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Guideline de Infertilidade Conjugal
Guideline de Infertilidade Conjugal
INFERTILIDADE CONJUGAL
CONCEITOS
Considera-se infertilidade conjugal quando no surge uma gravidez aps um
ano de exposio ao coito, em casal sexualmente ativo e sem uso de mtodos
anticonceptivos (Larsen, 2005). A infertilidade primria quando no se pode
confirmar a existncia prvia de alguma gestao e secundria quando h registro
confivel de pelo menos uma gravidez no passado. O conceito que estabelece o perodo
de um ano controverso porque a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia
(Rosenfield & Fathalla, 1990) considera infrtil a unio que no resulta em gravidez
aps dois anos sem uso de anticoncepo e prtica de vida sexual ativa. Por outro lado,
em alguns casos, um ano pode ser um tempo demasiado longo para caracterizar uma
infertilidade, como diante de uma idade materna avanada ou diagnstico prvio de
alguma enfermidade impeditiva de concepo. Reserva-se, hoje, o termo esterilidade
conjugal para aquelas condies nas quais existe uma causa que impede de modo
definitivo a obteno de uma gravidez.
EPIDEMIOLOGIA
A infertilidade conjugal acomete 10 a 15% dos casais. Estas cifras,
classicamente conhecidas, sofrem variaes em funo de diversos fatores. Por
exemplo, algumas comunidades africanas, onde as doenas sexualmente transmissveis
so altamente prevalentes, apresentam elevados ndices de obstruo tubria. Segundo
dados reconhecidos pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO),
as taxas de infertilidade na populao do Gabo chegam a 30%. Em vista disso, em um
mesmo pas pode haver variao no s na prevalncia como na incidncia dos diversos
fatores causais da infertilidade.
possvel que os ndices de infertilidade e participao dos diversos fatores
determinantes em nossa populao se assemelhem queles mencionados por Speroff &
Fritz (Tabela 1).
Tabela 1
Distribuio dos diversos fatores envolvidos na infertilidade conjugal
Fatores
Masculino
Tubo-peritoneal
Ovulatrio
Infertilidade sem causa aparente
Fatores diversos e pouco freqentes
FONTE: Speroff &Fritz, 2005
% de casos
35
35
15
10
5
IDADE DO HOMEM
Algumas evidncias sugerem que no ocorre modificao relevante na
concentrao espermtica do ejaculado, entretanto, tem-se verificado alteraes na
motilidade e morfologia dos espermatozides com o envelhecimento masculino. No
obstante esses conhecimentos, entende-se que o declnio da fertilidade observado com o
avanar da idade do homem no to significativo quanto aquele visto no sexo
feminino. Mais ainda, essa reduo na expectativa de concepo est, essencialmente,
relacionada a uma menor freqncia da atividade sexual que se verifica em faixas
etrias masculinas mais elevadas.
ASPECTOS DIVERSOS
Duchas e lubrificantes, embora no sejam considerados mtodos
anticoncepcionais eficazes para casais frteis, podem interferir na sobrevida espermtica
e prejudicar a fertilidade.
O uso de dispositivos intra-uterinos em casais monogmicos no compromete a
fertilidade. No entanto, a condio de multiparceria, de qualquer um dos cnjuges,
acompanha-se de aumento do risco de doena inflamatria plvica, com conseqente
infertilidade por danos tubo-peritoneais.
ROTEIRO SEMIOLGICO
No obstante existam conceitos que identificam de modo genrico o quadro de
infertilidade conjugal, na prtica diria a abordagem da unio infrtil obedece critrios
individualizados e peculiares a cada casal, onde, associado ao tempo de infertilidade
assume importncia relevante a idade feminina. Assim sendo, recomenda-se que o
ginecologista inicie a investigao conforme a condio etria da mulher:
Menos de trinta anos, mais de dois anos de vida sexual ativa, sem
anticoncepo;
Mais de trinta e menos de quarenta anos, mais de um ano de vida sexual ativa,
sem anticoncepo;
Mais de quarenta anos. Nessa situao a procura de fatores que possam
comprometer a fertilidade tem incio to logo surja o desejo de uma gravidez;
Independente da idade e do tempo de unio, se um dos parceiros apresenta um
fator impeditivo de concepo espontnea;
Na avaliao do casal infrtil deve haver, preliminarmente, um cuidado quanto
aos aspectos ligados sade em geral, no sentido de afastar neoplasias cervicais e
mamrias, doenas sexualmente transmissveis e enfermidades outras, como,
hipertenso arterial e diabetes mellitus que podem comprometer a sade do binmio
materno-fetal. Ainda nesse grupo de cuidados incluem-se as sorologias a serem
realizadas no casal com o objetivo de pesquisar sfilis, hepatite B e C, citomegalovirus,
HIV I e II e HTLV I e II. Acrescentando-se no estudo da parceira a pesquisa de
anticorpos para rubola (com recomendao de vacinar aquelas mulheres no
imunizadas), toxoplasmose e doena de Chagas (quando a parceira oriunda de zonas
endmicas). Estando o casal apto procriao, h que se considerar a existncia de
mltiplos fatores que, muitas vezes, participam de modo associado na etiopatogenia da
infertilidade. Especial ateno dada quelas causas que devido sua freqncia, tm
maior importncia na investigao. Em funo disso, as alteraes tuboperitoniais que
comprometem a permeabilidade tubria, as irregularidades do ciclo menstrual que se
acompanham de anovulao e aquelas situaes relacionadas ao fator masculino,
ANAMNESE DO CASAL
EXAME FSICO DA PARCEIRA
ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL 3 - 5 DO CICLO
AVALIAO SEMINAL
DOSAGEM DE
PROGESTERONA
FSH BASAL
ALTERAO
LEVE
ALTERAO
GRAVE
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
DISOVULIAS
ALTERAES
UTERINAS
CONSULTA
UROLGICA
COND.
EXPECTANTE
IIU / FIV / ICSI
ICSI
CONSULTA AO
ANDROLOGISTA
TRATAMENTO ESPECFICO
ICSI
INDUTORES DE
OVULAO. IIU
APIO DA FASE LTEA HISTEROSCOPIA
FIV
FIV C/DOAO DE
VULOS
TRATAMENTO
ESPECIFICO
ALTERAES TUBOPERITONIAIS
LAPAROSCOPIA
DIAGNSTICO/TERAPUTICA
IIU/FIV
1.
2.
EXAME CLNICO
Valoriza-se na anamnese, inicialmente, a histria da molstia atual, onde o
contedo de informaes dos parceiros a respeito do tempo de infertilidade, exames e
tratamentos j realizados tem grande importncia. No cabe repetir exames que
seguramente no traro novas informaes.
Na histria menstrual, interessa a idade da menarca, a regularidade dos ciclos,
uma vez que mais de 80% das mulheres que menstruam normalmente ovulam de forma
adequada, enquanto que, aquelas que ciclam a cada trs a seis meses so, via de regra,
portadoras de anovulao crnica e apenas 25% delas engravidam espontaneamente no
perodo de um ano. Ainda na histria menstrual cumpre investigar a presena de
dismenorria que pode guardar relao com endometriose.
Na histria obsttrica, tem importncia um antecedente de gravidez ectpica,
frequentemente ligado a danos tubrios. Cumpre rever, tambm, o passado de
abortamento, sobretudo provocado, infeco puerperal e curetagem ps-aborto e psparto, capazes de originar leses tuboperitoneais e uterinas. Rara, porm grave, a
hemorragia ps-parto que ao assumir grande dimenso pode levar a necrose hipofisria
e a amenorria, a qual faz parte do quadro da Sndrome de Sheehan.
Na histria marital, cabe investigar o tempo em que os parceiros esto tentando a
gravidez sem sucesso e questionar, tambm, esse detalhe em unies anteriores
identificando se ex-parceiros contraram novas unies e estabeleceram prole.
Na histria sexual, tem interesse conhecer a freqncia coital, uso de
lubrificantes que podem agredir os espermatozides e a queixa de dispareunia que pode
estar relacionada presena de endometriose e doena inflamatria plvica crnica.
No que tange a antecedentes patolgicos, o relato de infeces plvicas,
tuberculose e cirurgias plvicas pode direcionar a suspeita de aderncias peri-anexiais
que justificam a infertilidade. Outros distrbios como disfuno tireoidiana,
galactorria, hirsutismo, diabetes, hipertenso, uso de fumo e drogas e outros eventos
clnicos e comportamentais tm importncia na gnese da infertilidade. Mais ainda, tais
achados podem, alm de influenciar na ocorrncia de uma gravidez, vir a interferir no
seu curso fisiolgico.
No exame fsico geral, deve-se observar a compleio fsica como um todo,
avaliando a distribuio de plos e tecido gorduroso, a palpao tireoidiana, a inspeo,
palpao e expresso mamrias capazes de oferecer subsdios ao diagnstico.
Na genitlia, o exame baseado na inspeo da vulva, vagina e colo e o toque
bimanual, oferece informaes relativas a enfermidades como disgenesias gonadais,
anomalias Mllerianas, sndromes hiperandrognicas, infeces crvico-vaginais,
tumores plvicos, endometriose e seqelas de doena inflamatria plvica ( DIP).
No estudo do fator masculino, no se deve perder a oportunidade de colher
dados que possam ajudar a elucidao diagnstica. Assim sendo, a avaliao do homem
tem como passo inicial uma anamnese que investigue sua histria reprodutiva.
importante obter-se informao quanto a exames feitos anteriormente e quanto
ocorrncia de criptorquidia uni ou bilateral e ao perodo no qual o problema foi
solucionado. Tm importncia, tambm, o histrico de parotidite e suas complicaes,
passado de traumatismos testiculares, dificuldades de ereo e ejaculao, presena de
varicocele, uso de fumo, lcool, medicaes de uso prolongado e drogas ilcitas. O
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ANLISE SEMINAL
VALORES DE REFERNCIA
Volume da amostra
PH
Concentrao espermtica
Nmero total de espermatozides
% e espermatozides mveis
Vitalidade
Morfologia normal
Leuccitos
1,5 5 ml
>7,2
>20 milhes/ml
>40 milhes/ejaculado
>25% (Grau A)*
>50% (soma de A+B)*
>50% de SPTZ vivos
>30% normal**
>14% normal***
<1 milho/cc
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A ovulao normal?
A normalidade ovulatria pode ser comprovada pela simples anamnese em mais de
80% das mulheres eumenorricas. Tais parceiras apresentam parmetros de avaliao da
ovulao, a exemplo de: ultra-sonografia seriada ao longo do ciclo, bipsia endometrial
de fase ltea mdia e dosagem de progesterona plasmtica, dentro do esperado. Assim
sendo, o relato de ciclos regulares, com intervalo em torno de 28 dias, sinaliza a
presena de funo ovariana fisiolgica, dispensando, na maioria das vezes, a
investigao laboratorial. Caso desejemos uma confirmao dessas impresses, uma
dosagem de progesterona entre o 20 e o 24 dia do ciclo, com teores 10ng/ml, est
relacionada a uma funo de corpo lteo adequada. Nveis abaixo de 2 ng/ml, na
segunda metade do ciclo ou diante de atraso menstrual, indicam anovulao e valores
intermedirios; entre dois e 10ng/ml, sugerem a possibilidade de ovulao, com
insuficincia progesternica. Nessa ltima situao, para alguns, a bipsia de
endomtrio pode auxiliar o diagnstico. Entretanto, cabe enfatizar que a avaliao da
funo ltea com dosagens isoladas, ou mesmo seriadas, de progesterona ou com
bipsia endometrial de valor controverso devido baixa sensibilidade e pouca
especificidade, o que limita a utilidade de tais recursos semiticos.
11
12
13
Induo medicamentosa da ovulao pode, acompanhada de monitorizao ultrasonogrfica, melhorar os ndices de fertilidade com o coito programado. Uma
alternativa ainda mais exitosa o uso da inseminao intra-uterina (IIU), sobretudo, se
acompanhada de prvia estimulao medicamentosa dos ovrios. Decidindo-se realizar
a IIU, o preparo de smen obrigatrio, podendo ser realizado no prprio consultrio se
existe aparelhagem adequada ou, ser manuseado em laboratrio especializado e
aplicado no prprio consultrio. O smen in natura no deve ser introduzido na
cavidade uterina porque rico em micro-organismos e detritos celulares que podem
favorecer infeces ou desencadear reaes diversas do sistema imune.
INDICAES
Pode indicar-se o CP em todas as situaes onde existam uma boa qualidade
seminal e um aparelho reprodutor permevel ao acesso de vulo e espermatozide e,
conseqentemente, ao encontro desses gametas.
Principais indicaes:
Fator ovulatrio
Fator masculino leve
Fator imunolgico
Endometriose mnima/leve
ESCA
PR-ESTMULO
CIDO FLICO 5mg: 01 comprimido ao dia antes de iniciar o uso do estmulo
ovariano. Manter o uso at a 12 semana de gestao.
3.
ESTMULO OVARIANO
Medicamentos (Protocolo I):
CITRATO DE CLOMIFENO 50mg (Serophene ou Clomid): um comprimido de
50mg de 12/12 horas, do 3 o ao 7 o dia ou do 5o ao 9o dia do ciclo, v.o.;
hCG (5.000 UI OU 10.000 UI): 01 ampola administrada quando um dos folculos
atingir dimetro mdio de 20 mm.
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Momento do coito
O casal orientado a ter relao sexual 36 horas aps a injeo de 5000 UI de
hCG.
Critrios de cancelamento
Intolerncia s medicaes administradas.
Presena de mais de 04 folculos dominantes (> 15mm). Aconselhar FIV ou cancelar o
estmulo e no aplicar hCG. Uso de preservativo para evitar gestao mltipla. Para
reduzir as chances de sndrome de hiperestimulao ovariana deve-se, previamente,
rastrear as pacientes que apresentam risco aumentado dessa enfermidade. Nesses
casos incluem-se as portadoras de sndrome dos ovrios policsticos, onde se
recomenda utilizar doses reduzidas de indutores, sobretudo quando se decide pelo
uso de gonadotrofinas.
INDICAES
Pode ser indicada em todas as situaes onde se consiga uma amostra seminal
adequada, aps preparo laboratorial e exista um aparelho reprodutor apto ao acesso de
vulo e espermatozide e, conseqentemente, ao encontro desses gametas.
Principais indicaes:
Fator cervical
Fator ovulatrio
Fator masculino leve
Fator imunolgico
Endometriose mnima/leve
ESCA
PR-ESTMULO
CIDO FLICO 5mg: Um comprimido, via oral, ao dia, antes de iniciar o uso do
estmulo ovariano. Manter o uso at a 12 semana de gestao.
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4.
5.
6.
ESTMULO OVARIANO
Medicamentos (Protocolo I):
CITRATO DE CLOMIFENO 50mg: Um comprimido de 50mg de 12/12 horas, v.o.,
do 3 o ao 7 o dia ou do 5o ao 9o dia do ciclo, acrescido de 75 UI de FSH ou hMG
nos dias 5,7, 9 e 11 dia do ciclo; .
hCG (5.000 UI OU 10.000 UI): Uma ampola administrada no s.c. ou i.m. quando um
dos folculos atingir dimetro mdio de 20 mm.
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Critrios de Cancelamento
Apenas 01 folculo dominante orientar coito programado quando no se tratar de
infertilidade de causa cervical.
Endomtrio de espessura menor que 7mm orientar coito programado.
Presena de mais de 04 folculos dominantes (> 15mm). Aconselhar FIV ou cancelar o
estmulo e no aplicar HCG. Recomendar uso de preservativo para evitar gestao
mltipla.
CONCLUSO
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LEITURA RECOMENDADA
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1-The Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological
Association, The Practice Committee of the American Society for Reproductive
Medicine. Reporton optimal evaluation of the infertile male. Fertil Steril 2004; 82(
SUPPL 1): s123.
2-ESHRE Capri Workshop Group. Optimal use of infertility diagnostic tests and
treatments. Hum Reprod 2000;15:723.
3-Freitas V & Lima GR. Propedutica do casal infrtil. In: Lima GR, GiroBC, Baracat
EC. Ginecologia de Consultrio. So Paulo: EPM Editora de Projetos Mdicos,
2003:p.85.
4-Grecco E, Scarselli F et al. Efficient treatment of infertility due to sperm DNA
damage by ICSI with testicular spermatozoa. Hum Reprod 2005;20:226.
5-Huang C, Lin DP et al. Sperm DNA fragmentation negatively correlates with velocity
and fertilization rates but might not affect pregnancy rates. Fertil Steril 2005;84:130.
6-Larsen U. Research on infertility: which definition should we use? Fertil Steril
2005;83:846.
7-Neves PA, Sampaio FJBI, Vannuchi EH. Espermograma(anlise seminal). In: Glina
S&Damio R. I Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina da SBU, So Paulo:BG
Editora e Produes Culturais Ltda, 1999:p.30.
8-Rosenfield A & Fathalla MF. Infertility. In: Rosenfield A & Fathalla MF .The FIGO
Manual of Human Reproduction and Reproctive Health, The Parthenon Publishing
Group (3), 1990; p:66.
9-Speroff L& Fritz M . Femaly Infertility. In: Speroff & Fritz . Clinical Gynecologic
Endocrinology and Infertility. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins (stima
edio). 2005:p.1013.
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