UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

HOSPITAL DAS CLNICAS DA UFMG

NCLEO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA DA UFMG
SERVIO DE GERIATRIA DO HC-UFMG

INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA DE ATENO SADE DO IDOSO

CENTRO MAIS VIDA MACRORREGIO CENTRO I

PROTOCOLO DE AVALIAO MULTIDIMENSIONAL DO

IDOSO
Data: _____/_____/_______

Secretria

IDENTIFICAO
Nome:
Nmero de Registro:
Sexo:
Profisso:

Aposentado:

( ) Sim

( ) No

( ) Separdo

( ) Outros

Idade:
Data de Nascimento:
Naturalidade:
Estado:

Pas:

Estado Civil:
Cor:

( ) Casado

( ) Leucoderma

( ) Solteiro

( ) Vivo

( ) Feoderma

( ) Melanoderma

Escolaridade:
Endereo:
Telefone:
Informante (se for o caso):

Parentesco:

Cuidador:

Idade:

Sexo:

Mdico de Referncia (UBS):

Enfermeiro de Referncia (UBS):
Centro de Sade:

Regional:

Telefone:

AGENDA DO PACIENTE DETALHADA (Lista de problemas)

Mdico

REVISO DOS SISTEMAS FISIOLGICOS PRINCIPAIS

Mdico

Geral
Febre:

( ) Sim ____C

( ) No

Mal-estar:

( ) Sim

( ) No

Astenia

( ) Sim

( ) No

Aparncia bem cuidada

( ) Sim

( ) No

Cooperativo ao exame

( ) Sim

( ) No

Tranqilo

( ) Sim

( ) No

Palidez cutneo-mucosa
Especificar:
Cianose de extemidades:
Ictercia:

( ) Sim

( ) No

( ) Sim
( ) Sim

( ) No
( ) No

Desidratao:
Especificar
Tireide aumentada:
Ndulo tireoidiano:
Especificar
Linfadenomegalias:
Especificar

( ) Sim

( ) No

( ) Sim
( ) Sim

( ) No
( ) No

( ) Sim

( ) No

Pele e Anexos:
Ceratose actnica
Ceratose Seborrica
Purido: ( ) Localizado ( ) Generalizado
Xerodermia
Uso regular de creme hidratante
Uso regular de protetor solar
Neoplasia cutnea
lcera de membros inferiores
lcera de presso
Localizao (
Gravidade: (
(
(
(

(
(
(
(
(
(
(
(
(

) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) im
) Sim

(
(
(
(
(
(
(
(
(

) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No

) sacral ( ) trocantrica ( ) calcneo ( ) outros

) Estgio 1: presena de vermelhido e irritao local
) Estgio 2 : ulcerao comprometendo epiderme/derme
) Estgio 3: ulcerao at subcutneo e fcia muscular
) Estgio 4: ulcerao comprometendo msculo e/ou osso

Outras leses:

Sistema Respiratrio:
Tosse.....................................( ) sim ( ) no
( ) > 4 semanas ( ) < 4 semanas
( ) Seca ( ) Produtiva

Frequncia Respiratria:
Palpao:

Chieira torcica.. .................( ) sim ( ) no

Percusso:
Expectorao purulenta........( ) sim ( ) no
Ausculta:
Hemoptise.............................( ) sim ( ) no

Sistema Cardiovascular
( ) Sim
( ) No
Dispnia
( ) Habitual maior ( ) Habitual ( ) Habitual menor
( ) Independente do esforo
( ) Sim
( ) No
Dor torcica
( ) durao de 2 a 5 min. ( ) desencadeada pelo esforo
( ) melhora com repouso ou nitrato
Especificar: __________________________________
( ) Sim
( ) No
Palpitao
( ) incio ou trmino sbito
( ) ritmo irregular
( ) sensao de pausa

( ) repercusso clnica

( ) freqentemente ( ) ocasionalmente ( ) raramente

Fatores desencadeantes: _________________________

Presso Arterial
Deitado 5 minutos
Ortostatismo 0 min
Ortostatismo 1 min
Ortostatismo 3 min
Ortostatismo 5 min
Ectasia de aorta
Sopro carotdeo
Ingurgitamento jugular
Ictus cordis palpvel

( ) Sim
( ) No
Perda da conscincia
( ) sncope ( ) lipotmia ( ) sugestivo de hipoglicemia
( ) hipotenso ortosttica ( ) indeterminada
Claudicao mmii

( ) Sim

( ) No

(
(
(
(

) Sim
) Sim
) Sim
) Sim

Fc (bpm)

(
(
(
(

) No
) No
) No
) No

Especificar: ___________________________________
Bulhas cardacas
Sopro cardaco

( ) Sim

( ) No

Especificar: ___________________________________
Estalido

_____________________________________________

mmHg

( ) Sim

( ) No

Especificar: ___________________________________
Pulso arterial perifrico:
Veias de mmii:

Sistema Digestivo
Disfagia............................................... ( ) sim ( ) no
( )orofarngea ( )esofageana intermitente ( )progressiva
( )no progressiva ( )indeteminada

Ictercia ............. ( ) sim ( ) no

Engasgo ......................................................................( )sim ( ) no

1. Ocasionalmente 2.Dependendo da dieta
3.Frequentemente

Parede abdominal

Dispepsia ..................................................................( ) sim ( ) no

1.Queimao epigstrica que piora com a fome
2.Empachamento ps-prandial
3.Regurgitao 4. Inderteminada

Visceromegalias

Nuseas/Vmitos ..................................... ( ) sim ( ) no

Constipao intestinal .............................. ( ) sim ( ) no
( ) < 6 meses ( ) > 6 meses
( ) Necessita do uso regular de laxativo
( ) Necessita de extrao manual das fezes
Frequncia das evacuaes __________
Consistncia das fezes _________

Massas
Cicatrizes

Diarria ..................................................... ( ) sim ( ) no

( )> 30 dias ( )disenteriforme ( )esteatorria ( )indeterminada

Hemorragia digestiva ................................ ( ) sim ( ) no

( ) alta ( ) baixa
Incontinncia fecal .................................... ( ) sim ( ) no
( )Recente <30 dias ( ) Crnica > 30 dias
( )Sobrefluxo ( ) Anorretal ( )Neurognica ( )Secundria

Dor abdominal

Dor
Peristaltismo

...................................... ( ) sim ( ) no

Doena Hemorroidria ............................. ( ) sim ( ) no

Flatulncia .............................................. ( ) sim ( ) no

Aparelho Genito-urinrio:
Prostatismo .........................................................( )sim ( )no
Incontinncia Urinria .........................................( )sim ( )no
( ) recente <30 dias ( ) crnica > 30 dias
( ) urgncia ( ) esforo ( ) sobrefluxo ( ) funcional ( ) mista
( )Limitante ( )No limitante
Urgncia ...............................................................( )sim ( )no
Noctria ........................................................ .....( )sim ( )no
Data da Menopausa __________
Sangramento ps-menopusico ..........................( )sim ( )no
Reposio estrognica: ( )Sim Especificar:______________ ( )no
( ) Nunca fez ( ) Suspendeu ( ) Faz regularmente
Histria obsttrica: G___P____A____
Data da ltima visita ao Ginecologista: _______

Toque Retal

Palpao das Mamas

Sistema Nervoso
ANAMNESE
SIM

NO

PRINCIPAIS CARACTERSTICAS

Cefalia
DOR
Radicular
Neuropatia perifrica
Neuralgia do trigmeo
Ps-herptica
CONVULSO
TONTURAS

Normal

( ) rotatria ( ) desequilbrio ( ) viso turva ( ) cabea vazia

( ) Associada a mudanas sbitas da posio do pescoo
( ) Associada ao ortostatismo
( ) Frequentemente
( ) Ocasionalmente
EXAME NEUROLGICO
Anormal
Comentrios

MOTRICIDADE
mmss
Fora mmii
Pescoo/tronco
Tnus
Reflexos

Coordenao
Movimentos
anormais

Superficiais
Profundos
Primitivos
Tronco/membros
Apendicular
Diadococinesia
Hipercinesia

Discinesia ( ) Tardia ( ) Edentados

Tremor ( ) Cintico ( ) Repouso

Bradicinesia

SENSIBILIDADE
Superficial
Cintico-Postural
Vibratria
Sinais de irritao menngea/radicular
PARES CRANIANOS
I (n. olfatrio)
II.(n. ptico)
III (n. culomotor) IV (n. toclear)
VI (n. abducente)
V (n. trigmeo)
VII (n. facial)
VIII (n. vestbulococlear)
Profunda

IX (n. glossofarngeo) e X (n. vago)

XI (n. acessrio)
XII (n. hipoglosso)

Sistema Msculo-Esqueltico:
Artralgia .................................................... ( )sim ( )no
( )poliartralgia ( )monoartralgia ( )artrite ( )indeterminado
( ) pequenas articulaes ( )grandes articulaes
Localizao

Deformidade:
( ) cifose ( ) torcica ( ) lombar
( ) mos ( ) ps ( ) articular

Rigidez matinal ......................................... ( )sim ( )no

Lombalgia .................................................................. ( ) sim ( ) no
1.Ocasional
2.Contnua mas no limitante
3.Contnua e limitante
Especificar: ( ) comum/postural ( ) radiculopatia
( ) espondilite anquilosante ( ) aguda
Ombro doloroso ........................................ ( )sim ( )no
Rigidez generalizada ................................ ( )sim ( )no
Peso ou fraqueza nos membros inferiores . ( )sim ( )no
Ps
( ) Joanete ( )Ceratose plantar ( )lceras ( ) Unha encravada
( ) calcaneoalgia ( ) Onicomicose ( )Calados inadequados

AVALIAO FUNCIONAL GLOBAL

Enfermeiro

ATIVIDADES DE VIDA DIRIA BSICAS (AVD`s bsicas: AUTO-CUIDADO)

INDEPENDNCIA
TOMAR BANHO
(Leito, chuveiro ou
banheira)

VESTIR-SE
USO DO VASO
SANITRIO

DEPENDNCIA

Requer ajuda somente para lavar uma nica parte do

corpo (como as costas ou membro deficiente) ou toma
banho sozinho

Requer ajuda para lavar mais de uma parte do corpo

ou para entrar ou sair da banheira, ou no toma
banho sozinho

Pega as roupas nos armrios e gavetas, veste-as,

coloca rteses ou prteses, manuseia fechos. Exclui-se
o ato de amarrar sapatos.
Vai ao vaso sanitrio, senta-se e levanta-se do vaso;
ajeita as roupas, faz a higiene ntima (pode usar
comadre ou similar somente noite e pode ou no
estar usando suportes mecnicos)
Deita-se e sai da cama sozinho, senta e se levanta da
cadeira sozinho (pode estar usando objeto de apoio)

Veste-se apenas parcialmente ou no se veste

sozinho
Usa comadre ou similar, controlado por terceiros, ou
recebe ajuda para ir at o vaso sanitrio e us-lo.

Requer ajuda para deitar-se na cama ou sentar na

cadeira, ou para levantar-se; no faz uma ou mais
transferncias
Mico e evacuao inteiramente autocontrolados
Incontinncia parcial ou total para mico ou
CONTINNCIA
evacuao; controle parcial ou total por enemas e/ou
cateteres; uso de urinis ou comadre controlado por
terceiros.
Acidentes ocasionais
Requer ajuda para levar a comida do prato (ou de seu
Leva a comida do prato (ou de seu equivalente) boca.
ALIMENTAR-SE
equivalente) boca; no come nada ou recebe
O corte prvio da carne e o preparo do alimento, como
alimentao parenteral
passar manteiga no po, so excludos da avaliao
Nota: independncia significa a realizao dos atos citados sem superviso, orientao ou assistncia pessoal ativa, exceto nos casos
especificamente descritos abaixo. Esta avaliao baseada no real desempenho e no na habilidade. Um paciente que se recusa a executar
uma funo considerado como no a tendo executado, mesmo que se julgue ser ele capaz.

TRANSFERNCIA

ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIRIA (AVDs instrumentais)

Atividade de vida diria

Sem ajuda

Com

Incapaz

ajuda
parcial

Voc capaz de preparar as suas refeies?

Voc capaz de tomar os seus remdios na dose certa e horrio correto?
Voc capaz de fazer compras?
Voc capaz de controlar o seu dinheiro ou finanas?
Voc capaz de usar o telefone?
Voc capaz arrumar a sua casa ou fazer pequenos trabalhos domsticos ?
Voc capaz de lavar e passar a sua roupa?
Voc capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes, usando
algum transporte, sem necessidade de planejamento especial?
NDICE DE PFEFFER

Avaliao das Atividades de Vida Diria, segundo Pfeffer

0. Normal
1. Faz, com dificuldade
2. Necessita de ajuda
3. No capaz

0. Nunca o fez, mas poderia faz-lo

1. Nunca o fez e agora teria dificuldade

0 1 2 3 0 1
Ele (Ela) capaz de preparar uma comida?
Ele (Ela) manuseia seu prprio dinheiro?
Ele (Ela) capaz de manusear seus prprios remdios?
Ele (Ela) capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho?
Ele (Ela) capaz de esquentar a gua para o caf e apagar o fogo?
Ele (Ela) capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da
vizinhana?
Ele (Ela) capaz de prestar ateno, entender e discutir um programa de rdio ou televiso, um jornal ou
uma revista?
Ele (Ela) capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados?
Ele (Ela) capaz de passear pela vizinhana e encontrar o caminho de volta para casa?
Ele (Ela) pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura?
0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora
0. Normal
1. Sim, com precaues
2. Sim, por curtos perodos
3. No poderia

1. Nunca ficou e agora teria dificuldade

PONTUAO
7

O que o senhor (a) gostaria de fazer e que no est fazendo?

O que o senhor (a) fazia e deixou de fazer?

COGNIO
Mdico

Presena de esquecimento..............................................( ) sim ( ) no ( )NA

Auto-percepo do esquecimento: F>P (

F<P (

) F=P (

Durao da sintomatologia:
O esquecimento vem piorando progressivamente? .........( )sim
Caracterizao do tipo de esquecimento:

( )no ( )NA

) Memria de Trabalho

) Memria Episdica

Houve declnio funcional aps o incio dos sintomas cognitivos?Especificar.

ESTADO MENTAL
Presena de alteraes do pensamento: ........................( )sim

( )no ( )NA

Especificar:

Presena de alteraes da senso-percepo........................( )sim

( )no ( )NA

Especificar

Nvel de conscincia..............................................(

1. Orientado e obedece a instrues simples;

2.Desorientado, mas pode obedecer a instrues simples
3. Desorientado, no obedece a instrues simples;
4. No mantm contato

MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)

ESCOLARIDADE (anos/escola): ________

Mini-Mental de Folstein (1975), adaptado por Brucki et al

(2003)

DATA (score)

Ano
Orientao Temporal
(05 pontos)
D um ponto para cada tem

Ms
Dia do ms
Dia da semana
Semestre/Hora aproximada
Estado

Orientao Espacial
(05 pontos)
D um ponto para cada tem

Cidade
Bairro ou nome de rua prxima
Local geral: que local este aqui (apontando ao redor
num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso,
prpria casa)
Andar ou local especfico: em que local ns estamos
(consultrio,dormitrio, sala, apontando para o cho)

Registro
(3 pontos)
Ateno e Clculo
(5 pontos)
D 1 ponto para cada acerto.
Considere a tarefa com melhor
aproveitamento.
Memria de Evocao
(3 pontos)
Nomear dois objetos
(2 pontos)
Repetir
(1 ponto)
Comando de estgios
(3 pontos)
D 1 ponto para cada ao
correta)
Escrever uma frase completa
(1 ponto )
Ler e executar
(1 ponto )
Copiar diagrama
(1 ponto )

Repetir: GELO, LEO e PLANTA

CARRO, VASO e TIJOLO
Subtrair 100 7 = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7 = 65
Soletrar inversamente a palavra
MUNDO=ODNUM
Quais os trs objetos perguntados anteriormente?
Relgio e caneta
NEM AQUI, NEM ALI, NEM L
Apanhe esta folha de papel com a mo direita, dobre-a
ao meio e coloque-a no cho
Escreva alguma frase que tenha comeo, meio e fim
FECHE SEUS OLHOS
Copiar dois pentgonos com interseo
PONTUAO FINAL (escore = 0 a 30 pontos)

FECHE SEUS OLHOS

TESTE DE LISTA DE PALAVRAS DO CERAD (MORRIS et al, 1989; BERTOLUCCI et al,
1998)
LISTA DE PALAVRAS DO CERAD

DATA (score)

Tentativa 1
Tentativa 2
Tentativa 3
Evocao de 5 minutos
Reconhecimento de Palavras

1 tentativa
Manteiga
Brao
Praia
Carta
Rainha
Cabana
Poste
Bilhete
Erva
Motor
Score

Igreja
Cabana
Dlar
Aldeia
Cinco
Tropa
Montanha

Lista de Palavras para Fixao e Recordao

a
a
Ordem
2 tentativa
Ordem
3 tentativa
Praia
Cabana
Brao
Bilhete
Cabana
Poste
Manteiga
Rainha
Poste
Motor
Motor
Carta
Erva
Erva
Rainha
Brao
Bilhete
Manteiga
Carta
Praia

Lista de Reconhecimento de Palavras

Rainha
Manteiga
Poste
Praia
Bilhete
Hotel
Motor
Score:

Ordem

Caf
Chinelo
Brao
Corda
Carta
Erva

TESTE DO RELGIO
TESTE DO RELGIO

DATA

Desenhe um relgio com todos os nmeros e marcando 11:10

0
1

Inabilidade absoluta para representar o relgio

Desorganizao visuo-espacial moderada que leva a uma marcao de

hora incorreta, perseverao, confuso esquerda-direita, nmeros
faltando, nmeros repetidos, sem ponteiros, com ponteiros em
excesso;
Distribuio visuo-espacial correta com marcao errada da hora;

3
4
5

O desenho tem algo a ver com o relgio mas com desorganizao

visuo-espacial grave;

Pequenos erros espaciais com dgitos e hora corretos;

Relgio perfeito;

10

FLUNCIA VERBAL (1 minuto):

FLUNCIA VERBAL

DATA (score)
ANIMAIS
FRUTAS

TESTE DE RECONHECIMENTO DE FIGURAS

RECONHECIMENTO DE FIGURAS

DATA (score)

Percepo Visual Correta

Nomeao Correta
Memria Incidental
Esconda as figuras e pergunte: que figuras eu acabei de lhe mostrar?

Memria Imediata 1
Mostre as figuras novamente durante 30 segundos dizendo: Olhe bem e procure
memorizar esta figuras

Memria Imediata 2
Mostre a figuras novamente durante 30 segundos dizendo: Olhe bem e procure
memorizar esta figuras

Evocao de 5 Minutos
Reconhecimento de figuras

ESCALA ISQUMICA DE HACHINSKI

ESCALA ISQUMICA DE HACHINSKI
Original
Incio sbito
2
Antecedentes de AVC
2
Sintomas neurolgicos focais
2
Sinais neurolgicos focais
2
reas hipodensas na neuroimagem
*
nicas
*
Mltiplas
*
Deteriorao cognitiva em degraus
1
Evoluo flutuante
2
Confuso mental noturna
1
Preservao relativa da personalidade
1
Depresso
1
Queixas somticas
1
Incontinncia emocional
1
Histria de hipertenso
1
Evidncia de aterosclerose associada
1
SCORE
Sugestivo de Demncia Vascular
7
Sugestivo de Demncia de Alzheimer
4

Modificada por Loeb

1
2
2
2
2
3
*
*
*
*
*
*
*
*
5
2

11

12

13

HUMOR
Mdico

Voc se sente freqentemente triste ou deprimido......................................Sim No

Sintomas Maiores de Depresso:
Interesse ou prazer acentuadamente diminudos..............................................................................................(
Humor deprimido (sente-se triste ou vazio) ......................................................................................................(
Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuio ou aumento do apetite...................................................... (
Insnia ou hipersonia .......................................................................................................................................... (
Agitao ou retardo psicomotor.......................................................................................................................... (
Fadiga ou perda de energia...................................................................................................................................(
Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada............................................................................ (
Capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se............................................................................................. (
Pensamento recorrentes de morte, ideao suicida recorrente............................................ ................................(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

SCORE: (

Durao da sintomatologia:
A sintomatologia trouxe alterao do seu funcionamento anterior.....Sim No
Escala Geritrica de Depresso (GDS-15 e GDS-5)
( Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas ltimas semanas)
Validao: Almeida O.P. Arq Neuropsiquiat,v.57,p.421-426, 1999.

SIM NO
Voc est basicamente satisfeito com sua vida?..................................................................... 0

Voc se aborrece com freqncia?.......................................................................................... 1

Voc se sente um intil nas atuais circunstncias?..................................................................1

Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?......................................................... 1

Voc sente que sua situao no tem sada?..........................................................................1

Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer? ..................................................................1

Voc acha que sua situao sem esperanas?.....................................................................1

Voc acha maravilhoso estar vivo?...........................................................................................0

Voc sente que sua vida est vazia?........................................................................................1

Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc?...............................................1

Voc se sente com mais problemas de memria do que a maioria?........................................1

Voc deixou muitos de seus interesses e atividades? ............................................................ 1

Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo?........................................................... 0

Voc se sente cheio de energia?............................................................................................. 0

Voc se sente feliz a maior parte do tempo?........................................................................... 0

PONTUAO:

Histria de doena psiquitrica prvia..............................................( ) sim ( ) no

Especificar:

14

Alteraes Comportamentais
INVENTRIO NEUROPSIQUITRICO (NPI )
Camozzato A.L. et al, Int Psychogeriatrics, 2008
Intensidade:
(1) Leve: comportamento est presente e causa pouco desgaste ao paciente;
(2) Moderado: causa mais incmodo ao paciente, mas pode ser contornado
pelo cuidador;
(3) Grave: o comportamento bastante desgastante para o paciente, e no
pode ser contornado pelo cuidador.

Freqncia: 1 =Ocasional: menos de uma vez por semana;

2 = Comum: cerca de uma vez por semana;
3 = Freqente: vrias vezes por semana, mas menos que todos os dias;
4 = Muito freqente: uma vez por dia ou mais.

SIM
INTENSIDADE
SINTOMATOLOGIA

NO

FREQNCIA
1

Alucinao
Delrio
Apatia / Indiferena
Disforia
Agitao/Agressividade
Ansiedade
Desinibico
Irritabilidade
Comportamento motor aberrante
Euforia / Elao
Apetite / Alteraes alimentares
Comportamento noturno

Clinical Dementia Rating (CDR)....................................................(

Funo

Memria

Orientao

Julgamento e
resoluo de
problemas

AVDIs
comunitrias

AVDIs
domiciliares
(tarefas
domsticas)
AVDs bsicas

Comprometimento Funcional
Nenhum
Questionvel
Leve
Moderado
Grave
0
0,5
1
2
3
Perda grave da
Perda grave da
Perda moderada da
Esquecimento leve
No h perda de
memria. Apenas
memria. Apenas
memria para eventos
mas consistente.
memria ou
resqucios de
material altamente
recentes, interferindo com
Esquecimento
esquecimento leve e
memria esto
conhecido continua
as atividades do cotidiano.
benigno.
inconstante
presentes.
preservado. Informaes
Lembrana parcial
novas so rapidamente
dos eventos.
perdidas.
Orientado
Dificuldade grave nas
Dificuldade moderada nas
Completamente
Completamente
somente quanto
relaes temporais.
relaes temporais.
orientado
orientado, exceto
pessoa.
Usualmente
Orientado no espao. Pode
pela presena de
desorientado no tempo e
apresentar desorientao
discretas
freqentemente no
geogrfica.
dificuldades nas
espao.
relaes temporais
Comprometimento grave Completamente
Dificuldade moderada na
Resolve problemas do Comprometimento
incapaz de emitir
na resoluo de
resoluo de problemas,
discreto na
dia-a-dia e lida bem
julgamento e
similaridades e diferenas. problemas, similaridades
capacidade de
com negcios e
resolver
e diferenas.
Julgamento social
resoluo de
finanas. Julgamento
problemas.
Julgamento social
usualmente mantido
problemas,
bom em relao ao
usualmente
similaridades e
seu perfomance
comprometido.
diferenas
anterior
Completamente
Completamente incapaz
Incapaz de funcionar
Independente para os Compromentimento
incapaz de
de funcionar
leve
independente, embora
nveis usuais de
funcionar
adequadamente fora do
ainda consiga realizar
trabalho, compras e
domiclio, apesar de no adequadamente
algumas. Apresenta-se
participao em grupos
fora do domiclio.
aparentar.
normal no contato casual.
sociais e voluntrios
Aparenta estar
muito
comprometido
para tais funes.
Completamente
Compromentimento Comprometimento leve mas Apenas tarefas simples
Vida domstica,
incapaz
esto preservadas.
leve
j estabelecido. Incapaz de
hobbies e interesses
Interesses bastante
realizar tarefas, hobbies ou
intelectuais
restritos.
atividades mais difceis.
preservados
Requer
Independente no auto-cuidado
Necessita de ajuda
Requer assistncia para
assistncia
vestir-se, higiene
completa no
pessoal e cuidado
cuidado pessoal.
pessoal
Presena de
incontinncia.

15

MOBILIDADE
Enfermeiro

MARCHA........................................................................................................(
1. Sozinho
5.andador

2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente

4. Muleta ou bengala
6. Cadeira de rodas
7. Imobilidade completa (acamado)

Subir escada ( 5 degraus).............................................................................(

Levantar e andar 3 metros quantitativo e qualitativo (Timed up and go test)

S. Sim

N. No

9. NA

O paciente deve ser orientado a levantar-se de uma cadeira de brao, sem apoio de braos, caminhar 3 metros com passos seguros e
confortveis, girar 180 graus e retornar, sentando na cadeira

Durao: ( ) <10 seg

( ) 10 a 20 seg

( ) 30 Seg

( ) 20 a 30 seg

LOCOMOO

EQUILBRI

VALIAO QUANTITATIVA E QUALITATIVA DA MARCHA E EQUILBRIO ( GET UP AND GO + TIMED UP AND GO TEST)

Equilbrio assentado
Levantamento da cadeira
Equilbrio imediato ao
levantar-se (3 a 5 seg)
Rotao
Sentando-se
Incio da marcha
Altura do passo
Comprimento do passo
Desvio de curso ou trajeto
Estabilidade do tronco
Distncia dos tornozelos

Firme, constante e estvel

Capaz de levantar em um nico movimento sem usar os braos
Estvel sem segurar em algum auxlio para a marcha ou outro objeto
de suporte
No segura ou cambaleia: no necessita segurar em qualquer objeto; os passos so contnuos
Movimento suave, seguro
Inicia a caminhada imediatamente, sem nenhuma hesitao; o incio da marcha nico suave
Oscila o p completamente, mas no mais do que de 2,5 ou 5cm
O p em oscilao ultrapassa o p em apoio
Os ps seguem prximo linha reta, enquanto o paciente avana
O tronco no oscila, joelhos e tronco no esto fletidos; braos no so abduzidos num esforo
para manter a estabilidade
Tornozelos quase se tocam enquanto anda
DURAO (segundos)

Avaliao complementar do
equilbrio

Equilbrio de p: estvel, capaz de ficar de p com os ps bem juntos (base estreita), sem segurar em
objetos de suporte
Equilbrio com os olhos fechados (com os ps o mais prximo possvel): estvel, sem segurar algum
objeto, com os ps unidos
Nudge test: paciente de p com os ps o mais prximo possvel, o examinador empurra com presso
uniforme 3x sobre o esterno (impulso)
Equilbrio unipodlico: capaz de manter-se estvel sobre uma perna por 5 segundos sem apoiar-se

PADRO DA
MARCHA

Marcha Partica
Marcha Parkinsoniana
Marcha Ebriosa
Apraxia da Marcha (marcha magntica; lobo frontal)
Marcha da mielopatia cervical
Marcha vestibular
Marcha cautelosa
Marcha antlgica
Outras:

QUEDAS
Histria de quedas no ltimo ano.........................................................sim

no

Nmero de quedas.......................................................................................... 1

2a4

Repercusso funcional..................................................................................................... sim no

Especificar:

Causas/circunstncias: 1) Sensao de desequilbrio

2) Perda de conscincia

Tempo de permanncia no cho:

Necessidade de ajuda para levantar-se............................................................................ sim

no

FRATURA............................................................................................( ) sim ( ) no
( )vrtebra

( )fmur

( )antebrao ( )outro

Data:

AVALIAO DO ALCANCE/PREENSO/PINA
Avaliao funcional dos ombros........................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,............ ( ) Normal ( ) Anormal
Preenso manual.................................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,............. ( ) Normal ( ) Anormal
Pina.............................................................................................................................................. ( ) Normal ( ) Anormal

16

( ) Espontnea

( ) Acidental

COMUNICAO

Enfermeiro

rgos dos Sentidos:

VISO

( ) Sim

( ) No

Uso de lentes corretivas

( ) Sim

( ) No

Teste Snellen ( 5 metros)

( ) < 0,3

( ) > 0,3

Dificuldade para ler jornais ou revistas

( ) Sim

( ) No

Data da ltima visita ao Oftalmologista:

________/_________/________

FALA
Produo oral
Deglutio

AUDIO

( ) Sim

( ) No

Uso de prtese auditiva

( ) Sim

( ) No

Teste do sussuro (60cm de cada ouvido)

( ) Positivo

( ) Negativo

Deficuldade para conversao com 3 ou

mais pessoas

( ) Sim

( ) No

OTOSCOPIA

Data da ltima visita ao Otorrinolaringologista: ______/_______/________

SADE BUCAL
Mini-Avaliao da Sade bucal
Observar a presena de:
Diminuio da quantidade de alimentos ou mudana no tipo de alimentao por causa dos dentes?
Problemas de mastigao
Sensibilidade exagerada a alimentos ou lquidos nos dentes ou gengivas?
Edentulismo
Prtese dentria
Xerostomia
Feridas ou leses na mucosa oral ou lngua
Sangramento gengival
Oroscopia:

SIM

NO

Data da ltima visita ao dentista:

17

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

18

NUTRIO
Enfermeiro

MINI AVALIAO NUTRICIONAL (MAN)

Peso (kg):

Altura (cm):

Circunferncia da panturrilha:

TRIAGEM
Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesta alimentar devido a
perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou
deglutir?
0 = diminuio severa da ingesta
1 = diminuio moderada da ingesta
2 = sem diminuio da ingesta
Perda de peso nos ltimos meses
0 = superior a trs quilos
1 = no sabe informar
2 = entre um e trs quilos
3 = sem perda de peso
Mobilidade
0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas
1 = deambula mas no capaz de sair de casa
2 = normal

IMC:

Quantas refeies faz por dia?

0 = uma refeio
1 = duas refeies
2 = trs refeies
O paciente consome:
pelo menos uma poro diria de leite ou
derivados (queijo, iogurte)?
sim
duas ou mais pores semanais de legumes
ou ovos?
sim
carne, peixe ou aves todos os dias?
sim
0,0 = nenhuma ou uma resposta <<sim>>
0,5 = duas respostas <<sim>>
1,0 = trs respostas <<sim>>

no
no
no

O paciente consome duas ou mais pores dirias de frutas ou

vegetais?
0 = no 1 = sim

Passou por algum estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimos

trs meses?
0 = sim 2 = no

Quantos copos de lquidos (gua, suco, caf, ch, leite) o paciente

consome por dia?
0,0 = menos de trs copos
0,5 = trs a cinco copos
1,0 = mais de cinco copos
,

Problemas neuropsicolgicos
0 = demncia ou depresso graves
1 = demncia leve
2 = sem problemas psicolgicos

Modo de se alimentar
0 = no capaz de se alimentar sozinho
1 = alimenta-se sozinho, porm com dificuldade
2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade

ndice de massa corprea (IMC = peso [kg] / estatura [m])

0 = IMC < 19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC 23
Escore de Triagem (subtotal, mximo de 14 pts.)
12 pontos ou mais normal;
desnecessrio continuar a avaliao
11 pontos ou menos possibilidade de desnutrio
continuar a avaliao

O paciente acredita ter algum problema nutricional?

0 = acredita estar desnutrido
1 = no sabe dizer
2 = acredita no ter problema nutricional
Em comparao a outras pessoas da mesma idade, como o paciente
considera a sua prpria sade?
0,0 = no muito boa
0,5 = no sabe informar
2,0 = melhor
,
Circunferncia do brao (CB) em cm
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 CB 22
1,0 = CB > 22
,

Avaliao global
O paciente vive em sua prpria casa (no em casa geritrica ou
hospital)
0 = no 1 = sim
Utiliza mais de trs medicamentos diferentes por dia?
0 = sim 1 = no
Leses de pele ou escaras?
0 = sim 1 = no

Circunferncia da panturrilha (CP) em cm

0 = CP < 31
1 = CP 31

Avaliao global (mximo 16 ponto

Escore da triagem
Escore Total (mximo 30 pontos)

,
,
,

Avaliao do Estado Nutricional

De 17 a 23,5 pontos risco de desnutrio
Menos de 17 pontos desnutrido

19

HISTRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSA

Nmero de cigarros/dia:
Outros:__________________

ETILISMO

Enfermeiro

............................................................................................( ) sim ( ) no

TABAGISMO

Durao/anos:

............................................................................................( ) sim ( ) no

Tipo de bebida:
Dose diria:
Durao/anos:
CAGE (triagem: teste positivo com 1 resposta afirmativa)
1. Voc j sentiu a necessidade de reduzir ou suspender o lcool (Cut down) ?
2. Algum j o criticou pelo ato de beber?
3. Sente-se culpado (Guilty) por beber?
4. Costuma beber logo pela manh (Eye-opener)
Drogas ilcitas: ( ) Sim _______________ ( ) No

SEXUALIDADE
Reduo da libido..................................................................................... .......(
Dispareunia ................................................ ....................................................(
Atividade sexual.............................................................................................. (
Disfuno ertil................................................................................................ (

)
)
)
)

SIM
SIM
SIM
SIM

(
(
(
(

)
)
)
)

NO
NO
NO
NO

SONO
Rastreamento de distrbios do sono
SIM

NO

Voc est insatisfeito (a) com o seu sono?

Apresenta sono ou fadiga durante as atividades dirias?
O parceiro ou outros observadores queixam de comportamento no usual durante o sono, tais
como ronco, pausa na respirao ou movimento de pernas, e/ou sonolncia ou fadiga diurnas?
Durao da sintomatologia superior a 3 meses
ATIVIDADE FSICA: .........................................................( ) sim

( ) no

Freqncia ( ) regular
( ) ocasional ( ) raro
Tipo: __________________
Orientada por profissional .............................( )Sim ( )No

DIREO VEICULAR ........................................................( ) sim

( ) no

USO DE MEDICAMENTOS
Droga

Dose

Tempo de
Uso

Indicao
Mdica

OBS

Presena de hipersensibilidade drogas ou intolerncia de qualquer natureza...( ) sim ( ) no

Especificar:

IMUNIZAO
Vacinao anti-tetnica ......... ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) Ignorado
Data da ltima dose:
Se negativo, especificar porque:
Vacinao anti-influenza no ltimo ano................................................( ) sim ( ) no
Se negativo, especificar:
Vacinao anti-pneumoccica .............................................................( ) sim ( ) no
Ano: ________
Se negativo, especificar:
Vacinao anti-amarlica
.................................................................( ) sim ( ) no
Ano:______
Se negativo, especificar:

20

RTESES/PRTESES ..................................................................( ) sim ( ) no

Especificar:
HOSPITALIZAES CLNICAS (DIAGNSTICO/ANO)
1 ___________________________________
2 ___________________________________
3____________________________________
4____________________________________
5____________________________________
CIRURGIAS PRVIAS
1___________________________________
2___________________________________
3___________________________________
DIAGNSTICOS ANTERIORES RELATADOS:
Diagnstico

Diagnstico

Doenas Cardiovasculares
Hipertenso arterial
Insuficincia Cardaca
Insuficincia Coronariana
Arritmia cardaca
Doena vascular perifrica
Outras:

Orgos dos Sentidos

Catarata
Glaucoma
Degenerao macular
Outras:
Sistema Msculo-Esqueltico
Osteoartrite
Osteoporose
Outras:

Doenas Respiratrias
DPOC
Asma
Tuberculose
Pneumonia
Neoplasia
Outras:

Doenas Hematolgicas
Anemia
Linfoma/Leucemia/Mieloma
Discrasia sangunea
Outras:

Doenas Endcrino-Metablicas
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Outras:

Doenas do Tubo Digestivo

DRGE
lcera Pptica
Colelitase
Neoplasia
Outras:

Doenas Neuro-Psiquitricas
Demncia
Depresso
Parkinsonismo
AVC
Confuso mental aguda

Doenas Gnito-urinrias
ITU
Neoplasia
Outras

HISTRIA FAMILIAR POSITIVA PARA:

Doena cardiovascular prematura...............................................................( ) sim ( )no
o

(IAM ou morte sbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de 1 grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos na me ou parentes de 1
grau do sexo feminino)

Hipertenso arterial sistmica..................................................................... ( ) sim ( )no

Diabetes mellitus tipo II............................................................................. ( ) sim ( )no
Doena tireoidiana...................................................................................... ( ) sim ( )no
Cncer de clon ......................................................................................... ( ) sim ( )no
Cncer de mama............ ................................................ ( ) sim ( )no ( ) no se aplica
Cncer de prstata.......................................................... ( ) sim ( )no ( ) no se aplica
Osteoporose/Fratura de fragilidade..................................( ) sim ( ) no
Depresso....................................................................... ( ) sim ( ) no
Demncia....................................................................... ( ) sim ( ) no

21

AVALIAO SCIO-FAMILIAR
Enfermeiro

A) IDOSO DE COMUNIDADE
Quadro da constituio familiar
Nome

Parentesco

Sexo

Est.Civil

Reside com o idoso

Sim
No

Risco Psico-social na esfera familiar

SIM NO
Se tem algum problema, sente que a famlia se preocupa o necessrio?
Sente que escutado e que compartilham consigo problemas e
preocupaes familiares?
Sente-se compreendido?
Sente-se satisfeito com a maneira como tratado na famlia?
Viuvez recente
Perda de filhos (recente)
Vive sozinho
rea profissional
Ocupao de habilitaes profissionais:
Situao atual
Aposentado: ( ) Sim ( ) No
Situao previdenciria: ( ) Privada ( ) Pblica
Desenvolve alguma outra atividade produtiva? ( ) Sim ( ) No

rea social/atividades/interesses:
Interesses sociais
Grupos de convivncia: ( ) Sim ( ) No
Escolas abertas: ( ) Sim ( ) No
Clubes: ( ) Sim ( ) No
Trabalhos voluntrios: ( ) Sim ( ) No

Visitas a parentes: Quais?

Freqncia: ( ) diria ( ) semanal ( )quinzenal ( )mensal ( )espordica
Visitas a amigos: Quais?
Freqncia:

Lazer:
Religio:
Qual?
Praticante?
A religio/espiritualidade na velhice :

Onde?

Frequncia?

22

Em geral, voc diria que sua sade :

Atualmente

H um ano atrs

Excelente

Muito melhor agora do que h um ano atrs

Muito boa

Um pouco melhor agora do que h um ano atrs

Boa

Quase a mesma coisa do que h um ano atrs

Ruim

Um pouco pior agora do que h um ano atrs

Muito ruim

Muito pior agora do que h um ano atrs

Na sua opinio qual problema que mais o atinge na vida diria:

( )nenhum ( ) econmico ( ) sade ( ) pessoal ( ) familia

B. IDOSO INSTITUCIONALIZADO
1. Tempo de institucionalizao: ______________
2. Como chegou instituio: ( )Vontade prpria ( ) Trazido por parentes
( ) Trazidos por outros
3. Motivo da institucionalizao:
4. O que significa viver no asilo?
5. Como a sua rotina na instituio?
6. Dinmica das relaes: Voc considera a relao:
Idoso/idoso:
Idoso/funcionrios:
Idoso/dirigente:
Idoso/familiares:

(
(
(
(

) tima
) tima
) tima
) tima

(
(
(
(

) Boa
) Boa
) Boa
) Boa

(
(
(
(

)Regular
)Regular
)Regular
)Regular

(
(
(
(

) Pssima
) Pssima
) Pssima
) Pssima

7. Famlia
7.1 Com quem residia antes de vir para a instituio?
7.2 Quadro da constituio familiar
Nome

Parentesco

Sexo

Est.Civil

Local da
residncia

Visita
Sim

Frequncia
No

8. Religio:
Qual?
Praticante?
A religio/espiritualidade na velhice :

Onde?

Frequncia?

23

9. rea profissional
Ocupao de habilitaes profissionais:
Situao atual
Aposentado: ( ) Sim ( ) No
Situao previdenciria: ( ) Privada ( ) Pblica
Desenvolve alguma outra atividade produtiva? ( ) Sim ( ) No
Recebe o Benefcio de Prestao Continuada (BPC) ? ( ) Sim ( ) No

10. Interesses principais:

Antes da institucionalizao:
Atuais:

11. Viso do idoso sobre o envelhecimento:

12. Em geral, voc diria que sua sade :

Atualmente

H um ano atrs

Excelente

Muito melhor agora do que h um ano atrs

Muito boa

Um pouco melhor agora do que h um ano atrs

Boa

Quase a mesma coisa do que h um ano atrs

Ruim

Um pouco pior agora do que h um ano atrs

Muito ruim

Muito pior agora do que h um ano atrs

13. Na sua opinio qual problema que mais o atinge na vida diria:
( )nenhum ( ) econmico ( ) sade ( ) pessoal
14. Tem conhecimento sobre as Leis especficas para os idosos?

15. Citar um fato marcante da sua vida.

24

AVALIAO DO CUIDADOR
Nome
Data

Enfermeiro

Sexo:
Grau de parentesco:
Inventrio de Sobrecarga de Zarit

Instrues: a seguir encontra-se uma lista de afirmativas que reflete como as pessoas algumas vezes sentem-se quando cuidam de outra
pessoa. Depois de cada afirmativa, indique com que freqncia o Sr/Sra se sente daquela maneira (nunca = 0; raramente = 1; algumas vezes
= 2; frequentemente = 3; ou sempre = 4). No existem respostas certas ou erradas.
0

O Sr/Sra sente que S* pede mais ajuda do que ele (ela) necessita?
O Sr/Sra sente que por causa do tempo que o Sr/Sra gasta com S, o Sr/Sra no tem tempo suficiente
para si mesmo?
O Sr/Sra se sente estressado (a) entre cuidar de S e suas outras responsabilidades com a famlia e o
trabalho?
O Sr/Sra se sente envergonhado (a) com o comportamento de S?
O Sr/Sra se sente irritado (a) quando S est por perto?
O Sr/Sra sente que S afeta negativamente seus relacionamentos com outros membros da famlia ou
amigos?
O Sr/Sra sente receio pelo futuro de S?
O Sr/Sra sente que S depende do Sr/Sra?
O Sr/Sra se sente tenso (a) quando S est por perto?
O Sr/Sra sente que a sua sade foi afetada por causa do seu envolvimento com S?
O Sr/Sra sente que o Sr/Sra no tem tanta privacidade como gostaria, por causa de S?
O Sr/Sra sente que a sua vida social tem sido prejudicado por que o Sr/Sra est cuidando de S?
O Sr/Sra no se sente a vontade de ter visitas em casa, por causa de S?
O Sr/Sra sente que S espera que o Sr/Sra cuide dele/dela, como se o Sr/Sra fosse a nica pessoa de
ele/ela pode depender?
O Sr/Sra sente que no tem dinheiro suficiente para cuidar de S, somando-se as suas outras despesas?
O Sr/Sra sente que ser incapaz de cuidar de S por muito mais tempo?
O Sr/Sra sente que perdeu o controle da sua vida depois da doena de S?
O Sr/Sra gostaria de simplesmente deixar que outra pessoa cuidasse de S?
O Sr/Sra se sente em dvida sobre o que fazer por S?
O Sr/Sra sente que deveria estar fazendo mais por S?
O Sr/Sra sente que poderia cuidar melhor de S?
De uma maneira geral, quanto o Sr/Sra se sente sobrecarregado (a) por cuidar de S**?
* No texto S refere-se a quem cuidado pelo entrevistado. Durante a entrevista, o entrevistador usa o nome desta pessoa.
**Neste item as respostas so: nem um pouco = 0; um pouco = 1; moderadamente = 2; muito = 3, extremamente = 4.

Impresses sobre o cuidado e o cuidador:

25

AVALIAO AMBIENTAL
ESCALA AMBIENTAL DE RISCO DE QUEDAS
LOCAL

AVALIAO

SIM

NO

reas de locomoo desimpedidas

REAS
Barras de apoio
DE
LOCOMOO Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos
Suficiente para clarear toda a superfcie de marcha no interior de
cada cmodo, incluindo degraus
ILUMINAO Interruptores: acessveis na entrada dos cmodos
Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro
Iluminao exterior: suficiente para iluminar toda a entrada
exterior
Cama com luz indireta
Guarda-roupa: cabides facilmente acessveis
QUARTO
Cadeira permitindo se assentar para se vestir
DE
Cama de boa altura (45 cm)
DORMIR
Lavabo: facilmente acessvel e bem fixo
rea do chuveiro: antiderrapante
BANHEIRO Box: abertura fcil, curtina bem firme
Armrios: baixos, sem necessidade de uso de escada
Pia sem vazamentos e que permite entrada de cadeira de roda se
COZINHA
necessrio
Revestimento antiderrapante, marcao do primeiro e ltmimo
dergraus com faixa amarela
Corrimo bilateral
Corrimo slido
ESCADA
Corrimo que se prolonga alm do primeiro e do ltimo degraus
Espelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes
Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade
dos degraus constantes

Local aonde passa a

maior parte do tempo

Atividade desenvolvida

Problemas com o local

Existe algum local em sua residncia que o senhor(a) no frequenta? Por qual motivo?

26

EXAMES COMPLEMENTARES
Rastreamento de cncer
Mamografia
Citologia crvix uterino
US plvico
Sangue oculto fecal
Retossigmoidoscopia
Colonoscopia
PSA total
PSA livre

Doenas Endcrino-Metablicas
T.S.H.
T 4 livre
Glicemia de jejum
Glicemia ps-prandial
Glicohemoglobina
Colesterol total
HDL-C
LDL-C
VLDL-C
Triglicerides
Sdio
Potssio
Cloro
Clcio
Fsforo
Fosfatase Alcalina
cido rico
Vitamina B12
cido Flico
Albumina
Globulinas
25-OH-D 3

Funo Renal
Uria
Creatinina
Clearance Creat
Urina Rotina
Rel. alb/creat
urinria
Microalbuminria

27

Radiologia/ Outros
RX trax
ECG

Densitometria ssea
Score T

Fmur

Vrtebra

Score Z

Fmur

Vrtebra

Hemograma
Hemoglobina
Hemcias
Hematcrito
VCM
CHCM
RDW
Leuccitos Global
Neutrfilos
Linfcitos
Eosinfilos
Moncitos
Basfilos
Plaquetas
PTT
RNI
Outras:

OUTROS

28

ESTIMATIVAS GERAIS
1.Risco de Framingham (Risco de doena arterial coronariana em 10 anos):
HOMEM

MULHER

SCORE

6069a
0
1
1
2
3

7079a
0
0
0
1
1

2039a
0
4
8
11
13

-7
-3
0
3
6
8
10
12
14
16
5059a
0
2
4
5
7

6069a
0
1
2
3
4

7079a
0
1
1
2
2

0
1

0
1

0
9

0
4

0
2

0
1

Idade
20-34 a
35-39 a
40-44 a
45-49 a
50-54 a
55-59 a
60-64 a
65-69 a
70-74 a
75-79 a

Colesterol Total (mg/ml)

< 160
160-199
200-239
240-279
280

2039a
0
4
7
9
11

4049a
0
3
5
6
8

-9
-4
0
3
6
8
10
11
12
13
5059a
0
2
3
4
5

0
8

0
5

0
3

4049a
0
3
6
8
10

Tabagismo
No-fumante
Fumante

0
7

HDL-Colesterol (mg/dl)
60
50-59
40-49
< 40

-1
0
1
2

Presso Sistlica (mm Hg)

< 120
120-129
130-139
140-159
160

PONTUAO TOTAL
<0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Se no
tratada
0
0
1
1
2

-1
0
1
2
Se tratada

Se no tratada

Se tratada

0
1
2
2
3

0
1
2
3
4

0
3
4
5
6

Risco de DAC em 10 a

PONTUAO TOTAL

<1
1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
10
12
16
20
25
30

<9
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

RISCO EM 10 ANOS _______%

Risco de DAC em
10 a
<1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
11
14
17
22
27
30

RISCO EM 10 ANOS _______%

Framingham Point Scores- JAMA,v.286, p.180-187, 2001

2. Funo Renal Estimada:

2.1 Estimativa de Cockcroft-Gault (140 idade peso(k) / 72 creatinina srica (mg%):
2.2 MDRD:
3. ndice Tornozelo/Braquial (ITB):
( ) > 0,9
( ) < 0,9 Especificar:
4. Circunferncia abdominal:
5. Intervalo QT-c (Frmula de Bazett): QTc = QT em segundos / RR em segundos

Normal
Bordeline
Prolongado

Homem
(msec)
< 430
430-450
>450

Mulher
(mseg)
<450
450-470
>470

29

6 . Risco de Framingham para AVC em 10 anos :

ESTIMATIVA DE RISCO DE AVC EM 10 ANOS PARA HOMENS (FRAMINGHAM HEART STUDY)
DAgostini R.B. et al. Stroke 1994;25:40-43
Idade
PA sistlica, se
no tratada
PA sistlica, se
tratada
Diabetes
Fumo
Doena
cardiovascular
Fibrilao
atrial
Hipertrofia de
VE (ECG)
Pontuao
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

+1

+2

+3

+4

+5

+6

+7

+8

+9

+10

54-56a
97-105

57-59a
106-115

60-62a
116-125

63-65a
126-135

66-68a
136-145

69-72a
146-155

73-75a
156-165

76-78a
166-175

79-81a
176-185

85 a
196-205

97-105

106-112

113-117

118-123

124-129

130-135

136-142

143-150

151-161

82-84a
186195
162176

No
No
No

177-205

Sim
Sim
Sim

No

Sim

No

Sim
ESTIMATIVA
Pontuao % em 10 a

% em 10 a
3%
3%
4%
4%
5%
5%
6%
7%
8%
10%

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Pontuao

11%
13%
15%
17%
20%
22%
26%
29%
33%
37%

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

% em 10
a
42%
47%
52%
57%
63%
68%
74%
79%
84%
88%

Probabilidade de AVC em 10
anos, conforme a idade
55-59 anos
60-64 anos
65-69 anos
70-74 anos
75-79 anos
80-84 anos

5,9%
7,8%
11%
13,7%
18%
22,3%

Probabilidade de AVC em 10
anos
Normal:
Calculada:

Doena cardiovascular: histria de IAM, angina pectoris, doena arterial coronariana, claudicao intermitente ou ICC
ESTIMATIVA DE RISCO DE AVC EM 10 ANOS PARA MULHERES (FRAMINGHAM HEART STUDY)
DAgostini R.B. et al. Stroke 1994;25:40-43
Idade
PA sistlica, se
no tratada
PA sistlica, se
tratada
Diabetes
Fumo
Doena
cardiovascular
Fibrilao
atrial
Hipertrofia de
VE (ECG)
Pontuao
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

+1

+2

+3

+4

+5

+6

+7

+8

+9

+10

54-56a

57-59a
95-106

60-62a
107-118

63-64a
119-130

65-67a
131-143

68-70a
144-155

71-73a
156-167

74-76a
168-180

77-78a
181-192

79-81a
193-204

82-84 a
205-216

95-106

107-113

114-119

120-125

126-131

132-139

140-148

149-160

161-204

205-216

No
No
No

Sim
Sim
Sim

No

Sim

No

% em 10 a
1%
1%
2%
2%
2%
3%
4%
4%
5%
6%

Sim
ESTIMATIVA
Pontuao % em 10 a
11
8%
12
13
14
15
16
17
18
19
20

9%
11%
13%
16%
19%
23%
27%
32%
37%

Pontuao
21
22
23
24
25
26
27

% 10 a
43%
50%
57%
64%
71%
78%
84%

Probabilidade de AVC em 10
anos, conforme a idade
55-59 anos
3%
60-64 anos
4,7%
65-69 anos
7,2%
70-74 anos
10,9%
75-79 anos
15,5%
80-84 anos
23,9%
Probabilidade de AVC em 10
anos
Normal:
Calculada:

Doena cardiovascular: histria de IAM, angina pectoris, doena arterial coronariana, claudicao intermitente ou ICC

30

7. ndice de Charlson

1 ponto
Histria de IAM
Insuficincia
cardaca
DPOC
Doenas do
colgeno
lcera pptica
Insuficincia
arterial perifrica
Doena
cerebrovascular
ou AIT
Demncia
Doena heptica
leve
Diabetes sem
leso de rgosalvo

COMORBIDADE
2 pontos
3 pontos
Hemiplegia
Doena heptica
moderada a
grave
Linfoma

6 pontos
Tumor slido com
metstase
SIDA

Doena renal
moderada a
grave
Diabetes com
leso de rgos
alvo
Tumor slido
sem metstase
Leucemia

IDADE
50-59anos
60-69 anos
70-79 anos
80-89 anos
90-99 anos

1
2
3
4
5

Pontuao Final
1
2
3
4
5
6
7
>8

Sobrevida em 1 ano
98%
89%
79%
64%

31

VES-13
Vulnerable Elders Survey
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO IDOSO VULNERVEL
Saliba et al, J Am Geriatr Soc, v.49, p.1691-1699, 2001

Varivel

Classificao
75 a 84 anos

IDADE

85 anos
Excelente

3
0

AUTO-PERCEPO DA SADE

Muito boa

Boa

Em geral, comparado com pessoas de sua idade, voc diria que a sua sade :

LIMITAO FSICA
Qual o grau de dificuldade,
em
mdia,
que
voc
apresenta para realizar a
seguinte atividade fsica:

1. Inclinar-se, agachar-se ou ajoelhar-se

2. Levantar ou carregar objetos com peso igual ou
superior a 4,5kg
3. Alcanar ou estender os braos acima dos ombros
4. Escrever ou manipular e segurar pequenos objetos
5. Caminhar 400 metros
6. Realizar trabalhos domsticos pesados como esfregar
o cho ou limpar as janelas
a.
b.
c.
d.
e.

INCAPACIDADES
(04 pontos para uma ou
mais respostas positivas)

Como consequncia de
problemas de sade ou de
sua condio fsica, voc
tem
alguma
dificuldade
para:

Razovel

Pssima

Pcte

Mximo
2 pontos

No apresenta nenhuma dificuldade (pontuao: 0)

Apresenta um pouco de dificuldade (pontuao: 0)
Apresenta dificuldade (pontuao: 0)
Apresenta muita dificuldade (pontuao: 1 ponto)
Incapaz (pontuao: 1 ponto)

1. Comprar itens pessoais, como produtos de perfumaria ou

medicamentos?
Sim
No faz mais
No

Necessita de ajuda para comprar?

Por causa de sua sade?

Sim
Sim

2. Controlar as finanas, como as despesas da casa ou pagar as contas?

Sim
No faz mais
No

Necessita de ajuda para controlar as finanas?

Por causa de sua sade?

Sim
Sim

Mximo
4 pontos

3. Caminhar pelo quarto, mesmo com uso de bengala ou andador?

Sim
No faz mais
No

Necessita de ajuda para caminhar?

Por causa de sua sade?

Sim
Sim

4. Realizar trabalhos domsticos leves, como lavar pratos, organizar a

casa ou limpeza leve?
Sim
No faz mais
No

Necessita de ajuda para trabalhos domsticos

leves?
Por causa de sua sade?

Sim

Necessita de ajuda para tomar banho?

Por causa de sua sade?

Sim
Sim

Sim

5. Tomar banho?
Sim
No faz mais
No

Idoso Vulnervel: pessoas com 65 anos ou mais de idade que tem risco de declnio funcional ou morte em 2 anos.
Pontuao: 0 a 10 pontos. O score 3 pontos significa um risco de 4,2x maior de declnio funcional ou morte em 2 anos, quando comparado
com idosos com pontuao 2 pontos, independentemente do sexo e do nmero ou tipo de comorbidade presente. Pode ser respondida pelo
paciente ou pelos familiares/cuidadores. Os 05 itens referentes s incapacidades so independentes do sexo e idade do paciente e so
altamente preditoras (>90%) de incapacidades nas outras atividades de vida diria bsicas e instrumentais.

32

DIAGNSTICOS
1. DIAGNSTICO FUNCIONAL GLOBAL

ATIVIDADES DE
VIDA DIRIA

MOBILIDADE

COMUNICAO

Outras Funes
Orgnicas:
Interao Social

DIAGNSTICO FUNCIONAL GLOBAL

COMPROMETIMENTO FUNCIONAL
FUNES
NO
SIM
AUTO-CUIDADO
Semi-dependncia
Dependncia incompleta
Dependncia completa
AVDS INSTRUMENTAIS
Dependncia parcial
Dependncia completa
Comprometimento Cognitivo
Incapacidade Cognitiva
COGNIO
Leve
Demncia Depresso
Delirium
D. Mental
HUMOR
ALCANCE / PREENO /
PINA
POSTURA/ MARCHA/
Instabilidade Postural
Imobilidade
EQUILBRIO
TUG:
Parcial
Completa
CAPACIDADE AERBICA
CONTINNCIA URINRIA
Transitria Permanente
Urgncia Esforo Transbordamento Mista Funcional
CONTINNCIA FECAL
VISO
AUDIO
FALA / VOZ /MOTRICIDADE
OROFACIAL
SADE BUCAL
ESTADO NUTRICIONAL
SONO
LAZER
SUPORTE FAMILIAR
SUPORTE SOCIAL
SEGURANA AMBIENTAL
ESTIMATIVAS DE RISCO

Funo renal estimada (Cockcroft-Gault)

IMC
Circunferncia da panturrilha
Risco de Doena Arterial Coronariana

Risco de AVC

Risco de Framingham em 10 anos

2. DIAGNSTICO DAS CONDIES DE SADE

33

SUGESTO DE INTERVENES
1. PROPEDUTICA COMPLEMENTAR

2. INTERVENES PREVENTIVAS
ESTRATGIAS DE PROMOO DA SUDE E PREVENO DE DOENAS
Categoria de risco
cardiovascular

DOENA
CARDIOVASCULAR

SIM

NO

INTERVALO/Observaes

H indicao de antiagregante plaquetrio?

(Risco de Framingham)

H indicao de

IAM: ____ /10 anos

estatina?

AVC: ____/10 anos

Ultrasom abdominal para diagnstico de aneurisma de
aorta abdominal?
Anti-influenza
IMUNIZAO

Anti-pneumoccica
Dupla Tipo Adulto
Anti-amarlica
PSOF (3 amostras independentes)
Clon-retal

DE CNCER

Colonoscopia
Outros:

RASTREAMENTO

Mama (mamografia)
Colo de tero (Papanicolau)
Prstata (PSA)
H indicao para solicitao de densitometria ssea?

OSTEOPOROSE /

H indicao de quimiopreveno com suplementao de

FRATURA DE

clcio e vitamina D 3 ?

FRAGILIDADE

H indicao para tratamento farmacolgico da

osteoporose?

ATIVIDADE FSICA

H indicao para atividade fsica regular?

ACONSELHAMENTO

Tipo de Exerccio: Aerbico Resistido

(Mudana de estilo de

Flexibilidade

vida)

Orientaes para preveno de QUEDAS

Aconselhamento para preveno ou tratamento

do TABAGISMO

Aconselhamento para preveno ou tratamento

do ALCOOLISMO

Orientaes nutricionais bsicas para preveno

de OBESIDADE e do uso excessivo de gordura
saturada em indivduos com DISLIPIDEMIA ou
doena cardiovascular

34

3. AES CURATIVAS E/OU PALIATIVAS

3.1 Metas teraputicas:

3.2 Justificativa para as mudanas:

3.3 Tratamento farmacolgico proposto:

Medicamento / Nome comercial

Horrio de
administrao

Via de uso

Dose / Quantidade

Orientaes

3.4 Tratamento no-farmacolgico proposto:

35

4. AES REABILITADORAS
Sim

No

O paciente dever ser

Alcance/Preenso/Pina
Mobilidade

FSICA

Postura/Marcha/Transferncia

Terapia ocupacional
Fonoaudiologia
Psicologia

Continncia esfincteriana
Viso
Comunicao

Enfermagem

Audio

Servio social
Odontologia

Fala/Voz/Motricidade orofacial
Nutrio

Farmcia

Sade bucal

Nutrio

Cognio
REABILITAO
COGNITIVACOMPORTAMENTAL
REABILITAO
SCIO-FAMILIAR

No

Fisioterapia

Capacidade aerbica

REABILITAO

Sim

encaminhado para:

O paciente necessita de reabilitao nas seguintes reas:

Outros

Humor/Estado Mental

Observaes:

Sono
Lazer
Suporte Familiar
Suporte Social

REABILITAO AMBIENTAL

5. IMPLEMENTAO DO PLANO DE CUIDADOS

O paciente dever ser encaminhado para a GERIATRIA DE REFERNCIA?

SIM

NO

O paciente dever ser encaminhado para outras ESPECIALIDADES MDICAS?

SIM

NO

Sim

No

Especificar:

A implementao do Plano de Cuidados dever ser feita em:

Sade
(SUS)
Centro de Sade (Ateno Primria)
NASF
Sade bucal
Ateno Domiciliar
Centro de Reabilitao
Pronto Atendimento
Hospital-Dia
Hospice
Hospital
CTI
Outras:

Sim

No

Assistncia Social
(SUAS)
CRAS (Centro de Referncia de Assistncia
Social)
CREAS (Centro de Referncia Especializados
de Assistncia Social)
Grupo de Convivncia
Centro Dia
Servio Regional de Ateno Bsica Famlia
Casa-Lar
Repblica de Idosos
Programa Cuidador de Idosos
Instituio de Longa Permanncia para Idosos
Outras:

Observaes:

EQUIPE MAIS VIDA RESPONSVEL PELO MATRICIAMENTO DO CASO

Mdico:
Enfermeiro:
Contato:

Horrio de atendimento no Centro Mais Vida

2 feira
3 feira
4 feira
5 feira
6 feira

HOSPITAL DAS CLNICAS DA UFMG

INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA: Av. lvaro Celso, 117 Santa Efignia
Fone: 3222-2227 / 3409-9038
E-mail: centromaisvida@pbh.gov.br
Site: www.hc.ufmg.br/geriatria

36