Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Servio de Fisiologia

Aula Terico-Prtica

ELECTROCARDIOGRAFIA
Texto de Apoio

Paulo Castro Chaves Prof. Doutor Adelino Leite Moreira Porto, Ano Lectivo 2001 / 02

NDICE:
INTRODUO........................................................................................................................................ 3 SISTEMA DE CONDUO CARDACO............................................................................................ 3 ALGUNS PRINCPIOS BSICOS ........................................................................................................ 8 CONCEITO DE ACTIVAO VECTORIAL DO CORAO ........................................................ 9

TRINGULO DE EINTHOVEN ............................................................................................................ 10

DERIVAES ELECTROCARDIOGRFICAS.............................................................................. 13

DERIVAES BIPOLARES DOS MEMBROS ....................................................................................... 13 DERIVAES UNIPOLARES ............................................................................................................... 14

TCNICA DE REGISTO...................................................................................................................... 16 ANLISE DO ELECTROCARDIOGRAMA..................................................................................... 18 DEFINIO DAS CONFIGURAES ELECTROCARDIOGFICAS ....................................... 18

GRELHA ELECTROCARDIOGRFICA ................................................................................................ 18 CLCULO DA FREQUNCIA CARDACA E DA VOLTAGEM ............................................................. 18 COMPLEXOS ELECTROCARDIOGRFICOS NORMAIS...................................................................... 20 VALORES NORMAIS DOS INTERVALOS............................................................................................ 20 SEGMENTOS ....................................................................................................................................... 20
CONSTRUO DE VECTORES MDIOS....................................................................................... 21 O ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL ....................................................................................... 23 CONCLUSO........................................................................................................................................ 25

INTRODUO
O electrocardiograma (ECG) um grfico obtido quando os potenciais de um campo elctrico com origem no corao so registados superfcie do organismo. Os sinais so detectados por elctrodos metlicos ligados aos membros e parede torcica e so depois amplificados e registados pelo electrocardigrafo. Deve notar-se que no ECG apenas so registadas diferenas de potencial instantneas entre os elctrodos. Apesar das suas limitaes, o ECG o exame auxiliar mais usado no diagnstico de doenas cardacas. Isto resulta do facto de ser um exame no invasivo, barato e extremamente verstil.

O ECG pode ser til para conhecer: a orientao anatmica do corao; o tamanho relativo das diversas cmaras cardacas; uma variedade de alteraes do ritmo e conduo; a extenso, localizao e progresso de leses isqumicas do miocrdio; os efeitos de alteraes de concentraes de electrlitos; a influncia de determinados frmacos (p. e. os digitlicos).

SISTEMA DE CONDUO CARDACO

O sarcolema tem a capacidade de manter um gradiente inico entre os meios intra e extracelular, de tal forma que em condies basais o interior das clulas negativo e o exterior positivo. Para entender a propagao dos impulsos elctricos atravs do corao devem ser considerados dois tipos de tecido cardaco: msculo cardaco propriamente dito (auricular e ventricular); sistema especializado de conduo, que inclui: n sinusal; tractos internodais anterior, mdio e posterior; n aurculo-ventricular; feixe de His; ramo esquerdo e direito do feixe de His; diviso ntero-superior e pstero-inferior do feixe esquerdo; e rede de Purkinje.

Tanto o miocrdio propriamente dito como o sistema especializado permitem a conduo dos impulsos elctricos. A maioria das clulas do tecido especializado de conduo tambm pode sofrer despolarizao espontnea, o que permite que estas clulas funcionem como pacemakers cardacos. A frequncia de despolarizao progressivamente menor do n sinusal para as fibras de Purkinje. A frequncia normal de despolarizao do n sinusal varia entre 60 e 100 por minuto, sendo mais rpida que os outros pacemakers (feixe de His, rede de Purkinje, etc.). Da que o n sinusal seja o pacemaker dominante. A despolarizao do corao resultante do impulso sinusal suprime a actividade dos outros

pacemakers potenciais. A sua actividade apenas reconhecida quando a velocidade de despolarizao do n sinusal diminui. A caracterstica crucial das clulas do n sinusal a despolarizao diastlica espontnea. As clulas pacemakers tm alteraes espontneas do potencial de repouso devido a flutuaes nas conductncias inicas. Existe uma despolarizao diastlica lenta que eventualmente atinge o limiar de excitabilidade, resultando num potencial de aco. A despolarizao diastlica mediada por trs correntes inicas principais. Uma destas (If) uma corrente de ies Na+ para dentro da clula, atravs de canais de Na+ especficos, que activada pela hiperpolarizao da clula. Outra uma corrente de Ca2+ (ICA). Esta corrente depende da abertura de canais de Ca2+ de tipo T (activados a 60/-50mV) e acelera a despolarizao diastlica. Para alm disso, a corrente de K+ para o exterior da clula (IK), responsvel pela repolarizao da clula, diminui progressivamente ao longo desta fase, diminuindo, portanto, a sua oposio sobre o efeito despolarizante das outras duas correntes. Quando o potencial de membrana atinge os 30 mV, so activados canais de Ca2+ de tipo L, iniciando-se o potencial de aco sinusal. O padro deste potencial de aco difere do que ocorre no tecido normal. Praticamente no existe plateau, devido rpida activao de correntes de K+ (fig. 1).

C orrent de es Pacem aker

0mV Actvao I i k 20 m V Ia C t ransiri t o

40 m V I nactvao i I k 65 m V I f
Figura 1- Correntes inicas no n sinusal: Existem quatro correntes principais envolvidas na activao do n. O potencial basal das clulas cerca de 60mV. A esta voltagem, os canais rpidos de sdio esto inactivados. Por isso, apenas os canais de clcio podem ser activados e dar origem ao potencial de aco. Como resultado, o potencial de aco tem um desenvolvimento mais lento do que no msculo ventricular. A repolarizao tambm mais lenta. Praticamente no existe fase de plateau, por causa de activao precoce dos canais de potssio.

Ia C de l onga durao

Nas clulas de Purkinje

e nos micitos auriculares e ventriculares existe um novo padro de

potencial de aco, que dominado pelo canal rpido de sdio. Aqui o potencial de aco pode ser dividido em 5 fases (fig. 2). A entrada rpida de Na+ responsvel pela fase de despolarizao rpida inicial (fase 0). A fase 1 corresponde a uma repolarizao precoce e limitada provocada pela activao transitria de canais de K+. Na fase 2 ou de plateau, os ies Ca++ entram sobretudo atravs dos canais lentos (tipo L) de clcio. Aps a entrada dos ies sdio e clcio, a clula est totalmente despolarizada. A repolarizao (fase 3) depende da abertura de canais de potssio, que causa um fluxo para o exterior de ies potssio, e do encerramento dos canais L de Ca2+. Finalmente, a clula volta ao estado de repouso (fase 4). As clulas de Purkinje, adaptadas para a conduo rpida do impulso cardaco, tm uma fase zero que mais proeminente do que nas clulas ventriculares. Estas ltimas, adaptadas para a contraco, tm uma fase de plateau mais evidente, devido entrada mais prolongada de ies clcio.

Fase 0: despolarizao

Fases do Potencial de Aco

Fase 0: despolarizao

40 mV 0

Fase 1: repolarizao rpida 40 Fase 2: plateau mV 0 Fase 3: repolarizao

Fase 1: repolarizao rpida Fase 2: plateau

Fase 3: repolarizao Fase 4

Fase 4 Entrada de Na+ Entrada de Ca2+ Sada de K+ -80 40 mV 0

Ca
2+

-80

Correntes do Potencial de Aco

40 mV 0

Entrada de Na+ Entrada de Ca2+ Sada de K+

Ca2+

Abertura de Canais de Ca2+ Abertura de Canais de Na+ -80

Na+

Na+

100 ms Clulas de Purkinje

-80

100 ms Clulas Ventriculares

Figura 2- Fases e correntes do potencial de aco: As quatro fases do potencial de aco cardaco e as respectivas correntes nas clulas de Purkinje e nas clulas ventriculares. A entrada rpida de Na+ responsvel pela fase de despolarizao rpida inicial (fase 0). Os ies Ca++ entram sobretudo atravs dos canais lentos de clcio (fase 2). Aps a entrada dos ies sdio e clcio a clula est totalmente despolarizada. Em seguida, d-se a abertura dos canais de potssio. O fluxo para o exterior de ies potssio responsvel pela fase de repolarizao (fase 3). Finalmente, a clula reentra num estado de polarizao (fase 4).

No tecido auricular, o potencial de aco tem menor durao do que nas clulas ventriculares. Isto acontece porque o influxo de ies clcio menor o que, por sua vez, pode estar relacionado com a menor fora de contraco desenvolvida pelas aurculas. A conduo do impulso atravs das aurculas rpida. De facto, quanto mais rpida for a despolarizao, mais rpido o desenvolvimento de diferenas de carga entre o tecido despolarizado e polarizado e, portanto, mais rpida a conduo do impulso clula a clula. Assim, a conduo da onda de despolarizao rpida atravs de tecidos onde a fase 0 da

despolarizao tambm rpida (devido actividade dos canais de sdio rpidos), enquanto mais lenta no n aurculo-ventricular, onde existe actividade dos canais de clcio com uma velocidade de despolarizao mais lenta. A conduo atravs das clulas miocrdicas pode ser explicada por junes de hiato atravs das quais passam as correntes inicas.

Figura 3- Padres do potencial de aco do n sinusal para o ventrculo

Histologicamente, identificaram-se trs tractos internodais, constitudos por clulas semelhantes s de Purkinje, que serviriam como vias preferenciais para a conduo do impulso atravs das aurculas. No entanto, estudos funcionais no mostraram a presena dessas vias.

A activao do miocrdio auricular produz a chamada onda P. A onda P uma consequncia, mas no representa directamente a actividade do n sinusal. O impulso sinusal propaga-se rapidamente atravs das aurculas at atingir o n aurculo-ventricular. No ritmo sinusal, a parte inicial da onda P representa a activao da aurcula direita, enquanto a parte terminal da onda P representa a activao da aurcula esquerda.

Os impulsos auriculares no podem atingir directamente os ventrculos porque existe tecido conjuntivo que separa as aurculas dos ventrculos. O nico ponto que permite, normalmente, a passagem do impulso o n aurculo-ventricular, localizado na aurcula direita junto da vlvula tricspide. A partir deste n o impulso atravessa o feixe de His. As propriedades electrofisiolgicas do n AV so semelhantes s do n sinusal (ver figura 3). O n AV pode funcionar como um pacemaker, quando o n sinusal deixa de funcionar. Outra funo do n AV atrasar a velocidade com que o impulso elctrico chega aos ventrculos, assegurando que estes esto relaxados quando se d a contraco auricular. O impulso despolariza, ento, o n AV, o feixe de His, os ramos do feixe, a rede de Purkinje e o miocrdio ventricular. A propagao do impulso atravs do n AV e feixe de His/sistema de Purkinje no registada no ECG e ocorre durante o segmento isoelctrico PR. A despolarizao do msculo ventricular produz o complexo QRS. As clulas presentes no feixe de His e seus ramos so as caractersticas clulas de Purkinje. Estas esto adaptadas para a conduo rpida do impulso elctrico. A despolarizao auricular seguida pela sua repolarizao (onda Tp ou Ta), mas esta normalmente no evidente no electrocardiograma. Contudo, a repolarizao ventricular, que se segue ao complexo QRS, claramente registada no ECG, originando a onda T. Deve notar-se que a despolarizao elctrica do miocrdio auricular e ventricular no sinnima de contraco auricular e ventricular. Em geral, a despolarizao destas estruturas deve preceder a contraco mecnica correspondente.

ALGUNS PRINCPIOS BSICOS

O sarcolema tem a capacidade de manter um gradiente inico entre os meios intra e extracelular. Em condies basais, o interior do micito negativo relativamente ao exterior. Quando h uma despolarizao, devido ao fluxo inico, esta polarizao inverte-se. A justaposio de clulas polarizadas e despolarizadas cria uma adjacentes. medida que o impulso se propaga durante a despolarizao cardaca, a actividade elctrica registada por um elctrodo, com determinada localizao. corrente elctrica que se propaga e permite a despolarizao das clulas

Um dipolo uma fora potencial provocada por uma carga elctrica negativa e positiva. A despolarizao das clulas cardacas origina dipolos. De facto, pode-se dizer que a produo de corrente pelo corao consiste na verdade na produo de uma sequncia de dipolos. Os dipolos podem ser representados por vectores, como se ver mais adiante.

Pode compreender-se este princpio bsico da electrocardiografia pela anlise dos eventos elctricos e fisiolgicos que ocorrem em experincias com uma tira isolada de msculo.

Se for colocado um elctrodo ligado a um galvanmetro na superfcie do msculo em repouso no ocorre nenhuma alterao, porque toda a superfcie do msculo tem diferena de potencial igual a zero. Quando uma extremidade estimulada, a superfcie dessa extremidade torna-se electricamente negativa. medida que o impulso se propaga existe uma frente de cargas negativas que avana na direco da extremidade ainda no estimulada, que electricamente positiva.

Um elctrodo positivo localizado no sentido da onda de propagao do impulso regista uma deflexo positiva (dirigida para cima da linha de base). Um elctrodo positivo com uma localizao oposta ao sentido de propagao do impulso regista uma deflexo negativa (dirigida para baixo da linha de base). Um elctrodo perpendicular direco de propagao do impulso regista uma deflexo positiva quando o impulso se aproxima e uma deflexo negativa quando se afasta, resultando numa deflexo bifsica.

A repolarizao consiste no regresso do msculo estimulado ao estado inicial. Se a repolarizao ocorre numa direco oposta despolarizao, a deflexo ir ter a mesma direco que foi produzida pela despolarizao. Se a repolarizao ocorrer na mesma direco que a despolarizao, a deflexo ir ser oposta da despolarizao. A onda completa que resultou da repolarizao de toda a fibra a onda de repolarizao.

A amplitude do sinal elctrico registado no ECG depende da corrente gerada no interior do miocrdio em cada momento, menos a anulao das foras das ondas elctricas que se dirigem em direces opostas. Depende tambm das condies de transmisso da corrente elctrica at superfcie corporal (fig. 4). Um grande nmero de sinais elctricos gerados no miocrdio so perdidos antes de chegarem aos elctrodos na superfcie devido aos tecidos que se interpem, como os pulmes ou parede torcica.

V E N orm al
R

V2 S

V5 Q S

H i rofa V E pert i

V2

V5 Q S

Figura 4- Duas leis fundamentais: 1. se o impulso elctrico se aproxima do elctrodo regista-se uma deflexo positiva. Pelo contrrio, uma deflexo negativa significa que a corrente se afasta do elctrodo; 2. quando a massa de msculo subjacente ao elctrodo mais espessa ou est mais prxima, o fluxo de corrente registado maior e a voltagem da deflexo maior.

CONCEITO DE ACTIVAO VECTORIAL DO CORAO

Um vector um valor matemtico expresso como uma seta que tem um comprimento, uma direco e um sentido. As foras podem ser representadas por vectores, e como a electrocardiografia lida com foras elctricas, toda a electrocardiografia pode ser considerada vectorial. O sentido do vector determinado pelo sentido do potencial elctrico gerado pelo fluxo da corrente (a seta aponta no sentido das cargas positivas), enquanto o seu comprimento proporcional voltagem do potencial.

Assim, um vector instantneo representa o conjunto de foras elctricas que se propagam pelo corao num dado instante. Devido ao grande nmero de foras elctricas simultneas de diferente direco

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e magnitude que ocorrem durante a activao ventricular, costume determinar o vector mdio ou resultante da actividade elctrica na activao cardaca. O vector mdio de uma qualquer poro do ciclo (p.e. intervalo QRS) representa a direco mdia e a magnitude durante esse perodo (p.e. o vector QRS mdio). Pode calcular-se um vector para a despolarizao auricular (P), despolarizao ventricular (QRS) e para a repolarizao (T).

Para se ter uma viso tridimensional do vector mdio de activao ventricular devem ser analisadas projeces da despolarizao cardaca no plano frontal e no horizontal. O plano frontal representado pelas derivaes dos membros e permite a projeco e determinao das foras que se dirigem para cima ou para baixo e para a direita ou para a esquerda. O plano horizontal pode ser determinado usando as derivaes pr-cordiais. Uma determinada derivao pr-cordial no regista apenas os potenciais elctricos da rea especfica que lhe est subjacente, mas antes todos os eventos elctricos do ciclo cardaco tal como so vistos da sua localizao. Contudo, devido proximidade entre o elctrodo pr-cordial e a superfcie do corao, os potenciais elctricos que esto a ser gerados no msculo cardaco subjacente sero amplificados, enquanto os potenciais que tm origem em reas mais distantes tero menor magnitude. O vector mdio do QRS no plano frontal (o eixo elctrico mdio) pode ser construdo a partir das derivaes bipolares dos membros (DI, DII e DIII), usando a modificao tri-axial do tringulo de Einthoven.

Tringulo de Einthoven

Nas derivaes bipolares dos membros, os elctrodos do ombro esquerdo, ombro direito e perna esquerda constituem os vrtices de um tringulo equiltero (fig. 5). O eixo dividido pelo ponto mdio de cada derivao bipolar numa metade positiva e noutra negativa. Linhas perpendiculares traadas a partir do centro de cada eixo intersectam o centro do tringulo equiltero. Teoricamente, este ponto de interseco representa o centro da actividade elctrica.

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Linha Mdio-Clavicular Linha Axilar Anterior Linha Axilar Mdia

Figura 5- Tringulo de Einthoven

Para simplificar, o tringulo equiltero pode ser rearranjado numa figura tri-axial de referncia sobrepondo os eixos de cada derivao DI, DII e DIII, de forma a que os pontos mdios coincidam. A projeco destes eixos numa escala de 360 ir mostrar um ngulo de 60 entre o eixo de DI, DII e DIII (ou seja, as posies relativas de cada derivao no se alteraram), como se representa na figura 6.

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Desvio Extremo do Eixo -150 +aVR

-120 -II

-90 -aVF

-60 -III

Desvio Esquerdo do Eixo

-30 +aVL

180 -I

0 +I

+150 -aVL Desvio Direito do Eixo +120 +III +60 +II

+30 -aVR Eixo Normal

+90 +aVF

Figura 6- Modificao Tri-axial do Tringulo de Einthoven

As derivaes dos membros permitem calcular uma diferena de potencial entre dois pontos. Em DI, o brao esquerdo electropositivo relativamente ao brao direito; em DII a perna esquerda positiva relativamente ao brao direito; em DIII, a perna esquerda electropositiva relativamente ao brao esquerdo. As derivaes unipolares dos membros podem tambm ser projectadas no sistema tri-axial atrs descrito pela ligao dos ngulos do tringulo de Einthoven com o centro do tringulo equiltero. Por conveno, o polo positivo de DI est a 0 e o seu polo negativo a 180; o polo positivo de aVF est a 90 e o seu polo negativo a 270 ou -90; o polo positivo de DII a 60, o de DIII a 120, o de aVR a 210 ou -150 e o de aVL a -30. A derivao DI est dividida em metades positivas e negativas por aVF. Por sua vez, aVF est dividida numa metade positiva e noutra negativa por DI.

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DERIVAES ELECTROCARDIOGRFICAS
Cada derivao basicamente constituda por um par de elctrodos ligados superfcie do corpo. A direco do vector entre o elctrodo negativo e o elctrodo positivo denominada como eixo da derivao. O ECG standard constitudo por doze derivaes divididas em dois grupos: seis derivaes dos membros e seis derivaes pr-cordiais. O conjunto das diversas derivaes permite obter uma representao tri-dimensional da actividade elctrica cardaca. Cada derivao pode ser comparada a uma cmara que olha segundo ngulos diferentes para os mesmos fenmenos. O ECG convencional de doze derivaes pode ser complementado com derivaes especiais em determinadas circunstncias. Assim, por exemplo, derivaes pr-cordiais direitas (V3R, V4R, etc.) so teis na deteco de isquemia ventricular direita. Derivaes esofgicas podem revelar actividade auricular que no detectada pelo ECG de superfcie.

Derivaes bipolares dos membros As derivaes bipolares dos membros (DI, DII e DIII) so as derivaes originais escolhidas por Einthoven para registar os potenciais elctricos no plano frontal.

Em 1913, Einthoven desenvolveu um mtodo de estudo da actividade elctrica do corao representando-a graficamente numa figura geomtrica bi-dimensional: um tringulo equiltero. Embora no seja matematicamente verdade, este mtodo fornece ao clnico um conceito prtico com que pode trabalhar. No tringulo de Einthoven, o corao est localizado no centro do tringulo equiltero e os ngulos do tringulo esto nos ombros esquerdo e direito e na regio pbica.

As derivaes bipolares representam uma diferena de potencial entre dois locais seleccionados: DI = diferena de potencial entre o brao esquerdo e o brao direito (VLA - VRA) DII = diferena de potencial entre a perna esquerda e o brao direito (VLL - VRA) DIII = diferena de potencial entre a perna esquerda e o brao esquerdo(VLL - VLA) Segundo a lei de Einthoven, se o potencial elctrico de duas quaisquer derivaes bipolares for conhecido num dado instante, a terceira pode ser calculada pela frmula: DII = DI + DIII. Esta relao baseia-se nas Leis de Kirchoff. Em DI, o terminal positivo est no brao esquerdo e o negativo est no brao direito. Assim, quando o terminal do brao esquerdo electropositivo relativamente ao terminal do brao direito, o electrocardigrafo regista uma deflexo positiva (para cima da linha basal).

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O potencial elctrico registado numa extremidade vai ser o mesmo seja qual for o local da extremidade em que o elctrodo colocado. De facto, considera-se que os braos so apenas extenses dos ombros e a perna esquerda (por conveno) a extenso do pbis. Os elctrodos so aplicados logo acima dos pulsos e do tornozelo. Se uma extremidade tiver sido amputada, o elctrodo pode ser aplicado no coto. Num doente com tremor incontrolvel, os elctrodos podem ser aplicados na parte mais proximal dos membros.

Derivaes unipolares As derivaes unipolares (dos membros e pr-cordiais) foram introduzidas por Wilson em 1932. As derivaes unipolares medem a diferena de potencial entre um elctrodo indiferente e um elctrodo explorador. O elctrodo indiferente formado por trs fios elctricos que esto ligados entre si a um terminal central. As extremidades livres destes fios ligam-se aos elctrodos do brao esquerdo (LA), brao direito (RA) e perna esquerda (LL). O terminal central liga-se, por sua vez, ao polo negativo do electrocardigrafo. O elctrodo explorador liga-se ao polo positivo. Considera-se que a soma dos trs potenciais LA+RA+LL igual a zero, ou seja, o potencial do elctrodo indiferente zero. Por princpio, as derivaes unipolares tentam medir potenciais locais e no diferenas de potencial. Por exemplo: usando o elctrodo indiferente e um elctrodo explorador ligado ao brao direito obtem-se uma diferena de potencial entre o potencial do brao direito (VRA) e o potencial do elctrodo indiferente (igual a zero): VRA - 0 = VRA. Assim registado o verdadeiro potencial do brao direito.
Fig. 7-A Fig. 7-B

RA LA RA EC G

LA EC G

D eri vao aV . . R
LL

D eri vao V. . R
EC G

El rodo t D es i lgado

LL

EC G

D eri vao V. L.
El rodo t D es i lgado EC G

D eri vao aV . L.

EC G

D eri vao V. F.
Figura 7- A: Derivaes Unipolares No Aumentadas dos Membros; B: Derivaes Unipolares Aumentadas dos Membros.
El rodo t D es i lgado

D eri vao aV . F.

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Quando o elctrodo explorador est localizado no brao direito temos a derivao VR, quando est no brao esquerdo VL e quando est na perna esquerda VF. Estas derivaes chamam-se derivaes unipolares no aumentadas dos membros (fig. 7-A). A amplitude destas trs derivaes anteriores pode ser aumentada em cerca de 50 % atravs de uma pequena alterao da tcnica de registo e que consiste em desligar do terminal central a extremidade que est a ser explorada. So estas derivaes unipolares aumentadas que so utilizadas na prtica (fig. 7-B). Para as diferenciar das anteriores acrescentou-se o prefixo a (aumentadas): aVR, aVL e aVF. As derivaes unipolares pr-cordiais (fig. 8) permitem fazer o registo de potenciais no plano horizontal. O elctrodo indiferente permanece ligado s trs extremidades, enquanto o elctrodo explorador varia de posio ao longo da parede torcica. Uma derivao unipolar feita por este mtodo denominada pelo prefixo V (de voltagem) seguido de um nmero, que indica a sua posio correspondente.

E l rodos prct cordi s ai

R ot ao N orm al

T ransi o
Figura 8- Derivaes pr-cordiais: Posies dos elctrodos nas derivaes pr-cordiais: V1: quarto espao intercostal direito junto ao esterno; V2: quarto espao intercostal esquerdo junto ao esterno; V3: equidistante de V2 e V4; V4: quinto espao intercostal esquerdo na linha mdio-clavicular; (todos os elctrodos seguintes so registados no mesmo plano horizontal de V4) V5: linha axilar anterior; V6: linha axilar mdia. Podem ainda ser utilizadas posies correspondentes do lado direito (V3R a V6R, sendo V2R igual a V1).

Uma determinada derivao pr-cordial no regista apenas os potenciais elctricos da pequena rea de miocrdio que lhe est subjacente, mas antes todos os eventos elctricos de todo o ciclo cardaco tal como so vistos da sua posio especfica.

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TCNICA DE REGISTO
A tcnica de registo do ECG extremamente simples. A ligao dos vrios elctrodos est representada na figura 9. No entanto, preciso ter em ateno alguns aspectos para evitar o aparecimento de artefactos nos registos efectuados:

1. o paciente deve estar confortavelmente deitado numa cama ou mesa de exame suficientemente grande para suportar todo o corpo. Deve estar em repouso e relaxado, j que quaisquer movimentos musculares podem alterar o registo. De preferncia deve tambm estar em jejum. As refeies causam alteraes electrolticas que podem ser visveis no ECG, dificultando a sua interpretao;

2. ter a certeza que est estabelecido um bom contacto entre a pele e o elctrodo. Desinfectar com lcool as zonas correspondentes posio dos diversos elctrodos. Colocar uma gota de pasta electroltica na placa do elctrodo e espalh-la por toda a superfcie da placa. O elctrodo depois colocado na pele previamente limpa;

3. a mquina deve estar devidamente calibrada. Por norma, 1 milivolt produz uma deflexo de 1 centmetro e a velocidade do papel de 25mm/s. A calibrao incorrecta pode conduzir a erros na interpretao dos traados;

4. o paciente e a mquina devem estar convenientemente ligados terra para evitar interferncias de corrente. Essa ligao faz-se atravs da perna direita.

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El rodo Pr- ordi ct C al El rodo R A ct El rodo LA ct EC G El rodo LL ct M over de acordo com a D eri vao des ada ej

El rodo LR (i ct lgao t erra)

Figura 9- Ligao dos elctrodos ao Electrocardigrafo.

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ANLISE DO ELECTROCARDIOGRAMA
Muitos dos erros na interpretao do electrocardiograma resultam de erros de omisso. Assim, desejvel que se adopte uma abordagem sistemtica quando se observa um traado.

Os seguintes pontos devem ser analisados cuidadosamente em cada electrocardiograma:

1. padronizao (calibrao) e caractersticas tcnicas (incluindo a colocao dos elctrodos e artefactos); 2. frequncia cardaca; 3. ritmo; 4. intervalo PR; 5. intervalo QRS; 6. onda P; 7. voltagem do complexo QRS; 8. eixo elctrico mdio do complexo QRS; 9. progresso da onda R nas derivaes pr-cordiais; 10. onda T; 11. onda U.

Outros pontos podero ser acrescentados a esta sequncia, como presena de ondas Q patolgicas ou alteraes do segmento ST, mas estes esto j fora do mbito desta exposio.

DEFINIO DAS CONFIGURAES ELECTROCARDIOGFICAS

Grelha Electrocardiogrfica (ver fig. 10).

Clculo da frequncia cardaca e da voltagem O papel electrocardiogrfico um grfico em que linhas verticais e horizontais esto presentes em intervalos de 1 mm. Uma linha mais carregada est presente em intervalos de 5 mm. O tempo medido ao

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longo das linhas horizontais. velocidade de 25 mm/s, 1 mm = 0,04 s; 5 mm = 0,2 s. A voltagem medida ao longo das linhas verticais e expressa em milivolts. Normalmente, 10 mm = 1 mV.

Tem po

V el dade: mm/s oci Velocidade: 25 25 m m s

I erval R R nt o

t V olagem

C om pl Q R S exo

1m V

O nda P

O nda T O nda U

0, 1 mV

PR Q RS

0, s 2

QT

0, S 04

Figura 10- Grelha Electrocardiogrfica (nota: velocidade: 25 mm/s).

A voltagem das deflexes positivas mede-se desde a poro superior da linha de base at ao pico da onda. Nas deflexes negativas, a voltagem mede-se desde a poro inferior da linha de base at ao pico da onda. No ECG de rotina, a velocidade do papel de 25 mm por segundo. O intervalo RR corresponde distncia entre duas ondas R consecutivas. Se o ritmo ventricular for regular, a frequncia cardaca pode ser calculada dividindo 300 pelo nmero de divises grandes (de 5 mm) entre duas ondas R consecutivas (ou dividindo 1500 pelo nmero de divises pequenas de 1 mm). Se o ritmo for irregular, deve-se contar o nmero de ondas R durante um perodo de 6 segundos e multiplicar por dez. Um ritmo diz-se sinusal se a origem do impulso elctrico for o n sinusal. O ritmo sinusal implica a presena de trs condies:

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1. presena da onda P antes do complexo QRS 2. onda P com posio espacial normal (positiva em DI, DII e aVF) 3. frequncia adequada ao n sinusal (entre 60 e 100 batimentos/min).

Complexos electrocardiogrficos normais As letras maisculas (Q, R, S) referem-se a ondas relativamente grandes (mais de 5 mm); as minsculas (q, r, s) referem-se a ondas relativamente pequenas (menos de 5 mm).

onda P: deflexo produzida pela despolarizao auricular; onda Ta : deflexo produzida pela repolarizao auricular (raramente se observa); onda Q (q): deflexo negativa inicial resultante da despolarizao ventricular. Precede a primeira deflexo positiva;

onda R (r): primeira deflexo positiva durante a despolarizao ventricular; onda S (s): primeira deflexo negativa da despolarizao ventricular que se segue primeira deflexo positiva (R);

onda R (r): segunda deflexo positiva, ou seja, primeira deflexo positiva durante a despolarizao ventricular que se segue onda S. A deflexo negativa que se segue onda r a onda s;

onda T: deflexo produzida pela repolarizao ventricular; onda U: deflexo (normalmente positiva) que se segue onda T e precede a onda P seguinte.

Valores normais dos intervalos intervalo RR: distncia entre duas ondas R consecutivas; intervalo PP: num ritmo sinusal regular deve ser igual ao intervalo RR. intervalo PR: mede o tempo de conduo aurculo-ventricular. medido desde o incio da onda P at ao incio do complexo QRS. O valor normal varia entre 0,12s e 0,20 s. intervalo QRS: a medida do tempo total de despolarizao. medido desde o incio da onda Q (ou R se a onda Q no for visvel) at ao fim da onda S. O limite superior 0,10s. intervalo QT: desde o incio da onda Q at ao final da onda T. Mede a durao da sstole elctrica. Varia com a frequncia cardaca e, portanto, deve ser corrigido de acordo com a respectiva frequncia.

Segmentos

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segmento PR: desde o final da onda P at ao incio do complexo QRS. Normalmente isoelctrico;

ponto J: ponto em que termina o complexo QRS e comea o segmento RS-T; segmento RS-T (ou ST): desde o ponto J at ao incio da onda T. Deve ser isoelctrico, embora possa variar at 1 mm nas derivaes frontais e at 2 mm nas derivaes prcordiais.

CONSTRUO DE VECTORES MDIOS

O eixo elctrico pode ser definido por um vector com origem no centro do tringulo de Einthoven. Embora o termo eixo elctrico possa ser usado relativamente a qualquer um dos principais componentes do ECG (ondas P, T e complexo QRS), geralmente aplicado apenas ao complexo QRS.

Existem vrios mtodos para determinar o eixo elctrico mdio. O vector mdio do QRS no plano frontal, ou eixo elctrico mdio do complexo QRS, pode ser calculado a partir das derivaes bipolares dos membros DI, DII e DIII usando o sistema de referncia triaxial derivado do tringulo de Einthoven.

Uma forma acessvel de calcular o eixo usar a amplitude total (subtraindo os potenciais negativos aos positivos) dos complexos QRS nas derivaes bipolares dos membros. Contudo, este mtodo uma aproximao j que determinado pela medio apenas da amplitude (ou seja, da voltagem), enquanto o verdadeiro vector mdio do QRS tem que ser determinado a partir de dois factores: amplitude e tempo (representados pela rea sob as curvas do complexo). Quando isto feito, o resultado pode ser confirmado pela Lei de Einthoven (p. e.: se DI = +4 unidades e DII = +2 unidades, sendo DII = DI + DIII, ento, DIII = -2).

A regra geral para encontrar a direco de qualquer vector decidir qual a derivao dos membros que apresenta uma deflexo maior ou menor. O vector paralelo ao eixo da derivao com maior deflexo ou perpendicular derivao de menor deflexo. Se a menor deflexo for exactamente isofsica, ento o vector exactamente perpendicular derivao. A orientao ou sentido do vector mdio pode ser determinada examinando a perpendicular ao complexo isofsico. Consoante seja negativo ou positivo, o eixo apontar no sentido correspondente. Os valores do eixo elctrico mdio, em indivduos adultos, variam entre -30 e 110. Valores entre 30 e -90 (DI positivo e DII negativo) correspondem a desvio esquerdo do eixo. Valores entre +110 e

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+180 correspondem a desvio direito do eixo. Valores entre -90 e +180 (DI e DII negativos) correspondem a desvio extremo do eixo (fig. 6) Em seguida, apresenta-se um exemplo:

DI 120 + aV R 150 90 60 30 -aV L +

+ -

RA

LA

180

+150 DI I +120
+ aV F -

+30 DI II +60 +90

LL
Figura 11- Clculo do Vector Mdio: o complexo mais isofsico o da derivao aVF; se a derivao com eixo perpendicular a aVF DI e nesta o complexo QRS positivo, ento o vector mdio tem uma orientao de 0.

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O ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
O impulso elctrico espalha-se rapidamente a partir do n sinusal pela aurcula direita e pela esquerda. Os tractos internodais podem estar envolvidos na conduo entre o n sinusal e o AV, embora isso no parea ser essencial.

Inicialmente, durante a activao auricular, as foras elctricas esto dirigidas anteriormente, inferiormente e para a esquerda. A ltima poro da despolarizao auricular ocorre na aurcula esquerda, logo os vectores esto dirigidos inferiormente, para a esquerda e mais posteriormente. Como resultado desta orientao dos vectores, a onda P positiva em DI, DII, aVF e V3-6. A onda P normalmente negativa em aVR. De acordo com a posio anatmica do corao pode ser positiva, bifsica ou negativa em aVL. Tipicamente, em V1 a onda P inicialmente positiva e a poro terminal negativa.

A propagao da onda de despolarizao atravs do msculo auricular mais lenta que nos ventrculos. Assim, o msculo junto ao n sinusal despolarizado antes das partes mais distais da aurcula. Por isso, a zona da aurcula que primeiro repolarizada a que est junto ao n sinusal, ou seja, a rea que foi primeiro despolarizada (ao contrrio do que acontece nos ventrculos, como se ver mais adiante). Assim, quando a repolarizao comea, a regio volta do n sinusal torna-se positiva relativamente ao resto da aurcula. Como resultado o vector da repolarizao auricular tem um sentido oposto relativamente ao vector da despolarizao e a onda Ta tem uma deflexo inversa relativamente onda P. No electrocardiograma, a onda Ta surge ao mesmo tempo que o complexo QRS. Por isso, esta onda quase sempre obscurecida pelo complexo QRS.

Depois de surgir no n sinusal, o impulso propaga-se atravs das aurculas em direco ao n AV. A activao do msculo ventricular (e, portanto, o incio do complexo QRS) tem incio assim que o impulso que emerge das ramificaes mais distais dos ramos do feixe de His despolariza um nmero suficiente de clulas. Assim, o intervalo PR (que normalmente usado para estimar o tempo de conduo atravs do n AV) inclui, de facto, a conduo atravs das verdadeiras estruturas aurculo-ventriculares (n AV, feixe de His, ramos do feixe e principais divises do ramo esquerdo do feixe), bem como a parte das aurculas que est localizada entre o n sinusal e o n AV. O miocrdio ventricular activado atravs da rede de Purkinje, que tem uma localizao subendocrdica. O impulso propaga-se do endocrdio para o epicrdio. A primeira poro do miocrdio ventricular a ser activada a regio ntero-septal do ventrculo esquerdo (fig. 12). As voltagens registadas so baixas porque apenas uma pequena parte do ventrculo (o septo) est a ser despolarizada. O vector inicial do QRS est orientado para a direita, anteriormente e, normalmente, superiormente. No plano frontal este vector resulta em pequenas deflexes negativas

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(onda q) em DI, DII, DIII, aVL e aVF e uma deflexo positiva (onda r) em aVR. No plano horizontal este vector (dirigido para a direita e anteriormente) produz uma pequena deflexo positiva (onda r) em V1-2 e uma onda q em V4-6.

Em seguida, activada a maior parte da massa dos ventrculos direito e esquerdo. Como as foras ventriculares esquerdas so maiores que as direitas, o vector resultante representa sobretudo a actividade do ventrculo esquerdo. A direco do vector normalmente para a esquerda, posteriormente e inferiormente. No plano frontal, o vector orientado para a esquerda e para baixo produz uma deflexo positiva (onda R) em DI, DII, DIII e aVF e uma deflexo negativa em aVR e aVL. No plano horizontal, o vector orientado para a esquerda e posteriormente produz uma deflexo negativa (onda S) em V1-2 e uma deflexo positiva (onda R) em V4-6.

As ltimas regies da massa ventricular a despolarizar so a regio pstero-basal do ventrculo esquerdo, a regio do cone pulmonar e a poro mais superior do septo interventricular. Este vector estar orientado para a direita e para cima. Isto produz uma segunda pequena deflexo negativa (onda s) nas derivaes aVF e V4-6 e, se orientado anteriormente, pode produzir uma segunda pequena deflexo positiva (onda r) em aVR e V1. Normalmente, nota-se uma transio na morfologia do QRS quando se prossegue de V1 para V6, ou seja, observa-se uma pequena onda r em V1 que cresce gradualmente e resulta numa onda R grande em V6. Da mesma forma, a onda S em V1 diminui progressivamente e em V6 praticamente j desapareceu

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Figura 12- A despolarizao ventricular pode ser dividida em duas fases principais, cada uma representada por um vector. A. A primeira fase representa a despolarizao da regio do septo; tem incio na esquerda e progride para a direita. Esta evoluo representada por uma pequena onda r septal na derivao V1 e uma pequena onda q septal em V6. B. A despolarizao simultnea dos ventrculos direito e esquerdo representa a segunda fase. O vector 2 est orientado para a esquerda e posteriormente, reflectindo a predominncia do ventrculo esquerdo. C. Vectores representando as duas fases.

Aps a despolarizao ventricular segue-se a repolarizao. Embora o processo de despolarizao tenha sido intensamente estudado, a forma como a repolarizao se propaga atravs do septo interventricular e ambos os ventrculos menos conhecida. Isto est provavelmente relacionado com o facto de nestas estruturas a repolarizao no ser uma fenmeno propagado, no sentido em que a despolarizao . No segue as mesmas vias que a despolarizao. Por esta razo, a onda T dura mais tempo e tem menor voltagem que o complexo QRS. Como o septo e a superfcie endocrdica so as reas despolarizadas em primeiro lugar, pareceria lgico que fossem tambm as primeiras a ser repolarizadas. Mas isso no acontece. O septo e a superfcie endocrdica tm um perodo de contraco mais prolongado. Acredita-se que a presso elevada nos ventrculos durante a contraco provoque uma reduo do fluxo coronrio no endocrdio, diminuindo a velocidade de repolarizao nessa zona. Assim, a sequncia da repolarizao ocorre, ao contrrio da despolarizao, do epicrdio para o endocrdio. O vector mdio da repolarizao est orientado para a esquerda, inferiormente e anteriormente, tendo, portanto, de uma forma geral uma orientao semelhante ao vector da despolarizao. Logo, a onda T vai ser negativa em aVR e aVL, positiva em aVF e de V3-6, podendo ser positiva ou negativa em V1-2. Nas derivaes pr-cordais esquerdas possvel identificar ainda uma onda de pequena amplitude que se segue onda T: a onda U. A sua origem exacta ainda desconhecida. possvel que resulte da recuperao do sistema de His-Purkinje ou da recuperao do miocrdio em reas sem rede de Purkinje. Pode estar aumentada em algumas situaes patolgicas (ex. hipocalmia).

CONCLUSO
Para terminar, apresenta-se um electrocardiograma normal e a respectiva interpretao.

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Figura 14- ECG normal. Ritmo sinusal com frequncia cardaca de 75 por minuto. Intervalo PR 0,16 s; intervalo
QRS (durao) 0,08s. O eixo elctrico mdio do QRS cerca de +70. As derivaes pr-cordiais apresentam uma progresso normal da onda R, com transio (onda R=onda S) em V3.