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Exameneuroinfantil
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Docente do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
CORRESPONDNCIA: Profa.Dra. Carolina A. R. Funayama - Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto - CEP: 14048-900 - Ribeiro Preto - FAX (016) 633-0866. E. Mail - carfunay@fmrp.usp.br
FUNAYAMA CAR.
Exame neurolgico em crianas. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 32-43, jan./mar. 1996
Quanto mais avana a tecnologia para fins diagnsticos em medicina, mais se deve aprofundar no conhecimento da semiologia clnica, para que a indicao dos exames seja precisa, o tempo para se estabelecer o diagnstico, mais curto, a prescrio teraputica mais rpida e que se torne menos onerosa para o
paciente. A semiologia clnica neurolgica na criana
complexa, por suas modificaes ao longo do desenvolvimento; busca sinais de leses, localizatrios, ao mesmo tempo em que rica na identificao das aquisies sensitivas, motoras, sensoriais e cognitivas. Na
literatura, h publicaes separadas de escalas de desenvolvimento e de exame neurolgico nas diversas
faixas etrias. O nosso objetivo unir em um s protocolo dados destas avaliaes, de modo a permitir ao
mdico uma apreciao do perfil neurolgico e outros
itens do desenvolvimento, ao mesmo tempo abrangente
e que possa ser concluda em uma nica consulta.
Elementos da semiologia neurolgica normal do
recm-nascido (RN) e lactente tm sido descritos desde
o incio deste sculo, como os reflexos, por Magnus e
De Kleijn em 19121, Moro, 19182 e Landau, 19233.
32
Entretanto, aps 1950 que esta semiologia vem sendo aprimorada e, hoje, est padronizada, por valiosas contribuies como as de Andr Thomas e
Dargassies, 1952 4 na Frana; Illingworth, 19605 e
Sheridan, 19686 na Inglaterra; Prechtl, 19647 na Holanda;
Brandt, 19868 na Alemanha; Dubowitz, 19709 nos Estados Unidos; Coriat, 196010 na Argentina, entre outros. No Brasil, destacaram-se os Profs. Antnio Branco Lefvre, 195011 e Aron Diament, 196712, que,
avaliando crianas da cidade de So Paulo, aperfeioaram tcnicas antigas e propuseram novas. Alm
da padronizao do exame neurolgico no RN,
Lefvre, 197213 descreveu o exame neurolgico evolutivo do terceiro ao stimo ano de vida. Mais recentemente, o estudo da semiologia das funes corticais superiores e suas conexes (praxias, gnosias,
linguagem, ateno-memria-evocao) tem sido um
desafio no contexto dos processos maturativos. H
que se levar em conta aspectos da plasticidade funcional ao longo da maturao e, ainda, o conhecimento
dos estgios do desenvolvimento da aprendizagem.
Em esforo conjunto de especialistas afins, testes para
preposies nas frases. Aos 3 anos, introduz o pronome EU5, importante passo na distino eu-outro. A
linguagem compreensiva precede a expressiva, e, no
primeiro ano, desde os primeiros contactos com o meio
o beb demonstra isto, quando reage, negativa ou positivamente, aos estmulos. Efetua tarefas simples por
imitao sob comando, no final do primeiro ano19.
Deve-se observar que o beb no se mantm
esttico, pelo contrrio, mostra uma riqueza de movimentos, com variaes posturais espontneas, propiciando-nos excelente oportunidade de exame da qualidade, quantidade e simetria dos movimentos.
C. A. R. Funayama
pr-termo, no perodo entre 28 e 35 semanas, chegando a dois centmetros semanais17, as suturas podem
tambm estar separadas alguns milmetros, neste perodo. No RN a termo, acavalgamento de suturas pode
ocorrer na primeira semana, ps-nascimento, em funo do amoldamento da cabea no canal do parto. Aps
este perodo, as suturas devem estar justapostas.
Os nervos cranianos, como os medulares, no
perodo do termo, esto mielinizados. Entretanto, as
vias que os conectam ao tronco e crtex cerebral ou
entre si esto, ainda, em fase varivel de amadurecimento22. Assim, por exemplo, o fascculo longitudinal
medial, um dos responsveis pelo movimento conjugado ocular, bem como as vias pticas completam sua
mielinizao em torno do sexto ms, ps-termo. Isto
implica em que nos primeiros seis meses, ocasionalmente, surpreende-se o beb com movimentos desconjugados, mais comumente com desvio medial de
um dos olhos.
As funes dos nervos cranianos podem ser
examinadas23:
I - Olfatrio: Sabe-se que todas as funes
sensoriais iniciam sua mielinizao no perodo fetal e
esto amadurecidas no primeiro semestre, ps-natal.
Na prtica, possvel pesquisar o olfato, aps o quarto
ou quinto ano de idade, quando a criana pode fornecer informao fidedigna. Pesquisa-se em cada narina, isoladamente. Utilizam-se estmulos, como caf e
piche, no irritantes da mucosa nasal, pois os irritantes
estimulam as terminaes sensitivas do trigmeo e no
o olfatrio.
II - ptico: Exame do fundo de olho com
oftalmoscpio: A papila ou disco ptico no RN de
colorao mais clara do que a do adulto. A distribuio
e morfologia dos vasos, bem como a mcula e restante da retina apresentam-se semelhantes aos do adulto.
Reflexo (R.) de piscamento: II nervo (ptico)
aferente e VII (Facial) eferente. Incidindo-se um
foco luminoso nos olhos do beb, desde o pr-termo
vivel, estando os olhos abertos ou fechados, em sono
ou viglia, h fechamento imediato das plpebras. Este
um reflexo de defesa que no desaparece com a
idade; entretanto, com a maturao e adaptao luz,
a intensidade do estmulo luminoso deve ser maior para
se obter o reflexo. Brazelton 24 o utiliza para pesquisar
a reatividade do neonato.
II e III - Parassimptico: Inspeo do tamanho das pupilas, que devem ser iguais. Pupilas midriticas (dilatadas bilateralmente) podem ocorrer, por exem34
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Quando a marcha se torna independente, inicialmente, no segundo ano, apresenta-se com base alargada
em decorrncia da imaturidade cerebelar. Entretanto
no ebriosa. Logo a criana contorna bem obstculos e, no terceiro ano, consegue correr19. Provas para
teste do equilbrio dinmico dos trs aos sete anos de
idade foram descritas por Lefvre, 197213 e so teis
para verificao do grau de maturao ou sinais de
comprometimento das vias ligadas ao equilbrio, coordenao e sensibilidade. Esto descritas no esquema
final deste resumo.
9. COORDENAO MOTORA
A preenso palmar passa a ser voluntria, em
100% das crianas, aos 4 meses12. Inicialmente, a
preenso predominantemente ulnar, em seguida medial
e, at o final do primeiro ano deve ser em pina6. Apanhar um objeto sem errar o alvo ( Eumetria) amadurece ao longo dos dois primeiros anos. Justificam-se
as tentativas e erros ao tentar alcanar a colher e
lev-la boca. No se observam, entretanto, tremores. A prova index-nariz fidedigna a partir dos 4
anos13,32. At o stimo ano, perfeita a eudiadococinesia, ou seja, movimento alterno da mo estendida,
em pronao-supinao do antebrao13,32. A prova calcanhar-joelho no foi testada em crianas. Aos 7 anos,
pode se verificar a prova de coordenao tronco-membros, em que, estando a criana em decbito dorsal,
braos cruzados, senta-se sem apoio e sem elevar o
calcanhar13.
10. SENSIBILIDADE E FUNES CORTICAIS SUPERIORES
Observamos que, no RN a termo, h resposta
pesquisa de todos os reflexos fsicos, superficiais, e
dos 12 pares de nervos cranianos. A sensibilidade superficial termalgsica e ttil grosseira, tambm, esto
em adiantada fase de amadurecimento, podendo-se
pesquis-las, entretanto, apenas qualitativamente, atravs das reaes motoras at os 5 anos de idade, quando a criana comea a fornecer informaes mais fidedignas. O mesmo ocorre investigao da sensibilidade proprioceptiva vibratria, artrocintica e noo
de posio seguimentar. Em relao sensibilidade
ttil grosseira, entretanto, pode-se observar sua presena ou ausncia atravs dos reflexos cutneos: Na
face, os R. crneo-palpebral e o R. dos pontos
cardeais testam os ramos oftlmico, o maxilar e man-
dibular do trigmeo, respectivamente. O R. de encurvamento do tronco, j descrito, pode ser provocado ao longo da regio paravertebral, testando-se
desde os segmentos T4 at L1. Os R. cutneo-abdominais abrangem T 6 a T12 , o R. cremastrico,
L1 e L2 e o R. anal superficial, S2 a S5. A sensibilidade proprioceptiva inconsciente pode ser avaliada, em
parte, atravs da marcha espontnea, observando-se
a forma como a criana apia os ps no cho ao dar
os passos. Funes perceptivas inconscientes, complexas, que envolvem integrao das vrias modalidades de sensibilidade, vo amadurecer ao longo da primeira dcada de vida. Assim, por exemplo, a percepo da saliva e sua conteno dentro da cavidade oral,
e a conscincia de partes do seu prprio corpo, esto
maduras em torno de 24 meses.
A coordenao visuomotora uma das funes corticais superiores, que pode ser avaliada precocemente. No terceiro ms, o beb olha para as prprias mos18. Logo, inicia movimentos de apanhar a
outra mo presente no campo visual, fazendo o mesmo com objetos colocados neste campo18. No quinto ms,
passa a estender os membros superiores para buscar o
objeto prximo ao campo visual, voluntariamente, e o
passa de uma para outra mo. Do oitavo ao dcimo
segundo ms, descobre um objeto que observa ser escondido sob um leno 19. A prova leno-rosto pode ser
utilizada no perodo neonatal, registrando-se o comportamento do beb24 e, em torno do oitavo ms, o
lactente exibe movimento de retirada do leno, colocado pelo examinador sobre o seu rosto12.
Enquanto observamos aspectos semiolgicos
motores e sensitivos bem definidos da fase sensriomotora, neste perodo esto se desenvolvendo, tambm, as funes corticais superiores, como as praxias
e gnosias, resultantes de integrao das diversas reas corticais, e a trade ateno-memria-evocao, que
envolve estruturas como crtex e formaes reticulares
de tronco e tlamo. As interligaes intracorticais
amadurecem alm deste perodo, chegando a duas ou
trs dcadas de vida22. Praxia significa fluncia na
seqncia de movimentos para uma finalidade, como
abotoar, amarrar sapatos, falar, assoprar uma vela,
assoviar, escrever. Quanto a praxia de mos, aos 4
anos a criana capaz de abotoar e aos 7 anos dar
lao no sapato19. Aos 5 anos, em torno de 50% das
crianas, realiza movimentos como abrir uma das mos
e fechar a outra alternadamente, como tambm unir,
seqencialmente, o polegar aos demais dedos32. As
idades para os movimentos bucofonatrios, como
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C. A. R. Funayama
Em qualquer idade
Devem estar presentes todos os reflexos miotticos
fsicos, esperados para o adulto, bem como a semiologia completa dos 12 pares de nervos cranianos, e
sensibilidades, com a ressalva das particularidades,
e s vezes impossibilidades tcnicas para obteno
dos mesmos, em cada idade.
At um ms de idade
Olha para o rosto das pessoas que o observam.
Segue na horizontal, com os olhos, a luz de uma
lanterna colocada a 30 cm dos olhos.
Ao ouvir uma voz chamando-o, reage de algum modo:
mudando o ritmo da respirao ou abrindo mais os
olhos e demonstrando ateno ou rodando a cabea
para um dos lados como se quisesse localizar a fonte do som.
Colocado em DV, levanta a cabea por alguns segundos.
Reflexos primitivos obrigatrios desde o nascimento: Suco, voracidade, preenso palmar, preenso
plantar, moro, colocao, encurvamento do tronco,
cutneo plantar em extenso. Reflexos primitivos no
obrigatrios: Marcha, RTCMK, sustentao, arrastre,
endireitamento.
Trs meses
Sorri reativamente.
Olha para as prprias mos.
Junta as mos.
Ao ouvir uma voz, fica atento.
Colocado em DV, apoia-se sobre os MMSS fletidos
Desaparece o R. de marcha e tnico-cervical assimtrico.
Quatro meses
Sons guturais (AN GU)
Colocado sentado, a cabea fica firme.
Incio de preenso palmar voluntria.
Seis meses
Inicia sons voclicos: AAAAAA
Localiza som (molho de chaves), na altura dos ouvidos.
Em DV, estende os membros superiores e eleva o
trax.
Muda decbito.
Sentado, o tronco ainda cai para a frente e para os
lados.
Apanha o objeto e passa para outra mo.
Reflexos primitivos ausentes, exceto o de preenso
plantar e cutneo-plantar em extenso.
Oito meses
Trs anos
Nove meses
Lalao: BAA BAA BAA TAA TA TA MA-MA.
Localiza som ao lado e acima da cabea (at 13
meses).
Sentado, fica sozinho, tronco ereto, sem cair.
Recusa aproximao de pessoas estranhas.
Descobre objeto que observa ser escondido ao seu
alcance.
Doze meses
Lalao: Mama Papa Dada
Procura o objeto que cai ou rola de suas mos.
Preenso usando os dedos polegar e indicador
(Pina).
Pe-se em p com apoio.
Em DV, senta-se sem ajuda
R. de apoio lateral e pra-quedas.
R. de preenso plantar ausente.
Dezoito meses
Primeiras palavras-frases: D
Brinca imitando (telefone no ouvido, tenta rabiscar).
Aponta para o que quer.
Torre de 2 cubos.
Vence obstculos, abre porta.
Anda sem ajuda.
R. Cutneo-plantar em flexo.
Dois anos
Combina 2 palavras
Associa idias: aperta o interruptor e olha para a lmpada. Aponta para a bolsa, por. ex., da me e diz
mame.
Imita trabalhos caseiros.
Retira a roupa.
Usa a colher.
Aponta para partes do corpo.
Quatro anos
Vai sozinho ao vaso sanitrio.
Controle da enurese noturna.
Frases completas. Ainda troca letras: R por L, S
por T; ou suprime as letras (sapato por pato).
Usa plural.
Senso de humor, noo de perigo.
Preenso do lpis igual adulto.
Copia cruz.
Noo de mais comprido.
Lava as mos e ajuda no banho.
Agarra uma bola arremessada.
Sobe escada alternando os ps.
Equilbrio esttico com olhos fechados.
Cinco anos
Seis anos
Copia um quadrado.
Desenha homem com 6 partes
Anda para trs colocando um p atrs do outro (ponta do p-calcanhar), com olhos abertos, 2 metros.
Estereognosia.
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C. A. R. Funayama
Sete anos
FUNAYAMA CAR.
Neurologic examination in children. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 32-43, jan./mar. 1996
ABSTRACT:
The author details the current method of neurologic examination from neonatal
period to seven years old, emphasizing maturative features and presenting a scheme that includes
data from neurologic examination and developmental diagnosis.
UNITERMS:
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
11. LEFVRE AB Contribuio para a padronizao do exame neurolgico do recm-nascido normal. Tese de
Livre Docncia, Faculdade de Medicina da USP, So Paulo,
1950.
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12. DIAMENT AJ Contribuio para a sistematizao do exame neurolgico de crianas normais no primeiro ano
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