Ministrio

Prpura Escuro:
Progresso

das

Infraestruturas
Transportes e Telecomunicaes

Repblica de Cabo Verde

Vermelho:
Vitalidade

Verde:
Tropa
Azul:
Tranquilidade
Proteco, Harmonia

Cooperao e Comunidades

Ouro:
Dinheiro

Azul:
Polcia

Azul:
Paz, Justia
e Equidade

MANUAL DE PROTOCOLOS
TERAPUTICOS
DE
PEDIATRIA
1 Edio

2010

1 Edio

Repblica de Cabo Verde

manual de protocolos teraputicos de pediatria

Dr. Joo Baptista Semedo,

Dr. Joo Lisboa Ramos,
Dr. Jorge Noel Barreto,
Dr. Jos Benvindo Lopes,
Dr. Jos Manuel dAguiar,
Dr. Jos da Rosa, Dr. Jos
Rui Moreira, Dr. Jlio
Fernandes Lima, Dr. Lus
Manuel Dias, Dr. Manuel
Rodrigues Boal, Dr Maria
Conceio Pinto, Dr Maria da Conceio de Carvalho, Dr Maria Filomena
Tavares Moniz, Dr Maria
da Luz Lima, Dr Maria
de Lourdes Monteiro, Dr
Maria de Jesus Carvalho,
Enf Maria Lusa Teixeira,
Dr Marta Isabel Freire,
Dr Mecilde Fontes Costa,
Dr NGibo Mubeta Fernandes, Dr Odete Silva,
Dr Osvaldina Brito, Dr.
Paulo Jorge Tavares, Dr.
Paulo Soares, Dr. Pedro
Lomba Morais, Dr Risete Inocincio Gomes,
Dr. Toms de S Valdez,
Dr. Ulardina Furtado, Dr
Vera Ambrozina Brito,
Dr Wanneida Pina.
E, por fim, Dr Maria
Regina Timas, enquanto
rewriter deste manual.

manual
de
protocolos teraputicos
de
pediatria
1 Edio

2010

Agradecimentos
O Ministrio da Sade agradece muito particularmente
Dr Maria da Conceio
Moreira de Carvalho pela
sua contribuio essencial na
elaborao deste Manual,
de Protocolos Teraputicos
de Pediatria;
Aos Revisores Tcnicos Dr.
Arlindo do Rosrio e Dr Maria do Cu Teixeira;
Aos membros do Comit
Tcnico Dr. Antnio Cruz,
Dr Edna Irene Mendes
moniz, Dra Mecilde Fontes
Costa;
Aos participantes da reunio
alargada do Ministrio da
Sade para a validao dos
Manuais dos Protocolos
Teraputicos de Medicina Interna e de Pediatria, designamente: Dr Ana Paula Santos, Dr. Antnio Moreira,
Dr Antonina Gonalves, Dr.
Antnio Pedro Delgado, Dr
Aretha B. Monteiro Fortes,
Dr. Arlindo do Rosrio, Dr.
Artur Jorge Correia, Dr. Asnel Wilson Gomez, Dr Carlina da Luz, Dr Cludia
Santos, Dr Edith Santos,
Dr Edna Irene Moniz, Dr
Isabel Delgado Tavares,

Repblica de Cabo Verde

manual
de
protocolos teraputicos
de
pediatria
1 Edio

2010

FICHA TCNICA
Coordenao
Dra Jaqueline Rocha, Directora Geral de Sade [2006-2009]
Dr. Manuel Rodrigues Boal, Director Geral de Sade
[2009-2010]
Dr. Toms A. de S Valdez, Director da Regio Sanitria
Santiago Norte
Autora dos textos
Dra Maria da Conceio Moreira de Carvalho, Pediatra.
Revisores Tcnicos
Dr. Arlindo Nascimento do Rosrio, Pediatra, Hospital
Dr. Joo Morais.
Dra Maria do Cu Ramos Tavares Teixeira, Alergologista, Hospital Dr. Agostinho Neto.
Comit Tcnico
Dr. Antnio Manuel Carvalho Cruz, Pediatra, Hospital
Dr. Agostinho Neto.
Dra Edna Irene Lopes Mendes Moniz, Pediatra, Hospital
Dr. Agostinho Neto.
Dra Micilde Fontes Costa, Pediatra, Hospital Dr. Agostinho
Neto.
2

Equipa de validao
Este Manual foi validado em Reunio Alargada do Ministrio da Sade Julho 2010 em que participaram os
Directores Gerais do Ministrio, os Delegados de Sade,
os Directores dos Hospitais, os Directores dos Programa
de Sade Pblica e outros profissionais de sade caboverdianos, alm dos Autores dos textos, Revisores
Tcnicos e os membros do Comit Tcnico.
Rewriter
Dra Maria Regina do Rosrio Silva e Timas, Pediatra,
Hospital Dr. Agostinho Neto.
Tiragem - 1000 exemplares
Servios Grficos: Imprensa Nacional de Cabo Verde.
Propriedade: Ministrio da Sade de Cabo Verde.

Com o financiamento da Cooperao do

Gro-Ducado do Luxemburgo

PREFCIO
Os Manuais de Protocolos Teraputicos de Medicina Interna e de Pediatria que hoje se publicam, em inteno
dos profissionais de sade e particularmente da classe
mdica cabo-verdiana, representam um marco importante no processo de desenvolvimento do Sistema
Nacional de Sade.
Este resultado s foi possvel graas convico de um
importante grupo de mdicos, sobre a necessidade e
oportunidade de um tal instrumento de uniformizao de
procedimentos, relativos ao diagnstico e tratamento das
doenas mais frequentes no pas, por um lado e, de referncia
para progressivos ajustamentos, ditados pela evoluo do
perfil epidemiolgico de Cabo Verde, por outro.
O processo de elaborao, reviso e validao dos Manuais de
Protocolos Teraputicos, garante a qualidade dos documentos e o consenso necessrio para se esperar a sua utilizao generalizada no Sistema Nacional de Sade, e em
particular no sector pblico, para consulta e orientao.
A ideia da formulao de Protocolos Teraputicos no
recente. Ela ressurgiu aquando da institucionalizao da
Regio Sanitria de Santiago Norte, para utilizao nesse
espao modelo de descentralizao do Servio Nacional
de Sade. As facilidades ento encontradas para a sua ma4

terializao e a qualidade e abrangncia dos textos elaborados

determinaram a sua adaptao escala nacional.
nesse contexto que a Cooperao Luxemburguesa,
parceira estratgica na criao e consolidao da Regio
Sanitria de Santiago Norte, credora dos nossos agradecimentos sinceros, por mais este importante passo
dado no desenvolvimento sanitrio de Cabo Verde.
Estou convencido que os Manuais de Protocolos
Teraputicos de Medicina e de Pediatria sero recebidos e utilizados como instrumentos de valor por todos os
mdicos cabo-verdianos, e no s.

Baslio Mosso Ramos

Ministro de Estado e da Sade

NDICE
ACIDENTES DE SUBMERSO ..................................

ANEMIAS .......................................................................

15

BRONCOESPASMO.................................................

25
25

Anemia Ferripriva ..............................................

Anemia Falciforme.............................................

Bronquiolite........................................................
Asma Brnquica ......................................................

CONVULSES ..............................................................

18
21

30
35

Convulses Febris ..............................................

Epilepsia .............................................................
Status Epilepticus ...............................................

39
40
42

CORPO ESTRANHO NAS VIAS RESPIRATRIAS

43

CRIANA MALTRATADA ..........................................

47

DOR ABDOMINAL NA CRIANA ............................

57

GASTROENTERITE AGUDA (GEA/DESIDRATAO) ....

63

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA (GNDA)......

71

ICTERCIA DO RECM-NASCIDO ..........................

75

INFECO DO TRACTO URINRIO (ITU) ...........

83

Dor Abdominal aguda ........................................

Dor Abdominal aguda de causa cirrgica ..........
Dor Abdominal recorrente (DAR) .....................

57
58
59

INTOXICAES EXGENAS ................................

Intoxicao por petrleo .....................................

Intoxicao alcolica aguda ...............................
Intoxicao por benzodiazepinas .......................
Intoxicao por custicos ..................................
Intoxicao por organofosforados ......................

87
91
92
93
93
94

MENINGITE BACTERIANA AGUDA .......................

95

OTITES............................................................................ 103
PNEUMONIAS/BRONCOPNEUMONIAS ................. 109
POLITRAUMATISMO NA CRIANA ...................... 117
QUEIMADURAS EM CRIANAS ............................. 125
REANIMAO NEONATAL ...................................... 129
SEPSIS NEONATAL ..................................................... 133
SNDROME FEBRIL NA CRIANA .......................... 139
SNDROME NEFRTICO .......................................... 143
BIBLIOGRAFIA ............................................................ 149
NDICE REMISSIVO DOS MEDICAMENTOS ....... 157

ACIDENTES
DE
SUBMERSO

ACIDENTES DE SUBMERSO

Definio e importncia do problema

Afogamento a morte por asfixia, nas primeiras 24 horas,
aps submerso ou imerso em lquido, em geral gua.
No quase afogamento h sobrevivncia por mais de 24
horas, aps a submerso.
Este tipo de problema comporta elevado nmero de casos
fatais e de sequelas graves nos sobreviventes, chamado
afogamento secundrio, que ocorre 15min a 72h aps a
submerso e corresponde a edema pulmonar, atelectasia,
alveolite e bronquiolite qumicas, geralmente associado
a gua salgada.
A leso neurolgica devida hipoxia-isqumia, constitui
a causa principal de mortalidade e morbilidade a longo
prazo.
Aspectos epidemiolgicos As populaes em risco
so, sobretudo, crianas com menos de 5 anos, em particular rapazes (tanques, poos), escolares e adolescentes
(mar, tanques).
O acidente ocorre por vezes, no decurso de saltos para a gua,
mergulhos e, associa-se outras vezes, ao consumo de lcool.
9

Fisiopatologia
Ocorrendo submerso, todos os rgos e tecidos correm
o risco de hipoxia-isqumia.
Em minutos, a hipxia-isqumia pode levar a paragem
cardaca, a que se poder associar laringoespasmo e aspirao de gua para a via respiratria, o que contribui para
agravar a hipxia.
Seja por aspirao ou por laringoespasmo, surge a hipoxmia com consequente morte celular.
A mortalidade e a morbilidade esto, no essencial, dependentes da durao da hipoxmia.
No quase afogamento so frequentes o aparecimento de
complicaes multiorgnicas, resultantes da hipoxmia,
quer directamente relacionada com a submerso, quer
secundria a complicaes, mais frequentemente pulmonares, cardacas e neurolgicas. A hipoxmia, a acidose
metablica e a hiperpermeabilidade vascular condicionam o aparecimento de hipovolemia e disfuno cardaca
e, a breve trecho, hipotenso importante, muitas vezes
irreversvel.
As tradicionais questes relativas submerso em gua
doce (risco de edema pulmonar e cerebral), gua salgada (hipovolemia), gua muito fria (<5 C), gua quente
(>20 C), so de nula relevncia clnica.
As alteraes osmticas surgem acima de 22ml/kg aspirados, sendo que na maioria dos afogamentos, no
so aspirados mais de 5ml/kg.
Avaliao
A histria clnica importante.
Perguntar sobre as circunstncias do acidente, antecedentes de epilepsia, doenas cardacas, traumatismos cervicais e ingesto de lcool ou drogas.
Os sintomas e sinais habitualmente associados so: tosse, dispneia, sibilos, hipotermia, vmitos, diarreia, arritmia cardaca,
alterao de conscincia, paragem cardio-respiratria e morte.
10

Avaliar a estabilidade cervical, pela probabilidade de acidentes com fractura das vrtebras cervicais.
Detectar eventuais sinais de abuso e negligncia.
Em funo do contexto clnico, poder haver necessidade
de:
Monitorizao contnua cardio-respiratria, da
presso arterial e da saturao O2 (oximetria de pulso), da hemoglobina e do ECG.
Exames complementares: Hemograma, enzimas
hepticas, glicemia, ureia/creatinina.
Estudos imagiolgicos: radiografia do trax, crnio, coluna cervical, etc.
Tratamento - medidas gerais e especficas
A actuao deve ser de acordo com os dados da histria
clnica e dos exames complementares.
A medida prioritria proceder ao ABC da reanimao (vias respiratrias livres, ventilao
e circulao).
Fazer uma ou duas fortes compresses na base
do torx, com o doente em decbito ventral (tcnica de Heimlich).
Fazer aspirao bucofarngea.
Administrar oxignio a 100%. O uso de Amb
pode implicar a utilizao de presses bastante
superiores s habituais, devido baixa distensibilidade pulmonar, resultante do edema.
Colocar colar cervical hiptese de leso das
vrtebras cervicais.
Iniciar massagem cardaca e respirao boca a
boca.
Retirar a roupa molhada, secar o doente e agasalhar.
11

Pacientes com breves momentos de submerso e sem sintomatologia, podem regressar casa, aps 8 a 12h horas
de observao.
Pacientes com sinais de disfuno respiratria, hipoxemia,
alteraes do estado de conscincia, devem ser transferidos para o Hospital, com O2 em curso, depois de:
Intubao nasogstrica e aspirao do estmago
Expanso vascular (Soro fisiolgico ou Ringer:
20ml/kg em 30 minutos)
Estabilizao do doente
Complicaes
As complicaes imediatas so as relacionadas com a hipxia e a acidose, com repercusso sobre o sistema cardiovascular, tendo em ateno a possibilidade de disritmias e, em particular, fibrilhao ventricular e assistolia.
Se a leso cardaca for muito grave, o choque cardiognico irreversvel uma possibilidade.
As leses do SNC dependem igualmente da intensidade
e durao da hipxia.
A sobrevivncia em estado vegetativo, uma complicao particularmente grave.
O quase afogamento associa-se, muito frequentemente, a pneumonia, e no caso de submerso em piscina, a pneumonite.
Prognstico
O prognstico est directamente relacionado com a durao e a magnitude da hipxia e, tambm, com a qualidade
dos cuidados pr-hospitalares.
mau, quando a submerso for acima de 9 minutos e
a reanimao superior a 25minutos (critrios de Quan).
Os doentes que necessitam de ressuscitao cardio-respiratria no hospital, tm elevadssima taxa de mortalidade
12

e morbilidade (35-60% morrem no servio de urgncia).

Dos sobreviventes, em 60 a 100% podero registar-se sequelas neurolgicas.
Nos doentes admitidos em estado vigil, no servio de
urgncia, o prognstico depende de eventuais complicaes pulmonares.
Crianas em coma, continuam a ter prognstico reservado.
Preveno
Quase sempre acidentais, as situaes de afogamento podem ser prevenidas com bom senso e medidas simples e
de fcil aplicao prctica:
o
o
o
o
o

Colocar portas de segurana, muros e redes, em

torno de poos, tanques, piscinas, etc.
Evitar as bias, mesmo sob vigilncia
Esvaziar banheiras, baldes e alguidares, aps a
sua utilizao
Nunca nadar sozinha, sem vigilncia familiar
O adulto de vigilncia deve saber nadar e actuar
em caso de acidente

NB Crianas que sabem nadar, so as de maior risco, pela sensao de segurana que transmitem.

13

14

ANEMIAS

ANEMIAS

Conceito
A anemia geralmente definida como a reduo do numero de eritrocitos, ou a reduo dos valores da hemoglobina e do hematcrito.
Na prtica e, seguindo as orientaes da OMS, devem ser
consideradas anmicas, as crianas com valores de hemoglobina inferiores a 11g/dl (6 meses a 6 anos de idade)
ou de 12 g/dl (> 6 anos de idade).
Uma histria clnica bem detalhada, na maioria dos casos, sugere o tipo de anemia.
Os dados particularmente importantes so: idade, sexo,
raa, dieta, drogas, histria familiar e perdas.
Fisiopatologia
H essencialmente trs mecanismos fisiopatolgicos:
1-Destruio de eritrcitos.
2-Diminuio da contagem de eritrcitos, devido a hemorragia.
3-Falncia na produo de eritrcitos
15

Anemia pressupe, assim, uma diminuio do nmero de

eritrcitos e uma vez que a principal funo destes o
transporte da hemoglobina, que por sua vez responsvel
pelo transporte de oxignio dos pulmes para os tecidos,
toda a alterao no nmero de eritrocitos/quantidade de
hemoglobina, tem como consequncia final, uma hipxia tecidular.
Sintomas e sinais clnicos das anemias (todos inespecficos):
Dependem da gravidade, rapidez de instalao e estado
cardiovascular e respiratrio prvio.
As anemias graves, de instalao lenta e progressiva (carenciais, aplsticas), podem ser assintomticas durante
muito tempo.
Na anemia aguda (hemorragia e sequestro esplnico),
predominam sinais de hipovolmia e choque, enquanto
que nos casos de hemlise grave aguda, predominam sinais de insuficincia cardaca congestiva.
Pode-se encontrar:
o Palidez da pele e mucosas, embora nem toda a palidez seja devida anemia, mas sim, a uma vasoconstrio perifrica.
o Cansao fcil, prostrao e anorexia.
o Taquipneia, taquicardia, dispneia e sopro cardaco.
Ictercia e urina escura (coluria).
o Irritabilidade.
o Atraso de crescimento e desenvolvimento
o Esplenomegalia e/ou hepatomegalia.
o Dismorfismo facial, em algumas anemias de causa
gentica.
Deve-se ter em conta que a anemia pode no ser uma
doena em si, mas fazer parte de uma sndrome.

16

Classificao das anemias:

A- Fisiopatolgica
a) por perdas sanguneas
b) por excesso de destruio
c) por alteraes da produo
B- Morfolgica
- VGM
Exames complementares
(Sequencial, conforme a orientao diagnstica)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Hemograma completo
Contagem de eritrcitos
Contagem de reticulocitos
Bilirrubinas
LDH
Doseamento do ferro srico
Doseamento da ferritina
Pesquisa de clulas falciformes
Electroforese da hemoglobina
Teste de Coombs directo
Estudo morfolgico dos eritrcitos

Merecem destaque os seguintes grupos etrios:

A. Perodo neonatal:
A anemia diagnosticada ao nascimento ou durante a 1
semana de vida devida a:
1. Perda sangunea ainda intra-tero, durante o parto
ou nos primeiros dias de vida;
2. Produo insuficiente (a eritroblastopenia congnita
pouco frequente);
17

3.

Destruio acentuada (hemlise de vrias causas: incompatibilidade RH, ABO e grupos menores, infeco, coagulao intravascular disseminada, anemias hemolticas - esferocitose,
deficincia enzimtica em G6PD e PK, hemoglobi- nopatias)

B. Aps os 6 meses de idade:

A deficincia de ferro continua a ser a causa mais comum
de anemia, nos menores de 5 anos em Cabo-Verde.
Um protocolo para administrao de ferro profilctico
(suplementao), nas crianas com menos de 2 anos,
acompanhado de educao alimentar, recomendado no
programa de ateno sade da criana.
Anemia ferripriva
Conceito Anemia carencial, que atinge a maioria das
crianas, especialmente na faixa etria dos 6 aos 24 meses, segundo a OMS.
Em Cabo-Verde 54% das crianas <5anos tem anemia
ferropriva (IDSR 2005).
Diagnstico Verificar a histria alimentar (uso de leite
integral exclusivo), perdas sanguneas, diarreias ou outras infeces e enteroparasitoses.
O cortejo sintomtico comea quando a hemoglobina
atinge o valor de 7-8g/dl e bastante amplo: palidez, irritabilidade, anorexia, taquicardia e, at sinais de ICC nos
casos mais graves.
Considerar como portador de anemia, crianas com hemoglobina < 11 g/dl (6 meses a 6 anos de idade) ou 12 g/
dl (> 6 anos de idade).
Na anemia ferripriva, quando possvel, verificar a diminuio da hemoglobina corpuscular mdia (HCM= 2730pg) e do volume corpuscular mdio (VCM= 80-100fl)
18

ou alteraes morfolgicas das hemcias (anisocitose,

hipocromia ou microcitose).
A Ferritina (0,2-2%) e o Ferro srico (37-150g) esto baixos.
Nos casos de anemia ferripriva grave (Hg < 5g/dl), investigar perda de sangue oculto nas fezes. Se positivo,
afastar: intolerncia s protenas do leite de vaca, infestao por Entamoeba hystoltica, Ancilostoma duodenale e Necator americanus, esofagite de refluxo e rectocolite ulcerativa inespecfica.
Conduta a seguir:
Aleitamento materno exclusivo at 6 meses e prolongado
Dieta rica em ferro (feijo congo, espinafres, ovos,
carnes, fgado, alimentos enriquecidos com ferro) e
vitamina C.
Sais de ferro (Sulfato ou Gluconato ferroso) - 20
mg/kg/dia 3 a 5mg de ferro elementar/dia, longe
das refeies, durante um perodo de 3 meses. Manter o tratamento at 4 semanas aps normalizao
da hemoglobina.
Vitamina C - 5mg/kg/d
Hemotransfuso com concentrado de glbulos, 5 a
10/ml/kg, s est indicada nos casos graves, com
disfuno cardiocirculatria, ou quando h doenas
associadas, como pneumonia grave, septicemia ou
cardiopatias (sempre com consentimento livre e esclarecido).
Protocolo de preveno de Anemia Ferripriva em
Cabo Verde
SUPLEMENTAO S CRIANAS
A suplementao deve ser feita nas seguintes situaes:
19

 Prematuros
Baixo peso ao nascer ( 2500 g)
Gmeos
Todas as crianas entre os 6 meses e os 5 anos.
Efeitos adversos:
Epigastralgia, alteraes do trnsito gastrointestinal (vmitos, diarreia ou obstipao) e fezes de cor negra.
Posologia:
O ferro deve ser administrado antes das refeies.
A dose calculada com base no ferro inico - 1 a 2 mg/
kg/dia.
A vitamina C - 1 gota /kg /dia.
Quando iniciar a suplementao?
a) Crianas de termo:
A partir dos 6 meses e at os 5 anos - vrios perodos de
50 dias.
A partir do 6 ms
No reforo de trplice e plio
Aos 24 meses

50 dias
50 dias
50 dias

b) Prematuros, baixo peso ao nascer e gmeos:

Na consulta efectuada para a 1 dose de Tripla e
Plio, ou seja aos 2 meses:
Idade
45 dias

Dose diria
2,5 ml de
xarope

Perodo
At
completar
os 6 meses

20

Vitamina C
NGotas =
peso (kg)

Anemia Falciforme
Conceito - Anemia hemoltica, de herana autosmica
recessiva, caracterizada pela presena da hemoglobina
S que, em situaes de hipxia (desencadeada por desidratao, infeco, cidos, frio, esforo fsico), altera
a forma das hemcias (forma em foice) que, associada a
alteraes da microcirculao, contribui para a ocluso
microvascular, com consequente isqumia de rgo, dor
ou ocluso de grandes vasos.
a hemoglobinopatia mais comum entre ns.
Formas de apresentao clnica - As manifestaes clnicas, usualmente, s se fazem presentes aps o 6 ms de
vida, devido proteco oferecida pela hemoglobina fetal.
Os sinais e sintomas so os comuns, decorrentes de:
1 - Crises hemolticas anemia, ictercia com predomnio de bilirrubina indirecta, esplenomegalia e aumento
de reticulcitos.
2 - Crises aplsticas agravamento da anemia, de instalao rpida e, reticulocitopenia, comuns a qualquer
situao de hemolise crnica.
3 - Crises vaso-oclusivas ou lgicas, com fenmenos de
isqumia tecidular, nas quais se podem descrever:
Sndrome da dor torcica aguda - pulmo drepanoctico, devido a enfarto pulmonar
Crises vaso-oclusivas a nvel do Sistema Nervoso Central
Crises esquelticas, de que so exemplo, as dactilites (sndrome mo/p, particularmente no lactente)
e por vezes, a necrose assptica da cabea do fmur
e do mero. Manifestam-se por dores osteoarticulares e levantam, algumas vezes, problemas de diagnstico diferencial com a osteomielite.
Crises dolorosas abdominais (enfartes mesentricos).
21

4 - Crises de sequestro hipovolemia decorrente da

acumulao de grande quantidade de sangue no bao.
5 - Infeces por S. pneumoniae, H. influenza,
Salmonellacomplicaes frequentes, por falta de imunidade especfica, devido a hipofuno esplenica.
6 - Litase biliar, atraso puberal, priapismo e hemosiderose em crianas sujeitas a regimes de alta transfuso.
Diagnstico
O diagnstico deve ser precoce, para diminuir a morbimortalidade.
Baseia-se na histria clnica, exame fsico, prova de
falciformao/falcizao positiva e na electroforese
da hemoglobina (este, ainda no disponvel nos nossos
laboratrios, o nico que faz o diagstico diferencial
entre anemia e trao falciforme).
Outros exames complementares (nas crises)

Hemograma completo
Contagem de reticulocitos
Ferritina
LDH
Ureia/creatinina
Urina tipo II
Hemoculturas
Serologia para VIH, hepatites B e C (que deve ser
monitorizada em caso de transfuses)
Rx do trax
Ecografia abdominal
Critrios de internamento
o Algias/artralgias
o Dificuldade respiratria
22

o
o
o
o
o
o

Sintomas neurolgicos
Febre
Prostrao
Dor ou distenso abdominal
Vmitos
Hg < 5g/dl ou 2g/dl em relao ao valor habitual

Tratamento hospitalar
No h tratamento especfico, mas o manejamento das
crises deve ser feito, de acordo com a sua forma de apresentao:

Hidratao

Correco da acidose, se presente.

cido acetil saliclico, 60-80 mg/kg/dia, 6/6h ou outros analgsicos (Paracetamol ou Tramadol)

Hemotransfuso (sempre com consentimento livre e

esclarecido), nos casos de sequestro esplenico, crises hemolticas/aplsticas, AVC ou intercorrncias
infecciosas graves

Antibioticoterapia se infeco associada. No esquecer a predisposio para desenvolvimento de

septicemias por germens capsulados, j referidos
acima.

Desferoxamina (se ferritina >1000ng/dl) 25mg/

kg/dia, em perfuso subcutnea durante 8h, noite,
5 vezes por semana

cido flico 5mg/dia

Seguimento ambulatorial:
Um bom acompanhamento, com preveno das complicaes, aumenta a esperana de vida para mais de 40
anos.

23

Medidas profilcticas:
Dieta rica em cido flico e pobre em ferro
cido flico (5mg/dia por tempo indeterminado)
Na impossibilidade de vacinao contra H. influenza tipo B e S. pneumoniae , administrar penicilina
benzatnica, a cada 21 dias (600.0000 UI se <25kg
e 1.200.000 UI se >25 kg), a partir dos 3 meses de
vida at, pelo menos, aos 5 anos de idade. H pediatras que aconselham at idade adulta.
Vacinao contra Hepatite B, em crianas no imunizadas.
Rastreio dos pais e irmos.
Educao para a sade e planeamento familiar.

24

BRONCOESPASMO

BRONCOESPASMO

Conceito
Estreitamento do lume brnquico, como consequncia
da contraco da musculatura dos brnquios, que leva a
dispneia, sibilos, dor torcica ou tosse.
Causas mais frequentes:
Inflamao dos brnquios.
Broncoespasmo induzido pelo exerccio.
Hiperactividade brnquica.
Infeces respiratrias (Vrus, Mycoplasma ou
Chlamydia, Bordetella pertussis).
Bronquiolite em crianas pequenas (< 2anos).
Asma
Corpo estranho
Refluxo gastro-esofgico (RGE)
Medicamentos (salicilatos)
Referncia detalhada a duas situaes mais frequentes:
Bronquiolite e Asma
Bronquiolite
Conceito - Infeco respiratria aguda, habitualmente de
25

etiologia viral, mais frequente nos dois primeiros anos

de vida, particularmente nos 1os 3 meses.
Etiologia - Vrus sincicial respiratrio o agente etiolgico mais frequente (50 a 80% dos casos), seguido do
adenovrus (1, 3, 5, 7 e 21), parainfluenza (serotipos 1 e
3) , enterovirus e bactrias atpicas ( M. pneumoniae, C.
trachomatis e C. pneumoniae, U. urealyticum)
Fisiopatologia - Edema da mucosa, associado a rolhes
resultantes da necrose celular, provocam diminuio do
calibre dos bronquolos ou a sua obstruo total. Para
este processo contribui ainda, o espasmo da musculatura
lisa, provavelmente em resposta a mediadores de inflamao
Clnica - Manifesta-se por rinorreia, febre moderada durante 1 ou 2 dias, com agravamento progressivo, surgindo dispneia expiratria com taquipneia (FR > 50-60
cpm), tiragem, adejo nasal, palidez, cianose e taquicrdia.
A auscultao pulmonar pode revelar: tempo expiratrio
prolongado, roncos, sibilos, fervo- res dispersos em ambos os hemitraces ou diminuio do murmrio vesicular.
comum a associao de conjuntivite, otite e faringite.
O prognstico geralmente bom.
Fatores que aumentam o risco:
o
o
o
o
o
o

Idade inferior a 6 meses

Prematuridade
Cardiopatias
Pneumopatias
Imunodeficincia
Distrbios do sistema nervoso

26

Critrios de Gravidade

Ligeira

Moderada

FR < 50

FR > 50-70
Tiragem ligeira /
Tiragem discreta
moderada
TE ligeiramente
TE
Sibilos bilaterais
Sibilos bilaterais
SpO2 > 92 %
SpO2 88-92 %
Boa hidratao
Boa hidratao
Aceita regularmente
Aceita a via oral (VO)
a VO
Boa colorao
Boa colorao
Boa perfuso perifrica Boa perfuso perifrica

Grave
FR > 70
Tiragem global
TE
MV
SpO2 < 88%
Desidratao
Dificuldade em aceitar
a VO
Cianose
M perfuso perifrica
Apneia recorrente
Doena crnica

Diagnstico Diferencial

Asma
Broncoaspirao
Pneumonia
Aspirao de corpo estranho
Fibrose Qustica
Sepsis
Disquinesia ciliar primria
Traqueo/broncomalcia
Insuficincia Cardaca
Pneumotrax

Exames complementares nos casos mais graves ou com

complicaes:

Radiografia trax pode ser normal ou apresentar

hiperinsuflao bilateral, infiltrados peribrnquicos
ou dispersos e atelectasias segmentares;

Hemograma

PCR

Ionograma
Tanto a asma como a bronquiolite vrica, manifestam-se
por dispneia e sibilos.
A presena de um 3 episdio de bronquiolite, em crianas
menores de 2 anos, levanta a suspeita de asma brnquica.
27

Tratamento
A maioria das bronquiolites pode ser tratada em regime
ambulatorial:
o
o
o
o
o
o

Elevao da cabeceira a 30
Atmosfera hmida
Hidratao
Antipirticos
Tapotagem (para ajudar a criana a drenar a expectorao)
Broncodilatador (manter se houver melhoria clnica
ou da SpO2)

Critrios de internamento:
o
o
o
o
o
o
o

Idade inferior a 6 meses

Frequncia respiratria em repouso, persistentemente > 60 ciclos/min
Hipoxmia: saturao de O2 < 90%
Apnia
Recusa ou incapacidade de ingesto ou presena de
vmitos.
Situao social grave que no garante cuidados no
domicilio.
Doena crnica coexistente: pneumopatias, cardiopatias, neuropatias, imunodeficincias, etc.

Tratamento hospitalar
A - Hidratao adequada
- Estimular a ingesto de lquidos e alimentao por
via oral;
- Venoclise em pacientes com FR >80 cpm (volume a
infundir: 70% da taxa hdrica basal, tendo em conta
28

a possibilidade da sndrome de secreo ina- propriada da ADH, para no precipitar o edema agudo
de pulmo, por sobrecarga).
B - Desobstruo nasal
- Recomenda-se desobstruir, antes de alimentar a criana e antes de cada terapia inalatria;
-Aspirao de secrees: aspirador ou bomba de suco, utilizando previamente solues salinas nasais.
C - Oxigenao
- Indicao: Cianose ou Saturao de O2 < 90% , em
ar ambiente;
- Objetivo: Atingir Saturao de O2 entre 9094%;
- Catter nasal: mximo 2L/min;
- Mscara facial: mnimo: 4L/min;
- Desmame: saturao de O2 >90-92 %, se a criana
estiver tranquila e alimentando-se bem.
D - Cinesiterapia respiratria
- pode agravar a dificuldade respiratria na fase aguda
da doena, mas til na fase de convalescena
Importante:
- A utilizao de Aerossol de salbutamol controversa,
mas alivia algumas crianas, pelo que se recomenda
uma tentativa (uma dose de ensaio) com 0,01 a 0,03ml/
kg, diludo em 5cc de soro fisiolgico, em nebulizao.
Se houver melhoria, traduzida por aumento da saturao
de O2, medida por oximetria de pulso, continuar.
Se no houver resposta, interromper o tratamento com
Salbutamol.
- O corticoide no tem indicao, pois no altera o curso
da bronquiolite aguda de etiologia viral.
29

- O uso de Antibitico tambm no tem indicao de rotina, apenas se for documentada complicao de infeco bacteriana secundria. Outras complicaes podero ser atelectasia, pneumotorax, pneumomediastino,
apneia, insuficincia respiratria aguda.
ASMA BRNQUICA
Conceito Doena inflamatria crnica, associada a hiperactividade brnquica, com agudizaes frequentes,
que conduzem a obstruo reversvel das vias areas.
extremamente comum na infncia.
Os factores precipitantes das crises so alergenos, infeco, esforos fsicos, alteraes climticas, poluio,
tabagismo e stress emocional.
Fisiopatologia -H obrigatoriamente inflamao e hiperactividade brnquica com edema, acumulao de
secrees, broncoespasmo devido contractura da musculatura lisa, reversvel na maioria dos casos, mediante
tratamento adequado.
Diagnstico:
o Clnica tosse recorrente, com sibilos e dispneia,
podendo ser precedida de resfriado.
o Antecedentes histria pessoal e familiar de atopia.
o Grupo etrio rara antes de 1 ano de idade.
A radiografia de trax s tem indicao, se houver suspeita de complicaes.
Perante uma crise de asma, antes de estabelecer o plano
teraputico, h que avaliar os critrios de gravidade, com
base na anamnese (crises anteriores, factores desencadeantes, durao, internamentos anteriores, tratamento
prvio, tolerncia ao exerccio ou outras doenas) e no
exame objectivo.
30

Os casos graves podero complicar-se com atelectasia,

pneumotorax ou serem acompanhados de pneumonia.
Classificao da crise asmtica
SINAIS
Frequncia
FC
Dispneia

LIGEIRA
< 30 cpm
< 120 bpm
Tiragem

Cor da pele
Auscultao

Normal
Sibilos

Fala

Fala sem esforo

MODERADA
30 a 50 cpm
> 120 bpm
Tiragem ++

GRAVE
> 50 cpm
> 150 bpm
Tiragem +++ /
respirao paradoxal
Palidez
Cianose
Sibilos ++
Ventilao deficiente
Cansao ao Falar, Impossvel falar
fala entrecortada

Diagnstico Diferencial
1. Aspirao de corpo estranho
7. Massas hipofarngeas
2. Refluxo gastroesofgico (RGE)
8. Massas mediastinais
3. Bronquiolites
9. Disquinesia da laringe
4. Aspergilose bronco pulmonar
10. Prematuro com displasia brocopulmonar
11. Sndrome de Loeffler
alrgica
Sndrome de hiperventilao
5. Bronquiectasias
6. Insuficincia cardaca
12. Fibrose qutica

Tratamento
Regime ambulatorial:
Esquema 1 crise ligeira e
- Evoluo < 6h
- Sem tratamento no domiclio
- Sem antecedentes de crises graves

Aerossol com Salbutamol ou Salbutamol xarope, 1

ml/kg/dia, de 8/8 horas, durante 5 a 7 dias.
Esquema 2crise ligeira e
- Evoluo > 6h e/ou
- Antecedentes de crises graves
Salbutamol xarope 1 ml/kg/dia de 8/8 horas, 5 a 7 dias.

Prednisolona oral 1 a 2mg/kg/dose nica de manh,

durante 3 dias.
31

TRATAMENTO NA AGUDIZAO ASMTICA

Evoluo
Terapia prvia
Crises graves
anteriores
Dispneia

LIGEIRA
< 6 horas
No

MODERADA
< 6 horas
Sim

GRAVE
Indeferente
Indeferente

No

Sim

Indeferente

Anda/Dificuldade
na alimentao

Bem tolerado/
Choro

Sibilos
+ / ++
Resposta aos
> 3 horas
broncodilatadores

Discurso difcil/Alimentao

+++ / ++++

++++ at

2 a 3 horas

< 2 horas
FR>50cpm;
FC>130 bpm;
bradicardia, cianose, obnubilao

Sinais de alarme
TRATAMENTO:

Aerossol com
broncodilatador
(DB) agonista 2- Salbutamol:
0.03 ml/kg/dose
(Max-1ml)

De 20/20 min. ou
30/30 min, duranre
1 ou 2 horas.

De 30/30 min, duranre 1 ou 2 horas.

Se melhoria, alta
medicado com BD
em nebulizador,
p seco ou oral,
de acordo com a
idade.
Sem melhoria

2 mg/kg/dose (EV
se vmitos)
- Dose Max: 60 mg

AVALIAR RESPOSTA
SEM MELHORIA
SIGNIFICATIVA
(at 30 a 60 min)

REFERENCIAR
AO HOSPITAL

Monitorizar FC, FR
e Sat O2
-Broncodilatador
(20/20mn ou
contnuo + anticolinrgico 4/4h)
+ Corticide ev,
4/4h+ -O2
Sem melhoria Ponderar Aminofilina,
bolo inicial (20- 30
min), 5-6 mg/kg, ev
Manuteno:
perfuso contnua
0,7 -1mg/kg/ h ou
5mg/kg de 6/6h
Se melhoria, alta
medicado com BD
e prednisolona oral,
2mg/kg/dia durante
3 dias.

Prednisolona oral

Aerossolterapia
imediata (20/20
min, durante 1 ou 2
h + anticolinrgico
no aerossol inicial)
associada a Prednisolona EV 2mg/
kg/dose
(dose Max: 60 mg)

32

Seguimento
A asma uma doena crnica, recorrente. Deve-se efectuar um plano de tratamento a longo prazo, de acordo
com a frequncia e gravidade de sintomas.
Tentar evitar os factores precipitantes descritos acima.
Encaminhar os casos de difcil controlo, para o alergologista ou o pneumologista.
CLASSIFICAO DA GRAVIDADE

A asma pode ser classificada, quanto gravidade, em intermitente e persistente leve, moderada e grave:
Quadro 2 - Classificao da gravidade da asma
Intermitente

Persistente
Persistente
leve
moderada
Sintomas
< 1 vez/semana >1 vez/semana Dirios, mas
falta de ar, aperto,
e < 1vez /dia
no contnuos
chiado e tosse
Actividades

Em geral
normais

Limitao
para grandes
esforos

Crises

Ocasionais
(leves)

Infrequentes

Persistente
grave
Dirios e
contnuos

Prejudicadas

Limitao diria
Falta frequente
Algumas faltas escola
escola
Falta ocasional
Sintomas com
escola
Faltas ocasion- Sintomas com exercicios leves
exerccio
ais escola
moderado

Controladas
com broncodilatadores,
sem ida
emergncia
Sintomas
Raros
nocturnos
(despertar com < 2 vezes/ms
chiado ou tosse)

Frequentes
Algumas com
algumas
ida emergnrequerendo uso cia e uso de
de corticoide.
corticides
sistmicos ou
internamento

Frequentes
graves
Necessidade
de corticoides
sistmicos
internamento e
risco de vida

Ocasionais

Quase dirios

Comuns

>2 vezes/ms
>1 vez /semana >2 vezes/
< 1vez /semana
semana

Broncodilata- < 1 vez /semana < 2 vezes /

dor para alvio
semana

>2 vezes /
semana
<2 vezes /dia

> 2 vezes /dia

N.B.: Pacientes com crises pouco frequentes, mas que

coloquem a vida em risco, devem ser classificados como
portadores de asma persistente grave.
33

TRATAMENTO PREVENTIVO

Frmacos recomendados de acordo com o grau de gravidade.

Gravidade

Medicao diria
controladora

Grau 1: Intermitente

Nenhuma

Nenhuma

Corticide inalado
(doses baixas)

Teofilina de libertao
lenta ou Cromona ou
Anti-leucotrieno

Grau 2: Persistente
ligeira

Grau 3: Persistente
moderada

Grau 4: Persistente
grave

Corticide inalado
(doses moderadas)

Corticide inalado
(doses elevadas)
e, se necessrio, um ou
mais dos seguintes:
- Teofilina de libertao
lenta
- Antileucotrieno
- Agonista-2 inalado
de longa aco
- Corticide oral

34

Outras opes

Corticide inalado
(doses moderadas) e
Teofilina de libertao
lenta
ou
Corticide inalado
(doses moderadas) e
agonista-2 inalado de
longa aco
ou
Corticide inalado
doses elevadas
ou
Corticide inalado
doses moderadas e antileucotrieno

CONVULSES

CONVULSES

Conceito
As convulses so contraes musculares, que se manifestam por movimentos rtmicos involuntrios e anormais, acompanhados de alteraes do tnus muscular,
esfncteres e do comportamento, como resultado de uma
descarga elctrica paroxstica dos neurnios cerebrais
um fenmeno frequente at aos 5 anos, sendo em mais
de metade, convulses febris, com um prognstico tranquilizador.
Diagnstico (repousa sobre 3 pilares):
1 - Interrogatrio
o Antecedentes (pessoais e familiares)
o Factores desencadeantes
o Desenvolvimento psicomotor
2 - Descrio da crise
o Febril ou no
o Tnica ou clnica
o Parcial ou generalizada
35

o
o
o
o
o
o

Revoluo ocular
Hipersialorreia
Durao Crise prolongada 15min
Frequncia
Dficit motor post-crise
Tratamento anterior

3 - Exame neurolgico (importante descartar sinais de

infeco do SNC)
o Normal
o Anormal
Classificao das convulses infantis
o Convulses neonatais (at 28d)*
o Convulses com febre*
o Infeco do sistema nervoso central (meningite
e paludismo)
o Convulses febris
o Convulses sem febre
o Epilepsia
*Nesses casos, o mais importante classificar como
criana grave e transferir para o hospital
Etiologia
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Infeco
Traumatismo
Intoxicao
Privao de drogas
Metablica
Vascular
Tumor do SNC
Malformaes congnitas
Outras
36

Convulses neonatais (at 28 dias de vida)

Ateno s convulses subtis (movimentos rotatrios dos
globos oculares, clonias palpebrais, crises de cianose,
movimentos mastigatrios, movimentos de pedalagem,
boxe, apneia)
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Hipoxia/anoxia (intrauterina ou perinatal)

Isquemia cerebral
Hemorragia intracraneana
Infeco do sistema nervoso central
Metablica (Hipoglicemia, Hipocalcemia, Deficincia de piridoxina)
Privao de drogas
Erros inatos de metabolismo
Anomalias estruturais do SNC
Transtornos hereditrios

Conduta / Tratamento

Manter as vias areas permeveis (aspirar secrees, cnula orofaringe)

Decbito lateral (excepto se existir traumatismo

prvio)

O2 a 100%

Avaliar colorao, movimentos torcicos, FR, AP,

FC, TA e perfuso perifrica

Canalizar veia perifrica com SG 5%

Corrigir a hipoglicemia se < 40mg/dl. Administrar

SG10% 2ml/kg ev, seguido de SG 5% com velocida
infuso glucose (vig), de 5 mg/kg/min de manuteno

Corrigir hipocalcemia se Ca+ <7 mg/dl. Administrar Ca 10%, 1ml/kg ev

Corrigir hipomagnesmia se Mg+ <1,5 mg/dl. Administrar Sulfato de magnsio a 50% 0,1 a 0,2ml/
Kg, IM ou EV lento. A dose pode ser repetida 12 a
24 h depois se necessrio.
37


Fenobarbital
Ampola 200mg/2 ml, retirar 1 ml diluir em 9 ml de
SF(1 ml = 10 mg)

o Dose de impregnao -15 mg/kg ev, diludo

em SF, durante 30 min, sob vigilncia cardiorespiratria.
o Se no ceder, repetir Fenobarbital 10 mg/Kg ev.
o Manuteno 3-5 mg/Kg/ dia em 2 doses
Se no ceder transferir para Hospital

Difenilhidantoina (Fenitona) 15 mg/kg ev lento,

diludo em SF, em 20 minutos; depois 3 - 5 mg/kg/d
12/12h

Piridoxina ( se convulso refractria) 50 a 100 mg ev

Em caso de persistncia e sob ventilao assistida:

Clonazepan 0,1 a 0,2 mg/kg ev (30 segundos). Depois, infuso de 0,01-0,03 mg/kg/hora. Passar via
oral, dose nica, quando controlada a convulso.
Tiopental, 5 mg/Kg EV lento. Depois 2-4mg/Kg/hora

Suspenso do tratamento 1 a 2 semanas aps a ltima

convulso, na ausncia de factores de risco, com manuteno da vigilncia por mais 1 semana.
Na presena de factores de risco, manter Fenobarbital por
3 meses e suspender o tratamento, na ausncia de convulses e EEG sem alteraes.
Convulses em lactentes e crianas
o
o
o
o
o

Febril: Sepsis, Infeco SNC

Alteraes hidroelectrolticas
Traumatismo Crnio-enceflico (TCE)
Neurocistecercose
Intoxicaes (aminofilina, salicilatos e lcool)
38

o Tumores do SNC
o Epilepsia
Convulses em adolescentes
o
o
o
o
o

Nveis baixos de anticonvulsivantes

TCE
Neurocistecercose
Epilepsia
Intoxicaes (lcool e drogas)

Convulses Febris
Constituem a maior parte das convulses ocasionais.
Trata-se de um diagnstico de excluso, aps descartarse de imediato, infeco do sistema nervoso central (a
puno lombar obrigatria).
Podem ser:
Simples
- 1 a 5 anos
- durao < 10 min.
- tnico-clnica generalizada
- sem deficit post-crtco
- sem antecedentes neurolgicos
- exame neurolgico normal

Complicadas
- antes de 1 ano

- durao 10 min
- hemicorporais direitas ou esquerdas
- dficit post-crtico
- com antecedentes neurolgicos
- exame neurolgico anormal

Tratamento
o Manter as vias areas permeveis (aspirar secrees,
cnula orofaringe)
o Decbito lateral
o O2 a 100%
o Avaliar colorao, movimentos torcicos, FR, AP,
FC, TA e perfuso perifrica
o Canalizar veia perifrica com SG 5%
o Paracetamol 15 a 20 mg/kg, via oral ou via rectal
o Diazepam 0,3 mg/kg/dose, sob a forma de enema ou
ev, nas crises que duram mais de 10 minutos.
Repetir 5 minutos depois, at 2 mg/kg (dose comulativa).
39

Seguimento
Um bom relacionamento mdico/doente/famlia importante no seguimento da criana com convulso febril.
A convulso febril complicada, deve ser investigada e a
criana deve ficar com tratamento antiepilptico desde a
1 crise, at ao esclarecimento da situao e tratamento
especfico definitivo.
EPILEPSIA
Quando as crises convulsivas so recorrentes, falamos
em epilepsia, que deve ser investigada e classificada,
para se poder instituir um tratamento preciso.
Para a classificao so determinantes:
o A descrio das crises
o A observao dos fundos oculares
o Os exames complementares, principalmente o electro-encefalograma (EEG)
As descries electroclnicas das crises permitem classificar as epilepsias em:
o Epilepsia generalizada (grande e pequeno mal)
o Epilepsia parcial
A maioria dos casos tem evoluo benigna.
Quando se trata de situaes graves (ver critrios de gravidade em baixo), impe-se imagiologia neuroradiolgica - TAC e/ou Ressonncia Magntica.
Critrios de gravidade
o
o
o
o

Incio precoce das crises

Durao prolongada das crises
Associao de vrios tipos de crise
Aspectos electroencefalogrficos
40

o Leso cerebral preexistente

o Resposta parcial ou ausncia de resposta ao tratamento
Tratamento
Antes de mais, devemos desdramatizar a situao perante
a criana e a famlia.
Explicar claramente as regras, os constrangimentos e os
resultados de um tratamento anti-epilptico.
A escolha do medicamento depende do tipo de epilepsia.
Comear sempre por monoterapia.
A mudana para um 2 medicamento s deve ser feita
em caso de fracasso do 1, aps um perodo de ensaio
suficiente de 2 a 3meses.
Nesse caso enquanto se introduz lentamente o 2 medicamento, vai-se fazendo o desmame do 1.
Epilepsias generalizadas Valproato de sdio. A dose
inicial recomendada de 15 mg/kg/dia, podendo ser aumentada em intervalos semanais de 5 a 10mg/kg/dia, at
que se obtenha o controle das convulses ou at onde os
efeitos colaterais permitam.
A dose mxima recomendada de 60 mg/kg/dia.
Se a dose diria total exceder 250 mg esta dever ser administrada de forma fracionada 20 a 40mg/kg de 12/12h.
Epilepsias parciais Carbamazepina 20mg/Kg/dia,
de12/12h
Quando no se consegue controlar as crises, apesar do
tratamento correcto, devemos rever o diagnstico, considerar a necessidade de mais investigao, fazer doseamento srico dos anti-epilpticos, mudar de anti-epilptico ou associar outros anti-epilpticos.
Nas epilepsias benignas pode-se parar o tratamento de
forma paulatina, aps 2 anos sem crise.
Nas severas, mais tardiamente e, caso a caso.
41

Status Epilepticus (Causas variadas a investigar)

Conceito: Convulso >30min ou presena de 2 ou mais
convulses sucessivas sem recuperao da conscincia.
Tratamento
Diazepam
1 dose - 0,3 a 0,5 mg/kg ev lento ( 2 minutos), mximo 10 mg/dose
Se no ceder 5 minutos depois:
2 dose - 0,3 a 0,5 mg/kg ev lento ( 2 minutos), mximo 10 mg/dose
Se no melhorar em 5 minutos:
3 dose - 0,3 a 0,5 mg/kg ev lento ( 2 minutos), mximo 10 mg/dose
Se no melhorar
Difenilhidantona (Fenitona) - 20 mg/kg ( mximo 1g)
ev lento, diludo em SF, em 20 minutos.
Repetir 10mg/kg ev lento, diludo em SF, em 20 minutos
Se no melhorar
Fenobarbital 20 mg/kg ev lento, diludo em SF, em 30
minutos
Repetir 2 doses extras de 5 mg/kg, com intervalo de 20
minutos, se no melhorar,
Se ceder, iniciar 24h depois, manuteno com Fenobarbital, na dose de 3 a 5 mg/kg/dia, de 12/12h
Se no melhorar, tentar:
Midazolam
Dose de ataque - 0,15 a 0,3mg/kg
Manuteno ev contnuo - 0,05 mg/kg/h, reajustar de 15
em15 minutos at controlar a crise, (at 1,4 mg/kg/h), manter
por 12 horas e reduzir gradualmente, de 15 em15 minutos.
42

CORPO ESTRANHO
NAS VIAS
RESPIRATRIAS

CORPO ESTRANHO NAS VIAS RESPIRATRIAS

O corpo estranho nas vias respiratrias, acontece com

frequncia nas crianas pequenas de 1 a 4 anos, mais frequentemente no sexo masculino e deve ser evocado de
maneira sistemtica, perante toda a dificuldade respiratria obstrutiva aguda (sibilncia ou estridor, cianose, e
retraco torcica, apneia, etc).
A noo precisa de aspirao de corpo estranho rara,
sobretudo em crianas pequenas, com ausncia de testemunhas.
Esta circunstncia implica, por isso, elevado ndice de
suspeita.
Quando presenciado, sempre h referncia a um episdio de engasgamento, seguido de tosse intensa.
O agente responsvel qualquer objecto de pequenas dimenses (peas de jogos ou de brinquedos, bales, tampa
de esferogrfica, tipo bic, feijes, amendoim, botes, pilha de relgio, etc).
De um modo geral, os sinais e sintomas dependem da
natureza, tamanho, localizao e grau de obstruo do
corpo estranho nas vias respiratrias e, se se trata duma
situao antiga ou recente.
43

Conduta:
1.

Corpo Estranho Antigo e Desconhecido

Rinorreia purulenta unilateral ftida

Corpo estranho intranasal

Infeces respiratrias de repetio

sempre com a mesma localizao
radiolgica

Corticoides e antibiticos 8 a 10d

Extraco

Broncoscopia rgida sob anestesia

geral e extraco

2.

Corpo Estranho Recente e/ou Conhecido

a) Obstruo nasal unilateral = corpo estranho intranasal extraco com pina

b) Asfixia aguda, paragem respiratria ou dispneia alta
com tiragem/estridor, disfonia, cianose = corpo estranho na laringe.
Se a criaa est em apneia e tiver > 1ano, proceder manobra de Heimlich (forte e brusca compresso epigstrica
com os punhos, de baixo para cima).
Se tiver < 1ano, procecer percusso forte no dorso.
o Supraglote extraco com pina sob laringoscopia.
o Subglote intubar com uma sonda e empurrar para
um brnquio, seguido de extraco por broncoscopia rgida.
c) Alternncia de dispneia larngea com dispneia
asmatiforme = corpo estranho traqueal traqueobroncoscopia rgida.
44

d) Tosse, por vezes sem dispneia = corpo estranho

brnquico Rx (atelectasia, enfisema, desvio do
mediastino e imagem do prprio corpo estranho, se
este fr radiopaco) broncoscopia rgida.
Chama-se a ateno para as situaes intermitentes, em
que, aps um episdio de sufocao, tosse persistente e
cianose, a criana pode apresentar-se assintomtica, reiniciando sintomas posteriormente.
O Rx de trax PA e perfil e/ou cervical muito importante para o diagnstico, podendo visualizar-se o corpo
estranho, se for radiopaco ou as alteraes do RX (atelectasia ou insuflao).
Interconsulta com ORL e/ou pneumologista e, quando
necessrio, endoscopia.

45

46

CRIANA MALTATRADA

CRIANA MALTRATADA

Conceito
Trata-se de qualquer forma de actuao fsica e/ou emocional, inadequada e no acidental, resultante de disfunes e/ou carncias nas relaes entre crianas e adolescentes/jovens e pessoas mais velhas, no contexto de uma
relao de responsabilidade, confiana e/ou poder.
Constituindo uma patologia de abordagem multifacetada,
por equipas multidisciplinares, espera-se que o mdico
no perca a oportunidade de fazer o diagnstico precoce,
o tratamento e seguimento de eventuais leses fsicas e o
encaminhamento adequado.
Fisiopatologia dos maus-tratos
classicamente considerada uma trade de factores e
situaoes de risco:
1 - Factores inerentes aos pais
o Antecedentes de maus-tratos na sua prpria infncia
o Mes com menos de 20 anos, solteiras e sem apoio
familiar
47

o
o
o
o
o
o
o
o

Personalidade imatura e impulsiva

Maior vulnerabilidade ao stress
Fraca tolerncia s frustraes
Atraso mental
Mudana frequente de companheiro(a)
Mudana frequente de residncia
Antecedentes de criminalidade
Toxicodependncia (alcoolismo e outras drogas)

2 - Factores de risco inerentes s crianas

Crianas nascidas de uma gravidez no desejada ou
gemelar
Crianas que sofreram separao da me no perodo
neonatal
Crianas que no correspondem s expectativas dos
pais
Crianas < 3anos
Crianas deficientes ou portadoras de doena crnica
Crianas hiperactivas, teimosas ou com outras alteraes do comportamento
3 - Situaes de crise precipitantes
o
o
o
o
o
o

Perda de emprego
Agravamento das dificuldades econmicas
Morte de um familiar
Diagnstico de doena grave num familiar
Separao ou divrcio dos pais
Depresso da me ou qualquer outro acontecimento,
que perturbe, o j instvel equilbrio familiar.

Tipologia dos maus-tratos

A violncia para com as crianas manifesta-se como
maus-tratos fsicos (que no limite, se traduzem por infanticdio), abuso emocional ou psicolgico, abuso sexual,
48

negligncia, explorao no trabalho, exerccio abusivo

de autoridade, trfico de crianas e adolescentes/jovens.
As crianas e os jovens podem ser maltratados por um
dos progenitores ou por ambos, pelos padrastos e madrastas, por um(a) cuidador(a), uma pessoa conhecida e
raramente por um estranho.
Pela sua frequncia e relevncia, apenas sero abordadas
as seguintes formas:
1 - Maus-tratos fsicos - qualquer aco no acidental
por parte dos pais ou pessoa com responsabilidade, poder ou confiana, que provoque ou possa provocar na
criana ou adolescente/jovem, dano fsico, leses traumticas (fracturas, equimoses, hematomas, hemorragias
retinianas), sufocao, intoxicao e sndrome da criana
abanada.
Entre ns, frequente a criana batida, com o corpo
marcado por cicatrizes de formas e idades diferentes.
2 - Abuso emocional ou psicolgico - acto de natureza
intencional, caracterizado pela ausncia ou inadequao
persistente, activa ou passiva, do suporte afectivo e do
reconhecimento das necessidades emocionais da criana
ou jovem adolescente, tudo fazendo para diminuir a sua
auto-estima, como sendo: insultos verbais, humilhao,
ridicularizao, desvalorizao, ameaas, indiferena,
discriminao, rejeio, culpabilizao, crtica, etc.
3 - Abuso sexual - O abuso sexual traduz-se pelo envolvimento da criana ou adolescente em prticas que visam a gratificao e satisfao sexual do adulto ou jovem
adolescente mais velho, numa situao de poder ou de
autoridade sobre aquele.
O mais frequente ser intra-familiar e de forma repetida
ao longo da infncia.

49

So exemplo desse tipo de abuso:

Obrigar a criana/jovem a presenciar conversa ou

escritos obscenos

Espectculos ou objectos pornogrficos ou actos de

carcter exibicionista

Utilizao do menor em fotografias, filmes, gravaes pornogrficas ou em prticas sexuais de relevo

A realizao de coito (penetrao oral, anal e/ou

vaginal). Considera-se violao sempre que h penetrao.
- At aos 5-6 anos, o pnis erecto do adulto no
consegue penetrar a vagina, pelo que considerado atentado ao pudor.
- Dos 6 aos 9 anos, embora possa haver penetrao, h laceraes extensas e desgarros do
perneo e vagina.
- A partir dos 10 anos, diminui a gravidade das
leses traumticas perineais e vaginais, comeando o risco da gravidez.
4 - Negligncia - Constitui um comportamento passivo
de omisso, relativamente aos cuidados bsicos de higiene, alimentao, afecto, sade, segurana, educao,
estimulao e apoio.
Pode ser voluntria (com a inteno de causar dano) ou
involuntria (incompetncia dos pais para assegurar os
cuidados necessrios e adequados.)
Inclui diversos tipos como:
o
o
o
o
o
o

Negligncia intra-uterina
Negligncia fsica
Negligncia emocional
Negligncia escolar
Mendicidade
Abandono
50

Em Cabo Verde temos algumas crianas negligenciadas e vivendo na rua. Neste grupo, os acidentes domsticos e atropelamentos, agravam ainda mais a sua
situao.
5 - Sndrome de Munchausen por Procurao - um
quadro clnico em que a me da criana (a maioria com
doenas do foro psiquitrico) est sempre implicada, simulando ou causando doena no (a) filho(a).
O cenrio habitual o de um pai que tem um papel passivo e distante.
Esta situao perpetrada em crianas incapazes ou no
desejosas de identificar a agresso e o agressor.
Etiopatognese
Existem vrias possibilidades:
o Historia clnica inventada
o Falsificao dos resultados ou do nome do titular de
exames complementares
o Leso traumtica em condies especiais
o Simulao de febre
o Convulses provocadas por sufocao
o Colorao de fezes e urina com sangue, simulando
rectorragias e hematria
Diagnstico de maus-tratos
As manifestaes clnicas so muito variadas, dependendo do tipo de mau trato, no existindo leses patognomnicas, pelo que temos de estar atentos e ter um elevado
ndice de suspeita diagnstica.
Uma anamnese cuidada e um exame fsico minucioso,
sero os passos decisivos.
So sinais evocadores, entre outros: criana mal-cuidada, malnutrida, com calendrio vacinal desactualiza51

do, sinais de pavor ou timidez sempre que um adulto

se aproxima.
Ateno a uma histria clnica inverosmil, com contradies, diferentes verses, discrepncia entre a histria
e o tipo de leses observadas e, atraso na procura de
cuidados mdicos.
Conduta a seguir:
o Internamento para avaliao e proteco (sempre
que a situao se justifique)
o Investigao radiolgica (sistemtica em crianas
com menos de 2 anos, procurando fracturas ou calo
sseo).
o Fazer o diagnstico diferencial, importante sobretudo pelas consequncias e implicaes sociais e
legais que da possam advir, podendo haver necessidade de efectuar outros exames complementares, de
acordo com cada situao.
o Contactar o ICCA ou a Procuradoria de Menores
o Afastar a criana do meio familiar, at esclarecimento da situao, se o agressor for um membro da
famlia
o Tomar condutas especficas para cada caso, de acordo com a avaliao de eventuais leses.
o Reabilitao da famlia por entidades para isso vocacionadas ( um imperativo).
Em caso de violao sexual, seguir o seguinte protocolo:
1 - Exame sexual O mais precocemente possvel. No
confundir com exames ginecolgicos, feitos pelos ginecologistas e com objectivos diferentes, o que no quer
dizer que no possam ser chamados a intervir de forma
complementar.

52

Quesitos obrigatrios:
Pesquisar a existncia de esperma e/ou sangue na
vagina, no nus (tanto em meninas como em meninos), nas roupas da vtima e eventual colheita de
amostras para exame laboratorial.
Observar existncia de equimoses, escoriaes,
unhadas, mordeduras, laceraes, incluindo as do
perneo, nus, vulva e vagina.
Pesquisar presena de distoro do nus, pregas
engrossadas ou seu desapareci- mento, fissuras profundas, dilataes varicosas e o tnus do nus, devem ser pesquisadas.
Referir e descrever sinais prprios de desfloramento
laceraes himeneais, orifcio himeneal permevel aos dedos indicador e mdios justapostos, presena de esperma nos genitais, para l do introito
vaginal. O desfloramento ser classificado como
recente se houver sinais inflamatrios nos bordos
das laceraes e, caso contrario, como no recente.
Mais tardamente podem aparecer sinais de gravidez
que confirmam o desfloramento.
Sem sinais de desfloramento
Presena de hmen complacente orificio himeneal
permevel aos dedos indicador e mdio justapostos,
mas sem laceraes dos bordos.
Presena de laceraes nos bordos do hmen, mas
orifcio himeneal no permevel aos dedos indicador e mdios justapostossinais de atentado ao pudor ou tentativa de desfloramento.
2 Preveno das infeces sexualmente transmissveis
o Recolha imediata de sangue para sorologia para Sfilis, VIH, Hepatites B e C (para conhecimento do
estado sorolgico no momento de atendimento e
posterior comparao).
53

o Agendamento do retorno para acompanhamento

psicolgico e repetir a serologia para Sfilis (aps
30 d) e para HIV (aps 3meses)
o Fazer profilaxia das IST no virais
Profilaxia das ISTs no virais
ISTs no virais

Sfilis

Gonorreia

Clamdia

Crianas e Adolescentes < 45kg

Adolescentes > 45kg

Penicilina benzatnica50.000UI/kg IM, dose

nica.

2,4milhes UI, dose

nica, IM.

Se alergia:
Eritromicina- 50mg/
kg/dia VO, de 6/6h
durante 15d.
Ceftriaxona 125mg IM,
dose nica.
Azitromicina 20mg/kg
VO, dose nica.

Ou
500mg 6/6h, VO durante
15d.
250mg IM, dose nica
1g VO dose nica
Ou

Ou
Eritromicina 50mg/kg/d
VO 6/6h durante 14d.

500mg 6/6h, vo durante

14d

Metronidazol 15mg/kg/d
2g dose nica, VO.
8/8h durante 7d.

Tricomonase

Ou

Ou

Secnidazol ou Tinidazol
Secnidazol 10mg/kg VO
2g VO, dose nica.
dose nica.

Profilaxia da Hepatite B (vtima no vacinada ou com esquema vacinal

incompleto)

Administrar Imunoglobulina hiperimune para hepatite B - 0,06ml/kg IM - dose nica (dose mxima
5 ml), nas primeiras 48h, at no mximo, 14dias.

Iniciar ou completar o esquema vacinal para hepatite B.

54

Profilaxia da infeco pelo HIV

Conhecer a sorologia do agressor (teste rpido
para HIV)
Contactar a Procuradoria de Menores, com a
maior brevidade possvel.
O uso de antiretrovirais deve ser iniciado no menor prazo
possvel, com limite de 72h aps a violao sexual.
Recomenda-se a associao Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC), havendo ainda a possibilidade de escolha
de uma terceira droga entre o Nelfinavir (NFV) e o Ritonavir (RTV).
Profilaxia da infeco pelo VIH
ARV

Crianas

Adolescentes

Dose Mxima

Zidovudina (AZT)

90-180mg/m2 de
12/12h

300mg de
12/12h

300mg de
12/12h

Lamivudina (3TC)

4mg/kg de 12/12h

150mg de
12/12h

150mg de
12/12h

Lopinavir+Ritonavir

230mg/m2 de
12/12h

400mg de
12/12h

400mg de
12/12h

O tratamento deve ser mantido durante 4 semanas consecutivas, sem interrupo.

3 Preveno da gravidez
o Anticoncepcional oral (utilizar a plula combinada,
existente na estrutura de sade): 2 cp 12/12h ou 4 cp
dose nica, at 72h aps coito desprotegido.
o Levonorgestrel (cp 0,75mg) - 2 cp.VO, dose nica
ou 1cp de12/12h, se a vtima est a fazer Nelfinavir
ou Ritonavir que diminuem o nvel srico dos estrogeneos)
Em caso de gravidez por violao, propr IVG.
4 Promoo da recuperao fsica, psicolgica e social
55

Criana com suspeita de maus tratos

Urgente
< 72h
Necessidade tratamento, proteger
e recolher provas

No urgente
Unidade especializada

Anamnese
Histria
Identificar possvel agressor(es)
Exame fsico
Leses cutneomucosas
Pele, Higiene
nus e Genitais
Exames complementares

Maus tratos fsico

< 2 anos
Rx, TAC*, FO*

Sem maus tratos

Abuso sexual

> 2 anos
Clnica

Serologias, teste gravidez

Situao risco

Suspeita maus tratos

Maus tratos
Alta

Seguimento

Tratamento
Proteco
Informar autoridades

*Se a situao clnica o justificar

56

DOR ABDOMINAL
NA
CRIANA

DOR ABDOMINAL NA CRIANA

Conceito
Dor abdominal aguda - crise dolorosa abdominal no
diagnosticada, com durao inferior a uma semana.
A dor abdominal recorrente (DAR) ou crnica a que
ocorre em 3 ou mais episdios, ao longo de um perodo
superior a 3 meses, com intensidade suficiente para interferir com as actividades quotidianas da criana.
Clnica
A dor abdominal um sintoma multifacetado e constitui uma das queixas mais frequentes em idade peditrica,
que engloba um largo espectro de situaes.
Dor abdominal aguda
Interessa diagnosticar em tempo til, se se est perante
um abdmen agudo (situao clnica em que existem sintomas abdominais agudos que sugerem a probabilidade
de risco de vida para o doente) ou, se a dor reflecte patologia extra-abdominal.
57

Uma histria clnica detalhada e um exame objectivo

correcto, fornecem muita informao.
Devemos caracterizar a dor abdominal, tendo em conta
os seguintes aspectos:
o Incio insidioso ou agudo
o Causalidade relao causa/efeito: trauma, relao
com alimentos, doena prvia
o Durao constante ou intermitente
o Localizao
o Sintomas associados febre, vmitos, diarreia, queixas urinrias, etc.
o Factores de alvio ou agravamento
Dor abdominal aguda de causa cirrgica
prudente considerar qualquer dor abdominal aguda intensa e contnua, com durao superior a 4h, como potencialmente cirrgica.
Procurar:
o Sinais de irritao peritoneal: dor e defesa
Chama-se a ateno para a delicadeza na palpao
abdominal a fim de evitar exacerbao desnecessria do sofrimento no doente (apendicite aguda, perfurao do intestino, peritonite, trauma, etc)
o Sinais de ocluso intestinal: vmitos, paragem de
gases e fezes, silncio abdominal ou hiper-peristaltismo (invaginao intestinal, volvo)
o Presena de sangue nas luvas, ao toque rectal
o Caractersticas do pulso
Dor abdominal aguda de causa orgnica, mas no cirrgica
o
o
o

Clicas no lactente, at aos 3 meses de idade

Obstipao
Gastroenterite aguda
58

o
o
o
o
o
o

Amigdalite estreptoccica
Hepatite aguda
Infeco urinria aguda
Pneumonia da base
Adenite mesentrica (ex. adenovirus)
Crise de falciformao

Exames complementares
Hemograma
Urina tipo II , com pesquisa de nitritos e pigmentos biliares
RX traco-abdominal
Ecografia Abdomino-plvica
Tratamento
Dependendo da idade da criana, da histria clnica, do
exame fsico e dos exames complementares, so vrias
as situaes que podem debutar com um quadro de abdmen agudo e, a conduta deve ser tomada, em funo
da etiologia.
Em qualquer circunstncia no mascarar a dor. Os antiespasmdicos e os analgsicos esto contra-indicados.
Cirurgia imediata

Urgncia cirrgica relativa

Apendicite aguda
Peritonite

Obstruo intestinal
Ocluso intestinal
Malformaes congnitas
Invaginao intestinal
(atrsias, bandas)
Hernia encarcerada /
Abcesso intraperitoneal
estrangulada
Rotura de rgo
Ingesto de corpo estranho
slido
Malrotao intestinal
c/ volvo
Divertculo de Meckel
Enterocolite necrosante (quando h
evidncias de perfurao intestinal)

59

No cirrgica
GEA
Adenite mesentrica
Pneumonia da base
Hepatite
Obstipao
Aerofagia
Ingesto corpo estranho
Prpura HenochSchnlein

DOR ABDOMINAL

Febre

Sim

No

Abdmen agudo

Apendicite

Pneumonia
Infeces aparelho urinrio
Sinais anemia clulas falciformes
Faringite
Gastroenterite aguda
Linfadenite mesentrica
Doena inflamatria plvica

Sim
No
Crise de falciformao / falcizao

Do lado esquerdo

Sim
No
Obstipao
Toro ovrio/testculo

Dor na linha mdia

ou lado direito
No

Sim

Dor tambm em contactantes

Sim

Torso ovrio/Testculo
Linfadenite mesentrica
Apendicite

No

Intoxicao alimentar
Gastroenterite

Vida sexual activa

Sim

No

Doena inflamatria plvica

Gravidez ectpica

Presena prpura
Sim

Sndrome hemoltico-urmico(SHU)
Prpura de Schnlein-Henoch

No
Sangue nas fezes

No

Hematria

Sim

Doena inflamatria intestinal

Sndrome hemoltico urmico
Prpura Schnlein -Henoch
Gastroenterite

Sim

Clculo renal
Trauma renal
Infeco tracto urinrio

No

Sinais obstruo

Mal-rotao
Intussuscepo
Volvo

No

REFERIR

Dor Abdominal Recorrente (DAR)

A DAR pode estar associado a uma causa orgnica (5 a 33%
dos casos, conforme se tenha ou no acesso a exames
endoscpicos ou radiolgicos) ou funcional.
As variveis que apontam para um diagnstico funcional
so o exame fsico normal e a ausncia de sinais de alarme relativamente a doena orgnica - critrios de Roma
II (ver quadro).
Critrios de Roma II
Sinais de alarme: Causas orgnicas de DAR
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Dor bem localizada, longe do umbigo

Dor que condiciona despertar nocturno
Vmitos
Alterao dos hbitos intestinais
Diarreia crnica grave
Atraso do crescimento
Perda de peso
Rectorragias, febre, artralgias ou exantema
Fstula/fissura anal
Alteraes menstruais (adolescentes)
Hemorragia oculta
Alteraes laboratoriais (sangue e urina)
Histria familiar de doena pptica
Idade < 4 anos

Diagnstico
Os critrios de Roma permitem diagnosticar as doenas gastrointestinais funcionais, com base nos sintomas,
recorrendo apenas histria clnica e ao exame fsico
(fazer sempre a palpao abdominal), sem utilizao
de exames complementares. Estes devero ser realizados
quando houver os sinais de alarme de doena orgnica e
dependem da hiptese formulada (mais frequente entre
ns tem sido: obstipao, giardase, amebase, litase, hidronefrose e neoplasias. No esquecer situaes menos
frequentes como doena inflamatria intestinal, intolerncia lactose e doena celaca).
60

Exames complementares - de forma individualizada,

tendo em conta a histria clnica e a suspeita diagnstica:
o
o
o
o
o
o

Hemograma completo com VS

Urina tipo II
Exame parasitolgico das fezes
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Ecografia abdominal /renal
Endoscopia digestiva alta e baixa

Consideraes sobre o Tratamento:

O mais importante a definio diagnstica.
O tratamento deve ser baseado na etiologia.
Evitar tratar apenas o sintoma.

61

62

GASTROENTERITE AGUDA
(GEA/DESIDRATAO)

GASTROENTERITE AGUDA (GEA/DESIDRATAO)

Conceito
Quadro clnico resultante da inflamao aguda das mucosas do estmago e intestino, que se traduz por vmito
e diarreia, por vezes acompanhados de dor abdominal e
febre.
H uma perda intestinal aumentada de nutrientes, gua e
electrlitos. Apresenta uma evoluo autolimitada, com
durao mdia de 5 dias e mxima de 14 dias.
Etiologia
Nos pases industrializados a causa mais frequente de
gastroenterite o rotavirus.
Em Cabo Verde, o n de casos estacionrio nos ltimos 5
anos (cerca de 12 000), com carcter sazonal e comportamento benigno, faz-nos pensar numa etiologia predominantemente viral, facto tambm apoiado pelos dados
da vigilncia epidemiolgia activa, implementado desde
2005 em que a % de coproculturas positivas para agentes
bacterianos de 10%, tendo-se identificado por ordem de
frequncia: E coli, Shigella spp, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Pasteurella mucocida, Salmonella arizone.
63

Manifestaes clnicas
Depende de vrios factores: aleitamento materno exclusivo ou no, idade, estado imunitrio, estado nutricional,
caractersticas do agente infeccioso, etc..
No exame fsico, fundamental pesquisar os sinais de
desidratao.
A desidratao ter de ser classificada quanto ao grau e
ao tipo (ver quadros)
Quadro 1 - Avaliao clnica do grau de desidratao
Sinais
Pulso
TA sistlica
Diurese
Lngua
Fontanela Anterior
Olhos

Ligeira
Cheio
Normal

Ligeiramente seca
Normal

Moderada
Rpido
Normal ou

Seca
Deprimida

Grave
Filiforme
Choque
Oligo-anria
Muito seca
Muito deprimida

Normal

Encovoados

Prega cutnia

Ausente

Pele
Estado Geral

Normal
Bom

Lgrimas
Perda ponderal

Presente
< 5%

Desfaz lentamente
Fria
Intranquilo/Irritvel
Ausente
5 - 10%

Muito encovoados
Desfaz lentamente
Fria, pegajosa
Letrgico/inconsciente
Ausente
> 10%

Quadro 2 - Sinais fsicos consoante o tipo de desidratao

Sinais fsicos

Isotnica

Hipotnica

Pele
Temperatura
Turgor

Fria

Seca

Rpido

pegajosa

Lngua

Seca

Pastosa

Olhos

Encovoados

Encovoados

Fontenela
Psiquismo
Pulso
TA

Deprimida
Prostrado
Rpido

Deprimida
Letrgico
Rpido

64

Hipertnica
Quente
Satisfatrio
Espessada,
pastosa
Muito seca, avidez pela gua
Pouco encovoados
Normal
Muito irritado
+/- Normal
+/- Normal

Exames complementares (nos casos graves)

Urina tipo II densidade < 1,020, cilindros hialinos,
granulosos, alguns leuccitos e hemcias e albuminria
30 a100mg/dl, traduzem desidratao.
Ureia/creatinina
Hemograma com plaquetas
Ionograma
Tratamento
A principal complicao da gastroenterite a desidratao e a desnutrio aguda, pelo que o tratamento visa,
antes de mais, gerir esses aspectos.
Os antibiticos s tm indicao em casos muito seleccionados.
1. Medidas dietticas

No interromper o aleitamento materno.

Evitar bebidas muito aucaradas
Evitar chs
Retomar o regime alimentar habitual, aps 4h de
rehidratao. (Preferir arroz, trigo, banana e yogurte
natural). Quando a diarreia se prolonga, pensar na
possibilidade de intolerncia transitria a lactose e
substituir o leite de vaca por leite de soja e yogurte
natural.

2. Rehidratao
A maioria das vezes o tratamento feito no ambulatrio
ou com internamento de curta durao. As crianas com
desidratao, devero permanecer na estrutura sanitria
at rehidratao completa (entre 4 a 48 h).
Usar soro de hidratao oral - eficaz em 90% dos casos.
Recorrer a gastroclise se a criana no aceita a oferta.
Nos casos de insucesso da via oral devido a vmitos persistentes (3% dos casos), usar a via endovenosa e, voltar
a via oral, logo que a criana passe a toler-la.
65

Administrao oral de SRO

o Sem sinais de desidratao 10 ml/Kg por cada dejeco ou 20 ml/Kg por cada vmito
o Desidratao leve: 30 50 ml/Kg durante 4 h + 10 ml/
kg por cada dejeco ou 20 ml/Kg por cada vmito.
Indicaes para internamento

Desidratao moderada a grave

Insucesso hidratao oral

Casos sociais
Na desidratao grave e/ou outra classificao de doena grave, a criana dever ser transferida imediatamente para o Hospital, depois de iniciar a rehidratao
Que soro utilizar por via endovenosa?
Utilizar Ringer, Soro fisiolgico a 0,9% ou Soro a .
O mais importante a velocidade das reposies hidroelectroliticas em funo do tipo e gravidade da desidratao.
O volume total calculado segundo a regra de Holiday-Segar:
o peso at 10kg100ml/kg;
o peso entre 10-20kg1000ml+50ml por cada kg
acima de 10kg;
o Peso acima de 20kg1500ml+20ml por cada kg
acima de 20kg deve ser subdividido por perodos de
8 ou 12h.
A reposio deve ser feita de acordo com as perdas, que
sero quantificadas.
Na suspeita de desidratao hipertnica ou hipernatremica, as particularidades a considerar so:
o A velocidade de infuso e a concentrao de sdina
soluo - 75meq/l.
66

o O SGF1:1 serve perfeitamente. O volume de 120 a

150 ml/kg/ deve ser administrado em 48h.
o Quando o doente tiver diurese franca, acrescenta-se
ao soro, o K+ e o Ca+ basais.
o Em caso de choque (raro nesse tipo de desidratao), pode-se fazer uma fase rpida com SF a
0,9%20ml/kg a correr em 1 h, seguido de reavaliao. Se necessrio, repetir a fase rpida e depois
passar para SGF 1:1.
No recm- nascido (de termo)
Devemos ter em conta os volumes para o perodo neonatal, quando preparamos o soro de manuteno:
1 dia de vida - 70 a 80ml/kg/d
2 dia de vida - 80 a 90ml/kg/d
3-7 dia de vida - 90 a 100ml/kg/d
2 semana de vida - 100 a 120ml/kg/d
Nos RN pr-termo, adiciona-se 10 ml/kg dose diria
estimada para o RN de termo.
Monitorizao da hidratao
o
o
o
o

Sinais vitais (FR, FC)

Balano hdrico (ofertas e perdas)
Registo do peso cada 12h
Medio da diurese

A medicao sintomtica (antidiarreica e antiemtica)

est contra- indicada
3 . Antibioticoterapia
So restritas as suas indicaes.
67

Avaliar a sua introduo aps a rehidratao:

a) No Recm Nascido
b) Nos doentes imunosuprimidos ou com infeco
generalizada:
Ceftriaxone- 100 mg/kg/dia, dose nica EV, 10d
(ateno ao RN com ctercia nas quais deve-se usar
Cefotaxime 100 mg/kg/dia 6/6h)
+
Gentamicina- 5 a 7 mg/kg/dia, dose nica EV, 7 a 10
d (s iniciar aps rehidratao e controle de ureia)
c) Disenteria
Se houver suspeita de Shigellose:
o Acido Nalidxico 50mg/kg/d de 6/ 6h (no administrar em RN) ou Amoxacilina + cido clavulnico
o Ceftriaxone 100mg/kg/dia, dose nica EV, 5d
Se houver suspeita de Salmonelose:
1 escolha - Cloranfenicol 100 mg/kg/dia de 6/6h
14 dias
2 escolha - Ceftriaxone 100mg/kg/d 14 dias
3 escolha - Amoxacilina + cido clavulnico
d) Clera
Doxiciclina, Cotrimoxazol ou Eritromicina, de acordo com eventual teste de sensibilidade antibitica.
4. Suplemento de zinco 10 a 14dias
o At aos 6meses 10 mg/d = 1/2 comp
o 6 meses ou mais 20 mg/d = 1comp

68

5. Alimentao
o Reintroduo precoce, sem restries, logo que se
corrija a desidratao
o Manter o aleitamento materno
o No diluir o leite ou utilizar frmulas especiais (sem
lactose, hidrolizados.
DESIDRATAO

Ligeira
Moderada


Grave
10%

Hidratao oral
SRO
Laboratrio

Tolera

5%
50 ml/kg/4h
100 ml/kg/24h

No tolera

10%
100 ml/kg/6h
100 ml/kg/24h

Rehidratao parentrica
Iso/hiponatrmica
(correco 24h)

69

Hipernatrmica
(correco 48h)

70

GLOMERULONEFRITE
DIFUSA AGUDA (GNDA)

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA (GNDA)

Conceito
Processo inflamatrio (origem imunolgica), que acomete os glomrulos de ambos os rins, sendo considerado sequela tardia, de uma estreptococcia (tipo beta-hemoltico
do grupo A)
Diagnstico
Ter sempre presente essa patologia nas crianas que procuram os servios de sade por edema, hematria, oligria, dispneia, hipertenso e sinais de ICC, referindo infeco estreptoccica da pele ou da orofaringe, nos ltimos
10 a 30 dias.
Surge habitualmente em crianas entre os 3 e 7 anos
de idade, com perodo de latncia de 7 a 14 dias, aps
amigdalite ou faringite e de 4 a 6 semanas aps infeco
cutnea.
Os sintomas e/ou sinais podem no estar todos presentes.
Exames complementares de diagnstico
Exame sumrio de urina com albuminria (+ ou ++), hematria (+++) e cilindrria (eritr citos e leuccitos)
71

Complemento srico (C3) diminudo em 96 a 98% dos

casos.
TASO elevado
Ureia e creatinina geralmente elevados
Anemia, hipercalimia e hiponatrmia
Tratamento
Medidas gerais
Repouso
Restrio hdrica 20ml/kg/dia + diurese do dia
anterior + perdas insensveis
Restrio de Na+ enquanto houver oligria, edema e
hipertenso
Restrio proteica e de potssio, se houver reteno
azotada
Controlo da diurese, peso e tenso arterial.
Medicamentos
- Penicilina procanica 10 d ( infeco estreptoccica
ainda em fase activa)
- Penicilina benzatnica IM 600000U < 25kg,
1200000U 25KG ou Eritromicina 30mg/kg/d
de 6/6h, 10d, nos alrgicos Penicilina (sempre)
- Furosemida 2 mg/kg/d ev, indicado no edema com
hipertenso sintomtica, oligria e dispneia. Passar
a via oral de 12/12, logo que a situao esteja hemodinmicamente estabilizada e depois, s uma dose,
de manh.
Baixar a dose progressivamente, at parar.
- Nifedipina 0,25-0,50 mg/kg (dose ataque), 0,50 a
1mg/kg/d em 3 a 4 doses VO ou sub-lingual (dose
manuteno) ou
- Hidralazina 0,5 a 2 mg/kg/d EV, IM ou VO, se hipertenso arterial diastlica 100 mmHg
72

Complicaes
Insuficincia cardaca congestiva, por hipervolemia
Encefalopatia hipertensiva
Insuficincia renal aguda
Prognstico
A evoluo favorvel, na maioria dos casos
A oligria melhora em 2 semanas. A hematria macroscpica regride em menos de um ms e a hematria microscpica pode persistir 6 a 12 meses.
A proteinria diminui rapidamente, para desaparecer em
menos de um ms.
A diurese, ureia e creatinina normalizam em 10 a 15 dias.
A normalizao da fraco C3 do complemento, ocorre
entre 6 a 8 semanas.
Em regra, no h recidiva hematrica.

73

74

ICTERCIA
DO
RECM-NASCIDO

ICTERCIA DO RECM-NASCIDO

Conceito
Colorao amarelada da pele e esclerticas, que resulta do
aumento dos nveis de bilirrubina, no perodo neonatal.
A ictercia custa da bilirrubina indirecta, a mais frequente.
A importncia deriva da possibilidade de originar leses
do sistema nervoso central, de grau varivel e de carcter
irreversvel. No deve ser negligenciado.
O primeiro passo distinguir a ictercia fisiolgica da
patolgica:
Ictercia fisiolgica
Presente em 50% dos RN.
Incio > 24 a 48h, com pico no 3- 4 dia vida no RN
termo e, 5- 6 no RN pr-termo.
Dura at 7dias no RN termo e, at 2-4 semanas no
RN pr-termo, sendo mais prolongada nos amamentados ao peito;
Bilirrubina indirecta 12 mg/dl no RN termo e, 15
mg/dl no RN pr-termo.
No acompanhada de anemia
75

 Exacerbada pela presena de policitemia, hematomas, atraso na eliminao do mecnio, sangue deglutido e desidratao.
Ictercia patolgica
Incio antes das 24h de vida (ictercia precoce)
Ictercia no RN doente
Persistncia para alm da 1 semana no RN de termo
e, 15 dias de vida, no prematuro (ictercia prolongada)
Subida de bilirrubinemia total > 5mg/dl/dia
Billirrubina directa > 2 mg/dl
Bilirrubina total > 15 mg/dl no RN de termo e >
12mg/dl no pr-termo
Fezes aclicas e urina escura (colria)
Causas de ictercia patolgica

Incompatibilidade sangunea do grupo ABO ou Rh

Septicemia

Infeco urinria

Cefalohematoma gigante

Anomalia dos eritrcitos

Estenose Hipertrfica do Piloro

Hipotiroidismo (Raro)

Defeitos enzimticos
A ictercia por incompatibilidade Rh, manifesta-se nas
primeiras 24h de vida.
Uma me Rh negativa, sensibilizada por eritrcitos Rh positivos do feto, produz anticorpos que, passando atravs
da placenta, vo hemolizar tambm os eritrcitos do filho.
Na ictercia por incompatibilidade ABO, os anticorpos
produzidos por uma me do grupo O vo hemolisar os
eritrocitos do feto (e do RN) grupo A ou B.
Os casos AO so mais severos que BO. A incompatibilidade AB pouco frequente e menos grave.
76

A destruio massiva dos glbulos vermelhos, liberta

grande quantidade de bilirrubina que o fgado no consegue conjugar. A bilirrubina no conjugada ou indirecta,
transportada no sangue ligada albumina. Se a quantidade de bilirrubina to alta que a capacidade de transporte
fica ultrapassada, a bilirrubina livre pode difundir para
dentro das clulas, especialmente as clulas cerebrais dos
ncleos da base, muito sensveis bilirrubina e, impregn-las, ficando com leso permanente Kernicterus (encefalopatia que evolui em 3 fases: 1 letargia, hipotonia
e dificuldade suco; 2 hipertonia com opisttonus,
choro agudo, febre e convulses; 3 hipotonia. A longo
prazo, pode surgir surdez sensorial e atraso mental.
Bilirrubina indirecta > 20mg/dl, representa risco de Kernicterus. No prematuro, metade desse valor j pode ser
decisivo.
Clnica
Uma boa histria clnica fundamental para orientar o
nosso raciocnio.
No exame fsico, bom apreciar a intensidade e a extenso da ictercia, cuja progresso cefalocaudal.
visvel clnicamente a partir de 7 mg/dl. Se se estende at
aos ps, o valor da bilirrubina provavelmente >15 mg/dl.
Tambm deve-se valorizar o estado geral da criana, a presena de eventual hepatoesplenomegalia e/ou fezes descoradas, que podem dar pistas diagnsticas importantes.

77

ICTERCIA NEONATAL

FIG. ZONAS DE KRAMER

Progresso cefalo-caudal
proporcional ao aumento da bilirrubina srica.
Zonas do corpo.
Zona I: Abrange a cabea e pescoo.
Zona II: Zona I + tronco at umbigo.
Zona III: Zona II + at raz da coxa.
Zona IV: Zona III + antebraos, braos, pernas e ps.
Zona V: Zona IV + palmas de mos e plantas dos ps.
6 - 9- 12 -15 ou mais.

78

As principais formas clnicas:

Ictercia fisiolgica
Ictercia do prematuro
Ictercia do aleitamento materno
Ictercia por hemlise
Hemlises constitucionais
Infeces

Factores que aumentam a toxicidade de bilirrubina

Prematuridade
Hipoalbuminmia
Hipotermia
Infeco
Hipoglicmia,
Acidose
Hipoxia
Medicamentos

Investigao laboratorial bsica, a nvel hospitalar.

Todo o RN com critrios que excluem ictercia fisiolgica, devem ser investigados, pelo que devero ser transferidos para o Hospital:
Bilirrubina total e directa
Hemograma completo
Contagem de reticulcitos
Grupo sanguneo e Rh na me e no RN
Teste de Coombs directo no RN e indirecto da me
Estes exames permitem definir ou sugerir a causa da ictercia e determinaro quais os novos exames que devero ser realizados, nos casos no esclarecidos (Ver figura
mais adiante).

79

Tratamento
Depende das causas e dos nveis de bilrrubina
Evitar o frio, jejum prolongado, anoxia, desidratao e acidose.
Tratar os factores causais, sempre que possvel.
Os instrumentos teraputicos mais importantes so:
1 - A luz solar, antes das 10h e depois das 16h
2 - A fototerapia (ver quadro 1)
- A fototerapia deve ser feita com luz branca ou
azul, de preferncia, lmpadas fluorescentes a uma
distncia da pele inferior a 45cm (ideal 30cm), exposio mxima com a criana nua, com protector negro nos olhos e testculos, alternando dorso/
ventre de forma contnua ou intermitente, conforme a intensidade da ictercia.
- Vigiar regularmente a temperatura e aumentar a
oferta de aporte hdrico (1ml/kg/hora) ou leite materno em 10 a 20% para prevenir a desidratao.
Indicaes da Fototerapia:
Hiperbilirrubinemia por incompatibilidade ABO
Prematuro com ictercia fisiolgica exagerada (10
mg/dl)
Ictercias por septicemia
Incompatibilidade Rh (tem alguma utilidade, quando no for possvel EST)
3 - A exsanguneo-transfuso (EST) - quadro 1
- Especialmente nos casos de incompatibilidade Rh

80

- Hemlises severas, com bilirrubina > 5mg/dl no sangue do cordo ou aumento > 1mg/dl/h ou ainda > 20
mg/dl, so indicaes absolutas
- Encefalopatia
- Ausncia de resposta fototerapia
- Hemlise grave in tero
Aps EST, manter fototerapia e determinar bilirrubina de
4/4h.
Quadro 1
Indicaes de Fototerapia e EST
BilirrubiPeso
na srica
< 24 h
nascer
mg/dl
<5
Qualquer
Fotote5 -9
Qualquer rapia se
hemlise
< 2500g
EST se
10 - 14
hemlise
>2500g
< 2500g
15 a 19

EST

24 - 48h

>72h

Fototerapia
Fototerapia ou EST
EST

Fototerapia ou EST
Fototerapia
Qualquer Exsanguneo-transfuso
>2500g

20

48 - 72h

81

82

INFECO
DO TRACTO URINRIO (ITU)

INFECO DO TRACTO URINRIO (ITU)

Conceito e importncia
Consiste na multiplicao de bactrias no aparelho urinrio.
A importncia da ITU advm, no s da sua frequncia,
mas tambm de poder ser o sinal revelador de malformao do aparelho urinrio, que contribui para cerca de
21% dos casos de insuficincia renal crnica na 1 dcada da vida e de insuficincia renal crnica e HTA no
adulto.
H quatro formas basicas de ITUs:
Pielonefrite (com envolvimento do parnquima renal)
Pielite (infeco urinria alta sem envolvimento do
parnquima renal),
Cistite (envolvimento da bexiga) e
Bacteriria assintomtica (urocultura positiva
sem manifestao alguma de infeco, quase exclusivamente em meninas).
A pielonefrite pode manifestar-se como um episdio isolado, recorrente ou persistente, deixando sequela - cicatriz renal pielonefrtica - em 5 a 10% das crianas com
83

menos de 2 anos, condicionando mais tarde hipertenso

arterial.
Etiopatogenia
Os germens mais frequentes so a E.coli, Klebsiella e Proteus.
As bactrias atingem o aparelho urinrio, mais frequentemente, por via ascendente e menos por via hematgenea.
Nos recm nascidos, os germens responsveis so os da
infeco materno-fetal.
Apresentao clnica
1 - Perodo Neotanatal

Irritabilidade
Perda de Peso
Hiperactividade
Recusa alimentar
Hipotermia
Hematria
Sepsis
Ictercia prolongada

2 - Lactente e crianas at 2-3 anos

Febre a esclarecer a queixa mais frequente. Podem
apresentar os sintomas inespecficos acima citados.
3 - Pr-Escolar e Escolar Comeam a referir queixas
dirigidas ao aparelho urinrio: disria, polaquiria, aparecimento de incontinncia urinria e/ou enurese nocturna, dor lombar e/ou abdominal, febre, etc.
Confirmao Laboratorial
Urina Tipo II (Sumrio de Urina) com leucocitria
(leuccitos > 10/campo, no sexo masculino e leuccitos > 50/campo, no sexo feminino) e piria (sugestivo)
84

 Multistix-8 Pesquisa de Nitritos ( a presena de

bactrias na urina, reduz os nitratos a nitritos, excepto proteus) e Leuccitos.
Nitritos Valor predictivo positivo 65%; valor predictivo negativo 98%.
Cultura de urina se nitritos positivo e, se nitritos
negativo, sempre que a clnica o justificar.
Tratamento
Nos RN e lactentes, toda a infeco urinria febril
deve ser tratada, priori, como pielonefrite.
O tratamento emprico deve ser iniciado, aps a colheita
da amostra de urina para a cultura e antibiograma.
Nos menores de 6 meses e em crianas de qualquer idade, com Spsis associada: Ceftriaxona - 100 mg/kg/dia
ev, dose nica, 10 dias + Gentamicina - 5 a 7 mg/kg/dia
ev dose nica, 5 a 7 dias.
A antibioticoterapia deve ser feita por via parentrica,
passando a oral (Cefixime, Cefuroxime ou Amoxacilina + cido Clavulnico, de acordo com o antibiograma,
sempre que possvel), aps 48h de apirexia e melhoria
clnica significativa.
A partir dos 6 meses e sem Spsis, e sem intolerncia gstrica, fazer Amoxicilina + cido Clavulnico 50mg/kg/dia
ou Cefixime 8mg/kg/dia, durante 10 a 14 dias ou Ceftriaxona 100 mg/kg/dia IM dose nica diria, durante 10 dias.
A bacteriria assintomtica benigna e no carece de
tratamento.
Nas crianas com mais de 2 anos, em que as queixas so
mais valorizadas e dirigidas, a infeco urinria pode ser
tratada ambulatorialmente:
85

Infeco urinria alta

- Amoxicilina + cido Clavulnico 75 a 90mg/kg/dia
de 8/8h 10 dias.
- Cefuroxime 30 mg/kg/dia 12/12h ou Cefixime 8mg/kg/dia.
Infeco urinria baixa
- Nitrofurantona 3 a 5 mg/kg/dia, 5 a 7 dias
- cido Nalidxico 50 mg/kg/dia, de 6/6h, 10 dias
- Sulfametoxazol + Trimetroprim 8-10mg/kg/dia
(de Trimetropim) de 12/12h, durante 10 dias
Seguimento
Evitar as recorrncias:
a) - Identificar e corrigir as causas subjacentes da ITU.
Da a importncia da investigao por imagem em
todos os casos, com Ultrasonografia e Uretrocistografia miccional, aps urocultura de controle negativa.
Dependendo dos achados, far-se- o acompanhamento clnico (cada 3 6 meses) ou o encaminhamento para a Urologia, para tratamento cirrgico
(RVU grau III, IV ou V e processos obstrutivos das
vias urinrias)
b) - Instituir a quimioprofilaxia, at realizao de uretrocistografia miccional
Nitrofurantoina 1-2mg/kg/dia, noite (1 escolha)
Trimetroprim 1-2 mg/kg/dia, noite
Nos portadores de refluxo vesico-ureteral (RVU)
grau IV ou V.
ITU recorrente.
Litase.
Obstruo.
86

INTOXICAES EXGENAS

INTOXICAES EXGENAS

Conceito
Intoxicao definida como a aco exercida por substncia txica (veneno) no organismo e, o conjunto de perturbaes da resultantes.
Trata-se de uma situao extremamente frequente no servio de urgncia.
Ocorrem, geralmente, no domiclio e atingem mais o grupo etrio de 1 a 5 anos, de forma acidental.
A intoxicao voluntria acontece no grupo > 6anos, particularmente nos adolescentes.
O quadro clnico variado, dependendo do agente txico.
Em Cabo-Verde os agentes mais frequentes so:
Petrleo
Lixvia
Creolina
Detergente para a loia
Azeite de purga.
Bebidas alcolicas
Intoxicaes alimentares
87

Medicamentos (diazepam, prometazina)

Plantas alucinognicas (degustao de comida de
boneca, comigo ningum pode, berbidjaca)
cido sulfrico
Insecticidas organo-fosforados
Gs de cozinha
As eventuais intoxicaes por medicaes tradicionais
(ramedi di terra), no sero abordadas, por no terem
sido estudadas cientficamente.
Diagnstico
difcil naqueles casos em que no existe registo da intoxicao, pelos pais ou acompanhantes.
Suspeitar naqueles casos de instalao mais ou menos sbita, especialmente em crianas previamente sadias e que
muitas vezes ficaram szinhas em casa.
Questionar uso de drogas entre os familiares e, se necessrio, solicitar aos acompanhantes que retornem ao domiclio, para investigar a falta de algum medicamento.
Os sintomas particularmente associados s intoxicaes
so: alteraes psquicas (agitao, delrio, alucinaes),
alteraes neurolgicas (sonolncia, coma, movimentos
anormais, convulses), sialorreia, sudorese, midrase,
miose, vmitos, diarreia, etc.
Tratamento
1 - Reanimao
Manuteno das vias areas permeveis, com aspirao de secrees e ventilao adequada (O2 e intubao se necessrio).
Estabilizao cardiovascular (acesso venoso, se
compromisso circulatrio administrar SF 20 ml/kg
se estiver em choque, se arritmia administrar frmacos antiarrtmicos).
88

Suporte s condies neurolgicas (convulses, distrbios da conscincia manter via rea permevel,
administrar O2 e determinar glicemia)
Tratamento dos distrbios hidro-eletrolticos
Em simultneo, obter informao sobre:
Nome do produto txico ou embalagem do mesmo
Tempo decorrido desde o contacto com o txico
Via de intoxiao: digestiva, inalatria, contacto
com pele e mucosas
Quantidade estimada
Presena de vmitos
Possveis alergias ou intolerncias
Outras doenas
2 Descontaminao (diminuir absoro do txico)
Banho - Nos casos em que tenha havido contacto com a pele, remover a roupa e lavar a superfcie
corprea com gua abundante.
Em caso de contacto ocular, fazer irrigao demorada com gua e encaminhar ao Servio de Oftalmologia.
Lavagem gstrica No deve ser feita de rotina.
Est contra-indicada na ingesto de custicos e
derivados de petrleo e se ditese hemorrgica,
coma ou convulses.
S tem indicao na ingesto de substncias potencialmente fatais, cuja urgncia na remoo contraindique qualquer atraso: opiceos, antidepressivos
tricclicos, estricnina, cnfora. De referir a necessidade de proteger antes as vias areas com intubao
endotraqueal.
A lavagem deve ser realizada com SF (0.9%) ou gua
morna, utilizando grandes volumes -1 a 5 litros, por sonda/tubo de grande calibre.
89

Manter o paciente em posio de Trendelemburg, com

decbito lateral esquerdo.
Carvo activado (tcnica de eleio) - Dose de 0.5
a 1.0 g/kg (mximo de 25g) a cada 4 horas, por SNG
e associado a 100 - 200 ml de gua, nas primeiras
12 horas. Em seguida passar para 6/6 horas por 36
a 48 horas.
til na maioria das ingestes, excepto na ingesto
de metais pesados, lcool, custicos e hidrocarbonetos.
Procedimentos a seguir:
a) Proteger a via rea e, se paciente inconsciente, intubao endotraqueal prvia.
b) Colocar sonda orogstrica de grande calibre e confirmar sempre a situao da mesma.
c) Colocar o paciente em decbito lateral esquerdo,
com a cabea mais baixa.
d) Aspirar o contedo gstrico
e) Administrar uma dose de carvo activado e esperar
5 minutos.
f) Administrar 10 ml/kg (Max. 300ml) de SF a 38C
g) Aspirar o contedo gstrico e administrar de novo,
carvo activado.
h) Continuar at que o fludo de lavagem seja claro (at
2l).
i) Administrar nova dose de carvo activado ou antdoto, se indicado.
Limpeza intestinal
Purgantes salinos administrar aps carvo activado.
Sulfato de magnsio (250 mg/kg a cada 12 horas).
3 - Aumento da excreo do txico j absorvido.
90

Diurese forada - Glicose a 10% e diurticos (Manitol ou Furosemida).

(contra-indicado nos casos de Insuficincia Renal
aguda e Insuficincia Cardaca congestiva).
4 - Antdotos So poucos os txicos em que existe a
opo de utilizao de antdotos.
A seguir alguns exemplos:
INTOXICAES

ANTDOTO

DOSE

Neurolpticos, Fenotiaznicos, Metoclopramida

Biperideno

Opiceos

Naloxone

0,1mg/kg ev ou sc

Flumazenil

0,2 a 0,3ml ev em 15
seg. Repetir 0,1 ml em
intervalos de 1 min, at
melhorar

Insecticidas organofosforados e Carbamatos

Atropina

0,03 a 0,05mg/kg ev ou
im. Repetir cada 15 ou
30 min, at melhorar ou
atropinizao. Em regra
manter 48 h

Anticolinrgicos

Fisiostigmina

0,02mg/kg/dose ev lento
ou diludo em SF

Benzodiazepencos

0.15mg/kg, IM. Repetir

aps 6 h, se persistirem
as queixas

0,03-0,01mg/kg de
20/20min
ev, im ou sc.
(mximo 1mg)

Coma insulnico, sobredose de B2 bloqueante,

antagonista Ca+

Glucagon

Paracetamol

N-acetilcistena

140mg/kg seguido de 70
mg/kg 4/4h (17 doses)

Anticoagulantes cumarnicos

Vit K

25-50mg/dia, im ou ev

Tratamento especfico de alguns Sndromes Txicos

Intoxicao por petrleo (risco de pneumonite/
pneumonia qumica).
No fazer lavagem gstrica
No dar carvo activado
91

No dar antibitico ou corticide profilacticamente

Na ausncia de dificuldade respiratria e no tendo
havido induo do vmito, fica em observao no
CS durante 12h.
Enviar urgncia hospitalar, sempre que haja vmito
ou induo de vmito ou sinais de dificuldade respiratria.
Vigilncia durante 12h.
Intoxicao alcolica aguda (risco de convulses,
hipoglicemia, hipotermia):
Ingesto < 2h :
Esvaziamento gstrico, por sonda orogstrica
Ingesto > 2h :
Glicmia capilar <45glicose a10%, 4ml/kg, seguido de glicose a 5% em perfuso.
Glicmia > 45 glicose a 5% (2/3 das necessidades
dirias)
Doente em coma: Naloxona, ev ou im
0.2mg/kg (crianas com < 20kg)
2mg/dose (crianas com > 20kg), podendo ser repetido 3 min depois, vrias vezes.
desejvel a determinao da alcoolemia, que tem a seguinte relao com as manifestaes clnicas :

Incoordenao 0,5 a 1,5mg/ml

Sonolncia1,5 a 3mg/ml (risco de hipoglicemia)
Estupor 3 a 5mg/ml (risco de convulses)
Coma 5mg/ml

Enviar para o hospital, sempre que haja estupor ou

coma.
92

No transporte para o hospital, o doente deve manter

soro glicosado a 10%, para prevenir hipoglicemia.
Vigilncia durante 12h.
Intoxicao por Benzodiazepinas

Criana com sonolncia, ataxia, descoordenao e fala arrastada

Risco de depresso respiratria

Transferir para o hospital, aonde poder receber Flumazenil10 g/kg/dose (maximo1mg) ev.

A evoluo clnica em regra boa.

No esquecer a hiptese de se tratar de uma intoxicao no acidental, nas crianas com mais
de 6 anos e adolescentes.
Intoxicao por custicos (alcalinos 80% e cidos
20%) Todos os casos devem ser internados.

Hidratao

Analgesia Paracetamol 20mg/kg/dose de

6/6h em SOS; Morfina

Antiulcerosos (Cimetidina)

Antibitico se necessrio

Metilprednisolona 1 a 2mg/kg/dia, antes de

transferir para o hospital, se edema labial ou
suspeita de edema larngeo. Contraindicado
em caso de perfurao ou sangramento.

No fazer lavagem gstrica

No provocar o vmito

No dar carvo activado ou neutralizante

No dar leite ou gua, pois a leso j est estabelecida.

A endoscopia obrigatria dentro de 36h aps

a ingesto ou, esofagograma com contraste hidrosolvel, para caracterizar as leses a nvel
do esfago e do estmago.
93

Intoxicao por organofosforados

gravssima e quase sempre letal, pelo que a actuao
no local pode ser salvadora:
1- aspirar secrees da orofringe, administrar O2 e
ventilar, se necessrio, com ambu
2- dar banho, se contaminao por via cutnea.
3- lavagem gstrica, se ingesto recente
4- administrar carvo activado
5- Atropina 0,03 a 0,05mg/kg ev ou im. Repetir
cada 15 ou 30 min at melhoria ou atropinizao (taquicardia, midrase, lngua seca). Manter, em regra,
at 48h.
6- transferir para o hospital, mantendo atropinizao de 15/15min durante o percurso
7- no hospital, manter a criana na Sala de Observao, continuando a atropinizao, at ficar midritica, taquicrdica e com a lngua seca, em regra,
durante 48h,
5 - Nos casos no contemplados especficamente, por
serem menos graves ou mais raros, fazer tratamento sintomtico.

94

MENINGITE BACTERIANA
AGUDA

MENINGITE BACTERIANA AGUDA

Conceito
Processo inflamatrio das meninges e vasos cerebrais, provocado pela infeco bacteriana do sistema nervoso central.
Os agentes infecciosos chegam ao SNC, mais comummente, por via hematgenea, mas a meningite pode ser
decorrente de mastoidites, focos paranasais, otite mdia
(excepcional), trauma craniano e de malformaes do
SNC, como o mielomeningocelo.
Trata-se de uma doena muito grave, que pode levar
morte ou deixar sequelas graves para toda a vida, pelo
que devemos estar atentos ao seu reconhecimento atempado, pois trata-se de uma emergncia.
Quando h atingimento do parnquima cerebral, falmos
de encefalite.
H doentes que tm evidncias de envolvimento menngeo e parenquimatoso e, nesses casos, falamos em
meningoencefalite (mais frequentemente causados por
enterovirus, virus da parotidite, vrus da herpes, etc).
Etiologia
H uma distribuio etria caracterstica dos vrios agentes de meningite (ver quadro).
95

Nos recm-nascidos, predominam E. coli K1, Streptococcus do grupo B e Listeria monocytogenes.

A meningite por Hemofilus influenza ocorre mais entre
os 3 meses e os 3 anos.
As meningites meningoccicas e pneumoccicas tm incidncia mais elevada no 1 ano de vida, raras vezes antes
dos 3 meses, mas podem atingir qualquer idade. 80% das
infeces meningoccicas ocorrem antes dos 3 anos.
Todas as meningites ocorrem espordicamente, mas s a
meningoccica pode adoptar forma epidmica.
Nesse contexto, o servio de vigilncia epidemiolgica
integrada das doenas, em resposta, vem implementando
desde 2005, a vigilncia activa de agentes etiolgicos da
meningite, atravs do Laboratrio Nacional de Referncia, integrado no HAN, tendo sido identificados por ordem de frequncia: Streptococcus, Hemofilus influenza,
Neisseria meningitidis w135, Neisseria meningitidis e
Neisseria meningitidis grupo A.
Faixa etria

Recm-nascidos at 3 meses

Agentes mais frequentes

1 Escherichia coli, presente na
regio perineal da me;
2 Streptococcus agalactie, geralmente colonizando o canal vaginal
materno, 3 Listeria monocytogenes, Klebsiella spp, Streptococcus pneumoniae.

3 meses a 3 anos

Haemophilus influenzae do tipo B,

seguida por Neisseria meningitidis
e Streptococcus pneumoniae.

3 a 10 anos

Neisseria meningitidis, seguida

pelo Streptococcus pneumoniae.

> 10 anos e adultos

Streptococcus pneumoniae,
geralmente associado a um foco
infeccioso.

Apresentao clnica
Os sinais e sintomas no dependem do tipo de grmen
mas, em grande parte, da idade do doente, da durao
96

da doena e utilizao previa de antibiticos (meningite

decapitada).
No RN e em lactentes, o quadro clnico pouco caracterstico. a criana que no est bem. Merecem destaque, os seguintes sintomas: febre elevada, vmitos, prostrao, irritabilidade, choro persistente, gemido, recusa
alimentar, fontanela abaulada, olhar fixo, convulses
(no esquecer convulses subtis) ou coma.
Em crianas maiores, frequente o achado de: mal estar,
cefaleia, vmitos, convulses e sinais de irritao menngea (rigidez da nuca).
Na presena de sndrome purprica, a etiologia meningoccica deve ser considerada, at prova em contrrio.
Nenhum sinal patognomonico de meningite, nenhum teste substitui a argcia e o senso clnico do
mdico, na identificao de uma criana com manifestaes precoces de meningite.
Diagnstico
A suspeita clnica inicial deve ser confirmada com a avaliao laboratorial do lquido cefaloraquidiano (LCR),
que deve ser colhido de imediato (excepto nas crianas
em estado grave, shock e na suspeita de hipertenso intra
craneana), devendo ser solicitado o exame citoqumico
e bacteriolgico directo e cultural, com eventual TSA.
Se o lquido for turvo, colher sangue para hemocultura e
iniciar Teraputica Antibitica emprica, antes do resultado laboratorial que, tpicamente, revela presena de microrganismos no exame bacteriolgico directo e cultural,
pleiocitose com neutrofilia, glicorrquia baixa (<40 mg/
dl), hiperproteinorrquia (100 a 500 mg/dl).
Nas situaes de suspeita de meningite, em que a criana ir ser transferida, poder ser administrada 1 dose de
Ceftriaxone IM.

97

Alm de LCR, outros exames a solicitar so: hemograma, PCR, glicemia, ecografia transfontanelar e em casos seleccionados e de acordo com a evoluo clnica
do doente (sinais focais, coma aps 72h de tratamento,
meningite de repetio, otite mdia crnica, aumento do
permetro ceflico), a TAC deve ser solicitada.
Diagnstico diferencial Alm dos germens acima
referidos, muitos outros microrganismos podem causar
infeco/infestao generalizada do SNC, com manifestaes clnicas semelhantes.
Importa lembrar alguns:
Vrus
Mycobacterium tuberculosis
Treponema pallidum (sfilis)
Cryptococos, cndidas e aspergilus (nos imunodeprimidos)
Toxoplasma (nos imunodeprimidos)
Taenia solium - neurocisticercose
A determinao da causa especfica, passa pelo exame
cuidadoso do LCR e de outros exames, em funo da suspeita clnica.
Tratamento hospitalar
1 - De suporte
Cabeceira da cama elevada a 30, com cabea centralizada
Dieta adequada para a idade e o estado clnico. Usar
SNG quando no for possvel a via oral.
Hidratao - oferta hdrica normal, a no ser quando
suspeitamos de secreo inapropriada de hormona
antidiuretica, em que devemos reduzir para 5070
ml/kg/dia.
2 Corticoterapia (nos casos de exame directo positivo
para Hib)
98

 Dexametazona0,15 mg/kg/dose, de 6/6 h, durante

2 a 4 dias.
A 1 dose deve ser feita 30 - 60 minutos antes da
administrao inicial do antibitico
Uma alternativa eficaz 0,4mg/kg/dose de 12/12h
por 2 dias.
3 Antibioticoterapia
0 2 meses
Cefotaxime 200 a 300 mg/kg/dia de 8/8h na 1 semana de vida e de 6/6 h, aps 7 dias de vida + Ampicilina 200 mg/kg/dia ev, de 12/12h na 1 semana
de vida e de 6/6 h nas crianas com idade compreendida entre 2 e 4 semana de vida e Gentamicina
5 mg/kg/ dia, de 12/12 h (7 a 10 dias). O tratamento
deve ser efectuado durante 21 dias.

2 meses e 2 anos
1 escolha Ceftriaxona 100 mg/kg/dia (ou 100
mg/kg/dose de 12/12 h nas 1s 24 h) + Gentamicina
5 a 7 mg/kg/dia.
2 escolha Penicilina Cristalizada 400.000U/kg/
dia, ev de 4/4h, associada a Cloranfenicol 100 mg/
kg/dia, ev de 6/ 6h.

> 2 anos
Penicilina cristalizada 400.000UI/kg/dia, ev de
4/4h, associada ao Cloranfenicol 100 mg/kg/dia, ev
de 6/6h.

Em todos os casos, aps a confirmao do agente etiolgico pela cultura, manter apenas o antibitico mais especifico para o grmen isolado.
Se o exame bacteriolgico for negativo, mas a suspeita
clnica e laboratorial for de meningite bacteriana, manter
o tratamento, pelo menos, 10 dias.
99

Avalia-se a evoluo pela clnica e evoluo do PCR.

S se justifica repetir PL, em casos de evoluo desfavorvel e nas meningites por Pneumococo.
Se suspeita de complicaes, realizar TAC crnio-enceflica.
Durao do tratamento antibitico
Pneumococo

21 dias

Meningococo

7 dias

Haemophilus

10 a 14 dias

S. agalactiae ou Listeria

14 21 dias

Bacilos Gram

21 dias

Complicaes

Crises convulsivas
Hipertenso intracraneana
Herniao cerebral ou cerebelar
Paralisia dos nervos craneanos
Trombose dos seios venosos
Coleces subdurais
Empiemas subdurais
Ventriculites
Abcessos cerebrais

Sequelas
o
o
o
o
o

Perda auditiva (10 a 20%)

Amaurose
Sinais neurolgicos focais
Atraso intelectual
Epilepsia

4 - Isolamento
Isolar o doente nas 24 - 48 h iniciais, nos casos de etiologia meningoccica ou a Haemofilus influenzae.

100

5 - Profilaxia dos contactos

A. Haemofilus influenzae.
- Contactos ntimos < 5 anos, no vacinados
- Adultos (excepto grvidas), que tenham estado em
contacto com crianas < 5A
Profilaxia dos contactos Hemophilus
Rifampicina (dose nica
diria/4 dias)

Ceftriaxona IM (dose
nica)

Adutos

600 mg

200 mg

> 1 ms

20 mg/kg

125 mg

< 1 ms

10 mg/kg

125 mg

B. Neisseria meningitidis
- Contactos ntimos
- Doentes tratados com Penicilina e Cloranfenicol, antes da alta hospitalar.
Profilaxia dos contactos Meningococo

Adutos
> 1 ms
< 1 ms

Rifampicina (dose
12/12h durante 2 dias )
600 mg
10 mg/kg
5 - 10 mg/kg

Ceftriaxona IM
(dose nica)
200 mg
125 mg
125 mg

Prognstico
O diagnstico precoce e o tratamento adequado, contribuiram para a diminuio da mortalidade e a preveno
das sequelas.
Uma avaliao cuidadosa da capacidade auditiva, deve
ser feita a todos os doentes, antes ou logo aps a alta
hospitalar.
101

102

OTITES

OTITES

A - Otite externa
Conceito
Infeco do canal auditivo externo. O estreitamento congnito ou adquirido do CAE predispe a esta infeco.
O agente etiolgico mais frequente o S. aureus. A Pseudomona aeroginosa e outros germens so mais frequentes nos indviduos imunodeprimidos e nos que praticam
natao. Tpicamente, observa-se ocluso parcial ou
completa do canal auditivo externo (CAE) pela secreo
ou edema. Nas crianas mais pequenas, deve ser excludo
a presena de corpo estranho.
Quando o edema dificulta a penetrao da medicao, a
drenagem ou lavagem, deve ser considerada.
A cultura da secreo purulenta pode ser uma ajuda ao
Tratamento.
Diagnstico
Otalgia, secreo purulenta, espessamento dos tecidos do
CAE e periauricular e dor presso do tragus, por manipulao do lbulo da orelha.
103

Tratamento
Local: Soluo 1% de cido actico, Gentamicina, Cloranfenicol ou Ofloxacina 0,3% (gotas), podem ser eficazes, durante 5 a 10 dias.
Sistmico (nos casos moderados a graves):
1. Oral: Amoxacilina + cido clavulnico ou Oxacilina (anti-estafilococo).
2. Parentrica (casos graves ou imunodeprimidos):
Oxacilina (anti-estafilococo), Ciprofloxacina (antipseudomonas).
B - Otite mdia aguda
Conceito
Inflamao de natureza infecciosa, geralmente bacteriana, do ouvido mdio e anexos.
a infeco bacteriana mais comum em idade peditrica e
a principal causa de uso de aintimicrobianos em crianas.
O espectro da doena inclui: otite media aguda (OMA),
Otite supurada, inflamao no infecciosa acompanhada por derrame - Otite media no supurada ou secretria; otite media crnica.
Etiopatogenia
H obstruo tubria com comprometimento da ventilao do ouvido mdio, inflamao, derrame estril, com
posterior infeco bacteriana por secreo nasofarngea
infectada, que ocorre por aspirao, durante o choro ou
obstruo nasal.
Agentes etiolgicos mais frequentes, segundo dados da
literatura mdica mundial: S.pneumoniae, H.influenzae,
Moraxella catarrhalis.
Nos RN os agentes mais frequentes so: Estafilococos
aureus e bacilos entricos Gram negativos.
104

As infeces vricas so factores favorecedores de OMA.

Considerando a OMA um processo fundamentalmente
bacteriano, discute-se o papel etiolgico dos vrus, uma
vez que vrus respiratrios podem ser encontrados tambm, nos exsudados do ouvido mdio.
Clnica da OMA
O pico de incidncia e prevalncia ocorre entre os 6 e os
20 meses de idade. H vrias formas clnicas de apresentao da doena:
Febre + otalgia (traduzida habitualmente pelo acordar sbito, com choro persistente, vrias horas aps
sono profundo, irritabilidade diurna injustificada e
prolongada).
bom lembrar, no entanto, que nem toda a otalgia
significa otite e esta pode cursar sem otalgia. Em
geral a otalgia tambm est associada inflamao
do ouvido externo- otite externa, ou pode ser dor
referida, consequente ao envolvimento da orofaringe, dos dentes, da articulao temporomandibular
ou das partidas.
Febre isolada (embora possa haver otite sem febre)
Coriza, rinofaringite que se prolonga para alm dos
10 dias
Tmpano difusamente congestionado ou distendido
e/ou otorreia por perfurao timpnica
Coriza associada a diarreia ou diarreia isolada
Na ausncia de otorreia obrigatrio proceder a otoscopia, sem a qual no se estabelece o diagnstico. A
membrana timpnica pode estar opalescente, abaulada
e/ou hiperemiada. Numa fase inicial, pode estar apenas
retrada.
O exame otoscpico deve ser sistemtico, em toda a
criana com infeco das vias areas superiores, mesmo
sem otalgia.
105

Tratamento ambulatorial
Desobstruo nasal com soro fisiolgico
Antipirticos/analgsicos (Paracetamol ou Ibuprofeno) durante 24 - 48h em crianas saudveis com
> 2 anos, sem factor de mau prognstico. Se no
resolver, instituir teraputica antibitica.
Tratamento antibitico:
1 Linha Amoxacilina 80 a 100mg/kg/dia, de
8/8h, durante 10 dias.
2 Linha Amoxacilina + cido clavulanico 50mg/
kg/dia, de 8/8h, durante 10dias.
Controlo aps 3 dias de tratamento.
Se boa evoluo, completa os 10 dias de tratamento;
Se evoluo desfavorvel, dependendo da clnica, considerar a introduo do antibitico de 2 linha ou interconsulta com ORL, para tmpanocentese, meringotomia ou
eventual internamento.
Sempre que possvel, adequar o tratamento antibitico ao Antibiograma (TSA)
Se alergia aos beta-lactmicos :
- Eritromicina 30-50 mg/kg/dia, de 6/6h (crianas
< 6 meses)
- Azitromicina 10mg/kg/dia, dose nica diria, durante 3 dias (crianas >6 meses).
Quando internar?
- RN e lactentes < 3 meses
- Casos complicados com: mastoidite, meningite,
otoantrite, paralisia do facial e ainda os imunodeprimidos.
- Medicar com Cefriaxone 100 mg/kg/dia + Gentamicina 5-7 mg/kg/dia, durante 10 a 21dias, conforme etiologia e evoluo.
106

C - Otite mdia crnica

Conceito
Supurao crnica, intermitente ou contnua, com ou sem
odor ftido, em geral com perfurao da membrana timpnica e granulaes no ouvido mdio, decorrentes de
m evoluo de uma otite mdia aguda, que persiste por
mais de 1 ms.
Agentes etiolgicos: pseudomonas, colibacilos, estafilococos e proteus.
Conduta
No tapar o ouvido. No usar cotonetes.
Secar e Limpar com mechas secas de algodo ou pano
limpo, pelo menos 3 vezes por dia.
Norfloxacina instilar 2 gotas no ouvido, 3 vezes por
dia, durante duas semanas.
Quando encaminhar ORL?
OMA que no melhora aps 1 e 2 linha de antibiticos e/ou surgimento de complicaes, altura
em que uma paracentese ou meringotomia, com colheita do exsudado para cultura e antibiograma,
pertinente.
Otites de repetio ou otite seromucosa crnica, em
que uma etiologia alrgica ou uma hipertrofia das
adenides, deve ser considerada, havendo eventual
necessidade de adenoidectomia e/ou colocao de
tubos de ventilao.
Suspeita de presena de corpo estranho (s vezes
mais perigoso pelas tentativas de extraco mal realizadas do que pela sua presena):
o Mais de 3 episdios de OMA, em 3 meses.
o Mais de 4 episdios de OMA, em 12 meses.
107

o Presena de lquido no ouvido mdio, aps 3

meses do episdio agudo.
o Membrana timpnica retrada e/ou com perfurao mantida por 6 semanas.
o Presena de complicaesdficit auditivo.

108

PNEUMONIAS
vs
BRONCOPNEUMONIAS

PNEUMONIAS/BRONCOPNEUMONIAS

Conceito
Processo inflamatrio, quase sempre infeccioso, de evoluo geralmente inferior a 15 dias, que acomete o parnquima pulmonar (alvolos e/ou infiltrao do tecido
intersticial pulmonar).
Nas infeces descendentes, associam-se frequentemente exsudados inflamatrios dos pequenos brnquios e
bronquolos.
Etiologia
Em todas as idades, exceptuando o perodo neonatal, os
vrus so mais frequentes.
A incidncia precisa de pneumonia bacteriana no conhecida, pois a sua investigao teria de ser invasiva e
cruenta.
O diagnstico etiolgico de presuno, baseia-se na clnica,
epidemiologia local, aspectos radiolgicos e idade do doente.
Os factores predisponentes so: a idade, o baixo peso ao
nascer, o estado nutricional e imunitrio, o tipo de aleitamento, a anemia de clulas falciformes e condies particulares do ambiente (habitao, fumo de tabaco, de lenha, etc.)
109

Em Cabo Verde no temos dados epidemiolgicos.

Segundo a literatura mdica, os germens microbianos
mais frequentes, como causa de pneumonia adquirida
na comunidade, em relao com a idade, constam do seguinte quadro:
Germes microbianos mais frequentes / idade
RN
Streptococcus grupo
B

1 a 3 Meses
Virus sincicial
respiratrio

> 3M a 5A
Virus sincicial
respiratrio

Virus parainfluenza

Virus parainfluenza

S. pneumoniae

Adenovirus

Adenovirus

H. influenza tipo B

S. pneumoniae

S. pneumoniae

S. aureus

Mycoplasma
pneumoniae

Clamydia

S. aureus

E. Coli

>5A
Mycoplasma
pneumoniae

S. pneumoniae

Clamydia
Streptococcus
pyogenes

H. influenza
tipo B

Anamnese
Valorizar:
Antecedentes de doena respiratria (Asma brnquica, Fibrose Qustica, etc.), cardiopatia congnita,
imunodeficincia, drepanocitose ou hospitalizaes
prvias.
110

 Histria de contgio.
Caractersticas e evoluo da tosse, dificuldade respiratria, pieira, vmitos, diarreia e recusa alimentar
Medicao em curso e alergias medicamentosas
Situao familiar
Formas de apresentao clnica
Contornos diferentes, conforme a idade do doente, o
agente etiolgico e a gravidade da doena.
As manifestaes clnicas so diversas, inespecficas e
subtis, sobretudo no perodo neonatal, em que o gemido
e a taquipneia podem ser os nicos sinais.
Maiores de um ms: tosse, em geral acompanhado de febre.
Crianas mais velhas podem queixar-se de dor abdominal e/ou dor torcica.
Diagnstico sindrmico (critrios da OMS/Estratgia
AIDI)
Historia clnica de febre e/ou tosse
Exame fsico
o FR 60/min 0 a <2meses
o FR 50/min 2m a <12meses
o FR 40/min 1 a 5 anos
(Criana a dormir sossegada ao colo da me e fora de um
pico febril).
Sinais caractersticos ao exame fsico do aparelho
respiratrio: submacicez percusso, sopro tubrio,
diminuio do murmrio vesicular, roncos, fervores
ou sibilos auscultao.

111

112

Internamento

pneumonia grave
pneumoniaantibiticos em casa
tosse ou refriado

Cuidados em casa

Internamento

RX de torx: indicado nos casos muito grave, ou se h suspeita de complicaes como derrame pleural e pneumotrax.

- Sinais de perigo: no bebe lquidos, sonolento,

convulses, estridor, desnutrio.
- Tiragem e taquipnia sem sinais de perigo
- Taquipnia sem tiragem
- Sem tiragem e taquipnia

Doena muito grave

Internamento
Cuidados em casa

pneumonia grave
tosse ou refriado

3 a 59 meses

Internamento

Doena muito grave

TRATAMENTO

CLASSIFICAO

AVALIAO

- Sinais de perigo: no mama, sonolento, convulses, estridor etc.

- Tiragem e taquipnia sem sinais de perigo
- Sem tiragem e taquipnia

0 a 2 meses

Critrios de gravidade e internamento - OMS

Exames complementares
Quando possvel, confirmar de imediato o diagnstico
por Rx, nos casos clnicos moderados ou graves, para
descartar complicaes: derrame pleural, pneumatocelos,
abcessos, atelectasias, pneumotrax e piopneumotrax.
Nos casos sem critrio de gravidade, no se recomenda
Rx de rotina.
Hemograma, PCR, VS, so pouco especficos e de escassa utilidade na orientao teraputica.
Nas infeces por Pneumococo h, frequentemente, leucocitose muito elevada com neutrofilia e, na infeco a
Clamydia trachomatis, eosinofilia.
Tratamento ambulatorial
Medidas gerais (antipirticos, hidratao e alimentao adequada)Pneumonia bacteriana
Crianas de 3 meses a 5 anos, sem critrio de gravidade:
o Amoxacilina - 80 a 100 mg/kg/dia, de 8/8h,
durante 7 a 10 dias
Alternativas :
o Cefuroxime axetil - 30 mg/kg/dia, de 12/12h,
durante 10 dias
o Amoxilina + c. Clavulnico - 50mg/kg/dia,
de 8/8h, durante 7-10dias
Criana com mais de 5 anos:
o Penicilina procanica - 1.200.000 unidades
IM/dia, durante 7 dias ou
o Amoxacilina - 80 a 100mg/kg/dia, de 8/8h ou
Cefuroxime axetil, ou ainda
o Amoxacilina + cido Clavulnico. Pneunomia atpica
o Eritromicina - 40 mg/kg/dia, 6/6h, 14 dias ou
o Claritromicina - 15 mg/kg/dia, 12/12h, 14
dias ou
o Azitromicina - 10 mg/kg/dia, durante 5 dias.
113

Nota: Consulta de controlo dentro de 72h e, se evoluo

desfavorvel, encaminhar ao hospital.
Indicaes de hospitalizao de crianas com pneumonia:

Idade < 6 meses (principalmente < 2 meses)

Prematuridade ou baixo peso ao nascer

Tiragem subcostal

Sinais de hipoxemia

Co-morbidades: anemia, cardiopatia, pneumopatia

crnica, desnutrio e outras

Recusa a ingerir lquidos

Desidratao

Convulses/apneia

Sinais radiolgicos de gravidade: derrame pleural,

pneumatocele ou abscesso

Falha do tratamento ambulatorial

Problema social
Tratamento hospitalar

Medidas gerais (antipirticos, hidratao e alimentao adequada)

Monitorizao dos sinais vitais

O2 por catter nasal, quando necessrio, por forma a

manter uma saturao 92%

Iniciar Teraputica antibitica emprica, o mais precocemente possvel:

RN e lactentes com menos de 3 meses
Ampicilina - 100mg/kg/dia ev + Gentamicina
5 a 7mg/kg/dia, durante 10dias
Eritromicina - 50mg/kg/dia, oral, de 6/6h, durante10dias, se houver suspeita de Clamydia
Crianas de 3 meses a 5anos
Penicilina cristalizada - 100000U/kg/dia, de
4/4h ou
114

Ampicilina - 100 mg/kg/dia, ev de 6/6h, durante 10dias

Aps melhoria do quadro clnico (em regra 3 dias), passar para IM e VO respectivamente, por mais 5 dias.
No modificar a Teraputica antibitica nas primeiras
72h, excepto nos casos de deteriorao clnica marcada
ou complicaes.
Na ausncia de melhoria, reconsiderar a etiologia ou modificar o Tratamento, alargando a cobertura antibitica.
No grupo etrio 3 meses a 2 anos, se a evoluo no for
favorvel, suspeitar de:
- Haemophilus e tratar com Cloranfenicol - 100mg/
kg/dia, durante 14 dias, inicialmente ev, passando a
via oral, logo que o estado clnico permita; ou
- Staphylococcus (sobretudo se coexiste infeco
da pele e/ou tecido celular subcutneo; presena de
derrame pleural ou enfisema) e tratar com Flucloxacilina 100 - 200mg/kg/dia, ev de 8/8h.
Complicaes
Atelectasia (sobretudo pneumonias virais)
Derrame pleural
Pneumatocele
Piopneumotrax
Infeco associada (otite, meningite, sinusite, sepsis)
No h necessidade de Rx de controlo, quando a evoluo clnica favorvel
Nas pneumonias complicadas, repetir Rx 4 semanas aps
alta.
No esquecer a Tuberculose, se no houver resposta ao
Tratamento, com os esquemas indicados
115

116

POLITRAUMATISMO
NA
CRIANA

POLITRAUMATISMO NA CRIANA

Conceito
O uso do termo traumatismo envolve a noo de uma
condio mdica, com risco definido e factores de proteco que podem ser usados para definir estratgias de
preveno.
Os traumatismos representam uma das principais causas,
evitveis, de morbilidade e mortalidade peditricas.
Os traumatismos em casa (domsticos) representam
80% e afectam, predominantemente, os menores de 3
anos, enquanto que os traumatismos na rua, predominam
nos maiores de 6 anos.
Etiologia
Em Cabo Verde, a queda (de casa, de escada), a causa mais comum em qualquer idade, seguida de traumatismos por veculo a motor, em crianas de 5 a 9 anos
(atropelamentos de pedestres sobretudo) e queimaduras.
Fisiopatologia
Os traumatismos na criana so, com frequncia, politraumatismos, uma vez que a menor dimenso do corpo
117

da criana, favorece que as foras traumticas se distribuam por uma rea maior, originando leses multisistmicas.
Por outro lado, o traumatismo craniano (TC) muito
comum, devido ao predomnio da cabea em relao
restante superfcie corporal da criana.
O TC ocorre por dois mecanismos principais: o impacto e o movimento de acelerao/desacelerao dele
resultante. A leso primria do traumatismo mecnica e directamente responsvel pela destruio do tecido
cerebral.
Podem ocorrer fracturas, concusso, contuso ou lacerao de vasos e/ou nervos e, leses secundrias de edema
cerebral, hipxia ou isqumia.
O traumatismo torcico na criana geralmente fechado devido ao impacto brusco e violento e, dado elevada
distensibilidade da caixa torcica, raramente h evidncia externa de traumatismo.
Com mais frequncia h leso do mediastino, da qual
pode resultar lacerao de vasos ou da rvore traqueobrnquica, com consequente hemotrax, pneumotrax
ou ainda, pneumomediastino, manifestando-se este como
enfisema subcutneo.
O traumatismo abdominal tambm fechado na maioria dos casos mas, mais frequente que o torcico, porque
o abdmen est muito pouco protegido.
O rim o segundo rgo mais atingido, depois do crnio, seguido do bao, 3 rgo a sofrer traumatismo, por
ordem de frequncia.
Os traumatismos ortopdicos na criana, tem caractersticas prprias, pelas particularidades da estrutura ssea
a cortical do osso porosa e menos quebradia que a do
adulto, pelo que frequente a fractura em ramo verde.
118

Anamnese
fundamental uma boa anamnese, com a descrio o
mais exacta possvel, das circunstncias do traumatismo.
Se houver desproporo entre o traumatismo e as leses
encontradas, procurar factores predisponentes como
epilepsia, doenas da coagulao, atraso mental ou
maus-tratos.
Manifestaes clnicas
T.Craniano vmitos, perda de conscincia, sonolncia, agitao, por vezes convulses, reflexos assimtricos, parsias, descerebrao e descorticao, so as mais
frequentes.
Traumatismo torcico dor torcica e dificuldade respiratria
Traumatismo abdominal dor abdominal, hematria,
aerofagia e regurgitao podem estar presentes.
Traumatismo dos membros impotncia funcional do
membro atingido, com dor e outros sinais inflamatrios.
Exame Objectivo
Na admisso do doente traumatizado, a primeira prioridade deve ser a avaliao das funes vitais, o chamado
ABC (Airway, Breathing, Circulation) do coma.
Nas situaes de traumatismo, acrescenta-se um D (Disability) e um E (Exposure).
D - avalia a capacidade funcional do doente, a qual
est relacionada com a escala de Glasgow: (ver pgina
seguinte).

119

Escala peditrica de coma (Glasgow)

Abertura dos
olhos

Espontnea
estimulao verbal
Dor
Ausente

4
3
2
1

Resposta motora

Espontnea
Ao tacto
Dor
Flexo anormal dor
Extenso anormal dor
Ausente

6
5
4
3
2
1

Discurso verbal
>2 anos

Orientado
Confuso
Inapropriado
Imcompreensvel
Ausente

5
4
3
2
1

Resposta verbal
< 2 anos

Sorriso social; segue objectos

e sons
Choro Consolvel
Choro persistente inapopriado
Agitao
Ausente

Total

4
3
2
1

15

E - alerta para a necessidade de observar o doente traumatizado, completamente despido, a fim de no passar
desapercebida, nenhuma rea de traumatismo.
O exame neurolgico deve ser exaustivo na procura de
sinais focais:
- A assimetria das pupilas um sinal de alarme para
hematoma epidural (a pupila do lado da hemorragia est dilatada e fixa).
- O hematoma subdural manifesta-se mais por parsias.
- A postura e o padro respiratrio, do pistas sobre o prognstico do doente.
120

Pesquisar na cabea:
Hematomas, feridas, afundamentos e solues de continuidade, sugestivas de fractura. Equimose periorbitria,
otorragia, otorraquia, epistaxis e rinorrquia, so sinais
indirectos de fractura dos ossos da base do crnio.
Trax: Assimetrias? Dispneia? Crepitao subcutnea?
Abdmen: Observao aps esvaziamento do estmago,
com sonda nasogstrica. Feridas?
Contuses? Hematomas? Dor descompresso? Auscultao silenciosa? Hematria?
Aparelho locomotor: Ateno coluna vertebral (no esquecer o colar cervical).
Examinar cuidadosamente os membros e todas as articulaes.
Avaliar a estabilidade da pelve e procurar sinais de leso
genito-urinria: leso uretral (contraindicada algaliao),
equimoses escrotais e labiais.
No esquecer que as fracturas podem provocar leses
vasculares a jusante, pelo que devemos vigiar os pulsos e o tempo de recolorao ou preenchimento capilar (normal at 2seg).
Todo o politraumatizado depois de avaliado, deve ser classificado segundo a Escala Peditrica de Trauma, que permite quantificar a gravidade dos doentes objectivando o seu prognstico.
Escala peditrica de trauma
Elementos de anlise

SNS
Esqueleto

Categoria do doente
-1
+1
< 10 kg
10-15 kg
No permeaveis
Permeveis
< 50 mmHg
50-90 mmHg
Filforme ou ausente
palpvel na
femural
Camatoso
Obnubilado
# Abertas / mltiplas
# Fechadas

+2
> 20 kg
Normais
> 90 mmHg
palpvel no
punho
Acordado
Sem #

Feridas

Major ou penetrantes Menores

No

Peso
Vias areas
TA sistlica
Pulso

# Fractura
121

Mais de 8 pontos 0% de mortalidade; Menos de 0 pontos

100% mortalidade

Conduta a seguir:
Transferir o doente para o hospital central, aps a sua estabilizao e tomando as devidas precaues em relao
imobilizao de eventuais fracturas (incluindo o colar
cervical) e, preveno do choque hipovolmico.
Exames Complementares (em funo do exame objectivo):
Rx do crnio e /ou TAC crneo-enceflico quando h risco moderado: idade < 2 anos, perda de
conhecimento, vmitos, cefaleias, traumatismo da
face ou maus tratos).
TAC crnio-enceflico Se exame neurolgico
anormal, fractura aberta, alteraes graves da conscincia.
Rx traco-abdominal.
Pesquisa de hematria microscpica com fita reactiva
Rx dos membros e TAC da coluna.
Tratamento curativo / reabilitao
Abordagem multidisciplinar.
A sua instituio depende do tipo de traumatismo e rgo
lesado.
TCE:
- Ligeiro:

Observao rigorosa no domiclio, com orientao

aos pais

Repouso
- Moderado a grave:

Observao rigorosa

Repouso no leito, com a cabeceira elevada a 30

122


Controle dos sinais vitais

Medicao sintomtica

Hdratao parenteral

Suporte O2

Tratamento da hipertenso intracraneana

Anticonvulsivantes, se necessrio
Os pacientes vtimas de TCE (traumatismo crneo-enceflico), devem ser observados de maneira rigorosa, por
uma equipe treinada:
Posio: Estes pacientes devem ser posicionados,
preferencialmente, com a cabeceira elevada (30),
para melhorar o retorno venoso e com isto evitar hipertenso intracraniana (HIC).
Em caso de vmitos, posicionar lateralmente para
evitar aspirao de secrees.
Observao: Monitorizao dos sinais vitais e neurolgicos, de hora em hora
ou de 2 em 2 horas. Qualquer anormalidade deve ser
prontamente relatada.
Sonda vesical e sonda nasogstrica, nos pacientes
comatosos.
Via oral suspensa
Analgsicos/Antitrmicos/Antiemticos: Administra-se Paracetamol e Metoclopramida de rotina,
pois sabe-se que a dor, hipertermia e um episdio
de vmito, podem aumentar a presso intracraniana
(PIC) e, serem at, factores agravantes do quadro
neurolgico.
Proteo da mucosa gstrica: o paciente vtima de
TCE est sob risco de desenvolver lcera de stress
e, por isso, administra-se Cimetidina oral ou ev, de
12/12 horas.
Anticonvulsivante: administrado para tratamento de qualquer paciente, independente da leso, que
tenha apresentado um episdio de crise convulsiva,
123

aps o trauma.
Utiliza-se de rotina a Fenitona (250 mg/5 ml). Administra-se uma dose de ataque de 15-20 mg/kg e
manuteno de 5 mg/kg dia, de 8/8 horas.
Para cessar a crise inicial, administra-se Diazepam
ev, tendo em ateno os sinais de depresso respiratria.
Manitol: um agente hiperosmolar, que reduz de
maneira transitria a PIC.
No deve ser administrado em pacientes com hipotenso arterial.
Os corticides no esto indicados em paciente com
TCE.
Controlo de traumatismos
O termo preveno de acidentes foi substitudo por controlo de traumatismos, j que acidente est conotado a
um evento que ocorre por acaso, uma fatalidade, quando
na verdade, a maioria dos traumatismos so previsveis e,
os factores de risco bem identificados.
A preveno primria possvel com medidas modificadoras do ambiente, tornando-os saudveis e com menos riscos para o desenvolvimento das crianas.
A preveno secundria e a terciria exigem servios
mdicos e cuidados apropriados, em termos de tratamento e reabilitao.

124

QUEIMADURAS EM CRIANAS

QUEIMADURAS EM CRIANAS

As queimaduras representam um dos acidentes domsticos mais frequentes em Cabo Verde.

Alm de ser importante causa de morbilidade, com internamentos hospitalares prolongados, podem deixar sequelas permanentes, num nmero significativo de crianas.
Em Cabo Verde, em regra, tem sido acidental, por negligncia, falta de superviso das crianas e trabalho
domstico, sendo os agentes causais mais frequentes, lquidos quentes (gua, sopa, leo, etc), fogo (chamas) e
queimaduras elctricas.
Clnica
Como ocorre com qualquer tipo de trauma, a ateno inicial
deve dirigir-se s vias areas, respirao e circulao.
As queimaduras na pele so evidentes ao exame fsico,
mas importa classificar o queimado em grave, moderado ou ligeiro, antes de se definir a conduta a seguir.
Critrios de gravidade (parmetros):
A. Extenso uma queimadura exprime-se em % de
superfcie corporal (ver figura1).
125

B. Profundidade 1, 2 ou 3 grau, conforme se limita epiderme, atinge a derme ou vai alm da hipoderme, respectivamente.
C. Localizao face, mos, ps, perneo e reas articulares, implicam maior gravidade, pela possibilidade de sequelas estticas e/ou funcionais.
Queimaduras circulares nos membros, representam
perigo de compromisso circulatrio, pelo que merecem ateno especial.
D. Agente causal as queimaduras pelo fogo so potencialmente mais graves, contudo, o factor importante de gravidade o tempo de contacto entre o
agente causal e o indivduo.
E. Idade do queimado o factor mais importante, que
diferencia a criana do adulto, a grande superfcie
corporal em relao ao peso, determinante de grande importncia no equilbrio hidro-electroltico e na
regulao da temperatura corporal, onde ainda pesa
a menor espessura do tecido celular subcutneo.
F. Doenas associadas
Conhecendo os aspectos acima descritos podemos classificar uma queimadura em grave, moderada ou ligeira.
(ver quadro)
Grave
Inalao
30%
3 Grau > 10%
Face, Mos, Permeo
Queimaduras elctricas
Queimaduras qumicas
Traumatismo associado

Moderada

Ligeira

15% < 30%

3 Grau 10% > 2%

< 15%
3 Grau < 2%

TRATAMENTO

As queimaduras ligeiras podem ser tratadas no ambulatrio.

Estimular a hidratao oral.
Analgesia se absolutamente necessrio.
126

Lavagem com clorexidina cetrimida a 0,5% + soro

fisiolgico (mornos).
Limpeza dos restos cutneos sem rebentar as flictenas ntegras.
Penso com gaze gorda ou sulfadiazina argntica
Profilaxia do ttano, se no houver vacinao prvia.
As queimaduras moderadas, podem ser tratadas num
centro de sade com unidade de internamento ou no Hospital Regional
As queimaduras graves devem ser transferidas para o
Hospital
Tratamento das queimaduras moderadas ou graves
1 Estabelecer via de perfuso endovenosa
2 Perfuso de lactato de Ringer - volume total nas primeiras 24h, estimado da seguinte forma: 3ml % queim
pesokg antes da queimadura. Metade desse volume
deve correr em 8h, contado a partir da hora do acidente e
a outra metade nas 16h seguintes.
Controle do dbito urinrio > 1ml/kg/hora, do estado de
conscincia, dos sinais vitais e da circulao perifrica.
3 Analgesia com paracetamol e sedao, se necessrio,
com diazepam 0,1 a 0,2mg/kg/dose ev ou rectal.
4 Algaliao vesical (se for queimadura do perneo ou > 30%).
5 Colocar SNG (em SOS ou se queimadura > 30% ).
6 Cuidados com a rea queimada:

Lavagem com cetrimida a 0,5% + soro fisiolgico

(mornos).

Limpeza dos restos cutneos sem rebentar as flctenas.

Penso com gaze gorda ou Sulfadiazina Argntica

ou Bacitracina.
127


Penso aberto nas queimaduras da face e do perneo

Aplicao de Betadine creme, na face.

Cuidados especiais com os pensos nas zonas de flexo, para prevenir cicatrizes retrcteis e das mos e
ps, para evitar sinequias.
7 Isolar o doente, quando a situao o indicar
8 Profilaxia do ttano, se no for vacinado prviamente
9 Transferir o doente, quando necessrio
ANTIBIOTICOS SISTMICOS
A causa mais comum de morte entre os doentes queimados a infeco, pelo que h que respeitar escrupulosamente as regras de assepsia, desde o primeiro contacto
com o doente.
Nenhum acesso venoso deve ser mantido por mais de 7 dias.
H controvrsia sobre a eficcia de Penicilina profilctica
durante 5 dias.
Uma vez que a zona de coagulao das queimaduras
avascularizada, nem os mecanismos de defesa do prprio
organismo, nem os antimicrobianos sistmicos, so eficazes no combate s bactrias nessa regio.
Devem ser aplicados queimadura agentes anti-bacterianos tpicos
O agente tpico de 1 escolha a Sulfadiazina argntica.
A Soluo de nitrato de prata a 0,5% uma alternativa.
Decidir quando uma criana queimada se encontra sptica e necessitando de antibitico sistmico, nem sempre
uma tarefa fcil. preciso estar vigilante, para se reconhecer os sinais evocadores de infeco e trat-la adequada e atempadamente.
128

Grfico para calcular a percentagem da superfcie corporal queimada

Calcular a rea total queimada somando a percentagem da rea da superficie corporal
afectada como ilustrado na figura ( recorrer `a tabela para reas A - F as quais se
alteram de acordo com a idade da criana.

Por idade em anos

rea
Cabea (A/D)
Coxa (B/E)
Perna (C/F)

0
10%
3%
2%

1
9%
3%
3%

5
7%
4%
3%

10
6%
5%
3%

REANIMAO NEONATAL

REANIMAO NEONATAL
Da qualidade e da aplicao de medidas que envolvem
um nascimento difcil, depende a qualidade de toda uma
vida!
Colocar a criana num campo estril, em decbito dorsal, num lugar aquecido e sec-la enquanto se estimula
o trax.
As aces a realizar devem ser feitas, de acordo com o
esquema A- B - C- D, de forma sistematizada, para melhor eficcia:
A Aspirao das vias areas aspirao de secrees
com um catter mole, estril. Comear pela boca, seguido das narinas, o mais cedo possvel, de preferncia aps
a sada da cabea, antes de terminado o parto.
B (do ingls Breath = respirao) ventilao atravs
de amb peditrico (ou respirao boca a boca na falta
de amb);
Oxignio a 2 L/min. Se no respira e h pessoal treinado,
intubar o doente. Certificar-se de que o tubo est mesmo
na traqueia e no no esfago.
129

C Circulao se aps as etapas A e B a criana ainda

mantm FC <100, manter a ventilao e fazer massagem
cardaca.
Quando h paragem cardio-respiratria, necessrio que
para cada 3 massagens, se faa 1 ventilao (1,2,3-ventile).
D Drugs = medicamentos
O tratamento farmacolgico o ltimo recurso.
Nunca interromper as aces de reanimao para preparar os medicamentos. Ser sempre necessrio o apoio de
uma segunda pessoa.
Administrar em sequncia, de acordo com o esquema de
reanimao a seguir:
Adrenalina 1:10.000diluir 1ml em 9ml de gua
destilada passar 0,1 - 0,3ml/kg ev, intracardaco
ou endotraqueal.
Pode ser repetido de 5 em 5 min. Se a FC continuar <60 bpm, fazer expanso de emergncia com
SF10 a 20ml/kg

Bicarbonato de Na+ a 8,4% 2mEq/kg (1ml =

1mEq), diludo em igual quantidade de soro glicosado a 5% ev lento, na ocorrncia de acidose metablica e quando a ressuscitao for prolongada.
Deve ser dado, s depois do restabelecimento da
ventilao efectiva.
.
Quando parar de reanimar? (na impossibilidade de
ventilao assistida):
Aps 20 min sem frequncia cardaca e 45 min sem respirao espontnea.
RECURSOS

1 Mdico

1 enfermeiro
130


O2

Amb peditrico

2 seringas com:
0,1ml de adrenalina (1:1000) + 0,9 ml de gua
destilada
10 ml de bicarbonato de sdio + 10 ml de SG a 5%
Soro fisiolgico
Tubos traqueais calibre 2,5 / 3 e 3,5

131

132

SEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATAL

Conceito
Sepsis a resposta sistmica do organismo infeco.
Trata-se de uma das causas da sndrome de resposta
inflamatria sistmica (SRIS), embora existam causas
no infecciosas.
Se no reconhecido precocemente e tratado adequadamente, pode evoluir para sepsis grave, choque sptico
(sepsis com hipotenso), sndrome de disfuno de
mltiplos rgos (SDMO) e morte.
Sepsis neonatal - Infeco bacteriana sistmica, que
ocorre nos 1os 28 dias de vida.
Sepsis precoce - Quando surge nas primeiras 72h e vida :

Infeco do lquido amnitico.

Adquirida intra-parto.

Passagem pelo canal de partoexposio a flora

vaginal e colonizao cutneo-mucosa.

Agentes mais frequentes: E.coli e Estreptococo do

grupo B.
133

Sepsis tardia - Quando surge entre as 72h e os 28 dias de

vida. (Sepsis neonatal tardia / nosocomial):

Mais comum aps 1 semana de vida

Foco identificvel: meningite +++

Transmisso horizontal

Agentes responsveis: Pneumococo, Estreptococo

grupo B, Estafilococo, Pseudomona e Klebsiella
Septicemia - Sepsis clnica, com hemocultura positiva.
Contudo, hemocultura negativa no exclui sepsis.
No recm-nascido (RN) e, sobretudo no pr-termo, a exposio aos microrganismos do canal de parto, a imaturidade do sistema imunolgico, os traumatismos da pele,
a menor eficcia da barreira cutneo-mucosa, os procedimentos invasivos, o internamento prolongado, a presena de outros RN infectados, obrigam a um elevado grau
de suspeio clnica e instituio precoce de tratamento
emprico, tendo em conta os factores de risco existentes.
Diagnstico Precoce
O diagnstico precoce assenta em trs pressupostos:
1- Factores de risco

Materno e do periparto
Me com infeco urinria ou ginecolgica
Ruptura prolongada de membranas (bolsa de
gua) > 18h
Taquicardia fetal > 160
Hipertonia uterina
Lquido amnitico ftido
Leucocitose materna > 15000
134

 Febre intraparto: temp > 37,8

Parto traumtico
Parto pr-termo espontneo

Do recm-nascido (RN)

RN pr-termo ou de muito baixo peso

Gemelar
Sexo masculino
ndice de Apgar < 6
Procedimentos invasivos

2 Etiologia
A. Bacteriana
Estreptococo Grupo A
E. coli
E. fecalis
Listeria
Klebsiella
H. influenza
B. Vral
C. Mictica
3 Sinais clnicos sugestivos
Frequentemente, as manifestaes clnicas de sepsis neonatal so muito variadas e pouco especficas, traduzindose por:
Sensao de o RN no estar bem
Intolerncia alimentar, vmitos, diarreia, distenso
abdominal
Suco fraca ou recusa do seio materno
Letargia, irritabilidade, queixume
Hipotermia ou hipertermia
135

 Pele marmoreada, cianose, palidez, ictercia, prpura

Taquicardia ou bradicardia
Apneia ou taquipneia, agravamento do padro respiratrio
Hipotonia ou hipertonia
Fontanela anterior tensa
Convulses
Hepatoesplenomegalia
Hiperglicemia
4 - Avaliao laboratorial
- Hemocultura
- Urocultura
- Exame do liquor - citoqumico, bacteriolgico directo
e cultural
- A puno lombar deve ser executada em todo o RN
com suspeita de sepsis, uma vez que 20 a 25% das
sepsis podem estar associado a meningite.
- Hemograma completo, glicmia, PCR
- Rx trax
A associao de marcadores de infeco: PCR > 1,6mg/
dl e leuccitos > 25000/mm3 ou < 5000/mm3, um indicador precoce de infeco, antecipando-se hemocultura.
Tratamento hospitalar
Considerando a elevada morbilidade e mortalidade da
sepsis e a inespecificidade do quadro clnico, justificase iniciar o tratamento emprico, enquanto se aguardam
os exames culturais, tendo em conta os factores de risco
associados aos marcadores de infeco j referidos.
1 opo:
Ampicilina 200mg/kg/dia , ev de 12/12 horas, na pri136

meira semana de vida e de 8/8 horas nas crianas com

idade > 7 dias + Gentamicina (5mg/kg/ dia), ev dirio
2 opo:
Cefalosporina de 3 gerao (Ceftriaxona, 100 mg/kg/
dia, cada 12 ou 24 horas ou Cefotaxima 100mg/kg/dia,
ev de 6/6h).
A Ceftriaxona tambm pode ser administrada por via IM.
A durao do tratamento no deve ser inferior a 14 dias,
podendo chegar a 21 dias, nos casos com meningite associada.
Reavaliao s 48-72h de vida: se as culturas forem negativas, os exames laboratoriais estiverem dentro dos parmetros normais e no houver sinais clnicos, pode-se
interromper a antibioterapia.
A antibioterapia dirigida feita de acordo com o resultado do antibiograma.

137

138

SNDROME FEBRIL
NA
CRIANA

SNDROME FEBRIL NA CRIANA

A febre o sintoma que motiva maior nmero de consultas, tanto no ambulatrio como na Urgncia.
A maioria ocorre em crianas com menos de 3 anos de idade.
A metodologia da abordagem de uma criana com febre,
varia conforme a durao da mesma e o grupo etrio.
Para fins prticos, til ter uma classificao dos sndromes febris, aps anamnese cuidada e exame fsico
minucioso.
1. Febre com sinais de localizao especfica Tratamento especfico. A doena respiratria a mais frequente. A maior parte de etiologia viral, auto limitada,
demorando em mdia 5 dias. No esquecer a possibilidade de paludismo.
2. Febre recente (at 7d) sem sinais localizatrios - 2
a 5% ter bacteriemia oculta (presena de hemoculturas
positivas para bactrias patognicas, numa criana febril,
mas sem ar sptico e sem foco de infeco identificado).
O grupo mais susceptvel de crianas < 3 anos, malnutridas, com febre mantida, leuccitos < 5000 ou > 15000
e anemia. Quanto menor a idade, maior o risco.
139

Segundo alguns autores, febre que no desce 0.8C em 2

horas, aps administrao de paracetamol, em crianas
entre os 2 meses e 6 anos, sugere bacteriemia oculta.
Os agentes etiolgicos mais frequentes da bacterimia
oculta so os Streptococus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Neisseria miningitidis e Samonella.
3.
Febre prolongada de origem indeterminada
FPOI mais de 7d de durao, em que os exames preliminares so negativos
Nesses casos deveremos internar o doente para investigao, ter uma atitude conservadora, com monitorizao
clnica e, utilizao criteriosa e racional dos meios complementares ao nosso dispor, como segue:
Fase I Ambulatorial
Anamnese
Exame objectivo
Exames complementares:
1 linha
- Hemograma e VS
- PCR
- Gota espessa
- Serologia para dengue
- Urina tipo II
- Urocultura
2 linha
- Widal
- Rosa de Bengala
- Rx do Trax
- Mantoux

140

QUADRO 162-1. Consideraes Diagnsticas para a Febre de Origem Indeterminada em Crianas

Abscessos: Abdominal, cerebral, dental, heptico, plvico, perirrenal, retal, subfrnico.
Diabetes insipidus (refrognico e no refrognico)
Infeces
Bactrias
Causadas por organismos especficos
Actinomicose
Bartonella henselae (doena da arranhadura do gato)
Brucelose
Campylobacter
Francisella tularensis (Tularemia)
Listeria monocytogenes (Listeriose)
Miningococcemia (crnica)
Mycoplasma pneumoniae
Febre de mordedura do rato (Streptobacillus moniliformis;
Forma estreptobacilar da febre da mordedura do rato)
Salmonella
Tuberculose
Yersinlose
Infeces localizadas
Abscessos: Abdominal, cerebral, dental, heptico, plvico, perirrenal, retal,
subfrnico.
Colangite
Endocardite infecciosa
Mastiodite
Ostemielite
Pneumonia
Pielonefrite
Sinusite
Espiroquetas
Borrelia burgdorferi (doena de lyme)
Frebre recorrente (Borrelia recurrentis)
Leptospirose
Febre de mordedura do rato (Spirillum minua; forma espirilar da febre da
mordedura do rato)
Sfilis
Doenas fngicas
Blastonicose (extrapulmonar)
Coccidicidomicose (disseminada)
Histoplasmose (disseminada)
Chlamydia
Linfogranuloma venreo
Peitacose
Riqutzia
Erlichia canis
Febre Q
Febre maculosa das Montanhas Rochosas
Tife causado por carapato
Vrus
Citomegalovirus
Vrus das hepatites
HIV
Mononucleose infecciosa (Vrus Esptein-Barr)
Doenas parasitrias
Amebiase
Babesiose
Giardiase
Malria

In NELSON - 2004 - pg. 893

Toxoplasmose
Triquinose
Tripanosomiase
Larva migrans visceral (toxocara)
Doenas reumatolgicas
Doena de behet
Dermatomiosite juvenil
Artrite reumatide juvenil
Febre reumtica
lpus eritematoso sistmico
Doenas por hipersensibilidade
Febre medicamentosa
Pneumonite por hipersensibilidade
Pancreatite
Doena do soro
Doena de Weber-Christian
Neoplasias
Mixona atrial
Granuloma de colesterol
Doena de Hodgkin
Pseudotumor inflamatorio
Leucemia
Limfoma
Neuroblastoma
Tumor de Wilms
Doenas granulomatosas
Doenas de Crohn
Hepatite granulomatosa
Sarcoidose
Doenas familiares hereditrias
Displasia ectodrmica anidrtica
Doena de Fabry
Disautonomia familiar
Febre familiar do mediterrneo
Hipertrigliceridemia
Ictiose
Crise falcmica
Diversos
Hepatite crnica activa
Diabete Insipidus (nefrognico e no nefrognico)
Febre factcia
Febre hipotalmica central
hiperostose cortical infantil
Doena intestinal inflamatria
Doena de Kawasaki
Doena de Kikuchi-Fujimoto
Pancreatite
Febre peridica
Envenenamento
Embolia pulmonar
Tromboflebite
Tireotoxicose
Febre recorrente ou recidivante
Ver Quadro 161-1
Febre no diagnosticada
Persistente
Recorrente
Resolvida

Fase II Internamento
Hemocultura
Repetir exames da Fase I
Sorologias especfica (HIV, Fascola, Brucela, Toxoplasma)
Funo heptica
Urocultura
Rx dos seios perinasais/mastides
Puno lombar
Fase III Outros exames

TAC
Biopsia
Endoscopia
Ecografia

Enquanto se investiga, s se deve baixar a febre caso

a criana no a tolerar (desconforto) ou tiver histria de
convulso febril, tax > 38,5, encefalopatia ou cardiopatia.
A febre pode ser til no controlo da infeco, aumentando a produo de interferon e a capacidade bactericida
dos neutrfilos.
Deve-se recorrer a medidas antitrmicas gerais:
a) Remoo da roupa
b) Ambiente pouco aquecido
c) Banho morno (no usar gua gelada nem lcool)
d) Oferecer lquidos frescos
e) Repouso
f) Paracetamol (de preferncia) 20 a 40 mg/kg/dia,
rectal ou vo, de 8/8 h.
Alernativas: AAS - 50 mg/kg/dia, 6/6h oral (contraindicado na varicela e influenza).
- Ibuprofeno - 5 a 10 mg/kg/dose de 8/8 horas.
141

Os Antipirticos so tambm analgsicos, pelo que podem mascarar os dados clnicos.

O diagnstico da FPOI exige rigor e percia.
As provas teraputicas com antibiticos no so permitidas, porque podem mascarar o curso de uma doena infecciosa, induzindo a erros diagnsticos. So excepes
os tuberculostticos, numa criana gravemente doente,
com hiptese de tuberculose, AAS ou outro anti-inflamatrio no esteride, numa criana com suspeita de Artrite
Reumatide Juvenil (ARJ).
Quanto mais prolongada for a febre, maiores sero as
probabilidades de ser uma doena do tecido conectivo
ou neoplasia.
Estudos feitos concluram que na FPOI (ver quadro em
baixo):
- 35 a 50% - Infeco
- 16 a 20% - Conectivite
-10% - Neoplsico
- 10% - Doenas comuns, com apresentao atpica.
- 10% -Sem diagnstico

142

SNDROME NEFRTICO

SNDROME NEFRTICO

Conceito Define -se como sndrome nefrtico, a associao de:

Proteinria 40mg/m2/h = 50mg/kg/d = 2mg/dl

Hipoalbuminmia (< 2,5g/dl)
Hiperlipidemia (colesterol e trigliceridos elevados)
Edema

Etiologia
A maioria das crianas (90%) apresenta uma forma de
sndrome nefrtico idioptica.
Os restantes 10% apresentam sndrome nefrtico secundrio, relacionado a doenas glomerulares, tais como,
nefropatia membranosa ou glomerulonefrite membranoproliferativa e outras.
Fisiopatologia
Aumento da permeabilidade renal filtrao das protenas, que induz proteinria macia e hipoalbuminmia.
A causa do aumento da permeabilidade no conhecida.
Apresentao clnica do sndrome nefrtico idioptico
Grupo etrio mais frequente - 2 a 6 anos, com predomnio do sexo masculino (2:1)
143

Edema discreto periorbitrio e nas extremidades inferiores, que desaparece ao longo do dia, por vezes indevidamente diagnosticado como uma crise alrgica.
Com o passar do tempo, o edema torna-se generalizado,
evoluindo para ascite, derrame pleural e edema genital,
levando a diagnstico diferencial com glomerulonefrite
aguda ou crnica, insuficincia heptica, insuficincia
cardaca congestiva e desnutrio proteica.
Na criana com idade inferior a 8 anos, a base histolgica caracteriza-se em 90 % por leses mnimas sndrome nefrtico puro.
Sndrome nefrtico congnito
Crianas que desenvolvem sndrome nefrtico nos 3 primeiros meses de vida, so consideradas como portadoras de sndrome nefrtica congnita (causa gentica,
infeces como sfilis, rubola, toxoplasmose, citomegalovirus, HIV, hepatite B, Amiloidose, Diabetes mellitus, Artrite reumatide, doenas infecciosas, secundria
a drogas (Captopril, AINE, Sais de ouro), secundrio a
neoplasias (Hodgkin, Linfomas).
Sndrome nefrtico secundrio
O sndrome nefrtico tambm ocorre como caracterstica secundria de muitas formas de doenas glomerulares
(nefropatia membranosa, glomerulonefrite membrano
proliferativa, glomerulonefrite ps-infecciosa, nefrite lpica, prpura de Henoch-Schnlein).
Em geral, deve ser considerada em doentes acima de 8
anos, com hematria, hipertenso, disfuno renal, sintomatologia extrarenal (exantema, artralgias) ou com nveis reduzidos de complemento srico.
As complicaes mais frequentes da fase aguda do sndrome nefrtico so:
144

-Insuficincia renal aguda, secundria ou no hipovolmia

-Peritonite primria por pneumococo e acidentes
tromboemblicos.
Laboratrio
o Exame sumrio de urina
o (proteinria 3 a 4+, hematria microscpica em
20% dos casos)
o Proteinria de 24h superior a 40mg/m 2/h
o Ureia/creatinina pode estar aumentado, se houver
hipovolmia
o C3 (normal na nefrose pura, alterada na secundria)
o Protenas totais e fraco albumina ( < 2,5g%)
o Perfil lipdico, colesterol e triglicridos elevados
o Se os dados laboratoriais iniciais apontarem para
uma nefrose secundria, prossegue-se a investigao no sentido de apurar a etiologia.
Tratamento
o Dieta hiposdica (enquanto houver edema e hipertenso), normoproteica e
normocalrica
o Antibiticos: dependentes do local da infeco e do
possvel agente etiolgico
(geralmente as infeces desencadeiam as recadas de
sndrome nefrtico).
o Diurticos so indicados nos casos de edema e hipertenso arterial, de forma criteriosa:

Hidroclorotiazida1a 4mg/kg/dia ou

Furosemida 1a 4mg/kg/dia ou

Espironolactona 1 a 2mg/kg/dia ou

Associao de Hidroclorotiazida ou Furosemida com Espironolactona nas situaes graves

ou refractrias.
145

o Albumina 20% 0,5 a 1 g/kg ev durante 2h, seguida de Furosemida 1 a 2mg/kg (nos casos de hipoalbuminmia intensa). Pode ser repetido uma ou duas
vezes se necessrio.
o Suplemento de Ca+ e Vit D em doses profilcticas
o Corticoterapia

Prednisolona 2mg/kg/dia, dose nica de manh, durante 4 a 6 semanas

Se no houver resposta:

Metilprednisolona em bolus 30 mg/kg em dias

alternados, at 3 bolus
Se proteinria negativa corticosensvel:

1,5mg/kg/dia, em dias alternados, durante 4 a

6 semanas.

Reduzir 0,5mg/kg/semana de prednisona, at

suspenso desta.
Se proteinria positiva, depois de 8 semanas de corticoterapia corticoresistente.
Quando o edema discreto a moderado, pode ser tratado
em regime ambulatorial.
O sndrome nefrtico secundrio, deve ser tratado de
acordo com as causas.
Cenrios aps a suspenso do tratamento
Remisso total Em 80 a 90%, nas leses mnimas
Recidiva proteinria (albustix) +++ 3dias consecutivos. Se acontece at um ms aps a suspenso
da prednisolona corticodependente
Recidivas mltiplas 2 em 6 meses ou 4 em 12
meses
146

Tratamento das Recadas:

Prednisolona 60mg/m2/dia, at ausncia de proteinuria por 3 dias consecutivos; e
40mg/m2 em dias alternados, durante 4 semanas.
Depois desmame lento
Os casos corticoresistentes e cortidependentes devem fazer tratamento com Ciclofosfamida 2 a 3mg/kg/dia, em
mdia durante 2 meses e nunca superior a 6 meses.
A bipsia renal est indicada, partida, no sndrome nefrtico no puro, isto , com hematria e/ou hipertenso
e nos casos resistentes ao tratamento com corticide ou
ciclofosfamida, altura em que o doente dever ser encaminhado para o Nefrologista.

147

148

BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

Acidentes de Submerso
Tratado de Clnica Peditrica, vol.1, Joo M.Videira
Amaral - 2008, Pg 207 a 209.
Tratamento Peditrico em ambulatrio - 2003, Pg198-199.
Tratamento Intensivo em Pediatria - Zimmerman Gildea- 1988, Pg 273 a 280.
Tratado de Pediatria Nelson - 17 edio- 2004, Pg 344 a 354.
Anemias
Orientao Diagnstica em Pediatria- vol. 1, Coordenao de J.Martins Palminha e Eugenia Monteiro Carrilho
- 2003, Pg 399 a 420
Hematologia e Oncologia Peditrica - Raul Correia Ribeiro- 1989, Pg 11 a 34
Pautas de Servio - Instituto Materno-Infantil de Pernambuco -1998, Pg 75,76
Pediatrie - A. Bourrillon - 2003, Pg 312 a 317
Tratado de Pediatria - Nelson-17 edio, Pg 1727 a 1731.
Broncoespasmo
Pediatrie- A. Bourrillon- 2003, Pg 559 a 569
149

Temas de Infecciologia Peditrica- vol. 2, Pita Groz Dias,

Pg 321 a 329.
A Criana asmtica no mundo da alergia - Jos Rosado
Pinto e Mrio Moraes de Almeida 2003.
Tratado de Clnica Peditrica - Joo M. Videira Amaral2008, Pg 459 a 465 e 359 a 372.
Tratado de Pediatria - Nelson-17 Edio, Pg 1508 a1513.
Convulses
Pediatrie-A. Bourrillon - 2003, Pg 460 a 466
Clnicas Peditricas da Amrica do Norte 1989
Distrbios convulsivos vol 3.
Neurologia Infantil-Lefvre -1989
Pediatric Emergency Medicine - 1995, Gary R.Strange
William.
Ahrens e Steven Lelyveld e Robert Schafermeyer, pg 225 a 231.
Clnical Pediatric Neurology, Second Edition, 1993.
Gerald M.Feniches, M.D, pg 1 a 42.
Pediatria Bsica- Eduardo Marcondes - 1985.
Clnica Peditrica- Fernando Jos Nbrega-1987.
Pautas de Servio -Instituto Materno-Infantil de Pernambuco-1998 pg 77.
Orientao Diagnstica em Pediatria vol. 2 - 2003, Pg
967 a 976.
Tratado de Pediatria - Nelson- 17 Edio- 2004, Pg
2114 a 2130.
Corpo Estranho nas Vias Respiratrias
Pediatrie - A. Bourrillon - 2003, Pg 512-514
Pediatria e Neonatologia de Urgncia, G.Hualt e
B.Labrune - 1987, pg 16 a 20.
Tratado de Pediatria - Nelson-17 edio- 2004, Pg 1503
Alteraciones del aparato respiratrio en nios - KendigChernick, 1983 pg 492 a 496.
Tratado de Clnica Peditrica, Joo M. Videira Amaral 2008, pg 474 a 475.
150

Criana Maltratada
Tratado de Clnica Peditrica, vol. 1 pg 180 a 187, Joo
Videira Amaral- 2008.
Criana Maltratada - Jeni Canha- 2003.
Clnicas Peditricas da Amrica do Norte, vol.6 - 1988.
Crianas em Risco, Situaes Mdicas e Sociais Actuais,
Pg 1385-1395.
Controlo das doenas sexualmente transmissveis - Ministrio de sade do Brasil- 2006, Pg 96 a 103.
Orientao Diagnstica em Pediatria - 2003, vol. 3, pg
770 a 774.
Lies de Medicina Legal e Toxicologia Forense - vol. II
-1982, Pg XVI-5.
Profilaxia com antimicrobianos em Pediatria - 2008, Pedro Flores, pg 40 a 42.
Tratado de Pediatria - Nelson - I7 edio- 2004, Pg 132 a 142.
Dor Abdominal
Pediatrie A.Bourrillon, 4 edition - 2003, Pg 286 a 293
Tratamento Peditrico em Ambulatrio - Coordenao de
Jos Martins Palminha - 2001, Pg 86 a 90.
Orientao Diagnstica em Pediatria - 2003, vol 1, Pg
181 a 192.
Tratado de Clnica Peditrica, vol. 1, Pg 524 a 528, Joo
M.Videira Amaral- 2008, Tratado de Pediatria - Nelson17 edio- 2004, Pg 1365 a 1367.
Gastroenterite/Desidratao
Cuidados hospitalares para crianas - OMS, 2005, Pg
130 a 140.
Tratado de Clnica Peditrica - Vol 1, Pg 532 a 536.
Pautas de Servio - Instituto Materno-Infantil de Pernambuco-1998 pg 97.
Orientao Diagnstica em Pediatria - 2003, Pg 161 a
169 e 786 a 787.
151

Tratamento Peditrico no ambulatrio - 2003, Coordenao de J.Martins Palminha, Pg 79 a 82.

Tratado de Pediatria Nelson - 17 edio- 2004, Pg
265 a 270.
GNDA
Clnicas Peditricas da Amrica do Norte - Nefrologia
Peditrica, vol. 2, 1987.
Pautas de Servio - Instituto Materno-Infantil de Pernambuco-1998, Pg 74.
Orientao Diagnstica em Pediatria vol 1, Coordenao de J.Martins Palminha, pg 391 a 392.
Pielonefrite
Clnicas Peditricas da Amrica do Norte - Nefrologia
Peditrica, vol. 2, 1987.
Revista deSade Infantil Hospital Peditrico de Coimbra
-1995.
Pautas de Servio - Unidade de Internamento Instituto
Materno-Infantil de Pernambuco - 1998.
Orientao Diagnstica em Pediatria- vol. 1, 2003.
Pediatrie - A. Bourrillon, 4 Edio- 2003.
Profilaxia com antimicrobianos em Pediatria - Pedro
Flor- Hospital S. Francisco Xavier, Lisboa- 2008.
Tratado de Pediatria - Nelson-17 Edio - 2004, Pg1893
a 1898.
Ictercia
Orientao Diagnstica em Pediatria - 2003, J. Martins
Palminha - vol 2, Pg 1019 a 1024.
Pediatria e Neonatologia de Urgncia - Pg G.Hualte B.
Labrune 654 a 661.
Neonatologia- AVERY 1984, Pg 481 a 540.
Normas Peditricas de Moambique - 1988, Pg 187 a 192.
Pediatrie- A. Bourrillon - 2003, Pg 43 a 46.
Tratado de Pediatria - Nelson- 17 edio- 2004, Pg 628 .
152

Intoxicaes Exgenas
Tratamento Peditrico em Ambulatrio - Coordenao de
Jos Martins Palminha- 2001, Pg147 a 159.
Pauta de Internamento - Instituto Materno-Infantil de
Pernambuco-1998, Pg 99 a 101.
Orientao Diagnstica em Pediatria- 2003, Coordenao de J.Martins Palminha - Vol 1, pg 468, 218, 174, 292,
482, 465.
Normas Peditricas Moambicanas - 1988, Pg 26 a 33.
Tratamento Intensivo em Pediatria, Zimmerman -1988
pg 579 a 624.
Tratado de Clnica Peditrica Joo M.Videira Amaral 2008, Pg 199 a 202.
Pediatrie - A. Bourrillon 2003, Pg 119 120, 617, 644.
Tratado de Pediatria - Nelson- 17 Edio- 2004.
Meningites Bacterianas
Pauta de Servio - Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, 1998, Pg 35 a 36.
Infeces e Parasitoses em Pediatria - 1988, Calil Kairalla Farhat, Pg113 a 131.
Temas de Infecciologia Peditrica, vol 2, Pita Groz Dias
-1993, Pg 217 a 237.
Orientao Diagnstica em Pediatria - 2003, Vol 3, pg
791 a 795.
Pediatrie- A. Bourrillon - 2003, Pg 466 a 469.
Tratado de Pediatria Nelson - 17 edio- 2004, Pg
2161, 2163-2167.
Otites
Orientao Diagnstica em Pediatria, Vol 1 - 2003.
Coordenao de J.Martins Palminha, Pg 290 a 291.
Pediatrie-A. Bourrillon - 2003, Pg 394, 505 a 508.
Teraputica Peditrica em Ambulatrio - Coordenao
de Jos Martins Palminha, 2001 - pg 182.
153

Tratado de Clnica Peditrica - 2008, Joo M.Videira

Amaral, Pg 75, 76 e 419.
Manual de Otorrinolaringologia, Vol III - Pg 70 a 90.
Orientao Diagnstica em Pediatria, vol 1, 2003 - Pg
297 a 301.
Tratado de Pediatria - Nelson-17 edio- 2004.
Pneumonias
Tratamento peditrico em ambulatrio Maria Alexandra
Costa, Maria da Conceio Lemos, Fernando Dures e
Jos Martins Palminha - Servio de Pediatria do Hospital S. Francisco Xavier, Lisboa - 2001.
Tratado de Clnica Peditrica, Joo M.Videira Amaral
- 2008.
Pediatrie - A. Bourrillon- 2003.
Temas de Infecciologia Peditrica, vol 2, Pita Groz Dias
- 1993, Pg 329 a 355.
Pautas de servio - Instituto Materno-Infantil de Pernambuco-1998.
Assistncia Primria em Pediatria, Fernando Jos de Nbrega- EPM 19.
Alteraciones del Aparato Respiratorio en nios, KendigChernick - 1983.
Teraputica Infantil Escola Paulista de Medicina - 1985
Normas Peditricas de Moambique - 1988.
Infeces e Parasitoses em Pediatria- Calil Kairalla
Farhat- EPM -1988.
Monografia Beecham Patologia Respiratria, Coordenao Jos A. Mateus Marques -1991.
Orientao Diagnstica em Pediatria - vol 1- 2003, Pg
297 a 301.
Tratado de Pediatria - Nelson- 17 edio - 2004.
Politraumatismos
Terapia Intensiva em Pediatria- Zimmerman - 1988, Pg
559 a 565.
154

Orientao Diagnstica em Pediatria - Coordenao de

Jos Martins Palminha- 2003, Pg 795 a 799.
Tratado de Clnica Peditrica 2008, Joo M.Videira
Amaral, pg 188 a 199.
Pdiatrie - A. Bourillon- 2003, Pg 613 e 614.
Tratado de Pediatria - Nelson 17 edio- 2004, Pg 276
a 281.
Queimaduras
Cuidados Hospitalares para Crianas OMS, 2005- Pg
280 a 284.
Sade Infantil Hospital Peditrico de Coimbra, Setembro 1990, Pg 115 a 122.
Tratamento Intensivo em Pediatria-1988, Zimmerman,
pg 547 a 558.
Pediatrie- A. Bourrillon- 2003, Pg122 e 12.
Sepsis neonatal
J. Martins Palminha- LIDEL- Lisboa -2003.
Nelson Elsevier - 2004.
Clnicas de Terapia Intensiva-INTERLIVROS.
Vol. 1/89- Choque Sptico.
Vol. 2/89- Insuficiencia Orgnica de mltiplos rgos.
Clnicas Peditricas da Amrica do Norte - INTERLIVROS,
Vol. 3/88- Novos Tpicos na Doena Infecciosa Peditrica.
Avery-MEDSI-1984, 728-733.
Sindrome Febril
Orientao Diagnstica em Pediatria, vol. 1- 2003, Coordenao de J.Martins Palminha e Eugenia Monteiro
Carrilho, Pg 463 a 487.
Temas de Infecciologia Peditrica, vol. 3 -1993, Pita
Groz Dias, pg 495 a 509.
Cuidados Hospitalares para Crianas, OMS- 2005, Pg
155 a161.
155

Pediatrie - A.Bourrillon, 2003 - Pag 339 a 359.

Pautas de Servio do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco -1998, Pg 52 a 54.
Tratamento Peditrico em Ambulatrio - Coordenao de
J.Martins Palminha - 2001, pg 126 a 128.
Tratado de Pediatria - Nelson-17 edio- 2004, Pg 273 a 276.
Sndrome Nefrtico
Orientao Diagnstica em Pediatria Vol 1, J.Martins
Palminha e Eugenia Monteiro Carrilho 2003, pg 389 a 391.
Clnicas Peditricas da Amrica do Norte - Nefrologia
Peditrica, vol 3, 1987 - pg 682 e 683.
Pautas de Servio - Instituto Materno-Infantil de Pernambuco-1998, Pg 73.
Pediatrie A. Bourrillon 2003, pg 441 a 444.
Tratado de Pediatria Nelson - 17 edio - 2004.

156

NDICE REMISSIVO
DOS
MEDICAMENTOS

NDICE REMISSIVO DOS MEDICAMENTOS

A
Atropina, 91,94
Akineton
Aminofilina, 39
Amoxacilina, 106, 112
Ampicilina, 99, 113, 134
Azitromicina, 54, 106,112
cido Acetil Saliclico, 23
Anticonceptivo Oral, 55
Albumina, 144
Adrenalina, 128, 129
Amoxacilina+cido Clavulnico, 68, 85, 86, 104, 106, 112
Acido Flico, 23, 24
Acido Nalidxico, 68, 86
B
Biperideno, 91
Bacitracina, 125
Betadine, 126
Bicarbonato de Sodio 8,4% Ou 4,2%, 128, 129
157

C
Ceftriaxone, 54, 68, 85 99, 106, 137
Cloranfenico, 68, 99, 104, 114
Cefuroxime Axetil, 85, 86, 112
Cefotaxime, 68, 85, 99, 135
Carbamazepina, 41
Cloreto de Potassio A 7,5%
Cotrimoxazol, 68
Carvo Activado, 90, 91, 93, 94
Clorexidina-Cetrimida, 127
Ciclofosfamida, 145
D
Doxiciclina, 68
Desferoxamina, 23
Dexametazona, 98
Diazepam, 39, 42, 122, 125
Difenil-Hidantoina, 38, 42
E
Espironolactona, 145
Eritromicina, 54, 68, 72, 106, 114, 115
F
Furosemida, 72, 146
Fenobarbital, 38, 42
Flumazenil, 91, 93
Fototerapia, 80, 81
Flucloxacilina, 144
G
Gentamicina, 68, 85, 99, 104, 105, 114, 137
Gluconato de Calcio a 10%
158

H
Hidroclorotiazida, 145
Hidralazina, 72

I
Ibuprofeno, 106, 141
Imunoglobulina Hiperimune para Hepatite B, 54
L
Levonorgestrel, 55
Lamivudina, 55
Lorazepam
M
Manitol, 91, 122
Metronidazol, 54
Midazolan, 42
N
Norfloxacina, 109
Naloxone, 91 92
Nitrofurantona, 86
Nifedipina, 72
Nelfinavir, 55
O
Oxignio, 11, 88, 89, 94
P
Paracetamol, 23, 39, 93, 106, 121, 125, 141
159

Penicilina Procanica, 72, 112

Penicina Cristalizada, 99, 113
Penicilina Benzatnica, 24, 54, 72
Prednisolona, 32, 144
R
Ringer, 12, 66, 125
Ritonavir, 55
S
Salbutamol, 29, 31, 32
Sulfato Ferroso, 19
Soro Glico-Fisiolgico 1:1
Soro Glicosado 10% e 5%, 93, 130
Soro Fisiolgico, 29, 66, 88, 89, 90, 125, 131
Soro Antitetnico
Sulfadiazina Argntica, 127, 128
Secnidazol, 54
Sulfato de Magnsio 20%, 37, 90
Sais de Rehidratao Oral, 65
T
Tinidazol, 54
V
Vitamina C, 19, 20
Vacina contra Hepatite B, 54
Z
Zidovudina, 55
Zinco, 68

160

161

162

Notas

Notas

Notas

Notas

Notas