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Abordagem fisioteraputica na
doena de Parkinson
Cntia Ribeiro de Sant
*
Sheila Gemelli de Oliveira
**
Emerson Luis da Rosa
**
Joice Sandri, Mirian Durante
**
Simone Regina Posser
**
*
Professora do curso de Fisioterapia da Univer-
sidade de Passo Fundo. Mestra em Gerontologia
Biomdica pela Pontifcia Universidade Catlica
do Rio Grande do Sul.
**
Acadmicos do curso de Fisioterapia da Universi-
dade de Passo Fundo.
A doena de Parkinson uma
doen a crnico-degenerativa do siste-
ma nervoso central que afeta uma em
cada mil pessoas acima de 65 anos e
uma em cada cem acima de 75 anos.
Indivduos com esta doena apresentam
bradicinesia, tremor, rigidez, diminui-
o da fora muscular e da aptido f-
sica, alteraes cognitivas, tendncia ao
isolamento e depresso. Tais alteraes
favorecem o sedentarismo, a dependn-
cia e a piora na qualidade de vida. Em
razo de sua alta ocorrncia, este artigo
de reviso bibliogrfica aborda tpicos
referentes doena de Parkinson para
um maior conhecimento sobre o tema,
levando em conta a importncia do
tratamento fisioteraputico no tocante
minimizao dos dficits funcionais
nestes pacientes.
Palavras-chave: Fisioterapia. Doena de
Parkinson.
Introduo
A doena de Parkinson um distr-
bio crnico e degenerativo dos gnglios
da base. Consiste numa diminuio nas
reservas de dopamina na substncia negra,
com uma conseqente despigmentao
desta estrutura, e tem sido proposto que
a doena uma acelerao anormal do
processo de envelhecimento (UMPHRED,
2004).
Acometendo indivduos a partir dos
quarenta anos, a doena de Parkinson
caracteriza-se, clinicamente, por tremor,
rigidez, lentido de movimentos, perda
da expresso facial, postura encurvada,
distrbios psquicos e comprometimento
Resumo
Recebido em set. 2006 e avaliado em nov. 2007
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das atividades dirias. uma das patolo-
gias mais comuns do idoso, acometendo
cerca de 1% da populao (PEREIRA et
al., 2000).
Tendo como base esses fatores, o pre-
sente estudo de reviso bibliogrfica tem
como objetivo o conhecimento sobre a
patologia e interveno fisioteraputica,
visto que a fisioterapia tem como objetivo
minimizar os problemas motores causados
tanto pelos sintomas primrios da doena
quanto pelos secundrios, ajudando o pa-
ciente a manter a independncia para rea-
lizar as atividades do dia-a-dia, melhoran-
do sua qualidade de vida (GREENBERG
et al., 2005; PIEMONTE, 2003).
Consideraes sobre a doena
de Parkinson
A doena de Parkinson uma doena
crnica e degenerativa do sistema nervoso
central que acomete os gnglios da base.
caracterizada pela reduo de dopamina
na via negroestriatal, resultante da morte
de neurnios da substncia negra cerebral
(GOULART et al., 2005).
um distrbio neurolgico, progres-
sivo e crnico, que afeta os movimentos
causando tremores, lentido, rigidez mus-
cular, alteraes na postura e na marcha
e dificuldades na fala e na escrita, redu-
zindo a capacidade fsica e a qualidade
de vida do indivduo (CARDOSO et al.,
2001).
Foi definida pela primeira vez em
1817, pelo mdico ingls James Parkinson,
o qual descreveu seis casos de pacientes
com paralisia agitante que no apresen-
tavam nenhum prejuzo dos sentidos e do
intelecto (BOTTINO, 2006).
Epidemiologia
uma doena lentamente progressi-
va, pois afeta um em cada mil indivduos
acima de 65 anos e um em cada cem aps
os 75 anos (GOULART, 2005).
Embora a probabilidade de desen-
volver a doena de Parkinson aumente
conforme a idade, a maior incidncia
dos casos se manifestar entre 50-70
anos (TREVISOL-BITTENCOURT et
al., 2005). Entretanto, indivduos com
idade inferior a quarenta anos podem ser
acometidos pela sndrome (MENESES;
TIEVE, 2003).
Etiopatogenia
A doena de Parkinson uma doen-
a neurodegenerativa, ou seja, acomete
clulas nervosas e provoca sua morte.
Mais especificamente, acomete clulas
da substncia negra, que fazem parte do
sistema dopaminrgico dos ncleos da
base, sistema que transmite sinais que
controlam os movimentos do corpo (PE-
REIRA et al., 2000).
caracterizada pela destruio dos
neurnios da substncia negra, o que
ocasiona a diminuio da produo de
dopamina, com destruio da via nigroes-
triatal e subseqente perda da dopamina
estriatal (MENESES; TIEVE, 2003). Essa
degenerao do sistema nervoso central
leva falncia dos dispositivos neuro-
nais, que, alm de serem incapazes de se
renovar, so particularmente sensveis
ao envelhecimento. Com a senescncia,
reduz-se, fisiologicamente, o nmero de
neurnios (PEREIRA et al., 2000).
Inmeros fatores tm sido relacio-
nados ao processo etiopatognico da
doena de Parkinson, como a ao das
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neurotoxinas ambientais, com base no
surgimento de casos de parkinsonismo em
usurios de herona, a exposio de toxi-
nas agroindustriais e o consumo de gua
de poo, tambm considerados fatores de
risco (PEREIRA et al., 2000). Tem sido
apontado ainda o estresse oxidativo, cau-
sado pelo desequilbrio entre fatores que
promovem a formao de radicais livres
e os mecanismos de defesa antioxidativos
(TIEVE, 2003). Por ltimo, a participa-
o de fatores genticos pode predispor
degenerao celular pela suscetibilidade
gentica a toxinas ambientais e defeito
gentico capaz de gerar toxinas endgenas
e/ou dificultar sua remoo (PEREIRA et
al., 2000).
A hiptese da contribuio do enve-
lhecimento cerebral na etiopatogenia da
doena de Parkinson baseia-se na preva-
lncia aumentada da doena com o passar
da idade, associado exposio a um
agente txico, desencadeando, por conse-
guinte, esta patologia (TIEVE, 2003).
Na atualidade, consideram-se como
fatores etiolgicos mais importantes a
combinao de predisposio gentica
com fatores txicos ambientais, ou seja,
a chamada causa multifatorial (CAR-
DOSO et al., 2001).
Caractersticas clnicas
Os sinais clssicos da doena de Par-
kinson compreendem rigidez, tremor,
bradicinesia, fcies ammica e, em alguns
casos, disfuno cognitiva e evoluo para
quadros demenciais. A esse conjunto de
sinais e sintomas denomina-se sndro-
me parkinsoniana ou parkinsonismo
(STEFANI et al., 2002). Conseqente-
mente ao quadro clnico, o paciente pa-
rkinsoniano tende a reduzir a quantidade
e a variedade de suas atividades, tendo,
dessa forma, reduo de sua aptido fsica
(RODRIGUES et al., 2005).
A rigidez caracteriza-se por uma resis-
tncia aumentada ao movimento passivo
por toda a amplitude de movimento. Pode
apresentar-se de dois tipos: em cano de
chumbo, na qual a resistncia suave ou
plstica, e em roda denteada, em que
a resistncia intermitente (STOKES,
2000). Da mesma forma que a rigidez se
apresenta nos msculos, apresenta-se nos
rgos internos, como fgado, estmago e
intestino, tornando-os mais lentos (BRA-
GA et al., 2002).
A manifestao inicial da doena de
Parkinson mais freqentemente referida
o tremor (LEVY; OLIVEIRA, 2003).
descrito como sendo de repouso, que se
exacerba durante a marcha, no esforo
mental e em situaes de tenso emocio-
nal; diminui com a movimentao volun-
tria do segmento afetado e desaparece
com o sono (NITRINI; BACHESCHI,
2003). Est presente preferencialmente
nas extremidades, quase sempre distal-
mente, e sua freqncia varia de 4 a 6 Hz
(GREENBERG et al., 2005).
A bradicinesia (uma diminuio nos
movimentos) e acinesia (uma falta de
movimento) so caracterizadas por uma
inabilidade para iniciar e realizar movi-
mentos (UMPHERED, 2004).
Outra anormalidade que acomete o
paciente parkinsoniano a postura em
flexo, que se inicia comumente nos bra-
os e se dissemina at comprometer todo
o corpo (ROWLAND, 2002). Na posio
ortosttica, h uma ligeira flexo em todas
as articulaes, levando a uma postura si-
miesca, com joelhos e quadris um pouco
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flexionados, ombros arqueados e a cabea
para frente. Na posio sentada, o pacien-
te tende a afundar na cadeira, deslizando
para os lados e com a cabea pendendo
para frente (STOKES, 2000).
A marcha caracterizada por passos
curtos, arrastados e com ausncia do
balanar dos braos (GREENBERG et
al., 2005). Em casos avanados, durante a
marcha ocorre uma acelerao involunt-
ria, conhecida como marcha festinada
(NITRINI; BACHESCHI, 2003). A ins-
tabilidade postural decorrente da perda
de reflexos de readaptao postural, dis-
trbio que no comum em fases iniciais
de evoluo da doena; eventualmente,
evidencia-se em mudanas bruscas de
direo durante a marcha; posteriormen-
te, pode agravar-se e determinar quedas
freqentes (PIEMONTE, 2003).
Como os tratos crtico-espinais esto
normais, os reflexos abdominais superfi-
ciais e os reflexos tendinosos profundos
so normais (SNELL, 2003); a fora mus-
cular reduzida na doena de Parkinson
(RODRIGUES et al., 2005).
A fcies do paciente parkinsoniano
caracteriza-se pela inexpressividade, com
olhar fixo, diminuio ou abolio da
mmica, aspecto gorduroso da tez e boca
entreaberta com salivao abundante
(SANVITO, 2002). Esses indivduos apre-
sentam incidncia significativa de altera-
es de voz e fala (AZEVEDO et al. 2003).
As alteraes vocais mais freqentes so
rouquido e soprosidade, com evidente
reduo de intensidade, alm de impre-
ciso articulatria e gama tonal reduzida
(SILVEIRA; BRASOLOTTO, 2005).
Cardoso e Pereira (2001) concluram
em seu estudo que a doena de Parkinson
causa alteraes da funo respiratria. A
postura em flexo e a rigidez da muscula-
tura intercostal comprometem a mobili-
dade da caixa torcica, com conseqente
diminuio da expansibilidade pulmonar
na inspirao e da depresso torcica na
expirao, levando a uma limitao pro-
gressiva da ventilao (STOKES, 2000).
Quanto aos distrbios autonmicos
na doena de Parkinson, observa-se uma
hipotenso ortosttica, que assintom-
tica na maioria dos casos; alterao da
termorregulao e temperatura cutnea,
caracterizada por ausncia de sudorese
no tronco e membros, hiper-hidrose
compensatria na face e baixa eliminao
de calor; alteraes pupilares, como o
tempo de contrao pupilar prolongado;
alteraes do apetite; alteraes do trato
gastrointestinal, como a sialorria, disfa-
gia e constipao intestinal; alteraes do
trato geniturinrio e alteraes no humor
(NICARETTA, 1998).
H, na maior parte dos casos de
Parkinson, uma blefaroclonia (tremor
das plpebras fechadas) leve e, algumas
vezes, blefaroespasmo (fechamento invo-
luntrio das plpebras) (GREENBERG
et al., 2005). As alucinaes visuais e li-
mitao da convergncia ocular so outra
anormalidade freqentemente observada
(NITRINI; BACHESCHI, 2003).
Aos sintomas comumente se associam
alteraes cognitivas e de comportamento,
como tendncia ao isolamento, ansiedade,
distrbios do sono, fadiga, problemas de
memria e depresso, favorecendo o se-
dentarismo e a dependncia e interferindo
na percepo de sua qualidade de vida
(RODRIGUES et al., 2005).
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Classificao
Define-se parkinsonismo como uma
ampla categoria de doenas que apresen-
tam uma sndrome clnica semelhante
doena de Parkinson, com a presena
de tremor em repouso, rigidez muscular
plstica, bradicinesia e instabilidade
postural. Associados a esses podem ser
encontrados sinais piramidais, alteraes
da motilidade ocular extrnseca, sinais
cerebelares, disfuno autonmica, neu-
ropatia perifrica e disfuno cognitiva.
(MENESES; TIEVE, 2003).
a) Parkinsonismo primrio ou
idioptico ou doena de Parkinson
Representa 80% dos casos de parkin-
sonismo (MENESES; TIEVE, 2003). A
etiologia idioptica (OSULLIVAN;
SCHMITZ, 2004). Evidenciam-se com
freqncia sintomas em apenas um lado
do corpo (ROWLAND, 2003).
Tm sido identificados dois sub-
grupos clnicos distintos: um inclui
indivduos cujos sintomas dominantes
so instabilidade postural e distrbios
da marcha; outro, indivduos nos quais
o tremor a principal caracterstica
(tremor predominante) (OSULLIVAN;
SCHMITZ, 2004).
b) Parkinsonismo secundrio ou ps-
enceflico
causado por drogas, intoxicaes
exgenas, infeces, doena vascular
cerebral, traumatismo cranioenceflico,
processos expansivos do SNC, hidroce-
falia e distrbios metablicos (NITRINI;
BACHESCHI, 2003), hipxia, tumores
e hemiatrofia (ROWLAND, 2003). As
drogas que bloqueiam os receptores do-
paminrgicos, como os neurolpticos,
e os antivertiginosos (bloqueadores de
canais de clcio), como a funarizina e a
cinarizina, so as que mais se destacam
(NITRINI; BACHESCHI, 2003).
Altas doses desses medicamentos so
problemticas nos idosos e a gravidade dos
efeitos observados pode estar relacionada
com doena de Parkinson subclnica. A
retirada desses agentes geralmente reverte
os sintomas aps poucas semanas, embora
em alguns casos os efeitos possam perdu-
rar (OSULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
c) Parkinsonismo plus ou
sintomtico ou degenerao de
mltiplos sistemas
a denominao empregada para
caracterizar quadros neurolgicos em
que uma sndrome parkinsoniana est
associada a distrbios autonmicos, ce-
rebelares, piramidais, de neurnio motor
inferior, ou, ainda, de motricidade ocular
extrnseca (NITRINI; BACHESCHI,
2003). Ocorre em associao com sinais e
sintomas de outros distrbios neurolgi-
cos (GREENBERG; AMINOFF; SIMON,
2003).
Causado por atrofia de mltiplos
sistemas (degenerao estriatonigral,
atrofia olivopontocerebelar e sndrome
de Shy-Drager), paralisia supranuclear
progressiva, degenerao crtico-basal,
demncia dos corpos de Lewy (NITRINI;
BACHESCHI, 2003; ROWLAND, 2003),
Lytico-Bodig, doena do neurnio motor,
atrofia palidal progressiva, demncia
frontotemporal e doena de Alzheimer.
Normalmente no apresenta melhora
mensurvel com a administrao de medi-
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camentos anti-Parkinson, como a levodo-
pa (OSULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
d) Parkinsonismo eredodegenerativo
ou familiar
Causado por doena de Hallervorden-
Spatz, doena de Huntington, Lubag
(distonia-parkinsonismo ligada ao X),
citopatias mitocndrias com necrose
estriada, neuroacantocitose e doena de
Wilson (ROWLAND, 2003).
Raramente o parkinsonismo ocorre
em base familiar. As mutaes no gene
parkina (6q25.2-q27) so a principal causa
de parkinsonismo familiar autossmico
recessivo de incio precoce e de doena de
Parkinson juvenil espordica (GREEN-
BERG; AMINOFF; SIMON, 2003).
Diagnstico diferencial
O diagnstico da DP baseia-se prin-
cipalmente nas caractersticas clnicas de
parkinsonismos, como tremor, rigidez,
hipocinesia, marcha e postura anormais e
face sem expresso. Entretanto, o auxiliar
diagnstico mais importante talvez seja a
resposta levodopa. Os pacientes com DP
quase sempre apresentam uma resposta
satisfatria a essa droga. Se um paciente
no responder nunca levodopa, o diag-
nstico de alguma outra forma de Parkin-
son provvel. Uma resposta levodopa,
porm, no confirma o diagnstico de DP,
porque muitos casos de parkinsonismo
sintomtico (por ex. MPTP ps-encef-
lico, induzido por reserpina) e muitas
formas de sndrome de Parkinson-plus em
seus estgios iniciais tambm respondem
levodopa (ROWLAND, 2002).
Um novo mtodo de diagnstico
diferencial acaba de ser oferecido pela
Faculdade de Medicina da USP e consiste
em uma bateria de testes neuropsicolgi-
cos a que so submetidos os pacientes. Os
testes consistem em avaliar as funes de
linguagem, raciocnio, ateno, percep-
o visual, memria, funes executivas,
copiar desenhos e palavras, ouvir e con-
tar estrias, nomear figuras e jogos que
exijam raciocnio lgico e planejamento
(PINTO, 2006).
Outros modos de identificar a DP
seriam o estudo dos distrbios da fala,
realizado por meio de um laboratrio de
voz, e exame para visualizar as cordas
vocais, chamado teleringoestroboscopia,
aplicados em conjunto com o exame
clnico neurolgico. De acordo com o
autor, 89% dos pacientes parksonianos
apresentaro distrbios da fala, da voz e
da deglutio em alguma fase da doena
(CERVANTES, 2006).
Tratamento clnico
O tratamento clnico-farmacolgico
da doena visa, principalmente, reposi-
o da dopamina estriatal e neuroprote-
o, sendo utilizados para este fim drogas
anticolinrgicas, antidepressivas, amanta-
dina, piribedil, agonistas dopaminrgicos
e a levodopa (MATOS et al., 1998).
A doena de Parkinson pode ser trata-
da com a administrao do composto dopa
(L-di-hidroxifenil-alanina), um precursor
da dopamina. O tratamento com dopa, en-
tretanto, no altera o curso da doena ou o
ritmo no qual os neurnios da substncia
nigra degeneram (BEAR, 2002).
Apesar de ser a droga mais eficaz
na teraputica sintomtica da doena
de Parkinson, recomenda-se adiar o uso
da levodopa nas fases iniciais da doen-
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a. Isso porque seu uso a longo prazo
correlaciona-se com o desenvolvimento
de complicaes motoras significativas,
como flutuaes e discinesias (TEIXEI-
RA JR.; CARDOSO, 2004). Atualmente,
recomenda-se iniciar o tratamento sempre
com agonistas dopaminrgicos; aps atin-
gir doses adequadas, se no houver boa
resposta, associa-se L-Dopa (STEFANI;
BARROS, 2002).
Quanto ao tratamento das sndromes
pa rkinsnicas atpicas, no se conhecem
at agora tratamentos cuja eficcia seja
comparvel da levodopa na doena de
Parkinson. Na falta de teraputicas es-
pecficas tes ta-se a eficcia da levodopa,
que, em alguns casos, beneficia transi-
toriamente os doentes (GUIMARES;
ALEGRIA, 2005).
A determinao do estgio e grau de
limitao funcional pela doena de Pa-
rkinson til no planejamento na terapia
antiparkinsoniana, no acompanhamento
da evoluo da doena e na avaliao da
qualidade da resposta terapia instituda.
As medidas no farmacolgicas com-
preendem uma srie de hbitos e medidas
de valor especial na doena, por minimi-
zarem algumas de suas complicaes. Tais
medidas so a educao, o tratamento de
suporte, o exerccio e nutrio (BITTEN-
COURT, 2003).
Tratamento cirrgico
A abordagem cirrgica da doena de
Parkinson tem quase um sculo. Portanto,
muito antes da introduo de medicao
dopaminrgica, cirurgias j eram executa-
das para tratar tremor, rigidez e bradi-
cinesia, com graus variveis de sucesso
(BITTENCOURT, 2003).
O tratamento cirrgico do parkinso-
nismo pela talamotomia ou palidotomia
com freqncia til quando os pacientes
no so responsivos s medidas farmaco-
lgicas ou desenvolvem reaes adversas
intolerveis a medicaes antiparkinso-
nismo (GREENBERG et al., 2005).
A cirurgia algumas vezes til em
pacientes relativamente jovens, com
tremor e rigidez predominantemente
unilateral e que no respondem me-
dicao. A talatomia (o alvo o ncleo
ventral intermedirio) mais til para o
tremor, e a palidotomia (o alvo a parte
pstero-lateral do globo plido interno),
mais eficaz no tratamento da distonia e
coria (ROWLAND, 2002; GREENBERG
et al., 2005).
De resto, tomam-se medidas de su-
porte, sintomticas, alm de cuidados de
fisioterapia (GUIMARES; ALEGRIA,
2005).
Fisioterapia
A fisioterapia voltada para pacientes
parkinsonianos tem como objetivo mi-
nimizar os problemas motores causados
tanto pelos sintomas primrios da doen-
a quanto pelos secundrios, ajudando
o paciente a manter a independncia
para realizar as atividades do dia-a-dia e
melhorando sua qualidade de vida, que
pode ser por uso de aparelhos auxiliares.
Tais aparelhos podem incluir corrimes
adicionais colocados de forma estratgica
pela casa para suporte adicional, talheres
com cabos largos e toalhas de mesa anti-
derrapantes (GREENBERG et al., 2005;
PIEMONTE, 2003).
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Para Cram (2002), um programa de
fisioterapia personalizada para o paciente
pode ajudar no controle dos problemas
posturais, nas deformidades e distrbios
de marcha. Incluem-se no programa
exerccios ativos e passivos, treinamento
da caminhada, desenvolvimento de ati-
vidades dirias, calor, gelo, estimulao
eltrica e hidroterapia.
Em estudo realizado, Cardoso e Perei-
ra (2001) concluram que a diminuio da
amplitude torcica foi o fator determinan-
te das alteraes respiratrias restritivas
dos parkinsonianos, limitando a elevao
das estruturas do trax e a expansibilidade
pulmonar. Dessa forma, um programa de
fisioterapia respiratria direcionado para
o aumento da amplitude torcica promove
a melhora da funo respiratria e da ca-
pacidade funcional desses pacientes.
Com a progresso da doena, a coor-
denao motora fica comprometida e o
doente diminui suas atividades dirias,
desencadeando uma atrofia muscular.
Com o exerccio, o aumento da mobili-
dade pode de fato modificar a progresso
da doena e impedir contraturas, alm de
ajudar a retardar a demncia (BRAGA et
al., 2002).
Por outro lado, exerccios no im-
pedem a progresso da doena, mas
mantm um estado de funcionamento
muscular e osteoarticular conveniente.
Anos de evoluo de rigidez e bradicinesia
produzem alteraes patolgicas sseas
(osteoporose e artrose) responsveis por
uma incapacidade funcional ainda mais
limitante. Alm disso, o bom impacto dos
exerccios sobre a disposio e o humor
so pontos favorveis a esta terapia (BIT-
TENCOURT, 2003).
Concluso
A doena de Parkinson uma patolo-
gia nica, de carter crnico-degenerativa,
acarretando aos seus portadores transtor-
nos de movimento, coordenao, fora
muscular, alm de diminuir a qualidade
de vida e levar ao isolamento e depresso.
Assim, medidas teraputicas que possi-
bilitem a esses pacientes manter a inde-
pendncia para realizao das atividades
do dia-a-dia, melhorando a qualidade de
vida, so essenciais para minimizar algu-
mas de suas complicaes.
Dentre essas medidas auxiliares, esto
a educao do paciente e dos familiares,
a terapia farmacolgica, a de nutrio e
a fisioterapia, que tem papel primordial
no tratamento desta patologia, reabili-
tando o paciente no aspecto funcional e
introduzindo-o novamente na sociedade.
Physioterapic approach on
Parkinson disease
Abstract
The Parkinsons disease is a chro-
nic degenerate disease of the nervous
system that affects 1 in each 1000 pe-
ople over 65 years old and 1 in each
100 people over 75 years old. People
with this disease show bradykinesia,
tremor, rigidity, decrease in muscular
force and physical aptitude, alterations
in cognition, tendency to the isolation
and depression. These alterations are
favorable to a sedentary life, the depen-
dence and a bad life quality. Because of
its high occurrence, this article of bi-
bliography revision will accocst topics
about Parkinsons disease, putting up
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RBCEH, Passo Fundo, v. 5, n. 1, p. 80-89, jan./jun. 2008
a great knowledge about the subject,
taking into consideration the impor-
tance of the physiotherapy treatment
to decrease the functional deficits in
these patients.
Key words: Physiotherapy. Disease of
Parkinson.
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Endereo
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