Captulo 1: Treino assertivo

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1. Origens do treino assertivo
Em 1971, Lazarus definiu assertividade como a capacidade para recusar e
elaborar pedidos, pedir favores, expressar sentimentos negativos e positivos e
iniciar, continuar e terminar uma conversa comum. Cinco anos mais tarde,
Lange e Jakubwski (1976) consideraram a assertividade como a defesa de
direitos pessoais e a expresso de pensamentos, sentimentos e crenas de
forma directa, honesta e apropriada, de modo a respeitar os direitos das
outras pessoas. Ao longo do tempo, foram surgindo outras definies de
assertividade (p.e., Alberti & Emmons, 2008 e Galassi & Galassi, 1977).
Contudo, todas elas partem da premissa que os indviduos tm direitos de
afirmao bsicos que devem exercitar (Hargie & Dickson, 2004). Alis, foi
precisamente o reconhecimento, por parte dos terapeutas do comportamento,
Salter (1949) e Wolpe (1958), de que alguns indivduos tinham problemas
especficos em fazer valer os seus direitos, e que esta incapacidade conduzia a
inadaptao por parte do indivduo, que deu origem comunicao assertiva
(Flowers & Guerra, 1974).
No seu livro Conditioned Reflex Therapy, Salter (1949) recorreu ao
condicionamento clssico para explicar os problemas que algumas pessoas
apresentavam no relacionamento interpessoal
1
. A falta de assertividade
resultava, assim, de um condicionamento inibitrio da expresso de emoes
e conduzia a inadaptaes na vida do indivduo. Wolpe (1958) retomou as
ideias de Salter, mas restringiu a aplicao do comportamento assertivo ao
tratamento da ansiedade inadaptativa, que, em sua opinio, resultava de uma
resposta condicionada e poderia ser tratada pela tcnica da inibio recproca
2
.
A resposta assertiva surgia, assim, como um valioso exemplo de uma resposta
antagnica da ansiedade, funcionando como inibidora desta ltima.

1
O autor usou a designao excitatory (Salter, 1949, pg. 33).
2
Se uma resposta contrria que provoca a ansiedade emitida em presena de estmulos
produtores da mesma reaco, de forma a suprimi-la total ou parcialmente, ento a associao
entre estes estmulos e a ansiedade diminui. (Wolpe, 1958, p. 71).
Captulo 1: Treino assertivo
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Inicialmente, o treino assertivo foi aplicado por autores como Wolpe e Lazarus
(1966), exclusivamente no mbito da terapia individual. Mais tarde, ainda
dentro da rea da psicologia, o treino passou a ser implementado com sucesso
em contexto grupal (Carmody, 1978), por exemplo, com pacientes
psiquitricos graves (Booraem & Flowers, 1972) e alcolicos (Pfost, Stevens,
Parker & McGowan, 1992). Progressivamente, as intervenes grupais foram
sendo introduzidas em populaes no clnicas (Flowers & Guerra, 1974;
Kaplan, 1982; Nota & Soresi, 2003; McFall & Twentyman, 1973; Safran, Alden
& Davidson, 1980). O desvincular do treino assertivo do contexto
psicoteraputico permitiu a sua entrada noutras disciplinas, nomeadamente,
nas cincias empresariais (Ames & Flynn, 2007; Chakraborty, 2009; Deluga,
1988; Keeffe, Darling & Natesan, 2008; Mathison, 2001; Smith-Jentsch, Salas
& Baker, 1996), onde a assertividade se tornou mesmo uma moda
(Castanyer, 2002), educao (Allen, Kathleen, O`Mara & Judd, 2008) e
marketing (White & Jonhson, 2002).
A assertividade foi, desde logo, considerada uma competncia que pode ser
aprendida (Galassi & Galassi, 1977) e no um trao de personalidade
(McCartan & Hargie, 2004a). Um grande nmero de factores, entre os quais, a
punio, o reforo, a modelagem, a falta de oportunidade, os padres culturais
e as crenas pessoais, assim como a incerteza quanto aos direitos do prprio
contribuem para o dfice de assertividade (Galassi & Galassi, 1977). O treino
assertivo pressupe o desenvolvimento de duas competncias fundamentais:
coordenao de perspectivas entre a pessoa e o interlocutor e flexibilidade.
Esta ltima visa modificar as prprias crenas depois de considerar as do
outro, ou mesmo integrar as do interlocutor nas suas (Joyce-Moniz & Barros,
2005).
O treino na rea da comunicao assertiva foi introduzido e considerado til
antes do conceito de assertividade estar definido com alguma preciso e rigor
(Eisler, Miller & Hersen, 1973; Hargie & Dickson, 2004). Efectivamente, s no
final dos anos 70, alicerados nos direitos de afirmao pessoal, Galassi e
Galassi (1977), por um lado, e Jakubowski e Lange (1978), por outro,
conceptualizaram o treino assertivo de forma estruturada e como entidade
separada.
Captulo 1: Treino assertivo
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DIREITOS DE AFIRMAO PESSOAL
1. Autopromover a dignidade pessoal
2. Expressar sentimentos
3. Dizer no sem se sentir culpado
4. Fazer erros se decidido a corrigi-los
5. Pedir informao antes de responder
6. Criticar sem se sentir culpado
7. Ser respeitado
8. No funcionar sempre no mximo
9. Fazer pedidos
10. Ter tempo de reflectir antes de decidir
11. Mudar de opinio
Os fundadores do treino assertivo constatam que pode no ser suficiente
acreditar nos direitos pessoais ou aprender uma resposta assertiva especfica.
Neste sentido e influenciados pelo advento das terapias cognitivas, em
particular, da terapia racional emotiva de Albert Ellis (1962), introduziram os
aspectos cognitivos no mesmo (figura 1).
Figura 1. Modo como as crenas influenciam o comportamento assertivo (Back & Back, 2004).
Ellis preconizou que os indivduos conceptualizam a realidade por intermdio
das crenas que estes possuem acerca dos acontecimentos. As consequncias
CRENAS
do indivduo
COMPORTAMENTO
do indivduo
em vrias situaes
DIREITOS
que o indivduo atribui
a si prprio e aos outros
RESULTADOS
das situaes e modo como
o indivduo as interpreta
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emocionais e comportamentais advm, assim, da natureza e do contedo das
crenas, e no do acontecimento em si. Em oposio s crenas racionais, as
crenas irracionais pelo seu carcter absolutista (e.g., Tenho que,
Devo) esto na origem de comportamentos inadequados (Ellis, 1962) de
que a falta de assertividade exemplo. Com base neste pressuposto, a
disputa racional de crenas irracionais relativas quer aos direitos e
responsabilidades, quer s possveis consequncias do comportamento,
passaram a fazer parte integrante dos programas de treino assertivo (Alberti &
Emmons, 2008; Back & Back, 2005; Galassi & Galassi, 1977; Jakubowski e
Lange, 1978; Slater, 1990).
A mudana de crenas irracionais envolve a sua identificao, disputa ou
interrupo das mesmas e posterior adopo de uma crena nova ou
substituio por uma mais adaptativa (Galassi & Galassi, 1977; Jakubowski &
Lange, 1978).
No essencial, o treino assertivo tem incio com a identificao das reas em
que existe dfice assertivo (e.g., relaes com chefias), analisa os factores
que impedem o indivduo de se expressar de forma adequada (e.g.,
desconhecimento dos direitos de afirmao, crenas irracionais) e opera sobre
esses factores (e.g., modificao de crenas irracionais). O ensaio das
respostas assertivas nas reas identificadas como problemticas, e posterior
anlise das suas consequncias, decorre inicialmente em meio protegido (e.g.,
com o terapeuta). S posteriormente o indivduo tenta aplicar a aprendizagem
realizada em situaes reais (Galassi & Galassi, 1977; Jakubowski e Lange,
1978).
Para Alberti e Emmons (2008) o treino assertivo tem como principal objectivo
mudar a forma como o indivduo se v a si prprio, aumentar a sua
capacidade de afirmao, permitir que este expresse de forma adequada os
seus sentimentos e pensamentos e, posteriormente, estabelecer a auto-
confiana. Mais detalhados, Hargie e Dickson (2004) elencaram vrias funes
do treino, entre as quais destacamos: (1) ajudar o indivduo a assegurar que
os seus direitos no sero violados; (2) reconhecer os direitos dos outros; (3)
comunicar a sua opinio de forma confiante; (4) recusar pedidos irrazoveis
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(5) fazer pedidos razoveis; (6) lidar eficazmente com recusas irrazoveis; (7)
evitar conflitos agressivos desnecessrios e (8) desenvolver e manter um
sentido pessoal de eficcia.
O sucesso do treino assertivo, nas mais distintas reas do saber, pode
justificar-se pelo facto da essncia da comunicao assertiva (i.e., afirmao
de direitos pessoais respeitando os direitos do outro) ser culturalmente
desejvel ou politicamente correcta e, portanto, facilitadora da convivncia
civilizada em sociedades democrticas (Joyce-Moniz & Barros, 2005). A
participao em treinos encerra ainda outras vantagens de mbito mais
pessoal, nomeadamente, aumento de sentimentos de autoconfiana, reaces
positivas dos outros, e diminuio quer da ansiedade nas situaes sociais,
quer das queixas somticas do indivduo (Galassi & Galassi, 1977).

2. Estilos de resposta
Para a compreenso do conceito de assertividade, necessrio distinguir este
estilo de resposta de outros estilos, nomeadamente as respostas passivas e as
respostas agressivas.
Estes trs estilos de respostas tem sido conceptualizados como pontos de um
contnuo, diferindo, portanto, mais em termos de intensidade do que de tipo
(Hargie & Dickson, 2004).
A resposta assertiva forma o ponto mdio desse contnuo e , habitualmente,
a resposta mais apropriada (figura 2).


Figura 2. O contnuo nos estilos de comunicao.

Passivo
Agressivo
Assertivo
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2.1. Resposta passiva
O estilo de resposta passivo caracteriza-se pela expresso de pensamentos,
sentimentos e preferncias de forma indirecta ou implcita, ou mesmo pela
ausncia da expresso dos mesmos (Galassi & Galassi, 1977). Ao no
conseguir expressar de forma directa e honesta as suas necessidades, a
pessoa falha na defesa dos seus direitos, permitindo que estes sejam
facilmente ignorados pelo seu interlocutor (Back & Back, 2005).
As respostas passivas podem incluir: hesitaes, evitamento de determinados
assuntos e demonstrao de ansiedade (Hargie & Dickson, 2004), frases
longas e desconexas, justificaes repetidas, muitos pedidos de desculpa,
expresses de auto-depreciao (e.g., Eu nunca devia ter) e expresses
que anulam as suas necessidades (e.g., Eu podia ter feito).
O objectivo destas respostas parece ser agradar aos outros e evitar conflitos a
qualquer custo (Hargie & Dickson, 2004). Na origem das respostas passivas
encontram-se diversos factores, tais como: medo das consequncias negativas
da expresso directa da sua opinio, percepo de ameaa da situao ou do
outro, dificuldade em aceitar os seus direitos, dificuldade em pensar de forma
racional sobre si prprio, confundir assertividade com agressividade ou
associar as respostas passivas a boa educao e prestabilidade (Back & Back,
2005). As crenas irracionais relacionadas com desvalorizao pessoal (e.g.,
A minha opinio no conta.) e o poder dos outros (e.g., Em situaes de
conflito mais seguro no me manifestar.) podem igualmente contribuir para
este tipo de resposta.
Imediatamente aps uma resposta passiva, a reaco habitual a diminuio
da ansiedade, uma vez que o indivduo evitou um conflito potencial. Contudo,
este pode tambm sentir-se culpado ou revoltado pelo resultado da situao
(Back & Back, 2005; Galassi & Galassi, 1977) ou ainda sentir auto-
comiserao ao perceber que permitiu que o interlocutor retirasse vantagem
da situao (Back & Back, 2005).
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No que se refere aos efeitos a longo prazo, frequentemente, a dificuldade de
expresso em vrias situaes e com vrias pessoas conduz a sentimentos de
baixa auto-estima (Back & Back, 2005; Galassi & Galassi, 1977), depresso e
ansiedade excessiva em situaes interpessoais (Galassi & Galassi, 1977).
Normalmente, os indivduos que utilizam respostas passivas tendem a ser
encarados pelos outros como vulnerveis e facilmente manipulveis.
Precisamente por serem alvos por parte dos outros, comum estes indivduos
expressarem insatisfao com as suas vidas, assim como com as suas falhas
em lidar com os outros (Hargie & Dickson, 2004). Para alm disto, apresentam
queixas somticas de vria ordem, sendo as mais comuns as cefaleias e
queixas do foro gastrointestinal (Galassi & Galassi, 1977).
Inicialmente, os interlocutores que so alvo de respostas no assertivas,
podem sentir algum pesar pelo facto da pessoa no conseguir expressar-se de
forma directa em situaes que considera difceis. Todavia, a continuao
deste estilo de comunicao desencadeia sentimentos de frustrao, ou
mesmo revolta, por parte dos primeiros, uma vez que estes tm que inferir as
opinies do indivduo (Back & Back, 2005; Galassi & Galassi, 1977). Alis, a
necessidade de tomar decises difceis, sem conseguir perceber a opinio do
outro, chega mesmo a desencadear faltas de respeito em relao pessoa
que se comportou de forma passiva (Back & Back, 2005).

2.2. Resposta agressiva
A resposta agressiva caracteriza-se pela centrao nos objectivos do prprio
numa dada situao e, consequentemente, pela ignorncia ou desvalorizao
dos interesses ou direitos do outro (Anderson & Martin, 1995; Back & Back,
2005; Galassi & Galassi, 1977). O indivduo expressa as suas necessidades,
opinies e desejos de forma reivindicativa, ameaadora, insultuosa e hostil
(Galassi & Galassi, 1977). Estas respostas incluem: falar alto, interrupes e
perguntas antes que o outro acabe de responder, excessiva utilizao do eu
(e.g., O meu ponto de vista ), expresses de vanglria (e.g., Nunca tive
problemas com), expresso de opinies como se fossem factos (e.g., Isto
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funciona do seguinte modo .), pedidos em forma de instruo, sarcasmos
(Back & Back, 2005), acusaes e culpabilizao do outro (Back & Back, 2005;
Hargie & Dickson, 2004).
Fundamental , assim, dominar e ganhar em relao outra pessoa (Fachada,
2000; Hargie & Dickson, 2004). Para a elaborao de respostas agressivas,
contribuem crenas de superioridade (e.g., Eu sou melhor, eu sei como
fazer), mas tambm de insegurana e medo (e.g., No se pode confiar em
ningum).
Imediatamente aps responder de forma agressiva, o indivduo pode
experienciar alguma reduo de tenso acumulada pela situao que
despoletou aquela resposta. Se a resposta agressiva permitiu que a pessoa
conseguisse o que desejava, os sentimentos positivos so dominantes e
contribuem para a manuteno deste estilo de resposta (Back & Back, 2005).
As pessoas que, habitualmente, utilizam um estilo de comunicao agressivo
no assumem as consequncias das suas aces (Galassi & Galassi, 1977).
Desta forma, a longo prazo, tendem a culpar os outros pela situao que
despoletou a resposta agressiva e desenvolvem mecanismos de alerta,
esperando, constantemente, possveis ataques por parte dos outros. Os
sentimentos de auto-culpabilizao e vergonha so mais comuns nas pessoas
que, habitualmente, no utilizam este estilo de resposta (Back & Back, 2005).
Estes indivduos tendem a ser percepcionados pelos outros como
intransigentes, coercivos e com falta de auto-controlo (Hargie & Dickson,
2004). Inicialmente, podem conseguir o que querem, potenciando o medo nos
outros, mas, a mdio ou longo prazo, tendem a ser evitados (Galassi &
Galassi, 1977; Hargie & Dickson, 2004) e at desrespeitados pelos outros. O
desrespeito manifesta-se de vrias formas, entre as quais se encontra: a
omisso de informao, a elaborao de comentrios sarcsticos na ausncia
da pessoa, ou ainda por mostrar anuncia com a pessoa para posteriormente
realizar algo no sentido oposto (Back & Back, 2005). Em alternativa, a
resposta agressiva pode provocar uma resposta semelhante por parte do
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interlocutor, com o risco evidente de escalada (Back & Back, 2005; Galassi &
Galassi, 1977; Hargie & Dickson, 2004).
Como referimos, h pequenos reforos que, apesar dos efeitos indesejveis a
longo prazo, potenciam as respostas agressivas. A par destes, existem
diversos factores que contribuem para a verbalizao de respostas agressivas
(Back & Back, 2005): percepo ameaadora das situaes ou dos outros,
crena de que a agresso a melhor forma de confronto, utilizao anterior
de estilo passivo com maus resultados, dificuldade em pensar racionalmente
sobre si prprio e dificuldade em desenvolver competncias comunicacionais
de assertividade.

2.3. Resposta assertiva
Em contraste com o comportamento no assertivo, passivo ou agressivo, a
resposta assertiva envolve a defesa das opinies do prprio, sem deixar de ter
considerao pelo outro (Galassi & Galassi, 1977; Hargie & Dickson, 2004). O
indivduo expressa, assim, as suas necessidades, desejos, opinies,
sentimentos e crenas de forma directa e apropriada (Back & Back, 2005;
Galassi & Galassi, 1977). Recentemente, Alberti e Emmons definiram
assertividade como a aco directa, firme, positiva e, quando necessrio,
persistente que promove a equidade nas relaes pessoais. A assertividade
permite agir tendo em vista os melhores interesses do prprio, defender-se
sem ansiedade excessiva, exercer os direitos pessoais sem negar os direitos
dos outros, e expressar honesta e confortavelmente os prprios sentimentos.
(Alberti & Emmons, 2008, p.8).
As respostas assertivas incluem: expresso directa de pensamentos e
sentimentos, escuta do outro (Hargie & Dickson, 2004), elaborao de
questes abertas que visam conhecer as opinies e desejos do outro (e.g., O
que pensas sobre) (Back & Back, 2005; Hargie & Dickson, 2004), frases
curtas e directas, expresses iniciadas por eu, distino entre factos e opinies
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(e.g., A minha opinio ) e sugestes e crticas construtivas que se centram
na aco do outro e no na culpa excessiva (Back & Back, 2005).
Este estilo de resposta envolve no apenas o conhecimento dos direitos e
responsabilidades do prprio e do outro, exigindo tambm que a pessoa esteja
consciente das consequncias resultantes da expresso da sua opinio naquela
situao (Galassi & Galassi, 1977). neste sentido que Slater (1990)
considera a assertividade, simultaneamente, uma qualidade e um
comportamento que exige competncias interpessoais especficas, i.e.,
capacidade para expressar direitos, pensamentos e sentimentos sem interferir
com os direitos dos outros.
Existe uma correlao positiva entre o estilo assertivo e a auto-estima. Dito de
outra forma, as pessoas que utilizam mais respostas assertivas possuem uma
auto-estima mais elevada (Watson, Morris & Miller, 1998). Algumas crenas
centradas no controlo e na responsabilizao (e.g., Posso escolher como me
comportar., Posso aprender com os meus erros.) (Back & Back, 2005) so
determinantes para a formulao de resposta assertivas e, consequentemente,
para a construo de uma auto-estima satisfatria.
A par da auto-estima, os indivduos que, habitualmente, utilizam o estilo
assertivo tendem a sentir mais controlo sobre as suas vidas, possuem maior
satisfao com os seus relacionamentos e conseguem alcanar os seus
objectivos com mais frequncia. Ao ser assertiva, o indviduo assume mais
responsabilidade sobre o seu prprio comportamento (Back & Back, 2005;
Galassi & Galassi, 1977) e consegue ser mais respeitada pelos outros (Hargie
& Dickson, 2004).
Importa realar que, o comportamento assertivo um comportamento
aprendido e situacionalmente especfico (Galassi & Galassi, 1977). Daqui
decorre que a pessoa aprende diferentes tipos de comportamento para
diferentes situaes. Poucos indivduos so assertivos em todas as situaes.
A maioria considera mais fcil ser assertivo numas situaes (e.g., com
amigos) do que noutras (e.g., figuras de autoridade) (Hargie & Dickson,
2004).
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2.4. Comparao dos trs estilos
De uma forma geral, a resposta assertiva resulta em consequncias favorveis
para as partes envolvidas. Mesmo nas situaes em que os objectivos do
indviduo que utiliza o estilo assertivo no so completamente alcanados,
esta sente-se melhor por ter expresso as suas opinies. De igual forma, o
interlocutor no tem necessariamente que concordar com o que lhe foi
pedido/dito, mas sente que os seus direitos foram respeitados.
Quadro 1. Comparao entre os trs estilos de comunicao (adaptado de Alberti & Emmons,
2008 e Jakubowski & Lange, 1978).


PASSIVO AGRESSIVO ASSERTIVO
No expressa
desejos, ideias e
sentimentos ou
expressa-os de
forma auto-
depreciativa.
Expressa desejos,
ideias e sentimentos
custa dos outros.


Expressa desejos,
ideias e sentimentos
de forma directa e
apropriada.

Caractersticas do
comportamento
Objectivo: agradar Objectivo: dominar ou
humilhar
Objectivo: comunicar
Sentimentos do
prprio
Ansioso,
desapontado consigo
prprio.
Frequentemente
revoltado e
amargurado depois
do comportamento
ocorrer.
Convencido da sua
superioridade.
Por vezes,
envergonhado
depois do
comportamento
ocorrer.
Confiante,
sentimentos positivos
acerca de si prprio
quer no momento,
quer depois do
comportamento
ocorrer.
Sentimentos do
interlocutor
Irritao, pena,
desagrado.
Revolta, desejo de
vingana.
Habitualmente,
respeito.
Efeito
No alcana
objectivos
desejados.
Aumento de revolta.
Alcana os
objectivos desejados
magoando os
outros.
Os outros encontram
justificao para se
vingar.
Frequentemente
alcana os objectivos
desejados.
Resultado final
Evitamento de
situaes
desagradveis,
evitamento de
conflitos, tenso e
confronto.
Descarga da revolta,
sentimentos de
superioridade.
Sentimentos
positivos, respeito
dos outros. Aumento
de auto-confiana.
Promoo dos
relacionamentos.
Captulo 1: Treino assertivo
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A grande diferena entre assertividade e os outros dois estilos de
comunicao, passividade e agressividade, diz respeito ao uso e/ou abuso dos
direitos de afirmao pessoal (Slater, 1990). A comunicao assertiva
caracteriza-se pela coordenao das perspectivas do prprio e do interlocutor
(Joyce-Moniz & Barros, 2005), pelo que os direitos envolvidos so sempre
respeitados.

3. Tipos de resposta assertiva
H muitas formas de ser assertivo. Dependendo do objectivo da pessoa numa
situao particular, existem tipos de resposta mais adequados do que outras.
A descrio dos vrios tipos de resposta assertiva no se revela uma tarefa
fcil. Na literatura sobre assertividade, co-existem as mais diversas
categorizaes, chegando a existir designaes distintas para mesmo tipo de
resposta (Back & Back, 2005; Castanyer, 2002; Hargie & Dickson, 2004;
Jakubowski & Lange, 1978). Apresentam-se, de seguida, os cinco tipos de
resposta assertiva mais comuns e seguidos por mais autores. So eles:
assertividade bsica e assertividade escalonada (Hargie & Dickson, 2004),
mensagem do eu, assero emptica, e assero de confronto (Jakubowski &
Lange, 1978).
A assertividade bsica envolve a simples defesa pessoal de direitos,
crenas, sentimentos e opinies. Por exemplo: Desculpe, eu gostava de
acabar de lhe explicar o tratamento..
Quando a pessoa deseja demonstrar alguma sensibilidade, especialmente nas
situaes em que o interlocutor se pode sentir ofendido com a simples
expresso de desejos ou sentimentos, a assero emptica surge como um
tipo de resposta adequado. A assero emptica constituda por duas partes.
Na primeira, a pessoa reconhece algo em relao ao interlocutor (e.g.,
tristeza) ou situao (e.g., presso de tempo). Na segunda, descreve a sua
situao, sentimentos, desejos ou crenas. Por exemplo: Eu percebo que no
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sente melhoras e considera que este tratamento no o mais adequado para
si. Gostava muito de lhe explicar o meu ponto de vista sobre a sua evoluo e
o plano de tratamento. Note-se que a primeira parte, o reconhecimento da
situao, no corresponde a uma concordncia. A pessoa simplesmente
reconhece os sentimentos, desejos, crenas ou situao do interlocutor.
A assero emptica particularmente til em situaes em que o
relacionamento com o outro importante, ou quando se pretende reduzir as
probabilidades do interlocutor ser defensivo ou se sentir magoado. Este tipo
de resposta facilita igualmente a escuta por parte do interlocutor, uma vez que
este percebe que o seu ponto de vista foi considerado.
A assertividade escalonada um tipo de resposta que pode ser utilizado
quando uma resposta assertiva bsica no produziu qualquer efeito no
receptor. Nesta situao, o indivduo pode, gradualmente, aumentar ou
escalonar o grau de assertividade empregue (e.g., Nvel 1: Lamento, no
tenho possibilidade de alterar a hora do tratamento de amanh.; Nvel 2:
Como j lhe expliquei, no me ser possvel alterar o seu tratamento para
outra hora.; Nvel 3: Peo-lhe que no insista! J lhe disse duas vezes, no
consigo alterar a minha agenda de amanh!).
A assero de confronto apropriada quando existem discrepncias (e.g.,
as palavras do interlocutor contradizem o seu comportamento). Este tipo de
resposta assertiva tem trs partes: (1) descrio objectiva do que a outra
pessoa disse que faria; (2) descrio do que a outra pessoa fez na realidade;
(3) expresso do que realmente pretende. Por exemplo, Disse-me que
passaria a realizar 30 minutos dos exerccios todos os dias em casa. Tnhamos
acordado que o seu plano de recuperao passava essencialmente pelo
trabalho desenvolvido em casa. Esta semana, verifiquei que nunca realizou os
exerccios. Como j lhe expliquei, na minha opinio, muito difcil recuperar
s com os tratamentos nos aparelhos aqui do ginsio. O que acha que o est a
impedir de realizar os exerccios em casa?. Quando as discrepncias so
confrontadas pela simples descrio das mesmas, a resoluo dos conflitos
facilitada, uma vez que o interlocutor ter menos probabilidade de reagir
defensivamente, porque no se sente atacado pessoalmente.
Captulo 1: Treino assertivo
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Este tipo de confronto particularmente eficaz nas situaes em que
previamente foi efectuado um pedido assertivo de mudana de
comportamento, com o qual o outro concordou, mas que acabou por no
cumprir.
A mensagem do eu, em que o indivduo assume a responsabilidade pelo que
verbaliza ou sente (Herman, 1978), inclui a expresso de desejos (e.g., Eu
gostava que chegasses a horas para ), sentimentos (e.g., Quanto me diz
que no quer fazer o tratamento, eu sinto-me ) e asseres (e.g., Quando
chega atrasado, iniciamos as sesses depois da hora, o que atrasa todo o meu
trabalho com os outros utentes. Sinto que no est a respeitar o meu
trabalho. Eu gostava realmente que no voltasse a chegar atrasado.). Este
tipo de respostas, em que a indivduo recorre primeira pessoa do singular e
tenta descrever, de forma concreta, o que pensa ou sente, produz efeitos
positivos, sem atacar a auto-estima da outra pessoa.
Para as situaes em que existe agressividade ou persistncia da parte do
interlocutor, os autores que mais se tm dedicado ao estudo da assertividade
propuseram vrias tipos de resposta especficas, sendo de salientar: (1)
tcnica de ignorar, que, como o prprio nome indica, consiste em ignorar o
comentrio agressivo ou insultuoso do outro e manter os seus objectivos
(e.g., Parece-me que est muito exaltado, acho melhor falarmos sobre esta
assunto mais tarde.); (2) nevoeiro, que se traduz pela aceitao da crtica
negativa do outro, sem demonstrar inteno de mudar o comportamento que
despoletou a crtica; e, finalmente, (3) a mais conhecida de todas as tcnicas
assertivas, mencionada em todos os manuais, o disco riscado. Este consiste
em repetir, com tranquilidade e sempre da mesma forma, o ponto de vista
pessoal, ignorando as interrupes ou provocaes que possam surgir da
parte do interlocutor.



Captulo 1: Treino assertivo
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4. Principais temticas da assertividade
Os treinos assertivos abordam habitualmente todas ou vrias das categorias
que foram propostas pelos seus fundadores. Galassi e Galassi (1977)
elencaram trs grande categorias da assertividade: expresso de sentimentos
positivos, auto-afirmao e expresso de sentimentos negativos. A primeira
inclui: dar e receber elogios, elaborar pedidos, expressar afecto e iniciar e
manter uma conversa. A rea da auto-afirmao abrange as temticas de
defesa de direitos legtimos, recusa de pedidos e expresso de opinies
pessoais. Finalmente, a expresso de incmodo e desagrado e a expresso de
raiva justificada so as temticas includas na categoria da expresso de
sentimentos negativos. O quadro 2 apresenta a descrio das categorias
propostas por Galassi e Galassi, assim como exemplos de algumas crenas
irracionais que dificultam a elaborao de respostas assertivas naquela
temtica especfica.
Algumas destas categorias foram igualmente consideradas por Jakubowski e
Lange (1978). Estes autores concederam mais destaque temtica da
elaborao de pedidos, particularizando a elaborao de pedidos para
informao e clarificao, pedidos para assistncia e ajuda e, finalmente,
pedidos de mudana do comportamento do outro.
Todas estas temticas requerem treino especfico, uma vez que, em cada uma
delas, podem estar envolvidas competncias distintas. Assim, prtica
comum os treinos de assertividade abordarem as vrias temticas de forma
separada, incluindo mesmo sesses especficas para cada uma delas (Lin,
Shiah, Chang, Lai, Wang & Chou, 2004).




Captulo 1: Treino assertivo
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30
Quadro 2. Categorias do comportamento assertivo (baseado em Galassi & Galassi, 1977).
Categoria Temtica Descrio
Exemplo de
crenas
irracionais
Dar e receber
elogios
As pessoas tm o direito de
fornecer feedback positivo aos
outros sobre aspectos
especficos do seu
comportamento, aparncia,
etc.
No devia ter que
elogiar os outros.
Eles j sabem o que
eu sinto!
Elaborar
Pedidos
Todos os indivduos tm o
direito de fazer pedidos, mas
tambm a responsabilidade de
respeitar uma eventual recusa
do outro.
Se peo um favor,
estou a impor-me
outra pessoa.
Expressar
afecto
A expresso de agrado, amor
ou afecto habitualmente
recebida de forma muita
positiva pelas outras pessoas e
constitui uma forma de
aprofundamento da relao
interpessoal.
muito lamechas
expressar estes
sentimentos. No
me sinto bem.
Expresso de
sentimentos
positivos
Iniciar e
manter uma
conversa
As pessoas tm o direito de
iniciar e manter conversas com
os outros
No sei o que
dizer. Se no digo
algo brilhante, a
outra pessoa vai
achar que sou um
idiota.
Defender
direitos
legtimos
Existe uma grande variedade
de situaes no dia-a-dia em
que os direitos da pessoa so
ignorados ou mesmo violados
(e.g., servio ineficaz num
restaurante). A resposta
assertiva permite a defesa
desses direitos.
No quero parecer
irrazovel com este
assunto. melhor
no fazer nenhuma
reclamao.
Recusar
pedidos
As pessoas tm o direito de
recusar pedidos irrazoveis ou
pedidos que, sendo razoveis,
a pessoa no est disposta a
fazer.
Eu sou mesmo
amigo dele, tenho
que fazer-lhe este
favor.
Auto-
afirmao
Expressar
opinies
pessoais
A pessoa tem direito a
expressar opinies pessoais de
forma assertiva, mas no a
forar os outros a aceit-las.
Se a outra pessoa
no est de acordo
com a minha
opinio vai deixar
de gostar de mim.
Expressar
aborrecimento
e desagrado
justificado
Existem vrias situaes em
que a pessoa pode sentir
desagrado pelo
comportamento do outro (e.g.,
pessoa que chega sempre
atrasada).
Se sou mesmo
amigo dele, no
devia ficar
aborrecido com
esta situao. Os
amigos no se
aborrecem com
assuntos destes.
Expresso de
sentimentos
negativos
Expressar
revolta
justificada
Nas circunstncias em que a
pessoa se sente revoltada,
benfico expressar este
sentimento, sem deixar de
respeitar o outro.
Se eu expresso a
minha revolta, os
outros vo achar
que sou irracional.
Captulo 1: Treino assertivo
________________________________________________________________________________________________
31
5. Assertividade nos profissionais de sade

5.1. Treino assertivo
Os principais objectivos do treino assertivo para profissionais de sade
prendem-se com a aquisio de competncias comunicacionais que lhes
permitam, por um lado, expressar, de forma clara, as suas ideias e opinies e,
por outro, encorajar os utentes a darem a conhecer as suas necessidades.
DIREITOS DE AFIRMAO PESSOAL PARA PROFISSIONAIS DE SADE
(Cabe & Timmins, 2003)
1. Tenho o direito de expressar os meus sentimentos e opinies.
2. Tenho direito de determinar as minhas necessidades e estabelecer as
minhas prioridades como pessoa, independentemente dos papis que
possa assumir na vida.
3. Tenho o direito de ser tratado com respeito, como um ser humano
inteligente, capaz e igualitrio.
4. Tenho direito de dizer no e sim por mim prprio.
5. Tenho o direito de cometer erros e ser responsvel por esses erros.
6. Tenho o direito de mudar de ideias.
7. Tenho o direito de dizer Eu no compreendo e pedir mais informao.
8. Tenho o direito de pedir o que desejo.
9. Tenho o direito de declinar responsabilidade pelos problemas das outras
pessoas.
10. Tenho o direito de lidar com outras pessoas sem estar dependente da
aprovao destas.
Assim, o treino assertivo permite que o profissional de sade comunique de
forma mais adequada, possibilitando que o paciente compreenda melhor a
informao que lhe transmitida, adquira mais confiana no tratamento e
diminua os seus nveis de ansiedade (Ley, 1988). A adeso ao tratamento
tambm facilitada com a utilizao da comunicao assertiva entre profissional
de sade e paciente. Efectivamente, a descentrao operada por cada um dos
interlocutores potencia a tomada de decises conjuntas (Joyce-Moniz &
Barros, 2005), essenciais para o sucesso do tratamento. No menos
importante, a comunicao assertiva tem vindo a ser consistentemente
Captulo 1: Treino assertivo
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32
associada diminuio da ansiedade e, consequentemente, como um
importante instrumento na gesto do stress dos profissionais de sade (Gerry,
1989; Herman, 1978; Yamagishi, Kobayashi, Kobayshi, Nagami, Shimazu &
Kageyama, 2007).
Apesar das reconhecidas vantagens deste tipo de treino, alguns trabalhos
apontam para o dfice de competncias de comunicao assertiva, quer nos
enfermeiros (Gerry, 1989; McIntyre, Jeffrey & McIntyre, 1984), quer nos
mdicos (Snchez, 2001). A falta da assertividade constituiu mesmo um dos
temas recorrentes num grupo de estudantes de enfermagem que, durante
dezoito meses, integrou um programa de trabalho na rea da sade mental
(Minghella & Benson, 1995).
No domnio da enfermagem, so vrios os autores (Begley & Glacken, 2004;
Cabe & Timmins, 2003; Donner & Goering, 1982; Freeman & Freeman, 1999;
Gerry, 1989; Herman, 1978; Kilkus, 1993; McCartan & Hargie, 1990; Slater,
1990; Thomas, 1982) que apontam as competncias de comunicao
assertiva como uma mais-valia para estes cuidadores, e que apelam para a
necessidade de aquisio destas competncias durante a formao pr-
graduada (Begley & Glaken, 2004; Bergman, 1985; Cabe & Timmins, 2003;
Donner & Goering, 1982; Palmer & Deck, 1981; Thomas, 1982). Cabe e
Timmins (2003) defendem mesmo que os comportamentos passivos ou
agressivos resultam em nveis inadequados de comunicao e so
potencialmente devastadores para pacientes mais vulnerveis, podendo
mesmo colocar em dvida a sua capacidade para cumprir o tratamento
(Blackwell & Gutmann, 1986).
A educao/treino durante a formao pr-graduada surge, assim, como uma
forma de dotar os profissionais de sade de conhecimentos e competncias
necessrios para interagirem com os pacientes. Cabe e Timmins (2003)
realizaram um programa de treino assertivo, destinado a estudantes de
enfermagem, que inclua: aprendizagem de aspectos mais tericos (e.g.,
definio, direitos, linguagem corporal), role-playing dos vrios estilos
comunicacionais em vrias situaes (e.g., fazer pedidos) e anlise e
Captulo 1: Treino assertivo
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33
discusso das dramatizaes. Apesar do feedback positivo dos estudantes,
este programa no foi objecto de qualquer avaliao estandardizada.
Kilkus (1993) avaliou a assertividade de 500 enfermeiros e verificou que
aqueles que, previamente, tinham realizado algum tipo de treino nesta rea
apresentavam scores mais elevados de assertividade. Estranhamente, e
atendendo a proliferao de literatura no que comunicao profissional de
sade-paciente diz respeito, estes dados no se tm traduzido na realizao
de estudos que implementem e avaliem o resultado de programas de treino de
comunicao assertiva nos cuidadores (Begley & Glaken, 2004). Os treinos
mais recentes a que tivemos acesso (Lin et al., 2004; Yamagishi et al., 2007)
e, ao contrrio do que tem vindo a ser recomendado por vrios autores (Cabe
& Timmins, 2003; Freeman & Freeman, 1999; Palmer & Deck, 1981), no
incluam qualquer componente prtica. Recorrendo internet, Yamagishi e
colaboradores (2007) realizaram um treino assertivo para enfermeiros
japoneses. Por seu lado Lin e colaboradores (2004) elaboraram um programa
de treino com estudantes de enfermagem e de medicina com dfice assertivo,
previamente identificado. Em ambos os estudos, a nfase foi colocada nos
aspectos mais conceptuais da assertividade, sendo a componente de treino
das respostas assertivas negligenciada.
Assim, necessrio recuar aos anos 80 para encontrar um programa de treino
assertivo que inclua efectivamente a dimenso de treino. O programa
destinado a enfermeiros realizado por McIntyre, Jeffrey e McIntyre, em 1984,
consistiu em sesses grupais de duas horas durante cinco semanas. As
sesses partiam do modelo cognitivo-comportamental de Lange e Jakubowski
e integravam quer os aspectos tericos da assertividade, quer os prticos com
recurso realizao de role-playing. Os resultados apontaram para o
incremento nas respostas assertivas por parte deste grupo de cuidadores.


Captulo 1: Treino assertivo
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34
5.2. Temticas da assertividade em contexto de
sade
Gerry (1989) verificou que, apesar dos enfermeiros valorizarem a
comunicao assertiva, existem ainda vrias temticas da assertividade, entre
as quais, capacidade para lidar com crticas, elaborar crticas construtivas e
fazer elogios, acerca dos quais os enfermeiros evidenciaram total
desconhecimento.
Na presente investigao, optou-se por considerar as trs grandes temticas
da comunicao assertiva que, de acordo com Joyce-Moniz e Barros (2005),
so determinantes para melhorar a comunicao do profissional de sade com
o paciente. As temticas, apresentadas no quadro 3, incluem: expresso do
indivduo, perguntas/pedidos e crticas.
Quadro 3. Temticas da assertividade centrais para a comunicao profissional de sade-
paciente (Joyce-Moniz & Barros, 2005).
DOMNIOS TEMTICAS
Expresso emocional
Moderao da expresso emocional em
excesso
Facilitao da expresso emocional em dfice
Pedidos/perguntas
Elaborao de perguntas/pedidos
Resposta a perguntas/pedidos
Crticas
Elaborao de crtica justa
Resposta a crtica justa ou injusta

As temticas escolhidas so teis, quer para o profissional de sade, quer para
o paciente (Blackwell & Gutmann, 1986; Post, Cegala & Miser, 2002).
Contudo, atendendo ao objectivo do presente trabalho, a descrio que a
seguir se apresenta ser apenas relativa aos cuidadores.

Captulo 1: Treino assertivo
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35
5.2.1. Expresso emocional
Ajustar uma consulta ou tratamento de acordo com a realidade do paciente
depende, em larga escala, da capacidade do profissional de sade ouvir o
paciente e proporcionar um ambiente facilitador da relao (Caris-Verhallen,
Timmermans & Dulmem, 2004; Joyce-Moniz & Barros, 2005; Kruijver,
Kerkstra, Bensing & Wiel, 2000a; Kruijver, Kerkstra, Francke, Bensing, Harry
& Wiel, 2000b; McGilton et al., 2006; Reynolds, 2005; Schofield, 2004;
Williams, Weinman & Dale, 1998). , pois, fundamental que o profissional de
sade compreenda no apenas a perspectiva do paciente sobre a sua doena,
mas tambm os sentimentos desencadeados por esta (Fossum, Arborelius &
Theorell, 2002; Fragstein et al., 2008; McWhinney, 1989; Roter & Hall, 2006).
O estabelecimento de uma relao em que o cuidador explora as emoes do
paciente (Kruijver, Kerkstra, Bensing & Wiel, 2001; Street, Makoul, Arora &
Epstein, 2009) e demonstra empatia face o que foi expresso (Caris-Verhallen,
Timmermans & Dulmem, 2004; Corney, 2000; Gard, Gyllensten, Salford &
Ekdahl, 2000; Kruijver et al., 2001; Norfolk, Birdi & Walsh, 2007; Reynolds,
2005; Schofield, 2004) constitui a melhor forma de gerir as situaes
complexas (e.g., dar ms noticias) que, indubitavelmente, surgem no decurso
desta relao interpessoal.
Infelizmente, esta est longe de ser a realidade que caracteriza as relaes
profissional de sade-paciente (Davis & Fallowfield, 1994; Reynolds, 2005;
Rousseau & Blackburn, 2008). Sem surpresa, o aumento das reaces
emocionais excessivas (Allen, Petrisek & Laliberte, 2001; Davis & Fallowfield,
1991; La Mnica, 1978; Lange, Myhren, Ekeberg & Stokland, 2006;
Macdonald, 2004; Thomas & Cohn, 2006; Thorne, Bultz & Baile, 2005)
decorre, muitas vezes, de falhas da comunicao do cuidador para com o
paciente.
Desta forma, existem situaes em que o paciente exibe uma expresso
emocional excessiva, evidenciando sinais de revolta, medo ou mesmo
demonstrando agressividade (Giesen, Mokkink, Hensing, Bosch, & Grol, 2008).
A expresso destas reaces emocionais desencadeiam um grande
Captulo 1: Treino assertivo
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36
desconforto nos cuidadores (Fallowfield, Lipkin & Hall, 1998; Fallowfield, Saul
& Gilligan, 2001; Jacobsen, Baerheim, Lepp & Schei, 2006; Sage, Sowden,
Chorlton & Edeleanu, 2008). Nestas circunstncias, a tendncia mais evidente
consiste em evitar o paciente ou minimizar/apaziguar a sua hostilidade o mais
depressa possvel (Hulsman et al., 1999; Rosenfield & Jones, 2004). Daqui
resulta que, na sua maioria, os pacientes tm poucas oportunidades de
expressar reaces emocionais intensas e se sentirem compreendidos pelo
profissional de sade (Fallowfield, Saul & Gilligan, 2001; Sage et al., 2008).
No obstante as dificuldades que este procedimento possa representar para o
cuidador, permitir que o paciente verbalize os sentimentos negativos e as
razes que o conduziram aquele estado emocional tem-se revelado uma
metodologia eficaz proporcionando alvio do sofrimento do paciente (Giesen et
al., 2008; Gard, 2004; Lincoln, 1993; Sage et al., 2008).
MODERAO DA EXPRESSO EMOCIONAL EM EXCESSO
Paciente O mdico disse-me que o resultado da cirurgia no foi o
esperado e, portanto, tenho que continuar com os tratamentos de
fisioterapia e ter pacincia. Pacincia! V-se bem que no ele que vive
com estas dores, impossibilitado de fazer quase tudo. Onde que isto j
se viu? O mdico dizer para ter pacincia.
Profissional de Sade Compreendo que deve ser muito difcil perceber
que a cirurgia no surtiu o efeito pretendido. Quer explicar-me melhor o
que o mdico lhe disse sobre o tratamento de fisioterapia?
Para alm dos factores relacionados com a forma como o paciente confronta a
doena ou o tratamento, frequentemente, o sentimento de insatisfao face
relao estabelecida com o profissional de sade leva a que o paciente se
mostre mais relutante em manifestar as suas preocupaes e demonstrar a
sua vulnerabilidade (Schofield, 2004).
Neste contexto, o profissional de sade pode deparar-se com situaes em
que o paciente apresenta dfice de expresso emocional, i.e., contido, com
manifesta dificuldade em expressar os pensamentos e sentimentos associados
vivncia da doena ou tratamento. Apesar da dificuldade que as situaes,
em que o paciente mostra tendncia para se isolar e fechar, encerram
(Fallowfield, Saul & Gilligan, 2001; Jacobsen et al., 2006), importante que o
Captulo 1: Treino assertivo
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37
profissional de sade demonstre interesse pela condio do paciente e o
encoraje a verbalizar as suas preocupaes e sentimentos (Lincoln, 1993).
FACILITAO DA EXPRESSO EMOCIONAL EM DFICE
Profissional de Sade Conseguiu falar com o seu marido sobre a sua
necessidade de ajuda em algumas tarefas em casa?
Paciente () Mais ou menos
Profissional de Sade Quer dizer-me como correu a conversa?
Paciente (encolhe os ombros)
Profissional de Sade Parece-me que a conversa com o seu marido
um assunto melindroso para si. Quer falar-me um pouco sobre isso?
Quer na moderao da expresso emocional em excesso, quer na facilitao da
expresso emocional em dfice, as tcnicas fenomenolgicas propostas por
Carl Rogers (1970), nomeadamente as clarificaes e perguntas abertas,
assim como a reflexo de sentimentos e a expresso emptica, constituem
excelentes recursos para facilitar a expresso do paciente (Joyce-Moniz &
Barros, 2005).

5.2.2. Perguntas e pedidos
5.2.2.1. Elaborao de perguntas e pedidos
A formulao de perguntas, por parte dos profissionais de sade, est
habitualmente relacionada com a necessidade destes esclarecerem aspectos
da vida do doente que possam estar relacionadas com a sua situao clnica
(e.g., hbitos alimentares, gesto de sintomas). Mesmo perguntas,
aparentemente simples, exigem que o profissional, por um lado, seja claro e
objectivo na sua formulao e, por outro lado, permita que o paciente
responda como pretende, sem interrupes e limitaes exageradas de tempo.


Captulo 1: Treino assertivo
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ELABORAO DE PERGUNTA
Profissional de Sade Temos vrias modalidades de tratamento aqui
na clnica. O que acha de integrar as aulas em grupo para mulheres
mastectomizadas?
Os pedidos so a forma mais difcil de elaborar perguntas para os profissionais
de sade (Joyce-Moniz & Barros, 2005). Apesar destes constiturem um direito
de afirmao pessoal, a antecipao da sua recusa, dificulta a formulao dos
mesmos por parte do cuidador.
O cumprimento de horrios ou das regras do internamento, a execuo de
exerccios em casa, assim como a toma de medicao so exemplos de
pedidos que o profissional de sade pode necessitar de formular (Bond,
1988a). importante que o cuidador indique, de forma clara, o que pretende
que o paciente faa. Se necessrio pode ainda justicar o motivo do pedido
(Bond, 1988a; Herman, 1978).
ELABORAO DE PEDIDO SIMPLES
Profissional de Sade Estive a ver o resultado das suas avaliaes
relativas ao tratamento e penso que os resultados podiam ser melhores.
Gostava que passasse a vir ao tratamento todos os dias. O que acha?
Mais complicados, so os pedidos de mudana, necessrios quando h
incumprimento, da parte do paciente, do que foi previamente acordado entre
ambos. A forma mais simples de formular o pedido de mudana consiste em:
(1) descrever objectivamente o que o paciente se comprometeu a fazer; (2)
indicar, sem crtica, o que efectivamente fez; (3) enumerar as consequncias
para si e para o profissional de sade desse comportamento; (4) descrever o
que se espera que o paciente faa no futuro (Jakubowski & Lange, 1978).
ELABORAO DE PEDIDO DE MUDANA
Profissional de Sade H uns dias combinou que passaria a chegar a
horas ao tratamento. Contudo, depois da nossa conversa no conseguiu
ser pontual em nenhum dos dias de tratamento. Cada vez que chega
atrasado, sinto que no respeita o meu trabalho e, como sabe, atrasa os
tratamentos dos outros doentes. Gostava que passasse a chegar a horas.

Captulo 1: Treino assertivo
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5.2.2.2. Resposta a perguntas e pedidos
Da lista dos direitos de afirmao pessoal, o direito a dizer no ,
seguramente, aquele que mais espao ocupa nos diversos manuais que se
dedicam ao treino assertivo. Como consequncia, a recusa de pedidos surge
como a temtica da assertividade mais analisada e comentada.
Quando o cuidador decide dizer no, importante que o faa de forma
apropriada, demonstrando que ouviu e considerou a opinio do paciente
(Bond, 1988b). No contexto das profisses de sade, o direito a recusar
pedidos afigura-se evidente num grande nmero de situaes. Particularmente
quando as pretenses do utente acarretam risco para o prprio (e.g., doente
que insiste num tratamento totalmente inadequado para a sua situao)
(Herman, 1978; Joyce-Moniz & Barros, 2005). A legitimidade para exercer
este direito no implica que o cuidador o faa sem custos, i.e., sem
sentimentos de culpa ou embarao associados (Joyce-Moniz & Barros, 2005).
RESPOSTA A PEDIDO
Paciente V l, terapeuta, d um jeitinho! Eu sei que se quiser
consegue alterar o meu horrio de tratamento.
Profissional de Sade Peo que no insista. Como j lhe expliquei,
tenho a minha agenda cheia durante as prximas semanas. No tenho
qualquer possibilidade de mudar a sua hora de tratamento.
Sem pr em causa o direito do profissional de sade recusar as solicitaes do
paciente, a verdade que alguns pedidos encerram questes ticas delicadas,
em que o direito de recusa do cuidador colide directamente com o direito do
paciente (e.g., realizao de cesariana a pedido da grvida).
Refira-se ainda que, a dificuldade na recusa de um pedido aumenta quando o
profissional de sade se sente pressionado, perante a insistncia do paciente.
A j mencionada tcnica do disco riscado seguramente uma forma adequada
de lidar com estas situaes de presso.
A resposta a perguntas e inquietaes do paciente constitui uma das tarefas
centrais do profissional de sade (e.g., Quanto tempo demora o exame?,
Captulo 1: Treino assertivo
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40
Posso comer doces?, Quanto tempo irei ficar internado?). Na sua maioria,
exigem respostas curtas e concisas, baseadas nos conhecimentos tcnicos do
especialista.
Quando as perguntas formuladas pelo paciente exigem o fornecimento de ms
noticias (e.g., patologia com diagnstico reservado) ou acarretam incerteza
(e.g., ter que esperar para saber se o familiar vai acordar do coma) as
exigncias aumentam (Fallowfield, Lipkin & Hall, 1998; Finset, Ekeberg, Eide &
Aspegren, 2003). O receio das reaces emocionais do paciente pode induzir o
profissional a ser pouco claro, ou mesmo ambguo, na sua resposta. Contudo,
a literatura (Ley, 1988; Melo, 2005; Schofield, 2004) tem vindo a demonstrar
que os pacientes preferem que lhes seja fornecida informao precisa acerca
da sua situao. O recurso assero emptica, seguida da explicao, de
forma clara, do quadro do paciente, no reduzem o impacto da notcia, mas
permitem manter um ambiente caloroso entre profissional de sade e
paciente, facilitando a verbalizao das emoes experienciadas por este
ltimo.
RESPOSTA A PERGUNTA
Paciente Terapeuta, a minha mo vai ficar boa? Eu vou conseguir
voltar a tocar piano, no vou?
Profissional de Sade Compreendo quo difcil deve ser para si lidar
com esta incerteza. Neste momento, no lhe posso avanar com grandes
respostas em relao aos resultados do tratamento. necessrio esperar
mais algum tempo para ver como evolui a sua situao. Eu tenho
esperana que comece a melhorar dentro em breve.

5.2.3. Crticas

5.2.3.1. Elaborao de crticas
O direito de fazer crticas facilmente admitido pelos profissionais de sade
(Bond, 1988c; Herman, 1978; Joyce-Moniz & Barros, 2005). Porm, pode ser
dos mais difceis de implementar (Bond, 1988c; Joyce-Moniz & Barros, 2005),
Captulo 1: Treino assertivo
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41
sobretudo pelos cuidadores que se mostram preocupados com a possibilidade
da crtica desencadear reaces emocionais negativas no paciente (Bond,
1988c). A acrescentar a esta dificuldade, a prpria situao que despoleta a
necessidade de formular a crtica pode desencadear reaces emocionais que
dificultam a centrao do profissional de sade na descrio dos factos, sem
recurso aos sentimentos, como objectivo da comunicao assertiva.
Algumas das situaes associadas necessidade do cuidador formular crticas
so semelhantes s que despoletam a elaborao de pedidos (Joyce-Moniz &
Barros, 2005): incumprimento de horrios, incumprimento do tratamento,
agressividade, imposio de exigncias e desrespeito pelos outros pacientes.
Para alm disto, a elaborao de crticas pode ainda surgir na sequncia do
incumprimento, por parte do paciente, de um acordo previamente
estabelecido com o profissional de sade. Nestas situaes, o cuidador pode
sentir-se inibido ou embaraado face necessidade de criticar o
comportamento do paciente. Bond (1988c) defende que, nestas
circunstncias, a crtica funciona com exemplo de cuidado e preocupao do
profissional de sade para com o paciente, pois permite que este ltimo tome
conhecimento do efeito que o seu comportamento tem no cuidador, nos
outros, ou mesmo na sua sade.
A forma mais eficaz de formular uma crtica consiste em descrever
objectivamente o que o paciente fez, e a forma como esse comportamento
prejudica o prprio ou os outros (e.g., profissional de sade, outros utentes).
Assim, o que se comenta o modo como determinadas aces especficas
foram realizadas, mais do que comportamento gerais ou aspectos da
personalidade (Bond, 1988c). Pode ainda ser til acrescentar o que o
profissional de sade espera que o paciente faa, sendo que nestes casos, a
formulao da crtica , em tudo, semelhante ao pedido de mudana.



Captulo 1: Treino assertivo
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42
ELABORAO DE CRTICA JUSTA
Profissional de Sade Fez os exerccios que lhe recomendei em casa?
Paciente () No No tive tempo
Profissional de Sade Na semana passada, combinmos que passaria
a realizar todos os dias alguns exerccios em casa; contudo, no cumpriu
este acordo em nenhum dos dias desta semana. Sem o seu trabalho em
casa, ser muito difcil a sua recuperao e eu sinto que o meu trabalho
aqui est a ser desaproveitado. Gostava que comeasse a fazer os
exerccios em casa. O que acha que o est a impedir de os fazer?

5.2.3.2. Resposta a crticas
Durante anos, a relao profissional de sade-paciente foi dominada pelo
modelo biomdico, caracterizado por um desequilbrio em termos
epistemolgicos e sociais. Ao paciente, estava reservado um papel de grande
passividade, sendo pouco expectvel a formulao de crticas por parte deste.
Actualmente, a facilidade com que o paciente acede informao (Bensing &
Verhaak, 2004; Corney, 2000; Stewart et al., 2006), assim como a maior
consciencializao que este tem dos seus direitos, permitem uma maior
participao no seu processo teraputico. Simultaneamente esta mudana
coloca o profissional de sade como alvo mais fcil das crticas do paciente.
A forma como o utente vivencia a doena pode igualmente potenciar a
formulao de crticas perante o profissional de sade. Por exemplo, o doente
que possui expectativas elevadas face ao resultado de um determinado
tratamento, ao constatar a manuteno de alguns sintomas, pode atribuir a
responsabilidade dos resultados ao profissional de sade, criticando-o por isso.
As crticas, de que o profissional de sade alvo, podem ser justas, vagas e
injustas ou falsas. Compreensivelmente, mais fcil responder a uma crtica
injusta ou falsa do que a uma crtica justa, uma vez que o impacto emocional
desta ultima mais elevado. Nas crticas vagas, como o prprio nome indica,
o paciente no concretiza o motivo do seu desagrado. O aumento de
ansiedade do cuidador assim potenciado (Joyce-Moniz & Barros, 2005).
Nestas ltimas, o recurso ao pedido de clarificao, como forma de obrigar o
Captulo 1: Treino assertivo
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43
paciente a especificar a razo do seu desagrado, revela-se bastante til (Bond,
1988d)
RESPOSTA A CRTICA VAGA
Paciente Terapeuta, penso que este tratamento no o mais adequado
para mim.
Profissional de Sade Em minha opinio, este tratamento o que
melhor se ajusta sua situao. Pode explicar-me melhor o que quer
dizer quando refere que o tratamento no adequado?
As crticas injustas so, habitualmente, resultado de falta de informao (e.g.,
paciente que desconhece efeitos secundrios do tratamento) ou da ansiedade
do paciente decorrente do seu processo de doena ou tratamento.
O fornecimento de informao de forma clara e directa suficiente para
responder grande maioria das crticas injustas. Todavia, nos casos em que o
paciente insiste no seu ponto de vista, o profissional de sade poder recorrer
ao uso da tcnica de disco riscado.
RESPOSTA A CRTICA INJUSTA
Paciente Sinto que ando aqui a perder o meu tempo. Este tratamento
sempre o mesmo, estou sempre a fazer os mesmos exerccios. No uso
nenhum dos aparelhos mais modernos. Se estivesse numa daquelas
clnicas mais recentes, seguramente, j tinha melhorado.
Profissional de Sade Este tratamento foi estabelecido por uma
equipa multidisciplinar e parece-me ser o mais adequado para a sua
situao. Penso que, se tivesse mais informao, no faria esta crtica,
pois estamos a utilizar as tcnicas mais avanadas aplicveis ao seu
problema.
Quando a crtica injusta remete para uma rea particularmente sensvel para o
profissional de sade e/ou acompanhada de hostilidade da parte do
paciente, a tarefa do cuidador dificultada. Compreensivelmente, nestas
situaes, o profissional de sade poder ter dificuldade em centrar-se apenas
nos factos. Porm, importante que o cuidador no se deixe que a sua
resposta seja influenciada, em demasia, pelos sentimentos envolvidos, uma
vez que estes conduziriam a uma escalada nas emoes negativas.
As crticas justas contemplam questes logsticas (e.g., atrasos do profissional
de sade, dificuldade em marcar consultas), aspectos relacionados com o
Captulo 1: Treino assertivo
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tratamento (e.g., constatao da ausncia de benefcios, prevalncia de
efeitos secundrios que no tinham sido mencionados), assim como questes
de natureza interpessoal (e.g., falta de disponibilidade do profissional de
sade). A forma mais simples e directa de lidar com crticas justas consiste em
admitir o erro de forma clara (Bond, 1988d; Herman, 1978) e indicar a
inteno de mudar. Em alternativa o profissional de sade pode justificar o
motivo pelo qual no existe possibilidade de alterar aquela situao ou
comportamento (e.g., dificuldades na marcao de consultas que o
profissional de sade no controla).
RESPOSTA A CRTICA JUSTA
Paciente Disse-me que, a partir da terceira semana de tratamento,
comearia a fazer 30 minutos de exerccios nos aparelhos. J ando aqui h
quase um ms e continuo a fazer precisamente o mesmo que no primeiro
dia.
Profissional de Sade Admito que tem razo! De facto, j deveria ter
iniciado outro tipo de tratamento. Hoje mesmo vou falar com os restantes
membros da equipa e amanh iniciamos um novo programa de
reabilitao.