A15v11n6 PDF

TPICO ESPECIAL
Esttica em Ortodontia: Diagramas de Referncias Estticas Dentrias (DRED) e Faciais (DREF)

Carlos Alexandre Leopoldo Peersen da Cmara*
Resumo
Seria interessante que todas as especialidades odontolgicas envolvidas com a Odontologia

Esttica utilizassem parmetros estticos dentrios e faciais que fossem comuns a todos os
profissionais. Considerando que essa tarefa s poder ser exercida quando as especialidades
puderem contar com anlises estticas simplificadas que sejam do entendimento de todos,
esse trabalho prope-se a apresentar os Diagramas de Referncias Estticas Dentrias e Faciais,
que tero o intuito de prover uma avaliao da esttica dentofacial, de uma forma simples,
individualizada e subjetiva de cada paciente, e que servem como instrumentos de referncia
para todas as especialidades odontolgicas, auxiliando no diagnstico e planejamento dos tratamentos multidisciplinares.
Palavras-chave: Odontologia Esttica. Ortodontia. Esttica dentria. Esttica bucal. Esttica facial.
niscvel. Isto , aquilo que conseguimos reconhecer

como agradvel mesmo sem perceber o porqu.
Seria algo intuitivo ou talvez emotivo. como
diz o poeta Ernest Hello: Beleza a forma que o
amor d as coisas. E o que seria esttico? aquilo
que tem caracterstica de beleza29. Avaliando essas definies podemos perceber o quanto elas so
subjetivas. No so suficientes para ajudar no reconhecimento dos fatores necessrios para a execuo de um tratamento odontolgico, que tem por
objetivo o melhor resultado esttico. Precisamos
criar maneiras de facilitar a nossa visualizao, buscando de forma prtica a obteno de parmetros
para executar essa tarefa. Morfologia no se mede,
se observa, mas embora a avaliao morfolgica
no seja uma tarefa para se obter com nmeros,
pode-se faz-la com medies visuais, atravs de
enquadramentos e comparaes. A percepo de
INTRODUO
Seria muito interessante que todas as reas da
Odontologia tivessem em comum a possibilidade
de avaliar e reconhecer os requisitos morfolgicos
que interferem e influenciam a esttica dentria e
facial14. Seria como se pudssemos avaliar as nossas obras de artes odontolgicas com uma viso
preparada para tal, sabendo por meios tcnicos e
cientficos identificar os pontos chaves para esse
reconhecimento. No fcil reconhecer o belo,
trata-se de uma tarefa cerebral, que nem sempre
pode ser bem explicada. Poderamos perguntar: se
uma imagem vale por mil palavras, ser que mil
palavras conseguem explicar uma imagem? E se
essa imagem for bela? E ainda, o que ser belo
ou esttico? Belo, segundo o dicionrio Aurlio,
aquilo que agradvel aos sentidos29. Em outras
palavras, a expresso visual agradvel do incog-
* Especialista em Ortodontia pela FO-UER. Consultor cientfico da Revista Dental Press de Esttica. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
130
Maring, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006
CMARA, C. A. L. P.
propores uma boa maneira de se executar essa

tarefa. Embora no seja definitiva e impassvel de
erros, pode se tornar uma maneira facilitada de
observar e compreender os erros e acertos que a
leitura das propores dentrias e faciais guardam
entre si. Nesse contexto, a utilizao de diagramas
viria ajudar e facilitar o entendimento do que est
sendo visto, buscando atravs de enquadramentos
e comparaes o que pode estar em acordo ou desacordo com o conjunto que est sendo observado.
A utilizao de diagramas de referncias estticas
dentrias e faciais servir para esse propsito, buscando simplificar e avaliar o que os nmeros nem
sempre conseguem explicar. Afinal, os nmeros servem, quando muito, para nos dar uma idia de um
grupo estudado, mas quando falamos em esttica:
pacientes so estatsticas e clientes so pessoas.
Assim, sem procurar objetivar com nmeros e
buscando anlises subjetivas que ofeream comparaes absolutamente individualizadas, foi o
intuito desse trabalho ampliar a viso integrada
do diagnstico esttico e artstico de todo o complexo dentofacial, provendo uma perspectiva dos
aspectos dentrios, bucais e faciais que podem ser
influenciados pela integrao entre a Ortodontia e
as outras especialidades odontolgicas e a sua contribuio na obteno dos melhores resultados.
viso de 90 em relao ao plano frontal, ou seja,

perpendicular a esse plano. O diagrama tem um
conceito semelhante a outros diagramas apresentados na literatura6,67, apresentando, no entanto, sutis
diferenas na sua concepo, sendo a principal a
avaliao das linhas do sorriso, como ser explicado
adiante. A sua utilizao facilitar o planejamento
e a visualizao do melhor posicionamento esttico
dos dentes anteriores, sendo o seu objetivo fornecer informaes que possam auxiliar nas suas reorganizaes e reestruturaes, quando esses dentes
tiverem que ser reposicionados e/ou restaurados.
Naturalmente, a esttica algo subjetivo, entretanto, acredita-se que as regras gerais se aplicam a cada
indivduo6. Cada paciente tem o seu prprio diagrama de referncia, que determinado pelos dentes
e estruturas adjacentes23. Caso o diagrama do paciente no esteja harmonioso e necessite ser mudado, o DRED servir como modelo. Esse parmetro
geomtrico no deve ser visto como imutvel, mas
como um guia til para a obteno de melhores
resultados estticos nos tratamentos odontolgicos.
Com a utilizao do DRED podero ser visualizados (Fig.1):
Simetria;
Eixos dentrios;
Limite do contorno gengival;
Nvel do contato interdentrio;
Bordas incisais;
Propores dentrias;
Linhas do sorriso.
DIAGRAMA DE REFERNCIAS ESTTICAS

DENTRIAS (DRED)
O Diagrama de Referncias Estticas Dentrias
(DRED) define o que dever ser criado ou alcanado com os dentes ntero-superiores. A finalidade
desse diagrama dar uma noo exata dos posicionamentos e propores que os dentes guardam
entre si e tambm a relao desses com a gengiva e
os lbios. Esse diagrama constitudo de seis caixas
que englobam os incisivos e caninos superiores; e os
seus limites iro ser especficos para cada referncia
esttica. Cada caixa ir englobar o seu respectivo
dente, obedecendo aos seus limites. Embora essas
caixas possam servir de referncia nos vrios planos de observao, o DRED ser avaliado em uma
FIGURA 1 - Diagrama de Referncias Estticas Dentrias (DRED).
131
simetria. Como cada dente ser representado por

sua respectiva caixa, maus posicionamentos e despropores de tamanho sero facilmente identificados. O ideal ser sempre que as caixas do lado direito (incisivos lateral, central e canino direito) sejam
um espelho das caixas do lado esquerdo (Fig. 2).
Simetria
Os pares de dentes anteriores devem ser simtricos, em uma vista frontal. Isto , o incisivo
central superior direito deve ser do mesmo tamanho do incisivo central superior esquerdo, e
assim respectivamente, para os incisivos laterais
e caninos. Alm disso, devem estar posicionados
simetricamente; com a linha mdia da face coincidindo com a linha mdia dentria. Quanto mais
prximo da linha mdia, mais crtica se torna,
esteticamente, essa referncia26. No entanto, no
se deve superestimar a coincidncia dessas linhas.
As linhas mdias facial e dentria coincidem em
70% das pessoas; as linhas mdias superior e inferior no coincidem em quase trs quartos da populao47. Embora o objetivo de todo tratamento
esttico seja o posicionamento correto da linha
mdia superior, nem sempre o desvio dessa referncia bem percebido por profissionais e pessoas
leigas35,37. O importante que nos casos em que
no possvel coincidir a linha mdia facial com
a dentria, a linha entre os incisivos centrais superiores fique paralela linha mdia facial. A inclinao da linha de juno entre os incisivos centrais
mais perceptvel que o desvio das linhas mdias37.
As caixas do DRED serviro para dar a noo de
Eixos dentrios
As inclinaes e angulaes dos dentes anteriores
correspondem aos eixos dentrios. Embora existam
muitas medidas-padro para esses eixos, cada tratamento deve obedecer ao padro morfolgico e esttico do paciente15,16. Uma informao importante
que os dentes anteriores, assim como os posteriores,
apresentam uma angulao positiva do eixo vestibular da coroa clnica. Isto , a poro oclusal do
eixo vestibular se posiciona mesialmente poro
gengival. Alm disso, as angulaes devem aumentar
a partir dos incisivos centrais superiores para os caninos superiores. O contrrio ocorre com as inclinaes, onde a partir dos incisivos centrais superiores,
elas diminuem em direo aos caninos1,2 (Fig. 3).
Limite do contorno gengival
O limite do contorno gengival deve seguir como
referncia o tamanho dos dentes anteriores, sendo
B
B
FIGURA 2 - Simetria.
FIGURA 3 - Eixos dentrios.
132
CMARA, C. A. L. P.
que os limites dos contornos gengivais dos caninos

devem estar mais altos do que os incisivos laterais
e, mais ou menos, na mesma altura dos incisivos
centrais superiores. Essa situao ideal representa a
altura gengival de Classe I. Variaes moderadas relacionadas a esse critrio so freqentes. Na altura
gengival de Classe II, o contorno gengival dos incisivos laterais situa-se apical aos incisivos centrais e
caninos63. Essa situao pode ser corrigida ortodonticamente, com movimentos intrusivos e/ou extrusivos de dentes. No caso de deformidades severas,
a cirurgia plstica periodontal deve ser utilizada, a
fim de otimizar os contornos gengivais para o tratamento restaurador32. O limite do contorno gengival
ser representado pelo Zenith gengival (ponto mais
apical do tecido gengival). Entre o eixo vestibular
da coroa clnica e o Zenith gengival haver uma interseo, criando um ponto de referncia18 (Fig. 4).
periores feito de forma descendente, a partir do

canino. O contato entre canino e incisivo lateral
se posiciona mais alto do que o contato entre o
incisivo lateral e central; o contato entre os incisivos centrais se posiciona mais baixo ainda. Esses
pontos de contatos devem ser justos, a menos que
exista uma discrepncia no dimetro msio-distal
da coroa1,2. A posio do contato interdentrio
est relacionada posio e morfologia do dente45
(Fig. 5).
Bordas incisais
As bordas incisais dos dentes anteriores devem
criar uma forma de prato fundo, onde os incisivos centrais se posicionam mais inferiormente aos
incisivos laterais e caninos (Fig. 6).
Linhas do sorriso (avaliao dinmica)
A visualizao das caixas dentrias que compem o DRED dar uma noo da relao que
os dentes ntero-superiores guardam entre si.
Nvel do contato interdentrio

O contato interdentrio dos dentes ntero-su-
FIGURA 4 - Limite do contorno gengival.
133
FIGURA 5 - Nvel do contato interdentrio.
periores e 1mm de gengiva. A exposio gengival

de 2 a 3mm tambm esteticamente aceitvel17.
A exposio completa dos incisivos superiores nem
sempre ocorre. O sorriso pode ser considerado baixo, mdio ou alto, conforme a exposio desses59.
Os extremos so sempre preocupantes, do ponto
de vista esttico. A exposio acentuada dos incisivos superiores provoca o sorriso gengival36,41.
A falta de exposio causa o seu envelhecimento.
A avaliao de fatores relacionados com a altura da
linha do sorriso demonstra que as mulheres tendem a ter o sorriso mais alto que os homens54,59.
O tipo de sorriso tambm deve ser levado em
considerao. Segundo a classificao de Rubin62,
existem trs tipos de sorriso: monalisa, canino
e amplo. No sorriso de monalisa, os cantos da
boca so elevados pelos msculos zigomticos
maiores. No sorriso de canino, o lbio superior
elevado uniformemente, e no sorriso complexo,
o lbio superior move-se superiormente, como no
sorriso de canino, mas o lbio inferior tambm se
move inferiormente. Alm do tipo de sorriso, devese observar os seus estgios. O sorriso se forma em
dois estgios: o primeiro (sorriso voluntrio) eleva o
lbio superior em direo ao sulco nasolabial, pela
contrao dos msculos elevadores, que se originam neste sulco e tem insero no lbio. Os feixes
mediais elevam o lbio na regio dos dentes anteriores e os laterais na regio dos dentes posteriores.
O lbio ento encontra resistncia, devida ao tecido
adiposo das bochechas. O segundo estgio (sorriso
FIGURA 6 - Bordas incisais em forma de prato fundo.
Porm, esta viso limita-se a uma avaliao esttica

exclusivamente dentria e esttica. Acrescentando
os limites labiais, pode-se fazer uma avaliao dinmica da esttica bucal durante o sorriso, na qual
os dentes guardam uma relao harmoniosa com
a posio e forma dos lbios, criando-se as linhas
do sorriso. Uma exposio de incisivos superiores,
durante o sorriso, variando de 30% a 70% nos homens e 70% a 100% nas mulheres, ser considerada
normal69. Para todas as anlises a idade do paciente
deve ser levada em considerao, pois a forma e a
posio dos lbios mudam com a idade. Conforme
o avano da idade do paciente, o lbio superior
cresce e perde a mobilidade e ocorre uma menor
exposio dos dentes superiores. O inverso ocorre
com os dentes inferiores. Quanto mais velho o indivduo, maior a exposio dos dentes inferiores71.
Quando o paciente sorri, o ideal seria que o lbio
superior expusesse todas as coroas dos incisivos su-
134
CMARA, C. A. L. P.
0,618
1,0
1,618
FIGURA 7 - Propores dentrias.
espontneo) inicia-se com maior elevao tanto do

lbio como do sulco nasolabial, sob a ao de trs
grupos musculares: o elevador do lbio superior,
com origem na regio infra-orbital, o msculo zigomtico maior e as fibras superiores do bucinador62.
A aparncia de olhos semicerrados deve acompanhar o estgio final do sorriso e representa a contrao da musculatura periocular (msculos orbiculares dos olhos) para apoiar a elevao mxima
do lbio superior, atravs da prega nasolabial55. O
olhar semicerrado que acompanha o sorriso mximo um gatilho muscular da face que ativa os
centros cerebrais na regio temporal anterior, que
regula a produo das emoes agradveis. Assim,
sem esta ao final de semicerramento dos olhos,
o sorriso perceptvel de felicidade provavelmente
um falso sorriso, sem alegria, da pessoa que est
sorrindo (EKMAN, DAVIDSON, FRIESEN apud
S. PECK, L. PECK, KATAJA54).
O estmulo do sorriso um problema, uma vez
que o que engraado para um, pode no ser para
outro. Recomenda-se, apesar de possveis questionamentos, a pronuncia da letra i, de uma maneira desinibida e exagerada. Dessa forma, pode-se
obter a elevao mxima do lbio superior50. O
registro do sorriso outro problema. O ideal que
sejam feitos registros estticos (fotografias) e dinmicos (filmagem). Nos registros estticos, a obteno de imagens deve incluir enquadramentos
aproximados nos planos frontal, sagital e oblquo.
Nos registros dinmicos, a filmagem deve ser gravada e repassada para um computador e a melhor
imagem escolhida65,66. Na avaliao do sorriso,
deve ser dada preferncia ao sorriso de elevao

mxima do lbio superior (sorriso espontneo).
Tal escolha baseia-se na premissa de que o sorriso
social ou voluntrio pode no corresponder realidade, por se tratar de uma expresso aprendida
e voluntria. Desse modo, quando solicitados, os
pacientes podem criar o sorriso que lhe parea
mais atraente59.
Em geral, a forma do lbio inferior e as bordas
incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores
que criam um arranjo agradvel ou desagradvel do
sorriso65. O importante que o plano incisal superior
e a forma do lbio inferior, durante o sorriso, mantenham uma relao harmoniosa33,72. Essa harmonia
representada pelo paralelismo do arco formado
pelas bordas incisais e oclusais dos dentes superiores
com a borda superior do lbio inferior (Fig. 8).
Essa configurao varia com a idade. Conforme
a idade avana, a forma de prato fundo vai se alterando, dando lugar a uma nova forma de prato
raso ou de prato fundo invertido. Isto , a direo
das bordas incisais uma linha reta ou uma curva.
O desgaste das bordas incisais, com o tempo, cria
essas novas formas. O conhecimento dessas caractersticas cria a possibilidade de rejuvenescer ou envelhecer o sorriso. A alterao das formas do prato
possibilitar esse efeito (Fig. 12).
Propores dentrias
Teoremas matemticos, tal como a proporo
urea e a percentagem urea tm sido propostos na determinao dos chamados espaos msio-distais40,42. Embora a proporo urea seja um
135
interessante objetivo a ser alcanado, nem sempre

os pacientes apresentam essa proporo57. Nesses
casos, o diagrama dentrio serve para individualizar cada caso. Isto , o resultado final deve proporcionar uma relao harmoniosa na visibilidade dos
dentes anteriores. Na vista frontal, a visibilidade
dos dentes deve ser decrescente, a partir dos incisivos centrais (Fig. 7).
Fechamento de diastemas
O fechamento de diastemas pode ser feito
de trs formas: com auxlio da Ortodontia, com
preenchimento de materiais restauradores diretos
(resina composta) ou indiretos (facetas de porcelana, coroas protticas) ou ambas as opes (Ortodontia e Cosmtica). Nos consultrios clnicos,
os espaos entre os incisivos superiores costumam
ser preenchidos, em muitos casos, por materiais
restauradores diretos ou indiretos, quando o tratamento ortodntico rejeitado. Em outras situaes, mesmo sendo um pequeno espao, o paciente s aceita o tratamento ortodntico. No entanto,
em alguns casos, os espaos entre os dentes so
muito grandes e/ou existe uma discrepncia de
tamanho entre os dentes superiores e inferiores
(discrepncia de Bolton)8,9, havendo a necessidade da integrao entre as especialidades12,13,30.
A Ortodontia ser a responsvel pela distribuio

e diminuio dos espaos e a Dentstica pelo fechamento completo com material restaurador.
Nessa situao, o tratamento ortodntico deve
distribuir os diastemas, de forma que os maiores espaos fiquem sempre para distal do dentes.
Assim, tira-se proveito do efeito paralax. Explicando melhor, apesar de termos dois objetos do
mesmo tamanho, o que est mais prximo aparenta ser maior, apesar de serem iguais (Fig. 9).
O reposicionamento deve ser feito tomando
como referncia o Diagrama de Referncias Estticas Dentrias. Seguindo os parmetros estticos do
DRED, a visualizao do correto posicionamento
dos dentes fica bem simplificada. Embora, o reposicionamento dos dentes no sentido msio-distal seja
o maior objetivo nos tratamentos de diastemas, a
acomodao concomitante desses no DRED acarretar obrigatoriamente no alcance dos parmetros
estticos. No caso apresentado, o diagrama prprio
do paciente apresentava um arranjo desarmonioso,
que no seguia os padres de referncias estticas.
A utilizao do DRED como parmetro a ser seguido possibilitou o correto posicionamento ortodntico dos dentes, assim como serviu de referncia para a execuo das restauraes estticas e da
cirurgia periodontal para a correo do limite do
contorno gengival. Os dentes foram movimentados
com o intuito da redistribuio dos espaos e, conforme eram posicionados corretamente, faziam-se
FIGURA 8 - Linhas do sorriso.
FIGURA 9 - Efeito paralax (Iluso de ptica).
UTILIZAO DO DIAGRAMA DE REFERNCIAS ESTTICAS DENTRIAS (DRED)
136
CMARA, C. A. L. P.
os acrscimos de resina. Esses acrscimos eram feitos de forma provisria, tornando mais fcil o posicionamento dos dentes e, quando necessrio, era
acrescentado ou desgastado. Antes da remoo do
aparelho foi realizada a cirurgia periodontal esttica para remoo de gengiva hiperplasiada. Como
j foi dito, em todos esses procedimentos tomou-se
como referncia o DRED (Fig. 10).
No caso apresentado, o aumento da largura dos
dentes com restauraes foi feito durante o tratamento, devido impossibilidade de restaur-los
no pr-tratamento ortodntico. No entanto, sempre que for possvel, o ideal que os dentes que
necessitam de preparo cosmtico sejam manipulados antes do tratamento ortodntico. Isto facilita
o reposicionamento dos dentes, pois o tamanho
final de cada dente ser alcanado antes deles serem movimentados e o seu posicionamento ser o
definitivo ao final do tratamento ortodntico.
Sorriso invertido
Como foi dito anteriormente, as bordas incisais
dos dentes ntero-superiores devem criar uma forma de prato fundo, onde os incisivos centrais se
posicionam mais inferiormente aos incisivos laterais e caninos, guardando uma relao de paralelismo com o lbio inferior. Quando as bordas dos incisivos centrais se posicionam mais superiormente
do que as incisais dos incisivos laterais, cria-se o
sorriso invertido (Fig. 11).
Essa situao bastante crtica do ponto de
vista esttico, visto que ocorre uma falta de paralelismo entre as bordas incisais e o lbio inferior;
no formando, assim, o chamado arco do sorriso65
(Fig. 12).
No caso apresentado, alm do sorriso invertido,
outros fatores que contribuam para alterar a esttica bucal eram a pouca exposio dos incisivos
superiores (sorriso baixo), a inclinao exagerada
FIGURA 10 - A, B) Dentes estreitos com grandes diastemas e sem encaixe no DRED. C) Restauraes provisrias feitas nos dentes anteriores, durante o tratamento
ortodntico, onde os maiores incrementos de resina composta foram feitos nas superfcies distais. D) Finalizao do tratamento ortodntico e reabilitador e a utilizao do DRED. Restauraes de resinas compostas feitas pelo Dr. Dickson Martins da Fonseca. Cirurgia periodontal esttica feita pela Dra. Keila Meira.
137
para vestibular desses dentes e as suas alteraes

de cores.
Embora a melhor maneira para se observar a
inclinao de incisivos superiores seja atravs de
uma viso sagital ou oblqua, tambm possvel
avaliar essa inclinao utilizando o DRED com vista frontal. Quando os incisivos superiores inclinam
para vestibular, fazem uma intruso relativa de sua
borda incisal, diminuindo a quantidade de coroa
clnica visualizada no sorriso. Esse efeito agrava a
percepo do sorriso invertido, sendo notado na
confeco do diagrama. Para se corrigir essa situao de inclinao dos incisivos, a Ortodontia ter
de contar com os recursos e opes disponveis.
Para se corrigir incisivos inclinados para vestibular,
ter que ser avaliado qual a melhor maneira para
desinclin-los, levando em considerao as repercusses que a retrao de incisivos ir causar no
tegumento. Em alguns casos, apenas o desgaste de
dentes com a posterior retrao suficiente para
corrigir essas inclinaes de coroas para vestibular,
em outros, aonde a biprotruso acentuada, ser
necessria a extrao de dentes. Essa ultima opo
foi a adotada nesse caso (Fig. 13).
Quando tentamos corrigir a posio de dentes
anteriores, podemos influir no posicionamento
desses dentes nos trs planos do espao. O objetivo de buscar o enquadramento no DRED deve
levar em considerao o relacionamento dos dentes anteriores com os posteriores e de todo o arco
dentrio com as bases sseas. A possibilidade de
extruso e intruso, retrao e projeo, mesializao e distalizao ser considerada dentro de

um contexto do correto posicionamento entre os
dentes, suas bases sseas e o seu padro morfogentico. No presente caso clnico, foi dada uma
maior importncia ao posicionamento vertical dos
dentes anteriores, para que repercutisse no posicionamento das bordas incisais. Como os incisivos centrais superiores no eram mostrados por
completo, a harmonia entre bordas incisais e lbio
inferior passava a ser um fator determinante para
uma melhor aparncia do sorriso. Esse um fator importante a ser levado em considerao, visto
que a obteno de resultados estticos satisfatrios em pacientes de sorriso baixo mais difcil do
que naqueles de sorriso alto e mdio. A alterao
dos fatores que contribuem para um sorriso baixo,
como a contrao labial, tamanho do lbio superior e dimenso vertical da maxila, requer envolvimento cirrgico e nem sempre o paciente deseja
essa opo, alm da dificuldade de previsibilidade
e conteno dos resultados58.
O posicionamento das bordas incisais em forma de prato fundo proporcionou a agradabilidade do conjunto dentes/lbios. No entanto, apenas
com o nivelamento ortodntico no seria possvel
resolver todos os problemas estticos, uma vez
que as coloraes dos incisivos centrais superiores
estavam alteradas. Nesse caso, foram confeccionadas facetas de porcelanas nos incisivos superiores.
Tambm poderia utilizar-se restauraes com-
FIGURA 11 - Sorriso invertido.
FIGURA 12 - Ausncia de paralelismo entre o arco dentrio superior e a borda

superior do lbio inferior.
138
CMARA, C. A. L. P.
FIGURA 13 - A, B) Inclinao acentuada para vestibular das coroas dos incisivos superiores pr-tratamento. C, D) Correo da inclinao dos incisivos atravs de
extraes de pr-molares e posterior retrao. E, F) Leve descompensao do excesso de inclinao para lingual das coroas dos incisivos superiores, que ocorreu
aps a retrao dos incisivos.
postas diretas, ao invs de facetas de porcelana,

para restaurar a colorao e a forma dos incisivos.
Nesses casos, mais importante do que se ater ao
material utilizado, deve-se levar em considerao
a tcnica, o conhecimento, os conceitos e a capacidade do profissional (Fig. 14).
Como j foi dito, solucionar problemas estticos em pacientes de sorriso baixo no tarefa fcil. Mesmo quando se conta com cirurgia, os resultados em longo prazo no so os mais otimistas58.
Sendo assim, a utilizao do DRED servir com

uma boa ferramenta para se obter os melhores
resultados estticos, principalmente quando o
seu uso estiver associado ao Diagrama de Referncias Estticas Faciais (DREF), que ser discutido a seguir.
DIAGRAMA DE REFERNCIAS ESTTICAS
FACIAIS (DREF)
Os Diagramas de Referncias Estticas Fa-
139
FIGURA 14 - A, B) Diagramas de Referncias Estticas Dentrias (DRED) pr e ps-tratamento. C, D) Reposicionamento ortodntico dos dentes anteriores e colocao de facetas de porcelana nos incisivos superiores, criando a forma de prato fundo e corrigindo as alteraes de cores. E, F) Obteno do paralelismo entre o
arco do sorriso dentrio e o lbio inferior. Tratamento restaurador dos incisivos superiores realizado pela Dra. Nia Torquato e pelo TPD Lcio Gomes.
ciais, em conjunto com o Diagrama de Referncias Estticas Dentrias, tero o intuito de prover uma avaliao esttica odontolgica global,
simplificada e individualizada de cada paciente.
A simplicidade dos diagramas intencional, uma
vez que seria interessante que todas as especialidades odontolgicas pudessem tirar proveito das
informaes obtidas nesses diagramas, que no
precisam de informaes numricas para serem
interpretados. A facilidade de interpretao dos
diagramas deve-se a conceitos muito antigos, pois

desde os tempos das dinastias egpcias do Reino
Antigo (2.600 2.000 a.c.) j se tinha ateno s
propores faciais53. Deve ficar claro que, embora os Diagramas de Referncias Estticas Faciais
sirvam como anlises faciais subjetivas simplificadas, no tm a inteno e a pretenso de serem
classificados como tal, nem substituir qualquer
outro tipo de anlise ortodntica, principalmente a tradicional anlise cefalomtrica, mas sim de
140
CMARA, C. A. L. P.
Plano frontal
Plano sagital
B
FIGURA 15 - Diagramas de Referncias Estticas Faciais (DREF) vista frontal e sagital.
servirem como instrumentos de referncia para

complementar e auxiliar no diagnstico e planejamento de casos clnicos, promovendo e facilitando
a integrao entre todas as especialidades envolvidas com a Odontologia Esttica.
A esttica facial um dos principais objetivos ortodnticos7,10. O desejo de melhorar a esttica dentofacial uma das razes pelas quais os pacientes
procuram tratamento34. Com esse propsito, a Ortodontia tem a necessidade de avaliar, diagnosticar e
tratar os pacientes com problemas dentofaciais. No
entanto, considerar as suas limitaes teraputicas
e, principalmente, avaliar as suas possibilidades de
atuao nos diversos padres morfogenticos, parece ser uma atitude correta a ser tomada15. Observar
as informaes obtidas em uma anlise morfolgica
de tecido mole e saber acatar as limitaes que essas
informaes oferecem, parece ser um preceito universal para se obter os melhores resultados de um
tratamento. Da a importncia de uma anlise morfolgica bem feita, que possa oferecer ferramentas
suficientes para a distino de problemas. Mas como
fazer essa anlise? Diagramas de Referncias Estticas Faciais (DREF) ajudam a definir um padro
de normalidade das propores faciais em norma
frontal e sagital e servem para dar uma noo simplificada das relaes entre as diversas estruturas
faciais, assim como suas propores. A utilizao

dos diagramas como gabaritos das propores faciais facilita ainda o entendimento entre as diversas
especialidades odontolgicas, sem a necessidade de
memorizao de tabelas, nmeros e padres pr-determinados. Afinal, o conceito de beleza facial depende de vrios fatores, como a opinio pessoal, a
regio em que o indivduo mora, a mdia e a moda;
todos eles servindo para influenciar a percepo de
esttica31. Assim, as medidas tornam-se vlidas para
uma determinada populao, em um determinado
tempo5. O julgamento clnico nunca pode ser substitudo por qualquer dogma estabelecido com base
em valores mdios, porque estes, quando muito, indicam apenas uma tendncia52. Em outras palavras,
no se deve utilizar um nico conjunto de valores
como padro universal na obteno de resultados
esteticamente prescritos, sem a devida considerao
das variaes faciais, antecedentes tnicos, traos familiares e preferncias pessoais dos indivduos39.
importante observar que diagramas que se
prestam a facilitar a visualizao das estruturas
faciais conseguem oferecer informaes, embora simples, importantes, para que sejam feitas as
avaliaes das estruturas faciais e suas caractersticas estticas. A utilizao do DREF feita em
fotografias, que so de baixo custo e no expem
141
o paciente radiao nociva28. Alm disso, com o

advento da fotografia digital, a possibilidade de
se analisar o registro fotogrfico diretamente no
computador facilitou bastante o estudo dos casos
clnicos. Entretanto, muitos trabalhos que utilizam fotografias tm seu valor cientfico reduzido
pela falta de padronizao na obteno dessas73.
Na utilizao do DREF recomenda-se utilizar a
Posio Natural da Cabea (PNC) para o registro
fotogrfico, pois a PNC uma posio com boa
acurcia reprodutiva21,43,56.
Essa posio pode ser determinada pela sensao de equilbrio do paciente, auxiliada pelo uso
de um espelho, onde o paciente olha diretamente
para os seus olhos, e estimada pelo prprio profissional19,22,44. Qualquer tipo de rotao da cabea na
tomada fotogrfica deve ser evitada, pois na foto de
perfil as rotaes anteriores simulam prognatismos e
as posteriores podem sugerir retrognatismos. Na vista frontal, rotaes laterais aparentam assimetrias3,20.
Embora a distncia das tomadas fotogrficas deva ser
padronizada, a avaliao do DREF no ser alterada
pela diferena de distncias, pois o DREF no utiliza
medidas lineares e sim anlises de propores.
Os Diagramas de Referncias Estticas Faciais

(DREF) sero feitos em norma frontal e sagital
e podero visualizar as seguintes caractersticas
(Fig.15):
1) Simetria;
2) Proporo e altura dos teros frontais;
2.1) Proporo e altura das partes do tero inferior da face (lbio superior, lbio inferior e mento);
3) Proporo, altura e posicionamento dos teros sagitais;
3.1) Proporo e tamanho da linha mento-pescoo.
Os pontos fotomtricos que sero utilizados
para se montar os Diagramas de Referncias Faciais (DREF) sero os seguintes (Fig. 16):
- Zi Zgio direito (Zid) e esquerdo (Zie):
ponto mais lateral do arco zigomtico do lado direito e esquerdo.
- Tr Trquio: ponto mais superior no plano
sagital da fronte. Este ponto limitado pela linha
do cabelo.
- Gl Glabela tegumentar: ponto mais anterior no plano sagital da fronte.
- Sn - Subnasal: ponto localizado na conflun-
Tr
Tr
Gl
Gl
Zid
Zie
Sn
Es
Sn
Me
Po
A
Linha C
Me
FIGURA 16 - A) Pontos de referncia fotomtricos em norma frontal. B) Pontos de referncia fotomtricos em norma lateral (foto Dudu Medeiros).
142
CMARA, C. A. L. P.
FIGURA 17 - A) Diagrama de Referncia Esttica Facial (DREF) para avaliar a simetria. B) Colagem fotogrfica dos lados direito/direito invertido, fotografia natural,
colagem fotogrfica dos lados esquerdo/esquerdo invertido. Note que a face mais agradvel a real, que possui alguma assimetria (foto Dudu Medeiros).
cia entre a margem inferior da columela nasal e o

lbio superior.
- Me Mentoniano Mole: ponto mais inferior
do contorno do mento.
- Es Estmio: ponto localizado na unio do
lbio superior com o inferior.
- Pg Pognio Tecido Mole: ponto mais proeminente do contorno do mento mole.
- C (cervical): ponto de unio entre a base inferior da mandbula e o pescoo.
- Linha C: linha que tangencia a regio mais
anterior do ouvido externo, paralela linha vertical verdadeira.
da face (proporcionalidade vertical) encontrado

quando os trs teros possuem aproximadamente o mesmo tamanho na direo vertical. Esses
trs teros esto dentro de uma variao entre
55 a 65mm, verticalmente3. Embora essas medidas possam servir de referncia, na utilizao do
DREF a percepo de proporcionalidade entre os
trs teros ser sempre mais importante do que
qualquer medio (Fig. 18).
Tero superior frontal
O tero superior est limitado pela linha do cabelo (ponto trquio Tr), na parte superior, e pela linha das sobrancelhas (ponto glabela Gl), na inferior.
Esse tero, por estar limitado com a linha do cabelo,
pode sofrer variao, conforme o estilo, posio e
quantidade de cabelo, sendo assim o menos preciso
dos teros verticais. No entanto, qualquer alterao
mais significativa na rea frontal pode ser observada e estar associada com alguma sndrome craniofacial25. Embora impreciso, o tero superior poder
servir como critrio de comparao para os outros
dois teros. Explicando melhor, o mtodo visual de
avaliao do diagrama, por no usar valores numricos, e sim comparaes, ter no tero superior um
parmetro de comparao para se saber quais dos
teros restantes encontram-se fora do padro. Essa
avaliao servir para facilitar a leitura do problema,
uma vez que o tero superior da face o mais esttico dos teros e o primeiro a ter o seu tamanho estabelecido. evidente que essa comparao s poder
Simetria
A simetria bilateral um padro existente na
beleza facial. Traando-se uma linha imaginria na
direo vertical (linha vertical verdadeira), cruzando perpendicularmente linha da viso e dividindo a face em lado direito e esquerdo, obtm-se,
em faces harmoniosas, duas metades simtricas. A
absoluta simetria no o que se espera entre as
duas metades, mas sim o equilbrio51. Por isso, pequenas diferenas entre o lado direito e esquerdo
so esperadas e consideradas normais27 (Fig. 17).
Proporo e posicionamento dos teros
frontais
Em uma vista frontal, a face pode ser dividida em trs teros: 1) Tero superior da face;
2) Tero mdio e 3) Tero inferior. O balano geral
143
FIGURA 18 - A) Propores entre os teros faciais vista frontal. B) Teros faciais e sub-diviso do tero inferior (foto Dudu Medeiros).
ser feita quando o tero superior puder ser facilmente visualizado e apresentar uma boa proporo.
da boca, os sulcos nasogeniano e mentolabial. Com

relao boca, a sua largura deve se aproximar da
distncia interpupilar. Embora exista a participao
da maxila e mandbula neste tero, a mandbula
quem ter participao predominante na expresso
tegumentar. Como o complexo naso-maxilar faz no
tero mdio, a mandbula dar uma impresso na leitura facial que levar a uma perspectiva de conhecimento do crescimento e desenvolvimento do padro
morfogentico. No DREF frontal o tero inferior
ser sub-dividido, tomando como referncia o tamanho vertical do lbio superior [subnasal (Sn) at o
estmio (Es)], deixando a outra parte ser preenchida
pelo lbio inferior e mento. Essa relao deve guardar
uma proporo de 1:2 11,38. Isto , o comprimento do
lbio superior dever ser a metade do comprimento
do lbio inferior e mento (Fig. 20).
Tero mdio frontal

Os limites do tero mdio so dados pelas sobrancelhas e regio subnasal. Nesse tero encontram-se os olhos e o nariz. A projeo zigomtica e
a depresso infraorbitria tambm podem ser vistas
nesse tero. Nessa vista frontal, a proporo ideal da
largura da base do nariz encontrada quando ela a
mesma da distncia intercantal. No tero mdio teremos a oportunidade de avaliar o desenvolvimento
do complexo naso-maxilar. A expresso tegumentar
que esse complexo ir imprimir na face dar pistas
do seu crescimento e desenvolvimento, influenciando no manejo ortodntico e no seu prognstico. A
discrepncia vertical do tero mdio, com relao
aos outros teros, por excesso ou deficincia, ir macular a leitura esttica da face (Fig. 19).
Proporo e posicionamento dos teros

sagitais
Os teros sagitais tm os mesmos limites superiores e inferiores dos teros frontais. No sentido ntero-posterior, os teros superior, mdio e
inferior so limitados na regio posterior por uma
linha vertical que tangencia o limite da regio an-
Tero inferior frontal

O tero inferior est limitado pela regio subnasal e mento. Nas faces com boa esttica, o tero inferior praticamente do mesmo tamanho dos teros
superior e mdio. Nesse tero encontram-se, alm
144
CMARA, C. A. L. P.
1
2
FIGURA 19 - A) 1 - Depresso infraorbitria, 2 - Projeo zigomtica. B) Relao entre a largura da base do nariz e a distncia intercantal (foto Dudu Medeiros).
terior do ouvido externo (Linha C). Na regio anterior, os teros obedecem aos seguintes limites:
Tero superior: Glabela Tegumentar (Gl);
Tero mdio: Subnasal (Sn);
Tero inferior: Pognio Tecido Mole (Pg). Nesse
tero tambm existe uma diviso hipottica e aproximada entre o corpo e o ramo da mandbula. Essa
diviso feita atravs de uma linha que tangencia
verticalmente o ponto cervical (C) (Fig. 21).
A relao que esses trs teros guardam entre
si ser considerada ideal quando o tero superior
se posicionar posteriormente (mais nos homens
do que nas mulheres) aos teros mdio e inferior
e a relao entre o tero mdio e inferior for de
equivalncia. O posicionamento um pouco mais
retrudo do tero inferior ser considerado normal
(convexidade facial), dependendo da idade, gnero e tipo racial. Conforme o padro esqueltico,
podero ocorrer mudanas nas relaes espaciais
entre os teros, com o aumento da idade48,49,64. Na
direo vertical, o equilbrio da face segue o mesmo princpio do plano frontal, ou seja, o trs teros com aproximadamente o mesmo tamanho.
O tero inferior ser divido em duas partes,
sendo que a regio anterior ter o seu comprimen-
to representado pela linha mento-pescoo. Para

medir o comprimento dessa linha no necessria
a utilizao de valores numricos. Esta distncia
subjetivamente descrita como normal, longa ou
curta4. Como j foi dito, no DREF, mais importante que medidas lineares a visualizao das propores entre as partes dos teros.
Embora as estruturas de lbios e nariz sejam
importantes na avaliao esttica do perfil facial, o
DREF no engloba essas estruturas, mas tambm
no as exclui. A anlise subjetiva feita pelos diagramas permite que sejam observadas essas estruturas
em norma frontal e o seu relacionamento com as
caixas dos diagramas em norma lateral. A inteno
do diagrama no fazer uma anlise ortodntica
detalhada, embora reconhea a importncia dessas
estruturas na avaliao geral da esttica do perfil24,68.
A utilizao de anlises do perfil facial que oferecem um estudo detalhado de nariz e lbios est indicada para o planejamento de casos ortodnticos
e cirrgicos que requeiram maiores detalhes dessas
estruturas11,61,70. Como acontece na vista frontal, a
depresso infraorbitria, a projeo zigomtica e os
sulcos nasogeniano e mentolabial tambm podem
ser vistos em norma lateral (Fig. 22).
145
1
2
FIGURA 20 - A) 1- Sulco nasogeniano, 2 - Sulco mentolabial. B) No tero inferior o comprimento do lbio superior dever ser a metade do comprimento do lbio inferior
e mento. C) Relao entre a largura da boca e a distncia interpupilar (Foto Dudu Medeiros).
1
2
FIGURA 21 - Diagrama de Referncias Estticas Faciais (DREF) vista sagital

(foto Dudu Medeiros).
FIGURA 22 - 1) Depresso infraorbitria. 2) Projeo zigomtica. 3) Sulco nasogeniano. 4) Sulco mentolabial (foto Dudu Medeiros).
UTILIZAO DOS DIAGRAMAS DE REFERNCIAS ESTTICAS FACIAIS (DREF)

O emprego do conceito de padro craniofacial,
que amplia a classificao das ms ocluses para
alm da relao molar e da posio dos dentes, faci-
lita bastante o entendimento da morfologia facial.

Esse conceito de classificao se baseia no reconhecimento da m ocluso como doena, que expressa
no padro de crescimento geneticamente institudo e pode ser avaliada em norma frontal e sagital.
146
CMARA, C. A. L. P.
FIGURA 23 - Discrepncia entre os teros faciais (norma lateral).
As despropores entre os teros faciais iro ser

responsveis pela classificao dos pacientes em
Padro I, II, III, face longa e face curta, dependendo do fator primrio de desajuste nas relaes maxilomandibulares. Cada padro ter uma
caracterstica morfogentica prpria, que dever
ser avaliada subjetivamente e que evita, via de regra, uma avaliao por anlises numricas. Dessa
forma, Capelozza, o autor desse conceito, prefere
uma anlise subjetiva falsa segurana da avaliao numrica15. Diante desse dilema, a utilizao
dos Diagramas de Referncias Estticas Faciais parece se encaixar facilmente nessa perspectiva de
avaliao subjetiva, pois utiliza uma comparao
intrnseca das propores faciais, sem a utilizao
de uma avaliao numrica. Embora Capelozza
no tenha utilizado nenhuma anlise facial espe-
FIGURA 24 - A) Vista frontal da face - pequeno aumento do tero inferior.

B) Vista frontal do arco - ausncia dos caninos superiores.
cfica para estabelecer a classificao dos padres,

preferindo a comparao entre padres e o conceito de agradabilidade15,60, parece crvel que uma
anlise morfolgica possa ser intrinsecamente
feita de uma maneira facilitada e individualizada
pelo DREF.
147
FIGURA 25 - A, B, C, D) - Vistas laterais dos arcos pr-tratamento, pr-cirrgico, durante a cirurgia e ps-tratamento. E, F) Vistas frontais dos arcos pr e ps-tratamento.
G, H) Radiografias panormicas pr e ps-tratamento.
se diagnosticar, nessa m ocluso, qual estrutura

ssea se encontra fora do padro de normalidade e
das suas implicaes no tegumento facial, alm da
necessidade, muitas vezes, de solues cirrgicas
nos casos de pacientes adultos que possuem esse
padro.
Tratamento orto-cirrgico do Padro III

Para facilitar o entendimento dos Diagramas
de Referncias Estticas Faciais, sero apresentados casos clnicos de pacientes com necessidades orto-cirrgicas classificados como Padro III.
Essa escolha se baseou no fato da dificuldade de
148
CMARA, C. A. L. P.
FIGURA 25 - I, J) Telerradiografias pr e ps-tratamento. K, L, M, N) Diagramas de Referncias Estticas Faciais (DREF) pr e ps-tratamento vistas sagital e frontal.
O) Sorriso pr-tratamento e P, Q, R, S) sorriso ps-tratamento.
lisando as informaes obtidas no DREF. Em particular, os casos Padro III, nos quais a estrutura ssea
que se encontra fora da normalidade nem sempre
Posicionamento incorreto da maxila

Quando se observa uma discrepncia sagital,
podemos verificar o padro facial do paciente, ana-
149
bem visualizada, tero a sua avaliao facilitada

com a utilizao do DREF. Embora as ms ocluses
Padro III sejam, em geral, de fcil visualizao, por
apresentarem uma tendncia concavidade facial,
a identificao se o problema est na maxila ou na
mandbula nem sempre fcil. Principalmente, por
aqueles que no esto familiarizados com a identificao de problemas faciais. O tero mdio representar o posicionamento da maxila e o inferior o
da mandbula. Uma maxila atrsica e recuada em
relao mandbula poder ser representada pelo
recuo do tero mdio, em relao aos outros teros,
deficincia da projeo zigomtica e quase ausncia
da depresso infraorbitria. Alem disso, a avaliao
do tero inferior com a diviso da mandbula em
duas partes, feita pelo limite mandbula-pescoco,
nos dar, tambm, uma idia da proporcionalidade
e posicionamento da mandbula na direo vertical
e horizontal (Fig. 23).
No caso apresentado, em uma vista sagital, o
tero mdio se encontrava recuado em relao aos
outros dois teros. Isso pode ser evidenciado pelo
fato do tero mdio se encontrar na mesma linha
do tero superior, retrudo em relao ao inferior
e mostrar uma deficincia da projeo zigomtica e quase ausncia da depresso infraorbitria.
Alm disso, a mandbula no apresentava uma
linha mento-pescoo longa. Isto , no podemos
caracterizar a mandbula como forte. Em outras
palavras, a mandbula no impressionava a leitura
do perfil mole. Numa vista frontal, no se observavam grandes discrepncias. Apenas o aumento
vertical (relativo) do tero inferior, que fica mais
bem evidenciado pela desproporo entre lbio
superior, lbio inferior e mento, que deveria ser
de 1:2. Essa desproporo provoca uma sensao de que a metade do tero inferior est pesada, principalmente para uma face feminina.
O recuo da maxila quem contribuiu para essa
impresso e possivelmente foi potencializado pela
ausncia dos caninos superiores (Fig. 24).
O planejamento cirrgico optou pelo avano
da maxila, uma vez que a linha mento-pescoo
no indicava a necessidade de recuo da mandbula. Alm disso, a opo pelo simples avano de
maxila apresentou a vantagem de uma menor tendncia de recidiva, visto que este tipo de cirurgia
mais estvel do que aquela que envolve maxila
e mandbula58. O avano da maxila foi de oito milmetros. A correo da relao oclusal foi obtida
posicionando os primeiros pr-molares superiores
no lugar dos caninos ausentes. Essa medida levou
necessidade de ajuste oclusal por desgaste nos
primeiros pr-molares superiores, para possibilitar
guias laterais sem interferncias. A utilizao do
DRED e DREF serviu como referncia para harmonizar o complexo dentofacial (Fig. 25).
Posicionamento incorreto de mandbula
Quando estamos diante de padres faciais de
difcil interpretao, a utilizao do diagrama se
mostra bastante til. A avaliao convencional, feita pela classificao de m ocluso de Angle, nem
sempre mostrar a realidade da morfologia facial.
Na Classe III de Angle, o esperado prognatismo
mandibular pode ser mascarado pelo excesso vertical da altura inferior da face, ou pode no existir
um prognatismo mandibular verdadeiro, estando a
causa da doena em uma deficincia maxilar, conforme mostrado no caso anterior. A visualizao
do erro atravs do DREF frontal e sagital nos dar
uma idia aproximada de qual desvio da normalidade est ocorrendo (Fig. 26).
Nesse caso, com a utilizao do DREF podemos
observar que, embora o tero facial inferior esteja
retrudo em relao aos outros dois teros, o fato se
deve ao giro no sentido horrio da mandbula, e o
conseqente aumento vertical desse tero. Poderia
se esperar uma deficincia maxilar,j que Padro III.
Mas esse no o caso, embora a maxila no possa ser considerada como excelente, tambm no
deveria ser classificada como deficiente. Nessa
situao, o procedimento cirrgico deve visar a
correo da discrepncia vertical do tero inferior
da face, ao mesmo tempo em que regulariza o posicionamento mandibular na direo horizontal.
150
CMARA, C. A. L. P.
FIGURA 26 - A, B, C) - Vistas laterais e frontal das arcos dentrios pr-tratamento. D, E) Diagramas de Referncias Estticas Faciais (DREF) pr-tratamento - vistas frontal
e sagital.
Na fase de finalizao ps-cirrgica, havia uma

discrepncia do tamanho dos incisivos superiores
e inferiores (discrepncia de Bolton)8,9, com espaos localizados entre os incisivos laterais e caninos
superiores.
A utilizao do DRED serviu como referncia
para o aumento da largura msio-distal dos incisivos laterais superiores com resina composta, obtendo-se, assim, uma proporcionalidade entre os
dentes anteriores (Fig. 27).
Quando o tero mdio encontra-se bem posicionado, no apresentando a maxila sinais de atresia,
pode-se concluir que o problema est na mandbula. A visualizao das propores das partes da
mandbula indicava uma discrepncia entre ramo
e corpo. Esse ltimo, representado pela linha mento-pescoo. Sendo assim, o planejamento cirrgico
foi feito com o intuito de reposicionar apenas a
mandbula. Foi realizado o recuo da mandbula de
7mm e o avano e intruso do mento de 5mm.
151
FIGURA 27 - Vistas laterais dos arcos A, B) pr-cirrgico, C, D) ps-cirrgico e E, F) ps-tratamento.
Deve ficar claro que os exemplos de casos cirrgicos apresentados no foram planejados tendo
como referncia apenas o DREF. Vrias avaliaes
foram feitas com auxlio de outros exames complementares. No entanto, a inteno foi mostrar
que a utilizao dos diagramas serviu para auxiliar
no diagnstico e planejamento dos casos, assim
como permitiu uma comunicao mais fcil entre
profissionais e pacientes.
Como j foi dito, no inteno do DREF substituir nenhuma das inmeras anlises faciais existentes. Muito menos, servir de parmetro rgido
para o diagnstico e planejamento de casos clnicos.

O DREF, assim como o DRED, tem a inteno de
facilitar a visualizao das estruturas dentofaciais
e melhorar a comunicao entre profissionais das
diversas especialidades e desses com os seus pacientes.
CONCLUSO
Os Diagramas de Referncias Estticas Dentrias (DRED) e Faciais (DREF) so indicados
para facilitar o diagnstico e planejamento dos
tratamentos odontolgicos estticos e no tm a
152
CMARA, C. A. L. P.
FIGURA 27 - G, H) Diagramas de Referncias Estticas Dentrias (DRED) pr e ps-tratamento. I, J) Radiografias panormicas pr e ps-tratamento. K, L) Telerradiografias
pr e ps-tratamento.
melhor avaliao esttica e artstica desses componentes e, conseqentemente, permitindo uma

maior integrao entre as especialidades odontolgicas.
inteno de serem considerados formas definitivas

de anlises. O objetivo desses diagramas facilitar
a visualizao dos componentes dentofaciais e as
suas relaes espaciais, dando condies para uma
153
AGRADECIMENTOS
Agradeo aos seguintes profissionais
que tiveram uma participao direta ou
indireta, fundamental, para a realizao
desse trabalho:
Dr. Adilson Torreo (Recife/PE);
Dr. Adilson dos Santos Torreo (Recife/PE);
Dr. Aldino Puppin (Vitria/ES);
Dr. Dickson Fonseca (Natal/RN);
Dra. Ione Cabral (Natal/RN);
Dr. Jolber Fonseca (Natal/RN);
Dra. Keila Meira (Natal/RN);
Dra. Nia Torquato (Natal/RN);
M
Dr. Srgio Varela (Natal/RN);

Dra. Simone Fujiwara (Natal/RN);
Dra. Silvia Reis (So Paulo/SP);
Dudu Medeiros (fotgrafo So Paulo/SP);
Paulo Oliveira (fotgrafo Natal/RN).
FIGURA 27 - M, N) - Diagramas de Referncias Estticas Faciais (DREF) ps-tratamento vistas sagital e frontal.
O, P) Sorriso pr e ps-tratamento.
Enviado em: dezembro de 2004

Revisado e aceito: maro de 2005
FIGURA 27 - Q, R, S, T) Equilbrio da esttica dentria, bucal e facial. Cirurgia Ortogntica executada pelo Dr. Srgio Varela. Resinas compostas executadas pela
Dra. Simone Fujiwara (foto Paulo Oliveira).
154
CMARA, C. A. L. P.
Aesthetics in Orthodontics: Diagrams of Facial Aesthetic References (DFAR)

and Diagrams of Dental Aesthetic References (DDAR)
Abstract
It would be interesting if all odontological specialties engaged in the Esthetic Dentistry could use dental and facial esthetics parameters common to all professionals. Considering that this task will only be performed when the
specialties can count upon a simplified esthetic analysis that everybody understands, this study aim to show Dental
and Facial Esthetic References Diagrams in order to help both the diagnosis and planning of multidisciplinary treatments.
Key words: Aesthetic dentistry. Orthodontics. Facial aesthetics.
18. CHICHE, G.; PINAULT, A. Artistic and scientific principles applied to esthetic dentistry. In: CHICHE, G.; PINAULT. A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics. St. Louis: Quintessence,
1994. p. 13-32.
19. CHIU, C. S. W.; CLARK, R. K. F. Reproducibility of natural head
position. J Dent, Bristol, v. 19, p. 130-131, 1991.
20. CLAMAN, L.; PATTON, D.; RASHID, R. Standardized portrait
photography for dental patients. Am J Orthod Dentofacial
Orhtop, St. Louis, v. 98, no. 3, p. 197-205, Sept. 1990.
21. COOKE, M. S. Five year reproducibility of natural head posture: a longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
St. Louis, v. 97, n. 6, p. 489-494, June 1990.
22. COOKE, M. S.; WEI, S. H. Y. The reproducibility of natural head
posture. A methodological study. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 93, no. 4, p. 280-288, Apr. 1988.
23. DUNN, W. J.; MURCHISON, D. F.; BROOME, J. C. Esthetics:
patient perceptions of dental attractiveness. J Prosthodont,
Copenhagen, v. 5, no. 3, p. 166-171, Sept.1996.
24. EDDS, C. W. Determination of lip position in esthetics profiles.
Am J Orthod, St. Louis, v. 50, no. 10, p. 783-784, Oct. 1964.
25. EPKER, B. N.; STELLA, J. P.; FISH, L. C. Dentofacial deformities
integrated orthodontic and surgical correction. 2nd ed. Mosby: [s.n.], 1995. p. 8-11.
26. FEIGENBAUM, N. L. Aspects of aesthetic smile design. Pract
Periodontics Aesthet Dent, Mahwah, v. 3, no. 3, p. 9-13,
Apr./May 1991.
27. FERRARIO, V. F. et al. A three-dimensional evaluation of human
acial asymmetry. J Anat, Oxford, v. 186, p. 103-110, 1995.
28. FERRARIO, V. F. et al. Craniofacial morphometry by photographic evaluations. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,
v. 103, no. 4, p. 327-337, Apr. 1993.
29. FERREIRA, A. B. H. Novo Aurlio sculo XXI: o dicionrio da
lngua portuguesa. 3. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1999.
30. FIELDS, H. W. Orthodontic-restorative treatment for relative mandibular anterior excess tooth-size problems. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 79, no. 2, p. 176-183, Feb. 1981.
31. GREL, G. The science and art of porcelain laminate veneers.
Berlin: Quintessence, 2003.
32. HEES, D.; MAGNE, P.; BELSER, U. Combined periodontal and
prosthetic treatment. Schweis Monatsschr Zahnmed, Bern,
v. 104, no. 9, p. 1109-1115, 1994.
33. HEINLEIN, W. D. Anterior teeth: esthetics and function. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 44, no. 4, p. 389-393, Oct. 1980.
34. HERZBERG, B. L. Facial esthetic in relation to orthodontic treatment. Angle Orthod, Appleton, v. 22, no.1, p. 3-22, Jan. 1952.
35. JOHNSTON, C. D.; BURDEN, D. J.; STEVENSON, M. R. The
influence of dental to facial midline discrepancies on dental attractiveness ratings. Eur J Orthod, Oxford, v. 21, no. 5,
p. 517-522, 1999.
36. KAWAMOTO JR., H. K. Treatment of the elongated lower face
and the gummy smile. Clin Plast Surg, Philadelphia, v. 9, no. 4,
p. 479-489, Oct. 1992.
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
ANDREWS, L. F. Straight-Wire: the concept and appliance. San

Diego: L.A. Wells, 1989.
ANDREWS, L. F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod,
St. Louis. v. 62, no. 3, p. 296-309, Sept. 1972.
ARNETT, W. G.; BERGMAN, R. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning Part I. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v.103, no. 4, p.299-312, Apr. 1993.
ARNETT, W. G.; BERGMAN, R. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 103, no. 5, p. 395-411, May 1993.
AUGER, T. A.; TURLEY, P. K. The female soft tissue profile as
presented in fashion magazines during the 1990s: A photografic
analyzis. Int J Oral Surg, Copenhagen, v. 14, no. 1, p. 7-18,
1999.
BELSER, U. C. Esthetics checklist for the fixed prothesis. Part
II. Biscuit-bake try-in. In: SCHRER, P.; RINN, L. A.; KOPP, F. R.
Esthetic guidelines for restorative dentistry. Chicago: Quintessence, 1982. p. 188-192.
BLOOM, L. A. Perioral profile changes in orthodontic treatment.
Am J Orthod, St. Louis, v. 47, no. 5, p. 371-379, May 1961.
BOLTON, W. A. Disharmony in tooth size and its relation to the
analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod, Appleton, v. 28, no. 3, p.113-130, July 1958.
BOLTON, W. A. The clinical use of a tooth size analysis. Am J
Orthod, St. Louis, v. 48, no. 5, p. 504-529, July 1962.
BURSTONE, C. J. Integumental contour and extension patterns.
Angle Orthod, Appleton, v. 29, no. 2, p. 93-104, Apr. 1959.
BURSTONE, C. J. Lip posture and its significance in treatment
planning. Am J Orthod, St. Louis, v. 53, no. 4, p. 262-284, Apr.
1967.
CMARA, C. A. L. P.; FONSECA, D. M. Tratamento integrado
de reabilitao oral em paciente adulto. R Clin Ortodon Dental
Press, Maring, v. 3, n.1, p. 83-90. fev./mar. 2004.
CMARA, C. A. L. P.; FONSECA, D. M.; FAHL JR., N. Abordagem interdisciplinar para o tratamento de diastema. Est Contemp, [s.l.], v. 1, no. 1, p. 51-57, 1999.
CMARA, C. A. L. P.; FONSECA. D. M. Tratamento interdisciplinar ajuste esttico de casos ortodnticos atpicos. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 5, p. 68-74,
set./out. 2000.
CAPELOZZA FILHO, L. Diagnstico em Ortodontia. Maring:
Dental Press, 2004.
CAPELOZZA FILHO, L. et al. Individualizao de braquetes na
tcnica de straight-wire: reviso de conceitos e sugestes de
indicaes para uso. R Dental Press Ortodon Ortop Facial,
Maring, v. 4, no. 4, p. 87-106, jul./ago.1999.
CHICHE, et al. Diagnosis and treatment planning of esthetic
problem. In: CHICHE, G.; PINAULT, A. Esthetics of anterior
fixed prosthodontics. St. Louis: Quintessence, 1994. p. 33-52.
155
37. KOKICH JR., V. O.; KIYAK H. A.; SHAPIRO P. A. Comparing the

perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent, Hamilton, v. 11, no. 6, 1999.
38. LEGAN, H. L.; BURSTONE, C. J. Soft tissue cephalometric analysis for orthognathic surgery. J Oral Surg, Chicago, v. 38, n. 10,
p. 744-751, Oct. 1980.
39. LEHMAN JR., J. A. Soft tissue manifestations of aesthetic defects of the jaws: diagnosis and treatment. Clin Plast Surg, Philadelphia, v. 14, no. 4, p. 767-783, Oct. 1987.
40. LEVIN, E. L. Dental esthetics and the golden proportion. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 40, no. 3, p. 244-252, Sept. 1978.
41. LEVINE, R. A.; McGUIRE, M. The diagnosis and treatment of
the gummy smile. Compend Contin Educ Dent, Lawrenceville,
v. 18, no. 8, p. 757-766, Aug. 1997.
42. LOMBARDI, R. E. The principles of visual perception and their
clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent,
St. Louis, v. 29, no. 4, p. 358-382, Apr. 1973.
43. LUNDSTRM, A.; FORSBERG, C. M.; WESTERGREN, H.; LUNDSTRM, F. A comparison between estimated and registered natural
head posture. Eur J Orthod, Oxford, v. 13, p. 59-64, 1991.
44. LUNSDSTRM, A.; LUNDSTRM, F.; LEBRET, L. M. L.; MOORREES, C. F. A. Natural head posture and natural head orientation: basic considerations in cephalometric analysis and research. Eur J Orthod, Oxford, v. 17, no. 2, p. 111-120, Apr. 1995.
45. MAGNE, P.; BELSER, U. Restauraes adesivas de porcelana
na dentio anterior: uma abordagem biomimtica. So Paulo:
Quintessence, 2003.
46. MATTHEWS, T. G. The anatomy of a smile. J Prosthet Dent, St.
Louis, v. 39, n. 2, Feb. 1978.
47. MILLER, E. L.; BODDEN, J. R.; W. R.; JAMISON, H. C. A study of
the relationship of the dental midline to the facial median line.
J Prosthet Dent, St. Louis, v. 41, no. 6, p. 657-660, June 1979.
48. MITANI, H. Preburbertal growth of mandibular prognatism.
Am J Orthod, St. Louis, v. 80, no. 5, p. 546-553, Nov. 1981.
49. MITANI, H.; SATO, K.; SUGAWARA, J. Growth of mandibular
prognatism after pubertal growth peak. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 104, no. 4, p. 330-336, Oct. 1993.
50. MORLEY, J.; EUBANK, J. Macro esthetic elements of smile design.
J Am Dent Assoc, Chicago, v. 132, no. 1, p. 39-45, Jan. 2001.
51. MORRIS, W. An orthodontic view of dentofacial esthetics. Compend Contin Educ Dent, Lawrenceville, v. 15, no. 3, p. 378-390,
1994.
52. NANDA, R. S.; GHOSH, J. Harmonia entre os tecidos moles
da face e o crescimento no tratamento ortodntico. In: SADOWSKY, P. L. et al. Atualidades em Ortodontia. So Paulo: Premier, 1997. p. 65-78.
53. PECK, S.; PECK, L. Aspectos selecionados da arte e da cincia
da esttica facial. In: SADOWSKY, P. L. et al. Atualidades em
Ortodontia. So Paulo: Premier, 1997. p. 65-78; 1997.
54. PECK, S.; PECK, L.; KATAJA, M. Some vertical lineaments of lip
position. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 101,
no. 6, p. 519-524, June 1992.
55. PECK, S.; PECK, L.; KATAJA, M. The gengival smile line. Angle
Orthod, Appleton, v. 62, no. 2, p. 91-100, 1992.
56. PENG, L.; COOKE, M. S. Fifteen-year reproducibility of natural

head posture: a longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 116, no. 1, p. 82-85, July 1999.
57. PRESTON, J. D. The golden proportion revisited. J Esthet
Dent, Philadelphia, v. 5, no. 6 p. 247-251, 1993.
58. PROFFIT, W. R.; TURLEY, T. A.; PHILLIPS, C. Orthognathic surgery a hierarchy of stability. Int J Adult Orthodon Orthognath
Surg, Chicago, v. 2, no. 3, p. 191-204, 1996.
59. PUPPIN, A. F. Avaliao quantitativa de medidas dento-faciais relacionadas altura da linha do sorriso. 2002. 122 f.
Dissertao (Mestrado)Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2002.
60. REIS, S. A. B. Anlise facial numrica e subjetiva do perfil e
anlise da relao oclusal sagital em brasileiros, adultos, leucodermas, no tratados ortodonticamente. 2001. Dissertao
(Mestrado) UMESP, So Paulo, 2001.
61. RICKETTS, R. M. Planning treatment on the basis of the facial
pattern and an estimate of its growth. Angle Orthod, Appleton,
v. 27, no. 1, p. 14-37, Jan. 1957.
62. RUBIN, L. R. The anatomy of a smile: its importance in the treatment of facial paralysis. Plast Reconstr Surg, Hagerstown, v. 53,
no. 4, p. 384-387, Apr. 1974.
63. RUFENACHT, C. R. Fundamentos de esttica. In: RUFENACHT,
C. R. Normas estticas estruturais. So Paulo: Quintessence.
1998. p. 67-134.
64. SAKAMOTO, E. et al. Craniofacial growth of mandibular prognatism during pubertal growth period in Japonese boys: longitudinal study from 10 to 15 yaers of age. J Japan Orthod Soc,
[s.l.], v. 5, no. 5, p. 372-286, 1996.
65. SARVER, D. M. The importance of incisor positioning in the esthetic smile: the smile arc. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
St. Louis, v. 120, no. 2, p. 98-111, Aug. 2001.
66. SARVER, D. M.; ACKERMAN, M. B. Dynamic smile visualization
and quantification: Part 1. Evolution of the concept and dynamic
records for smile capture. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
St. Louis, v. 124, no. 1, p. 4-12, July 2003.
67. SULIKOWSKI, A.; YOSHIDA, A. Three-dimensional management of dental proportions: a new esthetic principle The frame of reference. Quintessence Dent Technol, Chicago, v. 25,
p. 8-20, 2002.
68. TERRY, R. L.; DAVIS, J. S. Components of facial attractiveness.
Percept Mot Skills, Missoula, v. 42, p. 918, June 1976.
69. TJAN, A. H.; MILLER, G. D. Some esthetic factors in a smile.
J Prosthet Dent, St. Louis, v. 51, no. 1 p. 24-28, Jan. 1984.
70. TWEED, C. H. The diagnostic facial triangle in the control of
treatment objectives. Am J Orthod, St. Louis, v. 55, no. 6,
p. 651-667, June 1969.
71. VIG, R. G.; BRUNDEL, G. C. Kinetics of anterior tooth display. J
Prosthet Dent, St. Louis, v. 39, no. 5, p. 502-504, May 1978.
72. ZACHRISSON, B. U. Esthetic factors involved in anterior tooth
display and the smile: vertical dimension. J Clin Orthod, Boulder, v. 32, n. 9, p. 432-445, Sept. 1998.
73. ZAREM, H. A. Standards of photography. Plast Reconstr Surg,
Hagerstown, v. 74, no. 1, p. 137-144, 1984.
Endereo de correspondncia
Carlos Alexandre Leopoldo Peersen da Cmara
Av. Campos Sales 631, Tirol
CEP: 59.020-300 - Natal/RN
E-mail: cac.ortodontia@digi.com.br
156

A15v11n6 PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

A15v11n6 PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

TPICO ESPECIAL

Esttica em Ortodontia: Diagramas de Referncias Estticas Dentrias (DRED) e Faciais (DREF)

Seria interessante que todas as especialidades odontolgicas envolvidas com a Odontologia

niscvel. Isto , aquilo que conseguimos reconhecer

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006

propores uma boa maneira de se executar essa

viso de 90 em relao ao plano frontal, ou seja,

DIAGRAMA DE REFERNCIAS ESTTICAS

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

FIGURA 1 - Diagrama de Referncias Estticas Dentrias (DRED).

Maring, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006

Esttica em Ortodontia: Diagramas de Referncias Estticas Dentrias (DRED) e Faciais (DREF)

simetria. Como cada dente ser representado por

FIGURA 3 - Eixos dentrios.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006

que os limites dos contornos gengivais dos caninos

periores feito de forma descendente, a partir do

Nvel do contato interdentrio

FIGURA 4 - Limite do contorno gengival.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006

Esttica em Ortodontia: Diagramas de Referncias Estticas Dentrias (DRED) e Faciais (DREF)

FIGURA 5 - Nvel do contato interdentrio.

periores e 1mm de gengiva. A exposio gengival

FIGURA 6 - Bordas incisais em forma de prato fundo.

Porm, esta viso limita-se a uma avaliao esttica

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006

FIGURA 7 - Propores dentrias.

espontneo) inicia-se com maior elevao tanto do

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

deve ser dada preferncia ao sorriso de elevao

Maring, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006

Esttica em Ortodontia: Diagramas de Referncias Estticas Dentrias (DRED) e Faciais (DREF)

interessante objetivo a ser alcanado, nem sempre

A Ortodontia ser a responsvel pela distribuio

FIGURA 8 - Linhas do sorriso.

FIGURA 9 - Efeito paralax (Iluso de ptica).

UTILIZAO DO DIAGRAMA DE REFERNCIAS ESTTICAS DENTRIAS (DRED)

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006

Esttica em Ortodontia: Diagramas de Referncias Estticas Dentrias (DRED) e Faciais (DREF)

para vestibular desses dentes e as suas alteraes

extruso e intruso, retrao e projeo, mesializao e distalizao ser considerada dentro de

FIGURA 11 - Sorriso invertido.

FIGURA 12 - Ausncia de paralelismo entre o arco dentrio superior e a borda

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006

postas diretas, ao invs de facetas de porcelana,

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Sendo assim, a utilizao do DRED servir com

Maring, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006

Esttica em Ortodontia: Diagramas de Referncias Estticas Dentrias (DRED) e Faciais (DREF)

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

diagramas deve-se a conceitos muito antigos, pois

Maring, v. 11, n. 6, p. 130-156, nov./dez. 2006

FIGURA 15 - Diagramas de Referncias Estticas Faciais (DREF) vista frontal e sagital.

servirem como instrumentos de referncia para

R Dental Press Ortodon Ortop Facial