3/junho

Fisioterapia e amputao transtibial

Amputados - Jos

Amputao transtibial definida como a retirada total ou parcial de um membro. Esse tipo de amputao,apesar de acarretar transtornos fsicos e psicolgicos ao paciente, consideradocomo sendo de bom nvel posicional, principalmente, para reabilitao e indicao de prteses. Esse estudo objetivou adicionar literatura a descrio da importncia de uma protetizao precoce para indivduos com amputao transtibial. A meta geral para os envolvidos com o tema capacitar o paciente ao maior aproveitamento de suas potencialidades, proporcionando independncia nas atividades dirias, no tratamento fisioteraputico e nas variadas etapas durante o perodo pr e ps-operatrio. Entre as tcnicas mais utilizadas destaca-se a cinesioterapia, incluindo tambm, o tratamento do coto sem dor ou edema, com boa fora muscular e apto para receber o soquete prottico, orientaes gerais no pr e ps-operatrios, uso das tcnicas de eletroestimulao e treino de marcha, destacando-se a necessidade de individualizao. Amputao; Cotos de Amputao; Tbia/cirurgia; Reabilitao; Tcnicas de Fisioterapia; Prteses e Implantes. Introduo Aps duas guerras mundiais, havia grande contingente de amputados que necessitava protetizao. Desde ento, a tcnica ortopdica evoluiu muito e desenvolveram-se componentes prfabricadose padronizados, possibilitando melhor reabilitao funcional com necessidade de participao efetiva do fisioterapeuta1.Dentre os nveis de amputao, a mais freqente a transtibial, definida como a retirada total ou parcial de um membro nesta regio, causando limitao funcional ao indivduo2,3. Embora considerada como de bom prognstico para uso de prtese, o amputado pode apresentar dificuldades importantes para locomoo, transferncia e trocas posturais, e ainda, presena de dor no coto ou fantasma, baixa auto-estima, medo e depresso4,5. O coto denominado membro residual, sendo considerado um novo membro, responsvel pelo controle da prtese durante o ortostatismo e deambulao. comum ocorrer algumas complicaes aps amputao, como deformidade em flexo, irregularidades sseas, excesso de partes moles, cicatrizao inadequada, neuromas dolorosos, complicaes cutneas ou comprometimento vascular, o que pode levar incapacidade e reduo nos nveis de qualidade de vida2,6,7. Assim, a partir da descrio dos aspectos evolutivos do uso de prteses em conjunto com os comprometimentos decorrentes da amputao e, definida a importncia do processo de reabilitao

aos envolvidos com agravos desta natureza, definiu-se como objetivo do presente estudo, o levantamento de informaes sobre a amputao transtibial e a realizao de descries sobre o perfil do paciente submetido cirurgia em questo, assim como a interveno do fisioterapeuta. Este trabalho consistiu em estudo de atualizao, cuja estratgia de busca incluiu consulta de base de dados eletrnicas Lilacs e PubMed, alm de outras literaturas relativa ao tema. Foram encontrados 25 documentos que apresentavam informaes especficas, relativas amputao transtibial e atuao do fisioterapeuta. Para seleo, buscou-se a combinao dos termos amputao transtibial, reabilitao, fisioterapia, prtese e membros inferiores. As informaes encontradas apresentam um referencial do perfil do paciente amputado e dos mtodos de reabilitao. Causas e conseqncias das amputaes Estudos apontam a tendncia de ocorrncia de amputaes devido, principalmente s insuficincias arteriais perifricas, complicaes do diabetes mellitus, infeces severas, traumas, neoplasias e deformidades congnitas5,6,8,9. A maior freqncia de amputao transtibial ocorre na faixa etria de 50 a 75 anos, com destaque para complicaes vasculares geralmente em indivduos acima de 50 anos e, em seguida, condies traumticas observadas em adultos jovens, devido a maior exposio ao trabalho e trnsito. Em crianas, as causas mais comuns de amputao incluem as deformidades congnitas, condies traumticas ou por tratamento de doena maligna. Em relao varivel sexo, estudos mostraram que o maior ndice de amputao ocorre em homens, em mdia 75% dos casos 5,10,11,12. Mudanas ps-amputao Com a amputao o paciente sofre grande alterao do potencial funcional msculo esqueltico e dificuldades na adaptao a uma condio incapacitante, pois o mesmo necessita fazer mudanas na sua vida, desde alteraes sociais, econmicas e atfamiliares 3,13,14. Aps a amputao, o indivduo, muitas vezes, tem dificuldade em aceitar psicologicamente o coto, pois a deficincia fsica altera sua imagem corporal. Para que a reintegrao corporal seja produtiva e positiva ao paciente amputado, o mesmo deve aceitar sua perda fsica, condio necessria para integrar funes de um membro mecnico, como a prtese, com seus prprios msculos, conseguindo, assim, domnio de seus movimentos 3,4. Nvel de amputao e ateno pr-operatria O nvel determinado para amputao do membro deve ser o mais longo possvel, de acordo com as ossibilidades de cada caso, sendo considerado o mais distal desejado, ou seja, acima da transio msculo-tendnea do gastrocnmio2. O coto deve apresentar boa mobilidade e circulao sangunea, ser recoberto por um bom coxim msculo adiposo e pele sadia e no apresentar dor, assim possibilitar uma adaptabilidade satisfatria s prteses 15. Alm disso, Diogo13 destacou a necessidade de ateno para diversos aspectos referentes a fatores fsicos contidos na avaliao pr-operatria, que podem proporcionar complicaes no processo de reabilitao, como nvel de viso e audio, estado circulatrio, controle da bexiga e intestino, doena cardio-pulmonar relacionada, fora dos msculos do tronco, mobilidade da coluna e pelve, equilbrio e postura geral, viabilidade do membro e condies da pele, condies fsicas e sociais, expectativas, adequaes necessrias no domiclio e rede de suporte para cuidado. Quaisquer dessas alteraes devem ser consideradas

para formulao de planos de ao especficos para cada paciente. Objetivos da fisioterapia O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto reeducao funcional, acompanhando o paciente em todos os estgios do programa de reabilitao, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o estgio pr e ps-operatrio, na educao de mobilidade pr e psprottica e, se necessrio, em cuidados de manuteno das funes msculo- esquelticas16. Nesse sentido, a presena do fisioterapeuta importante no processo dinmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restaurao tima do indivduo, sua reintegrao famlia, comunidade e sociedade17. O tratamento dever ser iniciado de forma precoce para recuperao funcional, com objetivo de acelerar a protetizao e o retorno s atividades8. De maneira especfica, os objetivos visam cicatrizao e reduo de edema, manter ou aumentar fora muscular de ambos os membros, transferncias e cuidados no leito, prevenir contraturas articulares do membro residual ou qualquer membro, instruo nos cuidados do membro residual e deambulaocom muletas10. So vrios os fatores que devem ser considerados para prescrio adequada de tratamento, como presena de mltiplas afeces, independncia funcional, autonomia, idade avanada, etiologia e nvel de amputao, tempo de evoluo entre amputao e incio da reabilitao10,11,13. Devido a tais fatores, fundamental um trabalho multidisciplinar, que vise o desenvolvimento e participao ativa do paciente no seu tratamento4. Condutas teraputicas A fisioterapia deve ser realizada logo aps a amputao, atuando no posicionamento correto no leito, dessensibilizao do coto, exerccios ativoassistidos, ativo-livres e isomtricos, uso de bandagens, exerccios de propriocepo, trabalho do membro contralateral e membros superiores e treino de marcha6. Tendo como objetivo a manuteno da amplitude de movimento, aumento de fora muscular, equilbrio e adaptaes da marcha de acordo com a possibilidade do paciente, envolvendo orientao e condutas de preveno e reabilitao5,9. Orientaes gerais no pr e ps-operatrio imediato Para correto posicionamento do coto no leito, o indivduo deve evitar comportamento de flexo de joelho, abduo e rotao externa de coxa, no usar travesseiro embaixo do coto e manter sempre os membros inferiores alinhados para evitar contraturas, que podem surgir em decorrncia do enrijecimento fascial e do desequilbrio muscular, de um reflexo protetor de retirada, da perda da estimulao plantar em extenso ou resultado de algum posicionamento inadequado7,17. Estmulo sensitivo Na maioria dos indivduos amputados ocorre hipersensibilidade local, no qual devero ser realizados movimentos lentos e duais comeando de estmulos mais finos como algodo, para estmulos mais speros como sacos de areia, passando de uma fase para outra medida que o paciente relatar acomodao. Uma evoluo satisfatria permite uma adaptao adequada do coto para utilizao de prtese15,18. Enfaixamento O enfaixamento do coto se faz necessrio para que haja uma adequada adaptao ao encaixe da prtese, reduo de edema e produza um formato cilndrico desejado. A presso deve ser maior

de distal para proximal e realizado do tipo oito ou em espiral. Uma bandagem efetiva ficar sem pregas, enfatizando as voltas angulares, exercendo uma presso distal, encorajando a extensoarticular6. O enfaixamento pode ser retirado de duas em duas horas. Nos primeiros momentos de adaptao, manter o coto sem faixa em um perodo mnimo de 15 minuto e ento refazer o enfaixamento. Todos os dias antes de enfaixar ou no momento de refazer o enfaixamento, importante observar a pele do coto e a regio da cicatriz, observando presena de reas avermelhadas ou feridas17. Cinesioterapia Os exerccios de alongamento de cadeia muscular anterior e posterior procuram desenvolver melhor distensibilidade de suas fibras,diminuindo, conseqentemente, a sobrecarga articular. Areeducao postural tambm possibilitar a reformulao da imagem do esquema corporal, melhorando o alinhamento da postura, tornando assim, os movimentos mais coordenados e funcionais19. Dever ser includo no tratamento o trabalho do membro contralateral, para proporcionar melhor funo geral do paciente20. Exerccios de resistncia muscular fadiga e, posteriormente, de fora, para flexo, extenso, aduo e abduo do quadril e joelho, sob a forma de trabalhos isomtricos e isotnicos so priorizados nesse caso. Para o membro residual, a mesma conduta deve ser realizada, promovendo equilbrio muscular adequado para desenvolvimento da marcha, a fim de evitar um padro inadequado com elevado gasto energtico6,8. Eletroterapia Dentre as tcnicas de eletroestimulao para tratamento fisioteraputico do amputado, pode-se citar as correntes russas, que so utilizadas na reabilitao visando melhora da funo muscular21. Signorelli et al6 sugerem parmetros de freqncia de 2.500 Hz, considerada relativamente agradvel, com freqncia de modulao dividida, utilizando-se 20 Hz para fibras tnicas e 50 Hz para fsicas. O tempo de repouso deve ser no mnimo igual ao tempo de contrao, que variam entre 10 e 15 segundos, com durao total da sesso variando entre 30 a 40 minutos, conformea tolerncia do paciente. Tambm h evidncias que a estimulao transcutnea possa beneficiar na maioria dos casos a dor fantasma e no coto da amputao, sendo caracterizada como modalidade no -invasiva, atuando em terminaes nervosas e reduzindo reflexos aferentes.O tempo de aplicao normalmente superior a 15 minutos com objetivo de promover respostas mais adequadas6,21. Teixeira et al22 relataram que o ultra-som aplicado sobre troncos nervosos somticos, neurovegetativos ou em neuromas de amputao, resultaram em melhora da sndrome complexa de dor regional e tambm na dor neuroptica devido ao aumento da temperatura tecidual e atividade metablica local. Treino de marcha A modificao do padro de locomoo do indivduo evidente aps a amputao e deve compor o processo de reabilitao.Nesse caso, o terapeuta deve descrever e instruir ao paciente,inicialmente, quanto ao uso de muletas, definindo a melhor marcha funcional para cada caso, fazendo-se necessria a reeducao da musculatura utilizada em cada tempo da marcha, logo no ps-operatrio. O segundo momento aborda a utilizao da prtese e, nesse sentido, a preparao prvia do coto por meio dos

recursos descritos de extrema importncia. Neste caso, no h descrio completa na literatura de como seria a melhor forma de programar a reabilitao, e h um consenso entre os autores, que deve se tratar do tema conforme a condio funcional individualdo paciente9,20.Indicao da prtese A dvida na prescrio da prtese constante para todos aqueles que trabalham com o amputado, podendo variar muito dependendo das variveis citadas anteriormente10,13. A prtese deve ser o mais leve possvel, para que a demanda muscular seja menor, pois as alteraes biomecnicas da marcha com prtese so responsveis por um maior gasto energtico9,23,24. Quando o indivduo no apresentar condies para deambularcom prtese, devido, por exemplo, a idade muito avanada, insegurana, medo de cair, mau condicionamento do membro residual e tambm do coto, a prtese pode ser indicada para favorecer nas atividades de transferncia, proporcionando relativa independncia, sobretudo em atividades dirias5,13. Selles relatam que a prtese mais utilizada para amputao de nvel transtibial a P.T.B (Patella Tendon Bear) com o p SACH (solid ankle cushionheel) de origem americana tornozelo slido e calcanhar acolchoado), que permite um contato total do coto e facilita seu uso devido a capacidade de apoio do peso sobre o tendo patelar, proporcionando satisfatrio resultado funcional. Outro tipo que apresenta razovel utilizao a do tipo KBM (Kondylen Bettung Munster), de origem alem, apresentando apoio sobre o tendo patelar e cndilos tibiais proporcionando maior estabilidade em casos de cotos mais curtos ou de pessoas idosas que no apresentam musculatura suficientemente desenvolvida e que necessitam de maior segurana7. Consideraes finais H consenso entre os autores em relao s partes anatmicas, causas e incidncia das amputaes. O nvel transtibial descrito como o mais freqente2-5 apresentando como causas principais, as complicaes vasculares para indivduos na faixa entre 50 e 75 anos e traumatismos observados em adultos jovens2,5,8- 12. Tais parmetros se corroboram, todavia, deve-se observar que as amplas possibilidades para instalao do problema descrito so fatores limitantes para elaborao de programas preventivos sendo, atualmente, definidos como prioridade, os processos de orientao e reabilitao dos pacientes amputados. Aspectos relativos orientao abordam, sobretudo, o posicionamento do paciente e do coto no leito visando evitar deformidades7. H evidente predisposio s restries de movimentao neste caso, podendo resultar em deposio de colgeno nas regies estticas, favorecendo a restrio do deslizamento entre as fscias reduzindo a efetividade motora e proporcionando alteraes na postura conforme sugere Bienfait26. Os recursos tcnicos fisioteraputicos tambm so descritos pela literatura utilizada nesta atualizao. Contudo, no apresentam aspectos comparativos ou evolutivos em relao s suas utilizaes entre amputados e, assim, no possibilitam concluir qual tcnica ou suas combinaes so mais eficientes para reabilitao. Nesse sentido, sugere-se a realizao de estudos experimentais para verificao da eficincia de determinados protocolos utilizados no processo de restabelecimento das funes do amputado, mesmo entendendo que, conforme o descrito, tais condutas devem ser individualizadas. Entre as tcnicas mais referidas, destaca-se a cinesioterapia, que atua desde o pr e ps-operatrio imediato, at o

treinamento de marcha com uso de prteses, sendo responsvel pela melhora funcional dos msculos e articulaes do membro contralateral e tambm do residual6,8,9,19,20 que devem ser treinados a partir da avaliao prvia realizada pelo fisioterapeuta. Nesse sentido, a idealizao de um plano individual importante, pois facilita a prescrio mais adequada a cada caso conforme o sugerido. A melhora das habilidades fsicas treinveis deveria, mesmo em casos de amputao, seguir os mesmos princpios da cincia do treinamento esportivo, sobretudo em situaes que no so resultantes de problemas metablicos ou circulatrios em que sejam contra indicados os exerccios. Entretanto, observa-se, na prtica, que so escassos os quadros em que pacientes de alto risco so atendidos no mbito ambulatorial. Em pacientes com bom estado geral de sade a realizao de atividades motoras deve ser no s programada, mas tambm estimulada. A partir de um planejamento adequado, a independncia do paciente para mudanas de decbito, transferncias e locomoo, podem ser beneficiados, pois os altos gastos energticos presentes entre amputados devido necessidade de compensaes para manuteno de equilbrio27, podem ser amenizados devido ao processo de modificaes morfolgicas e funcionais prprias do treinamento. A literatura aponta que a reabilitao s atingida no momento em que o paciente atendido dentro das suas necessidadesmotoras, apresentando possibilidades de integrao econmica e social e, apesar da necessidade inicial de individualizao, no se deve descartar, em seu tempo, aps as condies motoras adequadas serem adquiridas, a formao de grupos, com caractersticas funcionais homogneas, visando contribuir para tais processos de socializao por meio da interao pessoal.Observou-se em relao ao objetivo inicial proposto, escassez de material especfico sobre atuao do fisioterapeuta em pacientes amputados. Embora haja pesquisas relevantes e com adequada qualidade metodolgica, a quantidade reduzida de estudos sobre a efetividade de recursos tcnicos, tanto para orientao como em reabilitao, no permite comparaes e anlises entre os achados. Portanto, a partir das concluses descritas, a busca sobre as melhores formas de conduzir a evoluo do paciente amputadopor meio de pesquisas cientficas especficas, deve ser incentivada, sobretudo pela importncia do tema e abrangncia do problema em mbito nacional.

24/jun Joelho - Patelofemoral - Jos

INSTABILIDADE FEMOROPATELAR: CONCEITOS ATUAIS ARTIGO DE ATUALIZAO
Instabilidade femoropatelar: conceitos atuais INTRODUO A articulao femoropatelar provavelmente a articulao do nosso corpo mais acessvel ao exame fsico. Esta articulao tambm pode ser examinada facilmente do ponto de vista de imagem (radiologia,

tomografia, ecografia, cintilografia, ou ressonncia magntica), sendo acessvel tambm ao exame artroscpico. A disponibilidade destes mtodos diagnsticos facilitou muito o diagnstico de alteraes de alinhamento, de displasias e tipos de degenerao, no s da cartilagem, mas at do osso subcondral. Apesar de esses avanos terem trazido conceitos que, agregados aos antigos conhecimentos, resultaram em nova compreenso do problema, continuamos com muita dificuldade de obter resultados de tratamento que sejam uniformemente bons, quanto dor anterior do joelho e instabilidade de que se queixam nossos pacientes. Com a chegada do sculo XXI, veio a divulgao acelerada do conhecimento, o que nos obriga a fazer diagnstico mais preciso, indicao teraputica mais padronizada e obter melhores resultados no tratamento das patologias. A articulao femoropatelar, com suas dores anteriores e suas instabilidades, no exceo a essa nova viso da Medicina. Este artigo, fazendo uma reviso da literatura da ltima dcada, tenta dar uma viso mais atual de como os problemas da femoropatelar tm sido conduzidos nos ltimos anos. ANATOMIA

Delinearam a anatomia do lado ntero-medial do joelho. Eles descreveram trs camadas de tecidos moles que funcionam como estabilizadores. O ligamento femoropatelar medial (LFPM) foi descrito

como sendo a camada intermediria, ou seja, por cima da cpsula articular e abaixo do msculo vasto medial. Nos ltimos dez anos muitos estudos tm mostrado a importncia desse ligamento(1-9). Num estudo compreensvel da anatomia do LFPM, Feller et al.(6) encontraram essa estrutura bem identificada em todos os 20 cadveres estudados. O ligamento estende-se do epicndilo medial do fmur RESUMO Problemas na articulao femoropatelar so bastante comuns na prtica diria da traumatologia e ortopedia, sendo a queixa de dor e instabilidade os principais sintomas que os pacientes referem. O presente trabalho de reviso tem como objetivo mostrar os avanos adquiridos pela especialidade na ltima dcada e correlacion- los com os conhecimentos prvios, tanto na rea de diagnstico, como no planejamento estratgico, na execuo do procedimento e na avaliao dos resultados, buscando um consenso atualizado no tratamento das instabilidades femoropatelares. Tenta dar uma viso mais atual da teraputica dessa patologia. Unitermos Instabilidade; patela; femoropatelar a margem speromedial da patela (fig. 1). O tamanho desse ligamento varia de indivduo para indivduo, mas sempre constante de diferentes formas. O msculo quadrceps funciona como estabilizador dinmico da patela, sendo o vasto medial a chave para bloquear dinamicamente o joelho. Por outro lado, o ligamento femoropatelar medial o estabilizador esttico da patela que resiste translao lateral desta para evitar subluxao ou at mesmo luxao total. Conlan et al.(3) fizeram um estudo biomecnico das contribuies relativas aos contensores mediais de partes moles na preveno do deslocamento lateral da patela. Acharam que o LFPM foi o maior estabilizador medial de partes moles, sendo responsvel por 53% da resistncia que impede a lateralizao da patela. O ligamento patelomeniscal associado s fibras do retinculo medial forma tambm importantes estruturas nesta estabilizao, responsveis por 22% do total da resistncia estabilizadora. As estruturas restantes foram menos importantes nessa estabilizao; assim, o retinculo transverso patelotibial e o ligamento patelotibial medial no tiveram funo destacada nesse papel. Esse artigo tambm especula a possibilidade de esses ligamentos darem o suporte proprioceptivo para a musculatura do quadrceps proteger dinamicamente o joelho. Lembra-se que os trabalhos de Dejour H.) mostram que aps os primeiros 30 graus de flexo a estabilizao maior dada pela estrutura ssea da trclea femoral at a flexo total (fig. 2). J conhecamos pelo trabalho de Wiberg (1941) que a forma da patela tambm importantena conteno desta no sulco troclear. HISTRIA E EXAME FSICO O sucesso do tratamento est na execuo correta da tcnica empregada, seja ela conservadora ou cirrgica. Mais do que isso, est ligada tambm a indicao correta e, muito mais do que isso, est fundamentalmente relacionada ao diagnstico acurado da patologia. A avaliao clnica apurada e concisa do paciente com instabilidade femoropatelar pedra fundamental para umdiagnstico correto. Segundo Fulkerson(7), a histria clnica e o exame fsico desempenham trs funes: 1) a sugesto de diagnstico pelo levantamento de histria completa; 2) a confirmao do diagnstico pela reproduo dos sintomas durante o exame; 3) o uso de achados clnicos pertinentes para auxiliar no tratamento. A histria clnica deve ser bem colhida, baseando-se: a) na queixa: como, por exemplo, que

a patela parece que sai fora, ou que j saiu e que foi colocada no local; b) no incio do problema: quando se pode ter idia de quanto de dano essa articulao j sofreu; c) na natureza da causa: se foi aps um grande trauma ou uma pequena toro que teve a sensao de falseio, o que pode ajudar a determinar grau de falha do sistema de conteno da femoropatelar; d) no grau da incapacidade: ou seja, as limitaes que a patologia est causando ao paciente; e) na repetio do problema: a patela sai fora quase todos os dias, o que pode diferenciar luxao habitual de luxao recidivante; f) na dor: Fig. 1 Fig. 2 Trclea normal: a linha no cruza o cndilo. INSTABILIDADE FEMOROPATELAR: CONCEITOS ATUAIS com as suas diversas formas e caractersticas; g) na crepitao: em seu dimensionamento e nos tipos de rudos; h) no derrame: em sua freqncia e intensidade. E assim por diante. Aps completar a histria clnica do paciente com problema de instabilidade femoropatelar, devemos passar ao exame fsico. necessrio que tenhamos em conta os fatores de risco, ou seja, os fatores predisponentes para que exista subluxao ou luxao de patela. Esses fatores esto listados no quadro 1. A presena de anteverso femoral, genuvalgo, a rotao tibial externa e p plano podem ser diagnosticados apenas pelo exame do paciente em posio ortosttica e durante um pequeno ciclo de marcha. O exame do quadril, com o paciente na posio supina, importante no s para verificar a mobilidade deste, mas tambm as possveis retraes musculares. Esse exame serve para excluir patologias do quadril que podem confundir-se com problema na femoropatelar. O ngulo Q (ngulo entre o tendo do quadrceps e o tendo patelar) deve ser medido como o joelho em flexo. Essa medida, se feita com o joelho em extenso, pode alterar o ngulo, diminuindo-o no caso de o paciente ter uma subluxao lateral. Esse ngulo formado pelo desenho de uma linha que vem da crista ilaca ntero-superior passando pelo centro da patela com outra linha que vem do centro da patela at a tuberosidade tibial anterior (TTA). O valor normal para homem em redor de 10 graus e, para mulher, de 15 graus. A seguir, importante a palpao da patela e das estruturas vizinhas, comparando o joelho com queixa com o contralateral. feito o clssico teste para ver se existe algum tipo de derrame articular. Os tecidos moles peripatelares necessitam ser palpados cuidadosamente. O edema ou intumescimento junto ao epicndilo medial (sinal de Bassett) pode representar uma leso de LFPM em pacientes com subluxao ou luxao aguda ou recidivante da patela( 12). O teste em valgo importante em pacientes com deslocamento patelar, pois uma leso concomitante pode ocorrer do ligamento colateral medial e do LFPM(13). O teste da inclinao patelar (Tilt) deve ser feito, ento. Testa-se a patela, para verificar a resistncia correo da rotao lateral patelar, empurrando-se posteriormente a borda medial da patela enquanto se palpa sua margem lateral, a fim de verificar se a patela ou no passvel de correo, pelo menos at a posio neutra. Freqentemente, paciente com teste da inclinao patelar positivo apresenta edema ao longo da faceta lateral secundria a desgaste da cartilagem articular. A mobilidade patelar testada medializando e lateralizando a patela em relao ao meio do sulco femoral; isso deve ser feito em extenso mxima. Entretanto, em nossa opinio(14), devemos estar atentos possibilidade de o paciente apresentar a sndrome do flexo mnimo, o que prejudicaria esse teste. Quando se lateraliza a patela em flexo de 20 a 30 graus estamos frente ao teste da apreenso, com ativao reflexa

do msculo quadrceps tentando evitar a sub ou a luxao; o paciente tem a sensao de que a patela vai sair e tenta segurar a mo do examinador. Ainda faz parte do exame da articulao femoropatelar com instabilidade a palpao para verificao do grau de crepitao. O atrito provocado pela ondromalcia pode ser sentido pela compresso suave durante a flexoextensoda patela de encontro trclea. IMAGEM A hiptese diagnstica de mau alinhamento articular femoropatelar deve ser feita pela histria clnica e pelo exame fsico. A imagem serve para confirmar o diagnstico, quantificar e qualificar a patologia e, finalmente, importante no planejamento do tratamento proposto. O estudo radiolgico dessa articulao deve ser o primeiro dos exames de imagem a serem realizados. A radiografia em posio ntero-posterior permite a avaliao do alinhamento dessa articulao. A radiografia em perfil absoluto em 30 graus de flexo fundamental para o estudo da relao, no s da patela com o sulco troclear, mas tambm da sua relao com a tbia (TTA). Assim, podemos definir a altura da patela pela medida de Blumensat, pelos ndices de Caton-Deschamp, Insall-Salvatti ou Blackburne- Pell. A patela alta uma condio patolgica congnita ou desenvolvida, associada com outras anormalidades, tais como displasia troclear ou condilar. J a patela baixa usualmente condio ps-cirrgica. A radiografia em perfil absoluto serve tambm para verificar se as trcleas so normais ou displsicas, se os cndilos so simtricos ou assimtricos e estudar a salincia QUADRO 1 Lista dos fatores que predispem ao risco de instabilidade patelar Anteverso femoral ou rotao femoral interna Genuvalgo Genu recurvato Rotao tibial externa P plano Hipermobilidade articular Patela alta Displasia patelar Displasia troclear ngulo Q aumentado Atrofia do msculo vasto medial oblquo Encurtamento do msculo da fascia lata

troclear (fig. 3). A radiografia axial feita para avaliar o ngulo do sulco troclear, mostrar a forma da patela, verificar a posio mdio- lateral da patela e a inclinao patelar. A incidncia de Laurin(15) e Merchant(16) feita entre 20 e 40 graus de flexo, proporcionando excelente viso da patela e sua relao com o sulco troclear (ngulo do sulco troclear normal de 140 graus). A tomografia computadorizada pode substituir a medio do ngulo Q pela medida da TAGP (relao da tuberosidade anterior com a garganta da trclea), alm de dar boa viso da relao da patela com o sulco troclear. A ressonncia nuclear magntica combina a acurcia das medidas sseas feitas pelos estudos radiolgicos e tomogrficos com a eficcia de visualizar os tecidos moles. Afora isso, ainda permite diagnosticar os defeitos da cartilagem articular, que s podem ser vistos na radiologia ou na tomografia quando se usa contraste iodado associado, aumentandoassim a morbidade do procedimento. Usando a RNM, Sallay et al.(8) conseguiram visualizar as alteraes que ocorreram no LFPM depois das subluxaes ou luxaes, mostrando se a leso ocorreu no corpo do ligamento ou foi uma dessinsero junto ao epicndilo medial. A localizao da leso foi posteriormente confirmada pela explorao cirrgica desse ligamento. Entretanto, outros autores tm identificado avulses do LFPM ao nvel da patela usando somente a RNM, o que, segundo Boden et al.(2), no um stio comum de localizao dessas leses; acham que pode ser um exagero de interpretao das imagens obtidas pela RNM. Sallay et al.(8) detectaram, tambm usando a RNM, grande nmero de outras leses que ocorrem aps um episdio de luxao patelofemoral: derrame em todos os 23 casos estudados, aumento da intensidade do sinal de retrao do msculo vasto medial em 78% dos casos, leso no cndilo femoral lateral em 87% e leso osteocartilaginosa na patela em 30% dos casos. TRATAMENTO O tratamento das instabilidades femoropatelares como das outras patologias femoropatelares dividido em conservador e cirrgico. Tratamento conservador O tratamento de reabilitao preconizado quando ocorre a subluxao aguda consiste em inicialmente manter-se o joelho em repouso. O uso de gelo nas primeiras 48 horas tem como objetivo a melhora da dor e do derrame articular. Podemos associar o uso de rtese que auxilia na imobilizao e no repouso da articulao. Alguns pacientes referem sentir-se mais seguros e com menos dor quando usam rteses que deixam a patela mais medializada. A esparadrapagem (taping) tem essa funo e muito empregada nos Estados Unidos(17), mas em nosso meio o material utilizado no tem boa qualidade e os pacientes tm desconforto, alergias e at feridas em decorrncia de seu uso. A partir de 48 horas do trauma, podemos iniciar o uso do calor profundo ou da eletroterapia, ou seja, correntes analgsicas do tipo TENS. Podem ser usadas tambm galvanizao, microondas ou ondas curtas para ajudar a reabsoro do derrame articular. Os exerccios isomtricos devem tambm comear nessa fase. Com isso mantm-se o trofismo dos msculos quadrceps, adutores, abdutores e isquiotibiais. Aps a diminuio da dor est indicado o uso de movimentao passiva e ativa da articulao do joelho. Os exerccios contra resistncia devem ter progresso lenta, individualizada, dependendo da presena da dor, do derrame, e da fora muscular

desenvolvida. Os exerccios devem ser feitos entre 0 e 30 graus de flexoextenso do joe lho. No deve ser esquecido o alongamento da banda iliotibial, pois seu encurtamento pode determinar lateralizao da patela, e o alongamento dos isquiotibiais, pois o encurtamento destes acarreta mais presso na articulao femoropatelar. A mobilizao manual da patela deve ser estimulada pelo fisioterapeuta e ensinada ao paciente, a fim de impedir a retrao lateral das partes moles e a conseqente lateralizao da patela. Fig. 3 Trclea displsica: trs tipos de displasia. INSTABILIDADE FEMOROPATELAR: CONCEITOS ATUAIS Nos casos de subluxao ou luxaes crnicas e recidivantes, os exerccios so fundamentais como forma de tratamento, mesmo que futuramente o paciente seja encaminhado a procedimento cirrgico. Manter a mobilidade articular, assim como o bom trofismo e a fora muscular, papel importante na recuperao futura do paciente. Na luxao aguda da patela quase sempre necessrio puncionar com todo o rigor de assepsia a hemartrose existente, para diminuir a dor, o desconforto e possibilitar que a atrofia muscular no seja exageradamente grave. Tratamento cirrgico Artroscopia Dentro dos conhecimentos atuais, o exame artroscpico da articulao do joelho deve ser feito como uma etapa em quase todo o procedimento cirrgico nessa articulao. Assim, o tratamento cirrgico da articulao femoropatelar no foge a esse princpio. fundamental que se faa um bom exame da cartilagem articular, no s da patela como tambm do sulco da trclea. A cartilagem deve ser toda examinada com o palpador (probe), pois muitas vezes ela est solta ou amolecida e uma viso simples pode nos enganar. Se houver leso importante dessa cartilagem, deve ser tratada. No o intuito deste trabalho entrar neste assunto complexo que o tratamento das leses condrais. Mas apenas para citar, podemos fazer s condrectomia com instrumental motorizado de corte e suco (shaver) se a leso no atingir as camadas profundas da cartilagem. Pode ser feito o clssico tratamento pelo mtodo de Pridie (1959), com as suas variveis de abraso ou de microfraturas. No existe ainda consenso na utilizao de mosaicoplastia e de CarticelTM no tratamento das leses condrais no sulco troclear ou embaixo da patela. A artroscopia no est indicada para diagnstico e tratamento das leses do LFPM, pois o mesmo extra-articular. A liberao do retinculo lateral da patela pode ser feito sob viso artroscpica(18); tem como inconveniente ser necessrio seccionar a membrana sinovial nesse mesmo trajeto, mas tem a vantagem de poder eletrocauterizar os sangramentos que so comuns nesse tipo de procedimento. A liberao ampla e extensa do retinculo lateral s deve ser realizada nos casos que tm inclinao lateral da patela (tilt)(19), quando necessrio que se seccione todo o retinculo lateral, parte do tendo do vasto lateral oblquo e a banda patelotibial distal(7,20). No esquecer que esse procedimento

tem como complicaes principais a hemartrose e inibio da contrao do quadrceps no psoperatrio, complicaes que podem ser evitadas com cuidados prvios ou posteriores adequados. Subluxao A cirurgia s est indicada nesses casos aps tratamento intensivo de reabilitao e readaptao que no surtiu o efeito desejado. Quando a subluxao est acompanhada de mau alinhamento com ngulo Q aumentado, um procedimento que deve ser usado a transferncia da tuberosidade anterior mais medialmente; hoje usa-se pouco a cirurgia clssica de Hauser e mais a variante conhecida como cirurgia de Elmslie-Trillat. Como normalmente existem j alteraes degenerativas na cartilagem articular, Fulkerson et al.(21) sugerem que, alm da medializao, pode ser feito um levantamento da tuberosidade anterior da tbia e com isso diminuir a presso da patela no sulco troclear. Nesse procedimento no s feita a medializao como tambm a anteriorizao da TTA. Nesse caso, o ideal manter intacta a lingeta ssea de 5cm, pois assim consolida mais rpido. A osteotomia deve ser fixada por um ou dois parafusos, para que a reabilitao possa iniciar o mais precoce possvel. Quando existe a placa de crescimento aberta, no indicado esse tipo de rocedimento; o que se deve fazer um programa de reequilbrio muscular e utilizar aparelho ortopdico que mantenha a patela em localizao mais medial. Quando a subluxao no pode ser controlada com a fisioterapia, e no h aumento do ngulo Q, e no temos mau alinhamento, podemos utilizar cirurgias que reconstruam os contensores mediais. Luxao Quando nos referimos ao deslocamento lateral da patela em relao ao sulco troclear, ou seja, quando h perda de contato entre as duas superfcies, temos que citar se agudo ou se recidivante. Na luxao aguda da articulao femoropatelar temos que considerar se houve fratura condral com arrancamento de fragmento e, neste caso, necessria artroscopia para tratar o problema intraarticular e, aps, evoluir no tratamento conservador com as medidas conhecidas. A suspeita de fratura osteocondral pode ser feita durante a aspirao da hemartrose, ao constatar gotculas de gordura no sangue retirado. Aps a confirmao por exame de imagem, o tratamento deve ser preferencialmente artroscpico. Se o fragmento arrancado for grande, dever ser fixado; se for pequeno, apenas retirado. Se no houver fratura ou fragmento condral arrancado, s haver indicao de procedimento cirrgico se tratar-se de atleta jovem envolvido em competies de elite, quando ento se deve avaliar pela RNM a leso do LFPM e indicar, se necessrio, sua reparao. Se esse paciente tiver mau alinhamento associado a aumento de ngulo Q, o procedimento da medializao da TTA pode ser realizado junto. Em relao luxao recidivante temos que considerar que, em algum momento, ela foi uma luxao aguda no bem tratada ou que evoluiu insatisfatoriamente(22). A histria natural das luxaes tratadas conservadoramente tem sido acompanhada por diversos trabalhos na literatura, que mostram que, destas luxaes, 15% a 44% se tornam recidivantes, o que indica falha no tratamento conservador e que, provavelmente, ser necessrio adotar nova postura. Atualmente, o manejo da instabilidade patelar aps luxao aguda controvertido. Os avanos dos meios diagnsticos por imagem e o alto nmero de recidivas com o tratamento conservador at ento utilizado esto levando alguns autores a indicarem mais o reparo do LFPM. Os candidatos tm sido sempre os atletas

jovens que deslocaram a patela em decorrncia de trauma por mecanismo indireto. Segundo Boden et al.(2), o procedimento cirrgico deve ser feito atravs de uma inciso de 4cm, pouco frente do epicndilo medial do femur at a borda do ventre do msculo vasto medial oblquo. O LFPM ento identificado logo abaixo da fscia muscular. Muitas das leses so avulses junto ao osso e devem ser reparadas por ncora ou suturas sseas. Os autores no fazem de rotina a transferncia medial da TTA. Nos pacientes que tinham sintomas de inclinao lateral da patela previamente ao deslocamento, advogam a realizao de liberao lateral da patela associada ao reparo do LFPM. Da mesma maneira, concordam que nos pacientes que tenham mau alinhamentoe histria clnica de subluxaes anteriores ao deslocamento agudo deve ser feito realinhamento associado ao reparo do LFPM. Autores como Sallay et al.(8) e Vainionp et al.(23) mostraram, apesar do seguimento curto, que as reluxaes caram para apenas 10% com essa nova conduta. Em relao luxao recidivante da patela, em nosso meio, em tese de mestrado defendida na Escola Paulista de Medicina de So Paulo, em 1990, e em artigo publicado em 1992, Ellera Gomes(4,5) prope que o LFPM seja reconstrudo artificialmente. Possivelmente, da mesma maneira que evolumos no tratamento do LCA, tenhamos que ver com outros olhos o reparo primrio ou a reconstruo secundria do ligamento femoropatelar medial nas luxaes agudas ou recidivantes. Nos casos de luxaes recidivantes em pacientes com fatores predisponentes (quadro 1), tenhamos que fazer sua correo se forem significantes. Tratar a patela alta com cirurgia de abaixamento da TTA ou encurtamento no tendo. Nos joelhos valgos acentuados, fazer osteotomias de varizante dos femores. Nas patelas displsicas, tentar as osteotomias com enxerto, apesar de estes procedimentos no fazerem parte de rotina do nosso arsenal teraputico. Nas displasias trocleares, a escola francesa de Lyon tem grande experincia nas trocleoplastias por elevao e, mais recentemente, nas trocleoplastias por afundamento(10,11,24). O ngulo Q aumentado deve ser corrigido nos casos de anteverso do colo femoral, na rotao externa da tbia, pois as osteotomias de fmur e tbia so procedimentos de alta morbidade cirrgica. CONCLUSO O reconhecimento da importncia do ligamento femoropatelar medial na estabilizao da patela provavelmente seja a mais importante constatao da ltima dcada, neste controverso assunto da instabilidade femoropatelar. A desinformao a respeito dessa importncia provavelmente foi a responsvel pelos maus resultados de procedimentos cirrgicos aparentemente irretocveis durante sua execuo. O reparo cirrgico do ligamento femoropatelar medial isolado ou em conjunto com tcnicas clssicas poder determinar significativa melhora da qualidade de nossos resultados.