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Manual Puerperio 2006 PDF
Manual Puerperio 2006 PDF
MANUAL TCNICO
PR-NATAL E PUERPRIO
ATENO QUALIFICADA E HUMANIZADA
Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5
BRASLIA DF
2006
PR-NATAL E PUERPRIO
ATENO QUALIFICADA E HUMANIZADA
MANUAL TCNICO
Braslia DF
2006
Organizadores:
Jos Guilherme Cecatti, Mary ngela Parpinelli, Suzanne Jacob Serruya, Vernica Batista Gonalves dos Reis.
Autores:
Adauto Martins Soares Filho, Ana Sudria de Lemos Serra, Daphne Rattner, Deurides Ribeiro Navega Cruz, Giani
Silvana Schwengber Cezimbra, Helaine Maria Besteti Pires, Isa Paula Hamouche Abreu, Janine Schirmer, Jefferson
Drezett, Jos Guilherme Cecatti, Jos Jlio Tedesco, Marcia Cavalcante Vinhas Lucas, Maria Auxiliadora da Silva
Benevides, Maria Slvia Velutini Setbal, Mary Angela Parpinelli, Mercegarilda Costa, Mnica Lopez Vzquez,
Monique Nancy Sessler, Regina Sarmento, Ricardo H. Fescina, Rivaldo Mendes de Albuquerque, Rui Rafael Durlacher,
Susana Martha Penzo de Fescina, Suzanne Serruya e Vernica Batista Gonalves dos Reis.
Colaboradores:
Adson Roberto Frana Santos, Ana Ceclia Lins Sucupira, Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos, Berardo Augusto Numan,
Carla Brasil, Carlos Alberto Machado, Carlos Augusto Alencar Jnior, Denise P. Gigante, Doris Sztutman Bergmann,
Eduardo Campos de Oliveira, Elizabeth Accioly, Emlio Francisco Marussi, Feizi Milani, Fernanda Nogueira, Gerusa Maria
Figueiredo, Gregrio Loreno Accio, Ivone Peixoto Gonalves de Oliveira, Joo Batista Marinho C. Lima, Joo Eduardo
Pereira, Joselito Pedrosa, Jnia Cardoso, Kelva Karina de Aquino, Kleber Cursino de Andrade, Laurenice Pereira Lima (in
memoriam), Luciana Teodoro de Rezende Lara, Malaquias Batista, Maria Jos de Oliveira Arajo, Maria Helena Bencio,
Maria Lcia Rosa Stefanini, Maria das Mercs Aquino Arajo, Regina Coeli Viola, Rosa Sampaio Vila-Nova, Rurany Ester
Silva, Tereza Cristina C. D. Bessa e Tochie Massuda.
Ilustrador:
Fernando Castro Lopes
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher.
Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada manual tcnico/Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas Braslia: Ministrio da Sade,
2005.
163 p. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos
Caderno n 5)
ISBN 85-334-0885-4
1. Sade materna. 2. Sade da mulher. 3. Prestao de cuidados de sade. I. Brasil. Ministrio da Sade.
Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade
da Mulher. II. Ttulo. III. Srie.
NLM WA 310
Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0151
Ttulos para indexao:
Em ingls: prenatal and puerperal. humanized and qualified care. technical manual.
Em espanhol: prenatal y puerperio. atencin calificada y humanizada. manual tcnico.
APRESENTAO
2. ACOLHIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3. AVALIAO PR-CONCEPCIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4. DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
6. ATENO PR-NATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
8. PROCEDIMENTOS TCNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
8.1 Mtodos para clculo da idade gestacional (IG) e da data provvel do parto (DPP) . . . . 40
8.2 Avaliao do estado nutricional (EN) e do ganho de peso gestacional . . . . . . . . . . . . . . 42
8.3 Controle da presso arterial (PA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
8.4 Palpao obsttrica e medida da altura uterina (AU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
8.5 Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
8.6 Verificao da presena de edema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
8.7 O preparo das mamas para o aleitamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
13.1 Hipermese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
13.2 Sndromes hemorrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
13.3 Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
13.4 Hipovitaminose A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
13.5 Hipertenso arterial na gestao e eclmpsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
13.6 Diabetes mellitus na gestao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
13.7 Hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
13.8 Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
13.9 Infeco do trato urinrio (ITU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
13.10 Sfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
13.11 Infeco pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
13.12 Outras DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
13.13 Trabalho de parto prematuro (TPP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
13.14 Gestao prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
13.15 Varizes e tromboembolismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
13.16 Parasitoses intestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
13.17 Epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
13.18 Amniorrexe prematura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Por outro lado, a morte materna e neonatal continuam sendo problemas sociais
MINISTRIO DA SADE
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INDICADORES DE PROCESSO
12
INDICADORES DE IMPACTO
13
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A histria que cada mulher grvida traz deve ser acolhida integralmente, a
partir do seu relato e do seu parceiro. So tambm parte dessa histria fatos, emoes
ou sentimentos percebidos pelos membros da equipe envolvida no pr-natal.
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Uma escuta aberta, sem julgamento nem preconceitos, que permita mulher
falar de sua intimidade com segurana, fortalece a gestante no seu caminho at o
parto e ajuda a construir o conhecimento sobre si mesma, contribuindo para um
parto e nascimento tranqilos e saudveis.
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17
Podem ser institudas aes especficas quanto aos hbitos e estilo de vida:
Toxoplasmose;
Sfilis: nos casos positivos, tratar a mulher e seu(s) parceiro(s) para evitar a evoluo
da doena e a sfilis congnita e orientar sobre os cuidados preventivos;
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Atraso menstrual em
mulheres maiores de 10 anos
com atividade sexual
Solicitar teste
imunolgico de gravidez
Resultado Resultado
positivo negativo
Repetir TIG
Gravidez aps 15 dias
confirmada
Resultado
Iniciar negativo
acompanhamento
da gestante Persistindo
amenorria
Encaminhar
para avaliao
clnico-ginecolgica
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Os sistemas que utilizam pontos ou notas sofrem, ainda, pela falta de exatido
do valor atribudo a cada fator e a associao entre eles, assim como a constatao de
grandes variaes de acordo com sua aplicao a indivduos ou populaes. Assim, a
realidade epidemiolgica local dever ser levada em considerao para dar maior ou
menor relevncia aos fatores mencionados no quadro sobre fatores de risco para a
gravidez atual.
22
Abortamento habitual;
Esterilidade/infertilidade;
Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
Nuliparidade e multiparidade;
Sndromes hemorrgicas;
Pr-eclmpsia/eclmpsia;
Macrossomia fetal.
Cardiopatias;
Pneumopatias;
Nefropatias;
Hemopatias;
Epilepsia;
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Pr-eclmpsia/eclmpsia;
Amniorrexe prematura;
Hemorragias da gestao;
Isoimunizao;
bito fetal.
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Identificao:
nome;
nmero do SISPRENATAL;
idade;
cor;
naturalidade;
procedncia;
endereo atual;
unidade de referncia.
Dados socioeconmicos;
Grau de instruo;
Profisso/ocupao;
Estado civil/unio;
25
Antecedentes familiares:
hipertenso arterial;
diabetes mellitus;
doenas congnitas;
gemelaridade;
cncer de mama e/ou do colo uterino;
hansenase;
tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau
de parentesco);
doena de Chagas;
parceiro sexual portador de infeco pelo HIV.
Antecedentes pessoais:
hipertenso arterial crnica;
cardiopatias, inclusive doena de Chagas;
diabetes mellitus;
doenas renais crnicas;
anemias e deficincias de nutrientes especficos;
desvios nutricionais (baixo peso, desnutrio, sobrepeso, obesidade);
epilepsia;
doenas da tireide e outras endocrinopatias;
malria;
viroses (rubola, hepatite);
alergias;
hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas;
portadora de infeco pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
infeco do trato urinrio;
doenas neurolgicas e psiquitricas;
cirurgia (tipo e data);
transfuses de sangue.
Antecedentes ginecolgicos:
ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);
uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e
motivo do abandono);
infertilidade e esterilidade (tratamento);
doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive
pelo parceiro);
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Sexualidade:
incio da atividade sexual (idade da primeira relao);
dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
prtica sexual nessa gestao ou em gestaes anteriores;
nmero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em poca recente
ou pregressa;
uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).
Antecedentes obsttricos:
nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola
hidatiforme);
nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos,
frceps, cesreas indicaes);
nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por DST,
complicados por infeces, curetagem ps-abortamento);
nmero de filhos vivos;
idade na primeira gestao;
intervalo entre as gestaes (em meses);
isoimunizao Rh;
nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de
gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao);
nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com
mais de 4.000 g;
mortes neonatais precoces: at sete dias de vida (nmero e motivo dos
bitos);
mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo
dos bitos);
natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que
ocorreu);
recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia, ex-sangneo-
transfuses;
intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar);
complicaes nos puerprios (descrever);
histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame).
Gestao atual:
data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao DUM (anotar
certeza ou dvida);
peso prvio e altura;
sinais e sintomas na gestao em curso;
hbitos alimentares;
medicamentos usados na gestao;
internao durante essa gestao;
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Geral:
determinao do peso e da altura;
medida da presso arterial (tcnica no item 8.3);
inspeo da pele e das mucosas;
palpao da tireide e de todo o pescoo, regio cervical e axilar
(pesquisa de ndulos ou outras anormalidades);
ausculta cardiopulmonar;
exame do abdmen;
exame dos membros inferiores;
pesquisa de edema (face, tronco, membros).
Especfico (gineco-obsttrico):
exame clnico das mamas (ECM). Durante a gestao e amamentao,
tambm podem ser identificadas alteraes, que devem seguir conduta
especfica, segundo as recomendaes do INCA. Realizar orientaes
para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos,
principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentao
estiver contra-indicada portadoras de HIV/HTLV , orientar a mulher
quanto inibio da lactao (mecnica e/ou qumica) e para a
aquisio de frmula infantil;
palpao obsttrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificao
da situao e apresentao fetal;
medida da altura uterina;
ausculta dos batimentos cardacos fetais (com sonar, aps 12 semanas,
e com estetoscpio de Pinard, aps 20 semanas);
inspeo dos genitais externos;
exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade,
orientados pela histria e queixas da paciente, e quando for realizada
coleta de material para exame colpocitolgico;
o exame fsico das adolescentes dever seguir as orientaes do Manual
de Organizao de Servios para a Sade dos Adolescentes.
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Aconselhamento pr-teste
Explicar o que o teste anti-HIV, como feito, o que mede, suas limitaes,
explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo
(ver item 9.6);
IV. Condutas:
clculo da idade gestacional e data provvel do parto;
orientao alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional;
fornecimento de informaes necessrias e respostas s indagaes da
mulher ou da famlia;
orientao sobre sinais de riscos e assistncia em cada caso;
referncia para atendimento odontolgico;
encaminhamento para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando
a gestante no estiver imunizada;
referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de
maior complexidade, quando indicado. Entretanto, mesmo com referncia
para servio especializado, a mulher dever continuar sendo acompanhada,
conjuntamente, na unidade bsica.
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I. Controles maternos:
clculo e anotao da idade gestacional;
determinao do peso para avaliao do ndice de massa corporal (IMC)
(anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do estado
nutricional);
medida da presso arterial (observar a aferio da PA com tcnica
adequada);
palpao obsttrica e medida da altura uterina (anotar no grfico e observar
o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal);
pesquisa de edema;
avaliao dos resultados de exames laboratoriais e instituio de condutas
especficas;
verificao do resultado do teste para HIV e, em casos negativos, repetir
prximo 30 semana de gestao, sempre que possvel. Em casos
positivos, encaminhar para unidade de referncia.
III. Condutas:
interpretao dos dados de anamnese, do exame obsttrico e dos exames
laboratoriais com solicitao de outros, se necessrios;
tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se
necessrio;
prescrio de suplementao de sulfato ferroso (40 mg de ferro elementar/
dia) e cido flico (5 mg/dia), para profilaxia da anemia;
orientao alimentar;
acompanhamento das condutas adotadas em servios especializados, pois
a mulher dever continuar a ser acompanhada pela equipe da ateno
bsica;
realizao de aes e prticas educativas individuais e em grupos. Os
grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa
etria, abordando temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir
os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obteno de
melhores resultados;
agendamento de consultas subseqentes.
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Importncia do pr-natal;
Cuidados de higiene;
Desenvolvimento da gestao;
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Medo de abortar;
Segundo trimestre:
Introspeco e passividade;
Terceiro trimestre:
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Puerprio:
O beb deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real
e diferente da me;
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Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia da ltima
menstruao e subtrair trs meses ao ms em que ocorreu a ltima
menstruao (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de
janeiro a maro) Regra de Negele. Nos casos em que o nmero de dias
encontrado for maior do que o nmero de dias do ms, passar os dias
excedentes para o ms seguinte, adicionando 1 ao final do clculo do ms.
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Exemplo:
Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas
Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas
Baixo peso: quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores
apresentados na coluna correspondente a baixo peso;
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Observe que as gestantes devero ter ganhos de peso distintos, de acordo com
seu IMC inicial. Para a previso do ganho, faz-se necessrio calcular quanto a gestante
j ganhou de peso e quanto ainda deve ganhar at o fim da gestao em funo da
avaliao clnica.
Gestantes de baixo peso devero ganhar entre 12,5 e 18,0 kg durante toda a
gestao, sendo esse ganho, em mdia, de 2,3 kg no primeiro trimestre da gestao (at
13 semana) e de 0,5 kg por semana no segundo e terceiro trimestres de gestao.
Esse exame pode ser feito com base em dois instrumentos: o Quadro 2, que
indica qual o ganho recomendado de peso segundo o estado nutricional da gestante
no incio do pr-natal, e o Grfico 1, no qual se acompanha a curva de ndice de massa
corporal segundo a semana gestacional (ascendente, horizontal, descendente).
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SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
nutricional adequado
A
no grfico. BP
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
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IMC
Sobrepeso (S) se uma gestante de sobrepeso A
dessa faixa, sua curva de ganho BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
semelhante ou inferior
Obesidade (O) (desde que ascendente) S
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
S
IMC
BP
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
49
50
Proceder leitura:
o ponto do manmetro que corresponder ao aparecimento do primeiro
rudo ser a presso sistlica (mxima);
a presso diastlica (mnima) ser lida no momento em que os rudos
desaparecerem completamente. Nos casos em que o desaparecimento
completo dos rudos no ocorrer, proceder leitura da presso diastlica
no ponto onde se perceba marcado abafamento.
51
Achado Conduta
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Objetivos:
PALPAO OBSTTRICA
A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve
iniciar-se pela delimitao do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie
uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A
identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica,
procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal, facilmente identificados
a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de lquido amnitico.
Manobras de palpao:
1 tempo 2 tempo
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Situao:
Longitudinal Transversa
54
Ceflica Plvica
Condutas:
55
56
33 P90 33
polidrmnio, macrossomia,
31 31
P10
29 29
27 27
25
23
25
23
gemelar, mola hidatiforme,
21
19
21
19
Acima da curva miomatose e obesidade
17
15
17
15
superior Solicitar ultra-sonografia, se
13
11
13
11 possvel
Caso permanea dvida,
9 9
7 7
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
SEMANAS DE GESTAO marcar retorno em 15 dias para
reavaliao ou, se possvel,
encaminhamento para servio
de alto risco
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Encaminhar
gestante
consulta
mdica para:
Evoluindo acima da possvel que confirmar tipo
curva superior e com a IG seja maior de curva
a mesma inclinao que a estimada; confirmar a IG,
desta; ou possvel que a se possvel com
Evoluindo abaixo da IG seja menor ultra-sonografia
curva inferior e com a que a estimada referir ao pr-
mesma inclinao natal de alto
desta risco, na sus-
peita de desvio
do crescimento
fetal
58
59
Achado Conduta
Alm dos eventos registrados acima, pode-se utilizar, ainda, o registro dirio
da movimentao fetal realizado pela gestante (RDMF ou mobilograma) e/ou teste
de vitalidade fetal simplificado, para o acompanhamento do bem-estar fetal.
60
Escolher um perodo do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos
fetais;
61
1. Material necessrio:
Sonar doppler;
Buzina Kobo (buzina de bicicleta).
62
3. Interpretao do resultado:
DETECO DE EDEMA
63
64
65
Para a mulher:
Para a criana:
gratuito.
66
Posio:
Pega:
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Urina tipo I;
Glicemia de jejum;
68
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Glicemia de jejum
1 consulta
Rastreamento Rastreamento
negativo* positivo
70
71
72
73
Fora da gravidez, a dose de reforo deve ser administrada a cada dez anos. Em
caso de nova gestao, dever ser observado o esquema do Quadro 7. O objetivo a
ser atingido a vacinao de 100% das mulheres em idade frtil (gestantes e no-
gestantes).
Eventos adversos
74
Nos casos em que essas medidas no forem efetivas, reportar ao item 13.1
(hipermese).
2. Pirose (azia):
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4. Fraquezas e desmaios:
6. Hemorridas:
Recomendar gestante:
7. Corrimento vaginal:
76
8. Queixas urinrias:
77
Recomendar gestante:
14. Varizes:
Recomendar gestante:
78
Recomendar gestante:
17. Estrias:
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Objetivos:
Uma vez que boa parte das situaes de morbidade e mortalidade materna
e neonatal acontecem na primeira semana aps o parto, o retorno da mulher
e do recm-nascido ao servio de sade deve acontecer logo nesse perodo.
Os profissionais e os servios devem estar atentos e preparados para aproveitar a
oportunidade de contato com a mulher e o recm-nascido na primeira semana aps
o parto para instituir todo o cuidado previsto para a Primeira Semana de Sade
Integral.
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Anamnese
Condies da gestao;
Avaliao clnico-ginecolgica:
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Condutas
Orientar sobre:
higiene, alimentao, atividades fsicas;
atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids;
cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento
(considerando a situao das mulheres que no puderem amamentar);
cuidados com o recm-nascido;
direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
Orientar sobre planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo,
se for o caso:
informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no ps-
parto;
explicao de como funciona o mtodo da LAM (amenorria da
lactao);
se a mulher no deseja, ou no pode, usar a LAM, ajudar na escolha
de outro mtodo;
disponibilizao do mtodo escolhido pela mulher com instrues
para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e
instrues para o seguimento.
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Na primeira consulta:
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Critrios associados:
Dois ou mais dos critrios abaixo:
Famlia residente em rea de risco
RN de me adolescente (<16 anos)
RN de me analfabeta
RN de me portadora de deficincia ou distrbio psiquitrico ou drogadio
que impea o cuidado da criana
RN de famlia sem fonte de renda
RN manifestamente indesejado
Obs.: caso sejam identificados alguns desses critrios, solicitar avaliao mdica
imediatamente.
Atividades
Avaliar o aleitamento;
Orientar sobre:
higiene, alimentao, atividades fsicas;
84
85
2. Fissuras (rachaduras)
3. Mamas ingurgitadas
86
Ordenha manual
Contra-indicaes
87
88
H outras coisas que podem levar a vmitos com a mesma gravidade e que
devem ser afastadas, tais como: lcera gstrica, cisto torcido de ovrio, gravidez
ectpica, insuficincia renal, infeces intestinais. Os vmitos tardios da gravidez no
devem ser confundidos com hipermese gravdica.
Antiemticos orais:
Metoclopramida 10 mg de 4/4 h;
Dimenidrato 50 mg de 6/6 h.
Antiemticos injetveis:
Metoclopramida 10 mg (uma amp. = 10 ml) de 4/4 h;
Dimenidrato 50 mg (uma amp. =1 ml) de 6/6 h.
89
90
MOLA HIDATIFORME
DESCOLAMENTO CRIO-AMNITICO
PLACENTA PRVIA
91
13.3 ANEMIA
92
13.4 HIPOVITAMINOSE A
93
2. Pr-eclmpsia/eclmpsia
94
5. Hipertenso transitria
Hipertenso
95
Uso de lcool e/ou cigarro deve ser fortemente desencorajado durante a gestao.
PR-ECLMPSIA
So indicativos de:
96
97
Medidas gerais:
Terapia anti-hipertensiva;
Terapia anticonvulsivante.
98
99
ABORDAGEM NA PR-CONCEPO
Inibidores da ECA devem ser suspensos logo que a gravidez for confirmada.
A mulher que tem doena renal progressiva deve ser aconselhada e encorajada
a ter o nmero de filhos que desejar enquanto sua funo renal estiver relativamente
preservada. Insuficincia renal leve com creatinina srica igual ou menor que 1,4 mg/dl
tem efeitos mnimos sobre o feto e a funo renal subjacente, geralmente, no piora
durante a gestao.
100
HIPERTENSO RECORRENTE
CLASSIFICAO ETIOLGICA
Diabetes tipo 1 (ex-diabetes juvenil): cerca de 10% dos casos. O termo tipo 1 indica
destruio de clulas beta que pode levar ao estgio de deficincia absoluta de insulina,
quando sua administrao necessria para prevenir cetoacidose, coma e morte.
101
102
*O jejum definido como falta de ingesto calrica em perodo mnimo de oito horas.
103
TSH;
Fundoscopia;
ECG;
A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gestao normal e ter fetos
saudveis, desde que sejam tomadas as seguintes precaues:
104
TRATAMENTO
A insulina deve ser mantida em todas as pacientes que dela j faziam uso e
iniciada em diabticas tipo 2 que faziam uso prvio de hipoglicemiantes, ou em diabticas
gestacionais que no obtm controle satisfatrio com a dieta e os exerccios fsicos. Os
ajustes de doses so baseados nas medidas de glicemia. O monitoramento da glicemia em
casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo ideal de
controle.
13.7 HEPATITE B
Doena viral, causada pelo vrus da hepatite B (VHB), que pode cursar de forma
assintomtica ou sintomtica. Os sintomas mais freqentes so: mal-estar, cefalia,
febre baixa, ictercia, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, nuseas, vmitos, desconforto
no hipocndrio direito e averso por alguns alimentos.
105
Positivo:
13.8 TOXOPLASMOSE
Infeco causada pelo Toxoplasma gondii (TG), que assume especial relevncia
quando ocorre no perodo gestacional pela possibilidade de acometimento do feto. A
toxoplasmose pode ser transmitida por trs vias: a ingesto de oocistos provenientes do
solo, areia, latas de lixo contaminadas com fezes de gatos infectados; ingesto de carne
crua e mal cozida infectada com cistos, especialmente carne de porco e carneiro; infeco
transplacentria, ocorrendo em 40% dos fetos de mes que adquiriram a infeco durante
a gestao.
106
Alm disso, recomenda-se, sempre que possvel, a triagem, por meio da deteco
de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescncia) para todas as gestantes que
iniciam o pr-natal. A deteco de anticorpos IgG, apesar de ser classicamente realizada,
no modifica a tomada de deciso teraputica, no sendo considerada, portanto, como
essencial para o diagnstico laboratorial da toxoplasmose.
Toda gestante com sorologia negativa (IgM) deve ser orientada para evitar a ingesto
de carnes cruas ou mal cozidas, usar luvas e lavar as mos aps manipular carne crua ou
terra de jardim, e evitar contato com fezes de gato no lixo ou solo.
A gestante com diagnstico de infeco aguda, aps ser informada sobre os riscos
da infeco para o feto/recm-nascido, deve ser encaminhada para acompanhamento
conjunto em servio de referncia para diagnstico da infeco fetal. Este pode ser feito por
meio da pesquisa do microorganismo ou de anticorpos no lquido amnitico ou no sangue
do cordo umbilical (PCR). A ultra-sonografia fetal s diagnostica as complicaes tardias
dessa infeco (alteraes morfolgicas).
107
Caso seja afastada a infeco fetal, aps propedutica invasiva, deve-se manter o uso
da espiramicina at o termo e controle ultra-sonogrfico mensal.
108
BACTERIRIA ASSINTOMTICA
O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de trs a sete dias
aps o trmino do tratamento.
109
O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de trs a sete dias
aps o trmino do tratamento:
PIELONEFRITE AGUDA
13.10 SFILIS
110
CLASSIFICAO DA SFILIS
SFILIS TEMPO DE EVOLUO FASE
Adquirida recente < 1 ano primria, secundria e latente recente
Adquirida tardia >1 ano latente tardia e terciria
Congnita recente diagnstico at o 2 ano de vida
Congnita tardia diagnstico aps o 2 ano de vida
111
Cura sorolgica:
Tratamento:
112
De acordo com dados de estudos sentinelas, a infeco por HIV tem prevalncia
em gestantes de 0,6%. O diagnstico durante a gestao, ou ainda no momento
do trabalho de parto, com instituio de medidas apropriadas, pode reduzir
significativamente a transmisso vertical (da me para o filho).
113
114
Tratamento da gestante:
Cancro mole: estearato de eritromicina, 500 mg, VO, de 6/6 h, por sete
dias ou ceftriaxona, 250 mg, IM, dose nica.
Tratamento da gestante:
Tratamento da gestante:
115
Associado a:
Tratamento da gestante:
116
Sfilis
Condiloma acuminado
Outras DST
HIV/Aids
117
Condutas:
Conduta
118
A ocluso total ou parcial de uma veia por um trombo, com reao inflamatria
primria ou secundria de sua parede, caracteriza-se como tromboembolismo, sendo
mais comum nos membros inferiores e como conseqncia de varizes, da imobilizao
prolongada no leito, da obesidade e/ou de compresso da musculatura da panturrilha.
Podem existir antecedentes de trombose.
119
120
13.17 EPILEPSIA
121
EPILEPSIA EM MULHERES
122
123
Amamentao
O exame fsico est dentro dos padres de normalidade e o exame obsttrico mostra
volume uterino adequado para a idade gestacional referida, tero normotnico, partes
fetais mais facilmente palpveis e batimentos cardacos fetais presentes.
Como, entretanto, nem sempre esses dados so obtidos, utilizam-se tambm outros
mtodos para diagnstico, por exemplo:
124
Conduta
125
Raa negra;
Multiparidade;
Conduta
126
127
Aponta, ainda, que as famlias, cada vez mais, protegem as mes adolescentes
e seus filhos, para que no mudem totalmente o seu estilo de vida e continuem
trabalhando ou estudando. No entanto, essa proteo nem sempre ocorre, pois
est relacionada a diferentes fatores, tais como os costumes familiares e os valores
morais da sociedade onde acontece a gravidez, as dificuldades econmicas, sociais,
familiares e a aceitao da gravidez pela jovem, entre outros.
Assim, o aumento da gravidez nessa fase da vida, que no contexto social vigente
de percepo das idades e de suas funes deveria ser dedicada preparao para
a idade adulta, principalmente relacionada aos estudos e a um melhor ingresso no
mercado de trabalho, vem preocupando no s o setor sade, como outros setores
que trabalham com adolescentes e, tambm, as famlias, porque as repercusses de
uma gravidez em idades precoces, e se desprotegida, podem trazer riscos para as
adolescentes. O abandono do parceiro ou da famlia, a perda de unicidade com o
grupo de iguais, a descontinuidade e mesmo a interrupo de projetos de vida e riscos
materno-fetais so alguns desses riscos.
128
129
PRINCPIOS TICOS
Art. 6 Na interpretao desta Lei levar-se-o em conta os fins sociais a que ela se
dirige, as exigncias do bem comum, os direitos e deveres individuais e coletivos e a
condio peculiar da criana e do adolescente como pessoas em desenvolvimento.
130
Diante das implicaes legais que possam surgir nos casos de maior complexidade,
131
Art. 154 Revelar a algum, sem justa causa, segredo de que tenha cincia, em
razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir
dano a outrem. Pena: deteno de trs meses a um ano.
Cdigo Penal
vedado ao mdico:
Art. 103 Revelar segredo profissional referente a paciente menor de
idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor
tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus
prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa
acarretar danos ao paciente.
Cdigo de tica Mdica
vedado ao mdico:
Art. 107 Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o
segredo profissional a que esto obrigados.
Cdigo de tica Mdica
132
b) Que a quebra do sigilo, sempre que possvel, seja decidida pela equipe de
sade juntamente com o adolescente e fundamentada no benefcio real para
a pessoa assistida, e no como uma forma de livrar-se do problema.
Por outro lado, as aes relacionadas sade sexual e reprodutiva devem ser
iniciadas antes da gravidez, influenciando no processo de deciso sobre anticoncepo
e gravidez, com a valorizao do desenvolvimento da auto-estima, da autonomia, do
acesso informao e a servios de qualidade que ofeream promoo e assistncia
geral da sade sexual e reprodutiva e acesso contnuo ateno em planejamento
familiar, com escolha livre e informada.
133
A violncia contra a mulher constitui uma das mais antigas e amargas expresses
da violncia de gnero, representando inaceitvel violao de direitos humanos,
sexuais e reprodutivos. Mas igualmente necessrio entend-la como grave problema
de sade pblica. Dados do Banco Mundial revelam que a violncia contra a mulher
encontra-se entre as principais causas de anos de vida perdidos por incapacidade,
superando os efeitos das guerras contemporneas ou dos acidentes de trnsito.
As conseqncias psicolgicas, embora mais difceis de mensurar, produzem danos
intensos e devastadores, muitas vezes irreparveis. A violncia exerce grande impacto
para a sade da gestante, com conseqncias que podem, tambm, comprometer a
gestao e o recm-nascido.
De toda forma, a violncia pode ser mais comum para a gestante do que a
pr-eclmpsia, o diabetes gestacional ou a placenta prvia e, lamentavelmente, pode-
se afirmar que o ciclo gravdico-puerperal no confere proteo para a mulher. No
entanto, a assistncia pr-natal momento privilegiado para identificar as mulheres
que sofrem violncia e, muitas vezes, a nica oportunidade de interromper o seu
ciclo. O atendimento apropriado para grvidas que sofrem violncia fsica, sexual ou
psicolgica representa apenas uma de muitas medidas a serem adotadas para enfrentar
o fenmeno da violncia. Entretanto, a oferta de servios permite acesso imediato a
cuidados de sade que podem mudar dramaticamente o destino dessas mulheres.
Destacam-se, a seguir, as principais medidas a serem adotadas no atendimento a
gestantes em situao de violncia.
134
Parte importante das DST decorrentes da violncia sexual pode ser evitada.
Gonorria, sfilis, clamidiose, tricomonase e cancro mole podem ser prevenidos com
o uso de medicamentos de reconhecida eficcia profiltica. Embora no seja possvel
estabelecer, com exatido, o tempo limite para a introduo da profilaxia das DST no
virais, certo que melhores resultados so obtidos quanto mais precocemente se inicia
a medida, principalmente dentro das primeiras 72 horas da violncia sexual.
Associar os medicamentos
135
2. Hepatite B
+ - Fase de incubao
ou falso + Repetir HBsAg
136
Associar os medicamentos
Imunoglobulina
humana anti-hepatite B 0,06 ml/kg, IM dose nica
Imunizao passiva aplicar em glteo
Importante
A infeco pelo HIV representa a principal preocupao para cerca de 70% das
mulheres em situao de violncia sexual. Os poucos estudos existentes indicam que a
possibilidade de contaminao pelo HIV, em casos de violncia sexual, oscila entre 0,8
e 2,7%. Esse risco comparvel e at mesmo superior ao observado em outras
formas de exposio sexual nica ou em acidentes perfurocortantes entre profissionais
de sade.
137
Quando o agressor sabidamente HIV+, a profilaxia para o HIV est indicada nos
casos de penetrao vaginal e/ou anal com contato direto do agressor com as mucosas
da gestante. Em situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo, no existem
subsdios para assegurar a indicao profiltica dos anti-retrovirais at o momento,
mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral. Nesses casos, riscos e benefcios do
uso profiltico dos anti-retrovirais devem ser cuidadosamente ponderados.
138
Associar os medicamentos
Zidovudina
300 mg VO a cada 12 horas caf e jantar +
Lamivudina
150 mg VO a cada 12 horas caf e jantar +
Nelfinavir
750 mg VO a cada 8 horas caf, almoo e jantar ou
1250 mg VO a cada 12 horas caf e jantar
Importante
4. Controle laboratorial
Contedo vaginal*
Sfilis (VDRL ou RSS)
Anti-HIV
Hepatite B
Hepatite C
Transaminases
Hemograma
139
5. Traumatismos fsicos
Material do contedo vaginal, anal ou oral deve ser coletado por meio de
swab ou similar, sendo acondicionado em papel filtro estril e mantido em envelope
lacrado, preferencialmente em ambiente climatizado. Nos servios que dispem
de congelamento do material, tal medida poder ser adotada. O material no
deve ser acondicionado em sacos plsticos que, por manterem umidade, facilitam
a proliferao bacteriana, que destri clulas e DNA. Deve-se abolir o uso de
fixadores, incluindo-se lcool e formol, pela possibilidade de desnaturar o DNA.
O material dever ficar arquivado no servio, em condies adequadas, disposio
da Justia.
140
141
9. Recomendaes finais
142
143
ESTADUAL
MUNICIPAL
144
145
146
147
ENFERMEIRO(A)
MDICO(A)
148
149
ANALGSICOS, Sais de ouro. Fenilbutazona, indometacina, dextropropoxifeno. cidos mefenmico e flufenmico. Diclofenaco. Piroxicam.
ANTITRMICOS, Naproxeno, cetoprofeno, ibuprofeno, colchicina. Paracetamol,
ANTIINFLA- Doses elevadas/uso prolongado: morfina, codena, dipirona. Uso de curta durao: morfina, codena, petidina,
MATRIOS petidina, salicilatos. salicilatos.
E OPICEOS
MEDICAMENTOS Anfetaminas, cocana, herona, Antidepressivos: amitriptilina, imipramina, ltio, Benzodiazepnicos: oxazepam e lorazepam.
QUE ATUAM NO LSD, maconha. moclobemida, fluoxetina, maprotilina, paroxetina. Anticonvulsivantes: carbamazepina, cido valprico.
SISTEMA NERVOSO Anticonvulsivantes: fenobarbital, butabarbital, Clomipramina.
CENTRAL primidona, difenilhidantona, etosuximida,
Uso de drogas na amamentao
150
levopromazina, flufenazina, periciazina,
tioridazina, pipotiazina. Derivados da ergotamina
(antienxaqueca). Antiparkinsonianos.
HORMNIOS Tamoxifen. Andrgenos. Hipoglicemiantes orais. Adrenalina, insulina, tiroxina. Anticoncepcionais: progesterona
E ANTAGONISTAS Bromocriptina, cabergolina. Propiltiuracil, carbamizol, metimazol. (microdosagem), espermaticidas, DIU com progestognio.
Misoprostol. Mifepristone. Corticosterides: doses elevadas/uso prolongado. Corticosterides: uso de curta durao.
Estrgenos: doses elevadas. Ocitocina, ergonovina.
MISCELNIA Amiodarona. Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol. Anticidos. Cimetidina, ranitidina, famotidina, cisaprida,
Antineoplsicos: Teofilina, aminofilina. metoclopramida, bromoprida, alisaprida, domperidona.
citotxicos/imunossupressores. Iodetos, lodopovidona. Anti-histamnicos: preferir loratadina. Descongestionantes.
Substncias radiotivas. Antitussgenos. Mucolticos: exceto iodetos. Broncodilatadores orais e
Fenindiona. Nafazolina, oximetazolina, fenilefrina. inalados. Heparina, warfarin, dicumarol. Betabloqueadores:
Carisoprodol. preferir propanolol, labetolol. Digitlicos. Bloqueadores de
Clonidina. Pizotifeno. canais de clcio: nifedipina, verapamil. Anti-hipertensivos:
Reserpina. metildopa, captopril, hidralazina. Diurticos. Lidocana.
Bebidas alcolicas. Nicotina. Laxativos. Vitaminas. Imunoglobulinas. Vacinas.
Suspender a amamentao temporria Podem ser usados em doses ocasionais e/ou habituais, Uso potencialmente seguro em doses habituais.
ou definitivamente. contudo monitorar a criana para efeitos colaterais.
11/1/06 7:04:05 PM
ANEXO 2
Relao de medicamentos essenciais na ateno pr-natal, ao parto e
puerprio
N Medicamento Uso Apresentao
RENAME
Comp. 200 mg
2 Aciclovir Herpes simples
P para sol. inj. 250 mg
Lpus eritematoso sistmico,
Comp. 100 mg
3 cido acetilsaliclico sndrome antifosfolipide,
Comp. 500 mg
infarto do miocrdio
Anemia, preveno defeitos
4 cido flico tubo neural e anemia Comp. 5 mg
megaloblstica
Comp. 2,5 mg
12 Bromocriptina Hiperprolactinemia
Comp. 5 mg
151
Cp. 500 mg
16 Cefalosporina 1 Infeco urinria, bacteriria
Susp. oral 50 mg/ml
gerao
Cefalosporina de 3
P para sol. inj. 500 mg
gerao (cefotaxima, Antibioticoterapia, infeco
17 P para sol. inj. 1 g
ceftazidima, urinria, septicemia
P para sol. inj. 250 mg
ceftriaxona)
Comp. 0,5 mg
19 Clonazepam Epilepsia Comp. 2 mg
Sol. oral gotas 2,5 mg/ml
Cp. 500 mg
25 Eritromicina Antibioticoterapia Comp. rev. 500 mg
Susp. oral 25 mg/ml
152
Comp. 100mg
28 Fenobarbital Epilepsia Gts. oral 40 mg/ml
Sol. inj. 100 mg/ml
Comp. 40 mg
Furosemida ou Diurtico + broncodisplasia RN
30 Sol. inj. 10 mg/ml;
espironolactona + edema agudo de pulmo
Comp. 25 mg
Antdoto do sulfato de
Gluconato de clcio magnsio, em casos Sol. inj. 0,45 mEq por
32
a 10% de parada respiratria, ml (10%)
hipocalcemia RN
Comp. mastigvel
200 mg + 200 mg
36 Hidrxico de alumnio Azia
e magnsio Susp. oral 35,6 mg +
37 mg/ml
153
Imunoglobulina Hepatite B
39 Sol. inj. 200 UI/ml
humana anti-hepatite B
Comp. 10 mg
45 Metoclopramida Hipermese Sol. oral 4 mg/ml
Sol. inj. 5 mg/ml
Creme 2%
Creme vaginal 2%
49 Miconazol Antifngico Gel oral 2%
Loo 2%
P 2%
Comp. 250 mg
51 Nelfinavir Profilaxia infeco HIV
P sol. oral 50 mg
154
Comp. 100 mg
54 Nitrofurantona Infeco urinria, bacteriria Susp. oral 5 mg/ml
Comp. 500 mg
56 Paracetamol/ Analgsico, antitrmico
acetaminofen Sol. oral 100 mg/ml
Eclmpsia (convulso
Sulfato de magnsio e hipertenso arterial), Sol. inj. 500 mg/ml
66
a 50% hipomagnesemia RN
155
Comp. 500 mg
69 Tiabendazol Estrongiloidase
Susp. oral 50 mg/ml
Comp. 40 mg
70 Verapamil Hipertenso arterial
Comp. 80 mg
Cp. 200.000 UI
71 Vitamina A Puerprio
Sol. oral 150.000 UI/ml
156
157
158
DUNCAN, Bruce B.; SCHMIDT, Maria Ins; GUIGLIANI, Elsa R. J. Medicina ambulatorial:
condutas de ateno primria baseadas em evidncias. [et al] 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2004.
HEISE, L.; PITANGUY, J.; GERMAIN, A. Violence against women: the hidden health
burden. Washington: The International Bank for Reconstruction and Development/The
World Bank, 1994, 255 p.
MARTIN, S. L. et al. Physical abuse of women before, during, and after pregnancy.
JAMA, v. 285, n. 12, p. 1581-1584, 2001.
NULMAN, I.; LASLO, D.; KOREN, G. Treatment of epilepsy in pregnancy. Drugs, [s.l.],
v. 57, n. 4, p. 535-544, 1999.
159
SEEDS, J. W.; PENG, T. Impaired growth and risk of fetal death: is the tenth percentile
the appropriate standard? Am. J. Obstet. Gynecol., [s.l.], v. 178, n. 658, 1998.
160
9 788533 408852
Disque Sade
0800 61 1997