Guia Pratico de Urologia

II
GL| ||/|CC |L L|C|CG|

Copyright
1999 by Sociedade Brasileira de Urologia

Todos os direitos em lngua portuguesa reservados
Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)
proibida a duplicao ou reproduo deste volume, ou de partes do mesmo,
sob quaisquer meios, sem autorizao expressa da editora.
Capa
Edmundo B. Sales Jr.
Controle Editorial
Benemar Guimares
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Guia prtico de urologia / editores Donard
Augusto Bendhack, Ronaldo Damio. -- 1. ed. --
Rio de Janeiro : SBU Sociedade Brasileira de
Urologia ; So Paulo : BG Cultural, 1999.
Vrios colaboradores.
Patrocnio: Pfizer
ISBN 85-87419-03-X (BG Cultural)
1. Urologia I. Bendhack, Donard Augusto.
II. Damio, Ronaldo.
CDD-616.61
99-4551 NLM-WJ 100
ndices para catlogo sistemtico:
1. Urologia : Medicinica 616.61
BG Editora e P BG Editora e P BG Editora e P BG Editora e P BG Editora e Produes Culturais Ltda. rodues Culturais Ltda. rodues Culturais Ltda. rodues Culturais Ltda. rodues Culturais Ltda.
Rua Ministro Nelson Hungria, 239 - sala 5
05690-050 - So Paulo - SP
Telefax: (11) 3758-1787 / 2197 / 2837
E-mail: bg@uol.com.br
III
Apresentao
Guia Prtico de Urologia:
uma realizao inadivel
O exerccio prtico de qualquer rea da Medicina exige sempre conhecimentos detalhados dos
fundamentos que orientam tanto as medidas de diagnstico como de tratamento, independentemente
da presena ou no de outros fatores e/ou de eventuais intercorrncias.
Por isso, a boa prtica urolgica requer noes atualizadas e completas sobre cada componente
do sistema urinrio e suas possveis inter-relaes com outros rgos e sistemas, sobretudo quando
afetado por alguma enfermidade.
Sensvel a tal exigncia e coerente com sua filosofia de priorizar os meios e recursos de
formao e reciclagem dentro da Especialidade, a Sociedade Brasileira de Urologia se empenhou em
reunir o esforo e o talento de um seleto grupo de seus associados para elaborar o presente Guia
Prtico de Urologia.
Trata-se de uma publicao que se prope a oferecer um conjunto de informaes essenciais,
atuais, e avanadas em termos de perspectivas, de modo a servir para sedimentar a formao dos
recm-iniciados na clnica urolgica e ao mesmo tempo para enriquecer os especialistas mais
experientes.
Composto de 63 captulos, o Guia no tem, porm, a pretenso de englobar todos os
conhecimentos da Especialidade ou trazer o enfoque definitivo sobre determinado assunto, mesmo
porque o seu contedo representa a opinio prpria do(s) autor(es) de cada captulo.
Pretende-se que a obra seja reeditada periodicamente, de maneira a ser mantida em constante
sintonia com as conquistas mais recentes e os conceitos vigentes na Urologia mundial.
Ao apresentar o resultado final desse trabalho, registramos o nosso profundo agradecimento aos
Colegas que, com grande entusiasmo, se dispuseram a redigir seus temas ou que prestaram
incondicional apoio a esta iniciativa.
Deve ser creditado um agradecimento especial aos Drs. Luiz Carlos de Almeida Rocha e Luiz
Edison Slongo, membros da CEC, da SBU, pela exaustiva reviso de todos os captulos, bem como
equipe editorial da BG Cultural pelo excelente trabalho.
igualmente importante registrar que esse Guia ganhou viabilidade para atingir seu pblico-
alvo em nvel nacional graas aos recursos proporcionados pelos Laboratrios Pfizer, que ora est
completando 150 anos de trabalho pela vida.
Com mais esta realizao estamos confiantes de que nossa Gesto 1997-1999 tenha
correspondido s expectativas dos muitos Membros da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU.
Dr. Donard Augusto Bendhack Dr. Ronaldo Damio
Presidente da CEC/SBU Presidente da SBU
IV
V
Guia Pratico de Urologia:
mais um elo forte na parceria
Pfizer & Urologia Brasileira
Trabalhamos pela vida!
A partir dessa definio clara de objetivo e trabalho, a Pf izer est completando 150 anos de
pesquisas, avanos tecnolgicos e estreita parceria com instituies mdicas de todo o mundo para
valorizar e ampliar o alcance prtico de programas de formao, atualizao e reciclagem no campo
cientf ico.
Esse esprito solidrio e de esforo conjunto tem ganho particular destaque no mbito da Urologia
nacional, onde a Pf izer e a prpria SBU - Sociedade Brasileira de Urologia tm promovido realizaes
de indiscutvel interesse para toda a comunidade mdica atuante em nosso meio.
Entre os exemplos mais recentes citam-se os seguintes
I Consenso Brasileiro de Disfuno Ertil
I Consenso Brasileiro Cncer de Prstata
II Encontro de Consenso Nacional sobre HPB
A Pfizer tambm tem oferecido amplo apoio s iniciativas gerais da SBU e de suas Seccionais
com participao abrangente em congressos nacionais e eventos regionais, proporcionando inclusive a
vinda de importantes convidados do exterior.
Integrando-se a essa verdadeira tradio de realizaes em estreita colaborao com a SBU, a
Pfizer tem agora o privilgio de participar com exclusividade da divulgao, em nvel nacional, dessa
obra necessria e to oportuna: Guia Prtico de Urologia.
Trata-se de um trabalho sabidamente exaustivo que contou com a dedicao de conceituados
autores de todo o Pas que se esmeraram em fazer de cada um dos 63 captulos programados uma fonte
valiosa de ensinamentos.
Contando com a capacidade coordenadora dos Drs. Ronaldo Damio, Presidente da SBU, e
Donard Augusto Bendhack, Presidente da Comisso de Ensino Continuado da SBU, o
Guia Prtico de Urologia constitui um projeto editorial de referncia e a equipe Pf izer se sente
honrada em ter podido oferecer sua contribuio para seu sucesso.
Laboratrios Pfizer
VI
VII
Colaboradores
Adauto Jos Cologna
Professor Assistente-Doutor de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -
Universidade de So Paulo
Aday Coutinho
Ex-Chefe do Servio de Urologia do Hospital Municipal Souza Aguiar
Affonso Celso Piovesan
Mdico Preceptor da Residncia de Urologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
Aloysio Floriano de Toledo
Professor Adjunto de Urologia da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade
Catlica, RS
Amilcar Martins Giron
Professor Livre-Docente da Diviso de Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Antonio Belmiro R. Campbell Penna
Diretor da Clnica de Radioterapia Botafogo e Diretor Mdico do Instituto Brasileiro de
Oncologia - Rio de Janeiro, RJ
Antonio Carlos L. Campos
Professor Titular e Chefe do Grupo de Colo-Proctologia e do Grupo de Nutrio da
Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal do Paran, Professor
Assistente e Ex-Fellow do Departamento de Cirurgia da State University of New York,
EUA, Ex-Fellow do Departamento de Cirurgia da Universidade de Montpellier, Frana,
Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Paran
Antonio Carlos Lima Pompeo
Professor Livre-Docente de Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, Diretor do Departamento de Uro-Oncologia da
Sociedade Brasileira de Urologia
Antonio Carlos Pereira Martins
Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Universidade de
So Paulo
Antnio Macedo Jnior
Doutor pela Universidade Johannes Gutenberg, Mainz, Alemanha, Chefe do Setor de
Urologia Peditrica da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina
Antonio Marmo Lucon
Professor Associado da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo
Anuar Ibrahim Mitre
Professor Livre-Docente de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, Professor Titular de Urologia da faculdade de Medicina de Jundia, SP
VIII
Arnolfo de Carvalho Neto
Professor Assistente de Radiologia da Universidade Federal do Paran
Carlos Arturo Levi DAncona
Professor-Doutor de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas - Universidade de
Campinas, SP
Carlos Ary Vargas Souto
Professor Livre-Docente e Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Cincias
Mdicas de Porto Alegre, Chefe do Servio de Urologia de Santa Casa de Porto Alegre, RS
Carlos Roberto Ferreira Jardim
Professor da Cadeira de Urologia da Universidade Federal Fluminense, RJ, Membro Titular
da Sociedade Brasileira de Urologia
Claudio Telken
Professor Adjunto Livre-Docente de Urologia da Fundao Faculdade de Cincias
Mdicas de Porto Alegre, Doutor pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina
Cristiano Mendes Gomes
Ps-Graduando em Urologia, Membro do Grupo de Bexiga Neurognica do Hospital das
Clnicas da Faculdade de medicina da Universidade de So Paulo
Dante Luiz Escuissato
Professor Assistente de Radiologia da Universidade Federal do Paran
Dcio Streit
Professor da Disciplina de Uronefrologia do Curso de Medicina da Universidade Luterana do
Brasil, Canoas, RS, Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina
da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Chefe do Servio de Urologia do
Complexo Hospitalar da Universidade Luterana do Brasil, Canoas e Porto Alegre, RS,
Responsvel pelos Setores de Urologia Peditrica e Cirurgia Reconstrutiva da Uretra do
Servio de Urologia do Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica, RS
Donard Augusto Bendhack
Professor Livre-Docente em Urologia da Universidade Federal do paran, Chefe do Servio
de Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graas, Curitiba, PR
Edson Luiz Moreira
Preceptor do Servio de Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graas, Curitiba, PR,
Mestrando em Clnica Cirrgica pela Universidade Federal do Paran, Membro da SBU
Eric Roger Wroclawski
Professor Adjunto e Chefe de Clnica da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do
ABC, Santo Andr, SP
Eurico Jacques Dornelles Neto
Membro do Servio de Urologia do Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica,
RS, Ex-Fellow da Wayne State University - Detroit, EUA
Fbio de Oliveira Vilar
Mdico Residente do Servio de Urologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal
de Pernambuco
IX
Fabrcio Borges Carrerette
Mestre em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Chefe do Servio de
Uroginecologia da Clnica Fragoso Borges
Fernando Pires Vaz
Chefe do Servio de Urologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro,
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia e da Academia Nacional de Medicina
Fernando Csar Koleski
Mdico Residente do Servio de Urologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal
do Paran
Flvio Trigo Rocha
Mdico Assistente-Doutor Responsvel pelo Setor de Urodinmica da Clnica Urolgica do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Francisco J. B. Sampaio
Professor Titular do Centro Biomdico e Chefe da Unidade de Pesquisa em Sistema
Urogenital da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Pesquisador I do CNPq
Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva
Professor Associado da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo
Geraldo de Campos Freire
Professor Associado de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Geraldo Di Biase Filho
Urologista e Chefe do Setor de Endourologia do Hospital de Ipanema do Ministrio da
Sade, RJ
Glaci L. Moura
Mdica do Servio de Hematologia e Oncologia do Hospital de Clnicas da Universidade
Federal do Paran
Guilherme Sandrini de Toni
Mdico Residente R3 em Radiologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal do
Paran
Gustavo Caserta Lemos
Urologista no Hospital Israelita Albert Einstein, SP
Haylton Jorge Suaid
Professor Assistente-Doutor de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -
Helio Begliomini
Ps-Graduado pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo,
Assistente do Servio de Urologia do Hospital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo,
Urologista do Instituto de Medicina Humanae Vitae
Heloisa Sarmento Barata Kalil
Ginecologista do Hospital Moinhos de Vento, RS
X
Henrique Sarmento Barata
Professor Titular de Urologia, Chefe do Servio de Urologia do Hospital So Lucas da
Pontifcia Universidade Catlica, RS
Homero Bruschini
Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina
Irineu Rubinstein
Doutor em Medicina, Professor Adjunto Livre-Docente de Urologia da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, RJ
Joo Luiz Schiavini
Professor Assistente de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro
Jorge Eduardo F. Matias
Mdico da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal do
Paran. Ex-Fellow do Departamento de Cirurgia do Instituto Nacional do Cncer da
Frana, Ex-Fellow do Departamento de Cirurgia da Universidade de Montpellier,
Frana. Mestre em Clnica Cirrgica pela Universidade Federal do Paran, Doutor em
Cirurgia Digestiva pela Universidade de Montpellier, Frana.
Jorge Sabaneeff
Urologista do Hospital Marclio Dias, Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade
Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina de
Urologia da Faculdade de Medicina de Campos, RJ, Secretrio Geral da Sociedade
Brasileira de Urologia
Jos Carlos Souza Trindade
Professor Titular do Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da
Universidade Estadual Paulista
Jos Maurcio Frehse
Urologista e Preceptor da Residncia Mdica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das
Graas, Curitiba, PR, Chefe do Servio de Litotripsia do Hospital da Cruz Vermelha do
Paran
Lauro Brandina
Professor Livre-Docente em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, Ex-Professor Titular de Urologia da Universidade Estadual de Londrina
Lauro Sergio Machado Ervilha
Especialista em Medicina Nuclear, Mdico do Servio de Medicina Nuclear do Hospital de
Clnicas da Universidade Federal do Paran, Diretor da Cintimagem - Clnica de Medicina
Nuclear - Curitiba, PR
Lsias Nogueira Castilho
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo
Lucia Maria Costa Monteiro
Professora-Doutora do Instituto Fernandes Figueira, FIOCRUZ
XI
Luis Carlos Vilas Boas
Cirurgio do Servio de Urologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro,
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia
Luiz Augusto Bendhack
Mestre em Clnica Cirrgica pela Universidade Federal do Paran, Membro da SBU
Luiz Carlos de Almeida Rocha
Professor Titular da Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Paran e
Pontifcia Universidade Catlica do Paran, Chefe do Servio de Urologia do Hospital de
Clnicas da Universidade Federal do Paran
Luiz Edison Slongo
Assistente do Servio de Urologia e Preceptor da Residncia Mdica em Urologia do
Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Urologista e Preceptor da
Residncia Mdica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graas, Curitiba, PR
Marcelo L. Bendhack
Doutor em Medicina pela Universidade Heinrich-Heine de Dsseldorf, Alemanha, Mdico
Uro-Oncologista do Hospital Nossa Senhora das Graas, Curitiba, PR
Marcelo Martins Costa
Urologista do Hospital Felcio Rocho, Belo Horizonte, MG, Preceptor do Curso de Ps-
Graduao em Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais, Urologista
do Ncleo de Diagnstico e Tratamento em Urologia, Belo Horizonte, MG, Presidente da
Comisso de Seleo e Ttulo de Especialista da SBU - 98/99, Membro da SBU - CAU -
AUA - TCBC
Marcelo Tadeu F. Palka
Fellow em Andrologia da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas e
Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre, RS, Mestrando do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal do Paran
Mrcio Maia Lamy de Miranda
Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal do Esprito Santo
Marcus Vincius Sadi
Professor Titular de Urologia da Universidade de Santo Amaro, So Paulo, SP
Mariangela Badalotti
Professora do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da
Pontifcia Universidade Catlica-RS, Regente da Disciplina de Ginecologia, Mestre em
Clnica Mdica, Diretora do FERTILITAT - Centro de Medicina Reprodutiva
Marjo Deninson Cardenuto Perez
Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo
Miguel Srougi
Professor Titular da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de So Paulo/Escola
Miguel Zerati Filho
Mdico Urologista do Instituto de Urologia e Nefrologia de So Jos do Rio Preto - SP
XII
Milton Borrelli Jr.
Auxiliar de Ensino da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC,
Santo Andr, SP
Milton Borrelli
Professor Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC,
Santo Andr, SP
Mirian Aparecida Boim
Pesquisadora Associada da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de
So Paulo/Escola Paulista de Medicina
Nestor Schor
Professor Titular da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de So Paulo/Escola
Ney de Almeida Faria Neto
Mestre em Clnica Cirrgica pela Universidade Federal do Paran, Urologista e Preceptor da
Residncia Mdica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graas, Curitiba, PR
Orlando Hugo Praun Jr.
Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina de Blumenau, SC
Oscar Fernando Pavo dos Santos
Professor Adjunto Livre-Docente da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de
So Paulo/Escola Paulista de Medicina
Paulo Cesar Rodrigues Palma
Professor Livre-Docente de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de
Campinas, SP
Paulo Roberto Martins Rodrigues
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia, Membro Correspondente da AUA,
Presidente da SBU/Seco RJ
Pedro Paulo de S Earp
Professor Titular de Urologia do Instituto de Ps-Graduao Mdica Carlos Chagas - RJ
Renato Scaletscky
Mdico Assistente do Servio de Urologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
Renato Tambara Filho
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Paran
Ricardo Pasquini
Professor Titular do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal do Paran,
Chefe do Servio de Hematologia e Oncologia e Servio de Transplante de Medula ssea do
Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran
Roberto Kiehl
Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, So Paulo, SP
XIII
Ronaldo Damio
Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia (97/99), Professor Adjunto e Livre-Docente
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Doutor em Urologia pela Universidade Federal
de So Paulo/Escola Paulista de Medicina
Ronaldo de Aguiar Souza Zulian
Mdico do Departamento de Urologia do Hospital Vera Cruz e da Clnica Urolgica Roberto
Rocha Brito, Campinas, SP
Rui Yamasaki
Professor-Doutor da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -
Salvador Vilar Correia Lima
Professor Adjunto-Doutor, Disciplina de Urologia, Centro de Cincias da Sade -
Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE
Sami Arap
Professor Titular da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
Samuel Dekermacher
Chefe de Clnica do Servio de Cirurgia Peditrica do Hospital dos Servidores do Estado do
Rio de Janeiro, RJ, Membro da AUA, Fellow do American College of Surgery
Sidney Glina
Diretor do Departamento de Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia, Chefe da
Clnica Urolgica do Hospital Ipiranga, So Paulo, SP
Ubirajara Barroso Jr.
Ps-Graduando do Departamento de Urologia da Universidade Federal de So Paulo/
Escola Paulista de Medicina
Valdemar Ortiz
Professor Adjunto e Livre-Docente da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina
Waldyr Prudente de Toledo
Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Walter J. Koff
Professor Titular de Urologia e Andrologia e Chefe do Servio de Urologia do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Wilson F. S. Busato Jr.
Professor de Urologia da Faculdade de Medicina de Blumenau, SC
Wladimir Alfer Jr.
Doutor e Assistente no Grupo de Tumores da Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
XIV
XV
ndice
Captulo 1 Avaliao do Paciente Urolgico ___________________________ 1
Captulo 2 Instrumentao _________________________________________ 3
Captulo 3 Radiologia Convencional _________________________________ 9
Captulo 4 Ultra-Sonografia em Urologia ____________________________ 15
Captulo 5 Tomografia Computadorizada_____________________________ 23
Captulo 6 Medicina Nuclear ______________________________________ 29
Captulo 7 Radiologia Intervencionista ______________________________ 35
Captulo 8 Uropatia Obstrutiva ____________________________________ 41
Captulo 9 Hematria ____________________________________________ 47
Captulo 10 Reteno Urinria ______________________________________ 53
Captulo 11 Clica Ureteral ________________________________________ 57
Captulo 12 Escroto Agudo e Fleimo Urinoso _________________________ 61
Captulo 13 Insuficincia Renal Aguda________________________________ 65
Captulo 14 Suporte Nutricional em Urologia __________________________ 73
Captulo 15 Prostatismo e HPB _____________________________________ 79
Captulo 16 Estenose Uretral _______________________________________ 85
Captulo 17 Litognese ____________________________________________ 91
Captulo 18 Litase Renal __________________________________________ 97
Captulo 19 Litase Ureteral _______________________________________ 105
Captulo 20 Litase Vesical e Uretral _________________________________ 111
Captulo 21 Infeces Urinrias Inespecficas _________________________ 113
Captulo 22 Infeco Urinria de Repetio na Mulher _________________ 119
Captulo 23 Tuberculose Urogenital _________________________________ 125
Captulo 24 Abscesso Perinefrtico _________________________________ 129
Captulo 25 Prostatites ___________________________________________ 133
Captulo 26 Orquiepididimites _____________________________________ 139
Captulo 27 Tumores das Supra-renais _______________________________ 147
Captulo 28 Tumores Renais _______________________________________ 153
Captulo 29 Cncer da Plvis Renal e do Ureter _______________________ 159
Captulo 30 Cncer da Prstata ____________________________________ 163
Guia Pratico de Urologia
XVI
Captulo 31 Cncer da Bexiga _____________________________________ 177
Captulo 32 Derivaes Urinrias __________________________________ 187
Captulo 33 Cncer do Testculo ____________________________________ 195
Captulo 34 Cncer de Pnis _______________________________________ 203
Captulo 35 Tumores do Retroperitneo ______________________________ 207
Captulo 36 Radioterapia em Urologia _______________________________ 213
Captulo 37 Quimioterapia em Urologia _____________________________ 219
Captulo 38 Doenas Sexualmente Transmissveis - DST _________________ 225
Captulo 39 Uretrites _____________________________________________ 231
Captulo 40 Cancro Mole ou Cancride ______________________________ 237
Captulo 41 Trauma Renal _________________________________________ 241
Captulo 42 Traumatismo Ureteral __________________________________ 245
Captulo 43 Traumatismo Vesical ___________________________________ 249
Captulo 44 Traumatismo Uretral ___________________________________ 253
Captulo 45 Traumatismo Genital Masculino __________________________ 257
Captulo 46 Avaliao Urodinmica _________________________________ 261
Captulo 47 Bexiga Neurognica ____________________________________ 273
Captulo 48 Incontinncia Urinria _________________________________ 279
Captulo 49 Disfuno Ertil ______________________________________ 285
Captulo 50 Priapismo____________________________________________ 293
Captulo 51 Doena de Peyronie ____________________________________ 299
Captulo 52 Infertilidade Masculina _________________________________ 305
Captulo 53 Massas Abdominais em Crianas _________________________ 313
Captulo 54 Hidronefrose na Infncia ________________________________ 317
Captulo 55 Enurese _____________________________________________ 323
Captulo 56 Malformaes Renais __________________________________ 327
Captulo 57 Tumor de Wilms _______________________________________ 335
Captulo 58 Refluxo Vesicoureteral __________________________________ 339
Captulo 59 Malformaes Extrficas _______________________________ 347
Captulo 60 Hispospdia __________________________________________ 351
Captulo 61 Criptorquidia _________________________________________ 357
Captulo 62 Transplante Renal _____________________________________ 361
Captulo 63 Cirurgia Videolaparoscpica ____________________________ 365
1
Capitulo 1
Milton Borrelli
Milton Borrelli Jr.*
Avaliao do Paciente Urolgico
* Endereo para correspondncia:
Av. Cons. Rodrigues Alves, 1.021 / 61
04014-010 - So Paulo - SP
Tel.: (0--11) 575-5053
O avano cientf ico e a facilidade de acesso s informa-
es nos tm permitido compreender melhor as doenas uro-
lgicas. Concomitantemente, so introduzidos meios diagns-
ticos e teraputicos cada vez mais eficazes e menos agressi-
vos aos doentes.
Entretanto, meios diagnsticos mais modernos so one-
rosos, devendo-se utiliz-los de forma racional. Quanto mais
bem feitos forem a histria e o exame fsico dos pacientes
melhor ser a investigao atravs de exames laboratoriais. A
objetividade da investigao proporcionar, portanto, um diag-
nstico mais rpido e preciso.
Sintomas
Dor
Comumente, a dor nas afeces urolgicas apresenta-se
sob as seguintes formas:
Renal - a clica nefrtica tpica origina-se no ngu-
lo costovertebral de um dos lados, ocorrendo como
clica, e se irradia seguindo o trajeto dos nervos gran-
de e pequeno abdominogenitais, ou seja, obliquamen-
te para baixo e ipsilateralmente ao lado da dor. Di-
funde-se pelo flanco atingindo o hipogstrio, test-
culo ou grandes lbios e face interna e superior da
coxa. Pode-se acompanhar de polaciria, palidez cu-
tnea e sintomas gastrintestinais como diarria e
vmitos. Ocorre por hipertenso paroxstica pielo-
calicial ou pieloureteral por calculose mais freqen-
temente. Em alguns pacientes observamos tais quei-
xas aps sobrecarga hdrica, podendo levantar sus-
peita de estenose na juno ureteropilica. Em ou-
tros casos, tais sintomas podem ocorrer durante a
mico, necessitando-se excluir a presena de reflu-
xo vesicoureteral. O edema renal causado por infec-
es febris agudas como a pielonefrite e papilite agu-
da pode ger-los tambm.
Muitas doenas renais urolgicas so indolores ou pouco
sintomticas, tais como a tuberculose, pielonefrite crnica, cn-
cer e litase coraliforme.
Ureteral - Dependendo da posio do clculo podem-
se ter manifestaes diversas. Quando o clculo encon-
tra-se no tero superior do rim a dor semelhante
renal. Na poro mdia, direita, pode ser confundida
com a dor da apendicite aguda e na poro terminal,
com a da cistite bacteriana, j que observam-se sinto-
mas urinrios irritativos associados.
Vesical - A hiperdistenso vesical causa de dor ve-
sical. Sua sede suprapbica e def inida caracteristi-
camente como em peso. Ocorre nas retenes por
aumento prosttico, nos casos de litase vesical e
uretral, quando o clculo impacta-se no colo vesical
e na uretra prosttica respectivamente. Infeco a
causa mais comum de dor vesical, que se exacerba
durante o ato da mico.
Prosttica - De origem inflamatria na maior parte das
vezes, caracteriza-se por um desconforto perineal e
pelos sintomas da dor vesical.
Quando acompanhada de febre e reteno urinria, sus-
peita-se de uma prostatite bacteriana aguda, devendo-se evitar
SINTOMAS DE DOENAS DO
TRATO GENITURINRIO
Tabela 1
SISTMICAS ESPECFICAS
Febre Alteraes miccionais
Emagrecimento Alteraes no aspecto da urina
Hipertenso Dor: - Renal
- Ureteral
Prostrao - Vesical
- Prosttica
- Testicular
2
o toque prosttico e o alvio vesical por via uretral. A manipu-
lao inadvertida pode gerar bacteriemia.
Testicular - a dor testicular pode ser causada por trau-
ma ou por processos infecciosos. Nesses casos a dor
intensa e irradia-se para o abdome, em especial o hipo-
gstrio e fossas ilacas.
O aumento do volume da bolsa testicular por hidrocele
ou o aumento do testculo por cncer, normalmente, no de-
terminam dor. Quadros de dor de instalao sbita sugerem
toro testicular e devem ser investigados prontamente. A dor
testicular pode ser o primeiro sintoma de uma hrnia inguinal.
Epididimria - O epiddimo stio principalmente de
processos inflamatrios. Pode ou no haver compro-
metimento testicular concomitante. Nos jovens, tais pro-
cessos associam-se s doenas sexualmente transmis-
sveis, e, nos idosos, hiper plasia benigna da prstata,
tendo, portanto, agentes bacterianos distintos.
Alteraes miccionais
As alteraes miccionais caracterizam-se por duas clas-
ses distintas de sintomas (tabela 2). A incontinncia tem cap-
tulo parte.
Sintomas irritativos - so geralmente secundrios a
uma alterao vesical. O nmero de mices dirias
depender da quantidade de lquido ingerido, mas em
mdia urina-se de quatro a seis vezes ao dia. Infeco,
corpos estranhos (normalmente observados em pacien-
tes psiquitricos), clculos, tumores (carcinoma in situ
de bexiga), doenas neurolgicas de sistema nervoso
central ou medulares podem causar tais sintomas.
Quando h um aumento na freqncia no-associado a
um aumento do volume, caracterizamos como polaciria. A
necessidade imperiosa de urinar denominada urgncia mic-
cional. Disria quando existe dor ao urinar. Nictria a ocor-
rncia de mices noturnas, momento no qual o hormnio
antidiurtico est em ao.
Sintomas obstrutivos - comumente relacionados ao
efeito mecnico da prstata. Outros fatores que pode-
riam contribuir para o surgimento desses sintomas se-
riam as estenoses de uretra e os distrbios neurolgi-
cos que determinam uma obstruo funcional.
Alteraes no aspecto da urina
Normalmente, adultos urinam de 700 a 2000 ml/dia. A
colorao pode ser clara ou amarelo-escura, dependendo de
sua concentrao. A excreo de pigmentos alimentares ou
corantes presentes em algumas drogas pode determinar alte-
raes em sua colorao. Excludas tais possibilidades, as al-
teraes de colorao sugerem presena de doenas. A an-
lise do sedimento urinrio determinar a causa. Pode-se ob-
servar hematria, hemoglobinria, mioglobinria e piria.
Hematria - a colorao determinada pela presena
de sangue depender da acidez da urina, da quantidade
de sangue e da origem do mesmo. Denomina-se mi-
croscpica quando determinada apenas atravs de exa-
mes laboratoriais. A associao da hematria e dor su-
gere litase ou eliminao de cogulos. Em associao
a disria sugere processo infeccioso ou, menos freqen-
temente, litase. Quando inicial, sugere uma origem ure-
tral ou vesical. Se terminal, sua origem poder ser ve-
sical ou de uretra posterior. Quando a hematria ocor-
re durante toda a mico, denominada total, e sua
origem invariavelmente renal. No se deve esquecer
dos distrbios de coagulao ou de drogas, como a ci-
clofosfamida e anticoagulantes, que podem justif icar
o quadro.
A hematria sem dor pode ser de origem renal, vesical
ou prosttica. Na ausncia de cilindros hemticos ou dismor-
fismo eritrocitrio, que caracterizaria doena glomerular, a
hematria silenciosa pode ser causada por tumor renal ou ve-
sical. Os sangramentos tumorais so normalmente intermi-
tentes e, na sua primeira manifestao, devem ser investiga-
dos. Outras causas possveis seriam a doena policstica, cis-
tos renais, hiperplasia prosttica benigna e anemia falcifor-
me.
Concluso
Ao final da anamnese, atravs da disciplina do racioc-
nio, formulamos uma interpretao fisiopatolgica e prope-
dutica dos sintomas, estabelecendo possibilidades. S ento
passaremos ao exame fsico. Os exames subsidirios sero
pedidos depois, no sentido de confirmar ou complementar
nossas suspeitas.
SINTOMAS MICCIONAIS
Tabela 2
IRRITATIVOS OBSTRUTIVOS
Disria Diminuio do jato urinrio
Polaciria Hesitao
Urgncia miccional Gotejamento terminal
Nictria Sensao de esvaziamento
incompleto
3
Capitulo 2
Carlos Ary Vargas Souto
nstrumentao
Introduo
Queixas urolgicas acompanham a humanidade des-
de sua origem. A inventividade do homem, no entanto, es-
teve altura do desaf io. Cateteres sobreviveram aos scu-
los como testemunhas da soluo encontrada para as re-
tenes urinrias (f igura 1).
A litotomia (figura 2) uma operao incrvel j pra-
ticada pelos gregos, como se v no juramento de Hipcra-
tes. Os clculos vesicais eram muito freqentes at o scu-
lo XIX. Seu tratamento era feito cortando-se o perneo at
encontrar-se o clculo, que era imobilizado pelo cirurgio
por via transretal, o que surpreendente numa era pr-anes-
tesia e na ausncia de antibiticos. No de se admirar
que a mortalidade fosse de apenas 40%!
1
No mesmo s-
culo XIX surgiu a litotripsia realizada atravs de instru-
mentos introduzidos pela uretra. O clculo era apreendido
s cegas e esmagado. Isto representou um progresso imen-
so. O mais famoso dos cirurgies desta especialidade na
poca era Jean Civiale (1792-1867) (f igura 4), que rece-
beu leitos no hospital Necker, em Paris, para internar seus
pacientes. Surgiu assim o primeiro Servio de Urologia do
mundo.
Cateteres
A cateterizao uretral pode ser realizada com finali-
dade diagnstica ou teraputica. A coleta de urina para cul-
tura em crianas antes do controle miccional feita com
puno suprapbica; quando a bexiga est vazia, no entan-
to, a passagem de um cateter uretral uma opo. A medida
do resduo ps-miccional se faz pela ecograf ia, porm este
equipamento pode no estar disponvel, exigindo a catete-
rizao. A uretrocistograf ia no adulto feita injetando-se o
contraste ao nvel do meato uretral. Na criana preciso
passar um cateter at a bexiga. No transoperatrio de di-
Endereo para correspondncia:
Rua 24 de Outubro, 435 - sl. 212
90510-002 - Porto Alegre - RS
Tel.: (0--51) 222-0471
Fax.: (0--51) 222-8610
Ilustrao de manuscrito
mostrando cateterizao
para clculos vesicais.
2
Paciente na posio
de litotomia para
operao de remoo
de clculo vesical.
3
Litotripsia
transuretral com
instrumentos
desenvolvidos por
Jean Civiale.
4
Jean Civiale, chefe do
primeiro Servio de Urologia
do mundo.
Figura 1
Figura 4
Figura 3
Figura 2
4
versas cirurgias faz-se a sondagem vesical tanto para mo-
nitorar a diurese como para melhor identif icar os rgos
plvicos. O cateterismo teraputico tem vrias indicaes.
A primeira delas o alvio da reteno urinria provocada
pela hiperplasia da prstata, estenose uretral e tampona-
mento vesical por cogulos. O cateterismo intermitente o
tratamento de escolha da bexiga neurognica.
Os cateteres, ou sondas, so numerados de acordo com
a escala Charriere ou francesa (Fr), sendo que 1 Fr equiva-
le a um dimetro de 0,33 mm.
A sonda usada para o cateterismo de alvio a Nlaton
(figura 5), feita de ltex e com abertura lateral. Para o ca-
teterismo de demora se usa a sonda de balo, ou Foley, que
muito verstil e da qual h dois tipos: duas e trs vias
(f igura 6). A sonda de trs vias usada para a lavagem
contnua da bexiga na vigncia de hematria, especialmente
no ps-operatrio de cirurgia da prstata. As sondas pls-
ticas so tambm usadas, especialmente para crianas.
Em caso de estenose uretral necessrio fazer uma
dilatao uretral e se usam as f iliformes, sondas f inas de
vrios calibres. A melhor a 3 Fr, que numa extremidade
termina por um parafuso com rosca fmea que permite
acoplar a sonda Philips com rosca macho (f igura 7). H
cateterismo em feixe se uma ou vrias filiformes so intro-
duzidas na uretra. Quando uma delas ultrapassa a zona es-
treitada, sondas de Philips, de calibre crescente, so
atarrachadas na filiforme e o comboio f iliforme-Philips
avanado pela uretra, realizando a dilatao.
Existem sondas metlicas, macias, chamadas
beniqus (figura 8), tambm usadas para dilatar a ure-
tra. Estas sondas so numeradas conforme seu calibre, de
acordo com uma escala prpria a escala Beniqu, que o
dobro da escala Charriere. Assim, um beniqu 40 equivale a
um cateter 20 Fr.
H situaes em que preciso drenar a bexiga por via
suprapbica. Podemos usar ento uma sonda de Foley, com
balo, ou as sondas autofixadoras de Pezzer (figura 9) e
Malecot (figura 10).
Endoscopia
O nmero de instrumentos endoscpicos muito gran-
de. Descreveremos apenas aqueles que usamos no dia-a-
dia.
O uretrocistoscpio o grande instrumento diagns-
tico do urologista. Pode ser rgido (figura 11) ou flexvel
(figura 12). O ltimo permite examinar o paciente em de-
cbito dorsal, mas sua ptica inferior. Existem vrias
marcas de endoscpio rgido, mas suas caractersticas so
semelhantes. H bainhas de diversos calibres, e as mais
usadas so a 15,5 ou a 17 Fr. Um mandril, uma ponte, uma
ptica 30
o
e outra 70
o
completam o aparelho. Aps ade-
quada anestesia local o aparelho introduzido sob viso
no homem, usando-se a ptica 30
o
. Na mulher, como a ure-
tra curta e reta, passa-se o cistoscpio s cegas, com o
mandril colocado. Na uretra masculina aprecia-se o cali-
Sonda de Nlaton.
Sonda de Foley 2 e 3 vias.
Sonda filiforme e Sonda
dilatadora de Philips.
Sonda metlica de Beniqu.
Sonda de Pezzer.
Sonda de Malecot.
Figura 10
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
5
Figura 17
Figura 15
Figura 14
Figura 11
bre, o veru montanum, a uretra prosttica e o colo vesical.
Uma vez na bexiga, mede-se o resduo urinrio, se houver.
A seguir a bexiga distendida com gua estril ou soro
fisiolgico at que o paciente acuse vontade forte de uri-
nar. Anota-se este volume como a capacidade vesical. Toda
a bexiga examinada com a ptica 70
o
; os meatos ureterais
so observados bem como a ejaculao da urina. Ao reti-
rar-se o aparelho, o colo vesical e a uretra so examinados
na mulher. O cistoscpio tambm utilizado para
cateterizar o ureter, usando-se um acessrio chamado ponte
ou unha de Albarran (f igura 13), que permite sob viso
dirigir a sonda ureteral para dentro do meato. Ao injetar
contraste teremos a ureterografia e a pielografia ascenden-
te (retrgrada). A sonda de Dormia (figura 14) um cate-
ter ureteral que contm em sua luz uma pequena cesta de
fios de ao. Ultrapassado o clculo ureteral pela sonda, a
cesta aberta. Sob controle fluoroscpico, tenta-se aprisi-
onar e extrair o clculo.
Os estreitamentos de uretra de difcil manejo so tra-
tados por uretrotomia, que consiste em cortar a frio e sob
viso o anel f ibroso da estenose uretral. Para isso h um
endoscpio rgido com ptica de 0
o
, munido da faca mvel
de Sachse (figura 15).
A cirurgia endoscpica da prstata e bexiga se cons-
titui no dia-a-dia do urologista. Vrios instrumentos e mo-
dif icaes do cistoscpio foram desenvolvidos com esta
Ponte ou
unha de
Albarran.
Uretrocistoscpio.
Sonda de Dormia.
Uretrtomo ptico com a faca de Sachse.
Ressector endoscpico.
Litotritor endoscpico vesical.
Figura 13
Figura 16
Figura 12
Uretroscpio flexvel 1.
6
Figura 23
Figura 22
Figura 20
Figura 19
Figura 18
finalidade. O primeiro deles o ressector endoscpico (fi-
gura 16). um aparelho formado por uma bainha, um
mandril e um elemento de trabalho. Este ltimo um ins-
trumento complexo ao qual se adapta uma ala metlica e
um fio que conectado ao bisturi eltrico. Este bisturi tem
um pedal que permite ao cirurgio cortar ou coagular. Tem
tambm um mecanismo de mola que permite mover livre-
mente a ala. Por dentro do elemento de trabalho passa-se
uma ptica de 30
o
. Como no cistoscpio, h um sistema de
irrigao que permite a viso interna da bexiga, prstata e
uretra. O lquido de irrigao tem que ser no-condutor de
eletricidade. A gua estril pode ser utilizada. No entanto,
pode ocorrer raramente absoro de lquido e provocar a
sndrome de intoxicao hdrica, que muito grave, por
isso usamos a soluo de glicina. O material ressecado se
deposita no fundo da bexiga e precisa ser extrado por as-
pirao. Para isso h um aparelho engenhoso, conhecido
como aspirador de Ellik, que retira todo o material que vai
para exame anatomopatolgico e evita obstruo do cate-
ter no ps-operatrio.
O clculo vesical tem novas tecnologias disposio.
O litotritor vesical (figura 17) permite aplicar, sob viso, a
broca ultra-snica ao clculo (figura 18), que fragmen-
tado. Os fragmentos so retirados com aspirador de Ellik.
Outra forma de energia para tratar a litase vesical a
eletroidrulica (figura 19), que transmitida atravs de um
probe semelhante a um cateter ureteral, o que significa
uma vantagem, pois passa atravs de um cistoscpio, en-
quanto o litotritor um aparelho mais traumtico para a
uretra. O lquido de irrigao para o eletroidrulico tem
que ser o soro fisiolgico. O velho litotritor mecnico ain-
da usado nos hospitais que no dispem de verses mo-
dernas dos aparelhos. Ele ef iciente, mas muito traumti-
co.
O ureteroscpio alargou o horizonte do urologista, pois
no se podia enxergar alm da bexiga. um instrumento lon-
Fonte de ultra-som e aspirador para litotripsia endoscpica.
Ureterorrenoscpio tipo Perez-Castro, calibre 12,5 Fr.
Fabricao Storz.
Nefroscpio percutneo com equipamento de litotripsia ultra-
snica e dilatadores telescpicos.
Sonda ureteral dilatadora com balo.
Fonte de energia eletroidrulica endoscpica.
Figura 21
Guia angiogrfica metlica e flexvel.
7
Bibliografia recomendada
1. JARDIN A. The history of urology in France. In: Mattelaer JJ (ed.). De Historia Urologiae Europeae
3. 1996. European Association of Urology. Kortrijk, Blgica, p. 16.
2. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Museu Britnico de Londres. Harry N. Abrams, Inc.,
Publishers, New York, 1978, p. 396.
3. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Dez Livros de Cirurgia (1564), de Ambroisi Par. New York
Academy of Medicine. Harry N. Abrams, Inc., Publishers, New York, 1978, p. 396.
4. MATTELAER JJ. De Historia Urologiae Europeae, Vol. 3. Historical Committee European Association
of Urology, p. 17.
go e fino que permite ver o interior do ureter e, s vezes, a
pelve renal. Tenho experincia com o ureterorrenoscpio Storz
(figura 20), calibre 12,5 Fr. A ureteroscopia comea com o
cateterismo do ureter com uma guia angiogrfica 0,38 pole-
gada (figura 21). A seguir, passa-se um cateter ureteral de ba-
lo (figura 22) ao redor da guia para dilatar e permitir a entra-
da do endoscpio no ureter. Os aparelhos mais novos so mais
finos e mais curtos, o que facilita o manejo, uma vez que o
ureteroscpio mais til no tero inferior e, sendo mais fino,
no precisa dilatar o ureter. No tenho experincia com o ure-
teroscpio flexvel. A ureteroscopia usada principalmente
para tratar o clculo ureteral, que retirado sob viso. tam-
bm usada para o diagnstico de um defeito de enchimento no
ureter. Na suspeita de tumor, pode-se fazer bipsia endosc-
pica.
O nefroscpio (figura 23) derrubou a ltima bar reira
endoscopia do aparelho urinrio. Hoje, as cavidades pie-
localiciais so acessveis ao exame. O acesso percutneo ao
rim foi um subproduto da radiologia intervencionista. O ure-
ter cateterizado para a realizao de uma pielografia ascen-
dente. Com o auxlio de um arco em C (fluoroscopia), intro-
duz-se uma agulha de aortografia (TLA) que penetra no cli-
ce escolhido. Ao retirar-se o mandril, a urina sai, comprovan-
do sua localizao dentro da via excretora. Uma guia angio-
grfica de 0,38 polegada introduzida e guiada para o ureter.
Ao redor desta guia passam-se cateteres dilatadores de at 10
Fr. Neste ponto usamos o mandril metlico, ao redor do qual
passamos os dilatadores de Amplatz e por f im a bainha de
Amplatz 33 Fr. (figura 24), que permite a passagem folgada
de um nefroscpio. Atravs deste retiram-se os cogulos e os
clculos. Quando estes no passam pela bainha so fragmen-
tados usando-se o ultra-som ou o eletroidrulico. O procedi-
mento termina com a colocao de uma sonda de nefrostomia,
que em geral permanece por 24 horas.
Conjunto de
dilatadores e bainhas
de Amplatz.
Figura 24
9
Capitulo 3
J os Carlos Souza Trindade
Radiologia Convencional
Rodovia Domingos Sartori, km 1
Departamento de Urologia
18607-741 - Botucatu - SP
Tel.: (0--14) 820-6271
Introduo
As tcnicas radiolgicas convencionais podem ser repre-
sentadas pela radiografia simples do abdome, urografia ex-
cretora, nefrotomografia, pielografia retrgrada, cistografia,
uretrocistografia miccional e uretrografia retrgrada. A arte-
riografia, a deferentografia e a radiografia dos cistos renais
por puno percutnea fazem parte das tcnicas radiolgicas
intervencionistas.
Antes do advento dos novos mtodos de imagem, isto , da
ultra-sonografia, da tomografia computadorizada, da ressonn-
cia magntica e de tcnicas em medicina nuclear, o raio X sim-
ples e a urografia excretora (UGE) eram o ponto de partida no
diagnstico por imagem do trato urinrio. Nos ltimos 20 anos
houve diminuio do uso da radiologia convencional.
A seleo dos exames a serem solicitados, bem como a
ordem de realizao dos mesmos, vai depender da hiptese
diagnstica principal, dos diagnsticos diferenciais a serem
excludos, do provvel tratamento a que o paciente dever ser
submetido e do valor informativo dos diferentes mtodos de
imagem atualmente disponveis.
Neste captulo, daremos destaque s principais informa-
es fornecidas pelos mtodos radiolgicos convencionais no
diagnstico das patologias mais freqentes do trato urinrio,
comparando-os com outros mtodos de imagem e sugerindo a
seqncia exploratria mais adequada nas diferentes situaes
estudadas.
Contrastes radiolgicos
O desenvolvimento da radiologia convencional e, em
particular, da UGE est intimamente associado ao aperfeioa-
mento dos meios de contraste radiopacos. Estes, uma vez ad-
ministrados intravenosamente, devem ser rapidamente
excretados por filtrao glomerular, transitar ao longo dos
nfrons e ser eliminados atravs dos clices. Nesta etapa so
concentrados cerca de 50 vezes e produzem pielogramas rela-
tivamente densos, tornando visveis as vias excretoras.
Os contrastes atualmente em uso so iodetos orgnicos,
e o contedo em iodo que confere a radiopacidade. Existem
dois tipos de meios radiopacos: os inicos e os no-inicos.
Os inicos, utilizados nos ltimos 40 anos, tm alta
osmolaridade e so representados por diatrizoatos e iotalama-
tos. Os no-inicos tm baixa osmolalidade, estando dispon-
veis o iopamidol e o ioexol, mais indicados para uso mielo-
grfico e intravascular.
Na experincia clnica, os no-inicos provocam 20% a
30% menos reaes que os inicos, respectivamente 3,13%
versus 12,66%. A incidncia de reaes graves de 0,22% para
os contrastes inicos e de 0,04% para os no-inicos. As taxas
de mortalidade so de 1:40.000 para os inicos e de 1:160.000
para os no-inicos. O fator limitante ao uso generalizado dos
contrastes no-inicos o elevado custo dos mesmos.
A dose dos contrastes inicos para adultos de 400 mg
de iodeto por kg de peso corpreo, o que representa uma dose
mdia total de 20 a 30 g de iodeto. Nas crianas, as doses so
calculadas em funo da superfcie corprea. O limite mxi-
mo utilizado em prematuros e recm-nascidos de 4 ml/kg de
peso corpreo para crianas com menos de 2,5 kg.
Reaes aos contrastes
As reaes aos contrastes tm gravidade varivel. As rea-
es brandas, em geral autolimitadas, ocorrem em 5% a 10%
dos casos e so representadas por urticria, prurido, nuseas
ou vmitos.
H reaes graves, com instalao abrupta de colapso car-
diovascular, que podem progredir rapidamente at a parada
cardaca se no forem tratadas imediatamente. Outras vezes,
mais raramente, as manifestaes so de colapso do sistema
respiratrio ou do sistema nervoso central, que tambm po-
dem progredir para a morte.
O mecanismo dessas reaes obscuro. Elas no so rea-
es alrgicas clssicas do tipo antgeno-anticorpo. Por isso
no existem testes seguros indicativos da probabilidade de
ocorrncia de reaes importantes ou tratamentos profilti-
cos eficazes.
Os pacientes com maior risco de apresentar reaes so:
os que tiveram reao anterior ao contraste;
os asmticos;
os portadores de doena grave renal ou cardaca;
1 0
os portadores de hiperviscosidade (macroglobulinemia
ou mieloma mltiplo);
as desidrataes graves;
os pacientes ansiosos.
Dependendo da gravidade das reaes, as drogas mais
utilizadas no tratamento so: difenidramina, epinefrina,
aminofilina, cimetidina, dopamina, atropina e oxigenoterapia.
Tambm est indicada a intubao se houver risco de obstruo
das vias areas. Os corticosterides administrados dois ou trs
dias antes do exame parecem exercer algum efeito protetor.
Principais exames radiolgicos
do trato urinrio
Radiografia simples
Radiografia simples, em decbito dorsal, incluindo rins,
projees ureterais e vesical, constitui o exame inicial de qual-
quer avaliao radiolgica do trato urinrio.
Este exame fornece informaes das sombras renais e
avalia o tamanho, a forma e a posio dos rins. Pode revelar
clculos urinrios radiopacos (nos rins, ureteres ou bexiga) ou
calcificaes de cistos renais, de nefrocalcinoses, de tumores,
de gnglios linfticos, de fleblitos ou calcificaes vascula-
res (aneurismas calcificados da artria renal).
As sombras do msculo psoas so normalmente bem
delineadas. O apagamento do psoas ocor re em abscessos
perinfricos, nos grandes tumores renais, nos processos infla-
matrios do retroperitnio, nas pancreatites agudas, nas psoites
e nas apendicites retrocecais.
As malformaes sseas da coluna ou da plvis, tais como
espinhas bf idas, agenesias do sacro ou afastamento do pbis
na extrof ia vesical, so importantes elementos diagnsticos.
As leses metastticas nos ossos (osteolticas ou osteoblsti-
cas), as fraturas ou os desvios antlgicos da coluna vertebral
constituem dados auxiliares na elaborao de hipteses diag-
nsticas.
Urografia excretora
A urografia excretora (UGE) a principal indicao quan-
do se pretende a visualizao do sistema pielocalicial e dos ure-
teres na avaliao de clculos ou de infeces do trato urinrio.
A seqncia radiogrfica varivel conforme os objeti-
vos investigatrios. Aps o raio X simples e a injeo intrave-
nosa de contraste radiolgico, so em geral realizadas radio-
grafias nos seguintes tempos:
1 - Um minuto aps injeo de contraste;
2 - Trs minutos;
3 - Cinco minutos;
4 - Dez minutos;
5 - 20 minutos;
6 - 35 minutos;
7 - Raio X em p (casos suspeitos de ptose renal);
8 - Raio X ps-miccional (avaliao do volume residual).
O contraste , em geral, injetado por via intravenosa em
bolo (vida mdia plasmtica de 30 minutos), mas pode-se op-
tar pela injeo gota a gota (vida mdia plasmtica de vrias
horas). Esta ltima tcnica distende mais o sistema pielocali-
cial e os ureteres, permitindo boa visualizao de toda a via
excretora por tempo mais prolongado, no sendo necessrio o
uso de compresso abdominal.
Eventualmente so realizadas radiografias oblquas para
melhor definio de leses ureterais duvidosas, para diferen-
ciao de massas ou calcificaes intrnsecas ou extrnsecas
nos rins ou ureteres, ou para demonstrao de alteraes nas
faces pstero-laterais da bexiga.
Radiografias tardias podem ser obtidas entre uma e 48
horas aps administrao do contraste. So indicadas em ca-
sos de nefrograma retardado para identificar o local da obs-
truo do trato urinrio ou na avaliao de hidronefroses de
longa durao. A ausncia total de nefrograma na fase preco-
ce da UGE no justifica a solicitao de radiografias tardias.
A administrao do contraste intravenoso acarreta im-
portantes trocas inicas e de fluidos nos espaos intra e extra-
vasculares. H rpido aumento da osmolaridade plasmtica, e
o volume sangneo aumenta cerca de 16%, bem como o d-
bito cardaco. As alteraes hemodinmicas consistem de va-
sodilatao perifrica, hipotenso transitria, aumento da pres-
so na artria pulmonar e taquicardia. Devido aos agentes
quelantes existentes nos contrastes, pode ocorrer discreta
hipocalcemia, que responsvel por eventuais crises de tetania.
As alteraes f isiolgicas, provocadas principalmente pe-
los contrastes inicos, podem gerar situaes de risco em pa-
cientes com descompensao cardaca, em diabticos
azotmicos, em portadores de mieloma mltiplo, nos hiperu-
ricmicos ou em pacientes desidratados, principalmente crian-
as. Os contrastes tm discreta ao nefrotxica, que se acen-
tua em certas condies clnicas, sobretudo na fase aguda das
pielonefrites.
Em pacientes com insuf icincia renal, a ultra-sonografia
o mtodo ideal de triagem para excluir hidronefrose. Se for
utilizada a UGE, deve-se aumentar a dose do contraste (1,5 a
2 ml/kg de peso) para obter melhor visualizao do trato uri-
nrio. Entretanto, nesses casos h elevao temporria dos n-
veis de uria e de creatinina sangnea.
Nos pacientes com leso do parnquima renal, quanto
maior o nvel de creatinina pior ser a qualidade da UGE. Na
prtica, nveis acima de 4,0 mg/100 ml contra-indicam a soli-
citao do exame.
Quando a causa da insuficincia renal obstrutiva e no
parenquimatosa, pode-se demonstrar o local da obstruo em
radiografias tardias mesmo que os nveis de creatinina san-
gnea estejam mais elevados.
Quando um rim no excreta o meio radiopaco, diz-se que
h excluso renal ou que o rim no visualizado. Os termos
rim no-funcionante e no-excretante no so adequados por-
que s a UGE no permite este tipo de concluso.
Atualmente, a UGE o mtodo de imagem indicado para
a investigao das seguintes situaes:
Casos de clculos conhecidos ou suspeitados;
1 1
Obstruo ureteral;
Avaliao de anomalias congnitas do trato urinrio;
Avaliao de infeces urinrias;
Suspeitas de tumores intraluminares (pilicos ou
ureterais);
Avaliao de hematrias macroscpicas ou microsc-
picas;
Casos que necessitam de investigao completa do tra-
to urinrio;
Complementao da avaliao do trato urinrio quan-
do outros mtodos de imagem fornecerem informaes
duvidosas.
Nefrotomografia
indicada quando se pretende obter maiores detalhes de
leses parenquimatosas ou deformidades caliciais ou pilicas.
realizada durante a UGE, no perodo entre 1 e 5 minutos
aps a injeo do contraste. So feitos no mnimo trs cortes
tomogrficos do rim com intervalos de 1 cm. Planigraf ias adi-
cionais podem ser realizadas a critrio do radiologista.
Pielografia retrgrada
Nesta tcnica, aps cateterizao de um ou de ambos os
ureteres, a via excretora (ureter, plvis, infundbulo e clices)
demonstrada pela injeo cuidadosa de contraste radiopaco
(diludo a 20% ou 30%), de preferncia sob controle fluoros-
cpico.
Atualmente, por se tratar de mtodo invasivo e com o
advento dos novos mtodos de imagem, menos utilizado do
que no passado. Entretanto, ainda existem situaes de indi-
cao precisa, principalmente quando h necessidade de se
visualizar o sistema coletor e a UGE no demonstrou essas
estruturas adequadamente.
As principais situaes so:
Avaliao de causas de hematria;
Defeitos persistentes de enchimento do ureter ou do
sistema coletor;
Inexplicvel citologia positiva para tumor, colhida do
trato urinrio superior;
Fstulas ou obstrues envolvendo o ureter;
Divertculos ureterais.
Durante a realizao do exame, h risco de desenca-
deamento de reaes alrgicas pela absoro do contraste
ou a possibilidade de spsis em casos de infeco urinria
ativa pela penetrao de bactrias na corrente sangnea ou
linftica.
Uretrocistografia miccional
A uretrocistografia miccional (UCM) o exame univer-
salmente indicado, tanto em crianas como em adultos, na ava-
liao da bexiga e da uretra. O controle fluoroscpico aumen-
ta a sensibilidade do exame, que mostra a bexiga na fase de
enchimento retrgrado e depois, juntamente com a uretra, na
fase miccional.
Muitas vezes, principalmente em homens, a UCM deve
ser complementada com a uretrografia retrgrada para mos-
trar de modo mais evidente estenoses ou patologias na uretra
anterior.
Embora os princpios tcnicos sejam os mesmos, exis-
tem peculiaridades na realizao da UCM em crianas e em
adultos. Nos recm-nascidos, a capacidade vesical de 30 a
50 ml. Em meninas, aps os trs anos, a capacidade vesical
de 200 a 250 ml e aumenta aps os 12 anos. Nos meninos, a
capacidade vesical menor, isto , 100 a 150 ml aos cinco ou
seis anos, atingindo 250 ml em idades mais avanadas. Nos
adultos, a capacidade vesical varia entre 450 e 500 ml. Na
infncia, o contraste diludo a 30%, e em adultos, a 50% ou
60%.
Inicialmente realizada radiografia ntero-posterior em
decbito dorsal quando a bexiga est cheia; a seguir, durante a
fase miccional, so feitas radiografias nas posies oblquas
direita e esquerda, enquadrando todo o abdome, inclusive os
rins, para verificar a existncia de refluxo vesicoureteral.
Se houver refluxo, na dependncia da contrastao do
ureter ou de todo o sistema coletor e em funo da intensidade
das deformidades demonstradas nos ureteres ou no sistema
pielocalicial, este pode ser classificado nos graus I, II, III, IV
ou V, conforme classificao internacional amplamente utili-
zada.
Na infncia, as principais indicaes de UCM so:
Infeces urinrias recorrentes em meninas ou meninos,
para demonstrar a presena ou no de refluxo vesicoure-
teral (30% a 50% dos casos);
Demonstrao ou avaliao de anomalias congnitas
do trato urinrio inferior. O refluxo freqente em rins
ectpicos, na duplicidade renal, na meningomielocele,
na agenesia sacral e nas anomalias retais;
Crianas com dificuldade miccional, tais como dor, jato
fino, gotejamento, freqncia e urgncia;
Investigar dilataes do sistema coletor demonstradas
na ultra-sonografia ou na UGE. Nesses casos a UCM
pode revelar refluxo vesicoureteral ou obstruo na jun-
o ureteropilica ou ureterovesical;
Reavaliao peridica de pacientes em tratamento de
refluxo (clnico ou cirrgico). Nesses casos pode-se so-
licitar, no lugar de UCM, cintilografia vesical com ra-
dioistopos, mtodo menos invasivo e dose de irradia-
o menor;
Pr-operatrio de cirurgia do trato urinrio inferior ou
na avaliao ps-operatria de cirurgias da uretra.
No adulto, alm de situaes semelhantes s da infncia,
existem algumas condies em que a UCM est indicada:
1 2
Quando a UGE revela sinais de nefropatia de refluxo
em um ou em ambos os rins;
Seguimento de pacientes com leso medular que apre-
sentam dificuldades urinrias;
Pr-operatrio do transplante renal para avaliar a exis-
tncia de refluxo ou de leses obstrutivas da bexiga ou
da uretra que devem ser corrigidas para no compro-
meter o prognstico do transplante;
Previamente instilao vesical de substncias irritan-
tes, como formalina, para excluir existncia de refluxo
vesicoureteral;
Avaliao de leses traumticas do trato urinrio inferior.
Cistografia
A bexiga pode ser avaliada radiologicamente durante a
realizao da UGE, nas radiografias mais tardias de enchi-
mento vesical ou nas uretrocistografias miccionais.
Atualmente, com o advento da ultra-sonografia associa-
da capacidade resolutiva das cistoscopias, as indicaes de
cistografias isoladas foram sensivelmente reduzidas.
Este exame pode ser solicitado em casos de trauma com
suspeita de ruptura de bexiga (intra ou extraperitoneal) ou na
avaliao de tumores, divertculos, hrnias inguinais com
protruso da bexiga ou no diagnstico de clculos vesicais
radiotransparentes.
Na propedutica da incontinncia urinria feminina po-
dem ser realizadas cistografias com correntinha. Com a pa-
ciente em p, so feitas radiografias ntero-posteriores e de
perfil, em repouso e com manobra de valsava, para avaliao
da posio anatmica da juno uretrovesical e dos ngulos
uretrovesicais anteriores e posteriores. Em condies normais,
o assoalho vesical se projeta 0,5 a 1 cm acima da snfise pbica.
Mais recentemente, com o advento da videourodinmica
e com os novos conceitos f isiopatolgicos da incontinncia
urinria de esforo, houve sensvel reduo das indicaes das
cistografias nesta patologia.
Uretrografia retrgrada
Apesar da UCM mostrar a uretra, s vezes necessrio
realizar a uretrografia retrgrada para se obterem imagens mais
evidentes de estenoses ou patologias da uretra anterior.
A uretrografia retrgrada no um exame fisiolgico,
pois na injeo do contraste utiliza-se hiperpresso para ven-
cer a resistncia uretral. H risco de refluxo uretrovascular
(venoso ou linftico), devendo ser indicada com cautela em
pacientes alrgicos ao contraste ou com infeces urinrias
agudas, principalmente uretrites (risco de spsis).
Em homens, alm das estenoses e divertculos uretrais,
este exame indicado nos traumas de uretra.
Nos casos de uretrorragia, o primeiro exame deve ser a
uretrografia retrgrada para diagnosticar se a leso uretral
completa (o contraste extravasa e no progride para a bexiga)
ou se incompleta, evitando-se tentativas de sondagem ure-
tral s cegas, que podem ampliar a leso uretral.
Em mulheres, a principal indicao nas suspeitas de
divertculo uretral no-visualizado pela uretroscopia. A tcni-
ca de injeo do contraste para preencher a uretra mais dif-
cil, devendo ser utilizadas sondas especiais que fechem simul-
taneamente o colo vesical e o meato uretral externo.
Principais indicaes dos
mtodos de imagem em urologia
Na avaliao das diversas patologias do trato urinrio, mui-
tas vezes necessria a utilizao de diferentes mtodos de ima-
gem para o estabelecimento de um diagnstico definitivo.
A definio de uma ordem racional de solicitao desses
exames auxiliares deve levar em considerao o valor infor-
mativo do mtodo, a disponibilidade do mesmo em nosso am-
biente de trabalho, o grau de invasibilidade da tcnica utiliza-
da e a relao custo/benefcio para o paciente.
O estabelecimento dessa rotina de investigao extre-
mamente complexo, e h inmeros aspectos controvertidos
nessa rea de conhecimento. Deve-se acrescentar a essa dif i-
culdade o acelerado avano tecnolgico ocorrido nos ltimos
anos no campo da imagenologia, determinando que o valor
relativo desses mtodos investigatrios se alterem em interva-
los relativamente curtos, antes mesmo que conceitos anterior-
mente firmados tenham sido completamente sedimentados.
Numa tentativa de orientao didtica, apresentamos a
seguir uma tabela que tem por objetivo estabelecer uma or-
dem de solicitao dos diferentes mtodos de imagem na in-
vestigao das principais patologias urolgicas.
Ao estabelecer-se esse critrio de prioridades deve-se res-
saltar que nem sempre o mtodo sugerido na investigao ini-
cial o que oferece maior valor informativo, mas em geral,
o menos invasivo, o mais simples, o menos dispendioso ou o
mais freqentemente disponvel em nosso meio.
Na leitura da tabela apresentada, deve-se considerar que
a ordem de solicitao dos exames est discriminada pelas
letras A, B, C, D e E, sendo A o mtodo de primeira indicao
e E o de ltima solicitao.
Essas letras so seguidas pelos nmeros 1, 2, 3 ou 4, que
representam o valor informativo de cada mtodo de imagem
na patologia estudada. O nmero 1 representa o exame que
fornece o maior nmero de informaes ou as imagens mais
caractersticas da referida patologia; o nmero 4, o mtodo de
menor valor informativo.
A letra X utilizada para indicar exames que em geral j
foram realizados pelo paciente, mas que no esto discrimi-
nados naquela rotina de investigao. Os nmeros que acom-
panham a letra X 1, 2, 3 ou 4 , representam o valor infor-
mativo do referido exame, sendo 1 o de maior valor, e 4, o de
menor valor informativo.
O sinal grfico ( ___ ) usado para um determinado mto-
do, significa no-utilizao do mesmo na rotina de investiga-
o daquela patologia ou ausncia de maior informao sobre
o valor daquele mtodo.
1 3
=Refluxo - * Suspeita de leso ar terial - 4 Clculos em leque - ^ TC dinmica - = Calcificao - + Doppler - Tcnica especfica - + Pacientes previamente triados - O DTPA e teste do captopril - #Estadiamento.
Abreviaturas: TC = tomografia computadorizada, US = ultra-sonografia, RM = ressonncia magntica, UGE = urografia excretora, ART = arteriografia, Veno = venografia
USO DOS MTODOS DE IMAGEM NA AVALIAO DAS
PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO TRATO URINRIO
Tipo ou localizao de leso TC US RM UGE Outro Exame Outro Exame
Massa renal B1 A-2 C-2 D-4 Art E-2
Clculo radiopaco C-1 B-1 D-3 A-1
Clculo radiotransparente C-1 A-1 E-3 B-2 Pielografia /D-2
Juno corticomedular C-2 A-2 B-1 D-4
Clices e plvis B-2 D-3 C-2 A-1
Abscesso renal C-1 A-2 E-2 D-3 Rx simples / B-3
Abscesso perinfrico D-1 A-2 E-2 C-3 Rx simples / B-3
Hidronefrose C-2 A-1 D-3 B-1
Ureter C-2 D-3 E-2 A-1 Pielografia / B-1
Anomalias renais, ureterais e vesicais
Agenesia renal (rim nico) B-1 A-2 _____ C-3 Art / E-2 Veno / D-1
Rim supranumerrio C-2 B-3 _____ A-1 Art / D-2
Hipoplasia renal C-3 B-3 _____ A-1 Art / D-2
Rim em ferradura B-1 A-2 E-1 C-2 Art / D-1
Ectopia cruzada B-1 A-1 _____ C-2
Anomalia de rotao _____ B-2 _____ A-1
Nefroptose _____ _____ _____ A-1 _____
Estenose da JUP _____ X-3 _____ A-2 Med nuclear / B1
Duplicao de bacinete e ureter _____ X-3 _____ A-1 UCM= / B-2
Ureter retrocava B-2 X-3 _____ A-1 Cavografia / C-2
Ureterocele _____ _____ _____ A-1 Cistoscopia
Divertculo ureteral _____ _____ _____ A-2 Pielografia / B-1
Cisto de raco B-1 A-1 _____ _____ Cistografia / C-3
Nefrocalcinose C-1 _____ _____ B-2 Rx simples / A-2
Pielonefrite aguda complicada B-1 A-2 _____ C-3 _____
Pielonefrite crnica atrfica C-2 A-2 _____ B-2 _____
Pielonefrite xantugranulomatosa B-1 _____ _____ A-2 Pielografia / C2 Art / D1
Infeco urinria da gestao _____ A-2 _____ _____
Ureterite cstica _____ _____ _____ A-2 Pielografia / B-1
Tuberculose de trato urinrio (fase renal) C-2 A-2 _____ B-2 _____ _____
Tuberculose de trato urinrio (fase de via excretora) D-3 C-3 _____ A-1 Pielografia / B-1 _____
Candidase renal C-2 B-2 _____ A-1 Pielografia / D-3 _____
Pequenos traumatismos renais C-1 A-3 _____ B-2
Grandes traumatismos renais A-1 B-3 D-1* C-2 Art / E-1*
Rim displsico multicstico (unilateral) B-1 A-2 C-3
Doena policstica renal do jovem (autossmica recessiva) B-1 A-2 C-3
Doena policstica renal do adulto (autossmica dominante) B-1 A-2 _____ C-3 _____ _____
Cisto renal simples C-1 A-1 _____ B-2 _____
Cistos multiloculares C-1 A-1 _____ B-2
Rim esponjoso medular _____ _____ _____ B-1 Rx simples / A-24
Divertculo calicial _____ _____ _____ A-1 _____ _____
Cisto parapilico B-1 A-1 _____ C-2 _____ _____
Cisto hidtico renal C-1 A-1 B-2 Pielografia / D-2
Alteraes vasculares
Aneurisma da artria renal B-1^ Rx simples / A-1= Art / C-1
Fstula arteriovenosa renal A-1 C-3 Rx simples / X-3= Art / B-1
Ocluso da artria renal D-3 A-2+ C-3 Art / B-1
Trombose aguda total da veia renal _____ _____ A-2 Art / B-2
Trombose aguda parcial de veia renal A-1 B-2 C-3 Art D-2
Hipertenso renovascular _____ _____ B-2 X-3 Art / C-1+ Medicina Nuclear / A-2O
Tumores renais e ureterais
Angiomiolipoma renal B-1 A-2 X-3 Art / C-2
Lipomatose do seio renal C-1 A-2 B-3
Carcinoma de clulas renais B-1 A-2 D-1 C-3 Art / E-2
Tumor de Wilms C-1 A-2 D-1 B-2 Cavografia / E-3
Tumor de bacinete C-2# A-1 Pielografia / B-1 Art / D-3
Tumor ureteral C-2# _____ _____ A-1 Pielografia / B-1 _____
Fibrose retroperitoneal C-3 D-3 E-1 A-2 Pielografia / B-2
1 4
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edio, Rio de Janeiro, 1994. 46-94.
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Campbells urology. 6th edition, Philadelphia, 1992. 394-495.
1 5
GL| ||/1|CC |L L|C|CG|
Capitulo 4
Renato Scaletscky*
Marcelo L. Bendhack
Ultra-sonografia em Urologia
*Endereo para correspondncia:
Hospital de Clnicas de Porto Alegre
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o
andar
Tel.: (0--51) 346-1367 - Fax: (0--51) 330-9700
E-mail: rscalet@zaz.com.br
Introduo
A ultra-sonografia utilizada na medicina desde 1950.
O termo refere-se a ondas sonoras fora do limite da audio,
ou seja, com freqncia superior a 20.000 Hz. No diagnstico
por imagem com ultra-sonografia so utilizadas ondas entre 1
e 10 MHz. Mais recentemente, para uso endourolgico, a fre-
qncia de 20 MHz tem sido empregada.
No momento em que as ondas sonoras atingem uma su-
perfcie de transio entre dois meios por exemplo, entre a
gua e o ar so submetidas a quatro fenmenos fsicos: re-
flexo, desvio, disperso e absoro. Em meios homogneos
o som propagado em linha reta. Quando o som encontra
uma interface entre dois meios diferentes, uma parte das on-
das refletida e a outra desviada. A quantidade da reflexo
depende da chamada impedncia de ondas dos dois meios em
contato.
I.A. =Dm x Vm
(I.A.= impedncia acstica; Dm = densidade de um material;
Vm = velocidade do som em um material)
A impedncia ou resistncia ao som deve ser entendida
como o produto entre a densidade e a velocidade do som nos
meios correspondentes. Quanto maior a impedncia, maior
a parte refletida. Tambm o desvio, ou seja, a modificao da
direo das ondas, diretamente proporcional impedncia.
A reflexo corresponde ao fenmeno fsico mais impor-
tante no diagnstico por ultra-som, pois as informaes obti-
das devem-se sobretudo s ondas refletidas. No sentido de
manter mnima a reflexo das ondas quando da entrada delas
no corpo humano, utiliza-se o gel de contato entre o transdu-
tor e a pele. Quando as ondas entram em uma superfcie no
absolutamente lisa (que o que ocorre em tecidos orgnicos),
as ondas so refletidas de maneira irregular. Esta disperso
percebida como artefato e pode ser medida com o uso da ul-
tra-sonografia. De acordo com a profundidade de penetrao
das ondas em um determinado meio, a energia das ondas ser
absorvida pelas molculas do meio. Esta diminuio, na ul-
tra-sonografia, calculada como sendo 1 dB/cm/MHz. Na pr-
tica isto significa que para rgos localizados mais profunda-
mente, devem ser utilizadas freqncias diferentes das utili-
zadas para rgos localizados superficialmente.
Na Urologia utilizam-se no diagnstico ultra-sonogrfico
exclusivamente os mtodos B (B = brightness), para apre-
sentao visual dos rgos, e o A (A = amplitude), na ultra-
sonografia com Doppler.
Para a produo de ondas ultra-snicas so utilizados cris-
tais polares que, ao serem estimulados com uma determinada
energia e devido a efeito piezeltrico, iniciam movimentos de
vibrao. Estes movimentos emitem ondas ultra-snicas que
se irradiam em forma de onda. Da mesma forma estes cristais
podem receber as ondas que so refletidas em sentido contr-
rio, as quais tambm podem ser medidas. Assim possvel que
um cristal simultaneamente funcione como emissor e receptor.
De modo geral o cristal recebe em 99% do tempo e apenas em
uma pequena parte deste funciona como emissor.
A ultra-sonografia aplicada Urologia pode ser conside-
rada uma extenso do exame fsico, pois as indicaes so
muitas e os efeitos colaterais, ausentes. Devido aos aspectos
prticos deste captulo, sero apresentados a seguir os princi-
pais achados da ultra-sonografia em Urologia.
Ultra-sonografia do rim
e do ureter superior
Utilizam-se transdutores setoriais ou convexos com fre-
qncias de 2,5 a 5 MHz.
Preparo - Um preparo especfico do paciente no ne-
cessrio. Deve-se evitar alimentao recente pois o estmago
cheio pode atrapalhar a visualizao do rim esquerdo.
Tcnica - O exame realizado inicialmente em posio
de decbito dorsal. Se houver sobreposio de alas intesti-
nais, o paciente ento colocado em decbito lateral direito
ou esquerdo, pois assim os rins podem ser melhor apresenta-
dos. Para o exame dos rins o transdutor posicionado, inicial-
mente, distal ao arco costal sobre uma das linhas axilares, sendo
Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 13/06/00, 13:10 15
1 6
que o ngulo de emisso das ondas deve ser orientado obli-
quamente no sentido ventral. Estruturas que podem auxiliar o
exame, funcionando como janelas, so o fgado, o bao e o
msculo psoas. Outras estruturas, como a aorta e a veia cava,
podem ser identificadas. O rim inicialmente examinado em
posio longitudinal (maior dimetro).
Achados:
Zona de ecogenicidade central corresponde princi-
palmente ao sistema coletor.
Parnquima renal corresponde aproximadamente ao
padro de ecogenicidade do fgado.
Cpsula hiperecognica do rim.
Tamanho aproximado de 10-11 x 5 x 5 cm (adultos).
Definio dos limites renais com contorno externo
regular em todos os lados.
Seio renal hiperecognico.
Reflexo do parnquima homogneo.
Movimentao respirao de cerca de 2 ou 3 cm.
Comentrios
Em cerca de 20% dos casos, a banda de ecogenicidade
central se apresenta dividida pelas chamadas pontes paren-
quimatosas. A presena de duplicao renal com duplicao
ureteral parcial ou completa pode no ser avaliada em sua to-
talidade e com segurana atravs da ultra-sonografia, necessi-
tando melhor definio pela urografia excretora.
Cerca de 10% dos pacientes apresentam anomalias de
posio em um ou ambos os rins, mais freqentemente um
posicionamento mais caudal, indo de lombar distpico at rim
plvico. Simultaneamente existe uma anomalia de rotao.
Uma agenesia ou aplasia renal muito rara. Assim, quan-
do o rim no encontrado no ultra-som, deve-se pensar inicial-
mente em distopia renal.
Malformaes renais tm uma incidncia de 1:3000. Com
freqncia existe, simultaneamente, uma uropatia obstrutiva.
O rim em ferradura freqentemente difcil de ser reconheci-
do ao ultra-som. Indcios dessa patologia so a presena de
um eixo renal paralelo coluna vertebral e a impossibilidade
de delimitar o plo renal inferior. A ponte parenquimatosa que
se situa ventralmente sobre a aorta nem sempre pode ser de-
monstrada, pois freqentemente esta composta somente de
tecido conjuntivo.
Em pacientes mais idosos possvel identificar, com fre-
qncia, pores de maior ecogenicidade na regio do seio
renal. As causas podem ser calcificao do parnquima renal
(nefrocalcinose, sndromes de hipercalcemia, tuberculose),
calcificao das papilas renais (abuso de analgsicos, diabete
melito) e calcificao de vasos (arteriosclerose, hipertenso
arterial, diabete melito). Em caso de dvida recomenda-se uma
complementao com estudos radiolgicos.
Achados patolgicos
(rim e ureter superior)
O ultra-som o mtodo ideal para a deteco de obstru-
o urinria, principalmente em crianas, por ser no-invasi-
vo, rpido e no utilizar radiao ionizante ou meio de contras-
te. Entretanto o ultra-som convencional no fornece dados fun-
cionais ou fisiolgicos acerca da obstruo. Outras condies,
que no a obstruo, podem causar ou mimetizar dilatao e
dar um achado falso-positivo, tais como: pelve extra-renal, re-
fluxo, megacalicose, megaureter, pielonefrite, bexiga
distendida, necrose papilar, obstruo prvia e Diabetes insi-
pidus, entre outras. At 30% dos rins agudamente obstrudos
podem no demonstrar dilatao pilica, sendo que por outras
vezes pode ocorrer tardiamente na obstruo (Platt et al.).
A identificao de um ureter dilatado indica, freqente-
mente, a presena de uma uropatia obstrutiva e permite a dife-
renciao de leses csticas na rea do seio renal. Uma exce-
o a esta situao a estenose de juno ureteropilica. Aqui
o ureter proximal no est dilatado e desta forma no pode ser
visualizado com a ultra-sonografia.
Na definio de obstruo ao fluxo urinrio, digno de
nota que, com a ultra-sonografia, apenas o grau de dilatao
do sistema coletor pode ser identificado, e no o grau funcio-
nal da obstruo. Se uma obstruo urinria se faz de maneira
aguda, pode existir dificuldade em se visualizar uma dilata-
o do sistema coletor com a ultra-sonografia. o que pode
acontecer com um clculo ureteral com obstruo do fluxo
urinrio. Nesta situao, apesar de uma pequena dilatao do
sistema coletor ultra-sonografia, pode haver um retardo im-
portante urografia excretora. Da mesma forma pode ocor-
rer, em pacientes com uropatia obstrutiva crnica, um grau de
dilatao significativo, sem que uma obstruo urinria im-
portante ao fluxo se faa presente, como, por exemplo, na di-
latao gravdica. A combinao ausncia de dilatao
ultra-sonografia e ausncia de excreo urografia excre-
torapode nos indicar a presena de um processo vascular, o
qual pode exigir um tratamento cirrgico imediato, tal como
em casos de embolia da artria renal.
A ultra-sonografia no permite uma informao precisa,
segura, sobre as conseqncias funcionais da obstruo. Ela
se presta, no entanto, para um diagnstico rpido e seguro e,
sobretudo, para controle de seguimento de uma obstruo uri-
nria alta. Pode-se comparar mudanas no grau de dilatao
medindo-se o dimetro caliceal.
Uma uropatia obstrutiva de longa durao determina uma
reduo progressiva do parnquima at chegar a um rim
hidronefrtico sem funo. Uma relao estreita entre a di-
menso do parnquima renal e a funo residual do rim dila-
tado no verificada. Um rim normal apresenta uma espessu-
ra do parnquima de 1,5 a 2,5 cm, e pode-se dizer que este
est diminudo, com segurana, quando possui cerca de 1 cm
ou menos.
Litase renal
Clculos renais ou ureterais correspondem a uma das
doenas mais comuns de uma sociedade moderna. A incidn-
1 7
cia corresponde a cerca de 500 pacientes novos a cada 100 mil
habitantes/ano. Enquanto clculos renais podem ser detecta-
dos ao acaso durante o exame ultra-sonogrfico, os clculos
ureterais normalmente se apresentam atravs de clicas agu-
das e sintomas tpicos.
Os critrios morfolgicos da ultra-sonografia so:
Estrutura hiperecognica.
Sombra acstica posterior.
Posio dentro do sistema coletor ou de um ureter di-
latado.
Movimentao idntica ao rim durante a respirao.
Possibilidade de verificao em vrios eixos.
Dificuldades diagnsticas podem existir sobretudo em
pacientes mais idosos, nos quais podem existir calcificao
dos vasos e cicatrizes inflamatrias. Podem apresentar difi-
culdade tambm o cisto calcificado e a nefrocalcinose. Desta
forma, o diagnstico ultra-sonogrfico de clculo sempre exi-
ge uma complementao com estudo radiolgico.
Ao contrrio do ureter distal, o ureter proximal pode ser
mais facilmente estudado. Neste caso os clculos podem, na
grande maioria das vezes, ser documentados com preciso,
pois o ureter proximal se apresenta dilatado e assim fcil sua
identificao. Com a associao do reflexo tpico causado pelo
clculo ao final da coluna de lquidos, dificilmente existem
problemas em relao ao diagnstico diferencial.
Leses csticas
Cistos renais solitrios so achados ocasionais freqen-
tes. A incidncia aumenta com a idade, chegando a de cerca
de 50% para pacientes com mais de 50 anos de idade.
Os critrios morfolgicos, na ultra-sonografia, para um
cisto renal solitrio so:
Ausncia de reflexos ecogrficos internos.
Forma redonda a oval, lisa e bem delimitada.
Contorno ecorrefringente.
Ecogenicidade dorsal aumentada.
Problemas de diagnstico diferencial com a dilatao do
sistema pielocalicial podem ocorrer, principalmente, quando se
tratam de muitos cistos renais em seio renal. Em caso de dvida
deve-se indicar a realizao de uma urografia excretora ou to-
mografia computadorizada. Cistos renais solitrios so, em ge-
ral, assintomticos. Um carcinoma na parede do cisto um achado
raro. Mais freqentemente pode-se verificar a presena de um
carcinoma de clulas renais com reas csticas por necrose.
Um tratamento para cisto renal simples pode estar indicado
quando existem sintomas importantes (dor lombar), uropatia
obstrutiva (presso em nvel de colo calicial, plvis renal e/ou ure-
ter) ou com suspeita de tumor (cpsula muito espessa/irregular,
reflexos internos no cisto, contorno externo mal definido).
Quando da presena de cistos mltiplos deve-se pen-
sar, em termos de diagnstico diferencial, em rim cstico
displsico e rim policstico hereditrio na fase inicial da
doena.
A puno de um cisto renal com agulha fina, guiada por
ultra-som, tecnicamente simples. O exame bioqumico e cito-
lgico do lquido aspirado auxilia no diagnstico diferencial
em relao presena de um carcinoma: o cisto renal apresenta
lquido amarelo-hialino, enquanto um tumor ou cisto hemorr-
gico tem colorao escura ou sanguinolenta. Uma dissemina-
o de clulas tumorais ao longo do canal de puno no foi,
at o presente, comprovada.
Tumores slidos
O tumor renal slido mais freqente o carcinoma de
clulas renais. Nestes casos o padro ecogrfico de reflexos
internos no-homogneos, projeo ou extenso para alm do
contorno externo do rim e formao de massa. Devido a estas
caractersticas, um tumor renal permite um bom diagnstico
ecogrfico. Atualmente, devido ao uso freqente da ultra-
sonografia, cerca de 50% a 80% dos carcinomas renais so
achados ocasionais antes do aparecimento de sintomas. Antes
do advento da ultra-sonografia, isto ocorria em 20% dos ca-
sos. No diagnstico diferencial existe o angiomiolipoma, o
qual apresenta uma estrutura arredondada com ecos de maior
intensidade, e o oncocitoma. Outros tumores slidos, como
hematoma, cisto hemorrgico, metstases e a pielonefrite xan-
togranulomatosa, no podem ser diferenciados com preciso
atravs da ultra-sonografia.
A presena de tumor urotelial do sistema coletor difi-
cilmente pode ser detectada pela ultra-sonografia quando
no h dilatao deste sistema. Na presena de uma dilata-
o pielocalicial e do ureter pode-se verificar, por vezes, a
existncia de tumor exoftico projetado para o interior do
sistema coletor.
I nflamaes renais
Inflamaes provenientes do sistema coletor renal no
apresentam achado ultra-sonogrfico tpico. No caso de o pa-
rnquima renal ter sido atingido, pode-se verificar, devido ao
edema, uma diminuio na ecogenicidade, sobretudo na re-
gio das papilas. No caso de uma pionefrose pode-se verifi-
car um padro de reflexo predominantemente anecico com
reflexos internos pequenos e mveis no interior do sistema
coletor. No caso de um abscesso renal pode-se verificar uma
estrutura hipoecognica arredondada na projeo do parn-
quima, eventualmente com abaulamento do contorno re-
nal. No entanto, qualquer processo inflamatrio, com con-
tedo purulento, pode produzir reflexos internos mais den-
sos, no interior da leso.
Inflamaes crnicas sem uropatia obstrutiva conco-
mitante determinam uma destruio do sistema coletor re-
nal e formao de cicatrizes na regio do parnquima. O
rgo tem geralmente o tamanho reduzido (pielonefrite cr-
nica) e o contorno no to evidente. Uma diferenciao
em relao ao tipo de inflamao no possvel com o uso
do ultra-som.
1 8
Retroperitnio superior
Nesta localizao temos os seguintes rgos: aorta abdo-
minal, veia cava inferior, linfonodos, rins, adrenais, pncreas,
ureter proximal e partes do duodeno.Tecnicamente pode-se
utilizar o acesso posterior, aproveitando-se parcialmente os
rgos parenquimatosos como janela ecogrfica.
O preparo intestinal prvio pode facilitar o estudo por
via ventral, pois no momento em que o transdutor determina
uma presso abdominal, as alas intestinais podem ser assim
afastadas e a visualizao do retroperitnio se torna possvel.
Para identificao e estudo dos vasos retroperitoneais deve-se
preferir a ultra-sonografia com Doppler colorido. Nas mos
de examinadores treinados a ultra-sonografia convencional
permite diagnsticos importantes nesta regio anatmica.
Adrenais
Ao contrrio do pncreas e dos rins, o tamanho das adre-
nais variado. O tamanho longitudinal varia de 2 a 7 cm e o
transversal de 1,5 a 4 cm. A transio entre achado normal e
hiperplasia pode ser difcil de ser caracterizada. Podem ser
sede de metstases em vrios tipos de neoplasias e tumores
primrios.
Hematomas
Hematomas podem ser visualizados como conseqncia
de cirurgias, traumatismos ou sangramentos espontneos, como
no caso de tumores, aneurismas e distrbios de coagulao.
Abscesso
Abscesso retroperitoneal raro. Pode ser conseqncia
de inflamaes perfurantes do pncreas e do rim, bem como
por osteomielite e espondilite da coluna vertebral. Outros acha-
dos possveis so coleo de urina, linfocele, tumores e fribose
retroperitoneal.
Bexiga e ureter distal
Utiliza-se a freqncia entre 3,5 e 5 MHz. Para um exa-
me adequado da parede vesical necessria uma repleo
parcial da bexiga. Dificuldades tcnicas ocorrem com pre-
sena de pequeno volume urinrio e adiposidade. Quando
da presena de pouco lquido na bexiga, recomenda-se a rea-
lizao do exame aps o enchimento fisiolgico da mesma.
Uma bexiga parcialmente vazia pode produzir dobras e pre-
gas de mucosa, que no devem ser confundidas com leses
exofticas.
O exame ultra-sonogrfico da bexiga e ureter distal se
faz por via suprapbica, com o paciente em decbito dorsal.
O transdutor colocado em posio paralela e superior sn-
fise pbica (transversal), alm de longitudinal. Examina-se a
espessura da parede, contorno liso do urotlio, forma, alm
de se medirem dimenses.
As possibilidades de diagnstico ecogrfico da bexiga e
ureter distal so as seguintes:
Bexiga
urina residual,
alteraes da parede vesical (hipertrofia, pseudo-
divertculo),
corpos estranhos (clculo vesical),
tamponamento vesical por cogulos,
tumores vesicais.
Ureter distal
clculos,
dilatao ureteral (uropatia obstrutiva, megaureter),
ureterocele,
corpo estranho (stent, cateter duplo J).
O achado normal da bexiga uma parede lisa e contedo
anecico. O dimetro da parede vesical mede poucos milme-
tros (mximo de 5 mm com enchimento maior que 100 ml de
urina). Em homens, pode ser verificada a prstata, a qual
mais ou menos proeminente. Com boa qualidade e exame par-
cimonioso possvel verificar ejaculao urinria atravs dos
meatos ureterais. As vesculas seminais situam-se pstero-in-
feriormente ao trgono vesical, sendo visualizadas como r-
gos simtricos e com estrutura central anecica.
Determinao da urina residual e volumes
A medio de urina residual por ultra-sonografia substi-
tuiu a utilizao de cateterismo ps-miccional. Para isto me-
dem-se as distncias das paredes vesicais, aps a mico, em
trs eixos (longitudinal, transversal e ntero-posterior). O vo-
lume pode ser obtido pela multiplicao destes valores pelo
fator 0,5236. Na prtica, utiliza-se o fator 0,52. Deve-se notar
que se a avaliao da urina residual for feita com a bexiga
superdistendida ou com muito pequeno volume, o resultado
obtido poder ser errneo. Devido ao fato de que tambm o
cateterismo demonstra valores variveis de urina residual para
um mesmo paciente e invasivo, pode-se considerar a ultra-
sonografia o mtodo indicado para este tipo de avaliao.
O estudo ultra-sonogrfico transabdominal da prstata
e vesculas seminais permite avaliao do tamanho dessas es-
truturas, porm no apresenta a qualidade da via transretal. O
ultra-som abdominal til para medir o volume da prstata,
embora possa haver disparidade com a mesma medio pela
via transretal, em 10% a 20% do valor. Pode mostrar calcifica-
es prostticas. No til para avaliar neoplasia da prstata.
Outros achados patolgicos na bexiga
Os clculos vesicais apresentam um achado tpico com
estruturas hiperecognicas ao nvel do assoalho vesical com
formao de sombra acstica dorsal. Diagnstico diferencial
inclui tumores vesicais calcificados.
Tamponamento vesical com cogulos pode ser reconhe-
cido atravs de formaes ecorrefringentes no-homogneas
e irregulares.
1 9
Os tumores vesicais freqentemente podem ser verifica-
dos pela ultra-sonografia. Pr-requisitos incluem o enchimento
vesical adequado e ausncia de sobreposio gasosa. possvel
a diferenciao entre os tumores papilomatosos e de base larga.
A avaliao do grau de infiltrao ou da profundidade do tumor
em relao s camadas da parede vesical , no entanto, difcil,
embora existam estudos e at classificaes neste sentido.
Ultra-sonografia do testculo e
cordo espermtico
A ultra-sonografia mtodo importante para definio
diagnstica e das patologias destes rgos. Outros exames de
imagem auxiliares so a ressonncia magntica e eventual-
mente a cintilografia.
As indicaes para ultra-sonografia do contedo escro-
tal so as seguintes:
processos dolorosos escrotais, tendo como diagns-
ticos diferenciais a toro testicular, a epididimite,
orquite, abscesso, trauma, hrnia encarcerada e infar-
to testicular.
aumentos devolumeacompanhados de dor ou irregula-
ridades do contedo escrotal como diagnstico diferenci-
al de tumor, hrnia escrotal, hidrocele, espermatocele,
varicocele, epididimite crnica e toro testicular prvia.
investigao de tumor primriono caso de mets-
tases em linfonodos e elevao de marcadores tumo-
rais como alfafetoprotena e gonadotrofina corinica
e, eventualmente, ginecomastia, hiperprolactinemia
e palpao normal do testculo.
Para o estudo destes rgos indica-se a realizao de ultra-
sonografia com transdutores de 7,5 a 10 MHz, pois no neces-
sria uma profundidade de penetrao, mas, sim, alta resoluo.
Tcnica - O exame deve ser realizado com o paciente em
decbito dorsal, solicitando-se que tracione seu pnis no sen-
tido cranial. Os dois testculos e os epiddimos so examina-
dos nos sentidos longitudinal e transversal. Muito importante
a comparao da textura do parnquima testicular em rela-
o ao testculo contralateral.
Achados - Quanto ao diagnstico do tumor testicular, se
observa, nesta situao, uma destruio da estrutura ecognica
habitual. Os tumores podem se apresentar como leses homo-
gneas ou heterogneas mais ou menos bem delimitadas, ou
seja, com contornos lisos ou irregulares/bocelados e com eco-
genicidade diminuda. Tambm podem se manifestar com au-
mento de ecogenicidade e calcificao focais. Podem ainda
ter regies pseudocsticas que se apresentam de maneira
anecica. Existe a possibilidade de uma hidrocele reacional
estar acompanhando um tumor testicular.
A diferenciao entre seminoma e tumor no-seminoma-
toso no precisa, existindo algumas caractersticas que po-
dem, todavia, sugerir um ou outro diagnstico. Os seminomas
puros so geralmente tumores intratesticulares homogneos, sem
calcificaes ou cistos, sendo bem delimitados e hipoecogni-
cos. Em contraposio, os tumores no-seminomatosos so
menos delimitados e com ecogenicidade no-homognea.
As varicoceles se apresentam geralmente como dilataes
paratesticulares anecicas, que se estendem proximalmente no
sentido do canal inguinal. As manobras de Valsalva podem
permitir uma melhor apresentao. Uma ultra-sonografia do
retroperitnio assim como dos rins e da veia renal deve ser
realizada para excluir a presena de processos neoplsicos
retroperitoneais, nos casos de varicocele direita.
No caso de uma toro testicular aguda, existe um au-
mento do tamanho do testculo acometido, havendo uma dimi-
nuio da ecogenicidade. O epiddimo est geralmente aumen-
tado devido ao edema e com reas de ecogenicidade varivel.
Na regio do cordo espermtico pode-se identificar, em al-
guns casos, a presena da toro do mesmo. Nestas situaes a
ultra-sonografia com Doppler colorido pode confirmar o di-
agnstico, indicando ausncia de fluxo no interior do rgo e
circulao perifrica (como um anel).
No sentido de se avaliar a perfuso sangnea do testculo,
sobretudo nos casos de suspeita de toro testicular, a ultra-
sonografia com Doppler colorido, assim como o duplex colorido,
de alta importncia. Estas tcnicas exigem uma curva de aprendi-
zado significativa. Devido presena de dor importante, esse tipo
de exame, mesmo realizado com aparelho e tcnica avanados,
pode ser de difcil avaliao, sobretudo em crianas pequenas.
Permanecendo a dvida, pode-se realizar uma cintilogra-
fia perfusional da regio escrotal ou proceder explorao ci-
rrgica do testculo, conforme critrio clnico, desde que o re-
tardo na obteno destes exames no coloque em risco a viabi-
lidade do testculo. Devido s possibilidades e vantagens (faci-
lidade e rapidez) da ultra-sonografia com mapeamento em co-
res, podemos considerar este como sendo mtodo de escolha
para os casos de suspeita de toro testicular.
Nos casos de toro testicular antiga, pode haver padres
de ecogenicidade variveis no interior do parnquima testicu-
lar, sendo um diagnstico diferencial com tumor de difcil
avaliao. A presena de hidrocele, hidrocele de cordo ou
persistncia do processo vaginal, correspondem ao acmulo
de lquidos ao redor do testculo ou cordo. Estas anomalias
se mostram como colees lquidas anecicas.
No caso de traumas de regio escrotal pode-se verificar
um acmulo de lquidos paratesticulares com massas e cogu-
los com reflexos no-homogneos. No hematoma testicular po-
dem ser reconhecidas reas hipoecognicas no interior do pa-
rnquima. Uma hrnia escrotal apresenta-se com bandas de refle-
xo mvel no interior do canal inguinal, sendo que o testculo e o
cordo espermtico esto normais. Durante o exame em tempo
real (real time), podem-se verificar movimentos peristlticos, se
houver a presena de alas intestinais no canal inguinal.
Uma epididimite aguda se mostra geralmente com aumento
do epiddimo, sendo que este apresenta reas hipo e hipereco-
gnicas, ou seja, no-homogneas. J a epididimite crnica pode
ser acompanhada de pequenas calcificaes no epiddimo. Uma
orquiepididimite abscedada apresenta um padro irregular de
ecogenicidade em nvel de parnquima testicular, alm da pre-
sena de coleo purulenta.
2 0
Estudo da uretra
O estudo da uretra com a ultra-sonografia menos utiliza-
do na prtica devido s possibilidades de uretrografia retrgra-
da e uretrocistoscopia. No entanto, este tipo de avaliao pode
ser muito til no diagnstico de estenose de uretra, litase
encravada, divertculos uretrais e avaliao da funo esfincte-
riana. No diagnstico diferencial de tumores uretrais, a ultra-
sonografia pode oferecer subsdios.
Ultra-sonografia do pnis
A ultra-sonografia do pnis deve ser realizada com
transdutores de 5 a 7,5 MHz. Ela pode nos auxiliar a identi-
ficar uma placa (doena de Peyronie), presena de hemato-
ma (traumatismo peniano) e a extenso de um carcinoma
peniano. Outra indicao a avaliao com duplex colori-
do das artrias e veias penianas para pacientes com disfun-
o ertil, antes e aps teste de ereo frmaco-induzida.
Atualmente o duplex colorido ficou em segundo plano na
avaliao inicial destes pacientes devido possibilidade de
provas teraputicas por via oral, que podem nos fornecer
informaes em relao conduta teraputica.
Outras indicaes
Outras reas importantes de atuao da ultra-sonografia
em Urologia so o diagnstico pr-natal de doenas urolgi-
cas, a ultra-sonografia dos rins e trato urinrio na infncia, a
avaliao do paciente com trauma do aparelho urinrio, a ava-
liao do rim transplantado com Doppler colorido e a ultra-
sonografia intervencionista. Com relao a este item pode-
mos citar a colocao de cateter de nefrostomia, a confirma-
o do local de puno quando da colocao de cistostomia e
tambm a bipsia prosttica. Ainda dentro do captulo ultra-
sonografia em Urologia, podemos citar o controle que pode
ser feito durante a realizao de litotripsia extracorprea.
Outras possibilidades incluem o estudo do rim com ma-
peamento em cores, de forma semelhante ao dos rgos es-
crotais. Mais recentemente existe a possibilidade de utiliza-
o da ultra-sonografia tridimensional, assim como a possibi-
lidade de se usar ultra-sonografia durante os procedimentos
laparoscpicos e endourolgicos, como, por exemplo, a ava-
liao de tumores ureterais e verificao da presena de vasos
anmalos na estenose de juno pieloureteral. A possibilida-
de do uso dos meios de contraste (microbolhas encapsuladas)
para aumentar a captao de sinais ultra-sonogrficos, sobre-
tudo para o diagnstico diferencial de tumores de rim e prs-
tata, vem sendo estudada extensivamente.
Ultra-sonografia
transretal da prstata
Aps a introduo da Ultra-sonografia Transretal (USTR)
por Watanabe e associados, em 1971, este mtodo foi sendo
gradativamente popularizado como uma nova maneira de vi-
sualizar detalhes anatmicos da glndula, bem como orientar
bipsias, caso seja indicado. No entanto, esta popularidade da
USTR s ocorreu com o desenvolvimento conjunto de trans-
dutores de alta freqncia, pistolas de bipsia, o advento do
PSA e a demonstrao de que a maioria dos tumores prostti-
cos so hipoecognicos.
Recentemente, o uso do Doppler, que permite a deteco do
movimento de partculas, tais como clulas sangneas, substitui
as imagens em duas dimenses da escala cinza, tem permitido o
mapeamento do fluxo a cores. Inicialmente achava-se que a pre-
sena de hipervascularidade focal aumentaria o diagnstico de
neoplasias em reas suspeitas. Essa hipervascularidade tem sido
descrita, de forma inconstante, em cerca de 60% dos tumores,
mas tambm observada em 1/4 dos pacientes com prostatite e
em at 15% dos casos de HPB. O uso do Doppler aumenta em
cerca de 7% a 8% o ndice de deteco de cncer com US. Com
o advento do power Doppler, que dez vezes mais sensvel que
o Doppler tradicional, e o surgimento de meios de contraste para
ultra-sonografia, este mtodo adicional poder demonstrar sua
utilidade na diferenciao de leses malignas e benignas.
Indicaes - A principal indicao (90%) diz respeito a
avaliao de um possvel cncer da prstata, isto , diagnsti-
co, estadiamento, bipsias e seguimento. Serve tambm para
orientar procedimentos como braquiterapia, crioterapia, dre-
nagens. Outros usos incluem casos de infertilidade, prostatite
e pesquisa. Este no um mtodo adequado para o screening
de cncer da prstata nem para o estudo de HPB, com exceo
de uso em pesquisas ou orientar procedimentos.
Equipamento - qualquer aparelhagem com as seguintes
qualidades pode realizar USTR e bipsias:
Transdutor com dimenso e formato adequados para
que possa ser inserido no reto e reesterilizvel;
Freqncias entre 5 e 7,5 MHz;
Capacidade de orientar bipsias com a linha do trajeto
da agulha, demarcada no monitor. Em geral, cnula
para tal fim deve ser acoplada ao transdutor;
Pistola de bipsia, com agulhas 18 G;
Capacidade de realizar medies;
Capacidade de scanear sagital e transversalmente,
sendo que os transdutores do tipo end-fire, com o
cristal disposto em torno da curvatura distal, so os
mais populares e de melhor custo/benefcio.
Preparo - Os pacientes devem estar com a ampola retal
limpa, o que pode ser obtido com o uso de fleet-enemas
uma hora antes, ou laxativos adequados previamente. A in-
feco urinria ativa uma contra-indicao para o exame,
devendo ser primeiro resolvida. O uso de aspirina, anticoagu-
2 1
lantes orais e antiinflamatrios no-esterides deve ser
suspenso antecipadamente. No caso de cumarnicos, que no
puderem ser interrompidos, o paciente deve ser internado e o
medicamento trocado para heparina EV, a qual descontinuada
quatro horas antes do exame e reiniciada quatro horas aps.
Se o paciente no necessita de nenhuma cobertura antibitica
especial, pode-se realizar a profilaxia com uma quinolona do
tipo ciprofloxacina, 500 mg, uma hora antes do exame, sendo
mantida, no mnimo, por mais duas doses, duas vezes ao dia.
Se o paciente possui valvulopatia ou prtese valvular, a anti-
bioticoterapia profiltica para endocardite imperativa. No
caso de prtese ortopdica, recomenda-se aumentar a dose da
quinolona para 750 mg. A aspirina e os antiinflamatrios po-
dem, em geral, ser reiniciados 3-4 dias aps.
Tcnica - A posio usual o decbito lateral esquerdo.
Procede-se com a realizao do toque retal (TR) para avaliar
o grau de limpeza e familiarizar o examinador com as anor-
malidades palpveis presentes. O transdutor, previamente co-
berto com um preservativo ento inserido, lentamente, aps
lubrificao. Este avanado cranialmente, at a altura das
vesculas seminais, onde inicia-se o exame, no sentido trans-
versal (coronal). Neste ponto pode-se proceder com as medi-
das do volume (figura 1). Esquadrinha-se toda a prstata, da
base at o pice, avaliando-se a ecogenicidade das diferentes
regies e a integridade da cpsula. Aps, passa-se ao plano
sagital, rotando o transdutor (no caso de end-fire) cerca de
90
. Examina-se a prstata realizando-se movimentos ltero-

laterais, tipo leque, observando os diferentes detalhes desde o
ngulo prstato-seminal at o pice. O examinador deve estar
absolutamente familiarizado com a anatomia prosttica des-
crita por McNeal e popularizada por Lee et al. (figura 2). As
leses so melhor localizadas no plano coronal, embora as
bipsias sejam realizadas no plano sagital. A agulha com-
posta de duas partes que deslizam entre si: uma bainha exter-
na e uma agulha interna. A incurso total da agulha de cerca
de 2,3 a 2,4 cm, sendo que sua ponta mede 0,5 cm, slida e
no obtm tecido. A calha de bipsia vem a seguir, com exten-
so total de 1,7 cm (1,5 cm em sua base), conforme demons-
trado na figura 3.
ANATOMIA PROSTTICA TRANSVERSAL E SAGITAL
Figura 2
COLOCAO DO CURSOR PARA MEDIDAS DA PRSTATA
Figura 1
Equao para calcular o volume prosttico pela frmula do elipside:
L x A x C x /6 = L x A x C x 0, 52
2 2
Quando so realizadas bipsias aleatrias, devemos obter
pelo menos trs fragmentos de cada lobo, das regies da base,
meio e pice. Glndulas maiores que 40 cm
3
, provavelmente,
necessitam de um maior nmero de fragmentos. A presena de
ndulos palpveis ou visveis ao se efetuar a US exige amostras
extras.
Anatomia:
Zona Perifrica (ZP) Compreende cerca de 70% do
tecido glandular, preenchendo as partes posteriores da
glndula e parte das laterais; 70% das neoplasias se
originam aqui, alm de prostatite.
Zona de Transio (ZT) Representa cerca de 5% a
10% do tecido glandular, originalmente, localizando-
se anteriormente ZP, direita e esquerda da ure-
tra. sede de HBP e cerca de 20% a 25% das neo-
plasias.
Zona Central (ZC) Possui cerca de 25% de glndula
e situa-se na base, posterior uretra e ZT, em forma
de cunha, englobando os canais ejaculatrios. Cerca
de 5% das neoplasias aqui ocorrem.
Estroma fibromuscular anterior Cobre a regio an-
terior uretra ao ultra-som, no sendo sede de neopla-
sias ou HPB.
EXTREMIDADE DISTAL DA AGULHA DE BIPSIA
Figura 3
Aspectos - Em cerca de 70% das neoplasias o aspecto
hipoecognicoe em cerca de 30% isoecico, sendo raramen-
te hiperecognico ou com calcificaes, tipo cu estrelado.
Existem situaes, principalmente tumores mais avanados,
que podem exibir mais de um dos aspectos descritos acima.
Outro detalhe importante do exame o aspecto da cpsula
verdadeira, no que diz respeito a sua continuidade/integrida-
de e abaulamentos. Estes podem ser sinais de penetrao ou
extenso extracapsular. O cncer da ZT pode ser mais difcil
de ser diagnosticado em meio a presena de ndulos
hiperplsicos. Devemos, neste local, observar assimetrias e
heterogenicidade suspeita. A ZT uma regio normalmente
um pouco mais hipoecica que a ZP e ZC.
Complicaes - Atualmente, com o uso de pistolas auto-
mticas e quinolonas, o ndice de complicaes baixo. Estas,
tipicamente limitam-se a infeces e hemorragias com cogu-
los, mais srios em cerca de 1% a 2% dos casos. Por vezes
pode haver hematria macroscpica mais prolongada, sem ou-
tras conseqncias, e hemospermia. Sangramentos mais im-
portantes, no momento da bipsia, podem ser manejados com
compresso retal, raramente necessitando anuscopia e sutura.
Outros usos - Esta tcnica pode ser usada para estudar as
vesculas seminais, canais deferentes e ductos ejaculatrios,
principalmente em pacientes com oligoazoospermia e baixo
volume ejaculado, auxiliando na identificao de causas po-
tencialmente curveis de infertilidade.
1. COCHLIN DL, DUBBINS PA, GOLDBERG BB, ALEXANDER AA. Atlas colorido e texto de ultra-sonografia
urogenital. Revinter. Rio de Janeiro, 1998.
2. KULLIGOWSKA E, FENTON HM. Transrectal US in male infertility: spectrum of findings and role in
patient care. Radiology 1998; 207: 173-181. (USTR na infertilidade masculina: variao de achados
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3. LEE F et al. Transrectal ultrasound diagnosis of prostate cancer. Urol Clin North Am 1989; 16: 663.
4. McNEAL JE. Regional morphology and pathology of the prostate. Amer J Clin Path 1968; 49: 347.
5. PLATT et al. Acute renal obstruction: evaluation with intra-renal duplex Doppler and conventional U/S.
Radiology 1993; 186: 685-8.
6. RASSWEILER J, MERKLE W. Ultraschall in der urologie. Stuttgart, Thieme 1997.
2 3
Figura 1
Capitulo 5
Dante Luiz Escuissato*
Arnolfo de Carvalho Neto
Guilherme Sandrini de Toni
Tomografia Computadorizada
Introduo
A tomografia computadorizada um mtodo de imagem
que, a exemplo da radiologia convencional, utiliza o raio X
para explorar o corpo humano. No exame, o tubo de raio X
gira em torno do paciente durante a emisso de um feixe mui-
to estreito de raios que, aps atravessar o paciente, captado
por detectores especiais, convertido em sinais eltricos e en-
viado a um computador, que constri as imagens. Com isto, a
tomografia computadorizada permite associar a vantagem de
cortes anatmicos sem sobreposio com uma alta resoluo
de contraste. A injeo endovenosa de contraste iodado per-
mite uma avaliao funcional de rins e vias urinrias, alm de
melhorar o detalhamento anatmico.
Os contrastes iodados so macromolculas com densida-
de suficiente para absorver parte do feixe de raios X. Essas
substncias so excretadas pelos rins, sendo filtradas pelos
glomrulos e concentradas pelos tbulos, aparecendo em alta
concentrao nas vias excretoras. Assim, nos primeiros minu-
tos aps a injeo endovenosa, observamos alta concentrao
vascular com marcada diferenciao corticomedular (fase ne-
frogrfica glomerular), havendo, logo depois, homogenei-
zao do parnquima renal (fase nefrogrfica tubular). Em
poucos minutos, o contraste chega ao sistema coletor e
bexiga.
At alguns anos atrs, as imagens eram obtidas sempre
corte a corte, com tempo total de exame variando de 15 a 40
minutos. Nos ltimos anos, os equipamentos passaram a rea-
lizar tambm a tcnica helicoidal, cujo tubo de raio X gira
continuamente enquanto a mesa se desloca. Dessa forma,
obtido um grande nmero de imagens num tempo curto (10 a
30 segundos), evitando-se os artefatos gerados pelos movi-
mentos respiratrios e obtendo-se todos os cortes na mesma
fase de trnsito do contraste. Com isso, ampliaram-se as indi-
caes do mtodo, pois passou a ser possvel estudar diferen-
tes fases da excreo renal e obter imagens angiogrficas com
alta definio sem a necessidade de procedimentos invasivos
por cateter.
Normalmente, um exame tomogrfico dos rins consta de
uma srie sem contraste (figura 1A), onde os clculos podem
ser melhor identificados, seguidos de cortes na fase nefrogr-
fica (figura 1B), imediatamente aps a injeo endovenosa
de contraste iodado , caracterizados pela ntida separao en-
tre o crtex e a medular renal. Finalmente, uma srie tardia,
onde o parnquima renal torna-se homogneo e as vias urin-
rias e a bexiga esto parcialmente preenchidas pelo contraste
(figura 1C). Os ureteres podem ser identificados nos cortes
sem contraste, desde que haja uma quantidade mnima de gor-
dura retroperitoneal. Contudo, aps a opacificao de sua luz
pelo contraste, facilitada a identificao de obstrues. Tam-
bm a bexiga estudada em cortes pr e ps-contraste, sendo
facilmente identificados a espessura de sua parede e o plano
de gordura perivesical.
Rua Coronel Dulcdio, 1.917 - apto 31 - gua Verde
80250-100 - Curitiba - PR
Tel.: (0--41) 335-2325
O rim direito
apresenta aspecto
normal nas fases pr-
contraste (A),
glomerular (B) e
tardia (C). Na regio
interna do rim
esquerdo, ver leso
expansiva
distorcendo o
bacinete (figura 1C).
Cap 05 - Tomografia Comp.pm6 13/06/00, 13:11 23
2 4
Figura 2
Neoplasias renais benignas
Os adenomas renais so neoplasias epiteliais benignas com
dimenses geralmente menores que 2,5 cm. tomografia com-
putadorizada, essas leses so homogneas e sofrem mnima
impregnao pelo material de contraste iodado. A tomografia
computadorizada no permite a diferenciao entre tumores
renais benignos e pequenos carcinomas.
Angiomiolipomas renais so hamartomas compostos por
uma mistura de vasos sangneos, gordura e tecido muscular
liso. tomografia computadorizada, usualmente as leses so
circunscritas, contendo reas com densidade de gordura em
seu interior (figura 3). Outros achados so extenso extra-re-
nal do tumor e sinais de hemorragia recente.
Neoplasias renais malignas
Na avaliao inicial dos carcinomas renais utiliza-se a uro-
grafia excretora ou a ultra-sonografia. A tomografia computa-
dorizada com injeo endovenosa de contraste iodado apre-
senta acurcia para o diagnstico do carcinoma de clulas re-
nais prxima de 95%, oferece detalhamento anatmico preci-
so e permite tima avaliao do volume tumoral e do estdio T
local (figura 1). O uso endovenoso do material de contraste
iodado essencial para a deteco e estadiamento dessas neo-
plasias (figuras 1B-1C). A tomografia computadorizada tam-
bm o mtodo de escolha para guiar bipsias renais, embora a
ultra-sonografia possa ser utilizada em grandes massas.
So os seguintes os achados tomogrficos computadori-
zados do carcinoma renal: massa com atenuao similar ou
menor que o parnquima, interface ou margens irregulares com
o parnquima (pseudocpsula), deformao de contornos do
rim (efeito de massa), realce pelo material de contraste e calci-
ficaes (central, perifrica ou ambas). Alm destes, podem
ser observados achados secundrios, como a invaso de veias
renal e cava inferior (figura 2), invaso e/ou hemorragia peri-
nefrtica, aumento de linfonodos e metstase adrenal.
A tomografia computadorizada o melhor teste de ima-
gem para diferenciar estdios I e II (T1 e T2) de estdios III e
IV (T3a-T4). Quando as caractersticas tpicas para o diagns-
tico de neoplasia maligna renal esto presentes, o valor predi-
tivo positivo superior a 95%. A tomografia computadorizada
substituiu a angiografia no estadiamento dos carcinomas re-
nais, mas este mtodo pode ainda ser til em planejamento ou
embolizao pr-operatrios. A invaso da cpsula renal di-
fcil de ser diagnosticada pela tomografia computadorizada, a
menos que haja comprometimento da gordura perinefrtica.
Neoplasias da bexiga
Ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonn-
cia magntica so os mtodos de imagem melhor indicados
para o estadiamento local do cncer de bexiga. A tomografia
computadorizada, por apresentar excelente resoluo de con-
traste, pode demonstrar se existe ou no infiltrao da gordura
perivesical (figura 4). Contudo, como a ultra-sonografia, a to-
mografia computadorizada apresenta limitaes na identifica-
o de invaso perivesical microscpica, assim como a pro-
fundidade do comprometimento da parede vesical. A acurcia
da tomografia computadorizada na deteco do envolvimento
perivesical e das vesculas seminais varia de 55% a 85%.
A identificao pr-operatria de envolvimento de linfo-
nodos fundamental no estadiamento do cncer de bexiga.
importante lembrar que a tomografia computadorizada demons-
tra apenas alteraes de tamanho dos linfonodos. A tomogra-
fia computadorizada incapaz de identificar infiltrao neo-
Neoplasia renal com
invaso das veias renal
direita e cava inferior
(setas).
Leso renal exoftica com
densidade de gordura
(angiomiolipoma).
Ndulo adrenal
heterogneo. A gordura
ao redor da leso est
preservada (setas).
Espessamento de parede
vesical direita. Ver
infiltrao de gordura
perivesical (setas).
Figura 3
Figura 4
Figura 5
2 5
plsica em linfonodos com dimenses normais. A acurcia para
a deteco de metstases para linfonodos varia de 70% a 90%,
com taxa de falso-positivo de 25% a 40%.
Nos casos de neoplasias de clulas transicionais do trato
urinrio superior, a tomografia computadorizada tem valor na
diferenciao entre tumor e clculos radiotransparentes. A to-
mografia computadorizada tambm til no estadiamento des-
tas leses.
Neoplasias da prstata
Em alguns centros, a tomografia computadorizada, ultra-
sonografia transretal e a ressonncia magntica so tambm
utilizadas no estadiamento clnico. A tomografia computado-
rizada apresenta limitaes na investigao das neoplasias pros-
tticas por no permitir visibilizao direta dos tumores e ser
menos sensvel deteco de invaso extracapsular em relao
ultra-sonografia transretal e ressonncia magntica.
Neoplasias testiculares
A tomografia computadorizada no tem aplicao no es-
tudo dos tumores testiculares em seus stios primrios. A ava-
liao por imagem do abdome e pelve tem por objetivo detec-
tar o envolvimento de linfonodos retroperitoneais. Estudos
comparando a tomografia computadorizada e a linfografia no
estadiamento dos tumores testiculares mostram que esses m-
todos so grosseiramente comparveis. A tomografia compu-
tadorizada parece ser superior ultra-sonografia e semelhante
ressonncia magntica. A tomografia computadorizada apre-
senta as seguintes vantagens sobre outros mtodos no estadia-
mento dos tumores malignos testiculares: no-invasividade,
deteco de invaso de estruturas e rgos adjacentes, presen-
a de adenomegalias em cadeias no avaliadas pela linfografia
e determinao com maior preciso dos limites tumorais e do
verdadeiro volume da leso. As limitaes da tomografia com-
putadorizada so a no-deteco de metstases em linfonodos
com dimenses normais e a dificuldade de interpretao em
indivduos com pouca gordura retroperitoneal, tendncia co-
mum em homens jovens.
tomografia computadorizada, as metstases para linfo-
nodos retroperitoneais variam desde pequenos ndulos a mas-
sas confluentes. Linfonodos com 1 cm de dimetro ou mais
so considerados anormais. Contudo, ndulos com menos de
1 cm so tambm suspeitos se localizados em regio periilar
renal esquerda e regio paracaval ao nvel do rim direito.
O aspecto das metstases varia dependendo da histologia
tumoral, extenso da doena e se o paciente foi submetido a
tratamento. Metstases de seminoma e carcinomas embrion-
rios puros tendem a ter valores de atenuao de partes moles,
enquanto os teratomas e os tumores de clulas germinativas
mistos tm densidade menor. As leses confluentes de semino-
ma e carcinomas embrionrios podem conter focos hipoden-
sos em seu interior (necrose tumoral).
A acurcia da tomografia computadorizada na deteco
de metstases para linfonodos retroperitoneais varia de 73% a
97%, com mdia de 81%. A sensibilidade e especificidade do
mtodo so em mdia de 80% e 87% respectivamente.
Neoplasias adrenais
A tomografia computadorizada atualmente o mtodo
de imagem mais sensvel na avaliao morfolgica das gln-
dulas adrenais. A tomografia computadorizada, mesmo sem o
uso de contraste iodado, pode demonstrar tumores com 1 cm
de dimetro ou menores (figura 5). O aumento das dimenses
das glndulas adrenais, em casos de hiperplasia adrenal, fa-
cilmente detectado pela tomografia computadorizada.
Nos casos de suspeita clnica de feocromocitoma, a to-
mografia computadorizada o mtodo de escolha na investi-
gao diagnstica. Nos 10% em que as leses so extra-adre-
nais, a tomografia computadorizada permanece como o mto-
do de imagem de eleio para a pesquisa de leses mediasti-
nais, retroperitoneais ou plvicas. Pela possibilidade de com-
plicaes (taquiarritmias ventriculares e crise hipertensiva), o
uso de contraste iodado endovenoso no utilizado na rotina
para pesquisa desses tumores.
Em 5% das necrpsias, encontram-se adenomas adrenais
no-funcionantes. Os adenomas apresentam dimenses dife-
rentes ao diagnstico, variando de 1 a 2 cm naqueles associa-
dos sndrome de Conn e de 3 a 8 cm nos da sndrome de
Cushing. Leses que apresentem tamanho maior ou calcifica-
es em seu interior so suspeitas de malignidade.
A tomografia computadorizada um timo mtodo para
o estadiamento das neoplasias malignas adrenais. A gordura
periadrenal, quando preservada, sugere ausncia de invaso
local. Contudo, quando h distoro dos rgos contguos
leso, a possibilidade de infiltrao deve ser considerada. Es-
tas neoplasias podem invadir a veia de drenagem e estender-se
veia cava inferior. Linfonodos paraarticos e paracavais al-
tos, com 1 cm de dimetro ou mais, devem ser considerados
comprometidos.
Neoplasias da infncia
O tumor de Wilms uma neoplasia renal primria cujo
diagnstico normalmente feito pela ultra-sonografia. A to-
mografia computadorizada til na confirmao diagnstica
e estadiamento do tumor. O aspecto das leses , habitualmen-
te, heterogneo, com microcalcificaes em 10% a 20% dos
casos, e h realce irregular aps a injeo endovenosa de con-
traste iodado. A tomografia computadorizada permite identi-
ficar infiltrao de veia cava inferior e o mtodo mais sens-
vel na deteco de tumores bilaterais. A presena de adenome-
galias retroperitoneais e metstases hepticas tambm identi-
ficada pela tomografia computadorizada.
Os neuroblastomas podem ter origem em qualquer local
ao longo da cadeia ganglionar simptica. A maioria tem locali-
zao abdominal (65%) e, principalmente, adrenal. A tomogra-
fia computadorizada com injeo endovenosa de contraste ioda-
do demonstra a leso primria, assim como presena de adeno-
megalias retroperitoneais e comprometimento vascular. A resso-
2 6
Figura 6
Figura 7
Figura 8
nncia magntica superior tomografia computadorizada na
avaliao de invaso do canal vertebral nesses casos.
Infeco
Raramente a tomografia computadorizada est indicada
nas infeces urinrias no-complicadas, embora retardo de
excreo, nefrograma estriado, perda de diferenciao crtico-
medular, edema e reas triangulares de ausncia de impregna-
o pelo contraste possam ser observados nas formas mais gra-
ves das pielonefrites. A presena de ar em vias urinrias indica
infeco por germe produtor de gs, mais comum em pacien-
tes diabticos. Os abscessos aparecem como leses csticas,
com paredes irregulares e contedo mais denso que a gua. A
extenso para o espao perirrenal pode ser demonstrada. Na
pielonefrite xantogranulomatosa, encontramos uma massa he-
terognea, com pores csticas e calcificaes grosseiras, que
podem causar confuso com neoplasia renal.
A tuberculose renal caracterizada pela distoro da mor-
fologia habitual do parnquima, especialmente dos clices, e
pela presena de calcificaes, que no so, no entanto, acha-
dos patognomnicos.
Doenas vasculares
Os achados tomogrficos no infarto renal vo desde a
completa ausncia de excreo de um dos rins at a identifica-
o de uma ou mais reas cuneiformes de ausncia de impreg-
nao pelo contraste (figura 6), muitas vezes com um estreito
halo de impregnao, provavelmente causado pela circulao
colateral pericapsular. Estes achados, associados com o edema
difuso, so tambm encontrados na trombose venosa renal.
A tomografia computadorizada helicoidal permite uma
excelente demonstrao das artrias renais. A angiotomogra-
fia pode ser muito til na investigao das doenas renovascu-
lares, como na trombose ps-trauma e nas estenoses das art-
rias renais relacionadas displasia fibromuscular e ateros-
clerose, assim como na avaliao pr-operatria de doadores
para transplante renal.
Interveno
A tomografia computadorizada pode ser utilizada para
guiar procedimentos invasivos como bipsias ou drenagens
percutneas; entretanto, seu uso tem sido limitado por ser um
mtodo esttico, ao contrrio da ultra-sonografia.
Retroperitnio
O retroperitnio muito bem estudado pela tomografia
computadorizada, permitindo estabelecer a localizao de le-
ses em relao aos vasos ou s subdivises retroperitoneais,
em relao s fascias pararrenais. Assim, alteraes como fi-
brose retroperitoneal e adenomegalias podem ser demonstra-
das facilmente.
Trauma renal
A tomografia computadorizada do abdome e pelve, com
uso de contraste iodado endovenoso e oral (sempre que poss-
vel), o mtodo com maior acuidade no diagnstico das leses
traumticas do trato urinrio. O objetivo da avaliao radio-
grfica diferenciar os pacientes que necessitam de interven-
o cirrgica precoce e aqueles passveis de manejo clnico
conservador. As indicaes para avaliao radiogrfica incluem
pacientes com trauma abdominal com hematria macroscpi-
ca, trauma abdominal com hematria microscpica associada
ao choque, suspeita de leses vasculares renais, assim como
todos os pacientes peditricos com hematria ps-traumtica.
Os seguintes parmetros so usados na avaliao do trauma
renal: extenso do dano ao parnquima renal, extravasamento
de urina, extenso da hemorragia perirrenal e o estado do pe-
dculo vascular renal.
A tomografia computadorizada detecta com preciso as
contuses e laceraes do parnquima renal. As ocluses ar-
teriais podem ser demonstradas e as alteraes parenquimato-
sas associadas aparecem como reas com ausncia de impreg-
nao por contraste ou de excreo do mesmo. As tromboses
ou obstrues venosas podem aparecer como aumento do rim,
Rins policsticos.
Mltiplos cistos so
observados
bilateralmente.
Necrose renal cortical
bilateral. Ver reas
hipodensas no
parnquima renal com
imagens ps-contraste
endovenoso.
Clculo renal esquerdo
em grupo calicial mdio
(seta).
2 7
acompanhado de um retardo do nefrograma. A tomografia
computadorizada tem sido usada, tambm, na avaliao das
dimenses e no acompanhamento dos hematomas e urinomas
perirrenais.
Trauma plvico (vesical)
A avaliao radiogrfica da bexiga torna-se necessria em
todo paciente que apresente hematria macroscpica associa-
da a fratura da bacia. O estudo por meio de mtodos de ima-
gem tem por objetivo identificar o local da ruptura vesical, a
presena e a localizao de hematomas plvicos, assim como se
h hemorragia ativa e as relaes da bexiga com fragmentos s-
seos. A tomografia computadorizada tem se mostrado superior
cistografia convencional na classificao das injrias vesicais.
Doena obstrutiva
A tomografia computadorizada helicoidal eficaz na ava-
liao da obstruo renal. Nos casos agudos, o exame reali-
zado sem o uso de contraste endovenoso e oral, demonstrando
com grande acurcia a existncia de clculos no sistema cole-
tor ou ureter, alm de dilatao unilateral proximal obstru-
o. O mtodo permite diferenciar as obstrues decorrentes
de clculos intraluminais das decorrentes de processos extrn-
secos (neoplasias, hematomas, aneurismas) e outras causas que
possam simular obstruo (apendicites, processos ginecolgi-
cos e aneurismas de aorta). Quase todos os clculos urinrios
so hiperdensos pela tomografia, inclusive aqueles que so ra-
diotransparentes nos estudos radiogrficos (figura 7). Nos ca-
sos em que haja clculo impactado no ureter, um pequeno halo
hipodenso pode ser observado na parede ureteral, ao nvel da
obstruo. Sinais secundrios de obstruo incluem reduo
da espessura da gordura perirrenal, dilatao do sistema cole-
tor intra-renal e aumento unilateral da espessura cortical. Aps
o uso de contraste iodado endovenoso, observam-se retardo na
sua excreo e persistncia da fase nefrogrfica pelo rim do
lado comprometido.
Doena cstica renal
Doena cstica renal compreende um grupo diverso de
desordens hereditrias, adquiridas e de desenvolvimento. Es-
tas doenas apresentam etiologia, quadro clnico, tratamento
e prognstico diversos. O papel dos mtodos de imagem nes-
tas entidades auxiliar na classificao e diagnstico correto,
identificar as complicaes (hemorragia, infeco, ruptura e
transformao neoplsica) e as alteraes associadas em ou-
tros rgos (figura 8). A tomografia computadorizada tem se
mostrado eficaz no acompanhamento clnico dessas doenas,
sendo superior ultra-sonografia na identificao de cistos
hemorrgicos e infectados, assim como na deteco precoce
de degenerao neoplsica dos mesmos.
Concluso
A tomografia computadorizada amplamente utilizada no
diagnstico de leses expansivas (neoplsicas ou no), obstruti-
vas, infecciosas, vasculares e traumticas, do aparelho urinrio,
das glndulas adrenais e do retroperitnio. A tomografia compu-
tadorizada o mtodo de escolha para o estadiamento local das
neoplasias do aparelho urinrio e tambm utilizada nos casos
em que haja necessidade da pesquisa de implantes metastticos
no abdome superior e trax (pulmes e mediastino).
1. RAYMOND HW, ZWIEBEL WJ, SWARTZ JD. Renal imaging. Seminars in ultrasound, CT and MRI 1997;
18:73-135.
2. DUNNICK NR. Advances in uroradiology I. The Radiologic Clinics of North America 1996; 34:925-1076.
3. DUNNICK NR. Advances in uroradiology II. The Radiologic Clinics of North America 1996; 34:
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5. PRANDO, PRANDO, CASERTA, BAUAB JR. Urologia. Diagnstico por imagem. So Paulo, 1997.
29
Capitulo 6
Lauro Sergio Machado Ervilha
Medicina Nuclear
Rua XV de Novembro, 2.177 - Alto da XV
Tel.: (0--41) 264-6072
A avaliao funcional do rim um dos primeiros estudos
com aplicao clnica na era da medicina nuclear. Os exames
realizados com detectores captam externamente a radioativi-
dade sobre a rea renal, aps a administrao do radiofrma-
co. Os resultados so expressos em forma de grficos repre-
sentativos de atividade versus tempo da funo renal. Atual-
mente modernas gamacmaras acopladas a computadores so-
fisticados fornecem imagens de alta qualidade e parmetros
funcionais. As imagens renais podem ser usadas para a aquisi-
o de dados funcionais ou para avaliar processos especfi-
cos, tais como pielonefrite, uropatia obstrutiva ou hipertenso
renovascular. Drogas podem ser associadas aos exames, au-
mentando a sensibilidade e especificidade do diagnstico em
certas patologias.
As principais indicaes clnicas para estudos renais com
radioistopos so:
avaliao do fluxo sangneo renal;
medidas de parmetros quantitativos, tais como fluxo
plasmtico renal efetivo e taxa de f iltrao glomerular;
avaliao da hipertenso renovascular;
deteco da pielonefrite;
deteco e quantificao da uropatia obstrutiva;
avaliao do rim transplantado;
avaliao da funo renal diferencial;
deteco de anomalias renais congnitas ou adquiridas.
A seguir veremos os estudos que mais comumente so
realizados na prtica urolgica.
Cintilografia renal dinmica
Este estudo tem por objetivo avaliar a funo renal e o
trnsito urinrio.
Os agentes habitualmente empregados so o cido dieti-
lenodiaminopentactico (DTPA) e a mercaptoacetiltriglicina
(MAG3), ambos marcados com 99mTc, emissor de radiao
gama. O 99mTc-DTPA eliminado do sangue exclusivamen-
te por f iltrao glomerular enquanto o 99mTc-MAG3 elimi-
nado pelo tbulo proximal. Aps a administrao venosa de
um destes agentes, em pacientes normais, a seqncia de ima-
gens obtidas na gamacmara fornece:
capacidade de captao;
tempo de trnsito e
eliminao.
A captao, verificada nos primeiros trs minutos, pro-
porcional funo renal (glomerular ou tubular, dependendo
do agente empregado). Em seguida, no intervalo de trs a seis
minutos o trnsito do material se faz dos glomrulos ou tbu-
los pelve renal. Nas imagens renais ficam visveis os grupos
calicianos e a pelve renal. A eliminao renal imediata, de-
vendo ser mnima a presena de traador nos rins e nos siste-
mas coletores cerca de 30 minutos aps a injeo (f igura 1). O
emprego de computadores associados s gamacmaras per-
mite estabelecer regies de interesse (ROI) e gerar curvas que
representam a quantidade de radiotraador no rim em funo
do tempo. Estes grficos, chamados historicamente de reno-
gramas, fornecem informaes semiquantitativas da funo
renal. O renograma normal tem uma rpida ascenso da curva
que representa a chegada do traador ao rim. Em seguida veri-
fica-se o acmulo do material no rim que reflete a filtrao
glomerular/secreo tubular, sendo que o pico da curva al-
canado no intervalo de trs a seis minutos. Nesta etapa ocor-
re a equalizao da captao com a excreo. A subseqente
queda na curva reflete somente a excreo (figura 2).
No estudo das uropatias obstrutivas (figura 3a e 3b), a
hidratao prvia do paciente importante na preveno de
falsos resultados. Na presena de estase no sistema coletor,
manobras fisiolgicas (mico, mudana de decbito) iro
provocar a drenagem espontnea em sistemas no-obstrudos.
Se a estase persistir, a interveno farmacolgica com furose-
mida venosa ser til na caracterizao de processo obstruti-
30
vo. Na ausncia de obstruo, a eliminao do traador da
pelve renal ocorre rapidamente aps a injeo do diurtico. A
avaliao pode ser melhorada com a anlise da curva do reno-
grama e a determinao da meia-vida (T 1/2) do traador no
rim aps o diurtico. Valor de T 1/2 abaixo de 10 minutos
considerado no-obstrutivo. Valor maior que 20 minutos indi-
ca geralmente processo obstrutivo urodinamicamente signifi-
cativo. As causas mais comuns de erros nestas avaliaes so:
hipoidratao, funo renal diminuda com m resposta ao
diurtico, dilatao severa do sistema coletor, refluxo vesi-
coureteral e repleo vesical. Nas duas ltimas condies pode-
se associar cateter vesical. O T 1/2 poder permanecer au-
mentado por meses aps interveno cirrgica (pieloplastia)
em sistemas coletores muito dilatados.
Avaliao do rim transplantado
Na avaliao do rim transplantado, a cintilografia renal
dinmica deve ser realizada, sempre que possvel, nas primei-
ras 24 horas do ps-operatrio. Alm de documentar a viabili-
dade do enxerto, o exame precoce servir como base para com-
parao com eventuais exames futuros. A gamacmara dever
estar posicionada o mais prximo possvel do rim enxertado,
com o campo de viso abrangendo aorta distal, artrias femo-
rais, rim enxertado e bexiga. O traador injetado em bolus
sendo documentada uma seqncia de imagens a intervalos
Figura 1
Cintilografia renal
dinmica normal. Ambos
os rins concentram e
eliminam o radiotraador
em tempos normais.
Figura 2
Renograma
normal.
Figura 3a
Criana de 10 anos
com hidronefrose
esquerda. Acmulo
progressivo do
traador na pelve
renal sem resposta ao
diurtico. Curva do
renograma ascendente.
Rim direito normal.
Estenose de JUP.
Figura 3b
Estudo repetido aps
trs meses da
pieloplastia. Notar
boa resposta ao
diurtico.
31
de um segundo durante o primeiro minuto (figura 4a). Esta
etapa, denominada fluxograma, avalia a perfuso do rim en-
xertado. Curvas so geradas em reas de interesse vascular
(aorta ou artria ilaca) e renal. O pico da atividade renal no
deve demorar mais que 4-6 segundos do pico da artria e cair
rapidamente para um nvel inferior. A avaliao visual das ima-
gens fornece dados qualitativos que podem detectar obstru-
o da artria renal ou de um de seus ramos. No ps-operat-
rio imediato, a ausncia de perfuso do enxerto pode repre-
sentar ocluso arterial, trombose da veia renal ou rejeio hi-
peraguda.
As etapas de trnsito e eliminao, em transplantes no-
complicados, so semelhantes s de rins normais (figura 4b).
Nestas fases, as seguintes complicaes podem ser de-
tectadas:
necrose tubular aguda (NTA), caracterizada por uma
relativamente boa perfuso associada com baixa cap-
tao e eliminao do traador;
rejeio aguda determina dficit acentuado da perfu-
so com captao e excreo igualmente prejudicadas;
fstulas urinrias que habitualmente ocorrem na jun-
o ureterovesical se traduzem por rea de acmulo pro-
gressivo de urina marcada, de margens mal definidas.
Nessas situaes, conveniente adquirir imagens pr e
ps-mico. O urinoma caracteriza-se por uma rea ini-
cialmente fotopnica (baixa radioatividade) que apre-
senta acmulo de traador nas imagens tardias;
hematomas, que ocorrem usualmente nos primeiros dias
ps-transplante, so visualizados por reas persisten-
tes de hipocaptao na regio perirrenal. Estas mes-
mas caractersticas cintilogrf icas sero observadas no
abscesso e na linfocele;
obstruo ureteral, tanto as de etiologia intrnseca (co-
gulos, estenoses da juno ureteroplvica, clculos)
quanto por compresso extrnseca (hematomas, absces-
sos, linfocele). Na dependncia de boa funo do en-
xerto, a obstruo ureteral detectada pela reteno
prolongada do traador no sistema caliciano.
Hipertenso renovascular
A cintilografia renal dinmica, isoladamente, tem baixa
sensibilidade na deteco da hipertenso renovascular. Este
exame, associado interveno farmacolgica com a admi-
nistrao de um inibidor da enzima conversora da angiotensi-
na (ECA), se torna muito mais sensvel. Vrios protocolos so
propostos para este estudo que pode ser realizado com 99mTc-
DTPA ou 99mTc-MAG3. O paciente no dever estar em uso
de inibidores da ECA pelo menos por 48 horas antes dos exa-
mes. Uma cintilografia renal dinmica dever ser obtida em
condies basais 24 horas antes do exame associado ao inibi-
dor da ECA. Embora o enalapril possa ser empregado, usual-
mente se administra captopril (25-50 mg) por via oral 60 mi-
nutos antes da injeo do radiotraador. Na presena de hiper-
tenso renovascular, dever ocorrer no estudo com captopril
uma acentuada diminuio da funo do rim afetado. im-
portante a comparao das curvas dos renogramas obtidos pre-
viamente e aps a administrao de captopril.
Cintilografia renal esttica
o estudo das imagens obtidas quatro horas aps a inje-
o de um agente que se concentra na cortical. O traador
habitualmente empregado o cido dimercaptossuccnico
(DMSA) marcado com 99mTc, que se f ixa no tbulo proxi-
mal e tem muito pouca eliminao urinria. Em rins normais,
a cintilografia com 99mTc-DMSA reflete a distribuio do
traador no crtex renal sem captao no crtex medular e no
sistema coletor (f igura. 5). A principal indicao do estudo
o diagnstico da pielonefrite aguda e da seqela (cicatriz) que
eventualmente possa sobrevir. A cintilografia renal esttica
particularmente til em diferenciar pielonefrite da infeco
Figura 4a
Enxerto na
fossa ilaca
direita. O
estudo do
fluxograma
revela boa
perfuso.
Figura 4b
Estudo subseqente com
boa captao e
eliminao. Nota-se o
trajeto da sonda vesical.
Figura 5
Cintilografia esttica com
99mTc-DMSA. Aspecto normal
com captao uniforme do
material no parnquima de
ambos os rins.
32
do trato urinrio inferior em crianas, quando os achados cl-
nicos e laboratoriais podem no ser confiveis. A imagem tem
alta sensibilidade para um diagnstico precoce, alm de loca-
lizar e avaliar a extenso do processo inflamatrio. A pielone-
frite pode ser detectada como um nico defeito de captao,
como mltiplos defeitos focais envolvendo um ou ambos os
rins ou, ainda, como acentuada hipocaptao comprometendo
inteiramente o rim. Na fase aguda no se verif ica perda de
volume renal (f igura 6). Se o tratamento for adequado e a evo-
luo favorvel, um exame aps 3-6 meses pode evidenciar
total recuperao do rim. A pielonefrite pode, eventualmente,
evoluir para a cicatriz renal que se traduz, na cintilografia,
como uma rea focal de hipocaptao com perda do contorno
renal diminuio do volume (f igura 7).
Outras indicaes da cintilografia renal so:
quantificao relativa do crtex funcionante de cada
rim no seguimento da pielonefrite por refluxo;
avaliao do parnquima renal ps-trauma. Lembrar que
colees urinrias podem ser documentadas com a cin-
tilografia renal dinmica;
avaliao das doenas csticas do rim;
diagnstico do rim multicstico displsico;
diagnstico de ectopia renal ou rim nico;
avaliao da funo relativa dos segmentos superior e
inferior do rim duplicado;
avaliao do envolvimento renal por tumores e o diag-
nstico diferencial de tumor e hipertrof ia da coluna de
Bertin;
diagnstico do infarto renal, muito til em rim trans-
plantado;
diagnstico do rim em ferradura.
Pesquisa de refluxo vesicoureteral (RVU)
Existem dois mtodos em medicina nuclear para a pes-
quisa do RVU: cistografia isotpica direta e cistografia isot-
pica indireta.
A cistografia isotpica direta exige cateterizao vesical
para instilao do radiotraador a partir de um frasco de solu-
o fisiolgica suspenso 80 cm acima da bexiga. O paciente
posicionado em decbito dorsal com o detector da gamac-
mara situado sob a mesa de exame. Durante as fases de enchi-
mento da bexiga e mico, imagens seqenciais so adquiri-
das a intervalos de dez segundos. Episdios de refluxo even-
tualmente so documentados ainda na fase de repleo vesi-
cal. Uma imagem esttica obtida imediatamente aps a mic-
o para avaliar o resduo na bexiga. A exposio radiolgica
mnima. Este mtodo mais sensvel que a uretrocistografia
miccional e a cistografia isotpica indireta, sendo capaz de
Figura 6
Pielonefrite aguda em
criana de trs anos.
A cintilografia esttica
revela ntida rea de
hipocaptao no plo
superior do rim direito
sem modificar seu
contorno.
Rim esquerdo normal.
Figura 8
Cistografia isotpica direta
demonstrando RVU esquerda
em criana de trs anos com
infeco urinria de repetio.
Cintilografia renal com 99mTc-
DMSA da mesma paciente
revelando seqela grave de
pielonefrite.
Figura 7
Paciente com infeco urinria de repetio. Rim esquerdo
diminudo com acentuada retrao da cortical no tero mdio.
Rim direito com pequena cicatriz no plo inferior. Pielonefrite
por refluxo vesicoureteral bilateral.
E
D
33
detectar episdios de refluxo de pequeno volume. No neces-
sita cooperao do paciente, portanto, crianas de toda as ida-
des podem ser examinadas (figura 8).
A cistografia isotpica indireta tem como principal van-
tagem a capacidade de demonstrar RVU em condies fisio-
lgicas, sem necessidade de cateterizao vesical. O estudo
realizado com a administrao venosa de um radiotraador de
eliminao urinria rpida (99mTc-DTPA/99mTc-MAG3). No
momento em que o paciente refere repleo vesical, uma ima-
gem esttica obtida (pr-miccional). Em seguida a mico
documentada numa seqncia de imagens a intervalos de dois
segundos. Imediatamente, uma nova imagem esttica (ps-mic-
cional) realizada. Esta seqncia efetuada com o paciente
na sua posio habitual de mico. Alm de permitir a avalia-
o da funo renal, esta tcnica muito menos traumtica,
fsica e emocionalmente, que a cistografia isotpica direta. O
enchimento e o esvaziamento da bexiga so fisiolgicos, tes-
tando a competncia do sistema anti-refluxo sob condies
normais de presso na bexiga. O mtodo, entretanto, exige
cooperao total do paciente, no sendo indicado para crian-
as pequenas e pacientes que, por qualquer motivo, no pos-
sam cooperar (f igura 9).
Grupos experimentados na investigao da infeco uri-
nria em crianas sugerem a realizao da uretrocistografia
miccional como o mtodo de escolha na primeira investiga-
o do RVU. Isto se deve ao apurado estudo anatmico que o
mtodo radiolgico permite nas malformaes da uretra mas-
culina e da bexiga. Os estudos com radionucldeos, devido a
sua segurana, sensibilidade e exposio radiolgica mnima,
esto indicados no seguimento de pacientes com RVU e avali-
ao da cirurgia anti-refluxo.
Cintilografia escrotal
Este exame utilizado no diagnstico diferencial entre
toro testicular e epididimite, como causa da dor escrotal
aguda. O estudo do fluxo sangneo escrotal obtido atravs
Figura 9
Cistografia isotpica indireta. Menina de seis anos com infeco
urinria de repetio. Refluxo para o rim direito documentado
no incio da mico. Observar que ao final da mico a urina
retorna da pelve renal para a bexiga.
de imagens seqenciais, a intervalos de dois segundos, duran-
te 60 segundos aps a injeo venosa do radiotraador (99mTc-
pertecnetato). Imediatamente aps o fluxograma obtm-se uma
imagem esttica da bolsa escrotal.
Na toro aguda do testculo, verif ica-se rea de hiporra-
dioatividade na bolsa escrotal determinada pela severa dimi-
nuio de aporte sangneo (f igura 10).
Os achados cintilogrficos nos processos inflamatrios
agudos so marcadamente diferentes da toro. As imagens
do fluxograma revelam acentuado aumento de aporte sang-
neo para a hemibolsa afetada (figura 11).
Figura 10
Toro de testculo.
H decrscimo de
captao na
hemibolsa direita.
Figura 11
Epididimite.
Observa-se aumento do
aporte sangneo para a
hemibolsa direita.
34
Na deteco da varicocele emprega-se a cintilografia com
hemcias marcadas. A tcnica consiste na marcao in vivo
das clulas vermelhas com 99mTc. A imagem do pool san-
gneo escrotal obtida com o paciente em p, em condies
de repouso e sob manobra de Valsalva. O aumento da radioa-
tividade na topografia do plexo pampiniforme pode detectar
varicocele em pacientes sem anormalidades no exame fsico
(figura 12).
Figura 12
Varicocele esquerda. Notvel o efeito da manobra de Valsalva,
observado na imagem direita.
1. THRALL JH, ZIESSMAN H. Nuclear medicine. The requisites. Mosby, 1995.
2. TREVES ST. Pediatric nuclear medicine. 2nd ed. Springer-Verlag, 1995.
3. DUBOVSKY EV et al. Report of the radionuclides in nephrourology committee for evaluation of
transplanted kidney seminars in nuclear medicine. W.B. Saunders Company 1999; 29(2): 175-88.
4. BROWN SCW. Nuclear medicine in the clinical diagnosis and treatment of obstructive uropathy . In:
Murray IPC, Ell PJ, William Strauss H. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. Churchill
Livingstone, Edinburg, 1995; p. 271-93.
D D
Basal Valsalva
3 5
Capitulo 7
Pedro Paulo de S Earp
Radiologia ntervencionista
A radiologia intervencionista pode ser definida como o
conjunto de atitudes teraputicas em que a imagem indireta,
fornecida por qualquer meio tcnico que no simplesmente o
olho humano, aplicado diretamente ou atravs de instrumento
ptico, seja fundamental para sua realizao. Estas interven-
es tm sido praticadas tanto pelo radiologista quanto pelo
urologista interessado nesta rea.
A radiologia intervencionista tem sido aplicada nas di-
versas fases da vida:
intra-uterina,
infncia e
fase adulta.
As entidades nosolgicas que sero abordadas neste ca-
ptulo abrangem mais comumente o rim e retroperitnio: tu-
mor, cisto, estenose pieloureteral, clculo, abscesso e cole-
es urinrias, estenose arterial, trauma arterial e fstula, hi-
dronefrose; o testculo: varicocele e ainda as bipsias radiolo-
gicamente guiadas, como as dos ndulos linfticos aps linfo-
grafia.
As malformaes fetais ocorrem na proporo de 1:200
nascimentos. O sistema urinrio est comprometido, nestas
circunstncias, em 30% a 50% das vezes. Dentro do tero o
lquido amnitico um dialisado do soro materno, essencial
para a manuteno da temperatura e homeostase bioqumica.
O volume lquido permite o movimento do feto e seu desen-
volvimento pulmonar. A partir da vigsima semana o feto mo-
difica essencialmente o volume do lquido amnitico e sua
composio atravs da deglutio e mico. Processos obs-
trutivos urinrios e agenesia renal vo levar a oligoidrmnio,
com repercusses muito severas.
No campo das obstrues pode haver:
obstruo ureteropilica,
obstruo ureterovesical,
obstruo uretral.
A soluo para estas obstrues consiste na instalao de
shunts (derivaes) descompressivos.
A causa mais comum de hidronefrose congnita a este-
nose da juno pieloureteral, que aparece em 1:1.256 recm-
natos. Ainda pode ocorrer a obstruo ureterovesical, mais rara
e tipicamente relacionada a duplicao renal com dois siste-
mas coletores completos, uni ou bilateralmente. Por fim, o
processo obstrutivo pode ocorrer na uretra, sendo mais co-
mum na vlvula da uretra posterior. Mais raramente, pode ser
encontrada atresia uretral e cloaca persistente.
A cirurgia fetal est indicada principalmente na obstru-
o uretral (vlvula da uretra posterior), consistindo na colo-
cao de shunt vesicoamnitico com o objetivo de:
descomprimir o sistema urinrio fetal;
evitar excluso renal;
restaurar o volume do lquido amnitico.
Est indicada quando houver caritipo fetal normal, au-
sncia de outra malformao fetal associada, gestao infe-
rior a 32 semanas e rim fetal ainda vivel (ausncia de hipere-
cogenicidade ultra-sonogrfica e bioqumica urinria fetal de-
monstrando sdio, cloro, clcio e osmolaridade menores que
100 mEq, 90 mEq, 1,8 mmol/l e 210 mmol/l respectivamente).
O sucesso do procedimento deve ser observado atravs
de ultra-sonografia semanal para verificar o funcionamento
da derivao, a restaurao do volume do lquido amnitico e
desaparecimento da dilatao do sistema coletor renal, do ure-
ter e da bexiga.
Hidronefrose
Derivao urinria externa - Nefrostomia
A nefrostomia pode ser definida como uma derivao do
sistema coletor renal para o meio externo. indicada quando
a funo renal est severamente comprometida em funo de
um processo obstrutivo, quando h um quadro infeccioso re-
nal (pionefrose), rebelde a tratamento conservador, causado
tambm por quadro obstrutivo ou como preparativo para ci-
rurgias renais percutneas. Evidentemente esta derivao ex-
terna realizada somente quando no possvel a desobstru-
o endoscpica retrgrada. Existem situaes especiais em
que a instalao de um cateter de nefrostomia est indicada,
por exemplo, quando se quer estudar a funo de um rim obs-
Centro Mdico Sorocaba
Rua Sorocaba, 464 - grupo 403 - Botafogo
22271-110 - Rio de Janeiro - RJ
Telefax: (0--21) 527-9927
Cap 07 - Radio-Inter.pm6 13/06/00, 13:13 35
3 6
Figura 1
trudo e sua capacidade de recuperao, quando se quer medir
fluxo e presso intrapilica (Teste de Whitaker) ou quando se
quer desviar temporariamente a urina, como nos casos de pe-
quenas fstulas ou traumatismos ureterais.
A nefrostomia pode ser realizada sob anestesia local, sob
sedao ou sob anestesia geral. O paciente colocado em de-
cbito ventral ou semi-oblquo, de acordo com a preferncia
do urologista. Utiliza-se, quando no existe nenhum contraste
dentro do sistema coletor, agulha fina e longa (22 ou Chiba)
para a primeira puno do sistema coletor. A profundidade da
puno e o seu direcionamento podem ser auxiliados por orien-
tao ultra-sonogrfica. De outra forma a agulha de puno
pode ser inserida a 2 cm abaixo da dcima segunda costela e a
2 cm lateralmente borda externa do psoas. A agulha apro-
fundada lentamente at que a distncia, calculada pela ultra-
sonografia, seja atingida ou que a agulha comece a oscilar,
em pndulo, junto com os movimentos respiratrios do pa-
ciente (difcil de ser apreciado com agulhas muito finas, como
a agulha de Chiba). Habitualmente, quando se atinge o rim,
sente-se uma resistncia maior progresso da agulha. Deve-
se progredir mais 1 a 2 cm, retirar o mandril da agulha e
iniciar suave aspirao enquanto se vai retirando muito len-
tamente a agulha. Uma vez comece a fluir urina pela agu-
lha, alguns mililitros so aspirados e, logo em seguida, con-
traste injetado lentamente, sob controle fluoroscpico para
se ter certeza de que o sistema coletor foi atingido. Se a
manobra no for bem-sucedida na primeira vez, pode ser
repetida diversas vezes j que o calibre da agulha muito
fino e no provoca grandes danos ao rim. Se no se conse-
gue atingir o sistema coletor na primeira puno, a agulha
deve ser quase toda retirada e discretamente redirecionada.
Uma vez penetrado o sistema coletor, repetimos, aspiram-
se alguns mililitros para que, ao injetar contraste, no haja
uma superdistenso do sistema e rompimento dos frnices
renais. O contraste injetado deve ser diludo de modo tal
que possa desenhar os clices sem obstruir a viso dos ins-
trumentos que vo ser inseridos no rim. To logo o sistema
coletor esteja radiologicamente desenhado, faz-se a pun-
o definitiva com agulha mais calibrosa (19), escolhendo-
se o clice mais adequado. A urina com contraste deve sair
livremente pela luz da agulha antes que um fio guia seja
introduzido pela luz da agulha mais calibrosa. Este fio guia
deve ser posicionado da melhor forma dentro do sistema
coletor, preferencialmente caminhando pelo ureter abaixo
(sempre sob controle fluoroscpico). Estando o fio bem po-
sicionado, parte-se para a dilatao do trajeto renocutneo,
utilizando-se os dilatadores fasciais. A dilatao vai at um
calibre suficientemente grande para facilitar a posterior in-
sero do cateter definitivo. Vrios tipos de cateter de
nefrostomia podem ser escolhidos: Malecot, Pezzer, Foley,
Nelaton ou o mais utilizado, que o tipo rabo de porco
(pig tail).
O cateter de nefrostomia deve ser bem fixado pele, com
alguma folga nos pacientes muito obesos para que sada inad-
vertida no possa ocorrer. Este fato extremamente indesej-
vel j que a reinsero de cateter em sistema coletor vazio
muito mais difcil.
Cisto renal
Puno aspirativa
Os cistos renais so relativamente comuns, sobretudo aps
os 50 anos. Raramente necessitam interveno, exceto se pe-
las suas dimenses e posio estiverem comprimindo o siste-
ma coletor e impedindo a drenagem urinria adequada ou cau-
sando dor ou desconforto. As intervenes cirrgicas abertas
raramente so empregadas. Quando um cisto renal no res-
ponde bem ao tratamento radiolgico intervencionista pode-se
optar por marsupializao do mesmo por via laparoscpica.
Habitualmente, se um cisto renal tem indicao de tra-
tamento pode-se optar por puno e aspirao do contedo
do cisto, o qual pode ser enviado para anlise bioqumica
ou para exame citolgico. A puno deve ser feita sob orien-
tao ultra-sonogrfica, podendo a ponta da agulha de as-
pirao ser posicionada bem no meio da cavidade cstica e
toda a aspirao ser acompanhada em tempo real pelo ul-
tra-som. O ponto da puno na pele deve se situar na regio
que for mais perto do cisto, tendo-se o cuidado de no trans-
passar outros rgos, tais como intestino, fgado ou bao.
Algumas vezes impossvel esvaziar completamente o cis-
to porque a ponta da agulha bate de encontro sua parede
que colapsa, interrompendo a manobra. Por este motivo al-
guns urologistas e radiologistas preferem fazer a introdu-
o de pequenos drenos, tais como o pig tail, que permi-
tiro o completo esvaziamento do cisto. Como existe uma
3 7
grande tendncia de estes cistos se refazerem, mesmo que
demore muito tempo, alguns autores defendem a idia de
se introduzirem, ao final do esvaziamento, substncias es-
clerosantes que promovero aderncias entre as paredes dos
cistos. Deve ficar claro que a puno de um cisto proce-
dimento de exceo, devendo-se usar, na maioria das ve-
zes, apenas observao peridica atravs de controles ul-
tra-sonogrficos.
Abscesso renal e retroperitoneal
Drenagem
O abscesso renal e retroperitoneal diagnosticado com
maior segurana atravs da ultra-sonografia e da tomografia
computadorizada. O abscesso retroperitoneal pode se locali-
zar em um dos trs maiores espaos definidos pelo peritnio
posterior, pelos folhetos anterior e posterior da fscia de Ge-
rota e pela extenso posterior da fscia transversalis. Qual-
quer que seja a localizao do abscesso retroperitoneal, ele
deve ser bem definido atravs dos mtodos de imagem para
que um acesso direto seja obtido, evitando a cavidade perito-
neal. Se por um lado a tomografia computadorizada consegue
um melhor estudo da coleo, por outro lado a ultra-sonogra-
fia proporciona melhor orientao para a insero do cateter
de drenagem. Um abscesso retroperitoneal pode se espalhar
de modo amplo, caminhando cranialmente para o diafragma,
caudalmente para o psoas e para a coxa, para o flanco e at
para a cavidade peritoneal.
A tomografia computadorizada que se baseia na diferen-
a de densidade dos tecidos mais efetiva nos doentes obe-
sos, cuja gordura excessiva promove uma grande delineao
entre os tecidos. Nos pacientes magros ou caquticos a ultra-
sonografia pode se demonstrar superior.
Os achados de uma tomografia, diante de um abscesso,
podem ser: massa redonda ou oval, com atenuao central (0
a 20 unidades Hounsfield); parede com maior atenuao de-
vido ao processo inflamatrio realado pelo contraste que
impregna os vasos congestos, formando uma espcie de anel;
aumento da imagem do psoas ou do rim causado pelo edema
inflamatrio; espaamento da fscia de Gerota; presena even-
tual de gs. Os achados da ultra-sonografia podem ser: massa
no-ecorefrigente, redonda ou oval, com contornos convexos;
irregularidade fina das paredes; presena de debris ecogni-
cos no interior (se o abscesso no for muito espesso).
Com freqncia os abscessos renais e retroperitoneais so
suficientemente volumosos para deslocar os rgos vizinhos,
formando uma janela que facilita a insero de drenos percu-
tneos.
Tcnica de drenagem de abscesso
O paciente posicionado da maneira mais confortvel
para ele e para o operador, de tal forma que o ultra-som possa
acompanhar o procedimento de insero do cateter de drena-
gem. Habitualmente utilizada anestesia local. O local e o
trajeto da puno para drenagem escolhido de tal modo que
a cavidade peritoneal seja evitada para impedir sua contami-
nao. Se um abscesso se localizar na face anterior do rim ou
no espao atrs do peritnio posterior, a puno dever ser
feita atravs do parnquima renal, como nas nefrostomias. Uma
vez determinada a profundidade do abscesso em relao ao
ponto de entrada na pele, a agulha marcada com relao a
esta distncia. O direcionamento indicado pela ultra-sono-
grafia feita em tempo real. Utiliza-se mais freqentemente uma
agulha 19 com mandril. Confirmada a presena da ponta da
agulha no interior do abscesso, o mandril retirado e alguns
Tumor renal
Embolizao
A embolizao se aplica a diversos casos, tais como san-
gramentos importantes devido a transeco traumtica ou ia-
trognica de artrias renais, aneurismas e fstulas conseqen-
tes a bipsias ou cirurgias percutneas.
A embolizao de tumor renal est indicada principal-
mente quando se trata de tumor inopervel que esteja sangrando
de forma importante ou quando o paciente no possui condi-
es para ser submetido a uma cirurgia e o tumor esteja pondo
em risco iminente a vida do indivduo ou causando grande
sofrimento.
A tcnica de embolizao consiste basicamente em colo-
cao de cateter vascular atravs de puno da artria femo-
ral, o qual vai seletivamente ser posicionado na artria que
nutre a massa tumoral. O procedimento pode ser feito sob anes-
tesia local complementada por analgesia, j que a dor do in-
farto renal costuma ser intensa. Uma vez bem estudada a vas-
cularizao do tumor, o cateter vascular posicionado estra-
tegicamente, e substncia embolizante injetada. Vrios ma-
teriais podem ser introduzidos atravs do cateter. Os mais co-
mumente utilizados so: espirais metlicas, gelfoam, msculo
autlogo, cogulos etc. Subseqentemente ao tratamento, os
pacientes podem apresentar dor, nuseas e febre, que acabam
por ceder ao fim de alguns dias. O inconveniente desta tcni-
ca que fenmenos tromboemblicos indesejveis podem
acidentalmente ocorrer. A embolizao tumoral tem sido muito
pouco empregada atualmente, sendo reservada para casos es-
peciais.
Figura 2 PUNO DE CISTO
3 8
mililitros de secreo so aspirados e enviados para cultura
especfica. A seguir passa-se pela luz da agulha um fio guia
com extremidade curva (em jota), retira-se ento a agulha e
inicia-se a dilatao do trajeto com os dilatadores fasciais de
teflon. To logo seja possvel, um cateter de drenagem, com
mltiplos orifcios, introduzido no abscesso. Este cateter
conectado a um sistema de drenagem fechado, que, por gravi-
dade, vai esvaziar gradualmente o contedo do abscesso. Por
vezes o abscesso septado ou multiloculado, obrigando in-
sero de mais de um cateter de drenagem. O dreno deve ser
fixado pele com fio de sutura. Esta manobra tem que ser
muito segura j que a sada inadvertida do cateter dificilmen-
te pode ser corrigida.
Freqentemente a febre e a leucocitose melhoram em 24
a 48 horas. O dreno, que est firmemente fixado parede, a
deixado por um espao de tempo que em geral atinge os 14
dias. Uma vez se constate que no h mais drenagem de qual-
quer material, o dreno deixado por mais 24 a 48 horas e
depois retirado. Se o quadro clnico do paciente no melho-
rar nas primeiras 24 a 48 horas depois da drenagem, uma to-
mografia computadorizada ou uma ultra-sonografia de con-
trole deve ser realizada. Elas evidenciaro um possvel deslo-
camento do cateter para fora do abscesso ou a presena de
abscesso multiloculado, que se manteve em parte no-drena-
do, merecendo novas punes.
Estenose de artria renal
Angioplastia da artria renal
Cerca de 5% das pessoas que apresentam hipertenso ar-
terial tm como causa estenose de artria renal, e vrios so os
mtodos empregados para seu diagnstico. At alguns anos
atrs somente atravs de cirurgias abertas eram as estenoses
corrigidas. H aproximadamente 24 anos iniciaram-se as pri-
meiras correes de obstrues de artria renal causadas por
arteriosclerose, por via percutnea transluminal angioplsti-
ca, mas somente 14 anos aps, em virtude de aperfeioamen-
to tcnico dos cateteres vasculares, que se iniciou uma nova
era no campo das angioplastias.
Tcnica
Vrios tipos de cateter e de tcnicas so hoje utilizados
para correo de estenoses da artria renal. Classicamente o
procedimento consiste na puno de artria e passagem de fio
guia seguido de insero de cateter vascular, o qual vai, me-
diante controle fluoroscpico, seletivamente at o ponto da
estenose arterial. Nessa ocasio passado, com delicadeza,
um fio guia que ir caminhar para alm do ponto do estreita-
mento. Em seguida, introduzido um cateter balo de angio-
plastia que, mediante viso fluoroscpica dos marcadores me-
tlicos do balo, posicionado na regio da estenose arterial.
Nesse momento, o balo inflado com uma presso de 5 at-
mosferas por cerca de 5 a 10 segundos, trs a quatro vezes, at
que a dilatao esteja completa. O balo retirado, e uma ar-
teriografia realizada a fim de que sejam avaliados os resul-
tados imediatos.
Os melhores resultados com a angioplastia transluminal
percutnea renal tm sido encontrados nos casos de hiperpla-
sia fibromuscular (sucesso maior que 90%), enquanto o trata-
mento de estenoses de artria renal provocadas por arterios-
clerose tem apresentado resultado mais pobre (70% a 80% de
sucesso). Novas tcnicas empregando lasers, stents e agen-
tes fibrinolticos iro certamente influenciar os resultados
quando analisados com maior tempo de observao. Resulta-
dos muito consistentes tm sido encontrados no tratamento
das estenoses arteriais ocorridas nos locais das anastomoses
arteriais dos transplantes renais quando empregada a angio-
plastia transluminal percutnea.
Estenose pieloureteral
Endopielotomia sob controle
ultra-sonogrfico
Tcnicas de imagem tem fornecido um importante au-
xlio no transcurso do tratamento endoscpico da estenose
da juno pieloureteral. Como sabido, em cerca de 31%
dos casos existem vasos cruzando a juno pieloureteral,
os quais podem ser cortados durante a seco endoscpica
da estenose da juno pieloureteral. Estes vasos podem ser
evitados se o direcionamento da seco for modificado, se-
guindo orientao fornecida por ultra-sonografia intralu-
minal realizada imediatamente antes do corte endoscpico
do ureter. O probe de ultra-som, veiculado atravs de um
fio guia 0,025, consiste em cateter de 3,5 a 6,2Fr contendo
um transdutor de ultra-som que gira em torno de 360 graus
com uma velocidade de 30 revolues por segundo e pode
ser fletido para frente a fim de fornecer uma imagem com
10 graus da linha perpendicular. O cateter radiopaco e
portanto pode ser observado atravs de fluoroscopia. Pode-
se fazer desta forma uma avaliao da anatomia periurete-
ral e verificar a existncia ou no de um caso polar cruzan-
do a juno pieloureteral. Assim, acidentes graves podem
ser evitados. Tcnica cirrgica convencional pode ser es-
colhida se a hidronefrose for provocada por compresso ex-
trnseca causada por vaso arterial.
Clculo renal
Nefrolitotripsia percutnea
Todo tratamento percutneo de clculo renal pressupe
acesso ao rim, feito sob controle fluoroscpico. A visibiliza-
o do sistema coletor renal se faz pela introduo de contras-
te no seu interior atravs de cateterismo ureteral retrgrado ou
pela puno direta do bacinete com agulha de Chiba. Uma
vez radiologicamente visvel o sistema coletor, estuda-se sua
anatomia, a posio e o formato do clculo e a melhor forma
de atingi-lo. O contraste introduzido deve estar suficientemente
diludo de modo a permitir a boa visibilizao dos instrumen-
tos que vo sendo introduzidos no sistema coletor. O restante
do procedimento, do ponto de vista radiolgico, idntico ao
da nefrostomia percutnea.
3 9
Varicocele
Embolizao percutnea
A varicocele responsvel por uma parte razovel dos
casos de infertilidade. Seu tratamento tem sido realizado atra-
vs de cirurgia aberta, quer seja por acesso retroperitoneal s
veias (ou veia espermtica), quer por acesso inguinal ao ple-
xo venoso testicular. Como alternativa aos mtodos cirrgicos
convencionais, introduziu-se o mtodo percutneo de emboli-
zao venosa testicular no tratamento de varicoceles com re-
sultados razoveis.
Tcnica de embolizao
Vrios tipos de material podem ser utilizados para a em-
bolizao da veia espermtica: molas, plugues e coils com
camada de polivinil, entre outros. A puno habitualmente
pode ser feita na jugular, passando-se o fio guia para a veia
cava inferior. Aps isto, um cateter de angiografia dirigido
atravs da veia renal para a veia espermtica, quando ento
uma radiografia contrastada realizada para estudo da circu-
lao local. Ultimamente o acesso preferido feito pela veia
femoral. A seguir, o material para promover a ocluso venosa
liberado dentro da veia espermtica. Estes coils so feitos
de tal forma que sua migrao e a possibilidade de emboliza-
o no ocorram. O procedimento tem como vantagem o uso
de anestesia local, tempo de internao menor que 24 horas,
ndice de complicaes mnimo e resultado geral satisfatrio.
Entretanto, se comparado com a cirurgia aberta, o tempo de
procedimento superior. A seleo dos pacientes, baseada na
anatomia vascular estudada por angiografia seletiva imediata-
mente antes do procedimento, de extrema importncia. Para
exemplificar, a tcnica deve ser evitada naqueles doentes cuja
veia espermtica desemboca em veia intra-renal, com maior
possibilidade de ruptura.
A taxa de recorrncia, inicialmente de 11%, baixou para
4%; o risco de aparecimento de hidrocele praticamente nulo,
no sendo desprezvel no tratamento cirrgico convencional. O
ndice de sucesso obtido na colocao de coils tem sido de
75% a 90%, entretanto um significativo nmero de homens tem
requerido interveno cirrgica convencional posteriormente.
Bipsia de ndulos linfticos
Embora seja um mtodo de exceo, a bipsia de ndu-
los linfticos previamente contrastados por linfografia vli-
da em circunstncias especiais, quando paira dvida, apesar
da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada e da res-
sonncia nuclear magntica.
A bipsia feita com agulha fina, do tipo Chiba, sobre
ndulos previamente contrastados. Quando as massas so mais
volumosas, o direcionamento da puno aspirativa pode ser
feito atravs do ultra-som. No h necessidade de anestesia
maior, bastando infiltrao com anestsico local. O perfeito
controle do local de puno se faz atravs de fluoroscopia,
movendo-se o paciente para posies oblquas ou com a mo-
vimentao do arco em C. O deslocamento da agulha coinci-
dindo sincronicamente com a movimentao do ndulo linf-
tico prova que a ponta da agulha est dentro do ndulo, e a
aspirao pode ser realizada. Em casos de dvida, este proce-
dimento vlido, podendo ser decisivo para deliberaes te-
raputicas.
1. RODRIGUES NETTO Jr. Endo Urologia. So Paulo, 1987.
2. Amplatz, Lange, Atlas of Endourology. Chicago, 1986.
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nephrostomy track for nephrostolithotomy. Radiology 1983; 147: 884-5.
41
Capitulo 8
Luiz Carlos de Almeida Rocha*
Uropatia Obstrutiva
Rua Vitrio Joo Brunnor, 408 - Abranches
Tel.: (0--41) 254-5007
Fax: (0--41) 253-4373
Introduo
A obstruo ao fluxo de urina pode ocorrer em qual-
quer segmento do trato urinrio de forma aguda ou crnica
devido a fatores intrnsecos ou extrnsecos. A obstruo
aguda resultar geralmente em sintomas exuberantes e, via
de regra, referidos de acordo com o local da obstruo (rim,
ureter ou bexiga). Um quadro clnico com dor intensa, de
incio abrupto, est associado obstruo aguda. Ao con-
trrio, processos obstrutivos crnicos geralmente so as-
sintomticos at o momento em que surgem sinais relacio-
nados a este processo (massa palpvel, infeco urinria
recorrente ou at mesmo insuf icincia renal). O tempo exato
que decorre entre a obstruo, seu diagnstico, e a possibi-
lidade de recuperao da funo renal, quer seja uni ou bi-
lateral, no est claramente estabelecido, mas acredita-se
que seja algo em torno de seis a oito semanas. Em funo
disso que se d importncia ao diagnstico da uropatia
obstrutiva em tempo hbil, de maneira que possibilite re-
cuperar, manter ou preser var a funo renal.
Fisiopatologia da obstruo
A maioria dos estudos relacionados ao mecanismo da
obstruo urinria tem por base a obstruo completa unilate-
ral do ureter. Aps uma obstruo aguda completa do ureter,
h uma elevao da presso do sistema coletor a valores que
se aproximam ou superam os 50 mmHg e que variam de acor-
do com o fluxo urinrio naquele momento. Passado algum
tempo, h uma tendncia temporria de este valor voltar a n-
veis normais, o que leva confirmao de que outros fatores
estejam envolvidos no mecanismo de resposta obstruo do
trato urinrio.
Deste aumento de presso, surgem trs diferentes fases
de alteraes hemodinmicas:
Aumento temporrio do fluxo sangneo renal em res-
posta a uma dilatao arteriolar aferente, numa tentati-
va de se manter o mesmo ritmo de filtrao glomerular
(RFG) diante do rpido aumento da presso intra-re-
nal.
Elevao da resistncia arterial intra-renal, motivada
pelos fatores vasoconstritores, que se iniciam de trs a
cinco horas aps a instalao da obstruo. As artero-
las aferentes representam o provvel local onde ocorre
a vasoconstrio.
Vasoconstrio intra-renal intensa, iniciando-se 18 a 24
horas aps o episdio de obstruo, resultando em um
fluxo sangneo renal diminudo. Isto ocorre no mo-
mento em que a presso intratubular est em fase de
reduo ou at mesmo j normalizada. A diminuio
da presso mais significativa nas obstrues unilate-
rais. A partir dessa fase, o dano renal comea a se esta-
belecer devido principalmente elevada resistncia vas-
cular renal e vasoconstrio acentuada.
O momento exato em que uma obstruo aguda se torna
crnica ainda no est precisamente def inido e foco de con-
trovrsias. Porm, pode-se dizer que a fase crnica est esta-
belecida a partir do momento em que as alteraes patolgi-
cas comeam a surgir, como a atrofia tubular, o espessamento
intersticial, o desenvolvimento de f ibrose representado pela
perda de nfrons.
Geralmente h acentuada dilatao do sistema coletor e
perda de parnquima renal. A este processo d-se o nome de
hidronefrose, que representa o substrato anatomopatolgico
da uropatia obstrutiva.
Outro ponto de controvrsia a capacidade de recupera-
o da funo renal aps a desobstruo. O alvio rpido da
obstruo aguda aparentemente no leva a nenhum dano na
funo renal, sem repercusso a longo termo. A partir de qua-
tro a sete dias de obstruo completa, segundo dados observa-
dos em estudos experimentais em animais, a perda da funo
renal comea a ser signif icativa, o que pode ainda ser poten-
cializado pela coexistncia de isquemia ou infeco. Mesmo
aps a desobstruo, a funo renal ainda pode permanecer
reduzida por dias, e a recuperao ocorre de forma muito mais
lenta, no sendo completamente restabelecida em grande par-
te dos casos.
42
Diagnstico
Histria e exame fsico
Obviamente, a anamnese completa do paciente, assim
como um exame fsico detalhado, so pontos iniciais cruciais
para o estabelecimento de uma linha de raciocnio no diag-
nstico da uropatia obstrutiva.
A histria clnica do paciente deve levar em considera-
o as causas mais freqentes de obstruo, que variam geral-
mente de acordo com a idade e o sexo do paciente. A tabela 1
demonstra, resumidamente, as principais causas de obstruo,
estratificadas de acordo com o grupo de pacientes.
A dor o sintoma mais usual do quadro agudo e deve ser
objetivamente caracterizada quanto ao seu modo de incio,
intensidade, localizao, irradiao, alm de outros sintomas
associados, como a presena de nuseas ou vmito, indicando
reflexos vasovagais ou irritao peritoneal.
Sintomas e sinais relacionados ao hbito miccional do
paciente auxiliam no levantamento de hipteses diagnsticas,
como a presena de urgncia miccional, disria, hematria ou
outras alteraes no aspecto da urina, assim como o relato de
eliminao espontnea de clculo. Histria de dificuldade mic-
cional progressiva, de longa data, associada parada completa
ou quase completa da eliminao de urina a um aumento do
volume abdominal indicam um quadro de reteno urinria,
com globo vesical, secundrio por hiperplasia da prstata, por
exemplo. A dor nestes casos nem sempre evidente pelo lon-
go tempo de evoluo dos sintomas.
O relato de dor lombar do tipo clica aps a ingesto de
grande quantidade de lquidos sintoma clssico da presena
de obstruo da juno ureteropilica e deve sempre ser pes-
quisado em adultos jovens com histria de dor lombar inter-
mitente.
Sinais sistmicos como febre, associados ou no a com-
prometimento do estado geral, levam a suspeita de processo
infeccioso, o que, na existncia de obstruo urinria, torna-
se uma emergncia urolgica. Sempre deve ser lembrado que
em pacientes idosos ou debilitados, a febre pode no se mani-
festar.
A histria pregressa com registro de eliminao de cl-
culos, cirurgias anteriores recentes ou antigas, principalmente
na cavidade plvica, cirurgias urolgicas endoscpicas ou aber-
tas, cirurgias ginecolgicas ou colnicas pode estar relaciona-
da com o fator obstrutivo causal.
O exame fsico deve, alm de avaliar o estado geral do
paciente, procurar massas palpveis que possam sugerir a al-
tura da obstruo no trato urinrio. O achado de um globo
vesical leva a acreditar que a obstruo infravesical, assim
como o achado de um rim palpvel leva sugesto da existn-
cia de obstruo ureteral com hidronefrose associada.
Outra forma de se conduzir o raciocnio clnico procu-
rar relacionar as provveis causas de obstruo de acordo com
sua localizao no trato urinrio. A tabela 2 relaciona as prin-
cipais entidades clnicas com base neste princpio.
Considerando-se as hipteses levantadas atravs da his-
tria e do exame fsico, os exames complementares vo esta-
belecer uma seqncia na investigao do quadro clnico, que
deve ser individualizada em cada caso, de acordo com as hi-
pteses diagnsticas.
Urinlise/Urocultura
A presena de infeco urinria na vigncia de um pro-
cesso urinrio obstrutivo est relacionada facilidade de mul-
tiplicao bacteriana em funo da estase urinria. A urinlise
pode demonstrar presena de grande nmero de leuccitos,
sugerindo processo infeccioso, e feita de rotina em todos os
pacientes com queixas urinrias. A presena de nitrito positi-
vo, apesar de ser um exame com alto ndice de falso-negativo,
tambm leva sugesto da vigncia de infeco urinria. Cul-
tura de urina deve ser solicitada em todos os casos suspeitos,
preferencialmente antes do estabelecimento de qualquer tra-
tamento.
Exames laboratoriais
A dosagem srica de uria, creatinina e potssio im-
prescindvel na suspeita de obstruo urinria para que se possa
determinar o grau de impedimento da funo renal, a elabora-
o de um cronograma de investigao, estabelecimentos de
PRINCIPAIS CAUSAS DE OBSTRUO URINRIA RELACIONADA COM SEXO E FAIXA ETRIA
Tabela 1
FAIXA ETRIA CRIANA ADULTO JOVEM ADULTO
SEXO Ambos Masculino Feminino Masculino Feminino
Provveis causas Estenose da JUP* Litase Gestao HPB*** Tumores plvicos
de obstruo Obstruo da JUV** Estenose da JUP* Litase Cncer da prstata
Ureterocele Estenose do ureter Estenose da JUP*
Vlvula da uretra Iatrognese
Litase
* JUP = Juno ureteropilica; ** JUV = Juno ureterovesical; *** HPB = Hiperplasia prosttica begnina.
43
medidas teraputicas e monitoramento da recuperao aps o
incio do tratamento.
O hemograma completo deve ser solicitado a paciente
com suspeita de processo infeccioso, ou quando se suspeita
de anemia, quase sempre associada insuficincia renal.
Ultra-som
O exame ultra-sonogrfico possui atributos considera-
dos ideais para a avaliao de um quadro de uropatia obstruti-
va. um mtodo no-invasivo, rpido, porttil,
sem a utilizao de contraste ou radiao, relati-
vamente de baixo custo. Recentes inovaes,
com a utilizao do doppler associado ao ultra-
som, tornaram este exame ainda mais importan-
te para a investigao de obstruo do trato uri-
nrio e suas repercusses.
Ultra-som convencional
O ultra-som pode ser utilizado em qualquer
paciente com suspeita de obstruo renal. Pa-
cientes com elevao dos nveis de creatinina,
sem causa aparente ou apresentando um epis-
dio recente de disfuno renal, so comumente
avaliados atravs de ultra-som.
O achado mais importante nestes casos
a presena de dilatao renal ou ureteral. O
tamanho do rim vai geralmente definir o pro-
cesso como agudo ou no, evidenciando dila-
tao da via excretora associada a sinais de
atrof ia parenquimatosa. A dilatao do ureter
deve ser procurada a f im de se tentar def inir a altura da
obstr uo. Sinais ultra-snicos compatveis com a presen-
a de doena litisica devem ser investigados (reas hipe-
recognicas com sombra acstica posterior). Ultra-som
transretal ou transvaginal pode ser til, esporadicamente,
para investigao de clculos ureterais distais. O grau de
dilatao pode ser subjetivamente avaliado, sendo til so-
bretudo para comparaes posteriores. Deve-se lembrar que
um sistema dilatado nem sempre est obstrudo, e resulta-
PRINCIPAIS CAUSAS DE UROPATIA OBSTRUTIVA
RELACIONADAS SUA LOCALIZAO NO TRATO URINRIO
OBSTRUO INFRAVESICAL OBSTRUO SUPRAVESICAL OBSTRUO DA JUP*
Mecnica Funcional Intrnseca Extrnseca
HPB** Dissinergia detrusora Litase Gestao Litase
esfincteriana
Estenose da uretra Tumores do ureter Tumores Segmento ureteral
Farmacolgica adinmico
Estenose do colo Estenoses do ureter Aneurismas
vesical (actnica, iatrognica, Vaso anmalo
inflamatria, tuberculose) Endometriose
Vlvula de uretra
posterior Necrose papilar Fibrose retroperitoneal
Ureteroceles Lipomatose plvica
Corpo estranho Iatrognese
Litase uretral Doena de Crohn,
doena diverticular
* JUP = Juno ureteropilica; ** HPB = Hiperplasia prosttica benigna.
PRINCIPAIS CAUSAS DE RESULTADOS
FALSO-POSITIVOS OU FALSO-NEGATIVOS
COM O USO DE ULTRA-SOM CONVENCIONAL
RESULTADO FALSO-POSITIVO FALSO-NEGATIVO
(dilatado mas no-obstrudo) (obstrudo mas no-dilatado)
CAUSAS pelve extra-renal Fase precoce do processo
Vasculatura renal proeminente obstrutivo
Dilatao residual Hipovolemia
Dilatao resultante de Desidratao
refluxo vesicoureteral Fibrose retroperitoneal
Megacalicose congnita Metstases retroperitoneais
Necrose papilar
Pielonefrite
Globo vesical
Diabetes insipidus
Tabela 2
Tabela 3
44
dos falso-positivos ou falso-negativos podem ser freqen-
tes, como mostra a tabela 3.
Os grandes fatores limitantes da ultra-sonograf ia conven-
cional esto relacionados incapacidade de uma avaliao fun-
cional do rim e ao fato de ser um exame extremamente depen-
dente da experincia do examinador, o que pode ser funda-
mental em alguns casos.
O ultra-som tambm um exame bastante til para a ava-
liao do volume e da anatomia prosttica, assim como para
determinar o volume urinrio residual ps-miccional, na apre-
ciao de pacientes com suspeita de obstruo infravesical.
Doppler ultra-som
Alguns resultados de exames intitulados como hidrone-
frose moderada representam, na verdade, nada mais do que
uma vasculatura renal proeminente. A distino destas duas
entidades importante para se determinar se a investigao
deve prosseguir ou no, e facilmente fornecida pelo doppler
ultra-som.
Outro uso do doppler ultra-som na identif icao de ja-
tos ureterais. Quando o ureter est patente, os jatos de urina
entrando na bexiga, prximo juno ureterovesical, podem
ser identif icados. Se um jato ureteral identificado, a patn-
cia ureteral, mesmo que parcial, conf irmada.
A determinao do ndice de resistncia (IR) intra-renal
provida pelo doppler ultra-som bastante til nos casos de
uropatia obstrutiva e vem ganhando maior importncia clni-
ca nos ltimos anos. O IR pode ser determinado atravs da
frmula:
(presso sistlica mxima - presso diastlica mnima)
presso sistlica mxima
Um aumento na resistncia ao fluxo resulta em uma rela-
tiva reduo no fluxo diastlico comparado com o fluxo sist-
lico, e, portanto, em um elevado ndice de resistncia. Como
qualquer outro exame de ultra-som, a experincia do exami-
nador fundamental. A maioria dos estudos sugere que um
ndice de resistncia de at 0,70 pode ser aceito como limite
superior de normalidade.
importante lembrar que este ndice sofre alterao dian-
te de hipotenso, bradicardia, e quando da presena de cole-
o lquida perirrenal ou subcapsular.
Urografia excretora
A urografia excretora uma prova radiomorfolgica e
funcional do trato urinrio e um timo exame para a investi-
gao de pacientes com obstruo do sistema coletor. Toda-
via, no est indicada para pacientes com nveis sricos de
creatinina superiores a 2,5 ng/dl, j que a excreo do contras-
te depende da funo renal. bom lembrar a referncia prvia
de reaes alrgicas signif icantes pelo uso do contraste ioda-
do. Em casos selecionados, o exame pode ser realizado em
pacientes com histria de reao alrgica leve ao contraste,
desde que adequadamente preparados para o exame (predni-
sona, 10 mg VO na vspera do exame e 10 mg PO na manh
do exame geralmente so suficientes para se evitarem reaes
alrgicas).
Na obstruo aguda completa, o achado clssico na uro-
grafia excretora (UE) ser um nefrograma persistentemente
denso. Nos minutos iniciais o nefrograma pode parecer nor-
mal, mas medida que o contraste se acumula nos nfrons e
no excretado, torna-se evidente. O nefrograma torna-se mais
denso ainda medida que a gua reabsorvida pelos tbulos,
concentrando o contraste. A opacificao do sistema coletor
pode continuar por horas, atingindo o pico geralmente seis
horas aps o incio do exame. Este nefrograma pode persistir
por mais de 24 horas em alguns casos.
A eliminao retardada de contraste pelo sistema coletor
sinal de obstruo quase completa. O grau de retardo va-
rivel em funo do grau de obstruo, podendo demorar v-
rias horas at que a opacificao comece a ocorrer. A dilata-
o do sistema coletor nos processos agudos menos signifi-
cativa e s vai ocorrer a partir de um dia de obstruo, inician-
do-se por ectasia do clice. Geralmente no h aumento signi-
ficativo do tamanho renal nestas situaes agudas.
Na obstruo crnica, as alteraes so mais variadas.
O nefrograma pode ser normal, a no ser que j exista perda
de parnquima renal. Mesmo nas obstrues mais severas, um
nefrograma, mesmo que plido, pode ser observado. A vi-
sualizao deste nefrograma pode, em alguns casos, somente
ser possvel 24 horas aps a injeo do contraste. A dilatao
do sistema coletor geralmente acentuada, caracterizando a
obstruo crnica. As obstrues parciais tendem a produzir
alteraes no nefrograma, na excreo de contraste, no tama-
nho do rim, assim como no seu parnquima. Estas alteraes
vo variar de acordo com o grau e o tempo de obstruo. O grau
mximo de comprometimento da funo renal est representado
pela excluso funcional do rim afetado.
Pielografia retrgrada
Na busca de maiores informaes anatmicas, quando a
UE no mostrou funo renal, ou nas situaes em que ela
no pde ser realizada, quer seja pela presena de nveis sri-
cos elevados de creatinina, ou pela presena de histria de
reao alrgica severa a contraste iodado por via intravenosa,
a pielografia retrgrada um excelente mtodo complemen-
tar. O exame ir definir o nvel e o grau da obstruo, assim
como estabelecer se a obstruo de origem intra ou extralu-
minal. Permite ainda, pela presena do cateter dentro do ure-
ter, a coleta de material para citologia, o posicionamento de
stents ureterais para desobstruo de um sistema parcial-
mente obstrudo, ou at mesmo a tentativa de manipulao ou
extrao de um clculo ureteral.
Pielografia antergrada
Antes de se considerar a realizao de pielografia ante-
rgrada, a suspeita de obstruo deve ser alta e previamente
confirmada por algum outro exame complementar, por exem-
plo, ultra-som. Pode ser indicada quando a pielografia retr-
grada no pde ser realizada em funo de algum obstculo
IR =
45
anatmico (derivaes urinrias com intestino, reimplante ure-
teral, obstculo intransponvel, ou em bexigas com trabecula-
es severas que impedem a localizao dos stios ureterais).
A puno inicial do sistema coletor pode ser guiada por fluo-
roscopia ou ultra-som. Nos sistemas que no concentram ou
excretam contraste, o ultra-som definitivamente mais til
que a fluoroscopia, em mos experientes. Aps a puno ini-
cial, o sistema deve ser parcialmente drenado a fim de se ob-
ter material para exames bacteriolgicos, quando necessrio,
assim como para possibilitar a injeo de contraste neste sis-
tema a baixa presso. As informaes obtidas com este exame
so semelhantes s obtidas com a pielografia retrgrada, pos-
sibilitando ainda a colocao de nefrostomia percutnea para
drenagem desta unidade renal. Este acesso renal percutneo
pode possibilitar a realizao do teste de Whitaker para ava-
liar a viabilidade do rgo. A combinao de um exame retr-
grado com a via antergrada pode ser necessria em alguns
casos.
Teste de Whitaker
geralmente utilizado quando uma obstruo parcial
existe, mas no se sabe qual a sua repercusso funcional. O
teste explora a relao entre presso e fluxo para uma deter-
minada obstruo parcial. Utilizando-se de um fluxo constan-
te (at 10 ml/min), a presso gerada para superar a obstruo
pode ser medida tendo-se como base a presso vesical e a pres-
so do sistema que est sendo empregado na realizao do
teste. A presso relativa resultante a medida quantitativa do
grau de obstruo. Este teste est baseado na teoria de que
maiores presses resultaro em maior probabilidade de dano
e perda de parnquima renal se nenhuma interveno for rea-
lizada. Por prover informaes quantitativas, apresenta vanta-
gens sobre os exames de imagem. Os resultados deste teste
devem ser inferiores a 15 cm/H
2
O. Presses maiores do que
22 cm/ H
2
O sugerem obstruo.
Conhecido por ser o gold standard na avaliao de um
processo obstrutivo, o teste de Whitaker na prtica diria de
difcil realizao, sendo um exame invasivo. Alm disso, al-
guns estudos ainda sugerem que, mesmo quando realizado ade-
quadamente, o teste de Whitaker no capaz de indicar a ver-
dadeira necessidade de uma cirurgia ou a probabilidade de
recuperao da funo renal aps a cirurgia.
Renograma diurtico
Renogramas diurticos so bastante teis na avaliao de
pacientes com suspeita de obstruo. um exame no-invasi-
vo que pode ser utilizado mesmo na existncia de hipersensi-
bilidade a contraste ou na presena de funo renal modera-
damente prejudicada. Com a utilizao concomitante de um
diurtico, geralmente furosemida, as cintilografias renais po-
dem diferenciar obstrues parciais de sistemas dilatados mas
no obstrudos.
Os radiofrmacos mais comumente utilizados so o
MAG3 e o DTPA. Para avaliao de obstruo, o MAG 3 o
agente de escolha, uma vez que eliminado mais eficiente-
mente pelo rim do que o DTPA, e excretado pela mesma por-
o do tbulo renal que responde furosemida. A habilida-
de dos rins de gerar um fluxo urinrio suf iciente, induzido
pelo diurtico, depende do clearance de creatinina do pa-
ciente. O renograma diurtico tradicional realizado em trs
etapas:
1 - Injeo do radiofrmaco e obteno de imagens
iniciais.
2 - Administrao intravenosa de diurticos vinte mi-
nutos aps o incio do exame.
3 - Mensurao do tempo de vida mdio (T
1/2
) neces-
srio para a eliminao do marcador do sistema
coletor.
Resultados de T
1/2
inferiores a dez minutos so conside-
rados resultados normais, sendo que alguns autores aceitam
at 15 minutos. T
1/2
entre 15 e 20 minutos so considerados
equvocos. Resultados de T
1/2
superiores a 20 minutos indi-
cam obstruo do sistema coletor.
Fluxo urinrio e estudo urodinmico
Os estudos relacionados s caractersticas do esvaziamen-
to vesical em pacientes com uropatia obstrutiva so teis prin-
cipalmente para a conf irmao de uma obstruo em de-
corrncia de um aumento do volume prosttico, por exem-
plo, e na excluso de outras causas associadas a uma pro-
vvel obstruo infravesical. O estudo urodinmico vai for-
necer informaes preciosas para o manejo clnico ou ci-
rrgico de pacientes que esto apresentando sinais de dete-
riorao do trato urinrio alto devido s elevadas presses
vesicais.
A medida do fluxo urinrio uma ferramenta til para se
avaliar o grau de obstruo infravesical, desde que um volu-
me miccional adequado tenha sido obtido (acima de 150 ml).
Este estudo fornece informaes importantes aos pacientes
que tm dif iculdade em precisar seus sintomas obstrutivos.
Fluxos mximos inferiores a 12 ml/seg so compatveis com
obstruo urinria. Fluxos maiores do que 15 ml/seg indicam
no existir um bloqueio significante ao fluxo urinrio.
Nos pacientes em que se suspeita haver uma causa neu-
rognica para a disfuno vesical, o que pode estar simulando
um quadro de prostatismo, o estudo urodinmico mais deta-
lhado deve ser realizado. Este exame principalmente neces-
srio nos pacientes com diagnstico de diabete, histria pr-
via de acidente vascular cerebral ou leso medular, entidades
que podem, isoladamente, levar a um quadro de disfuno
vesical.
Endoscopia do trato urinrio
A inspeo endoscpica da uretra, prstata, colo vesical
e bexiga vai fornecer informaes importantes a pacientes com
suspeita de obstruo infravesical. Uma estenose da uretra pode
ser avaliada e/ou tratada endoscopicamente de acordo com sua
extenso, o tamanho e conformao da prstata, assim como
idia do grau de obstruo que a mesma causa. Casos com
46
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suspeita de esclerose do colo vesical, principalmente em pa-
cientes jovens, podem ser melhor avaliados com este exame,
assim como a presena de outras patologias concomitantes,
como tumores ou litase vesical.
O mesmo pode ser realizado em relao ao trato urinrio
superior, em que a ureteroscopia rgida ou flexvel pode ser
diagnstica e/ou teraputica, nos casos de litase ureteral, tu-
mores e em estenoses ureterais inferiores a 2,0 cm de exten-
so em praticamente todos os nveis do ureter.
Tomografia computadorizada
A tomografia no-contrastada apresenta alta sensibilida-
de para deteco de clculos renais ou ureterais, porm no
fornece nenhuma informao do ponto de vista funcional ou
fisiolgico. J a tomografia com contraste pode ser muito til
na avaliao de um trato urinrio obstrudo. No deve ser a
primeira linha de investigao para estes casos, mas pode for-
necer informaes valiosas em casos selecionados. Como na
urografia excretora, um nefrograma persistentemente denso,
excreo retardada e dilatao do sistema coletor podem ser
identif icados. O que a tomografia revela a mais do que a uro-
grafia excretora a persistncia da diferenciao corticome-
dular, um significante sinal de obstruo funcional. A espes-
sura do parnquima tambm bem avaliada pela tomografia
com contraste.
Ressonncia magntica
A experincia com ressonncia magntica ainda redu-
zida para imagens do trato urinrio, mas a tcnica tem o po-
tencial de fornecer informaes anatmicas e funcionais com
relao a um possvel sistema obstrudo sem a necessidade de
administrao de contraste nefrotxico. O futuro da utiliza-
o da ressonncia magntica ainda deve ser melhor determi-
nado.
Tratamento
O alvio da obstruo do trato urinrio deve ser a meta a
ser atingida por nosso tratamento. As medidas teraputicas
devem ser institudas o mais brevemente possvel na tentativa
de se preservar ou recuperar a funo renal. Estas medidas
podem ser realizadas de maneira paliativa at o momento em
que o tratamento definitivo possa ser realizado, ou de maneira
definitiva desde o incio, nos casos apropriados em que as
condies do paciente assim o permitam.
A diurese ps-obstrutiva deve sempre ser considerada nos
casos em que a obstruo urinria esteve presente por longo
tempo. Quando detectada, deve ser prontamente combatida
atravs da administrao prpria de fluidos e reposio de ele-
trlitos. Quando no adequadamente manejada, pode levar
hipovolemia e choque. Os mecanismos provveis que ocor-
rem durante a diurese ps-obstrutiva so a incapacidade de
concentrao da urina, a reabsoro prejudicada de sdio e a
diurese osmtica causada pela reteno de uria ou pela ad-
ministrao de glicose.
O manejo da diurese ps-obstrutiva deve incluir o moni-
toramento do peso do paciente, medidas pressricas em duas
posies, e o controle rigoroso do dbito urinrio (se superior a
200 ml/h, faz-se necessria a reposio do volume perdido).
O mecanismo da sede ir cor rigir qualquer perda anor-
mal de gua no paciente consciente e alerta. A hipotenso or-
tosttica um sinal de que h diminuio do volume extrace-
lular, provavelmente causado por perda excessiva de sdio,
que pode ser corrigida com a administrao de soluo salina
a 0,5, inicialmente calculada em 50% do dbito total, para se
evitar uma eventual reposio excessiva de sdio e gua.
Os tratamentos especficos de acordo com cada entidade
que pode ser responsvel por um quadro de uropatia obstruti-
va sero discutidos nos captulos correspondentes.
47
Capitulo 9
Luiz Augusto Bendhack*
Edson Luiz Moreira
Hematria sempre um sinal clnico importante, pois,
independentemente de sua intensidade, muitas vezes a nica
evidncia de doena do trato urinrio. Cerca de 5% a 20% dos
portadores de hematria microscpica assintomtica apresen-
tam alguma afeco urolgica clinicamente relevante. Desse
total, cerca de 13% tem algum tipo de neoplasia geniturinria.
A ocorrncia de hematria deve merecer ateno adequada,
com investigao no sentido de def inir causa e sede, possibi-
litando o diagnstico oportuno da enfermidade bsica. Sabe-
se que as causas mais frequntes de hematria so as neopla-
sias, litase e infeces; todavia inmeras outras doenas tam-
bm podem apresentar hematria como evidncia clnica de
sua presena.
Classificao
macroscpica (identificvel a olho nu)
microscpica, definida como a presena de > 3 hem-
cias por campo (aumento de 400X), aps a urina ser
centrifugada.
Clinicamente, a hematria classificada em inicial, ter-
minal ou total. Embora grosseira, essa avaliao permite rela-
cionar a hematria inicial a um possvel sangramento proveni-
ente da uretra; a hematria terminal corresponde origem em
colo vesical ou uretra posterior, enquanto a forma total signifi-
ca sangramento originrio da bexiga ou do trato alto. Para sua
verificao usamos a clssica prova dos trs clices. O local
exato do sangramento, no entanto, deve ser determinado com
maior preciso atravs de exames mais detalhados.
Tambm podemos dividir a hematria em sintomtica e
assintomtica. Na primeira, o conjunto de sinais e sintomas
que acompanha o sangramento permite, em muitas vezes, es-
tabelecer uma suposio diagnstica da doena bsica. Na he-
matria assintomtica, micro ou macroscpica, a inexistncia
de qualquer outra manifestao clnica costuma oferecer difi-
culdades para a identificao da condio etiolgica.
Hematria
Hematria microscpica assintomtica - Freqente-
mente observada em clnica, embora nem sempre seja devida-
mente valorizada. Deve ser lembrado, todavia, que uma inves-
tigao mais acurada permite se chegar ao diagnstico etiol-
gico em 50% dos casos. At mesmo neoplasias vesicais foram
diagnosticadas a partir da avaliao criteriosa da hematria
microscpica assintomtica.
Hematria inexplicvel, essencial ou idioptica - Ape-
sar de investigao apropriada, no se consegue determinar
seu fator etiolgico, com incidncia variando entre 5% e 10%
de todas as hematrias.
Falsa hematria - Colorao avermelhada da urina pode
ser atribuda a pigmentos provenientes do prprio organismo
(hemoglobina, mioglobina, porf irina) ou adio de sangue
na urina, aps a sua emisso.
Investigao diagnstica
Devemos conf irmar a existncia real da hematria ver-
dadeira por exame microscpico do sedimento urinrio. Al-
gumas causas de alterao da cor da urina esto listadas na
tabela 1.
Existe a possibilidade de a hematria decorrer de exerc-
cios fsicos, ou, na mulher, estar relacionada a menstruao
ou a outro tipo de sangramento vaginal.
Anamnese e exame fsico
O uso de anticoagulantes no afasta a possibilidade de
existir doena bsica como causa verdadeira de hematria.
Exame fsico deve avaliar a presena de hipertenso ar-
terial, alteraes de ritmo cardaco, petquias, edema etc. O
aparelho urinrio em particular deve ser examinado cuidado-
samente, no dispensando o toque retal, exame da genitlia e
a inspeo do meato uretral, especialmente em mulheres.
A microscopia do sedimento urinrio fundamental, pois
a verificao simultnea de cilindros hemticos ou granulosos
leva hiptese de origem parenquimatosa.
A pesquisa da morfologia das hemcias pode ser til na
def inio de seu local de provenincia, pois as chamadas he-
mcias dismrf icas so originadas de afeces glomerulares
em 96% dos casos, enquanto o sangramento proveniente da
via excretora apresenta, quase sempre, hemcias ntegras.
R. Mau, 1.081 - Bairro Alto da Glria
Tel.: (0--41) 252-5540
48
A urocultura indispensvel, pois a associao entre he-
matria e infeco do trato urinrio freqente. Estudos
sorolgicos e da coagulao esto indicados em determina-
dos casos.
Avaliao por mtodos de imagem
A urografia excretora continua sendo o exame de eleio
para a definio etiolgica da hematria; a combinao da
radiograf ia simples do aparelho urinrio ao exame ultra-
sonogrfico tambm de utilidade na fase inicial da investi-
gao. Outros mtodos, como a tomografia computadorizada
ou a ressonncia magntica, so usados ocasionalmente.
A arteriografia renal pode ser necessria quando os ou-
procedimento de pequeno risco, desde que sejam utilizados
dispositivos apropriados.
Etiologia
Embora cada caso possa apresentar caractersticas pr-
prias, podemos usar como referncia o algoritmo exposto na
figura 1.
Causas de hematria - A tabela 2 relaciona as possveis
causas de hematria. Cerca de 20% dos pacientes com hema-
tria macroscpica apresentam alguma forma de neoplasia,
sendo a mais comum o cncer da bexiga; 25% infeco urin-
ria e 20% litase urinria. H tambm a possibilidade de
mais de um local de sangramento, o que ocorre em 10% dos
casos.
Tabela 1
CAUSAS COMUNS DE URINA
COM COLORAO AVERMELHADA
Hematria
Hemoglobinria
Mioglobinria
Pigmentos alimentares
tros exames so insuficientes para o diagnstico de leses re-
nais de pequena dimenso como, por exemplo, fstula arterio-
venosa.
Exame endoscpico
A uretrocistoscopia quase sempre realizada durante a
vigncia da hematria macroscpica, devendo ser feita enquan-
to o sangramento estiver presente. Por isso, muitas vezes sua
indicao se antecipa a outros exames.
A ejaculao hemtica por um dos meatos ureterais defi-
ne a provenincia de um hemitrato superior. Quando o trato
inferior mostra-se normal, cabe a eventual indicao de urete-
ropielografia e/ou ureterorrenoscopia, com coleta de amos-
tras de urina.
Citologia urinria
O estudo citolgico da urina pelo mtodo de Papanicolaou
deve ser realizado com urina recm-emitida. Costuma ser po-
sitivo em casos de cncer do urotlio, principalmente quan-
do o grau histolgico mostra pouca diferenciao, ou nos ca-
sos de carcinoma in situ.
Bipsia renal
A indicao de bipsia renal para def inio de causa de
hematria controversa. Para alguns autores, a bipsia pouco
ou nada acrescentar ao tratamento ou ao prognstico da
doena, a menos que exista hipertenso arterial, reduo do
clearance de creatinina ou proteinria importante.
A bipsia renal percutnea poder ser considerada um
J Hematolgicas
Coagulopatias
Hemoglobinopatias de clulas falciformes
J Renais
Doenas glomerulares
Infecciosas (pielonefrites, tuberculose, leptospirose,
nefrites virais)
Malformaes (csticas ou vasculares)
Neoplasias
Isqumicas (embolia, necrose cortical ou papilar,
trombose venosa ou arterial)
Trauma
Hipersensibilidade (vasculite, nefrite alrgica)
J Ps-renais
Mecnicas (litase, obstruo, refluxo
vesicoureteral, corpo estranho)
Inflamatrias (periureterites, cistites, prostatites,
epididimites, uretrites)
Neoplasias
Endometriose
Hiperplasia da prstata
Ps-exerccio fsico
J Falsa hematria
Sangramento vaginal artificial (simulao)
Pigmentria (porfirina, hemoglobina, mioglobina,
alimentos, medicamentos)
Adaptada de J.G. Abuelo.
Tabela 2 CAUSAS DE HEMATRIA
49
TAC = Tomografia axial computadorizada; UEV = urografia endovenosa.
Figura 1 Algoritmo para a avalio de hematria em adultos (adaptado de Benson e Brewer).
50
Hematria de causa desconhecida
A incidncia de sangramento inexplicvel varia entre 5%
a 20%. Em pacientes acima de 40 anos importante que se
proceda a investigao acurada, devido a alta possibilidade de
existncia de alguma forma de neoplasia.
Cerca de 10% dos pacientes apresentam pequenas mal-
formaes vasculares como discretas reas de infarto, vascu-
lites ou varizes. Na hematria microscpica assintomtica,
recomenda-se seguimento com exames peridicos.
Conduta teraputica
A hematria deve ser considerada como manifestao de
alguma doena e o tratamento deve ser direcionado para esta
enfermidade bsica. Na tabela 3 esto mencionadas algumas
situaes especiais relacionadas ao sexo e ao grupo etrio.
cpio, e, com o evacuador de Ellik e/ou seringa de Toomey, so
retirados os cogulos, seguida da eletrocoagulao do(s)
ponto(s) sangrante(s).
Sangramento importante do
trato urinrio superior
Exame cistoscpio para determinar com certeza o lado
do sangramento, seguido de urografia e ultra-sonografia. Se
no houver definio de sua causa, indica-se arteriografia e/
ou venografia. No estudo arteriogrfico, aps localizar o pon-
to sangrante, pode ser realizada a embolizao do ramo arte-
rial correspondente. A indicao de cirurgia exploradora
excepcional.
Cistite hemorrgica
A cistite actnica hemorrgica ocorre em 10% dos pa-
cientes que receberam irradiao plvica. Atualmente, tm-se
visto com maior freqncia casos de cistite hemorrgica ps-
quimioterapia (ciclofosfamida etc.). Conduta:
nos casos mais simples: repouso, drenagem vesical com
irrigao salina e eventual reposio de sangue.
quando h formao de cogulos: cistoscopia, remo-
o dos mesmos e eletrofulgurao dos pontos sangran-
tes, seguida por drenagem com sonda Foley de 3 vias e
irrigao com soluo salina.
na persistncia do sangramento, instilao de soluo de
sulfato de alumnio a 1%, em gua destilada.
Se ainda persistir sangramento significativo, instilao
de soluo de formalina a 1% (formaldedo a 0,38%), depois
de verificada a integridade da bexiga (cistografia) e definida a
ausncia de refluxo vesicoureteral. A instilao feita sob anes-
tesia, aps remoo dos cogulos vesicais. Aps trs minutos, a
soluo de formalina drenada por gravidade e novamente
instilada at ser completado o total de 1.000 ml. Ao final, faz-
se a lavagem da bexiga com gua destilada.
em ltima instncia, eventualmente h indicao do
ureterostomia cutnea ou nefrostomia.
Hematria por traumatismo
O sangramento urinrio em paciente traumatizado requer
investigao radiolgica imediata.
O trato urinrio pode ser avaliado pela uretrografia retr-
gada (uretra), cistografia (bexiga) e urograf ia endovenosa (rins
e ureteres). Na suspeita de leso de uretra, a uretrografia re-
trgrada deve ser feita antes de qualquer instrumentao. Se
houver ruptura de uretra, indica-se a cistostomia, com reava-
liao trs meses depois. Na suspeita de leso vesical, a cisto-
grafia pode confirm-la, com indicao quase sempre de cor-
reo cirrgica.
Nos traumatismos de trato superior, impe-se a urogra-
fia excretora desde que as condies clnicas do paciente o
Hematria profusa
Sangramento mais intenso requer pronta e ef iciente atu-
ao para seu controle. Desde que as condies clnicas do
paciente permitam, indica-se a cistoscopia para definir o lado
do sangramento e/ou proceder a remoo de cogulos intra-
vesicais e, se necessrio, eletrocoagular leses sangrantes de
bexiga. Na seqncia, indica-se urografia excretora, ultra-
sonografia ou eventualmente arteriografia (complementada ou
no com embolizao). Enquanto tais exames esto sendo re-
alizados, so procedidos os estudos de coagulao.
A interveno cirrgica para o controle do sangramento
de indicao excepcional.
Tamponamento vesical por cogulos
Drenagem com ir rigao atravs de sonda uretral
calibrosa. Em caso de falha, utiliza-se a camisa do ressectos-
0 a 20 anos Glomerulopatias
Infeco do trato urinrio
Anomalias congnitas
20 a 40 anos Infeco do trato urinrio
Cncer da bexiga
Litase urinria
40 a 60 anos Infeco do trato urinrio
Cncer da bexiga
Litase urinria
> 60 anos Infeco do trato urinrio
(feminino) Cncer da bexiga
> 60 anos Infeco do trato urinrio
(masculino) Hiperplasia prosttica
Cncer de bexiga
Tabela 3 HEMATRIA ESTRATIFICADA
POR GRUPOS ETRIOS E SEXO
51
permitam. A atitude teraputica fica na dependncia da exten-
so e da qualidade do trauma (aberto ou fechado).
Hematria associada ao uso de anticoagulantes
A hematria ocorre em 5% a 10% dos pacientes em uso
de anticoagulantes, embora muitas vezes o estudo de coagula-
o se mostre normal. Devemos lembrar que 25% desses pa-
cientes apresentam como causa bsica do sangramento algum
tipo de neoplasia urogenital. O sangramento no deve ser sim-
plesmente atribudo ao uso de anticoagulante, sendo recomen-
dvel a investigao diagnstica anteriormente referida.
Hematria primria benigna
uma sndrome com hematria macro ou microscpica,
quase sempre recorrente, mas com investigao diagnstica
negativa. A bipsia renal no apresenta alteraes histopato-
lgicas significativas, a no ser glomerulonefrite mesangial
proliferativa ou presena de hemcias na luz tubular. No se
justifica investigao mais agressiva neste tipo de hematria,
pois a evoluo clnica benigna. O mesmo se aplica cha-
mada doena de Berger, caracterizada pela presena de de-
psitos proeminentes de IgA na regio mesangial e por evolu-
o clnica tambm favorvel.
Hematria por coagulopatias
Embora qualquer coagulopatia possa ser acompanhada
de hematria, as causas mais comuns so:
Trombocitopenia - O sangramento urinrio ocorre com
contagens de plaquetas abaixo de 50.000/ml. A diminuio da
produo de plaquetas pela medula ssea pode ser devida
ao de drogas (quimioterpicos, diurticos, tiazdicos, estr-
genos) ou pode ser induzida por neoplasias.
Hemofilia - Causada pela def icincia congnita de Fa-
tor IX ou, principalmente, de Fator VIII. Cerca de 30% dos
hemoflicos apresentam hematria, alguns com sangramento
intenso, podendo ocorrer bloqueio ureteral por cogulos. O
tratamento consiste na transfuso de plasma fresco e/ou de
crioprecipitado.
Coagulao intravascular disseminada - Pode ser cau-
sada por sepse, metstases, doena heptica, complicaes
obsttricas, trauma severo ou queimaduras extensas.
Fibrinlise primria - Consiste na destruio de f ibri-
na sem outro distrbio da coagulao, porm extremamente
rara. Pode ocorrer em pacientes com cncer de prstata e em
procedimentos que utilizam circulao extracorprea. O tra-
tamento consiste na administrao de cido epsilonaminoca-
prico (6 a 12 g/dia) associado heparina quando h conco-
mitncia de tromboembolia.
Hematria em sndromes falcmicas
A ocorrncia de hematria em pacientes com hemoglobina-
S implica srio desafio diagnstico e teraputico. Primeiramen-
te, h necessidade de determinar se a hematria incidental ou se
est realmente relacionada hemoglobina-S (necrose papilar re-
nal). Por ser afeco muito comum em pacientes da raa negra,
sobretudo entre 20 e 40 anos de idade, seu diagnstico deve ser
considerado sempre que ocorrer hematria micro ou macrosc-
pica neste grupo, mesmo que se deva investigar outra possvel
causa de sangramento. O diagnstico estabelecido pela presen-
a de hemoglobina-S por meio de eletroforese.
O tratamento consiste em repouso, alcalinizao da uri-
na, hidratao, antibiticos e eventual transfuso. Ocasional-
mente, uso de cido epsilonaminocaprico.
1. ABUELO JG. Evaluation of hematuria. Urology 1983; 21: 215-25.
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53
Capitulo 10
Henrique Sarmento Barata
Heloisa Sarmento Barata Kalil
Reteno Urinaria
Introduo
Reteno urinria a incapacidade de esvaziar com-
pletamente a bexiga. Ocorre quando a fora de expulso
vesical menor do que a resistncia uretral durante a mic-
o ou a tentativa de mico. Normalmente a fora de ex-
pulso de urina da bexiga se manifesta quando a presso
intravesical est situada entre 20 e 40 cm de gua, fazendo
com que o colo da bexiga se abra. Simultaneamente, deve
haver diminuio da resistncia uretral por relaxamento do
mecanismo esfincteriano, permitindo o fluxo urinrio atra-
vs da uretra. Este fluxo, quando a bexiga est cheia, tem
valores de 20 a 25 ml/s nos homens e de 25 a 30 ml/s nas
mulheres.
Fisiopatologia
A reteno de urina pode ser causada por fatores mec-
nicos tanto na bexiga quanto na uretra, mas tambm pode ser
desencadeada por alteraes funcionais da mico ocasiona-
das por problemas neurolgicos. A reteno de urina pode ser
aguda ou crnica e cada uma delas apresenta caractersticas
diferentes.
Na reteno aguda, a repentina incapacidade vesical de
eliminar seu contedo ocasiona o acmulo sbito de urina na
bexiga, desencadeia dor muito importante e uma emergn-
cia. Os pacientes se apresentam extremamente angustiados,
com dor de grande intensidade na regio suprapbica com ir-
radiao para o perneo, regio interna das coxas e dorso. Even-
tualmente, pode haver reteno urinria aguda sem dor, simu-
lando uma anria, necessitando exame fsico, avaliao por
imagem e mesmo cateterismo vesical para o diagnstico dife-
rencial.
Na reteno crnica, por outro lado, os pacientes uri-
nam, mas permanece um volume residual que ao aumentar
gradualmente ocasiona a dilatao progressiva da bexiga.
Ocorre inicialmente hipertrof ia das camadas musculares na
tentativa de eliminar o contedo da bexiga. Este aumento
das f ibras musculares d bexiga um aspecto trabeculado.
A hipertrof ia da musculatura da bexiga ocasiona o aumen-
to da presso intravesical que se exerce sobre a sua mucosa
que hernia por entre as f ibras musculares formando pseu-
dodivertculos. Esta seqncia de alteraes termina por
ocasionar fadiga muscular, com a bexiga se transfor mando
em um saco inelstico de enormes propores. Devido a
isso, ocor re perda de urina por extravasamento, respons-
vel pela incontinncia paradoxal de urina caracterstica dos
retencionistas crnicos, e que deve ser diferenciada da in-
continncia esf incteriana verdadeira. Os fenmenos relati-
vos reteno crnica de urina podem ficar restritos ao
trato urinrio inferior, com a bexiga atuando como um
amortecedor, mas podem se refletir aos ureteres e rins,
causando hidronefrose bilateral e insuf icincia renal.
Quadro clnico,
causas e diagnstico
Reteno aguda
A reteno urinria aguda provoca dor severa na regio
suprapbica com irradiao para o perneo, regio interna das
coxas e regio lombar. As causas mais freqentes da reteno
aguda no homem esto representadas pelo aumento da prsta-
ta e pela esclerose do colo vesical.
A reteno aguda devida a alteraes das estruturas ure-
trais incomum, mas o espasmo secundrio destas estruturas
ou sua congesto podem provocar a interrupo abrupta da
capacidade miccional.
A reteno aguda pode ser precipitada por fatores que
tornam a prstata agudamente congestionada, como exposi-
o ao frio, overdose de lcool e traumatismo perineal comum
em pacientes que fazem equitao ou ciclismo.
Drogas anticolinrgicas usadas com o objetivo de aliviar
os sintomas de freqncia ou broncodilatadores utilizados em
pacientes idosos que j tm algum grau de hipertrof ia prost-
tica podem causar reteno urinria aguda.
A reteno urinria aguda na mulher est muitas vezes
associada gestao quando o tero retroversofletido ,
ao trabalho de parto prolongado, ao uso de frmacos na anal-
gesia peridural ou ainda a miomas de grande tamanho.
Homens, crianas e, principalmente, mulheres jovens que
adquirem herpes genital podem apresentar reteno urinria
Rua Ramiro Barcelos, 910 - cj. 1.002 - Moinhos de Vento
Tel.: (0--51) 311-7975 / 311-6803
Fax: (0--51) 311-4902
54
aguda pelo edema uretral associado s leses, mas tambm
devido ao envolvimento neurolgico do arco reflexo sacral,
de tal maneira que a atividade do detrusor f ique comprometi-
da. A presena de herpes zoster em ambos os sexos pode au-
mentar o risco de reteno urinria.
A reteno aguda secundria a alteraes intraluminais
da uretra mais freqentemente causada pela impactao de
clculos na uretra e o diagnstico sugerido pela histria de
interrupo abrupta da mico que vinha ocorrendo normal-
mente. A ocluso do colo vesical por tumores pedunculados
da bexiga, apesar de rara, pode ocorrer e obstruir a passagem
da urina.
A ruptura traumtica da uretra tambm pode determi-
nar reteno urinria aguda e, geralmente, est associada a
leses traumticas da pelve. Leses da coluna vertebral
podem ocasionar reteno urinria aguda conseqente a
problemas neurolgicos relacionados a compresso direta
das razes nervosas.
Cirurgias sobre o reto e rgos vizinhos, principalmen-
te hemor roidectomias, cirurgias do quadril e reparaes de
hrnias, podem estar associadas a reteno aguda da urina,
principalmente naqueles pacientes que apresentam aumen-
to da prstata.
A reteno urinria secundria a distrbios psiquitricos
est mais freqentemente associada ao uso de antidepressivos
tricclicos, que so poderosos agentes anticolinrgicos supres-
sores da atividade do detrusor, podendo ser, eventualmente,
uma manifestao de histeria.
Algumas vezes os meninos podem negar-se a urinar,
causando uma reteno aguda, e esta negativa ocorre por-
que a mico pode ocasionar dor pela presena de uma f i-
mose importante, de leses amoniacais na glande secund-
rias ao uso de fraldas ou mesmo aps uma circunciso, oca-
sionando uma meatite com estenose de meato uretral. Deve
ser lembrado tambm que pode ocorrer introduo inad-
vertida de corpos estranhos na uretra causando a reteno
urinria aguda.
importante lembrar que o aumento de volume intrave-
sical causado tanto por hiper-hidratao como por postergar
uma mico talvez seja o fator desencadeante mais freqente
de reteno de urina em pacientes que j tm algum grau de
obstruo urinria baixa.
Reteno urinria crnica
A reteno crnica tem incio insidioso e os sintomas
desenvolvem-se lentamente. Os pacientes referem polaci-
ria importante, disria e enurese. Algumas vezes podem
apresentar incontinncia urinria paradoxal com a urina es-
correndo pela uretra por transbordamento. Estas diferen-
tes apresentaes clnicas podem mascarar o quadro clni-
co, levando a diagnsticos errneos e mesmo a atos cirr-
gicos inapropriados.
A reteno urinria secundria ao estreitamento uretral
pode ser decorrente de doenas sexualmente transmissveis,
como as causadas pela Neisseria gonorrhoeae e principalmen-
te pela Chlamydia trachomatis. Ocorre um aumento gradual
da dificuldade miccional, com diminuio do fluxo mais im-
portante ao f inal da mico. O gotejamento tambm se mani-
festa principalmente ao fim da mico e devido permann-
cia de urina que fica retida na uretra entre o esfncter urinrio
e a rea estreitada.
O diagnstico diferencial com a obstruo causada pela
prstata importante e deve ser feito inicialmente pela ure-
troscopia, que permite a visualizao direta da leso e deve
ser complementada pela uretrografia. O aumento da prstata
incomum antes dos 50 anos de idade, mas a esclerose do
colo vesical pode ocorrer antes disso.
A dissinergia vesicoesfincteriana, condio na qual a con-
trao do detrusor no acompanhada pelo relaxamento re-
flexo do colo vesical, deve ser diferenciada da estenose do
colo vesical, pois ambas podem causar sintomas semelhantes
como polaciria, especialmente noite, dificuldade para ini-
ciar a mico, reduo no fluxo urinrio, gotejamento ps-
miccional e mesmo urgncia. O exame de toque retal faz o
diagnstico da hipertrofia da prstata, enquanto na estenose
do colo vesical e na dissinergia do esfncter do detrusor a prs-
tata apresenta tamanho normal.
Tratamento
O tratamento da reteno urinria aguda depende da
causa determinante e, algumas vezes, pode ficar limitado a
medidas gerais de relaxamento atravs de banhos de assen-
to quente ou de medicao miorrelaxante apropriada. No
entanto, se o problema no se resolver com as medidas con-
servadoras, outras atitudes especf icas devem ser adotadas,
visto que a distenso exagerada da bexiga resulta em dano
mucosa vesical, permitindo a instalao de uma infeco
urinria bacteriana.
A medida especf ica mais simples e que sempre deve
ser tentada consiste no cateterismo vesical realizado assep-
ticamente e com delicadeza para evitar a leso da uretra, o
que pode levar a uma estenose uretral. O tipo de cateter
utilizado vai depender da patologia que estiver determinan-
do a reteno. De maneira geral, aqueles pacientes que no
apresentam obstruo mecnica exigem apenas cateteris-
mo de alvio com sonda de Nlaton nmero 12 ou 14, que
pode ser repetido inmeras vezes at que o paciente consi-
ga urinar espontaneamente.
Quando necessrio manter uma sonda de demora, o
cateterismo deve ser tentado com uma sonda de Foley de duas
vias que possui um balonete e mantm a sonda apropriada-
mente dentro da bexiga. Alguns pacientes apresentam obstru-
o da uretra conseqente hipertrof ia prosttica que impede
a passagem da sonda de Foley ou mesmo de uma sonda de
Nlaton. A resoluo do problema no encontrada com a
diminuio do calibre da sonda, mas com o emprego de son-
das que apresentem a ponta curva ou angulada como as do
tipo beniqu, cuja angulao na extremidade distal do cate-
ter acompanha a obstruo prosttica e faz com que a sonda
penetre na bexiga com facilidade.
Os pacientes que apresentam estenose de uretra necessi-
tam de sondas mais finas representadas por cateteres f ilifor-
mes que podem ser conectados a sondas mais calibrosas, per-
mitindo a evacuao adequada da bexiga. Nos casos em que
55
possvel passar somente a sonda filiforme ela deve ser fixada
na uretra e a evacuao se faz por capilaridade.
O cateterismo vesical muitas vezes s possvel com o
auxlio de um uretroscpio que permita a visualizao do tra-
jeto uretral estenosado, possibilitando a passagem de sondas-
guias. Em pacientes nos quais no se consegue passar um ca-
teter pela uretra, est indicada uma cistostomia com trocarte
ou uma cistostomia suprapbica clssica.
At alguns anos atrs acreditava-se que a evacuao r-
pida da bexiga poderia ser prejudicial e mesmo perigosa, po-
dendo causar a chamada hemorragia ex-vacuum. Sabe-se hoje
que quando o cateterismo realizado assepticamente no existe
perigo algum em esvaziar completamente a bexiga, desde que se
impea a superdistenso posterior, estando alerta apenas para o
risco de hipotenso, principalmente nos pacientes idosos ou com
sinais de hipovolemia. A hematria pode ocorrer como conse-
qncia da distenso vesical prvia ao cateterismo e nunca em
nveis que determinem comprometimento sistmico.
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57
Capitulo 11
Valdemar Ortiz*
Roberto Kiehl
Clica Ureteral
Alameda Jurupis, 455, cj 76/77
04088-001 - So Paulo - SP
Tel.: (0--11) 573-6818
Introduo
A dor aguda proveniente do trato urinrio superior, cha-
mada de clica ureteral, clica renal ou clica nefrtica, um
dos quadros lgicos mais intensos observados na Medicina. Re-
presenta uma das urgncias urolgicas mais freqentes, exigindo
do especialista, ou do plantonista em unidades de emergncia,
diagnstico rpido e preciso, alm de teraputica eficiente.
A litase ureteral a causa mais comum de clica nefr-
tica. Outros fatores que tambm podem estar relacionados ao
incio do quadro lgico so: passagem de cogulos ureterais,
ligaduras cirrgicas inadvertidas e compresses extrnsecas
do trato superior.
Fisiopatologia
A clica nefrtica o resultado da obstruo aguda do
ureter em qualquer de suas pores, desde a juno uretero-
pilica (JUP) at o meato ureteral. Ao contrrio do que muitos
pacientes imaginam, a leso da parede ureteral conseqente
passagem de um clculo no especialmente dolorosa, sendo
responsvel sobretudo pela hematria que geralmente acom-
panha a clica ureteral e no pela dor em si.
A obstruo drenagem ureteral causa imediata eleva-
o da presso intraluminar da pelve, dos clices e dos tbu-
los renais, induzindo sua progressiva dilatao. Com a pres-
so tubular aumentada e com a dilatao das estruturas envol-
vidas, h significativo decrscimo da taxa de f iltrao glome-
rular e leso dos complexos juncionais entre as clulas tubu-
lares. Nesta situao h passagem de solutos urinrios para o
sangue e alterao da dinmica de ons nos nfrons.
Com o objetivo de aumentar a taxa de f iltrao glomeru-
lar, estes estmulos desencadeiam a liberao de prostacicli-
nas e prostaglandinas pelo rim. A elevao dos nveis de PGI
2
causa vasodilatao do crtex renal, e o incremento da produ-
o de PGE
2
causa vasodilatao na medula renal. Assim, o
aporte sangneo para a unidade renal acometida aumenta sig-
nificativamente nas primeiras quatro a seis horas. Aps esse
perodo, o aumento da concentrao de um dos mais potentes
vasoconstritores conhecidos, o Tromboxano A2 derivado das
prostaglandinas , causa intensa vasoconstrio renal apesar
da progressiva elevao de PGI
2
e PGE
2
, principalmente das
arterolas glomerulares aferentes. A associao das elevadas
presses intraluminares (dilatando as estruturas renais at a
cpsula renal) acentuada isquemia do parnquima respon-
svel pela reduo drstica na taxa de f iltrao glomerular e
pelas intensas dores referidas pelos pacientes.
Diagnstico
O quadro clnico fundamental para se firmar o diag-
nstico de clica nefrtica. O sintoma principal dor lombar
em clica, muito intensa, com irradiao ntero-inferior que
pode atingir o hipogstrio ou os genitais. Essas caractersti-
cas, porm, podem variar de acordo com a posio da obstru-
o, sendo mais comuns nas afeces do tero proximal do
ureter. Quando a interrupo do fluxo urinrio ocorre no ter-
o distal, a clica pode iniciar-se na fossa ilaca ipsilateral e
irradiar-se no sentido ntero-inferior e/ou pstero-superior e
provocar sintomas irritativos vesicais, como disria, polaci-
ria e sensao de resduo ps-miccional.
Uma caracterstica marcante da clica ureteral a falta de
fatores de melhora ou piora. No possvel identificar qual-
quer posio, movimento ou alimento que interrompa ou de-
sencadeie o incio do sintoma. Apesar de intermitente, os ciclos
de dor no respeitam um padro de aparecimento, sendo geral-
mente inesperados, deixando os pacientes agitados e irritados.
Nuseas e vmitos esto freqentemente associados aos
episdios mais intensos de clica nefrtica, independentemen-
te do ponto de obstruo, em conseqncia dos reflexos visce-
roviscerais renointestinais (inervaes autnomas e sensoriais
comuns aos tratos urinrio e digestivo). Tambm podem ser
secundrios proximidade dos rins a rgos como o duodeno
direita e o estmago esquerda. Num grande nmero de pa-
cientes tambm podem ser observados sintomas de descarga
adrenrgica, como palidez cutnea, sudorese e taquicardia.
O exame fsico revela dor abdominal difusa com pontos
de maior intensidade, de acordo com a posio do clculo.
Obstrues em nvel do ureter proximal provocam maior sen-
sibilidade palpao do hipocndrio ipsilateral, enquanto obs-
trues do ureter terminal tornam as fossas ilacas as regies
mais dolorosas. Durante o episdio de clica nefrtica, a dor
58
pode ser to intensa que o paciente refere piora descompres-
so brusca do abdome, induzindo o diagnstico de abdome
agudo. A repetio do exame fsico aps a analgesia sempre
recomendvel. A punho-percusso lombar da loja renal ge-
ralmente muito dolorosa e deve ser realizada delicadamente,
com intensidade progressiva. Este achado no identifica o pon-
to de obstruo porque secundrio dilatao da cpsula
renal que ocorre independentemente da regio ureteral aco-
metida.
Os genitais tambm devem ser examinados, principal-
mente quando h irradiao da dor para os testculos ou gran-
des lbios, para afastar afeces associadas. A flexo da coxa
sobre o abdome tambm relevante para avaliar o comprome-
timento do msculo psoas.
Os exames subsidirios no so necessrios para deter-
minar um diagnstico de clica nefrtica em pacientes com
quadro clnico exuberante. Podem ser reservados para a iden-
tif icao do agente causador e para o planejamento teraputi-
co. Quando o quadro clnico frustro, como ocorre em obs-
trues parciais, com poucos sintomas ou com queixas inco-
muns associadas, os exames subsidirios podem contribuir para
elucidar a dvida.
Na anlise do sedimento urinrio, geralmente se identifi-
ca grande quantidade de eritrcitos, sobretudo quando o agente
causador da obstruo ureteral for um clculo ou um cogulo.
Habitualmente, no h leucocitria signif icativa, e a urocultu-
ra no apresenta crescimento de microrganismos. A presena
de cristalria pode sugerir a presena de urolitase.
A radiografia simples de abdome pode ser til na identi-
ficao de imagens radiopacas no trajeto das vias urinrias
que possam corresponder a clculos urinrios obstrutivos.
Algumas afeces intestinais podem apresentar alteraes ca-
ractersticas nesse exame, afastando a suspeita de obstruo
ureteral, como nveis hidroareos, desvio, dilatao e espaa-
mento de alas. O apagamento da borda lateral do msculo
psoas radiografia simples de abdome representa provvel
acometimento retroperitoneal.
A ultra-sonografia abdominal pode ser extremamente rele-
vante. Pode identificar a dilatao do sistema pielocalicial e/ou
do ureter ipsilateral dor referida pelo paciente, determinar a
posio da obstruo (caso esteja no ureter proximal ou termi-
nal), alm de avaliar outras estruturas para o diagnstico diferen-
cial, como trompas, ovrios, vescula biliar e apndice cecal.
Em alguns casos, pode permanecer dvida diagnstica mes-
mo com a associao dos mtodos de imagem, como, por exem-
plo, num paciente com quadro clnico tpico de clica nefrtica
que no apresente imagens de clculos radiografia simples do
abdome nem dilatao pielocalicial ultra-sonografia.
A urografia excretora pode contribuir tanto para a con-
firmao de obstruo ureteral quanto para a determinao da
sua localizao. Um dos principais sinais urogrficos de obs-
truo ureteral o retardo para excreo do meio de contraste
do lado acometido em relao ao contralateral. O local da obs-
truo pode ser identificado como uma falha de enchimento
da luz ureteral, geralmente com dilatao da via excretora a
montante, ou como um ponto de interrupo progresso do
meio de contraste. A urografia excretora, porm, no ade-
quada para o diagnstico de obstruo ureteral quando reali-
zada no momento da clica nefrtica. A queda pronunciada
da taxa de filtrao glomerular, secundria isquemia do pa-
rnquima renal e s elevadas presses intraluminares, reduz a
nveis indetectveis a eliminao do meio de contraste no lado
acometido, caracterizando o diagnstico de excluso renal, sem
realmente avaliar as condies da via excretora, o grau de
obstruo ou sua localizao.
A tomograf ia computadorizada helicoidal de abdome
surgiu como mtodo mais sensvel que a urografia excretora
na deteco de clculos ureterais obstrutivos ou no. Quando
realizada sem contraste endovenoso, capaz de identificar
pequenos clculos ureterais, mesmo durante os perodos de
clica nefrtica mais intensa.
Como ainda so poucos os centros que dispem deste equi-
pamento, uma opo quando a urograf ia excretora falha no
diagnstico da obstruo ureteral a pielografia ascendente. A
injeo retrgrada de contraste por cateter ureteral tambm pode
identificar se h obstruo e sua localizao, independente-
mente da vigncia de clica nefrtica. Os principais inconve-
nientes deste exame so: a necessidade de anestesia (ou seda-
o) para o cateterismo ureteral e a possibilidade de impulsio-
nar o clculo em direo ao rim, prejudicando sua eliminao.
A ressonncia nuclear magntica clssica pouco contribuiu
para o diagnstico da causa da clica ureteral. A pielorressonn-
cia, captando apenas os sinais dos fluidos corporais de baixo flu-
xo (urina, liquor, vtreo, sinovial), tem representado uma alterna-
tiva para alguns pacientes; por exemplo, aqueles alrgicos aos
contrastes endovenosos ou com reimplantes ureterais.
Tratamento
O tratamento da clica ureteral visa ao alvio imediato da
dor. A desobstruo urinria e a remoo do agente causador,
devem ser realizadas aps a analgesia, de acordo com o resul-
tado dos exames diagnsticos.
A utilizao de antiespasmdicos e analgsicos por via
oral pode reverter quadros menos intensos e recomendada
na preveno de novas clicas aps o primeiro episdio, ge-
ralmente tratado em unidades de emergncia. Durante esse
perodo so realizados exames subsidirios para determina-
o do agente obstrutivo, seu tamanho e sua localizao.
A associao de antiinflamatrios no-hormonais pode
colaborar no controle da dor, principalmente minimizando os
sintomas irritativos vesicais provocados por clculos impac-
tados no ureter terminal.
Em pacientes com clicas mais intensas e refratrias s
medicaes acima, podem ser prescritos analgsicos opiides
por via intramuscular. Esses medicamentos de liberao len-
ta, porm, podem induzir sonolncia sem aliviar a dor, au-
mentando a irritabilidade dos pacientes. Nesses casos, a tera-
putica endovenosa em unidades de emergncia com anties-
pasmdicos e antiinflamatrios associados a altas doses de
analgsicos representa a melhor opo de tratamento.
Quando os episdios de clica so muito freqentes, obri-
gando os pacientes a procurar unidades de emergncia vrias
59
vezes no mesmo dia, recomendvel internao hospitalar
para o controle da dor por teraputica endovenosa contnua.
A utilizao de Meperidina endovenosa boa opo no trata-
mento complementar das clicas mais intensas.
A aplicao de antiemticos e eucinticos por via endo-
venosa deve ser realizada rotineiramente para coibir os sinto-
mas gastrintestinais e facilitar a ingesto de alimentos.
Em raros casos muito graves, refratrios teraputica
acima, pode ser realizada anestesia peridural contnua (por
cateter peridural) para analgesia completa e prolongada.
Aps a obteno do controle da dor, devem ser realizados
os exames subsidirios para o planejamento teraputico. A
litotripsia extracorprea eficiente no tratamento da maioria
dos clculos ureterais. Alguns pacientes com clicas persis-
tentes por longos perodos podem ser submetidos ureteroli-
totripsia endoscpica para resoluo imediata da obstruo.
Em situaes especiais, quando no possvel a remo-
o do agente obstrutivo, a utilizao de cateter de duplo J
excelente no alvio da dor. Em pacientes gestantes, que no
devem receber medicao opiide nem realizar exames con-
trastados ou com radiao ionizante, a colocao de cateter
de duplo J alivia a dor e posterga a retirada do agente obs-
trutivo para depois do parto.
Concluses
A clica nefrtica resultado de obstruo aguda do ure-
ter em qualquer de suas pores, desde a juno ureteropilica
(JUP) at o meato ureteral. Seu tratamento visa ao alvio ime-
diato da dor. A desobstruo urinria, e remoo do agente
causador, deve ser realizada aps a analgesia, de acordo com o
resultado dos exames diagnsticos. Os medicamentos devem
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geral. 13
a
ed. Rio de Janeiro, 1994; 23-30.
ser administrados por via progressivamente mais agressiva, de
via oral a endovenosa, podendo haver necessidade de interna-
o hospitalar para o controle da dor. Os exames subsidirios
buscam identificar o agente obstrutivo, seu tamanho e sua lo-
calizao, para permitir o planejamento da teraputica defini-
tiva.
ALGORITMO DE ORIENTAO
Desobstruo ureteral
SUSPEITA DE
CLICA URETERAL
Histria +
Exame fsico
Diagnstico
confirmado
Analgesia
progressiva
Exames
subsidirios
Dvida
diagnstica
Exames
subsidirios
Analgesia
progressiva
Diagnstico
confirmado
61
Capitulo 12
Aday Coutinho
Escroto Agudo
Fleimo Urinoso
Escroto agudo
Conceito
Escroto agudo definido como uma sndrome clnica
caracterizada por aumento sbito e doloroso da bolsa escrotal
provocado por patologia do seu contedo, acompanhado de
sinais locais e gerais de doena. O quadro exige diagnstico
rpido e tratamento imediato. De um modo geral, ocorre em
crianas ou adolescentes e a primeira hiptese diagnstica a
possibilidade de toro do testculo. Sabemos, entretanto, que
existem outras condies a serem consideradas, como toro
dos apndices do testculo ou do epiddimo, epididimite, hr-
nia estrangulada, edema idioptico de escroto, prpura,
hidrocele ou hematocele aguda, infarto testicular e hemorra-
gia dentro do tumor do testculo.
Causas
A histria do paciente, bem como o exame fsico, so de
grande relevncia para a elucidao das causas e para tentar
relacionar a patologia com o grupo etrio na busca do diag-
nstico mais preciso e instituir tratamento correto.
Cerca de 43% dos casos de escroto agudo so provoca-
dos por toro testicular. A incidncia cai um pouco quando o
paciente est dentro do grupo etrio de 20 a 29 anos. A segun-
da causa de doena escrotal aguda a toro de apndice,
seguida de edema escrotal agudo, hrnia encarcerada, hema-
tocele aguda etc.
Etiologia do escroto agudo
Toro do cordo......................................... 42%
Toro dos apndices .................................. 32%
Edema escrotal agudo ................................... 8%
Epididimite.................................................... 6%
Orquite .......................................................... 6%
Hrnia encarcerada ....................................... 3%
Hematocele aguda ......................................... 3%
Total .......................................................... 100%
Clnica
O quadro clnico varivel, dependendo naturalmente
da causa da doena escrotal aguda. Nas crianas com menos
de cinco anos o quadro pode se apresentar como aumento s-
bito da bolsa escrotal com consistncia de massa f irme, que
no permite a passagem do feixe de luz na transiluminao e
que no di muito ao exame local. Nos adolescentes, h ini-
cialmente referncia a dor abdominal ou inguinal antes de se
localizar na bolsa. No adulto jovem o quadro se inicia com
dor forte no lado comprometido. A dor da toro dos apndi-
ces de incio mais gradual do que o quadro provocado pela
toro testicular. s vezes se consegue identificar histrico de
quadro prvio semelhante e que melhorou espontaneamente.
Metade dos casos de toro testicular tem histrico de ativida-
de fsica antes da instalao do quadro.
Diagnstico
Existem vrios modos de se avaliar uma doena escrotal
aguda. No se deve esquecer entretanto que existe sempre uma
possibilidade de leso testicular irreversvel provocada por tor-
o, sendo importante que este diagnstico seja descartado ou
ento que o paciente receba tratamento cirrgico imediato.
Muitos autores aconselham a interveno cirrgica em todos
os casos, mas o melhor critrio a utilizao de vrios mto-
dos de diagnsticos na tentativa de buscar a etiologia correta
da doena. A metade dos casos de toro testicular est ligada
a esforo fsico ou atividade sexual. Em um pequeno nmero
de casos o testculo pode torcer durante o sono. Pode haver no
histrico referncia a um quadro semelhante no passado e que
regrediu espontaneamente.
Sintomas urinrios como disria ou aumento da freqn-
cia urinria sugerem processo inflamatrio de trato urinrio
inferior, e, neste caso, podemos suspeitar de orquiepididimite.
Nestas circunstncias o exame de urina pode confirmar a pre-
sena de infeco urinria, reforando o diagnstico de epidi-
dimite.
No exame fsico observa-se aumento da hemibolsa, que
bastante doloroso, com eritema e edema de aparecimento
Rua Voluntrios da Ptria, 190 - salas 222/223
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Fax.: (0--21) 527-0882 / 579-2367
62
sbito. Na toro testicular, em sua fase inicial, podemos ob-
servar alterao do eixo do testculo, provocando uma defor-
midade da bolsa. Tanto a toro testicular como a orquiepidi-
dimite no permitem a passagem da luz na transiluminao.
A dor local mais forte na toro, o eritema mais co-
mum na epididimite.
Na investigao inicial, deve-se avaliar exame de urina,
temperatura e hemograma, na tentativa de fazer um diagnsti-
co diferencial entre toro e quadro de epididimite.
Na propedutica armada podemos utilizar o eco-doppler
de cordo e bolsa, ultra-sonografia testicular e avaliao com
istopos radioativos.
A epididimite uma doena bastante rara na infncia,
sendo, entretanto, uma causa comum de doena escrotal agu-
da depois dos vinte e cinco anos. A toro do apndice testi-
cular mais comum no adulto jovem; o quadro doloroso no
to grave e os sintomas urinrios raramente esto presentes.
Tratamento
A poltica agressiva de explorao da bolsa escrotal tem
permitido a recuperao de aproximadamente 90% dos test-
culos torcidos. Entretanto, temos que salientar que os ndices
de recuperao testicular podem sofrer alteraes que no de-
pendem s da rapidez do diagnstico e do tratamento, mas
tambm do grau da toro. A explorao imediata tem um
inconveniente: operar um nmero elevado de casos de orqui-
epididimite.
Na explorao cirrgica, o acesso dever ser com inciso
sobre a bolsa direcionada para o cordo. Uma vez confirmado
o diagnstico de toro testicular, proceder tambm fixao
testicular do lado oposto.
Na toro dos apndices, a cirurgia dever se limitar a
remoo das patologias encontradas no ato.
Fleimo urinoso
Conceito
Fleimo urinoso pode ser definido como uma celulite do
tecido periuretral provocada por ruptura da parede da uretra e
extravasamento de urina. Est quase sempre associado a in-
feco por germe de natureza variada. O processo agrava a
dificuldade de urinar, que por sua vez aumenta o extravasa-
mento urinrio. O processo se agrava rapidamente se no for
tratado adequadamente. A evoluo do processo inflamatrio
acaba por apresentar sintomas sistmicos de doena.
Tradicionalmente, o fleimo urinoso compreende trs si-
tuaes ou estgios diferentes:
infiltrao de urina,
abscesso ou fleimo e
tumor urinoso.
A urina no tecido celular periuretral provoca uma res-
posta reacional do tipo granuloma que se agrava com a infec-
o, sempre presente.
Infiltrao de urina
A inf iltrao de urina no tecido periuretral pode estar
relacionada estenose de uretra ou seqela de instrumenta-
o do trato urinrio inferior, corpo estranho ou processo de
uretrite grave. Para a instalao do quadro tem que haver rup-
tura da parede uretral e a causa mais comum seria por aumen-
to da presso intra-uretral acima da rea de estenose, num ponto
mais vulnervel da sua parede. Neste caso a urina quase
sempre contaminada e o processo de infeco tecidual se de-
senvolve rapidamente. Esta condio agrava a dificuldade de
urinar, que compromete o estado geral com reteno de urina
e sinais gerais de infeco. No incio, o processo limitado
pela fscia de Colles, mas em fase mais avanada pode com-
prometer a bolsa, a parede abdominal e o perneo. O quadro
pode progredir rapidamente, formando reas de abscesso. Se
o paciente no receber tratamento imediatamente, pode de-
senvolver quadro sptico e evoluir para o bito.
Sintomas
O paciente refere histria de disria com jato muito fra-
co, mico muito dolorosa ou reteno de urina. No exame
fsico, apresenta massa com sinais flogsticos do pnis, per-
neo e abdome inferior, associada a sinais gerais de compro-
metimento do estado geral. O pnis se mostra deformado e a
massa perineal com sinais evidentes de celulite plvica.
Diagnstico
Histrico de manipulao ou instrumentao uretral ou
passado de estenose de uretra. Insistir na avaliao do jato
porque a fstula anal com celulite ou infiltrao do perneo
pode confundir a avaliao do quadro, evitando-se assim cis-
tostomia desnecessria. A uretrografia ou avaliao do cali-
bre uretral pode auxiliar o diagnstico. O emprego de meios
semiticos modernos no traz muita ajuda no diagnstico, mas
pode informar a extenso do processo inflamatrio.
Abscesso urinrio ou fleimo urinoso
uma doena mais localizada, em que se observa for-
mao de lojas com material purulento. O abscesso costuma
ser bem delimitado e h massa bem endurecida na palpao
devido a celulite reacional. H sempre histria de quadro uri-
nrio prvio de infeco e disria.
Sintomas
O quadro clnico semelhante ao extravasamento uri-
nrio. A massa periuretral ou perineal bem limitada e
menos dolorosa palpao. Histrico de disria ou reteno
de urina.
Tumor urinoso
Tumor urinoso uma inflamao crnica do espao pe-
riuretral, mas de origem uretral. Pode haver cavidade com se-
creo purulenta ou apenas reao granulomatosa que se co-
munica com a luz da uretra. Na maioria dos casos, o tumor
63
constitudo por tecido fibroso e granuloma com pouca reao
inflamatria, mas pode haver microabscessos.
Sintomas
O tumor urinoso em geral tem volume de 1 a 2 cm
3
de
maior dimetro e se localiza na linha mediana ou sobre a bol-
sa, mas na rea da uretra. uma massa de consistncia muito
dura, dando a impresso inicial de que se trata de tumor. No
exame local chama a ateno pela falta de dor na manobra de
palpao. Sua evoluo muito lenta e pode evoluir para pro-
cesso inflamatrio agudo.
Diagnstico
Nestas circunstncias, temos de descartar clculo de ure-
tra, processo inflamatrio de divertculo de uretra ou at tu-
mor do tecido periuretral.
Tratamento
Antes do urologista indicar derivao urinria com
cistostomia, muito importante buscar informaes na his-
tria do paciente. Deve-se avaliar funo intestinal para
afastar inf iltrao perineal de origem retal. Na dvida, deve-
se fazer uretrograf ia ou at avaliar o calibre da uretra com
sonda. Uma vez confirmada a origem uretral da leso, deve-
se tratar de recuperar o estado geral do paciente. Uma ava-
liao mnima com exames de sangue pode trazer informa-
es impor tantes, como nveis de hematcrito ou creatini-
na. Estes pacientes podem evoluir para uremia e precisa-
mos saber qual antibitico poderemos usar. Depois de uma
criteriosa avaliao da doena, poderemos indicar a deriva-
o urinria com cistostomia, que dever ser feita com blo-
queio anestsico peridural, para logo depois realizarmos a
drenagem ampla do abscesso. necessrio insistir na drena-
gem e na remoo dos tecidos desvitalizados. A cistostomia
dever ser realizada no hipogstrio, o mais alto possvel, para
facilitar no futuro manobras endourolgicas.
s vezes o fleimo muito extenso e sua drenagem es-
pontnea se faz por inmeros orifcios. Nessas circunstncias
a drenagem deve ser a mais ampla possvel para evitar a per-
manncia de reas de abscessos.
O tratamento definitivo pode ser feito por uretrotomia ou
exigir plsticas uretrais com retalho. s vezes, temos que fa-
zer plsticas tambm da bolsa escrotal, que sofreu processo
de necrose em conseqncia do comprometimento vascular
de origem inflamatria.
No esquecer que o paciente tem um estado geral debi-
litado e que merece o uso generoso de antibitico para contro-
lar o processo infeccioso.
Escroto agudo
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6 5
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
DE IRA ASSOCIADA A DROGAS
Tabela 1
Capitulo 13
Nestor Schor*
Oscar Fernando Pavo dos Santos
Mirian Aparecida Boim
nsuficincia Renal Aguda
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04023-900 - So Paulo - SP
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A insuficincia renal aguda (IRA) caracterizada por uma
reduo abrupta da funo renal, que se mantm por perodos
variveis de tempo, resultando na incapacidade de os rins exer-
cerem suas funes bsicas de excreo e manuteno da ho-
meostase hidroeletroltica do organismo. Apesar do substan-
cial avano no entendimento dos mecanismos fisiopatolgi-
cos da IRA, bem como no tratamento desta patologia, os ndi-
ces de mortalidade ainda continuam excessivamente elevados,
em torno de 50%.
Etiologia
As causas de insuficincia aguda podem ser de origem
renal, pr-renal ou ps-renal. A IRA pr-renal rapidamente
reversvel, se corrigida a causa, e resulta principalmente de uma
reduo na perfuso renal, causada por uma srie de eventos
que culminam sobretudo com a reduo do volume circulante
efetivo e portanto do fluxo sangneo renal. As causas mais
freqentes so desidratao (vmito, diarria, febre), uso de
diurticos e insuficincia cardaca.
A IRA, causada por fatores intrnsecos ao rim, classifi-
cada de acordo com o principal local afetado: tbulos, inters-
tcio, vasos ou glomrulo. A causa mais comum de dano tubu-
lar de origem isqumica ou txica. Entretanto, a necrose tu-
bular isqumica pode ter origem pr-renal como uma conse-
qncia da reduo do fluxo, especialmente se houver com-
prometimento suficiente para provocar a morte das clulas
tubulares. Assim, o aparecimento de necrose cortical irrever-
svel pode ocorrer na vigncia de isquemia severa, particular-
mente se o processo fisiopatolgico incluir coagulao mi-
crovascular, como por exemplo, nas complicaes obsttri-
cas, acidentes ofdicos e na sndrome hemoltica e urmica.
As nefrotoxinas representam, depois da isquemia, a cau-
sa mais freqente de IRA. Os antibiticos aminoglicosdeos,
os contrastes urogrficos e os quimioterpicos, como, por
exemplo, a cisplatina, esto entre as drogas que podem causar
dano tubular diretamente, embora tambm tenham participa-
o substancial nas alteraes da hemodinmica glomerular.
Por outro lado, drogas imunossupressoras como a ciclospori-
na e o FK 506, os inibidores da enzima de converso da an-
giotensina e as drogas antiinflamatrias no-esterides podem
causar IRA por induzir preponderantemente modificaes he-
modinmicas. A IRA em razo da nefrite intersticial mais
freqentemente causada por reaes alrgicas a drogas. As cau-
sas menos freqentes incluem doenas auto-imunes (lpus eri-
tematoso) e agentes infecciosos (sepse, Hanta vrus). Apesar
da predominncia de um mecanismo fisiopatolgico, a insu-
ficincia renal aguda por drogas nefrotxicas freqentemente
causada por associao de um ou mais mecanismos, confor-
me sumarizado na tabela 1. Mais ainda, a associao de
isquemia e nefrotoxinas comumente observada na prtica
mdica como causa de IRA, especialmente em pacientes
mais graves.
Mecanismo predominante Droga
Reduo na perfuso renal e Ciclosporina, inibidores da enzima
alteraes na hemodinmica conversora, antiinflamatrios no-
renal esterides, contrastes radiolgicos,
anfotericina B
Toxicidade tubular direta Antibiticos aminoglicosdeos,
contrastes radiolgicos, cisplatina,
ciclosporina, anfotericina B,
solventes orgnicos, metais pesados,
pentamidina
Toxicidade tubular - cocana, etanol, lovastatina
rabdomilise
Obstruo intratubular - Aciclovir, sulfonamidas, etilenoglicol,
precipitao quimioterpicos
Nefrite intersticial alrgica Penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas,
ciprofloxacino, diurticos tiazdicos,
furosemida, cimetidina, alopurinol
Sndrome hemoltica ciclosporina, mitomicina, cocana,
urmica quinina
Cap 13 - Insu renal Aguda.pm6 13/06/00, 13:13 65
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A IRA ps-renal ocorre na vigncia de obstruo do tra-
to urinrio. A obstruo das vias urinrias pode ser conseqn-
cia de hipertrofia prosttica, cncer de prstata ou cervical, e
desordens retroperitoneais ou bexiga neurognica (causa fun-
cional). Outras causas de insuficincia ps-renal incluem fa-
tores intraluminais (clculo renal bilateral, necrose papilar,
carcinoma de bexiga etc.) ou extraluminais (fibrose retroperi-
toneal, tumor colo-retal etc.). A obstruo intratubular tam-
bm causa de IRA, e pode ser conseqncia da precipitao
de cristais como cido rico, oxalato de clcio, aciclovir (dro-
ga antiviral) e sulfonamida, dentre outros. Vale salientar que a
reversibilidade da IRA ps-renal se relaciona ao tempo de
durao da obstruo.
Curso clnico da IRA
com nfase na necrose
tubular aguda
(NTA)
O curso clnico da IRA tem sido tradicionalmente subdi-
vidido em quatro fases distintas: fase inicial, fase de oligria,
fase de poliria e fase de recuperao funcional.
A fase inicial comea a partir do perodo de exposio a
drogas nefrticas ou a um surto isqumico. Sua durao va-
rivel e depende do tempo de exposio ao agente causador.
Nas situaes de isquemia ela pode ser muito curta, enquanto
no caso de drogas nefrticas a fase inicial pode durar alguns
dias. O volume urinrio pode estar normal ou diminudo, po-
rm o rim comea a perder a adequada capacidade de excre-
o de compostos nitrogenados.
A fase oligrica tambm varivel em grau e durao.
Uma vez que a produo de constituintes osmoticamente
ativos ao redor de 600 mOsm ao dia e a capacidade mxi-
ma de concentrao urinria de 1.200 mOsm/litro, um
volume urinrio inferior a 500 ml/dia insuficiente para
excretar as quantidades necessrias de soluto. Portanto,
definimos oligria como um volume urinrio menor que
500 ml/dia. Nesta segunda fase da IRA o sedimento urin-
rio pode conter hemcias, leuccitos e clulas epiteliais iso-
ladas ou em cilindros, havendo tambm pequena perda pro-
tica.
Normalmente, a razo da concentrao urinria sobre a
concentrao plasmtica de uria varia de 50-100:1. Na IRA,
pela diminuio da concentrao urinria e progressiva eleva-
o srica de uria, a razo diminui para 10:1 ou menos, quanto
maior e mais severa for a azotemia. Adicionalmente, por leso
tubular, a concentrao urinria de Na freqentemente maior
que 20 mEq/l, sendo este valor importante no diagnstico di-
ferencial de oligria pr-renal. A maioria dos pacientes que se
recuperam desenvolvem aumento do volume urinrio aps duas
a quatro semanas do incio da oligria. Ocasionalmente o vo-
lume urinrio no est diminudo na presena de IRA e azote-
mia. Nestas situaes, refere-se a IRA como no-oligrica e
justifica-se a presena de volume urinrio normal por uma
grande elevao na frao de filtrao de gua apesar de pe-
quena filtrao glomerular, ou seja, apesar de uma filtrao
glomerular reduzida, a reabsoro tubular de lquido peque-
na, ocorrendo um fluxo urinrio no-oligrico. Esse tipo de
IRA freqentemente observado em associao com drogas
nefrticas, sepse ou agentes anestsicos.
A terceira fase, diurtica, pode ser marcada por uma r-
pida elevao do volume urinrio. A magnitude da diurese
independe do estado de hidratao do paciente e habitualmente
representa uma incapacidade de os tbulos regenerados rea-
bsorverem sal e gua. A excreo urinria de compostos
nitrogenados no acompanha inicialmente o aumento da ex-
creo urinria de sal e gua. Como conseqncia, a con-
centrao plasmtica de uria e creatinina continua a au-
mentar. Portanto, nessa fase, os sintomas urmicos podem
persistir e a indicao de dilise pode se tornar necessria,
apesar do aumento do volume urinrio. Considera-se crti-
ca essa fase da IRA, com cerca de 25% de mortes no per-
odo de elevao da diurese. Ocasionalmente o volume uri-
nrio pode aumentar gradativamente, cerca de 100 a 200
ml/dia. Tal padro visto em pacientes com cuidadoso con-
trole hidroeletroltico e adequada indicao de tratamento
dialtico. Entretanto, se aps uma elevao inicial da diure-
se o volume urinrio atingir um estgio constante e inferior
ao normal, a recuperao total da funo renal menos pro-
vvel.
A ltima fase, a de recuperao funcional, ocorre aps
vrios dias de diurese normal, com reduo gradual de uria e
creatinina plasmtica. Em cerca de 30% dos doentes ocorre
uma discreta reduo na filtrao glomerular que pode persis-
tir, sendo que uma minoria deles exibe contnua diminuio
do clearance de creatinina em nveis inferiores a 20 ml/min.
Em adio s anormalidades na funo glomerular, defeitos
tubulares podem persistir por meses ou anos, sendo o mais
freqente uma permanente deficincia na capacidade de con-
centrao urinria.
Alteraes hidroeletrolticas e
envolvimento sistmico
Eletrlitos e gua
Balano de gua- Normalmente as perdas de gua
atingem 0,5 a 0,6 ml por quilo de peso por hora no
indivduo adulto (850 ml/dia). Considerando a pro-
duo endgena de gua decorrente da oxidao de
protenas, gorduras e carboidratos como sendo de
450 ml/dia, a ingesta de gua no paciente oligrico
deve permanecer ao redor de 400 ml/dia, acrescida
de volume igual diurese emitida. Para se prevenir a
hiponatremia dilucional por excessivo aporte hdri-
co, o peso do paciente deve ser mantido igual ou com
perda de at 300 g/dia.
Balano de sdio- Durante a fase oligrica, um ba-
lano positivo de sdio pode levar expanso de vo-
lume, hipertenso e insuficincia cardaca.
6 7
Em contraste, um menor aporte de sdio, principalmente
na fase polirica, pode provocar depleo de volume e hipo-
tenso. Estes ltimos podem retardar a recuperao da funo
renal. Acreditamos que durante a fase oligrica a oferta de
soluo salina isotnica (300 ml/dia) associada a controle ri-
goroso de peso suficiente para equilibrar o balano de s-
dio. Paralelamente, na fase polirica, a monitorizao hdrica
e eletroltica necessria para a adequada reposio desses
elementos.
Balano de potssio- A hipercalemia a principal
causa metablica que leva o paciente com IRA ao
bito. Considerando que somente 2% do potssio cor-
poral total se encontra fora da clula, pequenas alte-
raes no contedo extracelular de potssio provo-
cam profundos efeitos na excitabilidade neuromus-
cular. A elevao do K srico pode ocorrer na IRA
por aumento do catabolismo endgeno de protenas,
por dano tissular e sangramento gastrintestinal, bem
como por movimentao do K do espao intra para o
extracelular pelo mecanismo tampo de estados aci-
dticos. A mais temvel complicao da hipercalemia
sua toxicidade cardaca, manifestada por alteraes
eletrocardiogrficas. Inicialmente, h o surgimento de
ondas T pontiagudas, seguido de alargamento do com-
plexo QRS, alargamento do intervalo PR e desapare-
cimento de onda P. Seguem-se, ento, arritmias ven-
triculares que, se no prontamente corrigidas, podem
levar rapidamente ao bito. Por esta razo necess-
rio rigoroso controle eletrocardiogrfico e de K sri-
co no paciente com IRA.
Na presena de alteraes eletrocardiogrficas ou de se-
vera hipercalemia (K > 6,5 mEq/l) algumas medidas terapu-
ticas devem ser utilizadas. A administrao endovenosa de
gluconato de clcio 10% (10-30 ml) pode reverter prontamente
as alteraes verificadas, porm a durao de poucos minu-
tos. Se houver necessidade de efeito protetor mais prolonga-
do, deve-se utilizar bicarbonato de sdio, caso esteja ocorren-
do concomitantemente um estado acidtico. Adicionalmente,
podem ser utilizadas resinas trocadas de K (kayaxalate ou
Sorcal) e/ou soluo polarizante contendo 200-500 ml de so-
luo glicosada a 10%, com uma unidade de insulina simples
para cada 5 g de glicose. A soluo polarizante aumenta a
captao de K pela clula e reduz seu nvel plasmtico. As-
sim, exceto as resinas trocadoras, kayaxalate (troca K por Na)
ou Sorcal (troca K por Ca), todas as demais medidas terapu-
ticas resultam apenas no remanejamento do potssio extrace-
lular para o intracelular, sem contudo diminuir o K corporal
total. A hemodilise e a dilise peritoneal, isoladas ou em as-
sociao com as medidas acima referidas, so freqentemente
requeridas para melhor controle eletroltico e efetivamente di-
minuir o contedo corporal total de K.
Balano de clcio e fsforo- A hipocalcemia o acha-
do mais freqente no desequilbrio do balano de cl-
cio. Tetania, espasmos musculares e acentuao dos
efeitos cardiotxicos da hipercalemia podem estar
presentes. Ocasionalmente, os nveis de Ca podem
estar normais ou elevados, ocorrendo este achado
quando a IRA est associada a rabdomilise ou a in-
jrias complicadas por calcificao metasttica.
A hiperfosfatemia tambm um achado freqente em
pacientes com IRA, em decorrncia de diminuio da filtra-
o glomerular. O uso de quelantes de fosfato (hidrxido de
alumnio) ocasionalmente de interesse teraputico para di-
minuir o risco de sangramento gastrintestinal, da hipocalce-
mia, da osteopatia e de calcificaes metastsicas.
Diagnstico
Avaliao clnica inicial
As primeiras medidas devem ser consideradas no intuito
de diferenciar IRA e IRC e determinar se a azotemia devida
a um fator prontamente remedivel (depleo de volume, obs-
truo urinria) ou decorrncia de uma situao clnica in-
tercorrente com IRA j estabelecida.
Avalia-se no histrico do paciente a presena de doena
sistmica crnica (diabete ou lpus, por exemplo). Posterior-
mente deve-se pesquisar doena sistmica aguda (glomerulo-
nefrite aguda), alm de histria de traumatismo recente como
potenciais causas primrias de IRA. Adicionalmente, neces-
srio investigar antecedentes de uropatia obstrutiva (princi-
palmente no homem idoso), uso de drogas nefrotxicas, uso
de drogas com potencial efeito de hipersensibilidade intersti-
cial, bem como verificar a possibilidade de intoxicao aci-
dental ou intencional por metais pesados, solventes orgnicos
e outros.
A seguir, preciso obter informaes a respeito de de-
pleo hdrica (diurese excessiva, dbito de sonda nasogstri-
ca, drenos cirrgicos, diarria etc.) em pacientes com pouca
ingesto voluntria de gua ou que no tenham sido adequa-
damente hidratados, sobretudo pacientes hospitalizados. Alm
disso, se o paciente foi submetido a cirurgia recente, deve-se
determinar qual o anestsico utilizado e quais intercorrncias
clnicas seguiram-se, como infeces, hipotenso, balano
hdrico negativo etc, assim como preciso ter conhecimento
sobre o uso de antibiticos (dose, nmero de dias utilizados) e
se houve procedimento radiolgico com utilizao de meio de
contraste no perodo que antecedeu o desenvolvimento da IRA.
Durante o exame fsico, avaliar adequadamente o estado
de hidratao, atravs de peso corporal, turgor cutneo, alte-
raes posturais de pulso e presso arterial, membranas mu-
cosas e presso intra-ocular. Entretanto, lembrar que h situa-
es clnicas (cirrose, sndrome nefrtica, ICC) em que o vo-
lume extracelular est normal ou aumentado, porm com di-
minuio do volume sangneo efetivo, acarretando uma hi-
poperfuso renal e conseqente IRA pr-renal. A seguir, ava-
liar a possibilidade de obstruo do trato urinrio atravs de
cuidadoso exame abdominal (globo vesical palpvel, rins hi-
dronefrticos), toque retal no homem (avaliao prosttica) e
exame ginecolgico (bianual) na mulher (presena de massas
6 8
plvicas). Quando h suspeita de obstruo urinria baixa, pro-
ceder a uma cateterizao vesical simples e estril para con-
firmao diagnstica. Observar a presena de febre e/ou erup-
es cutneas macropapulares ou petequiais que possam su-
gerir nefrite intersticial aguda por hipersensibilidade a dro-
gas. Por fim, avaliar o estado mental e padro respiratrio para
verificar possveis causas de intoxicao, bem como avaliar
qualquer outro sinal clnico que sugira a presena de doena
sistmica como causa da IRA.
Diagnstico laboratorial
A primeira amostra de urina emitida ou cateterizada de
pacientes com IRA deve ser utilizada para avaliao de ndi-
ces urinrios diagnsticos. Medidas de sdio, uria, creatini-
na e osmolaridade urinria, bem como uma amostra de san-
gue para anlise de sdio, uria e creatinina devem ser coleta-
das. Na IRA pr-renal a osmolaridade urinria freqente-
mente elevada (> 500 mOsm) enquanto na IRA renal ou ps-
renal tende a ser isosmtica ao plasma (< 350 mOsm). O Na
urinrio costuma estar elevado (> 40 mEq/l) na IRA renal pela
leso tubular, enquanto na IRA pr-renal ele baixo (< 20
mEq/l) em virtude da vida reteno de Na e H
2
O pela hipo-
perfuso renal. As relaes U urinria/U plasmtica e C
urinria/C plasmtica esto freqentemente elevadas na IRA
pr-renal (> 60 e > 40 respectivamente) em decorrncia da
absoro tubular de Na e H
2
O e conseqente aumento da
concentrao urinria de uria e creatinina. Inversamente, esta
relao est diminuda na IRA (< 30 e < 20 respectivamente)
pela presena de dano tubular. importante ter em mente que
o uso de diurticos pode invalidar a utilidade destes ndices
por at 24 horas. Valores intermedirios podem ser encontra-
dos tanto na IRA ps-renal como na transio de IRA pr-
renal para renal.
A anlise do sedimento urinrio pode ser de auxlio no
diagnstico da IRA. Cilindros hialinos ocorrem mais freqen-
temente na IRA pr-renal, enquanto cilindros granulosos e
a observao de discreta leucocitria e grande quantidade
de clulas tubulares podem ser vistos na IRA (sedimento
sujo) renal.
A presena de hemcias dismrficas e/ou cilindros he-
mticos sugere a existncia de uma glomerulonefrite aguda,
podendo ser acompanhada de proteinria moderada ou eleva-
da. Entretanto, proteinria leve (traos) pode ser compatvel
com IRA pr-renal ou mesmo renal. Fitas reagentes urinrias
positivas para o sangue, sem presena concomitante de hema-
tria no sedimento podem sugerir rabdomilise com mioglo-
binria, sendo esse diagnstico fortalecido pela presena de
CPK e aldolase elevadas no soro. Adicionalmente, diante da
suspeita de nefrite intersticial aguda, a presena de eosinofilia
no sangue perifrico em associao com sedimento urinrio
contendo hematria e leucocitria (com predomnio de eosi-
nfilos) pode sugerir fortemente esse diagnstico.
Diagnstico por imagem
O mais simples procedimento a radiografia de abdome.
Com ela obtemos informaes a respeito do tamanho renal
para procurar diferenciar a azotemia em aguda ou crnica.
Tendo em vista a nefrotoxicidade dos meios de contraste, a
urografia excretora vem sendo abandonada definitivamente
em detrimento de mtodos no-invasivos como a ultra-
sonografia que, alm de nos fornecer o tamanho renal, nos d
informaes a respeito de obstrues nas vias urinrias, pre-
sena ou no de clculos, bem como avaliao do parnquima
renal. Portanto, possvel diferenciar IRA de IRC e, adicio-
nalmente, pela diferenciao da relao parnquima/sinusal e
tamanho cortical, sugerir IRC com rins de tamanho normal
(diabete, mieloma). Alternativamente, o uso da cintilografia
renal pode auxiliar na avaliao da perfuso renal.
Em casos de forte suspeita ou confirmao de obstruo
urinria, estudos urolgicos, como a cistoscopia e a pielogra-
fia ascendente, esto indicados. Alm de ter fins diagnsticos
(obstruo por clculos, tumores ou cogulos) so teis na
colocao de cateteres ureterais para desobstruo e como ava-
liao pr-operatria nos casos de desvio do fluxo urinrio.
Bipsia renal
A bipsia renal precoce (um a cinco dias) est indicada
quando h suspeita de a IRA ser decorrente de uma doena
sistmica (por exemplo: vasculite), de uma glomerulonefrite
aguda (por exemplo: lpus), de uma nefrite intersticial aguda
em que houver suspeita de necrose bilateral, ou na ausncia
de diagnstico clnico provvel. A bipsia nos fornecer ba-
ses para justificar uma teraputica mais agressiva (cortici-
des, agentes citotxicos, plasmaferese) bem como nos trar
uma indicao prognstica pela avaliao histolgica de com-
ponentes inflamatrios e fibrticos. Nos casos habituais de
NTA aguarda-se de quatro a cinco semanas para recuperao
da IRA antes de se proceder a bipsia. Se a deficincia de
funo renal se estender por esse perodo, indica-se ento a
bipsia renal para determinar se um diagnstico menos favo-
rvel, necrose cortical por exemplo, no causa da persistn-
cia da IRA.
Tratamento
Uso de diurticos com
finalidade preventiva
A finalidade do uso de diurticos no tratamento da IRA
uma questo incerta. Tm-se utilizado muito o manitol, a fu-
rosemida e o cido etacrnico para reverter quadro de IRA
estabelecida ou para encurtar seu curso natural. Acreditamos
que em situaes de risco para o desenvolvimento de necrose
tubular aguda, a profilaxia com o uso de manitol deva ser uti-
lizada. Em cirurgias extensas, com estudos radiolgicos com
altas doses de contraste, durante tratamento com anfotericina
B, cisplatina e outras drogas nefrotxicas, a administrao de
manitol pode reduzir o risco de desenvolvimento de NTA.
Cuidados devem ser observados com manitol, uma vez
que, por tratar-se de uma soluo hipertnica, aumenta o vo-
lume plasmtico e pode precipitar edema pulmonar. Entretan-
to, se o manitol no promover diurese, diurticos de ala po-
dem ser utilizados, com a vantagem de no causar expanso
de volume. Os resultados so insatisfatrios, principalmente
6 9
se a IRA j se estabeleceu h mais de 36 horas ou se a creati-
nina j superior a 5 mg%. Deve-se estar alerta para o poten-
cial efeito sinrgico na nefrotoxicidade e ototoxicidade dos
aminoglicosdeos quando associados com furosemida e cido
etacrnico. Apesar dos possveis e discutidos benefcios da te-
raputica diurtica, o cuidado clnico intensivo do estado de
hidratao e equilbrio eletroltico deve ser a principal aten-
o mdica ao paciente com oligria.
Tratamento da I RA pr-renal
Quando a IRA decorrer de deficincia no volume extra-
celular, a reposio hdrica deve ser feita de modo a restabele-
cer a quantidade de lquido perdida, associando-se com ade-
quada correo eletroltica. Metade da deficincia hdrica es-
timada deve ser reposta nas primeiras 24 horas e, usualmente,
o volume urinrio aumenta dentro de quatro horas. Todavia,
em pacientes idosos ou com doena renal prvia, a oligria
pode persistir por mais tempo. Nas situaes em que a IRA
pr-renal se deve diminuio do volume sangneo efetivo,
a teraputica se orienta pela fisiopatologia da doena desen-
cadeante, como referido abaixo:
ICC - Uso de inotrpicos positivos. Quando necess-
rio, associar o uso de drogas vasodilatadoras para di-
minuir a ps-carga. Freqentemente o uso combina-
do restaura a diurese por causa da melhor perfuso
renal. Entretanto, em alguns pacientes pode haver per-
sistncia de algum grau de azotemia pr-renal, o que
deve ser encarado pelo mdico como um problema
participante do quadro clnico e perfeitamente con-
trolvel.
Sndrome nefrtica- A teraputica mais racional
orientada para a correo da doena de base, seja pelo
uso de corticides ou de drogas citotxicas. Entretan-
to, em determinados estados patolgicos primrios que
se manifestam por sndrome nefrtica (glomerulone-
frite membranosa, diabete), o tratamento pode se res-
tringir somente ao controle de hidratao e uso crite-
rioso de diurticos.
Cirrose - Evitar desequilbrios hemodinmicos fun-
damental para impedir a evoluo do paciente cirr-
tico para sndrome hepatorrenal. Quando j estabele-
cida, o prognstico se torna muito pobre com evolu-
o para bito em mais de 90% dos casos. Em situa-
es de oligria, cuidadosa expanso salina e uso de
espironolactona, isoladamente ou em associao com
furosemida, melhoram a diurese em at 80% dos do-
entes.
Freqentemente a observao do paciente com azotemia
pr-renal feita apenas com o exame clnico. Entretanto, mo-
nitorizao invasiva pode ser necessria quando vigorosa te-
rapia hdrica requerida ou se desconhea a tolerncia do pa-
ciente a grandes reposies de volume. Nessas situaes indi-
ca-se a utilizao de cateter venoso central para medida de
presso venosa de trio direito (PVC), ou mesmo um cateter
de Swan-Ganz (presso do capilar pulmonar) para melhor ava-
liao hemodinmica.
Tratamento da I RA renal
Como referimos anteriormente, diurticos de ala ou
manitol podem ser utilizados para diagnstico. Atualmente, a
maior parte das observaes sugere que no h benefcio na
utilizao destes medicamentos aps estabelecida a IRA, e que
uma vez caracterizado tal quadro, rigoroso controle hidroele-
troltico deve ser mantido. A reposio de volume deve ser
restringida a 400 ml/dia, acrescida do dbito urinrio. O ba-
lano de sdio deve ser controlado atravs de uma dieta pobre
em Na (1 g/dia) nos pacientes que no esto sendo submeti-
dos a dilise; porm, pode haver maior liberdade (at 3 g/dia)
em relao queles que j esto em programa dialtico. Adi-
cionalmente, deve-se corrigir eventual acidose quando o pH
plasmtico estiver menor do que 7,25 ou HCO
3
inferior a
12 mEq/l. necessrio manter em limites normais o nvel
plasmtico de K, atravs das medidas teraputicas anteri-
ormente discutidas. Lembrar de ajustar todas as drogas que
tenham alterao de seu metabolismo pela presena de alte-
rao na funo renal, com destaque para digitlicos e amino-
glicosdeos.
Ainda h controvrsias a respeito da dieta a ser instituda
para pacientes com IRA e reteno de compostos nitrogena-
dos. O principal responsvel pela liberao orgnica de res-
duos de nitrognio o metabolismo de protenas, resultando
em elevao da carga de uria, de cidos metablicos (sulfa-
tos, fosfatos, cidos orgnicos) e de potssio. Inicialmente,
devemos considerar que 100 g/dia de carboidratos so sufi-
cientes para diminuir o catabolismo protico. Alm disso, o
suprimento adicional de calorias na forma de gorduras e de
quantidades adequadas de protena previne um balano nitro-
genado negativo. Quando o suprimento correto de carboidra-
tos fornecido em associao com protenas que contenham
aminocidos de alto valor biolgico (essenciais), ocorre um
balano positivo de nitrognio, com a vantagem de a uria
e outros compostos nitrogenados serem utilizados para a
sntese de aminocidos no-essenciais. Ocorre ento con-
comitante melhora dos sintomas clnicos e diminuio na
concentrao plasmtica de uria. Portanto, uma dieta com
1.800 a 2.500 kcal/dia e 0,5 g/kg/dia de protena de alto
valor biolgico aconselhvel para pacientes com IRA que
estejam com boa aceitao oral. Nas situaes em que for
necessria a utilizao de nutrio parenteral, glicose hi-
pertnica e aminocidos essenciais devem ser administra-
dos. Diferentemente, alguns autores sugerem que a quanti-
dade de protenas fornecidas deve ser mantida normal (1 g/
kg/dia) e a dilise realizada quando necessrio. Haveria me-
nor risco de desnutrio e menor incidncia de processos in-
fecciosos. Realmente, quando h estados hipercatablicos, a
necessidade protica pode se elevar. Nessa situao, a utiliza-
o da dieta com aminocidos totais (essenciais e no-essen-
ciais) parece manter melhor o estado nutricional do paciente
com IRA.
A dilise peritoneal tem um importante papel no trata-
7 0
mento da IRA. As indicaes para o seu uso incluem situa-
es que no podem ser controladas por teraputica clnica
conservadora. As principais so:
Uremia
sistema nervoso central: asterixis, sonolncia,
coma e convulses;
gastrintestinal: nuseas e vmitos intratveis e he-
morragia digestiva;
cardaco: pericardite urmica.
Hipervolemia
edema pulmonar e hipertenso arterial incontrolvel.
Alteraes metablicas
hipercalemia, acidose metablica severa e hiponatre-
mia dilucional acentuada (Na < 125 mEq/l).
Dilise precoce e freqente deve ser utilizada para man-
ter uria abaixo de 180 mg% e creatinina inferior a 8 mg%.
Esses nveis previnem os sintomas clnicos da uremia, melho-
ram o estado nutricional do paciente e podem, discutivelmen-
te, diminuir o risco de sangramento e infeces.
A escolha entre dilise peritoneal ou hemodilise e a de-
finio da freqncia de utilizao muitas vezes difcil. A
dilise peritoneal certamente mais efetiva em pacientes que
no estejam hipercatablicos. Oferece vantagens pela simpli-
cidade, mnimo risco de sangramento, pouca chance de ocor-
rer hipotenso ou sndrome do desequilbrio da dilise, alm
de ser relativamente fcil a remoo de lquido do fluido ex-
tracelular. A dilise peritoneal tambm mais indicada para
pacientes com doena cardiovascular instvel e pacientes dia-
bticos. Para diabticos, a no-anticoagulao sistmica di-
minui o risco de ruptura de microaneurismas retinianos. Nos
cardacos, menor chance de arritmias, angina pectoris e infar-
to so observados pela ausncia de sbitas alteraes da pres-
so arterial e de eletrlitos, que podem acometer os pacientes
submetidos a esse processo, diferentemente da hemodilise.
A dilise peritoneal deve ser instalada e mantida por um per-
odo mdio de 24 a 36 horas, com dois litros por banho (ou
menos, se ocorrer desconforto respiratrio), com permann-
cia na cavidade por 30 a 60 minutos.
Embora os cateteres convencionais possam ser coloca-
dos na cavidade peritoneal quantas vezes forem necessrias, o
implante cirrgico ou mesmo manual de um cateter fixo de
Tenckhoff (o mesmo da dilise peritoneal ambulatorial cont-
nua - CAPD) permite repetidas sesses de dilise por vrias
semanas, com a vantagem de no se manusear freqentemen-
te a cavidade abdominal. H tambm menor incidncia de in-
feces peritoneais por ser possvel utilizar um sistema com-
pletamente fechado.
Pacientes com significativa destruio tissular (rabdomi-
lise, traumatismo, queimadura, septicemia, ps-operatrio de
cirurgias extensas) tm elevada produo de uria e usualmente
necessitam de hemodilise quando se apresentam com IRA.
A hemodilise tambm est indicada em quadros de IRA por
intoxicao exgena por metanol e etilenoglicol, devido sua
capacidade de remover toxinas rapidamente. O acesso vascu-
lar pode ser um shunt perifrico ou preferencialmente um
cateter em veia central. A hemodilise deve ser mantida por
at quatro horas e diariamente, se for necessrio. O maior pe-
rigo o sangramento e, portanto, em pacientes de alto risco,
doses reduzidas de heparina ou heparinizao regional devem
ser utilizadas. As complicaes hidroeletrolticas so seme-
lhantes da dilise peritoneal, porm ocorrem mais aguda-
mente e, assim, requerem pronto tratamento.
Nos ltimos anos, procedimentos dialticos ditos espe-
ciais e contnuos tm conquistado espao como instrumen-
tos teraputicos para reposio da funo renal na IRA. O sur-
gimento de membranas de alta permeabilidade (poliacriloni-
trila, polissulfona etc.) permite que elevadas taxas de ultrafil-
trao sejam alcanadas e que a dilise por conveco seja
realizada continuamente. Assim, a ultrafiltrao isolada con-
tnua lenta (SCUF) capaz de retirar mais de 7 l/dia de lqui-
do, o que garante um clearance ao redor de 5 ml/min. Desse
modo, a reposio pode ser feita com eletrlitos, drogas va-
soativas, colide e, principalmente, NPP, sem que haja sobre-
carga de volume ou a necessidade de freqentes hemodili-
ses. Na situao de hipercatabolismo, na qual a ultrafiltrao
isolada (conveco) no capaz de manter a uremia sob con-
trole, associa-se a passagem de banho de dilise pelos filtros
de alta permeabilidade (difuso). Realiza-se ento a hemodi-
lise contnua lenta a qual engloba conveco e difuso como
mtodos dialticos com conseqente maior capacidade de dia-
lisncia e melhor controle da uremia. Esses procedimentos
contnuos necessitam de acesso vascular, arteriovenoso ou
venovenoso, seja por puno e colocao de cateteres ou
pela instalao de um shunt. Em todas as situaes h a
necessidade de heparinizao sistmica ou regional e de
rigoroso controle hidroeletroltico. A grande vantagem dos
procedimentos especiais e contnuos justamente a faci-
lidade de realizao associada menor instabilidade hemodi-
nmica que eles geram pelo fato de serem lentos e contnuos,
mimetizando assim a funo renal normal. Alm disso, pare-
ce que a possibilidade de administrao de nutrio adequada
em volumes necessrios pode determinar melhor controle dos
pacientes.
7 1
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73
Capitulo 14
Antonio Carlos L. Campos*
Jorge Eduardo F. Matias
8uporte Nutricional
em Urologia
Rua Comendador Arajo, 143 - cj. 113
Tel.: (0--41) 322-0214 - Fax: (0--41) 322-3789
Introduo
O advento do suporte nutricional na prtica mdica nas
ltimas dcadas originou novos conceitos e mudou substan-
cialmente o prognstico de vrias afeces gastrintestinais,
tornando-se parte integrante do tratamento de tais doenas.
Avaliaes recentes por inquritos nutricionais de pacientes
internados em hospitais gerais brasileiros apontam para altos
ndices de desnutrio atingindo praticamente metade das po-
pulaes hospitalizadas avaliadas.
No mbito das doenas urolgicas, a contribuio do su-
porte nutricional no sentido de melhorar os resultados dos
vrios tratamentos propostos parece ser de fundamental im-
portncia, uma vez que muitas das afeces urolgicas co-
muns acometem pessoas em idade avanada e/ou possuem eti-
ologia neoplsica maligna, dois fatores sobejamente associa-
dos desnutrio.
O suporte nutricional, como terapia adjuvante em doen-
as urolgicas, pode ser inserido em dois momentos distintos
do tratamento do paciente: j na proposta inicial de terapia,
por apresentar quadro de desnutrio importante que possa
comprometer o resultado esperado, ou por ser candidato a uma
terapia sabidamente debilitante mesmo em pacientes previa-
mente bem nutridos; ou, ao longo das etapas de tratamento,
no advento de complicaes que possam comprometer o esta-
do nutricional e, desta forma, a resposta s medidas institu-
das.
Avaliao nutricional
A quantificao das reservas de nutrientes de determina-
do indivduo assume importncia vital na avaliao da capa-
cidade desse indivduo sobreviver ao jejum, agravado ou no
por estado hipercatablico. As necessidades protico-calri-
cas dos indivduos variam atravs do ciclo da vida e tambm
nos vrios estgios de doena, tendo como conseqncia a
necessidade de adequao na ingesta de nutrientes de acordo
com a alterao do estado nutricional. Dados de exame clni-
co, informaes dietticas, medidas antropomtricas e labo-
ratoriais compem um perfil do estado nutricional que pode
ser usado para desenvolver intervenes especficas em su-
porte a outros procedimentos mdicos apropriados. As condi-
es anteriores prvias indicativas de um mau estado nutri-
cional podem ser estabelecidas atravs de uma avaliao cl-
nica completa que, de maneira abrangente, inclui avaliao de
problemas orais, dentio e gengivas, dif iculdades no masti-
gar e engolir. A avaliao diettica prov informao adicio-
nal sobre o estado nutricional atravs de recordatrio dietti-
co de 24 horas associado a um registro de ingesta alimentar de
dois a sete dias. A avaliao antropomtrica baseada na anli-
se de composio corporal outra indicao valiosa do estado
nutricional. Incluem-se aqui medidas de massa corprea, massa
gordurosa e musculoesqueltica. Por fim, dados laboratoriais
obtidos de anlises bioqumicas, como balano nitrogenado,
protena visceral, funo imune celular e estado hematolgi-
co podem fornecer informaes especficas para a avaliao
do estado nutricional.
Avaliao nutricional subjetiva
Recentemente foi demonstrado, em estudos controla-
dos, que apenas o julgamento clnico criterioso pode ser
superior a qualquer parmetro isolado como mtodo de pre-
ver complicaes hospitalares relacionadas ao estado nu-
tricional comprometido. Com base nisso, desenvolveu-se
um mtodo de Avaliao Global Subjetiva capaz de gra-
duar o estado nutricional do indivduo em trs grandes gru-
pos (bem nutrido, moderadamente desnutrido e gravemen-
te desnutrido). Para atingir tal objetivo, consideram-se nesta
avaliao parmetros como mudanas recentes do peso cor-
preo; alteraes de ingesto da dieta; sintomas gastrintes-
tinais nusea, vmito, diarria, anorexia que persistam
por duas semanas ou mais; comprometimento da capacida-
de funcional; e a demanda metablica que a doena prim-
ria possa impor ao paciente. No exame fsico so valoriza-
das as perdas de gordura subcutnea e tecido muscular, alm
da presena de edema e ascite.
Antropometria
Classicamente, trs medidas antropomtricas tm sido
utilizadas na determinao da composio cor prea: altu-
ra, peso e pregas cutneas so as medidas mnimas neces-
srias para indicar a estr utura esqueltica e a espessura da
74
gordura subcutnea. O peso cor preo a medida antropo-
mtrica mais comumente disponvel. Apesar de sua apa-
rente simplicidade, muitos mdicos no insistem em aferi-
la, e outros no atentam para esta medida, apesar das im-
portantes informaes potencialmente contidas neste par-
metro. Entretanto, peso e altura tm pouco valor individu-
almente. Clculos a partir das duas medidas podem estimar
o tecido adiposo, sendo o ndice de Massa Cor prea um
dos mais utilizados (peso em quilos dividido pelo quadra-
do da altura em metros).
Uma vez que o tecido subcutneo perfaz aproximada-
mente 50% das reservas de gordura, medidas das pregas cut-
neas, rpida e facilmente mensurveis, so teis na determi-
nao da gordura corprea. Medidas tricipitais so as mais
comuns. Apesar da medida ter a desvantagem da impreci-
so na determinao da densidade de gordura corprea, o
mtodo continua sendo bastante empregado na avaliao
nutricional devido ao baixo custo, facilidade de utilizao
e aprendizado, por no ser invasivo e no necessitar de tec-
nologia elaborada.
Protenas plasmticas
Dos dados laboratoriais mais freqentemente utilizados
na avaliao nutricional destacam-se as protenas plasmti-
cas, e dentre elas a albumina. As protenas plasmticas, entre-
tanto, so bastante insensveis e inespecf icas como mtodo
de avaliao nutricional, especialmente na desnutrio maras-
mtica. A dosagem da albumina srica, por outro lado, consti-
tui um ndice mais conf ivel do estado nutricional. No entan-
to, sua vida mdia muito longa (21 dias), e seus nveis plas-
mticos dependem de alteraes tanto da sntese heptica como
da degradao, tornando a dosagem de albumina pouco sens-
vel nas fases iniciais de desnutrio ou nos indivduos hepato-
patas. Independentemente da etiologia multifatorial que pos-
sa ter, albumina srica abaixo de 3 g/dL est associada com
aumento significativo da morbimortalidade nos doentes hos-
pitalizados. Outras protenas plasmticas de vida mdia curta
tm sido investigadas como ndices de avaliao do estado nu-
tricional. A transferrina possui uma vida mdia de 8 dias, re-
fletindo mais rapidamente alteraes agudas do estado nutri-
cional. Entretanto, a transferrina depende tambm dos nveis
de ferro srico. A pr-albumina possui vida mdia de 24 ho-
ras. A protena carreadora do retinol possui vida mdia de dez
horas, porm depende tambm dos nveis plasmticos da vita-
mina A.
Determinaes de composio corporal
Os mtodos sofisticados de determinao da composi-
o corporal mais utilizados so a hidrodensitometria, a me-
dida da gua corporal total por diluio isotpica mltipla,
determinao do nitrognio, potssio ou clcio corporal total
por ativao de nutrons e a anlise de imagens atravs da
tomografia axial computadorizada ou ressonncia nuclear
magntica. No entanto, estes mtodos dependem de equipa-
mentos dispendiosos e s podem ser realizados em laborat-
rios especializados. Como alternativa mais simples e barata,
pode-se analisar a composio corprea atravs da Impedn-
cia Bioeltrica. Eletrodos so fixados ao punho e tornozelo
por onde se faz percorrer uma fraca corrente eltrica alterna-
da, medindo-se a queda de potencial eltrico. A resistncia
(impedncia) que o organismo oferece passagem da corren-
te diretamente proporcional extenso do condutor (massa
magra). Alguns pesquisadores relatam excelente correlao
entre as estimativas por impedncia e determinaes de gua
e densidade corpreas.
Indicaes de
suporte nutricional
em urologia
Apesar do curso clnico de um paciente hospitalizado
geralmente refletir o prognstico da sua doena bsica, a
presena concomitante de desnutrio agrava signif icati-
vamente o risco de complicaes srias, podendo influen-
ciar decisivamente o resultado final do tratamento do pa-
ciente. Estudos sobre jejum prolongado mostraram que di-
versas funes orgnicas deterioram-se quando o indiv-
duo perde mais de 10% de sua massa celular. Pacientes des-
nutridos so mais suscetveis a infeces e a desenvolver
falncias orgnicas. Assim, se um perodo prolongado de
jejum inevitvel, o suporte nutricional deve ser iniciado
prontamente visando evitar o desenvolvimento de desnu-
trio. Nos pacientes gravemente desnutridos, o suporte
nutricional freqentemente obrigatrio.
O suporte nutricional no paciente hospitalizado tem duas
funes principais: prover calorias e aminocidos necessrios
para o anabolismo, juntamente com gua, eletrlitos, vitami-
nas e oligoelementos necessrios para o funcionamento nor-
mal do organismo e, pela sua estimulao da secreo de in-
sulina, normalizar a relao insulina-glucagon, procurando
com isso reverter as alteraes hormonais catablicas freqen-
temente presentes nestes pacientes e torn-los mais propensos
ao anabolismo.
Vrias decises devem ser tomadas quando do incio do
suporte nutricional. Inicialmente, confirma-se a indicao do
suporte. Para tanto, a determinao do estado nutricional
importante. Em seguida, estima-se o provvel nmero de dias
em que o paciente estar impossibilitado de se alimentar
adequadamente. Se o perodo de ingesta oral inadequada
for superior a sete dias, o suporte nutricional deve ser ini-
ciado. Finalmente, deve haver, na literatura mdica, evi-
dncias suficientes de que o supor te nutricional est bem
indicado na doena em questo. Por exemplo, suporte nutri-
cional no deve ser iniciado no paciente canceroso terminal
sem perspectivas de qualquer outro tratamento efetivo para
sua doena bsica.
Em pacientes urolgicos, as principais indicaes de su-
porte nutricional recaem nas complicaes intra-abdominais
ou gastrintestinais associadas a procedimentos urolgicos que
utilizem segmentos do trato digestivo, tais como os pacientes
submetidos a ureteroileostomia cutnea, ureterossigmoidos-
tomia, plastias vesicais com segmento de leo ou estmago
etc. Pacientes hipermetablicos e spticos requerem suporte
75
nutricional vigoroso durante o seu tratamento. Esses pacien-
tes freqentemente apresentam alteraes da funo gas-
trintestinal, como leo paraltico, o que interfere na utiliza-
o do trato gastrintestinal. Nesses casos, pacientes com
spsis de origem urolgica podem ser candidatos a nutri-
o enteral ou parenteral. Um terceiro grupo refere-se aos
pacientes que sofreram trauma abdominal contuso ou per-
furante, apresentando leses digestivas associadas s leses
urolgicas. Finalmente, outras possveis indicaes so as
leses iatrognicas do intestino decorrentes de procedimen-
tos urolgicos, por exemplo, leses duodenais durante ne-
frectomia direita ou do clon durante nefrectomias ou pro-
cedimentos percutneos.
Definida a indicao do suporte nutricional, deve-se con-
siderar qual a maneira mais adequada para a administrao de
nutrientes (oral/enteral, parenteral ou ambas) e qual o tipo de
soluo nutricional mais adequado para cada caso. O mtodo
mais fisiolgico de suporte nutricional a ingesto oral vo-
luntria de uma dieta balanceada. No entanto, apesar de mui-
tos hospitais fornecerem dietas adequadas, o ambiente hospi-
talar normalmente torna os pacientes apreensivos e angustia-
dos. Os exames complementares muitas vezes interferem nos
horrios das refeies. Dor, desconforto e anorexia secund-
rios doena bsica ou ao tratamento institudo so fatores
adicionais que contribuem para que a via oral exclusiva seja
inadequada para suprir as necessidades nutricionais do pacien-
te. As alternativas mais comumente utilizadas so as vias en-
teral e parenteral. A seleo entre uma delas vai depender do
grau de integridade do trato digestivo, das necessidades nutri-
cionais do paciente e do seu estado nutricional, da doena
bsica, das facilidades disponveis no hospital e da experin-
cia do mdico na administrao de um ou outro tipo de supor-
te nutricional.
Nutrio enteral
Nos pacientes cujo trato digestivo est ntegro, a nu-
trio enteral deve ser preferida nutrio parenteral. Di-
versos estudos experimentais e clnicos tm demonstrado
que a nutrio enteral preserva a integridade tanto da mas-
sa quanto da funo do intestino e rgos anexos. H redu-
o da produo de enzimas digestivas, de reatividade lin-
focitria intestinal e de IgA secretria no intestino desfun-
cionalizado pela nutrio parenteral. Esses achados suge-
rem que a flora endgena pode desempenhar papel impor-
tante na patogenia das infeces em doentes graves atravs
das translocaes de bactrias intestinais para a circulao.
Essas alteraes da fisiologia intestinal so reversveis com
a utilizao da nutrio enteral. Adicionalmente, a via en-
teral dispensa a presena de cateter venoso central, dimi-
nuindo o risco de complicaes infecciosas.
As solues para uso por via enteral podem ser classifi-
cadas em quatro grupos principais: as dietas de sonda, as po-
limricas, as oligomricas e as dietas especficas para deter-
minadas doenas. As formulaes de sonda, base de alimen-
tos naturais, tm sido tradicionalmente utilizadas com ef ic-
cia nos pacientes com tubo digestivo ntegro. As dietas poli-
mricas, base de leite ou de soja, permitem que se adminis-
trem mdulos definidos dos diversos macronutrientes a um
custo reduzido, e tm sido largamente utilizadas nos pacien-
tes hospitalizados com trato digestivo anatmica e funcio-
nalmente ntegro. As dietas oligomricas so constitudas
por aminocidos ou oligopeptdeos, glicose e mono, di ou
triglicerdeos, podendo ser utilizadas mesmo em pacientes
com funo intestinal comprometida, por no necessitarem
de digesto e serem facilmente absorvidas. As dietas espe-
cf icas para determinadas doenas foram desenvolvidas a
partir da experincia com nutrio enteral elementar em si-
tuaes especiais, como insuf icincia heptica ou quando
as necessidades calricas esto muito aumentadas, como
o caso dos pacientes hipercatablicos. H no mercado die-
tas enterais desenvolvidas especialmente para doentes ne-
frolgicos, possuindo como fonte protica apenas amino-
cidos essenciais e histidina, aminocido no-essencial mas
considerado essencial nos portadores de insuf icincia renal
aguda.
Os pacientes raramente conseguem ingerir oralmente
os volumes necessrios para suprir suas necessidades pro-
tico-calricas. A infuso contnua ou peridica das dietas
por meio de sondas nasogstrica, nasoentrica, de gastro
ou jejunostomia, torna-se imperativa na maioria dos casos.
A escolha da melhor via de acesso ao tubo digestivo vai
depender de vrios fatores: estado de conscincia do pa-
ciente, funo pulmonar, presena ou no de refluxo gas-
troesofgico, quantidade e estado funcional do intestino
delgado e presena de operaes prvias, especialmente
resseces gstricas. Em pacientes comatosos e naqueles
portadores de refluxo gastroesofgico, prefervel a admi-
nistrao intestinal infuso gstrica. Em presena de fun-
o pulmonar comprometida, deve-se evitar o uso de sonda
na nasofaringe. A infuso gstrica tem a vantagem de di-
luir solues hiperosmolares ou retardar o seu trnsito, di-
minuindo os riscos de dumping ou de diarria.
A posio da sonda em relao ao piloro influi na deci-
so da dieta a ser utilizada. Em geral, mesmo as dietas hipe-
rosmolares podem ser administradas com segurana no est-
mago. Quando a sonda se encontra no duodeno ou jejuno, die-
tas hiperosmolares podem causar diarria, distenso, clicas e
depleo do espao extracelular. O regime de infuso im-
portante na tolerncia do paciente. Inicialmente as dietas de-
vem ser diludas ao meio (infuso gstrica) ou ao quarto (in-
fuso intestinal). Deve-se iniciar a infuso com volumes de 40
a 60 ml por hora, sendo o volume progressivamente aumenta-
do a cada 24 horas, at que se atinja 150 a 200 ml por hora. O
volume residual gstrico deve ser avaliado a cada 4-6 horas,
atravs de aspirao pela sonda. Somente quando o paciente
est adaptado ao volume que se aumenta a concentrao, at
atingir a administrao calrica desejada. Normalmente o pa-
ciente mantido reclinado a 30 graus durante todo o perodo
de infuso. As infuses intermitentes so mais utilizadas para
as dietas de sonda ou modulares. Em geral so feitas infuses
de 50 a 200 ml a cada duas horas, aps assegurar-se da ausn-
cia de volume residual gstrico significativo antes de cada ad-
ministrao.
76
Nutrio parenteral
Trata-se da administrao endovenosa de todos os nu-
trientes necessrios para manter o estado nutricional de um
indivduo ou mesmo restaurar deplees nutricionais. Para
atingir tal objetivo com segurana e eficincia, algumas eta-
pas devem ser cumpridas, seguindo-se o protocolo de rotina
adaptado s peculiaridades prprias para cada caso. Esse pro-
tocolo inclui a indicao precisa, a escolha da via de acesso
venoso a ser utilizada, a soluo de aminocidos e a fonte ca-
lrica mais apropriada, e a proviso de quantidades adequa-
das de gua, eletrlitos, vitaminas e oligoelementos. Os cui-
dados de assepsia devem ser seguidos rigorosamente durante
o preparo das solues, a obteno da via de acesso venoso e
a manuteno do cateter central.
A via de acesso venoso mais comumente utilizada a
puno percutnea da veia subclvia por via infraclavicular.
A disseco da veia jugular interna ou externa reservada
para os casos onde se prev o uso prolongado de nutrio pa-
renteral, como nos transplantes de medula ssea ou na nutri-
o parenteral domiciliar.
Uma vez obtida a via venosa profunda, deve-se decidir
pela composio da soluo a ser administrada ao paciente.
As variveis a serem consideradas incluem os aminocidos,
os carboidratos, os lipdeos, os eletrlitos, as vitaminas e os
oligoelementos que vo participar das formulaes, bem como
a velocidade de infuso.
A forma corrente de administrao de protenas so os
aminocidos cristalinos. Os aminocidos ditos essenciais no-
sintetizados pelo organismo devem ser obrigatoriamente in-
cludos. possvel a utilizao de solues especiais de
aminocidos em determinadas situaes clnicas, como na
insuf icincia renal, insuf icincia heptica e no trauma,
quando so utilizadas solues que contm concentraes
maiores de aminocidos essenciais ou de aminocidos de
cadeia ramif icada.
A fonte de carboidratos largamente utilizada em nutrio
parenteral a glicose. Na tentativa de contornar alguns incon-
venientes da glicose, como a hiperosmolaridade devida ao bai-
xo peso molecular e a dependncia de insulina para seu meta-
bolismo, outros carboidratos tm sido investigados, tais como
a frutose, galactose, xilitol, sorbitol e maltose. No entanto, a
glicose parece ser o carboidrato ideal pela sua grande capaci-
dade poupadora de nitrognio, seu alto valor calrico e seu
baixo custo.
As emulses lipdicas mais utilizadas so as compostas
de triglicerdeos de cadeia longa. Possuem alto teor energti-
co, metabolismo independente da insulina, o que vantajoso
em situaes de intolerncia glicose. Porm, so metaboli-
zados lentamente, necessitam de carnitina para oxidao com-
pleta e sofrem reesterificao em nvel heptico, diminuindo
sua disponibilidade como fonte calrica. Procurando contor-
nar tais limitaes, o uso de triglicerdeos de cadeia mdia
tem se mostrado benfico por apresentar metabolismo inde-
pendente da carnitina e oxidao heptica completa. Entre-
tanto, uma soluo pura de triglicerdeos de cadeia mdia no
inclui os cidos graxos essenciais e sua rpida oxidao pode
resultar em cetose e acidose metablica. Por essas razes, as
solues lipdicas devem conter triglicerdeos de cadeias m-
dia e longa.
Eletrlitos, tais como sdio, potssio, magnsio, clcio e
fsforo, so adicionados rotineiramente nas solues de nu-
trio parenteral. As necessidades de potssio podem ser ele-
vadas, especialmente nos indivduos em franco anabolismo,
por ser este o principal on intracelular. As concentraes plas-
mticas dos eletrlitos devem ser determinadas diariamente
nas fases iniciais do suporte nutricional.
Dentre as vitaminas hidrossolveis, o cido ascrbico (vi-
tamina C) essencial para a formao de tecido conjuntivo e,
portanto, para a cicatrizao das feridas, devendo ser admi-
nistrado rotineiramente durante a nutrio parenteral, princi-
palmente nos pacientes que se recuperam de cirurgias ou trau-
matismos extensos. As vitaminas do complexo B participam
do metabolismo dos carboidratos, sendo necessrias para a
completa oxidao da glicose. Das vitaminas lipossolveis (A,
D, E e K), os pacientes hospitalizados mais comumente de-
senvolvem deficincias de vitamina K, como o caso dos he-
patopatas crnicos ou portadores de obstruo biliar.
Os oligoelementos so ons essenciais que esto presen-
tes em pequenas quantidades na dieta, mas que no podem ser
sintetizados pelo organismo. Ferro, magnsio, zinco, cobre,
flor, cobalto, mangans e cromo so exemplos de oligoele-
mentos administrados em nutrio parenteral. Previne-se a
deficincia de oligoelementos atravs da administrao roti-
neira de solues de oligoelementos ou atravs das transfu-
ses de sangue ou plasma.
O clculo da necessidade calrica do paciente pode ser
feito com preciso atravs da medida do gasto calrico com o
uso da calorimetria indireta. Na prtica diria podemos dis-
pensar esse mtodo calculando o gasto energtico basal atra-
vs da formula de Harris e Benedict e multiplicando o valor
encontrado por 1,2 a 1,5 (necessidade calrica da maioria dos
pacientes acamados submetidos a suporte nutricional). De uma
maneira geral, os pacientes iro necessitar de 25 a 35 Kcal/
Kg/dia e de 0,10 a 0,20 gN/dia. A relao caloria/nitrognio
deve ser mantida entre 150 e 200 calorias para cada grama de
nitrognio, para prevenir a utilizao de protena como fonte
calrica. importante que as calorias sejam infundidas simul-
taneamente s protenas, pois a administrao seqencial de
ambas resultar em grande perda urinria de nitrognio. A
soluo de nutrio parenteral deve ser infundida lentamente
no incio e a velocidade aumentada progressivamente at se-
rem atingidas as estimativas de necessidade diria. Esse pro-
cedimento especialmente importante nos pacientes hiperca-
tablicos que tero de se adaptar a altas infuses protico-
calricas. Eletrlitos e glicemia devem ser monitorados dia-
riamente no incio da infuso.
Concluses
O suporte nutricional em pacientes urolgicos tem como
finalidade manter ou incrementar o estado nutricional, pro-
porcionando melhores condies de resposta dos pacientes aos
vrios eventos agressivos e debilitantes que podem fazer par-
77
te do tratamento proposto ou de complicaes advindas do
manuseio das doenas urolgicas. A avaliao nutricional per-
mite identificar os potenciais casos em que o suporte nutricio-
nal benef iciaria sobremaneira os resultados esperados. Como
em outras especialidades mdicas, o suporte nutricional em
urologia deve, sempre que possvel, utilizar-se da nutrio por
via enteral, pelas considerveis vantagens fisiolgicas, meta-
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blicas e econmicas. Somente quando o grau de comprome-
timento intestinal inviabilizar a via enteral que se deve optar
pela nutrio parenteral. O monitoramento do suporte nutri-
cional, tanto enteral como parenteral, deve ser rigoroso, no
apenas para verificar a eficcia ou no do suporte, mas tam-
bm no sentido de detectar potenciais complicaes dos m-
todos empregados.
79
Capitulo 15
Geraldo de Campos Freire*
Affonso Celso Piovesan
Prostatismo e HPB
Rua Joaquim Floriano, 72 - cj. 31 / 3
o
andar
04534-000 - So Paulo - SP
Telefax: (0--11) 866-1167
Introduo
A hiperplasia benigna da prstata (HPB) a doena uro-
lgica de maior prevalncia em homens com idade superior a
50 anos. Devido sua alta freqncia e aos gastos decorrentes
de seu tratamento, considerada um problema de sade p-
blica em vrios pases industrializados. Nos EUA, os gastos
com o tratamento de pacientes portadores de HPB atingiram,
em 1987, 1% do oramento total da sade. Na Inglaterra, esti-
ma-se que os gastos com pacientes portadores de HPB sejam
de 62 a 91 milhes de libras esterlinas por ano, enquanto na
Itlia estima-se que este valor seja em torno de 46 milhes de
dlares americanos.
Causas
Os dois fatores determinantes mais conhecidos e bem
estudados com relao ao desenvolvimento de HPB so a idade
e os andrgenos. A HPB raramente ocorre antes dos 30 anos de
idade, e sua incidncia aumenta acentuadamente aps os 50 anos.
A presena de testculos funcionantes uma condio ne-
cessria para o desenvolvimento da HPB. A doena no se desen-
volve em homens castrados antes da puberdade, e existem pu-
blicados raros casos em homens castrados aps a puberdade.
Em estudos de autpsia realizados com grande nmero de
homens de diferentes faixas etrias, observou-se pouca impor-
tncia de variao geogrfica e racial no desenvolvimento da HPB.
Novos conhecimentos sobre sua etiologia tm surgido nos
ltimos anos, principalmente no que se refere hereditarieda-
de. Alguns estudos mostram que em pacientes com HPB em
fases precoces de suas vidas a herana gentica pode ter algum
papel. Sandas et al. sugeriram em 1994 uma possvel herana
autossmica dominante para esta patologia. Outros autores,
atravs de comparao entre gmeos homozigotos e dizigotos,
reforam esta teoria. Acreditamos, portanto, que a identifica-
o e o isolamento dos genes responsveis podero auxiliar
sobremaneira o manejo da HPB em um futuro prximo.
Fisiopatologia do prostatismo
A prstata constituda por trs tipos fundamentais de
tecidos: o epitelial, que constitui os cinos prostticos; o mus-
cular liso, cujas f ibras penetram no interior da glndula e par-
ticipam do mecanismo de esvaziamento acinar; e o estroma
conjuntivo, que d suporte a toda a estrutura do rgo. Ao
redor da quinta dcada, as glndulas periuretrais, assim
como o estroma que as envolve, sofrem um processo de
hiperplasia, acompanhado por hipertrof ia das fibras mus-
culares. Esses processos levam a um aumento do volume
da glndula, acarretando constrio da luz uretral e obstruo
passagem de urina.
A sndrome da HPB caracterizada portanto por um
conjunto de sintomas decorrentes das alteraes histolgi-
cas citadas. Admite-se hoje que os sintomas sejam causa-
dos pelo aumento global do volume da glndula resultante
principalmente dos processos de hiperplasia dos cinos e
do estroma. O aumento da atividade dos receptores alfaa-
drenrgicos presentes nas f ibras musculares hipertrof iadas
que se encontram no interior da glndula, da uretra prost-
tica e do colo vesical tambm tem sido implicado na sinto-
matologia do prostatismo. Acredita-se que este aumento do
tnus das f ibras musculares presentes sobretudo na cpsu-
la prosttica resulte na chamada obstr uo funcional ao
esvaziamento vesical, explicando desta maneira a presena
de sintomas mesmo em pacientes com glndulas de tama-
nho normal. Acredita-se ainda que outros fatores como pros-
tatite e infartos vasculares tenham algum papel na sinto-
matologia de pacientes prostticos.
Quadro clnico
Os sinais e sintomas decorrentes da HPB tm sido classi-
ficados para efeitos didticos em obstrutivos e irritativos (ta-
bela 1). Atribuem-se os sintomas urinrios obstrutivos a obs-
truo mecnica ao fluxo urinrio decorrente do aumento da
glndula, enquanto os sintomas urinrios irritativos vm sen-
do correlacionados com a obstruo funcional decorrente do
aumento do tnus das f ibras musculares presentes na prsta-
ta, especialmente em sua cpsula.
Com o objetivo de uniformizar a avaliao de sintomas
de pacientes com prostatismo, tm-se criado diversos escores
de sintomas. Destes, o mais amplamente aceito o Inter-
national Prostate Symptom Score (I-PSS), preconizado pela
80
Tabela 2
Associao Americana de Urologia e adotado pela OMS (ta-
bela 2). Por meio desta escala, obtm-se escores de 0 a 35,
sendo considerados pacientes com valores at sete como por-
tadores de sintomatologia leve, de 8 a 19 como portadores de
sintomatologia moderada e, acima de 20, severa.
Alm da utilizao dos escores de sintomas para avalia-
o da sintomatologia de pacientes com HPB, tm-se utiliza-
do, para a orientao e escolha do tipo de tratamento, cada
vez mais dados referentes a quanto estes sintomas interferem
na qualidade de vida dos indivduos. necessrio compreen-
der que idnticos escores de sintomas podem ter significado
prprio para cada paciente. Por exemplo, de se esperar que
para um motorista de nibus ou um piloto de avio nveis al-
tos de escore de sintomas tenham muito mais interferncia em
seu bem-estar do que para um paciente aposentado ou algum
que trabalhe em casa, com disponibilidade de esvaziamento
vesical quando necessrio. Assim, cada paciente tem de ser
avaliado de maneira particularizada. Atualmente, tende-se a
indicar tratamento baseando-se cada vez mais em dados sobre
impacto na qualidade de vida do que por dados de escore de
sintomas isoladamente.
Diagnstico e avaliao
do paciente com HPB
O diagnstico de HPB eminentemente clnico. Queixas
de prostatismo associadas a toque retal com aumento de volu-
me da glndula, consistncia fibroelstica e ausncia de n-
dulos endurecidos levam a forte suspeita clnica de HPB.
Freqentemente, lana-se mo de exames auxiliares na
avaliao destes pacientes, tanto para determinar com maior
preciso o grau de obstruo ao esvaziamento vesical como
para planejar a melhor abordagem teraputica.
A avaliao laboratorial dos pacientes com queixas de
prostatismo deve iniciar-se com exames de urina tipo I, cultu-
ra urinria, exames para avaliao de funo renal, como dosa-
gem srica de uria e creatinina, e PSA. De maneira geral, consi-
deram-se normais valores de PSA entre 0 e 4 ng/ml. Sabe-se, no
entanto, que a HPB tambm pode levar a aumentos dos nveis
sricos deste marcador. Estima-se que cada grama de tecido hi-
perplsico leve a um aumento de PSA de cerca de 0,31 ng/ml.
A avaliao funcional desses pacientes deve ser comple-
mentada pela ultra-sonografia de vias urinrias e prstata por
via abdominal e por fluxometria.
A ultra-sonografia traz importantes informaes a res-
peito do tamanho da prstata e sua configurao. A prstata
Sintomas Obstrutivos
Comprometimento do volume e da fora do jato urinrio
Interrupo do fluxo
Gotejamento terminal
Hesitao
Sintomas Irritativos
Noctria
Freqncia diurna
Urgncia
Disria, sensao de esvaziamento vesical incompleto
Tabela 1
SINTOMAS OBSTRUTIVOS E
SINTOMAS IRRITATIVOS ASSOCIADOS HPB
No ltimo ms Nenhuma
I-PSS
Menos Menos de 1/2 Metade Mais de 1/2 Quase
de 1 vez das vezes das vezes das vezes sempre
Quantas vezes voc teve a sensao de no esvaziar
completamente a bexiga aps ter urinado? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes voc teve de urinar novamente
menos de 2 horas aps ter urinado? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes voc observou que, ao urinar,
parou e recomeou diversas vezes? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes voc observou que foi difcil
conter a urina? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes voc observou que o jato urinrio
estava fraco? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes voc teve que fazer fora para
comear a urinar? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes em mdia voc teve de acordar
noite para urinar? 0 1 2 3 4 5
81
normal mede aproximadamente 20 g e tem formato varivel.
A presena de lobo mediano associa obstruo mecnica e
indicao cirrgica, mesmo na ausncia de aumento global da
glndula. Fornece ainda dados sobre a morfologia da parede
vesical permitindo avaliar as alteraes crnicas decorrentes
de mices realizadas sob alta presso por longos perodos,
necessitando de grande esforo da musculatura vesical para
eliminar a urina. Este conjunto de alteraes conhecido como
bexiga de esforo. As alteraes vesicais iniciam-se com o
espessamento de sua musculatura. Com o tempo, trabecula-
es e divertculos podem se formar, decorrentes de pequenas
herniaes de mucosa por entre as fibras espessadas. A medi-
da de resduo ps-miccional facilmente obtida por este exa-
me e se constitui em mais um dado que deve ser utilizado para
a escolha do tratamento desses pacientes.
A fluxometria exame importante na avaliao de pacien-
tes com prostatismo. Por meio de um fluxmetro obtm-se uma
curva do volume urinado. Esta, para ser valorizada, deve ser re-
sultante de mico com volume igual ou maior que 150 ml. A
curva normal tem forma de sino e se torna achatada e alongada
conforme se instala a obstruo. A medida do fluxo mximo tem
correlao importante com a presena de obstruo por HPB.
Admite-se como valor mnimo normal o de 15 ml/s em homens.
Em pacientes bastante sintomticos sem obstruo ana-
tmica evidente ou em casos de presena de outras doenas
que possam interferir na contratilidade ou inervao da mus-
culatura vesical, tem-se utilizado cada vez mais o exame uro-
dinmico com estudo da correlao fluxo/presso para o diag-
nstico de obstruo infravesical. Por meio deste exame, tem-
se idia precisa do esforo realizado pela musculatura detrusora
durante o esvaziamento da bexiga. A comparao dos valores
obtidos com curvas de padro normal (nomogramas) de gran-
de auxlio na identif icao de pacientes obstrudos.
Tratamento
O tratamento da HPB indicado em pacientes sintomti-
cos cujo prostatismo tenha impacto sobre a qualidade de vida.
Uma vez que se trata de doena benigna sem qualquer corre-
lao com o adenocarcinoma de prstata, a indicao de trata-
mento deve ser tomada por deciso conjunta envolvendo o
mdico e o paciente, visando unicamente ao bem-estar do mes-
mo e o alvio dos sintomas causados pela obstruo ao fluxo
urinrio.
Tratamento medicamentoso
Estima-se que 80% dos pacientes portadores de HPB pre-
firam tratamento medicamentoso cirurgia. Atualmente es-
to disponveis diversas drogas para o tratamento clnico de
sintomas de prostatismo. Estas drogas podem ser divididas di-
daticamente em trs principais grandes grupos: agentes fito-
terpicos, hormonioterapia ou alfabloqueadores.
Desde tempos remotos, a fitoterapia tem sido usada no
tratamento de pacientes com prostatismo. Os primeiros rela-
tos de uso de extratos de plantas para tratar de pacientes com
sintomas de obstruo infravesical datam do sculo 15 antes
de Cristo, documentados em papiros egpcios. Ainda hoje, so
drogas bastante utilizadas, principalmente em pases europeus.
Na Itlia, por exemplo, em levantamento feito por Di Silverio
em 1993, os agentes f itoterpicos corresponderam a mais de
40% de todas as drogas prescritas para HPB.
Hoje se conhecem diversos mecanismos de ao de agen-
tes f itoterpicos. Sugere-se que a maior parte desses efeitos
est relacionada ao de componentes esterides presentes
nestas plantas (sistoesterides e f itoesterides), os quais di-
minuiriam a colesterolemia, inibindo a formao de prosta-
glandinas, dif icultando a converso de testosterona em dii-
drotestosterona por meio de efeito citotxico direto, promo-
vendo melhora da complacncia vesical, diminuindo a con-
centrao de fatores de crescimento tecidual e por efeito pla-
cebo. As drogas fitoterpicas so de uso bastante seguro, com
poucos efeitos colaterais descritos.
O estudo de determinado tipo de pseudo-hermafroditismo
masculino no qual h def icincia congnita da enzima
5 -redutase foi a chave para o uso da f inasterida no tratamen-
to clnico da HPB. Observou-se que, em tais pacientes, apesar
de haver nveis sricos normais de testosterona, no h produ-
o de diidrotestosterona (DHT). Com isso, a prstata e de-
mais estruturas provenientes do seio urogenital so pouco de-
senvolvidas. A idia bsica do uso de bloqueadores 5 -redu-
tase no tratamento de HPB promover a queda seletiva dos
nveis sricos e intraglandulares de DHT sem alterar a produ-
o de testosterona. Desse modo, procura-se diminuir o volu-
me da prstata sem afetar a libido ou a potncia sexual de pa-
cientes portadores de HPB.
Observou-se, por meio de estudos clnicos, que a f i-
nasterida reduz a concentrao de DHT no tecido prostti-
co em 85%. O principal efeito resultante a reduo do
tamanho prosttico. Esta ao acontece mais rapidamente
do primeiro ao terceiro ms aps o incio da administrao,
observando-se diminuio, em taxas mais lentas, no pero-
do subseqente, at a estabilizao do efeito, que ocorre
em tor no de 12 meses aps o incio do tratamento. Em es-
tudos clnicos, a reduo de volume prosttico obtida aps
12 meses de tratamento com f inasterida variou de 19% a
23%.
Estima-se que o uso de finasterida leve a uma reduo de
aproximadamente 50% no valor do PSA srico. No h evi-
dncias, no entanto, de que a f inasterida suprima preferen-
cialmente a produo do PSA de origem benigna ou maligna.
Nos grupos tratados com f inasterida, no houve diminuio
do nmero de diagnsticos de cncer quando comparados com
os grupos controles.
Foram publicados mais recentemente os resultados do
PLESS (Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study),
incluindo 3.040 portadores de HPB com sintomas de modera-
dos a graves, fluxo urinrio diminudo (< 15 mL/s) e PSA
< 10 ng/mL.
Aps quatro anos de seguimento dentro do regime de es-
tudo duplo-cego, com controle por placebo, seus principais
resultados foram os seguintes:
reduo de risco de Reteno Urinria Aguda (RUA):
57%;
82
reduo de risco de eventos relacionados HPB (RUA
ou Cirurgia): 51%;
reduo do volume prosttico: 18%;
aumento do fluxo urinrio: 1,9 mL/s.
Em resumo, a melhor indicao para o uso da finasterida
so os indivduos portadores de prstata volumosa (> 40 g) e
com sintomatologia moderada.
A idia bsica do uso de alfabloqueadores no tratamento
da HPB a neutralizao do componente dinmico do prosta-
tismo, causado pela hiperatividade de f ibras musculares lisas
presentes no estroma da glndula, no colo vesical e na uretra
prosttica.
O primeiro alfabloqueador utilizado na prtica urolgica
foi a fenoxibenzamina, em 1978. Observou-se em diversos
estudos realizados no incio da dcada de 80 melhora signifi-
cativa da sintomatologia e aumento do fluxo urinrio mxi-
mo. Obteve-se entretanto alta incidncia de efeitos colaterais
que acabaram por interromper seu uso.
A partir dos estudos de Shapiro e Lepor, em que se ca-
racterizou a distribuio e os subtipos de receptores alfaadre-
nrgicos no trato urinrio inferior do homem, pde-se utilizar
estes agentes teraputicos de maneira mais especif icamente
dirigida ao tecido prosttico. Tais estudos mostram que h pre-
domnio de receptores alfa-1 nos tecidos prosttico, de uretra
e de colo vesical. Foram ento lanadas novas drogas alfa-1
seletivas: prazosina, alfusozina, terazosina e doxazosina. Pos-
teriormente, se identif icaram novos subtipos de receptores
alfa-1 ainda mais especf icos para o trato urinrio, os recepto-
res alfa-1A. As medicaes urosseletivas, das quais a tamsulosina
a mais difundida, atuam nesse subtipo de receptores.
Os alfabloqueadores, ao contrrio dos bloqueadores de
5 -redutase, tm ao em perodo curto de tempo. Em oito
estudos duplo-cegos, randomizados e controlados por place-
bo, 2.036 pacientes foram acompanhados por um perodo m-
nimo de 12 meses. De maneira geral, os resultados obtidos
foram semelhantes. O efeito dos alfabloqueadores foi superi-
or ao placebo em mdia em 1,0 ponto na escala de sintomas e
em 1,3 ml/s no fluxo mximo.
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico ainda o gold standard para
HPB. indicado em portadores de prostatismo com fator ana-
tmico evidente, seja por aumento total da glndula ou por
presena de lobo mediano. Dentre os vrios mtodos cirrgi-
cos, os mais utilizados so a resseco transuretral (RTU) e a
cirurgia aberta, seja por via transvesical ou por via retropbica.
Atualmente, 90% a 95% das cirurgias para HPB so realiza-
das por RTU, que apresenta como vantagens maior conforto
para o paciente, recuperao mais rpida, ausncia de inciso
cutnea e menor tempo de hospitalizao.
A RTU realizada com irrigao contnua com soluo
sem eletrlitos que no conduza energia eltrica, de modo que
se possa utilizar bisturi eltrico para corte e coagulao sem
riscos. Portanto, deve ser um procedimento com durao m-
xima em torno de 90 minutos, a partir do que aumentam con-
sideravelmente os riscos de intoxicao hdrica por causa da
grande absoro de gua livre que ocorre pelo urotlio vesi-
cal. Prstatas acima de 60 g so usualmente contra-indicadas
RTU devido ao tempo gasto para a resseco. Obviamente
este limite varivel conforme a habilidade do cirurgio.
Com o desenvolvimento de aparelhos de resseco cada
vez mais precisos e com melhor definio de imagem, assim
como de bisturis eltricos de maior voltagem, a RTU tornou-
se um procedimento cada vez mais seguro. Em nosso servio,
h 14 meses institumos protocolo de alta precoce para pa-
cientes submetidos a RTU. Mais de 800 pacientes j foram
operados com alta em primeiro ps-operatrio, sem sonda ve-
sical. Os ndices de complicaes, sendo a mais comum a re-
teno por cogulos, so comparveis aos de grupos de pa-
cientes que permanecem com sonda por perodo prolongado,
situando-se em torno de 5%. Recentemente, temos realizado
para pacientes com alto risco anestsico resseces com anes-
tesia local, transuretral, por meio de injeo endoscpica de
xilocana no colo vesical e loja prosttica.
A cirurgia aberta a melhor opo para tratamento de prs-
tatas grandes, e atualmente opo de tratamento eficiente e se-
gura. Em nosso meio a via de acesso mais utilizada a transvesi-
cal. Os pacientes tm permanecido internados at dois dias aps
a cirurgia, sendo retirada a sonda do quarto ao stimo dia ps-
operatrio.
A prostatotomia consiste em inciso cirrgica, por via
transuretral, das fibras musculares da cpsula prosttica. So
realizadas duas ou trs incises, s 5, 7 e 12 horas. Dessa manei-
ra, realiza-se a desobstruo atravs da diminuio do tnus da
loja, aumentando-se o continente sem reduzir o contedo.
Tratamentos alternativos para HPB, como hipertermia,
termoterapia, utilizao de stents intra-uretrais e bales de
dilatao, tm indicaes restritas e resultados pouco estimu-
ladores, porm podem ser utilizados em casos especiais, prin-
cipalmente quando o paciente no candidato a tratamento
cirrgico convencional.
83
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84
8 5
Capitulo 16
Miguel Zerati Filho*
Ubirajara Barroso J r.
Estenose Uretral
Rua Voluntrios de So Paulo, 3.826
15015-200 - So Jos do Rio Preto - SP
Tel.: (0--17) 232-2322
Fax: (0--17) 232-2230
Etiologia
As estenoses uretrais podem ser de origem congnita, trau-
mtica ou inflamatria. Conhecendo-se a etiologia da esteno-
se uretral, pode-se prever sua localizao e qual o tipo de tra-
tamento mais efetivo. Antes do advento do antibitico, a prin-
cipal causa de estenose uretral era a inflamao decorrente de
uretrites, em geral gonoccicas. Hoje em dia, a principal cau-
sa so as leses traumticas, principalmente as iatrognicas.
Congnita
causa rara de estenose uretral. Neste tipo, a parede ure-
tral relacionada estenose formada, ao exame histopatol-
gico, por fibras musculares lisas ao invs de tecido fibro-co-
lgeno, que por sua vez encontrado nas estenoses traumti-
cas ou inflamatrias
1
. Sua origem embriolgica incerta, mas
acredita-se ser decorrente de uma ruptura incompleta da mem-
brana cloacal. Sua incidncia parece ser superestimada, j que
estenoses em pacientes sem antecedentes podem se fazer pas-
sar por congnitas.
Traumtica
As estenoses uretrais podem decorrer de traumatismo
externo ou iatrognico.
Trauma iatrognico
A leso iatrognica pode ser decorrente da passagem de
sonda ou sondagem prolongada; de procedimentos endosc-
picos em geral, como cistoscopia, ureterorrenoscopia, ressec-
o transuretral da prstata ou de tumores vesicais; de cirur-
gias uretrais como para hipospdias ou divertculos; e por irri-
tao qumica ocasionada por instilaes uretrais ou sondas
esterelizadas em formalina. As localizaes mais freqentes
nesses tipos de leses so o meato uretral, a juno
penianoescrotal e a uretra membranosa. Com o desenvolvi-
mento de pequenos endoscpios e a limitao das indicaes
de cistoscopia, menos estenoses iatrognicas ocorrem nos dias
de hoje.
Trauma externo
Estenoses uretrais podem ser causadas por traumas ex-
ternos. Um tipo de queda dita a cavaleiro, ocasionada por
um trauma em nvel de perneo, pode lesar a uretra bulbar. As
fraturas plvicas em geral se associam a leses da uretra mem-
branosa. As estenoses tambm podem estar associadas a feri-
mentos por arma branca ou de fogo, em geral, na uretra penia-
na ou penianobulbar.
I nflamatrias
As estenoses de origem inflamatria, que no passado re-
presentavam 75% dos casos, agora incidem em aproximada-
mente 25%. Essas leses so, em geral, associadas a uretrites
gonoccicas. O papel das uretrites no-gonoccicas por
Chlamydia ou Ureaplasma urealyticum nas estenoses uretrais
ainda no est claro. Infeces isoladas e bem tratadas geral-
mente no causam leses uretrais. No entanto, infeces repe-
tidas ou tratadas de forma incompleta causam inflamao se-
vera, principalmente da uretra bulbar, e podem evoluir com
formao de escaras.
Inflamaes crnicas, como as decorrentes de tuberculo-
se ou esquistossomose, eventualmente ocasionam estenoses
uretrais. Balanite xertica obliterante e radioterapia sobre a
rea genital so tambm causas de estenose.
Fisiopatologia
Qualquer evento que lesa a camada epitelial uretral ime-
diatamente expe o leito esponjoso, atravs do qual infeco
ou extravasamento urinrio podem resultar em esponjofibro-
se. Esta pode se estender proximal ou distalmente estenose e
resultar em extensas reas de leso.
Vrios so os fatores responsveis pela estenose uretral
iatrognica. Passagens de sondas sem a devida lubrificao
ou tcnica podem resultar em leso uretral. Sondas grossas
em uretras estreitas ou sondas finas em pacientes com obstru-
o prosttica causando falsos trajetos atravs da uretra poste-
rior so causas comuns de leso uretral em mos menos expe-
rientes. A cateterizao pode traumatizar a uretra durante sua
Cap 16 - Estenose uretral.pm6 13/06/00, 13:14 85
8 6
introduo por falha de drenagem de exsudatos infectados,
por ao irritativa do material da sonda e por presso em por-
es fixas ou finas da uretra, favorecendo a necrose tecidual.
A instrumentao endoscpica geralmente causa estenose pela
movimentao de vaivm do aparelho, denudando a mucosa.
Isto ocorre principalmente nos casos de endoscpios largos
ou quando o aparelho introduzido s cegas atravs do obtu-
rador. As estenoses decorrentes de traumas internos so geral-
mente mais estreitas e cursam com menos esponjofibrose.
Na fratura plvica, o grau de leso influencia diretamen-
te no tipo de tratamento e na sua evoluo clnica. Leses ure-
trais parciais podem evoluir sem estenoses caso no sejam
agravadas por instrumentao ou infeco. J a leso total in-
variavelmente necessitar de um realinhamento ou reanasto-
mose. Qualquer fratura plvica que seja suficiente para lesar a
uretra capaz de danificar vasos e nervos plvicos, o que de-
termina o elevado ndice de impotncia nesses casos, princi-
palmente quando h fratura do ramo pbico bilateralmente.
Os nervos cavernosos, se no lesados no trauma, podem tam-
bm ser comprometidos durante a uretroplastia.
Ao contrrio das estenoses de origem traumtica, as de
origem inflamatria comumente so extensas, com profunda
esponjofibrose e, por conseguinte, so mais dificilmente tra-
tveis. Nos casos de balanite xertica obliterante, aps a infla-
mao da glande, h inevitavelmente estenose de meato ou
at mesmo de toda a fossa navicular. H evidncias de que a
progresso da estenose, algumas vezes acometendo toda a ure-
tra anterior, devida s altas presses de esvaziamento, que
causa entrada de urina para dentro das glndulas de Littre,
inflamao das mesmas, formao de microabscessos e uma
esponjofibrose profunda
2
.
Quadro clnico
Os pacientes com estenose uretral comumente apresen-
tam sintomatologia urinria obstrutiva. Devido lenta forma-
o da leso cicatricial, a evoluo pode ser insidiosa, e um
retardo no diagnstico nesses casos no incomum. Outras
vezes o diagnstico rpido, como nos casos de estenose
meatal ps-resseco transuretral da prstata. Em casos extre-
mos a estenose diagnosticada aps um episdio de reteno
urinria. Algumas vezes, os primeiros sintomas so relaciona-
dos com infeco (prostatite ou epididimite), tais como febre,
urina ftida, disria, edema e hiperemia escrotal. Sangramen-
to uretral pode acontecer. Divertculos, quando associados
estenose, podem, s vezes, ser palpados. Em casos raros,
fleimo ou fstula podem vir associados, prximos ao local da
estenose.
Em idosos, o quadro clnico da estenose uretral pode ser
confundido com o de uma hiperplasia prosttica. A ausncia
de uma prstata alargada ao toque retal ou de lobos visual-
mente obstrutivos ao exame cistoscpico no afasta a presen-
a de hiperplasia prosttica. Em decorrncia disso, preciso
ter muito critrio na avaliao, j que as duas patologias po-
dem vir juntas, devendo-se sempre reexaminar os pacientes
aps o tratamento inicial da estenose.
Diagnstico
Algumas informaes so extremamente necessrias para
a avaliao do paciente com estenose uretral. Antes de qual-
quer deciso teraputica, preciso avaliar o grau de estreita-
mento, assim como a localizao, profundidade, extenso e
densidade da estenose. Estas informaes podem ser acessadas
atravs de uretrografia, endoscopia e ultra-sonografia.
Exames contrastados
A uretrografia retrgrada o principal exame na avalia-
o diagnstica da estenose uretral. De preferncia usa-se o
mesmo contraste iodado utilizado para urografia excretora, j
que extravasamentos periuretrais podem ocorrer, aumentando
a esponjofibrose. Todo exame contrastado deveria ser obtido
quatro semanas aps qualquer instrumentao uretral para
evitar o extravasamento de contraste.
Toda a uretra deve ser avaliada no exame. Caso o estrei-
tamento seja intenso o suficiente para impedir a visualizao
da poro uretral distal estenose, a realizao de uma uretro-
grafia antergrada se faz necessria.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia auxilia na avaliao do trato urinrio
superior nos casos de estreitamentos severos. Alm disto,
uma forma no-invasiva de avaliar a extenso e a profundida-
de da esponjofibrose alm do dimetro uretral
3
. Quando reali-
zada por profissionais experientes, pode trazer importantes
informaes, influenciando na deciso teraputica. Alguns tm
recomendado o uso da ultra-sonografia com Doppler colori-
do na avaliao pr-operatria da cirurgia reconstrutiva a fim
de se evitarem sangramentos durante a cirurgia
4
.
Endoscopia
O exame endoscpico, seja por via uretral ou suprapbi-
ca, aproveitando o trajeto da cistostomia, adiciona-se ure-
trografia na avaliao da estenose. Ele tem a vantagem de ofe-
recer informaes sobre o estado da mucosa adjacente rea
estentica. Mucosas hiperemiadas por inflamao ou acin-
zentadas por fibrose devem ser tratadas conjuntamente es-
tenose.
Tratamento
A estenose uretral pode ser tratada por dilatao, ure-
trotomia interna, colocao de stents ou por cirurgias re-
construtivas. As tcnicas mais utilizadas ainda so a dilata-
o e a uretrotomia. Contudo, com o elevado ndice de su-
cesso da reconstruo cirrgica em um nico tratamento e
com a maior experincia do urologista com as diferentes
tcnicas, a cirurgia tem ganhado credibilidade nos ltimos
anos, sendo o primeiro mtodo de tratamento da estenose
para muitos autores.
Um nico tipo de operao no pode ser utilizado em
todos os casos. A escolha ir variar com a etiologia da esteno-
8 7
se, da sua localizao, extenso, multiplicidade, quantidade
de esponjofibrose, proximidade com o esfncter externo e pre-
sena de outros fatores adversos associados, como fstulas e
divertculos.
As opes teraputicas devem ser discutidas com o pa-
ciente. Alguns podem preferir um tratamento paliativo atra-
vs de mltiplas dilataes ou uretrotomias, enquanto outros
podem optar por um tratamento mais definitivo com a cirur-
gia reconstrutiva.
Significado da esponjofibrose
A extenso longitudinal da esponjofibrose associada
estenose o fator mais importante que determina o tipo e a
extenso de uma cirurgia reconstrutiva. Pacientes com exten-
sa esponjofibrose certamente falharo no tratamento com ure-
trotomia interna ou dilatao, assim como impossibilitam
a cirurgia com resseco da estenose e anastomose trmi-
no-terminal da uretra. Entretanto, a real extenso da espon-
jofibrose muitas vezes s pode ser avaliada quando a uretra
aberta. Por isto, na maioria dos casos o procedimento apro-
priado s ser definido no momento da cirurgia, e o cirurgio
deve estar apto a utilizar as diversas tcnicas reconstrutivas
existentes.
Para se evitar uma incidncia aumentada de reestenose
aps a cirurgia reconstrutiva, Turner-Warwick recomenda que
procedimentos anastomticos ou de substituio deveriam se
estender 2 cm adentro da uretra macroscopicamente normal
(rsea).
Opes teraputicas
Tratamentos no-cirrgicos
Formas mais leves de esponjofibrose, em que a circunfe-
rncia do tecido esponjoso no est totalmente envolvida, po-
dem ser tratadas de maneira definitiva por dilatao ou por
uretrotomia interna.
Dilatao
Este mtodo tem sido cada vez menos utilizado como
primeira linha teraputica. Estenoses extensas, mltiplas,
obliterativas ou aquelas associadas a fstulas, abscessos de
parede uretral, clculos ou divertculos, so associadas a ele-
vadas taxas de falha e de complicaes. Entre estas, podemos
citar a criao de falsos trajetos e de novos stios de estenose,
hemorragia, bacteriemia e at sepse. O mtodo mais seguro
de dilatao atualmente disponvel o que utiliza o cateter
uretral com balo dilatador.
Duas boas indicaes de dilatao como tratamento ini-
cial so as estenoses ps-prostatectomia radical e ps-cirurgia
de hipospdia. A dilatao deve ser realizada gradualmente
em sesses. Jamais se deve forar a passagem de um dila-
tador devido ao risco de se aumentar a rea de esponjofi-
brose. As sesses podem ser semanais at se atingir um lmen
de 24 F. No h razo para se dilatar a um calibre maior que
24 F.
Uretrotomia interna
O princpio da uretrotomia interna o de que, aps a
inciso da estenose, a uretra se epitelizar em uma posio
aberta. Contudo, assim como o que ocorre com a dilatao,
severas esponjofibroses e aquelas associadas a fatores
complicantes so dificilmente curadas por este procedimento.
Seccionar todo o tecido escarificado seria adequado, mas no
vivel pelo risco de complicaes como hemorragia ou dis-
funo ertil quando o tecido cavernoso lesado. Entretanto,
a uretrotomia oferece grandes vantagens sobre a dilatao. No
feita s cegas e, por isto, h menor chance de ocorrerem
falsos trajetos; alm disto, a extenso da uretra doente pode
ser avaliada no momento da endoscopia. Pode ser realizada
com anestesia local. Mesmo estenoses com pequeno lmen
podem ser tratadas quando so utilizados filiformes ou fios
guias como auxiliadores do procedimento.
A uretra incisada s 12 horas com a faca de Sachse,
evitando-se sua vascularizao principal. Contudo, isto no
deve ser uma regra. Na uretra pendular e bulbar, s 12 horas
est a poro mais fina do corpo esponjoso, e incises a este
nvel poderiam acarretar leses ao espao crural e ao corpo
cavernoso. Portanto, nestas regies, uma inciso s 4 e s 8
horas preferida. No meato a inciso deve ser feita s 6 horas
para no haver risco de distoro da glande e alteraes do
jato urinrio.
A complicao mais freqente da uretrotomia interna a
reestenose. Sangramento e extravasamento de lquidos para o
espao periesponjal ocorrem menos freqentemente. Uma
complicao desastrosa nos casos de estenose da uretra bul-
bar a extenso posterior da inciso at o esfncter urinrio
externo, levando incontinncia urinria.
No h consenso a respeito do tempo de sondagem aps
o procedimento. Contudo, cateterizao prolongada pode acar-
retar leso, inflamao e infeco da parede uretral. Em este-
noses menos acentuadas pode-se deixar o paciente sem sonda
ou sond-lo por um a dois dias. Em estenoses mais severas
recomenda-se sondagem por trs a sete dias.
Tambm h controvrsias quanto ao valor da cateteriza-
o uretral intermitente aps a uretrotomia a fim de manter a
uretra aberta. Em casos selecionados, acreditamos ser este um
mtodo vantajoso para se postergar a sintomatologia obstruti-
va do paciente. A autocateterizao pode ser realizada de ma-
neira progressiva, comeando-se semanalmente e a seguir em
perodos mensais, trimestrais ou semestrais.
A utilizao de substncias como corticosterides, seja
por via oral ou por injeo local, no tem provado ser superior
uretrotomia isolada.
De acordo com a literatura, a taxa de cura de uma uretro-
tomia interna est em torno de 20% e 35% (similar dilata-
o), e no h elevao no ndice de sucesso com uma segun-
da uretrotomia interna
8
.
Stents
Os stents so utilizados primariamente para as esteno-
ses da uretra bulbar, implantados sob viso direta no local da
leso aps dilatao ou inciso da mesma. Cateterizao e hos-
pitalizao, em geral, no so requeridas. ndice de sucesso
8 8
maior que 80% tem sido relatado
9
, mas so necessrios estu-
dos com seguimento mais prolongado dos pacientes.
Laser
Estudos com laser YAG e argon tm sido realizados
10
,
porm os resultados no se mostram superiores uretroto-
mia com faca fria. Futuros estudos com novos tipos de la-
ser indicaro o valor deste mtodo na teraputica da esteno-
se uretral.
Reconstruo uretral definitiva
A reconstruo uretral pode se dar atravs de exciso da
rea fibrtica e reanastomose uretral primria ou de uma subs-
tituio da uretra por enxerto livre ou pediculado.
Exciso e reanastomose
o tipo de reconstruo com maior ndice de sucesso.
Entretanto, somente estenoses da uretra bulbar podem ser tra-
tadas por este mtodo. Nesta poro uretral pode-se mobilizar
amplamente a uretra, espatulando-se os 2 cm necessrios de
tecido normal pr e ps-estenose. importante enfatizar que
a utilizao desta tcnica em estenoses bulbares maiores que
1 cm tende a resultar em curvatura peniana (chordee).
Para que se obtenha xito com essa tcnica, a rea de
fibrose deve ser completamente excisada e a uretra ampla-
mente mobilizada para que a anastomose esteja livre de ten-
so e, em seguida, espatulada posteriormente na sua poro
proximal e anteriormente na distal.
Uretroplastia por substituio
Infelizmente no h um tecido que substitua a uretra com
perfeio, apesar de uns serem melhores que outros. Tecidos
ditos secos, como pele do escroto, da coxa e do abdome,
quando em contato com a urina tendem a tornar-se inflama-
dos e eczematosos. Ao contrrio, os tecidos molhados (pre-
pcio interno, boca, bexiga) so mais resistentes ao cons-
tante da urina e por isso so usados preferencialmente na subs-
tituio uretral. Um tipo de tecido considerado semi-seco
o da pele do pnis, mais adequado que os tecidos secos
supracitados. Os enxertos devem ser colocados onlay, com
resultados superiores aos tubularizados.
O enxerto usado na reconstruo pode ser livre ou
pediculado. O enxerto pediculado, quando possuidor de um
adequado suprimento sangneo, oferece resultados superio-
res ao enxerto livre, cuja nutrio se d por difuso. Contudo,
nos casos em que os enxertos pediculados no esto dispon-
veis ou no podem ser mobilizados satisfatoriamente, o en-
xerto livre utilizado com bom ndice de sucesso.
A cirurgia preferencialmente realizada em um nico
estgio. Todavia, nos casos em que h fatores complicantes
locais, como infeco e fstulas, prudente realizar a recons-
truo em dois tempos. Primeiro procede-se a uma uretrosto-
mia perineal e em seguida reconstruo uretral por substi-
tuio.
A pele escrotal no deve ser usada nos casos de recons-
truo em um nico tempo. um tecido que se torna bastante
inflamado quando em contato com a urina, estenosando-se
com mais facilidade. Alm disso, sua superfcie, rica em p-
los, permite a formao de clculos e infeco. Entretanto, a
pele escrotal permanece de grande valia nos casos de recons-
truo em dois estgios, em estenoses bulbares complexas,
aps a uretrotomia, quando ento pode ser utilizada inlay.
A pele do prepcio a mais usada para a substituio por
ser considerada molhada, ter um bom suprimento sang-
neo e alcanar at mesmo pores mais posteriores da uretra.
Nos pacientes circuncisados, nos quais no h prepcio dis-
ponvel, preferimos usar enxerto livre de mucosa bucal. Morey
e McAninch estudaram 13 adultos submetidos uretroplastia
com mucosa bucal para tratamento de estenoses de uretra
bulbar refratrias e complexas. Excelentes resultados foram
observados em todos os pacientes com seguimento mdio de
18 meses. Nenhum paciente necessitou dilatao ou instru-
mentao no ps-operatrio. Duckett el al. estudaram as po-
tenciais vantagens da mucosa bucal quando comparada a ou-
tros enxertos. Eles hipotetizaram que a mucosa bucal pode ser
melhor do que a pele e do que a mucosa vesical devido a uma
vascularizao maior e uma lmina prpria mais fina da mu-
cosa bucal, permitindo maior embebio e inosculao. Alm
disso, a espessa camada epitelial, rica em elastina, permite
uma sutura fcil e com segurana.
Estenose uretral posterior
O termo usado erroneamente para definir de forma ge-
nrica dois tipos de leses com mecanismos de formao e
tratamentos distintos: estenose esfinctrica e ruptura uretral
ps-fratura plvica. A primeira realmente um estreitamento
uretral e pode ser causada por cirurgia prosttica, instrumen-
tao, sondas uretrais ou invaso tumoral. J a segunda no
verdadeiramente uma estenose, mas sim um espao entre
dois extremos uretrais determinado pela fratura.
Na estenose esfinctrica todas as atenes devem estar
voltadas para a preservao do esfncter distal. Nos casos de
ruptura ps-fratura, o esfncter encontra-se lesado pelo trau-
ma, logo, as atenes voltam-se para a preservao do esfnc-
ter proximal, que ser o responsvel pela continncia.
Recentemente alguns tm preconizado que a substitui-
o seja realizada na poro dorsal da uretra ao invs de ante-
8 9
riormente, como em geral feita. A vantagem terica deste
procedimento que o enxerto fixa-se tnica albugnea dos
corpos cavernosos, minimizando sua retrao e facilitando a
neovascularizao.
Fratura plvica e leso uretral
A uretra lesada em cerca de 10% dos casos de fratura
plvica. Se o defeito uretral pequeno, uma anastomose ure-
tral por via perineal curativa. Contudo, nos casos de defeitos
severos e complexos, uma abordagem abdominoperineal de
valia. Pubectomia total raramente necessria. Nos casos em
que o acesso retropbico difcil, uma pubectomia parcial
inferior facilita o procedimento. importante drenar todo e
qualquer hematoma existente para evitar que ocorra fibrose
periuretral e conseqente estenose. A presena do hematoma
pode, tambm por fibrose, danificar o mecanismo esfinctrico
do colo vesical. Nos casos de leses pequenas do colo vesical,
alguns pacientes permanecem continentes. Por isto, nestes
casos, preferimos a reconstruo do colo em um segundo es-
tgio, aps a avaliao da continncia. Nos casos de inconti-
nncia, mesmo aps a reconstruo do colo, implante de es-
fncter urinrio artificial uma opo.
Complicaes da cirurgia reconstrutiva
Reestenose ocorre em menos de 10% dos casos. A re-
construo com exciso e anastomose tem resultado durvel,
enquanto aqueles que so submetidos reconstruo por subs-
tituio, apesar de um ndice de sucesso de 95% em um ano,
podem no futuro cursar com reestenose uretral. Reestenoses
so tratadas de acordo com os mesmos princpios de uma es-
tenose primria. Em mos experientes, impotncia e inconti-
nncia raramente resultam do procedimento cirrgico, mas sim
da extenso da fratura, por leso das artrias pudendas bilate-
rais e/ou dos nervos erigentes, assim como por leso dos
esfncteres proximal e distal.
Cuidados ps-operatrios
Um cateter uretral fenestrado para drenagem de exsuda-
tos, 16 F, deixado por 14 dias. Procede-se a uma uretrografia
miccional e avalia-se possvel extravasamento. Antibiticos
so administrados enquanto os pacientes esto sondados, e
cultura de urina com teste de sensibilidade aos antibiticos
obtida aps a retirada da sonda.
Caso o paciente no apresente sintomatologia, uretrogra-
fia retrgrada realizada em 6 e 12 meses aps o procedi-
mento. Se no for esclarecedora, a uretra avaliada com cis-
toscopia. A utilizao de fluxo urinrio no seguimento ps-
operatrio no parece ter valor porque uma reduo do cali-
bre uretral para menos de 10 F necessria para reduo do
fluxo urinrio.
Concluses
Apesar do tratamento da estenose uretral dever ser indi-
vidualizado por causa das diversas nuances e variedades com
que a doena se apresenta, algumas linhas gerais de tratamen-
to podem ser determinadas (veja esquema a seguir). Esteno-
ses de uretra podem ser tratadas inicialmente com uretrotomia
interna ou uretroplastia, sabendo-se que estenoses maiores que
1 cm e com esponjofibroses profundas tm resultados muito
baixos com o tratamento endoscpico. Neste caso, a uroplastia
por substituio preferida. Optando-se por uretroplastia, ex-
ciso da leso e anastomose uretral so preferidas quando a
estenose menor que 1 cm. As reestenoses ps-uretrotomias
internas devem ser tratadas com uretroplastia, enquanto aque-
las ps-uretroplastias podem ser tratadas tanto com uretroto-
mia interna quanto por uma nova cirurgia. As estenoses que ocor-
rem aps hipospdias so tratadas inicialmente com dilatao,
seguidas de cirurgias nos casos de recidivas.
As estenoses ps-prostatectomia radical respondem bem ao
tratamento com dilataes (sob viso endoscpica), reservando-
se a uretrotomia interna ou resseco da anastomose para os ca-
sos mais severos.
Excepcionalmente, uma cirurgia aberta com resseco da
estenose e reanastomose uretrovesical pode estar indicada, na falha
dos outros procedimentos.
9 0
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9 1
Capitulo 17
Luiz Edison Slongo*
J os Maurcio Frehse
Ney de Almeida Faria Neto
Litognese
Introduo
Os clculos urinrios afligem a humanidade desde a anti-
guidade, sendo encontrados em mmias egpcias de 4.800 a.C.
A prevalncia da urolitase de 2% a 3%, e a possibilidade de
um humano desenvolver a doena no decorrer de sua vida de
1:8. O pico de incidncia encontra-se entre 20 e 40 anos, e
acomete mais o sexo masculino na proporo de 3:1. At a
dcada de 80 a urolitase representava um grande problema de
sade devido morbidade dos tratamentos utilizados. Com o
refinamento da endourologia e o advento da litotripsia extra-
corprea houve expressiva diminuio desta morbidade.
Todavia, este avano possibilita o tratamento dos clcu-
los, mas no a sua profilaxia. relatado um ndice de recidiva
de 10% em um ano, 35% em cinco anos e 50% em dez anos.
Isto demonstra que o conhecimento da litognese to impor-
tante quanto o seu correto tratamento. Os mecanismos envol-
vidos na formao da nefrolitase so mltiplos, como vere-
mos a seguir.
Aspectos fsico-qumicos
A urina uma soluo aberta, mista, saturada e em equi-
lbrio de solubilidade. A litognese resulta da alterao deste
equilbrio:
Estados de saturao da urina
(modificado de Robertson e Meyer)
Urina subsaturada - Ausncia de cristalizao
- Cristais dissolvidos
Urina saturada - Cristalizao
- Crescimento e agregao
- Nucleao heterognea
- Matriz
- Atividade dos inibidores
Rua Portugal, 329 - Bairro So Francisco
Tel.: (0--41) 224-8823
E-mail: slongo-uro@mps.com.br
Urina supersaturada - Nucleao
- Ineficincia dos inibidores
Cristalizao- Ocorre quando os solutos da urina per-
dem a capacidade de dissoluo ao atingir o ponto de satura-
o. Os cristais passam a apresentar crescimento e agregao.
Nucleao- A urina saturada ou supersaturada propicia
a nucleao dos cristais sob duas formas.
Nucleao homognea: quando os cristais formados ser-
vem de nicho para outros cristais semelhantes.
Nucleao heterognea: composta de outros compo-
nentes da urina e diferentes cristais.
Matriz - So nichos de protenas e carboidratos que cor-
respondem a cerca de 5% do peso do clculo e cujo mecanis-
mo fsico-qumico no est bem esclarecido.
Inibidores da formao dos clculos - So os elemen-
tos responsveis pela solubilidade da urina, impedindo a
nucleao, crescimento ou agregao dos cristais. Ex.: citra-
to, Mg, pirofosfato, glicosaminoglicanos, nefrocalcinas, pro-
tenas Tamm-Horsfall e outras glicoprotenas.
pH urinrio- A urina com pH abaixo de 5,5 induz a
cristalizao do cido rico e diminui a solubilidade da cisti-
na. O pH alcalino favorece a precipitao dos cristais de fos-
fato de clcio e de fosfato-amonaco-magnesiano.
Fatores envolvidos na litognese
Epidemiolgicos - So reconhecidamente importantes a
herana familiar e as condies nutricional-dietticas. Toda-
via, atividade fsica, clima, raa e ocupao profissional tm
sido referidos como fatores litognicos.
Estado de saturao e hiperexcreo- Envolvem ca-
ractersticas urinrias tais como volume urinrio, concentra-
o dos solutos e pH.
Inibidores da cristalizao- A reduo destes inibido-
res propicia a formao da urolitase. Atualmente o inibidor
considerado mais relevante do ponto de vista clnico o citra-
Cap 17- Litognese.pm6 13/06/00, 13:15 91
9 2
to. Quando presente em quantidades adequadas, inibe a cris-
talizao mesmo em urina supersaturada.
Matriz calculosa- As matrizes orgnicas promovem a
formao de clculos ao induzirem a agregao dos cristais
(nucleao heterognea).
Infeco urinria- A colonizao bacteriana favorece o
aparecimento de ncleos orgnicos (clulas tubulares e cilin-
dros leucocitrios) e modifica a secreo dos elementos inibi-
trios pelo processo inflamatrio. No entanto, o fenmeno mais
relevante a alterao do pH urinrio pelas bactrias produto-
ras de urease.
Alteraes anatmicas- So consideradas secundrias
na litognese, portanto um fator precipitante, no podendo ser
dispensado o estudo dos fatores metablicos.
Influncia da dieta na litase
H muita controvrsia quanto ao papel da dieta na pato-
gnese da litase urinria. De acordo com a reviso de Stoller
et al., uma apropriada manipulao diettica parece ser ben-
fica na preveno da urolitase recorrente em um grupo sele-
tivo de pacientes. Entretanto, uma avaliao aprimorada ne-
cessria para que a correo de um fator litognico no en-
tre em detrimento de outro.
As recomendaes gerais aos pacientes litisicos so as
seguintes:
Reduo da ingesta protica a l g/Kg/dia.
Reduo da ingesta de sdio a 100 mEq/dia.
Aumentar o volume urinrio para alm de 2 litros/dia.
Aumentar a ingesta de citratos e magnsio, assim como
diminuir o oxalato a 15 g/dia.
A reduo da ingesta de clcio parece ser benfica so-
mente para pacientes portadores de hipercalciria ab-
sortiva tipo II.
Litase rica
Corresponde a cerca de 5%-10% dos clculos urinrios e
encontrada com maior freqncia nos indivduos do sexo
masculino na quarta e quinta dcadas da vida. O cido rico
pouco solvel e corresponde ao principal produto do metabo-
lismo das purinas. As fontes endgenas e exgenas (depen-
dentes da dieta) das purinas so metabolizadas em xantina,
que, por ao da enzima xantino-oxidase, so transformadas
em cido rico. O homem o nico animal com problemas de
metabolismo do cido rico por excretar dez vezes mais este
cido na urina que os outros mamferos. Os uratos so 20 ve-
zes mais solveis do que o cido rico livre. No pH 5,5 obser-
vamos apenas 50% do cido rico dissolvido, diminuindo ainda
mais medida que o pH decresce. A maioria dos indivduos
esto protegidos da nefrolitase rica por uma elevao fisio-
lgica do pH urinrio ps-prandial.
Algumas entidades clnicas favorecem a formao de cl-
culos de cido rico:
Acidificao urinria.
Hiperuricosria (acima de 750 mg/dia).
Reduo do volume urinrio.
Classificao da doena litisica rica
Idioptica- O cido rico srico e urinrio encontram-
se normais nestes pacientes, entretanto a urina apresenta-se
persistentemente cida, no havendo a alcalinizao urinria
protetora ps-prandial.
Hiperuricemia - O limite superior da uricemia aceito
7 mg/dl para o homem e 5,5 mg/dl para a mulher. Aproxima-
damente 25% dos pacientes gotosos so litisicos, e vice-
versa. Neste grupo encontramos os pacientes portadores de
doena mieloproliferativa, os submetidos a quimioterapia e
os indivduos com alta ingesta protica.
Associado desidratao- So os indivduos com trn-
sito intestinal rpido (doenas inflamatrias intestinais e
ileostomias) ou com atividade fsica extenuante. Estas situa-
es ocasionam a formao de urina concentrada e cida.
Hiperuricosria sem hiperuricemia - Drogas como
diurticos tiazdicos e salicilatos podem ocasionar hiperuri-
cosria.
INFLUNCIA DA DIETA NOS
CLCULOS URINRIOS
Figura 1
Cap 17- Litognese.pm6 13/06/00, 13:15 92
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Tratamento clnico
Hidratao - Ingerir 3 a 4 litros de lquidos ao dia visan-
do obter um volume urinrio de aproximadamente 2 litros/
dia.
Restrio de sdio - Devido ao efeito calcirico da
natriurese, ao restringirmos o sdio evitamos a formao de
clculos mistos e aumentamos a solubilidade do cido rico
na urina.
Restrio diettica de purinas e protenas- Est indi-
cada principalmente nos indivduos que possuem hbito de
ingerir alimentos com alto teor protico.
Alopurinol - Indicado nos hiperuricmicos ou com acen-
tuada hiperuricosria que no obtiveram resposta a dieta. Ini-
be a enzima xantino-oxidase, e a dose varia entre 200 e 600
mg/dia.
Alcalinizao urinria- Objetiva aumentar a solubili-
dade do cido rico.
Citrato de potssio - dose de 60 mEq em 3 ou 4 toma-
das/dia aps as refeies para diminuir a irritao gs-
trica.
Bicarbonato de sdio - 5-20 g/dia.
Acetazolamida - inibidor da anidrase carbnica.
Litase de estruvita
(infeco)
Corresponde a 15%-20% dos clculos urinrios. Apesar
de qualquer clculo poder estar secundariamente infectado, o
termo clculo de infeco se refere aos clculos compostos
de fosfato-amonaco-magnesiano (estruvita). Estes cristais
podem estar combinados com o fosfato de clcio (fosfato
triplo). So mais freqentemente encontrados nas mulhe-
res e nos pacientes com bexiga neurognica, cateteres e
derivaes urinrias. Os clculos apresentam severa mor-
bidade devido a sua manifestao clnica insidiosa, poden-
do freqentemente evoluir para pionefrose, spsis urinria e
perda da funo renal. A supersaturao da urina com OH-,
NH
4
+, CO
3
- e pH alcalino necessria para ocorrer a cris-
talizao da estruvita. Essas condies fsico-qumicas es-
pecficas so ocasionadas somente pela colonizao de bact-
rias produtoras da enzima urease.
O gnero bacteriano que mais freqentemente sintetiza
urease o Proteus, alm de algumas Klebsiella, Serratia, Pseu-
domonas, Staphylococcus e Ureaplasma urealyticum.
Neste grupo de nefrolitase encontramos o clculo cora-
liforme, cujo tratamento ainda representa um desafio para o
urologista devido a sua morbidade e falta de consenso quanto
a melhor terapia.
Tratamento clnico
Remoo total do clculo e correo das anormalida-
des anatmicas que possam estar associadas.
Erradicao e/ou supresso bacteriana a longo prazo.
Tratamento especfico dos distrbios metablicos as-
sociados.
Acidificao da urina com vitamina C em altas doses
ou cloreto de amnio.
cido aceto-hidroxmico (inibidor da urease) - 0,5 a 1
g/dia. Este produto pouco utilizado na prtica diria devido
a seus indesejveis efeitos colaterais .
Litase de cistina
A cistinria uma doena rara, hereditria, autossmica
recessiva. Caracteriza-se por um distrbio do transporte dos
aminocidos dibsicos (cistina, ornitina, arginina e lisina) atra-
vs da membrana epitelial do tbulo renal (hiperexcreo) e
da mucosa intestinal (m absoro). Sua incidncia na popu-
lao geral de 0,05%, correspondendo a 1%-2% dos clcu-
los urinrios e atingindo igualmente os sexos. A sintomatologia
geralmente inicia nas crianas ou em adultos jovens. Somente
a forma homozigota de cistinria excreta mais de 250 mg/dia,
atingindo nveis de supersaturao, levando litognese. Os
demais aminocidos dibsicos envolvidos nesta patologia so
altamente solveis em meio aquoso, portanto no esto envol-
vidos na nefrolitase.
O diagnstico feito pela dosagem qualitativa de cistina
na urina, podendo ser complementado com o estudo do sedi-
mento, do pH urinrio e da dosagem quantitativa da cistin-
ria. A anlise laboratorial do clculo urinrio til no diag-
nstico deste distrbio metablico. Observamos ainda uma
associao entre cistinria e hipercalciria, hiperuricosria e
hipocitratria.
Os clculos de cistina geralmente so mltiplos, arredon-
dados, com radiotransparncia varivel e apresentam impor-
tante resistncia fragmentao pela litotripsia extracorprea.
Tratamento clnico
Ingesta lquida entre 2.000-2.500 ml/dia para diminuir
a saturao da cistina.
O principal precursor da cistina a metionina, encontrada
nos alimentos de origem animal, principalmente na carne, porm
sua restrio diettica no surte resultados animadores.
Alcalinizao com citrato de potssio na dose de 20-
60 mEq/dia divididos em trs tomadas, monitorando-se o pH
urinrio entre 6,5 - 7. Outra opo teraputica o bicarbonato
de sdio na dose de 5-20 g/dia.
Agentes que transformam a cistina em um complexo
Cap 17- Litognese.pm6 13/06/00, 13:15 93
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solvel atuando nas pontes dissulfdricas: D-penicilamina com
dose varivel conforme a cistinria cada 250 mg diminui a
excreo de cistina em 100 mg/dia. O uso deste medicamento
limitado devido aos seus importantes efeitos colaterais. Al-
famercaptopropionilglicina (Thiola
) a forma mais promis-

sora na teraputica da cistinria. A dose varia entre 0,6-2
g/dia, em trs tomadas longe das refeies. uma droga
potencialmente semelhante D-penicilamina com meno-
res efeitos colaterais. Outras medicaes tm sido referidas
no tratamento da cistinria: glutamina, N-acetilcistena e
captopril.
Litase de oxalato de clcio
Corresponde a 80% dos clculos urinrios puros ou em
combinao com outros elementos. Acomete principalmente
indivduos do sexo masculino, brancos e sedentrios. O pri-
meiro episdio geralmente ocorre na terceira dcada da vida.
A efetiva profilaxia pode diminuir a recidiva em at 90% dos
casos. Os clculos so geralmente associados a um baixo vo-
lume urinrio, e o distrbio metablico mais freqentemente
encontrado a hipercalciria.
Hipercalciria idioptica
Ocorre em 2%-5% das pessoas normais e na metade dos
formadores de clculos de clcio. Parece existir um compo-
nente hereditrio ainda no bem estabelecido. O ambiente e a
dieta seriam fatores associados.
Hipercalciria reabsortiva
(Hiperparatireoidismo)
Resulta da excessiva reabsoro ssea de clcio depen-
dente do PTH e aumento da absoro intestinal de clcio. a
causa mais freqente de hipercalcemia e corresponde a 1%
dos clculos urinrios. O diagnstico pode ser difcil, requer a
presena de hipercalcemia na ausncia de outros distrbios
que alterem os nveis de clcio. A dosagem de PTH est au-
mentada em 90% dos casos. Tambm o AMP cclico urinrio
encontra-se elevado, quando nas outras formas de hipercal-
ciria estaria diminudo.
A nica forma adequada de tratamento a ablao cirr-
gica do adenoma ou a hiperplasia da paratireide.
Hipercalciria renal
a perda renal de clcio primria com conseqente di-
minuio da calcemia, estimulando a produo de PTH. Este
hormnio ativa a vitamina D aumentando a absoro intesti-
nal de clcio. A causa da perda renal de clcio ainda no est
esclarecida, porm aventa-se a possibilidade de um defeito
tubular, infeco renal ou ectasia tubular renal.
Os diurticos tiazdicos so o tratamento de escolha nes-
ta situao, aumentando a reabsoro de clcio no tbulo dis-
tal. As drogas utilizadas so a hidroclorotiazida 100 mg/dia
ou a clortalidona 50 mg/dia. A longo prazo o tratamento in-
duz a hipocalemia e hipocitratria.
Hipercalciria absortiva
(I ntestinal)
causa comum de clculos urinrios de clcio desenca-
deada por um defeito na absoro intestinal deste on. Divide-
se em trs formas distintas:
I - Hipercalciria que no depende da dieta.
II - Hipercalciria que depende da quantidade de clcio
da dieta.
III -Hipercalciria induzida pela fosfatria, que leva a
hipofosfatemia e ativao da vitamina D.
Alm das medidas gerais, os tratamentos utilizados so
os seguintes:
Tipo I - Fosfato de celulose sdico na dose de 2,5-
5 g junto s refeies ou farelo de arroz 5-15 mg/
dia. A dose deve ser ajustada para se obter uma con-
centrao de clcio urinrio inferior a 4 mg/kg de
peso/dia.
Tipo II - Responde bem a dieta pobre em clcio. Deve-
se reduzir a oferta de clcio a 400-500 mg/dia; toda-
via, quando a restrio for muito intensa, leva a um
aumento da absoro de oxalato.
Tipo III - Evitar os fatores que induzem a hiperfosfa-
tria, como dieta com excesso de carboidratos.
Os ortofosfatos podem ser utilizados em qualquer tipo
de hipercalciria absortiva, diminuindo a excreo de clcio
em 50% e aumentando a excreo dos inibidores, pirofosfatos
e citratos. A dose recomendada de l,5-2 g/dia.
Hiperuricosria como causa de
litase de oxalato de clcio
A hiperuricosria promove a cristalizao do oxalato de
clcio, facilitando a formao de um ncleo calculoso. res-
ponsvel por 10%-24% dos clculos de oxalato de clcio.
O tratamento o mesmo adotado para a litase rica.
Hiperoxalria
Quando primria, causa calculose precoce, com nefro-
calcinose e insuficincia renal antes dos 30 anos. uma doena
rara, autossmica recessiva. O tratamento mdico com pirido-
xina e suplementao de fosfato e magnsio est indicado.
A hiperoxalria pode ser secundria ao trnsito intestinal
rpido (doenas inflamatrias intestinais, desabsortivas e sn-
drome do intestino curto). No intestino normal o oxalato
quelado pelo on clcio, formando oxalato de clcio, insol-
vel e no-absorvido pelo intestino.
Encontramos a excreo de oxalato aumentada em at
50% dos portadores de clculo de clcio. O tratamento insa-
tisfatrio, porm ingesta aumentada de lquidos e dieta pobre
Cap 17- Litognese.pm6 13/06/00, 13:15 94
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em oxalatos e gorduras podem ser recomendadas. contra-
indicada dieta pobre em clcio pelo exposto anteriormente.
So produtos ricos em oxalato: nozes, ch, chocolate, espina-
fre, beterraba, batata e carnes vermelhas, entre outros.
Hipocitratria
O citrato um cido tricarboxlico que participa do me-
tabolismo energtico nas mitocndrias (ciclo de Krebs). fil-
trado pelo glomrulo e parcialmente reabsorvido no tbulo
proximal (65%-95%). A excreo habitual do citrato de 600
mg/dia, variando conforme a dieta e o sexo. Apesar de no
haver consenso do limite inferior da citratria normal, consi-
deramos hipocitratria os valores de citrato urinrio abaixo de
220 mg/dia (Campbells Urology). A hipocitratria encon-
trada em 15%-63% dos litisicos, sendo em 90% das vezes
associada a outros desvios metablicos.
Papel do citrato na litognese
Inibe o crescimento dos cristais.
Impede o desenvolvimento e agregao dos clculos
de oxalato e fosfato de clcio.
Forma um complexo com o clcio, reduzindo a satura-
o e a nucleao espontnea deste on.
Previne a cristalizao do urato de sdio pela ao
alcalinizante.
Causas da hipocitratria
Acidose tubular renal distal.
.
Sndromes diarricas crnicas.
Uso crnico de diurticos tiazdicos.
Idioptica (dieta rica em carnes e sdio, excesso de
exerccios fsicos, infeco urinria ativa e m absor-
o intestinal do citrato).
Tratamento da hipocitratria
Citrato de potssio na dose de 30-60 mEq/dia divididos
em trs tomadas. Pode ser necessria uma dose maior, porm
no ultrapassando 120 mEq/dia. A medicao no deve ser
utilizada na insuficincia renal crnica e na doena cloridro-
pptica.
Litase de fosfato de clcio
Cinco tipos de fosfatos de clcio so encontrados nos
clculos urinrios, sendo os mais freqentes a hidroxiapatita e
carbonato apatita. Esses cristais so menos solveis em urina
alcalina e se cristalizam em pH acima de 6,6. A estrutura qu-
mica da apatita apresenta cinco ons de clcio para um de
fosfato, de modo que a reduo da concentrao do clcio
urinrio diminui a precipitao do fosfato. Esses clculos
respondem por 10% do total, entretanto freqentemente o
fosfato de clcio encontra-se associado ao oxalato de cl-
cio. infreqente a apresentao do clculo na forma pura.
So mais comuns nas mulheres e associados a defeito de
acidificao tubular. Do ponto de vista radiolgico os clcu-
los so bastante opacos e por vezes resistentes a litotripsia
extracorprea.
Tratamento: acidificao urinria e diminuio da hiper-
calciria, conforme exposto anteriormente.
Outros fatores envolvidos
na litognese
Clculos iatrognicos
So compostos primariamente de material estranho ao
trato urinrio, por exemplo, deposies calculosas sobre cate-
teres renais, ureterais, uretrais, fios de sutura e outras prteses
utilizadas no trato urinrio.
Hipertireoidismo
A hipercalcemia decorrente do efeito dos hormnios
tireoidianos sobre a reabsoro ssea est presente em 15%-
25% dos casos. Apesar de a hipercalciria ser freqente nes-
tes pacientes, a nefrolitase rara, perfazendo 1% dos casos.
Acromegalia
relatada elevada freqncia de nefrolitase nos pacien-
tes acromeglicos (10%) devido a hipercalciria decorrente
de hiperabsoro intestinal do clcio.
Sarcoidose
Acarreta uma superproduo endgena de vitamina D
determinando hipercalcemia e hipercalciria com conseqen-
te litognese.
I mobilizao prolongada
A reduo da ao da gravidade sobre o esqueleto por
longo perodo de imobilizao leva a perda ssea exagerada,
propiciando um estado de hipercalciria associada a hiperfos-
fatria, fatores reconhecidamente litognicos.
I ntoxicao por vitamina A
A intoxicao crnica por vitamina A apresenta um
efeito direto sobre a reabsoro ssea, levando a um estado
de hipercalcemia e hipercalciria e conseqente litognese.
I ntoxicao por vitamina D
Esta situao est diretamente relacionada com maior
absoro intestinal do clcio e nefrolitase.
Clculos de indinavir
O tratamento da infeco por HIV (Aids) com sulfato de
indinavir est associado a formao de clculos urinrios em
Cap 17- Litognese.pm6 13/06/00, 13:15 95
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ALGORITMO NO DIAGNSTICO DA LITOGNESE
Figura 2
4%-13% dos pacientes, mais freqentemente quando a droga
usada por um perodo prolongado. Os clculos podem ser
radiotransparentes (indinavir puro) ou radiopacos (associados
ao oxalato de clcio).
Protocolo de investigao
da litognese
Urina tipo I (pH urinrio/provas de acidificao), uro-
cultura.
Urina de 24 horas (duas ou trs coletas)
Rotina: volume urinrio, clcio, cido rico, creati-
nina e citrato.
Casos especficos: sdio, oxalato, magnsio, fsfo-
ro, AMP cclico.
Sangue
Rotina: clcio, cido rico, creatinina.
Casos especficos: fsforo, PTH.
Determinao qualitativa de cistinria.
Prova da sobrecarga oral de clcio aguda ou crnica.
RX simples acompanhado de ultra-som do aparelho uri-
nrio ou urografia excretora.
Anlise laboratorial do clculo urinrio.
1. MENON M, PARULKAR BG, DRACH GW. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbells
Urology. 7th ed., Philadelphia, 1998; 2661-733.
2. SCHOR N, HEILBERG IP. Calculose renal. So Paulo, 1995.
3. PARIVAR F, LOW RK, STOLLER ML. The influence of diet on urinary stone disease. J Urol 1996; 155:
432-40.
4. SEGURA JW, SPIRNAK JP, RESNICK MI, ARSDALEN KNV, GREGORY JG. In: Seidmon EJ, Hanno
PM. Current urologic therapy. 3rd. ed., Philadelphia, 1994. 106-75.
5. SEGURA JW. Stone disease. Take home messages. A.U.A. News 1998; 3(3): 9,10.
Adaptado de Clayman
Cap 17- Litognese.pm6 13/06/00, 13:15 96
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Capitulo 18
Francisco J . B. Sampaio*
Geraldo Di Biase Filho
Litiase Renal
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Introduo
A litase renal chega a afetar 5% da populao dos pases
industrializados. At h alguns anos, esses clculos eram tra-
tados com cirurgia aberta, determinando uma morbidade mui-
tas vezes maior do que a da doena em si. O aparecimento de
tcnicas mais modernas de tratamento de clculo fez com que a
cirurgia aberta ficasse reservada para casos bastante complexos.
Atualmente, a maior parte dos clculos pode ser tratada de forma
no-invasiva atravs de litotripsia extracorprea por ondas de
choque, dispensando a necessidade de anestesia.
O aparecimento destas tcnicas fez com que se estabele-
cessem critrios de seleo para as diferentes formas de trata-
mento da litase. O tamanho do clculo, sua composio e sua
localizao anatmica so de grande importncia na seleo
do tratamento ideal.
Aspectos epidemiolgicos
A litase urinria afeta a populao numa proporo de
trs homens para cada mulher, principalmente na faixa entre
20 e 50 anos de idade. Os pases industrializados e de clima
tropical tm maior incidncia de clculo urinrio quando com-
parados aos pases em desenvolvimento, fato decorrente das di-
ferenas entre o tipo de alimentao e da perda hdrica pelo suor.
Observa-se tambm que essa doena acomete mais os indivduos
que compem as camadas mais altas da pirmide social.
A histria familiar de litase urinria aumenta em cerca de
duas vezes a probabilidade de um indivduo apresentar a doena.
Mecanismo de formao
dos clculos urinrios
Clculos de oxalato de clcio
o tipo mais comum de clculo renal, isolado ou asso-
ciado a fosfato, correspondendo a mais de 65% de todos os
clculos renais. A causa mais comum de clculos de oxalato
de clcio a hipercalciria idioptica (aumento dos nveis de
clcio urinrio sem aumento do clcio srico). Os mecanis-
mos envolvidos na hipercalciria esto relacionados a um au-
mento na absoro intestinal de clcio (hipercalciria absorti-
va), perda renal de clcio ou aumento da desmineralizao
ssea. Outras causas de hipercalciria incluem:
hiperparatireoidismo primrio,
doenas granulomatosas,
feocromocitoma,
uso de glicocorticides,
hipertireoidismo,
hipocitratria,
hiperuricosria e
hiperoxalria.
Clculos de estruvita
Os clculos compostos de estruvita (fosfato amnio-
magnesiano) so relacionados infeco urinria por germes
produtores de urease, principalmente Proteus mirabilis e Kle-
bsiella. Representam o tipo mais comum de clculo coralifor-
me. A presena de urease promove a hidrlise da uria, que
por sua vez produz uma base (amnia) que no completa-
mente neutralizada. Este fato provoca aumento do pH urin-
rio e deposio dos cristais de estruvita.
Clculos de cido rico
A litase de cido rico est relacionada a pH urinrio
baixo, pouca ingesto de lquidos e hiperuricemia, geralmen-
te secundria a dieta rica em purinas ou a distrbios metabli-
cos, como gota. Quando no esto associados a oxalato de
clcio, os clculos de cido rico so radiotransparentes.
Clculos de cistina
Ocorrem em pacientes com cistinria, que uma doena
autossmica recessiva relacionada ao transporte intestinal e
renal da cistina.
Clculos de sulfato de indinavir
Desenvolvem-se durante o tratamento de pacientes por-
tadores do vrus tipo I da imunodeficincia (HIV-1), em trata-
mento com o inibidor da protease denominado sulfato de
indinavir. A incidncia de nefrolitase e sintomas do trato uri-
Cap 18- Litiase renal.pm6 13/06/00, 15:08 97
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nrio devido formao de cristais de indinavir varia de 3% a
20% dos pacientes em tratamento.
Quadro clnico
A dor tipo clica o sintoma mais freqente de litase
urinria e est diretamente associada obstruo aguda do
sistema coletor. Assim, pequenos clculos localizados nos c-
lices geralmente no so causadores de um quadro agudo de
dor lombar. Os clculos localizados na pelve renal podem pro-
duzir obstruo intermitente do sistema coletor e portanto so
capazes de promover dor em clica nos perodos em que de-
terminam obstruo. Os clculos coraliformes esto associa-
dos a quadros oligossintomticos, j que na maior parte das
vezes no provocam obstruo do fluxo urinrio.
A presena de febre junto a um quadro de clica renal
alerta para a possibilidade de infeco urinria associada. Se
houver obstruo do trato urinrio concomitante ao quadro
infeccioso, existe risco elevado de sepse urinria e a desobs-
truo deve ser efetuada imediatamente.
A forma mais eficiente de tratamento da clica renal o
uso de antiinflamatrios no-esterides, inibidores das pros-
taglandinas. As prostaglandinas so as substncias mais im-
plicadas no mecanismo da dor, pois estimulam a contrao da
musculatura lisa do sistema coletor. A administrao de anti-
espasmdicos, apesar de freqente, no promove melhora sig-
nificativa do quadro clnico. A hiperidratao (oral ou veno-
sa), na tentativa de aumentar o fluxo urinrio e forar a elimi-
nao do clculo deve ser evitada, j que est associada a uma
maior distenso do sistema pielocalicinal, com conseqente
piora da dor.
Exames complementares
Exame de urina- Pode revelar hematria microscpica
e apontar sinais sugestivos de infeco urinria. Alm disso, a
identificao do tipo de cristal presente na urina capaz de
ajudar na identificao do tipo de clculo existente. A ausn-
cia de hematria microscpica, cristalria ou piria no ex-
clui o diagnstico de litase. Por outro lado, a presena de
cristalria no exame de urina no confirma o diagnstico
de litase, constituindo apenas um fator de risco para o seu
aparecimento. Tendo em vista a grande associao entre li-
tase e infeco urinria recomendvel a realizao de uri-
nocultura.
Ultra-sonografia (USG) - eficiente para a avaliao
de litase renal, sendo capaz de analisar a integridade do pa-
rnquima renal e o grau de dilatao do sistema coletor.
capaz de detectar clculos radiopacos e radiotransparentes, mas
pode no identificar clculos de pequenas dimenses.
Radiografia simples de abdome- Quando associada
USG, pode diagnosticar a maior parte dos clculos renais. Iso-
ladamente, capaz de diagnosticar cerca de 85% dos clculos
urinrios, mas sua sensibilidade est diretamente relacionada
opacidade do clculo ao raio X. No diagnstico diferencial
das concrees radiopacas localizadas na loja renal devemos
incluir: litase biliar, calcificaes vasculares intra-renais, cal-
cificaes da articulao costocondral e calcificaes pancre-
ticas.
Urografia excretora (urografia venosa) - o melhor
mtodo de avaliao do paciente com litase renal e em nossa
opinio deve ser solicitada sempre que se pretende instituir
alguma forma de terapia. A urografia venosa permite avaliar a
integridade do parnquima, a funo renal atravs da con-
centrao e velocidade de eliminao do meio de contraste ,
a presena de obstruo ao fluxo de urina e a anatomia do
sistema coletor do rim.
Tomografia computadorizada (TC) - Tem sido cada vez
mais usada, principalmente a TC spiral, em casos de clica
renal e capaz de identificar quase todos os tipos de clculos
e de dilatao do ureter.
Observao- Os clculos de sulfato de indinavir so de
difcil diagnstico com quaisquer dos mtodos de imagem
descritos anteriormente, inclusive a TC. A ultra-sonografia
o mtodo que melhor faz o diagnstico de litase por indinavir,
principalmente pela presena de hidronefrose
Mtodos de tratamento
da litase renal
Litotripsia extra-corprea por ondas de choque
(LEOC)
A LEOC passou a ser utilizada no tratamento da litase
renal no incio da dcada de 80 e atualmente a forma mais
comum de tratamento desta doena.
O mtodo baseia-se na emisso de ondas acsticas de
maior amplitude e menor freqncia que as ondas ultra-snicas.
Por isso perdem pouca energia ao atravessar os tecidos. As
ondas de choque caracterizam-se pela gerao em curto espa-
o de tempo de um sbito gradiente de presso em um peque-
no espao fsico. Estas ondas so capazes de promover a frag-
mentao de materiais que tenham densidade acstica dife-
rente daquela em que a onda foi gerada. Quando a energia
mecnica produzida pela onda acstica ultrapassa a fora de
coeso do clculo, este , ento, fragmentado.
Como uma forma de tratamento no-invasiva e com
baixo ndice de complicao, a LEOC ganhou rpida aceita-
o no meio urolgico. Praticamente todos os clculos renais
passaram a ser tratados por inmeras sesses de LEOC, j que
difundia-se a idia de que o mtodo era incuo. Ao contrrio,
diversas complicaes podem advir do uso indiscriminado da
LEOC: hematria macroscpica, hematoma renal, necrose
tubular, hipertenso arterial, urosepse, obstruo ureteral e
leso renal caracterizada pelo aumento dos marcadores da fun-
o renal e pelos mtodos de imagem. Alm disso, diversas
sesses de LEOC, muitas vezes com a colocao de cateteres
ureterais mantidos por longo perodo, acabam apresentando
maior morbidade para os pacientes que os mtodos percut-
neos de tratamento da litase renal.
9 9
Entre as contra-indicaes de LEOC podemos incluir: gra-
videz, coagulopatia grave, hipertenso arterial no controlada
e obstruo urinria distal ao clculo. Pacientes que estejam
usando medicao anticoagulante (como cido acetilsalicli-
co) devem interromper o uso dessas drogas por um perodo de
tempo apropriado antes da realizao da LEOC. Infeco uri-
nria no contra-indicao absoluta de LEOC, entretanto o
ideal que se institua o tratamento apropriado antes do proce-
dimento. Pacientes com sinais sistmicos de infeco no de-
vem realizar LEOC antes de serem estabilizados do ponto de
vista clnico.
Entre as contra-indicaes relativas podemos citar: aneu-
rismas de aorta abdominal, presena de marcapasso e obesi-
dade.
As complicaes mais freqentes da LEOC dizem res-
peito a sangramento. A maior parte dos pacientes apresenta,
aps o procedimento, sangramento urinrio que geralmente
cessa espontaneamente e no requer nenhum tipo de interven-
o. Hematoma renal ou perinefrtico ocorre mais raramente,
geralmente em pacientes fazendo uso de anticoagulantes.
Outra complicao freqente a obstruo ureteral por
fragmentos de clculos, chamada steinstrasse, expresso ale-
m que significa rua de clculos. Sua ocorrncia mais fre-
qente em clculos de maior volume. O cateterismo ureteral
com cateteres tipo duplo-J freqentemente realizado com o
objetivo de prevenir esta complicao. Entretanto, trabalhos
recentes mostram que no existem vantagens em realizar ca-
teterismo ureteral na maior parte dos clculos de at 2 cm.
Como veremos a seguir, os clculos de at 2 cm so os que
possuem melhor indicao para LEOC.
Apesar de questionado, no h at o momento nenhum
trabalho que mostre relao de causa e efeito entre LEOC e o
aparecimento de hipertenso arterial.
Nefrolitotripsia percutnea
(NLPC)
A NLPC foi introduzida no meio urolgico como uma
alternativa cirurgia aberta no tratamento da litase renal.
Aps o aparecimento da LEOC, a NLPC ficou reservada para
o tratamento de casos mais complexos de litase urinria, como
clculos coraliformes ou associados a leses obstrutivas.
A NLPC apresenta excelentes resultados no que se refere
a tornar os pacientes livres de clculo, mas tem a desvanta-
gem de necessitar de internao hospitalar e anestesia. Alm
disso, como trata-se de procedimento invasivo, a NLPC apre-
senta maior morbidade que a LEOC.
A leso vascular seguida de sangramento importante a
mais grave complicao da NLPC. Tambm podem ocorrer:
pneumotrax, derrame pleural, leso pulmonar, urosepse e dese-
quilbrio hidroeletroltico secundrio absoro de lquidos.
Ureterorrenoscopia
A ureterorrenoscopia consiste na introduo no rim de
um ureterorrenoscpio rgido ou flexvel por via retrgrada
atravs do stio.
Apesar de necessitar de internao e anestesia, a urete-
rorrenoscopia uma opo atraente no tratamento dos clcu-
los renais de pequeno volume que tenham mau prognstico
com LEOC, j que bem menos invasiva que a NLPC.
A complicao mais freqente da ureterorrenoscopia a
perfurao do ureter, que na maioria das vezes requer apenas
tratamento conservador. Pode ocorrer tambm leso dos va-
sos plvicos.
Cirurgia renal
J foi o nico tratamento disponvel de litase renal. Com
o aparecimento das tcnicas endourolgicas e, mais recentemente,
da LEOC, a cirurgia aberta ficou reservada para casos bastante
complexos ou para pacientes com rins com perda de funo se-
cundria doena calculosa, candidatos nefrectomia.
As indicaes atuais de cirurgia aberta no tratamento da
litase urinria incluem: clculos coraliformes de grandes di-
menses que no podem ser tratados de forma eficiente por
NLPC, necessidade de nefrectomia parcial concomitante
retirada do clculo e nefrectomia para rins sem funo.
As formas mais comuns de cirurgia so:
Pielolitotomia- Constitui-se na retirada do clculo atra-
vs de inciso feita na face posterior da pelve renal.
Ficou praticamente abandonada aps o aparecimento
da LEOC e da NLPC.
Nefrolitotomia anatrfica- Realizada para o trata-
mento de clculos coraliformes no-passveis de tra-
tamento por NLPC. realizada atravs de uma inci-
so (nefrotomia) na borda lateral (convexa) do rim,
geralmente precedida por clampeamento arterial e
resfriamento do rim com gelo. Aps a retirada dos
clculos e realizao de hemostasia, promove-se a
reperfuso do rim, fechamento do sistema coletor e
da cpsula renal.
Escolha do tratamento ideal
A escolha do mtodo de tratamento ideal para cada caso
leva em conta aspectos relacionados ao clculo e ao paciente.
Assim, a idade, o tipo fsico, o estado de sade, o tipo de ativi-
dade profissional e as preferncias de cada paciente devem
ser consideradas.
Quanto ao clculo, sua localizao, tamanho, composi-
o e aspecto radiogrfico so fatores que podem alterar de
forma significativa os resultados de cada uma das tcnicas
empregadas.
Clculo calicinal
Aps a introduo da LEOC, a maior parte dos clculos
localizados nos clices pde ser tratada atravs desta tcnica.
Entretanto, alguns aspectos importantes devem ser levados em
considerao ao indicar o tratamento.
A maior parte dos clculos calicinais de pequeno tama-
nho (menores que 4 mm) e no necessitam de nenhuma forma
de tratamento, tendo em vista a grande probabilidade de se-
rem eliminados espontaneamente se no houver obstruo ao
fluxo urinrio. Entretanto, um estudo sobre a histria natural
1 0 0
dos clculos calicinais mostrou que 68% dos pacientes apre-
sentaram sintomas de infeco urinria e 51% apresentaram
dor em um perodo de cinco anos de acompanhamento. Os
autores concluem que 80% dos pacientes com clculos calici-
nais ir necessitar de alguma forma de tratamento em cinco
anos e que aps este perodo de acompanhamento, a elimina-
o espontnea do clculo bastante improvvel.
Um fato relativamente comum o paciente portador de
pequenos clculos calicinais no associados a infeco ou obs-
truo urinria que queixa-se de dor lombar. Esses pacientes
devem ser tratados conservadoramente, com acompanhamen-
to peridico atravs de exames de urina e ultra-sonografia.
Alguns centros de tratamento de litase indicam LEOC do cl-
culo (ou do grupamento calicinal no qual o clculo est conti-
do, quando este no eficazmente localizado durante o pro-
cedimento). Entretanto, importante a noo de que o cl-
culo calicinal geralmente no o responsvel pela dor e que
esta pode no melhorar aps a LEOC.
Quando houver indicao de tratamento, a LEOC o
mtodo de escolha para os clculos calicinais de at 2 cm no
localizados nos clices inferiores (ver adiante). Clculos maio-
res que 2 cm apresentam resultados precrios quando tratados
com LEOC e constituem indicao de NLPC. Entretanto, cl-
culos associados a divertculo calicinal ou estenose de infun-
dbulo, ainda que menores que 2 cm, devem ser tratados por
via percutnea, tendo em vista os maus resultados obtidos com
LEOC e a possibilidade de resoluo concomitante das duas
patologias a um s tempo.
senta ndices mais baixos de pacientes livres de clculo e maior
ndice de retratamento. Vrias tcnicas foram tentadas para
melhorar a eliminao de fragmentos aps a LEOC, entre elas
a terapia de inverso (onde o paciente era colocado de cabea
para baixo aps a LEOC), instilao de soro fisiolgico no
sistema coletor atravs de cateter ureteral tipo cobra ou por
puno percutnea, e sesses de punho percusso sobre o rim
submetido ao procedimento. Nenhuma destas tcnicas teve uso
clnico ou se mostrou eficaz na diminuio do nmero de pa-
cientes com litase residual. Apesar de freqente, a colocao
de cateteres ureterais tipo duplo-J no previne as complica-
es secundrias LEOC e parece piorar os sintomas e difi-
cultar a passagem dos fragmentos.
Alm do fator gravitacional, alguns aspectos anatmicos
tm sido implicados na reteno de fragmentos de clculo aps
a LEOC no plo inferior. Nosso grupo foi o primeiro na lite-
ratura internacional a correlacionar os achados anatmicos do
plo inferior com os resultados da LEOC. A presena de ml-
tiplos clices drenando o plo inferior, um infundbulo longo
e estreito e um ngulo infundbulo-plvico (AIP) menor que
90 poderiam estar associados a uma tendncia maior de re-
teno de fragmentos aps a LEOC.
Correlacionando os resultados da LEOC com o AIP em
74 pacientes, Sampaio et al. (1997) encontraram 74% dos pa-
cientes com ngulo obtuso (maior que 90) livres de clculo.
Clculos do plo inferior
Os clices do plo inferior so o local mais freqente de
litase renal. Cerca de 48% de todos os clculos renais esto a
localizados. O tratamento dos clculos localizados nos cli-
ces do plo inferior do rim constituem uma rea de grande
controvrsia em urologia. Sabe-se que a LEOC quando apli-
cada para tratamento de clculos nessa regio apresenta resul-
tados bem inferiores queles de clculos do plo superior, ter-
o mdio do rim e pelve renal, principalmente quando se leva
em conta o tamanho do clculo (tabela 1).
Pela tabela 1 pode-se observar que o plo inferior apre-
Desenho esquemtico
de um molde do sistema
coletor de um rim direito,
mostrando um clculo
contido num clice que
forma com a pelve renal um
ngulo maior que 90 ().
Desenho esquemtico
de um molde do sistema
coletor de um rim direito,
mostrando um clculo
contido num clice que
forma com a pelve renal um
ngulo menor que 90 ().
Figura 1
Figura 2
PORCENTAGEM DE PACIENTES LIVRES DE CLCULO /
PORCENTAGEM DE RETRATAMENTO PARA CLCULOS EM
DIFERENTES LOCALIZAES DO SISTEMA COLETOR
Tamanho Pelve Clice Clice Clice
do clculo renal superior mdio inferior
10 mm 90 / 3 77 / 30 80 / 4 80 / 1
11-20 mm 83 / 7 75 / 6 71 / 9 58 / 38
> 20 mm 81 / 14 67 / 27 50 / 50 32 / 22
Tabela 1
1 0 1
No grupo de pacientes com AIP agudo, apenas 23% dos pa-
cientes estavam livres de clculo aps um seguimento mdio
de nove meses (figuras 1 e 2).
Elbahnasy et al. (1998) avaliaram 21 pacientes com cl-
culos de at 1,5 cm submetidos LEOC considerando o com-
primento, a largura do infundbulo e o AIP, analisados atravs
de urografia excretora. Os pacientes que se tornaram livres de
clculo tinham infundbulos mais curtos (32 versus 38 mm),
mais largos (8,0 versus 5,8 mm) e AIP maiores que os pacien-
tes que permaneceram com fragmentos residuais (75 versus
51). A presena de um AIP maior que 90 ou de um infund-
bulo curto e largo, independente do AIP, estava associada a
bons resultados aps a LEOC. Dos pacientes com AIP maior
que 90 (12%), todos ficaram livres de clculos. Quando os
trs fatores de risco estavam presentes (AIP menor que 90,
infundbulo longo e estreito) apenas 17% dos pacientes fica-
ram livres de clculo. Assim, a anlise da anatomia do plo
inferior de fundamental importncia na escolha do tratamento
desse tipo de clculo.
A NLPC apresenta timos resultados no tratamento des-
se tipo de litase, j que no dependente da anatomia renal
(tabela 2). Mais recentemente, a ureterorenoscopia tem sido
empregada para o tratamento da litase do plo inferior e vem
apresentando bons resultados para clculos de at 1,5 cm.
Assim como para tratamento com a NLPC, a anatomia renal
parece no interferir nos resultados obtidos com ureterorenos-
copia.
Em conseqncia, clculos maiores que 2 cm no plo
inferior devem ser tratados primariamente por NLPC, j que
os resultados com LEOC so ruins e esto associados a maio-
res taxas de complicao e maior custo. Pacientes com clcu-
los menores que 2 cm e que possuam fatores desfavorveis
para a realizao de LEOC (AIP menor que 90, infundbulo
longo e estreito) tm grande possibilidade de permanecer com
fragmentos residuais, mesmo quando submetidos a vrias ses-
ses de LEOC, devendo portanto submeter-se a outra forma
de tratamento primrio. A ureterorrenoscopia para clculos
de at 1,5 cm uma forma eficaz de tratamento, j que apre-
senta resultados semelhantes NLPC com menor morbidade,
sendo portanto um mtodo atraente em pacientes com anato-
mia renal desfavorvel LEOC (figura 3).
A LEOC o mtodo de escolha para clculos menores
que 2 cm, localizados em unidades renais que apresentem ana-
tomia favorvel eliminao dos fragmentos, conforme des-
crito anteriormente.
Clculos de pelve renal
Os clculos de pelve renal de at 2 cm podem ser tra-
tados de forma eficiente por LEOC. A presena de uma in-
terface lquida na regio da pelve renal faz com que a LEOC
apresente excelentes resultados para o tratamento da litase
desta regio. Clculos maiores que 2 cm esto associados a
grande incidncia de fragmentos residuais, obstruo ureteral
e necessidade de retratamento quando submetidos LEOC.
Nesta situao, a NLPC o tratamento de escolha, atingin-
do ndices muito altos de pacientes que se livram de clcu-
lo.
Figura 3.
A) Radiografia de abdome
de uma paciente mostrando
clculo de 2 cm (seta) na
topografia do plo inferior
do rim esquerdo.
B) Urografia venosa da
mesma paciente mostrando o
clculo localizado no clice
inferior do rim esquerdo.
Notar que o ngulo entre o
longo eixo do ureter e o
infundbulo do clice
inferior desfavorvel
eliminao de fragmentos
(menor que 90).
C) Imagem obtida
por radioscopia no
ps-operatrio imediato
de nefrolitotripsia
percutnea do mesmo caso
utilizada para o tratamento
do clculo. Observar que
no restam fragmentos
residuais.
Figura 3 Tabela 2
PORCENTAGEM DE PACIENTES LIVRES DE CLCULO
APS LEOC E NLPC PARA TRATAMENTO DE LITASE
DO PLO INFERIOR DO RIM
ESTRATIFICADOS PELO TAMANHO DO CLCULO
LEOC NLPC
< 1 cm 1,1 a 1,9 cm > 2 cm < 1 cm 1,1 a 1,9 cm > 2 cm
66% 50% 25% 100% 66% 86%
1 0 2
Pacientes com litase em pelve renal associada a dilata-
o acentuada do sistema coletor devem ser submetidos pri-
mariamente a NLPC. A LEOC neste casos, alm de apresen-
tar resultados precrios, pode transformar um clculo nico
em diversos clculos menores, localizados em diversos cli-
ces, problema que geralmente de difcil soluo.
Clculos coraliformes
Clculos coraliformes so definidos como aqueles que
ocupam toda a pelve renal e pelo menos um infundbulo de
um clice. Esto associados a infeco urinria crnica por
germes produtores de urease, principalmente por Proteus e
Klebsiella, e geralmente so compostos por estruvita (fosfato
amnio-magnesiano).
So geralmente oligossintomticos e seu diagnstico
realizado muitas vezes durante a investigao diagnstica de
uma dor lombar ou de uma infeco urinria de repetio.
Como apresentam quadro clnico muito pobre, os clculos co-
raliformes foram tratados conservadoramente durante muito
tempo. Posteriormente, verificou-se que a permanncia de
clculos coraliformes no-tratados estava associada perda
progressiva da funo renal. Assim, todos os pacientes porta-
dores de clculo coraliforme devem ser submetidos retirada
do clculo, a menos que existam contra-indicaes para a in-
terveno.
O tratamento do clculo coraliforme deve ter dois objeti-
vos: preservar a funo renal e deixar o paciente livre de cl-
culos. A presena de fragmentos residuais aps o tratamento
deste tipo de clculo est associada perpetuao da infeco
e, portanto, a novo crescimento do clculo.
A utilizao da LEOC como monoterapia no tratamento
de clculos coraliformes de grande volume apresenta ndices
muito baixos de sucesso (pacientes livres de clculo). Ape-
nas 50% dos pacientes ficam livres de clculo aps a LEOC,
valor que pode cair para 22% quando se consideram coralifor-
mes de grande volume. A monoterapia com a LEOC apresen-
ta elevado ndice de complicaes, com necessidade de pro-
cedimentos auxiliares (nefrostomia percutnea e/ou cateteris-
mo ureteral) alm de alto custo e desconforto para o paciente,
pela necessidade de nmero elevado de sesses para fragmen-
tao completa do clculo.
Dessa forma, o tratamento de clculos coraliformes por
LEOC pode ser realizado para clculos de, no mximo, 500
mm
2
, o que corresponde a um clculo de aproximadamente
2,5 cm de dimetro.
A NLPC a opo mais atraente para o tratamento de
clculos coraliformes, e apresenta bons ndices de pacientes
livres de clculo. A associao de NLPC seguida de LEOC
em clculos grandes torna possvel a realizao de um nme-
ro menor de punes percutneas e menos sesses de LEOC
para obter-se a fragmentao completa do clculo. Dessa for-
ma, diminui-se o ndice de complicaes e aumenta-se o n-
mero de pacientes livres de clculo. Uma segunda sesso de
NLPC pode ser realizada caso restem fragmentos aps a LEOC,
tratamento que recebe o nome de terapia sanduche. A utiliza-
o de terapia sanduche minimiza a incidncia de clculo re-
sidual e a necessidade de nefrostomia por tempo prolongado
no ps-operatrio. Um estudo prospectivo com 48 pacientes
portadores de clculos coraliformes de grande volume, com-
parando monoterapia com LEOC e terapia combinada
(NLPC seguida de LEOC de 48 a 72 horas aps) mostrou
ndices de pacientes livres de clculo de 22% e 74% res-
pectivamente. Alm disso, o ndice de complicaes, a ne-
cessidade de procedimentos auxiliares e o tempo de trata-
mento foram maiores para o grupo de pacientes submeti-
dos somente LEOC.
Com o grande refinamento das tcnicas endourolgicas,
a cirurgia aberta (nefrolitotomia anatrfica) ficou reservada
para casos que necessitem de mais de trs punes percut-
neas para a realizao da NLPC e/ou nos quais os fragmentos
residuais no possam ser tratados por um nmero aceitvel de
sesses de LEOC. A cirurgia aberta apresenta ndices de at
100% de pacientes livres de clculo, mas sua elevada morbi-
dade faz com que fique reservada para situaes especiais (cl-
culos gigantes, rim nico, anomalias anatmicas importantes,
etc.) (figura 4).
Alm disso, pacientes portadores de clculos de estruvi-
ta devem ser rigorosamente acompanhados aps o tratamento,
com realizao de urinoculturas e radiografias simples de ab-
dome para deteco de reinfeco e recidiva dos clculos. Pro-
filaxia antibitica por tempo prolongado (seis meses a um ano)
e a acidificao da urina devem fazer parte do tratamento a
longo prazo dessa condio.
Tratamento clnico da
litase urinria
Nem todos os pacientes portadores de litase urinria de-
vem realizar alguma forma de investigao e tratamento adi-
cional. O ndice de recidiva de doena renal calculosa situa-se
em torno de 50%. Na maioria dos casos, apenas medidas sim-
ples como o aumento da ingesta hdrica e modificao dos
Radiografia simples de abdome mostrando volumoso clculo
coraliforme de rim direito. A paciente foi submetida
nefrolitotomia anatrfica tendo em vista o grande nmero de
punes necessrias para a realizao de nefrolitotripsia
percutnea.
Figura 4
1 0 3
hbitos alimentares so necessrias. Entretanto, para pacien-
tes com alto risco de recidiva (como crianas, homens entre
20 e 50 anos e histria familiar importante de litase) uma
avaliao mais completa deve ser realizada.
Avaliao metablica
Tem como objetivo verificar se existe algum distrbio
metablico responsvel pelo aparecimento da litase. Deve in-
cluir:
Exames de sangue- Hemograma completo, uria, crea-
tinina, dosagem de protenas sricas, eletrlitos (sdio,
potssio, cloro, bicarbonato, clcio, magnsio e fsfo-
ro), dosagem de paratormnio e vitamina D.
Urina- Elementos anormais, sedimentoscopia e uri-
nocultura.
Urina de 24 horas- Volume, clearance de creatini-
na, sdio e potssio urinrios, dosagem de clcio, mag-
nsio, fosfato, oxalato, citrato e cido rico.
Anlise mineralogrfica do clculo quando poss-
vel.
Tratamento
Grande parte dos pacientes portadores de litase pode ser
tratada de forma conservadora. O simples aumento da ingesta
hdrica pode diminuir em at 60% a taxa de formao de cl-
culo. Todos os pacientes devem ser orientados a manter um
dbito urinrio de, no mnimo, 2,5 a 3 litros por dia. Alm
disso, todas as drogas que podem levar formao de clculo
devem ter seu uso interrompido.
A seguir, sero discutidas as principais formas de trata-
mento clnico dos principais tipos de clculos urinrios.
Clculos de oxalato de clcio- A causa mais comum,
como j foi visto, a hipercalciria idioptica, principalmen-
te por aumento da absoro intestinal (hipercalciria absorti-
va). Alm de dieta com baixo teor de clcio e oxalato, o uso de
diurticos tiazdicos pode estar indicado. Pode-se acrescentar
citrato de potssio em pacientes com hipocitratria associada.
Para pacientes com hipercalciria reabsortiva (em conseqn-
cia de hiperparatireoidismo) a paratireoidectomia o melhor
tratamento.
Clculos de cido rico- Podem ser dissolvidos por tra-
tamento clnico antes de se instituir terapia com LEOC ou ci-
rurgia. O tratamento fundamenta-se em dois pontos princi-
pais: alcalinizar a urina e diminuir a quantidade de cido rico
na urina. A alcalinizao eficaz pode ser conseguida com a
administrao de citrato de potssio ou bicarbonato de sdio,
sempre associados ao aumento da ingesta hdrica. A reduo
da produo de cido rico pode ser feita por dieta pobre em
purina (evitando-se peixes e crustceos, carnes vermelhas e
bebidas alcolicas) ou atravs da administrao de inibidores
da xantina-oxidase (alopurinol).
Clculos de estruvita- Seu tratamento direcionado para
manuteno de uma urina estril. Assim, cultura urinria de
rotina, tratamento rpido e eficaz das infeces urinrias, aci-
dificao da urina e profilaxia com antibiticos, quando indi-
cada, fazem parte do tratamento clnico desta forma de litase.
Clculos de sulfato de indinavir - precipitam em pH
urinrio fisiolgico, aumentando sua solubilidade em mais de
trs mil vezes, com pH abaixo de 3,5. Entretanto, do ponto de
vista clnico, invivel alcanar este pH to baixo.
1 0 4
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105
Capitulo 19
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Tel.: (0--11) 3044-5274
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Quadro clnico
A passagem do clculo urinrio pelo ureter, geralmente,
causa obstruo, clica renal e hematria. A dor muito forte,
comea na regio lombar, vem para o flanco, fossa ilaca, viri-
lha e testculo no homem ou grandes lbios na mulher. Quan-
do o clculo est no ureter mdio, geralmente a dor no flan-
co e regio abdominal lateral, quando j est no ureter terminal
o paciente tem aumento da freqncia e urgncia miccionais. A
clica renal uma dor que no est relacionada posio ou
esforo fsico, ao contrrio das dores musculares e de compres-
so radicular. Muitas vezes se confunde com apendicite, salpingite,
gastroenterite, colite e dores relacionadas ovulao.
O exame fsico muitas vezes no tem nenhuma alterao
a no ser a punho-percusso lombar dolorosa (sinal de
Giordano positivo).
O exame de urina mostra microematria em aproxima-
damente 85% dos pacientes com clica renal. Leucocitria
ocorre nos casos em que h infeco associada.
O raio X simples de abdome geralmente o primeiro
exame pedido no atendimento de urgncia, seguido pelo
ultra-som (US). Atualmente a urograf ia excretora tem sido
menos utilizada devido ao uso de contraste iodado e suas
conseqncias. A tomograf ia computadorizada (CT) heli-
coidal, sem contraste por via oral ou endovenosa, tem sido
exame muito til pela sua alta especif icidade (97%) e sen-
sibilidade (94%). Em algumas instituies o custo da CT
espiral, sem contraste algum, se compara ao do US e raio X
simples somados.
Eliminao espontnea
do clculo ureteral
Caractersticas anatmicas do ureter podem dificultar a
livre passagem dos clculos pelo ureter. O calibre ureteral
menor logo abaixo da juno ureteropilica; no cruzamento
dos vasos ilacos; no cruzamento do ligamento redondo na
mulher; canal deferente no homem e no ureter intramural (fi-
gura 1).
A passagem e/ou impactao dos clculos ureterais po-
dem levar obstruo, dilatao e infeco. Ureterite, peri-
ureterite e infeco causam edema que reduz o peristaltismo e
a luz do ureter, dif icultando a passagem dos clculos.
A eliminao espontnea dos clculos ureterais pode ser
estudada de acordo com a posio, dimenses ou tempo em
que o clculo permanece no mesmo local no ureter. As estats-
ticas variam muito, ficando difcil a uniformizao dos dados.
As chances de eliminao, independentemente da posi-
o, para clculos menores que 4 mm de 38% e para maiores
que 6 mm de 1,2%. Quando o diagnstico feito no tero
inferior do ureter, a chance de eliminao de 45%, ureter
mdio 22% e superior 12%. Sessenta e cinco por cento dos
clculos ureterais so eliminados espontaneamente em quatro
Figura 1
Pontos em que o
ureter normal-
mente mais
estreito e onde h
impactao mais
freqente dos
clculos.
106
semanas aps o incio dos sintomas. As complicaes aumen-
tam de 7% para 20% quando os sintomas permanecem por
mais de quatro semanas. Em outros estudos os nmeros va-
riam significantemente em relao aos clculos menores que
5 mm do ureter inferior, que so eliminados em 75% dos ca-
sos, e do ureter superior em 64%. A medida-limite para elimi-
nao sem grandes problemas parece ser 7 mm.
Tratamento
Os clculos urinrios acometem de 2% a 3% da popula-
o. A mdia de hospitalizao de 1,42 por mil pessoas. Entre
10% e 30% dos pacientes com clica renal necessitam inter-
nao hospitalar. A retirada do clculo indicada quando h
obstruo significativa, deteriorao da funo renal, pielo-
nefrite refratria a tratamento ou dor incontrolvel.
Tratamento medicamentoso
O controle da dor, em adultos, atravs da aplicao de
analgsicos por via endovenosa. O uso de medicamentos deve
ser progressivo e ordenado, dependendo do alvio ou no da
dor. O esquema que temos utilizado o seguinte:
1- Brometo de N-butilescopolamina 10 mg (Buscopan)
+ dipirona sdica 500 mg (a dipirona s pode ser re-
petida de 6 em 6 horas).
2- Tenoxicam (Tilatil
) 20 mg EV em 24 horas. Pode ser

usado independentemente do brometo de N-butiles-
copolamina com dipirona, pois os mecanismos de ao
contra a dor so distintos. Deve-se estar atento para
as contra-indicaes, para que seja evitado em pacien-
tes menores de 18 anos e em pacientes com funo
renal diminuda.
3- Diclofenaco sdico (Voltaren
) 75 mg, por via intramus-

cular profunda, na ndega. A dose mxima diria de
150 mg e no deve ser usado via IM por mais de dois
dias. Os efeitos colaterais com os quais se deve tomar
cuidado so os relativos funo renal e gastrite.
4- Meperidina (Dolantina
), uma ampola diluda em

8 ml de gua destilada, aplicada em doses de 2 ml,
por via endovenosa, de 1 em 1 hora se for necessrio.
A ingesto forada de lquidos parece no ajudar a elimi-
nao, pois reduz o peristaltismo do ureter. A urina deve ser
coada ou a mico deve ser em um vidro para verif icar a sada
do clculo, que poder ser analisado laboratorialmente.
Tratamento cirrgico
No sculo dos cirurgies, a cirurgia aberta foi o nico
tratamento intervencionista disponvel para o clculo ureteral.
A ureterolitotomia rpida, muito eficiente, de baixa morbi-
dade, mas uma tcnica muito invasiva para os padres atuais.
Alguns urologistas mais progressistas utilizavam a via
endoscpica, retirando os clculos com sondas extratoras con-
troladas apenas por raio X.
A histria da ureteroscopia comeou em 1929 com Young
e McKay, que descreveram a primeira visualizao endosc-
pica do ureter por via transuretral de uma criana com vlvula
de uretra posterior. Em 1978 comeou a revoluo no trata-
mento do clculo ureteral com a descrio da primeira urete-
roscopia. Havia sido dado o pontap inicial para o desenvolvi-
mento da ureterolitotripsia endoscpica. Houve um grande
aprimoramento dos ureteroscpios, que se tornaram mais fi-
nos e as imagens mais ntidas; paralelamente surgiram no-
vos aparelhos de litotripsia, incluindo o ultra-som, eletro-
hidrulico, laser e o balstico. O urologista, j habituado
cirurgia endoscpica, rapidamente desenvolveu a tcnica
da ureteroscopia, diminuindo a morbidade dos casos ini-
ciais e chegando a resultados que variavam de 80% a 98%
de sucesso, dependendo da localizao do clculo. uma
tcnica elegante, bonita e ef iciente, qualidades que por si s
dificultam a sua substituio.
No auge da ureteroscopia ocorreu a segunda revoluo,
em fevereiro de 1980. Chaussy introduziu a litotripsia extra-
corprea por ondas de choque (Leco) para o tratamento dos
clculos renais e ureterais. Inicialmente era complicado en-
tender o que eram ondas acsticas no-harmnicas e no-li-
neares, caracterizadas pela mudana extremamente rpida de
amplitude com pico de alta presso seguido por queda mais
lenta, mas era claro para todos que elas funcionavam e os cl-
culos fragmentavam-se. O aparecimento das mquinas de se-
gunda gerao foi outro avano importante, pois permitiu a
localizao de clculos em qualquer parte do trato urinrio
com mais facilidade e ef icincia, tanto com raio X como com
ultra-som, eliminando a imerso do paciente em gua. Os pa-
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS
MTODOS DIAGNSTICOS DE CLCULO URETERAL
Mtodo Sensibilidade Especificidade Valor preditivo + Valor preditivo
Rx simples 95% 65% 82% 88%
US 93% 83% 93% 83%
Rx + US 89% 100% 100% 81%
Gorelik U, Ulish Y, Yagil Y. Urology 1996; 47(5): 637-42.
Tabela 1
107
Figura 2
cientes, sabendo da baixa agressividade do novo mtodo no-
invasivo que dispensava anestesia, praticamente exigiam do
urologista o acesso mquina.
Atualmente, nos clculos ureterais com indicao de tra-
tamento intervencionista, h trs possibilidades: cirurgia aberta,
ureteroscopia ou Leco. O urologista deve dominar todas as
tcnicas e indicar a melhor para o caso. Para o Dr. Joseph Se-
gura, da Mayo Clinic, o fundo do poo o urologista subme-
ter seus pacientes Leco porque a nica coisa que ele sabe
fazer.
A maior parte dos clculos ureterais tem sido tratada pela
Leco, chegando a 98% dos casos em alguns servios. O
modelo da mquina influi na indicao, pois as de segunda
gerao facilitam a localizao e, na grande maioria das
vezes, dispensam sedao, passagem de cateter e contraste
EV.
A grande vantagem da Leco no usar anestesia e no
instrumentar o trato urinrio do paciente. A desvantagem
que o paciente sai do tratamento com o clculo por eliminar
em 100% das vezes, e aproximadamente em 20% sem
fragment-lo . A partir do momento em que necessrio pas-
sar cateter sob anestesia, a Leco perde suas vantagens e f ica
s com as desvantagens. Outro aspecto importante o ndice
de retratamento da Leco, que de 20% a 40% e tem 15% de
procedimentos auxiliares. A ureteroscopia altamente eficiente
(98% de sucesso), mas necessita anestesia, introduzido um
instrumento na uretra e no ureter, h mais risco de infeco e,
embora muito pequeno, de perfuraes, estenoses etc. A inci-
dncia de complicaes depende da experincia e do treina-
mento do urologista, da tcnica e dos instrumentos utilizados.
Os ureteroscpios mais finos evitam a dilatao do meato, do
ureter intra-mural e conseqentemente, as complicaes as-
sociadas. Com os antigos ureteroscpios 11,5 F, o ndice de
complicaes era de 25%. Utilizando os ureteroscpios semi-
rgidos 7,2 F ou os flexveis 7,1 F, praticamente todos os
ureteres so acessveis.
H casos de contra-indicao da Leco, como infeco
urinria e a excluso total do rim, pois pode haver urina
infectada neste rim ou at mesmo pionefrose. Nestes casos,
a Leco desastrosa, podendo levar o paciente a choque sp-
tico e bito.
Em relao a custos, nossa realidade oposta dos EUA,
onde a Leco 60% mais cara que a ureteroscopia. No Brasil
ela muito mais barata e tem sido fator importantssimo na
deciso de muitos pacientes. Na verdade, o investimento no
litotritor extracorpreo no est sendo levado em conside-
rao no clculo dos custos. As despesas com a ureterosco-
pia vm sendo diminudas com o tratamento ambulatorial,
com a no-utilizao rotineira de duplo J com anestesia com
sedao e at mesmo tpica. Se considerarmos os pacien-
tes com clculos maiores que 1 cm que necessitam de duas
ou trs sesses de Leco, de vrias visitas ao consultrio, de
raio X ou ultra-som para controle de eliminao, de eventuais
internaes para tratamento de clica e do afastamento de suas
atividades, os custos da ureteroscopia, acabam sendo meno-
res. O sucesso da ureteroscopia independe do tamanho do cl-
culo.
Clculo do ureter superior
A primeira opo no tratamento dos clculos do tero
superior do ureter a Leco. Os aspectos que mais influenciam
os resultados so a localizao e as dimenses do clculo. Com
os litotritores de segunda gerao, o ndice de pacientes com
clculo no ureter superior que f icaram livres de pedra chega a
98%. A utilizao de cateter ureteral no altera os resultados.
Na falha desse mtodo, nos casos de infeco resistente a
tratamento com antibiticos e excluso renal, podem ser indi-
cados o mtodo percutneo, a ureteroscopia ou laparoscopia.
Com a evoluo dos ureteroscpios semi-rgidos e flexveis,
que esto cada vez mais finos, a ureteroscopia do ureter supe-
rior se tornou mais fcil e o ndice de sucesso maior, sendo a
primeira opo nos casos de falha ou contra-indicao da Leco.
A via percutnea muito agressiva comparada Leco e
ureteroscopia, mas um bom mtodo e muito eficiente quan-
do se utiliza nefroscpio ou ureteroscpio flexveis. Quando
o clculo grande, impactado, a hidronefrose facilita a pun-
o renal e a descida do ureteroscpio pelo ureter. Nestes ca-
sos, a retirada do clculo pode ser com cesta de Dormia ou
fragmentao com laser ou litotritor eletro-hidrulico, pois o
ngulo entre o clice de entrada no rim e o ureter muito
acentuado, no permitindo o uso de litotritores de haste rgida
(figura 2).
A - Clculo no ureter
superior direita, com
hidronefrose (como indicado
no texto).
B - Puno renal percutnea
e nefroscpio flexvel no
ureter superior sobre o
clculo.
A B
108
TIPOS DE CESTAS OU
SONDAS DE DORMIA
Figura 3
A cirurgia aberta deve ser reservada para os casos em
que a Leco e a endoscopia falharam. H ainda a possibilidade
da ureterolitotomia laparoscpica nesses casos.
Clculo do ureter mdio
A primeira escolha para o tratamento do clculo do ureter
mdio a Leco. Os clculos do ureter mdio podem ser trata-
dos in situ ou empurrados de volta para o rim (push-back)
pela passagem de cateter e injeo de soro fisiolgico sob pres-
so. Se a mquina utilizada permitir a localizao destes cl-
culos, eles devem ser tratados in situ, evitando-se a passagem
de cateter. Os resultados com push-back ou in situ so mui-
to semelhantes.
A ureteroscopia do ureter mdio mais difcil que a do
ureter inferior porque, alm das dif iculdades de ultrapassar o
meato e o ureter intramural, h o trajeto sinuoso. O ureter
intramural est em sua posio mais posterior e quando cruza
com os vasos ilacos est na posio mais anterior. Os instru-
mentos semi-rgidos introduzidos no ureter precisam retificar
estas curvas para subirem e atingirem o ureter lombar. A in-
troduo sobre o f io guia de trabalho auxilia muito, evitando
perfuraes e falsos trajetos.
Clculo do ureter inferior
O tratamento dos clculos do ureter inferior com Leco
tem sucesso em aproximadamente 80% dos casos, enquanto a
ureteroscopia atinge 98%. O tempo mdio necessrio para o
paciente estar livre de clculo imediato na ureteroscopia e
de quatro semanas na Leco. Os melhores resultados da Leco
so nos clculos menores que 5 mm. A Leco tem menor custo,
menos invasiva, no necessita anestesia, sendo a melhor op-
o nos clculos menores que 5 mm, enquanto a ureterosco-
pia o para os maiores. Os tratamentos ambulatoriais sem
anestesia so muito atrativos para os pacientes. Embora o n-
dice de sucesso da Leco para o clculo do ureter distal chegue
a 80%, a taxa de retratamento vai de 30% a 50%, e apenas a
metade dos pacientes elimina completamente o clculo em duas
semanas. Os fragmentos de clculo ps-Leco continuam um
problema, podendo levar a obstruo, hidronefrose e sepse.
As chances de os clculos do ureter distal, menores que
6 mm, serem retirados pela manipulao com sonda de Dor-
mia so muito boas. Este procedimento deve ser feito sob con-
trole de fluoroscopia e viso direta do meato por via endosc-
pica (cistoscpio). A cesta deve ser passada no mximo de
trs a quatro vezes nmero arbitrrio que, porm, parece ser
seguro para evitar trauma ao ureter. Minha preferncia por
cestas de cinco f ios, helicoidais, com ponta flexvel que evita
a perda do trajeto ureteral aps a passagem da cesta pelo cl-
culo (figura 3).
Outra possibilidade de tratamento a simples passagem
de um cateter duplo J, mantido por 14 dias. Aps a retirada,
80% dos clculos so expelidos espontaneamente.
Ainda no h consenso sobre o efeito das ondas de cho-
que nos ovrios. Existem estudos em ratos e um estudo em
humanos demonstrando que no h efeitos das ondas de cho-
que sobre as gnadas, mas so estudos experimentais ou com
pequena casustica e, portanto, no-definitivos. Dentro do pos-
svel aconselhvel que se evitem ondas de choque para tratar
clculos do ureter inferior de mulheres em idade reprodutiva.
Rua de clculos
Tambm chamada de steinstrasse, o acmulo de frag-
mentos de clculos no ureter ps-Leco. Os pacientes podem
ser assintomticos ou se comportar como quaisquer outros com
clculo ureteral. O tratamento depende da situao clnica.
Pacientes assintomticos podem ser observados e mo-
nitorados com raio X simples ou ultra-som. Se a obstruo
for significante, com hidronefrose ou dor de difcil contro-
le, o tratamento deve ser intervencionista. Quando no h
infeco, a primeira opo a reaplicao da Leco sobre a
rua de clculos, o que resolve a maioria dos casos. A passa-
gem de cateter duplo J difcil e geralmente provoca per-
furao devido ao edema e grande extenso da rua de
clculos no ureter.
Nos casos em que a reaplicao da Leco no resolve ou
quando h infeco associada, a ureteroscopia uma tima
conduta. A introduo do ureteroscpio deve ser cuidadosa,
pois no h espao na luz do ureter. Muitas vezes o fluxo de
lquido de irrigao ou a litotripsia intracorprea deslocam os
fragmentos para o ureter superior ou de volta para o rim. Os
fragmentos podem ser retirados com cesta de Dormia sob vi-
so direta, devendo-se evitar a passagem da cesta fora do campo
de viso, uma vez que as perfuraes so muito comuns. Quan-
do nenhum outro mtodo resolve a obstruo, a colocao de
nefrostomia percutnea descomprime o ureter e os clculos
so eliminados em 70% das vezes.
Clculo ureteral na infncia
A Leco, com os novos litotritores, eficiente em pacien-
tes peditricos e parece no causar seqelas.
Crianas at seis anos de idade fazem o tratamento sob
anestesia; entre 6 e 14 anos fazem sob sedao, e acima dos
15 geralmente precisam apenas de diazepan 1 hora antes do
O nmero de fios dispostos helicoidalmente varivel,
podendo ter ou no a ponta flexvel.
Cesta com cinco fios
Cesta com seis fios
Cesta com trs fios
Ponta flexvel
109
procedimento. A tcnica utilizada deve ser a introduzida pela
Fundao Puigvert em 1987, a qual preconiza um grande n-
mero de ondas de choques com baixa potncia. A energia to-
tal utilizada por tratamento a mesma, mas permite aplica-
es sem anestesia, e o uso de fluoroscopia deve ser o mnimo
possvel. Os pulmes devem ser protegidos com plstico de
bolhas de ar (styrofoam) para evitar pneumonite pela onda de
choque. A proteo das gnadas tambm deve ser feita, em-
bora haja estudos demonstrando sua resistncia s ondas.
O ndice de pacientes livres de clculo varia de 64% a
91,1%, com 3,5% de retratamento e 3,5% de instrumentao
ps-Leco. Alguns autores consideram fragmentos residuais no
clinicamente significantes , o que explica variao to ampla
dos resultados.
Os resultados e a aparncia do clculo ao raio X aps o
tratamento podem enganar, dando a impresso de que no se frag-
mentou, mas, aps duas semanas, essas pedras esto pulveriza-
das e eliminadas. A passagem de fragmentos pelo ureter infantil
muito bem tolerada e raramente precisa de antiespasmdico.
A ureteroscopia na infncia possvel, e com os novos
miniureteroscpios o procedimento se tornou mais fcil e
menos traumtico. Os resultados positivos variam de 80% a
97%, sendo melhores no ureter mdio e inferior. Os clculos
impactados no ureter superior podem ser muito difceis, e o
cirurgio deve estar preparado para eventual cirurgia aberta
ou via percutnea. A dilatao mecnica do meato e ureter
intramural raramente necessria, e o melhor mtodo a di-
latao com balo. A incidncia de refluxo vesicoureteral aps
dilatao infreqente e clinicamente insignificante.
Clculo ureteral na gravidez
A incidncia de clculos sintomticos em mulheres gr-
vidas parece ser de 1:1500. A gravidez no predispe for-
mao de clculos, contudo, a dilatao do trato urinrio su-
perior causada pela compresso ureteral propicia a movimen-
tao dos clculos existentes no rim.
O diagnstico da urolitase durante a gravidez mais di-
fcil, pois os sintomas se confundem com dores prprias da
gravidez e nem sempre as clicas so muito fortes. A ultra-
sonografia o primeiro exame a ser pedido. No caso de no se
esclarecer, ser necessrio estudo radiolgico. O maior risco
de teratogenia e de aborto espontneo por raio X est no pri-
meiro trimestre, e a dose crtica de 25 rad. A dose usada em
um raio X simples de abdome de 25 mrad, ou seja, 1% da
dose crtica. Pode ser feita uma urografia com apenas duas
exposies, a primeira com 30 segundos, e a segunda com 20
minutos aps a injeo de contraste.
Entre 65% e 85% dos clculos ureterais nas grvidas se-
ro eliminados espontaneamente apenas com analgesia, hi-
dratao e controle da infeco, quando presente. Nos casos
em que for necessrio algum tratamento intervencionista, a
passagem de cateter duplo J sem o uso de fluoroscopia a
primeira escolha. Os cateteres devem ser trocados a cada dois
meses, devido ao risco de incrustao calculosa.
A Leco est totalmente contra-indicada durante a gravi-
dez. Nos casos em que no possvel a passagem do duplo J
ou a paciente no suporta o cateter pela irritao vesical ou
dor lombar pelo refluxo, pode-se optar por nefrostomia guia-
da por ultra-som. um mtodo bastante agressivo e descon-
fortvel para a paciente.
A ureteroscopia durante a gravidez bastante segura e
tem alto ndice de sucesso. A remoo do clculo com cesta
de Dormia o mtodo preferido, mas se houver necessidade
do uso de litotritores, pode-se usar o ultra-som, balstico e at
mesmo o laser. O litotritor eletro-hidrulico deve ser evitado pelo
maior risco de leso ureteral. Em certos casos, a utilizao do
ureteroscpio flexvel e de laser permite o tratamento com anes-
tesia tpica, evitando a geral. A ureteroscopia para clculos dis-
tais, no final da gravidez, no to difcil como se pensava.
Ureteroscopia flexvel
A ureteroscopia flexvel foi um grande avano para o diag-
nstico e tratamento de leses ureterais, renais e clculos. Os
novos ureteroscpios flexveis tm calibres muito pequenos,
que permitem sua introduo no ureter como se fossem cate-
teres. Os litotritores de probes flexveis, como o eletro-hi-
drulico e o laser permitem a fragmentao dos clculos. Os
fragmentos so retirados com cestas de Dormia ou, quando
muito pequenos, eliminados espontaneamente.
Atravs de cistoscopia so passados dois fios guia no
ureter; mantm-se um de segurana e sobre o outro (de tra-
balho), introduzido o ureteroscpio flexvel. A passagem do
fio guia crucial para o sucesso da cirurgia. Deve ser feita
com cuidado, sem forar, para evitar falso trajeto, perfurao
e caminho submucoso. O f io deve ser introduzido at a pelve
e sua posio testada pela injeo de contraste no ureter.
A introduo do ureteroscpio flexvel, na maioria das
vezes, precedida pela dilatao do meato ureteral com balo
dilatador. O balo passado sobre o fio guia de trabalho atra-
vs do cistoscpio, e sob viso direta introduzido no meato.
As marcas radiopacas do balo ajudam a monitorar sua locali-
zao. O balo inflado com soluo de contraste diluda a
50% para permitir a monitorao fluoroscpica, que muito
importante, pois no pode haver pontos que no se dilatam. A
passagem de um cateter duplo J, 48 a 72 horas antes, tambm
dilata o meato e relaxa todo o ureter, permitindo a fcil pro-
gresso do instrumento em toda sua extenso.
A introduo do ureteroscpio sobre o f io guia de traba-
lho feita sob viso direta e sob controle de fluoroscopia para
impedir que este se enrole na bexiga. H dois aspectos impor-
tantes que no devem ser negligenciados: um o esvaziamen-
to da bexiga aps a cistoscopia, o que ajuda a evitar dobras do
ureteroscpio; o outro o f io guia de segurana, que permite
a retirada de fragmentos e a reintroduo do ureteroscpio
sem perder o trajeto.
Quando o clculo visibilizado, o fio guia de trabalho
retirado e o probe do litotritor ou a sonda extratora intro-
duzida. Os canais de trabalho e de irrigao muitas vezes so
os mesmos, e a entrada de lquido fica prejudicada quando se
passam os instrumentos, sondas etc. A injeo mecnica de
lquido de irrigao sob presso ajuda e pode ser por seringa
ou bomba. A ureteroscopia flexvel demanda tempo, pacin-
cia e muito cuidado com o aparelho, que frgil e tem sua
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110
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111
Capitulo 20
Aloysio Floriano de Toledo
Eurico Jacques Dornelles Neto
Litiase Vesical e Uretral
Litase vesical
No sculo passado, a incidncia de litase vesical na po-
pulao peditrica era muito elevada, pois era resultante da
deficiente oferta nutricional da poca. Com o grande desen-
volvimento tecnolgico ocorrido neste sculo, houve, por sua
vez, aumento da oferta nutricional, resultando no quase desa-
parecimento, na atualidade, da litase vesical de causa alimen-
tar em pases desenvolvidos. Contudo, ela ainda permanece
muito elevada em alguns pases em desenvolvimento, nos quais
o poder aquisitivo da populao e, por conseqncia, o regi-
me alimentar, deficiente.
Portanto, a litase vesical pode ser endmica, decorrente
de def icincia alimentar; ou secundria a algum fator de estase
urinria vesical.
A litase vesical endmica costuma ocorrer nos meninos
de pases do norte da frica, leste europeu e sia (principal-
mente Tailndia e Indonsia). Esses meninos, geralmente me-
nores de dez anos, formam clculos vesicais em conseqncia
de sua deficiente dieta nutricional. A baixa ingesta de leite
materno e a suplementao precoce com arroz, acarreta uma
dieta pobre em protenas e minerais, provocando o aumento
da excreo urinria de oxalato, clcio, cido rico e amnia e
a reduo da excreo de fosfato. Outros fatores, como a maior
ingesta de vegetais ricos em oxalato, clima quente e baixa in-
gesta de lquidos, tambm contribuem para a formao de cl-
culos vesicais nessas regies.
A litase vesical que ocorre nos pases desenvolvidos, en-
tretanto, no tem nenhum fator alimentar relacionado a sua
etiologia. Pode ser classificada em primria, geralmente rela-
cionada estase urinria vesical ou presena de corpo estra-
nho na bexiga (fios); e secundria, conseqente migrao
de um clculo do trato urinrio superior.
A populao acometida por essa patologia a de homens,
em geral com mais de 50 anos, com algum fator obstrutivo
infravesical. Portanto, de fundamental importncia, quando
identif icamos a presena de clculo na bexiga, o estudo do
trato urinrio inferior, para que possamos descartar estenose
de uretra, hiperplasia benigna da prstata, divertculo vesical
e bexiga neurognica, condies que podem ocasionar litase
vesical.
Os clculos primrios de bexiga so constitudos por ci-
do rico em aproximadamente 50% dos casos, e a metade res-
tante so clculos de estruvita. Portanto, a presena de um
clculo de oxalato de clcio ou cistina na bexiga sugere que o
clculo tenha migrado do trato urinrio superior.
Geralmente os pacientes com litase vesical apresentam-
se com um nico clculo na bexiga. No entanto, na presena
de divertculo de bexiga, podem apresentar-se com mltiplos
clculos facetados.
Quanto clnica, os pacientes podem apresentar apenas
sintomas de obstruo infravesical em decorrncia de alguma
patologia associada (estenose de uretra, hiperplasia benigna
prosttica) e o diagnstico de litase vesical pode ser feito de
forma incidental. Normalmente, entretanto, os pacientes apre-
sentam tambm sintomas provocados pela prpria litase, tais
como hematria terminal dolorosa e intermitente; dor supra-
pbica, que piora com o movimento; dor na ponta do pnis,
escroto e perneo; interrupo do jato urinrio e dor severa ao
final da mico quando o clculo impacta no colo vesical ,
que aliviada quando o paciente se deita.
Associado histria clnica, algum exame subsidirio
deve ser realizado para que possamos identif icar a presena
de litase na bexiga. Eventualmente, apenas um raio X sim-
ples de abdome suf iciente para a confirmao diagnstica,
mas, em algumas situaes, quando o clculo radiotranspa-
rente ou uma estrutura ssea se sobrepe a ele, se faz necess-
rio utilizar outros mtodos diagnsticos. Na fase cistogrfica
da urografia excretora, por exemplo, podemos identificar o
clculo como um defeito de enchimento do contraste. Outro
exame de imagem que muito til na identif icao de clcu-
los radiotransparentes a ultra-sonografia. Se h necessida-
de, no entanto, do emprego de um mtodo diagnstico mais
acurado deve-se realizar uma cistoscopia para identificao
do clculo, seu aspecto, localizao e dimenso.
Quanto ao tratamento, de fundamental importncia eli-
minar fatores que causem estase urinria vesical e assim evi-
tar a formao de novos clculos. Quanto ao manejo dos cl-
culos, algum tratamento clnico pode ser tentado. Se o clculo
for de estruvita, a irrigao vesical com renacidina pode ter
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112
algum efeito na dissoluo do mesmo. Se o clculo, por sua
vez, for de cido rico, deve-se promover a alcalinizao da
urina para sua conseqente dissoluo.
Geralmente, entretanto, a litase vesical manejada atra-
vs de litotripsia extracorprea, procedimentos endoscpicos
ou cirurgia aberta. Quando o clculo menor que 6 cm e no
h nenhuma patologia infravesical associada, a litotripsia est
indicada, pois um procedimento pouco invasivo e com ra-
zoveis ndices de sucesso. Quando h patologia infravesical
associada, corrigvel cirurgicamente ou clculos grandes e
mltiplos, deve-se optar pelo manejo endoscpico da litase e
da patologia associada. Se eventualmente no for possvel a
fragmentao e retirada do clculo de forma endoscpica, a
cirurgia aberta, atravs de uma abordagem suprapbica, a
indicada.
Litase uretral
A litase uretral uma patologia rara, correspondendo
a menos de 1% dos pacientes com litase do trato urinrio.
Nor malmente, ocasionada, nos homens, pela impactao
de um clculo que migrou da bexiga. Contudo, os clculos
primrios de uretra, que ocorrem no segmento proximal a
uma estenose de uretra ou dentro de um divertculo, tam-
bm so relatados.
Os pacientes manifestam-se com um parada sbita da
mico, incapacidade de esvaziar a bexiga e dor irradiada para
a ponta do pnis. notado tambm que a dor varia conforme
o local de impactao. O clculo localizado na uretra poste-
rior manifesta-se geralmente com dor irradiada para o perneo
e reto, enquanto o clculo de uretra anterior provoca dor pe-
niana. Por sua vez, os clculos presentes dentro de divertcu-
los de uretra podem no produzir sintomas miccionais obstru-
tivos. Manifestam-se, portanto, com infeces urinrias de re-
petio, corrimento uretral e abaulamento sacular ao nvel da
face ventral do pnis.
O tratamento depende do tamanho e da localizao do
clculo. Os clculos pequenos, em uretra anterior, podem ser
manejados com a instilao uretral de xilocana gelia para
facilitar a eliminao espontnea. Eventualmente, em clcu-
los distais e de pequenas dimenses, consegue-se a extrao
atravs do seu ordenhamento. Podemos tambm utilizar o re-
curso da litotripsia extracorprea para sua fragmentao. Em
algumas situaes, quando h estenose de uretra distal ao cl-
culo, fundamental realizar-se uretrotomia interna para pos-
terior retirada do clculo por via endoscpica. Contudo, quan-
do o clculo est impactado h muito tempo, principalmente
aqueles localizados na uretra posterior, se faz necessria
uma abordagem perineal para realizar-se uretrotomia ex-
terna. Naqueles pacientes com clculo em divertculo de
uretra, o tratamento que se impe a diverticulectomia com
retirada do clculo.
As mulheres, por apresentarem uma uretra de pequeno
comprimento, raramente so acometidas por litase uretral. A
nica situao que propicia a formao de clculos na uretra
feminina a presena de divertculo uretral.
Costuma manifestar-se atravs de infeces urinrias de
repetio, dispareunia e corrimento uretral. Ao exame gine-
colgico, podemos evidenciar abaulamento ao nvel da ure-
tra, sendo possvel palpar o clculo.
O tratamento cirrgico com diverticulectomia e retira-
da do clculo.
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113
Capitulo 21
Rui Yamasaki
nfeces Urinarias nespecificas
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Introduo
As infeces do trato urinrio (ITU) constituem entidade
clnica multifatorial da mais alta incidncia na populao e
esto entre as infeces mais freqentemente encontradas na
prtica mdica. As infeces inespecficas do trato genituri-
nrio so causadas principalmente por bactrias aerbias
Gram-negativas (por exemplo: Escherichia coli, Proteus mi-
rabilis, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas aerugi-
nosa, Serratia sp, Morganella morganii, Providencia stuartii
e outras), cocos Gram-positivos (por exemplo: Staphylococci,
Streptococci grupos D e B, e outros) em menor extenso,
por bactrias anaerbias (por exemplo: Bacteroides fragilis,
Peptostreptococci e outras) e por microrganismos que re-
querem tcnicas especiais para serem identificados (por
exemplo: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Gardnerella vaginalis e outros).
Conceito
Conceitua-se infeco do trato urinrio (ITU) quando
ocorre colonizao por agentes infecciosos, com invaso teci-
dual, em qualquer parte do trato urinrio.
Definies
Infeces urinrias complicadas
Quando a infeco urinria ocorre em trato urinrio anor-
mal. Esta anormalidade pode ser anatmica, funcional ou
metablica e no apenas predispe esta rea a infeces mas
pode alterar seu curso, tornando mais difcil a sua cura. Geral-
mente o agente infeccioso bem mais resistente, levando mais
facilmente a recidivas e/ou a recorrncias. O perigo adicional
de sepse est sempre presente, e a morbidade e mortalidade
maior sobretudo nos pacientes idosos ou hospitalizados.
Infeces urinrias no-complicadas
Caracterizam-se por no detectar alteraes anatmicas
ou doenas associadas, sistmicas ou no, que favoream ou
potencializem a colonizao ou a invaso infecciosa teci-
dual. A ITU no-complicada uma doena autolimitante,
no ocor rendo implicaes clnicas de maior gravidade
como formaes de abscessos ou mesmo invaso do parn-
quima renal.
Epidemiologia
As ITUs ocorrem em todas faixas etrias em ambos os
sexos. Mais freqentes nas mulheres, pois sabemos que 10%
a 20% delas apresentaro uma infeco em algum perodo de
suas vidas. A prevalncia de bacteriria assintomtica em mu-
lheres grvidas varia de 2% a 7%, pois sabe-se que a gravidez
modifica as manifestaes e as seqelas das infeces tanto
no trato urinrio superior como no inferior. Consideradas as
principais causas de hospitalizao e morbidade em crianas,
as ITUs tambm so as responsveis por uma quantidade sig-
nificativa de estados febris no-explicados, em crianas abai-
xo dos trs anos de idade. Estudos retrospectivos estimaram
que 0,3% a 1,2% dos bebs desenvolvero ITU sintomtica
durante o primeiro ano de vida. Relaes entre determinadas
enfermidades que podero surgir durante a vida, como diabe-
te, neuropatias, neoplasias, hipertrofias prostticas e outras,
certamente devero ser encaradas como fatores pr-disponentes
s ITUs.
importante levarmos em considerao que as ITUs no
so fatos isolados e sim expresses de situaes mais comple-
xas que podero desenvolver diversos tipos de evolues.
As bactrias so as principais responsveis pelas ITUs,
embora fungos, leveduras e vrus tambm possam produzi-
las. A ITU caracterizada por uma colonizao de agentes
infecciosos, com invaso tissular de qualquer estrutura do tra-
to urinrio.
Etiologia
Conforme referimos anteriormente, desde que o princi-
pal agente etiolgico da ITU seja bacteriano, devemos carac-
terizar o nmero de bactrias por ml de urina para que o diag-
nstico seja mais preciso. Partindo do princpio de que urina
estril, no devemos encontrar bactrias durante a sua coleta,
114
porm a chance de contaminao no procedimento da coleta
signif icante. Assim, para diferenciar uma infeco verdadeira
de uma contaminao, devemos considerar bacteriria signi-
ficante quando houver 100.000 bactrias ou mais por ml de
urina coletada em condies de assepsia. Este conceito de
bacteriria ainda aceito pela maioria dos autores, porm tem
sido objeto de reavaliao. Estudos recentes tm sugerido que,
especif icamente para infeces urinrias relacionadas a Es-
cherichia coli e Staphylococcus saprophyticus, 100 colnias
por ml de urina j seria indicativo de processo infeccioso em
mulheres sintomticas. Para homens com processo sintomti-
co, este nmero deveria ser pelo menos 1.000 colnias por ml,
enquanto com o paciente com cateter urinrio deve se aceitar
100 colnias por ml como indicador de infeco urinria. Na
vigncia de outras bactrias ou germes, sugere-se manter o
critrio de 100.000 colnias por ml ou mais.
Em termos gerais, a freqncia de germes observados na
ITU universal e a predominncia da Escherichia coli varia de
85% a 90%, porm sempre til lembrar as outras possibilidades
etiolgicas tais como vrus (adenovrus, varicela, herpes simples
e zster etc.), fungos (Candida albicans), dentre outros.
As infeces adquiridas em hospitais freqentemente
envolvem os patgenos mais resistentes (por exemplo: Pseu-
domonas aeruginosa, Serratia marcescens) e requerem para
teraputica agentes antimicrobianos parenterais.
Devemos ressaltar as bactrias produtoras da enzima urea-
se, sendo a espcie Proteus mirabilis a mais relacionada aos
clculos de estruvita, tambm denominados clculos corali-
formes. Outras bactrias produtoras de urease so:
Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae,
Serratia sp,
Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus epidermidis.
Bacteriria assintomtica corresponde ao achado de um
grande nmero de bactrias na urina (igual ou superior a
100.000 colnias por ml em duas amostras de jato mdio), na
ausncia de piria e sintomas clnicos. comum em crianas
do sexo feminino e ocorre em 1% a 7% das mulheres adultas.
Fisiopatologia
Podemos dividir didaticamente em quatro as principais
vias de entrada da infeco urinria:
infeco ascendente;
hematognica;
linftica;
extenso direta de outros rgos.
Via ascendente
a mais freqente e importante via de infeco, sen-
do necessrios vrios fatores fundamentais para que
ocorra a infeco vesical: colonizao periuretral do
patgeno proveniente da flora intestinal devido a fa-
tores mecnicos, defecao, sudorese, higiene pesso-
al etc. A colonizao do vestbulo vaginal e da uretra
distal depender da competio com a flora local e do
pH vaginal, que muito influenciado pelo nvel de
estrognios principalmente na ITU/cistite recorrente
em mulheres menopausadas. O nvel de IgA local,
bem como a existncia de fatores de aderncia bacte-
riana como fmbrias, adesinas e hemolisinas, partici-
pa dos mecanismos iniciais deste processo infeccio-
so.
A uretra curta feminina , sem dvida, um dos fato-
res permissivos deste mecanismo. No homem, a ure-
tra relativamente mais longa traria maior dif iculdade
a um refluxo uretrovesical, constituindo assim uma
barreira para a infeco vesical. Vrios estudos nos
ltimos anos confirmam que o intercurso sexual cons-
titui um dos fatores mais importantes da ITU em mu-
lheres.
Para que a cistite se estabelea, os fatores naturais de
proteo (tais como a urina como um inibidor natural
pela elevada hipertonicidade, pelo pH baixo e pre-
sena de cidos orgnicos; a presena de protena
de Tamm-Horsfall; o muco vesical; a secreo lo-
cal de IgA e IgG; o fator hidroidrulico dinmico
da bexiga, entre outros) devero ser ultrapassados.
Para que este processo patolgico se complete, deve-
mos lembrar das caractersticas intrnsecas das bact-
rias. Neste sentido so vrios os estudos relacionados
resistncia bacteriana, principalmente em relao a
Escherichia coli (fatores de aderncia das bactrias
ao urotlio, polissacardeos K na cpsula, sorotipos
especficos O:K:H da E. coli etc.).
Via hematognica
No comum e ocorre especialmente em situaes
especficas nas quais existem alteraes da resistn-
cia do paciente, doenas sistmicas infecciosas ou em
situaes em que ocorrem alteraes anatmicas ou
funcionais nos rins (que so de carter obstrutivo, in-
tra e extra-renal) favorecendo a permanncia da bac-
tria.
Via linftica
A ITU pelos canais linfticos provavelmente ocorre,
porm rara.
Permanece especulativa, no sendo possvel carac-
teriz-la de forma definitiva. Existem condies em
que poderia ocorrer por via ascendente, da bexiga
para os rins, por meio de capilares linfticos periu-
reterais.
Extenso direta por outros rgos
115
Abscessos intraperitoneais, especialmente os associ-
ados s doenas inflamatrias intestinais, doena in-
flamatria plvica em mulheres, abscessos paravesi-
cais e fstulas do trato geniturinrio (especialmente
as fstulas vesicovaginais e vesicointestinais) podem
proporcionar infeco do trato urinrio por extenso
direta destes rgos.
Classificao
De acordo com a sua localizao anatmica, podemos
considerar em ITU baixa: a cistite, uretrite, epididimite, or-
quite e prostatite (aguda e crnica), e ITU alta: corresponde s
infeces que acometem os rins (pielonefrites).
A classificao da ITU em baixa e/ou alta em assintom-
tica ou sintomtica, complicada ou no-complicada e espor-
dica ou recorrente de fundamental importncia, j que a etio-
logia, a escolha dos antibiticos a serem utilizados e o tempo
de tratamento podero variar consideravelmente.
Com freqncia as ITUs se apresentam como infeces
recorrentes que, apesar de mais comuns nas infeces com-
plicadas, podem tambm ocorrer nas no-complicadas. Os
episdios de recorrncia podem se apresentar como recidi-
va quando so ocasionados pela mesma cepa bacteriana.
Na literatura atual ainda no temos um consenso sobre a
def inio de ITU recorrente, porm consideramos episdica
quando se tem um nmero inferior a dois episdios em seis
meses ou trs episdios em um ano. importante ressaltar
que esta classif icao no inclui infeces crnicas das vias
urinrias.
Diagnstico clnico
Pacientes com ITU podem ser assintomticos, mas ge-
ralmente se apresentam com sintomas relacionados ao local e
gravidade da infeco.
Sintomas que se correlacionam com a cistite so: disria,
polaciria, urgncia miccional, estrangria e dor suprapbi-
ca; em geral no apresentam febre. Em alguns casos a hema-
tria pode estar presente, especialmente quando a infeco
causada pelo Staphylococcus saprophyticus. Esses sintomas
so dificilmente diferenciados daqueles que ocorrem na ure-
trite, com exceo da hematria, a menos que o paciente apre-
sente corrimento uretral.
Em crianas os sintomas de ITU so escassos, podendo
ser a febre o nico sinal apresentado.
A pielonefrite aguda apresenta como sintoma: febre,
calafrios, dor lombar ou no flanco e sintomas gerais como
mal-estar, anorexia, nuseas, vmitos, diarria, mialgia e
cefalia. Estima-se que at 30% dos pacientes podem evo-
luir com sinais de sepse. O diagnstico diferencial deve ser
feito com litase renal, colecistite, apendicite e pneumonia
de base.
A prostatite aguda caracteriza-se por sintomas similares
aos da cistite, porm o toque retal evidencia uma prstata do-
lorosa e podendo estar aumentada de tamanho.
A constatao de bacteriria significativa fundamental
para o diagnstico e o mtodo de escolha a urocultura quan-
titativa.
A amostra da urina pode ser obtida de trs maneiras:
jato urinrio espontneo, cateterizao uretral ou atravs
da puno aspirativa suprapbica. A amostra obtida pelo
jato espontneo deve ser realizada aps limpeza da genit-
lia e em mulheres e crianas apenas o jato mdio deve ser
considerado, uma vez que o jato inicial se encontra conta-
minado por bactrias da mucosa vaginal ou prepucial. No
homem adulto o jato inicial pode ser levado em considera-
o, pois pode refletir a presena de bactrias na uretra. Na
suspeita de prostatite, a amostra deve ser coletada aps mas-
sagem prosttica.
Embora a coleta da urina atravs da cateterizao uretral
possa induzir bacteriria, sabe-se que h reduo dos riscos
de contaminao da amostra a ser analisada.
Com a amostra obtida pela puno suprapbica elimina-
se a possibilidade de contaminao, sendo este mtodo utili-
zado particularmente em crianas e em indivduos incapazes
de urinar voluntariamente, com riscos mnimos de complica-
o.
Em pacientes com infeco causadas por Gram-negati-
vos (com exceo da Pseudomonas) a bacteriria pode ser de-
monstrada pelo teste do nitrito. O nitrito formado pela meta-
bolizao bacteriana do nitrato, que em condies normais
no encontrado na urina. O teste do nitrito positivo alta-
mente especf ico, porm sabe-se que sua sensibilidade bai-
xa, uma vez que requer que a multiplicao bacteriana ocorra
no interior da bexiga. Lembramos que Gram-positivos e Pseu-
domonas no produzem nitritos.
No h exame laboratorial especfico para diferenciao
entre cistite e pielonefrite. Os pacientes com pielonefrite po-
dem apresentar elevao dos leuccitos, hemossedimentao
e protena C reativa. Um achado caracterstico da pielonefrite
aguda a osmolaridade baixa, uma vez que o rim tem sua
capacidade de concentrar a urina reduzida.
As bactrias causadoras de pielonefrite podem formar
imunocomplexos que podem ser detectados por tcnicas de
imunofluorescncia indireta.
Dentro das possibilidades, sempre fomos favorveis
realizao rotineira de urocultura, antibiograma e conta-
gem de colnias em todas ITUs, antes de iniciarmos a tera-
putica.
A avaliao radiolgica raramente indicada na fase agu-
da da ITU. Excees a essa regra ocorrem na suspeita de pro-
cessos obstrutivos ureterais em pacientes com sinais de pielo-
nefrite ou cistite recorrente, quando a anlise radiolgica
til na identificao de anomalias anatmicas congnitas e/ou
refluxo ureteral. Essas avaliaes podem ser feitas atravs da
ultra-sonografia, urografia excretora, uretrocistografia mic-
cional, tomografia computadorizada e at, se necessrio, a
ressonncia magntica.
116
Principais causas de ITU
A seguir, apresentaremos de maneira esquemtica, de
acordo com sua localizao, as principais causas das ITUs
encontradas na rotina diria:
Principais causas de disria e polaciria
Cistite aguda
Sndrome uretral
Cistite da lua-de-mel
Pielonefrite aguda (com ou sem cistite)
Irritantes uretrais
Vulvovaginites (com ou sem uretrites)
Infeces inespecficas do rim
Pielonefrite aguda
Pielonefrite crnica
Pielonefrite xantogranulomatosa
Nefrite intersticial e necrose papilar
Abscesso renal intra-renal
- Abscesso cortical renal (carbnculo renal)
- Abscesso corticomedular renal
Abscesso perinefrtico
Infeces inespecficas da bexiga
Cistite aguda
Sndrome uretral aguda na mulher
Cistite crnica
Infeces inespecficas da prstata
Prostatite bacteriana aguda
Abscesso prosttico
Prostatite bacteriana crnica
Prostatite no-bacteriana
Prostatite granulomatosa no-especf ica
Prostatodinia
Infeces inespecf icas das vesculas seminais
Infeces inespecficas da uretra masculina
Infeces inespecficas do epiddimo
Epididimite aguda
Epididimite crnica
Infeces inespecficas do testculo e escroto
Orquite aguda
Tratamento
Aps avaliao dos pacientes com ITU, fundamental
determinar quais pertencem infeco complicada (necessi-
tando na maioria das vezes de hospitalizao) e no-compli-
cada (podem ser tratados ambulatorialmente).
A terapia antibitica visa resoluo da bacteriria, com
conseqente alvio sintomtico, sendo que muitas vezes reali-
zada empiricamente. Isto porque os pacientes com cistite so
muito sintomticos e no toleram o tempo suficiente at a
chegada dos resultados de exames. Nos casos de pielonefrite,
o tratamento deve ser iniciado precocemente na tentativa de
se evitar que ocorram danos renais e tambm visando reduzir
a possibilidade de uma evoluo para sepse.
Utilizam-se antibiticos que sejam capazes de resolver a
bacteriria, erradicando as bactrias existentes na urina. Por-
tanto, necessrio que os antibiticos escolhidos sejam ex-
cretados pela via renal, alcanando concentraes
parenquimatosa e urinria adequadas.
O conhecimento dos padres de resistncia aos antibiti-
cos de suma importncia, principalmente quando se vo
utiliz-los empiricamente.
Durante a gravidez, recomenda-se dar preferncia aos
betalactmicos (amoxicilina ou cefalexina), utilizando-os por
cinco a sete dias devido sua ef iccia antibacteriana, que nas
ITUs menor.
Resumo de recomendaes
A classificao ITU alta ou ITU baixa, assintomtica
ou sintomtica, complicada ou no-complicada, es-
pordica ou recorrente, de fundamental importn-
cia, j que a etiologia, a escolha dos antibiticos a
serem utilizados e o tempo de tratamento podero
variar consideravelmente.
Bacteriria considerada significante quando encon-
tramos na urina um nmero suficiente de bactrias
que sugerem infeco ativa e no apenas contamina-
o.
Utilizam-se antibiticos que sejam capazes de resol-
ver a bacteriria, erradicando as bactrias existentes
na urina. Portanto, necessrio que os antibiticos
escolhidos sejam excretados pela via renal, alcanan-
do concentraes parenquimatosas e urinrias adequa-
das.
117
Diagrama de orientao
Anamnese
Exame fsico
Classificao:
ITU alta ....................... ITU baixa
Complicada ................. No-complicada
Sintomtica ................. Assintomtica
Espordica ................... Recorrente
Exames complementares:
L Urina (rotina)
L Urocultura, antibiograma, contagem de colnias
Hemograma
Hemossedimentao
Protena C reativa
Uria
Creatinina
Teraputica:
L Medicamentosa (antibitico)
Cirrgica
Legenda: L em todas as situaes em situaes especiais
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119
Capitulo 22
Irineu Rubinstein
nfeco Urinaria de
Repetio na Mulher
Hospital Universitrio Pedro Ernesto - FCM-UERJ
Disciplina de Urologia
Av. 28 de Setembro, 77 - 5
o
andar - Vila Isabel
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Introduo
A infeco do trato urinrio (ITU) pode ser considerada
a segunda infeco mais comum, levando-se em conta o esta-
do gripal como a mais freqente. Nos Estados Unidos, so
computadas cerca de sete milhes de consultas/ano para as
infeces urinrias no-complicadas, representando um custo
extremamente elevado. Embora a maioria dessas infeces
apresentem-se confinadas bexiga, permanecendo autolimi-
tadas com tratamento adequado, o urologista muitas vezes
solicitado a tratar infeces urinrias de carter recorrente. As
manifestaes clnicas das infeces recorrentes compreen-
dem um amplo espectro e devem ser diagnosticadas e tratadas
da melhor forma possvel.
A patognese e as formas de tratamento da ITU tm sido
estudadas extensivamente nas ltimas duas dcadas. Disto re-
sultaram maneiras mais simplif icadas de teraputica da ITU.
Tratamentos de curta durao com antibiticos selecionados
tm provado a eficcia desta forma de terapia. Tambm deve-
mos levar em conta que a qualidade dos antimicrobianos de-
senvolvidos contra bactrias e fungos melhorou de maneira
marcante nos ltimos 20 anos, possibilitando, assim, melho-
res ndices de cura e menor morbidade.
Fatores de risco
Nas mulheres, os perodos de maior risco para ITU so a
infncia e a menopausa. Durante a infncia, 6% a 8% tm ITU
a cada ano. Cerca de 20% das mulheres apresentam um epis-
dio de ITU pelo menos uma vez na vida. Aproximadamente
20% das mulheres tm infeces recorrentes em funo de
fatores anatmicos e imunolgicos locais; porm, entre 3,6%
e 4,2% tero um quadro de pielonefrite aguda e, destes, me-
nos de 1% evoluir para pielonefrite crnica.
A incidncia de ITU aumenta com a idade, mas existem
outros fatores de risco considerveis: anomalias congnitas,
processos urinrios obstrutivos, cateterismo vesical, instrumen-
tao urolgica, diabete, pacientes imunodeprimidos, ativida-
de sexual e gravidez.
Nos casos de ITU no-complicada, os estudos mais re-
centes sugerem que os tratamentos de curta durao tm efi-
ccia comprovada, alm de diminuir a morbidade e os custos.
Embora muitos progressos j se tenham realizado, as pesqui-
sas evoluem no sentido de buscar uma teraputica mais efeti-
va das ITU e, principalmente, os mecanismos moleculares que
atuam entre as clulas do hospedeiro e as bactrias, respons-
veis pela aderncia bacteriana e invaso tecidual. As investi-
gaes esto sendo feitas no sentido de melhorar nossos co-
nhecimentos em relao a patognese, tratamento e preven-
o da infeco do trato urinrio.
Sndrome uretral
Por vrios anos, o critrio de cultura de urina quantitativa
com mais de 100 mil colnias por ml vinha sendo utilizado
para o diagnstico de infeco do trato urinrio. Com os estudos
de Stamm et al. foi provado que em mulheres com ITU no-com-
plicada o critrio de 100 mil colnias por ml de urina tinha alta
especif icidade diagnstica, porm baixa sensibilidade.
Cerca de um tero das mulheres com sintomas de cisti-
te aguda tm entre 100 e 10 mil colnias por ml de E. coli,
Staphylococcus saprophyticus ou outros patgenos na cultura
colhida do jato mdio. Estas mulheres tm sido classif icadas
com o que chamamos sndrome uretral aguda. Assim, o crit-
rio clssico de 100 mil colnias deve ser reexaminado para
que no deixemos de diagnosticar muitos casos com conta-
gens bacterianas mais baixas. As pacientes com disria agu-
da, polaciria, urgncia e piria, culturas com contagens entre
100 e 10 mil UFC/ml de um patgeno, fornecem a melhor
combinao de sensibilidade e especif icidade para o diagns-
tico de infeco do trato urinrio. Entretanto, a deteco de
somente 100 UFC/ml de urina pode ser muito difcil com
qualquer tcnica microbiolgica. Por este motivo, Stamm
sugeriu como medida prtica a utilizao da contagem m-
nima de 1.000 UFC/ml, limite que daria uma segurana maior
em relao ao tratamento.
Bacteriria assintomtica
de ocorrncia freqente em mulheres idosas e em geral
poder deixar de ser tratada nos casos em que no ocorra com-
120
prometimento patolgico do aparelho urinrio. A exceo a
esta conduta acontece nas pacientes diabticas e grvidas, que
devero sempre ser tratadas.
Entre as gestantes, a bacteriria assintomtica constitui um
fator de risco, pois h maior possibilidade de desenvolverem pie-
lonefrite no terceiro trimestre da gravidez. Por isso, importante
a recomendao de tratamento nas mulheres grvidas.
Infeco urinria no-complicada
A infeco urinria no-complicada do trato inferior (cis-
tite, primeiro episdio ou episdios ocasionais) bastante co-
mum entre mulheres sexualmente ativas. Estima-se que entre
10% e 20% das mulheres adultas sofrero invaso bacteriana
do seu trato urinrio em alguma poca da vida.
O quadro clnico bastante caracterstico, predominan-
do os sintomas miccionais: polaciria, disria, urgncia, dor
hipogstrica, estrangria e muitas vezes hematria final.
Como tratamento geral recomenda-se ingesto abundan-
te de lquidos para aumentar a diurese e diluir a populao
bacteriana; mices completas e repetidas para promover o
esvaziamento vesical e recomendao de higiene perineal apu-
rada. A utilizao de antiespasmdicos e analgsicos ajudam
a aliviar os sintomas desconfortantes. Podem-se tambm em-
pregar analgsicos de vias urinrias e substncias inibidoras
da prostaglandina.
Em relao teraputica medicamentosa devemos admi-
nistrar agentes antimicrobianos com a finalidade de erradicar
as bactrias invasoras do trato urinrio. Antes de se iniciar o
tratamento com uma droga antimicrobiana, podemos indicar
a colheita de urina para cultura e contagem de colnias. Po-
dem-se utilizar os seguintes frmacos: associao sulfameto-
xazol + trimetoprim, quinolonas, nitrofurantona, amoxicilina
e cefalosporina.
O tratamento convencional da cistite sempre foi propos-
to com durao de sete dias. Com a f inalidade de minimizar
os efeitos colaterais (rash cutneo, nuseas, vmitos, diar-
ria, vaginite) observados quando se utiliza um plano de trata-
mento prolongado, tem sido proposta uma terapia de curta
durao. As quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, lome-
floxacina, ofloxacina), a amoxicilina, associao sulfameto-
xazol + trimetoprima, quando utilizadas por trs dias apresen-
tam ndices de cura bastante elevados, em cerca de 80% a 90%
dos casos.
Com o advento das quinolonas fluoradas, ultimamente vem
sendo utilizada uma terapia de dose nica para o tratamento da
ITU no-complicada, com excelentes resultados. Uma pequena
quantidade de antimicrobiano pode afetar o processo infeccioso,
pois dificulta a formao de fmbrias, e mesmo quando estas se
formam so aberrantes quanto a morfologia e funo, impedindo
desta maneira a aderncia bacteriana clula do hospedeiro. Uma
ao sinrgica de anticorpos e uma pequena quantidade de anti-
microbiano explicam a esterilizao da urina aps a administra-
o. Este fato constitui a base do tratamento da ITU no-compli-
cada com dose nica de um antimicrobiano.
Os seguintes requisitos so necessrios para a utilizao
de uma terapia com dose nica (tabela 1):
O agente antimicrobiano deve ser efetivo contra a maio-
ria dos patgenos causadores de infeco urinria; deve
apresentar uma concentrao urinria adequada aps
sua administrao e manter uma concentrao urinria
ativa no mnimo por 24 a 48 horas.
A infeco deve estar limitada urina ou apresentar
somente um comprometimento superf icial da mucosa
(habitualmente infeces no-complicadas do trato uri-
nrio inferior). Quando a infeco compromete o pa-
rnquima renal (pielonefrite), a terapia com antibiti-
cos deve ser mais agressiva e prolongada.
A infeco urinria deve ser do tipo no-complica-
da, isto , sem alteraes anatmicas e funcionais
do aparelho urinrio, deve apresentar ausncia de cor-
pos estranhos (clculo, cateter) e ausncia de altera-
es das defesas orgnicas.
As vantagens do tratamento da ITU no-complicada com
dose nica so enumeradas a seguir:
eficcia comprovada em vrios ensaios clnicos;
comodidade e certeza da tomada da dose adequada do
antibitico (adeso da paciente ao tratamento);
menor incidncia de efeitos colaterais;
custos reduzidos;
menor alterao da flora vaginal e intestinal.
Havendo falha na resoluo da bacteriria em dois ou
trs dias, sugere-se uma invaso tecidual mais profunda, o que
vai exigir um tratamento mais intenso e prolongado, ou a ne-
cessidade de uma investigao urolgica mais completa e ade-
quada (por imagem e/ou endoscopia).
As seguintes drogas antimicrobianas preenchem estes
requisitos quando utilizadas em dose nica: as quinolonas fluo-
radas (pefloxacina, lomefloxacina, ofloxacina), fosfomicina
trometamol, amoxicilina (3 g) (tabelas 2 e 3).
Infeco urinria recorrente
A reinfeco caracterizada por uma cultura positiva aps
o tratamento e devida a um germe diferente daquele presen-
te no episdio inicial da infeco, detectado aps a segunda
semana do trmino do tratamento.
TRATAMENTO DA ITU EM
DOSE NICA - INDICAES
ITU no-complicada
Alguns antibiticos
Mulheres com menos
de 60 anos
No-diabticas
No-grvidas
Sem infeco recente
Sem insuficincia renal
Tabela 1
121
COMPARAO DA DURAO
DO TRATAMENTO
Tabela 4
TRATAMENTO EM DOSE NICA
CONTRA-INDICAES
Tabela 3
AGENTES IDEAIS PARA ITU
NO-COMPLICADA
Tabela 2
Estima-se que 80% das mulheres com infeco urinria
tratada venham a apresentar recorrncia. As pacientes com
cistite recorrente costumam apresentar dois ou mais episdios
de infeco por ano. Entre os episdios de infeco, o apare-
lho urinrio estril.
J foi largamente demonstrado que entre as mulheres
sujeitas a cistite de repetio havia uma maior capacidade de
aderncia da E. coli s clulas do epitlio do vestbulo vagi-
nal. Uma inadequada resposta imunolgica local tambm cons-
titui um fator importante responsvel pela maior aderncia
bacteriana ao epitlio vaginal.
Sob o ponto de vista clnico, instalado um novo episdio
de cistite o agente causal pode ser identificado pelos mtodos
laboratoriais habituais e tratado convenientemente (tratamen-
to em trs dias ou dose nica).
Ocorrendo a cura clnica e laboratorial, e desde que os
episdios de reinfeco sejam muito freqentes, pode-se ado-
tar uma das seguintes estratgias de tratamento:
quimioprofilaxia prolongada de baixa dosagem;
quimioprof ilaxia ps-coito;
autotratamento.
Quimioprofilaxia prolongada de baixa dosagem
ou tratamento supressivo
A droga ideal para este tipo de terapia deve ser efetiva
contra os patgenos habituais da infeco urinria, ser excre-
tada pela urina em alta concentrao e em forma ativa, apre-
sentar poucos efeitos colaterais, no induzir a resistncia bacte-
riana e ser pouco onerosa.
O esquema mais empregado e bem-sucedido neste tipo
de terapia utiliza a nitrofurantona (100 mg) ou a associao
sulfametoxazol + trimetoprima administradas noite pelo tem-
po mnimo de 90 dias. Estes dois agentes antimicrobianos so
particularmente desejveis para uma terapia prolongada, pois
apresentam resultados bastante satisfatrios (reduo signif i-
cativa do nmero de reinfeces por ano), tm boa difuso no
fluido vaginal, dificultando assim a colonizao de entero-
bactericeas, e no modif icam a flora vaginal normal.
Quimioprofilaxia ps-coito
O ato sexual um importante fator na instalao da cisti-
te recorrente, pois impele as bactrias colonizadas no intrito
vaginal para dentro da bexiga. Tambm foi demonstrado que
a abstinncia sexual, sem qualquer tratamento adicional, pre-
veniu novos episdios de infeco urinria, apesar de estas
mulheres continuarem apresentando uma persistente coloni-
zao de enterobactericeas no intrito vaginal.
Nas mulheres que apresentam episdios de infeco urin-
ria relacionados com o ato sexual, pode-se instituir uma terapia
profiltica que consiste na recomendao de realizar um esvazia-
mento completo da bexiga logo aps o coito, e na ingesto de um
comprimido da associao sulfametoxazol + trimetoprima ou
nitrofurantona (100 mg). A quimioprofilaxia ps-coito um es-
quema teraputico simples, econmico e eficiente.
Automedicao ou autotratamento
Outro esquema teraputico que pode ser utilizado a
chamada automedicao. As mulheres que tm infeces uri-
nrias no-complicadas e possuem, por conseguinte, trato uri-
nrio anatomicamente normal podem se automedicar a cada
episdio de cistite. As medicaes mais empregadas so as
quinolonas e os derivados sulfa-trimetoprima em tratamentos
de curta durao.
Atividade contra a maioria dos patgenos
Pequeno potencial para resistncia
Tolerncia e aceitabilidade
Excelentes nveis urinrios
Remoo da flora periuretral
Efetiva eliminao da aderncia bacteriana
Pequena ao da flora bacteriana
No causar colonizao fngica perineal
Perodos prolongados entre recorrncias
Homens
Crianas
Grvidas
Idosos
Durao dos sintomas > 4 dias
Durao do tratamento (dias)
1 3 7
Eficcia
Quinolonas
Sulfa-trimetoprima
Betalactmicos
Efeito sobre a flora vaginal
Efeitos colaterais
Custo
mnimo moderado aumentado mximo
122
CAUSAS DE PERSISTNCIA
BACTERIANA NA MULHER
Tabela 5
INFECO URINRIA
NA GRAVIDEZ
Tabela 6
Infeco urinria persistente
caracterizada pela ocorrncia de infeces subseqen-
tes causadas pelo mesmo tipo de germe. Entre os episdios de
infeco, o sistema urinrio no se apresenta estril. Habitual-
mente, trata-se de uma infeco urinria complicada, instala-
da em um aparelho urinrio que apresenta alteraes anatmi-
cas e/ou funcionais e presena de corpos estranhos (clculo,
cateter). Para que se possa debelar esse tipo de infeco ne-
cessria uma investigao urolgica bem detalhada e o trata-
mento adequado da patologia urolgica associada (tabela 5).
Infeco urinria na gravidez
A incidncia de bacteriria assintomtica nas mulheres
grvidas varia de 1,5% a 15%. Cerca de 30% das pacientes
grvidas infectadas apresentam sintomas e 25% das grvidas
com urina estril tambm apresentaro sintomas. Se estas pa-
cientes no forem tratadas, cerca de 20% a 40% desenvolve-
ro pielonefrite. O tratamento da bacteriria assintomtica na
gravidez baixa a incidncia de pielonefrite para aproximada-
mente 3%. A pielonefrite est associada com prematuridade,
aborto, hipertenso e infeco urinria ps-gravidez. Em vir-
tude desses dados, importante que as mulheres grvidas se-
jam monitoradas com estudo ultra-sonogrfico do aparelho
urinrio e com culturas de urina quantitativas.
As cefalosporinas, amoxicilina e nitrofurantona so subs-
tncias que demonstraram efetividade, segurana e boa tole-
rabilidade durante a gravidez. Os derivados de sulfas, tetraci-
clinas e aminoglicosdeos devem ser evitados durante a gravi-
dez. A utilizao de quinolonas durante a gravidez ainda
discutvel (tabela 6).
Infeco urinria na terceira idade
As mulheres idosas so particularmente suscetveis a in-
feces urinrias recorrentes. Pelo menos 20% das mulheres
Litase de infeco
Duplicao ureteral com obstruo unipolar
Rim atrfico infectado
Divertculo uretral
Plipo urotelial
Glndulas parauretrais infectadas
Coto ureteral infectado
Anomalia uracal (cisto)
Cisto renal comunicante infectado
Fstula vesicovaginal, vesicoentrica ou outra fstula
para bexiga
Necrose papilar
Rim esponja medular
Fazer rastreamento de bacteriria
Cultura de urina na primeira visita pr-natal
Risco aumentado de pielonefrite
Risco de prematuridade fetal
Feto com peso baixo
Tratar com cefalosporinas ou amoxicilina
Tratamento com quinolonas ainda discutvel
acima de 65 anos tm bacteriria assintomtica. Muitos casos
de infeco urinria nessas pacientes podem ser considerados
complicados e por isto devem ser manuseados de maneira di-
ferente das infeces no-complicadas de pacientes jovens.
Vrias alteraes decorrentes da idade podem contribuir para
as potenciais complicaes derivadas da infeco urinria:
nas mulheres idosas, os problemas decorrentes dos pro-
lapsos genitais;
diminuio dos estrognios circulantes (hipoestroge-
nismo ps-menopusico);
pacientes que tiveram acidente vascular cerebral po-
dem ter instabilidade vesical;
pacientes acamadas ou com uso de cateter vesical por
longo prazo podem ter hipotonia vesical e infeco uri-
nria crnica;
pacientes com Doena de Alzheimer apresentam difi-
culdade de controle urinrio e fecal associados com a
deteriorao da funo neurolgica;
pacientes diabticas tm uma incidncia maior de ITU
e podem desenvolver bexiga neurognica.
A Escherichia coli a responsvel pela maioria das in-
feces no-complicadas em todas as idades. No entanto, este
quadro se modifica nas pacientes idosas com infeco com-
plicada. Em relao a estas, a E. coli ocorre em menos da
metade dos casos. Outros patgenos vistos em ITU em pa-
cientes com mais de 65 anos incluem Proteus mirabilis, Pseu-
domonas, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter e Serratia.
Entre os germes Gram-positivos predominam os Enterococos
e Staphylococcus aureus. O Staphylococcus saprophyticus, co-
mum nas pacientes jovens, raramente infecta mulheres idosas,
possivelmente devido diminuio do estrognio e conseqente
mudana na flora vaginal.
Tratamento das ITU complicadas
O manuseio das ITU complicadas difere daquele feito nas
infeces no-complicadas. Enquanto nas infeces no-com-
plicadas podemos at no lanar mo da cultura de urina, nas
123
infeces complicadas este exame ser obrigatrio se a idade e o
quadro clnico da paciente assim exigirem. Os regimes teraputi-
cos em dose nica ou em trs dias no devem ser utilizados nesta
forma de infeco devido ao grande nmero de falhas.
A utilizao de uma quinolona do tipo ciprofloxacina ou
ofloxacina eficaz devido a sua baixa resistncia (< 5%). Os
tratamentos devem durar entre sete e dez dias.
Para as infeces mais srias, geralmente recomenda-se
a terapia parenteral e posteriormente o seguimento feito com
medicao oral. Atualmente, alguns autores recomendam tra-
tamento com quinolonas orais para as mesmas indicaes da
teraputica parenteral. As vantagens desse esquema teraputi-
co incluem bons ndices de cura e custo apropriado. Deve-se
ter em conta que as pacientes idosas com infeces complica-
das requerem doses ajustadas de antibiticos em funo da
deteriorao de sua funo renal. Outra considerao a ser feita
a possibilidade de interao de drogas. Anticonvulsivantes,
anticidos, bloqueadores de H2, teofilina e anticoagulantes,
todos comumente usados em idosos, podem interferir na ab-
soro dos antibiticos.
A infeco recorrente um problema particular nas pa-
cientes idosas, com incidncia de 10% a 15% nas mulheres
com idade acima de 60 anos. A presena de estrognio esti-
mula o crescimento dos lactobacilos, fazendo baixar o pH
vaginal e auxiliando a inibir o desenvolvimento dos uropat-
genos. Com a menopausa ocorrem mudanas na flora vaginal
e os lactobacilos so substitudos por outros microrganismos,
particularmente E. coli. Esta modif icao da flora vaginal
aumenta a suscetibilidade s infeces urinrias recorrentes.
As mulheres na fase de menopausa tm mais probabilidade de
colonizar o intrito vaginal com enterobactericeas devido ao
pH elevado do fluido vaginal. Assim, a administrao de es-
trognio (sob a forma de creme vaginal) deve ser rotineira no
tratamento da ITU neste grupo de mulheres.
O trabalho de Raz e Stamm estudando 93 mulheres ps-
menopusicas e com histria de ITU recorrente prova uma
vez mais que o uso local de estrognio e o retorno do epitlio
vaginal s condies pr-menopusicas levam diminuio
dos episdios de ITU. Estes autores sugerem que a melhoria
das condies locais da mucosa vaginal foi a responsvel pela
melhor resposta nas mulheres que f izeram uso do estrognio
local. Tambm proposto que um regime prof iltico com es-
trognio local pode ser uma alternativa ao tratamento antibi-
tico prof iltico a longo prazo nas mulheres idosas.
As infeces urinrias recorrentes so extremamente co-
muns e em relao a elas devem ser considerados os proble-
mas relacionados tanto aos fatores bacterianos quanto aos fa-
tores do prprio hospedeiro. Estas infeces ocorrem mais co-
mumente em mulheres que tm maior propenso coloniza-
o bacteriana das reas periuretral e vaginal.
Os estudos mais recentes sugerem que os tratamentos de
curta durao nos casos de ITU no-complicada tm eficcia
comprovada, alm de diminuir a morbidade e os custos do
tratamento. Atualmente, com a utilizao das modernas fitas
reagentes e com os tratamentos de curta durao, consegue-se
aumentar a adeso e a tolerncia da paciente ao tratamento,
sem com isto diminuir a ef iccia do mesmo.
Embora muitos progressos j se tenham realizado, as pes-
quisas evoluem no sentido de buscar uma teraputica mais
efetiva das ITU e, principalmente, os mecanismos molecula-
res que atuam entre as clulas do hospedeiro e as bactrias,
responsveis pela aderncia bacteriana e invaso tecidual. As
investigaes esto sendo realizadas no sentido de melhorar
nossos conhecimentos em relao patognese, tratamento e,
principalmente, na preveno da infeco do trato urinrio.
No futuro poderemos utilizar formas inteiramente distintas
de tratamento, incluindo a possibilidade de utilizar vacinas para
bloquear os locais dos receptores bacterianos e assim diminuir a
colonizao bacteriana. Outra possibilidade interessante ser a
alterao dos mecanismos de defesa do prprio hospedeiro.
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125
Capitulo 23
Renato Tambara Filho
Tuberculose Urogenital
Introduo
A tuberculose considerada atualmente um problema
de sade pblica no mundo, principalmente nas regies
pouco desenvolvidas, onde existem condies scio-eco-
nmicas desfavorveis. Sua prevalncia vem aumentando
nos ltimos anos, principalmente devido proliferao da
AIDS, e a Organizao Mundial da Sade estima que ocor-
ram cerca de 8 milhes de casos novos e 3 milhes de bi-
tos por ano em todo o mundo.
A tuberculose urogenital quase sempre conseqncia
da disseminao hematognica da tuberculose pulmonar, cons-
tituindo at 40% das formas extrapulmonares. O perodo de
latncia entre a infeco pulmonar e o aparecimento dos sin-
tomas urinrios pode variar de 5 a 20 anos, razo pela qual o
grupo etrio mais atingido pela tuberculose urogenital o adul-
to jovem. Com pico de incidncia entre os 20 e 50 anos e atin-
gindo mais homens que mulheres, compreende-se a grave re-
percusso social da doena, por comprometer indivduos em
plena atividade laborativa.
Causas
A tuberculose humana causada pelo Mycobacterium tu-
berculosis, denominado Bacilo de Koch (B.K.), em aluso a
Robert Koch, que identificou esse agente etiolgico em 1882.
Trata-se de um bastonete estritamente aerbio, que possui um
elevado contedo lipdico conferindo-lhe a caracterstica de
ser lcool-acidorresistente. Outras micobactrias, como M.
bovis, M. avi, M. microzi e M. marinum so destitudas de
importncia em patologia humana.
A transmisso se faz de pessoas contaminadas para ou-
tras, atravs de gotculas contendo bacilos, eliminadas pela
fala, tosse e espirro, as quais permanecem em suspenso no
ar. Quando inaladas, tais gotculas chegam aos bronquolos e
alvolos, onde inicia-se o processo de multiplicao bacteria-
na seguida de intensa reao inflamatria, observando-se ati-
va mobilizao de clulas de defesa com a participao de
macrfagos e linfcitos T.
A resposta tecidual que limita este processo a formao
do granuloma; porm, podem subsistir bacilos na forma la-
tente em macrfagos no-lesados, que alcanam a via linfo-
hematognica e acometem outros rgos, inclusive os rins.
Fisiopatologia
Os bacilos que alcanaram os rins pela via hematognica
instalam-se inicialmente de forma bilateral no crtex renal e
as leses primrias ocorrem nos glomrulos. Mesmo com o
desenvolvimento de granulomas na regio cortical, esta fase
precoce da doena mostra-se clinicamente silenciosa e tende
a evoluir para a cicatrizao.
Ao penetrar na medular, os bacilos passam a se multipli-
car e expandir devido ao fluxo sangneo lento e diminuio
dos mecanismos de defesa desta camada, verificando-se a cro-
nificao e a evoluo do processo em apenas um rim. Perma-
nece desconhecida a razo pela qual o desenvolvimento da
tuberculose renal ocorre em apenas um lado, tendo em vista o
comprometimento bilateral inicial.
No interstcio medular, os granulomas progridem e se ul-
ceram, com a sua rea central apresentando necrose caseosa.
Em seguida, esses granulomas se coalescem direcionando-se
para as papilas e ulceram-se em contato com os clices, propi-
ciando a primeira leso radiologicamente visvel. A partir
desta fase, em que o processo tuberculoso abre-se para o
sistema pielocalicial, a bacilria persistente desencadeia
novas disseminaes, atravs da pelve renal, para outros
clices. Os episdios sucessivos de necrose, caseif icao e
f ibrose ocasionam calcif icaes, distores pielocaliciais e
atrofia do parnquima, chegando-se nos casos mais graves
completa destruio renal.
Por via canalicular os bacilos chegam ao ureter, onde ocor-
re a mesma reao inflamatria, com formao de granulo-
mas seguidos de ulcerao e necrose caseosa que evoluem para
a fibrose cicatricial. As reas de fibrose correspondem s es-
tenoses, verificadas mais freqentemente no tero inferior do
ureter, mas que podem comprometer o tero superior ou mais
raramente sua poro mdia.
Pelo fluxo de urina os bacilos instalam-se na bexiga, ini-
ciando-se as leses granulomatosas prximas ao meato urete-
ral, observando-se a presena de edema, hiperemia e peque-
nas lceras. Nesta fase, torna-se possvel o diagnstico de cis-
Rua Carneiro Lobo, 123 - ap. 31
80240-240 - Curitiba-PR
Telefax: (0--41) 343-3393
126
tite tuberculosa atravs da bipsia endoscpica. Gradativamen-
te toda a bexiga tomada pelas leses ulcerativas e necrticas,
que conduzem retrao cicatricial e reduo progressiva
da capacidade vesical s vezes to intensa que tal capacidade
limita-se a 20 ou 30 ml. As reaes inflamatrias tambm al-
teram a juno ureterovesical e o refluxo pode, por via ascen-
dente, levar ao comprometimento renal do outro lado.
A prstata envolve-se pela tuberculose por via canalicu-
lar ou por via hematognica e os granulomas inflamatrios
encaminham-se para a abscedao ou para a f ibrose com a
formao de ndulos. Da prstata os bacilos seguem para as
vesculas seminais reproduzindo novos granulomas e para
o canal deferente que se torna espessado e ocupado por n-
dulos.
O epiddimo atingido por extenso retrgrada, aumen-
tando de volume e evoluindo cronicamente com o desenvolvi-
mento de ndulos, mormente na cauda, podendo eclodir em
abscesso e fstula escrotal.
No sexo feminino pode ocorrer salpingite, com obstru-
o da trompa de Falpio acompanhada pelo envolvimento do
tero e dos ovrios.
Quadro clnico
Manifestaes sistmicas
A sintomatologia sistmica, composta por febre, ano-
rexia, perda de peso e sudorese noturna infreqente e de
pequena intensidade, devido ao prolongado perodo de in-
cubao.
Manifestaes renais
Dor lombar e em flanco, acessos febris e calafrios tradu-
zem a tuberculose renal, podendo ocorrer obstruo ureteral
pela passagem de cogulos sangneos ou fragmentos de teci-
dos necrticos fazendo com que a dor assuma o carter de
clica.
A hematria total silenciosa pode signif icar a fase inicial
da doena e deve ser exaustivamente investigada.
A hipertenso arterial ocorre em menos de 5% dos casos
e relacionada perda de funo renal.
Manifestaes vesicais
Os sintomas vesicais so os mais freqentes, mais exu-
berantes e mais importantes denunciadores da tuberculose uri-
nria.
A polaciria persistente e progressiva medida que a
bexiga se contrai, acompanhando-se de dor suprapbica, pi-
ria e hematria. Muitas vezes interpretada como infeco uri-
nria inespecf ica, podendo at mesmo com ela coexistir, a
polaciria no responde aos antimicrobianos comuns, fato que
gera suspeita da presena da tuberculose.
Manifestaes genitais
As manifestaes prostticas so constitudas por di-
minuio do volume seminal, hemospermia e ejaculao
dolorosa.
No epiddimo encontram-se ndulos endurecidos na ca-
bea ou na cauda, que podem abscedar e fistulizar. A fstula
escrotal muito sugestiva de epididimite tuberculosa.
Nas mulheres as manifestaes variam desde dor plvi-
ca, corrimento vaginal, dispareunia e massa abdominal at a
esterilidade.
Diagnstico
A suspeita clnica da doena toma por base a presena
das manifestaes renais, vesicais e genitais. No entanto deve-
se ressaltar que pelo seu carter insidioso e multiforme, a tu-
berculose urogenital pode simular vrias condies patol-
gicas urolgicas, tornando difcil o seu diagnstico em fase
precoce. Por esta razo, os pacientes que apresentam alte-
raes clnicas do trato urinrio para as quais no se en-
contre uma explicao satisfatria devem ser exaustivamen-
te investigados.
O diagnstico de certeza da tuberculose obtido de
duas maneiras: pela identificao do bacilo na urina ou se-
crees e pelas alteraes histopatolgicas tpicas de gra-
nuloma tuberculoso em material obtido atravs de bipsia
ou pea cirrgica.
Urina I - Reduo do pH urinrio, proteinria vari-
vel, hematria e piria estril.
Bacterioscopia do sedimento urinrio pelo mtodo
de colorao de Ziehl-Neelsen - conveniente o re-
colhimento de trs amostras de jato mdio da primeira
urina da manh por trs dias consecutivos e, se poss-
vel, at seis amostras em seis dias consecutivos. Existe
o risco de contaminao do material por micobactrias
saprf itas, como o M. smegmatis, M. xenopi e outras.
Cultura em meio de Lowenstein-Jensen - Com ndi-
ce de positividade entre 80 e 90%, considerado o pro-
cedimento fundamental para o diagnstico, muito mais
sensvel que a microscopia direta, sendo completado
pelo antibiograma.
Exame anatomopatolgico - Algumas vezes o diag-
nstico da tuberculose feito pelas alteraes histopa-
tolgicas de material proveniente de bipsia endosc-
pica ou pea cirrgica.
Outros mtodos diagnsticos
Outrora mais valorizados, a inoculao em cobaia e as
provas cutneas de sensibilidade tuberculina atualmente so
exames pouco utilizados por dif iculdades de acessibilidade e
de interpretao.
Avaliao radiolgica - Permite delimitar o compro-
metimento do trato urinrio e o controle evolutivo da
doena durante e aps o tratamento.
127
RX de trax - Em 25% dos casos, conf irma a existn-
cia de foco primrio pulmonar ou ainda a presena de
leses em atividade.
RX simples de abdome - Pode revelar alteraes da
silhueta renal, leses sseas, presena de calcificaes
renais e eventual associao com litase.
Urografia excretora - A despeito das novas tcnicas
de imagem, este exame continua sendo fundamental
na avaliao e evoluo da tuberculose, mostrando as
seguintes alteraes:
Renais - Eroses mnimas papilocaliciais, em fase
precoce e assintomtica. Em escala crescente, en-
contram-se dilatao calicial, de grupos caliciais
ou de todo o sistema pielocalicial, amputaes ca-
liciais, cavidades nicas ou mltiplas, graves de-
formaes e retraes do parnquima com calcif i-
caes, retardo de excreo e excluso funcional
radiolgica.
Ureterais - reas de estenose, principalmente no
tero inferior e retificao.
Vesicais - Bexiga contrada, de paredes irregulares.
Pielografia - Tanto a pielografia ascendente como a
translombar atualmente so pouco empregadas.
Uretrocistografia - Bexiga contrada e quando presente
refluxo vesicoureteral.
Ultra-som - Auxilia no controle evolutivo das dilata-
es pielocaliciais, cavitaes e comprometimento do
parnquima.
Tomografia computadorizada - Fornece melhor exa-
tido na localizao e extenso das leses renais, pro-
cessos fibrticos e cicatriciais.
Cistoscopia - Sob anestesia, fornece viso direta das
diversas fases da cistite tuberculosa com possibilidade
de bipsia.
Tratamento
O tratamento clnico em dosagens e tempo adequados
propicia a cura em quase todos os casos, sendo de fundamen-
tal importncia a compreenso e colaborao do paciente.
Atualmente, o tempo de durao do esquema trplice varia de
seis a nove meses, podendo prolongar-se para um ano ou mais,
dependendo da evoluo.
As caractersticas das principais drogas utilizadas so as
seguintes:
Rifampicina (RMP) - Bactericida, atua eliminando
bacilos persistentes e de multiplicao lenta, intra e
extracelularmente nos focos caseosos.
Dose: 10 mg/kg at o mximo de 600 mg/dia.
Efeitos colaterais: urticria, hepatite medicamentosa,
dispepsia, anemia hemoltica e prpura.
Pirazinamida (PZA) - Bactericida, atua intracelular-
mente em bacilos fagocitados por macrfagos, de mul-
tiplicao intermediria.
Dose: 15 a 30 mg/kg at 2.000 mg/dia.
Apresenta hepatotoxicidade dose-dependente e os se-
guintes efeitos colaterais: prurido, eritema, artralgia e
sndrome dispptica.
Isoniazida (INH) - Bactericida, atua intra e extracelu-
larmente em bacilos de multiplicao rpida.
Dose: 5 mg/kg at 400 mg/dia, devendo ser suple-
mentada com piridoxina, 60 mg/dia.
Efeitos colaterais: polineuropatia perifrica, sndro-
me dispptica e hepatite medicamentosa.
Estreptomicina (SM) - Bactericida, atua extracelular-
mente, sendo disponvel somente para administrao
intramuscular.
Dose: 15 mg/kg at 1.000 mg/dia.
Efeitos colaterais: nefro e ototoxicidade.
Etambutol (EMB) - Bacteriosttico, atua intra e ex-
tracelularmente.
Dose: 15 a 25 mg/kg at 1.200 mg/dia.
Efeitos colaterais: neurite retrobulbar com diminui-
o da acuidade visual.
Esquemas teraputicos
Esquema de 9 meses:
primeiros 3 meses: INH 400 mg/dia +
RMP 600 mg/dia +
PZA 2.000 mg/dia,
seguidos por
6 meses restantes: INH 400 mg/dia +
RMP 600 mg/dia.
Esquema de 12 meses:
primeiros 2 meses: INH 400 mg/dia +
RMP 600 mg/dia +
PZA 2.000 mg/dia,
seguidos por
prximos 4 meses: INH 400 mg/dia +
RMP 600 mg/dia,
seguidos por
6 meses restantes: INH 400 mg/dia.
Outras drogas e outros esquemas so empregados com
menor freqncia em casos especiais de resistncia.
A resposta ao tratamento avaliada pela remisso dos
sintomas e pelas culturas de urina, repetidas mensalmente at
sua negativao.
128
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico da tuberculose urogenital enfo-
cado sob duas perspectivas: as intervenes extirpativas, que
englobam a nefrectomia total ou parcial e a epididimectomia,
e as intervenes reconstrutivas, representadas pelas plastias
ureterais e as ampliaes vesicais, com utilizao de segmen-
tos intestinais isolados. Deve-se ressaltar que as derivaes
urinrias atualmente so pouco empregadas, sendo reserva-
das para casos especiais.
Recomenda-se pelo menos um ms e se possvel trs me-
ses de esquema trplice antes de se realizarem as intervenes
cirrgicas, com a finalidade de se evitarem disseminaes hema-
tognicas.
Nefrectomia - Reservada para os casos de leses ex-
tensas e avanadas, com sintomatologia dolorosa ou hi-
pertenso arterial, sua indicao em rim excluso assin-
tomtico, aps o esquema trplice e com justificativa
preventiva, controvertida.
Nefrectomia parcial - Pouco usada, tem indicaes res-
tritas para leses localizadas, sem resposta ao tratamento
clnico.
Reimplantes e plastias ureterais - Nos casos de este-
nose ureteral pode-se optar por tcnicas de reimplante
com ou sem interposio de alas intestinais. Procedi-
mentos endoscpicos para dilatao ureteral mostram
resultados temporrios.
Ampliaes vesicais - Indicadas nas bexigas contra-
das, com aplicao de segmentos intestinais isolados e
destubulizados, so operaes que melhoram substan-
cialmente o desconforto vesical e a qualidade de vida
dos pacientes.
Epididimectomia e orquiectomia - Devem ser rea-
lizadas nos casos de espessamentos dolorosos cr-
nicos e nos abscessos caseosos que evoluem para a
fistulao.
Concluses
A tuberculose vem aumentando no mundo inteiro devido
deficincia imunolgica proporcionada pela proliferao da
AIDS. Da mesma forma, a sua localizao urogenital tambm
torna-se mais freqente e a ateno mdica, especialmente do
urologista, deve estar voltada para o diagnstico precoce e a
pronta instituio do tratamento.
Quanto antes inicia-se o esquema trplice, maior a chan-
ce de cura ou, pelo menos, de menores seqelas. Esta a me-
lhor maneira de se evitarem as complicaes renais graves,
que podem levar insuficincia renal crnica e necessidade
de tratamento dialtico, lembrando que para o paciente com
tuberculose as possibilidades de transplante so limitadas.
Seguem-se esquemas de orientao diagnstica e de orien-
tao teraputica:
1. BARROS M, JACOBINO M. Tuberculose genitourinria em pacientes autopsiados num hospital geral. J
Br Urol 1982; 8: 22-6.
2. ELLNER JJ. Tuberculosis in the time of AIDS: the facts and the message. Chest 1989; 1051-2.
3. GANDOLPHO L, SCHOR N. In: Schor N, Srougi M. Nefrologia urologia clnica. So Paulo, 1998,
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4. LATTIMER JK, WECHSLER M. In: Devine CJ, Stecker J. Urology in practice. Boston, 1978, 493-501.
5. NESRALLAH LJ. In: Schor N, Srougi M. Nefrologia urologia clnica. So Paulo, 1998, 167-70.
6. VAN SCOY RE, WILKOWSKE CJ. Antituberculous agents. Mayo Clin Proc 1987; 62: 1129-36.
Nefrectomia?
Epididimectomia?
Ampliao vesical?
Avaliao radiolgica
Ultra-som
TAC
TB UROGENITAL
Esquema
trplice
CURA
pH cido
+
Hematria
+
Piria e urocultura
negativa
Pesquisa de B.K.
na urina
TB UROGENITAL
=
+
Polaciria persistente
+
Urocultura negativa
Epididimite crnica
+
Fstula escrotal
Dor lombar e
em flanco
+
Febre e calafrios
+
Urocultura negativa
129
Capitulo 24
Marcus Vincius Sadi
Abscesso Perinefrtico
Rua Honduras, 1.108
01428-001 - So Paulo - SP
Tel.: (0--11) 5051-1741 / 5051-6699
Introduo
O abscesso perinefrtico definido como uma coleo
purulenta localizada entre a cpsula renal e a fscia de Gerota.
Quando a coleo purulenta est localizada dentro do parn-
quima renal denominada abscesso cortical; por outro lado,
se a coleo perirrenal romper a fscia de Gerota, h forma-
o de um abscesso pararrenal. uma patologia de baixa inci-
dncia na populao, pois representa menos de 1% das admis-
ses hospitalares de pacientes urolgicos.
Abscessos perinefrticos so usualmente originados por
infeces ascendentes do trato urinrio, a partir de processsos
obstrutivos e pielonefrites; ou progresso por contigidade de
abscessos corticais renais; ou por via hematognica, secund-
ria a infeces da pele e trato respiratrio superior (tabela 1).
No passado, as infeces por germes Gram-positivos predo-
minavam; porm, com o advento de antibiticos modernos, a
grande maioria dos casos atuais so causados por enterobac-
trias Gram-negativas. Em 85% dos casos, Escherichia coli e
Proteus sp so os germes urinrios predominantes, enquanto
o Staphylococcus aureus o principal responsvel pelas in-
feces por via hematognica.
Os pacientes portadores de abscessos perinefrticos po-
dem ter alta mortalidade, com variaes entre 23% a 56% dos
casos. Isto ocorre, em geral, devido ao atraso no seu diagns-
tico correto, pois quando no tratados em tempo e de maneira
adequada, esses abscessos podem progredir e invadir os pul-
mes, predispondo a empiemas; romper a fscia de Gerota
anterior e produzir peritonite ou perfurao colnica; levar
formao de abscessos subfrnicos ou colees plvicas jun-
to ao psoas; ou produzir destruio do tecido muscular e sub-
cutneo da regio lombar (f igura 1).
Diagnstico
Classicamente, os pacientes tm febre persistente e ante-
cedentes de infeco do trato urinrio ou de pele cerca de 15
dias antes do incio da investigao do quadro. A maioria des-
ses pacientes apresenta febre alta por mais de cinco dias (m-
dia entre 7 e 14 dias), apesar do uso correto de antibiticos, ao
contrrio dos pacientes que s apresentam pielonefrite aguda,
em que h desaparecimento da febre quatro a cinco dias aps
o uso de antimicrobianos. So queixas comuns dores abdomi-
nais ou na regio lombar, mal estar e queda do estado geral,
tremores e disria. Massas lombares podem ser palpveis.
Diabete e calculose urinria pregressa associadas so achados
freqentes. Entretanto, deve-se lembrar que at um tero dos
pacientes podem ser pouco sintomticos ou no apresentar
nenhuma das caractersticas clnicas habituais.
Tabela 1
PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS
AO HOSPEDEIRO QUE PREDISPEM
FORMAO DE
ABSCESSOS RETROPERITONEAIS
Sistmicos Urinrios Intervenes Outros
Imunodepresso Pielonefrite Cateterismo Doenas
gastrintestinais
Diabete Obstruo urinria Bipsia renal Osteomielite
vertebral
Alcoolismo Doena policstica
Uso de corticides Clculo coraliforme
Distrbios neurolgicos Refluxo
Carcinomas Nefropatia crnica
Vias de
disseminao
dos abscessos
corticais renais e
perinefrticos.
Figura 1
130
O diagnstico laboratorial falho e no deve ser consi-
derado fundamental para a caracterizao do quadro e intro-
duo do tratamento. Leucocitose um achado freqente, mas
25% dos pacientes tm exame de urina simples normal. Uro-
cultura positiva em 80% dos casos, mas pode ser negativa,
especialmente nas infeces por via hematogncia, pelo fato
de os abscessos no estarem necessariamente em contato com
a via excretora. A hemocultura s costuma ser positiva em
40% dos casos; porm, nesta situao, o crescimento de ml-
tiplos organismos fortemente sugestivo da presena de abs-
cessos.
O raio X simples de abdome normal em metade dos
pacientes, porm pode demonstrar apagamento da imagem do
msculo psoas, ausncia de contorno renal, calculose e ar no
retroperitnio. Urografia excretora e raio X de trax tambm
podem ser utilizados; porm, os exames com melhor acurcia
para o diagnstico dos abscessos perinefrticos so a ultra-
sonografia e a tomografia computadorizada do abdome. No
diagnstico de colees renais e perirrenais, a tomograf ia
o exame com melhor sensibilidade, mas ambos os mtodos
podem ser utilizados para aspirao e exame cito-bacterio-
lgico da coleo purulenta e seguimento dos pacientes (ta-
bela 2).
Tratamento
O tratamento primrio dos abscessos perinefrticos rea-
lizado com a drenagem da coleo purulenta. Embora o uso
de antimicrobianos seja importante para prevenir e controlar a
disseminao da infeco, seu uso isolado em geral no pro-
move a resoluo do problema e pode aumentar a mortalida-
de, no sendo portanto recomendado.
Drenagem percutnea desses abscessos tem sido feita com
sucesso h vrios anos, com resultados adequados obtidos em
50% a 92% dos casos, e com um tempo de internao que
varia de 5 a 20 dias. Esse mtodo de tratamento apresenta al-
gumas vantagens, pois:
um procedimento simples em mos experientes e pode
ser realizado com anestesia local, o que especialmen-
te til em pacientes graves e spticos;
em caso de rins funcionantes, pode evitar a realizao
de uma nefrectomia desnecessria durante uma drena-
gem cirrgica complicada;
facilita um posterior tratamento cirrgico, se neces-
srio, melhorando as condies locais e gerais do
paciente;
o resultado facilmente monitorizado com tomografia
e/ou ultra-sonografia retroperitoneal.
Por outro lado, a drenagem cirrgica clssica est melhor
indicada nos pacientes com abscessos contendo mltiplas ca-
vidades porque a drenagem percutnea menos eficiente
nestas condies , naqueles de localizao anterior pelo
risco de acidentes de puno nos rgos intraperitoneais , e
em casos de rins no-funcionantes, quando se requer tambm
uma nefrectomia, j que nesta situao a drenagem percut-
nea somente aumenta os custos e o tempo de internao hos-
pitalar. Falha teraputica de drenagem percutnea, presena
de fstulas (entricas, urinrias, pancreticas ou pleurais) e
osteomielite da coluna tambm so indicaes para drena-
gem cirrgica aberta. Nesses casos, o procedimento deve
ser feito por via extraperitoneal e mltiplos drenos de Pen-
rose utilizados.
Os estudos comparativos de morbidade e mortalidade
entre a drenagem percutnea e a cirrgica clssica so inade-
quados devido s diferentes caractersticas dos pacientes tra-
tados. Portanto, o tratamento cirrgico ideal nesses casos re-
quer experincia e necessita ser individualizado para cada pa-
ciente.
Concluses
O abscesso perinefrtico uma patologia rara, mas po-
tencialmente fatal se no for tratada adequadamente. A alta
morbidade e mortalidade dessa patologia advm do atraso
no seu diagnstico cor reto, muitas vezes devido
PRINCIPAIS ACHADOS RADIOLGICOS
ENCONTRADOS NOS ABSCESSOS
PERINEFRTICOS
Tabela 2
Rx trax
cpula diafragmtica elevada e fixa
derrame pleural
atelectasia da base
Urografia excretora
obliterao da gordura perirrenal e apagamento do psoas
cicatrizes pielonefrticas
rim excluso
imobilidade renal
deslocamento renal
Ultra-som
massa hipodensa e heterognea com ecos
cpsula espessada
mltiplos septos
Tomografia
detalhes do abscesso perirrenal e relao com rgos adjacentes
cpsula espessada
gs perirrenal
131
1. EDELSTEIN H, MCCABE RE. Perinephric abscess. Medicine 1988; 67:118-27.
2. HODDICK W, JEFFREY RB, GOLDBERG HI. CT and sonography of severe renal and perirenal infec-
tions. Am J Roentgenol 1983; 140: 517-23.
3. MOLWIN R. Perinephric abscess. In: Bahanson R. Management of urologic disorders. London: Wolfe,
chapter 19, 1994.
4. RIVES RK, HARTY JI, AMIN M. Renal abscess: emerging concepts of diagnosis and treatment. J Urol
1980; 12: 446-50.
5. SADI MV, NARDOZZA A, GIANOTTI I. Percutaneous drainage of retroperitoneal abscesses. J Endourol
1988; 2: 293-8.
6. SCHAEFFER AJ. Infection of the urinary tract. In: Campbells urology, 7th ed. WB Saunders 1998;
1(15): 574-9.
7. SCHIENFIELD J, ERTURK E, SPARARO RF, COCKETT ATK. Perinephric abscess: current concepts. J
Urol 1987; 137: 191-4.
8. THORLEY JD, JONES SR, SANFORD JP. Perinephric abscess. Medicine 1974; 53: 441-9.
disparidade entre o quadro clnico e os exames laboratori-
ais. Exames de imagem do retroperitnio devem ser sem-
pre realizados nos pacientes com quadros de pielonefrites
ou infeces de pele que no evoluem clinicamente bem e
afebril, depois de poucos dias do uso adequado de antimi-
crobianos. A tomograf ia computadorizada do abdome o
melhor exame para determinar a localizao do abscesso e
sua relao com as estruturas adjacentes, mas o ultra-som
tambm pode ser utilizado nessas circunstncias. O trata-
mento inclui o uso precoce de antimicrobianos e drenagem
do abscesso. No existe um protocolo universal a ser se-
guido com relao ao tratamento cirrgico. A deciso quanto
ao tipo de procedimento cirrgico a ser utilizado deve levar
em considerao o estado clnico do paciente, a preciso
diagnstica, a extenso do processo infeccioso, a presena
ou no de rim funcionante e a experincia do cirurgio.
Reaval i aes cl ni cas e por i magem freqent es e
reintervenes precoces, quando necessrias, permitem con-
duzir estes casos com segurana e minimizar suas potenci-
ais complicaes.
1 3 3
Capitulo 25
Antonio Carlos Pereira Martins*
Haylton J orge Suaid
Adauto J os Cologna
Prostatites
Introduo
Prostatite o diagnstico dado a uma vasta populao
masculina com queixas variadas em relao ao trato urinrio
inferior e perneo. Estima-se que 50% dos homens adultos apre-
sentam esses sintomas em algum momento da vida. Apesar da
expresso implicar inflamao da prstata, tal fato nem sem-
pre pode ser demonstrado.
A incidncia de prostatite ou processo inflamatrio
prosttico em homens adultos, baseada em dados de histo-
logia de prstatas removidas cirurgicamente ou em necrp-
sia, varia na literatura de 35% a 98%. A variao corre por
conta de diferenas de amostragem e de interpretao his-
tolgica.
crtica a distino entre pacientes com queixas do trato
urinrio baixo associadas a bacteriria (cerca de 10% dos ca-
sos) daqueles que no apresentam bacteriria (90% restan-
tes). A maioria dos pacientes pode ser enquadrada numa das
categorias seguintes:
prostatite bacteriana aguda,
prostatite bacteriana crnica,
prostatite abacteriana e
prostatodinia.
Causas
Prostatites bacterianas
Acredita-se que a maioria das infeces so causadas por
bactrias que atingem a prstata por via ascendente atravs da
uretra a despeito da existncia de vrios mecanismos de defe-
sa, tais como a ejaculao, a mico, o comprimento uretral e
o ngulo de implantao uretral dos ductos acinares e ejacula-
dores, que pode ser reto ou agudo (oblquo); o ngulo reto
facilitaria o refluxo de urina para a luz dos ductos.
A secreo prosttica contm diversas substncias com
atividade antimicrobiana. As mais importantes parecem ser os
polipeptdeos que contm zinco, conhecidas como fator pros-
ttico antibacteriano. A atividade bactericida da secreo pros-
ttica contra Gram-negativos e Gram-positivos diretamente
proporcional concentrao de zinco. Pacientes com prosta-
tite bacteriana possuem nveis mais baixos de zinco na secre-
o prosttica do que em controles normais, muito embora os
nveis sricos sejam normais. No se sabe se essa reduo a
causa da prostatite ou uma disfuno provocada por essa. A
administrao oral de zinco no capaz de elevar os nveis
deste on no fluido seminal.
Outro mecanismo de defesa o especfico, representado
pelo arco eferente da resposta imunitria humoral ou celular.
Estudos recentes mostraram tambm elevao de mediadores
da resposta imune em portadores de prostatite. A interleucina
6 (IL-6) se eleva dez vezes em relao aos controles normais.
A prostatite bacteriana complicao relativamente freqen-
te em portadores de imunodeficincia adquirida.
Soro de portadores de prostatite bacteriana contm anti-
corpos especficos contra a bactria responsvel pela infec-
o, sendo que o ttulo diminui diante de uma resposta tera-
putica favorvel. Homens sadios possuem ttulos baixos de
anticorpos aglutinantes para bactrias da flora intestinal. A
produo de imunoglobulinas pela prstata pode ser um me-
canismo importante de defesa, pois o fluido seminal contm
ttulos elevados desses anticorpos, especialmente de IgA. A
resposta local de anticorpo antgeno-especfico maior que a
sorolgica e persiste por mais tempo. Por outro lado, homens
com prostatite abacteriana apresentam elevao modesta de
imunoglobulinas no-especficas na secreo prosttica, mas
em homens sadios esses nveis so ainda mais baixos. Ho-
mens com bacteriria por E. coli e com cultura negativa da
secreo prosttica, em testes de localizao, exibem ttulos
aumentados de anticorpos especficos no fluido seminal. Esse
fato sugere colonizao subclnica da prstata. Homens com
prstatas aparentemente infectadas por S. epidermidis e ou-
tros organismos Gram-positivos no desenvolvem elevao
comparvel do nvel de imunoglobulinas locais. Isso sugere
que as bactrias Gram-positivas que parecem colonizar a prs-
tata na verdade so contaminantes uretrais.
A elevao do nmero de leuccitos caracteriza diversas
alteraes do trato urinrio, tais como cistite, uretrite ou pros-
tatite. Nos casos de prostatites, o nmero de leuccitos na se-
creo prosttica considerado anormal por campo microsc-
Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto
USP - Departamento de Cirurgia
Av. Bandeirantes, 3.900 - Campus
14049-900 - Ribeiro Preto, SP
Telefax: (0--16) 633-0836
E-mail: acpmarti@fmrp.usp.br
Cap 25- Prostatites.pm6 13/06/00, 15:09 133
1 3 4
pico de 400X varia na literatura, podendo ser acima de 5, 10
ou 20. Na prostatite aguda h predominncia de clulas mo-
nonucleares enquanto na crnica existem poucas clulas da
linhagem moncito-macrfago. Estudos longitudinais mostram
que nas prostatites agudas o nmero de leuccitos da secreo
prosttica volta ao normal depois de algum tempo. J nas pros-
tatites crnicas, bacterianas ou no, o estudo do fluido semi-
nal revela inflamaes episdicas.
Na maioria dos pacientes com prostatites bacterianas com-
provadas, os agentes envolvidos so aqueles que habitualmente
infectam o trato urinrio inferior. A E. coli responde por cerca
de 80% dos casos. Outros organismos identificados com fre-
qncia so outros bastonetes Gram-negativos e enterococos.
O papel dos estafilococos e estreptococos na gnese da pros-
tatite controvertido. A maioria dos autores admite que esses
organismos seriam causas no-usuais de infeco prosttica.
A N. gonorrhoeae era causa freqente de prostatite no passa-
do, mas com o advento dos antibiticos a infeco prosttica
por esse agente passou a ser rara.
O seguimento a longo prazo de pacientes aparentemente
sadios e curados de prostatite bacteriana crnica indica que
reinfeces prostticas por diferentes tipos de bactrias no
so incomuns e que aproximadamente 10% dos homens com
prostatite bacteriana crnica esto infectados por mais de um
organismo.
Prostatite no-bacteriana
As causas da prostatite no-bacteriana so controverti-
das ou desconhecidas. As causas infecciosas foram as mais
exaustivamente investigadas.
Muitos autores consideram pouco consistente a possibi-
lidade de a prostatite crnica ser provocada por agentes infec-
ciosos, tais como bactrias Gram-negativas ou enterococos,
pois, alm de no serem detectados clinicamente, a resposta
teraputica aos antimicrobianos no satisfatria. No obs-
tante, outros consideram que a inflamao prosttica conse-
qncia de um surto infeccioso inicial, ou ento de surtos de
infeco subclnica, pois os nveis de anticorpos contra bact-
rias so discretamente maiores nos portadores de prostatite
crnica no-bacteriana que em controles normais.
A infeco prosttica por microrganismos de identifica-
o difcil pelas culturas rotineiras, tais como anaerbios, fun-
gos, tricomonas e vrus, tambm foi descartada como causa
comum da doena. No se pode descartar, porm, que esses
agentes, assim como o S. saprophyticus, possam ocasional-
mente provocar a prostatite.
A C. trachomatis tambm tem sido investigada como
agente causal. Embora essa bactria seja causa comum de ure-
trite, ainda no h tcnicas quantitativas disponveis que pos-
sibilitem a comprovao do comprometimento prosttico; os
estudos existentes que procuram demonstrar esse comprome-
timento so controversos.
Os micoplasmas tambm tm sido investigados. Sabe-se
que o U. urealyticum pode causar uretrite, mas tambm pode
ser encontrado na uretra de homens sadios. Os estudos ofere-
cem resultados controvertidos.
As dificuldades em se diferenciar uretrite e prostatite po-
dem responder pelas incertezas relativas ao papel da clamdia
e dos micoplasmas na gnese da prostatite no-bacteriana, es-
pecialmente nos pacientes com corrimento uretral, sintomas
na ejaculao e dores perineais vagas. Mas aconselhvel dis-
tinguir esses casos dos demais em que no h uretrite ou cor-
rimento uretral.
Processos no-infecciosos, tais como inflamao media-
da por prostaglandinas, auto-imunidade e fenmenos alrgi-
cos, tambm j foram investigados e no parecem estar impli-
cados na etiologia da prostatite no-bacteriana. Por outro lado,
estudos cristalogrficos de clculos prostticos indicam que
alguns possuem substncias encontradas na urina e no na se-
creo prosttica, uma demonstrao de que a urina pode re-
fluir para os ductos prostticos. Esse refluxo foi demonstrado
tambm em homens com prostatite abacteriana atravs da ino-
culao vesical de partculas de carbono, encontradas trs dias
aps fagocitadas por macrfagos da secreo prosttica. O
refluxo para os ductos prostticos poderia facilitar a infeco
se a urina for infectada ou ocasionar uma prostatite qumica
em caso de ausncia de bactrias.
Prostatodinia
A incapacidade de se demonstrar objetivamente a infla-
mao prosttica (contagem anormal de leuccitos na secre-
o prosttica) no significa necessariamente ausncia de in-
flamao. Apesar disso, as investigaes sobre a etiologia es-
to voltadas principalmente para causas extraprostticas.
A mialgia da musculatura do assoalho plvico resultante
de contraes habituais ou espasmos uma das possveis cau-
sas. Disfuno neuromuscular do colo vesical e do esfncter
uretral externo tambm. Estudos de portadores de prostatodi-
nia mostram que cerca de 60% apresentam sintomas miccio-
nais obstrutivos e 96% possuem fluxo urinrio diminudo. To-
davia, os pacientes no apresentam volumes anormais de uri-
na residual ou evidncias de doenas neurolgicas. A urodi-
nmica revela elevao da presso de fechamento do colo ve-
sical, do esfncter uretral ou ambos. A abertura incompleta do
colo vesical pode ser demonstrada por cineuretrocistografia,
assim como o estreitamento da uretra prosttica ao nvel do
esfncter externo, embora no se comprove contrao do es-
fncter por eletromiografia.
As causas das anormalidades esfincterianas ou dos espas-
mos da musculatura do assoalho plvico no esto claras. En-
tretanto, sugere-se que essas alteraes podem provocar refluxo
de urina para os ductos acinares prostticos e que os espasmos
seriam perpetuados pela inflamao prosttica dele decorrente.
Instabilidade emocional e estresse so freqentes em pa-
cientes com prostatodinia. A avaliao psicolgica revela que
esses pacientes podem apresentar depresso, parania, distr-
bios psicossexuais ou ansiedade. A resposta ao tratamento pa-
rece ser inversamente proporcional intensidade dos sinto-
mas psicolgicos.
Prostatites granulomatosas
Caracterizam-se pela formao de granulomas. Podem
ser provocadas por agentes especficos, tais como M. tubercu-
losis, fungos (blastomicose, histoplasmose, coccidioidomico-
1 3 5
se, criptococose, paracoccidioidomicose e candidase) e para-
sitas (S. haematobium). Mas h prostatites granulomatosas no-
especficas: variedades eosinoflica e no-eosinoflica. A va-
riedade eosinoflica ocorre em portadores de asma ou alergia
e apresenta resposta clnica boa ao uso de corticides. J a
variedade no-eosinoflica possivelmente causada pelo ex-
travasamento da secreo dos cinos prostticos para o inters-
tcio glandular.
Quadro clnico
e diagnstico
Geralmente grave, manifestando-se como uma infec-
o sistmica. Causa calafrios, febre, mialgia, dores intensas
no abdome inferior e perneo, alm de sintomas urinrios irri-
tativos e obstrutivos. A libido est diminuda ou abolida nesta
fase de modo que nem sempre h queixa na ejaculao. Mas,
quando praticada, a atividade sexual descrita como descon-
fortvel, com ardncia ou dor durante ou aps a ejaculao,
diminuio do volume ejaculado e hemospermia. O toque re-
tal revela uma prstata de volume aumentado por edema, com
reas de endurecimento e de amolecimento, extremamente
sensvel. A massagem prosttica no recomendada devido
dor intensa e ao risco de provocar bacteriemia.
Geralmente a urocultura positiva e o hemograma revela
leucocitose. Os nveis de PSA (antgeno prosttico especfi-
co) geralmente esto elevados, sendo que com a instituio da
teraputica, aps perodo adequado de tratamento, tende a
normalizar-se. A avaliao ultra-sonogrfica restrita, podendo
tambm provocar dor intensa e levar a uma bacteriemia. Quan-
do realizada tal avaliao, os achados de imagem so os de
uma prstata aumentada, arredondada, globalmente hipoeco-
gnica, e, em casos mais graves, observa-se distenso da bexi-
ga devido obstruo urinria aguda. Caso realizado, o doppler
colorido revela um aumento do fluxo sangneo. A tomogra-
fia computadorizada e a ressonncia nuclear magntica no
esto indicadas, tanto pelo custo quanto por acrescentarem
pouco ao visualizado pelo ultra-som. A uretrocistografia, a
cistoscopia e a bipsia prosttica tambm no esto indicadas
por causa do risco de bacteriemia.
O abscesso prosttico incomum. Pode ser uma compli-
cao da prostatite aguda ou ocorrer independentemente. Os
fatores predisponentes so a instrumentao uretral, o diabete
melito e estados de imunossupresso. O quadro clnico se con-
funde com o da prostatite aguda. O toque retal revela prstata
dolorosa com ou sem rea de flutuao. A urocultura positi-
va. A ultra-sonografia transretal revela uma ou mais reas hi-
poecognicas ou anecicas, de paredes espessas e irregulares,
com ou sem septao. A tomografia computadorizada mostra
rea de baixa atenuao, simples ou multilobulada.
Os sintomas so variveis de uma pessoa para outra, e
mesmo numa mesma pessoa em perodos diferentes. Pode
haver desconforto ou dor na regio perineal, testculos,
virilhas , que freqentemente se irradia para a regio lom-
bar ou para o lado interno das coxas. Pode ocorrer polaci-
ria, disria e sensao de esvaziamento incompleto da be-
xiga. A ejaculao pode ser dolorosa ou no. A hemosper-
mia tambm pode ser um sintoma associado. O toque retal
pode revelar uma prstata aumentada, endurecida ou nor-
mal, geralmente no-dolorosa. Outras vezes palpa-se ves-
cula seminal endurecida (a normal no palpvel), o que
sugere a prostatovesiculite.
Alguns pacientes com prostatite bacteriana crnica so
assintomticos e podero ter o diagnstico firmado atravs de
exames laboratoriais durante a investigao de outras condi-
es, como cncer ou infertilidade, por exemplo.
A principal pista para o diagnstico da prostatite bacte-
riana crnica o antecedente de prostatite aguda, de infeco
urinria ou a urocultura positiva na vigncia do quadro atual. O
estudo de localizao, proposto por Stamey-Meares, tambm
til. Neste, faz-se cultura de amostras fracionadas de urina:
VB1: primeiros 10 ml do jato de urina. Uma cultura
positiva indica uretrite e/ou prostatite.
VB2: corresponde ao jato mdio e sua positividade
indica cistite.
VB3: primeiros 10 ml de urina aps massagem pros-
ttica; a cultura positiva indica infeco da gln-
dula.
A contagem de bactrias patognicas na amostra de uri-
na aps massagem prosttica (VB3) deve ser dez ou mais ve-
zes superior do que nas amostras uretral (VB1) e vesical (VB2).
A ultra-sonografia transretal realizada em pacientes com
prostatite bacteriana crnica, sendo o achado inespecfico. Po-
dem ser detectadas reas hipo e/ou hiperecognicas, focais ou
difusas, calcificaes, cistos prostticos, dilatao de vescu-
la seminal e vesiculite. A bipsia prosttica no indicada
para o diagnstico. Mas, como a prostatite crnica pode ele-
var o PSA, a bipsia realizada por suspeita de adenocarcino-
ma prosttico pode mostrar infiltrao de leuccitos e macr-
fagos, o que sugere prostatite.
A espermocultura no um bom exame porque o smen
contm lquidos de glndulas acessrias e se contamina por
bactrias uretrais na ejaculao.
O lquido prosttico do paciente com prostatite bacteria-
na crnica revela um pH aumentado, elevao da isoenzima 5
do LDH e da imunoglobulina, elevao do nmero de leuc-
citos (> 5 ou 10 por campo de grande aumento), reduo dos
nveis de cido ctrico, fosfatase cida e zinco.
A uretrocistoscopia, a tomografia computadorizada e a
ressonncia magntica normalmente no so solicitadas.
Prostatite crnica no-bacteriana
A prostatite crnica no-bacteriana a mais comum de
todas, correspondendo aproximadamente a 90% dos casos. O
quadro clnico semelhante ao da prostatite crnica bacteria-
na. No h antecedente de infeco urinria, a urocultura atual
1 3 6
negativa e no estudo de localizao as culturas fracionadas
tambm so estreis. A microscopia da secreo prosttica,
colhida por massagem aps lavagem da uretra por mico pr-
via, pode revelar leuccitos em concentrao anormal (>10
por campo de grande aumento). Mas essa concentrao de
leuccitos pode acontecer em homens normais e afetada pelo
tempo de abstinncia sexual.
A indicao de bipsia prosttica controvertida, porm,
quando realizada por causa de elevao do PSA, ou por op-
o, pode oferecer informaes que beneficiam o diagnsti-
co, tanto pela anlise citolgica, como pela histolgica. Mas
no distingue a prostatite bacteriana da no-bacteriana. Toda-
via, o mtodo permite o diagnstico diferencial de outras pros-
tatites: gonoccica, tuberculosa, parasitria, mictica e gra-
nulomatosa.
Prostatodinia
Os pacientes com prostatodinia tm sintomas da prosta-
tite crnica, mas o toque da prstata normal, a secreo re-
vela menos de 10 leuccitos por campo de grande aumento e
as culturas de urina fracionada ou da secreo prosttica so
negativas. Os sintomas provavelmente resultam da falta de re-
laxamento do esfncter urinrio interno e da musculatura es-
triada do assoalho plvico, que aumenta a presso da uretra
prosttica e acarreta refluxo urinrio para a prstata.
O estudo urodinmico no indicado regularmente nes-
tes casos, mas quando realizado pode mostrar obstruo fun-
cional do colo vesical ou do esfncter interno. A capacidade
vesical est freqentemente aumentada. O perfil pressrico
uretral revela aumento da presso mxima de fechamento. A
fluxometria mostra uma diminuio do pico mximo de fluxo
bem como do fluxo miccional mdio.
Tratamento
O tratamento baseia-se na avaliao clnica inicial e pode
exigir internao em casos de bacteriemia (ou septicemia) ou
com reteno urinria. Compreende medidas especficas e tam-
bm inespecficas.
O tratamento especfico consiste na administrao de
antibiticos de amplo espectro, por via parenteral, logo aps
a colheita de amostras de sangue e urina para cultura. Como
esquema inicial pode-se optar pela associao de um ami-
noglicosdeo com uma ampicilina. Aquele visa cobertura
para as Enterobactrias, e esta, para os Enterococcus, que
so os agentes etiolgicos mais comuns nas prostatites agu-
das. Esses antibiticos no so lipossolveis e teoricamen-
te no se difundem no tecido prosttico, mas a experincia
clnica comprova a eficincia deles na erradicao das bac-
trias prostticas. O mais provvel que o processo infla-
matrio rompe as barreiras fisiolgicas, facilitando a difu-
so desses agentes.
Em pacientes que no necessitam de internao, o uso de
fluoroquinolonas por via oral a opo mais racional, tanto
pelo espectro desses agentes quanto pelo fato de permearem a
barreira hematoprosttica. Dentre as vrias possibilidades,
destacam-se a pefloxacina, 400 mg de 12/12 horas, a ciproflo-
xacina, 500 mg a cada 12 horas ou a ofloxacina 200 mg, tam-
bm a cada 12 horas. A durao do tratamento deve ser de 4 a
12 semanas. Apesar da terapia, esses pacientes podem desen-
volver prostatite crnica.
As medidas gerais incluem analgesia, hidratao e os la-
xantes para reduzir a consistncia das fezes e tornar a evacua-
o menos dolorosa. Nesta categoria, so includas tambm
as cirurgias complementares, tais como a cistostomia e a dre-
nagem de abscesso prosttico.
A cistostomia suprapbica, por puno, feita nos casos
de reteno urinria aguda, pois a sondagem transuretral cau-
sa desconforto e dor, alm de oferecer risco de septicemia.
O abscesso prosttico deve ser suspeitado quando persis-
tir o quadro febril e a toxemia. Quando presente, requer a dre-
nagem por via transuretral ou transperineal.
De 4 a 12 semanas aps a terapia, importante o contro-
le bacteriolgico laboratorial feito atravs da cultura quantita-
tiva do jato mdio da urina.
Ao contrrio da permeabilidade observada na prostatite
aguda a quase todos os antibiticos, na prostatite bacteriana
crnica apenas alguns atingem nveis bactericidas no interior
da glndula. O antibitico para o tratamento da prostatite cr-
nica deve ser lipossolvel, ter pH bsico e apresentar coefi-
ciente de dissociao adequado. Dentre os antimicrobianos
com essas propriedades destacam-se a trimetoprima, as tetra-
ciclinas e as fluoroquinolonas.
Em nosso pas a trimetoprima s existe associada sulfa-
metoxazol (SMX-TMP). A associao SMX-TMP (800 mg/
160 mg), via oral de 12/12 horas, resulta em sucesso em 15%
dos casos quando o tratamento feito por duas semanas, e em
40% quando feito por 12 semanas. As quinolonas parecem
oferecer resultados um pouco superiores, sendo de 64% para
a norfloxacina quando usada na dose de 400 mg de 12/12 ho-
ras, por quatro semanas, e de 71% para a ciprofloxacina na
dose de 500 mg de 12/12 horas, tambm por quatro semanas.
As tetraciclinas mais usadas so a doxiciclina, 100 mg via oral
de 12/12 horas, e a minociclina tambm na dose de 100 mg de
12/12 horas; o tempo de terapia deve ser de 4 a 12 semanas.
Outros antimicrobianos tambm podem ser usados desde que
com base em resultados de testes de sensibilidade detectados
em culturas.
Nos pacientes com recorrncia, pode-se usar o tratamen-
to supressivo, de longo prazo, com doses baixas de antimicro-
bianos noite. Para isso pode-se usar a SMX-TMP (400 mg/
80 mg), a norfloxacina (400 mg) e mesmo a nitrofurantona
(100 mg).
Como medida geral, recomenda-se ao paciente o esvazi-
amento peridico da secreo prosttica e de vesculas semi-
nais, atravs da ejaculao, a cada 3 a 5 dias. Massagens pros-
tticas praticamente no so mais usadas atualmente.
A prostatectomia radical para tratamento da prostatite
crnica controvertida. Estaria reservada para casos extre-
mamente graves, com clculos prostticos infectados ou
1 3 7
no, nos quais a antibioticoterapia tenha falhado e os sinto-
mas sejam incapacitantes. J se estudou tambm o empre-
go da resseco transuretral da prstata em pacientes desse
tipo. A tcnica pressupe a tentativa de remoo de todo o
tecido prosttico (zona perifrica) com a manuteno ape-
nas das fibras capsulares. Embora a cura tenha sido relata-
da em mais de 80% dos casos, o mtodo considerado con-
trovertido.
Prostatite crnica no-bacteriana
Pela dificuldade do diagnstico diferencial e devido a al-
gumas teorias que procuram implicar agentes infecciosos na
gnese desta prostatite, de maneira emprica pode-se empre-
gar a doxiciclina, 100 mg, 12/12 horas, por quatro semanas,
ou mesmo uma fluoroquinolona, por duas semanas. Todavia,
os resultados em geral no so bons, e o alvio sintomtico
que poderia resultar de um efeito placebo, quando ocorre, cos-
tuma ser transitrio.
Banhos de assento, ejaculaes freqentes, antiinflama-
trios, anticolinrgicos ou alfabloqueadores podem eventual-
mente ser benficos, embora o uso seja emprico e no haja
dados conclusivos. A termoterapia prosttica tambm pode ser
uma das ltimas alternativas, mas a indicao tambm con-
trovertida.
Prostatodinia
O tratamento de escolha so os alfabloqueadores: terazo-
sina (1 a 10 mg/dia), alfusozina (5 mg 12/12h), doxazosina (2
a 4 mg/dia) ou tamsulosina (0,4 mg/dia). Estudos prospecti-
vos mostraram melhora entre 70% a 80% dos casos. Nos ca-
sos com confirmao urodinmica de obstruo infravesical,
em que os alfabloqueadores tenham falhado, a prostatotomia
pode ser indicada.
Quando se suspeitar de que a causa seja a mialgia do as-
soalho plvico, deve-se usar o diazepam na dose de 2 a 5 mg
de 8/8 horas.
A finasterida e a termoterapia prosttica so mtodos de
indicao controvertida.
importante salientar que o apoio emocional e a ateno
mdica podem ser muito teis nestes casos. Mas os pacientes
com sintomas psicolgicos importantes podem se beneficiar
do tratamento psicolgico especializado.
Resumo e concluses
As prostatites so sndromes freqentes, de morbidade
considervel para os homens. Terapias especficas levam cura
ou melhora daqueles com prostatite de causa infecciosa. Nos
demais, o tratamento freqentemente emprico e insatisfat-
rio em decorrncia do conhecimento limitado sobre as causas
e fisiopatologia dessas sndromes.
As prostatites agudas so causadas por bactrias que afe-
tam concomitantemente o trato urinrio. O quadro clnico pode
se confundir com o de cistite aguda, mas pode contar tambm
com sintomas miccionais obstrutivos ou reteno urinria. Fe-
bre alta, dores perineais e prstata dolorosa ao toque so su-
gestivas. Havendo ndulo prosttico flutuante suspeita-se de
abscesso. O quadro pode ser grave, com septicemia, que exi-
ge internao e tratamento hospitalar com antibiticos de lar-
go espectro, que nestes casos deve ser iniciado de imediato,
Figura 1 DIAGRAMA COM RECOMENDAES PARA MANEJO DAS
PROSTATITES AGUDAS OU CRNICAS
PROSTATITE
AGUDA
Antibiticos
por via oral
Leve/
Moderada
Antibiticos
por via parenteral
Grave
Toque
Ultra-som
Ambulatrio Internao
Toque
Ultra-som
Bipsia?
Urocultura
Teste de
localizao
Prostatodinia No-bacteriana Bacteriana
Alfabloqueador
Miorrelaxante
Antibiticos
Antiinflamatrios
Antibiticos
4/12 semanas
PROSTATITE
CRNICA
Urocultura
Urodinmica Citologia
1 3 8
logo aps a colheita de amostras de sangue e urina para cultu-
ra. Havendo reteno urinria, a drenagem deve ser feita por
cistostomia e no por sondagem uretral. Os casos com absces-
so podem necessitar de drenagem deste por via uretral ou trans-
perineal. Os casos mais leves so tratados no ambulatrio pre-
ferencialmente com uma quinolona por um perodo de dois a
quatro semanas (figura 1).
As prostatites crnicas podem ser bacterianas ou no. O
quadro clnico de ambas semelhante e consiste de queixas
irritativas miccionais, dor ou desconforto perineal e ejacula-
o, hemospermia, de intensidade varivel no tempo. Nas bac-
terianas, o antecedente para infeco urinria positivo ou a
urocultura atual positiva, enquanto nas no-bacterianas isso
no ocorre. Em ambas h clulas inflamatrias na secreo
prosttica e no tecido prosttico em casos de bipsia. O estu-
do de localizao, que consiste na colheita de amostras fraci-
onadas de urina, antes e aps massagem prosttica, tambm
pode ser de utilidade. A prostatite crnica bacteriana tratada
com antimicrobianos que penetram a barreira hemato-prost-
tica, tais como a trimetoprima, as tetraciclinas ou fluoroqui-
nolonas, por 4 a 12 semanas. Como o diagnstico diferencial
pode ser difcil, e as causas so controvertidas, as prostatites
crnicas no-bacterianas tambm podem ser manejadas ini-
cialmente da mesma forma; no havendo melhora, empregar
ento outras medidas empricas, como banhos de assento, apoio
emocional, antiinflamatrios.
Na prostatodinia no so encontradas clulas inflamat-
rias em quantidade anormal na secreo prosttica, e a urodi-
nmica desses casos mostra com freqncia elevada sinais de
obstruo ou de disfuno esfincteriana. A urocultura nega-
tiva, assim como os antecedentes pessoais. A recomendao
para esses casos o emprego de alfabloqueadores e de mior-
relaxantes. Pacientes com alteraes psicolgicas devem re-
ceber tratamento especializado.
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1 3 9
Capitulo 26
Marcelo Martins Costa
Orquiepididimites
Introduo
O processo infeccioso raramente est restrito ao test-
culo ou epiddimo. Ambos, usualmente, esto afetados (or-
quiepididimite), embora clinicamente um possa estar mais
comprometido que o outro; quando o caso, a condio
constitui-se em orquite (tuberculose e caxumba) ou epidi-
dimite.
A prevalncia das orquiepididimites diminuiu nas lti-
mas dcadas em virtude dos esquemas profilticos com qui-
mioterpicos eficazes, de tecnologia mais moderna, com ins-
trumental urolgico mais adequado, e de programas de vaci-
nao abrangentes.
As orquiepididimites sabidamente podem ocorrer em to-
das as idades, desde o recm-nascido at a idade adulta.
As orquiepididimites agudas tm sido uma grande causa
de absentesmo entre os militares, freqente motivo de admis-
so nos servios urolgicos.
No menos importante tem sido a ocorrncia de orquie-
pididimites traumticas por esforos, que interessam sobre-
maneira medicina do trabalho, bem como as orquiepididi-
mites secundrias infeco urinria baixa em instrumenta-
o urolgica.
At 1985, aproximadamente 125 casos de orquiepididi-
mites agudas foram publicados em cinco grandes sries.
Doolittle et al. referem que a incidncia pode ser maior que
em estudos anteriores, e que casos de meninos com orquiepi-
didimites ocorriam em 7,6% a 33% dos pacientes com escro-
to agudo, o que se reveste de grande importncia no diagns-
tico diferencial. Diagnsticos incorretos podem acarretar gran-
de prejuzo funo testicular.
Outros autores tm objetivamente estabelecido um risco
aumentado de infeco urinria em crianas no-circuncisadas
e naquelas portadoras de outras alteraes anatomomorfol-
gicas.
Causas
Mais freqentes
Recm-nascidos (RN) - Embora no ocorra com enor-
me freqncia, de vem em quando nos deparamos com esta
patologia: RN com poucos dias de vida, com aumento de vo-
lume da bolsa testicular, unilateral, com sinais inflamatrios,
que pode ser causado por trauma durante o parto, infeco ou
toro do cordo espermtico (mais freqente na forma extra-
vaginal), ou por tumor testicular embrionrio. As hidroceles e
hrnias devem ser afastadas no diagnstico diferencial.
Crianas- Os processos inflamatrios orquiepididim-
rios mais freqentes so os virticos (caxumba), os vasculares
(toro de cordo intravaginal e apndices), os bacterianos
(mais comuns em crianas portadoras de maior presso vesico-
uretral) decorrentes de alteraes anatmicas, como esteno-
ses de meato, estreitamento de uretra, vlvula de uretra poste-
rior, bexiga neurognica, refluxo vesicoureteral, meningomie-
locele etc.
Adultos- Em adultos jovens com menos de 35 anos de
idade, as causas mais freqentes de orquiepididimites so:
bacterianas (Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae,
Staphylococcus),
Chlamydia trachomatis,
Trichomonas vaginalis etc.
Em adultos com mais de 35 anos de idade, bactrias pio-
gnicas, instrumentaes urolgicas, molstias sexualmente
transmissveis por coliformes (homossexuais), especficas,
auto-imunes, traumticas e idiopticas (muito freqentes, apro-
ximadamente de 40% a 50%) so prevalentes.
As bacteriemias e spsis tm sido responsveis por or-
quiepididimites (complicaes de molstias sistmicas).
Menos freqentes
As orquiepididimites tm sido descritas na literatura oca-
sionadas por vrios patgenos, em vrias patologias e situa-
es como:
Microbactria tuberculosa,
Trichomonas vaginalis,
Rua Timbiras, 3.642 - conj. 605/606
30140-062 - Belo Horizonte - MG
Tel.: (0--31) 295-2918 - Fax: (0--31) 295-3397
Cap 26- Orquiepididimites.pm6 13/06/00, 15:11 139
1 4 0
Microbactria leprae,
Schistosoma haematobium,
Schistosoma mansoni,
Haemophilus influenzae (spsis),
Citomegalovrus,
Neisseria meningitidis,
Paracoccidioides brasiliensis,
Treponema pallidum,
Plasmodium vivax,
Brucella species,
Enterobius vermicularis,
Filariose,
Nocardia asteroides,
Sarcoidose,
Granulomatosa (idioptica),
Traumtica,
Uso de amildarona,
Idiopticas (50%),
Crianas com malformaes anorretais,
Instilaes de BCG intravesical para tumor de bexiga.
Fisiopatologia
O acesso do agente etiolgico (patgeno) ao epiddimo e
testculo pode se dar por via canalicular. O patgeno existente
na uretra prosttica ganha acesso ao epiddimo e testculo via
canal ejaculador. Acredita-se, hoje, que a urina contaminada
refluiria pelos ductos prostticos e ejaculador comprometen-
do a prstata (prostatite), vescula seminal (vesiculite), o tes-
tculo e epiddimo (orquiepididimites), sendo esta a etiopato-
gnese mais aceita e freqente (figura 1).
Os cateterismos uretrais e outras formas de instrumenta-
es da uretra propiciam ao patgeno o acesso ao testculo e
epiddimo de bactrias a existentes em situaes anormais
como a Escherichia coli, Staphylococcus, Pseudomonas, fun-
gos etc, ocasionando as orquiepididimites.
As doenas sexualmente transmissveis seriam a fonte prin-
cipal de patgenos nos processos infecciosos orquiepididimrios,
nos pacientes nestas circunstncias, embora tenham sido descri-
tos tambm em crianas. Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealiticum e Trichomonas vaginalis tm sido isoladas.
As doenas sistmicas (bacteriemias, viremias etc.), no
devidamente tratadas, podem ser causa desta afeco por dis-
seminao hematognica, ocasionando, alm de quadros gra-
ves de orquiepididimites, abscesso testicular.
Os espaos teciduais que envolvem a musculatura do
deferente talvez sejam uma via de transmisso do patgeno.
A via linftica tem tambm sido responsabilizada pelo
comprometimento inflamatrio de algumas orquiepididimites,
embora saibamos que os linfticos do canal deferente termi-
nam em fundo cego ao nvel do epiddimo.
Algumas formas de orquiepididimites aguardam expli-
cao etiopatognica convincente, dentre elas se encontram
as inflamaes traumticas e auto-imunes, freqentes aps es-
foros de trabalho, bem como aps traumas cirrgicos, vasec-
tomia, cavalgadas, motociclismo, ciclismo e outros.
Forma aguda
H uma inflamao importante no epiddimo, com me-
nos de seis semanas, com aumento considervel e progressivo
de seu volume, com ou sem pequena hidrocele reacional, tor-
nando a regio extremamente sensvel e dolorosa ao exame
fsico, acompanhado ou no de febre, dependendo do agente etio-
lgico. Na orquiepididimite da caxumba h um grande edema,
mais s custas da inflamao testicular; grande aumento em seu
volume e hipertermia acompanham quadro clnico quase sem-
pre com intensa dor localizada (figura 2).
Vrias citocinas inflamatrias tm sido detectadas no san-
gue, liquor e urina de pacientes com orquiepididimites, alm
do espessamento inflamatrio localizado, em certos casos a
nica alterao encontrada, em outros h febre alta e forma-
o de abscesso local, tornando o quadro clnico mais grave e
exigindo internao do paciente para o melhor controle do
quadro inicial, com medicao antibitica e anti-inflamatria
por via parenteral.
As crescentes e rpidas correntes migratrias do homem,
Figura 2 Figura 1
1 4 1
dos pases em desenvolvimento para os mais desenvolvidos, a
liberao sexual e a AIDS (Sndrome de deficincia imunol-
gica adquirida) tm, lamentavelmente, elevado a incidncia
da tuberculose, mormente em nosso meio, tornando mais fre-
qente a orquiepididimite especfica, com grande prejuzo da
funo testicular.
As orquiepididimites da caxumba, apesar dos esquemas
de vacinao, no so pouco freqentes, principalmente em
jovens com menos de 15 anos, contribuindo sobremaneira para
estas inflamaes.
Forma crnica
O testculo e o epiddimo, inicialmente aumentados de
volume, do lugar a um processo inflamatrio cicatricial, que
ao nvel do epiddimo o leva obstruo por fibrose, podendo
acarretar esterilidade quando h comprometimento bilateral.
Na orquite ps-caxumba, causa ainda freqente em ado-
lescentes e aps a puberdade, o testculo torna-se muito au-
mentado de volume e tem a consistncia aumentada, seguin-
do-se um processo de atrofia progressiva, com srio prejuzo
de sua funo quando a inflamao bilateral. microscopia
evidencia-se ntida reao inflamatria intersticial e edema,
h rutura dos tbulos seminferos, com infiltrado linfoplas-
mocitrio com macrfagos abundantes dispersos. No proces-
so cicatricial evidencia-se atrofia testicular que, alm de acar-
retar srios prejuzos funcionais, leva o jovem a uma sndro-
me de perda, com srias conseqncias psicossociais. As c-
lulas de Leydig so habitualmente preservadas em sua apa-
rncia, e o epiddimo sujeita-se a processo inflamatrio seme-
lhante, deixando como conseqncia, na maioria das vezes,
obstruo e fibrose local.
O processo inflamatrio quase sempre compromete ini-
cialmente mais a cauda do epiddimo, podendo, mais rara-
mente, afetar a cabea e rete testes ao nvel do hilo, afetando
ou no o testculo, dependendo do fator causal. Algumas ade-
rncias podem ocorrer entre o testculo e seu envoltrio, pro-
piciando o aparecimento de microabscessos, granulomas de
esperma e/ou fstulas, principalmente nas inflamaes prolon-
gadas e recorrentes, levando eventualmente a alteraes me-
taplsicas locais.
microscopia, em certos casos de orquiepididimites mais
graves, a aparncia histolgica pode se assemelhar das or-
quites granulomatosas, embora as caractersticas de padro
folicular e de clulas gigantes sejam diferentes (figuras 3 e 4).
Quadro clnico
Aguda
Habitualmente o quadro clnico de dor, geralmente uni-
lateral, raramente bilateral, de incio insinuoso e gradativo e
com mais de dois dias de durao, em geral sem precedente
similar.
A localizao da dor geralmente escrotal, podendo se
irradiar para a regio inguinal e flanco em alguns casos, po-
dendo vir precedida de trauma, sintomas miccionais e de nu-
seas e/ou vmitos.
Febre e aumento de volume da bolsa escrotal acompa-
nham a dor, com edema e eritema local.
Ao exame fsico, o escroto evidencia-se com as caractersti-
cas supracitadas e o testculo comprometido situa-se mais baixo.
Crianas - Em crianas de menos de cinco anos e re-
cm-natos os sintomas iniciais podem ser somente anorexia,
irritabilidade nervosa ou indisposio; alteraes anatmicas
de trato urinrio podem ocorrer, com freqentes infeces
bacterianas recorrentes.
Adolescentes - As infeces virticas podem ocorrer, em
que pesem os esquemas de vacinao eficientes, e a caxumba
com orquiepididimite (orquite) torna-se prevalente, com qua-
dro clnico de febre, dor, aumento de volume e consistncia
testicular aumentada.
A vasta maioria (85%) vista em pacientes abaixo dos
15 anos de idade. Durante a ltima dcada houve uma altera-
o na idade dos pacientes infectados, de 4 a 9 anos na era
pr-vacinao, para 10 a 14 anos na era ps-vacinao. Cerca
de 30% a 40% dos pacientes com caxumba no tm parotidi-
te. Complicaes como meningoencefalites, pancreatites, oo-
forites ou orquites, tm sido observadas em mais de 42% dos
pacientes com caxumba.
Quando neste grupo etrio afastamos a orquiepididimite
por caxumba, por infeces urinrias, por patgenos piogni-
cos ou procedente de contatos sexuais e o quadro clnico
Figura 4 Figura 3
1 4 2
atpico, devemos pensar na possibilidade de toro de cordo
espermtico (em menores de cinco anos: extravaginal; em ga-
rotos maiores: intravaginal).
Torna-se fundamental o diagnstico. Se este no estiver
definido, devemos lanar mo de propedutica por imagem
ou do estudo do fluxo arterial em nvel do cordo espermti-
co. Em crianas menores a eficcia pequena, e os falsos flu-
xos so freqentes em virtude dos pequenos calibres dos va-
sos nestes casos a medicina nuclear torna-se imperativa com
o estudo da cintilografia com radiofrmaco (tecncio).
O sinal de Prehn (alivia a dor quando se eleva o test-
culo comprometido) mais comum nas orquiepididimites, ao
contrrio da toro de cordo, manobra que aumenta a dor.
Este sinal no tem sido valorizado no exame fsico em virtude
de achados contraditrios, como tambm a temperatura cor-
poral e o leucograma.
Urinlise anormal foi encontrada em 61% dos pacientes
com orquiepididimite, mas tambm foi encontrada em 10%
dos pacientes com toro de cordo.
Adultos - Alm das possibilidades j discutidas, podem
ocorrer orquiepididimites agudas ps-contatos sexuais suspei-
tos que podem vir precedidos ou acompanhados de disria e
secreo uretral , ps-instrumentao uretral ou resseces
transuretrais (hoje menos freqentes), e tambm em leses trau-
mticas aps esforos, que ocorrem comumente em medicina
do trabalho.
O achado de diplococos Gram-negativos no swab ure-
tral correlaciona-se com presena de Neisseria gonorrhoeae.
A presena de picitos no esfregao uretral indica a ocorrn-
cia de uretrite no-gonoccica. A Chlamydia trachomatis ser
isolada aproximadamente em dois teros dos pacientes (Berger
et al, 1979).
Pacientes adultos ou crianas que se encontram em pro-
grama de cateterismo intermitente por bexiga neurognica tm
risco maior de orquiepididimite.
Crianas com fimose ou exuberncia de prepcio so,
comprovadamente por trabalhos cientficos consistentes e re-
centes, mais predispostas a orquiepididimites.
Crnica
Uma pequena porcentagem dos pacientes, aps 30 dias
da fase aguda tratada, pode apresentar recorrncias do pro-
cesso inflamatrio orquiepididimrio e desenvolver uma in-
durao crnica escrotal e dor, especialmente se houver infec-
o prosttica associada ou nas vesculas seminais. Embora,
alguns pacientes respondam terapia prolongada com
sulfametoxasol-trimetropim ou fluoroquinolonas, a maioria
responde melhor ao tratamento cirrgico epididimectomia.
Ao desconforto escrotal mais comum pode associar-se a
dor inguinal e nos flancos, principalmente aos esforos. Des-
conforto plvico e irritabilidade vesical ocorrem com certa
freqncia, em torno de 25% dos casos, segundo alguns tra-
balhos.
Ao exame fsico, ndulo/espessamento no epiddimo mais
na cauda, podendo comprometer toda a extenso do epiddi-
mo, com aumento de seu volume e de sua sensibilidade.
Hidrocele pode acompanhar o processo inflamatrio, e o
cordo espermtico aumentado de volume ocorrncia no
incomum, bem como aumento de consistncia do testculo e
diminuio de seu volume progressivamente.
Nos casos de orquiepididimites crnicas, de causa tuber-
culosa, ocorre comprometimento bilateral, alternante, afebril,
com ndulos epididimrio e no canal deferente muito caracte-
rsticos, embora pouco freqentes.
Achados de fstulas ou cicatrizes das mesmas ao nvel da
bolsa escrotal, uni ou bilateralmente, com secreo purulenta,
ocorrem em casos mais graves e resistentes teraputica es-
pecfica, exigindo no raramente procedimento cirrgico de
epididimectomia para exrese dos abscessos (granulomas).
Diagnstico
Histria clnica
Dor, febre e aumento de volume da bolsa testicular, uni
ou bilateral; disria pode acompanhar o quadro clnico.
Exame fsico
Bolsa testicular aumentada de volume do lado afetado,
hiperemia local, meato uretral com secreo (pode ocorrer nos
casos ps-doenas sexualmente transmissveis). Toque retal:
prstata congesta e mais sensvel ao exame (tambm nos ca-
sos ps-DST). Testculo e epiddimo com volume aumentado
e muito sensveis (na fase aguda) e mais endurecidos (na fase
crnica).
(Srougi, 1995)
Fonte: RANSLER WC III, TERRY AD. Torsion of the spermatic cord: the
Urologic Clinic of North America Urologic Emergencies. v. 9, n. 2, jun.
1982. Guest editor Paul P. Peters WB Saunders Company.
Toro de Toro de
cordo Epididimites apndice
(50) (13) testicular (12)
Episdios prvios 22% 7,6% 25%
Durao da dor (horas)
<12 38 23 42
12-24 18 31 8
>24 44 46 50
Localizao da dor
Escrotal 64 92 67
Abdominal 8 - 8
Flanco 18 8 25
Incio
Agudo 70 31 83
Gradativo 30 69 16
Dormindo 30 8 16
Trauma 10 31 17
Sintomas miccionais 8 15 -
Nusea/vmitos 18 15 -
HISTRIA CLNICA DE
75 PACIENTES COM ESCROTO AGUDO
NA EMERGNCIA
Tabela 1
1 4 3
Toro de Epididimites Toro de
cordo (50) (13) apndice (12)
Lado
Esquerdo 58 46 50
Direito 42 54 50
Massa 48 54 25
Ndulo 28 8 58
Eritema escrotal 34 77 33
Edema escrotal 52 85 50
Testculo elevado 36 - -
Leucograma
<10.000 58 38 67
>10.000 34 54 33
Urinlise
Normal
(mais de 5 picitos/c - 0 bactria) 86 46 92
Anormal 10 61 8
Febre
> 99,5 F 96 38 58
< 99,5 F 16 38 17
Fonte: RANSLER WC III, TERRY AD. Torsion of the spermatic cord: the
Urologic Clinic of North America Urologic Emergencies. v. 9, n. 2, jun.
1982. Guest editor Paul P. Peters WB Saunders Company.
ACHADOS DE EXAME
FSICO E LABORATORIAL
Tabela 3
Exames complementares
Laboratoriais
Swab uretral - Gram, pesquisa de Chlamydia, cul-
tura, antibiograma, pesquisa de Trichomonas, fungos
(Candida) etc.
Urinlise- Citobacterioscopia ao Gram (Neisseria, co-
cos Gram-negativos e positivos), pesquisa de Chlamydia
(PCR, reao da cadeia da polimerase, cultura etc.),
pesquisa de Trichomonas, Ziehl (b.a.a.r.), PCR (para
tuberculose e Chlamydia).
Urocultura- Antibiograma.
Sangue - Hemograma + hemocultura, D. protena C-
reativa (aumenta significativamente na caxumba), D.
amilase (se eleva na fase aguda da caxumba), D. IgM
e IgG (elevados na caxumba), marcadores tumorais:
HCG (gonadotrofinas) e FP (fetoprotenas) no
diagnstico diferencial com tumores de testculo.
Imunofluorescncia para Chlamydia.
Espermograma +espermocultura.
I magem
Ultra-som plvico- Bolsa testicular, prstata, vescu-
la seminal.
Ultra-som abdominal - Rins, ureteres, bexiga.
Ultra-som doppler colorido- Estudo do fluxo san-
gneo no cordo espermtico.
Cintilografia com radiofrmaco- Estudo da perfu-
so do testculo.
Tomografia computadorizada e ressonncia magn-
tica por imagem- Ambas pouco utilizadas.
Tratamento
Com o diagnstico etiolgico j firmado, baseado em uma
histria clnica, exame fsico e exames complementares, no
se torna difcil planejar nossa estratgia teraputica. Eviden-
temente, encontraremos alguns grupos de pacientes nos quais
a fisiopatologia no se encontra ainda bem estabelecida (das
patologias idiopticas que constituem quase 50% das orquie-
pididimites), o que nos levar a propostas teraputicas de or-
dem geral, objetivando poupar prejuzos maiores funo or-
quiepididimria e preservando enfim danos ao potencial de
fertilidade e resguardando a funo sexual e psicossocial do
paciente.
Para fins prticos, classificamos as orquiepididimites em
quatro grandes grupos, adaptando nossa realidade o que fez
Berger em 1983.
1. Orquiepididimites secundrias bacteriria;
2. Orquiepididimites secundrias a patgenos de transmis-
so sexual;
3. Orquiepididimites secundrias s doenas sistmicas;
4. Orquiepididimites idiopticas (trauma, auto-imunes,
esforos, vasectomia).
PACIENTES CONSECUTIVOS COM
INFLAMAO DE BOLSA TESTICULAR
1987 - 1992
Tabela 2
Fonte: J Urol, nov. 1998; 160: 1842-4.
Diagnstico N
o
de pacientes %
Toro testicular intra-uterina 5 4
Toro de cordo espermtico 45 35
Toro de apndice testicular 27 21
Epididimite aguda 36 28
Dor escrotal no-aguda 15 12
Total 128 100
1 4 4
Tratamento clnico
Orquiepididimites secundrias bacteriria
1. Urocultura e antibiograma
2. Pronta administrao de antibiticos de largo espec-
tro, tais como aminoglicosdeo ou cefalosporina
3. Repouso no leito e suspensrio escrotal
4. Antibitico definitivo aps resultado da urocultura e
antibiograma
5. Bloqueio anestsico do cordo espermtico em ca-
sos especiais
6. Considerar a possibilidade de hospitalizao
7. Apoio psicolgico
8. Antiinflamatrio no-esteride - 100 mg, 2 vezes/
dia, durante 4 dias
9. Interferon 2 em casos de orquiepididimites bilate-
rais da caxumba deve ser considerado
10. Afastar, em garotos mais novos e adultos mais ve-
lhos, a possibilidade de alteraes estruturais de tra-
to urinrio nas bacteriemias recorrentes.
Orquiepididimites secundrias
a patgenos de transmisso sexual
1. Swab uretral-citobacterioscopia ao Gram
2. Administrao de:
Doxiciclina - 100 mg, 2 vezes ao dia, durante 10 dias,
por via oral
ou
Amoxicilina - 500 mg, 4 vezes ao dia, durante 10
dias, por via oral
ou
Eritromicina - 500 mg, 4 vezes ao dia, durante 10
dias, por via oral
ou
Fluoroquinolona - 400 mg, 2 vezes ao dia, durante
10 dias, por via oral
3. Repouso no leito e suspensrio escrotal
4. Antiinflamatrio no-esteride - 100 mg, 2 vezes ao
dia, durante 4 dias
5. Apoio psicolgico
6. Exame e tratamento da parceira
Orquiepididimites secundrias
s doenas sistmicas
Tratamento da doena sistmica primria (tuberculose,
caxumba etc.).
Orquiepididimites idiopticas
Tratamento cirrgico
Em casos de dvida diagnstica, com toro de cordo
espermtico, devemos proceder explorao cirrgica da bolsa
testicular, sendo fundamental administrarmos oxignio puro
(100%) sob alta presso, usando-se como via de acesso a
escrototomia, em casos suspeitos de orquiepididimites, e a in-
guinotomia, quando no se puder afastar totalmente a possi-
bilidade de neoplasia maligna. A fixao do testculo rema-
nescente deve ser imediata, principalmente quando no h sus-
peita de infeco, e o implante de prtese testicular deve ser
considerado sempre que o paciente e/ou seu responsvel este-
jam de acordo.
Em casos de orquiepididimites especficas (tuberculose),
que no esto respondendo bem ao tratamento trplice com
tuberculostticos, eventualmente pode haver necessidade de
epididimectomia ou mesmo da orquiectomia, como nos abs-
cessos recorrentes.
Resumo
Ao nos depararmos com pacientes com queixas de escroto
agudo, devemos sempre ter em mente uma atitude de proteo ao
paciente, pois muitas vezes trata-se de um garoto em idade pr-
puberal ou mesmo adolescente, inseguro, ansioso, com receio da
perda do testculo ou de sua masculinidade ou potncia sexual.
Grande cuidado devemos ter ao tratar este paciente.
de fundamental importncia avisarmos os pais ou res-
ponsveis e dividirmos as responsabilidades.
A histria clnica detalhada e um exame fsico cuidado-
so, nem sempre contribuitrio, so prioritrios, uma vez que
transmitem confiana ao paciente, sobretudo aos mais jovens,
pelos motivos expostos.
Fonte: Adaptado de RANSLER WC III, TERRY AD. Torsion of the
spermatic cord: the Urologic Clinic of North America Urologic
Emergencies. v. 9, n. 2, jun. 1982. Guest editor Paul P. Peters WB
Saunders Company.
DISTRIBUIO POR FAIXA ETRIA
DE 75 PACIENTES OPERADOS
DE EMERGNCIA DE ESCROTO AGUDO
Figura 5
1
4
5
G
L
|

|
|
/
1
|
C
C

|
L

L
|
C
|
C
G
|
Acompanhamento da infeco
causal e funo testicular
Diagnstico
Orquiepididimites
agudas
Dvida
< 12 horas Tardia
Sem infeco Com infeco
12 horas < 12 horas
Orquiepididimites
Infeco TU
Orquiepididimites
DST
Orquiepididimites
D. Sistmica ou
idioptica
Acompanhamento
Urinlise
Swab
Cintilografia
Observao/cirurgia
programada
Orquiectomia
Detoro
vivel
Prtese
testicular
Orquiofixao
contralateral
Prtese + fixao
ulterior
Acompanhamento
Cordo
espermtico
Apndices
Explorao
cirrgica emergente
Cirurgia Cirurgia Observao
Dvida Certeza
Toro
US Dopller
Cirurgia
emergente
ALGORITMO
Tratamento clnico
Acompanhamento
C
a
p

2
6
-

O
r
q
u
i
e
p
i
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i
d
i
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i
t
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p
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1
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0
6
/
0
0
,

1
5
:
1
1
1
4
5
1 4 6
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A hiptese de toro de cordo espermtico deve estar
sempre presente diante do quadro de escroto agudo, como
tambm a possibilidade de tumor testicular e orquiepididimi-
te. A rapidez do diagnstico e a emergente conduta teraputi-
ca so decisivas na conduo da estratgia teraputica. Para se
evitar explorao cirrgica desnecessria, a utilizao adequada
do US Doppler e da medicina nuclear decisiva nos casos
dbios. No podemos nos furtar responsabilidade desta ati-
tude decisiva quanto explorao diagnstica em casos duvi-
dosos, pois sabemos que o sofrimento tecidual do testculo
por mais de quatro horas fatal para a funo testicular, pois
recentes trabalhos cientficos consistentes em ratos compro-
vam tal fato. Entretanto, follow-up destes pacientes mos-
tram que 67% sofrem atrofia testicular e subseqente subfer-
tilidade quando a explorao cirrgica postergada em casos
de toro de cordo espermtico com mais de quatro horas de
sofrimento vascular.
Para tratarmos corretamente e conseguirmos bons resul-
tados imediatos e a longo prazo, impe-se diagnosticar as or-
quiepididimopatias com presteza e sem perda de tempo.
O objetivo deste trabalho buscar esclarecer, de maneira
prtica, sem nenhuma pretenso maior, aspectos do diagns-
tico e da conduta teraputica em problemas to importantes
para o paciente uropata.
147
Capitulo 27
Antonio Marmo Lucon*
Sami Arap
Tumores das 8upra-renais
Rua Engenheiro S Rocha, 597
05454-020 - So Paulo-SP
Tel.: (0--11) 3021-0833
As glndulas supra-renais esto situadas no retroperit-
nio anexas s pores superiores e mediais dos plos renais.
Seu parnquima funcionante compreende 90% de tecido cor-
tical e 10% de tecido medular, que tem origem embriolgica,
histologia, f isiologia e, como conseqncia, patologias dife-
rentes. O crtex diferencia-se em trs zonas: glomerulosa,
fasciculada e reticulada. A zona glomerulosa produz aldoste-
rona, que um mineralocorticide sob influncia do sistema
renina-angiotensina. As zonas fasciculada e reticulada produ-
zem os glicocorticides e andrgenos regulados pelo ACTH
hipofisrio. A medula tem origem no neuroectoderma e sinte-
tiza as catecolaminas. Estas so liberadas atravs de estmulos
nos nervos simpticos pr-ganglionares por fatores como es-
tresse, dor, frio, calor, hipoxia, hipotenso, hipoglicemia, de-
pleo de sdio e outros. O crtex e a medula so sustentados
por estroma, vasos e nervos. Como foi dito, o crtex e a me-
dula so tecidos de grande atividade endcrina produtores de
hormnios, peptdeos e neurotransmissores. As doenas mais
freqentes que acometem a glndula supra-renal incluem os
tumores corticais e medulares. Menos freqentes so as hi-
perplasias macro e micronodulares, os tumores do estroma,
dos vasos e dos nervos. Raros so os cistos e as infeces que
englobam abscessos e granulomatoses. Estas entidades tm
como caracterstica a alterao morfolgica da supra-renal,
genericamente chamadas de processos expansivos ou massas,
descobertos na investigao clnica de sintomas e sinais pecu-
liares a cada tipo de doena bsica ou incidentalmente a partir
de exames de imagem feitos com outros objetivos. Neste ce-
nrio devem igualmente ser consideradas as metstases de tu-
mores de origem diversa que aparecem como massas em sua
topografia (tabela 1).
Tumores do parnquima cortical
Os tumores corticais so classificados como funcionan-
tes e no-funcionantes. Os no-funcionantes manifestam-se
pela presena fsica do processo expansivo, sendo diagnosti-
cados como massas palpveis no abdome, quando causam dor,
em achados cirrgicos ocasionais ou em exames subsidirios
feitos com outras indicaes. Os tumores funcionantes mani-
festam-se pelo quadro clnico decorrente da secreo de hor-
mnios da camada cortical. Estes mltiplos hormnios so
sintetizados a partir do colesterol e podem ser reunidos em
trs grupos: mineralocorticides (aldosterona), corticosteri-
des e andrgenos (figura 1). Os sintomas e sinais decorrem do
tipo de secreo de hormnios, os quais esto relacionados
com a camada histolgica que deu origem neoplasia. Os te-
cidos tumorais elaboram os mesmos hormnios que os teci-
dos normais. A diferena que enquanto os tecidos hgidos os
produzem em quantidades adequadas ao metabolismo e ho-
mostase normais, os tumores o fazem em quantidades exage-
radas e fora do controle sistmico.
Tumores de tecido Tumor produtor de aldosterona
cortical Tumor de cr tex de supra-renal
Tumores de tecido Feocromocitoma
medular Neuroblastoma
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Tumores do estroma, Angiomiolipoma
vasos e nervos Fibroma
Hamartoma
Hemangioma
Lipoma
Mielolipoma
Mioma
Neurofibroma
Hiperplasia cortical Macronodulares
Micronodulares
Ndulos pigmentados
Cistos e pseudocistos
Infeces Abscessos
Granulomas
Tumores metastticos
e suas
formas
sarcomatosas
}
Tabela 1 DOENAS BENIGNAS E MALIGNAS
DAS SUPRA-RENAIS
148
Figura 2 BIOSSNTESE
DAS CATECOLAMINAS
Figura 1 BIOSSNTESE DOS
HORMNIOS ESTERIDES
Tumor produtor de aldosterona - Tumor cortical que
provm da camada mais externa do crtex, a zona glomerulo-
sa, que a principal responsvel pela sntese de mineralocorti-
cides. Embora seja tambm uma neoplasia cortical, tem carac-
tersticas biolgicas peculiares e diferentes dos outros tumores
do parnquima cortical e por isso deve ser estudado parte. A
aldosterona age nos tbulos distais dos nfrons facilitando a ab-
soro de sdio e a excreo de potssio. A absoro de sdio
acompanha-se da de gua, resultando em hipervolemia e hiper-
tenso arterial. Esta hipertenso atua no sistema renina-angioten-
sina normal e inibe a produo de renina. Hipertenso arterial
com potssio baixo, renina baixa e aldosterona alta no soro cons-
titui o quadro clnico clssico do hiperaldosteronismo prim-
rio causado por tumor produtor de aldosterona.
Tumores do crtex da supra-renal - Neste grupo in-
cluem-se os tumores produtores de corticosterides, que se
manifestam atravs da sndrome de Cushing, os produtores de
andrgenos, que causam virilizao, e os mistos, em que se
encontram os dois ou mais tipos de hormnios e respectivos
quadros clnicos. Na sndrome de Cushing h obesidade cen-
trpeta (troncos e face), face em lua cheia, giba, estrias viol-
ceas, acne, atrofia muscular, irregularidade menstrual, impo-
tncia sexual, hipertenso arterial, diabete melito e outras al-
teraes decorrentes do catabolismo protico. A virilizao
no sexo feminino caracteriza-se em graus diversos por aumento
da massa muscular, aparecimento de plos com distribuio
masculina, aumento do clitris, amenorria e engrossamento
da voz. No menino pr-pbere ocasiona puberdade precoce
com aumento de massa muscular, aparecimento de plos pu-
bianos, aumento do pnis, libido, ereo e mudana do timbre
da voz. No homem ps-pbere, que j virilizado, estas alte-
raes no se expressam. A avaliao hormonal deve ser feita
com dosagem srica de cortisol, 11-deoxicortisol, testostero-
na, androstenediona, deidroepiandrosterona, sulfato de dei-
droepiandrosterona e aldosterona. Um ou mais hormnios
podem estar alterados. No existe padro de alteraes por-
que estas dependem da maquinaria enzimtica que est modi-
ficada de maneira diversa e particular em cada tumor. Os pa-
cientes portadores de tumores clinicamente no-funcionantes
devem ser submetidos a avaliao endcrina, porque eles po-
dem ser laboratorialmente funcionantes. A anlise dos exa-
mes permite o conhecimento mais preciso da biologia dessas
neoplasias e tem importncia no prognstico. Os hormnios
podem se comportar como verdadeiros marcadores tumorais,
com sua normalizao indicando controle da molstia e sua
persistncia ou recorrncia sugerindo atividade.
Aspecto importante na compreenso das neoplasias do pa-
rnquima cortical refere-se ao fato de que, ao examinar um frag-
mento do tumor, o patologista no encontra elementos fidedig-
nos que permitam diagnosticar como adenoma, e, por isso, de
comportamento benigno, de crescimento apenas local, ou como
carcinoma, e, portanto, de comportamento maligno com poten-
cial invaso regional e metstases. Se for identificada invaso
capsular, de vasos sangneos, de linfonodos ou metstases, o
comportamento maligno caracterizado, e o diagnstico de car-
cinoma fica definido. Caso contrrio, a anlise do tumor no per-
mite estabelecer ou precisar este tipo de comportamento, e nestas
situaes os termos adenoma e carcinoma so imprprios e mal
empregados. O diagnstico correto feito por patologistas experi-
entes de neoplasia do crtex da supra-renal. Este fato tem im-
portncia na estratgia teraputica, como veremos adiante.
Tumores do parnquima medular
O parnquima medular da supra-renal parte do sistema
nervoso perifrico simptico com origem na crista neural. As
neoplasias que a tm origem podem igualmente ser encontra-
das em qualquer parte do corpo onde haja gnglios simpticos
e particularmente onde haja maior quantidade destes gnglios,
como na cadeia paraartica. O comportamento desses tumores,
independentemente do local de origem, bastante semelhante.
Feocromocitoma - Resultam dos feocromcitos, que so
as clulas predominantes da medula da supra-renal e tambm
encontradas nos paragnglios do sistema nervoso simptico.
Em conjunto, os feocromcitos constituem o sistema croma-
fim, cuja atividade metablica mais importante a produo
de catecolaminas. A biossntese das catecolaminas feita com
Tirosina

tirosina hidroxilase
Dopa

dopa descarboxilase
Dopamina

dopamina -hidroxilase
Noradrenalina

feniletanolamina-N-metiltransferase
Adrenalina
Colesterol

Pregnenolona 17-OH Pregnolona Deidroepiandrosterona Androestenediol

Progesterona 17-OH Progesterona Androstenediona Testosterona

Desoxicorticosterona 11-Desoxicortisol

Corticosterona Cortisol

18-OH Corticosterona
149
Tabela 3 MTODOS DE INVESTIGAO
LABORATORIAL DOS
FEOCROMOCITOMAS
Tabela 2
SINTOMAS E SINAIS ENCONTRADOS EM
PACIENTES COM FEOCROMOCITOMA
a tirosina ingerida ou sintetizada no fgado a partir da fenila-
lanina. As etapas so a transformao em diidroxifenilalanina
(DOPA), dopamina, noradrenalina e adrenalina (figura 2). As
enzimas especficas envolvidas em cada reao so: fenilalanina
hidroxilase, tirosina hidroxilase, L-aminocido descarboxilase,
dopamina -hidroxilase e feniletanolamina-N-metiltransferase
respectivamente. Esta ltima, que transforma a noradrenalina em
adrenalina, existe somente na medula da supra-renal e em poucas
reas do sistema nervoso central. Esta a razo pela qual a gran-
de maioria dos feocromocitomas extra-adrenais produzem so-
mente noradrenalina. A produo aumentada e desordenada de
catecolaminas responsvel pelo quadro clnico caracterstico
de hipertenso arterial e outras manifestaes adrenrgicas (ta-
bela 2). Embora no de maneira absoluta, os sintomas usualmen-
te aparecem em crises quando quantidades excessivas de ca-
tecolaminas so lanadas na circulao , ocorrendo esponta-
neamente ou sendo desencadeados por mudana de posio,
aumento na presso abdominal, trauma, parto, anestesia, ope-
raes ou ingesto de certos alimentos ou drogas. O feocro-
mocitoma coexiste com outros tumores, caracterizando a sn-
drome de von Hippel-Lindau (feocromocitoma, hemangioblas-
toma de cerebelo, cistos pancreticos e renais), sndrome de en-
docrinopatias mltiplas tipo II A (feocromocitoma, carcinoma
medular de tireide e hiperparatireoidismo), do tipo II B (feocro-
mocitoma, neuromas de mucosa e carcinoma medular de tirei-
de) e a sndrome de Cushing, quando produzem corticotropina.
Durante a gravidez pode ser confundido com eclmpsia.
O diagnstico laboratorial do feocromocitoma feito com
dosagem srica e urinria das catecolaminas e/ou seus meta-
blitos (tabela 3). As metanefrinas em urina de 24 horas esto
aumentadas em 97% dos casos de feocromocitoma e consti-
tuem o teste mais sensvel e portanto o primeiro que deve ser
feito. A noradrenalina srica, com sensibilidade de 93%, o
cido vanilmandlico em urina de 24 horas com sensibilidade
de 90% devem ser feitos naqueles poucos casos de suspeita
clnica em que as metanefrinas urinrias so normais. Os 2%
de feocromocitomas no-funcionantes, clnica e laboratorial-
mente, tm seu diagnstico conf irmado somente pelo exame
histolgico da pea cirrgica.
Feocromocitoma no-tratado leva a morte por acidente
vascular cerebral, parada cardaca por infarto do miocrdio,
arritmia ou choque, desencadeados pelos fatores j mencio-
nados de liberao macia de catecolaminas. As mesmas con-
sideraes feitas para os tumores do crtex da supra-renal re-
ferentes ao exame anatomopatolgico so vlidas para os feo-
cromocitomas, ou seja: examinando um fragmento do tumor
no h possibilidade de diagnosticar com segurana se se tra-
ta de neoplasia benigna ou maligna.
Neuroblastomas - So tumores derivados dos neuroblas-
tos originados da crista neural e encontrados na medula da
supra-renal e nos gnglios simpticos. Raro em adultos, o
tumor abdominal mais freqente em crianas, com metade da
incidncia em pacientes com menos de dois anos e 90% com
menos de oito anos. Dos tumores slidos, apenas os tumores
cerebrais so mais freqentes que os neuroblastomas na in-
fncia. So encontrados nas supra-renais em 37% dos casos,
em outros locais do abdome em 18%, no pescoo em 5%, na
plvis em 4%, em outros locais em 9% e sem origem determina-
da em 12%. A evoluo tende a ser silenciosa, com metstases
em 70% dos casos por ocasio do diagnstico. As metstases
comprometem mais o fgado em crianas menores, os ossos nas
maiores e so menos freqentes quando o tumor primrio situa-
se nas supra-renais. Invaso de medula ssea est presente em
50% dos casos, mesmo que no haja comprometimento sseo.
Ndulos subcutneos so achados freqentes. Corao, siste-
ma nervoso central e pelve so locais raros. Os pulmes so
acometidos quando h grande disseminao pelos linfticos
ou por extenso direta transdiafragmtica. Sintomas gerais de
febre, apatia, perda de peso, anorexia e palidez so comuns
nas doenas disseminadas. Quadros neurolgicos compressi-
vos diversos so conseqentes a tumores paravertebrais.
Neuroblastomas, como o feocromocitoma, sintetizam
quantidades excessivas de catecolaminas. Contrariamente ao
que habitual com os feocromocitomas, apenas 5% dos casos
de neuroblastomas tm hipertenso. No h explicao defi-
Hipertenso arterial ....................... 98%
Sudorese........................................ 75%
Palpitao ...................................... 70%
Cefalia .......................................... 68%
Tontura ........................................... 23%
Vmitos .......................................... 23%
Palidez ........................................... 20%
Dor abdominal ................................ 20%
Dispnia ......................................... 18%
Angina ............................................ 18%
Nusea ........................................... 15%
Tremores ........................................ 10%
Distrbios visuais ............................. 8%
Convulses ...................................... 5%
Rubor ............................................... 3%
Prurido ............................................. 3%
Catecolaminas (noradrenalina e adrenalina)
Metanefrinas (normetanefrinas e metanefrinas)
cido vanilmandlico (VAM)
Determinao
Plasmtica
Determinao
em Urina de
24 horas
Catecolaminas (noradrenalina e adrenalina)
150
nitiva para o fato, embora haja evidncias de que a norepine-
frina seja catabolizada pelo prprio tumor. Quando h hiper-
tenso ela tende a ser paroxstica com taquicardia, palpita-
es, sudorese e cefalia, como nos feocromocitomas. Ges-
tantes de fetos com neuroblastoma podem apresentar estes sin-
tomas, os quais desaparecem com o parto.
Nos neuroblastomas, a metabolizao das catecolaminas
d-se com grande produo de cido homovanlico e cido
vanilmandlico de tal sorte que 95% dos pacientes tm um ou
os dois elementos elevados em urina de 24 horas. Bipsia as-
pirativa de medula ssea mostra pseudo-rosetas patognom-
nicas em 70% dos casos. Dosagem de cido homovanlico e
cido vanilmandlico em urina de 24 horas e bipsia aspirati-
va de medula ssea constituem os mtodos mais eficazes no
diagnstico clnico de neuroblastoma.
Ganglioneuroma - a forma benigna de neuroblasto-
ma. No metastatizam. Aps resseco cirrgica pode haver
recorrncia local com grande morbidade se houver invaso
dos forames intervertebrais e de outras estruturas vizinhas.
Ganglioneuroblastoma - uma forma intermediria de
neuroblastoma e ganglioneuroma.
Tumores do estroma,
vasos e nervos
So os fibromas, lipomas, miomas, mielolipomas, neu-
rof ibromas, neurinomas, angiomiolipomas, hemangiomas,
hamartomas e suas correspondentes formas sarcomatosas. So
raros, constituindo, no conjunto, cerca de 1% das neoplasias
das supra-renais. No produzem hormnios e por isso no tm
quadro clnico caracterstico. Quando se manifestam, o fazem
em conseqncia do tamanho fsico, que comprime estruturas
vizinhas, ou tornam-se palpveis. Neste aspecto, comportam-
se como os tumores do parnquima cortical ou do parnqui-
ma medular no-funcionantes.
Tumores metastticos
As supra-renais albergam metstases de neoplasias com
freqncia sobrepujada apenas pelo fgado e pulmes. Pro-
porcionalmente ao peso, ocupam o primeiro lugar na sede de
metstases. As leses so bilaterais em 50% dos casos. Os tu-
mores primrios que mais fornecem as metstases para as gln-
dulas supra-renais so os melanomas, os dos pulmes e os da
mama. Em porcentagem menor vm os de tero, bexiga, prs-
tata, clon, estmago, esfago, fgado e vias biliares. Raros
ou ausentes so os de lngua, boca, faringe, laringe, reto e
ovrio. Conhecido o tumor primrio, o tratamento fica esta-
belecido de acordo com a caracterstica particular de cada um.
O tratamento cirrgico fica reservado aos casos em que a
metstase nica e existe indicao de remoo cirrgica do
tumor primrio ou nos casos em que no se conhece o prim-
rio e h necessidade de diagnstico anatomopatolgico para
prognstico e teraputica.
Diagnstico laboratorial dos
tumores da glndula supra-renal
Todos os pacientes com tumores adrenais, especialmente
aqueles que no apresentam sndrome de hipersecreo end-
crina aparente, devem ser avaliados laboratorialmente para
excluso def initiva de hipercortisolismo, hiperaldosteronismo,
hiperandrogenismo e hipersecreo de catecolaminas. A tabe-
la 4 apresenta de forma sumria os exames hormonais no diag-
nstico de massas adrenais.
Tumores corticais - Nos pacientes com manifestaes
clnicas de Sndrome de Cushing, a medida da excreo de 24
horas do cortisol urinrio livre recomendada como exame
inicial na suspeita de hipercortisolismo. Aproximadamente
90% dos pacientes com sndrome de Cushing apresentam va-
lores de cortisol urinrio livre superiores a 200 g/24 horas,
enquanto 97% dos indivduos normais apresentam valores in-
feriores a 100 g/24 horas.
Nveis plasmticos baixos do hormnio adrenocortico-
trfico (ACTH < 5 pg/ml) associados a concentraes plasmti-
cas elevadas de cortisol indicam atividade adrenal autnoma, isto
, independente do controle do eixo hipotlamo-hipofisrio. Tes-
tes dinmicos endcrinos podem contribuir para o diagnstico
diferencial da sndrome de Cushing causada por neoplasias fun-
cionantes adrenocorticais das formas de sndrome Cushing
ACTH-dependente. Estes incluem o clssico teste de supresso
com doses elevadas de dexametasona (8 mg), e os testes de est-
mulo com o hormnio corticotrfico ovino (CRH) e a deamino-
D-arginina vasopressina (DDAVP). Desta forma, pacientes com
sndrome de Cushing que apresentam cortisol plasmtico eleva-
do e que aps receberem 8 mg de dexametasona meia-noite
mantenham nveis elevados (no-suprimidos) na manh seguin-
te, tm o diagnstico de sndrome de Cushing no-dependente
de ACTH. Os testes de estmulo com hormnio corticotrfico
bovino e deamino-D-arginina vasopressina so feitos pela
manh. Aps a colheita de ACTH e cortisol basais, adminis-
tra-se uma ou outra das substncias. Meia hora aps, colhem-
se novamente amostras para dosagem de ACTH e cortisol s-
ricos. Se houver aumento destes hormnios provvel que
haja sndrome de Cushing dependente de ACTH e portanto de
origem extra-adrenal. Se no houver aumento destes horm-
nios aps o estmulo, conclui-se que a produo de corticoste-
rides autnoma pela supra-renal e portanto independente do
ACTH hipofisrio ou de tumor produtor de ACTH ectpico.
Esterides plasmticos e urinrios esto elevados em pa-
cientes com sndrome de cushing, sndromes de virilizao ou
mistas causadas por tumores corticais funcionantes. Estes in-
cluem: dosagens sricas de androstenediona, deidroepiandros-
terona, deidroepiandrosterona sulfato, testosterona, 11-deo-
xicortisol, cortisol e aldosterona e dosagens urinrias de 17-
hidroxiesteroidase, 17-cetoesterides.
A supresso da atividade plasmtica de renina associada a
nveis plasmticos elevados de aldosterona estabelece o diagns-
tico laboratorial de tumores adrenocorticais secretores de aldos-
terona em pacientes com hipertenso arterial e hipocalemia.
151
Tabela 4 AVALIAO HORMONAL DOS
PACIENTES COM TUMORES ADRENAIS
Tumores medulares - O objetivo da avaliao laborato-
rial em pacientes com suspeita de feocromocitomas demons-
trar a produo excessiva de catecolaminas, principalmente
noradrenalina e adrenalina. Realizamos a dosagem de cateco-
laminas totais ou fracionadas em norepinefrina, epinefrina e
dopamina, alm dos seus metablitos (cido vanilmandlico e
metanefrinas) em amostras urinrias e plasmticas (tabela 3).
A dosagem de metanefrinas em urina de 24 horas capaz de
identif icar aproximadamente 97% dos pacientes com feocro-
mocitomas. Se houver forte suspeita clnica de feocromocito-
ma e as metanefrinas urinrias forem normais, a dosagem de
cido vanilmandlico em urina de 24 horas e as dosagens de
catecolaminas plasmticas so os exames mais indicados para
o diagnstico hormonal de feocromocitoma. Raramente esto
indicados os testes dinmicos, provocativos (tiramina, hista-
mina, glucagon e metoclopramida) ou supressores (teste da
fentolamina) da liberao de catecolaminas para o diagnsti-
co dos feocromocitomas.
Diagnstico de localizao
dos tumores por imagem
Neste aspecto, h duas situaes a serem consideradas. A
primeira refere-se quela em que j foi estabelecido diagns-
tico clnico e laboratorial de tumor produtor da aldosterona,
de tumor funcionante do crtex da supra-renal, de feocromo-
citoma ou de neuroblastoma, e os exames de imagem so fei-
tos para localizao dos mesmos. A segunda aquela em que
as massas ou tumores so no-funcionantes, muitas vezes des-
cobertas pelos prprios exames de imagem feitos com objeti-
vos diversos. Ultra-sonografia com sensibilidade de 90%
til como exame inicial pela disponibilidade, baixo custo, no-
invasividade, ausncia de radiao ionizante e de contrastes.
Deve ser sempre complementada com tomografia com sensi-
bilidade de 100% para localizao de tumores supra-renais e
de 94% quando se incluem feocromocitomas extra-adrenais,
ou ressonncia nuclear magntica que tem 100% de sensibili-
dade para os tumores supra-renais e tambm para os feocro-
mocitomas extra-adrenais. A tomografia fornece imagens mais
ntidas que a ressonncia, mais disponvel, usa radiaes e
contraste iodado. A ressonncia magntica no usa radiaes
nem contrastes iodados e permite diagnstico de leses vas-
culares que podem no ser vistas na tomograf ia convencional.
tambm o exame de escolha para mulheres grvidas. A to-
mografia computadorizada helicoidal mostra as leses intra-
vasculares to bem quanto a ressonncia magntica. Especifi-
camente para os feocromocitomas e neuroblastomas h um
exame, que a cintilografia com I 131-metaiodobenzilguani-
dina. Com sensibilidade de 88%, portanto menor que a da to-
mografia ou ressonncia, tem especif icidade de 100% para
feocromocitomas e neuroblastomas, contra 70% para a tomo-
grafia e 67% para a ressonncia.
Tratamento
A maneira mais adequada e efetiva de tratamento dos tu-
mores das supra-renais sua remoo cirrgica. Radioterapia
e imunoterapia no tm efeito sobre estes tumores.
Associaes de quimioterpicos so usadas em trabalhos
experimentais com poucos e efmeros resultados. Como j
foi dito, a partir de dados clnicos, laboratoriais ou de imagem
no se pode prever um comportamento benigno ou maligno
para estas neoplasias. Deste modo, todos devem ser vistos
como potencialmente malignos e tratados como tal.
Existe consenso de que tumores corticais ou medulares fun-
cionantes devem ser removidos para que haja desaparecimento
dos sintomas e sinais usualmente exuberantes e graves. A bipsia
de massas no-funcionantes no traz os benefcios esperados
porque os fragmentos obtidos podem provir de reas no-repre-
sentativas da maior gravidade e mais uma vez pelo fato de no
haver critrios confiveis para que o patologista possa quantifi-
car o potencial de malignidade. Seguimento clnico de massas
pequenas e no-funcionantes desaconselhado. Para que se ofe-
rea um pouco de segurana h necessidade de exames semes-
trais ou anuais pela vida toda, o que torna a aderncia destes pa-
cientes muito pequena. Extirpar um tumor grande procedimen-
to cirrgico maior do que se o tumor for pequeno. No h por que
esperar que um tumor cresa para ser operado, e a convivncia
expectante com uma leso que pode ser ou tornar-se maligna
inaceitvel. A nica contra-indicao para o tratamento cirrgico
a falta de condies clnicas do doente.
Esta f ilosofia vale tambm para leses com caractersti-
cas de benignidade, como cistos e granulomas nos quais o
diagnstico de certeza no possa ser feito, e por isso a possi-
bilidade de doena maligna sempre existe. A remoo cirrgi-
ca da leso por si s pode ser o tratamento curativo. Se no
for, o exame histolgico fornece o diagnstico correto e per-
mite que o tratamento complementar seja institudo com con-
seqente cura da maioria dos casos.
Os pacientes portadores de tumor produtor de aldostero-
na, de tumor produtor de cortisol e de feocromocitoma devem
ser preparados para que as operaes possam ser feitas em
ACTH
Cortisol aps dexametasona
Andrgenos (testosterona, androstenediona,
DHEA, DHEAS)
Estradiol
Atividade de renina
Aldosterona
Cortisol
cido vanilmandlico (VMA)
Metanefrinas
Determinao
Urinria em
24 horas
Determinao
Plasmtica
152
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melhores condies e com menor nmero de complicaes
ps-operatrias. A administrao de aldactone nos pacientes
com hiperaldosteronismo primrio controla a hipertenso e
reduz os nveis de hipopotassemia.
Nos pacientes com tumor produtor de cortisol, a hiper-
cortisolemia inibe a produo de corticotropina (ACTH) pela
hipf ise com conseqente atrofia da supra-renal normal con-
tralateral. Quando o tumor removido, as necessidades de cor-
ticosterides no so supridas pela glndula remanescente que
est desativada, instalando-se um hipocortisonismo ou Sn-
drome de Addison. Para que isto no acontea necessria a
administrao de corticosterides, por exemplo, succinato de
hidrocortisona 100 mg intramuscular antes da operao, que
deve ser mantido na dose de 100 mg a cada oito horas nas
primeiras 24 horas. Aps, haver reduo da dose na base de
50% por dia at que a supra-renal remanescente volte a ser
estimulada e produza os corticosterides em quantidades ne-
cessrias. Para os feocromocitomas o efeito do preparo pr-
operatrio ainda mais dramtico. Antes de 1950, a mortali-
dade operatria era de 20% a 25% para casos com diagnstico
e de 50% para casos sem diagnstico. As mortes ocorriam por
falta de controle das crises hipertensivas que aconteciam na in-
duo anestsica e na manipulao do tumor ou pela hipotenso
arterial abrupta conseqente retirada do feocromocitoma, e
portanto de todo o estoque de catecolaminas. As arritmias card-
acas causadas pelas catecolaminas e potencializadas pelos anes-
tsicos agravaram todos estes eventos. Mudanas radicais foram
notadas com a introduo do preparo pr-operatrio. O uso de
dibenzilina ou de prazosin por uma ou duas semanas que antece-
dem o ato operatrio aconselhado. Estes alfabloqueadores di-
minuem a vasoconstrio perifrica, melhoram a hipertenso
arterial, a fadiga e a sudorese ao mesmo tempo que restauram
a volemia eventualmente diminuda pela vasoconstrio. Be-
tabloqueadores podem ser necessrios para tratar arritmias car-
dacas. Com o paciente preparado, as crises hipertensivas ocor-
rem, mas so controladas com fentolamina ou nitroprussiato
de sdio. A hipotenso arterial aps a remoo do tumor, re-
sultado da queda abrupta das catecolaminas circulantes, de
menor importncia e mais fcil controle.
A supra-renalectomia feita atravs de lombotomia com
resseco da 11
a
costela se as massas forem menores que 5 cm.
Para as massas maiores que 5 cm recomenda-se toracofrenolapa-
rotomia. Os tumores devem ser extirpados com o mnimo de
manipulao possvel para evitar rotura dos mesmos e possvel
implante local de clulas tumorais. Ainda com intuito de prevenir
recidivas locais, deve ser retirado todo tecido adiposo que envol-
ve a neoplasia acompanhado do folheto de peritnio parietal pos-
terior, que situa-se na face anterior da glndula. Num campo ci-
rrgico ps-retirada do tumor adequado deve-se ver a face ven-
tral do diafragma acima, a musculatura paravertebral atrs, o plo
superior do rim e o hilo renal abaixo, a parede da veia cava infe-
rior na face medial para os tumores do lado direito e a parede da
aorta para os tumores do lado esquerdo e o hemiclon correspon-
dente na frente. Todas estas estruturas devem estar livres da gor-
dura que as separa das supra-renais. Todas as estruturas vizinhas
que estiverem invadidas devem ser extirpadas em bloco com a
neoplasia. Estas incluem: rim, clon, diafragma, cauda do pn-
creas, bao e at o lobo heptico homolateral se o outro estiver
ntegro. Tromboses tumorais na veia cava inferior so tambm
removidas com procedimentos cirrgicos pertinentes.
Laparoscopia pode ser utilizada com sucesso para exre-
se de massas pequenas. Esta tcnica nos parece segura para
massas sabidamente sem malignidade e portanto sem possibi-
lidade de recidiva local como tumor produtor de aldosterona e
hiperplasias nodulares. Para massas com potencial de malig-
nidade preferimos que estes procedimentos sejam feitos em
protocolos de pesquisa e com consentimento do paciente at
que seguimentos longos possam comprovar suas vantagens.
153
Capitulo 28
Ronaldo Damio*
Fabrcio Borges Carrerette
Tumores Renais
Introduo
Os tumores renais podem ser classificados em primrios
ou secundrios (metastticos), em benignos ou malignos. Os
tumores renais secundrios no so raros, porm eles fazem
parte de um quadro mais abrangente em que a abordagem prin-
cipal est voltada para o tumor primrio, ficando o trato uri-
nrio em um plano secundrio. Dentre estes tumores, os que
mais freqentemente acometem os rins so os linfomas e as
metstases dos seguintes rgos: pulmo, pele (melanoma),
mama, estmago, clon e pncreas. Os tumores benignos fre-
qentemente so muito pequenos e no se manifestam clini-
camente. Geralmente so diagnosticados incidentalmente em
peas cirrgicas de nefrectomia realizadas por outros motivos
ou em autpsias. Dentre os tumores renais benignos, os mais
importantes so os adenomas renais, os oncocitomas e os an-
giomiolipomas. O tumor renal maligno representa cerca de
3% de todos os cnceres dos seres humanos, e sua maior im-
portncia reside na possibilidade de cura quando diagnostica-
do em fases precoces.
Tumores renais benignos
Adenoma renal - um tumor originrio do tbulo con-
tornado proximal muito semelhante ao adenocarcinoma e se
caracteriza pela ausncia de metstases e pelo tamanho, ge-
ralmente menor que 3 cm. Este tumor mais freqente-
mente detectado em peas de cirurgia ou de necropsia, com
uma incidncia que varia entre 7% e 23% das autpsias em
adultos. No h critrios histolgicos, histoqumicos ou de
microscopia eletrnica que diferenciem, com segurana, o ade-
noma do adenocarcinoma. Peterson sugere que os adenomas
renais encontrados em peas de nefrectomia sejam classifica-
dos como carcinomas de clulas renais de baixo potencial para
metstases. Na prtica no h como diferenciar o tumor be-
nigno do maligno e a conduta tratar qualquer massa renal
slida como adenocarcinoma.
Rua Voluntrios da Ptria, 445 - sala 1.411
Tel.: (0--21) 539-0072
Oncocitoma - um tumor benigno variante do adeno-
ma, composto de clulas chamadas de onccitos e que pode
se originar em outros rgos como a tireide, a paratireide e
a adrenal. O oncocitoma radiologicamente parecido com o
adenocarcinoma renal: possui uma cpsula bem definida, no
apresenta hemorragia e tem colorao marrom, diferencian-
do-se do adenocarcinoma, que tem cor amarelada. No corte
histolgico ele se apresenta como um tumor mais organizado
e com caractersticas benignas, como citoplasma granular e
eosinf ilo, ncleo pequeno sem proeminncia do nuclolo e
ausncia de mitoses.
Alguns autores acreditam que o oncocitoma seja a ver-
so benigna do carcinoma renal. Este tumor, apesar de ser con-
siderado benigno, dependendo do seu tamanho pode causar
infiltrao da Gerota e at mesmo metstases a distncia. Como
j foi comentado anteriormente neste captulo, o diagnstico
diferencial entre tumor benigno e adenocarcinoma muito
difcil de ser comprovado clinicamente; desta forma, esses tu-
mores geralmente so tratados como malignos e o diagnstico
realizado com o exame histopatolgico.
Angiomiolipoma - um tumor benigno encontrado com
freqncia nos pacientes portadores de esclerose tuberosa. Esse
tumor tambm pode ser encontrado em indivduos no-porta-
dores desta sndrome. Estes tumores so geralmente mlti-
plos e bilaterais, seu tamanho varia, podendo ultrapassar os
20 cm de dimetro. O diagnstico pode ser realizado atravs
dos exames complementares; como o tumor formado por
vasos, msculo e gordura, seu aspecto caracterstico ao ultra-
som, no qual aparece como massa hiperecognica.
Na tomografia computadorizada podemos medir a den-
sidade do tumor que se apresenta negativa, pois o angiomioli-
poma tem o tecido gorduroso como um dos seus principais
componentes. A abordagem recomendada o acompanhamen-
to com monitorizao por exames complementares quando os
tumores forem pequenos (menores que 3 cm) e no causarem
dor ou obstruo do sistema coletor renal. Nos casos de tumo-
res grandes ou que provoquem as alteraes descritas, o trata-
mento pode ser a enucleao ou a nefrectomia parcial.
Nefroma cstico multilocular - Caracteriza-se por uma
massa renal formada por mltiplos cistos no-comunicantes.
Geralmente so maiores que 10 cm e podem acometer crian-
as e adultos, predominando, neste ltimo caso, no sexo femi-
nino.
154
Neoplasia justaglomerular - um tumor que produz
renina, sendo uma das raras causas de hipertenso arterial cu-
rvel por cirurgia.
Fibromas - So tumores benignos da medula renal.
Tumores renais malignos
Os tumores renais primrios malignos esto divididos da
seguinte forma: 86% carcinoma de clulas renais, 12% tumor
de Wilms e 2% sarcomas. Como o tumor de Wilms predomina
nas crianas, merecendo um captulo parte, e os sarcomas
so muito raros, abordaremos neste artigo unicamente o car-
cinoma de clulas renais.
Carcinoma de clulas renais (CCR) - tambm chama-
do de adenocarcinoma renal, hipernefroma, carcinoma de c-
lulas claras ou tumor de Grawitz, o tumor renal maligno
mais freqente. Este tumor ocorre com mais freqncia em
certas reas, como na Escandinvia e mais raramente no Ja-
po. O Brasil e os Estados Unidos so pases com incidncia
mediana do CCR. A faixa etria de maior incidncia entre a
quinta e a stima dcada de vida. Os homens so mais acome-
tidos, numa proporo de 2:10. usualmente um tumor unila-
teral, sem predileo por um determinado lado ou local dos
rins.
Etiologia
A etiologia do carcinoma de clulas renais desconheci-
da, havendo vrias hipteses no-comprovadas, como o taba-
gismo, a obesidade, os hormnios e certos produtos qumicos
como o cdmio e as nitrosaminas. Alguns autores aventam a
possibilidade de etiologia viral. Este tumor origina-se nas c-
lulas do tubo contornado proximal do rim e pode se apresen-
tar histologicamente como carcinoma de clulas claras, tumor
de clulas granulosas, mistos ou sarcomatosos. Estes ltimos
so considerados os de pior prognstico por serem menos di-
ferenciados. Macroscopicamente, o CCR tem o aspecto de uma
massa esfrica, esbranquiada e envolta por uma pseudocp-
sula formada pela condensao de tecidos vizinhos. Como esse
tumor no capsulado, a fscia de Gerota a nica estrutura
que representa uma barreira natural disseminao extra-re-
nal.
Manifestaes clnicas
O sintoma mais comum a hematria micro ou macros-
cpica que ocorre em 60% dos pacientes. A trade clssica de
hematria, dor abdominal ou no flanco e massa palpvel est
presente em menos de 10% dos pacientes, sendo mais fre-
qente nos casos de doena avanada.

A dor ssea pode estar
presente nos casos de metstases para o esqueleto e a dispnia
e a tosse nos casos de acometimento pulmonar. A varicocele
aguda pode ser um sinal de tumor renal avanado; nesses ca-
sos suspeitamos de envolvimento da veia renal ou cava.
As sndromes paraneoplsicas podem estar presentes em
um tero dos pacientes e se manifestam como eritrocitose,
hipercalcemia, hipertenso arterial, febre, anemia e alterao
da funo heptica. Estas alteraes so reversveis com a re-
tirada do tumor. No entanto, se as manifestaes da sndrome
paraneoplsica permanecerem no ps-operatrio ou aparece-
rem tardiamente, devemos suspeitar de doena metasttica.
Atualmente, com o desenvolvimento dos mtodos de imagem,
uma grande parte dos tumores renais (cerca de 30%) so acha-
dos incidentalmente, atravs de exames ultra-sonogrficos ou
de tomografias computadorizadas realizadas para diagnosti-
car outras doenas. Os tumores incidentais tm alterado a abor-
dagem teraputica e o prognstico do CCR. Visto que a maio-
ria dos incidentalomas so menores do que 5 cm, eles podem
ser tratados por cirurgias mais conservadoras com preserva-
o renal. O diagnstico precoce do CCR tem melhorado muito
o prognstico destes pacientes.
Diagnstico
Devido grande variedade dos sintomas, a inespecifici-
dade dos exames laboratoriais e as caractersticas bem def ini-
das dos tumores renais evidenciadas pelos mtodos de ima-
gem, o diagnstico desta doena principalmente radiolgi-
co. A ultra-sonografia o principal exame na investigao de
massas renais, pois o seu baixo custo, sua simplicidade na rea-
lizao e o seu alto grau de sensibilidade e especificidade na
diferenciao entre cisto renal e massa slida fizeram do ultra-
som o exame de escolha para avaliao inicial destes pacien-
tes. A urografia excretora permite visualizar a deformao da
arquitetura renal causada pelas massas, bem como a presena
de calcificaes sobre a imagem renal.
A tomografia computadorizada (CT) o exame mais sen-
svel e especf ico para avaliar massas renais e deve ser reali-
zada para estadiar massas slidas ou nos casos em que o ultra-
som no foi capaz de diferenciar entre tumor benigno ou ma-
ligno. A medida da densidade pela CT pode ajudar a identif i-
car contedo lquido ou slido do tumor e a presena de gor-
dura nos casos de angiomiolipoma. A CT tambm ajuda no
estudo do tamanho, localizao e envolvimento de rgos vi-
zinhos. Atravs deste exame podemos suspeitar de trombo tu-
moral na veia renal ou cava, presena de linfonodos acometi-
dos e envolvimento de estruturas vizinhas como a supra-renal
e o retroperitneo. Quando h suspeita de envolvimento da
veia renal ou da veia cava, a ultra-sonografia, a ressonncia
nuclear magntica (RNM) ou at mesmo a cavografia podem
ser realizadas para melhor estadiamento e planejamento da
cirurgia. A arteriografia renal importante nos casos em que
se planeja a realizao de nefrectomias parciais ou emboliza-
o tumoral.
A CT helicoidal e o ultra-som com Doppler colorido po-
dem ser uma importante evoluo na avaliao dos tumores
renais.
Estadiamento
O CCR pode se disseminar por via hematognica, linfti-
ca ou por invaso direta dos tecidos vizinhos, acarretando me-
tstases loco-regionais ou a distncia. Os stios mais comuns
das metstases so o pulmonar (40% a 60%), os linfonodos
regionais periarticos (20% a 35%), o fgado (30%) e os os-
155
sos (20% a 30%). O envolvimento de grandes vasos tambm
muito freqente neste tipo de tumor, o comprometimento da
veia renal ocorre com uma freqncia de 10% a 30%, e da
veia cava, em 5% a 10%. O tamanho do tumor e sua localiza-
o, mesorrenal e lado direito, so fatores que aumentam a
probabilidade de envolvimento dos grandes vasos. Cerca de
30% dos pacientes costumam se apresentar com metstases a
distncia j na primeira avaliao. O tamanho do tumor pri-
mrio o principal fator preditivo da existncia de metsta-
ses, enquanto apenas 8% dos tumores menores que 5 cm apre-
sentam-se com metstases. Esse nmero aumenta para 80%
nos casos de tumores acima de 10 cm.
O estadiamento do CCR baseia-se na extenso do tumor
dentro e fora do rim. O sistema mais utilizado o TNM, pro-
posto pela International Union Committee of Cancer (UICC)
e pelo American Joint Committee of Cancer (AJCC). Outro
sistema de estadiamento utilizado o de Robson, que classifi-
ca os tumores em estgios que vo do I ao IV (quadros 1 e 2).
O estadiamento do CCR importante no auxlio do planeja-
mento teraputico, no seguimento clnico e na avaliao do
prognstico.
Tratamento
O tratamento de eleio para o tumor renal maligno
a extir pao cirrgica; a terapia no-cirrgica tem apresen-
tado ef iccia limitada e se restringe a tratamento paliativo.
O CCR tem alto ndice de cura quando diagnosticado e tra-
tado precocemente. A probabilidade de cura est inversa-
mente relacionada com o estgio e o grau de disseminao
do tumor: quanto menor o tumor, maior a possibilidade de
cura.
A tcnica cirrgica de eleio para tumor renal unilateral
maior que 4 cm a nefrectomia radical. Este conceito f icou
estabelecido e aceito universalmente a partir de 1963 com as
publicaes de Robson e colaboradores que comprovaram uma
maior taxa de sobrevida nos pacientes submetidos cirurgia
radical quando comparados com os submetidos nefrectomia
simples. Esta tcnica realizada por uma via de acesso ampla
como a toracofrenolaparotomia ou a lombolaparotomia trans-
versa, inciso de Chevron (f igura 1a). Os princpios mais im-
portantes da cirurgia radical so o controle precoce do ped-
culo renal e a disseco em bloco com o rim da cpsula de
Gerota, da gordura perirrenal, da supra-renal, dos gnglios
T = Tumor primrio N = Nodos linfticos M = Metstases
T
x
Tumor primrio, no pode ser avaliado N
X
Nodos no podem ser avaliados M
X
Metstase no pode ser avaliada
T
0
Nenhuma evidncia de tumor primrio N
0
Nodos negativos M
0
Ausncia de metstases
T
1
Tumor de at 2,5 cm N
1
Nodo nico de at 2 cm M
1
Metstases a distncia
T
2
Tumor maior que 2,5 cm N
2
Nodo > 2 cm < 5 cm
T
3
Tumor invade grandes veias, glndula N
3
Nodo maior que 5 cm
adrenal sem ultrapassar a fscia de Gerota.
T
4
Tumor ultrapassa a fscia de Gerota
SISTEMA TNM PARA ESTADIAMENTO
DOS TUMORES RENAIS
Quadro 1
Quadro 2
Estgio I T
1
, N
0
, M
0
Estgio I Doena localizada
Estgio II T
2
, N
0
, M
0
Estgio II Confinado Gerota
Estgio III T
3
, N
0
, M
0
/ T
1
, N
1
, M
0
/ T
2
, N
1
, M
0
/ T
3
, N
1
, M
0
/ Estgio III Invaso de grandes veias ou
T
3
, N
0
, M
0
/ T
3
, N
1
, M
0
/ T
3
, N
0
, M
0
/ T
3
, N
1
, M
0
nodos linfticos regionais
Estgio IV T
4
, todos os N, M
0
/ Todos os T, N
2
, M
0
. Todos os Estgio IV Atinge rgos adjacentes Gerota ou metstases
T, N
3
, M
0
/ Todos os T, todos os N, M
1
AGRUPAMENTO DE ESTGIOS AJCC ESTADIAMENTO DE ROBSON
156
regionais e da metade superior do ureter (f igura 1b). A linfa-
denectomia mais estendida defendida por alguns autores que
acreditam na melhora do prognstico com a retirada dos
gnglios. De qualquer forma, importante realizar uma linfa-
denectomia loco-regional para fins de estadiamento cirrgico
e avaliao do prognstico.
A cirurgia conservadora do rim realizada para preserva-
o da maior quantidade possvel de parnquima renal funcio-
nante, podendo ser realizada basicamente com trs tcnicas:
nefrectomia parcial in situ, enucleao simples e nefrectomia
parcial extracorprea (cirurgia de banco). A nefrectomia par-
cial in situ est indicada nos casos de tumores menores que 4
cm, perifricos ou exofticos, nos tumores bilaterais e em pa-
cientes em que a preservao de alguma funo renal impor-
tante, como em rim nico ou na presena de insuficincia re-
nal. Os casos selecionados para nefrectomia parcial exigem
um estudo pr-operatrio mais detalhado para um planejamento
mais adequado da cirurgia. Nesses casos, a arteriografia renal
um exame que deve fazer parte desta avaliao. Atualmente a
angiorressonncia (exame menos invasivo) pode substituir a
arteriograf ia sem prejuzo da avaliao. Mesmo com estes so-
fisticados exames complementares, o conhecimento da anato-
mia vascular renal de fundamental importncia para a reali-
zao da cirurgia conservadora renal. Os tumores menores que
3 cm tm poucas leses satlites, e estas, quando esto presen-
tes, se localizam a cerca de 10 mm da leso principal. Como na
nefrectomia parcial, procuramos deixar uma margem cirrgi-
ca de 20 mm; a maioria dos tumores satlites so retirados em
conjunto com o tumor principal. A utilizao da ultra-sonografia
intraoperatria uma tcnica moderna que tem aumentado a
preciso da cirurgia conservadora.
A taxa de recidiva aps a nefrectomia parcial gira em
torno de 2%. O aparecimento de pseudotumores renais aps a
nefrectomia parcial est relacionado utilizao de esponjas
hemostticas no leito cirrgico. O diagnstico feito pela to-
mografia, que mostra uma massa bem definida localizada no
local da cirurgia, e que desaparece, em mdia, 13 meses de-
pois, deixando apenas uma cicatriz cortical.
A enucleao simples est indicada nos tumores perifri-
cos e pequenos quando a pseudocpsula estiver bem identif i-
cada ou em tumores mltiplos em rim solitrio. A tcnica ci-
rrgica simples e consiste na inciso circunferencial do pa-
rnquima renal em torno do tumor, delimitando o plano cirr-
gico entre o tecido renal e a pseudocpsula com posterior dis-
seco romba do tumor. A bipsia e a hemostasia rigorosa do
leito da resseco so os cuidados principais que devem ser
observados nesta tcnica.
A nefrectomia parcial extracorprea uma cirurgia com-
plexa, com grande potencial de morbidade e que est indicada
em um pequeno nmero de pacientes, como nos casos de gran-
des tumores centrais que no sejam acessveis s tcnicas de
preservao renal descritas anteriormente.
Enquanto na maioria dos casos com metstases a distn-
cia o tempo de sobrevida livre de doena muito curto, em
uma pequena parcela dos pacientes, com doena localmente
avanada ou metasttica, o curso do CCR pode ser lento com
durao de vrios anos.
A embolizao tumoral, a radioterapia externa e a ne-
frectomia higinica so tratamentos paliativos que podem aju-
dar a aliviar alguns dos sintomas, como, por exemplo, a he-
matria persistente.
A resposta parcial ao tratamento hormonal pobre (2% a
6%) e a quimioterapia citotxica no ultrapassa a cifra dos 10%.
O tratamento com interferon alfa e linfcitos ativados tem res-
posta um pouco melhor, principalmente nos casos de metsta-
ses pulmonares e mediastinais, alcanando perodos de remis-
so que variam de 1 a 12 meses em cerca de 15% dos pacien-
tes.
Figura 1
A - Posio do paciente para nefrectomia radical e os
dois tipos de inciso: toracofrenolaparotomia (linha
tracejada) e lombolaparotomia transversa.
B - Abordagem inicial do pedculo (seta) e margem da
resseco na nefrotomia radical (linha tracejada).
157
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159
Capitulo 29
Donard Augusto Bendhack*
Marcelo L. Bendhack
Cncer da Plvis Renal
e do Ureter
Rua Mau, 1.081
Tel.: (0--41) 252-5540 - Fax: (0--41) 253-3121
Introduo
O cncer do urotlio envolvendo vias excretoras superio-
res uma entidade bastante infreqente, representando me-
nos de 1% dos tumores malignos do aparelho urogenital. A
idade mdia dos pacientes de 60 anos. Predominam no sexo
masculino, na proporo de 3:1 em relao ao feminino. Quan-
do localizados no ureter, em 60% dos casos situam-se no ter-
o inferior. Deve sempre ser lembrada a possvel caractersti-
ca multifocal desses tumores, o que torna necessria a exclu-
so de outros tumores em outras reas do urotlio (bexiga ou
trato superior contralateral).
A causa dos carcinomas do trato superior no conheci-
da. Os mesmos fatores envolvidos na origem do cncer da
bexiga estariam presentes. A passagem mais rpida da urina
pela plvis e ureter explicaria a menor incidncia desses tu-
mores em relao aos da bexiga, assim como a distribuio
percentual no urotlio (a maior parte se encontra na bexiga).
Anatomia patolgica
Cerca de 95% dos tumores do sistema coletor urinrio
so carcinomas uroteliais. Carcinomas de clulas epidermi-
des e adenocarcinomas so extremamente raros.
No momento do diagnstico, 25% a 45% dos pacientes
apresentam tumores multifocais. A freqncia est correla-
cionada ao grau de diferenciao celular: tumores papilares
altamente diferenciados demonstram mais freqentemente um
crescimento multifocal e formas anaplsicas crescem sobre-
tudo solitariamente. Em 30% a 50% dos casos encontrado
simultaneamente ou algum tempo depois um tumor em nvel
de ureter ou bexiga. Em termos de distribuio topogrfica
em relao ao ureter, o tero distal mais freqentemente aco-
metido: 15% do tero proximal, 22% medial e 63% do tero
inferior ou distal.
Metstases linfticas
M Dos tumores da plvis renal:
metstases para os linfonodos da cadeia paraaortal /
paracaval.
M Dos tumores de ureter:
no tero lombar para os grupos de linfonodos para-
aortal e paracaval;
no tero iliacal para os linfonodos ilacos;
no tero distal para os linfonodos paravesicais e ob-
turadores.
As metstases hematognicas se fazem em ordem decres-
cente: ossos, fgado, crnio, mediastino e pulmo.
Estadiamento tumoral (TNM)
T
a
= Carcinoma papilar sem crescimento infiltrativo.
T
1
= Infiltrao tumoral na lmina prpria.
T
2
= Infiltrao tumoral na camada muscular.
T
3
= Infiltrao tumoral no parnquima renal, gordura
perirrenal ou periureteral.
T
4
= Crescimento tumoral externamente ao rim ou ure-
ter com infiltrao de rgos vizinhos.
Diferenciao tumoral
G
1
= Carcinoma urotelial bem diferenciado.
G
2
= Carcinoma medianamente diferenciado.
G
3
= Carcinoma pouco diferenciado.
Diagnstico
Quadro clnico
A macroematria est presente em 60% dos casos como
sintoma inicial. Outros sintomas importantes incluem dor lom-
bar (25% a 30%) e disria (20%).
O exame clnico demonstra em cerca de 10% dos pacien-
tes um tumor palpvel em nvel de flanco ou na regio dos
160
rins, que causado pelo prprio tumor ou conseqncia de
uma hidronefrose devida obstruo do fluxo urinrio.
Sintomas sistmicos tais como perda de peso, perda do
apetite e diminuio da capacidade produtiva so encontrados
em menos de 10% dos casos.
Mtodos de diagnstico
O diagnstico realizado por mtodos de imagem, en-
doscopia e estudo citolgico da urina.
A urografia excretora demonstra em 50% a 70% dos
casos uma falha de enchimento com contornos irregulares em
relao ao sistema coletor da plvis ou ureter (12% a 15%) ou
uma diminuio de funo renal devida obstruo causada
pelo tumor. Em 10% dos casos, o rim se apresenta sem funo
urografia excretora (signif icando um processo avanado).
A ureteropielografia retrgrada permite uma chance
de diagnstico de cerca de 75%. Simultaneamente pode ser
feita a coleta da urina nativa ou ento fluido de lavagem em
nvel do trato urinrio alto para o exame citolgico. Excepcio-
nalmente se realiza a citologia de escovao por ocasio deste
exame.
A ureterorrenoscopia , para o diagnstico de tumores
do trato urinrio alto, um dos mtodos mais efetivos. Por oca-
sio desse exame pode-se colher simultaneamente urina nati-
va ou ento fluido de lavagem para o exame citolgico, o que
em cerca de 65% dos casos pode permitir a identif icao vi-
sual de clulas tumorais, principalmente nos tumores mal di-
ferenciados. Atravs da ureterorrenoscopia possvel realizar
bipsias dirigidas. O desenvolvimento dos instrumentos en-
doscpicos flexveis tambm permite que medidas diagnsti-
cas e teraputicas possam ser realizadas com elementos de
trabalho apropriados.
O exame ultra-sonogrf ico de um sistema coletor sus-
peito para a presena de tumor permite a excluso de doenas
importantes, no sentido de diagnstico diferencial, tais como
clculos urinrios, sobretudo em casos de clculos radiotrans-
parentes. A diferenciao entre processos tumorais e falhas de
enchimento com aparncia de tecido mole urografia excre-
tora (matriz de clculos, cogulos) nem sempre possvel com
o uso da ultra-sonografia.
Possveis achados da tomograf ia computadorizada
(TAC) so falhas de enchimento de contraste, uma captao
de contraste mnima e diferente captao de contraste em n-
vel do parnquima renal. Linfonodos hilares aumentados, in-
filtrao vascular e trombos, assim como metstases distn-
cia em outros rgos abdominais podem ser bem visualizados
ou identif icados pela TAC e pela ultra-sonografia (certamente
com diferentes possibilidades de acerto).
Na comparao entre TAC e ressonncia nuclear magn-
tica (RNM), a RNM apresenta uma taxa preditiva positiva mais
alta e tambm uma sensibilidade maior. Metstases no fgado,
corpos vertebrais e vasos sangneos podem ser melhor vi-
sualizados atravs da RNM.
A cistoscopia (com eventual bipsia randomizada da be-
xiga) imperativa, pois entre 30% e 60% dos casos apresen-
tam neoplasia vesical concomitante.
Tratamento
Devido ao fato de serem radiorresistentes e por apre-
sentarem respostas muito precrias aos esquemas de qui-
mioterapia, o tratamento desses tumores basicamente ci-
rrgico.
Cncer da plvis renal
Nefrouretectomia
a forma ideal de tratar estes casos, desde que nos est-
dios T
a
-T
3
, com remoo do rim em bloco com a gordura pe-
rirrenal, fscia de Gerota e todo o ureter (com retirada do ure-
ter intramural e boto vesical).
Em casos selecionados (tumor de baixo grau e estdio) e
levando-se em considerao a possibilidade de tumor contra-
lateral, o que ocorre em 8% dos casos, admissvel o trata-
mento conservador, com as seguintes alternativas:
CNCER DA PLVIS RENAL
ALGORITMO DE TRATAMENTO
T
a
- T
1
T
2
-T
3
Nefroureterectomia
Resseco do coto
ureteral
Linfadenectomia
Nefroureterectomia
Resseco do coto
ureteral
Linfadenectomia
Casos especiais
Nefrectomia parcial
Resseco parcial da
plvis, ou
exciso endoscpica
Cirurgia?
T
3
irressecveis T
4
QT QT
Sem resposta Boa resposta
RxT Cirurgia
161
resseco parcial da plvis renal;
nefrectomia parcial;
cirurgia percutnea;
ureteropieloscopia e retirada endoscpica.
Essas formas de tratamento devem ser levadas em consi-
derao principalmente em casos de rim nico, insuf icincia
renal ou idade avanada do paciente, sendo a recidiva local da
ordem de 6%-10%.
A linfadenectomia retroperitoneal em combinao com
a nefroureterectomia recomendada por alguns autores. Na
realidade, parece ter mais importncia no sentido de estabele-
cer o prognstico do que a teraputica. Em caso de positivida-
de, a sobrevida muito curta.
Cncer do ureter
A indicao clssica a nefroureterectomia. Em casos
de cncer de ureter inferior (60% dos casos) e com baixo grau
e estdio, pode-se considerar uma interveno conservadora,
com resseco do segmento distal do ureter e reconstituio
do trato com reimplante do ureter, bexiga psica, tcnica de
Boari, interposio de ala ileal ou autotransplante renal.
Nos tumores do tero mdio e superior, em casos seleci-
onados pode-se realizar ureterectomia segmentar com anasto-
mose trmino-terminal. O inconveniente seria a possibilidade
de recorrncia do tumor em outro ponto do ureter (30%-50%).
Tratamento endoscpico s admitido nos tumores de
muito baixo grau e estdio inicial (T
a
-G
1
).
Quimioterapia
Em se tratando de tumores uroteliais metastticos, tm-se
utilizado em relao quimioterapia conceitos diferentes so-
bretudo daqueles estabelecidos para o tratamento do cncer de
bexiga. At o presente no se dispe de um relato com nmero
suficiente de casos que possa ter comprovado a eficincia de tal
tratamento mesmo que indutivo, adjuvante ou neoadjuvante.
Em casos raros admite-se a possibilidade de uma terapia
tpica (por exemplo, Mitomicina C ou BCG) aps uma opera-
o conservadora ou na qual se preserva o rim, com remoo
de um tumor superficial do trato urinrio alto. Tambm nesta
situao no existem relatos estatisticamente relevantes.
Radioterapia
Com relao radioterapia adjuvante de tumores urote-
liais com alto grau de malignidade ou invasivos pode ser veri-
ficada uma taxa diminuda de recidivas locais (11% contra 46%
para operaes sem radioterapia adjuvante). A taxa de sobrevi-
da pode ser melhorada apenas discretamente (17% contra 27%).
Prognstico
O prognstico menos dependente do mtodo de trata-
mento empregado do que do estdio e do grau de diferencia-
o celular. As operaes conservadoras podem ser considera-
das em casos de tumores superf iciais de baixo grau e quando
se tratar de rim nico, insuf icincia renal ou idade avanada.
A taxa de sobrevida em cinco anos corresponde a cerca
de 40% a 65%. No existem diferenas entre tumores de pl-
vis e tumores ureterais no mesmo estdio. Adenocarcinomas e
carcinomas de clulas epiteliais apresentam pior prognstico.
CNCER DO URETER
ALGORITMO DE TRATAMENTO
T
3
-T
4
G
3
Nefroureterectomia
Tero
superior e mdio
RxT adjuvante (?)
QT (?)
Cirurgia
conservadora
Casos especiais
T
a
- T
1
G
1
-G
2
Leses residuais
Cirurgia
conservadora em
casos especiais
RxT
QT
T
4
T
2
-T
3
Nefroureterectomia
Cirurgia
Tero
inferior
1. MESSING EM, CATALONA W. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbells Urology.
7th ed., Philadelphia, 1998; 2327-91.
2. SROUGI M. In: Srougi M, Simon SD. Cncer urolgico. 2
a
ed., So Paulo, 1996; 143-71.
163
Capitulo 30
Antonio Carlos Lima Pompeo
Cncer da Prstata
Rua Iguatemi, 192 - 3
o
andar
01451-010 - So Paulo - SP
Telefax: (0--11) 866-4111
Tratamento do carcinoma
localizado da prstata
(T
1
/T
2
ou A/B)
O adenocarcinoma da prstata (CaP) transformou-se, nos
ltimos anos, em tema dos mais importantes e controversos
da Urologia contempornea. As campanhas de deteco pre-
coce e divulgao de conhecimentos inovadores aumentaram
o interesse sobre essa neoplasia visceral, reconhecida como a
mais freqente entre os homens com mais de 50 anos. O diag-
nstico em estdios iniciais tem sido estabelecido em incidn-
cia crescente, fase em que as oportunidades de cura, ou pelo
menos de controle, so muito maiores.
Embora o CaP tenha em geral evoluo lenta, sua hist-
ria natural pode ser muito varivel, apresentando, por vezes,
aparecimento precoce de metstases, etapa em que a cura tor-
na-se excepcional. Deduz-se, portanto, que o tratamento deve
ser institudo de maneira rpida. Alguns fatores prognsticos
permitem antever o comportamento biolgico mais agressivo
desses tumores, destacando-se:
histologia desfavorvel (grau de Gleason 7 a 10);
alteraes da ploidia;
PSA elevado;
extenso local (estdio).
Esse comportamento varivel possibilita a orientao de
condutas totalmente opostas em neoplasias localizadas. Na
atualidade admitem-se duas modalidades teraputicas com
potencial de cura para tais tumores:
prostatectomia radical,
radioterapia.
O regime de observao, ou seja, sem tratamento, tam-
bm aceito em casos selecionados.
No existe, at o momento, consenso na literatura sobre
a melhor alternativa teraputica a ser empregada em todos os
casos. Reviso realizada pela Associao Americana de Uro-
logia, em 1995, aps anlise de 12.501 artigos sobre o tema,
considerou aceitveis apenas 165 (1,3%), o que mostra a falta
de uniformidade dos dados divulgados. Segundo essa reviso,
so aceitas as opes referidas, uma vez identificadas as van-
tagens e desvantagens de cada mtodo proposto, destacando
que os pacientes devem ter conhecimento e participao nas
decises teraputicas.
At os anos 80, a prostatectomia radical (PR) era empre-
gada em poucos servios urolgicos, devido s altas taxas de
complicaes, como as seguintes:
incontinncia urinria;
disfuno ertil;
estenoses de anastomoses;
excessiva perda sangnea intra-operatria.
A notvel contribuio de Walsh para a anatomia ci-
rrgica dessa interveno reduziu a incidncia dessas com-
plicaes para ndices aceitveis, e a PR passou a ser em-
pregada como opo teraputica em praticamente todos os
centros urolgicos. O procedimento tem como vantagem
er radicar de maneira imediata populaes de clulas tumo-
rais, inclusive as radiorresistentes. Mais recentemente, em
pacientes com dosagens de PSA < 10 ng/mL, tornou-se
possvel demonstrar que so mnimas as possibilidades de
doena metasttica linfonodal, aumentando o interesse pela
abordagem perineal.
Estatsticas recentes mostram que cerca de 80% dos pa-
cientes com estdio T
1-2
N
x
M
o
(A-B) tratados pela PR no apre-
sentam evidncia de progresso da doena aps cinco anos
(tabela 1) e 55% a 70% aps dez anos (pelas dosagens de PSA)
(tabela 2).
Os aspectos tcnicos da prostatectomia radical; so exaus-
tivamente discutidos na literatura. Alguns detalhes e contro-
vrsias devem, no entanto, ser ressaltados.
A maioria dos autores admite, por exemplo, que em pa-
cientes com nveis de PSA < 10 ng/mL e grau de Gleason < 7,
a indicao sistemtica da linfadenectomia desnecessria.
Tecnicamente, o controle do sangramento feito por meio da
ligadura do plexo venoso dorsal imediatamente distal ao pex
prosttico. Existe controvrsia quanto preservao do liga-
164
Tabela 1 PR - AUSNCIA DE PROGRESSO (AP)
APS CINCO ANOS
Tabela 2 PR - AUSNCIA DE PROGRESSO (AP)
APS DEZ ANOS
mento pubiprosttico (DeKernion) visando manter a esttica
uretral e contribuir para melhorar a continncia urinria.
tecnicamente factvel, mas em determinadas ocasies sua in-
tegridade pode dificultar a ligadura distal do plexo. Trata-se
de tema a ser melhor definido.
Outro aspecto polmico a preservao das f ibras circu-
lares do colo vesical, tambm visando maior continncia. A
opinio da maioria dos autores que tal procedimento tem
importncia apenas relativa, pois pode contribuir para o com-
prometimento das margens cirrgicas.
Entre as controvrsias tcnicas, a mais polmica talvez
seja a da preservao dos feixes vasculonervosos situados
pstero-lateralmente glndula prosttica, objetivando a ma-
nuteno da potncia. A contra-argumentao lgica a reali-
zao de operaes oncolgicas pouco eficientes, com risco
de margens comprometidas, e, portanto, no atingindo o ob-
jetivo maior que a retirada completa do tumor.
Em algumas circunstncias, a preservao de termina-
es nervosas pode ser realizada sem comprometimento do
resultado cirrgico. Existem, no entanto, condies em que
tal intento deve ser evitado, como o caso dos tumores de
grande volume, com histologia desfavorvel, em pacientes
idosos com erees limtrofes e, segundo alguns autores, n-
veis de PSA > 15 ng/mL.
A constatao do envolvimento neoplsico macroscpico
de linfonodos regionais durante o ato operatrio outro dile-
ma a ser destacado. Existe uma tendncia nos casos de envol-
vimento macroscpico significativo de interromper-se a ope-
rao e a instalao de medidas antiandrognicas. Quando o
envolvimento microscpico, admite-se a continuidade do pro-
cedimento principalmente nos casos de tumores bem diferen-
ciados (Gleason 2 a 6). Nestes casos a hormonioterapia adju-
vante, segundo alguns trabalhos, melhora a perspectiva de vida.
A conduta nos casos de margens cirrgicas comprometi-
das cuja incidncia expressiva (20% a 30%), tambm obje-
to de discusso. A avaliao anatomopatolgica meticulosa
deve informar se a neoplasia rgo-confinada (sem exten-
so extracapsular) ou espcime-conf inada, ou seja, com ex-
tenso extracapsular e margens cirrgicas no-comprometi-
das. Alm da tcnica cirrgica empregada, a ocorrncia desse
evento est associada a algumas caractersticas dos tumores.
mais freqente naqueles localizados no pice prosttico, com
grande volume, PSA > 20 ng/mL e escore de Gleason 7. Os
locais de comprometimento mais freqentes so, pela ordem:
pice, regio posterior e base da prstata.
A conduta a ser tomada no comprometimento das mar-
gens dever ser definida em funo da anlise de determina-
dos fatores: extenso da invaso, comprometimento de ves-
culas seminais e do PSA detectvel no ps-operatrio.
Orientaes
comprometimento mnimo e PSA indetectvel
aps 1 ms ps-operatrio seguimento
clnico e PSA trimestral;
comprometimento extenso mesmo com
PSA indetectvel (alto risco de progresso)
radioterapia;
comprometimento mnimo e
PSA detectvel radioterapia;
invaso de vesculas seminais, histologia
desfavorvel, PSA detectvel radioterapia
ou, preferencialmente, hormonioterapia.
Instituio Ano Estdio T
1-2
N
x
N AP %
John Hopkins 1982-91 N + 7,4% 894 83%
Baylor College 1983-95 N + 6,1% 712 79%
Washington University 1982-93 N + 2,4% 925 78%
Mayo Clinic 1966-91 N + 10,5% 3.170 77%
UCLA 1987-92 N
0
425 80%
Adaptada de Scardino
Instituio Ano Estdio T
1-2
N
x
N AP %
Baylor College 1983-95 N + 6,1% 712 73%
John Hopkins 1982-91 N + 7,4% 894 70%
Mayo Clinic 1966-91 N + 10,5% 3.170 54%
UCLA 1987-92 N
0
601 47%
Ainda dentro dos fatores contraditrios da PR, merece
ateno a hormonioterapia neo-adjuvante (pr-cirrgica) por
perodos variveis (downstaging). inequvoco que esse
procedimento pode facilitar as condies cirrgicas (diminui-
o do volume tumoral), porm seu valor em termos de au-
mento do intervalo livre de doena e sobrevida ainda no foi
bem esclarecido.
Em resumo, constituem fatores determinantes do suces-
so teraputico pela PR:
ausncia de margens comprometidas;
ausncia de infiltrao de vesculas seminais;
nveis sricos de PSA < 0,4 ng/mL trs meses aps a
cirurgia.
165
A radioterapia, utilizada como mtodo teraputico pre-
ferencial durante dcadas, tinha como argumentos favorveis
ndices de complicaes muito menos expressivos que as ope-
raes do passado. Alm disso, os resultados de cura a longo
prazo, segundo autores como Bagshaw et al., seriam seme-
lhantes aos da cirurgia.
Atualmente, embora muito empregada, apresenta ndi-
ces de falha em 30% a 40% dos casos que normalmente tm
clones celulares radiorresistentes. Esses pacientes evoluem com
bipsias positivas para neoplasia em um ano ou mais aps a
radioterapia, o que significa mau prognstico teraputico.
Relatos de Catalona et al. mostram ndices globais de eleva-
o do PSA ps-radioterapia em 35% a 75% dos casos em
cinco anos e em 80% aps dez anos, valores estes superiores
aos da prostatectomia radical (5% a 40%), excetuando-se aqui
os doentes com infiltrao local extracapsular e/ou vesculas
seminais comprometidas.
No seguimento dos pacientes ps-radioterapia, os nveis de
PSA sricos podem fornecer dados prognsticos importantes
quando, aps quatro meses, no caem para nveis abaixo de
4 ng/mL, o que aumenta significativamente a possibilidade de
recorrncia. Os nveis de PSA que demonstram estar o paciente
livre da doena continuam a suscitar controvrsias e ainda no
foram totalmente definidos, variando de 0,5 a 4 ng/mL. Quando
o PSA usado como ndice de recorrncia, alguns investigadores
relatam melhores resultados da prostatectomia a longo prazo quan-
do comparados aos da radioterapia (tabelas 3 e 4).
Segundo Scardino, resultados globais mostram que 22% dos
pacientes tratados cirurgicamente progridem em cinco anos, com-
parados aos 39% da radioterapia. Embora a histologia desfavor-
vel defina um potencial maior de agressividade biolgica destes
tumores, esse fato isolado no contra-indica tratamento cirrgi-
co. Por outro lado, no existe consenso sobre que limite dos n-
veis sricos do PSA contra-indicaria a cirurgia.
A seleo de pacientes interfere expressivamente nos re-
sultados obtidos pelos diversos mtodos teraputicos. Assim,
em se tratando da radioterapia, melhores resultados so obti-
dos quando nessa seleo se incluem o estdio T
1
-T
2
a, PSA
< 15 ng/mL e histologia favorvel.
Destaque-se tambm que equipamentos modernos de ra-
dioterapia conformacional ou multiplanar possibilitam viso
tridimensional computadorizada da prstata, limitando os cam-
pos de irradiao e diminuindo o comprometimento de r-
gos adjacentes.
A radioterapia intersticial tem a vantagem de apresentar
baixos ndices de complicaes, porm ainda pouco empre-
gada devido aos expressivos ndices de falha decorrentes, pro-
vavelmente, da dif iculdade tcnica na distribuio homog-
nea das irradiaes. Tcnicas mais recentes de braquiterapia
com colocao percutnea de sementes radioativas (iodo,
irdio) associadas ou no radioterapia externa, parecem ofe-
recer vantagens teraputicas sobre as anteriores, porm, re-
sultados a longo prazo esto por ser melhor def inidos.
A crioterapia, utilizada no passado, foi reativada em alguns
servios, visando ao tratamento do Ca localizado. O procedimento
pouco invasivo, sendo a hipotermia, determinada por nitrog-
nio lquido, conduzida por probes colocados por via percut-
nea, com prvio aquecimento uretral da rea correspondente ao
colo vesical e esfncter externo. Os resultados teraputicos, os
custos operacionais e as complicaes descritas (fstulas, impo-
tncia, estenoses) limitam, por enquanto, seu emprego.
O regime de observao, ou seja, o seguimento clnico
laboratorial do paciente portador de Ca localizado tem adep-
tos que defendem a teoria de que o benefcio do tratamento
cirrgico ou radioterpico pouco acrescentaria em termos
de sobrevida. Dados publicados por alguns autores, entre
eles Johanson et al., do suporte a essa teoria. A maior cr-
tica que sofrem tais estudos a incluso de elevado percen-
tual de pacientes idosos, com histologia favorvel, baixo
estdio, grupo esse bem conhecido como de baixo risco de
progresso. Essa conduta, embora possa ser recomendada
para doentes com as citadas caractersticas, no deve ser
indicada nos pacientes mais jovens, com histologia e esta-
diamento menos favorveis, tendo-se em vista que, nessas
condies, os ndices de progresso so muito altos, con-
forme mostram os estudos da histria natural desses tumo-
res. Segundo Catalona et al. os ndices de progresso em
cinco e dez anos so, respectivamente, 5% e 10% - A
1
(T
1
a);
35% e 80% - A
2
(T
1
b); 35% e 55% - B
1
(T
2
a); 77% e 90% -
B
2
(T
2
b) e, praticamente, 100% - C (T
3
c).
Tabela 4 PROGRESSO LIVRE DE DOENA (PLD)
APS RADIOTERAPIA.
RESULTADOS COM PERODOS > 10 ANOS
Autor Estdio N % PLD
Schellhammer, 1994 T
1b
-T
2
, N
x
181 20-35%
Rosenzweig, 1995 T
1-2
, N
x
N
0
165 33%
Tabela 3 PROGRESSO LIVRE DE DOENA (PLD)
APS RADIOTERAPIA.
RESULTADOS COM PERODOS < 5 ANOS
Autor Estdio N % PLD Seguimento (anos)
Kaplan, 1933 T
2
N
x
68 60% 4
Zietman, 1994 T
1-2
N
x
85 41% 4
Zagars, 1994 T
1-2
N
x
269 64% 5
Rosenzweig, 1995 T
1-2
N
x
N
0
165 63% 5
Lee, 1995 T
1
N
x
157 62% 5
T
2
N
x
233 53% 5
166
Recomendaes para
tratamento do Ca localizado
(T
1
-T
2
ou A/B)
Consideram-se como opes prostatectomia radical a
radioterapia e a observao, tendo-se em vista que os dados
da literatura no esclarecem, de maneira definitiva, os limites
da superioridade de uma conduta sobre as outras quando o
tema abordado para todos os casos. A seleo dos pacientes
fator determinante para o sucesso teraputico.
Entre as vantagens da radioterapia incluem-se o poten-
cial de cura, a boa tolerabilidade na maioria dos casos, quan-
do so usadas tcnicas modernas, ausncia de riscos operat-
rios, alm de no afastar o paciente de suas atividades profis-
sionais por longos perodos.
Como desvantagens destacam-se as cistites e proctites
actnicas, assim como a disfuno ertil, comumente de incio
tardio (30% a 50% em cinco anos). Observa-se ainda que, como
a prstata permanece, a natural radiorresistncia de clones de
clulas tumorais favorece a progresso neoplsica a longo pra-
zo.
A grande vantagem da PR, alm do potencial de remo-
ver completamente o cncer e, portanto, de obter cura em
pacientes selecionados, permitir o estadiamento patol-
gico da molstia. A def inio de cura a ausncia de recor-
rncia pelo resto da vida. Entre as desvantagens, inclui-se
o fato de ser um tratamento invasivo, requerer hospitaliza-
o (mdia de cinco dias), anestesia, transfuso sangnea
em 10% a 30%, alm dos elevados custos e longo perodo
de afastamento do trabalho. Merece destaque o potencial
de complicaes:
impotncia ......... 10% a 90%;
incontinncia ...... 4% a 6%;
bitos ................. 1%.
O alto grau de indiferenciao celular (grau de Gleason
7 a 10) no fator limitante para a operao.
Indicaes teraputicas
Prostatectomia radical
expectativa de vida superior a dez anos;
ausncia de contra-indicaes clnicas
para a cirurgia;
par ticipao do paciente na deciso
teraputica.
Constituem vantagens da conduta expectante a ausncia
de tratamentos e seus eventuais efeitos secundrios, o baixo
custo, com desvantagem marginal em termos de sobrevida de
cinco a dez anos, quando comparados aos outros mtodos.
Obviamente, como a prstata no removida ou irradiada, a
probabilidade de progresso inegavelmente superior. A pos-
sibilidade de seu crescimento local poder comprometer a
qualidade de vida do paciente.
Conclui-se que o sucesso teraputico das opes citadas
depende muito da seleo criteriosa dos pacientes que devem
ter participao na escolha do mtodo de tratamento. O segui-
mento ambulatorial peridico fundamental, visando moni-
torizar a evoluo e instituir teraputica alternativa em caso
de progresso da molstia.
Tratamento dos tumores
localmente avanados
(T
3
/T
4
N
x
M
0
ou C)
O tratamento dos tumores que ultrapassam os limites
da cpsula prosttica, infiltrando as vesculas seminais, o
colo vesical ou as estr uturas vizinhas, constitui tema con-
troverso. A histria natural (sem tratamento) dessas neo-
plasias, nessas condies, caracterizada pelo desenvolvi-
mento de doena metasttica a distncia em 50% a 70%
dos casos em cinco anos.
A prostatectomia radical (PR), nestes casos, no tem
os mesmos benefcios teraputicos daqueles com tumores
conf inados prstata; os ndices de insucesso so muito
altos, assim como a morbidade ps-operatria (incontinn-
cia urinria e disfuno ertil). Destaque-se ainda que quan-
Radioterapia
pacientes com risco para o tratamento
cirrgico;
expectativa de sobrevida suficientemente
longa para que o tratamento se justifique;
ausncia de patologia colo-retal que
contra-indique a irradiao;
participao do paciente na deciso
teraputica.
Conduta expectante
expectativa de vida inferior a dez anos;
histologia favorvel (bem diferenciados ou
moderadamente diferenciados,
Gleason 2 a 6;
par ticipao do paciente na deciso.
167
do se estabelece o diagnstico clnico de doenas localmente
infiltrativas expressivo o percentual de linfonodos plvicos
comprometidos ( 50%), o que muda o estadiamento. A
hormonioterapia, ou seja, o bloqueio da sntese da testoste-
rona ou da sua ao perifrica no tecido prosttico, pode
retardar a progresso destes tumores (20% a 50% para tu-
mores metastticos). Incluem-se dentro dessa modalidade
de tratamento a orquiectomia, os estrgenos, os agonistas
LH-RH e os antiandrognios. Estes podem ser empregados
isoladamente ou em combinaes (bloqueio total), objeti-
vando tambm a inibio dos andrognios de origem adre-
nal.
O tratamento hormonal acarreta efeitos colaterais impor-
tantes, que, embora variveis, devem ser sempre considerados
disfuno sexual, queda de plos, osteoporose, fraqueza
muscular etc.
Em algumas circunstncias, a hormonioterapia constitui
a opo preferencial, como o exemplo das infiltraes lo-
cais muito signif icativas (comprometimento do colo vesical,
obstrues uretrais e tumores de grande volume).
Radioterapia externa tem a preferncia de um nmero
expressivo de autores, que relatam ndices de sobrevida maio-
res que os da prostatectomia radical (40% a 50% em dez anos)
sem os efeitos sistmicos da hormonioterapia. Efeitos colate-
rais da radioterapia externa so, no entanto, importantes e in-
cluem cistites, retites actnicas e disfuno sexual ( 50%) de
desenvolvimento tardio.
O diagnstico de infiltrao tumoral periprosttica nem
sempre estabelecido previamente ao tratamento do Ca da
prstata (tendncia a subestadiamento), salvo os tumores de
grande volume. Quando o diagnstico def inido no ps-ope-
ratrio da prostatectomia radical (exame histopatolgico do
tumor), tratamento complementar (adjuvante), via de regra com
radioterapia ou hormnios, deve ser institudo.
Em resumo, os tumores localmente avanados da prs-
tata tm comportamento biolgico no-uniforme e neces-
sitam de terapia mais abrangente que aqueles conf inados
glndula. A deciso terapu-
tica dever ser tomada em
funo do grau de inf iltrao
local, da histologia tumoral,
da teraputica anterior, das
condies clnicas e da par-
ticipao do paciente. O se-
guimento clnico e laborato-
rial com dosagem dos mar-
cadores sricos PSA, fos-
fatases cida e alcalina, as-
sim como exames por ima-
gem (US ou CT e cintilogra-
fia ssea) so indispensveis
no tratamento dos doentes.
Justif ica-se essa conduta
pelo comportamento agressi-
vo dessa neoplasia e a even-
tual necessidade de altera-
es teraputicas.
Tratamento do carcinoma
metasttico da prstata
Embora os novos mtodos de diagnstico e as campa-
nhas de exames preventivos tenham aumentado a deteco de
cncer (Ca) de prstata em fases iniciais, ainda muito signi-
ficativo (> 30%) o percentual de pacientes com tumores dis-
seminados. Nessa fase, a teraputica dever ter amplitude sis-
tmica e os objetivos no devem se voltar apenas para a cura,
o que raro, mas tambm paliao dos sintomas e ao con-
trole parcial da molstia.
O tecido glandular prosttico dependente dos horm-
nios andrognicos para efetuar o processo metablico celular
normal. No homem adulto, aproximadamente 95% dos an-
drgenos circulantes (testosterona) so produzidos nos test-
culos e as adrenais elaboram os restantes 5%. Por ao da en-
zima 5 alfa-redutase, cerca de 5% a 7% da testosterona trans-
formada, no citoplasma das clulas prostticas, em deidrotes-
tosterona (DHT), a qual se liga a receptores e este complexo
se incorpora ao DNA nuclear iniciando uma seqncia de re-
aes bioqumicas necessrias funo e proliferao celular.
Ao contrrio, nveis baixos de DHT diminuem seu metabolis-
mo e a taxa de multiplicao. O tecido neoplsico prosttico
mostra uma dependncia andrognica em graus muito vari-
veis, encontrando-se inclusive contingente de clulas
andrgeno-independentes.
O objetivo da terapia hormonal a supresso da estimu-
lao andrognica, cujo resultado est relacionado ao contin-
gente de clulas andrgeno-dependentes. A produo dos an-
drgenos pelos testculos e adrenais normalmente regulada
por dois feedbacks distintos (figura 1). A secreo de tes-
tosterona pelas gnadas estimulada pelo hormnio luteini-
zante (LH) liberado pela hipfise por induo pulstil dos fa-
tores de liberao hipotalmicos (GnRH). Os estrgenos e tam-
bm os progestgenos podem inibir esse processo de
estimulao.
Figura 1 PRSTATA: INTER-RELAES HORMONAIS
168
Os efeitos benficos da teraputica hormonal pela de-
presso andrognica no carcinoma da prstata foram estabe-
lecidos nos anos 40 por Huggins, Stevens e Hodges. Essa te-
raputica constitui, at os dias atuais, a principal medida nos
tumores disseminados. Aproximadamente 70% a 80% dos pa-
cientes respondem favoravelmente hormonioterapia, porm,
meses aps, normalmente ocorrem recidivas que, acredita-se,
sejam decorrentes do contingente de clulas andrgeno-inde-
pendentes. Numa fase inicial, julgando que essas eram causa-
das pela secreo andrognica adrenal, foram realizadas adre-
nalectomias e hipofisectomias com respostas clnicas modes-
tas e altos ndices de morbidade e mortalidade.
Na atualidade, a atividade andrognica pode ser suprimi-
da por diferentes maneiras:
orquiectomia;
estrgenos;
drogas que bloqueiam a ao perifrica da testosterona;
supresso da liberao hipofisria de LH e FSH;
drogas que bloqueiam a sntese da testosterona.
A orquiectomia bilateral reduz a testosterona circulante
a nveis abaixo de 70 ng/100 ml. A idia de que a orquiecto-
mia subcapsular era insuficiente pela possibilidade da remo-
o incompleta das clulas de Leydig no vlida, pois a ex-
perincia mostra que os nveis aqui atingidos so semelhantes
aos da anorquia. A grande vantagem desse procedimento a
garantia teraputica, no necessitando medicao exgena. O
procedimento um ato cirrgico de pequena monta realizado
com anestesia local, em regime ambulatorial e requerendo
mnimas condies clnicas do paciente.
O efeito esttico da ausncia dos testculos minimizado
pela operao subcapsular, cujos tecidos remanescentes suge-
rem uma gnada. A colocao de prteses testiculares em ca-
sos selecionados restabelece perfeitamente o aspecto anat-
mico externo do escroto. Apesar desses conceitos, a orquiec-
tomia no aceita por um nmero signif icativo de doentes,
em vista dos efeitos psicolgicos da castrao e da disfuno
sexual decorrente do hipoandrogenismo.
Os estrgenos, como j citado, reduzem os nveis andro-
gnicos por inibio dos estmulos hipotlamo-hipof isrios.
Em altas doses, parecem exercer ainda efeito citotxico direto
sobre as clulas prostticas. Os efeitos teraputicos da estro-
genoterapia, quando bem regulada, so semelhantes aos da
orquiectomia, porm sua ao colateral fator limitante e deve
ser sempre considerada, uma vez que predispe a complica-
es cardiocirculatrias (tromboses, embolias, infarto do mio-
crdio) e origina impotncia sexual e ginecomastia na maioria
dos pacientes.
A terapia hormonal no Ca avanado da prstata no deve
ser considerada como curativa; os benefcios sintomticos so
incontestveis, porm o aumento de sobrevida no foi formal-
mente demonstrado quando comparado com aqueles que no
receberam terapia. Pesquisas de receptores andrognicos no
mostraram utilidade em predizer resposta clnica.
Estudos prospectivos realizados pelo Veterans Admi-
ni st rat i on Cooperat ive Urol ogi cal Research Group
(VACURG), nos anos 60, mostraram que a orquiectomia
era to efetiva quanto a estrogenoterapia e que o tratamen-
to inicial com placebo e ulteriormente com estrgenos no
piorava o prognstico. Mostraram tambm que a toxicida-
de exacerbada com doses de 5 mg/dia de dietilestilbestrol
(DES), sendo que 1 mg/dia no atinge nveis de castrao,
que so alcanados com doses a partir de 3 mg/dia. Doses
maiores que 3 mg/dia acompanham-se de aumento da taxa
de efeitos colaterais, sem evidncia de benefcio teraputi-
co. Todos os pacientes em estrogenoterapia apresentam
ginecomastia ou algia mamria, que podem ser preveni-
das com radiao profiltica nessas regies.
Baseadas nos resultados dos estudos VACURG, so fei-
tas as seguintes recomendaes teraputicas:
1. todos os pacientes D
2
sintomticos devem ser trata-
dos para alvio dos sintomas e possivelmente prolon-
gar a sobrevida;
2. todos os pacientes jovens com tumores de alto grau de
indiferenciao celular devem ser considerados para
tratamento inicial visando aumento da sobrevida;
3. pacientes idosos, assintomticos, podem ser observa-
dos at que se tornem sintomticos.
A limitao prtica dessa ltima recomendao est no
fato de que a maioria dos pacientes no recebe bem a idia de
no ser tratada inicialmente e de acompanhar a evoluo lenta
do aumento do PSA srico.
Fatores de liberao
das gonadotrofinas (GnRH)
Nos anos 70, foram identificados e sintetizados os ago-
nistas dos GnRH. Nesses compostos foram feitas substitui-
es de aminocidos na frmula original dos decapeptdeos
tornando-os 10 a 20 vezes mais potentes, mais resistentes
degradao e com maior af inidade pelos receptores hipofis-
rios. Quando administrados continuamente, produzem, na pri-
meira semana, aumento de secreo de LH, testosterona e DHT,
fato este seguido de inibio dos receptores da hipfise e sig-
nificativa diminuio do LH, originando nveis sricos de tes-
tosterona semelhantes aos de indivduos castrados entre a se-
gunda e terceira semanas aps o incio da terapia.
No existe evidncia de escapes da inibio induzida
por anlogos de GnRH no seguimento de alguns anos. A ele-
vao inicial da testosterona poder causar estmulo tumo-
ral seguido de exacerbao dos sintomas e mesmo compres-
so medular quando as metstases se localizarem na coluna
vertebral. Por essas razes, os anlogos de GnRH no devem
ser administrados nessa fase sem o emprego simultneo de
drogas que originam bloqueio andrognico e diminuem aque-
las complicaes. Outros efeitos colaterais comuns terapia
incluem ginecomastia, elevao dos nveis de prolactina, on-
das de calor e diminuio da libido e da potncia sexual.
169
Os anlogos so administrados por injees ou por insti-
lao nasal. Entre os compostos mais empregados esto a
goserrelina, leuprolite, busserelina e nafarelina. Todos tm ati-
vidade comparvel, porm o aerosol nasal tem absoro me-
nor e varivel, sendo, por essas razes, menos utilizado. Os
preparados injetveis podem ser administrados na forma de
liberao lenta (depsito) em aplicaes subcutneas men-
sais. Estudos prospectivos recentes mostram que o uso dos
anlogos do GnRH em Ca metasttico da prstata tem efei-
to semelhante a 3 mg/dia de DES (dietilestilbestrol), com
menores ndices de complicaes cardiocirculatrias. Outros
mostram, ainda, que a goserrelina to efetiva quanto a or-
quiectomia em termos de sobrevida.
Embora constituam drogas de grande potencial terapu-
tico, tm como principal fator limitante o custo (250 a 400
dlares/ms).
Antiandrognios no-esterides
(flutamida, nilutamida e bicalutamida)
Flutamida um antiandrognio sem ao hormonal dire-
ta. Atua inibindo a unio dos andrgenos aos respectivos re-
ceptores celulares. Os nveis de testosterona e DHT permane-
cem elevados e por esta razo muitos pacientes permanecem
potentes durante o tratamento. Como monoterapia a longo
prazo menos efetiva que DES, com ndices mdios de res-
posta de um ano. Tem indicao principalmente em pacientes
que desejam manter funo sexual; o escape teraputico
nessas condies, em geral, responde a bloqueio hormonal mais
completo. A flutamida no apresenta complicaes cardiovas-
culares, porm, so comuns fenmenos de hepatotoxicidade
(30%) e distrbios gastrintestinais (diarria) que podem obri-
gar a interrupo do tratamento.
Ginecomastia observada em 85% dos casos e pode ser
evitada pela radioterapia profiltica. Devido a sua rpida meia-
vida, deve ser administrada (250 mg VO) a cada 8 horas, o
que cria um problema para pacientes pouco motivados ou sem
disciplina para a correta ingesto medicamentosa.
A nilutamida (RU 23908) tem ao semelhante da flu-
tamida, exceto por sua meia-vida mais longa (dois dias). En-
tre os efeitos colaterais incluem-se dif iculdade de adaptao
visual (claro e escuro) e pneumonite intersticial.
A bicalutamida (ICI 176.336) apresenta tambm meia-
vida mais longa que a flutamida (administrao VO 50 mg/
dia). Tem ao antiandrognica mais efetiva e os nveis sri-
cos de testosterona permanecem elevados, o que mantm a
libido e a potncia preservadas na maioria dos pacientes. Como
as outras drogas similares, apresenta como efeitos colaterais
ginecomastia, ondas de calor e sintomas gastrintestinais.
Antiandrognios esterides
Acetato de ciproterona um agente progestacional que
atua primariamente na inibio da liberao do LH hipofis-
rio. Atua ainda diminuindo a sntese da testosterona e bloque-
ando os receptores andrognicos. Embora sua ao na fase ini-
cial do tratamento tenha eficincia semelhante dos estrge-
nos, com o passar do tempo, como ocorre com todos os pro-
gestgenos, existe diminuio da ao supressiva sobre o LH,
sendo necessrias pequenas doses de estrgenos para manu-
teno dos baixos nveis de testosterona. Essa droga induz gi-
necomastia, impotncia sexual e efeitos cardiocirculatrios em
alguns pacientes, porm em menor grau que os estrgenos.
Bloqueio andrognico completo (BAC)
O conceito da supresso dos andrgenos de origem testi-
cular e adrenal no Ca de prstata foi retomado no final dos
anos 70 com a comprovao de que os andrgenos adrenais
eram responsveis por cerca de 15% do DHT presente na prs-
tata, o que poderia estimular crescimento tumoral.
Como conseqncia, alguns autores passaram a preconi-
zar o BAC, julgando que os escapes do tratamento antian-
drognico clssico (orquiectomia ou estrogenoterapia) no
ocorreriam devido presena de clulas andrgeno-indepen-
dentes, mas sim pelo aumento da sensibilidade das clulas
neoplsicas remanescentes testosterona e DHT. Os resulta-
dos de inmeros trabalhos apresentam muita controvrsia.
Alguns autores, como os do grupo canadense, demonstraram
que a associao de orquiectomia ou de anlogos do GnRH
com flutamida era acompanhada de ndices de sobrevida de
dois anos em cerca de 90% dos pacientes com Ca metasttico,
porcentual superior aos de doentes tratados isoladamente com
estrgenos ou orquiectomia. Observaram ainda respostas ob-
jetivas em 34% dos doentes que tiveram escape do trata-
mento convencional. Estes resultados promissores foram con-
testados por outros autores, que criticaram os ndices alcana-
dos, alegando metodologia incorreta, dados imprecisos de
anlise estatstica e avaliao prematura dos resultados.
Estudo prospectivo randomizado (NIH Intergroup
Trial), com 617 pacientes em estdio D
2
, comparou o uso de
leuprolite + flutamida ao uso de leuprolite + placebo. Os re-
sultados mostraram modesta vantagem no tempo de progres-
so da doena (trs meses) e de sobrevida (seis meses) a favor
da terapia combinada. Melhores resultados foram observados
em doena metasttica mnima, visto que a sobrevida mdia
foi de 61 meses vs. 40 meses na monoterapia. Esses dados
demonstram que talvez em estdio D
1
ou C exista boa pers-
pectiva para o uso do tratamento combinado.
O bloqueio andrognico total opo vlida para pacien-
tes com Ca metasttico da prstata, porm, informaes mais
precisas so necessrias antes de def ini-lo como tratamento
de escolha para todos os pacientes. Por enquanto, pacientes e
urologistas devem tomar decises individuais, levando em
considerao os riscos, benefcios e custos do tratamento.
Constituem fatos aceitos que o tratamento combinado (anti-
andrognicos) deve ser feito nas fases iniciais da terapia com
GnRH e tambm na fase de escape do tratamento hormo-
nal, embora nesta, os resultados em geral sejam transitrios e
de pequena intensidade.
Inibidores da sntese andrognica:
cetoconazol, aminoglutetimida
O cetoconazol um agente antifngico que inibe o siste-
ma enzimtico P450, diminuindo dessa forma a sntese da tes-
tosterona, que atinge nveis sricos semelhantes aos da castra-
o nas primeiras 24 horas, diferindo neste aspecto dos estr-
170
genos, progestgenos e dos anlogos do GnRH, que levam de
uma a duas semanas para atingir aqueles nveis. Sua indica-
o maior feita nos casos de compresso medular por mets-
tases, em que os resultados imediatos podem ser surpreenden-
tes. As doses indicadas so de 400 mg a cada 8 horas, o que
freqentemente causa vmitos, nuseas e anorexia, que obri-
gam a utilizao de corticides e interrupo da teraputica.
Aps quatro a oito semanas de utilizao, ocorre, na maioria
dos casos, escape dos nveis sricos da testosterona, o que
limita muito seu emprego por longo tempo.
Apesar da curta durao do tratamento e dos efeitos co-
laterais, o cetoconazol constitui alternativa a ser tentada em
pacientes que apresentam escape s opes teraputicas
hormonais.
A aminoglutetimida tambm um inibidor enzimtico
que altera a sntese da aldosterona, cortisol e andrgenos adre-
nais. A hiperestimulao secundria do ACTH (hormnio adre-
nocorticotrf ico), que pode diminuir seu efeito, deve ser ini-
bida com cortisona. Os resultados obtidos so pouco signifi-
cativos (15% a 20%) e os efeitos colaterais considerveis (hi-
potenso, nusea, vmitos, depresses). Destaque-se que a su-
presso dos andrgenos adrenais pode ser obtida com
hidrocortisona e com menos efeitos colaterais. Tem pouca in-
dicao na prtica.
A finasterida, um inibidor da 5 alfa-redutase, tem sido
testada no tratamento do Ca avanado da prstata, mas os re-
sultados iniciais no mostraram efetividade.
Anlogos sintticos da somatostatina inibem a secre-
o do hormnio do crescimento e da prolactina, que po-
dem favorecer a utilizao andrognica pelas clulas tumo-
rais prostticas. Experincias iniciais em casos de esca-
pe teraputico com BAC mostraram respostas objetivas
temporrias.
Momento do tratamento hormonal
O momento do incio da teraputica hormonal contro-
verso, tendo-se em vista que pacientes com doena metastti-
ca podem permanecer sem tratamento e assintomticos por
longos perodos, alm de que os efeitos colaterais da hormo-
nioterapia, em pacientes sem sintomas e sexualmente ativos,
devem tambm ser considerados. Ainda existem dvidas so-
bre as vantagens do incio precoce da hormonioterapia com
base em relatos de experincias com animais e nas observa-
es do VACURG. Esse estudo sugere que o tratamento tardio
pode ser preferido para pacientes mais idosos com histologia
tumoral favorvel, enquanto o incio precoce pode aumentar a
sobrevida de pacientes menos idosos com tumores de histolo-
gia desfavorvel (alto grau).
Tratamento hormonal intermitente
Esta modalidade de tratamento, visando recuperao
intermitente da funo sexual e os efeitos anablicos dos an-
drognicos, tem sido relatada por alguns autores.
Os resultados reportados so conflitantes. Em alguns pa-
cientes submetidos estrogenoterapia por longo tempo, os n-
veis de testosterona no se mostraram elevados aps a sus-
penso da mesma, provavelmente por leses permanentes nas
clulas testiculares decorrentes do tratamento. A experincia
relatada pequena e estudos mais criteriosos so necessrios
para que se aplique esta metodologia ao Ca da prstata.
Orientao para a terapia hormonal
Nossa recomendao teraputica em casos de cncer
metasttico da prstata tem sido, primariamente, a orquiecto-
mia bilateral subcapsular. um procedimento simples, reali-
zado com anestesia local, ambulatorialmente, com pouco ris-
co, com garantia teraputica e de baixo custo quando compa-
rado a outras opes.
Para doentes que no aceitam orquiectomia a escolha re-
cai, inicialmente, sobre os anlogos de GnRH. A associao
destes com antiandrognios (flutamida, ciproterona, nilutamida
e bicalutamida) recomendvel, principalmente em doentes
com doena mnima e bom estado geral. Uma alternativa para
esse esquema (menor custo) a associao de baixas doses de
antiandrognios e estrgenos, porm deve-se levar em consi-
derao os riscos cardiocirculatrios, que so minimizados com
o uso profiltico dirio de antiadesivos plaquetrios (AAS in-
fantil/dia). Em pacientes cuja funo sexual muito valoriza-
da, recomenda-se terapia com antiandrognios no-esterides,
porm com controle rigoroso, tendo-se em vista a possibilida-
de precoce de escapes. A associao de antiandrognios e
inibidores de 5 alfa-redutase tem sido relatada com resultados
promissores a longo prazo. Entretanto esses resultados esto
por ser melhor estabelecidos.
Temos preferncia por iniciar precocemente a terapia
hormonal em pacientes jovens, mesmo assintomticos. Pacien-
tes idosos, assintomticos, com tumores de histologia favor-
vel, podem ser considerados para regime de observao com
seguimento peridico (exame fsico, PSA - antgeno especfi-
co para a prstata, cintilografia etc.). Havendo indcios de evo-
luo, a teraputica hormonal prontamente iniciada.
Conduta nos tumores
resistentes terapia hormonal
Como j discutido, signif icativo contingente de pacien-
tes escapa ao controle hormonal aps varivel perodo de
seguimento, admitindo-se que isto ocorra devido multipli-
cao de clulas andrgeno-independentes (resistentes). Con-
tudo, existem clulas tumorais nesse universo que continuam
a responder estimulao hormonal e, portanto, a terapia hor-
monal no deve ser interrompida.
Nessas condies, as opes teraputicas recaem so-
bre hormonioterapia secundria (distinta da utilizada, qui-
mioterapia, radioterapia paliativa, controle da dor, cuida-
dos com as intercorrncias compresso medular, obstru-
o urinria etc.).
A hormonioterapia secundria em geral no apresenta
resultados muito alentadores, presumivelmente porque as c-
lulas andrgeno-dependentes j esto suprimidas pelo trata-
mento inicial. Nessa condio, se o paciente no est sob blo-
queio total, o mesmo deve ser institudo pelas razes j apon-
tadas. Fato a ser destacado a melhora clnica (20%) que
acompanha a retirada do antiandrognio em casos de esca-
pe, quando o paciente est sob bloqueio total. Justifica-se
171
esta ocorrncia por alteraes dos receptores hormonais que
passariam a codificar como estimulantes ao invs de inibir a
ao antiandrognica.
Curiosamente, em alguns casos se observa melhora
quando se muda o antiandrognio ento utilizado, mesmo em
situao de BAC. Respostas favorveis so observadas em
aproximadamente 15% a 20% dos casos, porm, em geral,
so respostas temporrias (mdia de seis meses). Os agentes
empregados nestas condies incluem altas doses de estrog-
nios (pelo seu efeito citotxico, antiandrognios, cetoconazol
e aminoglutetemida + hidrocortisona).
Respostas quimioterapia sistmica, abordada em outro
captulo, so incomuns e constituem motivo de intensa inves-
tigao nos principais centros oncolgicos.
Respostas mais significativas so observadas em tumo-
res que apresentam histologia de carcinoma de clulas peque-
nas, mais sensveis a este tratamento que o adenocarcinoma.
A imunoterapia, nos poucos trabalhos publicados, no
mostra eficcia que estimule o seu emprego no momento.
A paliao dos sintomas o objetivo mais importante
nos casos de tumores refratrios hormonioterapia. O trata-
mento inclui administrao de analgsicos, antiinflamatrios,
antidepressivos tricclicos, antiemticos, glicocorticides e
narcticos. O uso da irradiao localizada e, eventualmente,
de operaes ortopdicas, pode ser necessrio, inclusive para
prevenir seqelas neurolgicas. Procedimentos urolgicos so
realizados, eventualmente, para desobstruo urinria.
Apoio psicolgico muito importante nessa fase.
Fatores prognsticos
O prognstico dos pacientes com doena metasttica sob
terapia hormonal pode ser previsto com alguma confiabilida-
de, com base em parmetros clnicos, laboratoriais e histol-
gicos.
A evoluo relaciona-se com o estado geral do paciente
no incio da teraputica. Aproximadamente 50% dos pacien-
tes assintomticos tm sobrevida de trs anos, o semelhante
ocorre em apenas 10% dos doentes com dificuldade deam-
bulao devido s metstases e naqueles doentes que se tor-
nam oligossintomticos e tm melhora do estado geral logo
aps o incio do tratamento.
A queda dos nveis sricos dos marcadores (PSA-fosfa-
tase cida) indica resposta teraputica e melhor prognstico.
Aproximadamente 10% dos pacientes atingem nveis indetec-
tveis do PSA, que em geral se prolongam por meses ( seis
meses) e o prognstico somente poder ser caracterizado aps
a estabilizao destes nveis. Observa-se em geral correlao
entre os valores atingidos do PSA e perspectivas teraputicas.
Valores iniciais muito elevados do PSA encontram-se nos ca-
sos em que a doena est em estudo avanado e, conseqente-
mente, tem pior prognstico.
Com relao fosfatase alcalina, observa-se que valo-
res iniciais elevados correlacionam-se com metstases s-
seas, ou seja, doena avanada. Por outro lado, a manuten-
o desses valores aps o incio da terapia pode no ter
signif icado clnico e ser conseqncia do processo de re-
generao ssea.
Nveis elevados de testosterona previamente ao incio da
hormonioterapia comumente se associam a melhores ndices
de resposta do que quando estes se encontram abaixo dos va-
lores da normalidade.
A histologia do tumor, na constituio cromossmica e o
volume do mesmo tm significativo valor prognstico. Quan-
to maior, mais indiferenciado e maior tendncia aneuploidia,
menores as chances de resposta.
importante destacar neste item que as perspectivas do
tratamento no devem basear-se em fatores isolados mas sim
no conjunto dos valores estudados.
Funo sexual aps hormonioterapia
Como o princpio bsico da terapia a supresso da tes-
tosterona ou da inibio de seus efeitos, constitui a regra que
na vigncia do tratamento os pacientes apresentem impotn-
cia sexual.
A presena dos andrgenos tem importncia na esfera
sexual por interferir nos mecanismos da libido e ainda por
modular as transmisses sinpticas incluindo a sntese, o au-
mento, a captao e a liberao dos neurotransmissores, as-
sim como a sensibilidade aos receptores.
A preservao da potncia pode ocorrer em circunstn-
cias nas quais os nveis de testosterona mantenham-se dentro
dos valores da normalidade, como ocorre na terapia com flu-
tamida. Sabe-se, no entanto, que os ndices de escape aps
um ano do incio da terapia com essa droga so altos quando
usada de forma isolada, o que limita sua indicao de forma
generalizada, necessitando de acompanhamento rigoroso da
evoluo para a introduo de esquemas mais efetivos nesta
eventualidade.
Como j mencionado, em alguns casos, aps longos per-
odos de hormonioterapia, a sua interrupo no interfere com
a evoluo natural da doena, de tal forma que alguns preconi-
zam essa medida visando ao restabelecimento da funo se-
xual.
Para a grande maioria dos pacientes sob tratamento hor-
monal com desejo de restabelecer a funo sexual, esta pode
ser obtida com a colocao de prteses penianas, injeo in-
tracavernosa ou aparelhos a vcuo. Destes, as prteses so as
que apresentam melhores resultados e so as mais utilizadas
na prtica. O advento do sildenaf il via oral, segundo alguns
autores, pode resgatar a funo ertil em alguns pacientes,
porm estudos aprofundados devem ser realizados visando
resultados definitivos.
As injees intracavernosas necessitam habilidade pes-
soal e integridade vascular peniana dos pacientes, o que di-
fcil na faixa etria em que comumente se encontram os doen-
tes. Os aparelhos a vcuo igualmente necessitam habilidade
para o seu manuseio e as erees geralmente so de m quali-
dade, o que diminui muito sua indicao.
172
TRATAMENTO DO CARCINOMA LOCALIZADO DA PRSTATA (T
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177
Capitulo 31
Marcelo L. Bendhack
Cncer da Bexiga
Introduo
Trs por cento de todos os tumores malignos so carci-
nomas da bexiga. Em cerca de 90% a 95% dos casos trata-se
de um carcinoma urotelial. Setenta por cento dos pacientes se
apresentam inicialmente com um tumor superficial (T
a
, T
is
,
T
1
), enquanto 30% tm primariamente um tumor com inf iltra-
o da camada muscular (T
2
T
4
) (tabela 1). Devido ao fato
de que os tumores superf iciais geralmente so tratados com
preservao da bexiga e as metstases so raras, o diagnstico
do tumor localizado representa um fator muito importante.
Nos casos de tumores invasores da camada muscular a ques-
to fundamental a extenso extravesical e a disseminao
metasttica.
Os sintomas tpicos do carcinoma da bexiga so a ma-
croematria indolor e, menos freqentemente, sintomas mic-
cionais irritativos.
Diagnstico em pacientes sintomticos
M Exame fsico - Compreende a palpao renal, hipo-
gstrica e dos genitais internos. Os objetivos so a
identificao de uma hidronefrose, de um tumor em
hipogstrio e da infiltrao dos rgos plvicos. Para
os homens, isto representa um toque retal com exame da
prstata e da ampola retal; para as mulheres, um exame
vaginal com palpao dos rgos genitais internos.
M Exame de urina e urocultura
Anlise de elementos patolgicos no sedimento ou
em fitas urinrias;
Urocultura para excluso de infeco urinria.
M Exames de laboratrio
Creatinina srica como parmetro da funo renal
global;
Hemograma e coagulograma como preparo pr-ope-
ratrio da resseco transuretral (RTU) diagnstica.
M Ultra-sonografia do abdome
Rins: verificao de dilatao do sistema coletor;
Bexiga: determinao da extenso e localizao do
tumor. A ecografia da bexiga pode, na dependncia
do tamanho do tumor, detect-lo em at 90% dos
casos. Resultados falso-negativos ocorrem em at
40%, falso-positivos ocorrem devido a, por exem-
plo, trabeculaes da bexiga. Cogulos urinrios so
encontrados em cerca de 10% dos casos.
M Uretrocistoscopia - O diagnstico de tumores vesicais
se faz atravs de cistoscopia. O exame endoscpico lo-
caliza o tumor, verif ica o nmero de leses e a forma
de crescimento/apresentao, e pode freqentemente
diferenciar tumores superficiais daqueles que invadem
a camada muscular.
Nem sempre a imagem cistoscpica compatvel com o
carcinoma da bexiga, sobretudo em se tratando de carcinoma
in situ. Em todos os casos de dvida esto indicados exames
de citologia e histologia atravs da retirada de material por
meio de resseco transuretral (RTU) ou bipsias a frio.
A cistoscopia fluorescente com o cido 5-amino-
levulnico merece uma avaliao cientfica mais cuidadosa
antes de poder ser indicado rotineiramente.
M Urografia excretora - parte integrante da rotina pr-
operatria, pois at 5% dos pacientes com carcinoma
urotelial da bexiga apresentam tambm tumores do trato
urinrio superior.
M Citologia urinria - Indispensvel se houver suspei-
ta cistoscpica de Tis, pois esta pode assim ser identi-
ficada em at 90% dos casos. Em todas as outras situa-
es, a citologia pode ser considerada facultativa. A
sensibilidade dependente da diferenciao das clu-
las tumorais. Tumores bem diferenciados no so diag-
nosticados citologia em mais da metade dos casos.
Este mtodo diagnstico pode ser influenciado por he-
matria macroscpica, infeces e litase urinrias.
Rua Mau, 1.111
Telefax: (0--41) 352-5911
E-mail: www.aol.com.br/mbendhack
178
CLASSIFICAO E ESTADIAMENTO TNM PARA TUMORES DA BEXIGA
(UICC 1997)
T Tumor primrio
T
X
Tumor primrio no pode ser definido
T
0
Ausncia de tumor primrio
T
a
Carcinoma papilar no-invasor
Tis Carcinoma in situ
T
1
Tumor infiltra tecido conjuntivo subepitelial
T
2
Tumor infiltra a camada muscular
T
2a
Tumor infiltra a camada muscular superficial (metade interna)
T
2b
Tumor infiltra a camada muscular profunda (metade externa)
T
3
Tumor infiltra tecido adiposo perivesical
T
3a
Microscopicamente
T
3b
Macroscopicamente (tumor extravesical)
T
4
Tumor infiltra prstata ou tero ou vagina ou parede plvica ou abdominal
T
4a
Tumor infiltra prstata ou tero ou vagina
T
4b
Tumor infiltra parede plvica ou abdominal
Deve-se utilizar m junto respectiva classificao T para indicar leses mltiplas.
Pode-se utilizar is junto a qualquer categoria T para indicar presena de leso Cis associada.
N Linfonodos regionais
Linfonodos regionais so linfonodos da pequena plvis, que correspondem basicamente queles localizados na bacia abaixo da bifurca-
o das Aa. ilacas comuns. A localizao lateral (esquerda ou direita) no influencia a classificao N.
N
X
Linfonodos regionais no podem ser definidos
N
0
Ausncia de metstases em linfonodos regionais
Maior dimenso dos linfonodos comprometidos Nmero de linfonodos comprometidos
Solitrio Mltiplo
2 cm ou menor N
1
maior que 2 cm, mas no maior que 5 cm N
2
maior que 5 cm N
3
M Metstases a distncia
M
X
Metstases a distncia no podem ser definidas
M
0
Ausncia de metstases a distncia
M
1
Classificao pTNM
As categorias pT, pN e pM correspondem s categorias T, N e M
Requisitos para a classificao pTNM
pT: Exame histolgico de pea de cistectomia parcial ou total sem tumor macroscopicamente identificvel no bordo de resseco ou
comprovao microscpica de invaso da prstata, tero, vagina, parede plvica, parede abdominal, intestino
pN
0
: Exame histolgico de 8 ou mais linfonodos
pN
1
: Confirmao histolgica microscpica de uma ou mais metstases em um linfonodo solitrio regional, tamanho da metstase
menor que 2 cm
pN
2
: Confirmao histolgica microscpica de uma ou mais metstases em um linfonodo solitrio regional, tamanho da metstase
maior que 2 cm mas menor que 5 cm ou confirmao histolgica microscpica em pelo menos 2 linfonodos regionais. Tamanho da
metstase menor que 5 cm
pN
3
: Confirmao histolgica microscpica de uma metstase maior que 5 cm em linfonodo regional
pM
1
: Comprovao (histolgica ou citolgica) de metstases a distncia
Tabela 1
179
Mtodos teis de acordo com o caso
M Bipsia da uretra prosttica - A bipsia prosttica por
RTU obrigatria nas seguintes condies:
suspeita de Tis da bexiga (tratamento com conserva-
o da bexiga?);
suspeita de carcinoma infiltrativo na camada muscu-
lar (neobexiga ortotpica?).
M Bipsias sistemticas da bexiga - Carcinomas urote-
liais da bexiga esto freqentemente associados a alte-
raes multifocais da mucosa vesical (por exemplo, dis-
plasias e Tis). Estas nem sempre podem ser identifica-
das cistoscopicamente, e, assim, para o diagnstico, so
necessrias bipsias mltiplas (4 a 6 = mapeamento
vesical) de vrias regies da bexiga (assoalho, paredes
laterais, parede posterior e teto). No caso de tumores
superficiais e mucosa restante de aspecto normal, a bi-
psia seriada da bexiga considerada facultativa, pois
geralmente no proporciona informaes adicionais re-
levantes.
O mapeamento obrigatrio havendo alteraes suspei-
tas da mucosa vesical (por exemplo, Tis) e nos casos em que
cistoscopicamente no se pode def inir o nvel de infiltrao
do tumor (superf icial ou infiltrativo).
M Exame de palpao bimanual - Realizado sob anes-
tesia, permite identif icar a extenso tumoral alm dos
limites da bexiga, isto , a fixao em pequena bacia
(T
4
). Este exame dependente da extenso e da locali-
zao do tumor, de operaes prvias no abdome infe-
rior, do nvel de adiposidade do paciente e da expe-
rincia do examinador. Com freqncia, a extenso do
tumor , devido aos fatores comentados, erroneamente
interpretada (tanto para mais como para menos).
II - Diagnstico da extenso tumoral
O diagnstico complementar se baseia no resultado his-
tolgico (categoria T e grau de diferenciao celular) obtido
pela RTU (tabela 1).
Carcinoma urotelial superficial (T
a
, T
1
, T
is
)
Para todos os tumores T
a
no h, com exceo do mapea-
mento vesical facultativo, nenhum mtodo complementar ne-
cessrio. Bipsias positivas das margens tumorais indicam uma
segunda RTU.
Aps a RTU de tumores superf iciais deve-se considerar
uma persistncia da positividade em at 40% dos casos. A se-
gunda RTU (R-RTU) realizada de uma a seis semanas aps
o primeiro procedimento e obrigatria para tumores T
1
. Nos
casos de Tis e persistncia da positividade citologia deve-se,
atravs de citologia ureteral e em casos raros de ureteros-
copia, afastar a possibilidade de doena no trato alto.
Exames para estadiamento
pr-operatrio e
escolha do tratamento
I - Diagnstico do tumor primrio
Mtodos necessrios
A resseco transuretral (RTU) tem valor diagnstico e
teraputico para os tumores superficiais. Trs questes preci-
sam ser respondidas pela RTU:
1 - Qual o tumor e a diferenciao celular?
2 - Qual a profundidade de inf iltrao tumoral?
3 - Existem ainda, ao lado do tumor exoftico, crescimen-
tos tumorais na mucosa vesical com aspecto normal?
Para se obterem as respostas h necessidade de que aps
a RTU do tumor exoftico e a retirada do material por aspira-
o, realizem-se bipsias separadas da base tumoral e das bor-
das de resseco (figura 1). Assim como o grau de diferenci-
ao tumoral, tambm so importantes a profundidade de in-
filtrao e alteraes concomitantes. Durante a RTU da base
necessrio que se inclua a resseco da camada muscular da
bexiga para que o patologista possa diferenciar tumores su-
perficiais de tumores profundos. As bipsias das bordas tu-
morais permitem estabelecer critrios prognsticos em rela-
o recidiva e progresso do tumor urotelial. Quando da pre-
sena de displasia urotelial de alto grau ou Tis, pode-se espe-
rar uma recidiva em at 80% dos casos em 12 meses. Adicio-
nalmente, a bipsia das bordas tumorais pode informar as con-
dies de extenso do processo.
RESSECO DIFERENCIADA PARA A
DEFINIO EXATA DA CLASSIFICAO
HISTOPATOLGICA
1 = tumor exoftico, 2 = base tumoral, 3-6 = mucosa vizinha.
Figura 1
180
Carcinoma urotelial invasor da
camada muscular ( T
2
)
Os objetivos so avaliar a extenso tumoral (T), os linfo-
nodos regionais (N) e identif icar metstases hematognicas
(pulmo, fgado e ossos).
M Classificao T - Havendo suspeita clnica de um tu-
mor localmente avanado, a tomografia axial computa-
dorizada (TAC) e a ressonncia nuclear magntica
(RNM) podem ajudar a definir se uma operao radical
estaria inicialmente indicada. A invaso do tumor em
rgos adjacentes diagnosticada com sensibilidades e
especificidades relativamente altas (80%). No h van-
tagens significativas para a RNM em relao TAC.
M Classificao N - A sensibilidade destes exames (TAC
e RNM) para diagnosticar metstases em linfonodos
plvicos to baixa que ambas so quando apenas
com este objetivo inef icientes.
M Classificao M
Para o diagnstico de metstases pulmonares est in-
dicado o estudo radiolgico do trax em dois eixos
(pstero-anterior e perfil). Em casos selecionados
pode-se indicar uma TAC do trax.
A incidncia de metstases sseas em casos de tu-
mores infiltrativos da camada muscular varia de 2%
a 12%. A cintilografia ssea est indicada nos casos
de tumores invasivos ( pT
2
) com sintomatologia su-
gestiva de metstase ssea.
A verificao de metstases hepticas com a ultra-
sonografia obrigatria.
Diagnstico anatomopatolgico
Classificao histopatolgica
dos tumores da bexiga
Formas celulares
Muitos so os tipos celulares possveis. No entanto, a
grande maioria (cerca de 94%) dos tumores de origem urote-
lial (incluindo-se Tis e displasias severas). Papilomas uroteliais
so responsveis por cerca de 1,5% dos tumores, carcinomas
indiferenciados por 0,4%, carcinomas epidermides e adeno-
carcinomas por 2,6% (1,3% cada), sarcomas por 0,3%, carci-
nomas extravesicais invasores ou metastticos na bexiga por
1,5% dos casos, e linfangite carcinomatosa ainda mais rara.
Diferenciao celular
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS)
os carcinomas de clulas transicionais so classif icados da
seguinte forma:
G
1
grau mnimo de anaplasia celular, compatvel
com o diagnstico de malignidade;
G
2
grau de anaplasia entre G
1
e G
3
;
G
3
anaplasia celular severa.
Em relao extenso anatmica, os carcinomas vesi-
cais so classificados de acordo com as regras da UICC (1997).
O suplemento da classificao TNM de 1993 esclarece quan-
to ao material de resseco transuretral:
Se o tumor for inf iltrativo mas no material estudado a
camada muscular no for encontrada, a classif icao
final ser T
1
, e o patologista tem o dever de relatar tal
ausncia.
A diferenciao entre T
2a
e T
2b
por ocasio do estudo
de material de RTU no possvel, a menos que o uro-
logista refira qual a camada muscular que foi resseca-
da (metade interna ou externa). Sem essa informao a
classif icao ser simplesmente T
2
.
Outros parmetros histomorfolgicos
em cncer da bexiga
Facultativamente pode haver relato sobre:
infiltrao linftica e
invaso venosa.
Resposta histopatolgica aps
rdio e/ou quimioterapia
Dois sistemas esto disponveis, e podem ser utilizados
alternativa ou paralelamente: o sistema do Memorial Sloan
Kettering Cancer Center (MSKCC), de Nova York, ou o da
EORTC.
M MSKCC Estudo de material proveniente de cistecto-
mia parcial ou total ou de linfonodos plvicos e uma
bipsia da superfcie serosa da bexiga.
pCR: resposta completa = sem identif icao de tumor
pPR: resposta parcial = menos de trs focos micros-
cpicos de tumor ou somente Tis
pIR: remisso incompleta = situaes diferentes das
anteriores
M EORTC estudo de material proveniente de cistecto-
mia parcial ou total.
pCR: resposta completa = sem identificao de tumor
pPR: resposta parcial = pTis, pT
a
ou pT
1
pNR: sem resposta = pT
2
ou mais
Diagnstico microscpico pr-tratamento
Aqui se incluem as situaes de tratamento paliativo de
tumores avanados, em que se necessita excluir a presena de
outros tumores que no o urotelial antes que a terapia paliati-
va seja iniciada.
181
Diagnstico microscpico intra-operatrio
Para definio de linfonodos suspeitos durante a cistec-
tomia parcial ou total. Obrigatrio o exame da margem de
resseco uretral durante a cistectomia radical se a bipsia pr-
operatria da uretra prosttica no tiver sido realizada.
Citologia urinria
Exame de urina nativa ou de lavado. Pode ser utilizada a
colorao de HE, Papanicolaou ou Giemsa. A citologia auxi-
lia sobretudo na identificao de Tis. Ao lado do exame histo-
lgico ela serve para identificar clones de clulas altamente
malignas de um carcinoma in situ.
Exame histolgico de material de RTU
A retirada de material deve ser realizada das seguintes
localizaes:
1 - Tumor(es),
2 - Base do tumor,
3 - Margens laterais do tumor,
4 - Bipsias adicionais de reas de mucosa suspeita,
5 - Bipsias de reas de mucosa cistoscopicamente nor-
mais.
Tratamento
(ver diagramas 1 e 2)
Recomendaes especiais para o
tratamento cirrgico
Tumores superficiais (T
a
-T
1
, Tis)
RTU
Para tumores superficiais, a RTU tem como objetivos o
diagnstico e o tratamento curativo. O tumor deve ser resse-
cado completamente, e material representativo enviado para
exame. O uso da terapia fotodinmica para tumores superfici-
ais ainda deve ser considerado experimental.
Tratamento local adjuvante
O objetivo deste tratamento evitar a recidiva e a pro-
gresso, e, sobretudo, aumentar o intervalo livre de doena. A
freqncia de recidiva e de progresso, assim como de desen-
volvimento de metstases, est relacionada classificao T e
diferenciao celular. Outros fatores prognsticos relevan-
tes so: crescimento multifocal, tumor maior que 5 cm, dis-
plasia urotelial e Tis concomitantes.
Na dependncia dos critrios prognsticos indica-se, aps
a RTU, terapia adjuvante para tumores superficiais (profila-
xia intravesical de recidivas) (tabela 2). Para tal podem-se uti-
lizar quimioterpicos (doxorrubicina, mitomicina C) e o imu-
nomodulador BCG. Para pacientes com baixo risco de pro-
gresso, a quimioterapia e a imunoterapia tm resultados se-
melhantes; para pacientes com alto risco para progresso (tu-
mores G
3
ou recidivados) d-se preferncia ao BCG. Os es-
quemas teraputicos no so padronizados. Existe consenso
em relao s fases de induo, com durao de seis a oito
semanas, e fase de manuteno, no sentido de uma terapia
de longa durao (tabela 3). O perodo de tempo vai de meses
at vrios anos. Tambm o tempo para incio do tratamento
aps a RTU no padronizado: para a quimioprofilaxia um
incio precoce (imediatamente at poucos dias aps a RTU)
vantajoso e sem riscos. O incio para a BCG deveria ser no
mnimo duas semanas aps a RTU, a fim de evitar efeitos co-
laterais sistmicos.
Os resultados do tratamento podem ser resumidos do se-
guinte modo: para pacientes com carcinoma in situ o ndice
de remisso completa de 69%; a vantagem percentual em re-
lao ao ndice mdio de remisso completa de 15% para a
mitomicina C (50% de recidivas para o grupo controle e ape-
nas 35% para o com tratamento) e 13% para a doxorrubicina.
Estdio Grau Tumor primrio Terapia
de (A) intravesical
diferenciao Tumor recidivado adjuvante
(B)
pT
a
G
1
A No
G
1
B Sim
G
2
A / B Sim
G
3
A / B Sim
pTis G
3
A Sim
pT
1
G
1
, G
2
A / B Sim
G
3
A Sim
INDICAES BSICAS PARA UMA TERAPIA
INTRAVESICAL ADJUVANTE
Tabela 2
Substncia Dose Induo Manuteno
Doxorrubicina 40 mg Semanalmente Mensalmente
6-8 semanas 6-12 meses
Mitomicina 20 mg Semanalmente Mensalmente
6-8 semanas 6-12 meses
BCG 81 mg Semanalmente Semanalmente
10
8
6 semanas 3 semanas
microrganismos 2
o
ciclo de recidiva aps 3 e 6 meses
e baixo potencial e ento
de progresso semestralmente
at 3 anos
ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA A
TERAPIA INTRAVESICAL ADJUVANTE
Tabela 3
182
Pacientes com tumores pT
1
G
3
fazem parte de um grupo
de risco especial, pois estes freqentemente so progressivos.
Nesta situao est indicada, aps uma RTU completa, a ten-
tativa de manuteno do rgo com terapia de instilao com
BCG. Havendo uma recidiva do tumor dentro de trs a seis
meses, a cistectomia radical est indicada, pois o risco de pro-
gresso alto.
Segundo os radiooncologistas, deveria ser indicado o tra-
tamento radioterpico (RxT) adjuvante da bexiga com 50 Gy
para os tumores T
1
G
3
, pois a RxT possivelmente seria mais
eficaz que a instilao sem conf irmao na literatura. Para
pacientes que recusam a cistectomia ou que no podem ser
submetidos a tal operao, segundo os radiooncologistas a RxT
seria a forma de tratamento definitiva, e de escolha, para estes
tumores.
O carcinoma in situ (Tis) representa um caso especial: o
risco de recidiva e de progresso alto e atinge at 80% aps
a RTU sem tratamento adjuvante. Nesta situao a terapia com
BCG aps a RTU deve ser considerada parte obrigatria do
tratamento inicial. Em cerca de 70% dos pacientes se conse-
gue uma remisso completa em cinco anos. Se esta terapia
fracassar, a cistectomia radical est indicada.
Carcinoma infiltrativo da muscular
(T
2
-T
4
, NXM0)
O prognstico dos carcinomas invasores da camada mus-
cular da bexiga est relacionado com a profundidade de inf il-
trao (classif icao T) e com a forma de tratamento. O trata-
mento padro a cistectomia radical; formas especiais in-
cluem a RTU, a rdio e a quimioterapia.
Cistectomia radical
Linfadenectomia plvica - Esta faz parte da cistectomia
radical. O objetivo primrio diagnstico, pois seu valor tera-
putico controverso. A regio-alvo so os linfticos da fossa
obturadora e dos vasos ilacos externos at a origem da artria
ilaca interna. Facultativamente o procedimento pode ser es-
tendido at o nvel da bifurcao artica.
Cirurgia para o homem - A bexiga, a prstata e as ves-
culas seminais sero retiradas. A tentativa de preservao da
potncia com manuteno dos feixes neurovasculares facul-
tativa, pois isto pode de acordo com a localizao do tumor
comprometer a radicalidade da operao. A uretrectomia
simultnea obrigatria se houver margem uretral positiva
(estudo de congelao) ou positividade da uretra prosttica
(bipsia por ocasio da RTU).
Cirurgia para a mulher - Ser retirada a bexiga e via de
regra o tero, ambos os anexos (dependendo da idade da pa-
ciente pode ser preservado um dos ovrios), o teto vaginal e a
uretra. No havendo comprometimento do trgono vesical e
da margem uretral, a uretra pode ser preservada para permitir
a derivao atravs de neobexiga ortotpica.
Resultados - A melhora das tcnicas cirrgicas e cuida-
dos peroperatrios diminuram a mortalidade deste procedi-
mento para cerca de 1,5%. A taxa de sobrevida especfica re-
lacionada ao tumor para pacientes com doena invasora da
camada muscular depende da profundidade de infiltrao e
TRATAMENTO DOS CARCINOMAS
SUPERFICIAIS DA BEXIGA
(R-RTU = SEGUNDA RTU)
Controle
TRATAMENTO
RTU
pTa G
1
pT
1
pT
1
G
3
mltiplo
R-RTU/ Cistectomia
Profilaxia radical
Recidiva = Recidiva de
RTU/ pT
1
G
2
Profilaxia Recidiva de
pT
1
G
3
< 3 meses
Cistectomia
radical
Diagrama 1
TRATAMENTO DOS CARCINOMAS
INFILTRATIVOS E METASTTICOS
DA BEXIGA
Tumores infiltrativos
T
2
-T
4
, NXMO
Ideal = Poli QT (2 ciclos)
Cistectomia radical e reavaliar
Alternativas:
RTU
RxT
QT
Subjetivamente
sem benefcio
Sem remisso
parcial ou completa
= Interromper QT
TRATAMENTO
M
1
Diagrama 2
183
corresponde a 70% - 80% para os tumores pT
2
pN
0
, enquanto
para os tumores que se estendem alm da muscular (pT
3
pN
0
)
a taxa decresce para 20% - 36%.
Derivao urinria aps cistectomia
Motivo de outro captulo deste livro, o tema ser aqui
abordado de forma resumida.
Derivaes incontinentes - A forma mais simples a
ureterocutaneostomia. Desvantagem a incidncia elevada de
estenoses devido a isquemia em nvel da pele. A indica-
o estaria dada para pacientes com alto risco operatrio,
para os quais uma cirurgia intestinal no pode mais ser con-
siderada.
Quando se utiliza intestino como conduto, o risco de es-
tenose diminuto. Como segmentos intestinais podemos con-
siderar o leo, o clon sigmide ou o transverso. Decisivas so
as condies do intestino aps uma eventual radioterapia. Neste
caso conseqncias ao intestino delgado d-se preferncia
ao clon transverso.
Derivaes continentes - No caso de neobexigas ortot-
picas, pode-se utilizar leo (preferncia pessoal) ou clon para
compor a nova bexiga que ser anastomosada uretra. A mic-
o se d por meio de manobra de aumento da presso abdo-
minal, e a continncia mantida atravs do esfncter externo.
Nos casos de reservatrio supravesical continente (Pouch),
pode-se utilizar leo ou clon para compor o reservatrio que
possui um estoma continente adaptado parede abdominal
(p. ex. umbigo). O esvaziamento se d por meio de cateteris-
mo intermitente.
Outra possibilidade a ureterossigmoidostomia com mo-
dificao de auto-ampliao do sigmide. A continncia dada
pelo esfncter anal externo. A grande variedade de tcnicas
permite que se considerem as necessidades individuais de cada
paciente.
Formas especiais do tratamento cirrgico
Resseco transuretral (RTU) - Pacientes selecionados
(tumor solitrio, < pT
3a
, resseco R0) podem ser curados pela
RTU. As taxas de sobrevida em cinco anos esto ao redor de
80%. As dif iculdades de seleo adequada dos pacientes so
muito grandes.
Resseco parcial da bexiga (cistectomia parcial) -
Aqui o tumor e uma circunferncia de tecido normal adja-
cente ressecado atravs de uma cirurgia transabdominal
aberta. A linfadenectomia plvica obrigatria para excluir a
presena de metstases em linfonodos. A nica indicao para
a cistectomia parcial a presena de um nico tumor invasor
da muscular localizado no teto vesical e no acompanhado de
carcinoma in situ. No h dados de literatura que indiquem
vantagens ou desvantagens desta forma de tratamento em re-
lao cistectomia radical.
Indicaes especiais
para a radioterapia (RxT)
A RxT def initiva estar indicada quando houver contra-
indicao para a cistectomia radical e tambm quando o pa-
ciente recusa o tratamento cirrgico. Segundo os radioonco-
logistas esta tambm deve ser indicada para tumores T
4
.
A RxT definitiva para carcinomas invasores da muscular
demonstra piores ndices de sobrevida em cinco anos do que a
cistectomia radical, todavia os pacientes submetidos RxT
em sries histricas apresentavam piores fatores prognsti-
cos. As taxas de sobrevida em cinco anos variam de 25% a
60% para tumores T
2
e 10% a 50% para T3. Pacientes com
melhor prognstico so aqueles que tenham tido uma comple-
ta margem negativa (RTU R0) previamente RxT. Nesta si-
tuao, as taxas em cinco anos atingem 60% para T
2
e cerca de
45% para T
3
.
Cerca de 70% dos pacientes podem manter, aps uma
RxT def initiva com tecnologia moderna, suas bexigas com
funo normal. Uma RTU macroscopicamente completa deve
ser exigida antes da RxT. Aps o trmino da RxT so neces-
srios controles regulares. Tumores recidivados e invasivos
devem ser atravs da cistectomia radical de salvamento
extirpados.
Indicao para a RxT por ocasio de protocolos multi-
disciplinares ocorre:
1 - Prof ilaticamente aps RTU R0 para tumores T
1
G
3
e
T
2-3
, caso o paciente deseje a preservao da sua bexi-
ga, como alternativa cistectomia;
2 - Devido inoperabilidade (mau estado geral, alto ris-
co cirrgico);
3 - Genericamente para T
4
.
Uma associao com quimioterapia (sobretudo conten-
do cisplatina) demonstrou, em vrias sries, melhores resulta-
dos referentes s taxas de remisso e controle local do tumor.
Uma indicao seria a presena de restos macroscpicos de
tumor quando do incio da radioterapia. Vantagem referente
sobrevida no est comprovada.
A RxT pr ou ps-operatria em combinao com a cis-
tectomia radical pode melhorar o controle local do tumor,
porm influncia signif icativa sobre a taxa de sobrevida no
existe. Atualmente no h indicao para tal esquema exceto
por ocasio de estudos clnicos. Excees existem quando da
presena de tumor residual aps cistectomia.
Indicaes especiais para a
quimioterapia (QT) sistmica
Pacientes com metstases a distncia
Cisplatina e metotrexate alcanam como substncias
isoladas mais ef icientes taxas globais de remisso de cerca
de 30% e 26%-29%, respectivamente, e taxa de remisso
completa cada uma com cerca de 5% e tempos mdios de in-
tervalo de remisso de trs a seis meses.
184
Mais freqentemente indica-se uma QT mltipla com
metotrexato, vimblastina, adriamicina e cisplatina (MVAC).
Na Alemanha, a adriamicina geralmente substituda por epir-
rubicina.
O esquema MVAC est associado a uma taxa de remis-
so maior do que a terapia com cisplatina (33% contra 9%). O
tempo mdio de sobrevida foi de 12,6 meses para o grupo que
recebeu MVAC e 8,7 meses para o da cisplatina, diferena
esta tambm significativa. No existem dados prospectivos que
comparem os resultados obtidos com os esquemas MVAC e
CMV (cisplatina, metotrexato, vimblastina) e/ou CM (cisplati-
na, metotrexato). As doses esto apresentadas na tabela 4. O
esquema MVAC apresenta ndices de remisso completa e
parcial de 41% e 11% respectivamente, CMV de 11% e 7%, e
CM de 20% e 13%.
As remisses obtidas so acompanhadas de alta toxi-
cidade. A depresso medular freqentemente limita o tra-
tamento com dose de manuteno no tempo planejado. Com
a administrao simultnea do fator estimulador de colni-
as granulocticas (G-SCF) possvel reduzir a incidncia,
a durao e a intensidade da leucopenia grau 3 (classif ica-
o da OMS). Cerca de 10%-30% dos pacientes com doen-
a metasttica podem apresentar uma remisso completa,
que para 13% mantida por mais tempo. Isto signif ica uma
vantagem mxima clinicamente insuf iciente de 10%-
15% com uma toxicidade maior induzida pela QT. Em ou-
tras palavras, a QT com esta indicao no est, de modo
geral, indicada.
QT adjuvante
A QT adjuvante aps a cistectomia radical deve consoli-
dar o resultado da terapia local previamente realizada. No h
efeito benfico de uma mono-QT adjuvante com cisplatina
sobre a sobrevida. Pode existir, no entanto, uma vantagem para
a QT sistmica em relao sobrevida para subgrupos espec-
ficos de doentes (doena vesical alm dos limites da bexiga
e/ou tumor metasttico em linfonodos). O nmero pequeno
de casos estimulou a realizao de um estudo prospectivo ran-
domizado fase III (AUO-protocolo AB 01/94) com a pergunta
QT adjuvante aps cistectomia radical?, o qual est em de-
senvolvimento.
Uma QT sistmica adjuvante aps RTU no est indica-
da devido aos resultados insatisfatrios que apresenta.
QT neo-adjuvante
A poli-QT primria induz a remisses completas em 11%-
51%. A cistectomia realizada posteriormente demonstrou um
erro de interpretao entre o estadiamento clnico e o anato-
mopatolgico com relao remisso completa (51% contra
33%). Por ocasio de um estudo randomizado, a mono-QT
neo-adjuvante com cisplatina no demonstrou nenhum efeito
positivo em relao sobrevida em dois anos.
Analisando-se os resultados disponveis at a presente
data, no h indicao para a poli-QT neo-adjuvante.
Indicaes especiais para a
radioquimioterapia (RxT-QT)
A RxT e QT simultneas incluem esquemas com mono-
QT e poli-QT. No h vantagem em relao sobrevida para a
RxT-QT (cisplatina) se comparada RxT exclusiva, porm as
recidivas em pequena bacia so um pouco menos freqentes
com o esquema combinado. No h estudos controlados que
comparem a cistectomia radical com a RxT-QT. As indicaes
correspondem quelas da RxT.
Situaes especiais
Carcinoma urotelial da uretra prosttica
Comprometimento da uretra prosttica em pacientes com
carcinoma vesical ocorre em 8%-42% dos casos e freqente-
mente est associado presena de Tis. Como h uma dife-
rena prognstica entre o comprometimento da mucosa, dos
ductos e do estroma prosttico, de qualquer modo indica-se
inicialmente a realizao de uma RTU.
Prof ilaxia da recidiva com instilao intravesical est in-
dicada somente nos casos de comprometimento da mucosa
ou com carcinoma ductal in situ. Atravs da RTU do colo ve-
sical passa a existir uma comunicao entre a bexiga e a mu-
cosa da uretra prosttica; assim, o agente instilado tambm
pode atuar nesta rea. Se houver um carcinoma vesical inf il-
trante, est indicada a uretrectomia por ocasio da cistectomia
radical.
Protocolo Ciclo Cisplatina Metotrexato Vimblastina Adriamicina/
(dias) mg/m
2
mg/m
2
mg/m
2
epirrubicina
mg/m
2
MVAC 28 70/d 2 30/d 1, 15, 22 3/d 1, 15, 22 30/d 2
CMV 21 100/d 2 30/d 1, 8 4/d 1, 8
CM 21 70/d 1 30/d 1, 8
(d = dia de aplicao)
ESQUEMAS TERAPUTICOS
MVAC, CMV, CM E SUAS DOSES
Tabela 4
185
1. MILLER K, WEISSBACH L. Leitlinien zur diagnostik und therapie des harnblasenkarzinoms. Urologe
[A] 1998; 37: 440-57.
2. RBBEN H. Uro-onkologie. Springer-Verlag, Berlin, 1997.
3. SROUGI M, SIMON SD.Cncer urolgico. So Paulo, 1990.
4. WALSH PC, RETIK AB, VAUGHAN Jr. ED, WEIN AJ. Campbells Urology. 7th ed, Philadelphia, 1998.
A invaso estromal da prstata por carcinoma urotelial
est associada a um alto risco de progresso da doena. Por
isso est aqui indicada a uretrectomia por ocasio da cistecto-
mia radical.
Formas histolgicas
Adenocarcinoma - Dois por cento dos tumores vesi-
cais primrios, etiologia indefinida (inflamao crni-
ca e irritaes).
Carcinoma do raco - Originado de partes do raco,
geralmente de localizao extravesical. Corresponde,
em 95% dos casos, a adenocarcinomas, raramente a
carcinomas uroteliais, carcinoma de clulas escamo-
sas ou sarcomas. O prognstico pior do que aquele
apresentado pelo adenocarcinoma primrio da bexiga.
A indicao de cistectomia radical com exciso do
raco em bloco.
Carcinoma de clulas epiteliais - Em pases ociden-
tais, 1% - 5%; no Egito, 75% dos carcinomas vesicais.
Associado no somente esquistossomase, mas tam-
bm extrofia de bexiga e a portadores crnicos de
cateter vesical. A indicao de cistectomia radical.
Tratamento paliativo
A hematria macroscpica, quando incontrolvel atra-
vs de procedimentos endoscpicos sob anestesia, pode ser
tratada com instilao vesical de formalina a 2% at 5%. Um
refluxo vesicoureteral deve ser previamente excludo, pois
h o risco de insuf icincia renal aguda. O procedimento
deve ser realizado sob anestesia e pode, se necessrio, ser
repetido. Se mtodos locais falharem, uma embolizao trans-
femoral de uma ou de ambas as artrias ilacas internas pode
ser tentada.
Quando da presena de dores localizadas, a RxT paliati-
va freqentemente apresenta bons resultados. A terapia deve
ser tentada sobretudo em pacientes que ainda no se submete-
ram RxT, pois o carcinoma urotelial apresenta sensibilidade
irradiao.
Indicaes para uma derivao supravesical paliativa so
a obstruo do trato alto, hemorragias e sintomas locais, que
geralmente podem ser melhorados quando da retirada da be-
xiga. A seguinte considerao deve ser objeto de anlise: ser
que as formas simples de derivao urinria (nefrostomia, ure-
terocutaneostomia) proporcionam uma qualidade de vida acei-
tvel? Se houver uma expectativa de sobrevida maior que seis
meses deve-se preferir uma derivao urinria permanente com
o uso de segmentos intestinais. A no-retirada da bexiga est
associada a uma morbidade no-desprezvel (hemorragia per-
sistente, piocistite, sintomas locais (por exemplo dor).
Indicaes para a cistectomia paliativa so hemorra-
gias incontrolveis e sintomas locais, que no podem ser
dirimidos por uma derivao urinria supravesical simples.
Os objetivos so a melhora da qualidade de vida, o contro-
le local do tumor e a diminuio de complicaes decorren-
tes do mesmo.
187
Capitulo 32
Flvio Trigo Rocha*
Cristiano Mendes Gomes
Derivaes Urinarias
Rua Barata Ribeiro, 380 - cj. 43
01308-000 - So Paulo - SP
Tel.: (0--11) 258-0060 - Fax: (0--11) 257-6779
E-mail: flaviotrigo@uol.com.br
Introduo e histrico
A primeira derivao dos ureteres para o intestino grosso
foi realizada em 1851, na Inglaterra. Desde ento tornou-se
evidente que o trato digestivo poderia ser uma alternativa para
a drenagem urinria em pacientes cujo trato urinrio fosse in-
vivel. A ureterossigmoidostomia atual foi desenvolvida a
partir de 1951, quando Leadbetter e, posteriormente, Goodwin
descreveram a implantao ureteral no sigmide com a con-
feco de tnel submucoso. Embora os primeiros relatos de
condutos ileais datem de 1911, somente em 1950 Bricker sis-
tematizou e divulgou esta cirurgia, que passou a ser emprega-
da em grande escala para derivao urinria tanto em crianas
com malformaes como em adultos aps cirurgias para re-
moo de tumores. A primeira neobexiga ortotpica em hu-
manos foi realizada em 1912, sendo confeccionada em dois
tempos e utilizando o reto para substituio vesical. Nas dca-
das de 50 e 60, diferentes tipos de segmentos intestinais, tais
como o sigmide, leo, segmentos ileocecais e, mais recente-
mente, segmentos de estmago

foram utilizados para a con-
feco de neobexigas. Embora descritas desde 1946, as cha-
madas derivaes continentes somente passaram a ser usadas
de forma sistemtica a partir da dcada de 70.
Derivaes e desderivaes:
planejamento teraputico
Para o planejamento da reconstruo mais adequada
necessrio um estudo completo do trato urinrio superior, da
funo renal, da capacidade e complacncia vesicais, da per-
meabilidade uretral e do mecanismo esfincteriano, bem como
da capacidade do paciente em se adaptar ao cateterismo vesi-
cal intermitente.
As cirurgias de ampliao vesical, neobexiga ortotpica
ou reservatrio continente devem ser evitadas em pacientes
portadores de funo renal limtrofe a no ser em casos em
que a derivao se constitua em preparao para futuro trans-
plante. O limite de funo renal aceito pela maioria dos auto-
res estabelecido pelo clearance de creatinina corrigido para
a superfcie corporal. Pacientes com clearance inferior a
40 ml/min/1,72 m
2
apresentam elevado risco de desenvolver
complicaes metablicas signif icativas aps a cirurgia em
decorrncia da absoro de urina pelo intestino. A avaliao do
trato urinrio superior fundamental e pode ser realizada atravs
de ultra-sonografia, verificando-se ou no a presena de hidro-
nefrose, espessura do parnquima renal, presena ou no de dila-
tao ureteral, e, nos casos em que existe bexiga, a espessura da
parede vesical, a capacidade vesical e o resduo ps-miccio-
nal. A urografia excretora permite uma avaliao morfolgica
e funcional do trato urinrio, sendo que sua maior utilidade
na avaliao da morfologia ureteral, permitindo avaliar a ex-
tenso dos ureteres bem como seu grau de dilatao. A uretro-
cistografia fornece informaes importantes quanto capaci-
dade vesical, presena de trabeculaes ou divertculos que
sugerem obstruo baixa, presena de refluxo vesicoureteral,
resduo ps-miccional e caractersticas uretrais . O estudo uro-
dinmico fundamental nos pacientes, uma vez que permite
avaliar a capacidade funcional e a complacncia vesical, o si-
nergismo vesicoesfincteriano, a presena de obstruo infra-
vesical, bem como a funo esf incteriana. Em pacientes por-
tadores de derivao incontinente, o condutograma til para
se determinarem as condies da ala, bem como a permeabi-
lidade da(s) juno(es) ureterointestinal(is) uma vez que a(s)
mesma(s) geralmente no tem(tm) mecanismo anti-refluxo. Ou-
tros exames mais invasivos no so rotineiros e encontram in-
dicao em apenas alguns casos selecionados.
Uma vez avaliado o trato urinrio como um todo, pode-
se def inir o planejamento teraputico cujo objetivo obter
um trato urinrio que permita drenagem ureteral e armazena-
mento da urina a baixas presses, que evite a presena de re-
fluxo da urina para os ureteres e que permita adequada drena-
gem da urina tambm a baixas presses, seja de forma espon-
tnea ou por cateterismo. Alm disso, a cirurgia deve propor-
cionar intervalos de esvaziamento vesical compatveis com as
atividades rotineiras do paciente.
Consideraes anatmicas
Intestino delgado - O intestino delgado se estende desde
o piloro at a vlvula ileocecal, sendo o responsvel pela maior
parte do processo de digesto dos alimentos. O leo, segmento
188
mais utilizado na cirurgia reconstrutiva, representa cerca de
trs quintos do intestino delgado, tem colorao mais clara
em relao ao jejuno e mesentrio e uma quantidade maior de
gordura. A irrigao arterial do intestino delgado deriva de
seis ou sete ramos originrios da artria mesentrica superior, e
para cada ala intestinal existem vrias arcadas decorrentes da
anastomose entre os ramos arteriais. Quando comparado ao in-
testino grosso, a parede muscular do delgado menos espessa, o
que dif iculta a reimplantao dos ureteres neste segmento.
Intestino grosso - O intestino grosso composto pelo
ceco, apndice cecal, clon (ascendente, transverso e descen-
dente), reto e canal anal. O intestino grosso tem grande capa-
cidade de distenso e apresenta grande mobilidade, especial-
mente em nvel do transverso e sigmide. Possui uma camada
muscular espessa especialmente devido a uma camada exter-
na longitudinal que apresenta trs faixas de espessamento de-
nominadas tnias. O suprimento sangneo do intestino gros-
so feito pela artria mesentrica superior que irriga o ceco,
apndice, clon ascendente at a metade do clon transverso
e, a partir deste ponto, por ramos da artria mesentrica infe-
rior. A mobilidade do intestino grosso varia conforme o seg-
mento: enquanto o ceco tende a ser mais fixo, o sigmide apre-
senta grande mobilidade.
O inconveniente comum a todos os segmentos intestinais
utilizados a formao de muco que dificulta o cateterismo e
favorece a formao de clculos na neobexiga. Outro inconve-
niente o peristaltismo intestinal que pode gerar ondas de alta
presso, com possibilidade de leso do trato urinrio superior e
incontinncia urinria. A destubulizao dos segmentos utiliza-
dos serve para reduzir significativamente este peristaltismo.
Planejamento teraputico
Derivao incontinente
A principal cirurgia neste grupo a cirurgia de Bricker,
que consiste na implantao trmino-lateral dos ureteres em
um segmento de leo de cerca de 20 cm. Uma das extremida-
des da ala fechada e a outra, exteriorizada na pele. Outra
alternativa so as ureterostomias cutneas, que consistem na
exteriorizao dos ureteres na pele em pacientes com dilata-
o ureteral importante. Embora estas cirurgias propiciem boa
drenagem urinria a baixas presses, elas implicam drenagem
contnua da urina requerendo o uso de coletores externos. As
principais indicaes da cirurgia de Bricker so representadas
por pacientes portadores de insuf icincia renal grave, bem
como pacientes cuja pelve no permita a realizao de outro
procedimento mais complexo (radioterapia prvia, mltiplas
cirurgias plvicas etc.).
Ureterossigmoidostomia
Consiste na implantao dos ureteres no clon sigmide.
A urina f ica armazenada no clon sendo eliminada periodica-
mente junto com as fezes. A implantao dos ureteres com
mecanismo anti-refluxo segundo tcnicas bem estabelecidas
(Goodwin ou Leadbetter) fundamental dada a elevada flora
bacteriana do clon. Alm disto, a integridade da ala intesti-
nal gera ondas peristlticas que podem comprometer o trato
urinrio superior. Neste sentido, tcnicas mais recentes (Mainz
Pouch II - f igura 1) preconizam a destubulizao da juno
retossigmoidiana como forma de reduzir o peristaltismo. A
ureterossigmoidostomia tem como principal vantagem a fcil
execuo, consistindo em boa alternativa nos casos em que a
bexiga removida ou invivel. Entretanto, deve ser evitada
nos casos em que a pelve invivel, bem como em pacientes
com insuficincia renal. Alm disto, como a continncia de-
pende da integridade do esfncter anal, no deve ser indicada
em portadores de bexiga neurognica que geralmente apre-
sentam hipotonia deste esfncter. Quando houver dvida quanto
competncia do esfncter, um teste simples consiste na pas-
sagem de sonda retal e infuso de 500 ml de soluo fisiolgi-
ca. A habilidade do paciente em reter o lquido por perodo
superior a uma hora indica integridade do mesmo.
Cirurgia de ampliao vesical
As cirurgias de ampliao vesical propriamente ditas
consistem na utilizao de um segmento intestinal destubuli-
zado modelado sob a forma de uma bolsa e anastomosado
bexiga. Este tipo de cirurgia visa tornar a complacncia e a
capacidade vesicais adequadas tanto preservao do trato
urinrio superior quanto manuteno da continncia urin-
ria em pacientes que possuem reservatrio vesical inadequa-
do. indicada em portadores de bexigas contradas secunda-
riamente a infeces ou obstruo crnica decorrente de dis-
sinergia vesicoesfincteriana, como ocorre em portadores de
mielomeningocele ou vlvulas de uretra posterior ou ainda
em casos de instabilidade vesical intratvel por medicamen-
tos ou tratamentos fisioterpicos. Para a indicao desta cate-
goria de procedimentos fundamental a integridade da uretra
atravs da qual o paciente dever esvaziar a bexiga. A necessi-
dade de cateterismo intermitente varia conforme o grupo de
pacientes: em neuropatas atinge 80%, em pacientes no-neu-
ropatas cerca de 20%, e 6% a 10% nos casos de instabilidade
vesical apenas. Caso o paciente apresente deficincia esfinc-
teriana associada, devero ser acrescentados a estes procedi-
mentos cirurgias visando a continncia, tais como cirurgias
de Sling em mulheres ou colocao de esfncteres artif iciais
em homens ou ainda a injeo periuretral de colgeno ou te-
flon em ambos os sexos. O reimplante ureteral geralmente
desnecessrio em casos de refluxo, uma vez que este geral-
mente secundrio s elevadas presses intravesicais, desa-
parecendo espontaneamente aps a ampliao. As diversas tc-
nicas de ampliao vesical com intestino tem como princpio a
utilizao de segmentos destubulizados no s visando evitar as
ondas de hiperpresso decorrentes do peristaltismo intestinal mas
tambm por propiciar a criao do reservatrio de maior volume
possvel com um segmento intestinal (figura 2).
Cirurgia de substituio vesical
(neobexiga ortotpica)
As cirurgias de substituio vesical consistem na criao
de novo reservatrio vesical de boa capacidade e complacn-
cia em pacientes cuja bexiga necessite ser removida devido a
189
patologia neoplsica, por exemplo em casos de patologias tu-
morais. Pode tambm ser utilizada em casos de desderivaes
em que a bexiga tenha sido removida ou se encontre de tal
forma lesada por processos infecciosos e fibrose que necessi-
te ser removida por ocasio da cirurgia. Outra indicao, mais
rara, so os casos de remoo inadvertida da bexiga durante
procedimento cirrgico. Para a indicao desta modalidade
de cirurgia fundamental que o paciente apresente a uretra e
mecanismo de continncia ntegros e livres de neoplasia a fim
de possibilitar a drenagem da urina a partir do reservatrio
com continncia nos intervalos. Embora cerca de 80% dos pa-
cientes no necessitem de cateterismo no ps-operatrio de-
vem ser advertidos quanto a esta possibilidade. Quanto mais
esfrica for a neobexiga, maior ser o seu raio e, conseqente-
mente, a sua capacidade. Nos pacientes portadores de urete-
res curtos devido a derivao prvia, se faz necessria a utili-
zao de um segmento ileal para anastomose dos ureteres e
implantao do mesmo na neobexiga. Os ureteres devem sem-
pre ser reimplantados com mecanismo anti-refluxo na neobe-
xiga (f igura 3). Tal procedimento importante para a preser-
vao do trato urinrio superior seja por evitar a passagem de
bactrias da neobexiga para os rins seja por manter a pelve
renal livre das ondas de presso decorrentes do peristaltismo
que, embora em menor amplitude, tambm ocorre em seg-
mentos destubulizados. O mecanismo anti-refluxo pode ser
obtido atravs da confeco de tnel submucoso em nvel do
clon ou pela tcnica de Le Duc, quando se utiliza o intesti-
no delgado.
TCNICA DO MAINZ POUCH II
Relao entre o volume alcanado para um mesmo segmento
intestinal antes e aps a destubulizao. Note que para o
mesmo segmento a destubulizao proporciona at o dobro do
volume. Desta forma, quanto mais esfrico for o reservatrio,
maior a sua capacidade.
A transio
retossigmoidiana
aberta
longitudinalmente e
a parede posterior
do retossigmide
suturada ltero-
lateralmente (1).
Os ureteres so
implantados na ala na
borda superior (2).
Aps a confeco de
tnel submucoso, os
meatos so espatulados
e suturados mucosa
intestinal (3).
Quando no se encontram
dilatados, os ureteres
tambm podem ser
reimplantados na ala por
contra-abertura (4).
Visando evitar a
movimentao das junes
ureterointestinais, o novo
pouch deve ser fixado
ao promontrio.
Figura 2 Figura 1
190
Cirurgia para criao de
reservatrio continente
Esta classe de cirurgias est indicada naquele grupo
de pacientes que requerem no somente a criao de um
reser vatrio de capacidade e complacncia adequados mas
tambm de um conduto para drenagem vesical atravs de
cateterismo intermitente que permita continncia nos in-
tervalos. Incluem-se nesta categoria pacientes que no apre-
sentem bexiga devido a malformao congnita, por exem-
plo em certos casos de anomalias extrf icas em que no foi
possvel a reconstruo em estgios, pacientes submetidos
a derivao prvia em que exista uma inviabilidade tanto
em nvel de bexiga como da uretra, e pacientes cuja uretra
necessite ser removida devido a comprometimento tumo-
ral. Tambm para a indicao destas cir urgias fundamen-
tal a capacidade da criana ou dos pais de realizarem cate-
terismo adequado. A construo do reservatrio bem como
o reimplante ureteral seguem basicamente os mesmos prin-
cpios j descritos para as cirurgias anteriormente citadas.
Em adio, como estes pacientes no possuem uma uretra
vivel que possibilite drenagem de urina e continncia, se
faz necessria a criao de um estoma que permita a drena-
gem de urina atravs de cateterismo e continncia nos in-
tervalos. Existem numerosas tcnicas para a criao de es-
tomas continentes, sendo a mais utilizada o princpio de
Mitrofanoff, que consiste na utilizao do apndice cecal
como estoma (figura 4). Contudo, esta tcnica no pode
ser utilizada em todos os casos, pois alguns pacientes j
tiveram seu apndice removido no passado ou apresentam
sua luz parcialmente ocluda ou uma extenso insuf iciente,
inviabilizando sua utilizao. Nestes casos, necessria a
criao de um estoma continente a partir do intestino. Como
a resistncia ao fluxo de urina diretamente proporcional
extenso e inversamente proporcional ao raio da circunfe-
rncia da luz deste conduto, alguns autores propem sim-
plesmente a modelagem de um segmento de leo ao redor
de uma sonda, reimplantando-se a ala remodelada no re-
servatrio e exteriorizando-se a outra extremidade para ca-
teterizao. Uma outra tcnica, de fcil execuo, consiste
na espatulao de pequenos segmentos de leo de modo a
criar um segmento de luz estreita e de extenso adequada
que possa servir de comunicao entre o reservatrio e o ex-
terior, propiciando continncia e fcil cateterizao (Monte).
O estoma criado atravs da delimitao de um ou dois seg-
mentos ileais de cerca de 2 cm de extenso conforme a exten-
so necessria ao conduto. O mesentrio tambm incisado
de modo a fornecer um pedculo longo e com mobilidade para
o segmento que aberto em sua borda contramesenterial e
suturado transversalmente ao redor de sonda nmero oito ou
dez, criando-se o novo conduto. Nos casos em que requerida
uma extenso maior podem-se utilizar dois segmentos de 2
centmetros, com os condutos pediculados anastomosados tr-
mino-terminalmente, dobrando-se a extenso.
Converso de derivao externa
para derivao interna ou
reconstruo de derivao interna
Muitos pacientes portadores de derivaes externas pro-
curam consultrios urolgicos devido inadaptao a este tipo
de derivao dado o comprometimento da qualidade de vida
que elas acarretam. Nestes, como naqueles portadores de con-
dutos colnicos cujos ureteres j se encontram implantados
com mecanismo anti-refluxo, ou pacientes j submetidos a de-
rivao dos ureteres para o sigmide, que apresentam compli-
caes desta cirurgia, como estenose ou refluxo necessitando
reviso, a reconstruo do trato urinrio atravs de ureteros-
sigmoidostomia constitui alternativa simples e segura, propi-
ciando melhora importante da qualidade de vida. Alm desta
opo pode-se converter a derivao urinria externa em am-
pliao vesical ou derivao continente, de acordo com as con-
dies do trato urinrio inferior. Vale ressaltar que muitas des-
tas cirurgias foram realizadas numa poca em que tais alter-
nativas no estavam disponveis. O estudo cuidadoso destes
pacientes permite um planejamento teraputico conforme dis-
cutido anteriormente.
Tcnica do Mainz Pouch para a confeco de neobexiga
ortotpica.
O clon ascendente e o leo terminal so abertos
longitudinalmente e as paredes posteriores so anastomosadas
ltero-lateralmente. A seguir, os ureteres so implantados com
mecanismo anti-refluxo na poro colnica do reservatrio (A),
cuja parte inferior anastomosada uretra (B).
Figura 3
191
Complicaes da cirurgia
reconstrutiva e das desderivaes
Distrbios metablicos
So freqentes aps a interposio de segmentos gastrin-
testinais no trato urinrio dadas as diferenas estruturais e,
principalmente, a diferente capacidade absortiva observada
entre a mucosa gastrintestinal e a mucosa vesical. Esses dis-
trbios dependem do tipo de segmento utilizado, do tempo de
contato entre mucosa e urina decorrente do intervalo entre
mices ou cateterizaes, da osmolaridade e pH urinrios e
da funo renal. Com o passar do tempo, devido s mudanas
que ocorrem na mucosa intestinal pelo contato com a urina
com diminuio das vilosidades e atrofia mucosa, as altera-
es metablicas tendem a diminuir. Quando se utiliza o leo,
a acidose hiperclormica est presente em mais de 70% dos
casos. Este distrbio tambm ocorre em cerca de 80% dos
portadores de ureterossigmoidostomia e em cerca de 10% dos
pacientes em que se utilizam condutos ileais ou segmentos de
clon. Por esta razo muitos destes pacientes necessitaro de
suplementao com bicarbonato de sdio de forma rotineira
no ps-operatrio. Outro distrbio importante refere-se per-
meabilidade de lquidos pela mucosa intestinal. Em geral ocor-
re passagem de gua diretamente da circulao em direo
luz do reservatrio. Uma vez que esta difuso se d por
gradiente osmtico, ela tanto mais intensa quanto maior
o tempo que a urina permanecer no reservatrio e inver-
samente proporcional ao nmero de vezes que o reserva-
trio esvaziado. A reabsoro de substncias da neobe-
xiga para a circulao sistmica pode levar a descompen-
sao em pacientes diabticos ou a intoxicao em pa-
cientes fazendo quimioterapia. Nestas situaes, a drena-
gem contnua atravs de sonda vesical pode ser til no
tratamento das complicaes. Existem ainda distrbios
nutricionais, como m absoro de sais biliares e defici-
ncia de vitamina B12 com conseqente diarria e ane-
mia megaloblstica, respectivamente, que se associam so-
bretudo ao uso do leo terminal e da vlvula ileocecal.
Litase
Cerca de 20% dos pacientes submetidos a derivao
urinria para o trato gastrointestinal apresentaro litase
renal e at 30%, litase no reservatrio. Isto pode decorrer
de falhas tcnicas durante a cirurgia, como a utilizao de
fios ou staplers no-absorvveis, de infeco por bact-
rias desdobradoras de uria e de acidose em nvel renal
resultante de uma concentrao maior de amnia, bem
como de uma hiperexcreo de clcio. Em nvel de reser-
vatrio, o muco intestinal poderia funcionar como uma
matriz que se calcif icaria, propiciando a formao de cl-
culos.
Infeco
Embora a superfcie intestinal apresente numero-
sos mecanismos de defesa, tais como a secreo de IgA,
linfcitos B em nvel de lmina prpria e o muco secretado
que representa um importante fator de resistncia, uma vez
que provoca a adeso de numerosas bactrias, evitando que
elas se liguem aos receptores do entercito, comum a pre-
sena de bactrias na urina de pacientes portadores de seg-
mentos digestivos em contato com o trato urinrio. Diante
da presena de bacteriria pode-se optar por uma conduta
expectante, evitando-se desta forma o uso indiscriminado
de antibiticos e conseqente seleo de flora bacteriana
resistente.
Crescimento e desenvolvimento
Existem dif iculdades para estudos demonstrarem d-
f icit de crescimento em crianas portadoras de derivao
urinria dado os mltiplos fatores como presena de in-
feces, condies scio-econmicas etc. , relacionados
ao crescimento. Alguns autores notaram atraso de desen-
volvimento em at 20% das crianas portadoras de deriva-
o urinria. A acidose metablica crnica, se no adequa-
damente tratada, tambm pode levar a desmineralizao
ssea. Por esta razo, as crianas devem ser seguidas du-
rante todo o seu crescimento com dosagens seriadas de pH,
fosfato, clcio e bicarbonato. Elevaes de fosfatase alca-
lina com valores normais de fosfato e clcio srico indicam
potencial desmineralizao ssea. Diminuio dos nveis
de bicarbonato srico tambm indica acidose. A correo
Princpio de Mitrofanoff para a criao de estoma continente.
O apndice desinserido do clon ascendente preservando-se o
seu meso (A).
A parte apical do apndice aberta e reimplantada na mucosa
da bexiga ou ala intestinal (B).
A muscular fechada sobre o apndice (C).
Aspecto final da reimplantao do apndice (D). A base do
mesmo ser exteriorizada, para cateterismo, na parede anterior
do abdome e, se possvel, na cicatriz umbilical.
(Reproduzido com autorizao de Gillenwater et al. Adult and
pediatric urology, 3rd ed., St. Louis, Mosby).
Figura 4
192
da acidose atravs da administrao de bicarbonato de s-
dio ou de citrato de potssio torna o desenvolvimento s-
seo semelhante aos padres de normalidade.
Diarria
A diarria persistente ocorre em cerca de 3% dos pacien-
tes que tiveram parte de seu intestino utilizado para cirurgia
reconstrutiva do trato urinrio. A utilizao de segmento ileo-
cecal parece aumentar a incidncia. Seu tratamento pode ser
realizado atravs de quelantes de sais biliares, como a colesti-
ramina, aumento da ingesta de f ibras e drogas redutoras da
motilidade intestinal, tais como a loperamida. Em pacientes
portadores de bexiga neurognica, o esvaziamento peridico
do intestino atravs de clisteres pode ser til na preveno da
diarria por excesso de volume fecal. A reconstruo da vl-
vula ileocecal atravs de reimplante submucoso do leo no
clon ascendente parece ser til na preveno de diarria aps
o uso da juno ileocecal.
Derivaes urinrias e malignidade
Fatores como a presena de epitlio em proliferao, as-
sociados a maior exposio a agentes carcinognicos, tais como
N-nitrosaminas, presena de bacteriria, suturas, cateteriza-
o ou clculos, favorecem a carcinognese em pacientes por-
tadores de anastomoses entre as vias urinrias e segmentos
digestivos. Embora se trate de complicao rara, constitui fato
extremamente grave, sobretudo quando se realiza a cirurgia
durante a infncia e h um longo perodo de exposio a tais
fatores carcinognicos. Em geral estes tumores so adenocar-
cinomas, e sua origem se encontra prxima anastomose
ureterointestinal. A latncia entre a derivao e o surgimento
da neoplasia tambm grande, raramente inferior a 20 anos.
Por isto, recomenda-se a estes pacientes, a partir de dez anos
de derivao, a realizao anual de exame endoscpico com
bipsia de reas suspeitas e bipsias prximas ao local do reim-
plante ureteral. Na discusso com familiares, quando se suge-
re uma cirurgia de ampliao/substituio vesical, este risco,
embora pequeno, deve ser mencionado.
Perspectivas futuras
Embora o uso de segmentos intestinais para amplia-
o ou substituio vesical tenha representado um enorme
avano na preservao do trato urinrio superior e na me-
lhoria da qualidade de vida de crianas portadoras de dis-
funo vesical, vlvulas de uretra posterior e neoplasias
prostticas e vesicais, parece-nos claro que os segmentos
gastrintestinais ainda esto distantes dos tecidos ideais para
substituio do urotlio. Diferentes formas de bexigas arti-
ficiais que tentam reproduzir as funes da bexiga nor mal
a partir de componentes sintticos tm sido empregadas em
modelos experimentais e podem representar no futuro uma
alternativa ao uso de segmentos intestinais. Outro campo
de pesquisa baseia-se na utilizao de culturas de clulas
obtidas a partir de bipsias do trato urinrio. Em modelos
experimentais, tem sido possvel, atravs da semeadura des-
tas clulas em uma matriz de substncia absorvvel e im-
plantao em hospedeiros, reproduzir estruturas bastante
semelhantes aos tecidos uretral, vesical e ureteral normais.
Embora ainda no exista experincia clnica, este pode ser
um campo promissor no sentido de se utilizar tecido urote-
lial para ampliao e substituio vesical com estruturas
morfolgicas e funcionais muito mais semelhantes quelas
do trato urinrio normal.
Concluses
As cirurgias de derivao urinria propiciaram atravs
da preservao do trato urinrio superior uma considervel
melhora da sobrevida de pacientes portadores de patologias
do trato urinrio inferior. Inicialmente, estas cirurgias se resu-
miam a ureterossigmoidostomias usadas principalmente aps
cistectomias e cirurgias de Bricker, consideradas durante
muitos anos o gold standard para tratamento de portado-
res de bexiga neurognica. A partir das ltimas dcadas,
com o surgimento das cirurgias de ampliao e substitui-
o vesical, assim como das cirurgias de reservatrio con-
tinente, alm da preservao da funo renal, foi possvel
proporcionar melhora signif icativa da qualidade de vida
destes pacientes atravs da obteno de continncia. Sem-
pre que possvel, deve-se optar por este ltimo grupo de
cirurgias em funo de serem mais f isiolgicas e com ndi-
ce de complicaes igual ou inferior ao primeiro grupo.
Uma avaliao pr-operatria cuidadosa permite o correto
planejamento e sucesso teraputico. O quadro a seguir su-
mariza as condies mais comuns, bem como as alternati-
vas teraputicas.
193
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Algoritmo mostrando as principais situaes de indica-
o de derivao urinria, bem como as solues mais perti-
nentes a cada uma delas. No caso do parmetro uretral, quan-
do mencionamos no-normal significa uretra no-passvel de
recuperao. Funo renal reduzida refere-se a um clearan-
ce inferior a 40 ml/min. Esfncter incompetente ou anormal
refere-se a pacientes com incompetncia esfincteriana severa
(VLPP < 40 cmH
2
O).
ALGORITMO DE ESCOLHA DA DERIVAO
BEXIGA URETRA ESFNCTER PELVE FUNO RENAL OPO TERAPUTICA
contrada normal ou no normal ou no vivel reduzida der. externa incontinente
contrada normal ou no normal ou no invivel normal ou no der. externa incontinente
contrada normal normal vivel normal ampliao vesical
contrada normal incompetente vivel normal ampliao vesical
+ sling (mulheres)
+ esfncter artificial (homens)
+ injeo de teflon
ou colgeno (ambos)
removida normal normal vivel normal substituio vesical ou
ureterossigmoidostomia
contrada ou anormal normal ou no vivel normal derivao continente ou
removida ureterossigmoidostomia
195
Capitulo 33
Miguel Srougi
Cncer do Testiculo
Tumores de testculo no adulto
Os tumores malignos do testculo ocorrem de forma in-
freqente, mas adquirem grande relevncia clnica por aco-
meterem indivduos jovens. Ademais, constituem doena con-
sistentemente curvel, j que atualmente cerca de 90% dos
pacientes sobrevivem doena. Cerca de 95% desses casos
correspondem aos tumores germinativos, que constituem as
leses de maior interesse clnico.
Classificao e epidemiologia
Os tumores germinativos do testculo (TGT) so dividi-
dos em dois grupos, de acordo com o comportamento biol-
gico da leso: seminomas e no-seminomas (f igura 1). Os se-
minomas, responsveis por cerca de 45% dos casos, acome-
tem indivduos entre 25 e 40 anos, e os tumores no-semino-
matosos, que incluem o carcinoma embrionrio, os teratocar-
cinomas, os teratomas e os coriocarcinomas, correspondem a
cerca de 55% dos casos e incidem em indivduos entre 18 e 30
anos. Por motivos desconhecidos, os TGT so mais raros em
negros, estimando-se que a proporo de casos brancos/ne-
gros seja de 5:1.
Tumores germinativos do testculo surgem em 1:50.000
homens e esta incidncia aumenta para cerca de 1:1.000 a
1:10.000 em casos de criptorquidia ou atrofia testicular.
Etiologia
Os mecanismos implicados no desenvolvimento dos TGT
so desconhecidos, sabendo-se que a doena muito mais
comum em indivduos com criptorquidia ou atrofia testicular
e, talvez, naqueles com antecedentes maternos de ingesto de
estrgeno no perodo gestacional. Alguns estudos tm sugeri-
do que pacientes com AIDS apresentam maior incidncia de
tumores germinativos, mas essa relao no foi bem estabele-
cida at o presente.
A ocorrncia de TGT em membros de uma mesma fam-
lia estimulou a pesquisa de alteraes genticas implicadas no
desenvolvimento destes tumores. Dessa forma, verif icou-se
que todos os pacientes com TGT evidenciam um isocromos-
somo do brao curto do cromossomo 12-i (12p), com excesso
de material gentico localizado neste segmento, o que sugere
a presena de proto-oncogene local. A esse defeito associam-
se, freqentemente, perdas de segmentos cromossmicos no
brao longo do cromossomo 12-12q, indicando a existncia
de gens supressores nesta regio.
Histria natural
Na apresentao inicial, cerca de 85% dos TGT evi-
denciam doena localizada e 15% demonstram metstases
a distncia. Este ltimo fenmeno trs vezes mais comum
nos tumores no-seminomatosos, que tendem a ser mais
agressivos que os seminomas (tabela 1). O desenvolvimen-
to de metstases nesses pacientes obedece a um padro cons-
tante de comportamento e inicia-se por envolvimento lin-
ftico do cordo espermtico, com aparecimento de dep-
sitos tumorais nos linfonodos periarticos localizados ao
nvel dos vasos renais. Deste ponto, a neoplasia progride
cranialmente em direo ao mediastino e pulmo ou caudal-
Rua Peixoto Gomide, 515 - 7
o
andar
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FREQNCIA DOS DIVERSOS TIPOS DE
NEOPLASIAS TESTICULARES
Figura 1
(Cadwell, J. Urol 119: 754, 1978)
196
Histologia Freqncia Sobrevida
de 10 anos
Seminoma 45-50% 92%
Teratocarcinoma 20-25% 74%
Teratoma 8-10% 72%
Carcinoma embrionrio 15-20% 64%
Coriocarcinoma 0-1% 44%
mente, em direo aos vasos ilacos. A disseminao he-
matognica se faz principalmente para o pulmo e ocorre
preferencialmente nos casos de coriocarcinoma. Raramen-
te so acometidos outros rgos e, quando isto acontece,
surgem leses no fgado e no crebro. As metstases, tanto
linfticas como hematognicas, manifestam-se quase sem-
pre antes de dois anos do diagnstico inicial nos tumores no-
seminomatosos e antes de cinco anos nos seminomas. Dessa
forma, os pacientes podem ser considerados curados quan-
do ultrapassam esses perodos sem recor rncia da doena.
A anlise do subtipo histolgico nos casos de tumor ger-
minativo do testculo tem vrias implicaes prognsticas e
teraputicas. Com certa freqncia os tumores no-semino-
matosos surgem associados a seminomas. Nesses casos, o tra-
tamento deve ser orientado de acordo com as regras adotadas
em tumores no-seminomatosos, que constituem o componente
mais agressivo e que determinam a evoluo do paciente. Essa
mesma orientao deve ser instituda nos casos de seminomas
com alfafetoprotena elevada. Como os seminomas puros nun-
ca produzem esse marcador, nveis aumentados de alfafeto-
protena indicam a presena de elementos no-seminomato-
sos no tumor, no identificados pelo patologista.
Os seminomas apresentam uma variante menos freqen-
te chamada seminoma espermatoctico (4% do total), que in-
cide em homens mais idosos (mdia de 60 anos), e que tem
um comportamento biolgico extremamente favorvel, j que
no produz metstases. Esses pacientes so curados com a or-
quiectomia, no havendo necessidade de se administrar qual-
quer tratamento complementar.
Os teratomas maduros, constitudos por elementos celu-
lares diferenciados, podem-se acompanhar de metstases em
10% a 30% dos pacientes adultos, contrastando com a evolu-
o totalmente benigna que se evidencia nas crianas. Devem,
portanto, ser tratados, em adultos, como os demais tumores
no-seminomatosos.
Os coriocarcinomas puros caracterizam um subtipo
bastante agressivo, de crescimento extremamente rpido e
que produz metstases hematognicas difusas. Estes pacien-
tes em geral necessitam de teraputica sistmica mesmo
quando a doena se apresenta inicialmente sob forma loca-
lizada.
O prognstico dos pacientes com TGT depende no ape-
nas do tipo histolgico da leso, mas tambm da extenso ini-
cial da doena, definida pelo estagiamento clnico (figura 2).
Sob o ponto de vista prtico tem-se utilizado a classificao
de Boden, definida no quadro 1. A sobrevida de dez anos os-
cila entre 90% e 100% nos casos de TGT em estgio I, entre
85% a 90% nos pacientes com TGT em estgio II e entre 60%
e 85% nos TGT em estgio III.
INFLUNCIA DA HISTOLOGIA DO TUMOR
PRIMRIO NA SOBREVIDA DE PACIENTES COM
TUMOR GERMINATIVO DO TESTCULO
SISTEMAS DE ESTAGIAMENTO DAS
NEOPLASIAS TESTICULARES
Tabela 1
Figura 2
Quadro 1
ESTAGIAMENTO DOS TUMORES
GERMINATIVOS DO TESTCULO
Estgio
(Boden) Definio
I Tumor intra-escrotal
I
a
Leso intratesticular
I
b
Invaso do cordo
II Metstases em nodos retroperitoneais
II
a
Metstases microscpicas
II
b
Metstases < 2 cm
II
c
Metstases > 2 cm
III Metstases supradiafragmticas/viscerais
III
a
Metstases pulmonares
III
b
Metstases mediastinais ou viscerais
197
Clnica e diagnstico
Os TGT manifestam-se sob forma de aumento recente e
indolor de volume do testculo. Em 4% a 21% dos casos exis-
te histria de trauma local, prevalecendo atualmente o con-
senso de que o trauma no representa a causa do tumor mas
apenas chama a ateno do paciente para um processo j em
desenvolvimento. Em alguns casos o quadro se inicia com dor
aguda testicular, em decorrncia de infarto e hemorragia tu-
moral, levando ao diagnstico incorreto de orquiepididimite
aguda. Por isso, todo paciente jovem, com manifestaes es-
crotais que no melhoram aps dez dias de tratamento com
antibiticos, deve ser reavaliado cuidadosamente e submetido
a estudo de ultra-som para descartar-se neoplasia local.
Sintomas iniciais devidos presena de metstases ab-
dominais ou torcicas so encontrados em 4% a 14% dos pa-
cientes, incluindo-se aqui dor abdominal ou lombar intensas,
desconforto respiratrio ou massas cervicais.
Ao exame fsico, os pacientes com TGT evidenciam massa
testicular dura e pesada, que rebaixa o hemiescroto acometi-
do, e hidrocele, presente em 10% a 20% dos casos. Gineco-
mastia encontrada em 2% a 10% dos pacientes e tende a
desaparecer com a remisso da doena.
O diagnstico dos TGT feito, inicialmente, com a ca-
racterizao da leso testicular primria, realizada atravs de
exames de ultra-som local. Esse mtodo de imagem permite
definir com bastante preciso a presena de tumores testicula-
res, que aparecem sob forma de leses hipoecicas homog-
neas (seminomas) ou heterogneas (no-seminomas).
Os TGT tm a capacidade de sintetizar glicoprotenas at-
picas que servem para caracterizar e def inir a atividade de
neoplasias locais. Cerca de 8% dos seminomas produzem pe-
quenas quantidades de gonadotrofina corinica frao (-
HCG) e aproximadamente 85% dos tumores no-seminoma-
tosos secretam grandes quantidades de -HCG e/ou de alfafe-
toprotena (AFP) (tabela 2). Em pacientes com o tumor pri-
mrio no-tratado, elevao acentuada da -HCG e da AFP
indicam, com certeza, a presena de elementos no-semino-
matosos na leso. A persistncia de altos nveis desses marca-
dores depois do tratamento inicial, def inem, de forma quase
certa, a presena de doena metasttica, mesmo quando isto
no puder ser caracterizado pelos mtodos de imagem. Rara-
mente os resultados falsos-positivos acompanham as medidas
dos marcadores tumorais, incluindo-se aqui hepatite txica,
tumores primrios do fgado ou tumores digestivos (falsos-
positivos para AFP) e aumento dos nveis de LH hiposifrio
por hipogonadismo ou por consumo de marijuana (falsos-po-
sitivos para -HCG).
Os nveis sricos de deidrogenase ltica (DHL) elevam-
se em 80% dos pacientes com TGT, incluindo os com semino-
mas. Apesar de inespecf ico, este marcador acaba tendo gran-
de valor prtico, j que ele permite monitorizar pacientes com
seminoma e tambm definir a extenso e prognstico da doen-
a, uma vez que os nveis sricos so proporcionais massa
tumoral.
A avaliao da extenso da doena (estagiamento clni-
co) feita atravs de tomografia computadorizada do abdome
e trax e de radiografias de trax. Com esses mtodos podem
ser identificados depsitos tumorais nos linfonodos retroperi-
toneais e em pulmo ou mediastino. Vale enfatizar que linfo-
nodos com mais do que 2 cm em regio dos vasos renais indi-
cam a presena quase certa de metstases locais. Quando os
linfonodos tm entre 1 e 2 cm, a chance de existirem focos de
doena metasttica de 50% a 70%. A linfografia bipodlica,
bastante empregada no passado, deixou de ser utilizada em
funo do elevado nmero de resultados falsos-negativos e do
carter invasivo do procedimento.
Tabela 2
Histologia N
o
Elevao Srica
Casos AFP -HCG Ambos
Seminoma 130 0% 8% 8%
No-Seminomas 226 65% 57% 84%
(Srougi, 1995)
FREQNCIA DE ELEVAO DE
MARCADORES SRICOS EM PACIENTES COM
TUMORES GERMINATIVOS DO TESTCULO
Quadro 2
Risco Clnico Marcadores Doena Abdominal Doena Torcica
Baixo Elevados No-palpvel < 5 leses/campo
Risco e/ou Leses < 2 cm
somente abdominal Metstase nica > 2 cm
Alto Normais Massas palpveis > 10 leses/campo
Risco e Leses > 3 cm
doena torcica Metstases viscerais
CRITRIOS QUE DEFINEM O RISCO CLNICO EM TUMORES GERMINATIVOS DO TESTCULO
(UNIVERSIDADE DE INDIANA)
198
Tratamento
Tratamento do tumor primrio
A leso testicular primria deve ser removida atravs de
orquiectomia realizada por via inguinal, com resseco alta do
cordo espermtico. Quando a interveno executada por
inciso escrotal, existe risco de derramamento de clulas neo-
plsicas, com recidiva local da neoplasia em 10% a 20% dos
pacientes. Nos casos de violao dos envoltrios escrotais im-
pe-se tratamento preventivo, que em seminomas feito atra-
vs de radioterapia aplicada sobre o hemiescroto e regio in-
guinal homolateral, e em tumores no-seminomatosos com-
preende a resseco cirrgica do hemiescroto correspondente.
Em pacientes com doena metasttica j presente de incio, o
tratamento quimioterpico elimina os riscos de recidiva local e,
por isso, as medidas acima descritas tornam-se desnecessrias.
Tratamento dos seminomas
Metstases microscpicas em linfonodos retroperitoneais
so encontradas em cerca de 10% dos pacientes com semino-
ma em estgio clnico I. Como os seminomas puros so bas-
tante radiossensveis, a radioterapia representa a principal for-
ma de tratamento dos linfonodos retroperitoneais nos casos
de doena local mnima, que incluem os estgios I e II
A
(f igu-
ra 3). Nos pacientes com estgios II
b
, II
c
e III a radioterapia
nem sempre elimina as leses metastticas, o que torna a qui-
mioterapia citotxica o mtodo teraputico de eleio para
esses casos. O tratamento quimioterpico de primeira linha
mais utilizado no momento incorpora a cisplatina, o ectoposi-
do e a bleomicina (PEB), e seu emprego em casos de semino-
ma acompanha-se de respostas completas e duradouras em
95% dos pacientes.
Tratamento dos tumores no-seminomatosos
Os tumores no-seminomatosos so relativamente radior-
resistentes, de modo que radioterapia no est indicada nestes
casos. Os pacientes com doena em estgio I podem ser man-
tidos sob vigilncia clnica, sem tratamento adjuvante, indi-
cando-se linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia
citotxica se surgirem evidncias de metstases retroperitoneais
ou a distncia (figura 4). Alguns pacientes em estgio I apre-
sentam riscos elevados de portarem doena retroperitoneal
microscpica, incluindo-se aqui os tumores primrios com in-
vaso do cordo, as neoplasias primrias acompanhadas de
invaso vascular, os casos de carcinoma embrionrio puro e os
pacientes com marcadores sricos iniciais acima de 500. Nes-
ses casos deve-se realizar linfadenectomia retroperitoneal, que
demonstra a presena de metstases microscpicas em 40% a
50% dos pacientes. Neoplasias em estgios II
b
, II
c
e III podem
ser eficientemente controladas com quimioterapia citotxica,
que promove regresso completa das metstases em 60% a 95%
dos casos. O esquema PEB (cisplatina, ectoposido e bleomici-
na) recomendado como tratamento de primeira linha, poden-
do-se recorrer s associaes de ectoposido, ifosfamida e cis-
platina (VIP), de taxol, ifosfamida e cisplatina (TIP) ou de car-
boplatina, ectoposido e ciclofosfamida em altas doses (com
transplante de medula) nos pacientes com doena de alto risco
(quadro 2) ou com persistncia/progresso da neoplasia aps o
emprego do esquema de primeira linha (figura 5). Massas resi-
duais aps a quimioterapia devem ser ressecadas cirurgicamen-
te, j que cerca de 50% a 60% delas evidenciam elementos
tumorais viveis malignos ou benignos, cuja remoo contri-
bui para curar um contingente significativo destes casos.
Tumores do testculo na infncia
As neoplasias testiculares representam cerca de 1% dos tu-
mores peditricos, surgindo um caso a cada 100.000 crianas.
Nesse grupo, os tumores apresentam caractersticas bio-
lgicas que os diferenciam das neoplasias do adulto e, por
isto, devem ser estudados parte. Neste sentido, cinco aspec-
tos especficos merecem ser enfatizados:
ESTRATGIA TERAPUTICA EM PACIENTES
COM SEMINOMA DO TESTCULO
(Srougi, 1995)
Figura 3
ESTRATGIA TERAPUTICA EM
PACIENTES COM TUMORES
NO-SEMINOMATOSOS DO TESTCULO
(Srougi, 1995)
Figura 4
199
1- Enquanto nos adultos os tumores de origem no-
germinativa so raros, compreendendo entre 5% e
10% das neoplasias locais, na infncia esses tumores
so mais comuns, envolvendo entre 25% e 40% das
crianas (f igura 1).
2 - Seminomas e coriocarcinomas no ocorrem na infn-
cia e, por isto, a freqncia relativa dos diversos tipos
de tumores germinativos difere da observada nos
adultos. Cerca de 70% das neoplasias da criana
so representadas pelos tumores do saco vitelino,
16% pelos teratomas e 2% pelos teratocarcinomas
(tabela 3).
3 - O tumor do saco vitelino por vezes confundido com
o carcinoma embrionrio do adulto, mas tem melhor
prognstico, por se apresentar, freqentemente, sob
forma de doena localizada.
4 - Os teratomas da infncia representam neoplasias be-
nignas, tendo sido relatados raros casos que se acom-
panharam de metstases.
5 - Cerca de 10% dos tumores de testculo da infncia
so identif icados no perodo neonatal e neste grupo
em particular aproximadamente 2/3 dos casos so re-
presentados pelos tumores do estroma gonadal.
Tumor do saco vitelino
Estes tumores, tambm denominados Yolk sac, carci-
noma embrionrio juvenil, tumor do seio endodrmico, or-
quioblastoma ou tumor de Teilum, constituem neoplasias de
clulas germinativas diferenciadas em linhagens extra-embrio-
nrias.
Histria natural
Existe alguma controvrsia quanto agressividade bio-
lgica dos tumores do saco vitelino. At recentemente, preva-
leceu a idia de que essas neoplasias tinham um comporta-
mento mais benigno e no produziam metstases em crianas
com menos de dois anos de idade. Neste sentido, Pierce et al.
analisaram a evoluo de 13 crianas portadoras desse tipo de
tumor e observaram sobrevida prolongada em 9/9 (100%) dos
casos com menos de dois anos de idade e em 0/4 (0%) dos
pacientes com mais de dois anos. Esse fenmeno foi conf ir-
mado por estudo recente no qual foram avaliadas 207 crian-
as, constatando-se o aparecimento de metstases em 14% e
25%, respectivamente, dos pacientes com menos de dois anos
e mais de dois anos de idade. Ao que parece, portanto, a idade
da criana relaciona-se com o prognstico da doena.
A maioria dos pacientes com tumor do saco vitelino apre-
senta-se inicialmente com neoplasia localizada. Em 175 casos
avaliados pelo Prepubertal Testicular Tumor Registry, 90%
evidenciaram leso restrita ao escroto (estgio I) e apenas 10%
demonstraram metstases retroperitoneais (estgio II) ou pul-
monares (estgio III).
Nos pacientes com doena metasttica, os stios prefe-
renciais de depsitos secundrios so representados pelo pul-
mo (50%), retroperitnio (25%) e pulmo mais retroperit-
nio (25%). Essa distribuio sugere que a disseminao dos
tumores do saco vitelino se faz tanto por via hematognica
(Srougi, 1995)
Figura 5
Tumores germinativos 253 (77%)
Saco vitelino (Yolk sac) 207 (63%)
Teratoma 46 (14%)
Seminoma 0 ( - )
Tumores do estroma gonadal 27 (9%)
Clulas de Leydig 4 (1%)
Clulas de Sertoli 4 (1%)
Clulas granulosas 4 (1%)
Clulas indeterminadas 15 (5%)
Gonadoblastoma 3 (1%)
Cisto epidermide 6 (2%)
Outros (rabdomio, leucemia) 37 (11%)
Desconhecido 1 ( - )
(Srougi, 1995)
CLASSIFICAO E FREQNCIA DOS
TUMORES DE TESTCULO NA INFNCIA
EM 327 PACIENTES COLETADOS PELO
PREPUBERTAL TESTICULAR TUMOR REGISTRY
SELEO DOS ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
SISTMICA EM TUMORES GERMINATIVOS
METASTTICOS DO TESTCULO
Doena Metasttica
Tratamento Inicial Recorrncia Tardia
VIP x 4
Baixo Risco Alto Risco TIP x 4
PEB x 3 PEB x 4
Resposta Resposta Resposta Resposta
Completa Incompleta Completa Incompleta
Seguimento VIP x 4 Seguimento QT Altas
TIP x 4 Doses
Tabela 3
200
como linftica. Esse padro de disseminao permite definir
os seguintes estgios de evoluo da doena (classificao de
Boden e Kaplan):
Estgio I Tumor limitado ao escroto.
Estgio II A Envolvimento microscpico dos linfono-
dos retroperitoneais, descoberto aps linfadenectomia.
Estgio II B Envolvimento macroscpico dos linfono-
dos retroperitoneais, demonstrado pelos mtodos de imagem.
Estgio III Metstases viscerais ou torcicas.
Os ndices de cura dos tumores do saco vitelino aproxi-
mam-se, atualmente, de 90%. importante ressaltar que no
grupo de pacientes estudados por Kaplan et al. metstases sur-
giram no mximo 14 meses aps o diagnstico inicial, de modo
que os pacientes sem recorrncia da neoplasia aps dois anos
podem ser considerados curados.
Quadro clnico
A maioria dos casos de tumor do saco vitelino surge an-
tes dos dois anos e a mdia de idade situa-se em torno de 17
meses. Os tumores do saco vitelino caracterizam-se por cres-
cimento testicular progressivo indolor, sem outras manifesta-
es gerais (tabela 4). Como neoplasias testiculares nessa fai-
xa etria so raras, as manifestaes escrotais so em geral
confundidas com hidrocele ou hrnia, o que retarda o diag-
nstico nesses casos. Algumas vezes, o quadro instala-se agu-
damente, sob forma de massa local e dor intensa, associados a
toro do testculo, mais freqentes em gnadas com tumor.
Ao exame fsico essas crianas apresentam-se bem nutri-
das e, ao contrrio dos adultos, raramente so palpadas mas-
sas abdominais ou supraclaviculares.
Diagnstico e estadiamento
A dosagem de marcadores sricos tumorais extrema-
mente relevante em crianas com tumor vitelino, uma vez que
a alfafetoprotena (AFP) encontra-se aumentada em 80% dos
casos. Elevaes desses marcadores tambm ocorrem em ca-
sos de hepatomas, tumores gastrintestinais ou hemopatias, de
modo que, na ausncia destas afeces, medidas de AFP per-
mitem monitorizar com preciso a evoluo das crianas com
neoplasma testicular. Convm enfatizar que a persistncia de
nveis elevados de AFP aps a orquiectomia no indica neces-
sariamente a existncia de doena metatstica residual, j que
em algumas crianas normais este marcador pode se apresen-
tar aumentando at os dois anos de idade. Gonadotrofina co-
rinica- (GCH-) eleva-se em alguns pacientes adultos com
tumores germinativos, mas no detectada nas crianas com
tumores do saco vitelino do testculo.
Dada a distribuio preferencial das metstases em linfo-
nodos retroperitoneais e pulmo, o estadiamento das crianas
com tumor do saco vitelino deve ser feito com tomografia
computadorizada do abdome e plvis e com radiografia do
trax. Resultados falsos-negativos no estudo tomogrfico so
raros, ocorrendo em cerca de 2% das crianas. Por outro lado,
resultados falsos-positivos ocorrem em 40% dos casos, o que
torna necessrio o emprego de outros mtodos de imagem, ou
at mesmo cirurgia exploradora nos pacientes com adenome-
galia retroperitoneal suspeita mas no inequvoca.
Tratamento
A leso primria sempre tratada atravs de abordagem
inguinal, da mesma forma que em adultos. Quando existe vio-
lao escrotal, alguns autores preconizam a realizao de he-
miescrotectomia, uma vez que as chances de recidiva escrotal
ou inguinal da leso so elevadas e situam-se em torno de 30%.
Os pacientes com tumor do saco vitelino em estgio I
(doena clinicamente restrita ao escroto) so tratados atravs
de orquiectomia radical e, teoricamente, isto deveria curar to-
dos esses casos. Contudo, cerca de 12% dos mesmos apresen-
tam metstases retroperitoneais microscpicas inaparentes e,
por isso, tem-se preconizado o emprego de medidas adjuvan-
tes aps a orquiectomia, de modo a melhorar a sobrevida glo-
bal desses pacientes. Sendo a linfadenectomia uma interven-
o de maior porte, portanto acompanhada de morbidade, e
tambm levando-se em conta que em mais de 80% dos casos a
explorao dos linfonodos revela-se negativa para tumor, al-
guns autores tm questionado a indicao rotineira desta in-
terveno em pacientes com doena em estgio I. Como nas
crianas com tumor do saco vitelino recorrncias da doena
podem ser precocemente detectadas atravs de medidas de AFP,
parece razovel realizar apenas a orquiectomia nesses casos e
segui-los clinicamente com dosagens repetidas desse marca-
dor (quadro 3). Quimioterapia sistmica estaria indicada se a
AFP continuar elevada aps a orquiectomia. Por outro lado,
explorao cirrgica retroperitoneal deve ser realizada se a AFP
permanecer alterada aps a orquiectomia e quimioterapia.
Em pacientes com doena metasttica (estgios II e III) o
tratamento deve ser feito atravs de orquiectomia seguida de
quimioterapia sistmica. Com os esquemas quimioterpicos
atualmente disponveis, cerca de 60% dos pacientes eviden-
ciam remisso completa da doena e nestes casos nenhum
Manifestaes Iniciais Freqncia
N
o
(%)
Massa indolor 156/174 (90%)
Escroto agudo 9/174 (5%)
Histria de trauma 5/174 (3%)
Hidrocele 2/174 (1%)
Dor abdominal 2/174 (1%)
MANIFESTAES CLNICAS INICIAIS EM
CRIANAS COM TUMOR DO SACO VITELINO
Tabela 4
201
tratamento adicional necessrio. Nos pacientes com mas-
sas residuais aps a quimioterapia, justifica-se a resseco
cirrgica dessas leses, seguida de quimioterapia adicional
nos pacientes em que for comprovada neoplasia residual. Ra-
dioterapia tambm pode ser utilizada em pacientes com mas-
sas residuais, observando-se desaparecimento das leses em
alguns casos. O inconveniente de se empregar rotineiramen-
te radioterapia como tratamento de salvamento que parte
dessas massas no contm neoplasia ativa, mas apenas ne-
crose e f ibrose.
Convm ressaltar que alguns pacientes com doena em
estgio clnico II devem ser submetidos explorao retrope-
ritoneal antes da quimioterapia. Aqui se enquadram os casos
com AFP normal e que evidenciam, na tomografia, pequenos
ndulos retroperitoneais. A possibilidade de ocorrerem re-
sultados falsos-positivos na tomograf ia abdominal justif i-
ca a explorao cirrgica, j que na ausncia de neoplasia
local a criana poupada da quimioterapia e de seus inconve-
nientes.
Diferentes esquemas de quimioterapia citotxica so
empregados em tumores do saco vitelino e, embora no exista
um consenso quanto melhor associao, parece que as mais
ef icientes so aquelas que incluem actinomicina-D e vin-
cristina. Em crianas com menos de oito anos de idade tem-
se utilizado mais comumente o esquema VAC (vincristina,
actinomicina-D e ciclofosfamida), com respostas comple-
tas e persistentes em 60% dos casos. Nas crianas com mais
de oito anos so empregadas as associaes ativas em tu-
mores germinativos do adulto, ou seja, PVB (cisplatina, vim-
blastina e bleomicina) e PEB (cisplatina, ectoposido e bleomi-
cina).
Prognstico e seguimento
O prognstico das crianas com tumor do saco vitelino
costuma ser bastante favorvel, com uma mdia de cura da
doena, para todos os estgios, da ordem de 85%. A evoluo
desses casos relaciona-se intimamente com a idade da crian-
a, observando-se ndices de recorrncia da doena duas ve-
zes maiores em crianas cujo diagnstico feito depois dos
dois anos de idade.
Como a maioria dos tumores do saco vitelino secreta AFP,
esses pacientes podem ser acompanhados de forma segura e
prtica. Medidas sricas de AFP, radiografias de trax e ultra-
som abdominal devem ser realizados a cada dois meses por
dois anos, a fim de detectar precocemente eventuais recorrn-
cias da neoplasia e favorecer os ndices de sucesso do trata-
mento desses pacientes. Recorrncia da doena surge antes de
dois anos do tratamento inicial, de modo que, decorrido esse
perodo, o paciente pode ser considerado curado.
Teratomas
Histria natural
Os teratomas constituem o segundo tumor testicular da
infncia, envolvendo crianas com idade mediana de 14 me-
ses. Diferentemente do que ocorre com adultos, os teratomas
de testculo da infncia so leses benignas, estimando-se que
apenas 0,5% dos mesmos apresentam-se inicialmente ou de-
senvolvem posteriormente metstases. Isso faz com que o prog-
nstico desses casos, aps a orquiectomia, seja excelente.
Clnica e diagnstico
As manifestaes clnicas dos teratomas de testculo res-
tringem-se regio escrotal, e o diagnstico desses casos
feito aps a remoo cirrgica da gnada. Esses tumores no
secretam AFP ou GCH-, de modo que as medidas de marca-
dores sricos no auxiliam no diagnstico ou seguimento dos
casos de teratoma.
Tratamento
Os teratomas puros da infncia so quase sempre neo-
plasias benignas. Por isso, essas crianas devem ser tratadas
apenas com orquiectomia, sem nenhuma forma de teraputica
adjuvante posterior se os estudos de imagem do trax e retro-
peritnio forem normais.
Massa Testicular Suspeita
AFP Srico
Ultra-som Testicular
Orquiectomia Radical
Diagnstico: Tumor no Saco Vitelino
Repetir AFP Srico
PROTOCOLO DE TRATAMENTO DOS
TUMORES DO SACO VITELINO
Quadro 3
Tomografia
Abdome & Trax
Estdio I Estdio II Estdio III
AFP Mensal Linfadenectomia VAC por 1 ano
Ultra-som/Tomografia VAC por 1 ano +/- Linfadenectomia
3/3 meses +/- Radioterapia
(Connolly e Gearhart, 1993)
202
Tumor de clulas de Leydig
Incidncia
Os tumores de clulas de Leydig, tambm chamados de
tumores de clulas intersticiais, compreendem 1% dos tumo-
res do testculo na infncia, envolvendo crianas entre trs e
dez anos. Tais tumores tm sempre comportamento benigno,
embora histologicamente possam evidenciar graus diferentes
de anaplasia celular.
Clnica
Essas neoplasias manifestam-se sob forma de crescimento
testicular lento, e isso as diferencia dos tumores germinativos,
cuja evoluo local da leso rpida. A produo de horm-
nios andrognicos que ocorre nesses casos responsvel pelo
aparecimento de virilizao precoce, caracterizada por pilifi-
cao pubiana, aumento do pnis, engrossamento da voz e
acne facial.
O diagnstico diferencial desses casos deve ser feito com
neoplasias da adrenal, sndrome de Klinefelter e quadros de
intersexo. Em todas essas situaes, obviamente no existe
crescimento testicular concomitante, mas isto pode tambm
no ser notado nos casos iniciais de tumores de clulas de
Leydig, cuja leso freqentemente no palpvel.
Diagnstico
O diagnstico clnico da leso primria usualmente fei-
to atravs de exame ultra-sonogrfico do testculo. A diferen-
ciao com os outros tipos de neoplasias locais, especialmen-
te os tumores germinativos, realizada atravs de dosagens
hormonais sricas. Pacientes com tumor de clulas de Leydig
apresentam altos nveis sricos de testosterona e taxas nor-
mais de hormnios adrenais. Em crianas com puberdade pre-
coce de causa hipofisria existe elevao das gonadotrofinas
(FSH e LH), enquanto nos casos de causa adrenal encontram-
se aumentados os nveis sricos de diidroepiandrosterona e
androstenediona.
1. SROUGI M, SIMON SD. Cncer urolgico. Platina, So Paulo, 1995.
2. BOSL GJ, MOTZER RJ. Testicular germ-cell cancer. New Engl J Med 1997; 337: 242.
3. SROUGI M. Tumores germinativos do testculo na infncia. In: Srougi M, Simon SD. Cncer urolgico.
Platina, So Paulo, 1995; pg. 431.
4. KAY R. Prepubertal testicular tumor registry. Urol Clin North Am 1993; 20: 1.
5. CONNOLLY JA, GEARHART JP. Management of Yolk sac tumors in children. Urol Clin North Am 1993;
20: 7.
6. CORTEZ JC, KAPLAN GW. Gonadal stromal tumors, gonadoblastomas, epidermoid cysts, and secon-
dary tumors of the testis in children. Urol Clin North Am 1993; 20: 15.
Tratamento e evoluo
Ao contrrio dos tumores de clulas de Leydig do adul-
to, em que 10% dos casos so malignos, estes tumores na in-
fncia so sempre benignos, de modo que a orquiectomia cura
todos os casos. Vale ressaltar que as manifestaes de viriliza-
o no costumam regredir aps a remoo do tumor se a doen-
a for de longa durao. Por isso, a persistncia dessas altera-
es no indica necessariamente a existncia de metstases.
Nos pacientes com tumores diagnosticados precocemente e
com virilizao menos pronunciada, o quadro clnico tende a
se reverter quase completamente.
Tumores de clulas de Sertoli
Incidncia e histria natural
Os tumores de clulas de Sertoli da criana, tambm de-
nominados androblastomas e tumores do estroma gonadal, so
quase sempre benignos e, neste grupo etrio, 60% dos casos
ocorrem no primeiro ano de vida. Raros casos de metstases
retroperitoneais foram descritos em crianas portadoras dessa
neoplasia, todos com evoluo desfavorvel e bito mesmo
aps tratamento combinado radical.
Clnica
Os pacientes com tumores de clulas de Sertoli apresen-
tam-se com aumento do volume testicular e com gineco-
mastia, que surge em 30% a 50% dos casos. Dessa forma,
neoplasias dos testculos acompanhadas de virilizao as-
sociam-se a tumores de clulas de Leydig e, quando acom-
panhadas de ginecomastia, relacionam-se com tumores de c-
lulas de Sertoli.
Tratamento e evoluo
O tratamento e a evoluo desses casos assemelham-se
aos dos tumores de clulas de Leydig. A orquiectomia radical
cura quase todos os pacientes, no sendo indicado nenhum
tratamento adicional. Nos casos de doena maligna, o cresci-
mento lento do tumor justifica a resseco dos depsitos me-
tastticos, quer eles se apresentem em linfonodos retroperito-
neais ou em pulmo, fgado e ossos.
203
Capitulo 34
Waldyr Prudente de Toledo
Cncer de Pnis
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O tumor de pnis, embora relativamente raro em pases
desenvolvidos, tem grande importncia clnica em regies
pobres, onde predominam baixas condies scio-econmi-
cas. Acomete quase sempre pacientes com hbitos higinicos
precrios e portadores de fimose no-circuncisados.
A circunciso precoce, associada higiene local, previne
a ocorrncia dessa neoplasia na idade adulta, com rarssimas
excees.
O carcinoma de pnis , alis, extremamente raro em ju-
deus, pois o hbito da circunciso precoce previne o seu de-
senvolvimento.
tambm raro em crianas, sendo mais freqente na fai-
xa entre 40 e 70 anos.
Fisiopatologia/
diagnstico diferencial
Grande nmero de tumores penianos se caracteriza por
carcinomas de clulas escamosas ou carcinomas epidermi-
des.
O diagnstico diferencial com outras afeces que aco-
metem o pnis deve ser feito inclusive por meio de bipsias,
como nos casos seguintes:
Eritroplasia de Queirat
Condiloma acuminado
Condiloma de Buschke-Lwenstein
Balanite xerotrfica obliterante
Lquen plano
Eritroplasia de Queirat
Leso em geral localizada no dorso da glande, ini-
cialmente lesa a epiderme, formando clulas atpicas,
com mltiplos ncleos e tendncia a invadir o crion
e se transformar em carcinoma epidermide.
O tratamento da leso deve ser cirrgico e, se neces-
srio, utilizar radioterapia e at mesmo quimioterapia
tpica. Atualmente tambm so utilizados raios laser
no tratamento desse tipo de eritroplasia.
Condiloma acuminado
Apresenta aspecto de verruga, muitas vezes em for-
maes mltiplas. Quando so grandes, o diagnsti-
co diferencial deve ser feito por bipsia.
Seu tratamento baseia-se no uso de cauterizao el-
trica ou qumica com cido saliclico a 1% + cido
actico glacial a 10%.
Os resultados so favorveis, mas deve-se ficar aten-
to, pois existe alto ndice de recidiva.
Condiloma de Buschke-Lwenstein
tambm chamado de carcinoma verrucoso, uma for-
ma de neoplasia local. Inicialmente discreto, como
um condiloma acuminado, hoje considerado uma
neoplasia, j que pode invadir estruturas adjacentes.
Raramente invade o crion, por isso tem bom prog-
nstico, pois excepcionalmente provoca metstases re-
gionais ou sistmicas.
Seu tratamento resume-se em exrese local. Em al-
guns casos pode haver necessidade de amputao
peniana parcial.
Balanite xerotrfica obliterante
representada por leses esclerticas em algumas
partes do pnis.
Seu tratamento consiste na retirada, cirrgica ou com
utilizao de laser, de tais leses.
Lquen plano
constitudo por placas leucoplsicas que ocorrem
preferencialmente nas mucosas.
A exrese das placas o tratamento indicado.
204
Diagnstico
A histria relatada pelo paciente, acompanhada pelo exa-
me fsico cuidadoso, orienta o diagnstico, que deve ser con-
firmado pela bipsia.
O que ocorre, em geral, o aparecimento de massa sub-
prepucial com crescimento lento, tratada por ignorncia ou
falta de recursos com remdios caseiros, o que retarda a intro-
duo do tratamento adequado. Assim, muitas vezes a terapia
correta iniciada j sem chance de cura.
A grande maioria dos pacientes (80%), felizmente, ainda
chega ao atendimento mdico com a doena localizada. Cerca
de 20% j tem envolvimento ganglionar regional ou doena
sistmica.
A disseminao dessa neoplasia se faz pela via linftica,
com acometimento inicial dos linfonodos inguinais superf ici-
ais, a seguir, dos profundos e finalmente os ilacos.
As metstases so extremamente raras, ocorrendo em
conseqncia da invaso dos corpos cavernosos.
As metstases a distncia ocorrem principalmente no
pulmo, no fgado e nos ossos.
Entretanto, a maioria dos pacientes vai a bito por com-
plicaes regionais: necrose, infeco e leses por eroso dos
vasos femorais.
Estadiamento
Trata-se de importante elemento. O correto estadiamen-
to da doena oferece subsdios importantes para orientar o tra-
tamento.
So atualmente utilizadas duas classificaes:
Classificao de Jackson (1966) - foi utilizada duran-
te muito tempo.
Classificao TNM - mais completa, e que vem subs-
tituindo progressivamente a de Jackson.
Apesar de todos os mtodos modernos para diagnstico
e estadiamento, ainda grande o nmero de super ou subesta-
diamento. Assim, muitas vezes temos que formular a nossa
idia bsica de tratamento.
Em 1977, Cabanas, estudando pacientes com cncer de
pnis, fez avaliaes radiolgicas e anatmicas de drenagem
linftica do pnis, descrevendo ento um ndulo linftico que
denominou de sentinela, pois representaria o primeiro local
de envolvimento ganglionar metasttico.
Cabanas mostrou que esse ndulo, s vezes, estava aco-
metido pela doena, enquanto os outros eram normais (seria o
gnglio sentinela) e confirmou que todas as vezes que os
demais gnglios estavam acometidos, o gnglio sentinela
tambm estava. Desse modo, o acometimento apenas do gn-
glio sentinela revela ser um caso de bom prognstico.
Sob o ponto de vista cirrgico, ele pode ser identif icado
na confluncia de duas linhas, uma que passa a dois dedos da
tuberosidade pubiana e outra que passa medialmente crossa
da safena (figura 1).
ESTADIAMENTO DO CNCER DE PNIS
PELO SISTEMA PROPOSTO POR JACKSON
ESTADIAMENTO DO CNCER DE PNIS
PELO SISTEMA TNM
T - Tumor primrio
T
x
Tumor primrio no-avaliado
T
0
Sem evidncia de tumor
T
is
Carcinoma in situ
T
a
Tumor verrucoso no-invasivo
T
1
Tumor invade tecido conectivo subepitelial
T
2
Tumor invade corpo cavernoso ou esponjoso
T
3
Tumor invade uretra ou prstata
T
4
Tumor invade estruturas adjacentes
N - Gnglios linfticos regionais
N
x
Linfonodos no-avaliados
N
0
Sem metstases em linfonodos
N
1
Metstase nica em linfonodo inguinal superficial
N
2
Metstases mltiplas ou bilaterais em linfonodos inguinais superficiais
N
3
Metstases em linfonodos inguinais profundos ou ilacos
M - Metstases a distncia
M
x
Metstases no-avaliadas
M
0
Sem metstases a distncia
M
1
Figura 1 LOCALIZAO ANATMICA DO
LINFONODO SENTINELA
DESCRITO POR CABANAS
1 - Tuberoside pubiana
2 - Crossa da safena
3 - Linfonodo sentinela
205
Antes do estadiamento cirrgico, sempre importante
fazer um bom exame fsico local.
comum os pacientes estarem infectados e com gnglios
inguinais palpveis que no correspondem evoluo desse
tumor. Antes de iniciar os exames para estadiamento, neces-
srio, portanto, introduzir a antibioticoterapia com dupla f i-
nalidade: melhorar as condies da leso afetada e diminuir o
nmero e o volume dos gnglios tambm infectados.
A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada so
utilizadas para estudos dos linfonodos ilacos e das possveis
metstases viscerais, como as que ocorrem no fgado e no
pulmo.
A puno aspirativa ganglionar e a linfografia podlica
esto hoje praticamente abandonadas no estudo dessa neopla-
sia.
Tratamento
O tratamento do carcinoma epidermide do pnis ba-
seado essencialmente no estdio da doena. Dessa maneira,
quanto mais preciso for o estadiamento da doena, maiores
sero as chances de sucesso.
Sabe-se que a neoplasia tende a evoluir em progresso
dos corpos cavernosos para os linfonodos inguinais. Na se-
qncia so acometidos os ilacos, os justarticos e, num qua-
dro mais avanado, as estruturas viscerais.
Seu tratamento fundamentalmente cirrgico, seguido
de radioterapia e de quimioterapia, de acordo com as caracte-
rsticas do caso.
Leso primria
Dentro do conceito de manuteno do corpo peniano para
diminuir o trauma psicolgico, procura-se fazer uma exciso
econmica dentro do permissvel, tentando conservar razo-
vel integridade anatmica do pnis, de modo a minimizar as
repercusses sobre a vida sexual do paciente.
A cirurgia deve, portanto, ser orientada para a retirada
total da leso primria, preservando o restante do pnis at as
margens livres do tumor.
Nas leses pequenas, podem-se utilizar raios laser, mas
sempre atendo-se ao risco de recidiva local.
Nos casos um pouco mais avanados, com envolvimento
do corpo peniano, indica-se a amputao parcial do rgo, com
o cuidado de ressecar cerca de 1,5 cm do tecido sadio para
manter uma boa margem de segurana.
Em determinados casos de leses pequenas e circunscri-
tas, pode-se tentar previamente a radioterapia, embora algu-
mas estatsticas mostrem que mesmo nessas leses, a recidiva
ocorre em 15% dos pacientes.
Temos utilizado em alguns pacientes o tratamento inicial
com quimioterapia citotxica com bleomicina para diminuir a
leso e aumentar a chance de uma cirurgia mais econmica.
Em alguns pacientes pode-se tambm utilizar a radiote-
rapia associada com a bleomicina, sabendo-se que tal associa-
o potencializa o efeito antitumoral da bleomicina.
A amputao total realizada somente naqueles pacien-
tes com comprometimento extenso do pnis, quando torna-se
necessrio deslocar o meato uretral para a regio do perneo.
Quando h leses com comprometimento tambm da bolsa
escrotal, pode ser obrigatrio ressecar parte dessa bolsa.
Linfonodos regionais
Nos pacientes em que h invaso dos linfonodos regio-
nais, o quadro evolutivo em geral torna-se mais complexo. A
conduta sempre a exciso desses linfonodos (estdio II ou
III). Deve-se deixar bem claro que no estdio III a linfadenec-
tomia obrigatria.
Raramente utiliza-se a radioterapia em pacientes com lin-
fonodos inguinais comprometidos. Dependendo do grau de
infiltrao, associa-se, no ps-operatrio, quimioterapia com
cisplatina, bleomicina e metotrexato.
Na cirurgia de esvaziamento inguinal-ilaco, a cirurgia
bilateral deve ser realizada de rotina. Sabe-se que a interliga-
o linftica drenada para ambas as regies inguinais. Mes-
mo que no seja palpvel, deve-se buscar o gnglio sentine-
la descrito por Cabanas. A linfadenectomia inguinal e plvi-
ca ao mesmo tempo contra-indicada.
A linfadenectomia inguinal deve ser ampla com remoo
em bloco dos tecidos circunvizinhos que envolvem os linfo-
nodos superficiais e profundos. Devem ser preservados os te-
cidos gordurosos subcutneos para evitar complicaes, com
a necrose local da pele. Deve-se optar pela linfadenectomia
ilaca se os linfonodos inguinais estiverem afetados, contudo,
o comprometimento desses gnglios tem mau prognstico,
visto que a recidiva comum.
Leses metastticas
Com qualquer mtodo utilizado cirurgia, radioterapia
ou quimioterapia os resultados so bastante precrios. Algu-
mas drogas tm mostrado resultados pouco mais animadores,
principalmente quando se utiliza a poliquimioterapia com
metotrexato, bleomicina, cisplatina e mitomicina-C.
1. SROUGI M, SIMON SD. Cncer urolgico. Platina, So Paulo, 1990.
207
Capitulo 35
Fernando Pires Vaz
Luis Carlos Vilas Boas
Tumores do Retroperitnio
Rua Sorocaba, 477 - sala 1.102 - Botafogo
Tel.: (0--21) 539-2898 - Fax: (0--21) 537-1627
Introduo
Uma variedade de doenas pode ocorrer no retroperi-
tnio, e, entre elas, tumores primrios que se originam das
numerosas estruturas desta regio. Por retroperitnio se
entende a rea situada entre a cavidade peritoneal e a pare-
de abdominal posterior, que se estende do diafragma at o
assoalho plvico. L existem estruturas de origem meso-
drmica e ectodrmica e seus remanescentes embrionrios,
sendo limitado posteriormente pela coluna e msculos
psoas, quadrado lombar, poro tendinosa do msculo ab-
dominal transverso, e anteriormente pelo folheto parietal
posterior do peritnio. O retroperitnio contm a poro
abdominal da aorta e da veia cava e seus ramos tributrios;
parte do trato urinrio, incluindo os rins, pelve renal e ure-
teres; a glndula adrenal, pncreas e parte do duodeno; e
estruturas neurais incluindo nervos e gnglios simpticos.
Todas essas estruturas so circundadas por tecidos f ibro-
gordurosos que contm pequenos vasos sangneos, ms-
culos, nervos e uma rede de canais linfticos e linfonodos
que drenam os rgos abdominais e plvicos, testculos e
extremidade inferior. Os tumores retroperitoneais prim-
rios so relativamente raros. Constituem menos de 1% de
todos os tumores e somente 10% a 15% de todos os sarco-
mas. Freqentemente permanecem assintomticos por um
longo perodo e podem atingir enormes propores. A gros-
so modo, as massas retroperitoneais so classificadas como
neoplsicas e no-neoplsicas; as neoplsicas so subdivi-
didas em benignas e malignas (tabela 1). A maioria (80%)
das massas retroperitoneais so neoplsicas. Um simples
tipo de clula pode originar tanto um tumor benigno como
um tumor maligno. Como o retroperitnio contm um gran-
de nmero de tecidos de diversas origens, uma variedade
de subtipos histolgicos de tumores podem l ser encontra-
dos (tabela 2). O conhecimento da localizao e o compor-
tamento de cada um desses tumores ir ajudar na sua ava-
liao e no seu manuseio.
Massas benignas Cistos
Tumores de partes moles
Massas malignas Linfoma primrio ou metasttico
Sarcoma
Tumor de clulas germinativas,
primrio ou metasttico
Tumores indiferenciados ou
metastticos
Massas no-neoplsicas Abscessos
Hematomas
Fibrose retroperitoneal
Sintomatologia
A dor abdominal o sintoma mais comum, geralmente
descrita de maneira imprecisa como um desconforto vago, bem
como perda de peso. Embora seja um achado inconsistente,
relatada em mais de 50% dos pacientes e correlacionada com o
tipo histolgico, ocorrendo em at 14% dos tumores benignos,
53% dos sarcomas, 56% dos tumores indiferenciados, 67% dos
linfomas, 74% dos tumores de clulas germinativas e em 100%
dos carcinomas. Desde que os tumores retroperitoneais cres-
cem geralmente em direo a uma rea de menor resistncia,
isto , anteriormente, a invaso de vsceras abdominais pode
produzir uma variedade de sintomas dependendo da localiza-
o do tumor. Sintomas gastrintestinais incluem nuseas, v-
mitos, anorexia ou uma alterao dos hbitos intestinais. Sin-
tomas genitourinrios esto associados com tumores localiza-
dos na rea plvica ou prximos aos rins e ureteres; incluem
hematria, disria, urgncia e poliria. Ocasionalmente, pode
ocorrer uremia devido obstruo de ambos os ureteres. Tu-
mores originrios ou se estendendo at a plvis verdadeira po-
dem ocasionar dor irradiada para uma ou duas extremidades,
edema de membros inferiores e varicosidades. Febre ocasio-
nalmente vista, em geral, associada a infiltrao tumoral ex-
tensa. Hipoglicemia e seus sintomas associados so tambm
ocasionalmente vistos em sarcomas retroperitoneais, presumi-
Tabela 1
208
velmente porque esses tumores secretam uma substncia simi-
lar insulina ou ento metabolizam grande quantidade de gli-
cose. Ao exame fsico, o achado mais consistente massa ab-
dominal palpvel; eventualmente varizes na parede abdominal
podem ser observadas nos casos em que existe obstruo da
veia cava. Muito raramente a sndrome de Budd-Chiari, que
consiste em hepatomegalia, ascite abdominal, caput-medu-
sa e edema de extremidades inferiores, pode ser vista em ca-
sos de obstruo extrnseca da veia cava supra-heptica tanto
por um leiomiossarcoma primrio de cava ou por uma trombo-
se tumoral intravascular. Todo homem que apresenta massa re-
troperitoneal deve ter os testculos cuidadosamente examina-
dos na procura de um tumor gonadal primrio, sendo eventual-
mente necessria a realizao de uma ultra-sonografia ou de
uma ressonncia magntica testicular caso no seja palpada
qualquer massa nessa rea. exceo dos marcadores espec-
ficos dos tumores testiculares e de hipoglicemia como descrito
anteriormente, os achados laboratoriais so tipicamente ines-
pecficos, podendo incluir anemia, leucocitose sem desvio para
a esquerda ou alterao discreta dos testes de funo heptica.
Uma elevao da creatinina srica ou exame de urina anormal
leva suspeio de que o tumor esteja invadindo os rins ou os
ureteres. Pacientes que apresentam grande massa tumoral po-
dem tambm apresentar deficincia nutricional, evidenciada
por uma diminuio do nvel de albumina srica e um tempo
prolongado de protrombina.
Diagnstico
Pela sua localizao os tumores retroperitoneais rara-
mente so diagnosticados at que alcancem um tamanho
suficiente para produzir sintomas locais ou compresso de
rgos adjacentes. Uma variedade de exames radiolgicos
pode ser utilizada para avaliao dos pacientes com tumo-
res retroperitoneais, porm a tomograf ia computadorizada
o exame mais importante para o diagnstico e para o es-
tadiamento pr-operatrio destes tipos, e a aparncia e a
localizao do mesmo pode fornecer subsdios sobre sua
origem histolgica. Tumores que contm gordura, tais como
lipomas e lipossarcomas, contm largas reas de diminui-
o de atenuao na tomograf ia computadorizada e se apre-
sentam com uma colorao escura similar ao da gordura do
subcutneo. Outros tipos de sarcoma apresentam bordas
irregulares e podem conter septaes internas ou reas de
necrose e hemorragia.
Tumores benignos, tipicamente, tm um contorno mais
regular e so mais homogneos internamente do que as mas-
sas malignas. Como os sarcomas so relativamente hipovas-
culares, a injeo intravenosa de contraste durante a tomogra-
fia computadorizada nos fornece poucos dados adicionais. A
localizao do tumor na tomografia computadorizada pode
auxiliar a determinao do tipo histolgico. Por exemplo: os
tumores gonadais e os tumores malignos extragonadais ten-
dem a metastatizar numa distribuio tpica do stio de ori-
gem, tal como no espao interaortocava e rea pr-cava para
os tumores do lado direito, e rea pr-artica e periartica para
os tumores do lado esquerdo. Tumores de pequenos volumes
situados na linha mdia improvavelmente so de origem
sarcomatosa.
Os paragangliomas podem ocorrer prximos da aorta ori-
ginando-se da cadeia simptica ou dos nervos do plexo
hipogstrico. A tomografia tambm pode mostrar a invaso
do tumor aos rgos adjacentes. A localizao dos rins e dos
ureteres pode ser determinada atravs da injeo venosa de
contraste, e, caso uma nefrectomia unilateral em bloco esteja
planejada, como ocorre em 25% dos casos, importante a
avaliao do rim contralateral.
A ressonncia nuclear magntica tambm pode ofere-
cer subsdios importantes para o diagnstico e estadiamen-
to dos tumores retroperitoneais no que diz respeito a ori-
gem da massa e na deteco de metstases para linfonodos,
bem como da invaso direta do tumor aos rgos adjacen-
tes. A capacidade da ressonncia em nos fornecer imagens
nos planos axial, coronal e sagital e em delinear as ima-
gens vasculares sem o uso de contraste vantagem impor-
tante quando comparada com a tomograf ia computadoriza-
da. As imagens sagitais e coronais so especialmente teis
na definio da relao das massas volumosas com os r-
gos vizinhos. Em adio, a atenuao em T
1
e T
2
do tecido
fibroso pode tornar possvel a suspeita do componente pri-
mrio fibroso de certos tipos de neoplasia. A capacidade
da ressonncia magntica em estadiar linfadenopatia
retroperitoneal , porm, comparvel com a obtida pela to-
Origem Tumor benigno Tumor maligno
Msculo estriado Rabdomioma Rabdomiossarcoma
Msculo liso Leiomioma Leiomiossarcoma
Gordura Lipoma Lipossarcoma
Neural Schwannoma Schwannoma maligno
Neurofibroma Neurofibrossarcoma
Vascular Hemangioma Angiossarcoma
e Linftico linftico Linfagiossarcoma
Hemangiopericitoma
Histicito Histiocitoma Histiocitoma fibroso
maligno
Incerto Mesenquimoma Mesenquimoma
maligno
Mixoma Sarcoma de clulas
claras
CLASSIFICAO DOS TUMORES
DE PARTES MOLES
Tabela 2
209
mograf ia computadorizada, e alguns autores preferem este
ltimo exame. A aortograf ia e a cavograf ia de veia cava
inferior tm um papel limitado no diagnstico, na avalia-
o e na estratgia de tratamento para esses tipos de tumo-
res. Ocasionalmente outros estudos radiolgicos podem ser
necessrios para o estadiamento e a planif icao teraputi-
ca desses tumores. Uma urograf ia excretora ou uma
pielograf ia retrgrada pode estabelecer com certeza a fun-
o renal e def inir o envolvimento dos ureteres. A coloca-
o de um cateter ureteral durante uma pielografia retr-
grada pode ajudar a identificar o ureter ipsilateral durante
a explorao cirrgica.
O exame contrastado do trato gastrintestinal, embora ofe-
rea pouca informao em relao ao estadiamento tumoral,
pode revelar compresso intrnseca intestinal e sugerir a ne-
cessidade de um preparo de colo no pr-operatrio. Radiografia
de trax ou a tomografia computadorizada do trax imprescin-
dvel no sentido de descartar a possibilidade de metstase pulmo-
nar.
Tumores benignos
Representam menos que 20% de todos os tumores do re-
troperitnio e so caracterizados principalmente por cistos,
lipomas, tumores neurais, fibromas, leiomiomas, xantogranu-
lomas, feocromocitomas, teratomas, linfangiomas, hemangio-
mas, mesoteliomas e cistoadenomas. Os cistos primrios de
retroperitnio so raros, abrangendo menos de 5% de todos
os tumores retroperitoneais. Segundo Handfield-Jones, podem
ser classificados da seguinte maneira:
M Cistos de origem urogenital
pronfrico
mesonfrico
metanfrico
mulleriano
M Cistos de origem mesoclica
M Cistos de incluso celular
M Teratomas
M Cistos linfticos
M Cistos hemticos
M Cistos parasitrios
Os tumores slidos benignos que ocorrem no retroperit-
nio representam de 15% a 20% do total. Seu diagnstico preci-
so importante porque s vezes alguns de seus componentes
podem se malignizar (tabela 2) e tambm por causa das suas
conseqncias funcionais ou pela compresso extrnseca aos
rgos adjacentes. Esses casos de leses slidas benignas so
tratados por simples resseco cirrgica. As principais leses
malignas que compreendem cerca de 80% dos tumores
retroperitoneais so os linfomas, sarcomas, tumores de clulas
germinativas, tumores metastticos e indiferenciados.
Linfomas
Os linfomas de Hodgkin e no-Hodgkin freqentemente
envolvem o retroperitnio e so usualmente manifestaes de
doena metasttica ou multifocal. Os linfomas so tratados
primariamente com irradiao ou quimioterapia ou ainda com
uma combinao dos dois. Os pacientes com linfoma retrope-
ritoneal tipicamente apresentam tambm adenopatia em outra
parte do corpo que mais acessvel para a obteno de mate-
rial para o diagnstico histolgico. Recentemente foram des-
critos casos de linfomas retroperitoneais que se apresentaram
mimetizando um carcinoma de clula renal.
Sarcomas
Os sarcomas retroperitoneais so um grupo heterogneo
de tumores, representam 15% de todos os sarcomas de partes
moles e, em muitas sries, foram os tumores mais comumente
encontrados. Os tipos histolgicos ou subtipos mais comuns
so: lipossarcomas, f ibrossarcomas e leiomiossarcomas. Em-
bora cada subtipo de sarcoma tenha uma origem e uma histo-
logia distinta, esse grupo exibe comportamento biolgico si-
milar; so tumores localmente agressivos que invadem os pla-
nos circunvizinhos e rgos adjacentes e tm uma grande ten-
dncia recorrncia local, em at 50%, dependendo do grau e
do tipo do tumor.
Os sarcomas retroperitoneais so primariamente tratados
por cirurgia associada ou no a radioterapia e a quimioterapia
adjuvante. A cirurgia deve ser completa, com resseco em
bloco e margens cirrgicas negativas. Freqentemente ne-
cessrio ressecar rgos adjacentes. A falha em conseguir este
intento implica alto ndice de recorrncia local e risco de mor-
te pela doena. O prognstico geralmente ruim, com sobre-
vida de cinco anos em 40% e de dez anos somente em 30%
dos casos. O fator prognstico mais importante o grau histo-
lgico e no o subtipo.
Os tumores de clulas germinativas que envolvem o
retroperitnio representam metstase nodal de um tumor go-
nadal primrio, sendo que 5% desses tumores so de origem
extragonadal, ou seja, primrios, e provavelmente so origi-
nrios de clulas germinativas primitivas que migraram do
broto genital para a gnada. Esses tumores ocorrem em ho-
mens e por def inio no tm associao com tumor testicu-
lar ao diagnstico. O diagnstico histolgico usualmente
realizado atravs de bipsia por agulha. Como esses tumores
so extremamente sensveis quimioterapia, esta a forma
ideal de tratamento.
Tumores metastticos
e indiferenciados
O tumor que se origina fora do retroperitnio pode me-
tastatizar por via linftica, e geralmente representa a recor-
rncia de um tumor conhecido. Ocasionalmente, contudo, o
tumor retroperitoneal pode ser a primeira evidncia de um tu-
210
mor originrio da bexiga, do sistema reprodutivo feminino ou
mesmo da prstata, e nesses casos o tratamento ser direcio-
nado ao tumor primrio. O cncer indiferenciado de origem
desconhecida ocorre em aproximadamente 5% dos tumores
retroperitoneais, e a maioria dos pacientes tm um pssimo
prognstico. O tratamento em geral a quimioterapia, j que
a resseco cirrgica completa quase sempre impossvel.
Bipsia de agulha
Para todos os tumores retroperitoneais o estabelecimen-
to do diagnstico histolgico extremamente importante para
planificar a teraputica, particularmente naqueles tumores que
so melhor tratados com quimioterapia, tais como linfomas e
tumores de clulas germinativas. Esses tumores so tratados
primariamente atravs de quimioterapia, reservando-se as res-
seces cirrgicas para os casos de doena residual. A grande
dvida se todos os tumores retroperitoneais devem ser sub-
metidos a bipsias antes da cirurgia, principalmente os sarco-
mas cujo diagnstico difcil atravs desse mtodo. Alm dis-
so, o comportamento extremamente invasivo desses tumores
implica risco de implante tumoral no trajeto da agulha, alm
do risco potencial de infeco.
Alguns autores recomendam explorao cirrgica com
bipsia excisional para todos os pacientes que apresentam massa
retroperitoneal cujo diagnstico no possa ser realizado atra-
vs dos exames no-invasivos. A anlise do espcime cirrgi-
co obtido permitir def inir com maior exatido o tipo histol-
gico do tumor e o melhor tratamento. s vezes, a resseco
total da massa pode ser feita na mesma interveno, dependen-
do do resultado obtido ao exame de congelao. Caso uma bip-
sia por agulha por via percutnea seja considerada, ela deve ser
realizada em um local da tumorao que possa ser completa-
mente excisado ao tempo da explorao cirrgica do tumor para
prevenir recorrncia no trajeto. A experincia com a bipsia
por via laparoscpica ainda limitada. A capacidade em se
obter tecido adequado para a bipsia com este mtodo e o risco
de implante nos trajetos e peritnio ainda so desconhecidos.
Tratamento cirrgico
Exceto os linfomas e os tumores de clulas germinativas,
os tumores retroperitoneais so tratados por resseco cirrgi-
ca. Tumores considerados irressecveis podem ser tratados ini-
cialmente atravs de quimioterapia ou radioterapia, na tentati-
va de reduo da massa, para uma posterior resseco cirrgi-
ca. Todos os pacientes devem ser submetidos a um preparo in-
testinal completo. O acesso toracoabdominal prefervel para
os grandes tumores situados na parte superior do abdome.
Nos tumores menores ou naqueles do abdome inferior,
uma inciso transversa ou mesmo uma inciso mediana pode
ser utilizada. Nas massas localizadas na linha mdia ou no
lado direito, o acesso ao retroperitnio feito atravs da raiz
do mesentrio, mobilizao esta que deve ser feita desde o
ligamento de Treitz at a juno ileocecal, com mobilizao
completa tambm do colo direito at a flexura heptica. Para
MASSA RETROPERITONEAL
A) Histria
Exame fsico
massa palpvel
edema MMII
varizes abdominais
Laboratrio:
marcadores especficos para
tumor de testculo
B) Tomografia computadorizada e/ou ressonncia magntica
(TAC) (RNM)
Normal
Massa retroperitoneal compatvel com tumor primrio
Urografia excretora ou cateter ureteral
(hidronefrose ou obstruo ureteral)
sintomas
gastrintestinais
evidncia de
obstruo
venosa
arteriografia
(opcional)
venografia
(opcional)
D) Radioterapia e/ou quimioterapia caso
resseco incompleta ou
histologia desfavorvel
Seguimento com
TAC ou RNM
Estudos
com Brio
C) Resseco cirrgica da massa
Resseco cirrgica
nas recidivas
os tumores do lado esquerdo, mobiliza-se o colo esquerdo,
associando ou no a inciso na raiz do mesentrio. Aps a expo-
sio da massa, obtida uma bipsia incisional de 2 a 3 cm e
encaminhada para anlise histolgica de congelao, que
extremamente importante, pois poder revelar uma leso be-
nigna, um linfoma ou um tumor de clulas germinativas que
so melhor tratados atravs de quimioterapia, alm de deter-
minar a extenso da resseco.
Nos sarcomas retroperitoneais, a resseco completa com
margens cirrgicas negativas oferece a melhor chance de cura.
s vezes, para se conseguir esse intento necessria uma res-
seco em bloco de rgos adjacentes, tais como nefrectomia,
esplenectomia, resseco de colo ou delgado, e mesmo uma
pancreatectomia parcial.
Quando o tumor invade ou obstrui a veia cava inferior, a
resseco da veia abaixo do nvel das renais pode ser necess-
ria, ou at mesmo a instalao de circulao extracorprea
com hipotermia e parada cardaca para retirar um trombo tu-
moral do trio, desde que esta no invada a parede da cava.
Quimioterapia e radioterapia
A quimioterapia como forma de tratamento primrio
dos sarcomas retroperitoneais ainda permanece sem resul-
tados animadores, pois nenhum estudo mostrou claramente
211
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vantagens na sua utilizao nesses casos. O valor da qui-
mioterapia adjuvante no tratamento dos sarcomas de
retroperitnio, excetuando o rabdomiossarcoma embrion-
rio, ainda incerto, pois no existem estudos randomiza-
dos que comprovem sua eficcia. Este tipo de tratamento
tem sido tentado com mais freqncia nos tumores parcial-
mente ressecados e nos sarcomas metastticos. Devido ao
sucesso da radioterapia no tratamento dos sarcomas de ex-
tremidades, alguns indicam radioterapia adjuvante aps a
remoo cirrgica dos sarcomas retroperitoneais, mas seu
papel tambm ainda incerto.
A radioterapia ps-operatria geralmente indicada quan-
do o tumor no pode ser ressecado por completo, ou quan-
do a patologia def initiva revela margens cirrgicas com-
prometidas. Em relao ao prognstico, no passado, as so-
brevidas de cinco anos eram pobres, variando de 5% a 20%.
Os ndices de sobrevida em cinco anos tm aumentado gra-
dualmente para 40% a 50% com as resseces cirrgicas
mais agressivas, acompanhadas da melhora dos cuidados
ps-operatrios. No houve, contudo, melhora na sobrevi-
da dos pacientes que foram submetidos a resseces parci-
ais. Desta forma, a sobrevida f inal depende da fixao tu-
moral, da possibilidade de ressec-lo completamente, alm
do grau do tumor. Alguns sarcomas retroperitoneais tm a
tendncia de recor rncia local e crescimento lento. A to-
mograf ia computadorizada de controle indicada a cada
trs ou quatro meses por um perodo arbitrrio de um a dois
anos e anualmente por toda a vida. Em caso de recorrncia, a
exciso cirrgica vlida e poder levar cura em casos sele-
cionados.
213
Capitulo 36
Antonio Belmiro R. Campbell Penna*
Paulo Roberto Martins Rodrigues
Radioterapia em Urologia
Rua Marechal Niemeyer, 16 - Botafogo
Tel.: (0--21) 539-2585
Introduo
A radioterapia utiliza os raios X produzidos pelo acele-
rador linear e a radiao gama emitida pela bomba de cobalto,
para o tratamento radical ou paliativo de diversos tumores
malignos do sistema urogenital.
Assim como a unidade de peso o quilograma, a unida-
de que mede a quantidade de radiao introduzida em um tu-
mor internacionalmente denominada de centigray (cGy).
A radioterapia pode ser aplicada em vrias situaes clnicas:
Radioterapia pr-operatria;
Radioterapia ps-operatria;
Radioterapia exclusiva;
Radioterapia combinada com quimioterapia ou hor-
monioterapia.
A escolha do mtodo vai depender principalmente do tipo
histolgico do tumor, da histria natural da doena e dos re-
sultados de protocolos desenvolvidos para avaliar a conduta
que oferece o maior ndice de cura com a menor morbidade
possvel.
De acordo com os objetivos finais, os tratamentos radio-
terpicos podem ser classif icados em dois grupos:
Tratamentos radicais.
Tratamentos paliativos.
Tratamentos radicais
Nestes casos o objetivo final a erradicao completa e
definitiva da doena. Tcnicas radioterpicas sofisticadas e
doses elevadas de radiao so necessrias para que se possa
atingir a cura do paciente, sendo tambm admissvel um grau
de morbidade teraputica de intensidade moderada a elevada.
A maior toxicidade ser compensada por um benefcio clnico
de longa durao, resultante do controle permanente da doena.
Tratamentos paliativos
Tm como objetivo principal o alvio prolongado de si-
nais e sintomas provocados pelo tumor primrio e pelas me-
tstases. So empregadas tcnicas teraputicas mais simples e
doses mais baixas para que no piore ainda mais o desconfor-
to e a qualidade de vida do paciente. A radioterapia, nesses
casos, indicada com a finalidade de diminuir a dor, com-
presses, hemorragias e qualquer outra queixa referida. No
se almeja a erradicao completa e definitiva da doena, mas
apenas a melhora da qualidade de vida, eliminando-se ou di-
minuindo-se a intensidade de sintomas indesejveis com a
menor agressividade e toxicidade possveis.
A escolha entre um tratamento radical ou paliativo a
primeira e mais importante deciso a ser tomada antes de se
iniciar qualquer tratamento radioterpico. Essa deciso ba-
seada principalmente no grau de extenso da doena e nas
condies clnicas do paciente. Se a propedutica diagnstica
revelou estagiamento clnico ainda inicial, em doente com bom
estado geral, pode-se indicar tratamento radical, objetivando
a cura. Se, no entanto, tratar-se de doena disseminada, asso-
ciada a um estado clnico precrio, justif ica-se apenas trata-
mento paliativo, para oferecer um resto de vida com mais con-
forto e dignidade.
Indicaes e tcnicas
de radioterapia
Rim e plvis renal
O tratamento clssico dos tumores de clulas renais (ade-
nocarcinoma) e da plvis renal (carcinoma de clulas transi-
cionais ) a resseco cirrgica completa do tumor primrio e
das cadeias ganglionares regionais, sempre que no houver
metstases e a cirurgia for tecnicamente vivel.
Nos tumores do rim, a radioterapia pode ser indicada nas
seguintes situaes:
Radioterapia pr-operatria
Embora no se consiga aumento na taxa de sobrevi-
da, pode-se melhorar a taxa de ressectabilidade tu-
moral.
214
Radioterapia ps-operatria
Estudos retrospectivos mostram alguns benefcios com
a radioterapia adjuvante. Pacientes submetidos ra-
dioterapia ps-nefrectomia apresentam melhor taxa
de sobrevida, de cinco a dez anos, bem como melhor
ndice de controle local quando comparados com
aqueles que sofreram a cirurgia isolada. No entanto,
dois protocolos prospectivos e randomizados no con-
seguiram demonstrar nenhuma vantagem com a ra-
dioterapia ps-operatria.
Radioterapia paliativa
A sintomatologia provocada por tumores irressecveis
ou pelas metstases sseas secundrias a neoplasias
renais aliviada de forma bastante eficaz pela radio-
terapia paliativa.
Tcnicas da radioterapia
Os campos de radiao devem incluir todo o tumor, o
rim comprometido e os gnglios regionais, com mar-
gens de segurana de 2 a 3 cm, aproximadamente. Usar
dois campos paralelos e opostos ntero-posteriores.
Radioterapia ps-operatria
Os campos de radiao so iguais aos de irradiao
pr-operatria. Algumas vezes, os cirurgies colocam
clipes metlicos radiopacos nas margens tumorais, que
facilitam muito a delimitao dos campos de trata-
mento. Esta prtica deve ser estimulada entre os uro-
logistas, pois facilita a programao da tcnica
radioterpica, melhorando os resultados.
A dose total preconizada para tratamentos pr ou
ps-operatrios varia de 4.500 a 5.000 cGy, adminis-
trada em 25 a 27 fraes dirias de 180 - 200 cGy.
Efeitos colaterais de baixa ou moderada intensidade
podem ser relatados, consistindo principalmente de
nuseas, anorexia, prostrao e alteraes do ritmo
intestinal, sendo facilmente controlados com medi-
cao paliativa especf ica.
Radioterapia paliativa
Os campos de radiao variam de acordo com o tama-
nho, localizao do tumor e estado clnico do paciente.
Os campos de radiao devem incluir toda a rea compro-
metida, com certa margem de segurana em torno da leso.
A dose total prescrita varia de 3.000 a 4.000 cGy em 10
ou 20 fraes dirias de 200 cGy a 300 cGy, obtendo-se resul-
tados paliativos gratificantes na maioria dos casos.
Deve-se evitar a irradiao do rim contralateral com dose
acima de 2.000 cGy, no permitindo tambm que mais de 30%
do fgado receba dose superior a 3.600 - 4.000 cGy. Quando
se usa o fracionamento dirio de 180 - 200 cGy, a dose na
medula espinhal deve ser no mximo de 4.500 cGy.
Bexiga
As indicaes e tcnicas radioterpicas empregadas no
tratamento dos tumores malignos e invasivos da bexiga inde-
pendem do tipo histolgico da neoplasia. Tanto no carcinoma
de clulas transacionais quanto nos carcinomas epidermides
ou nos adenocarcinomas, a radioterapia pode ser aplicada de
forma exclusiva ou associada cirurgia e quimioterapia.
Indicada nos tumores volumosos (maiores que 4 cm),
que apresentam invaso profunda da parede muscu-
lar (T
3
e T
4
ressecvel) e naqueles com alto grau de
malignidade devido ao alto risco de subestagiamento.
Os campos de radiao devem incluir a bexiga e as ca-
deias ganglionares plvicas (gnglios das cadeias ilacas in-
terna, externa e pr-sacra).
Existem duas opes quanto dose total a ser adminis-
trada:
Dose elevada (4.500 a 5.000 cGy): Nestes casos, a
linfadenectomia plvica pode ser omitida. A cirurgia
deve ser executada de quatro a seis semanas aps o
trmino da radioterapia para permitir a recuperao
total dos efeitos colaterais da radiao.
Dose baixa (2.000 cGy): Devido baixa quantidade
de radiao prescrita, recomenda-se fazer o esvazia-
mento ganglionar plvico em todos os casos, poden-
do-se realizar a cirurgia logo aps o trmino da radi-
oterapia por ser a dose administrada insuficiente para
provocar efeitos colaterais indesejveis.
Tcnica do sanduche
Algumas instituies praticam a tcnica do sandu-
che, que se inicia pela radioterapia em dose baixa
(at 2.000 cGy), seguida imediatamente pela cistecto-
mia radical, finalizando-se com um novo curso de ra-
dioterapia, realizado quatro a seis semanas aps a ci-
rurgia (para permitir completa recuperao do pacien-
te), prescrevendo-se dose elevada de 4.500 a 5.000 cGy.
Radioterapia exclusiva
A radioterapia isolada est indicada nos pacientes sem
condies clnicas de serem submetidos cirurgia de
grande porte, nos casos de recusa ao tratamento ci-
rrgico e nos tumores clinicamente avanados, consi-
derados irressecveis.
Os campos de radiao devem incluir no s o tumor pri-
mrio como todas as cadeias plvicas de drenagem linftica.
A dose total preconizada de 4.500 a 5.000 cGy em toda
a plvis, seguida de uma dose de reforo de 1.500 a 2.000 cGy
restrita ao tumor primrio.
Radioterapia combinada com a quimioterapia e res-
seco transuretral
215
A tendncia atual a diminuio da agressividade e
da morbidade teraputica, desenvolvendo-se tticas
de tratamento que visem preservao da bexiga. Pa-
cientes com estgio T
2
a T
4
podem ser includos em
um esquema teraputico que consiste de:
Resseco transuretral do tumor, retirando-se o m-
ximo possvel de doena.
Quimioterapia neo-adjuvante - dois ciclos de meto-
trexato, cisplatina e vimblastina.
Radioterapia associada cisplatina - os campos de
irradiao incluem toda a plvis, preservando-se a
dose total de 4.000 a 4.500 cGy. A cisplatina admi-
nistrada concomitantemente radioterapia.
Depois de completada essa primeira fase do tratamento,
procede-se a nova avaliao por cistoscopia e bipsias. Pa-
cientes com bipsias negativas recebem novo ciclo de radiote-
rapia combinada com quimioterapia, sendo prescritos mais
1.000 a 1.500 cGy de radiao, localizada apenas na bexiga.
Os resultados de sobrevida com esta tcnica so compa-
rveis aos da cistectomia isolada. A grande vantagem, porm,
que 45% a 50% dos pacientes preservam uma bexiga fisio-
logicamente perfeita, melhorando de forma acentuada a qua-
lidade de sobrevida.
Efeitos colaterais da radioterapia
A radiao provoca efeitos colaterais agudos diarria e
cistite que podem ser controlados com medicao especfi-
ca (fenazopiridina, atropina), sendo, na maioria, de intensida-
de mdia a moderada.
O paciente encorajado a ingerir o mximo possvel de
lquidos e evitar alimentao condimentada.
Os efeitos tardios mais freqentes da radioterapia so a cis-
tite crnica, que acontece em 10% dos casos, e a contratura da
bexiga com diminuio de sua capacidade, que acontece em 1%.
Prstata
A radioterapia vem apresentando uma importncia cres-
cente no tratamento dos tumores malignos da prstata, princi-
palmente aps o descobrimento do PSA, que permite o diag-
nstico em estgio ainda inicial, com doena localizada ape-
nas dentro da glndula.
A primeira medida frente um paciente com adenocarcino-
ma de prstata classific-lo como portador de doena localiza-
da dentro da plvis ou disseminada, pois a ttica de abordagem
teraputica vai depender principalmente deste estagiamento.
Nos estgios iniciais, em que no existem metstases dis-
tantes clinicamente manifestas, a doena pode estar conf ina-
da dentro dos limites da cpsula prosttica ou se apresentar j
com invaso do tecido extracapsular, das vesculas seminais
ou de gnglios plvicos regionais. A identificao da exten-
so real da doena fundamental na programao dos cam-
pos e da dose de radiao, para que todas as reas comprome-
tidas sejam includas dentro do volume de tratamento.
Tcnicas de radioterapia
Doena intracapsular
O principal objetivo nestes casos administrar o mxi-
mo de radiao dentro da prstata, sendo muito pequena a
chance de existir doena extraprosttica e nos gnglios plvi-
cos, no justif icando o tratamento dessas estruturas.
As tcnicas de tratamento radioterpico mais emprega-
das so:
Irradiao externa - utilizam-se quatro campos para-
lelos e opostos, que incluem a prstata e margem de
segurana de 3 a 4 cm, sendo dois campos ntero-
posteriores e dois campos laterais. A dose total pres-
crita de 7.000 cGy administrada em fraes dirias
de 170 a 180 cGy.
Pode-se ainda utilizar tcnica com campos rotatrios e
de radioterapia conformacional, o que diminui ainda mais a
dose nos tecidos vizinhos (bexiga e reto), minimizando a mor-
bidade actnica.
Braquiterapia com semente de Iodo-125 - consiste
na colocao de vrias fontes de iodo radioativo (I-
125) denominadas de sementes, implantadas de
forma permanente dentro da glndula prosttica, por
intermdio de agulhas especiais, introduzidas sob a
viso direta do ultra-som transretal. A dose total de
radiao depositada no interior da prstata chega a
ser trs a quatro vezes maior que a da radioterapia
externa convencional. Entretanto, a dose no reto e na
bexiga adjacentes so muito inferiores da radiotera-
pia tradicional graas queda abrupta dos nveis de
radiao fora dos limites da cpsula prosttica. A dose
total intraprosttica atinge de 16.000 a 25.000 cGy,
sendo portanto muito eficaz na destruio da doena
localizada.
Alguns centros aplicam outro tipo de braquiterapia que
utiliza o Iridium-192 conhecido como a tcnica de alta taxa
de dose. A diferena principal para a braquiterapia com se-
mentes de iodo que nestes casos, as fontes radioativas so
introduzidas de forma temporria, sendo a dose nos tecidos e
rgos vizinhos bastante elevada, provocando efeitos colate-
rais indesejveis, porm transitrios.
Doena extracapsular
O tratamento radioterpico visa destruir no s a doena
intraprosttica como tambm todos os focos neoplsicos ex-
tracapsulares localizados no tecido periglandular, nas vescu-
las seminais e nos gnglios linfticos plvicos.
Para tal, so aplicados campos de radiao de maiores
dimenses, abrangendo todo o contedo plvico, seguidos de
campos menores, restritos aos limites da prstata, com mar-
gens de segurana de 3 cm aproximadamente para concentrar
maior dose apenas no tumor primrio.
216
A dose total prescrita nos campos grandes que incluem
toda a plvis varia de 4.500 a 5.000 cGy, administrada em
fraes dirias de 170 a 180 cGy. A dose no tumor primrio,
utilizando-se os campos reduzidos dirigidos apenas para o leito
prosttico de 2.000 a 2.500 cGy, dividida em fraes dirias
de 170 a 180 cGy.
Trabalhos atuais demonstram algumas vantagens na as-
sociao da radioterapia externa com o bloqueio hormonal
completo, atravs de drogas antiandrognicas.
Nos casos de doena localmente avanada, foram relata-
das melhoras na sobrevida livre de doena de 23% para 41% e
de 10% para 22% na sobrevida global, com a associao de
hormonioterapia adjuvante ou neo-adjuvante radioterapia
externa.
Irradiao ps-operatria
Publicaes recentes demonstram que aps a prostatec-
tomia radical, podem-se encontrar margens patologicamente
positivas em 10% a 60% dos estgios T
1
e T
2
, que sero res-
ponsveis por recidivas locais ou metstases distantes se no
tratadas em tempo.
Nos pacientes com comprovada doena residual ps-ope-
ratria, micro ou macroscpica, est indicado tratamento ra-
dioterpico imediato para controle da doena local e preven-
o de metstases a distancia, melhorando as taxas de sobre-
vida.
Ainda no existe um consenso universal quanto a me-
lhor tcnica de radiao a ser aplicada nestes casos. Al-
guns sugerem a ir radiao apenas do leito prosttico, en-
quanto outros indicam o tratamento tambm dos gnglios
plvicos.
Os campos de radiao empregados na radioterapia ps-
operatria so semelhantes aos da radioterapia exclusiva. No
entanto, prescreve-se dose mais baixa, de 6.000 a 6.500 cGy,
no s em considerao ao prejuzo causado pela cirurgia na
vascularizao sangnea plvica, como tambm por ser me-
nor o volume de doena a ser destruda.
Efeitos colaterais
Efeitos colaterais agudos consistem de:
Enteroproctite transitria, que se manifesta por di-
arria, desconforto retal e sangramento retal ocasio-
nal. Deve ser tratada com medicao paliativa (anti-
diarricos e antiespasmdicos).
Cistouretrite, manifesta por disria, aumento da fre-
qncia urinria, noctria e hematria micro ou ma-
croscpica. Medicar com antiespasmdicos, antiin-
flamatrios e encorajar a ingesto de 1,5 a 2 litros de
lquidos por dia.
Eritema e descamao seca ou mida na regio do
perneo e na prega intergltea. Prescrever cremes ou
pomadas para prevenir infeco secundria e estimu-
lar a cicatrizao.
Efeitos colaterais tardios - A incidncia de graves
seqelas urinrias ou do retossigmide tardias so ra-
ras, de 3% a 5%.
Edemas dos membros inferiores e da bolsa escrotal
so ocasionais (< l%) nos casos de irradiao plvica
isolada, mas esta incidncia pode aumentar para 10%
a 30% se tiver ocorrido esvaziamento ganglionar pl-
vico.
Proctite crnica - pode acometer 4% dos pacientes
tratados pela radioterapia isolada e 10% se houver as-
sociao com a linfadenectomia plvica. Tratada com
enemas e supositrios de corticides e antiinflamat-
rios.
Cistite crnica - ocorre em menos de 5%, podendo
vir associada a episdios de hematria. A cistectomia
total s necessria em aproximadamente l% dos ca-
sos.
Estreitamento de uretra - com incidncia aproxima-
da de 5%, torna-se mais freqente nos que sofreram
resseco transuretral prvia.
Disfuno da ereo - pode acontecer em 15% a 50%
dos pacientes, dependendo da idade e da tcnica de
radiao. Por ser um dado de difcil avaliao, persis-
te a necessidade de investigao mais adequada.
Incontinncia urinria - 9% dos casos irradiados po-
dem desenvolver incontinncia urinria de intensida-
de varivel, alguns necessitando de protetores e ou-
tros relatando apenas perda de algumas gotas de uri-
na.
Testculos
De acordo com os achados histopatolgicos, pacientes
com tumor de clulas germinativas do testculo podem ser clas-
sificados em dois grupos:
Portadores de tumores do tipo seminoma.
Portadores de tumores no-seminomatosos.
Os seminomas so neoplasias que apresentam grande sen-
sibilidade radiao. Por isso a radioterapia desempenha um
papel de grande importncia, oferecendo resultados gratif i-
cantes de cura e paliao. Os tumores no-seminomatosos,
por outro lado, so muito sensveis aos esquemas de poliqui-
mioterapia atualmente disponveis, tendo a radioterapia uma
importncia secundria em sua abordagem teraputica, indi-
cada apenas como medida paliativa.
A indicao e a tcnica da radioterapia nos seminomas
puros dependem principalmente do estagiamento da doena.
Estgio I - A irradiao dos gnglios paraarticos e
plvicos homolaterais deve ser recomendada em to-
dos os casos aps a orquiectomia, pois a incidncia
de metstases em linfonodos retroperitoneais de 15%
217
a 20%. Como a completa erradicao da doena pode
ser alcanada com dose de radiao relativamente
baixa, a indicao da radioterapia mandatria nos
seminomas em estgio 1, oferecendo taxas de cura de
99,3%, com morbidade praticamente ausente (0,3%).
Estgio II - A conduta teraputica vai depender prin-
cipalmente do volume de doena retroperitoneal.
Pacientes com estgio II A (tumor < 2 cm de dimetro) e
II B (massa com 2 a 5 cm de dimetro) podem receber radio-
terapia nos gnglios paraarticos e plvicos homolaterais, ajus-
tando-se os campos de radiao e a dose de forma a incluir as
massas mais volumosas.
A irradiao prof iltica do mediastino nos estgios II A
e II B j est praticamente abolida pelo potencial de toxicida-
de cardiopulmonar e por dificultar tratamentos quimioterpi-
cos futuros, caso sejam necessrios.
O tratamento ideal para o estgio II C (massa retro-
peritoneal de 5 a 10 cm de dimetro) ainda controverso, com
vrias tcnicas de abordagem. As condutas mais freqentes
so:
Irradiao isolada da doena infradiafragmtica.
Se surgir doena recidivada no mediastino ou qualquer
outra rea, iniciar a poliquimioterapia.
Quimioterapia com mltiplas drogas, reservando a ir-
radiao apenas para reas de doena residual ou como
consolidao nos focos de doena inicial volumosa.
A escolha entre os dois procedimentos depende do tama-
nho e da localizao da neoplasia retroperitoneal. Se o volu-
me tumoral se localiza no eixo central, sem superposio aos
rins e fgado, pode-se indicar a radioterapia como tratamento
inicial. Se a doena, no entanto, se situa em posio tal que a
irradiao incluiria grande parte dos rins ou fgado, deve-se
indicar a quimioterapia para evitar a radiotoxicidade desses
rgos.
Nos casos de doena retroperitoneal maior que 10 cm de
dimetro, a taxa de recidiva local aps radioterapia isolada
muito alta (40%). Estes pacientes devem, portanto, ser trata-
dos exclusivamente pela quimioterapia.
Estgio III e IV - O tratamento ideal destes casos,
raramente encontrados na prtica clnica, a poliqui-
mioterapia, persistindo opinies controversas com re-
lao indicao de radioterapia como forma de con-
solidao nas reas que apresentam maior volume
de doena inicial ou mesmo nas de tumor residual. O
alto risco de toxicidade pela radioterapia empregada
aps vrios ciclos de quimioterapia, principalmente
no mediastino, faz com que se indique a radiao ape-
nas nos focos de recidiva aps a conf irmao da doen-
a em atividade.
Tcnicas de radioterapia
dos seminomas
Estgios I e II A - Os campos de radiao devem se
estender desde a 10
a
vrtebra torcica at o bordo su-
perior do buraco obsturador, englobando toda a ca-
deia de gnglios paraarticos e plvicos homolaterais,
evitando-se no entanto a irradiao dos rins e da he-
miplvis contralateral.
Se o paciente pretende manter a fertilidades, deve-se
usar proteo do testculo oposto. Usam-se dois cam-
pos paralelos e opostos, sendo a dose total prescrita
de 2.500 a 3.000 cGy, administrada em fraes di-
rias, variando de 160 a 180 cGy.
Estgio II B - Devem-se ajustar os campos de radia-
o de forma que incluam todo o volume da doena,
evitando-se no entanto a irradiao do parnquima
renal. Se o tamanho da massa tumoral for maior que
4 cm, a dose total de radiao deve ser aumentada
para 3.500 cGy na rea de maior volume de doena.
Estgio II C - Se for decidido efetuar tratamento ra-
dioterpico logo de incio e o campo de radiao atin-
gir grande parte dos rins, deve-se proceder diminui-
o progressiva do tamanho do campo de radiao,
acompanhando a regresso de massa neoplsica. Es-
tes tumores geralmente respondem muito rapidamente
radiao, diminuindo de volume logo nas primeiras
semanas de tratamento. No se devem aplicar doses
superiores a 1.800 cGy a mais de dois teros do pa-
rnquima renal. Por isso, o ideal tratar com poliqui-
mioterapia, evitando-se a nefrotoxicidade provocada
pela radiao.
Efeitos colaterais da radioterapia
A irradiao de seminomas associada a complicaes
de intensidade moderada, como por exemplo dispepsia (5% a
6%) e lceras ppticas (2% a 3%). Porm, devido baixa dose
empregada, no se verif icam complicaes tardias importan-
tes.
218
l. CHAO, PEREZ CA, BRADY LW, Radiation oncology: Management decisions. New York, 1999.
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J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28: 373.
219
Capitulo 37
Ricardo Pasquini*
Glaci L. Moura
Ouimioterapia em Urologia
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E-mail: tmo@hc.ufpr.br
Introduo
Os tumores geniturinrios so heterogneos quanto a sua
biologia e representam, sem dvida, um grupo intrigante quan-
do se consideram as variadas respostas obtidas com a quimio-
terapia. A introduo da combinao cisplatina, bleomicina e
vimblastina revolucionou o manejo dos tumores avanados de
testculo; entretanto, ensaios clnicos no conseguiram mos-
trar benefcio em quimioterapia isolada ou combinada nos tu-
mores renais e de prstata. Os avanos nas reas de biologia
molecular e manipulao gentica, o surgimento de novas dro-
gas e o desenvolvimento de tcnicas mais apuradas de diag-
nstico vm mudando alguns dos conceitos acima. O presente
captulo tratar dos tumores geniturinrios com relao a sua
resposta quimioterapia e tecer algumas consideraes so-
bre futuras perspectivas de tratamento.
Quimioterapia em carcinoma
de clulas renais
O carcinoma de clulas renais considerado uma neo-
plasia quimiorresistente quando so considerados os critrios
atuais de resposta tumoral. Os agentes citotxicos mais utili-
zados demonstram respostas marginais e no existe benefcio
em termos de sobrevida ou melhora da qualidade de vida quan-
do do emprego dos mesmos. Inmeras avaliaes com dife-
rentes agentes revelaram respostas ao redor de 6%, sendo que
o agente quimioterpico mais amplamente estudado foi a
vimblastina. Esta droga, mesmo usada semanalmente, no
mostrou respostas superiores. A explicao para a pouca sen-
sibilidade aos agentes citotxicos reside possivelmente na ex-
presso da glicoprotena P de mltipla resistncia s drogas,
presente na superfcie da clula tumoral.
Terapia hormonal
Estudos experimentais demonstraram a inibio do cresci-
mento tumoral em presena de acetato de medroxiprogesterona,
porm, evidncias clnicas e laboratoriais no confirmaram be-
nefcios que possam justificar seu uso em carter adjuvante.
Terapia biolgica
A ao antitumoral do interferon parece estar relaciona-
da a um efeito direto, aliando-se a efeitos imunoestimulatrios
e antiangiognicos. O uso de interferon alfa determina res-
postas objetivas, variando de 15% a 20%, com uma mdia de
durao de seis a dez meses. A associao com outras dro-
gas, especialmente vimblastina e medroxiprogesterona, no
mostrou aumento nas taxas de resposta. O custo e a toxici-
dade desta modalidade de tratamento devem ser considera-
dos, especialmente por no haver impacto em termos de
sobrevida. A interleucina 2 uma linfocina e no apresenta
nenhuma atividade antitumoral direta. Sua atuao se d
atravs de mecanismo estimulador da diferenciao
linfocitria. A resposta tumoral a esse agente varia de 0 a
35% e, nos casos com resposta completa, a remisso pode
durar acima de 18 meses. Associando-se o interferon a c-
lulas LAK (lymphokine-activated killer) ou a clulas TIL
(tumor inf iltrating lymphocytes), encontram-se respos-
tas ao redor de 15% a 20%, sendo que os melhores resulta-
dos ocor rem em pacientes com bom ndice de desempenho e
previamente nefrectomizados.
Concluso
A terapia citotxica adjuvante e o tratamento da doen-
a metasttica do tumor renal representam assunto de inte-
resse para pesquisas clnicas com novas drogas, conside-
rando-se as inexpressivas respostas obtidas at o momento.
A terapia hormonal tem uso limitado e o tamoxifeno em
altas doses encontra-se em fase de avaliao. A terapia bio-
lgica representa atualmente a opo com melhores res-
postas em pacientes com boas condies clnicas, deven-
do-se pesar os custos e a toxicidade. Pouco progresso tem
sido atingido nos ltimos anos no tratamento desse tumor
e, considerando-se suas caractersticas nicas em termos
de resistncia s drogas, remisso espontnea, dormncia
tumoral e resposta imunomodulao, constitui-se em in-
teressante modelo para que novas estratgias sejam tenta-
das.
Quimioterapia em tumores
de pnis e uretra
O papel da quimioterapia restrito a tumores metastti-
cos e em recada e varia conforme o tipo histolgico. Os pa-
cientes com tumores de clulas transicionais apresentam al-
guma resposta com os anlogos da platina. Os agentes citot-
220
xicos mais comumente usados so a bleomicina, a cisplatina e
o metotrexato, com respostas que atingem at 60% dos casos.
As respostas obtidas geralmente so de curta durao, mas
com toxicidade substancial, e raramente resultam em remis-
ses completas. Novas drogas vm sendo testadas e ainda no
h repercusso em termos de remisso e sobrevida. Quimiote-
rapia neo-adjuvante associada ou no a radioterapia opo
em fase investigacional para pacientes com doena volumosa
e linfonodos inguinais f ixos.
Concluso
O papel da quimioterapia nas neoplasias de pnis e ure-
tra est restrito s situaes localmente avanadas e metastti-
cas, com respostas acima de 50% para algumas variantes his-
tolgicas, porm sem benefcio na sobrevida. Estudos adicio-
nais tambm so necessrios para conf irmar os resultados pre-
liminares da quimioterapia isolada ou associada a radiotera-
pia como tratamento neo-adjuvante.
Quimioterapia em tumores prostticos
Tradicionalmente o tratamento quimioterpico tem sido
levado em considerao nos casos de pacientes com doen-
a metasttica, de carter agressivo e andrognio-indepen-
dente, a partir de observaes originadas dos trabalhos re-
trospectivos que compreendiam casusticas heterogneas no
que concerne aos mtodos diagnsticos e aos regimes tera-
puticos. Recentemente apareceram algumas obser vaes
que parecem indicar um potencial mais amplo para o uso
da quimioterapia. Hoje em dia a maioria dos pacientes se
apresenta em boas condies clnicas, com mnimas mani-
festaes da doena e apenas aumento do PSA. Nos pa-
cientes com progresso da doena em vigncia de hormo-
nioterapia, a associao de mitoxantrono e prednisona re-
sultou em importante reduo da dor, acompanhada de de-
clnio nos valores do PSA em 40% a 50% dos casos. Esta
proposta de tratamento e outras combinaes, incluindo
qumio-hor monioterapia, somente devem ser consideradas
recomendao def initiva aps estudos cuidadosamente se-
lecionados para def inir sua aplicabilidade.
Concluso
Importantes observaes que comeam a ser feitas em
diferentes grupos de pacientes possivelmente resultaro, nos
prximos anos, na def inio do papel da quimioterapia e
da qumio-hormonioterapia no cncer de prstata, tradici-
onalmente considerado um tumor sem resposta quimiote-
rapia.
Quimioterapia em tumores de bexiga
Aproximadamente a metade dos pacientes com carci-
noma de clulas transicionais de bexiga e com invaso de
musculatura desenvolve metstases. Para este grupo e para
os pacientes que se apresentam com doena metasttica ao
diagnstico so necessrias novas opes teraputicas. Os
tumores de bexiga mostraram-se altamente sensveis qui-
mioterapia com os esquemas incluindo cisplatina, determi-
nando respostas parciais e completas em 40% a 75% dos
pacientes. O regime mais amplamente empregado o M-
VAC, desenvolvido em 1983, no qual so utilizados meto-
trexato, vimblastina, adriamicina e cisplatina. Quando se
analisam as respostas obtidas com M-VAC e outros dife-
rentes regimes quimioterpicos, no se observam benef-
cios inequvocos em termos de sobrevida. Entretanto, a
metodologia empregada no foi a ideal para que se possam
tirar concluses definitivas sobre o assunto. A toxicidade
da quimioterapia pode ser expressiva e este fato deve ser
levado em conta no processo de deciso quanto oportuni-
dade de seu emprego. Apesar de ser um assunto conflitante,
a recomendao atual recai, ainda, no uso da combinao
M-VAC como a melhor escolha de tratamento. Os pacien-
tes candidatos a quimioterapia seriam aqueles com doena
restrita a linfonodos e em condies clnicas que sejam com-
patveis com a potencial toxicidade desta quimioterapia.
O papel da quimioterapia como estratgia neo-adju-
vante sem dvida objeto de grande interesse, pois presu-
me-se que a quimioterapia pode oferecer um potencial de
preservao da bexiga, permitindo observar a remisso pa-
tolgica ps-tratamento. Os esquemas em estudo so o M-
VAC e o M-VEC, este ltimo substitui a adriamicina pela
epirrubicina. Outros agentes quimioterpicos vm sendo
testados, como a combinao paclitaxel e carboplatina e
gencitabina e cisplatina esta ltima em fase de concluso
, comparando-se com o M-VAC. Estudos moleculares po-
dero contribuir para uma melhor seleo de pacientes e,
conseqentemente, para uma teraputica mais adequada.
Concluso
Apesar de a neoplasia maligna de bexiga ser altamente
sensvel quimioterapia, os estudos falharam, at o presente
momento, na demonstrao dos benefcios em termos de so-
brevida e revelaram toxicidade elevada. A quimioterapia neo-
adjuvante oferece potencial promissor pela possibilidade de
preservao da bexiga, porm ainda aguarda o trmino de
pesquisas em andamento. A anlise de gene supressor tal-
vez possa oferecer melhor seleo de pacientes para rece-
ber terapia mais agressiva e desenvolver novas modalida-
des de tratamento.
Quimioterapia em tumores de testculo
Os tumores germinativos de testculo representam um
fascinante grupo de neoplasias sobre o qual a ao da qui-
mioterapia oferece grande chance de sucesso com curas ao
redor de 75%. O tratamento deve ser multidisciplinar para
os diferentes estdios e trataremos aqui apenas das situa-
es de indicao quimioterpica. As consideraes mo-
dernas para o tratamento nos diferentes estdios baseiam-
se no Consenso Internacional de Classificao de Fatores
de Risco do Grupo Colaborativo Internacional de Tumores
Germinativos (tabela 2) associadas classif icao TMN/
AJCC (tabela 1) para tumores testiculares de 1997. O es-
quema quimioterpico mais usado o PEB (cisplatina, eto-
posido e bleomicina), num total de trs a quatro ciclos. Este
regime apresenta boa tolerncia e toxicidade moderada. As
indicaes de quimioterapia sero descritas a seguir.
221
Tabela 1
Tumor primrio (Tp)
A extenso do tumor primrio definida aps a orquiectomia radical
T
p
Tumor primrio no pode ser definido (se a orquiectomia no foi realizada, dever ser usado TX)
T
pO
Sem evidncia de tumor primrio
T
pis
Neoplasia germinativa intratubular (carcinoma in situ)
T
p1
Tumor confinado ao testculo e epiddimo sem invaso vsculo-linftica, tumor pode invadir tnica albugnea, porm sem envolvimento da tnica vaginal
T
p2
Tumor confinado ao testculo e epiddimo sem invaso vsculo-linftica, tumor infiltrando-se atravs da tnica albugnea com envolvimento da tnica vaginal
T
p3
Tumor invade o cordo espermtico com ou sem invaso vsculo-linftica
T
p4
Tumor invade o escroto com ou sem invaso vsculo-linftica
Linfonodos regionais
Clnico
N
X
Linfonodos regionais no podem ser determinados
N
O
N
1
Metstases em linfonodos com 2 cm ou menos nos maiores dimetros ou mltiplos linfonodos com menos de 2 cm nos maiores dimetros
N
2
Metstases em linfonodos entre 2 e 5 cm nos maiores dimetros ou mltiplos linfonodos, com massas entre 2 e 5 cm
N
3
Metstases em linfonodos com mais de 5 cm nos maiores dimetros
Patolgico
N
pX
Linfonodos regionais no podem ser determinados
N
pO
N
p1
Metstases em linfonodos com 2 cm ou menos nos maiores dimetros e menos de cinco linfonodos comprometidos, nenhum com mais de 2 cm nas maiores dimenses
N
p2
Metstases em linfonodos entre 2 e 5 cm nas maiores dimenses; ou mais de cinco linfonodos comprometidos, nenhum maior que 5 cm; ou evidncia de extenso
extragonadal
N
p3
Metstases em linfonodos com mais de 5 cm nos maiores dimetros
Metstases a distncia (M)
M
X
Metstases a distncia no podem ser determinadas
M
O
Sem evidncia de metstases a distncia
M
1
M
1a
Metstases presentes, exceto regionais e pulmonares
M
1b
Metstases viscerais (exceto pulmonares)
S1 ........................................................................ DHL....................................................... < 1,5 X N e
HCG (mIU/mL) ............................................... < 5.000 e
AFP (ng/mL) ................................................... < 1.000
S2 ........................................................................ DHL................................................... 1,5 10 X N ou
HCG (mIU/mL) ........................................ 5.000 50.000 ou
AFP (ng/mL) ............................................ 1.000 10.000
S3 ........................................................................ DHL...................................................... > 10 X N ou
HCG (mIU/mL) ............................................. > 50.000 ou
AFP (ng/mL) .................................................. >10.000
Grupos de estadiamento
Estdio O T
pis
N
O
M
O
S
O
Estdio I T
p1-4
N
O
M
O
S
X
Estdio IA T
p1
N
O
M
O
S
O
Estdio IB T
p2
N
O
M
O
S
O
T
p3
N
O
M
O
S
O
T
p4
N
O
M
V
S
O
Estdio IS Qualquer T N
O
M
O
S
1-3
Estdio II Qualquer T N
1-3
M
O
S
X
Estdio IIA Qualquer T N
1
M
O
S
O
Qualquer T N
1
M
O
S
1
Estdio IIB Qualquer T N
2
M
O
S
O
Qualquer T N
2
M
O
S
1
Estdio IIC Qualquer T N
3
M
O
S
O
Qualquer T N
3
M
O
S
1
Estdio III Qualquer T Qualquer N M
1
S
X
Estdio IIIA Qualquer T Qualquer N M
1a
S
O
Qualquer T Qualquer N M
1a
S
1
Estdio IIIB Qualquer T N
1-3
M
O
S
2
1a
S
2
Estdio IIIC Qualquer T N
1-3
M
O
S
3
1a
S
3
1b
Qualquer S
Abreviaes: AFP: alfafetoprotena; HCG: gonadotrofina corinica humana; DHL: desidrogenase lctica.
(N corresponde ao valor do limite superior
normal para desidrogenase lctica)
TUMORES DE TESTCULO
CLASSIFICAO TNM - 1997
222
Para os tumores germinativos seminomas as indicaes
mais freqentes so:
Pacientes com estdios avanados, ou seja, estdios
IIC e III.
Pacientes com estdios I, IIA e IIB nas situaes em
que no se pode oferecer radioterapia (rim em ferra-
dura, doena inflamatria intestinal ou segundo tu-
mor primrio de testculo com tratamento radioter-
pico anterior).
Pacientes com recada ps-radioterapia.
Para os tumores germinativos no-seminomas as reco-
mendaes mais comuns so:
Pacientes com estdio clnico I e marcadores persis-
tentemente elevados aps orquiectomia (estdio IS)
devero receber quimioterapia pela alta incidncia de
metstases a distncia.
Pacientes com estdio I com invaso vsculo-linfti-
ca devero receber quimioterapia, pois as chances de
recada podem chegar a 45%.
Pacientes estdios IIA e IIB com seis ou mais linfo-
nodos comprometidos, linfonodos maiores que 2 cm
nos maiores dimetros ou extenso extranodal.
Pacientes com estdio IIC e III devero receber qui-
mioterapia inicialmente.
Quimioterapia em tumores
de testculo refratrios
e em recada
Apesar dos avanos obtidos nos ltimos 20 anos, 10% a
30% dos pacientes no respondem ao tratamento e recaem
aps a quimioterapia primria. Estes pacientes so candidatos
a quimioterapia de salvamento e podero ainda ser curados.
Em pacientes sensveis cisplatina, a terapia de salvamento
consiste em ifosfamida, vimblastina e cisplatina com sobrevi-
da longa em 30% a 40% dos pacientes. Altas doses de quimio-
terapia com transplante autlogo de medula ssea so reser-
vadas aos pacientes como terceira linha de tratamento e possi-
bilitam sobrevida longa em 15% a 20% dos casos. Estudo re-
cente vem mostrando benefcio do transplante autlogo de me-
dula ssea como primeira linha de tratamento para pacientes
com fatores prognsticos desfavorveis pelos atuais critrios
internacionais. Novos agentes quimioterpicos, como a gen-
citabina e o paclitaxel, tm sido testados em situaes de
refratariedade ou recada e aguardam-se concluses quanto
ao papel destas drogas.
Concluso
Os tumores germinativos de testculo constituem um gru-
po cujo sucesso do tratamento quimioterpico inquestion-
vel, estendendo-se at mesmo s situaes avanadas. Os pa-
cientes com doena refratria, recada e de alto risco devero
ser envolvidos em ensaios clnicos. As indicaes de quimio-
terapia em altas doses para os grupos citados acima aguardam
futuras recomendaes.
Tabela 2
Risco Seminoma No-seminona
Baixo Qualquer valor para os marcadores tumorais AFP < 1.000 ng/mL
HCG < 5.000 mU/mL
DHL < 1,5 x o valor do limite superior normal
Metstases viscerais ausentes (exceto pulmonares) Metstases viscerais ausentes (exceto pulmonares)
Intermedirio Qualquer valor para os marcadores tumorais AFP 1.000 10.000 ng/mL
HCG 5.000 50.000 mU/mL
DHL 1,5 10 x o valor do limite superior normal
Metstases viscerais presentes (exceto pulmonares) Metstases viscerais ausentes (exceto pulmonares)
Qualquer stio primrio Stio primrio em gnada ou retroperitnio
Alto No-aplicvel AFP 10.000ng/mL
HCG 50.000 mlU/mL
DHL 10 X o valor do limite superior normal
Metstases viscerais presentes (exceto pulmonares)
Stio primrio em mediastino
Abreviaes- AFP: alfafetoprotena; HCG: gonadotrofina corinica humana; DHL: desidrogenase lctica.
CONSENSO DO GRUPO COLABORATIVO INTERNACIONAL DE
TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS
CLASSIFICAO PROGNSTICA
223
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225
Capitulo 38
Mrcio Maia Lamy de Miranda
Doenas 8exualmente
Transmissiveis - D8T
Conceito
So doenas preferencialmente transmitidas durante a
execuo de atos sexuais. Com a maior liberalidade consegui-
da pela mulher em face dos preconceitos sexuais, as DSTs
tornaram-se mais intensas em consultrios e em ambulatrios
de instituies governamentais, soma-se a isso uma maior pro-
miscuidade sexual verif icada atualmente.
Linfogranuloma venreo (LGV)
Sinonmia
Linfogranuloma inguinal, bubo climtico, bubo ven-
reo, linfadenite inguinal, poroadenite inguinal, 4
a
doena ve-
nrea, doena de Frei, e, como mais conhecida, doena de
Nicolas-Favre-Durand.
Etiologia
uma DST crnica, produzida por trs sorotipos espec-
ficos da Chlamydia trachomatis. possvel contaminar-se em
qualquer parte do mundo, porm a maior prevalncia em
pases de clima tropical e subtropical.
Fisiopatologia
O perodo de incubao varia de aproximadamente 3 a
30 dias. A leso inicial uma pequena lcera genital (peniana,
vulvar ou anal), que no causa dor e que poder passar des-
percebida pelo paciente. Ocasionalmente, podero ocorrer v-
rias lceras.
O estgio seguinte a adenite inguinal, que poder ser
uni ou bilateral, e que se desenvolve aps a cura (dias ou se-
manas) da lcera genital inicial. uma massa de gnglios in-
fartados localizados abaixo do ligamento inguinal (sinal do sul-
co), formando abscessos que podem drenar espontaneamente.
O bubo muito doloroso, e a fase tardia caracteriza-se
por bloqueio do sistema linftico local (figura 1).
Sintomatologia
A transmisso acontece por contato sexual direto com as
leses (lceras) abertas. O primeiro sintoma, como j descre-
vemos, uma pequena lcera genital.
O bubo aparece tardiamente (sinal quase patognomni-
co) e poder evoluir para a formao de abscesso, possibili-
tando uma fibrose dos linfticos regionais e conseqente ele-
fantase genital. A elefantase vulvar conhecida como
Estiomene de Huguier.
lceras anorretais, proctites, f issuras anais, abscessos e es-
tenoses anorretais so sintomas encontrados em homossexuais.
A elefantase por LGV de toda a rea anorretogenital
conhecida por Sndrome de Jersild.
Diagnstico
A Chlamydia trachomatis poder ser identificada por es-
tudo do aspirado do bubo (imunofluorescncia - ELISA), por
cultivo de tecido (raro entre ns), por sorologia e PCR. A pro-
va de Frei caiu em desuso. A serologia no LGV ativo de 1:64
ou superior.
Diagnstico diferencial
Devemos fazer o diagnstico diferencial com todas as
enfermidades que cursam com lcera genital e/ou linfadenite
inguinal. So elas: sf ilis, herpes, cancride, linfadenite bac-
teriana, linfadenite por reticulose.
Quando da drenagem de qualquer abscesso inguinal, de-
vemos sempre lembrar da possibilidade de tratar-se de LGV.
Tratamento
Os antibiticos preferidos so as tetraciclinas e eritromi-
cinas (2 g/dia) por um perodo de trs semanas. As sulfas tam-
bm tm bons resultados.
Atualmente a azitromicina tem sido preconizada com
maior freqncia. As quinolonas, especialmente as ciproflo-
xacinas, tm sido muito utilizadas na Inglaterra.
R. Ulisses Sarmento, 24 - 7
o
andar - Praia de Santa Helena
29052-320 - Vitria - ES
Tel.: (0--27) 324-9132
Figura 1
226
Por ser tratamento a longo prazo, importante que o pa-
ciente obedea o esquema prescrito por todo o tempo deter-
minado.
Preveno
A limitao de parceiros (as) sexuais muito importante
e o uso de preservativo fundamental, especialmente com
parceiros no-conhecidos.
Tambm de suma importncia comunicar-se com seus
parceiros sexuais, informando-os da enfermidade, podendo as-
sim, ser evitada a contaminao em cadeia de outros parceiros.
CONTATO SEXUAL
lceras rasas abertas
BUBO
Exame especfico para Chlamydia trachomatis
LGV
TRATAMENTO
Tetraciclinas
Eritromicinas
Ciprofloxacinas
Herpes genital (HSV)
Etiologia
uma infeco viral contagiosa que atinge de 30 a 50
milhes de norte-americanos. So 500 mil casos novos por
ano e aproximadamente 1.500 a 2.200 casos de neonatos in-
fectados por ano. A incidncia geral de 1:1.000 pessoas. Cerca
de 80% dos pacientes tm mais de um surto da enfermidade e
muitos deles sofrem mais de quatro crises de HSV por ano.
Essa infeco causada pelo Herpesvirus hominis (HSV).
So dois tipos de vrus ADN: tipo 1 e tipo 2. O HSV 1 produz de
5% a 10% das leses genitais: est mais relacionado com as le-
ses orais (cold sores e fever blisters). O HSV 2 produz 90%
a 95% dos casos de herpes genital, quer peniano, vaginal ou anal.
Fisiopatologia
Estima-se que 50% das infeces sejam assintomticas.
A contaminao se d por contato ntimo oral, anal ou vagi-
nal, incluindo masturbao e beijo que permitem o contato
direto com os fluidos corporais. O HSV no transmitido pelo
uso comum de toalhas ou em piscinas. Aproximadamente
uma em seis pessoas infectadas pode ocasionalmente apre-
sentar vrus ativos sem sintomas. Ou seja, o portador de HSV
sempre um transmissor em potencial. Tais pessoas no apre-
sentam as leses vesiculares ou ulceradas, mas tm vrus ativo
na saliva e nas secrees vaginais, podendo transmiti-los aos
parceiros. Uma pessoa tambm poder se auto-infectar ao to-
car uma rea infectada e depois coar ou esfregar uma outra
regio suscetvel do corpo.
O perodo de incubao do HSV de dois a cinco dias
depois do contato com parceiro sexual infectado. Entretanto,
as leses demoram aproximadamente dez dias para aparecer.
O HSV permanece nas clulas nervosas do corpo por toda
a vida causando sintomas peridicos em alguns pacientes.
Muitas pessoas podem estar infectadas com HSV sem, contu-
do, desenvolver sintomas.
Diversos fatores, como calor, coito, menstruao, febre,
estresse emocional (grandes alegrias, grandes decepes) po-
dem desencadear novos surtos de HSV.
Sintomatologia
Os sintomas variam de pessoa para pessoa. Os episdios
da primo-infeco normalmente so mais exacerbados do que
os de recorrncia.
Leso primria - Ocorre cerca de dez dias aps o con-
tato com o parceiro infectado. H a inoculao do v-
rus por leso de continuidade da mucosa, ocasionando,
a princpio, queimao ou prurido no local, e disria
(sintomas prodrmicos). A seguir aparecem ppulas
eritematosas que evoluem para pequenas vesculas com
lquido citrino e que, com o tempo, se fundem forman-
do lceras rasas e dolorosas (f iguras 2 e 3).
No homem a localizao mais freqente na glande e
prepcio. Nos homossexuais masculinos de localizao
perianal. Nas mulheres a freqncia maior na vulva (gran-
des e pequenos lbios, clitris) e tero (canal cervical).
No infreqente o quadro clnico ser acompanhado de
febre, mal-estar geral, mialgia, fadiga e, por vezes, secreo
uretral e vaginal.
Leso recorrente - Normalmente os surtos so mais
amenos, com leses mais simples e de resoluo mais
rpida. Ocorrem em 30% a 70% dos pacientes que de-
senvolveram a leso primria.
Algumas infeces herpticas, quer primrias ou recor-
rentes, no produzem sintomas e podem escapar ao diagnsti-
co. Essas infeces silenciosas podem ser causa de HSV em
novos parceiros.
Gravidez x HSV - Se a prima-infeco acontecer no
perodo de gravidez, o risco de complicaes obsttri-
cas mais importante, ocorrendo cerca de 40% de abor-
tos, partos prematuros e retardo de crescimento do feto,
segundo Brown, de Seattle, EUA.
A transmisso placentria foi observada por Vontver em
uma de cada 3.500 gestaes.
As pacientes contaminadas ou portadoras assintomticas
devero recorrer cesariana, pois na passagem do concepto
pelo canal vaginal o risco de contaminao pelo HSV de cerca
de 50%, quando for por prima-infeco. Na recorrncia de HSV
na gravidez, o risco de contaminao do feto cai para 5%.
RESUMO
227
Figura 3
Neonatal x HSV - A infeco HSV neonatal um qua-
dro grave e quase sempre requer hospitalizao. Causa
quadros clnicos importantes de encefalite, mielite
transversa, hepatite, esofagite, cegueira e surdez. En-
tretanto, o quadro mais comum resulta em leses ulce-
radas da pele e da boca e infeco ocular.
Diagnstico
Na grande maioria das vezes o diagnstico feito pela
histria clnica e pelo exame fsico das leses.
Vrios testes de laboratrio foram preconizados a fim de
distinguir as lceras herpticas de outras infeces.
O citodiagnstico de Tzanck poder ajudar no diagnsti-
co e sua positividade refletida pela multiplicao nuclear e
balonizao celular. A colorao pelo Papanicolau permite a
observao de incluses virais.
O mtodo mais fidedigno para o diagnstico do HSV a
cultura viral em tecidos: o resultado observado em um ou
dois dias.
A bipsia, que no feita rotineiramente, permite esta-
belecer com certa segurana o diagnstico por identificao
dos corpsculos de incluso.
Est em estudo a determinao do componente viral em
swab da leso.
Tratamento
O tratamento sintomtico feito com o uso de qualquer
antiinflamatrio e analgsico. s vezes, por apresentar infec-
o secundria das leses, o uso de antibitico tpico ou sist-
mico se faz necessrio.
muito importante manter a rea infectada limpa e seca. O
tratamento local das lceras apesar de no ser admitido por
alguns autores e o uso de cremes antivirais, do tipo aciclovir ou
penciclovir, tm importante fator analgsico nestas leses.
A leso pelo HSV no tem cura. s vezes, o que conse-
guimos o controle das leses. Os antivirais mais usados so
o aciclovir e o penciclovir. O aciclovir foi descoberto em 1982
e seu uso foi autorizado pelo FDA - Food and Drug
Administration, na dose de 200 mg via oral, cinco vezes ao
dia por cinco dias. Ultimamente, entrou no mercado o
penciclovir e sua dose recomendada de 250 mg via oral,
duas vezes ao dia por cinco dias.
O tratamento do HSV na gravidez feito com aciclovir
na dose de 200 mg via oral, cinco vezes ao dia por dez dias.
No neonato a dose de 5 mg/dia, endovenosa, de 8 em 8 ho-
ras, por sete dias.
O tratamento das leses recorrentes tem tido algum re-
sultado com os dois esquemas abaixo:
Penciclovir: 250 mg, duas vezes ao dia por 120 dias;
Aciclovir: 200 mg, duas vezes ao dia por 180 dias.
Preveno
A preveno poder ser feita com prticas monogmi-
cas. Deve ser evitado o coito com parceiros(as) que tenham
alguma leso genital ou oral. imprescindvel o uso de pre-
servativos nos coitos com parceiros que tenham histria de
HSV. Evitar o estresse emocional um grande fator na pre-
veno de leses recorrentes.
RESUMO
CONTATO SEXUAL OU NO
Vesculas ou lceras rasas genitais
Histria clnica de repetio
Cultura viral?
HSV
Tratamento?
Vrus do papiloma humano (HPV)
Sinonmia
Condiloma acuminado, condiloma, condiloma venreo,
verruga peniana, verruga venrea, papiloma venreo, vegeta-
es venreas, crista de galo.
Etiologia
uma doena conhecida desde a antiguidade, mas a des-
coberta do vrus s se deu em 1930, sendo que apenas a partir
de 1980 transformou-se num problema expressivo de DST.
Figura 2
228
O vrus do papiloma humano (HPV) o causador do con-
diloma genital e, em suas mltiplas localizaes e expresses
clnicas, a mais comum virose de transmisso sexual.
Estima-se que 40 milhes de norte-americanos estejam
infectados e parece que sua incidncia est aumentando, devi-
do promiscuidade sexual do homem.
Existem mais de 60 tipos diferentes de HPV. Os tipos
1-3 e 5 causam verrugas de membros superiores e inferiores.
Os tipos 6 e 11 provocam leses verrucosas nos genitais mas-
culinos e femininos. Os tipos 16-18-31-33 e 35 parecem pro-
vocar displasias celulares na vagina e no colo uterino.
Nos EUA, um tero das mulheres com menos de 20 anos
de idade e sexualmente ativas esto infectadas pelo HPV no
colo uterino e na vulva.
Algumas vezes, a infeco pelo HPV no causa leso, e
muitas pessoas passam a ter a enfermidade subclnica. Deve-
se fazer a genitoscopia (peniscopia, colposcopia e vulvosco-
pia). O Papanicolau no diagnostica mas pode alertar para a
leso pelo HPV. Um estudo cientfico demonstrou que 69%
dos homens que tm relaes com parceiras infectadas pelo
HPV apresentam leses penianas visveis na peniscopia.
Fisiopatologia
A infeco pelo HPV conseguida pelo contato direto
pele a pele durante o ato sexual. As leses podem ser auto-
inoculadas nas reas vizinhas.
Nas mulheres comum encontrar leses na vulva, vagi-
na, colo uterino, reto e orofaringe. Nos homens, na glande,
fossa navicular, corpo do pnis, uretra, reto e orofaringe.
O perodo de incubao de dois a trs meses.
Muito pouco se sabe sobre a transmisso subclnica do
HPV, embora alguns autores admitam ser doena menos
contagiosa.
Em crianas contaminadas pelo HPV, a infeco pode ser
explicada por prticas de abuso sexual ou contaminao por
seus pais, porm Tang et al, em 1978, propuseram a transmis-
so transplacentria ao relatarem a presena de condiloma acu-
minado na regio perianal de feto masculino.
Sintomatologia
O calor e a umidade associados a secrees anormais nos
genitais no causam o desenvolvimento das verrugas genitais,
mas parecem criar ambiente propcio para que isso ocorra.
As verrugas podem ser carnosas e variar de tamanho. So
indolores e podem ser protuberantes, pontiagudas ou planas.
Normalmente tm o aspecto de uma pequena couve-flor ou
crista de galo (f iguras 4 e 5).
As verrugas no-tratadas podero tornar-se gigantescas,
causando a doena ou condiloma gigante de Buschke-
Lowenstein (figura 6).
Uma pessoa contaminada pelo HPV poder, provavelmen-
te, conviver com o vrus em forma latente por toda vida. Um
vrus latente por 20 anos poder, numa simples relao sexu-
al, voltar forma ativa, causando o condiloma. Por essa razo
o homem ou a mulher que j foram contaminados em alguma
fase da vida devero ser acompanhados periodicamente.
Nas mulheres o stio mais comum do HPV a vulva (gran-
des e pequenos lbios), vagina, colo uterino e perianal. Nos
homens, a glande, fossa navicular, freio balanoprepucial, corpo
do pnis e uretra. Nos homossexuais, regio perianal e orofaringe.
O HPV aumenta com freqncia na gravidez, ocasio em
que a imunidade mediada pelas clulas est baixa. rara a
contaminao do feto na hora do parto normal. Casos raros de
infeco da orofaringe so descritos. Tambm muito comum
o aparecimento de condilomas em imunodeprimidos (AIDS e
transplantados renais).
Diagnstico
Nos EUA so diagnosticados 1 milho de casos novos por ano.
Atravs do exame fsico, quando existe leso visvel, no
difcil diagnosticar o condiloma.
A genitoscopia (peniscopia, vulvoscopia, colposcopia e
anuscopia), com o auxlio de cido actico a 5% ou azul de to-
luidina a 1%, de extrema validade. No diagnostica, mas alerta
para leses aceto-brancas (devidas a coagulao protica do
epitlio) ou azuladas (teste de Richart-Collins => liga ao DNA,
pois o azul de toluidina um corante nuclear), que devero
receber mais ateno, fazendo-se, por exemplo, uma bipsia.
Figura 4
Figura 4
Figura 6
Figura 5
229
5-Fluorouracil: doloroso, pode ulcerar, melhor resul-
tado intra-uretral.
Creme de Imiquinod (Aldara): creme aprovado pelo
FDA em 1997. menos irritante que os tratamentos
anteriores e parece ter bom resultado.
Eletrocauterizao: sob anestesia local ou bloqueio
loco-regional, dependendo do tamanho da leso, infec-
es, dor, cuidados ps-operatrios.
Criocirurgia: necessita anestesia. Provoca dor no ps-
operatrio, ulcerao e infeco.
Laser: caro, necessita anestesia, infeco, dor no ps-
operatrio.
Para pacientes que no tm respondido terapia cirrgi-
ca ou medicamentosa tpica, que tm apresentado mltiplas
recorrncias ou tm leses grandes, o uso de -interferon lo-
cal constitui teraputica eficaz em 50% dos casos.
Complicaes
As complicaes mais severas da infeco pelo HPV so
o cncer de colo uterino e vulvar (2% das mulheres), e os ra-
ros casos de cncer de pnis e nus. Existe relato de que o
HPV pode estar relacionado ao cncer da prstata.
Preveno
A preveno das infeces pelo HPV igual de qual-
quer DST:
evitar contato com parceiros(as) com verrugas geni-
tais;
ter relaes sexuais monogmicas;
usar preservativos.
O Papanicolau anormal (displasias) poder ser tambm
um indicador de infeco pelo HPV, porm no um mtodo
diagnstico acurado.
O diagnstico citopatolgico de infeco pelo HPV
caracterizado pela presena de coicilocitose, disceratoses e ano-
malias nucleares. Os coilcitos so clulas patognomnicas
das infeces pelo HPV (so considerados marcadores verda-
deiros).
As leses histopatolgicas induzidas pelo HPV so:
condilomas puros;
displasias - CIN sem sinais de presena de HPV;
displasias - CIN com sinais de presena de HPV.
So descritos condilomas planos, pontiagudos (apicula-
dos), exofticos, endofticos (invertidos), condiloma atpico e
ulcerado. A histopatologia conf irma o diagnstico, mas no
identif ica o HPV.
A microscopia eletrnica constitui tcnica sofisticada.
Tem preciso varivel devido a erros de amostragem e a me-
didas imprecisas da partcula virtica causada por artefato de
fixao.
A imuno-histoqumica identif ica antgenos virais pre-
sentes internamente no capsdeo do vrus, porm, comum a
todos os tipos de HPV, isto , no identifica o HPV.
A captura hbrida um teste capaz de identificar os 14
tipos mais comuns do HPV que infectam o trato anogenital,
determinando com exatido a presena ou no de DNA-vrus
de baixo risco (6-11-42-43 e 44) ou de mdio a alto risco (16-
18-31-33-34-45-52 e 56). o mtodo mais sensvel de detec-
o do HPV.
A captura hbrida uma reao de hibridizao molecu-
lar que usa sondas no-radioativas com ampliao de detec-
o dos hbridos por quimioluminescncia. um teste de fcil
realizao, de baixo custo e rpido.
Por sua propriedade, a captura hbrida foi o teste escolhi-
do pelo National Cancer Institute e pelo National Institute
of Health, dos EUA, em 1997, como teste padro para um
estudo de 10 mil mulheres com ASCUS (Atypical Squamous
Cells of Undetermined Significance) ou leso intra-epitelial
de baixo grau uterino.
Tratamento
Nenhum tratamento curativo para a infeco causada
pelo HPV. A associao de vrios tratamentos poder resultar
na cura clnica da leso.
Os tratamentos mais utilizados para o HPV so:
Nitrognio lquido: muito doloroso.
Podofilina creme ou soluo: doloroso, pode causar
lceras e no pode ser usado em grvidas.
cido tricloroactico: doloroso e pode causar lceras.
RESUMO
CONTATO SEXUAL
Leses verrucosas mnimas
Verrugas
Genitoscopia Captura hbrida
Leses aceto-brancas HPV
TRATAMENTO
Eletrorresseco?
Aldara?
230
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231
Capitulo 39
Joo Luiz Schiavini
Uretrites
As uretrites so afeces inflamatrias da uretra que po-
dem ter origem traumtica, estar associadas a doenas sist-
micas, como por exemplo a sndrome de Reiter, ou ainda no
ter causa determinada, quando so classificadas como idiop-
ticas. As uretrites mais comumente encontradas, no entanto,
so as que tm origem infecciosa. Apenas estas ltimas sero
abordadas neste texto. Podemos acomodar as uretrites infec-
ciosas em dois grupos distintos, aproveitando as peculiarida-
des de cada grupo: uretrites gonoccicas e uretrites no-
gonoccicas.
As uretrites gonoccicas so aquelas que, causadas sem-
pre por uma nica espcie de germe (Neisseria gonorrhoeae
ou gonococo), tm manifestaes clnicas idnticas em todos
os casos em que h infeco por este germe. As uretrites no-
gonoccicas so aquelas que, causadas por germes de dife-
rentes espcies, tm manifestaes clnicas comuns, qualquer
que seja o agente causador, desde que pertena ao grupo de
germes que mais freqentemente causa uretrites, excetuando-
se a Neisseria gonorrhoeae. H, ainda, um pequeno nmero
de uretrites que so causadas por agentes microbianos inco-
muns, as quais no abordaremos neste texto, dada sua rara
freqncia.
Uretrites gonoccicas (UG)
A gonorria uma doena pandmica, infecto-contagio-
sa, cujo agente causador a Neisseria gonorrhoeae. Trata-se
de uma molstia de transmisso essencialmente sexual, dan-
do-se o contgio por ocasio do coito, sendo excepcionalssi-
ma a contaminao acidental. Sua principal caracterstica a
drenagem de abundante corrimento purulento e viscoso pela
uretra masculina. A gonorria na mulher, em geral, oligos-
sintomtica, manifestando-se num quadro de vulvovaginite ou
colpocervicite; o acometimento da uretra feminina, embora
ocorra, no se manifesta com quadro clnico da mesma inten-
sidade que no homem. Parece que a espcie humana vetor e
hospedeiro exclusivo do gonococo.
Sinonmia
A gonorria tambm conhecida como doena gonoc-
cica e blenorragia, recebendo do vulgo nomes como: pinga-
deira ou escorrimento, devido ao corrimento uretral abundan-
te e espontneo; gota militar, dado a um dos seus aspectos
epidemiolgicos; gota matinal e estrela da manh, como re-
sultado mais provvel da sua freqente associao com as ure-
trites no-gonoccicas; esquentamento ou fogagem, devido
estrangria que provoca.
Breve histrico
A citao mais antiga de que se tem notcia data de 2637
a.C. e foi feita pelos chineses durante o governo do imperador
Huang Ti. Foi tambm descrita detalhadamente no Talmud.
H citaes na Bblia, sendo a mais antiga feita por Moiss
em 1500 a.C. no Levtico (III livro do Pentateuco) onde, alm
da referncia a esta doena, podem-se encontrar medidas sa-
neadoras visando ao seu controle. Galeno, em 130 a.C., atri-
bui-lhe o nome gonorria (espermorria) por acreditar tratar-
se de um fluxo de smen putrefato oriundo das gnadas. Ma-
imnides (11351204), citado por Hisch, diferenciou os cor-
rimentos uretrais do esperma, descrevendo que a secreo
flui sem ereo e sem prazer, a aparncia de pasta de cevada
dissolvida em gua ou albumina coagulada e o resultado de
uma doena interna e essencialmente diferente do fluido se-
minal e do muco, sendo este mais homogneo. Paracelso, em
1530, e Hunter, em 1767, consideraram gonorria, sf ilis e
cancro mole como sendo de origem comum, conceito errneo
que persistiu por muito tempo respaldado na experincia de
Hunter, que se auto-inoculou com o pus de um paciente, de-
senvolvendo sfilis e gonorria. O paciente apresentava can-
cro sif iltico intra-uretral, fato desconhecido por Hunter, que
faleceu devido sfilis assim adquirida. Ricord, em 1838, de-
finiu gonorria como inflamao da uretra, originria de vri-
as causas. A identif icao do agente causador ocorreu somen-
te em 1879, por Abert Neisser, que o denominou de Micro-
coccus gonorrhoeae ou gonococo. Cred, em 1881, demons-
trou a validade da soluo de nitrato de prata na preveno da
oftalmia neonatal. A primeira cultura do germe devida a
Brumm em 1885. Aps longos anos de uso da soluo de per-
manganato de potssio em irrigaes e instilaes intra-ure-
trais, surgem as sulfas como primeira medicao eficaz no
combate doena, substituda, mais tarde, pela penicilina. Em
1964, Thayer e Martin descobriram um meio de cultura seleti-
vo para a Neisseria gonorrhoeae.
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232
Segundo historiadores, a gonorria foi trazida da Europa
para as Amricas pela tripulao de Colombo poca dos
grandes descobrimentos.
Epidemiologia
As uretrites vm ocupando, ao longo das ltimas dca-
das, lugar de destaque dentre as doenas notificveis. Embora
se possa observar uma prevalncia de uretrites no-gonocci-
cas sobre as uretrites gonoccicas, estas ltimas ainda man-
tm a liderana se projetados os dados obtidos entre as popu-
laes scio-cultural e economicamente menos favorecidas.
Dentre os fatores que mais contribuem para o incremento da
freqncia da doena, podemos citar:
Promiscuidade sexual, regra geral entre adolescentes,
militares, prostitutas e homossexuais.
Acesso fcil a anticoncepcionais, principalmente a plu-
la, que permitiu maior liberdade sexual s mulheres, com
conseqente aumento da exposio ao agente causador.
Elevada e progressiva veiculao de material de cunho
ertico e mesmo pornogrfico pela mdia em geral.
xodo rural em direo s metrpoles, que provoca ex-
posio de grande contingente populacional de baixo n-
vel scio-econmico-cultural aos fatores acima descritos.
Prtica crescente de automedicao e/ou consulta ao
balconista da farmcia, o que facilita o acesso antibi-
oticoterapia e produz tratamentos inadequados.
Grande nmero de portadores assintomticos, com cer-
teza a maior causa de disseminao da doena.
Agente causador
A Neisseria gonorrhoeae um diplococo Gram-negati-
vo que mede de 0,6 a 1,0 m de dimetro, reniformes, agru-
pados dois a dois, com as faces cncavas adjacentes. So ger-
mes aerbios, no formam esporos, e, sensveis maioria dos
anti-spticos atuais, no resistem fora do seu habitat.
So comumente intracelulares, mas podem ser encontra-
dos nos espaos extracelulares nos casos mais iniciais, crni-
cos ou mal-tratados. Apresentam formaes de pili ou fmbri-
as que favorecem:
Formao de rede de sustentao e existncia de mlti-
plos pontos de aderncia nas clulas do hospedeiro.
Reduo dos espaos entre as colnias, visando ao me-
lhor aproveitamento dos nutrientes.
Troca de informaes genticas.
O no-deslocamento da bactria por meio do fluxo uri-
nrio ou outros mecanismos.
Aumento da superfcie de contato com as clulas do
hospedeiro, facilitando a fagocitose.
Manuteno de um foco numeroso de gonococos, fa-
cilitando o contgio e perpetuando a cadeia de trans-
misso.
Patogenia
Aps o contgio, durante um perodo de incubao de
dois a dez dias, o gonococo consegue resistir temporariamen-
te ao das defesas do hospedeiro graas ao papel das fm-
brias. A f ixao s clulas do hospedeiro se d pela ao da
protease IgA e protenas II das fmbrias. A atividade ciliar das
clulas colunares do epitlio uretral anulada pelos lipopolis-
sacardeos, e a fagocitose estimulada pela protena I. No in-
terior da clula, mais prximo membrana basal, dentro de
um fagossoma, o gonococo, inclume, se multiplica. Da
conduzido face subepitelial da clula, onde causa o proces-
so inflamatrio localizado. Com a deteriorao da clula hos-
pedeira e sua lise, o germe retorna luz da uretra e recomea
o ciclo infeccioso, assim como pode alcanar a corrente san-
gnea e promover infeco a distncia.
Quadro clnico
A partir do contgio, o homem apresentar, aps um pe-
rodo assintomtico que pode variar de dois a dez dias, os se-
guintes sintomas, em ordem progressiva: prurido uretral se-
guido por estrangria e disria, fluxo uretral mucoso que evo-
lui a purulento rapidamente com colorao amarelo-esverdeada
e eliminao abundante e espontnea. O meato uretral apre-
senta-se edemaciado, e sua mucosa, eritematosa. A pele do
prepcio, se excedente, pode estar edemaciada e formar f i-
mose inflamatria, que propiciar acmulo da secreo puru-
lenta. Nesta fase inicial, caracterizada por uretrite anterior de
fcil diagnstico clnico, a ao precoce do mdico pode evi-
tar a progresso da doena para a uretra posterior e outras par-
tes do trato geniturinrio.
Complicaes
Balanopostite, principalmente nos pacientes que tm
excesso de prepcio com fimose.
Litrites e cowperites, pelo acometimento das glndulas
de Littre, presentes na uretra esponjosa, e de Cowper,
existentes na uretra bulbar e membranosa.
Prostatites, que podem se manifestar por dor perineal
mico ou defecao, podendo irradiar para a regio
hipogstrica. Ao toque retal, que deve ser feito branda-
mente, encontra-se a prstata edemaciada, quente e
muito dolorosa, s vezes flutuante, por abscesso.
Epididimite, por refluxo deferencial da secreo, que,
embora menos freqente, pode existir e causar inferti-
lidade ou mesmo esterilidade.
Diagnstico clnico
A anamnese e o exame clnico da genitlia fornecero
elementos fundamentais para o diagnstico e o tratamento
imediato da doena. O diagnstico laboratorial poder ser reali-
zado nos centros que disponham de recursos para tanto, no sen-
do, no entanto, imprescindvel para se iniciar o tratamento.
233
O diagnstico diferencial deve ser feito basicamente com
as uretrites no-gonoccicas, que tm caractersticas marcan-
temente diversas da gonorria, como ser descrito adiante.
O gonococo pode ser facilmente identif icado numa l-
mina com a secreo uretral, corada pelo mtodo de Gram,
onde sero encontrados os tpicos diplococos Gram-negativos
intracelulares. A cultura da secreo em meio de Thayer e
Martin deve ser reservada para aqueles casos em que se sus-
peite de resistncia bacteriana, quando dever ser feito, tam-
bm, o antibiograma.
Tratamento
Ser descrito mais adiante, com objetivo de aproveitar e
divulgar as sugestes teraputicas propostas pela Coordena-
o Nacional da Campanha contra DST/AIDS do Ministrio
da Sade.
Uretrites no-gonoccicas (UNG)
Com prevalncia progressivamente maior que as uretri-
tes gonoccicas, na atualidade, as uretrites no-gonoccicas
tm se tornado um srio problema de sade pblica no s
pela sua rpida disseminao mas tambm, e principalmente,
pelas repercusses que acarretaro para o trato genital mascu-
lino e feminino caso no recebam tratamento adequado.
Sinonmia
As UNG tm sido tambm denominadas de gota matinal
devido ao acmulo de secreo uretral durante a madrugada e
que drena pela manh, e por doena que mancha a cueca,
pelo mesmo efeito aps horas sem mico durante o dia.
Epidemiologia
Numerosos autores tm relatado a associao entre UNG
e UG em at 40% dos casos. Embora de difcil determinao,
j que a conf irmao laboratorial complicada e onerosa,
pode-se projetar, pelos dados de diagnstico clnico que dis-
pomos e associando-se os achados epidemiolgicos de outros
pases onde as determinaes de notif icao compulsria so
seguidas com rigor e os dados epidemiolgicos podem rece-
ber tratamento estatstico apropriado, que os casos de UNG
tm preponderado progressivamente sobre os de UG tambm
em nosso pas. Estes achados so mais marcantes na regies
urbanas, onde se verifica que a doena acomete mais os jo-
vens heterossexuais que apresentem melhor nvel scio-cul-
tural e pouca variao de parceiras. O risco de contgio em
uma relao com pessoa contaminada por Chlamydia tracho-
matis (principal agente causador) est em torno de 50%. A in-
feco por Ureaplasma urealyticum relaciona-se ao nmero de
parceiras: em torno de 40% com trs a cinco parceiras.
Agentes causadores
A Chlamydia trachomatis, o Ureaplasma urealyticum,
numerosos outros germes piognicos (mormente germes in-
testinais, dado prtica de coito anal desprotegido), Tricho-
monas vaginalis, Candida albicans e Herpesvirus hominis so
os mais freqentes, pela ordem. Em cerca de 20% a 40% dos
casos no se consegue identif icar o agente causador. A Chla-
mydia trachomatis est presente em cerca de 60% dos homens
que apresentam UNG ps-UG. tambm o germe mais fre-
qente nas UNG isoladas, com cerca de 40% a 50% dos ca-
sos, seguida pelo Ureaplasma urealyticum, com 20% a 40%.
Os demais agentes so encontrados entre 5% a 10% dos casos.
Patogenia
Assemelha-se muito da UG, sendo que apenas a Chla-
mydia trachomatis tem ciclo intracelular e, por apresentar ve-
locidade de mitose muito lenta, seu ciclo mais demorado, o
que aumenta em muito seu perodo de incubao (trs a cinco
semanas); no entanto, mesmo neste perodo a doena j con-
tagiosa, o que contribui para sua disseminao mais freqen-
te. O Ureaplasma urealyticum tem localizao extracelular,
assim como a maioria dos outros patgenos bacterianos, pro-
tozorios ou fngicos. O herpes tem localizao intracelular.
Quadro clnico
De intensidade mais branda que a UG, as UNG usual-
mente se manifestam com prurido uretral, discreta estrang-
ria e disria e pouca ou inexistente secreo uretral fluida e
transparente, raramente purulenta. Este quadro, em geral, sur-
ge aps 3 a 5 semanas do contgio, embora o portador, assin-
tomtico nesse perodo, j tenha potencialmente grande chan-
ce de contaminar suas parceiras.
Complicaes
So basicamente as mesmas da UG, mais uma potencial
evoluo para a Sndrome de Reiter (artrites, conjuntivite de
incluso, uretrite e balanite circinada) e para a estenose de
uretra, quando o tratamento no adequado ou postergado.
A infertilidade, tanto masculina quanto feminina, e a trans-
misso ao feto so as complicaes mais temidas.
Diagnstico clnico e diferencial
O diagnstico clnico facilmente realizado pela investiga-
o das caractersticas acima descritas. No entanto, como h ca-
sos de UG assintomticos ou brandos, nos centros em que se
possa dispor de uma bacterioscopia esta deve ser realizada para
se afastar a gonorria, fazendo-se assim, j, o diagnstico dife-
rencial. Pode-se prescindir do diagnstico laboratorial das UNG
para iniciar o tratamento, j que oneroso e de difcil realizao.
A bacterioscopia deve ser realizada na secreo, quando
existir, ou em material obtido por raspado uretral (pesquisa de
Chlamydia trachomatis) com swab banhado em alginato de
clcio. As lminas assim obtidas devem receber colorao
Gram e serem tratadas com mtodos que empreguem reaes
de imunofluorescncia ou ensaios imunoenzimticos, mas es-
tes tm pequeno valor preditivo. Recentemente surgiu e tem
sido bastante empregada a tcnica do PCR, que permite de-
monstrar a presena do cido nuclico de Chlamydia tracho-
234
matis, um mtodo preciso e especfico. Pode-se ainda verifi-
car a presena de anticorpos IgM para Chlamydia trachoma-
tis, embora ttulos baixos representem apenas cicatriz sorol-
gica. As culturas para Chlamydia trachomatis e Ureaplasma
urealyticum no so empregadas de rotina por serem onero-
sas, demoradas e de baixa ef iccia.
Tratamento
O tratamento ser descrito mais adiante, com objetivo de
aproveitar e divulgar as sugestes teraputicas propostas pela
Coordenao Nacional da Campanha contra DST/AIDS do
Ministrio da Sade.
Campanha Nacional contra as DST/AIDS
do Ministrio da Sade
Dado seu aspecto epidemiolgico pandmico e por se tra-
tar de um grupo de DST, as uretrites apresentam uma trans-
cendncia muito alm do seu quadro clnico, pois h evidn-
cias que comprovam o favorecimento da contaminao por
HIV naqueles pacientes que as apresentam e que mantm coi-
tos com pessoas contaminadas pelo HIV. Esta relao, no caso
das uretrites, est em torno de 600% para as UG e 400% para
as UNG. Com vistas a orientar o tratamento, uniformizando
as diversas condutas, reproduzimos, abaixo, sob autorizao,
parte do texto do Manual de Controle das Doenas Sexual-
mente Transmissveis, editado pela Coordenao Nacional de
DST/AIDS do Ministrio da Sade. O algoritmo a mostrado,
acompanhado de seus comentrios, contm, resumidamente,
a conduta sugerida pela Coordenao, que serve de material
de treinamento para os mdicos da Rede Pblica de Sade
que se destinam a atender e tratar casos de DST/AIDS.
Notas do fluxograma
Este quadro de ao indica que:
necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente
para determinar se ele tem corrimento uretral ou outro
sinal de DST.
Ao exame fsico, com o prepcio retrado, verif icar se
o corrimento provm realmente do meato. Se no hou-
ver corrimento, solicitar ao paciente que ordenhe a ure-
tra, comprimindo o pnis da base glande.
Bacterioscopia disponvel
no momento da consulta?
Este quadro de deciso indica a possibilidade de se fazer
a bacterioscopia durante a consulta, o que poderia auxiliar na
deciso sobre os procedimentos a serem seguidos.
Diplococos Gram-negativos
intracelulares presentes?
Este quadro de deciso indica que se houver exame bac-
terioscpico disponvel durante a consulta, e estando presen-
tes diplococos Gram-negativos intracelulares, faz-se o diag-
nstico de gonorria, no podendo, porm, descartar a possi-
bilidade de co-infeco pela clamdia, cujo diagnstico labo-
ratorial exige tcnicas demoradas e raramente disponveis. Re-
comenda-se o tratamento concomitante para as duas infeces.
Tratar clamdia e gonorria
Este quadro de ao remete para o tratamento concomi-
tante de clamdia e gonorria, respectivamente:
Azitromicina 1 g, VO, em dose nica;
ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias;
ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO,
de 6/6 horas, durante 7 dias;
ou
Tianfenicol 500 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias;
mais
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica
(desaconselhada em menores de 18 anos);
ou
Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica
(desaconselhada em menores de 18 anos);
ou
Cefixima 400 mg, VO, dose nica;
ou
Tianfenicol 2,5 g, VO, dose nica.
DST QUE SE CARACTERIZAM POR
CORRIMENTO URETRAL
SIM
Paciente com queixa de corrimento uretral
Bacterioscopia disponvel
no momento da consulta?
Diplococos
Gram-negativos
intracelulares
presentes?
NO SIM
NO
Tratar
clamdia e gonorria
Tratar
clamdia
Aconselhar
Oferecer anti-HIV e VDRL
Enfatizar a adeso ao tratamento
Notificar
Convocar parceiros
Agendar retorno
235
Tratar clamdia
Este quadro de ao indica que se estiverem ausentes os
diplococos intracelulares, deve-se questionar o paciente sobre
a utilizao prvia de antibiticos ou sobre uma eventual mic-
o imediatamente anterior coleta do material, o que pode-
ria comprometer sua qualidade; se nenhuma dessas possibili-
dades ocorreu, deve-se tratar o paciente apenas para clamdia;
do contrrio deve ser feito o tratamento tambm para gonor-
ria. O tratamento apenas para clamdia deve ser feito com:
Azitromicina 1g, VO, em dose nica;
ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas,
durante 7 dias;
ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas,
durante 7 dias;
ou
Tianfenicol 500 mg, VO, 12/12 horas
por 7 dias.
Aconselhar,
Oferecer anti-HIV e VDRL,
Enfatizar adeso ao tratamento,
Notificar,
Convocar parceiros,
Agendar retorno
Este quadro de ao indica:
Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo
HIV. Fazer o aconselhamento pr-teste e oferecer a re-
alizao de sorologia anti-HIV.
A associao de mais de uma DST muito freqente.
Explicar ao paciente sobre a importncia de realizar a
sorologia para sfilis.
Como orientao mnima para o paciente: concluir o
tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem
desaparecido; interromper as relaes sexuais at a
concluso do tratamento e o desaparecimento dos sin-
tomas; aps a cura, usar preservativo em todas as rela-
es sexuais ou adotar outras formas de sexo mais se-
guro; oferea preservativos ao paciente, orientando
sobre tcnica de uso; recomendar o retorno ao servio
de sade se voltar a ter problemas genitais.
Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus
parceiros(as) sexuais do ltimo ms, para que possam
ser atendidos. Fornecer ao paciente cartes de convo-
cao para parceiros(as) devidamente preenchidos. Esta
atividade fundamental para se romper a cadeia de
transmisso e para evitar que o paciente se reinfecte.
Notificar o caso no formulrio apropriado.
Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos
exames solicitados e para o controle de cura.
Ateno: no retorno, em caso de persistncia do corri-
mento ou recidiva, fazer o seguinte tratamento:
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas,
por 7 dias
mais
Metronidazol 2 g, VO, em dose nica.
1. WISDOM A. Atlas colorido de doenas sexualmente transmissveis. Editora Artes Mdicas, So Paulo,
1992, 270 p.
2. BEZERRA CA. Uretrites. In: BEZERRA CA, WROCLAWSKI ER. Urologia Contempornea. Associao
Paulista de Medicina, Unidade de Publicaes, So Paulo, 1998; 4(1-3), 120-4.
3. Ministrio da Sade. Secretaria de Projetos Especiais de Sade. Coordenao Nacional de Doenas
Sexualmente Transmissveis e AIDS. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis.
Braslia, 1997, 74 p.
4. PASSOS MRL. Doenas sexualmente transmissveis. 4
a
ed. Editora Cultura Mdica, Rio de Janeiro,
1995, 552 p.
5. NAUD P. Doenas sexualmente transmissveis e AIDS. Editora Artes Mdicas Sul Ltda, Porto Alegre,
1993, 318 p.
6. MORSE, MORELAND, THOMPSON. Atlas of sexually transmited diseases. Gower Medical Publishing,
New York, 1990.
237
Capitulo 40
Orlando H. Praun Jr.*
Wilson F. S. Busato Jr.
Cancro Mole ou Cancride
Rua Natal, 168
89010-460 - Blumenau - SC
Tel.: (0--47) 326-6464
Introduo
O cancro mole, tambm conhecido como cancride, l-
cera de Ducreyi ou, popularmente como cavalo, uma infec-
o aguda de transmisso sexual descrita pela primeira vez
em 1852 por Bausserau. O agente causador o Haemophilus
ducreyi, identificado em 1889 pelo mdico napolitano Augusto
Ducreyi. Trata-se de um cocobacilo Gram-negativo de 1,2 a
1,5 de comprimento e 0,5 de espessura, com as extremi-
dades arredondadas, de difcil crescimento em meios de cul-
tura, necessitando de gar chocolate enriquecido e incubao
em baixa temperatura (33
C). Mesmo sob tais condies, ape-

nas 65% apresenta crescimento esperado. Somente em 1900
Benzaon consegue cultivar o Haemophilus ducreyi utilizan-
do meios base de gelose e sangue de coelho.
Epidemiologia
O cancride j foi considerado a principal doena sexual-
mente transmissvel (DST) antes do advento dos antibiticos.
Aps a introduo das sulfonamidas (1939) houve uma queda
vertiginosa na sua incidncia. Mas volta a haver um aumento
dos casos registrados no final da dcada de 60 e incio da de
70. Este aumento pode ser percebido tanto no Brasil quanto
em pases como Estados Unidos, Frana, Turquia, Groenln-
dia, Inglaterra, Holanda e na frica.
Nos Estados Unidos, aps uma queda substancial dos ca-
sos diagnosticados at 1978, houve um aumento progressivo
a partir de 1981, sendo relatados mais de 2.000 casos em 1985
e 5.000 em 1987. Mas a doena endmica em muitos pases
subdesenvolvidos, onde as condies scio-econmicas pre-
crias fazem aumentar a incidncia do cancride. Nestes pa-
ses, tem sido demonstrado um importante papel das prostitu-
tas como disseminadoras do H. ducreyi, sendo responsveis
por 57% das fontes de infeco. Alm disso, existe uma asso-
ciao entre cancro mole e sfilis em cerca de 10% das lceras
genitais.
No Brasil, os dados disponveis so raros em muitos Es-
tados e nem sempre conf iveis, uma vez que a subnotif icao
ainda representa um nmero aprecivel de casos no-compu-
tados. No Rio Grande do Sul, foram notif icados apenas 569
casos para 2.125 registrados. No Distrito Federal, houve 19
casos registrados em 1976; tal nmero elevou-se para 373 em
1985. Mas a dif iculdade na obteno de dados confiveis pode
ser percebida quando comparamos o nmero de casos notifi-
cados no Estado do Paran no perodo de 1982 a 1986, de 2.805
casos, enquanto, no mesmo perodo, foram notificados apenas
73 casos no municpio de So Gonalo, Rio de Janeiro.
uma afeco de ntido predomnio no sexo masculino,
variando de seis casos em homens para cada caso em mulher,
nos Estados Unidos, e at 40 casos masculinos para cada caso
feminino no Brasil.
importante salientar que a presena de uma lcera ge-
nital aumenta a suscetibilidade ao HIV, uma vez que represen-
ta uma porta de entrada. Estudos recentes demonstram uma
incidncia de cerca de 15% de infeco pelo HIV em portado-
res de cancro mole.
Quadro clnico
O perodo de incubao do Haemophilus ducreyi rela-
tivamente curto, em mdia de dois a cinco dias. Aps este pe-
rodo, surge uma ppula inflamatria que evolui, em dois a
trs dias, para uma tpica ulcerao bastante dolorosa. Esta
ulcerao pode ser mltipla, mas na maioria dos casos ni-
ca. As caractersticas desta ulcerao so diferentes daquelas
observadas na sfilis. Apresenta-se com uma consistncia no-
endurecida (mole), com bordos avermelhados e bem defini-
dos a pique, com fundo sujo e purulento com odor ftido. A dor
um achado proeminente, sendo que na maioria dos casos a re-
trao prepucial pode ser impossvel. Diferentemente da lcera
sifiltica, o cancro mole no cicatriza espontaneamente.
A leso ulcerativa ocorre com maior freqncia nos lo-
cais mais sujeitos a atrito, como freio e sulco balanoprepucial.
Na mulher ocorre junto frcula. Embora no sendo freqentes,
as leses anais, labiais e mesmo orais devem ser pesquisadas.
De um a dois dias aps o aparecimento da ulcerao, tem
incio um enfartamento ganglionar inguinal agudo. Os gn-
glios so bastante dolorosos e geralmente unilaterais. Com o
uso precoce de antibiticos no ocorre progresso da adeno-
patia, mas em casos no-tratados pode evoluir para supurao
e fistulizao por um nico orifcio.
238
Diagnstico
O Haemophilus ducreyi de difcil cultura e no existe
teste sorolgico que permita o diagnstico do cancro mole. O
diagnstico se faz clinicamente pela identif icao de uma l-
cera dolorosa, suja, mole, que surge logo aps contato sexual
suspeito. DiCarlo e Martin analisaram 220 homens com lce-
ras genitais, com diagnstico microbiolgico de apenas um
agente, em que fez-se o diagnstico clinicamente. Em 54%
dos casos, a causa foi cancro mole, em 26%, herpes genital, e
em 20%, sfilis. A apresentao clssica do cancride (lcera
purulenta, suja e mole) foi sensvel em 34% e especfica em 94%
dos casos. Linfadenopatia inguinal no contribuiu para a diferen-
ciao diagnstica. Os pesquisadores concluem que o diagnsti-
co deve ser acompanhado de teste rpido e mais sensvel.
Diante da suspeita clnica, portanto, deve-se realizar um
estudo bacterioscpico da secreo da lcera. A presena de
pequenos bacilos Gram-negativos, distribudos em paliada
ou em cadeia, conf irma o diagnstico de cancro mole. Mas a
sensibilidade do mtodo direto situa-se na faixa de 70%.
Tratamento
As primeiras medicaes utilizadas foram as sulfas e,
posteriormente, as tetraciclinas. Mas estes esquemas, assim
como o tianfenicol, so tratamentos prolongados com maiores
chances de no serem cumpridos. A abordagem teraputica nos
casos de DST deve procurar garantir o uso completo das medica-
es. Isto nem sempre possvel, quer pela vergonha e discrimi-
nao provocadas por estas doenas, quer pelo baixo nvel scio-
cultural da maioria dos portadores. Assim, a monoterapia, prefe-
rencialmente fornecida no prprio local da consulta, deve sem-
pre ser preferida a tratamentos prolongados e de mais difcil
execuo.
Estudos recentes mostram uma alta resistncia a sulfa-
metoxazol e tetraciclina, sugerindo o uso da eritromicina.
DSouza e colaboradores encontraram uma resistncia de
46,7% do H. ducreyi associao sulfametoxazol-trimetopri-
ma. Esta resistncia mediada por plasmdio.
Existem alguns esquemas que utilizam dose nica. O tian-
fenicol, na forma de granulado com 5 g, pode ser utilizado por
via oral. Na frica, tem sido preconizada a associao de sulfa-
metoxazol-trimetoprima na dose nica de 3.200 mg/640 mg (equi-
vale a oito comprimidos das substncias fornecidos pelo Sistema
nico de Sade). Uma outra opo, preferida nos Estados Uni-
dos, a utilizao de uma cefalosporina de terceira gerao: a
ceftriaxona (Rocefin
) como dose nica de 250 mg por via

intramuscular. Ballard e colaboradores analisaram a eficcia
do uso, em dose nica, da azitromicina 1 g e encontraram taxa
de cura ao redor de 90%. Uma outra opo o uso da especti-
nomicina na dose de 2 g por via intramuscular em dose nica,
com uma taxa de sucesso de 87%.
Mais recentemente, com o aparecimento das quinolonas,
estas drogas tambm passaram a ser utilizadas na maioria
das vezes em dose nica no tratamento do cancro mole. O uso
de ciprofloxacina na dose de 500 mg duas vezes ao dia por trs
dias tem mostrado xito em 93,7% dos casos. Ariyarit e cols.
sugerem o uso de uma dose nica, por via intramuscular, de 800
mg de norfloxacina, apontando uma taxa de cura de 94,4%.
Um esquema de tratamento alternativo pode ser o empre-
go da associao cido clavulnico/amoxicilina (125/500 mg)
utilizada trs vezes ao dia por sete dias.
Pacientes infectados com o vrus HIV no respondem ao
tratamento como os livres do vrus; naqueles o tratamento deve
ser mais prolongado. Os pacientes no-circuncidados tm uma
resposta mais lenta ao tratamento quando comparados aos
homens circuncidados.
importante salientar que o custo fator primordial em
um pas pobre como o Brasil. Neste sentido, o uso de eritro-
micina fornecida pelo sistema de sade pblica parece ser uma
opo boa e confivel para tratar os casos de cancro mole.
Nos pacientes com mais recursos, o uso de uma dose nica de
ceftriaxona parece representar uma boa opo, principalmen-
te se considerarmos que nos portadores de lcera genital pode
ser difcil o diagnstico etiolgico da leso e a cefalosporina
o tratamento comum a algumas delas.
MEDICAO VIA USO
1. Tianfenicol granulado 5 g V.O. Dose nica
2. Tianfenicol cps. 500 mg V.O. 8/8 horas por 5 - 10 dias
3. Eritromicina comp. 500 mg V.O. 6/6 horas por 10 - 15 dias
4. Sulfametoxazol (400 mg) + Trimetoprima (80 mg) comp. V.O. 12/12 horas por 15 dias
5. Ceftriaxona amp. 250 mg I.M. Dose nica
6. Ciprofloxacina comp. 500 mg V.O. 12/12 horas por 3 dias
7. Espectinomicina amp. 2 g I.M. Dose nica
8. c. clavulnico (125 mg) - Amoxicilina (500 mg) V.O. 8/8 horas por 7 dias
ESQUEMAS DE TRATAMENTO
Quadro 1
239
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20(1):S39-46.
241
Capitulo 41
Eric Roger Wroclawski*
Milton Borrelli Jr.
Milton Borrelli
Trauma Renal
O progresso tecnolgico trouxe consigo grandes benef-
cios para a melhoria da qualidade de vida. Ao mesmo tempo,
responsvel pelo aumento crescente do nmero de aciden-
tes. inequvoca, tambm, a escalada da violncia na socie-
dade moderna. A incidncia dos traumatismos, em geral, tem
portanto, aumentado sensivelmente.
Os jovens, por suas intensas atividades fsicas, so mais
freqentemente atingidos e a predominncia no sexo masculi-
no obedece s mesmas razes. Do ponto de vista etiolgico,
as leses renais so classificadas em: ferimentos penetrantes
e no-penetrantes (traumatismo fechado).
Traumatismo renal penetrante
Os ferimentos por arma de fogo so produzidos por pro-
jteis de baixa ou alta velocidade. As armas militares, que so
de alta velocidade, apresentam grande energia e esto asso-
ciadas destruio tecidual mais extensa, mas ocasionalmen-
te causam leses imperceptveis durante a explorao cirrgi-
ca. Este efeito destrutivo sobre os tecidos poder levar for-
mao de fstulas e a hemorragia por necrose tissular tardia.
Diagnstico
Raramente a leso encontrada isoladamente. A alta in-
cidncia de leses viscerais intra-abdominais associadas faz
com que a cirurgia seja realizada em carter de urgncia. Em
geral, no possvel a avaliao pr-operatria adequada da
extenso da leso. Em pacientes com hematria ou hematoma
retroperitoneal na regio de grandes vasos ou lojas renais pode-
se realizar urografia excretora intra-operatria. Ela funda-
mental para a avaliao funcional do rim contralateral.
Analisando 74 casos de traumatismo penetrante do rim,
Borrelli et al., em 1971, encontraram leses associadas em
mais de 70% dos casos.
Tratamento
Poucas vezes a conduta, em caso de paciente com le-
so penetrante renal, conservadora. Isto devido gran-
de quantidade de ferimentos concomitantes de vsceras,
como o fgado, estmago, pncreas e alas intestinais. De
maneira geral, somente aps o tratamento das leses asso-
ciadas que a leso renal ser explorada e manuseada, se-
gundo tcnica que exporemos adiante.
Traumatismo renal no-penetrante
O rim um rgo bastante protegido, tanto pelas espes-
sas massas musculares lombares como pelo esqueleto arcos
costais inferiores e vrtebras alm das vsceras abdominais.
Mesmo assim, h comprometimento renal em 3% a 10% dos
traumatismos abdominais fechados. O trauma abdominal fe-
chado responsvel por cerca de 60% das leses renais em
nosso meio. Em pases onde a criminalidade menor, estes
ndices so ainda maiores, aproximando-se de 90%.
A condio de vscera ingurgitada de sangue favorece
consideravelmente para que esta ocorrncia seja comum. Isto
porque, na vigncia do trauma, o rim sofre hipertenso intra-
parenquimatosa em funo de tenso causada pela
incompressibilidade dos lquidos. Nas crianas, os rins so
ainda mais suscetveis, pois tm tamanho proporcionalmente
maior, o que lhes confere menor proteo pelo arcabouo
musculoesqueltico. Alm disso, existe menor quantidade de
gordura perirrenal.
Etiopatogenia
A leso renal geralmente causada por aplicao direta
de fora nos flancos, parte inferior do trax ou nos quadrantes
spero-externos do abdome, associada ou no desacelerao
sbita do corpo. Devido a sua mobilidade, o rim pode ser ati-
rado contra o gradeado costal, ocasionando contuso renal.
Outras vezes, a fratura de arcos costais ou apfises transver-
sas pode acarretar leso da cpsula e lacerao do parnqui-
ma.
A leso do pedculo renal menos freqente. Correspon-
de trombose de artria renal, mais comumente, e rotura
vascular, ocasionalmente.
O mecanismo de trombose da artria renal baseia-se no
fato de a camada ntima da parede arterial ser menos elstica
que as demais camadas que a compem. Desta forma, quando
Rua Iguatemi, 192 - 4
o
andar
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Telefax: (0--11) 829-0130
242
ocorre uma sbita desacelerao do corpo, o rim continua seu
movimento em relao aorta, menos mvel, estirando a art-
ria renal.
Analisando o exposto, torna-se claro que as caractersti-
cas anatmicas do rim tm papel importante nos seus meca-
nismos protetores. Tal fato realado, sabendo-se que, quan-
do h anomalias renais que alteram seu tamanho, mobilidade
ou sua prpria estrutura (tumor, tuberculose renal, hidrone-
frose, entre outras), a incidncia de rotura renal maior.
Classificao
A classificao das leses renais tem como objetivo es-
tabelecer critrios de tratamento segundo a gravidade da le-
so.
Vrias classificaes foram propostas e aquela por ns
adotada foi sugerida por Sargent & Marquardt, acrescida de
algumas modif icaes.
Leso mnima corresponde contuso e peque-
na lacerao do parnquima renal,
sem comunicao com as vias
excretoras e sem determinar ex-
travasamento perirrenal.
Leso maior existe grande lacerao do rim,
estendendo-se via excretora.
Ocorre, em muitas ocasies, ex-
travasamento de urina e sangue na
loja renal.
Leso grave caracterizada por extensa frag-
mentao do parnquima renal e
acentuado extravasamento uro-
hemtico ou por leses de ped-
culo renal.
Diagnstico
Achados que indiquem contuso lombar, torcica baixa
ou do flanco devem ser vistos com muita suspeita. A hemat-
ria o sinal mais comum no trauma renal. Aproximadamente
80% dos pacientes apresentam algum grau de hematria. A
presena de sangue na urina forte indcio de leso renal,
entretanto a magnitude da mesma no proporcional gravi-
dade da leso. Assim, hematria macia pode acompanhar um
caso de leso mnima e, por outro lado, uma leso grave como
de pedculo pode no estar associada hematria.
A tomograf ia computadorizada (TC) suplantou a
urografia excretora como mtodo de avaliao inicial no trau-
matismo renal. A TC permite melhor visualizao de detalhes
anatmicos do rim, tamanho do hematoma perirrenal e inte-
gridade dos vasos renais. A TC nos permite avaliar, concomi-
tantemente, outras estruturas abdominais.
Ao nosso ver, sempre que houver dados de histria ou
exame fsico que sugiram fortemente traumatismo renal, mes-
mo sem hematria macroscpica, a TC deve ser realizada. Em
pacientes que requerem cirurgia imediata, a urografia excretora
com uma nica exposio pode ser realizada, na sala de cirur-
gia, mediante a aplicao de 2 ml/kg de contraste iodado a
60%, assim que houver a recuperao dos nveis pressricos.
de primordial importncia conhecerem-se dados sobre a
existncia e funo do rim contralateral.
A arteriografia realizada caso o resultado dos exames
no permita afirmar o diagnstico com clareza ou caso haja
excluso funcional do rim. Com a melhoria na qualidade dos
exames, a arteriografia tem sido cada vez menos necessria.
Tratamento
So objetivos do tratamento reduzir a morbidade, preve-
nir complicaes tardias e restaurar a funo renal ao mxi-
mo.
As leses mnimas, como as contuses ou pequenas
laceraes de parnquima, correspondem a aproximadamente
85% das leses renais causadas pelos traumatismos abdomi-
nais fechados. Este tipo de leso tem resoluo espontnea e
deve ser tratada conservadoramente, com repouso no leito,
antibitico de largo espectro e medicao sintomtica. A
deambulao s ser recomendada quando cessar a hematria
macroscpica. A prtica de atividades que impliquem esforo
fsico ser liberada aps 45 dias.
Nos casos em que so diagnosticadas leses maiores
(10%), isto , situaes em que h profundas laceraes do
parnquima, atingindo o sistema coletor, que reside a princi-
pal controvrsia quanto ao tratamento conservador ou a cirur-
gia. No h estudos randomizados comparando as duas abor-
dagens. Alm disso, a sistematizao do atendimento pelo
Advanced Trauma Life Support (ATLS) e a criao de ndi-
ces de trauma so recentes, o que permitir futuras compara-
es entre trabalhos de diferentes servios. Thompson acredi-
ta que rins com laceraes maiores possam se recuperar e que
a explorao cirrgica imediata levaria perda desnecessria
de tecido renal.
Contrariamente, neste grupo que, tratado conservado-
ramente, ocorre a maior incidncia de complicaes tardias, o
que justifica atitude mais agressiva por parte de alguns espe-
cialistas.
Alguns pontos merecem especial ateno em relao
escolha do tipo de tratamento. Antigamente, a alta incidncia
de nefrectomia estava associada explorao imediata, com
acesso leso por via lombar. Ao incisar-se a fscia de Gerota,
que consegue tamponar a leso em muitos casos, deparava-se
com hemorragia abundante e de difcil controle, obrigando o
cirurgio a fazer a retirada do rim para ter acesso ao pedculo
e controle da situao.
A abordagem por via transperitoneal, com acesso prvio
ao pedculo renal, diminui o risco de hemorragia. Utilizamos
essa ttica cirrgica para a explorao da loja renal. Preferi-
mos a laparotomia mediana xifopbica. Esta inciso permite
bom acesso para a correo das leses de rgos intracavitrios
alm do controle prvio do pedculo e da verif icao in situ da
situao do rim contralateral. Este ltimo dado assume maior
relevncia quando as condies gerais do paciente no permi-
tiram bom estudo radiolgico pr-operatrio. O intestino del-
gado envolto por compressas e tracionado lateralmente para
a direita. O clon transverso rebatido cranialmente por so-
243
bre o trax. O peritnio posterior incisado sobre a aorta,
prximo veia mesentrica inferior e muitas vezes esta liga-
da para facilitar o acesso ao pedculo renal. Os vasos renais
so identif icados, isolados e reparados por uma fita elstica
(dreno de Penrose). Somente aps este tempo que o clon
ser rebatido e a fscia de Gerota aberta para avaliao da
extenso do dano renal.
Aps a exciso do parnquima isqumico, procede-se a
hemostasia com pontos em X de catgut cromado 3-0, ob-
jetivando a ligadura dos vasos intraparenquimatosos. Quando
a via excretora estiver comprometida ser corrigida com pon-
tos de fio absorvvel 4-0 ou 5-0. Para evitar espao morto,
sempre que possvel, as bordas da leso sero reaproximadas
com fio absorvvel 3-0, interessando tambm a cpsula renal.
Se as bordas estiverem distantes, aconselhvel o fechamen-
to da leso com pontos separados de catgut 2-0 cromado,
utilizando-se pequenos coxins de gordura. Nas laceraes gra-
ves de um dos plos renais, pode-se optar pela nefrectomia
parcial como soluo teraputica mais eficaz. Antes de efetu-
ar-se amputao do plo, a cpsula renal, se estiver
aproveitvel, ser previamente retrada expondo-se o parn-
quima para, ulteriomente, aps hemostasia rigorosa e fecha-
mento da via excretora, cobrir a rea extirpada. Finda a corre-
o renal, a fscia de Gerota reaproximada visando impedir
aderncias entre a via excretora e a musculatura lombar. Sem-
pre que se proceder a explorao da loja renal, deve-se deixar
um dreno laminar ou tubular, extraperitonialmente, por con-
tra-abertura, no flanco, para permitir a sada do produto da
liquefao do hematoma ou de fstulas tardias.
Cerca de 5% das leses fechadas do rim correspondem a
leses graves, com extensa fragmentao do parnquima e
dificilmente podero ser tratadas de outra maneira que no a
nefrectomia. A trombose da artria renal dever ser lembrada
sempre que se obtiverem dados de histria de desacelerao,
como queda de altura. Quando houver excluso funcional do
rim e no for possvel realizar a arteriografia, estaremos auto-
rizados a intervir cirurgicamente para verificao e possvel
tratamento de leso do pedculo renal. A simples retirada do
trombo no tratamento suficiente, pois havendo rotura da
camada ntima haver grande chance de nova trombose.
Em casos particulares, como hematria expoliante, ou em
pacientes sem condies operatrias, a embolizao seletiva
da artria renal ou de seus ramos pode ser uma boa alternativa.
Concluso
Como vimos, o traumatismo renal vem aumentando em
incidncia e o seu diagnstico depende de suspeitarmos de
sua possvel existncia. O tratamento conservador emprega-
do na maioria dos casos e o uso de correta tcnica cirrgica,
quando a cirurgia se f izer necessria, diminui o nmero de
nefrectomias.
1. BORRELLI M, WROCLAWSKI ER, GLINA S, PECORARO G, NOVARETTI JPT. Urgncias em urologia.
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4. SPIRNAK JP. Blunt urologic trauma (suppl Seminars in urology). 1995; XIII.
2 4 5
Capitulo 42
Ronaldo de A. S. Zulian
Traumatismo Ureteral
Rua Barreto Leme, 214
13010-200 - Campinas - SP
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E-mail: rzulian@hotmail.com
Introduo
O ureter um tubo muscular, com uma bainha (advent-
cia) por onde chega sua irrigao. No ureter superior a cama-
da predominante a longitudinal, sendo a circular menos evi-
dente. As regies mdia e inferior apresentam camadas bem
distintas: longitudinal interna, circular mdia e longitudinal
externa. Devido a este fato, o ureter superior (J.U.P.) a rea
mais afetada nos traumatismos externos (rotura), principal-
mente nas crianas.
importante o pronto diagnstico dos traumatismos ure-
terais para a conservao da unidade renal correspondente,
evitando os extravasamentos retroperitoneais com ou sem in-
feco.
Causas
Por estar protegido no retroperitnio, o ureter afetado
em apenas 1% dos traumas externos no-penetrantes.
A causa penetrante mais comum o projtil de arma de
fogo, quando ocorrem leses a outros rgos, na maioria das
vezes.
A causa mais freqente o trauma iatrognico, ocorren-
do nas ureteroscopias, nas cirurgias ginecolgicas, nas urol-
gicas, nas laparoscpicas, nas cirurgias de aneurismas arte-
riais e nas resseces abdominoperineais (0,3% - 5,7%). Ra-
ramente acontecem nas herniorrafias inguinais, na apendicec-
tomia retrocecal ou na diverticulectomia vesical.
Qualquer cirurgio pode ser surpreendido por um ureter
duplo, por um rim ectpico plvico ou ter dificuldades no
decorrer de uma operao sangrante.
Analisando as causas ginecolgicas, a leso ureteral ocor-
re em dois teros dos casos pelo acesso abdominal e em um
tero pelo perineal. A incidncia na histerectomia por causas
benignas de 0,5% - 1,5 %, mas na histerectomia radical ela
permanece entre 5% - 10%. Os fatores que aumentam esse
risco so as cirurgias plvicas prvias, a radioterapia, a endo-
metriose, a doena inflamatria plvica. Os locais freqentes
de ligadura ou seco ocorrem por proximidade aos vasos ute-
rinos, cruzando o ureter inferiormente a eles, ao ligamento in-
fundbulo-plvico, e, mais raramente, junto aos vasos ovarianos.
O uso crescente da ureteroscopia ocasionou uma inci-
dncia de 0% - 9% de traumas em 1.696 procedimentos nos
quais os aparelhos semi-rgidos mais finos (6,9 - 7,4 F) foram
utilizados. A perfurao foi o mais comum (7%), levando a
um ndice de estenose de 1,4%. A avulso do ureter foi a com-
plicao mais rara (0,4%) e a mais grave.
Fisiopatologia
As conseqncias do traumatismo ureteral vo variar de
acordo com suas causas, sua intensidade e localizao.
Pequenas perfuraes com sondas ureterais, fios-guias e
ureteroscpios geralmente interessam todas as camadas do
ureter em extenso limitada, evoluindo bem se deixarmos uma
sonda duplo-jota, ou mesmo uma sonda nasogstrica de pls-
tico, por alguns dias. Nos traumas maiores, o risco de fstula e
estenose maior.
A leso causada por um projtil de arma de fogo decor-
rente da lacerao e da queimadura causada pelo calor que
sua cintica gera.
A hidronefrose mais intensa na ligadura total do ureter,
sendo mais lenta nas angulaes causadas por suturas prxi-
mas a ele.
Nas seces do ureter ou na sua necrose por desvascula-
rizao, o extravasamento retroperitoneal ocorrer, causando
um urinoma ou uma fstula (cutnea, vaginal etc.). Havendo
dificuldade de escoamento da urina, a hidronefrose se instala-
r, e a febre aparecer na vigncia de uma infeco. A disten-
so abdominal comum.
A vascularizao do ureter superior e mdio se faz por
vasos que o alcanam em nvel medial, mas no ureter inferior,
em nvel lateral. Da ser mais seguro aos cirurgies dos or-
gos plvicos dissec-lo em nvel medial para evitar desvas-
cularizao.
Quadro clnico
As fstulas ureterais se tornam logo evidentes e no cos-
tumam ameaar agudamente a unidade renal correspondente.
Cap 42- Trauma Ureteral.pm6 13/06/00, 15:12 245
2 4 6
Figura 1
A ligadura total ou parcial do ureter deve ser suspeitada
na vigncia de dor lombar unilateral e nuseas no ps-opera-
trio imediato de uma cirurgia ginecolgica. No havendo
diagnstico desta complicao, poder haver perda silenciosa
do rim.
Disseces retroperitoneais como nos enxertos
aortoilacos podem produzir hidronefrose temporria em
10% a 20% dos casos, e que regride com meses de seguimen-
to ultra-sonogrfico. As desvascularizaes do ureter podem
s produzir sintomas aps vrios dias, o que dificulta seu re-
conhecimento se no estivermos pensando nesta possibilida-
de. Levam a um urinoma com quadro de dor local e renal,
compresso, mal-estar geral, e, eventualmente, um quadro
sptico severo. Deve ser logo drenado.
Diagnstico
Poderemos ser chamados para fazer o diagnstico de uma
seco intra-operatria do ureter, o que ser facilitado se um
corante (ndigo-carmim ou azul de metileno) for injetado na
veia junto com um diurtico. Uma vez identificado o coto pro-
ximal, possvel descobrir o distal. Havendo dificuldade, a
cistoscopia com cateterismo ureteral poder nos ajudar a re-
conhecer o coto distal, algumas vezes junto a ligaduras he-
mostticas. Em plvis j operadas ou irradiadas, as dificulda-
des sero maiores. Se possvel devem-se preparar os cotos para
uma ureteroureteroanastomose, seguindo os princpios enu-
merados adiante.
O diagnstico a posteriori mais freqente e ser suge-
rido pelo quadro clnico. Nos traumatismos agudos, a tomo-
grafia computadorizada cada vez mais usada e pode sugerir
o extravasamento da urina numa leso ureteral. Normalmente,
num ps-operatrio em que se suspeite existir um trauma
no ureter, o primeiro exame pedido o ultra-som, que po-
der revelar a dilatao de um rim, mas principalmente nos
informar sobre a qualidade dos rins, patologias preexistentes
etc.
A urografia excretora dever ser feita, e o ideal ter con-
dies de associ-la ureteropielografia retrgrada, que o
exame mais preciso para o diagnstico. Esta deve ser feita
com um cateter ureteral tipo cabea-de-cobra introduzido no
meato ureteral, injetando-se 7-10 ml de contraste. Quando os
dois exames de imagem so feitos conjuntamente, a extenso
da leso melhor avaliada.
Tratamento
O tratamento endourolgico poder ser til para as per-
furaes/traumas causados pelos ureteroscpios na tentativa
de fechar uma fstula ureteral recente, ou como derivao tem-
porria at que se possa atuar em definitivo. No caso de ser
deixada uma sonda duplo-jota, ela permitir a cicatrizao do
ureter lesado servindo como um molde para tentar evitar es-
treitamentos, ao mesmo tempo em que drena o rim.
O tratamento cirrgico dos traumatismos ureterais deve
ser baseado nos princpios a seguir:
Conseguir cotos ureterais bem irrigados e com bordos
regularizados.
Anastomose em bizel amplo, livre de tenso e sem va-
zamentos. Geralmente feita usando-se o categute cro-
mado 4.0 ou fio tipo Vicryl.
Isolamento da anastomose de reas contaminadas ou
de outras suturas, usando-se o epplon para isso.
Drenagem adequada da rea com Penrose por 48 horas
ou at diminuir algum dbito existente.
Sonda tipo duplo-jota ou outro tipo de splint eficien-
te.
As incises usadas esto na figura 1 (adaptada do Atlas
de Trauma Urolgico da Urologic Clinics of North Ameri-
ca). sempre melhor tentar evitar regies com grandes
fibroses, isolando acima da rea-problema o ureter e dirigin-
do-se para ela. Devido s relaes com os vasos ilacos, todo
cuidado pouco e muitas vezes a fibrose de tal monta que
pouco ureter poder ser aproveitado.
Na figura 2 vemos um resumo das cirurgias habitualmente
requeridas para o tratamento das conseqncias dos trauma-
tismos ureterais conforme sua localizao. So operaes que
o urologista necessita conhecer, mas que podem ter uma pro-
gramao prvia.
Incises
habitualmente
usadas.
Cirurgias
usadas conforme
a localizao.
Figura 2
2 4 7
Figura 4 Figura 3
As angulaes do ureter causadas por pontos hemostti-
cos prximos a ele podem ser corrigidas com a liberao do
ureter na rea, e aqui a cirurgia laparoscpica tem utilidade;
mas, nas ligaduras, freqentemente a ureteroureteroanastomose
ser necessria, e, se bastante baixas, o reimplante com tcni-
ca anti-refluxo (figura 3).
Leses mais extensas, fstulas, desvascularizaes do ure-
ter, fibroses ps-operatrias ou radioterpicas no tero infe-
rior podem ser corrigidas pelo reimplante com tcnica anti-
refluxo, fixando-se a bexiga ao msculo psoas (bexiga psi-
ca). O fundus da bexiga separado do peritnio, e a artria
vesical superior contralateral pode ser ligada para permitir
maior mobilidade vesical at o msculo psoas do lado deseja-
do. Uma cistostomia oblqua feita perpendicularmente di-
reo do ureter afetado (figura 4).
A cpula vesical direcionada para o tendo do msculo
psoas, com auxlio de dois dedos, por sobre os vasos ilacos.
Geralmente, trs pontos com fio absorvvel 00 so suficientes
para sua fixao, evitando-se englobar o nervo genitofemu-
ral. O ureter reimplantado com pontos que o fixem suficien-
temente e a bexiga fechada em dois planos (figura 5). pru-
dente deixar uma sonda nasogstrica com alguns furos, sain-
do por contra-abertura pela bexiga e fixada na pele, para no
migrar. Uma cistostomia tambm deixada, ou uma Foley ure-
tral.
Na impossibilidade de usar a tcnica anti-refluxo, o im-
plante do ureter na bexiga em punho-de-camisa geralmente
aceitvel para adultos.
Para alcanar o ureter mdio pode-se combinar a mobili-
zao psica com as tcnicas de retalho/alongamento vesical
tipo Boari (a), Passerini-Glazel (b) ou a zetaplastia (c) (figura
6).
No devemos esquecer que as transureteroureteroanas-
tomoses podem ser teis para as leses da metade inferior do
ureter, em casos de bexigas contradas ou fibroses plvicas
intensas e extensas. Um tnel retroperitoneal criado, deven-
do ser evitada angulao exagerada do ureter ou compres-
so pela artria mesentrica inferior.
Mais raramente, o urologista obrigado a realizar uma
ureterocalicoanastomose ou mesmo um autotransplante renal
para solucionar leses ureterais. O uso de segmento ileal per-
mite a substituio parcial ou total do ureter.
Cuidados maiores so requeridos quando num trauma
ureteral coexistem leses do pncreas, duodeno, clon ou reto,
pelo risco de deiscncia das suturas. Estas devem ser isoladas
pelo envolvimento protetor do epplon.
Reimplante com
tcnica anti-
refluxo.
Cistostomia
oblqua
para a
bexiga
psica.
Fixao para o
reimplante e
sutura vesical.
Retalho e
alongamento
vesical para o
ureter mdio.
Figura 5
Figura 6
2 4 8
1. ARMENAKAS NA. Atlas of the Urologic Clinics of North America: Urologic Trauma. WB Saunders
Philadelphia, 1998, 6(2): 71-84.
2. SELVAGGI FP, BATTAGLIA M, CORMIO L. Urologic complications of pelvic surgery and radiotherapy
- S.I.U. reports. Isis Medical Media, Oxford 1995, p. 13-39.
Sondas e drenos
O dreno tubular tipo Penrose deixado por 48 horas ou
at que algum dbito deixe de existir.
A cistostomia ou Foley uretral mantida por 5 a 14 dias
conforme a complexidade da cirurgia.
Os splints ureterais so deixados por duas a quatro se-
manas, e adequa-se antibioticoterapia ao caso.
Seguimento ps-operatrio com urografia excretora
realizado de trs a seis meses, conforme o caso.
Resumo
A demora no diagnstico da leso ureteral o fator que
mais contribui para a sua morbidade. Quanto antes se pensar
na possibilidade, e as condies do paciente permitirem essa
elucidao, melhor ser para a correo, a qual depender de
ateno aos detalhes de cada uma e das vrias tcnicas dispo-
nveis para que possamos diminuir as complicaes e aumen-
tar o ndice de preservao renal. As tcnicas laparoscpicas
estaro definindo sua utilidade nos prximos anos.
2 4 9
Capitulo 43
Lauro Brandina
Traumatismo Vesical
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E-mail: alb 3939@Sercomtel.com.br.
As leses da bexiga podem ocorrer em traumas abdomi-
nais fechados, ferimentos penetrantes, durante vrias modali-
dades de cirurgia e ocasionalmente de maneira espontnea.
As conseqncias decorrentes no costumam ser signifi-
cativas quando o diagnstico e o tratamento so adequados,
caso contrrio a morbidade e a mortalidade so altas.
Causas
As principais causas so:
Trauma abdominal fechado
Constituem cerca de 86% das causas que levam a uma
leso na bexiga, sendo a maioria dos casos em acidentes auto-
mobilsticos e quedas.
Cerca de 90% das roturas de bexiga esto associadas a
fratura dos ossos da bacia.
Ferimentos perfurantes
Os mais freqentes so provocados por arma de fogo e
por arma branca que atingem o abdome inferior, regio dorsal
inferior, perneo, e em alguns casos por migraes internas de
drenos e prteses, como as de fmur, e dispositivos intra-ute-
rinos para contracepo.
Cirurgias
Podem ocorrer leses iatrognicas em cirurgias urolgi-
cas, como nas resseces endoscpicas de tumores da bexiga
e da prstata, ou em outros tipos de instrumentao endosc-
pica, como cistoscopia, em cirurgias obsttricas, ginecolgi-
cas, proctolgicas e outras, como nas herniorrafias. Ultima-
mente tm sido descritas em cirurgias laparoscpicas.
importante lembrar dessa possibilidade em todo pa-
ciente submetido a um desses procedimentos cirrgicos e que
no ps-operatrio apresente febre, reao peritoneal e leo pa-
raltico.
Rotura espontnea
Pode ocorrer em casos de neobexiga, bexiga neurogni-
ca, bexiga com tumores ou em qualquer situao em que exis-
ta um processo inflamatrio vesical.
s vezes existe histria de trauma mnimo que pode no
ser valorizado pelo paciente ou de cateterismo vesical inter-
mitente.
Classificao
As leses de bexiga podem ser classificadas em quatro
grandes grupos:
contuso;
rotura extraperitoneal;
rotura intraperitoneal;
leses mistas.
Esta classificao tem interesse fisiopatolgico e principal-
mente na conduta teraputica.
Na contuso no h o extravasamento da urina, e o diag-
nstico feito por excluso.
A rotura extraperitoneal est geralmente associada a fra-
turas dos ossos da bacia e tambm do fmur.
J a rotura intraperitoneal observada em pacientes que
estavam com repleo vesical e que receberam um impacto no
abdome inferior. freqente em pessoas alcoolizadas no mo-
mento do acidente e tambm nas crianas, porque nestas a
bexiga ocupa uma posio mais superficial. Os casos de rotu-
ra espontnea geralmente tambm esto nesta categoria.
As roturas mistas intra e extraperitoneais constituem cer-
ca de 10% dos casos e so observadas em politraumatizados
graves e tambm como conseqncia de ferimentos penetran-
tes.
Fisiopatologia
No adulto, a bexiga um rgo localizado profundamen-
te na pequena bacia e protegido pelo arcabouo sseo da plvis,
pelo diafragma urogenital e msculos do perneo e pelo reto.
Sua forma varia segundo o volume de urina nela contido:
quando vazia, dificilmente lesada nos traumas externos, mas
no estado de repleo mais vulnervel, pois maior sua super-
fcie e tem sua mobilidade e compressibilidade diminudas.
Cap 43- Trauma Vesical.pm6 13/06/00, 15:13 249
2 5 0
O tipo de comprometimento da bexiga est de certa ma-
neira relacionado com seu estado de enchimento no momento
do trauma: com a bexiga vazia mais freqente a rotura extra-
peritoneal; quando repleta, a intraperitoneal.
Quando existe fratura dos ossos da bacia, as foras trau-
mticas podem lacerar a bexiga, que est fixa nos seus pontos
de sustentao; tambm as espculas sseas podem perfur-la,
geralmente nas pores ntero-laterais, junto ao colo vesical,
com o conseqente extravasamento da urina no espao peri-
vesical. Se a urina estiver ou vier a se infectar e se no for
drenada, desencadeia um quadro de abscesso plvico profun-
do, com a conseqente septicemia.
Um impacto direto no abdome inferior, com a bexiga re-
pleta, provoca aumento abrupto da presso no seu interior com
as foras tendendo a se propagar no meio lquido, constitudo
pela urina, de maneira radiada, e possibilidade de rotura no
ponto mais fraco que a cpula vesical, revestida pelo perit-
nio. Como conseqncia, a urina flui livremente para a cavi-
dade abdominal. Se a urina estiver infectada, um quadro de
peritonite logo se manifesta, mas se, inicialmente, for estril,
podem decorrer vrios dias para que este quadro se torne evi-
dente; nesta fase tambm pode existir acidose hiperclormica
conseqente absoro da urina.
Diagnstico
Existe usualmente uma histria de impacto no abdome
inferior, de ferimentos perfurantes, de cirurgias ou de mani-
pulaes urolgicas endoscpicas prvias.
O quadro clnico compe-se da trade clssica: dor supr-
pbica ou perineal, dificuldade ou impossibilidade para a mic-
o e hematria geralmente macroscpica, sendo esta o ind-
cio mais importante, porque est presente em praticamente
todos os casos. No h, todavia, correlao entre o grau da
hematria e a gravidade do caso.
Quando o paciente consegue a mico, ela bastante do-
lorosa, e o jato comprometido.
Pode ocorrer choque hemorrgico, em geral por rotura
dos vasos plvicos ou por leses associadas de outros rgos
abdominais.
No exame clnico do paciente importante a observa-
o de equimoses, abaulamentos, flutuao e dor palpao
do hipogstrico e perneo, bem como a presena de sangue
no meato uretral e no intrito vaginal da mulher. Como a
associao com fraturas dos ossos da plvis freqente, o
exame ortopdico se faz necessrio, e a compresso dos ossos
da bacia pode revelar dor e crepitao. Ao toque retal pode ser
impossvel a identificao das estruturas pela presena de san-
gue e urina acumulados; eventualmente j se podem observar
sinais de reao peritoneal.
Os ferimentos perfurantes na pele s vezes no so fceis
de serem identificados e podem passar despercebidos.
Um quadro clnico sugestivo demanda a confirmao
diagnstica, e o exame de escolha ainda hoje a cistografia,
por ser o mais simples, rpido e eficaz (85% a 100%). Para
isso, uma sonda de Foley introduzida e mantida na bexiga. O
cateterismo, contudo, no deve ser efetuado se houver sangue
no meato uretral, pois existe possibilidade de leso da uretra,
e a passagem da sonda poder agrav-la; neste caso dever ser
realizada inicialmente uma uretrocistografia retrgrada.
Soro fisiolgico pode ser injetado, com cuidado, pela
sonda para verificar se o volume introduzido recuperado,
mas esta manobra pode levar a falsos resultados, pois a leso
da bexiga poder estar bloqueada por cogulos, alas intesti-
nais, omento, espculas sseas ou mesmo a extremidade da
sonda poder estar fora da bexiga, no espao perivesical.
Para a realizao da cistografia quatro radiografias de-
vem ser feitas: inicialmente uma radiografia simples do abdo-
me demonstrar a qualidade da tcnica e se o paciente est
bem localizado na mesa radiolgica. Esta radiografia revelar
tambm possveis fraturas sseas, opacificao no abdome in-
ferior, nveis lquidos e de gases no abdome e a eventual pre-
sena de corpos estranhos. A seguir, distende-se a bexiga com
cerca de 300 ml de contraste iodado a 20% - 30% e faz-se
uma radiografia ntero-posterior. Se as condies clnicas
do paciente permitirem, aconselha-se tambm uma radio-
grafia em posio oblqua. Permite-se que o contraste seja
drenado pela sonda, e nova radiografia realizada no sentido
de se detectarem extravasamentos que poderiam estar masca-
rados pelo contraste com a bexiga cheia.
Urografia excretora concomitante desejvel nos casos
de possibilidade de leses do trato urinrio proximal; se for-
te a suspeita de rotura intraperitoneal de bexiga, a urografia
dever preceder a cistografia porque o contraste extravasado
da bexiga poder dificultar a visualizao dos rins e dos ure-
teres.
No caso de rotura extraperitoneal, tipicamente observa-
se uma coleo densa e irregular de contraste no espao peri-
vesical (figura l). A bexiga, com freqncia, adquire um for-
mato piriforme (gota invertida) devido compresso exer-
cida pela urina e sangue extravasados (figura 2). Complexos
padres de extravasamento podem existir fora dessa rea com
extenso ao retroperitnio, escroto, pnis e perneo.
Quando a rotura intraperitoneal, o contraste visuali-
zado difusamente no abdome delineando alas intestinais (fi-
gura 3) e tende a se alinhar ao longo das goteiras parietoclicas
e no fundo de saco.
Recentemente passou-se a empregar com mais freqn-
cia a tomografia computadorizada para se avaliarem traumas
abdominais. Tambm nesse exame a bexiga deve ser preen-
chida com contraste iodado diludo, pois a tomografia, sem a
distenso da bexiga, demonstrou no ser um exame adequado
para o diagnstico de traumas vesicais.
A cistoscopia contra-indicada pela impossibilidade, em
virtude das fraturas, do posicionamento do paciente para o
uso de cistoscpios rgidos, e tambm porque os cogulos
impedem uma visualizao adequada.
Tratamento
baseado no tipo e na extenso da leso (contuso, rotu-
ra extraperitoneal, rotura intraperitoneal) e na causa (trauma
fechado e ferimentos penetrantes).
2 5 1
Figura 4 Figura 3
Figura 2 Figura 1
Traumatismos fechados
Geralmente as leses da bexiga no pem em risco, de
maneira imediata, a vida do paciente. Por isso importante
que se considerem em primeiro lugar suas condies respira-
trias e hemodinmicas e tambm a possibilidade e a gravida-
de do comprometimento concomitante de outros rgos.
Em todas as situaes aconselhvel a administrao de
antibiticos de amplo espectro.
Nas contuses, a conduta deve ser conservadora, com son-
da de demora e eventual irrigao da bexiga, repouso e acom-
panhamento do paciente.
A sonda tambm se justifica em casos de grandes hema-
tomas perivesicais que podem distorcer o colo vesical e difi-
cultar a mico; a drenagem do hematoma nesta situao no
aconselhada, pois normalmente absorvido, e sua manipu-
lao pode resultar em sangramento abundante pelo destam-
ponamento e tambm pela possibilidade de contaminao e o
desenvolvimento de um abscesso secundrio.
Os princpios bsicos do tratamento cirrgico so o des-
bridamento da rea lesada e o fechamento da bexiga por pla-
nos com fios absorvveis, a derivao da urina atravs de son-
da vesical ou cistostomia (principalmente em crianas do sexo
masculino) e a drenagem do espao perivesical.
A cirurgia indicada na maioria dos casos de rotura ex-
traperitoneal, principalmente se h necessidade de explorao
cirrgica de outros rgos da cavidade abdominal. A recons-
truo imediata crtica para a manuteno da funo vesical
quando a lacerao envolve o colo vesical ou quando acom-
panhada de trauma vaginal ou do reto. O acesso cirrgico nas
leses extraperitoneais feito atravs de inciso mediana in-
fra-umbilical transperitoneal, onde a cavidade abdominal pode
ser inspecionada para a avaliao do comprometimento de
outros rgos. Em casos excepcionais o acesso pode ser por
via extraperitoneal. Em qualquer das situaes a bexiga
aberta, o interior inspecionado e as leses reparadas. A son-
da de Foley deve permanecer por cerca de catorze dias e
uma cistografia de controle deve ser realizada antes de sua
retirada.
Ultimamente passou-se a adotar apenas a drenagem ve-
sical com a sonda de Foley em casos selecionados de rotura
extraperitoneal (figura 4); nestes, a bexiga no deve ter urina
infectada e cogulos que obstruam a sonda. O seguimento deve
ser rigoroso, e qualquer evoluo desfavorvel justifica mu-
dana de conduta para cirurgia reparadora.
Na rotura intraperitoneal a lacerao geralmente ampla, e
a cirurgia imediata recomendada. No caso de perfurao duran-
te procedimentos urolgicos a conduta conservadora apenas com
a drenagem vesical pode ser adotada porque tende a ser mais
restrita e acontece em situao em que o paciente est mais est-
vel. O acesso para a cirurgia por laparotomia mediana infra-
umbilical transperitoneal, quando as colees lquidas so aspi-
radas e a cavidade abdominal lavada. As leses que ocorrem du-
rante cirurgias laparoscpicas podero ser corrigidas por esta
mesma via.
Ferimentos penetrantes
Todos os casos devem ser explorados e reparados ime-
diatamente, pois freqente a leso concomitante de outros
rgos. A bexiga deve ser aberta, e a urina proveniente dos
meatos ureterais, examinada cuidadosamente. Se necessrio,
Cistografia de paciente
com rotura extraperitoneal,
que apresentou boa evoluo
apenas com cateterismo e
drenagem vesical
pelo prazo de 14 dias.
Rotura intraperitoneal.
Na cistografia observa-se
contraste livre na
cavidade abdominal,
entre as alas intestinais.
Cistografia.
Rotura
extraperitoneal.
Extravasamento
abundante de
contraste
perivesical.
Rotura
extraperitoneal.
Cistografia
mostra
extravasamento
mnimo de
contraste. Bexiga
piriforme.
2 5 2
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os ureteres devem ser cateterizados; se a leso for prxima
dos meatos, prudente que se deixe um cateter ureteral inter-
no (duplo J), que pode ser amarrado extremidade da son-
da vesical e retirado com facilidade quando da remoo da
mesma.
Rotura espontnea
A explorao cirrgica est indicada na maioria destes
casos e sempre que possvel com a correo das causas.
Resumo
Rotura de bexiga deve sempre ser suspeitada em pacien-
tes que, aps trauma abdominal, ferimento penetrante ou ci-
rurgia, apresentem um quadro de hematria, dor ao nvel do
hipogstrico e dificuldade ou impossibilidade mico.
O diagnstico confirmado atravs de cistografia.
A conduta cirrgica para os ferimentos penetrantes,
rotura intraperitoneal e para a maioria dos casos de rotura ex-
traperitoneal; em casos selecionados, a drenagem atravs do
cateterismo vesical pode ser suficiente.
Com o diagnstico e tratamento adequados, o prognsti-
co geralmente excelente; caso contrrio, a morbidade e a
mortalidade so altas.
ALGORITMO PARA TRAUMATISMO VESICAL
Trauma abdominal
Ferimento penetrante
Cirurgia prvia
Hematria
Dor suprapbica
Impossibilidade para a mico
Trauma
externo
Ferimento
penetrante
Rotura
extraperitoneal
Contuso
Rotura
intraperitoneal
Cateterismo
vesical
Cirurgia
(Cateterismo
vesical em
certos casos)
Cirurgia Cirurgia Cirurgia
Rotura
espontnea
Cistografia
253
Capitulo 44
Marjo Deninson Cardenuto Perez
Traumatismo Uretral
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Introduo
Sob o ponto de vista anatmico, a uretra masculina
dividida em quatro partes:
prosttica;
membranosa;
bulbar;
peniana.
Sob o ngulo de tratamento em traumatismo, a uretra
masculina classif icada em duas regies:
posterior: leso de uretra prosttica e membranosa;
anterior: leso de uretra bulbar e peniana.
Traumatismo de uretra posterior
A leso de uretra posterior a mais grave do trato urin-
rio inferior e geralmente resulta de impactos de alta velocida-
de, leso por esmagamento ou ferimentos penetrantes causa-
dos por instrumentos de alta velocidade.
Fisiopatologia
A fratura dos ossos plvicos ou disjuno da snfise p-
bica est presente em 90% dos casos de leso de uretra poste-
rior. H leso dos ligamentos da prstata e puboprostticos com
deslocamento da prstata e lacerao da uretra membranosa.
Quadro clnico
A uretrorragia (sangramento pelo meato uretral indepen-
dente da mico) est presente na quase totalidade dos casos
de leso traumtica de uretra. Na maioria dos casos o colo
vesical permanece continente e o grau de extravasamento de
urina mnimo, havendo discreto edema de perneo, escroto
ou pnis.
Se a leso for completa, a bexiga e a prstata so deslo-
cadas para uma posio superior e ao toque retal a prstata
sentida em posio mais alta, havendo em seu local uma cole-
o lquida.
Diagnstico
A uretrocistografia retrgrada est indicada em todo pa-
ciente com suspeita de trauma de uretra. O raio X simples
inicial pode demonstrar fratura plvica, deslocamento da
snfease pbica ou presena de corpos estranhos.
A melhor maneira de injetar o contraste atravs de uma
sonda de Foley de pequeno dimetro colocada logo abaixo da
fossa navicular, com o balo insuflado com 1 a 2 ml.
Classificao das leses
Tipo I: a forma mais leve, com estiramento da uretra
levando a um hematoma plvico sem rotura.
Tipo II: Neste caso h rotura parcial ou completa da ure-
tra prostatomembranosa. O extravasamento do
contraste na uretrocistografia retrgrada se faz
abaixo do diafragma urogenital.
Tipo III: a mais grave. H rotura parcial ou completa
da uretra prostatomembranosa e tambm rotura
do diafragma urogenital e uretra bulbar. O ex-
travasamento se faz na pelve e no perneo.
Tratamento
Nas leses de tipo I, a simples sondagem vesical por trs
a cinco dias suf iciente para evitar possvel reteno urinria
ou extravasamento vesical incompleto. Em geral essas leses
evoluem sem deixar seqelas.
O tratamento das leses de tipo II e III motivo de gran-
des controvrsias.
O principal objetivo do tratamento promover uma deri-
vao urinria com um mnimo de seqelas a longo prazo.
Estas seqelas seriam principalmente estenose, incontinncia
e disfuno ertil.
A tentativa de passar uma sonda pela uretra pode trans-
formar uma rotura parcial em completa.
O tratamento preferencial nos ltimos 25 anos tem sido a
254
simples realizao de cistostomia suprapbica, sem instrumen-
tao de uretra na poca do trauma, sendo que a estenose de
uretra corrigida cerca de trs meses depois.
Anteriormente era realizado o alinhamento uretral cirrgi-
co para evitar estenose de uretra. Havia vrios problemas com
esta conduta. Os pacientes eram, com freqncia, hemodinami-
camente instveis, havia alto risco de infeco e os ndices de
estenose, incontinncia e disfuno ertil eram elevados.
A realizao de simples cistostomia levou a queda signi-
ficativa de incidncia das trs principais complicaes:
estenose permanente de 14% para 6%;
incontinncia de 21% para 6%;
disfuno ertil de 33% para 10%.
Traumatismo de uretra anterior
As leses traumticas de uretra anterior so mais comuns
do que as de uretra posterior e em geral so decorrentes de
trauma fechado no perneo.
Fisiopatologia
O trauma fechado com ao direta no perneo pode pro-
duzir contuso ou lacerao de uretra. Pode tambm ser cau-
sado pela ao direta de instrumentos penetrantes.
A fscia de Buck recobre os corpos cavernosos e o corpo
esponjoso da uretra. A rotura de uretra sem leso da fscia de
Buck leva a extravasamento de urina e sangue ao longo do
pnis. J a rotura de uretra associada a leso da fscia de Buck
produz extravasamento de sangue e urina para o escroto e con-
tida pela fscia de Colles produzindo a clssica configurao
em borboleta do hematoma no perneo.
Diagnstico
A uretrocistografia deve ser realizada em todos os pa-
cientes nos quais a histria ou o exame fsico so sugestivos
de leso de uretra anterior.
Tratamento
Trauma fechado de uretra anterior sem lacerao pode
ser tratado apenas com sonda uretral que permanece por pou-
cos dias.
Na maioria das leses de uretra anterior, quer por trauma
fechado como por leso penetrante, h inclinao de explora-
o cirrgica com desbridamento e sutura.
Nas leses de uretra bulbar a inciso feita no perneo e
na uretra peniana no corpo do pnis.
Se a leso parcial, a sutura realizada sobre uma sonda
uretral aps o desbridamento. Se a rotura completa reali-
zada anastomose trmino-terminal. Uma sonda uretral perma-
nece por 10 a 14 dias.
Resumo
Em todos os pacientes com histria sugestiva ou exame
fsico compatvel com traumatismo uretral, no devemos ma-
nipular a uretra com sondas antes da realizao de uretrocis-
tografia retrgrada, a qual vai esclarecer o diagnstico mos-
trando a localizao e a intensidade da leso.
O tratamento primrio vai depender da localizao, da
intensidade das leses da uretra, assim como das condies
gerais do paciente e da experincia da equipe cirrgica no aten-
dimento inicial destas leses.
O principal objetivo do tratamento promover uma deri-
vao urinria com um mnimo de seqelas (estenose, incon-
tinncia e disfuno ertil) a longo prazo.
TRAUMATISMO URETRAL
POSTERIOR
ANTERIOR
Com
lacerao
Sem
lacerao
Sem lacerao
(tipo I)
Rotura parcial
(tipo II)
Rotura completa
(tipo III)
CIRURGIA SONDAGEM
URETRAL
CISTOSTOMIA
URETROCISTOGRAFIA
RETRGRADA
255
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257
Figura 1
Capitulo 45
Luiz Edison Slongo
Traumatismo
Genital Masculino
Traumatismo superficial
do pnis e da bolsa escrotal
Os traumatismos do pnis e da bolsa escrotal so infreqen-
tes devido a sua grande mobilidade e localizao protegida. En-
tretanto, a perda de tecido de revestimento da genitlia pode estar
associada a uma leso maior com severo comprometimento dos
rgos subjacentes. As causas mais freqentes das leses trau-
mticas genitais so os ferimentos penetrantes por arma branca
ou de fogo. O objetivo principal do tratamento manter a funo
ertil e, na medida do possvel, a preservao das gnadas. Ob-
servamos com freqncia leses menores, tais como o aprisiona-
mento da pele genital pelo zper das calas, situao que por ve-
zes requer anestesia e o rompimento da barra mediana do corpo
do zper com cisalha ortopdica ou at mesmo a postectomia.
Estrangulamentos acidentais so relatados durante a mas-
turbao com objetos ao redor do pnis (ex.: anel metlico).
Esses estrangulamentos podem levar isquemia e necrose do
rgo. Tais objetos so removidos com auxlio de sedao e
lubrif icantes. Quando h um volumoso edema distal cons-
trio e a pele for vivel, um f io de algodo (barbante) pode
ser aplicado a partir da glande envolvendo-se o pnis no sen-
tido proximal circunferencialmente, quantas vezes se f izer ne-
cessrio at o anel constritor, liberando-o assim do edema (f i-
gura 1). Entretanto, em casos especiais h necessidade de ins-
trumentos mecnicos para a seco do objeto constritor.
A sbita flexo ventral do pnis em ereo pode romper
o seu ligamento suspensor. O paciente refere um estalo e dor
na base do rgo, sendo ou no acompanhado de pequeno
hematoma em contraste com a fratura do corpo cavernoso. A
correo cirrgica est indicada para proporcionar estabilida-
de ao rgo durante o intercurso sexual.
Ferimentos menores so simplesmente limpos e sutura-
dos com fio absorvvel.
A avulso da pele do pnis ou da bolsa escrotal ocorre
em vtimas de ataques de animais ou em situaes em que as
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C) O anel retirado.
B) O edema removido
cranialmente e o
barbante passado
por baixo do anel.
A) Pnis estrangulado
por um anel com importante
edema distal.
O pnis envolto por
um barbante resistente,
no sentido cranial,
mltiplas vezes at o anel.
vestes so fortemente tracionadas por maquinarias e em aci-
dentes automotivos (foto 1). A reaproximao dos bordos da
pele deve ser sempre tentada. Quando h perda do tegumento
ou inviabilidade do mesmo, faz-se necessrio um enxerto de
pele parcial (pedir auxlio cirurgia plstica).
Por ocasio da avulso da pele do pnis, convm re-
mover-se o tecido drmico restante distal leso, evitando-
258
est relacionada ao intercurso sexual. Habitualmente apenas
um corpo cavernoso danificado, entretanto a uretra pode ser
acometida em 20% dos casos. O paciente refere um estalo
acompanhado de dor, detumescncia e formao de hemato-
ma local com desvio do eixo peniano (foto 2). A mico
pode ser dificultada por leso uretral ou por compresso
pelo hematoma. Em situaes especiais a cavernosograf ia
e/ou uretrograf ia sero necessrias para elucidar o diag-
nstico. O tratamento conservador empregado em apenas
casos seletos, sendo a correo cirrgica o tratamento de
escolha. A tcnica consiste na evacuao do hematoma atra-
vs de uma inciso circunferencial no sulco coronal com
desenluvamento do pnis e controle da hemorragia pelo fe-
chamento da tnica albugnea com f io de polipropileno 4-0.
O reparo da uretra pode se fazer necessrio (ver captulo so-
bre traumatismo uretral).
se necrose, infeco e edema local (f igura 2). Todavia, em
casos dramticos tanto o pnis quanto os testculos podem
ser acomodados no t eci do subcut neo das regi es
circunjacentes (testculos nas razes das coxas e o pnis na
bolsa escrotal), deixando-se a correo def initiva para um
segundo tempo.
So consideradas contaminadas as leses genitais com
grande perda de revestimento, exigindo uma ampla prote-
o antimicrobiana (aminoglicosdeo + penicilina + metro-
nidazol).
Fratura do pnis
um traumatismo infreqente que ocorre quando o p-
nis ereto encurvado vigorosamente rompendo a tnica albu-
gnea do corpo cavernoso. Em torno de 40% dos casos a leso
Avulso da pele do pnis e parte da bolsa escrotal em vtima de
acidente com equipamento agrcola.
Foto 1
Fratura do corpo cavernoso, ngulo ventral do pnis.
Amputao do pnis, ficando o rgo inserido ao tronco apenas
por estreito segmento de pele. Observar torniquete embebido em
sangue atado ao coto peniano.
Vtima de tortura com grande ferimento cortante e amputao
do cordo espermtico.
Foto 2
Foto 3 Foto 4
259
C) Edema da poro da pele
que deveria ser desbridada.
A) Avulso da pele do pnis.
B) Reconstruo inadequada
usando-se a pele distal
leso.
Reanastomose do
pnis amputado.
A microcirurgia
empregada para a
reconstruo venosa
e arterial.
Amputao do pnis
A amputao parcial ou completa do pnis ocorre aci-
dentalmente, infligida por outrem ou como automutilao. A
poro amputada deve ser rigorosamente limpa e acondicio-
nada em saco plstico estril com soluo salina gelada ou
soluo de Ringer e envolta em gelo. Para conter a hemorra-
gia, um torniquete aplicado na base do coto peniano (foto
3). As artrias e a veia dorsal so reanastomosadas com tcni-
ca microcirrgica e f io inabsorvvel 8-0 a 11-0. Os corpos
cavernosos so aproximados com polipropileno 3-0 com ns
invertidos (f igura 3). A uretra espatulada e reanastomosada
em dois planos, com fios absorvveis e pontos separados so-
bre um cateter que no final do procedimento ser substitudo
por cistostomia.
Eventualmente faz-se a substituio do tegumento da por-
o amputada por enxerto de pele parcial ou o sepultamento
do pnis na bolsa escrotal.
Ocasionalmente observamos que o nico procedimento
possvel a reanastomose dos corpos cavernosos, da uretra e
da pele. Dentre estes casos, alguns iro evoluir para gangrena
distal, no restando outra opo seno a amputao segmen-
tar com reparo da uretra.
Traumatismo testicular
Leses menores dos testculos podem acompanhar-se de
hematocele que eventualmente requer tratamento cirrgico
com evacuao do cogulo e hemostasia.
A rotura testicular observada em traumas penetrantes
ou contusos de forte intensidade. O paciente queixa-se de in-
tensa dor local acompanhada de nuseas e vmitos. Ao exame
fsico, observamos a bolsa escrotal aumentada de volume pela
presena de hematoma e na palpao no podemos distinguir
o testculo do epiddimo. A interveno cirrgica deve ser ime-
diata, considerando-se a possibilidade de orquiectomia. Inves-
tigaes com ultra-som ou cintilografia no devem retardar o
procedimento cirrgico. O tecido necrosado e o parnquima
extruso so removidos e a albugnea fechada com suturas
absorvveis.
So recomendadas drenagem eficiente e cobertura anti-
bitica. Nos casos de amputao do cordo espermtico, o
reimplante pode ser considerado com utilizao da microci-
rurgia (foto 4).
Figura 2
Figura 3
260
Algoritmo do traumatismo genital masculino
Traumatismo da
Bolsa Escrotal
sutura
cirrgica
enxerto de
pele ou
sepultamento
na
bolsa escrotal
reparo
cirrgico
reimplante
ver cap. sobre
traumatismo
uretral
perfurante/
fratura
avulso lacerao
amputao
leso de
uretra
leso do corpo
cavernoso
leso de
pele
enxerto de pele
ou
sepultamento
dos testculos
nas razes das
coxas
reparo
cirrgico
sutura
cirrgica
conservador
com rotura
albugnea
sem rotura
albugnea
avulso
contusa/
penetrante
leso do
testculo
leso de
pele
Traumatismo
do Pnis
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261
Capitulo 46
Jorge Sabaneeff
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Avaliao Urodinmica
Introduo
Urodinmica o estudo dos fatores fisiolgicos e pato-
lgicos relacionados ao armazenamento, transporte e esvazia-
mento de urina do trato urinrio baixo. O trato urinrio baixo
constitudo pela bexiga e uretra que interagem funcional-
mente como uma unidade. A bexiga tem a funo de armaze-
namento e esvaziamento e a uretra tem funo de controle e
de transporte da urina. As anormalidades destas funes po-
dem ser causadas por:
distrbios neurolgicos ou psicolgicos;
distrbios musculares;
anormalidades estruturais.
Os estudos urodinmicos devem ser entendidos como um
recurso para avaliar (e diagnosticar) o estado funcional do tra-
to urinrio baixo, enquanto os estudos endoscpicos e radio-
lgicos identif icam as anormalidades estruturais, que por sua
vez podem causar a disfuno neuromuscular do trato urin-
rio baixo. O propsito fundamental da avaliao urodinmica
identificar e documentar claramente as queixas dos pacien-
tes, e correlacionar os sintomas com os achados urodinmicos.
preciso compreender a natureza das queixas dos pacientes,
utilizando a avaliao urodinmica como um teste provocati-
vo que mimetize os sintomas. Antes da avaliao urodinmica,
os sintomas devem ser claramente documentados pela hist-
ria, exame fsico, por um dirio miccional e, no caso de incon-
tinncia, por um teste de absorvente. A realizao de estudos
complementares laboratoriais, radiolgicos e endoscpicos
deve preceder e oferecer o maior nmero de informaes que
possam auxiliar a explicao dos distrbios relatados pelo
paciente. O estudo urodinmico, basicamente, um processo
interativo entre o examinador e o paciente. Deve-se compreen-
der durante o estudo se os sintomas foram reproduzidos ou
no, e quais as causas subjacentes para a sua ocorrncia. As
tcnicas especficas de realizao do estudo urodinmico di-
ferem de acordo com o sexo, idade, e a natureza dos sintomas
do paciente; entretanto, para todos os estudos, antes que se
inicie a avaliao, as seguintes informaes devem ser bem
definidas:
Que sintomas sero reproduzidos, qual a provvel etio-
logia destes sintomas?
Qual a capacidade vesical funcional segundo alaviao
pela histria e pelo dirio miccional?
O paciente esvazia completamente sua bexiga (exa-
mes complementares e medidas de urina residual)?
A fluxometria normal? Aparentemente h obstru-
o ou distrbio de contratilidade do detrusor?
Se h queixa de incontinncia; a natureza da inconti-
nncia e a severidade devem ser determinadas pelo
dirio miccional, teste de absorventes e exame com a
bexiga cheia;
Se h leso neurolgica, qual o efeito sobre o trato
urinrio baixo (dissinergia detrusor-esfincteriana,
hiper-reflexia ou arreflexia vesical)?
Quais os fatores de risco urolgico que podem ser
identif icados pelo exame?
A avaliao urodinmica consiste de vrios componen-
tes, nos quais se incluem:
fluxometria;
cistometria (com monitorao da presso abdomi-
nal e eletromiografia);
estudos miccionais de fluxo e presso;
estudos de presso uretral;
eletromiografia do esfncter uretral externo;
videourodinmica;
testes farmacolgicos.
262
Profilaxia com antibioticoterapia prvia
realizada nos pacientes com risco de de-
senvolver endocardite bacteriana (valvulo-
patias cardacas, prteses valvares, prolap-
so mitral), e antibioticoterapia por 48 ho-
ras aps o estudo tambm empregada nos
pacientes com mltipla instrumentao.
Fluxometria
O fluxo urinrio uma das variveis
do ato miccional que pode ser avaliada tan-
to pela simples observao visual do jato
urinrio, como por registro grfico. A uro-
fluxometria a medida do fluxo urinrio
(volume de urina que passa pela uretra em
uma unidade de tempo) e que expressa
em ml/s. Pode ser registrada em grficos
em que o eixo das coordenadas representa
o tempo, e o das ordenadas, os fluxos ins-
tantneos, possibilitando a construo de
grficos que retratam o ato miccional de
determinado paciente. A fluxometria um
teste urodinmico no-invasivo. Representa
em ltima anlise a resultante final da in-
tegrao de fatores relativos funo vesi-
cal e uretral, como a contratilidade vesical, o relaxamento ure-
tral adequado sem presena de obstruo mecnica infravesi-
cal e a participao de mecanismos auxiliares, como prensa ab-
dominal. Assim sendo, a fluxometria no representa por si s um
recurso diagnstico preciso, mas, quando usada com cautela e
comparao, permite avaliar a eficincia miccional, principal-
mente, quando adicionada avaliao de presena de resduo
urinrio. mtodo valioso, rpido e econmico, de rastreamento
e acompanhamento de pacientes. Fluxos urinrios baixos no
implicam necessariamente a presena de obstruo infravesi-
cal, assim como fluxos aparentemente normais no a excluem.
Pacientes com fluxometrias anormais devem ser avaliados com
a finalidade de se determinar a causa de seu problema.
O ato de mico integra fatores mecnicos, neurolgicos
e psicossociais que podem interferir na realizao e interpreta-
o da fluxometria. Deste modo, as seguintes consideraes pr-
ticas para a realizao da fluxometria devem ser observadas:
O exame deve ser realizado respeitando a privaci-
dade do paciente, explicando a ele em que consiste.
Recomenda-se que o ato miccional seja represen-
tativo da forma habitual de mico do paciente, no
devendo ser encarado como um ato de competio
ou de avaliao de sua capacidade em atingir os me-
lhores resultados.
Deve-se orientar o paciente para que obtenha o en-
chimento vesical por diurese espontnea e realize a
mico quando sentir desejo normal para urinar. Os
fluxos mais representativos e reproduzveis so aque-
Genericamente, o estudo urodinmico est indicado em
todos os pacientes com problemas de continncia ou esvazia-
mento do trato urinrio baixo. Mais especif icamente, o estu-
do urodinmico est indicado em:
Pacientes incontinentes.
Pacientes com obstruo infravesical.
Disfuno neurognica vesical.
Crianas com problemas complexos de continncia e
esvaziamento (quadro 1).
necessrio um preparo mnimo ao estudo urodinmico
considerando-se os seguintes aspectos:
O procedimento deve ser explicado ao paciente. Deve-
se obter uma histria e exame fsico completos.
Sugere-se empregar sempre uma avaliao prvia
com registro de comportamento miccional de trs a
cinco dias.
A infeco do trato urinrio deve ser controlada antes
da realizao do exame.
O exame no deve ser feito logo aps a realizao de
instrumentao urolgica devido ao risco de se obte-
rem falsos resultados.
INDICAES PARA O ESTUDO URODINMICO
Quadro 1
I I I I I INCONTINNCIA URINRIA, quando:
Incontinncia recorrente
Incontinncia associada a distrbio de mico (esvaziamento)
Incontinncia com sintomas significativos de instabilidade vesical
Incontinncia com doena neurolgica
Incontinncia sem causa anatmica identificada
I I I I I OBSTRUO INFRAVESICAL
Pacientes com sintomas de obstruo e de instabilidade
Pacientes com sintomas obstrutivos sem causa anatmica identificada
Pacientes obstrudos com doena neurolgica
Homem jovem com sintomas obstrutivos
Mulher com disfuno miccional
I I I I I DISFUNO NEUROGNICA DA BEXIGA
I I I I I CRIANAS COM DISTRBIOS COMPLEXOS DE CONTINNCIA OU DE MICO
Urgncia diuturna
Incontinncia de urgncia
ITU recorrente
Alteraes do trato urinrio alto
263
les com volumes entre 200 e 400 ml. Fluxometrias
com volumes urinados abaixo de 200 ml e acima de
400 ml devem ser interpretadas com cautela, existin-
do normogramas especficos para sua interpretao.
O sexo do paciente e o decbito no qual o paciente
urina devem ser relatados.
Os parmetros estudados na fluxometria, esquematica-
mente representados na figura 1, so: volume urinado, fluxo
mximo, tempo para o fluxo mximo, tempo de mico, fluxo
mdio (volume urinado / tempo de mico) e padro de curva
fluxomtrica. Recomenda-se, sempre que possvel, avaliar o
resduo ps-miccional.
Interpretao da fluxometria
A fluxometria interpretada em termos de taxa de fluxos
e padro da curva, que pode ser contnuo ou descontnuo. As
taxas de fluxo so interpretadas considerando-se o sexo, a idade
e o volume urinado. De um modo geral, para valores acima de
200 ml utilizam-se os seguintes valores de normalidade para
taxas de fluxo mximo:
SEXO FEMININO
Idade Fluxo mximo
< 50 anos > 25 ml/s
> 50 anos > 18 ml/s
SEXO MASCULINO
Idade Fluxo mximo
< 40 anos > 22 ml/s
40 - 60 anos > 18 ml/s
> 60 anos > 13 ml/s
As taxas de fluxo mximo para volumes urinados entre
100 e 200 ml so interpretadas com cautela, utilizando-se os
nomogramas de Siroky. Para volumes inferiores a 100 ml a
interpretao prejudicada.
Em relao aos padres, as curvas classif icam-se em nor-
mais e alteradas (f igura 2).
Curva de padro normal
A o registro grfico das curvas contnuo e em forma
de sino; o tempo para fluxo mximo no ultrapassa
o tero inicial do tempo de fluxo.
Curvas alteradas
aquelas em que o registro grfico diferente do su-
pracitado, podendo ser contnuo, irregular e/ou des-
contnuo, com vrias formas. A presena de tempo
para o fluxo mximo demorado (ocorrendo aps o
primeiro tero do tempo de fluxo) sugestiva de
hipoatividade vesical ou disfuno do colo vesical.
As alteraes bruscas no contorno da curva podem
ocorrer em funo de esforo miccional com auxlio
de prensa abdominal (picos na curva) ou ser descon-
tinuada por interrupo brusca do fluxo, como nas
dissinergias.
B
1
Curva de padro sugestivo de obstruo moderada -
apresenta fluxos mximos diminudos, com fluxo
mdio maior que a metade do fluxo mximo; o flu-
xo mximo ocorre rapidamente e sua queda lenta.
B
2
Curva de padro sugestivo de obstruo severa -
apresenta fluxo baixo persistente em plateau, com
tempo de mico demasiadamente prolongado; fre-
qentemente observado em processos f ibrosos
como estenose de uretra ou esclerose de colo/ure-
tra prosttica.
1) Volumes urinados (no grfico so calculados pela rea sob
a curva)
2) Tempo de fluxo: tempo total de fluxo desde o incio at a
concluso da mico
3) Fluxo urinrio: velocidade de fluxo urinrio a cada
instante em ml/s
4) Fluxo mximo: fluxo urinrio mximo observado na curva
5) Tempo para fluxo mximo: tempo que transcorre do incio
do fluxo at o fluxo mximo
6) Fluxo mdio: volume urinado/tempo de fluxo
7) Resduo ps-miccional
8) Volume vesical: volume urinado + resduo ps-miccional
PARMETROS DA FLUXOMETRIA
Figura 1
264
C Curva de padro sugestivo de hipoatividade do de-
trusor - tem um aspecto simtrico e o fluxo mximo
situado aps o tero inicial do tempo de fluxo, com
fluxos baixos.
D Curva de padro sugestivo de esforo - apresenta um
aspecto irregular, com interrupes e variaes len-
tas nas suas taxas de fluxo.
E Curva de padro sugestivo de dissinergia - de aspecto
irregular com alteraes rpidas nas taxas de fluxo.
F Curva de padro sugestivo de contraes flutuantes
do detrusor - possui um aspecto irregular, com varia-
es discretas e lentas das taxas de fluxo.
G Curva de padro sugestivo de hiperatividade do de-
trusor - as taxas de fluxo so extremamente elevadas,
freqentemente ultrapassando a escala de papel re-
gistro, com tempo de mico diminudo. Este padro
tambm observado em crianas e mulheres com in-
continncia urinria de esforo.
Urina residual
Normal para valores menores que 50 ml.
Cistometria
Cistometria (CMG) o registro da relao presso/volu-
me da bexiga durante a fase de enchimento vesical. um exa-
me bsico da avaliao urodinmica, sendo indicado praticamente
em todos os tipos de disfuno do trato urinrio baixo.
As funes da bexiga so armazenar volumes crescentes
de urina sob baixa presso e promover de seu esvaziamento
voluntrio e completo. A cistometria auxilia na avaliao des-
tas funes, correlacionando os sintomas do paciente com os
registros urodinmicos. Oferece informao a respeito dos se-
guintes parmetros:
1. Sensibilidade vesical (descrita como normal/
hiposensibilidade/hipersensibilidade)
A sensibilidade vesical do tipo exteroceptiva e proprio-
Figura 2
FLUXOMETRIA - PADRES DE CURVAS
265
ceptiva. A sensibilidade exteroceptiva refere-se percepo
de tato, dor e temperatura. Est alterada em processos infla-
matrios e neuropatias.
A sensibilidade proprioceptiva refere-se percepo do
estiramento do detrusor pelo enchimento vesical. Devem ser
registrados:
primeira sensao de enchimento vesical (valor nor-
mal muito varivel);
volume do primeiro desejo miccional (150-250 ml)
(desejo para urinar, mas que pode ser postergado at
o momento conveniente);
volume de sensao de mico imperiosa (> 350 ml);
volumes de urgncia e dor. A dor na fase de enchimen-
to vesical ou miccional (desejo persistente e urgente sem
perda) anormal e geralmente sinal especfico de cis-
tite.
A sensibilidade um parmetro revestido de subjetivi-
dade dependente do estado de alerta e compreenso do pa-
ciente e do avaliador. Pode ser afetada pela velocidade de in-
fuso, temperatura da soluo empregada e grau de compreen-
so do paciente. Pacientes que no relatam sensibilidade com
volumes de 1 litro so referidos como tendo hiposensibilidade
vesical e, quando com forte sensibilidade aos 50 ml, tm bexi-
gas hipersensveis. Deste modo, a sensibilidade, e a capacida-
de funcional so melhor caracterizadas em registros dirios
de comportamento miccional. importante registrar quando ocor-
re a sensao e se esta vem acompanhada de elevao da presso.
2. Presses de enchimento vesical
A CMG (cistometria) pode ser simples, registrando-se
apenas a presso e o volume vesical, bem como pode ser exe-
cutada com registros simultneos de presso vesical (Pves),
presso abdominal (Pabd), presso do detrusor (Pdet = Pves -
Pabd); com monitorao da atividade eletromiogrfica do
esfncter uretral externo (EMG).
Estas avaliaes podem ser realizadas na fase de enchi-
mento vesical (o que chamamos classicamente de cistometria
- CMG) ou na fase de esvaziamento vesical associando-se es-
tudos de fluxo (denominados estudos de fluxo e presso).
A presso intravesical (Pves) resultante da presso do
detrusor (Pdet) + presso abdominal (Pabd). A presso do de-
trusor representada pelas foras inerentes parede vesical,
que podem ser ativas ou passivas. Os eventos da parede vesical
de natureza ativa incluem contraes voluntrias ou instveis
do detrusor, enquanto os eventos passivos so originados ape-
nas pela propriedade elstica da bexiga (perda de complacncia
por hipertonia muscular, doena neurognica, fibrose). A natu-
reza dos eventos que esto participando na Pdet por vezes
difcil de determinar na CMG. Entretanto, CMG com emprego
de drogas anticolinrgicas ou mesmo anestsicos podem supri-
mir as contraes no-inibidas sem afetar a perda de elasticida-
de ou outras causas de baixa complacncia.
Torna-se evidente que o registro da Pdet uma varivel
importante na avaliao dos eventos relativos atividade
da parede vesical. Ela no medida diretamente mas pode
ser obtida pela fr mula Pves - Pabd, com subtrao eletr-
nica direta pelos cistmetros. Pabd considerada a presso
em volta da bexiga e avaliada pelo registro da presso no
reto. As medidas de Pves, Pabd, Pdet com registros em ca-
nais separados importante, permitindo a diferenciao do
grau de participao do componente abdominal ou detrusor
na Pves.
Normalmente a bexiga mantm presses baixas e cons-
tantes, no excedendo 5 a10 cm H
2
O, apesar de volumes vesi-
cais crescentes (propriedade viscoelstica). Presso basal
aquela que se d imediatamente antes de ocorrer o enchimento
vesical. Esta presso varia com o decbito do paciente. A velo-
cidade de enchimento vesical pode afetar as presses vesicais.
Classicamente, a cistometria dividida em quatro fases. As
primeiras trs referem-se ao enchimento vesical. A Fase I re-
flete a resposta da bexiga ao enchimento inicial; a Fase II (tni-
ca) reflete as presses vesicais no enchimento, mantendo nor-
malmente presses baixas at atingir o limite da propriedade
viscoelstica; na Fase III as presses sofrem incremento ime-
diatamente antes da Fase IV, que a fase de contrao volunt-
ria da mico.
3. Contratilidade vesical: presena de contraes
involuntrias/instabilidade vesical
Normalmente a bexiga armazena volumes crescentes de
urina sem aumento signif icativo na presso. Nestes casos
definida como bexiga estvel. O nico instante em que a bexi-
ga deve contrair-se normalmente durante o ato da mico.
Entretanto, a bexiga pode contrair involuntariamente, asso-
ciando-se a sintomas de freqncia, urgncia, urge-inconti-
nncia, dor ou percepo de desejo normal para urinar. As
contraes vesicais podem ser subdivididas em instabilidade
do detrusor ou hiper-reflexia vesical.
A presena de estabilidade ou instabilidade reflete o grau
de integridade do controle do sistema nervoso central sobre a
funo vesical. A instabilidade vesical definida pela presen-
a de contraes no-inibidas constatadas pelo aumento da
presso vesical > 15 cm H
2
O na fase de enchimento vesical,
com o paciente atento para inibir a mico e no sendo porta-
dor de alterao neurolgica. A presena de contraes vesi-
cais do tipo no-inibidas em pacientes com alteraes neuro-
lgicas presentes def inida como hiper-reflexia vesical. Tipi-
camente ocorre nas leses supra-sacrais da medula, esclerose
mltipla ou acidente vascular cerebral. As contraes vesicais
no-inibidas podem ser provocadas por estmulos durante o
exame tais como mudanas de decbito, variao da veloci-
dade de enchimento vesical, tosse, manipulao de gua (la-
var as mos), saltos ou por instabilidade uretral.
4. Complacncia vesical
Avalia a capacidade da bexiga em acomodar volumes cres-
centes de enchimento vesical com baixas presses. observada
nos grficos de presso e volume e dada pela frmula DV/DP.
266
Baixa complacncia refere-se s bexigas pobremente dis-
tensveis com elevao da presso aos pequenos incrementos
nos volumes vesicais. Baixa complacncia ocorre comumen-
te nas obstrues infravesicais prolongadas, nos processos com
substituio da musculatura lisa por colgeno, por efeito de
radiao, cirurgia vesical, tuberculose, doenas infecciosas e
outras condies que afetam forma, volume e propriedades
viscoelsticas da bexiga normal.
5. Capacidade vesical
A capacidade funcional melhor obtida pela anlise do
registro de comportamento miccional (dirio miccional) por
trs a cinco dias antes do estudo.
Capacidade vesical mxima um parmetro obtido me-
dindo-se a capacidade vesical mxima com o paciente sob anes-
tesia e no obtido na CMG de rotina. Tal hiperdistenso no
tem valor como informao urodinmica a no ser nos casos de
hiperdistenso vesical para tratamento da cistite intersticial.
Capacidade cistomtrica mxima o volume no qual o
paciente tem um forte desejo de urinar. quando geralmente
interrompemos o enchimento vesical.
A capacidade vesical normal de 400-500 ml.
6. Controle sobre a mico
O controle da mico pode ser avaliado pela capacidade
de inibir contraes vesicais, iniciar uma mico voluntaria-
mente ou interromp-la quando solicitado, evidenciando uma
boa interao e coordenao do processo mecnico e neuro-
muscular da unidade vesicouretral no ciclo miccional.
CMG - Tcnicas para realizao do estudo
Acesso bexiga transuretral ou puno suprapbica
Tipos de cateteres:
Cateteres conectados a transdutores de presso exter-
nos
a. Tcnica de cateter nico com uma via (enchimento
por incrementos de volume).
b. Cateter nico com duas ou trs vias.
c. Tcnica com dois cateteres.
Cateteres com microtransdutores na ponta
Substncia empregada no enchimento vesical
a. Lquida gua destilada/soro fisiolgico/com ou
sem contraste iodado (videourodinmica).
A cistometria com fluidos a melhor tcnica - Be-
xiga enchida com substncia f isiolgica facilita os
estudos de incontinncia e permite estudos de video-
urodinmica, quando emprega-se contraste iodado.
b. Gasosa dixido de carbono (CO
2
)
O tempo de exame reduzido e h facilidade de
manuteno do sistema. Tem a desvantagem de no
ser fisiolgico. O gs carbnico produzido pode ser
irritativo e o estudo miccional fica prejudicado. H
maior possibilidade de artefatos no exame devido
velocidade de enchimento e condies de expanso
do gs.
Decbito do paciente
A cistometria pode ser realizada com o paciente em
p, sentado ou deitado. O ideal realizar o exame em
mltiplas posies, procurando reproduzir as condi-
es nas quais os sintomas se manifestam. Ressalte-
se que a execuo do exame com o paciente apenas
em decbito dorsal pode falsear as concluses.
Velocidade de enchimento vesical
Geralmente com enchimento contnuo. s vezes en-
chimento com incrementos de volume.
Velocidade lenta = < 10 ml/min (indicada em crian-
as, bexigas hiperativas, adultos com pequena capa-
cidade funcional).
Velocidade mediana = 10 a 100 ml/min (ideal 30-50
ml/min; > 75 ml/min teste provocativo para avaliar
instabilidade vesical).
Velocidade rpida = >100 ml/min (quando se preten-
de descartar diagnstico de arreflexia).
A velocidade de enchimento vesical deve ser ajusta-
da a cada caso. A preciso de um exame no pode ser
prejudicada pela pressa de termin-lo. Se uma velo-
cidade em particular provoca uma quantidade anor-
mal de contraes involuntrias, sensao de urgn-
cia e desconforto, deve-se considerar anormal a con-
dio do exame, diminuindo a infuso para velocida-
des mais fisiolgicas ou mesmo interrompendo o en-
chimento e reiniciando a avaliao.
Ressalte-se a importncia de ter registros dirios de
comportamento miccional do paciente tendo uma me-
lhor idia da capacidade funcional vesical para orien-
tar o exame.
Cuidados com fatores que podem falsear
resultados da CMG
1. Incompetncia dos mecanismos de continncia
Urina ou fluido de infuso podem vazar em torno do ca-
teter, levando a concluir-se por baixa complacncia. A bexiga
no se enche adequadamente. Deve-se repetir a avaliao com
cateter Foley, tracionando o balo distendido sobre o colo ve-
sical, impedindo assim o escape de fluidos.
2. Refluxo importante ou divertculos da bexiga
Grandes volumes da soluo de enchimento podem ser
seqestrados no trato urinrio alto dilatado pelo refluxo ou
em divertculos. Assim, bexiga de baixa complacncia pode
no ser diagnosticada e ser relatada como de complacncia
normal ou aumentada.
Baixa complacncia = < 30 ml/cm H
2
O
Complacncia normal = 30-55 ml/cm H
2
O
Complacncia elevada = > 55 ml/cm H
2
O
267
3. Enchimento rpido
Mesmo o detrusor normal pode falhar em acomodar e
induzir concluso de baixa complacncia. Se a cistometria
evidenciar um degrau, o estudo deve ser repetido com me-
nores velocidades de enchimento.
4. Participao/cooperao do paciente
Fator implcito no diagnstico de instabilidade, o pacien-
te deve compreender que no pode urinar na fase de enchi-
mento vesical (dificuldade freqentemente verif icada na CMG
em pacientes peditricos).
Alguns padres de curvas cistomtricas so apresenta-
dos na f igura 3.
5. Irritao vesical
ITU (infeco do trato urinrio) e cateteres de demora le-
vam a bexiga hipersensvel com complacncia e capacidade
cistomtrica baixas e contraes no-inibidas que na realidade
no existem. Devem-se tratar previamente estes processos e ini-
ciar perodo de autocateterismo antes de realizar o exame.
Disreflexia autonmica
A disreflexia autonmica uma resposta exagerada do
sistema nervoso autnomo simptico ao estmulo aferente ve-
sical que ocorre em leses medulares acima de T
6
. O estmulo
precipitador desta resposta
,
tanto pode ser a distenso vesical
ou intestinal como a presena de um simples cateter vesical.
Os pacientes apresentam quadro clnico de cefalia, intensa
sudorese, crise hipertensiva e bradicardia reflexa. Este quadro
oferece risco de vida devido crise hipertensiva e conseqen-
te hemorragia intracraniana. A possibilidade de disreflexia au-
tonmica deve ser sempre considerada em pacientes com le-
ses medulares altas (acima de T
6
) e sua ocorrncia deve in-
terromper a realizao de investigao urodinmica ou cistos-
copia. O quadro pode ser tratado interrompendo-se a ao do
estmulo precipitador e, farmacologicamente, com nifedipina
sublingual 10 ml/g; clorpromazina 1 mg EV; fentolamina 5
mg EV. A anestesia geral ou raquidiana pode ser empregada
nos casos refratrios. A profilaxia da disreflexia autonmica
obtida com preveno de distenso vesical, intestinal ou instru-
mentao urolgica e com bloqueio alfaadrenrgico crnico.
Estudos miccionais
Como vimos, a fluxometria isoladamente no diag-
nstica. Deste modo, pacientes com fluxos alterados de-
vem ser submetidos a estudos mais sof isticados, os quais
incluem registros mltiplos e simultneos de presso, flu-
xo e eletromiograf ia. Estes estudos permitem deter minar
quando a funo miccional est alterada por anormalidade
contrtil do detrusor, falha de relaxamento esf incteriano
ou presena de alterao estrutural no trato de esvaziamen-
to (colo vesical/uretra). O emprego adicional de imagens
fluoroscpicas da unidade vesicouretral (videourodinmica)
permite a observao vesical em tempo real e identif ica o
local e leses anatmicas presentes, otimizando a inter pre-
tao e compreenso destes estudos.
Figura 3
PADRES DE CISTOMETRIA
Cistometria normal - capacidade de 450 ml, normal, sem contrao involuntria
Grande capacidade/complacncia aumentada
(sensao diminuda/descompensao vesical)
Complacncia diminuda
Pequena capacidade vesical sem diminuio de complacncia, sem contraes
involuntrias do detrusor
Contrao vesical provocada pela tosse
Contraes vesicais de baixa amplitude (doena neurolgica supra-sacral)
Complacncia diminuda + instabilidade vesical
Contrao vesical involuntria precoce, de grande amplitude
268
Os estudos miccionais esto indicados na avaliao de
todos os distrbios miccionais complexos e como complemen-
to de exames radiolgicos e endoscpicos.
Variveis dos estudos miccionais
Medidas: presso intravesical; presso abdominal (pres-
so retal); presso do detrusor; eletromiografia do esfncter
uretral externo (EMG); fluxo urinrio.
As medidas das presses abdominal, do detrusor e vesical
empregam o mesmo procedimento da cistometria na fase de en-
chimento. A presena de cateter intra-uretral para medir a Pves
pode produzir artefatos que modifiquem em algum grau o exa-
me e que devem ser considerados por ocasio da interpretao do
estudo.
Os eletrodos da EMG devem estar bem fixados para per-
mitir uma boa tcnica do exame.
A mico um ato privado e vrios pacientes s vezes
no conseguem urinar na presena de outrem ou em decbito
modificado. O estudo deve procurar aproximar-se das con-
dies miccionais mais comuns. De preferncia, o homem
deve urinar em p e a mulher sentada confortavelmente.
Figura 4
DEFINIO DE PARMETROS MICCIONAIS
269
Em todos os estudos miccionais, os transdutores devem ser
zerados e calibrados ao nvel da borda superior da snf ise
pbica.
Definio de parmetros miccionais
(figura 4)
1. Tempo de abertura: tempo entre a elevao da pres-
so do detrusor e o incio do fluxo. Tempos prolonga-
dos ocorrem em obstrues das vias de esvaziamento
do trato urinrio inferior.
2. Presses pr-miccionais: presso imediatamente an-
terior ao incio da contrao da mico (Pves, pr-
mic; Pabd, pr-mic; Pdet, pr-mic).
3. Presses de abertura (Pabd, abert; Pves, abert;
Pdet, abert): presso registrada no incio da mico.
Elevada em pacientes com obstruo infravesical.
Presses (Pves, abert) acima de 80 cm H
2
O podem
levar a diagnstico de obstruo.
4. Presses de fluxo mximo (Pabd, Qmax; Pves,
Qmax; Pdet, Qmax): a presso que ocorre durante
o fluxo mximo. Se a presso vesical est acima de
100 cm H
2
O implica a presena de obstruo do trato
de esvaziamento, mesmo se o fluxo for bom.
Utilizando-se os parmetros Pves de fluxo mximo e
fluxo mximo, pode ser calculado o fator de resistncia ure-
tral (R = Fmax/Pves, Qmax).
Este parmetro deve ser interpretado com cautela, pois a
uretra no um tubo rgido e este valor pode variar no mesmo
paciente e exame.
5. Presso intravesical mxima: (Pves max) Presso
mxima de mico independentemente do fluxo. Pode
exceder a presso de fluxo mximo devido a contra-
o do detrusor sobre o esfncter fechado.
6. Presso de contrao no fluxo mximo: Pves no flu-
xo mximo - Pves pr-miccional.
7. Presso de contrao isomtrica do detrusor: mede
a capacidade reserva de fora do detrusor. obtida
solicitando-se a interrupo abrupta da mico em
curso. A presso vesical aumenta medida que o de-
trusor continua contraindo isometricamente uma obs-
truo provocada voluntariamente.
8. Contraes terminais ps-miccionais: o reincio
de contraes do detrusor aps cessar o fluxo. Apa-
rentemente ocorrem em pacientes com bexiga inst-
vel ou bexigas hipersensveis e geralmente so maio-
res que as presses de mico no fluxo mximo.
9. Urina residual: volume residual vesical logo aps a
mico. As condies do exame podem predispor a va-
lores elevados, porm sem significado til. Ausncia de
resduo no exclui obstruo nem disfuno vesical.
A interpretao dos exames miccionais deve levar em conta
a presena de fatores relacionados a condies de realizao
do exame. Instrumentao, superdistenso vesicouretral e
medicamentos interferem nos estudos miccionais e devem ser
considerados na interpretao.
Dificuldades diagnsticas
nos estudos de fluxo-presso
Diagnstico de obstruo
O achado clssico de fluxo baixo com elevadas presses
miccionais nem sempre observado nas obstrues. Alguns
pacientes no apresentam hipertrofia compensadora do de-
trusor e assim as presses miccionais no so elevadas. Po-
dem ter fluxo baixo, presso vesical normal ou baixa e o res-
duo ser elevado.
Critrios urodinmicos de obstruo
A presso miccional no fluxo mximo acima de 100 cm
H
2
O, a despeito de qualquer fluxo, considerado indicativo
de obstruo. Presses de abertura acima de 80 cm H
2
O tam-
bm sugerem obstruo.
De modo genrico, podemos considerar que presses aci-
ma de 60 cm H
2
O obtendo fluxos abaixo de 15 ml/seg impli-
cam a presena de obstruo.
Presena de obstruo e neuropatia
simultaneamente
Geralmente difcil diferenciar os efeitos da neuropatia
daquelas da obstruo infravesical. Ambas podem apresentar-
se com hiperatividade vesical (instabilidade ou hiper-reflexia)
ou com hipoatividade vesical. Exemplos clssicos so os ca-
sos de acidente vascular cerebral ou doena de Parkinson, sen-
do difcil distinguir a causa neurognica ou obstrutiva dos sin-
tomas miccionais.
Fatores extrnsecos interferindo na realizao
do exame
A incapacidade de obter contrao vesical para a mico
durante o exame no implica arreflexia ou obstruo total. Fa-
tores inibidores externos, como os emocionais, os psicolgicos
ou os sociais, podem interferir no exame e devem ser criteriosa-
mente considerados.
Estudos de presso uretral
A presso uretral pode ser avaliada por vrias tcnicas,
com objetivos diferentes.
Entre estas tcnicas incluem-se:
perf il pressrico uretral de repouso (esttico): UPP;
perfil uretral de esforo com uretrocistometria (es-
foro);
presso uretrovesical na mico.
270
Perfil pressrico uretral de repouso
(UPP)
O perfil pressrico uretral representado pe-
las variaes de presso ao longo da uretra. rea-
lizado com cateter siliconizado com quatro orif-
cios laterais (Brown-Wickham) que introduzido
pela uretra at a bexiga. A extremidade livre do
cateter fica conectada a um sistema lquido em Y,
em cujas extremidades so acoplados uma bomba
de perfuso e na outra um transdutor de presso.
medida que realizada a perfuso do sistema, o
cateter tracionado a uma velocidade constante
(0,5 mm/seg) sincronicamente com a velocidade
de deslocamento do papel de registro grfico. Ob-
tm-se desta forma uma curva de perfil pressrico
uretral em que so estudados o comprimento fun-
cional da uretra, a presso mxima de fechamen-
to uretral e a presso uretral mxima. possvel
def inir ainda uma linha de continncia e uma zona
de continncia (f igura 5).
Perfil uretral de esforo com uretrocistometria
Esta tcnica monitora a presso vesical e uretral simulta-
neamente, realizada de modo idntico UPP, porm, apli-
ca-se um esforo intermitente (tosse) medida que o cateter
deslocado e a presso uretral considerada subtrada da pres-
so vesical, obtendo-se na realidade um perfil de presso de
fechamento uretral. Se houver hipermobilidade uretrovesical
e descida rotacional, haver posicionamento da uretra fora do
abdome e a presso intra-abdominal no se transmitir ure-
tra. uma tcnica com dif iculdade de realizao e com arte-
fatos pelo deslocamento do cateter durante a aplicao do es-
foro.
A realizao de uretrocistometria com monitorizao do
pico de presso uretral em posio fixa pode detectar flutuaes
na presso uretral durante o enchimento vesical e sugerir a
presena de instabilidade uretral.
Presso uretrovesical durante a mico
Durante o repouso a presso uretral ultra-
passa a vesical principalmente se o transdutor de
presso avalia a regio do esfncter. No incio da
mico a presso vesical eleva-se e a presso ure-
tral decresce. A mico ocorre quando a presso
vesical excede a uretral. Durante a mico as pres-
ses uretral e vesical so iguais. Se existe obstru-
o a presso uretral abaixo desta baixa, en-
quanto acima, tanto na uretra como na bexiga,
maior. Com base nestes conceitos possvel
depreender a presena de obstruo funcional no
colo vesical ou distal ao esfncter. Tambm nesta
tcnica ocorrem problemas artefatuais e de inter-
pretao.
Presso uretral mxima: presso mxi-
ma do perfil.
Presso mxima de fechamento uretral: a diferena
entre a presso uretral mxima e a presso vesical.
Comprimento funcional da uretra: o comprimento
uretral no qual as presses uretrais ultrapassam as
vesicais.
Linha de continncia: linha perpendicular ao ponto
do grfico correspondente ao momento em que se
inicia o gotejamento pela uretra.
Zona de continncia: a rea do perfil demarcada
entre o colo vesical e a linha de continncia.
A tcnica tem suas limitaes por ser um estudo esttico
de uma estrutura de funcionamento dinmico. No adequa-
da para estudar dissinergia esfincteriana ou obstruo infra-
vesical. Pode avaliar def icincia uretral intrnseca (fraqueza
Figura 5
Figura 6
271
PERFIL PRESSRICO URETRAL
Quadro 2
uretral) que ocorre em algumas mulheres com incontinncia
de esforo, porm no til para diagnosticar incontinncia
urinria de esforo, sendo que algumas mulheres com baixas
presses no perfil uretral no tm incontinncia e vice-versa.
Seus valores normais de referncia variam com a idade no
homem e com o estado hormonal na mulher (quadro 2).
Eletromiografia
A eletromiografia (EMG eletromiografia cinesiolgica)
um componente do estudo urodinmico que avalia a ativida-
de da musculatura estriada do esfncter uretral externo (EUE
musculatura estriada perineal periuretral e esfncter estriado
externo) durante as fases de enchimento ou mico. Permite
identif icar o grau de atividade eletromiogrfica periuretral
(refletindo contrao, repouso ou relaxamento muscular) na
fase de repouso, enchimento ou esvaziamento vesical.
O estudo pode ser realizado com eletrodos de profundi-
dade (de agulha so preferidos porque permitem identifica-
o e registros mais adequados atribudos ao esfncter uretral
externo) ou por eletrodos de superfcie (de contato) emprega-
dos em casos selecionados.
A EMG do EUE de padro normal (f igura 6) represen-
tada por um registro em que se verif ica aumento gradativo,
progressivo e sustentado da atividade eletromiogrfica, de-
monstrando um recrutamento de atividade dos msculos do
assoalho plvico medida que a bexiga preenchida, atin-
gindo o mximo na ocasio imediatamente antes da mico,
mantendo-se enquanto no ocorrer o incio da mico volun-
tria. Tal atividade reflexa ao enchimento vesical, sendo res-
ponsvel pelo reforo dos mecanismos uretrais de continn-
cia. A falta deste reflexo, bem como a incapacidade de reforo
voluntrio quando dado o comando para interromper a mic-
o, sugere patologia neural. Por sua vez, a mico voluntria
normalmente apresenta um silncio eletromiogrfico (relaxa-
mento da musculatura estriada periuretral) imediatamente an-
tes e durante a mico.
O aumento significativo de atividade eletromiogrfica ocor-
re em resposta a vrios estmulos entre estes a tosse, mano-
bras de Crede ou Valsalva , durante o reflexo bulbocavernoso
normal, manobras para interromper a mico ou contraes
voluntrias da musculatura do assoalho plvico.
A ocorrncia de contrao ou ausncia de relaxamento
do esfncter estriado detectada por reforo ou manuteno
de atividade eletromiogrfica imediatamente antes ou duran-
te a contrao vesical para a mico, com obstruo ao fluxo
urinrio denominada dissinergia detrusor- esfincteria-
na. Este fato pode ser observado em pacientes com leses me-
dulares supra-sacrais ou mesmo com doenas neurolgicas por
vezes ocultas. A ocorrncia de dissinergia detrusor-esfincteria-
na verdadeira sem doena neurolgica identificvel extre-
mamente rara, havendo at quem diga que no existe. Portan-
to, estes pacientes devem ser avaliados com exames neurol-
gicos minuciosos e estudos de videourodinmica completos
antes de se asseverar tal diagnstico.
Durante a fase de enchimento vesical a ocorrncia simul-
tnea de contrao vesical e aumento da atividade EMG ure-
tral nem sempre indicativa de dissinergia detrusor-esfincte-
riana. A contrao abdominal ou ateno para inibir uma con-
trao vesical revela este padro. Alm disso, em pacientes
com sensibilidade normal, mas que no podem atender ao grau
de cooperao solicitado durante o exame, pode ser extrema-
mente difcil obter um bom relaxamento durante uma contra-
o vesical. Na realidade, estes pacientes apresentam uma res-
posta fisiolgica normal, inconsciente, visando inibir a con-
trao involuntria vesical com contrao do esfncter anal ou
do assoalho plvico.
Estudos videourodinmicos
Os estudos videourodinmicos combinam as imagens fluo-
roscpicas da bexiga e uretra, nas fases de enchimento, arma-
zenamento e esvaziamento, com os estudos urodinmicos. Este
recurso acrescenta uma viso anatomofuncional complementar
investigao de fluxos-presses e eletromiografia. O paciente
submetido ao estudo urodinmico em uma mesa fluoroscpi-
ca ou com arco em C. As informaes urodinmicas e ima-
gens radiolgicas so obtidas simultaneamente e projetadas em
monitor de vdeo, sendo arquivadas em videocassete ou com-
putador para documentao e futuras revises. O estudo
videourodinmico est indicado nas seguintes avaliaes:
em homens
Menos de Mais de
45 anos 45 anos
Presso uretral mxima
Pmax ura cm H
2
O 70-107 70-100
Presso mxima de fechamento
uretral
Pmax fech ura cm H
2
O 60-91 60-81
Comprimento funcional da uretra
(em cm) 3,5 - 4,2 4,3 - 5,5
pr- ps-
menopausa menopausa
Presso uretral mxima
Pmax ura cm H
2
O 60-85 50-60
Presso mxima de fechamento
uretral
Pmax fech ura cm H
2
O 50-75 40-50
Comprimento funcional da uretra
(em cm) 2,5 - 2,7 2,5 - 2,7
em mulheres
272
1. Localizao anatmica do nvel de obstruo
Localiza o nvel de obstruo no colo vesical, uretra pros-
ttica e esfncter uretral externo. A cistouretrografia isolada
pode oferecer esta informao, porm no d certeza se a fa-
lha de abertura do colo vesical ou do esfncter uretral externo
ocorre com ausncia de contrao do detrusor ou com dissi-
nergia verdadeira.
2. Avaliao de incontinncia
A incontinncia urinria na mulher pode ser subdividida
em causa vesical (hiperatividade vesical, baixa complacn-
cia) ou uretral (incompetncia esfincteriana intrnseca, fra-
queza uretral) e/ou incontinncia de esforo (deslocamento
uretrovesical).
As imagens cistouretrogrficas associadas aos estudos
urodinmicos auxiliam a identificar a incompetncia do colo
vesical e da uretra, o deslocamento da base vesical durante o
esforo, bem como a perda de urina durante as manobras de
ALPP (Abdominal Leak Point Pressure) e DLPP (De-
trusor Leak Point Pressure).
3. Identificar anormalidades do aparelho urinrio
Refluxo, divertculo de bexiga, estreitamento de uretra,
divertculo periuretral, falso trajeto etc.
Tais diagnsticos j devem ter sido descartados antes da
realizao do estudo urodinmico, caso no, a presena des-
sas anormalidades, quando desconhecida, dificulta a interpre-
tao do estudo urodinmico.
1. AGULLO EM. Vejiga neurogena. Neurologia y urodinmica. Valencia, 1983.
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273
Tabela 1
Capitulo 47
Homero Bruschini
Bexiga Neurognica
Introduo
Leses na inervao do trato urinrio inferior afetam ge-
ralmente a musculatura detrusora e o complexo esfincteriano
uretral. Em conseqncia, surgem disfunes vesicais, disfun-
es esf incterianas ou combinaes de ambas. As alteraes
do funcionamento vesicoesf incteriano constituem problema
basicamente por promoverem incontinncia urinria ou por
causarem hiperpresses intravesicais, com conseqncias com-
prometedoras para o funcionamento do trato urinrio supe-
rior.
Causas
Causas congnitas e adquiridas podem promover altera-
es na inervao do trato urinrio inferior. As congnitas, se
mnimas, podem passar despercebidas at o momento em que
habitualmente a criana deveria adquirir o controle vesicoes-
fincteriano. Em casos com maior comprometimento, altera-
es importantes do trato urinrio superior e da funo renal
podem se manifestar clinicamente j no primeiro ano de vida.
Em geral, as causas congnitas so detectadas precocemente,
inclusive por ultra-som antenatal. O urologista deve participar
da avaliao inicial e seguimento destas crianas desde o in-
cio do diagnstico. As causas adquiridas geralmente se asso-
ciam a outras alteraes funcionais, fsicas ou mentais, pelo
acometimento simultneo das inervaes. A tabela 1 apresen-
ta as principais causas de disfuno vesicoesfincteriana.
Fisiopatologia
Normalmente, armazenamos urina em condies especi-
ais e esvaziamos a bexiga sob controle voluntrio nos mo-
mentos oportunos. As condies especiais de armazenamento
Rua Itapeva, 366 - cj. 134
01332-900 - So Paulo - SP
Fax: (0--11) 287-4540
E-mail: bruschini@ibm.net
urinrio incluem reservatrio com capacidade satisfatria para
perodos adequados de autonomia, baixa presso de armaze-
namento que no comprometa os esvaziamentos ureterais, e
ausncia de refluxo para os ureteres. Por ocasio do esvazia-
mento, voluntariamente diminumos ao mnimo a resistncia
uretral e sinergicamente contramos a musculatura do reser-
vatrio, de forma a promover fora expulsiva que permita a
eliminao total da urina, outra vez com presses mnimas.
Para que estes fenmenos ocorram nestas condies, abso-
lutamente necessria a integridade do sistema neurolgico que
controla estas funes. A falta de maturao do sistema ner-
voso central ps-natal faz com que a mico seja iniciada e
controlada por circuitos neurolgicos reflexos. Em crianas
mais velhas e nos adultos, aps maturao dos centros neuro-
lgicos do sistema nervoso central a mico passa a ser con-
trolada voluntariamente por circuitos localizados no crebro.
Defeito na maturao neurolgica pode permitir que mices
involuntrias persistam na fase adulta. Por outro lado, doen-
as, leses neurolgicas ou envelhecimento podem alterar os
centros neurolgicos que medeiam a mico voluntria, per-
mitindo o ressurgimento dos reflexos primitivos, ou remode-
lar os mecanismos, com surgimento de novos circuitos refle-
xos (figura 1).
Congnitas mielomeningoceles
agenesias sacrais
lipomas, lipomeningoceles
diastematomielias
cistos medulares
Adquiridas traumticas centrais
- trauma medular
- trauma craniano
doenas
- degenerativas
- inflamatrias
- infecciosas
leses neurolgicas perifricas
- traumticas
- cirrgicas
- radioterpicas
- mistas
CAUSAS DA BEXIGA NEUROGNICA
274
Figura 1
Quadro clnico
A queixa bsica dos pacientes refere-se perda urinria
involuntria. O aparecimento de queixas miccionais conco-
mitantes a outros problemas fsicos ou mentais sugere forte-
mente a razo do problema urinrio. Assim, em crianas com
mielomeningocele ou trauma medular com paraplegia com a
presena de alteraes miccionais implcita. A coexistncia
de mais de um fator potencialmente causador de alteraes da
mico torna a queixa muitas vezes confusa, sendo necessrio
individualizar e quantificar a contribuio de cada um deles
para o problema final. assim, por exemplo, na incontinncia
urinria de esforo na mulher e com outras causas neurolgi-
cas de disfuno, como diabete melito, doena de Parkinson
etc. Da mesma forma, o aumento prosttico no homem torna
sempre necessrio cuidado especial na forma de tratamento a
ser instituda.
O principal fator a ser observado nestes pacientes se a
incontinncia urinria significa o nico problema ou se as
condies internas, em especial a presso intravesical, consti-
tuem fator potencial de deteriorao do trato urinrio e, por-
tanto, da funo renal.
Diagnstico
A propedutica das disfunes vesicoesfincterianas rea-
lizada por anamnese, exame fsico e exames subsidirios.
A anamnese dos problemas urinrios nos primeiros me-
ses e anos de vida realizada por meio dos pais. A perda uri-
nria normal na faixa etria deve ser diferenciada das perdas
urinrias contnuas, das perdas durante o choro e da ausncia
de mices com jato. Em caso de dvida, deve ser solicitada
aos familiares a realizao de dirio miccional, com todos es-
tes detalhes relacionados. A anamnese dos pacientes adultos
com disfuno miccional neurognica deve explorar em espe-
cial os hbitos miccionais prvios e atuais, a presena de doen-
as potencialmente causadoras de problemas urinrios, o uso
de medicaes, as cirurgias prvias e alteraes sexuais. Em
casos com disfunes no-explcitas, novamente torna-se de
grande utilidade a realizao de dirio miccional compreen-
dendo horrios de mico, intensidade do desejo, volume uri-
nado, perdas prvias.
O exame destes pacientes deve avaliar mais especifica-
mente sensibilidade cutnea, reflexos no perneo e membros
inferiores, alteraes de movimentao e ocorrncia de perda
urinria. No sexo masculino, evidentemente, deve-se incluir
avaliao digital da prstata; no feminino, exame ginecolgi-
co para verif icao de mobilidade uretral a esforos abdomi-
nais e perda urinria nestas circunstncias. Cuidado especial
deve ser dispensado na pesquisa de alteraes em regio
lombossacral, tais como manchas, plos, alteraes da prega
gltea, sugestivas de malformaes na regio.
Exames subsidirios
Alm dos exames gerais, ateno especial deve ser dada
a avaliao de infeco urinria e da funo renal, dados im-
portantes para a caracterizao da disfuno e do comprome-
timento da trato urinrio superior.
A avaliao por imagem do trato urinrio visa identificar
presena de litase urinria, dilataes do trato urinrio supe-
rior, de refluxo vesicoureteral, de divertculos de bexiga e de
estenoses uretrais funcionais ou anatmicas. Assim, a ultra-
sonografia necessita freqentemente ser complementada por
urografia excretora e uretrocistografia retrgrada e miccio-
nal. Exames como tomografia computadorizada, ressonncia
magntica e cintilograf ia renal so exames no-habituais e tm
indicaes comuns a outras reas da Urologia. A identifica-
o das alteraes anatmicas citadas fundamental para a
interpretao adequada do exame urodinmico, no qual se
basear o tratamento a ser proposto.
A avaliao urodinmica constitui a forma de caracteri-
zao da disfuno miccional, referendando tambm as quei-
xas clnicas do paciente. Praticamente todas as classificaes
atuais de bexiga neurognica tm como base os achados
urodinmicos. Por exame urodinmico entende-se toda forma
de avaliao da condio funcional da bexiga e esfncteres.
Assim, a observao da mico, registro do fluxo urinrio,
medida do resduo, cistometria por coluna de gua ou por bom-
275
bas de infuso e transdutores de presso, eletromiografia pe-
rineal e videourodinmica so formas mais ou menos sof isti-
cadas para um mesmo fim. O exame urodinmico permite
avaliar qualitativa e quantitativamente a disfuno vesicoes-
fincteriana do paciente, associando os achados com os habi-
tualmente encontrados nas patologias suspeitas, auxiliando o
diagnstico etiolgico e sugerindo alternativas teraputicas.
Constitui exame praticamente imprescindvel nos casos mais
complexos de disfuno miccional. O exame urodinmico
permite, atravs da classificao teraputica, avaliar o padro
vesical e esf incteriano do paciente, servindo de base para as
opes teraputicas.
Tratamento
As formas de tratamento das disfunes vesicoesfincteria-
nas podem ser classificadas como cirrgicas ou conservadoras.
Tratamentos conservadores
Estimulao voluntria do reflexo vesical: apesar de
menos usada no perodo ps-cateterismo intermitente limpo,
ainda constitui forma de tratamento em casos com caracters-
ticas especiais. Compreende basicamente o desencadeamento
voluntrio do reflexo vesical por meio de vrias manobras re-
alizadas pelo paciente, sendo as mais comuns as estimulaes
repetidas do hipogstrio. Oito presses hipogstricas sucessi-
vas em intervalos de alguns segundos parecem promover me-
lhor desencadeamento. Os objetivos desta manobra so pro-
mover mico balanceada e diminuir incontinncia ou aquisi-
o de continncia. Como pr-requisitos, deve haver possibi-
lidade de se coletar a urina em condies socialmente aceit-
veis, em intervalos satisfatrios de tempo.
Cateterismo intermitente: o uso de cateterismo in-
termitente para esvaziamento peridico da bexiga melho-
rou indiscutivelmente o tempo e a qualidade de vida dos
portadores de disfuno neurognica. Implica a presena
de bom reservatrio vesical, no que se refere ao volume e
manuteno de baixa presso em seu interior, aspectos que,
em ltima anlise, iro determinar o intervalo entre os es-
vaziamentos. Apesar de haver cateteres mais sof isticados,
embalados individualmente e autolubrif icados, o uso de
cateteres uretrais simples plenamente aceitvel. Em ho-
mens, devem-se usar 10 a 14 F e em mulheres, 14 a 16 F.
Em pacientes submetidos a ampliao vesical cirrgica,
devem-se usar os nmeros maiores, para adequado esvazi-
amento do muco urinrio. Apesar da tcnica limpa ser ade-
quada, procedimentos estreis sero preferidos, desde que
de fcil realizao, como uso de luva e limpeza perineal.
Os inter valos entre os cateterismos sero ditados pela ca-
pacidade funcional da bexiga; porm, intervalos menores
que quatro horas devem ser desconsiderados por serem de
difcil realizao. O uso de quimioprof ilaxia pode ser ins-
titudo no incio do procedimento, mas tende a ser descon-
tinuado a longo prazo por induzir resistncia bacteriana. A
bacteriria torna-se praticamente aceitvel no paciente em
cateterismo intermitente, com ocorrncia cada vez menos
freqente de infeco urinria sintomtica.
Tratamento farmacolgico: a principal indicao de
farmacoterapia em incontinncia urinria diz respeito a bexi-
gas com hiperatividade. As trs mais importantes indicaes
deste tratamento so:
melhorar ou eliminar a incontinncia por contrao re-
flexa;
eliminar ou prevenir situao da alta presso intra-
vesical;
melhorar as condies para realizao mais espaada
de cateterismo intermitente.
As drogas mais utilizadas atualmente so a oxibutinina,
5 mg, 2 a 3 vezes ao dia, e a tolterodina, 2 mg, 2 vezes ao
dia. Aparentemente, ambas possuem o mesmo grau de efe-
tividade, havendo evidncias de que a tolterodina produz
menos efeitos colaterais, em especial boca seca. Drogas
menos utilizadas, como flovoxato, propantelina e antide-
pressivos tricclicos, constituem tratamentos farmacolgi-
cos alter nativos s drogas inicialmente descritas. O uso de
drogas que diminuem a hiperatividade por bloquearem es-
Tabela 2
CLASSIFICAO TERAPUTICA DAS DISFUNES ESFINCTERIANAS
PEQUENA CAPACIDADE
FUNCIONAL DA BEXIGA
GRANDE CAPACIDADE
FUNCIONAL DA BEXIGA
Eliminao urinria freqente
Resduo pequeno
Presso intravesical baixa
Resduo presente
Presso intravesical elevada
Resduo pequeno
Presso intravesical baixa
Perodos de continncia
Presso intravesical baixa, em perodos
Necessita eliminao em perodos
BAIXA
RESISTNCIA URETRAL
ALTA
RESISTNCIA URETRAL
(Em cada condio, esto sinalizados os problemas a serem solucionados)
276
tmulos aferentes, como a capsaicina e a resiniferatoxina,
ainda no foi incorporado prtica mdica rotineira. Dro-
gas para diminuio de hiperatividade esf incteriana, como
diazepam e baclofeno, possuem efeitos limitados e aes co-
laterais significativas, sendo em geral usadas para diminuio
de espasticidade esqueltica, com ao esf incteriana secun-
dria. Drogas para aumento da atividade esfincteriana uretral
compreendem agonistas alfaadrenrgicos, estrgenos e ago-
nistas betaadrenrgicos, sem resultados efetivos e comprova-
dos em disfunes neurognicas.
Neuromodulao: as formas no-invasivas de
eletroestimulao em bexiga neurognica compreendem:
estimulaes anorretais,
estimulaes intravesicais,
estimulaes transcutneas suprapbicas.
A estimulao eltrica anorretal pode ser indicada em
pacientes no-responsivos a drogas anticolinrgicas ou com
efeitos colaterais que limitem seu uso. A estimulao do p-
nis, clitris ou vagina provoca um reflexo aferente que ativa a
inibio vesical via plexo hipogstrico, aumenta a inibio
central das f ibras aferentes a partir da bexiga, e das eferentes
bexiga. Estimulao do nervo tibial parece oferecer resulta-
dos semelhantes. As estimulaes intravesicais e suprapbicas
no esto ainda includas na prtica mdica como mtodos
efetivos de tratamento.
Dispositivos para controle externo da perda urinria:
coletores penianos semelhantes a condoms so tambm cha-
mados cateteres externos. Existem coletores reusveis e
descartveis, com vantagem para os ltimos. Apesar das van-
tagens bvias em relao ao uso contnuo de cateteres, no
so isentos de problemas. As complicaes mais comuns so
dificuldades de f ixao pele peniana, principalmente em
pnis pequenos e retrteis; dobra ou obstruo da extremida-
de por rotao; leses penianas por compresso mecnica ou
garroteamento; infeco urinria por bacteriria externa, fa-
cilitando a ascendncia bacteriana. Clampes penianos foram
usados mais freqentemente em incontinncia ps-prostatec-
tomia. Infelizmente, a necessidade de compresso peniana para
ocluso da uretra distal torna este um procedimento de risco
para a integridade da pele e da uretra, no devendo ser utiliza-
do em bexigas neurognicas. Sondagem vesical contnua por
via uretral ou suprapbica constitui meio efetivo para esvazia-
mento vesical. Seu uso por via uretral oferece problemas, mi-
nimizados por menores dimetros e pela retificao peniana
em direo ao abdome, desfazendo o ngulo penianouretral,
local de divertculos e fstulas. Cateteres vesicais de demora,
apesar de oferecerem boa drenagem vesical e controlarem a
perda urinria, no devem ser aceitos como mtodo a longo
prazo. Exceo seria feita em pacientes crnicos, com impos-
sibilidade de realizao de cateterismo intermitente, impossi-
bilidade de usar coletores externos, e em pacientes agudos. As
principais complicaes com o uso de sonda uretral de demo-
ra so disreflexia autonmica, trauma uretral, estenose ure-
tral, divertculos e fstulas uretrais, clculos vesicais, cistite
hemorrgica, carcinoma escamoso de bexiga, orquiepididimi-
tes, perda de urina ao redor do cateter, e alargamento uretral
progressivo em mulheres.
Compresso vesical para o esvaziamento: so mano-
bras para aumento da presso intravesical, promovendo con-
dies para seu esvaziamento. Em geral, correspondem s
manobras de Valsalva (esforos abdominais) e de Cred (com-
presso manual do hipogstrio). A indicao tradicional seria
em pacientes com bexigas hipoativas em associao com es-
fncteres com menor atividade. O uso concomitante de drogas
diminuidoras da resistncia uretral, como alfabloqueadores,
pode facilitar o mtodo. Em pacientes com esfncter hiperativo,
pode ser realizado distenso digital do nus, promovendo re-
laxamento esfincteriano e facilitando o esvaziamento por Val-
salva. Estas manobras so contra-indicadas em portadores de
refluxo vesicoureteral, hrnias, hemorridas e infeco urin-
ria sintomtica.
Tratamentos cirrgicos
Vrios procedimentos cirrgicos podem promover me-
lhora dos fatores limitantes e causadores da queixa urinria.
Cirurgias para aumento da contratilidade detrusora:
a estimulao seletiva de nervos sacrais pode promover con-
trao detrusora e esvaziamento da bexiga. Para tanto, ne-
cessria a correta identificao do ramo ventral do nervo sacral
que maior estmulo contrtil oferece bexiga, realizao de
rizotomia dorsal para diminuio dos estmulos centrais adi-
cionais e a colocao extradural do eletrodo. Em funo do
custo do procedimento e da complexidade, f ica restrito a cen-
tros mdicos e a pacientes especiais.
Cirurgias para diminuio da resistncia uretral ao
esvaziamento: o procedimento de excelncia em portadores
de hiperatividade detrusora contra esfncter dissinrgico a
esfincterotomia endoscpica. O resultado a diminuio da
presso intravesical, por deixar de existir resistncia con-
trao vesical. A indicao prtica em pacientes dissinr-
gicos portadores de boa capacidade de contrao vesical e
que no evoluram satisfatoriamente em condutas conser-
vadoras. Procedimento cirrgico nico oferece chance de
melhora em 70% a 90% dos pacientes, sendo que os restan-
tes necessitariam de procedimento adicional. Alternativa
esfincterotomia endoscpica seria o bloqueio esf incteria-
no por injeo de toxina botulnica (150 Unidades Interna-
cionais) injetada diretamente na regio uretral. Os proble-
mas de seu uso se relacionam ao custo e ao tempo de dura-
o do efeito, que varia de trs a nove meses. O bloqueio
do nervo pudendo pode ser outra alternativa. Uma das fun-
es do nervo pudendo corresponde a controle do esfncter
uretral externo. Bloqueio deste nervo deve melhorar o es-
vaziamento vesical por diminuir a resistncia uretral decor-
rente do esfncter externo. Antes de neurectomia cirrgica, deve
277
ser realizado bloqueio anestsico do nervo, facilmente checa-
do pela anestesia perineal e flacidez anal correspondente. Se
houver diminuio signif icativa do resduo e da presso intra-
vesical ao esvaziamento, a leso def initiva pode ser conside-
rada. Calcula-se que 10% dos pacientes com bexiga neurog-
nica podem se beneficiar deste mtodo. O uso de stent co-
locado ao nvel da uretra membranosa seria outra maneira de
diminuir a resistncia uretral decorrente da dissinergia esf inc-
teriana externa. A vantagem imediata do mtodo seria provo-
car a sensao psicolgica de que nada irreversvel est sendo
feito, mantendo-se a perspectiva freqentemente existente de
que os pacientes devem melhorar neurologicamente com o
tempo. Estudos comparativos entre o Urolume
e a esf incte-
rotomia endoscpica sugerem resultados semelhantes.
Cirurgias para diminuio da contratilidade vesical e
aumento da capacidade funcional: neste grupo inclui-se a
neuromodulao sacral seletiva e rizotomia sacral. As desvan-
tagens e vantagens do mtodo j foram anteriormente descri-
tas. A diferena em relao neuromodulao para contrao
vesical se deve forma e ao tempo da estimulao. Amplia-
o cirrgica vesical por segmento digestivo corresponde
ao mtodo mais efetivo utilizado para este fim. Apesar de
segmento gstrico e de intestino grosso serem maneiras al-
ternativas, o uso de leo encontra maior aceitao no meio
urolgico. A detubulizao, desfazendo a ef icincia peris-
tltica deste segmento, melhora a capacidade de conteno
de urina. Os problemas do mtodo se relacionam com a
presena de muco na neobexiga, reabsoro urinria e li-
tase vesical, alm da morbidade decor rente do porte cirr-
gico em si. A procura de mtodo que evitasse estes incon-
venientes fez surgir o procedimento chamado auto-amplia-
o ou miomectomia, que significa a retirada parcial da
musculatura detrusora, mantendo-se ntegra a mucosa. Re-
sultados controversos foram relatados em bexigas neuro-
gnicas congnitas, no-favorveis ao seu uso. No entanto,
o mtodo que necessita de maiores estudos parece promo-
ver melhora funcional da bexiga em bexigas neurognicas
ps-trauma medular e em bexigas instveis principalmente
por no comprometer outras cirurgias posteriores. Cistlise,
ou denervao subtrigonal da bexiga, no parece oferecer re-
sultados animadores.
Cirurgias para aumento da resistncia uretral: pacien-
tes com insuficincia esfincteriana por doena neurolgica
so potencialmente candidatos a procedimentos cirrgicos para
aumento da resistncia uretral, considerando-se que existe
capacidade funcional vesical adequada e que o esvaziamento
vesical ser convenientemente realizado. O esfncter urinrio
artif icial, mais comumente utilizado em incontinncia ps-
prostatectomia, nunca atingiu indicao generalizada em be-
xiga neurognica. Um dos problemas, principalmente em por-
tadores de mielomeningocele, a mudana da complacncia
vesical e a deteriorao do trato urinrio superior aps a cria-
o de resistncia uretral e expanso vesical peridica. Outro
fator promotor de cuidados na sua indicao o alto ndice de
reviso cirrgica em portadores de bexiga neurognica, maior
que em outras indicaes. Quando o uso concomitante de an-
ticolinrgicos no consegue controlar adequadamente a hi-
peratividade vesical, ampliao cirrgica deve ser considera-
da. Sua realizao ao mesmo tempo ou em momento diferente
ao da colocao do esfncter artif icial motivo de controvr-
sia em vista da possvel contaminao da prtese no ato da
manipulao intestinal. Recentes tentativas de aumento din-
mico da atividade esfincteriana uretral por mioplastia atravs
da utilizao do msculo gracilis, estimulado externamente
por impulsos eltricos, ainda no esto def initivamente incor-
poradas ao uso normal em clnica. Aumento da resistncia ure-
tral por slings plenamente aceito em mulheres como alter-
nativa documentada ao uso de esfncter artificial, assumindo-
se que o cateterismo intermitente vai ser a forma de esvazia-
mento da bexiga. As complicaes e limitaes, poucas, rela-
cionam-se dificuldade de cateterizao, litase vesical e hiper-
reflexia. O uso de slings em pacientes do sexo masculino,
apesar de descrito, no encontrou ainda aceitao ampla como
forma de tratamento. Injeo de substncias intra-uretrais para
aumentar o fechamento da uretra, teoricamente factvel, no
encontra at o momento respaldo em trabalhos clnicos que
forneam chances de sucesso.
Criao de novos reservatrios urinrios: a confeco
de bexiga ortotpica parece fornecer os melhores resultados,
possibilitando cateterismo intermitente via uretra tpica, e com
relao custo/benefcio mais favorvel. Em pacientes com di-
f iculdade de sondagem uretral por causa de limitaes
fsicas ou por uretras no cateterizveis , a confeco de
reser vatrios continentes ou condutos ileais (cirurgia de
Bricker) seria a melhor maneira de resolver o problema.
Felizmente, a necessidade de novos reservatrios constitui
parcela pequena das condutas teraputicas nos pacientes com
bexiga neurognica.
Concluses
O paciente com queixa urinria e suspeita de bexiga neu-
rognica deve ser pesquisado para que seja esclarecida a rela-
o exata entre o problema e a possvel origem neurolgica,
bem como a outras causas eventualmente concomitantes. A
realizao de exame urodinmico, aps tentativa de controle
de infeco urinria e avaliao anatmica do trato urinrio,
torna-se imperativa, principalmente antes de medidas terapu-
ticas mais agressivas. As alternativas teraputicas, com seus
prs e contras, devem ser colocadas ao paciente e familiares
de forma didtica, repetindo-se tantas vezes quanto forem ne-
cessrias, para que eles tomem a conduta que mais lhes convi-
er. O mdico assistente deve procurar abster-se de interferir,
deixando ao paciente a escolha mais favorvel. Em crianas,
pela incapacidade de discernimento adequado, a escolha deve
ser transferida aos pais e responsveis. Se possvel, e em ca-
sos de dvida ou insegurana por parte do paciente ou fami-
liares, medidas paliativas devem ser tomadas para manuten-
o da integridade funcional do trato urinrio superior, en-
quanto se aguarda uma conduta def initiva.
278
1. ABRAMS P, KHOURY S, WINE A. Incontinence. Plymouth UK, Health Publication, 1999.
2. BRUSCHINI H, TRUZZI JC. Bexiga neurognica: classificao, diagnstico e tratamento. In: Schor N,
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nais. So Paulo, 1999.
279
Capitulo 48
Paulo Cesar Rodrigues Palma
ncontinncia Urinaria
Av. Baro de Itapura, 1.206
Tel.: (0--19) 233-6016
Fax: (0--19) 231-4938
Introduo
A incontinncia urinria de esforo na mulher (IUE)
definida, segundo a Sociedade Internacional de Continncia
(International Continence Society), como a perda involun-
tria de urina pela uretra, secundria ao aumento da presso
abdominal na ausncia de contrao do detrusor, e que acar-
reta problemas sociais paciente.
Aspectos epidemiolgicos
A prevalncia da IUE, embora varie nos diferentes gru-
pos etrios, constitui importante problema de sade pblica.
Estima-se que 26% das mulheres no perodo reprodutivo apre-
sentem o sintoma, havendo elevao para 30% a 42% naque-
las em fase de menopausa.
Aspectos scio-econmicos
O impacto psicossocial da incontinncia urinria na mu-
lher reflete-se na incidncia significativamente maior de de-
presso, neurose e disfuno sexual. Observou-se tambm
maior incidncia de hipocondria, depresso, histeria, dispa-
reunia e menor freqncia de atividade sexual.
A incontinncia urinria afeta dez milhes de indivduos
nos Estados Unidos, acarretando gastos da ordem de 10,8 bi-
lhes de dlares por ano.
Do exposto e considerando-se que a incontinncia uri-
nria um sintoma cuja prevalncia maior na populao
idosa, que tende a crescer na maioria dos pases, tanto evolu-
dos quanto em desenvolvimento , lcito supor que este pro-
blema venha a se agravar.
Fisiopatologia da IUE
Existem situaes transitrias e def initivas que podem
levar incontinncia urinria.
Dentre as transitrias, responsveis por cerca de 50%
dos casos de incontinncia urinria nas mulheres idosas,
podemos citar:
Drogas - Existem vrios medicamentos que interferem
tanto na funo vesical como na uretral. Algumas dro-
gas contra hipertenso arterial, por exemplo, podem le-
var incontinncia.
Problemas mentais - Alteraes mentais graves que
acarretam perda do sentido de orientao podem levar
perda da conscincia da plenitude vesical.
Infeco urinria - As cistites agudas so muito comuns
em pacientes idosas e podem levar urge-incontinncia.
Deficincia hormonal - A funo uretral relacionada
conteno urinria est intimamente relacionada pro-
duo hormonal ovariana (estrgeno), que tambm
fundamental para a menstruao. Aps a menopausa, a
produo de estrgeno diminui, e em algumas mulhe-
res o tecido uretral torna-se mais frgil e sujeito a le-
ses e infeces.
Dentre as situaes definitivas que levam incontinn-
cia podemos citar:
Gravidez - A gestao aumenta a tenso sobre a mus-
culatura da pelve feminina. Alm disso, durante o par-
to pode haver o estiramento e rotura das fibras muscu-
lares do perneo, deslocando a bexiga e a uretra de suas
posies normais, causando a IUE.
Cirurgias abdominais ou plvicas - Destacam-se a his-
terectomia, as falhas das cirurgias para incontinncia e
as cirurgias para tratamento de tumores do clon ou do
reto, dentre outras.
Acidente vascular cerebral, traumas e tumores me-
dulares - So situaes nas quais pode haver comprome-
timento do controle do sistema nervoso sobre a mico.
A IUE ocorre em duas situaes distintas. Na primeira,
que corresponde grande maioria dos casos, a uretra conser-
va a funo de esfncter. Em repouso, a presso uretral maior
que a presso vesical, mantendo a continncia. No entanto,
durante os esforos h um aumento da presso abdominal que
280
no transmitido igualmente para a uretra e para a bexiga, de
maneira que a presso vesical torna-se maior que a presso
uretral, ocorrendo perda urinria. A transmisso desigual da
presso abdominal devida hipermobilidade do colo vesical
e da uretra proximal, que decorre do relaxamento do soalho
plvico. Essa situao conhecida como incontinncia uri-
nria de esforo anatmica.
Na segunda condio ocorre a leso do mecanismo es-
fincteriano prprio da uretra. A presso uretral constantemen-
te baixa, e a perda urinria se d geralmente aos mnimos esfor-
os. Nesta situao, pode no existir hipermobilidade do colo
vesical, que em geral se encontra fixo com a uretra fibrosada.
A leso do mecanismo esfincteriano intrnseco da uretra,
conhecida como incontinncia urinria de esforo esfincte-
riana, pode decorrer de cirurgias prvias, trauma, mielodis-
plasias e hipoestrogenismo, dentre outras causas. Nesses ca-
sos, a correo por tcnicas de suspenso do colo vesical (ure-
trocistopexias) tem um alto ndice de falha, estando indicadas
tcnicas para o aumento da resistncia uretral, como os slings
e as injees periuretrais.
Propedutica
O diagnstico da IUE fundamentalmente clnico.
Alm da anamnese detalhada, que inclui um dirio miccional
(registro da hora, volume urinado e dos episdios de perda),
procura-se tambm demonstrar objetivamente a perda urin-
ria atravs do teste de Bonney.
O teste de Bonney consiste na elevao do colo vesical
pelo examinador introduzindo os dedos indicador e mdio na
vagina da paciente. O teste considerado positivo quando a
elevao do colo vesical durante o esforo impede a perda
urinria percebida anteriormente. Nos casos cuja histria no
tpica e naqueles em que houve insucesso cirrgico, pode-
mos lanar mo de mtodos auxiliares.
Avaliao por imagem
A utilizao desses mtodos na propedutica de mulhe-
res portadoras de IUE teve incio com a uretrocistografia com
correntinha (figura 1). Atravs do estudo radiolgico realiza-
do em repouso e sob esforo, foi possvel correlacionar a IUE
a alteraes do ngulo uretrovesical posterior e ao ngulo de
inclinao uretral, hoje apenas citado como valor histrico.
A partir do reconhecimento de que o descenso acentua-
do da juno uretrovesical (JUV) durante a realizao de es-
foro fsico o fator determinante do desencadeamento de
IUE na grande maioria dos casos, o estudo dos ngulos foi
substitudo pela mensurao do grau de mobilidade da JUV.
Por essa razo, a partir da dcada de 80 surgiram estudos
que investigaram a utilizao do ultra-som em substituio ao
mtodo radiolgico tradicional.
Utilizando as vias transretal, transvaginal ou transperi-
neal, considera-se atualmente que o deslocamento da JUV
maior ou igual a 10 mm durante a realizao do esforo fsico
compatvel com suporte inadequado das estruturas de sus-
tentao plvica e, portanto, suscetvel correo cirrgica
por tcnicas de uretrocistopexia.
Estudo urodinmico
A aplicao do estudo urodinmico no diagnstico etio-
lgico da IUE tem adquirido importncia crescente. Atravs
desse exame possvel analisar o comportamento da bexiga e
do complexo esfincteriano vesicouretral. A avaliao com-
posta de etapas cuja anlise conjunta visa interpretao do
mecanismo fisiopatolgico da incontinncia. De maneira re-
sumida, apresentaremos os principais parmetros da avalia-
o urodinmica.
Perfil uretral - Realiza-se a medida da presso vesical
e da presso intraluminal ao longo do comprimento da
uretra em repouso e durante a solicitao de esforo
abdominal. Tem por objetivo verif icar a integridade do
mecanismo esf incteriano e a influncia da hipermobi-
lidade do colo vesical sobre a continncia. Embora o
perfil uretral no deva ser considerado isoladamente,
presses abaixo de 20 cm H
2
O sugerem leso esf incte-
riana intrnseca.
Medida da presso de perda sob esforo - Este con-
ceito, recentemente introduzido, veio corrigir as im-
perfeies encontradas no perf il uretral. Observou-se
que no h relao direta entre a presso uretral e a
continncia urinria, ou seja, pacientes com perf il ure-
tral normal perdem urina aos esforos e, por outro lado,
pacientes com perfil uretral alterado podem ser conti-
nentes. Isso evidencia que a resistncia uretral (funo
esfincteriana) diferente da presso uretral. A presso
de perda sob esforo corresponde medida da presso
vesical mnima necessria para a perda urinria duran-
te o aumento da presso abdominal (manobra de Val-
salva). A medida feita atravs de um cateter vesical,
com a paciente em p e orientada no sentido de evitar
contrao voluntria do soalho plvico.
Dessa maneira, as pacientes portadoras de insuficincia
esfincteriana intrnseca apresentaro perda com presso infe-
rior a 60 cm H
2
O, enquanto perdas com presses acima de
90 cm H
2
O indicam o diagnstico de hipermobilidade do
colo vesical e da uretra, com integridade do aparelho es-
fincteriano. Valores intermedirios devem ser interpreta-
dos com auxlio de informaes clnicas relativas a anam-
nese e exame ginecolgico, bem como do restante do estu-
do urodinmico.
Cistografia com
correntinha
evidenciando
o ngulo
uretrovesical.
Figura 1
281
Cistometria - Neste exame, estudam-se as variaes
pressricas durante o enchimento vesical e a mico.
Na primeira fase do exame, estuda-se a acomodao
durante o enchimento vesical, denominada complacn-
cia. A ocorrncia de contraes vesicais involuntrias
caracteriza a instabilidade vesical (na ausncia de doen-
a neurolgica) ou a hiper-reflexia do detrusor (na sua
existncia). A capacidade vesical funcional tambm
estudada nessa etapa. Do ponto de vista prtico, a prin-
cipal informao da cistometria refere-se existncia
de contraes involuntrias, presentes em at 40% dos
casos de IUE, manifestando-se clinicamente pela enu-
rese noturna e eventualmente pela urge-incontinncia.
Associao com mtodos de imagem - A observao
da abertura e mobilidade do colo vesical utilizando a
fluoroscopia ou o ultra-som durante as medidas pres-
sricas constitui o estudo videourodinmico, que per-
mite a obteno de informaes adicionais e de im-
portncia nos casos complexos, principalmente em ser-
vios universitrios de referncia.
Tratamento da incontinncia
urinria de esforo
O tratamento da IUE geralmente cirrgico, porm, re-
centemente, vrias alternativas conservadoras de tratamento
vm sendo propostas.
Tratamentos conservadores
Existem vrias modalidades de tratamento conservador
da IUE. Dentre elas podemos citar o treinamento vesical, a
mico programada, os exerccios da musculatura plvica, os
cones vaginais, os pessrios vaginais, os obturadores uretrais,
as tcnicas de biofeedback, a eletroestimulao perineal e o
tratamento medicamentoso.
Treinamento vesical - Funciona em diversos casos de
urge-incontinncia e de incontinncia reflexa, ou seja, aquela
que ocorre subitamente sem sensao prvia ou aviso. Por
exemplo, vamos considerar o caso de uma paciente cujo di-
rio miccional mostrava perodos de continncia de at duas
horas, aps o que ocorria urgncia miccional de forte intensi-
dade. A paciente foi orientada a urinar a cada duas horas, in-
dependentemente do desejo miccional. Aps uma semana sem
perder urina, a paciente foi orientada a aumentar progressiva-
mente o intervalo entre as mices em meia hora.
Exerccios da musculatura plvica - Os exerccios peri-
neais, tambm conhecidos como Exerccios de Kegel, so teis
tanto para o tratamento da IUE quanto para a urge-inconti-
nncia. Trabalhando inicialmente com pacientes idosas, o Dr.
Kegel observou que os exerccios melhoravam no s a conti-
nncia mas tambm o prazer sexual. Tratando-se de uma op-
o simples e barata, os exerccios so muito atraentes, porm
preciso salientar a necessidade de motivao para a obten-
o de bons resultados, uma vez que os exerccios devem ser
realizados constantemente e por toda a vida. Assim, o trata-
mento exige do mdico disposio para orientao e apoio
constante para conseguir resultados satisfatrios.
Cones vaginais - Os cones vaginais (figura 2) melhoram
os resultados dos exerccios perineais no s pelo aumento da
carga (peso), mas tambm aumentando a motivao. O princ-
pio o mesmo utilizado pelos halterof ilistas para aumentar a
massa muscular, ou seja, trabalhar progressivamente um gru-
po muscular aumentando a carga usada.
Estima-se que mais da metade das pacientes que utilizam
os cones para fortalecimento da musculatura antes da cirurgia
ficam completamente curadas.
Pessrios vaginais - Os mais modernos so feitos de si-
licone na forma de uma pulseira com duas elevaes. Como
na maioria dos casos de incontinncia urinria a bexiga se
encontra prolapsada, a introduo do pessrio na vagina eleva
a bexiga e a uretra para a posio normal, simulando o efeito
de uma cirurgia corretiva (figura 3). Admite-se que aps a
adaptao a esse tratamento, 80% das pacientes permaneam
secas ou com melhora da incontinncia.
Biofeedback - Este mtodo pode ser utilizado para tra-
tar tanto a incontinncia de esforo quanto a urgncia miccio-
nal. A maioria dos equipamentos existentes possui um sensor
eletrnico que introduzido na vagina para registrar a ativida-
de dos msculos plvicos, e eletrodos colados na parede ab-
dominal para monitorar sua atividade e informar se a muscu-
latura est relaxada.
Assim, quando a paciente contrair corretamente a mus-
culatura perineal haver uma representao auditiva ou visual
(por exemplo, acender de luzes) informando se os msculos
Os cones
vaginais
facilitam a
identificao e a
contrao da
musculatura do
soalho plvico.
O pessrio
vaginal Introl
eleva o colo
vesical.
Figura 2
Figura 3
282
corretos esto se contraindo e tambm a intensidade das con-
traes. Os resultados aparecem depois de cinco semanas, com
exerccios realizados uma ou duas vezes por semana. Em al-
guns pases existem modelos mais simples e portteis que po-
dem completar o tratamento em nvel domiciliar.
Obturadores uretrais - Tm por objetivo ocluir mecani-
camente a uretra (figura 4). Existem vrios modelos no mer-
cado e outros esto em fase de testes. Esse tipo de paliao
est indicado para os casos de incontinncia urinria mais gra-
ve, como nas pacientes que utilizam fraldas ou forros e que
no desejam ou no podem ser submetidas ao tratamento ci-
rrgico. O dispositivo descartvel e no deve ser reutilizado,
implicando a troca por um novo obturador a cada mico.
Adesivos uretrais - De maneira semelhante aos obtura-
dores, os adesivos uretrais ocluem a uretra ao nvel do meato.
A ocluso pode ser obtida tanto por adesivos especiais que
aderem mucosa periuretral (f igura 5) quanto por dispositi-
vos plsticos que com o auxlio de um gel apropriado criam
vcuo e selam a uretra distalmente.
Eletroestimulao - Ao contrrio das modalidades des-
critas, a eletroestimulao um exerccio passivo, ou seja, uma
forma de exercitar a musculatura perineal sem fazer fora.
O tratamento realizado introduzindo-se na vagina um ele-
trodo que se assemelha a um absorvente interno. O eletrodo
ligado a uma fonte geradora de impulsos eltricos que promo-
vem a contrao da musculatura perineal. importante sali-
entar que o tratamento no apresenta efeitos indesejveis e
que nos casos de falha no haver prejuzo para uma eventual
cirurgia. Encontra-se em fase final de estudos a estimulao
extracorprea por ressonncia magntica, mtodo no-invasi-
vo no qual a paciente senta-se numa cadeira que possui um
dispositivo que realiza os exerccios perineais sem que haja
nenhum contato direto (figura 6).
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico da IUE baseia-se na correo
da hipermobilidade do colo vesical quando houver alterao
anatmica do soalho plvico, ou no aumento da resistncia
uretral quando houver leso esf incteriana intrnseca da uretra.
Pode haver tambm a associao de ambos, exigindo o uso de
tcnicas para a correo conjunta dos dois componentes da
incontinncia.
Correo da hipermobilidade do colo vesical - O obje-
tivo manter o colo vesical em posio intra-abdominal, seja
atravs de sua suspenso ou atravs do reforo do soalho pl-
vico. Podemos distinguir trs abordagens diferentes:
Via vaginal - A correo de distopias atravs da via
vaginal pela cirurgia de Kelly-Kennedy largamente
difundida e baseia-se na plicatura do tecido parauretral
(f igura 7), com ndices de sucesso progressivamente
menores durante o seguimento. Atualmente admite-se
que o suporte do soalho plvico torna-se novamente ina-
dequado a mdio prazo aps a utilizao desta tcnica.
Via suprapbica - Representada por duas tcnicas. Na
tcnica de Marshall-Marchetti-Krantz realiza-se a su-
tura do tecido periuretral e da bexiga ao peristeo do
pbis (f igura 8). O sucesso referido da ordem de 85%
durante seguimento prolongado, admitindo-se como
principais inconvenientes a possibilidade de angulao
e a conseqente obstruo uretral, e, mais raramente, o
comprometimento do mecanismo esf incteriano pelas
suturas periuretrais e a ostete do pbis. A outra tcni-
ca representada pela Colpossuspenso a Burch, que
baseia-se na realizao de suturas envolvendo a fscia
perivaginal e a parede vaginal distante da uretra, as quais
so ancoradas no ligamento de Cooper (figura 9). Des-
sa forma, as complicaes potenciais descritas com a
tcnica anterior seriam evitadas. De maneira geral, os
ndices de sucesso obtidos so semelhantes.
Via combinada sob controle endoscpico - Baseia-se
na confeco de suturas de apoio envolvendo seja a
parede vaginal ou os tecidos periuretrais, seguidas de
ancoragem em nvel da aponeurose do msculo reto
abdominal, utilizando-se agulhas especiais (f igura 10)
para a trao dos fios. Assim, obtm-se o alongamento
da uretra e a suspenso do colo vesical, que mantido
fixo durante o esforo abdominal. O controle endos-
Estimulao
extracorprea
por ressonncia
nuclear
magntica.
Obturador
uretral
multiesfrico
para ocluso
uretral.
Adesivo
uretral para a
ocluso do
meato.
Figura 4
Figura 5
Figura 6
283
Correo da insuficincia esfincteriana - O objetivo
aumentar a resistncia uretral, o que pode ser obtido atravs
de injees periuretrais ou de slings.
Injees periuretrais - Podem ser utilizadas no trata-
mento da IUE esfincteriana sem hipermobilidade do
colo vesical associada.
O objetivo do tratamento a injeo de substncias
biocompatveis entre a submucosa uretral e o envelope mus-
cular da uretra a fim de produzir coaptao uretral. As subs-
tncias mais utilizadas para esse f im so a pasta de teflon,
o colgeno bovino purif icado e estabilizado, a lipoinjeo
autloga e, mais recentemente, os bales periuretrais (f i-
gura 11).
Slings. Os slings pubovaginais foram descritos h
muito tempo como alternativa para o aumento da resis-
tncia uretral. A tenso, propositadamente colocada ao
nvel da uretra, foi responsvel pela alta incidncia de
reteno urinria ps-operatria. Recentemente, a uti-
lizao de retalhos mais longos de aponeurose, bem
como a utilizao de materiais sintticos ou absor-
vveis, permitiu a abordagem combinada por via ab-
dominal e vaginal, simplificando o procedimento e
melhorando os resultados. Com essa tcnica, obtm-
se uma ala pubovaginal ou sling que dar apoio
posterior e coaptar a mucosa uretral quando da sua
descida f isiolgica durante o esforo (f igura 12).
importante no tracionar a ala para evitar reteno
urinria no ps-operatrio devido compresso da
juno uretrovesical, melhorando assim os resultados
obtidos.
Tendo em vista os bons resultados obtidos com os
slings aponeurticos nos casos complexos de IUE, acre-
ditamos que deva ser essa a conduta de escolha nos de IUE
por leso esf incteriana intrnseca, bem como naqueles ca-
sos cujo risco de insucesso grande, como nas pacientes
obesas, com doena pulmonar obstr utiva crnica e radiote-
rapia plvica.
Recentemente simplif icaes dos slings tm sido re-
alizadas, destacando-se o suporte tendneo vagianal (STV),
no qual uma f ita aponeurtica sinttica ancorada aos ar-
Representao
esquemtica da
plicatura fascial
na correo da
cistocele e da
incontinncia
por via vaginal
(Kelly-Kennedy).
Na tcnica de
Marshall-Marchetti-
Krantz, a correo
por via suprapbica
feita pela
fixao da fscia
periuretral ao
peristeo do pbis.
Na tcnica de
Bursh, a fscia
perivaginal
fixada ao
ligamento de
Cooper.
cpico permite a identificao de perfuraes vesicais
inadvertidas, alm da avaliao da trao ideal sobre o
colo vesical.
Representantes dessa modalidade de correo so as tc-
nicas de Stamey, Raz e Gittes. Todas tm em comum a ancora-
gem da suspenso na parede vaginal sujeita a laceraes na
dependncia de alteraes trficas hormnio-dependentes ou
secundrias a cirurgias anteriores. Apesar de satisfatrios no
incio, os resultados se mostraram desapontadores no segui-
mento com prazos entre cinco e sete anos, com ndices de
cura por volta de 50%.
A ala pubovaginal
proporciona apoio
posterior para a
uretra, de maneira
que a mobilidade
fisiolgica com o
esforo oclui o colo
vesical.
A introduo da
agulha feita
com controle
endoscpico.
Representao
esquemtica da
injeo periuretral de
bales de silicone
cujo objetivo
melhorar a coaptao
da mucosa uretral.
Figura 7 Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12
284
1. JEFFCOATE TNA, ROBERTS H. Observations on stress incontinence of urine. Am J Obstet Gynecol
1952; 64: 721-38.
2. BLAIVAS JG, OLSSON CA. Stress incontinence: classification and surgical approach. J Urol 1988;
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Br J Obstet Gynecol 1979; 86: 693-7.
10. STAMEY TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Surg Gynecol Obstet
1979; 136: 547-50.
cos tendneos bilateralmente, sem necessidade de perfurar
a fscia endoplvica (f igura 12). Outra opo de procedi-
mento microinvasivo e passvel de ser realizada com anes-
tesia local e em nvel ambulatorial o TVT (Tension-free
vaginal tape). Trata-se de uma f ita de prolen que possui
uma agulha em cada extremidade passada da regio vagi-
nal para a suprabbica ao nvel do tero mdio da uretra,
deixando livre o colo vesical para se abrir durante a mic-
o. No h necessidade de se fixar a f ita na aponeurose
dos retos e tampouco de cateter uretral no ps-operatrio.
trata-se de um procedimento inovador com bons resultados
no seguimento inicial.
285
Capitulo 49
Sidney Glina*
Carlos Roberto Ferreira Jardim
Claudio Telken
Disfuno Ertil
Praa Charles Miller, 80
01234-010 - So Paulo - SP
Tel.: (0--11) 262-1333 - Fax: (0--11) 864-1805
E-mail: glinas@originet.com.br
As disfunes sexuais masculinas incluem principalmente
a ejaculao precoce, a inadequao do desejo sexual ou di-
minuio da libido e a disfuno ertil ou impotncia sexual.
A disfuno ertil (DE), objeto deste captulo, definida
como a dificuldade de se conseguir ou manter, de maneira
constante, uma ereo peniana suficiente para penetrao va-
ginal e obteno de satisfao sexual. A incidncia desta ina-
dequao varia de 10% a 52% da populao masculina.
Basicamente a ereo peniana um fenmeno neurovas-
cular. Os corpos cavernosos estruturas efetoras da ereo ,
so tubos cilndricos revestidos por uma tnica rica em tecido
conjuntivo, a tnica albugnea, que tem a capacidade de dis-
tender-se at um certo ponto, quando se torna indistensvel.
Os corpos cavernosos so separados por um septo incomple-
to, funcionando como uma cmara nica. So preenchidos por
tecido semelhante a uma esponja, cujas trabculas so com-
postas de msculo liso, revestidas por endotlio. Esta estrutu-
ra fundamental para a ocorrncia de ereo.
Uma vez recebido, o estmulo sexual transmitido ao
pnis, onde o sistema parassimptico libera, atravs do endo-
tlio cavernoso e da inervao local, basicamente dois neuro-
transmissores: a prostaglandina E1 e o xido ntrico. Ambos,
atravs da ativao de enzimas especficas, levam liberao
de AMP-cclico e GMP-cclico respectivamente, que diminuem
a concentrao do clcio intracelular, produzindo o relaxa-
mento das f ibras de msculo liso.
O relaxamento do msculo liso das trabculas caver-
nosas (paredes da esponja) permite que o sangue que vem
pelas artrias cavernosas preencha o corpo cavernoso, dis-
tendendo os sinusides. A tnica albugnea distende-se, e
ocor re a tumescncia peniana; o fluxo sangneo aumenta
rapidamente e o pnis atinge seu tamanho mximo. Nesse
momento, o sangue continua a distender os sinusides ca-
vernosos at que estes pressionem os plexos venosos, que
ficam abaixo da albugnea, contra esta, bloqueando a dre-
nagem venosa, aumentando a presso intracavernosa e le-
vando ereo.
J a contrao muscular, que leva ao estado flcido ou
o mantm, mediada pelo sistema simptico, provavelmente
atravs das endotelinas ou da noradrenalina. Isto explica a
cor relao entre ansiedade e dif iculdade para obter ou man-
ter-se a ereo.
Etiologia
Como j vimos, a ereo um fenmeno neurovascular,
e a etiologia da DE depende de uma alterao neste complexo
de eventos.
Basicamente dividem-se as causas em psicolgicas e or-
gnicas ou fsicas.
DE psicognica - Corresponde maioria das causas
de DE, principalmente nas faixas etrias mais jovens. Em
nossa experincia, 70% dos pacientes com queixas de dif i-
culdades erteis apresentam causas psicolgicas ou emo-
cionais, o mesmo ocorrendo em 35% de pacientes mais ido-
sos. O Massachusetts Male Aging Study, realizado nos
EUA, pesquisou a incidncia e as comorbidades da DE, e
detectou que o maior fator de correlao com esta disfun-
o foi a depresso. Isto compreensvel quando se sabe
que o sistema adrenrgico o responsvel pela detumes-
cncia peniana e pela manuteno do estado flcido.
Dificuldades conjugais, perda de emprego, perda de cn-
juge ou parentes prximos, ejaculao precoce de longa dura-
o, ansiedade de desempenho, baixa auto-estima e depresso
encontram-se entre as principais causas da DE psicognica.
DE orgnica ou fsica - Didaticamente podemos dividir
em quatro grandes causas orgnicas ou fsicas: hormonal, vas-
cular, neurognica e medicamentosa. A doena de Peyronie,
que se traduz por fibrose de etiologia no definida na tnica
albugnea, tambm pode dificultar a penetrao vaginal, pois
leva a curvaturas penianas, dor ereo e eventualmente a
fibrose do tecido ertil cavernoso, o que impede a ocorrncia
da ereo.
Causas hormonais - So responsveis por cerca de
5% dos casos de DE. Basicamente, a hiperprolacti-
nemia e os hipogonadismos so as principais etiolo-
gias.
286
A testosterona, hormnio masculino, est mais rela-
cionada com o desejo sexual, a libido, do que com a ere-
o. Alguns homens castrados ainda conseguem ter erees
normais. Entretanto, existem evidncias em animais de que
a castrao levaria a diminuio da produo da enzima
xido ntrico sintetase, responsvel pela produo de xi-
do ntrico. J a prolactina, hormnio responsvel pela lac-
tao na mulher, tambm inibe o desejo sexual atravs da
competio com a testosterona nos receptores perifricos e
por inibir a produo dela.
Provavelmente, diminuio da libido associa-se algu-
ma ao deletria para a ereo ainda no totalmente esclare-
cida.
Causas vasculares - A ocorrncia da ereo depende
do relaxamento muscular, aumento do fluxo arterial e
do bloqueio da drenagem venosa.
Toda situao que envolva a diminuio do fluxo arte-
rial, como as estenoses arteriais por arteriosclerose, por exem-
plo, leva no-ocorrncia da ereo peniana.
Por outro lado, a existncia de fibrose do tecido caverno-
so que impea sua distenso e conseqente compresso dos
plexos venosos subalbugneos dificulta o bloqueio da drena-
gem venosa e ocorre ausncia de ereo. Tal fato j foi erro-
neamente chamado de fuga venosa e hoje conhecido por
disfuno cavernovenoclusiva dos corpos cavernosos. Esta fi-
brose pode ser focal, decorrente, por exemplo, de hipercoles-
terolemia, ou difusa, como nos casos aps priapismo.
Eventuais fstulas venosas, extremamente raras, poderiam
tambm levar a DE, por dificultar o bloqueio da drenagem
venosa.
Causas neurolgicas - A integridade do sistema ner-
voso parassimptico, principalmente das razes S2-S3-
S4 e do nervo cavernoso que se estende sob a prstata
e a uretra, fundamental para a ereo.
Na prtica clnica, as principais causas neurolgicas
da DE so as neuropatias diabticas ou alcolicas, as ope-
raes plvicas (principalmente a prostatectomia radical,
por sua ao lesiva sobre o nervo cavernoso) e as leses
medulares.
A neuropatia diabtica provavelmente a causa mais co-
mum de DE orgnica. Ocorre em 50% dos pacientes com mais
de seis anos de doena e relaciona-se diretamente com m
compensao da hiperglicemia. A dif iculdade para obter ou
manter a ereo o primeiro sintoma de diabete em cerca de
10% dos homens diabticos com DE.
DE medicamentosa - Inmeros medicamentos rela-
cionam-se com a incapacidade de obter ou manter a
ereo peniana. importante na anamnese identificar
o uso desses remdios, pois sua suspenso muitas ve-
zes implica o retorno funo ertil normal. O quadro
1 mostra a lista de drogas que se relacionam ou so
causa da DE.
Propedutica
Embora o conhecimento da f isiologia da ereo tenha
evoludo na ltima dcada, isso no tem acontecido com a
teraputica da DE. Muitas formas de teraputica no conse-
guem tratar a etiologia do problema. Por exemplo, no pos-
svel reverter a leso neurolgica do diabete, mas apenas ofe-
recer formas de tratamento em que o paciente obtm ereo
cada vez que vai tentar o ato sexual, como a injeo de drogas
vasoativas.
Isto faz com que muitos autores preconizem que a pro-
pedutica da DE seja realizada de acordo com o desejo do
paciente. Se este prefere o uso de medicaes orais, como o
sildenafil, talvez a nica propedutica necessria deva ser a
utilizao deste medicamento, como um teste teraputico. Por
outro lado, outros pacientes desejam saber o que est ocorren-
do e nestes casos estaria indicado um estudo diagnstico mais
extenso. Entretanto, acreditamos que deva ser feito um esfor-
o no sentido de identificar se a causa psicolgica ou org-
nica, pois, no primeiro caso, a psicoterapia pode ser curativa.
O I Consenso Brasileiro de Disfuno Ertil, realizado
em abril de 1998, recomenda que em todos os pacientes seja
realizada anamnese especfica, avaliao psicolgica, dosa-
gem de testosterona livre (quando disponvel, caso contrrio
utilizar a testosterona total) e prolactina (quando houver di-
minuio da libido), alm de glicemia, colesterol, triglicri-
des e antgeno prosttico especfico nas faixas etrias indica-
das, e teste de ereo frmaco-induzida.
Anti-hipertensivos (inclusive diurticos)
Antidepressivos: inibidores da MAO, ltio, inibidores da
recaptao da serotonina, agentes tricclicos
Hormnios:
Antiandrognios: flutamida, ciproterona, bicalutamida etc.
Bloqueadores 5 alfa-redutase: finasterida
Agonistas de liberao de gonadotrofinas
Estrgenos, progestgenos
Tranqilizantes: fenotiazinas etc.
Antiinflamatrios no-hormonais
Antagonistas H2
Cocana
Maconha
Herona
lcool
Fumo
MEDICAMENTOS QUE PODEM
SER CAUSA OU CONTRIBUIR
PARA A DISFUNO ERTIL
Quadro 1
287
Anamnese - Muitos afirmam que basta a histria do pa-
ciente para o profissional experiente fazer o diagnstico etio-
lgico da DE. O paciente tem de ser ouvido atentamente e no
se deve esquecer que muito difcil para o homem revelar que
possui um problema sexual. O paciente leva, em mdia, cerca
de quatro anos entre comear a experimentar dificuldades na
esfera sexual e procurar ajuda prof issional.
As questes devem ser focalizadas na queixa sexual, pro-
curando identif icar se o problema mesmo DE ou inibio do
desejo sexual ou ejaculao precoce, pois muitas vezes o pa-
ciente confunde as queixas. Deve-se procurar identif icar se as
falhas so situacionais, se dependem da parceira, se tm rela-
o com momentos especficos da vida do paciente (relacio-
namento conjugal, situao financeira etc.). importante per-
guntar se a falha da ereo ocorre tambm na masturbao e
se existe ereo matinal ou noturna.
Os hbitos, os medicamentos e as operaes cirrgicas
pregressas devem ser inquiridas. O quadro 2 mostra um exem-
plo de anamnese estruturada.
O exame fsico pode surpreender sinais de endocrinopa-
tias (ginecomastia, diminuio do volume testicular, altera-
o da pilificao etc.), hepatopatia, alterao dos pulsos vas-
culares perifricos (sinais de insuficincia arterial), ndulos
ou placas penianas (doena de Peyronie), alterao da sensi-
bilidade testicular (grande nmero de homens com neuropa-
tia diabtica apresentam diminuio objetiva da dor com-
presso testicular), entre outros. O toque retal deve fazer parte
do exame fsico rotineiro nos homens com mais de 50 anos ou
mais de 40 anos com antecedentes familiares de cncer pros-
ttico.
Avaliao psicolgica - A avaliao psicolgica inicial
pode ser realizada pelo prprio urologista com experincia na
rea. No muito difcil identificar uma DE psicognica em
um paciente que consegue uma atividade sexual com uma par-
ceira e no consegue com outra; ou tem erees normais nas
frias, mas no as consegue no dia-a-dia. Em algumas situa-
es esta diferenciao no to fcil e pode ser til a entre-
vista psicolgica com um profissional especializado. Este con-
tato pode facilitar no caso de uma indicao para psicotera-
pia, aumentando a aderncia do paciente.
Teste de ereo frmaco-induzida (TEFI) - Desde que
Ronald Virag, em 1982, descreveu que a injeo intracaver-
nosa de papaverina induzia a ereo peniana, este provavel-
mente o teste mais utilizado na propedutica do homem com
DE.
A resposta ertil adequada injeo intracavernosa de
um frmaco indica que o mecanismo cavernovenoclusivo ca-
vernoso no apresenta alteraes e que provavelmente a cir-
culao arterial no apresenta grandes modif icaes.
Entretanto, esse teste pode apresentar resultados falsos-
positivos em caso de grande ansiedade do paciente, pois a res-
posta adrenrgica dificulta a ereo, mesmo em resposta ao
estmulo farmacolgico. Assim, o teste tem grande valia quan-
H quanto tempo teve incio seu problema sexual?
Como o problema?
Tem ereo normal durante as preliminares do ato sexual?
necessrio um estmulo maior que o normal para conseguir a ereo?
Perde a ereo antes da penetrao?
Se perde, recupera-se e tenta nova penetrao?
Consegue ejacular aps a penetrao?
Quando no consegue penetrar, ejacula com o pnis flcido?
Em cada dez atos sexuais, quantas vezes voc no consegue penetrar e
desiste?
Voc se masturba?
Com que freqncia?
De 0 a 10 (ereo completamente rgida) que nota voc d para sua ere-
o masturbao?
Voc tem erees matinais ou noturnas?
De 0 a 10, que nota voc d para sua ereo noturna ou matinal?
Voc tem desejo sexual?
Quantas vezes por semana voc tenta ter relao sexual?
Quando foi a ltima relao sexual?
Que nota teve a ereo?
Penetrou?
Ejaculou?
Ficou satisfeito?
Voc tem ejaculao precoce?
Em caso afirmativo, quando comeou?
Voc acha que seu pnis tem tamanho normal?
Seu pnis tem alguma curvatura quando ereto ou algum caroo?
Voc tem parceira nica?
Se voc tem mais de uma parceira, sua performance melhor com alguma?
Como sua(s) parceira(s) est(o) se comportando com seu problema?
Ela(s) tem() orgasmo?
Voc j fez algum tipo de tratamento para seu problema atual?
Qual(is)?
Voc faz tratamento para alguma doena?
Qual(is) medicamento(s) voc vem tomando?
A quais operaes voc j foi submetido?
Quantos cigarros voc fuma por dia?
Voc bebe?
Se sim, que tipo de bebida e com que freqncia?
Voc j notou se beber melhora ou piora sua performance?
Usa alguma droga?
Se sim, com que freqncia?
SUGESTO DE ANAMNESE
ESTRUTURADA PARA O PACIENTE
COM DISFUNO ERTIL
Quadro 2
288
do a resposta ertil normal, pois praticamente exclui proble-
mas vasculares; nos casos em que a resposta ertil no ade-
quada, nunca pode-se excluir o fator emocional, mesmo por-
que ainda no existem mtodos prticos para atestar se ocor-
reu ou no o relaxamento muscular esperado pela ao da droga
vasoativa. Alm disto, este fato pode ocorrer, tambm, caso o
paciente fume pouco antes do exame, pela ao deletria que
a nicotina tem sobre o relaxamento muscular.
O TEFI realizado com prostaglandina E1 (Alprostadil)
ou combinao de drogas (prostaglandina E1 + fentolamina;
prostaglandina E1 + fentolamina + papaverina; papaverina +
fentolamina; papaverina + clorpromazina etc.). O quadro 3
apresenta sugestes de como pode ser realizado o TEFI. O
uso de vrias drogas teria a vantagem terica de agir em vri-
os receptores, promovendo relaxamento muscular cavernoso
mais completo. A reaplicao de drogas (quando a resposta
ertil no satisfatria), a auto-estimulao e a utilizao de
vdeos com motivos erticos facilitam o relaxamento muscu-
lar, por contrabalanar a ansiedade.
Nos casos em que o TEFI foi negativo (sem resposta er-
til satisfatria) e existe a suspeita da gnese psicolgica da
DE, est indicada a realizao do chamado home-test, no
qual o paciente, devidamente instrudo, se auto-aplica a droga
vasoativa e tenta a atividade sexual.
Outros testes - possvel, utilizando os procedimentos
acima descritos, fazer o diagnstico etiolgico das causas de
DE. As causas emocionais so surpreendidas na histria e na
avaliao psicolgica; as causas hormonais so detectadas nas
dosagens hormonais; as disfunes de origem neurolgica so
reveladas pelos antecedentes de diabete melito mal controla-
do, alcoolismo, operaes plvicas ou trauma raquimedular,
alm de apresentarem TEFI normal. As causas vasculares
mostram TEFI alterado, alm de antecedentes mrbidos de
doena vascular ou hiperlipidemia, e as disfunes de origem
medicamentosa so comprovadas pelo uso de medicamentos
relacionados com possvel relao de causa-efeito.
Entretanto, existem outros exames que podem ser solici-
tados de acordo com cada paciente, como o exame da tumes-
cncia peniana noturna, que monitora ambulatorialmente ou
em laboratrios especf icos a ocorrncia de erees durante o
sono, evento comum a todos os homens e que ocorre em mo-
mentos determinados. Perfil ertil noturno normal faz supor
fortemente tratar-se de disfuno de origem emocional ou psi-
colgica. A avaliao da circulao peniana com o eco-
doppler faz a medida indireta do fluxo das artrias caverno-
sas, alm de dar uma viso ultra-sonogrfica da rvore arte-
rial peniana. Este teste estaria indicado nos pacientes com TEFI
negativo (sem resposta ertil adequada), nos quais suspeita-se
de uma leso arterial passvel de correo cirrgica (por exem-
plo, paciente com claudicao intermitente que pode ter oclu-
so isolada das artrias ilacas). Exames neurofisiolgicos
(medida do potencial evocado genitocerebral, tempo de latn-
cia do nervo dorsal do pnis, eletromiografia dos membros
inferiores etc.) podem ser utilizados na comprovao de uma
neuropatia perifrica, embora sejam exames que no testam o
sistema nervoso autonmico motor (responsvel pela ereo)
e, assim, teriam utilidade indireta (se h uma neuropatia em
membros inferiores, poderia haver neuropatia autonmica). A
eletromiografia cavernosa, que teria a vantagem de testar a
via responsvel pela ereo, carece ainda de padronizao, e
seu uso apenas experimental.
Tratamento
O tratamento da DE pode ser dividido em curativo ou
paliativo. Teraputicas curativas so aquelas que restauram
definitivamente a ereo do paciente, pois removem ou tra-
tam a causa da DE ou substituem o mecanismo da ereo.
Entre elas encontram-se a psicoterapia, a reposio hormo-
nal, as restauraes vasculares e o implante da prtese penia-
na. As teraputicas paliativas so aquelas que o paciente utili-
za cada vez que quer ter uma atividade sexual, como as drogas
de uso oral (sildenafil, fentolamina), as auto-injees de dro-
gas vasoativas, os medicamentos de uso intra-uretral (MUSE)
e os dispositivos de vcuo.
Psicoterapia - A grande dificuldade que o urologista en-
frenta na hora de indicar psicoterapia definir o profissional e
qual linha teraputica deve ser utilizada. Existem diversos tipos
de psicoterapia e aparentemente a forma breve, mais focalizada
na esfera sexual, a que obtm melhores resultados em menor
perodo de tempo. No instituto H. Ellis, centro de tratamento em
sexualidade humana, o ndice de desistncia quando os pacientes
recebem indicao de psicoterapia chega a 52%, mas entre os
pacientes que aderem a esta forma de tratamento, 96% esto cu-
rados aps quatro meses de terapia, em mdia.
PGE1 ou Alprostadil (Caverjet
, Aplicav
):
iniciar com 10 microgramas.
PGE1 10 microgramas + fentolamina 1 mg/ml:
iniciar com 0,3 ml da soluo.
PGE1 15 microgramas + fentolamina 1,5 mg + papaverina 30 mg:
Papaverina 30 mg + fentolamina 1 mg (ou clorpromazina 1 mg):
Em pacientes com neuropatia e leso raquimedular, iniciar
com metade da dose preconizada devido ao risco de ereo
prolongada.
A dose dever ser aumentada ou diminuda de acordo com a
qualidade e a durao da ereo obtida.
SUGESTO DE ESQUEMAS
POSOLGICOS PARA
INJEES INTRACAVERNOSAS
Quadro 3
289
Reposio hormonal - Segundo o I Consenso Brasileiro
de Disfuno Ertil, a indicao formal para a reposio de
testosterona so os pacientes que apresentam nveis hormo-
nais abaixo da normalidade. A maneira mais prtica de repo-
sio do hormnio masculino atravs de injees intramus-
culares de associaes de decanoato, fenilpropionato, isoca-
proato e propionato de testosterona (Durateston
) a cada 15
dias. Embora pouco fisiolgica tem o inconveniente de um
pico inicial elevado, o que no ocorre no organismo, onde a
secreo pulstil , tem baixo preo. As medicaes de uso
oral, base de undecanoato de testosterona (Androxon
) apre-
sentam a desvantagem de ter uma absoro irregular, manten-
do nveis plasmticos irregulares. A metiltestosterona no deve
ser utilizada por ser hepatotxica e oferecer alto risco oncog-
nico para o fgado. Os adesivos cutneos, mais fisiolgicos,
tm a desvantagem do alto custo, da necessidade do uso dirio
e a grande incidncia de dermatite. Os implantes androgni-
cos, que duram at seis meses, podero ser de grande utilida-
de no futuro, porm ainda no existem dados objetivos em
grandes populaes.
A reposio andrognica deve levar em considerao
dois aspectos importantes: no deve ser utilizada em pa-
cientes com risco de cncer prosttico (antecedentes fami-
liares e/ou antgeno prosttico especfico de 4,0 ng/ml) e,
nos outros homens, a avaliao prosttica deve ser realiza-
da semestralmente. Por outro lado, nos homens em idade
frtil e que pretendem ter f ilhos, a reposio deve ser feita
com gonadotrof inas (gonadotrof ina corinica humana
HCG: Profasi
ou Pregnyl
) 1.000 a 2.000 unidades por via

intramuscular, duas vezes por semana, e gonadotrof ina de
mulher menopausada (HMG: Pergonal
, Humegon
ou
Metrodin
) ou FSH puro (Gonal
ou Puregon
), 150 unida-
des, trs vezes por semana, j que o risco de depresso da
linhagem espermatognica com o uso de testosterona ex-
gena chega a 10%. Como o custo deste tratamento alto,
pode-se criopreservar smen para uso em inseminao vi-
sando a futuras gestaes e utilizar testosterona.
A hiperprolactinemia deve ser tratada com bromicriptine
(Bagren
ou Parlodel
) 2,5 mg/dia; a dose deve ser aumenta-

da se no houver regresso dos nveis de prolactina.
Cirurgias vasculares - Embora muito populares nas
duas ltimas dcadas, as operaes de restaurao vascular
esto praticamente abandonadas. As ligaduras de veia apre-
sentam alto ndice de recidiva em at um ano e foram con-
sideradas pelo I Consenso Brasileiro de Disfuno Ertil
cirurgias experimentais. Da mesma forma, as restauraes
arteriais apresentam resultados ruins a curto prazo. Por isso
as revascularizaes microcirrgicas que usam a artria
epigstrica, anastomosada s artrias dorsais ou s veias
dorsais do pnis, so utilizadas em casos excepcionais.
Entretanto, as restauraes no territrio aorto-ilaco, quan-
do a circulao arterial peniana est ntegra, apresentam
bons resultados em at 75% dos casos. Contudo, esta uma
situao rara, considerando que a doena arteriosclertica
com freqncia acomete concomitantemente as artrias pe-
rifricas.
Prtese peniana - Provavelmente o implante peniano o
tratamento mais antigo da DE. O mecanismo ertil substitudo
por cilindros de material sinttico (silicone, polipropileno etc.)
que confere rigidez ao pnis e permite a penetrao vaginal.
Basicamente, utilizam-se dois tipos: as maleveis e as in-
flveis. As primeiras so de silicone com fio de metal no seu
interior. Uma vez implantadas, o pnis fica constantemente
com seu maior volume e rgido. Entretanto, o metal confere
memria ao silicone, e o pnis pode ser dobrado, disfaran-
do a ereo. As inflveis so compostas de cilindros penianos
acoplados a um sistema de vlvulas, reservatrio e bomba,
que permite que o pnis possa ficar cheio e rgido voluntaria-
mente, voltando ao estado flcido quando o paciente quiser.
A vantagem das prteses maleveis seu baixo custo e
baixo ndice de reoperaes devido a falhas mecnicas, mas
tm a desvantagem de manter o pnis constantemente no seu
maior volume. J as prteses inflveis permitem uma ereo
mais f isiolgica, possibilitando a realizao de operaes
endoscpicas, mas por outro lado so caras, com cerca de 7%
de reoperaes para correo de falhas mecnicas.
Ambas permitem que o paciente mantenha a sensibilida-
de peniana, a ejaculao e o orgasmo. Sua funo simples-
mente restaurar a ereo e permitir a penetrao durante o ato
sexual. Esto indicadas principalmente nas disfunes erteis
vasculares e neurognicas.
Drogas de uso oral - At recentemente, as drogas de uso
oral utilizadas no tratamento da DE tinham pouco ou nenhum
efeito. A ioimbina (droga de ao alfabloqueadora) e a trazo-
dona (antidepressivo associado a casos de priapismo entre seus
usurios) no se mostraram mais ef icazes que o placebo em
estudos duplo-cegos controlados.
Em 1998 foi liberado comercialmente um medicamento
chamado sildenaf il (Viagra
) que apresenta uma ao espec-

fica no fenmeno ertil. O GMP-cclico, liberado na clula
muscular lisa do corpo cavernoso por ao do xido ntrico,
degradado por uma enzima, a fosfodiesterase-V. O sildenafil
bloqueia a ao da fosfodiesterase, oferecendo uma concen-
trao maior de GMP-cclico clula, facilitando o relaxa-
mento muscular e conseqentemente a ereo.
Este remdio deve ser tomado no mnimo uma hora antes
do ato sexual, de preferncia em jejum ou aps dieta leve (ali-
mentos gordurosos retardam a absoro). A meia-vida de
4-5 horas. importante lembrar aos pacientes que sua ao
depende do desejo sexual. uma droga facilitadora da ere-
o. Se no houver desejo, no haver liberao do xido ntri-
co nem de GMP-cclico, e o sildenafil no agir.
Os efeitos colaterais dependem da inibio de outras
fosfodiesterases que existem em outros territrios muscula-
res. Pode ocorrer cefalia leve, congesto nasal, azia e distr-
bios visuais como fotofobia, alterao da percepo do verde
pelo azul. Existem duas contra-indicaes formais para seu
uso: pacientes que tenham retinite pigmentosa, leso cong-
nita da retina com def icincia da fosfodiesterase tipo VI e pa-
cientes que usem drogas liberadoras de xido ntrico, os nitra-
tos (em nosso meio: Sustrate
, Monocordil
, Isordil
,
290
Nitradisc
etc.) e o nitroprussiato de sdio. A associao do

sildenafil com estes medicamentos pode levar a queda da pres-
so arterial sistmica em at 50%, colocando em risco pacien-
tes com circulao coronariana ou cerebral def icientes.
A dose inicial de 50 mg, podendo chegar a 100 mg em
caso de no-funcionamento adequado, ou ser reduzida para
25 mg em caso de efeitos adversos de difcil tolerncia. Apa-
rentemente, o uso do sildenafil promoveu melhora da funo
ertil em 70% dos pacientes com DE psicognica, em 57%
dos pacientes diabticos, e em 46% daqueles com DE aps
prostatectomia radical, entre outros.
O mesilato de fentolamina, droga alfabloqueadora de r-
pida dissoluo, recentemente aprovado pelo Ministrio da
Sade, est sendo apresentado como uma droga com poucos
efeitos colaterais e de ao efetiva sobre a ereo. Dever ser
lanado em comprimidos de 40 e 60 mg e ser utilizado cerca
de 30 minutos antes do ato sexual.
Outras substncias vm sendo estudadas para uso oral no
tratamento do homem com DE, entre elas a apomorf ina, dro-
ga de ao central que agiria como indutora da ereo, inde-
pendentemente do desejo sexual. Seu grande inconveniente, e
que possivelmente explica ainda no ter sido lanada comerci-
almente, que a apomorf ina um potente indutor de vmitos.
Injees intracavernosas de drogas vasoativas - O co-
nhecimento de que algumas drogas injetadas no corpo caver-
noso induzem a ereo fez com que este mtodo de tratamen-
to da DE ganhasse grande popularidade na ltima dcada.
Virtualmente todas as formas de DE podem ser tratadas
desta maneira. As drogas mais utilizadas so a prostaglandina
E1 (PGE1) como monoterapia ou em associao com fentola-
mina, ou fentolamina e papaverina. A papaverina, isolada ou
em associao com fentolamina ou clorpromazina pode ser
uma boa opo por seu baixo custo. O quadro 3 mostra suges-
tes de esquemas posolgicos.
A droga deve ser aplicada no corpo cavernoso, geralmente
utilizando-se seringa de l cc (tuberculina ou insulina) com agu-
lha de 27 g. A resposta ertil inicia-se em cerca de 15 minu-
tos. Pode ser utilizada de acordo com a freqncia sexual do
paciente, respeitando-se um intervalo de 24 horas.
As complicaes desta forma de tratamento so a ereo
prolongada (priapismo), a f ibrose dos corpos cavernosos e he-
patite qumica (quando se usa a papaverina). O paciente deve
ser orientado a respeito do como fazer a injeo, contatar o
mdico se a ereo persistir aps trs horas, e comprimir o
local da aplicao para diminuir o risco da f ibrose (por extra-
vasamento de sangue para a albugnea).
O uso de injees intracavernosas tem uma aderncia de
cerca de 53% dos pacientes aps um ano de tratamento.
Alprostadil transuretral - Recentemente foi lanado
no mercado o MUSE (Medicated Urethral System for
Erection), que consiste em um aplicador uretral que con-
tm um comprimido de alprostadil (prostaglandina E1).
A medicao seria absorvida pela mucosa uretral e trans-
portada para os cor pos cavernosos, onde desencadearia a
ereo, atravs de um mecanismo no totalmente esclare-
cido. Esta ao deve ser local, pois a prostaglandina E1 ab-
sorvida para o sangue rapidamente metabolizada, no
ocorrendo ao sistmica. Vem nas doses de 125, 250, 500
e 1.000 microgramas.
O paciente deve aplicar a medicao 15 minutos antes do
ato sexual. Deve urinar antes para lubrificar a uretra e facilitar
a introduo do aplicador (o uso de qualquer outro lubrifican-
te prejudica a absoro), que penetra at a uretra peniana dis-
tal. Aps empurrar o comprimido com o mbolo do aplica-
dor e retir-lo, deve massagear o pnis (em p ou sentado)
para facilitar a absoro.
As complicaes do tratamento so dor uretral e peri-
neal, uretrorragia e uretrite. No deve ser usado em pacientes
com uretrite, estenose de uretra e com parceiras grvidas ou
tentando engravidar, pois teoricamente a prostaglandina pode
ser um indutor de abortamento.
O MUSE promove a ereo em cerca de 30% a 40%
dos pacientes nas doses de 500 e 1.000 microgramas e pode
ser utilizado em qualquer paciente que apresente resposta
efetiva.
Dispositivos de vcuo - Os dispositivos ou aparelhos de
vcuo so compostos por uma cmara de acrlico acoplada a
uma bomba de suco manual ou eletrnica que, colocada so-
bre o pnis e pressionada contra o pbis, produz presso ne-
gativa, criando vcuo e produzindo um crescimento do pnis
s custas das partes moles. Quando o maior volume peniano
atingido, um anel de elstico colocado na base do pnis,
comprimindo-o, mantendo a haste com rigidez que permite a
penetrao vaginal.
No uma ereo verdadeira, pois a presso intracaver-
nosa persiste baixa e as pores proximais dos corpos caver-
nosos no se alteram nem aumentam de volume.
A vacuoterapia pode ser utilizada em qualquer paciente
que a deseja, embora em nosso meio seja pouco aceita pelo
desconforto do uso.
291
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293
Capitulo 50
Helio Begliomini
Priapismo
Introduo
O priapismo foi descrito pela primeira vez em 1924 por
Callaway, sendo considerado uma emergncia urolgica.
Lozano e Castaeda descreveram em 1981 o priapismo de
clitris, associado a trombose dos corpos cavernosos por car-
cinoma do colo do tero.
Trata-se de uma ereo persistente (durao maior do que
quatro horas), geralmente dolorosa, no acompanhada de de-
sejo sexual, ainda que o paciente tenha tido orgasmo prvio.
Caracteristicamente, a ereo dos corpos cavernosos, sendo
poupado o corpo esponjoso incluindo a glande.
Pode ocorrer em qualquer idade, tendo sido descrito at
em recm-nascidos. Antes da puberdade, associa-se mais com
a anemia falciforme e a leucemia. Dos 16 aos 45 anos, cresce
a incidncia do priapismo idioptico. Nos pacientes mais ido-
sos, predomina a etiologia neoplsica.
O priapismo era uma entidade rara na prtica urolgica.
Hoje em dia, com a farmacoterapia intracavernosa para o diag-
nstico e/ou tratamento da disfuno ertil, tem assumido im-
portncia e freqncia crescentes.
O nome priapismo deriva-se do deus Priapus da mitolo-
gia grega. conhecido como o filho de Afrodite, a deusa do
amor sexual, da seduo e da fertilidade. Acredita-se que seu
pai era Dionsio ou Baco, o deus da vegetao e do vinho.
Priapus caracterizado por possuir um longo falo em ereo.
Classificao
O priapismo poder ser classificado quanto etiologia
em primrio ou idioptico (sem causas evidentes) e secun-
drio. Quanto ao fluxo sangneo arterial, poder ser de bai-
xo fluxo (isqumico) ou de alto fluxo (no-isqumico), que
constitui-se modalidade de baixssima freqncia.
A cavernosografia com arteriografia pudenda demons-
trou que no priapismo isqumico a drenagem venosa leva at
15 minutos para ser feita, sendo que durante o exame somente
a artria dorsal e as bulbares so contrastadas (no as caver-
nosas). Ao contrrio, no priapismo no-isqumico, a caverno-
sografia mostrou rpida drenagem venosa quer por via caver-
nosa, quer pelas veias dorsais.
Causas
Existem vrias causas conhecidas que se relacionam ao
priapismo (tabela 1). Entretanto, a freqncia poder variar
na dependncia direta da populao avaliada. O priapismo por
anemia falciforme ocorre na infncia em cerca de dois teros
dos casos quando se compara com pacientes na fase adulta.
Numa reviso de literatura envolvendo 230 casos, fo-
ram encontradas as seguintes causas mais freqentes: idio-
pticas (35%); associao com abuso de lcool ou drogas
(21%); trauma perineal (12%); anemia falciforme (11%) e
doena inflamatria do trato genital (8%). De um modo
geral, o priapismo idioptico representa quase a metade dos
casos, os quais, em sua grande maioria, tm relatos de epis-
dios prvios.
As injees intracavernosas para o tratamento da disfun-
o ertil no esto includas nessas casusticas, uma vez que
tornaram o priapismo muito mais freqente. Os riscos de ere-
es prolongadas (entre quatro e seis horas) com a prosta-
glandina so de 0,4% a 1,7%, e com a papaverina podem ser
de at 15%, sendo mais prevalentes entre os pacientes neuro-
gnicos ou psicognicos.
Fisiopatogenia
Essencial
Ocorre obstruo na drenagem venosa peniana acarre-
tando intumescimento dos corpos cavernosos, hipoxia, hiper-
capnia e aumento da viscosidade sangnea. Com o passar do
tempo, haver trombose vascular e f ibrose tecidual.
A dor comea a aparecer de seis a oito horas aps a per-
sistncia da ereo. O grau de isquemia proporcional ao n-
mero de veias emissrias envolvidas, o que, por sua vez, refle-
te o grau de rigidez, bem como o tempo de venocluso.
A persistncia de presses intracavernosas de 80 a 120
mmHg leva a alteraes microscpicas teciduais (edema, es-
pessamento e f ibrose), podendo ocasionar impotncia. mi-
croscopia eletrnica sabe-se que o edema intersticial das tra-
bculas j se faz presente aps 12 horas do quadro.
A destruio do endotlio sinusoidal com exposio da
Av. Maria Amlia Lopes de Azevedo, 147 - Trememb
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Tel.: (0--11) 204-7000
294
membrana basal e aderncia tromboctica estabelece-se aps
24 horas. Com 48 horas de evoluo, j se observam trombos
nos espaos sinusoidais e as alteraes nas clulas musculares
lisas variam de necrose a transformao fibroblstica.
Anemia falciforme
A anemia falciforme acomete 8% dos negros nos EUA e
a incidncia de priapismo em crianas com esta hemoglobi-
nopatia de 6,4% a 12%, podendo ser indicativa de pior prog-
nstico. As crises noturnas de priapismo podem durar de duas
a seis horas e afetam cerca de 42% dos adultos homozigotos
para a anemia falciforme.
A anemia falciforme responsvel por 10% a 20% dos
casos de priapismo. A falcizao das hemcias seguida de au-
mento da viscosidade do sangue nos corpos cavernosos ocor-
re, provavelmente, por causa de uma aderncia endotelial anor-
mal num ambiente relativamente cido durante a ereo, ou
devido a uma leve acidose acompanhando a hipoventilao
durante o sono, ou em seguida a trauma, mesmo aps mastur-
bao ou coito.
As crises iniciam-se aps a puberdade e no se relacio-
nam com outros fenmenos vasoclusivos. Podem recorrer du-
rante semanas e um nico episdio pode durar de trs a cinco
dias. A completa flacidez peniana poder levar at duas sema-
nas para ser obtida.
Trauma perineal
Ocorre interrupo da drenagem venosa ocasionando o
tipo isqumico. O quadro agravado pela trombose, hemor-
ragia e edema como fenmenos associados.
Se o trauma favorecer a formao de fstula arteriovenosa
pela leso arterial, estabelecer-se- o priapismo de alto fluxo,
condio essa incidente em somente 5% dos casos. Geralmen-
te as erees so parciais, indolores e podem se tornar mais
rgidas aps estmulo sexual. Devido grande presena de san-
gue arterial, no h hipoxia nem leses microscpicas teciduais.
Drogas orais
Medicamentos anti-hipertensivos, antipsicticos e antide-
pressivos podem favorecer o priapismo por relaxamento direto
da musculatura lisa vascular ou por bloqueio alfaadrenrgico.
Doena neoplsica
Particularmente a leucemia pode infiltrar os corpos ca-
vernosos bloqueando o retorno venoso.
Nutrio parenteral
Tem sido associada a administrao de emulso gordu-
rosa a 20%, intravenosa, com episdios de recorrncia em al-
guns pacientes, horas mais tarde. Provavelmente, isso se deve
ao aumento na coagulabilidade sangnea, a alteraes nos
elementos figurados do sangue e a mbolos gordurosos.
Distrbios neurognicos
O excesso de estimulao neural provocaria dilatao pro-
longada dos sinusides dos corpos cavernosos.
Drogas intracavernosas
Haveria predisposio ao relaxamento prolongado da
musculatura lisa dos corpos cavernosos, assim como do blo-
queio do sistema de venocluso.
Diagnstico
A anamnese e o exame fsico estabelecem o diagnstico
at etiolgico em boa parte dos casos quando houver causas
predisponentes.
Hoje em dia, d-se muita nfase gasometria dos corpos
cavernosos para a classif icao e o estabelecimento de dados
prognsticos (tabela 2). A puno e a aspirao de 20 a 30 ml
de sangue, por si prprias tornam-se medidas curativas em
boa parte dos casos.
Idioptico (primrio)
Secundrio
Tromboemblico Anemia falciforme ou trao falciforme
Doenas hematolgicas, talassemia,
trombocitopenia, policitemia, leucemia
e linfomas
Embolia gordurosa
Trauma Perineal
Genital
Neurognico Leso da medula espinhal e do SNC
Neuropatia autonmica
Anestesia
Hiperestimulao sexual
Drogas lcool
Cocana
Antidepressivos: trazodona
Antipsicticos fenotiaznicos:
clorpromazina
Anti-hipertensivos: hidralazina,
prazosina, guanetidina
Anticoagulantes
Anlogos do Gn-Rh
Injees Papaverina
Intracavernosas Fentolamina
(drogas isoladas Prostaglandina E
1
ou combinadas)
Doenas Metstases penianas
infiltrativas Neoplasias geniturinrias ou gastrin-
testinais infiltrativas do pnis
Doenas inflamatrias: vasculites,
infeces
Dilise
Nutrio parenteral
prolongada
ETIOLOGIA DO PRIAPISMO
Tabela 1
295
A medida da presso intracavernosa, que pode ser feita
pela conexo do butterfly a um manmetro de mercrio,
poder ter importncia como fator evolutivo de tratamento.
Presses intracavernosas (PIC) abaixo de 40 mmHg in-
dicam boa resposta com as medidas realizadas. Ao contrrio,
PIC maiores que 50 mmHg exigem outras medidas teraputi-
cas, quer conservadoras quer cirrgicas (figura 1).
A utilizao do Duplex-Scan e da arteriografia est re-
servada nos casos ps-traumticos somente quando houver sus-
peita de fstula (hiperfluxo).
Tratamento
A abordagem dos pacientes dever ser to rpida quanto
possvel por se tratar de uma emergncia urolgica cujo prog-
nstico com relao potncia est diretamente relacionado
ao tempo de evoluo do quadro.
Sempre que possvel, inicia-se por medidas mais conser-
vadoras, reservando-se procedimentos cirrgicos para casos
no-responsivos ou que j tenham tido ereo por mais de 12
a 24 horas (figura 2).
Medidas conservadoras
No priapismo essencial ou associado a injeo de drogas
intracavernosas, ou mesmo na anemia falciforme, os cuida-
dos urolgicos so os mesmos. Na inexistncia de hipoxia dos
corpos cavernosos, a aspirao de 20 a 30 ml de sangue resol-
ve o quadro na maioria das vezes (figura 1). A persistncia de
ereo numa condio no-hipoxmica poder indicar a inje-
o intracavernosa de drogas vasoativas (tabela 3).
Na no-resoluo do quadro pode-se proceder a nova as-
pirao e a lavagem dos corpos cavernosos com epinefrina
em soluo a 1:1.000 (1 ml diludo em 1 litro de soro fisiol-
gico). Esvaziam-se os corpos cavernosos e injetam-se 20 ml
dessa soluo removida por aspirao aps intervalo de dois a
cinco minutos.
Se o priapismo for hipoxmico, existe contra-indicao no
uso de drogas simpaticomimticas sob risco de se agravar a hipo-
xia tecidual. Nesses casos, fazem-se puno, aspirao de san-
gue e lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiolgico.
Nos raros casos de priapismo por alto fluxo, o tratamen-
to ideal a embolizao da fstula com gelatina ou cogulo
autlogo aps a sua localizao na arteriografia pudenda. s
vezes, ser requerida a repetio do procedimento para que
haja completa resoluo do quadro.
Situaes especiais
Quando o priapismo for conseqente a infiltrao neo-
plsica dos corpos cavernosos, o tratamento deve ser conside-
rado paliativo, estando indicada rdio ou quimioterapia, na
dependncia do tipo histolgico do tumor.
O priapismo parcial muito raro. O paciente apresenta
impotncia, pnis flcido, dor perineal com massa palpvel que
corresponde ao ingurgitamento da poro fixa dos corpos ca-
vernosos. Relaciona-se com trauma na relao sexual. Poder
ocorrer dificuldade miccional e at reteno urinria. O trata-
mento segue os mesmos princpios do priapismo idioptico.
Drogas Doses usuais
Epinefrina 10 a 20 g
Fenilefrina 100 a 500 g
Efedrina 50 a 100 mg
Norepinefrina 10 a 20 g
DROGAS VASOATIVAS
INTRACAVERNOSAS NO PRIAPISMO
Tratamento cirrgico
Baseia-se na realizao de fstulas que objetivam drenar
os corpos cavernosos internamente para o corpo esponjoso
(figura 2).
As fstulas podero ser:
Cavernoso-esponjosas - As fstulas cavernoso-espon-
josas distais devem ter preferncia entre as opes cirrgicas.
A tcnica mais simples a de Winter, que consiste na realiza-
o de comunicao por puno transglandar bilateralmente
(f igura 3). Pela mesma puno mediana so abordados os dois
corpos cavernosos e, usando-se uma agulha de bipsia, reali-
zam-se duas fstulas de cada lado pela retirada de tecidos. A
tcnica de Al-Ghorab consiste na realizao de uma inciso
de 2 cm transversal e paralela em 1 cm borda da glande com
estabelecimento direto da comunicao entre o corpo espon-
joso e os corpos cavernosos. O fechamento subseqente ape-
nas da superfcie glandar em sutura contnua com mononilon
fino (figura 4).
Devem-se evitar curativos compressivos a f im de no
correr o risco de necrose peniana. No ps-operatrio deve ser
realizado o esvaziamento dos corpos cavernosos pela ordenha
do pnis. As tcnicas de Winter e de Al-Ghorab podem ser
feitas com anestesia local.
A tcnica de Quackels determina uma fstula proximal
pela retirada de uma janela da tnica albugnea de um corpo
cavernoso com anastomose pela abertura do corpo esponjoso.
A localizao preferida deve ser perineal.
Cavernoso-safena - So mais amplas, tecnicamente
mais complexas e com alta incidncia de trombose espontnea.
A tcnica de Quackels bem como a de Grayhack (fstula
cavernoso-safena uni ou bilateral) poder ser realizada quan-
TIPOS DE PRIAPISMO
pH pO
2
pCO
2
(mmHg) (mmHg)
Hipoxmico < 7,25 < 30 > 60
No-hipoxmico ~7,4 > 80 < 45
Tabela 2
Tabela 3
296
do os procedimentos de Winter ou de Al-Ghorab forem consi-
derados insucessos. Enfatiza-se que a abordagem cirrgica s
deve ser realizada quando as medidas conservadoras forem
ineficazes e quando o tempo de evoluo do quadro for supe-
rior a 12 - 24 horas, com ameaa da funo ertil.
Implante de prteses penianas
A impotncia ps-priapismo na maioria dos casos con-
seqente fibrose do tecido ertil, mas tambm poder ser
devida persistncia da fstula cavernoso-esponjosa.
Na presena da fibrose, est indicada a colocao de pr-
tese, o que por vezes tecnicamente muito difcil. Se a causa
da impotncia for devida fstula, est indicada a respectiva
ligadura ou embolizao.
Preveno
Se o priapismo estiver associado a nutrio parenteral,
recomenda-se administrar lentamente emulses gordurosas a
10% associadas a solues de aminocidos-dextrose.
ALGORITMO PROPOSTO PARA A ABORDAGEM DO PRIAPISMO
No priapismo induzido na vigncia de anestesia, reco-
menda-se aprofundamento anestsico, uso de betabloqueado-
res ou cetamina.
Na farmacoereo diagnstica, no prudente liberar ou
deixar o paciente com rigidez peniana por mais de duas horas.
A fim de prevenir o priapismo, faz-se necessrio puncionar e
esvaziar os corpos cavernosos, reservando-se o uso de drogas
alfaadrenrgicas quando esta medida no for ef iciente, fato
este incomum.
Em pacientes com anemia falciforme, as medidas ge-
rais de tratamento e de preveno consistem em manter o
paciente hidratado, oxigenado, alcalinizado e realizar trans-
fuso sangnea a fim de manter a hemoglobina em mais
do que 10 g% e de reduzir a hemoglobina S a nveis abaixo
de 30%.
No priapismo recorrente, geralmente associado a anemia
falciforme, em que os pacientes apresentam crises repetidas
de erees prolongadas, pode-se tentar trat-los temporaria-
mente com agonistas LH-RH, pentoxifilina, ou auto-injeo
de drogas vasoativas durante as crises.
Shunt
cirrgico
Shunt
cirrgico
Shunt
cirrgico
Shunt
cirrgico
Ps-trauma Drogas
vasoativas
Idioptico
Anemia
falciforme
Aspirao dos
corpos cavernosos
+ gasometria
Medidas gerais +
aspirao
Persistncia CURA
Hipoxmico Hipoxmico
Aspirao
+ lavagem
PIC < 40
mmHg 10
CURA
PIC > 50
mmHg
PIC < 40
mmHg 10
CURA
Embolizao
(conduta
expectante?)
PIC > 50
mmHg
Drogas
simpaticomi-
mticas
Aspirao
+ lavagem
com soluo
Drogas
simpaticomi-
mticas
PIC < 40
mmHg 10
CURA
PIC > 50
mmHg
Aspirao
+ lavagem
com soluo
Aspirao
+ lavagem
com soluo
PIC < 40
mmHg 10
CURA
PIC > 50
mmHg
No-
hipoxmico
No-
hipoxmico
PRIAPISMO
Shunt
cirrgico
Duplex-scan/
angiografia
Aspirao +
gasometria
Figura 1
297
Prognstico
Apesar da interveno cirrgica, a manuteno da potn-
cia no maior do que 20% a 55% dos casos.
Por outro lado, o prognstico das erees prolongadas
aps o uso de drogas vasoativas bom com relao fun-
o ertil ulterior. Cerca de 98% dos pacientes que tiveram
erees frmaco-induzidas por um tempo mdio de 17,5
horas, recuperaram a potncia aps o tratamento baseado
na aspirao e injeo de drogas simpaticomimticas nos
corpos cavernosos.
Winter (1976)
Cavernoso-esponjosas Al-Ghorab (1973)
Quackels (1964)
Cavernoso-safenas Grayhack (1964)
Impotncia
Fibrose do tecido ertil prteses
embolizao
Persistncia da fstula
fechamento
Fstulas
ausente
presente
PRIAPISMO E ABORDAGENS
CIRRGICAS
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Priapismo
Tcnica de
Winter
Priapismo
Tcnica de
Al-Ghorab
Figura 2 Figura 3
Figura 4
2 9 9
Capitulo 51
Luiz Carlos de Almeida Rocha*
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Tel.: (0--41) 254-5007
Fax: (0--41) 253-4373
Doena de Peyronie
Introduo
A doena de Peyronie caracteriza-se por um processo
fibrtico que afeta a tnica albugnea que envolve os corpos
cavernosos do pnis. Sua etiologia ainda foco de extensa
investigao, no havendo, entretanto, uma definio exata a
respeito de sua origem. Acredita-se que microtraumas, ocor-
rendo de uma forma repetitiva durante o ato sexual, associa-
dos a um processo defeituoso de cicatrizao estejam relacio-
nados ao seu desenvolvimento.
Fatores imunolgicos, ligados ao antgeno de histocompati-
bilidade HLA-B27 podem tambm estar associados a esta doen-
a. Em aproximadamente 10% dos casos, a doena de Peyronie
est associada contratura de Dupuytren, fibromatose palmar ou
plantar, o que refora a possvel participao de um fator imuno-
lgico. Raramente, tambm pode estar associada com a fibrose
retroperitoneal idioptica (doena de Ormond).
Para o paciente acometido por esta doena, a repercusso,
no somente fsica, mas tambm psicolgica, pode ser, por
muitas vezes, devastante. Acredita-se que a doena de Peyronie
acometa cerca de 0,3% a 2% dos homens, ocorrendo usual-
mente a partir da quarta ou quinta dcada de vida.
Etiologia
A doena de Peyronie comea como um processo inflama-
trio que progride para uma fase de fibrose. A placa fibrtica
formada pode, eventualmente, sofrer degenerao, transforman-
do-se em cartilagem hialina ou em tecido sseo. Esta placa
tem origem mais comumente na regio dorsal do pnis, rara-
mente acometendo o septo entre os corpos cavernosos.
proposto que dois fatores devem ocorrer para o desen-
cadeamento da doena de Peyronie:
1. Trauma ao pnis ereto;
2. Defeito no sitema de cicatrizao. Este defeito englo-
ba diversos mecanismos simultaneamente e pode, em
parte, explicar porque apenas uma pequena porcenta-
gem dos homens que sofrem trauma durante o ato se-
xual vm a desenvolver a doena.
A doena de Peyronie somente vai ocorrer em um indiv-
duo geneticamente predisposto, estando diretamente relacio-
nada ao processo de envelhecimento, quando a tnica albug-
nea apresenta elasticidade reduzida. A presso sobre o pnis
ereto distende as fibras da tnica albugnea, que apresentam
uma tolerncia menor ao esforo. A delaminao ou fratura
desta tnica vai ocorrer, tipicamente, envolvendo as fibras
septais e circulares.
A sequncia natural aps o trauma a ativao do sistema
de cicatrizao: inicialmente, ocorre ativao de citocinas atra-
vs de TGF (demonstrando estar elevado na doena de Peyro-
nie), PDGF, interleucinas e TNF. Estes fatores vo estimular a
produo de fibroblastos e o conseqente depsito de matriz
extracelular. O desequilbrio entre as fases de cicatrizao,
incluindo a formao da cicatriz anormal e um processo de
remodelamento deficiente, possivelmente devido a uma fun-
o anormal dos fibroblastos ou irregularidades no metabo-
lismo da matriz extracelular vo resultar na formao de uma
cicatriz anormal.
O conceito importante a ser lembrado na etiologia da do-
ena de Peyronie, ento, de que a leso mecnica um fator
epigentico que vai funcionar como o ativador da doena em
um indivduo geneticamente predisposto.
Histria natural
Existe um mito de que a doena de Peyronie uma doena
autolimitada, porm este deve ser desconsiderado. As sries
recentes, com acompanhamento prolongado de pacientes, mos-
tram que apenas uma pequena parcela dos casos vai apresentar
resoluo espontnea, algo em torno de 10% a 15% dos casos.
A deformidade peniana, apesar de no-dolorosa, vai persistir
na maioria dos casos. A dor o nico sintoma que comprovada-
mente vai melhorar com o tempo, variando de 6 a 24 meses.
Diagnstico
Uma histria evidente de trauma durante o ato sexual pode
estar presente em at 40% dos casos. O modo de incio da do-
Cap 51- Doena de Peyronie.pm6 13/06/00, 15:14 299
3 0 0
ena via de regra insidioso, com deteriorao gradual. O in-
cio abrupto dos sintomas ocorre em menos de 20% dos pacien-
tes. Graus variveis de perda da capacidade ertil podem estar
relacionados com o aparecimento da doena de Peyronie, sen-
do avaliados subjetivamente.
Aspectos relacionados progresso (ou regresso) da doen-
a devem ser minuciosamente investigados: presena de dor,
mudanas nas caractersticas da placa fibrosa ou na curvatura
do pnis e o tempo de estabilidade da placa. A doena, even-
tualmente indolor para o paciente, pode causar desconforto e
dor para a parceira, devido curvatura anormal do pnis du-
rante a penetrao.
O exame fsico deve incluir, alm de um exame fsico ge-
ral, a avaliao dos membros superiores e inferiores, na busca
de doena de Dupuytren associada.
A localizao, o nmero e as dimenses da placa peniana
devem ser cuidadosamente examinados, principalmente, para
avaliao inicial da doena e monitoramento de sua evoluo.
Idealmente, o grau de curvatura peniana deve ser anotado
com o pnis ereto. Isto pode ser realizado, grosseiramente, soli-
citando-se ao paciente que desenhe o contorno de seu pnis,
quando ereto, sobre uma folha de papel. A fotografia do pnis
um mtodo mais preciso, porm muitas vezes uma situao
embaraosa para o paciente. A induo de ereo, por via oral
ou injetvel, tambm pode ser realizada para estes fins.
Em pacientes com disfuno ertil associada doena de
Peyronie, estudos complementares especficos devem ser reali-
zados com o propsito de se definir o grau de disfuno e as
terapias necessrias para o seu tratamento. Atualmente, a avali-
ao da funo ertil idealmente realizada com Doppler ultra-
som em um paciente com uma ereo farmacologicamente in-
duzida. Se este estudo indica evidncias de disfuno de ori-
gem venoclusiva, o prximo passo a realizao de frmaco-
cavernosometria e cavernosografia dinmica por infuso.
A ultrassonografia superfical de alta resoluo da placa
fibrtica til no sentido de se determinar a exata extenso e
profundidade da placa, auxiliando no monitoramento ps-trata-
mento. reas de calcificao, notadas ultrassonografia ou
em um raio X simples, demonstram maturidade da placa.
Curvatura peniana congnita.
Chordee com ou sem hipospdia.
Trombose da artria dorsal do pnis.
Trombose dos corpos cavernosos.
Curvatura ventral secundria estenose uretral.
Leses sifilticas tardias.
Fibrose secundria uretrite com abscesso.
Infiltrao peniana por linfogranuloma venreo.
Fibrose secundria trauma.
Infiltrao leucmica do corpo cavernoso.
Tumores benignos ou malignos, primrios ou secun-
drios.
Tratamento clnico
Tratamento conservativo
Limita-se observao nos casos em que o homem capaz
de realizar a penetrao vaginal sem apresentar dor (quer a si
mesmo ou parceira). Assegurar ao paciente que trata-se de
uma doena benigna, sem risco de malignizao e com uma
histria natural varivel, podendo, em alguns casos, ocorrer a
resoluo espontnea.
Tratamento por via oral
O tratamento medicamentoso da doena de Peyronie ainda
uma incgnita. At o momento, no existem estudos confi-
veis a respeito da maior parte dos medicamentos utilizados para
este fim, principalmente devido falta de uma histria natural
relativamente previsvel e falta de estudos duplo-cegos, ran-
domizados, com tempos satisfatrios de evoluo e critrios
objetivos de avaliao.
Vitamina E: provavelmente ainda a substncia mais
utilizada para o tratamento da doena de Peyronie, mui-
tas vezes administrada pelo urologista com o intuito de
aliviar a ansiedade apresentada pelo paciente. Seu uso
baseia-se no fato de que esta uma vitamina funda-
mental para que o processo de cicatrizao ocorra de
forma completa, evitando a formao de cicatrizes. Seu
custo relativamente baixo e apresenta poucos efeitos
colaterais. Sua eficcia na resoluo da placa j esta-
belecida praticamente nula.
Potaba: alguns estudos relatam uma melhora da doen-
a com o uso de potaba, porm no h diferena signi-
ficante quando comparada histria natural da doen-
a. uma terapia de custo relativamente alto, com bai-
xa tolerabilidade devido principalmente ao desencadea-
mento de hipoglicemia, nuseas e vmitos. A necessi-
dade de ingesto de 24 plulas ao dia, dividida em qua-
tro doses, tambm colabora para a baixa aderncia do
paciente ao tratamento.
Colchicina: parece ser efetiva nos casos com tempo de
evoluo inferior a um ano, atuando na reduo do pro-
cesso inflamatrio que vai dar origem placa fibrosa.
No efetiva nos casos com longo tempo de evoluo,
quando a placa j est estabelecida. Efeitos colaterais
incluem principalmente diarria. A dose recomendada
de colchicina 1a 2 mg por via oral, duas vezes ao dia,
por um perodo mnimo de 3 meses.
Tratamento por via injetvel
Esterides: o uso de esterides injetados localmente so-
bre a placa fibrosa no mais recomendado atualmente.
Alm de no existir nenhum estudo comprovando a sua
3 0 1
eficcia, o mesmo causa atrofia dos tecidos sadios ao
redor da placa e alteraes na pele. H casos descritos
na literatura de insuficincia adrenal severa relacionada
ao uso intralesional de esterides no tratamento da doena
de Peyronie. Alm disto, se for necessrio cirurgia no
futuro, a perda dos planos devido reao local provo-
cada pelas injees, vai aumentar o risco de leso ao
feixe vasculonervoso.
Verapamil: o mecanismo de ao do verapamil se d
atravs da diminuio da sntese e secreo de colge-
no e aumento da atividade da colagenase da matriz ex-
tra-celular. Vrios estudos at o momento comprovam
algum grau de melhora com ela. Resultados de at 75%
de melhora subjetiva na funo sexual e 54% de me-
lhora na curvatura peniana. Nenhuma complicao sig-
nificativa foi relatada e resultados satisfatrios, mes-
mo nos casos com maior tempo de evoluo, foram
observados.
Colagenase: os resultados obtidos com a administra-
o intralesional de colagenase no so clinicamente
significantes at o momento. Seu uso baseia-se no prin-
cpio de que a colagenase atuaria na degradao da ma-
triz extracelular.
Outros mtodos
Existem relatos de que a radioterapia externa pode auxili-
ar no tratamento da dor associada doena de Peyronie. Ape-
sar do aperfeioamento das tcnicas atuais de radioterapia, esta
medida deve ser considerada somente nos casos em que as
outras medidas falharam.
A utilizao de ultra-som para tratamento da placa fibrosa
tambm j foi relatada, sem resultados satisfatrios.
Candidatos ao tratamento clnico
Fase inicial da doena (< 12 meses).
Deformidade ou placa instvel, em fase de progresso
ou regresso.
Erees dolorosas.
Pacientes sem interesse imediato em cirurgia ou inst-
veis psicologicamente.
No-candidatos ao tratamento clnico
Grande deformidade (> 90).
Tamanho da placa maior que 2,5 cm.
Pacientes com interesse em resultados rpidos, con-
fiveis (desde que o tempo de estabilidade da doena
esteja confiavelmente estabelecido).
Disfuno ertil no responsiva tratamento clnico.
Pacientes sem interesse em ato sexual com penetra-
o.
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico da doena de Peyronie pode ser
dividido em trs modalidades:
Plicatura.
Inciso/exciso da placa e enxerto com retalhos de
derme, veia, fscia lata ou material sinttico.
Prtese peniana.
Candidatos ao tratamento cirrgico
Durao da doena maior do que 12 meses.
Dificuldade para a penetrao devido deformidade pe-
niana, causando dor, quer ao paciente ou ao parceiro.
Impossibilidade de penetrao devido curvatura pe-
niana.
Doena estvel, sem mudana nas caractersticas da pla-
ca h pelo menos trs meses aps o tratamento clnico.
Idealmente, por seis meses a um ano.
Candidatos plicatura peniana
Pacientes com funo ertil preservada.
Disfuno ertil com resposta ao tratamento institudo
(drogas intracavernosas, sildenafil, alprostadil, vacuo-
terapia).
Comprimento peniano adequado.
Curvatura peniana menor do que 60 graus.
Candidatos inciso ou exciso da placa com
enxerto (derme, veia safena, material sinttico)
Pacientes com funo ertil preservada.
Disfuno ertil com resposta ao tratamento institudo
(drogas intracavernosas, alprostadil, sildenafil, vacuo-
terapia).
Comprimento peniano inadequado (curto).
Deformidade em ampulheta ou curvatura complexa.
Curvatura peniana menor do que 60 graus.
Dor persistente por mais de um ano.
Candidatos prtese peniana
Pacientes com disfuno ertil apresentando respos-
ta pobre ou em declnio ao tratamento institudo (dro-
gas intracavernosas, alprostadil, sildenafil, vacuote-
rapia).
Passos da tcnica cirrgica -
plicatura da tnica albugnea
Induo de ereo atravs da injeo de 1,5 a 2 ml de
papaverina no corpo cavernoso.
Infiltrao local de marcana 0,5% na base do pnis.
Avaliao da deformidade peniana e curvatura.
Para curvatura dorsal:
Inciso ventral longitudinal at a fscia de Buck.
Identificao do corpo esponjoso (sem necessidade
de dissec-lo).
3 0 2
Confeco de suturas profundas, realizando a plica-
tura nos dois lados, 2 a 3 mm do corpo esponjoso.
Para curvatura ventral:
Inciso para circunciso.
Disseco e afastamento da pele e tecido subcutneo
at a base do pnis.
Identificao da veia dorsal profunda e das artrias aps
a inciso da fscia de Buck na linha mdia (no ne-
cessrio dissecar o feixe neurovascular).
Colocao de suturas profundas, realizando a
plicatura na tnica entre a veia dorsal profunda e as
artrias.
Confeco de suturas no absorvveis, pareadas, ainda
com o pnis ereto, de forma que o mesmo permanea,
aps as suturas, o mais reto possvel.
Se o pnis ainda estiver ereto ao final da cirurgia:
Inserir uma agulha fina (21G) e aspirar 10 a 15 ml de
sangue.
Injetar soluo de fenilefrina 500 mcg por 2 a 3 mi-
nutos, at que a detumescncia ocorra.
Sntese da inciso com sutura absorvvel (catgut cro-
mado 4-0).
Envolver o pnis em um curativo levemente compressivo.
Reavaliar o pnis em uma hora, assegurar que o curati-
vo no est excessivamente compressivo.
Atividade sexual liberada a partir da quarta ou sexta
semana ps-operatria.
Complicaes da plicatura
Hematoma encapsulado.
Progresso da placa, proximal ao local da plicatura.
Recorrncia (especialmente se sutura absorvvel foi
utilizada).
Ereo dolorosa persistente (por at 5 meses).
Encurtamento do pnis.
Passos da tcnica cirrgica para
inciso/exciso e enxerto
(derme, veia, tecidos sintticos)
Inciso para circunciso.
Disseco e afastamento da pele e tecido subcutneo
at a base do pnis.
Para curvatura dorsal:
Exciso da veia dorsal profunda.
Disseco das artrias dorsais e dos nervos, afastan-
do-os da tnica.
Remoo da placa fibrosa, com o auxlio de lupas
cirrgicas.
Reposicionamento do feixe vasculonervoso.
Para curvatura ventral:
Disseco do corpo esponjoso da tnica albug-
nea.
Isolamento e exciso do retalho de tecido autlogo
(pele, veia safena, fscia lata) ou preparo do material
sinttico a ser utilizado.
Inciso de relaxamento (em forma de H).
Sutura do enxerto rea excisada, contnua, material
no-absorvvel.
Induo de ereo com soluo salina para avaliao
da deformidade residual. Refazer incises e suturas, se
necessrio.
Colocao de suturas laterais caso haja deformidade
residual lateral ou correo excessiva.
Sntese da inciso com sutura absorvvel (catgut cro-
mado 4-0).
Envolver o pnis em um curativo levemente compres-
sivo.
Reavaliar o pnis em uma hora, assegurar que o curati-
vo no est excessivamente compressivo.
Troca de curativo no dia seguinte, ensinando ao pacien-
te, para que ele faa o mesmo nos prximos 10 dias.
Atividade sexual liberada a partir da sexta semana ps-
operatria.
Complicaes da exciso da placa e enxerto:
Necrose isqumica do prepcio.
Correo inadequada.
Perda de rigidez durante a ereo.
Ereo dolorosa persistente (por at 5 meses).
Encurtamento peniano.
Perda de sensibilidade por at 6 meses.
Recorrncia (em local diferente do enxerto).
3 0 3
Concluses
A etiologia da doena de Peyronie ainda desconheci-
da. Microtraumas durante o ato sexual, em pacientes ge-
neticamente predispostos, associados ou no a um fator
imune, parecem ser os principais fatores associados.
O diagnstico feito baseado na histria clnica e exa-
me fsico do paciente. A capacidade ertil do paciente
deve ser sempre verificada previamente definio do
tratamento a ser institudo.
O tratamento sempre deve ser baseado na repercusso
clnica que a doena est causando ao paciente.
No existe, at o presente momento, uma terapia medi-
camentosa efetiva em seu tratamento. Verapamil intra-
lesional parece ser a droga com melhores resultados
at o momento.
Os tratamentos cirrgicos disponveis atualmente so
de simples execuo, com resultados satisfatrios e
baixos ndices de complicao, desde que a indicao
cirrgica tenha sido adequada.
ALGORITMO PARA AVALIAO/TRATAMENTO
DOENA DE PEYRONIE
3 0 4
1. JAROW JP, LOWE FC. Penile trauma: an etiologic factor in Peyronies disease and erectile dysfuncti-
on. J Urol 1997; 158(4): 1388-90.
2. LEVINE LA. Peyronies disease. In: Erectile dysfunction, priapism and Peyronies disease. AUA
Postgraduate Course Booklet 1998; 9821: 41-48.
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7. JORDAN GH, SCHLOSSBERG SM, DEVINE CJ. Surgery of the penis and urethra. In: Campbells
urology, 7
th
ed.WB Saunders 1997; 3: 3376-3386.
305
Capitulo 52
Claudio Telken*
Mariangela Badalotti
Marcelo Tadeu F. Palka
nfertilidade Masculina
Av. Lucas de Oliveira, 597 - apto 802
Tel.: (0--51) 328-2328 (14h s 20h) - Fax: (0--51) 328-1975
E-mail: cteloken@voyager.com.br
Introduo
A Associao Americana para Medicina Reprodutiva
(ASRM) define como infertilidade a ausncia de gestao de-
tectada clnica ou hormonalmente aps 12 meses de ativi-
dade sexual sem uso de mtodos anticoncepcionais.
Infertilidade por fator masculino a incapacidade de con-
ceber devido a um baixo nmero ou por incapacidade funcio-
nal dos espermatozides. Cerca de 7% de todos os homens
enfrentam problemas relacionados reproduo.
Entre 10% a 20% dos casais em fase reprodutiva apresen-
tam problemas relacionados fertilidade. Estima-se que 4% a
17% dos casais procurem assistncia mdica por infertilidade,
e apenas 5% no conseguem ter filhos. O fator masculino est
envolvido em 55% dos casos de infertilidade conjugal, sendo
responsvel exclusivo por aproximadamente 35% dos casos; os
remanescentes 20% associam-se ao fator feminino; em 10% das
vezes no se identifica a etiologia (infertilidade sem causa).
Ao contrrio do que ocorre com a mulher, cuja fertilida-
de comea a declinar a partir dos 35 anos, no h um limite
etrio para a fertilidade masculina. Entretanto, h um ligeiro
declnio que se inicia aos 40 anos. Aos 64 anos a taxa de ferti-
lidade masculina pode cair em 36% quando comparada com a
de idades de 20 e 24 anos.
Diagnstico
Tradicionalmente, uma avaliao da infertilidade deve ser
instituda aps 12 meses de tentativa de gravidez, sem uso de
mtodo anticoncepcional. A avaliao deve ser realizada por
etapas, iniciando-se pela histria, exame fsico e criteriosos
testes laboratoriais, visto que testes complementares no so
necessrios em todos os pacientes.
Histria
A infertilidade pode estar associada a uma ou mais alte-
raes. A durao da infertilidade, a atividade sexual despro-
tegida, a freqncia da atividade sexual, o entendimento do
ciclo ovulatrio feminino, a existncia de filhos com a parcei-
ra atual ou com outras parceiras, os tratamentos anteriores e a
histria reprodutiva da mulher so, sem nenhuma dvida, al-
guns dos elementos fundamentais da anamnese.
O uso de lubrificantes vaginais pode produzir efeito de-
letrio sobre o espermatozide e deve ser evitado quando se
planeja prole. Dentre vrios, destacam-se o K-Y gel, Lubifax,
Surgilube e Keri Loo, bem como a saliva.
O epitlio germinativo do testculo extremamente sen-
svel a agentes gonadotxicos. O uso de fumo, lcool e drogas
recreativas como marijuana, cocana, crack e LSD compro-
metem a concentrao e a motilidade espermtica com conse-
qente prejuzo nos ndices de gravidez. A fertilidade nos fu-
mantes 30% menor do que nos no-fumantes. O alcoolismo
crnico tem sido associado com infertilidade e alteraes
menstruais na mulher e afeta a produo testicular de testoste-
rona, podendo resultar em disfuno sexual e morfologia
espermtica anormal.
O uso de esterides andrognicos pode alterar a fertilida-
de conjugal, produz efeito deletrio na secreo gonadotrfi-
ca e interfere na espermatognese. O hipogonadismo induzi-
do por esterides anabolizantes usualmente temporrio; a
supresso pituitria def initiva rara.
Medicaes como sulfassalazina, cimetidina, nitrofuran-
tona, antiandrognios, anabolizantes, espironolactona, cipro-
terona e cetoconazol alteram a cintica espermtica.
Defensivos agrcolas e/ou pesticidas, calor persistente
sobre a bolsa escrotal, como sauna muito freqente, tambm
produzem efeitos indesejados sobre a espermatognese.
Criptorquidismo est associado com a diminuio da es-
permatognese. Aproximadamente 30% dos homens com
criptorquidismo unilateral e 50% com bilateral tm concen-
trao espermtica abaixo de 12 a 20 milhes/ml. A criptor-
quidia bilateral representa signif icante perda da capacidade
reprodutiva e o ndice de fertilidade atinge 50%.
Trauma testicular ou histria de toro testicular devem
ser lembrados. Ambos podem resultar em atrofia testicular.
Aproximadamente 30% a 40% dos homens com toro testi-
cular apresentam alteraes na anlise seminal. A toro testi-
cular pode produzir isquemia com conseqente comprometi-
mento do ejaculado.
Significativo retardo na puberdade ou desenvolvimento
sexual secundrio incompleto podem sugerir uma endocrino-
patia. Histria de diabete, esclerose mltipla ou trauma medu-
306
lar podem sugerir alterao neurolgica, produzindo ejacula-
o retrgrada ou disfuno ertil.
Cirurgias de bexiga, retroperitoneais e plvicas podem
resultar em uma disfuno ejaculatria. A cirurgia denomina-
da Y-V, plastia do colo vesical e resseces endoscpicas de
prstata podem produzir incompetncia para a ejaculao
antergrada. A histria pregressa destes procedimentos e bai-
xo volume seminal so sugestivos. O diagnstico conf irma-
do por achado de espermatozides na urina ps-ejaculao.
A linfadenectomia retroperitoneal para tratamentos de tu-
mores, especialmente do tumor de testculo associada ou no
radioterapia e/ou quimioterapia, tambm responsvel por
significativas alteraes no ejaculado, como aspermia ou eja-
culao retrgrada.
Histria de herniorrafia inguinal, principalmente na in-
fncia ou no adulto, sugere possibilidade de leso iatrognica
de deferente.
A histria de orquite ps-parotidite tambm relevante,
pois, severa atrofia testicular pode ocorrer em 30% a 70% dos
indivduos.
Estados de viremia ou hipertermia podem comprometer
circunstancialmente a funo testicular. Exames de controle
devero ser efetuados somente aps trs meses, j que a es-
permatognese demanda 74 dias para se completar e aproxi-
madamente 14 dias para um novo espermatozide migrar do
testculo at sua ejaculao.
Histria de infeco respiratria recorrente, espessamento
de epiddimo e anosmia sugerem, respectivamente, sndromes
de Kartagener, Young e Kallmann.
Finalmente, galactorria, cefalia ou diminuio do cam-
po visual devem alertar para a possibilidade de tumor no sis-
tema nervoso central.
A freqncia coital outro fator, ligado ao estilo de vida
do casal, capaz de interferir nas chances de concepo. Estu-
do realizado por Keller (1984) demonstrou que a chance de
gravidez aps seis meses em um casal que pratica o coito trs
vezes por semana de 5l%. Esse percentual cai para 32% quan-
do a freqncia de apenas uma relao sexual semanal.
Exame fsico
O exame fsico do homem infrtil deve ser completo.
Qualquer fator que afeta a sade pode, teoricamente, ser res-
ponsvel por anormalidades na produo espermtica. Dis-
tribuio anmala de gordura, obesidade, ginecomastia e
distribuio alterada dos plos podem revelar anormalida-
des na virilizao.
Anormalidades anatmicas do pnis, como a hipospdia,
podem resultar em imprpria colocao do ejaculado no inte-
rior da vagina.
O escroto merece uma ateno especial. A presena ou
no das gnadas no escroto de capital importncia. O tama-
nho e a consistncia dos testculos devem ser observados. Com-
primento, largura e profundidade das gnadas em milmetros
ou o volume do testculo devem ser estimados com o orquid-
metro. A diminuio do tamanho do testculo geralmente
associada com a diminuio da espermatognese, visto que
85% da massa testicular est envolvida na produo esperm-
tica. Em homens normosprmicos o comprimento do testcu-
lo em geral de 4 cm e o volume em torno de 20 ml.
Os epiddimos devem ser palpados para a determinao
de eventuais cistos, reas com consistncia aumentada e irre-
gularidades, como ausncia de cauda. A localizao dos defe-
rentes tambm se impe. A descoberta de espessamento epi-
didimrio associado azoospermia e a infeces respiratrias
de repetio levanta a hiptese de sndrome de Young.
O exame escrotal deve ser conduzido em ambiente com
temperatura no-baixa, pois a contratura cremasteriana impe-
de a acurada palpao do contedo escrotal.
Varicocele uma dilatao anormal das veias que drenam
o testculo. O exame fsico continua sendo a melhor e mais
barata ferramenta diagnstica para varicocele. Pode ser me-
lhor demonstrada atravs do exame do paciente em posio
supina e com manobras de Valsalva. Pode ser classificada em:
Grau 0 (subclnica) - no-palpvel, diagnstico eco-
grfico e/ou radiolgico;
Grau 1 (pequena) - palpvel com manobra de Valsal-
va;
Grau 2 (moderada) - palpvel sem manobra de Val-
salva;
Grau 3 (grande) - visvel na inspeo.
Varicocele a causa mais freqente de infertilidade mas-
culina e acomete o lado esquerdo em 78% a 90% dos casos,
sendo que de 7% a 22% so bilaterais. Raramente ocorre
direita. Aproximadamente 15% da populao masculina tem
varicocele. Entretanto, somente 35% exibe infertilidade pri-
mria e 81%, infertilidade secundria. A varicocele raramente
encontrada em crianas com menos de nove anos de idade.
Faz parte integrante do exame fsico o toque retal, que
til na avaliao prosttica e das vesculas seminais. um
exame decisivo, j que enseja a coleta de secreo prosttica,
onde imediatamente se averigua presena ou no de fator sp-
tico. Um dos stios eleitos no homem para infeco a prsta-
ta e as vesculas seminais. Vrios estudos indicam a associa-
o de prostatovesiculite e m qualidade espermtica. Em l978
demonstrou-se que aproximadamente 54% dos homens
infrteis exibiam algum foco infeccioso crnico. A alterao
mais prevalente no ejaculado foi a astenospermia.
Espermograma
O primeiro teste laboratorial a ser realizado a anlise se-
minal obtida atravs de um espermograma. A despeito de sua
importncia, este no um teste de fertilidade, porm representa
um indicador importante da atividade do epitlio germinativo. O
resultado da anlise do esperma pode ser comprometido por uma
srie de fatores, tais como perodo de abstinncia, temperatura,
mtodo da coleta, tempo de incio da anlise, alm de outros.
307
Idealmente a amostra seminal deve ser coletada, por
masturbao, em um frasco de vidro ou plstico, de boca lar-
ga, preferencialmente no local onde ser realizada a anlise.
Se a nica maneira de coleta atravs de relao sexual,
importante o emprego de preservativos especiais. Na eventua-
lidade da necessidade da coleta do material em domiclio, o
mesmo dever ser conduzido ao laboratrio em prazo no
maior que 50 minutos e o material no dever ser submetido a
baixas temperaturas.
Em pacientes com leso de medula, neurite perifrica ou
bloqueio psicolgico intenso pode-se recorrer a um eletroeja-
culador, em que um transdutor colocado em contato com a
prstata, por via anal, e so liberados choques progressivos
at que se obtenha a ejaculao. O uso de vibrador peniano
em alguns indivduos ef iciente na coleta de ejaculado. No
invasivo e deve ser utilizado antes da eletroejaculao.
Devero ser obtidas pelo menos duas amostras. No caso
da primeira amostra seminal ser classificada como normal,
repete-se o exame somente longo tempo aps. Nos casos em
que a primeira amostra anormal, bom repeti-la duas ou
trs vezes. Visto que a espermatognese compreende um ciclo
que dura aproximadamente 74 dias, na ocorrncia de qual-
quer evento recente relacionado com um possvel comprome-
timento da espermatognese, recomenda-se repetir o exame
em perodos adicionais de trs a seis meses.
O tempo de abstinncia para coleta do espermograma
bastante controverso. Alguns estudos sugerem que deveria ser
igual ao intervalo dos coitos do casal, pois, desta maneira,
simularia melhor a realidade deste casal. Entretanto pratica-
mente consensual que o perodo ideal oscila entre trs e cinco
dias.
Os parmetros seminais considerados normais para a
Organizao Mundial da Sade (OMS) so apresentados na
tabela 1.
Entre os parmetros fsicos da amostra seminal, a cor
normal opalescente-acinzentada, a liquefao deve ocorrer
em no mximo 40 minutos, e a viscosidade deve ser fisiolgi-
ca (levemente mais viscosa que a gua). Liquefao anormal
sugere alterao prosttica, e viscosidade aumentada pode ser
o resultado de funo prosttica anormal, infeco do trato
genital, ejaculao freqente ou estado psicolgico do paciente.
Cor amarelada sugere processo infeccioso ou pode ser devida
abstinncia prolongada.
Em casos de volume inferior a 2 ml, a causa mais comum
a perda de parte do ejaculado, fato que sempre deve ser ques-
tionado; outras causas incluem obstruo do sistema canali-
cular, malformaes de vesculas seminais/deferentes e eja-
culao retrgrada.
O pH de um ejaculado normal pode variar entre 7,2 e
7,8. Quando se encontra aumentado, considera-se que o pa-
ciente pode apresentar um processo infeccioso, enquanto um
pH baixo sugere um processo obstrutivo ou agenesia de duc-
tos deferentes.
A baixa concentrao espermtica (oligospermia), a bai-
xa motilidade (astenospermia) e o alto nmero de formas anor-
mais (teratospermia) sugerem mais comumente varicocele.
Astenospermia isolada mais sugestiva de processo inflama-
trio ou de presena de anticorpos antiespermatozides.
A anlise da vitalidade preferencialmente deve ser efetu-
ada em todas as amostras com concentrao acima de 1 mi-
lho de espermatozides/ml. Quando todos os espermatozi-
des (ou a maioria) forem imveis, imprescindvel distinguir
espermatozides vivos e imveis dos que estiverem mortos
(necrospermia). O indivduo normal deve possuir pelo menos
75% de espermatozides vivos. O achado de espermatozides
vivos e imveis uma situao rara e sugere sndrome de
Kartagener e a microscopia eletrnica complementa o diag-
nstico; outras causas so drogas recreativas e radiao. Cho-
que trmico tambm pode provocar imobilizao total dos
espermatozides.
Em relao morfologia, existe outra avaliao muito
mais exigente que a da OMS, na qual o espermatozide, para
ser considerado normal, deve possuir todas as medidas dentro
de um padro especfico de normalidade. Denomina-se strict
criteria ou padro de Kruger, e o valor mnimo para a norma-
lidade de 14%.
Tambm deve ser realizada a contagem de leuccitos,
sendo considerado normal um valor de at 1 milho de

leuc-
citos/ml. A anlise deve ser cuidadosa, pois outras clulas re-
dondas podem fornecer um falso resultado. Deve-se diferen-
ciar leuccitos de clulas germinativas imaturas, o que feito
com auxlio de tcnicas de fixao com peroxidase. Um n-
mero de leuccitos superior a 1 milho/ml indicativo de pro-
cesso infeccioso que deve ser tratado.
A observao de aglutinao espermtica levanta a sus-
peita de fator imunolgico.
No caso de espermograma alterado com algum dado na
anamnese que justif ique tal alterao ( uso de drogas, por exem-
plo), o fator desencadeante deve ser afastado e o espermogra-
ma repetido 90 dias aps.
Os exames complementares dependero do tipo de alte-
rao detectada no espermograma e no exame fsico.
VALORES NORMAIS DO
ESPERMOGRAMA SEGUNDO A
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE
Volume 2 ml
pH 7,2 8
Concentrao 20 milhes de espermatozides

/ml
Concentrao total 40 milhes de espermatozides
do ejaculado
Motilidade 50% de progresso (classe A* e B*) ou
25% de progresso rpida e linear (classe A)
Morfologia 30% normais
Vitalidade 75% vivos
*Classificao da motilidade segundo a Organizao Mundial da Sade:
A motilidade rpida, linear e progressiva
B motilidade linear lenta ou movimentos no-lineares
C motilidade no-progressiva
D imveis
Tabela 1
308
Avaliao imunolgica
Os dados da literatura sugerem que 10% a 15% dos casos
de casais em idade reprodutiva tm problemas de concepo,
apresentando o que def inido como infertilidade imunolgi-
ca. Desse percentual, cerca de 8% a 10% envolvem direta-
mente o parceiro masculino.
A pesquisa de anticorpos pode ser feita diretamente so-
bre a superfcie do espermatozide e de forma indireta no l-
quido seminal, muco e soro. Segundo nossos resultados, as
principais indicaes para avaliao imunolgica so o teste
ps-coital alterado e as alteraes no espermograma (astenos-
permia e aglutinaes).
O immunobead test (IBT) a prova direta mais utiliza-
da. Estima-se o percentual de espermatozides mveis que
esto ligados aos beads. O teste considerado positivo quan-
do mais de 20% dos espermatozides mveis estiverem liga-
dos aos immunobeads. O IBT permite uma completa carac-
terizao das classes de imunoglobulinas dos anticorpos li-
gados ao espermatozide, bem como sua localizao no es-
permatozide (cabea, cauda ou pea intermediria), uma vez
que estas informaes so importantes para a deciso tera-
putica.
Para a titulao especfica de anticorpos (provas indire-
tas), alm do prprio IBT indireto, existem vrias alternativas
como GAT (Gelatin Agglutination Test), MAR test
(Mixed Antiglobulin Reaction Test), o TAT (Tray
Agglutination Test), SIT (Sperm Immobilization Test) etc.
Os fatores imunolgicos tm resposta dose-dependente; quanto
maior a titulao encontrada, pior o prognstico de fertilida-
de.
Avaliao gentica
Aproximadamente 6% dos homens infrteis exibem al-
guma anormalidade cromossmica. De 10% a 15% dos azoos-
prmicos possuem caritipo anormal.
A sndrome de Klinefelter est presente em 1 para cada
500 homens nascidos e responsvel por 14% dos casos de
azoospermia. Azoospermia, ginecomastia e testculos peque-
nos com consistncia aumentada fazem parte da trade clnica
desses indivduos. Dez por cento de todos os casos de sndro-
me de Klinefelter so mosaicos (46, XY/47, XXY) enquanto
90% so 47, XY.
A f ibrose cstica a doena recessiva autossmica mais
prevalente entre os descendentes de caucasianos do norte eu-
ropeu, com incidncia aproximada de 1:2.000. Mais de 500
mutaes individuais foram detectadas no gene da fibrose cs-
tica at o presente momento. A mais comum dessas mutaes
a F508, que ocorre em aproximadamente 70% dos cromos-
somos na f ibrose cstica. A ausncia congnita bilateral do
deferente ocorre em 1,4% dos homens com azoospermia. Apro-
ximadamente, em 60% a 80% destes indivduos identif icou-
se a mutao da f ibrose cstica.
Na atualidade o cariograma obrigatrio para o oligos-
prmico severo e azoosprmico. Pesquisa de fibrose cstica se
impe ao casal cujo marido portador de agenesia congnita
de deferente. Pesquisa de microdelees no cromossoma Y
requerido em situaes especiais.
Fator endcrino
A integridade do eixo hipotlamo-pituitrio-testicular
geralmente medido atravs da testosterona, hormnio luteini-
zante (LH) e hormnio folculo-estimulante (FSH). Horm-
nio luteinizante e FSH so secretados pela pituitria em res-
posta estimulao hipotalmica do hormnio liberador de
gonadotrofinas (GnRH). O LH estimula as clulas de Leydig
e a secreo de testosterona. O FSH liga-se s clulas de Sertoli,
levando-as a produzir substncias fundamentais para a esper-
matognese. A testosterona imprescindvel para a matura-
o espermtica.
Estima-se em menos de 5% a incidncia de fator end-
crino como causa de infertilidade masculina. Destacam-se
hipertireoidismo, hipotireoidismo, hipogonadismo hipogona-
dotrfico e hipergonadotrfico e hiperprolactinemia.
A sndrome de Kallmann resulta de um defeito na migra-
o dos axnios neuronais responsveis pela secreo do GnRH
com conseqente defeito na secreo do GnRH pelo hipo-
tlamo e hipoplasia do bulbo olfatrio. Do ponto de vista
clnico ocorre deficincia na produo de gonadotrofinas (hi-
pogonadismo hipogonadotrfico primrio) associada anos-
mia ou hiposmia. Essa sndrome ocorre em aproximadamente
1:10.000 e 1:60.000 pacientes e a infertilidade pode ser corri-
gida com uso de GnRH.
A elevao da gonodropina indica falncia testicular. A
determinao do FSH clinicamente mais til e reflete o esta-
do dos tbulos seminferos. Um FSH elevado implica em se-
vera falncia testicular e usualmente o prognstico pobre.
As dosagens sricas de FSH e testosterona so requeridas,
uma vez que seus ndices estabelecem a magnitude da faln-
cia testicular e monitorizam os tratamentos clnicos.
Mais de 90% dos homens com hiperprolactinemia tm
evidncia de disfuno sexual e/ou reprodutiva. O papel da
hiperprolactinemia na infertilidade masculina ainda no est
claramente entendido, mas parece levar disfuno das clu-
las de Leydig e dos tbulos seminferos.
Bipsia testicular
Na investigao da infertilidade, o estudo da bipsia pode
fornecer elementos definitivos quanto causa do distrbio na
reproduo. De outra parte visa detectar e classif icar as cau-
sas testiculares de infertilidade. Destacam-se, entre as mais
freqentes: aplasia de clulas germinais, parada de maturao
da espermatognese e hipoespermatognese.
At muito recentemente a bipsia testicular em infertili-
dade estava indicada em azoosprmicos com testculos de
volume e consistncia normais, deferentes palpveis e nveis
sricos normais de FSH. Atualmente, entretanto, deve ser efe-
tuada tambm em testculos pequenos e com FSH elevado,
pois grande nmero de pacientes com suposta falncia testi-
cular, sugerida por elevao exagerada de FSH, possui esper-
matozides no testculo e isto enseja, atravs do uso de fertili-
zao assistida (ICSI), a obteno de prole.
Atualmente a bipsia deve ser efetuadas em mltiplos
locais, visto que comprovadamente o testculo exibe um pa-
dro mosaico. Em algumas reas h completa aplasia ger-
minativa, enquanto em outras h espermatognese completa.
309
Se a bipsia efetuada em um nico stio for negativa (ausncia
de espermatozides), no necessariamente caracteriza ausn-
cia de chance para a consecuo da paternidade.
A bipsia pode ser efetuada a cu aberto ou com tru-
cut ou agulha de Vim Silvermann para histopatologia, ou atra-
vs de puno com agulha fina para estudo citopatolgico. O
material aspirado por agulha f ina tambm pode ser aproveita-
do para estudo do DNA com citometria de fluxo.
Testes funcionais do espermatozide
Um grupo determinado de casais infrteis no apre-
senta alteraes na avaliao masculina nem na feminina,
o que considerado infertilidade sem causa aparente. Nes-
ses casos, ou naqueles casais em que ocorre falha na ferti-
lizao in vitro, devem ser considerados os testes de fun-
o espermtica.
Pode-se valer do teste de interao muco-espermatozi-
de (teste ps-coital), testes cruzados com muco de doadoras
frteis ou tambm pode ser estudado o comportamento da
cintica do espermatozide em muco bovino.
A anl i se semi nal comput adori zada (CASA -
Computer Assisted Semen Analysis) pode identif icar a
motilidade hiperativa dos espermatozides, que um indi-
cativo de capacitao, sem a qual no existe penetrao
oocitria.
O teste hiposmtico (HOS) avalia a integridade da mem-
brana espermtica, mas sua relao com a fertilidade ainda
no est bem determinada.
Outros testes incluem os que detectam a reao across-
mica, a creatinofosfocinase, o teste da hemizona, a penetra-
o em ocito de hamster e o stress test.
Microscopia eletrnica
A microscopia eletrnica do ejaculado est indicada em
situaes especiais como quando h imotilidade espermtica
total. A visualizao da imagem do espermatozide aumen-
tada 40 mil vezes capaz de detectar alteraes dos braos
de dinena, estrutura microtubular a qual se atribui a ca-
pacidade de movimento dos clios.
Exames complementares de imagem
Em indivduos azoosprmicos, a ecografia transretal tem
sido til na identif icao e mensurao das vesculas semi-
nais; tambm faz o diagnstico de agenesias, assimetria e obs-
truo parcial de ducto ejaculador.
O eco-doppler tem sido til, em casos dbios, no diag-
nstico de varicocele, uma vez que mede o dimetro das veias
funiculares (normal < 3,0 ) e detecta presena de refluxo em
Valsalva. Tambm demonstra utilidade em pacientes j sub-
metidos tratamento cirrgico (varicocelectomia) e sem res-
posta clnica e/ou laboratorial.
Em pacientes submetidos explorao escrotal ou ingui-
nal para correo microcirrgica de obstruo, a vasografia
poder ser realizada para excluir obstrues em outros stios.
A injeo, no deferente, de azul de metileno e a coletada urina
atravs de cateterismo uretral pode dispensar a vasografia com
contraste.
Tratamento
Clnico
Est indicado nos casos de infeco genital, casos espe-
cficos de anticorpos antiespermatozides e de oligospermia
idioptica, oligospermia de causa hor monal, alm do
aconselhamento quando da necessidade de mudanas nos h-
bitos de vida.
Os casos de infeco genital geralmente so devidos
prostatite crnica e as drogas de escolha so as quinolonas ou
tetraciclinas, que devem ser mantidas por aproximadamente
30 dias.
A terapia hormonal com GnRH, FSH ou hMG e hCG
est indicada em pacientes com hipogonadismo
hipogonadotrfico. A bromocriptina (e os demais derivados
do ergot) est indicada nos casos de hiperprolactinemia.
A oligospermia idioptica responsvel por 20% - 25%
dos casos de infertilidade masculina. Nestes casos pode ser
tentado o uso de antiestrognicos (citrato de clomifene, tamo-
xifeno), associados ou no vitamina C. Os resultados com
uso de antiestrognicos so conflitantes nos relatos da litera-
tura.
Para o tratamento da infertilidade masculina imunolgi-
ca pode-se usar corticide. Entretanto, os baixos ndices de
resultados positivos e os efeitos colaterais tm aumentado as
indicaes de fertilizao assistida. Nos casos de presena de
anticorpos, importante afastar qualquer causa que possa ser
a desencadeante do processo imunolgico, tal como prostatite,
cistos epididimrios, obstruo etc.
Cirrgico
Est reservado especialmente para duas situaes: cor-
reo de varicocele e tratamento da infertilidade secund-
ria obstruo epididimria, de deferente ou de veru
montanum.
A correo cirrgica da varicocele est indicada em
pacientes infrteis com anormalidade na contagem, motili-
dade ou morfologia em pelo menos duas anlises seminais
ou em pacientes infr teis com anlise seminal normal, mas
com testes funcionais anor mais em duas amostras. A vari-
cocelectomia pode ser realizada a cu aberto por via ingui-
nal ou retroperitoneal ou por laparoscopia. H consenso da
American Urological Association - AUA sobre o uso do
microscpio e inciso inguinal. Essa alternativa evita as
leses arteriais e linfticas e exibe peque ndice de recidi-
va.
A vasovasostomia est indicada nos casos de reverso
de vasectomia, em indivduos com FSH normal. No pare-
ce haver diferena no resultado quando se usa a tcnica de
uma camada modif icada ou a tcnica de duas camadas.
Existe uma correlao linear inversa entre o tempo de obs-
truo e o resultado da reverso da vasectomia, havendo
melhores ndices de gravidez com menos de dez anos de
vasectomia.
Nos casos de obstruo do epiddimo pode ser realizada
a vasoepididimostomia em pacientes com FSH normal ou bip-
sia de testculo com presena de espermatozides. impres-
310
cindvel o uso de microscpio cirrgico e a anastomose pode
ser trmino-lateral ou trmino-terminal. A taxa de permeabi-
lidade varia de 60% a 90% e o ndice de gravidez de 30% a
50% em dois anos. Recomenda-se congelamento de esperma-
tozides durante o procedimento ou aps, pois pode ocorrer
obstruo ps-operatria tardia.
Reproduo Assistida
Freqentemente os tratamentos clnicos ou cirrgicos so
ineficientes para a soluo deste problema. Nestes casos, a
obteno de gestao requer a utilizao de tcnicas de repro-
duo assistida (RA).
Inseminao Artificial
Consiste na deposio de espermatozides no apare-
lho genital feminino, sem concurso de ato sexual. Pres-
supe normalidade do aparelho genital feminino. dita
homloga quando utilizado smen do marido e
heterloga quando se utiliza smen de doador. De acor-
do com o local em que os espermatozides forem de-
positados, a inseminao ser intracervical (ICI),
intrauterina (IUI), intratubria (ITI), intraperioneal
(DIPI) ou intrafolicular (DIFI). Na prtica utiliza-se ba-
sicamente a IUI, assunto do qual nos ocuparemos nes-
te tpico.
- Inseminao artificial homloga (AIH)
Indicaes: as indicaes masculinas para AIH so
oligoastenoteratospermia leve, presena de anticor-
pos antiespermatozides na cauda ou no plasma se-
minal, volume seminal muito diminudo e os trans-
tornos da ejaculao, isto , situaes anatmicas ou
funcionais que impedem a adequada deposio do
smen na vagina, em profundidade (hipospdia, eja-
culao precoce etc.).
necessrio que o smen seja preparado em laborat-
rio de forma a retirar os espermatozides do plasma
seminal, uma vez que este pode retardar e at impedir
a capacitao, alm de poder provocar reao anafiltica
e maior risco de infeco.
Resultados: os resultados apresentados na literatura no
so uniformes o ndice de sucesso oscila de 55% a
0% devido ao grande nmero de variveis envolvi-
das (idade da mulher, induo ou no da ovulao, mo-
nitorizao do ciclo, timing da inseminao, nmero
de inseminaes/ciclo, associao com fatores femini-
nos, nmero de espermatozides inseminados, nme-
ro de ciclos realizados).
Em relao ao nmero de espermatozides mveis
transferidos, nossos dados mostram 18,2% de gesta-
o/ciclo quando foram transferidos mais de 10 milhes
de espermatozides mveis e 7,8% de gestao/ciclo
no caso de uso de menor nmero.
- Inseminao artificial heterloga (IAD)
Indicaes: nos casos de oligoastenoteratospermia se-
vera ou azoospermia, existe indicao de uso de smen
de doador. At o advento da injeo intracitoplasmtica
de espermatozide (ICSI), cerca de 14% dos casais in-
frteis utilizavam a AID nos EUA; este nmero dimi-
nuiu consideravelmente em funo do sucesso da ICSI.
Outras indicaes so doenas genticas, incompatibi-
lidade Rh, doenas sexualmente transmissveis, falha
de todas as outras tcnicas de reproduo assistida.
Pode ser realizada com smen fresco ou descongelado.
Atualmente, devido ao risco de doenas sexualmente
transmissveis, principalmente a AIDS, s se aceita o
uso de smen congelado por seis meses, com reavalia-
o do doador neste perodo. Os resultados com uso de
smen fresco ou congelado so praticamente os mes-
mos.
Resultados: da mesma forma que na AIH, os resulta-
dos so variveis de acordo com o tipo ou no de indu-
o, timing da inseminao, tempo de infertilidade,
nmero de espermatozides utilizados etc.
Em mdia, os ndices de gestao por ciclo variam de
15% a 20%, os ndices de gestao por casal variam de
40% a 60% de acordo com o nmero de ciclos realiza-
dos e a taxa de gravidez acumulada em seis meses gira
em torno de 70%.
Transferncia intratubria de gametas (GIFT)
Consiste na deposio dos gametas vulos e esper-
matozides nas trompas, de modo que a fertilizao
ocorra em seu stio f isiolgico. Pressupe induo da
ovulao, aspirao folicular ecogrfica, preparo se-
minal e transferncia dos gametas por laparoscopia ou
histeroscopia.
Indicaes: na infertilidade masculina est indicada nos
casos de oligospermia moderada (510 milhes de es-
permatozides viveis) e em presena de anticorpos
na cauda do espermatozide.
Resultados: o primeiro estudo multinacional envolven-
do 12 centros, mostrou 15% de gravidez em aproxima-
damente 400 ciclos por fator masculino; foi a indica-
o de pior resultado do mtodo. Por outro lado, outro
relato mostra que esta foi a indicao que apresentou o
menor ndice de abortamento com o mtodo: 12,7%.
Os resultados de 1993 dos Estados Unidos e Canad
267 centros em presena de fator masculino mos-
tram 29% de gravidez/ciclo quando a mulher tem me-
nos de 40 anos (2.805 ciclos) e de 9% quando a mulher
tem mais de 40 anos (157 ciclos).
311
Fertilizao in vitro (FIV) e
transferncia de embries (TE)
Define-se fertilizao in vitro (FIV) como a tcnica que
enseja a aproximao dos gametas, em laboratrio, de modo
que a fertilizao ocorra espontaneamente, em um ambiente
que mimetize o meio tubrio. Na grande maioria das vezes os
embries so transferidos para o tero.
Indicaes: Nos casos de fator masculino de modera-
do a severo de 1 a 5, de 5 a 10 milhes de espermato-
zides viveis, devido oligospermia, astenospermia
e teratospermia isoladas ou associadas e presena de
anticorpos antiespermatozides.
Alm disso, hoje amplamente reconhecido que a fer-
tilizao in vitro o teste mais ef iciente para avaliar a
capacidade fecundante do espermatozide.
Resultados: os resultados de FIV-TE de 1996 dos Esta-
dos Unidos e Canad 300 centros em presena de
fator masculino, mostram 20,4% de gravidez/ciclo
quando a mulher tem menos de 40 anos (2.660 ciclos)
e 9,2% quando a mulher tem mais de 40 anos (614 ci-
clos).
Na Frana (FIVNAT - 96 centros), no perodo de 1986
a 1990, de 10% a 13,5% das FIV foram por fator mas-
culino e de 0,4% a 7%/ano por anticorpos no smen.
Em 1993, o fator masculino representou 21,5% de to-
dos os casos e em 1996 esteve envolvido em quase 40%
dos ciclos. Em 8.658 ciclos realizados por fator mas-
culino isoladamente, os ndices gestao foram 13,4%
/ciclo (o de menor entre as indicaes) e 23,7%/trans-
feridos. Em 420 ciclos realizados por anticorpos, hou-
ve 14,3% de gestao/ciclo e 19,6%/transferidos (a me-
nor entre as indicaes e o ndice de gestao em 1992
e 1993 foi, respectivamente, de 17,7% e 18% por pun-
o).
Na Amrica Latina, entre 1995 e 1996 (76 centros) fo-
ram realizados 656 ciclos de FIV por fator masculino
com 20,6% de gravidez.
Injeo intracitoplasmtica de
espermatozide (ICSI)
Esta tcnica ultrapassa todas as barreiras do ocito, in-
clusive a membrana plasmtica. Consiste na deposio mec-
nica de um nico espermatozide no citoplasma oocitrio.
Indicaes: oligoastenoteratospermia severa (< 1 mi-
lho de espermatozide viveis), espermatozides to-
talmente imveis, ausncia/defeito de acrossoma, anti-
corpos na regio do acrossoma, microaspirao de epi-
ddimo (MESA, PESA), espermatozide retirado do
testculo (TESA, TESE).
Resultados: o uso da ICSI na oligoastenoteratospermia
severa resulta em taxas de fertilizao entre 60%-70 %
e taxa mdia de gravidez de 30%. Os ndices de gesta-
o mltipla e de abortamento so respectivamente de
20% e de 15%, e a evoluo da gravidez e o ndice de
mal-formao no difere dos obtidos com FIV.
Os ndices de fertilizao e gravidez com ICSI em ho-
mens infrteis por fator imunolgico severo signifi-
cativamente maior que com IVF convencional. Entre-
tanto, no h reduo no percentual de abortamento.
Com injeo de espermatozides do epiddimo, a litera-
tura relata taxa de fertilizao que varia de 40% a 60% e
ndices de gravidez que variam de 25% a 40% por ciclo.
A aspirao do epiddimo est indicada nos pacientes
com agenesia ou atresia bilateral de deferente, no insu-
cesso da vasoepididimostomia/vasovasostomia, obstru-
o do ducto ejaculador, nos casos de alteraes iatro-
gnicas ou traumticas do deferente e em casos especi-
ais de anejaculao.
Usando-se espermatozide do testculo, o ndice de fer-
tilizao varia de 35% a 60% e os ndices de gestao
atingem at 40% em alguns relatos. O espermatozide
testicular pode substituir o uso do espermatozide do
epiddimo nas indicaes anteriormente descritas, e ser
utilizada em casos de azoospermia por falncia testi-
cular, uma vez que nestas situaes h focos de tbulos
seminferos normais. Telken et al. encontraram esper-
matozide em 94% dos casos de hipoespermatogne-
se, em 18% dos casos de aplasia germinal e em 55%
dos casos de parada de maturao.
O uso de espermatozide do testculo tambm tem sido
proposto quando no se obtm espermatozides m-
veis do ejaculado, uma vez que nestes casos o ndice
de fertilizao significativamente mais baixo que em
qualquer outra situao.
Badalotti et al. encontraram os mesmos ndices de fer-
tilizao e gravidez comparando ciclos de ICSI com
espermatozides do ejaculado, epiddimo e testculo.
312
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313
Capitulo 53
Antnio Macedo Jnior
Massas Abdominais
em Crianas
Introduo
A caracterizao de uma massa abdominal em crianas
pode ser feita tanto pela inspeo, palpao ou com auxlio
de exames de imagem. Do ponto de vista de etiologia, devem
ser consideradas no diagnstico diferencial patologias envol-
vendo os rgos peritoneais e retroperitoneais, sejam de natu-
reza benigna ou maligna.
Em geral o sintoma mais comum o aparecimento de
um abaulamento indolor no abdome. A partir deste dado, po-
dem ser encontradas algumas situaes bem caractersticas.
No lactente, cerca de 2/3 dos tumores abdominais so decor-
rentes de anomalias congnitas do trato urinrio e cerca de
10% so decorrentes de ms-formaes da genitlia femini-
na. Dos tumores abdominais nesta fase, metade so rins mul-
ticsticos displsicos, enquanto a outra metade decorrente
de hidronefrose. Se o diagnstico feito no primeiro ano de
vida, existe maior probabilidade de se tratar de rim multicsti-
co displsico.
Com a popularizao do ultra-som no acompanhamento
pr-natal, o diagnstico de hidronefrose antenatal cada vez
mais freqente, obrigando o esclarecimento diagnstico aps
o nascimento. A presena de febre e infeco urinria asso-
ciada com massa abdominal muito sugestiva de uma uropa-
tia obstrutiva.
A impresso clnica inicial e o exame fsico orientam no
diagnstico. importante avaliar o volume e localizao da
massa abdominal, se existe comprometimento de estruturas
vizinhas, se a tumorao unilateral ou bilateral ou se ultra-
passa a linha mdia (mais comum em neuroblastoma e inco-
mum em tumor de Wilms). importante pesquisar algumas
sndromes associadas com tumores slidos (Sndrome de
Beckwith-Wiedemann ou aniridia no tumor de Wilms e apa-
recimento de neurof ibromas como manifestao cutnea do
neuroblastoma).
Com o raciocnio dirigido neste sentido, deve-se realizar
a investigao propedutica suplementar que permitir che-
gar ao diagnstico f inal.
Rua Maestro Cardim, 560 - cj. 215
01323-000 - So Paulo-SP
Telefax: (0--11) 287-0639
E-mail: macedojr@usp.br
Causas
Uma forma coerente de se orientarem as causas de mas-
sas abdominais em crianas tomar a sua localizao e stio
de origem conforme demonstrado a seguir:
Classificao dos tumores abdominais
Tumores intraperitoneais
Sistema hepatobiliar: hepatomegalia, hepatoma,
hepatoblastoma, cisto heptico e de coldoco,
anomalias vasculares (hemangioma, hemangio-
blastoma).
Bao: esplenomegalia (infeco, sangramento, leu-
cose, hipertenso portal), hematoma, cisto de bao.
Trato gastrintestinal: pseudotumor (obstipao,
doena de Hirschsprung), duplicao, cisto mesen-
trio.
Tumores retroperitoneais
Trato urinrio: retro/extraperitoneais na linha m-
dia: bexiga repleta (VUP, megacistite-megauretra),
rim em ferradura, raco.
Retroperitoneais bilaterais: hidronefrose (geralmen-
te secundria obstruo infravesical), sndrome de
prune-belly, rins policsticos, nefroblastomatose).
Retroperitoneal unilateral: estenose ureteral, ure-
terocele, rim multicstico, trombose de veia renal,
urinoma, nefroma mesoblstico, tumor de Wilms.
Trato genital
Hidrocolpos
Cisto de ovrio
Tumores extra-renais
Hematoma adrenal, abscesso adrenal
Neuroblastoma
Carcinoma de adrenal
Feocromocitoma
314
Conforme se observa, existe um grande nmero de pato-
logias que se apresenta clinicamente como massa abdominal
a esclarecer. A seguir trataremos de forma resumida das prin-
cipais causas de interesse do urologista.
Fisiopatologia e
aspectos clnicos
Tumor de Wilms
O tumor de Wilms ou nefroblastoma constitui 6,5% dos
tumores slidos da infncia. Estima-se que nos EUA sejam
diagnosticados 500 casos novos/ano, a maioria antes dos sete
anos de idade, com pico ao redor de 3-4 anos. Os tumores
bilaterais (5%) tendem a ocorrer de forma sincrnica ou me-
tacrnica e principalmente em crianas mais jovens (entre um
e dois anos de idade). Em cerca de 2% dos casos de tumor de
Wilms, observa-se associao com outras patologias congni-
tas do trato geniturinrio: hipoplasia renal, hipospdia, crip-
torquidia, disgenesia gonadal, hemiipertrof ia, aniridia.
O diagnstico feito comumente pela inspeo e palpa-
o de tumor abdominal (90%), sendo que na maioria das ve-
zes as crianas so assintomticas (60%). Ao contrrio do
neuroblastoma, encontra-se limitado a um lado, no ultrapas-
sando a linha mdia. Outros achados freqentes: obstipao
(20%), hematria macroscpica (5%-20%) e microscpica
(50%), hipertenso (60%).
Rabdomiossarcoma
Derivado de tecido mesenquimal embrionrio, pode ocor-
rer em quase todos os rgos. Em 20% dos casos acomete o
trato urogenital (bexiga, prstata, tero, vagina e deferente), e
tem como caracterstica um crescimento rapidamente invasi-
vo com acometimento das estruturas vizinhas e formao de
metstases por via linftica e hematognica. Metstases a dis-
tncia ocorrem nos pulmes (50%), sseas e linfonodos re-
gionais (33%) e fgado (20%).
O diagnstico comumente realizado entre os trs e cin-
co anos e a seguir entre 15 e 19 anos. Os sintomas so relaci-
onados com a localizao do tumor: diarria ou obstipao,
perda de peso, plipo vaginal, reteno urinria (sarcoma bo-
triide), macroematria e abdome agudo.
Neuroblastoma
Com uma incidncia de 1:10.000 nascimentos, o tumor
mais comum em lactentes e crianas menores, com um pico
de verificao da doena por volta de 1 ano e meio (50% dos
casos ocorrem antes de dois anos e 75% antes de quatro anos). O
tumor apresenta como ponto inicial uma clula da crista neural
na cadeia glanglionar simptica ou na adrenal. De acordo com o
grau de diferenciao e maturao podem ser encontrados sinais
de transio para ganglioneuroblastoma e ganglioneuroma.
O neuroblastoma cresce em geral com invasividade local, e
o potencial para formao de metstases, seja por via hematog-
nica ou linftica, parece no depender do tamanho do tumor pri-
mrio. Cerca de 70% dos casos j apresentam metstases por
ocasio do diagnstico, sendo que as metstases sseas, regio
retroauricular (proptose e equimose periorbital) e pele (ndulos
subcutneos) so muito comuns. Ao contrrio das crianas com
tumor de Wilms, os pacientes com neuroblastoma apresentam
estado geral bastante comprometido, e no exame fsico a massa
de consistncia muito endurecida e ultrapassa a linha mdia.
Feocromocitoma
Com origem nas clulas cromafins da adrenal (zona me-
dular), constituem tumores hormonalmente ativos pela pro-
duo de adrenalina e noradrenalina. So denominados tu-
mor dos 10%, j que 10% so malignos e 10% ocorrem fora
da adrenal, na cadeia simptica (na populao peditrica at
30%!!). Os sintomas clnicos so hipertenso, taquicardia,
cefalia e colapso circulatrio.
Neoplasias testiculares
Constituem causa infreqente de massa abdominal em
crianas, podendo se tratar de tumor primrio extragonadal de
clulas germinativas ou metstase retroperitoneal de neopla-
sia testicular.
Neoplasias linforreticulares,
leucemia aguda
O comprometimento neoplsico linftico do retroperit-
nio ocorre nos linfomas de Hodgkin e no-Hodgkin. Do pon-
to de vista urolgico, o aparecimento de hidronefrose rara-
mente indica necessidade de nefrostomia, uma vez que a res-
posta quimioterapia adequada. Nas leucemias agudas, o
comprometimento do testculo ocorre em at 5% dos casos.
Hidronefrose
Um dos principais diagnsticos diferenciais em tumores
abdominais em crianas, chama ateno no exame fsico a
presena de massa palpvel em regio de flanco e abdome
superior. Nos casos de vlvula de uretra posterior, a presena
de massa em abdome inferior sugere bexiga extremamente
distendida pela obstruo infravesical. Na maioria das vezes,
observa-se febre e infeco urinria. Atualmente, a disponibi-
lidade do exame ultra-sonogrfico durante a gestao permite
a identificao e tratamento das uropatias obstrutivas antes
que estas eventualmente se manifestem clinicamente como
massa abdominal.
Rim multicstico e policstico
O rim multicstico displsico constitui uma das princi-
pais causas de tumorao renal no lactente e criana menor.
Nesta situao, observa-se uma displasia completa do parn-
quima renal associada a atresia ureteral. A origem do quadro
explicada por uma m-formao do broto ureteral e mesn-
quima nefrognico, sendo comum associao com outras ms-
formaes (corao e trato gastrintestinal).
O rim policstico, que ocorre numa forma infantil, juve-
nil e do adulto, cada qual com caractersticas prprias, na criana
doena de herana autossmica recessiva e ocorre aps o nasci-
mento. Os lactentes acabam invariavelmente evoluindo para bi-
to por uremia e insuficincia respiratria. A forma juvenil se
complica adicionalmente por insuficincia renal e hipertenso.
315
Urinoma
O aparecimento de urinoma em geral conseqncia de
uma obstruo infravesical. A presso elevada nas vias urin-
rias provoca uma ruptura nos frnices renais e extravasamen-
to de urina no espao perirrenal. A vlvula da uretra posterior
constitui a principal causa de obstruo infravesical, e portan-
to de urinoma. Aquilo que primeira vista constitui uma com-
plicao grave da obstruo, constitui na verdade um meca-
nismo de proteo ao rim, o chamado pop-off da vlvula, j
que o extravasamento de urina diminui a presso no rim e ate-
nua os efeitos irreversveis de dano renal.
Trombose de veia renal
Nos lactentes e crianas muito pequenas ocorre por de-
sidratao grave e hemoconcentrao, por exemplo no caso
de diarria aguda macia. A dificuldade de drenagem ve-
nosa do rim leva a um aumento agudo do volume do mes-
mo com posterior destruio do parnquima renal. Dor lom-
bar sbita, hematria e proteinria so os sintomas mais
comuns.
Hematoma e abscesso de adrenal
Um sangramento espontneo de adrenal pode ocorrer
principalmente relacionado com trauma de parto, asfixia, sp-
sis e distrbios de coagulao. O diagnstico clnico feito na
vigncia de massa palpvel (85% das vezes) e anemia. im-
portante fazer diagnstico diferencial com neuroblastoma. A
infeco do hematoma de adrenal, decorrente de infeco
materno-fetal ou trabalho de parto traumtico com frceps,
exige tratamento antibacteriano especfico.
Hidrometrocolpos
Decorrente em geral de hmen imperfurado, e eventual-
mente de septo vaginal anterior ou persistncia de seio uroge-
nital, clinicamente se manifesta como abaulamento na parede
inferior do abdome. A inspeo da genitlia comprova oblite-
rao do hmen ou presena de septo vaginal.
Anomalias do raco
Durante a vida embrionria o alantide constitui o canal
de ligao do seio urogenital com a regio umbilical. Esta es-
trutura deve estar obliterada aps o desenvolvimento final da
bexiga, constituindo o ligamento umbilical mediano. A per-
sistncia de segmentos do canal vesicoalantide constitui as
anomalias do raco: persistncia completa do raco, cisto de
raco, seio uracal e divertculo vesicouracal.
Diagnstico
O diagnstico de massa abdominal em crianas deve ser
conduzido de forma sistemtica, devendo-se iniciar a investi-
gao pelos mtodos menos invasivos.
Ultra-sonografia - estima o volume do tumor, sua re-
lao com as estruturas vizinhas e diferencia as leses
csticas das slidas.
Urografia excretora - permite uma avaliao morfo-
lgica dos rins, ureteres e bexiga, permitindo, atravs
de deformidades dos sistemas, identificar dilatao,
anomalias de forma e leses expansivas dentro das vias
excretoras.
Tomografia computadorizada - permite maior deta-
lhamento das estruturas parenquimatosas intra-abdo-
minais, julgamento de metstases nos linfonodos e
atualmente tcnicas de reconstruo em trs dimenses
possibilitam melhor planejamento pr-cirrgico. Apre-
senta como desvantagem em crianas menores e lacten-
tes a necessidade de sedao para realizao do exame.
Ressonncia nuclear magntica - exibe como vanta-
gem frente tomografia o fato de dispensar contraste
iodado e oferecer maior possibilidade de cortes. Os
exames com medicina nuclear, as cintilografias (renal
e ssea), apresentam na urologia uma aplicabilidade
muito grande. Nos casos de hidronefrose, a distino
entre obstruo e dilatao pode ser feita com o reno-
grama com DTPA ou MAG-3. Em situaes especiais,
na pesquisa de feocromocitoma extra-adrenal, o rdio-
frmaco comumente empregado o MIGB (meta-iodo-
benzil-guanidina).
Tratamento
O tumor de Wilms de tratamento cirrgico associado
quimioterapia (QT). A completa remoo do tumor sem permitir
rompimento da cpsula constitui um dos princpios mais impor-
tantes do tratamento, assim como a avaliao cirrgica do rim
contralateral para estadiamento, que deve ser feita antes da ne-
frectomia, conforme recomendao do NWTS. Ao contrrio da
escola americana, que realiza a QT aps a cirurgia, o grupo euro-
peu (SIUP) preconiza a QT pr-operatria, e ento a cirurgia con-
servadora das leses resistentes (nefrectomias parciais,
enucleaes, eventualmente nefrectomia). Os resultados no so
muito distintos nas duas estratgias e parecem depender mais do
tipo histolgico (forma favorvel x desfavorvel).
O neuroblastoma considerado um tumor radiossensvel
e assim a radioterapia tem papel importante no seu tratamen-
to, bem como a quimioterapia com mltiplas drogas. A cirur-
gia apresenta indicao precisa nos pacientes de baixo risco
ou como controle e resseco de leso no responsiva QT.
No rabdomiossarcoma, a cirurgia antes radical, com
grandes exenteraes plvicas, assume hoje um papel me-
nos agressivo apoiado em opes adjuvantes de tratamento
(QT e RT).
Nos casos de hidronefrose, deve-se individualizar a causa
para orientar o tratamento. Nos casos de estenose da juno
ureteropilica (JUP) com parnquima funcionante, a pieloplas-
tia deve ser realizada. No megaureter a deciso entre o reim-
plante ureteral e uma pielocutaneostomia ditada pela idade
do paciente, uma vez que um reimplante ureteral na criana
antes dos seis meses deve ser evitado. Na vlvula de uretra
316
posterior a ablao endoscpica da vlvula deve ser feita o mais
precocemente possvel, eventualmente j na primeira semana
de vida. Nos casos de duplicidade do trato urinrio, observa-se
hidronefrose polar superior nos casos de obstruo e hidronefro-
se polar inferior nos casos de refluxo. Caso haja obstruo, esta
deve-se em geral ectopia ureteral ou ureterocele, e quando che-
ga a produzir massa palpvel j no existe parnquima funcio-
nante na unidade superior do rim. A heminefroureterectomia deve
ento ser realizada, existindo controvrsia quanto a necessidade
ou no de se retirar todo o ureter, o que obrigaria uma segunda
inciso. Parece sensato assim realizar inicialmente uma nefrou-
reterectomia parcial e, caso haja complicaes relacionadas com
a presena do coto ureteral (ocorre em 15-20% dos casos), reali-
zar um segundo tempo para exrese do ureter distal.
O rim multicstico displsico um dos diagnsticos dife-
renciais mais comuns com a estenose da JUP. Se existe infec-
o, dor, hipertenso arterial ou uma massa palpvel de di-
menses exageradas, a nefrectomia a melhor opo. Caso
no se observem os dados acima, a conduta expectante pode
ser instituda.
No urinoma, geralmente provocado na criana por obs-
truo infravesical por vlvula de uretra posterior, a antibioti-
coterapia, drenagem vesical e programao de tratamento da
vlvula a melhor opo. Caso no se disponha de material
endoscpico adequado para fulgurao da vlvula nos primei-
ros meses de vida, o acesso por via antergrada atravs de
cistostomia permite o tratamento com material endoscpico
de calibre maior.
1. MACEDO JR A. In: CINTRA DO PRADO F, RAMOS J, ROTHSCHILD H. Atualizao teraputica. 17.
edio, So Paulo, 1997; 1079-83.
2. THROFF J. Differential diagnostische. Stuttgart, 1996; 245-62.
3 1 7
Capitulo 54
Anuar Ibrahim Mitre
Hidronefrose na nfncia
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Introduo
A hidronefrose um dos distrbios urolgicos mais im-
portantes. Conceitua-se hidronefrose como atrofia isqumica
do parnquima renal que provoca seu adelgaamento. Na ver-
dade, corresponde expresso anatomopatolgica da reper-
cusso ao parnquima renal provocado pelo aumento de pres-
so hidrosttica dentro da pelve e clices do rim provocada
por algum tipo de obstruo. Muitas vezes o termo hidrone-
frose usado incorretamente na avaliao de exames de ima-
gem. O correto descrever, dependendo do segmento do trato
urinrio dilatado, como dilatao calicial, pilica, ureteral,
pielocalicial ou ureteropielocalicial.
As obstrues e, conseqentemente, as hidronefroses po-
dem ser classificadas em congnitas ou adquiridas, orgnicas
ou funcionais, e primrias ou secundrias. As hidronefroses
dependem do momento em que surgiu a obstruo, assim como
do grau e do tempo de durao. As obstrues muito acentua-
das e incipientes na vida embrionria podem prejudicar o de-
senvolvimento do parnquima renal e levar formao de um
rim displsico (por exemplo: rim displsico multicstico asso-
ciado a segmento ureteral atrsico).
Causas
A hidronefrose pode ser decorrente de qualquer proces-
so obstrutivo, desde os infundbulos caliciais at o meato ure-
tral. Os efeitos danosos (isquemia) ao parnquima renal so
decorrentes do aumento de presso hidrosttica dentro do tra-
to urinrio. Obviamente as obstrues infravesicais tm um
comportamento mais agressivo uma vez que atingem ambos
os rins e podem at resultar na perda dos mesmos e conse-
qentemente ocasionar insuficincia renal. As obstrues po-
dem ser intrnsecas do trato urinrio (por exemplo: estenose
de juno pieloureteral) como podem ser extrnsecas (por
exemplo tumor de ovrio comprimindo o ureter), intralumi-
nares (por exemplo clculo urinrio) ou iatrognicas (por exem-
plo, ligadura de ureter em cirurgia ginecolgica).
Na infncia as principais causas so congnitas. Como j
foi dito, podem representar uma obstruo presente ou passa-
da de que restou uma dilatao residual. Interroga-se em al-
guns casos de dilatao do trato urinrio no-obstrutiva se a
causa uma obstruo pregressa que desapareceu esponta-
neamente ou se por defeito da musculatura da parede do
trato urinrio e conseqente estase por peristaltismo ureteral
e/ou esvaziamento vesical prejudicados (por exemplo, sndro-
me de Prune-belly).
A obstruo da juno pieloureteral a causa mais co-
mum de dilatao pielocalicial, ocorrendo aproximadamente
1 em 1.500 nascimentos. A incidncia maior no sexo mascu-
lino (65%). Em 60% ocorre no lado esquerdo e 40% no lado
direito; em 5% a doena bilateral. Em rins com duplicidade
ureteral as duas unidades podem ser acometidas, porm mais
comum a obstruo da juno pieloureteral da unidade infe-
rior. Dez por cento das obstrues da juno pieloureteral es-
to associadas a refluxo vesicoureteral do mesmo lado. O re-
fluxo, dependendo do grau, pode representar uma sobrecarga
de urina a ser drenada pela juno pieloureteral. Nestes casos,
deve-se tratar inicialmente a patologia mais marcante.
Fisiopatologia
semelhana de um rio, a simples produo de urina e a
gravidade tendem a conduzir a urina at a bexiga. Contudo, o
transporte de urina um fenmeno muito mais eficiente e ati-
vo devido atividade das clulas musculares lisas da parede
do trato urinrio. Por sua vez, a contrao muscular depende
da atividade eltrica ocasionada pela distribuio intra e ex-
tracelular de ons, da permeabilidade relativa da membrana
celular a esses ons e da ao dos mesmos nas protenas con-
trteis actina e miosina. A atividade eltrica passa de uma c-
lula muscular a outra em nvel das junes intermedirias. As
clulas musculares que desenvolvem espontaneamente ativi-
dade eltrica e contrao so denominadas clulas marcapas-
sos. Localizam-se de preferncia nos frnices dos clices e
so responsveis pelas contraes caliciais e pilicas que do
orientao ao fluxo de urina sem que as paredes se coaptem,
como ocorre no ureter. Sob diurese normal ocorrem cerca de
seis contraes por minuto nas clulas marcapassos. As ondas
de contrao assim criadas se dissipam na pelve renal ou na
juno pieloureteral. A urina conduzida pelve renal provoca
um certo aumento da presso, que, a partir de certo valor, abre
a juno pieloureteral e faz passar certa quantidade de urina
Cap 54 - Hidronefrose Infancia.pm6 13/06/00, 15:15 317
3 1 8
Figura 3
Figura 2
para o ureter, a qual serve de estmulo para desencadear uma
onda peristltica que conduz um bolo de urina para a bexiga.
Ocorrem de duas a seis contraes peristlticas ureterais por
minuto a uma velocidade de 2 a 5 cm/seg. A presso pilica e
ureteral varia em mdia de 0 a 5 cm de H
2
O. A presso urete-
ral provocada pela contrao peristltica varia de 20 a 60 cm
de H
2
O. Sob diurese abundante, a parede ureteral no se coap-
ta, e a urina transportada como se fosse uma coluna lquida
e no mais como bolos de urina. A complacncia vesical,
mantendo a presso intravesical em praticamente zero, pos-
sibilita o esvaziamento ureteral. Quando surge alguma re-
sistncia passagem de urina em qualquer ponto, a presso
a montante comea a se elevar, prejudicando a funo e pro-
vocando isquemia do parnquima do rim obstrudo em graus
variveis.
Quadro clnico
No passado, as hidronefroses eram diagnosticadas como
massas abdominais percebidas inspeo ou palpadas pelos
pais ou pelo pediatra. Metade das massas abdominais eram de
origem renal e 40% delas correspondiam a estenose da juno
pieloureteral.
Posteriormente, a maneira mais freqente de diagnstico
passou a ser a urografia excretora, indicada por manifestao
clnica de dor abdominal ou em regio lombar, hematria ou
por infeco do trato urinrio.
Nas duas ltimas dcadas, o diagnstico das hidronefro-
ses congnitas tem sido feito por meio da ultra-sonografia ges-
tacional (figura 1). Portanto, o diagnstico de dilatao do
trato urinrio em diferentes nveis feito antes do nascimen-
to.
A obstruo da juno pieloureteral pode estar associada
a outras anomalias congnitas, como nus imperfurado, rim
multicstico contralateral, doena cardaca congnita, sndro-
me de VATER (defeitos vertebrais, nus imperfurado, fstula
traqueoesofgica e displasia renal) e atresia de esfago.
Diagnstico
A urografia excretora evidencia o rim hidronefrtico pelo
retardo na contrastao e na eliminao de contraste iodado,
alm de evidenciar a dilatao calicial, pilica e ureteral de-
pendendo do nvel da obstruo (figura 2). Em obstrues mais
graves, o tempo de contrastao do rim e da eliminao do
contraste pode ser muito longo, requerendo radiografias com
retardo de vrias horas. Em situaes extremas o rim pode
no demonstrar nenhuma contrastao e ser considerado ex-
cluso.
A uretrocistografia miccional deve ser realizada para se
descartar refluxo vesicoureteral que, quando macio, pode ser
a causa da dilatao do trato urinrio (figura 3) ou pode estar
associado a obstruo pieloureteral ou ureterovesical.
Na infncia, a dilatao do trato urinrio pode ocorrer
sem obstruo (provavelmente associada a uma obstruo em
alguma fase do desenvolvimento embrionrio ou fetal que de-
Ultra-sonografia gestacional demonstrando
hidronefrose bilateral
(RD: rim direito; RE: rim esquerdo; EST: estmago e
C: coluna vertebral).
Urografia excretora
demonstrando dilatao
pielocalicial direta e retardo
na eliminao de contraste.
Observa-se a bexiga
contrastada e o rim
esquerdo, que
j eliminou praticamente
todo o contraste.
Uretrocistografia miccional revelando dilatao
ureteropielocalicial bilateral por refluxo vesicoureteral.
Figura 1
3 1 9
sapareceu espontaneamente) ou em decorrncia de uma obs-
truo presente, e em menor intensidade por refluxo vesicou-
reteral ou hiperdiurese. A dilatao pode tambm ser residual
correo de uma obstruo ou por alteraes persistentes da
parede do trato urinrio.
A ultra-sonografia permite medir o rim, a espessura e a
ecogenicidade do parnquima nas suas diferentes pores, alm
de demonstrar a dilatao das vias urinrias at o ponto da
obstruo. Do ponto de vista evolutivo ou ps-operatrio, per-
mite comparar a intensidade da dilatao. A ultra-sonografia
com Doppler permite avaliar o ndice de resistncia vascular
renal e sugerir obstruo do trato urinrio. Ainda no um
mtodo de avaliao suficientemente testado sobretudo em
crianas pequenas.
Outro exame muito importante no diagnstico de obstru-
o do trato urinrio o renograma radioisotpico (o mais
empregado o DTPA) com diurtico. O renograma, alm de
oferecer informaes importantes sobre a funo renal sepa-
radamente, permite compar-la com o outro rim. Apesar de
um desvio padro de 10%, considera-se que funo renal abai-
xo de 35% comparada ao outro rim sugestiva de obstruo.
Outrossim, a curva de excreo sob efeito diurtico permite
caracterizar os trs diferentes tipos: obstrutivo, estase e no-
obstrutivo (figura 4). Infelizmente possui um grande nmero
de variveis, exigindo uma interpretao muito criteriosa. O
diurtico geralmente administrado 20 minutos aps a inje-
o de radioistopo. A curva de clareamento do radioistopo
pode sugerir se h ou no obstruo (figuras 5 e 6). Alguns
preferem administrar o diurtico 15 minutos antes da inje-
o do radioistopo para ressaltar ainda mais se h ou no
obstruo. Outra forma de avaliar obstruo com radiois-
topo medindo-se o T1/2, isto , o tempo para eliminar
metade do radioistopo. Se o T1/2 for menor que 15 minutos
sugere ausncia de obstruo. Se for superior a 20 minutos
indicativo de obstruo. Entre 15 e 20 considerada uma fai-
xa duvidosa.
Nos casos em que ainda persiste dvida sobre a existn-
cia ou no de uma obstruo pode-se lanar mo do teste per-
fuso-presso ou teste de Whitaker (figura 7). um exame
invasivo, que exige nefrostomia percutnea e cateterismo ve-
sical. Com o cateter vesical aberto, infunde-se soro fisiolgi-
co com um fluxo contnuo de 10 ml/minuto pela nefrosto-
mia e mede-se a presso dentro do rim em questo. Pres-
ses inferiores a 15 cm de H
2
O sugerem ausncia de obs-
truo. Por outro lado, presses maiores de 22 cm de H
2
O
indicam existncia de obstruo e risco de leso renal adicional.
Presses entre 15 e 22 cm de H
2
O correspondem a uma faixa
de dvida.
A pielografia est indicada em casos de rim no-fun-
cionante para se determinar o local da obstruo (figura
8). Deve ser feita imediatamente antes da cirurgia para apro-
veitar a anestesia e evitar risco de infeco. Pode ser feita
por puno percutnea (antergrada) ou por cateterismo
ureteral (retrgrada). A pielografia antergrada deve ser
preferida por no se instrumentar endoscopicamente o tra-
to urinrio e por ser uma puno relativamente fcil devido
a hidronefrose.
Histria natural
Ainda no muito bem conhecida. Com o acompanha-
mento ultra-sonogrfico pr-natal da hidronefrose sabe-se que
a mesma pode piorar, melhorar ou at desaparecer antes ou
aps o nascimento. H estudos que apontam que 50% das hi-
dronefroses desaparecem espontaneamente aps o nascimen-
to. Outros estudos mostram que das hidronefroses comprova-
das aps o nascimento 80% melhoram ou se mostram est-
veis. Portanto, apenas 20% pioram e requerem tratamento ci-
rrgico. H tambm casos cuja piora da hidronefrose ocorre
muitos meses aps o nascimento, exigindo portanto acompa-
nhamento prolongado dessas crianas.
Renograma
radioisotpico
demonstrando dilatao
ureteropielocalicial
esquerda.
Figura 5
Figura 4
Desenhos esquemticos de diferentes tipos de curvas obtidas com
o renograma radioisotpico:
A. Normal,
B. Padro obstrutivo,
C. Padro de estase (dilatao no-obstrutiva),
D. Padro indeterminado (duvidoso).
A seta indica o momento da injeo do diurtico.
3 2 0
Figura 8
Figura 6
H sempre a preocupao de se corrigir o mais precoce-
mente possvel a obstruo para se maximizar o potencial de
desenvolvimento do rim. Os melhores resultados quanto a re-
cuperao de funo renal so verificados em crianas opera-
das antes dos seis meses de idade.
Tratamento
O tratamento da hidronefrose consiste fundamentalmen-
te na eliminao da obstruo. Visa permitir a drenagem de
urina a presses normais. Vamos nos ater ao tratamento da
obstruo da juno pieloureteral, que a forma mais comum
de hidronefrose.
O tratamento da obstruo da juno pieloureteral pode
ser feito por cirurgia aberta (clssica ou convencional) ou
por endourologia. O seguimento estreitado submetido a
uma plstica em que se cria um novo segmento (desmem-
brada) (figura 9) ou se incisa a parte estreitada e se incor-
pora algum retalho da vizinhana, ou por meio de anasto-
mose que ultrapassa a regio estreitada (no-desmembra-
da). O ndice de sucesso dessas cirurgias oscila em torno
de 90% (figura 10). controvertido e depende muito do
cirurgio o uso de nefrostomia, pielostomia e cateter tran-
sanastomtico no ps-operatrio de pieloplastia. A tendn-
cia entre os urologistas peditricos no utilizar nenhum
tipo de drenagem da via excretora. Utiliza-se apenas um
dreno perianastomose por 48-72 horas.
O tratamento endourolgico consiste na endopielotomia,
ou seja, a abertura do estreitamento e cateterismo ureteral com
cateter duplo J por seis a oito semanas. Pode ser feito por via
percutnea (antergrada) ou por via ascendente (retrgrada).
Atualmente, tem-se preferido a endopielotomia com cateter
Acucise, que possui um balo e uma ala metlica e que, por
ao do bisturi eltrico, incisa a poro estreitada da juno
pieloureteral, que cicatrizar orientada pelo cateter duplo J. A
inciso deve ser feita sempre lateralmente para no lesar al-
gum vaso do pedculo renal.
Pelo dimetro do cateter Acucise (5-10Fr) e pela necessi-
dade de cateter duplo J, o mtodo tem sido empregado em
crianas maiores (acima de seis anos) e adultos. Neste grupo
de pacientes tem sido a forma preferida de tratamento pela
menor invasividade, sem necessidade de internao, sem pe-
rodo de inatividade e menor desconforto ps-operatrio. Por
via percutnea pode ser feita em crianas de qualquer idade,
mas os problemas so: a maior delicadeza dos tecidos e a dre-
nagem ureteral ps-operatria. O ndice de sucesso fica em
torno de 80%.
A obstruo da juno pieloureteral pode ser corrigida
tambm por via laparoscpica com ndices de resultados se-
melhantes aos da cirurgia convencional. Contudo, ainda no
mostrou vantagens que justifiquem seu uso corriqueiro em
relao cirurgia aberta. Em suma, em crianas pequenas pre-
ferimos a pieloplastia com uma pequena inciso lombar pos-
terior. Em crianas maiores e adultos temos tratado por endo-
pielotomia com cateter Acucise.
Ocasionalmente, diante de pielonefrite aguda em recm-
nascido com quadro sptico, pode haver necessidade de uma
Pielografia descendente
(antergrada) por meio
de puno com agulha
da via excretora e
injeo de contraste
evidenciando o local da
obstruo.
O mesmo renograma radioisotpico cuja curva mostra pronta
captao e eliminao do radioistopo semelhante ao rim
normal (dilatao no-obstrutiva).
Representao esquemtica do teste de Whitaker (perfuso
presso).
Figura 7
3 2 1
Se estiver melhor ou igual, apenas acompanhar e repe-
tir com seis meses de idade.
3. Infncia
Deve-se operar apenas se houver evidncia de piora da
dilatao ou piora da funo. Deve-se optar por tratamento
cirrgico da obstruo se houver algum fator determinante,
como pielonefrite aguda ou dor renal ou abdominal.
drenagem temporria do rim para controle da infeco do tipo
pielostomia, uma vez controlada a infeco, pode receber o
tratamento definitivo.
Algoritmo semiolgico
e teraputico
1. Pr-natal
Dilatao do trato urinrio:
Unilateral - Conduta: apenas acompanhar.
Bilateral - Conduta: apenas acompanhar se a quantida-
de de lquido amnitico se mantiver normal. Se come-
ar a diminuir, dependendo da idade gestacional e da
maturidade pulmonar do feto, procede-se interven-
o intra-tero ou antecipao do parto.
Se a quantidade de lquido amnitico estiver diminu-
da por ocasio do diagnstico, provavelmente o feto in-
vivel por tratar-se de rins displsicos e por hipodesenvol-
vimento pulmonar podendo-se cogitar na interrupo da
gravidez.
2. Recm-nascido
Uma vez que a dilatao do trato urinrio pode ser obs-
trutiva ou no-obstrutiva (quando a obstruo desapareceu es-
pontaneamente durante a fase pr-natal ou aps o nascimen-
to), deve-se adotar o que se segue:
Ultra-sonografia na primeira semana, de preferncia
ainda na maternidade.
Se mostrar dilatao, instituir antibioticoterapia profi-
ltica durante todo o acompanhamento.
Se normal ou alterada, repetir o exame ao final do pri-
meiro ms de vida.
Se normal, no h necessidade de se repetir.
Se estiver alterada, deve-se solicitar renograma radioi-
sotpico para avaliar grau de funo e se a dilatao
corresponde a um padro obstrutivo ou de estase.
Se for nitidamente obstrutivo, indica-se a correo da
obstruo.
Se no for nitidamente obstrutivo, repetir ultra-som e
renograma radioisotpico com trs meses de idade.
Se demonstrar piora (no se deve prescindir de urogra-
fia excretora quando os exames estiverem sugerindo
obstruo), est indicada a correo cirrgica.
Representao esquemtica da pieloplastia desmembrada
(tcnica de Anderson-Hynes)
Figura 9
Figura 10
Urografia excretora
pr-operatria
revelando m captao
de contraste e rins
muito dilatados por
estenose de juno
pielocalicial bilateral
(os traos indicam os
contornos das pelves
renais)
Condio ps-operatria
demonstrando melhora
da contrastao dos rins
e reduo acentuada da
dilatao pielocalicial
3 2 2
1. GRIGNON A, FILION R, FILIATRAUT D et al. Urinary tract dilatation in utero: classification and
clinical applications. Radiology 1986; 160: 645.
2. HOMSY YL, SAAD F, LABERGE I et al. Transitional hydronephrosis of the newborn infant. J Urol
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9. McCRORY WW. Regulation of renal functional development. Urol Clin North Am 1980; 7: 243.
323
Capitulo 55
Carlos Arturo Levi DAncona*
Lucia Maria Costa Monteiro
Enurese
Rua Dr. Miguel Penteado, 1.073
Tel.: (0--19) 242-2488
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Introduo
De acordo com a Sociedade Internacional de Continn-
cia, enurese a mico normal que ocorre inapropriadamen-
te, ou seja, num perodo ou lugar socialmente inaceitvel. Deve
ser diferenciada da incontinncia urinria, que definida como
a perda involuntria de urina, demonstrada objetivamente
(Norgaard et al., 1998).
Em termos prticos, nem sempre esta diferenciao
possvel, e o conceito de enurese se resume perda indeseja-
da de urina durante a noite (enurese noturna) ou durante o dia
(enurese diurna). A enurese noturna geralmente monossin-
tomtica, ou seja, no est associada a outros sintomas urin-
rios alm da perda de urina durante o sono. A enurese pode
ser ainda primria (quando a criana nunca demonstrou con-
trole miccional) ou secundria (quando a enurese ocorre aps
um perodo mnimo de seis meses nos quais a criana apre-
sentava continncia urinria). mais comum em meninos que
em meninas.
um problema antigo, reconhecido desde o incio do
sculo, embora sua compreenso e tratamento ainda suscitem
discusses.
Importante lembrar que as crianas s adquirem con-
trole miccional aps o segundo ou terceiro ano de vida.
Cerca de 50% das crianas aos dois anos de idade e 80%
aos trs anos j apresentam controle miccional. No entan-
to, 10% das crianas apresentam enurese entre os cinco e
sete anos, problema que pode persistir at a vida adulta em
0,5% dos casos. Muitas vezes a tentativa de fazer com que
a criana adquira precocemente o controle miccional gera
uma situao de ansiedade que acaba por adiar a continn-
cia. Um fator preponderante na histria da enurese costu-
ma ser a iniciao social da criana, geralmente associada
ao comeo da vida escolar. Como atualmente as crianas
esto indo cada vez mais cedo para a escola seja creche,
pr-escola, jardins , este conhecimento sobre o perodo
da continncia e a importncia de no antecip-lo muito
importante. Aguarda-se at a criana completar cinco anos
antes de iniciar tratamento da enurese.
Do ponto de vista clnico, importante a diferenciao
entre enurese noturna e enurese diurna, uma vez que a fisio-
patologia e a conduta so diferentes nestas duas condies. O
conhecimento da anatomia do trato urinrio inferior e do pro-
cesso f isiolgico da mico essencial para a compreenso
dos mecanismos que levam enurese.
Fisiologia da mico
O controle miccional depende da perfeita coordenao
entre as estruturas que compem o trato urinrio inferior, ou
seja, da bexiga, colo vesical, uretra e complexo esfincteriano
parauretral.
As principais funes da bexiga so armazenamento e
expulso peridica da urina. O armazenamento vesical de-
pende do relaxamento do detr usor durante a fase de enchi-
mento, coordenado ao fechamento do colo vesical e con-
trao do complexo esfincteriano. Quando a capacidade
vesical atingida, o detrusor estimulado a contrair, o colo
vesical abre e a contrao esfincteriana inibida. Como
msculo estriado de inervao somtica, o esfncter uretral
externo permite um controle voluntrio da mico. Com o
relaxamento deste esfncter associado aos outros fatores
descritos anterior mente, a mico ocorre. A mico deve
promover um esvaziamento vesical completo, podendo ser
interrompida temporariamente se necessrio, por ao do
esfncter externo.
O intervalo entre as mices varia de acordo com o volu-
me urinrio produzido, que vai desencadear a contrao vesi-
cal. A quantidade de urina produzida durante o dia mais
ou menos constante, sendo influenciada pela ingesto h-
drica. noite, por ao do hormnio antidiurtico (ADH),
a produo de urina tende a diminuir. A urina mais con-
centrada durante a noite devido ao aumento da reabsoro
de gua pelos tbulos coletores, diminuindo assim o volu-
me urinrio. Em condies nor mais, a bexiga deve ser ca-
paz de manter-se relaxada, e armazenar a urina produzida
durante o sono, no sendo geralmente necessrio o esvazi-
amento vesical. Caso a produo urinria em deter minada
noite ultrapasse o limite da capacidade vesical, esperado
que o sono seja inter rompido, para que a mico ocorra em
local apropriado.
324
Enurese noturna
A enurese noturna primria definida como a perda de
urina durante o sono em paciente que nunca apresentou pero-
do superior a seis meses de continncia. uma condio co-
mum, e afeta cerca de cinco milhes de crianas nos Estados
Unidos. No Brasil, no encontramos estudos sobre o nmero
de enurticos, mas acredita-se que a distribuio seja seme-
lhante. Quando a enurese noturna ocorre juntamente com a
enurese diurna existe a chance de a criana apresentar instabi-
lidade vesical em 75% dos casos.
A enurese noturna secundria a perda de urina durante
o sono em paciente que apresentou perodo de continncia
superior a seis meses. Aproximadamente 20% dos pacientes
so enurticos noturnos secundrios.
Sob o ponto de vista clnico, a enurese no se acompanha
de alteraes anatmicas que atinjam o trato urinrio, mas do
ponto de vista social muito importante. Crianas enurti-
cas tendem a ser retradas, tm dif iculdade de socializao
e costumam experimentar diferentes graus de alterao psi-
colgica.
Fisiopatologia
A enurese noturna um sintoma, um sinal e pode ser
causada por uma variedade de fatores. Trs fatores so impor-
tantes para a continncia urinria noturna:
Diminuio da produo noturna de urina.
Capacidade vesical.
Capacidade do paciente de acordar durante a noite, caso
haja necessidade de esvaziamento vesical.
A alterao de um desses fatores pode levar enurese
notur na. interessante ressaltar que a noctria, ou o hbito
de acordar noite para esvaziar a bexiga, um sintoma
relativamente comum em adolescentes e pode ser causado
pelos fatores acima em pacientes capazes de acordar. As-
sim, de uma maneira bem simplif icada, a diferena entre
pacientes que apresentam enurese e noctria seria a capa-
cidade de acordar para efetivar a mico em local apropria-
do.
Embora no haja conf irmao exata de que existe um
componente gentico para a enurese ainda no foi isola-
do um gene ou cdigo gentico especf ico no h dvi-
das de que existe um aumento na incidncia de enurese em
crianas cujos pais apresentaram enurese. Trabalhos de-
monstram freqncia de 77% de crianas enurticas quan-
do ambos os pais apresentavam enurese noturna e 44%
nas que somente um dos pais apresentava o problema. A
incidncia de crianas enurticas sem histria familiar
de 15%.
Classificao
Mais recentemente, foi proposta a classificao da enu-
rese noturna em trs tipos: tipo I, IIa e IIb. Esta classificao
feita atravs do monitoramento durante a noite da cistometria
e da eletroencefalografia. Apesar da dif iculdade de classif i-
car os pacientes por este mtodo, ele possibilita uma melhor
compreenso da enurese.
A enurese tipo I a mais freqente, atingindo 60% dos
pacientes. Durante o sono ocorre enchimento vesical, os im-
pulsos atingem o centro da mico e vo da para o crebro,
mas de maneira incompleta, porque existe superficializao
do sono, mas no suficiente para acordar o paciente.
A enurese tipo IIa ocorre em 10% dos pacientes. A bexi-
ga enche, os impulsos atingem o centro da mico e no so
retransmitidos para o crebro. Esse fato confirmado porque
no ocorre alterao do sono.
O tipo IIb caracteriza-se por apresentar contraes in-
voluntrias do detrusor somente durante o sono. A cistome-
tria normal durante o dia. Devido s contraes vesicais
freqentes, no ocorre sensao vesical importante que atin-
ja o centro da mico. Esse tipo de enurese ocorre em 30%
dos casos.
Diagnstico
A correta investigao de pacientes com enurese noturna
deve incluir quatro fatores:
Uma anamnese estruturada, realizada por prof is-
sional experiente, com conhecimento atualizado do
problema. Alm das perguntas habituais da anamne-
se peditrica, o mdico dever dirigir o questiona-
mento para sintomas que diferenciem a enurese no-
tur na dos outros tipos de disfuno miccional. Esta
anamnese dirigida dever conter: diferenciao en-
tre enurese noturna e mista (diurna e noturna); mui-
tas vezes a enurese notur na a nica queixa, por
incomodar mais freqentemente. No raro, um pa-
ciente refere urgncia, ou perda urinria mnima
durante o dia, que muitas vezes passa despercebida
pela famlia. Devemos lembrar que geralmente a in-
continncia vista como um problema, muitas ve-
zes passvel de punio e com efeitos na auto-esti-
ma, o que leva o paciente a tentar esconder os sinto-
mas. A associao de sintomas diurnos, principal-
mente urgncia e manobras para tentar evitar a per-
da urinria, geralmente indicativo de instabilidade
vesical e deve ser investigada.
Diferenciao entre enurese primria e secundria.
Associao de outros distrbios como constipao in-
testinal, infeco urinria, ingesto aumentada de l-
quidos e alterao no processo miccional.
325
Exame fsico minucioso - O exame fsico de pacientes
com enurese noturna costuma ser normal. No entanto,
importante buscar alteraes que podem estar asso-
ciadas a outras formas de enurese e incontinncia uri-
nria. Alguns dos achados mais freqentes, que geral-
mente denotam a associao de outra patologia, so:
vulvovaginite, alteraes da genitlia: hipospdia, epis-
pdia, sinquia labial, distrbios neurolgicos ou neu-
romusculares, sinais sugestivos de disrafismo sacro
como nevus, hiperpigmentao, tufos pilosos, na re-
gio sacrococcgea.
A anlise laboratorial da urina deve ser sempre fei-
ta em todos os pacientes com enurese. A presena
de infeco urinria pode auxiliar no diagnstico
diferencial de outras patologias do trato urinrio.
No h, no entanto, nenhuma anormalidade en-
contrada no exame de urina associada a enurese no-
turna.
A investigao radiolgica do trato urinrio consiste
em realizar raio X de abdome.
Tratamento
Muitos esquemas teraputicos foram propostos para o
tratamento da enurese noturna. Aproximadamente 15% dos
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7. WATANABE H. Nocturnal enuresis. Eur Urol 1998, 33:2-11.
pacientes tornam-se continentes por ano independentemente
do tratamento. No entanto, a persistncia da enurese noturna
por muito tempo poder acarretar problemas psicossociais,
como referido anteriormente. Inicialmente, deve-se diminuir
a ingesta hdrica no jantar e antes de dormir. Atualmente a
droga de primeira escolha o hormnio antidiurtico. O uso
de antidepressivos tricclicos est indicado nos casos que no
responderam ao hormnio antidiurtico. Alguns tratamentos
esto relacionados a modif icao de comportamento, como
alarmes e sensores, que apresentam bons resultados mas so
pouco utilizados em nosso meio. O tratamento com anti-coli-
nrgicos est indicado nos casos tipo IIb.
Nos casos de insucesso do tratamento inicial, indica-se a
realizao de estudo urodinmico, cistouretrografia miccio-
nal e ultra-som abdominal.
Resumo
Enurese noturna a perda involuntria de urina durante
o sono. Considera-se primria quando no teve controle uri-
nrio em perodo menor de seis meses. A histria e o exame
fsico cuidadoso so muito importantes. Os exames consistem
em realizar exame de urina e raio X de abdome. A primeira op-
o teraputica diminuir a ingesta hdrica no jantar e antes de
dormir e tratamento com hormnio antidiurtico. Em caso de
falha, o paciente dever ser investigado com ultra-som de abdome,
cistouretrografia miccional e avaliao urodinmica.
3 2 7
Esquema de
migrao dos
rins da regio
plvica para a
lombar.
Capitulo 56
Frederico A. de Queiroz e Silva
Malformaes Renais
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Introduo
O desenvolvimento normal dos rins depende de uma re-
lao organognica harmnica entre os brotos ureterais e os
blastemas metanefrognicos. Os brotos formaro todo o siste-
ma coletor da urina, desde os ductos intra-renais de terceira
ordem at os meatos ureterais. Os blastemas daro origem a
todo o sistema que elabora a urina, ou seja, toda a populao
de nfrons dos rins definitivos. Os parnquimas renais so,
portanto, constitudos de elementos originrios dos blastemas
metanefrognicos e dos brotos ureterais.
Interpretando o fato de haver ureter sem o rim corres-
pondente e no haver rim sem o respectivo ureter, admite-se
que os brotos ureterais so os elementos indutores do desen-
volvimento dos blastemas, ou seja, estes no se desenvolvem
na ausncia daqueles. H provas de que anomalias do desen-
volvimento dos brotos acarretam malformaes dos blaste-
mas correspondentes e indcios de que existe uma relao de
reciprocidade entre os dois, isto , a normalidade de um inter-
feriria na do outro.
No embrio normal h um par de brotos e de blastemas,
ambos primitivamente localizados de cada lado da cloaca na
regio plvica. Os brotos crescem em sentido caudocranial
para formar os ureteres e dilatam-se na regio lombar para dar
origem aos bacinetes. Ao nvel do parnquima, o bacinete
dicotomiza-se originando os clices, e estes, j na intimidade
do tecido, originam os ductos coletores intra-renais de pri-
meira, segunda e terceira ordem, seqencialmente (figura 1).
Sabe-se que os ductos coletores intra-renais induzem a dife-
renciao das reas dos blastemas adjacentes aos mesmos, fato
que confere aos rins primitivos um aspecto lobular, transitrio.
Os blastemas metanefrognicos so estruturas primitiva-
mente amorfas, contnuas e contguas na regio plvica. Inde-
pendentes, acompanham o desenvolvimento dos brotos urete-
rais respectivos. Durante a organognese os dois blastemas de-
vero manter continuidade e independncia, migrando superi-
ormente da regio plvica primitiva para a lombar definitiva
(figura 2).
Simultaneamente a esta migrao ascendente e ipsilate-
ral, os blastemas devero rodar internamente em direo
coluna. Completada esta ascenso helicoidal, os bacinetes que
estavam nas faces anteriores dos rins primitivos na regio plvi-
ca se posicionam nas faces mediais dos rins definitivos na re-
gio lombar. Em cada rim identifica-se um plo superior, ou-
tro inferior e, entre os mesmos, uma regio mesorrenal. Du-
rante o desenvolvimento, os plos superiores ficam mais pr-
ximos entre si, de maneira que os eixos bipolares convergem
para a linha mdia num ponto que se situa acima dos rins.
Depois de todos esses eventos, os blastemas primitivos
tero se transformado em rins definitivos, ou seja, rgos con-
tnuos, independentes e que se posicionam nas regies lomba-
res abaixo das cpulas diafragmticas, sendo o direito um pou-
co mais baixo que o esquerdo. Tm superfcie lisa, e cada um
exibe forma que lembra um gro de feijo, ou seja, uma face
convexa e outra cncava, sendo que nesta se identifica uma
depresso, o hilo renal, por onde passam vasos, nervos e vias
excretoras. As artrias renais tm origem em cada lado da aor-
ta lombar, imediatamente abaixo da mesentrica superior, e as
veias drenam para a cava inferior. No hilo e no sentido ntero-
Esquema de
dicotomizao
dos ductos
coletores intra-
renais.
Figura 1
Figura 2
Cap 56 - Mal Renais.pm6 13/06/00, 15:16 327
3 2 8
Figura 3
Hipoplasia do rim esquerdo
com ectopia lombar. Montagem
de pea cirrgica sobre
urografia excretora.
posterior se posicionam a veia renal, a artria homnima e o
bacinete.
Ao corte bivalvo na face convexa, o parnquima renal
exibe uma camada externa e outra mais interna a cortical e a
medular respectivamente. A cortical tem um aspecto homog-
neo, enquanto na medular identificam-se estruturas triangula-
res, aspecto monoplanar das pirmides de Malpighi. Os vrti-
ces dessas estruturas piramidais convergem para formar as pa-
pilas renais, na base das quais se inserem os clices. Estes, por
meio dos seus infundbulos, comunicam-se com o bacinete, e
este, inferiormente com o ureter.
A camada cortical formada predominantemente por ele-
mentos dos nfrons (glomrulos, tbulos contornados, proxi-
mais e distais) enquanto a medular, pelos ductos coletores in-
tra-renais. Diz-se de forma predominante porque so encon-
trados elementos corticais na camada medular e medulares na
cortical. Esta interpenetrao decorrncia das caractersti-
cas do desenvolvimento dos rins, onde os ductos coletores in-
tra-renais de terceira ordem induzem a diferenciao de reas
adjacentes dos blastemas metanefrognicos, estruturas que
espacialmente esto em planos diferentes.
As malformaes renais sero classificadas em macro e
microscpicas, lembrando que o somatrio de leses micro
pode alterar as caractersticas macroscpicas. Por outro lado,
essas anomalias no so excludentes entre si, ou seja, podem
coexistir, sero estudadas em separado apenas por razes di-
dticas.
Malformaes macroscpicas
Sero apresentadas de acordo com a seguinte subdiviso:
1. de superfcie (rim lobular);
2. de volume (hipoplasia e hipertrofia renais);
3. de nmero (agenesia renal, rim duplo fundido, rim
supranumerrio);
4. de fuso (rim em bolo, ferradura , sigmide, anular);
5. de migrao (ectopia simples, cruzada sem fuso, cru-
zada com fuso);
6. de rotao (reversa, super-rotao).
1. De superfcie
Sabendo-se que os segmentos terminais dos brotos indu-
zem a diferenciao de reas adjacentes dos blastemas, nas
fases mais precoces do desenvolvimento os rins primitivos tm
superfcie irregular que lembra um cacho de uvas (figura 1).
Com o crescimento, essa superfcie deve regularizar-se
de maneira a no deixar vestgios. Se houver uma parada no
processo de regularizao, o rim, uni ou bilateralmente, exibi-
r um aspecto lobular de grau muito varivel o rim lobulado
ou fetal. Esta anomalia habitualmente no acarreta qualquer
repercusso funcional, exceto se for acompanhada de malfor-
maes dos nfrons e/ou dos ductos coletores intra-renais.
2. De volume
Se os rins pararem de crescer, ou tiverem estmulo exa-
gerado de crescimento, sero hipoplsicos ou hipertrficos res-
pectivamente. A denominao hipoplasia ainda usada para
caracterizar todos os rins congenitamente pequenos. Existe difi-
culdade em distingui-los daqueles que secundariamente se atro-
fiaram, ou seja, distinguir a condio congnita da adquirida
como, por exemplo, rim contrado conseqente ao refluxo vesi-
coureteral (figura 3). O aspecto macroscpico enganoso e se
reserva o termo hipoplasia para os rins primariamente peque-
nos, com menor nmero de clices, porm, com menor densi-
dade de nfrons ao exame microscpico. Rim pequeno com
poucos clices ao exame urogrfico apenas bom indcio para
se suspeitar de hipoplasia, mas s a histopatologia confirmar
a suspeita. Essa malformao pode afetar os rins setorial ou
universalmente, uni ou bilateralmente.
Na hipertrofia congnita ou na adquirida existe um au-
mento volumtrico do parnquima renal, condio que habi-
tualmente est associada agenesia ou hipoplasia do rim con-
tra-lateral e casos de nefrectomia de um dos rins. Tambm
conhecida como hipertrofia vicariante ou compensadora,
mais evidente nas patologias congnitas que nas adquiridas.
O rim vicariante maior que um normal e apresenta diurese
aumentada, fato que pode provocar dilatao das vias excre-
toras, particularmente ao exame ultra-sonogrfico feito sob
regime de sobrecarga hdrica. O aumento de volume do rim e a
dilatao das vias excretoras no devem ser confundidos com
processos expansivos ou obstrutivos, respectivamente.
3. De nmero
Pode ser para menos ou para mais, agenesia ou rins su-
pranumerrios respectivamente. A agenesia renal pode ter ori-
gem em diferentes fases da organognese do trato urogenital.
Sabendo-se que o broto ureteral se origina do ducto de Wolff,
a ausncia deste, implica a ausncia de broto, ou seja, impos-
sibilidade de induo da diferenciao do blastema correspon-
dente. Por outro lado, a normalidade do ducto de Wolff e do
broto ureteral so condies necessrias para o perfeito de-
senvolvimento do blastema, porm no suficientes, pois exis-
te a possibilidade de que o blastema seja refratrio ao estmu-
lo indutor de um broto perfeito. Em outras palavras, a inexis-
tncia do ducto de Wolff e/ou do broto ureteral e/ou refratarie-
dade do blastema so condies que traro como conseqn-
Cap 56 - Mal Renais.pm6 13/06/00, 15:16 328
3 2 9
Figura 5
Rim em bolo.
cia a agenesia renal, uni ou bilateral, esta ltima, ainda in-
compatvel com sobrevida. O diagnstico da agenesia pode ser
suspeitado pelo ultra-som gestacional e, quando bilateral, alm
da ausncia de rins, o exame dever identificar oligoidrmnio
severo, que compromete o desenvolvimento pulmonar.
Quando no satisfeita a exigncia organognica da con-
tinuidade de cada um dos blastemas metanefrognicos, resul-
taro parnquimas renais definitivos totalmente independen-
tes entre si, os rins supranumerrios. So anomalias resultan-
tes da fragmentao dos blastemas primitivos e podem ser t-
picos, ectpicos e drenar suas secrees para ureteres bfidos
ou duplos.
Em condies normais, de cada ducto de Wolff nasce ape-
nas um broto ureteral, o qual induzir um nico blastema. Na
hiptese de haver dois brotos nascendo do mesmo ducto (mais
raramente trs), os quais induzem um blastema que no so-
freu fragmentao, a malformao resultante conhecida como
rim duplo fundido o qual no dever ser confundido com o
supranumerrio (figura 4).
A distino entre os dois pode ser feita com mtodos de
imagem e o volume total de qualquer um deles habitualmente
equivale ao de um rim normal.
4. De fuso
Os blastemas, alm de conservarem a continuidade, de-
vero manter individualidade, ou seja, independncia em re-
lao ao outro. Se houver aproximao patolgica entre os
blastemas, dever resultar em algum grau de fuso entre os
mesmos, e comprometimento da forma dos rins definitivos.
Essas anomalias so genericamente denominadas vcios de
fuso, exibem aspecto muito varivel e as malformaes re-
nais resultantes so identificadas de acordo com algo que se
lhes assemelhe. Por exemplo, o rim em bolo decorrncia da
fuso macia e total dos blastemas, resultando em massa renal
nica com forma discide (figura 5). Como conseqncia deste
tipo de fuso os rins primitivos encontram dificuldade ou im-
possibilidade de migrar superiormente e rodar internamente.
Estes eventos fazem com que o rim em bolo ocupe a posio
plvica, tenha bacinetes anteriorizados, distribuio calicial
aleatria e vascularizao bizarra. Suas artrias habitualmen-
te tm origem nos segmentos mais inferiores da aorta e/ou dos
vasos ilacos internos e/ou externos, e suas veias drenam para
os vasos ilacos e/ou veia cava inferior. Se necessrias, as in-
tervenes cirrgicas sobre esses rins so habitualmente deli-
cadas e, idealmente devem ser precedidas de avaliao
angiogrfica. Impe-se cuidado na indicao de nefrectomias
de rins plvicos, pois podem ser nicos, em bolo, onde a
vascularizao mltipla geralmente inviabiliza a tentativa de
revascularizao.
O rim em ferradura conseqncia da fuso dos seg-
mentos mais inferiores dos blastemas. Como decorrncia ha-
ver desvio do eixo bipolar de cada unidade renal. O ponto de
convergncia destes eixos se situa na linha mdia abaixo do
nvel dos rins e no acima, como seria o normal. O grau de
fuso renal muito varivel, desde uma pequena faixa de
tecido fibroso at o parnquima com caractersticas nor-
mais. O tecido que os une chamado istmo, e quando este
parenquimatoso h clices nessa regio. Via de regra os cli-
ces situam-se medialmente aos bacinetes respectivos e no
lateralmente, como seria o normal. Assim, sempre que se
encontrar inverso do ponto de convergncia dos eixos
bipolares e clices medialmente aos bacinetes, impe-se o diag-
nstico de rim em ferradura (figura 6).
a mais freqente das anomalias de fuso e o istmo e os
vasos anmalos no criam obrigatoriamente dificuldade para
uma boa drenagem pieloureteral.
O rim com fuso dos plos inferiores tambm encontra
dificuldade para migrar superiormente e rodar internamente.
Os maiores obstculos para migrao e rotao nessas ano-
malias so os tirantes vasculares ilacos e a artria mesentri-
ca inferior. No entanto, tendo os plos superiores individuali-
zados, existe a possibilidade de migrao e rotao parciais,
Esquemas:
A - Rim supranumerrio.
B - Rim duplo fundido.
A
Figura 4
B
Cap 56 - Mal Renais.pm6 13/06/00, 15:16 329
3 3 0
Rim em ferradura.
A - Esquema.
B - Aspecto urogrfico.
razes pelas quais o rim em ferradura tende a ocupar uma po-
sio um pouco mais alta que o rim em bolo, ambos mais bai-
xos que os rins normais. A separao cirrgica dos plos infe-
riores, visando melhora da drenagem pieloureteral, dever ser
muito difcil ou impraticvel, pois os tirantes vasculares ml-
tiplos geralmente inviabilizam a proposta.
O rim sigmide deriva da fuso do segmento inferior de
um blastema, que migra ipsilateralmente, com o superior do
outro, que migra contralateralmente. A forma resultante da
anomalia lembra grosseiramente um S, razo pela qual cha-
mada de sigmide (figura 7).
O rim anular malformao rara que resulta da fuso dos
segmentos mais superiores e inferiores dos blastemas, ou seja,
no havendo fuso em nvel dos hilos a forma definitiva lem-
bra um anel. Em todos os vcios, os rins so ectpicos. Por
essa razo, apresentam pedculo vascular bizarro, o que pode
representar fator de risco para uma perfeita drenagem pielou-
reteral. Este fato contribui para explicar porque, com maior
freqncia, os rins com anomalias de fuso esto sujeitos a
processos obstrutivos, infecciosos ou litisicos.
5. De migrao
Qualquer desvio do padro de asceno ipsilateral faz com
que os rins definitivos apresentem algum tipo de vcio de mi-
grao.
Conceitua-se como ectopia simples a condio na qual
os rins primitivos interrompem uni ou bilateralmente o processo
de migrao ascendente ipsilateral. Desta maneira, os rins defini-
tivos ocuparo posio plvica ou lombar baixa (figura 8).
Nas radiografias em posio ortosttica, s vezes difcil
distinguir a ectopia simples daquela condio em que o rim
apresenta uma excurso aumentada, a nefroptose. Usando con-
traste nas vias excretoras possvel distingui-las, pois na ec-
topia simples o ureter curto e na nefroptose tem comprimen-
to normal e fica redundante. As ectopias simples unilaterais
so as mais freqentes, podem evoluir sem sintomas ou cau-
sar dor plvica.
Quando os blastemas no obedecem a ipsilateralidade da
migrao ascendente, ou seja, quando cruzam para o lado opos-
to, ocorrem as ectopias renais cruzadas. Se, apesar de estarem
do mesmo lado, os blastemas conservam independncia, da-
ro origem ectopia renal cruzada sem fuso. Se existir unio
entre eles, est configurada ectopia cruzada com fuso (figu-
ra 7). Distingui-las, habitualmente, tem interesse acadmico e
requer o uso de mtodos de imagem, ultra-som, tomografia,
ressonncia magntica ou mesmo angiografia. O blastema que
migrou para o lado oposto arrasta apenas suas vias excretoras
superiores, ou seja, o ureter cruza a linha mdia e o meato
respectivo est normalmente posicionado na bexiga. Estas
anomalias podem ser assintomticas ou predispor a proble-
mas de drenagem.
Por razes desconhecidas, o blastema pode ultrapassar o
limite superior da migrao ascendente a cpula diafragm-
tica , dando origem ectopia torcica. Nesta condio, uni
ou bilateralmente, parcial ou totalmente, o rim ficar alojado
na cavidade do trax. Na maioria das vezes, o diagnstico
feito acidentalmente durante uma propedutica de pulmo/
corao ou do trato urinrio por mtodos de imagem.
6. De rotao
Na regio plvica do embrio os bacinetes situam-se an-
teriormente aos rins primitivos, os quais devero migrar su-
periormente e rodar internamente em direo coluna num
ngulo de aproximadamente noventa graus. Completado este
Ectopia renal cruzada com
fuso.
A - Esquema.
Figura 6
A
B
A
Figura 7
B
Cap 56 - Mal Renais.pm6 13/06/00, 15:16 330
3 3 1
movimento helicoidal, nas regies lombares os hilos renais
ficaro posicionados medialmente aos respectivos parnquimas.
Na hiptese de no rodarem da maneira descrita, os rins seus
hilos ficaro em posies variveis genericamente descritas
como vcios de rotao, cujos graus extremos so represen-
tados pela rotao reversa e a super-rotao. A reversa resul-
ta da movimentao externa do rim primitivo em relao
coluna, ou seja, o hilo ficar lateralmente ao parnquima e
no medialmente, como seria o normal. Na super-rotao o
blastema roda internamente em direo coluna mas ultra-
passa o limite desta rotao, fazendo com que as estruturas
do hilo se posicionem lateralmente ao rim. Tanto numa con-
dio quanto na outra, o hilo ficar numa posio lateral ao
rim e urograficamente difcil distingui-las. Haver que se
recorrer a exames que identifiquem o trajeto dos vasos com
relao ao parnquima, pois na rotao reversa o pedculo
vascular passa na face anterior do rim e, na super-rotao,
atrs (figura 9). Esta condio pode ser uni ou bilateral, e
distinguir uma da outra tem, habitualmente, interesse apenas
acadmico.
As anomalias de nmero, fuso, migrao e rotao po-
dem associar-se aleatoriamente dando origem a malformaes
complexas que precisam ser individualmente interpretadas.
Malformaes microscpicas
Por conceito so anomalias que afetam basicamente os
diversos segmentos dos nfrons e/ou tbulos coletores intra-
renais. Podem comprometer os rins setorial ou universalmen-
te, uni ou bilateralmente e causar prejuzo funcional depen-
dendo da gravidade e extenso das leses. Por afetarem estru-
turas microscpicas, primariamente no tm interesse cirrgi-
co, pois impossvel corrigi-las, mas o urologista precisa
conhec-las, pois podem evoluir para insuficincia renal cr-
nica e tratamento cirrgico pelo transplante. O somatrio de
malformaes microscpicas pode comprometer a superfcie
e o volume dos rins.
A terminologia usada para caracterizar as malformaes
microscpicas inprecisa. Com o objetivo de uniformiz-la
formou-se um comit da Academia Americana de Pediatria,
que tentou estabelecer critrios menos elsticos para identifi-
car aquelas malformaes. Sabe-se que muitas dessas anoma-
lias microscpicas tm quadro clnico, laboratorial clnico e
de imagem sugestivo, mas estabeleceu-se que, para melhor
caracteriz-las, h que se recolher informaes pessoais, fa-
miliares e tambm histopatolgicas, sem o que seria imprati-
cvel identific-las mais adequadamente. Fica aqui a experi-
ncia e a prudncia dos que reconhecem que com alguma fre-
qncia o exame histopatolgico questionvel, pois sempre
envolve algum grau de subjetividade na interpretao. Do que
foi dito, deve-se concluir que existem muitas dvidas a serem
desfeitas no estudo destas anomalias.
Do ponto de vista organognico as malformaes micros-
cpicas congnitas dos parnquimas renais so conseqentes
a algum tipo de desarmonia entre o broto ureteral e o blastema
metanefrognico correspondente. Binmio indissocivel, vis-
to que a normalidade de um, provavelmente, interfere recipro-
camente na do outro. Atualmente, aceito que a implantao
viciosa do broto ureteral no seu ducto mesonfrico pode ser
condio necessria e suficiente para gerar anomalias micros-
cpicas, tanto dos ductos coletores intra-renais quanto dos n-
frons. Constituem patologias de largo espectro, afetam a es-
trutura e podem afetar o tamanho e a forma dos rins. Estas
malformaes microscpicas so genericamente denomina-
das disgenesias. Esta denominao to difundida e consa-
grada quanto vaga, pois no tem especificidade etimolgica
nem histopatolgica. Para serem melhor caracterizadas e en-
Ectopia renal plvica
direita.
A - Esquema.
Vcios de rotao.
A - Esquema.
Figura 8
A
B
Figura 9
A
B
Cap 56 - Mal Renais.pm6 13/06/00, 15:16 331
3 3 2
tendidas a rigor, as disgenesias devem ser adjetivadas, ainda
que para tanto sejam necessrias informaes genticas e/ou
histopatolgicas complementares.
Disgenesia aplstica
Conhecida tambm como aplasia, um tipo extremo
de malformao, cujo diagnstico produto da explorao
cirrgica, pois se baseia no exame histopatolgico de um
tecido amorfo localizado na extremidade do ureter. Neste
tecido no se reconhece qualquer estrutura que lembre tra-
to urinrio, isto , no h qualquer evidncia de parnqui-
ma nem de vias excretoras intra-renais. Se forem encontra-
dos segmentos de nfrons ou ductos coletores ainda que
vestigiais ou imaturos, esta disgenesia no deve ser carac-
terizada como aplstica.
Disgenesia hipoplstica
O termo hipoplasia tem sido usado por imagenologistas
de forma indiscriminada diante de qualquer rim pequeno, no
importando saber se a diminuio do volume primria ou
secundaria, ou seja, congnita ou adquirida. Segundo esse co-
mit, esta disgenesia s pode ser diagnosticada mediante o
achado de uma menor densidade de glomrulos normais no
parnquima, isto , esse colegiado considera que s o exame
histopatolgico caracteriza a doena.
Disgenesia displstica
reconhecida pela presena de glomrulos e tbulos ima-
turos coexistindo com ilhas de tecido cartilaginoso, localiza-
das nas camadas corticais dos rins. Se as caractersticas
displsticas estiverem associadas a um menor nmero de n-
frons, a disgenesia adjetivada como hipodisplsica.
Disgenesias csticas
Sob a tica organognica a conexo entre os tbulos
contornados distais dos nfrons com os ductos coletores
intra-renais de terceira ordem habitual, porm no obri-
gatria. Quando inexiste ou imperfeita, a urina formada
no devidamente coletada e transportada, dando origem
aos cistos simples ou s disgenesias csticas respectivamente
(figura 10). Em algumas delas, o carter cstico descrito
como sendo devido dilatao de segmentos dos nfrons
ou dos ductos coletores intra-renais e no reteno fecha-
da da urina.
Em funo da extenso e gravidade das leses csticas
microscpicas, podem alterar-se as caractersticas macros-
cpicas dos parnquimas renais, assim como a funo dos
mesmos. As disgenesias csticas j foram classificadas de
acordo com a poca do seu aparecimento, mas pelo fato da
policstica do tipo infantil poder manifestar-se no adulto, e a
do tipo adulto na infncia, verificou-se que o critrio etrio
falho. Tal fato justificou a procura de outro mais prprio,
aquele da transmisso gentica. Com base neste, atualmente
as disgenesias csticas so classificadas em no-transmissveis
e transmissveis, com maior interesse urolgico e nefrolgico
respectivamente.
Disgenesias csticas
no-transmissveis
Doena multicstica
Pelo fato de multicstico e policstico terem o mesmo sig-
nificado semntico, embora com etimologias diferentes, du-
rante muito tempo e ainda hoje os termos so usados indistin-
tamente. Convencionou-se atualmente que o rim multicstico
no tem carter hereditrio e o policstico tem, sendo aquele a
forma mais freqente de disgenesia cstica da infncia (figura
11). O volume dos cistos muito varivel e a histopatologia
poder identificar glomrulos e tbulos com aspecto pratica-
mente normal ou imaturos.
O diagnstico pr-natal feito pelo ultra-som e quando
bilateral a doena multicstica habitualmente se acompanha
de oligomnio severo. A insuficincia pulmonar e renal so
condies que freqentemente leva ao bito no perodo neo-
natal.
O ultra-sonografista tem dificuldade em distinguir um
rim multicstico de um hidronefrtico, o que da maior im-
portncia para o urologista, pois o tratamento diferente. A
presena de uma leso cstica medial maior, outras perifri-
cas menores, comunicaes entre elas e parnquima reco-
nhecvel sugere mais hidronefrose, embora muito raramente
alguns cistos dos rins multicsticos possam ter comunicao
entre si.
A presena de glomrulos funcionantes, detectada pelos
exames radiogrficos e/ou radioisotpicos, sugere rim mais
hidronefrtico que multicstico. Os ureteres dos rins multics-
ticos freqentemente apresentam problemas de permeabilida-
de.
Com o objetivo de prevenir hipertenso e degenerao
Cisto renal simples.
A - Esquema.
B - Aspecto operatrio.
Figura 10
A
B
Cap 56 - Mal Renais.pm6 13/06/00, 15:16 332
3 3 3
Figura 11
desses parnquimas disgenticos j se praticou a nefrectomia
em casos de doena multicstica. Em face da observao de
que estas complicaes eram raras, e pelo aprimoramento dos
mtodos propeduticos de imagem, a nefrectomia hoje op-
cional. A cirurgia videolaparoscpica pode reviver a nefrecto-
mia de rins multicsticos.
Cisto simples
Pode ser congnito ou adquirido, nico ou mltiplo, uni
ou bilateral. Pelo fato de sua incidncia aumentar com a ida-
de, h quem os considere uma patologia adquirida (figura10).
O volume dos cistos muito varivel, a identificao dos
mesmos feita com maior freqncia pelo ultra-som, e mais
raramente como massas abdominais palpveis. Ao ultra-som,
so como estruturas anecides, paredes finas, limites ntidos
e forma esferide. Quando estas caractersticas no so expl-
citas, so denominados cistos complexos. Nestas condies
deve-se recorrer a outros exames de imagem na tentativa de
melhor caracteriz-los e excluir a possibilidade de ser uma
neoplasia maligna cstica. H casos em que a dvida persiste,
e pode-se recorrer puno percutnea monitorizada pelo
ultra-som para coleta de material e anlise, ou explorao ci-
rrgica.
Quando mltiplos e bilaterais, os cistos devem ser dife-
renciados da doena policstica investigando-se os anteceden-
tes familiares e pesquisando-se a presena dos mesmos em
outros rgos, como fgado, por exemplo. Desde que no atin-
jam volumes preocupantes, dor de difcil controle e no re-
presentem obstculo drenagem pieloureteral, os cistos sim-
ples devem ser apenas observados. Se indicada, a teraputica
cirrgica consiste na marsupializao do(s) cisto(s), o que
poder ser feito pela via aberta ou percutnea.
Cisto multilocular
leso mais complexa do que o cisto simples, pois sua
parede mais espessa e seu limite menos ntido, razes pelas
quais imperioso descartar a possibilidade de uma neoplasia
maligna; por exemplo, tumor de Wilms do tipo cstico. Se os
exames imagenolgicos de ltima gerao no forem sufici-
entes para se excluir a possibilidade de neoplasia maligna, est
indicada a explorao cirrgica.
Espongiose medular
Os portadores desta patologia, tambm conhecida como
rim esponjoso ou molstia de Cacchi e Ricci, podem ser as-
sintomticos. Freqentemente, porm, se apresentam com quei-
xa de hematria silenciosa micro ou macroscpica, raramente
com cogulos. O exame das hemcias da urina no identi-
fica dismorfismo, ou seja, no passaram pelos glomrulos,
vieram dos tbulos coletores. A espongiose medular mal-
formao que predispe infeco e microlitase, razes
pelas quais no rara a clica nefrtica ou febre. O melhor
exame para diagnosticar a espongiose medular a urogra-
fia nos seus tempos mais precoces e sem compresso. As
radiografias reproduzem uma imagem muito sugestiva dita
em pincel que pode ser identificada em todas as papilas
ou apenas em algumas, uni ou bilateralmente. Como diag-
nstico diferencial so lembradas a tuberculose renal e a
necrose papilar do diabete. Quando a espongiose de grande
intensidade e afeta um elevado nmero de papilas a ima-
gem lembra um cacho de uvas. Este aspecto se confunde
com a da nephronophthisis juvenil e a doena cstica me-
dular, mas diferentemente destas, no tem carter heredit-
rio. Nos casos mais tpicos, o ultra-som pode sugerir o diag-
nstico. O exame histopatolgico caracteristicamente evi-
denciar dilatao cstica dos ductos coletores intra-renais.
Um pequeno nmero de portadores dessa disgenesia csti-
ca evolui para a insuficincia renal crnica, geralmente con-
seqente a litase e infeco.
Doena glomerulocstica espordica
Os exames de imagem e a evoluo podero confundi-la
com a doena policstica dominante, mas, diferentemente desta,
no tem carter familiar e no se acompanha de cistos em ou-
tros rgos.
Doena cstica adquirida
Inicialmente descrita em pacientes renais crnicos em
dilise, posteriormente foi tambm constatada em renais cr-
nicos no submetidos a tratamento dialtico. O tamanho dos
cistos varivel, podem despertar dor lombar ou hematria e
sua incidncia parece aumentar com a durao da insuficin-
cia renal e a idade do paciente.
Divertculo pielocalicial
uma estrutura cavitria identificada no parnquima e
que se comunica com o clice ou com o bacinete, o divertcu-
lo calicial ou cisto pielognico respectivamente. Uma das
teorias para explic-lo seria a rotura de um cisto renal sim-
ples nas vias excretoras superiores. Geralmente assinto-
mtico, mas pode abrigar clculos ou predispor a infeco
de repetio.
Cisto parapilico
So dilataes nicas ou mltiplas que em razo de te-
rem seu contedo rico em linfcitos, a histologia das suas pa-
redes lembra aquela dos vasos linfticos. Tais cistos seriam
devidos obstruo dos vasos deste sistema, embora cistos
serosos tenham sido descritos nesta localizao.
Rim multicstico
infantil.
Cap 56 - Mal Renais.pm6 13/06/00, 15:16 333
3 3 4
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Revinter. Rio de Janeiro, 1977, 1105-17.
Disgenesias csticas transmissveis
Podem ser dominantes ou recessvas.
Dominantes
Doena policstica do adulto
Caracteristicamente, acomete vrios membros de uma fa-
mlia e mais freqentemente comea a se manifestar ao redor da
terceira dcada, embora possa faz-lo j na infncia. bilateral,
tem carter progressivo e ficar mais evidente com o passar dos
anos. Com freqncia se faz acompanhar de cistos hepticos e
microaneurismas das artrias cerebrais do polgono de Willis. A
forma dominante a mais freqente das disgenesias csticas ge-
neticamente transmissveis. As complicaes so hipertenso,
insuficincia renal ou rotura dos aneurismas cerebrais.
Doena cstica medular
Relativamente rara, costuma manifestar-se ao redor da
terceira dcada, com quadro de poliria e polidipsia. refra-
tria ao uso de vasopressina, e a poliria conseqncia da
incapacidade de os tbulos reterem sal. Freqentemente evo-
lui para a insuficincia renal, pelo que conhecida tambm
como doena cstica medular urmica.
Doena glomerulocstica familiar
Para ser caracterizada como tal, precisa exteriorizar-se
em duas geraes, haver comprometimento da funo renal e
as dilataes serem glomerulares.
Recessivas
Doena policstica da criana
Tem carter familiar mas s se manifesta nos indivduos
homozigotos. tanto mais grave quanto mais precoce for sua
manifestao. Os rins podem ser to grandes que dificultam o
trabalho de parto e dependendo do prejuzo da funo renal, a
doena policstica da criana pode acarretar oligomnio e
hipoplasia pulmonar no feto, condies que podem levar ao
bito j no perodo neonatal.
Nephronophthisis juvenil
O quadro clnico, poliria, polidipsia, e o histopatolgi-
co so muito semelhantes queles da doena cstica medular,
mas difere desta por ser geneticamente recessiva e ocorrer entre
seis e vinte anos.
Nefrose congnita
Conhecida tambm como sndrome nefrtica familiar,
histopatologicamente caracteriza-se pela dilatao dos tbu-
los contornados proximais. Provoca proteinria macia, grande
prejuzo no desenvolvimento fsico, risco de spsis e pode levar
morte dentro dos primeiros dois anos de vida.
Doenas csticas e outras sndromes
As disgenesias csticas geneticamente transmissveis es-
to presentes em outras sndromes em que ocorrem malfor-
maes mltiplas, por exemplo, na esclerose tuberosa, na doen-
a de von Hippel-Lindau, Meckel, Jeune, Zellweger, Patau,
Down e Edwards, entre outras.
Disgenesias
csticas
No-
transmissveis
Transmissveis
Dominantes
Recessivas
Cap 56 - Mal Renais.pm6 13/06/00, 15:16 334
335
Capitulo 57
Wladimir Alfer Jr.*
-Sami Arap
Tumor de Wilms
Rua Dr. Alceu Campos Rodrigues, 247 - cj. 124
04544-000 - So Paulo - SP
Telefax: (0--11) 820-9096
E-mail: wladalfer@4web.com.br
Tem seu nome derivado do de um cirurgio alemo que
pouco antes de 1900 fez uma reviso de tumores renais em crian-
as. a neoplasia de trato urinrio mais freqente na infncia.
Quando descrito por Wilms, era uma doena praticamente
sem prognstico, sendo a sobrevida (SV) em torno de 20% no
incio do sculo, quando a cirurgia era o nico tratamento.
Com a descoberta da radiossensibilidade do tumor e com
a evoluo das tcnicas cirrgicas, houve uma melhora no prog-
nstico, tendo o tratamento desta patologia ganhado grande
impulso no f inal da dcada de 50 com a descoberta da qui-
mioterapia, eficaz para o tratamento deste tumor. Hoje em dia,
com os resultados obtidos com os grupos cooperativos multi-
disciplinares, destacando-se o National Wilms Tumor Study
Group (NWTS) e o grupo europeu Sociedade Internacional
de Oncologia Peditrica (SIOP), o tumor de Wilms (TW) exem-
plif ica os avanos obtidos no tratamento do cncer infantil,
conseguindo-se maior porcentagem de curas (80% a 85% no
geral para TW), com reduo das complicaes associadas ao
tratamento e observadas a longo prazo.
O TW representa de 6% a 7% de todos os tumores ma-
lignos na infncia. Oitenta por cento dos pacientes com TW
so diagnosticados com menos de cinco anos de idade, cer-
ca de 6% tm tumor bilateral ao diagnstico e aproximada-
mente 1% desenvolve tumor no rim contralateral aps o
tratamento.
Aspectos clnicos
O TW afeta igualmente ambos os sexos, com pico de in-
cidncia aos trs anos, diminuindo drasticamente aps os cin-
co anos. Pode ocorrer em associao com algumas anomalias
congnitas como aniridia, hemiipertrofia, sndrome de
Beckwith-Wiedemann e sndrome de Denis-Drash. Embora
tais associaes sejam de baixa incidncia, deve-se sempre
pesquisar, atravs de rastreamento, a presena de tumor renal
em crianas com estas malformaes.
Diagnstico
A grande maioria das crianas com TW encaminhada
ao pediatra devido a uma distenso ou massa abdominal, ou
a massa abdominal descoberta em consulta de rotina. Nor-
malmente as crianas se apresentam em excelente estado ge-
ral, embora freqentemente com tumores extensos devido ao
crescimento silencioso no retroperitnio. Hipertenso est pre-
sente em 25% delas e hematria macroscpica em 10% a 25%.
O diagnstico diferencial deve ser feito principalmente
com outras doenas malignas, como neuroblastomas (exame
fsico, marcadores tumorais, raio X de esqueleto, aspirado me-
dular/liquor), carcinoma renal (apenas exame anatomopatol-
gico) ou com massas abdominais benignas, como doenas cs-
ticas renais, hidronefrose, abscesso renal, cistos de mesentrio
ou at esplenomegalia. Tal diagnstico facilitado pela ultra-
sonografia (US) e pela tomograf ia computadorizada (CT).
Os seguintes exames tm papel predominante no diag-
nstico e conduta em casos de crianas com suspeita de Wilms:
US, CT e radiografia de trax.
US - Principal exame para o diagnstico de Wilms, em
nosso meio. exame fcil de ser realizado e de baixo custo.
Pode determinar se uma massa retroperitoneal renal, conse-
gue estabelecer a natureza da massa, mostra o rim contralate-
ral e, na grande maioria das vezes, mostra se a veia renal e cava
inferior esto livres de trombos tumorais, podendo ainda ava-
liar a cavidade abdominal. Atualmente praticamente inevit-
vel fazer um estudo pr-operatrio para avaliao de vasos,
sendo possvel realizar com a ultra-sonografia associada ao
doppler avaliao bastante adequada quanto presena de trom-
bo em veia renal e cava. Avalia tambm gnglios retroperitoneais.
Raio X de trax - Outro exame obrigatrio, alm do US.
Devem-se realizar radiografias de frente e de perfil para de-
teco de metstases pulmonares. A utilizao de CT pratica-
mente nada acrescenta ao estudo radiolgico.
Com estes exames podemos ter um diagnstico preciso e
uma avaliao adequada da extenso da doena.
CT - Apesar do inconveniente de necessitar sedao em
crianas pequenas, o exame que pode fornecer mais infor-
maes sobre os rins, o retroperitnio e o contedo abdomi-
nal. Apresenta como vantagens sobre o US uma melhor defi-
336
nio de gnglios eventualmente aumentados e uma melhor
def inio no caso de suspeita de invaso especialmente quan-
do o US duvidoso quanto a este aspecto.
Histopatologia
atualmente o mais importante fator prognstico nos
casos de Wilms, sendo de grande importncia a definio do
tipo histolgico. Aqueles que apresentam comportamento mais
agressivo so conhecidos como tumores de histologia desfa-
vorvel (HD), ou seja, com presena de anaplasia celular, ten-
do tais pacientes uma chance de recidiva muito maior.
praestadiamento com conseqente aumento da terapia, o que
contribui para um aumento da morbidade a longo prazo, alm
de aumentar a incidncia de recidivas abdominais.
Finalmente, todo tumor residual e/ou locais de gnglios
suspeitos devem ser marcados com clipes metlicos para def i-
nio do campo da radioterapia, no caso de ser necessria.
Estadiamento
Realizada a nefrectomia, teremos o estadiamento com-
pleto.
ESTDIO I - Doena restrita ao rim, incluindo cp-
sula infiltrada, porm no-ultrapassada.
ESTDIO II - Extenso local do tumor, porm com-
pletamente ressecado.
Tumor ultrapassa cpsula.
Disseminao em loja renal.
Bipsia prvia.
Vasos extra-renais (trombo no-aderido parede do vaso).
Gordura perirrenal.
ESTDIO III - Tumor residual confinado ao abdome.
Linfonodos.
Disseminao peritoneal.
Implantes peritoneais.
Tumor no-ressecado completamente.
Ruptura antes do ato operatrio.
Fgado por contigidade.
ESTDIO IV - Metstases hematognicas.
Pulmo.
Fgado.
Osso.
Crebro.
Linfonodos extra-abdominais.
ESTDIO V - Tumor bilateral.
Quimioterapia e radioterapia
A quimioterapia sempre necessria no tratamento de
pacientes com Wilms.
Resumidamente, o tratamento proposto o seguinte:
ESTDIO I - Quimioterapia com duas drogas (Acti-
nomicina e Vincristina) por 16 semanas.
ESTDIO II - Quimioterapia com duas drogas por 26
semanas.
ESTDIO III - Quimioterapia com trs drogas (Acti-
nomicina, Vincristina e Adriamicina) por 12 meses. Ra-
dioterapia em leito tumoral e reas com resduo tu-
moral.
Outro fator de mau prognstico a presena de tumores
renais hoje considerados no-Wilms, como o sarcoma de c-
lulas claras e o tumor rabdide.
O nefroma mesoblstico congnito, tumor inicialmente
confundido com Wilms, hoje considerado tumor renal dis-
tinto, tendo evoluo caracteristicamente benigna, no sendo
recomendado tratamento com quimioterapia e/ou radiotera-
pia. S existe at a idade de seis meses.
Tratamento
O tratamento para todos os pacientes com Wilms, inde-
pendentemente do estdio, deve ser planejado com o intuito
de se conseguir cura. O ponto chave do tratamento a cirur-
gia, que inclui no s a retirada operatria do tumor, mas tam-
bm cuidadoso estudo a partir do qual se tem o estadiamento
correto da doena e conseqentemente a melhor opo tera-
putica para cada caso.
Cirurgia
Utilizamos rotineiramente a laparotomia transversa.
recomendada inicialmente a explorao do rim contralateral.
Sete por cento dos tumores bilaterais do NWTS-4 no foram
diagnosticados no pr-operatrio. Qualquer leso suspeita em
rim contralateral dever sempre ser submetida a bipsia. Caso
haja trombo tumoral intravenoso, todo esforo deve ser reali-
zado para sua retirada, uma vez que estas crianas tm exce-
lente prognstico.
essencial a retirada de linfonodos para o correto esta-
diamento da doena, pois disto depende o correto tratamento
do paciente, mas uma linfadenectomia regrada no est asso-
ciada a melhor SV.
Deve-se tentar evitar a ruptura da cpsula tumoral. A SV
pode no f icar comprometida, porm o fato obriga a um su-
IMPORTNCIA DA ANAPLASIA
bitos (%) Recorrncia (%)
Anaplasia presente 47 55
Anaplasia ausente 5 14
337
ESTDIO IV - Semelhante ao estdio III, porm com
radioterapia mais intensiva e tratamento individualiza-
do para as metstases.
OBS: Presena de anaplasia em pacientes no do estdio I ou
com sarcoma de clulas claras implica tratamento igual ao do
estdio IV.
As SV globais de 1, 2 e 4 anos para todos os pacientes
admitidos nos protocolos do GCBTTW (Grupo Cooperativo
Brasileiro) foram respectivamente 88%, 80% e 73%.
Situaes especiais
Tumor bilateral - Ocor rem em 4,4% a 6% das crian-
as. Enfatizamos hoje a preservao renal bilateral, mesmo
que seja necessrio deixar restos microscpicos ou utiliza-
o de vrias cirurgias. O primeiro procedimento sempre
uma bipsia, seguida de QT. Aps quatro a seis semanas
tenta-se a cirurgia def initiva. Mesmo na presena de restos
microscpicos em margens parece no haver recada local.
Temos, no GCBTTW, SV livre de doena de 75% em TW
bilaterais.
Uso de QT pr-operatria - Utilizada rotineiramente
na SIOP no intuito de diminuir a possibilidade de ruptura
tumoral. Tem o inconveniente de poder subestadiar o tu-
mor, como, por exemplo, negativar gnglios e prejudicar a
1. ALFER W Jr., DE CAMARGO B, ASSUNO MC. Management of synchronous bilateral Wilms
Tumor: Brazilian Wilms tumor study group experience with 14 cases. Journal of Urology 1993;
150: 1456-9.
2. CAMARGO B. Formao de um grupo cooperativo brasileiro para o tratamento do tumor de Wilms.
Rev Ass Med Bras 1987; 33: 118-9.
3. DE CAMARGO B, FRANCO LE. A randomized clinical trial of single vs. fractionated dose
dactinomycin in the treatment of Wilmstumor. Results after extended follow-up. Cancer 1994;
73: 3081-6.
4. GUTJAHR P. Progress and controversies in modern treatment of Wilms tumors. World J Urol 1995; 13:
209-12.
5. PETRUZZI MJ, GREEN DM. Wilms tumor. Pediatric Clinics of North America 1997; 44 (4): 939-52.
avaliao histolgica. Acarreta a necessidade de uso mais
intensivo de Adriablastina na SIOP do que no NWTS, numa
poca em que se tenta minimizar os efeitos colaterais a longo
prazo. No vemos sentido na utilizao de QT pr-operat-
ria em tumores pequenos, mas ela deve ser utilizada sem-
pre que o tumor considerado irressecvel pela equipe ci-
rrgica.
Nefrectomia parcial - Com base em resultados com tumo-
res bilaterais, tem-se especulado sobre a possibilidade de nefrec-
tomias parciais. O fato que pacientes acompanhados por mais
de 23 anos no tm alteraes significativas de funo renal. A
viabilidade de se realizarem procedimentos parciais pequena,
como demonstram os poucos estudos realizados: 5% a 16% sem
uso de QT prvia, e 4,6% a 8,8% com o uso de QT prvia. Tem
sua indicao formal nos tumores bilaterais e eventual em tumo-
res limitados a um plo renal, com margens bem delimitadas e
sem invaso de sistema pielocalicial ou veia renal.
Quimioterapia em estdio I - Boa SV em pacientes bem
selecionados (menos de 24 meses de idade, tumores peque-
nos). Com QT mnima a SV f ica em 95%. Seriam necess-
rios 1.600 pacientes para se provar matematicamente que s
nefrectomia trar uma SV maior que 95%.
O NWTS 5 tentou no realizar quimioterapia em um sub-
grupo de pacientes estdio 1 favorvel. Esse brao de tratamen-
to foi abandonado devido a um maior nmero de recadas.
339
Capitulo 58
Samuel Dekermacher
Refluxo Vesicoureteral
Rua Sorocaba, 477 - apto 1.101 - Botafogo
Tel.: (0--21) 539-2898
E-mail: sdeker@openlink.com.br
Conceito
O refluxo vesicoureteral (RVU) uma situao de regur-
gitao na qual a urina ascende da bexiga ao ureter ou plvis
renal. Isto pode ocorrer de uma forma ativa, durante a mico,
ou passivamente, durante o seu enchimento.
Epidemiologia
O RVU diagnosticado geralmente durante a avaliao
de pacientes com infeco urinria (ITU), mas pode tambm
ser diagnosticado durante a avaliao de hipertenso arterial
em adolescentes ou adultos jovens, proteinria e insuficincia
renal crnica.
A real prevalncia de RVU no bem definida na popu-
lao geral, estando estimada em torno de 0,5%-1% da popu-
lao saudvel. Porm, cerca de 40% a 50% das crianas com
ITU documentada demonstram RVU, e cerca de 80% delas
tero uma recorrncia a partir da primeira infeco, poden-
do esta recorrncia ser assintomtica. A idade mdia ao
diagnstico de RVU em torno de dois a trs anos, corres-
pondendo idade do controle esfincteriano e treinamento ve-
sical.
Aproximadamente 75-80% das crianas com RVU diag-
nosticado aps episdio de ITU so meninas, provavelmente
porque a ITU mais comum no sexo feminino.
Cerca de 80% dos RVU suspeitados ainda intra-tero e
conf irmados ao nascer so meninos. Sendo assim, a incidn-
cia em recm-nascidos do sexo masculino maior e tambm
mais grave, pois apresentam maior presso mico. Aps o
primeiro ano de vida, esta proporo se inverte.
O RVU pode ocorrer em 30% a 35% dos irmos assinto-
mticos e em at 60% dos descendentes. Os pacientes de raa
branca tm significativamente mais RVU do que os da raa
negra. Provavelmente existe alguma base hereditria nesta
anlise.
Patognese
Apesar de existir o RVU tambm dito estril, que no
seria lesivo ao rim (a no ser nos casos de alta presso vesi-
cal), o RVU pode tambm acarretar o transporte de urina
infectada ao trato urinrio superior, o que pode permitir bac-
tria (geralmente as cepas P f imbriadas de E. coli) penetrar no
parnquima renal e causar pielonefrite. Assim, o RVU um
fator de risco para pielonefrite.
A pielonefrite aguda e a cascata da resposta inflamatria
do organismo podem causar danos irreversveis ao parnqui-
ma, acarretando leses focais ou difusas, chamadas na litera-
tura inglesa de cicatrizes, ou bem melhor definidas como
nefropatia do refluxo (quadros 1 e 2). Estas leses renais se
correlacionam com o nmero de episdios de pielonefrites, e
tambm com o grau do RVU. Portanto, estas cicatrizes po-
dem ser at evitadas caso se prescreva um tratamento imedia-
to da pielonefrite com drogas antibiticas injetveis ou por
quimioprofilaxia a longo prazo.
O RVU ainda uma das maiores causas de doena renal
terminal com conseqente necessidade de dilise e transplan-
te renal. O risco destas cicatrizes to maior quanto mais
novos so os pacientes. Se as cicatrizes no se apresentam
at os quadro ou cinco anos de idade, provavelmente no apa-
recero no futuro, mesmo na vigncia de ITU.
O trabalho clssico de Ransley e Risdom demonstrou que
o principal problema seria o refluxo intra-renal (RIR). A cau-
sa deste RIR seria uma disposio perpendicular, anormal, da
insero dos tbulos coletores em algumas papilas, e no a
disposio oblqua, considerada como a normal (f igura 1).
Desta maneira, assim como a urina da bexiga regurgita pelo
ureter, no RIR a urina regurgita da plvis renal para os tbulos
e, conseqentemente, para dentro do parnquima renal. Nos
casos de urina contaminada, isto permitiria o acesso direto
das bactrias, com conseqente pielonefrite, reao inflama-
tria, e retrao do parnquima. Esta retrao dita como ci-
catriz ou nefropatia do refluxo. Estas papilas malformadas
esto situadas mais comumente nos plos renais.
O RIR no altera o grau do RVU, porm aumenta a chance
de apresentar cicatrizes nestas reas. O RIR geralmente
observado nos pacientes mais jovens e raramente aps os cin-
co anos de idade. O RIR ocorre predominantemente nos plos
renais, que so drenados por papilas malformadas, cncavas e
chatas, com ductos largos. A parte mdio-renal apresenta
papilas convexas que drenam ductos em ngulo reto. Esta
340
Figura 2
MECANISMO ANTI-REFLUXO NORMAL
morfologia dos ductos protege e impede este acesso direto das
bactrias ao parnquima renal.
As cicatrizes renais geralmente so devidas associa-
o RVU + RIR + infeco. O RVU estril no causa cicatri-
zes em animais de experimentao nem progresso de anti-
gas cicatrizes, a no ser que haja algum grau de obstruo
associado ou disfuno vesicoesfincteriana, que causem au-
mento da presso intravesical.
Com a utilizao do tecncio-99 marcando o cido di-
mercaptossuccnico (DMSA), que um radiofrmaco de fi-
xao cortical utilizado quer na fase aguda da infeco, quer
numa fase tardia, o termo nefropatia de refluxo caiu um pou-
co em desuso. Atualmente, bem reconhecido o fato de que
estas ditas cicatrizes renais conseqentes da pielonefrite
podem surgir na ausncia do RVU. Porm o RVU ainda uma
causa predisponente importante a estas cicatrizes documen-
tadas pelo DMSA quando da presena de infeco urinria e,
portanto, deve ser considerado.
Causas
A juno vesicoureteral caracteriza-se pela entrada
oblqua da poro terminal do ureter na parede vesical, e a
cobertura que o urotlio proporciona a esta poro ureteral
intramural cria um mecanismo valvular que impede o re-
trocesso da urina ao aumentar a presso dentro da bexiga.
O RVU pode ocor rer caso se alterem um desses mecanis-
mos, parede vesical, tnel submucoso ou aumento da pres-
so vesical (f igura 2).
PAPILAS RENAIS
Simples Composta
Quadro 2 Quadro 1
Figura 1
1-Trajeto submucoso longo
2- Ureter fixo ao trgono
3- Anel de Waldeyer
4- Parede vesical posterior
5- Contrao do trgono
6- Ocluso do ureter terminal
7- Peristaltismo ureteral
341
As causas de RVU podem ser includas em uma das trs
categorias a seguir:
1- Um tnel submucoso intravesical curto, que acarrete
um efeito valvular deficiente nesta juno vesicoure-
teral. Um ureter de comprimento suf iciente com-
primido contra o detrussor, durante o enchimento ve-
sical. O comprimento ideal do ureter para um me-
canismo valvular eficiente deve corresponder a
quatro ou cinco vezes o seu dimetro. Esta catego-
ria denominada refluxo primrio, motivo deste ca-
ptulo. O refluxo primrio aquele que ocorre na
ausncia de anormalidade anatmica que possa pre-
dispor ao RVU.
2- Uma deficincia anatmica na prpria juno vesi-
coureteral como ocorre nos divertculos paraureterais
(Hutch), nas duplicaes completas, ureteroceles,
ectopias e nos pacientes com a sndrome prune belly
e extrofia de bexiga. Tal situao caracteriza o reflu-
xo secundrio.
3- Nas descompensaes da juno vesicoureteral devi-
do a presses elevadas, como ocorre nos distrbios
do padro miccional (sndrome de Hinman-Allen), nas
bexigas neurognicas dos disrafismos raquimedulares
e nas vlvulas de uretra posterior. So tambm deno-
minados refluxo secundrio.
O ureter que reflui tambm pode derivar de um broto
ureteral mal posicionado embriologicamente no ducto de
Wolff. Se o broto ureteral se forma muito prximo bexiga, a
poro intramural ser mais curta, o que favoreceria ao RVU.
Quanto mais ectpico o ureter, maior o grau do RVU e
geralmente associa-se displasia renal. Esse ureter pode cor-
responder a um nico sistema, a uma duplicao, ou a uma
ectopia, associados ou no a divertculos paraureterais.
Sendo assim, as teorias atuais so:
A gravidade do refluxo primrio determinada pelo
local de origem do broto ureteral;
No RVU pode haver um trao hereditrio;
Refluxo grave pode estar associado displasia renal;
Refluxo estril, sem obstruo, no lesa o rim.
Quadro clnico
Nos recm-nascidos e lactentes os sinais e sintomas no
so especficos de ITU. Geralmente apresentam febre, irrita-
bilidade, vmitos e, na forma crnica, uma dificuldade em
ganho ponderal.
Naqueles pacientes maiores, que sabem verbalizar ou j
tenham controle esfincteriano, esses sinais e sintomas so mais
especficos, como aumento da freqncia urinria, disria,
urgncia, incontinncia, dor no baixo ventre e, eventualmen-
te, dor lombar.
Diagnstico e avaliao por imagem
Na histria importante pesquisar:
A freqncia dos episdios de ITU e os sinais e sinto-
mas de pielonefrite e/ou cistites;
Padro miccional, quanto continncia, urgncia,
urge-incontinncia, enurese e padro do jato urin-
rio;
Hbitos intestinais (constipao e encoprese).
No exame fsico, deve ser feito a punhopercusso das lojas
renais, a palpao abdominal para averiguar aumento dos rins
e se a bexiga est distendida. O exame da genitlia, do perneo
e da regio sacra no deve faltar.
As atuais indicaes de avaliao de RVU so:
Dilataes ureteroplvicas diagnosticadas ainda intra-
tero;
Triagem em histria familiar ou outras anomalias
geniturinrias ou anorretais associadas;
Aps infeco urinria documentada.
A avaliao inicial do paciente com suspeita de RVU deve
ser feita com a ultra-sonograf ia (US) e com a cistouretrografia
miccional (CUM).
A US do trato superior serve somente como uma avalia-
o de base, pois fornece a morfologia dos rins, suas medi-
das e a presena de hidronefrose. A US no apresenta boa
sensibilidade para avaliar as cicatrizes nem para dimi-
nuir a espessura do parnquima, a no ser que este seja muito
acentuada.
O diagnstico inicial de RVU pode ser feito atravs da
cistouretrografia miccional radiolgica convencional, ou pela
cistografia miccional radioisotpica direta ou indireta. O exa-
me deve ser feito com o paciente acordado, porm, eventual-
mente pode ser necessrio sedao leve. Este exame deve ser
feito com o paciente assintomtico e com a urina estril. Na
vspera e logo aps o exame, recomenda-se cobertura antibi-
tica, com drogas injetveis do tipo amicacina, especialmente
nos pacientes de risco, como aqueles que tm grande hidrone-
frose, e nos lactentes.
Opta-se, quase sempre, por iniciar pela radiologia con-
vencional, pois este exame inclui uma radiografia simples do
abdome que permite avaliar a coluna lombossacra e o resduo
fecal. A CUM radiolgica define a anatomia e, portanto, mais
precisamente a graduao do RVU. Este exame proporciona o
estudo da uretra, principalmente nos meninos. Nas meninas
identif ica uma provvel dissinergia vesicoesfincteriana pela
imagem da uretra em pio.
342
Graduamos o RVU pela classif icao internacional (fi-
gura 3):
I - enchimento parcial do ureter sem dilatao;
II - enchimento total de todo o trato urinrio, porm
sem dilatao (simula uma urograf ia excretora
normal);
III - clices dilatados sem alteraes dos frnixes e dis-
creta dilatao ureteral;
IV - inverso das impresses papilares e dilatao pie-
loureteral;
V - grande hidronefrose com ureteres tortuosos e mui-
to dilatados.
do mtodo. A modificao do protocolo do exame, realizando
a cintilografia 16 horas aps a administrao ao invs de 6
horas de rotina, uma recomendao recente da Sociedade
Americana de Medicina Nuclear.
Tratamento
O objetivo principal do tratamento do RVU a preven-
o da ITU e da pielonefrite aguda e conseqentemente da
leso renal progressiva. O tratamento do RVU pode ser clni-
co ou cirrgico.
O tratamento clnico, tambm chamado mdico ou con-
servador, se baseia no princpio de que o RVU pode ter uma
resoluo espontnea, desaparecendo com o passar do tempo
devido maturao trigonal, e de que a morbidade e com-
plicaes do RVU podem ser prevenidas, sem cirurgia, neste
perodo. O RVU desaparece espontaneamente em 80% dos
casos nos graus I e II, 40% nos graus III e pouco nos graus
IV e V.
O tratamento cirrgico se baseia no princpio de que se o
RVU tem um grande potencial de causar graves leses ao pa-
rnquima renal, a sua eliminao precoce minimizaria mais
rapidamente as chances de ocorrerem estes problemas. Pois,
RVU e pielonefrite podem causar novas cicatrizes princi-
palmente nas crianas com menos de cinco anos.
As formas de tratamento so, ento, controversas.
O tratamento clnico ou conservador feito com:
quimioprofilaxia antimicrobiana prolongada e diria,
cujo objetivo alcanar concentraes urinrias para
conseguir uma urina estril. Prescreve-se sulfametoxa-
zol (10 mg/kg) + trimetropim (2 mg/kg) 1 vez/dia ou
nitrofurantona (1 mg/kg) 1 vez/dia ou cefalexina (25
mg/kg) 1 a 2 vezes/dia (todas estas drogas esto com
um quarto a um tero da dose teraputica). Quanto tem-
po de quimioprof ilaxia? No h dados suficientes na
literatura mdica, mas geralmente pode ser mantida por
at quatro anos;
REFLUXO VESICOURETRAL
CLASSIFICAO INTERNACIONAL
Walker, 1987.
O controle ps-tratamento pode ser feito pelo mesmo
mtodo ou pela cistografia radioisotpica, quer de uma ma-
neira direta, pela instilao do material radioisotpico na be-
xiga, ou da maneira indireta. A cistografia radioisotpica in-
direta uma complementao do estudo renal dinmico e
feita pela mensurao da radiao em topografia ureteral, aps
a injeo do material radioativo por via venosa e sua elimina-
o renal total. Ambos os mtodos so mais sensveis do que a
CUM radiolgica convencional e reduzem a exposio das
gnadas radiao ionizante. Porm, no so suficientes para
a graduao inicial do RVU e tambm no permitem detalhes
anatmicos da uretra, bexiga e trato superior. Utiliza-se tam-
bm este mtodo para avaliar os irmos e os descendentes de
pacientes com RVU.
Atualmente utiliza-se pouco a urografia excretora (UE)
na investigao do RVU. A UE de grande valor para definir
a anatomia ureteral, principalmente nos sistemas duplos. As
retraes cicatriciais demonstradas pela UE so aparentes so-
mente de um a dois anos aps o surto de pielonefrite.
A cintilograf ia cortical renal com o tecncio-99 mar-
cando o cido dimercaptossuccnico (DMSA) considera-
da o padro ouro para o diagnstico de pielonefrite, pois
permite demonstrar uma reduo da captao nas reas de
infeco. O DMSA considerado o mtodo mais indicado
para a avaliao da higidez do parnquima renal por apre-
sentar sensibilidade de 96% e especif icidade de 98% na
deteco de cicatrizes renais. O DMSA, normalmente,
assim que alcana os rins, acumula-se no segmento proximal
dos tbulos contor nados, isto , no crtex renal, numa gran-
de proporo, em torno de 90% da dose injetada. O restan-
te do frmaco sofre filtrao glomer ular bastante rpida. A
cicatriz ou atrof ia renal demonstrada pelo DMSA evi-
dencia-se por uma rea focal ou difusa de hiporradioativi-
dade (o DMSA no se acumula), devido a ausncia do pa-
rnquima renal vivel.
O tempo decorrido entre a administrao do DMSA e a
cintilografia um fator importante para elevar a sensibilidade
Figura 3
343
intervalos regulares para as mices em torno de seis
vezes ao dia;
evitar a constipao intestinal;
higiene perineal rigorosa nas meninas;
alguns pacientes que apresentam infeces intercorren-
tes tm distrbios do padro miccional, necessrio
prescrever medicao anti-colinrgica;
exames peridicos de urina devem ser feitos a cada dois
a trs meses, ou quando houver sinais ou sintomas de
ITU;
avaliao por imagem com US e cintilografia com
DMSA a cada 6 a 12 meses e CUM anual;
monitorizao clnica quanto ao crescimento somtico,
funo renal e presso arterial.
As indicaes do tratamento cirrgico variam conforme
o grau do RVU, idade, sexo, presena de cicatrizes, infec-
es intercorrentes, anormalidades anatmicas e cooperao
dos pais.
Em 1977, Lowell King publicou um trabalho no qual ava-
liou os resultados do tratamento conservador quanto ao desapa-
recimento do RVU, comparando o comprimento do tnel
submucoso e o aspecto do stio ureteral. A concluso foi que em
quatro a dez anos de seguimento, o RVU desaparecia em 50%
dos casos quando o tnel media entre 3 e 5 mm; e somente em
14% quando este tnel media 2 mm ou menos. Quanto forma
do stio, 60% dos RVU desapareciam nos normais e 33% nas
formas intermedirias. O RVU nunca desaparecia quando o stio
se apresentava com a forma de buraco de golfe.
A Academia Americana de Urologia publicou recente-
mente um guia sobre RVU, o qual demonstra que ainda exis-
tem variaes na abordagem teraputica, quer para os RVU de
baixo grau, quer para os de alto grau. O guia foi desenvolvido
atravs de uma metanlise. Este estudo visava comparar o tra-
tamento conservador com o tratamento cirrgico quanto a no-
vos surtos de pielonefrite, cicatrizes renais, funo renal e
hipertenso arterial. Atravs desta reviso sobre o assunto na
literatura, chegou-se concluso de que o tratamento cirrgi-
co reduz significativamente o risco de pielonefrite quando com-
parado ao tratamento conservador com doses dirias de anti-
bitico profiltico.
O tratamento cirrgico seria indicado fundamentalmente
nos seguintes casos:
RVU grau V;
RVU grau IV bilateral;
RVU grau IV em um paciente com mais de seis anos
de idade;
pielonefrites intercorrentes, com febre na vigncia do
tratamento conservador (quimioprofilaxia);
anomalia anatmica fixa na juno ureterovesical, com
o ureter se inserindo num divertculo, ureterocele, ou
ectopia no colo vesical ou uretra;
RVU moderado ou severo (IV ou V) associado com
sistema duplicado;
pouca cooperao da famlia;
novas cicatrizes renais apesar da teraputica
mdica;
persistncia do RVU moderado ou severo.
Em ambas as formas de tratamento, esses critrios no
so os mesmos no grupo europeu, que indica basicamente o
tratamento cirrgico quando surgem episdios de infeco com
pielonefrite durante a quimioprofilaxia.
Todos os tratamentos cirrgicos se baseiam no princpio
de criar um tnel submucoso longo, cujo comprimento mea
quatro a cinco vezes o dimetro do ureter, preservao meti-
culosa do suprimento sangneo ureteral e uma boa exposio
e mobilizao ureteral sem tenso.
O sucesso nestes procedimentos deve ser em torno de
95% a 98%. O reimplante ureteral uma cirurgia com muito
bons resultados e poucas complicaes. Quando estas exis-
tem, as principais so a persistncia do refluxo, a obstruo
ureteral e a formao de divertculo A persistncia do RVU
geralmente devido a um tnel curto ou a problemas no de-
tectados que causam aumento da presso intravesical, como a
instabilidade vesical ou dissinergia vesicoesfincteriana. As
causas de obstruo so mais variadas, tais como: dobras no
neo-hiato ou ao nvel da artria umbilical obliterada, neo-hia-
to mais alto, toro, estenose, desvascularizao, isquemia e
tnel apertado.
Com a nfase nas cirurgias minimamente invasivas,
introduziu-se um mtodo extremamente promissor para o
tratamento def initivo do RVU, que a injeo suburetrica
de substncias do tipo teflon (pasta de silicone - politetra-
fluoroetileno) ou colgeno. O sucesso com este mtodo
de cerca de 80%, principalmente nos RVU de graus mais
baixos. Porm, ainda no est totalmente aprovado pela
FDA americana (Food and Drug Administration), pois
o teflon forma granulom, com relatos de migrao para os
pulmes, crebro e gnglios. Em relao ao colgeno, a
crtica quanto a sua durabilidade incerta, pois pode ser
reabsor vido.
O tratamento cirrgico pode ser classificado em trs gru-
pos: reimplante ureteral intravesical, extravesical e a combi-
nao de ambos, conforme discriminado a seguir:
344
1. Tcnica intravesical -
Cohen (avano lateral) (figura 4);
Politano-Leadbetter (entrada do ureter na bexiga por
um novo hiato) (figura 5);
Glenn-Anderson (avano trigonal);
Gil-Vernet (aproxima os stios na linha mdia do
trgono).
2. Tcnica extravesical -
detrussororrafia (nos reimplantes bilaterais, evitar
disseces muito laterais, para no causar reteno
urinria) (figura 6);
Lich-Gregoir (semelhante a detrussororrafia,
porm sem fixar a parte distal do ureter bexiga).
3. Tcnica intra e extravesical -
Paquin.
TCNICA DE
POLITANO-LEADBETTER
DETRUSSORORRAFIA
(VARIANTE DA TCNICA
DE LICH-GREGOIR)
Fixao do ureter
terminal na parede
vesical por
ancoramento
TCNICA DE COHEN
TCNICAS DE
AFILAMENTO URETERAL
Hendren
Starr
Kalicinsky
Figura 4 Figura 7
Figura 5
Figura 6
345
Os RVU de graus IV e V, cujos ureteres se apresentam
extremamente dilatados, so chamados de megaureteres de re-
fluxo. Por serem muito dilatados, no permitem a confeco
de um tnel submucoso com um comprimento seguro, na pro-
poro de quatro a cinco vezes o seu dimetro. Assim, so
incorporadas tcnicas cirrgicas que permitem a diminuio
deste dimetro ou pelo reimplante de somente um dos urete-
res com uma transureterostomia.
Basicamente so trs as tcnicas que diminuem a luz do
ureter (figura 7):
1. Tcnica de Hendren af ilamento pela resseco do
excesso do ureter aps mold-lo com um cateter 8F
ou 10F;
2. Tcnica de Kalicinsky afilamento por plicatura la-
teral, sem resseco. O ureter simplesmente dobra-
do;
3. Tcnica de Starr variante da anterior, porm com
plicatura anterior e sutura tipo Lembert.
Nos recm-nascidos e lactentes jovens com RVU graus
IV e V, mesmo estas tcnicas no garantem uma execuo se-
gura. Deve-se, portanto, recorrer a derivaes urinrias tem-
porrias tipo vesicostomia cutnea ou pielostomia. Nesta mes-
ma faixa etria, no menino com RVU, a circunciso profilti-
ca deve ser considerada.
A cistoscopia raramente necessria. Recomenda-se
eventualmente no momento pr-operatrio imediato, pois
pode ser til para avaliar o aspecto da mucosa, trabeculao
vesical, confirmar posio, aspecto e nmero dos stios ure-
terais.
As indicaes de avaliao urodinmica so a presena
de histria de incontinncia e urgncia. Os RVU de graus mais
altos podem mascarar a medida da complacncia vesical.
Pacientes com cicatriz renal documentada devem fa-
zer a mensurao anual da sua presso arterial, pois tm pre-
valncia aumentada de hipertenso. Tambm devem dosar a
proteinria, um sinal indireto de leso renal.
Quando as cicatrizes so mltiplas e bilaterais, com
nveis elevados da creatinina srica, os pacientes devem ser
acompanhados tambm pela equipe de nefrologia.
346
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3 4 7
Capitulo 59
Salvador Vilar Correia Lima*
Fbio de Oliveira Vilar
Malformaes Extrficas
Rua Jener de Souza, 629
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Tel.: (0--81) 222-0747 - Fax: (0--81) 222-3222
E-mail: salvilar@elogica.com.br
Introduo
As primeiras descries de anomalias extrficas apare-
ceram na literatura no final do sculo XV e na primeira meta-
de do sculo XVI. S em 1850 que se teve notcia do pri-
meiro tratamento cirrgico para extrofia vesical, que constou
da derivao da urina para o colo sigmide.
Pouco depois, Ayres relatou uma reconstruo primria
com sucesso em uma paciente de 28 anos de idade. Coube a
Trendelenburg no incio do sculo XX a proposta de realizar
osteotomia ilaca bilateral com a finalidade de melhorar a
aproximao dos ossos do pbis e oferecer melhores chances
de continncia. A realizao de osteotomia como parte da ci-
rurgia reconstrutiva da extrofia vesical ainda controvertida
nos dias de hoje.
A moderna histria da cirurgia reconstrutiva da extrofia
vesical na verdade iniciou-se em 1942 com Young, que pro-
ps a reconstruo e a criao de um mecanismo de continn-
cia. Modificaes propostas por Leadbetter na dcada de 60
trouxeram sensveis melhoras nos resultados da cirurgia re-
construtiva dessa anomalia.
A melhora significativa dos cuidados perioperatrios,
incluindo anestesia e terapia intensiva no recm-nascido, fez
com que a cirurgia reconstrutiva da extrofia pudesse ser reali-
zada nos dias de hoje com segurana a partir das primeiras 24
ou 48 horas aps o nascimento.
I ncidncia
A extrofia vesical uma anomalia rara, ocorrendo entre
cerca de 20.000 a 40.000 nascimentos, numa relao de 1,5 a
2,3/1 entre o sexo masculino e feminino. A epispdia como
anomalia isolada muito mais rara do que a extrofia, haven-
do relatos de at 1 para cada 100.000 nascimentos. O risco de
anomalias ocorrerem mais de uma vez na mesma famlia de
aproximadamente 1%. Nenhum fator de risco est associado
ocorrncia das mesmas, mas existem relatos de que mes
com idade inferior a 20 anos e nmero de gestaes superior
a trs e gestantes que fizeram uso de progesterona represen-
tam um grupo de risco.
Embriologia e fisiopatologia
A causa exata que leva ocorrncia das anomalias ex-
trficas ainda no bem conhecida at hoje, apesar da exis-
tncia de algumas teorias que tentam explicar tal fenme-
no.
Segundo Patton e Barry, haveria um desenvolvimento
anormal dos tubrculos genitais que se fundiriam na linha
mdia abaixo da membrana cloacal ao invs de acima desta,
que seria a posio normal. Esta migrao cranial da cloaca
resultaria em instabilidade e rutura da mesma antes que
ocorresse o crescimento do mesoderma. A ocorrncia de
epispdia se daria com o deslocamento do tubrculo geni-
tal no sentido caudal ao ponto onde o septo urorretal divide
a cloaca. Um maior deslocamento caudal do tubrculo ge-
nital impediria a migrao do mesoderma para a linha m-
dia e facilitaria o desenvolvimento de extrofia vesical. Extro-
fia de cloaca ocorreria com o deslocamento mais caudal dos
tubrculos genitais.
De acordo com Marshall e Muecke, a migrao normal
do mesnquima entre os dois folhetos da membrana cloacal
truncada, levando com isso a um espessamento da mesma. A
posterior rotura da membrana cloacal sem o reforo do meso-
derma resultaria no surgimento de extrofia vesical. Se a rotu-
ra da membrana ocorresse antes da descida do septo urorretal,
surgiria a extrofia de cloaca.
Diagnstico
O diagnstico feito habitualmente por ocasio do parto
pelo aspecto tpico da anomalia.
Durante a gestao, a impossibilidade de visualizao da
bexiga ao ultra-som pode ser um fator indicativo da existncia
da anomalia.
Alteraes anatmicas
Sistema musculoesqueltico- A grande abertura da
snfise pubiana a principal alterao ssea desta ano-
malia. A deformidade da plvis contribui para a redu-
o de tamanho do pnis bem como para o andar de
pato que visto na extrofia. Com o passar do tempo,
os pacientes tendem a ter marcha normal.
Cap 59 - Malformaes.pm6 13/06/00, 15:17 347
3 4 8
Cicatriz umbilical - Est situada na poro inferior do
defeito na fscia e habitualmente incorporada na re-
construo. necessrio criar uma nova cicatriz.
Hrnia- Hrnia inguinal est presente em boa parte
dos casos e deve ser corrigida, de preferncia durante a
reconstruo vesical.
Anomalias anorretais- s vezes podemos encontrar
estenose anorretal que pode requerer dilatao. Prolapso
retal tambm pode estar presente e requer tratamento es-
pecfico. Pode ser um indicativo de mau resultado com
relao continncia urinria aps a reconstruo.
Genitlia masculina- A anomalia ssea faz com que
os corpos cavernosos fiquem separados e o pnis pare-
a menor. A curvatura dorsal do pnis outra caracte-
rstica do complexo extrofia/epispdia.
Os testculos aparentemente sugerem criptorquidia, mas
habitualmente so apenas mveis.
Genitlia feminina- As duas metades do clitris bfi-
do, ao serem aproximadas durante a reconstruo, po-
dem dar ao final um aspecto satisfatrio vulva. A
vagina pode ser estenosada e s vezes requer dilatao
ou mesmo algum tipo de cirurgia a fim de que possa
permitir a drenagem do fluxo menstrual e o ato sexual.
O prolapso uterino um acontecimento esperado na
vida adulta.
Sistema urinrio- Um grande nmero de pacientes
apresenta anomalias histolgicas importantes da mu-
cosa vesical. Esses pacientes podem vir a desenvolver
cncer na vida adulta. As anomalias do trato superior
so menos freqentes, porm o refluxo vesicoureteral
est presente na grande maioria dos pacientes que tive-
ram a bexiga reconstruda e no realizaram reimplante
dos ureteres com tcnica anti-refluxo.
Tratamento
De acordo com Marshall e Muecke o tratamento da ex-
trofia vesical deve tentar atingir cinco objetivos bsicos:
1- Aparncia fsica aceitvel.
2- Permitir atividade sexual adequada.
3- Melhorar a dor e a sensibilidade da placa extrfica.
4- Propiciar continncia urinria.
5- Preservar a funo renal.
Nos dias de hoje, praticamente todas as formas de extro-
fia so passveis de reconstruo. Mesmo pequenas placas
podem ser consideradas para fechamento primrio. A possi-
bilidade de utilizao de segmentos intestinais durante a re-
construo ou posterior ampliao vem mudando o progns-
tico na cirurgia dessa anomalia. O intestino desepitelizado tem
se mostrado de grande utilidade na construo de um reserva-
trio que tem a propriedade de desenvolver epitlio com as
mesmas caractersticas do da bexiga e ureter. Atualmente, acon-
selha-se que a reconstruo seja feita na primeira semana de
vida e preferencialmente nas primeiras 48 horas. Na oportu-
nidade deve-se fechar a placa sem a necessidade de criao de
mecanismo de continncia ou osteotomia. discutida a ne-
cessidade de realizao de osteotomia, seja dos ilacos ou dos
ossos inominados por ocasio da primeira cirurgia, quando
esta realizada aps a primeira semana de vida. H grupos
que recomendam a realizao rotineira da osteotomia, enquanto
outros consideram isto desnecessrio.
A maioria dos cirurgies envolvidos em programas de
reconstruo de extrofia vesical recomenda que a cirurgia seja
realizada em trs etapas. Pacientes do sexo feminino podem
ter todo o problema resolvido em duas etapas.
Primeiro estgio- Nesta fase efetua-se o fechamento
da placa extrfica sem qualquer tentativa de criao de
mecanismos de continncia. Quando feita at 72 horas
aps o nascimento, dispensa a realizao de osteoto-
mias. Quando elaborada aps o perodo neonatal, mui-
tos defendem a realizao de osteotomias como pri-
meiro passo.
Segundo estgio- A partir do terceiro ano de vida a
reconstruo pode ser completada com a criao de um
mecanismo de continncia, reimplantao dos ureteres
e criao de um reservatrio satisfatrio atravs da uti-
lizao de segmentos intestinais. Bexigas de boa capa-
cidade dispensam esse tipo de procedimento. A uretra
deve ser totalmente reconstruda nessa fase.
Existem grupos que advogam a reconstruo da episp-
dia num terceiro estgio, em que os mecanismos de continn-
cia poderiam ser reforados. Nesta etapa se poderia realizar am-
pliao vesical caso a bexiga no tenha capacidade suficiente.
ALGORITMO DO TRATAMENTO DA
EXTROFIA VESICAL
Reconstruo primria nas
primeiras 48-72 horas de vida
Reconstruo do colo vesical, reimplante dos ureteres com
ou sem ampliao vesical aos trs anos
Reconstruo da genitlia e uretra distal aos quatro anos.
(Pode ser feita j no segundo estgio)
1
o
Estgio
2
o
Estgio
3
o
Estgio
3 4 9
Extrofia de cloaca
Esta uma anomalia muito mais rara do que a extrofia e
a epispdia isoladamente. Sua raridade dificulta o estudo do
ponto de vista etiopatognico.
O intestino encontra-se exposto entre duas metades da
bexiga extrfica e existe prolapso do leo. nus imperfurado
est sempre associado e o colo pode ser duplicado. Semelhan-
te extrofia existe diastase da snfise pubiana e o pnis ha-
bitualmente bfido junto com a bolsa escrotal. No sexo femi-
nino pode haver duplicidade vaginal e outras anomalias gine-
colgicas, como duplicidade uterina. As anomalias do trato
urinrio podem estar presentes em mais de 60% dos casos.
Anomalias sseas e de membros inferiores so tambm bas-
tante freqentes. Mais de 50% dos pacientes apresentam me-
ningocele. A presena de onfalocele quase sempre a regra e
pode conter boa parte do intestino e fgado. Muitos pacientes
portadores dessa anomalia no conseguem viver o suficiente
para que possam ser convenientemente tratados, embora re-
centemente haja relatos de at 90% de sobrevida com recons-
truo primria.
Tratamento
O tratamento inicial feito no perodo neonatal e consis-
te basicamente na realizao de ileostomia cutnea terminal e
fechamento da placa extrfica. Alguns advogam a realizao
de osteotomia nessa fase. Como as anomalias genitais so mui-
to severas, a maioria dos pacientes necessita ser criada como
do sexo feminino. Um estudo gentico sempre necessrio
nesses casos. Um segundo estgio feito nos moldes em que
se realiza na extrofia.
Variantes de extrofia
Pseudo-extrofia- Nesta forma de extrofia as alteraes
esquelticas esto presentes, porm a bexiga est coberta e a
uretra est intacta no sexo feminino. Existe epispdia no sexo
masculino. Pode existir um segmento de intestino isolado so-
bre a placa.
Duplicao da extrofia - Aqui existe uma outra placa
sobre a bexiga original que pode ser normal ou extrfica. Ha-
bitualmente a bexiga localizada inferiormente tem boa capa-
cidade e no necessita reconstruo.
Problemas associados
A prstata
A prstata tem configurao anormal e apesar de ter um
crescimento normal ela no circunda a uretra. As vesculas
seminais so normais. A afirmao de que o crescimento da
prstata pode favorecer a continncia no tem confirmao
cientfica.
Desenvolvimento de neoplasia
Cerca de 80% das neoplasias que se desenvolvem em pa-
cientes que tiveram suas bexigas reconstrudas so adenocar-
cinomas. Isto pode ser devido irritao crnica ou aos restos
de tecido gastrintestinal adjacente. Pacientes que realizaram
ureterossigmoidostomia como tratamento primrio tm ten-
dncia a desenvolver adenocarcinoma do colo prximo rea
de implantao dos ureteres.
Fertilidade
A fertilidade encontra-se habitualmente bastante preju-
dicada no homem e raros casos de fertilizao natural tm
sido documentados. Alm das dificuldades inerentes ano-
malia, a ejaculao retrgrada est sempre presente. Com a
fertilizao assistida, to popular nos dias de hoje, este j no
dever ser um problema para os pacientes portadores de ex-
trofia. A libido e a ereo encontram-se habitualmente preser-
vadas. Na mulher o coito possvel aps uma reconstruo
adequada. O prolapso uterino pode eventualmente ocorrer, e
o parto cesariano deve ser rotineiramente recomendado.
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351
Capitulo 60
Dcio Streit
Hipospadia
Centro Clnico da PUC
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Tel.: (0--51) 339-1211/336-2942 - Fax: (0--51) 320-5010
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Introduo
Hipospdia o defeito congnito em que houve um de-
senvolvimento incompleto da uretra anterior. O termo deriva
do grego e descreve a abertura do meato uretral na face ven-
tral do pnis (hipo = inferior e spadon = fenda).
Esta malformao apresenta-se em um amplo espectro,
dependendo do local da abertura da uretra, que pode ser na
glande nos casos mais discretos (figura 1), em toda a extenso
da face ventral do pnis e, nos casos mais severos, no escroto
(figura 2a) ou no perneo. Nestas duas ltimas localizaes o
escroto encontra-se fendido (figura 2b). As apresentaes
menos severas so as mais freqentes.
Caracteristicamente, o prepcio no circunda a glande,
sendo def iciente inferiormente e redundante na face dorsal.
Distalmente abertura do meato uretral, o pnis pode
apresentar um encurvamento inferior. Esta curvatura deve-se
existncia de um tecido fibroso, distal ao meato uretral, onde
no se desenvolveu a uretra. Esta corda fibrosa chamada de
chordee.
Em at 15% dos casos de hipospdia severa pode haver
persistncia do utrculo prosttico, remanescente do ducto
mlleriano. Esta estrutura tem o formato de uma pequena va-
gina que se comunica com a uretra posterior. O resduo de
urina no seu interior pode causar infeces urinrias e at for-
mao de clculo, o que pode indicar a remoo cirrgica des-
ta estrutura.
Alm do aspecto anormal ou at bizarro da genitlia do
paciente hipospdico, a curvatura do falo pode dificultar o ato
sexual, o smen ejaculado com direcionamento anormal di-
minui a possibilidade de fecundao e o jato urinrio voltado
para baixo pode, nos casos severos, exigir que o paciente uri-
ne sentado. Estas alteraes estticas e funcionais podem le-
var a transtornos psicolgicos importantes.
Embriologia
A diferenciao sexual e o desenvolvimento da uretra ini-
ciam-se na oitava semana de gestao e finalizam-se ao redor das
quinze semanas. O tubo uretral formado pela fuso dos folhetos
uretrais ao longo da face ventral do pnis. Esta tubularizao es-
Figura 1
Figura 2a
Figura 3d
Hipospdia com meato uretral ao nvel coronal. Note-se a clivagem ven-
tral da glande, a inexistncia de prepcio ventral e o excesso de prep-
cio dorsal com rugosidade acentuada.
Hipospdia severa.
Face ventral do pnis,
com abertura do mea-
to uretral ao nvel
escrotal.
Observa-se a
insero alta do
escroto bfido.
352
tende-se at a regio coronal. O restante da uretra distal, a glan-
dar, forma-se pela canalizao do cordo ectodrmico que cresce
atravs da glande, comunicando-se com os folhetos uretrais fu-
sionados. A tubularizao uretral ou a canalizao em nvel glan-
dar incompleta resultam em um pnis hipospdico. Na maior parte
dos casos a causa idioptica e em uma minoria se identificam
distrbios hormonais responsveis por uma masculinizao in-
completa da genitlia ou alteraes genticas.
Incidncia
Malformao freqente, ocorre em 1 para cada 300 me-
ninos. Uma tendncia familiar sugere fatores polignicos: 8%
dos pais e 14% dos irmos de hipospdicos apresentam a mes-
ma malformao.
Classificao
Classif icam-se as hipospdias pela localizao do
meato uretral (f igura 3). importante para anotaes em
pronturio a escolha da tcnica cirrgica e avaliao dos
resultados. Quando utilizada no pr-operatrio impor-
tante anotar a severidade da curvatura ventral (chordee
inexistente, discreto, moderado, importante ou severo).
Quando removido o chordee e retificado o pnis, o mea-
to pode ficar em posio mais proximal, o que muda a sua
classif icao. Para avaliao dos resultados das diversas
tcnicas para correo de hipospdia se classifica aps a
retif icao peniana.
Anomalias associadas
Criptorquidia e hrnia inguinal so as anomalias mais
comumente encontradas em pacientes com hipospdia.
Em qualquer grau de hipospdia, quando presente
criptorquidia uni ou bilateral, deve-se excluir a possibili-
dade de tratar-se de um caso de intersexo, e uma avaliao
citogentica e endocrinolgica faz-se necessria.
Quando os testculos forem impalpveis, pode tratar-
se de genitlia ambgua conseqente hiperplasia adrenal
congnita, o que pode levar o beb a choque hipovolmico por
perda de sal. Nesta situao, a avaliao citogentica e endo-
crinolgia do recm-nascido tem urgncia. A paciente pode
apresentar hrnias inguinais com ovrios palpveis que po-
dem parecer simular testculos inguinais.
Em pacientes com hipospdia severa (escrotal ou peri-
neal) uma avaliao citogentica aconselhvel para afastar
possvel anomalia cromossmica associada.
Malformaes do aparelho urinrio so mais freqen-
tes em pacientes com hipospdia severa e naqueles que tm
outras malformaes sistmicas. Avaliao do aparelho
urinrio com ecografia encontra indicao apenas nestes ca-
sos. Outros exames radiolgicos podem ser necessrios se a
ultra-sonografia identificar alguma anomalia.
Tratamento
Idade
O perodo ideal para a correo cirrgica entre os 6 e
12 meses ou aps os quatro anos de idade. Estes nmeros jus-
tificam-se por:
Os nveis de testosterona encontram-se mais elevados
at os seis meses de vida, o que induz a um crescimento
peniano que vem a facilitar tecnicamente a cirurgia. Aps
os seis meses, os nveis de testosterona permanecem m-
nimos at a puberdade e s ento o pnis volta a retomar
um desenvolvimento acelerado.
A imaturidade pulmonar at os seis meses aumenta o
risco da anestesia.
Entre os 18 meses e 4 anos de idade a cirurgia peniana
pode levar ao complexo de castrao.
O manejo do paciente com relao aos cuidados ps-ope-
ratrios entre um ano e quatro anos mais complexo. At
um ano o paciente parece no inteirar-se do trauma a que
foi submetido. De 1 ano a 18 meses j se movimenta mui-
to e dificulta a realizao de curativos e cuidados com
sonda. Entre 18 meses e 4 anos, vivencia conscientemen-
te o processo e no o entende, rebelando-se. Aps os qua-
tro anos, entende a necessidade do procedimento e torna-
se cooperativo.
No entanto, tecnicamente, a cirurgia antes dos 12 meses
de idade exige especializao, muita experincia e assiduidade
na correo da patologia pelo cirurgio. Faz-se necessrio o
uso de magnificao tica e material cirrgico especializado,
alm de estrutura hospitalar adequada. No se dispondo dos
requisitos acima, pode ser aconselhvel postergar a correo
para aps os quatro anos de idade.
Preparo pr-operatrio da genitlia
Os resultados cirrgicos esto diretamente relaciona-
dos s condies tcnicas do caso. Para melhorar estas condi-
Figura 3
Classificao das hipospdias conforme a localizao do meato uretral.
CLASSIFICAO DAS HIPOSPDIAS
Mdio-peniano
Peniana proximal ou
peno-escrotal
353
es, pode ser utilizado estmulo hormonal com o objetivo de
aumentar o pnis, a espessura e vascularizao da pele e do
tecido subcutneo. O metabolismo acelerado deve diminuir a
incidncia de infeces, acelerar a cicatrizao e a absoro
dos fios de sutura.
A administrao de testosterona ou estmulo a sua snte-
se so recomendadas nas seguintes formas:
Testosterona sistmica
Utiliza-se 2 mg/kg/dose de testosterona depot intra-
muscular em 2 doses, aos 40 e 20 dias antes da cirur-
gia. Tem como vantagem o fato de as doses serem per-
feitamente controladas. A desvantagem que so inje-
es doloridas.
Gonadotrofina corinica
Administram-se 50 Unidades Internacionais/kg/dose,
num intervalo de 3 em 3 dias, 10 doses, programando o
seu trmino para as vsperas da cirurgia. O autor pre-
fere esta forma de estmulo quando o paciente apre-
senta criptorquidia associada, porque pode promover a
cura ou melhorar as condies tcnicas para a correo
desta patologia.
Testosterona tpica
Pomada de testosterona a 5% preparada em farmcia
de manipulao aplicada no pnis 1 vez/dia, ao dei-
tar, nos 25 dias que precedem a cirurgia. a forma
menos traumtica e mais fcil de ser administrada. A
dose absorvida no rigorosamente controlada. Alm
da utilizao de uma das frmulas acima, o autor ad-
ministra uma dose de testosterona depot de 2 mg/kg
intramuscular no transoperatrio.
Correo cirrgica
Anestesia
Normalmente utiliza-se anestesia geral superficial e o
bloqueio doloroso se faz por anestesia caudal. Desta
forma diminui-se o sangramento transoperatrio e os
paraefeitos da anestesia geral.
Profilaxia de infeces
No existe um consenso quanto a necessidade e tem-
po de antibioticoterapia prof iltica nos pacientes pr-
pberes. O esquema mais utilizado cefalosporina
com incio imediatamente aps a induo anestsica
e mantido por sete dias. Quando utilizada sonda ve-
sical alm deste perodo, associao de sulfameto-
xazol-trimetoprim pode ser mantida at dois dias
aps a sua remoo como prof ilaxia a infeces uri-
nrias.
Lavagem exaustiva da genitlia com degermante deve ser
feita manualmente aps a induo anestsica. Aderncia bala-
noprepucial, se ainda presente, deve ser desfeita e todo o es-
megma removido.
Pacientes ps-pberes apresentam um ndice de infec-
es marcadamente maior e todas as formas de prof ilaxia de-
vem ser meticulosamente utilizadas: lavagem cuidadosa com
degermante algumas horas antes do procedimento e a tricoto-
mia realizada na mesa cirrgica ao repetir a lavagem. Antibi-
tico administrado algumas horas antes.
Tcnicas cirrgicas
Foge ao objetivo deste captulo a descrio detalhada de
tcnicas para correo dos diversos graus de hipospdia. Das
mais de 300 tcnicas descritas, o autor escolheu mostrar ape-
nas trs freqentemente utilizadas em seu repertrio pessoal.
Elas demonstram alternativas de reconstruo mas no preen-
chem os requisitos para corrigir todas as variadas apresenta-
es da patologia. O leitor interessado deve buscar descries
detalhadas de tcnicas em artigos especf icos.
O objetivo da correo cirrgica , em um s procedi-
mento, realizar:
Ortofaloplastia: a retificao do pnis quando pos-
sui curvatura ventral. Esta retificao pode ser obtida
com a retirada do chordee (figura 6) e/ou com a di-
minuio do comprimento da face dorsal ou aumento
ventral do pnis. A avaliao adequada do grau de cur-
vatura nem sempre vivel no consultrio e em geral
os pais no fornecem informao suf iciente neste sen-
tido. Por isso, durante a cirurgia utiliza-se o teste de
Gittes (figura 4), que consiste em colocar um garrote
na base do pnis e injetar soro fisiolgico em um cor-
po cavernoso ou na glande at obter-se a ereo. O pro-
cedimento pode ser repetido aps a remoo do
chordee para comprovar ou no a retif icao obtida.
Quando a exrese de todo o tecido fibrtico da face
ventral do pnis (chordee) efetuada e tal procedi-
mento no suficiente para obter um falo retificado,
podem-se realizar na tnica albugnea dos corpos ca-
vernosos incises longitudinais diametralmente opos-
tas ao ponto de maior curvatura, lateralmente ao feixe
vasculonervoso, e unir as extremidades destas incises
com pontos que as tornam transversais (figura 7). Esta
plicatura com discreto encurtamento dorsal em geral
suficiente para obter-se a retificao adequada. Em
Figura 4
Teste de Gittes. provocada uma
ereo artificial aplicando-se
um garrote na base do pnis e
injetando-se soro fisiolgico em
um corpo cavernoso. Observe-se
a curvatura ventral do pnis,
ainda persistente aps a exrese
do tecido fibroso ventral
(chordee).
354
raras instncias pode ser necessrio adicionalmente
alongamento ventral do pnis com inciso (ou incises)
transversa ampla da tnica albugnea dos corpos ca-
vernosos, recobrindo a rea cruenta com enxerto em
elipse de tnica vaginal testicular ou derme retirada da
regio inguinal.
Uretroplastia: construir o segmento de uretra inexis-
tente que alcance o pice da glande. Existem mltiplas
alternativas tcnicas. O meato pode ser simplesmente
avanado at em hipospdias distais (f igura 9). O tubo
de uretra pode ser criado unindo-se dois flaps de pele
(figuras 10 e 11) ou adicionando retalho ou enxerto
placa uretral (onlay), confeccionado com mucosa ou
pele do prepcio dorsal ou, em casos de cirurgias pr-
vias, com enxerto de mucosa bucal. Princpio elemen-
tar e importante para evitar a formao de trajeto fistu-
loso entre a neo-uretra e a pele o recobrimento da
uretra com tecido subcutneo do prepcio dorsal ou
com a tnica vaginal de um dos testculos, com ped-
culo vascularizado.
Meatoplastia: o meato posicionado no centro da glan-
de, com forma de fenda (figura 8).
Glanduloplastia: reconfigurar a glande para que ad-
quira formato cnico normal, eliminando-se a cliva-
gem ventral (figura 8).
Plstica escrotal: quando presente bifidez escrotal, o
escroto deve ser rebaixado, aumentando visualmente o
pnis e desfazendo a forma que lembra uma genitlia
ambgua.
Plstica peniana: recobrir o pnis com a pele de for-
ma que permita o resultado esttico mais adequado,
recobrindo a neo-uretra com tecidos viveis, evitando-
se a formao de fstulas.
Nas hipospdias severas, quando o pnis pequeno, a
pele no-abundante e de pouca espessura (apesar do estmulo
hormonal), pode ser mais prudente utilizar tcnica de corre-
o em dois tempos (tcnica de Tiersch-Duplay).
O resultado esttico ideal deve ser semelhante ao de um
pnis circuncisado, e a uretra ser funcionalmente adequada.
Tratando-se de reconstrues cirrgicas elaboradas e de-
licadas, imprescindvel a disposio de material cirrgico
adequado. Utilizam-se pinas de microcirurgia que permitam
o manuseio dos tecidos, com mnimo traumatismo aos mes-
mos. Macerao da pele com pinas e conseqente epiderm-
lise deve ser evitada na profilaxia das fstulas. Para tal, os te-
cidos devem ser de preferncia tracionados com fios de repa-
ro. O auxiliar deve umidificar constantemente os tecidos com
soro fisiolgico morno. A hemostasia, por causar necrose te-
cidual, deve ser limitada aos vasos maiores utilizando-se sem-
pre o cautrio bipolar. A principal causa de infeco e deis-
cncia tecidual seu manuseio inadequado.
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Curvatura
ventral do
pnis causada
por tecido
fibroso distal
ao meato
uretral.
O desenho ilustra o
tecido fibroso
(chordee)
visualizado aps a
disseco e retrao
do prepcio, que deve
ser removido para
obter-se a retificao
peniana adequada.
Incises verticais com os
pontos que aproximam as
suas extremidades. As
incises so paralelas,
laterais ao feixe
vasculonervoso e opostas
ao ponto de maior
curvatura ventral. O
encurtamento da superfcie
dorsal promove a
retificao peniana.
Aspecto ps-operatrio
de correo de
hipospdia demonstra o
novo meato com formato
de fenda (meatoplastia)
e a glande com o
formato cnico normal
obtido pela
glanduloplastia.
355
Figura 9
Cuidados no
ps-operatrio imediato
A drenagem da urina pode ser facilitada para evitar o seu
extravasamento para o interior dos tecidos cruentos e para di-
minuir o desconforto das mices. Pode-se utilizar um peque-
no segmento de sonda, um pouco maior que a extenso da
uretra construda, no seu interior, presa por pontos ao meato
uretral para facilitar o fluxo da urina. Outra alternativa, em
pacientes que ainda utilizam fraldas, uma sonda de silicone
multiperfurada na poro localizada no interior da bexiga, fixa
por pontos no meato uretral e que fica drenando em um siste-
ma de dupla fralda descartvel, isto , a fralda interior protege
o paciente da umidade da urina, e a externa absorve a urina
drenada pela sonda. Em reconstrues complexas, principal-
mente quando se opta por enxertos livres para a confeco da
neo-uretra, a melhor opo pode ser uma drenagem por cis-
tostomia suprapbica.
O curativo deve ser o menos compressivo possvel para
evitar isquemia tecidual. O edema natural favorece uma ade-
quada coaptao dos tecidos. O autor utiliza somente uma
pomada com fibrinoltico e antibitico aplicada vrias vezes
ao dia para manter tecidos limpos. Justif ica-se curativo com
compresso suave por 48 horas apenas quando o cirurgio prev
a possibilidade de sangramento.
TCNICA DE REPOSICIONAMENTO
DO MEATO URETRAL E
GLANDULOPLASTIA*
A -
As linhas pontilhadas demonstram a
circunciso coronal, inciso em
torno do meato uretral e inciso de
clivagem da glande, distalmente ao
meato.
B -
A glande encontra-se amplamente
clivada.
C -
Pontos separados, circulares, com fio
PDS 6-0, tracionam o meato sua
nova posio.
D -
Pontos no tecido esponjoso
aproximam os bordos da glande. O
epitlio que recobria a clivagem da
face ventral da glande foi removido,
permitindo a aproximao de tecido
glandar com glandar
(glanduloplastia).
E -
Linhas de sutura aps a
meatoplastia, glanduloplastia e
plstica peniana.
* Idealizada pelo autor do captulo
Figura 10
TCNICA DE BARCAT
A-
O retngulo, tendo como ponto
mediano o meato uretral, uma vez
incisado, formar dois flaps que,
unidos, formaro a neo-uretra.
B -
Confeccionados os dois flaps com
o meato uretral no centro, e clivada
amplamente a glande para abrigar a
neo-uretra no seu interior.
C -
O flap distal tem sua extremidade
suturada glande, formando metade
do meato uretral.
D -
Duas linhas laterais de sutura
contnua unem os dois flaps,
criando o tudo de neo-uretra, que
coberto pela glande aproximada na
linha mdia.
E -
Linhas de sutura aps a construo
da neo-uretra, meatoplastia,
glanduloplastia e plstica peniana.
356
1. DAVID RR. In: Gonzales ET, Bauer SB. Pediatric urology practice. Philadelphia, 1999; 487-98.
2. DUCKETT JW. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbells Urology. 7th ed.,
Philadelphia, 1998; 2093-119.
3. ERLICH A. Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia: adult and pediatric. Philadelphia,
1999.
4. KEATING MA, DUCKETT JW. In: Whitfield HN, Hendry WF, Kirby RS, Duckett JW. Textbook of
genitourinary surgery. 2
nd
ed. Oxford, 1998; 319-36.
5. KING LR. Urologic surgery in infants and children. Philadelphia, 1998; 194-208.
6. RETIK AB, BAUER SB, MANDELL J et al. Management of severe hypospadias with a 2 stage repair. J
Urol 1994; 152: 749-51.
Complicaes
As complicaes mais comuns so as fstulas uretrocut-
neas e a estenose da uretra. Os estreitamentos do calibre ure-
tral, em geral, ocorrem na transio entre a uretra nativa e a
neo-uretra ou no meato uretral. As fstulas ocorrem entre 2%
e 30%, dependendo da extenso da neo-uretra e a tcnica uti-
lizada. A correo das fstulas deve ser preferencialmente pos-
tergada para os seis meses aps a cirurgia inicial, quando j
aconteceu a estabilizao de todo o processo cicatricial, com
neovascularizao dos tecidos.
Nota do autor
preciso reiterar que o presente captulo fornece o
embasamento necessrio para a avaliao e preparo pr-
operatrio, bem como os cuidados no trans e ps-operat-
rio dos pacientes com hipospdia. Foge aos objetivos da
publicao o detalhamento das mltiplas alternativas tc-
nicas disponveis para a sua correo.
A descrio de mais de 300 tcnicas para a cor reo
das hipospdias em suas variadas formas de apresentao
demonstra a constante busca de alternativas ideais, com
resultados funcionais e estticos adequados e com ndices
aceitveis de complicaes. O domnio da cirurgia recons-
trutiva da hipospdia um dos exerccios tcnicos mais
especializados dentro da Urologia. Alis, recentemente foi
cunhado o termo hipospadiologista para denominar
aquele que se dedica intensamente a esta rea.
Figura 11
TCNICA DE KOYANAGY
A -
Aps a circunciso subcoronal,
disseco do prepcio at a base do
pnis, exrese do chordee e
retificao peniana, desenham-se
dois flaps de pele distais ao meato
uretral.
B -
Os dois flaps isolados.
C -
Aps a clivagem ampla da glande,
os flaps so unidos por sutura na
linha mdia e suturados glande.
D -
A sutura dos bordos laterais
tubulariza a neo-uretra.
E -
Aps a cobertura da neo-uretra com
tecido subcutneo de prepcio
dorsal ou com tnica vaginal de um
testculo para evitar a formao de
fstulas, procede-se plstica do
pnis.
357
Capitulo 61
Amilcar Martins Giron
Criptorquidia
Introduo
A criptorquidia deve ser considerada doena e no ano-
malia congnita sendo que est entre as mais comuns nos me-
ninos. A palavra de origem grega e signif ica testculo ocul-
to e, desse modo, criptorquidia se refere a qualquer testculo
que ocupa posio extra-escrotal. Assim sendo, a patologia
envolve a falha da descida de uma ou de ambas as gnadas e
epiddimo para bolsas testiculares. Dentre os conhecimentos
atuais, fato que o tratamento precoce (um a dois anos de
idade) da criptorquidia superior quando comparado ao efe-
tuado em idade maior e que os avanos tecnolgicos
(laparoscopia) trouxeram significativas mudanas no diagns-
tico e no tratamento cirrgico.
Etiologia
Fisiologicamente, a descida testicular comea na 12
a
se-
mana gestacional e na 17
a
semana alcana o anel inguinal in-
terno, completando a migrao transabdominal; na fase se-
guinte, de migrao transinguinal, o testculo alcana o escro-
to custa do gubernaculum testis e processo vaginal.
A etiologia da criptorquidia pode estar relacionada a fa-
tores anatmicos, hormonais ou malformaes associadas a
sndromes com aberraes cromossmicas; a maioria dos pa-
cientes apresentam vasos espermticos curtos ou persistn-
cias do conduto peritneo-vaginal como causa de no-descida
testicular. Experimentalmente, a descida testicular influen-
ciada pela ao hormonal; nos meninos com distrbios na pro-
duo de gonadotrofinas (LH-RH, LH, FSH) ou na sntese de
andrgenos (testosterona), os testculos comumente so crip-
torqudicos (sndrome de Kallmann, Prader-Willi, Noonan,
Prune Belly, entre outras). Existe diferena de dois a trs graus
de temperatura entre o escroto e abdome, sendo necessria a
descida testicular at a bolsa para que o esperma seja frtil; os
dois maiores problemas relacionados no-descida so infer-
tilidade e risco aumentado de seminoma in situ.
A histologia do testculo criptorqudico se apresenta bas-
tante alterada aps o segundo ano de vida, com reduo im-
portante do nmero de clulas germinativas. No testculo nor-
mal, o nmero de espermatognias cresce de 50 a 100 clulas
germinativas por 50 tbulos aps o nascimento, aumentando
com a idade sob a ao do hormnio luteinizante (LH) e hor-
mnio folculo-estimulante (FSH); na criptorquidia isso no
acontece e as espermatognias permanecem baixas. No final
do segundo ano, 38% dos pacientes perdem completamente
suas clulas germinativas. As alteraes testiculares na crip-
torquidia esto relacionadas com fertilidade futura; dados de
literatura demonstraram que ocorre declnio progressivo da
fertilidade correlacionado com a idade do paciente quando
efetuado o tratamento (tabela 1).
Estima-se que pacientes com criptorquidia tm 10% a
mais de risco de desenvolver tumor quando comparados com
pacientes normais. A localizao do testculo tambm afeta a
transformao maligna; testculos intra-abdominais tm fator
de risco seis vezes maior para o desenvolvimento de tumores
que testculos intracanaliculares. Seminoma corresponde a
60% dos tumores; no h segurana de que a orquipexia pre-
vina o tumor, e o intervalo entre orquipexia e eventual desen-
volvimento de tumor de 10 a 20 anos. Seguramente, a anli-
se dos dados sugere que crianas com criptorquidia devem ser
tratadas a partir dos seis meses at dois anos de idade, perodo
crtico antes da deteriorao histolgica.
A incidncia nos recm-nascidos varia de 3% a 4% e in-
versamente proporcional idade gestacional; os prematuros apre-
sentam de trs a seis vezes mais criptorquidismo que os nascidos
a termo. Portanto, de se esperar que descida espontnea ocorra
nas primeiras semanas de vida, diminuindo a incidncia para 0,8%
Rua Barata Ribeiro, 380 - conj. 93
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Telefax.: (0--11) 214-0883
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IDADE DO TRATAMENTO DA CRIPTORQUIDIA
VERSUS FERTILIDADE ESPERADA
Tabela 1
Idade (anos) Fertilidade
2 90%
3 4 50%
8 40%
9 12 30%
13 15%
358
a 1%, que a mesma incidncia na puberdade e nos adultos. Em
meninos maiores, com quatro a cinco anos, a incidncia chega a
10% e reflete certamente as situaes de testculos retrteis. Na
literatura, existem relatos que sinalizam tendncia familiar para a
criptorquidia: ocorrncia em trs geraes, gemelares e famlias
com criptorquidia em seis irmos.
Diagnstico
Normalmente o testculo visvel e palpvel na base da
bolsa escrotal, na posio supina ou deitada, sem qualquer
manobra; fora isso, o testculo criptorqudico.
A criptorquidia pode ser uni ou bilateral e a posio dos
testculos segue a classif icao baseada na avaliao clnica
(tabela 2).
fia; entretanto, esses mtodos so imprecisos e o nico meio
propedutico de localizar e diagnosticar o testculo no-pal-
pvel a laparoscopia.
O mtodo permite a localizao do testculo e, quando
este est ausente, evita grandes incises e disseces sua
procura. A visualizao dos vasos espermticos e canal defe-
rente entrando no anel inguinal interno, por si, direciona o
nvel da inciso cirrgica.
Na suposio de que ambos os testculos no so palp-
veis, deve ser feito diagnstico diferencial entre criptorquidia
bilateral intra-abdominal e anorquia. Utiliza-se o teste com
HCG (Profasi, Pregnyl); inicialmente LH, FSH e testosterona
so dosados no sangue e depois administra-se 1.000 U de HCG
intramuscular a cada quatro dias, num total de 4.000 U; as
dosagens hormonais so repetidas e a resposta positiva ao es-
tmulo hormonal indica a presena de testculos. Caso contr-
rio, quando a testosterona no se altera, indicando ausncia de
testculo, a cirurgia desnecessria.
Tratamento
O tratamento da criptorquidia objetiva:
preservar o potencial da fertilidade;
reduzir risco de malignizao;
prevenir toro, que ocorre mais freqentemente na
criptorquidia;
tratar anomalias associadas (hrnias);
preveno de distrbios psicolgicos.
O tratamento hormonal com HCG (gonadotrofina cori-
nica humana) exerce o efeito like-LH, aumentando a testos-
terona srica com efeitos colaterais transitrios: aumento do
pnis, hiperpigmentao escrotal, erees freqentes.
Os resultados do tratamento para criptorquidia bilateral
esto relatados na literatura, na ordem de 25% a 55% e depen-
de da posio do testculo: quanto mais prximo do escroto,
maior a porcentagem de sucesso, que cai pela metade nos tes-
tculos criptorqudicos unilaterais. Testculos no-palpveis no
descem ao escroto e 99% dos testculos retrteis respondem
ao tratamento hormonal; esse fato sugere que o testculo ver-
dadeiramente criptorqwudio no deve responder a tal trata-
mento. Existem vrios esquemas propostos para administrar o
HCG verdadeiramente criptorqudico no deve responder (no
comrcio conhecido como Pregnyl ou Profasi), entre eles, o
que consta da tabela 3.
Particularmente, eu uso tratamento hormonal em lactentes
menores de um ano (50 U/kg/dose) com testculos no-palp-
veis, e eventualmente podem se tornar palpveis; a outra alterna-
tiva do uso hormonal nos testculos escrotais altos; a retrao
testicular ps-tratamento hormonal ocorre em 20% dos casos.
Outra forma de administrar hormnio atravs do spray
nasal com fator liberador de gonadotrofina (GnRH), talvez com
resultados levemente superiores ao HCG isolado; mais recente-
mente observam-se relatos com adio de 15% a 25% de sucesso
quando se combinou no tratamento GnRH e HCG; o anlogo
mais utilizado na Europa, com menor efeito virilizante.
Testculo retrtil - Ocorre por ao do reflexo cremas-
trico, sendo puxado para fora da bolsa testicular. Du-
rante o exame fsico, a gnada pode ser levada at a
base do escroto, principalmente se a temperatura local
e as mos do examinador estiverem aquecidas; outra
manobra consiste em colocar o paciente sentado na po-
sio de Buda, condio que relaxa a parede abdomi-
nal e assim o testculo f ica na bolsa. Essa posio til
bem como normal.
Testculo ectpico - Encontrado fora da linha normal de
descida testicular; pode-se posicionar no espao de Denis-
Browne, no perneo, regio femoral ou pr-peniana.
Testculo palpvel - Ao longo da via normal de desci-
da, pode ser intracanicular ou distal ao anel inguinal
externo. Pode apresentar anomalias associadas com
ducto deferente, epiddimo e hrnias inguinais.
Testculos no-palpveis - (20%-25%) - Podem ser in-
tra-abdominais (20% a 55%) ou ausentes (20% a 50%).
Geralmente, esto prximos ao anel inguinal interno;
ausncia unilateral (monorquismo) ocorre em 4% dos
pacientes e ausncia bilateral (anorquia) em menos 1%
dos pacientes com testculos no-palpveis explorados
cirurgicamente.
Os testculos no-palpveis podem ser avaliados com v-
rios exames de imagem: ultra-sonografia, tomografia compu-
tadorizada, ressonncia magntica, arteriografia ou venogra-
Testculo palpvel Testculo no-palpvel
Retrtil Intracanicular
Ectpico Intra-abdominal
Supra-escrotal Ausente
Intracanicular
CLASSIFICAO DA
CRIPTORQUIDIA
Tabela 2
359
O tratamento cirrgico se impe na falha dos casos trata-
dos com hormonioterapia ou quando j existe indicao pri-
mria da cirurgia.
So descritas tcnicas clssicas de orquiopexia (f ixao
do testculo na bolsa escrotal): em estgios FowlerStephens,
autotransplante de testculo utilizando anastomoses micro-vas-
culares e procedimentos laparoscpicos.
Os testculos palpveis so abordados atravs de inciso
clssica inguinal paralela s linhas de fora (linhas de Langer);
as incises transversas devem ser evitadas porque estetica-
mente desenvolvem cicatrizes espessas. O cordo esperm-
tico deve ser dissecado at o anel inguinal interno, liberado
de f ibras cremastricas envolventes: o nervo ileoinguinal
deve ser identificado e poupado. Para fixao do testculo
na bolsa escrotal recomendada a confeco de bolsa no es-
pao subdrtico, aps adequada disseco do cordo esper-
mtico (sem tenso).
Nos testculos no-palpveis, tcnicas diversif icadas so
utilizadas:
Incises inguinais clssicas (inguinotomia explorado-
ra), com orquipexia em nico estgio. Quando da impos-
sibilidade do testculo alcanar o escroto, a gnada deve
ser fixada prximo ao pbis ou ligamento inguinal, sem
tenso; aps 6 a 12 meses o segundo estgio da orquipe-
xia pode ser tentado, apesar das aderncias e escaras.
Tcnica de Fowler-Stephens clampeamento dos va-
sos espermticos (teste inicial) com inciso do testcu-
lo e observao de sangramento. Se positivo, os vasos
so ligados e o testculo abaixado at o escroto, nutri-
do pela artria deferencial e testicular; existem relatos
de 67% de sucesso.
Autotransplante testicular por meio de anastomose
microvascular dos vasos espermticos com vasos epi-
gstricos inferiores. Os resultados so controversos,
com ndices de atrofia testicular de 50%.
Orquipexia Fowler-Stephens em dois estgios, inician-
do com clipes dos vasos espermticos por laparosco-
pia. O segundo estgio realizado seis meses depois, e
o sucesso pode ser avaliado pela posio do testculo
na bolsa, assim como por suas caractersticas de palpa-
o, com relatos de testculos viveis em 95% dos ca-
sos aps seis meses de seguimento.
Conclumos que a terapia ideal deve ocorrer ao redor do
primeiro ano de vida; a deteriorao histolgica menor e
tanto o diagnstico como o procedimento cirrgico so mais
fceis; se possvel deve ser feito seguimento clnico prolonga-
do pelas razes j mencionadas.
Idade/anos Dose Durante
< 1 250 unidades/ 5 semanas
2 x/semana
1 - 5 500 U 5 semanas
2x/semana
> 6 1.000 U 5 semanas
2x/semana
ESQUEMAS DE
TRATAMENTO HORMONAL
1. HADZISELIMOVIC F. Cryptorchism In: Gillenwater JG, Grayhack IT, Howards SS, Ducket ID. Adult
and pediatric urology, vol. 2. Chicago: Yearbook, 1987;1974-85.
2. Symposium on Cryptorchidism. Urol Cl North America, 1982, 9, 315-438.
3. KOGAN SJ. The case for early Orchiopexy. In: King LR. Urologic surgery in neonates young infants.
Philadelphia, 1988; 396-416.
4. ELDER JS. Two stage Fowler-Sthepens orchiopexy in the management of intra-abdominal tests. J. Urol
1992; 148:1239-42.
5. KOGAN S, HADZISELIMOVIC F, HOWARDS SS, SNYDER HM, HULF D. Pediatric andrology. In:
Gillenwater JG, Grayhack JT, Howards SS Adult and pediatric urology, Chicago, 1996; 3, 2623-
74.
6. KOGAN SJ, GILL SB. Cryptorchidism and pediatric hydrocele/hernia. In: Grahan SD JR, Glenn JF.
Glenns Urologic Surgery. 5th ed, Philadelphia, 1998; 842-83.
7. LAW GS, PREZ LM, JOSEPH DB. Two stage Fowler-Stephens orchiopexy with laparoscopic clipping
of the spermatic vessels. J. Urol. 1987; 158: 1205-7.
8. HADZISELIMOVIC F, HERZOG B. Treatment with a luteinizing hormone-releasing hormone analogue after
succesfull orchiopexy markedly improves the chance of fertility later in life . J. Urol. 1997; 158: 1193-5.
9. BLOOM DA. Two-step orchiopexy with pelviscopic clip ligation of the spermatic vessels. J. Urol. 1991;
145: 1030-3.
10. MACKSMAN J, DINNER M, HANDLER M. Results of testicular auto transplantation using the
microvascular technique: experience with 8 intra-abdominal testes, J. Urol. 1982; 128: 1319.
Tabela 3
361
Capitulo 62
Walter J. Koff
Transplante Renal
Rua Ramiro Barcelos, 2.350 - Sala 835
Tel.: (0--51) 316-8286 - Fax: (0--51) 333-1585
O transplante renal (TR) o mais empregado e o mais
bem-sucedido dos transplantes de rgos da histria da medi-
cina. Nenhum outro transplante propicia to longa experin-
cia clnica em todo o mundo (o transplante de crnea um
transplante de tecido e no de rgo). O primeiro TR bem-
sucedido foi realizado em 1954 em Boston, EUA, mas sua
difuso clnica s ocorreu a partir do incio da dcada de 60,
quando a hemodilise de doentes renais crnicos finalmente
se estabeleceu como prtica mdica rotineira. Portanto, a ex-
perincia mundial com TR no tem mais que 35 anos, e na
maior parte do mundo menos que 20 anos.
Calcula-se que haja cerca de 120 pacientes/ano com in-
suficincia renal crnica em fase f inal para cada milho de
habitantes no Brasil/ano. Portanto, cerca de 18 mil pacientes
no pas poderiam ser candidatos a TR.
Na prtica esse nmero bem menor por inmeras ra-
zes, mas os dados disponveis tornam claro que existe um
vasto campo para incrementar o nmero de TRs no Brasil. As
listas de espera ainda so muito longas, e a quantidade de rins
cadavricos retirados atualmente no cobre 30% das nossas
necessidades.
O TR apresenta melhor custo/benefcio que a hemodili-
se ou CAPD e o paciente passa a desfrutar de uma qualidade
de vida superior aps o funcionamento de seu novo rgo. As
taxas de sobrevida ps-TR so bastante superiores quelas dos
pacientes em hemodilise ou CAPD.
No Brasil, nestes ltimos dez anos, tem ocorrido notvel
incremento no nmero de TRs e na quantidade de rins doados.
Tambm h grande melhora nos resultados graas ao ref ina-
mento das tcnicas cirrgicas, melhora na imunossupresso
e nas tcnicas imunolgicas de seleo de rgos e cui-
dadosa monitorizao clnica dos operados.
A prpria seleo de doadores tanto vivos como cada-
vricos e dos receptores tem se tornado bem mais liberal,
sem dvida em decorrncia de melhores cuidados de pr, trans
e ps-operatrio e de imunossupresso. Mesmo que as esta-
tsticas variem amplamente em razo de menor ou maior ex-
perincia clnica, a taxa de sobrevida de enxerto cadavrico
em um ano se aproxima de 75%, e de enxerto de doador vivo,
de 85%, com sobrevida do paciente acima de 90% no mesmo
perodo.
Seleo e preparo dos receptores
Em princpio, o TR pode ser realizado em qualquer pa-
ciente com insuficincia renal crnica (IRC) descompensada
que necessite hemodilise ou dilise peritoneal. O quadro 1
mostra as principais causas de doena renal terminal que cul-
minam em TR.
Contudo, nem todo paciente com IRC em dilise candi-
dato a TR. Alguns pacientes no o desejam, e outros tm estado
geral insatisfatrio, idade excessiva, dificuldade cirrgica insu-
pervel (rara) ou mltiplos TRs com fracasso dos anteriores.
Doena glomerular glomerulonefrite membranoproliferativa,
glomerulonefrite rapidamente progressiva,
nefropatia IgA
doena antiglomerular (membrana basal)
Nefropatia diabtica
Nefroesclerose arterial hipertenso essencial, hipertenso maligna,
doena renovascular bilateral
Doena intersticial pielonefrite crnica, nefropatia txica
Doenas congnitas vlvula de uretra posterior, nefropatia do
refluxo, displasia renal (rim nico ou bilateral)
Bexiga neurognica meningomielocele adquirida
Doenas hereditrias doena renal policstica, doena cstica
medular, sndrome de Alport
Nefrolitase urolitase infecciosa, hiperoxalria primria,
cistinria, outras
Doenas sistmicas herpes eritematosa, sndrome hemoltica e
urmica, amiloidose, esclerodermia,
poliarterite nodosa
Ps-nefrectomia rim nico, traumatismo, tumores renais
PRINCIPAIS CAUSAS DE IRC
QUE LEVAM A TR
Quadro 1
362
A idade j no um fator limitante de importncia na
possibilidade de TR. Crianas acima de 20 kg e adultos at a
faixa dos setenta anos hoje so transplantados rotineiramente.
Crianas abaixo de 20 kg e idosos acima de 75 anos oferecem
maior dif iculdade de manejo ps-transplante, e nessas condi-
es o TR deixa de ser rotina.
Avaliao urolgica
A avaliao puramente urolgica inclui exame quali-
tativo de urina (EQU), urocultura com teste e ultra-
sonograf ia abdominal e plvica.
Outros estudos so efetuados quando h doena urolgi-
ca conhecida ou suspeita e podem incluir uretrocistografia
retrgrada e miccional, uretrocistoscopia, avaliao urodin-
mica, pielografia retrgrada, TC abdominal e outros.
A bexiga pequena e desfuncionalizada readquire sua fun-
o e volume normais em poucos dias, mas ocasionalmente
h necessidade de cistoplastia de aumento, que melhor rea-
lizada antes do TR. Quando existe necessidade de substitui-
o vesical por intestino, derivao continente ou no, a cirur-
gia tambm antecede o TR, mas haver quase sempre necessi-
dade de irrigao vesical diria para remover o muco produzi-
do pelo tecido intestinal. Quando o esvaziamento vesical
inadequado, por bexiga neurognica ou flacidez, o cateteris-
mo intermitente pode ser usado sem problemas aps o TR.
Em alguns pacientes pode ser necessria a realizao de ne-
frectomia bilateral ou at unilateral antes do TR. O procedi-
mento pode algumas vezes ser efetuado no momento de reali-
zao do TR, sem aumentar a morbidade, retirando-se o rim
ipsilateral pela inciso do TR e o contralateral com uma pe-
quena inciso no flanco. Indicaes de nefrectomia pr-trans-
plante so vistas no quadro 2.
sobrevida do rim enxertado. As desvantagens incluem o risco e
a morbidade para o doador, pessoa sadia sem qualquer doena,
e o aspecto emocional da doao, muitas vezes pela coao
moral que ocorre com freqncia. O doador vivo no relacio-
nado usado em poucos centros do mundo e implica risco de
comrcio de rgos e todos os problemas nele envolvidos. Ini-
cialmente so apresentados famlia os riscos e os benefcios
da doao e estabelecidos aqueles voluntrios propensos a in-
vestigao. So usados somente doadores isogrupo ABO, nos
quais realizada tipagem HLA e cross-match. O melhor do-
ador em potencial ento submetido a EQU, urocultura com
teste, hemograma, glicemia, creatinina e uria, eletrlitos sri-
cos, funo renal e exames sorolgicos para excluir HIV, HTLV-
1, hepatite B e C, citomegalovrus e sfilis. Alm disso solicita-
se ECG, raio X de trax e urografia excretora. Caso tais exa-
mes sejam normais, a ltima investigao a ser efetuada aor-
tografia e arteriografia renal seletiva por substrao digital ou
convencional. O melhor rim sempre deixado com o doador,
mas se ambos forem iguais, o rim E usado para doao por ter
veia renal mais longa e facilitar a cirurgia.
A nefrect omi a usual ment e real i zada por
lombotomia subcostal ou preferencialmente com ressec-
o da dcima segunda costela. Aps ser retirado, o rim
imediatamente colocado em uma soluo gelada de
ringer-lactato ou soluo de preservao hiperosmolar
adequada, e ento perfundido com 200 a 300 ml da mes-
ma soluo a 4C. Este cuidado, que no dura mais que
cinco minutos, mantm o parnquima renal preservado
por 60 a 90 minutos sem leso isqumica importante.
Doador cadavrico
Atualmente existe mais liberalidade na aceitao de ca-
dveres para retirada de rgos e em especial os rins. A idade
pode ser at 55 anos, e at doadores mais velhos tm sido usa-
dos esporadicamente. Crianas abaixo de 20 kg so doadores
especficos para crianas com peso similar, mas eventualmen-
te dois rins deste tipo de doador podem ser colocados em re-
ceptores adultos, com sucesso. O doador cadavrico no pode
ter sido hipertenso em tratamento prolongado nem diabtico.
No pode ter morrido de cncer, exceto do sistema nervoso
central, sem evidncia de doena renal prvia e infeco gene-
ralizada. Alm disso, deve possuir nveis normais de uria e
creatinina, no ter infeco urinria e ser descartado para HIV,
HTLV-1, hepatite B ou C, CMV e sfilis. Geralmente o doador
est em morte cerebral por leso do SNC, adquirida ou traum-
tica, mas existem outras causas de morte cerebral. O doador
geralmente colocado na UTI (se l no estiver internado) para
melhorar as condies hemodinmicas com administrao de
volume, oxigenao etc. a fim de elevar a TA sistlica a no m-
nimo 90 mmHg e obter uma diurese de no mnimo 0,5 ml/kg/
hora. H necessidade de colocao de intracath e muitas ve-
zes usar vasopressores, manitol e furosemida. Atualmente, quase
90% dos doadores o so de mltiplos rgos, e a cirurgia de
retirada dos mesmos realizada por uma equipe multidiscipli-
nar. O corao, o bloco fgado/pncreas e os rins so retirados
quase simultaneamente. A perfuso dos rins in situ prefervel
por melhor conserv-los.
Hipertenso arterial sistmica de difcil controle
Sndrome nefrtica severa
Nefrolitase importante ou infectada
Infeco renal persistente
Obstruo renal
Doena renal policstica
Doena renal cstica adquirida com tumor
INDICAES DE NEFRECTOMIA
PR-TRANSPLANTE RENAL
Quadro 2
Procura de rgos e
cirurgia no doador
Doador vivo
As vantagens do doador vivo so a rapidez da realizao
do TR, a menor morbidade por parte do receptor e a melhor
363
As incises mais usadas no doador cadavrico so ab-
dominal em cruz ou mediana xifopubiana com esternotomia
medial. Os rins so perfundidos in situ com clampeamento
da aorta e veia cava tanto proximal como distal. Aps a
perfuso adequada dos rins, ambos so retirados em bloco
com uma boa poro adjacente de aorta e cava. A separa-
o dos dois rins realizada em mesa separada.
Cada veia renal deve permanecer com metade da veia
cava adjacente cortada longitudinalmente, o mesmo sendo feito
com a aorta. Os ureteres so deixados o mais longos possvel,
tendo-se o cuidado de no dissec-los proximalmente junto
plvis renal, sobretudo no seu bordo medial, onde recebem
sua irrigao. Os rins so ento acondicionados em recipiente
estril, mergulhados na soluo de preservao e colocados
com gelo, onde se conservam por at 24 horas. Obviamente
quanto antes forem realizados os transplantes, melhores sero
os resultados finais.
Cirurgia no receptor
Em adultos e crianas maiores o rim doado colocado
na fossa ilaca do lado oposto ao que o rim foi retirado, em
situao extraperitoneal. A inciso abdominal do tipo Gibson
um pouco mais longa estende-se desde o flanco logo acima da
linha da cicatriz umbilical at a linha mdia na prega cutnea
suprapbica. A inciso poupa o msculo reto abdominal mas
incisa o grande e pequeno oblquos, o transverso do abdome e
a fscia transversalis.
O rim rotado e colocado com sua face dorsal ou poste-
rior anteriormente de modo a deixar os vasos do hilo posteri-
ores junto aos vasos ilacos e o bacinete anteriormente.
A veia ilaca externa usada para a anastomose com a
veia renal, e a artria ilaca interna ou a ilaca externa para a
anastomose com a artria renal. A anastomose venosa feita
em primeiro lugar, com sutura contnua de prolene 5-0, e ge-
ralmente no apresenta dificuldades tcnicas, exceto em caso
de fragilidade da veia renal doada ou devido a seu curto com-
primento, caso o transplante seja do rim direito. Quando se
trata de doador vivo, o rim preferido para TR o esquerdo,
justamente porque a veia renal deste lado mais longa e a
cirurgia mais fcil.
A anastomose arterial, quando feita com a artria ilaca
interna do receptor, trmino-terminal e quase sempre com
sutura contnua posterior e pontos separados anteriores de pro-
lene 6-0. Quando a artria ilaca externa do receptor empre-
gada, a sutura trmino-lateral com pontos isolados se o cali-
bre da artria renal for amplo, ou separados se ela for de pe-
queno calibre.
Geralmente as duas anastomoses so completadas em 25 a
35 minutos, sendo ento os clamps liberados e o rim perfundido.
A vascularizao renal apresenta grande variao anat-
mica, e a presena de mltiplas artrias de variados calibres e
mesmo de mais de uma veia no incomum, devendo o cirur-
gio estar preparado para empregar diversos tipos de tcnicas,
incluindo uso de patch de Carrel de aorta ou cava, anasto-
moses entre as artrias renais do rim doado antes da anasto-
mose nica com a artria do receptor e at microcirurgia em
casos especiais.
Com a circulao do rim j restabelecida, o ureter do doa-
dor ento anastomosado bexiga do receptor. Das inmeras
maneiras de refazer o trato urinrio no TR, a mais usada, me-
nos sujeita a fstulas e com menor chance de estenose a
ureterocistostomia. Provavelmente a melhor tcnica de urete-
rocistostomia no TR a extravesical, na qual o ureter doado
anastomosado na parede lateral da bexiga com a formao de
um tnel submucoso e com anastomose mucosa-mucosa en-
tre ureter e bexiga. No h necessidade absoluta de deixar um
cateter ureteral, mas quando deixado ele deve ser retirado o
mais prontamente possvel, preferencialmente aps 24 horas.
Complicaes imediatas
e manejo
Vasculares
A trombose da anastomose arterial a complicao ar-
terial mais sria. Geralmente se deve ao baixo fluxo sang-
neo atravs da anastomose por causa da deposio de plaque-
tas e formao de trombo devido falta de aposio adequa-
da da ntima dos dois vasos durante a anastomose, ao dobra-
mento de artria renal longa quando o rim comprimido pelo
fechamento da parede abdominal ou discrepncia entre os
calibres das artrias anastomosadas. Quando isto ocorre, quase
sempre o enxerto perdido, pois a formao de trombo acon-
tece em toda a rvore arterial do rim, e mesmo reoperaes
precoces (menos de seis horas aps a trombose) so mal-su-
cedidas. O diagnstico feito pela parada sbita da diurese e
por falta de fluxo sangneo renal visto na fotocintilografia
renal ou no eco-Doppler realizados no ps-operatrio ime-
diato.
O sangramento da anastomose arterial raro e facilmen-
te resolvido com reinterveno cirrgica.
A trombose da veia renal bem mais rara que a arterial.
O rim aumenta de volume e perde a funo, mas geralmente
no h perda do enxerto, exceto quando existe ruptura do rim
por edema acentuado.
A estenose arterial, quer na anastomose ou ao longo da
artria renal, a complicao tardia mais comum e leva dis-
funo do enxerto e hipertenso arterial. Atualmente a an-
gioplastia transluminal o tratamento de escolha, mas algu-
mas vezes h necessidade de reparo arterial aberto.
A ruptura do rim enxertado uma complicao grave e
exige imediata reoperao. O principal sintoma dor intensa
no local do transplante devido presso do sangue extravasa-
do sobre o peritnio e rebatido para a linha mdia. Freqente-
mente a ruptura to ampla e profunda que o rgo perdido,
mas muitos rins podem ser salvos com mltiplas suturas an-
coradas com gordura ou gelfoam. A principal causa de ruptu-
ra renal a rejeio do rim com edema importante ou trombo-
se venosa ampla.
Locais
Com freqncia forma-se hematoma moderado junto
364
ao rim transplantado e, a menos que cause dor importante
ou disfuno do enxerto, nenhum tratamento necessrio.
Por outro lado, a infeco do local do transplante re-
nal complicao temvel j que o paciente est
imunodeprimido. H necessidade de pronta drenagem aber-
ta da cavidade extraperitoneal. Se existe sepse concomi-
tante, melhor retirar o rim e suspender a imunossupres-
so, salvando a vida do paciente que se encontra seriamente
ameaada.
A complicao local tardia mais comum a formao,
em volta do rim, de linfocele cujo lquido pode ser dife-
renciado da urina dosando-se uria e creatinina no lquido
aspirado (na urina as concentraes desta substncia so
consideravelmente maiores no plasma do que no lquido
da linfocele). A linfocele causa abaulamento do local do
enxerto e disfuno do mesmo devido compresso do pa-
rnquima renal e vasos do hilo, alm de dor. O melhor tra-
tamento para as linfoceles de grande volume a
marsupializao para o peritnio atravs de videolaparos-
copia ou cirurgia aberta.
Urinrias
So as complicaes mais freqentes do TR. A fstula
urinria precoce aparece nas primeiras semanas do ps-ope-
ratrio. A urina extravasada comprime o rim e o ureter, fazen-
do presso sobre o peritnio e causando dor abdominal in-
tensa, massa palpvel sobre o local do enxerto, distenso ab-
dominal e abrupta oligria. O quadro abdominal pode ser con-
fundido com abdome agudo. A ultra-sonografia abdominal
mostra a coleo de urina.
A fstula pode ser renal (ruptura renal ou fstula cali-
ceal), ureteral, ureterovesical ou vesical. A urina pode ser
aspirada e dosada para uria e creatinina, cuja concentra-
o excede ao plasma vrias vezes. A cistografia mostra a
fstula vesical ou localizada na juno ureterovesical, e a
urograf ia excretora mostra a ruptura renal ou a fstula
caliceal ou ureteral, que a mais comum. Em geral a fstu-
la caliceal exige reparo aberto por cirurgia, mas algumas
fstulas renais ou ureterais podem ser manejadas com ne-
frostomia percutnea. Um duplo J passado por via retr-
grada ou antergrada por puno percutnea pode fechar
uma fstula ureteral. Contudo, quando causadas por exten-
sa necrose ureteral, exigem explorao cirrgica e substi-
tuio do ureter do doador por um do receptor ou outro
tipo de reviso do ureter com o psoas hitch, cirurgia de
Boari ou reimplante ureterovesical.
A estenose ureteral um acontecimento tardio e se
manifesta por piora da funo renal e gradativa hidrone-
frose. Em geral h necessidade de cirurgia com exciso da
parte estenosada do ureter com ureteroureterostomia ou
outra tcnica, como descrito acima para fstula ureteral.
Ruptura do enxerto
a complicao mais grave do TR e se deve geral-
mente a rejeio aguda ou trombose de veia renal. de
grande importncia, podendo acarretar risco de vida.
s vezes a nefrorrafia aberta e o tratamento de rejei-
o podem salvar o rim, mas freqentemente as leses vas-
culares e a necrose extensa tornam o tratamento conserva-
dor intil ou perigoso, e a nefrectomia se impe.
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3 6 5
Capitulo 63
Lsias Nogueira Castilho
Cirurgia Videolaparoscpica
Rua Camargo Paes, 637 - Jardim Guanabara
Telefax: (0--19) 242-5035
E-mail: lisias@dglnet.com.br
Introduo
A idia de examinar o interior do ser humano vivo por
meio de cnulas ou trocartes muito antiga, provavelmente
milenar. No entanto, ela de fato tornou-se no s possvel,
mas tambm eficaz, a partir do desenvolvimento de instru-
mentos pticos telescpicos e de sistemas de iluminao por
fibras pticas em meados do sculo XX. A Medicina de nos-
sa gerao teve o privilgio de colher os frutos plantados
durante muitas geraes de pesquisadores; homens e mulhe-
res criativos que tiveram a ousadia de antecipar o futuro que
hoje vivemos.
A videolaparoscopia, como a praticamos atualmente, co-
meou h cerca de dez anos, logo depois do desenvolvimento
de microcmeras dotadas de alta sensibilidade luz. No final
dos anos 80, comearam a aparecer os primeiros trabalhos
urolgicos utilizando a nova tcnica operatria. Esses tra-
balhos, com poucas excees, relatavam resultados de la-
paroscopia propedutica, especialmente em relao pes-
quisa de testculos criptorqudicos. A partir de 1990, surgi-
ram diversos trabalhos revolucionrios aplicando a tcnica
videolaparoscpica a procedimentos ablativos progressiva-
mente mais complexos: nefrectomia, nefrectomia radical,
nefroureterectomia, suprarrenalectomia, linfadenectomia,
cistectomia, prostatectomia, e outros. medida que a ou-
sadia de realizarem-se procedimentos ablativos crescia, co-
mearam a surgir relatos de procedimentos reconstruti-
vos, no incio mais simples, como a suspenso do colo
vesical, mas depois complexos, como plstica da juno
ureteropilica, derivao uretero-ileal, plstica anti-reflu-
xo, apndico-vesicostomia cutnea, intraperitonizao ure-
teral, entre outros. Atualmente, depois de quase uma d-
cada de prtica, quase todas as cirurgias abertas urolgi-
cas j foram realizadas tambm por via laparoscpica, al-
gumas com casusticas grandes o bastante para estabelecer
as vantagens e desvantagens em relao s corresponden-
tes vias abertas, outras com casusticas to pequenas que no
nos permitem concluir ainda coisa alguma. Os limites da tc-
nica laparoscpica ainda no foram estabelecidos dentro da
Urologia. Vivemos hoje uma fase de transio; depois de um
boom no incio dos anos 90, seguido de um relativo descrdito
por parte da comunidade urolgica, estamos nesta terceira eta-
pa procurando demonstrar no somente o que pode ser feito,
mas tambm o porqu de se fazer o novo em lugar do tradi-
cional. A videolaparoscopia urolgica est evoluindo e dentro
em breve chegar plena maturidade. Ser incorporada pr-
tica urolgica, assim como a cirurgia percutnea, a ureteros-
copia, a litotripsia extracorprea e outras tcnicas o foram em
anos muito recentes.
Princpios tcnicos
I nstrumental
O equipamento bsico de laparoscopia consiste de moni-
tor e cmera de vdeo, insuflador automtico de CO
2
, fonte de
luz, videocassete, pticas de 5 e 10 mm, agulha de Veress,
cnula de Hasson, trocartes de calibres variados, pinas retas
e curvas, porta-agulhas, clipadores, grampeadores, tesouras,
aspirador e bisturi eltrico. Parte do equipamento fica em con-
tato com o paciente e outra parte fica num armrio vertical
em frente ao cirurgio, distante cerca de 60 cm da mesa ope-
ratria (figura 1).
Armrio vertical
com parte do
material bsico
de laparoscopia.
Figura 1
Cap 63- Cirurgia video.pm6 13/06/00, 15:18 365
3 6 6
Para procedimentos mais elaborados, outro instrumental
pode ser adicionado ao bsico: bisturi ultra-snico, laser, hi-
drodissector, morcelador, suspensor de parede abdominal (para
se fazer a laparoscopia sem gs), e uma infinidade de outros
instrumentos que a indstria vem produzindo incessantemen-
te, alguns absolutamente dispensveis, no s por serem in-
teis, mas principalmente caros.
Via de acesso
A via de acesso pode ser transperitoneal ou extraperito-
neal. A via transperitoneal utiliza a insuflao de CO
2
(ou ou-
tro gs apropriado, como o N
2
O) na cavidade peritoneal. Por
meio de uma agulha de ponta retrtil especial a agulha de
Veress, ou de uma cnula de Hasson (laparoscopia aberta), o
gs insuflado na cavidade peritoneal at que se atinja uma
presso inicial de 15 a 20 mmHg, que depois pode ser reduzi-
da para cerca de 12 mmHg. Com alguns litros de gs na cavi-
dade, introduz-se o primeiro trocarte com uma ptica de 2, 5
ou 10 mm, de zero, 25, 30 ou 45 graus, conforme a cirurgia
proposta, e inicia-se a inspeo da cavidade. Os demais tro-
cartes so inseridos sob viso direta.
A via extraperitoneal, no retroperitnio alto ou no espa-
o de Retzius, implica a introduo de um balo dissector,
como por exemplo um dedo de luva amarrado a uma sonda
plstica, que distendido com soro fisiolgico ou gs, de modo
a criar-se um espao de trabalho geralmente reduzido, de um a
dois litros , em relao ao espao da via transperitoneal, de qua-
tro a seis litros no adulto. O acesso extraperitoneal, ao contrrio
do transperitoneal, muito difcil de ser feito quando o retroperi-
tnio ou o espao de Retzius no so virgens. O mais recomen-
dvel que no se utilize a via extraperitoneal quando houver
cirurgia anterior ou antecedente de processo inflamatrio impor-
tante. A fibrose local aumenta os riscos de acidentes e leses
vasculares ou viscerais durante o processo de dilatao.
Posicionamento
O paciente fica em decbito dorsal horizontal com os
dois membros superiores ao longo do corpo quando a regio a
ser operada a plvica (linfadenectomia plvica, cistectomia,
varicocelectomia, exrese de vesculas seminais etc.), quer o
acesso seja trans ou extraperitoneal. Cirurgio e auxiliar fi-
cam um em frente ao outro, ambos olhando o monitor, que
fica aos ps do paciente.
Para as cirurgias no retroperitnio alto (nefrectomia, su-
prarrenalectomia, bipsia renal, etc.) a posio depende da
via de acesso. Para o acesso retroperitoneal, o paciente fica
em decbito lateral total (90
o
), como que para uma lomboto-
mia. O cirurgio fica ao lado do auxiliar, e ambos ficam de
frente para o dorso do paciente. Para o acesso transperitoneal,
o paciente fica em decbito dorsal com 30
o
de inclinao em
relao ao plano horizontal. Cirurgio e auxiliar ficam de frente
para a cicatriz umbilical do paciente, com o monitor do lado
oposto (figura 2).
As variaes possveis de posio do paciente, da equipe
e do equipamento so muitas, dependendo no s da expe-
rincia da equipe, mas tambm dos equipamentos e do nme-
ro de auxiliares.
I nsero de trocartes
O primeiro trocarte, geralmente de 5 ou 10 mm, inseri-
do no abdome e nele se introduz uma ptica de calibre corres-
pondente. Os demais trocartes so inseridos no abdome sob
viso direta, distantes pelo menos 10 cm uns dos outros (para
no haver cruzamento de pinas) e todos apontados para a
regio a ser dissecada. De dois a cinco trocartes podem ser
inseridos, alm do trocarte da ptica, dependendo da com-
plexidade da cirurgia e da experincia do cirurgio. Por
dentro dos trocartes as pinas, tesouras, clipadores, aspira-
dores, grampeadores, gazes, fios de sutura, sacos plsticos
etc. so introduzidos e manipulados pelo cirurgio e seus
auxiliares. Durante o procedimento freqentemente preci-
so acrescentar mais um trocarte ou substituir um de menor
calibre por outro maior, dependendo da evoluo e da dificul-
dade da cirurgia.
Fechamento
Encerrado o procedimento, imperativo que todos os
ferimentos cirrgicos de mais de 5 mm sejam fechados em
dois planos fscia e pele, para que se evitem hrnias incisio-
nais. Antes disso, necessrio revisar o campo cirrgico pro-
cura de sangramento, corpos estranhos e leses viscerais. Antes
que se suture o ltimo ferimento cirrgico, preciso esvaziar
todo o gs que, embora absorvvel depois de algumas horas,
causa desconforto abdominal e irritao diafragmtica. O CO
2
,
em particular, transforma-se em cido carbnico na serosa e
provoca uma peritonite qumica, especialmente nas cirurgias
de maior durao.
Disposio de material e equipe na sala operatria para a
realizao de uma nefrectomia esquerda retroperitoneal ou
nefrectomia direita transperitoneal. Apenas o posicionamento
do paciente na mesa que varia.
1 - Cirurgio
2 - Primeiro Auxiliar
3 - Instrumentadora
4 - Segundo Auxiliar
5 - Anestesista
6 - Mesa operatria
7 - Mesa de material
8 - Armrio
Figura 2
3 6 7
Seleo de pacientes
No so todos os pacientes que podem ou devem ser sub-
metidos videolaparoscopia. Alm de algumas contra-indi-
caes absolutas atuais distenso abdominal importante, pe-
ritonite generalizada, infeco extensa da parede abdominal,
coagulopatia no corrigida ou incorrigvel, hrnias muito vo-
lumosas de parede abdominal (que impeam a criao de um
pneumoperitnio eficaz), obesidade mrbida (que supere as
possibilidades tcnicas existentes atualmente quanto ao com-
primento dos instrumentos), instabilidade hemodinmica e
insuficincia cardiorrespiratria severa , existem contra-in-
dicaes relativas, que dependem da ousadia e da experincia
do cirurgio, como, por exemplo, o emprego da via extraperi-
toneal num paciente j operado naquela regio, a existncia
de ascite, a presena de grandes aneurismas de aorta e a pre-
suno de dificuldades muito grandes decorrentes de doenas
inflamatrias, como a pielonefrite xantogranulomatosa ou a
pionefrose.
A seleo de pacientes depende tambm, necessariamen-
te, da experincia do servio de anestesia, da disponibilidade
de recursos hospitalares para o caso de surgirem complica-
es, disponibilidade de instrumental laparoscpico, aceita-
o formal do paciente ou de seu responsvel, aspectos psico-
lgicos e econmicos do paciente.
Laparoscopia propedutica
A laparoscopia propedutica urolgica pode ser aplicada
pesquisa de testculos no-palpveis, estadiamento de tumo-
res e avaliao de estados intersexuais. Ela pode ser realizada
com instrumentos de calibre reduzido (2, 3 e 5 mm) e com
dois ou trs trocartes somente. A visibilizao das estruturas
de interesse e a remoo de pequenos fragmentos para estudo
anatomopatolgico so o seu escopo. A laparoscopia prope-
dutica, embora mais simples e rpida do que as sofisticadas
cirurgias reconstrutivas ou ablativas extensas, requer os mes-
mos cuidados na seleo de pacientes e o respeito aos mes-
mos princpios tcnicos.
Laparoscopia ablativa
Desde 1990, quando a primeira nefrectomia laparosc-
pica foi realizada, os procedimentos ablativos vm ocupando
o lugar central na prtica urolgica. Nefrectomia total, nefrec-
tomia parcial, nefrectomia de doador, nefroureterectomia, ne-
frectomia radical, linfadenectomia plvica, linfadenectomia
retroperitoneal, suprarrenalectomia, orquiectomia, exrese
de vesculas seminais, cistectomia e outros so procedimen-
tos rotineiros em quase todos os servios que realizam la-
paroscopia urolgica. Em anos recentes, as cirurgias abla-
tivas mais complexas vm sendo empregadas tambm em
crianas, como as cirurgias renais, com excelentes resulta-
dos. Pode-se dizer que a utilidade da tcnica laparoscpica j
ficou plenamente demonstrada em um nmero razoavelmente
grande de procedimentos ablativos em pacientes seleciona-
dos. Os limites da tcnica esto sendo rapidamente definidos
nesse campo. A maior polmica em torno dos procedimentos
ablativos se refere a casos oncolgicos, pelo receio de ressec-
es incompletas ou de contaminao do abdome ou da pare-
de com clulas tumorais viveis. Essas dvidas sero pouco a
pouco elucidadas por trabalhos prospectivos comparativos
entre as vias aberta e laparoscpica, com tempo de seguimen-
to maior.
Laparoscopia reconstrutiva
O maior desafio da laparoscopia urolgica so os proce-
dimentos reconstrutivos. Alm daquele j consagrado na lite-
ratura o Burch laparoscpico , outros esto ainda no pro-
cesso de avaliao: orquiopexia, intraperitonizao ureteral,
nefropexia, plstica anti-refluxo, plstica da juno ureteropi-
lica, derivaes urinrias, auto-ampliao vesical e outros. O
futuro da laparoscopia urolgica depende do domnio das tc-
nicas reconstrutivas que, por sua vez, dependem do desenvol-
vimento de tcnicas de sutura mais rpidas e de mais fcil
aprendizado.
Complicaes
I ntra-operatrias
So em sua maioria de natureza clnica e seu estudo deta-
lhado interessa muito mais ao anestesista: hipoxia, hipercar-
bia, hipotenso, hipertenso arterial, arritmia cardaca, enfi-
sema subcutneo extenso, embolia gasosa e dificuldades ven-
tilatrias provocadas por pneumotrax, pneumomediastino ou
presso intra-abdominal excessiva. O que o cirurgio pode
fazer quando essas intercorrncias so detectadas pelo anes-
tesista esvaziar o pneumoperitnio imediatamente, tirar o
paciente da posio de Trendelenburg (exceto no caso de
embolia gasosa, cuja posio ideal a de Trendelenburg e
decbito lateral esquerdo) e cooperar com os esforos da
equipe anestsica para superar o problema. Outras compli-
caes intra-operatrias so semelhantes s encontradas nos
procedimentos abertos: leso visceral, leso de grandes
vasos e sangramento. As leses detectadas imediatamente
podem ser tratadas em sua maioria por manobras endosc-
picas. Em outros casos, especialmente quando h sangra-
mentos incoercveis, necessrio que se transforme a opera-
o em cirurgia aberta. Para isso, nos procedimentos laparos-
cpicos de maior porte, preciso ter sempre disponveis para
uso imediato sangue e material cirrgico de laparotomia e de
cirurgia vascular.
Ps-operatrias
As complicaes ps-operatrias assemelham-se em na-
tureza e freqncia s que acontecem nos procedimentos aber-
tos correspondentes: sangramento, peritonite, infeco de loja,
septicemia, pneumonia, atelectasia pulmonar, febre e leso de
nervos perifricos por posicionamento inadequado do paciente
na mesa cirrgica.
3 6 8
Concluso
A cirurgia urolgica laparoscpica tem razes profundas
na histria da Medicina e no se constitui um modismo passa-
geiro e sem valor. Sua utilidade vem sendo demonstrada h
cerca de uma dcada e ela vem ocupando um espao cada vez
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153-7.
maior na literatura e em congressos. Dentro de poucos anos, a
tcnica laparoscpica far parte integrante do arsenal terapu-
tico da Urologia, tanto quanto todas as demais tcnicas endos-
cpicas que o tempo j integrou ao conhecimento e prtica
de todo urologista deste final de sculo XX. Urge, portanto,
que a aprendamos e a dominemos, antes que outros o faam !

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GL| ||/|CC |L L|C|CG|

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. Examina-se a prstata realizando-se movimentos ltero-

) a forma mais promis-

) 20 mg EV em 24 horas. Pode ser

) 75 mg, por via intramus-

), uma ampola diluda em

C). Mesmo sob tais condies, ape-

) como dose nica de 250 mg por via

) 1.000 a 2.000 unidades por via

) ou FSH puro (Gonal

) 2,5 mg/dia; a dose deve ser aumenta-

) que apresenta uma ao espec-

etc.) e o nitroprussiato de sdio. A associao do

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