arTigO de reVisO

Anestesia no paciente cardiopata

Anesthesia in cardiac patients
Adriano Bechara de Souza Hobaika1, Wendell Valadares Campos Pereira 2, Giovanni Menezes Santos 3

resUmO
1 Anestesiologista do Hospital Mater Dei, Mestre em Medicina, Corresponsvel pela Residncia Mdica em Anestesiologia da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte. MG Brasil. 2 Anestesiologista do Hospital SOCOR e do Hospital Universitrio Rizoleta Tolentino Neves. Belo Horizonte. MG Brasil. 3 Anestesiologista do Hospital Mater Dei, Intensivista AMIB, Membro da American Society of Anesthesiologists. Belo Horizonte. MG Brasil.

O avano da tecnologia permitiu que a propedutica pr-operatria, a monitorizao e a teraputica se tornassem mais adequadas para os cardiopatas, que so, cada vez mais, submetidos aos mais complexos procedimentos cirrgicos. A avaliao pr-anestsica fundamental em todos os pacientes, no intuito de oferecer o melhor cuidado possvel. A integrao entre o anestesista, o cardiologista e o cirurgio essencial para o sucesso no tratamento. Com o objetivo de se predizer o risco cardaco e, mais importante que isto, formular estratgias para melhorar o estado clnico no pr-operatrio, vrios ndices foram elaborados e reavaliados, apresentando boa correlao. O clnico envolvido no tratamento de pacientes cardiopatas deve conhecer as interaes medicamentosas, exames pr-operatrios necessrios e a conduta perioperatria adequada para cada situao especfica. Palavras-chave: Doena das Coronrias; Cardiopatias/terapia; Teraputica; Monitoramento; Anestesia. aBsTracT The advancement of technology allowed the preoperative workup, monitoring and therapy to become more suitable for cardiac patients, who are increasingly undergoing the most complex surgical procedures. The pre-anesthetic evaluation is essential in all patients in order to provide the best possible care. The integration between the anesthesiologist, the cardiologist and surgeon is essential for a successful treatment. In order to predict cardiac risk and, more important than this, to formulate strategies to improve the preoperative clinical status, several indices have been prepared and reviewed, showing good correlation. The clinician involved in treating patients with heart disease should be aware of drug interactions, necessary preoperative tests and perioperative management appropriate for each specific situation. Key words: Coronary Disease; Heart Diseases/therapy; Monitoring; Therapeutics; Anesthesia.

Recebido em: 08/08/2006 Aprovado em: 30/09/2009 Instituio Hospital Mater Dei Belo Horizonte, MG Brasil Endereo para correspondncia: Adriano Bechara de Souza Hobaika Servio de Anestesiologia do Hospital Mater Dei Rua: Gonalves Dias, 2.700 (Bloco I) Belo Horizonte, MG Brasil CEP: 30140-093 E-mail: hobaika@globo.com

inTrOdUO
O sistema cardiovascular responsvel por grande parte dos eventos mrbidos ou fatais no perodo perioperatrio. O avano da tecnologia permitiu que a propedutica pr-operatria, a monitorizao e a teraputica se tornassem mais adequadas para esse grupo de pacientes. Como a maioria das doenas cardiovasculares est relacionada ao envelhecimento, a tendncia atual que haja mais pacientes cardiopatas submetidos aos mais complexos procedimentos cirrgicos.

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aValiaO Pr-OPeraTria dO PacienTe cardiOPaTa

O objetivo da avaliao pr-operatria reduzir o risco do paciente e a morbidade da cirurgia, alm de diminuir os seus custos. A avaliao pr-anestsica fundamental em todos os pacientes. A equipe envolvida no procedimento cirrgico, no intuito de oferecer o melhor cuidado, deve avaliar de forma adequada o tipo de leso cardaca que possui o paciente a se submeter cirurgia. Deve avaliar tambm a capacidade funcional do paciente e as comorbidades e se so passveis de compensao no perodo pr-operatrio. O sucesso teraputico depende, em sua essncia, da integrao entre anestesista, cardiologista e o cirurgio. A American Society of Anesthesiologists (ASA), reconhecendo a importncia da predio do risco de complicaes nos pacientes cirrgicos, criou uma fora-tarefa para classificar os pacientes de acordo com a sua gravidade. A classificao de estado fsico ASA (Tabela 1) muito til em vrias situaes e amplamente utilizada.
Tabela 1 - Classificao do estado fsico segundo a ASA
Tipo
P1 P2 P3 P4 P5 P6 E Paciente sadio. Doena sistmica leve. Doena sistmica grave. Doena sistmica grave, que representa ameaa constante vida. Paciente moribundo, que no se espera que sobreviva sem a cirurgia. Paciente com morte enceflica, candidato doao de rgos. Acrescentar a letra E a qualquer classe para cirurgias de emergncia.

Tabela 2 - ndice multifatorial de risco cardaco ou ndice cardaco de Goldman

critrios
Histria clnica exame fsico eletrocardiograma estado geral ruim idade acima de 70 anos. Infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral nos 6 meses anteriores. galope de B3 ou distenso das veias jugulares. Estenose artica importante. ritmo no sinusal ou extrassstole ventricular. Mais que 5 extrassstoles ventriculares por minuto, em qualquer momento. Po2 < 60 mmHg; Pco2 > 50 mmHg; HCO 3 < 20 mEq/L; creatinina > 3,0 TGO anormal ou hepatopatia crnica, paciente acamado devido causa(s) no cardaca(s). cirurgia intraperitoneal, intratorcica ou artica. Emergncia.
TgO: Transaminase glutmica oxalactica. fonte: goldman e caldera 2 .

escore
5 10 11 3 7 7 3 3 3 4

classificao

fonte: american society of anesthesiologists1.

Goldman e Caldera2, em 1977, com o intuito de predizer o risco cardaco de forma mais objetiva, investigaram sinais e sintomas que pudessem indicar alto risco de bito, por eventos cardiovasculares, durante procedimentos cirrgicos. Desta forma, esquematizaram um sistema de pontuao que correlacionasse sinais e sintomas ao grau de risco cardaco (Tabela 2). Pacientes com escores acima de 25, entre seis e 26, e menor que seis, apresentavam risco de bito de 56, 4 e 0,2%, respectivamente.

Essa classificao foi revista recentemente aps estudo de 4.315 pacientes, com 50 anos ou mais, submetidos a cirurgias no cardacas. Foram identificados seis preditores independentes de complicaes, determinados por: cirurgia de alto risco, coronariopatia, insuficincia cardaca, doena vascular cerebral, uso de insulina e dosagem de creatinina srica acima de 2,0 mg/dl. A porcentagem de complicaes cardacas aumentou de acordo com o nmero de variveis presentes.3 Alguns dos critrios propostos inicialmente por Goldman e Caldera2, como idade maior de 70 anos e eletrocardiograma (ECG) com ritmo outro que no o sinusal, so agora definidos como preditores menores; e hipertenso arterial sistmica no controlada, sinais de hipertrofia ventricular esquerda, ECG com alteraes do segmento ST-T ou bloqueio de ramo esquerdo so marcadores de doena cardiovascular, que no provaram aumentar o risco perioperatrio de forma independente.4 Essas e outras novas definies resultaram da criao (e constante reviso) estimulada desde 1996 pela American Heart Association (AHA) e pelo American College of Cardiology (ACA), de uma fora-tarefa que relacionou condies clnicas responsveis pelo aumento do risco cardiovascular. Desde o estabelecimento do ndice de Goldman, muitos avanos j haviam ocorrido no tratamento da doena isqumica cardiovascular, surgindo preditores clnicos de aumento do risco cardiovascular (Tabela 3) e defiRev Med Minas Gerais 2010; 20(4): 528-533

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nindo o risco cardaco estratificado de acordo com o procedimento cirrgico (Tabela 4).4
Tabela 3 - Preditores clnicos de aumento do risco cardiovascular perioperatrio
Preditores maiores (condies cardacas ativas)
Sndromes coronrias instveis infarto miocrdico recente (menos que 30 dias), com evidncias de isquemia por sintomas clnicos ou estudo no invasivo. Angina instvel ou estvel de classe NYHA III ou IV. Insuficincia cardaca descompensada (classe NYHA IV, piora ou incio recente de insuficincia cardaca). Arritmias graves bloqueio trio-ventricular de alto grau. Arritmias ventriculares sintomticas na presena de doena cardaca subjacente. Arritmias supraventriculares (incluindo fibrilao atrial) com frequncia ventricular no controlada (> 100 bpm ao repouso). Bradiarritmias sintomticas. Taquicardia ventricular de reconhecimento recente. Doena valvar grave - estenose artica grave (gradiente de presso > 40 mmHg, rea valvar < 1,0 cm2 ou sintomtica). Estenose mitral sintomtica.

serva cardiorrespiratria do paciente e planejar melhor o ato anestsico. A correlao entre a capacidade funcional, preditores de risco e o tipo de cirurgia a base para a definio da conduta perioperatria.
Tabela 5 - Energia requerida para a realizao das atividades
meT
1

consideraes
Toma conta de si mesmo? Alimenta-se, veste-se sozinho? Anda pela casa sem ajuda? Anda um ou dois quarteires? Realiza tarefas simples: limpa a casa ou lava os pratos?

4 4-10

Sobe um lance de escadas ou morro? Consegue andar 5 Km/hora? Corre curtas distncias? Realiza tarefas pesadas na casa, como carregar mvel? Participa de atividades recreativas como boliche, dana?

Preditores intermedirios
Histria de doena cardaca isqumica. Insuficincia cardaca prvia ou controlada. Histria de doena cerebrovascular. Diabetes mellitus. Insuficincia renal. 10

Pratica esportes extenuantes como natao, tnis, futebol?

Preditores menores
Idade avanada ECG anormal (HVE, BRE, AIRV); ritmo no sinusal. HAS no controlada.

Tabela 4 - Risco cardaco estratificado para cirurgias no cardacas

cirurgia vascular (risco cardaco > 5%)
Cirurgias de emergncia de grande porte, especialmente no idoso. Cirurgias da aorta e outras cirurgias vasculares de grande porte. Cirurgias vasculares perifricas.

risco intermedirio (risco cardaco entre 1 e 5%)

Endarterectomia de cartida. Cirurgias intraperitoneais e torcicas. Cirurgias da cabea e pescoo. Cirurgias ortopdicas. Cirurgia de prstata.

risco baixo (risco cardaco < 1%)

Procedimentos endoscpicos. Procedimentos superficiais. Cirurgia de catarata. Cirurgia de mama. Cirurgia ambulatorial.

A existncia de um ou mais dos indicadores maiores de risco (condies cardacas ativas) demanda manejo agressivo e pode resultar em atraso ou cancelamento da cirurgia, a menos que seja emergncia. Nos pacientes estveis a serem submetidos a cirurgias de baixo risco e naqueles com boa capacidade funcional ( 4 METS) raro que testes adicionais mudem a conduta, sendo apropriado proceder com o plano cirrgico. Fatores clnicos de risco (preditores intermedirios - Tabela 3) em paciente com capacidade funcional reduzida, com sintomatologia ou capacidade funcional indeterminada definiro a necessidade de interveno mais ampla. O paciente sem fator de risco deve continuar a ser submetido cirurgia proposta, sem mudana adicional na conduta. A vigncia de um ou dois fatores de risco permite realizar a cirurgia com controle adequado da frequncia cardaca ou considerar se a realizao de testes adicionais ir mudar a conduta. A identificao de trs ou mais preditores indica que o ndice de risco cardaco especfico importante e novos testes devem ser pensados, se iro mudar a conduta (principalmente em cirurgia vascular).4,5

Considera-se, atualmente, extremamente importante a avaliao da tolerncia ao exerccio fsico, que pode ser feita por meio de questionrio e medida em equivalentes metablicos ou METs (Tabela 5). O anestesista pode estimar, a partir dessa medida, a re-

eXames Pr-OPeraTriOs
Nos pacientes com hipertenso arterial sistmica, importante verificar se h leses de rgos-alvo,

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alm de doenas associadas como aterosclerose e diabetes mellitus. importante lembrar que nenhum exame deve ser realizado se no for modificar a conduta perioperatria. Avaliao bsica no paciente cardiopata constituda por: hemograma, plaquetas, ureia, creatinina, glicemia e telerradiografia de trax .6,7 Pode ser usada a monitorizao ambulatorial da presso arterial sistmica no caso de nveis de difcil controle ou ajuste de medicamentos. O ECG permite verificar a existncia de ondas Q patognicas, principalmente em pacientes com diabetes mellitus. O holter muito sensvel para detectar isquemia silenciosa. O teste ergomtrico o exame mais barato e menos invasivo para rastrear isquemia com boa especificidade e sensibilidade. A cintilografia com tlio-dipiridamol ajuda na avaliao de isquemia em pacientes que no podem se submeter a exerccios.8,9 A ecocardiografia de estresse permite avaliar a presena de isquemia e a dinmica das paredes ventriculares. A ecocardiografia deve ser realizada em pacientes com dispneia de origem desconhecida, insuficincia cardaca prvia com piora recente ou mudana do estado funcional. A avaliao de rotina da funo ventricular esquerda no recomendada.4 A angiografia coronariana o melhor mtodo para avaliar a anatomia das artrias coronrias, porm possui alto custo, invasivo e pode trazer riscos para o paciente. A AHA e o ACC elaboraram um protocolo de condies clnicas que justificassem a realizao do exame (Tabela 6).10

angiotensina e os antagonistas de receptor de angiotensina II podem causar hipotenso peroperatria; f) clonidina: a sua interrupo pode propiciar o desenvolvimento de hipertenso arterial sistmica rebote. Reduz a necessidade de anestsicos e, se associada raquianestesia, pode provocar bradicardia; g) metildopa: pode reduzir a necessidade de anestsicos em at 40%; h) amiodarona: interage com vrios anestsicos e pode causar bradiarritmia refratria. Deve haver reserva de marca-passo; i) cido acetilsaliclico (AAS), ticlopidina e cumarnicos: causam aumento do sangramento peroperatrio.
Tabela 6 - Normas para a realizao de angiografia cardaca no paciente coronariopata candidato cirurgia no cardaca de grande porte
evidncias em que o procedimento til
Pacientes com alto risco e testes no invasivos sugestivos de isquemia.

classe i Angina que no responde terapia.

Angina instvel. Pacientes de alto risco a serem submetidos cirurgia de alto risco.

classe ii a

maioria das evidncias a favor de que o procedimento til

Cirurgia vascular e mltiplos marcadores intermedirios de isquemia. Isquemia em testes no invasivos. Risco clnico intermedirio em pacientes a serem submetidos cirurgia de alto risco. Cirurgia de urgncia aps infarto miocrdico recente.

classe ii b

Poucas evidncias sobre a utilidade do procedimento

Infarto miocrdico perioperatrio. Angina estvel classe III e IV em cirurgias de baixo risco.

inTeraes medicamenTOsas
Muitas medicaes que os pacientes cardiopatas usam interagem com as drogas anestsicas. No h recomendao atual para que o uso de qualquer droga seja suspenso antes do procedimento. Deve-se avaliar o caso de forma individual e estabelecer os riscos e os benefcios dessas interaes. Algumas interaes podem ser citadas com: a) tiazidas: a hipocalemia pode ser acentuada pela ventilao mecnica; b) propranolol: a bradicardia pode ser acentuada com agentes inalatrios; c) verapamil: h prolongamento, ao ECG, do segmento PR com o uso de halotano e risco de bloqueio atrioventricular total; d) nifedipina: pode potencializar os efeitos hipotensores dos halogenados; e) inibidores da enzima conversora de

classe iii

Procedimento no til ou at perigoso

Cirurgia de baixo risco em pacientes coronariopatas. Pacientes submetidos revascularizao do miocrdio e com boa capacidade funcional. Angina estvel, com boa funo ventricular. Grave disfuno ventricular (FE<20%) e recusa a submeter-se cirurgia de revascularizao miocrdica. Candidatos a transplantes de fgado, pulmo e rins, com mais de 40 anos.

mOniTOrizaO
A monitorizao bsica do paciente cardiopata compreende o ECG com monitorizao de ST, temperatura, oximetria, capnografia, diurese, gasometria arterial, ionograma e hematcrito. O contedo arterial de oxignio definido como: CaO2 = 1,36 x Hb x
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SaO2 + (0,0031 x PaO2). Esses pacientes devem estar, portanto, com nveis hematimtricos e oferta de oxignio adequados. H indicao de monitorizao invasiva, em algumas situaes, como: valvopatia grave; angina instvel ou angina estvel classe III, infarto miocrdico recente, insuficincia cardaca descompensada, procedimentos vasculares de grande porte e doena pulmonar obstrutiva grave. A medida da presso intra-arterial e da presso venosa central so muito importantes, pois podem avaliar a funo cardaca e a volemia. O cateter de artria pulmonar pode ser muito til, porm seus dados devem ser precisamente interpretados luz das manifestaes clnicas e o tratamento ajustado. Pode-se determinar o dbito cardaco com base no mtodo de termodiluio e, indiretamente, calcular a resistncia vascular sistmica e pulmonar. Possui custo moderado e exige experincia do operador. A incorreta interpretao dos dados obtidos pode causar dano (nvel de evidncia B).4 O ecocardiograma transesofgico utilizado no perodo peroperatrio constitui-se em instrumento importante na avaliao da funo ventricular, no diagnstico de isquemia (alteraes segmentares da motilidade da parede) e disfunes valvares. A sua utilizao, entretanto, requer alto custo e treinamento profissional. O doppler esofgico contnuo tem apresentado algumas vantagens e pode ser utilizado para estimar o dbito cardaco, volume sistlico e ndice cardaco a partir da medida do fluxo sanguneo na aorta ascendente. Seu custo moderado e simples de operar. A tonometria gstrica detecta a quantidade de CO2 liberado pela mucosa gstrica e reflete a perfuso e a isquemia esplncnica. Pode detectar alteraes precoces de hipxia tecidual.

a angina instvel associada a alto risco de infarto perioperatrio e que a cirurgia por si induz estado de hipercoagulao e liberao de hormnios que podem exacerbar a angina instvel.6,7 Devem ser mantidas as medicaes como: AAS, beta-bloqueadores e estatinas. No h recomendao atual para suspender o AAS, a no ser que o risco de sangramento seja mais alto do que o paciente desenvolver sndrome coronariana. O beta-bloqueador introduzido no perioperatrio reduz eventos isqumicos e o bito.11,12 So objetivos importantes manter a frequncia cardaca em at 60 bpm e evitar hipotenso arterial sistmica e arritmias. No h consenso quanto necessidade ou no de se realizar cirurgia de revascularizao miocrdica prvia ao procedimento cirrgico.13 A norma da AHA/ACC traz cinco indicaes classe I para revascularizao coronria pr-operatria com bypass coronariano ou interveno percutnea prvia a uma cirurgia no cardaca: pacientes com angina estvel, porm com estenose importante de tronco de coronria esquerda; angina estvel, porm com doena em trs vasos (o benefcio de sobrevida mais significativo se a frao de ejeo inferior a 0,5); doena em dois vasos, com importante estenose de artria descendente anterior e frao de ejeo inferior a 0,5 ou isquemia demonstrvel em testes no invasivos; pacientes com angina instvel de alto risco ou infarto do miocrdio sem elevao do segmento ST; pacientes com infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST. Como classe III, no recomendada a revascularizao profiltica de rotina em pacientes com doena coronariana estvel.

Valvopatias
Em todas as valvopatias, deve ser assegurada antibioticoterapia profiltica para endocardite. Devem ser institudas as seguintes medidas: a) na estenose mitral: evitar taqui e bradicardia, manter o volume intravascular adequado e o ritmo sinusal; b) na insuficincia mitral: manter a resistncia vascular sistmica, manter frequncia cardaca acima de 80 bpm e evitar depresso miocrdica; c) na estenose artica: evitar taqui e bradicardia, manter volume intravascular e ritmo sinusal; d) na insuficincia artica: manter resistncia vascular sistmica, frequncia cardaca acima de 80 bpm e evitar depresso miocrdica; e) as arritmias sintomticas devem ser

recOmendaes Para dOenas esPecficas Coronariopatia

Pacientes coronariopatas, especialmente, devem receber a avaliao pr-anestsica e preparo psicolgico, alm de medicao pr-anestsica adequada, pois podem sofrer isquemia por ansiedade ao entrar na sala de operaes. Deve-se notar que

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prontamente tratadas de forma especfica; f) marca-passo (MP): a avaliao pr-operatria deve determinar o tipo de dispositivo e suas caractersticas.14 A interferncia eletromagntica (IEM) pode ocorrer com eletrocautrio, ablao por radiofrequncia, ressonncia nuclear magntica ou radioterapia. A IEM pode resultar em disfuno ou eventos adversos. O MP deve ser idealmente reavaliado e reprogramado antes da cirurgia e, se isso no for possvel, a instalao de im sobre o MP reduz a interferncia no mesmo. Os portadores de MP com desfibrilador devem t-lo desligado devido interferncia com eletrocautrio. Dar preferncia ao bipolar com placa distante do corao e do MP.

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