Captulo 10

Epidemiologia e Indicadores
de Sade
Darli Antnio Soares
Selma Maffei de Andrade
Joo Jos Batista de Campos

A palavra epidemiologia deriva do grego (epi = sobre; demos =

populao, povo; logos = estudo). Portanto, em sua etimologia,
significa estudo do que ocorre em uma populao.
Para a Associao Internacional de Epidemiologia, criada em
1954, a Epidemiologia tem como objeto o estudo de fatores que
determinam a freqncia e a distribuio das doenas nas coletividades
humanas (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 1992). O
Dicionrio de Epidemiologia de John Last a define como o estudo da
distribuio e dos determinantes de estados ou eventos relacionados
sade, em populaes especficas, e a aplicao desse estudo para o
controle de problemas de sade* (LAST, 1995).
Com a ampliao de sua abrangncia e complexidade, a
Epidemiologia, segundo Almeida Filho e Rouquayrol (1992), no
fcil de ser definida. Ainda assim, esses autores ampliam as definies
j colocadas, na medida em que a conceituam como a
cincia que estuda o processo sade-doena na sociedade, analisando a
distribuio populacional e os fatores determinantes das enfermidades,
*

Traduo dos autores

183

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

danos sade e eventos associados sade coletiva, propondo medidas

especficas de preveno, controle ou erradicao de doenas e fornecendo
indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administrao e
avaliao das aes de sade.

Ou seja, diferentemente da Clnica, que estuda o processo sadedoena em indivduos, com o objetivo de tratar e curar casos isolados,
a Epidemiologia se preocupa com o processo de ocorrncia de
doenas, mortes, quaisquer outros agravos ou situaes de risco
sade na comunidade, ou em grupos dessa comunidade, com o
objetivo de propor estratgias que melhorem o nvel de sade das
pessoas que compem essa comunidade.
Um dos meios para se conhecer como se d o processo sadedoena na comunidade elaborando um diagnstico comunitrio de
sade. O diagnstico comunitrio, evidentemente, difere do
diagnstico clnico em termos de objetivos, informao necessria,
plano de ao e estratgia de avaliao (Figura 1).
FIGURA 1 Diferenas entre o diagnstico clnico e diagnstico da comunidade*

Diagnstico Clnico

Objetivo

Curar a doena da pessoa

Informao
necessria

Histrica clnica
Exame fsico
Exames complementares

Tipo de diagnstico DIAGNSTICO INDIVIDUAL

Tratamento
Plano de ao
Reabilitao
Acompanhamento clnico (melhora/
Avaliao
cura)
Fonte: * Adaptado de Vaughan & Morrow(1992).

184

Diagnstico Comunitrio

Melhorar o nvel de sade da

comunidade
Dados sobre a populao
Doenas existentes
Causas de morte
Servios de sade, etc.
DIAGNSTICO COMUNITRIO
Programas de sade prioritrios
Mudanas no estado de sade da
populao

BASES DA SADE COLETIVA

O termo distribuio pode ser observado em qualquer definio

de Epidemiologia. Distribuio, neste sentido, entendida como o
estudo da variabilidade da freqncia das doenas de ocorrncia em
massa, em funo de variveis ambientais e populacionais ligadas ao
tempo e ao espao (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 1992).
Dessa forma, um primeiro passo em um estudo epidemiolgico
analisar o padro de ocorrncia de doenas segundo trs vertentes:
pessoas, tempo e espao, mtodo este tambm conhecido como
epidemiologia descritiva e que responde as perguntas quem?,
quando? e onde?
O padro de ocorrncia das doenas tambm pode se alterar ao
longo do tempo, resultando na chamada estrutura epidemiolgica,
que nada mais do que o padro de ocorrncia da doena na
populao, resultante da interao de fatores do meio ambiente,
hospedeiro e do agente causador da doena. Essa estrutura
epidemiolgica se apresenta de forma dinmica, modificando-se
continuamente no tempo e no espao e definindo o que pode ser
considerado ocorrncia normal ou anormal da doena em uma
determinada populao, em determinado tempo e espao (BRASIL,
1998).
A anlise de distribuio das doenas segundo essas vertentes
(tempo, espao e pessoas) vem sendo utilizada h muito tempo. At o
incio do sculo XX os estudos epidemiolgicos enfocavam
principalmente as doenas infecciosas, pois eram essas as principais
causas de morbidade e mortalidade na populao. Em meados do
sculo XIX, a primeira Associao de Epidemiologia conhecida (a
Sociedade Epidemiolgica de Londres, organizada em 1850) tinha
como objetivo inicial descobrir a etiologia do clera. Um dos membros
fundadores dessa Sociedade, John Snow, no ano de 1854, durante
uma epidemia de clera em Londres, verificou que a mortalidade por
essa doena era diferente nos diversos pontos da cidade. Ao suspeitar
que a ocorrncia do clera poderia estar relacionada gua de
abastecimento (naquela poca ainda no havia sido identificado o
agente causador da doena, o Vibrio cholerae), conduziu um estudo
epidemiolgico e demonstrou que a taxa de mortalidade dos que
recebiam gua de uma determinada companhia de abastecimento era
185

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

cerca de nove vezes mais alta do que a taxa dos que recebiam gua de
outra companhia. Como essas companhias captavam gua de
diferentes pontos do Rio Tmisa, com diferentes nveis de poluio,
Snow inferiu que existia um veneno colrico transmitido por gua
contaminada. Seu relatrio foi to importante que, divulgado em
1855, fez com que os legisladores de Londres aprovassem uma lei
estabelecendo que toda a gua servida populao deveria ser
retirada a montante, por todas as companhias de abastecimento.
Interessante observar que mesmo sem conhecer a causa da doena
(Robert Kock somente identificou o Vibrio cholerae em 1883), uma
estratgia de preveno foi proposta com os resultados do estudo
epidemiolgico de John Snow (LILIENFELD e LILIENFELD,
1980).
A partir de meados do sculo XX, com a mudana do perfil
epidemiolgico de grande parte das populaes, os estudos
epidemiolgicos passaram tambm a enfocar outros tipos de doenas,
agravos e eventos, como as doenas no infecciosas (cncer, doenas
do aparelho circulatrio, doenas do aparelho respiratrio, por
exemplo), os agravos e leses resultantes de causas externas
(acidentes de trnsito, doenas e acidentes de trabalho, homicdios,
envenenamentos, etc.), os desvios nutricionais (desnutrio, anemia,
obesidade, etc.) e os fatores de risco para ocorrncia de doenas ou
mortes (tabagismo, hipercolesterolemia, baixo peso ao nascer, etc.).
Mais recentemente, aliados ao desenvolvimento de pacotes
computacionais, ganharam um espao muito grande os mtodos da
chamada epidemiologia analtica (principalmente os estudos de
coorte e caso-controle), na busca de explicaes (causas) para a
ocorrncia dessas doenas e agravos, com desvalorizao indevida,
devido sua importncia para o diagnstico de sade da populao,
da epidemiologia descritiva (BARATA, 1997).
Tanto os mtodos da epidemiologia descritiva, como da analtica,
podem ser utilizados em situaes diversas e, desde o Seminrio sobre
Usos e Perspectivas da Epidemiologia, realizado pela Organizao
Panamericana da Sade (OPS), em 1983, tm sido destacados os
quatro grande campos de possibilidade de utilizao da epidemiologia
nos servios de sade (CASTELLANOS, 1994):
186

BASES DA SADE COLETIVA

1) na busca de explicaes (causas ou fatores de risco) para a

ocorrncia de doenas, com utilizao predominante dos
mtodos da epidemiologia analtica;
2) nos estudos da situao de sade (que doenas ocorrem mais
na comunidade? H grupos mais suscetveis? H relao com
o nvel social dessas pessoas? A doena ou agravo ocorre mais
em determinado perodo do dia, ano?);
3) na avaliao de tecnologias, programas ou servios (houve
reduo dos casos de doena ou agravo aps introduo de um
programa? A estratgia de determinado servio mais eficaz
do que a de outro? A tecnologia A fornece mais benefcios do
que a tecnologia B?);
4) na vigilncia epidemiolgica (que informao devemos
coletar, observar? Que atitudes tomar para prevenir, controlar
ou erradicar a doena?).
Evidentemente, esses quatro campos no se desenvolveram de
forma uniforme na Amrica Latina e mesmo os campos mais usados
pelos servios de sade (estudos da situao de sade e vigilncia
epidemiolgica) ainda tm recebido pouca ateno, com pouca
possibilidade de interferncia nas decises a respeito da organizao
dos servios (GOLDBAUM, 1992; CASTELLANOS, 1994).
No obstante sua importncia, este captulo no tem a finalidade
de discutir as causas das dificuldades de utilizao da epidemiologia
no planejamento e organizao de aes e servios de sade, mas sim
destacar alguns instrumentos que podem ser utilizados no cotidiano
dos trabalhadores de sade, principalmente no que se refere
elaborao de diagnsticos de sade, um dos campos com maior
potencial de ser utilizado nesses servios.
Tanto para estudos da situao de sade, como para o
estabelecimento de aes de vigilncia epidemiolgica importante
considerar a necessidade de dados (que vo gerar as informaes)
fidedignos e completos. Esses dados podem ser registrados de forma
contnua (como no caso de bitos, nascimentos, doenas de
notificao obrigatria), de forma peridica (recenseamento da
populao e levantamento do ndice CPO dentes cariados, perdidos
187

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

e obturados da rea de Odontologia so alguns exemplos) ou

podem, ainda, ser levantados de forma ocasional (pesquisas
realizadas com fins especficos, como, por exemplo, para conhecer a
prevalncia da hipertenso arterial ou diabetes em uma comunidade,
em determinado momento) (LAURENTI et al., 1987).
Os dados de importncia para a anlise de situao de sade so
inmeros e de fontes diversas. Poderamos destacar, por exemplo, os
dados sobre a populao (nmero de habitantes, idade, sexo, raa,
etc.), os dados scio-econmicos (renda, ocupao, classe social, tipo
de trabalho, condies de moradia e alimentao), os dados
ambientais (poluio, abastecimento de gua, tratamento de esgoto,
coleta e disposio do lixo), os dados sobre servios de sade
(hospitais, ambulatrios, unidades de sade, acesso aos servios), os
dados de morbidade (doenas que ocorrem na comunidade) e os
eventos vitais (bitos, nascimentos vivos e mortos, principalmente).
Alguns desses dados (morbidade e eventos vitais) so gerados a
partir do prprio setor sade, de forma contnua, constituindo
sistemas de informao nacionais, administrados pelo Ministrio da
Sade. No Brasil, h, atualmente, cinco grandes bancos de dados
nacionais (CARVALHO, 1997), continuamente alimentados: o
Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM); o Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC); o Sistema de Informao
sobre Agravos de Notificao (SINAN); o Sistema de Informaes
Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/SUS) e o Sistema de
Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade(SIH/SUS).
importante considerar que tanto a informao derivada de
dados de doenas (morbidade), como de mortalidade, apresentam
vantagens e limitaes.
Como limitao mais importante, de ambas as fontes de dados,
poderamos pensar sobre como esses dados refletem a sade (ou
ausncia de sade) da populao que se deseja estudar. muito
conhecido, no meio da sade, o termo ponta de iceberg para referirse a uma caracterstica desses dados, ou seja, ambos (especialmente a
mortalidade) representam apenas uma parcela da populao (a ponta
de iceberg): a que morre ou a que chega ao servio de sade e tem o
188

BASES DA SADE COLETIVA

seu diagnstico feito e registrado corretamente, como demonstra a

Figura 2.
FIGURA 2 Caracterstica de ponta de "iceberg" dos casos conhecidos de doenas.

Ponta do Iceberg

Casos conhecidos

Casos
Casos
Casos
Casos

assintomticos
sintomticos que no procuram o servio de sade
que procuram o servio de sade, mas no so diagnosticados
diagnosticados, mas no registrados e/ou informados

Entre as vantagens dos dados de mortalidade, sobre os de

morbidade, destaca-se a sua maior disponibilidade, a partir do
registro obrigatrio (por lei) de todos bitos, para a maioria das
pases, proporcionando anlise de sries histricas (tendncia de
determinada causa de bito, por exemplo), alm de sua caracterstica
de evento que ocorre uma s vez, ao contrrio dos episdios de
doenas (LAURENTI e MELLO JORGE, 1996; LEBRO, 1997).
Entre suas limitaes, importante destacar que a informao sobre
mortalidade cobre, como j mencionado, apenas uma poro da
populao doente e uma parcela menor ainda da populao total.
Alm disso, h, geralmente, um longo perodo de tempo entre o incio
da doena e a morte, com exceo de algumas doenas infecciosas
agudas e de acidentes ou violncias. Outro fator limitante que as
estatsticas de mortalidade trabalham, geralmente, como uma nica
causa de morte (causa bsica1), quando, na realidade, a morte um
fenmeno causado por mltiplos fatores. Finalmente, importante
salientar que os diagnsticos de causa de morte dependem de diversos
1

Causa bsica de morte, segundo a Organizao Mundial de Sade (CID-10) : (a) a

doena ou leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram
diretamente morte ou (b) as circunstncias do acidente ou violncia que produziu a
leso fatal [grifo nosso].
189

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

aspectos, como a disponibilidade de pessoal preparado, recursos para

diagnsticos precisos e acesso adequado aos servios de sade, o que
nem sempre acontece, principalmente em pases subdesenvolvidos
(LEBRO, 1997).
Apesar dessas limitaes, acredita-se que a informao gerada
a partir de dados de mortalidade, muito utilizada no passado, reter,
por algum tempo ainda, o seu lugar central na avaliao dos
progressos em sade e nas comparaes internacionais, devido
principalmente dificuldade de operacionalizao de outros tipos de
indicadores (HANSLUWKA, 1987).
Independentemente de que tipo de dado usar para avaliar o
estado de sade de uma populao importante, portanto, conhecer
as limitaes inerentes ao prprio tipo de dado.
Alm disso, imprescindvel levar-se em conta a qualidade dos
dados e a cobertura do sistema de informao, tanto em nvel
nacional, como local, para evitar concluses equivocadas.
Exemplificando: se numa determinada cidade o acesso ao servio de
sade maior, com maior possibilidade de realizao do diagnstico
correto e, se o mdico preenche adequadamente a declarao de bito,
a taxa de mortalidade especfica por uma determinada doena
(diabetes mellitus, por exemplo) pode ser maior do que em outra
localidade, onde esta doena no adequadamente diagnosticada ou
que apresente problemas no preenchimento da declarao de bito.
Nessa comparao, pode ser que, na realidade, a taxa de mortalidade
por esta doena seja maior na segunda localidade, mas o sistema de
informao no possui qualidade suficiente para detectar esse
problema. O mesmo raciocnio pode ser feito para as demais variveis
do Sistema de Informao sobre Mortalidade (ocupao, idade,
escolaridade, etc.), bem como para outros tipos de informao (peso
ao nascer, doena que motivou a internao, etc.).
Com relao cobertura dos eventos, h que se observar se
todos os eventos esto entrando no sistema de informao. Por
exemplo, em locais onde existem cemitrios clandestinos ou que
faam o enterramento sem a exigncia da declarao de bito,
provavelmente estaro sendo enterradas pessoas sem a respectiva
190

BASES DA SADE COLETIVA

declarao de bito, no contando no respectivo sistema

(mortalidade). Se a criana nasce e o hospital no emite a Declarao
de Nascido Vivo, esta tambm no contar no sistema (nascidos
vivos). Se o mdico faz um diagnstico de doena de notificao
obrigatria na Unidade de Sade, mas nada se anota na ficha do
SINAN, outro caso ser perdido.
De especial importncia so os dados a respeito de crianas
nascidas vivas e que morreram antes de completar 1 ano de idade
(morte infantil), especialmente aquelas que nascem vivas e morrem
logo nas primeiras horas. Algumas vezes, estas crianas podem ser
classificadas erroneamente como bito fetal, ao invs de bito no
fetal, alterando os coeficientes que so construdos a partir de dados
de nascidos vivos e de bitos infantis, como ser mais detalhado
adiante.
Alm dos cinco grande bancos de dados nacionais j
mencionados, h, ainda, outros que trabalham dados especficos e/ou
no tm abrangncia nacional, entre os quais se destacam: o Sistema
de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN), o Sistema de
Informao da Ateno Bsica (SIAB), o Sistema de Informao
sobre Acidentes de Trabalho (SISCAT), o Sistema de Informao do
Programa Nacional de Imunizao (SI-PNI).

Indicadores de sade

Aps os cuidados a serem observados quanto qualidade e

cobertura dos dados de sade, preciso transformar esses dados em
indicadores que possam servir para comparar o observado em
determinado local com o observado em outros locais ou com o
observado em diferentes tempos. Portanto, a construo de
indicadores de sade necessria para (VAUGHAN e MORROW,
1992):
analisar a situao atual de sade;
fazer comparaes;
avaliar mudanas ao longo do tempo.
191

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

Os indicadores de sade, tradicionalmente, tem sido construdos

por meio de nmeros.
Em geral, nmeros absolutos de casos de doenas ou mortes no
so utilizados para avaliar o nvel de sade, pois no levam em conta
o tamanho da populao. Dessa forma, os indicadores de sade so
construdos por meio de razes (freqncias relativas), em forma de
propores ou coeficientes.
As propores representam a fatia da pizza do total de casos
ou mortes, indicando a importncia desses casos ou mortes no
conjunto total. Os coeficientes (ou taxas) representam o risco de
determinado evento ocorrer na populao (que pode ser a populao
do pas, estado, municpio, populao de nascidos vivos, de mulheres,
etc.).
Dessa forma, geralmente, o denominador do coeficiente
representa a populao exposta ao risco de sofrer o evento que est no
numerador. Excees so o coeficiente de mortalidade infantil CMI
e de mortalidade materna CMM para os quais o denominador
utilizado (nascidos vivos) uma estimativa tanto do nmero de
menores de 1 ano, como de gestantes, parturientes e purperas
expostos ao risco do evento bito. No caso do Coeficiente de
Mortalidade Infantil, alguns nascidos vivos do ano anterior no fazem
parte do denominador, apesar de ainda terem menos de um ano de
vida no ano em estudo dos bitos. Por exemplo, se uma criana nasceu
em 31/12/1998 e morreu em 02/01/1999 (com dois dias) entrar no
numerador do CMI de 1999, mas no no denominador. Pressupe-se
que haja uma compensao de nascidos vivos e bitos de um para
outro ano, de forma que o CMI uma boa estimativa do risco de bito
infantil.
preciso destacar, ainda, a diferena entre coeficientes (ou
taxas) e ndices. ndices no expressam uma probalidade (ou risco)
como os coeficientes, pois o que est contido no denominador no est
sujeito ao risco de sofrer o evento descrito no numerador
(LAURENTI et al., 1987). Assim, a relao telefones/habitantes um
ndice, da mesma forma que mdicos/habitantes, leitos/habitantes, etc.
(os numeradores telefones, mdicos e leitos no fazem parte do
denominador populao). A rigor, portanto, tanto o Coeficiente de
192

BASES DA SADE COLETIVA

Mortalidade Infantil como Materna no so coeficientes, mas ndices.

No entanto, o termo coeficiente j est consolidado para ambos os
indicadores.

COEFICIENTES mais utilizados na rea da Sade

Os coeficientes mais utilizados na rea da sade baseiam-se em

dados sobre doenas (morbidade) e sobre eventos vitais (nascimentos
e mortes).
Coeficientes de MORBIDADE (doenas):
a) Coeficiente de incidncia da doena: representa o risco de
ocorrncia (casos novos) de uma doena na populao. Pode
ser calculado por regra de trs ou atravs da seguinte frmula:
casos NOVOS da doena em determinada comunidade e tempo x 10n
populao da rea no mesmo tempo

b) Coeficiente de prevalncia da doena: representa o nmero

de casos presentes (novos + antigos) em uma determinada
comunidade num perodo de tempo especificado.
representado por:
casos PRESENTES da doena em determinada comunidade e tempo x 10n
populao da rea no mesmo tempo

Para compararmos o risco de ocorrncia de doenas entre

populaes usamos, dessa forma, o coeficiente de incidncia, pois
este estima o risco de novos casos da doena em uma populao.
O coeficiente de prevalncia igual ao resultado do coeficiente
de incidncia multiplicado pela durao mdia da doena
(LILIENFELD e LILIENFELD, 1980). Portanto:
Coeficiente de Prevalncia = coeficiente de incidncia x durao mdia da doena

193

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

Da frmula acima fica evidente que a prevalncia, alm dos casos

novos que acontecem (incidncia), afetada tambm pela durao da
doena, a qual pode diferir entre comunidades, devido a causas
ligadas qualidade da assistncia sade, acesso aos servios de
sade, condies nutricionais da populao, etc. Assim, quanto maior
a durao mdia da doena, maior ser a diferena entre a prevalncia
e a incidncia.
A prevalncia ainda afetada por casos que imigram (entram) na
comunidade e por casos que saem (emigram), por curas e por bitos.
Dessa maneira, temos como entrada na prevalncia os casos novos
(incidentes) e os imigrados e como sada os casos que curam, que
morrem e os que emigram (Figura 3).
FIGURA 3 Representao grfica das entradas e sadas que compem a prevalncia em determinado
perodo de tempo.

Casos novos
Imigrao

Cura
bito
Emigrao

Prevalncia

Assim, a prevalncia no uma medida de risco de ocorrncia da

doena na populao, mas pode ser til para os administradores da
rea de sade para o planejamento de recursos necessrios (leitos
hospitalares, medicamentos, etc.) para o adequado tratamento da
doena.
Dois tipos de coeficientes de prevalncia podem ser utilizados: o
coeficiente de prevalncia instantnea ou pontual ou momentnea (em
um tempo especificado) e o coeficiente de prevalncia por perodo ou
194

BASES DA SADE COLETIVA

lpsica (abrange um perodo maior de tempo, por exemplo um ano)

(KERR-PONTES e ROUQUAYROL, 1999).
A Figura 4 representa a ocorrncia de casos em uma populao
de 50.000 habitantes em determinado ano. Como no ano comearam
apenas 7 casos, a incidncia ser 7 e o coeficiente de incidncia 14,0
por 100.000 habitantes, enquanto que a prevalncia ser de 11 (casos
presentes no ano) e o coeficiente de prevalncia, no ano, ser de 22,0
por 100.000 habitantes.
FIGURA 4 Representao grfica de casos de doenas (incio, desenvolvimento e fim) de 01 de janeiro
a 31 de dezembro em uma comunidade.

01 janeiro

31 dezembro

= Incio da doena
Smbolos

= Durao da doena
= Trmino da doena

Populao: 50.000 habitantes

Casos incidentes: 7
Casos prevalentes: 11
Coeficiente de incidncia: 14,0 por 100.000 habitantes
Coeficiente de prevalncia: 22,0 por 100.000 habitantes

c) Coeficiente de letalidade: representa a proporo de bitos

entre os casos da doena, sendo um indicativo da gravidade da doena
ou agravo na populao. Isso pode ser uma caracterstica da prpria
doena (por exemplo, a raiva humana uma doena que apresenta
195

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

100% de letalidade, pois todos os casos morrem) ou de fatores que

aumentam ou diminuem a letalidade da doena na populao
(condies socioeconmicas, estado nutricional, acesso a
medicamentos, por exemplo). dado pela relao:
mortes devido doena X em determinada comunidade e tempo x 100
casos da doena X na mesma rea e tempo

Seu resultado dado, portanto, sempre em percentual (%). No

deve ser confundido com coeficiente de mortalidade geral, que dado
por 1000 habitantes, e representa o risco de bito na populao. A
letalidade, ao contrrio, representa o risco que as pessoas com a
doena tm de morrer por essa mesma doena.
Coeficientes de MORTALIDADE:
a) coeficiente geral de mortalidade (CGM): representa o risco
de bito na comunidade. expresso por uma razo, e pode ser
calculado, como todos os demais coeficientes, tambm atravs
de regra de trs simples (se numa populao de 70.000
habitantes tenho 420 bitos, em 1000 habitantes terei x,
sendo 1000 o parmetro que permitir comparar com outros
locais ou outros tempos):
nmero de bitos em determinada comunidade e ano x 1.000
populao estimada para 01 de julho do mesmo ano

Este coeficiente, no entanto, no muito utilizado para comparar

o nvel de sade de diferentes populaes, pois no leva em
considerao a estrutura etria dessas populaes (se a populao
predominantemente jovem ou idosa). Um coeficiente geral de
mortalidade alto para uma populao mais idosa significa apenas que
as pessoas j viveram o que tinham para viver e, por isso, esto
morrendo. J para uma populao mais jovem estaria significando
mortalidade prematura. Para comparao de duas ou mais populaes
com diferentes estruturas etrias, ou de sexo, h necessidade de
196

BASES DA SADE COLETIVA

padronizar os coeficientes, tendo como referncia uma populao

padro (geralmente a mundial, quando se comparam diferentes
pases, ou nacional, quando se comparam diferentes locais do mesmo
pas), mas isto no ser abordado aqui (a respeito de padronizao ver
LAURENTI et al., 1987).
b) coeficiente de mortalidade infantil (CMI): uma estimativa
do risco que as crianas nascidas vivas tem de morrer antes de
completar um ano de idade. considerado um indicador
sensvel das condies de vida e sade de uma comunidade.
Pode ser calculado por regra de trs ou atravs da seguinte
razo:
bitos de menores de 1 ano em determinada comunidade e ano x 1.000
nascidos vivos na mesma comunidade e ano

Cuidado especial deve ser tomado quando se vai calcular o

coeficiente de mortalidade infantil de uma localidade, pois tanto o seu
numerador (bitos de menores de 1 ano), como seu denominador
(nascidos vivos) podem apresentar problemas de classificao. Para
evitar esses problemas, o primeiro passo verificar se as definies,
citadas pela Organizao Mundial de Sade (1994), esto sendo
corretamente seguidas por quem preencheu a declarao de bito da
criana. Estas definies so as seguintes:
Nascido vivo: a expulso ou extrao completa do corpo da
me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de
concepo que, depois da separao, respire ou apresente qualquer outro
sinal de vida, tal como batimentos do corao, pulsaes do cordo
umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao
voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no
desprendida a placenta.
bito fetal: a morte do produto de concepo, antes da expulso
ou da extrao completa do corpo da me, independentemente da durao
da gravidez. Indica o bito se o feto, depois da separao, no respirar
nem apresentar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do
corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos
msculos de contrao voluntria.
197

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

bito infantil: a criana que, nascida viva, morreu em qualquer

momento antes de completar um ano de idade.
Dessas definies, fica claro que uma criana que nasceu viva,
nem que tenha apresentado apenas batimentos do cordo umbilical, e
morrido em seguida, deve ser considerada como bito de menor de 1
ano (bito infantil) e entrar no clculo do coeficiente de mortalidade
infantil (CMI). Nesse caso, deve ser emitida uma Declarao de
Nascido Vivo (DN) e uma Declarao de bito (DO), indicando que
se trata de bito no fetal, e providenciados os respectivos registros de
nascimento e bito em cartrio de registro civil.
Caso essa criana tivesse, erroneamente, sido classificada como
bito fetal (natimorto), alm de possveis problemas com relao a
transmisso de bens e propriedades (direito civil), ainda teramos um
vis no clculo do coeficiente de mortalidade infantil e neonatal: o
numerador perderia um caso de bito infantil e o denominador
perderia 1 nascido vivo. Isso faria com que o CMI calculado fosse
menor do que realmente (reduo artificial, ou enganosa). O
exemplo a seguir (Quadro 1) demonstra como o CMI se reduz
(artificialmente) medida que bitos infantis so classificados de
forma errnea como bitos fetais (natimortos).
QUADRO 1 Coeficiente de mortalidade infantil segundo diferentes situaes

Situao
Verdadeira
Situao com classificao
errnea de 1 bito
Situao com classificao
errnea de 2 bitos

bitos de menores
de 1 ano
30
29

Nascidos vivos

CMI

2000
1999

15,0
14,5

28

1998

14,0

O coeficiente de mortalidade infantil pode ainda ser dividido em:

- coeficiente de mortalidade neonatal (bitos de 0 a 27 dias
inclusive) em relao ao total de nascidos vivos (por 1000);
- coeficiente de mortalidade ps-neonatal ou infantil tardia
(bitos de 28 dias a 364 dias inclusive) em relao ao total de
nascidos vivos (por 1000).
198

BASES DA SADE COLETIVA

O coeficiente de mortalidade neonatal pode ainda ser

subdividido em coeficiente de mortalidade neonatal precoce (0 a 6
dias inclusive) e coeficiente de mortalidade neonatal tardia (7 a 27
dias).
Essa diviso, relacionada idade da criana quando morreu,
deve-se observao de que no perodo neonatal predominam as
causas ligadas a problemas da gestao e do parto (causas perinatais
e anomalias congnitas), e de que, no perodo ps-neonatal,
prevalecem as causas de morte relacionadas ao meio ambiente e s
condies de vida e de acesso aos servios de sade (doenas
infecciosas, pneumonias, diarria, por exemplo) (LAURENTI et al.,
1987). Dessa forma, nos pases desenvolvidos, onde a mortalidade
infantil baixa e problemas relacionados ao meio ambiente j se
encontram quase totalmente resolvidos, o componente neonatal
predomina, enquanto em muitos pases pobres ainda prevalece o
componente ps-neonatal.
A Figura 5 demonstra as divises referentes aos perodos
neonatal e ps-neonatal (infantil tardio). Observamos, ainda, que h
o perodo perinatal, que vai da 22 semana de gestao at a primeira
semana de vida da criana, o qual ser abordado adiante.
FIGURA 5 Perodos que vo desde a gestao at o primeiro ano de vida de uma criana.

1ano

28 dias

bito Infantil Tardio

7 dias

Nascimento

22 semanas
Feto com + ou - 500 gramas

Perodo Perinatal

Gestao
Perodo Neonatal

Aps nascimento

199

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

Em Londrina (PR), em 1997, observou-se que: 56,1% dos bitos

ocorreram no perodo neonatal (0 a 27 dias) e 43,9% no perodo psneonatal (ou infantil tardio), indicando, ainda, uma parcela
importante de bitos no perodo ps-neonatal. Isto pode estar
relacionado no s s condies sociais das famlias dessas crianas,
mas tambm possibilidade de prolongamento da sobrevivncia de
crianas nascidas prematuramente e/ou com problemas perinatais,
devido ampliao das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)
neonatais (SILVA, 1999).
c) coeficiente de mortalidade perinatal: segundo a Classificao
Internacional de Doenas em vigor (a CID-10), o perodo perinatal
vai da 22 semana de gestao at a primeira semana de vida da
criana, diferenciando da definio anterior (da CID-9) que
considerava a partir da 28 semana de gestao. Dessa maneira, o
coeficiente atualmente dado pela seguinte razo:
bitos fetais a partir da 22 semana de gestao +
bitos de menores de 7 dias de vida
nascidos vivos + nascidos mortos na mesma comunidade e ano

x 1.000

d) coeficiente de mortalidade materna: representa o risco de

bitos por causas ligadas gestao, ao parto ou ao puerprio, sendo
um indicador da qualidade de assistncia gestao e ao parto numa
comunidade. dado pela equao:
bitos devidos a causas ligadas a gestao, parto e puerprio x 100.000
nascidos vivos na mesma comunidade e ano

Para fins de comparao internacional, somente as mortes que

ocorrem at 42 dias aps o parto entram no clculo do coeficiente.
Conhecer as definies da Organizao Mundial da Sade
(OMS, 1994) fundamental para o clculo correto deste indicador:
- Morte materna: a morte da mulher durante a gestao ou
200

BASES DA SADE COLETIVA

dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independente

da durao ou da localizao da gravidez, devida a qualquer causa
relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a
ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais. Pode ser
subdividida em: a) morte obsttrica direta, sendo aquela resultante
de complicaes obsttricas devido a intervenes, omisses,
tratamento incorreto, etc. (aborto, infeco puerperal, etc) e b) morte
obsttrica indireta, quando resulta de doenas existentes antes da
gravidez, ou desenvolvidas durante a gravidez, no devidas a causas
obsttricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiolgicos da
gravidez (diabetes mellitus, insuficincia cardaca, etc).
No clculo do coeficiente de mortalidade materna entram,
portanto, todos os casos de bitos maternos, tanto por causas
obsttricas diretas, como indiretas, que ocorreram em at 42 dias aps
o trmino da gestao.
Apesar de no entrarem no clculo para fins de comparao,
importante o servio de sade registrar, ainda, as mortes por causas
obsttricas (diretas ou indiretas) que ocorreram aps 42 dias do
trmino da gestao, bem como as mortes relacionadas com a
gravidez, sendo assim definidas (OMS, 1994):
- Morte materna tardia: a morte de uma mulher por causas
obsttricas diretas ou indiretas mais de 42 dias mas menos de um ano
aps o trmino da gravidez.
- Morte relacionada com a gravidez: a morte de uma mulher
enquanto grvida ou at 42 dias aps o trmino da gravidez, qualquer
que tenha sido a causa de morte.
No Paran, existe o Comit de Morte Materna, com
descentralizao para as Regionais de Sade. Esse Comit tem a
funo de investigar todos os bitos de mulheres de 10 a 49 anos,
visando a identificar todos os bitos maternos (pois nem todos so
informados na declarao de bito), verificar as circunstncias em que
tais bitos ocorreram e propor estratgias para reduo dessa
mortalidade (BRAGA et al., 1992).
201

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

e) coeficiente de mortalidade por doenas transmissveis:

uma estimativa do risco da populao morrer por doenas infecciosas
e parasitrias (tuberculose, ttano, diarria infecciosa, aids, etc.),
classificadas atualmente no Captulo I da CID-10. Quanto mais
elevado o resultado deste coeficiente, piores as condies de vida.
dado pela equao:
bitos devidos a doenas infecciosas e parasitrias (DIP) x 100.000
populao estimada para o meio do ano na mesma rea

Observamos que o denominar agora passa a ser a populao

estimada para o meio do ano (01 de julho), que considerada a
melhor estimativa do nmero de habitantes expostos em todo o ano.
Em razo de alteraes de doenas nos Captulos das vrias
revises da CID, necessrio tomar cuidado em anlises de sries
temporais. Por exemplo, na CID-9 a Aids era enquadrada no Captulo
III - Doenas das glndulas endcrinas, da nutrio e do
metabolismo e transtornos imunitrios (cdigo 279.1). Na CID-10,
em vigor no Brasil desde 1996, essa doena mudou para o Captulo I
Doenas Infecciosas e Parasitrias (GRASSI e LAURENTI,
1998). Dessa forma, se formos analisar o coeficiente de mortalidade
por doenas transmissveis no Paran desde 1980, por exemplo,
devemos ter em mente que a partir de 1996 poder ocorrer um
aumento artificial deste coeficiente, simplesmente porque mais uma
doena (a aids) passou a fazer parte do agrupamento de causas
infecciosas/parasitrias (Captulo I da CID-10).
Clculos de coeficientes por outras causas especficas ou por
captulos da CID (por exemplo, causas externas, infarto do
miocrdio, doenas cerebrovasculares, acidentes de trnsito, etc.)
tambm so possveis, usando o mesmo raciocnio e padro de
equao utilizado para o clculo do coeficiente de mortalidade por
doenas transmissveis.
Observar a qualidade da informao especfica, na anlise do
ano, ou, principalmente, em sries temporais, indispensvel, pois
muitas vezes essas causas especficas no vm sendo adequadamente
descritas nas declaraes de bito, o que leva a coeficientes
subestimados.
202

BASES DA SADE COLETIVA

Coeficientes de NATALIDADE
Os principais coeficientes que medem a natalidade (nascimentos)
de uma populao so o coeficiente de natalidade e o de fecundidade.
Enquanto o coeficiente de natalidade est relacionado com o tamanho
da populao, o de fecundidade est relacionado com o nmero de
mulheres em idade frtil. Por isso, comum a fecundidade ser
expressa tambm em mdia de filhos por mulher (por exemplo: 2,5
filhos por mulher).
O coeficiente de natalidade, portanto, pode ser calculado pela
seguinte equao (ou tambm por regra de trs):
Nascidos vivos em determinada rea e perodo x 1.000
populao da mesma rea, no meio perodo

O coeficiente de fecundidade, como est relacionado

populao feminina em idade frtil, dado pela frmula (ou calculado
por regra de trs):
Nascidos vivos em determinada rea e perodo

x 1.000

mulheres de 15 a 49 anos da mesma rea, no meio do perodo

PROPORES mais utilizadas na rea de sade

Como j referido, as propores no estimam o risco do evento

em uma dada populao, porm so mais fceis de serem calculadas,
pois no necessitam de denominadores, como o nmero de habitantes,
para o seu clculo. Alm disso so mais fceis de se compreender, pois
seus resultados so sempre em percentuais (a cada cem pessoas,
tantas morrem por doenas do aparelho circulatrio, por exemplo).
Mortalidade proporcional por idade: um indicador muito
til e fcil de se calcular. Com base no total de bitos, fazemos uma
regra de trs, calculando qual a proporo de bitos na faixa etria de
20 a 29 anos ou de menores de 1 ano, por exemplo.
Duas propores, em relao mortalidade por idade, so mais
freqentemente utilizadas: a mortalidade infantil proporcional
(proporo de bitos de menores de 1 ano em relao ao total de
bitos) e a mortalidade proporcional de 50 anos ou mais, tambm
203

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

conhecida como Indicador de Swaroop e Uemura ou Razo de

Mortalidade Proporcional (proporo de bitos de pessoas que
morreram com 50 anos ou mais de idade em relao ao total de bitos)
(LAURENTI et al., 1987). Evidentemente, quanto piores as
condies de vida e de sade, maior a mortalidade infantil
proporcional e menor o valor do Indicador de Swaroop e Uemura,
pois grande parte das pessoas poder morrer antes de chegar aos 50
anos de vida. Nos pases ricos, ao contrrio, a maioria da populao
morre com mais de 50 anos; assim, o Indicador de Swaroop e Uemura
ser mais alto (em torno de 85%).
A mortalidade proporcional por idade tambm pode ser
representada em grfico, sendo conhecida como Curva de
Mortalidade Proporcional (ou Curva de Nelson de Moraes, que foi
quem a props). Para isso, primeiro devemos calcular todos os
percentuais correspondentes s seguintes faixas etrias: menor de 1
ano, de 1 a 4 anos, de 5 a 19 anos, de 20 a 49 anos e de 50 anos e mais
(a soma de todos os percentuais dessas faixas etrias deve dar 100%).
A seguir, colocamos esses valores (percentuais) no grfico, como
mostra a Figura 6, que tambm descreve os 4 tipos de curvas (nvel de
FIGURA 6 Curvas de mortalidade proporcional por idades, em diferentes situaes de sade (extrado
de LAURENTI et al., 1987).
Tipo II - Nvel de sade baixo

Tipo I - Nvel de sade muito baixo

40

30

20

30
20

10
10
0
<1

1a4

5 a 19

20 a 49 50 e mais

<1

Idade (em anos)

20 a 49 50 e mais

Tipo IV - Nvel de sade elevado

30
30

30

40
20

5 a 19

Idade (em anos)

Tipo III - Nvel de sade regular

10
10

20

10

00

0
<1

1a4

5 a 19

20 a 49 50 e mais

Idade (em anos)

204

1a4

<1

1a4

5 a 19

20 a 49 50 e mais

Idade (em anos)

BASES DA SADE COLETIVA

sade muito baixo, baixo, regular e elevado, conforme proposto por

Nelson de Moraes (LAURENTI et al.,1987).
Atualmente, com o aumento da expectativa de vida em muitos
pases, alguns autores tem usado o limite de 60 anos e mais de idade
para o clculo da proporo de idosos entre os bitos, como
apresentado pela Rede Interagencial de Informaes para a Sade
(RIPSA) em seu Indicadores e dados bsicos para a sade (IDB98)
(BRASIL, 2000).
Mortalidade proporcional por causas de morte: a
proporo que determinada causa (ou agrupamento de causas) tem no
conjunto de todos os bitos. Por exemplo, a mortalidade proporcional por doenas do aparelho circulatrio a proporo de bitos
por doenas do aparelho circulatrio em relao ao total de bitos no
mesmo perodo e local.
Atualmente, com a implantao do Sistema de Informaes sobre
Nascidos Vivos (SINASC) no Brasil, algumas propores de
importncia epidemiolgica tambm podem ser calculadas, como por
exemplo:
taxa de nascidos vivos com baixo peso ao nascer: % nascidos
vivos com peso ao nascer < 2500 gramas em relao ao total de
nascidos vivos em determinado perodo de tempo e local;
taxa de nascidos vivos com mes adolescentes: % de
nascidos vivos com mes de idade < 20 anos (at 19 anos inclusive) em
relao ao total de nascidos vivos em determinado perodo de tempo e
local;
taxa de nascidos vivos por cesrea: % nascidos vivos por
cesrea em relao ao total de nascidos vivos em determinado perodo
de tempo e local;
taxa de nascidos vivos prematuros: % de nascidos vivos com
menos de 37 semanas (at 36 inclusive) de gestao.
importante considerar que os resultados de indicadores que se
205

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

baseiam em nmeros pequenos (por exemplo, com base em dados de

apenas um ano de uma rea de abrangncia de uma Unidade Bsica
de Sade ou de uma cidade muito pequena) podem apresentar o que
se chama de variao aleatria. Por exemplo, se uma determinada
rea de abrangncia tem 150 nascidos vivos no ano e nenhum morrer,
o coeficiente ser zero; se ocorrer 1 bito infantil, o coeficiente de
mortalidade infantil ser de 6,7 por mil nascidos vivos. Se ocorrerem
2 bitos nessa mesma comunidade, o coeficiente passar para 13,3 por
mil nascidos vivos, ou seja, uma variao (aleatria) bastante grande.
No Quadro 2 isto tambm pode ser observado. Notamos que a
variao do coeficiente de mortalidade materna, de 1997 para 1998,
no municpio de Jaguapit, de 529,10 por cem mil nascidos vivos.
Ao observarmos a variao no nmero de bitos, verificamos que essa
variao foi causada por apenas 1 bito, mas como o nmero de
nascidos vivos pequeno, o coeficiente fica extremamente alto. Essa
variao alta tambm pode ser observada no coeficiente de
mortalidade infantil de Jaguapit, o qual, passando de 2 para 3 bitos,
de 1997 para 1998, passou de cerca de 10 para quase 21 por mil
nascidos vivos.
QUADRO 2 Nmero de nascidos vivos, bitos < 1 ano, bitos maternos e coeficientes de mortalidade
infantil e mortalidade materna em Londrina e Jaguapit, em 1997 e 1998.

Cidade/ano

Nmero de
nascidos
vivos

Nmero de
bitos
< 1 ano

Coeficiente de
mortalidade
infantil*

Nmero
de mortes
maternas

Coeficiente de
mortalidade
materna**

Londrina (1997)

8.182

107

13,08

85,55

Londrina (1998)

7.877

109

18,07

50,78

Jaguapit (1997)

197

10,15

0,00

Jaguapit (1998)

189

20,94

529,10

* por mil nascidos vivos

** por 100.000 nascidos vivos
Fonte: Paran, 2000.

Para evitar essa flutuao aleatria de valores, devida a nmeros

pequenos, a Organizao Mundial de Sade recomenda que os dados
sejam agregados por um perodo mais longo de tempo por exemplo,
em 3 anos consecutivos, utilizando como valor de coeficiente o que se
chama de mdia mvel (OMS, 1994).
206

BASES DA SADE COLETIVA

Para finalizar, deve-se considerar que os indicadores de medidas

do nvel de sade baseiam-se em nmeros. Nmeros, entretanto, que
representam pessoas que vivem em determinada comunidade, que
nasceram, adoeceram ou morreram. Alm de servirem para avaliar o
nvel de sade de uma comunidade, esses indicadores medem,
indiretamente, seu nvel de vida (condies de moradia, nutrio,
etc.). O Quadro 3 ilustra essa afirmao, ao apresentar alguns
indicadores de sade para duas regies administrativas do Brasil,
evidenciando que os valores desses indicadores refletem diferenas
nas condies de vida dessas populaes. A Regio Sul, para os
indicadores selecionados, apresentou melhor perfil, condizendo com
sua realidade socioeconmica mais favorvel do que a da Regio
Nordeste.
QUADRO 3 Alguns indicadores de sade para as Regies Sul e Nordeste do Brasil, em 1997.

Indicadores

Regio Sul

Regio Nordeste

Coeficiente de mortalidade

24,0 por 1000

58,3 por 1000

infantil

nascidos vivos

nascidos vivos

19,3 por 1000 habitantes

25,0 por 1000 habitantes

Coeficiente de natalidade
Taxa de nascidos vivos de

21,2%

25,9%

4,5%

7,8%

mes adolescentes
Mortalidade proporcional
por doenas infecciosas e
parasitrias
Mortalidade proporcional

58%

53%

de 60 anos ou mais
Fonte: BRASIL, 2000 (IDB-98).

importante ressaltar, ainda, que os indicadores de sade

refletem mdias do que est acontecendo em uma populao. Por
exemplo, a taxa de baixo peso ao nascer (< 2500 gramas) dos nascidos
vivos residentes em Londrina, em 1997, foi de 7,5% (ou seja, de cada
100 crianas nascidas vivas, em mdia, 7,5 nasciam com peso baixo).
No entanto, ao analisar a taxa de baixo peso nas reas de abrangncia
das Unidades Bsicas de Sade da zona urbana, esse valor variou de
1,1% (cerca de 1 criana com baixo peso para cada 100 nascidas) at
12,2% (SPECIAN et al., 1998).
207

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

Dessa forma, indispensvel considerar que um indicador

mdio pode estar, na realidade, camuflando importantes
desigualdades no interior dessas populaes e outras formas de
medir sade (como as entrevistas com lideranas comunitrias, a
observao da realidade, a desagregao dos indicadores em nveis
geogrficos menores) tambm devem ser buscadas, simultaneamente
anlise desses indicadores de sade tradicionais.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYROL, M.Z. Introduo

epidemiologia moderna. 2. ed. Belo Horizonte: Coopmed; Salvador:
APCE Produtos do Conhecimento; Rio de Janeiro: Abrasco, 1992.
BARATA, R.C.B. O desafio das doenas emergentes e a revalorizao
da epidemiologia descritiva. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 33,
n. 5, p. 531-7, out. 1997.
BRAGA, L.F.C.O. et al. Relatrio dos comits de mortalidade
materna do Paran 1991. Informe Epidemiolgico do SUS, Braslia, ano
I, n. 7, p. 29-49, dez. 1992.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro
Nacional de Epidemiologia. Guia de vigilncia epidemiolgica. 4. ed.
Braslia: Fundao Nacional de Sade, 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Datasus
[Internet site]. Indicadores e dados bsicos Brasil/1997. Disponvel em
<http://www.datasus.gov.br/cgi/idb97/apresent.htm>. Acessado em:6
abr. 2000.
CARVALHO, D.M. Grandes sistemas nacionais de informao em
sade: reviso e discusso da situao atual. Informe Epidemiolgico do
SUS, Braslia, ano VI, n. 4, p. 7-46, out./dez. 1997.
208

BASES DA SADE COLETIVA

CASTELLANOS, P.L. A epidemiologia e a organizao dos sistemas

de sade. In: ROUQUAYROL, M.Z. (Org.). Epidemiologia &
Sade.4.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1994. p.477-84.
GOLDBAUM, M. Epidemiologia e servios de sade. Cadernos de
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 12, Supl. 2, p.95-9, 1996.
GRASSI, P.R.; LAURENTI, R. Implicaes da introduo da 10
reviso da Classificao Internacional de Doenas na anlise de
tendncia da mortalidade por causas. Informe Epidemiolgico do SUS, ano
VII, n. 3, p. 43-7, jul./set. 1998.
HANSLUWKA, H.E. Measuring the health status of a population:
current state of the art. Population Bulletin of the United Nations,
Genebra, n. 23/24, p. 56-75, 1987.
KERR-PONTES, L.R.; ROUQUAYROL, M.Z. A medida da sade
coletiva. In: ROUQUAYROL, M.Z., ALMEIDA FILHO, N.
Epidemiologia & Sade. 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.
LAST, J.M. A dictionary of epidemiology. 3rd ed. Oxford: Oxford
University Press, 1995.
LAURENTI, R. et al. Estatsticas de sade. So Paulo: E.P.U/Edusp,
1987.
LAURENTI, R.; MELLO JORGE, M.H.P. O atestado de bito. 3.ed.
So Paulo: Centro da OMS para Classificao de Doenas em
Portugus, 1996.
LEBRO, M.L. Estudos de morbidade. So Paulo: Edusp, 1997.
LILIENFELD, A.M.; LILIENFELD, D.E. Foundations
epidemiology. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1980.

of

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Classificao

Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade,
dcima reviso. So Paulo: Centro Colaborador da OMS para
Classificao de Doenas em Portugus, 1994. v.2.
PARAN. Secretaria de Sade do Estado do Paran. Instituto de
Sade do Paran. Informaes em Sade. Indicadores de mortalidade.
Disponvel em: <http://www.saude.pr.gov.br/Informacoes%20_Sau
de/index.htm>. Acesso em: 27 abr. 2000.
209

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SADE

SILVA, A.M.R. A mortalidade infantil e a assistncia sade em Londrina,

1997. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Centro de
Cincias da Sade da Universidade Estadual de Londrina, Londrina,
1999.
SPECIAN, A.A.; ANDRADE, S.M.; SHIMITI, M. Sistema de
informaes geogrficas (SIG) em Londrina: contribuindo na
avaliao do perfil de nascidos vivos.. In: CONGRESSO E FEIRA
PARA USURIOS DE GEOPROCESSAMENTO DA AMRICA LATINA, IV, 1998. CD-ROM: trabalhos completos. Curitiba:
Editora Sagres, 1998.
VAUGHAN, J.P.; MORROW, R.H. Epidemiologia para os municpios:
manual para gerenciamento dos distritos sanitrios. So Paulo:
Hucitec, 1992.

210