Sumrio

Introduo
Psicoterapia ou psicanlise?
Captulo I
Psicoterapia nas psicoses
Captulo II
Diferentes estruturaes da
personalidade
Psicose e neurose
Simbiose e narcisismo
Formao da famlia narcsica
Captulo III
Uso dos Mecanismos de Defesa
A represso
Resistncia
Captulo IV
Possibilidades de internalizao de
imagens objetais
Formao de smbolos
Processo transferencial
O Transporte
Sintoma psictico e sintoma
neurtico
Neurose fbica e delrio
Captulo V
Tcnica da Psicoterapia
Represso - Neutralidade -
Posio do terapeuta no
tratamento
Contra a neutralidade para
psicticos: a postura do
terapeuta
Limites de capacidade do
 paciente psictico: querer e
poder
Masoquismo e tratamento
Uso de medicamentos
Reasseguramento
Captulo VI
Modificao na classificao das
doenas mentais
As doenas e os doentes
Epilepsia
Captulo VII
Psicoterapia nas toxicomanias
Causas do uso de txicos
Causas pessoais
A famlia do toxicmano
As causas sociais
Captulo VII
A evoluo do paciente psictico
em psioterapia
Deciso de internao do
paciente
Prognstico
A administrao da doena
Captulo VIII
dipo, a encruzilhada
Anexo 1
O difcil exerccio da democracia
Anexo 2
Explicaes
Carmem Dametto

PSICOTERAPIA DO
PACIENTE
PSICTICO
TEORIA DA TCNICA
KBR/ Petrpolis/ 2013
Reviso de texto Noga Sklar
Editorao KBR
Capa leo sobre tela de Carmem
Dametto
Miolo ilustraes da autora

Copyright 2013 Carmem Dametto

Todos os direitos reservados autora.

ISBN: 978-85-8180-123-0

KBR Editora Digital Ltda.

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www.facebook.com/kbrdigital
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55|24|2222.3491
150 - Psicologia
Carmem Dametto psiquiatra e
psicanalista da SBPRJ. Nasceu em
Garibaldi, Rio Grande do Sul, em 1941,
e vive no Rio de Janeiro desde a dcada
de 1970. Foi muito perseguida nos anos
do Regime Militar por sua formao
marxista. Talvez por essa formao
dialtica, tem com seus pacientes uma
abordagem teraputica inovadora.
Escreveu cinco livros e foi fundadora da
extinta Penso Margaridas, clinica
dinmica de tratamento de pacientes
internados ou semi-internados. Foi
Professora Titular da Cadeira de
Psiquiatria em Vassouras, e chefe e
supervisora da 1 clnica de Tratamento
Dinmico, RJ na dcada de 1970, a
chamada Vila Pinheiros.

Email: carmemdametto@globo.com
Blog da autora:
carmemdametto.blogspot.com
A I. de L. Neves Manta, leal e amigo,
minha profunda gratido.
 A vida no um filme.
No tem pr-estreia nem
reapresentaes.
Carmem Dametto
INTRODUO
PSICOTERAPIA OU PSICANLISE?

A ideia deste pequeno livro1 surgiu da

necessidade de tornar pblica a teoria
em que se fundamenta a tcnica que
venho preconizando para o tratamento
de doentes psicticos graves.
A modificao da tcnica analtica
j tinha sido proposta por Frieda F.
Reichmann, que mais tarde achou que
no necessitaria ser alterada, pois
psicticos responderiam bem tcnica
psicanaltica. Freud, pai da Psicanlise,
dizia que o psictico no pode ser
sujeito ao tratamento psicanaltico.
 No sei de autores, talvez os haja,
alm do Professor Eustachio Portella
Nunes, aqui no Rio, que pensem que a
tcnica tem que ser modificada. Alis,
meu ttulo tomado emprestado de um
trabalho sobre este tema que Portella
apresentou, com elegncia, como
sempre, num Congresso Mundial de
Psicanlise. Eu continuo brigando, a
meu modo.
O fato que quanto mais se lida
com o psictico grave, institucional,
mais se pode sentir que a Psicanlise
no pode ajud-lo, se o psicanalista no
se modificar e no modificar a tcnica
que usa. que, em geral, os
psicanalistas englobam todos os
pacientes, tanto os de personalidade
psictica como os que tm a doena
psicose, sob o mesmo rtulo de
psicticos.
Os primeiros tm uma constituio
de ego mais forte e, por conseguinte,
podem estabelecer um processo
transferencial, mesmo que bem diferente
daquele que apresenta um paciente de
personalidade neurtica ou uma pessoa
com a doena neurose.
O psictico institucional, o que
to desagregado que precisa ser
internado, vem com uma bagagem de
defesas de ego muito pobre, no reprime
e, consequentemente, no pode introjetar
devidamente; finalmente, no pode por
isso formar smbolos adequadamente. A
simbolizao um processo bsico para
se estabelecer um processo
transferencial como o do neurtico,
segundo entendi em Freud. Mas posso
ter entendido tudo errado.
Como prometi num curso sobre o
tema, citarei as fontes s quais recorri
para o entendimento terico da prtica
que venho propondo para uso com
psicticos, e que venho utilizando com
sucesso. Desde j deixo claro que me
fundamentei em Freud; e depois, por
ordem alfabtica, em Anna Freud, Bion,
Fairbairn, Frieda Fromm-Reichmann,
Hanna Segal, Melanie Klein, Menninger,
Marcelo Blaya, Paula Heimann, Portella
Nunes, Perestrello D., Pacheco Almeida
Prado, Rosenfeld, Rozen, Susan Isaacs,
Winnicott, e Marialzira Perestrello
que me proporcionou a oportunidade de
me tratar de verdade e poder at
entender os autores que citei.
Este livro uma tentativa de
alinhavar os conhecimentos tericos a
respeito da psicose desde Freud, que as
pessoas pouco repensaram. Foram
seguindo e fazendo o que lhes sugeriam
as pessoas que cultuaram.
A psicose, doena difcil de ser
tratada, no explicada. Nos cursos de
Psicanlise, por exemplo, tm-se no
mnimo cinco anos de seminrios
tericos e casos de neurose; e de
psicose, no mximo um ano de
conhecimento terico, totalmente longe
da prtica. Prova disso que h raras
produes psicanalticas sobre o
suicdio e abandono de tratamento do
psictico. Existe at a ideia de que se
pode aprender tudo sobre psicose em
seis dias! No stimo, proponho que se
descanse, como fazem os deuses.
s vezes, as pessoas nem sabem
colocar suas dvidas. Eu, antigamente,
ficava com raiva dessa ignorncia
acerca do psictico; hoje, entendo
melhor. difcil porque ningum ensina.
E porque difcil, se joga o louco no
hospcio.
Tentarei colocar o que de mais
importante se sabe sobre o doente
mental psictico a teoria da tcnica
psicoterpica que emprego. No sei se
conseguirei, mas vou tentar transmitir a
vocs tudo o que aprendi. Vou tentar
explicar tambm a tcnica, apesar de ser
muito difcil.
CAPTULO I
PSICOTERAPIA NAS PSICOSES

Comeo por definir o que a tcnica

psicanaltica. Freud sugeriu um
tratamento para o neurtico em que,
atravs da relao transferencial, o
inconsciente do paciente conhecido
pelo terapeuta e comunicado,
verbalmente, ao paciente. Essa tcnica
no pode ser usada para o psictico, que
tem seu inconsciente mostra quase
todo o tempo. Na verdade, ele no sabe
como usar seu consciente, ou melhor,
seu ego.
Como citei acima, Portella Nunes
tambm preconiza a modificao da
tcnica analtica, de vez que o psictico
no consegue estabelecer a relao
transferencial. No tratamento do
psictico importante ver e ser visto
pelo paciente: o paciente nos v vivo, e
disto precisa. Muita coisa no tratamento
do psictico foi includa por
necessidade do terapeuta, e no do
paciente. Por exemplo: a neutralidade.
Na psicoterapia de base analtica, se
pretende entender o psictico, o que h
no paciente e estabelecer com ele uma
ligao afetiva e efetiva, saindo da
posio de neutralidade, necessria no
tratamento do neurtico. O psictico
precisa de uma reeducao se que
este termo preciso e se que educao
algo possvel.
Enfim, seria fazer com que o
paciente usasse ou passasse a usar
capacidades que potencialmente ele tem,
pois se no as tiver no ter cura. Tenho
um exemplo bem prximo: no vou
poder ensinar nada de novo para vocs,
com certeza; mas despertarei dentro de
vocs muita coisa de que no sabiam
que sabem, e que talvez estejam at
usando quem sabe, assustados ,
como se fossem atuadores no
tratamento do paciente psictico.
Para tratar de um psictico, o
terapeuta ter que ser uma nova me
para ele. Essa nova me, como diz
Winnicott, ter que iludi-lo,
inicialmente. Vou dar um exemplo de
iluso, muito comum na nossa prtica
clnica: o paciente chega desesperado
no consultrio e me diz que h vrias
pessoas que o perseguem, e est
assustado. Eu o acalmo e lhe digo que
aqui no vo entrar, porque eu no vou
deixar. Aos poucos, como boa me, boa
terapeuta, vou desiludi-lo, na medida em
que vou lhe mostrando a minha
incapacidade de fazer tal coisa. Ou
melhor, na medida em que o paciente se
sente menos incapaz, eu, como terapeuta,
vou lhe mostrando a minha
impossibilidade de fazer as coisas por
ele. Melhorar algo que s ele pode
fazer; eu posso at ajud-lo, mas este
meu mximo. Mas quando ele est
assustado eu lhe digo que tenho poderes
que ele sabe to bem quanto eu que na
verdade no tenho, mas isso o
tranquiliza na medida em que sabe que o
fao porque me interesso por ele.
Depois da crise, os pacientes
sempre comentam que um belo dia eu
lhes garanti coisas que no podia
garantir, eles sabiam no ser verdade,
mas comprovaram que era interesse, um
carinho que os empurrou para diante,
quando tiveram foras para se
encontrarem com o sofrimento e para
suportarem a desiluso.
O objetivo da psicoterapia de base
analtica tornar inconsciente o
inconsciente, diferente da psicanlise,
que quer tornar consciente o
inconsciente atravs da neurose de
transferncia. O terapeuta do psictico
deve ser o consciente do paciente,
diferente do terapeuta do neurtico, que
deve ser o representante do inconsciente
do mesmo.
No caso do neurtico, a postura
neutra precisa ser mantida, para que o
paciente possa se tratar e crescer
atravs de seu contato com o prprio
inconsciente. No mtodo analtico,
atinge-se o inconsciente do paciente
neurtico atravs da interpretao do
material inconsciente que aparece na
relao transferencial. O ideal seria que
desaparecesse o ego, isto , que a
represso deixasse de funcionar e as
resistncias do ego se dissolvessem
atravs das interpretaes. O trabalho
do terapeuta seria tentar desagregar o
ego para o neurtico conhecer seu
inconsciente. O terapeuta seria o
representante do id do paciente.
No caso do psictico, o terapeuta
seria o consciente, que precisa aceitar o
inconsciente para recoloc-lo de novo
para dentro, atravs do bom uso da
represso. As identificaes projetivas
macias o inconsciente, que est fora
, seriam metabolizadas aos poucos.
Com a ajuda do terapeuta, o paciente
passa a se conhecer a partir de fora, do
recolhimento das identificaes
projetivas; o terapeuta vai lhe mostrando
onde esto colocadas e de que maneira
foram jogadas fora. Para melhorar, o
paciente psictico tem que se recolher
nos vrios, milhares de estilhaos em
que se transformou quando se jogou
fora, perto ou longe. O paciente ter
muito sofrimento para reincorpor-los,
sentir na trajetria de volta que fazem
parte de sua personalidade, de seu self.
Acredito que a maior riqueza de
uma pessoa de personalidade psictica
que venha a ter uma crise psictica
reside exatamente nesse ponto: na
peregrinao de volta, os estilhaos so
vistos e sentidos concretamente pelo
paciente, no h como neg-los e nem
como disfarar. Na trajetria de volta,
pelo que entendo, eles andam por
profundezas muito grandes, razo pela
qual, ao sair do surto, o psictico se
torna mais rico e criativo.
O terapeuta do psictico, como
deve ficar bem claro, tem que ser, ento,
o ego do paciente. A diferena bsica na
proposta de tratamento para o neurtico
e para o psictico reside na diferente
estruturao de personalidade.

Tabela 1 - Tipos de personalidade

tem capacidade de reprimir
passa a fase
 Personalidade esquizoparanoide
neurtica chega fase depressiva
logo, simboliza,
logo, transfere
represso reduzida ou falha
identificaes projetivas
macias
no ultrapassa a fase
Personalidade esquizoparanoide
psictica no atinge a fase depressiva
incapacidade de formar
smbolos
logo, incapacidade de
transferncia

O psictico no tem objetos

internalizados, por isso no pode
desenvolver o processo de transferncia
a ponto de se trabalhar somente o que
esconde em seu inconsciente. Segundo
Freud, o psictico o objeto de si
mesmo, e isso veremos o que significa
mais tarde. Alm disso, as pessoas no
nascem iguais, com as mesmas
potencialidades, a mesma estruturao
de personalidade. No caso de
estruturao de personalidade psictica,
ou mesmo de algum que est psictico,
o narcisismo patolgico no qual ele
permanece muito mais forte: vamos;
tenho a impresso, baseada na clnica,
de que h vrios tipos de narcisismo
patolgico que levam algum a adoecer:

1. Narcisismo patolgico (N)

 chamar de fator N no caso de
narcisismo patolgico apenas;
2. Narcisismo-simbiose (NS)
alm do fator N, doente, a pessoa
herdaria uma outra doena dentro
dela; seria a possibilidade de
manter a simbiose;
3. Narcisismo autoertico (NA)
em que tambm ocorre um
defeito, alm e dentro do narcisismo
patolgico; seria a manuteno do
estado autoertico.

Quando se trata de desagregaes

psicticas, muito difundida a
regresso. Eu duvido de regresses.
Tenho a impresso de que quando o
psictico desagrega no sentido
horizontal, isto , aparece o que est
nele naquele momento. No se pode
dizer que esteja regredindo a etapas
anteriores de seu desenvolvimento, que
voltou infncia, pois a infncia deve
ser um perodo de normalidade, o ser
beb um tempo de normalidade. Um
adulto que desagregou um adulto que
desagregou, no algum que voltou
infncia a menos que na infncia
tenha sido um desagregado, caso em que
no estaria desagregando agora. A
realidade que ele ficou l atrs no
desenvolvimento, na fase do narcisismo
primrio patolgico, s vezes simbitico
que apareceu agora, mas esteve
sempre dentro do sujeito, espera de
uma oportunidade para aparecer de
maneira mais viva.
O sujeito, para ser psictico,
precisa de uma herana gentica e de
uma relao me-beb defeituosa, que,
no meu entender, no to importante
quanto as pessoas gostariam que fosse.
De qualquer forma, parece que entra a a
vaidade humana de querer atribuir ao
homem o controle onipotente de uma
realizao da natureza, que a herana
gentica.
Vou dar exemplos: na Penso
Margaridas tive um paciente com uma
me nem abandonadora demais, nem
simbitica demais, nem narcisista
demais, nem simptica demais. Enfim,
uma pessoa como as outras. O pai, idem.
O paciente tem uma crise, se trata, fica
bom, continua sua terapia l fora. Outros
pacientes em iguais condies no
melhoram. Poderamos tentar aplicar
todas as teorias que existem em torno de
relaes me-beb, mas a prtica
outra: a gente se dedica a um paciente
durante um ms e ele melhora, e a outro
durante trs anos e ele no melhora. O
sujeito que nasce com uma carga tripla
de inveja vai ter que arcar com ela, se
que vai conseguir. A relao me-beb
no to importante, pois se o fosse, eu
o sentiria na Penso Margaridas, onde
sou uma me relativamente boa, no
sentido de no adoecer o paciente; e
mais, dou empurres no sentido da
sade, tenho pacincia quando o
paciente precisa e intolerncia quando
ele precisa. No estabeleo com ele nem
uma relao psictica nem psicotizante,
e mesmo assim alguns pacientes no
melhoram.
Alis, importante se informar
sobre as possibilidades de cura quando
se faz a histria na consulta inicial. Tem-
se que saber todos os antecedentes do
paciente e do grupo familiar, se h casos
de psicose e suicdios, que tratamentos
foram efetuados, quantos, com quem,
que tipo de tratamento. E se os
abandonou, por quais motivos tudo
para se chegar a um diagnstico rpido,
porque se o terapeuta no faz o
diagnstico, pelo menos de
personalidade, pode ter profundas
surpresas em relao ao paciente. Um
paciente pode entrar no meu consultrio
como um executivo e no dia seguinte
chegar numa crise manaca dizendo que
Jesus Cristo. Se eu no tiver colhido
uma histria relativamente boa, dele e
de sua famlia, levo um susto: Ser que
o paciente enlouqueceu?
Isso no incomum. Vejo
acontecendo muitas vezes em
supervises: o colega chega dizendo que
seu paciente neurtico, pois apresenta
dificuldades de vida e veio procurar
tratamento; na verdade, o paciente de
personalidade psictica, e com um
pequeno estresse ou algumas
interpretaes de seu inconsciente,
desagrega facilmente. O simples fato de
ele ter procurado tratamento pode
indicar que ele j estava desagregando,
deve ter percebido isso e sentido o
perigo que representava para sua
pessoa. Logo, qualquer toque em sua
capacidade de reprimir vai desmanchar
a represso, e ele aparece no dia
seguinte em franca crise psictica. A
mim isso no espantaria, e como fao
diagnstico de personalidade, no tenho
chances de dizer mas o que houve, ele
estava to bem e hoje est psictico;
tenho o cuidado de no lhe tirar as
ltimas defesas que o mantm integrado
com interpretaes de material
inconsciente que tem por finalidade
precpua, segundo nos ensina Freud,
desfazer as resistncias do ego, isto ,
desagreg-lo para que aparea o
inconsciente. Como vemos, o que Freud
postulou s se referia a neurticos, que
no tm possibilidade de desagregaes
psicticas em hiptese alguma.
H outro grande risco, referente a
um possvel suicdio do paciente de um
dia para o outro, nessas mesmas
circunstncias. O diagnstico de
personalidade pode ser feito a partir da
histria familiar e da ligao que h
entre os membros da famlia: percebe-se
logo se a ligao narcsica e/ou
simbitica ou neurtica.
A dificuldade de diagnosticar a
personalidade do paciente e de seu
grupo familiar, no meu entender, est
relacionada a dificuldades prprias do
terapeuta, que teria que se
autodiagnosticar em geral, o
terapeuta um sujeito de personalidade
psictica que foi tratado como se fosse
neurtico, tendo ncleos psicticos que
eclodiriam de vez em quando. Agora eu
entendo o erro de diagnstico dos que
nos antecederam: todos foram tratados
indistintamente como neurticos uma
espcie de cordeiros, no bom sentido,
no muito individualizados como
pessoas.
Submetidos s novas teorias,
esquecendo Freud, os psicanalistas
teimaram em no se olhar de verdade,
em no olhar de verdade para seus
filhos e seus amigos; e continuaram se
ignorando como pessoas, continuaram e
continuam a falar, como bons meninos,
nos neurticos com ncleos psicticos.
A, a palavra psicose pode ser admitida
at em tom jocoso, ou como se fosse
chique ter um ou dois ncleos
psicticos sempre responsabilizados
pelas bobagens que o sujeito
eventualmente fizer na vida. Sendo
assim, analistas psicticos, ou de
personalidade psictica que no foram
tratados devidamente, trataram na maior
seriedade seus pupilos, analistas
tambm, que acabaram com seu grande
pedao de sade sendo usado na criao
de um falso ego.
Por isso h a to decantada
necessidade de reanlise: na verdade,
um dia o sujeito tem que se tratar. Se
conseguir na primeira tentativa, hoje em
dia uma grande sorte, de vez que os
analistas apresentam essa falha da qual
no se apercebem. Mesmo Bion, que
genialmente disse que h dois tipos
bsicos de personalidade neurtica e
psictica acabou por esquecer isso
em seu trabalho. Pelo menos no que li,
continuou, e seus seguidores continuam a
trabalhar com indiferenciao de
personalidade. Para a maioria, como
se as criaturas nascessem e se
desenvolvessem, grosso modo, de
maneira idntica.
Depois dessa afirmativa de Bion,
fica bem difcil acreditar que um beb
de personalidade psictica, nascido de
me narcsica, desfaa sua simbiose e
desenvolva sua fase esquizoparanoide
da mesma maneira que um beb de
personalidade neurtica, com me de
personalidade neurtica, ambos com
capacidade atual de internalizar objetos
e conseguir a integrao dos mesmos. O
beb de personalidade psictica, bem ao
contrrio, ficar na concretude da
existncia ou no da me, e ter um
desenvolvimento emocional muito
diferente; se tiver um objeto total
internalizado, ter apenas o contorno,
no o recheio, e far um falso ego com o
qual at poder viver relativamente bem
a vida inteira.
Para as pessoas em geral, a palavra
psicose ou qualquer de seus derivados
algo extraordinariamente ruim. Deve
ser ruim, sim, para o psictico que
colocado num centro de triagem
qualquer. A gente tem que poder olhar
para si mesmo e dizer: Acho que minha
personalidade do tipo psictica, por
isso vou procurar me tratar com uma
pessoa adequada para tal, nada de
assustador. tambm por esse motivo
que os tcnicos em geral no conseguem
rotular adequadamente seu paciente
no que se v tratar do rtulo, mas se
sei que o executivo que me procura hoje,
por sua personalidade psictica, pode
fazer na semana que vem uma crise
psictica, tomo as precaues que
posso, como, por exemplo, receitar-lhe
um tranquilizante se estiver um pouco
eufrico; se preciso, entro em contato
com sua famlia.
Imagino que o sujeito pode ter uma
crise depressiva; dizer-lhe que tentar
suicdio mostrar que est com raiva de
mim estaria certo para uma pessoa de
personalidade neurtica, no para o
paciente que estou atendendo e que pode
vir a se suicidar de fato, se eu no tomar
precaues para preservar a vida dele.
Uma hora de consultrio pouco.
Teremos, ele e eu, que ter mais ajuda
para que ele consiga reter seus impulsos
suicidas sem ter que agir o suicdio.
Para um paciente nessas condies,
eu nem existo, por mais importante que
eu gostasse de ser para ele.
Simplesmente, sou uma pessoa de fora
que vai tentar impedi-lo de se destruir,
mas ele no me reconhece como pessoa
de fora, de vez que no tem parmetros
internalizados com os quais possa
estabelecer uma comparao. Ele no
tem objetos totais internalizados fortes o
suficiente para reconhecer em mim uma
figura que proteger seu passado; v em
mim apenas o que sou e o que vou ter
que fazer com ele para impedi-lo de se
destruir. Nesse tipo de paciente, o de
personalidade psictica, h a introjeo
de imagens parentais defeituosas, j
deturpadas pelas projees.
A dificuldade de reprimir significa
no ter imagem de pai e me
introjetados, resultando no risco de uma
crise depressiva psictica ou uma
desagregao esquizofrnica aguda.
Algum pode, aparentemente, ter ficado
louco de repente, mas a realidade no
assim.
O paciente narcsico, na medida em
que as coisas ruins vo acontecendo,
no as sente (no as computa), vai
acumulando uma poro de dores, mas
do lado de fora. Ento se tem a
impresso de que a pessoa de
personalidade psictica vive metida
numa grossa redoma de frustraes,
internas e externas, e como se ela
rompesse essa redoma com fora total,
de dentro para fora, e sasse dela
essa sada a crise psictica, pois a
redoma eram suas defesas, mesmo
precrias, que tinha arranjado para no
sofrer, no desagregar.
No ego de uma pessoa que vem
desestruturada desde seu nascimento no
h registro de pequenas destruies e
pequenas alegrias, s de grandes dores e
grandes alegrias. Dou exemplo:
melhoras pequenas no tratamento no
so sentidas pelo paciente, que, alis,
at entra em pnico, pois medida que
vai vendo uma melhora se enxerga um
pouco mais, e se assusta com a
enormidade e a quantidade de seus
problemas. Dou uma explicao bastante
concreta a meus pacientes; fao um
grfico, conforme a Figura 1, para que
no imaginem que no sei o tamanho de
seu assombro e de seu pnico uma
caixa com bolinhas brancas (que seriam
a doena) e pretas (a sade).
 Figura 1

Se eu pintar a bolinha do canto

superior direita de direita de preto, a
viso ser de trs bolinhas brancas. Se
pintar uma no centro, ser de mais oito
bolinhas brancas. Logo, espantosa a
viso que o psictico tem de sua doena,
e fica assustado. Eu entendo, pois, em
meu tratamento fazia uma imagem de
mim mesma assim: era uma cebola;
medida em que eu tirava uma casca,
apareciam duas ou trs, que me davam
um sentimento de desespero pelo fato de
haver mais cascas (dores) para tirar e
uma impotncia enorme, a sensao de
que eu no iria aguentar aquele
sofrimento todo, agora duplicado ou
triplicado. A ideia era chegar logo ao
fim da cebola; porm, a existia outro
pavor: vai sobrar o qu? Nada?
a sensao que muitos pacientes
me descrevem: Dra. Carmem, se eu
parar de delirar, deixo de existir; Dra.
Carmem, no sei como vai ser minha
vida quando ficar como a senhora diz,
estou assustado porque no sei como ela
e no posso me preparar.
 O trabalho do terapeuta, sendo o
consciente do paciente, dizer que ele
conseguiu uma pequena melhora. A gente
registra por ele, para depois inform-lo.
Um paciente, em tratamento comigo
h muitos anos, no conseguia sentir
pequenas melhoras e nem admiti-las
quando eu as mencionava. Um dia,
chegou alegre ao meu consultrio, e me
disse: Dra. Carmem, eu queria lhe
dizer que ontem me senti bem. Eu estava
andando na rua e me senti
acompanhado. No era alucinao. Ele
estava acompanhado dentro, pois, de
repente, tinha havido uma maior
aglomerao de objetos e com isso
uma certa integrao, que o deixou horas
com o sentimento de ter algum dentro
de si. Piorou depois para desespero seu,
mas para mim era esperado que
ocorressem novas desintegraes. Um
ms mais tarde, ele me disse: Ontem
tive um desespero enorme. Pensei em
me matar. A me encontrei pensando em
um deus que me ajudasse. Me acalmei e
lhe telefonei para pedir esta consulta
extra.
Em outras pocas, esse paciente
nem sabia discriminar seu sofrimento.
Agora, j sente que sofre e qual o tipo
de sofrimento. Tem j um objeto total
quase recheado. No consegue mais
enlouquecer, tem objeto total
internalizado. Isto a cura de que a
senhora tanto fala?, perguntou, juntando
a cura com o estar acompanhado dentro.
Concordei. Acabou por falar: Bem que
a senhora me falou que era uma
sensao de bem-estar.
Fiquei seis anos garantindo que ele
ficaria bom. Ele confiava nisso, e
desconfiava, pois ningum pode confiar
totalmente no que diz uma pessoa fora,
embora esta possa talvez avaliar melhor
o sofrimento dele. A relao tem que ser
de confiana mtua: eu tenho que confiar
no paciente e ele em mim, para que eu
possa lhe dizer: Voc no vai se
matar. E lhe ofereo uma garantia.
Essa seria a evoluo de um
paciente psictico grave, no que se
refere introjeo do objeto total. Vocs
poderiam dizer: Mas assim, mgico?
Muda de um dia para o outro? Mgico
no ; passei anos acordando de
madrugada para escutar sonhos em que
ele achava que eu tinha morrido. Em
suas crises de insnia, mesmo medicado
por mim, se forava a ficar acordado a
noite toda para no morrer. E me
telefonava. Como uma me de beb
recm-nascido, passei muitas noites sem
dormir para no intern-lo, pois isso
seria ruim para ele naquele momento.
Tinha reunies com sua famlia, alertava
para que cuidassem dele noite. E
assim ele foi melhorando, at que me
afirmou estar se sentindo
acompanhado.
evidente que nem sempre iria se
sentir assim, mas os momentos de
agregao foram se tornando mais
frequentes. Sentir-se acompanhado
tambm no estar no paraso o tempo
todo: h frustraes, que se tem que
aprender a tolerar. Segundo Bion, o
paciente psictico em crise vai fazendo
aglomeraes de pedaos de objetos,
e aps experimentar muitas
aglomeraes (inmeros momentos
daquilo que Melanie Klein chama de
fase depressiva), ocorre a
permanncia do objeto aglomerado
total.
como se fosse um vaso quebrado
que a gente cola. Com o desenrolar do
tempo e o amadurecimento do paciente,
atravs de experincias prazerosas e
frustrantes, o objeto se torna slido: no
mais um esboo, sem recheio, nem
ser um amontoado de pedaos; ser um
objeto inteiro, uma imagem
internalizada, de vez que a, e s a, o
paciente consegue simbolizar. Sem a
passagem pela posio depressiva no
h possibilidade de simbolizao, e
quem nos diz isso ningum menos que
Melanie Klein.
Smbolo, como todos sabem, uma
relao constante e universalmente
vlida entre determinados contedos do
id e particulares representaes
conscientes de palavras ou coisas. Um
exemplo o sonho, universal, de sair da
gua. importante saber isso, porque
algumas pessoas acham que o
esquizofrnico simboliza muito, junta
pedaos de palavras ou compacta
fragmentos de frases formando novos
vocbulos, que, para ele, vo
simbolizar alguma coisa, mas s para
seu prprio uso.
uma charada. Seria o smbolo
absolutamente necessrio para o
indivduo internalizar? Seria a imagem
do objeto externo, atravs da qual ele
faria uma transferncia? Fora disso,
apenas uma charada, e exemplifico. Um
paciente me diz algo como a sra. quer
que eu seja padrezinho, e s ele sabe o
que significa ser padrezinho. Pode
parecer um smbolo. Posso pensar mil
coisas que no coincidem com o que ele
acha, talvez nem ele saiba o que .
uma expresso, um coringa, uma frase
mgica que eu terei que decifrar. No ato
da introjeo, importante ressaltar que
a pessoa de personalidade psictica
introjeta pedaos da me boa e pedaos
da me m, no tem uma imagem de uma
me relativamente boa e relativamente
m. assim: Mame m porque no
me telefona; Mame boa, me
telefonou. So duas mes bem
distintas funcionando para o paciente.
Ento, quando o paciente psictico
chega ao meu consultrio, est vazio de
objetos. E eu tenho que trat-lo como
tal, no como se tivesse objetos
internalizados. Se eu fizer uma
interpretao do inconsciente dele,
estarei jogando fora seu tempo e sua
sade. Creio que h terapeutas que
acabam por interpretar seu prprio
inconsciente, colocado no paciente.
Dou um exemplo: h um paciente na
Penso Margaridas que bonzinho e
no consegue dizer no aos pedidos
de cigarros que lhe so feitos. Ele no
se perturba, e a equipe no entende.
Pergunto-lhe, um dia, se fica com raiva
dos que lhe pedem cigarros. Ele
responde que no. Se eu fizesse uma
interpretao do tipo o senhor est com
raiva, por isso no pode dizer no, ou
o senhor est com raiva de mim por
no conseguir melhorar a ponto de se
colocar e dizer no, ou o senhor est
com raiva de todo mundo que lhe pede
cigarros, ele iria me dizer que isso no
tinha nada a ver com ele. E verdade,
teria a ver com um paciente que eu
imagino, que sente raiva no momento
adequado e, portanto, no precisaria
estar internado. Alm do mais, raiva
um sentimento que eu tenho quando me
submeto. Mas no sei se ele algum dia
vai ter raiva quando descobre que se
submete.
s vezes, as interpretaes so
taxativas, radicais, no deixam a
possibilidade de o terapeuta estar
enganado. Um paciente me contou que
foi fazer uma primeira entrevista com
um renomado colega meu, e ao citar que
tinha dor de cabea, pois estava
hipertenso, ouviu logo a seguinte
interpretao: O senhor est com
inveja de mim, queria ser eu e estar no
meu lugar. Acho que at estaria correta
alguns anos depois de iniciado o
tratamento, pois o paciente talvez
pudesse ouvi-la e dela fazer uso. Mas
foi incorreta por no ter respeitado o
timing, e o paciente saiu do consultrio
s gargalhadas, dizendo que os
psicanalistas so loucos.
 Realmente, para quem olha de fora,
foi um papo de doidos. Tratar de um
paciente sem imagens internalizadas de
objeto extremamente angustiante, uma
vez que a gente no ser representante
de ningum, apenas o representante de si
mesmo. Nesse ponto, acredito que o
paciente exige que a gente seja a gente
mesmo, mas o terapeuta treinado para
tratar neurticos no entende a
diferena, porque nos pacientes
neurticos as situaes ocorrem no
terreno das ideias e da fantasia, tudo
cabendo dentro dele. O psictico no
mais o continente de si mesmo, as
situaes ocorrem fora dele,
concretamente. Um terapeuta de
neurticos no est preparado para
ajudar o paciente a obter seus limites,
voltar a ser seu prprio continente.
Dentro, o psictico est vazio; os
estilhaos de si mesmo tanto podem
estar no raio de dois metros como de um
milho de quilmetros. A TV est
falando mal de mim, por exemplo, um
pedao dele jogado muito longe. Quando
ele diz que est vazio, verdade. Ele se
esvaziou mesmo, dos pedaos de si
mesmo e dos restos do esboo de
imagens objetais internalizadas. Est
vazio de coisas boas e a gente tem que
respeitar.
Um terapeuta com neutralidade deve
ameaar muito um paciente psictico,
pois na medida em que no se coloca
como ele mesmo, representante apenas
de si mesmo, com sentimentos e aes
para cuidar do paciente, se transforma,
como me disse um paciente, num poo
fundo de onde eu nunca ia poder sair.
Freud j falava a respeito de
projeo, e mais tarde Melanie Klein
aprofundou o conceito e o chamou de
identificao projetiva, que a coisa
mais importante e caracterstica do
paciente psictico, a capacidade que
ele tem de se despojar o tempo todo de
pedaos dele mesmo, exatamente o
contrrio do neurtico, que reprime e
guarda tudo para si.
 Fim da amostra deste eBook.
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