FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PACIENTES COM

SNDROME RESPIRATRIA AGUDA GRAVE

SRAG ADULTO
Paciente com febre > 38 C, tosse e dispnia (FR 25), podendo
ou no estar acompanhado de odinofagia ou sintomas
gastrointestinais.
REALIZAR EXAME CLNICO, RX DE TRAX, GASIMETRIA
ARTERIAL OU OXIMETRIA, HEMOGRAMA, LDH
Leucocitose ou leucopenia ou saturao < 94% em ar ambiente
ou RX de trax com infiltrado ou consolidao ou aumento do
LDH.

SIM

NO

Melhora da dispnia aps

observao clnica.

SIM

NO

Alta
com
monitoramento
ambulatorial a cada 24 horas at o
stimo dia aps incio dos
sintomas, pela Unidade Local de
Sade.

Ateno para Sndrome Gripal

com fator de risco avaliar
indicao de Oseltamivir.

Internao hospitalar, Notificar

SRAG e Investigar Ficha
Influenza coletar swab de
nasofaringe p/ rt-PCR H1N1,
uria, creatinina, ALT, AST,
bilirrubinas, CK, TAP, KPTT,
protena C reativa, eletrlitos,
lactato, glicose, hemoculturas
(2 amostras) e urocultura em
gestantes.
Iniciar Oseltamivir 75 mg
VO de 12/12 horas por 5 dias
(se incio dos sintomas 48H)
Considerar antibioticoterapia
para pneumonia comunitria,
se escarro purulento e/ou
alterao
radiolgica
sugestiva.
Hidratao
intravenosa +
sintomticos.
Oxigenoterapia se saturao de
O2 94%.

1) Consideraes gerais:
Todos os pacientes devem ser mantidos sob precaues padro mais gotculas (ver
orientaes de Precaues e Isolamento H1N1).
Controle de sinais vitais e saturao de oxignio devem ser monitorizados pelo menos
quatro vezes ao dia.
Todos os exames alterados devem ser repetidos no mnimo a cada 48H.
O cido acetilsaliclico deve ser evitado em menores de 18 anos pelo risco de Sndrome
Reye.
Indica-se o uso de medicamentos inalatrios com espaador, contra indicando-se a
nebulizao, pois a mesma aumenta o risco de transmisso (aerossolizao).
No utilizar corticide como medicao rotineira, exceto em broncoespasmo refratrio.
A Notificao IMEDIATA em casos suspeitos de SRAG.
Pacientes com sndrome gripal e alterao radiolgica (infiltrado ou consolidao)
devem ser manejados como SRAG, mesmo sem dispnia.
Pacientes com sndrome gripal e fator de risco devem ser monitorados at o stimo dia
de doena pelo seu mdico assistente. Em caso de piora clnica, deve ser avaliado o uso
de Oseltamivir mesmo depois das 48H iniciais.
Mulheres em idade frtil devem realizar teste para identificar gestao.

2) Recomendao de uso do Oseltamivir:

O uso do Oseltamivir aps 48H do incio dos sintomas deve ser considerado nos
seguintes casos:
1) presena de 2 critrios abaixo ou
2) presena de 1 critrio abaixo + 1 fator de risco associado
Critrios de gravidade:
Leuccitos > 12.000 ou < 4.000
Temperatura axilar >38 C ou < 36 C
Hipotenso: PAD < 60 mmHg ou PAS < 90 mmHg
FR > 30 mrm
Alterao do sensrio

Fatores de risco:
Asma, DPOC
DM IRC ICC
> 65 anos < 2 anos
SIDA
Uso de drogas imunossupressoras
IMC > 35 (obesidade)
Gravidez
Hemoglobinopatias

Ser disponibilizado dose dobrada para os pacientes com o IMC maior que 35.
(150 mg 12/12 horas)
O oseltamivir deve ser 50% da dose quando o clearance de creatinina for menor que
30%.
Pacientes sondados nutrio enteral devem receber dose dobrada.
No utilizar dosagem superior a 150 mg/dose.

3) Recomendao de antibioticoterapia:
Fica recomendado como tratamento inicial para pneumonia comunitria grave, os
seguinte administrados por via parenteral:
1) Amoxicilina + clavulanato (1g 8/8H) ou Ampicilina + sulbactan (3g 6/6H) ou
Ceftriaxone (1g 12/12H).
Associado a macroldeo Azitromicina (500mg 1x/dia) ou Claritromicina (500 mg
12/12H).
Para pacientes alrgicos a penicilinas sugere-se Levofloxacina 750 mg 1x/dia (sem
macroldeo)
2) Pacientes institucionalizados, DPOC, internados nos ltimos 6 meses, com risco de
bactrias Gram-negativo, bronquiectsicos avaliar cobertura para Pseudomonas:
Piperacilina-tazobactan (4,5g 8/8 h) ou cefepime (2g 8/8 h)
Associado a macroldeo
*Lembrar de ajustar a dose conforme clearance de creatinina.
*Em caso de melhora clnica, utilizar antibioticoterapia via oral terapia seqencial
para alta (Amoxicilina + Clavulanato 500mg de 8/8 H associado a Azitromicina 500mg
1x/dia ou Claritromicina 500mg de 12/12H ou Levofloxacina 500 mg 1cp + 1/2 cp
1x/dia).

4) Recomendaes na UTI:
1) No recomendado o uso da ventilao no invasiva, pela aerossolizao.
2) Se saturao < 92% em macronebulizao de O2 a 7 L/min, fica indicada entubao
traqueal. Para grvida se saturao < 94% em macronebulizao de O2 a 7 L/min.
3) Introduzir Oseltamivir, mesmo, aps 48 horas do incio dos sintomas, seguindo os
critrios de gravidade.

4) A durao do tratamento com Oseltamivir nos casos graves de 7 a 10 dias

dependendo da evoluo do paciente.
5) A dose do Oseltamivir dever ser dobrada quando o paciente estiver
hemodinamicamente instvel ou necessitar de droga vasoativa devido dificuldade de
absoro gastrointestinal, pela diminuio do fluxo esplncnico, e em obesos com
IMC> 35.
6) Todo paciente entubado deve ser mantido em sistema de aspirao fechado, at
extubao.
7) O isolamento s ser liberado aps o termino do tratamento com Oseltamivir.
8) O imunocomprometido dever ter seu isolamento prolongado at o 14o dia do incio
dos sintomas.
9) Durante o perodo de isolamento ser permitido somente um visitante por horrio.

Autores e Colaboradores:
Ana Cristina Brigo - mdica intensivista - Hospital Nereu Ramos- SES
Fabio Gaudenzi de Faria - mdico infectologista - Hospital Nereu Ramos - SES
Gustavo Arajo Pinto - mdico infectologista - Hospital Reg Homero M Gomes - SES
Israel Silva Maia - mdico pneumologista e intensivista - Hosp Nereu Ramos - SES
Ivete Ioshiko Masukawa - mdica infectologista - Hospital Nereu Ramos - SES
Mariangela Pincelli - mdica pneumologista e intensivista - Hosp Nereu Ramos - SES
Marcello Vieira - mdico infectologista e intensivista - Hosp Reg Homero M Gomes - SES
Silvia Cristina de Carvalho Flres - mdica infectologista - Hosp Nereu Ramos - SES