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Semiologia Cardíaca – Exame clínico do coração

Semiologia Cardíaca – Exame clínico do coração

1) Anamnese

Identificação; queixa principal; História da doença atual (HDA);

interrogatório sintomatológico; antecedentes pessoais e familiares; hábitos e
estilos de vida.

2) Sinais e Sintomas:

 Serão analisados dor cardíaca, palpitações, dispneia, tosse e expectoração,

chieira, hemoptise, desmaio, alterações no sono, cianose, edema, astenia e
posição de cócoras.

Dor
 Dor precordial não é sintoma de dor cardíaca.
 Na avaliação devemos observar: localização, irradiação, caráter,
intensidade, direção, frequência, fatores desencadeantes ou agravantes,
fatores atenuantes e sintomas concomitantes.
 Irradiação: esta relacionada com sua intensidade, quanto mais intensa,
maior a probabilidade de irradiar-se.
 Caráter ou qualidade: a dor angionosa é quase sempre do tipo constritiva,
tendo o paciente a sensação de que algo aperta o tórax ou a região
retroesternal. Costuma ser descrita como “aperto”, “opressão”, “peso”,
“queimação” e “sufocação”.
 Intensidade: pode ser classificada em leve, moderada e intensa.
 Manifestações concomitantes: precordialgia intensa acompanhada de
náuseas, vômitos e sudorese fria, sugere IAM. Dor precordial durante crise
de palpitações pode decorrer de isquemia provocada por taquiarritmia.

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Palpitações

 Percepção incomoda dos batimentos cardíacos, sendo relatada pelos

pacientes como: batimentos mais fortes, falhas, arrancos, paradas, tremor
no coração.
 Nem sempre indicam alterações no ritmo cardíaco.
 Há 3 tipos principais de palpitações: as palpitações de esforço, que ocorrem
durante algum esforço físico e desaparecem com o repouso; as que
traduzem alterações do ritmo cardíaco e as que acompanham os
transtornos emocionais.

Dispneia

 Cansaço, canseira, falta de ar, fôlego curto, fadiga ou respiração curta.

 É preciso diferenciar astenia de fatigabilidade.
 Semiologicamente apresenta-se de 2 maneiras: uma subjetiva, que é a
dificuldade respiratória sentida pelo paciente, e outra objetiva, que evidencia
pela aceleração dos movimentos respiratórios (taquipneia) e pela
participação ativa da musculatura acessória da respiração.
 A dispneia em pacientes com lesão cardíaca indica congestão pulmonar.
 Tipos de dispneia percebidos na anamnese: dispneia de esforço, dispneia
de decúbito (ortopneia), dispneia paroxística noturna e dispneia periódica ou
de Cheyne-Stokes.
 Dispneia de decúbito é quando o paciente se poe na posição deitada, causa
aumento do retorno venoso, aparece logo ao deitar.
 Dispneia paroxística: mais frequente a noite, paciente acorda com dispneia
intensa, a qual se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão
torácica, sendo obrigado a sentar-se na beira da cama ou se levantar.
 Nas crises mais graves de dispneia paroxística noturna, há tosse com
expectoração espumosa – branca ou rosada – cianose, respiração ruidosa
pela ocorrência de sibilos e estertores = esses sintomas caracterizam o
edema agudo de pulmão.

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 Dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes caracteriza-se por períodos

alternados de apneia e respiração rápida e profunda.
Tosse e expectoração

 Frequente na insuficiência ventricular esquerda.

 É seca e mais intensa a noite.
 Sua causa principal é a congestão, e por isso ela quase sempre está
associada à dispneia.
 Expectoração é o produto eliminado pela tosse;
 A expectoração em pacientes com insuficiência ventricular esquerda é do
tipo serosa, rosácea, de pouca consistência e rica em albumina, com
aspecto espumoso. Sua principal causa é o edema agudo pulmonar.

Sibilancia, chieira ou chiado

 Aparecimento de um ruído junto a respiração;

 O sibilo é um som musical, contínuo, prolongado, predominantemente
expiatório e pode ocorrer também na expiração.
 causado por edema da mucosa brônquica ou broncoconstricao reflexa.

Hemoptise

 É a expectoração ou eliminação de sangue pelas vias respiratórias.

 Considera-se hemoptise a eliminação de mais de 2 ml de sangue.

Síncope e lipotimia (desmaio)

 Desmaio é a perda súbita e transitória da consciência e tônus muscular

postural (síncope).
 Pode ser de origem psicogênica (impactos emocionais, medo intenso) ou
por redução aguda e transitória, do fluxo sanguíneo cerebral.
 A maioria das síncopes são vasovagais ou vasodepressiva e ocorrem
quando o individuo está em posição ortostática.
 Causas cardíacas:

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 Transtorno do ritmo ou da condução do estimulo – quando houver

bradicardia freq. < 30 a 40bpm ou taquicardia freq. >150bpm.
 A síncope bradicárdica clássica é a de Stokes-Adam = caracteriza-se por
perda de consciência, acompanhada de convulsões.
 Sincope neurogênica: pode ser desencadeada por impacto emocional.
 Hipotensão postural: queda tensional quando assume a posição ortostática.
 Síndrome do seno carotídeo: queda da PA e bradicardia após estimulação
do seno carotídeo.

Alterações do sono

 Insônia é um sintoma frequente em pessoas com insuficiência ventricular

esquerda.
 Respiração de Cheyne-Stokes representa sintomas dominante na I.V.E e é
mais comum a noite.

Cianose

 Coloração azulada da pele e das mucosas, em razão do aumento da

hemoglobina reduzida no sangue capilar, chegando a 5g por 100ml.
 Ela pode ser generalizada ou localizada.
 Quanto a intensidade, é classificada em leve, moderada e grave.
 Há 4 tipos de cianose: central, periférica, mista e por alterações da
hemoglobina.
 A do tipo central ocorre pela diminuição da tensão de O2 no ar inspirado.
 A do tipo periférica aparece em consequência da perda exagerada de
oxigênio ao nível de rede capilar por estase venosa ou diminuição funcional
ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação.

Edema

 É o resultado do aumento do liquido intersticial, proveniente do plasma

sanguíneo.
 Pode ser localizado ou generalizado.

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Astenia

 É uma sensação de fraqueza generalizada.

 Está presente na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca e IAM.
 O uso de diuréticos leva a depleção de Na+ e K+ levando a astenia.

3) Exame físico do coração

Inspeção, palpação e ausculta.

 Inspeção e palpação:

 Pesquisa de abaulamentos, análise do ictus cordis ou choque de ponta,

análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa do
frêmito cardiovascular.

 Abaulamentos:
 A observação da região precordial deve ser feita em 2 incidências:
tangencial (lado direito do paciente) e frontal(junto aos pés do paciente).

 Ictus Cordis:
 Localização = mediolíneos situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular
esquerda com o 5º espaço intercostal. Brevilíneos, desloca-se
aproximadamente 2 cm para fora e para cima, no 4º espaço intercostal. Nos
longilíneos costuma estar no 6º espaço intercostal, 1 ou 2 cm para dentro
da linha hemiclavicular.
 Mobilidade = Primeiro marca-se o local do ictus com o paciente em decúbito
dorsal. Depois pedir para ele adotar as posições de decúbito lateral direito e
esquerdo e o examinador marca o local do choque nessas posições. Em
posições normais, o choque desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de
posições.
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 Extensão = 1 ou 2 polpas digitais, em condições normais. Nos casos de

hipertrofia ventricular, são necessárias 3 polpas ou mais.
 Intensidade = repousa-se a palma da mao sobre a região dos batimentos.

 Frêmito cardiovascular:
 Sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos
vasos.
 Deve-se investigar = localização, situação no ciclo cardíaco e intensidade
(avaliada em cruzes + a ++++).
 Os frêmitos correspondem aos sopros.

 Ausculta

 1- Caracterizar o ritmo cardíaco (regular ou irregular); 2- frequência

cardíaca e 3- bulhas (1ª e 2ª) – intensidade e desdobramentos.
 Focos cardíacos.
 Foco ou área mitral = 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular
e corresponde ao ictus cordis.
 Foco ou área pulmonar = 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno.
Analise da 2ª bulha pulmonar.
 Foco ou área aórtica = 2 espaço intercostal direito justaesternal.
 Foco aórtico acessório = entre o 3º e 4º espaço intercostal esquerdo.
 Foco ou área tricúspide = corresponde à base do apêndice xifoide,
ligeiramente para a esquerda.

 Os fenômenos sonoros possuem 3 características fundamentais:

intensidade (amplitude); frequência (tonalidade) e qualidade (timbre).
 Intensidade = quantidade de energia por unidade de área.
 Frequência = numero de vibrações por unidade de tempo – Hertz (ciclos por
segundo) – tonalidade grave e aguda.
 Timbre = sons são composições de diferentes frequências sonoras
(harmônicas) – timbre musical, metálico, etc.

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 É realizada por um estetoscópio que capta e conduz as vibrações das

estruturas cardíacas ao aparelho auditivo.
 Campânula: sons de baixa frequência de 30 a 150Hz. Deve-se aplicar
suavemente sobre o tórax.
 Diafragma: sons de alta frequência, aplicar firmemente sobre o tórax.

 Posições:
 Paciente de pé ou sentado inclinado para frente- ausculta de fenômenos
estetoacústicos da base do coração ou hipofonese.
 Paciente em decúbito lateral esquerdo- fenômenos da área mitral.

 Objetivos da ausculta:
 Bulhas cardíacas;
 Ritmo e frequência cardíaca;
 Ritmos tríplices;
 Alterações das bulhas cardíacas;
 Cliques ou estalidos;
 Sopros;
 Ruídos da pericardite constrictiva.
 Atrito pericárdico;
 Rumor venoso.

 Bulhas cardíacas:
a) Primeira bulha = fechamento das valvas mitral e tricúspide. A 1ª bulha
corresponde com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. TUM – inicio da
sístole. Mais grave e maior duração que a 2ª bulha.
b) Segunda Bulha = fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Seu timbre é
mais agudo, soa de maneira mais seca, na expiração único ruído – TA.
Quando está desdobrada, na inspiração – TLÁ. O componente aórtico é
ouvido em todo o precordio e o pulmonar no foco pulmonar e borda esternal
esquerda.

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c) Terceira bulha = ruído protodiastólico de baixa frequência. Origina das

vibrações da parede ventricular durante o enchimento ventricular rápido. É
normal em crianças e adultos jovens. Mais audível no foco mitral – TU.
d) Quarta bulha = fim da diástole ou pré-sístole. Pode ser ouvida mais
raramente em condições normais nas crianças a nos adultos jovens.

 Ritmos tríplices
 Geralmente o ritmo cardíaco é de 2 tempos ou binário, quando se torna
audível um 3º ruído, passa a ser um ritmo de 3 tempos ou ritmo tríplice:
TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU.
 Divididos em protodiastólico e pré-sistólicos.
 Ritmo tríplice pré-sistólico – 4ª bulha -> alterações de complacência ou
distensibilidade.
 O ritmo de galope compreende de 3 tipos: ritmo de galope ventricular, ritmo
de galope atrial e ritmo de galope de soma.
 Ritmo tríplice por 3ª bulha:
 Lembra o galope de um cavalo – PA-TA-TA
 Mais audível na ponta do coração ou borda external esquerda – usar a
campânula.
 Indica comprometimento importante do miocárdio.

 Ritmo tríplice por 4ª bulha:

 Ritmo de galope atrial – disfunção diastólica -> HVE ou isquemia
miocárdica.
 Ritmo de galope de soma = fusão da 3ª e 4ª bulha

Alterações da 1ª Bulha

 Intensidade, timbre, tonalidade, desdobramentos e mascaramento.

 Intensidade
 Avaliar nas áreas mitral e tricúspide.
 Fatores que influenciam: posições das valvas no inicio do fechamento;
níveis de pressões nas cavidades cardíacas; velocidade de subida da
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pressão IV; forca de contração do miocárdio e as condições relacionadas

com a transmissão das vibrações.
 A posição dos folhetos das valvas mitral e tricúspide, no instante da
contração ventricular, constitui o fator principal para a intensidade da 1ª
bulha.
 Quanto mais baixo os folhetos, maior será o trajeto a percorrer ao se
fecharem e mais intenso será o ruído por eles originado.
 Taquicardia, hipertiroidismo e extra-sístoles = aumento da intensidade.
 Fibrilacao atrial = intensidade varia de uma sístole para outra.
 Níveis de pressão nas cavidades são mais importantes nos portadores de
lesões orovalvares.
 Miocardite, miocardiopatias, miocardiosclerose, IAM e insuficiência
cardíaca→ ascenção mais lenta da pressão IV→hipofonese da 1ª bulha.
 Condições anatômicas das valvas exercem grande influência na
intensidade da 1ª bulha.
 Valva mitral lesada, com fibrose do aparelho valvar e fusão comissural-
aumento da intensidade, tonalidade aguda e timbre metálico.
 Estenose mitral com acentuada calcificação- folhetos imobilizados→
diminuição de intensidade.
 Capacidade contrátil- fechamento mais rápido→mais intensa 1ª
bulha→febre e hipertiroidismo.
 Choque cardiogênico- fechamento valvar mais lento- hipofonese de 1ª
bulha.
 Transmissibilidade- Indivíduos com tórax delgado- 1ª bulha mais intensa
 Indivíduos com massa muscular mais desenvolvida, mamas volumosas,
obesidade, enfisema e derrame pericárdico- hipofonese de 1ª bulha.
 Bloqueio do ramo direito- desdobramento amplo- TLUM-TA.
 Insuficiência mitral- sopro inicia com a 1ª bulha→mascaramento.

Alterações da 2ª bulha

 A intensidade é analisada nos focos aórtico e pulmonar.

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 Influencia na intensidade: posição das valvas no inicio do fechamento;

condições anatômicas, níveis tensionais na circulação sistêmica e
pulmonar, transmissibilidade do ruído.
 A posição das valvas no início do seu fechamento constitui o principal
fator.
 Quanto maior a distância percorrida mais intensa será o ruído.
 Quando decresce o debito ventricular, as valvas sigmoides se mantém
próximas umas das outras no momento em seu fechamento inicia, e o ruído
resultante terá menor intensidade, é o que ocorre nas extrassístoles,
estenose aórtica, estenose pulmonar e nas miocardiopatias.
 Condições em que há aumento do débito cardíaco leva à hiperfonese-
comunicação interatrial e persistência do canal arterial.
 Valvas calcificadas produzem ruídos de pequena intensidade- Estenose
aórtica calcificada.
 Quando existe aumento de pressão na aorta ou na pulmonar as cúspides
fecham com mais força→ hiperfonese- hipertensão arterial sistêmica e
pulmonar.
 Nos indivíduos com tórax delgado a 2ª bulha é mais intensa.
 Obesidade, massas musculares desenvolvidas, mamas volumosas e
enfisema pulmonar diminuem a 2ª bulha.

 Desdobramento:
 Auscultado na área pulmonar;
 TUM-TLÁ.
 Desdobramento constante e variável = bloqueio do ramo direito do feixe de
His. O distúrbio na condução faz com que o estimulo chegue atrasado do
lado direito em relação ao esquerdo, provocando um assincronismo
eletromecânico na contração dos ventrculos.
 Desdobramento fixo- comunicação interatrial e estenose pulmonar.
 Desdobramento invertido (paradoxal)- Bloqueio do ramo
esquerdo/estenose aórtica acentuada.

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Alterações da 3ª e da 4ª bulha cardíaca

 Podem aparecer em crianças e adultos jovens normais

 3ª bulha- insuficiência mitral, miocardiopatia, miocardite, comunicação
interatrial e interventricular e persistência do canal arterial.
 4ª bulha- estenose aórtica ou pulmonar, hipertensão arterial, doença
arterial coronária e miocardiopatias hipertróficas.

Cliques e estalidos

 Estalido da abertura mitral:

 É estalido diastólico, aparece no inicio da diástole.
 Ruído seco, agudo e de curta duração.
 Mais audível com paciente em D.L.Esquerdo, no foco mitral e na borda
esternal esquerda, na altura do 3º e 4º EIE.
 É o sinal mais indicativo de estenose mitral (estreitamento na abertura da
válvula mitral ocasionando uma obstrução ao fluxo sanguíneo do átrio
esquerdo para o ventrículo esquerdo).

 Estalido protossistólico pulmonar:

 São chamados de ruídos de ejeção.
 Sua origem é vascular e são produzidos pelas vibrações da parede do vaso.
 Mais audível na área pulmonar e borda esternal esquerda.
 Encontrada na estenose pulmonar moderada, dilatação idiopática,
comunicação interatrial e na hipertensão arterial pulmonar grave.

 Estalido protossistólico aórtico:

 Mais audível nas vizinhanças do 4º EIE, junto a borda esternal, até a área
mitral.
 Pode ser encontrada nas lesões valvares aórticas (estenose e
insuficiência), coarctação da aorta, aneurisma da aorta, dilatação da aorta e
algumas cardiopatias congênitas.

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 Estalidos mesossistólicos e telessistólicos:

 Ruído de alta frequência, seco, agudo, situado no meio ou fim da sístole.
 Origem: brida pericárdica ou pleuropericárdica e prolapso da valva mitral.

Sopros

 São produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo

sanguíneo, quando deixa de ser laminar e passa a sofrer turbilhonamento.

 Mecanismos:
 Aumento da velocidade da corrente sanguínea: este é o mecanismo dos
sopros que surgem após exercício físico, na anemia, hipertiroidismo e na
síndrome febril.
 Diminuição da viscosidade sanguínea: a viscosidade sanguínea exerce
efeito amortecedor sobre a turbulência do sangue. Anemia.
 Passagem de sangue através de uma zona estreitada: o fluxo passa de
laminar para turbulento. Como nos defeitos valvares (estenose e
insuficiência), comunicação interventricular, persistência do canal arterial.
 Passagem do sangue para uma zona dilatada: fluxo deixa de ser laminar.
 Passagem de sangue para uma membrana de borda livre.

 Quanto a situação no ciclo cardíaco, os sopros podem ser: sistólicos,

diastólicos e sistodiastólicos ou contínuos.

 Sopros sistólicos:
 São classificados em: sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de
regurgitação.
 Sopros sistólicos de ejeção:
 Causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar.
 Começa alguns centésimos de segundos após a 1ª bulha.
 Sopro crescendo-decrescendo.
 Termina antes da 2ª bulha.
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 Sopros sistólicos de regurgitação:

 Audível desde o início da sístole.
 Recobre e mascara a 1ª bulha.
 Ocupa toda a sístole com intensidade mais ou menos igual.
 Termina imediatamente antes da 2ª bulha e pode cobri-la.
 Causados por regurgitação de sangue dos ventrículos para os átrios-
(insuficiência mitral ou tricúspide) ou na comunicação interventricular.

 Sopros diastólicos
 São classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou
pré-diastólicos.
 Ocorrem nas estenoses atrioventriculares (mitral e tricúspide) e insuficiência
das valvas aórtica e pulmonar.
 Nas estenoses atrioventriculares ocupa a parte média da diástole.
 Podem sofrer reforço no fim da diástole ou pré-sístole- contração atrial.
 Existe um intervalo nítido entre a 2ª bulha e o sopro.
 São sopros de baixa frequência e tonalidade grave- ruflar.
 Nas insuficiências das valvas aórtica ou pulmonar- não se fecham
completamente.
 Iniciam-se imediatamente após a 2ª bulha.
 Podem ficar restrito à prodiástole ou ocupar também a meso e telediástole.
 São sopros de alta frequência, em decrescendo e com tonalidade aguda-
caráter aspirativo.
 Sopros Sistodiastólicos ou contínuos:
 São ouvidos durante toda a sístole e a diástole- recobre e mascara a 1ª e 2ª
bulha
 São designados sopro em maquinaria
 Aparecem na persistência do canal arterial, fístulas arteriovenosas, nas
anomalias do septo aortopulmonar e no rumor venoso

 Quanto à localização:

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 Localiza-se um sopro na área onde ele é mais audível.

 Emprega-se as áreas de ausculta.
 A localização do sopro, em função da área de ausculta não tem valor
absoluta.
 Um sopro na área mitral não significa que ele seja originado na valva mitral.

 Quanto à irradiação:
 Deslocar o estetoscópio em várias direções- determinar a irradiação.
 Quanto mais intenso maior a área de irradiação.
 É importante a direção da corrente sanguínea.
 O sopro da estenose aórtica irradia para o pescoço.
 O sopro da insuficiência mitral irradia para a axila.

 Quanto à intensidade:
 Usa-se o sistema de cruzes (+ a 4+).
 + sopros débeis.
 ++ sopros de intensidade moderada.
 +++ sopros intensos.
 ++++ sopros muito intensos.
 Quanto maior a velocidade de fluxo e o volume de sangue mais intenso o
sopro.
 A intensidade do sopro não deve ser tomado como parâmetro absoluto.

 Quanto ao timbre e tonalidade:

 Qualidade do sopro.
 Estão relacionados com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito.
 Suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e
ruflar.
 Relação com a respiração:
 Manobra de Rivero-Carvalho- sopro sistólico aumenta de intensidade na
inspiração- insuficiência tricúspide.
 Lesões aórticas- aumenta de intensidade com expiração forçada.
 Relação com a posição:

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 Os sopros da base (insuficiência aórtica)- mais nítidos com o paciente

sentado e o tórax fletido para frente.
 Ruflar diastólico mitral- mais intenso em DLE.
 Rumor venoso mais audível de pé ou sentado.

 Sopros Inocentes:
 Significa uma conclusão diagnostica;
 Características:
 São sistólicos.
 Baixa intensidade (+ a ++) e suaves.
 Sem irradiação.
 Mais audíveis na área pulmonar e mesocárdio.
 Varia com mudança de posição.
 Mais frequentes em crianças.

Atrito pericárdico

 Provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas

características normais.
 Mais comum na pericardite fibrinosa- folhetos espessos e rugosos.
 Pode ser ouvido na sístole e diástole- habitualmente contínuo.
 Melhor auscultado na ponta e borda esternal esquerda.
 Timbre tonalidade variáveis.
 Assemelha-se ao ruído obtido ao friccionar um couro.

Rumor venoso

 Ruído sistodiastólico, de tonalidade grave.

 Auscultado no pescoço e porção superior do tórax-
esternocleidomestóideo direito.
 Mais bem audível de pé ou sentado.
 Causado pelo turbilhonamento de sangue na junção da jugular externa com
o tronco braquiocefálico.

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