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RESUMO
Este trabalho tem como objetivo verifcar na literatura a existncia de
protocolos de reabilitao fsioterpica para pacientes com sequelas de
acidente vascular cerebral isqumico (AVCi) e a elaborao de uma
sugesto de tratamento fsioterpico para estes pacientes, visando a
melhora nas atividades de vida diria (AVDs). A metodologia utiliza-
da foi reviso bibliogrfca atravs de artigos cientfcos indexados nas
seguintes bases de dados: Lilacs, Scielo, Medline, Pubmed, bem como
livros e monografas. O tema foi escolhido devido ser o AVCi respon-
svel por 80% dos casos, e o AVC hemorrgico pelos outros 20% das
incidncias. Cerca de 40% dos pacientes com AVC portaro sequelas
permanentes, difcultando as AVDs, necessitando de cuidados espe-
ciais, e acompanhamento por equipe multidisciplinar. Reintegrar o
paciente no ambiente social um desafo que envolve todas as pessoas
inseridas no processo. Aps um curto perodo de facidez, o pacien-
te entra no estado de espasticidade muscular, que uma das severas
limitaes que ele vai apresentar. A adeso do paciente e cuidadores,
alm da precocidade do tratamento so fundamentais para a melhora
do paciente.
Unitermos. Acidente Vacular Cerebral, Hemiparesia, Reabilitao,
Plasticidade Neuronal.
Citao. Piassaroli CAP, Almeida GC, Luvizotto JC, Suzan ABBM.
Modelos de Reabilitao Fisioterpica em Pacientes Adultos com Se-
quelas de AVC Isqumico.
ABSTRACT
Te objective of the present study was to check the presence of physi-
cal therapy rehabilitation protocols in literature for patients present-
ing sequels caused by ischemic stroke, and the elaboration of a sug-
gestion of a physical theraphy treatment for this patients, aiming to
obtain improvements in daily activities. Te methodology used in the
present study was a bibliography review of scientifc articles indexed
to the following data base: Lilacs Scielo, Medline, as well as books
and monographs. Te theme was chosen because it is the stroke ac-
counts responsible for 80% of the cases and the hemorrhagic stroke is
responsible for 20% of the incidences. Around 40% of patients with
stroke will have permanent sequels that make daily life activities dif-
fcult, as well as the necessity of special care, and a follow up of multi-
disciplinary team. Reintegrating the patient to the social environment
is a challenge that involves all the people in the process. After a short
period of sagging a state of muscle spasticity starts, which is one of the
most strict limitations that such patient will present. Te agreement of
the patients and caregivers in addition to the earliness of the treatment
are essential for the improvement of the patient.
Keywords. Cerebrovascular Accident, Hemiparesis, Rehabilitation,
Neuronal Plasticity.
Citation. Piassaroli CAP, Almeida GC, Luvizotto JC, Suzan ABBM.
Physical Terapy Rehabilitation Models in Adult Patients with Isch-
emic Stroke Sequel.
Modelos de Reabilitao Fisioterpica em
Pacientes Adultos com Sequelas de AVC Isqumico
Physical Terapy Rehabilitation Models in Adult Patients with Ischemic Stroke Sequel
Cludia Arajo de Paula Piassaroli
1
, Giovana Campos de Almeida
1
, Jos
Carlos Luvizotto
1
, Ana Beatriz Biagioli Manoel Suzan
2
Endereo para correspondncia:
Ana Beatriz BM Suzan
Rua do Retiro, 1371 Ap 123 bl 07 Jardim Paris
CEP 13209-201, Jundia-SP, Brasil.
Tel (11) 98027698
E-mail: ana_manoel@yahoo.com.br
Reviso
Recebido em: 23/11/10
Aceito em: 01/07/11
Confito de interesses: no
Trabalho realizado no Centro Universitrio Nossa Senhora do Patrocnio
Faculdade de Cincias e Sade da Vida, Itu-SP, Brasil.
1. Graduandos em Fisioterapia CEUNSP, Itu-SP, Brasil.
2. Fisioterapeuta, mestre e professora do Centro Universitrio Nossa Senhora
do Patrocnio, Itu-SP, Brasil.
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INTRODUO
O AVC uma condio que pode resultar em pre-
juzo neurolgico e levar incapacidade e morte. Suas
manifestaes frequentemente envolvem fraqueza mus-
cular, espasticidade e padres motores atpicos
1
.
O AVC isqumico (AVCi), causado por uma
ocluso vascular localizada, levando interrupo do
fornecimento de oxignio e glicose ao tecido cerebral,
afetando subsequentemente os processos metablicos do
territrio envolvido
2
.
A etiologia mais comum do AVC decorre de doen-
as cardiovasculares: doena valvular, infarto do miocr-
dio, arritmias, doena cardaca congnita; doenas sist-
micas podem produzir mbolos spticos, gordurosos ou
de ar, que afetam a circulao cerebral. Os AVCi tambm
podem ocorrer de uma perfuso sistmica baixa, como
resultado de insufcincia cardaca ou perda importante
de sangue com a consequente hipotenso sistmica. A
consequente escassez de fuxo sanguneo cerebral priva
o crebro de glicose e oxignio que lhe so necessrios,
prejudica o metabolismo celular e leva leso e morte
dos tecidos
3
.
A aterosclerose um importante fator que con-
tribui para a doena cerebrovascular. Caracteriza-se pela
formao de placas, com acmulo de lipdeos, fbrina,
carboidratos complexos e depsitos de clcio nas paredes
arteriais, que levam a um estreitamento progressivo dos
vasos sanguneos. A interrupo do fuxo sanguneo por
parte das placas aterosclerticas ocorre em determinados
locais de predileo, que geralmente envolvem bifurca-
es, constries, dilataes ou angulaes de artrias
3
.
Os trombos, que so cogulos sanguneos, levam
isquemia, ou seja, ocluso de uma artria, com o con-
sequente infarto ou morte tissular. Os trombos tambm
podem se deslocar, indo a um ponto mais distal na forma
de mbolo intra-arterial, portanto, os mbolos so frag-
mentos de substncias em deslocamento, formados em
outro local, que so liberados na corrente sangunea e vo
para artrias cerebrais, onde se alojam e provocam oclu-
so e infarto
3
.
Os AVCs tambm podem ser hemorrgicos, causa-
do por aneurisma ou trauma dentro das reas extravascu-
lares do crebro. Os fatores que mais contribuem para a
formao de um aneurisma so os defeitos de desenvolvi-
mento que causam fraqueza na parede do vaso sanguneo.
A hemorragia est estreitamente relacionada hiperten-
so arterial
3
.
A causa mais comum de AVC a obstruo de
uma das artrias cerebrais importantes (mdia, posterior
e anterior, em ordem descendentes de frequncias) ou de
seus ramos perfurantes menores que vo para as partes
mais profundas do crebro. Os acidentes vasculares cere-
brais do tronco enceflico, ocasionados por patologia nas
artrias vertebrais e basilar, so menos comuns
4
.
Os locais mais comuns para a ocorrncia de leses
so a origem da artria cartida comum ou a transio des-
ta para a artria cerebral mdia (em sua bifurcao princi-
pal), e a juno das artrias vertebrais com a artria
3
.
A incidncia do AVC duplica a cada dcada de
vida a partir dos 55 anos, sendo a hemiparesia um dfcit
importante decorrente da leso
5
.
Os AVCs so uma das principais causas de mor-
te nos pases desenvolvidos. Nos E.U.A. constituem a
terceira causa de morte, morrendo todos os anos cerca
de 143579 pessoas vtimas desta patologia. A incidncia
superior nas mulheres, com aproximadamente mais
55000 AVCs do que os homens. O risco de sofrer um
AVC superior nos homens, sendo este ultrapassado
pelas mulheres aps os 85 anos idade. O risco relativo
homem/mulher de sofrer um AVC de 1.25 (para ida-
des entre os 55-64 anos), 1.5 (para idades entre os 65-
74anos), 1.07 (para idades entre os 75-84 anos) e 0.76
(para idades superiores a 85 anos). Aproximadamente
3/4 de todos os AVCs ocorrem em pessoas com idade
superior a 65 anos. Aps os 55 anos de idade, o risco
de sofrer um AVC mais do que duplica a cada dcada.
Dados do National Institute of Neurological Disorders
and Stroke (NINDS) revelam uma incidncia superior
de AVC em pessoas negras em comparao com brancos
(especialmente nos jovens) e que, de todos os AVCs, 87%
so isqumicos, 10% so hemorragias intracerebrais e 3%
so hemorragias subaracnideias
6
.
Os fatores de risco do AVC podem ser divididos
em no modifcveis e modifcveis
7
.
Entre os fatores de risco modifcveis, destaca-se
a hipertenso arterial pela sua alta prevalncia; o diabe-
tes mellitus, pela sua susceptibilidade aterosclerose das
artrias coronrias, cerebrais e perifricas; a dislipidemia
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por ser um importante fator de risco relacionado car-
diopatia isqumica; a presena de doena cardiovascular
prvia; a obesidade, pela frequente associao ao diabetes
mellitus e dislipidemia, constituindo frequentemente a
Sndrome metablica; o tabagismo, a ingesto abusiva
de lcool e a vida sedentria, dependentes do estilo de
vida do paciente; o uso de anticoncepcionais orais, prin-
cipalmente se relacionados a eventos trombticos prvios
ou tabagismo
8
.
Entre as vrias causas cardacas relacionadas com o
risco de AVC isqumico de origem emblica, a fbrilao
atrial uma das mais importantes. A doena carotdea as-
sintomtica (estenose >50%) est presente entre 7 a 10%
dos homens e entre 5 a 7% das mulheres acima de 65
anos
7
.
A hipertenso arterial sistmica (HAS) o princi-
pal fator de risco preditivo para AVCi, pois est presente
em cerca de 70,0% dos casos de doenas cardiovasculares
(DCV). Cardiopatias so consideradas o segundo fator de
risco mais importante para AVC, cuja frequncia 41,9%
para AVCi (contra cerca de 2,0% para AVC hemorrgi-
co). Fibrilao atrial crnica (FA) a doena cardaca
mais associada com AVC, representando cerca de 22,0%
destes casos. Diabete mellitus (DM) fator de risco in-
dependente para a DCV, uma vez que acelera o processo
aterosclertico. Cerca de 23% de pacientes com AVCi so
diabticos
9
.
Cardiopatias so consideradas o segundo fator de
risco mais importante para AVC, cuja frequncia 41,9%
para AVCi (contra cerca de 2,0% para AVC hemorrgi-
co). Fibrilao atrial crnica (FA) a doena cardaca mais
associada com AVC, representando cerca de 22,0% destes
casos. DM fator de risco independente para a DCV,
uma vez que acelera o processo aterosclertico. Cerca de
23% de pacientes com AVCi so diabticos
9
.
Com o desenvolvimento de tcnicas modernas de
neuroimagem, possvel prever o risco de desenvolver
AVC e detectar leses silenciosas (ICS)
10
.
As tcnicas modernas de imagem cerebrovascular
aumentaram bastante a preciso do diagnstico do AVC.
Essas tcnicas envolvem: tomografa computadorizada
(TC), ressonncia magntica (RM), tomografa de emis-
so positrnica (PET), ultrassonografa transcraniana
Doppler, angiografa cerebral
3
.
Como sintomas mais caractersticos do quadro cl-
nico temos:
Perda sbita de fora em um dos lados do cor-
po;
Perda da fala ou compreenso da fala;
Perda da viso completa de um olho ou de me-
tade do campo visual de ambos os olhos;
Perda de conscincia;
Convulses;
Perda da coordenao;
Alterao da marcha
11
.
Os principais comprometimentos diretos so: d-
fcits somatossensitivos, dor, dfcits visuais, dfcits mo-
tores, alteraes no tnus, padres sinergsticos anormais,
refexos anormais, paresia e padres alterados de ativao
muscular, dfcits de programao motora, distrbios de
controle postura e equilbrio, distrbios da fala e lingua-
gem, disfagia, disfuno perceptiva, disfuno cognitiva,
distrbios afetivos, diferenas comportamentais entre os
hemisfrios, crises e disfuno da bexiga e do intestino.
Os comprometimentos indiretos so: tromboembolismo
venoso, rachaduras na pele, diminuio da fexibilidade,
subluxao e dor no ombro, distrofa refexa simptica e
descondicionamento
3
.
So seis padres apresentados: alteraes no tnus,
apresentando facidez logo aps o acidente e, mais tar-
de, espasticidade em 90% dos casos; padres sinergsticos
anormais, onde o paciente no capaz de movimentar
um segmento isolado do membro sem produzir movi-
mentos no restante do mesmo; refexos anormais, que no
princpio provoca hipo-refexia, durante os estgios in-
termedirios, espasticidade, a hiper-refexia, clnus e Ba-
binski positivo. Tambm paresias e padres alterados de
ativao muscular em que o grau de fraqueza pode variar
entre a incapacidade total de conseguir alguma contrao
visvel e o comprometimento mensurvel na gerao de
fora. Dfcits de programao motora pois, o hemisfrio
esquerdo, dominante, responsvel por iniciar e executar
movimentos voluntrios, assim os pacientes no so capa-
zes de executar sequncias complexas de movimento; j o
hemisfrio direito, responsvel na sustentao dos movi-
mentos ou postura, fca prejudicado nesses movimentos
quando afetado por um AVC, e distrbios de controle
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postural e equilbrio, onde os pacientes com AVC apre-
sentam assimetria, na qual a maior parte do peso, nos
movimentos de sentar e levantar transferida para o lado
no partico, isso provoca os desequilbrios
3
.
A incontinncia urinria pode decorrer da hiper-
refexia ou hipo-refexia da bexiga, distrbios no controle
do esfncter e/ou perda sensria. Os distrbios da fun-
o intestinal podem envolver incontinncia e diarria ou
constipao e impactao
3
.
A trombose venosa profunda (TVP) e o embolis-
mo pulmonar so complicaes em potencial para todos
os pacientes imobilizados. A incidncia de TVP em pa-
cientes com AVC chega a 47% com a estimativa de 10%
de bitos atribudos ao embolismo pulmonar
3
.
A dor no ombro extremamente comum aps o
AVC, ocorrendo em 70 a 84% dos casos, em geral, existe
a dor relacionada ao movimento e, em casos graves, ao
repouso
12,13
.
A prevalncia da subluxao de ombro pode variar
de 17% a 66% dos pacientes hemiplgicos, demonstran-
do ser uma complicao frequente aps o AVC
14
.
A estabilidade do ombro de extrema importncia
para uma movimentao adequada das articulaes mais
distais e para a funo do membro superior nas AVDS.
O ombro tambm importante na funo de equilbrio
na marcha pelo balanceio do membro superior, sendo um
componente ativo na locomoo em cadeira de rodas e na
transferncia
14
.
A hemiparesia permanece por perodos longos,
havendo um plat em termos de ganho em aproximada-
mente doze meses. Alm disso, 60% dos indivduos que
sofrem AVC fcam com disfuno motora que se torna
um dfcit permanente um ano aps a leso. Esses pro-
blemas resultam em difculdades para a execuo dos mo-
vimentos funcionais, prejudicando a qualidade de vida
individual, principalmente a independncia relativa re-
alizao das AVDs e ao desempenho ocupacional
5
.
Os sintomas mais comuns na instalao de um
AVC so: alterao de fora e/ou sensibilidade em um ou
ambos os lados do corpo, difculdade para falar, confuso
ou difculdade para entender e se comunicar, difculdade
para a marcha ou equilbrio, difculdade para enxergar
com um ou ambos os olhos, cefalia sbita e atpica
15
.
Aps acidente crebro-vascular, quanto mais cedo
comear a recuperao, melhor ser o prognstico. De
modo tpico, a melhora funcional mais rpida, durante
os primeiros meses aps o AVC. A velocidade da recu-
perao inicial est relacionada reduo do edema ce-
rebral, melhora do suprimento sanguneo e remoo do
tecido necrtico. Todavia, com fsioterapia, os ganhos
funcionais podem continuar por anos frente
16
.
As equipes devero ser interdisciplinares para que
o tratamento desenvolva ao mesmo tempo as reas mo-
toras, cognitivas, emocionais, sociais e familiares. Varia-
es parte, a literatura recomenda uma equipe mnima
composta pelo mdico fsiatra, fsioterapeuta, terapeuta
ocupacional, psiclogo, enfermeiro, o nutricionista e o
fonoaudilogo. Outros profssionais como o arteterapeu-
ta, o pedagogo ou os educadores fsicos tambm podem
contribuir
17,18
.
O estudo teve como objetivo a elaborao de uma
sugesto de tratamento fsioterpico para pacientes com
sequelas de AVCi com hemiparesia, visando a melhora
das AVDs e da qualidade de vida destes pacientes.
MTODO
Para a realizao deste trabalho, foi feito um levan-
tamento bibliogrfco no perodo compreendido entre
maro e setembro de 2010, utilizando-se uma busca da
literatura por meio de consulta nas bases de dados eletr-
nicos Scielo, MedLine e Lilacs, monografas, sites, revis-
tas especializadas na rea, peridicos e livros. Como cri-
trio de incluso, selecionaram-se artigos publicados de
2000 a 2010, nas lnguas inglesa, espanhola e portuguesa,
cujo acesso foi permitido. Os artigos selecionados foram
analisados de modo a preencher os requisitos anteriores e
classifcados de acordo com a necessidade pela busca do
tema em relao sua defnio, etiologia, quadro clni-
co, entre outros, incluindo a busca de propostas para a
reabilitao de pacientes adultos com sequelas de AVC
isqumico, que foi o foco do trabalho. Os artigos que no
preenchiam todos os requisitos listados no foram inclu-
dos. As anlises e seleo dos artigos foram realizados por
quatro revisores, os quais dividiram a busca entre a pato-
logia e os possveis tratamentos existentes na literatura.
As palavras-chave utilizadas para pesquisa foram Acidente
Vacular Cerebral, hemiparesia, reabilitao, plasticidade
neuronal.
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RESULTADOS
Foram identifcados 92 artigos que correlaciona-
ram AVC, hemiparesia, reabilitao e plasticidade neu-
ronal. Por meio desses artigos foi possvel defnir alguns
parmetros, correlacionando o AVCi e suas formas de
tratamento. Foram utilizados somente sites especializados
na rea da sade e na rea governamental, como OMS e
IBGE.
DISCUSSO
Estgios do Acidente Vascular Cerebral
No estgio agudo, o fsioterapeuta concentra-se
nos problemas bsicos, como a funo respiratria e a
capacidade de tossir e deglutir. O paciente pode estar in-
consciente e, portanto, requer assistncia para manter a
funo respiratria normal e a remoo de secrees das
vias areas superiores
4
.
O estgio intermedirio pode comear em at 24
horas depois do AVC, momento em que importante
completar a avaliao fsioterpica, que representa extensa
base de dados compreendendo uma variedade de deta-
lhes que dizem respeito ao paciente. Quando possvel, o
paciente e as pessoas que cuidam dele, devem participar
ativamente na identifcao e concordncia com objetivos
realistas e atingveis da fsioterapia, em colaborao com
todos os membros da equipe multiprofssional (EMP). As
tarefas relacionadas com os movimentos funcionais que
o paciente pode realizar com independncia devem ser
identifcadas para que ele se envolva como participante
ativo em sua reabilitao
4
.
O estgio da alta e da transferncia um pero-
do crtico na reabilitao do paciente com AVC e requer
conduta fsioterpica especfca. No caso de paciente hos-
pitalizado ou internado na Unidade de Reabilitao de
AVC, preciso tomar a deciso de faz-lo voltar para casa
ou ir para uma casa de repouso. Para o paciente que vai
para uma comunidade, este o momento em que termi-
na o contato formal com a fsioterapia
4
.
Uma caracterstica importante desse estgio a
conduta na habilidade de transferncia. O fsioterapeuta
deve fazer visitas casa do paciente e estabelecer as metas
no perodo da alta, para possibilitar que suas habilidades
motoras sejam mantidas quando estiver em casa. Ao sair
do hospital, o contato regular com o fsioterapeuta deve
continuar, seja de forma ambulatorial ou na comunidade
4
.
H uma dcada parecia inimaginvel para os neu-
rocientistas a plasticidade no crtex cerebral de adultos,
entretanto, com o avano de pesquisas e mtodos de
imagem utilizando tcnicas no-invasivas, tal panorama
vem se modifcando, pois estas demonstram a tendncia
de sinapses e circuitos neuronais se modifcar em vir-
tude s atividades no SNC maduro afetado. Mudanas
plsticas ocorrem aps um insulto neurolgico, incluin-
do o AVC, em resposta excitabilidade diminuda e ao
no uso do membro afetado, reduzindo o tamanho da
representao cortical do mesmo. Diversas tcnicas tm
sido utilizadas para a recuperao da funo motora nes-
ses pacientes, entretanto existem controvrsias quanto
efetividade das mesmas e h necessidade de novas pes-
quisas baseadas nos princpios da neuroplasticidade, que
pode ser defnida como a capacidade de adaptao da
estrutura e funo do sistema nervoso em decorrncia
dos padres de experincia
18
.
Interveno fsioterpica no AVC isqumico
O processo de conduta fsioterpica objetiva ma-
ximizar a capacidade funcional e evitar complicaes se-
cundrias, possibilitando ao paciente reassumir todos os
aspectos da vida em seu prprio meio. Trabalhando como
um cientista clnico do movimento, o fsioterapeuta
capaz de identifcar e avaliar as estratgias fsioterpicas
apropriadas. Esse processo inclui lidar com os fatores so-
ciais e psicolgicos que afetam o paciente com AVC
4
.
Os programas teraputicos aplicados pelos profs-
sionais da sade consistem em processos pelos quais se
ministra, orienta, guia e ensina a demanda funcional ade-
quada, a fm de estimular que os mecanismos de reorga-
nizao neural desenvolvam-se de forma ideal, na tenta-
tiva de recuperar ao mximo as funes sensoriomotoras
dos pacientes com leso neurolgica
19
.
Tendo em vista que dentro do contexto geral de
sequelas neurolgicas, a motricidade domina as expectati-
vas dos pacientes, de seus familiares e da equipe multidis-
ciplinar, independentemente de fatores cognitivos, emo-
cionais e sociais, a fsioterapia uma das especialidades
que mais tem sido solicitada mundialmente por equipes
multiprofssionais que trabalham em hospitais, clnicas,
servios de atendimento domiciliar e outros que tratam
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pacientes neurolgicos
19
.
Os indivduos portadores de sequelas de AVC se-
guem, normalmente, uma rotina de interveno e trata-
mento de acordo com o tipo e causa do acidente vascular
cerebral. Esta rotina varia desde a interveno cirrgica
ao tratamento clnico, passando, posteriormente, para
o tratamento fsioterpico. Este consiste, na medida do
possvel, em restabelecer funes e/ou minimizar as se-
quelas deixadas. No entanto, o quadro tende, com o tem-
po, a se estabilizar e o paciente apresenta, na maioria das
vezes, uma hemiparesia ou uma hemiplegia, dependendo
no somente da rea cerebral afetada, como tambm da
extenso deste acometimento. Isto faz com que a pessoa
torne-se um eterno paciente da fsioterapia, desenvolven-
do, na maioria das vezes, uma atividade relativa. Outra
situao que ocorre habitualmente, e que ainda pior,
quando o paciente retorna para casa e permanece no
sedentarismo. Este sedentarismo, talvez, tenha sido uma
das causas provocadoras do seu acidente vascular e agora
poder talvez ser a causa de um novo acidente
20
.
Atualmente, os recursos teraputicos da fsiotera-
pia possuem como base estudos cientfcos e, o aprimora-
mento dos mesmos tem sido observado na ltima dcada.
Podemos citar como seus principais recursos:
Cinesioterapia (exerccios fsicos teraputicos)
que podem ser realizados atravs de movi-
mentao passiva, ativa assistida, ativa e ativa
resistida. As formas ativas ocorrem atravs de
contrao muscular isomtrica, isotnica con-
cntrica e excntrica. Quando realizada com
auxlio de aparelhos mecnicos denomina-se
mecanoterapia.
Hidroterapia (exerccios teraputicos aquti-
cos).
Hipoterapia (exerccios teraputicos com au-
xlio de equinos).
Massoterapia (tcnicas teraputicas de mobi-
lizao dos tecidos superfciais e profundos).
Termoterapia (terapia atravs de agentes tr-
micos e eletromagnticos).
Eletroterapia (terapia atravs de agentes ele-
trofsicos e eletromagnticos); e outros.
Tcnicas alternativas (exerccios teraputicos
no-convencionais)
19
.
O padro de recuperao do controle motor est
relacionado s estruturas mais afetadas do sistema nervo-
so. O controle dos movimentos do corpo no lado con-
tralateral leso atravessa estgios de recuperao das
funes motoras e sensoriais que podem ser efcientes ou
no. Aps um perodo de hipotonia, a recuperao do
membro superior partico poder incluir sinergia patol-
gica de fexo ou de extenso, observada durante as tenta-
tivas de realizao das atividades funcionais
5
.
Apesar das evidncias que indicam ser o AVC um
dos maiores problemas de sade pblica mundial, ainda
so escassos os fundos de pesquisa direcionados para esta
rea, quando comparados com as doenas cardacas ou
neoplsicas
21
.
O conceito de AVC como uma emergncia mdica
ainda muito precrio no Brasil. Em um recente estudo
transversal realizado em quatro cidades brasileiras, com
814 indivduos, verifcou-se 29 diferentes nomes para
AVC. Somente 35% reconheciam 192 como nmero
nacional de emergncia mdica e 22% no reconheciam
nenhum sinal de alerta para AVC
22
.
A mortalidade nos primeiros 30 dias aps o AVC
isqumico de aproximadamente 10%, sendo principal-
mente relacionada sequela neurolgica, podendo chegar
a 40% ao fnal do primeiro ano. A maioria dos pacientes
que sobrevivem fase aguda do AVC apresentam df-
cit neurolgico que necessita de reabilitao, sendo que
aproximadamente 70% no retomaro o seu trabalho e
30% necessitaro de auxlio para caminhar
23,24
.
Para que o programa de tratamento fsioterpico
possua congruncia, algumas consideraes bsicas de-
vem ser observadas:
Para a elaborao do programa fsioterpico
deve-se inicialmente realizar uma avaliao f-
sioterpica completa. Reavaliaes peridicas
devem ser feitas, para que se possa verifcar os
efeitos do tratamento ministrado, bem como a
evoluo neuromotora do paciente;
Este programa deve conter objetivos gerais (a
serem alcanados a longo prazos) e especfcos
(a curto e mdio prazos), estes devem ser bem
defnidos e devem ser traados juntamente
com o paciente e seus familiares;
O perodo do programa, que inclui o nmero
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de sesses fsioterpicas, bem como o tempo
de cada sesso, devem ser previamente estipu-
lados;
Deve-se elaborar um programa de tratamen-
to para atingir ao mximo as expectativas do
paciente. Deve-se observar para que as ex-
pectativas do terapeuta no intervenham de
forma mais signifcante do que as do prprio
paciente;
O programa deve conter o esboo dos recursos
teraputicos a serem utilizados, ministrando-
os de forma a estimular as atividades funcio-
nais, evitando movimentos estereotipados,
reaes associadas anormais ou estimular a
evoluo das doenas progressivas. Para isso,
necessrio observar as funes que o paciente
est apto a realizar com a mnima assistncia
possvel em cada fase do tratamento e estimu-
l-las, incorporando-as em suas atividades de
vida diria e de vida prtica. Tanto a prepara-
o como a prpria atividade funcional devem
obedecer uma sequncia construtiva. Deve-
mos considerar que, nas doenas progressivas
devem ser evitados exerccios que causem fa-
diga muscular e, consequentemente, piorem a
evoluo da doena
19
.
Todo e qualquer programa de tratamento deve
conter um conjunto de orientaes bsicas quanto aos
posicionamentos adequados tanto nas posturas estticas
como dinmicas e tambm quanto realizao das ativi-
dades de vida diria e de vida prtica. Estas orientaes
devem ser ministradas tanto aos pacientes quanto aos
seus cuidadores e/ou familiares
19
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Proposta de tratamento fsioterpico nos diversos es-
tgios do Avci
Fase aguda pacientes inconscientes
Funo respiratria
Objetivos
Prevenir a reteno e acmulo de secrees,
atelectasia e broncopneumonia.
Condutas
Mudana de decbito, regulares e frequentes;
Tcnicas de percusso e vibrao do trax e de
reexpanso pulmonar;
Drenagem postural, se indicado, ou se o pa-
ciente est inconsciente por um perodo pro-
longado, e se necessrio algumas formas de
entubao e suco mecnica.
Integridade musculoesqueltica
Objetivos
Manter ou ganhar amplitude de movimento;
Tratar subluxao de ombro;
Prevenir contraturas e deformidades.
Condutas
Massagem no ventre muscular, alongamentos
passivos, mobilizaes passivas;
Tipia e rteses externas;
Mobilizaes passivas de membros superiores
e membros inferiores.
Trombose venosa profunda (TVP)
Objetivos
Prevenir TVP, aps liberao mdica.
Condutas
Mobilizaes passivas de membros superiores
e membros inferiores.
lceras de decbito
Objetivos
Prevenir lceras de decbito.
Condutas
Mudana de decbito a cada 2 horas.
Fase aguda pacientes conscientes
Trombose venosa profunda (TVP)
Objetivos
Prevenir TVP, aps liberao mdica.
Condutas
Exerccios passivos de membros superiores e
membros inferiores.
Funo respiratria
Objetivos
Prevenir pneumonia;
Manobras de higiene brnquica;
Manobras de reexpanso pulmonar.
Condutas
Exerccios ativos fora do leito, em p ou sen-
tado;
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Vibrao, vibrocompresso, tapotagem, acele-
rao do fuxo expiratrio, percusso cubital;
Direcionamento de fuxo, estimulao costal.
Integridade musculoesqueltica
Objetivos
Manter ou ganhar amplitude de movimento;
Tratar subluxao de ombro;
Prevenir contraturas, deformidades e dor ar-
ticular;
Ganhar fora muscular;
Propriocepo e melhora do equilbrio estti-
co e dinmico;
Normalizar tnus em hemicorpo;
Analgesia.
Condutas
Alongamentos passivos ou ativos-assistidos, de
acordo com o quadro do paciente, mobiliza-
es passivas, massagem no ventre muscular;
Facilitao neuromuscular proprioceptiva
(Kabat), estimulao eltrica funcional (FES),
Bobath (cowboy, gaivota), hidroterapia, ti-
pias, rteses e bandagem elstica (Kinesio
Taping);
Mobilizaes passivas de membros superiores
e membros inferiores;
Exerccios ativos-resistidos, exerccios isom-
tricos;
Tapping de deslizamento com calor ou frio,
escovao, disco proprioceptivo, tbua bascu-
lante, exerccios tteis com diferentes texturas;
Descarga de peso, pontos chave;
Infra-vermelho, neuroestimulao eltrica
transcutnea (TENS).
Fase tardia
Integridade musculoesqueltica
Objetivos
Manter ou ganhar amplitude de movimento;
Tratar subluxao de ombro quando necessrio;
Prevenir contraturas e deformidades;
Ganhar fora muscular;
Propriocepo e melhora do equilbrio estti-
co e dinmico;
Normalizar tnus em hemicorpo;
Analgesia;
Treinar atividades de vida diria (AVDs);
Treinar marcha;
Treinar memria cinestsica;
Reaprendizado motor.
Condutas
Alongamentos passivos, ativos-assistidos e ati-
vos, mobilizaes passivas, massagem no ven-
tre muscular;
Facilitao neuromuscular proprioceptiva
(Kabat), estimulao eltrica funcional (FES),
Bobath, hidroterapia, tipias, rteses e banda-
gem elstica (Kinesio Taping);
Mobilizaes passivas de membros superiores
e membros inferiores;
Exerccios ativos-resistidos, exerccios isom-
tricos;
Tapping de deslizamento com calor ou frio,
escovao, disco proprioceptivo, tbua bascu-
lante, exerccios tteis com diferentes texturas,
Bobath (cowboy, gaivota), deambulao em
diferentes terrenos, hidroterapia (Bad Ragaz,
Halliwick, Watsu, Ai chi), tbua basculante
sentado e em p entre as barras paralelas e/ou
espaldar;
Descarga de peso, pontos chave;
Infra-vermelho, gelo, neuroestimulao eltri-
ca transcutnea (TENS);
Treinar as trocas posturais (deitado se deslocar
no leito, virar para o lado, deitado para senta-
do, sentado para deitado, sentado para em p
e em p para sentado), sedestao, bipedesta-
o, treino para auto cuidados, treino para as
AVDs com restrio do membro preservado;
Treino entre as barras paralelas, subida e des-
cida de rampa, subida e descida de degraus;
Exerccios sincronizados para membros supe-
riores (passivos ou ativos-assistidos), exerccios
ativos ou ativos-assistidos com basto, bola, e
na roldana;
Exerccios mentalizando o movimento.
Sugestes e Orientaes
Orientar o cuidador a avaliar a integridade da
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pele, dos cabelos, das unhas e a higiene bucal
do paciente, principalmente quando o mesmo
encontrar-se no leito;
Para maior segurana e independncia do pa-
ciente no banho, recomenda-se o uso de barras
de apoio na parede, o uso de tapetes antiderra-
pantes e a utilizao de uma cadeira no boxe;
Orientar quanto ao posicionamento na cama
e na postura sentada;
O posicionamento adequado do paciente pre-
cisa ser considerado em relao ao ambiente,
de modo a incentiv-lo a olhar para o lado
comprometido, proporcionar-lhe todos os es-
tmulos visuais, auditivos e sensitivos;
Orientar os cuidadores a estimular o paciente
a utilizar o lado afetado, como por exemplo,
ao dialogar com o paciente posicionar-se ao
lado do membro comprometido;
O uso de chinelo deve ser evitado, pois difcul-
ta o andar do paciente. Utilizar sapatos com
solado antiderrapante, fcil de colocar e retirar
sozinho;
As camas no devem ser muito baixas, pois
difcultam os movimentos de sentar e de le-
vantar;
Usar ftas adesivas antiderrapantes em pisos
escorregadios;
Instalar corrimos para oferecer mais seguran-
a ao paciente;
Estimular sempre o familiar a realizar ativida-
des com o paciente, de modo que ele no fque
acomodado ou dependente. Isso evita que o
mesmo perca a fora muscular, agilidade, in-
teresse e nimo, essenciais manuteno da
independncia funcional e na preveno de
quedas;
Evitar exerccios que estimulem o padro fe-
xor, como por exemplo, no realizar exerccios
de apertar bolinhas com a mo comprometida,
pois esses exerccios fortalecem a musculatura
fexora que padro no paciente com AVC;
No excluir o paciente afsico da conversao
ou responder por ele; manter oraes curtas e
simples, sem muita informao; proporcionar
tempo para o paciente responder e trocar de
assunto; organizar as perguntas de forma que
elas possam ser respondidas com sim, no, ou
alguma outra forma de resposta;
A danaterapia um mtodo que fornece es-
tmulos, despertando reas adormecidas, pos-
sibilitando autoconhecimento fsico, fazendo
com que os pacientes criem conscincia de
ultrapassar seus prprios limites, auxiliando
no desenvolvimento do cognitivo, memria,
bem-estar geral, coordeno muscular. Essa
terapia traz grandes benefcios, como dimi-
nuio da rigidez muscular, auto-expresso,
interao do paciente consigo mesmo e com
os outros, incluso social e melhorar a quali-
dade de vida;
Incentivar o treino em aes bimanuais;
Manter ambientes bem iluminados, para evi-
tar acidentes domsticos;
Cuidados com o ombro comprometido duran-
te manipulaes, visto que frequente a dor e
a subluxao devido a anatomia da articulao
glenoumeral, que predispe ao quadro;
Proporcionar ao paciente ambientes ricos em
estmulos visuais, auditivos e sensitivos;
Auxlio a deambulao, quando necessrio,
com auxlio de andador, bengala, rtese ou
muleta, de acordo com o quadro do paciente.
CONCLUSO
A diversidade do quadro patolgico de pacien-
tes com AVCi consequncia de vrios fatores ligados a
patologia, como a localizao, a extenso, a durao do
quadro isqumico, a durao da fase aguda, a idade, a
adeso do paciente ao tratamento fsioterpico, os est-
mulos apresentados e a precocidade do atendimento, no
negligenciando a participao do cuidador, que de suma
importncia para boa evoluo do quadro do paciente em
qualquer uma de suas fases.
Portanto, de acordo com a bibliografa pesquisa-
da pode-se concluir que para cada tratamento, deve ser
avaliado o quadro do paciente em suas diversas fases.
A evoluo do seu prognstico depender de mltiplas
variantes, assim, esta uma sugesto de tratamento que
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poder ser utilizada, no se perdendo de vista o quadro
atual do paciente.
As formas de tratamento existentes, devero ser
avaliadas se so adequadas de acordo com o quadro de
cada paciente, sendo essa avaliao realizada pelo prprio
fsioterapeuta.
Sugerimos a futuros revisores, que continuem pes-
quisando e montando outras propostas para a reabilitao
fsioterpica de pacientes com sequelas de AVC isqumi-
co, tendo em vista a escassez de propostas de tratamento
para esses pacientes. importante ressaltar que este tra-
balho uma proposta de reabilitao fsioterpica, e no
um protocolo especfco a ser seguido.
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