Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Urgencias No Ambulatorio em Idade Pediatrica Volume I PDF
Urgencias No Ambulatorio em Idade Pediatrica Volume I PDF
em Idade Peditrica
Volume I
14
ORIENTAES TCNICAS
Ministrio da Sade
Fundos Estruturais
Direco-Geral da Sade
Sade XXI
Programa Operacional Sade
Direco-Geral da Sade
Direco-Geral da Sade
Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes
Urgncias no Ambulatrio
em Idade Peditrica
Volume I
Lisboa, 2004
Coordenao
Leonor Sassetti Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes (DGS) e Hospital
Fernando Fonseca (Amadora)
Co-Autores
Carla Simo (Hospital Santa Maria Lisboa)
Gonalo Cordeiro Ferreira (Hospital D. Estefnia Lisboa)
Graa Rocha (Hospital Peditrico Coimbra)
Henrique Carmona da Mota (Hospital Peditrico Coimbra)
Ins Carrilho (Hospital Maria Pia Porto)
Jos Pedro Vieira (Hospital D. Estefnia Lisboa)
Lusa Maria Moreira (Direco-Geral da Sade)
Maria Gomes Ferreira (Hospital Garcia de Orta Almada)
Raquel Henriques (Maternidade Daniel de Matos Coimbra)
Sofia Nunes (Hospital Fernando Fonseca Amadora)
Contributos
Lusa Maria Moreira (DSMIA DGS)
Maria Otlia Duarte (GDD DGS)
EDITOR
Direco-Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049-005 LISBOA
http://www.dgsaude.pt
dgsaude@dgsaude.min-saude.pt
CAPA E ARRANJO GRFICO
Tvmdesigners
IMPRESSO
Grfica Maiadouro
TIRAGEM
10 000 exemplares
DEPSITO LEGAL
185 336/02
Introduo
I. Febre
13
III. Vmito
21
27
V. Cefaleias
31
41
Bibliografia
46
Introduo
Muito embora a necessidade de exames complementares diga mais respeito aos cuidados diferenciados, a sua realizao tambm tem indicaes
precisas, basicamente quando o seu resultado tem implicaes nas decises
a tomar. Tambm aqui h que racionalizar.
Na actualidade, a boa prtica clnica caracteriza-se tambm pelo envolvimento de parceiros muito diversos, e no que diz respeito sade dos filhos o
papel dos pais preponderante. A atitude dos profissionais deve ser no sentido de os apoiar, encorajando-os e fornecendo-lhes os conhecimentos
necessrios para que sejam de facto os primeiros prestadores de cuidados aos
seus filhos, tambm na sade.
Por fim, espera-se que estas Orientaes constituam um til instrumento
de trabalho para os que esto no terreno. A bibliografia de cada assunto permite uma abordagem mais aprofundada para quem o deseje. Estamos abertos e agradecemos comentrios, crticas ou sugestes.
I. Febre*
Introduo
A febre, a manifestao mais comum de doena na idade peditrica,
define-se como um aumento da temperatura corporal acima da normal variao diurna.
A temperatura corporal determinada pelo centro termorregulador hipotalmico, que responde a diversos estmulos, sendo o principal a infeco.
A febre pode tambm surgir associada a processos inflamatrios, neoplasias
ou traumatismos e ter origem em causas psicolgicas.
A febre tem valor como sinal de doena e no como doena em si prpria;
assim, sempre que possvel, a causa da febre deve ser identificada e tratada.
Para alm da variao individual, a temperatura varia com a idade, a actividade fsica e ao longo do dia. Geralmente, oscila entre os 36 e os 37C, de
manh, e perto dos 38C, tarde (temperatura rectal).
A temperatura axilar apresenta valores mais baixos (cerca de 0,5C em relao oral e 1C em relao rectal).
A temperatura timpnica pode no reflectir com preciso a temperatura
central, pelo que deve ser usada cautelosamente, sobretudo se envolver decises clnicas.
A febre parece desempenhar um papel importante como mecanismo de
defesa contra a infeco; sabe-se que vrios processos envolvidos no combate
infeco tm maior actividade a uma temperatura acima da normal.
A teraputica antipirtica tem, assim, como finalidade nica a preveno das
complicaes associadas hipertermia (convulses febris e desidratao), ao
mesmo tempo que proporciona mais conforto ao doente.
* Este protocolo no se aplica sndrome febril prolongada nem a lactentes com idade
inferior a 3 meses, que devero, em princpio, ser avaliados em meio hospitalar.
Febre
Abordagem
MEDIDAS GERAIS
AGASALHAR OU DESPIR?
Depende. Na subida trmica, quando a criana est com calafrios e extremidades frias, deve-se aquec-la (roupa, cobertor), aps a administrao do
antipirtico. Na defervescncia, h que permitir a libertao de calor, logo,
retirar a roupa. No fundo, o importante respeitar o que o prprio organismo
pede.
BANHO FRIO, QUENTE OU MORNO?
O arrefecimento por meios fsicos (banho, toalhas) discutvel. A sua finalidade seria facilitar a mais rpida reduo da temperatura corporal em
alguns graus (de 40-41C para 37-38C). Logo, a fazer, o banho temperatura
normal (37C) e no deve ser superior a 10 minutos, para impedir que a evaporao faa baixar mais ainda a temperatura perifrica.
Febre
As medidas fsicas de arrefecimento devem ser sempre associadas a teraputica farmacolgica, pois isoladas aumentam a conservao e produo de
calor, pela vasoconstrio reactiva e pelos tremores que provocam.
PREVENIR A DESIDRATAO
Todos os estados febris condicionam perdas aumentadas de gua, nomeadamente pela transpirao e tambm pela anorexia. Os pais devem estar alertados para a necessidade de vigiar o estado de hidratao dos seus filhos, oferecendo-lhes lquidos com frequncia, de acordo com a sua preferncia.
Relativamente alimentao, h que tranquilizar os pais quanto ocorrncia,
quase invarivel, de anorexia na maioria das doenas febris das crianas.
Durante a convalescena, o apetite vai voltar ao normal, condicionando uma
recuperao do peso que a criana entretanto tenha perdido. No h, portanto, qualquer indicao para vitaminas ou estimulantes do apetite, em circunstncias habituais.
TERAPUTICA FARMACOLGICA
Por ser um mecanismo de defesa anti-infeccioso e raramente cursar com
complicaes, a teraputica sintomtica da febre deve ser racionalizada,
como j foi referido. Os processos que desencadeiam a febre actuam por
induo da sntese de prostaglandinas a nvel hipotalmico, sntese essa
mediada pela ciclo-oxigenase. Assim, os inibidores da sntese de prostaglandinas funcionam como antipirticos, sendo os mais usados em pediatria o
paracetamol e o ibuprofeno.
O paracetamol o antipirtico de escolha nos lactentes e crianas. A sua
eficcia e segurana foram bem estabelecidas em numerosos estudos clnicos
e em mais de trs dcadas de uso. A dose recomendada de 10-15 mg/Kg,
cada 4-6 horas, at 5 vezes nas 24 horas.
Uma das maiores causas de intoxicao em crianas com idade inferior a
10 anos a sobredosagem. A dose a administrar deve ser ajustada ao peso da
criana e no idade. Os profissionais devem igualmente estar atentos
eventualidade de os familiares utilizarem vrias apresentaes em simultneo (supositrios mais xarope, por exemplo), o que tambm pode conduzir a
sobredosagem.
O ibuprofeno uma alternativa eficaz ao paracetamol. Vrios estudos tm
demonstrado a eficcia e segurana de teraputicas curtas de ibuprofeno nas
crianas febris. A dose recomendada de 5 10 mg/Kg/dose, cada 6-8 horas.
Existe evidncia cientfica que mostra tolerabilidade e eficcia semelhantes
Febre
A prtica de prescrio, ao longo do dia, de doses alternadas de paracetamol e ibuprofeno tornou-se frequente nos ltimos anos. Os profissionais que
prescrevem este regime fazem-no por pensar que a probabilidade de baixar a
febre maior e o risco de toxicidade individual de cada um dos frmacos
menor. Os pais que o utilizam fazem-no devido verdadeira fobia relativa
febre, que consideram ser necessrio baixar a qualquer custo, mesmo que
seja apenas algumas dcimas. Nenhum destes pensamentos verdadeiro.
No h evidncia cientfica de que a teraputica antipirtica alternando
dois antipirticos conduza a uma descida mais rpida da temperatura ou
tenha uma maior eficcia do que qualquer dos agentes na dose adequada,
isoladamente. A teraputica alternada com paracetamol e ibuprofeno pode
ser confusa para os pais, levando a erros de dosagem e a um aumento do risco
de toxicidade, visto que as doses de cada um so diferentes. Uma vez que
ambos os frmacos so excretados pelo rim, a desidratao, mesmo ligeira,
que acompanha muitas doenas febris das crianas, pode precipitar uma
insuficincia renal, pelo efeito sinrgico de ambos na medula renal.
A monoterapia deve permanecer a regra na prescrio de antipirticos em Pediatria, usados na posologia segura e eficaz. Apenas em situaes pontuais e excepcionais poder ter que se recorrer utilizao de
dois antipirticos diferentes, no mesmo episdio febril.
Febre
Em resumo
Todos os profissionais de sade que lidam com crianas tm uma tarefa
fulcral no combate fobia da febre, que est generalizada, substituindo-a
pelo ensino da fisiopatologia da febre e pela utilizao correcta dos antipirticos. preciso no esquecer que a febre um mecanismo protector do organismo no combate infeco e que, portanto, a sua teraputica sintomtica
deve ser moderada e racionalizada.
Regra geral, deve ser utilizado apenas um antipirtico, evitando-se a alternncia, que pode levar a erros de sobredosagem e a hipermedicao da
febre. Na idade peditrica, recomenda-se a utilizao de paracetamol (10-15
mg/Kg cada 4-6 horas, at 5 vezes nas 24 horas) ou ibuprofeno (5-10 mg/Kg
cada 6-8 horas).
Para os pais
12
Introduo
A diarreia aguda infecciosa (DAI) ou gastroenterite aguda uma das principais causas de morbilidade e hospitalizao na idade peditrica, em todos
os pases do mundo, sendo responsvel por uma elevada mortalidade nos
pases em vias de desenvolvimento.
O sintoma principal a diarreia, que se define como o aumento da frequncia das dejeces e diminuio da consistncia das fezes. Resulta dum
aumento da excreo intestinal de gua e solutos. Pode acompanhar-se de
vmitos ou febre.
habitualmente uma doena autolimitada, mas pode conduzir a desidratao e desnutrio, sobretudo nos lactentes e nas crianas malnutridas. As
crianas esto em maior risco de desidratao, visto que a reciclagem da gua
mais rpida.
Etiopatogenia
Embora a diarreia aguda infecciosa seja, de longe, a causa mais frequente
de diarreia aguda na idade peditrica, h que ter presente outras causas,
nomeadamente aquelas que podem pr em risco a vida, como a invaginao
intestinal (Quadro I).
Como se pode constatar no Quadro II, a etiologia viral na maioria dos
casos. As toxinfeces alimentares so, mais frequentemente, de etiologia
bacteriana.
Independentemente da etiologia, observa-se sempre na gastroenterite
aguda uma leso do entercito, que conduz a uma alterao da circulao
enterossistmica da gua e electrlitos, ou seja, a um desequilbrio, a nvel
intestinal, entre a absoro e secreo dos electrlitos e nutrientes, principalmente do sdio, quer por inibio da absoro, quer por aumento da secreo. O movimento da gua passivo, acompanhando o dos electrlitos ou das
foras osmticas (diarreias osmticas).
13
Diarreia Aguda
EXEMPLO
Infecciosa
Cirrgica
14
Medicamentosa
Inflamao
Alimentar
Malabsoro
Vrios
Toxinas
Idioptica
S. clon irritvel
Adenovrus
Coronavrus
Astrovrus
Salmonella
Escherichia coli
Bacteriana 5 a 10%
Campylobacter jejuni
Shigella
Yersnia
Giardia intestinalis
Outros 1%
Entamoeba histolytica
Candida albicans
Diarreia Aguda
Avaliao clnica
A histria clnica e o exame fsico devem permitir avaliar o risco e o grau de
desidratao. O risco est relacionado com a idade da criana, o tipo de aleitamento, o estado de nutrio, a gravidade da diarreia e a presena de sintomas associados febre e vmitos. O aleitamento materno confere factores de
resistncia infeco.
FACTORES DE RISCO
15
MODERADA
GRAVE
% de perda (aguda,
em 24-48h) de
<5
peso corporal*
5-10
> 10
Estado geral
Bom, alerta
Irritado
Letrgico ou inconsciente
Sede
Normal
Sedento
Dificuldade em beber
Olhos
Normais
Encovados
Muito encovados
Mucosas
Hmidas
Secas
Muito secas
Pele
1020-1030
> 1030
Diarreia Aguda
Avaliao laboratorial
Justifica-se apenas nos casos de mau estado geral, desidratao grave ou
suspeita de desidratao hipernatrmica. Dever incluir ureia, creatinina,
ionograma, ph e reserva alcalina do sangue.
A coprocultura e o exame parasitolgico de fezes esto indicados no caso
de epidemia, diarreia sanguinolenta, histria de toxinfeco alimentar, viagens recentes ou diarreia arrastada.
16
Teraputica
Depois de avaliado o estado de hidratao do doente, possvel decidir
como e onde tratar.
Nos casos que se acompanham de desidratao ligeira a moderada, a teraputica pode ser efectuada em ambulatrio e visa no s a correco e preveno da desidratao, mas tambm a realimentao. Baseia-se na utilizao de solutos glucoelectrolticos ou soro de reidratao oral (SRO).
A absoro intestinal de sdio facilitada pela presena simultnea de glicose no lume intestinal; o sdio absorvido leva consigo a gua. A descoberta,
nos anos 60, dos solutos glucoelectrolticos, assim como a sua utilizao em
larga escala, foi e continua a ser responsvel por um declnio notvel da mortalidade associada desidratao. No entanto, mesmo nos pases desenvolvidos, esta utilizao est muito aqum do desejvel. Ainda que nestes, merc
do fcil acesso aos cuidados hospitalares, a mortalidade por esta causa seja
muito baixa, convm lembrar que a DAI responsvel por elevados custos
que se prendem com o absentismo laboral de quem cuida da criana e com
as consultas, alm do incmodo que representa para o doente e seus familiares. Assim, a preveno da desidratao pode e deve ser iniciada pelos pais e
pelos prestadores de cuidados s crianas, logo que se instalem os primeiros
sinais de doena.
Em 2001, a ESPGHAN1 definiu os SEIS PILARES DA TERAPUTICA CORRECTA DA GASTROENTERITE AGUDA, a aplicar no ambulatrio, nos casos
acompanhados de desidratao ligeira ou moderada:
Diarreia Aguda
SDIOmEq/l
GLUCOSE mEq/l
200-250
60
74-111
245
75
75
Dioralyte
NR
60
100
Miltina Electrolit
230
60
89
Redrate
NR
90
111
ESPGHAN
No se recomenda a utilizao de preparados caseiros ou bebidas gaseificadas, por conterem muito pouco sdio e demasiado acar, podendo assim
agravar o quadro clnico.
3. Nunca suspender o aleitamento materno.
4. Reiniciar a alimentao precocemente, no final das 4 horas de reidratao, com a dieta habitual da criana.
Como foi dito, a utilizao de dieta hipoproteica ou hipocalrica agrava a
desnutrio, prolongando o quadro clnico. Os lactentes amamentados
devem retomar o aleitamento materno. Nos lactentes bem nutridos, a
reconstituio das frmulas deve ser a habitual, a menos que surjam sinais
de intolerncia. Apenas nos pequenos lactentes malnutridos ou com desi-
17
Diarreia Aguda
Diarreia Aguda
Em resumo
Para os pais
III. Vmito
Introduo
O vmito define-se como a expulso, voluntria ou involuntria, do contedo gastrointestinal, pela boca, acompanhado pela contraco dos msculos abdominais.
um sintoma muito comum na idade peditrica, mas, embora a causa
mais frequente seja a gastroenterite aguda, h que ter presente outras etiologias, pois o vmito pode ser a manifestao de patologia grave (Quadro I).
Tambm importante no esquecer que, independentemente da causa,
vmitos persistentes podem desencadear quadros de desidratao e perturbaes importantes do equilbrio hidroelectroltico.
Etiopatogenia
O vmito representa uma resposta fisiolgica, complexa e coordenada a
uma grande variedade de estmulos.
controlado pelo centro do vmito, localizado no tronco cerebral e que
recebe quer estmulos perifricos, atravs de nervos aferentes viscerais (partindo dos sistemas gastrointestinal, cardiorrespiratrio e urinrio), quer estmulos centrais (drogas, anestsicos, agentes metablicos, alteraes electrolticas), que actuam inicialmente nos quimiorreceptores localizados no
pavimento do quarto ventrculo.
O acto de vomitar divide-se em trs fases: nusea, nsia de vomitar e
vmito.
Na origem deste sintoma pode estar um largo leque de patologias. usual
dividi-las em causas gastrointestinais e no gastrointestinais e, ainda, de
acordo com a idade de incio dos sintomas, na primeira semana de vida ou
posteriormente.
21
Vmito
Gastrointestinal
22
Metablica
1 SEMANA DE VIDA
Atrsia duodenal
Atrsia do jejuno
Malrotao/volvo
Duplicao intestinal
Hrnia diafragmtica
Ileus meconial
D. de Hirchsprung
Atrsia anal
Obstruo funcional
Galactosmia
Acidmia orgnica
Hiperamonimia
Insuficincia adrenogenital
Estenose do piloro
Malrotao/volvo
Invaginao
D. de Hirschsprung
Hrnia estrangulada
Refluxo gastroesofgico
lcera pptica
Apendicite
Doena inflamatria do intestino
Acidmia orgnica
Hiperamonimia
Doenas ciclo ureia
Insuficincia adrenogenital
Cetoacidose diabtica
Hipoglicmia cettica
Sndroma de Reye
Urmia
Frutosmia
Intolerncia s protenas
do leite de vaca
Intolerncia s protenas
do leite de vaca ou lactose
Doena celaca
Excesso alimentar
Infecciosa
Qualquer infeco
Gastroenterite
Hepatite aguda
Infeco ORL (Faringoamigdalite!)
Pneumonia
Infeco urinria
Septicmia
Meningite/encefalite
Neurolgica
Traumatismo de parto
Hidrocefalia
Enxaqueca
Traumatismo craniano
Tumor do SNC
Aumento da presso intracraniana
Alimentar
Psicolgica
Problemas relacionais
D. comportamento alimentar
Outras
Vmitos cclicos
Enjoo do movimento
Intoxicao medicamentosa
Intoxicao por CO
Vmito
Avaliao
Uma histria clnica bem feita suficiente, na maioria dos casos, para
determinar a etiologia e as repercusses do vmito.
ANAMNESE
Inquirir sobre:
EXAME FSICO
A observao deve ser completa, embora a avaliao do estado geral e o
exame abdominal tenham uma particular importncia:
23
Vmito
EXAMES COMPLEMENTARES
Estes exames s esto indicados em casos particulares, quer para avaliar as
repercusses do vmito, quer para investigar a sua etiologia. Mais uma vez
a clnica a ditar a sua necessidade.
Teraputica
24
Atravs da hidratao oral, utilizando-se os solutos adequados existentes no mercado (soro de reidratao oral SRO). Inicialmente, o SRO
deve ser administrado em pequenas quantidades 10-20 ml por
seringa, colher ou por sonda nasogstrica em intervalos regulares,
aumentando-se o volume conforme a tolerncia.
Recorrendo hidratao endovenosa, em meio hospitalar, em casos de
vmitos incoercveis, desidratao superior a 10% ou situao clnica
que no permita utilizar a via oral.
TRATAR A CAUSA
Sempre que possvel, a causa dever ser identificada e tratada.
Na idade peditrica, o uso de antiemticos no est indicado, salvo
em situaes muito excepcionais (teraputica antineoplsica, por
exemplo). No eficaz e pode ter aces secundrias graves (ex. sinais
extrapiramidais), mesmo em doses correctas.
Vmito
Em resumo
Para os pais
25
Recomendar pacincia!
Ensinar a utilizao do soro de reidratao oral
Rever os sinais de desidratao
Retomar a alimentao habitual, em pequenas quantidades, quando
cessarem os vmitos.
Introduo
Infeco urinria (IU) o termo aplicado a um grupo heterogneo de
situaes que tm em comum o crescimento significativo de colnias de
microrganismos infectantes no aparelho urinrio. A infeco urinria na
criana, particularmente a pielonefrite, constitui um factor de risco para o
aparecimento de cicatrizes renais, que, por sua vez, podem condicionar a
mdio ou longo prazo o aparecimento de situaes de hipertenso arterial
e/ou quadros de deteriorao da funo renal. Diagnosticar precocemente e
tratar de forma adequada fundamental para prevenir o aparecimento destas complicaes.
Quadro clnico
A forma de apresentao clnica de uma IU varivel e, frequentemente,
inespecfica. Os sintomas de IU dependem no s da resposta inflamatria
resultante da interaco hospedeiro-microrganismo, mas tambm do grupo
etrio do doente e do grau de extenso da IU ao longo do aparelho urinrio.
O recm-nascido apresenta uma sintomatologia inespecfica, que pode ir
desde a no progresso ponderal at um quadro clnico de sepsis. Tambm
nos lactentes o quadro clnico no caracterstico do envolvimento do aparelho urinrio; a IU pode manifestar-se por um quadro febril acompanhado
ou no de vmitos, recusa alimentar persistente, m progresso ponderal ou
at mesmo atraso estaturo-ponderal. Habitualmente, a partir dos 3 anos j
surgem queixas de disria e polaquiria a apontar para o envolvimento do
aparelho urinrio baixo, ou seja, uma sintomatologia que leva a colocar a
hiptese diagnstica de cistite. Se o microrganismo atingir o rim e provocar
uma pielonefrite aguda (PNA), o quadro clnico mais grave e, para alm das
queixas atrs referidas, frequentemente acompanhado de vmitos,
mal-estar geral e febre elevada, podendo ocorrer tambm dor lombar.
27
Infeco Urinria
Diagnstico
O diagnstico provvel de IU colocado com base no quadro clnico apresentado pelo doente, reforado por alteraes na anlise citoqumica da urina
e confirmado pela presena, na urocultura, de colnias de um determinado
microrganismo em nmero considerado significativo. Este nmero varivel
consoante o mtodo de colheita utilizado, como se pode verificar no Quadro I.
28
Dado que o diagnstico definitivo de IU depende desta contagem de colnias, crucial que a recolha de urina para urocultura respeite as condies
correctas de colheita, transporte e armazenamento, para que no sejam feitos
diagnsticos falsos, positivos ou negativos.
CONDIES PARA OBTENO DE UMA BOA AMOSTRA
Infeco Urinria
Teraputica
Devem ser tratadas todas as IU sintomticas e a bacteriria assintomtica
nos casos em que exista patologia nefro-urolgica ou doena crnica que
condicione maior susceptibilidade para infeces. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel, em todos os doentes, aps a colheita de
urina para urocultura. 1
A antibioticoterapia inicialmente instituda de forma emprica e,
logo que possvel, ajustada de acordo com o teste de sensibilidade aos
antibiticos (TSA)
Para iniciar uma teraputica emprica, h que ter em considerao aspectos que se relacionam com o agente infectante, com caractersticas do hospedeiro e com as propriedades farmacocinticas dos antibiticos.
necessrio conhecer em cada comunidade quais os agentes infectantes
mais frequentes e qual o seu padro de sensibilidade aos antibiticos. Em relao ao hospedeiro, importa considerar a idade e os microrganismos mais habituais de acordo com o grupo etrio, a gravidade da situao clnica, a existncia, ou no, de patologia nefro-urolgica ou outra, e tambm se houve
antibioticoterapia recente. No que diz respeito aos frmacos, deve ser utilizado
um antibitico bactericida, com espectro de aco selectivo, com boa concentrao urinria, com mnimo de efeitos secundrios e com baixa capacidade
de induzir o aparecimento fcil de estirpes resistentes. Igualmente importante
a posologia, a tolerncia e aceitabilidade dos preparados disponveis no mercado, sobretudo quando a teraputica instituda em ambulatrio.
Quadro II Antibioticoterapia emprica em ambulatrio 2,3
PIELONEFRITE
CISTITE
ANTIBITICO
POSOLOGIA
DURAO
Cefuroxime axetil
30-40 mg/kg/d
Cefixime
8 mg/kg
Ceftibuteno
9 mg/kg
Cefadroxil
30 mg/kg/d
12/12 h 7 dias
Cefaclor
40 mg/kg/d
12/12 h 7 dias
Cefatrizina
20-40 mg/kg/d
8/8 h
7 dias
Cefradina
100 mg/kg/d
8/8h
7 dias
29
Infeco Urinria
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia justifica-se em doentes com susceptibilidade aumentada
para a ocorrncia de IU e deve ser instituda em todos os doentes que tiverem
tido uma PNA, at se ter a caracterizao morfolgica e funcional do aparelho
urinrio, a qual determinar a continuao, ou no, da teraputica instituda.
O frmaco mais utilizado o trimetoprim a 1%, na dose de 0,5 a
1mg/kg/dia, oral. Outros antibiticos possveis so a nitrofurantona (1-2
mg/kg/d). Estes frmacos so administrados em toma nica, por terem uma
semivida longa.
Investigao
Todas as crianas com infeco urinria comprovada devem realizar exames imagiolgicos para despiste de anomalias morfo-funcionais e avaliao
de sequelas. indispensvel uma ecografia renal e vesical. Em caso de terem
tido pielonefrite, devem efectuar cintigrafia renal, 4 a 6 meses aps o episdio
agudo, para avaliar a presena de sequelas (cicatrizes). A cistografia (radiolgica ou isotpica) e o renograma podero tambm estar indicados, devendo
a avaliao ser feita caso a caso.
V. Cefaleias
Introduo
As cefaleias constituem um sintoma frequente na criana e no adolescente, com uma prevalncia de 57-82% no grupo etrio dos 7-15 anos.
A enxaqueca a cefaleia crnica mais comum na criana, ocupando o
segundo lugar dentro das patologias crnicas nesta faixa etria, a seguir
obesidade. A sua prevalncia aos 7 anos ronda os 1,2 - 3,2% e depois, at aos
15 anos, aumenta para 4 - 11%.
As cefaleias agudas so motivo de grande preocupao para os pais,
levando-os frequentemente a recorrer a uma consulta mdica. As principais
causas na criana so os quadros febris associados a infeces vricas. Apenas
um pequeno nmero de crianas e adolescentes necessitaro de observao
urgente. Uma doena neurolgica grave encontrada apenas em 10% das
crianas que recorrem ao Servio de Urgncia (SU) por cefaleias. Este sintoma, como queixa principal, representa 2% do motivo de ida ao SU e
1,5 - 16% das consultas urgentes.
Fisiopatologia
A cabea di devido activao dos receptores nociceptivos extracerebrais, localizados na pele, tecido celular subcutneo, msculo, artrias extracerebrais e partes das intracerebrais, periostio, dura mater, seios venosos
intracranianos, olhos, ouvidos, seios perinasais, nervos cranianos e cervicais.
A dor pode ser causada por inflamao, traco, contractura muscular, vasodilatao, irritao menngea, aumento da presso intracraniana e/ou perturbao das projeces serotoninrgicas. A percepo da dor pode ser modificada por factores psicolgicos, tnicos, idade e experincias dolorosas
anteriores.
A cefaleia mais investigada em termos fisiopatolgicos a enxaqueca,
sendo a causa neurovascular a hiptese mais defendida. A dor pode resultar
da dilatao dos grandes vasos cranianos e da dura mater, que so enervados
31
Cefaleias
pelo nervo trigmeo como parte do sistema trigemino-vascular. A teoria neurognica da inflamao para a enxaqueca defende que o peptdeo vasodilatador CGRP (calcitonin gene-related peptide) libertado pelos aferentes sensitivos trigeminais causa vasodilatao e extravasamento dos vasos da dura.
A fisiopatologia da enxaqueca semelhante na criana e no adulto.
Classificao
32
Cefaleias
33
Cefaleias
sores desta patologia. A mais recente classificao da IHS inclui trs entidades:
a vertigem paroxstica benigna da infncia, os vmitos cclicos e a enxaqueca
abdominal. Alguns autores consideram tambm o torcicolo paroxstico um
precursor da enxaqueca. A sua caracterizao est fora do mbito destas orientaes. Pelo mesmo motivo, tambm no vo ser abordados outros tipos particulares de enxaqueca, como a enxaqueca hemiplgica e a enxaqueca basilar.
Abordagem
O diagnstico do tipo de cefaleia e possvel etiologia baseia-se essencialmente na histria clnica. Os meios complementares de diagnstico so,
quase sempre, desnecessrios.
ANAMNESE
A anamnese, sempre que possvel, deve ser colhida com a criana, sendo
importante dar ateno a alguns aspectos, como:
Histria Pessoal: desenvolvimento, aprendizagem escolar, antecedentes
patolgicos, hbitos medicamentosos, histria de possveis episdios
peridicos precursores de enxaqueca (vmitos e dores abdominais recorrentes, vertigem paroxstica ...).
Histria Familiar: cefaleias (tipo), problemas psiquitricos/psicolgicos.
Cefaleias
CARACTERIZAO DA CEFALEIA
Rapidez de instalao
Caractersticas da dor e intensidade
Localizao
Tipo (pulstil, peso...)
Durao e frequncia dos episdios
Presena de sintomas neurolgicos
Sintomatologia associada (febre, vmitos, dores abdominais, fotofobia, fonofobia...)
Factores desencadeantes (alimentos, medicamentos, tempo de
sono, stresse, esforo...)
Factores que aliviam
Evoluo da cefaleia desde o seu incio (intensidade, frequncia,
resposta aos analgsicos...)
Sintomas Associados, que possam sugerir, nomeadamente, cefaleia associada a hipertenso intracraniana ou doena neurolgica progressiva (perturbaes do equilbrio, alteraes da personalidade, regresso intelectual, alteraes visuais, convulses).
EXAME FSICO
35
Cefaleias
Primria
Secundria (causa neurolgica ou no neurolgica)
TRATAR A DOR E OS SINTOMAS ASSOCIADOS
36
Tumores cerebrais
Os tumores cerebrais da criana tm, muitas vezes, a cefaleia como sintoma inaugural. Outras manifestaes aparecem habitualmente nos quatro
meses seguintes. A ausncia de histria familiar de enxaqueca e cefaleias relacionadas com o sono devem fazer pensar neste diagnstico. As nuseas e os
vmitos matinais precoces so um sinal de alerta importante.
Outras doenas neurolgicas
EXAMES COMPLEMENTARES
A neuro-imagem no deve ser efectuada de rotina. Considerar a sua realizao, em caso de:
Cefaleias
Alteraes neurolgicas (crises epilpticas, deteriorao cognitiva; alteraes motoras, de personalidade ou comportamentais; alteraes
visuais; exame neurolgico alterado...)
Evidncia de doenas sistmicas
Aumento do percentil do permetro ceflico
Aura atpica
....
O electroencefalograma no deve ser efectuado na investigao das cefaleias, excepto se, alm destas, existir outra sintomatologia que possa sugerir
epilepsia.
A investigao analtica poder estar indicada nas cefaleias associadas a
perturbaes vasculares, patologia infecciosa, metablica ou outra. Mas, nestas situaes, existem outros sinais ou sintomas associados.
A puno lombar efectua-se sempre que haja suspeita de infeco do SNC
ou alteraes na presso do lquor.
TERAPUTICA DA DOR (ENXAQUECA E CEFALEIA DE TENSO)
Tratamento sintomtico
Analgsicos e antiemticos so a base do tratamento farmacolgico do
episdio de enxaqueca. O paracetamol (10-15mg/Kg/dose cada 4-6 h) o
analgsico de escolha nas crianas pequenas e o cido acetilsaliclico (10-15mg/Kg/dose cada 6-8 h) nos adolescentes. O ibuprofeno (5-10 mg/Kg/dose
cada 6-8 h) pode ser uma alternativa. A administrao dever ser precoce e
nas doses mximas calculadas para o peso e idade da criana.
O antiemtico mais utilizado na enxaqueca da criana a metoclopramida
(0,2-0,5mg/Kg/dose).
Nas crises muito intensas pode usar-se medicao intravenosa (analgsico
e/ou metoclopramida).
No tratamento da cefaleia de tenso deve evitar-se, sempre que possvel, o
uso de analgsicos, especialmente o seu uso frequente. As massagens e tcnicas de relaxamento podem ser eficazes.
Tratamento profilctico
A medida profilctica mais importante, em qualquer dos tipos de cefaleias,
o controlo dos factores precipitantes (stresse, horrios irregulares de sono e
refeies, determinados alimentos...). Deve-se tentar obter um registo calen-
37
Cefaleias
38
Cefaleias violentas, que podem estar associadas a: meningite/encefalite, hemorragia subaracnoideia, hidrocefalia aguda obstrutiva, intoxicao com monxido de carbono
Rpida progresso ou persistncia da cefaleia
Alteraes do estado de conscincia
Edema da papila
Alteraes da acuidade visual
Sinais de envolvimento do tronco cerebral
Sinais piramidais
Fontanela abaulada
Torcicolo
Hipertenso associada a bradicardia
Meningismo
Cefaleias
Em resumo
39
Introduo
Falamos de traumatismo craniano (TC) sempre que haja uma contuso ou
concusso na cabea. Define-se Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE)
Ligeiro quando desta leso resulta perda transitria da conscincia, perturbao do estado mental ou amnsia, sem dfices neurolgicos objectivos.
Os TC so acidentes muito frequentes na idade peditrica. De acordo com
os dados de 2002, recolhidos pelo sistema Adlia, eles representam 52,8% dos
acidentes no primeiro ano de vida e cerca de 25% no grupo etrio 1 - 4 anos.
No nosso pas, em 2001, os TCE foram responsveis por 60 bitos no grupo
dos 0 aos 14 anos.
Felizmente, a esmagadora maioria dos TC no resulta em TCE e, mesmo de
entre estes, s uma pequena percentagem necessita de outros cuidados, para
alm de uma vigilncia adequada. A ausncia de linhas de orientao leva,
com frequncia, realizao de exames complementares desnecessrios e
tambm ao transporte, para centros mais diferenciados, de crianas sem indicao.
Embora o TC seja um problema muito frequente na idade peditrica, h
que estar alerta para os sinais que podem fazer suspeitar de maus tratos.
Mesmo que a suspeita no se confirme, as crianas devero ser referenciadas
a uma consulta mdica e ao Servio Social, para seguimento.
Finalmente, aos pais ou aos prestadores de cuidados, devero sempre ser
dadas indicaes precisas quanto vigilncia posterior, no caso de TC ou
TCE.
* Este protocolo refere-se ao traumatismo craniano ligeiro, aquele em que a criana est consciente ou facilmente despertvel; no se aplica a situaes de: trauma de parto, ferida penetrante,
doena neurolgica de base, ditese hemorrgica, politraumatizado ou suspeita de maus tratos.
41
Traumatismo Craniano
Avaliao
A avaliao inicial dos traumatismos cranianos ligeiros em crianas inclui
histria clnica, exame objectivo e exames complementares de diagnstico.
HISTRIA CLNICA
Deve ser conduzida tendo em vista o conhecimento de alguns pontos
especficos:
42
Hora e circunstncias do acidente (incluindo estado prvio ao acidente, altura da queda, superfcie de embate)
Estado de conscincia imediatamente aps o acidente e evoluo at
ao momento da observao
Histria de cefaleias, vmitos, convulses, alteraes da sensibilidade
ou motricidade da face ou membros, diplopia, surdez, disartria
Hemorragia ou perda de LCR pelos ouvidos ou nariz
Antecedentes pessoais de coagulopatia e uso habitual de medicamentos antiagregantes ou anticoagulantes
Medicao eventualmente administrada aps o acidente
EXAME OBJECTIVO
Traumatismo Craniano
Sinais menngeos
Exame somtico geral
(para identificao de leses que necessitem de tratamento prioritrio:
abdmen agudo, fracturas, leses torcicas que dificultem a respirao)
Rinorrquia ou otorrquia
Convulso ps-traumtica
Rinorrquia ou otorrquia
Antecedentes de diteses hemorrgicas, malformaes arteriovenosas intracranianas conhecidas, suspeita de maus tratos
43
Traumatismo Craniano
SEM fractura
0,02%
0,8%
COM fractura
3,3%
25%
Vigilncia
44
Nas 48 horas a seguir ao traumatismo craniano, estar atento ao aparecimento dos seguintes sinais/sintomas:
PONTUAO
RESPOSTA
RESPOSTA (LACTENTES)
4
3
2
1
Espontnea
voz
dor
Sem resposta
Espontnea
voz
dor
Sem resposta
Verbal
5
4
3
2
1
Orientada e adequada
Discurso desorientado
Palavras inapropriadas
Ininteligvel
Sem resposta
Vocaliza, palra
Irritado, chora
Chora com a dor
Geme com a dor
Sem resposta
Motora
6
5
4
3
2
1
Obedece a ordens
Localiza a dor
De fuga
Em flexo
Em extenso
Sem resposta
Movimentos espontneos
De fuga estimulao tctil
De fuga dor
Flexo anormal
Extenso anormal
Sem resposta
ALGORITMO DE ACTUAO
2-20 anos com TCE
Estabilizar, colheita
histria, exame fsico
45
O doente tem:
- Traumatismos mltiplos ou
- Suspeita de traumatismo coluna
cervical ou
- Pat. neurolgica prvia ou
- Ditese hemorrgica ou
- Suspeita maus-tratos ou
- Presena de drogas ou lcool
Sim
Hospital
No
Existem alteraes no
exame do crnio, olhos
e exame neurolgico
Sim
Hospital
No
Histria de perda
de conscincia
Sim
Hospital
No
Vigilncia no
domiclio
considerada
apropriada
No
Hospital
Sim
Sim
Vigilncia no domiclio
BIBLIOGRAFIA
I. Febre
American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. Acetaminophen Toxicity in Children.
Pediatrics 2001; 108:1020-1024
Barton D, Schmitt MD. Fever phobia. Misconceptions of parents about fevers. Am J Dis Child
1980; 134: 176 181
Bastos V. A febre. Sade Infantil 2002; 24 (3): 11-22
46
Del Vecchio MT, Sundel ER. Alternating antipyretics: Is This an Alternative? (letter). Pediatrics
2001; 108:1236
Heubi JE, Bien JP. Acetaminophen use in children: More is not better. J Pediatr 1997; 130: 175 177
Kauffman RE, Sawyer L, Scheinbaum ML. Antipyretic efficacy of ibuprofen vs acetaminophen.
AJDC 1992; 146: 622 625
Lesko SM, Mitchell A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based
randomized clinical trial. JAMA 1995; 273 (12): 929 933
Mayoral CE, Marino RV, Rosenfeld W et al. Alternating Antipyretics: Is This an Alternative?
Pediatrics 2000; 105: 1008-1012
McIntyre J, Hull D. Comparing efficacy and tolerability of ibuprofen and paracetamol in fever.
Arch Dis Child 1996; 74: 164 167
Melis R. Ibuprofen and/or acetaminophen: what price for euthermia? J. Pediatrics 1997; 332
Mofenson HC, McFee R, Caraccio T, Greensher J. Combined antipiretic therapy: another source
of chronic acetaminophen toxicity. J. Pediatr 1998; 133: 712 713
Rosefsky JB. Alternating antipyretics: Is This an Alternative? (letter). Pediatrics 2001; 108: 1236-7
Scolnik D, Kozer E, Jacobson S, Diamond S, Young NL. Comparison of Oral Versus Normal and High-Dose Rectal Acetaminophen in the Treatment of Febrile Children. Pediatrics 2002; 110: 553-556
Stamm D. Paractamol et autres antalgiques antipyrtiques: doses optimales en pdiatrie. Arch
Pediatr 1994; 193 201
Walson PD, Galletta G, Chomilo F, Braden NJ et al. Comparison of multidose ibuprofen and acetaminophen therapy in febrile children. AJDC May 1992; 146: 626 632
UNICEF/WHO
update.
March
2002.
III. Vmito
Bisset WM. Disorders of the alimentary tract and liver in Forfar and Arneil. Textbook of
Paediatrics. Churchill Livingstone 1992; 491-564
Li BUK. Cyclic vomiting syndrome: Light emerging from the black box. J Pediatr 1999; 135:276-7
Murphy MS. Guidelines for managing acute gastroenteritis based on a systematic review of
published research. Arch Dis Child 1998;79: 279-284
Navarro J. Vomiting and regurgitation in Paediatric Gastroenterology. Oxford Medical Press
1993;427-432
Roy CC, Silvermam A, Alagille D. Symptoms and signs in Pediatric Clinical Gastroenterology.
Mosby 1995;3-43
Duhamel JF. Vomissements du nourrisson et de lenfant . La Revue du Practicien 2003;53 :199-203
V. Cefaleias
Burton LJ, Quinn B, Pratt-Cheney JL, Pourani M. Headache etiology in a pediatric emergency
department. Pediatr Emerg Care 1997; 13: 1-4
47
48
Ludvigsson J. Propanolol used in prophylaxis of migraine in children. Acta Neurol Scand 1974; 50:
109-115
May A, Goadsby PJ. The trigeminovascular system in humans: pathophysiologic implications for
primary headache syndromes of the neural influences on the cerebral circulation. J Cerebr Blood
Flow Metab 1999; 19: 115-127
Medina LS, DSouza B, Vasconcellos E. Adults and children with headache: evidence-based diagnostic evaluation. Neuroimaging Clin N Am 2003; 13 (2): 225-35
Rothner D, Winner P; Headache in Children and Adolescents. In: Silberstein SD, Lipton RB,
Solomon S, eds. Wolffs Headache and other head pain. 7th ed. Oxford: Oxford University Press,
2001: 539-561
Silberstein SD. Evaluation and emergency treatment of headache. Headache 1992; 32: 396-407
Sorge F, DeSimone R et al. Flunarizine in prophylaxis of childhood migraine. Cephalalgia 1988;
8: 1-6
Stafstrom CE, Rostasy K, Minster A. The usefulness of childrens drawings in the diagnosis of headache. Pediatrics 2002; 109(3): 460-72
International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 suppl 1: 1-150
Urgncias no Ambulatrio
em Idade Peditrica
Volume I
14
ORIENTAES TCNICAS
Ministrio da Sade
Fundos Estruturais
Direco-Geral da Sade
Sade XXI
Programa Operacional Sade
Direco-Geral da Sade