O Exame Vascular

Emil Burihan

O Exame Vascular
Emil Burihan
Jos Carlos Costa Baptista-Silva

O exame clnico das doenas vasculares

perifricas
baseia-se
na
procura
e
interpretao de sintomas e sinais que podem
aparecer no local de uma alterao.
Mais de 90% das doenas vasculares
perifricas
podem
ser
diagnosticadas
clinicamente desde que esse exame seja
realizado de maneira sistemtica e cuidadosa.
Ao final do exame, pode-se chegar a um
diagnstico anatmico e funcional e ao grau de
acometimento de rgos e tecidos.
Existem poucas reas da Medicina nas quais as
condies encontradas levam sozinhas to
rapidamente ao diagnstico somente com base
na histria e no cuidadoso exame clnico, como
acontece na doena vascular.
As semiologias arterial, venosa e linftica
enquadram-se
nos
quatro
parmetros
clssicos: inspeo, palpao, percusso e
ausculta.
Na doena arterial oclusiva, que se constata na
forma mais freqente de procura da consulta
mdica, a coleta dos dados da histria do
doente e o exame fsico completo podem nos
fazer chegar a um diagnstico anatmico
bastante preciso. No campo das doenas

venosas, a semiologia clssica elementar dava nos e continua dando os dados essenciais para
diagnstico e teraputica.
Por um princpio didtico e para mais fcil
compreenso, separamos neste captulo o
exame clnico realizado nas doenas arteriais,
nas doenas venosa e nas doenas linfticas.
EXAME
CLNICO
ARTERIAIS

NAS

DOENAS

Anamnese. J na identificao dos doentes h

alguns dados que ajudam no diagnstico das
doenas arteriais: sexo, idade, profisso. A
doena arterial crnica mais freqente de
origem aterosclertica; mais freqente nos
homens e na faixa etria dos 50 aos 70 anos.
Algumas doenas inflamatrias, as chamadas
vasculites podem ocorrer no homem e na
mulher. A tromboangete obliterante acomete
o homem moo entre os 20 e 30 anos de idade,
ao passo que a arterite de Takayasu mais
freqente nas mulheres jovens em mais de
80% dos casos.5
Com relao profisso, algumas pessoas que
trabalham muito com as mos, como os
digitadores,
tm
trauma
por
esforo

02/11/00

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro

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repetitivo, que pode desencadear fenmenos
vasoespsticos
e
eventualmente
leses
digitais.
Na histria da doena arterial importante
perguntar o tempo de aparecimento dos
sintomas e de que modo surgiram; se
abruptamente, sugerem uma arteriopatia
aguda, ou se lenta e progressiva, uma
arteriopatia obstrutiva crnica.
Arteriopatia crnica obstrutiva
Sintomas
Decorrem da diminuio ou da abolio do
fluxo arterial, isto , da isquemia dos tecidos,
e dependem dos graus de obstruo arterial e
de desenvolvimento da circulao colateral. Os
mais
importantes
so:
a)
claudicao
intermitente; b) dor da neuropatia isqumica;
c) dor em repouso.
Claudicao intermitente
A claudicao intermitente um sintoma
patognomnico da obstruo arterial crnica e
um dos sintomas mais especficos da
Medicina. O termo claudicar vem do latim, do
verbo claudicare e significa coxear ou mancar;
empregado de maneira rotineira, na prtica
clnica.
A caracterstica da dor na claudicao
intermi tente o seu aparecimento apenas aps
o exerccio muscular, como a deambulao. A
dor pode iniciar-se como uma sensao de
cansao
ou
fraqueza,
passando
freqentemente
a
ser
referida
como
constrio, aperto ou cimbra e pode chegar a
ser insuportvel, obrigando o indivduo a parar
de andar. A dor vai cessando, diminuindo de
intensidade e desaparece completamente com
o repouso. No h nenhum tipo de dor nas
extremidades com estas caractersticas.
A localizao da dor vai depender do local da
obstruo arterial, mas freqente nas
panturrilhas, podendo ocorrer nas coxas e nas
regies glteas. Quanto maior for a isquemia,
mais curta ser a distncia que o indivduo
consegue andar antes do aparecimento da dor
(distncia de claudicao) e maior ser o
perodo de recuperao da dor, isto , maior
ser o tempo exigido para que a dor
desaparea completamente.

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Sintomas de isquemia crnica ocorrem nos

membros superiores, dependendo tambm da
isquemia tecidual, e com as mesmas
caractersticas, isto , aparecem com o
exerccio e cessam com o repouso.
Sintomas de origem neurolgica: Neuropatia
isqumica
Os doentes com obstruo arterial podem
apresentar queixas de parestesia, hipoestesia,
anestesia, paresia e mesmo paralisia, e esses
sintomas so decorrentes da isquemia dos
nervos.
Dor em repouso
Na isquemia crnica a dor em repouso pode ser
uma evoluo da claudicao intermitente;
surge
insidiosamente,
piora

noite,
principiando ou agravando-se pela exposio ao
frio. A dor em repouso em geral muito
intensa; descrita como uma das piores dores,
com tendncia a agravar-se durante a noite ou
com o frio. Para alivi-la os doentes em geral
colocam o membro em posio pendente fora
do leito. Esta dor no responde aos analgsicos
comuns nem aos opiceos e s vezes s
melhora com a revascularizao do membro.
A dor em repouso pode aparecer tambm no
local em que ocorreu um trauma.
Outras queixas: os doentes podem referir
queda
de
pelos,
alteraes
ungueais,
esfriamento dos ps, alterao da cor da pele
(palidez e ou cianose).
Impotncia ertil: a impossibilidade de manter
ereo peniana pode ser um dos sintomas
precoces dos doentes com a arteriopatia
obstrutiva dos membros inferiores.
Exame fsico
O exame fsico de um doente com arteriopatia
obstrutiva consta de inspeo, palpao,
percusso e ausculta.
Inspeo: no exame fsico podem ser
observadas as alteraes da cor da
extremidade, na parte mais distal do membro,
como palidez e cianose. Deve ser comparativa
entre um p e outro e tambm no prprio
membro.
Quando em posio horizontal no se detecta
alterao da cor; algumas manobras para

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tornar mais evidente essas alteraes podem
ser realizadas:
a) elevao das extremidades: os membros
inferiores so elevados entre 45 e 60,
podendo se recomendar flexo e extenso
dos dedos dos ps. Nos indivduos normais
as mos e os dedos sofrem discreta
palidez; quando existe obstruo arterial o
membro mais acometido torna-se mais
plido do que o contralateral (figura 1).

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c) tempo de enchimento venoso (figura 3). As

veias so esvaziadas durante a elevao do
membro e mede-se o tempo que ocorre
para o seu enchimento. Nos indivduos
normais esse tempo de at 10 segundos.
Quando h obstruo no sistema arterial,
esse tempo retardado. Aps o
enchimento venoso aparece o rubor
pendente.
d) rubor pendente (figura 4).
Alteraes trficas: pode haver atrofia do
membro ou parte dele e ainda da massa
muscular. A pele seca e descamativa,
atrfica e com ausncia de plos, as unhas
apresentam-se
espessadas,
secas
e
quebradias.

Figura s 1 e 2 Hiperemia reativa.

b) posio pendente (figura 2). Quando aps a

elevao do membros estes so colocados
em
posio
pendente,
existe
uma
hiperemia. No membro normal a volta da
colorao leva at 10 segundos, para
ocorrer tornando-se mais hipermico do
que o normal. Quando existe obstruo
arterial, alm de um retardo na volta
colorao inicial, a extremidade passa a
apresentar uma colorao mais intensa ou
eritrociantica.

lceras
isqumicas: podem se formar
espontaneamente ou aps um trauma e so
extremamente dolorosas. Na arteriopatia
obstrutiva tendem a ser unilaterais e aparecer
nos dedos, no dorso, na margem externa do p
e na regio calcnea. Na tromboangete
obliterante tendem a ser mais distais junto s
margens ungueais e ao espao interdigital.
Gangrena: em geral do tipo seca e sem
secrees; quando j bem estabelecida, forma
a linha de demarcao. No incio dolorosa,
mas quando se delimita rapidamente cessa a
dor (figuras 5 e 6).

Figura 5 Delimitao do nvel de necrose.

Figura s 3 e 4 Hiperemia reativa (posio pendente das

extremidades)

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mandbula. Existem algumas artrias que

exigem mais treino do examinador; entre estas
destaca-se a artria popltea. A artria
subclvia na fossa supraclavicular difcil de
ser palpada na mulher e nos obesos.
Para dirimir dvidas entre o pulso do
examinador e o do doente, levar em conta a
diferena de freqncia cardaca. O pulso
arterial graduado de zero a quatro cruzes,
podendo estar normal (4+), diminudo (1 a 3+)
ou abolido (0). A intensidade de palpao em
uma artria deve ser sempre comparada com a
artria contralateral ou com outras artrias
de calibres semelhantes, no sendo til a
comparao entre artrias com grande
diferena de calibre.

Figura 6 Delimitao do nvel de necrose.

Palpao
Temperatura: a simples palpao do membro e
a comparao com o membro contralateral
podem fornecer informaes preciosas. A
pesquisa da temperatura pode ser feita com o
dorso dos dedos por ser mais sensvel. Os
tecidos isqumicos costumam apresentar
diminuio da temperatura (esfriamento).
Frmitos: a palpao de um frmito sistlico
sugere a presena de uma estenose arterial ou
dilatao arterial; pode ser feita sobre todo o
trajeto arterial.
Palpao das artrias. As artrias devem ser
palpadas tanto no plano superficial quanto no
plano profundo. Nos membros inferiores a
ordem de palpao : aorta abdominal, femoral
comum, femoral superficial, popltea, tibial
posterior, tibial anterior e pediosa, estas no
nvel do tornozelo. Nos membros superiores:
subclvia, axilar, braquial e no punho, a radial e
a ulnar. A artria cartida palpada
imediatamente

frente
do
msculo
esternocleidomastoideo abaixo do ngulo da

Ausculta das artrias. Deve sempre ser feita

rotineiramente, o que conseguido no trajeto
das artrias. Um sopro sistlico pode ocorrer
nas estenoses de qualquer origem, tanto
interna ao vaso como placas de ateroma,
espessamento de paredes, nas arterites e
displasias. Deve-se tomar cuidado para no
pressionar demais a artria pois pode simular
um sopro. Na obstruo total da artria no
ouvimos nem sopro nem batimento arterial com
o estetoscpio comum.
Aneurismas
arteriais. Na palpao de
tumores pulsteis, importante verificar o
tipo de pulsao. Os aneurismas em geral
apresentam impulso em todo os sentidos.
Quando bem evidente bem provvel que seja
um aneurisma. A impulsividade pode estar
diminuda se houver muitos cogulos no seu
interior. A diferenciao tem que ser feita
com os tumores junto ou sobre as artrias,
mas a sua impulsividade apenas em um
sentido, sem apresentar expanso pulstil
lateral. O frmito quando presente sistlico,
assim tambm ocorre com o sopro ausculta.
Fstulas
arteriovenosas.
Nas
fstulas
arteriovenosas
traumticas
(comunicao
anormal entre a artria e a veia),
principalmente de mdio e grande calibres,
podem ser palpados um frmito e um sopro
contnuos, rude em "maquinaria" com reforo
pr-sistlico caracterstico das fstulas
arteriovenosas traumticas e, em algumas

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ocasies,
mas
raramente,
podem
observados nas fstulas congnitas.

ser

Ocluses arteriais agudas. A ocluso sbita

de uma artria uma entidade clnica muito
importante e freqente na prtica, e necessita
de diagnstico e tratamento precoces na
maioria das situaes. Pode decorrer de uma
embolia ou de uma trombose ou de um
traumatismo
arterial.
Com
relao
ao
diagnstico clnico vascular, alguns aspectos
so importantes para caracterizar sua
etiologia, pois, como veremos mais adiante, as
embolias ocorrem em cerca de 90% dos casos
em doentes com cardiopatia e a trombose
arterial por uma doena arterial prvia.
Quadro clnico. clssica a descrio de que
as ocluses arteriais agudas manifestam-se de
maneira sbita, com dor, parestesia, paralisia,
esfriamento, palidez das extremidades e
ausncia de pulsos distalmente s obstrues,
mas existem variaes na forma de incio do
quadro clnico que pode confundir o
examinador.
De modo geral, o quadro clnico da obstruo
arterial aguda est relacionado dor de forte
intensidade, de incio sbito e de carter
varivel, predominando sobre os demais
sintomas. Entretanto, com certa freqncia a
dor se inicia de maneira insidiosa, de fraca
intensidade, sendo sobreposta pelos sintomas
neurolgicos, aumentando gradualmente de
intensidade at se constituir, ao final de
algumas horas, no sintoma principal.
Haimovici,4 analisando 330 casos de isquemia
perifrica,
observou
que
81,2%
deles
apresentavam quadro clnico inicial agudo,
sendo que destes, 59,5% tinham dor, e em
21,2% havia apenas paralisia e esfriamento.
Portanto para chegar a um diagnstico
etiolgico correto muito importante saber se
o doente j tinha uma cardiopatia prvia
(embolia) ou arteriopatia prvia (trombose) ou
se teve um traumatismo por arma de fogo,
arma branca ou atropelamento com fratura.

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As alteraes decorrentes da isquemia dos

tecidos dependem do equilbrio entre o grau de
obstruo arterial, o desenvolvimento prvio
de circulao colateral e a necessidade
metablica do tecido, surgindo dor sempre que
a perfuso tecidual seja insuficiente para
manter o metabolismo normal.
Esfriamento do membro: caracterizado por
esfriamento da parte distal ocluso e vai
variar de acordo com o nvel da obstruo
arterial. Assim, por exemplo, na obstruo
aguda da aorta abdominal, os dois membros vo
estar frios desde os ps at raiz da coxa.
Os doentes tambm relatam a alterao da cor
nas extremidades que varia desde uma simples
palidez de um dedo ou de todo o p, s vezes
com reas de cianose.
Os doentes podem referir parestesias,
hipoestesia, fraqueza, e mesmo paralisias,
caracterizando as alteraes neurolgicas
decorrentes da isquemia arterial.
Exame fsico
O exame fsico cuidadoso com inspeo e
palpao aliado aos elementos da anamnese,
quase que caracterstico para fazer o
diagnstico da sndrome de obstruo arterial
aguda. Inspeo: observamos palidez de um
dedo ou at de todo o p e ou reas cianticas
que podem ser discretas at uma palidez
cadavrica e uma cianose intensa (figuras 7 e
8). Estas caractersticas devem ser sempre
comparadas no mesmo membro ou com o
membro contralateral.

Figura 7 Cianose intensa no p esquerdo.

A
anamnese:
como
j
foi
relatado
anteriormente, os doentes vo referir dor de
forte intensidade, de incio sbito de grau e
intensidade variveis.
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Figura 8 Sndrome compartimental ntero-lateral.

Colabamento das veias superficiais. As veias

esto vazias de sangue quando ocorre a
cianose, os locais que clareiam a dgitopresso
geralmente so viveis aps a revascularizao,
ao contrrio das fixas que podem se tornar
irreversveis.
Sndrome de
(figura 8)

compartimento

ntero-lateral

Palpao: deve-se palpar a temperatura e os

pulsos.
Temperatura: deve-se palpar com o dorso da
mo, os dedos, o p todo, a perna e a coxa e
comparar
com
membro
contralateral.
Dependendo do nvel da obstruo. O
esfriamento pode atingir apenas o p com o
gradiente na base dos artelhos (obstruo das
artrias distais da perna). (O esfriamento
atinge entre o tero mdio e o tero superior
da perna obstruo entre a femoral superficial
e a popltea). Esfriamento com gradiente pouco
acima do joelho (obstruo da artria femoral
comum). Esfriamento com gradiente no tero
superior da coxa (obstruo da artria ilaca
primitiva). Esfriamento dos dois membros at
o tero superior das coxas (obstruo da aorta
abdominal).
Palpao sistemtica. A palpao sistemtica
de todos os pulsos arteriais constitui a etapa
mais importante do exame fsico permitindo
diagnstico da obstruo arterial como
tambm do local da ocluso. No obstruo
arterial aguda os pulsos distais ao local da
ocluso esto ausentes. De maneira clara no
precisamos de mais nenhum exame para definir
o nvel da ocluso. As chamadas provas
funcionais
que
citamos
anteriormente
costumam estar mais bem acentuadas na
ocluso arterial aguda.

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Ausculta. A ausculta de um sopro sistlico em

um trajeto arterial pode nos sugerir j haver
uma estenose prvia em uma artria. A
pesquisa dos sinais neurolgicos muito
importante para determinar o prognstico, a
urgncia e o tipo de teraputica a ser
empregado. A sensibilidade ttil, trmica e
dolorosa e as alteraes motoras quanto mais
alterados mais grave ser a isquemia. A
palpao da massa muscular com grande
alterao da consistncia ajuda tambm a
quantificar o grau de isquemia. Como relatado
anteriormente o diagnstico da sndrome de
ocluso arterial aguda muito simples de ser
feito nos baseando nos dados e de anamnese
de um exame fsico bem feitos. A dificuldade
diagnstico se concentra na etiologia pois em
algumas situaes no muito evidente a fonte
embolgena que caracteriza a embolia arterial
e tambm s vezes no muito bem definida
pelo doente uma arteriopatia prvia.
EXAME
CLNICO
VENOSAS

NAS

DOENAS

Diagnstico clnico
As doenas venosas podem ser agudas ou
crnicas vamos nos deter inicialmente nas que
tm quadro clnico agudo.
Trombose venosa aguda pode ser superficial ou
profundo. A trombose venosa aguda superficial
uma sndrome relativamente freqente em
que h alguma inflamao da parede da veia e
dos tecidos vizinhos em grau varivel, segundo
vrios autores h uma incidncia bastante
varivel de 0,1 a 51,5% dos casos (estas como
complicao do cateterismo venoso).
Quadro clnico: frequentemente agudo. Os
sintomas e sinais so apenas locais e o
diagnstico essencialmente clnico com base
na anamnese e no exame fsico. Como
antecedentes importantes podemos anotar:
histria de uma injeo intravenosa ou, o
doente ser portador de varizes nos membros
inferiores onde a ocorrncia freqente.
Sintomas: o doente refere dor de intensidade
varivel e vermelhido em trajetos de veias
superficiais,
piorando
a
dor
com
a

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movimentao do membro ou a dgito -presso
no seu trajeto.
Exame fsico: a inspeo: a pele que recobre a
veia apresenta-se avermelhada no seu trajeto
e com o decorrer do tempo pode se tornar de
cor marrom acastanhada.
Palpao: nota-se um cordo endurecido,
doloroso
e
um
pequeno
aumento
da
temperatura no trajeto venoso. O edema
superficial atingindo apenas a pele e tecido
celular subcutneo e conseqncia da reao
inflamatria venosa e do tecido ao redor da
veia. A extenso bem varivel atingindo
desde pequenos segmentos da veia, at
grandes veias como a safena magna em toda
sua extenso.
A evoluo benigna regredindo com
tratamento apropriado em pouco tempo, mas o
trajeto venoso atingido se for extenso, o
cordo endurecido pode demorar muito tempo
para se desfazer.
Pode ocorrer embolia pulmonar na progresso
para o sistema venoso profundo, mas rara.
O diagnstico diferencial mais importante
com a linfangite aguda que tambm tem cordo
vermelho visvel, mas no palpvel.
Trombose venosa profunda (TVP)
Diagnstico clnico
A trombose venosa profunda dos membros
uma doena em que ocorre um trombo mais
reao inflamatria em uma veia profunda
podendo
provocar
manifestaes
locais,
regionais e sistmicas.
Temos que pensar sempre na possibilidade de
uma TVP nos chamados doentes de risco isto :
doente acamado, ps-cirurgias, ps-parto,
politraumatizados. O diagnstico tem que ser o
mais precoce possvel, para impedir o aumento
do trombo que pode levar a uma complicao
fatal (embolia pulmonar) e se no for bem
tratado poder evoluir para uma insuficincia
venosa crnica irreversvel.
Para alguns autores em algumas situaes o
exame clnico isoladamente no confivel,
mas quanto mais extensa a trombose ser mais
freqente o aparecimento de sintomas e sinais.
Anamnese

Emil Burihan

Os sintomas podem ser relatados quando for a

principal queixa do doente ou ento no
interrogatrio sobre os diversos aparelhos.
Sintomas:
Dor: o sintoma mais comum da TVP dos
membros inferiores que segundo Maffei5 et al
aparecem em 81,7% dos doentes. (tabela 1)
A dor decorrente da distenso da veia, da
inflamao vascular e perivascular e pelo
edema muscular que expande o volume dos
msculos no interior da massa muscular pouco
distensvel, ocasionando a presso sobre
terminaes nervosas.
A dor pode ser espontnea, surgir em repouso
e piorar quando o doente tenta apoiar o p no
cho ou deambular.
Existe uma queixa de dor muito intensa na
perna ou na coxa lancinante, insuportvel que
aparece no quadro da chamada "flegmasia
coerulea dolens" que ocorre na trombose
venosa macia.
Tabela 1 - Alteraes em 188 doentes com TVP
dos membros inferiores com comprovao
flebogrfica*
Sintomas

Incidncia (%)

Dor
Edema
Aumento da consistncia muscular
Dor no trajeto venoso
Sinal de Homans
Dilatao de veias superficiais
Cianose

86,7
86,7
69,7
63,3
61,7
48,6
11,5

* Maffei et al. Doenas vasculares perifricas. 2 a edio.

Rio de Janeiro: MEDSI; 1995.

Edema: deve se suspeitar fortemente de TVP

quando o doente apresentar edema unilateral.
um edema que evolui com o aumento do
dimetro
do
membro
atingindo
pele,
subcutneo e massa muscular. Alguns doentes
com TVP distal atingindo apenas uma veia da
perna
porm
no
apresenta
edema
principalmente de repouso.
Outros sintomas so os relacionados com as
manifestaes gerais que podem ocorrer antes
das manifestaes locais: febre discreta (37,1
ou 37,2 C), taquicardia, mal-estar pelo corpo.
A taquicardia com febre baixa chamada de

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sinal de Mahler-Michaelis" e tem muita

importncia como manifestao prodrmica.
Nos antecedentes deve-se sempre perguntar a
respeito de outras doenas ou um dos fatores
de risco onde incide mais frequentemente a
TVP. Se houver alguma doena anterior ou
atual
tais
como
neoplasias,
doenas
cardiovasculares, infecciosas, hematolgicas,
vasculites, repouso e cirurgias recentes,
traumatismo e fraturas recentes.
Exame fsico dos membros
Esse exame deve ser realizado de rotina no
doente acamado principalmente os de alto
risco, mesmo que no tenham sintoma.
Inspeo:
trajetos
venosos
superficiais
visveis na face anterior do p e da perna que
caracterizam o sinal de Pratt (veias
sentinelas). Pode ocorrer em cerca de 5% dos
doentes.
Cianose: no muito freqente mas fica mais
acentuada com o doente em posio
ortosttica. muito intensa nos doentes com
flegmasia coerulea dolens.
Edema subcutneo: pode ser verificado a
simples inspeo do membro e comparar com
membro contralateral comprimindo a pele, ele
depressvel (Godet).

Figura 9 Sinal da bandeira .

Quando palpado contra a estrutura ssea o

doente refere dor, que o sinal de Bancroft
(figura 10).

Edema muscular: identificado pela palpao

da massa muscular dando menor mobilidade a
panturrilha que fica empastada. Quando
comparada com outro membro constitui o sinal
da Bandeira (figura 9).

Figura 10 Sinal de Bancroft.

Vrios autores descreveram os sinais com

nomes para algumas manobras executadas na
panturrilha tais como (Homans, Lwemberg,
Olow, etc.). Passam a ter valor no conjunto dos
dados. O mais famoso o sinal de Homans que
consiste na dorsoflexo do p sobre a perna e
o doente vai referir dor na massa muscular na
panturrilha (figura 11).

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Figura 11 Sinal de Homans.

Vamos relatar dois quadros clnicos graves por

sua importncia:

Figura 13 Flegmasia coerulea dolens.

a) Flegmasia alba dolens uma trombose do

setor fmoro-ilaco onde todo o membro
vai apresentar um edema intenso, dor e
palidez em todo o membro (figura 12);

uma das poucas doenas que o prprio

doente j vem dizendo ao mdico que
portador de varizes.

Varizes dos membros inferiores

O exame deve ser minucioso, verificando as

doenas concomitantes que possam ter
interferido
na
evoluo:
tais
como
cardiopatias, tumores malignos, enfisema,
doenas infecciosas e diabete melito.
interrogatrio: se o paciente tiver menos de
quinze anos de idade ou relatar varizes desde
o
nascimento
devemos
pensar
em
angiodisplasia que uma doena congnita.

Figura 12 Flegmasia alba dolens.

b) Flegmasia coerulea dolens a trombose

macia do membro impedindo que haja
retorno venoso (figura 13). a obstruo
quase total das veias da perna. Forma -se
um edema intenso rpido e o membro fica
ciantico, frio e a dor relatada como
excruciante e muito forte. Aspecto
importante o desaparecimento dos pulsos
do membro (confundindo com a ocluso
arterial aguda). Os dedos do p e a perna
vo se tornando escuros e evoluem para
gangrena.

A profisso que exige mais ortostatismo no

trabalho predispe ao aparecimento ou
aumento das varizes.
Anamnese: varizes essenciais surgem mais
freqentemente durante a segunda ou terceira
dcadas da vida de modo insidioso, e evolui
lenta e progressivamente. Pode ter passado de
gestaes, obesidade ou pelos hbitos de vida
como o sedentarismo.
Deve-se diferenciar se so varizes primrias
ou secundrias. As varizes secundrias podem
ocorrer aps um traumatismo atingindo a
artria e a veia formando a fistula
arteriovenosa e consequentemente varizes. Na
sndrome
ps-trombtica
tambm
pode
ocorrer varizes na evoluo e evidentemente a
teraputica ser diferente das varizes
essenciais.
Outro ponto importante nos antecedentes a
histria familiar. raro o doente que no tem
nenhum parente portador de varizes (me, pai,
tios).

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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro

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O Exame Vascular
O doente com varizes procura um mdico por
trs motivos principais: a) pelo sofrimento que
causam; b) pela preocupao esttica; c) por
temer complicaes.
Sintomas
Os sintomas constituem o motivo mais
freqente da consulta do doente com varizes
outras vezes s presena das varizes que
causa preocupao ao doente.
Os sintomas
ocasionais.

podem

ser

habituais

ou

Sintomas
habituais:
as
queixas
mais
freqentes nos portadores de varizes so: dor,
cansao e peso nas pernas. Os sintomas
ocasionais ardor, prurido, formigamento e
cibras. As dores determinadas pelas varizes
so dores da estase venosa, dores difusas
manifestando-se de modo diverso de outras
dores que acometem os membros inferiores. A
dor piora com o decorrer do dia na posio
ortosttica e melhora com a deambulao.
Tambm piora com o calor e nos membros h
exacerbao dos sintomas na fase prmenstrual e durante a gestao.

Emil Burihan

trajeto de modo anrquico. A pele tem que ser

observada com ateno para verificar
modificaes de cor e aspecto.
Manchas ocres ou hiperpigmentao localizamse no tero inferior da perna na face medial,
verificar a presena de eczema, de edema,
varicoflebite e lcera que em geral esto junto
ao malolo medial.
Nas varizes essenciais as lceras so pequenas
e ocorrem tardiamente e em geral so
indolores. A lcera tem a forma variada,
margens a pique ou em declive os tecidos
vizinhos tm outros sinais de hipertenso
venosa tais como: eczema, hiperpigmentao,
fibrose e o fundo rseo.
Palpao
Verifica-se o edema e o estado do tecido
celular subcutneo. Palpa-se os linfonodos,
palpa-se as varizes. aconselhvel ao doente a
permanncia de p parado cerca de 10 minutos
para que se inicie o exame (figura 14).

Sintomas ocasionais: so ardor, prurido e

formigamento nas pernas. muito freqente a
queixa de cibra noturna talvez pela estase
venosa.
Exame fsico dos membros
Inspeco: o doente tem que ser examinado de
p e com boa iluminao. Cada membro deve
ser examinado na face ventral, dorsal, lateral
e medial da parte caudal at o cranial. Na
inspeo observa -se a distribuio dos
trajetos varicosos e a natureza das varizes,
isto sua morfologia e sua localizao. Temos
que observar se so varizes, varcolas se so
telangiectasias. Se esto no trajeto da veia
safena magna ou parva ou se tem localizao
diversa e se esvaziam pela elevao dos
membros.
As
veias
perfurantes
muito
insuficientes podem ser observadas pela
simples inspeo.
A observao do doente feita com mtodo
examinando os dois membros inferiores. As
varizes primrias habitualmente so bilaterais
em estgios diversos na evoluo ao passo que
as secundrias tendem ser unilaterais e o

Figura 14 Varizes de membros inferiores (doente em p).

Palpa-se a tenso venosa e deve-se

acompanhar o trajeto para verificar se existe
flebite.
A importncia da palpao preciosa na
localizao das perfurantes baseando-se nos
defeitos da fcia aponeurtica. No caso de

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O Exame Vascular

Emil Burihan

insuficincia de perfurante o esvaziamento das

veias permite a acentuao da depresso junto
botoeira.
Existem vrias manobras especiais para
identificar a que tronco venoso pertencem as
veias insuficientes.
Assim temos a prova de Schwartz em que se
associa a percusso com a palpao. Consiste
na percusso de trajetos venosos dilatados
com a ponta dos dedos enquanto a outra mo
espalmada se percebe a progresso da onda
sangnea.
Testes para diagnstico de varizes
Existem em uma numerosos testes para
verificar a localizao da insuficincia valvar
na juno das veia safena com o sistema
profundo ou ao nvel das veias perfurantes.
Os
mais
usados
so:
Brodie,
Rima
Trendelemburg (figuras 15, 16, 17, 18)
conhecidos tambm como prova dos garrotes.
Vamos descrever apenas esta prova pois a
partir da mesma podemos observar qual ser a
complementao necessria.
Teste de Brodie, Rima Trendelemburg.
tambm conhecida como prova dos trs
garrotes. a) coloca-se o doente de p sobre um
banco para inspecionar bem os trajetos
varicosos (figura 18); b) o doente em posio
dorsal coloca-se um garrote pouco acima do
malolo e um outro garrote na raiz da coxa; c)
coloca-se o doente de p. Aps alguns minutos
caso haja dilatao das veias da perna antes
de liberar o garrote, estamos diante de duas
possibilidades: i) perfurantes insuficientes
e/ou; ii) insuficincia da veia safena parva; d)
com o doente de p ainda com os garrotes caso
no haja dilatao de nenhuma veia e s vai
haver dilatao venosa com a liberao do
garrote
proximal,
trata-se
de
uma
insuficincia ostial da croa da veia safena
magna (figuras 15 a 18). A partir dessa prova
temos inmeras variantes como por exemplo:
identificar pontos de veias perfurantes
insuficientes, croa de safena parva.

Figuras 15,16,17 e 18 - Teste de Brodie, Rima, e

Trendelemburg.

Exame Clnico das Doenas Linfticas

Diagnstico
clnico.
Caracteriza-se
pelo
aumento do volume de todo ou parte de um
membro, pelo edema que se segue alterao
na circulao da linfa. Quando nos deparamos
com edema unilateral do membro pode ser um
edema de origem linftica ou de origem venosa
(hipertenso venosa flebedema). O linfedema
tem uma caracterstica especial pois consiste
no aumento do volume do membro que altera o
seu aspecto normal. No membro inferior a
perna perde seu aspecto de afilamento do
tero inferior, adquirindo forma cilndrica.
um edema duro, no depressivo, que de incio
apresenta algum grau de regresso, mas nos
estgios mais avanados a fibrose do tecido
celular subcutneo mais evidente e a pele
apresenta
alteraes;
como
maior
espessamento,
hiperpigmentao,
pode
apresentar verrucosidades principalmente na
face dorsal dos dedos (figura 19). O edema
ainda pode ser rizomlico, que se inicia na raiz
da coxa e depois progride caudalmente. Ele
tem
importncia
clnica
pois
o
seu
aparecimento sbito pode denunciar uma

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neoplasia oculta. A confuso entre lindefema e
trombose venosa profunda aguda pode
ocorrer, mas rara pois nesta o edema
depressivo e h dor movimentao da massa
muscular.

Emil Burihan

hiperemia dolorosa, febre alta e tremores de

frio. Estes podem preceder o aparecimento da
hiperemia cutnea. Costuma ser muito dolorosa
ao simples toque da pele (figura 20). Podem
ocorrer descamao da pele e at necrose em
placas, bem como sintomas de toxemia; ndulos
dolorosos na regio inguinal que recebe a
drenagem linftica so palpveis. A infeco
causada pelo estreptococo, mais raramente
pelo estafilococo e outros. muito importante
verificar pontos de entrada dos germes que
muitas vezes uma micose interdigital.

Figura 20 - Erisipela.

CONSIDERAES FINAIS
O exame clnico a parte mais importante no
dignstico pois ele que orienta todos as
demais etapas do diagnstico. a partir do
exame clnico que se chega ao diagnstico
sindrmico, anatmico e etiolgico e so
listados os possiveis diagnsticos diferenciais.
Quando finalmente so solicitos os exames
complementares para o dignstico definitivo
Figura 19 - Linfedema.

Erisipela (Linfangite). Corresponde a uma

infeco do tecido celular subcutneo e de sua
rede linftica com placas de hipertemia e
REFERNCIAS
1.

Burihan E. Viso global da propedutica vascular. In:

Lane JC, van Bellen B. O exame do paciente vascular.
So Paulo: Fundo editorial Byk;1995. p. 15-18.

2.

Garrido MBM, Fonseca Filho VL. O exame do paciente

varicoso. In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB,
Rollo HA. Doenas vasculares perifricas. 2a edio.
Rio de Janeiro: Medsi; 1995. p. 59-974.

3.

Haimovich H. Evaluation of vascular emergencies: an

overview. In: Haimovici H, editor. Vascular
emergencies. New York: Appton-Century-Crofts;
1982. p. 3-6.

4.

Lastoria S, Maffei FHA. Ocluses arteriais agudas.

In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA.
Doenas vasculares perifricas. 2a edio. Rio de
Janeiro: Medsi; 1995. p. 387-418.

5.

Maffei FHA, Lastoria S, Yoshida WB, Rollo HA.

Diagnstico clnico das doenas arteriais perifricas.
In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA.
Doenas vasculares perifricas. 2a edio. Rio de
Janeiro:
Medsi;
1995.
p.
285-304.

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Verso prvia publicada:

Nenhuma
Conflito de Interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da ltima modificao:
26 de junho de 2000.
Como citar este captulo:
Burihan E, Baptista-Silva JCC. O exame vascular. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:

Emil Burihan
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, Brasil

Professor Associado (livre docente) do Departamento de Cirurgia da Universidade

Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Rua Botucatu 572, conj 42
04023-061 So Paulo SP
Fone: +11 5084 0666
Fax: +11 5574 5253
Correio eletrnico: jocabaptista@uol.com.br

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