UFF - FACULDADE DE MEDICINA

CLNICA MDICA - NEUROLOGIA

0
PROPEDUTICA 6 PERODO / SEMIOLOGIA NEUROLGICA

ROTEIRO PARA A REALIZAO DO EXAME NEUROLGICO

NO ADULTO E NO IDOSO

1. INTRODUO
Sintomas e sinais neurolgicos encontram-se presentes na rotina dos mdicos de todas e quaisquer
especialidades. Portanto, importante que a realizao do exame neurolgico, bem como sua interpretao,
seja habitual na prtica de todos os mdicos. De modo algum, podem ser exclusividade do neurologista.
Poderamos citar, a ttulo de ilustrao, situaes freqentes que corroboram a necessidade da
realizao do exame neurolgico por mdico no neurologista: Ginecologia/Obstetrcia eclmpsia,
encefalopatia e polineuropatia por carncia de B1 na hiperemese gravdica; Pneumologia carncia de B6
secundariamente ao tratamento da tuberculose (uso da isoniazida), sndromes paraneoplsicas e metstases
p/ sistema nervoso central em decorrncia dos tumores de pulmo; Emergencistas e Intensivistas AVEs,
distrbios da conscincia; Generalistas, Mdicos de famlia epilepsias, cefalias; Paraefeitos de medicaes
redutores de colesterol levando a miopatia, amiodarona causando neuropatia perifrica, omeprazol
acarretando estupor e coma, etc.
Por ser, o exame neurolgico completo muito extenso, vlida, na prtica mdica, o seu emprego de
modo resumido. De forma freqente dividido em 13 partes: anamnese, inspeo, marcha, esttica, tono,
pesquisa de sinais de irritao menngea e radicular, fora, sensibilidade, reflexos superficiais e profundos,
coordenao, verificao do sistema nervoso autnomo, avaliao de nervos perifricos e cranianos e palavra
e estado mental.
Apesar de sua grande importncia, cabe destacar que o exame neurolgico, constitui apenas uma
etapa do exame clnico. Consequentemente, a avaliao dos outros aparelhos e sistemas, alm do sistema
nervoso, deve ser sempre feita.
O presente roteiro deve ser encarado como tal. No uma apostila e muito menos tem a pretenso de
substituir livros ou outras formas da transmisso do conhecimento.

2. ANAMNESE

3. INSPEO
Sempre que possvel o cliente deve ser examinado despido.

ATITUDE, POSTURAS, MOVIMENTOS ANORMAIS-INVOLUNTRIOS: hemiplgica-partica

(deitado-rotao lateral do MI; de p), cerimoniosa, opsttono, decorticao, descerebrao, trismo,
gatilho de fuzil, desvio do olhar e da cabea, nistagmos, espasmos, torcicolo, distonias e discinesias,
tiques, atetose, coria, balismo, tremores, fasciculaes, miocinia, mioclonias e convulses (tnica,
clnica, etc);

ALTERAES DA PELE E DOS FNEROS: mancha caf com leite, hemangioma, adenomas,
distrofia das unhas, aspecto dos cabelos, fascies.

U FF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /

E X A M E NE UROL G IC O / 2
4. M A R C H A
Descrever os sistemas que compem a marcha.
Solicitar ao paciente que deambule descalo de forma normal, na ponta dos ps, apoiando-se nos
calcanhares e p-ante-p.
Classificar a marcha como: normal, ceifante ou helicpode, parapartica (espstica, em
tesoura, flcida), escarvante, anserina (mioptica), com lateropulso, ebriosa, talonante,
atxica espstica, parkinsoniana, em pequenos passos e claudicante (irrigao medular,
irrigao muscular).
Quando no for caracterstica ou quando houver dvida melhor descreve-la ao invs de
classifica-la.

5.ESTTICA
. Reconhecer o sintoma: tonteira. Subclassifica-lo (vertigem, ataxias, sncopes,etc)
Pesquisa do sinal de Romberg: simples e se necessrio sensibilizado.
Perodo de latncia (Vestibular x Propriocepo).

6.TONO
. De modo preciso e sucinto descrever o tono, sua neuroanatomia e sua neurofisiologia.
Paciente deitado. Tranqiliza-lo. A temperatura da sala no deve ser baixa. Comparar um lado com o
outro. Diferir alterao central da perifrica.

Promover, em seqncia:
Inspeo Palpao Manobra do rolamento Movimentao passiva
Verificar a presena de:
Clono de mo, patela e p.

Classificar:
Hipotonia, Atonia, flacidez ponta anterior, plexo, raiz, nervo (segundo neurnio motor), choque
piramidal, alterao proprioceptiva (central, perifrica).
Hipertonia elstica = espasticidade em canivete piramidal.
Hipertonia plstica = rigidez cano de chumbo, roda dentada extrapiramidal.
Presena de clono: esgotvel x inesgotvel

7.SINAIS DE IRRITAO MENNGEA E RADICULAR

Paciente deitado.
Irritao Menngea Rigidez da nuca, Sinais de Kernig, de Brudzinski e de Bikele
Situaes que falceiam resultados.

Paciente deitado e sentado

Irritao Radicular Sinais de Lsegue, Bragard e Sicard.

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /

E X A M E NE UROL G IC O / 3
8.FORA
. Descrever a neuroanatomia e a neurofisiologia da fora, de modo sucinto:
lobo frontal homnculo motor; via crtico-espinhal piramidal, primeiro neurnio motor,
decussao das pirmides. Somatotopia medular. a) ponta anterior da medula espinhal corpo do
segundo neurnio motor b) raz, plexo, nervo axnio do segundo neurnio motor placa motora
e msculo. mitomo.
acetilcolina.
alterao central x perifrica.
. Reconhecer o sintoma = fraqueza. Reconhecer fadiga, paresia, plegia e esgotamento.

. Estabelecer uma rotina: manobras anti -gravitacionais: MMSS e MMII examinar a fora contra
a resistncia, MS distal de distal para proximal, MI proximal para distal, sempre de forma comparativa
um lado com o outro.

MEMBROS SUPERIORES

Anti - gravitacional : Manobra de Mingazzini para os MMSS.

Ao Grupamento Muscular Raiz nervosa Nervo

(agonista(s) principal(is))
Elevao do ombro Trapzio Raiz espinhal do acessrio, C3/C4 Supraescapular + acessrio
Empurrar superfcie plana, Serrtil anterior C5/C7 Torcico longo
esttica, c/ duas mos fletidas
Abduo do brao 0 a 150 Supraespinhoso C5 / C6 Supraescapular
Abduo do brao 15 a 900 Deltide C5 / C6 Axilar
Aduo do brao Peitoral maior C6 / C8 Peitoral lateral e mdial
Flexo do antebrao Bceps braquial C5 / C6 Msculo-cutneo
Extenso do antebrao Trceps braquial C6 / C8 Radial
Aperto da mo Vrios C5 / T1 Ulnar; Mediano; Radial

MEMBROS INFERIORES

Anti - gravitacional : Manobra de Mingazzini para os MMII e de Barr.

Ao Grupamento Muscular Raiz nervosa Nervo

(agonista(s) principal(is))
Flexo da coxa (sobre o quadril) Iliopsoas L1 / L3 Nn espinhais e femural
Extenso da coxa Glteo mximo L5 / S2 Glteo inferior
Abduo da coxa Vrios L4 / S2 Glteo superior; piriforme
Aduo da coxa Vrios L2 / L4 Obturador
Flexo da perna Vrios (hamstring muscles) L5 / S2 Vrios
Extenso da perna Quadrceps femural L2 / L4 Femural
Flexo (plantar) do p Gastrocnmio, sleo S1 / S2 Tibial
Extenso do p (dorsiflexo) Tibial anterior L4 / L5 Fibular profundo
Flexo do hlux Flexor longo do hlux L5 / S2 Tibial
Extenso do hlux (dorsiflexo) Vrios L5 / S1 Fibular profundo

U FF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /

E X A M E NE UROL G IC O / 4

8 . F O R A ( c o n t in u a o )
 . Classificar a fraqueza, segundo:
o local (MMSS/ MMII /proximal / distal) [monoparesia(plegia), diparesia(plegia),
paraparesia(plegia), hemiparesia(plegia)],
a ao (extensor / flexor / aduo / abduo / outro) e
a intensidade ( Medical Research Council - MRC).

ESCALA DO MRC
TIPO GRADAO DEFICINCIA
PLEGIA GRAU No h qualquer movimento ou sinal de contrao muscular
PLEGIA GRAU 1 H pequenina contrao muscular, no h deslocamento do membro.
PARESIA GRAU 2 H movimento, deslocamento, porm no vence gravidade
PARESIA GRAU 3 Vence a gravidade mas no resiste em nada ao examinador
PARESIA GRAU 4 Resiste parcialmente ao examinador
NORMAL GRAU 5 Fora normal

Saber pesquisar e interpretar o Sinal de Hoover.

9.SENSIBILIDADE
. Descrever a neuroanatomia e a neurofisiologia da sensibilidade, de modo sucinto:
lobo parietal somatotopia homnculo sensitivo; a) vias espinotalmicos sensibilidade
superficial b) fascculos grcil e cuneiforme sensibilidade profunda. raz, plexo, nervo
dermtomos .
citar os principais mediadores da dor (importncia clnica procedimentos da anestesiologia,
tratamento da dor aguda/crnica)
alterao central x perifrica. Nvel Sensitivo. Segmentos em faixas x Distribuio por nervos.
. Conceituar sensibilidade superficial e profunda.
. Descrever as queixas sensitivas principais (hipo-anestesia, disestesia, parestesia)
. Estabelecer uma rotina: o paciente deve estar despido e de olhos fechados; examinar de
proximal para distal, sempre de forma comparativa, MMSS e MMII um lado com o outro; discriminar o
local (p.ex. 1/3 distal do MS direito, malolo lateral esquerdo) e o tipo da sensibilidade alterada (p. ex.
vibratria), bem como quantifica-la (pequena, moderada, intensa hipoestesia; anestesia).
. Citar aspectos que diferenciem leso perifrica da central

SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
DOR (superficial)
TEMPERATURA (trmica)
TATO (protoptico e epicrtico vias diferentes)

SENSIBILIDADE PROFUNDA
NOO DA POSIO SEGMENTAR (batiestesia)
VIBRATRIA (palestesia)
PRESSRICA (barestesia)

SENSIBILIDADE ESPECIAL
ESTEREOGNOSIA
GRAFIESTESIA
EXTINO SENSITIVA

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /

E X A M E NE UROL G IC O / 5

10. REFLEXOS
. Conceituar o reflexo superficial e o profundo.
 . Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia dos reflexos superficiais e
profundos. Paciente deitado ou sentado. Tranqiliza-lo. A temperatura da sala no deve ser baixa.
Comparar um lado com o outro. Pesquisar de proximal para distal, superficial e depois profundo.
. Descrever causas para alterao dos reflexos e saber quando a leso central ou perifrica.

REFLEXOS SUPERFICIAIS
CUTNEOS ABDOMINAIS discutir causas neurolgicas e no neurolgicas de
alterao do reflexo
Superiores (T6, T7-T8 ), Mdios (T9-T10), Inferiores (T11-T12, L1)

CUTNEO-PLANTAR
normal hiperestesia plantar
patolgicos:
Indiferente
Sinal de Brissaud (tensor da fascia latea)
Sinal de Babinski
Sucedneos: Chaddock (malolo), Schaefer (tendo de Aquiles), Gordon
(panturrilha), Oppenheim (crista da tbia), Austregsilo-Esposel (coxa).

CREMASTRICO (L1-L2) ANAL

REFLEXOS PROFUNDOS
. Realizar manobras de sensibilizao dos reflexos (provocar distrao, mtodo de
Jendrassik p/ o reflexo patelar e posio de joelhos p/ o reflexo aquileu)

MEMBROS SUPERIORES
REFLEXO RAZ NERVO
BICCIPITAL C5 / C6 Musculo-cutneo
TRICCIPITAL C6 / C7 / C8 Radial
ESTILO ou BRAQUIRRADIAL C5 / C6 Radial
FLEXOR dos DEDOS C8 Ulnar

MEMBROS INFERIORES
REFLEXO RAZ NERVO
PATELAR L2 / L3 / L4 Femural
AQUILEU L5 / S1 / S2 Tibial

INTESIDADE DA RESPOSTA
ARREFLEXIA ............................. +/4+
HIPORREFLEXIA ............................. 1+/4+
NORMAL ............................. 2+/4+
HIPERREFLEXIA VIVOS ............. 3 + / 4+
EXALTADOS.... 4 + / 4 + (pode estar associado ao clono)

REFLEXOS IDIOMUSCULARES

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /

E X A M E NE UROL G IC O / 6

11. COORDENAO
. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia do cerebelo e da
propriocepo. Destacar a importncia da integrao dos movimentos entre msculos agonistas,
antagonistas e sinergistas.
 . Realizar as manobras (exceto a de Holmes e da sinergia do tronco) primeiro de olhos abertos e
depois de olhos fechados.
. Determinar em todas as manobras quando a alterao cerebelar e quando
proprioceptiva.

ME MB RO S S UP E R IO RE S
DEDO-NARIZ (Sensibilizado: dedo-nariz-dedo)
MANOBRA DE HOLMES (manobra do rechao ou do rebote) e DO COPO DGUA
DIADOCOCINESIA

DO TRONCO (S INE RGIA )

LEVANTAR DO LEITO SEM O AUXLIO DOS BAROS

ME MB RO S IN FE R IO RE S
CALCANHAR-JOELHO (sensibilizao: correr pela crista da tbia)

12. SISTEMA AUTNOMO

. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia do sistema autnomo.
Destacar sua importncia.

T E M P E R A T U R A , C O L O R A O D A P E L E , P I L O E R E O E SUDORESE;
PRESSO ARTERIAL, FREQNCIA E RITMO CARDACOS;
ESFINCTERES (EVACUAO E MICO);
EREO, SECREO, LUBRIFICAO, EJACULAO

13. NERVOS PERIFRICOS

. Conceituar: Mononeuropatia, Mononeuropatia mltipla e Polineuropatia.

. Descrever a inspeo e palpao dos trs seguintes nervos (comparar um lado com o
outro, pesquisar ndulos, etc):
AURICULAR MAGNO
ULNAR
FIBULAR COMUM

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /

E X A M E NE UROL G IC O / 7

13. NERVOS CRANIANOS

. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia dos 12 nervos cranianos. .
Destacar os aspectos que auxiliam na diferenciao entre leso perifrica e central.

NERVO EXAME
I Olfatrio Olhos fechados / cada narina / odores conhecidos (universo cultural) /
 (sensorial) no usar irritativos (lcool, amnia, etc) que estimulem o trigmio.

II ptico Acuidade visual grosseira

(sensorial) carto de Rozembaum ou de Snellen
Campimetria visual (comparativa)
Fundo de olhos
III Oculomotor II Pupilas
(motor) + Tamanho: normal, midrase x miose
III Comparao: Iso x Anisocoria
Forma: Eucoria x Discoria
Motilidade ocular intrnseca (reflexos pupilares)
Fotomotor direto,
Fotomotor consensual (indireto)
Acomodao, Convergncia,
Viso-palpebral (II + VII)
III + IV Troclear (motor) Motilidade ocular extrnseca
+ VI Abducente (motor) Diplopia
Movimento nas oito direes
Plpebra superior
V Trigmio Musculatura da mastigao
(misto motor, sensitivo, Abrir a boca contra resistncia
autnomo) Manobra das duas esptulas
Diduo da mandbula (contra resistncia)
Sensibilidade (trs ramos)
Diferir na face e no couro cabeludo a inervao do trigmio daquela
das razes espinhais (auricular magno C2/C3 e occipital maior C2/C3)
Reflexos: palmo-mentoniano, crneo-palpebral
Neuralgia do trigmio
Avaliar salivao, secreo nasal e sudao da face.
VII Facial Mmica facial
(misto motor, sensitivo, Franzir a testa (sem e contra resistncia)
sensorial, autnomo) Fechar os olhos (sem e contra resistncia) Verificar a presena do
sinal de Bergara-Watemberg e os clios de Barr
Verificar a simetria dos sulcos naso-genianos, sorriso. Diferenciar o
dfict motor de outras condies que causam assimetrias na regio.
Fazer bico
Inflar as bochechas com ar, percuti-las
Contrair os platismas
Sensorial (corda do tmpano)
Gustao dos 2/3 ant. da lngua.(doce/salgado) Descrever ageusia.
Diferenar paralisia facial central da perifrica

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /

E X A M E NE UROL G IC O / 8

13. NERVOS CRANIANOS (continuao)

 VIII Vestbulo-coclear Vestibular
(misto equilbrio, sensorial) Marcha e Esttica (testadas anteriormente)
Indicadores de Brny
Coclear
Vias area e ssea.
Surdez de conduo X Surdez neurossensorial
Tinido (Zumbido)
Inspeo (Volume e timbre da voz do examinado, a ocorrncia de
leitura labial, falar tampando os lbios)
Tic-tac do relgio, aferir o alcance da audio
Provas de Weber, Rinne e Schwabach
IX Glossofarngeo Motor
(misto motor, sensitivo, Disfagia, Disfonia, Disartria (IX, X ). Disfonia sem disfagia (larngeo
sensorial) recorrente ramo do X)
Motilidade do palato mole, desvios da vula. (IX, X). Condies
+ diferentes do dfict motor que provocam desvio da vula
X Vago Sensibilidade / Sensorial
(misto motor, sensitivo, Geral do palato mole e orofaringe (IX, X)
sensorial, autnomo) Especial (sensorial): gustao azedo-amargo no 1/3 posterior da
lngua (IX)
Reflexos
do Vmito, da Tosse (IX, X)
XII Hipoglosso Disfagia, Disartria.
(motor) Inspeo: atrofia, miofasciculaes, trissulcada (dentro e fora da boca)
Fora: dentro e fora da boca.
Diferenar leso central da perifrica
XI Acessrio Inspeo: atrofia, distonias torcicolo
(motor) Fora dos trapzios (exteno da cabea, elevao dos ombros); dos
ECOMs (flexo da cabea, rotao e flexes laterais)

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /

E X A M E NE UROL G IC O / 10

14. PALAVRA E ESTADO MENTAL

 E s t a do Men t al
CONSCINCIA Aplicar o minimental test (demncias)

. Descrever, de modo sucinto, a

neuroanatomia e a neurofisiologia da
conscincia.

Lucidez = homeostase da conscincia.

Forma (ciclo sono viglia)

Obnubilao
Estupor
Coma
Contedo (funes cerebrais
superiores)
Volio e aspectos correlacionados
(impulso, motivao, controle emocional)
Linguagem (a-dis-fasias)
Movimento (prxis, apraxias)
(Re)conhecimento (gnose, agnosias)

Dislexia, Discalculia

Confuso mental (aguda) X Demncias

(crnica). Conceitua-las e diferencia-las

Estado Vegetativo persistente

Morte enceflica

P al a vr a
Disartria (centreal, perifrica, palavra
escandida)
Disfonia
Dislalia
Tartamudez

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /

E X A M E NE UROL G IC O / 11

15. ADENDOS
16. BIBLIOGRAFIA

1. Adams, RD, Victor, M, Hooper. Principles of Neurology. Mc-Graw-Hill, 2009

2. Arajo, AQ-C. O exame neurolgico simplificado. Clnica Mdica III, Neurologia, Faculdade de
Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro, 1999.
3. De Jong. The Neurologic examination. 20 a edition. Haper & Row. Maryland. 2008.
4. Duus,P. Diagnstico topogrfico em neurologia. 4 a edio. Cultura mdica. Rio de Janeiro. 1989.
5. Machado, ABM. Neuroanatomia funcional. Livraria Atheneu AS. Rio de Janeiro. 1989.
6. Spalton, DJ, Hitchings, RA, Hunter,PA. Atlas de clnica oftalmolgica. Manole. So Paulo. 1989.
7. Arajo, EAS. Disciplina de Neurologia da UFF. Ficha de Atendimento Neurolgico, 1989.
8. Leite, MAA. Roteiro do Exame Neurolgico UNIGRANRIO. 2001