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Carmen Teixeira
1. Introduo
A perspectiva que tenho adotado, ao longo da vida profissional, para a
abordagem a este tema, tem sido histrica e poltica, marcada por um lado pelo
envolvimento, pela militncia no movimento pela Reforma Sanitria Brasileira, e
por outro, pelos estudos que temos feito, no mbito do Instituto de Sade
Coletiva,no grupo de pesquisa de Planificao, Gesto e Avaliao de sistemas de
sade, sobre o processo de formulao e implementao do SUS. Nesse sentido,
necessrio, logo de incio, recuperar alguns dos elementos histricos que ajudam a
situar nosso tema, e, em seguida partirmos para a apresentao do que
entendemos o SUS, para revisarmos seus princpios e diretrizes
2. O que o SUS?
O SUS pode ser entendido, em primeiro lugar, como uma Poltica de
Estado, materializao de uma deciso adotada pelo Congresso Nacional, em
1988, na chamada Constituio cidad, de considerar a Sade como um Direito de
Cidadania e um dever do Estado.
Esse processo se por um lado resultou da ampla mobilizao de um conjunto
de foras sociais em torno do movimento pela RSB, revela a aproximao do nosso
marco jurdico aos princpios do chamado Estado de Bem-Estar-social (Welfare
state), contraposto perspectiva liberal e neoliberal, que defende a reduo do
papel do Estado na garantia das condies de vida (e sade) da populao
brasileira.
preciso, portanto, entender o significado disso, em uma sociedade
capitalista e perifrica, como a brasileira, na qual vicejam distintas concepes
acerca do Estado, da Poltica, em suma, da natureza das relaes entre pblico e
privado, e mais contemporaneamente, das relaes entre estatal- pblico
privado.
Texto de apoio elaborado para subsidiar o debate nas Conferncias Municipal e Estadual de Sade.
Salvador, Bahia. Junho de 2011.
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Nesse sentido, o SUS um projeto que assume e consagra os princpios da
Universalidade, Equidade e Integralidade da ateno sade da populao
brasileira, o que implica conceber como imagem-objetivo de um processo de
reforma do sistema de sade herdado do perodo anterior, um sistema de
sade, capaz de garantir o acesso universal da populao a bens e servios que
garantam sua sade e bem-estar, de forma equitativa e integral. Ademais, se
acrescenta aos chamados princpios finalsticos, que dizem respeito natureza do
sistema que se pretende conformar, os chamados princpios estratgicos, que
dizem respeito diretrizes polticas, organizativas e operacionais, que apontam
como
deve
vir
ser
construdo
sistema
que
se
quer
conformar,
de
extenso
de
cobertura
dos
servios,
de
modo
que
venham,
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da populao pobre, que vive em pequenos municpios com baixo grau de
desenvolvimento econmico ou habitam a periferia das grandes cidades, no
dispem de condies mnimas de acesso aos servios, s vezes at porque no tem
como pagar o transporte necessrio para chegar a uma unidade de sade. Por outro
lado, o Estado precisa dispor de um volume de recursos financeiros capaz de ser
investido na ampliao da infra-estrutura do sistema, isto , na construo e reforma
de unidades de sade, na compra de equipamentos e insumos, na contratao e
pagamento de pessoal qualificado a trabalhar na produo de aes e servios de
sade de distintas naturezas e graus de complexidade. Enfim, para garantir a
universalizao do acesso, a construo do SUS tem demandado um esforo enorme
para a garantia do Financiamento do sistema, bem como para o Gerenciamento dos
recursos financeiros de modo a que sejam utilizados na expanso e qualificao dos
servios pblicos de sade em todo o pas.
Do ponto de vista scio-cultural tambm existem barreiras, sendo a principal
delas, sem dvida, a barreira da linguagem, da comunicao entre os prestadores de
servios e os usurios. Ainda quando chega aos servios, grande parte da populao
no dispe de condies educacionais e culturais que facilitem o dilogo com os
profissionais e trabalhadores de sade, o que se reflete, muitas vezes, na dificuldade
de entendimento e de aprendizado acerca do comportamento que deve adotar para
se tornar coadjuvante do processo de preveno de riscos e de recuperao da sua
sade. Uma simples receita mdica pode ser um texto ininteligvel para grande parte
da populao que no sabe ler.
A transposio dessa barreira cultural e comunicativa entre os usurios e o
sistema de sade certamente um dos maiores desafios a serem enfrentados na
perspectiva da universalizao do acesso no s aos servios (do ponto de vista
territorial) seno que informao necessria para o envolvimento das pessoas dos
diversos grupos populacionais no processo de promoo e recuperao da sade
individual e coletiva. Tambm nessa linha vem sendo desenvolvidos esforos
variados, que vo desde o desenvolvimento de aes de educao e comunicao em
sade direta ou indiretamente realizadas pelos trabalhadores do setor, com auxlio
de tecnologias as mais diversas, inclusive da mdia at a normatizao das bulas dos
medicamentos e a implantao de servios de ouvidoria, controle e avaliao da
assistncia, de modo a se multiplicar os canais de comunicao entre os produtores
dos servios (trabalhadores de sade), gestores e usurios do sistema.
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Alm de tudo isso, se coloca em cena o princpio da equidade, mais um dos
princpios finalsticos do SUS e, atualmente, o tema central em todos os debates
sobre as reformas dos sistemas de sade no mundo ocidental. A noo de equidade
diz respeito necessidade de se tratar desigualmente os desiguais de modo a se
alcanar a igualdade de oportunidades de sobrevivncia, de desenvolvimento pessoal
e social entre os membros de uma dada sociedade. O ponto de partida da noo de
equidade o reconhecimento da desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais e
o reconhecimento de que muitas dessas desigualdades so injustas e devem ser
superadas. Em sade, especificamente, as desigualdades sociais se apresentam
como desigualdades diante do adoecer e do morrer, reconhecendo-se a possibilidade
de reduo dessas desigualdades, de modo a garantir condies de vida e sade
mais iguais para todos.
A contribuio que um sistema de servios de sade pode dar superao
das desigualdades sociais em sade implica redistribuio da oferta de aes e
servios, e na redefinio do perfil dessa oferta, de modo a priorizar a ateno em
grupos sociais cujas condies de vida e sade sejam mais precrias, bem como
enfatizar aes especficas para determinados grupos e pessoas que apresentem
riscos diferenciados de adoecer e morrer por determinados problemas.
Nesse sentido, cabe destacar os esforos que vem sendo feitos para a
formulao e implementao de Polticas especficas voltadas ao atendimento de
necessidades de segmentos da populao que esto expostos a riscos diferenciados
de adoecer e morrer, em funo de caractersticas gentico-hereditrias, econmicosociais ou histrica-poltica e culturais, como o caso da populao indgena, da
populao negra, da populao GLBTT, e outras. Nos ltimos anos, particularmente,
os movimentos sociais organizados em torno das reivindicaes e demandas polticas
destes grupos tem gerado a adoo de propostas que se desdobram em programas e
projetos especficos no mbito das secretarias estaduais e municipais de sade.
Pelo exposto, percebe-se que o princpio da equidade diz respeito a duas
dimenses do processo de reforma do sistema de sade. De um lado, a reorientao
do fluxo de investimentos para o desenvolvimento dos servios nas vrias regies,
estados e municpios, e, de outro, a reorientao das aes a serem realizadas, de
acordo com o perfil de necessidades e problemas da populao usuria. Nesse ltimo
sentido, a busca de equidade se articula, dinamicamente com outro princpio
finalstico do SUS, qual seja, a integralidade do cuidado sade.
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A noo de integralidade diz respeito ao leque de aes possveis para a
promoo da sade, preveno de riscos e agravos e assistncia a doentes,
implicando a sistematizao do conjunto de prticas que vem sendo desenvolvidas
para o enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de sade. A
integralidade (ou no), um atributo do modelo de ateno, entendendo-se que um
modelo de ateno integral sade contempla o conjunto de aes de promoo
da sade, preveno de riscos e agravos, assistncia e recuperao. Um modelo
integral, portanto, aquele que dispe de estabelecimentos, unidades de
prestao de servios, pessoal capacitado e recursos necessrios, produo de
aes de sade que vo desde as aes inespecficas de promoo da sade em
grupos populacionais definidos, s aes especficas de vigilncia ambiental, sanitria
e epidemiolgica dirigidas ao controle de riscos e danos, at aes de assistncia e
recuperao de indivduos enfermos, sejam aes para a deteco precoce de
doenas, sejam aes de diagnstico, tratamento e reabilitao.
O debate em torno das estratgias de mudana do sistema de servios de
sade de modo a que este venha a garantir a integralidade do cuidado no novo,
tendo ocorrido em vrios pases do mundo ocidental, desde o sculo passado. As
polticas e reformas desenvolvidas em vrios sistemas de sade no mundo, como
Inglaterra,
Sucia,
Dinamarca,
Canad,
Itlia,
etc.
contriburam
para
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administrativa do pas, mas tambm contempla a delimitao de espaos territoriais
especficos para a organizao das aes de sade, sub-divises ou agregaes do
espao poltico-administrativo. A hierarquizao dos servios, por sua vez, diz
respeito possibilidade de organizao das unidades segundo grau de complexidade
tecnolgica dos servios, isto , o estabelecimento de uma rede que articula as
unidades mais simples s unidades mais complexas, atravs de um sistema de
referncia e contra-referncia de usurios e de informaes. O processo de
estabelecimento de redes hierarquizadas pode tambm implicar o estabelecimento
de vnculos especficos entre unidades (de distintos graus de complexidade
tecnolgica) que prestam servios de determinada natureza, como por exemplo, a
rede de atendimento a urgncias/emergncias, ou a rede de ateno sade
mental.
Finalmente, a integrao entre as aes promocionais, preventivas e
curativas diz respeito possibilidade de se estabelecer um perfil de oferta de aes e
servios do sistema que contemple as vrias alternativas de interveno sobre os
problemas de sade em vrios planos de sua histria (natural) social, abarcando
intervenes sobre condies de vida, riscos e danos sade.
Cabe registrar a
e uma
integrao
horizontal,
que
permite
articulao,
no
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de preveno e de assistncia que vem sendo historicamente desenvolvidas por
instituies diferentes, com lgicas organizacionais distintas, como o caso do
antigo INAMPS, das antigas SES, da FUNASA, etc. hoje integradas no MS, SES e
SMS, instituies envolvidas no processo de construo do novo modelo de ateno
sade no SUS.
apontar
os
desdobramentos
possveis
de
uma
reflexo
mais
teis nesse processo, alguns dos quais sem sido, inclusive, incorporados ao debate
que se trava na cena poltica da rea.
4.1.
problemtica
da
Universalidade;
debate
em
torno
da
Um desses referenciais, sem duvida, tem sido o da Filosofia do Direito, onde se destaca a anlise feita
por vrios autores sobre a natureza dos direitos civis, polticos e sociais. Cabe destacar a contribuio de
N. Bobbio, que chama a ateno para que da anlise do conjunto desses direitos, pode-se inferir que
alguns constituem liberdades (do cidado diante do seu Estado) e outros constituem vnculos, obrigaes,
deveres (do Estado para com os cidados). Nessa perspectiva, pode-se afirmar que enquanto os direitos
individuais se inspiram no valor primrio da liberdade, os direitos sociais se inspiram no valor primrio
da igualdade. So direitos que tendem a eliminar, a corrigir desigualdades, que nascem das condies de
partida, econmicas e sociais, mas tambm, em parte, das condies naturais de inferioridade fsica.
(Almeida, p. 29-30). Para Bobbio (2000), esses direitos antes de serem antitticos, so correlacionados, na
medida em que o reconhecimento de alguns direitos sociais pr-condio para um efetivo exerccio dos
direitos de liberdade. A liberdade positiva (liberdade como poder) corresponde igualdade social, isto ,
igualdade de oportunidade e exigi-la significa exigir que se concretizem os direitos sociais.
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culturalmente mais beneficiados. O n critico!, tem sido,portanto, o financiamento,
no por acaso o tema em torno do qual gravita o debate poltico.
4.2. A problemtica da Equidade, que tem gerado tambm, algumas polmicas, em
virtude, de um lado, do questionamento da pertinncia de polticas especficas para
determinados grupos, vista como uma forma de neocorporativismo ou de
clientelismo, na medida em que atendem presses de movimentos sociais mais
bem organizados, ou que conseguem estabelecer lobbies, ou anis tecnoburocrticos com setores das instituies gestoras das polticas. De outro, defendese a pertinncia dessas polticas, no s como resposta a presses especficas,seno
como forma de expresso da 4 gerao de direitos , como assinala Bobbio3.
4.3. Finalmente, a problemtica da Integralidade, que tem como fundamento as
distintas concepes acerca dos determinantes do processo sade-doena, e das
formas de atuao sobre os diversos momentos desse processo, em torno da qual
vem se constituindo um amplo debate, marcado pela multiplicidade de concepes e
propostas de vrios autores com respeito reorganizao das prticas, dos servios
e do prprio sistema de sade. Aponto aqui, a reviso que tenho feito sobre a
multiplicidade de perspectiva com que se trata a problemtica do cuidado sade,
ora privilegiando a dimenso micro poltica (das relaes entre profissionais de
sade, trabalhadores e usurios, ora privilegiando a dimenso organizacional, quer
se trate da organizao do processo de trabalho dos diversos profissionais da rea,
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Os antecedentes dessas discusses esto nos sculos XVII e XVIII, culminando na Declarao dos
Direitos do Homem e do Cidado, de 1789, aps a Revoluo Francesa, e, posteriormente, no sculo XX,
na Declarao Universal dos Direitos do Homem, de 1948 e na Conveno Europia dos Direitos do
Homem, de 1950, que marcam a nova era ps Segunda Grande Guerra Mundial e serviram de guia para
todas as constituies posteriores, dos diversos pases nos quais se adotou o chamado Estado de Direito.
Nessa histria progressiva, do sculo XVII aos nossos dias, foram percorridas diversas etapas:
a)
a primeira, foi a da constitucionalizao, que transformou uma aspirao ideal secular em um
direito pblico subjetivo, ainda que no restrito mbito de uma nao (Bobbio, 2000: 481);
b)
a segunda, que dura at hoje, numa evoluo contnua, foi a sua progressiva extenso iniciando
no prprio interior dos direitos de liberdade (direitos civis, de ir e vir), passando para o
reconhecimento dos direitos polticos (de associao) at a concesso do sufrgio universal
masculino e feminino (passagem do Estado liberal para o Estado democrtico) e a introduo dos
direitos sociais (Estado democrtico e social);
c)
a terceira etapa teve seu ponto de partida na Declarao Universal dos Direitos dos Homens
(1948), contemplando a universalizao, isto a transposio da sua proteo interna (do Estado
nacional) para o sistema internacional, embora esta transposio seja, mais hipottica do que real
(idem, 2000);
d)
se pode acenar, segundo Bobbio (2000) com uma quarta etapa; a da especificao dos direitos,
uma vez que a expresso direito dos homens demasiado genrica e no suficiente, sendo
necessrio, desde o incio, diferenciar os direitos do homem em geral dos direitos do cidado, no
sentido de que a este ltimo se podem atribuir direitos ulteriores. Essa especificao continuou,
porm, na medida da necessidade de exigncias especficas de proteo, segundo sexo (direitos das
mulheres), fase da vida (direito das crianas, dos idosos) ou condies especficas de proteo (de
enfermos, deficientes, doentes mentais, etc.).
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quer das equipes (a exemplo das equipes de SF), quer se aborde a reorganizao do
processo de trabalho coletivo que atravessa diversos nveis de complexidade dos
servios (a exemplo da constituio das linhas de cuidado a problemas ou grupos
especficos) ou ainda a organizao de rede de servios, como forma de integrao
dos diversos nveis de assistncia a pessoas, ou, finalmente, a proposta de
integrao de prticas que extrapolam a dimenso individual do cuidado e abarcam a
articulao entre promoo da sade, preveno de riscos e agravos e ateno
sade individual e coletiva, como o caso da Vigilncia da Sade. (Teixeira, 2006).
5. Comentrio final
Como se pode constatar a identificao, caracterizao e mapeamento dos
fundamentos tericos e polticos dos princpios e diretrizes do SUS, apenas o incio
de um trabalho que pode se ramificar, com a construo de uma verdadeira
cartografia de abordagens terico-metodolgicas que no se esgotem naquelas que
brevemente apontei aqui, como as que provem da Economia (liberalismo e
neoliberalismo), das Cincias Polticas (socialismo e social-democracia) e dos seus
desdobramentos na Economia e Sociologia da sade (seguro social VS seguridade
social), no Direito sanitrio, na Administrao sanitria, e/ou no campo das Cincias
Sociais em sade, que privilegiam vertentes tericas como o estruturalismo, a
fenomenologia, a hermenutica e tambm, luz do debate contemporneo no
campo da Biotica.
Referncias bibliogrficas
BOBBIO, Norberto, Teoria geral da poltica. A filosofia poltica e as lies dos
clssicos. 2. Ed. Rio de Janeiro, Editora Campus. 2000.
PAIM, J. S. Reforma Sanitria Brasileira: contribuio para compreenso e crtica. Salvador:
EDUFBA, 2008
TEIXEIRA, C. F. O SUS e a Vigilncia da Sade. PROFORMAR. FIOCRUZ, Rio de Janeiro,
2003.
TEXEIRA, C.F Equidade, Cidadania, Justia e Sade. Paper elaborado para o Curso
Internacional sobre Desarrollo de Sistemas de Salud, OPS-OMS/ASDI. Nicargua, 17 de abril
a 6 de maio de 2005.
TEIXEIRA, CF e SOLLA, J. (orgs). Modelo de ateno sade: Promoo, Vigilncia
Sade da Famlia, CEPS-ISC - EDUFBA, Salvador, Bahia, 2006.
TEIXEIRA, C. F. et all. O processo de formulao da Poltica de Sade da populao negra em
Salvador, 2005-2006. Relatrio de pesquisa. CNPq, ISC-UFBA, Salvador, 2009.