TRATAMENTO DE FERIDAS

Leila Blanes*

HISTRICO
Durante sculos, o tratamento de feridas variou com o objetivo de melhores
resultados cicatriciais em menor tempo possvel. Em uma reviso de literatura, Andrade
1

descreve que j na pr-histria vrios agentes como extratos de plantas, gua, neve, gelo,
frutas e lama eram aplicados sobre as feridas. Na Mesopotmia, elas eram lavadas com
gua ou leite e o curativo era realizado com mel ou resina. L de carneiro, folhas e cascas
de rvore eram utilizados para sua cobertura. Os egpcios concluram que uma ferida
fechada cicatrizava mais rpido do que aberta, por isso, utilizavam tiras de pano para
manter unidas as margens da leso. Hipcrates sugeria que as feridas contusas fossem
tratadas com calor e pomadas para promover a supurao, remover material necrtico e
reduzir a inflamao. No incio da era crist, Celsus preconizava o fechamento primrio das
feridas recentes e desbridamento das contaminadas para posteriormente poderem ser
suturadas. Alm disso, classificou os diferentes tipos de leses de pele e deu detalhes do
tratamento de cada uma delas. A introduo das armas de fogo nas guerras europias no
sculo 14 levou ao surgimento de um novo tipo de ferida de cura mais difcil, e Ambroise
Par, na Renascena reformulou seu tratamento. O avano da qumica levou a descoberta
de compostos de cloro e iodo que foram utilizados para limpeza do material e da pele nos
sculos 18 e 19. Atualmente se pretende interferir na biologia molecular, abordando a
sntese de substncias envolvidas nos fenmenos cicatriciais
1,2
.






ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE
A pele recobre toda a superfcie do corpo e o seu maior rgo. Continua-se com as
membranas mucosas que revestem os sistemas digestrio, respiratrio e urogenital, nos
locais onde estes se abrem para a superfcie. dividida em duas camadas distintas, a
epiderme e a derme, firmemente unidas entre si. A epiderme a camada mais externa,
composta por trs diferentes linhagens celulares: os queratincitos, os melancitos e as
clulas de Langerhans. A derme a camada mais profunda e formada por tecido
conjuntivo
3,4
.
A epiderme organiza-se em camadas e, a medida que as mais superficiais so
eliminadas, as camadas mais profundas so restauradas por diviso celular. constituda
Figura 1 Histrico, detalhe de uma taa de Sosias (aprox. 50 a.C.), que mostra Aquiles fazendo
curativo nas feridas de Ptroclo, cena tpica dos campos de batalha, onde os guerreiros tratavam
mutuamente de suas feridas (Staatliche Museen, Berlim). Guillen DC et al. Historia del medicamento,
fascculo 2, 1987.
por cinco camadas: germinativa, espinhosa, granulosa, lcida e crnea. A camada
germinativa a mais profunda, e faz limite com a derme, e a camada crnea a mais
superficial. A camada crnea, constituda por clulas escamosas, cheias de queratina,
proporciona proteo contra traumas fsicos e qumicos. As vrias camadas de
queratincitos intimamente unidos uns aos outros, fornecem barreira contra a invaso de
microorganismos e gua. O pigmento melanina na epiderme, protege os tecidos subjacentes
dos efeitos nocivos da luz ultravioleta
4
.
A derme uma espessa camada de tecido conjuntivo que se estende da epiderme at
o tecido subcutneo. Nesta camada situam-se os anexos da pele, muitos vasos sangneos,
vasos linfticos e nervos. Pode ser dividida em camada papilar, mais externa, e camada
reticular, mais interna. A derme contm muitos tipos diferentes de clulas, incluindo
fibroblastos e fibrcitos, macrfagos, mastcitos e leuccitos sangneos, particularmente
neutrfilos, eosinfilos, linfcitos e moncitos
4
.
Esta camada fornece uma base firme para a epiderme e para os anexos cutneos. As
fibras colgenas proporcionam grande fora de tenso e as fibras elsticas do flexibilidade
a pele. Os plexos vasculares fornecem sangue para a epiderme, sem penetr-la. O controle
realizado pelo hipotlamo e pelas fibras nervosas simpticas sobre o fluxo sangneo na
derme proporcionam um mecanismo de termorregulao. As terminaes nervosas
sensoriais da derme mantm o indivduo em contato com o meio ambiente
4
.



Figua 2 - Anatomia da Pele - extrado do site: www.nursingcenter.com
Baranoski S, Nursing Management 2001; 32(8):25-32.
FERIDAS
Uma ferida representada pela interrupo da continuidade de um tecido corpreo,
em maior ou em menor extenso, causada por qualquer tipo de trauma fsico, qumico,
mecnico ou desencadeada por uma afeco clnica, que aciona as frentes de defesa
orgnica para o contra ataque
5
.
Sua classificao constitui importante forma de sistematizao, necessria para o
processo de avaliao e registro. Assim, as feridas podem ser classificadas, de acordo com
o tempo de reparao tissular, em agudas e crnicas. As feridas agudas, so originadas de
cirurgias ou traumas e a reparao ocorre em tempo adequado, sem complicaes. As
feridas crnicas, so aquelas que no so reparadas em tempo esperado e apresentam
complicaes
3
.
Outra classificao, se refere s estruturas comprometidas, e consiste na descrio
anatmica da profundidade da ferida. Este sistema adotado para estadiar alguns tipos de
feridas crnicas, como as lceras por presso e as queimaduras. O sistema de classificao
por extenso do dano tissular completa o anterior. Engloba a ferida superficial (limitada
epiderme), ferida com perda parcial (limitada epiderme e poro superior da derme) e a
perda total (existe destruio da epiderme, derme, tecido subcutneo, podendo invadir
msculos, tendes e ossos)
3,6
.

PROCESSO DE REPARAO TISSULAR
O processo de reparao tissular compreende dois mecanismos de restaurao dos
tecidos: a regenerao e a cicatrizao.
A regenerao ocorre com reposio tissular "original". O trauma inicial gera uma
resposta inflamatria aguda, manifesta atravs de edema e formao de exsudato seroso,
rico em leuccitos, que cessa em menos de 24 horas. As clulas epidrmicas, das margens
da ferida e das invaginaes epidrmicas dos folculos pilosos e glndulas sudorparas e
sebceas comeam a proliferar e migrar no leito da ferida, ocluindo rapidamente sua
superfcie
2,3
.
O processo de cicatrizao de feridas composto de uma srie de estgios
complexos, interdependentes e simultneos, que so descritos em fases. Do ponto de vista
morfolgico, identificam-se trs fases consecutivas, havendo um dinamismo com
sobreposio entre elas
3,5
.
Fase inflamatria - imediatamente aps a leso h vasoconstrio por 5 a 10
minutos, inicialmente reflexa, propiciando o fechamento dos vasos lesados. Em seguida, as
clulas endoteliais retraem-se e perdem suas conexes, aumentando a permeabilidade
vascular e permitindo a passagem dos elementos sangneos para a ferida; plasma,
eritrcitos e leuccitos atravs do fenmeno de diapedese. Esta vasodilatao com
extravasamento de elementos para o exterior do vaso forma um exsudato, traduzido
clinicamente por tumor, calor, rubor e dor, cuja intensidade correlaciona-se com o tipo e
grau de agresso. Juntamente com todas estas alteraes, que correspondem a resposta
vascular, existe uma resposta celular. Algumas clulas so importantes nesta fase: os
neutrfilos so responsveis pela digesto de bactrias e tecidos desvitalizados e os
moncitos transformam-se em macrfagos e auxiliam na fagocitose de bactrias e restos
celulares. Aps o trauma, so liberados mediadores celulares, os quais estimulam a
elaborao de substncias, que desenvolvem o fenmeno inflamatrio (histamina,
serotonina, bradicinina, prostaglandinas e tromboxanes, linfocinas, interleucina 1 e 2). O
fator de crescimento liberado pelas clulas epidrmicas e plaquetas. Inmeros fatores de
crescimento e mediadores tm sido estudados e sua influncia na cicatrizao de feridas
2
.
Fase de Fibroplasia ou Proliferativa - Nesta fase ocorrem a reparao do tecido
conjuntivo e do epitlio. Na reparao do tecido conjuntivo ocorre a formao do tecido de
granulao, com proliferao endotelial e fibroblastos. O fibroblasto surge por volta do
segundo e terceiro dia aps o trauma, sendo uma clula fusiforme, com ncleo oval, de
origem controversa. O fibrinognio do exsudato inflamatrio transforma-se em fibrina,
formando uma rede, onde os fibroblastos depositam-se e passam a multiplicar-se e a
secretar os componentes proticos do tecido cicatricial. Concomitante a esta fibroplasia,
ocorre intensa proliferao vascular. Este tecido formado por fibroblastos, substncias
produzidas por eles e vasos sangneos denominado tecido de granulao, clinicamente
apresentando-se com aspecto granuloso e avermelhado. O miofibroblasto uma clula que
est presente no tecido de granulao e confere capacidade contrtil, reduzindo a rea
cruenta e facilitando a epitelizao. A atividade mittica do fibroblasto praticamente
desaparece em torno do 15

dia. Estes passam a secretar as protenas presentes no tecido de

granulao, produzindo componentes da substncia fundamental e colgeno. A substncia
fundamental formada por gua, eletrlitos e glicosaminoglicanos, tem aspecto semelhante
a um gel e est distribudo entre fibras do tecido conjuntivo. A formao do epitlio outro
fenmeno que ocorre na fase de fibroplasia. Esta epitelizao faz-se pelo aumento de
tamanho, da diviso e da migrao das clulas da camada basal da epiderme por sobre a
rea de reparao do tecido conjuntivo subjacente. Nas feridas com perda total da derme, a
epitelizao se faz apenas das margens da mesma, pois no h anexos cutneos
remanescentes
2
.
Fase de maturao - Nesta fase ocorrem dois eventos importantes: deposio,
agrupamento e remodelao do colgeno e regresso endotelial. A remodelao do
colgeno inicia-se na formao do tecido de granulao e mantm-se por meses aps a
reepitelizao. As colagenases e outras proteases produzidas por macrfagos e clulas
epidrmicas do direo correta s fibras colgenas difusas. H diminuio de todos
elementos celulares, inclusive fibroblastos, bem como dos elementos do tecido conjuntivo.
A regresso endotelial ocorre atravs da diminuio progressiva de vasos neoformados,
clinicamente a cicatriz se torna menos espessa, passando de uma colorao rosada para
esbranquiada
2
.
A cicatrizao de feridas pode ocorrer por primeira inteno, quando no h perda
de tecido e as extremidades da pele ficam justapostas uma outra, por segunda inteno,
que ocorre em feridas onde houve perda de tecido e as extremidades da pele ficam distantes
umas das outras, sendo necessrio formao de tecido de granulao at que a contrao e
epitelizao aconteam, ou por terceira inteno, em que a ferida deixada aberta por um
determinado perodo, funcionando como cicatrizao por segunda inteno, sendo suturada
posteriormente, como cicatrizao por primeira inteno. Este procedimento empregado
geralmente nas feridas cirrgicas com infeco
7,8,9
.

FATORES QUE INFLUENCIAM NO PROCESSO DE REPARAO TISSULAR
Alguns fatores podem afetar o processo de reparao tissular, so chamados de
sistmicos e locais. Entre os fatores sistmicos destaca-se: a idade, a imobilidade, o estado
nutricional, doenas associadas e o uso de medicamentos contnuos, principalmente as
drogas imunossupressoras. Esses fatores muitas vezes no podem ser eliminados, mas
devem ser controlados. Os fatores locais so: a localizao anatmica da ferida, a presena
de infeco, tecido desvitalizado entre outros, e so fundamentais na escolha do tratamento
local
3,6
.
Idade: um dos aspectos sistmicos mais importantes, como co-fator de risco tanto
para a leso como para a sua manuteno, ao gerar um impacto no funcionamento de todos
os sistemas fisiolgicos corporais. A idade avanada est associada a uma srie de
alteraes nutricionais, metablicas, vasculares e imunolgicas e, muitas vezes, as doenas
crnicas, que tornam o indivduo mais suscetvel ao trauma e infeco
3
. Alguns estudos
afirmam existir maior incidncia de feridas crnicas em pacientes na faixa etria acima de
60 anos
10,11,12
.
Estado Nutricional: as protenas so fundamentais para todos os aspectos da
cicatrizao. Desde a sntese de colgeno, proliferao epidrmica, neovascularizao, etc.
A vitamina C essencial para a hidroxilao da lisina e prolina no processo de sntese de
colgeno. tambm importante para a produo de fibroblastos e integridade capilar. A
vitamina A, essencial formao e manuteno da integridade do tecido epitelial. As
vitaminas do complexo B so necessrias para a efetiva ligao cruzada entre as fibras
colgenas, para funo linfocitria e produo de anticorpos. Os oligoelementos como o
zinco, ferro, cobre e mangans, so necessrios para a formao do colgeno. A gua o
mais importante nutriente, uma vez que corresponde a cerca de 55% do peso corporal e
compe todas as atividades celulares e funes fisiolgicas
3,13
.
Vascularizao: A oxigenao e perfuso tissular so condies essenciais para a
manuteno da integridade e sucesso na reparao tissular. Indivduos portadores de
insuficincia arterial ou venosa podem desenvolver ulceraes distais que tendem
cronificao. O fumo tambm um componente importante na ocorrncia da hipxia,
devido a ao vasoconstritora da nicotina
3,14,15
.
Condies Sistmicas: uma das mais importantes o diabetes mellitus, que se
destaca pela reduo na resposta inflamatria e gera maior risco de infeco. Alm disso, a
neuropatia reduz a percepo sensorial, aumentando o risco para desenvolvimento de
leses. A insuficincia renal interfere na manuteno da presso arterial, equilbrio
hidroeletroltico e processo de coagulao. Existem outras condies sistmicas como
doena reumatolgica, heptica, neurolgica, intestinal, hematolgica, que por mecanismos
diretos ou indiretos, influenciam negativamente no processo de reparao tissular ou
predispe o indivduo a riscos maiores de desenvolvimento de leses. Alguns tratamentos
sistmicos podem comprometer o processo de reparao tissular, tais como a radioterapia,
quimioterapia, esterides e drogas antiinflamatrias
3
.
Infeco: A simples presena de bactrias no caracteriza a infeco, que deve ser
diferenciada da colonizao. A presena de infeco prolonga a fase inflamatria. A
infeco o maior inimigo da cura de uma ferida. Ao determinar maior destruio de
tecidos e retardar o processo de reparao, aumenta a formao de tecido cicatricial, que
poder comprometer a funo, a esttica ou ambos
16
. Assim, as culturas devem estar
indicadas no s quando h indcios clnicos de infeco local ou sistmica, mas tambm
em casos de comprometimento sseo, e de feridas que no cicatrizam, apesar do tratamento
adequado
3
.
Fatores mecnicos: A presso, frico e cisalhamento so foras mecnicas que
podem contribuir para romper a integridade tissular. Embora associadas s lceras por
presso, podem estar relacionadas com as demais lceras crnicas, especialmente as
vasculognicas ou neuropticas
2,6
.
Presena de corpos estranhos: so massas anmalas presentes nos tecidos
provenientes no s do exterior, como do prprio organismo. Como exemplo destaca-se os
fragmentos de tecidos desvitalizados, materiais de sutura, acmulo de sangue ou de linfa,
entre outros. Os corpos estranhos podem ser eliminados, absorvidos ou retidos,
constituindo-se sempre um fator irritante para os tecidos, favorecendo a infeco
16
.
Linhas de tenso: Em 1948, Rubbin considerou as linhas de tenso da pele como
decorrentes da atividade dos msculos subjacentes e em 1951, Kraissl as identificou como
rugas naturais. Estas linhas so perpendiculares direo da contrao muscular, numa
determinada regio. As feridas, quando dispostas de acordo com as linhas de tenso da
pele, situam-se nos pontos de maior repouso, processando-se a sua cicatrizao nas
melhores condies possveis
16
.

AVALIAO DA FERIDA
A definio de uma conduta teraputica sofre influncia direta da "histria da
ferida", ou seja, causa, tempo de existncia, presena ou no de infeco. Alm disso, deve
ser avaliado a dor, edema, extenso e profundidade da leso, as caractersticas do leito da
ferida, caractersticas da pele ao redor e exsudato. A avaliao da ferida deve ser peridica,
e de fundamental importncia acompanhar a evoluo do processo cicatricial e a
cobertura utilizada
6,7
. Segue abaixo um quadro indicador para avaliao de lceras venosas
e arteriais
,15
.
Indicador Venosa
Arterial
Localizao
Tero inferior da perna / malolo medial Dedos, p, calcneo/lateral da
perna
Evoluo Lenta Rpida
Profundidade
leito, margens
Superficial, leito vermelho vivo, margens
irregulares
Profundo,
plido, margens definidas
Tamanho Grande Pequena
Exsudato Moderado, excessivo Mnimo

Edema
Presente Ausente, ou presente devido
estase
Dor Pouca ou moderada
Extrema
Pulsos Presente Diminudos ou ausente






Figura 3-Realizao de medidas da ferida com uso de rgua
TERAPIA TPICA DE FERIDAS
Embora a reparao tecidual seja um processo sistmico, necessrio favorecer
condies locais atravs de terapia tpica adequada para viabilizar o processo fisiolgico. A
terapia tpica de feridas fundamentada em estudos cientficos sobre a fisiologia de
reparao tecidual, e norteado pelos seguintes princpios: remover tecidos necrticos e
corpos estranhos do leito da ferida, identificar e eliminar processos infecciosos, obliterar
espaos mortos, absorver o excesso de exsudato, manter o leito da ferida mido, promover
isolamento trmico e proteger a ferida de traumas e invaso bacteriana. A limpeza e
cobertura caracterizam as etapas da terapia tpica
7,9,17
.

LIMPEZA E DESBRIDAMENTO
Entre os diversos princpios da terapia tpica, a remoo no somente da necrose
como tambm de corpos estranhos do leito da ferida constitui um dos primeiros e mais
importantes componentes a serem considerados no tratamento da ferida. De acordo com
Yamada
17
, enquanto limpeza refere-se ao uso de fluidos para, suavemente remover
bactrias, fragmentos, exsudato, corpos estranhos, resduos de agentes tpicos, o
desbridamento consiste na remoo de tecidos necrosados aderidos ou de corpos estranhos
do leito da ferida, usando tcnicas mecnica e/ou qumica.
A limpeza da ferida deve ser realizada com uso de tcnica e fluido que minimize
trauma mecnico e qumico. As solues utilizadas devem ser, preferencialmente aquecidas
para evitar a reduo da temperatura no leito da ferida. Uma temperatura constante de 37
graus estimula a mitose durante a granulao e epitelizao
6,7,17,18
. Dealey
7
cita estudo
19
que
descreve aumento significativo na atividade mittica em feridas cujo curativo mantinha a
temperatura prxima da temperatura corporal.
A Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)
18
preconiza o uso de
irrigao suave da soluo, em feridas granuladas e limpas, de maneira a no danificar o
tecido neoformado. No Brasil, para essa irrigao utilizado agulha de calibre 12 e seringa
de 20ml, ou frasco de soro perfurado de diferentes maneiras. Em feridas profundas,
estreitas ou com espao morto, a limpeza eficaz com o uso de um cateter conectado a uma
seringa, o qual deve ser introduzido com cuidado no local, e irrigado. As solues
utilizadas variam, podendo ser gua, soluo fisiolgica ou soluo de papana, desde que
seja de qualidade e livre de contaminantes
3,17,20
. Rodeheaver
21
afirma que no existe
necessidade de uso de solues isotnicas na limpeza de feridas em funo do reduzido
tempo de contato com a superfcie da leso.
importante observar que a medida que a ferida cronifica, a eficcia da irrigao
pode decrescer, j que as bactrias aprofundam-se e fixam-se nos tecidos, sendo necessrio
utilizar medidas mais agressivas, como desbridamento e antibiticoterapia.
3,21
.




Santos
3
ressalta os efeitos nocivos dos anti-spticos em feridas, no s pela
citotoxicidade, contribuindo para o retardo na cicatrizao, como tambm por no consistir
no mecanismo mais eficiente de reduzir a contagem bacteriana nas leses.
As feridas crnicas como as lceras de membros inferiores e por presso, so
colonizadas, e esta colonizao no retarda o processo de cicatrizao. Contudo, a presena
de tecido necrtico predispe infeco
22
.
Figura 4 - Irrigao de soluo fisiolgica em ferida profunda com uso de catter conectado a uma
seringa
O desbridamento o processo de remoo de corpos estranhos e tecidos
desvitalizados ou necrticos com o objetivo de limpeza, deixando em condies adequadas
para a cicatrizao
3,6,17
.
Existem diversos mtodos de desbridamento, cujas indicaes, contra indicaes,
vantagens e desvantagens devem ser conhecidas para ser tomada a deciso mais adequada
s necessidades do paciente. Destaca-se o desbridamento autoltico (processo que utiliza
os prprios leuccitos e enzimas para a degradao do tecido necrtico, seletivo,
confortvel, porm lento, e para que ele ocorra necessrio a manuteno do meio mido);
desbridamento enzimtico ou qumico (envolve a utilizao de enzimas proteolticas que
estimulam a degradao do tecido desvitalizado, seletivo e pouco agressivo; necessrio
a manuteno do meio mido); desbridamento mecnico (consiste na remoo dos tecidos
desvitalizados com o uso da fora fsica como na frico com gazes ou esponja, ou remoo
de gazes secas, porm previamente aderidas na leso) e desbridamento cirrgico /
instrumental (realizado com tesoura ou lmina de bisturi, dependendo da leso e
condies do paciente pode ser feita a beira do leito, ambulatrio ou centro cirrgico;
considerado o mtodo mais eficaz por remover extensas reas em curto tempo, pode ter
complicaes como dor ou sangramento)
3,17
.
A AHCPR
18
recomenda que qualquer tecido necrtico observado durante a
avaliao inicial ou subsequente dever ser desbridada, desde que a interveno seja
consistente com os objetivos globais do tratamento e condies clnicas do paciente.
Existem algumas situaes em que no recomendado o desbridamento de tecido
desvitalizado, como em feridas isqumicas com necrose seca. Estas necessitam que sua
condio vascular seja melhorada antes de ser desbridada. Neste caso, a escara promove
uma barreira contra infeco. Outra exceo se faz em pacientes fora de possibilidades
teraputicas que possuem lceras com presena de escaras, que ao desbridar pode promover
desconforto, dor, e devido as condies clnicas, no dispor de tempo e condies para a
cicatrizao
17
.

COBERTURAS ("CURATIVOS")

Alm da limpeza e desbridamento, outro princpio importante da terapia tpica de
feridas a ocluso com as coberturas
3,7,9,17,23,24
. As coberturas tambm so denominadas de
curativos, porm este termo no o mais adequado, pois segundo Santos
3
, engloba a
tcnica de "curar", ou seja, os procedimentos que vo da remoo da cobertura anterior,
limpeza, desbridamento e colocao da nova cobertura.
Turner definiu algumas caractersticas para a escolha da cobertura mais apropriada
para manter o ambiente propcio para a reparao tissular. So eles: manter umidade na
interface ferida/cobertura, remover o excesso de exsudato, permitir a troca gasosa,
promover isolamento trmico, proporcionar proteo contra infeco, ser isento de
partculas e contaminantes e permitir a remoo sem causar traumas. Alm destas, Dealey
7

acrescenta disponibilidade, flexibilidade, facilidade de manuseio e custo-eficcia.
Os efeitos benficos do meio mido incluem: preveno de desidratao do tecido e
morte celular, angiognese acelerada, desbridamento autoltico, pois eles retm as enzimas
e gua que ajudam na fibrinlise, e reduo da dor, atribuda a proteo que o meio mido
fornece as terminaes nervosas do ressecamento e exposio. Essas coberturas mantm as
clulas viveis e permitem que elas liberem fatores de crescimento estimulando sua
proliferao
25
. Estudo realizado por Winter
26
, demonstrou que a reepitelizao em feridas
em meio mido mais rpida do que as que permanecem em meio seco.
As coberturas podem ser classificadas como primria (aquelas que permanecem em
contato direto com a leso) e secundria (aquelas que ficam sobre a cobertura primria,
podendo ser gazes, chumaos, entre outros). Ser descrito a seguir alguns produtos
disponveis.

Filme de Poliuretano
Cobertura estril, composta por filme transparente de poliuretano com espessura de
0,2mm, semi-permevel, ou seja, possui permeabilidade gases como o O
2
, CO
2
e vapor de
gua e impermevel lquidos e bactrias. Devido a sua transparncia, permite a inspeo
contnua da ferida ou a visualizao da insero de catteres. A pelcula possui propriedade
elastomrica e distensvel, sendo, portanto facilmente adaptvel a reas de contorno do
corpo. constitudo de adesivo acrlico hipoalergnico, permitindo aderncia somente
pele ntegra e no aderindo superfcie mida, evitando o trauma durante a sua retirada.
Deve ser colocado 1 a 2 cm alm da margem da ferida
3,27,28
.
Os filmes transparentes so versteis, podendo ser utilizados tanto como coberturas
primrias quanto secundrias. Estas coberturas so indicadas para tratamento de feridas
superficiais minimamente exsudativas, sendo benfico para reas doadoras de enxertos
cutneos com baixa exsudao; proteo de feridas cirrgicas sem complicaes; fixao
de catteres; curativo secundrio; preveno de leses de pele por umidade excessiva ou
atrito (ex: lcera por presso e laceraes). Para catteres deve-se utilizar os desenvolvidos
especificamente para essa finalidade, a fim de evitar acumulo de umidade nos mesmos
27
.
Os filmes de poliuretano reduzem a dor e promovem a epitelizao das feridas.
Algumas contra-indicaes so feridas infectadas ou exsudativas e a presena de sinus. A
cobertura deve ser avaliada diariamente, podendo permanecer no local por tempo
indeterminado quando em uso profiltico de leses de pele, e deve ser trocada quando
houver acumulo de exsudato ou descolamento do mesmo. Se manipulado de maneira
incorreta, podem aderir a si prprios
23,24,27
.





Hidrocolide
Cobertura estril, composta por espuma externa ou filme de poliuretano (permevel
ao vapor) unida a um material interno, sendo mais comumente a carboximetilcelulose,
gelatina e pectina
27,28
.
Figura 5 - Filme de poliuretano sobre lcera por presso estgio I em
Em contato com a ferida, o hidrocolide interage com o exsudato para formar um
gel. Esse gel cria um meio mido na superfcie da ferida, que estimula a sntese do
colgeno e acelera o crescimento e a migrao das clulas epiteliais. O gel evita a aderncia
ferida e proporciona alvio da dor, por manter mida as terminaes nervosas. A camada
impermevel gua e gases promove isolamento trmico e meio hipxico, que estimula a
angiognese. A inibio do crescimento bacteriano potencializada pelo microambiente
cido promovido pela ocluso com este polmero
3,23,24,27,28
.
O meio mido desencadeia a ao das enzimas que liquefaz o tecido necrtico,
atuando na limpeza e desbridamento autoltico. Deve ser indicado para quaisquer feridas
com volume pequeno ou moderado de exsudao. No se recomenda a utilizao dos
hidrocolides tradicionais em ferida clinicamente infectada. No entanto foi introduzido no
mercado nacional, uma modalidade de hidrocolide associado com prata para ser utilizado
em feridas altamente colonizadas e infectadas, o qual deve ser utilizado com indicao
precisa
23,27,28
.
Os hidrocolides tm diferentes apresentaes, em placa (com diferentes espessuras
e tamanhos), pasta ou p, que facilitam o uso, tanto na aplicao como na remoo sem
trauma, bem como uma infinidade de indicaes. Ao aplicar a cobertura, deve ser
assegurada margem de aproximadamente 2 cm, para aderir pele ntegra. As trocas so
simples e relativamente indolores. A cobertura pode permanecer por at sete dias,
dependendo da avaliao diria, e deve ser trocado quando houver extravasamento do gel
ou descolamento das bordas. O gel criado pelo curativo , em geral, purulento na
aparncia, com odor acentuado e no deve ser confundido com infeco
27,28
.
Recente desenvolvimento associou o hidrocolide ao alginato de clcio, ampliando
sua indicao para feridas mais profundas e com maior exsudato. Alm deste, o
hidrocolide fino melhorou no s a conformabilidade como a transparncia, permitindo
observao da ferida sem a necessidade de remoo do curativo, sendo essa verso bem
apropriada para a preveno
3,27,28
.






Hidrogel
um gel transparente, formado por redes tridimensionais de polmeros e
copolmeros hidroflicos compostos de gua (78 a 96%), uretanos, polivinil pirrolidona
(PVP) e polietileno glicol
3,28
. Est disponvel em forma de placa e gel e requer a utilizao
de cobertura secundria.
Reduzem significativamente a dor, dando uma sensao refrescante, devido a sua
elevada umidade que evita a desidratao das terminaes nervosas. Esse ambiente ajuda
na autlise, ou seja amolece e hidrata tecidos desvitalizados, facilitando sua remoo. Em
feridas livres de tecidos desvitalizados, propicia o meio ideal para a reparao tecidual.
So indicadas em feridas com perda tecidual parcial ou profunda, feridas com tecido
necrtico, reas doadoras de pele, queimaduras de primeiro e segundo grau, dermoabrases
e lceras
28
.
Figura 6 - Placa de hidrocolide sobre lcera por presso estgio II sacral
Devido a reduzida capacidade de absoro, contra indicada em feridas
exsudativas. No entanto existem alguns produtos que associam o hidrogel ao alginato de
clcio, ampliando seu uso para feridas com moderado exsudato. As trocas devem ser
realizadas entre 1 a 3 dias.




Papana
Nos ltimos anos tem-se dado muita ateno ao papel desempenhado pelas enzimas
proteolticas no processo de reparao dos tecidos danificados e seu efeito na retirada de
tecidos necrticos, desvitalizados e infectados da leso
20,29,30
.
A papana vem sendo utilizada h algum tempo em estudos clnicos, com resultados
favorveis
20,29,30
. Enzima proteoltica, de origem vegetal extrada da Carica papaya, , aps
o seu preparo, um p de cor leitosa, com odor forte e caracterstico. Sua molcula
Figura 7 - Hidrogel em lcera isqumica de membro inferior
constituda de 17 aminocidos diferentes com massa molecular relativa de 20900. solvel
em gua e glicerol, mas praticamente insolvel no lcool, ter e clorofrmio; inativada ao
reagir com reagentes oxidantes como o ferro, oxignio, derivados do iodo, gua oxigenada
e nitrato de prata. Por ser uma enzima de fcil deteriorao, deve ser mantida em lugar
fresco, seco, ventilado e protegido
31
. armazenado em geladeira para maior segurana da
manuteno de sua estabilidade
32
.
Em um estudo experimental de reparao tecidual de feridas cutneas utilizando a
papana a 2% foi observado o desenvolvimento de tecido de granulao mais exuberante,
apresentando maior nmero de fibroblastos e fibras colgenas, em relao ao grupo
controle. A papana atuou de forma eficaz nas fases inicial e de fibroplasia das feridas
tratadas
31
.
adquirida por meio de manipulao, sendo utilizada em p, ou pasta. Na forma de
p, deve ser preparada imediatamente antes da realizao do curativo em concentraes que
variam de acordo com a caracterstica da ferida
26,33
.
A soluo de papana a 2% utilizada para promover a granulao e epitelizao da
ferida, e a 10%, no desbridamento de tecido desvitalizado
20,29,30,31,32
.
utilizado no amolecimento e remoo de tecido desvitalizado, particularmente em
pacientes nos quais esses tecidos so produzidos logo aps o desbridamento cirrgico.
Estudos
20,30,31
afirmam que a papana no danifica os tecidos ntegros, em virtude
da ao da antiprotease plasmtica, a 1-anti-tripsina, que impede a ao das proteases nos
tecidos saudveis, no interferindo na integridade do tecido vivel, porm deve-se ter
precauo com o produto da digesto desta enzima, ou seja, o exsudato da ferida contendo
esta substncia, pode ser irritativa sobre a pele ntegra, sendo necessria trocas freqentes
de curativos, para evitar leses na pele ao redor da ferida.

Carvo ativado
Cobertura estril, composta de tecido de carvo ativado impregnado com prata,
envolvido externamente por invlucro de no-tecido poroso feito de fibras de nilon, selado
em toda sua extenso. produzido pela carbonizao de raiom de viscose. Possui um
sistema de poros no tecido capaz de reter bactrias, que so inativadas pela ao da prata,
diminuindo a contagem bacteriana e, consequentemente odores desagradveis. uma
cobertura primria e requer cobertura secundria, sendo usualmente com gazes, que deve
ser trocada diariamente ou mais de uma vez ao dia, porm o carvo dever ser trocado
assim que atingir o ponto de saturao
3,28,33
.
indicado para feridas infectadas ou no, deiscncias cirrgicas, lceras
vasculognicas, feridas fngicas, neoplsicas, lceras por presso e aquelas com drenagem
de exsudato moderado ou abundante
26,33
.
contra indicado em feridas secas e recobertas por escara. Em leses com pouco
exsudato, o carvo ativado pode aderir e causar sangramento durante sua remoo,
principalmente nas reas com tecido de granulao. No deve ser cortado, pois tem risco de
disperso de partculas de carbono no leito da ferida que atuaro como corpos
estranhos
3,7,28
.



Alginatos
Os alginatos so polissacardeos derivados do cido algnico, que por sua vez
obtido principalmente, de algas marinhas da espcie Laminaria. utilizado h algumas
dcadas devido a suas propriedades hemostticas. O sdio do exsudato e o clcio do
Figura 8 - Aplicao do carvo ativado em lcera de perna
alginato sofrem troca inica formando um gel solvel de alginato de sdio. Esse gel no
aderente ferida. A gerao de on livre de clcio amplifica a cascata de coagulao
conferindo propriedade hemosttica
3,23,28
.
indicado para feridas exsudativas, uma vez que o exsudato necessrio para
transformar o alginato em gel. Tambm so utilizados para o tratamento de feridas de
espessura total, como deiscncia de ferida cirrgica, lceras, etc.
de fcil aplicao, tem duas apresentaes, em placa ou fita. Pode ser repartido
para se moldar ao tamanho da ferida, porm deve ser bem avaliado quanto sua indicao
por ter custo elevado. classificado como cobertura primria, sendo necessria uma
cobertura secundria. O alginato precisa ser trocado apenas quando estiver bem saturado
3,8
.
O gel emite um odor forte e tem aparncia purulenta que no deve ser confundido com
infeco.



REFERNCIAS
Figura 9 - Alginato de clcio em lcera de calcneo
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Leila Blanes*
Enfermeira da Unidade de Cirurgia Vascular do Hospital So Paulo, Estomaterapeuta,
Mestre em Cincias da Sade pela UNIFESP
Disciplina de Cirurgia Vascular
Rua Napoleo de Barros, 715 - 4

andar, CEP 04024-002 So Paulo SP

Fone: +11 5576 4085 / 5576 4070 e-mail: leilablanes@ig.com.br
Como citar este captulo:
Blanes, L. Tratamento de feridas. Baptista-Silva JCC, editor. Cirurgia vascular: guia
ilustrado. So Paulo: 2004. Disponvel em: URL: http://www.bapbaptista.com