Reparação tecidual

A cicatrização tecidual garante a formação de um tecido novo na região lesada e é um processo

bastante complexo e organizado, que acontece fisiologicamente. Contudo, muitas vezes, pode
haver a formação de um tecido cicatricial patológico, demandando tratamento fisioterapêutico.
Neste capítulo, você vai conhecer as etapas do processo de cicatrização, as principais
características das cicatrizes patológicas e a aplicação de recursos fisioterapêuticos nessas
disfunções.

Cicatrização tecidual A pele humana desempenha uma série de funções, dentre elas, a de
proteção. Sua estrutura serve de interface entre o meio interno e o meio externo, formando
uma capa protetora, resguardando os tecidos mais profundos de danos causados por agentes
externos. Entretanto, em algumas situações, a ação de microrganismos, agentes químicos,
térmicos, traumatismos ou procedimentos cirúrgicos podem afetar a fisiologia da pele e causar
uma lesão tecidual, com formação de ferida. As feridas são lesões teciduais que geram
interrupção na continuidade da pele e resultam em perda estrutural, alterando a arquitetura, a
integridade e a funcionalidade desse órgão (ISAAC et al., 2010). Podem acometer apenas a
epiderme ou tecidos mais profundos, como a derme, causando perda de matriz extracelular,
além de causar lesões nos tecidos adiposo, muscular e ósseo, entre outros. Podem ser
classificadas em diferentes graus de gravidade, de acordo com o nível de comprometimento
tecidual gerado pela lesão. Para isso, são classificadas em níveis de I a IV, onde I representa
menor comprometimento tecidual e IV maior comprometimento tecidual. Para corrigir e
reparar essas lesões teciduais, o organismo atua com a cicatrização, ou reparo, tecidual. Esse
processo consiste numa cascata de eventos moleculares, celulares e bioquímicos que
acontecem imediatamente após a lesão e resulta na formação de uma ferida no tecido. O
processo de cicatrização é comum a todas as feridas, independentemente do mecanismo
causador da lesão. É sistêmico, dinâmico, prolongado, podendo durar até dois anos após a
lesão, e envolve uma série de etapas, que acontecem de maneira integrada e sincronizada, de
modo que possam restabelecer a integridade tecidual, reconstituindo o tecido lesado com a
formação de um novo tecido na região da ferida (KEDE; SABOTOVICH, 2004). A seguir são
descritos os estágios do processo de cicatrização: inflamação, proliferação e remodelamento
tecidual.
Estágio da inflamação
Costuma durar três dias e é caracterizada inicialmente por uma etapa de coagulação sanguínea
ou hemostasia, seguida da fase inflamatória propriamente dita. Quando o tecido sofre uma
lesão, os vasos sanguíneos da região se rompem em virtude da lesão endotelial, gerando
extravasamento de sangue. Para conter esse sangramento e garantir a homeostasia, é dado
início a uma cascata de coagulação, com papel fundamental das plaquetas (KEDE; SABOTOVICK,
2004). Há liberação de uma série de substâncias de ação vasoconstritora, como a tromboxana,
a prostaglandinas e fatores de crescimento, que, quando no local da lesão, induzem a
agregação de plaquetas, formando um coágulo capaz de conter o sangramento, formar uma
barreira impermeabilizante, que protege o tecido de contaminação, e servir de matriz
provisória para o recebimento de células. Desse modo, nessa primeira fase da inflamação em
que há formação do coágulo, há redução do fluxo sanguíneo no local de lesão, de modo a
minimizar as perdas sanguíneas.

Posterior à coagulação, há liberação de histamina, serotonina, bradicinina, entre outras

substâncias que causam vasodilatação local, aumentando o fluxo sanguíneo e facilitando a
chegada de novas células na região. Há também a liberação de substâncias quimiotáxicas pelas
plaquetas, que induzem a atração de células chamadas neutrófilos para o local da ferida
(quimiotaxia). Os neutrófilos são as primeiras células a chegarem no local de lesão. Aderem--se
à parede dos vasos lesados e produzem radicais livres, que auxiliam na destruição bacteriana
(TAZIMA; VICENTE; MORIYA, 2008). Em seguida, os neutrófilos sofrem morte celular e são
gradativamente substituídos por outro tipo celular, os macrófagos, que migram para o local da
ferida geralmente de 48 a 96 horas após a lesão. Possuem função de defesa, fagocitando
moléculas, corpos estranhos e microrganismos que possam ser lesivos à ferida. Além disso, a
presença de macrófagos ativa as células chamadas de fibroblastos, que atuarão na fase
seguinte.
Estágio da proliferação
Também chamado de fase proliferativa. Tem início a partir do terceiro dia e costuma durar de
duas a três semanas, marcando o início da formação da cicatriz. A proliferação acontece
inicialmente com a neoangiogênese, seguida de fibroplasia tecidual, com reepitelização e
deposição de matriz celular no tecido.

A neoangiogênese refere-se à formação de novos vasos sanguíneos no local da ferida, que,

além de garantir a nutrição do tecido, é responsável por aumento do aporte de sangue, a fim
de equilibrar a maior demanda metabólica causada por um número maior de células no local
(KEDE; SABOTOVICK, 2004). Na fase de fibroplasia, há a formação de um tecido de granulação,
que se refere a um novo tecido na região da lesão. Esse tecido é formado por vasos
sanguíneos, epitélio e matriz celular, que recobre o leito da ferida, restabelecendo a barreira
cutânea da pele. A formação do tecido de granulação é feita por fibroblastos, células que
sintetizam o colágeno, essencial para a estruturação da pele.

O colágeno é uma proteína de alto peso molecular, que garante ao tecido formado a força
tênsil. Ele é depositado gradativamente na ferida por um período médio de quatro semanas,
quando essa deposição passa a ser mais equilibrada, havendo também degradação destas
fibras. Com isso, inicia a fase de maturação do colágeno, em que a produção de colágeno
acontece com base nas necessidades de tensão do tecido. Há vários tipos de colágeno, mas,
neste estágio, destaca-se o colágeno tipo III, depositado de forma aleatória na pele (KEDE;
SABOTOVICK, 2004). O novo tecido é gradativamente reepitelizado, pois as células da epiderme
migram das bordas em direção ao centro da ferida, facilitando o fechamento da lesão. Nesta
etapa, há deposição de maior quantidade de matriz extracelular, como proteoglicanos, fibrina,
glicoproteínas, água, eletrólitos, além do colágeno, que auxilia no fechamento da lesão. Ao
final da etapa de proliferação, há um novo tecido na região da ferida, não forte, mas capaz de
garantir um fechamento da lesão e permitir que a pele restabeleça as funções de proteção
mecânica, regulação da temperatura local, barreira hídrica e defesa do organismo (ISAAC et al.,
2010).

Estágio de remodelamento
Também chamado de maturação, caracteriza-se por um equilíbrio na produção de colágeno e,
geralmente, acontece quatro semanas após a lesão. Neste caso, o colágeno depositado na
ferida sofre maturação, aumentando gradativamente a força tênsil da cicatriz. Nesta fase, há
um equilíbrio entre a produção e a degradação de colágeno, pela ação da colagenase, enzima
que destrói as fibras de colágeno excedentes. Desse modo, a ferida fica mais resistente, sem
que haja acúmulo desnecessário de colágeno (TAZIMA; VICENTE; MORIYA, 2008). Esse
aumento de resistência se dá pelo remodelamento das fibras de colágeno produzidas

previamente: aumentam-se as ligações transversas, e as fibras passam a se dispor conforme as

linhas de tensão da pele, de maneira organizada. O colágeno produzido e depositado no leito
da ferida no estágio de proliferação era, em sua maioria, colágeno tipo III. Já, na fase de
maturação, ou remodelamento, esse colágeno é gradativamente substituído pelo do tipo I, que
garante maior força contrátil ao tecido, pois tem fibras mais grossas. Além disso, as fibras que
antes estavam dispostas aleatoriamente, passam, no estágio do remodelamento, a se
reorganizar e se entrelaçar, permitindo um aumento considerável de força tênsil da cicatriz. Em
condições fisiológicas, cerca de um ano e meio a dois após a lesão,
a ferida já possui características bem próximas ao tecido como era antes da lesão, mas em
nenhuma situação a ferida formada atingirá 100% de sua resistência tênsil fisiológica (ISAAC et
al., 2010).

Os estágios citados referem-se a um processo de cicatrização que acontece fisiologicamente.

Entretanto, há certos fatores que podem interferir nas diferentes etapas do reparo tecidual,
alterando esse processo fisiológico e tornando-o patológico em alguns casos.
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Fase de hemostasia: após um trauma tecidual há, inicialmente, hemorragia e perda de fluidos
em decorrência da lesão vascular8
e a fase hemostática tem como finalidade a
cessação do sangramento. Sendo assim, logo após a lesão ocorre vasoconstrição, fechamento
dos vasos e o endotélio lesionado estimula o processo de coagulação (adesão de plaquetas)
para evitar a perda de sangue adiciona a coagulação auxilia no processo de homeostase uma
vez que as plaquetas geram mediadores químicos para induzir a agregação adicional de
plaquetas e liberam grânulos que contêm fatores de crescimento que atraem células como
neutrófilos e monócitos e, assim, desencadeiam a fase inflamatória.

Fase inflamatória (1 a 3 dias – fase aguda; 10 a 14 dias fase subaguda): na fase inflamatória
estão presentes os sinais de calor, dor, rubor e edema e esta é dividida em resposta vascular e
celular. Quanto à resposta vascular, a fase de vasoconstrição é seguida por uma fase
de vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, permitindo um maior volume de
sangue e que mais células de defesa circulantes sejam recrutadas.

Neutrófilos, macrófagos e linfócitos são atraídos para o local da lesão para auxiliarem na
destruição de bactérias, fagocitose de organismos patogênicos, degradação de detritos e
secreção de citocinas e fatores de crescimento. Além disso, favorecem a angiogênese,
fibroplasia, síntese da matriz extracelular, imunidade celular, produção de anticorpos e
estimulam a formação do tecido de granulação, que são importantes para a fase seguinte, a
fase proliferativa.

Fase proliferativa (4° dia até 2a/3a semana): a fase proliferativa é marcada pela presença de
células epiteliais que têm como função restaurar a camada epidérmica (reepitelização) e
células endoteliais que estimulam a formação de capilares (angiogênese). Adicionalmente,
ocorre a ativação de fibroblastos que contribuem para a formação de tecido de granulação e
deposição de colágeno (tipo III inicialmente), elastina e proteínas da matriz extracelular que
são essenciais para a fase de remodelamento.
O reparo tecidual, também conhecido como cicatrização, é um processo biológico complexo
que o corpo humano utiliza para recuperar tecidos danificados, como a pele, músculos, ossos e
órgãos internos. Esse processo envolve várias etapas interligadas que trabalham juntas para
restaurar a integridade e a função do tecido danificado. Aqui estão as principais etapas do
reparo tecidual:

1. Inflamação: A primeira fase do reparo tecidual é a inflamação, que ocorre imediatamente

após a lesão. Nesta fase, ocorrem várias respostas imunológicas e bioquímicas para combater
qualquer infecção potencial e iniciar o processo de limpeza da área danificada. Isso envolve a
migração de células inflamatórias, como neutrófilos e macrófagos, para o local da lesão. A
inflamação também ajuda a limitar a extensão do dano.

2. Proliferação: Após a fase inicial de inflamação, o processo de proliferação começa. Nesta

etapa, as células do tecido danificado começam a se reproduzir e migrar para a área lesionada.
Fibroblastos desempenham um papel fundamental na produção de colágeno, uma proteína
que é crucial para a formação da matriz extracelular que sustenta o tecido. Além disso, vasos
sanguíneos novos (angiogênese) começam a se formar para fornecer nutrientes e oxigênio à
área de reparo.

3. Remodelamento: A fase final é o remodelamento, que pode durar meses ou até anos,
dependendo da gravidade da lesão. Nesta etapa, o tecido cicatricial é modificado e
reorganizado para se aproximar do tecido original. O excesso de colágeno é gradualmente
quebrado e substituído por colágeno mais forte e mais organizado. Isso ajuda a restaurar a
resistência e a função do tecido danificado.

É importante observar que o resultado da cicatrização pode variar dependendo de vários

fatores, como a gravidade da lesão, a idade do indivíduo, a saúde geral e a localização da lesão.
Em alguns casos, a cicatriz pode não ser totalmente indetectável e pode apresentar diferenças
na textura, cor ou sensibilidade em relação ao tecido original.

O reparo tecidual é um processo vital para a recuperação após lesões, cirurgias ou doenças, e é
controlado por uma série de sinais químicos e interações celulares complexas para garantir a
restauração da integridade e função do tecido afetado.