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Analgesia e Sedação em UTI - Rioko Kimiko Sakata PDF
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ARTIGO DE REVISO
ARTIGO DE REVISO
INTRODUO
Os pacientes crticos
Aspirao traqueal
Mudana de decbito
Curativo
Tubo traqueal
Trauma
Leso cirrgica
Queimadura
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Sonda nasogstrica
Cateter central
Cateter arterial
Drenos
Escaras
Puno venosa ou arterial
Faixas para restrio dos membros
Fcil aplicao
Fcil interpretao
Possibilidade de se avaliarem pequenas alteraes
Avaliao da sedao para titulao de frmacos
Avaliao da agitao
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Expresso facial
Relaxada: 1
Parcialmente tensa: 2
Totalmente tensa: 3
Fazendo careta: 4
Movimentos dos membros superiores
Relaxado: 1
Parcialmente flexionado: 2
Totalmente flexionado: 3
Totalmente contrado: 4
Ventilao mecnica
Tolerando movimentos: 1
Tossindo, mas tolerando durante a maior parte do tempo: 2
Lutando contra ventilador: 3
Impossibilidade de controle do ventilador: 4
Evidncia de eficcia
Ao e recuperao rpidas
Previsibilidade entre dose e resposta
Ausncia de acmulo e toxicidade
Ausncia de interao
A administrao de bolo est associada variao da concentrao plasmtica com picos e vales, sedao excessiva
e ansiedade 2.
A infuso mantm a concentrao mais estvel, mas pode
prolongar o tempo para o paciente despertar, em razo do
acmulo de frmaco 2.
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mais rpida do estado mental para ventilao eficaz 1. Tambm h oportunidade adicional para o mdico reconhecer
que o paciente capaz de respirar 1. Observa-se reduo
da dose de agonista GABA e opioide 1. H diminuio de
complicaes por menor durao da ventilao mecnica 1.
As evidncias so de que a DIS segura para evitar sedao excessiva e facilitar a recuperao de insuficincia
respiratria 1.
Os problemas associados DIS so: aumento da autoextubao, remoo de aparelhos para monitorao, angstia, piora da presso intracraniana, manifestaes de abstinncia 1,6.
H necessidade de se observar cuidadosamente o paciente, a fim de evitar autoextubao e outras consequncias da
agitao quando se usa o DIS 1. H aumento de frequncia
cardaca e presso arterial sistmica e de catecolaminas 1.
Mais estudos so necessrios para avaliar seu efeito em paciente com emergncia hipertensiva e infarto do miocrdio 1.
O despertar repetido pode estar associado a estresse psicolgico 1. A suspenso repetida poderia provocar episdios de
manifestaes de abstinncia de droga e lcool em paciente
de alto risco 1. Essas manifestaes ocorrem 6h aps a interrupo de frmacos de ao ultracurta, como sufentanil,
midazolam e propofol. Para dependentes de droga e lcool, a
suspenso potencialmente deletria, devendo usar-se uma
alternativa 1.
A DIS no deve ser utilizada em algumas situaes, tais
como 1:
O paciente est recebendo sedativo para controle de convulso ou abstinncia de lcool
Quando est sendo aumentado o sedativo para controle
da agitao
O paciente est recebendo bloqueador neuromuscular
Houve evidncia de isquemia miocrdica prvia (24h
antes)
H evidncia de aumento da presso intracraniana
Opioides
Os analgsicos mais usados so a morfina e o fentanil e a
preferncia por um deles varia nos pases 2,12. Outros opioides empregados so remifentanil, sufentanil e codena 14,18.
No h dados para apoiar o uso de um analgsico sobre outro 7. Pode ocorrer desenvolvimento rpido de tolerncia a
opioide, havendo necessidade de aumento da dose, que facilita a hiperalgesia induzida por opioide 18.
A morfina pode ser usada por via subcutnea na dose de
5-10 mg.4-6h-1 ou infuso por via venosa na dose de 30-50
mg.d-1 14,18. Para procedimento, pode-se adicionar bolo de 5-10
mg de morfina 14. Esse opioide forma um metablito ativo e tem
cintica imprevisvel para paciente com disfuno de rgo 11.
Na insuficincia heptica, h diminuio do metabolismo da
morfina, enquanto na insuficincia renal h acmulo de metablito (morfina-6 glicurondeo) 8-10. No choque, a eliminao mais
lenta 2,6. O risco de depresso respiratria maior em recmnascidos, em pacientes com alterao cognitiva, hemodinamicamente instveis, com histria de apneia e doena respiratria.
A morfina pode provocar hipotenso arterial 11.
O fentanil usado por via venosa na dose de 300-700 g.h-1
18. Seu metablito inativo e excretado pela urina e bile. O fentanil no causa alterao hemodinmica, sendo indicado para
paciente com comprometimento cardiovascular. Em pacientes
com insuficincia renal, mais indicado que a morfina 1.
O remifentanil tem incio de ao rpido e, igualmente,
recuperao rpida 23. Seu metabolismo independente do
fgado. Pode ser usado em pacientes que necessitam de
avaliao neurolgica frequente 7. A dose usada de 6-60
g.kg-1.h-1 24.
A codena um opioide fraco, que age aps transformao
em morfina. A metadona tem meia-vida longa, ocorrendo acmulo com administrao continuada. A meperidina no deve
ser usada, pois metabolizada, formando normeperidina, que
causa convulso. Na disfuno heptica e na insuficincia renal, aumenta o tempo de eliminao 9,10. A meperidina tem
efeito inotrpico negativo, apresenta atividade anticolinrgica
e pode provocar taquicardia.
Tramadol
O tramadol o anlogo sinttico da codena, com efeito analgsico por ao em receptores mu e inibio da recaptao
da serotonina e noradrenalina.
Analgesia Controlada pelo Paciente (PCA)
A PCA uma tcnica adotada para reduzir o intervalo entre
a queixa de dor e seu alvio. Pode ser utilizada em pacientes com capacidade de acionar o aparelho para liberao do
opioide. A medicao empregada geralmente a morfina por
via venosa e fentanil por via peridural 2.
Agonistas do cido gama amino butrico (GABA)
Os agonistas GABA usados so os benzodiazepnicos (midazolam, lorazepam e flunitrazepam) e o propofol 1. O midaRevista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 60, No 6, Novembro-Dezembro, 2010
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