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Realizao:

SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA

FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA

Editorial
A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de
seus objetivos primordiais a promoo de Educao Mdica
Continuada de elevada qualidade cientfica. Neste projeto
ela se prope a faz-lo atravs de discusso de casos
clnicos, entrevistas e revises de atualizao sobre temas
fundamentais em Hepatologia, abordados por renomados
especialistas da rea.
A Zambon participa desta iniciativa, levando classe
mdica a melhor mensagem tcnico-cientfica, com o apoio
da Sociedade Brasileira de Hepatologia.
Nesta edio o mdico ter a oportunidade de atualizar
seus conhecimentos atravs da informao mais precisa e
atual sobre um importante problema: Diagnstico Diferencial
do Ndulo Heptico.
Angelo Alves de Mattos

Presidente

Apoio:

Realizao:

SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA

Cortesia:

Atha Comunicao e Editora e-mail: 1atha@uol.com.br

Criao e Coordenao editorial

FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA

Diagnstico Diferencial do Ndulo Heptico

Dra. Fernanda Branco
Mestre e Doutora em Hepatologia pela UFCSPA
Medica do Servio de Gastroenterologia Clnica e Cirrgica da Santa Casa de Porto Alegre
Fellow no Servio de Ecografia e do Servio de tumor de fgado BCLC (Barcelona Clnic Liver Cancer)
do Hospital Cnic y Provincial de Barcelona - Espanha

Introduo
Com o advento das novas tcnicas de imagem para a
avaliao do abdmen, maior nmero de pacientes com
ndulos hepticos tem sido diagnosticado em exames
realizados por outras causas. As circunstncias clnicas
nas quais a leso identificada, como a idade do paciente, sexo, uso de anticoncepcional oral (ACO) e histria de
doena heptica crnica, so fatores importantes a ser
considerados quando da investigao etiolgica desses tumores. Histria detalhada, exame fsico, exames laboratoriais hepticos bem como mtodos de imagem so todos
essenciais para a elaborao do diagnstico correto das
leses hepticas focais.
Nos casos de ndulo heptico sem evidncia clnica de
malignidade ou elevao dos nveis sricos de marcadores tumorais, uma leso benigna deve ser considerada;
cistos, hemangiomas, hiperplasia nodular focal (HNF) e
zonas poupadas de esteatose so as mais prevalentes em
nosso meio e devem fazer parte do diagnstico diferencial. Contrariamente, leses nodulares que surgem em
pacientes com cirrose devem ser consideradas primeiramente como carcinoma hepatocelular (CHC)(1), a despeito
da importncia do seu diagnstico diferencial com ndulos
macrorregenerativos e ndulos displsicos.

Certas leses, como cistos hepticos, hemangiomas e

esteatose focal, so frequentemente diagnosticadas com
facilidade pela ultrassonografia (US). Contrariamente, o
diagnstico diferencial entre HNF, hemangiomas atpicos
e adenomas pode ser difcil. Aps a deteco de uma leso heptica focal pela US, tomografia computadorizada
com contraste (TC) e ressonncia nuclear magntica com
gadolnio (RNM) so as tcnicas mais utilizadas para a caracterizao da vascularizao desses ndulos(2,3). Como
algumas leses focais benignas e malignas podem ser contrastadas na fase arterial, a principal diferena na caracterstica desses ndulos identificada na fase tardia. Leses
malignas so predominantemente hipodensas, enquanto
os tumores benignos so hiper ou isodensos em relao
ao parnquima adjacente na fase tardia(4).
Com o desenvolvimento dos novos agentes de contraste
na US, possvel a caracterizao contnua da vascularizao das leses hepticas, em tempo real, das fases
arterial, portal e tardia, com acurcia prxima da TC(5).
A caracterstica das leses focais com US com contraste
pode ser apreciada no quadro 1.
O valor da bipsia heptica limitado no diagnstico das
leses focais hepticas benignas(6). Por exemplo, uma rea
de transformao maligna em um adenoma pode no ser

Quadro 1 Caracterizao da vascularizao dos tumores hepticos benignos utilizando a US com contraste
Leso

Basal

Fase arterial

Fase portal
Anecoico

Fase tardia

Cistos

Anecoico

Anecoico

Abscesso

Anecoico/
hipoecognico

Hiperecognico perifrico e nos septos (sem Iso ou hiperecognico perifrico (sem Hipoecognico
enchimento central)
enchimento central)

Hemangioma

Hiperecognico

Hiperecognico (enchimento perifrico)

HNF

Iso ou hiperecognico

Hiperecognico (enchimento precoce artrias Iso ou hiperecognica com cicatriz central Iso ou hiperecognica
com distribuio do centro para a periferia)
hipoecognica

Adenoma

Isoecognico

Hiperecognico (reas centrais sem

enchimento hemorragia/necrose)

Esteatose focal

Hiperecognico (enchimento centrpeto)

Isoecognico

Anecoico

Hiperecognico
(enchimento completo)

Isoecognico

Hiperecognico

Isoecognico

Isoecognico

Isoecognico

reas poupadas de esteatose Hipoecognico

Isoecognico

Isoecognico

Isoecognico

Ndulo regenerativo/
displsico

Isoecognico

Isoecognico

Isoecognico
Hipoecognico

Iso ou hipoecognico

CHC

Hipoecognico

Hiperecognico

Iso ou hipoecognico

Metstases

Hipoecognico

Hipoecognico
Halo hiperecognico (MTX hipervascular)

Hipoecognico com ou sem halo perifrico Hipoecognico

demonstrada em um fragmento de bipsia, levando a diagnstico falso-negativo. Hemangiomas, por ser hipervascularizados, dependendo da sua localizao, podem sangrar durante a puno. Adenomas e HNF so ndulos compostos
por hepatcitos normais, achado que pode no diferenciar
ambas as leses ou ser diagnosticado como um parnquima normal, dependendo da amostra coletada. Abordaremos a seguir as leses focais hepticas mais prevalentes.

Cisto simples
So as leses hepticas mais comuns do fgado. De origem congnita, tm evoluo benigna e podem ser diagnosticadas em qualquer faixa etria, afetando 1-7% da
populao(7). A US o mtodo radiolgico mais utilizado
no diagnstico dos cistos simples e isoladamente capaz
de diferenciar leses csticas de ndulos slidos. Em um
pequeno nmero de casos de pacientes com importante
esteatose ou com cistos pequenos e subcapsulares, pode
haver dificuldade diagnstica com relao natureza cstica da leso. So ndulos com paredes finas, de contedo anecoico e com reforo acstico posterior devido ao
contedo lquido da leso (figura 1). Septos irregulares no
interior do cisto ou vascularizao arterial perifrica so
achados que devem alertar para o diagnstico de cistoadenoma ou cistoadenocarcinoma, condies que requerem
tratamento cirrgico(8).
A US e a tomografia, ambas com contraste, auxiliam no
diagnstico, uma vez que o cisto simples, por ser avascular, no reala aps a administrao do contraste e permanece anecoico em todas as fases do exame. A RNM
revela leso homognea com baixo sinal nas sequncias
em T1 e hiperintensa em T2 que no contrasta aps a administrao do gadolnio. O cisto hidtico, patologia ainda
prevalente no Sul do Brasil, pode ser diferenciado do cisto
simples pela presena de parede espessa, septos, debris
ecognicos no interior, vesculas filhas (cistos multiloculados) e, ocasionalmente, calcificao parietal(9).

crescimento durante a gravidez ou uso de terapia com estrognio ou progesterona(11), receptores de estrognio no
tm sido demonstrados na maioria dessas leses e seu
crescimento pode ser detectado tambm em mulheres
ps-menopausa e na ausncia de terapia hormonal(12).
Tipicamente, os pequenos hemangiomas so homogenea
mente hiperecognicos e bem definidos na US. Ndulos
maiores (> 5cm) podem ter aspecto heterogneo com
reas hipoecognicas devido a trombose ou necrose. A US
com doppler revela ausncia de fluxo arterial no interior do
ndulo que, apesar de ricamente vascularizado, tem como
caracterstica a baixa velocidade do fluxo sanguneo(13).
A US com contraste tem alta acurcia para o diagnstico
dos hemangiomas na fase arterial devido deteco, em
tempo real, do enchimento perifrico globular do contraste,
que progride de forma centrpeta at o enchimento total
da leso nas fases portal e tardia(14). Os hemangiomas so
vistos na fase arterial da TC como leses hiperdensas; o
enchimento do contraste tipicamente direcionado da periferia para o centro do ndulo (aspecto de algodo); na
fase precoce do contraste o enchimento apenas perifrico e, na fase tardia, na regio central da leso. O ndulo
permanece homogeneamente hiperdenso nas fases portal
e tardia. Pequenos hemangiomas (<2cm) podem ser completamente contrastados na fase arterial e no apresentar
o padro tpico. Esse achado tem sido descrito em at 15 a
30% dos pequenos hemangiomas quando utilizada a TC(15).
A acurcia da RNM para o diagnstico dos hemangiomas
de aproximadamente 90% e a principal caracterstica
o intenso sinal nas sequncias em T2 dando o aspecto
brilhante (figura 2). A cintilografia com pool de hemcias
pode ser uma alternativa diagnstica com sensibilidade de
85% e especificidade de 100% para leses > 2cm(6). A
bipsia percutnea no recomendada devido ao risco de
sangramento, especialmente nos ndulos de maior dimetro e subcapsulares.

Figura 1

Hemangioma
So as leses benignas slidas mais frequentes do fgado.
So tumores vasculares de origem mesenquimal e sua
prevalncia varia de 3 a 20%(10). Com maior frequncia,
as leses so incidentais, pequenas e assintomticas e
no determinam implicaes clnicas relevantes. Os hemangiomas so detectados mais frequentemente em mulheres (3:1) entre 30 e 50 anos. Embora alguns autores
sugiram relao etiolgica hormonal, demonstrando o seu

Figura 2

Hiperplasia nodular focal

A hiperplasia nodular focal (HNF) um tumor slido frequente do fgado, com prevalncia de 2,5 a 8%(6). mais
frequente em mulheres (relao 8:1), com pico de incidncia entre a terceira e a quinta dcadas de vida. A maioria das HNF de leses nicas com dimetro mdio de

3-5cm que tendem a permanecer estveis nos controles

de imagem(6,16). considerada uma proliferao hiperplsica dos hepatcitos normais secundria a malformaes
vasculares preexistentes no fgado, hiptese que sustentada pela associao de HNF com outras malformaes
vasculares, como telangectasia hemorrgica hereditria.
O uso de ACO e a gestao no so fatores etiolgicos relacionados com o surgimento da HNF. Alguns autores sugerem
que a ao hormonal pode favorecer o crescimento dessas
leses, uma vez que pacientes em uso desses hormnios
tendem a ter leses maiores e mais vascularizadas(6,7). Complicaes como necrose ou hemorragia so extremamente
raras e no h relatos de transformao maligna(6,17).
O achado radiolgico caracterstico a cicatriz central, presente em somente 30% dos casos(16). Na US, a maioria
das HNF isoecognica e de difcil diferenciao do parnquima adjacente; entretanto, em alguns casos podem ser
hiper ou discretamente hipoecognicas. A US com doppler
pode apresentar o padro caracterstico, com vasos arteriais dispostos de forma radiada com fluxo em direo
centrfuga (figura 3). Esse achado ao estudo com doppler
tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade(13). Quando
so utilizados agentes de contraste na US, h o enchimento
homogneo da leso na fase arterial e pode-se detectar o
surgimento das artrias irradiando-se do centro para a periferia, a partir da cicatriz central, durante os primeiros segundos aps a injeo do contraste (figura 4). Durante as
fases tardias a leso torna-se gradualmente isoecognica(4).
A TC revela uma leso iso ou hipodensa, que na fase arterial contrasta de forma homognea, retornando sua
densidade pr-contraste nas fases venosa e tardia.

Figura 3

Figura 4

Na RNM a leso isointensa em T1 e isointensa ou levemente hiperintensa em T2. A cicatriz central tipicamente
hipointensa em T1 e intenso sinal nas sequncias em T2.
Aps a injeo do gadolnio, a leso apresenta enchimento homogneo e precoce, e a cicatriz central contrasta
na fase tardia nas imagens em T1. A sensibilidade desse
achado de 70% e a especificidade, de 98%(2).

Adenoma
Dentre as leses focais benignas, os adenomas so as
que representam o maior desafio para os hepatologistas,
tanto com relao ao diagnstico quanto ao ideal manejo
teraputico. Sua associao com hormnios evidente.
A incidncia desse tumor aumentou consideravelmente a
partir da dcada de 60 aps o incio do uso de anticoncepcionais orais. A incidncia anual dos adenomas de
aproximadamente 1/milho em mulheres que nunca usaram terapia hormonal, comparada com 30-40/milho em
usurias de ACO por longo perodo(18). A relao mulher/
homem de 4:1. Esses tumores podem regredir com
o trmino da terapia hormonal e aumentar de tamanho
durante a gravidez(19).
Dor abdominal aguda pode ser causada por sangramento dentro do tumor, ruptura para o peritnio ou necrose
tumoral. O risco de sangramento tem sido estimado em
aproximadamente 20-30% em tumores > 5cm, incluindo
hemorragia intratumoral, subcapsular ou hemoperitnio(20).
Transformao maligna ocorre em 5-10% dos adenomas, em especial os > 4cm(20). O aumento da leso em
0,5-1,0cm, comparativamente a exames radiolgicos anteriores, associado a aumento dos nveis sricos de alfafetoprotena (AFP), aponta fortemente para a transformao em carcinoma hepatocelular. O diagnstico baseado
em uma associao de achados clnicos e radiolgicos em
uma paciente jovem em uso de ACO.
Frequentemente, difcil diferenciar adenomas de hiperplasia nodular focal. Os achados radiolgicos dos adenomas
no so especficos e a US pode revelar ndulos iso, hiper
ou hipoecognicos, dependendo da presena de gordura,
hemorragia ou necrose no interior da leso(21). A hipervascularizao dos adenomas pode ser evidenciada US com
doppler, a qual demonstra vasos arteriais perifricos e
centrais dispostos de maneira desorganizada. Cpsula ou
pseudocpsula pode estar presente. Na US com contraste
h o enchimento precoce e homogneo na fase arterial,
exceto quando h necrose ou hemorragia central. Assim
como nas outras leses focais benignas, as fases portal
e tardia evidenciam ndulos isoecognicos em relao ao
parnquima normal. Na TC os achados so semelhantes
aos descritos acima, de um ndulo iso ou hipodenso na
fase pr-contraste com enchimento na fase arterial que
pode ser homogneo ou heterogneo conforme as zonas
centrais de hemorragia ou necrose(17).
Os achados da RNM para o diagnstico dos adenomas so
inespecficos. So hiperintensos nas sequncias em T2 e
ocasionalmente em T1, devido presena de glicognio,
gordura ou hemorragia. H intenso realce da leso aps
a administrao do gadolnio, tornando-se isointensa em
relao ao parnquima heptico nas fases venosa e tardia.
A sensibilidade da RNM, no diagnstico dos adenomas,
de 75%(2).
A bipsia da leso deve ser evitada por trs motivos: pelo
risco de sangramento, uma vez que a leso tem rico suprimento arterial; pelo fato de o material coletado poder
ser insuficiente para a anlise histolgica ou interpretado
como tecido normal, j que as leses so formadas por

hepatcitos normais, a despeito da ausncia de tratos

portais; e, por ltimo, em decorrncia de os ndulos poderem conter pequenos focos de clulas malignas, no detectados nas amostras de bipsias feitas, o risco de haver
falsa segurana de que a leso inteiramente benigna(17).
As indicaes aceitas para a resseco cirrgica incluem
leses sintomticas, incerteza diagnstica, leses > 5cm
e a presena de complicaes, como hemorragia e transformao maligna. A literatura tambm uniforme com
relao interrupo do uso dos ACO.

Esteatose focal / Zonas poupadas de esteatose

A esteatose caracterizada pelo aumento do contedo lipdico no parnquima heptico. um achado frequente na
US de pacientes sem doena heptica crnica. Pode ser
difusa ou focalmente distribuda no parnquima heptico.
As zonas poupadas de esteatose (ZPE) correspondem a
ilhas de parnquima heptico com contedo lipdico normal, as quais so contrastadas pela alta ecogenicidade do
parnquima com esteatose difusa(22).
Na US, a esteatose focal e as zonas poupadas de esteatose usualmente tm distribuio segmentar ou geogrfica
e so encontradas predominantemente adjacentes vescula biliar, hilo heptico, ligamento falciforme ou s veias
hepticas. A US com doppler demonstra estruturas vasculares do parnquima normal atravessando essas leses,
no havendo distoro da arquitetura vascular(13,23). A US
com contraste pode fazer o diagnstico, evitando a realizao de outros mtodos de imagem. Devido sua similaridade com o parnquima normal, essas leses permanecem isoecognicas em todas as fases do contraste(4).
A esteatose multifocal pode simular doena metasttica
difusa (figura 5).
A RNM o mtodo mais sensvel para a demonstrao e
quantificao da esteatose heptica utilizando as sequncias em T1 in phase e out phase. Aps a administrao
do gadolnio, o enchimento da leso semelhante ao do
parnquima normal nas fases arterial, portal e tardia.

Figura 5

Ndulo macrorregenerativo/displsico
Ndulos displsicos so leses pr-malignas que representam um estgio intermedirio na hepatocarcinognese no
fgado cirrtico. Os ndulos macrorregenerativos (NMR)
so ndulos benignos que se formam atravs da regenerao tecidual na cirrose. No entanto, alguns NMR podem
ser a etapa inicial do desenvolvimento do CHC, evoluindo

para ndulos displsicos de baixo grau, alto grau e CHC

bem diferenciado. Os ndulos displsicos podem conter
focos de CHC.
Os exames de imagem tm baixa sensibilidade e especificidade na deteco e caracterizao dos NMR e displsicos. US, os ndulos displsicos em geral, so leses <
2cm de dimetro, podem ser hiper, iso ou hipoecognicos
e a ecogenicidade dessas leses correlacionada com o
seu contedo de gordura, mas no com o seu grau de
diferenciao(24). Os achados ultrassonogrficos dessas leses so similares e o diagnstico diferencial entre NMR,
ndulos displsicos e CHC bem diferenciado muito difcil.
Na US com contraste, bem como na TC e RNM, os NMR
ou displsicos com marcada reduo do fluxo sanguneo
portal podem mimetizar o comportamento dos ndulos
malignos na fase portal e tardia, aparecendo como leses
hipoecognicas, tornando impossvel distingui-los de CHC
bem diferenciado pelos mtodos de imagem, em pacientes com hepatopatia crnica(14).

Carcinoma hepatocelular
Os indivduos afetados, apresentam cirrose subjacente
ao tumor em mais de 80% dos casos. Seguimento com
ultrassonografia (US) a cada seis meses tem se tornado
parte da rotina do manejo dos pacientes com cirrose.
Atualmente, o diagnstico por imagem tem sido um importante instrumento para detectar leses em estgio
subclnico. Aproximadamente 75% dos CHCs so vistos
como ndulos hipoecognicos na ecografia realizada como
screening em pacientes com hepatopatia crnica(25). Entretanto, o aspecto da leso na ultrassonografia no
patognomnico e leses menores que 10mm podem ser
vistas como imagens hiperecognicas devido presena
de clulas adiposas dentro do tumor(26). Ndulos menores
que 10-20mm possuem o suprimento vascular principalmente por ramos portais e, medida que o tumor cresce,
a vascularizao principal do ndulo se d atravs dos
ramos da artria heptica(27). Essa caracterizao histolgica traduzida pelos mtodos de imagem atravs das
fases do contraste na TC, RM e/ou US com contraste. O
achado de vascularizao arterial com washout durante
a fase portal e de equilbrio aceito ser especfico para
o diagnstico de CHC. No entanto, ndulos menores que
20mm raramente apresentam esse achado caracterstico
por ser, com frequncia, hipovasculares.
Em 2005, com o aperfeioamento das tcnicas dinmicas
de imagem e com a crescente valorizao do achado do
washout nas fases portal e tardia para um diagnstico
mais especfico do CHC, a American Association for the
Study of Liver Disease (AASLD) props pequenas alteraes no algoritmo diagnstico do CHC(28). Se os mtodos
de imagem no demonstram achados caractersticos em
todas as fases do estudo, o diagnstico histolgico com
puno aspirativa com agulha fina recomendado. Aproximadamente 25% das leses entre 10 e 20mm, com hipervascularizao arterial, mas sem washout nas fases
tardias, permanecem estveis ou regridem ao longo do
tempo e no so CHC. No entanto, o achado de hipervascularizao arterial com washout nas fases portal e tardia
em dois mtodos de imagem suficiente para estabelecer
o diagnstico de leses menores que 20mm. Para ndulos maiores que 20mm, apenas um mtodo de imagem
com achados caractersticos firma o diagnstico (figura 6).
Para ndulos menores que 10mm, o seguimento com US
a cada trs-seis meses o recomendado.
O diagnstico histolgico necessrio quando os mtodos de imagem no so suficientes para estabelec-lo. No

entanto, a bipsia das leses hepticas, principalmente

quando menores que 20mm, pode determinar algumas
dificuldades. Assim, a introduo de uma agulha fina no
interior de uma leso pequena muitas vezes difcil e varia de acordo com o segmento do fgado em que est o
ndulo. A acurcia diagnstica maior quando realizada
anlise citolgica e histolgica do ndulo(29). Ainda, o diagnstico diferencial entre CHC bem diferenciado e ndulo
displsico difcil de ser realizado na histologia e, com
frequncia, h discrepncia entre patologistas(30). Obviamente, a bipsia, quando positiva para o CHC, confirma o
diagnstico, mas, mesmo se o ndulo corresponde a um
CHC, a histologia pode ser negativa para malignidade em
30% a 40% dos casos(31).

Metstases
O fgado o rgo mais comumente atingido por metstases, especialmente de tumores do trato gastrointestinal.
Aproximadamente 80% das metstases hepticas so
hipovasculares, com deteco de vasos apenas na periferia da leso. Nas leses hipervasculares, os exames
de imagem contrastados evidenciam, na fase arterial,
leses com enchimento homogneo. A caracterstica comum dos ndulos metastticos hipo e hipervasculares
a menor densidade da leso em relao ao parnquima
adjacente nas fases tardias do exame. Em muitos casos,
a leso apenas identificada na fase portal ou tardia da
imagem(14, 32).

Figura 6

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30. Kojiro M, Roskams T. Early hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules. Semin
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31. Bru C, Maroto A, Bruix J, Faus R, Bianchi L, Calvet X, et al. Diagnostic accuracy of
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32. Albrecht T, Hohmann J, Oldenburg A, Skrok J, Wolf KJ. Detection and characterisation of liver metastases. Eur Radiol 2004;14(Suppl 8):25-33.

Estudo comentado
Adalgisa de Souza Paiva Ferreira
Professora Adjunta-Doutora de Gastro-Hepatologia da Disciplina de Clinica Mdica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Maranho (UFMA).

AASLD Practice Guidelines: Primary Biliary Cirrhosis

Publicado na revista Hepatology, julho de 2009
tem demonstrado resultados satisfatrios, tanto na normalizao dos exames bioqumicos, quanto na diminuio da progresso da doena e na melhora da sobrevida. Assim, o UDCA na
dose de 13-15mg/kg/dia por via oral recomendado para
pacientes com CBP que apresentam alteraes das enzimas
hepticas, independente do estgio histolgico.
Pacientes com CBP apresentam alguns sintomas caractersticos, tais como: fadiga, prurido e sndrome de Sjgren. Esses
sintomas no costumam melhorar com o uso de UDCA. Para
o tratamento da fadiga, que ocorre em at 70% dos pacientes, nenhum medicamento mostrou resultados satisfatrios;
assim, no h recomendaes formais para seu tratamento.
J em relao ao prurido, os autores afirmam que os estudos existentes permitem que as seguintes recomendaes
possam ser feitas: (1) quelantes de cidos biliares (ex.: colestiramina) devem ser utilizados como terapia inicial; e (2)
outros medicamentos podem ser utilizados em casos de
refratariedade, tais como a rifampicina (150-300mg 2x/
dia), antagonistas opiceos orais (ex.: naltrexona 50mg/
dia) ou sertralina (75-100mg/dia).
Para o tratamento dos sintomas da sndrome de Sjgren (xeroftalmia, xerostomia e secura vaginal), o consenso permite
recomendar a utilizao de lgrimas artificiais, substitutos
da saliva e lubrificantes vaginais. Em casos de falhas, pilocarpina ou cevimeline podem ser usados para xeroftalmia e
xerostomia. Ciclosporina tpica pode tambm ser prescrita
para xeroftalmia em caso de falha dos anteriores.
Os autores chamam a ateno para a osteoporose/osteopenia,
uma das complicaes relacionadas com a colestase crnica,
que dispe de um consenso satisfatrio na teraputica, mas
que carece ainda de estudos definitivos. A recomendao
de que os pacientes devam ser tratados com 1-1,5g/dia de
clcio e 1.000UI de vitamina D na dieta ou com suplementos, se necessrio. Alendronato deve ser considerado, se o
paciente no apresentar DRGE ou varizes de esfago.
O artigo ainda aborda muitas questes envolvendo a CBP,
em relao a sua histria natural (que vem sendo modificada
pelo diagnstico e tratamento em fases iniciais da doena), a
constatao da diminuio da necessidade de transplante na
maioria dos servios especializados, as sobreposies com
hepatite autoimune, os casos de CBP AMA negativo e as
complicaes da hipertenso portal e da prpria cirrose.
Todas as recomendaes foram enquadradas nas classes I,
IIa, IIb e III (refletindo risco versus benefcio) e nos nveis A, B e
C (refletindo qualidade das evidncias). Para ter acesso livre
totalidade do artigo, com todas as informaes, recomenda-se
visitar a pgina da AASLD (www.aasld.org).

202631 - Ursacol/sbhfasc14/out09

Os Guidelines publicados pela Associao Americana para o

Estudo do Fgado (AASLD) so revisados periodicamente, incorporando principalmente informaes relevantes fornecidas por
estudos divulgados em peridicos de grande credibilidade.
Em julho de 2009 foi publicado no Hepatology, o novo Guideline
para a Cirrose Biliar Primria (CBP), substituindo o anterior,
de abril de 2000. Nesse documento os autores fizeram uma
reviso da doena e sugeriram recomendaes de conduta
para seu diagnstico e tratamento, incluindo a abordagem das
principais manifestaes clnicas.
Na reviso da doena foram reforadas as caractersticas
que sugerem sua origem autoimune, tais como a presena quase constante do anticorpo antimitocondrial (AMA) e
as leses histopatolgicas especficas dos pequenos ductos
biliares, nas quais estudos de imuno-histoqumica mostram
intensa atividade contra autoantgenos mitocondriais de suas
clulas epiteliais. A predisposio gentica e a possibilidade de
fatores ambientais serem responsveis pelo desencadeamento
da doena tambm foram ressaltadas.
Os autores reforam que o diagnstico deve ser suspeitado
diante de um quadro de colestase crnica aps excluso de
outras causas de doena colesttica. Ressaltam que a maioria dos portadores de CBP apresenta alteraes nos exames
bioqumicos hepticos, incluindo: elevao da fosfatase alcalina
(FA), menos marcadamente das aminotransferases (ALT e
AST) e aumento das imunoglobulinas (principalmente IgM). O
AMA encontrado em 95% dos pacientes com CBP e os anticorpos antinuclear (ANA) e antimsculo liso (AAML) so positivos em metade dos pacientes. As alteraes histopatolgicas
so classificadas em quatro estgios progressivos: (I) infiltrado
inflamatrio portal com ou sem leses ductulares floridas; (II)
acrescenta-se leso de interface; (III) evolui para alterao da
arquitetura heptica com formao de muitos septos fibrosos;
e (IV) j tem a presena de cirrose estabelecida.
Os autores chamam a ateno para o fato de a especificidade
do AMA ser to elevada, que o diagnstico histopatolgico
pode ser prescindido diante de um paciente com um quadro
clnico e laboratorial sugestivo e com AMA positivo. Recomendam, assim, que o diagnstico de CBP pode ser estabelecido
quando dois dos seguintes critrios forem encontrados: (1)
presena de colestase crnica, baseada principalmente na
elevao da FA; (2) AMA positivo; e (3) achado histolgico
de colangite no supurativa destrutiva.
Segundo esse Guideline, a polmica sobre a eficcia/efetividade do uso do cido ursodesoxiclico (UDCA) na CBP parece ter
sido resolvida. O elevado nmero de estudos publicados, com
resultados de vrias sries em diferentes partes do mundo,