UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE CAMPUS PROF ANTONIO GARCIA FILHO CURSO DE ENFERMAGEM

MAISA ALVES ANDRADE JESSICA MAIRA FONTE DOS SANTOS JESSYCA COSTA SANTOS JONHNATAN DIAS ALMEIDA MILENA MENEZES DE SANTANA NATALIA DE JESUS LEAL

CHECK- LIST
Exame fsico

Lagarto- SE, 12 de Abril de 2012

EXAME FSICO GERAL CONDIES GERAIS: ( Estado geral: ) BEG ( ) REG ( ) MEG

Tipo morfolgico: ( ) brevilneo ( ) normolneo ( ) longilneo Fcies: ( ) basedowiana ( ) renal ( ) de dor ( ) cushingoide ( ) mixedematosa ( ) depressiva ( ) acromegalia ( ) hipocrtica ( ) leonina ( ) tetnica ou sardnica ( ) eltrica Estado mental: Nvel de conscincia: ( ) acordado ( ) lcido ( ) comatoso ( ) confuso ( ) torporoso ( ) desorientado ( ) com falhas de memria Tipo de fala: ( ) normal ( ) disfonia ( ) dislalia ( ) disartria ( )disfasia ( ) no fala Estado emocional: ( ) calmo, receptivo, colaborador ( ) raiva ( ) ansiedade ( ) euforia ( ) depresso ( ) afeto inapropriado ( ) medo ( ) labilidade Vesturio: ) apropriado ( ) inadequado (

) excntrico

Higiene pessoal: ( ) limpo ( ) arrumada

) sujo

) desarrumado

Posio assumida pelo paciente no leito: ) sentado ( ) decbito dorsal ( ) decbito ventral

) decbito lateral

) supina

Movimentao: ( ) deambula ( ) acamado ( ) restrito ao leito ( ) sem movimentao ( ) semiacamado ( ) deambula com ajuda ( ) movimenta-se com ajuda Postura: ( ) ereta ( ) relaxada (

) tensa (

) vigilante (

) inquieta (

) arrasta-se

( BARROS, 2010 ; SWARTZ, 2006; POTTER, 2009) SINAIS VITAIS Presso arterial: ________ mmHg Frequncia cardaca: _____ bpm Freq. Respiratria: ______ ipm Pulso: _______ bpm Temperatura: _____ 0C

Dor: ___________________

local: _________________ intensidade: _________

( BARROS, 2010) EXAME DA PELE E ANEXOS PELE Cor: ( ) normocorada ( ) palidez ( )eritema ( ) ictercia(_____/++++) ( ) albinismo ( ) cianose ( ______/++++) ( ) perda de pigmentao Local: ____________________ Umidade: ( ) normal ( ) seca (

) oleosidade (

) sudorese

Temperatura: ) normal ( ) aumentada ( local:__________) ( Elasticidade / turgor ) normal ( ) diminuda ( ) hiperelstica Textura: ) normal ( ) lisa e fina ( Espessura: )atrfica ( ) espessa

) diminuda (local:________________)

) spero, seco e descamativo

) enrugada . Local: _____

( ) normal (

Mucosas (conjuntivas oculares, lbio-bucal, lingual e gengiva): o Colorao: ( ) normocoradas ( ) descoradas ( ___/ ++++) ( ) ciantica (___/++++) ( ) ictrica (_____/++++) o Umidade: ( ) normal ( ) seca ( ) integra esbranquiadas ( ) sangramento gengival (

( ) fissuras labiais ) lngua saburrosa

) placas

Edema: ( ) 1+ cacifo discreto ( ) 2+ cacifo moderado ( ) 3+ cacifo intenso ( intenso. Local: ________________________________

) 4+ cacifo

Leses elementares: ( ) manchas ou mculas ( ) ppula ( ) ndulos ( ) tumor ( )psorase ( ) vesculas ( ) leses tipo urticria ( )vegetaes ( )vesculas ( ) pstulas ( ) abcessos ( ) furnculo ( ) lcera ( ) escoriao ( ) esclerose ( ) fissuras ( ) escamas ( )crostas ( ) cicatrizes ( )feridas com granulao ( ) necrose ( ) ferida com fibrina ( )esquimose ( )petquias ( ) queloides ( )hematomas ( )tatuagens

Caractersticas (tipo/ local/ extenso/ bordas / secrees): _______________________________________________________ _______________________________________________________ ( SWARTZ, 2006; BARROS, 2010) ANEXOS DA PELE Plos : ( ) normal (sedoso, de consistncia mole e no quebradio) ( ) alopecia ( ) hipotricose ( ) hipertricose ou hirsutismo ( ) leucotricose espinulosa ( ) tricotilomania ( ) foliculite ( ) pili recurvati Unhas: ( ) normal ( ) baqueteamento ( ) coilonquea ( ) palidez ( ) escleronquia ( ) onclise - Enchimento capilar : ( ) < 2 s ( ) > 2 s

( ) pediculose ) tricostasia

( ) cianose ( ) onicofagia ( ) sujidade

( ) linhas de Beau ( ) paronquia ( ) acastanhada

(POSSO, 2006; POTTER, 2009) EXAME DA CABEA E PESCOO Couro cabeludo: ) liso, sem descamaes ou leses ( ) pediculoses ( ) foliculites ( ) sujidade ) seborria ( ) cabelos secos e quebradios ( ) leses ( ) alopecia ) ndulos ( local:_____________________) Crnio: ) Normoceflico ( ) macroceflico ( ) microceflico ) presena de crepitao na articulao temporomandibular ) sensibilidade na palpao da artria temporal ) tumores sseos ( local:________________)

( ( (

( ( ( (

( ) com depresses ( ) cefaleia ( ) drenos

Olhos: o Lacrimejamento: ( ) olho D ( ) olho E o Diminuio ou perda de viso: ( ) olho D ( ) olho E ( ) diplopia ( ) fotofobia ( ) nistagmo ( ) estrabismo ( ) viso normal o Secreo: ( ) olho D ( ) olho E. Cor: ______________Aspecto: ___________________________ o Pupilas: ( ) pupilas fotorreativas ( ) anisocoria - olho D: ( ) miose ( ) midrase ( ) pupila no reage - olho E: ( ) miose ( ) midrase ( ) pupila no reage o Achados: ( ) presena de processos inflamatrios/ infecciosos ( qual/is: ______________________) ( ) exoftalmia ( ) enoftalmia ( ) ictercia ( ) arco senil ( ) processos ulcerosos ( ) palidez ( ) madalose ( ) entrpio ( ) lagoftalmo ( ) ectrpio ( ) ptose palpebral ( ) edema palpebral ( ) uso de culos ou lentes de contato

 Nariz e seios paranasais: ) sem anormalidades ( ) sujidade ( ) presena de inchao o Obstruo nasal: ( ) no possui ( ) adenides ( ) desvio de septo nasal ( ) rinorria o Achados: ( ) traumatismos ( ) epistaxe ( ) dor digitopresso ( ) eupneico ( ) dispnia ( ) respirao bucal ( ) alteraes do olfato ( ) prurido ( ) plipos ( ) edema ( ) tumor ( ) hiposmia ( ) anosmia ( ) hiperosmia ( ) cacosmia ( ) parosmia ( ) cartilagem destruda ( ) crepitaes ( ) aumento do movimento das asas do nariz o Leses : ( ) ausente ( ) presente. Aspecto: _______________ local: ___________________ o Secreo: ( ) ausente ( ) presente - Aspecto do corrimento: ( ) aquoso ( ) purulento ( ) sanguinolento o Mucosa nasal: ( ) rosada e mida ( ) plida e com supurao limpa ( ) inflada e mais vascularizada ( ) com escoriaes ( Ouvidos: ( ) audio normal ( ) acuidade diminuda ( ) zumbido ( ) uso de prtese auditiva ( ) presena de processo inflamatrio/ infeccioso o Achados: ( ) otalgia ( ) otorria ( ) otite ( ) otorragia ( ) ndulos ( ) tumorao ( ) hematomas ( ) acmulo de cerume ( ) dor ( local: ______________________) Boca: ( ) sem anormalidades ( ) cries ( ) falhas dentarias ( ) gengivite ( ) prtese ( ) halitose ( ) dor ( local: __________________) ( ) estomatites ( ) angina purulenta ( ) lngua saburrosa ( ) lbios ressecados ( ) edema ( local: ________) ( ) faringite ( ) queilose Pescoo: ( ) sem anormalidades ( ) simtrico ( ) tireoide aumentada ( ) estase venosa jugular ( ) traqueostomia ( ) torcicolo ( ) rigidez ( ) aumento das glndulas partidas ( ) aumento das glndulas submandibulares ( ) pulsaes visveis das artrias cartidas ( ) gnglios linfticos aumentado ( ) tumores pulsteis o Traqueia: ( ) normal ( ) com desvio o Amplitude de movimento: ( ) preservada ( ) diminuda levemente ( ) diminuda moderadamente ( ) diminuda totalmente (POSSO, 2006; POTTER, 2009; BARROS, 2010) EXAME DO TRAX RESPIRATRIO Formato do trax: ( ) normal ( ) em tonel ( ) em funil ( ) peito de pombo ( ) em sino ( ) simtrico ( ) assimtrico

) cifoescoliose torcica

Abaulamentos: ) ausente ( ) ntero-posterior ( ) na base do hemitrax

( ) do precrdio

Retraes: ( ) ausente ( ) inspiratria (

) depresso do hemitrax ____

( ( (

Movimentao respiratria: ) respirao superficial ( ) respirao profunda ( ) respirao abdominal ) respirao torcica ( ) emprego da musculatura acessria ( ) assimtrica ( H: _) ) trax instvel ou traumtico ( ) ortopneia

Frequncia respiratria: _____ ipm ( ) taquipneia ( ) bradpneia ( ) apneia ( ) hiperpneia ( ) respirao de Kussmaul ( ) respirao de Cheyne- Stokes ( ) respirao de Biot ( ) platipneia ( ) ortopneia ( ) trepopneia Tiragem intercostal: ) ausente ( ) unilateral( H___) ( ) bilateral

Condies de pele: ( ) normal ( ) leses elementares ( ( ) ndulos ( ) massas

) atrofias

) palidez ( ) enfisema subcutneo

Expansibilidade torcica: ( ) normal ( ) diminuio unilateral ( H ___) ( ) diminuio bilateral basal Frmito: ( ) aumentado (

) diminuio bilateral nos pices

) diminudo

Secreo: ) ausente ( ) mucide branco (

) amarelo (

) esverdeado (

) ferrugem (

) rosa

Palpao do trax: ( ) sem anormalidades ( ) presena de alteraes ( _____________________________) Percusso: ) claro pulmonar ou ressonante (

) outros sons :_________________ regio: ________

Ausculta: ) som brnquico ( ) som traqueal ( ) murmrio vesicular ( ) murmrios diminudos o Sons anormais: ( ) rudos adventcios ( ) roncos e sibilos ( ) cornagem ( ) estertores crepitantes ( ) estertores bolhosos ou subcreptantes ( ) atrito pleural ( Oxigenao: ) ar ambiente ( ) oxigenoterapia ( ) entubado ( ) traqueostomizado ) sem ventilao mecnica ( ) com ventilao mecnica (POSSO, 2006; SWARTZ, 2006; BARROS, 2010)

( (

CARDACO Frequncia cardaca: ______bpm ) b1 ( ) b2 ( ) b3 ( ) b4

Ritmo: ( ) rtmico ( ) arrtmico ( ) galope ( ) sopros

) disritmia (

) taquicardia (

) bradicardia

Pulso: _________ bpm - intensidade: ( ) cheio ( ) filiforme - ritmicidade: ( ) regular ( ) irregular Palpao do corao: ( ) ausncia de frmito ( ) presena de frmito (

) sem dor (

) com dor

ictus cordis: ( ) visvel ou palpvel no quarto ou quinto espao intercostal ( palpvel ( ) presena de palpitaes Artria cartida: ) palpvel, galope vigoroso e pulstil bilateral Veias jugulares: ( ) normais ( ) distendidas (

) no visvel

) no

) presena de ocluso (

) estenose

MMSSII: o Membros superiores: ( ) sem alteraes ( ) edema D/E ( ) insuficincia arterial ( ( ) cianose ( ) enchimento capilar lento o Membros inferiores: ( ) sem alteraes ( ) edema D/E ( ( ) cianose ( ) varizes

) insuficincia venosa

) insuficincia arterial (

) insuficincia venosa

(POSSO, 2006; BARROS, 2010)

EXAME FSICO DO ABDOME Tipo: ( ) plano ( ) arredondado ( ) protuberante ( ) em avental ( ) escavado ( ) retrado ( ) circulao colateral na ascite ( ) abaulado localizado ( ) abaulado generalizado ( ) dilatao da aorta ( ) flcido palpao ( ) resistente palpao Cicatriz umbilical: ( ) mediana, simtrica, com depresso circular ou linear ( ) desvio lateral ( ( ) retrada

) protudente

 nus: ( ) fechado em diafragma com pregas cutneas radiadas e suaves ( ) deformado ( ) infudibuliforme Ausculta: ( ) presena de rudos hidroareos ( ( ) lio-paraltico

) puntiforme

) ausncia de rudos hidroareos

) borborigmo

Palpao: ( ) indolor, contrao voluntria devido s mos frias do examinador ( ) hiperestesia cutnea ( ) inflamao ( ) presena de dor ( ) colostomia ( ) hepato / esplenomegalia ( ) presena de hrnias. Local:__________________________ Fgado: ( ) sem alteraes ( ) no-palpvel ( ) vescula biliar palpvel

) palpvel (

) doloroso

) indolor

Palpao profunda do bao: ( ) mole, lisa triangular ( ) mole e doloroso

) duro e pouco doloroso

Palpao profunda intestino : ( ) ceco em forma de pra e mvel ( ) dor na regio inguinal D ( ) presso ou irritao qumica ( ) enterite ( ) ocluso intestinal ( ) Blumberg positivo, piparote:__________ Percursso: ) sons timpnicos e macio ( ) outro sons . local: _____________ tipo: ____________ Achados: ) Alterao da Forma e do Volume ( ) Nusea e Vmitos ( ) Dispepsia ( ) Pirose ) Diarria ( ) Distenso Abdominal ( ) Flatulncia ( ) Hemorragia Digestiva ) Constipao Intestinal ( ) Sangramento Anal ( ) Prurido ( ) Ictercia (POSSO, 2006; BARROS, 2010; SWARTZ, 2006) EXAME FISICO GENITOURINARIO Rins: ) sem alteraes anatmicas ( )aumento do volume

( ( (

( (

) abaulamentos (

) processos inflamatrios

Bexiga: ( ) sem alteraes anatmicas ( ) abaulamentos ( ) leses ( ) estomas ( ) no palpvel (se vazia) ( ) com abaulamento esfrico (se cheia) ( ) mole ( ) depressvel ( ) esfrica ( ) indolor ( ) bexiga distendida ( ) mico espontnea ( ) presena de anomalias ( ) SVD ( sonda vesical de demora) ( ) irrigao vesical ( ) incontinncia urinaria

 Vias urinrias: Urina cor:__________________ ( ) disria ( ) anria ( ) poliria ( ) hematria ( ) incontinncia urinria ( ) reteno urinria ( ) polaciria ( ) nictria ( ) enurese ( ) edema facial ( ) clica renais Genitlia feminina: o DUM:__________________ Ciclo: ( ) regular ( ) irregular ( ) menopausa ( ) secreo vaginal ( ) leses ( ) prurido ( ) dor___________________________ ( ) sem alteraes o Monte pubiano: ) Distribuio de plos adequado ( ) pele discretamente mais pigmentado ) mucosa rosado com aparncia mida ( ) presencia de lndeas e piolhos ) quantidade de plos aumentado ( ) leucoplasias ( ) edemas ( ) varicosidades ) prurido ( ) eritemas ( ) leses Local:______________ Aspecto:______________ ) dor Local:______________________________________________________________

( ( ( ( (

o Grandes e pequenos lbios: ( ) simtricos ( ) com textura homogenia ( ) Consistncia macia ( ) assimtrico ( ) leucoplasias ( ) exsudaes ( ) edemas ( ) leses ( ) parasitas ( ) ndulos o Clitris: ( ) menor que 1cm, rosado ( ) inflamao Aspecto:_________________ ( ) dor

) leses Local:______________________

o Meato uretral: ( ) colorao rosada e sem drenagem de secreo ( ) eritema ( ) secreo Aspecto:_______________________ ( ) dor

) hiperemia

( (

o Orifcio da vaginal: ) abertura fina vertical ou com orifcio grande com bordas irregulares ) cistocele ( ) retocele ( ) prolapso uterino ( ) corrimento: Aspecto:__________ Genitlia masculina: ) secreo uretral ( ) leses ( ) prurido ( ) edema escrotal ( ) abaulamentos ( ) leses ( ) estomas ( ) sem alteraes

( (

) dor

o Pnis: ( ) Boas condies de higiene ( ) sem leso ( ) com leso ( ) sem secreo ( ) com secreo ( ) sem sinais de inflamao ( ) com sinais de inflamao ( ) meato urinrio em posio e tamanho adequados ( ) meato urinrio em posio e tamanho inadequados ( ) sem dor a palpao ( ) fimose ( ) parafimose ( ) leses-verrugas,vesculas, ulceraes Local:____________________________________ ( ) acmulo de esmegma ( ) endurecimento fibroso do pnis ( ) abertura insuficiente do meato ( ) hipospadia ( ) epispadia ( ) palpao dolorosa ( ) secreo mucosa, mucopurulenta, sanguinolenta ( ) estenose uretral

o Escroto: ( ) Simetria da pele ( ) sem lceras ( ) presenas dos dois testculos livres, no aderidos a pele do escroto ( ) escoriaes na pele ( ) leses Local:______________________ Aspecto:_____________________________ ( ) dor ( ) massa ( ) assimetrias ( ) edemas ( ) varicoceles o Perneo: ( ) simtrico, com resistncia muscular ( ) abscessos (POSSO, 2006; BARROS, 2010; SWARTZ, 2006)

) extravasamento urinrio

EXAME NEUROLGICO E LOCOMOTOR Estado de conscincia: ) Viglia ( ) coma ( ) delrio (

) sonolncia (

) confuso mental

Estado emocional: ( ) Ansiedade ( ) depresso

) hiperemotividade

( (

Achados: ) Amnsia ( ) tonturas ( ) nuseas ( ) convulses ) paralisias ( ) disfagia ( ) alteraes visuais Distrbios da fala: ) Dislalia ( ) disfonia Movimentos: ) Extenso ( ) flexo

) distrbios do sono

) taquilalia (

) disartria (

) dislexia (

) afasia

) rotao (

) latelarizao

Sinal de Babinski: ( ) Positivo ( ) negativo Prova do dedo-nariz: ) Positivo ( ) negativo

) dismetria

Fora muscular: ( ) fora abolida ( ) fora normal ( reduzida ( ) moderadamente diminuda Pares cranianos:

) fora discretamente diminuda

) muito

I - Olfativo: Sentido do olfato ( II - ptico: Viso ( III - Oculomotor: ( ) Presente ) Presente

) presente ( ( ( ) ausente ) ausente

) ausente ( (

) prejudicado

) prejudicado

IV - Troclear: Movimento do olhos para baixo e para dentro ( ( ) prejudicado V - Trigmeo: Motor ( Sensorial ( ) Presente ) Presente ( ( ) ausente ( ) ausente (

) Presente ( ) ausente

) prejudicado

) prejudicado ) Presente ( ) ausente ) fechamento

VI - Abducente: Desvio lateral do olho ( VII - Facial: Motor ( da boca

) Movimentos da face (

) fechamento dos olhos (

VIII - Acstico: Audio ( Equilbrio ( ) Presente

) Presente ( ) ausente

) ausente (

) prejudicado

) prejudicado

IX - Glossofarngeo: ( ) expresso facial simtrica ( ) expresso facial assimetrica X - Vago: ( ) ausncia de contrao farngea ( ) movimento simetrico das cordas vocais XI - Espinhal acessrio: ( ) contrao dos ombros e giro da cabea ( ) no contrao dos ombros e falta de movimento giratrio da cabea XII - Hipoglosso: ( ) movimento da lngua ( ) ausncia de fora na lingua Percepo sensorial: ( ) preservada ( ) ausncia de sensibilidade ttil ( ) ausncia de sensibilidade trmica ( ) ausncia de sensibilidade dolorosa

Reflexo de automatismo ou defesa: ( ) positivo ( ) negativo Avaliao motricidade espontnea: ( ) amplitude com limitao moderada ( ) acentuada ( ) total ( ) nenhuma Especificar:_________________________________________________________________ Fora muscular: ( ) fora normal ( ) fora discretamente diminuda ( ) moderadamente diminuda ( ) muito reduzido ( ) fora abolida Especificar:_________________________________________________________________ Tono muscular: ( ) achatamento de musculatura Movimentos passivos: ( ) resistente ( ) sem tono Extensibilidade: ( ) diminuio do tono muscular ( ) mantido ( ) Hipotonia ( ) Hipertonia Percusso: ( ) Arreflexia ( ) Hiporreflexia ( ) normorreflexia ( ) reflexo vivo ( ) hiper-reflexia

Escala de coma de Glasgow: ___________________________________________

REFERNCIAS: BARROS, Ana Lcia Bottura Leite. Anamnese e Exame Fsico. 2 ed. Ed. ARTMED. 2010 TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento a enfermagem. Ed. ARTMED. 8 ed. 2007 POSSO, Maria Belm Salazar. Semiologia e Semiotcnica de Enfermagem. Ed. ATHENEU, 2006 POTTER, P.A.; PERRY,A, G. Fundamentos de Enfermagem. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. SWARTZ, Mark H. Tratado de semiologia mdica. 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.