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ANTIBITICOS EM
OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA
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Coordenao Cientfica:
Departamento de Infectologia
Dra. Regina Clia de Menezes Succi (Presidente)
Organizao:
PRONAP Programa Nacional de
Educao Continuada em Pediatria:
Joo Coriolano R. Barros (Coordenador)
Coordenao Executiva:
Valdenise Martins Laurindo Tuma Calil
Secretria Executiva:
Fabricia Gil Cardoso
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Conselho Editorial
Conselho Cientfico
Departamento de Infectologia
Ncleo Gerencial (Gesto 2001-2003):
Dra. Regina Clia de Menezes Succi
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Membros:
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Esclarecimentos Necessrios
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Para que o rendimento de seu estudo seja o melhor possvel (afinal, voc est investindo
seu precioso tempo nele), siga rigorosamente estas recomendaes:
1. Responda o pr-teste antes de estudar o tema, pois assim voc perceber melhor seus
pontos fracos sobre ele. Assinale a resposta no prprio pr-teste de maneira bem legvel
(ao terminar o estudo do tema, voc dever voltar e rever o pr-teste).
2. Terminado o pr-teste, leia atentamente o texto-base duas vezes: a primeira, de maneira corrida, sem interrupes, e a segunda, detendo-se com mais ateno nas partes
grifadas e/ou que lhe parecem ser correspondentes ao que foi perguntado no prteste. Ateno, no volte a folhear o pr-teste antes de ter completado as duas leituras
do texto.
3. Responda ao ps-teste. melhor que voc responda logo aps terminar a leitura; seu
aprendizado ter maior rendimento do que se voc deixar para respond-lo em uma
ocasio posterior.
4. A seguir, veja as respostas dos dois testes (pr e ps), buscando, se necessrio, a resposta certa no texto. Procure com calma, ela estar sempre presente no texto.
5. Completado o tema, deixe passar alguns dias e volte a retom-lo, relendo-o de
maneira completa, pr e ps-teste inclusive, de forma a sedimentar seus conhecimentos e rever seus erros e acertos.
6. No nmero seguinte, voc receber as respostas corretas para os testes dos temas
do nmero anterior. Compare-as com as suas, do pr e ps-teste; uma forma de
reestudar o assunto e realizar a reviso de seus conhecimentos.
7. Caso, aps esta correo final, persistir alguma dvida; resposta dbia ou, na sua
opinio, incorreta; ou se voc achar partes do texto confusas etc., escreva-nos,
explicitando de maneira completa e detalhada qual a sua dvida, fazendo com que
possamos tentar esclarec-la. Nosso endereo voc j tem.
Observaes importantes
1. O material preparado para ser estudado individualmente. RECOMENDAMOS que no
o utilize de modo coletivo antes de voc completar o estudo de cada fascculo.
Se quiser us-lo de modo coletivo, faa cpias e, depois de seu estudo individual, repita-o com outros colegas.
2. Concentrando-se e seguindo atentamente essas instrues, temos certeza de que voc
ter um bom aproveitamento.
3. ATENO! Ao trmino de cada srie, voc receber uma prova nos mesmos
moldes do pr e ps-teste que voc j respondeu no decorrer do curso, com consulta
livre. Os que enviarem as respostas, tiverem uma margem de acerto de 90% das questes e forem scios quites da SBP faro jus a um Certificado de Parede emitido pela
nossa Entidade.
Bom estudo!
Pr-Teste
Assinale, a seguir, se as afirmativas so verdadeiras (V) ou falsas (F):
1. O antibitico de primeira escolha na otite mdia aguda (OMA) a amoxilicina.
( )V
( )F
3. Criana com OMA e vmitos, ceftriaxona IM por trs a cinco dias uma opo.
( )V
( )F
4. Membrana timpnica opaca no stimo dia de amoxicilina para tratar uma OMA, com a
criana afebril e sem otalgia, sugere a necessidade de mudana de antibitico.
( )V
( )F
)V
)F
7. Amigdalite aguda com febre alta, incio sbito, linfadenite cervical dolorosa e petquias
no palato sugerem etiologia viral.
( )V
( )F
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5. A otite mdia secretora residual ps OMA pode levar at dois a trs meses para regredir
espontaneamente.
( )V
( )F
10. A amoxicilina durante dez dias na amigdalite aguda bacteriana tem a mesma eficcia
clnica e erradicao bacteriana do que a axetil-cefuroxima durante cinco dias.
( )V
( )F
11. Somente 0,5% a 2% dos resfriados e gripes complicam-se com uma rinossinusite aguda
bacteriana.
( )V
( )F
12. Crianas com rinorria, obstruo nasal e tosse h trs dias de durao sugerem o
diagnstico de sinusite aguda bacteriana.
( )V
( )F
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I. Introduo
1. Otite Mdia Aguda (OMA)
Embora a otite mdia aguda seja a infeco mais freqente, depois do resfriado, no consultrio do
pediatra, nem sempre fcil concluir por este diagnstico, principalmente quando o conduto
auditivo estreito, com excesso de cerumen, com o choro ocasionando hiperemia por trs da
membrana timpnica ou, ainda, com ms condies de exame (pilha fraca ou lmpada velha do
otoscpio) e uma me pouco colaboradora na conteno do pequeno paciente. Para complicar um
pouco mais, a criana com OMA pode no apresentar febre nos primeiros dias, nem otalgia. O aspecto
da membrana timpnica sugestivo de OMA a colorao opaca (branca ou amarelada), com ou sem
hiperemia (freqentemente so vasos sangneos radiados) e com abaulamento. Em certa porcentagem
dos casos, ocorre a perfurao aguda da membrana timpnica (s vezes, inicia-se assim), com sada
de secreo purulenta; em geral, a perfurao pequena, de difcil visualizao, suficiente apenas para
a sada do exsudato.
2. Microbiologia da Otite Mdia Aguda
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Nos pacientes com falha teraputica (ou seja, com persistncia dos sintomas aps 48 a 72 horas de
tratamento com antibitico de primeira escolha) ou com OMA mais severa e ameaando complicaes,
ou com antecedentes de otite mdia recorrente ou com uso recente de antibitico nos ltimos 30 dias,
parte-se para os antibiticos de segunda escolha na OMA: amoxicilina em dose maior com
80 a 90 mg/kg/dia (pensando-se em pneumococos resistentes) ou antibiticos de maior espectro (pensandose em bactrias produtoras de betalactamase), como a amoxicilina associada ao cido clavulnico e as
cefalosporinas de segunda e terceira geraes, por via oral, como cefaclor, cefprozil, cefuroxima ou
cefpodoxima. Em situaes especiais, como falha teraputica com antibiticos de segunda escolha ou
criana com vmitos, pode-se recorrer a cefalosporinas de terceira gerao intramusculares (ceftriaxona),
durante trs a cinco dias.
importante ressaltar que a membrana timpnica na reavaliao do dcimo dia pode ainda estar opaca,
porm a criana est bem, sem sintomas clnicos; isto traduz uma otite mdia secretora residual (que
pode levar at dois a trs meses para resolver totalmente) e no uma falha teraputica, no se justificando,
portanto, uma troca de antibitico.
PRIMEIRA ESCOLHA
OMA NO COMPLICADA E SEM USO RECORRENTE DE ATB
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SEGUNDA ESCOLHA
OMA GRAVE OU RECORRENTE OU FALHA TERAPUTICA
APS 72 HORAS OU USO DE ATB NOS LTIMOS TRINTA DIAS
amoxicilina 80 a 90 mg/kg/dia
ou
amoxicilina + cido clavulnico
ou
cefalosporina de segunda ou terceira gerao VO
- axetil-cefuroxima
- cefaclor
- cefprozil
- cefpodoxima
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Existem hoje no mercado vrios testes para deteco rpida de Streptococcus pyogenes; a maioria deles
baseia-se na deteco do antgeno bacteriano atravs de reao com anticorpo e verificao de aglutinao
(teste positivo); a leitura se faz em cinco a dez minutos, porm estes testes no so capazes de detectar
pequenas quantidades de Streptococcus e a sua relao custo-benefcio ainda alta para serem utilizados
rotineiramente em nosso meio.
A cultura e antibiograma de orofaringe esto reservados para casos de pacientes imunodeprimidos, nas
amigdalites agudas ulceronecrticas, nas crises agudas de amigdalites de repetio, nas complicaes
como abcesso periamigdaliano, nas tonsilites crnicas, na suspeita de difteria ou para pesquisa de portador
assintomtico.
2. Antibioticoterapia
O uso de antibitico em crianas com tonsilite aguda deve ser reservado aos casos em que a infeco
bacteriana, em especial nos causados por Streptococcus do grupo A. Febre maior que 38oC e de incio
sbito, presena de exsudato purulento (puntiforme ou em placas), linfadenite cervical anterior dolorosa,
ausncia de tosse, petquias no palato e odinofagia so sugestivos de etiologia bacteriana. Enquanto a
presena de coriza, obstruo nasal, espirros, rouquido, aftas e sintomas gastrintestinais so citados
como preditivos de etiologia viral.
O antibitico de primeira escolha na faringotonsilite aguda ainda a penicilina:
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Penicilina benzatina: apresenta baixo custo e dose nica, porm somente podendo ser administrada
em ambiente hospitalar ou posto de sade.
Penicilina por via oral: o fato de ter que ser administrada de seis em seis horas por dez dias dificulta a
adeso ao tratamento, alm do que selecionaria germes saprfitas produtores de betalactamase, passando
a ser mais uma alternativa do que uma primeira escolha.
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Amoxicilina: pode ser administrada duas ou trs vezes por dia, mas tem que ser por dez dias para
garantir a erradicao bacteriana.
Como alternativas no tratamento da faringotonsilite aguda, podem tambm ser utilizados os macroldeos
(azitromicina e claritromicina) e as cefalosporinas de primeira gerao (cefalexina). Est tambm demonstrado
que cefalosporinas de segunda gerao (cefaclor, axetil-cefuroxima, cefprozil) em esquema de curta durao
(cinco dias de tratamento) tm a mesma eficcia clnica e microbiolgica que dez dias de amoxicilina ou
uma dose de penicilina-benzatina.
Nos casos de falha teraputica com antibiticos de primeira escolha ou em casos de amigdalites
agudas recorrentes, pode-se prescrever o uso de amoxicilina associada ao cido clavulnico por dez dias
ou de cefalosporinas de segunda gerao.
importante ressaltar que a associao sulfametoxazol-trimetoprima, s vezes nico medicamento
disponvel em postos de sade, deve ser evitada em virtude dos ndices de resistncia doStreptococcus
beta-hemoltico a esta droga.
PRIMEIRA OPO
NAS AMIGDALITES PURULENTAS NO COMPLICADAS
penicilina benzatina IM em dose nica
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SEGUNDA OPO
NAS FALHAS TERAPUTICAS OU
NAS AMIGDALITES AGUDAS RECORRENTES
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Nos casos de falha teraputica com antibitico de primeira escolha ou quando de infeces
sinusais mais graves ou recorrentes, com uso recente de antibitico, as opes passam a ser
amoxicilina em altas doses (80 a 90 mg/kg/dia), amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de segunda e
terceira gerao por via oral (axetil-cefuroxima, cefaclor, cefprozil, cefuroxima, cefpodoxima), por 10 a 14
dias de administrao. Tambm como alternativas podem-se prescrever os macroldeos (azitromicina e
claritromicina) e, em situaes especiais, o cloranfenicol.
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PRIMEIRA OPO
INFECES LEVES OU MODERADAS E SEM USO RECENTE DE ATB
amoxicilina 40 a 50 mg/kg/dia dividida em duas ou trs doses
sulfametoprima
sete a
dez dias
SEGUNDA OPO
INFECES GRAVES OU RECORRENTES E/OU COM USO RECENTE DE ATB
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amoxicilina 80 a 90 mg/kg/dia
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10 a
14 dias
REFERNCIAS
Arajo, E; Sakano, E; Weckx, LLM - I Consenso Brasileiro sobre rinossinusite - Rev. Bras. ORL;
1999, 65(supl. 3):6-30.
Brandileone, MCC; Di Fbio, JL; Vieira, VSD et al - Geografic distribution of penicilin resistance of
Streptococcus pneumoniae in Brazil: genetic relatedness - Microbial Drug Resistance, 1998, 4:209217.
Bricks, LF; Sih, T - Medicamentos controversos em otorrinolaringologia - J. Pediatria; 1999, 75(1):
11-22.
Gwaltney, JM - Acute community - acquired sinusitis - Clin Infect Dis; 1996, 23:1209-25.
Pichichero, ME; Cohen, R - Shortened course of antibiotic therapy for acute otites media, sinusitis
and tonsillopharyngites - Pediatr Infec. Dis; 1997, 16:680-95.
Rosenfeld, RM; Vertrees, JE; Carr, J - Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media:
meta-analysis of 5400 children from thirty three randomized trials - J. Pediatr; 1994, 124: 355-367.
Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia - Consenso sobre otites mdias - Rev. Bras. ORL;
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Ps-Teste
Assinale, a seguir, se as afirmativas so verdadeiras (V) ou falsas (F):
1. O antibitico de primeira escolha na otite mdia aguda (OMA) a amoxilicina.
( )V
( )F
3. Criana com OMA e vmitos, ceftriaxona IM por trs a cinco dias uma opo.
( )V
( )F
4. Membrana timpnica opaca no stimo dia de amoxicilina para tratar uma OMA, com a
criana afebril e sem otalgia, sugere a necessidade de mudana de antibitico.
( )V
( )F
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5. A otite mdia secretora residual ps OMA pode levar at dois a trs meses para regredir
espontaneamente.
( )V
( )F
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)V
)F
7. Amigdalite aguda com febre alta, incio sbito, linfadenite cervical dolorosa e petquias
no palato sugerem etiologia viral.
( )V
( )F
10. A amoxicilina durante dez dias na amigdalite aguda bacteriana tem a mesma eficcia
clnica e erradicao bacteriana do que a axetil-cefuroxima durante cinco dias.
( )V
( )F
11. Somente 0,5% a 2% dos resfriados e gripes complicam-se com uma rinossinusite aguda
bacteriana.
( )V
( )F
12. Crianas com rinorria, obstruo nasal e tosse h trs dias de durao sugerem o
diagnstico de sinusite aguda bacteriana.
( )V
( )F
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GABARITO DO FASCCULO 13
(Antibiticos em Dermatologia)
1) Verdadeiro.
12) D.
2) Falso.
13) B.
3) Verdadeiro.
14) A.
4) Falso.
15) E.
5) Verdadeiro.
6) Falso.
7) Verdadeiro.
8) Verdadeiro.
9) Falso.
10) Verdadeiro.
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11) Falso.
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1 Vice-Presidente:
Dioclcio Campos Jnior
2 Vice-Presidente:
Joo Cndido de Souza Borges
Secretrio Geral:
Eduardo da Silva Vaz
1 Secretrio:
Vera Lcia Queiroz Bomfim Pereira
2 Secretrio:
Marisa Bicalho P. Rodrigues
3 Secretrio:
Fernando Filizzola de Mattos
1Diretor Financeiro:
Carlindo de Souza Machado e Silva Filho
2 Diretor Financeiro:
Ana Maria Seguro Meyge
Diretoria de Patrimnio:
Mrio Jos Ventura Marques
Coordenador do Selo de Certificao de
Produtos:
Claudio Leone
Coordenador de Informtica:
Eduardo Carlos Tavares
Conselho Acadmico:
Coordenadores:
Jornal de Pediatria:
Jefferson Pedro Piva
Recertificao:
Coordenador: Jos Martins Filho
PRONAP:
Joo Coriolano Rgo Barros
PRONAP/Correios da SBP:
Antonio Carlos Pastorino
Coordenadores:
Mercosul: Remaclo Fischer Jnior
AAP: Conceio Aparecida de M. Segre
IPA: Srgio Augusto Cabral
Documentos Cientficos:
Paulo de Jesus Hartmann Nader
Presidente:
Nelson de Carvalho Assis Barros
CIRAPs:
Maria Odete Esteves Hilrio
Secretrio:
Reinaldo Menezes Martins
Conselho Fiscal
Raimunda Nazar Monteiro Lustosa
Sara Lopes Valentim
Nilzete Liberato Bresolin
Coordenadores:
Graduao: Dalva Coutinho Sayeg
Assessorias da Presidncia:
Pedro Celiny Ramos Garcia
Fernando Antnio Santos Werneck
Claudio Leone
Luciana Rodrigues Silva
Nelson de Carvalho Assis Barros
Reinaldo Menezes Martins
Diretoria de Publicaes:
Renato Soibelmann Procianoy
rea de Atuao:
Coordenador:Jos Hugo Lins Pessoa
Pesquisa:
Marco Antnio Barbieri
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Presidente:
Lincoln Marcelo Silveira Freire
Ps-Graduao:
Francisco Jos Penna
RIO DE JANEIRO Sede Rua Santa Clara, 292 - Copacabana - Rio de Janeiro/RJ Cep: 22041-010 Tel: (0xx21)2548-1999
Fax: (0xx21) 2547-3567 e-mail:sbp@sbp.com.br
SO PAULO Rua Augusta, 1939 5 andar sl.53 So Paulo/SP Cep:01413-000 Tel/fax: (0xx11)3068-8595 e-mail:sbpsp@sbp.com.br
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