ARTIGO ORIGINAL

P diabtico: aspectos clnicos

Diabetic foot: clinical aspects
Jos Lacerda Brasileiro1, Wagner Tadeu Pereira Oliveira2, Leandro Borges Monteiro2,
Juliana Chen3, Erasmo Lima Pinho Jr.3, Srgio Molkenthin2, Maldonat Azambuja Santos4
Resumo

Abstract

Objetivo: Estudar os aspectos clnicos do p diabtico, uma vez

que o mesmo constitui uma complicao crnica, de etiologia freqentemente multifatorial, com comprometimento vascular, neural,
articular e infeccioso.
Mtodo: Anlise retrospectiva de 56 casos de p diabtico avaliados pelo servio de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Universitrio de Mato Grosso do Sul (NHU/UFMS) no perodo de 1998
a 2002.
Resultados: A patologia prevaleceu em indivduos do sexo masculino, entre 51 a 70 anos, portadores de diabetes tipo 2 em uso de
hipoglicemiantes orais e com durao inferior a 10 anos. As manifestaes clnicas mais comumente encontradas foram aumento de volume dos membros, dor e hiperemia. Foram realizadas amputaes em
71,4% dos casos, sendo que, destes, 55% foram do tipo menor (distal
ao tornozelo) e 45% foram do tipo maior (proximal ao tornozelo). A
causa mais comum de p diabtico foi a neuropatia (48,2%), e a doena arterial perifrica foi a principal causa de amputao. A prevalncia de amputaes em pacientes portadores de p diabtico foi de
73,2%.
Concluses: A neuropatia perifrica foi a etiologia de maior prevalncia em casos de p diabtico. A vasculopatia foi a causa mais
freqente de amputao. A orientao sobre preveno de complicaes do p dada aos pacientes constitui um importante instrumento
na reduo de incapacidades e deformidades por p diabtico.

Objective: Tho study the clinical aspects of the diabetic foot,

once it is a chronic complication of a frequently multifactorial
etiology, including vascular, neural, articular, and infectious
involvement.
Method: Retrospective analysis of 56 cases of diabetic foot
examined by the Angiology and Vascular Surgery Service at the
Hospital Universitrio de Mato Grosso do Sul (NHU/UFMS) from
1998 to 2002.
Results: The disease was predominant in males, between 51 to
70 years old, who suffered from diabetes type II for less than 10
years and were taking oral hypoglycaemic agents. Clinical
manifestations most commonly found were the swelling of limbs,
pain, and hyperemia. Amputations were performed in 71.4% of
the cases. Of these, 55% were minor amputations (distal to the
ankle), and 45% were major amputations (proximal to the ankle).
The most common cause of diabetic foot was neuropathy (48.2%),
and the peripheral arterial disease was the main cause of
amputation. The prevalence of amputations in patients with
diabetic foot was 73.2%.
Conclusions: Peripheral neuropathy was the predominant
etiology in the diabetic foot. Vasculopathy was the most frequent
cause of amputation. Guidance on how to prevent foot
complications is a major aid in reducing disabilities and deformities
due to the diabetic foot.

Palavras-chave: p diabtico, diabetes melito, amputao.

Key Words: diabetic foot, diabetes mellitus, amputation.

O diabetes melito um distrbio metablico crnico e complexo caracterizado por comprometimento do

metabolismo da glicose e de outras substncias produtoras de energia, associado a uma variedade de complicaes em rgos essenciais para manuteno da vida1,2.

Constitui um importante problema de sade pblica, devido a elevadas prevalncia e morbimortalidade,

alm do risco de desenvolvimento de complicaes
crnicas incapacitantes (como retinopatia, nefropatia,
neuropatia e vasculopatia) e do alto custo econmico,
gerado pelo tratamento e pela reduo da capacidade de
trabalho de indivduos em idade produtiva3,4.

1. Professor assistente, Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), Campo Grande, MS.
2. Mdico residente em Cirurgia Vascular, Hospital Universitrio de Mato
Grosso do Sul, Campo Grande, MS.
3. Acadmico(a) de Medicina, UFMS, Campo Grande, MS.
4. Chefe do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital Universitrio de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS.

Estima-se que, globalmente, sua prevalncia seja

em torno de 120 milhes de indivduos, e que entre 4
a 10% destes desenvolvem leses no p. No Brasil, um
estudo multicntrico realizado em nove capitais encontrou uma prevalncia de 7,6% entre pessoas de 30 a 69
anos de idade, sendo que, destas, quase a metade ainda
desconhecia ser portadora da doena, e aproximada-

Artigo submetido em 01.09.04, aceito em 18.11.04.

J Vasc Br 2005;4(1):11-21.
Copyright 2005 by Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

11

12 J Vasc Br 2005, Vol. 4, N1

mente 25% dos diabticos previamente diagnosticados

no realizavam qualquer tipo de tratamento. A anlise
atravs de projees estima que, entre 1995 e 2025, o
nmero de indivduos diabticos crescer em 42% nos
pases industrializados e 170% nos pases em desenvolvimento5-7.
Em relao s suas complicaes crnicas, o p
diabtico constitui a causa mais freqente de complicaes, com uma alta taxa de amputao, internao
prolongada e custo hospitalar elevado em nosso meio.
Nos Estados Unidos, o diabetes responsvel por
quase a metade das amputaes no traumticas de
membro inferior8,9.
De etiologia freqentemente multifatorial, o p
diabtico caracteriza-se por uma variedade de anormalidades resultante da combinao de neuropatia
e/ou vasculopatia em pacientes portadores do diabetes melito 10.
A neuropatia, cujo mecanismo patognico mais
aceito o da via poliol, pode apresentar-se sob trs
formas: 1) motora, caracterizada por alterao da
arquitetura do p que desloca os stios de presso
plantar e por alteraes do colgeno, queratina e
coxim adiposo; 2) autonmica, em que h disfuno
simptica, resultando em reduo da sudorese e alterao da microcirculao; 3) sensorial, a mais comum, na qual se observa perda da sensao protetora
de presso, calor e propriocepo, de modo que
traumas menores repetitivos e, at mesmo, danos
maiores, no so percebidos pelos pacientes11-17.
Quanto vasculopatia diabtica, estudos
observaram que a idade e a durao do diabetes
melito, assim como na neuropatia, tambm estavam
correlacionadas com a sua prevalncia. A vasculopatia
pode apresentar-se sob duas formas: 1) microangiopatia, que, segundo LoGerfo & Coffman 18,
no considerada um fator importante na patognese
das leses, pois, apesar do espessamento da membrana
basal capilar, no compromete a reduo do fluxo
sangneo para o p no diabtico; 2) macroangiopatia,
que resulta em processo aterosclertico que, no
diabtico, mais freqente, prematuro, progressivo
e mais distal, portanto, mais grave. No membro
inferior, os vasos mais comumente afetados por
arteriosclerose so as artrias tibiais, sendo geralmente
preservadas as artrias fibulares e as do p. A
calcificao arterial pode estar presente, sendo
observada em 94% dos pacientes cuja durao da
patologia diabtica foi de 35 anos 12,19-21.

P diabtico: aspectos clnicos Brasileiro JL et alii

H ainda a forma mista (neuroisqumica), em que

tanto a neuropatia como a angiopatia contribuem para
o desenvolvimento de leses no p.
Alm disso, a perda da sensibilidade nos membros
inferiores pode resultar na formao da osteoartropatia
neurognica (neuroartropatia diabtica ou artropatia
de Charcot). Uma complicao que afeta aproximadamente 0,2% dos diabticos, em geral entre 50 e 60 anos
de idade, com patologia de pelo menos 10 anos de
durao. Resulta em fraturas agudas, subluxaes ou
deslocamento que geram deformidade permanente no
p, esta geralmente associada a reduo ou perda da
sensao protetora e seletiva da sensao trmica e
vibratria, apresentando curso clnico assintomtico,
com progressiva degenerao ssea e articular22-24.
Quanto ao desenvolvimento de ulcerao no p
diabtico, a neuropatia e a vasculopatia perifricas
so os fatores mais importantes, contudo, o comprometimento neural a principal causa da maioria das
leses no p diabtico. Em geral, os pacientes procuram o hospital devido a ulceraes ou necrose secundrias ao trauma trivial no doloroso. O fato mais
importante da neuropatia perifrica sobre o p diabtico a perda da sensibilidade, que o torna vulnervel
aos traumas triviais, porta de entrada das bactrias,
e ocasiona infeces silenciosas e graves, caso no
sejam tratadas precocemente.
Assim, para o sucesso do tratamento de uma lcera,
importante, ainda na avaliao inicial, determinar o
fator etiolgico (isqumico, neuroptico ou neuroisqumico), o que pode ser realizado atravs de dados
clnicos e exames complementares25,26.
A presena de infeco tambm deve ser investigada
precocemente atravs do exame do p (localizao de
sinais flogsticos) ou na vigncia de desordem sistmica
(como febre e mau controle glicmico), pois constitui
um fator importante de morbidade e mortalidade em
pacientes com lceras. A maior suscetibilidade do diabtico infeco decorrente do prejuzo da resposta
inflamatria e do sistema antioxidante, da alterao da
migrao, fagocitose e quimiotaxia de leuccitos e da
menor produo de citocinas. A hiperglicemia o sinal
mais precoce de infeco, enquanto que a febre, a
leucocitose, os calafrios e os sinais de inflamao podem
estar ausentes em at 2/3 dos casos, devido presena
concomitante de alteraes neuropticas e/ou vasculares. Assim, a severidade da infeco no est relacionada
ao patgeno causal e no deve ser a base para a deciso
da terapia17,27-29.

P diabtico: aspectos clnicos Brasileiro JL et alii

A cultura de uma leso infectada pode identificar os

agentes etiolgicos, porm, somente se for coletada e
processada adequadamente. A curetagem ou raspado de
leso da base de uma lcera desbridada e o material
cirrgico obtido do tecido constituem peas confiveis
para cultura, sendo que geralmente a infeco de
natureza polimicrobiana, envolvendo microrganismos
aerbicos e anaerbicos30,31.
Quanto aos exames radiolgicos, a tomografia computadorizada helicoidal permite rpida avaliao dos
membros, porm possui alto custo. A ressonncia magntica, alm de ser um exame caro, no permite a
avaliao da densidade fsica direta, apesar de Gefen et
al.32 terem considerado tal exame efetivo na demonstrao de tecidos lesados por ulcerao. A ultra-sonografia
pouco eficiente por causa das sombras do osso e por
no penetrar efetivamente na presena de ar. J a
radiografia digital e a convencional geram perda de
informaes tridimensionais, distoro geomtrica e
relativa pobreza de contraste de tecidos moles, embora
sejam teis no diagnstico de artropatia de Charcot e da
osteomielite33.
Para a avaliao vascular, o nvel anatmico da
estenose arterial pode ser obtido atravs da palpao de
pulsos em membros inferiores. A arteriografia com
contraste considerada o padro-ouro, mas a medida
do ndice de presso tornozelo/braquial permanece um
instrumento essencial para avaliao, exceto na presena de calcificao de artrias do membro inferior34.
Quanto avaliao da neuropatia, a bipsia do
nervo inteiro ou a puno de pele associada imunoistoqumica, e os testes eletrofisiolgicos e de
sensibilidade vibratria e ttil so alguns dos mtodos existentes, porm, na prtica clnica diria, o
exame fsico com monofilamento e o diapaso so os
mtodos mais utilizados16,35.
O tratamento do p diabtico baseado na reduo da presso tecidual do p, controle da infeco,
correo isqumica e cuidados com a leso. O repouso e a elevao do membro devem ser iniciados
imediatamente, sendo ideal a retirada de todo peso
nos membros inferiores. Quanto infeco, apesar
da cultura e do antibiograma ajudarem na escolha de
regimes antimicrobianos, na maioria das vezes, a
terapia emprica com drogas de largo espectro
necessria antes dos resultados da cultura estarem
disponveis. Comprometimento vascular deve ser
investigado no exame fsico inicial e tambm na
vigncia de uma m resposta teraputica, tornando a

J Vasc Br 2005, Vol. 4, N1 13

correo da doena oclusiva vascular necessria, j

que dificulta o fornecimento de nutrientes e antibiticos rea lesada30,36.
Em relao a interveno cirrgica, o desbridamento um importante mtodo auxiliar, pois remove tecido
desvitalizado, ajuda no controle da infeco e estimula
a fase proliferativa da cicatrizao. J a resseco de
cabea do metatarso baseia-se na finalidade de diminuir
o elevado pico de presso focal em torno das cabeas
metatarsianas afetadas, contudo, Edmonds37 observou
uma taxa de reulcerao de 52% aps 35 meses de
acompanhamento15,38.
Dependendo da evoluo clnica e do grau de
comprometimento, a amputao do membro inferior,
apesar de suas implicaes individuais e sociais, pode
ser necessria. classificada em duas formas: menor
(quando realizada distalmente ao tornozelo) e maior
(quando realizada proximalmente ao tornozelo)39.
Assim, o presente estudo tem como objetivos analisar os casos de p diabtico do Hospital Universitrio
de Mato Grosso do Sul (NHU/UFMS), estimar a
prevalncia de amputaes, bem como avaliar a evoluo clnica do p diabtico.

Material e mtodo
Foi realizada avaliao retrospectiva dos pronturios de pacientes portadores de p diabtico acompanhados pelo servio de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Universitrio de Mato Grosso do
Sul (NHU/UFMS) no perodo de janeiro de 1998 a
dezembro de 2002.

Resultados
Dos 56 pacientes estudados, 33 (58,9%) eram do
sexo masculino e 23 (41,1%) do sexo feminino, enquanto a raa predominante foi a branca (69,6%),
seguida da parda (28,6%) e da negra (1,8%).
Quanto distribuio etria, a maioria (60,8%) dos
pacientes tinha entre 51 e 70 anos, enquanto 10 (17,8%)
pacientes tinham entre 31 e 50 anos, 10 (17,8%)
pacientes tinham idade superior a 70 anos e apenas dois
(3,6%) tinham menos de 30 anos.
Em relao procedncia, a maioria (57,1%) era
de Campo Grande (MS), enquanto 39,3% eram de
outros municpios de MS e 3,6% eram de outros
Estados brasileiros.

14 J Vasc Br 2005, Vol. 4, N1

O diabetes melito tipo 2 (ou insulino-independente) foi o mais comum (94,6%), enquanto apenas 5,4%
dos casos eram do tipo 1 (ou insulino-dependente).
Quanto ao perodo desde o diagnstico do diabetes
melito at a admisso hospitalar por p diabtico,
somente em 11 (19,6%) casos no foi possvel avaliar o
tempo de durao da doena, pois em sete casos tal dado
no constava do pronturio, e quatro pacientes desconheciam o diagnstico no momento da internao. Nos
casos cuja durao era conhecida, em 24 (53,3%)
pacientes o tempo era inferior a 10 anos, e em 21
(46,7%) casos o perodo era superior a 10 anos.
Quanto ao tratamento do diabetes melito, 47
(83,9%) pacientes realizavam tratamento, enquanto
nove (16,1%) no realizavam, ou por desconhecimento
da patologia ou por conduta prpria (quatro e cinco
casos, respectivamente). Dos que realizavam tratamento, 29 (61,7%) pacientes faziam uso de hipoglicemiantes orais, 16 (34%) usavam insulina, e dois (4,3%)
usavam insulina e hipoglicemiantes orais associadamente.
Em relao s complicaes diabticas, a retinopatia esteve presente em 16 (28,6%) casos, enquanto em
relao nefropatia, nove (16,1%) pacientes apresentavam graus variveis de disfuno renal, sendo que trs
(33,3%) j necessitavam de dilise periodicamente.
Episdios de estados hiperglicmicos prvios foram
relatados em seis (10,7%) diabticos, sendo que, destes,
50% s tiveram um episdio, 33,3% tiveram dois a
cinco episdios, e 16,7% tiveram mais de cinco episdios. A gastroparesia diabtica foi encontrada em um
(1,8%) paciente.
Em sete (12,5%) pacientes havia histria de amputao prvia, sendo que seis (85,7%) eram do tipo
menor e um (14,3%) era do tipo maior, com variao
do perodo entre 1 ms e 7 anos.
As patologias associadas ao diabetes melito estavam presentes em 35 (62,5%) indivduos, sendo que
a hipertenso arterial sistmica foi a mais prevalente
(91,2%), seguida de acidente vascular cerebral
(23,5%), insuficincia cardaca congestiva (14,7%) e
dislipidemia (5,9%). Outras patologias encontradas
em menor proporo foram gastrite, hiperplasia prosttica benigna, obesidade, doena pulmonar obstrutiva crnica, coronariopatia, anemia, insuficincia
venosa e alteraes psiquitricas. Contudo, 21
(37,5%) pacientes no apresentavam outras patologias alm do diabetes melito.

P diabtico: aspectos clnicos Brasileiro JL et alii

No atendimento inicial, atravs de dados clnicos

relatados ou de diagnstico prvio, 27 (48,2%) pacientes apresentavam p neuropata, 26 (46,4%) apresentavam p isqumico, e trs (5,4%) apresentavam p misto
(neuroisqumico). Aumento de volume (57,1%), dor
(50%) e hiperemia (48,2%) foram as queixas mais
comumente observadas, seguidas da presena de secreo purulenta (41,1%), calor (26,8%) e gangrena
(19,6%). Outras manifestaes clnicas observadas foram: necrose, alteraes trficas, cianose de extremidades e parestesia (Figura 1). Sinais de infeco estavam
presentes em 36 (64,3%) casos.

Aumento de volume

57,10%

Dor

50,0%

Hiperemia

48,20%

Secreo purulenta

41,10%

Necrose

39,30%

Calor

26,80%

Gangrena
Alteraes trficas
Cianose
Parestesia

Figura 1 -

19,60%
5,30%
3,60%
1,80%

Manifestaes clnicas observadas nos pacientes portadores de p diabtico, NHU/UFMS,

1998-2002

Quanto evoluo (isto , o perodo desde a manifestao inicial at a admisso hospitalar), 31 (55,4%)
casos tinham de 8 a 30 dias de evoluo, enquanto 11
(19,6%) tinham at 7 dias, oito (14,3%) casos tinham
entre 30 e 60 dias, e seis (10,7%) apresentavam tempo
de evoluo superior a 60 dias. O tempo mdio de
evoluo foi de 37,9 dias.
Em relao extenso anatmica do acometimento
do p diabtico, 32,1% estava restrito aos pododctilos,
28,6% at o antep, 16,1% at a perna, 10,7% apresentava acometimento de todo o p, 7,1% restringia-se ao
retrop, e 5,4% ao antep e mediop. Considerando-se
apenas o acometimento digital, o primeiro pododctilo
foi o mais acometido (50%), seguido do segundo com
44,4%, enquanto o terceiro foi atingido em 27,8% dos
casos, o quarto em 16,7%, e o quinto em 5,5%. J

J Vasc Br 2005, Vol. 4, N1 15

P diabtico: aspectos clnicos Brasileiro JL et alii

quanto quantidade de pododctilos afetados por caso,

a maioria (66,7%) apresentava acometimento de apenas um dedo, 22,2% de dois dedos, e 11,1% de trs
dedos.
O membro mais acometido foi o esquerdo (51,8%),
enquanto em 44,6% dos casos, o lado direito foi o mais
acometido, e 3,6% dos casos apresentavam envolvimento bilateral.
Exames radiolgicos foram solicitados em 43
(76,8%) casos, sendo que, destes, a radiografia simples
do p acometido foi realizada em 31 (73,8%) pacientes
e a angiografia do membro inferior em 24 (55,8%)
pacientes. Em todos os pacientes submetidos angiografia foram evidenciados graus variveis de arteriopatia, sendo que, em dois casos, detectou-se ocluso de
artrias ilacas (Sndrome de Leriche).
A cultura foi realizada em 24 (42,8%) casos, sendo
que, destes, o encontro de espcies gram-negativas foi o
mais comum (62,5%), seguido de espcies gram-positivas em 41,7% dos casos; anaerbios no foram evidenciados. Resultados negativos foram observados em
trs (12,5%) casos, e, em um (4,2%) caso, a cultura
relatava contaminao. Apenas espcies gram-negativas
foram observadas em 41,7% dos casos, somente espcies gram-positivas foram encontradas em 20,8%, e a
presena de ambos os tipos foi evidenciada em 20,8%
dos resultados. Encontrou-se apenas uma espcie em
41,6% dos casos, enquanto que 33,3% apresentavam
duas espcies, e tanto a presena de trs como de quatro
espcies foi observada em 4,2%.
O germe mais comumente isolado foi o Proteus
(29,2%), ficando em segundo lugar o Enterococcus e
Klebsiella (ambos com 20,8%).
Quanto aos procedimentos cirrgicos realizados,
44,7% dos pacientes foram submetidos a desbridamento, 71,4% a amputao sendo que, dentre as amputaes, 55% foram amputaes menores, 25% amputaes transtibiais, e 20% amputaes transfemorais
21,4% foram submetidos a revascularizao perifrica
e 5,3% a outros procedimentos (a saber, tromboembolectomia e simpatectomia lombar) (Figura 2).
Em 13 (23,2%) pacientes, o tratamento cirrgico
constituiu-se somente de desbridamento, enquanto foi
necessria a realizao de amputao em 20 (35,7%) e
ambos procedimentos em 10 casos (17,9%). Considerando todas as intervenes e reintervenes cirrgicas,
foram realizados 105 procedimentos, sendo que a mdia observada foi de 1,87 procedimentos/paciente.

Amputao menor

71,4%

44,7%

57,5%

Amputao maior

21,4%

5,3%

42,5%

Desbridamento

Figura 2 -

Amputao

Revascularizao
perifrica

Outros

Procedimentos cirrgicos realizados nos casos

de p diabtico, NHU/UFMS, 1998-2002

O p diabtico isqumico foi a principal causa de

amputao no presente estudo. Dos 26 pacientes portadores de vasculopatia, 23 (88,5%) foram submetidos
a amputao, com 12 amputaes maiores e 11 amputaes menores (Tabelas 1 e 2). A necessidade de
amputao aps a revascularizao perifrica ocorreu
em nove indivduos, com sete amputaes menores e
duas maiores.
Houve dois (3,6%) bitos, um por choque sptico e o outro por embolia pulmonar durante a
internao hospitalar. Os demais pacientes receberam alta hospitalar sem intercorrncias. Contudo,
oito (14,8%) pacientes tiveram que ser reinternados
aps um curto perodo (inferior a 1 ms) por complicaes infecciosas, principalmente em coto de amputao. Porm, houve um caso de complicao infecciosa na prtese vascular, de modo que, dentre os
oito pacientes reinternados, em 50% foram realizados desbridamento e amputao, em 25% apenas
desbridamento, em 12,5% apenas amputao, e em
12,5% foi realizada exrese da prtese vascular. Nesses casos, as amputaes foram do tipo menor em
dois casos, e do tipo maior em trs.
Quanto evoluo do p diabtico, houve recorrncia em um perodo inferior a 1 ano em dois casos
(3,7%), desde a ltima admisso hospitalar, sendo que
um deles foi submetido a uma amputao menor (de
um pododctilo), enquanto o outro, a uma amputao
maior (em regio supracondiliana).
Avaliando-se o tempo total de internao hospitalar por p diabtico, observou-se que a mdia
encontrada foi de 30,7 dias, com uma mdia de cerca

16 J Vasc Br 2005, Vol. 4, N1

P diabtico: aspectos clnicos Brasileiro JL et alii

de 32 dias para pacientes submetidos a amputao.

Baseando-se no nvel anatmico de acometimento
do membro inferior admisso hospitalar, a mdia

Tabela 1 -

foi de 33,8 dias para os casos restritos ao pododctilo, 30,3 dias para aqueles restritos ao p, e 25,9 dias
para aqueles com acometimento da perna.

Amputao e as variveis sexo, idade, caractersticas relacionadas ao diabetes melito, tipo de

p e histria de amputao prvia, NHU/UFMS, 1998-2002

Variveis

Categorias

Sexo

Masculino
Feminino
< 30 anos
31-50 anos
51-70 anos
> 70 anos
Tipo 1
Tipo 2
Durao < 10 anos
Durao > 10 anos
Medicamento: insulina
Medicamento: hipoglicemiantes orais
Medicamento: insulina + hipoglicemiantes orais

33
23
2
10
34
10
3
53
24
21
16
29
2

25
15
1
7
25
7
2
38
17
14
08
22

75,7
65,2
50,0
70,0
73,5
70,0
66,7
71,7
70,8
66,7
50,0
75,9

Tipo de p
diabtico

Neuroptico
Isqumico
Misto

27
26
3

16
23
1

59,2
88,5
33,3

Amputao prvia

Presente
Ausente

7
49

5
35

71,4
71,4

Idade

Diabetes

Tabela 2 -

Amputao
n
%

Tipo de amputao em relao ao sexo, faixa etria e tipo de p diabtico, NHU/UFMS,

1998-2002

Variveis

Categorias

Sexo

Masculino
Feminino

33
23

12
10

36,4
43,5

13
5

39,4
21,7

Idade

< 30 anos
31-50 anos
51-70 anos
> 70 anos

2
10
34
10

4
16
2

40,0
47,0
20,0

1
3
9
5

50,0
30,0
26,5
50,0

Neuroptico
Isqumico
Misto

27
26
3

11
11

40,7
42,3

5
12
1

18,5
46,1
33,3

Tipo de p
diabtico

Amputao menor
n
%

Amputao maior
n
%

P diabtico: aspectos clnicos Brasileiro JL et alii

Em relao s seqelas do p diabtico, considerando-se tanto pacientes com antecedente de amputao prvia (que no necessitaram de nova amputao durante o perodo observado) quanto as amputaes realizadas durante o estudo, dos 54 pacientes
que receberam alta, 41 (75,9%) indivduos sofreram
amputaes, sendo que, destes, 23 (56,1%) foram do
tipo menor e 18 (43,9%) do tipo maior. Desse
mesmo grupo, seis (11,1%) indivduos evoluram
com bito posterior cinco (83,3%) deles tinham
sido submetidos a amputao de membro inferior,
em um perodo varivel de 2 a 38 (mdia de 13,8)
meses aps a ltima internao, por etiologia no
relacionada ao p diabtico.
Discusso
O p diabtico constitui uma complicao de etiologia freqentemente multifatorial, em que pode haver
comprometimento neural, articular, vascular e infeccioso. Alm disso, pode gerar mutilao, de modo a
ocasionar sofrimento, incapacidade e afastamento do
trabalho26.
Assim como observado por El-Shazly et al.40, as
complicaes de extremidade inferior em pacientes
portadores de diabetes melito foram mais comuns no
sexo masculino (58,9%) e na faixa etria entre 51 e 70
anos (60,8%).
Conforme relatado por Milman et al.8, o p diabtico foi mais freqente no diabetes melito tipo 2.
Contudo, este trabalho diverge ao observar que o grupo
de pacientes com maior prevalncia no surgimento de
leses em membros inferiores era aquele com diabetes
melito de durao menor que 10 anos (53,3%).
Embora El-Shazly et al.40 relatem que o diabetes
tipos 1 e 2 em uso de insulina (o que denota fase
avanada) sejam preditores de complicaes em membros inferiores, observou-se que o tipo 2 em uso de
hipoglicemiantes orais foi o mais prevalente (61,7%).
A presena de retinopatia e nefropatia, que so
complicaes crnicas do diabetes melito, importante, pois, assim como no p diabtico, a durao da
doena de base o maior tempo determinante para
seu surgimento, sendo encontrada em 28,6 e 16,1%
dos casos, respectivamente. A gastroparesia diabtica, uma alterao na motilidade gastrointestinal decorrente de neuropatia, tambm surge tardiamente
ao diagnstico do diabetes melito e foi encontrada
em apenas um paciente19,41.

J Vasc Br 2005, Vol. 4, N1 17

Dentre as patologias associadas ao diabetes, a hipertenso arterial sistmica foi a mais comum (91,2%),
uma vez que esses pacientes apresentam elevados nveis
de fatores de risco cardiovasculares. Alm disso, a
ocorrncia da associao dessas duas patologias multiplica os fatores de risco para doena micro e macrovascular, resultando em maior aumento do risco de mortalidade cardiovascular, doena coronariana, insuficincia cardaca congestiva, doena crebro-vascular e
doena vascular perifrica7,42.
A demora no incio do tratamento adequado de p
diabtico aumenta a ocorrncia de complicaes e a
necessidade de amputao. Neste trabalho, a mdia de
evoluo foi de 37,9 dias, sendo que houve casos cujo
tempo foi superior a 2 meses (10,7%)36.
J no atendimento inicial, importante a determinao do fator etiolgico (isqumico, neuroptico ou
neuroisqumico) para decidir a conduta diagnstica e
teraputica, o que pode ser deduzido atravs da histria
clnica e do exame fsico do paciente.
A lcera do tipo neuroptico tem geralmente a alta
presso como sua origem, por mudana na sua distribuio plantar, embora tambm possa ocorrer na ausncia desse fator atravs de uma presso constante ou
presso moderada repetida, sendo comumente localizada na cabea metatarsiana. Outros tipos de lcera tm
origem qumica, trmica e so causados por ms condies higinicas43,44.
J na lcera isqumica, o uso de calados, principalmente novos, causa significativa de ulcerao, alm da
contribuio para a deformidade do p. Os locais mais
comuns so a primeira e a quinta cabea metatarsiana,
com tendncia a no se desenvolver em regies plantares, onde o suprimento sangneo relativamente mais
preservado12,37.
As lceras puramente isqumicas so relativamente incomuns, sendo que tais pacientes, devido
neuropatia associada, podem apresentar perda tecidual ou gangrena como primeiro sinal severo da
doena vascular perifrica, assim como os sintomas
podem estar ausentes apesar da presena de isquemia
severa17,45.
Estima-se que entre 70 e 100% das leses no p
apresentam sinais evidentes de neuropatia. Assim, a
neuropatia diabtica representa um fator freqentemente relacionado a ulceraes, de modo que deve ser
ressaltado que a ausncia de quadro clnico no exclui
sua presena nem o risco de ulcerao do p16,45.

18 J Vasc Br 2005, Vol. 4, N1

Quanto aos exames complementares, a angiografia

com contraste foi realizada em 24 pacientes, sendo que
todos apresentaram graus variveis de arteriopatia, o
que j era esperado, pois a arteriosclerose estatisticamente mais freqente nos diabticos. No entanto,
embora haja acometimento caracterstico dos vasos
infrapoplteos, pode, assim como nos casos de sndrome de Leriche observados, envolver tambm as artrias
aorta abdominal, ilacas e femorais20,21.
Apesar da arteriografia ser o padro-ouro para
avaliao de doena arterial perifrica, um procedimento invasivo, e pacientes com funo renal limitante podem ter nefrotoxicidade induzida por contraste, de modo que a indicao de seu uso deve ser
criteriosa, isto , somente nos pacientes que sero
submetidos a cirurgia 34.
A radiografia simples da rea acometida foi solicitada em 31 pacientes, sendo o meio mais simples, acessvel e de menor custo para detectar envolvimento sseo,
embora a tomografia computadorizada e a ressonncia
nuclear magntica, cujo fator limitante o alto custo,
apresentem melhor acurcia30,38.
Em relao aos resultados da cultura, o encontro de
espcies gram-negativas foi o mais comum (62,5%),
sendo que a maioria isolava uma a duas espcies (74,9%).
A presena de espcies de ambos os grupos gram s
ocorreu em 20,8% dos resultados. No entanto, estudos
relatam que espcies gram-positivas so os patgenos
predominantes, e que geralmente a infeco polimicrobiana, com quatro a cinco organismos envolvidos12,17,25,46.
Germes anaerbios no foram evidenciados no
exame, porm Steed38 estima que sejam encontrados
em cerca de 25% das leses diabticas, e que, pela
dificuldade no adequado processamento de culturas
anaerbicas, eles possam estar presentes mesmo quando
no forem identificados na cultura.
A infeco no p diabtico pode ser classificada em
sem risco (ou leve) e com risco de perda do membro. Na
primeira, por ser superficial, sem toxicidade sistmica e
com baixo grau de isquemia, normalmente causada
por estreptococos e estafilococos sensveis oxacilina e
maioria dos beta-lactmicos, sendo que cocos grampositivos anaerbios podem ser encontrados. J no
segundo grupo, pela presena de isquemia importante,
de linfangite e de maior extenso e profundidade de
acometimento, predominam cocos gram-positivos aerbicos (estafilococos, estreptococos e enterococos),

P diabtico: aspectos clnicos Brasileiro JL et alii

alm de ser mais freqente a presena de bacilos gramnegativos aerbicos (como E. coli e Enterobacter). Contudo, nas infeces mais graves, torna-se necessria a
cobertura teraputica para anaerbios gram-negativos
(como Bacteroides) e bacilos gram-negativos no-fermentadores (como Pseudomonas e Acinetobacter)47.
Alm disso, importante ressaltar que, atualmente,
observa-se um aumento do nmero de casos de infeco
por patgenos multirresistentes, envolvendo principalmente bacilos gram-negativos (como Enterobacter, Serratia, Providencia, Citrobacter, Morganella, E. coli e
Klebsiella pneumoniae)48.
Em relao ao tratamento cirrgico, o desbridamento constitui um meio til, pois alm de auxiliar no
diagnstico, atravs da avaliao da extenso e profundidade do acometimento, tambm atua na teraputica,
por diminuir a carga bacteriana no local, por remover
tecido necrtico e por estimular a cicatrizao, de modo
que h casos em que a sua realizao, associada a
antibiticos parenterais e a cuidados locais (como curativo, repouso e proteo do membro) e da doena de
base, so suficientes para a cura da ulcerao, de modo
a evitar a necessidade de amputao38.
Por outro lado, amputaes foram realizadas em
mais da metade dos casos de p diabtico (71,4%), o
que demonstra que a amputao de membro inferior,
apesar dos avanos no tratamento de lceras e das
srias implicaes para o estado funcional, bem-estar
e sobrevivncia dos indivduos, ainda so necessrias
em muitos casos, sendo que a trade de neuropatia
perifrica, vasculopatia e susceptibilidade para infeco um clssico cenrio de alto risco para sua
realizao12,36,49.
Estatsticas feitas nos Estados Unidos e Sucia
observaram que 50 e 32% das amputaes de membro
inferior de causa no-traumtica esto relacionados ao
diabetes, enquanto um estudo realizado no Rio de
Janeiro e na Baixada Fluminense encontrou uma incidncia cerca de 13 vezes maior de amputao em
comparao a indivduos no portadores do diabetes45.
Alm disso, embora a maioria das amputaes tenha
sido realizada em indivduos em torno dos 50 anos,
pacientes jovens tambm podem ser submetidos amputao, como observado neste estudo e por Levin25.
Embora a neuropatia seja o fator etiolgico mais
freqente no p diabtico, a doena vascular perifrica
foi a causa mais prevalente de amputao nesse trabalho. A importncia da sua associao com diabetes est

P diabtico: aspectos clnicos Brasileiro JL et alii

no fato de contribuir para ulcerao, gangrena e retardo

da cura, ao diminuir a habilidade de defesa contra
infeco por prejudicar o fornecimento de nutrientes e
antibiticos para a rea afetada. Desse modo, o tratamento da vasculopatia, aps o controle da leso e/ou
infeco, deve ser avaliado, j que a possibilidade de
melhorar o fluxo sangneo um importante fator para
evitar uma amputao maior17,19.
Contudo, mesmo aps a revascularizao perifrica, pode haver a necessidade de realizao de uma
amputao posterior, principalmente do tipo menor,
assim como tambm notado por Calle-Pascual et al.50.
A causa de re-internao hospitalar aps um perodo curto da alta estava relacionada com a presena de
infeco, principalmente no coto da amputao. O
tratamento dramtico, pois, se o desbridamento isoladamente no for eficaz, h a necessidade de amputaes cada vez mais proximais.
Houve recorrncia de ulcerao em dois pacientes
em um perodo inferior a um ano e ambos pacientes
tiveram que ser amputados. Contudo, importante
lembrar que, pelo fato de cerca da metade dos pacientes
(42,9%) no ser procedente de Campo Grande, o que
dificultou o acompanhamento peridico, tal valor pode
no corresponder realidade.
Assim como observado nos outros estudos, o p
diabtico est associado a taxas importantes de ocupao e permanncia hospitalar, com repetidas intervenes cirrgicas e hospitalizaes anuais. Alm disso, o
sucesso na cura de lcera de p diabtico requer longo
perodo de tratamento, envolvendo visitas clnicas,
hospitalizaes e troca de curativos8,51,52.
Estima-se que a prevalncia de lcera seja de 04 a
10% em pacientes diabticos, e que sua presena precede cerca de 85% das amputaes de membro inferior.
Portanto, vrios estudos observaram que a identificao
dos fatores de risco para ulcerao e o tratamento
precoce, como bom controle glicmico, avaliao peridica (pelo menos anualmente) dos nveis de hemoglobina glicosilada, alm do cuidado adequado do p
(atravs de calados teraputicos, inspeo diria, proteo a traumas, visitas regulares ao mdico e manuseio
das unhas e calos por profissionais), esto diretamente
relacionados com uma menor incidncia de amputao
em pacientes portadores de diabetes45,53.
Por conseguinte, atualmente, apesar dos recentes
avanos no conhecimento e no tratamento de p diabtico, a importncia de sua preveno tem-se tornado

J Vasc Br 2005, Vol. 4, N1 19

cada vez maior, pois observa-se que o tempo e os custos

gerados so menores em comparao com as grandes
despesas hospitalares e medicamentosas geradas pelo
tratamento, alm do menor desgaste fsico-psicossocial
do paciente e de sua famlia. Tambm foi observado que
pacientes diabticos que acompanham um programa de
ateno ao p diabtico tm um risco oito a 22 vezes
menor de ulcerao44,54.
Enfim, nota-se que a ltima e mais importante
assistncia baseia-se nas orientaes para preveno de
ulceraes. Contudo, o diabetes melito uma patologia de manejo complexo, pois alm da continuidade
da teraputica medicamentosa, envolve tambm uma
srie de mudanas nos hbitos de vida do indivduo.
So necessrios pacincia e rigor para conseguir um
bom controle glicmico e tambm cuidado adequado dos ps, atravs de sua inspeo diria, de visitas
regulares ao especialista, de calados apropriados que
no gerem presso, da ateno ao cortar a unha e ao
surgimento de calos, e da higiene adequada com
substncias que no provoquem irritao ou leses
na pele. Assim, a conscientizao e a colaborao,
tanto do paciente quanto da sua famlia, fundamental para o sucesso da preveno de ulcerao e de
complicaes do p diabtico, alm de uma equipe
multidisciplinar apta a orientar, diagnosticar precocemente e tratar a patologia diabtica 45,55.

Concluses
O p diabtico foi mais prevalente em indivduos
do sexo masculino, da faixa etria entre 51 e 70 anos,
portadores de diabetes tipo 2 em uso de hipoglicemiantes orais e com durao inferior a 10 anos.
A neuropatia perifrica foi a etiologia mais prevalente no p diabtico, enquanto que a vasculopatia foi
a causa mais freqente de amputao.
Apesar das implicaes no bem-estar e sobrevida
dos pacientes, a amputao ainda necessria e foi
realizada em 71,4% dos casos.
As medidas preventivas so essenciais na assistncia ao p diabtico. O controle do diabetes melito, as
orientaes para evitar ulceraes atravs de cuidado
adequado dos ps e visitas regulares ao mdico, assim
como a colaborao do paciente e de seus familiares
so fundamentais na preveno de incapacidades e
deformidades por p diabtico.

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P diabtico: aspectos clnicos Brasileiro JL et alii

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