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ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
VIGILNCIA EM SADE
Zoonoses
Braslia DF
2009
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
VIGILNCIA EM SADE
Zoonoses
Braslia DF
2009
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Vigilncia em sade : zoonoses / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica.
Braslia : Ministrio da Sade, 2009.
228 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos de Ateno Bsica ; n. 22)
ISBN 978-85-334-1591-1
CDU 616.993
SUMRIO
APRESENTAO................................................................................................................................................7
1 PAPEL DOS SERVIOS DE ATENO BSICA NA RESPOSTA S EMERGNCIAS EM SADE PBLICA
APRESENTAO
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Entre os fatores que contriburam para essa mudana esto a presso demogrfica,
as mudanas no comportamento social e as alteraes ambientais. Outro fator importante
foi a globalizao, que, integrando pases, aumentou a circulao de pessoas e mercadorias
entre estes e, consequentemente, levou ao compartilhamento de doenas capazes de
provocar graves problemas de ordem econmica, social, poltica e de sade.
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Se h alterao no padro epidemiolgico de doenas conhecidas, deve-se especificar qual(is) doena(s), independentemente
de constar na lista de doenas de notificao compulsria. O mesmo se faz quando de notificaes de epizootias ou morte
de animais que podem preceder ocorrncia de doenas em humanos:
- Epizootias em primatas no humanos
- Outras epizootias de importncia epidemiolgica
2 DOENA DE CHAGAS
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2.1 APRESENTAO
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Pouco se conhece sobre a biologia dos vetores nos seus ectopos naturais. Muitas
espcies so eclticas quanto ao habitat e fonte alimentar, embora algumas sejam bem menos
generalistas, como a Caverncola lenti, que habita ocos de rvores e se alimenta de sangue
de morcegos, e as espcies do gnero Psammolestes, que ocorrem em ninhos de aves.
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Triatoma brasiliensis
Panstrongylus megistus
Triatoma infestans
Triatoma sordida
O T. cruzi encontrado nos mais diversos nichos ecolgicos, contribuindo cada tipo
de ectopo para formar modalidades distintas de focos naturais da parasitose. Apresenta
uma enorme competncia em infectar espcies de hospedeiros. Esse flagelado est
amplamente distribudo em todas as regies do Pas, sendo reportado em infeces
naturais em cerca de uma centena de espcies de mamferos silvestres e domsticos
pertencentes a oito diferentes ordens. Desse modo, como parasita de animais silvestres,
podemos encontrar diferentes espcies de mamferos sustentando diferentes ciclos de
transmisso, os quais podem estar isolados ou conectados. Esse carter particular e
nico para cada localidade.
Alguns animais silvestres como quatis, mucuras e tatus aproximam-se das casas,
frequentando galinheiros, currais e depsitos na zona rural e periferia das cidades.
Em alguns casos, como os morcegos, compartilham ambientes com o homem e
animais domsticos. Desse modo, essas espcies podem estar servindo como fonte
de infeco aos insetos vetores que ocupam os mesmos habitats dos humanos.
Desde os primeiros estudos, o tatu-galinha (Dasypus novemcinctus), amplamente
distribudo em toda a Amrica Latina, foi reconhecido como um dos hospedeiros
do T. cruzi. Em seus abrigos subterrneos esse mamfero encontrado associado ao
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Figura 4: Reservatrios
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Sempre que possvel deve ser construdo um banco de dados com todas as
informaes, para posterior anlise espacial e definio das reas de risco.
COPA DE RVOREDOSSEL
ARBREO
SUB-BOSQUE
TERRESTRE
TOCAS SOB A TERRA
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Animais domsticos
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2.4 TRANSMISSO
Ciclo de transmisso
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Fonte: WHO/TDR
Formas de transmisso
Vetorial: ocorre por meio das fezes dos triatomneos, tambm conhecidos
como barbeiros ou chupes. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral
defecam aps o repasto, eliminando formas infectantes de tripomastigotas
metacclicos, que penetram pelo orifcio da picada ou por soluo de
continuidade deixada pelo ato de coar;
Transfusional/transplante: ocorre pela passagem por transfuso de sangue
e/ou hemocomponentes ou transplante de rgos de doadores infectados
a receptores sadios;
Vertical ou congnita: ocorre pela passagem de parasitas de mulheres
infectadas pelo T.cruzi para seus bebs durante a gestao ou o parto;
Oral: ocorre pela ingesto de alimentos contaminados com parasitas
provenientes de triatomneos infectados ou, ocasionalmente, por secreo
das glndulas de cheiro de marsupiais (mucura ou gamb);
Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material
contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomneos, animais
contaminados) durante manipulao em laboratrio (acidental), em geral
sem o uso adequado de equipamentos de proteo individual.
Transmissibilidade: o parasito s se transmite de pessoa a pessoa por meio do
sangue, rgos ou placenta. A maioria dos indivduos com infeco pelo T. cruzi alberga
o parasito nos tecidos e sangue, durante toda a vida, o que significa que devem ser
excludos das doaes de sangue e de rgos.
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II. Urinlise (EAS): usado para avaliao relativa da funo renal; til para verificar a
ocorrncia de sangramento pelas vias urinrias.
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2.9 TRATAMENTO
2.9.1 Tratamento de suporte
Afastamento das atividades profissionais, escolares ou desportivas fica a critrio
mdico. Dieta livre, evitando-se bebidas alcolicas.
A internao hospitalar indicada em casos de maior comprometimento geral,
cardiopatia de moderada a grave, quadros hemorrgicos e meningoencefalite.
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2.10.1 Objetivos
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Critrio sorolgico: sorologia positiva com anticorpos da classe IgM antiT. cruzi
na presena de evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA; ou
sorologia positiva com anticorpos da classe IgG antiT. cruzi por IFI com alterao
na concentrao de IgG de pelo menos trs ttulos em um intervalo mnimo de
21 dias em amostras pareadas; ou soroconverso em amostras pareadas com
intervalo mnimo de 21 dias;
Critrio clnicoepidemiolgico: exames parasitolgicos negativos e
sorolgicos inicialmente no reagentes na presena de quadro febril com
manifestaes clnicas compatveis com DCA em pacientes com:
1. Vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA durante surto
por transmisso oral; ou
2. Chagoma de inoculao; ou
3. Sinal de Romaa; ou
4. Miocardiopatia aguda aps contato com triatomneo (ex.: ter encontrado
barbeiro no interior do domiclio, ter sido picado por barbeiro etc.).
Reserva-se o critrio epidemiolgico apenas para subsidiar o tratamento emprico
em pacientes hospitalizados. Deve-se insistir na realizao de exames sorolgicos
para a confirmao dos casos e, se resultarem continuamente em no reagentes,
recomendvel suspender o tratamento especfico.
III. Quando h possibilidade de o evento ou surto ter ocorrido por transmisso oral,
considera-se:
Caso suspeito de transmisso oral: presena de manifestaes clnicas
compatveis e ausncia de outras formas provveis de transmisso;
Caso provvel de transmisso oral: diagnstico confirmado de DCA por
exame parasitolgico direto, com provvel ausncia de outras formas de
transmisso e ocorrncia simultnea de mais de um caso com vinculao
epidemiolgica (procedncia, hbitos, elementos culturais);
Caso confirmado de transmisso oral: caso com diagnstico confirmado
de DCA por exame parasitolgico direto, em que se excluram outras vias
de transmisso, e com evidncia epidemiolgica de um alimento como
fonte de transmisso.
IV. Caso confirmado de doena de Chagas congnita
Recm-nascido de me com exame parasitolgico positivo ou sorolgico
reagente para T. cruzi e que apresente:
Exame parasitolgico positivo a partir do nascimento; ou
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2.10.3 Notificao
Todos os casos de DCA devem ser imediatamente notificados ao Sistema de
Informao de Agravos de Notificao Sinan (BRASIL, 2006). Os casos de reativao
da doena que ocorrem nos quadros de imunodeficincia (HIV) e os casos crnicos no
devem ser notificados.
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2.10.5 Investigao
A metodologia de investigao de caso de DCA a partir do caso ndice pode ser
observada na Figura 7.
Figura 7: Fluxograma de Investigao
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Controle
Considerando a situao epidemiolgica e os nveis de controle alcanados
no Pas, distinguem-se duas situaes especficas, quanto s suas peculiaridades na
definio dos fatores de risco:
I. reas com transmisso domiciliar ainda mantida ou com evidncias de que possa
estar ocorrendo, mesmo que focalmente;
II. reas com transmisso domiciliar interrompida, distinguindo-se para essa
situao:
a. Presena residual do vetor;
b. Sem deteco do vetor.
A colonizao de vetores no domiclio um fator de risco para a ocorrncia
da infeco. No caso de espcie(s) j domiciliada(s), as condies que favorecem
a domiciliao ou a persistncia da infestao so:
As condies fsicas do domiclio (intra e peri) que propiciem abrigo;
A qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes;
O microclima da casa favorvel colonizao;
As caractersticas do extradomiclio que influenciam o processo de invaso
e colonizao domiciliar so basicamente:
A restrio de habitats e de fontes alimentares;
O clima e as mudanas climticas;
A interferncia do homem no meio silvestre.
A transmisso da DC na Amaznia apresenta peculiaridades que obrigam
a adoo de um modelo de vigilncia distinto daquele proposto para a rea
originalmente de risco da DC no Pas. No h vetores que colonizem o domiclio
e, por consequncia, no existe a transmisso domiciliar da infeco ao homem.
Os mecanismos de transmisso conhecidos compreendem:
I. Transmisso oral;
II. Transmisso vetorial extradomiciliar;
III. Transmisso vetorial domiciliar ou peridomiciliar sem colonizao do vetor.
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3 FEBRE AMARELA
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3.1 APRESENTAO
A febre amarela uma doena febril aguda, no contagiosa, de curta durao (no
mximo 12 dias), que apresenta alta morbidade e letalidade. A infeco pelo vrus da febre
amarela causa no homem desde formas leves com sintomatologia febril inespecfica at
formas graves com ictercia, albuminria, oligria, manifestaes hemorrgicas, delrio,
obnubilao e choque.
A letalidade geral varia de 5% a 10%, considerando os casos oligossintomticos,
entretanto, entre os casos graves que evoluem com ictercia e hemorragias, pode passar
de 50%. Os indivduos mais acometidos so geralmente jovens, do sexo masculino,
realizando atividades agropecurias, extrativistas, praticantes do turismo ecolgico e rural
das reas de risco onde adentram reas de matas sem vacinao preventiva.
A febre amarela no Brasil apresenta uma ocorrncia endmica prioritariamente
na Regio Amaznica. No entanto, surtos da doena so registrados esporadicamente
quando o vrus encontra um bolso de susceptveis. Na srie histrica de 1982 a 2008
(semana epidemiolgica 34), foram registrados 675 casos com 334 bitos, apresentando
uma taxa de letalidade de 49%.
Essa doena tem potencial de disseminao e transmisso bastante elevado, por
isso importante que a notificao de casos suspeitos seja feita o mais brevemente
possvel. A febre amarela compe a lista de doenas de notificao compulsria, Portaria
(SVS/MS) n 5, de 21 de fevereiro de 2006, classificada entre as doenas de notificao
imediata (ver Anexo A).
Grfico 1: Nmero de casos e taxa de letalidade por febre amarela silvestre. Brasil,
1982-2008
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Fonte: <http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/yellowfever>
3.3 Transmisso
3.3.1 Vetores e reservatrios
A transmisso da febre amarela ocorre por meio da picada de mosquitos
hematfagos infectados. Os mosquitos que participam da transmisso de febre amarela
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A febre amarela tambm est entre os agravos que devem ser informados
aos organismos de sade pblica internacional. O novo Regulamento Sanitrio
Internacional (2005) exige tambm notificao rpida Organizao Mundial da
Sade sempre que a ocorrncia caracterizar uma ameaa sade pblica com risco
de disseminao internacional.
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Hemagogus sp.
Sabethes sp.
Aedes sp.
http://saude.londrina.pr.gov.br/
Aedes aegypti
No ciclo urbano a transmisso se faz entre o homem infectado
homem sadio. Nesse ciclo o homem o nico hospedeiro com importncia
epidemiolgica. Geralmente, o homem que introduz o vrus numa rea urbana aps se
infectar no ambiente silvestre. Ele tem o papel de hospedeiro e, uma vez infectado e em
fase de viremia, atua como amplificador e disseminador do vrus para outros mosquitos
que podem transmitir para toda a populao susceptvel. O principal vetor o mosquito
Aedes aegypti, o mesmo que transmite a dengue.
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mosquito
O ciclo de transmisso silvestre se processa entre o macaco infectado
macaco sadio. Nesse ciclo os primatas so os principais hospedeiros do vrus
silvestre
da febre amarela e o homem considerado um hospedeiro acidental. Os vetores mais
comuns no Brasil so mosquitos silvestres dos gneros Haemagogus e Sabethes. Eles
tm hbitos estritamente diurnos e vivem nas copas das rvores, o que facilita o contato
com os macacos.
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A infeco dura cerca de trs dias, tem incio sbito e sintomas gerais como febre,
calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e vmitos. As
formas leves e moderadas no ultrapassam essa fase.
Pode ocorrer remisso, que caracterizada pelo declnio da temperatura e
diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no paciente. Geralmente
dura poucas horas, no mximo um a dois dias.
No perodo toxmico reaparece a febre, a diarreia e os vmitos com
aspecto de borra de caf. Caracteriza-se pela instalao de quadro de insuficincia
hepatorrenal, representado por ictercia, oligria, anria e albuminria, acompanhado
de manifestaes hemorrgicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematmese,
melena, hematria, sangramentos em locais de puno venosa) e prostrao intensa,
alm de comprometimento do sensrio, com obnubilao mental e torpor, com evoluo
para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa
dissociao pulso-temperatura conhecida como sinal de Faget. O perodo toxmico
caracteriza as formas graves da doena.
Os anticorpos protetores da classe IgM, em resposta presena do vrus no
organismo, comeam a aparecer no sangue em torno do quarto dia de doena e
permanecem por cerca de 60 dias, s vezes um pouco mais. Por essa razo, quando so
detectados por exame sorolgico especfico, significa que houve uma infeco recente
pelo vrus da febre amarela. J os anticorpos da classe IgG so mais tardios, aparecem
por volta do stimo dia de doena e permanecem por toda a vida.
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O diagnstico das formas leves e moderadas difcil, pois pode ser confundido
com outras doenas infecciosas do sistema respiratrio, digestivo ou urinrio. Formas
graves com quadro clnico clssico ou fulminante devem ser diferenciadas de malria,
leptospirose, febre maculosa, febre hemorrgica da dengue e dos casos fulminantes
de hepatite.
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realizao desse exame deve ser feita de acordo com a data do incio dos primeiros
sintomas, pois j vimos que o perodo de viremia (perodo em que o vrus circula
no sangue perifrico) curto. As amostras de vsceras s podem ser obtidas post
mortem, pois se trata de doena hemorrgica grave e condutas invasivas devem ser
evitadas. Toda amostra para isolamento viral deve ser mantida em baixa temperatura
(ver Quadro 2).
Deteco de antgenos virais e/ou cidos nucleicos virais esses testes
laboratoriais so usados para identificao da partcula viral isolada dos espcimes
clnicos e de lotes de mosquitos. So bastante sensveis e na maioria das vezes selam
o diagnstico em situaes em que no possvel faz-lo pelas tcnicas habituais.
Geralmente s so realizados nos laboratrios de referncia nacional e/ou regional
(Anexo F).
Diagnstico histopatolgico realizado a partir de coleta de material post mortem.
As leses anatomopatolgicas podem ser encontradas no fgado, rins, bao, corao e
linfonodos. As maiores alteraes encontram-se no fgado e rins.
Testes sorolgicos so complementares ao isolamento do vrus e utilizados
como alternativas ao diagnstico:
MAC-Elisa: bastante sensvel e detecta anticorpos especficos da classe IgM,
que so os primeiros que aparecem aps a infeco pelo vrus amarlico. A
amostra de soro para esse exame deve ser coletada a partir do quinto dia
de doena. o teste de eleio para a vigilncia epidemiolgica, por ser
sensvel, dispensar coleta de duas amostras e ser realizado em toda a rede de
laboratrios. Cabe ressaltar que a vacinao contra a febre amarela tambm
induz a formao de anticorpos IgM e, por isso, importante conhecer os
antecedentes vacinais do caso suspeito, inclusive a data da ltima dose de
vacina recebida;
Inibio da hemaglutinao (IH): um teste de converso sorolgica.
Quando o paciente sobrevive, podem-se comparar os resultados sorolgicos
de duas amostras de soro pareadas, uma coletada na fase aguda da doena
e outra na fase de convalescena. Se os ttulos de anticorpos estiverem
aumentados quatro vezes ou mais na amostra convalescente em comparao
aos ttulos da amostra da fase aguda, conclui-se que houve infeco recente
pelo vrus amarlico.
Existem outras tcnicas sorolgicas de realizao mais complexa, como fixao de
complemento e teste de neutralizao, que esto disponveis apenas nos laboratrios
de referncia nacional. Geralmente so utilizadas em casos excepcionais, quando h
necessidade de esclarecer dvidas ou complementar um diagnstico duvidoso evidenciado
por outra tcnica laboratorial.
3.10 Tratamento
No existe um tratamento especfico no combate febre amarela. Como os
exames diagnsticos da febre amarela demoram em mdia at uma semana, o tratamento
de apoio deve ser iniciado em caso de suspeita clnica dessa doena. O tratamento
apenas sintomtico com cuidadosa assistncia ao paciente, que, sob hospitalizao,
deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos e perdas sanguneas quando
indicado. Os pacientes que apresentam quadros clnicos clssicos e/ou fulminantes devem
ter atendimento em Unidade de Terapia Intensiva, de modo que as complicaes sejam
controladas e o perigo da morte eliminado.
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Definio de caso indivduo no vacinado, com febre aguda (at sete dias), de
incio sbito, com ictercia, residente ou procedente (ltimos 15 dias) de rea de risco
ou de locais com ocorrncia de epizootias em primatas no humanos ou locais com
evidncia recente de circulao viral.
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Investigao epidemiolgica
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Controle vetorial
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nas unidades de sade; vacinao por equipes mveis nas zonas urbana e rural;
utilizar as campanhas de multivacinao e, diante de risco de febre amarela urbana,
desencadear campanha de vacinao em massa e aes emergenciais de combate
ao Aedes aegypti. Na zona rural, realizar a vacinao casa a casa e monitoramento
rpido de cobertura. A vacinao de bloqueio realizada diante de um caso humano
suspeito, de epizootias de primatas ou de confirmao da circulao viral em vetores
silvestres, numa rea de abrangncia de 30 km ao redor do caso.
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4.1 APRESENTAO
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A LTA uma das afeces dermatolgicas que merece ateno devido sua
magnitude e risco de ocorrncia de deformidades, podendo ter repercusses psicolgicas
e reflexos no campo social dos indivduos. Acomete principalmente pessoas do sexo
masculino, maiores de 10 anos e residentes de rea rural.
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4.3 Vetores
Os vetores da LTA so insetos denominados flebotomneos, do gnero Lutzomyia,
conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros.
Esses insetos so pequenos, medindo de um a trs milmetros de comprimento.
Possuem o corpo revestido por pelos e so de colorao clara (castanho-clara
ou cor -de-palha) (Figura 15). So facilmente reconhecveis pelo seu comportamento,
ao voar em pequenos saltos e pousar com as asas entreabertas. Na fase adulta esto
adaptados a diversos ambientes, porm na fase larvria desenvolvem-se em ambientes
terrestres midos e ricos em matria orgnica e de baixa incidncia luminosa.
Estudos tm demonstrado a adaptao desses insetos aos ambientes urbanos
de grandes cidades, podendo ser encontrados tanto no peridomiclio, em galinheiros,
chiqueiros, canis, entre outros, como no intradomiclio.
O ciclo biolgico dos flebotomneos se processa no ambiente terrestre e compreende
quatro fases de desenvolvimento: ovo, larva, pupa e adulto. O desenvolvimento do ovo
ao inseto adulto de aproximadamente 30 a 40 dias e o tempo de vida das fmeas
de cerca de 20 dias. As atividades dos flebotomneos geralmente so no crepsculo
matutino (amanhecer), vespertino (entardecer) e noturno. Poucas espcies apresentam
comportamento de picar durante o dia.
Somente as fmeas alimentam-se de sangue (de vrias espcies de animais
vertebrados, inclusive em humanos) para o desenvolvimento dos ovos. No Brasil,
as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so: Lutzomyia whitmani, L.
intermedia, L. neivai, L. flaviscutellata, L. umbratilis, L. wellcomei e L. migonei.
Figura 15: Fmea de flebotomneo ingurgitada (foto ampliada)
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b) Forma cutnea disseminada: uma expresso relativamente rara que pode ser observada
em at 2% dos casos. Essa forma de apresentao caracterizada pelo aparecimento de
mltiplas leses papulares e de aparncia acneiforme que acometem vrios segmentos
corporais, envolvendo com frequncia a face e o tronco. O nmero de leses pode
alcanar as centenas. Posteriormente ao desenvolvimento das leses primrias, acontece
um fenmeno provavelmente por disseminao do parasito por via hemtica ou via linftica,
mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias, s vezes em 24 horas, causando
leses distantes do local da picada. O encontro do parasito na forma disseminada baixo.
Os pacientes apresentam ttulos elevados de anticorpos sricos antiLeishmania, resposta
varivel na Intradermorreao de Montenegro (IDRM) e na resposta linfoproliferativa
in vitro, que podem ser positivas ou negativas (Figura 18 e 19).
Figura 18: LTA Forma cutnea disseminada
leses em placa infiltrada extensa com
crostas no local, algumas rea com aspectos
impetigoide e ndulo infiltrativo
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a) Forma mucosa
tardia: forma mais
comum. Pode surgir
at vrios anos aps a
cicatrizao da forma
cutnea. Classicamente est associada s leses cutneas
mltiplas ou de longa durao, s curas espontneas ou
aos tratamentos insuficientes (Figura 22).
c) Forma mucosa concomitante: quando a leso mucosa ndulo infiltrativa, algumas com
ocorre distncia, porm ao mesmo tempo em que
crostas na face
apresenta leso cutnea ativa (no contgua aos orifcios
naturais) (Figura 24).
d) Forma mucosa contgua:
Figura 25: LTA
ocorre por propagao
Forma mucosa
contgua apresenta direta de leso cutnea,
leses ulcerocrostosa, localizada prxima a orifcios
com reas de
naturais, para a mucosa das
infiltrao e edema
inflamatrio gigante vias aerodigestivas. A leso
Figura 26: LTA Forma
no nariz e lbio
cutnea poder encontrar-se
mucosa primria leso
em atividade ou cicatrizada
ulcerocrostosa no lbio
inferior,
com infiltrao local
na ocasio do diagnstico
(Figura 25).
e) Forma mucosa primria:
ocorre eventualmente pela
picada do vetor na mucosa ou
semimucosa de lbios e genitais
(Figura 26).
Leishmaniose Mucosa
Paracoccidioidomicose, carcinoma
epidermoide, carcinoma basocelular,
linfomas, rinofima, rinosporidiose,
entomoftoromicose, hansenase
Virchoviana, sfilis terciria, perfurao
septal traumtica ou por uso de drogas,
rinite alrgica, sinusite, sarcoidose,
granulomatose de Wegner.
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A imunodepresso causada pelo vrus do HIV facilita a progresso da LTA, sendo que
no existe uma definio de um perfil clnico que possa ser indiscutivelmente associado
coinfeco. Chamam a ateno os relatos de disseminao da doena cutnea, com
envolvimento de rgos raramente acometidos em indivduos imunocompetentes, em
um processo conhecido como visceralizao da leishmaniose tegumentar.
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para diminuir a sensibilidade do mtodo, dessa forma, deve ser tratada previamente.
Para a pesquisa direta, so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia
com impresso por aposio e puno aspirativa.
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4.9 Tratamento
4.9.1 Antimoniato de meglumina
O Antimoniato N-metilglucamina (Antimonial Pentavalente Sb+5), distribudo
gratuitamente pelo Ministrio da Sade, a droga de primeira escolha utilizada no Brasil
para o tratamento da LTA. Apresenta-se em ampolas com 5 ml, sendo que cada ml contm
81 mg de Sb+5. A Organizao Mundial da Sade recomenda que a dose desse antimonial
seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia. indicado para o tratamento de todas as formas clnicas
da LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas
mais lentas e maior possibilidade de recidivas.
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* De preferncia em ambiente hospitalar (pode ocorrer edema de glote e insuficincia respiratria aguda). Se no houver
cicatrizao completa em at trs meses aps o trmino do tratamento, repetir o esquema apenas uma vez.
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Desoxicolato de Anfoterecina B
Pentamidina
Indicaes
Apresentao
Dose e
via de aplicao
Diluio e
tempo de infuso
Efeitos adversos
Recomendaes
Contraindicaes
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4.11.1.3 Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com
diagnstico confirmado de outra doena.
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Ateno:
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d) Atribuies do mdico
Diagnosticar precocemente as pessoas com LTA, conforme orientaes contidas
neste caderno;
Encaminhar a ficha de notificao da LTA ao setor de vigilncia epidemiolgica
da SMS;
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CADERNOS DE
e) Atribuies do enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever
medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso;
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CADERNOS DE
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g) Atribuies do microscopista
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CADERNOS DE
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Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes
de controle da LTA, por meio de organizao participativa com os Conselhos
Locais e/ou Municipais de Sade;
Avaliar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de
Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de controle da LTA e
a medida de seu impacto sobre a situao de sade;
Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE;
Realizar, com as equipes de Sade da Famlia, discusses e condutas teraputicas
integrativas e complementares;
Discutir e refletir permanentemente com as equipes de Sade da Famlia a
realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo
estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades;
Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes
de Sade da Famlia;
Identificar no territrio, junto com as equipes de Sade da Famlia, valores e
normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a
presena e/ou exposio de risco para a LTA.
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CADERNOS DE
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LEPTOSPIROSE
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CADERNOS DE
5.1 APRESENTAO
As atividades de preveno e controle da leptospirose so baseadas
principalmente no manejo ambiental e no controle de roedores, com nfase na
melhoria das condies sanitrias e de moradia da populao, minimizando sua
exposio ao risco de infeco. Assim, a integrao de equipes de Ateno Bsica/
Sade da Famlia e Vigilncia em Sade pode contribuir, visivelmente, para o alcance
dos objetivos propostos, principalmente no que se refere s atividades de preveno
da doena e manejo ambiental. O xito na manuteno de atividades voltadas ao
meio ambiente est diretamente relacionado ao envolvimento da comunidade, o
que tornar o ambiente imprprio para a instalao e proliferao de roedores,
reduzindo, consequentemente, o nmero de casos da doena. Por conhecerem
a realidade local, os clnicos das equipes de Ateno Bsica podero realizar o
diagnstico precocemente e investigao mais precisa dos casos e, por terem como
princpio o desenvolvimento de vnculo com o paciente acometido, podero optar
por um projeto teraputico adequado s suas condies de vida.
As equipes de Ateno Bsica tm um importante papel no desenvolvimento
de atividades intersetoriais, em Conselhos de Sade, em associaes, em grupos
de moradores e outros setores sociais, no estmulo utilizao e manuteno de
medidas de preveno e controle da doena. Desse modo, as equipes de sade
estaro investindo na mudana de comportamento e postura dos indivduos frente
aos fatores que propiciam a ocorrncia da doena.
Figura 29: Distribuio dos casos confirmados de leptospirose e letalidade por ano
no Brasil, 2001 a 2008*
n de casos
%
50
40
30
20
10
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Casos
Letalidade
3298 3449 2433 3487 3712 2773 3010 3099 3535 4373 3325 3442
8,5
9,5
10,7
9,2
5.1.2 Notificao
doena de notificao compulsria em todo o Brasil, dessa forma, todos os
casos suspeitos devem ser notificados vigilncia epidemiolgica municipal, por meio
das fichas de notificao (em anexo) para incluso no Sistema Nacional de Agravos de
Notificao (Sinan). A notificao importante, pois permite o registro dos casos e o
desencadeamento das medidas de preveno e controle da doena.
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5.3 Reservatrios
A leptospirose uma antropozoonose que tem como hospedeiros primrios os
animais sinantrpicos, domsticos e silvestres. Os seres humanos so apenas hospedeiros
acidentais e terminais na cadeia de transmisso.
Os principais reservatrios so os roedores sinantrpicos comensais das espcies
Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato
preto), sendo o Mus musculus (camundongo) de menor relevncia epidemiolgica na
transmisso da doena ao homem. Esses animais, ao se infectarem, no desenvolvem
a doena e tornam-se portadores, albergando a leptospira em seus rins, eliminado-a
viva no ambiente, por meio de sua urina, contaminando, dessa forma, a gua, o solo
e os alimentos.
Outros reservatrios so os animais domsticos e de produo: ces, bovinos,
sunos, ovinos, caprinos e equinos.
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de doena, mas que podem ocorrer mais cedo especialmente em pacientes com
apresentaes fulminantes. A manifestao clssica da leptospirose grave a sndrome
de Weil, caracterizada pela trade de ictercia, insuficincia renal e hemorragias,
mais comumente pulmonar. Entretanto, essas manifestaes podem se apresentar
concomitantemente ou isoladamente na fase tardia da doena. A sndrome de hemorragia
pulmonar caracterizada por leso pulmonar aguda e sangramento pulmonar macio
e vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestao distinta e
importante da leptospirose na fase tardia. Enquanto a letalidade geral para os casos
de leptospirose notificados no Brasil de 10%, a letalidade para os pacientes que
desenvolvem hemorragia pulmonar maior que 50%.
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4. Hipotenso
5. Alteraes do nvel de conscincia
6. Vmitos frequentes
7. Arritmias
8. Ictercia
a) Se o paciente apresentar um ou mais dos sinais de alerta acima relacionados, deve-se
indicar a internao, iniciar a antibioticoterapia e medidas de suporte direcionadas para os
rgos-alvo acometidos, principalmente pulmes e rins.
b) Os pacientes que no apresentarem sinais de alerta podero ser tratados
ambulatorialmente. A antibioticoterapia indicada sempre que se suspeita do diagnstico
de leptospirose. Alguns trabalhos sugerem que sua efetividade maior quando iniciada no
incio da doena, na primeira semana de incio dos sintomas, porm sua indicao pode
ser feita em qualquer momento da doena.
c) Os pacientes que no apresentarem sinais de alerta devero ser orientados quanto
hidratao, uso de sintomticos e busca por atendimento mdico para reavaliao aps 24
a 72 horas, ou retorno, a qualquer momento, se constatarem o aparecimento de sinais de
alerta ou piora do quadro clnico.
97
Elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, podendo atingir
nveis elevados;
Plaquetopenia;
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CADERNOS DE
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5.6.4 Internao
Para avaliao inicial dos pacientes internados, devero ser solicitados os seguintes
exames: hemograma; bioqumica (ureia, creatinina, bilirrubina total e fraes, atividade de
protrombina, TGO, TGP, GGT, FA, CPK, Na+ e K+); radiografia de trax; gasometria
arterial; ECG; sorologia para leptospirose e hemoculturas para Leptospira e aerbios. Devem
ser reavaliados os sinais vitais, diurese e sinais de alerta, a cada trs horas ou de acordo
com a necessidade do paciente.
99
Cultura
Microaglutinao
ELISA-IgM
Tipo de
material
Quantidade
Sangue
1, 2 e 3
gotas por
tubo
(Total = 3
tubos por
paciente)
Soro
(sem
hemlise)
Soro
(sem
hemlise)
3,0 ml
3,0 ml
N
Perodo da coleta
amostra
1ou 2
Fase aguda
(preferencialmente
antes de tratamento
antibitico, ideal at
o 7 dia do incio
dos sintomas)
Amostras pareadas
nas fases aguda
e convalescente:
a primeira
no primeiro
atendimento e a
segunda aps um
intervalo de 14 a 21
(mx. 60) dias
Fase aguda
(no primeiro
atendimento);
se for negativo,
coleta uma segunda
amostra em
5-7 dias
Estocagem
longo prazo
Recipiente
Transporte
Meio
semisslido
ou lquido de
cultura EMJH
ou Fletcher
Uma a duas
semanas
nos meios
Temperatura adequados
ambiente
em
temperatura
ambiente e
no escuro
Frasco
adequado para
congelamento No gelo
(tubo de
(4C)
ensaio) sem
anticoagulante
Congelado
-20C
Frasco
adequado para
congelamento No gelo
(tubo de
(4C)
ensaio) sem
anticoagulante
Congelado
-20C
continua
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100
continuao
PCR
Plasma ou
soro
1,0 ml
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CADERNOS DE
Blocos em
Histopatologia Parafina ou Conforme
e Imunotecidos em manuais de
histoqumica
formalina
patologia
tamponada
post-mortem
Frasco
adequado para Congelado
congelamento
Frasco
adequado para
transporte
de blocos de
Temperatura
parafina ou
ambiente
frascos com
a soluo de
preservao
-20C (ideal:
- 70C)
Temperatura
ambiente
Fonte: SVS/MS
5.9 Tratamento
5.9.1 Antibioticoterapia
A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua eficcia
parece ser maior na primeira semana do incio dos sintomas. A reao de JarischHerxheimer, embora seja relatada em pacientes com leptospirose, uma condio
rara que no deve inibir o uso de antibiticos. caracterizada por incio sbito de febre,
calafrios, cefaleia, mialgia, exacerbao de exantemas e algumas vezes choque refratrio
a volume, decorrente da grande quantidade de endotoxinas liberada pela morte de
bactrias espiroquetas aps o incio da antibioticoterapia.
5.9.1.1 Fase precoce
a) Amoxicilina
Adultos: 500 mg VO 8/8h, por 5 a 7 dias.
Crianas: 50 mg/kg/dia VO, divididos por 6-8h, por 5 a 7 dias.
b) Doxiciclina
100 mg VO 12/12h, por 5 a 7 dias.
Importante: a Doxiciclina no deve ser utilizada em crianas menores de nove anos,
mulheres grvidas e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias.
A azitromicina ou claritromicina so alternativas para pacientes com contraindicao
para uso de amoxicilina e doxiciclina. Embora o uso de macroldeos ainda no tenha
sido avaliado em testes clnicos, sua eficcia j foi demonstrada em trabalhos experimentais.
5.9.1.2 Fase tardia
a) Adultos
- Penicilina G Cristalina: 1.5 milho UI, IV de 6/6 horas; OU
- Ampicilina: 1g IV 6/6h; OU
- Ceftriaxona: 1 a 2 g IV 24/24h ou Cefotaxima 1g IV 6/6h.
b) Crianas
- Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia IV, em 4 ou 6 doses; OU
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CADERNOS DE
102
Para que esses objetivos sejam atingidos, as aes devem ocorrer de maneira
integrada entre a rede de ateno em especial a Ateno Bsica, a vigilncia
epidemiolgica, o manejo ambiental e o controle de roedores.
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Fonte: SVS/MS
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5.10.3 Notificao
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d) Atribuies do mdico
Diagnosticar e tratar precocemente os casos de leptospirose, conforme
orientaes contidas neste caderno;
Solicitar exames complementares, quando necessrios, ao diagnstico de casos
de leptospirose;
Encaminhar, quando necessrio, os casos graves de leptospirose para a
unidade de referncia, respeitando os fluxos locais de vigilncia e mantendo-se
responsvel pelo acompanhamento;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessria;
Orientar os auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros
da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle de leptospirose;
Enviar semanalmente ao setor competente informaes epidemiolgicas
referentes leptospirose na rea de atuao da UBS e analisar os dados para
propor possveis intervenes.
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CADERNOS DE
114
e) Atribuies do enfermeiro
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS;
Planejar/programar as aes de vigilncia de leptospirose a serem realizadas pelos
ACE e equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia para manter a concomitncia
e efetividade de aes;
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CADERNOS DE
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Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes
que contribuam para a preveno da leptospirose, por meio de organizao
participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade, prevendo,
inclusive, situaes de enchentes;
Avaliar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de
Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno da
leptospirose e a medida de seu impacto sobre a situao de sade;
Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE;
Realizar, com as equipes de Sade da Famlia, discusses e condutas teraputicas
integrativas e complementares;
Discutir e refletir permanentemente com as Equipes de Sade da Famlia a
realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo
estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades;
Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes
de Sade da Famlia;
Identificar no territrio, junto com as equipes de Sade da Famlia, valores e
normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a
presena e/ou exposio de risco para leptospirose;
Identificar, articular e disponibilizar com as equipes de Sade da Famlia uma
rede de proteo social;
Apoiar e desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade.
Mais informaes tcnicas relacionadas biologia de roedores e metodologias de
controle podero ser obtidas no Manual de Controle de Roedores do Ministrio
da Sade, 2002, disponvel no endereo <www.saude.gov.br/svs/publicacoes>.
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
As notificaes de acidentes por animais peonhentos vm aumentando progressivamente nos ltimos anos, chegando a quase 100
mil acidentes por ano (Tabela 1).
Tabela 1: N de casos e letalidade por tipo de acidente (2007)
6.2 OFIDISMO
Os acidentes ofdicos representam problema de sade pblica em virtude de sua
alta frequncia e gravidade. A repercusso social se traduz pelas sequelas e bitos que
ocorrem principalmente em populaes rurais.
117
A.
A.
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CADERNOS DE
118
b. Cauda: entre as serpentes que possuem fosseta loreal, a distino entre os gneros
feita pelo aspecto da cauda, que pode ser lisa (Figura 35. A. Bothrops), com
escamas eriadas (Figura 35. B. Lachesis) ou com chocalho (Figura 35. C. Crotalus).
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CADERNOS DE
Na prtica, nem sempre possvel ter o animal para identificao. Dessa forma,
o diagnstico baseado no reconhecimento dos sinais e sintomas caractersticos de
cada acidente. Para orientar a teraputica necessrio, portanto, conhecer as principais
atividades dos venenos (Quadro 9):
Quadro 9: Atividades dos venenos e efeitos causados pelos diferentes
grupos de serpentes
119
ATENO BSICA
Local: nas primeiras horas aps a inoculao do veneno, a atividade inflamatria d origem
dor e edema no local da picada, de intensidade varivel e carter progressivo, podendo
acometer todo o membro picado. Equimoses e sangramentos no ponto da picada
podem ocorrer, bem como adenomegalia regional. Como complicaes, a sndrome
compartimental, embora rara, ocorre precocemente; o edema de grandes propores
pode levar diminuio na perfuso sangunea, com consequente sofrimento de nervos,
vasos sanguneos e msculos de compartimentos de membros inferiores ou superiores.
Mais comum a infeco cutnea com abscesso, em geral associada inoculao de
bactrias presentes na boca da serpente e aplicao de substncias contaminadas no
local da picada. Picadas em extremidades (dedos) favorecem o desenvolvimento de
necrose, que pode evoluir para gangrena e amputao.
CADERNOS DE
Quadro clnico
120
Tratamento
Todos os pacientes com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam de
soro, de acordo com a intensidade do envenenamento, definido pelo quadro instalado.
A avaliao do quadro, o atendimento e a notificao devem ser feitos somente pelos
mdicos e enfermeiros, ou por orientao destes.
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
Suporte: uma vez estabelecida, a infeco renal aguda dever ser abordada obedecendo
aos mesmos princpios de tratamento das demais formas, entretanto, o estado
hipercatablico aponta para instalao precoce de mtodos dialticos, frequentemente,
de hemodilise.
123
Geral e complementar: devem ser tomadas as mesmas medidas indicadas para o acidente
botrpico.
Especfico: o soro botrpico-laqutico (SABL) deve ser utilizado por via intravenosa
(Quadro 12):
Quadro 12: Classificao da intensidade do envenenamento de acordo
com manifestaes
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tratamento
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CADERNOS DE
124
Tratamento
Todos os pacientes com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam de
soro, de acordo com a intensidade do envenenamento definida pelo quadro instalado.
A avaliao do quadro, o atendimento e a notificao devem ser feitas somente pelos
mdicos e enfermeiros, ou por orientao destes.
Especfico: em todos os pacientes com manifestaes clnicas de envenenamento,
independentemente da intensidade, est indicado o soro antielapdico (Sael). A dose
recomendada de 10 ampolas.
Complementar: drogas anticolinestersicas podem ser testadas caso o antiveneno no esteja
prontamente disponvel, constituindo-se em uma alternativa soroterapia. Recomenda-se
a administrao de metil sulfato de neostigmine (Prostigmine 1 ml = 0,5mg) na dose de 50
g/kg/IV; caso haja resposta satisfatria, a dose de manuteno de 50-100 g/kg/IV a
cada quatro horas ou em intervalos menores, ou por infuso contnua, na dose inicial
de 25 g/kg/IV/hora, adequando-se a dose de acordo com a resposta clnica de cada
paciente. A atropina deve ser sempre empregada antes da administrao das drogas
anticolinestersicas. A dose recomendada de 50 g/kg/IV para crianas e de 0,6 mg/
IV para adultos.
125
6.3 ESCORPIONISMO
o quadro do envenenamento humano causado pelo veneno escorpinico. Os
escorpies so representantes da classe dos aracndeos, predominantes nas zonas tropicais
e subtropicais do mundo, com maior incidncia nos meses em que ocorre aumento de
temperatura e umidade.
O ambiente natural modificado pelo desmatamento e ocupao do homem causa
uma quebra na cadeia alimentar. Com a escassez de alimento, esses animais passam
a procurar alimento e abrigo em residncias, terrenos baldios e reas de construo.
Ocorrem com maior frequncia em locais onde h presena abundante de baratas,
sendo esse inseto o principal alimento do escorpio.
Os grupos mais vulnerveis so de pessoas que atuam na construo civil, crianas e donas
de casa que permanecem o maior perodo no intra ou peridomiclio. Ainda nas reas urbanas, so
sujeitos os trabalhadores de madeireiras, transportadoras e distribuidoras de hortifrutigranjeiros,
por manusear objetos e alimentos onde os escorpies podem estar alojados.
So relatados no Brasil mais de 35.000 casos por ano de escorpionismo distribudos
em todos os estados, tendo como representantes de maior importncia nos acidentes quatro
espcies do gnero Tityus: T. serrulatus (figura 36), T. bahiensis (figura 37), T. stigmurus
(figura 38), e T. paraensis (figura 39). Estas esto presentes no Brasil como mostra a figura 40.
O gnero Tityus tem como caracterstica, entre outras, a presena de um espinho sob o ferro.
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CADERNOS DE
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126
127
Quadro clnico
O escorpionismo deve sempre ser considerado como um agravo que necessita
de atendimento imediato, pois o incio das manifestaes clnicas precoce. Felizmente
a grande maioria dos acidentes leve. No entanto, crianas abaixo dos 14 anos
(principalmente as menores de sete anos), em acidentes causados por T. serrulatus
(escorpio-amarelo), apresentam maior risco de complicaes sistmicas e bitos.
O quadro de envenenamento dinmico e pode evoluir para maior gravidade em
minutos ou poucas horas.
Local: o veneno escorpinico provoca efeitos que podem surgir na regio da picada
e/ou a distncia. O quadro local caracteriza-se por dor de intensidade varivel, com
sinais inflamatrios pouco evidentes, sendo incomum a observao da marca do
ferro. De evoluo benigna na maioria dos casos, tem durao de algumas horas e
no requer soroterapia.
Sistmico: o quadro pode se iniciar em minutos ou poucas horas (2-3 horas). Agitao
desproporcional dor, sudorese profusa, hipertenso e taquicardia podem surgir inicialmente,
dando lugar a nuseas e vmitos, que prenunciam o aparecimento de manifestaes vagais,
como clicas abdominais, diarreia e outras que podem dar lugar hipotenso, bradicardia.
Os bitos, quando ocorrem, tm rpida evoluo e esto associados a hipotenso ou
choque, disfuno e leso cardaca, bem como edema agudo pulmonar.
As manifestaes sistmicas, quando muito pronunciadas, podem mascarar o quadro
local principalmente por serem mais comuns em crianas. O diagnstico precoce e a
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CADERNOS DE
128
manuteno das funes vitais influem na evoluo do caso, alm da idade do acidentado
(abaixo de 14 anos e principalmente menores que sete anos) e a espcie do escorpio.
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6.4 ARANHAS
As aranhas so representantes da classe dos aracndeos. Atualmente existem
mais de 36.000 espcies descritas que ocupam todas as regies da Terra, com exceo
da Antrtida.
Alimentam-se principalmente de insetos, como grilos e baratas. Seus predadores
so pequenos vertebrados como roedores, rpteis, peixes e filhotes de pssaros.
No Brasil, as aranhas consideradas de interesse para sade pertencem a trs
gneros (Quadro 15).
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CADERNOS DE
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Quadro clnico
Local: predominam no foneutrismo as manifestaes locais. A dor imediata observada
na maioria dos casos, s vezes bastante intensa, podendo se irradiar at a raiz do membro
acometido. Outras manifestaes so tambm observadas: edema discreto, eritema,
sudorese local, parestesia e a marca dos dois pontos de inoculao.
Sistmico: manifestaes adrenrgicas e colinrgicas podem surgir precocemente e
determinam a gravidade do envenenamento que ocorre principalmente em crianas.
No sistema cardiovascular, so observadas alteraes hemodinmicas caracterizadas por
hipotenso ou hipertenso arterial, bradicardia e arritmias. O edema pulmonar agudo e
o choque so as principais causas de bito.
Exames complementares
No h exames especficos. Na presena de alteraes cardiovasculares, exames
especficos devem ser realizados semelhana do envenenamento escorpinico.
Tratamento
Sintomtico: aplicao de procedimentos teraputicos para alvio da dor, com infiltrao
anestsica local isolada ou associada a analgsicos por via oral ou uso exclusivo de
analgsicos por via oral.
Infiltrao anestsica: realizada com Lidocana a 2%, sem vasoconstritor,
2-4 ml em adultos, ou 0,5-2 ml em crianas; pode ser repetida aps 60 a 90
minutos, sendo rara a realizao de trs ou mais infiltraes no local da picada
ou troncular. O efeito anestsico da lidocana dura, em geral, de 2-8 horas e a
dose mxima no deve ultrapassar 7 mg/kg/dia;
Analgesia: Paracetamol, por via oral (crianas, 10 mg/kg/dose a cada 4-6 horas;
adultos, 500 mg/dose, no mesmo intervalo) ou Dipirona (crianas, 10 mg/kg/
dose a cada 6-6 horas; adultos, 500 mg/dose, no mesmo intervalo). Caso a dor
no remita com as infiltraes, pode-se optar por opioides por via intravenosa ou
intramuscular, como a meperidina (Dolantina), na dose de 1 mg/kg (crianas)
e 50 mg (adultos ou pacientes com mais de 40 kg). Uma vez que os pacientes
podem apresentar recorrncia da dor, prudente a prescrio de analgsicos
nas primeiras 24 horas.
131
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6.4.1 Foneutrismo
132
Especfico: a soroterapia antiveneno (soro antiaracndico, SAA) est indicada nos casos
moderados e graves, aliada a medidas de suporte vital. Todos os pacientes graves devem
ser internados numa unidade de cuidados intensivos para monitoramento dos distrbios
hemodinmicos e respiratrios. A classificao deve ser feita com base nas manifestaes,
como no quadro 16.
ATENO BSICA
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6.4.2 Loxoscelismo
O veneno loxosclico possui uma substncia denominada esfingomielinase-D,
que age sobre o sistema complemento e diferentes clulas como leuccitos, hemcias,
plaquetas, sendo a ela atribuda a atividade dermonecrtica e a hemlise intravascular.
Pelo fato das Loxosceles serem pouco agressivas, os acidentes acontecem quando
as aranhas so comprimidas contra o corpo, no momento em que as pessoas vestem
roupas, calados, usam toalhas de banho ou dormem.
Quadro clnico
Local: a presena de manifestaes locais caracteriza a forma cutnea que a mais
comumente observada a partir de uma picada pouco dolorosa ou despercebida;
eritema e edema endurado que progride nas 2-4 horas subsequentes, acompanhados
de equimose com reas de palidez, formando a chamada placa marmrea. O quadro
agudo pode evoluir com necrose e escara, que, aps retirada, deixa uma lcera com
fundo granulomatoso e bordos elevados.
Sistmico: manifestaes inespecficas relativamente comuns podem aparecer nas
primeiras 24 horas, na forma de exantema morbiliforme ou escarlatiforme, febre, malestar, fraqueza, cefaleia, nuseas e vmitos. No entanto, o quadro sistmico definido
pela presena de hemlise intravascular, caracterizando a forma cutneo-hemoltica (ou
6.4.3 Latrodectismo
O principal componente txico do veneno de Latrodectus uma neurotoxina prsinptica que atua sobre terminaes nervosas sensitivas, provocando dor intensa no local.
Quadro clnico
A dor local imediata, podendo ser intensa, irradiando-se aos gnglios linfticos
regionais. Com a progresso do envenenamento, podem ocorrer sudorese, hipertenso
arterial, taquicardia, contraturas musculares, com fasciculao, opisttono, abdome
em tbua. So ainda descritos trismo, blefaroconjuntivite, reteno urinria, priapismo,
bradicardia e choque.
No Brasil, os casos com manifestaes sistmicas tm sido relacionados a acidentes
com L. curacaviensis.
ATENO BSICA
Tratamento
Apesar de no haver um consenso na sua eficcia sobre a evoluo da leso cutnea,
o antiveneno (soro antiaracndico ou antiloxosclico) tem sido administrado nos casos
atendidos precocemente, at 72 horas aps o acidente. Entretanto, quanto maior o
tempo decorrido aps o acidente, menor a eficcia da soroterapia sobre a evoluo da
leso cutnea. Na forma cutneo-hemoltica, o antiveneno tem sido indicado mesmo
quando o quadro ocorre mais tardiamente (Quadro 17).
133
CADERNOS DE
134
Tratamento
Especfico: aliado s medidas de suporte vital, o soro antilatrodctico estaria indicado nos
casos moderados ou graves, no entanto, no se encontra disponvel no Brasil, pois est
em fase final de testes para incio da distribuio (Quadro 18).
Suporte: o tratamento preconizado inclui analgsico, relaxante muscular e sedativo:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O que fazer?
O tempo entre a picada e o incio dos sintomas se revela um elemento que
pode contribuir para o diagnstico e determinante para o tratamento, na medida
em que somente o envenenamento por Loxosceles cursa de maneira insidiosa, com
o passar de horas. Tanto o quadro clnico do foneutrismo como do latrodectismo se
instalam nos primeiros minutos aps a picada. Diferentemente do que difundido
popularmente, no h nenhum embasamento fisiopatolgico que justifique a suposio
de que manifestaes de envenenamento possam surgir dias aps o acidente, ou que
mltiplas leses sejam decorrentes da ao do veneno em diferentes partes do corpo,
a no ser que haja mais de uma picada (evento extremamente raro).
Para que o tratamento seja realizado, importante que algumas medidas sejam tomadas
logo aps o acidente:
135
O que NO fazer?
No amarrar ou fazer torniquete, pois essas medidas podem acentuar a
dor local;
No aplicar nenhum tipo de substncias sobre o local da picada (fezes, lcool,
querosene, fumo, ervas, urina);
No fazer curativos que ocluam o local, pois podem favorecer a ocorrncia de
infeces;
No cortar, perfurar ou queimar o local da picada;
No esperar para dar atendimento vtima em servios de sade de maior
complexidade e mais distantes. Deve-se procurar o local mais prximo, o
quanto antes;
No dar bebidas alcolicas ao acidentado ou outros lquidos como lcool, gasolina,
querosene etc., pois no tm efeito contra o veneno e podem causar problemas
gastrointestinais na vtima.
6.5 LEPIDPTEROS
So os acidentes provocados por insetos da ordem Lepidoptera, cujo envenenamento
decorrente da penetrao de cerdas ou espculas na pele e consequente inoculao de
toxinas. A maioria dos casos tem evoluo benigna; sendo bastante comuns as chamadas
queimaduras. No entanto, o contato com lagartas do gnero Lonomia pode causar
manifestaes sistmicas com risco potencial de complicaes e bitos.
Agentes causais
Popularmente conhecidos como taturana, oruga, ruga, lagarta-de-fogo, tapuru,
pararama, os lepidpteros apresentam grande variedade morfolgica. As principais famlias
de lepidpteros causadoras de acidentes so:
a) Famlia Megalopygidae: apresentam cerdas pontiagudas, curtas e que contm as
glndulas de veneno, entremeadas por outras longas, coloridas e inofensivas.
b) Famlia Saturniidae: tm espinhos ramificados e pontiagudos de aspecto arbreo,
com tonalidades esverdeadas mimetizando muitas vezes as plantas que habitam;
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CADERNOS DE
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nesta famlia se inclui o gnero Lonomia, com ampla distribuio em todo o Pas,
causador de acidentes hemorrgicos.
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CADERNOS DE
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Geral: o tratamento sintomtico e envolve lavagem da rea afetada com gua fria e
abundante; compressas com gelo ou gua gelada; analgsico sistmico, do tipo de Dipirona
ou Paracetamol, e infiltrao local com anestsico do tipo Lidocana a 2%. No controle
do quadro urticante, recomenda-se o uso de corticosteroides tpicos e anti-histamnicos
por via oral. Quando se trata de acidente com Lonomia, o indivduo deve ser mantido
em repouso, evitando-se intervenes traumticas, como injees intramusculares e
manipulaes cirrgicas at a normalizao da coagulopatia.
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Tratamento
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Encerramento de caso
As fichas epidemiolgicas devem ser analisadas visando definir, a partir do diagnstico, a
evoluo de cada caso, considerando as seguintes alternativas:
Cura: paciente que, aps soroterapia, apresenta evoluo sem complicaes locais
ou sistmicas.
bito por acidente com animal peonhento: quando relacionado diretamente ao
envenenamento, consequente a complicaes ou a reaes adversas soroterapia.
bito por outra causa: quando relacionado descompensao de patologia e no
diretamente relacionada ao envenenamento, s complicaes ou s reaes adversas
soroterapia.
A elaborao dos relatrios deve ser feita sistematicamente, em todos os nveis
do sistema, e sua periodicidade depende da situao epidemiolgica e da organizao
do fluxo de informaes.
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6.9.4 Mdico
Diagnosticar precocemente as pessoas que sofreram acidentes por animais
peonhentos, conforme orientaes contidas neste caderno;
Identificar sinais de gravidade de acidentes por animais peonhentos;
Solicitar exames complementares, quando necessrio;
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CADERNOS DE
6.9.5 Enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, prescrever
medicaes e realizar procedimentos, conforme protocolos ou outras normativas
tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais
da profisso;
Identificar sinais de gravidade de acidentes por animais peonhentos;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Enviar ao setor competente semanalmente as informaes epidemiolgicas
referentes aos acidentes por animais peonhentos da rea de atuao da UBS.
Analisar os dados para possveis intervenes;
Capacitar membros da equipe quanto preveno, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle de acidentes por animais peonhentos;
Realizar o gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o
desempenho das atividades de ateno em situao de acidente por animais
peonhentos.
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CADERNOS DE
7 RAIVA
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No mundo so estimados 55.000 bitos humanos por ano, causados por ces,
sendo 56% na sia e 44% na frica; a maioria deles ocorre em reas rurais.
No Brasil, a raiva endmica, em grau diferenciado de acordo com a regio
geopoltica. No perodo de 1991 a 2007, foram notificados 1.271 casos de raiva humana,
sendo os ces responsveis por transmitir 75%, os morcegos por 12%, os felinos por 3%
e os 10% restantes por outras espcies. Vale salientar que, nos anos de 2004 e 2005, o
morcego foi o principal responsvel pelos casos de raiva humana, com 86,5% dos casos
nesses dois anos, passando pela primeira vez a superar os casos com transmisso canina,
devido ocorrncia de surtos de raiva humana no estado do Par, na Regio Norte, e
no estado do Maranho, na Regio Nordeste do Pas.
O coeficiente de morbi/mortalidade de raiva humana nos ltimos anos vem
diminuindo de forma significativa: de 0,05/100.000 habitantes no ano de 1990, para
0,005/100.000 habitantes em 2007.
Grfico 2: Casos de raiva humana no Brasil, 1986 a 2007
Essa doena de extrema importncia para sade pblica, devido a sua letalidade
de aproximadamente 100%. Mas tambm por ser uma doena passvel de eliminao no
seu ciclo urbano (transmitida por co e gato). Existem medidas eficientes de preveno
em relao ao ser humano e fonte de infeco, como vacinao humana e animal,
disponibilizao de soro antirrbico de qualidade para o homem, bloqueios de foco,
recolhimento de animais de rua, entre outros.
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7.1 APRESENTAO
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Sinonmia
Hidrofobia ou doena do cachorro louco.
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CADERNOS DE
7.3 Reservatrio
No ciclo urbano, as principais fontes de infeco so os ces e gatos. No Brasil,
o ciclo silvestre tem os morcegos como principal espcie relacionada ocorrncia de casos
humanos e manuteno do vrus no ambiente, porm outros reservatrios so importantes,
tais como: macaco, cachorro-do-mato, raposa, mo pelada, guaxinim etc.
149
7.7 Diagnstico
7.7.1 Diagnstico diferencial
No caso da raiva humana transmitida por morcegos hematfagos, cuja forma
predominantemente paraltica, o diagnstico incerto e a suspeita recai em outros
agravos que podem ser confundidos com raiva humana. Nesses casos, o diagnstico
diferencial deve ser realizado com: ttano; pasteurelose, por mordedura de gato e de
co; infeco por vrus B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco; botulismo
e febre por mordida de rato (Sodku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose
benigna de inoculao); encefalite ps-vacinal; quadros psiquitricos; outras encefalites
virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus; e tularemia.
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7.8 Tratamento
Em 2005, foi publicado um caso de sobrevivente de raiva humana, submetido a um
protocolo de tratamento intitulado de Milwaukee1, baseado no uso de antivirais, induo
de coma e recuperao do paciente. Apesar do sucesso nesse caso, independentemente
do ciclo, a raiva continua sendo uma doena de letalidade de aproximadamente 100% e
por isso, a profilaxia da raiva humana, seja pelo esquema de pr, seja pela ps-exposio,
deve ser adequadamente executada.
O diagnstico precoce da doena e a aplicao do protocolo de Milwakee vm
sendo estimulados em pacientes com raiva. Ressaltando que ainda no um protocolo que
garante a sobrevida do paciente e pode deixar sequelas graves e/ou irreversveis, assim, a
melhor alternativa a profilaxia da raiva humana.
1
Artigo de um sobrevivente de raiva humana, publicado no NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, [S.l.]: Massachusetts
Medical Society; v. 352, n. 24,16 jun. 2005.
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CADERNOS DE
O paciente deve ser atendido na unidade hospitalar mais prxima, sendo evitada
sua remoo. Quando imprescindvel, tem que ser cuidadosamente planejada. Manter o
enfermo em isolamento, em quarto com pouca luminosidade, evitar rudos e formao
de correntes de ar, proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da equipe de
atendimento. Os profissionais mdicos, de enfermagem, da higiene e limpeza devem utilizar
equipamentos de proteo individual, bem como avaliar o contato com o paciente e, caso
necessrio, realizar esquema de pr-exposio.
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CADERNOS DE
Caractersticas do ferimento
Em relao transmisso do vrus da raiva, os ferimentos causados por animais
devem ser avaliados quanto ao:
Local do acidente ferimentos que ocorrem em regies prximas ao sistema
nervoso central (cabea, face ou pescoo) ou em locais muito inervados (mos, polpas
digitais e planta dos ps) so graves porque facilitam a exposio do sistema nervoso
ao vrus. A lambedura da pele ntegra no oferece risco, mas a lambedura de mucosas
tambm grave porque so permeveis ao vrus, mesmo quando intactas, e tambm
porque as lambeduras, geralmente, abrangem reas mais extensas.
Profundidade do acidente os ferimentos devem ser classificados como
superficiais (sem presena de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento,
ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alm de aumentar o risco de
exposio do sistema nervoso, oferecem dificuldades assepsia. Vale ressaltar que os
ferimentos puntiformes so considerados como profundos, ainda que algumas vezes
no apresentem sangramento.
Extenso e nmero de leses deve-se observar a extenso da leso e se
ocorreu apenas uma nica leso ou mltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou vrias.
Considerar cada perfurao como uma porta de entrada, por exemplo, uma mordedura
pode ter vrias portas de entrada.
De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser
assim classificadas:
Acidentes leves
Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e
membros (exceto mos, polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em
decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente;
Lambedura de pele com leses superficiais.
Acidentes graves
Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p;
Ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo;
Lambeduras de mucosas;
Lambeduras de pele onde j existe leso grave;
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CADERNOS DE
Co ou gato sem
suspeita de raiva no
momento da agresso1
Co ou gato raivoso,
desaparecido ou morto;
Animais silvestres
(inclusive os domiciliados)
Animais domsticos de
interesse econmico ou
de produo
Tipo de exposio
Contato indireto
Acidentes leves:
ferimentos superficiais, pouco
extensos, geralmente nicos,
em tronco e membros
(exceto mos e polpas digitais
e planta dos ps); podem
acontecer em decorrncia de
mordeduras ou arranhaduras
causadas por unha ou dente
lambedura de pele com
leses superficiais
Iniciar imediatamente o
esquema profiltico com
5 (cinco) doses de vacina
administradas nos dias
0, 3, 7, 14 e 28
Acidentes graves:
ferimentos na cabea, face,
pescoo, mo, polpa digital e/
ou planta do p
ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio
do corpo
lambedura
de mucosas
lambedura de pele onde j
existe leso grave
ferimento profundo causado
por unha de animal
preciso avaliar, sempre, os hbitos dos ces e gatos e os cuidados recebidos. Podem ser dispensadas do esquema profiltico as pessoas
agredidas por co ou gato que, com certeza, no tem risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do
domiclio (exclusivamente); no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua acompanhados dos seus donos
e que no circulem em rea com a presena de morcegos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar esquema profiltico
(soro+vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
Nas agresses por morcegos deve-se indicar a sorovacinao independentemente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio.
Aplicao do soro na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda a dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via
intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.
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Condies do animal
agressor
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CADERNOS DE
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Soro heterlogo
Trata-se de uma soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada em
equdeos imunizados contra o vrus da raiva. Deve ser conservada em geladeira, entre
+2 a +8C, observando o prazo de validade do fabricante.
A dose indicada de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar nas leses
a maior quantidade possvel da dose do soro. Quando a leso for extensa e mltipla,
a dose pode ser diluda em soro fisiolgico, para que todas as leses sejam infiltradas.
Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose, a quantidade restante,
a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea.
Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte
disponvel. Iniciar imediatamente a vacinao e administrar o restante da dose de soro
recomendada antes da terceira dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o
soro no mais necessrio.
O uso do soro no necessrio quando o paciente recebeu esquema profiltico
completo anteriormente. No entanto, em situaes especiais, como pacientes
imunodeprimidos ou dvidas com relao ao esquema profiltico anterior, se houver
indicao, o soro deve ser recomendado.
Aps receber o soro heterlogo, o paciente dever ser observado pelo prazo de
duas horas.
Eventos adversos os soros atualmente produzidos so seguros, mas podem
causar eventos adversos, como qualquer imunobiolgico. As reaes mais comuns so
benignas, fceis de tratar e apresentam boa evoluo. A possibilidade de ocorrncia
dessas reaes nunca contraindica a prescrio do soro.
Eventos adversos que podem ocorrer aps a administrao do soro heterlogo:
Manifestaes locais: dor, edema e hiperemia e, mais raramente, presena de
abscesso. So as manifestaes mais comuns, normalmente de carter benigno.
Conduta: no necessrio notificar. Deve ser feito tratamento local, com o
objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido;
Manifestaes imediatas: choque anafiltico. Manifestao rara que pode
ocorrer nas primeiras duas horas aps a aplicao. Os sintomas mais comuns
so formigamento nos lbios, palidez, dispneia, edemas, exantemas, hipotenso
e perda de conscincia. Conduta: notificar e investigar. Substituir o soro por
imunoglobulina antirrbica. Cuidado intensivo;
Manifestaes tardias: ocorrem com mais frequncia at a segunda semana
aps a aplicao do soro:
- Doena do soro: caracterizada por edema e eritema no local de aplicao
do soro, febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefaleia, sudorese,
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rbico, um produto mais seguro que o soro antirrbico, porm de produo limitada
e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada entre + 2 e +
8C, protegida da luz, observando-se o prazo de validade do fabricante.
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7.9.3 Notificao
Todo caso suspeito de raiva humana de notificao individual, compulsria
e imediata aos nveis municipal, estadual e federal, conforme Portaria n 5, de 21
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f) Atribuies do mdico
Realizar as condutas preconizadas em caso de possvel exposio ao vrus da
raiva (pg. 151 a 162);
Identificar sinais e sintomas de raiva, encaminhar para a unidade hospitalar
de referncia para a profilaxia da raiva humana e notificar o caso vigilncia
epidemiolgica;
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e) Atribuies do enfermeiro
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REFERNCIAS
BHARTI, A. R. et al. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet
Infect. Dis., [S.l.], v. 3, p. 757-771, 2003.
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172
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McBRIDE, A. et al. Leptospirosis. Curr. Opin. Infect. Dis., [S.l.], v. 18, n. 5, p.376386, 2005.
MORAES, R. H. P. Identificao dos inimigos naturais de Lonomia obliqua Walker,1855
(Lepidoptera: Saturniidae) e possveis fatores determinantes do aumento da sua
populao. 2002. 58 f. Dissertao (Mestrado)Escola Superior de Agricultura Luiz de
Queiroz, Universidade de So Paulo, Piracicaba, 2002.
PARDAL, P. P. O. et al. Aspectos epidemiolgicos e clnicos do escorpionismo na
regio de Santarm, Estado do Par, Brasil. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., [S.l.], v. 36, n. 3,
p. 349-353, 2003.
RICALDI, J.; VINETZ, J. M. Leptospirosis in the tropics and in travelers. Curr. Infect.
Dis. Reports, [S.l.], v. 8, p. 51-58, 2006.
SEBBEN, A. (Org.). Cartilha de ofidismo. Braslia: Universidade de Braslia, 1996. 36 p.
SITPRIJA, V.; KEARKIAT, P. Nephropathy in Leptospirosis. J. Postgrad. Med., [S.l.], v. 51,
p. 184-188, 2005.
VASCONCELOS, P. F. C. Febre amarela. Rev. Soc. Brs. Med. Trop., [S.l.], v. 36, n. 2,
p. 275-293, 2003.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Leptospirosis worldwide, 1999. Wkly
Epidemiol. Rec., [S.l.], v. 74, p. 237-242, 1999.
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Fonte: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria_5_2006.pdf>
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ANEXOS
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declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra
cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou
indgena ou ndia).
14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou,
considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente
por ocasio da notificao.
15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS.
16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes).
17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO
DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE)
da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente.
20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do Sinan)
de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e nome completo ou cdigo
correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou
do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena,
anotar o nome da aldeia.
22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual,
ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
23 Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto. 402, lote 25, casa
14 etc.).
24 - Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado
para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para
informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou
nmero).
25 - Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o
campo Geocampo2.
26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao
individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria
do Joo).
27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa
etc.) da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia
do surto, se notificao de surto.
28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual, ou do local de
ocorrncia do surto, se notificao de surto.
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estritamente urbana; 2 = rea com caracterstica estritamente rural; 3 = rea rural com
aglomerao populacional que se assemelha a uma rea urbana).
30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas.
31 - Informar a data do incio da investigao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
32 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo
ou sua ltima atividade exercida quando o paciente for desempregado. O ramo de
atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas
nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo), secundrio
(indstria) ou tercirio (servios e comrcio).
33 - Preencher conforme os nmeros preestabelecidos o tipo de leso que o paciente
apresenta. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
34 - Caso tenha leso mucosa, especificar se h presena de cicatriz cutnea.
35 - Preencher conforme os nmeros preestabelecidos se o paciente apresenta coinfeco
Leishmania/HIV. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
36 - Informar o resultado do exame parasitolgico direto. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
37 - Informar o resultado da Intradermorreao de Montenegro. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
38 - Informar o resultado do exame histopatolgico. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
39 - Informar se o caso novo, recidiva ou transferncia de outro municpio ou
estado. considerado recidivo o paciente que apresentou nova leso em qualquer
lugar do corpo no perodo de at um ano aps o ltimo tratamento, descartando
as possibilidades de nova infeco no perodo. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
40 - Informar a forma clnica da leso: caso tenha associao de leso mucosa e cutnea,
prevalecer a leso mucosa. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
41 - Preencher a data do incio do tratamento.
42 - Informar o medicamento prescrito para o tratamento.
43 - Informar o peso corpreo do paciente.
44 Informar a dose prescrita para o tratamento do paciente. Atentar para o esquema
padronizado pelo MS (10 a 20 mg/kg/dia/Sb+5). Lembrar que para as leses mucosas
a dose recomendada de 20 mg/kg/dia/ Sb+5 e para leses cutneas de 15 mg/kg/
dia/ Sb+5.
45 - Informar o nmero de ampolas prescritas e entregues para o tratamento,
lembrando que em casos de fracionamento (1,5) ampolas, o restante da medicao
deve ser desprezada.
46 - Informar qual droga foi utilizada na falncia do tratamento inicial.
47 - Informar o critrio de confirmao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
ATENO BSICA
197
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
198
ATENO BSICA
CADERNOS DE
199
ATENO BSICA
CADERNOS DE
200
Nome da varivel
Como preencher
Campo 0
N da notificao
Campo 1
Tipo de notificao
Campo 2
Agravo ou doena
Campo 3
Data da notificao
Campo 4
UF de notificao
Campo 5
Municpio de notificao
Campo 6
Campo 7
Campo 8
Nome do paciente
Campo 9
Data de nascimento
Campo 10
Idade
Caso no tenha a data de nascimento do paciente, este campo deve ser preenchido com a
idade e, no quadrado, assinalar 1 para horas de
vida, 2 para dias de vida, 3 para meses de vida e
4 para anos de vida
Campo 11
Sexo
Campo 12
Gestante
Campo 13
Raa/cor
Campo 15
Campo 16
Nome da me
Campo 17
UF de residncia
Campo 18
Municpio de residncia
Campo 19
Distrito de residncia
Campo 20
Bairro de residncia
Campo 21
Logradouro
Campo 22
Nmero
Campo 23
Complemento
Campo 24
Geo campo 1 e 2
Campo 26
Ponto de referncia
Campo 27
CEP
Campo 28
(DDD) Telefone
Campo 29
Zona
Campo 30
Pas de residncia
Campo 25
201
ATENO BSICA
Escolaridade
CADERNOS DE
Campo 14
ATENO BSICA
CADERNOS DE
202
Campo 31
Data da investigao
Campo 32
Campo 33
Campo 33
Campo 31
Data da investigao
Campo 32
Ocupao/Ramo
econmica
de
atividade Preencher com a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo
ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado
Campo 35
Data de atendimento
Campo 36
Sinais e sintomas
Campo 36
Sinais e sintomas
dor de cabea
Febre sensao
de febre ou temperatura
-maior
Prostrao
fraqueza
ou igual
a 37 C extrema, astenia
-- Congesto
conjuntival
olhos vermelhos
Mialgia dores
musculares
-- Dor
na
panturrilha
dor
Cefalia dor de cabea na batata-da-perna
-- Prostrao
Vmito lanar
pelaextrema,
boca o astenia
contedo do
fraqueza
estmago
- Congesto conjuntival olhos vermelhos
-- Dor
Diarreia
fezes amolecidas
e/ou aumento no
na panturrilha
dor na batata-da-perna
nmero
de
evacuaes
- Vmito lanar pela boca o contedo do es-tmago
Ictercia colorao amarela de pele ou
mucosas
- Diarria fezes amolecidas e/ou aumento no
-nmero
Insuficincia
renal quadro grave com uremia,
de evacuaes
edema,
diminuio
da urina
etc.de pele ou mu- Ictercia colorao
amarela
-cosas
Alt. respiratrias incluir tosse seca ou produfalta de arrenal quadro grave com uremia,
-tiva,
Insuficincia
-edema,
Alt. cardacas
alteraes
diminuio
da urina de
etc.ECG, arritmias
-- Alt.
Hem.
pulmonar
sangramento
nosou
pulmes,
respiratrias incluir tosse seca
produhemoptise
tiva, falta de ar
-- Alt.
Outras
hemorragias
sangramento
em outros
cardacas
alteraes
de ECG, arritmias
locais
do
corpo:
pele,
digestivas
(hematmese),
- Hem. pulmonar sangramento nos pulmes,
nasal,
gengival, locais de venopuno
hemoptise
-- Meningismo
sinais de
irritao menngea
Outras hemorragias
sangramento
em outros
Campo 37
Ocorreu hospitalizao
Campo 38
Campo 37
Campo 34
Campo 39
Campo 38
Campo 40
Campo 39
Campo 35
203
ATENO BSICA
Casos anteriores de leptospirose Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 ignono local provvel de infeco nos rado as opes de contato com casos humanos
ltimos dois meses
(ocorrncia de pessoas com leptospirose, no
mesmo local provvel de infeco nos ltimos
dois meses) ou com casos animais (ocorrncia
de animais com leptospirose, no mesmo local
provvel de infeco, nos ltimos dois meses)
CADERNOS DE
Campo 34
Campo 40
UF de atendimento
Campo 41
Municpio do hospital
Campo 42
Nome do hospital
Campo 43
Data da coleta
Campo 44
Resultado 1 amostra
Campo 45
Data da coleta
Campo 46
Resultado 2 amostra
Campo 47
Campo 48
Campo 49
Campo 50
Resultado
amostra
Campo 51
Campo 52
Campo 53
Campo 54
Resultado
amostra
ATENO BSICA
CADERNOS DE
204
microaglutinao
microaglutinao
Data da coleta de sangue para pesquisa de leptospiras pelo mtodo ISOLAMENTO, que dever ser maior ou igual data de atendimento
Campo 56
Isolamento resultado
Preencher com o resultado do exame de ISOLAMENTO, que pode ser 1 positivo, 2 negativo, 3 inconclusivo ou 4 no realizado
Campo 57
Imuno-histoqumica
Data da coleta
Campo 58
Imunohistoqumica
Resultado
Campo 59
Data da coleta de sangue para pesquisa de leptospiras pelo mtodo RT-PCR, que dever ser
maior ou igual data de atendimento
Campo 60
RT-PCR Resultado
Campo 61
Classificao final
Campo 62
Campo 63
Campo 64
Campo 65
Pas
Campo 66
Municpio de infeco
Campo 67
Distrito de infeco
Campo 68
Bairro
Campo 69
205
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Campo 55
ATENO BSICA
CADERNOS DE
206
Campo 70
Ambiente de infeco
Campo 71
Campo 72
Evoluo do caso
Campo 73
Data do bito
Campo 74
Data de encerramento
Data e endereo se esteve em situao de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os primeiros
sintomas preencher com a DATA, UF, MUNICPIO, ENDEREO e LOCALIDADE das situaes de
risco que ocorreram
Obs.: preencher com outras observaes
Municpio/Unidade de Sade preencher com o municpio ou unidade de sade que notificou o caso
Cdigo da Unidade de Sade preencher com o cdigo da unidade de sade que notificou o caso
Nome preencher com o nome do investigador
Funo funo do tcnico que investigou o caso
Assinatura assinatura do tcnico que investigou o caso
ATENO BSICA
207
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
208
209
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
210
ATENO BSICA
211
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
212
ATENO BSICA
213
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
214
ATENO BSICA
215
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
216
ATENO BSICA
217
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
218
ATENO BSICA
219
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
220
221
ATENO BSICA
CADERNOS DE
RAIVA HUMANA
INSTRUMENTO PARA PREENCHIMENTO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
222
ATENO BSICA
223
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
224
Coordenao Tcnica:
Carla Magda Sars Domingues
Elisabeth Susana Wartchow
Nulvio Lermen Junior
Coordenao Geral:
Angela Cristina Pistelli
Liliana Rosicler Teixeira Nunes Fava
Thas Severino da Silva
Gerncia Tcnica de Leishmanioses:
Andreza Madeira
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury
Joana Martins de Sena
Waneska Alexandra Alves
Gerncia Tcnica de Animais Peonhentos:
Andria de Pdua Careli Dantas
Daniel Nogoceke Sifuentes
Fan Hui Wen
Colaborao e Reviso:
Marcelina Zacarias Ceolin
Gerncia Tcnica de Raiva:
Marcelo Yoshito Wada
Ricardo da Silva Teixeira Vianna
Colaboradorao e reviso:
Celina Marcia Passos de Cerqueira
Celina Setsuko Kawano
Cinthia Lociks de Arajo
Edneusa Mendes Nascimento
Eduardo Pacheco de Caldas
Marcelina Zacarias Ceolin
Gerncia Tcnica de Roedores:
Leptospirose
Jonas Lotufo Brant
Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky
Colaborao:
Eloy Yanes Martin
Guilherme Ribeiro
Marcos Vincius da Silva
Marilia Lavocat
Virena Maria Mendes de Souza
Gerncia Tcnica de Arboviroses:
Febre Amarela
Alessandro Pecego Martins Romano
Dalva Maria de Assis
Zouraide Guerra Antunes Costa
Gerncia Tcnica de Doena de Chagas:
Emanuel Carvalho Martins
Soraya Santos
Vera Lcia Carvalho da Silva
Colaborao:
Alberto Novaes Ramos UFCE CE
Ana Maria Jansen Fiocruz RJ
Ana Yec das Neves Pinto IEC PA
Claudia Aparecida R. Gontijo Funasa MG
Clber Galvo Fiocruz RJ
Dalva Marli Valrio Wanderley Sucen SP
Eliana Furtado Funed MG
Karina Ribeiro Leite Jardim Cavalcante
CGLAB SVS
Marcos Takashi Obara CGLAB - SVS
Mardones da Costa Flores Sobrinho
CGLAB - SVS
Sebastio Aldo Valente IEC PA
Simone Monzani Vivaldini CGLAB SVS
Reviso geral:
Antonio Garcia Reis Junior
Elisandra Sguario
Thas Severino da Silva
Arte-final e diagramao:
Eward Siqueira Bonasser Junior
225
ATENO BSICA
Superviso Geral:
Claunara Schilling Mendona
Departamento de Ateno Bsica DAB/SAS
Heloza Machado de Souza
Secretaria de Vigilncia em Sade SVS
CADERNOS DE
EQUIPE TCNICA