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Monografia - Cuidados de Enfermagem Nos Pacientes Criticos dos Pelo Delirium

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO Escola Paulista de Enfermagem

ELIZA GUCCIONE MOREIRA

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NOS PACIENTES CRÍTICOS ACOMETIDOS PELO DELIRIUM

SÃO PAULO 2010

Orientador: Profª Satomi Samori SÃO PAULO 2010 .2 ELIZA GUCCIONE MOREIRA CUIDADOS DE ENFERMAGEM NOS PACIENTES CRÍTICOS ACOMETIDOS PELO DELIRIUM Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo.

................................................... Introdução..........16 Referências Bibliográficas...........................................3 SUMÁRIO 1.............................17 ................. Discussão....1 – Reconhecimento do delirium na UTI........... Metodologia...........................................................11 5...........................................................2 – Cuidados com o paciente crítico em delirium.................................................. Resultados.................................................................................... Considerações Finais................................................................................11 4..............10 4..........................13 6.....................................................................04 2....08 3................................................................... Objetivo..09 4.......................................

É uma síndrome cerebral orgânica sem etiologia específica”. A fisiopatologia do delirium ainda não está bem esclarecida. manter e mudar o foco de atenção). ataxia. disartria. .6 . agnosia. ansiedade) 3. comprometimento generalizado do funcionamento cognitivo (desorientação tempo-espacial.4. dopamina. memória recente prejudicada e dificuldade de aprendizado). sonolência) e da atenção (capacidade reduzida para direcionar.3.4. As manifestações clínicas têm início abrupto. variando de algumas horas até poucos dias. disfagia. serotonina. Provavelmente esses neurotransmissores são: acetilcolina. O paciente em delirium apresenta: alterações da consciência (oscilação do nível de consciência. hipoativo (letárgico ou hipoalerta) ou a mistura de ambos 7. O delirium pode ser dividido em: hiperativo (agitado. Acredita-se que os mecanismos fisiopatológicos estejam relacionados a um desequilíbrio entre os neurotransmissores que controlam o humor. INTRODUÇÃO O DSM – IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 1 define o delirium como “uma síndrome neuropsiquiatrica comum. quedas e convulsões) e transtornos emocionais (labilidade. O curso é flutuante ao longo das 24 horas. que se desenvolvem em um curto período de tempo. distúrbios psicomotores (apatia. noradrenalina e GABA 2. focar. hiperalerta).5.4 1. tremor. sintomas psicóticos (alucinações e/ou ilusões visuais e auditivas). distúrbio do sono (sonolência diurna e agitação noturna). apraxia. o comportamento e a função cognitiva. agitação. freqüentemente acompanhado de alteração do ciclo sono-vigília1. depressão. caracterizada por uma perturbação na consciência e por uma alteração na cognição. apatia.

o delirium tem sido associado ao maior tempo de permanência do paciente na UTI e ao aumento da morbimortalidade 3. fazendo-se necessário conhecer os fatores precipitantes e desencadeantes da doença para um bom controle do quadro.18 . Contudo. o que se mostrou mais eficaz e com maior facilidade para aplicação foi o CAM-ICU. apenas 32% a 69% dos pacientes são corretamente diagnosticados e tratados 8. pois os mesmos acreditam que o quadro é conseqüência dos fármacos administrados ou uma psicose rotineira do paciente crítico 11. para sua aplicação não é necessário treinamento complexo e o tempo de avaliação é curto19.20. Os fatores precipitantes estão relacionados aos estímulos nocivos. Além disso. em média. Um estudo revela que os pacientes críticos com delirium permanecem.12. no entanto.16.11. lesões e/ou fatores envolvidos na hospitalização que contribuem para o desenvolvimento do . Atualmente.14 .5 A incidência do delirium em pacientes críticos varia entre diversos estudos. Este instrumento possui uma alta sensibilidade e especificidade na detecção do delirium.13.15. fato que pode ser explicado pela pouca atenção que profissionais atuantes na UTI dão para o delirium. Mas devido à instabilidade da síndrome.9. um dia a mais na UTI e dois dias a mais hospitalizado quando comparado com o paciente crítico não delirante 15 . O índice de mortalidade também aumenta. podendo chegar a 15% durante a estadia na UTI e a 41% nos três primeiros meses após a alta dos cuidados intensivos 17.10. existem alguns instrumentos para identificação do delirium em pacientes na UTI. e pode estar presente em cerca de 11% a 87% dos pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva 8. seu diagnóstico pode ser prejudicado 21.17.

interpretar exames . As intervenções são: observar sinais e sintomas de hipóxia. Embora não exista uma droga oficialmente indicada para o tratamento do delirium. o uso de drogas psicoativas e o coma também apresentam risco significativo para o desenvolvimento do delirium 17. polifarmácia.6. A droga de escolha dos intensivistas. tratamento intensivos e de urgência.25.21.26. a correção destes fatores geralmente melhora o funcionamento cerebral 3. imobilização prolongada. O delirium raramente é causado por um único fator etiológico. diversos fatores atuam na sintomatologia da síndrome7. O tratamento e a prevenção devem centrar-se na minimização e/ou eliminação dos fatores predisponentes e precipitantes.6 delirium. O tratamento do delirium pode ser dividido em: farmacológico e não-farmacológico. privação auditiva e visual. isolamento e alteração de ambiente. pois. ou seja. Já os fatores desencadeantes estão relacionados a uma condição clínica e a vulnerabilidade basal do paciente 6. a ventilação mecânica. atentar a hipervolemia (edema. antecedente de delirium. tendo como finalidade melhorar a função cognitiva e prevenir possíveis danos a saúde do paciente crítico. pluripatologia.22. O uso de drenos.28. Assim. na grande maioria. deterioração cognitiva prévia (demência).24.23. pois minimizam a severidade dos sintomas e reduzem a incidência de complicações27. cateteres e tubos. os principais fatores de risco para desenvolver delirium são: idade. intervenção cirúrgica complexa. As intervenções não-farmacológicas são recomendadas para todos os pacientes com delirium. é o haloperidol. pois apresenta uma baixa prevalência de efeitos adversos3. etc). retenção urinária. o uso de fármacos pode ser necessário para controle de comportamentos agitados e agressivos. alterações hidroeletrolítica.

Alguns autores recomendam instituir métodos de prevenção primária. realizar o balanço hídrico. O enfermeiro. pretende-se.7 laboratoriais e radiológicos. manter as medicações adequadas. estimular a ingesta hídrica. Considerando-se que os profissionais de enfermagem estão na vanguarda dos que são capazes de prestar cuidados holísticos ao paciente grave com delirium e a importância das conseqüências da síndrome. manipular adequadamente os medicamentos. travesseiro. pinos e outros objetos de correção). evitar a troca constante da equipe de cuidados e do acompanhante 5. monitores). em virtude de seu trabalho contínuo junto ao paciente. orientar o paciente no tempo e no espaço com o uso de relógios e calendários.30.29. identificar os principais cuidados de enfermagem na prevenção e controle do delirium em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva.30. evitar luminosidade contínua e o uso desnecessário da luz. prótese auditiva. para todos os pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva27. . etc. neste estudo.7. evitar imobilização. através de protocolos padronizados. monitorar exames hidroeletrolíticos. rádio. estimular a deambulação precoce. proporcionar um ambiente calmo e tranqüilo. é um dos profissionais que mais vivência a ocorrência do delirium em sua prática diária. evitar o isolamento social. roupas. cobertor. reduzir o excesso de ruídos (televisão. realizar movimentos em bloco para evitar dor. deve ser hábil para identificar os principais fatores de risco e proporcionar intervenções adequadas para reduzir e tratar o delirium no paciente crítico 27. permitir o uso de objetos pessoais (óculos. investigar história de infecções. observar e minimizar quadros de dores.). ficar atento a objetos desconfortáveis (tração cutânea. realizar procedimentos em técnicas assépticas. Por isso.

8 2. OBJETIVO Identificar os principais cuidados de enfermagem na prevenção e controle do delirium em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva. .

pacientes críticos e tratamento. No Lilacs os descritores foram: delírio. Lilacs e Scielo. paciente crítico e cuidado.9 3. Mediante a essa leitura. . CINAHL. foram incluso no estudo os artigos que abordassem: cuidados de enfermagem no delirium. O período considerado compreendeu de 1997 a 2010. cuja busca foi realizada nas bases de dados MedLine. PubMed e CINAHL foram usados os seguintes descritores: delirium. METODOLOGIA Trata-se de um estudo de revisão narrativa. PubMed. nursing e intensive care units. onde foram levantados os principais cuidados de enfermagem no controle e prevenção do delirium em pacientes internados na UTI. fatores desencadeantes. Para o banco de dados Scielo foram usados os descritores: delirium. A realização deste estudo foi feita através da análise de cada artigo incluso no trabalho. Nos bancos de dados MedLine. Para o desenvolvimento do trabalho foram lidos todos os resumos dos artigos encontrados nas bases de dados descritas acima. medidas de prevenção e controle e delirium na unidade de terapia intensiva.

e o mesmo foi incluso. restando outros dois artigos que foram inclusos na pesquisa. Periódico (referência) Critial care(31) Nursing in Critical Care (21) American Journal of Critical Care (32) Intensive and Critical Nursing (8. na Scielo também foi encontrado um artigo.10 4. no entanto. RESULTADOS Na base de dados da PubMed foram identificados 59 artigos.33) Rev. sendo incluso 5 artigos. estes artigos já haviam sido selecionados da PubMed. Quadro 1 – Estudo sobre tratamento e prevenção do delirium em pacientes críticos (2003 – 2009). Assim. Na base CINAHL foram encontrados 46 artigos. três já haviam sido selecionados na PubMed. Brasileira de Terapia Intensiva (3) The Word of Critical Care Nursing (25) Critical Care Nursing (26) American Geriatrics Society (27) 1 1 2006 2006 Itália Brasil Coorte Prospectivo Revisão Narrativa 1 1 1 2004 2003 2001 Inglaterra EUA EUA Revisão Narrativa Revisão Narrativa Coorte Prospectivo . de la Asociación Mexicana de Medicina Critica y Terapia Intensiva (6) Quantidade Ano 2009 2009 2008 2008 2004 País EUA Inglaterra EUA Austrália Austrália Tipo de estudo Coorte Prospectivo Revisão Narrativa Coorte Prospectivo Coorte Prospectivo Coorte Prospectivo 1 1 1 2 1 2007 México Revisão Narrativa Professioni Infermierictiche (28) Rev. o total de artigo analisados foi de 11 (Quadro 1). sendo selecionados 5 artigos. Destes. na MedLine foram encontradas 38 publicações. destes 7 foram selecionados para o estudo. Na base de dados LILACS foi encontrado apenas um estudo. o qual foi selecionado.

prejudicando o diagnóstico precoce e. Não foram encontrados relatos sobre uma droga especifica para o tratamento. Os cuidados de enfermagem estão relacionados à prevenção e as intervenções não-farmacológicas. Outro estudo observou que os profissionais da saúde acreditam que o delirium é um comportamento comum da UTI. mas alguns autores descrevem o uso de haloperidol como intervenção farmacológica na forma hiperativa do delirium.2 – Cuidados com o paciente crítico em delirium Todos os estudos mostram que o tratamento e a prevenção do delirium devem ser baseados nos fatores precipitantes e desencadeantes. Em ambas as pesquisas. Aumentando. porém. Condutas relativamente simples como identificação e . apenas 3% consideram essa avaliação importante.26. o índice de morbimortalidade causado pela síndrome8. conseqüentemente. no entanto.1 – Reconhecimento do delirium na UTI O processo de identificação do delirium em pacientes graves por enfermeiros intensivistas foi analisado por dois estudos. 4. O outro estudo mostrou que 47% dos enfermeiros atuantes na UTI avaliam o delirium no paciente crítico. Um mostrou que somente 14% das UTI holandesas avaliam a síndrome em sua rotina diária. ficam claras a falta de ensino e treinamento adequado para o reconhecimento do delirium na Unidade de Terapia Intensiva 32.11 4. tendo como finalidade a prevenção de possíveis danos à saúde do paciente3. apenas metade desses utiliza um protocolo de avaliação e tratamento validado. assim.25.33 . o tratamento adequado.

imobilidade.12 intervenção nos fatores de risco como prejuízo cognitivo.27. mesmo com um diagnóstico correto e intervenções adequadas. déficit sensorial (visual e auditivo) podem reduzir em até 40% os casos de delirium em pacientes graves e diminuir a duração do quadro 6. . privação de sono. o aparecimento do delirium pode inevitável em alguns pacientes na UTI 26 .28. No entanto.

DISCUSSÃO Atualmente. orientar o .33.13 5. O não reconhecimento e a pouca importância dada ao delirium é uma conseqüência dos pensamentos inadequados dos profissionais da saúde. o delirium representa um sério problema de saúde. assim. Em virtude de seu trabalho contínuo junto ao paciente. cujas conseqüências em pacientes graves são muito significativas: aumento da estadia na Unidade de Terapia Intensiva e aumento da morbi-mortalidade15.18. direcionar um plano de cuidado para o mesmo27. pois os mesmo acreditam que o quadro é conseqüência dos fármacos administrados na UTI ou uma psicose rotineira do paciente critico. a prevenção e o tratamento8. o delirium ainda é pouco reconhecido pelos profissionais atuantes na UTI.16. Apesar de apresentar uma alta incidência em pacientes críticos. Fato que pode ser explicado pela falta de clareza sobre a doença e falta de treinamento para aplicação de instrumentos validados que identifiquem a síndrome32. Estudos mostram que a prevenção é o método mais eficaz no controle do delirium e deve ser realizado logo na chegada do paciente à Unidade de Terapia Intensiva. prejudicando o diagnóstico. Medidas como proporcionar um ambiente calmo e tranqüilo. Estudos mostram que apenas 14% a 47% dos enfermeiros intensivistas avaliam a síndrome em sua prática diária.31.17. o enfermeiro é capaz de perceber tais manifestações e avaliar os fatores que podem desencadear a síndrome. O processo de identificação do delirium é baseado na observação cautelosa das manifestações psíquicas e comportamentais e na análise dos fatores precipitantes e predisponentes26.

evitar manipular o paciente durante o sono. pois minimizam a severidade dos sintomas e reduzem a incidência de complicações. retirada precoce de drenos.27.26. observar objetos desconfortáveis como tração cutânea. a maioria dos intensivistas utilizam o haloperidol como tratamento farmacológico na forma hiperativa do delirium3. evitar o isolamento social. rádio e monitores). no entanto. sondas e catereres e manejo adequado da dor 6. . evitar luminosidade constante e o uso desnecessário da luz.28 .26.25. evitar imobilização prolongada. evitar a troca constante da equipe de cuidados e do acompanhante. permitir o uso de objetos pessoais.25. estimulação cognitiva várias vezes por dia. sondas e cateteres auxiliam na prevenção da síndrome25. manutenção adequada do ciclo sono-vigília. realizar movimentos em bloco para evitar a dor.14 paciente no tempo e espaço. Outro cuidado importante neste tipo de tratamento é assegurar que nenhum dos medicamentos atuais do pacientes está associado à síndrome.26. O tratamento farmacológico tem como objetivo a prevenção de possíveis danos à saúde do paciente grave 3. Atualmente. podem levar e/ou agravar o quadro 26. tais como os benzodiazepínicos e narcóticos. Os principais cuidados neste tipo de tratamento são: reorientação do paciente. nenhum medicamento foi aprovado pela Food and Drug Adminstration para o tratamento da síndrome. As intervenções não-farmacológicas são recomendadas para todos com pacientes com delirium. reduzir o excesso de ruídos (televisão. pinos. pois muitos medicamentos. O tratamento concentra-se na condição especifica que está causando o delirium e pode ser dividido em farmacológico e não-farmacológico.

. Estudos mostram que o plano de cuidados da enfermagem deve começar com a identificação de fatores de risco no momento da admissão do paciente na UTI e avaliar freqüentemente o mesmo através de instrumentos validados25. é capaz de detectar. controlar e prevenir o delirium. diminuem a incidência do delirium e abranda suas complicações28. juntamente com as intervenções adequadas.15 O enfermeiro. por estar em contato direto com o paciente crítico.26. Tais cuidados.

o que se explica pela falta de ensino e clareza sobre a síndrome. faltam estudos que mensure esses dados. Através do presente estudo. A identificação dos fatores precipitantes e predisponentes do delirium é de suma importância para traçar um plano de cuidado ao paciente crítico. CONSIDERAÇÕES FINAIS O delirium é uma condição clínica de alta incidência em pacientes críticos. Alguns autores relatam que a prevenção é o método mais eficaz no controle do delirium.16 6. pode se observar que o enfermeiro tem papel fundamental na prevenção e controle do delirium. onde os cuidados de enfermagem diminuem a incidência da síndrome e suas complicações (morbi-mortalidade) e melhoram o quadro agudo do paciente. porém ainda pouco diagnosticada pelos intensivistas. No entanto. .

p. São Paulo: Atheneu. 20: 206-213. 2006.P. 2002. 21(1): 38-44. 2006. 3 – Pessoa RF. 27: 859-864. Delirium. 10 – Aldemir M. Intensive Care Med. 4th ed. 5: 265-270. Franco RP. Bac B. Sceening for Delirium in na adult intensive care units. DC. 12 – Granberg AIR. Crit Care 2001. Curiatti JAE. Kara IH. Bergeron N. 2004. 8 – Roberts B. In: Netto. 11 – Dubois M. Skrobit Y. Intensive care delirium screening checklist: evaluation of a new screening tool. Córdova RC. 80: 388-393. 2007.17 REFERÊNCIAS 1 – American Psuchiatric Association. 2 ed. Delirium. 46: 726-731. Dumont M. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Desorders (DSM – IV). Acta Anaesthesiol Scand. Delirium in an intensive care unit: a study ok risk factors. Dubois M – J. 65 (1/2): 28-33. Delirium em Pacientes Críticos. 18 (2): 190-195. M. 2 ed. Ozen S. Clínicas e Terapeutica. Revista Brasileira de Medicina. Lundberg DBA. Intensive care unit syndrome / delirium is associated with anemia.171-180. 5 – Fabbri RMA. 27: 1297-1304. Revista de la asociación mexicana de medicina critica y terapia intensiva. Dial S. Bergbom IL. Dumont. Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit. wiens CA. Skrobik Y. Nácul FE. drug therapy and duration of ventilator treatment. 1994. 4 – Prado LKP. Sitta MC. Postgrad Med J. Delirio en el enfermo grave. 2006. Malmros CW. São Paulo: Atheneu. In: Tratado de Geriatria e Gerontologia. Machado AN. 2001. 2001. Tieppo A. Delirium. SIR A. 7 – Netto MP. Geriatria: Fundamentos. 2004. Intensive Care Med. 9 – Bergeron N. Dial S. 2 – Alagiakrishnan K. 2004. An approach to drug induced delirium in the elderly. 6 – Esper RC. Washington. . Intensive and Critical Care Nursing.

18: 3349-3357. Heinz A. Delirium in the intensive care unit: a review. Rev. Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients.18 13 – Ely EW. 2001 a. 286 (21): 2701-2710. Marz S. Elseviers M. Schuurmans MJ. Different assessment tools for intensive care unit delirium: Which score to use. Stephens RK. Revista de la asociación mexicana de medicina critica y terapia intensiva. 2009. 29 (7): 1370-1379. Confusion assessment metbod para analisar delirium em unidade de terapia intensiva. Spies CD. and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals. Peterson JF. 16 – Pérez JPC. Velázquez LDS. psiquiatr. Margolin R. Eggers V. Thomason JWW. Shortridge-Baggett LM. Journal of Clinical Nursing. 2004. Nursing in Critical Care. 14 – Ely EW. Impuye SK. Silva DV. 2009. Heymann A. Ely W. Dittus R. clín. et al. Shintani A. 14 (3): 145-154. et al. Wernecke KD. Truman B. May L. Critical Care Medicine. 2005. Crit Care Med. 2001 c. 32(3). Mecanismos fisiopatológicos do delirium. 18 – Ely EW. Truman B. 9: 375-381. 15 – Thomason JWW. 23 (2): 64-69. Francis J. Crit Care Med. Long term outcome after delirium in the intensive care unit. validation off the Confusion Assessment Method for the intensive Care Unit (CAM-ICU). et al. Delirio hiperactivo: Su impacto en la morbimortalidad de pacientes en la Unidad de Terapia Intensiva. Bernard GR. Whitaker IY. 20 – Luetz A. 38 (2): 409-418. Truman B. Zanei SSV. 2009. Current opinions regarding the importance. Revista Brasileira Terapia Intensiva. Kashiba KI. Radtke FM. 21 (1): 58-64. Jackson JC. Jackson JC. 21 – Arend E. 2009. 2010. Truijen S. Nachtigall I. Gordon S. Neuhaus U. Christensen M. Revisão de literatura. May L. Dossow V. . 19 – Mori S. Evaluation of delirium in critically ill patients. Delirium in mechanically ventilated patients. Bossaert L. 22 – Santos FS. 17 – Rompaey BV. Chenitir C. Pun BT. Critical Care. diagnosis. Francis J. 2005. Jama. 32 (1): 106-112.

Elseviers MM. In: Lopes AC. American Geriatrics Society. 13 (3): R77. Spiessens B. Méd Chile. Marshall J. Bossaert L. p. Assessment of Delirium in the Intensive Care Unit: Nursing Practices And Perceptions. São Paulo: Manole. 59 (4): 228-232. 2008. 1°ed. Hischier B. Monitoring delirium in Critically III Patients: Using the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Professioni Infermierictiche. 24: 218-221. 2008. 26 – Truman B. Shortridge-Baggett LM.641-656. Skrobik Y.19 23 – González MT. 2003. Interventi infermieristici nella prevenzione del delirium in Unità Coronarica: uno studio randomizzato. Risk factors for intensive care delirium: A systematic review. Ely WE. 28 – Finotto S. 31 – Rompaey BV. Bossaert L. 33 – Van Eijk MMJ. Forentan MD. Intensive and Critical Care Nursing. 30 – Ferretti REL. treatment and implications for pratice. Fong JJ. Hiratsuka M. 2006. 24: 98-107. 2001. 29 – Cunha UGV. Delirium: la confusión de los clínicos. Critical Care Nurse. Shortridge-Baggett LM. 23: 25-35. Rev. 2004. Truijen S. 3 (3):77-81. Pablo JR.V. Valdés MM. Yasuda C. Delirium. Barbara B. Diagnóstico e Tratamento. 27 – Milisen K. Slooter AJC. 2. O. Risk Factors For Delirium in Intensive Care Patients: A prospective cohort study. 49 (5): 523-531. 1 ed. Davoli L. São Paulo: Atheneu. vol. American Journal of Critical Care. 131: 1051-1060. . 24 – Rompaey BV. Neuropsiquiatria Geriátrica. Howard EP. Truijet S. A Nurse-Led Interdisciplinary Intervention Program for Delirium in Elderly Hip-Fracture Patients. Delooz HH. Abraham IL. Intensive and Critical Care Nursing. 25 – McNamara N. 2006. Critical Care. 32 – Devlin JW. 2008. 2003. organizador. Schuurmans MJ. The World of Critical Care Nursing. McCoy N. Vandermentem E. Intensive care delirium monitoring and standardised treatment: A complete survey of Dutch Intensive Care Units. Kesecioglu J. Artioli G. Delirium in the intensive care unit: Assessment. 2009. Shuurmans MJ. Geest SD. 2001. Godderis J. Broos PLO. 17: 555-565. Delirium no Idoso. In: FORLENZA.

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