TRATAMENTO DE FERIDAS Leila Blanes*

HISTRICO Durante sculos, o tratamento de feridas variou com o objetivo de melhores resultados cicatriciais em menor tempo possvel. Em uma reviso de literatura, Andrade1 descreve que j na pr-histria vrios agentes como extratos de plantas, gua, neve, gelo, frutas e lama eram aplicados sobre as feridas. Na Mesopotmia, elas eram lavadas com gua ou leite e o curativo era realizado com mel ou resina. L de carneiro, folhas e cascas de rvore eram utilizados para sua cobertura. Os egpcios concluram que uma ferida fechada cicatrizava mais rpido do que aberta, por isso, utilizavam tiras de pano para manter unidas as margens da leso. Hipcrates sugeria que as feridas contusas fossem tratadas com calor e pomadas para promover a supurao, remover material necrtico e reduzir a inflamao. No incio da era crist, Celsus preconizava o fechamento primrio das feridas recentes e desbridamento das contaminadas para posteriormente poderem ser suturadas. Alm disso, classificou os diferentes tipos de leses de pele e deu detalhes do tratamento de cada uma delas. A introduo das armas de fogo nas guerras europias no sculo 14 levou ao surgimento de um novo tipo de ferida de cura mais difcil, e Ambroise Par, na Renascena reformulou seu tratamento. O avano da qumica levou a descoberta de compostos de cloro e iodo que foram utilizados para limpeza do material e da pele nos sculos 18 e 19. Atualmente se pretende interferir na biologia molecular, abordando a sntese de substncias envolvidas nos fenmenos cicatriciais 1,2.

Figura 1 Histrico, detalhe de uma taa de Sosias (aprox. 50 a.C.), que mostra Aquiles fazendo curativo nas feridas de Ptroclo, cena tpica dos campos de batalha, onde os guerreiros tratavam mutuamente de suas feridas (Staatliche Museen, Berlim). Guillen DC et al. Historia del medicamento, fascculo 2, 1987.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE A pele recobre toda a superfcie do corpo e o seu maior rgo. Continua-se com as membranas mucosas que revestem os sistemas digestrio, respiratrio e urogenital, nos locais onde estes se abrem para a superfcie. dividida em duas camadas distintas, a epiderme e a derme, firmemente unidas entre si. A epiderme a camada mais externa, composta por trs diferentes linhagens celulares: os queratincitos, os melancitos e as clulas de Langerhans. A derme a camada mais profunda e formada por tecido conjuntivo3,4. A epiderme organiza-se em camadas e, a medida que as mais superficiais so eliminadas, as camadas mais profundas so restauradas por diviso celular. constituda

por cinco camadas: germinativa, espinhosa, granulosa, lcida e crnea. A camada germinativa a mais profunda, e faz limite com a derme, e a camada crnea a mais superficial. A camada crnea, constituda por clulas escamosas, cheias de queratina, proporciona proteo contra traumas fsicos e qumicos. As vrias camadas de queratincitos intimamente unidos uns aos outros, fornecem barreira contra a invaso de microorganismos e gua. O pigmento melanina na epiderme, protege os tecidos subjacentes dos efeitos nocivos da luz ultravioleta4. A derme uma espessa camada de tecido conjuntivo que se estende da epiderme at o tecido subcutneo. Nesta camada situam-se os anexos da pele, muitos vasos sangneos, vasos linfticos e nervos. Pode ser dividida em camada papilar, mais externa, e camada reticular, mais interna. A derme contm muitos tipos diferentes de clulas, incluindo fibroblastos e fibrcitos, macrfagos, mastcitos e leuccitos sangneos, particularmente neutrfilos, eosinfilos, linfcitos e moncitos4. Esta camada fornece uma base firme para a epiderme e para os anexos cutneos. As fibras colgenas proporcionam grande fora de tenso e as fibras elsticas do flexibilidade a pele. Os plexos vasculares fornecem sangue para a epiderme, sem penetr-la. O controle realizado pelo hipotlamo e pelas fibras nervosas simpticas sobre o fluxo sangneo na derme proporcionam um mecanismo de termorregulao. As terminaes nervosas sensoriais da derme mantm o indivduo em contato com o meio ambiente4 .

Figua 2 - Anatomia da Pele - extrado do site: www.nursingcenter.com Baranoski S, Nursing Management 2001; 32(8):25-32.

FERIDAS Uma ferida representada pela interrupo da continuidade de um tecido corpreo, em maior ou em menor extenso, causada por qualquer tipo de trauma fsico, qumico, mecnico ou desencadeada por uma afeco clnica, que aciona as frentes de defesa orgnica para o contra ataque5. Sua classificao constitui importante forma de sistematizao, necessria para o processo de avaliao e registro. Assim, as feridas podem ser classificadas, de acordo com o tempo de reparao tissular, em agudas e crnicas. As feridas agudas, so originadas de cirurgias ou traumas e a reparao ocorre em tempo adequado, sem complicaes. As feridas crnicas, so aquelas que no so reparadas em tempo esperado e apresentam complicaes3. Outra classificao, se refere s estruturas comprometidas, e consiste na descrio anatmica da profundidade da ferida. Este sistema adotado para estadiar alguns tipos de feridas crnicas, como as lceras por presso e as queimaduras. O sistema de classificao por extenso do dano tissular completa o anterior. Engloba a ferida superficial (limitada epiderme), ferida com perda parcial (limitada epiderme e poro superior da derme) e a perda total (existe destruio da epiderme, derme, tecido subcutneo, podendo invadir msculos, tendes e ossos) 3,6.

PROCESSO DE REPARAO TISSULAR O processo de reparao tissular compreende dois mecanismos de restaurao dos tecidos: a regenerao e a cicatrizao. A regenerao ocorre com reposio tissular "original". O trauma inicial gera uma resposta inflamatria aguda, manifesta atravs de edema e formao de exsudato seroso, rico em leuccitos, que cessa em menos de 24 horas. As clulas epidrmicas, das margens da ferida e das invaginaes epidrmicas dos folculos pilosos e glndulas sudorparas e sebceas comeam a proliferar e migrar no leito da ferida, ocluindo rapidamente sua superfcie 2,3. O processo de cicatrizao de feridas composto de uma srie de estgios complexos, interdependentes e simultneos, que so descritos em fases. Do ponto de vista morfolgico, identificam-se trs fases consecutivas, havendo um dinamismo com sobreposio entre elas3,5.

Fase inflamatria - imediatamente aps a leso h vasoconstrio por 5 a 10 minutos, inicialmente reflexa, propiciando o fechamento dos vasos lesados. Em seguida, as clulas endoteliais retraem-se e perdem suas conexes, aumentando a permeabilidade vascular e permitindo a passagem dos elementos sangneos para a ferida; plasma, eritrcitos e leuccitos atravs do fenmeno de diapedese. Esta vasodilatao com extravasamento de elementos para o exterior do vaso forma um exsudato, traduzido clinicamente por tumor, calor, rubor e dor, cuja intensidade correlaciona-se com o tipo e grau de agresso. Juntamente com todas estas alteraes, que correspondem a resposta vascular, existe uma resposta celular. Algumas clulas so importantes nesta fase: os neutrfilos so responsveis pela digesto de bactrias e tecidos desvitalizados e os

moncitos transformam-se em macrfagos e auxiliam na fagocitose de bactrias e restos celulares. Aps o trauma, so liberados mediadores celulares, os quais estimulam a elaborao de substncias, que desenvolvem o fenmeno inflamatrio (histamina, serotonina, bradicinina, prostaglandinas e tromboxanes, linfocinas, interleucina 1 e 2). O fator de crescimento liberado pelas clulas epidrmicas e plaquetas. Inmeros fatores de crescimento e mediadores tm sido estudados e sua influncia na cicatrizao de feridas2. Fase de Fibroplasia ou Proliferativa - Nesta fase ocorrem a reparao do tecido conjuntivo e do epitlio. Na reparao do tecido conjuntivo ocorre a formao do tecido de granulao, com proliferao endotelial e fibroblastos. O fibroblasto surge por volta do segundo e terceiro dia aps o trauma, sendo uma clula fusiforme, com ncleo oval, de origem controversa. O fibrinognio do exsudato inflamatrio transforma-se em fibrina, formando uma rede, onde os fibroblastos depositam-se e passam a multiplicar-se e a secretar os componentes proticos do tecido cicatricial. Concomitante a esta fibroplasia, ocorre intensa proliferao vascular. Este tecido formado por fibroblastos, substncias produzidas por eles e vasos sangneos denominado tecido de granulao, clinicamente apresentando-se com aspecto granuloso e avermelhado. O miofibroblasto uma clula que est presente no tecido de granulao e confere capacidade contrtil, reduzindo a rea cruenta e facilitando a epitelizao. A atividade mittica do fibroblasto praticamente desaparece em torno do 15 dia. Estes passam a secretar as protenas presentes no tecido de granulao, produzindo componentes da substncia fundamental e colgeno. A substncia fundamental formada por gua, eletrlitos e glicosaminoglicanos, tem aspecto semelhante a um gel e est distribudo entre fibras do tecido conjuntivo. A formao do epitlio outro

fenmeno que ocorre na fase de fibroplasia. Esta epitelizao faz-se pelo aumento de tamanho, da diviso e da migrao das clulas da camada basal da epiderme por sobre a rea de reparao do tecido conjuntivo subjacente. Nas feridas com perda total da derme, a epitelizao se faz apenas das margens da mesma, pois no h anexos cutneos remanescentes 2. Fase de maturao - Nesta fase ocorrem dois eventos importantes: deposio, agrupamento e remodelao do colgeno e regresso endotelial. A remodelao do colgeno inicia-se na formao do tecido de granulao e mantm-se por meses aps a reepitelizao. As colagenases e outras proteases produzidas por macrfagos e clulas epidrmicas do direo correta s fibras colgenas difusas. H diminuio de todos elementos celulares, inclusive fibroblastos, bem como dos elementos do tecido conjuntivo. A regresso endotelial ocorre atravs da diminuio progressiva de vasos neoformados, clinicamente a cicatriz se torna menos espessa, passando de uma colorao rosada para esbranquiada2. A cicatrizao de feridas pode ocorrer por primeira inteno, quando no h perda de tecido e as extremidades da pele ficam justapostas uma outra, por segunda inteno, que ocorre em feridas onde houve perda de tecido e as extremidades da pele ficam distantes umas das outras, sendo necessrio formao de tecido de granulao at que a contrao e epitelizao aconteam, ou por terceira inteno, em que a ferida deixada aberta por um determinado perodo, funcionando como cicatrizao por segunda inteno, sendo suturada posteriormente, como cicatrizao por primeira inteno. Este procedimento empregado geralmente nas feridas cirrgicas com infeco7,8,9.

FATORES QUE INFLUENCIAM NO PROCESSO DE REPARAO TISSULAR Alguns fatores podem afetar o processo de reparao tissular, so chamados de sistmicos e locais. Entre os fatores sistmicos destaca-se: a idade, a imobilidade, o estado nutricional, doenas associadas e o uso de medicamentos contnuos, principalmente as drogas imunossupressoras. Esses fatores muitas vezes no podem ser eliminados, mas devem ser controlados. Os fatores locais so: a localizao anatmica da ferida, a presena de infeco, tecido desvitalizado entre outros, e so fundamentais na escolha do tratamento local 3,6.

Idade: um dos aspectos sistmicos mais importantes, como co-fator de risco tanto para a leso como para a sua manuteno, ao gerar um impacto no funcionamento de todos os sistemas fisiolgicos corporais. A idade avanada est associada a uma srie de alteraes nutricionais, metablicas, vasculares e imunolgicas e, muitas vezes, as doenas crnicas, que tornam o indivduo mais suscetvel ao trauma e infeco3. Alguns estudos afirmam existir maior incidncia de feridas crnicas em pacientes na faixa etria acima de 60 anos 10,11,12. Estado Nutricional: as protenas so fundamentais para todos os aspectos da cicatrizao. Desde a sntese de colgeno, proliferao epidrmica, neovascularizao, etc. A vitamina C essencial para a hidroxilao da lisina e prolina no processo de sntese de colgeno. tambm importante para a produo de fibroblastos e integridade capilar. A vitamina A, essencial formao e manuteno da integridade do tecido epitelial. As vitaminas do complexo B so necessrias para a efetiva ligao cruzada entre as fibras colgenas, para funo linfocitria e produo de anticorpos. Os oligoelementos como o zinco, ferro, cobre e mangans, so necessrios para a formao do colgeno. A gua o mais importante nutriente, uma vez que corresponde a cerca de 55% do peso corporal e compe todas as atividades celulares e funes fisiolgicas3,13 . Vascularizao: A oxigenao e perfuso tissular so condies essenciais para a manuteno da integridade e sucesso na reparao tissular. Indivduos portadores de insuficincia arterial ou venosa podem desenvolver ulceraes distais que tendem cronificao. O fumo tambm um componente importante na ocorrncia da hipxia, devido a ao vasoconstritora da nicotina 3,14,15 . Condies Sistmicas: uma das mais importantes o diabetes mellitus, que se destaca pela reduo na resposta inflamatria e gera maior risco de infeco. Alm disso, a neuropatia reduz a percepo sensorial, aumentando o risco para desenvolvimento de leses. A insuficincia renal interfere na manuteno da presso arterial, equilbrio hidroeletroltico e processo de coagulao. Existem outras condies sistmicas como doena reumatolgica, heptica, neurolgica, intestinal, hematolgica, que por mecanismos diretos ou indiretos, influenciam negativamente no processo de reparao tissular ou predispe o indivduo a riscos maiores de desenvolvimento de leses. Alguns tratamentos sistmicos podem comprometer o processo de reparao tissular, tais como a radioterapia, quimioterapia, esterides e drogas antiinflamatrias 3.

Infeco: A simples presena de bactrias no caracteriza a infeco, que deve ser diferenciada da colonizao. A presena de infeco prolonga a fase inflamatria. A infeco o maior inimigo da cura de uma ferida. Ao determinar maior destruio de tecidos e retardar o processo de reparao, aumenta a formao de tecido cicatricial, que poder comprometer a funo, a esttica ou ambos16. Assim, as culturas devem estar indicadas no s quando h indcios clnicos de infeco local ou sistmica, mas tambm em casos de comprometimento sseo, e de feridas que no cicatrizam, apesar do tratamento adequado 3. Fatores mecnicos: A presso, frico e cisalhamento so foras mecnicas que podem contribuir para romper a integridade tissular. Embora associadas s lceras por presso, podem estar relacionadas com as demais lceras crnicas, especialmente as vasculognicas ou neuropticas2,6. Presena de corpos estranhos: so massas anmalas presentes nos tecidos provenientes no s do exterior, como do prprio organismo. Como exemplo destaca-se os fragmentos de tecidos desvitalizados, materiais de sutura, acmulo de sangue ou de linfa, entre outros. Os corpos estranhos podem ser eliminados, absorvidos ou retidos, constituindo-se sempre um fator irritante para os tecidos, favorecendo a infeco 16. Linhas de tenso: Em 1948, Rubbin considerou as linhas de tenso da pele como decorrentes da atividade dos msculos subjacentes e em 1951, Kraissl as identificou como rugas naturais. Estas linhas so perpendiculares direo da contrao muscular, numa determinada regio. As feridas, quando dispostas de acordo com as linhas de tenso da pele, situam-se nos pontos de maior repouso, processando-se a sua cicatrizao nas melhores condies possveis 16.

AVALIAO DA FERIDA
A definio de uma conduta teraputica sofre influncia direta da "histria da ferida", ou seja, causa, tempo de existncia, presena ou no de infeco. Alm disso, deve ser avaliado a dor, edema, extenso e profundidade da leso, as caractersticas do leito da ferida, caractersticas da pele ao redor e exsudato. A avaliao da ferida deve ser peridica, e de fundamental importncia acompanhar a evoluo do processo cicatricial e a cobertura utilizada6,7. Segue abaixo um quadro indicador para avaliao de lceras venosas e arteriais,15.

Indicador
Localizao

Venosa
Tero inferior da perna / malolo medial Lenta Superficial, leito vermelho vivo, margens irregulares Grande Moderado, excessivo Presente Pouca ou moderada Presente

Arterial
Dedos, p, calcneo/lateral da perna Rpida Profundo, plido, margens definidas Pequena Mnimo Ausente, ou presente devido estase Extrema Diminudos ou ausente

Evoluo Profundidade leito, margens Tamanho Exsudato Edema Dor Pulsos

Figura 3-Realizao de medidas da ferida com uso de rgua

TERAPIA TPICA DE FERIDAS

Embora a reparao tecidual seja um processo sistmico, necessrio favorecer condies locais atravs de terapia tpica adequada para viabilizar o processo fisiolgico. A terapia tpica de feridas fundamentada em estudos cientficos sobre a fisiologia de reparao tecidual, e norteado pelos seguintes princpios: remover tecidos necrticos e corpos estranhos do leito da ferida, identificar e eliminar processos infecciosos, obliterar espaos mortos, absorver o excesso de exsudato, manter o leito da ferida mido, promover isolamento trmico e proteger a ferida de traumas e invaso bacteriana. A limpeza e cobertura caracterizam as etapas da terapia tpica 7,9,17.

LIMPEZA E DESBRIDAMENTO Entre os diversos princpios da terapia tpica, a remoo no somente da necrose como tambm de corpos estranhos do leito da ferida constitui um dos primeiros e mais importantes componentes a serem considerados no tratamento da ferida. De acordo com Yamada
17

, enquanto limpeza refere-se ao uso de fluidos para, suavemente remover

bactrias, fragmentos, exsudato, corpos estranhos, resduos de agentes tpicos, o desbridamento consiste na remoo de tecidos necrosados aderidos ou de corpos estranhos do leito da ferida, usando tcnicas mecnica e/ou qumica. A limpeza da ferida deve ser realizada com uso de tcnica e fluido que minimize trauma mecnico e qumico. As solues utilizadas devem ser, preferencialmente aquecidas para evitar a reduo da temperatura no leito da ferida. Uma temperatura constante de 37 graus estimula a mitose durante a granulao e epitelizao6,7,17,18. Dealey7 cita estudo19 que descreve aumento significativo na atividade mittica em feridas cujo curativo mantinha a temperatura prxima da temperatura corporal. A Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)
18

preconiza o uso de

irrigao suave da soluo, em feridas granuladas e limpas, de maneira a no danificar o tecido neoformado. No Brasil, para essa irrigao utilizado agulha de calibre 12 e seringa de 20ml, ou frasco de soro perfurado de diferentes maneiras. Em feridas profundas, estreitas ou com espao morto, a limpeza eficaz com o uso de um cateter conectado a uma seringa, o qual deve ser introduzido com cuidado no local, e irrigado. As solues utilizadas variam, podendo ser gua, soluo fisiolgica ou soluo de papana, desde que seja de qualidade e livre de contaminantes
3,17,20

. Rodeheaver21 afirma que no existe

necessidade de uso de solues isotnicas na limpeza de feridas em funo do reduzido tempo de contato com a superfcie da leso. importante observar que a medida que a ferida cronifica, a eficcia da irrigao pode decrescer, j que as bactrias aprofundam-se e fixam-se nos tecidos, sendo necessrio utilizar medidas mais agressivas, como desbridamento e antibiticoterapia. 3,21.

Figura 4 - Irrigao de soluo fisiolgica em ferida profunda com uso de catter conectado a uma seringa

Santos3 ressalta os efeitos nocivos dos anti-spticos em feridas, no s pela citotoxicidade, contribuindo para o retardo na cicatrizao, como tambm por no consistir no mecanismo mais eficiente de reduzir a contagem bacteriana nas leses. As feridas crnicas como as lceras de membros inferiores e por presso, so colonizadas, e esta colonizao no retarda o processo de cicatrizao. Contudo, a presena de tecido necrtico predispe infeco22.

O desbridamento o processo de remoo de corpos estranhos e tecidos desvitalizados ou necrticos com o objetivo de limpeza, deixando em condies adequadas para a cicatrizao 3,6,17. Existem diversos mtodos de desbridamento, cujas indicaes, contra indicaes, vantagens e desvantagens devem ser conhecidas para ser tomada a deciso mais adequada s necessidades do paciente. Destaca-se o desbridamento autoltico (processo que utiliza os prprios leuccitos e enzimas para a degradao do tecido necrtico, seletivo, confortvel, porm lento, e para que ele ocorra necessrio a manuteno do meio mido); desbridamento enzimtico ou qumico (envolve a utilizao de enzimas proteolticas que estimulam a degradao do tecido desvitalizado, seletivo e pouco agressivo; necessrio a manuteno do meio mido); desbridamento mecnico (consiste na remoo dos tecidos desvitalizados com o uso da fora fsica como na frico com gazes ou esponja, ou remoo de gazes secas, porm previamente aderidas na leso) e desbridamento cirrgico / instrumental (realizado com tesoura ou lmina de bisturi, dependendo da leso e condies do paciente pode ser feita a beira do leito, ambulatrio ou centro cirrgico; considerado o mtodo mais eficaz por remover extensas reas em curto tempo, pode ter complicaes como dor ou sangramento) 3,17 . A AHCPR18 recomenda que qualquer tecido necrtico observado durante a avaliao inicial ou subsequente dever ser desbridada, desde que a interveno seja consistente com os objetivos globais do tratamento e condies clnicas do paciente. Existem algumas situaes em que no recomendado o desbridamento de tecido desvitalizado, como em feridas isqumicas com necrose seca. Estas necessitam que sua condio vascular seja melhorada antes de ser desbridada. Neste caso, a escara promove uma barreira contra infeco. Outra exceo se faz em pacientes fora de possibilidades teraputicas que possuem lceras com presena de escaras, que ao desbridar pode promover desconforto, dor, e devido as condies clnicas, no dispor de tempo e condies para a cicatrizao17.

COBERTURAS ("CURATIVOS")

Alm da limpeza e desbridamento, outro princpio importante da terapia tpica de feridas a ocluso com as coberturas3,7,9,17,23,24. As coberturas tambm so denominadas de

curativos, porm este termo no o mais adequado, pois segundo Santos3, engloba a tcnica de "curar", ou seja, os procedimentos que vo da remoo da cobertura anterior, limpeza, desbridamento e colocao da nova cobertura. Turner definiu algumas caractersticas para a escolha da cobertura mais apropriada para manter o ambiente propcio para a reparao tissular. So eles: manter umidade na interface ferida/cobertura, remover o excesso de exsudato, permitir a troca gasosa, promover isolamento trmico, proporcionar proteo contra infeco, ser isento de partculas e contaminantes e permitir a remoo sem causar traumas. Alm destas, Dealey7 acrescenta disponibilidade, flexibilidade, facilidade de manuseio e custo-eficcia. Os efeitos benficos do meio mido incluem: preveno de desidratao do tecido e morte celular, angiognese acelerada, desbridamento autoltico, pois eles retm as enzimas e gua que ajudam na fibrinlise, e reduo da dor, atribuda a proteo que o meio mido fornece as terminaes nervosas do ressecamento e exposio. Essas coberturas mantm as clulas viveis e permitem que elas liberem fatores de crescimento estimulando sua proliferao25. Estudo realizado por Winter26, demonstrou que a reepitelizao em feridas em meio mido mais rpida do que as que permanecem em meio seco. As coberturas podem ser classificadas como primria (aquelas que permanecem em contato direto com a leso) e secundria (aquelas que ficam sobre a cobertura primria, podendo ser gazes, chumaos, entre outros). Ser descrito a seguir alguns produtos disponveis.

Filme de Poliuretano Cobertura estril, composta por filme transparente de poliuretano com espessura de 0,2mm, semi-permevel, ou seja, possui permeabilidade gases como o O2, CO2 e vapor de gua e impermevel lquidos e bactrias. Devido a sua transparncia, permite a inspeo contnua da ferida ou a visualizao da insero de catteres. A pelcula possui propriedade elastomrica e distensvel, sendo, portanto facilmente adaptvel a reas de contorno do corpo. constitudo de adesivo acrlico hipoalergnico, permitindo aderncia somente pele ntegra e no aderindo superfcie mida, evitando o trauma durante a sua retirada. Deve ser colocado 1 a 2 cm alm da margem da ferida 3,27,28. Os filmes transparentes so versteis, podendo ser utilizados tanto como coberturas primrias quanto secundrias. Estas coberturas so indicadas para tratamento de feridas

superficiais minimamente exsudativas, sendo benfico para reas doadoras de enxertos cutneos com baixa exsudao; proteo de feridas cirrgicas sem complicaes; fixao de catteres; curativo secundrio; preveno de leses de pele por umidade excessiva ou atrito (ex: lcera por presso e laceraes). Para catteres deve-se utilizar os desenvolvidos especificamente para essa finalidade, a fim de evitar acumulo de umidade nos mesmos27. Os filmes de poliuretano reduzem a dor e promovem a epitelizao das feridas. Algumas contra-indicaes so feridas infectadas ou exsudativas e a presena de sinus. A cobertura deve ser avaliada diariamente, podendo permanecer no local por tempo indeterminado quando em uso profiltico de leses de pele, e deve ser trocada quando houver acumulo de exsudato ou descolamento do mesmo. Se manipulado de maneira incorreta, podem aderir a si prprios23,24,27.

Figura 5 - Filme de poliuretano sobre lcera por presso estgio I em

Hidrocolide Cobertura estril, composta por espuma externa ou filme de poliuretano (permevel ao vapor) unida a um material interno, sendo mais comumente a carboximetilcelulose, gelatina e pectina27,28.

Em contato com a ferida, o hidrocolide interage com o exsudato para formar um gel. Esse gel cria um meio mido na superfcie da ferida, que estimula a sntese do colgeno e acelera o crescimento e a migrao das clulas epiteliais. O gel evita a aderncia ferida e proporciona alvio da dor, por manter mida as terminaes nervosas. A camada impermevel gua e gases promove isolamento trmico e meio hipxico, que estimula a angiognese. A inibio do crescimento bacteriano potencializada pelo microambiente cido promovido pela ocluso com este polmero3,23,24,27,28. O meio mido desencadeia a ao das enzimas que liquefaz o tecido necrtico, atuando na limpeza e desbridamento autoltico. Deve ser indicado para quaisquer feridas com volume pequeno ou moderado de exsudao. No se recomenda a utilizao dos hidrocolides tradicionais em ferida clinicamente infectada. No entanto foi introduzido no mercado nacional, uma modalidade de hidrocolide associado com prata para ser utilizado em feridas altamente colonizadas e infectadas, o qual deve ser utilizado com indicao precisa23,27,28. Os hidrocolides tm diferentes apresentaes, em placa (com diferentes espessuras e tamanhos), pasta ou p, que facilitam o uso, tanto na aplicao como na remoo sem trauma, bem como uma infinidade de indicaes. Ao aplicar a cobertura, deve ser assegurada margem de aproximadamente 2 cm, para aderir pele ntegra. As trocas so simples e relativamente indolores. A cobertura pode permanecer por at sete dias, dependendo da avaliao diria, e deve ser trocado quando houver extravasamento do gel ou descolamento das bordas. O gel criado pelo curativo , em geral, purulento na aparncia, com odor acentuado e no deve ser confundido com infeco27,28. Recente desenvolvimento associou o hidrocolide ao alginato de clcio, ampliando sua indicao para feridas mais profundas e com maior exsudato. Alm deste, o hidrocolide fino melhorou no s a conformabilidade como a transparncia, permitindo observao da ferida sem a necessidade de remoo do curativo, sendo essa verso bem apropriada para a preveno3,27,28.

Figura 6 - Placa de hidrocolide sobre lcera por presso estgio II sacral

Hidrogel um gel transparente, formado por redes tridimensionais de polmeros e copolmeros hidroflicos compostos de gua (78 a 96%), uretanos, polivinil pirrolidona (PVP) e polietileno glicol3,28. Est disponvel em forma de placa e gel e requer a utilizao de cobertura secundria. Reduzem significativamente a dor, dando uma sensao refrescante, devido a sua elevada umidade que evita a desidratao das terminaes nervosas. Esse ambiente ajuda na autlise, ou seja amolece e hidrata tecidos desvitalizados, facilitando sua remoo. Em feridas livres de tecidos desvitalizados, propicia o meio ideal para a reparao tecidual. So indicadas em feridas com perda tecidual parcial ou profunda, feridas com tecido necrtico, reas doadoras de pele, queimaduras de primeiro e segundo grau, dermoabrases e lceras28.

Devido a reduzida capacidade de absoro, contra indicada em feridas exsudativas. No entanto existem alguns produtos que associam o hidrogel ao alginato de clcio, ampliando seu uso para feridas com moderado exsudato. As trocas devem ser realizadas entre 1 a 3 dias.

Figura 7 - Hidrogel em lcera isqumica de membro inferior

Papana Nos ltimos anos tem-se dado muita ateno ao papel desempenhado pelas enzimas proteolticas no processo de reparao dos tecidos danificados e seu efeito na retirada de tecidos necrticos, desvitalizados e infectados da leso20,29,30. A papana vem sendo utilizada h algum tempo em estudos clnicos, com resultados favorveis20,29,30. Enzima proteoltica, de origem vegetal extrada da Carica papaya, , aps o seu preparo, um p de cor leitosa, com odor forte e caracterstico. Sua molcula

constituda de 17 aminocidos diferentes com massa molecular relativa de 20900. solvel em gua e glicerol, mas praticamente insolvel no lcool, ter e clorofrmio; inativada ao reagir com reagentes oxidantes como o ferro, oxignio, derivados do iodo, gua oxigenada e nitrato de prata. Por ser uma enzima de fcil deteriorao, deve ser mantida em lugar fresco, seco, ventilado e protegido31. armazenado em geladeira para maior segurana da manuteno de sua estabilidade 32. Em um estudo experimental de reparao tecidual de feridas cutneas utilizando a papana a 2% foi observado o desenvolvimento de tecido de granulao mais exuberante, apresentando maior nmero de fibroblastos e fibras colgenas, em relao ao grupo controle. A papana atuou de forma eficaz nas fases inicial e de fibroplasia das feridas tratadas31. adquirida por meio de manipulao, sendo utilizada em p, ou pasta. Na forma de p, deve ser preparada imediatamente antes da realizao do curativo em concentraes que variam de acordo com a caracterstica da ferida 26,33. A soluo de papana a 2% utilizada para promover a granulao e epitelizao da ferida, e a 10%, no desbridamento de tecido desvitalizado20,29,30,31,32. utilizado no amolecimento e remoo de tecido desvitalizado, particularmente em pacientes nos quais esses tecidos so produzidos logo aps o desbridamento cirrgico. Estudos
20,30,31

afirmam que a papana no danifica os tecidos ntegros, em virtude

da ao da antiprotease plasmtica, a 1-anti-tripsina, que impede a ao das proteases nos tecidos saudveis, no interferindo na integridade do tecido vivel, porm deve-se ter precauo com o produto da digesto desta enzima, ou seja, o exsudato da ferida contendo esta substncia, pode ser irritativa sobre a pele ntegra, sendo necessria trocas freqentes de curativos, para evitar leses na pele ao redor da ferida.

Carvo ativado Cobertura estril, composta de tecido de carvo ativado impregnado com prata, envolvido externamente por invlucro de no-tecido poroso feito de fibras de nilon, selado em toda sua extenso. produzido pela carbonizao de raiom de viscose. Possui um sistema de poros no tecido capaz de reter bactrias, que so inativadas pela ao da prata, diminuindo a contagem bacteriana e, consequentemente odores desagradveis. uma cobertura primria e requer cobertura secundria, sendo usualmente com gazes, que deve

ser trocada diariamente ou mais de uma vez ao dia, porm o carvo dever ser trocado assim que atingir o ponto de saturao3,28,33. indicado para feridas infectadas ou no, deiscncias cirrgicas, lceras vasculognicas, feridas fngicas, neoplsicas, lceras por presso e aquelas com drenagem de exsudato moderado ou abundante26,33. contra indicado em feridas secas e recobertas por escara. Em leses com pouco exsudato, o carvo ativado pode aderir e causar sangramento durante sua remoo, principalmente nas reas com tecido de granulao. No deve ser cortado, pois tem risco de disperso de partculas de carbono no leito da ferida que atuaro como corpos estranhos3,7,28.

Figura 8 - Aplicao do carvo ativado em lcera de perna

Alginatos Os alginatos so polissacardeos derivados do cido algnico, que por sua vez obtido principalmente, de algas marinhas da espcie Laminaria. utilizado h algumas dcadas devido a suas propriedades hemostticas. O sdio do exsudato e o clcio do

alginato sofrem troca inica formando um gel solvel de alginato de sdio. Esse gel no aderente ferida. A gerao de on livre de clcio amplifica a cascata de coagulao conferindo propriedade hemosttica3,23,28. indicado para feridas exsudativas, uma vez que o exsudato necessrio para transformar o alginato em gel. Tambm so utilizados para o tratamento de feridas de espessura total, como deiscncia de ferida cirrgica, lceras, etc. de fcil aplicao, tem duas apresentaes, em placa ou fita. Pode ser repartido para se moldar ao tamanho da ferida, porm deve ser bem avaliado quanto sua indicao por ter custo elevado. classificado como cobertura primria, sendo necessria uma cobertura secundria. O alginato precisa ser trocado apenas quando estiver bem saturado3,8. O gel emite um odor forte e tem aparncia purulenta que no deve ser confundido com infeco.

Figura 9 - Alginato de clcio em lcera de calcneo

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Leila Blanes*
Enfermeira da Unidade de Cirurgia Vascular do Hospital So Paulo, Estomaterapeuta, Mestre em Cincias da Sade pela UNIFESP Disciplina de Cirurgia Vascular Rua Napoleo de Barros, 715 - 4 andar, CEP 04024-002 So Paulo SP Fone: +11 5576 4085 / 5576 4070 Como citar este captulo: Blanes, L. Tratamento de feridas. Baptista-Silva JCC, editor. Cirurgia vascular: guia ilustrado. So Paulo: 2004. Disponvel em: URL: http://www.bapbaptista.com e-mail: leilablanes@ig.com.br