psicoses que podem acometer um indivduo, as
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psicoses puerperais constituem-se no mais grave distrbio mental da maternidade, referem que o risco de internaes por doena mental puerperal de 2,2 para 1.000 nascimentos, sendo a maioria distrbios psicticos. Quer como experincia de vida (tristeza), quer como manifestao psiquitrica, a depresso tambm um dos fenmenos psquicos que mais frequentemente acompanha doenas orgnicas juntamente com a ansiedade. Para a maioria dos membros das equipes de sade a doena mental prerrogativa de indivduos com distrbios j instalados, cujo tratamento se d em servios psiquitricos, entretanto, as populaes assistidas em outras especialidades podem estar vivenciando alguma forma de sofrimento psquico. A prtica assistencial da gestante tem enfatizado a ateno para o aspecto fsico, para as mudanas fisiolgicas, dando pouca ateno a outras alteraes psicosociais tais como as novas responsabilidades, e as perdas e ganhos advindos do fato de estar grvida. Fatores esses, tambm importantes e predisponentes a um distrbio mental, que no seu inicio pode passar desapercebido pela famlia e profissionais. FLUXO DE SADE MENTAL PARA PACIENTES GESTANTES O incio do atendimento deve acontecer atravs da Unidade Bsica de Sade/ Unidade Sade da Famlia (UBS/USF), onde a paciente atendida e avaliada pela equipe da unidade. Em casos de diagnstico comprovado de transtorno mental, a gestante na maioria dos casos encaminhada para continuidade de atendimento no Programa Gestao de Alto Risco. A gestante que j est includa na rede de Sade Mental, permanece em acompanhamento no servio em que atendida. Casos novos devero seguir o fluxo atravs da UBS/USF com agendamento para a rede de Sade Mental por meio da Central de Agendamento, podendo ser priorizado esse encaminhamento na UBS/USF.
17. ATENO AO PUERPRIO

o perodo aps o parto, que pode ser dividido em puerprio imediato (1o ao 10o dia), puerprio tardio (10o ao 45o dia) e puerprio remoto (aps o 45o dia at o trmino do aleitamento materno). No puerprio imediato podem surgir eventuais complicaes, sendo a ateno mulher e ao recm-nascido (RN) no psparto imediato e nas primeiras semanas aps o parto fundamental para a sade materna e neonatal. Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana aps a alta do beb, momento em que se dar a conferncia da DNV (declarao de nascido vivo). No Brasil a mulher possui como direito licena a maternidade, que de 120 dias, a contar do incio do atestado mdico.
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Objetivos: Avaliar o estado de sade da mulher e do recm-nascido; Orientar e apoiar a famlia para a amamentao; Orientar os cuidados bsicos com o recm-nascido; Avaliar interao da me com o recm-nascido; Identificar situaes de risco ou intercorrncias e conduzi-las; Orientar o planejamento familiar. AES EM RELAO PURPERA E AO RECM-NASCIDO: Acolhimento da mulher e do RN por profissional de sade habilitado: Apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recm-nascido e atend-los com respeito e gentileza; Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possveis queixas, estimulando-a a fazer perguntas; Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dvidas; Condies da gestao; Condies do atendimento ao parto e ao recm-nascido; Dados do parto (data, tipo de parto: se cesrea, qual a indicao); Se houve alguma intercorrncia na gestao, no parto ou no ps-parto (febre, hemorragia, hipertenso, diabetes, convulses, sensibilizao Rh); Verificar a realizao de todos os exames pr-natais na carteirinha, principalmente Sfilis e HIV no ltimo trimestre. Uso de medicamentos (ferro, cido flico, outros). Perguntar como se sente e indagar sobre: Aleitamento (frequncia das mamadas (dia e noite), dificuldades na amamentao, satisfao do RN com as mamadas, condies das mamas); Alimentao, sono, atividades; Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinrias, febre; Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar mtodo contraceptivo, mtodos j utilizados, mtodo de preferncia); Condies psicoemocionais (estado de humor, preocupaes, desnimo, fadiga, outros); Condies sociais (pessoas de apoio, enxoval do beb, condies para atendimento de necessidades bsicas). Avaliao clnico-ginecolgica: Verificar dados vitais; Avaliar o estado psquico da mulher; Observar estado geral: pele, mucosas, presena de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou lacerao/cesrea) e membros inferiores. Examinar mamas, verificando a presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentao;
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Examinar abdmen, verificando a condio do tero e se h dor palpao; Examinar perneo e genitais externos (verificar sinais de infeco, presena e caractersticas de lquios); Verificar possveis intercorrncias: alteraes emocionais, hipertenso, febre, dor em baixo-ventre ou nas mamas, presena de corrimento com odor ftido, sangramentos intensos. No caso de deteco de alguma dessas alteraes, solicitar avaliao mdica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe; Observar formao do vnculo entre me e filho; Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da arola. O posicionamento errado do beb, alm de dificultar a suco, comprometendo a quantidade de leite ingerido, uma das causas mais frequentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamrio, mais comum entre o terceiro e o quinto dia ps-parto, orientar quanto ordenha manual, armazenamento e doao do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na regio); Identificar problemas/necessidades da mulher e do recm-nascido, com base na avaliao realizada. CONDUTAS - Orientar sobre: Higiene, alimentao, atividades fsicas; Atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids; Cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (considerando a situao das mulheres que no puderem amamentar); Cuidados com o recm-nascido; Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas) - Orientar sobre planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo, se for o caso: Informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no ps-parto; Explicao de como funciona o mtodo da LAM (amenorria da lactao); Se a mulher no deseja, ou no pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro mtodo; Disponibilizao do mtodo escolhido pela mulher com instrues para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e instrues para o seguimento. - Aplicar vacinas, dupla tipo adulto, hepatite B e trplice viral, se necessrio; - Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pr e ps-teste, para as purperas no aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto; - Tratar possveis intercorrncias; - Registrar informaes em pronturio; - Dar baixa no SISPRENATAL - Agendar consulta de puerprio at 42 dias aps o parto.
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AES EM RELAO AO RECM-NASCIDO Na primeira consulta: Verificar a existncia da Caderneta de Sade da Criana e, caso no haja, providenciar abertura imediata; Verificar se a Caderneta de Sade da Criana est preenchida com os dados da maternidade. Caso no esteja, procurar verificar se h alguma informao sobre o peso, comprimento, Apgar, idade gestacional e condies de vitalidade; Verificar as condies de alta da mulher e do RN; Observar e orientar a mamada reforando as orientaes dadas durante o prnatal e na maternidade, destacando a necessidade de aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida do beb, no havendo necessidade de oferecer gua, ch, ou qualquer outro alimento; Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega da arola; Observar a criana no geral: peso, postura, atividade espontnea, padro respiratrio, estado de hidratao, eliminaes e aleitamento materno, ectoscopia, caractersticas da pele (presena de palidez, ictercia e cianose), crnio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoo, trax, abdmen (condies do coto umbilical), genitlia, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alterao, solicitar avaliao mdica imediatamente. IDENTIFICAR O RN DE RISCO AO NASCER Critrios risco biolgico: Baixo peso ao nascer (menor que 2.500 g), Prematuridade, Apgar baixo. Outros critrios de risco apontados pelo Ministrio da Sade: Recm-nascidos que tenham ficado internados por intercorrncias aps o nascimento, Histria de morte de criana < 5 anos na famlia, RN de me HIV positivo, Critrios de risco social: dois ou mais dos critrios abaixo associados: RN de me analfabeta ou com baixa escolaridade RN de me adolescente (<16 anos) Estado civil da me (solteira, separada, divorciada, viva) Multiparidade Outros critrios de risco apontados pelo Ministrio da Sade: Famlia residente em rea de risco RN de me portadora de deficincia ou distrbio psiquitrico ou drogadio que impea o cuidado da criana
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RN de famlia sem fonte de renda RN manifestamente indesejado Obs.: caso sejam identificados alguns desses critrios, solicitar avaliao mdica imediatamente. Realizar o teste do pezinho e registrar o resultado na caderneta da criana; Verificar se foram aplicadas, na maternidade, as vacinas BCG e de hepatite B. Caso no tenham sido, aplic-las na unidade e registr-las no aprazamento e na Caderneta de Sade da Criana. Agendar as prximas consultas de acordo com o calendrio previsto para seguimento da criana na puericultura: 1; ms de vida. CONSULTA PUERPERAL (AT 42 DIAS) Atividades Caso a mulher e o recm-nascido j tenham comparecido na primeira semana, realizar avaliao das condies de sade da mulher e do recm-nascido; registro das alteraes; investigao e registro da amamentao; retorno da menstruao e atividade sexual; realizao das aes educativas e conduo das possveis intercorrncias. PASSOS PARA A CONSULTA: Escutar a mulher, verificando como se sente, suas possveis queixas e esclarecendo dvidas; Realizar avaliao clnico-ginecolgica, incluindo exame das mamas; Avaliar o aleitamento; Orientar sobre: - Higiene, alimentao, atividades fsicas; - Atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids; - Cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (considerando a situao das mulheres que no puderem amamentar); - Cuidados com o recm-nascido; - Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas). Orientar sobre planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo se for o caso: - Informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no ps-parto; - Explicao de como funciona o mtodo da LAM (amenorria da lactao); - Se a mulher no deseja, ou no pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro mtodo; - Disponibilizao do mtodo escolhido pela mulher com instrues para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos, e - instrues para o seguimento. Tratar de possveis intercorrncias.
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USO DE MTODO ANTICONCEPCIONAL DURANTE ALEITAMENTO A escolha do mtodo deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto, deve-se considerar: o tempo ps-parto, o padro da amamentao, o retorno ou no da menstruao, os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactente. 1. Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva, livre demanda, com amenorria, est associada diminuio da fertilidade. Porm, esse efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes e/ou quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb, o que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade, que o aleitamento exclusivo com amenorria tem, pode ser utilizado como mtodo comportamental de anticoncepo LAM (mtodo da amenorria da lactao). 2. Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente (complementao alimentar ou retorno das menstruaes) ou quando a mulher deseja utilizar um outro mtodo associado ao LAM, preciso escolher um mtodo que no interfira na amamentao. Nesses casos, deve-se primeiro considerar os mtodos no hormonais DIU e mtodos de barreira. 3. O DIU pode ser inserido imediatamente aps o parto, ou a partir de quatro semanas ps-parto. O DIU est contraindicado para os casos que cursaram com infeco puerperal, at trs meses aps a cura. 4. O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado. 5. O anticoncepcional hormonal oral s de progesterona (miniplula) pode ser utilizado pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps seis 6. O anticoncepcional injetvel trimestral acetato de medroxiprogesterona 150 mg/ml pode ser utilizado pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps 6 semanas do parto. 7. O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetvel mensal no devem ser utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a sade do beb. Os mtodos comportamentais tabelinha, muco cervical, entre outros s podero ser usados aps a regularizao do ciclo menstrual. DIFICULDADES COM O ALEITAMENTO NO PERODO PUERPERAL Nas conversas com as gestantes, recomendvel orientar sobre a preveno de situaes de dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas. 1. Pega incorreta do mamilo A pega incorreta da regio mamilo-areolar faz com que a criana no consiga retirar leite suficiente, levando a agitao e choro. A pega errada, s no mamilo,
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provoca dor e fissuras e faz com que a me fique tensa, ansiosa e perca a autoconfiana, acreditando que o seu leite seja insuficiente e/ou fraco. 2. Fissuras (rachaduras) Habitualmente, as fissuras ocorrem quando a amamentao praticada com o beb posicionado errado ou quando a pega est incorreta. Manter as mamas secas, no usar sabonetes, cremes ou pomadas, tambm ajuda na preveno. Recomenda-se tratar as fissuras com o leite materno do fim das mamadas, banho de sol e correo da posio e da pega. 3. Mamas ingurgitadas Acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia aps o parto. As mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), s vezes, avermelhadas e a mulher pode ter febre. Para evitar ingurgitamento, a pega e a posio para amamentao devem estar adequadas e, quando houver produo de leite superior demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expresso manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamrio transitrio e desaparece entre 24 e 48 horas. 4. Mastite um processo inflamatrio ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante, habitualmente a partir da segunda semana aps o parto. Geralmente, unilateral e pode ser consequente a um ingurgitamento indevidamente tratado. Essa situao exige avaliao mdica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso apropriado. A amamentao na mama afetada deve ser mantida, sempre que possvel e, quando necessrio, a pega e a posio devem ser corrigidas. ORDENHA MANUAL no pr-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para que haja retirada satisfatria de leite do peito, preciso comear com massagens circulares com as polpas dos dedos, indicador e mdio, na regio mamiloareolar, progredindo at as reas mais afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, importante garantir o posicionamento dos dedos, indicador e polegar, no limite da regio areolar, seguido por leve compresso do peito em direo ao trax ao mesmo tempo em que a compresso da regio areolar deve ser feita com a polpa dos dedos. CONTRAINDICAES So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais, que contra-indicam a amamentao. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com cncer de
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mama que foram tratadas ou esto em tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distrbios graves da conscincia ou do comportamento. As causas neonatais que podem contraindicar a amamentao so, na maioria, transitrias e incluem alteraes da conscincia de qualquer natureza e prematuridade. So poucas as medicaes que contra-indicam a amamentao. Nenhuma medicao deve ser utilizada, sem orientao mdica, pela purpera que est amamentando. Na eventualidade da medicao utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contra-indicada durante a amamentao, o procedimento de escolha optar por outras alternativas teraputicas e no suspender o aleitamento. Mulheres portadoras do HIV/HTLV contraindicao para o aleitamento O risco de transmisso do HIV pelo leite materno elevado, entre 7% a 22%, e renova-se a cada exposio (mamada). A transmisso ocorre tanto pelas mes sintomticas quanto pelas assintomticas. O risco de transmisso do HTLV1 e 2 (vrus linfotrfico humano de clulas T) pela amamentao varivel e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1. H referncias que apontam para risco de 13% a 22%. Quanto mais a criana mama, maior ser a chance de ela ser infectada. Quando por falta de informao o aleitamento materno tiver sido iniciado, torna-se necessrio orientar a me para suspender a amamentao o mais rapidamente possvel, mesmo em mulheres em uso de terapia anti-retroviral. Aps o parto, a lactao dever ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de suti apertado) e deve-se considerar o uso de inibidores de lactao, como a cabergolina, bromocriptina e outros, respeitando-se as suas contraindicaes. A amamentao cruzada aleitamento da criana por outra nutriz est formalmente contraindicada. A criana dever ser alimentada com frmula infantil durante os seis primeiros meses de vida, necessitando posteriormente da introduo de outros alimentos. A frmula (leite em p) para esses casos pode ser retirada gratuitamente no CEDIP.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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5. FATORES DE RISCO GESTACIONAL

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6. ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA

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Acima da curva superior

Abaixo da curva inferior

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Referir ao pr-natal de alto risco. Se possvel, solicitar ultra-sonografia.

Referir ao pr-natal de alto risco.

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