Diretrizes Da Tosse

Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crnica
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TOSSE - DEFINIO
A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo muito comum, sendo, com certeza, uma das maiores causas de procura por atendimento mdico. Este sintoma produz impacto social negativo, intolerncia no trabalho e familiar, incontinncia urinria, constrangimento pblico e prejuzo do sono, promovendo grande absentesmo ao trabalho e escolar, alm de gerar grande custo em exames subsidirios e com medicamentos. Classificao Aguda: a presena do sintoma por um perodo de at trs semanas. Subaguda: tosse persistente por perodo entre trs e oito semanas. Crnica: tosse com durao maior que oito semanas.
nismo quando existe leso ou disfuno ciliar, como acontece na mucoviscidose, asma e discinesia ciliar; proteo contra arritmias potencialmente fatais (ao originar aumento de presso intratorcica) Ato de tossir O ato de tossir est sob controle voluntrio e involuntrio, e consiste das fases inspiratria, compressiva e expiratria, seguindo-se a fase de relaxamento.(1) Quanto maior a fase inspiratria, maior ser a eficcia da tosse. Assim, uma inspirao profunda permite um maior volume torcico e dilatao dos brnquios, o que torna mais eficiente a segunda fase. Na fase compressiva existe fechamento da glote por cerca de 0,2 segundos, e ativao do diafragma e dos msculos da parede torcica e abdominal que, aumentando a presso intratorcica at 300 mmHg, comprimem as vias areas e os pulmes. Na fase expiratria h uma abertura sbita da glote com sada do ar em alta velocidade, podendo atingir fluxos de at 12 L/s, ocasionando o som caracterstico da tosse. O fluxo expiratrio na ltima fase da tosse gerado mesmo mediante pequenas variaes de presso positiva intratorcica. Assim, a realizao da tosse efetiva pode se dar mesmo em situaes nas quais sejam obtidas presses bem abaixo das que podem ser produzidas pela musculatura expiratria.(2) Na fase de relaxamento h relaxamento da musculatura e retorno das presses aos nveis basais. Dependendo do estmulo, essas fases podem resultar em tosse de intensidade leve, moderada ou grave. Mecanismos de suspenso ou de diminuio da efetividade da tosse So mecanismos de supresso ou de diminuio da efetividade da tosse: a presena de anormalidades ou alteraes no arco reflexo, que podem tornar os receptores ineficazes ou pouco efetivos, principalmente aps estimulao repetitiva, o que pode ser observado em crianas ou idosos que aspiraram corpos estranhos e apresentam muita tosse nos primeiros dias e depois diminuio ou cessao do ato de tossir (crianas com retardo de desenvolvimento neuropsicomotor grave e que apresentam aspirao de lquidos podem apresentar pouca tosse depois de um tempo prolongado de aspirao); uso de medicamentos sedativos e narcticos; dano decorrente de aumento de presso sobre o centro da tosse (tumores de sistema nerJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
FISIOPATOLOGIA
Para que a troca de gases ocorra faz-se necessria grande mobilizao de ar para o interior das vias areas, o que acarreta a inalao de partculas que, na dependncia de seu tamanho, podem alcanar regies cada vez mais distais. Sabe-se que o dimetro necessrio para haver penetrao das partculas na traquia de 10 a 20 , e aquelas abaixo de 2 podem atingir bronquolos respiratrios e parnquima pulmonar. Existem dois mecanismos de depurao para proteo das vias areas com relao entrada de partculas procedentes do meio externo. O primeiro o clearance mucociliar, atravs do qual os movimentos ciliares impulsionam, no sentido cranial, uma fina camada de muco com partculas a serem depuradas. A tosse, ocorrendo por meio de ato reflexo, o segundo mecanismo envolvido neste sistema de proteo das vias areas inferiores, podendo ser voluntria ou involuntria. Os principais benefcios da tosse so: eliminao das secrees das vias areas pelo aumento da presso positiva pleural, o que determina compresso das vias areas de pequeno calibre, e atravs da produo de alta velocidade do fluxo nas vias areas; proteo contra aspirao de alimentos, secrees e corpos estranhos; o mais efetivo meca-
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voso central e hipertenso intracraniana); doenas neuromusculares, pela menor capacidade de mobilizar o ar na fase inspiratria, e comprometimento da musculatura respiratria expiratria; cirurgias abdominais e torcicas; anomalias da laringe com ineficcia de abertura da glote (paralisia de cordas vocais); e ineficcia de abertura da glote por procedimentos mdicos (traqueostomia, tubo nasotraqueal). O mecanismo de produo de tosse pode ser alterado, acarretando reduo da velocidade de fluxo e de presses necessrias para que se torne um real mecanismo de defesa das vias areas. Outro importante fator determinante da eficcia da tosse a velocidade do fluxo areo produzido na fase expiratria. A remoo do muco depende tambm da obteno de elevada velocidade do gs, que pode atingir aproximadamente 2.500 cm/s, o que favorece a suspenso de partculas do muco no lmen da via area. Propriedades reolgicas do muco podem tambm interferir na capacidade de mobiliz-lo pela tosse.(3) Anatomia e neurofisiologia do reflexo da tosse O reflexo da tosse envolve cinco grupos de componentes: receptores de tosse, nervos aferentes, centro da tosse, nervos eferentes e msculos efetores. O mecanismo da tosse requer um complexo arco reflexo iniciado pelo estmulo irritativo em receptores distribudos pelas vias areas e em localizao extratorcica. O incio deste reflexo d-se pelo estmulo irritativo que sensibiliza os receptores difusamente localizados na rvore respiratria, e posteriormente ele enviado medula. Os receptores da tosse podem ser encontrados em grande nmero nas vias areas altas, da laringe at a carina, e nos brnquios, e podem ser estimulados por mecanismos qumicos (gases), mecnicos (secrees, corpos estranhos), trmicos (ar frio, mudanas bruscas de temperatura) e inflamatrios (asma, fibrose cstica). Tambm podem apresentar receptores para tosse a cavidade nasal e os seios maxilares (nervo trigmio aferente), a faringe (nervo glossofarngeo aferente), o canal auditivo externo e a membrana timpnica, a pleura, o estmago (nervo vago aferente), o pericrdio e diafragma (nervo frnico aferente), e o esfago.(4) Os receptores de tosse no esto presentes nos alvolos e no parnquima pulmonar. Portanto, um indivduo poder apresentar uma pneumonia alveJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
olar com consolidao extensa, sem apresentar tosse. Os impulsos da tosse so transmitidos pelo nervo vago at um centro da tosse no crebro que fica difusamente localizado na medula. At hoje no se conhece o local exato do centro da tosse.(6) O centro da tosse pode estar presente ao longo de sua extenso, j que ainda faltam evidncias significativas capazes de definir sua localizao precisa no encfalo (Figura 1).(3) Os receptores da tosse pertencem ao grupo dos receptores rapidamente adaptveis, que representam fibras mielinizadas, delgadas e contribuem para a conduo do estmulo, mas ainda permanece no esclarecido seu potencial de induo de broncoconstrico.(5-6) Os receptores rapidamente adaptveis tm a caracterstica de sofrerem rpida adaptao perante a insuflao pulmonar mantida por cerca de 1 a 2 segundos, e so ativados por substncias como tromboxane, leucotrieno C4, histamina, taquicininas, metacolina e tambm pelo esforo inspiratrio e expiratrio com a glote fechada. Agem sinergicamente com outros subtipos de nervos aferentes para gerar tosse. Receptores de adaptao lenta ao estiramento tambm participam do mecanismo da tosse de forma ainda no definida.(7) Outro grupo de nervos aferentes envolvidos no mecanismo da tosse o composto pelas fibras C, as quais no so mielinizadas, possuem a capacidade de produzir neuropeptdeos, tm relativa insensibilidade distenso pulmonar e se ativam pelo efeito da bradicinina e da capsaicina. Terminaes das fibras C brnquicas ou pulmonares mediam broncoconstrico. No entanto, o real papel das fibras C na fisiopatologia da tosse tem sido alvo de discusses na literatura, j que o transporte dos estmulos da tosse ocorre preferencialmente atravs de fibras mielinizadas.(8) H indcios de que as fibras C brnquicas possam inibir o reflexo da tosse. Os receptores rapidamente adaptveis interagem com estas fibras, que geram inflamao neurognica em resposta ao seu prprio estmulo (cido ctrico, tabagismo, bradicinina) e, por sua vez, passam a liberar taquicininas, as quais ativam os receptores rapidamente adaptveis. Este ciclo induz tosse na dependncia do grau de ao nestes receptores, j que mediante estmulo leve poder potencializ-la por mecanismo local e, sendo o mesmo mais intenso, pode inibi-la por ao reflexa central.(9)
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Figura 1 - Anatomia do reflexo da tosse
Em regies basais do epitlio respiratrio encontram-se terminaes nervosas, principalmente do tipo sensitivas, capazes de mediar inflamao neurognica e liberar neuropeptdeos (taquicininas) como a substncia P, neurocinina A e peptdeo relacionado ao gene da calcitonina, que acarretam, alm das conseqncias relacionadas ao processo inflamatrio, a produo de tosse.(9) Mecanismos inflamatrios As principais causas de tosse crnica podem guardar entre si a caracterstica comum de haver envolvimento inflamatrio incidindo nas vias areas. Isso foi verificado pela existncia de maior nmero de mastcitos e eosinfilos nos pacientes no asmticos e com tosse crnica do que nos controles utilizados. Foi tambm observada elevada concentrao de eosinfilos em lavado broncoalveolar nos portadores de tosse variante da asma e nos asmticos propriamente ditos, quando comparados ao grupo controle.(10) A inflamao da mucosa brnquica tem sido confirmada tambm por bipsia nos portadores de tosse crnica sem correlao com as etiologias mais comuns, como asma, doena do refluxo gastresofgico, sndrome do gotejamento ps-nasal, bronquite crnica, bronquiectasias ou uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina. Diante da negatividade da investigao para as causas mais comuns, de acordo com as previamente mencio-
nadas, deve-se considerar a possibilidade de se incluir, dentre os diagnsticos diferenciais, a bronquite eosinoflica, tosse variante da asma e a bronquite linfoctica, por ordem de freqncia. Em tais patologias indutoras de tosse crnica est presente o componente inflamatrio, com predomnio eosinoflico ou linfoctico, na dependncia da etiologia. (11) Destarte, a fisiopatologia da tosse crnica rene um grupo de anormalidades que interferem no delicado arco reflexo, ativando receptores de fibras aferentes, notadamente relacionadas ao nervo vago. Os receptores rapidamente adaptveis e as fibras C modulam a resposta com participao de centros mais elevados, ainda pouco definidos. As vias areas so freqentemente colocadas em contato com elementos estranhos ao seu meio. Por isso, o papel da resposta inflamatria brnquica identificvel e preponderante para o entendimento desse importante sintoma que, possivelmente, se correlaciona leso epitelial com conseqente exacerbao da sensibilidade das terminaes nervosas aos estmulos.(11) No entanto, esta afirmativa ainda carece de maior comprovao. Ressaltamos que a compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos auxilia na realizao do diagnstico diferencial dentre as diversas causas de tosse, bem como no estabelecimento do planejamento teraputico, o que favorece a obteno de melhores respostas clnicas.
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TOSSE AGUDA
Apesar da falta de estudos prospectivos com grande casustica, a experincia clnica indica que as maiores causas de tosse aguda so as infeces virais das vias areas superiores, em especial o resfriado comum, e das vias areas inferiores, com destaque para as traqueobronquites agudas. (12) Outras causas comuns so as sinusites agudas, exposio a alrgenos e irritantes, e exacerbaes de doenas crnicas como asma, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e rinossinusites. Alm dessas entidades com baixo risco de complicaes, outras doenas potencialmente graves como pneumonias, edema pulmonar por insuficincia ventricular esquerda, embolia pulmonar e exacerbaes graves de asma e DPOC podem manifestar-se com tosse aguda e, ao contrrio das causas anteriores, necessitam de interveno precoce devido ao risco de complicaes (Quadro 1). A seguir descrevermos as caractersticas das principais causas de tosse aguda. Resfriado comum O diagnstico altamente sugestivo em pacientes com doena das vias areas superiores caracterizada predominantemente por tosse, sintomas nasais como rinorria mucosa ou hialina, espirros, obstruo nasal e drenagem ps-nasal de secrees, concomitantes a lacrimejamento, irritao da garganta, ausculta pulmonar normal, com ou sem febre.(13) Na etiologia esto envolvidos mais de 200 vrus, em especial rinovrus, coronavrus, parainfluenza, vrus respiratrio sincicial, adenovrus e enterovrus. Quanto fisiopatogenia, h gotejamento nasal posterior e aumento da sensibilidade dos receptores aferentes das vias areas inflamadas. Com relao propedutica, em estudos tomogrficos o acometimento dos seios da face aproxima-se de 80%, e as alteraes usualmente so indistinguveis daquelas da sinusite bacteriana.(14) Estas anormalidades resolvem-se espontaneamente em menos de vinte dias, inclusive nos casos com nveis hidroareos. Por este motivo, no so indicados estudos de imagem, especialmente radiografia dos seios da face, na primeira semana de resfriado. Os anti-histamnicos de primeira gerao associados a descongestionantes de longa durao so os medicamentos mais eficazes para o tratamenJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
Quadro 1 - Etiologia da tosse aguda Doenas com baixo risco de complicaes e morte Resfriado comum Sinusite aguda Gripe Rinite, laringite, traquete e faringite Bronquite aguda Exacerbao de doena pr-existentes - crise leve de asma - bronquiectasia - exacerbao leve da DPOC - rinossinusopatias Exposio a alrgenos ou irritantes - ambientais ou ocupacionais Drogas - inibidores ECA, -bloqueadores Doenas com alto risco de complicaes e morte Pneumonia Crise grave de asma ou DPOC Edema pulmonar por IVE Embolia pulmonar
DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica; ECA: enzima conversora da angiotensina; IVE: insuficincia ventricular esquerda.
to.(15) Antitussgenos perifricos, expectorantes e mucolticos tm pouco valor no tratamento da tosse aguda.(16-17) Os antibiticos no devem ser usados de rotina, apesar da grande dificuldade de diferenciao entre resfriado e sinusite bacteriana, e desta complicar o resfriado em 1% a 5% dos casos. Traqueobronquite aguda A traqueobronquite aguda responsvel por mais de 10 milhes de consultas mdicas por ano nos EUA. Apesar de todos os avanos na rea da sade, persiste como um dos maiores motivos de uso desnecessrio de antibiticos. O diagnstico provvel d-se com o paciente com infeco respiratria aguda manifestada predominantemente por tosse, com ou sem expectorao, que pode ou no ser purulenta, com durao inferior a trs semanas, e sem evidncia clnica e/ou radiolgica de resfriado comum, sinusite, exacerbao da DPOC ou crise de asma.(18) A etiologia viral na maioria dos casos, especialmente por influenza A e B, parainfluenza e vrus respiratrio sincicial. Em menos de 10% das bronquites agudas so identificadas bactrias e nestes casos as mais comuns so o Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e ocasionalmente a Bordetella pertussis.
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A traqueobronquite aguda pode causar obstruo do fluxo areo e hiperresponsividade brnquica transitrias, com durao inferior a seis semanas, em at 40% dos pacientes. Quanto ao tratamento, no existe medicao eficiente para a tosse da bronquite aguda. Os antitussgenos tm pequeno efeito e os mucolticos no so indicados.(16) Broncodilatadores podem ser teis se houver indcios clnicos ou funcionais de obstruo do fluxo areo. Esto indicados os macroldeos em situaes especiais como epidemias por atpicos e/ou quadro clnico sugestivo de coqueluche, contato com infectados, tosse emetizante e guincho, com durao de sintomas inferior a duas semanas. Sinusite aguda A rinossinusite aguda viral pelo menos vinte vezes mais freqente do que a bacteriana e ambas so causas comuns de tosse aguda.(19) O acometimento dos seios da face comum nos resfriados, gripes e exacerbaes das rinites. A rinossinusite bacteriana complica de 1% a 5% das infeces virais de vias areas superiores. A suspeita de rinossinusite bacteriana deve ocorrer quando os sintomas de uma virose das vias areas superiores pioram aps o quinto dia ou persistem por mais de dez dias.(19-20) A presena de dois ou mais sinais maiores ou de um sinal maior e dois menores so altamente sugestivos de sinusite aguda.(21-22) So sinais maiores: cefalia, dor ou presso facial, obstruo ou congesto nasal, secreo nasal ou ps-nasal purulenta, hiposmia ou anosmia, e secreo nasal ou ps-nasal purulenta ao exame. So sinais menores: febre, halitose, odontalgia, otalgia ou presso nos ouvidos e tosse. O valor da radiografia de seios da face controverso. Ela no acurada para vrias regies da face, tem pouca utilidade para diferenciar infeco bacteriana de viral ou alteraes alrgicas, e baixa relao entre custo e benefcio, mesmo nos casos em que existe dvida diagnstica aps histria e exame fsico.(19,23) No h necessidade de tratamento da sinusite viral que apresenta sintomas leves e resoluo espontnea. Para as sinusites bacterianas preconiza-se amoxacilina por sete a dez dias. Dependendo da resistncia local, evoluo e uso prvio de antibiticos, podem ser usados amoxacilina com clavula-
nato, macroldeos, cefalosporina de segunda gerao e at quinolonas respiratrias (moxifloxacina e levofloxacina).(23) A soluo salina isotnica ou hipertnica e os vasoconstrictores sistmicos podem ser usados por poucos dias. Os corticosterides orais devem ser reservados para casos mais graves, com grande edema das mucosas e por curto perodo de tempo, inferior a sete dias. Gripe O diagnstico da gripe no difcil quando o paciente apresenta sndrome aguda caracterizada por manifestaes constitucionais como febre alta, calafrios, prostrao, fadiga, mialgia, cefalia, sintomas de vias areas superiores e inferiores, com destaque para tosse e coriza, e sintomas oculares como lacrimejamento, fotofobia e hiperemia das conjuntivas. Em algumas situaes pode ser difcil diferenciar a gripe da sinusite bacteriana aguda e pneumonia, principalmente quando h rinorria e/ ou expectorao purulenta. Em caso de dvida, deve-se realizar hemograma, dosagem de protena-C e exames de imagens para esclarecimento do diagnstico. As causas mais importantes da gripe so os vrus influenza A e B, especialmente em surtos epidmicos. O tratamento fundamentalmente sintomtico, com hidratao oral e uso de antitrmicos e analgsicos. Anti-histamnicos de primeira gerao associados a descongestionantes podem ser teis nos casos de tosse com drenagem ps-nasal. Antitussgenos e anti-inflamatrios tm pouco valor teraputico. Exacerbao de doena pr-existente Na avaliao do paciente com tosse aguda fundamental identificar, atravs da histria clnica, exame fsico e quando necessrio de propedutica, casos de tosse devidos a crise de asma, exacerbao da DPOC, bronquiectasias infectadas e descontrole de rinossinusopatia. As exacerbaes da DPOC devidas a traqueobronquites bacterianas caracterizam-se pela piora da dispnia, mudana do aspecto do escarro para purulento e aumento do volume da expectorao. Na DPOC leve ou moderada, em pacientes com poucas exacerbaes por ano, os agentes etiolgicos mais freqentes so: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.
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Nos pacientes graves, com co-morbidades ou muitas exacerbaes, predominam as infeces por Gramnegativos entricos, pseudomonas e S. pneumoniae resistente a penicilina.(24) O tratamento da exacerbao infecciosa da DPOC inclui o uso de broncodilatadores, corticosterides, oxignio e antibiticos. O uso racional de antibiticos na traqueobronquite da DPOC baseia-se na sua gravidade, presena de co-morbidades e nmero de exacerbaes por ano:(24) quadro leve a moderado, sem outras co-morbidades e poucas exacerbaes por ano - -lactmico associado a inibidor de -lactamase, cefuroxima ou macroldeo; quadro leve a moderado, com co-morbidades ou muitas exacerbaes por ano - antibiticos anteriores mais moxifloxacino, levofloxacina, ou telitromicina; quadros graves, com ou sem co-morbidades e com muitas exacerbaes por ano - moxifloxacino, levofloxacina, gatifloxacina ou ciprofloxacino (suspeita de pseudomonas). Exposio a fatores irritantes ou alrgicos Na avaliao de pacientes com tosse aguda fundamental pesquisar a exposio a fatores alrgicos, ambientais ou ocupacionais que tenham relao temporal com o incio ou piora da tosse. O afastamento da exposio, quando no houver doena respiratria pr-existente, como asma ou rinite, pode tornar desnecessrio o uso de medicamentos para controle dos sintomas. Uso de medicamentos capazes de causar tosse essencial identificar o uso de medicamentos capazes de causar tosse como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril, enalapril, etc) e os beta-bloqueadores. Os primeiros, por causarem tosse irritativa, sem expectorao em 10% a 20% dos seus usurios, que geralmente diagnosticada antes de trs semanas de uso. E os -bloqueadores, inclusive na forma de colrios, por piorarem a obstruo das vias areas de pacientes com asma ou DPOC, e causarem tosse com ou sem dispnia e chiado. Em geral, a tosse causada por medicamentos melhora em poucos dias aps a suspenso dos mesmos. Quando necessrio, deve-se utilizar broncodilatadores e/ou corticosterides. Doenas potencialmente graves As doenas potencialmente graves, como pneuJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
monia, edema pulmonar cardiognico, crise grave de asma ou DPOC, e embolia pulmonar, geralmente no so difceis de serem diagnosticadas quando causam tosse, uma vez que raramente se manifestam isoladamente por este sintoma. O sucesso do manejo depende da instituio de propedutica adequada e terapia especfica para cada doena. Tosse subaguda No Consenso Brasileiro sobre Tosse realizado em 1997, tosse com durao superior a oito semanas era classificada como crnica.(13) Aplicando-se o algoritmo de manejo proposto o sucesso teraputico chegava a mais de 90% (Quadro 2). No Consenso Norte-Americano de Tosse publicado em 2006 foi proposta nova classificao na qual a tosse com durao superior a trs e inferior a oito semanas foi definida como tosse subaguda.(12) Os autores deste documento destacam a ausncia de publicaes sobre a etiologia da tosse subaguda e reafirmam que as orientaes de manejo so baseadas na opinio de seus integrantes. Segundo a diretriz norte-americana, uma das causas mais comuns de tosse subaguda a tosse ps-infecciosa, ou seja, aquela que acomete pacientes que tiveram infeco respiratria recente e no foram identificadas outras causas. Uma vez afastada a etiologia ps-infecciosa, o manejo ser o mesmo da tosse crnica. Tosse ps-infecciosa O diagnstico realizado por excluso, e devem ser considerados trs aspectos fundamentais:(3) tosse com durao superior a trs e inferior a oito semanas; avaliao clnica detalhada sem identificao de uma causa; histria de infeco das vias areas nas ltimas trs semanas. A fisiopatogenia multifatorial, com extensa inflamao e leso epitelial das vias areas, com ou sem hiperresponsividade transitria. Outros fatores que podem contribuir so a drenagem psnasal, acmulo de secrees nas vias areas inferiores e agravamento de refluxo gastresofgico devido a alteraes no gradiente pressrico tracoabdominal durante a tosse. A etiologia relaciona-se, em geral, a infeces virais, ocasionalmente aps infeces por B. pertussis, M. pnuemoniae e C. pneumoniae . A tosse em geral auto-limitada e resolve-se em poucas semanas. No h tratamento especfico.
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Quadro 2 - Algoritmo da tosse aguda e subaguda TOSSE AGUDA - Durao inferior a trs semanas Histria e exame fsico minuciosos. Exames propeduticos em situaes especiais. 1 questo - Doena potencialmente grave ou no? Etiologia: Doenas com baixo risco de complicaes e morte - resfriado, gripe, sinusite aguda, traqueobronquites agudas, rinite, exposio a alrgenos e irritantes, medicamentos, exacerbaes de asma, DPOC e rinossinusites. Doenas com maior risco de complicaes ou morte - exacerbaes graves de asma, DPOC ou rinossinusites, pneumonia, edema pulmonar cardiognico e embolia pulmonar. TOSSE SUBAGUDA - Durao entre trs e oito semanas Histria e exame fsico minuciosos. Exames propeduticos em situaes especiais. 1 questo - Ps-infeciosa ou outra causa? Etiologia: Ps-infecciosa - histria recente de virose. Outras causas - as clssicas da tosse crnica como asma, sndrome das vias areas superiores (rinossinusites), doena do refluxo gastresofgico e bronquite eosinoflica, e doenas broncopulmonares evidenciadas pela histria clnica, exame fsico e/ou exames de imagens.
Deve-se considerar o uso de brometo de ipratrpio e corticosterides por via inalatria.(20) Em casos mais intensos, com grande repercusso na qualidade de vida, deve-se testar o efeito de prednisona ou prednisolona a 30 a 40 mg por dia, por cinco a sete dias.(25) O uso de antibiticos deve ser reservado para casos em que haja alta probabilidade de infeco bacteriana, como nos surtos de traqueobronquite por micoplasma. Diante de um caso de coqueluche, s se justifica o uso de macroldeo se a tosse tiver durao inferior a catorze dias (tosse aguda).
HISTRIA CLNICA E EXAME FSICO DO PACIENTE COM TOSSE CRNICA

Uma histria clnica cuidadosa permite um diagnstico clnico na maioria das vezes, sem a necessidade de investigao adicional ou de tentativas teraputicas, sendo esta anamnese e o exame fsico a primeira etapa na investigao da tosse crnica. Estes dois instrumentos tm sido teis no diagnstico da tosse em at 70% dos casos.(26-27) No Brasil, dois estudos relatam valores semelhantes, um em um centro tercirio(28) e outro em um hospital geral.(29) A histria de tabagismo e a quantidade e caractersticas da expectorao devem ser muito bem detalhadas. A tosse crnica em fumantes de cigarro dose-relacionada(30) e pode ser acompanhada de expectorao mucide ou mucopurulenta, como
resultado da bronquite crnica, ou pode ser seca como resultado dos efeitos irritantes da fumaa do cigarro. Exames de funo pulmonar podem revelar sinais de obstruo ao fluxo areo. A produo de volumes significativos (mais de uma xcara por dia) de expectorao pode sugerir algumas patologias. A mais comum delas a bronquiectasia, em que freqentemente as secrees so purulentas e relacionadas com a mudana postural. O exame fsico pode revelar baqueteamento digital, halitose e estertores localizados ou difusos, alm de sinais de obstruo ao fluxo areo. O diagnstico destas causas de tosse produtiva normalmente direto, e estratgias para interveno e tratamento esto bem definidas. (31) A tosse seca ou pouco produtiva um dos maiores desafios diagnsticos. Uma histria de terapia com inibidores de enzima de converso da angiotensina ocorre apenas em at 15% de pacientes usurios de enzima de converso da angiotensina que desenvolvem tosse seca logo aps o incio da terapia.(32) A tosse normalmente diminui com a cessao do tratamento, mas a resoluo completa pode demorar vrios meses e pode persistir em uma pequena minoria de pacientes por longo tempo. A infeco respiratria de vias areas superiores acompanhada freqentemente por tosse que normalmente diminui rapidamente com o passar do tempo. (33-34) Porm, em indivduos previamente
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hgidos, esta tosse seca pode persistir por longo tempo aps a infeco.(35) Vrios estudos mostraram que em indivduos no fumantes, com radiografia de trax normal e que no estejam utilizando enzima de converso da angiotensina, a tosse normalmente ocasionada por trs condies, asma, rinossinusite ou a doena do refluxo gastresofgico, e duas causas podem estar presentes no mesmo indivduo.(36-37) Sintomas sugestivos destas doenas podem estar ausentes, mas importantes informaes na histria freqentemente no so reconhecidas. Alteraes no exame fsico so raras nestes pacientes com tosse crnica. Dispnia, opresso no peito, chiado e cansao fcil, alm da tosse, sugerem fortemente o diagnstico de asma, mas estes sintomas podem estar completamente ausentes e esta condio denomina-se, ento, tosse variante de asma. Variabilidade do pico de fluxo nas medidas dirias e exacerbao noturna so sinais muito sugestivos desta condio. A tosse pode ser estimulada pelo exerccio e/ ou contato com ar frio, mas isto tambm acontece com pacientes no asmticos. O chiado pode ser encontrado no exame fsico, mas freqentemente ausente nos pacientes com tosse variante de asma. No Brasil, um estudo no encontrou relao entre as respostas positivas a um questionrio de tosse e o tratamento em pacientes com tosse variante de asma.(38) A presena de rinossinusite pode ser sugerida por uma histria de obstruo ou congesto nasais, rinorria, espirros, secreo purulenta, dor facial e drenagem retronasal (sensao de secrees que gotejam por trs da garganta). O exame da faringe pode revelar eritema, um atapetamento" da mucosa da faringe posterior e a presena de secreo mucide ou purulenta. Infelizmente, muitos sinais e sintomas farngeos tambm acontecem na doena do refluxo gastresofgico. A doena do refluxo gastresofgico pode ser suspeitada quando da presena de sintomas como dispepsia e azia, mas recentemente so reconhecidos tambm sintomas como voz rouca e afonia. O refluxo normalmente causado por relaxamento passageiro do esfncter inferior do esfago.(35) Assim, a tosse pode acontecer durante ou aps as refeies ou mesmo quando o indivduo mantm a posio supina, dobrando-se ou inclinando-se. A tosse normalmente diminui durante o sono e ao se adotar uma postura vertical. O ato de falar ou
rir muito pode precipitar o refluxo e a tosse. A doena do refluxo gastresofgico mais comum em pacientes com sobrepeso ou obesos embora no se restrinja a eles. Os sintomas sugestivos de asma, rinossinusite ou doena do refluxo gastresofgico esto presentes em cerca da metade dos pacientes que procuram uma clnica especializada.(37) Embora a tosse possa ser o nico sintoma presente nestas condies,(39-40) no devemos deixar de realizar uma histria detalhada e exame fsico completos.
IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA

A qualidade de vida, no que se refere estritamente sade orgnica, e principalmente quanto s manifestaes respiratrias, suscita que se considerem vrios ditames essenciais para o bem estar do indivduo. Adicionalmente se sabe que a tosse a queixa respiratria que conduz mais freqentemente o indivduo a atendimento mdico. Quatro estudos longitudinais(41-44) documentaram que a tosse constitui uma das causas mais importantes de subverso da qualidade de vida humana. Alm desses quatros trabalhos, neste corrente ano, publicou-se excelente reviso sobre complicaes da tosse.(45) Em ordem cronolgica, o primeiro estudo citado foi o Sickness Impact Profile, publicado em 2002,(4) o qual enfatizou queixas no especficas para certas doenas ou disfunes e, em contrapartida, utilizou um critrio no qual se quantificava o desempenho das atividades usuais de cada dia. As disfunes relacionadas com doenas, em pacientes com tosse crnica, mais provavelmente psicolgica em sua patogenia.(42) Enquanto o Sickness Impact Profile no tiver sido testado psicotecnicamente para qualificar os efeitos da tosse, esse documento, que utilizou a interveno com tratamento", antes e depois, deixa a concluso de que a tosse crnica estava associada a uma deteriorao significativa na qualidade de vida do paciente, e que a disfuno relacionada doena era mais provavelmente devida a fatores psicolgicos.(43) O segundo estudo utilizou um questionrio valorizando a qualidade de vida e foram identificadas as 28 razes mais comuns que conduziam o paciente a procurar o atendimento mdico por causa da tosse.(42) Configurou-se uma ferramenta confivel e vlida na avaliao do impacto da tosse
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aguda e crnica em adultos, e um mtodo vlido para se determinar a eficcia de esquemas de tratamento da tosse crnica. A comparao dos escores do questionrio obtidos de tossidores crnicos e agudos mostrou que, enquanto os escores eram similares entre si, eles eram, ambos, significativamente mais altos do que aqueles do grupo controle e fumantes que no se queixavam da tosse. Comparando-se com os indivduos controles, os pacientes com tosse crnica queixavam-se significativamente mais de: sintomas fsicos (por exemplo, perda do apetite, tontura, sudorese, rouquido, dispnia, insnia, dores no corpo e exausto); sintomas psicossociais (a famlia no consegue toler-los", dificuldade de falar ao telefone, embarao, perturbao porque outros pensam que haja algo errado); perturbao no desempenho funcional (por exemplo, ausncias prolongadas de habilidades para certas atividades, dificuldade de engajar-se em grupos e por isso obrigados a mudar o estilo de vida); eventos que afetavam adversamente seu bem estar emocional (por exemplo, temor excessivo de contrair tuberculose ou sndrome da imunodeficincia adquirida); sintomas fsicos importantes (por exemplo, enjo no estmago e vmitos); e temores pessoais de insegurana e hipocondria (temor de possuir alguma doena grave). O terceiro estudo, realizado em Leicester, que se dedicou avaliao psicomtrica, foi vlido e no introduziu alteraes significativas. O quarto estudo, que disps de grupo controle com fumantes que no tossiam, revelou que as mulheres com tosse crnica mais freqentemente procuravam o mdico e temiam estar doentes por razes menos graves do que os homens. Em conjunto, as mulheres em geral apresentam limiar para surgimento da tosse mais baixo que os homens. As mulheres com tosse crnica so inclinadas a procurar mais atendimento mdico do que os homens, porque parecem ser mais atentas por apresentarem desconforto por incontinncia urinria, o que provoca repercusso psicossocial como, por exemplo, temor de engravidar.
ASMA E TOSSE
A asma uma das principais causas de tosse crnica em adultos no tabagistas (24% A 29%).(27, 46)
Usualmente a tosse acompanhada de dispnia e chiado no peito em pacientes com asma, entretanto, em alguns indivduos, a tosse pode ser o nico sintoma da doena. Esta condio conhecida como tosse variante de asma (TVA).(46) O reconhecimento da TVA no diagnstico diferencial de tosse crnica, portanto, muito importante, embora seus mecanismos fisiopatolgicos ainda no sejam completamente entendidos. Pacientes com TVA parecem ser um subgrupo distinto de asmticos, com tambm distintas caractersticas.(46) Estes indivduos apresentam receptores da tosse mais sensveis a diferentes substncias inaladas quando comparados a asmticos e pessoas normais,(47-48) porm demonstram um grau de hiperresponsividade metacolina menos intenso do que o observado em pacientes com asma.(49) As alteraes inflamatrias das vias areas de pacientes com TVA so semelhantes s encontradas na asma: infiltrao eosinoflica e espessamento subepitelial da mucosa brnquica, provocando remodelamento das vias areas.(10, 50-51) O fator de crescimento endotelial vascular um dos mais potentes indutores da proliferao celular endotelial, alm de aumentar a permeabilidade vascular de protenas plasmticas, contribuindo para a fisiopatogenia da asma. Um estudo recente, com o objetivo de examinar os nveis de fator de crescimento endotelial vascular em pacientes com TVA, analisou amostras de escarro induzido de doze controles, dezesseis pacientes com TVA e dezesseis pacientes com asma. Observou-se que os nveis de fator de crescimento endotelial vascular foram significativamente maiores nos portadores de asma e TVA quando comparados aos controles. Alm disso, foram significativamente maiores em asmticos do que em pacientes com TVA, podendo ser esta a diferena responsvel pelas caractersticas distintas das duas patologias, j que o processo inflamatrio similar.(52) Os pacientes com TVA freqentemente apresentam exame fsico e funo pulmonar normais. O diagnstico de TVA pode ser feito atravs de um teste de broncoprovocao com metacolina positivo, mas o diagnstico definitivo somente ocorrer aps resoluo da tosse com um tratamento especfico para asma. (46, 53) Alguns autores, com o objetivo de comparar a prevalncia e o nvel de resposta mxima de plat
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metacolina na TVA e asma, estudaram 83 pacientes com TVA e 83 pacientes com asma. Observaram que os nveis de resposta mxima das vias areas, na curva dose-resposta da metacolina, foram significativamente menores em portadores de TVA quando comparados aos asmticos. Pacientes com TVA apresentam com mais freqncia um plat na curva dose-resposta da metacolina. Os asmticos apresentam um estreitamento progressivo das vias areas, sem plat.(54) O tratamento de pacientes com TVA semelhante ao utilizado na asma. Uma melhora parcial obtida com o uso de broncodilatadores inalatrios, mas a resoluo completa da tosse, usualmente, ocorre aps oito semanas de tratamento com corticide inalatrio.(46, 55) Em pacientes com TVA grave e/ou refratria ao tratamento inicial com corticide inalatrio, um curso curto de corticide oral deve ser institudo, seguido do uso de corticide inalatrio.(46, 53) A hiperresponsividade das vias areas metacolina e a sensibilidade do reflexo da tosse capsana foram examinadas em vinte pacientes com TVA. Trs dos oito pacientes que no utilizaram corticide inalatrio por longo prazo desenvolveram asma. Nenhum dos doze pacientes que utilizaram corticide inalatrio apresentou a doena. A concentrao de estmulo necessria para provocar uma queda do volume expiratrio forado ao final do primeiro segundo de 20% em relao ao seu basal aumentou de 1,80 para 10,7 mg/ml em pacientes que utilizaram corticide inalatrio (p = 0,0171), mas no se alterou em pacientes que no estavam em tratamento. A concentrao de capsana necessria para provocar cinco ou mais episdios de tosse no se modificou aps o uso de corticide inalatrio. Os autores concluram que o corticide inalatrio reduz a hiperresponsividade das vias areas, sem alterar a sensibilidade do reflexo da tosse.(56) Os antagonistas dos leucotrienos parecem tambm ser efetivos no tratamento da TVA. Alguns autores, com o objetivo de verificar a eficcia do montelukaste no tratamento da TVA, avaliaram catorze pacientes que receberam a droga ou placebo por quatro semanas. Evidenciaram que a freqncia da tosse melhorou de forma significativa a partir da segunda semana de tratamento com montelukaste. Ao final do estudo, a porcentagem mdia de melhora da tosse em relao ao basal foi
de 75,7% no grupo do montelukaste e 20,7% no grupo do placebo.(57) Pacientes com tosse crnica devem ser sempre investigados para a possibilidade diagnstica de asma, j que esta uma condio relativamente comum em que a tosse costuma estar presente. Muitas vezes, a tosse o nico sintoma encontrado nestes doentes.
XIDO NTRICO EXALADO NO ALGORITMO DE INVESTIGAO DE TOSSE

O xido ntrico tem sua concentrao no ar exalado elevada em pacientes com asma, bronquiectasias e infeco viral aguda. Essa frao diminui com o uso de corticosterides, refletindo reduo da inflamao. Paralelamente, a inflamao das vias areas um evento comum em pacientes com diagnstico de tosse crnica que tm asma, rinossinusite, refluxo gastresofgico e tosse por enzima de converso da angiotensina como causa bsica. A medida da concentrao de xido ntrico no ar exalado tem sido sugerida como um mtodo simples e no invasivo de monitorar a inflamao no trato respiratrio, e tambm por um possvel papel no diagnstico clnico de algumas situaes clnicas.(58-59) Como o diagnstico final da causa de tosse geralmente requer procedimentos invasivos ou intervencionistas, a mensurao do xido ntrico no ar exalado tem sido considerada como uma ferramenta potencialmente til para a identificao da causa bsica da tosse, principalmente quando esta no to evidente. Estudando 38 pacientes no fumantes com tosse crnica, 44 asmticos e 23 controles sadios, alguns autores(59) encontraram valores de xido ntrico no ar exalado significativamente mais altos naqueles casos em que a asma foi a causa final atribuvel aos sintomas, quando comparada aos controles sadios e casos no asmticos. A sensibilidade e a especificidade do mtodo para detectar asma usando 30 ppb como ponto de corte foram de 75% e 87%, respectivamente. Os valores preditivos positivo e negativo foram de 60% e 93%. A concluso foi a de que valores baixos de xido ntrico no ar exalado praticamente excluem o diagnstico de asma, o que revela seu potencial papel no diagnstico de tosse crnica. A European Respiratory Society inseriu a medida do xido ntrico no ar exalado no seu algoritmo diagnstico de tosse crnica.(53)
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TOSSE EM DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

A suspeio clnica de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) baseia-se na simultaneidade de exposio ambiental (fumaa do cigarro o principal agente) e sintomas respiratrios (sendo a tosse o mais freqente e importante). A confirmao feita com a realizao da espirometria, cujas alteraes confirmam e estadiam a doena.(60) Um dos principais motivos que levam um paciente com DPOC ao mdico a tosse crnica, permitindo ento o diagnstico da doena. Nesta situao o melhor e mais eficiente tratamento o abandono do tabagismo ou da exposio ambiental, causadores da doena, o que leva cerca de 90% dos indivduos a melhorarem o quadro de tosse.(61) Pacientes com tosse crnica devem ser investigados intensivamente para se definir um diagnstico. Tosse e produo de escarro na maior parte dos dias, por no mnimo trs meses em pelo menos dois anos consecutivos, exposio a irritantes da via area pelo tabagismo (cigarros, charutos, cachimbo, etc), tabagismo passivo, exposio a agentes nocivos no trabalho (fumaa, vapores, etc) ou em domiclio (fogo a lenha, por exemplo) levam ao diagnstico de bronquite crnica, na ausncia de outras doenas respiratrias ou cardacas capazes de causar tosse crnica. Nesta situao a espirometria serve para definir o diagnstico de DPOC e estadiar a doena. Outros exames, como a radiografia de trax, servem para afastar co-morbidades. Primeira afirmao: o afastamento do tabaco ou dos agentes irritantes causadores de DPOC o melhor tratamento da tosse destes pacientes (nvel de evidncia: bom; benefcio: elevado; nvel de recomendao A). Em pacientes j diagnosticados e em acompanhamento por DPOC, o surgimento de tosse crnica ou mudana na caracterstica da tosse usual obrigamnos a buscar o diagnstico causal. Deve-se lembrar de situaes associadas doena de base e que o mesmo agente etiolgico de DPOC o tambm do cncer de pulmo,(62) de laringe e de esfago. Deve-se ressaltar a maior incidncia de refluxo gastresofgico, tanto pela faixa etria quanto pelo maior nmero de medicamentos (tambm outra causa freqente de tosse crnica) ingeridos pelos pacientes. Quadros infecciosos virais ou bacterianos tambm aparecem com destaque como desencadeantes freqentes.
Segunda afirmao: em pacientes com DPOC estvel o aparecimento de tosse crnica ou a mudana de sua caracterstica determinam necessidade de investigar doenas associadas como agentes etiolgicos, sendo que o refluxo gastresofgico, a sndrome do gotejamento ps-nasal, o uso de medicamentos e neoplasia so os principais causadores. A tosse provocada pela exacerbao de DPOC deve ser avaliada pela presena (aumento do volume) e pela qualidade (purulncia) do escarro, bem como pelo grau de piora da dispnia (critrios de Anthonisen). Havendo a presena de pelo menos dois dos trs critrios de Anthonisen o uso de antibiticos est correto. O uso de corticide oral ou injetvel est indicado em exacerbaes moderadas e graves. Os antibiticos, broncodilatadores inalados e corticides so teis no tratamento das exacerbaes, porm seus efeitos sobre a tosse no tm sido avaliados de modo sistemtico. Nesta situao, os trabalhos cientficos no demonstram vantagem no uso de expectorantes, drenagem postural, fisioterapia e uso de teofilina.(63) Em DPOC estvel, trabalhos mostram que o uso de 2 agonistas de curta durao inalados, brometo de ipratrpio, teofilina oral e associao de 2 agonistas de longa durao e corticide inalatrio podem melhorar a tosse. O uso de brometo de ipratrpio inalado reduz a tosse e diminui o volume de produo do escarro.(64) O uso de 2 agonistas de curta durao no parece interferir na tosse do paciente, porm atua na melhora da dispnia. O uso da associao 2 agonistas de longa durao e corticide inalado est indicado em pacientes com doena grave e com exacerbaes freqentes. O brometo de tiotrpio atua como broncodilatador, no tendo, aparentemente, efeito sobre a tosse. (64) A teofilina em DPOC estvel parece diminuir a tosse e pode ser empregada, com os cuidados para se evitar toxicidade e efeitos adversos, devendo porm ser evitada na exacerbao, pelo risco de eventos adversos ser maior que o possvel benefcio.(65) O uso profiltico de antibiticos, corticide oral, expectorantes, drenagem postural e fisioterapia respiratria no demonstraram efetividade no controle da tosse na DPOC e no so indicaes para controle e reduo da tosse nesses pacientes.
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O uso de expectorantes na tosse da DPOC no encontra respaldo na literatura mdica, e deve ser evitado. Alguns mucolticos como a acetilcistena demonstram possveis efeitos benficos no uso em longo prazo. Com relao aos antitussgenos, existe a necessidade de separarmos aqueles pacientes cuja etiologia da tosse no pode ser completamente curada, como nos casos de cncer sem possibilidade cirrgica, por exemplo, nos quais o uso de antitussgenos no especficos (s para bloquear a tosse) imperativo, daqueles em que o tratamento da causa leva ao desaparecimento da tosse, nos quais o uso de antitussgenos no especficos desnecessrio ou se d por tempo muito curto. O uso de antitussgenos (codena e dextrometorfano) em geral no est indicado, e quando for necessrio, deve ser utilizado por curto espao de tempo. O uso de agentes pr-tussgenos (soluo salina hipertnica, amilorida) talvez tenha um efeito positivo em doenas como fibrose cstica, por exemplo, porm novos estudos precisam comprovar esta possibilidade. A drenagem postural e a fisioterapia respiratria no parecem demonstrar capacidade de modificar a tosse na DPOC. Terceira afirmao: o tratamento da exacerbao deve ser dirigido preferencialmente eliminao do agente causal e recuperao do estado pr-exacerbao, sendo o tratamento da causa da tosse a regra, e sua inibio a exceo. Leis para tornar espaos pblicos e ambientes de trabalho livres do cigarro devem ser estimuladas, pois existe comprovao cientfica de que o tabagismo passivo capaz de causar tosse e produo aumentada de escarro, e estes sintomas so de intensidade proporcional exposio.
patologia respiratria ou sistmica, a classificao da sua gravidade e a resposta ao tratamento institudo. Sinais e sintomas pulmonares, entre eles a tosse, tm a causa freqentemente esclarecida atravs do estudo da funo respiratria. Na investigao de um paciente com tosse, uma cuidadosa histria clnica pode fornecer importantes pistas para o diagnstico, sem necessidade de exames complementares. Quando h necessidade destes, os testes de funo respiratria so colocados logo aps o estudo radiolgico na hierarquia da seqncia de abordagem diagnstica.(53) Os testes mais teis so a espirometria com prova broncodilatadora, os testes de provocao brnquica e o pico de fluxo expiratrio seriado. Espirometria (prova de funo pulmonar) A espirometria, indispensvel na avaliao da fisiologia respiratria, um teste que mede quanto um indivduo inspira ou expira volumes de ar em funo do tempo, devendo ser parte integrante da avaliao de pacientes com sintomas respiratrios.(67) Vrios estudos(28-46) mostram que em significativa parte dos casos de tosse crnica de causa no aparente a etiologia a asma. Na espirometria, a deteco de obstruo ao fluxo areo que desaparece ou melhora significativamente aps o uso de broncodilatador indica o diagnstico de asma.(68) Cabe salientar que quando a reverso da obstruo completa, o diagnstico de asma feito com segurana. A variao significativa aps o uso do broncodilatador, sem que, no entanto, seja atingida a normalidade, tambm indicativa de asma. Por outro lado, pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica podem, tambm, apresentar este comportamento de resposta funcional.(69) A prpria doena pulmonar obstrutiva crnica uma das causas de tosse crnica, sendo este o sintoma mais encontrado na mesma.(70-71) Um estudo brasileiro apresentou sensibilidade de 50% e especificidade de 90% na separao de pacientes com asma e com doena pulmonar obstrutiva crnica, com volumes expiratrios forados no primeiro segundo (VEF1) iniciais semelhantes, tendo como ponto de corte sugestivo para asma o aumento de 10% no VEF1 em relao ao valor previsto de referncia.(72) Deve-se lembrar que alguns asmticos, principalmente com grau extremo de obstruo, podem no responder agudamente ao broncodilatador. O distrbio ventilatrio obstrutivo no exclusivo
EXAMES SUBSIDIRIOS
Testes de funo respiratria O estudo da funo respiratria antigo. O primeiro trabalho notrio sobre o assunto foi publicado em Londres, Inglaterra, em 1846, por John Hutchinson, cerca de meio sculo antes da publicao dos princpios da radiologia e eletrocardiografia.(66) A avaliao da funo pulmonar constitui importante componente do arsenal propedutico atual, permitindo, alm do prprio diagnstico, a abordagem da histria natural de uma determinada
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Quadro 3 - Algoritmo em pacientes com diagnstico de DPOC Tosse Aguda Subaguda Crnica tosse Suspeitar de DPOC expectorao dispnia Espirometria Exames para afastar outras doenas Quadro 4 - Algoritmo em pacientes com diagnstico de DPOC Aguda Exacerbao Crnica doena associada neoplasia pulmo laringe Bronquite sinusopatia esfago aguda bronquiectasia Gripe/resfriado ps-infecciosa HRB Bronquiolite resp. Refluxo, SGPN, Inib. ECA persistncia de tabagismo Tosse Subaguda exacerbao
da asma e da doena pulmonar obstrutiva crnica. Outras doenas que causam tosse, como a sarcoidose, podem apresentar limitao ao fluxo areo.(73) A espirometria normal no exclui asma, sendo indicada a broncoprovocao na seqncia diagnstica. Um achado relativamente freqente em espirometria normal a presena de resposta significativa ao broncodilatador (em normais, a variao do VEF1 considerada significativa quando igual ou acima de 10% do valor previsto), a qual sugere aumento do tnus broncomotor. Nesta situao, em pacientes com correlao clnica positiva, pode ser inferido o diagnstico de asma. Entretanto, na vigncia de espirometria basal normal, ao invs da prova broncodilatadora, deve ser preferido o teste de provocao brnquica para a confirmao diagnstica.(69) Testes de provocao brnquica Estes testes medem a resposta das vias areas quando expostas a agentes farmacolgicos inalatrios que causam broncoespasmo, como metacolina, carbacol e histamina. Uma resposta broncoconstritora limitada esperada em qualquer pessoa hgida, mas em um paciente asmtico esta resposta exagerada, sendo indicativa de hiperresponsividade das vias areas. Por definio, a hiperresponsividade brnquica a resposta broncoconstritora exagerada a um estmulo broncoconstri-
tor.(74) A hiperresponsividade brnquica tambm pode ocorrer em pacientes com quadro de infeco respiratria, rinite alrgica e em tabagistas assintomticos. O exame consiste na inalao de concentraes crescentes do frmaco broncoconstritor, sendo considerado positivo quando a queda do VEF1 atinge 20% do valor inicial. A varivel principal a dose cumulativa da substncia que levou a este decrscimo funcional (PD20). Uma alternativa o teste de provocao brnquica por esforo, para o diagnstico de asma induzida por exerccio, sendo considerada positiva, neste caso, a queda igual ou acima de 10% do VEF 1 em relao ao valor inicial.(74-75) Outra varivel que pode ser aferida no teste de provocao a queda do FIF50%, preconizada para o estudo de hiperresponsividade de vias areas extratorcicas. Quando ela for maior que 25%, o teste considerado positivo. O teste positivo relacionado com a presena de doenas crnicas das vias areas superiores (laringite, faringite, rinite e/ou sinusite).(76) Ainda questionado se essas patologias causam ou so conseqncias deste tipo de hiperresponsividade. (77) A realizao do teste de provocao preconizada na suspeita de asma como etiologia da tosse, principalmente naqueles pacientes com histria clnica compatvel, quando outros exames, em particular a espirometria, no estabeleceram ou eliminaram o diagnstico. (74-75, 78) O valor preditivo positivo do teste elevado, mas a confirmao diagnstica s ocorre aps a melhora clnica com o tratamento da asma, visto que outras causas de tosse (tabagismo, rinossinusite, refluxo gastresofgico, bronquiectasias) tambm podem apresentar positividade no exame.(46, 74) O teste tambm apresenta alto valor preditivo negativo, ou seja, a ausncia de queda significativa do VEF 1 praticamente exclui a hiptese de asma.(46,74-75,78) Em um paciente com teste negativo, e com melhora da tosse em posterior tratamento com corticide inalado, o diagnstico mais provvel bronquite eosinoflica no asmtica.(74, 79) Pico de fluxo expiratrio seriado O registro seriado do pico de fluxo expiratrio permite a deteco de variaes temporais deste parmetro. A variabilidade do pico de fluxo expiratrio intradiria maior que 15% caracterstica de
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asma, ainda que no seja critrio obrigatrio para o seu diagnstico.(69) O grau de variao intradiria pode tambm ser utilizado na estratificao de gravidade da doena. A sensibilidade para o diagnstico de asma maior com os testes de provocao brnquica, mas em casos duvidosos, a adio de medidas seriadas do pico de fluxo expiratrio pode adicionar sensibilidade ao diagnstico.(74) O teste tem ainda valor em medicina ocupacional, visto que permite estabelecer variaes funcionais, correlacionadas com sintomas respiratrios, decorrentes da exposio a agentes inalatrios no ambiente de trabalho.(80) Outros testes Em casos de suspeita de doena intersticial pulmonar como causa da tosse, a determinao dos volumes pulmonares e a prova de difuso do monxido de carbono devem ser realizadas. Um algoritmo adaptado(74) dos testes de funo respiratria na investigao da tosse crnica mostrado na Figura 2.
Tosse crnica
DISFUNO DE CORDAS VOCAIS

A disfuno de cordas vocais (DCV), tambm chamada de discinesia de laringe, uma condio respiratria caracterizada pela aduo das cordas vocais durante a inspirao e/ou no incio da expirao, resultando em limitao do fluxo areo no nvel da laringe,(81-82) sem base anatmica e no orgnica, ou seja, uma alterao funcional, cujos sinais e sintomas clnicos podem ser confundidos com outras patologias respiratrias, principalmente asma brnquica.(81, 83) Pela falta do substrato anatmico e por ser uma condio pouco descrita na literatura, tendo sido citada apenas em relatos de casos e pequenas sries, seu diagnstico muitas vezes no feito ou tardio, pela falta de lembrana ou mesmo de conhecimento dos mdicos que atendem a esses pacientes. So usadas medicaes para asma de difcil controle, como corticide oral em altas doses e mesmo imunossupressores, de maneira desnecessria, o que leva a retardo do tratamento correto, com efeitos colaterais e elevado custo financeiro do tratamento.(81, 84-85) Com apropriadas identificao e interveno, muitos pacientes podem ter significativa melhora na qualidade de vida.(83) Tosse crnica ocorre em cerca de 80% dos pacientes com DCV,(86) associada a outros sintomas de DCV, em particular sintomas respiratrios, havendo uma correlao importante com doena do refluxo gastresofgico (DRGE).(86-87) H uma variedade grande de sinonmias(84,88) que demonstram as dvidas e dificuldades no diagnstico desta patologia e como a estamos vendo na atualidade: disfuno de cordas vocais, asma psicognica, asma factcia, asma larngea, movimento paradoxal das pregas vocais, estridor de Munchasen, estridor psicognico, estridor histrico, estridor do adolescente funcional, estridor larngeo, obstruo funcional da laringe, aduo paradoxal de cordas vocais, obstruo psicognica das vias areas superiores e crupe histrico,(84) alm de estridor inspiratrio funcional e estridor no orgnico.(89) A laringe tem como funes fisiolgicas principais a manuteno prvia das vias areas, a proteo das vias areas e a fonao. O reflexo da tosse e o reflexo de fechamento da glote no so importantes somente para proteo da via area durante a deglutio, mas tambm em resposta a estmulos inalatrios potencialmente nocivos. Os
L
Ausncia de drip Sem sintomas de DRGE No fumante Sem uso de inibidor de ECA
L
Radiologia de trax e seios da face normais
L
Espirometria
Normal
L
TPB
Alterada Tratamento da causa
Negativo
Positivo Tratamento da causa
TCAR Escarro (eos) PFE pHmetria Broncoscopia

Figura 2 - Algoritmo para investigao funcional da tosse crnica DRGE: doena do refluxo gastresofgico; ECA: enzima conversora de angiotensina; TPB: teste de provocao brnquica; TCAR: tomografia computadorizada de alta resoluo; PFE: pico de fluxo expiratrio.
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receptores sensitivos distribudos na laringe, traquia e brnquios, quando estimulados, podem desencadear constrio da laringe. Os pacientes portadores de DCV tm o reflexo de proteo da laringe aumentado a estmulos extrnsecos e intrnsecos.(87) A verdadeira prevalncia de DCV desconhecida e sua patognese ainda no bem definida. Como a etiopatogenia da DCV ainda no est totalmente clara, algumas teorias tentam explicar a doena, como a teoria neurognica, a da DRGE e da reao de converso.(84) Segundo a teoria neurognica, o limiar de estmulo para produzir espasmo da glote por ativao da inervao efetora do vago estaria baixo, facilitando as crises de discinesia aps infeces do trato respiratrio, onde um vrus neurognico afetaria o nervo vago, como tambm por desordens neurolgicas que alterem o balano autonmico da laringe.(87) Outra teoria a da DRGE, cuja associao com tosse crnica bastante conhecida. Modelos animais de DRGE foram sugestivos de que pH abaixo de 2,5 induz a laringoespasmo atravs de um mecanismo mediado pelo vago e de sensibilizao de quimiorreceptores da mucosa da laringe.(90) A irritao crnica da laringe pode ser o gatilho para a crise de DCV e a DRGE deve ser prontamente manejada nestes pacientes. Uma terceira teoria a de reao de converso, da a associao de discinesia com patologias psiquitricas, incluindo depresso, trauma psquico por abuso sexual, emoes intensas e estresse fsico (pode ser desencadeada em atletas em competies estressantes), sendo um diagnstico diferencial com asma induzida por exerccio. O mais aceito na literatura atual a associao de mais de uma teoria.(91) Os sinais e sintomas de DCV so inespecficos e podem ser vistos em outras doenas respiratrias agudas ou crnicas. Para o diagnstico, requerido alto grau de suspeita clnica, sendo os sinais e sintomas mais comuns: tosse, chiado, estridor, dispnia, rouquido e sufocamento. Alguns pacientes referem dificuldade de deglutir ou dor na garganta e no trax, e sintomatologia de DRGE.(83, 86) Na anamnese chama ateno a ausncia de histria pessoal e familiar de atopia. H predominncia no sexo feminino e na faixa etria de vinte a 45 anos. Entretanto, pode ocorrer em qualquer idade.(81)
A confirmao diagnstica nem sempre fcil. O reconhecimento de DCV em pacientes com queixas respiratrias difcil e deve-se ter um apropriado nvel de suspeita clnica. Pacientes com sintomas semelhantes aos da asma que no respondem ao tratamento adequado devem ser avaliados para a possibilidade de DCV, fazendo-se o diagnstico precoce e evitando-se iatrogenias das drogas antiasmticas.(83) A DCV pode ocorrer isolada ou associada asma brnquica persistente grave, o que dificulta mais ainda seu diagnstico. Em torno de 40% a 50 % dos pacientes que tm DCV e que foram internados por dificuldade respiratria tm asma associada, o que quer dizer que a presena de asma no exclui o diagnstico de DCV e vice-versa. (81) A tosse crnica est presente em cerca de 80% dos portadores de DCV, sendo que 33% a 40% deles so portadores de DRGE. (86) Podem apresentar-se clinicamente apenas com tosse e DRGE, e a DCV deve ser considerada como causa de tosse crnica na ausncia de patologia rinolaringolgica ou pulmonar.(87) Estridor aparece em menos de 20 % dos casos.(81) Quando este sintoma surge durante exerccios fsicos, principalmente em atletas de elite, a DCV pode mimetizar asma induzida por exerccio, o que leva a diagnstico errado e tratamento equivocado para asma induzida por exerccio, quando na verdade o que est presente a DCV, ou mesmo coexistem as duas patologias. Os sintomas de DCV podem ser desencadeados por problemas emocionais como estresse ou medo (relato de abuso sexual tem sido descrito nestes pacientes), esforo fsico, inalao de irritantes como cigarro, perfumes, amnia, cloro, agentes de limpeza e outras substncias qumicas com odores fortes, drenagem ps-nasal devida a rinossinusopatia (alrgica ou infecciosa), DRGE, e podem ocorrer sem nenhum fator desencadeante identificado.(83) Pacientes podem descrever exacerbao dos seus sintomas com identificao do gatilho em 20% a 45% dos casos. (86) Ocasionalmente a DCV se desenvolve em pacientes com doenas neurolgicas, como a esclerose lateral amiotrfica, encefalite, m formao de Arnold-Chiari, estenose do aqueduto cerebral e desordem dos movimentos. Os principais exames utilizados no diagnstico de DCV so a laringoscopia e a espirometria utiliJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
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zando a ala fluxo volume. Entretanto, ambos os mtodos tm baixa sensibilidade, embora com alta especificidade.(82) A nasofibrolaringoscopia com tubo flexvel o principal exame no diagnstico da DCV,(81-82, 88) evidenciando-se obstruo de 50% ou mais da via area no nvel da glote.(86) Deve-se, durante o exame, realizar manobras para afastar patologias neurolgicas como causa da obstruo da laringe.(84) A nasofibrolaringoscopia tambm utilizada para excluir os diagnsticos diferenciais de obstruo das vias areas superiores. O momento do ciclo respiratrio em que ocorre o fechamento paradoxal das pregas vocais na DCV mais aceito pela literatura a fase inspiratria e/ou incio da fase expiratria.(83) A laringofibroscopia normal em 50% dos pacientes quando realizada fora das crises.(81) A curva fluxo volume realizada durante a espirometria pode revelar obstruo das vias areas extratorcicas com achatamento da ala inspiratria, em cerca de 23% dos casos.(81) Pode sugerir mas no estabelecer o diagnstico de obstruo de vias areas superiores. Se estes testes no so diagnsticos em pacientes com suspeita de DCV, ento possvel provocar episdio de DCV com exerccio, metacolina ou frio,(88) com resultados divergentes na literatura sobre a positividade dos testes. Deve-se, concomitantemente, realizar laringoscopia e espirometria.(83) Se os resultados de exames realizados fora da crise no estabelecerem o diagnstico de DCV, laringoscopia e/ou espirometria durante as crises sintomticas devem ser realizadas.(83) Entretanto, cresce na literatura a considerao de que a sintomatologia de obstruo varivel extratorcica altamente sugestiva de DCV e, quando detectada, em apropriado contexto clnico, suficiente para o diagnstico e incio do tratamento de DCV.(83) Uma equipe multidisciplinar deve ser envolvida no diagnstico e na terapia dos pacientes portadores de DCV, j que podem apresentar co-fatores envolvendo a doena, em que so valorizados os sintomas.(87) No diagnstico, conforme o quadro clnico, podem participar o pneumologista, otorrinolaringologista, endoscopista respiratrio, fonoterapeuta, e psiquiatra. Modalidades teraputicas so individualizadas caso a caso, conforme a sintomatologia e incluem suporte respiratrio, fonoterapia, terapia farmacoJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
lgica (drogas anti-DRGE, antialrgicos, antidepressivos, ansiolticos e sedativos), tcnicas de relaxamento, e clara explicao da sndrome com cessao de medicamentos desnecessrios e suporte emocional psiquitrico. Deve-se evitar o contato com irritantes qumicos e substncias alergizantes que possam desencadear crises. Em raros casos utilizada presso positiva contnua na via area (CPAP), tendo sido referido tambm o uso de heliox (80% de hlio e 20% de oxignio).(87) A combinao de mtodos teraputicos a conduta mais indicada e significativa melhora observada em 88% dos casos quando a equipe multidisciplinar est envolvida.(86)
TOSSE CRNICA: BRONQUITE EOSINOFLICA SEM ASMA

O termo bronquite geralmente se refere a inflamao dos brnquios. Bronquite eosinoflica um achado cardinal, porm no universal ou exclusivo da asma. Por exemplo, a bronquite eosinoflica pode estar ausente nas exacerbaes da asma,(92) durante infeces bacterianas(92-93) ou virais,(94) e na asma estvel de diferentes gravidades.(92, 95) Por outro lado, a bronquite eosinoflica pode estar presente na ausncia de asma, em fumantes ou ex-fumantes, com ou sem doena pulmonar obstrutiva crnica,(96) e em portadores de tosse crnica sem asma.(97) A bronquite eosinoflica sem asma como causa de tosse crnica foi descrita h apenas cerca de vinte anos.(98) A partir de ento, diversas publicaes tm demonstrado que a bronquite eosinoflica sem asma uma causa comum de tosse crnica, ocorrendo em que cerca de 10% dos pacientes referidos clnicas tercirias para investigar este sintoma.(99-100) A bronquite eosinoflica sem asma definida pela presena de tosse crnica em pacientes sem sintomas ou evidncia objetiva funcional de asma (broncoconstrico com resposta broncodilatadora e/ou hiperresponsividade das vias areas), associada presena de eosinofilia no escarro (eosinfilos = 3,0%).(99-100) Em sntese, a bronquite eosinoflica distingue-se da asma por no possuir as caractersticas fisiolgicas da asma: broncoconstrico e hiperresponsividade das vias areas. Quadro clnico e diagnstico A bronquite eosinoflica sem asma mais comumente se manisfesta como tosse seca ou produti-
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va que se enquadra na definio de tosse crnica, sem evidncia clnica ou radiolgica de ser causada por outras doenas pulmonares. Nestes pacientes, a espirometria normal ou mostra limitao leve, sem resposta broncodilatadora e a responsividade das vias areas ao teste de broncoprovocao com metacolina ou histamina normal. O diagnstico confirmado pela presena de eosinofilia no escarro espontneo ou induzido. Como a tosse crnica comumente tem mltiplas causas, a bronquite eosinoflica deve sempre fazer parte do diagnstico diferencial, mesmo em pacientes com outras causas de tosse diagnosticada (exceto asma) e, especialmente, naqueles com resposta parcial ao tratamento. Adicionalmente, uma histria ocupacional detalhada importante tambm para levantar a possibilidade de bronquite eosinoflica ocupacional. Tratamento e evoluo A bronquite eosinoflica sem asma responde bem ao tratamento com corticosterides inalados, com a eosinofilia desaparecendo do escarro em duas semanas.(101) Apesar de a histria natural da bronquite eosinoflica ser controversa,(102-103) acredita-se que na maior parte dos casos ela uma condio autolimitada(102) e que apenas uma minoria evolui para asma. Por outro lado, pacientes com tosse crnica e sem asma, que apresentem escarro sem eosinofilia (eosinfilos < 3%), no respondem ao tratamento com corticosterides inalatrios administrados durante quatro semanas.(104) Pacientes com bronquite eosinoflica ocupacional em geral apresentam regresso do quadro quando afastados da exposio.
TOSSE PS-INFECCIOSA
Pacientes com tosse raramente procuram assistncia mdica, exceo das crianas e dos idosos, cujos parentes so responsveis em conduzilos a consultar o mdico. A tosse que ocorre aps infeco do trato respiratrio superior e inferior considerada tosse ps-infecciosa. O resfriado comum a causa mais freqente. Caracteriza-se pela presena de sinais e sintomas referentes via area superior, como rinorria, obstruo nasal, ato de fungar e espirrar, corrimento ps-nasal, com ou sem febre, lacrimejamento, irri-
tao da garganta, rouquido e evidentemente tosse improdutiva seca ou com pouca eliminao de muco, com exame do trax sem rudos adventcios. Os sintomas com durao de menos de trs semanas so considerados tosse aguda e quando ultrapassam trs at oito semanas tosse subaguda. O diagnstico basicamente clnico. Em mais de 97% dos casos, o radiograma de trax normal. A tosse conseqente presena do gotejamento ps-nasal, limpeza da faringe ou de ambos. A tosse nessa situao autolimitada e resolve-se na maioria das vezes. Quando houver prostrao e incmodo, o tratamento consiste no uso do maleato de dexclorfeniramina a 2 mg at quatro vezes ao dia, associado a pseudoefedrina. O brometo de ipratrpio tpico nasal pode ser usado, associado ou isolado, para alvio da rinorria, na dose de dois jatos em cada narina trs a quatro vezes ao dia. Na presena da dor e irritao intensa da faringe, deve ser prescrito naproxeno a 500 mg, trs vezes ao dia, durante cinco dias. Os anti-histamnicos de ltima gerao, no sedantes, associados ou no a pseudoefedrina, como por exemplo a loratadina, no parecem ter consistentes benefcios em controlar a tosse e outros sintomas do resfriado comum, j que esses sintomas no so histamina dependentes. Os corticosterides tambm no trazem vantagens quando prescritos para aliviar os sintomas do resfriado comum. A infeco por vrus reconhecida como a principal causa de exacerbao de asma tanto em adultos quanto em crianas. As clulas das vias areas so o principal stio da infeco viral e replicao, com liberao de uma srie de mediadores prinflamatrios. O vrus parece induzir uma disfuno dos receptores muscarnicos M2 da via parassimptica, resultando na liberao de acetilcolina e maior responsividade brnquica. O vrus atua diretamente no receptor M2, ou indiretamente pela liberao de interferon-gama pelas clulas epiteliais e pelos macrfagos. Os corticosterides aliviam este processo, o que sugere influncia taquicinrgica. A sinusite bacteriana aguda a segunda grande causa da tosse aguda ps-infecciosa, muitas vezes indistinguvel da rinossinusite aguda viral. Aos pacientes com rinossinusite aguda viral, que no respondem ao tratamento descrito acima, devem ser prescritos antibiticos quando apresentarem pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas: dor na face (maxilar), secreo nasal purulenta,
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anormalidade no teste da transiluminao dos seios paranasais, descolorao da secreo nasal. No h necessidade de estudo radiolgico dos seios da face para se iniciar o uso do antibitico, cuja cobertura se faz necessria para H. influenzae e S. pneumoniae, isto , amoxacilina associada ao cido clavulnico, a 500 mg de oito em oito horas, por quatorze dias, ou fluoroquinolona de terceira gerao (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina) em dose diria, por quatorze dias. Deve-se associar a dexclorfeniramina, com ou sem pseudoefedrina, e descongestionante nasal tpico ao antibitico. A tosse aguda ps-infecciosa uma manifestao freqente da pneumonia adquirida na comunidade. Na maioria dos casos, outros sinais e sintomas esto presentes, porm, nos idosos, necessitamos de alto ndice de suspeio clnica j que muitas vezes febre, dor torcica e calafrios esto ausentes. A presena de tosse, alterao do comportamento e anormalidade no exame fsico do trax deve sempre levar suspeita de pneumonia adquirida na comunidade e incio de antibioticoterapia, aps um radiograma do trax sugestivo. A causa mais freqente de tosse subaguda psinfecciosa a infeco aguda do trato respiratrio superior sem evidncias de pneumonia (radiograma de trax normal). Na verdade, a tosse do resfriado comum ou da gripe que se prolonga por mais de trs semanas. A tosse o resultado de gotejamento ps-nasal ou limpeza da garganta, secundria rinite. Na traqueobronquite com ou sem hiperresponsividade transitria, a tosse secundria ao aumento e reteno de secreo secundria inflamao em que os receptores da tosse so estimulados. A tosse pode durar semanas ou at meses pela persistncia da inflamao. Uma extensa ruptura da integridade epitelial e extensa inflamao das vias areas superiores e inferiores ocorre nesses casos. A broncoscopia e a bipsia brnquica revelam, na infeco pelo vrus da influenza A, extensa descamao epitelial no nvel da membrana basal, com aumento do percentual de linfcitos e neutrfilos no lavado broncoalveolar. O material de bipsia mostra uma bronquite linfoctica. O tratamento o mesmo descrito acima para tosse aguda ps-infecciosa acrescida de breve curso de prednisona ou predinisolona a 30 a 40 mg/dia pela manh, por trs semanas. Nos casos de traqueobroquite por M. pneumoniae a fluticaJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
sona inalatria tem sido til. O brometo de ipratrpio inalado parece atenuar a tosse ps-infecciosa. Derivados da codena e o dextromertofano podem produzir alvio da tosse. Caso a tosse no desaparea num prazo de uma semana, deve-se realizar estudo radiogrfico dos seios da face e, se houver espessamento da mucosa > 5mm, nvel hidroareo ou opacificao, notadamente dos seios maxilares e/ou frontal, dever ser prescrito descongestionante nasal (tpico) ou sistmico e antibiticos por pelos menos trs semanas, com cobertura para H. influenzae e S. pneumoniae. Naqueles doentes com tosse e presena de roncos, sibilos e estertores inspiratrios ausculta do trax, com radiograma de trax normal, prescrevemse broncodilatadores e corticosterides inalatrios. Na presena de secreo purulenta (notadamente nas traqueobronquites) est indicado o uso de antibiticos visando ao S. pneumoniae. Nos pacientes portadores de bronquite crnica, deve-se cobrir tambm o H. influenzae e M. catharralis. Muitos adultos queixam-se de tosse prolongada aps infeco de vias areas superiores, notadamente secundria a infeco viral, com radiograma de trax normal (freqncia de 11% a 25%). Durante epidemias de micoplasmose e coqueluxe, a freqncia aumenta para 25% a 50% em sries selecionadas. Na populao geral h uma mdia de freqncia de 2,2% de infeces respiratrias virais por indivduo ao ano. Crianas acima de cinco anos de idade tm de 3,8 a cinco infeces por ano por criana. As crianas em creches tm maior incidncia. Os vrus respiratrios (influenza, parainfluenza, sincicial respiratrio, adenovirus), o micoplasma, a B. pertussis, a Chlamydia pneumonie e a M. catharralis tm sido implicados nesses pequenos pacientes. Caso infeco pela B. pertussis tenha sido relatada na comunidade, ou haja histria recente de contato com doentes com diagnstico firmado de coqueluche, ou na presena de sintomas caractersticos de coqueluche, isto , episdios de tosse ou quintas" com guinchos" seguidos de expectorao mucide, vrias vezes ao dia, espasmdica, principalmente noite, associados a sudorese abundante, exausto, congesto das conjuntivas, turgncia dos vasos do pescoo, sufocao e perda da conscincia (crianas maiores), devemos considerar o diagnstico de coqueluche. A criana entra em apnia e sobrevm uma inspirao for-
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ada, ruidosa e estridente, conseqente glote semicerrada, aps uma expirao fixa. Vmitos aps as crises de tosse (whooping cough) so muito comuns em qualquer idade e um importante indcio da doena em adolescentes e adultos. No costuma haver febre. A infeco por B. pertussis reconhecida por causar tosse persistente em crianas, adolescentes e adultos, e conhecida como tosse dos cem dias". Trata-se de uma infeco altamente contagiosa. Vem apresentando aumento de incidncia desde os anos 1980 em todas as faixas etrias, pelo declnio imunolgico da vacinao. O aumento da incidncia tem ocorrido na faixa etria de dez a dezenove anos. Em um estudo prospectivo no Canad, em 19,9% dos adolescentes e adultos com tosse ps-infecciosa a etiologia era B. pertussis. Alm das manifestaes clnicas, o padro ouro para o diagnstico da coqueluche o isolamento da B. pertussis por meio de cultura do material obtido de esfregao da nasofaringe. O exame tem rendimento maior (60% a 70% de crescimento) dentro das primeiras quatro semanas da doena. O exame sorolgico pelo mtodo ELISA para demonstrar aumento de IgG antitoxina pertussis o critrio sorolgico mais aceito para confirmar o diagnstico. Um exame pareado necessrio para se afastar simples imunizao de infeco, colhendo-se as amostras de soro na fase aguda e na convalescena. Aumento de quatro vezes da IgG tambm consistente com a presena recente de infeco por B. pertussis. A especificidade de 63%. A tcnica da reao em cadeia da polimerase uma promessa, com especificidade de 100%. O antibitico de escolha a eritromicina, de preferncia o estolato de eritromicina em doses de 40 mg/Kg/dia para crianas e 2 g/dia para adultos, ambas divididas em quatro tomadas, ou os derivados atuais da eritromicina, ou seja, claritromicina a 1 g/dia, durante dez dias, ou azitromicina a 500 mg/dia, durante cinco dias. Antitussgenos, hidratao oral e expectorao por fisioterapia respiratria esto indicados. O doente deve ficar isolado em casa e permanecer ausente do trabalho e da escola por cinco dias aps o incio do uso do antibitico. Parecem destitudos de benefcios os antitussgenos, os beta agonistas e imunoglobulinas antipertussis. Profilaxia deve ser iniciada nas duas primeiras semanas para os comunicantes.
Ensaios em adultos e crianas usando vacina antipertussis acelular, mais do que a vacina total, sugerem futuro promissor na preveno da doena, tanto em adultos como em crianas. Um grande ensaio multicntrico, aleatorizado, controlado, duplo cego, com vacina antipertussis acelular, numa populao com idades entre quinze e 65 anos, foi realizado pelo Instituto Nacional de Alergia e Doenas Infecciosas dos EUA e publicado em 2005. A vacina foi altamente efetiva, com taxa de proteo de 92%, e muito segura. Devido ao sucesso da imunizao foi recomendada a vacinao isolada (no associada antidiftrica e antitetnica) para adolescentes entre onze e dezoito anos de idade e idosos acima de 65 anos. O diagnstico de tosse crnica ps-infecciosa na maioria das vezes de excluso, principalmente quando secundria a infeco por vrus, com durao de mais de oito semanas. Como descrito acima para a tosse subaguda, em crianas, os vrus respiratrios (notadamente o sincicial respiratrio e o parainfluenza), o Mycoplasma pneumoniae , a Chlamydia pneumoniae e a B. pertussis tm sido implicados na etiologia da tosse crnica. A tosse crnica pode resultar de infeces repetidas. A tosse por B. pertussis ou por infeco por vrus pertussis-like pode resultar em tosse persistente prolongada. Outras infeces na infncia, de ocorrncia afebril, em cuja ausculta do trax esto presentes estertores inspiratrios, so causadas por Ureaplasma urealyticum, Cytomegalovirus, P. carinii e M. catharralis. Sarampo pode ser outra causa da tosse nessa idade, associada ou no ao quadro clssico da doena. Nas infeces por Mycoplasma pneumoniae o diagnstico faz-se pela presena de ttulos altos de crioaglutinina, do tipo IgM e IgG, no sangue. No existe um teste padro para o diagnstico de Chlamydia pneumoniae, porm a pesquisa de anticorpos do tipo IgG e IGM pela tcnica da microimunofluorescncia aceita para o diagnstico, assim como a cultura e a reao em cadeia da polimerase. Outras causas de tosse crnica ps-infecciosa so as bronquiectasias, sinusite crnica bacteriana, discinesia ciliar primria, fibrose cstica, panbronquiolite difusa e, em nosso meio, a tuberculose pulmonar e a paracoccidioidomicose. A histria clnica e o exame fsico estreitam muito o diagJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
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nstico dessas doenas. A tosse produtiva uma manifestao proeminente das doenas supurativas, tais como as bronquiectasias, a discinesia ciliar primria, a fibrose cstica e a panbronquiolite difusa. O comprometimento do sistema de defesa predispe persistncia da infeco bacteriana, perpetuando um ciclo vicioso de destruio e inflamao da via area. O radiograma de trax e a tomografia computadorizada do trax e dos seios da face confirmam as hipteses diagnsticas dessas causas, pela presena de: dilatao e espessamento brnquicos, cistos, ndulos, varicosidades, sinal do trilho", e anel de sinete" nas bronquiectasias; infiltrado acinar com ou sem cavidade, principalmente nos segmentos 1, 2 e 6 na tuberculose; infiltrado retculo-nodular assimtrico predominando nos campos mdios e superiores de ambos pulmes com hipertransparncia junto s bases pulmonares, na paracoccidioidomicose; e espessamento das mucosas, opacificao e nvel hidroareo dos seios paranasais na sinusite bacteriana crnica. A discinesia ciliar e a fibrose cstica apresentam aspectos radiogrficos de bronquiectasias e comprometimento sistmico inerente a essas doenas. Na panbronquiolite as manifestaes radiogrficas mais freqentes so a presena de bronquiectasias, bronquioloectasias, rvore em brotamento", perfuso em mosaico de distribuio difusa e/ou com predominncia junto s bases pulmonares, e tambm aumento do volume pulmonar. A presena do bacilo de Koch no exame direto (esfregao) do escarro e/ou cultura sela o diagnstico de tuberculose pulmonar. O isolamento do Paracoccidioides brasiliensis nas secrees pulmonares, na cultura, ou, quando de sua ausncia, a imunodifuso em duplo-gel de agar ou a reao de fixao do complemento positivas atestam o diagnstico da paracoccidioidomicose. A tosse, na maioria das vezes, produtiva com secreo purulenta na sinusite crnica e nas outras doenas supurativas. Na tuberculose e na paracoccdioidomicose a tosse produtiva com secreo mucide com ou sem a presena de raias de sangue, ou at mesmo com escarro hemtico e hemoptise na tuberculose pulmonar. A tuberculose pulmonar deve ser tratada com o esquema E-I, segundo as Diretrizes Brasileiras para Tuberculose (2004) e a paracoccidioidomicose com cotrimoxazol ou derivados azlicos.
No tratamento das bronquiectasias, alm da utilizao de antibiticos de amplo espectro cobrindo bactrias Gram negativas, Gram positivas e anaerbios, inclui-se a fisioterapia respiratria, visando drenagem e eliminao das secrees. A broncoscopia til na avaliao inicial, tanto para o diagnstico etiolgico (estenose, corpo estranho) quanto para ajudar na remoo das secrees. Deve-se considerar a possibilidade cirrgica, principalmente nos pacientes com doena localizada. Antibiticos e fisioterapia permanecem como o carro chefe no tratamento das bronquiectasias. Quanto ao tratamento da pambronquiolite, eficcia clnica tem sido freqentemente relatada com o uso de macroldeos por tempo prolongado.
TOSSE SAZONAL
A tosse um sintoma sentinela de anormalidade do estado de sade do indivduo. Na maioria das vezes essa anormalidade est nas vias areas ou no parnquima pulmonar propriamente dito. A tosse que acontece associada a determinado perodo do ano tem a ver com a anormalidade que ocorre, principalmente, nas vias areas, e que influenciada por fatores esternos prprios daquele perodo do ano. Assim, trs so as principais causas que determinam inflamao ou irritao das vias areas e que so causas de tosse sazonal: alrgicas, infecciosas e poluio atmosfrica. Seja qual for a origem, inicialmente ocorre uma inflamao da mucosa nasal, provocando uma sndrome de rinite, caracterizada por um conjunto de sintomas, freqentemente associados com gotejamento ps-nasal e tosse.(105-107) Ademais, a inflamao pode causar obstruo do complexo osteomeatal, predispondo a uma infeco bacteriana e causando sinusite. Como as vias areas superiores e inferiores constituem uma via area nica, estes fenmenos, inicialmente nas vias areas superiores, freqentemente evoluem e acometem as vias areas inferiores. Assim, mecanismos adicionais de origem e acentuao da tosse vo se ativando. Rinossinusite(108) e sinusobronquite so termos freqentemente usados e at preferidos por alguns autores quando se referem inflamao das vias areas superiores exclusiva ou associada das vias areas inferiores, respectivamente. A rinite alrgica classificada como sazonal se os sintomas tipicamente ocorrerem em um de-
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terminado perodo do ano, e como perene se os sintomas ocorrerem distribudos durante todo o ano. Polens de gramneas e de rvores so alrgenos comuns que causam rinite alrgica sazonal. Alrgenos indoor como p domiciliar, caros, protena animal (co, gato, barata, etc) e fungos so freqentemente associados com rinite perene.(109) Se a exposio for sazonal, durante a florao na primavera, por exemplo, os sintomas so preditveis e reprodutveis. Assim, uma tosse sazonal decorrente de rinite diagnosticada, principalmente, pela histria clnica. A associao com sintomas de asma refora a natureza alrgica. No entanto, sintomas alrgicos sazonais podem ser difceis de serem distinguidos clinicamente de causas no alrgicas, pois, como dito acima, outras causas podem estar envolvidas. Sintomas de rinite sazonal, em 78% dos casos so de causa alrgica. Em 68% dos casos de pacientes com rinite perene com exacerbao sazonal, a causa alrgica.(110-111) Assim, em determinadas situaes, a exemplo de pacientes que no respondem ao tratamento relacionado causa alrgica, para um acurado diagnstico, testes de alergia podem ser realizados. Um estudo envolvendo mais de 18.000 indivduos na Itlia no encontrou associao entre variveis geoclimticas e rinite alrgica ou tosse crnica, apesar de demonstrar uma influncia significativa entre variao de temperatura e sintomas asma-like .(112) Vale salientar que sintomas alrgicos sazonais so menos relevantes nos climas das regies tropicais e subtropicais. A origem infecciosa de sintomas respiratrios com maior incidncia durante o inverno bem conhecida, como nos surtos epidmicos de Chlamidea pneumoniae, vrus da influenza, etc.(113) Assim, uma maior prevalncia de tosse na populao neste perodo esperada. Outros fatores, que no os climticos, podem influenciar o surgimento de sintomas respiratrios de origem infecciosa. Por exemplo, perodos de grandes aglomeraes em cidades de apelo turstico podem ser a causa de microepidemias de infeces com envolvimento respiratrio. Finalmente, ateno deve ser dada influncia da sazonalidade e maior concentrao de poluentes atmosfricos nas grandes cidades, fato j bem documentado. Assim, maiores concentraes de oznio e de outras partculas so responsabilizadas por uma maior prevalncia de tosse e declnio de volume expiratrio forado no primeiro segundo.(114)
GOTEJAMENTO PS-NASAL, RINITE E RINOSSINUSITE

Vrios estudos confirmaram a sndrome do gotejamento ps-nasal (GPN) como a causa mais comum de tosse crnica.(20, 27, 115-117) Em uma srie de 102 pacientes com tosse crnica, foi demonstrado que o GPN foi a mais freqente causa isolada de tosse. Outro estudo comprovou a presena de GPN isolado em 35% dos pacientes com tosse crnica, sem hiperresponsividade brnquica.(118) O GPN tem sido demonstrado atravs de vrios estudos, sendo ocasionado por inmeras afeces que acometem fossas nasais, faringe e seios paranasais. O termo gotejamento ps-nasal vem sendo empregado nas seguintes situaes: sensao de ter algo gotejando dentro da garganta", ou de descarga ps-nasal (sinal de aspirao farngea), em que usualmente os pacientes procedem aspirao farngea e ento ou deglutem o catarro ou o expectoram (manifesta-se mais tipicamente em casos de sinusite crnica); necessidade freqente de limpar a garganta (sinal de pigarrear); quando os exames fsicos da nasofaringe ou da orofaringe, procedidos aps o sinal de aspirao farngea, revelam a presena de secrees mucides ou mucopurulentas aderidas s suas paredes posteriores; quando se detecta aparncia pavimentada" (cobblestone) da mucosa da faringe ao exame fsico (embora o refluxo gastresofgico possa causar achado semelhante). O mecanismo da associao entre tosse e GPN no est claro. A tosse iniciada no trato respiratrio superior geralmente produzida pelo estmulo de terminaes nervosas dos ramos do glossofarngeo e do farngeo (ramos do vago). Especula-se que o GPN possa causar tosse pela irritao qumica ou mecnica de receptores localizados na laringe e/ou faringe. O quadro clnico dos pacientes com sndrome do GPN, alm da tosse, envolve a queixa de sensao de algo gotejando na garganta, necessidade de limpar a garganta, obstruo nasal, rinorria, aspecto pavimentoso da mucosa orofarngea com ou sem presena de muco, rouquido, halitose, cefalia e, usualmente, h histria prvia de rinossinusopatia. Esses achados clnicos so relativamente sensveis, porm inespecficos. Alguns autores, alm da tosse, produtiva em 50% dos casos, encontraram como manifestaes clnicas mais freqentes o sinal do pigarrear (66,7%) e o sinal
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de aspirao farngea (26,7%).(119-121) O GPN est relacionado com processos inflamatrios como a rinite, rinossinusite e adenoidite, alm de alteraes anatmicas como a concha bolhosa infectada. O refluxo gastresofgico e o hbito tabgico causam GPN pelo efeito irritante do fludo gstrico refluindo na faringe. No termo rinite est implcito um processo inflamatrio da mucosa nasal. O diagnstico clnico baseado na presena dos seguintes sintomas: prurido, espirros, rinorria e obstruo nasal. No Quadro 5 apresenta-se a classificao das rinites. A resposta nasal mediada por IgE est presente nas rinites alrgicas. A intermitente tpica da primavera e do outono nos pases de clima temperado, onde sintomas nasais e oculares so decorrentes da inalao de polens. A rinite alrgica persistente decorrente da inalao de alrgenos perenes. A rinite infecciosa a forma de rinite mais freqente. Decorre da proliferao de microorganismos na mucosa nasal (vrus, bactrias, fungos ou espiroquetas). Pode aparecer isoladamente ou estar associada a outras formas de rinite. A rinite ocupacional decorre da inalao de alrgenos no exerccio de algumas profisses e diminui de intensidade quando o indivduo est fora do seu ambiente de trabalho. A rinite medicamentosa ocorre pela utilizao de drogas empregadas no manejo da prpria rinite, no abuso de vasoconstritores tpicos ou drogas de uso sistmico, principalmente aspirina e outros antiinflamatrios no hormonais e anti-hipertensivos como reserpina, metildopa, ou guanetidina, possivelmente por estas drogas interferirem na atividade alfa-adrenrgica, ou outras drogas, por mecanismos desconhecidos. Na rinite hormonal endcrina, os sintomas nasais so decorrentes de possveis alteraes no fluxo sanguneo nasal e/ou na reatividade glandular, como na gravidez, menopausa, puberdade ou no hipotireoidismo. Mecanismos no mediados por IgE podem ser responsveis por sintomas nasais nas rinites no alrgicas. A liberao de mediadores dessas clulas, eosinfilos ou mastcitos, que se encontram em nmero aumentado na mucosa nasal, muitas vezes devido a fatores precipitantes ou agravantes pouco especficos, provoca os sintomas nasais. A rinite irritativa decorre da exposio da mucosa nasal a substncias lesivas ao tecido, como fumaJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
a de cigarro ou dixido de enxofre. A rinite pode tambm ser induzida pela exposio da mucosa nasal ao ar frio e seco, com a liberao de mediadores dos basfilos, caracterizando-se por rinorria clara, com congesto nasal e mnimos espirros. Estmulos reflexos desencadeiam os sintomas nasais na rinite reflexa, como mudanas na posio do corpo, luz forte, cheiro forte e estmulo sexual, entre outros. A rinite idioptica caracteriza-se por sintomas nasais decorrentes de instabilidade vasomotora e secretora, na ausncia de causa definida. Nas rinites relacionadas a deformidades estruturais, problemas de ordem mecnica favorecem a obstruo nasal, e podem se associar a outras formas de rinite, agravando o quadro e contribuindo para um pior prognstico. A investigao laboratorial deve ser realizada em todos os pacientes nos quais haja dvidas quanto verdadeira etiologia da rinite, assim como naqueles com manifestao perene. A avaliao laboratorial tem por finalidade diagnosticar o estado atpico e identificar o provvel agente etiolgico, alm de outras condies muitas vezes associadas rinite alrgica. importante demonstrar a presena de anticorpos IgE especficos, por meio de testes in vivo (teste cutneo) e/ou in vitro (RAST - radioallergosorbent test).
Quadro 5 - Classificao das rinites Alrgica Intermitente Persistente Infecciosa Viral Bacteriana Outros agentes infecciosos Ocupacional (alrgica e no alrgica) Intermitente Persistente Medicamentosa Aspirina Outras medicaes Hormonal Outras causas NARES, Atrfica Emocional Irritativa, Refluxo gastresofgico Alimentar
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A endoscopia nasal representa, sem dvida, importante ferramenta diagnstica. Pode ser realizada utilizando-se endoscpios rgidos de Hopkins e/ou endoscpios flexveis de fibra tica. Deve-se prestar ateno com relao presena de anormalidades no interior do meato mdio e na nasofaringe. O objetivo do tratamento clnico da rinite restaurar a funo nasal, a fim de manter a integridade funcional de toda via area. O programa teraputico deve ser individualizado, com base na intensidade e durao dos sintomas, e envolver o tratamento das complicaes infecciosas e mecnicas associadas. So tpicos importantes: higiene do ambiente fsico, higiene nasal, farmacoterapia e imunoterapia especfica. So drogas utilizadas no tratamento da rinite alrgica: anti-histamnicos, vasoconstritores orais e tpicos, brometo de ipratrpio, cromoglicato dissdico, nedocromil sdico, e corticosterides orais e tpicos. Estas drogas podem ser utilizadas tanto de forma isolada quanto em associao, principalmente quando o controle do ambiente fsico e a higiene nasal com soluo salina no so suficientes para diminuir a intensidade dos sintomas nasais (Quadro 6). A rinossinusite definida como uma condio resultante de um processo inflamatrio da mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais. A expresso rinossinusite a mais apropriada para definir esta doena, j que rinite e sinusite se apresentam usualmente como uma continuidade anatmica e fisiopatolgica. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem rinite rara. A rinossinusite pode ser classificada com base na durao dos sintomas e na freqncia dos episdios. A rinossinusite aguda uma das causas mais comuns de atendimento mdico, sendo manejada por clnicos, pediatras, pneumologistas e otorrinolaringologistas. Cerca de 0,5% a 5% das infeces das vias areas superiores evoluem para riQuadro 6 - Drogas utilizadas no tratamento da rinite alrgica Prurido/ Secreo Bloqueio Olfato espirro alterado Cromoglicato de sdio + + + Anti-histamnicos orais +++ ++ + Brometo de ipratrpio +++ Descongestionantes tpicos +++ Corticosterides tpicos +++ +++ ++ + Corticosterides orais +++ +++ +++ ++
nossinusite aguda, e a diferenciao entre um quadro gripal e uma infeco bacteriana nem sempre fcil. Os sintomas mais comuns, como obstruo nasal, rinorria, hiposmia, presso facial, gotejamento ps-nasal, tosse e febre, so inespecficos. Alguns sintomas como febre, halitose e hiposmia, considerados sintomas menores nos adultos, podem ser a nica manifestao de rinossinusite em crianas, sendo comum nestes pacientes a associao de tosse (principalmente diurna), obstruo nasal e rinorria purulenta, ao passo que a cefalia um sintoma incomum at os cinco ou seis anos de idade. Na rinossinusite crnica freqente a ocorrncia de tosse crnica (por mais de trs semanas) e expectorao purulenta ou mucopurulenta, sem evidncias de foco supurativo em vias areas inferiores (bronquite crnica, tuberculose, etc). Os sinais e sintomas clnicos nas rinossinusites aguda, subaguda e crnica so semelhantes, diferenciando-as o seu tempo e a forma de evoluo (Quadros 7 e 8). A inspeo tradicional do nariz com luz frontal e espculo nasal garante informaes muito restritas. Os endoscpios rgidos e flexveis de fibra ptica proporcionam uma avaliao sistemtica e direta de reas de inflamao ou drenagem patolgica no nariz, nasofaringe, recesso esfenoetmoidal e meato mdio visualizadas. A indicao de endoscopia deve ser considerada quando o paciente apresentar sintomas graves e persistentes, apesar do tratamento clnico apropriado. Em geral, o valor diagnstico dos radiogramas simples controvertido, pois anormalidades dos seios etmoidais, esfenoidais, recesso frontal e do complexo ostiomeatal podem passar desapercebidas devido dificuldade de visualizao desses stios anatmicos. A tomografia computadorizada o estudo preferencial para a avaliao dos seios paranasais, porque revela melhor a relao entre os tecidos
Quadro 7 - Sinais e sintomas de rinossinusite Congesto e obstruo nasal Secreo purulenta nasal e em rinofaringe Tosse diurna e/ou noturna Dor e presso facial Cefalia Irritao na garganta Halitose Febre
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Quadro 8 - Classificao da rinossinusite em adultos e crianas Aguda Subaguda Crnica Durao dos sintomas at 4 semanas Durao dos sintomas de 4 a 12 semanas Durao dos sintomas por mais de 12 semanas Recorrente Mais de 4 episdios por ano, com durao de 7 a 10 dias e resoluo completa nos intervalos Complicada Complicao local ou sistmica em qualquer fase
moles e as estruturas sseas. Este mtodo pode ser empregado para se avaliar a extenso das complicaes regionais ou intracranianas da rinossinusite, na diferenciao entre processos inflamatrios e neoplsicos. Preferencialmente deve ser comparada com a tomografia computadorizada, porque no evidencia os limites sseos do complexo ostiomeatal. A etiopatogenia da rinossinusite de natureza multifatorial e o reconhecimento dos fatores de risco fundamental para o diagnstico precoce e tratamento adequado. Os principais fatores de risco encontram-se resumidos no Quadro 9. Os objetivos do tratamento clnico da rinossiQuadro 9 - Fatores de risco para rinossinusite
Infeco prvia nas vias areas superiores Infeco por Streptococus do grupo A
concomitante
Rinite alrgica ou no alrgica Poluentes Irritantes locais (abuso de vasoconstritores tpicos

e cocana)
Infeces ou extraes dentrias Alteraes hormonais Fatores iatrognicos (ventilao mecnica, tubos
nasogstricos, tamponamento nasal, procedimentos odontolgicos) Variaes anatmicas (hipertrofia de adenides e tonsilas, desvio de septo, plipos nasais, fenda palatina) Natao Imunodeficincia Distrbios secretrios (fibrose cstica) Sndrome do clio imvel Broncectasias Hipertrofia de tonsilas farngeas J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
nusite so controlar a infeco, restaurar a ventilao normal das cavidades e a patncia dos stios sinusais, melhorar a depurao mucociliar, e promover a drenagem de secrees, evitando dessa forma o dano tecidual. A microbiologia da rinossinusite aguda baseiase em cultura da secreo dos seios maxilares ou em aspirados do meato mdio, sendo similar na criana e no adulto. As bactrias isoladas com mais freqncia so: Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae, Streptococcus viridans, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus, sendo que aproximadamente 70% das rinossinusites agudas so causadas pelos dois primeiros. Entre os vrus, podem ser encontrados o Rhinovirus, Influenzae A e Parainfluenzae . Na rinossinusite crnica, o estudo bacteriolgico mostra predominncia da flora mista e de anaerbicos, devida menor concentrao de oxignio nos seios paranasais. Os germes mais comuns so: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus alfa-hemolitico, Bacteroides, Veilonella e Corynebacterium. Os fungos so isolados de entre 3% e 10% das rinossinusites crnicas, sendo os mais comuns Aspergilus, Candida albicans e Alternaria. O principal agente etiolgico das infeces de vias areas o S. pneumoniae. Logo, de vital importncia que se esteja a par da atividade dos diferentes antimicrobianos contra este microrganismo. Estudos recentemente realizados sobre este patgeno demonstram uma resistncia intermediria penicilina em cerca de 20% das cepas e uma resistncia elevada em aproximadamente 1% delas. Alm disso, estudos apontam um elevado nvel de resistncia bacteriana associao com cotrimoxasol e aos macroldeos.(122-126) No que se refere a outros germes, aproximadamente 10% das cepas de H. influenzae e mais de 90% das de M. Catarrhalis foram produtoras de -lactamase . Tanto em adultos quanto em crianas os antibiticos de primeira linha incluem amoxicilina ou cotrimoxasol por sete a dez dias. Estes, entretanto, no so eficazes contra a -lactamase produzida pelo H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis e algumas bactrias aerbicas. Se eles forem ineficazes, amoxicilina com clavulanato ou uma cefalosporina de segunda gerao, como o cefaclor ou a cefuroxima, podem ser usadas durante sete a catorze dias. Tambm podem ser administrados macrol-
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deos como claritromicina e, em pacientes adultos, as fluoroquinolonas, como levofloxacina, gatifloxacina e moxifloxacina. Na escolha teraputica deve ser considerada a ocorrncia de episdios anteriores, tempo de evoluo do quadro clnico, gravidade da doena, histria de doenas de base e as particularidades locais de resistncia bacteriana. Nas rinossinusites crnicas agudizadas ou nas odontognicas a antibioticoterapia costuma ser coadjuvante, de modo que devem ser utilizados regimes teraputicos que possuam atividade contra o S. aureus e os estafilococos coagulase-negativos, que so os germes aerbios mais prevalentes, associados a drogas anaerobicidas como a clindamicina ou o metronidazol. A durao do tratamento nunca deve ser inferior a 21 dias, e depende de outras medidas teraputicas, incluindo o tratamento cirrgico.
mdico-social pela elevada e crescente incidncia e por determinar sintomas de intensidade varivel, que se manifestam por tempo prolongado, podendo prejudicar consideravelmente a qualidade de vida do paciente. Tem prevalncia estimada de 20% na populao adulta dos EUA (128) e taxas similares na Europa. No Brasil, em um estudo populacional empreendido em 22 metrpoles, em que se entrevistou uma amostra populacional de 13.959 indivduos,(129) observou-se que 4,6% dos entrevistados apresentavam pirose uma vez por semana e que 7,3% apresentavam esta queixa duas ou mais vezes por semana. Em funo destes dados, estima-se que a prevalncia da DRGE, em nosso meio, seja ao redor de 12%. Prevalncia do refluxo gastroesofgico como causa de tosse Publicaes(27, 130-134) que caracterizam tosse crnica como decorrente do refluxo gastresofgico (RGE), nos casos nos quais o tratamento especfico do refluxo elimina ou melhora a queixa de tosse, consideram que o RGE representa uma das causas mais comuns de tosse crnica em adultos em todo o mundo. A prevalncia dessa condio nesses estudos varia de 5% a 41%. Alguns autores, em trs publicaes sobre o tema,(26-27, 43) apontaram em 1981 (26) que a prevalncia de tosse crnica decorrente de RGE era de 10% e que o refluxo representava a quarta causa mais freqente de tosse crnica. Em 1990,(27) a prevalncia observada foi de 21% e os autores passaram a considerar o refluxo como a terceira causa mais comum de tosse crnica e, em 1998, (43) observaram prevalncia de 36%, tendo sido considerado o refluxo como a segunda causa mais comum de tosse crnica. Entretanto, os critrios adotados para caracterizao da tosse como decorrente de refluxo so bastante questionveis, pois o fato de a tosse no melhorar com o tratamento clnico do refluxo no significa que a mesma no seja decorrente de refluxo, uma vez que pode ser desencadeada por refluxo no cido", que no adequadamente controlado pelo tratamento clnico. Deve-se considerar tambm que as duas condies clnicas (tosse e RGE) so bastante comuns na populao em geral e que essas queixas podem estar associadas sem necessariamente haver relao de causa e efeito entre elas. (135-137)
DOENA DO REFLUXO GASTRESOFGICO

A doena do refluxo gastresofgico (DRGE), considerada uma das afeces digestivas de maior prevalncia nos pases ocidentais,(127) tem sido bastante estudada. Merece destaque o grande nmero de publicaes existentes na literatura mdica sobre o tema. Contudo, h controvrsias em relao a vrios aspectos relevantes da afeco. O Consenso Brasileiro sobre a Doena do Refluxo Gastresofgico(127) definiu a doena como afeco crnica decorrente do fluxo retrgrado de parte do contedo gastroduodenal para o esfago e/ou rgos adjacentes, acarretando varivel espectro de sintomas (esofgicos ou extra-esofgicos), associados ou no a leses teciduais". Convm destacar trs aspectos importantes na definio apresentada: admite-se a participao de componentes do refluxo duodenogstrico na fisiopatogenia da afeco e em funo disso, prope-se o termo refluxo de contedo gastroduodenal (no cido") e no apenas de contedo gstrico (cido); admite-se a existncia de sintomas esofgicos e extra-esofgicos (atpicos); destaca-se que os sintomas podem ou no ser acompanhados por leses teciduais esofgicas diagnosticadas pelo exame endoscpico (pode haver ou no esofagite). Prevalncia da DRGE A DRGE uma afeco de grande importncia
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Manifestaes clnicas As manifestaes clnicas consideradas tpicas da DRGE so pirose e regurgitao. Apesar de esses sintomas sugerirem a presena da afeco, vale salientar que outras doenas, como lcera pptica, gastrites e eventualmente neoplasias, podem cursar com um deles. Contudo, quando essas queixas coexistem, a possibilidade de o paciente ser portador de DRGE superior a 90%. Mais recentemente, reconheceu-se que outras manifestaes clnicas podem ser decorrentes de RGE. Considera-se que dor torcica no coronariana, sensao de globus farngeo, manifestaes extra-esofgicas respiratrias (fundamentalmente tosse e asma brnquica) e otorrinolaringolgicas (basicamente disfonia e pigarro) possam tambm ser decorrentes de RGE. Deve-se lembrar que a ausncia de manifestaes tpicas do refluxo (pirose e regurgitao) no exclui o diagnstico de DRGE. Pacientes com manifestaes atpicas freqentemente no apresentam sintomas tpicos do refluxo.(138) So cabveis dois tipos de abordagem inicial em pacientes com DRGE: tratamento emprico (teste teraputico) e tratamento baseado na confirmao diagnstica da afeco por exames subsidirios. Na deciso sobre a abordagem inicial do paciente, importante considerar a idade e a presena ou no de manifestaes de alarme. Recomenda-se confirmao diagnstica em pacientes com idade superior a 40 anos, na presena de manifestaes de alarme como disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva e emagrecimento, nos indivduos com histria familiar de cncer e naqueles com queixas de nuseas e vmitos e/ou sintomas de grande intensidade ou de ocorrncia noturna.(139-140) Quando, no entanto, estamos frente a manifestaes tpicas em pacientes com menos de 40 anos de idade, sem manifestaes de alarme, podemos considerar a instituio do teste teraputico. Nestes casos, prescrito um inibidor da bomba protnica (IBP) em dose plena diria por quatro semanas, como conduta inicial. A resposta satisfatria, com remisso dos sintomas, sugere o diagnstico de DRGE. Entretanto, a respeito do teste teraputico, necessria cautela, visto que um estudo baseado em reviso sistemtica da literatura(142) concluiu que o teste teraputico com inibidores de bomba protnica, em pacientes com suspeita clnica de DRGE,
no estabelece o diagnstico confivel da afeco". Justificando tal afirmao, destacamos que o RGE pode desencadear sintomas decorrentes da acidez do material refludo (por exemplo, pirose retroesternal). Contudo, pode tambm determinar sintomas que so mais dependentes da presena fsica do refluxo que da sua acidez propriamente dita (por exemplo, regurgitao e muitas das manifestaes extra-esofgicas). Os sintomas decorrentes da acidez do refluxo costumam melhorar com o uso de medicamentos anti-secretores (os mais usados so os IBP). Porm, os sintomas decorrentes da presena fsica do refluxo (independentes da sua acidez) no so adequadamente controlados por estas drogas. Portanto, havendo melhora da queixa clnica durante o teste teraputico com IPB, sugere-se fortemente a participao do RGE, contudo, no havendo melhora expressiva, no se pode descartar o diagnstico de DRGE, pois os sintomas apresentados pelo paciente podem ser decorrentes de refluxo no cido", que no adequadamente bloqueado pelos medicamentos anti-secretores. Tosse decorrente de RGE No h caractersticas prprias da tosse decorrente do RGE que a diferencie das tosses de outras origens.(143) A tosse decorrente do refluxo predomina no perodo diurno e no est associada a manifestaes tpicas do RGE (pirose e regurgitao) em at 75% das vezes. (130) Baseando-se em estudos prospectivos, quatro (26-27,143-144) de pacientes com tosse crnica de diversas origens e dois(138,156) de pacientes com tosse decorrente de RGE, elaborou-se um perfil clnico que tem alta capacidade de predio para tosse decorrente de RGE (aproximadamente 91%) (Quadro 10). Outro fator interessante a ser apontado que o antecedente de cirurgia anti-refluxo no descarta que a tosse seja decorrente de RGE. Pode ser que a cirurgia tenha sido realizada, mas que no haja eficincia no controle do refluxo.(146) Diagnstico Para o diagnstico adequado da DRGE importante que se conhea o conceito atual da afeco, suas vrias formas de apresentao clnica e informaes sobre alguns exames subsidirios, que sero apresentados a seguir.
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Indicaes e limitaes dos principais mtodos diagnsticos Endoscopia digestiva alta: Atravs da endoscopia digestiva alta avalia-se a presena e o grau de esofagite ( considerado o melhor mtodo para tal diagnstico). Deve-se lembrar que existe esofagite endoscpica em cerca de 50% dos pacientes com DRGE com predomnio de manifestaes tpicas (pirose e regurgitao), e em apenas 15% a 20% daqueles com predomnio de manifestaes atpicas. Portanto, a ausncia de esofagite ao estudo endoscpico no exclui o diagnstico de DRGE.(138) Pela endoscopia digestiva alta caracteriza-se a presena de complicaes da DRGE (esfago de Barrett, estenose e ulceraes esofgicas) e evidenciam-se afeces associadas (hrnia hiatal, lceras ppticas gastroduodenais, neoplasias, etc). Quanto a suas limitaes, deve-se considerar que no avalia o RGE (apenas eventuais conseqncias do mesmo).
pHmetria esofgica prolongada: Atravs da pHmetria esofgica prolongada avalia-se a presena e a intensidade do refluxo cido gastresofgico. Caracteriza-se o padro de refluxo (ortosttico, supino ou combinado) e relaciona-se a queixa clnica com o refluxo cido gastresofgico. A pHmetria esofgica prolongada est indicada para: identificao dos portadores da DRGE sem esofagite; caracterizao do padro de refluxo; estudo da participao do refluxo cido nas manifestaes atpicas do refluxo (nesta situao, recomenda-se pHmetria com dois ou mais canais de registro: um posicionado no esfago distal para caracterizar RGE e outro posicionado no esfncter superior do esfago ou logo acima dele, para caQuadro 10 - Caractersticas que sugerem que a tosse crnica seja decorrente de refluxo gastresofgico Ausncia de exposio a agentes irritantes No ser fumante na atualidade No estar em tratamento com drogas inibidoras da enzima de converso da angiotensina Radiografia de trax normal ou com alteraes inespecficas Participao de asma descartada: - a tosse no melhora com o tratamento da asma - teste negativo de provocao com metacolina Participao de sinusites descartada Participao de bronquite eosinoflica descartada
racterizao de refluxo supraesofgico, tambm chamado de laringofarngeo); estudo da recidiva dos sintomas no ps-operatrio; e avaliao da eficcia do tratamento clnico (nesta situao, tambm se recomenda a pHmetria com dois ou mais canais de registro: um posicionado no estmago para avaliar a eficincia da droga em uso na neutralizao da acidez gstrica e outro no esfago inferior para caracterizar RGE. Com a pHmetria esofgica prolongada no se avalia a presena de esofagite e de complicaes da mesma e nem a ocorrncia de refluxo no cido" (freqentemente denominado, de modo errneo, de refluxo alcalino). A endoscopia digestiva alta e a pHmetria esofgica prolongada so os dois mtodos diretamente relacionados com o diagnstico da DRGE. O primeiro identificando as formas da doena que cursam com esofagite e o segundo identificando os casos de RGE sem esofagite. A endoscopia propicia ainda a realizao de coleta de material de bipsia para estudo histolgico. Este procedimento de fundamental importncia no estudo das complicaes da afeco.
Impedanciometria esofgica: Em funo das j citadas limitaes da pHmetria, foi desenvolvido novo mtodo de anlise que, realizado de modo associado com a pHmetria, passa a ser reconhecido como o melhor mtodo diagnstico do RGE: a impedncio-pHmetria esofgica. A impedanciometria intraluminar esofgica um mtodo que possibilita o acompanhamento do movimento antergrado (transporte do bolus alimentar) e do movimento retrgrado (RGE) do contedo intraluminar esofgico. Associando-se a impedanciometria com a pHmetria (impedncio-pHmetria esofgica), pode-se avaliar o movimento retrgrado do material refludo, e caracterizar suas naturezas fsica (lquido, gasoso ou misto) e qumica (cido, no cido" e levemente cido). Com isso, pode-se verificar se ocorre refluxo, se este refluxo lquido, gasoso ou misto e se cido ou no cido". (147-148) Estudos recentes, em adultos e crianas, sugerem que a impedncio-pHmetria tem potencial para ser o novo padro ouro para o diagnstico da DRGE. Em uma recente reviso sobre o tema, (160) afirma-se que a presena e a ascenso proximal dos episdios de refluxo no cido", que ocorJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
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rem predominantemente no perodo ps-prandial (quando a acidez gstrica pode estar tamponada pelos alimentos ingeridos) e durante o tratamento com drogas anti-secretoras, podem agora ser adequadamente analisadas. A possibilidade de estudo da relao existente entre as manifestaes sintomticas do paciente e a presena de refluxo no cido" pode ser de grande valor, sobretudo na avaliao dos sintomas em pacientes na vigncia de drogas anti-secretoras. A associao de pH e impedncia tambm tem se mostrado til para auxiliar na indicao cirrgica de alguns casos. Alguns autores,(150) avaliando treze pacientes com sintomas persistentes apesar do uso de IBP em dose dupla, observaram que sete apresentavam sintomas relacionados com refluxo: um deles com refluxo cido e seis com refluxo no cido". Isto significa que a maioria (6/7) dos pacientes apresentava sintomas persistentes devidos a refluxo no cido", ou seja, no detectados pela pHmetria convencional. Dez pacientes foram submetidos a fundoplicatura e reavaliados, notando-se desaparecimento de sintomas e de refluxo. Isto indica que, diferentemente do tratamento com anti-secretores, o tratamento cirrgico pode eliminar tambm o refluxo no cido". A seguir, so apresentados outros mtodos diagnsticos que, apesar de no se prestarem para o diagnstico da DRGE em si, tm utilidade na prtica clnica.
Estudo radiolgico contrastado do esfago: O estudo radiolgico contrastado do esfago propicia boa avaliao morfolgica do rgo (forma do esfago e caractersticas do trnsito da substncia de contraste), e pode evidenciar complicaes da DRGE (estenoses e ulceraes) e condies favorecedoras do refluxo (hrnia hiatal e ngulo esfagogstrico anormal). No identifica, porm, esofagite (apenas eventuais complicaes da mesma) e no caracteriza adequadamente o RGE. Manometria esofgica: A manometria esofgica avalia o tnus pressrico dos esfncteres do esfago e a atividade motora do corpo esofgico.(151) Ela fornece bom parmetro preditivo de evoluo da doena (casos com hipotonia muito acentuada do esfncter inferior do esfago freqentemente necessitam de tratamento medicamentoso continuado, para controle adequado dos sintomas, e nesJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
ses casos cogita-se mais precocemente a opo do tratamento cirrgico do refluxo). Est indicada tambm para o diagnstico de distrbios motores especficos do esfago, que podem alterar a orientao teraputica (presena de acalasia, aperistalse e hipocontratilidades muito acentuadas). Fornece bom parmetro da atividade motora no pr-operatrio de cirurgia anti-refluxo. Na presena de complicao disfgica, no ps-operatrio de fundoplicatura, a avaliao manomtrica do esfago tem mais chance de poder auxiliar no esclarecimento da causa da disfagia nos pacientes submetidos a manometria pr-operatria (a manometria prvia fornece bom parmetro referencial, aumentando a chance de esclarecimento diagnstico da causa da disfagia). A manometria esofgica til na identificao da localizao dos esfncteres do esfago, para posicionamento adequado dos sensores de pHmetria (para este fim, no necessrio estudo manomtrico completo do esfago; realiza-se estudo sumrio, apenas para identificao dos esfncteres). Entretanto, a manometria esofgica no avalia a real capacidade de transporte do bolus ingerido. H alteraes manomtricas (pressricas) que comprometem bastante a funo esofgica de transporte do bolus ingerido (ex. acalasia, acometimento importante do esfago por colagenoses e espasmo difuso do esfago). Por outro lado, h alteraes evidenciadas pelo exame manomtrico que no comprometem substancialmente o transporte do bolus (nutcraker esophagus, hipocontratilidades pouco acentuadas do corpo esofgico, etc).(152) Estratgia de abordagem do paciente com tosse crnica e suspeita de RGE Apesar de os ltimos consensos, europeu(53) e norte-americano,(146) recomendarem o tratamento emprico do RGE em todos os casos mostrados no Quadro 10, h contestao atual em relao eficincia dessa conduta. Alguns autores,(153) em uma reviso sistemtica de literatura sobre o tema, concluem que o uso de IBP no tratamento da tosse crnica associada DRGE tem efeitos benficos em alguns adultos. Contudo, inferiores aos sugeridos nos ltimos consensos sobre tosse e que os resultados de tal tratamento so inconsistentes e de benefcio varivel". Outros(154) referem que apenas 35% dos pacientes com tosse crnica e refluxo patolgico pHmetria esofgica respondem bem ao uso de IBP.
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Por outro lado, o tratamento emprico do refluxo justificado por um estudo retrospectivo,(154) no qual foi considerado que o RGE era causa de tosse em 44 dentre 56 pacientes com tosse estudados (79%), pelo fato de haver melhora da queixa com o uso de IBP. Na estratgia de abordagem que emprega o tratamento emprico do refluxo, recomenda-se a realizao de investigao diagnstica especfica (pHmetria esofgica prolongada) nos casos que no apresentam melhora significativa com o tratamento. A pHmetria indicada nesta situao tem por objetivo avaliar se as medidas em uso esto sendo suficientes para controlar o RGE. Porm, h de se destacar que o exame consegue avaliar apenas a ocorrncia de refluxo cido gastresofgico, no conseguindo caracterizar a presena de refluxo no cido". Convm salientar que, para a realizao do tratamento emprico, recomendam-se medidas comportamentais e dietticas e o uso de IBP, em dose dupla, por dois a trs meses. Em nenhuma das publicaes sobre tosse crnica e refluxo consultadas para a elaborao deste captulo se esclarece que a pHmetria executada para controle do tratamento emprico realizada de modo diferente da utilizada para o diagnstico do RGE, que no esteja na vigncia de tratamento. Quando queremos avaliar a real ocorrncia de refluxo cido gastresofgico, realizamos a monitorizao pHmtrica estimulando o paciente a manter suas atividades cotidianas, ingerir alimentos com os quais costuma ter queixas de refluxo e suspender qualquer medicao anti-secretora por, pelo menos, uma semana antes da realizao do exame. Para realizao da pHmetria com objetivo de controle de tratamento, recomenda-se que o exame seja feito na vigncia das medidas teraputicas e que seja utilizado, alm dos sensores esofgicos (para avaliao de refluxo cido gastresofgico e de refluxo cido supraesofgico), um sensor de pH posicionado no interior da cmara gstrica, para avaliar se a acidez gstrica est devidamente bloqueada. Convm comentar que o Consenso Europeu faz uma afirmao inadequada ao recomendar a pHmetria esofgica como o melhor teste diagnstico do RGE. Atualmente, considera-se que o mtodo seja, realmente, o melhor para caracterizao do refluxo cido gastresofgico. Contudo, so reconhecidas as suas limitaes na caracterizao do refluxo no cido". Em funo disso, pode-se dizer
que o melhor mtodo diagnstico do refluxo a impedncio-pHmetria esofgica, que consegue caracterizar a presena de refluxos cido e no cido". A reviso sistemtica da literatura sobre tosse decorrente de refluxo publicada em janeiro de 2006(146) reconhece a importncia da impednciopHmetria, mas a coloca como perspectiva futura e sugere o estudo radiolgico contrastado do esfago nos casos nos quais a pHmetria convencional no consegue caracterizar refluxo patolgico. Porm, a nosso ver, esta proposta, apesar de prtica e pouco dispendiosa, deve ser considerada com bastante crtica, pois o estudo radiolgico do esfago promove apenas avaliao momentnea do refluxo, tendo sensibilidade diagnstica bastante reduzida, e a impedncio-pHmetria esofgica no apenas uma perspectiva futura, mas sim um mtodo disponvel em vrios centros de referncia de estudo do RGE, inclusive em nosso meio. Tanto o consenso europeu quanto a recente reviso de 2006 reforam que no se deve descartar a DRGE como causa de tosse crnica nos casos que no respondem bem ao tratamento emprico do refluxo. O insucesso do tratamento tem duas principais causas: a tosse pode ser decorrente de refluxo no cido" gastresofgico, que no adequadamente bloqueado pelo tratamento clnico; e a tosse pode ser decorrente de refluxo cido que no est adequadamente controlado pelas medidas clnicas adotadas (resistncia ao anti-secretor utilizado). Um aspecto importante a ser considerado que os IBP controlam adequadamente os sintomas cido dependentes da DRGE, porm, no tm efeito adequado no controle de sintomas que so decorrentes da presena fsica do refluxo (independentes da acidez do mesmo). Alguns autores,(156) avaliando por meio de impedncio-pHmetria esofgica a eficincia do omeprazol no controle do RGE, observaram que o uso do frmaco no reduzia significativamente o nmero de episdios de refluxo mas sim alterava sua acidez (continuava havendo o mesmo nmero de refluxos, contudo eles tornavam-se no cidos"). Portanto, espera-se melhora clnica com o uso da droga apenas dos sintomas cido dependentes, o que explica a manuteno da queixa dos sintomas no cido" dependentes. Alguns autores,(147) estudando pacientes que permaneciam sintomticos apesar do uso de IBP, por meio de impedncio-pHmetria, observaram que 28%
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deles apresentavam sintomas relacionados com refluxo cido (detectvel por pHmetria convencional). Contudo, 40% deles apresentavam sintomas relacionados com refluxo no cido" (detectvel pela impedncio-pHmetria). Os autores descrevem que nos 32% restantes, os sintomas no foram relacionados com refluxo (cido e no cido"). Com a melhor caracterizao do RGE, pode-se orientar, de modo mais adequado, as alternativas teraputicas. O tratamento clnico bem indicado nos casos nos quais a tosse seja decorrente de refluxo cido. Contudo, para os casos de tosse decorrentes de refluxo no cido" ou de aspirao grosseira para as vias respiratrias do material refludo, a opo de correo cirrgica do refluxo deve ser fortemente considerada.(157) Tratamento O tratamento visa ao alvio dos sintomas, cicatrizao das leses e preveno de recidivas e complicaes. Do ponto de vista prtico, objetivase reduzir o potencial agressivo do contedo gstrico, minimizando a agresso representada pelo cido clordrico do suco gstrico.(139) Pode-se classificar a abordagem teraputica em medidas comportamentais e farmacolgicas, que devero ser implementadas simultaneamente. As medidas comportamentais acham-se apresentadas no Quadro 11. Em nosso conhecimento, no existem estudos suportados por evidncias de acordo com os critrios de Medicina baseada em evidncias em favor
Quadro 11 - Medidas comportamentais no tratamento da doena do refluxo gastresofgico
Elevao da cabeceira da cama (15 cm) Moderar a ingesto dos seguintes alimentos, na
dependncia da correlao com os sintomas: gordurosos, ctricos, caf, bebidas alcolicas, bebidas gasosas, menta, hortel, produtos de tomate, chocolate Cuidados especiais para medicamentos potencialmente "de risco": anticolinrgicos, teofilina, antidepressivos tricclicos, bloqueadores de canais de clcio, agonistas beta adrengicos, alendronato Evitar deitar-se nas duas horas seguintes s refeies Evitar refeies copiosas Reduo drstica ou cessao do fumo Reduzir o peso corporal (emagrecimento)
da utilizao das medidas comportamentais. Ainda assim, a experincia clnica tem sugerido fortemente a sua utilizao (recomendao nvel C). Quanto s medidas farmacolgicas, os IBP aliviam os sintomas do refluxo e cicatrizam a esofagite mais rapidamente que os antagonistas H2 (AH2), conforme mostrado em duas revises sistemticas.(158-159) So apresentadas no Quadro 12 as doses plenas dirias dessas drogas. Contudo, apesar da eficincia dos IBP, como j destacado, existem casos que no tm boa resposta droga. H tendncia em se tratar os pacientes com diagnstico de esofagite com IBP, em dose plena, por seis a doze semanas. Alguns autores(160-161) propem administrao de dose dobrada para as esofagites de maior gravidade (graus e V de Savary-Miller ou C e D de Los Angeles). Um estudo baseado em reviso sistemtica da literatura com meta-anlise,(162) avaliando a eficincia de IBP e AH2 em adultos com sintomas tpicos da DRGE sem esofagite ao estudo endoscpico, concluiu que: os agentes anti-secretores so eficientes no controle da queixa clnica desses pacientes e os IBP apresentam resultados melhores que os AH2". Alguns novos IBP (lansoprazol, rabeprazol e pantoprazol) tm eficincia semelhante ao omeprazol no controle da pirose, na taxa de cicatrizao de esofagite e no controle da recidiva. Um estudo baseado em reviso sistemtica da literatura,(163) avaliando a eficincia desses novos IBP em comparao com omeprazol, ranitidina e placebo, na cicatrizao e melhora dos sintomas decorrentes de DRGE, concluiu que: alguns novos IBP tm eficcia similar ao omeprazol em termos de controle da pirose, taxas de cicatrizao e de recidiva dos sintomas. Os IBP foram melhores que a ranitidina e o placebo na cicatrizao da esofagite". A histria natural da DRGE ainda no bem compreendida. De fato, embora os sintomas sejam crnicos, e muitas vezes recorrentes, usualmente
Quadro 12 - Inibidores da bomba protnica e doses plenas dirias IBP Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol Dose plena diria 40 mg 30 mg 40 mg 20 mg 40 mg
IBP: inibidor da bomba protnica.
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a esofagite no progride com o passar do tempo. Assim, apenas pequena proporo (menos de 15% dos pacientes sem esofagite ou com esofagite leve) progride para graus mais avanados da doena.(164) Vale salientar que cerca de 80% dos pacientes com DRGE apresentam recidiva dos sintomas nos seis primeiros meses de interrupo do tratamento medicamentoso.(165-166) Nos casos nos quais requerido o tratamento de manuteno, este deve ser feito com IBP, empregando-se a dose mnima eficaz para controle dos sintomas. Outro estudo baseado em reviso sistemtica da literatura,(167) avaliando a eficincia de IBP, AH2, procinticos, sucralfato e placebo em adultos com DRGE (com e sem esofagite) concluiu que os IBP so mais eficientes que as demais drogas, contudo, apresentam ocorrncia de efeitos colaterais maior que o placebo e maior ocorrncia de cefalia que a observada com os AH2. Os AH 2 previnem recorrncia de sintomas melhor que o placebo, o que justifica seu uso em pacientes com intolerncia aos IBP. Tanto os procinticos quanto o sucralfato mostraram benefcios em relao ao placebo. O grande problema do tratamento clnico da DRGE no controlar os sintomas, mas sim manter os pacientes assintomticos em longo prazo. Frente ao paciente que necessita de tratamento farmacolgico continuado para manter-se bem, devemos cogitar e apresentar a alternativa do tratamento cirrgico. Na deciso da indicao do tratamento cirrgico pesam vrios fatores, como idade e condies clnicas do paciente, tipo de droga necessria para mant-lo assintomtico e anlise das limitaes impostas em relao qualidade de vida do paciente submetido ao tratamento clnico por longo prazo. Um aspecto importante a ser reforado que, como j destacado, os IBP controlam adequadamente apenas os sintomas cido dependentes da DRGE. Tratamento cirrgico Por muito tempo, preconizou-se que o tratamento cirrgico da DRGE estaria indicado nos casos de intratabilidade clnica" e nas formas complicadas da doena. Com o significativo aumento da eficincia das drogas usadas no tratamento clnico da afeco, pode-se dizer que, atualmente, mais rara a observao de intratabilidade clnica", devendo os pacientes nesta situao ser meticulosamente estudados para conferir a real partici-
pao do RGE no desencadeamento dos sintomas. O que se observa na prtica que a grande maioria dos pacientes tem boa resposta s medidas clnicas usualmente empregadas. Entretanto, parte significativa dos enfermos (cerca de 50%) tem necessidade de manuteno de tratamento clnico prolongado (comportamental e/ou medicamentoso) para se manterem assintomticos.(168) Atualmente, o ponto crucial da indicao do tratamento cirrgico a tolerncia do paciente ao tratamento clnico prolongado. Alguns pacientes preferem manter restries comportamentais e, freqentemente, o uso de medicamentos, a serem operados. Outros preferem o contrrio. Cabe ao mdico apresentar ao paciente, com imparcialidade, as opes teraputicas (clnica prolongada e cirrgica) ponderando vantagens e desvantagens e compartilhar com o mesmo a deciso da modalidade de tratamento a ser utilizada. Um estudo baseado em reviso sistemtica de literatura,(169) comparando a eficcia dos tratamentos clnico e cirrgico da DRGE crnica, concluiu que: o tratamento cirrgico mais eficaz que o tratamento clnico em relao melhora dos sintomas e cicatrizao da esofagite. Contudo, os IBP podem proporcionar melhora dos sintomas comparvel ao tratamento cirrgico, se forem utilizadas doses ajustadas da medicao". Ou seja, aumenta-se a dose at conseguir bloqueio adequado da secreo cida do estmago, avaliada por pHmetria esofgica prolongada. Vale destacar que, apesar de esta considerao ser vlida para o controle das queixas clnicas cido dependentes do refluxo, pode no o ser para o controle das queixas no cido" dependentes. Indicaes do tratamento cirrgico O tratamento cirrgico est indicado na intolerncia ao controle clnico prolongado. Considerar que os pacientes nos quais se observam melhores resultados funcionais do tratamento cirrgico so os que tiveram boa resposta ao tratamento clnico, mas que se tornaram dependentes do mesmo para manterem-se assintomticos. Est indicado tambm nas formas complicadas da doena (esfago de Barrett, ulcerao, estenose). Apesar de a indicao do tratamento cirrgico nas formas complicadas da DRGE ser menos polmica do que nas formas no complicadas, no se deve indicar a teraputica cirrgica simplesmente pela
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existncia de uma das complicaes da doena. Os pacientes com formas complicadas devem ser cuidadosamente estudados, buscando-se compreender melhor a fisiopatogenia da complicao, indicando-se o tratamento mais adequado para cada caso. O risco de adenocarcinoma do esfago maior dentre os indivduos com esfago de Barrett. Contudo, existe grande polmica quanto capacidade do tratamento cirrgico em diminuir este risco. Um estudo baseado em reviso sistemtica da literatura,(170) avaliando o efeito do tratamento cirrgico do refluxo no risco de adenocarcinoma no esfago de Barrett, concluiu que: o risco de adenocarcinoma em indivduos com esfago de Barrett pequeno e no reduzido, de modo significante, pelo tratamento cirrgico do refluxo. Em funo disso, o tratamento cirrgico do RGE no deve ser recomendado como medida antineoplsica". Com relao aos pacientes com manifestaes respiratrias da DRGE, deve-se considerar que existe associao freqente entre a ocorrncia de sintomas respiratrios e RGE. Entretanto, a relao de causa e efeito nem sempre de fcil comprovao. Alguns pacientes com problemas respiratrios primrios desenvolvem secundariamente DRGE pelo uso de medicamentos que reduzem o tnus pressrico do esfncter inferior do esfago e, por vezes, por deformidades torcicas associadas que favorecem o RGE. Outros enfermos apresentam primariamente RGE e manifestaes respiratrias decorrentes do mesmo. Quando ficar bem esclarecida a participao do RGE na determinao e/ou perpetuao dos sintomas respiratrios, a correo cirrgica do refluxo bem indicada. Alguns estudos apontam que mais da metade dos pacientes asmticos apresenta evidncias endoscpicas ou pHmtricas indicativas da DRGE. Contudo, a relao entre causa e efeito entre essas duas condies (asma e DRGE) nem sempre de fcil entendimento. O refluxo gastresofgico pode ser causa, mas tambm pode ser conseqncia da asma e do seu tratamento. Existem controvrsias quanto ao valor da terapia anti-refluxo na asma. Alguns autores(171) compararam os resultados obtidos com as seguintes modalidades de tratamento: fundoplicatura tipo Nissen, ranitidina (150 mg trs vezes ao dia) e alcalinos. Foram analisados os sintomas de asma por meio de pontuao na qual se considerava, alm das queixas clnicas, a necessidade de uso de bronJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
codilatadores e corticides. Os autores referiram melhora parcial ou completa em 75% dos pacientes tratados cirurgicamente, em 9% dos tratados com ranitidina e em 4% no tratamento com apenas alcalinos. O uso de corticides foi interrompido em 33% dos pacientes do grupo tratado cirurgicamente, 11% do grupo tratado com ranitidina e em nenhum caso do grupo tratado com alcalinos. Deve-se destacar, entretanto, que as drogas utilizadas no grupo tratado farmacologicamente no so as mais eficientes disponveis. H vrias revises analisando a alta freqncia de RGE em pacientes com asma e as dificuldades diagnsticas existentes em se saber a real participao do refluxo no quadro respiratrio. Contudo, as poucas revises sistemticas publicadas apresentam resultados conflitantes.(172-176) Um estudo, baseado em reviso sistemtica da literatura,(177) avaliando a eficcia do tratamento cirrgico do refluxo no controle da asma, concluiu que: o tratamento cirrgico do refluxo melhora os sintomas do refluxo e da asma e reduz a necessidade de medicamentos, mas tem pouco ou nenhum efeito sobre a funo pulmonar". Outra publicao, tambm baseada em reviso sistemtica da literatura,(178) avaliando a eficcia do tratamento cirrgico do refluxo no controle da asma, concluiu que: em termos gerais, no h melhora significante da asma aps o tratamento do refluxo. Contudo, pode haver subgrupos de pacientes que se beneficiam substancialmente com o tratamento do refluxo; a grande dificuldade predizer quais so os bons respondedores". Talvez o desafio atual em relao a essa questo seja identificar o subgrupo de pacientes com sintomas respiratrios e RGE, nos quais o tratamento do refluxo possa ser benfico em relao ao controle da asma. Considera-se, atualmente, que o acesso videolaparoscpico seja mais vantajoso que o acesso por laparotomia (cirurgia aberta). Contudo, destaca-se que de fundamental importncia que o tratamento cirrgico seja realizado por equipes de grande experincia no tratamento cirrgico do refluxo. Um estudo baseado em reviso sistemtica da literatura,(179) comparando resultados da videocirurgia com a operao convencional (tcnica aberta), concluiu que: a videocirurgia , no mnimo, to segura e eficiente quanto a operao pela tcnica aberta e proporciona menor morbidade, menor tem-
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po de permanncia hospitalar e recuperao mais rpida". Tratamento endoscpico Vrias modalidades de tratamento endoscpico da DRGE (plicatura endoscpica, aplicao de radiofreqncia e injeo de polmeros na transio esfago-gstrica) tm sido desenvolvidas. Contudo, at o presente momento, h estudos avaliando os resultados apenas em curto prazo dessas modalidades de tratamento. Estes estudos tm evidenciado melhora da queixa de pirose, mas no normalizao do refluxo pHmetria e nem cicatrizao da esofagite endoscpica. Algumas complicaes (incluindo bitos) tm sido relatadas. At o momento, no h evidncias favorveis suficientes que autorizem a utilizao destas modalidades de tratamento na prtica clnica assistencial. Os estudos relativos ao tema devem continuar restritos a centros de pesquisa e investigao, at que se produzam resultados mais consistentes. Um estudo baseado em reviso sistemtica da literatura,(180) avaliando o tratamento endoscpico da DRGE, concluiu que: apesar de haver resultados favorveis, no h estudos bem controlados suficientes que justifiquem a aplicao clnica do tratamento endoscpico do refluxo". Resumo de algumas recomendaes apresentadas em recente reviso sistemtica da literatura sobre a tosse crnica e DRGE Em pacientes com tosse crnica, mesmo que haja evidncias concretas de RGE, o diagnstico efetivo de tosse crnica decorrente de refluxo s pode ser feito se houver desaparecimento da tosse com o tratamento do refluxo (Nvel de evidncia: baixo). Em pacientes nos quais no h melhora da tosse com o tratamento emprico do refluxo, no se pode excluir a possibilidade da tosse ser decorrente de refluxo (Nvel de evidncia: baixo). Em pacientes com tosse crnica decorrente de RGE, o termo doena do refluxo cido deve ser substitudo pelo termo (mais abrangente) doena do refluxo, para no induzir ao pensamento inadequado de que a tosse decorrente de refluxo deve melhorar com o uso de medicamentos cido-supressores (Nvel de evidncia: opinio de especialistas). Em pacientes com tosse crnica submetidos endoscopia digestiva alta, o achado de exame normal no exclui a possibilidade da tosse ser de-
corrente de refluxo (Nvel de evidncia: baixo). Em pacientes com tosse crnica submetidos pHmetria, a baixa porcentagem de tosse associada ou induzida por refluxo durante o mtodo no exclui a possibilidade da tosse ser decorrente de refluxo (Nvel de evidncia: baixo). Para o diagnstico do refluxo no cido" como causa de tosse, deve ser realizado o estudo radiolgico do esfago para identificao de refluxo grosseiramente patolgico (Nvel de evidncia: baixo). A nosso ver, se disponvel, deve ser indicada a impedncio-pHmetria esofgica nestes casos. Pacientes com tosse crnica que apresentam sintomas tpicos de DRGE, ou que se enquadrem no perfil apresentado no Quadro 10, tm suspeita forte de DRGE e devem receber tratamento para o RGE (Nvel de evidncia: baixo). Em pacientes nos quais a tosse decorrente de refluxo no adequadamente controlada pelo tratamento clnico, o tratamento cirrgico do refluxo deve ser cogitado (Nvel de evidncia: baixo). O tratamento cirrgico do refluxo pode ser indicado nos pacientes com os seguintes critrios: refluxo patolgico confirmado por pHmetria, perfil clnico sugestivo de que o refluxo a causa da tosse, ausncia de melhora significativa da tosse em trs meses de tratamento clnico intensivo do refluxo, provas de refluxo realizadas durante o tratamento (pHmetria, estudo radiolgico contrastado do esfago, ou outros) sugerindo que o refluxo no esteja adequadamente controlado pelo tratamento clnico e avaliao, pelo prprio paciente, de que sua qualidade de vida est bastante comprometida pela tosse (Nvel de evidncia: opinio de especialistas). No descartar a participao do RGE na origem da tosse em pacientes que j foram operados por DRGE (Nvel de evidncia: baixo).
TOSSE E INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA

A enzima conversora da angiotensina possui efeito no s de converter angiotensina em angiotensina , como tambm de degradar alguns mediadores inflamatrios, como a bradicinina, substncia P e neurocinina A. Estas substncias encontram-se diretamente relacionadas na mediao da tosse por interagirem com os receptores rapidamente adaptveis e fibras C, ambos participando
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do ramo aferente do reflexo tussgeno. Assim, a ocorrncia de tosse nos usurios de anti-hipertensivos inibidores da enzima conversora de angiotensina pode ser justificada pela elevao de fatores facilitadores deste sintoma, o que ocorre em prevalncia de aproximadamente 20%. Entretanto, outros mecanismos tm sido sugeridos como participantes do efeito colateral, como a elevao da sntese de prostaglandina por estmulo da cascata do cido aracdnico. A exposio prolongada ao tabaco possivelmente acarreta dessensibilizao de receptores da tosse localizados no epitlio das vias areas, que pode, inclusive, se relacionar a menor induo de tosse entre os tratados com inibidores da enzima conversora de angiotensina.
BRONQUIECTASIA E TOSSE CRNICA

A grande maioria (80% a 90%) dos casos de tosse crnica tem como causa as doenas que constituem a trade afeces das vias reas superiores, asma e doena do refluxo gastresofgico, condies que podem estar presentes isoladamente ou associadas. Outras doenas causadoras de tosse crnica so a bronquiectasia, a bronquite crnica e a tosse ps-infecciosa.(53) A bronquiectasia referida em alguns estudos com prevalncia de 4% a 18%.(28) Com o advento dos antibiticos em 1940 e a vacinao macia para as doenas da infncia (sarampo e coqueluche), a incidncia de bronquiectasia declinou acentuadamente, passando ento, conseqentemente, a ser pouco estudada e lembrada, o que levou Barker, em 1988, a denomin-la doena rf". Em pases em desenvolvimento, a incidncia da bronquiectasia deve ser maior do que nos pases desenvolvidos.(181) A grande maioria das bronquiectasias tem como etiologia a infeco, seja de vias areas superiores (sinusite crnica), seja de inferiores (pneumonias, tuberculose). Alguns autores, em 1998,(182) estudaram 314 casos de bronquiectasias e encontraram 42,7% dos casos como secundrios a tuberculose. Outras etiologias so: transplante de pulmo e de medula ssea, sndrome da imunodeficincia adquirida, obstrues intrabrnquicas (neoplasia, corpo estranho) e extrabrnquicas (linfonodonomegalias), aspergilose broncopulmonar alrgica, etc.
Dentre as sndromes hereditrias associadas s bronquiectasias, raras, tem-se: sndrome de Mounier-Kuhn, de Williams-Campbell, de Marfan, de Kartagener, das unhas amarelas, de Swyer Mc Leod, fibrose cstica, deficincia de alfa 1-antitripsina, seqestro pulmonar e imunodeficincia congnita e hereditria (doena granulomatosa crnica, imunodeficincia comum varivel de imunoglobulina e de interferon- ).(183) Clinicamente a tosse crnica costuma ser produtiva com expectorao de grande quantidade de secreo mucide, purulenta (vmica), de escarro sanguinolento, muitas vezes na forma de hemoptise. No incomum pacientes eliminarem quantidades volumosas de secreo purulenta que podem atingir 600 ml/dia. Classicamente a expectorao examinada num frasco transparente apresenta trs camadas distintas: a superior apresenta colorao esverdeada-acinzentada clara, com bolhas de ar, pus e muco; a intermediria semelhante, estreita e com menos bolhas de ar; a inferior mais larga que as anteriores, e apresenta precipitado esverdeado-acizentado escuro, com pus, restos celulares, fibrina, rolhas de catarro, cido graxo, cristais e fibras elsticas. A tosse influenciada pela mudana de decbito, o que confere a feio vmica fracionada. Halitose pode estar presente, assim como baqueteamento de dedos, estertores pulmonares localizados ou difusos e sinais propeduticos e funcionais de hiperinsuflao pulmonar. Bronquiectasias secas" e, portanto, com tosse seca so raras e habitualmente seqelas de tuberculose, e so localizadas preferencialmente nos lobos superiores. O diagnstico da bronquiectasia na ausncia de imagens tpicas ao radiograma de trax confirmado pela tomografia computadorizada de alta resoluo do trax, que permite classificar a doena em cilndrica, sacular ou varicosa. O tratamento da tosse presente na bronquiectasia realizado pelo controle da infeco, clinicamente exteriorizada pela purulncia do escarro e sintomas gerais, que deve ser tratada energicamente com os recursos disponveis, uma vez que a protease, liberada dos neutrfilos seqestrados nas vias areas e representada pela elastase como a principal, a responsvel pela inflamao crnica que vai favorecer novas dilataes, agravando o caso local e sistemicamente. Os recursos teraputicos disponveis so apresentados a seguir.(53, 181, 184-186)
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Os antibiticos so utilizados no combate infeco produzida por Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae e Brarhamella cartharralis. Anaerbios, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococus aereus so menos freqentes. Esses frmacos devem ser utilizados para as agudizaes por um perodo de catorze a 21 dias, selecionando-se o medicamento conforme o caso. Para a panbronquiolite difusa (sinusite crnica associada bronquiectasia) podemos utilizar os macroldeos com bons resultados. A corticoterapia sistmica deve ser administrada por perodos adequados, quando houver broncoespasmo. Deve-se monitorar os efeitos colaterais. Quanto fisioterapia respiratria, a drenagem postural realizada pela percusso associada tosse, assim como tcnicas de expirao forada so superiores quela realizada apenas pela tosse. No existem estudos avaliando o efeito de programas de reabilitao pulmonar nesses pacientes e os estudos no mostram evidncias claras sobre a importncia das tcnicas de higiene brnquica, uma vez que abordam preferencialmente os efeitos das tcnicas sobre a quantidade da secreo expectorada e sobre a avaliao da funo pulmonar aps a realizao de uma nica sesso. O impacto das tcnicas de higiene brnquica sobre a evoluo da funo pulmonar em longo prazo, qualidade de vida, morbidade e mortalidade desconhecido. Antibiticos inalatrios so usados na infeco por pseudomonas na fibrose cstica e nas agudizaes em casos refratrios antibioticoterapia sistmica. Broncodilatadores e corticides inalatrios so administrados nos casos de obstruo ao fluxo areo ou na presena de hiperresponsividade brnquica, com boas evidncias clnicas de sucesso. O uso sistmico e prolongado de antibitico pode produzir efeitos colaterais indesejveis, com pequeno benefcio na diminuio da purulncia e volume do escarro. De maneira prtica podemos dizer que, aps o uso de antibiticos, os portadores de bronquiectasia com eliminao habitual e crnica de escarro purulento apresentam novo episdio de exacerbao clnica rapidamente (menos de quinze dias), os com exame muco-purulento em um a dois meses e nos pacientes com escarro mucide, em seis a sete meses. A resposta aos antibiticos em doses habituais ocorre em 50% dos casos, em doses maiores em 30%, e com antibitico por via inalatria em 20% dos casos (aminoglicosdeos, amoxicilina).
O tratamento cirrgico indicado numa das seguintes situaes: doena localizada com sintomas importantes e incontrolveis com tratamento clnico; hemoptise grave ou recorrente, na doena difusa ou localizada; nos casos de infeco recorrente ou grave, mesmo na bronquiectasia difusa quando for passvel de resseco cirrgica.
TOSSE E TUBERCULOSE
A tosse e a expectorao so sintomas cardinais da tuberculose e por onde se deve comear a investigao para que os casos pulmonares sejam diagnosticados e tratados precocemente. Outros sintomas surgem com o tempo: anorexia, febre, emagrecimento, hemoptise, astenia e sudorese noturna.(187-188) Por muitas dcadas um grupo de doentes prioritrio em termos de rastreamento da tuberculose pulmonar: sintomticos respiratrios, definidos como pessoas portadoras de tosse e expectorao por perodos de trs semanas ou mais. O prolongamento desse tempo, entre o incio dos sintomas e a investigao dos sintomticos, um dado importante pelo fato de um eliminador de bacilos no escarro poder infectar dez pessoas ao longo de um ano.(187-192) O diagnstico diferencial deve ser feito com os portadores de tosse subaguda e crnica secundria principalmente a doena pulmonar obstrutiva crnica, sinusite crnica, bronquiectasias, cncer de pulmo e fibrose cstica. (190-192) A tuberculose primria (contempornea do complexo primrio) mais freqente na criana e habitualmente faltam sintomas respiratrios, predominando sintomas sistmicos. O dado mais relevante a histria do contato com adulto sintomtico respiratrio, principalmente com aquele com diagnstico de tuberculose pulmonar confirmado. Impese um radiograma de trax. A alterao radiogrfica mais comum a linfonodomegalia hilar e paratraqueal unilateral. A leso pulmonar raramente notada (foco de Gohn). Quando h rompimento dos linfonodos hilares caseificados para a via area (disseminao brnquica) a tosse surge como manifestao respiratria exuberante.(205-207) Ao contrrio, na tuberculose do adulto (tuberculose de reinfeco) as manifestaes respiratrias so predominantes. A tosse a manifestao principal e inicial da doena e geralmente seca, passando a produtiva com escarros mucides ou purulentos e, por vezes, com raias de sangue ou
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mesmo hemoptise. A tosse no tem horrio preferencial e o tempo do sintoma depende do tempo de adoecimento. Os sintomas sistmicos, alm de febre (classicamente vespertina), surgem com a evoluo da doena.(191-192) Nos doentes com expectorao espontnea devemos solicitar a baciloscopia direta (pesquisa de bacilo lcool-cido resistente) em trs amostras de escarro, em jejum, em dias seguidos. Havendo disponibilidade de cultura para micobactrias, esta deve ser tambm solicitada. A baciloscopia positiva em duas ou mais amostras ou a cultura positiva atestam como caso de tuberculose pulmonar positiva. O rendimento da baciloscopia de 50% a 80% dos casos. A pesquisa bacteriolgica mtodo prioritrio quer para o diagnstico quer para o controle de tratamento, alm de permitir identificar a fonte de transmisso da infeco, o bacilfero.(190) O escarro induzido e a broncofibroscopia esto reservados para os casos de baciloscopia negativa. D-se prioridade, inicialmente, ao escarro induzido quando houver disponibilidade do exame. Nestes casos, alm da baciloscopia direta deve ser solicitada a cultura para micobactrias.(187-189) Tcnicas de biologia molecular, como a reao em cadeia da polimerase, tm elevada sensibilidade e especificidade em amostras com baciloscopia positivas, porm seu rendimento diagnstico inferior nas amostras com baciloscopia negativa. Recomenda-se que a tcnica da reao em cadeia da polimerase no deva ser utilizada na rotina diagnstica da tuberculose pulmonar com escarro negativo na baciloscopia.(187) A prova tuberculnica faz parte da abordagem diagnstica e est indicada como mtodo de triagem ou para o diagnstico de tuberculose.(187-188) O estudo radiolgico convencional mtodo auxiliar e sempre indicado para os sintomticos, contactantes e infectados pelo vrus da imunodeficincia humana.(187) A tomografia computadorizada do trax justifica-se apenas em situaes nas quais o radiograma de trax suscita dvidas em relao localizao e aspecto da leso parenquimatosa.(187, 190)
dos estudos so: tosse variante de asma (definida como tosse persistente, no produtiva, sem sibilncia ou com um mnimo de sibilncia ou dispnia), refluxo gastresofgico e sinusite. Ainda no se sabe se os lactentes e as crianas apresentam essas enfermidades, na mesma proporo dos adultos, como etiologia de tosse crnica. Atualmente alguns trabalhos tm mostrado evidncias de que as crianas com tosse crnica devem ser melhor investigadas e que a tosse variante de asma pode no ser a mesma enfermidade que observamos nos indivduos adultos, principalmente quando so analisadas as caractersticas epidemiolgicas e de lavado broncoalveolar.(193-194) Assim, crianas com tosse crnica bem como os lactentes chiadores devem ter vrios fentipos que necessitam ser avaliados e entendidos dentro do diagnstico diferencial. Alm de numerosos fentipos, a tosse crnica pode ser decorrente de associao de duas ou mais doenas e por isto a histria clnica e o exame fsico so fundamentais para o esclarecimento diagnstico e das associaes diagnsticas, como acontece na asma e refluxo gastresofgico, asma e sinusite, asma e helmintases, asma e infeces virais, tuberculose e pneumonia bacteriana, etc. Atualmente, acumulam-se evidncias de que a tosse crnica em crianas que no est associada a sibilncia pode ter como etiologia fatores poluentes intra e extradomiciliares (tabagismo dos pais, partculas derivadas da combusto do diesel, freqncia a creches, exposio a inseticidas, material particulado no ar, animais no domiclio, etc). Outro aspecto importante a ser considerado em escolares, e principalmente em adolescentes, a tosse seca crnica de origem psicognica. Ao contrrio das outras, ela melhora muito com o sono. Apesar de se conhecer as causas mais freqentes de tosse crnica ela no deve ser tratada de forma presuntiva ou com um diagnstico provvel. A tosse crnica com radiografia de trax normal constitui um desafio para o mdico. Deve-se dar importncia s caractersticas da tosse, ritmo dirio, poca e condies de incio, e sinais e sintomas associados (Quadro 13). Os Quadros 14 e 15 apresentam resultados de estudos sobre a etiologia da tosse crnica. Tratamento da tosse Se a histria, exame fsico e a radiografia de trax fornecem subsdios efetivos e suficientes para o diagnstico etiolgico, deve-se realizar o tratamento
TOSSE CRNICA EM CRIANAS

As trs entidades mais freqentemente associadas tosse crnica, recidivante ou persistente, em adolescentes, adultos e idosos, segundo a maioria
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Quadro 13 - Particularidades da tosse a serem investigadas para o diagnstico etiolgico Caractersticas da tosse Produtiva, seca, irritativa, pigarro, paroxstica, rouca, com estridor. Ritmo dirio Matinal, noturna, piora com o decbito. poca e condies de incio Aps entrar em creches, aps infeces, aps exerccios, aps mudanas de postura, durante a deglutio, aps a exposio a alrgenos e irritantes. Enfermidades, sinais e sintomas associados Atopia, sintomas gastrintestinais, dficit ponderoestatural, parasitoses, cardiopatias, hipoxemia, infeces em outros aparelhos, sinusite, hiperplasia de adenides. Quadro 14 - Causas de tosse crnica em 72 crianas e adolescentes com radiografias de trax normais, segundo Holinger, LD, 1991 Causas mais freqentes Tosse variante de asma Rinossinusites Refluxo gastresofgico Anel vascular Tosse psicognica prevalncia aproximada 32% 23% 15% 12% 10%
Quadro 16 - Medicamentos antitussgenos mais utilizados No narcticos Dexametorfano: Adultos: 15 a 30 mg a cada 4 ou 6 horas Crianas: 1 mg/kg/dia divididos em 4 doses Clobutinol: Crianas maiores de 3 anos: 40 a 80 mg/dia divididos em 3 doses Brometo de ipratrpio: Na forma de inalaes, 3 a 4 vezes/dia, pode ser til nas tosses de origem viral Narcticos Codena: Crianas: 0,2 a 1 mg/kg/dia em 4 doses Adultos: 15 a 30 mg de 6 em 6 horas
adequado. Alguns autores(26, 38) estudaram adultos com tosse crnica e encontraram um diagnstico especfico em 92% dos indivduos e a terapia especfica melhorou o sintoma em 98% deles. Este estudo mostra que fundamental o tratamento da causa
bsica, porm nem sempre isto possvel e, em algumas ocasies, um medicamento paliativo, principalmente de uso noturno, pode ser recomendado. Embora haja possibilidade de alvio com os medicamentos antitussgenos (todos muito freqentemente utilizados pelos mdicos), a melhora discreta, e deve-se em parte ao fato de a dose efetiva estar muito elevada, prxima da dose txica (Quadro 16). O dexametorfano possui um antdoto especfico que a naloxana e, portanto, tem sido considerado o medicamento antitussgeno mais seguro. Segundo Howard Eigen, a tosse em si mesma no uma doena, porm o resultado de um estmulo ou de uma doena bsica, e por isso a avaliao e o tratamento da tosse devem ser dirigidos para a doena bsica e no para a prpria tosse".
Quadro 15 - Etiologia da tosse crnica em lactentes, crianas e adolescentes. Modificado de Holinger, LD, 1991 e de Cloutier, MM, 1994 Asma Infecciosa Tosse variante de asma Rinossinusite, adenoidite, coqueluche, tuberculose, infeco por adenovrus, vrus sincicial respiratrio, citomegalovrus, vrus da imunodeficincia humana, bronquite crnica, infeces por parasitas intestinais (sndrome de Lefler), Clamydia tracomatis Anis vasculares, anomalias do trato digestivo: duplicaes, agenesias, cistos, cistos broncognicos, estenose subgltica, traqueomalcea, estenose de brnquio e de traquia Refluxo gastresofgico, no coordenao da deglutio, fstula traqueoesofgica, cleft larngeo, paralisia de corda vocal, acalasia Anormalidades da rvore traqueobrnquica, fibrose cstica, discinesia ciliar primria, cardiopatias congnitas, displasia bronco pulmonar Tosse psicognica (melhora com o sono) Fumaa de cigarro, poluio intra e extradomiciliar, baixa umidade do ar, inseticidas, frio Corpo estranho em: traquia, brnquio, canal auditivo externo, nariz, laringe Cerume ou plo no canal auditivo externo, infeco, neoplasia Tumores de mediastino causando compresso brnquica, papilomatose recidivante, adenoma brnquico Insuficincia cardaca congestiva, cardiopatias J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
Congnita (estreitamento das vias areas) Congnita (aspirativas) Congnita (outras) Psicognica Ambiental Traumtica Otolgica Neoplsica Outras
Anexo 1 - Algoritmo para diagnstico e tratamento da tosse crnica em adultos imunocompetentes
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