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Um Guia Prtico
ndice
Apresentao VII
Prefcio IX
Agradecimentos XI
Colaboradores XIII
VII
Apresentao
M. G. Gelder
Professor de Psiquiatria, Universidade de Oxford
IX
Prefcio
X
prtica de como o tratamento deve ser feito. D-se especial ateno ao modo de lidar
com as dificuldades encontradas durante o tratamento e as razes do fracasso da
terapia. Dados de pesquisa que justificam o uso de determinados tratamentos so
apresentados quando necessrios, mas os autores no incluram, deliberadamente,
comentrios detalhados sobre pesquisas, uma vez que estes podem ser encontrados em
outras fontes e no so imprescindveis para os objectivos deste livro. Cada captulo
termina com uma breve relao de artigos e livros cuja leitura se recomenda como
complementao do captulo.
Os autores adoptaram uma estrutura voltada para os problemas que lhes pareceu
uma maneira til de ordenar o material, evitando ao mesmo tempo o uso de qualquer
esquema rgido de diagnstico. O princpio bsico, em todos os captulos, o de que o
plano de tratamento se segue a uma completa avaliao cognitivo-comportamental e a
uma formulao baseada num modelo psicolgico de um distrbio especfico. No se
pretende que os tratamentos aqui descritos sejam tidos como receitas-padro para
determinadas condies. Em vez disso, o objectivo de cada captulo oferecer ao
leitor informaes suficientes para que ele possa proceder avaliao e ao
planejamento de um tratamento individualizado para pacientes que apresentam a
grande variedade de problemas encontrados na prtica clnica. Formulao e
tratamento esto estreitamente ligados e so modificados, quando necessrio, luz das
respostas dos pacientes terapia. Os exemplos clnicos foram amplamente usados
para ajudar os leitores a compreender as maneiras especficas pelas quais o tratamento
pode ser aplicado.
XI
Agradecimentos
Queremos agradecer aos colaboradores por seu apoio irrestrito e por terem se
submetido no a um, mas a quatro organizadores....
Tambm gostaramos de agradecer s seguintes pessoas e entidades pela
autorizao para reproduzir material protegido por direitos autorais: Pergamon Press,
pela Figura 3.1 de Clark (1986a) e pelo Quadro 3.4 de Clark e Beck (1988); British
Journal of Psychiatry pelo Quadro 9.2; Melanie Fennell detm os direitos autorais dos
Quadros 6.1, 6.2, 6.3, 6.4; Figuras 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.5, 6.6, 6.7; e as Instrues aos
Pacientes do Captulo 6. Anne Crowe, Carolyn Fordham e Jackie Hodges foram
extremamente eficientes como secretrias, razo pela qual lhes somos muito gratos.
XIII
Colaboradores
Gillian Butler
Psiclogo de Pesquisa Clnica, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford,
Reino Unido.
David M. Clark
Professor de Psicologia, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford, e
Professor Adjunto, University College, Oxford, Reino Unido.
Peter Cooper
Professor de Psicopatologia, Departamento de Psiquiatria e Psicologia Experimental,
Universidade de Cambridge, Reino Unido.
Christopher Fairburn
Professor Snior do Wellcome Trust, Departamento de Psiquiatria, Universidade de
Oxford, Reino Unido.
Melanie Fennell
Psicloga de Pesquisa Clnica, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford,
Reino Unido.
Alan E. Fruzzetti
Aluno de Doutorado em Psicologia Clnica e Coordenador de Pesquisas, Centro para o
Estudo de Relacionamentos, Universidade de Washington, EUA.
John Hall
Psiclogo Clnico Distrital e Professor, Wameford Hospital e Departamento de
Psiquiatria, Universidade de Oxford, Reino Unido.
XIV
Keith Hawton
Consultor e Professor de Psiquiatra, Wameford Hospital e Departamento de
Psiquiatria, Universidade de Oxford, Reino Unido.
Neil S. Jacobson
Professor de Psicologia e Diretor de Treinamento Clnico, Universidade de
Washington, EUA.
Joan Kirk
Psicloga Clnica, Departamento de Psicologia, Wameford Hospital, Oxford, Reino
Unido.
Paul M. Salkovskis
Psiclogo de Pesquisa Clnica, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford,
Reino Unido.
Karen B. Schmaling
Professor-Assistente de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade do
Colorado, e Assistente, Centro Nacional Judaico de Imunologia e Medicina
Respiratria, EUA.
1
1. Desenvolvimento e princpio cognitivo-comportamentais
Os organizadores
2
dicionada quando a campainha deixava de ser seguida pelo estmulo incondicionado
(a comida). Depois de uma srie dessas tentativas, a resposta condicionada extinguia-
se aos poucos.
Os pesquisadores russos tambm descobriram que relaes emocionais como o
medo podem ser condicionadas. Por isso, o paradigma do condicionamento clssico
tem implicaes considerveis para a compreenso dos fenmenos psicopatolgicos.
Num estado incondicionado, por exemplo, um animal reagir emocionalmente a um
choque elctrico com uma resposta incondicionada, inclusive com um aumento dos
batimentos cardacos. De incio, ele no reagir dessa maneira a um estmulo no-
condicionado (uma luz vermelha, por exemplo). Entretanto, se a luz vermelha for
sistematicamente combinada com o choque elctrico, o animal comear a reagir luz
vermelha com uma resposta condicionada de medo. Assim, para o animal a luz
vermelha ter se transformado num estmulo condicionado de medo.
O segundo princpio, conhecido como condicionamento operante, foi deduzido
a partir de observaes feitas nos Estados Unidos por Thorndike, Tolman e Guthrie.
Numa srie de experimentos eles constataram que, se um determinado comportamento
era sempre seguido por uma recompensa, a repetio desse comporta-
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mento tomava-se mais provvel. Esse fenmeno ficou conhecido como a "Lei do
Efeito", segundo a qual um comportamento que seguido por consequncias
agradveis tender a repetir-se, e o comportamento seguido por consequncias
desagradveis ocorrer com menor frequncia. Skinner ampliou esse princpio ao defi-
nir reforadores em termos do efeito que tm sobre o comportamento do indivduo, e
no simplesmente em termos de parecerem ser recompensadores ou desagradveis.
Assim, no condicionamento operante, se um comportamento for seguido por um
determinado evento e comear a ocorrer com maior frequncia, ento se diz que o
comportamento reforado (ver Figura 1.2). O reforamento positivo descreve a
situao na qual o comportamento (por exemplo, ser pontual) ocorre mais
frequentemente por ser seguido por consequncias positivas (por exemplo, elogio). O
reforamento negativo descreve a situao na qual a frequncia de um comportamento
aumenta por ser seguido pela ausncia de um evento negativo previsto (por exemplo,
ansiedade, reclamao de algum). Assim, o termo reforamento sempre se refere a
situaes nas quais o comportamento aumenta em frequncia ou intensidade. Dois
outros tipos de consequncia esto associados diminuio na frequncia de um
comportamento. A punio descreve a situao em que o comportamento diminui em
frequncia por ser seguido por um evento negativo (por exemplo, choque elctrico). A
frustrao pela no-recompensa descreve a situao na qual o comportamento diminui
em frequncia por ser seguido pela ausncia de uma recompensa esperada (por
exemplo, no ser elogiado). Ao uti-
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lizar os princpios de condicionamento operante para ajudar pacientes, planejam-se
tratamentos que usam como reforadores os eventos que j se mostraram, antes,
capazes de modificar o comportamento na direco desejada; esses eventos no so,
necessariamente, os que parecem ser intrinsicamente recompensadores.
O desenvolvimento desses dois paradigmas de condicionamento e sua
subsequente integrao por estudiosos como Hull e Mowrer foram de grande valor na
evoluo da terapia comportamental. Particularmente importante foi o trabalho de
Mowrer (1947-1960), que descreveu um modelo de dois factores (englobando tanto os
componentes clssicos como os operantes) para justificar o medo e o comportamento
de evitao. Ele sugeriu que o medo de estmulos especficos adquirido por meio de
condicionamento clssico, e que, por ser o medo um sentimento aversivo, o animal
aprende a reduzi-lo evitando os estmulos condicionados. Solomon e Wynne (1954)
fizeram uma observao adicional importante. Se os estmulos fossem classicamente
condicionados por uma associao prvia com estmulos fortemente aversivos, as res-
postas de evitao aos estmulos condicionados seriam extremamente resistentes
extino. Isto , demonstraram que a evitao em resposta a estmulos inofensivos
poderia continuar inalterada muito depois de cessado o condicionamento anterior.
5
por Jones (1924), que aplicou as recomendaes de Watson para o tratamento; ela
descobriu que apenas dois mtodos de tratamento eram constantemente eficazes,
sendo um deles a associao do objecto temido a uma resposta agradvel alternativa
(comer), e o outro, a exposio da criana ao estmulo temido em presena de outras
crianas que no o temiam. significativo o facto de esses mtodos se assemelharem
muito aos posteriormente adoptados por Wolpe (dessensibilizao sistemtica) e
Bandura (modelao participante) (ver adiante).
Em seguida, o acontecimento mais importante foi o trabalho desenvolvido pelos
Mowrer em fins da dcada de 1930 sobre a enurese. Eles consideravam a enurese
como uma incapacidade do paciente de acordar em resposta distenso da bexiga, e
associaram a distenso da bexiga (incio da mico) com o acto de despertar e a
consequente contraco do esfncter, de modo que, depois de vrias tentativas, a
distenso da bexiga resultaria numa contraco independente do esfncter, impedindo
assim a mico. O tratamento com a utilizao de um aparelho elctrico constitudo de
"campainha e almofada" mostrou-se eficiente (Mowrer e Mowrer, 1938). O trabalho
dos Mowrer foi importante no s devido a esse resultado notvel, mas tambm
porque a formulao e o tratamento comportamentais da enurese eram inusitados.
Esse trabalho foi significativo para o desenvolvimento posterior das formulaes e dos
tratamentos comportamentais.
Os avanos na dcada de 1950 incluram vrias tentativas de abranger conceitos
no pertencentes esfera comportamental. De especial influncia foi o trabalho de
Dollard e Miller (1950), que conceitualizou a teoria psicanaltica em termos da teoria
de aprendizado, incluindo factores como as influncias culturais nos moldes
comportamentais. Esse trabalho demonstrou a vasta capacidade explicativa da teoria
comportamental, e lanou as bases para as posteriores formulaes cognitivo-
comportamentais que incorporaram descobertas de pesquisas realizadas pela
psicologia cognitiva e social.
Na frica do Sul, em princpios da dcada de 1950, Joseph Wolpe comeou a
relatar seus trabalhos sobre as "neuroses experimentais" em gatos. Esse trabalho se
assemelhava a pesquisas anteriores, como aquelas realizadas por Masserman (1943), a
no ser
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pelo facto de que Wolpe enfatizava novas tcnicas para a eliminao do medo e da
evitao experimentalmente induzidos. Ele interessou-se particularmente pela
produo do medo condicionado. Assim, se um animal experimentasse um pequeno
choque quando se aproximava da comida, posteriormente o medo poderia ser pro-
vocado por outras situaes semelhantes quela na qual o choque tinha sido
primeiramente accionado. Wolpe props uma explicao neurofisiolgica para dar
conta desse fenmeno. Como a alimentao era inibida por condies que
provocavam os "sintomas" da "neurose experimental", isto sugeriu-lhe que o medo
condicionado e o acto de comer eram mutuamente antagnicos ou reciprocamente
inibidores. Tal observao levou ideia de que a alimentao podia ser usada para
reduzir a ansiedade provocada por situaes especficas. Wolpe demonstrou esse facto
com xito em seus animais experimentais ao aliment-los em lugares cada vez mais
prximos do ambiente no qual tinham originalmente sofrido o choque. Sugeriu que,
em termos gerais, o medo poderia ser reduzido mediante a apresentao simultnea de
estmulos provocadores de ansiedade e estmulos que produzissem uma resposta
antagnica ansiedade (o inibidor recproco), desde que a resposta antagnica fosse a
mais forte das duas. Para assegurar que o inibidor fosse mais forte, os estmulos
provocadores de ansiedade foram apresentados de forma gradual, segundo uma
hierarquia, comeando com aqueles que produziam ansiedade mais leve.
Ao estender seu trabalho aos seres humanos, Wolpe considerou trs respostas
principais que poderiam agir como inibidores recprocos: respostas sexuais, respostas
assertivas e relaxamento muscular progressivo. A mais adoptada delas foi uma verso
modificada e abreviada do procedimento de relaxamento de Jacobson (1938), que
Wolpe acreditava ter correlatos neurofisiolgicos semelhantes aos efeitos da
alimentao. Segundo o mtodo de Wolpe, o paciente aprendia o relaxamento e ento
era estimulado a avanar passo a passo numa hierarquia de situaes temidas,
mantendo ao mesmo tempo o relaxamento a fim de inibir reciprocamente a reaco de
medo. Inicialmente, Wolpe utilizou exposies in vivo (na vida real), passando depois
para a apresentao por imagens, que oferecia maior possibilidade de controle e
facilidade de apresentao. Esse procedimento, que se tomou conhecido como des-
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sensibilizaro sistemtica, foi cuidadosamente elaborado no influente livro de Wolpe,
Psychotherapy by Reciproca! Inhibition (1958) no qual ele deixa claro que os
pacientes deviam realizar extensas lies de casa in vivo entre as sesses de terapia. A
contribuio de Wolpe nessa rea foi considervel, e exerceu uma grande influncia
sobre a prtica da terapia comportamental. Sua importncia est no apenas em seu
uso de uma formulao terica baseada em hipteses claras e testveis para se criar
uma estratgia de tratamento claramente especificado, mas tambm em sua descrio
da vasta aplicao clnica dessa tcnica teraputica. Mas a base terica da inibio
recproca deixou de exercer influncia, porque determinou-se que a exposio em
situaes na vida real a forma mais eficaz de produzir redues na ansiedade
condicionada, e que nem a exposio gradual nem o uso de inibidores recprocos,
como o relaxamento, so necessrios. No obstante, a dessensibilizao sistemtica
criou a base prtica e o impulso terico para a pesquisa que levou ao desenvolvimento
actual das terapias baseadas na exposio.
Wolpe apresentou seu trabalho numa poca importante, quando a eficcia das
abordagens psicanalticas passava por uma avaliao crtica, depois do polmico
artigo de Eysenck (1952) no qual este argumentava que os ndices de melhora
alcanados pela psicoterapia no eram superiores queles que se poderia ter esperado
se o tratamento no tivesse ocorrido (remisso espontnea). No Maudsley Hospital em
Londres, Eysenck, Jones, Meyer, Yates e Shapiro interessaram-se pela aplicao das
teorias de condicionamento aos problemas psicolgicos e realizaram uma srie de
seminrios sobre o tema. Dessas discusses surgiu uma abordagem teraputica
exemplificada por uma srie de investigaes detalhadas de casos isolados, na qual os
princpios de condicionamento foram aplicados com xito a problemas clnicos. A
aplicao do tratamento com base no aprendizado no Maudsley Hospital foi ampliada
com a participao de Rachman, que havia trabalhado anteriormente com Wolpe.
Rachman teve uma importante colaborao no desenvolvimento da terapia aversiva,
na medicina comportamental e, especialmente, no tratamento comportamental dos
distrbios obsessivos. Nos hospitais Maudsley e Warneford, Gelder, Marks, Mathews
e outros colegas desenvolveram e aperfei-
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oaram tratamentos de exposio para os distrbios fbicos. Ao mesmo tempo,
estudiosos americanos como Davison (1968) tambm estudavam detalhadamente o
processo de dessensibilizao e outras tcnicas de reduo do medo, e demonstraram
que a exposio in vivo era o ingrediente efectivo fundamental. A base terica da
abordagem da exposio aquela segundo a qual os objectos temidos constituem
estmulos aos quais a ansiedade se tomou condicionada (estmulos condicionados), e
que o medo condicionado no desapareceu porque o paciente desenvolveu
comportamentos de evitao e fuga que o impedem de ficar plenamente exposto aos
estmulos temidos. Para que o medo desaparea, o paciente deve ser exposto aos
estmulos temidos e no se esquivar (evitando, assim, o contacto) depois de iniciada a
exposio. Esta deve continuar pelo menos at que a ansiedade comece a diminuir.
Embora essa tcnica seja semelhante dessensibilizao sistemtica, ela avana muito
mais rapidamente. Uma razo pela qual os enfoques comportamentais da reduo do
medo se tomaram influentes foi a sistemtica investigao de sua eficincia em
experimentos controlados (por exemplo, Paul, 1966; Marks, 1975).
Uma evoluo anloga e conceitualmente correlata da reduo do medo foi a
tentativa dos primeiros terapeutas comportamentais de induzir ou aumentar a
ansiedade associada a estmulos ou comportamentos indesejados. Essa abordagem foi
chamada de terapia de averso, e foi usada principalmente no tratamento de problemas
de alcoolismo e desvios do comportamento sexual. Os estmulos, pensamentos ou
comportamentos externos associados resposta indesejada eram combinados a um
estmulo aversivo, como um choque elctrico desagradvel. Depois de uma srie
dessas combinaes, os estmulos iniciais provocariam, por si s, a mesma resposta
produzida pelo estmulo aversivo, isto , provocariam ansiedade condicionada. O
entusiasmo inicial por essa abordagem diminuiu, tanto por razes ticas quanto por ela
se ter mostrado ineficaz (Rachman e Teasdale, 1969). A sensibilizao encoberta,
mtodo teraputico no qual os pensamentos relacionados ao comportamento
indesejado so combinados na imaginao a estmulos desagradveis (por exemplo,
priso, humilhao), constitui uma abordagem alternativa menos emotiva (Cautela,
1967), embora sua eficcia seja duvidosa.
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O incio da dcada de 1960 viu os tratamentos comportamentais expandir-se por
uma grande variedade de problemas alm da reduo do medo. Essa expanso baseou-
se principalmente em estudos que empregavam configuraes de casos isolados, que
constituram um elemento importante na abordagem comportamental desde os
trabalhos fundamentais de Shapiro (1961a, b) sobre a metodologia de casos isolados.
Em geral, os experimentos de casos isolados envolvem uma srie de repetio de
medidas de uma varivel clinicamente relevante, feita a intervalos regulares (uma
srie temporal); num ponto predeterminado dessa srie introduzida uma interveno
cujo efeito avaliado de acordo com as mudanas na varivel. Os efeitos de vrias
estratgias de interveno podem ser avaliados desse modo. Mais tarde, foram
desenvolvidas configuraes complexas que permitiram que experimentos de casos
isolados fossem aplicados a uma grande variedade de questes clnicas e de pesquisa
como parte da rotina da prtica clnica (ver Barlow, Hayes e Nelson, 1984). Embora
essa metodologia no esteja teoricamente limitada aos tratamentos cognitivo-
comportamentais, tomou-se intimamente ligada aplicao da abordagem cognitivo-
comportamental, exercendo um papel constante em sua evoluo.
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gios como reforadores, e como meio de extino dos comportamentos, a supresso
da ateno ao paciente. Ayllon demonstrou que os comportamentos disfuncionais
aumentariam ou diminuiriam dependendo de ser o comportamento reforado ou de se
ter retirado o reforo. Esse trabalho ilustrou a importncia do princpio de Skinner de
que o reforo deve ser definido em relao ao seu efeito sobre o comportamento (ver
p. 3). Assim, o significado de reforo pode ser, para um paciente, o facto de comer
sozinho numa sala, enquanto para outro o reforo pode ser o facto de comer com
outros pacientes na sala de jantar.
Em 1961, Ayllon e Azrin projectaram uma ala de hospital onde os reforos eram
aplicados para modificar sistematicamente o comportamento dos pacientes. Esse
sistema se tomou conhecido como economia de fichas, pois, como reforadores, eles
usavam fichas que depois podiam ser trocadas por uma srie de privilgios escolha
do paciente (Ayllon e Azrin, 1968). Esse trabalho exerceu grande influncia, pois
demonstrou que a interveno psicolgica poderia ser eficaz em pacientes
(especialmente aqueles com esquizofrenia crnica) antes no considerados passveis
de tratamento atravs de tais abordagens. Esse estudo e, mais tarde, outras economias
de fichas ressaltaram a importncia do reforo social, particularmente como uma ajuda
tanto generalizao a prazo mais longo (extenso e outros ambientes) quanto
manuteno de comportamentos desejados ou aceitveis. Trabalhos mais recentes-lan-
aram dvidas quanto base terica do sistema de fichas: por exemplo, Hall e Baker
(1986) indicaram que o feedback e a orientao especfica sobre o desempenho no
momento em que as fichas eram dadas constituam os factores mais importantes
nesses programas. No obstante, o desenvolvimento das economias de fichas foi
muito significativo ao estimular uma abordagem geral do tratamento em ambientes de
reabilitao. O uso de reforadores sociais estruturados (elogio e ateno pelo
terapeuta) foi mais amplamente adoptado do que o uso de fichas, e a nfase na
alterao e estruturao das inteiraes sociais continua a ter uma influncia
importante na ajuda a pacientes com esquizofrenia (por exemplo, Falloon, Boyd e
McGill, 1984).
11
Consolidao e desenvolvimento da abordagem comportamental
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temas de respostas tenuemente ligados. Os sistemas propostos eram comportamental,
cognitivo/afetivo e fisiolgico. Apesar de ligados, esses sistemas no mudam
necessariamente ao mesmo tempo, da mesma maneira, tampouco na mesma direco;
por isso so chamados dessincronizados (Rachman e Hodgson, 1974). No h
nenhuma razo a priori para a especificao de trs sistemas em vez de quatro (ou
mesmo mais), e na verdade talvez fosse til estabelecer uma distino entre os
sistemas cognitivo e afectivo, resultando numa classificao de quatro sistemas.
Entretanto, essa alternativa a uma viso unitria dos problemas psicolgicos foi
importante tanto por ter ajudado a explicar a grande variedade de padres de sintomas
relatados por pacientes quanto por ter resultado em avaliaes mais sistemticas e
apropriadas do resultado do tratamento. Ela aumentou as propores nas quais se
podia mostrar que o tratamento tinha efeitos especficos; por exemplo, os tratamentos
de relaxamento podem inicialmente afectar mais os aspectos fisiolgicos de um
problema do que os aspectos comportamental ou cognitivo.
O final da dcada de 1960 e o incio da dcada de 1970 viram o incio da
insatisfao com as noes comportamentais rgidas que dominaram os primeiros
avanos. Lazarus (1971), em particular, rejeitou aquilo que acreditava serem noes
mecanicistas subjacentes prtica da terapia do comportamento. Em sua opinio, a
maioria dos tratamentos comportamentais no podia ser conceitualizada simplesmente
pela teoria do aprendizado, e ele ento props a adopo de uma "terapia
comportamental de amplo espectro", na qual tcnicas de eficcia empiricamente
estabelecidas so empregadas a despeito de suas bases tericas. Essa abordagem foi,
na prtica, cada vez mais adoptada pelos clnicos, embora a literatura de pesquisa s
bem mais tarde viesse a examinar sistematicamente as limitaes da terapia do
comportamento. Um dos resultados menos satisfatrios desse "ecletismo tcnico" foi a
tendncia de se aplicar o tratamento de uma maneira prescritiva, de modo que
determinadas tcnicas fossem aplicadas mecanicamente a determinados problemas,
dando-se pouca ou nenhuma ateno avaliao comportamental plena e
formulao. De uma maneira mais proveitosa, a insatisfao com as abordagens
comportamentais rgidas resultou em tentativas de se acrescentar componentes
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cognitivos s tcnicas j existentes, abrindo caminho para o desenvolvimento e
aplicao sistemticos das abordagens cognitivas.
Em meados e fim da dcada de 1970, houve uma aceitao geral da utilidade da
terapia comportamental. No mais diante da necessidade de demonstrar a eficcia da
terapia do comportamento em si, alguns dos que trabalhavam nessa rea comearam a
voltar sua ateno para os pacientes que no obtinham resultados com a terapia do
comportamento nem mesmo quando era ministrada de forma competente. Isso
culminou no livro de Foa e Emmelkamp sobre as falhas do tratamento (1983). Ficou
cada vez mais claro, por exemplo, que no bastava atribuir os problemas do paciente
com a adeso ao tratamento a uma "motivao fraca", embora as tentativas de uma
anlise comportamental mais detalhada da adeso insatisfatria pouca melhora
proporcionassem. Outro avano importante desse perodo foi a tentativa de
desenvolver tcnicas e teorias comportamentais que pudessem ser aplicadas a outros
problemas psicolgicos, particularmente a depresso. Lewinsohn (1974a), por
exemplo, sugeriu que a depresso se deve a um ndice reduzido de reforo da resposta
contingente. Entretanto, as tentativas iniciais de terapia baseadas nessa ideia
(Hammen e Glass, 1975) tiveram um sucesso limitado talvez porque, embora os
pacientes desempenhassem um maior nmero de actividades potencialmente
reforadoras, muitas vezes avaliavam negativamente as actividades e o seu prprio
desempenho bem-sucedido. Tomou-se cada vez mais evidente, portanto, que factores
cognitivos estavam envolvidos no caso de pacientes que no respondiam ao
tratamento comportamental simples. Esses dois factos contriburam para a aceitao
posterior, por muitos terapeutas, da importncia dos factores cognitivos e da
necessidade de ocupar-se deles na terapia.
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importncia de variveis cognitivas j tinha se tornado cada vez mais reconhecida. A
aceitao mais lenta das ideias cognitivas na terapia comportamental talvez estivesse
ligada contnua influncia da rejeio da introspeco, por Watson, e posio
polmica adoptada pelos terapeutas comportamentais em relao a outras psi-
coterapias. O trabalho de Bandura sobre a aprendizagem observacional foi
particularmente importante por chamar a ateno para os factores cognitivos na
terapia comportamental. Nessa abordagem um indivduo aprende ao observar o
comportamento de outra pessoa; o comportamento aprendido com mais eficcia se o
observador o pratica posteriormente, embora isso no constitua uma condio
necessria. Bandura desenvolveu um modelo de auto-regulao chamado de auto-
eficcia, baseado na ideia de que toda mudana de comportamento voluntria era
mediada pelas percepes que os indivduos tinham de sua capacidade de adoptar o
comportamento em questo. Outra influncia importante foi um crescente interesse
pelo conceito de autocontrole, baseado em um modelo de trs etapas de auto-
observao, auto-avaliao (estabelecimento de padres) e auto-reforo. Esse modelo
levou a um grande nmero de pesquisas nas quais os construtos cognitivos, inclusive a
atribuio e auto-instruo, foram explicitados.
provvel que a primeira abordagem totalmente cognitiva a despertar interesse
entre os pesquisadores comportamentais tenha sido o treinamento auto-instrucional
(Meichenbaum, 1975). A popularidade dessa abordagem se deu em funo de sua base
terica simples, e sua semelhana com o conceito de "comportamentos encobertos"
(comportamento mental operante) no mbito da teoria operante. Meichenbaum sugeriu
que a mudana do comportamento pode ser provocada pela mudana das instrues
que os pacientes do a si mesmos, afastando-se de pensamentos inadaptavis e
perturbadores e passando autoconversa mais adaptativa. A terapia cognitiva mais
sofisticada descrita por Beck (1970, 1976), em vrios aspectos semelhante Terapia
Racional Emotiva de Ellis (1962), foi adoptada muito mais lentamente, mas tornou-se
hoje a mais importante das abordagens cognitivas. De incio, essa abordagem se
aplicou mais depresso (Beck, 1967). Contrapondo-se viso psiquitrica
tradicional da depresso, Beck sugeriu que o pensamento negativo, to proeminente
no distrbio, no
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simplesmente um sintoma, mas desempenha um papel central na manuteno da
depresso. Isso significa que a depresso pode ser tratada ajudando-se os pacientes a
identificar e modificar seus pensamentos negativos.
Beck sugeriu que os pensamentos negativos na depresso tm sua origem em
atitudes (suposies) que so estabelecidas na infncia e posteriormente. Em muitas
situaes, essas suposies podem ser teis e orientar o comportamento. Por exemplo,
uma suposio como "Para ter valor devo ter sucesso" passvel de motivar uma
considervel actividade positiva. Entretanto, as suposies tomam os indivduos
vulnerveis a certos acontecimentos crticos. No caso do pressuposto acima, ser
reprovado num exame poderia ser um desses acontecimentos: o facto seria
interpretado como uma grande perda, e poderia levar produo de pensamentos
automticos negativos, como "No tenho valor", "Sou um fracasso como pessoa". Tais
pensamentos fazem baixar o humor, o que por sua vez aumenta a probabilidade de que
outros pensamentos automticos negativos ocorram, produzindo uma espiral viciosa
que tende a manter a depresso. Uma vez iniciada a depresso, uma srie de distores
cognitivas exerce uma influncia geral sobre o funcionamento cotidiano da pessoa.
Elas se manifestam como a trade cognitiva: viso negativa de si mesmo, experincia
actual e futuro. Outras mudanas cognitivas podem manter essa viso depois de ela ter
sido provocada; por exemplo, os pacientes atentam selectivamente para
acontecimentos que confirmam a viso negativa que tm de si mesmos. Esse modelo
desenvolvido de forma mais completa no Captulo 6. Beck (1976) estendeu a
aplicao da terapia cognitiva a uma grande variedade de distrbios emocionais.
O tratamento descrito neste livro representa uma integrao das abordagens
cognitiva e comportamental. Por isso, chamado de terapia cognitivo-
comportamental. Nesse tipo de tratamento, ajuda-se o paciente a reconhecer padres
de pensamento deformado e comportamento disfuncional. Utiliza-se a discusso
sistemtica e tarefas comportamentais cuidadosamente estruturadas para se ajudar os
pacientes a avaliar e modificar tanto seus pensamentos deformados quanto seus
comportamentos disfuncionais. Alguns aspectos do tratamento do maior nfase ao
comportamento, outros
16
uma maior nfase cognitiva. Como este livro demonstra claramente, j foram
desenvolvidas abordagens cognitivo-comportamentais para a maioria dos distrbios
encontrados na prtica psiquitrica.
19
2. Avaliao cognitivo-comportamental
Joan Kirk
Introduo
A avaliao cognitivo-comportamental baseia-se em princpios simples e tem
objectivos claramente definidos. Estes podem ser facilmente compreendidos pelos
terapeutas que se iniciam nessa abordagem, ainda que talvez precisem de duas ou
mais sesses de avaliao com seus primeiros pacientes para que os objectivos da
avaliao sejam alcanados. So estes, por sua vez, que tm de discutir com o paciente
uma formulao dos problemas a serem tratados e obter informaes suficientemente
detalhadas a respeito de factores que mantm o problema, a fim de se elaborar e
apresentar um plano de tratamento. Alm disso, o terapeuta deve ter comeado a
educar o paciente sobre o modelo psicolgico.
O primeiro princpio (e talvez o central) da avaliao cognitivo-comportamental
que o individuo se comporta de maneiras que so determinadas por situaes
imediatas e pelas interpretaes que faz delas. Este deve ser, portanto, o principal
enfoque da avaliao, com nfase nos problemas especficos, e no em entidades
globais.
As caractersticas dos terapeutas consideradas importantes em outros tipos de
terapia talvez sejam igualmente relevantes no tratamento cognitivo-comportamental.
O paciente precisa se sentir seguro para revelar informaes importantes, e muitas
vezes pertur-
20
badoras. Isso ser facilitado se houver uma atmosfera de cordialidade e de confiana,
sem risco de censura, se o terapeuta tiver empatia com o paciente e estiver claramente
empenhado em ajud-lo a superar as dificuldades existentes.
21
tal e abordagem do tratamento, bem como s qualidades teraputicas da avaliao.
22
Incio do processo teraputico
23
irmo por causa do aniversrio da morte de minha me, da tive de ir trabalhar sem o
carro, que enguiou, e, para culminar, ando me sentindo horrvel e todas as minhas
preocupaes com os sintomas comearam a voltar. No sei o que provocou esse
retomo." O questionamento ajudou-a a ver que o aumento de sintomas no era
imprevisvel, mas poderia ser facilmente explicado pelos acontecimentos interligados
e pela sua interpretao do que a "recada" indicava.
O terapeuta deve mostrar solidariedade e preocupao pelos problemas e
dificuldades do paciente, sem emitir julgamentos; isso pode proporcionar grande
alvio, sobretudo se o paciente se sentia constrangido, culpado ou sem esperanas,
como ocorre com frequncia.
Finalmente, uma funo importante da avaliao estabelecer se h alguma
coisa que deva ser tratada com urgncia. Por exemplo, se o paciente est deprimido,
deve-se avaliar o intento suicida; se algum se queixa das dificuldades em lidar com
os filhos, a possibilidade de maus-tratos fsicos deve ser explorada.
Em suma, a meta principal da avaliao cognitivo-comportamental
estabelecer uma formulao e um plano de tratamento de comum acordo com o
paciente. Alm disso, permite ao terapeuta instruir o paciente sobre a abordagem
teraputica e dar incio ao processo de mudana. Tambm permite que factores de
emergncia sejam avaliados.
24
Modos de avaliao
26
dia aps dia. Levando-se em conta a "eficincia" do procedimento durante as sesses,
essa deteriorao teria sido ignorada sem as avaliaes dirias.
3. As medidas podem ter efeitos teraputicos, proporcionando ao paciente
informaes constantes e exactas sobre seu progresso. Por exemplo, uma paciente
agorafbica declarou "Tem sido terrvel, no tenho sado nunca, no posso fazer
nada". O exame de seus dirios, os exerccios de casa nos quais registrava todos os
dias suas vindas de casa (ver Figura 2.3), lhe permitiu verificar que, embora tivesse
sofrido um retrocesso em relao semana anterior, estava saindo muito mais e se
sentindo menos ansiosa do que um ms antes. A sesso tam-
27
bm coincidiu com seu perodo menstrual, e um exame de outras semanas pr-
menstruais nos dirios indicou uma tendncia a ficar mais ansiosa e menos activa
nesses perodos.
Pacientes com baixa confiana e auto-estima tendem a conceder-se pouco
crdito pelos progressos. Por exemplo, uma paciente que tinha superado com xito seu
medo de ficar sozinha em casa descartava esse problema dizendo: "Bem, isso nunca
foi mesmo um problema; com meus filhos que eu realmente tenho dificuldades." A
consulta feita aos registros anteriores revelou que no incio do tratamento ela se sentia
muito perturbada quando sozinha em casa, e evitava essas ocasies sempre que
possvel. Isso demonstrou
28
seu xito na soluo do que antes fora um problema srio (ver Figura 2.4).
As medidas regulares tambm permitem que o terapeuta e o paciente continuem
a focalizar sua ateno nas metas estabelecidas por ambos para o tratamento.
A entrevista comportamental
Fase inicial
29
rapeuta tenha lido as cartas de encaminhamento do paciente e o cenrio esteja
preparado para o resto da sesso. Depois que paciente e terapeuta se apresentaram, a
sesso pode comear.
30
perguntas como: "Pode descrever o que aconteceu da ltima vez que voc ficou
perturbado?", "Quando foi isso?", "Qual foi a primeira coisa que notou?", "De que
forma sua vida mudou desde que esses problemas se apresentaram?", "O que o
problema o impede de fazer?", "Do que teve de desistir em consequncia do proble-
ma?" O uso da parfrase pode ento ajudar o paciente a estender-se mais sobre
aspectos relevantes.
Nesta fase, que dura de cinco a dez minutos, necessrio fazer apenas um
esboo geral do problema. O terapeuta colecta indicaes de possveis antecedentes e
factores mantenedores para serem usados mais adiante na entrevista, mas apenas as
anota. til fornecer ao paciente uma sntese dos problemas e obter informaes de
sua exactido. O terapeuta pode dizer, por exemplo: "Voc parece estar dizendo que
seu maior problema so as palpitaes e sua preocupao com elas. Mas, alm disso,
est preocupada com o relacionamento actual de sua filha, bem como com a atitude de
seu marido com relao a isso. Entendi bem? H outros problemas que tenhamos
deixado de fora?"
Quando mais de um problema apresentado, o terapeuta e o paciente devem
decidir em conjunto qual deles constituir o enfoque inicial da interveno (ver p.
589).
A avaliao passa, ento, a examinar como cada problema comeou e evoluiu,
antes que seja feita uma anlise mais detalhada da situao actual. Cada problema
identificado por sua vez analisado, cobrindo as fases resumidas no Quadro 2.2.
Evoluo do problema
Incio
Um problema pode ter um incio muito bem definido; por exemplo, uma fobia
de dirigir pode surgir logo aps um acidente de carro.
31
Quadro 2.2 Fases da Entrevista Comportamental
Evitao
Recursos de enfrentamento e outras qualidades
Histrico mdico e psiquitrico
Tratamento anterior: resposta; medicao actual
Formulao preliminar
32
Entretanto, mesmo nesses casos aparentemente simples, o terapeuta precisar de mais
informaes para entender o problema e como este se mantm. Por exemplo, a fobia
de dirigir pode ser mantida por pensamentos sobre acidentes, evitao e, talvez,
pensamentos sobre a possibilidade de desfigurao que perduraram aps o acidente
inicial.
Para muitos pacientes, o problema se ter desenvolvido aos poucos, e uma
sucesso de factos ter contribudo para o reconhecimento da existncia de um
problema. Esses factos podem estar directamente relacionados com o que acaba sendo
identificado como o problema; por exemplo, um paciente pode ter sado de trs
empregos antes de reconhecer que tem dificuldades no trato com figuras que
representam autoridade no trabalho. O paciente, por outro lado, pode perceber a
existncia de um problema que se est agravando, mas pode ser impreciso a propsito
de seu incio ou da razo pela qual est piorando. Nesses casos, pode haver factos
estressantes ou grandes mudanas, tpicos da vida, associados ao incio do problema e
a mudanas em sua intensidade. Pode ser til percorrer uma lista de alguns eventos
vitais tpicos, como, por exemplo, morte ou doena na famlia ou de amigos,
rompimento de uma relao, mudana de casa, de emprego, etc. Haver reas de
particular relevncia para cada problema; por exemplo, as perdas sero especialmente
relevantes para um paciente deprimido, a doena fsica de um parente ou amigo ser
de importncia comparvel para um paciente com ataques de pnico.
Desenvolvimento
33
este vem de longa data, ento ser til fazer um grfico de sua evoluo no tempo,
com as variaes de sua gravidade registradas de um lado da linha do tempo, e as
mudanas de vida mostradas do outro lado. Um exemplo dado na Figura 2.5. Como
em outras partes da entrevista, enfatiza-se a previsibilidade do problema para
34
ajudar o paciente a entender por que ocorreram variaes em sua gravidade. Alm dos
factos ocorridos na vida do paciente, as mudanas de humor devem ser objectos de
indagao, assim como as intervenes "teraputicas", sejam elas formais ou
informais (por exemplo, atravs de grupos de auto-ajuda, rgos voluntrios, igrejas,
etc.).
Alguns pacientes podem querer passar um tempo excessivo descrevendo a
evoluo dos problemas. Isso se d talvez pelas expectativas inexactas a respeito da
entrevista, ou porque passaram horas avaliando esses problemas e querem
compartilhar seus pensamentos. Pode ser necessrio lembrar a tais pacientes que o
enfoque principal do tratamento reside nas circunstncias imediatas. O terapeuta
poderia dizer:
Factores predisponentes
Deve-se buscar informaes sobre qualquer coisa que, no passado, possa ter
contribudo para que o paciente tenha desenvolvido o problema em questo.
Informaes mais especficas sobre os factores relevantes, que formam o pano de
fundo para os distrbios especficos, encontram-se nos captulos que se seguem. No
caso de uma depresso, por exemplo, o paciente seria indagado sobre casos de
depresso na famlia e sobre separao na infncia; um paciente com ansiedade seria
indagado sobre habilidade emocional; uma mulher com disfuno orgsmica seria
indagada sobre as atitudes sexuais de seus pais. Contudo, os pacientes com depresso
e ansiedade no devem ser indagados sobre atitudes sexuais, mesmo que se possa
dizer que isso nos poderia proporcionar uma maior compreenso do paciente como
um todo. Em geral, o terapeuta s busca intonaes que tomem mais provvel a
mudana do problema em questo.
Anlise comportamental
36
portamento ao se fumar deliberadamente os cigarros com excessiva rapidez pode
ajudar a controlar o hbito. Finalmente, se houver consequncias positivas como, por
exemplo, destinar o dinheiro poupado ao no se fumar a uma actividade especfica,
pode tomar o acto menos provvel no futuro. Para qualquer problema, as mudanas
podem ser possveis em qualquer dos antecedentes, comportamentos ou
consequncias, ou em todos; a avaliao visa identificar o que poderia estar mantendo
o problema e o que poderia ser mudado.
Uma forma semelhante (porm mais directa) de fazer uma anlise
comportamental consiste em descrever os contextos em que surgem os problemas,
examinar os factores que modulam a intensidade deles e avaliar as suas
consequncias, inclusive a evitao. Esse esquema ser adoptado aqui por ser menos
complexo e, ainda assim, permitir uma anlise adequada da maioria dos problemas.
Vamos examinar as coisas mais detalhadamente. Voc diz que se preocupa com
o facto de ir ao banheiro. Qual foi a ltima vez que realmente se preocupou com isso?
37
Para o paciente, pode ser til falar livremente por alguns minutos, mas isso deve
ser seguido por perguntas, at que o terapeuta tenha uma ideia clara do que aconteceu
no exemplo especfico e da sequncia em que ocorreu. O paciente desse exemplo
concentrou-se em como se sentia, por isso o terapeuta perguntou-lhe sobre outros
aspectos do problema. Ele ento respondeu:
Terapeuta: Voc diz que se sentiu tenso, sentiu calor e suou. Houve outras sensaes
fsicas esta manh?
Paciente: Sinto tontura, s vezes, mas sei que no vou desmaiar.
T.: E esta manh o que fez, quando sentiu isso?
P.: Ah, eu andei pelo meu quarto mas no tive coragem de sair, ou de ir cozinha,
com receio de que algum me visse e perguntasse o que havia comigo.
T.: Seria desagradvel se algum perguntasse isso?
P.: Bem, seria muito constrangedor. Dificilmente eu poderia contar-lhes, no ?
T.: Compreendo que voc ache isso difcil. Quanto tempo ficou no seu quarto at
sentir-se um pouco melhor, at se acalmar?
P.: Cerca de 20 minutos, quando ento pude sair do quarto.
T.: E o que fez em seguida?
A ateno ento se volta para uma descrio mais ampla do problema, em que o
terapeuta tenta, constantemente, obter detalhes especficos em vez de generalidades.
Para cada problema, o terapeuta deve ter um quadro dos seguintes aspectos: qual o
problema (quando, onde, com que frequncia e com quem ele ocorre); a intensidade
do desconforto que provoca e a intensidade da perturbao que causa.
38
mal foi aprendido, e que esses comportamentos podem ser desencadeados por sinais
internos ou externos associados ao comportamento-problema. Assim, uma mulher
com bulimia nervosa verificou que tinha muito mais necessidade de ingerir alimentos
quando estava em reas da cidade onde havia lojas de comida; uma mulher com
agorafobia notou que se sentia muito ansiosa em determinadas lojas.
Uma avaliao detalhada dos agentes desencadeadores contextuais se faz
necessria porque os planos de tratamento incluem, com frequncia, a manipulao
dos contextos em que os problemas ocorrem; por exemplo, a mulher com bulimia
pde, inicialmente, reduzir suas crises ao planejar itinerrios que no passassem pelas
casas que vendem comida. Alm disso, o tratamento muitas vezes compreende
alteraes nas variveis moduladoras associadas a determinados sinais. O mbito dos
possveis desencadeadores quase infinito; por exemplo, um paciente obsessivo pode
ritualizar constantemente em casa, mas nunca no trabalho, uma paciente agorafbica
pode estar livre da ansiedade numa cidade em que desconhecida, e um jogador
compulsivo pode jogar apenas quando zangado.
O paciente pode no ter conscincia dos contextos em que o problema ocorre,
nem das variveis moduladoras. Em geral, ne-
39
cessrio que se obtenham mais informaes, seja atravs da automonitorao ou de
um teste comportamental. Por exemplo, um paciente estava incomodado pela alta
frequncia de seus contactos homossexuais casuais, mas no sabia o que o incitava a
procur-los. Uma monitorao diria permitiu-lhe verificar que esse comportamento
estava relacionado ao tdio, irritabilidade e tenso, e apenas ocasionalmente
frustrao sexual. Uma amostra de seu dirio est ilustrada na Figura 2.6.
Ao examinar os contextos em que os problemas surgem, seis reas gerais
devem ser cobertas, como mostra o Quadro 2.2. Embora no seja necessrio segui-las
em ordem, a entrevista deve estar suficientemente estruturada para que cada uma delas
seja examinada: a meta principal passar de uma viso global, tudo-ou-nada, do
problema, para uma viso em que o paciente possa comear a v-lo como previsvel.
Terapeuta: Sim, uma imagem bastante clara de como so as coisas quando esto
ruins. Vamos agora examinar o que toma mais provvel a ocorrncia do problema.
Paciente: Na verdade o problema existe permanentemente, nunca paro de pensar
nele.
T.: Sim, tenho certeza que sim. Mas voc mencionou que, pelo menos parte do tempo,
consegue afast-lo de seu pensamento e ocupar-se de outras coisas. O que costuma
provoc-lo pela manh?
P.: Bem, se acordo e posso ir ao banheiro imediatamente, ento fico bem. Mas se
algum est no corredor, e no posso ir, ento comeo a ficar nervoso.
T.: Ento, pior quando h algum por perto?
P.: Ah, sim, muito pior.
T.: E que pessoas tomam pior o problema, qualquer uma, ou com algumas delas
mais fcil?
P.: No me sinto muito mal em casa com minha famlia, pois sabem que o problema
existe e me deixam em paz. das pessoas no corredor que sinto mais medo.
40
T: E quanto s pessoas que so totalmente estranhas, no colgio, digamos?
P.: Ah, sim, so quase to difceis quanto aquelas do apartamento.
T: Est certo. Ento isso quer dizer que o facto de haver pessoas por perto faz
diferena. O que mais afecta a situao? Voc est querendo dizer que mais fcil em
casa do que no colgio. apenas devido s pessoas, ou h outras coisas nessa
situao?
P.: certamente pior quando h silncio.
T: O que h de errado com o silncio?
Mas s vezes comeo a me preocupar sem qualquer razo. Posso estar simplesmente
sentada em frente mquina de escrever e, de repente, sentir-me horrvel.
41
T: muito raro que os sintomas surjam do nada. Vamos tentar imaginar a cena com
todos os detalhes possveis, e ver se conseguimos identificar o que provocou a
reaco.
P.: Estava sentada em meu escritrio, batendo maquina, quando de repente me senti
muito mal.
T: Voc se sente mal com frequncia em seu escritrio?
P.: No, como disse, em geral me sinto bem quando estou trabalhando.
T: Pode lembrar-se do que estava fazendo nessa ocasio?
P.: Estava datilografando um relatrio anual.
T: Bem, voc estava sentada em sua cadeira, batendo o relatrio anual. Havia mais
algum por perto?
P.: No, no havia ningum, eu estava sozinha com uma enorme pilha de coisas para
examinar.
T: E consegue lembrar-se do que lhe passou pela cabea nesse momento?
P.: Pensei que jamais conseguiria dar conta de tudo aquilo, ficaria
exausta e estaria arrasada noite.
Terapeuta: Voc quer dizer que, se comear a pensar "Vou me sentir mal", isso
provoca os sintomas?
Paciente: Sim, absurdo, a crise provocada por mim mesmo. D at para pensar que
sinto satisfao com isso.
T: Tenho certeza que no sente. Mas voc est numa posio privilegiada, pois
compreendeu que o modo como pensa afecta o que sente.
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a torna irritvel e se possvel mudar isso. Tambm seria til examinar se ela atribui
seus "sintomas" fsicos ansiedade, quando alguns poderiam ser atribudos
irritabilidade. Uma mulher com fobia social descreveu este efeito:
Terapeuta: Outros tipos de estados de esprito fazem alguma dife rena? O que
acontece quando est agitada?
Paciente: Nunca fico agitada, pelo menos por muito tempo. Se me sinto agitada a
respeito de alguma coisa, isso me faz lembrar que provavelmente ficarei ansiosa
quando chegar l, o que me deixa nervosa.
T.: Voc quer dizer que os sentimentos que tem quando est agita da so
semelhantes aos que experimenta quando est ansiosa?
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Factores fisiolgicos. Estes podem ser relativamente especficos ao problema; por
exemplo, uma palpitao pode provocar graves sintomas de ansiedade num paciente
preocupado com a sua funo cardaca. Por outro lado, h factores mais gerais, como
cansao, fase do ciclo menstrual ou ingesto de cafena, que tanto podem influenciar o
nvel geral de excitao quanto afectar directamente o problema. Alm disso, certos
comportamentos s podem ocorrer em estados fisiolgicos especficos; por exemplo,
aps o consumo de lcool.
Como acontece com muitos dos desencadeadores mencionados nos exemplos
anteriores, no basta simplesmente estabelecer os antecedentes de um comportamento;
a interpretao dada pelo paciente a esses desencadeadores, sejam eles situacionais,
comportamentais, fisiolgicos ou interpessoais, fundamental para a avaliao.
Factores mantenedores
Tendo formado um quadro razovel das condies nas quais o problema tem
maior probabilidade de ocorrer, o passo seguinte examinar o que mantm o
problema. O principal enfoque so as consequncias imediatas do comportamento-
problema. Em termos simples, como vem descrito no Captulo I, o comportamento se-
guido de circunstncias desagradveis tem menor probabilidade de se repetir, e aquele
seguido de factos agradveis tem maior probabilidade de recorrncia no futuro. As
consequncias mais importantes do problema so os pensamentos dos pacientes e
outras reaces ao problema, tendo em vista que geralmente estabelecem uma srie de
crculos viciosos que mantm o problema. Os acontecimentos a longo prazo so em
geral menos relevantes, e na verdade parecem contrariar o princpio operante bsico.
Por exemplo, um paciente obsessivo pode persistir com seus rituais demorados
mesmo que, a longo prazo, isso represente uma ameaa a suas perspectivas de
emprego e harmonia familiar.
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Por exemplo, uma mulher com alta frequncia miccional constatou que as
sensaes da bexiga eram provocadas por uma variedade de situaes e
comportamentos, inclusive a chegada ao trabalho, o incio de uma viagem de nibus
ou de automvel, uma refeio, o acto de inclinar-se, de carregar qualquer coisa.
Pensava, nessas ocasies: "Tenho de ir ao banheiro", e, se isso no fosse possvel, suas
reaces incluiriam respostas comportamentais como cruzar as pernas, sentar-se
imvel; pensamentos como "Se eu no for imediatamente, haver uma grande
confuso", e toda uma srie de pensamentos sobre o incmodo que sentia; mudanas
afectivas, principalmente em nvel de ansiedade; e uma ampla variedade de sintomas
fisiolgicos, inclusive dor de cabea e de estmago, assim como mais sintomas no
especficos de ansiedade. Todas essas reaces mantinham-na concentrada nas
sensaes da bexiga, que consequentemente aumentavam; isso, por sua vez,
aumentava as reaces, e assim por diante, num circulo vicioso. Havia tambm
consequncias interpessoais; por exemplo, sua tia poderia dizer: "Voc no vai ao
banheiro agora, j que comeu aquele sanduche?" To logo esvaziasse a bexiga, todas
essas reaces desapareciam, reforando com isso sua convico de que tinha uma
bexiga anormal que precisava esvaziar amide, o que reforava sua alta frequncia de
mico.
Terapeuta: Voc diz que, quando fica ansiosa na sala de aula, as crianas escapam ao
seu controle. O que acontece?
Paciente: Bem, elas parecem perceber que estou me sentindo mal, e a se agitam. A
situao pode transformar-se num tumulto em questo de segundos.
T.: Pode lembrar-se de uma ocasio em que isso aconteceu com tanta rapidez?
P.: Bem, no aconteceu em questo de segundos, mas houve um dia da semana
passada em que foi tudo muito rpido.
T.: Pode me contar como foi? P: Bem, eu estava me sentindo muito mal, tonta e tensa,
e elas ficaram cada vez mais fora de controle.
45
T.: O que voc estava fazendo com elas?
P.: Elas estavam pintando, duas ou trs comearam a jogar tinta, e logo as outras
tambm. Eu devia ter percebido quando comeou.
T.: O que estava fazendo que no percebeu?
P.: Acho que estava muito preocupada com o que estava sentindo.
T.: Pode se lembrar dos pensamentos que passavam pela sua cabea?
P.: Ah, sim, passei todo o tempo pensando "No posso continuar assim, vai haver
tumulto se eu no melhorar".
T.: O que aconteceu nesse dia? Formou-se um tumulto?
P.: No, era hora do recreio, e pude ir para a sala dos professores para me acalmar.
O terapeuta apresentou ento paciente uma sntese, para que ela pudesse
comear a ver quais os factores que poderiam ser mudados, e pudesse fornecer
informaes sobre a exactido desse sumrio:
Terapeuta: O que voc parece estar dizendo que, se est tensa e preocupada na sala
de aula, isso afecta tanto sua concentrao que no consegue sufocar o problema logo
de incio; e se algum problema surge, voc se preocupa em no conseguir con
trol-lo, fica mais tensa e ento as coisas pioram.
Paciente: Isso mesmo. No posso fazer nada.
T.: Parece que voc apenas espera por uma ajuda, at que voc possa deixar a sala de
aula. Acho que isso s est reforando a sua convico de que no consegue controlar
as crianas.
P.: Bem, verdade, no posso.
T.: Ento temos de verificar o que voc pode fazer para aumentar sua autoconfiana
na sua capacidade de trabalho.
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acontece com frases do tipo "Ele nunca diz nada". Uma mulher socialmente fbica
ofereceu informaes muito mais teis quando especificamente interrogada:
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exemplo, uma mulher com fobia social continuava a sair socialmente, mas tinha
desenvolvido uma esquiva quase total ao contacto visual. Isso lhe permitia evitar o
sentimento de desaprovao e tdio que temia ver se olhasse para as pessoas que
interagiam com ela. A evitao pode ser ampla, embora o problema parea ser limi-
tado. Por exemplo, uma mulher com fobia de vmitos descreveu como isso afectava
seu trabalho de enfermeira em uma creche, incapacitando-a para o atendimento das
crianas doentes. O questionamento especfico revelou um padro de evitao muito
mais amplo:
Terapeuta: Voc diz que quando v pessoas sujas, ou bbadas, fica preocupada com a
possibilidade de estarem doentes. Isso a afecta socialmente? H lugares ou pessoas
que evita, por isso?
Paciente: Creio que sim. Centenas deles. No vou aos bares quando esto cheios... ou
saio tarde da noite, quando as pessoas j podem ter bebido muito... no vou a festas,
pois as pessoas podem ficar bbadas.
T.: H outras situaes sociais como essa?
P.: No me incomodo muito com os jantares se conheo as pessoas, mas no aprecio
os restaurantes, pois as pessoas podem comer ou beber demais. Nem mesmo viajo de
avio, pois as pessoas podem beber para se acalmar antes do vo e ficar enjoadas no
saguo de embarque - j vi isso acontecer.
T.: Foi uma coincidncia infeliz voc estar ali. No deve acontecer com frequncia. E
quanto aos outros transportes pblicos? Tambm so afectados?
P.: Bem, no viajo com as crianas, com medo de que elas enjoem com a viagem.
Tambm no fao viagens longas de nibus no porque sinta enjo com a viagem,
mas porque as outras pessoas podem se sentir enjoadas.
T.: Pode pensar em outras situaes como essa?
P.: Parece absurdo, mas deixei de frequentar o clube de squash porque algum se
sentiu mal, certa vez. Provavelmente estava com um problema de estmago - mas se
algum diz que se sente mal, fao qualquer coisa para me afastar.
T.: H outras coisas que faz quando algum fica enjoado?
P.: Sim, nunca saio sem meus lenos de papel humedecidos para que possa me limpar
se for afectada por isso. E sempre trago comigo balas de maltose para oferecer s
crianas se passarem mal. Tambm sou muito cuidadosa com a minha dieta, princi-
palmente se tenho de sair.
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Outras perguntas a respeito de doenas de amigos e pessoas "sujas" foram
suplementadas atravs de um exerccio de casa, em que ela fez uma lista das coisas
que seriam diferentes em sua vida se no houvesse o problema. Isso lhe daria mais
oportunidades de identificar as situaes de evitao.
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mas e no de outras pessoas. Isso pode variar desde a familiaridade da pessoa com
estratgias especficas, como relaxar os ombros quando tensa, at recursos mais
gerais, como ser capaz de comunicar a perturbao a outros.
Inicialmente, as perguntas podem focalizar a capacidade de enfrentar o
problema em questo. Por exemplo, o terapeuta pode perguntar: "Gostaria de saber o
que voc faz que o ajuda a controlar o problema, mesmo que surta pouco efeito. Pode
me contar que coisas constatou serem teis?" Talvez seja til fornecer um exemplo:
"Voc mencionou que s vezes pode evitar que as coisas se agravem saindo da sala e
contando at dez antes de voltar. H outras coisas como esta que verificou serem
teis?" Tambm pode ser interessante discutir como o paciente lidou com outras situa-
es difceis, em parte para ressaltar a capacidade que demonstrou de enfrentar um
problema, e em parte para determinar que habilidades foram usadas. Por exemplo, o
terapeuta pode perguntar: "Vamos pensar em outro momento de sua vida em que teve
de enfrentar uma situao difcil, alguma coisa perturbadora. Pode pensar num
exemplo?"
O entrevistador pode ento passar para uma discusso mais ampla dos recursos,
habilidades e pontos fortes do paciente. Entre eles esto os aspectos ambientais (por
exemplo, uma esposa que o apia, um emprego que o satisfaz, um carro disponvel
para as tarefas de casa); habilidades que podem geralmente facilitar mudanas (manter
registros regulares, uma criao de abelhas altamente especializada como fonte de
auto-estima); e pontos fortes, como senso de humor, disposio para tolerar
incmodos, persistncia, cordialidade interpessoal, todos os quais tomam mais
provvel que as sugestes de tratamento venham a ser realizadas.
50
rem evitadas. Alm disso, o paciente pode ter desenvolvido crenas sobre a natureza
do problema (por exemplo, "Deve ser fsico, pois melhorou com o medicamento") ou
seu possvel resultado (por exemplo, no melhorou nem mesmo com medicamentos,
ento deve ser incurvel) com base na resposta anterior. A medicao actual deve ser
registrada, em particular a psicotrpica, mas tambm outros tipos de medicao (por
exemplo, tratamentos hormonais) que possam afectar o funcionamento psicolgico.
51
Os pacientes com sintomas fsicos quase sempre acreditam que tm um
problema fsico que s ser combatido atravs do tratamento fsico, o que tambm
ocorre com alguns pacientes deprimidos. Embora algumas dessas crenas exijam a
interveno imediata, outras podem ser tratadas em sesses subsequentes. Muitas mu-
dam espontaneamente durante o tratamento; por exemplo, a crena de que a situao
desesperadora pode comear a mudar to logo qualquer melhora se apresente. Formas
de se investigar e confrontar as crenas esto descritas em detalhe nos Captulos 3 e 6.
prefervel que as crenas do paciente sejam inferidas durante as entrevistas
iniciais, mas ocasionalmente ele pode no estar disposto a revel-las nessa fase, ou
pode mesmo no ter conscincia delas. Como a avaliao continua durante todo o
tratamento, um novo exame das crenas pode se apresentar quando surgir um
obstculo ao progresso.
Engajamento no tratamento
52
plo, sobre o resultado provvel), ou poderia ser feito levando-se o paciente a
questionar a validade das convices (por exemplo, a de que o comprimido adequado
eliminaria o problema). Finalmente, convm discutir se as mudanas em nveis mais
amplos, alm daquelas no problema em questo, teriam um saldo positivo. Por
exemplo, improvvel que um homem se dedique com vigor ao tratamento se souber
que sua esposa o deixar quando tiver certeza de que ele consegue enfrentar o
problema sozinho.
Incapacidade de progredir
Mesmo depois de uma discusso inicial dessa natureza, o paciente pode mostrar
algum progresso e, em seguida, interromper os exerccios de casa. Esse tipo de
bloqueio pode estar associado ao exerccio em si, ou ao modo como o paciente o v.
Uma vez que os princpios semelhantes se aplicam, quer o empenho esteja em questo
na fase de avaliao ou em etapas subsequentes, faremos aqui um exame dos
princpios gerais.
Situao psicossocial
53
eles indica, em geral, que o paciente no acha que possam ajud-lo a alcanar os
objectivos do tratamento - seja por serem irrelevantes, ou por outros factores (por
exemplo, incompetncia ou falta de esperanas) impedirem o progresso. Isso pode se
dar por ser o exerccio irrelevante, revelando talvez novas facetas do problema, ou
porque o paciente receia o resultado do exerccio, ou porque compreendeu mal a
relao entre o exerccio e o objectivo. Por exemplo, exerccios anteriores podem ter
visado aquisio de uma nova habilidade, mas o paciente pode ter desanimado por-
que essa prtica no resultou em nenhuma melhora visvel do problema, o que o
deixou relutante em gastar mais tempo com ela. Uma nova discusso sobre o papel da
aquisio de habilidades na superao dos problemas pode tornar o exerccio de casa
mais relevante.
Por outro lado, a no-aderncia pode atingir as crenas mais fundamentais que
os pacientes tm de si mesmos e de seus problemas. Pode-se ento proceder a uma
abordagem para descobrir cognies, descrita nos Captulos 3 e 6. Por exemplo, pode-
se pedir ao paciente que imagine, em detalhes, como seria a tentativa de fazer o
exerccio de casa, e que diga quais os pensamentos que lhe passaram pela cabea.
Situao psicossocial
54
Formulao preliminar
55
embora j estivesse casada h alguns anos, foi essa a primeira vez que se havia
afastado de sua me de modo a no lhe ser possvel pedir ajuda, como fazia antes.
Voc havia ido para o interior, embora no sentisse muita certeza quanto mudana e
no tivesse amigos na cidadezinha. De modo geral, tudo isso a deixou bastante tensa,
certo?
E ento o problema se agravou quando, certa manh, voc desceu para a sala e
encontrou uma gralha batendo asas; ficou muito assustada, correu para fora, fechou a
porta, e no retomou at que seu marido voltasse para casa e se livrasse dela. Ora,
acho que se tivesse encontrado a ave em qualquer outro momento, ela a teria
assustado, ou alarmado, mas, de qualquer modo, voc estava geralmente tensa, devido
s outras coisas que mencionou. Esse susto a mais levou sua ansiedade a um nvel
muito desagradvel, e voc associou toda essa ansiedade ave. Isso talvez tivesse
passado, mas no dia seguinte, quando saiu, viu uma fileira de patos passando pelo seu
porto. Um desses patos estava batendo as asas, fazendo-a lembrar-se da gralha.
Quando eles se aproximaram, voc ficou muito ansiosa e correu para dentro de casa.
Isso reforou a associao, na sua mente, entre aves e a ansiedade. Seu corpo tinha
aprendido a responder com medo toda vez que via um pssaro, ou mesmo ao pensar
em ir a lugares onde pudesse haver pssaros. Portanto, o que pretendemos atravs do
tratamento faz-la aprender outras formas de responder s aves, enfraquecer a
associao entre aves e medo. Isso lhe parece razovel?...
Se reflectirmos sobre o que manteve o problema, creio que poder tomar-se
claro que tipo de medidas precisamos tomar para ajud-la a resolv-lo. Acho que h
dois factores importantes. Um a maneira pela qual aos poucos foi evitando cada vez
mais as situaes em que poderia haver pssaros - embora possa ser de bom senso
deixar o medo passar, a evitao um dos factores mais importantes para o
fortalecimento de medos dessa natureza. O que ocorre que toda vez que v um
pssaro, ou pensa em ir a lugares em que possa haver pssaros, voc fica ansiosa; ao
evitar a situao, sua ansiedade diminui, e voc nunca tem a oportunidade de verificar
que nada de terrvel acontece quando est perto de pssaros, ou que consegue
enfrentar seus sentimentos de ansiedade. Isso confirma as suas convices de que o
facto de estar com pssaros vai deix-la ansiosa, e refora a associao entre pssaros
e medo. Ser que voc consegue imaginar alguma maneira pela qual possamos
comear a superar isso?...
56
O outro elemento importante o que acontece quando voc se defronta com
pssaros. Voc traou um quadro muito claro de sua resposta imediata ao ver um
pssaro - batidas fortes do corao, sensao de frio; a ocorrncia de pensamentos de
ansiedade como "E se ele voar para cima de mim?", e uma imagem desagradvel de
um grande pssaro preto batendo as asas bem no seu rosto; voc comea a chorar e a
se agarrar em quem estiver junto, e se sente ansiosa. Descreve esse medo como
desagradvel, mas no limite do tolervel, e provvel que desaparea rapidamente se
nada de terrvel acontecer. Mas, como sabe o quanto foram desagradveis os sintomas
de ansiedade no passado, reage a estes sintomas iniciais e o problema se agrava
rapidamente. Por exemplo, voc nota batimentos rpidos do corao, sente tontura e
pensa "Estou me sentindo totalmente ansiosa, vou desmaiar", "O pssaro pode sentir
que estou ansiosa", "Devo sair daqui". Esses pensamentos aumentam rapidamente seu
nvel de ansiedade, e seus sintomas fsicos tambm aumentam.
H toda uma srie de crculos viciosos desta natureza, que aumentam seu medo
quando voc est realmente em uma "situao com aves". Isso significa que outra
coisa que preciso fazer romper os crculos viciosos e ajud-la a aprender maneiras
de reduzir seus sintomas de ansiedade quando comeam a se agravar, ao invs de
aument-los. Por exemplo, voc disse que quando fica ansiosa em casa, ao ver as
penas que saem dos travesseiros, tenta se distrair pensando na tarefa que deve cumprir
em seguida. H outras coisas que faz, que a acalmam quando se sente ligeiramente
ansiosa? Por exemplo, pensar no pssaro e imagin-lo preso e assustado, em vez de
v-lo como um predador?
57
o. Isso permite ao terapeuta preparar a formulao entre as sesses e incluir as
informaes da automonitorao. Em ambos os casos, a formulao constitui uma
hiptese de trabalho que pode ser alterada em qualquer fase do tratamento, com base
em novas informaes. Embora as mudanas sejam mais provveis no incio do
tratamento, os bloqueios podem surgir em qualquer fase, e podem alterar o peso dos
vrios factores na formulao. Por exemplo, o problema apresentado por uma mulher
de 30 anos foi seu consumo excessivo de lquidos, chegando a 7 ou 8 litros por dia. A
formulao preliminar ressaltou sua interpretao errnea de uma grande variedade de
indcios corporais (cansao, tenso, boca seca, de ter comido, sensao de calor, dor
de cabea e sede) como sinais de sua necessidade de ingerir lquidos. A interveno
inicial concentrou-se no desenvolvimento de diferentes maneiras de responder a essa
variedade de sinais, quando ento se tomou evidente que outro factor importante era
sua interpretao errnea dos sinais da bexiga. A reviso da formulao foi discutida
com a paciente, e novas intervenes foram planejadas.
A automonitorao proporciona, frequentemente, as informaes essenciais
atravs das quais a formulao pode ser testada, alm de permitir que o progresso seja
avaliado. Essa avaliao mais fcil se houver acordo quanto aos objectivos do
tratamento. As vantagens do estabelecimento de objectivos e as maneiras de se fazer
isso sero descritas a seguir.
Estabelecimento de objectivos
58
Vantagens do estabelecimento de objectivos
59
uma hora" em vez de "no ter rituais de lavar as mo durante o trabalho domstico".
Gambrill (1977) refere-se "soluo do homem morto" como sendo aquela que pode
ser conseguida por um homem morto; por exemplo, um homem morto no teria
ataques de pnico, nenhuma necessidade de se exceder, nem noites insones. Ela
recomenda que essas solues sejam evitadas. Como difcil, muitas vezes, afastar a
ateno do paciente dos sintomas e dirigi-la s metas positivas, pode ser til dizer
alguma coisa como:
como se voc estivesse usando culos muito bons para focalizar os sintomas e
problemas. Quero que voc comece a usar culos que focalizem indcios de que est
se saindo bem, indcios de sucesso. Portanto, bom esclarecermos o que representaria
um sucesso.
Terapeuta: Ser normal significa coisas diferentes para diferentes pessoas. Se voc j se
sentiu normal, qual seria a diferena de como agora?
Paciente: Eu seria mais parecida com aquela que costumava ser.
T.: O que a faria dizer que seria mais parecida com aquela que costumava ser? O que
estaria fazendo que no consegue fazer agora?
60
A paciente pde, por fim, enumerar as seguintes metas para si mesma: fazer
compras sozinha em supermercados, passar a noite sozinha em casa, iniciar contactos
com os amigos, convidar os amigos para a sua casa. O questionamento ajudou-a a
especificar onde/quando/com que frequncia determinados comportamentos ocor-
reriam se cada um dos objectivos fosse alcanado. Se possvel, os objectivos devem
ser expressos por palavras, para que mais de uma pessoa pudesse concordar com o
facto de o objectivo ter sido alcanado, o que aumentaria a confiabilidade das medidas
relacionadas realizao dos objectivos.
Automonitorao
Exatido da automonitorao
61
A exactido da automonitorao ser maior se o paciente souber que sua
exactido vai ser avaliada (Lipinski e Nelson, 1974). Clinicamente, isso muitas
vezes difcil de obter, mas pode ser alcanado de uma forma mais directa se os factos
forem periodicamente monitorados por outra pessoa; por exemplo, o tempo dis-
pendido por um paciente obsessivo lavando as mos tambm poderia ser controlado
pelo cnjuge.
Como voc saberia que sua autoconfiana melhorou? O que estaria fazendo que
deixou de fazer agora?
Paciente: Eu no teria pnicos como os que tenho agora, e estaria fazendo todo o tipo
de coisas que no consigo fazer agora por no ter autoconfiana.
Terapeuta: Pode dar alguns exemplos?
P.: Bem, eu convidaria alguns de meus vizinhos para tomar um caf - eles devem me
achar estranho, pois nunca o fao. Comearia a expor meus quadros em eventos
locais. Poderia dirigir e fazer as compras sozinho - passei no teste de habilitao h
alguns anos.
63
Simplicidade das medidas
Contagem da frequncia
64
es mais exactas. Isso tem ampla aplicabilidade, e vale a pena tentar descobrir
aspectos discretos de um problema para se contar; por exemplo, o nmero de
consultas ao mdico da famlia por semana, de pensamentos de autocrtica, de fios de
cabelo arrancados, de ataques de pnico, de discusses com o cnjuge. Os dados
podem ser registrados em dirios, ou em forma de registros de frequncia; mas para os
problemas que apresentam altas frequncias, mais fcil usar um contador mecnico
(por exemplo, um contador de golfe ou de fazer croch).
Durao do problema
Auto-avaliaes
65
o avalie toda vez que ocorrer; um exemplo seria a intensidade da "necessidade de
chegar" em um paciente obsessivo. Se a ocorrncia for contnua ou muito frequente,
pode-se pedir ao paciente que mantenha registros por um perodo fixo do dia. Essa
escolha se faz em funo de sua importncia particular para o problema (por exemplo,
registrar o mal-estar causado por pensamentos de "gordura" na hora que se segue
refeio), ou por se sentir que o perodo representativo do dia. Pode ser necessrio
estipular sinais que lembrem o paciente de fazer os registros; por exemplo, h apare-
lhos portteis para medir o tempo que sinalizam quando preciso fazer um registro,
seja a um intervalo fixo ou varivel de tempo. Embora menos confivel, pode ser mais
til pedir ao paciente que faa uma mdia da classificao de seus estados subjectivos
(por exemplo, durante o dia, ou de hora em hora, ou trs vezes por dia). A exactido
pode ser melhorada se pedir ao paciente que escolha o pior sentimento verificado
durante o dia, distinguindo-o daqueles que experimentou no restante do dia.
As escalas de avaliao variam em sua forma, e vo desde as escalas analgicas
visuais, em que uma linha de comprimento-padro fornecida e uma marca pode ser
feita em qualquer ponto ao longo dela (ver Figura 2.7, por exemplo), at as escalas
numricas com um conjunto de categorias de respostas separadas e distintas, uma das
quais deve ser marcada.
Dirios
Reactividade automonitorao
Questionrios de auto-relatos
67
ciona informaes diferentes, mas no necessariamente inferiores, para medidas mais
directas. Por exemplo, pode no haver uma correlao perfeita entre os registros
fisiolgicos da funo cardaca e o auto-relato de um paciente sobre taquicardia.
Embora os dados fisiolgicos sejam importantes, a percepo que o paciente tem da
funo cardaca igualmente relevante.
Somente os questionrios cuja integridade psicomtrica seja demonstrvel
devem ser utilizados. A validade do contedo particularmente importante, e se refere
at que ponto o questionrio mede de forma adequada a rea relevante. Isso deve ter
sido determinado pelos autores do questionrio em uma base emprica, e no lgica, e
os dados da validao devem estar disposio.
Os captulos seguintes fornecem informaes sobre questionrios relevantes,
mas uma grande variedade de exemplos pode ser encontrada em Cautela e Upper
(1976) e Bellack e Hersen (1988).
68
pessoa com relao ao problema, e como ela responde a ele e o enfrenta. Podem ser
obtidas informaes sobre a evitao que no tenham sido mencionadas pelo paciente.
Essa parte da avaliao pode ser mais longa do que a entrevista com o prprio
paciente, se o comportamento-problema causar maior desconforto aos outros do que
ao paciente. Por exemplo, o marido de uma mulher com ataques de pnico achava que
sua mulher estava ficando louca, e que o objectivo principal do tratamento era
esconder essa realidade desesperadora da paciente por mais tempo que se pudesse. As
crenas do marido apenas se fizeram claras aps uma extensa entrevista durante a qual
seu pessimismo com relao ao resultado teraputico foi discutido. Outros exemplos
do papel central das informaes obtidas atravs de outras pessoas so apresentados
no Captulo 9.
importante verificar se o parente ou outra pessoa deseja que o terapeuta
mantenha sigilo quanto a alguma informao (e fazer o mesmo com o paciente antes
de entrevistar a outra pessoa). Se isso ocorrer, vale a pena discutir se o pedido se
baseia em medos irracionais.
69
Observao directa do comportamento
70
deve ser filmada em vdeo, e ento avaliada em dimenses relevantes por
observadores independentes que praticaram o uso da escala de avaliao; esse mtodo
tem sido usado para se avaliar a eficcia do treinamento de aptides sociais (Trower,
Bryant e Argyle, 1978). Num outro estudo, pediu-se a casais com problemas conjugais
que discutissem temas problemticos, e suas interaces foram filmadas em vdeo e
em seguida codificadas (Bornstein, Bach, Heider e Ernst, 1981).
No se pode afirmar, entretanto, que exista uma alta correlao entre o
desempenho em situaes de representao de papis (role-play) e aquelas que
ocorrem em contextos cotidianos. O desempenho na representao de papis (role-
play) sensvel a variveis situacionais; por exemplo, a capacidade de dizer sim pode
variar dependendo de o pedido ser feito por um amigo ou conhecido, e independente
de se dar um motivo a esse pedido. A anlise das mudanas obtidas atravs do
tratamento no deve se basear exclusivamente em avaliaes de desempenho em
representao de papis (role-play). De outro modo, ser impossvel determinar se a
melhora foi geral, ou se se limita a essas tarefas especficas.
Testes comportamentais
71
auto-avaliaes da necessidade de furtar em vrios pontos da loja. Outro exemplo foi
o teste comportamental para um paciente que tinha cibras ao escrever. Pediu-se a ele
que escrevesse um trecho-padro; as medidas incluam o tempo dispendido e o
nmero de palavras concludas, com classificaes pelo paciente do incmodo
causado e classificaes do terapeuta com relao sua facilidade em segurar a
caneta.
Parmetros comportamentais objetivos
Medidas fisiolgicas
72
necidos nos captulos que se seguem, particularmente onde os problemas so em
grande parte somticos (p. 355).
Concluses
75
3. Estados de ansiedade Pnico e ansiedade generalizada
David M. Clark
A natureza do problema
76
captulo examina brevemente os principais aspectos dos estados de ansiedade, e
proporciona uma descrio detalhada do tratamento cognitivo-comportamental desses
estados.
77
Esses dois tipos de ansiedade correspondem, aproximadamente, s categorias da
DSM-IIIR (APA 1987) de distrbios do pnico e de ansiedade generalizada.
Entretanto, deve-se ressaltar que uma proporo substancial de pacientes vivenciam os
dois tipos de ansiedade. Como veremos adiante, h algumas diferenas nos pro-
cedimentos teraputicos utilizados para os dois tipos de ansiedade. Os pacientes com
ambos os tipos muitas vezes precisam dos dois tipos de tratamento.
Prevalncia
Incio da manifestao
78
cncia. Em ambos os distrbios, comum a ocorrncia de eventos vitais estressantes
em tomo do incio da manifestao. A maioria desses factos envolve a ameaa de uma
crise futura (tecnicamente denominados "fatos que apresentam perigo"), mas, em
estados combinados de ansiedade e depresso, os factos tambm envolvem algum
elemento de perda (Finlay-Jones e Brown, 1981).
Mtodo de apresentao
(1) mudanas na estimulao autonmica como preparao para viagens areas, lutas
e desmaios;
(2) inibio do comportamento recorrente; e
(3) sondagem selectiva do ambiente procura de possveis fontes de perigo.
Num contexto primitivo no qual muitos perigos eram fsicos e constituam uma
ameaa vida (por exemplo, ser atacado por um predador), o programa de ansiedade
concorreria para a funo valiosa de ajudar as pessoas a se proteger ou escapar de
situaes perigosas. Na vida moderna a ansiedade pode, analogamente, desempenhar
um funo til em muitas situaes que envolvem um perigo real (como, por exemplo,
desviar de um veculo que se aproxima em velocidade). Entretanto, quando a ameaa
suscitada por uma percepo errnea, as respostas activadas pelo programa de
ansiedade so inadequadas situao. Em vez de cumprir uma funo til, so
frequentemente interpretadas como fontes adicionais de ameaa, resultando numa
srie de crculos viciosos que tendem a manter ou agravar uma reaco de ansiedade.
Por exemplo, o acto de enrubescer pode ser interpretado como indcio de que algum
deu um vexame, o que provoca mais constrangimento e rubor; uma mo trmula pode
ser interpretada como ind-
80
cio de uma perda de controle iminente, provocando mais ansiedade e tremor; um
corao que bate aceleradamente pode ser interpretado como sinal de um ataque
cardaco iminente, produzindo mais ansiedade e sintomas cardacos. Devido a essa
relao recproca entre a percepo de perigo e os sintomas de ansiedade, uma parte
substancial da terapia cognitivo-comportamental se ocupa do tratamento de medos a
respeito dos sintomas somticos, comportamentais e cognitivos da ansiedade.
Nveis de cognio
Dentro dos modelos cognitivos de distrbios emocionais, dois tipos de
pensamentos perturbados so distintos. Pensamentos negativos automticos so
aqueles pensamentos e imagens que se apresentam em situaes especficas, quando o
indivduo est ansioso. Por exemplo, a algum que se preocupa com a avaliao social
pode ocorrer o pensamento negativo "acham que sou enfadonho" ao conversar com
um grupo de conhecidos. Regras e suposies disfuncionais so convices gerais que
os indivduos detm, a respeito do mundo e de si mesmos, que os tomam propensos a
interpretar situaes especficas de forma excessivamente negativa e disfuncional. Por
exemplo, uma regra que envolva um equilbrio extremo entre respeito prprio e
aprovao social ("a menos que todos gostem de mim, no terei valor algum") pode
fazer com que um indivduo provavelmente interprete as pausas de silncio em uma
conversao como sinal de que os outros o consideram enfadonho. Acredita-se que as
suposies e regras disfuncionais sejam suscitadas pelas primeiras experincias de
aprendizagem, permanecendo dormentes at o momento em que so activadas por um
facto especfico que se encaixa em seu mecanismo.
Por exemplo, uma jovem cujo pai falecera repentina e inesperadamente aos 40
anos de idade, aps uma breve histria de doenas somticas incomuns e mal
diagnosticadas, pode fomentar a crena de que qualquer sintoma forte e inesperado
possa acarretar uma morte sbita. Entretanto, esta crena pode exercer pouca
influncia em suas emoes ou comportamentos at que ela experimente uma
sensao incomum, como viso turva, devido ao excesso de traba-
81
lho, ou sensao de desmaio e tontura, em razo de mudanas hormonais. Essas
sensaes podem ento activar a crena, levando-a a ficar preocupada com sua sade,
a procurar orientao mdica repetidamente, a fim de certificar-se de que no
apresenta problemas de sade, e a sistematicamente interpretar, de maneira
catastrfica e equivocada, sensaes corporais incuas.
82
cluem: "Devo manter a calma o tempo inteiro", " perigoso dar sinais de ansiedade".
Uma vez que o indivduo desenvolveu um quadro de ansiedade generalizada, as
mudanas de ateno e comportamento contribuem ainda mais para a manuteno do
problema. Em situaes tidas como ameaadoras, os pacientes atentam selectivamente
para aspectos da situao que, segundo eles, parecem denotar perigo. Por exemplo,
um indivduo que est ansioso ao falar para um grupo de pessoas notar, mais
provavelmente, que algum do grupo olha para a janela por um breve instante, e ento
interpreta esse facto como um sinal de que a pessoa est entediada. Por definio, os
pacientes com ansiedade generalizada no demonstram evitao constante de
situaes externas especficas. No obstante, em geral se engajam em formas de
evitao mais subtis, ou menos constantes, que mantm suas crenas negativas
(Butler, Gelder, Hibbert, Cullington e Klimes, 1987). Por exemplo, um acadmico que
acreditava que tudo que publicasse deveria ser do mais alto nvel frequentemente
postergava seus artigos, pois no estava certo de estar
83
preparado para escrever um grande texto. Essa protelao tornou-se uma fonte
adicional de ansiedade, e o facto de no produzir coisa alguma reforava suas dvidas
a respeito de sua prpria capacidade e provocava comentrios negativos por parte de
seus colegas. De forma anloga, um homem para quem as situaes sociais pro-
vocavam ansiedade escutava os outros, mas evitava falar para no se expor
possibilidade de ser criticado e ridicularizado. Essa atitude tomava difcil sua incluso
nas conversaes, o que reforava seu medo de no ser uma pessoa interessante.
84
adicional de apreenso. Isso produz um aumento adicional das sensaes corporais, e
assim por diante, numa espiral viciosa que culmina em um ataque.
Uma vez que o indivduo desenvolve uma tendncia de interpretar de forma
catastrfica as sensaes corporais, dois outros processos contribuem para a
manuteno do distrbio do pnico. Primeiro, por temerem certas sensaes os
pacientes se tomam excessivamente vigilantes, e examinam muito os seus corpos.
Esse foco de ateno interno lhes permite perceber sensaes das quais muitas pessoas
no teriam conhecimento. Uma vez percebidas, essas sensaes so interpretadas
como evidncia adicional da presena de algum distrbio fsico ou mental srio.
Segundo, determinadas formas de evitao tendem a manter as interpretaes nega-
tivas dos pacientes (Salkovskis, 1988b). Por exemplo, um paciente que estava
preocupado com a ideia de que pudesse estar sofrendo de alguma doena cardaca
evitava exerccios (como cuidar do jardim) ou relaes sexuais sempre que notava
palpitaes. Acreditava que essa atitude o ajudava a evitar um ataque cardaco. Entre-
tanto, como no sofria de nenhuma doena cardaca, o efeito real da evitao era
impedi-lo de constatar que os sintomas que estava experimentando eram incuos. Em
vez disso, a evitao tendia a reforar sua interpretao negativa, pois interpretava a
reduo dos sintomas que se seguia a ela como um indcio de que realmente teria
sofrido um ataque cardaco se no tivesse interrompido o que fazia. Outro exemplo
seria uma paciente ansiosa que se sentava ou se encostava em objectos slidos sempre
que sentia a sensao de desequilbrio. Acreditava que esse comportamento impedia
que desmaiasse. Em vez disso, este a impedia de verificar que a sensao de
instabilidade que sentia quando ansiosa no resultaria em desmaio.
85
sensaes sejam uma consequncia da ansiedade precedente, que por sua vez se deve
expectativa de um ataque ou a algum facto que provoque ansiedade no relacionado
ao pnico, como uma discusso com o cnjuge. No caso dos ataques de pnico que
no so precedidos por ansiedade elevada, as sensaes corporais erroneamente
interpretadas so de incio causadas ou por um estado emocional diferente (excitao,
ira) ou por algum facto incuo, como levantar-se repentinamente quando se estava
sentado (tontura, taquicardia) ou beber caf (taquicardia). Em tais ataques, comum
que os pacientes no consigam inferir uma relao entre as sensaes corporais de-
sencadeantes e um ataque de pnico subsequente, e ento interpretam o ataque como
destitudo de uma causa, "vindo do nada". Como os pacientes geralmente interpretam
a ausncia de quaisquer agentes desencadeantes bvios desses ataques como um sinal
de que os ataques se devem a algum distrbio fsico grave, a identificao dos an-
tecedentes de um ataque espontneo pode ser uma maneira til de desafiar as
interpretaes catastrficas dos pacientes.
86
Avaliao
89
registrados: a ingesto de lquidos, a ansiedade, as actividades, a intensidade da
necessidade de urinar pouco antes da mico e a quantidade de urina produzida. O
exame desse dirio revelou que havia pouca relao entre a intensidade da necessidade
de urinar e a quantidade de lquido produzida. Em algumas situaes em que a
necessidade de urinar era intensa, produzia-se um grande volume de lquido, e em
outras um volume diminuto. Nestas ltimas, o paciente frequentemente se encontrava
numa situao em que pensava ser difcil ir ao banheiro e ficava ansioso, o que sugere
que o medo da impossibilidade de urinar intensificava a necessidade de faz-lo.
Monitorao do progresso
Uma vez iniciado o tratamento, importante fazer uma monitorao contnua
dos progressos obtidos, com o objectivo de decidir se uma determinada estratgia de
tratamento est funcionando, ou se o caso precisa ser reformulado e/ou se novos
procedimentos teraputicos precisam ser implementados. Os trs procedimentos de
monitorao mais comuns so:
1. Questionrios padronizados. H vrios questionrios padronizados que
podem ser usados na monitorao do progresso semanal. O Inventrio de Beck para a
Ansiedade (Beck, Epstein, Brown e Steer, no prelo) e o Inventrio de Beck para a
Depresso (Beck, Ward, Mendelson, Mock e Erbaugh, 1961) constituem, res-
pectivamente, medidas teis do humor em estado de ansiedade e depresso.
2. Os dirios podem ser usados para se manter registros dos sintomas. A Figura
3.3 mostra um dirio especificamente elaborado para pacientes com distrbio do
pnico. No lado esquerdo do dirio, registram-se as situaes em que um ataque de
pnico ocorreu e as sensaes experimentadas. O lado direito usado para ajudar os
pacientes a registrar seus pensamentos negativos e as respostas a esses pensamentos
uma vez iniciada a terapia. Ost (1988) sugere uma forma til de dirio para a
ansiedade generalizada. Pede-se aos pacientes que registrem, a cada trs horas, se
vivenciaram qualquer ansiedade no perodo que precedeu. Se a resposta for
90
positiva, d-se uma nota para a intensidade da ansiedade em uma escala de 1 a 5
pontos e, se a resposta for negativa, registra-se O. As medidas que podem ser obtidas
atravs desse dirio constituem o nmero mdio de perodos de ansiedade por semana
e a mdia da intensidade de ansiedade durante esses perodos.
Quando a preocupao principal reside nos sintomas especficos, geralmente
til fazer dirios individualizados. Um exemplo desses dirios para um paciente com
frequncia excessivamente alta de mico foi ilustrado na Figura 3.2, tendo sido usado
para monitorar o progresso durante todo o tratamento. Com base nesse dirio foram
obtidas duas medidas principais de progresso. Primeiro, a frequncia diria de mico,
que havia diminudo gradualmente. Segundo, a correlao semanal entre a intensidade
da necessidade de urinar e a quantidade de lquido produzido. Antes do tratamento
essa correlao era baixa (0,3-0,4), indicando que a intensidade da necessidade de
urinar no era to-somente determinada pela quantidade de lquido retido na bexiga,
mas tambm por uma srie de outros factores psicolgicos. Ao final do tratamento, a
correlao era substancialmente mais alta (0,7), indicando que agora os factores
psicolgicos eram os principais determinantes da intensidade da necessidade.
91
desequilbrio, sinal de que provavelmente vou desmaiar") so mais altas quando os
pacientes se encontram em situaes que provocam medo, ou experimentam um
sintoma ameaador, do que quando esto discutindo calmamente esses factos em uma
sesso de terapia. Por isso, importante que os terapeutas verifiquem se o tratamento
resultou na reduo das crenas, tanto nas situaes temidas quanto no contexto
clnico.
Descrio do tratamento
94
perigo e a comportamentos associados. Um grande nmero de tcnicas cognitivas e
comportamentais utilizado para esse fim, e muitas dessas tcnicas so ilustradas a
seguir. Algumas delas so mais relevantes para o tratamento do pnico do que para a
ansiedade generalizada, e vice-versa.
O estilo geral da terapia semelhante quele da terapia cognitiva para a
depresso (ver Captulo 6). Os pacientes participam de sesses semanais, e o nmero
de sesses varia de 5 a 20. O estilo de terapia o "empirismo cooperativo" (Beck,
Rush, Shawe Emery, 1979). Embora os terapeutas possam estar convencidos da
irracionalidade dos pensamentos de seus pacientes, no devem "doutrin-los" sobre a
validade de uma alternativa positiva para esses pensamentos. De maneira oposta, a
terapia est mais prxima do trabalho de uma equipe cientfica. Os pensamentos
negativos dos pacientes so tratados como hipteses, e terapeuta e paciente trabalham
juntos para reunir provas que determinem se as hipteses so exactas ou teis. Em vez
de fornecer todas as respostas aos pensamentos negativos dos pacientes, o terapeuta
faz uma srie de perguntas e organiza uma srie de exerccios comportamentais que
visam auxiliar o paciente na avaliao de seus pensamentos e na elaborao de suas
prprias respostas.
As sesses de terapia so muito bem estruturadas. Comeam com o
estabelecimento de uma agenda que enumera os itens a ser abordados durante a
sesso. O paciente e o terapeuta chegam a um consenso sobre o contedo da agenda,
que sempre inclui uma reviso dos exerccios da semana anterior, passando para a
discusso de um ou dois problemas especficos que sero enfocados naquela sesso.
Durante a sesso, para que se garanta o entendimento mtuo, frequentemente so
fornecidos feedbacks -, e as sesses sempre terminam com a atribuio de um
exerccio de casa que suplementa um tpico discutido durante a sesso. Como um
nmero considervel de tpicos e respostas a pensamentos negativos podem ser
discutidos em uma sesso, preciso cuidar para que os pontos importantes que foram
abordados sejam lembrados.
Uma pesquisa sobre consultas mdicas sugere que as pessoas normalmente
retm apenas uma pequena parcela das informaes fornecidas durante uma consulta
(Ley, 1979). Duas tcnicas podem ser usadas para superar esse problema de memria:
95
(1) anotar as respostas aos pensamentos medida que forem identificados, e
(2) gravar a sesso em fita cassete e fornec-la ao paciente para que a oua como
exerccio de casa.
96
catstrofe, os pacientes podem tentar suprimi-lo rapidamente, procurando distrair-se
ou abandonando a situao que fez surgir o pensamento. Isso impede o processamento
detalhado do pensamento e, portanto, faz com que seja difcil aos pacientes ter cons-
cincia da natureza exacta de suas cognies relativas ansiedade. Por exemplo, Beck
et al. (1985) descrevem o caso de um paciente cuja tentativa de enfrentar a ansiedade
consistia em assobiar para si mesmo to logo lhe ocorresse uma imagem provocadora
de ansiedade. O assobio reduzia a ansiedade, mas tambm interferia na lembrana dos
pensamentos que haviam desencadeado a ansiedade. Como ressaltam Clark e Beck
(1988), os efeitos que os pensamentos relacionados antecipao de perigo exercem
na induo da ansiedade levam os pacientes a oferecer resistncia a lembrar e discutir
os detalhes exactos dos pensamentos que lhe ocorreram durante episdios recentes de
ansiedade. Em vez disso, preferem falar em termos gerais a respeito de tpicos que os
preocupam, ou descrevem verses "diludas" de seus pensamentos de ansiedade.
Nesses casos, o terapeuta deve persistir delicadamente com o questionamento, at que
sejam levantadas cognies apropriadas. Uma regra til que os terapeutas devem
aplicar s cognies levantadas seria: "Eu ficaria to ansioso quanto o meu paciente se
esse pensamento me ocorresse e eu acreditasse nele?" Se a resposta a esta pergunta for
negativa, o pensamento em questo talvez seja inexacto ou precise de uma maior
elaborao. Vrias tcnicas foram planejadas para ajudar os pacientes na identificao
de pensamentos negativos automticos. A mais comumente utilizada a discusso
detalhada de uma experincia emocional recente.
97
ansiedade, qual era a pior coisa que pensava poder acontecer?". O grau de convico
dos pacientes nos pensamentos relativos ansiedade geralmente varia de acordo com
seu nvel de ansiedade. Quando calmos, os pacientes podem s vezes constatar que os
pensamentos so irracionais, e ento tentam desprez-los ou ignor-los. Por exemplo,
uma paciente com distrbio do pnico, preocupada com a ideia de que possa haver
algo de errado com seu corao, pode responder assim pergunta "Do que tinha medo
em um ataque de pnico?": "Eu pensava que teria um ataque cardaco, mas meu
mdico me tranquilizou ao dizer que no h nada de errado com o meu corao, e
agora s estou preocupada com a ansiedade." Entretanto, se lhe for feita a pergunta:
"Quando est em pleno ataque, o que imagina que pode acontecer de pior?", ela pode
responder: "A despeito do que o mdico me disse, em pleno ataque eu realmente
acredito que estou prestes a ter um ataque cardaco. "
Ao enumerarem as cognies associadas aos ataques de pnico, os terapeutas
devem procurar ajudar os pacientes a observar as ligaes entre sensaes especficas
ou grupos de sensaes e interpretaes especficas. Isso pode ser alcanado ao se
fazer uma lista de todas as sensaes que o paciente experimenta durante um ataque
de pnico, e tambm uma lista dos pensamentos negativos que ocorrem nessa ocasio.
O terapeuta ento pergunta quais pensamentos correspondem a quais sensaes, e
sugere a possibilidade de que os pensamentos possam constituir interpretaes das
sensaes. Exemplos de ligaes especficas entre sensaes e pensamentos so
fornecidos no Quadro 3.2.
Sensao: Dispneia
Pensamento (interpretao): Vou parar de respirar, sufocar e morrer
98
2. Utilizao de imagens mentais e representao de papis ("role-play") para reviver
uma experincia emocional
Parece que difcil, para voc, recordar exactamente o que estava acontecendo
e o que estava passando pela sua cabea naquela situao. Quando isso ocorre, s
vezes achamos que til fazer com que as pessoas procurem produzir uma imagem
clara de si mesmas na situao e ento rodar a imagem da mesma maneira que se
rodaria um filme. Para ajud-lo a fazer isso, primeiro gostaria de ensin-lo
rapidamente a produzir imagens claras. (O terapeuta ento pede ao paciente que
imagine um objecto neutro, como uma ma ou uma rosa, que indique quando uma
imagem clara j se tenha formado, e ento verifica se a pessoa realmente est
visualizando o objecto atravs de perguntas como: "Voc consegue ver as ptalas na
rosa? Quais so suas cores? H alguma gota de orvalho nas ptalas? Elas esto
enroladas?", etc.) Agora que voc tem alguma prtica em produzir imagens claras,
gostaria que se imaginasse na situao que discutimos, um pouco antes de notar que
estava ficando ansioso. Assim que conseguir uma imagem clara, pode descrever o que
consegue ver? (O paciente descreve acena.) Agora, rode a imagem para frente,
atentando o tempo todo para o que est acontecendo, como est se sentindo e o que
est se passando pela sua cabea. O que v agora? No momento em que houve um
aumento repentino de sua ansiedade, o que estava passando pelas sua cabea?
Quando o evento que est sendo discutido for uma interaco interpessoal (por
exemplo, a confrontao com algum no trabalho), o uso da representao de papis
(role-play) geralmente mais eficaz do que a revivescncia atravs da imaginao.
Depois de obter uma descrio detalhada de como a outra pessoa na interaco se
comportou, o terapeuta desempenha o papel da outra pessoa enquanto os pacientes
desempenham os papis "deles mesmos".
99
3. Mudanas de humor durante a sesso
Terapeuta: O que passou por sua cabea quando desenhei esta figura?
Paciente: Estava pensando nela.
T: O que estava pensando?
P.: No sangue que estava saindo.
T: Voc tinha uma imagem mental?
P.: Sim.
T: Como se sentiu quando essa imagem lhe ocorreu?
P.: Horrvel.
T: Sentiu-se tensa?
P.: Sim.
T: Onde notou a tenso?
P.: Em minha nuca.
T: Voc tinha essa tenso antes de ter a imagem?
P.: No.
T: O que conclui a partir disso? Voc teve uma imagem mental e ento notou a tenso
em sua nuca.
P.: Se penso sobre isso, a dor volta.
100
Terapeuta: Voc no tem certeza daquilo que passava por sua cabea quando se sentiu
ansioso em (especificar a situao). Relembrando a situao agora, o que ela
significou para voc? (Se isso no funcionar, o terapeuta talvez precise fornecer mais
sugestes, dando aos pacientes uma ideia do tipo de pensamentos que devem estar
procurando, isto , os pensamentos que acompanham a ansiedade relacionam-se
percepo de perigo; os que acompanham a culpa relacionam-se convico de que
fez algo de errado; os que acompanham a raiva relacionam-se percepo dos outros
como tendo quebrado uma de suas regras idiossincrticas sobre o que certo, etc.)
Fundamento lgico
101
para a polcia). Entretanto, se lhes tivesse ocorrido o pensamento "A janela est aberta,
o vento derrubou alguma coisa", no teriam sentido medo e iriam comportar-se de
maneira diferente (fechando calmamente a janela e voltando a dormir). Alm desse
exemplo abstracto, pode ser til fazer uso do material levantado durante a entrevista
de avaliao para demonstrar a relao entre o acto de pensar e sentir. Clark e Beck
(1988) descrevem um exemplo de um divorciado com ansiedade generalizada que
ficava particularmente ansioso antes e depois dos jantares sociais. Seus pensamentos
negativos se relacionavam ideia de que as pessoas pudessem no se divertir e culp-
lo por isso. Perguntar se em geral seus amigos pareciam estar se divertindo em seus
jantares, se era totalmente responsvel por seu divertimento, se havia outros factores
alm de seu comportamento que pudessem determinar seu divertimento, e se tinha
obtido qualquer evidncia definida de que no se haviam divertido, ajudou-o a
perceber que suas festas eram quase sempre bem-sucedidas, e que ainda assim,
mesmo que no o fossem, as pessoas no o culpariam necessariamente por isso.
Tambm foi capaz de verificar que, se em ocasies anteriores, tivesse tido acesso a
alguns desses pensamentos mais realistas antes das festas, teria experimentado menos
ansiedade antecipatria.
No incio do tratamento, pode ser til fornecer aos pacientes uma quantidade
considervel de informaes sobre a natureza da ansiedade. Isso pode incluir uma
descrio dos sintomas da ansiedade, sua possvel etiologia e funo, a ausncia de
uma relao entre ansiedade e insanidade e o facto de que a ocorrncia de mudanas
automticas, caractersticas da ansiedade (como batimentos cardacos acelerados), no
representa perigo. Essas informaes so fornecidas segundo as necessidades
especficas de cada paciente. So usadas para efectuar a reduo do problema (ajudan-
do os pacientes a verificar que uma srie de dificuldades aparentemente desconexas -
como a insnia, a dificuldade de tomar decises, o cansao fcil e a viso turva
ocasional - so, todas, aspectos de um estado de ansiedade), para ajudar os pacientes a
entender
102
o modelo cognitivo-comportamental da ansiedade e corrigir quaisquer concepes
errneas sobre sua natureza.
Distraco
Cronogramas de actividades
Por exemplo, uma secretria ficou repentinamente ansiosa durante uma sesso
de tratamento. Ao ser indagada sobre o que lhe passava pela cabea, respondeu:
"Desde que comeamos a conversar, tenho sentido um formigamento na cabea e no
lado esquerdo do rosto. Estou realmente assustada. Acho que um tumor cerebral ou
uma hemorragia." O terapeuta ento disse: "Compreendo. Nesse caso, gostaria de
fazer uma breve experincia. Poderia olhar ao redor e me descrever, o mais
detalhadamente possvel, todos os objectos que v?" De incio, a paciente encontrou
dificuldade em faz-lo. Entretanto, depois de delicadamente incentivada pelo
terapeuta, acabou conseguindo. Aps trs ou quatro minutos de distraco, o
103
terapeuta ento perguntou: "O que aconteceu com o adormecimento em sua cabea
agora?" Para surpresa da paciente, havia desaparecido. Questionada, a paciente
concordou que era improvvel fazer com que os sintomas de um tumor ou de uma
hemorragia desaparecessem to simplesmente, e que parecia mais provvel que os
sintomas fossem produzidos pelo medo de que tivesse um tumor, sobretudo por
comearem a se manifestar no momento em que se iniciou a discusso sobre esse
medo.
Cronogramas de actividades
104
Por exemplo, o exame de um cronograma de actividades de uma dona de casa
revelou que ela geralmente acordava s 5h30 da manh, mas s se levantava s 8
horas. Durante esse perodo, sua avaliao da ansiedade aumentava progressivamente.
As discusses revelaram que isso se devia reflexo sobre todas as coisas que podiam
dar errado durante o dia, e tambm que as tentativas de dormir aps ter acordado eram
invariavelmente mal sucedidas. Concordou-se, portanto, que em vez de ficar
reflectindo na cama, devia levantar e fazer coopero Essa era uma actividade que
apreciava anteriormente, mas que havia abandonado desde que ficara ansiosa.
105
Confrontao verbal dos pensamentos automticos
1. "Que indcios tenho para esse pensamento? ", "H alguma forma alternativa
de olhar para esta situao? ", "H alguma outra explicao?" Essas perguntas, que
esto entre as mais comumente usadas, so ilustradas no trecho transcrito a seguir, que
tambm ressalta a importncia de se fornecer informaes a respeito da ansiedade.
109
P.: Entendi bem. Ento, a prxima vez que sentir isso poderei verificar se vou
desmaiar ou no ao medir minha pulsao. Se estiver normal, ou mais rpida que o
normal, saberei que no vou desmaiar.
T.: Certo. Agora, com base naquilo que discutimos at aqui, qual a sua convico de
que poder desmaiar durante um ataque de pnico?
P.: Menor, digamos 10%.
T.: E se voc estivesse experimentando essas sensaes?
P.: Talvez 25%.
110
estendem s outras pessoas (Butler e Mathews, 1983). Por isso, perguntar como outra
pessoa analisaria a situao pode ser uma boa maneira de restabelecer a perspectiva.
3. "Seus julgamentos se baseiam em como se sentiu, e no naquilo que fez? " Um erro
comum na ansiedade generalizada a inferncia, pelos pacientes, de que no
conseguem enfrentar uma situao por se sentirem ansiosos perante ela. No obstante,
quando lhes perguntamos como se comportaram de facto, em geral se do conta de
que seu comportamento era totalmente adequado e indicava que haviam enfrentado
bem a situao.
111
estou desenvolvendo cncer". As duas convices representam padres irrealistas. Um
pouco de ansiedade faz parte da vida cotidiana e, em algumas ocasies, chega a ser
uma vantagem. Da mesma forma, os exames mdicos no podero nunca confirmar
com absoluta certeza que uma doena no est prestes a se desenvolver.
112
certa ao mandar seu filho para uma determinada escola. O questionamento revelou
que havia feito aquilo que julgava ser a melhor deciso com base nas informaes
disponveis, mas isso, claro, no garantia que seu filho aproveitasse a escola e se
beneficiasse dela. Suas frequentes ruminaes constituam tentativas de reduzir essa
incerteza, mas estavam fadadas ao fracasso, por se basearem na suposio errnea de
que sempre possvel saber, antecipadamente, se uma deciso tomada em boa-f ser
ou no a deciso correcta. Noes excessivas de controle ou responsabilidade pessoal
podem frequentemente ser modificadas ao se utilizar um grfico "torta" (ver Figura
3.5). Ao se elaborar um grfico "torta" com essa finalidade, o terapeuta desenha um
crculo que representa todas as causas possveis de um determinado facto (uma
separao, sensao repentina de fadiga, convidados que no esto apreciando a festa)
e pede ao paciente para enumerar todas as causas que esto fora de seu controle e
designar uma seco do crculo para cada uma delas. Ao final do exerccio, quase
sempre resta muito pouco do crculo designado para o controle ou a responsabilidade
pessoais do paciente pelo facto.
8. "E se acontecer? ", "O que haveria de to ruim assim?". Talvez devido evitao
cognitiva, os pacientes ansiosos nunca analisam detalhadamente o que haveria de to
ruim com os eventos cuja ocorrncia receiam, ou exactamente qual seria a
probabilidade dessa ocorrncia. Por isso, lev-los a considerar o pior que poderia
ocorrer frequentemente concorre para a descoberta de que o facto temido ser menos
desastroso do que o previsto, ou de ocorrncia menos provvel.
113
9. "Como estaro as coisas em X meses/anos?" Isso pode constituir uma maneira til
de colocar em perspectiva perdas antecipadas, como o rompimento de um
relacionamento. comum que, ao pensarem na possibilidade de tal perda, os
pacientes "frisem exclusivamente o impacto imediato da perda. Entretanto, aps o
rompimento de um relacionamento, por exemplo, podem sentir-se arrasados por vrios
meses, mas perder gradualmente a intensidade de tal sentimento; pouco a pouco,
comearo a encontrar novas pessoas e, possivelmente, a estabelecer outros
relacionamentos. A projeco temporal pode ser til no s quando uma perda prevista
inevitvel, mas tambm quando os pensamentos a respeito de uma possvel perda
conferem plausibilidade a ela. Por exemplo, uma pessoa que esteja excessivamente
assustada com a perspectiva de
114
um rompimento em seu relacionamento pode tomar-se demasiado atenta e submissa,
fazendo com que seu companheiro se sinta sufocado e mais propenso a terminar o
relacionamento. A projeco temporal pode ento ser usada para reduzir o medo que o
paciente tem de um rompimento, talvez assim aumentando sua confiana a tal ponto
que no mais se engaje em comportamentos passveis de interferir no relacionamento.
115
nies envolvidas na ansiedade so imagens, e no pensamentos. Frequentemente, as
imagens podem ser abordadas ao se questionar seu significado atravs do
questionamento verbal. Em outras situaes, necessrio trabalhar com imagens
mentais e usar o questionamento verbal. particularmente provvel que este seja o
caso ao se tratar de pacientes que vivenciam imagens fortes e repetitivas. Por
exemplo, uma jovem estava perturbada por uma imagem repetitiva na qual se
visualizava sendo sexualmente abordada quando criana. As discusses verbais pouco
contriburam para reduzir a perturbao causada por essa imagem. Todavia, o facto de
se visualizar naquela situao, chegar a sua estatura presente e lidar com o parente que
a havia abordado sexualmente de uma forma adulta e agressiva foi algo extremamente
eficaz. Da mesma forma, a modificao de imagens foi til para uma mulher que te-
mia desmaiar em pblico e frequentemente tinha imagens desse facto. Suas imagens
geralmente paravam no ponto em que desmaiava. Entretanto, as discusses ajudaram-
na a verificar que, na realidade, ela somente perderia a conscincia por um tempo
muito breve, e depois se levantaria devagar e voltaria ao normal. Ao se visualizar
fazendo isso depois de desmaiar, pde reduzir o desconforto normalmente causado por
sua imagem.
Todos os exemplos mencionados se concentraram em cognies ligadas
ansiedade. No obstante, os pacientes com ansiedade esto frequentemente no s
ansiosos, como tambm deprimidos, e uma das grandes vantagens da abordagem
cognitiva que tcnicas semelhantes podem ser usadas no tratamento de pensamentos
relacionados depresso e pensamentos relacionados ansiedade. Muitas das
perguntas descritas so teis para questionamento dos pensamentos associados
depresso. Outras perguntas importantes para a depresso sero discutidas no Captulo
6.
Experimentos comportamentais
116
exerccios podem constituir uma das maneiras mais eficazes de se alterar as crenas.
Alguns exemplos de experimentos comportamentais so fornecidos aqui.
117
o, sentiu-se muito ansioso. Entretanto, para sua surpresa, no conseguiu detectar
quaisquer indcios externos de ansiedade quando assistiu ao filme. Isso contribuiu
para a reduo de sua crena de que os outros poderiam perceber que estava ansioso
(30%).
118
o alternativa, no-catastrfica, h pacientes que s acreditam que essa interpretao
alternativa possa aplicar-se a seu caso se sua validade puder ser demonstrada por
experimentos comportamentais nos quais se procede a uma reproduo e/ou reduo
de seus sintomas. De certo modo, os pacientes se assemelham a So Tom, sendo
incapazes de acreditar em uma interpretao positiva a menos que possam
experimentar seus efeitos. Uma explicao alternativa particularmente comum a
ideia de que as sensaes experimentadas num ataque de pnico so o resultado da
hiperventilao, e no de factos mais catastrficos geralmente temidos pelos pacientes
(ataque cardaco iminente, insanidade, perda de controle). Os experimentos
comportamentais baseados nessa hiptese consistem em determinar se a
hiperventilao voluntria reproduz os sintomas corporais do pnico e se o
treinamento da respirao controlada contribui para a reduo desses sintomas. A
hiperventilao voluntria introduzi da como um exerccio diagnstico que ajuda o
terapeuta na obteno de mais informaes sobre o problema. Durante o experimento,
pede-se aos pacientes que respirem rapidamente pelo nariz e pela boca, esvaziando
completamente os pulmes ao expirarem e enchendo-os completamente ao inspirarem,
por um perodo de at dois minutos, embora tenham a liberdade de interromper antes
desse tempo se acharem necessrio. Aos pacientes no se diz exactamente quais as
sensaes que talvez experimentem, assim como no ficam sabendo que os efeitos
dessa respirao rpida e superficial podem ser semelhantes aos de seus ataques de
pnico (para minimizar suas expectativas prvias e evitar dificuldades que possam
surgir, caso pertenam quela parcela de aproximadamente 30% dos pacientes para os
quais essas sensaes no se assemelham quelas experimentadas durante um ataque
de pnico). Aps a hiperventilao voluntria, sugere-se aos pacientes que verifiquem
se as sensaes experimentadas durante o exerccio so de alguma forma semelhantes
quelas vivenciadas durante uma ataque de pnico. Ao discutirem essa questo, os
terapeutas devem encorajar os pacientes a relatar as diferenas e semelhanas entre os
efeitos da hiperventilao e seus ataques de ocorrncia natural. Essas diferenas
podem, ento, ser discutidas. Por exemplo, os pacientes podem dizer que as sensaes
so semelhantes a seus ataques de pnico, mas que se senti-
119
ram menos ansiosos. O terapeuta pode ento perguntar: "Se voc experimentasse essas
sensaes inesperadamente, quando no estivesse no consultrio, o que teria pensado
e como teria se sentido?" Em geral, os pacientes podem constatar que se teriam lana-
do precipitadamente a uma interpretao catastrfica ("Estou sofrendo um ataque
cardaco") e entrado em pnico.
Uma vez que terapeuta e paciente constataram a probabilidade de que a
hiperventilao exera um papel no pnico, essa discusso pode ser seguida pelo
treinamento da respirao controlada. Esse treinamento tem dois objectivos. Primeiro,
proporcionar mais evidncias para a reatribuio hiperventilao, ao se demonstrar
que a respirao controlada pode reduzir os sintomas do pnico. Clark, Salkovskis e
Chalkley (1985) verificaram que uma maneira conveniente de ensinar aos pacientes a
respirao controlada o uso de fitas de controlo de ritmo. Nessas fitas, o ritmo
imprimido por uma voz que diz "para dentro" por 2 segundos (doze inspiraes por
minuto) ou 3 segundos (oito inspiraes por minuto), e depois "para fora" pelo mesmo
perodo; aps uma breve pausa, "para dentro" novamente, e assim por diante. Os
terapeutas elegem o ritmo mais conveniente para o paciente. Ao se prolongar as arti-
culaes de "para dentro" e "para fora", possvel obter inspiraes e expiraes
suaves e prolongadas, em vez da respirao entrecortada e arfada que caracteriza a
hiperventilao. O treinamento se inicia ao se pedir aos pacientes que sigam o ritmo
da fita. Quando conseguem fazer isso bem, so incentivados a desligar o gravador e
continuar respirando sozinhos, no mesmo ritmo, por perodos progressivamente mais
longos (por exemplo, 15 segundos, 30 segundos, 1 minuto, e assim por diante).
Quando forem capazes de fazer isso, procede-se a um treinamento da respirao
controlada para a reduo das sensaes vivenciadas no pnico. Essa etapa ser
cumprida de forma gradual, pedindo-se aos pacientes que hiperventilem brevemente
(respirem numa frequncia rpida) durante as sesses e depois retomem suas
respiraes controladas, de ritmo mais lento, a fim de eliminar as sensaes induzidas.
Em geral, o treinamento da respirao controlada se estende pelo perodo de trs ou
mais sesses e aos exerccios de casa.
O foco interno da ateno s vezes explica as sensaes corporais que os pacientes
com pnico so propensos a interpretar de
120
forma distorcida, e pode ser usado em outro experimento comportamental.
Por exemplo, uma dona de casa com 42 anos de idade sustentava a crena
errnea de que sofria de uma doena cardaca (crena = 60%). Os resultados negativos
de exames mdicos e o estmulo positivo dado por seu mdico no bastavam para
modificar essa crena. Quando lhe foi perguntado que indcios tinha para a ideia de
que sofria de uma doena cardaca, disse que percebia seu corao mais
frequentemente que seu marido ou seus colegas de trabalho, vendo nisso um sinal de
que havia algo de muito srio com seu corao. O terapeuta sugeriu uma interpretao
alternativa de que o problema residia em sua crena de que havia algo de errado com
seu corao. Essa crena levou-a a atentar de forma selectiva para seu corpo, o que
por sua vez aumentou a conscincia que tinha de seu corao. Quando lhe foi
perguntado o que achava dessa alternativa, respondeu: "Vocs psiclogos so muito
hbeis na elaborao de explicaes inteligentes, e isso certamente poderia aplicar-se
a algumas pessoas, mas no acredito que os efeitos da ateno sejam suficientemente
fortes para justificar minhas sensaes." Em vez de contestar essa afirmao, o
terapeuta respondeu: "Pode ser que voc esteja certa. Mas talvez, para obtermos
maiores informaes, fosse proveitoso realizarmos um experimento para observar a
intensidade dos efeitos da ateno no seu caso." Nesse experimento, pediu-se
paciente que fechasse os olhos e se concentrasse em seu corao por cinco minutos.
Para sua grande surpresa, verificou que o simples facto de atentar para seu corao
permitiu que detectasse a pulsao na testa, no pescoo, nos braos, no peito e nas
pernas, sem tocar essas partes de seu corpo. Alm disso, quando mais tarde se pediu
que descrevesse por cinco minutos, em voz alta, aquilo que a sala continha, deixou de
tomar conhecimento de seu corao. Essa demonstrao reduziu sua crena de que
sofria de uma doena cardaca (crena = 30%), aumentou a crena na explicao
alternativa e estimulou-a a fazer uso da distraco como tcnica de enfrentamento
quando entrasse em pnico em ocasies futuras.
Outro experimento que pode ser usado envolve a demonstrao directa do papel
desempenhado pelos pensamentos no pnico, ao se tentar produzir um ataque de
pnico atravs do uso de uma manipulao puramente cognitiva. H vrias maneiras
atravs das
121
quais isso pode ser feito. Uma maneira til consiste em pedir aos pacientes que
articulem de forma prolongada e leiam, em voz alta, uma srie de pares de palavras
impressas numa cartolina (Clark e Salkovskis, no prelo). Esses pares consistem em
vrias combinaes de sensaes corporais e catstrofes (por exemplo, dispneia--
sufocar; taquicardia-morrer). medida que os pacientes lem esses pares, tendem a
experimentar as sensaes que esto lendo. A imaginao tambm pode ser usada para
provocar um ataque. Pede-se aos pacientes que imaginem estar vivenciando uma
situao passvel de resultar num ataque, comecem a perceber as sensaes corporais
e, por ltimo, enfactizem e imaginem a ocorrncia dos resultados temidos. Se esse
exerccio obtiver xito na reproduo de um estado semelhante quele experienciado
quando em pnico, o terapeuta pode lanar mo dessa observao para demonstrar aos
pacientes o papel desempenhado pelas cognies em seus ataques.
Lidar com o comportamento de evitao. Embora no apresentem os comportamentos
de evitao constantes dos pacientes fbicos, muitos pacientes com ansiedade evitam
certas situaes ou actividades. Podemos distinguir trs tipos de evitao. Primeiro, a
de situaes especficas: Butler et al. (1987a) constataram que cerca de 40% dos
pacientes com ansiedade generalizada evitam situaes em que possam se expor
avaliao social (falar em pblico, comer na presena de estranhos), e
aproximadamente 20% evitam situaes do tipo agorafbicas (utilizao de transporte
pblico, multides, compras). Segundo, a evitao de actividades que possam
provocar as sensaes temidas (por exemplo, exerccios). Terceiro, as estratgias de
evitao das quais se lana mo uma vez que os sintomas se instauram (por exemplo,
apoiar-se em objectos slidos quando comeam a experimentar sensao de desmaio).
Todas as trs modalidades tendem a manter as crenas negativas dos pacientes. Por
isso, importante que o terapeuta incentive os pacientes a vivenciar situaes ou a
engajar-se nas actividades que evitavam anteriormente, a fim de verificar se o que
temem acontecer ocorre de facto. Os pacientes so encorajados a se exporem
repetidamente s situaes ou actividades temidas, de forma gradual (ver Captulo 4).
Alm disso, pede-se-lhes que antecipem
122
aquilo que pensam ocorrer durante um exerccio de exposio, e ento que verifiquem
se o resultado menos (ou mais) negativo do que sua previso apontava. Ao fazerem
previses, os pacientes especificam no s o nvel previsto do medo, mas tambm (e
mais importante ainda) as antecipaes de catstrofe ("Sofrerei um ataque cardaco",
"Vou desmaiar", "Vou ser motivo de gozao", "No serei capaz de enfrentar", "A
ansiedade vai aumentar de forma incontrolvel"). Os pacientes antecipam com
exactido os medos experimentados, mas suas previses de catstrofes raramente so
correctas.
Assim como importante encorajar os pacientes a se exporem a situaes e
actividades que esto evitando, tambm fundamental modificar os comportamentos
que so usados uma vez instaurados os sintomas, e que mantm a crena do paciente
de que certos sintomas so extremamente perigosos (Salkovskis, 1988b). Vrios
exemplos desses comportamentos foram apresentados na pgina 84. Outro exemplo
fornecido por um paciente com pnico que acreditava correr o perigo de enlouquecer
durante um ataque de pnico. Como j havia sofrido vrios ataques, seu terapeuta lhe
perguntou: "O que o impediu de enlouquecer at ento?" O paciente explicou que
durante um ataque sempre procurava controlar seus pensamentos, e acreditava que
essas tentativas de controlo sempre acabavam por salv-lo. Para testar essa crena, foi-
lhe sugerido que provocasse seus sintomas e ento procurasse no controlar seus
pensamentos. Como resultado, verificou que os ataques de pnico no levam loucura
mesmo que no tenha procedido qualquer tentativa de controlar seus pensamentos
durante um ataque. Na verdade concluiu que, ao invs de impedir que enlouquecesse,
suas tentativas de controlo de pensamentos acabavam por reforar suas crenas, pois
todas as vezes que procurava control-los percebia que vrios de seus pensamentos
pareciam emergir inesperadamente. As tentativas de comportamentos de controlo e
verificao exerciam um papel semelhante na manuteno da crena de um paciente
preocupado com o facto de que suas mos se pusessem a tremer em pblico. Com
receio de que isso ocorresse, verificava constantemente se as mos estavam normais
ao estend-las sua frente, com os dedos esticados separadamente. Os experimentos
revelaram que essa postura era ideal para a produo de tremores, mesmo em
indivduos que no apresentavam esse medo.
123
Aprender novos comportamentos e habilidades
Tcnicas de suposio
124
O Quadro 3.4 (extrado de Clark e Beck, 1988) ilustra a suposio disfuncional de
um paciente com ansiedade e as respostas racionais dadas por ele a essa suposio. O
paciente se confessou ansioso numa grande variedade de situaes, e por pelo menos
80% de cada dia. Ao examinar as situaes em que ficava ansioso, logo transpareceu
que quase todas desencadeavam preocupaes com o desempenho. Essas
preocupaes pareciam decorrentes da suposio ilustrada no quadro. Vrias tcnicas
foram usadas para ajud-lo a confrontar e modificar a suposio. Procedendo a uma
reviso do histrico, o paciente pde verificar que a suposio talvez fosse um
resultado de sua histria inicial de reforo. Esse insight ajudou-o a tomar certa
distncia quanto crena. A discusso das possveis vantagens e desvantagens de
sustentar a crena permitiu-lhe verificar que, embora a valorizao do sucesso
aumente a motivao para futuras realizaes, o extremismo dessa crena acarreta
ansiedade constante e, provavelmente, tambm um mau desempenho. A suposio
tambm revelou que o paciente tinha dvidas considerveis quanto ao seu prprio
valor. A fim de neutralizar essas dvidas e aumentar sua auto-estima, fez uma lista de
suas capacidades e discutiu com o terapeuta os indcios que corroboravam ou
contestavam as deficincias que percebia. Finalmente, foi incentivado a agir deforma
contrria suposio. Desse modo, percebeu que poderia aproveitar a vida mesmo
quando adoptasse um padro de comportamento diferente daquele implicado pela
suposio. De incio encontrou dificuldade, pois cada vez que tentava agir de forma
contrria a essa suposies experimentava uma srie de pensamentos negativos, e
ficava ansioso. Para ajudar-se a prosseguir com essa tentativa, escrevia num carto
que trazia sempre consigo a suposio e os argumentos que a contestavam (Quadro
3.4), e os lia quando se sentia ansioso.
Outra ilustrao de como lidar com suposies nos fornecida pelo caso de uma
paciente com ansiedade generalizada qual frequentemente ocorria o pensamento:
"Nunca conseguirei acabar as coisas por completo." Uma anlise revelou que esse
pensamento se baseava na crena perfeccionista extrema: "Sempre terei de fazer as
coisas com perfeio."
125
Quadro 3.4 Ilustrao de uma suposio disfuncional, respostas racionais suposio
e um plano de mudana (de Clark, D. M. e Beck A. T. [1988]). Abordagens
Cognitivas. Em Handbook of Anxiety Disorders (org. C. Last e M. Hersen), pp. 362-
85. Pergamon, Nova York
1. A suposio
Sustento a crena de que "Serei inadequado, a menos que seja bem-sucedido. Todos os
meus xitos no passado nada contam, a menos que volte a ser bem-sucedido hoje.
Ningum me amar, a menos que obtenha xito".
2. Respostas racionais e plano de mudana
compreensvel porque sustento esta crena. No passado meus pais nunca teciam
claros elogios aos meus xitos. Em vez disso, sempre sugeriam a existncia de outro
obstculo oculto, importante, no qual devia concentrar todos os meus esforos.
Entretanto, essa crena no verdadeira, pois h, no meu passado, coisas a meu
respeito que tm valor, e que ningum me poder subtrair. Tambm continuo a ser a
mesma pessoa, mesmo quando vou mal na escola. Ningum de minha famlia ou em
meu trabalho me trata de forma diferente. Eles continuam me amando.
Alm disso, a crena disfuncional, pois me deixa constantemente em estado de
ansiedade.
Como sustentei essa crena por muito tempo, terei de me esforar para modific-
la, e isso vai levar um certo tempo. H duas coisas que posso fazer para ajudar nesta
mudana: (a) fazer uma lista de minhas capacidades; (b) dispender um pouco de
tempo a cada dia, fazendo alguma coisa simplesmente pelo prazer que me proporciona
e no pelo empreendimento que representa.
126
Tcnicas de relaxamento
O relaxamento pode ser uma maneira til de demonstrar aos pacientes que eles
so capazes de controlar seus sintomas. Alm disso, pode ter efeitos cognitivos mais
amplos. Peveler e Johnston (1976) constataram que o relaxamento aumenta a
acessibilidade de informaes positivas na memria, fazendo assim com que seja mais
fcil encontrar alternativas aos pensamentos associados ao perigo. Uma das maneiras
mais simples de obter um pouco de relaxamento atravs do planejamento de
actividades prazerosas e relaxantes e de intervalos em rotinas atribuladas. Alm disso,
alguns pacientes se beneficiam de um treinamento mais formal de tcnicas de
relaxamento. Isso pode ser particularmente relevante para os indivduos que
encontram extrema dificuldade em relaxar, ou que se confessam continuamente
tensos. Uma grande variedade de tcnicas de relaxamento encontra-se disponvel
(Bernstein e Borcovec, 1973; Goldfried e Davison, 1976; Ost, 1987). Qualquer que
seja a tcnica escolhida, importante que o relaxamento seja apresentado como uma
habilidade a ser aprendida atravs de uma prtica repetida, com o objectivo no s de
relaxar numa poltrona em casa, mas tambm de se poder fazer uso do relaxamento
durante as actividades cotidianas.
Um dos tipos mais plausveis desse tipo de treinamento o mtodo de
relaxamento aplicado elaborado por Ost (1987). As vrias fases do relaxamento
aplicado so delineadas no Apndice a este captulo.
aconselhvel que se demonstre cada fase do relaxamento aplicado durante
uma sesso de tratamento, ao invs de simplesmente fornecer as fitas de cada srie de
exerccios de relaxamento, pois os estudos indicam que, por si s, as fitas raramente
so eficazes (Borcovec e Sides, 1979b). Muitos pacientes com ansiedade reagem
positivamente ao treinamento de relaxamento. Entretanto, alguns mostram reaces
paradoxais, ao ficarem mais ansiosos (Heide e Borcovec, 1984). H uma
probabilidade particular de ocorrncia de ansiedade induzida pelo relaxamento em
pacientes com medos de perda de controle, que podem achar negativo o sentimento de
abandono que acompanha o relaxamento. Alm disso, a concentrao no prprio
corpo, que est envolvida
127
no relaxamento, pode levar os pacientes com pnico a perceber sensaes que so
propensos a interpretar de forma equivocada. Essas reaces negativas talvez possam
ser atenuadas se informarmos os pacientes de que podero experimentar sensaes
incomuns ao praticarem o relaxamento pela primeira vez. Alm disso, elas podem ser
exploradas para fins de reatribuio ou ao apresentarmos o relaxamento como uma
maneira de reduzir o medo de certas sensaes ao se proporcionar uma exposio gra-
dual a elas.
Preveno de recadas
128
Tratamentos alternativos
Resultados
129
al., 1988), todos os quais obtiveram resultados promissores. Em duas dessas sries de
casos (Clark et al., 1985; Salkovskis et al., 1986a), uma linha-base estvel foi
estabelecida antes do incio do tratamento, e melhoras significativas a partir desta
foram observadas por um perodo de tempo mais curto do que a prpria linha base.
Isso sugere que as melhoras no se deveram simplesmente remisso espontnea,
uma sugesto que foi comprovada por experimentos controlados recentes. Beck
(1988) investigou a eficcia de uma forma de terapia cognitiva em pacientes com
distrbio do pnico. Os pacientes submetidos a esse tratamento, que se assemelha
quele utilizado por Clark et al. (1985), apresentaram melhoras mais significativas do
que aqueles submetidos a uma psicoterapia de apoio no-directiva. Recentemente,
cinco outros experimentos controlados investigaram a eficcia de vrias combinaes
de procedimentos cognitivos e comportamentais. Barlow et al. (1984) constataram que
os pacientes com distrbio do pnico e ansiedade generalizada submetidos ao
tratamento cognitivo junto com relaxamento e biofeedback eletromiogrfico
apresentaram melhoras mais significativas do que aqueles em controlos na lista de
espera. Butler, Cullington, Hibbert, Klimes e Gelder (l987b) constataram que os
pacientes com ansiedade generalizada submetidos ao Treinamento de Controle da
Ansiedade (exposio mais treinamento em reestruturao cognitiva, distraco e re-
laxamento) apresentaram melhoras mais significativas do que aqueles em controles na
lista de espera, e essas conquistas se mantiveram por um perodo de seis meses aps o
tratamento. Durham e Turvey (1987) constataram que tanto a terapia comportamental
quanto a cognitiva estavam associadas a acentuadas redues da ansiedade
generalizada, sendo a terapia comportamental um pouco mais eficaz. Finalmente, Ost
(1988) constatou que os pacientes com pnico e ansiedade generalizada submetidos ao
relaxamento aplicado (ver Apndice a este captulo) apresentaram melhoras mais
significativas do que os pacientes submetidos a uma forma de relaxamento mais
tradicional (relaxamento muscular progressivo).
130
APNDICE
FASES DO TREINAMENTO DE RELAXAMENTO APLICADO
132
Reconhecer os primeiros sinais de ansiedade
Para que os pacientes tenham mais conscincia dos primeiros sinais de uma
reaco de ansiedade, so solicitados a manter registros de episdios de ansiedade. O
registro inclui informaes sobre a situao na qual a ansiedade ocorreu, sua
intensidade (0-10) e os primeiros sinais que foram percebidos (mais frequentemente,
reaces corporais como um aumento dos batimentos cardacos ou "embrulho no
estmago"). Incentiva-se os pacientes a continuar a monitorao dos primeiros sinais
durante as diferentes fases do treinamento de relaxamento.
133
mento progressivo, o corpo dividido em duas partes. Na primeira sesso, praticado
o relaxamento das mos, braos, rosto, pescoo e ombros. Na segunda sesso, inclui-
se o resto do corpo. Os principais grupos musculares envolvidos em cada sesso e as
instrues para tension-los se seguem:
Sesso 1. Cerre o pulso direito, sentindo a tenso no pulso e antebrao... cerre o
pulso esquerdo, sentindo a tenso no pulso e antebrao... dobre o cotovelo e tensione o
bceps, mantendo as mos relaxadas... estique o brao e tensione o triceps, deixando a
parte inferior dos braos apoiada na cadeira, com as mos relaxadas... franza a testa ao
levantar as sobrancelhas... aproxime as sobrancelhas (como se as franzisse)... contora
os msculos ao redor dos olhos... tensione o maxilar ao cerrar os dentes... pressione
com fora a lngua aberta contra o cu da boca, com os lbios fechados, e perceba a
tenso na garganta... pressione os lbios um contra o outro (como se fosse fazer
beio)... empurre a cabea para trs o mximo que puder (contra a cadeira)... encoste o
queixo no peito... curve os ombros em direco s orelhas... curve os ombros em
direco s orelhas e descreva um crculo.
Sesso 2. Primeiro, pratique os exerccios que aprendeu na sesso 1. Isto deve
levar aproximadamente 10 minutos. Depois de concluir o ltimo exerccio com os
ombros, v directo para a seguinte srie de exerccios: respire calma e regularmente
com o estmago... respire fundo, enchendo completamente os pulmes, segure a
respirao por alguns segundos, ento expire passivamente... tensione os msculos do
estmago... encolha o estmago... afaste a parte inferior das costas da cadeira...
tensione as ndegas e a barriga das pernas ao pressionar os calcanhares no cho,
mantendo as pernas esticadas... tensione a barriga das pernas ao pressionar os ps e
dedos para baixo... tensione as canelas ao curvar os ps e os dedos para cima...
continue respirando calma e regularmente com o estmago.
Depois de cada sesso, o exerccio de casa consistir na prtica do relaxamento
progressivo por aproximadamente 15-20 minutos, duas vezes ao dia. Os pacientes
devem escolher um local e tempo nos quais estaro confortveis, e em que no sejam
interrompidos. Devem tambm manter um registro do tempo que levaram para relaxar,
e o grau de relaxamento alcanado em uma escala de 0-100 durante cada prtica.
134
Soltura-somente (5-7 minutos)
O objectivo desta fase reduzir ainda mais o tempo que o paciente leva para
relaxar ao se omitir o tensionamento. D-se incio sesso ao se pedir ao paciente que
respire calmamente e relaxe o mximo possvel enquanto o faz. O terapeuta ento o
instrui a relaxar cada grupo muscular, comeando pelo topo da cabea e percorrendo
todo o corpo at a ponta dos dedos dos ps. As instrues dadas ao paciente so as
seguintes: "Respire atravs de movimentos calmos e regulares e sinta que est
relaxando cada vez mais quando respira... deixe fluir... relaxe sua testa... so-
brancelhas... plpebras... maxilar... lngua e garganta... seu rosto inteiro... relaxe seu
pescoo... ombros... braos... e v descendo at o a ponta dos dedos das mos...
continue a respirar calma e regularmente com o estmago... deixe a sensao de
relaxamento espalhar-se pelo estmago... cintura e costas... relaxe a parte inferior de
seu corpo, suas ndegas... coxas... joelhos... barriga das pernas... ps... e percorra at a
ponta dos dedos dos ps... respire calma e regularmente e sinta como relaxa mais e
mais a cada respirar... respire fundo e segure a respirao por alguns segundos... e
deixe o ar sair devagar... devagar... perceba como relaxa cada vez mais." Se um
determinado grupo muscular mostrar dificuldade de relaxamento, pede-se aos
pacientes que o tensionem brevemente e depois voltem a relax-lo. O exerccio de
casa envolve a prtica do relaxamento soltura-somente, duas vezes ao dia, mantendo-
se um registro do tempo que o paciente leva para relaxar e o grau de relaxamento
alcanado. Aps uma a duas semanas de prtica, a maioria dos pacientes est pronta
para passar para a prxima fase: a do relaxamento controlado por sinais.
135
pouco antes de uma inalao o terapeuta diz "inspire", e um pouco antes de uma
expirao, diz "relaxe". Essa sequncia repetida cinco vezes, e ento o paciente
instrudo a continuar a sequncia em silncio. Depois de mais I minuto, o terapeuta
diz novamente "inspire... relaxe" vrias vezes, e ento o paciente prossegue por vrios
minutos, outra vez sozinho. O relaxamento controlado por sinais geralmente
praticado duas vezes por sesso. Um aspecto interessante dessa fase do treinamento
que os pacientes invariavelmente superestimam o tempo que levam para relaxar. Por
isso, pode ser til aos terapeutas evocar estimativas de tempo dispendido para relaxar,
e fornecer aos pacientes um feedback de sua melhora de desempenho. Como nas duas
fases anteriores, os exerccios de casa envolvem a prtica desse tipo de relaxamento
duas vezes ao dia, registrando-se o tempo dispendido para relaxar e o grau de
relaxamento alcanado em cada ocasio. Novamente, uma a duas semanas de prtica
costumam ser necessrias antes de se passar para a fase seguinte.
136
trona, os mesmos movimentos so praticados com ele sentado numa cadeira normal,
de espaldar vertical, e por ltimo quando junto a uma escrivaninha (onde est includa
a prtica de permanecer relaxado enquanto escreve num pedao de papel ou fala ao
telefone). Na segunda sesso do relaxamento diferencial, esses exerccios so
ampliados de modo a incluir a prtica de relaxamento enquanto se est em p ou
andando. Durante cada exerccio, o paciente incentivado a perscrutar o corpo
repetidamente procura de sinais de tenso e a relaxar o mximo possvel todos os
msculos no solicitados. Ao final da segunda sesso de relaxamento diferencial, o
tempo dispendido para que o paciente relaxe geralmente reduzido a 60-90 segundos.
Os exerccios de casa envolvem a prtica do relaxamento diferencial duas vezes ao
dia, sendo necessrias de uma a duas semanas antes de passar para a fase seguinte.
(1) respirar fundo de uma a trs vezes, expirando devagar aps cada respirao;
(2) pensar na palavra "relaxar" antes de cada expirao;
(3) perscrutar o corpo procura de tenses, e tentar relaxar o mximo possvel na
situao.
137
Treinamento da aplicao
Este treinamento envolve a aplicao das habilidades de relaxamento
previamente adquiridas em situaes deflagradoras de ansiedade. Antes de iniciar essa
fase, importante lembrar aos pacientes que o relaxamento aplicado uma habilidade
que, como qualquer outra, requer prtica para ser completamente bem-sucedida. Por
isso, os pacientes no devem esperar ser capazes de controlar sua ansiedade por
completo logo de incio, mas sim obter um xito gradual no decorrer da prtica. A
prtica geralmente envolve a exposio relativamente breve (10-15 minutos) a uma
grande variedade de situaes evocadoras de ansiedade. O objectivo dessa exposio
mostrar aos pacientes que so capazes de lidar com qualquer ansiedade experimentada
e, por fim, aprender a control-la. A fim de promover o controle, o paciente
lembrado da importncia de se comear a aplicar o relaxamento assim que o primeiro
sinal de ansiedade for percebido, e os primeiros dirios de ansiedade devem ser
examinados para que os pacientes se lembrem de seus primeiros sinais tpicos. No
caso de pacientes fbicos, razoavelmente fcil identificar uma variedade de
situaes deflagradoras de ansiedade que podem ser usadas para esta prtica. No caso
de pacientes com ansiedade generalizada ou pnico, mais difcil identificar as
situaes especficas que provoquem constantemente a ansiedade. Entretanto, tcnicas
como a hiperventilao, os exerccios fsicos e a imaginao de eventos evocadores de
ansiedade podem ser usados para a produo de ansiedade, tanto nas sesses de
tratamento como durante a prtica dos exerccios de casa.
Programa de manuteno
139
4. Distrbios fbicos
Gillian Butler
Introduo
Tipos de fobia
140
ou escrever em pblico, caso em que se assemelham s fobias simples. Normalmente,
so mais difusas. Os pensamentos perturbadores, em geral associados ao medo de se
expor ao olhar perscrutador ou avaliao negativa dos outros, so particularmente
importantes nas fobias sociais. Uma evitao bem-sucedida pode no ser to extensiva
quanto em outros tipos de fobia, pois no to fcil de ser alcanada.
Na agorafobia, a ansiedade determinada pelo afastamento daquilo que oferece
segurana ou pela proximidade do estmulo fbico. Esse problema afecta um
aglomerado de situaes, das quais a mais comumente mencionada o medo de
frequentar locais em que haja muito movimento de pblico, podendo incluir o medo
de espaos fechados (cabeleireiros, supermercados, cinemas, etc.), dos transportes
colectivos e de estar longe de casa. Os sintomas incluem tanto o medo quanto a
evitao acentuada de situaes em que a fuga para territrio seguro possa ser difcil,
ou nas quais possa ser difcil conseguir ajuda em caso de uma emergncia. Os
agorafbicos geralmente (mas nem sempre) se sentem seguros em casa, e tanto mais
temerosos quanto mais se aventurem a distanciar-se do territrio em que se sentem
seguros. Podem tambm entrar em pnico ou temer perder o controle, desmaiar ou
desfalecer se no conseguirem escapar. Alguns agorafbicos ficam menos ansiosos se
estiverem acompanhados por algum em quem confiam, ou quando esto empurrando
um carrinho ou carregando um guarda-chuva, podendo utilizar estes factores como
"apoio". Sistemas diagnsticos como a DSM III (Associao Psiquitrica Americana,
1980) distinguem dois tipos de agorafbicos: os que tm ataques de pnico e os que
no os tm, embora no esteja claro tratar-se de dois distrbios distintos que precisem
tratamentos diferentes, ou de manifestaes mais ou menos graves do mesmo pro-
blema. As tcnicas desenvolvidas para o tratamento de pnico, descritas no Captulo 3,
podem ser combinadas aos tratamentos para fobias apresentados a seguir.
141
"medos normais" e fobias, e porque as pessoas tendem a no revelar suas fobias. No
obstante, constata-se que as fobias leves so muito comuns, acometendo um em cada
nove adultos (Agras, Sylvester e Oliveau, 1969; Robins et al., 1984). So
especialmente comuns na primeira infncia, apesar de muitos desses medos desa-
parecerem aos 6 anos. Nos adultos, as mulheres so um pouco mais acometidas por
fobias do que os homens; entretanto, aproximadamente 80% dos agorafbicos so
mulheres, enquanto homens e mulheres so igualmente acometidos de fobia social.
Cerca de 60% dos pacientes fbicos que circulam pelos servios ambulatoriais so
agorafbicos, sendo que os fbicos sociais constituem o prximo maior grupo.
Origens
Sintomas
Os sintomas provocados pelo contacto com algo temido podem ser classificados
em trs tipos: fisiolgicos, comportamentais e subjectivos (Lang, 1968). Os sintomas
fisiolgicos incluem todas as sensaes que podem se apresentar se, por exemplo,
algum quase foi atropelado por um carro: batimentos cardacos rpidos, sudorese,
tremores, respirao acelerada, tenso muscular e/ou enfraquecimento, "embrulho no
estmago", nusea, falta de ar, etc. s vezes, mais frequentemente na agorafobia do
que em outros tipos de fobia (Barlow e Craske, 1988), esses sintomas podem estar
associados aos ataques de pnico. Uma sintomatologia um pouco diferente se
apresenta nas fobias de sangue e ferimentos, quando h uma repentina queda nos
batimentos cardacos que pode acarretar um desmaio. Em geral, os sintomas
comportamentais mais bvios so "fuga" ou "imobilidade"; desviar-se rapidamente do
143
caminho ou ficar momentaneamente preso ao cho. Os sintomas subjectivos devem,
obviamente, ser inferidos dos relatos verbais e comportamentos dos pacientes, e
incluem pensamentos como "Aquilo poderia ter me matado", "As pessoas so
perigosamente descuidadas", alm de emoes como vergonha, constrangimento,
raiva e medo. Os sintomas fisiolgicos, comportamentais e subjectivos podem ou no
sofrer flutuaes conjuntas (Rachman e Hodgson, 1974).
Se por pouco algum no foi atropelado por um carro, os sintomas de medo
rapidamente desapareceriam, e a experincia teria tido consequncias benficas,
adaptativas: fazer com que, da prxima vez, se preste mais ateno ao se atravessar a
rua, ou que se evite faz-lo enquanto se conversa com um amigo. As reaces do
pedestre imprudente so sensatas, e podem at prolongar a vida. Reaces
semelhantes se tornam perturbadoras e inadaptadas quando so provocadas por algo
que no apresenta perigo de fato. Por definio, o medo fbico desproporcional
fonte de perigo, e as reaces como cuidado e evitao em situaes que provoquem
tal medo so inadequadas.
Os fbicos reagem ao medo de trs maneiras: fisiolgica, comportamental e
subjectivamente, e essas reaces impedem que os sintomas desapaream. Elas
mantm o problema ao prolongarem e aumentarem a perturbao, e tambm ao
produzirem novos sintomas como a ansiedade antecipatria, a apreenso e o pavor.
Em muitos casos, a mais perturbadora de todas as reaces a evitao. As reaces
subjectivas so tambm importantes, e incluem pensamentos como "L vou eu de
novo", "Vou perder o controle", "Estou tremendo, e todos vo notar", um intenso
desejo de evitar e vrias emoes perturbadoras, como a frustrao, o medo e o pavor.
A depresso tambm pode se tornar um problema nas fobias persistentes que
interferem nas actividades cotidianas (ver a seguir).
A Figura 4.1 mostra como as reaces aos sintomas mantm a fobia ao criar
crculos viciosos que a perpetuam. A evitao mantm a ansiedade pelo facto de
dificultar o aprendizado de que o objec-
144
to ou a situao temidos no so perigosos da maneira ou nas propores em que o
paciente pensa que sejam. Outros importantes factores de manuteno incluem os
pensamentos, por exemplo aqueles sobre o significado dos sintomas de ansiedade
("Vou desmaiar", "H algo de muito errado comigo"), ou sobre as consequncias
antecipadas de se ingressar na situao fbica ("Vou ser mordido", "Ningum falar
comigo"), e a perda de confiana. As fobias tambm so mantidas por factores
externos, como as aces de pessoas prximas ao paciente, por exemplo quando
fazem coisas para que ele no tenha de enfrentar a situao temida. Quando no
tratadas, as fobias so extremamente persistentes (Marks, 1969), fazendo-se necessria
uma identificao precisa dos factores mantenedores para se poder planejar um
tratamento eficaz.
A sequncia deste captulo vai ocupar-se do tratamento das fobias. Primeiro se
apresenta a base terica para o tratamento, seguida de mais detalhes prticos que
comeam com a avaliao para a terapia e prosseguem com uma descrio da
exposio e dos vrios procedimentos cognitivos e no-cognitivos que podem ser
combinados a ela. O captulo termina com uma breve exposio das dificuldades que
podem surgir durante o tratamento, de procedimentos para a manuteno da mudana
e de tratamentos alternativos.
A base terica do tratamento
145
fbico tem a oportunidade de aprender que a situao no apresenta perigo de facto. A
criana que nunca mais se aproxima de um cachorro pode permanecer temerosa,
enquanto aquela que se aproxima talvez recupere a confiana. O tratamento, portanto,
requer que os pacientes repetidamente entrem em contacto com aquilo que temem, e
permaneam em contacto at que o medo comece a ceder. A exposio quebra os
crculos viciosos que mantm os sintomas e facilita o novo aprendizado. Ao enfrentar
as coisas que temem, os pacientes reaprendem a lidar com elas de maneira efectiva.
DESENCADEANTE SITUACIONAL
Fisiolgico: corao acelerado; sudores; tremor; etc..
Comportamental: fuga "imobilidade" gritar por socorro etc.
Subjetivo: "Posso falhar"; "Isto terrvel" medo, constrangimento etc..
SINTOMAS REACES
REACES
Fisiolgicas: corao acelerado etc., fadiga.
Comportamentais: evitao, retraimento de actividades que exigem muito ou do
prazer.
Subjectivos: No consigo enfrentar"; "Tenho de sair"; baixa confiana preocupao,
frustrao; medo.
146
Portanto, o tratamento visa extinguir (ou reduzir) a ansiedade e a evitao ao
expor sistematicamente os pacientes s situaes temidas. Fica claro, de imediato, que
o principal problema que se coloca para o terapeuta o de fazer com que os pacientes
sejam capazes de entrar em situaes que para eles so desagradveis ou assustadoras.
As directrizes para se superar esse problema e assegurar a mxima eficcia da
exposio provm de um grande nmero de pesquisas sobre o tratamento de fobias
simples, fobia social e agorafobia. Estas so delineadas abaixo.
Directrizes da exposio
A exposio se define pelo confronto com alguma coisa que havia sido evitada
por provocar ansiedade. Pesquisas sugerem que, para se obter a mxima eficcia, a
exposio deve ser gradual, repetida e prolongada, e que a prtica de exerccios deve
ser claramente especificada (por exemplo, Marks, 1981; Emmelkamp, 1982;
Mathews, Gelder e Johnston, 1981). Em princpio, isso quer dizer que o paciente tem
de identificar todas as coisas que so evitadas e orden-las, de acordo com a
dificuldade que oferecem, em uma "hierarquia graduada", como descrito em detalhe
mais adiante (p. 152). O primeiro exerccio escolhido para a prtica deve ser
suficientemente fcil para que o paciente tenha a certeza de que pode tentar faz-lo,
mas suficientemente difcil para provocar alguma ansiedade. Os exerccios que no
so ansiognicos no so teis (Borcovek e Sides, 1979a), talvez por no oferecerem
um contexto apropriado para o novo aprendizado. Os exerccios devem ser repetidos
frequente e regularmente at produzirem pouca ou nenhuma ansiedade, quando ento
deve-se passar para o prximo exerccio da lista. Cada exerccio prtico deve ser
prolongado at que a ansiedade comece a declinar, e o progresso ser mais rpido se o
intervalo entre os perodos de prtica for curto. Por exemplo, Mathews et al. (1981)
sugerem que os pacientes devem praticar por uma hora, todos os dias. Em geral,
quanto mais praticarem, mais vo melhorar.
Assim, por exemplo, as pessoas com aracnefobia devem comear por fazer
contactos voluntrios com algo que provoque uma
147
quantidade de medo definida, porm tolervel, como uma pequena aranha morta
dentro de um frasco de vidro fechado. Devem olhar para a aranha e examin-la
detalhadamente, at que o medo comece a declinar. Esse exerccio deve ser repetido
at que passe a provocar pouca ou nenhuma ansiedade. Passa-se, ento, para um exer-
ccio mais difcil, como segurar uma aranha morta ou observar uma aranha viva dentro
de um frasco de vidro. Essa aproximao gradual permite que os pacientes se
habituem ao contacto com situaes moderadamente provocadoras de medo antes de
abordarem as mais difceis e, na teoria, o tratamento efectivo consiste na repetio
sistemtica desse procedimento.
Quanto mais complexa for a fobia, mais tempo levar para ser tratada. Em
geral, oito sesses devem bastar (muitos casos talvez precisem de um menor nmero),
e depois disso a maioria dos pacientes ter aprendido o suficiente sobre o mtodo para
ser capaz de continuar a aplic-lo com um mnimo de ajuda. Em todos os casos, os
pacientes devem ser incentivados a percorrer rapidamente sua hierarquia, iniciando
novos exerccios assim que a ansiedade causada pelos mais fceis tiver diminudo. Os
primeiros exerccios devem ser repetidos mais tarde e incorporados vida cotidiana
sempre que possvel.
Avaliao
148
Muitos pacientes fbicos ficam ansiosos ou perturbados quando falam sobre sua
fobia, e desse modo encontram dificuldade em faz-lo. Isso talvez se deva ao facto de
que pensar nela detalhadamente aumenta a ansiedade, sendo em geral uma atitude evi-
tada, ou ao facto de que a avaliao fora o paciente a ingressar em uma situao
fbica real, como deslocar-se at a clnica, para um agorafbico, ou falar com um
estranho, para um fbico social. importante que se estabelea um relacionamento o
mais rpido possvel, e que se tenha em mente que os pacientes podem mostrar-se
relutantes em descrever com detalhes suas fobias por lhes parecerem absurdas ou
irracionais.
Pontos gerais
149
Isso fica particularmente claro no caso dos fbicos sociais, nos quais o padro de
evitao pode ser determinado pela significao pessoal que a situao lhes traz, por
exemplo a ideia de que esto sendo criticados, ou de que nunca sero capazes de
estabelecer relacionamentos ntimos.
Factores mantenedores
Recursos
Adequao ao tratamento
151
se sentir ansioso novamente em presena de algum. Uma vez que um certo grau de
ansiedade social talvez seja "normal", esse objectivo pode no ser alcanado, e talvez
fosse mais til estabelecer novos objectivos ao se verificar at que ponto os outros se
sentem ansiosos em determinadas circunstncias (por exemplo, durante uma entrevista
difcil, ou quando criticados inadvertidamente).
O paciente e o terapeuta podem tambm imprimir diferentes graus de nfase a
objectivos diversos. Para uma agorafbica pode ser mais importante e, de facto, fazer
uma diferena mais prtica em sua vida, ser capaz de fazer compras com uma amiga,
enquanto para o terapeuta pode parecer mais importante que ela desenvolva a con-
fiana para fazer as coisas sozinha. Uma consonncia quanto aos objectivos
fundamental para o pleno envolvimento no tratamento.
difcil saber o mbito dos objectivos que devem ser estabelecidos para os
pacientes fbicos. H alguma discordncia quanto utilidade de confrontao com as
situaes mais assustadoras se elas oferecem pouca probabilidade de serem
vivenciadas; por exemplo, segurar cobras perigosas ou brincar com tarntulas. Talvez
o objectivo mais razovel seja aquele que ajude a manter as conquistas feitas durante
o tratamento, como o planejamento de limpezas regulares na primavera, piqueniques
no campo ou visitas a zoolgicos, no caso de um aracnefbico. Ost, Lindahl, Stemer e
Jerremalm (1984) sugerem que os fbicos de sangue e ferimentos deveriam objectivar
tomar-se doadores regulares de sangue. improvvel que tais metas sejam
mencionadas espontaneamente e talvez devam ser sugeridas pelo terapeuta.
Medir a fobia
Gravidade da fobia
152
Hierarquias graduadas. Uma hierarquia graduada constituda por uma lista ordenada
de situaes fbicas usadas para orientar a exposio. Deve reflectir toda a escala de
situaes evitadas pelo paciente, comeando pelas coisas que provocam apenas uma
discreta dificuldade (por exemplo, pendurar as roupas no quintal, no caso de uma
agorafbica) e terminando por outras que estejam muito alm da esfera actual do
paciente (por exemplo, fazer compras em Londres na poca do Natal). Os itens que
constarem da parte intermediria desse extremos devem ser cuidadosamente definidos,
reflectindo os aspectos da fobia que constituem uma preocupao especfica para o
paciente, e devem, dentro do possvel, ser homogeneamente enumerados em termos
da ansiedade que provocam. A cada item na lista o paciente confere uma nota numa
escala de 0-10 (ou de 0-100) para o grau de ansiedade que causaria (e/ou o quanto o
paciente procuraria evit-la).
Na prtica, pode ser mais fcil para um paciente colocar itens numa lista do que
pensar numa lista de itens para depois coloc-los em uma escala: isto , "Temos
alguns itens relativamente fceis aos quais voc conferiu a nota 5, e temos este
aglomerado de itens difceis, a todos os quais foram conferidos 90-100. Agora, a fim
de planejarmos o tratamento, precisamos de itens intermedirios, para que voc possa
avanar aos poucos at chegar aos mais difceis. Pode imaginar uma situao qual
daria a nota 50?.. O que o faria chegar a 60?.. ou a 40?". Tambm ser til considerar
as variveis modificadoras, como o nmero de pessoas presentes, ou proceder a uma
associao de temas (ver Quadro 4.1, e adiante, p. 158).
Por vrias razes, mais fcil construir uma hierarquia na teoria do que na
prtica. Em primeiro lugar, nem sempre fcil classificar os medos de acordo com
medidas "suficientemente pequenas", podendo ser inevitvel a ocorrncia de lacunas
(por exemplo, no pode haver meias medidas quando se viaja de avio). Em segundo
lugar, uma pessoa pode ter medo de diversas situaes (por exemplo, atravessar
pontes e andar em elevadores). Por ltimo, as hierarquias talvez tenham de incluir
sensaes internas e externas (por exemplo, medo de doena e medo de sintomas
como vertigens). Um exemplo de uma hierarquia relativamente simples est ilustrado
no Quadro 4.1, com notas explicativas para indicar como a hierarquia pode ser
expandida em uma grande variedade
153
de exerccios (ver tambm Wolpe, 1982). As dificuldades para se elaborar exerccios
prticos so descritas mais adiante (Tratamento na prtica, pp. 122 ss.)
154
Um teste comportamental pode ser usado tanto como fonte de informaes quanto
como uma medida da ansiedade e, desse modo, integrar-se avaliao. Aos pacientes
se pode, por exemplo, pedir que descrevam detalhadamente o que acontece quando
esto na situao de teste, que verifiquem exactamente quando a ansiedade atinge seu
momento crtico, ou que fixem quaisquer pensamentos que lhes passem pela cabea
na ocasio. O terapeuta tambm pode observar o paciente e descobrir algo que at o
momento no tenha sido referido, como uma tendncia polipnia, a evitar o contacto
visual ou a encolher os ombros. Se o teste for prolongado, provvel que a ansiedade
atinja um pice e depois decline, demonstrando assim a eficcia potencial da
exposio regular. Os pacientes frequentemente se sentem mais dispostos a participar
desse teste difcil se for enfatizada sua funo de verificao de factos ao se lhes
explicar: "Para obtermos mais informaes a respeito de como o problema realmente
se apresenta a voc na vida real, seria til que se colocasse numa das situaes que
considera difceis..."
Automonitorao
155
to no qual as dificuldades presentes podem ser avaliadas com exactido. Podem ajudar
os pacientes a planejar independentemente uma prtica relevante e a manter o controle
do progresso. A ansiedade ou as "unidades subjectivas de perturbao" (SUDs) podem
ser classificadas em qualquer escala que o paciente considere conveniente
(bom/mdio/ruim, 0-10, 0-100). Os sintomas de especial preocupao (por exemplo,
sudorese ou sensao de desmaio) podem ser avaliados separadamente. Um exemplo
de um registro de prtica completo fornecido no Quadro 4.2, e mais informaes so
oferecidas no Captulo 2 (p. 25).
Medidas de cognies
A avaliao exacta das cognies nas fobias s recentemente foi abordada (ver,
por exemplo, Last, 1987), e at o momento so poucas as medidas relevantes
disposio. Excepes notveis incluem as classificaes do Medo da Avaliao
Negativa (Watson e Friend, 1969) e o Questionrio de Cognies Agorafbicas
(Chambless, Caputo, Bright e Gallagher, 1984). Seu uso talvez se torne mais constante
devido a seu potencial para alertar os pacientes sobre os efeitos imediatos dos
pensamentos que evocam medo, e dos benefcios da exposio. Por exemplo, pode-se
pedir a um paciente que identifique aquilo que prev acontecer caso venha a
encontrar-se numa situao temida ("A ansiedade atingir 7 numa escala de 0-10, e
no serei capaz de ali permanecer por um minuto sequer"), e ento testar a validade de
sua previso atravs da aco. A previso deve ser reavaliada aps a exposio para se
verificar se as expectativas temidas foram confirmadas, uma vez que as previses
tendem a ser exageradas, ou mesmo catastrficas. Muitos pacientes fazem conjecturas
catastrficas quando altamente ansiosos ou em estado de pnico, "Vou desmaiar",
"Todos vo rir de mim", "Vou enlouquecer". Essas previses tm uma especial
probabilidade de mostrar-se inexactas, de tal modo que os efeitos de identific-las e
negar sua exactido podem ser dramticos (ver tambm Captulo 3).
156
Quadro 4.2 Registro de prtica para uma paciente agorafbica
Tarefa do dia
Essas escalas so teis para a avaliao da gravidade relativa das fobias, para
medir a amplitude da generalizao ou para a identificao de temas. Entre as mais
conhecidas esto o Questionrio de Medos (Marks e Mathews, 1979), o Programa de
Pesquisa do Medo (Wolpe e Lang, 1964), as medidas de ansiedade provocada pela
avaliao social desenvolvidas por Watson e Friend (1969) e o Inventrio de
Mobilidade para a Agorafobia (Chambless, Caputo, Jasin, Gracely e Williams, 1985).
157
O tratamento na prtica
Introduo do tratamento
158
lo e as estratgias para o seu prprio caso e, sem dvida, com o tempo destinado
prtica. necessrio manter um registro da prtica e us-lo tanto para monitorar o
progresso quanto para identificar os obstculos. A funo da prtica a mesma que se
apresenta no aprendizado de uma habilidade fsica, ou na fisioterapia; em outras
palavras, til por si s, e no para se alcanar algum fim mais abrangente. As visitas
dirias s lojas no se do com o fim de comprar mercadorias, mas de repetir a
exposio e negar a exactido das expectativas. O principal trabalho do terapeuta
consiste em orientar o paciente a superar a fobia. S o paciente pode tomar as medidas
necessrias, e os terapeutas devem lembr-lo de que isso pode, de incio, levar a um
aumento da ansiedade, e que a prtica requer persistncia e coragem. Deve-se oferecer
o encorajamento prontamente, sobretudo quando os pacientes tm de trabalhar coisas
que para os outros so fceis ou prazerosas, como ir a festas ou ao cinema.
O restante deste captulo vai ocupar-se dos aspectos prticos do tratamento, e
ser dividido em seces que cobrem os seguintes tpicos: exposio gradual,
aspectos cognitivos do tratamento, mtodos adicionais teis, factores de complicao,
manuteno da mudana e tratamentos alternativos.
Exposio gradual
quase sempre difcil fazer uma lista gradativa de tarefas. Quando for esse o
caso, h uma srie de estratgias teis ao nosso alcance. Se a fobia for circunscrita,
como no caso de fobias de animais ou medos de doenas especficas, quaisquer meios
de comu-
159
nicao podem ser usados como base para a prtica. O paciente pode ento ser capaz
de ampliar o mbito das tarefas ao ler, escrever ou falar sobre o objecto fbico, assistir
a programas de televiso relevantes ou filmes, ouvir programas de rdio, e assim por
diante.
Outra estratgia a identificao de factores que moderam o nvel da ansiedade
experimentada. Por exemplo, as situaes sociais podem oferecer diferentes nveis de
dificuldades de acordo com o nmero de pessoas presentes, sua idade, sexo e grau de
autoridade com relao ao paciente, ou de acordo com variveis como a formalidade
da situao, a hora do dia ou as condies do ambiente. Um recinto quente pode
provocar sintomas socialmente perturbadores como a sudorese. sempre vlido
perguntar: "O que tomaria o problema mais fcil/difcil para voc?", e lembrar que
factores de fundo como sentir-se especialmente cansado ou com muita gripe podem,
temporariamente, tomar a prtica um pouco mais difcil.
As fobias apresentam menos semelhanas do que sua definio poderia sugerir,
e os fbicos sociais talvez sejam os que apresentam maior variao. Alguns fbicos
sociais sentem-se mais tranquilos quando conversam com estranhos, e ficam mais
ansiosos quanto maior for a intimidade do relacionamento. Outros ficam mais
vontade quando falam com pessoas que conhecem bem, e encontram dificuldade em
criar novos relacionamentos. Os agorafbicos tambm diferem consideravelmente uns
dos outros. Alguns acham fcil sair com seus filhos, e outros encontram mais dificul-
dade em faz-lo. No primeiro caso, o agorafbico pode estar se beneficiando do efeito
redutor de ansiedade que o facto de cuidar de outra pessoa traz (Rachman, 1978b), ao
passo que, no segundo, ele pode estar pensando naquilo que poderia acontecer s
crianas se a ansiedade se tomasse incontrolavelmente intensa. A identificao desses
factores (que podem incluir pensamentos e crenas) ajuda a determinar quais tarefas
prticas sero apropriadas.
s vezes as situaes que o paciente evita parecem no ter nenhuma relao
com problemas, como, por exemplo, falar ao telefone, ir ao cabeleireiro e comer no
refeitrio em seu local de trabalho. Nesse caso, preciso decidir entre a elaborao de
hierarquias separadas para abordar cada situao ou o uso de uma nica hierarquia. Se
os medos estiverem ligados por um nico tema, como
160
as ideias de aprisionamento, talvez seja possvel orden-los em uma s hierarquia.
Temas comuns incluem rejeio, hostilidade, preocupao em ofender as pessoas e
perda de controlo (ver tambm Wolpe, 1982). Uma paciente agorafbica que
vivenciara uma srie de perdas numa rpida sucesso era incapaz de arriscar-se a
permanecer longe de casa por longos perodos, pois quanto mais longe estivesse mais
provvel lhe parecia que um acidente fatal poderia ter ocorrido com um membro de
sua famlia. Nesse caso, o factor importante era "tempo", e o tema era "medo de
perda".
Quanto maior for a variedade de prticas disponveis, tanto melhor. A prtica
constitui um trabalho rduo, e pode ser entediante mesmo que provoque ansiedade.
Uma maior variedade aumenta a motivao, a confiana e a probabilidade de que a
melhora em um aspecto da fobia ir generalizar-se para outros aspectos (por exemplo,
de esperar numa fila de supermercado a aguardar numa sala de espera de dentista e
esperar por algum que demora a voltar para casa). As estratgias aqui enumeradas
podem tambm ser usadas para desmembrar tarefas em passos menores quando o
prximo item da lista apresentar muita dificuldade. Uma paciente agorafbica que
incapaz de passar do supermercado para o hipermercado pode ser capaz de faz-lo se
uma amiga esper-la no estacionamento, se for numa hora em que o local provavel-
mente no esteja movimentado, ou se fizer uma primeira visita s para dar uma
olhada. Encorajar os pacientes a buscar oportunidades para se aproximar, em vez de
evitar, algo que os ajuda a adoptar uma atitude de "prontido" e a superar alguns
tipos evitao sutis, mas to perturbadores quanto os outros. Estas incluem sentir certa
relutncia em fazer algo, protelar actividades, criar subterfgios, no pensar na fobia e
lanar mo de pretextos ou racionalizaes: "Seria melhor ficar em casa hoje, na
eventualidade de minha me/o eletricistal o carvoeiro passarem", "No posso carregar
todas as compras sozinha, ento vou esperar que algum possa vir comigo". O
terapeuta deve deixar esse ponto bem claro; por exemplo, "Tome cuidado quando
sentir que quer deixar de fazer alguma coisa. Tente, ao invs disso, pensar em como
voc poderia faz-la".
161
Conformar-se s directrizes para exposio
162
fcil efectuar as operaes exigi das pelas situaes sociais sem dar a elas nossa
completa ateno: quando ouvimos um relato entediante ou estamos esperando que
algum aparea, por exemplo. Para os pacientes fbicos, a ateno pode ser desviada
ao se perceberem sensaes internas nessas ocasies (sentir-se com calor e suados,
com o estmago roncando, etc.). Infelizmente, a monitorao de sintomas ir, mais
provavelmente, mant-los em vez de reduzi-los, razo pela qual o desprendimento
impede que a exposio seja til. Os pacientes devem estar alertas a tal fato, e devem
ser instrudos a assegurar-se de que esto pensando naquilo que esto fazendo
enquanto praticam: "Insista nos aspectos da situao que realmente o incomodam, de
forma que os enfrente por completo. Se ignor-los, a prtica no ir mostrar tanta
utilidade. Na verdade, seria como tentar se acostumar s alturas ao se ficar de p sobre
alguns degraus, de olhos fechados."
Do modo como foi descrita, a exposio pode ser aplicada de muitas formas.
Como o tratamento deve ser adaptado s necessidades dos pacientes, em geral os
fbicos so tratados individualmente, e uma sesso de 45 minutos usada para rever
os progressos e planejar tarefas de exposio a serem completadas fora da sesso. O
tratamento feito em casa, no qual o companheiro ou um parente do paciente tambm
instrudo a respeito e coopera com o terapeuta para encorajar, motivar e orientar o
paciente, mostrou-se particularmente bem-sucedido no caso de agorafbicos (Ma-
thews et al., 1981). tambm extremamente econmico do ponto de vista de tempo
do terapeuta, e resultados bons e duradouros foram obtidos durante experimentos de
pesquisa em cinco breves sesses.
163
ansiedade e/ou fazer com que seja mais fcil percorrer a hierarquia de forma mais
rpida. Tambm pode ser uma maneira de demonstrar determinadas habilidades,
como, por exemplo, administrar a ansiedade ou as interaces sociais. O perigo reside
no facto de os pacientes passarem a confiar mais em quem os acompanha do que em si
prprios, razo pela qual aconselhvel que os pacientes trabalhem
independentemente, se possvel, e suspendam o acompanhamento bem antes do final
do tratamento. Para um paciente agorafbico essa suspenso pode progredir, por
exemplo, na seguinte ordem: o acompanhante viaja de nibus junto com o paciente,
depois ambos se separam no mesmo nibus, em seguida o acompanhante vai
encontrar o paciente no ponto de nibus e, por ltimo, vai encontr-lo no fim do
percurso.
164
exposio na vida real, e as duas devem ser combinadas sempre que possvel.
Portanto, o fbico de avio pode ter de se preparar para uma viagem imaginria, mas
tambm pode beneficiar-se de leituras e conversas sobre vos, de visitas a aeroportos
e, evidentemente, de viagens regulares de avio (clubes locais ou escolas de aviao
s vezes se predispem a ajudar).
difcil para o paciente fazer sozinho uma exposio imaginria, que no mais
das vezes deve ser dirigida pelo terapeuta. O procedimento padro consiste em pedir
ao paciente que imagine um item da hierarquia fbica enquanto estiver o mais
relaxado e confortvel possvel. Se necessrio, o relaxamento muscular progressivo
pode ser ensinado com essa finalidade (ver p. 132). O paciente comea por imaginar o
item com intensidade o suficiente para induzir a ansiedade, e continua a pensar nele
com o mximo de detalhes possvel at que a ansiedade decline. Os itens devem ser
repetidos at provocarem pouca ansiedade, antes de se passar para o prximo item na
lista. H muita variao na capacidade de se usar a imaginao, de modo que alguns
pacientes podem precisar de um certo estmulo antes que possam ter uma imagem
clara; para outros, ainda, necessrio que o terapeuta faa uma descrio da cena. Por
isso, a maior parte da exposio ocorre durante as sesses de tratamento. Entretanto,
os exerccios de casa ainda devem constituir parte integrante do tratamento, e, se o
paciente anotar as cenas imaginrias utilizadas e for instrudo a manter um registro da
ansiedade e de como esta muda durante a exposio imaginria, talvez seja possvel
continuar o exerccio em casa, meia hora por dia.
165
bios fbicos, e detalhes adicionais tanto da teoria quanto da prtica podem ser
encontrados em Beck, Emery e Greenberg (1985).
166
do, como um aracnefbico poder estar na presena de aranhas (ou de teias de aranha),
essas coisas sero mais prontamente notadas. Os que tm fobia de avio notam o
pequeno artigo nos jornais sobre um acidente que quase ocorreu, problemas com o
motor ou as dificuldades que os pilotos experimentam no nevoeiro. Essa
"hipervigilncia" contraproducente e mantm os sintomas. s vezes reduzida
atravs da exposio, e h casos em que o relaxamento ou a distraco podem ser
teis (ver adiante, p. 172). Em outros momentos o paciente est apenas "meio
exposto" situao fbica, evitando a completa exposio (por exemplo, ao olhar de
relance ao jornal e no l-lo nem pensar a respeito). Nesse caso, deve-se planejar uma
exposio apropriada e dirigida da maneira habitual.
2. Interpretao distorcida. As pessoas ansiosas tendem a interpretar os factos
como ameaadores, principalmente se forem ambguos (Buder e Mathews, 1983). Os
factos ambguos podem ser tanto externos quanto internos. Portanto, ao perceber suas
pernas "bambeando", um agorafbico pensa que est prestes a desmaiar, e, quando um
amigo no retoma o seu telefonema, um fbico social acredita que est sendo
rejeitado. Em ambos os casos as interpretaes devem ser identificadas, e ento
reexaminadas para se verificar a possibilidade de explicaes alternativas e mais
plausveis (mtodos para descobrir e examinar alternativas so descritos com mais
detalhes nos Captulos 3 e 6). Explicaes alternativas podem ser testadas durante a
exposio. Por exemplo, uma agorafbica pode achar que o facto de pensar que est
prestes a desmaiar faz com que suas pernas fiquem cambaleantes, mas que parecem
mais firmes quando inicia uma conversa, distraindo-se, com a pessoa que a est
acompanhando. Pode, portanto, ser capaz de aceitar que a sensao possa ser um
sintoma de ansiedade, e no de um colapso iminente, aumentando assim seu potencial
para control-la. importante pedir aos pacientes que busquem suas prprias
explicaes alternativas, de modo que aprendam a faz-lo, ainda que, de incio, o
terapeuta quase sempre tenha de dar sugestes.
Um exemplo pode ajudar a ilustrar essa questo:
Predisposies que afectam o futuro. A ansiedade tambm leva a fazer previses sobre
o futuro, de modo que eventos ameaadores paream mais provveis, e sua ameaa
mais sria. "No s o elevador ficar parado, como no haver ningum disponvel
para consert-lo." Essa predisposio ajuda a explicar o grau de ansiedade
experimentado por pacientes fbicos, e pode tambm afectar sua atitude quanto ao
tratamento. "No s o tratamento ser doloroso, como tambm poder ser intil."
Novamente, a predisposio s poder ser abordada se tiver sido identificada e
colocada nos prprios termos do paciente. A exposio uma maneira eficaz de se
testar a validade de previses especficas, e quando os resultados da exposio so
avaliados com relao s previses iniciais, os factores cognitivos e comportamentais
interagem, com o resultado
168
que os dois tipos de mudana podem ocorrer. "No s peguei uma aranha, como ela
no correu freneticamente sobre mim (e consegui no gritar). Na verdade, parecia
querer fugir de mim."
169
Factores cognitivos que impedem o engajamento no tratamento
170
mento mostraram-se produtivas: perguntar que outras perspectivas se ofereciam, e se
fazia alguma diferena para ele que o comportamento das pessoas variasse com o
tempo. A discusso, em linhas gerais, destacou os seguintes pontos: as outras pessoas
apresentam vrias facetas e muitos objectivos; o comportamento muda em funo dos
objectivos, e a variabilidade pode ser interessante para os outros, fazendo com que a
pessoa seja menos entediante. Se os outros mudam seus comportamentos, isso no
teria maior importncia se voc ainda pudesse "dar-se bem" com essas pessoas;
poderia significar que voc conhece melhor as pessoas, e poderia sentir mais
segurana no relacionamento ao sab-lo capaz de tolerar a diversidade. Sua concluso
foi: "Portanto, posso tentar mudar", o que ento fez.
Todos os mtodos descritos nesta seco podem ser usados em conjunto com os
mtodos cognitivo-comportamentais j descritos. Dois tipos de tcnicas psicolgicas
sero considerados: Tcnicas para o controle da ansiedade e tcnicas comportamentais
para o preparo para sua exposio ou intensificao. A medicao ansioltica pode
tambm ser til em alguns casos (porm, ver p. 174).
171
mendadas pelo "senso comum", mas no fcil aprender a us-los de forma eficaz.
Essas tcnicas precisam ser praticadas e aplicadas sistemtica e regularmente se
quisermos que sejam teis, e por esse motivo sempre vlido tentar novamente,
durante o tratamento, usar um mtodo que antes o paciente no considerou til. Todas
as tcnicas so difceis de serem aplicadas em altos nveis de ansiedade, devendo-se
aplic-las quando a ansiedade estiver baixa.
172
Tenso aplicada. No caso da fobia de sangue e ferimentos, h um padro sintomtico
atpico no qual um aumento inicial dos batimentos cardacos e da presso sangunea
seguido por uma queda abrupta desses sinais vitais, e frequentemente pelo desmaio.
Nesse caso a tenso aplicada, na qual os msculos dos braos, das pernas e do tronco
so tensionados mas no relaxados, vai impedir a queda da presso sangunea e o
consequente desmaio. O padro difsico dos sintomas e as razes para a sensao de
desmaio devem ser explicados, e o tratamento deve ser apresentado como uma
habilidade de enfrentamento passvel de ser aplicada rpida e facilmente em quase
todas as situaes. Primeiro os pacientes aprendem, atravs da repetio de exemplos
e da prtica, a tensionar os grupos musculares por 10-15 segundos de cada vez,
soltando-os a fim de retomar ao estado "normal", no relaxado. Depois so expostos a
uma srie de estmulos de sangue/ferimentos cada vez mais ameaadores, de modo a
aprenderem facilmente tanto a identificar os primeiros sinais de uma queda da presso
sangunea quanto a reverter esse quadro ao aplicarem a tenso. Esse tratamento
descrito em detalhes por Ost e Sterner (1987).
173
Tcnicas comportamentais adicionais
174
com objectos ou situaes fbicos, ou quando esto em pnico. As tcnicas para
controlar os sintomas de intensa ansiedade, sobretudo os de ataques de pnico, devem
portanto ser ensaiadas. Quando esse "branco" ocorre em situaes sociais, cria
constrangimento, o que aumenta rapidamente a ansiedade. Sua probabilidade de ocor-
rer ser reduzida se forem ensaiadas as estratgias apropriadas, e se um material
adequado for preparado (listas de perguntas a fazer ou tpicos de conversao, por
exemplo). As habilidades sociais podem ser ensaiadas separadamente, e podem
aperfeioar-se com a prtica (Trower, Bryant e Argyle, 1978). O ensaio de procedi-
mentos difceis, como falar em pblico, fazer um pedido ou apresentar algum,
concorre tanto para aumentar a confiana quanto para reduzir a ansiedade
antecipatria. Por fim, o ensaio detalhado ajuda a revelar "empecilhos" que podem
impedir a exposio: "O que voc faria se houvesse uma fila no correio?", "Como
voc explicaria sua viagem sua sogra?".
Modelao. Esta uma tcnica menos directa na qual o terapeuta demonstra como se
aproximar do objecto fbico, por exemplo uma cobra ou a beira de um prdio alto,
enquanto o paciente o observa. A modelao mais eficaz quando o modelo exibe e
supera a ansiedade, e sugere-se que a observao desse "modelo de enfrentamento"
propicia o desenvolvimento das prprias habilidades de enfrentamento do paciente.
Estas podem ser frgeis pelo facto de os pacientes no saberem o que fazer, ou por
serem incapazes de pensar o que fazer no momento.
Medicao ansioltica
175
est alm do alcance do paciente, no podendo, porm, ser adiada (isto se aplica
tambm aos pacientes que anteriormente no tomaram tranquilizantes). Os
tranquilizantes usados para criar a confiana para a prtica sem tranquilizantes podem
ser teis, mas seu uso regular deve ser geralmente desencorajado.
Distrbios afectivos
176
portanto, dispensar um cuidado especial ao planejamento de exerccios de exposio
que sejam exequveis, ao ensaio deles, a fim de identificar os obstculos sua
execuo e neutralizao das interpretaes tendenciosas dos resultados. Esses
pacientes so particularmente propensos a pensar, por exemplo, que os sinais residuais
da ansiedade so um indcio de que fracassaram, ou de que a exposio no surtir
efeitos em seu caso particular.
Distrbios de personalidade
178
Questes gerais
179
Manuteno da mudana
180
medos. Mas eles tambm podem fazer um mau uso dessa oportunidade, mesmo
quando os indcios estejam sua frente na forma de folhas de registros, o que no
acontecer se o tpico for discutido. As concluses podem ser anotadas para uma
futura referncia.
Muitas outras estratgias tambm aumentam a probabilidade de que os ganhos
sejam mantidos.
As expectativas quanto ao futuro devem sempre ser discutidas, j que as
flutuaes na ansiedade fbica so comuns, e a ocorrncia de contratempos menores
bastante provvel. Isso pode ser perturbador se no for esperado, de modo que alertar
os pacientes a esperar por elas constitui uma boa maneira de ajud-los a continuar es-
peranosos e activos quando ocorrerem. A maioria dos pacientes tem conscincia de
que a quantidade de ansiedade experimentada varia no s com o grau de dificuldade
da situao fbica, mas tambm com ndices de estresse como fadiga e sade fsica,
alm de todos os outros problemas de suas vidas. Assim, as recadas so mais
provveis em perodos de estresse, e talvez seja irreal esperar por um "futuro sem
fobias" em alguns casos. Todavia, uma recada (precipitada ou no pelo estresse) pode
ser tratada utilizando-se os mesmos mtodos, e uma posterior deteriorao do quadro
pode ser impedida se forem tomadas medidas no devido tempo. Em geral, a recada
ser menos provvel se se planejar uma exposio regular, ainda que esta tenha de ser
elaborada atravs de artifcios; por exemplo, ao se fazer com que o paciente doe
sangue, ou ao se escolher a fila mais longa do supermercado.
Antes do final do tratamento convm elaborar um plano para o futuro, ou um
"projecto", especificando como lidar com as dificuldades que possam surgir. Esse
plano pode ser expresso nas palavras do prprio paciente, e deve enumerar todas as
estratgias que se mostraram teis. Alm das observaes sobre a exposio e as
concluses das discusses sobre melhora acima mencionadas, deve-se tambm incluir
tcnicas de automonitorao como a manuteno de registros e dirios, e tcnicas
adicionais como o relaxamento. Um exemplo fornecido no Quadro 4.3.
Um dos principais objectivos do tratamento levar os pacientes a
desenvolverem a confiana para lidar com o problema de modo independente. Os
terapeutas podem promover esse objectivo ao delegarem gradualmente a
responsabilidade pelo trabalho na sesso, ao se tornarem progressivamente menos
directivos e ao aumentarem cada vez mais o intervalo entre as sesses, de modo a
retirar a ajuda pouco a pouco. Sesses de acompanhamento, programadas para
relativamente mais tarde, aps o final do tratamento (por exemplo, trs meses depois),
mantm o paciente motivado depois de interrompido um contacto mais frequente.
181
Quadro 4.3 Exemplo de projecto
1. No recue diante das coisas que so difceis de realizar. Faa-as rapidamente, antes
que tenha tempo de comear a se preocupar novamente.
2. Lembre-se de quantas vezes teve de ir ao correio at que se sentisse bem. Agora, at
mesmo as lojas na cidade no apresentam problema.
3. Faa os exerccios de relaxamento correctamente uma vez por ms, a fim de no
esquec-los.
(P.S.: Escreva isso no dirio como lembrete)
4. No se deixe ficar emaranhado no horror de tudo isso; mais encorajador reflectir
sobre o progresso que se alcanou antes, e sobre o que se deve fazer depois.
Anote os passos.
5. Reexamine as folhas de registros antigos. Elas mostram em que ordem fazia as
coisas anteriormente, e o quanto teve de praticar at que ficasse mais fcil.
6. V ao supermercado sozinho, s vezes. No v sempre com a famlia, mesmo que
assim seja mais conveniente.
7. Planeje ir a todos os concertos de msica da escola no prximo semestre.
8. Respire devagar quando se sentir mal.
9. Tome cuidado com a ideia de que o pior pode acontecer. Ainda no aconteceu.
Tratamentos alternativos
Os tratamentos alternativos que no fazem uso da exposio no se mostraram
to eficazes quanto aqueles que o fazem.
182
Entretanto, a questo no to simples assim. Uma vez que o paciente fbico se sinta
melhor, ser capaz de ingressar na situao fbica. Uma vez nela, a exposio est
ocorrendo. Portanto, qualquer tratamento efectivo levar exposio, ainda que esta
possa no seguir as directrizes que assegurem sua mxima eficcia.
H duas alternativas principais: a farmacoterapia e uma outra forma de
psicoterapia. Poucos experimentos comparativos foram concludos. Tanto a medicao
ansioltica quanto a antidepressiva, geralmente em doses pequenas, se mostraram teis
a curto prazo. Entretanto, nenhuma classe de drogas parece produzir ganhos estveis a
longo prazo, a menos que sua administrao seja combinada com a exposio (por
exemplo, Telch, Agras, Taylor, Roth e Gallen, 1985). Os betabloqueadores (por
exemplo, o propanolol) so amplamente utilizados como tratamento para a ansiedade
de desempenho, por exemplo por msicos profissionais, a fim de controlar os
sintomas que interferem no desempenho. Contudo, os ansiolticos em geral tm a
desvantagem de trazer possveis dificuldades quando de seu abandono, trazer poss-
veis consequncias danosas a longo prazo (Tyrer e Owen, 1984). Seu uso regular
tambm pode constituir uma maneira de evitar os sintomas da ansiedade ou as
dificuldades no manejo da fobia, e desse modo concorrer indirectamente para a
manuteno dos sintomas.
As terapias psicanalticas e psicodinmicas no so eficazes na reduo do
comportamento de evitao (ver exposies feitas por Mavissakalian e Barlow, 1981;
Du Pont, 1982 e Klerman, 1986, por exemplo). Realmente, h um certo consenso
geral quanto ao facto de que nenhum tratamento no qual o paciente desempenhe um
papel passivo pode ser til, e de que extremamente importante que os pacientes se
voltem para as situaes que evitam, se pretendem melhorar. A exposio gradual tem
a vantagem de ser muito econmica em termos do tempo do terapeuta, enquanto
outras formas de terapia so mais demoradas.
183
A eficcia da exposio
184
bem desenvolvidas, e as teorias nas quais se baseiam suficientemente bem elaboradas
para proporcionarem uma estrutura extremamente aperfeioada para esses aspectos do
tratamento. Todavia, a simplicidade da teoria no deve levar os terapeutas a trabalhar
de maneira mecnica, nem sugerir que a terapia ser fcil. No existem duas pessoas
exactamente iguais, e o trabalho com pacientes fbicos requer muita criatividade por
parte do terapeuta. Devido ao facto de esses tratamentos apresentarem grande
probabilidade de sucesso, igualmente recompensador e interessante coloc-los em
prtica.
185
5. Distrbios obsessivos
Paul M. Salkovskis e Joan Kirk
186
Antes da dcada de 1960, o prognstico para os distrbios obsessivos era pouco
animador, e os tratamentos recomendados eram o apoio, a hospitalizao a longo
prazo e a psicocirurgia. Em oposio a esse quadro desanimador, Meyer (1966)
relatou o xito no tratamento comportamental de dois casos de neurose obsessiva
crnica, seguido por uma srie de relatos de casos bem sucedidos. O trabalho de
Meyer anunciou a aplicao de modelos psicolgicos s obsesses e o
desenvolvimento de tratamentos comportamentais eficazes. Ele tomou como ponto de
partida modelos animais de comportamento compulsivo (ver, por exemplo, Metzner
1963) que propunham que os comportamentos ritualsticos constituam uma forma de
evitao aprendida. A terapia comportamental para fobias, baseada em modelos
semelhantes, mostrou-se eficaz no tratamento da evitao fbica atravs da
dessensibilizao, mas as tentativas de generalizar esses mtodos aos rituais
obsessivos no obtiveram xito. Meyer argumentou que era necessrio lidar com o
comportamento de evitao directamente, assegurando que os rituais no ocorressem
durante ou entre as sesses de tratamento. Sua abordagem antecipou as abordagens
cognitivas na medida em que enfatizava o papel das expectativas de sofrimento nas
obsesses e a importncia de invalid-las durante o tratamento. Meyer incluiu a
exposio gradual s situaes deflagradoras de obsesso em seu tratamento, mas isso
foi considerado perifrico com relao tarefa principal de impedir a ritualizao.
Entretanto, por volta do mesmo perodo, Rachman, Hodgson e Marks (1971)
desenvolviam mtodos de tratamento nos quais a exposio s situaes temidas era a
caracterstica principal. Essas abordagens diferentes foram posteriormente
incorporadas a um programa altamente eficaz de tratamento comportamental,
englobando os princpios da exposio e preveno de resposta. Mais recentemente,
foram incorporados mtodos cognitivos baseados na concepo de que os
pensamentos obsessivos constituem intensificaes de aspectos importantes do
funcionamento cognitivo normal (Salkovskis, 1988a).
187
A natureza do problema
188
ordem rigorosa (se isso no ocorresse, teria de repetir a lavagem), empregando
movimentos rgidos e estereotipados.
189
Quadro 5.1 Principais reas de contedo com exemplos de obsesses e com-
portamentos compulsivos associados
190
Tipos de comportamento compulsivo
191
O modelo psicolgico do distrbio obsessivo-compulsivo
As caractersticas centrais dos problemas obsessivos so:
192
Quadro 5.2 Modelo psicolgico do distrbio obsessivo-compulsivo
Avaliao
193
Como geralmente acontece nas abordagens cognitivo-comportamentais, a
avaliao e o tratamento se fundem, de modo que o aspecto crucial da avaliao a
resposta exposio (sem a neutralizao), tanto durante a terapia e as sesses de
exerccio de casa quanto entre elas. A avaliao discutida em mais detalhes neste
captulo do que nos outros porque, uma vez que as ligaes entre desencadeantes,
pensamentos, actividades neutralizantes e evitao estiverem claras, o terapeuta e o
paciente podem, rapidamente, proceder implementao de um plano de tratamento.
O tratamento, baseado nos dois princpios de exposio e preveno da resposta,
relativamente fcil de ser aplicado se a avaliao detalhada estiver completa.
194
a gravidade do distrbio. Os factores orgnicos devem ser considerados nos (raros)
casos de lentido obsessiva primria, e quando as compulses so mecnicas,
"primitivas", parecendo faltar-lhes contacto intelectual e intencionalidade.
A relutncia em concordar com o tratamento constitui um factor importante; o
tratamento baseado no relacionamento cooperativo e na participao activa nele. A
no-adeso pode ser superada atravs de tcnicas cognitivas; se, todavia, o paciente
no se mostrar disposto a participar activamente do tratamento apesar dos esforos
envidados para se lidar com as objeces e preocupaes (Salkovskis e Warwick,
1988), ento o tratamento no apresenta probabilidade de causar impacto, e no deve
ser tentado.
196
Factores cognitivos que desencadeiam as obsesses (por exemplo, outros
pensamentos)
Neutralizao cognitiva (verificao mental ou "correco")
Evitao cognitiva
Alienao percebida e resistncia subjectiva s obsesses
Falta de sentido
(2) Emocional
Natureza das mudanas de humor associadas s obsesses (ansiedade,
depresso, mal-estar); natureza da associao, isto , se as mudanas de humor
precedem ou se seguem s obsesses, ou ambas as coisas
(3) Comportamental
Desencadeantes dos pensamentos obsessivos
Evitao manifesta (no ingressar em) de situaes nas quais os pensamentos
obsessivos possam ocorrer
Evitao activa manifesta; comportamentos destinados a controlar a ocorrncia
das obsesses
Rituais manifestos
Buscar reconforto, pedir aos outros que realizem tarefas que de outro modo se
associariam obsesso
(4) Fisiolgica
Desencadeantes
Mudanas fisiolgicas consequentes das obsesses
Testes comportamentais
Na situao clnica
Nas situaes-alvo
Observao directa
Pelos parentes
Durante as visitas em domiclio
Questionrios
Inventrio Obsessivo-Compulsivo Maudsley
Lista de Checagem de Actividades Compulsivas
Inventrio de Beck para a Depresso
Inventrio de Beck para a Ansiedade
Automonitorao
Dirios de humor, pensamentos, ritualizao, subprodutos comportamentais
197
Aspectos cognitivos e subjectivos
198
Por exemplo, uma mulher queixou-se de repetir quase todas as aces
realizadas durante o dia - vestir-se, andar pelos quartos, recolher objectos, fechar
portas, etc. No conseguia explicar por que repetia tudo, a no ser pelo facto de que
"tinha de faz-lo". Concordou prontamente em fazer uma de suas tarefas mais penosas
(encher a chaleira com gua para preparar o ch) sem a neutralizao (isto , sem
esvaziar a chaleira e recomear). Ao encher a chaleira, relatou o pensamento "Se eu
no fizer isto novamente, ser a ltima vez que o farei", seguido pelo pensamento
"Isto faria com que deixasse meus filhos rfos". Reconhecia-o como um pensamento
que experimentara frequentemente no passado, mas era bem menos comum agora que
repetia as aces rotineiramente.
Evitao. A evitao pode ocorrer de forma cognitiva, seja com o paciente tentando
no pensar nas coisas ou, freneticamente, procurando pensar em outras coisas. Isso
pode no s impedir a exposio e a reavaliao, como j descrito, mas tambm,
paradoxalmente, aumentar a preocupao ao concentrar os pensamentos nas coisas
sobre as quais os pacientes no desejam pensar (p. 209).
Muitas das caractersticas mais evidentes das obsesses so subjectivas, s
podendo ser avaliadas verbalmente; no h critrios externos para a sensao de
alheamento, por exemplo. No obstante, crucial determinar se os pacientes
acreditam que os pensamentos obsessivos constituem parte integrante de sua
personalidade. Tambm importante estabelecer at que ponto os pacientes resistiram
s obsesses e aos rituais a elas associados, j que isso afectar sua aceitao dos
fundamentos lgicos para a preveno de resposta. A ausncia de resistncia no
implica que o paciente no seja um obsessivo verdadeiro; muitos pacientes, sobretudo
aqueles com rituais de limpeza, demonstram pouca ou nenhuma resistncia. Tambm
preciso avaliar at que ponto os pensamentos e comportamentos obsessivos so
considerados sem sentido; se os pacientes estiverem convencidos, mesmo quando no
particularmente ansiosos, de que os pensamentos so sensatos, ento no seriam
normalmente vistos como obsessivos. Isso ocorre principalmente quando os pacientes
sentem que os pensamentos tm uma origem externa (por exemplo, "frequncias de
rdio que atravessam a parede fazem-me entrar em rituais de limpeza"). Entretanto, as
avaliaes sobre a falta de sentido mudam em funo da ansiedade.
199
Por exemplo, um homem era capaz de reconhecer a irracional idade da repetio
estereotipada de oraes em resposta a imagens obsessivas. Apesar dessa crena geral,
afirmava que "Se esses pensamentos me ocorrem quando estou rezando, ento
realmente estou cometendo pecado e devo expi-los". A maioria dos pacientes acredita
que seu comportamento tem uma base racional, mesmo que se tenha tomado
exagerado em sua forma actual. O tratamento depende quase sempre da aceitao de
que os "riscos" altamente improvveis associados descontinuao dos comporta-
mentos obsessivos no justificam os custos incorridos; por exemplo, lavar os cabelos
por 8 horas a cada dia no se justifica pela reduo do risco de contaminar os outros.
Factores emocionais
As mudanas de humor associadas ocorrncia de obsesses (particularmente a
ansiedade, o mal-estar e a depresso) devem ser examinadas. H uma tendncia a se
supor que a emoo predominante ser a ansiedade; entretanto, muitos pacientes
relatam o impacto emocional da obsesso como uma sensao de desconforto, tenso
especfica, ira ou repugnncia. Para que isso seja elucidado, convm fazer uso de
analogias como, por exemplo, "Essa sensao semelhante quela que experimenta
antes de um exame?", "Isso igual a estar muito aborrecido?". preciso estabelecer
se as mudanas de humor precedem ou se seguem aos pensamentos e comportamentos
obsessivos.
Comportamentos
200
automvel; um paciente tinha o pensamento de que havia atropelado algum sempre
que virava esquerda, e frequentemente refazia o percurso para se certificar de que
ningum havia se machucado. O facto de virar esquerda servia de desencadeante
para o pensamento obsessivo e o impulso de verificar.
Os dois tipos de evitao, activa e passiva, so investigados ao se perguntar:
"H coisas que faa a fim de impedir a ocorrncia de obsesses?" e "H coisas que
no faz porque poderiam provocar obsesso?".
Os rituais abertos so prontamente evocados ao se perguntar: "Quando um
desses pensamentos lhe ocorre, voc faz algo para pr as coisas em ordem ou fazer
com que deixem de dar errado?", "Voc alguma vez sente que deveria fazer coisas
desse tipo, mesmo que raramente as faa?". Os rituais encobertos (neutralizao) s
vezes tomam o lugar dos rituais abertos em ocasies nas quais o paciente se v
impedido de utilizar comportamentos abertos. Os pacientes devem ser rotineiramente
indagados a respeito deles. Um comportamento neutralizante em geral muito evidente
nos pacientes obsessivos a busca de reasseguramento. Isto serve a dois propsitos:
primeiro, uma funo de verificao ("Minhas mos parecem limpas a voc?");
segundo, o reasseguramento permite ao paciente estender a responsabilidade a
indivduos confiveis se realmente houvesse um problema, a outra pessoa tomaria
uma providncia ou faria algum tipo de comentrio. Desse modo, o reasseguramento
pe fim exposio ao pensamento perturbador e afecta a extenso em que a
reavaliao pode ocorrer. O comportamento neutralizante (inclusive o
reasseguramento) pode ser "poupado" e colocado em prtica algum tempo depois da
ocorrncia dos pensamentos obsessivos iniciais.
Por exemplo, quando uma paciente era incapaz de lavar as mos por 8 horas
durante um dia de viagem, ela "poupava" a limpeza at o prximo dia, quando lavava
as mos e todas as coisas que pudesse ter tocado continuamente por 2 horas. Os
pacientes tambm podem desenvolver formas de neutralizao sutis ou retardadas:
uma mulher perguntava o tempo todo aos membros de sua famlia se no havia
acidentalmente causado mal a algum; como a famlia havia se tomado cada vez mais
relutante em responder, comeou a fazer perguntas irrelevantes (por exemplo, "Ser
que vai chover"
201
em um dia claro); ela poupava as respostas que continham "nos" e as utilizava
posteriormente, quando se via cheia de dvidas obsessivas a respeito de alguma outra
questo.
Factores fisiolgicos
202
rais podem resultar do comportamento obsessivo, como, por exemplo, quando a pele
prejudicada pela lavagem excessiva ou a constipao sria e persistente emerge de
obsesses sobre o uso de banheiros. Alguns pacientes com obsesses relacionadas
sade verificam as reas do corpo ao toc-las repetidamente, o que acaba provocando
seu inchao (p. 344).
203
Pelo que descreveu, parece-me que tem um problema psicolgico chamado
distrbio obsessivo-compulsivo. O que ocorre nesse problema que as pessoas
percebem pensamentos perturbadores mais do que seria normal, tomando-se
extremamente preocupadas com relao a eles. Em seu caso, voc tinha pensamentos
sobre germes e a possibilidade de transmiti-los sua famlia. Reconhecia que isso era
improvvel de acontecer, mas no poderia correr o risco j que parecia haver uma
forma de evit-lo, e ento comeou a limpar muitas coisas. Tambm deixou de tocar
em seus filhos, comeou a lavar as mos por at uma hora a cada vez, e evitava
qualquer coisa que pensasse ter alguma relao com o cncer. Infelizmente, todas
essas coisas s a fizeram sentir-se bem a curto prazo, de tal modo que, por um perodo
mais longo, o problema se agravou e os pensamentos e comportamentos se tomaram
mais problemticos. Isso o que geralmente ocorre nesse tipo de problema - quanto
mais se procura lidar com o problema ao evit-lo, mais real ele parece, e mais os
pensamentos ficam fixos em sua mente. Isso parece aplicar-se sua experincia?
204
semanais, em oposio s outras 165 horas da semana; isso significa que as sesses
podem ser teis para se descobrir coisas que ajudem na soluo do problema, mas elas
devem ser colocadas em prtica em casa. O trabalho mais importante da terapia feito
em casa, por voc, sobretudo nas situaes em que o problema se mostra mais crtico."
Os pacientes so estimulados a expressar quaisquer medos ou preocupaes que
possam ter com relao ao tratamento; por exemplo, "No acho que seja capaz de
fazer isso; j tentei antes; acho que muito arriscado".
Na maioria dos casos, oferece-se ao paciente um tratamento com tempo
limitado (vinte sesses, por exemplo), dependendo da gravidade e cronicidade do
problema. Esse limite pode ser alterado, dependendo do modo como o tratamento
tiver progredido.
Testes comportamentais
205
comportamentais so realizados com mais eficcia se forem observados pelo
terapeuta. s vezes isso no possvel, em especial no caso de obsessivos por
verificao, quando a presena do terapeuta reduz a ansiedade. Utiliza-se ento uma
automonitorao detalhada; em alguns casos, gravaes em vdeo podem constituir
um valioso complemento.
O teste comportamental pode ser realizado no consultrio, desde que o
comportamento seja facilmente eliciado; por exemplo, se o problema envolver a
contaminao por sujeira ou germes, pedir ao paciente que toque a sola do sapato
pode ser o suficiente. Mais frequentemente, os problemas esto centrados em casa ou
na famlia, tomando-se necessria uma visita domiciliar. No caso de pacientes que
encontram dificuldade em descrever seus problemas em detalhes, ou nos quais a
esfera de aco muito ampla, esse procedimento recomendado de qualquer forma.
Um paciente relatou que lavava as mos at setenta vezes por dia devido a
medos de contaminao por herbicida. Quando o terapeuta visitou sua casa, notou que
havia jornais cobrindo todos os pisos, e que a moblia estava arrumada em volta das
paredes. Sua mulher descreveu uma srie de comportamentos adicionais, inclusive a
incapacidade de o paciente jogar fora roupas e sapatos velhos e o hbito de estar
sempre comprando outros, novos; a garagem estava repleta de caixas de roupas
cuidadosamente lacradas, que se recusava a jogar fora pois poderiam fazer algum mal
aos colectores de lixo. Concordou em submeter-se a um teste comportamental que
consistia em andar sobre um pedao de gramado dos arredores que sabia ter sido
dedetizado com herbicida no ano anterior, tocando-o com as mos. Suas avaliaes de
mal-estar e seus comentrios so ilustrados no Quadro 5.1. Ao final do teste
comportamental, referiu um enorme anseio de se lavar. Por um perodo previamente
estabelecido de 30 minutos, discutiu com o terapeuta os pensamentos que estava
experimentando, e ento demonstrou a maneira como lavava as mos. Esse acto
envolvia o ficar nu at a cintura e lavar as mos de uma maneira estereotipada; se no
estivesse satisfeito, teria de repetir a lavagem por mais doze vezes. A lavagem de
mos inclua desde os braos at o cotovelo, disse ainda que s vezes podia incluir
praticamente o corpo inteiro. Por ocasio da visita, uma nica lavagem durou 15
minutos, o que era um pouco mais rpido do que o normal. Informou,
espontaneamente, que em geral demorava mais se estives-
207
se com pressa. Desse modo, o teste comportamental revelou rapidamente um grande
nmero de informaes que iam muito alm do prprio teste.
Entrevistar parentes
Questionrios
Automonitorao
A automonitorao comea o mais cedo possvel na avaliao e no tratamento.
Introduz os exerccios de casa regulares, proporciona informaes detalhadas sobre o
problema e constitui um valioso indicador dos progressos do tratamento. Pode-se
pedir aos pacientes que automonitorem uma srie de variveis, dependendo de seus
problemas especficos. As medidas comuns incluem:
Dirios de pensamentos obsessivos. Em sua forma mais simples, esse tipo de dirio
um contador de frequncia. Um contador de golfe (disponvel nas lojas de artigos para
esporte) um comple-
208
mento til; O paciente pressiona um boto cada vez que o pensamento ocorre, e
registra o total a intervalos estabelecidos.
Efeitos
Dificuldades de avaliao
209
Efeitos da discusso
Implicaes da obsesso
Os pacientes podem ter medos especficos, como o de que a obsesso possa ser
um sinal de esquizofrenia (talvez implicando a internao imediata, contra sua
vontade). Quando os pensamentos ou impulsos dizem respeito violncia ou outros
actos ilegais ou moralmente repugnantes, os pacientes muitas vezes tm medo de que
o terapeuta possa mand-los para a priso.
Constrangimento
Cronicidade
211
pensamentos blasfemos; se voc muito gentil, ficar aborrecida com pensamentos ou
impulsos violentos. Pense em algum que deliberadamente se envolve em brigas; voc
acha que os pensamentos violentos o perturbam?
Paciente: No, entendo o que quer dizer. Mas voc tomaria o filho de algum se essa
pessoa tivesse pensamentos de fazer coisas terrveis criana?
T.: Uma das caractersticas mais importantes desse tipo de pensamentos o quanto
deixam perturbada a pessoa que os tem. Pode parecer estranho, mas muitas vezes os
pensamentos ocorrem porque se est tentando a todo custo no t-los. Poderia tentar
neste exacto momento NO pensar numa girafa? (pausa) O que aconteceu?
P.: Tive a imagem de uma girafa!
T.: Certo, isso o que acontece com um pensamento que no perturbador quando se
tenta no t-lo. Se o pensamento for perturbador, ento ele aparece at mais vezes.
Seria sensato tomar-se o filho de algum porque essa pessoa estava tentando no
pensar em machuc-lo?
P.: exactamente o que fao. Tento a todo custo no ter esses pensamentos, e eles
simplesmente continuam aparecendo. Ento tento elimin-los. realmente difcil.
212
(1) exposio deliberada a todas as situaes evitadas anteriormente;
(2) exposio directa aos estmulos temidos (inclusive pensamentos);
(3) preveno de rituais compulsivos e comportamentos neutralizantes, inclusive
aqueles encobertos (isto , preveno de resposta).
O tratamento descrito neste captulo visa alcanar o nvel mais alto possvel de
exposio sem a ocorrncia de qualquer tipo de neutralizao. De outro modo, a
neutralizao traz consigo o efeito de interromper a exposio sem a plena
confrontao dos medos dos pacientes. A terapia cooperativa, e tem por objectivo
levar os pacientes a assumir a responsabilidade pelo planejamento e realizao de seu
prprio tratamento o quanto antes, medida que o tratamento se encaminha. Os
objectivos da terapia so alcanados mais rapidamente e generalizam com maior
eficcia quando se faz um uso extensivo dos exerccios de casa; numa fase mais
avanada do tratamento, o paciente assume a responsabilidade pela implementao e
pelo planejamento desses exerccios.
Apresentao dos fundamentos lgicos
213
fundamentos lgicos, o terapeuta pode perguntar: "S para me certificar de que fui
claro, poderia me descrever em que consiste o tratamento?", seguido de perguntas
sobre pontos que no se mostram totalmente claros para os pacientes.
Uma das preocupaes mais frequentemente expressas a de que a ansiedade ser
avassaladora quando for realizada a exposio, em vez de diminuir, como previsto
pelo terapeuta. Um reasseguramento brando ("tudo vai ficar bem, no se preocupe")
pode ser intil, sendo contraproducente discutir com o paciente. Em vez disso, o
terapeuta deve concordar que pode ser verdade que a ansiedade no declinar. Pode-se
perguntar ao paciente qual foi o perodo mais longo durante o qual resistiu ao
comportamento compulsivo, e qual a certeza de que a ansiedade no teria declinado.
Perguntas sobre as possveis maneiras de descobrir se as preocupaes so ou no
verdadeiras podem ser feitas com o objectivo de levar realizao de um experimento
comportamental. Este se destina a investigar o que acontece (tanto em termos de
ansiedade experimentada quanto de preocupaes sobre as consequncias temidas) se
o paciente for capaz de resistir neutralizao por um perodo preestabelecido,
normalmente de 2 horas. Isso ento usado como base para as prximas sesses de
exposio com preveno de resposta.
214
A escolha das primeiras tarefas e a ordem em que os problemas sero abordados
dependem consideravelmente da confiana do paciente, do grau de incapacitao de
cada aspecto do problema, da proporo em que um dado aspecto ocorre no ambiente
normal do paciente e, claro, da sua disposio para realizar a tarefa. Como princpio
geral, a exposio deve comear com uma tarefa que prontamente se preste
exposio in vivo; o ritmo no qual o mal-estar vai declinar desconhecido a todo e
qualquer paciente, de modo que a tarefa escolhida deve provocar um malestar
moderado; o problema-alvo deve ser relevante para o estilo de vida do paciente, a fim
de que o xito seja auto-reforador.
Os pacientes obsessivos so muitas vezes seriamente perturbados por seus
problemas, o que no raro leva a problemas de adeso, sobretudo no que diz respeito
aos exerccios de casa. Em decorrncia disso, podem no ser plenamente confiveis a
propsito da veracidade dos exerccios de casa, ou resolver parar com o tratamento. O
paciente pode ser preparado para esse tipo de dificuldade se, por exemplo, o terapeuta
explicar que as dificuldades com relao aos exerccios de casa no so incomuns,
mas que "Tudo bem, pois toda a vez que encontrar dificuldades nos exerccios de casa
podemos aprender mais sobre o problema e o modo como ele o afecta. importante
que envide todos os seus esforos para realizar os exerccios de casa estabelecidos de
comum acordo, mas, se no for capaz de faz-lo, seria bom que fizesse anotaes
detalhadas sobre aquilo que aconteceu para que possamos lidar melhor com problemas
semelhantes quando surgirem no futuro. Em geral, os problemas que aparecem so
apenas aspectos diferentes da obsesso que ainda no trabalhamos".
Introduo da exposio
215
para um relacionamento de confiana e voltado para as tarefas. Nessa fase, o no-
estabelecimento de uma relao segura e estruturada pode ser de difcil correco no
futuro. A propsito dos fundamentos lgicos da exposio, deve-se lembrar ao
paciente:
Em geral, alguma ansiedade ocorre quando se inicia este tipo de programa. Esta
, de fato, uma parte importante do tratamento, pois as pessoas geralmente pensam
que a ansiedade continuar e vai tomar-se insuportvel. Uma das coisas valiosas que
voc aprende atravs do tratamento que a ansiedade no aumenta a nveis to
intolerveis, e que quase sempre declina mais rapidamente do que se poderia esperar.
Algumas vezes, a ansiedade comea a declinar depois de 20 minutos; mais
comumente, de meia hora a uma hora. Outra coisa importante que vai notar que,
depois de ter realizado a exposio duas ou trs vezes, o nvel do mal-estar que sentiu
no incio ir tomar-se cada vez menor. Essa a melhor indicao de como o
tratamento est funcionando; medida que o tempo passa, vai ver que ser capaz de
realizar a exposio dessa forma e no sentir absolutamente nenhum mal-estar.
Modelao. O terapeuta deve realizar a tarefa por ele mesmo solicitada antes que o
paciente o faa; a adeso aumentar se o terapeuta for mais exposto aos estmulos
temidos do que se pede ao paciente que o faa. Embora os indcios obtidos atravs de
pesquisas sobre sua utilidade sejam ambguos, a experincia clnica indica que a
modelao til em dois aspectos importantes. Primeiro, constitui a maneira mais
clara de demonstrar quais os comportamentos que so solicitados durante a exposio
e preveno de resposta, especialmente por serem frequentemente incomuns (por
216
exemplo, passar as mos sobre assentos de vaso sanitrio, fechar as portas sem olhar
para elas). Segundo, a modelao logo no incio do tratamento acompanhada por
uma melhor adeso exposio durante as sesses de tratamento e dos exerccios de
casa. A modelao deve ser rapidamente reduzida uma vez iniciado o tratamento, pois
pode actuar como uma poderosa forma de reconforto.
No caso de uma paciente que temia a contaminao por produtos de banho que
poderiam ser cancergenos, o terapeuta introduziu a exposio ao lhe pedir que
passasse xampu nas costas da mo. Primeiro, o terapeuta aplicou uma grande
quantidade de xampu em suas prprias mos e rosto, e em seguida lambeu as mos. A
paciente ento aplicou uma pequena quantidade em sua mo e concordou em no
lav-la por 3 horas, atribuindo notas ao mal-estar e ao anseio por lav-la a intervalos
peridicos. Durante toda a sesso, a paciente era repetidamente elogiada e tinha sua
ateno voltada para o grau de reduo de ansiedade e a queda no anseio de lavar as
mos que ocorreram sem a presena de qualquer comportamento neutralizante.
Nas primeiras duas semanas de tratamento ambulatorial, pode ser til ver o
paciente duas ou trs vezes por semana. A progresso atravs das tarefas
frequentemente rpida nas fases iniciais. As sesses de exposio in vivo geralmente
levam de 1 a 1h30, mas nessa fase o terapeuta deve reservar at trs horas para poder
aumentar o tempo da sesso se for necessrio. Em geral, no aconselhvel terminar
uma sesso quando a ansie-
217
dade do paciente est chegando a seu momento crtico; a sesso deve ser prolongada
at que haja alguma reduo do mal-estar. Depois de duas semanas, as consultas
passam a ser semanais ou quinzenais.
O tratamento prossegue com o paciente realizando os exerccios de casa,
comeando pelas tarefas praticadas junto com o terapeuta. Em todas as sesses e
exerccios de casa o paciente avalia o mal-estar e os impulsos de neutralizar, o que
melhora a adeso e ajuda a identificar as dificuldades que surgem. As avaliaes de
um paciente com rituais de verificao so apresentadas na Figura 5.2, ilustrando
quedas tpicas do mal-estar. As alteraes do mal-estar durante a sesso so discutidas,
assim como as redues totais de sesso para sesso.
Na sequncia, a preveno das respostas autodireccionadas para qualquer
comportamento de evitao ou neutralizao crucial. Tais comportamentos podem
no ser imediatamente evidentes, tanto para o terapeuta quanto para o paciente.
Perguntas teis que os pacientes podem fazer a si mesmos so: "Se eu no tivesse um
problema obsessivo, estaria fazendo isto?" (identifica a neutralizao e a evitao),
"Que outras coisas estaria fazendo se no tivesse o problema?" (identifica a evitao).
medida que o tratamento progride, a intensidade da exposio e da preveno de
resposta autodirecionada desenvolvida o mais rapidamente possvel.
Em muitos pacientes (sobretudo nos obcecados por verificao), a ansiedade de
serem responsveis por fazer mal a si mesmos ou aos outros muito evidente. Para
reduzir a responsabilidade caso algo venha a dar errado, o paciente pode buscar o
constante reconforto do terapeuta ou fazer os exerccios de casa exactamente como lhe
foi pedido que os fizesse. Isso uma forma de evitao, e aponta para a necessidade
da exposio directa responsabilidade como parte do programa de tratamento, depois
de uma discusso sobre o papel das preocupaes a propsito da responsabilidade.
Isso envolve a necessidade de passar aos pacientes exerccios de casa nos quais a
tarefa toda seja auto-iniciada, no se discutindo os detalhes com o terapeuta. O
terapeuta diz: "Gostaria que planejasse o exerccio de casa desta semana por sua
prpria conta; deve ser o tipo normal de tarefa, mas no quero que me fornea
quaisquer detalhes daquilo que vai fazer. Quero que registre, como de hbito,
218
o grau de mal-estar que sente. importante estabelecer as coisas de tal modo que o
mal-estar sobrevenha, mas que voc no verifique, evite ou neutralize. Procure no
contar ou mesmo sugerir a algum aquilo que fez. Na prxima sesso discutiremos
como se sentiu, mas voc e somente voc ser responsvel pela tarefa. Ento, sem me
revelar quaisquer detalhes daquilo que deixar de verificar, pode me esboar qual ser
o exerccio de casa para esta semana?"
Reasseguramento
219
transforma durante a terapia, passando de uma experincia frustrante que bloqueia
outras discusses teis para uma oportunidade de lidar directamente com o problema
obsessivo.
Terapeuta: Parece que voc est examinando seus pensamentos sobre cncer neste
exacto momento; quer que eu reaja de uma maneira especial?
Paciente: Sim, acho que sim. S preciso saber que no vou contrair cncer. No vejo o
que h de errado em se querer descobrir isso.
T.: Nas duas ltimas sesses discutimos de que maneira lavar as mos pode, na
verdade, fazer com que o problema persista quando se sente contaminada, e
constatamos ser provvel que fazer perguntas surtisse efeitos semelhantes quando o
problema fossem suas dvidas e seus medos. Estou certo ao pensar que pedir
reasseguramento parece ser diferente para voc?
P.: Bem, sinto que voc acabaria tendo conhecimento do assunto; ento, por que
simplesmente no me dizer, fazendo com que me sinta melhor?
T.: Voc est certa, evidente que eu deveria fazer isso desde que ajudasse na soluo
do problema. Tudo bem, posso faz-lo agora mesmo. Quanto teria de lhe reassegurar
para que durasse at o fim do ms?
P.: At o fim do ms?
T.: Sim, tenho pelo menos mais 2 horas agora. Se solucionar o problema at o final do
ms, eu direi. Quanto seria necessrio para que durasse o restante do ms?
P.: No funciona assim. S vai me ajudar por alguns minutos.
222
o parente procederem a uma representao de papis (role-play) de uma ocasio
recente em que se procurou reasseguramento, o parente pode tentar usar a resposta
alternativa de maneira atenciosa. s vezes til fazer representaes de papis (role-
plays) de outras dificuldades e das respostas dadas a elas. Por exemplo, se o paciente
for insistente o parente poder dizer: "No hospital me disseram para me afastar de
voc quando estiver fazendo isso", e ento se afastar. Entretanto, o paciente deve ser
esclarecido quanto funo do reasseguramento, e as respostas de seus parentes s
devem ser usadas como apoio se for necessrio; isso quer dizer que o nus da
preveno de resposta continua sendo do paciente.
223
Quadro 5.4 A ausncia de progresso entre as sesses e algumas solues sugeridas
224
de considerar suas dificuldades; ou voc est tendo problemas com germes, e precisa
ser obsessivo a fim de se proteger, ou tem um problema obsessivo que est sendo
mantido pelo tipo de coisas que faz, como descrevemos anteriormente. Como
poderamos decidir entre essas duas possibilidades?" A discusso dos indcios
corroboradores das crenas do paciente (novamente, baseada em perguntas, e no em
argumentos do terapeuta) tem seguimento nesta base, fazendo-se uso de outras
tcnicas cognitivas quando for o caso.
A ausncia de progresso de sesso para sesso, apesar da exposio repetida,
mais comum, mesmo que tenha havido um registro de queda nas avaliaes de mal-
estar no decorrer da exposio. O registro de queda nas avaliaes de mal-estar
durante a exposio pode ser o resultado de dois processos: ou de a exposio repetida
ter levado a uma diminuio no poder dos estmulos eliciadores de ansiedade, ou de os
pacientes serem capazes de se distrair na presena desses estmulos (ou de diminuir
sua ansiedade ao neutralizarem). Por exemplo, se um paciente est sendo exposto si-
tuao de permanecer no mesmo recinto em que se encontra uma faca, distrair-se
quanto presena desta reduziria as avaliaes de mal-estar, mas no levaria a
nenhuma reduo constante da ansiedade durante as sesses. Qualquer neutralizao
que o paciente realize durante a sesso (inclusive a procura de reasseguramento) pode
surtir esse efeito, e deve ser eliminada. As causas mais provveis e algumas sugestes
esto arroladas no Quadro 5.4.
No-adeso
225
problemas como uma importante fonte de informaes sobre o problema em si. Por
exemplo, uma paciente foi capaz de eliminar seus rituais de lavagem em todos os
perodos do dia, com excepo das manhs. Quando comeou a lidar com a preveno
de resposta no perodo da manh, as coisas ficaram difceis; ao mesmo tempo, seu
ciclo menstrual teve incio. As discusses e a observao subsequente confirmaram
uma forte tendncia ao agravamento dos sintomas nesse perodo, embora a paciente
no tivesse conscincia desse facto anteriormente.
Um planejamento cuidadoso dos exerccios de casa pode identificar
dificuldades potenciais antes que surjam. Perguntas como: "Se um pensamento
obsessivo lhe ocorrer no momento, o que far?", "Se sentir que precisa neutralizar, o
que far?", podem ser teis, assim como um planejamento detalhado de "qual" tarefa,
"onde" realiz-la, "quando" lev-la a efeito e "quanto tempo" de durao ter. Como j
foi mencionado, a responsabilidade por esses detalhes gradualmente assumida pelo
paciente no decorrer do tratamento. O terapeuta e o paciente devem sempre anotar os
detalhes dos exerccios de casa, e ao paciente se deve pedir que registre o resultado do
exerccio para que seja revisto no incio da sesso seguinte.
Alguns pacientes conseguem aceitar os fundamentos lgicos do tratamento
enquanto esto tranquilos, mas so incapazes de correr "riscos" quando ansiosos e
perturbados por pensamentos obsessivos. Se for esse o caso, o terapeuta pode
proporcionar ao paciente estratgias a serem usadas durante os perodos ansiosos, para
que se lembrem dos pontos-chave dos fundamentos lgicos; por exemplo, podem-se
usar cartes com os pensamentos temidos pelos pacientes escritos de um lado, e as
respostas racionais e os indcios contestatrios do outro. O ensaio tambm til. Em
geral, envolve o imaginar uma situao eliciadora de ansiedade e, em seguida, uma
srie de estratgias para se lidar com elas, como aproximar-se da pia para se lavar,
depois afastar-se e sair para um passeio. Enquanto pensa nessa cena o paciente
tambm incentivado a imaginar a ansiedade, os impulsos e as sensaes corporais, e
em seguida imaginar seu declnio gradual.
226
Estilo de terapia
Por exemplo, uma paciente era incapaz de resolver-se a tocar uma cadeira que
considerava contaminada. O terapeuta e uma enfermeira assistente demonstraram o
modelo ao tocarem a cadeira, mas a paciente no conseguia faz-lo. O terapeuta
perguntou-lhe se conhecia uma brincadeira de criana na qual as pessoas pem as
mos, uma aps a outra, em cima da mo que fica por baixo; a mo abaixo de todas
ento puxada e colocada por cima, e assim por diante. Essa brincadeira foi feita sobre
a cadeira contaminada (com muitas risadas); a paciente havia tocado a cadeira por
vrias vezes, e o programa havia se iniciado.
227
esse tipo de pensamento lhe ocorresse, ela o neutralizaria ao fazer com que lhe
ocorresse o pensamento "Meu filho NO est morto", e ao formar uma imagem clara
de seu filho desenvolvendo suas actividades normais.
A formulao psicolgica das obsesses ser delineada e seguida por uma
descrio de duas abordagens de tratamento para pensamentos obsessivos.
Modelo psicolgico de obsesses no acompanhadas por compulses abertas
228
Avaliao
Procedimentos de tratamento
229
Treinamento da habituaro
230
"fita reversvel" (que pode ser adquirida em qualquer loja de produtos electrnicos)
repetir ento, continuamente, o pensamento intrusivo por um ciclo de 30 segundos. O
paciente instrudo a ouvir a fita o mais atentamente possvel, sem nenhuma
neutralizao, durante dez apresentaes. Aps cada apresentao, procede-se a uma
avaliao do mal-estar e do impulso para neutralizar em escalas de 0-100 (ver p. 208,
p. 220, Figura 5.2). Depois de ouvida a fita, quaisquer impulsos para neutralizar so
discutidos em detalhes; se algum tiver ocorrido durante ou aps a fita, maneiras de
impedir que isso acontea so discutidas e testadas com a fita por mais dez
apresentaes, at que uma delas ocorra sem a presena de neutralizao. Para isso
pode ser preciso mudar o contedo da fita, acrescentando-se outro pensamento (talvez
em outro canal de udio), fechar os olhos, ouvir atravs de fones de ouvido, produzir
uma imagem que acompanhe o pensamento, ou o que quer que seja necessrio para se
impedir a neutralizao. A fita ento tocada continuamente por cerca de 15 minutos,
com avaliaes de mal-estar e impulsos para neutralizar a intervalos de 3 minutos, por
exemplo. Quaisquer dificuldades com a evitao e a neutralizao vo ser novamente
discutidas.
Pede-se ao paciente que pratique com a fita pelo menos duas vezes ao dia por
perodos de no mnimo uma hora, de preferncia at que a ansiedade se tenha reduzido
a 50% de seu nvel mais alto durante a sesso de prtica. A preveno de resposta de
qualquer neutralizao novamente ressaltada. Alm disso, pede-se ao paciente que
elimine qualquer neutralizao que ocorra durante todo o dia, e que mantenha
registros da ocorrncia dos pensamentos, do mal-estar e dos impulsos para neutralizar.
Nas sesses subsequentes, as dificuldades experimentadas com a fita dos exerccios de
casa ou com a preveno de resposta autodirigida so discutidas. Todas as actividades
destinadas a evitar ou interromper os pensamentos obsessivos devem ser identificadas
e impedidas. Uma vez que o paciente consiga ouvir a fita sem a ocorrncia de
neutralizao, ou com somente um mnimo de ansiedade, o pensamento na fita ser
mudado e o procedimento repetido com um novo pensamento. Quando o paciente j
se habituou a um ou mais pensamentos, comum haver generalizao para outros
pensamentos, que se tornam menos perturbadores. Isso pode ser verificado mediante
231
consulta aos dirios do paciente. Tcnicas especficas para incrementar a
generalizao podem ser usadas. Estas incluem:
(1) fazer com que o paciente oua a fita em situaes muito dificeis, possivelmente
utilizando um gravador porttil (por exemplo, os pacientes com pensamentos sobre
fazer mal s pessoas na rua podem ouvir a fita enquanto caminham pela cidade);
(2) fazer com que o paciente oua a fita enquanto est ansioso, seja em decorrncia do
estresse circunstancial (por exemplo, ir ao dentista, tirar proveito das variaes de
humor natural) ou por razes planejadas (por exemplo, ao imaginar-se numa situao
estressante ou usar procedimentos para induo de humor; Clark, 1983); e
(3) variao deliberada da habituao gravada em fita (por exemplo, ao utilizar-se
uma fita no reversvel, variando o contedo dos pensamentos, o volume da fita, seu
dinamismo e assim por diante); rudos altos podem ser introduzidos na fita para
provocar respostas de surpresa.
Supresso de pensamentos
A principal alternativa ao treinamento da habituao menos estreitamente
ligada ao modelo psicolgico acima delineado, mas coerente com as descobertas dos
pesquisadores sobre as diferenas entre os pensamentos intrusivos nas populaes
normais e clnicas (Rachman e De Silva, 1978); as obsesses clnicas
232
so mais difceis de descartar, tm maior durao e causam maior desconforto. A
supresso do pensamento visa proporcionar uma estratgia para se rejeitar
pensamentos, reduzindo, assim, sua durao. Isso tambm pode ter o efeito de
aumentar o senso de controlo e do paciente e, desse modo, diminuir o mal-estar. Como
o modelo cognitivo-comportamental estabelece que os pensamentos obsessivos so
mantidos pela neutralizao e pela evitao, a supresso efectiva dos pensamentos
acompanhada por um programa para eliminar a neutralizao (inclusive o
reasseguramento) e a evitao.
Os fundamentos lgicos comeam com uma discusso das semelhanas entre
pensamentos intrusivos normais e anormais. Isso leva a um consenso quanto a se
tentar reduzir a durao dos pensamentos obsessivos sem a neutralizao, tomando-os
portanto mais "normais" e aumentando o senso de controlo do paciente. Enfatiza-se
que a supresso de pensamentos uma habilidade que no pode ser adquirida em
situaes estressantes. Uma boa analogia pode ser feita com o acto de dirigir:
"Primeiro, voc precisa praticar muito quando est calmo e no h muito trnsito; em
segundo lugar, precisa praticar para desenvolver sua habilidade quando no est diante
de um problema. Do mesmo modo, voc s deve tentar a supresso de pensamentos
no caso de obsesses perturbadoras de sua vida cotidiana quando sentir que realmente
tem condies de faz-lo."
Depois da avaliao, o terapeuta e o paciente fazem uma lista de quatro
pensamentos obsessivos e uma lista mais longa de situaes desencadeantes. Alm
disso, fazem uma lista de quatro pensamentos alternativos, relaxantes e interessantes;
por exemplo, a lembrana de uma caminhada agradvel, um incidente nos esportes ou
uma cena de um filme. crucial que nenhum pensamento neutralizante seja includo
em qualquer das listas de pensamentos. Cada pensamento obsessivo avaliado quanto
ao mal-estar que em geral produz e a intensidade com que pode ser evocado.
Na primeira sesso, o mtodo demonstrado para ilustrar que possvel
repudiar rapidamente os pensamentos obsessivos.
233
levantasse a mo assim que comear a ter o pensamento obsessivo, mesmo que eu s
esteja descrevendo a cena. No tente captar o pensamento em detalhes. importante
que levante a mo assim que tenha at mesmo o mais leve indcio de que um
pensamento obsessivo est comeando a formar-se. Acomode-se e feche os olhos."
234
mentalmente, para si mesmo; o mesmo com relao cena alternativa, que gostaria
que descrevesse a si mesmo, em sua mente. Quando lhe ocorrer a cena alternativa,
erga novamente a mo. Vamos s recapitular; o que acontece depois que eu descrever
a cena?" O terceiro estgio continua por mais 5 minutos. A supresso de pensamentos
praticada com o paciente durante as duas ou trs sesses seguintes, enfatizando-se a
importncia de no neutralizar.
O exerccio de casa consiste em aproximadamente 20 minutos de prtica diria
em perodos nos quais o paciente no esteja perturbado pelos pensamentos. Mantm-
se um dirio da prtica, com avaliaes de 0-100 feitas com relao ao mal-estar e
intensidade associados a cada evocao de pensamentos obsessivos. Depois de pelo
menos uma semana de prtica, o paciente estimulado a comear a adoptar o
procedimento de repudiar os pensamentos discreta ou moderadamente perturbadores
medida que ocorrem, passando aos poucos para pensamentos mais difceis. Nessa
fase, pede-se aos pacientes que ingressem em situaes que anteriormente evitavam.
Ressalta-se que de incio o sucesso ser limitado, e que os pensamentos de ocorrncia
espontnea s sero temporariamente repudiados, com frequentes recorrncias. O
procedimento deve ento ser repetido, na expectativa de que o retardamento da
recorrncia aumente gradualmente depois de dias e semanas. medida. que o senso
de controle do paciente aumenta, os pensamentos devem tornar-se menos
perturbadores e intensos quando de sua ocorrncia, at que o paciente no se preocupe
mais com eles.
235
at que essa prtica esteja mais estabelecida; isso raramente se faz necessrio.
O paciente pode interromper os exerccios de casa; se os princpios gerais da
adeso tiverem sido seguidos, a explicao mais frequente sugere que o paciente
tentou aplicar a supresso de pensamentos a pensamentos difceis, fora do mbito das
sesses de prtica, mas que esse procedimento se mostrou pouco til. Isso talvez se
deva ao facto da supresso de pensamentos no ter sido suficientemente praticada. O
paciente pode, por outro lado, simplesmente ter achado os exerccios de casa
demasiado difceis, tanto devido prtica com pensamentos muito perturbadores
quanto inadequao da prpria situao de prtica (por exemplo, pela manh,
quando o humor se encontrava relativamente baixo, ou hora do jantar, quando havia
muitas exigncias concomitantes).
Se o paciente tiver praticado o procedimento da maneira recomendada, mas as
avaliaes de mal-estar e intensidade no tiverem sofrido uma queda, o mais provvel
que esteja havendo neutralizao encoberta contnua ou procura de reasseguramento.
Perguntas como "O que est tendo de dizer a si mesmo que no teria se no tivesse
esses pensamentos?" identificaro a neutralizao encoberta, e podero levar a uma
discusso adicional de seu papel na manuteno dos pensamentos. Se a procura de
reasseguramento for um problema persistente, talvez seja conveniente fazer uma
sesso conjunta com parentes e outras pessoas envolvidas.
Tratamentos alternativos
236
e/ou agravadas pelo humor depressivo (Gittleson, 1966), e porque o tratamento
adequado com antidepressivos resulta em uma melhora de alguns pacientes
deprimidos (Rachman et al., 1979; Marks et aI., 1980). Entretanto, uma metanlise
recente de estudos de resultado sugeriu que a medicao antidepressiva pode exercer
um efeito direto sobre as obsesses (Christensen, Hadzi-Pavlovic, Andrews e Mattick,
1987). A medicao antidepressiva talvez traga melhores resultados no caso de
pacientes nos quais as obsesses estejam associadas a um considervel grau de
depresso concomitante, e possivelmente no caso daqueles cujas obsesses se desen-
volveram ou se agravaram depois de iniciada a depresso. Parece igualmente provvel
que esses pacientes tambm respondam ao tratamento psicolgico da depresso
(Captulo 6).
O grau em que a psicocirurgia tem sido proposta como tratamento das
obsesses um testemunho que nos diz mais sobre a intratabilidade do problema no
passado do que sobre a eficcia dessa interveno. Sternberg (1974) procedeu a uma
reviso dos depoimentos e concluiu que os pacientes que parecem apresentar maiores
melhoras com a psicocirurgia so aqueles com boa personalidade anterior, que tm
mais de 40 anos, domiclio e local de trabalho estveis e um incio recente da
enfermidade. Rachman (1979) ressalta que no h nenhum indcio convincente da
eficcia de procedimentos psicocirrgicos com pacientes que no pudessem ser
ajudados por mtodos menos intrusivos.
O tratamento por internao pode ser considerado em alguns casos. A maior
parte dos estudos de resultados tem sido de terapia comportamental realizada em
contextos de internao, devido ao maior controlo sobre o contexto fsico e social do
paciente. H ocasies em que isso desejvel, ainda que raramente se faa necessrio.
As desvantagens do tratamento de internao remetem ao facto de requerer
comprometimento de tempo por parte de uma equipe muito bem treinada em mtodos
comportamentais, e as generalizaes a partir da unidade hospitalar podem ser muito
fracas. A questo da generalizao se coloca devido ao facto de os pacientes
obsessivos perceberem a hospitalizao como remoo de responsabilidade por
muitos de seus atos; isso significa que muitos pacientes, particularmente os obsessivos
por verificao, apresentam melhoras imediatas por ocasio da admisso e rpidas re-
237
cadas quando de sua alta. Esse fenmeno pode levar a falsas concluses sobre a base
de seus problemas. A hospitalizao pode ser uma maneira til de iniciar o programa
de tratamento de pacientes cujos problemas dizem respeito basicamente
contaminao, e que acham a exposio autodirigida particularmente difcil de iniciar.
A admisso deve ser planejada (isto , no em resposta a uma crise), e durar por um
tempo limitado (geralmente uma semana ou menos). Durante a admisso, a exposio
e a preveno de resposta 24 horas por dia constituem a melhor abordagem, com o
envolvimento de uma equipe altamente qualificada nos dois primeiros dias (Foa e
Goldstein, 1978). A generalizao para o contexto domstico deve comear a partir do
segundo dia com um programa de visitas inicialmente supervisionadas casa do
paciente, com o objectivo de ampliar o programa.
238
Os resultados de Foa esto em consonncia com as primeiras concluses
alcanadas pelo grupo de Rachman e Marks. Ela investigou a contribuio relativa dos
componentes da exposio e da preveno de resposta, constatando que uma
combinao se mostrava mais eficaz. Foa tambm investigou a eficcia da exposio
acompanhada por preveno de resposta por 24 horas, resultando em ndices de xito
incomuns de 85% (Foa e Goldstein, 1978). A srie de estudos de Emmelkamp sugere
que a modelao por parte do terapeuta no altera substancialmente o resultado, mas
que o envolvimento da famlia no tratamento pode ser til (Emelkamp, 1982). Embora
um dos primeiros estudos tenha sugerido que o treinamento auto-instrutivo no
incrementou o tratamento de exposio (Emmelkamp, van der Helm, Van Zanten e
Plochg), trabalhos mais recentes demonstraram que uma forma de terapia cognitiva se
mostrava to eficaz quanto a exposio (Emmelkamp, Visser e Hoekstra, 1988).
A literatura sobre os resultados de tratamento do distrbio obsessivo-
compulsivo revela ndices mdios de 75% de melhora nos pacientes que concluem o
tratamento. O resultado de tratamentos para obsesses no acompanhadas por
compulses consideravelmente pior, com poucos dados que mostrem que os
tratamentos especficos superem os efeitos no especficos (por exemplo, Emmelkamp
e Giesselbach, 1981). H vrias razes para que isto se d, em especial o facto de que
as dimenses das amostras usadas nos experimentos de resposta a tratamento terem
sido invariavelmente muito pequenas. Outras razes para o resultado insatisfatrio do
tratamento so discutidas na p. 226. Esses factores sugerem que existem novos
campos para a aplicao do tratamento comportamental em obsesses no
acompanhadas por compulses, e que o resultado poderia ser consideravelmente
melhorado. Por exemplo, Kirk (1983) mostrou melhores resultados num estudo que
empregava algumas das modificaes de tratamento delineadas aqui, e obteve
melhores resultados numa srie clnica de pacientes tratados na prtica clnica de
rotina.
Apesar da melhora nos resultados decorrente da adopo dos tratamentos
comportamentais, uma srie de problemas graves ainda precisa ser abordada. Em
especial, a recusa ao tratamento, o abandono e seu fracasso significam que menos de
50% dos pa-
239
cientes passveis de tratamento (e que o procuram) apresentam melhoras (Salkovskis,
1989). Durante o acompanhamento evidente que ocorrem recadas, embora seu
ndice no tenha sido adequadamente investigado. A adoo de altos nveis de
exposio com preveno de resposta por 24 horas sugere ser reduzido o mbito para
que se melhore ainda mais o resultado dos tratamentos de obsesses acompanhadas
por compulses atravs do aumento dos nveis de exposio. Uma alternativa bvia
seria a incorporao de tcnicas cognitivas aos tratamentos comportamentais
existentes (por exemplo, Salkovskis e Westbrook, 1987; Salkovskis e Warwick, 1988).
241
6. Depresso Melanie J. V. Fennell
Introduo
A natureza da depresso
242
adequado e falta de auto-estima a longo prazo. (Para um estudo recente de
epidemiologia, ver Boyd e Weissman.)
A depresso clnica como categoria diagnstica tem sido subclassificada de
muitas maneiras. Em especial, tm sido feitas distines entre distrbios bipolares e
unipolares, e entre depresses endgenas e reactivas (ou neurticas). Neste captulo, o
termo "depresso" ser geralmente usado com referncia ao distrbio no-bipolar,
no-psictico (isto , no alucinado ou delirante), j que esse o tipo de distrbio de
humor para o qual a terapia cognitivo comportamental para a depresso foi planejada,
e com o qual foi mais extensamente testada. Nesse sentido, a depresso clnica bem
diferente do declnio passageiro do humor experimentado pela maioria das pessoas
como uma reaco normal perda, e perturba muitos aspectos do funcionamento.
Quando as pessoas se tomam clinicamente deprimidas, sentem-se tristes e
frequentemente chorosas. So perturbadas por culpas, acreditando que esto
decepcionando os outros. Podem se tomar mais irritveis do que o normal, mais
ansiosas e tensas. Quando a depresso est em seu ponto crtico, podem perder a
capacidade de reagir emocionalmente e achar que os sentimentos bons e maus esto
igualmente entorpecidos. Fica difcil aproveitar as actividades normais ou se interessar
por elas. A energia est baixa, e tudo parece exigir esforo. Assim, tendem a se afastar
daquilo que normalmente costumavam fazer, e podem passar horas encolhidas numa
cadeira ou deitadas na cama. Os prazeres comuns, como ler jornal ou ver televiso
tomam-se difceis e pesados, pois difcil concentrar-se ou lembrar-se daquilo que foi
lido ou dito. Tomam-se preocupadas com o quanto se sentem mal e com as
dificuldades aparentemente insolveis com as quais deparam. Mesmo as funes
bsicas do corpo podem ser perturbadas. Dormir fica difcil, o apetite diminui, o
desejo sexual desaparece. De maneira mais perigosa, pode parecer, medida que o
tempo passa, que no haver nenhum fim para esse estado, que nada pode ser feito
para mudar as coisas para melhor. Desse modo a desesperana cresce, e pode levar a
um desejo de morrer, a pensamentos de suicdio. Entre aqueles gravemente
deprimidos, 15% acabam por cometer suicdio (Coryell e Winolrur, 1982).
Na maioria dos casos, a depresso ocorre por um tempo limitado. Episdios no
tratados geralmente se resolvem num prazo de
243
trs a seis meses. Entretanto, a recada frequente, e aproximadamente 15-20% das
pessoas seguem uma evoluo crnica. Por isso, o tratamento deve visar no s
acelerar a recuperao do episdio actual, mas tambm manter as melhoras e, se
possvel, reduzir a probabilidade de recorrncia. Essa preocupao tem estimulado o
desenvolvimento de tratamentos psicolgicos destinados a ensinar aos pacientes
habilidades activas para o manejo da depresso.
244
Figura 6.1 O modelo cognitivo da depresso
245
verdade, necessria para o funcionamento normal. Algumas suposies, entretanto,
so rgidas, extremas, resistentes mudana e, portanto, "disfuncionais" e
contraproducentes. Essas suposies dizem respeito, por exemplo, quilo de que as
pessoas necessitam para serem felizes (por exemplo: "Se algum tem uma opinio
negativa a meu respeito, no posso ser feliz"), e quilo que preciso fazer para se
considerarem dignas de valor (por exemplo: "Devo ir bem em tudo aquilo que me
proponho a fazer"). As suposies disfuncionais por si s no justificam o
desenvolvimento da depresso clnica. O problema surge quando ocorrem incidentes
crticos que se enredam no prprio sistema de crenas da pessoa. Desse modo, a
crena de que o valor pessoal depende inteiramente do sucesso pode levar depresso
quando da ocorrncia do fracasso, e a crena de que ser amado essencial para a
felicidade poderia desencadear a depresso aps um episdio de rejeio.
Uma vez activadas, as suposies disfuncionais produzem um aumento
repentino dos "pensamentos automticos negativos" - "negativos" por serem
associados s emoes desagradveis, e "automticos" por emergirem de sbito na
mente das pessoas, ao invs de serem o produto de qualquer processo deliberado de
raciocnio. Esses pensamentos podem ser interpretaes de experincias actuais,
previses de eventos futuros ou lembranas de factos que ocorreram no passado.
Estes, por sua vez, levam a outros sintomas da depresso: sintomas comportamentais
(por exemplo, nveis mais baixos de actividade, retraimento); sintomas motivacionais
(por exemplo, perda de interesse, inrcia); sintomas emocionais (por exemplo,
ansiedade, culpa); sintomas cognitivos (concentrao fraca, indeciso), e sintomas
fsicos (por exemplo, perda de apetite, perda de sono). medida que a depresso se
desenvolve, os pensamentos automticos negativos se tomam cada vez mais
frequentes e intensos, e mais pensamentos racionais vo sendo gradualmente forados
a desocupar a mente. Esse processo tem seu percurso facilitado pelo desenvolvimento
de um humor deprimido, cada vez mais difuso. Forma-se, assim, um crculo vicioso.
Por um lado, quanto mais deprimida a pessoa ficar, mais pensamentos depressivos vo
lhe ocorrer, e mais ela acreditar neles. Por outro lado, quanto mais pensamentos
depressivos lhe ocorrerem, mais ela acreditar neles e mais deprimida ir tornar-se.
246
O terapeuta cognitivo interrompe esse crculo vicioso ao ensinar os pacientes a
questionar os pensamentos automticos negativos, e ento desafiar as suposies nas
quais esto baseados. O restante do captulo descrever de que modo isso pode ser
feito. Primeiro, entretanto, vale mencionar dois pontos gerais acerca do modelo
cognitivo:
247
mento do indivduo so amplamente determinados pela maneira como ele estrutura o
mundo" (Beck et al., 1979, p. 3). Ela :
248
impulso e combater a desesperana, e uma vez por semana a partir de ento. Na
prtica, o nmero de sesses necessrias varia consideravelmente. Algumas pessoas,
sobretudo aquelas que claramente enfrentaram bem as dificuldades da vida antes de
ficarem deprimidas, respondem bem a cinco ou seis sesses altamente estruturadas e
educativas. Outras, cujas dificuldades so existentes h muito, podem precisar das
vinte sesses completas, ou mais (Fennell e Teasdale, 1987a). A frequncia das
sesses tambm pode variar de acordo com a necessidade. Sesses semanais comple-
tas so suficientes no caso de depresses menos incapacitadoras. Por outro lado, os
pacientes hospitalizados com depresso profunda, concentrao fraca e baixos nveis
de actividade podem, no incio do tratamento, beneficiar-se de sesses dirias breves
(por exemplo, 20 minutos) que se concentram em tarefas comportamentais
especficas. Qualquer que seja o nmero e a frequncia das sesses, deve ficar claro
desde o incio que se espera que o paciente desenvolva habilidades independentes de
auto-ajuda, e que o terapeuta s estar disponvel por um perodo limitado.
249
manas de humor deprimido persistente ou anedonia difusa; pelo menos cinco de oito
outros sintomas psicomotores, cognitivo-afetivos, motivacionais e somticos, e uma
debilitao significativa do funcionamento global. Embora tais critrios proporcionem
directrizes teis para se determinar se uma pessoa est deprimida, os pacientes no
devem ser rejeitados simplesmente por no se apresentarem com o nmero necessrio
de sintomas.
250
itens de auto-avaliao, permite uma rpida avaliao da sintomatologia global,
podendo ser rotineiramente completada pelos pacientes antes de cada sesso. As notas
podem ser categorizadas da seguinte maneira: menos de 10 = no deprimido; 10-19 =
levemente deprimido; 20-25 = moderadamente deprimido; 26 ou mais = gravemente
deprimido. De forma alternativa, a gravidade pode ser avaliada atravs do uso de
dados da entrevista, como a intensidade e extenso do humor deprimido, a reaco a
factos externos, a proporo dos dficits comportamentais e o grau de perturbao do
funcionamento normal.
251
o paciente apresentar dificuldades significativas de trabalhar como membro de uma
equipe. Os problemas incluem o medo de revelar pensamentos e sentimentos, a
insistncia em resolver sozinho e a crena de que o terapeuta deve realizar todo o
trabalho. Tais dificuldades no implicam necessariamente a contra-indicao da
terapia cognitivo-comportamental, mas afectaro a maneira como realizada,
podendo exigir uma interveno directa. Por exemplo, nas primeiras sesses o
terapeuta pode precisar concentrar-se mais em estabelecer o relacionamento do que
em ensinar ao paciente habilidades tcnicas de terapia. Tambm pode ser necessrio
trabalhar explicitamente para se ajudar o paciente a identificar e reavaliar
pensamentos e suposies que impeam a cooperao activa, como, por exemplo, "Se
eu lhe contar como realmente me sinto, ela vai me rejeitar", ou " seu trabalho fazer
com que eu melhore sem nenhum esforo de minha parte".
252
A estrutura das sesses de tratamento
A entrevista inicial
253
Quadro 6.1 A estrutura da entrevista inicial
2. Definio de metas
4. Incio do tratamento:
Especfico: Seleccionar primeira meta do tratamento chegar a um consenso
quanto aos exerccios de casa apropriados
Geral: Proporcionar ao paciente experincia do estilo da terapia cognitivo-
comportamental
Metas gerais:
Estabelecer o relacionamento
Evocar esperana
Proporcionar ao paciente uma compreenso preliminar do modelo Estabelecer um
esquema de trabalho para test-lo na prtica
254
Figura 6.2 O modelo cognitivo da depresso: Sra. R
Experincia passada
Comparaes desfavorveis com a irm gmea
O pai (seu principal esteio) morre
Suposies disfuncionais
Sou inferior como pessoa
Meu valor depende do que as pessoas pensam a meu respeito
A menos que faa o que as outras pessoas querem, serei rejeitada por elas
Incidente crtico
Casamento fracassa
Pensamentos automticos negativos
tudo minha culpa - Estraguei tudo
No sou capaz de conduzir minha vida Ficarei sozinha para sempre - ser
horrvel
255
Quadro 6.2 Lista de problemas: Sra. R
1. Incapacidade de me expressar:
dificuldade em dizer "no"
dificuldade em discordar
dificuldade em dizer aquilo que quero quando os outros querem algo diferente
2. Sentir-se inferior como pessoa
4. Depresso:
oprimida pelas exigncias dirias evitar pessoas
sentar-se pelos cantos ruminando fazer nada
incapaz de se concentrar
no encontrar prazer em nada etc.
256
caos. Um aglomerado de experincias perturbadoras reduzido a um nmero de
dificuldades relativamente especficas. Esse processo de "reduo de problema"
crucial para o encorajamento da esperana, uma vez que implica a possibilidade de
controlo. A lista de problemas no Quadro 6.2, por exemplo, enumera uma srie de
itens intitulados "sintomas da depresso". A paciente, que apresentou cada sintoma
como um problema separado, se sentia oprimida pelo nmero excessivo de suas
dificuldades. A elaborao de uma lista de problemas reduziu esse catlogo
aparentemente infindvel a diferentes aspectos de um nico problema (ver Captulo 12
para maiores detalhes sobre o preparo de listas de problemas).
crucial, quando se trabalha com pacientes depressivos, assegurar-se de que a
desesperana e os pensamentos e intenes suicidas sejam evocados na entrevista
inicial. Os pensamentos suicidas podem no ser admitidos prontamente e, quando a
desesperana se faz presente, devem ser sempre investigados. Por exemplo:
Terapeuta: Parece que voc vem se sentindo muito desanimada sobre as possibilidades
de as coisas melhorarem.
Paciente: Sim, verdade. Algum me perguntou, outro dia, o que eu faria quando
meus filhos fossem embora de casa. Ento me dei conta que no conseguia ver as
coisas num futuro mais distante. No vislumbro um futuro para mim mesma - pelo
me nos um futuro do qual se possa dizer que valha a pena.
T.: Ento, parece que no h nada a se esperar?
P.: Exactamente.
T.: Algumas vezes, quando as pessoas se sentem assim, comeam a pensar que no h
razo nenhuma para viver. Gostaria de saber se alguma vez j sentiu isso.
P.: Para dizer a verdade, sim, j senti, sei que no deveria dizer isso, mas j senti.
T.: E j chegou a ponto de pensar em pr fim prpria vida?
P.: Sim, j cheguei a esse ponto. Penso nisso com certa frequncia.
Uma vez admitido o intento suicida, a gravidade do problema deve ser avaliada
atravs da obteno de mais detalhes, para se saber se foram feitos planos ou no, o
que impede que a pessoa leve essa ideia o efeito, e assim por diante. Quando a
desesperana extrema e os pensamentos suicidas se fazem presentes, devem
257
constituir o primeiro ponto para a interveno. Os terapeutas s vezes acham que no
devem mencionar o suicdio para evitar a sugesto dessa ideia aos pacientes. Na
verdade, falar abertamente sobre isso quase sempre constitui um alvio. Em geral, o
suicdio uma resposta ao pensamento de que a situao da pessoa intolervel, e de
que nada pode ser feito para mud-la. A autodestruio representa, portanto, uma
tentativa de resoluo do problema. A discusso abre caminho para o exame de
solues alternativas ou, no mnimo, para um acordo no sentido de que a opo seja
posta de lado at que a terapia tenha tido a possibilidade de surtir algum efeito. (Para
uma discusso completa, ver Beck et al., 1979, Captulo 10; Burns, 1980, Captulo
15.)
2. Definio de objectivos
258
svel, isto , O paciente pode aprender a "detectar" e testar pensamentos depressivos,
interrompendo o crculo vicioso ao encontrar alternativas mais realistas e teis a eles.
Os pacientes no precisam compreender plenamente as complexidades do modelo
cognitivo, nem aceitar sem reservas a perspectiva de que o tratamento vai ajud-los.
Em vez disso, preciso estabelecer um acordo operacional para que as ideias centrais
da terapia possam lev-los a uma compreenso de suas prprias experincias de
depresso, e de que estejam dispostos a submeter-se a essa terapia.
Esse acordo alcanado ao se utilizar as informaes fornecidas pelo paciente
quando da elaborao da lista de problemas, visando demonstrar a relevncia pessoal
do modelo cognitivo, ao se solicitar opinies imediatas a respeito dos fundamentos
lgicos, ao facilitar a livre expresso de dvidas e reservas, e ao estimular a
disposio de testar a eficcia da terapia na prtica. Perguntas teis incluem: "O que
acha da ideia de que os pensamentos depressivos podem perpetuar a depresso?",
"Como acha que essas ideias poderiam se aplicar ao seu caso?", e "At que ponto
imagina que o tratamento lhe possa ser til?". A evocao de dvidas e reservas
particularmente importante quando se trata de pacientes que no responderam a
tratamentos anteriores. Nesse caso, talvez convenha abrir espao explicitamente para o
cepticismo. Por exemplo: "Sei que j fez outras tentativas de solucionar esses
problemas, e parece que no funcionaram. Suponho, ento, que deve ter dvidas sobre
suas possibilidades aqui. Se tiver dvidas, ficaria muito grato se me falasse a respeito
delas, para que possamos traz-las luz e examin-las." Quando as reservas so
colocadas abertamente, podem ser abordadas de maneira construtiva, mesmo que seja
s para reconhecer que a opinio do paciente tem valor ("Estou muito satisfeito que
tenha levantado essa questo") e chegar a um acordo quanto ao facto de que a melhor
forma de verificar se a terapia cognitivo-comportamental funciona experiment-la.
4. O incio do tratamento
Especificamente, iniciar o tratamento significa identificar um alvo para a
interveno imediata e chegar a um acordo sobre os
259
exerccios de casa a serem realizados antes da prxima sesso. De modo mais geral,
envolve a demonstrao daquilo que a terapia acarretar na prtica, isto , o enfoque
de problemas especficos, a exigncia de uma cooperao activa, e assim por diante.
Eis algumas tarefas que podem ser atribudas depois da entrevista inicial:
(a) o paciente ouvir a fita cassete da sesso para se assegurar de que as informaes
dadas realmente reflectem sua situao actual;
(b) a leitura de Copingwith Depression (Beck e Greenberg, 1974), um folheto
produzido pelo Centro de Terapia Cognitiva da Filadlfia, que descreve o tratamento
com mais detalhes;
(c) a monitorao de actividades e do humor; e
(d) a monitorao de pensamentos automticos negativos.
1. Estabelecer a agenda
2. Itens semanais:
exame dos eventos desde a ltima sesso feedback da sesso anterior reviso
dos exerccios de casa:
resultados?
dificuldades?
o que foi aprendido?
3. O(s) tpico(s) mais importante(s) do dia:
estratgias especficas
problemas especficos
problemas a longo prazo
4. Exerccio(s) de casa:
tarefa?
fundamentos lgicos?
dificuldades previstas?
5. Feedback:
compreenso?
reaces?
260
Sesses de terapia subsequentes
1. Estabelecer a agenda
2. Itens semanais
Exame dos eventos. Esse exame deve ser breve mas suficiente para mostrar ao
terapeuta qual foi o andamento das coisas desde a ltima sesso, e para permitir que
questes e incidentes importantes para a terapia sejam trazidos luz.
"Feedback" da ltima sesso. Perguntas como: "Voc pensou mais sobre aquilo que
discutimos da ltima vez?", e "Quando teve tempo de pensar no assunto, o que achou
de nossa ltima sesso?" mostram aos pacientes que se espera que reflictam sobre a
terapia e aprendam com ela.
Reviso dos exerccios de casa. Esse item da agenda enfatiza a importncia da auto-
ajuda, permite ao terapeuta identificar dificuldades e mal-entendidos que de outro
modo poderiam passar desapercebidos, e oferece uma oportunidade de reforar o
funcionamento independente. Perguntas teis incluem: "Quais foram os resultados de
seus exerccios de casa?", "Que dificuldades encon-
261
trou?", "O que poderia fazer para super-las no futuro?", "O que aprendeu?", e "Como
pode usar o que aprendeu para lidar com outros problemas?".
Na maioria das sesses, boa parte do tempo destinada a este item. Os tpicos
principais, que so conjuntamente definidos pelo terapeuta e pelo paciente, variam de
semana a semana. Deles fazem parte o trabalho com estratgias cognitivo-compor-
tamentais especficas (como aprender a questionar os pensamentos automticos
negativos), com dificuldades especficas que surgiram durante a semana (como a
ocorrncia de contratempos) e com problemas de longa durao (como dificuldades
conjugais), constituindo, todos, um enfoque contnuo ao longo de um certo nmero de
sesses. Quando vrios tpicos parecem importantes, o terapeuta e o paciente decidem
juntos sobre as prioridades. Do mesmo modo, quando questes no originalmente
identificadas como itens constantes da agenda surgirem durante as sesses, a deciso
quanto a mudar a linha de aco ou continuar com a linha previamente estabelecida
ser tomada de forma cooperativa. De maneira geral, melhor ocupar-se
completamente de uma ou duas questes do que abordar vrias de forma superficial e
no chegar concluso de nenhuma. O que foi aprendido ao se lidar acertadamente
com uma dificuldade pode ser generalizado s demais.
4. Exerccio(s) de casa
262
(c) ter umfundamento lgico explcito que seja compreendido e aceito tanto pelo
terapeuta quanto pelo paciente (por exemplo, "para testar a idia de que no sou capaz
de fazer nada", e no "para ver o que acontece"); e
(d) forem estabelecidas como "situaes no desperdiadas ", das quais algo de til
venha a ser aprendido a despeito de se ter ou no alcanado o resultado desejado.
5. "Feedback"
263
cada vez, serei capaz de lidar com eles", "Descobri que no que no seja capaz de
fazer nada, mas sim que penso no ser capaz de nada", "Quando a terapia tiver
terminado, ainda serei capaz de enfrentar as situaes sozinho ao usar aquilo que
aprendi". Segundo, significa verificar como os pacientes se sentem a respeito da ses-
so e, em particular, se algo os perturbou ou ofendeu. Deve ficar claro ao paciente que
o feedback honesto sempre bem-vindo, no importando o quanto seja negativo, uma
vez que permite a elucidao de mal-entendidos e ajuda o terapeuta a agir de acordo
com as necessidades do paciente.
1. Estratgias cognitivas
Tcnicas de distraco
Contagem de pensamentos
2. Estratgias comportamentais
Monitorao de actividades, prazer e domnio
Programao de actividades
Tarefas de casa gradativas
3. Estratgias cognitivo-comportamentais
Identificao de pensamentos automticos negativos
Questionamento de pensamentos automticos negativos
Experimentos comportamentais
4. Estratgias preventivas
Identificao de suposies
Confrontao de suposies
Utilizao de contratempos
Preparao para o futuro
265
No momento, qual problema se mostra mais perturbador para o paciente?
266
Primeiro passo: Estratgias cognitivas
Terapeuta: Quer dizer que no momento tem consumido muito tempo repassando os
problemas em sua mente?
Paciente: Sim, tenho.
T.: E como isso a faz sentir-se?
P.: Terrvel.
T.: O que acontece se conseguir se distrair, se concentrar em outra coisa?
P: Bem, acho isso muito difcil, mas, se consigo faz-lo, me ajuda.
T.: Ento, como se sentiria se aprendesse a afastar os pensamentos de forma mais
eficaz? O que acha que aconteceria se isso fosse possvel?
P.: Suponho que poderia me sentir melhor.
T.: Isso lhe parece vivel, no ? Claro, os problemas no vo desaparecer
simplesmente porque no est pensando neles. A ideia ter algum controle sobre o
modo como se sente. Assim ir constatar que, a longo prazo, poder olhar para as
coisas de forma mais construtiva e sentir-se em melhores condies de resolv-las.
267
identificados e questionados da mesma maneira que qualquer outro pensamento
automtico negativo (ver Terceiro passo mais adiante).
Percepo sensorial
268
que o acesso s lembranas agradveis pode ser difcil (cf. Clark e Teasdale, 1982), e
que as cognies positivas so muito facilmente suplantadas pelas negativas.
Contagem de pensamentos
269
actividade no muito diferente da "programao de eventos agradveis" (Lewinsohn,
Munoz, Youngren e Zeiss, 1978, Captulo 7). Entretanto, as tcnicas so apresentadas
dentro da estrutura de um fundamento lgico cognitivo, isto , so usadas
explicitamente para testar pensamentos que obstruem o envolvimento em tais
actividades, ou levam as pessoas a desmerecer ou desvalorizar aquilo que fazem,
ajudando-as assim a manter a depresso. (Ver, pp. 299-310, um folheto que pode ser
distribudo aos pacientes para explicar o uso de estratgias comportamentais.)
Actividades de monitorao
272
esperar de mim", e "Sim, mas costumava fazer muito melhor do que isso", Esses
pensamentos no conseguem reconhecer que, na depresso, as tarefas mais simples
representam um enorme dispndio de esforo ao qual se deve dar pleno crdito,
Assim, o reforo disponvel reduzido, o desencorajamento e a autocrtica aumentam,
e os nveis de actividade caem ainda mais, A introduo de um conceito mais realista
de domnio (isto , que leve em considerao como o paciente se sente, em vez de
exigir um desempenho "normal") constitui uma parte crucial da remobilizao.
A programao de actividades
273
um dos quais sendo reforado em razo de seu prprio mrito. Na terapia cognitivo-
comportamental, cada passo facilitado pela identificao e confrontao de
obstrues cognitivas do progresso ("No serei capaz de fazer isso", " muito difcil
para mim", etc.). A tcnica pode ser usada para superar a procrastinao e ajudar os
pacientes a lidar com a inrcia e enfrentar situaes eliciadoras de ansiedade. Os
pacientes deprimidos frequentemente referem a reiterada incapacidade de realizar
tarefas s quais se haviam proposto, usando esse facto como um sinal de inadequao
e decadncia pessoais. Isso talvez se deva ao facto de no terem ajustado seus par-
metros de modo a levarem em conta como se sentem, e de ainda estarem esperando
tanto de si mesmos, como se no estivessem deprimidos. Os fracassos aparentes
contribuem para a desesperana quanto possibilidade de mudana. A tarefa de casa
gradativa contrape-se desesperana ao incentivar os pacientes a reduzir as tarefas a
propores exequveis, a aumentar a frequncia de autorecompensa e a redefinir o
sucesso realisticamente, levando em conta como se sentem. (Ver, na p. 304, folheto
para pacientes contendo instrues mais detalhadas sobre tarefa de casa gradativa.)
274
(1) do "eu" (por exemplo, "Sou intil");
(2) da experincia actual (por exemplo, "Nada do que fao d certo"); e
(3) do futuro (por exemplo, "No vou melhorar nunca").
275
- Personalizao, assumir a responsabilidade por coisas que tenham pouco ou nada a
ver com si mesmo. Assim, uma pessoa deprimida que no conseguiu chamar a ateno
de um amigo na rua poderia pensar: "Devo ter feito alguma coisa que o ofendeu."
- Inferncia arbitrria, tirar concluses precipitadas com base em indcios
inadequados. Assim, algum que teve problemas com uma primeira tarefa de casa
poderia concluir: "Essa terapia nunca vai dar certo comigo."
Identificar a situao-problema
278
Identificar pensamentos automticos negativos associados
O humor deprimido faz com que seja difcil, para as pessoas, se distanciar de
seus pensamentos negativos. Realmente, intensificar a conscincia de pensamentos
negativos antes que as habilidades para lidar com eles estejam disponveis pode ser
traumtico e desagradvel. Os pacientes que esto preparados para isso, e que
aceitaram os fundamentos lgicos do tratamento, tm menos probabilidade de se
refugiar na evitao. De incio, tambm, talvez seja til estabelecer, de comum acordo,
um limite para o tempo dispendido no enfoque de pensamentos perturbadores e
promover outros meios de control-los (por exemplo, uma programao de
actividades que ocupem a ateno).
279
com relao a voc/sua situao/seu futuro?" Perguntas assim revelam o significado
pessoal implcito dos eventos. Por exemplo, uma paciente que tinha acabado de
comear a terapia ficava deprimida e agitada antes de cada sesso de tratamento. No
conseguia encontrar quaisquer pensamentos que justificassem a maneira como se
sentia. Quando lhe perguntaram qual o significado de procurar tratamento, entretanto,
afirmou: "Mostra o quanto estou em decadncia. No deveria precisar desse tipo de
ajuda. Deveria ser capaz de lidar com isso sozinha."
280
que eu sou" (explicao baseada na personalidade), "Qualquer um ficaria perturbado
com um coisa dessas" (explicao baseada na natureza humana), Nenhuma dessas
respostas de alguma utilidade para o terapeuta cognitivo, A explorao de incidentes
perturbadores deve voltar-se para o ponto em que o terapeuta possa perguntar: "O que
exactamente se passava por sua cabea naquele momento?" Essa pergunta mostra
exactamente ao paciente o que o terapeuta deseja saber. Como regra geral: as
perguntas do tipo "por que" devem ser evitadas. melhor substitu-las por perguntas
iniciadas por "o que" e "como".
Confrontao verbal
1. Qual a evidncia?
2. Quais vises alternativas se apresentam?
3. Quais so as vantagens e desvantagens desta maneira de pensar?
4. Quais erros lgicos estou cometendo?
281
Qual a comprovao? A comprovao usada para corroborar um pensamento
automtico negativo talvez seja distorcida de duas maneiras principais. Primeiro, as
informaes positivas (as provas em contrrio) so menos facilmente relembradas do
que as informaes negativas (as provas comprobatrias) (Clark e Teasdale, 1982).
Isso significa que, sem se dar conta, o paciente tira concluses com base num exemplo
preconcebido. Segundo, as informaes neutras ou positivas que realmente se tornam
disponveis so interpretadas como negativas, do mesmo modo que as informaes
realmente negativas so interpretadas como at mesmo mais negativas do que os
factos o justificariam. Segue-se, portanto, que:
(1) esforos devem ser envidados para se revelar indcios nocomprobatrios dos
quais o paciente no esteja inicialmente cnscio; e
(2) a validade dos indcios aparentemente negativos deve ser cuidadosamente
questionada.
282
P.: Bem, ele tem trabalhado muito ultimamente. Quer dizer, ele chega tarde na maioria
das noites, e tem de ir ao escritrio nos fins-de-semana. Ento acho que talvez possa
ser isso.
T.:Talvez possa, no ? E como poderia constatar que isso mesmo?
P.: Bem, poderia comentar que havia notado que parecia cansado e perguntar como
vem se sentindo, como est indo no trabalho. No fiz isso ainda; venho apenas me
aborrecendo porque ele no presta ateno em mim.
T.: Isso me parece uma excelente ideia. Que tal fazer disso uma tarefa de casa para
esta semana?
Esse dilogo ilustra como o exerccio de casa pode ser usado para reunir
informaes que esclaream questes sobre as quais no h uma comprovao
adequada. Vale mencionar, a propsito, que na verdade a perspectiva negativa do
paciente pode estar correcta. Neste caso especfico, o cansao era realmente a
explicao para o comportamento do marido. Mas a paciente poderia ter tido razo.
1. O que voc teria pensado sobre isso antes de ficar deprimida? (Se a depresso no
perdura h muito, em geral as pessoas so capazes de recordar que, antes de seu incio,
tinham outra viso das coisas. Flutuaes actuais do humor podem ser usadas da
mesma maneira. Por exemplo: "Num dia em que se sinta relativamente bem, o que
pensaria sobre isso?")
2. O que uma pessoa em cujas opinies voc confia pensaria sobre isso?
3. O que diria a uma pessoa que viesse pedir sua opinio a respeito desse problema?
(Em geral, as pessoas tm mais facilidade para resolver o problema dos outros do que
os prprios. Essa facilidade pode ser usada para gerar outras alternativas.)
283
importante que as alternativas geradas estejam relacionadas com os fatos. De
outra maneira, os pacientes podem v-las apenas como vagas tentativas de reconfort-
los.
Terapeuta: Parece que voc tem sido muito dura consigo mesma quando tenta fazer
algo e a tentativa no funciona.
Paciente: No concordo. Quer dizer, se eu no me estipulasse altos padres, nunca
faria nada.
T.: Para funcionar, ento, tem de ser dura consigo mesma?
P.: Exactamente.
T.: Voc tem uma garotinha, no ? Quando ela estava aprendendo a falar, como a
ajudava? Voc lhe chamava a ateno para todos os erros que ela cometia, e ficava
zangada com ela quan do usava a palavra errada?
P.: No, no era o que eu fazia.
T.: O que voc acha que teria acontecido se tivesse feito isso?
P.: Bem, imagino que ela teria se desestimulado e no voltasse a fazer novas
tentativas.
T.: Agora, como isso se ajusta ao modo como voc consigo mesma?
P.: Bem, eu realmente fico farta e penso em desistir.
T.: Ento, o que aconteceria se parasse de ser to dura com relao aos seus erros e se
encorajasse mais?
P.: Voc quer dizer com relao a mim mesma, como faria com algum que estivesse
tentando aprender alguma coisa nova?
T.: Exactamente. Quais seriam as vantagens de tentar essa abordagem durante a
prxima semana?
P.: Bem, imagino que poderia ser mais fcil de se continuar tentando.
Quais erros lgicos estou cometendo? Isto particularmente til quando um paciente
comete regularmente o mesmo erro. Eis algumas perguntas teis que podem ser feitas
(mais exemplos sero encontrados no folheto nas pginas 318-27):
284
(1) Estou me condenando como pessoa com base num nico fato?
(hipergeneralizao);
(2) Estou me concentrando em minhas fraquezas e esquecendo meus pontos fortes?
(abstraco selectiva);
(3) Estou pensando em termos de tudo ou nada? (raciocnio dicotmico );
(4) Estou assumindo responsabilidade por um erro que no cometi? (personalizao);
(5) Estou tirando concluses precipitadas? (inferncia arbitrria).
285
tivo-comportamental, portanto, a mudana de comportamento constitui um meio de
testar a validade de pensamentos automticos negativos, e no um fim em si mesmo.
s vezes os novos comportamentos j existiam no repertrio da pessoa, mas haviam
sido obstrui dos pelos pensamentos negativos. Ento, por exemplo, uma pessoa pode
saber como expressar discordncia, mas ser inibida de faz-lo por pensamentos como:
"Se eu discordar, no gostaro de mim." Em outros casos, o paciente pode no estar
simplesmente obstrui do por pensamentos negativos, mas pode no saber como agir de
forma mais eficaz. Neste caso, os comportamentos novos como a assertividade, as
habilidades sociais, a resoluo de problemas ou a aptido para os estudos talvez
precisem ser aprendidos na terapia.
Os passos para a elaborao de experimentos comportamentais so semelhantes
queles envolvidos na realizao da pesquisa cientfica, ou seja:
286
tarem, ou no, naquilo que o paciente desejava. Se o experimento "funcionar" (a
esposa no fica zangada), tanto melhor. O paciente adquiriu indcios empricos de que
os pensamentos negativos podem estar incorrectos. Nesse caso, o passo seguinte
consiste em tomar por base para as aces futuras aquilo que foi aprendido, de tal
modo que a lio especfica possa ser generalizada para outras situaes. Se, por outro
lado, o experimento "no funcionar" (a esposa fica zangada), isso tambm constitui
uma informao valiosa. O que deu errado? Foi algo que o paciente fez? As suas boas
intenes foram abaladas por outros pensamentos negativos? Uma vez identificado o
problema, possvel fazer planos para se lidar com a situao de maneira mais eficaz
da prxima vez. Assim, resultados aparentemente negativos podem ser usados de
maneira construtiva.
5. Tirar concluses. Como ltimo passo, em geral convm formular uma regra
que encerre tudo aquilo que foi aprendido. No exemplo fornecido, a concluso foi:
"No faa suposies sobre o modo como outra pessoa reagir a voc; descubra por si
mesmo."
287
uma habilidade que requer prtica. Quando respostas aparentemente vlidas no
levam a nenhuma reduo da perturbao ou da crena nos pensamentos originais,
isso geralmente quer dizer que o paciente tem reservas quanto sua validade. Estes
"sim, mas..." podem ser respondidos por sua vez.
Contestar o impossvel
288
Quarto passo: Estratgias preventivas
289
5. So relativamente inacessveis experincia comum. Isto se deve em parte
ao facto de que embora o indivduo aja como se fossem verdadeiras, na verdade so
quase sempre no formuladas e, portanto, em grande parte inconscientes. Alm disso,
o facto de abandon-las pode ser seguido por riscos aparentemente inaceitveis; por
exemplo, "Se eu deixar de colocar as outras pessoas em primeiro lugar o tempo todo,
ningum mais gostar de mim".
290
tendo dificuldades em operar de maneira independente entre as sesses. Esses dois
padres de resposta habitual podem ser usados favoravelmente; no primeiro caso, ao
se explorar os aspectos de auto-ajuda do tratamento, e, no segundo, ao se usar o desejo
de agradar do paciente para mobiliz-lo antes de incentivar uma maior independncia.
A identificao de suposies disfuncionais pode ser mais difcil do que a
deteco de pensamentos automticos negativos, pois, ao contrrio de eventos
discretos com transcurso na conscincia, constituem regras generalizadas que podem
nunca ter sido formuladas em tantas palavras. Pode ser que precisem ser inferidas em
vez de observadas, usando-se indicaes como estas:
291
pela primeira vez?", e "Isso o faz lembrar de alguma coisa em seu passado?".
5. Humor alto frequentemente indica que os termos de uma suposio foram
satisfeitos, assim como o humor baixo aponta para sua transgresso. Assim, por
exemplo, uma pessoa que acredita na necessidade de ser apreciada o tempo todo ficar
exultante (e no simplesmente satisfeita) quando algum gostar dela.
6. Procedimento da flecha descendente (ou prospeco descendente). Esta
tcnica (Burns, 1980, pp. 235-41) envolve o identificar-se, da maneira usual, uma
situao-problema e as emoes desagradveis e os pensamentos negativos
experimentados nessa mesma situao. Em vez de contestar os pensamentos em si, o
terapeuta pergunta: "Supondo-se que fosse verdade, o que significaria para voc?"
Esta e outras perguntas semelhantes (por exemplo, "O que isso diria a seu respeito?",
"O que aconteceria ento?", "Se assim fosse, o que haveria de to ruim nisso?") so
repetidas at que seja possvel formular uma afirmao geral o suficiente para
englobar no s a situao-problema original, mas tambm outras situaes em que a
mesma regra se faz operante. Um exemplo fornecido na Figura 6.5.
292
Figura 6.5 Procedimento da flecha descendente (ou prospecco descendente); o
clnico cura a si mesmo
Situao: Sesso com paciente que confessava no sentir nenhuma melhora no final
Emoes: Culpado, ansioso, deprimido
Pensamentos: Esta sesso foi horrvel - no chegamos a lugar algum - Supondo-se que
isso fosse verdade, o que significaria para voc? O paciente no vai melhorar
Supondo-se que ele no melhorasse, o que isso significaria para voc? Que eu teria
feito um mau trabalho E, supondo-se que tivesse, o que isso significaria para voc?
Que eu sou um pssimo terapeuta Supondo-se que seja um pssimo terapeuta, o
que aconteceria ento? Mais cedo ou mais tarde me descobririam E o que isso
significa, "me descobririam"? Que todos saberiam que no sou bom e me
desprezariam Isso provaria que meu sucesso at agora uma fraude, pura sorte
isto , para ter-me em alta estima, e para que os outros tambm me tenham, preciso ser
bem-sucedido em tudo que fao
293
De que maneira a suposio inoperante? Ela ajuda o paciente a conseguir aquilo que
quer da vida, ou constitui um obstculo? A esse respeito, uma boa estratgia
enumerar as vantagens e desvantagens de se ter a crena. Muitas vezes fica claro que
as crenas trazem mais prejuzos do que benefcios, e que muitos dos benefcios so
mais aparentes do que reais. Por exemplo, as suposies perfeccionistas podem na
verdade produzir desempenhos de alta qualidade em determinadas ocasies.
Entretanto, geralmente estimulam um alto grau de ansiedade que incompatvel com
a qualidade de desempenho, podendo levar evitao de desafios e oportunidades.
Qual seria uma alternativa mais moderada que pudesse conter as vantagens da
suposio disfuncional sem suas desvantagens? As suposies disfuncionais so
geralmente extremas em suas exigncias. Isso se reflecte na linguagem em que so
expressas (dever, ter de, ser obrigado a; termos absolutos como sempre, nunca, todo
mundo). A formulao de uma alternativa que leve em conta as nuanas do cinza
prepara a pessoa para lidar de maneira eficaz com ocasies em que, nos termos da
suposio original, seriam vistas como fracassos e levariam depresso. Um paciente,
por exemplo, acreditava que pedir ajuda era sinal de inadequao pes-
294
soal. Sua suposio era: "A pessoa deve ser sempre capaz de lidar com tudo por si
mesma, no importando quo mal esteja se sentindo." No decorrer da terapia, uma
alternativa mais til e realista foi formulada: " bom ser capaz de lidar com problemas
independentemente. Mas no justo que eu pretenda ser capaz de faz-lo o tempo
todo. Sou simplesmente humano, e preciso de ajuda algumas vezes, assim como
qualquer um. Ento: enfrentar aquilo que for capaz, mas, quando isso no for possvel,
aceitar toda ajuda que puder." Alternativas s suposies disfuncionais podem ser
escritas em pequenos cartes, para que os pacientes as leiam repetidamente at que
agir de acordo com elas se tome quase parte de seu jeito de ser (ver Captulo 3, p.
124).
Como acontece com os pensamentos negativos, as contestaes verbais das
suposies disfuncionais devem ser sempre testadas e reforadas por mudanas de
comportamento. Dada a probabilidade de que as suposies sejam h muito existentes,
a mudana talvez no ocorra da noite para o dia. bem possvel que os experimentos
comportamentais precisem ser repetidos por um perodo mais longo do que os
experimentos relacionados a pensamentos especficos, e numa variedade mais ampla
de situaes. Os experimentos podem tomar uma srie de formas, dentre as quais:
colectar informaes sobre os padres de outras pessoas (em vez de supor que os
nossos sejam universais); observar o que as outras pessoas fazem (uma indicao de
seus padres diferentes); agir contra as suposies e observar as consequncias (o que
pode provocar uma ansiedade considervel), e testar a nova regra na prtica. No
exemplo acima, o homem se props a pedir ajuda no trabalho, em casa, a seus amigos,
mesmo que realmente no a necessitasse. Constatou que isso no trazia nenhuma
consequncia catastrfica; na verdade, seus relacionamentos melhoraram, pois as
pessoas se deram conta de que no era invulnervel e passaram a apreci-lo mais por
isso.
295
dar com situaes cada vez mais difceis se desenvolve. Contanto que os pacientes
sejam instrudos a esper-los como parte normal da recuperao, os contratempos que
ocorrem enquanto o tratamento ainda est em andamento oferecem uma oportunidade
preciosa de praticar. Demonstram, na prtica, que aquilo que foi aprendido pode ser
usado para as reincidncias da depresso.
296
ximizados, ser tolerante consigo mesmo e usar o elogio e o encorajamento em vez de
se depreciar). O sumrio deve ficar sempre mo, em algum lugar que seja conhecido
do paciente e, talvez, de seu cnjuge ou de um amigo prximo, para que possa ser
utilizado de imediato no caso da recorrncia da depresso.
297
tamento fsico pode ser introduzido, sozinho ou em combinao com tcnicas
cognitivo-comportamentais. (Para uma discusso mais completa de pacientes difceis
e fracassos de tratamento, ver Beck et al., 1979, Captulos 14 e 5; Rush e Shaw, 1983.)
Descobertas de pesquisa
298
menos to eficaz na reduo da depresso quanto os antidepressivos tricclicos, e
sugerem que, em mdia, pouco se ganha ao se combinar as duas (Rush, Beck, Kovacs
e Hollon, 1977; Blackburn et al., 1981; Hollon, Evans e DeRubeis, 1983; Murphy,
Simons, Wetzel e Lustman 1984; Teasdale, Fennell, Hibbert e Amies, 1984; Beck et
al., 1985).
299
APNDICE: FOLHETOS PARA PACIENTES
Favor observar que estes no devem ser utilizados sem a ajuda de um terapeuta
qualificado.
A actividade o faz sentir-se melhor. No mnimo, ela afasta sua mente dos sentimentos
traumticos. Pode dar-lhe a sensao de que est tomando o controle de sua vida
novamente, e conquistando algo vlido. Voc pode at achar que h coisas que
aprecia, uma vez que experiment-las.
300
Apesar dessas vantagens, comear a funcionar novamente no fcil. Isso se d
porque pensamentos desanimadores e pessimistas, tpicos da depresso, colocam-se
em seu caminho. Quando est deprimido, voc pode pensar que no est fazendo
nada, alcanando nada, ou aproveitando nada. Pode ser difcil organizar seu tempo de
maneira produtiva, ou envolver-se em coisas que normalmente aprecia. Quando
depara com algo que deseja fazer, de repente se v pensando: "No aproveitarei nada",
"Farei tudo errado", ou " muito difcil". Pensamentos como esses o impedem de
partir para a aco e ajudam a mant-lo no crculo vicioso.
Com o decorrer da terapia, voc aprender como trabalhar directamente os
pensamentos depressivos que o impedem de conseguir fazer aquilo que deseja. Sua
meta ser notar e confrontar os pensamentos, a fim de que no mais se interponham
em seu caminho. Primeiro, porm, preciso ter uma noo detalhada daquilo que est
fazendo exactamente, e quanto prazer e satisfao consegue depreender daquilo que
faz. O que descobrir vai ajud-lo a planejar seu tempo a fim de extrair o mximo de
cada actividade do dia. Isso se chama "programao de actividades", e mais adiante
voc encontrar detalhes sobre o modo de faz-la. H dois passos envolvidos:
automonitorao e planejamento antecipado.
Como faz-lo
301
1. Suas actividades. Registre exactamente o que faz, de hora em hora.
2. Prazer e domnio. Atribua a cada actividade uma nota de 0 a 10 para o prazer
(P) e para o domnio (D). "P" se refere ao prazer que teve com aquilo que fez; "P10",
portanto, significaria que teve muito prazer em fazer algo. "P0" significaria que no
teve prazer algum. Use qualquer nmero, entre 0 e 10, para indicar o quanto apreciou
uma determinada actividade. "D" se refere ao domnio que experimentou naquilo que
fez. Quanto significou em termos de conquista, levando-se em conta o modo como
voc se sentiu? "D10" significaria que aquilo que fez representou uma grande
conquista. "D0" significaria a ausncia de qualquer conquista. Novamente, poder
usar qualquer nmero entre O e 10 para mostrar quanto domnio esteve em jogo numa
determinada actividade.
Pensar que no est fazendo nada. Sentar-se numa cadeira diante da televiso uma
actividade, assim como ir para a cama e ficar olhando fixamente pela janela,
conjecturando. Nunca se est fazendo "nada". Porm, algumas actividades podem lhe
ser menos teis do que outras. Para conseguir identific-las, convm especificar em
sua folha de registros o que elas so, em vez de simplesmente escrever "nada".
Subestimar suas conquistas. "D" deve ser avaliado em termos do grau de dificuldade
que uma actividade apresenta para voc agora, e no da dificuldade que lhe
apresentava antes de ter ficado deprimido, ou da dificuldade que outra pessoa poderia
encontrar. Quando se est deprimido, as coisas que normalmente seriam fceis se
tomam difceis. Mesmo levantar-se da cama ou preparar uma fatia de torrada podem
constituir uma grande conquista, dado o modo como se sente. Cuidado com
pensamentos como "Mas eu deveria ser capaz de fazer isto melhor", ou "E da?
Qualquer tolo seria capaz de fazer isso". Tais pensamentos s servem para mant-lo
aprisionado no crculo vicioso da depresso. Lute contra eles ao se assegurar de que se
atribui crditos por aquilo que faz.
Postergar suas avaliaes. importante que atribua notas s suas actividades quanto a
"P" e "D" no momento em que ocorrem. Se esperar at mais tarde, sua depresso vai
influenciar o modo como v seu dia, e pode muito bem fazer com que ignore ou
desvalorize as boas coisas que fez. Quando as pessoas esto deprimidas, as coisas ms
so mais facilmente
302
notadas e relembradas. Em contraposio, as coisas boas so quase sempre esquecidas
ou depreciadas. Se fizer suas avaliaes no momento, essa tendncia a ver as coisas
assim vai tomar-se menos provvel. Avaliaes imediatas tambm vo ajud-lo a se
tomar mais sensvel mesmo a pequenos graus de prazer e domnio, que de outra forma
poderiam passar despercebidos.
1. Planeie suas actividades. Toda noite, ou logo pela manh, reserve algum
tempo para planejar o dia com antecedncia. Verifique qual o horrio mais adequado
para fazer isso, lembrando-se de que mais provvel que seja capaz de planejar de
forma mais realista e construtiva quando estiver se sentindo relativamente bem e com
as ideias mais claras. Se achar difcil lembrar-se de reservar um tempo para o
planejamento do dia, faa uso de lembretes. Coloque avisos pela casa, por exemplo,
ou pea a algum para lembr-lo de que s 9h30 comea o seu horrio de planejar o
dia de amanh. Na medida do possvel, procure certificar-se de que seu horrio de
planejamento no seja interrompido, e de que no haja outras exigncias prementes
que possam distrai-lo. Desligue a televiso e tire o telefone do gancho.
Almeje um equilbrio entre prazer e domnio ao longo de seu dia. Se preencher
seu tempo com deveres e tarefas, sem deixar tempo para divertimento ou relaxamento,
pode ser que se sinta cansado, ressentido e deprimido ao final do dia. Por outro lado,
se ignorar por completo
303
aquilo que tem de fazer, seu prazer talvez seja comprometido pela sensao de que
nada foi conquistado, e sua lista de tarefas necessrias vai tomar-se maior. Voc talvez
ache til ter como meta o padro de actividades que achava mais recompensador no
passado. H uma boa possibilidade de que, uma vez que comear, acabe por constatar
que esse padro funciona para voc novamente.
Ao comear seu dia, procure estimular-se com uma actividade que lhe d uma
sensao de domnio, e que tenha boas probabilidades de concluir com xito. Isso
particularmente importante se tiver problemas para comear a funcionar pela manh.
E planeje recompensar-se com uma actividade prazerosa ou relaxante depois de ter
lidado com algo difcil. Voc pode, por exemplo, reservar um tempo para tomar uma
xcara de caf e ouvir seu programa de rdio favorito depois de ter passado uma hora
com os servios da casa. Evite a cama. As camas so para dormir, e no para se
recolher durante o dia. Se precisar de descanso ou relaxamento, planeje obt-lo de
outra maneira.
De incio, talvez ache que tentar planejar o dia inteiro de uma s vez muito
difcil para voc. Se assim for, desmembre o dia em partes menores e lide com cada
uma delas por vez.
2. Registre aquilo que realmente faz. Ponha seu plano em prtica. Anote na
folha de registro de que modo usa seu tempo, exactamente como fez na fase de
automonitorao. Avalie cada actividade em termos de domnio e prazer, atribuindo
uma nota de 0 a 10.
3. Reexamine o que fez. Ao final de cada dia, reexamine o que fez. D-se um
tempo para sentar e examinar como passou o dia, quanto prazer e domnio depreendeu
daquilo que fez, e at onde conseguiu realizar as actividades s quais se props. Isso
ajudar a ver claramente como est despendendo seu tempo, qual o espao existente
para aperfeioamento, e quais as mudanas que gostaria de introduzir no padro de
seu dia.
Se, de uma maneira geral, j conseguiu se manter fiel ao seu plano e constatou
que aquilo que fez foi razoavelmente satisfatrio, essa constatao vai dar-lhe algo em
que possa fundamentar-se. Se, por outro lado, voc no se ateve a seu plano ou obteve
pouca satisfao com o que fez, isso ir oferecer-lhe uma informao valiosa sobre o
tipo de coisas que o esto impedindo de obter o mximo de seu dia. Qual,
exactamente, era o problema? Voc super-estimou aquilo que poderia fazer no tempo
disponvel? Voc almejou alto demais, esquecendo-se de levar em conta como se sente
no momento? Voc passou o dia fazendo coisas que sentia que devia fazer, em vez de
coisas que lhe do prazer e ajudam a relaxar? Seus melhores esforos foram obstrui
dos por
304
pensamentos pessimistas? Se puder verificar o que deu errado, poder aprender a
partir dessas experincias. Use suas descobertas para ajudar o planejamento futuro.
1. Elaborar uma lista de todas as coisas que vem postergando, em qual quer que
seja a ordem em que lhe ocorram.
2. Numerar as tarefas por ordem de prioridade. O que precisa ser feito primeiro?
Se no puder decidir, ou se isso realmente no importar, numere-as em ordem
alfabtica. O importante, nesta fase, fazer alguma coisa.
3. Escolha a primeira tarefa e desmembre-a em pequenos passos. O que,
exactamente, ter de fazer a fim de conclui-la?
4. Ensaie a tarefa mentalmente, passo a passo. Tome nota, por escrito, de
quaisquer dificuldades que possa encontrar, e imagine o que fazer com elas.
5. Anote quaisquer pensamentos negativos que lhe ocorrerem ao pensar em
realizar a tarefa, e responda-os se for capaz (ver adiante). Se no conseguir encontrar
respostas, simplesmente anote os pensamentos (reconhecendo-os por aquilo que so),
coloque-os de lado para uma posterior discusso com seu terapeuta e concentre-se
naquilo que est fazendo.
6. Realize a tarefa passo a passo, lidando com as dificuldades e pensamentos
negativos medida que ocorrerem, exactamente como fez no ensaio mental.
7. Anote aquilo que fez em sua programao de actividades, e atribua notas de
O a 10 a P e a D assim que tiver concludo a tarefa.
8. Concentre-se naquilo que conquistou, e no em todas as outras coisas que
ainda ter de fazer. Tome cuidado com os pensamentos negativos que o levaro a
desvalorizar ou depreciar aquilo que fez. Anote-os, e
305
responda-os se puder. Se no conseguir, anote-os e coloque-os de lado para posterior
discusso com seu terapeuta.
9. Passe para a prxima tarefa e proceda da mesma maneira.
Ser muito rgido. Seu plano um guia, no um deus. No est entalhado em placas de
pedra. Ele existe para ajud-lo, no para governar sua vida. Ento, por exemplo, algo
de imprevisto pode acontecer e desvi-lo de sua programao. Um amigo faz uma
visita sem avisar, ou a mquina de lavar quebra. A essa altura, pode sentir que seus
esforos para planejar seu dia foram por gua abaixo; a menos que consiga ater-se
quilo que planejou, poder simplesmente no se incomodar.
H uma srie de coisas que pode fazer para lidar com o imprevisto:
- Aceitar a interrupo. Aceitar que as coisas no saram do modo como pensou que
fossem sair, e continuar com seu plano original quando puder. Seu amigo vai embora
s 4 horas. O que havia programado para esse horrio?
- Pensar em alternativas. Algumas das actividades que planejou podem depender de
factores alm de seu controle, como o tempo ou a sade de outras pessoas. Supondo-
se, por exemplo, que planeje um piquenique, tenha uma actividade de reserva para o
caso de chover. Ou, supondo-se que tenha planejado passar o fim-de-semana com uma
velha amiga e na ltima hora ela contrai uma gripe, procure uma alternativa que possa
aproveitar, em vez de desistir e no fazer nada de especial.
- No tente recuperar coisas que deixou de fazer. Se, por algum motivo, no puder
fazer aquilo que havia planejado para um determinado horrio (voc queria limpar o
quarto, e acabou conversando com seu filho sobre seus planos de frias), no tente
voltar atrs e faz-lo mais tarde.
306
Passe para a prxima actividade de seu plano, e reprograme o que deixou de fazer para
o prximo dia. De forma semelhante, se terminar uma actividade antes do previsto,
deixe para fazer a prxima no horrio que havia originalmente planejado. Preencha
essa lacuna com algo que aprecie. Talvez convenha ter mo uma lista de actividades
prazerosas qual possa recorrer para uma escolha.
Esperar milagres. Seu objectivo imediato fazer o que planejou da melhor maneira
possvel, e no se recuperar de sua depresso. Voc talvez se sinta menos deprimido
quando est fazendo algumas coisas e no outras. E, se realmente se empenhar em
tomar-se mais activo, acabar por sentir-se melhor. Mas nada do que faa pode
resultar numa cura milagrosa. No espere se recuperar de sua depresso depois de uma
hora de televiso, ou de limpeza do armrio em baixo da escada. Se criar essa
expectativa, s vai se decepcionar.
Parar quando as coisas ficam difceis. Abandone uma actividade quando estiver se
saindo bem, no quando se sentir exausto ou quando as coisas estiverem indo mal.
Isso far com que se sinta bem a respeito daquilo que conquistou, e pronto para
prosseguir.
307
Pensamentos que fazem com que pare de se activar
Pensamentos automticos
No posso fazer nada - h muitas dificuldades prticas.
Respostas possveis
Sempre h dificuldades prticas envolvidas na realizao de qualquer coisa - faz
parte da vida. Como lidaria com elas se no estivesse deprimido? H algum que
possa me aconselhar com relao s coisas com as quais no sei como lidar?
Pensamentos automticos
No consigo manter uma programao - nunca fui bom em manter registros.
Respostas possveis
Manter registros escritos uma habilidade que posso adquirir. Posso no ter
feito isso antes, o que no quer dizer que no seja capaz de faz-lo. Alm do mais, j
usei listas antes, para compras e para me lembrar do que levar nas frias.
Poderia comear por enumerar todas as coisas que tenho de fazer.
Pensamentos automticos
H muito que fazer - no vou dar conta.
Respostas possveis
Acreditar nisso faz parte da depresso. Pode no ser verdade. Se escrever o que
preciso fazer, no parecer to excessivo. No terei de fazer tudo de uma vez. Posso
fazer uma coisa por vez.
308
Pensamentos automticos
muito difcil.
Respostas possveis
S parece difcil porque estou deprimido. J fiz coisas mais difceis no passado.
Pensamentos automticos
No saberei como lidar com isto.
Respostas possveis
A ideia fazer uma tentativa, e no produzir um desempenho perfeito. melhor
tentar e descobrir como me saio do que no fazer absolutamente nada.
Pensamentos automticos
No quero tentar.
Respostas possveis
verdade. Mas, queira ou no, o que melhor para mim? O que far com que
eu me sinta melhor e com o domnio sobre as coisas? Fazer ou deixar de fazer?
Pensamentos automticos
No estou pronto para isto no exacto momento; esperarei at que esteja me
sentindo melhor.
Respostas possveis
No saberei se estou pronto at que tente. Se esperar at que esteja me sentindo
melhor, nunca o farei. Se tentar, vou sentir-me melhor.
Pensamentos automticos
tarde demais, deveria ter feito isso antes.
Respostas possveis
Talvez teria sido melhor se tivesse feito isso antes, mas o facto que no o fiz.
O sentimento de culpa em nada me ajudar. Antes tarde do que nunca - faa-o agora
para no perder tempo com lamentaes.
Pensamentos automticos
No consigo decidir o que fazer primeiro.
Respostas possveis
Isso realmente no importa. O importante, nesta fase, fazer alguma coisa.
Escolha aquilo que vem primeiro no alfabeto. Uma vez que comear, talvez fique mais
claro o que deve fazer depois. Se isso no ocorrer, simplesmente percorra o alfabeto.
309
Pensamentos automticos
No h razo para tentar. Vou fazer tudo errado e me sentir pior.
Respostas possveis
S terei certeza disso quando tentar. Ningum est exigindo um desempenho
cinco-estrelas. Mesmo que faa tudo errado, no o fim do mundo - posso aprender a
partir de meus erros desde que no os leve muito a srio.
Pensamentos automticos
No vou gostar disso.
Respostas possveis
Como posso saber? No sou nenhum vidente. Posso gostar mais do que
imagino, desde que me envolva naquilo que estou fazendo. Isso j aconteceu antes.
Pensamentos automticos
No serei capaz de fazer tudo que planejei.
Respostas possveis
Ningum faz tudo que planejou o tempo inteiro, ento no preciso me sentir
mal por esse motivo. Antes de ficar deprimido, se no conseguia fazer tudo, eu
passava para o dia seguinte. Faa s o que pode, e esquea o que no pode. O mundo
no vai acabar s porque no limpei o sto hoje.
Pensamentos automticos
No estou fazendo nada.
Respostas possveis
Ser mesmo verdade? Ou o facto que no estou me dando crdito por aquilo
que fao? Por que no manter um registro por alguns dias e verificar? Talvez eu
apenas pense que no estou fazendo nada.
Pensamentos automticos
No fao nada que valha a pena.
Respostas possveis
Eu no via as coisas assim antes de ficar deprimido. Fazia exactamente o
mesmo que fao agora, mas conseguia ver que valia a pena, mesmo que nada fosse
muito envolvente ou estimulante. Se depreciar tudo o que fao, s vou conseguir me
desestimular.
Pensamentos automticos
No mereo me divertir. Devo apenas prosseguir com todas as coisas que tenho
de fazer.
Respostas possveis
Fazer as coisas que aprecio vai fazer com que eu me sinta melhor. isso o que
desejo. Tambm, se estiver mais
310
relaxado e me sentindo melhor, mais provvel que faa o que tenho de fazer de
maneira mais eficiente, em vez de me atrapalhar e ficar passando de uma coisa a
outra. Sei disso por experincia prpria; consigo render mais quando me permito
intervalos do que quando prossigo arduamente, sem parar.
Pensamentos automticos
Muito bem, limpei o carro. E da?
Respostas possveis
Normalmente, limpar o carro no representaria nada de especial. Mas,
considerando-se como me sinto, na verdade muito difcil. Limp-lo, portanto, foi
uma conquista que me toma digno de crdito. D10.
O problema
Pensamentos como esses podem prend-lo num crculo vicioso. Quanto mais
deprimido fica, mais pensamentos negativos tem, e mais acredita neles. Quanto mais
pensamentos negativos tem, mais acredita
311
neles e mais deprimido fica. A principal meta da terapia cognitiva ajud-la a
interromper esse crculo vicioso.
Superar o problema
Como agir
312
de Pensamentos Disfuncionais (veja, mais adiante, um exemplo de um registro j
preenchido). Escreva:
1. A data
2. As emoes que sentiu. Atribua a cada uma delas uma nota de 0 a 100 quanto
sua intensidade. Um avaliao que confira 0 significaria nenhuma emoo, 50 um
grau moderado de emoo, e 100 uma emoo em grau mximo. Voc pode atribuir
qualquer nota entre 0 e 100.
3. A situao. O que estava fazendo quando comeou a se sentir mal? Isso
inclui, em termos gerais, aquilo em que estava pensando na ocasio. Apenas coloque
aqui o tpico geral (por exemplo: "Pensando em como a vida difcil"). O que
exactamente passava por sua cabea deve constar da coluna seguinte.
4. O(s) pensamento(s) automtico(s). Que pensamentos lhe ocorriam no
momento em que comeou a se sentir mal? Procure registr-los da maneira mais
exacta possvel, palavra por palavra. Alguns de seus pensamentos podem tomar a
forma de imagens em sua mente, em vez de palavras. Voc pode, por exemplo, se
imaginar como algum incapaz de enfrentar uma situao no futuro. Anote
exactamente qual era a imagem, da maneira como a viu.
Pode haver momentos em que no consiga identificar quaisquer pensamentos
ou imagens enquanto tais. Se isso acontecer, pergunte a si mesmo qual o significado
da situao. O que este revela a seu respeito, sobre sua situao, seu futuro? Isso pode
lhe proporcionar uma indicao dos motivos pelos quais a situao to deprimente,
ou daquilo que o est deixando to ansioso, zangado, ou o que quer que seja? Uma
discusso, por exemplo, pode significar para voc o final de um relacionamento, ou
mesmo que nunca ser capaz de ter um bom relacionamento com algum. Depois de
identificar o significado, ser capaz de contest-lo da mesma forma que o faria com
qualquer outro pensamento. (Detalhes sobre o modo de fazer isso so fornecidos mais
adiante, no "Segundo passo: respondendo aos pensamentos negativos".)
Quando tiver anotado seus pensamentos, imagens ou significados negativos,
confira a cada um uma nota de 0 a 100 quanto sua crena neles. Uma avaliao que
atribusse 100 significa que acredita plenamente num pensamento. 0 que no acredita
de maneira alguma, e 50 que s acredita pela metade, e assim por diante. Voc pode
atribuir notas entre 0 e 100.
313
Problemas comuns ao se registrar pensamentos negativos
Evitar escrever seus pensamentos negativos. Preste ateno aos pretextos que o
impedem de se concentrar em seus pensamentos e emoes. Voc pode dizer a si
mesmo, por exemplo: "Farei isso mais tarde" ou "Seria melhor esquecer isso". Pode
perceber que no est disposto a encarar seus pensamentos de frente. Talvez tenha
medo de que eles o oprimam, ou pense que so estpidos. muito natural que se
queira evitar a lembrana de experincias desagradveis, mas fazer isso a melhor
maneira de combater a sua depresso. Se perceber que est utilizando pretextos, isso
talvez signifique que se deparou com algo importante; proponha-se, portanto, a fazer
uma anotao. Em seguida, pode fazer um exerccio de distraco, se assim o desejar.
Mas ignorar os pensamentos no far com que eles deixem de existir.
Como faz-lo
H quatro questes principais que pode usar para encontrar respostas aos seus
pensamentos negativos:
315
2. Que perspectivas diferentes se apresentam? H muitas maneiras de analisar uma
experincia. De que outro modo poderia interpretar aquilo que aconteceu? Procure o
mximo de alternativas que puder, e reexamine seus prs e seus contras. Quando
objectivamente considerada, qual alternativa apresenta maior probabilidade de estar
correcta?
3. Qual o efeito de pensar da maneira como o faz? Como ela determina o modo
como se sente e o que faz? Quais so as vantagens e desvantagens de pensar dessa
forma? Voc capaz de encontrar alternativas que lhe possam ser mais teis?
Mais adiante neste folheto, voc encontrar vinte perguntas mais especficas,
agrupadas junto com exemplos, todas elas remetendo a esses quatro ttulos principais.
Pode us-las para ajud-lo a encontrar alternativas para seus pensamentos negativos.
Lembre-se de que os exemplos so apenas possibilidades. As respostas que funcionam
para voc, pessoalmente, podem ser bem diferentes. Precisar encontr-las por si
mesmo.
extremamente importante que registre e responda ao mximo de pensamentos
que for possvel, todos os dias. Anot-los vai permitir que se distancie deles. No final,
talvez seja capaz de respond-los mentalmente, medida que ocorrem; mas, se tentar
fazer isso de incio, os pensamentos sero quase sempre muito intensos com relao s
respostas, e podero apag-las. Anotar as respostas lhes confere poder; ali esto elas,
por escrito. Talvez precise elaborar, no papel, respostas para cinquenta ou cem
pensamentos antes que se tome fcil - ou nem tanto - elabor-las mentalmente.
Mesmo assim, encontrar respostas eficazes ficar cada vez mais fcil quanto mais
voc praticar.
Manuteno de registros
316
1. Resposta racional. Anote todas as respostas racionais que lhe ocorrerem a cada
pensamento. Atribua a cada uma nota de 0 a 100, de acordo com sua convico sobre
ela. Uma avaliao que atribui 100 significa que acredita plenamente, 0 que no
acredita de maneira alguma, 50 que acredita apenas parcialmente, e assim por diante.
Poder conferir qualquer nota entre 0 e 100.
2. Resultado
(a) Retome aos pensamentos automticos negativos originais. Agora que j respondeu
a eles, qual a sua crena nesses pensamentos? Confira a cada um uma nova nota de O
a 100.
Se suas respostas tiverem sido eficazes, constatar que sua crena diminuiu at
certo ponto. Se no o fez, pode significar que est desqualificando a resposta de
alguma maneira - dizendo a si mesmo que s uma racionalizao, ou que pode se
aplicar a outras pessoas, mas no a voc. Escreva estes "sim, mas..." na coluna dos
pensamentos automticos negativos e responda-os da mesma maneira que fez com
relao aos pensamentos originais.
No espere que sua crena nos pensamentos negativos desaparea por completo
de uma s vez. Ela talvez j exista h muito, enquanto as respostas podem ser bem
novas para voc. Levar tempo e prtica para que desenvolva crena nas respostas, e
talvez precise test-las na prtica.
(c) Elabore um plano de aco. O que pode fazer, seja para mudar a situao para
melhor, ou para testar as respostas a seus pensamentos negativos? Como gostaria de
lidar com a situao de maneira diferente quando ela voltar a ocorrer? O que far ao se
encontrar pensando e sentindo desse modo novamente? Procure elaborar uma
estratgia que possa utilizar no futuro, sempre que se deparar com uma dificuldade
semelhante. (Mais adiante, voc encontrar mais detalhes sobre a maneira de testar
seus pensamentos na prtica na seco intitulada "Terceiro passo".)
317
Problemas comuns ao responder aos pensamentos negativos
Lidar com a desesperana extrema. Voc talvez ache particularmente difcil encontrar
alternativas racionais aos seus pensamentos negativos quando estiver se sentindo
muito perturbado. Nesse caso, pode achar til anotar apenas aquilo que o est
perturbando, distrair-se at que esteja se sentindo mais calmo e, ento, retomar quilo
que registrou e procurar respostas. Voc estar em melhores condies de faz-lo uma
vez que se sinta melhor. Cuidado para no agravar a situao ao dizer a si mesmo que
um fracasso, ou que a terapia no funcionar para voc.
Estabelecer padres perfeccionistas. Seu registro no precisa ser uma obra de arte
literria. Nem ter de achar a nica resposta correcta, ou a resposta que seu terapeuta
aprovaria. Uma boa resposta aquela que muda a maneira como se sente e reduz sua
crena em seus pensamentos negativos, abrindo caminho para a aco. No existe
uma resposta que sirva para todos. Ter de encontrar aquelas que funcionam para
voc.
319
Qual a comprovao?
Pensamentos automticos
Quando encontrei Peter na rua hoje, ele no sorriu para mim. Devo ter feito
algo que o ofendeu.
Respostas possveis
verdade que no sorriu para mim, mas no tenho motivos para pensar que
possa estar ofendido comigo; talvez seu problema no tivesse absolutamente nada a
ver comigo. Talvez s estivesse com a mente muito ocupada.
Pensamentos automticos
Meu marido no experimentou o bolo de chocolate que fiz para ele. Ele me
considera uma pssima cozinheira.
Respostas possveis
Tudo que sei com certeza que ele no o experimentou. No sei, de fato, se ele
me considera uma pssima cozinheira ou no. Talvez s no estivesse com fome.
Posso perguntar.
Pensamentos automticos
Quais alternativas se apresentam?
3. Estou supondo que minha viso das coisas a nica possvel? H mais de uma
maneira de se analisar uma situao. Como teria reagido antes de ficar deprimido?
Como reagiria mesmo agora, num dia em que estivesse se sentindo relativamente
bem? Como outra pessoa poderia analisar as coisas? Qual seria sua reaco se um
amigo conversasse com voc sobre a
320
situao que o est perturbando? Sua maneira de pensar seria to pessimista se outra
pessoa estivesse nessa situao em vez de voc?
Pensamentos automticos
Foi um erro terrvel. Nunca Se eu no estivesse deprimido, aprenderei a
fazer isso direito.
Respostas possveis
Se eu no estivesse deprimido, talvez desse de ombros e o atribusse
experincia. Faria o que pudesse para corrigir as coisas e aprender a partir de meu
erro. Tom cometeu exactamente o mesmo erro a semana passada, e fez disso uma
piada.
Pensamentos automticos
intil. A esta altura, eu j deveria ser capaz de fazer melhor. Nunca serei
capaz de responder aos meus pensamentos.
Respostas possveis
O que desejo me recuperar de minha depresso. Pensar dessa maneira no vai
me ajudar a alcanar isso. S faz com que eu me sinta pior. intil dizer a mim
mesmo que j deveria estar fazendo melhor. O que preciso de prtica, e, se continuar
me desvalorizando, vou desistir em vez de praticar.
Pensamentos automticos
Devo causar uma boa impresso nessa festa.
Respostas possveis
Vantagem. Farei um esforo especial para conversar com as pessoas. Se
gostarem de mim, vou sentir-me maravilhoso. Desvantagem. Se algum der a
impresso de no gostar de mim, vou sentir-me horrvel e considerar-me um zero
esquerda.
Na verdade, ento, dizer a mim mesmo que tenho de causar uma boa impresso s me
pressiona e faz com que seja difcil relaxar e me divertir.
impossvel que todos gostem de mim o tempo todo. Se assim for, ptimo; se no,
no vai ser o fim do mundo.
321
6. Estou fazendo perguntas que no tm respostas? Isso significa fazer perguntas do
tipo: "Como posso desfazer o passado?", "Por que no sou diferente?", "Qual o
sentido da vida?", "Por que isso sempre acontece comigo?", "Por que a vida to
injusta?", e assim por diante. Conjecturar sobre perguntas irrespondveis uma
maneira infalvel de se deprimir. Se puder transform-las em perguntas passveis de
resposta, tanto melhor. Se no, no perca tempo com elas. Volte seus pensamentos
para algo mais construtivo.
Pensamentos automticos
Quando ficarei bom novamente?
Respostas possveis
No tenho como responder a essa pergunta. Ficar pensando nisso s me deixa
preocupado e perturbado. Faria melhor se dispendesse meu tempo trabalhando as
coisas que posso fazer para me ajudar a sair desta depresso o mais rpido possvel.
322
Pensamentos automticos
Fiz aquilo muito mal feito. Poderia muito bem no ter me metido a fazer coisa
alguma.
Respostas possveis
O facto que no fiz to bem quanto desejava fazer. Isso no significa que no
tenha valor. No posso esperar que faa tudo 100% correcto. Se fizer, nunca ficarei
satisfeito.
Pensamentos automticos
Tudo d sempre errado comigo.
Respostas possveis
Como, "tudo"? Isso um exagero. Algumas coisas vo mal para mim,
exactamente como acontece com as outras pessoas, mas algumas vo bem.
9. Estou me condenando totalmente como pessoa com base num nico fato? As
pessoas deprimidas quase sempre interpretam as dificuldades como se elas as
desqualificassem como pessoas. Voc est fazendo esse tipo de julgamento geral?
Voc constitudo por milhares de pensamentos, sentimentos e aces. No justo
julgar-se como pessoa com base em uma s dessas coisas. Isso especialmente
verdadeiro quando estiver deprimido, pois estar predisposto a notar suas fraquezas e
erros, ignorando seus pontos fortes e suas qualidades.
Pensamentos automticos
Estava to irritvel com as crianas esta manh! Sou uma pssima me e uma
pessoa m.
Respostas possveis
O facto de que num determinado dia, num momento determinado, em
circunstncias determinadas, eu estava irritvel no faz de mim uma pssima me ou
uma pessoa m. No sensato que eu espere nunca estar irritvel, e ficar deprimida
por me rejeitar completamente no vai me ajudar a ser mais gentil com as crianas
quando voltarem da escola.
323
10. Estou me concentrando em minhas fraquezas e me esquecendo de meus pontos
fortes? Quando as pessoas ficam deprimidas, geralmente no vem os problemas que
enfrentaram com xito no passado, e esquecem recursos e qualidades que as ajudariam
a superar as dificuldades actuais. Em vez disso, voltam sua ateno para fracassos e
fraquezas. Pode ficar difcil pensar numa nica qualidade ou num s talento.
importante que se tente manter uma viso equilibrada de si mesmo. Claro que h coi-
sas para as quais no temos aptido, coisas que nos arrependemos de ter feito, e coisas
sobre ns mesmos que preferiramos modificar. Que dizer, porm, do outro lado da
equao? Quais so as coisas que voc sabe fazer direito? O que aprecia em si mesmo
quando no est deprimido? O que as outras pessoas valorizam em voc? Como
enfrentou dificuldades passadas em sua vida? Quais so suas qualidades e seus
recursos?
Pensamentos automticos
Fiz tudo errado na vida. Me odeio. Por que continuar tentando?
Respostas possveis
Isso no verdade. H muitas coisas que fiz bem. S no consigo v-las com
clareza porque estou deprimido. Se fosse tudo um erro irreparvel, no teria amigos.
Mas eu tenho amigos, e um marido, e filhos que me amam. Isso deve significar algo.
E o facto de que estou tentando lutar contra minha depresso um sinal de fora.
11. Estou me culpando por algum erro que na verdade no cometi? Por exemplo, as
pessoas deprimidas frequentemente se culpam por estarem deprimidas. Podem atribuir
esse problema falta de fora de vontade, fraqueza ou inadequao. Acham que
devem se recompor e deixar de ser to patticas. Quando constatam que isso
impossvel, tomam-se extremamente autocrticas. Na verdade, a depresso um
problema muito comum; em qualquer momento, mais do que uma entre dez pessoas
experimentam sintomas de depresso. Os cientistas vm estudando a depresso h
muitos anos, e ainda no esto certos quanto sua causa. A depresso um problema
realmente difcil de solucionar, e culpar-se por isso s ir tom-lo mais deprimido.
Pensamentos automticos
Devo realmente ser estpido por ter esses pensamentos estranhos.
Respostas possveis
A estupidez uma razo possvel. Mas, quando olho para mim mesmo como
um todo, no h muita evidncia de que seja estpido. Tenho esses pensamentos por
estar deprimido. A culpa no minha, e estou fazendo o possvel para solucionar o
problema. Assim que estiver me sentindo melhor,
pensarei de maneira bem diferente.
324
12. Estou tomando coisas que tm pouco ou nada a ver comigo pelo lado pessoal?
Quando as coisas do errado, as pessoas deprimidas geralmente acreditam que, de
alguma forma, o erro diz respeito a elas pessoalmente, ou que foi causado por elas. Na
verdade, pode no ter nada a ver com elas.
Pensamentos automticos
Mary realmente no gosta de mim. Nunca teria gritado assim comigo se
gostasse.
Respostas possveis
No sou a nica pessoa com quem Mary grita. Ela sempre fica nervosa quando
as coisas no esto indo bem, e ento grita com quem quer que esteja por perto. J a vi
fazer isso. Ela vai superar isso, e bem provvel que se desculpe.
13. Estou esperando que seja perfeito? As pessoas deprimidas quase sempre se
estabelecem parmetros muito altos. Por exemplo, podem pensar que deveriam ser
capazes de lidar com tudo da mesma forma quando esto muito deprimidas ou quando
esto se sentindo bem. Isso no nem um pouco realista, e to-somente abre caminho
para a auto-crtica e mais depresso. Simplesmente no possvel fazer tudo 100%
correcto o tempo todo. Se esperar que assim seja, est se condenando ao fracasso.
Aceitar que no pode ser perfeito no significa que deva desistir de tentar fazer as
coisas bem feitas. Mas significa que pode ser realista, e levar em conta o modo como
se sente quando se estabelecer metas. Isso aumenta a probabilidade de sucesso. O
sucesso o faz sentir-se melhor, e ento o prximo passo se toma mais fcil. Ademais,
significa que pode aprender a partir de suas dificuldades e erros, em vez de ficar
perturbado e paralisado por causa deles. Lembre-se: se uma coisa vale a pena ser feita,
vale a pena faz-la, ainda que mal.
Pensamentos automticos
No est bom o suficiente. Deveria ter terminado tudo aquilo que planejei.
Respostas possveis
Nem sempre posso contar com a realizao daquilo que planejo. No sou Deus
- sou falvel, como qualquer outro ser humano. Teria sido bom se tivesse terminado,
mas o facto de no o ter feito no um desastre. melhor me concentrar no que fiz, e
no no que deixei de fazer. Assim vou sentir-me estimulado a tentar novamente.
325
14. Estou usando um padro duplo? Voc pode estar esperando mais de si mesmo do
que o faria com relao a outra pessoa. Como reagiria a outra pessoa em sua situao?
Seria to duro com ela? Ou a elogiaria e incentivaria, ajudando-a a lidar com suas
dificuldades? possvel ser to gentil consigo mesmo quanto o seria com outra
pessoa. Isso no leva a nenhum desastre.
Pensamentos automticos
Sou pattico. No devia me perturbar tanto por coisas triviais.
Respostas possveis
Se outra pessoa estivesse perturbada com a mesma situao, eu no a veria
como trivial. Seria solidrio, e tentaria ajud-la a encontrar uma soluo para o
problema. Sem dvida no a chamaria de pattica - saberia que faz-lo em nada a
ajudaria. Posso fazer o mesmo comigo. Isso me dar coragem para prosseguir.
15. Estou apenas prestando ateno ao lado negro das coisas? Voc est, por exemplo,
voltando sua ateno para tudo aquilo que deu errado durante o dia, e esquecendo ou
desprezando as coisas que apreciou ou conquistou?
Pensamentos automticos
Este foi, realmente, um dia terrvel.
Respostas possveis
Espere um pouco, cheguei atrasado a uma reunio, tive uma discusso com
minha filha mas, no geral, meu trabalho caminhou bem, e gostei muito do filme que vi
agora noite. No fim das contas, portanto, no foi um dia ruim. S lembrar-se das
coisas ruins faz parte da depresso. Preste ateno a isso.
326
Respostas automticos
No terminei meu trabalho hoje. Serei despedido.
Respostas possveis
Qual foi a ltima vez que algum foi despedido da empresa por no ter
terminado o trabalho?
perfeitamente normal no acabar a tempo, quando todos temos de trabalhar
sob tamanha presso. Se meu chefe fizer algum comentrio, posso expor-lhe a
situao.
Pensamentos automticos
Fiz papel de bobo ontem. Nunca mais vou conseguir encar-los.
Respostas possveis
No faa tempestade em copo d'gua. A maioria das pessoas nem mesmo notou,
e acho que quem notou no deu importncia alguma ao facto - estavam todos muito
ocupados pensando em si mesmos. Se isso tivesse acontecido num momento em que
voc no estivesse deprimido, teria dado boas risadas. Certamente, daria uma boa
histria.
18. Estou preocupado com o modo como as coisas deveriam ser, em vez de aceit-las
e lidar com elas como so? Est permitindo que o que acontece no mundo em termos
gerais alimente sua depresso? Dizendo a si mesmo que a vida no justa, e que as
pessoas so estpidas? lamentvel que haja tanto sofrimento no mundo, e voc pode
tomar algumas atitudes para mudar o rumo das coisas. Entrar em depresso, porm,
no vai ajudar em nada.
Pensamentos automticos
Aquele programa de televiso sobre pessoas idosas era terrivelmente
perturbador. A vida to cruel. No deveria ser assim.
Respostas possveis
As coisas so como so, e querer que sejam diferentes to absurdo quanto
querer ter dois metros de altura. O facto que no tenho. Ficar deprimido por esse
motivo no vai melhorar a situao. Por que no programar uma visita ao asilo que
fica logo ali? Isso, pelo menos, algo que posso fazer.
327
19. Estou pressupondo que no posso fazer nada para mudar minha situao? O
pessimismo sobre as possibilidades de mudar as coisas central depresso. Faz com
que se queira desistir antes mesmo de comear. Mas voc s saber que no h
nenhuma soluo para o seu problema depois de tentar. Seu modo de pensar est
ajudando a resolver o problema? Ou est fazendo com que recuse possveis solues
sem mesmo fazer uma tentativa?
Pensamentos automticos
intil. No vou saber como resolver isso.
Respostas possveis
Se disser isso a mim mesmo, certamente no vou conseguir.
melhor sentar e imaginar o que preciso fazer, passo a passo. Mesmo que
algumas de minhas solues no tenham funcionado antes, isso no significa que no
possam funcionar agora. Posso descobrir o que deu errado, e ento tentar resolver.
20. Estou prevendo o futuro em vez de testar suas diversas possibilidades? O facto de
ter agido de uma determinada maneira no passado no significa que tenha de agir da
mesma maneira no futuro. Se previr o futuro, em vez de tentar algo diferente para ver
o que acontece, estar anulando a possibilidade de mudana. A mudana pode ser
difcil, mas em geral no impossvel.
Pensamentos automticos
Nunca conseguirei ser independente. Nunca consegui.
Respostas possveis
O facto de nunca ter sido independente no significa que nunca venha a s-lo.
Se agir com independncia, vou sentir-me constrangido de incio. Se persistir, porm,
tudo ficar mais fcil, e as pessoas me respeitaro mais. E eu tambm me respeitarei
mais. Ningum respeita um capacho - s pisam em cima.
328
Terceiro passo: Tomar medidas para testar os pensamentos negativos
Testar previses
329
3. Elabore um plano de aco que o ajude a constatar se suas previses so correctas
ou no.
4. Anote os resultados. H duas possibilidades principais:
5. Tirar concluses com base em seus resultados. O que estes lhe revelam sobre si
mesmo, ou sobre a maneira como a depresso o afecta? Que regras gerais pode
formular para ajud-lo a lidar melhor com situaes semelhantes no futuro?
Exemplo 1
330
festa estaro todos os meus velhos amigos. Eles sabem como estou, e no vo esperar
muito de mim. Se no for, perderei uma oportunidade de ter prazer, o que far com
que me sinta melhor se realmente der certo.
3. Plano de aco. V e veja o que acontece. Faa uso da distraco com
antecedncia, para evitar que a ansiedade se desenvolva. Converse primeiro com as
pessoas que conhece. Relaxe e oua o que as pessoas tm a dizer.
Exemplo 2
Linda j est deprimida h algum tempo. Experimentou vrios medicamentos
antidepressivos sem muito xito. Recentemente, foi encaminhada terapia cognitiva.
J participou de oito sesses, e aprendeu a identificar seus pensamentos depressivos e
a encontrar alternativas mais realistas e teis a eles. As coisas pareciam ir bem, mas
nos ltimos dias vem se sentindo cada vez mais deprimida. Est comeando a duvidar
que o tratamento d resultados, e est com vontade de desistir. A desesperana a est
levando a pensar que o suicdio talvez seja a nica soluo. O plano de aco a seguir
foi elaborado durante uma sesso com seu terapeuta.
1. Previso. Estou de volta estaca zero. intil fazer alguma coisa nada vai
funcionar. Sempre serei assim. A nica resposta me suicidar.
331
2. Reexame de indcios. verdade que me sinto muito pior do que na semana
passada. Mas no verdade que estou de volta estaca zero. Mesmo agora, no estou
to mal quanto da ltima vez que fui hospitalizada. Estou fazendo os servios
domsticos, cuidando dos meus filhos, fazendo o meu trabalho. A bem da verdade,
essas actividades esto me dando alguma satisfao, o que significa que no sou um
fracasso completo. Eu venho me sentindo muito mal, mas os contratempos so
esperados. A decepo ao tecer comparaes com relao poca em que me sentia
muito melhor est agravando o problema. Lidar com meus pensamentos e sentimentos
uma nova habilidade, e levar tempo at que possa faz-lo com facilidade o tempo
inteiro. Afinal de contas, estou deprimida h trs anos, e s estou me submetendo a
esse tratamento h algumas semanas. Na verdade, j consigo lidar com cerca de 75%
de minha depresso, em oposio aos 25% anteriores s sesses. O suicdio no a
resposta. Os sinais de que as coisas mudaram desde que comecei a terapia mostram
que pode funcionar.
3. Plano de aco. No reaja de modo exagerado - isso deve ser apenas um
contratempo, nem mais, nem menos. Volte ao bsico. Planeje seu tempo
cuidadosamente a fim de fazer as coisas que aprecia, e que podem lhe dar uma
sensao de conquista. Mantenha-se ocupada. Se puder encontrar alternativas a seus
pensamentos negativos, tanto melhor. Se no o puder, no se preocupe - ser capaz de
encontr-las assim que estiver melhor. Enquanto isso, procure se distrair. E converse
com Paul [marido] - voc sabe o quanto isso ajuda quando o faz, em vez de guardar
tudo para si mesma.
4. Resultados. Funcionou! No de imediato, mas em alguns dias estava me
sentindo bem melhor, voltando a responder meus pensamentos adequadamente e me
sentindo bem menos deprimida.
5. Concluses. Aceitar os contratempos como parte do processo de recuperao,
e no como o fim do mundo. Continuar utilizando o que aprendi para lidar com minha
depresso. Tomar cuidado com a tendncia de ser dura comigo mesma quando as
coisas do errado, pois isso no ajuda em nada. Lembrar-se de que a desesperana faz
parte da depresso e no reflecte, necessariamente, o modo como as coisas realmente
so.
333
7. Problemas somticos Paul M. Salkovskis
334
cas caractersticas (estmulo - especificidade de resposta); e se os diferentes indivduos
reagem de maneiras caractersticas aos estmulos (indivduo - especificidade de
resposta). Desse modo, estressares especficos poderiam ser responsveis pelo
desenvolvimento de determinados distrbios em indivduos vulnerveis. Esses
conceitos podem ajudar a explicar por que algumas pessoas desenvolvem cefalias em
resposta ao estresse e outras no, e por que alguns estresses precipitam cefalias e
outros no.
importante notar que grande parte do trabalho recente sobre distrbios
somticos foi baseado em pacientes que foram analisados depois de vrios
encaminhamentos mdicos anteriores, de tentativas ineficazes de tratamento e de uma
grande variedade de explicaes potencialmente conflitantes do problema. Hoje existe
uma maior nfase no trabalho multidisciplinar de equipe, em que as pessoas
envolvidas no tratamento psicolgico trabalham nos sectores de sade primrios ou
secundrios. Esse tipo de trabalho resulta numa mudana tanto nas prprias
caractersticas dos pacientes (por exemplo, seus problemas tendem a ser menos
crnicos e eles tm sofrido menos intervenes fsicas) quanto no modo como os
tratamentos psicolgicos so considerados (isto , no como um ltimo recurso).
Abordagens dos problemas somticos
335
rios. s vezes se diz ao paciente, depois de muitos meses (ou mesmo anos) de
investigao mdica, que no h mais nenhum tratamento mdico possvel, e que o
nico caminho para uma ajuda adicional est na aceitao de ajuda psicolgica. O
modo como os pacientes so encaminhados pode ter importantes implicaes em sua
disposio para aceitar o tratamento psicolgico. Essa questo ser abordada mais
adiante, quando discutirmos a questo crucial do engajamento no tratamento. Outro
efeito desse padro de encaminhamento que alguns clnicos e pesquisadores da
psiquiatria consideram fenmenos como a hipocondria, dor de cabea ou alteraes no
sono como secundrios a outras sndromes clnicas, mais comumente a depresso (por
exemplo, Kenyon, 1964).
Duas reas principais de trabalho em terapia comportamental tm exercido
influncia na crescente aplicao das abordagens cognitivo-comportamentais aos
problemas somticos. A primeira rea adoptada foi a concepo de Lang (1970) de
que as respostas psicolgicas poderiam ser mais bem descritas em termos da
interaco entre sistemas de respostas tenuemente ligados: subjectivas,
comportamentais e fisiolgicas. Esse enfoque trouxe consigo a noo de que as
intervenes comportamentais ou cognitivas poderiam ter efeitos na fisiologia, e
assim serviu de base para muitos dos trabalhos subsequentes em medicina
comportamental (por exemplo, Latimer, 1981). A segunda rea importante em que as
abordagens psicolgicas foram aplicadas aos problemas somticos foi o controle
voluntrio aprendido das respostas fisiolgicas, conhecido como biofeedback (Birk,
1973). As medidas das actividades fisiolgicas so exibidas aos pacientes, aos quais se
d a tarefa de mudar esse quadro. Entretanto, a promessa teraputica do biofeedback
no foi realizada. Mesmo quando o controle aprendido, no se generaliza para alm
dos limites do laboratrio e raramente supera a melhora clnica obtida atravs de
outros procedimentos, como o relaxamento. O biofeedback pressupe uma ligao
entre respostas fisiolgicas especficas e certos distrbios; a validade desse
pressuposto tem sido questionada em alguns casos (por exemplo, Philips, 1976).
336
A natureza dos problemas
337
Quadro 7.1 Principais apresentaes somticas com um componente psicolgico
significativo, ou em que h indcios de resposta interveno cognitivo-
comportamental
339
do pressuposto de que diferentes factores psicolgicos operam em
diferentes diagnsticos;
(2) adoptar uma conceitualizao basicamente psicolgica, aplicando os princpios
psicolgicos aos pacientes com diagnsticos especficos (Marteau e Johnston, 1987),
com ateno aos grupos de diagnsticos mdicos especficos como uma considerao
secundria.
340
4. A reaco debilitao percebida pode incluir mudanas no humor,
cognies, comportamento e funcionamento fisiolgico. Essas mudanas podem
manter o problema em si (em distrbios em que h pouca ou nenhuma base fsica
contnua para o problema), aumentar o grau de incapacitao proveniente de um
problema com uma base fsica identificvel e intensificar a reaco emocional
debilitao do funcionamento percebida. O tratamento psicolgico se volta para a
modificao dos factores que mantm tanto o mal-estar quanto a incapacitao.
5. Problemas que originalmente tinham uma causa fsica podem, mais tarde, ser
mantidos por factores psicolgicos.
341
Figura 7.1 Mecanismos mantenedores hipotticos da hipocondria
342
esse fosse um indcio de um srio desequilbrio hormonal; a transpirao aumentou
quando da ocorrncia desse pensamento, oferecendo, assim, indcios adicionais de
"perturbao". Uma paciente com problemas de clon irritvel percebeu um certo
desconforto abdominal e ficou ansiosa quanto a perder o controle do intestino, o que
fez com que seu estmago se revolvesse. O mal-estar e a dor ento aumentaram,
resultando em pensamentos assustadores sobre incontinncia, e assim por diante.
343
vs de factores externos como a leitura sobre uma determinada doena, ou as
perguntas feitas por um cnjuge preocupado. Como os pacientes raramente tm a
opo de evitar por completo os estmulos eliciadores de ansiedade, ento recorrem a
comportamentos destinados a minimizar o desconforto corporal e a comportamentos
que acreditam poder impedir os desastres temidos. A crena de que o desastre foi
impedido sustenta as crenas dos pacientes; por exemplo, "Se eu no tivesse usado
meu inalador, teria sufocado e morrido", "Nunca me exercito porque isso poderia me
matar".
No caso de alguns pacientes propensos ansiedade com relao sade,
comportamentos como a verificao do corpo ou a procura de reconforto so
reforados por uma reduo temporria da ansiedade; como acontece com os
pacientes obsessivos, isso ocorre s custas de um aumento a longo prazo da ansiedade
e preocupao (ver Captulo 5). Na procura de reconforto, a inteno do paciente
atrair a ateno dos outros para seu estado fsico para que qualquer anormalidade
fsica possa ser detectada (diminuindo, assim, o risco a longo prazo). Na verdade, a
verificao e a procura de reconforto concentram a ateno dos pacientes em seus
medos e impedem a habituao aos estmulos eliciadores de ansiedade. Em alguns
casos, o desconforto persistente, a debilitao do comportamento normal e os
frequentes pedidos de consultas mdicas, exames da situao e reconforto convencem
os clnicos a optar por intervenes mdicas mais drsticas. Estas podem s vezes
incluir cirurgias ou medicao forte, coisas que os pacientes podem tomar como uma
confirmao de seus medos, desse modo agravando seus sintomas e queixas, quando
no acrescentando novos sintomas iatrognicos queles j presentes (por exemplo,
efeitos colaterais provenientes da medicao).
Alguns comportamentos tm um efeito fsico mais directo sobre os sintomas do
paciente. Por exemplo, um paciente que havia notado uma fraqueza persistente
reduziu suas actividades, abandonou os esportes e passou a andar menos. Depois de
alguns meses, notou que sua fraqueza estava se agravando (na verdade, devido sua
falta de forma), o que confirmava seus temores iniciais de que estava com esclerose
mltipla. Os pacientes com dores muitas vezes reduzem a quantidade de exerccios
que praticam e adoptam uma postura exagerada na tentativa de moderar as
344
dores. Como resultado desse comportamento, a dor (que originalmente pode ter sido
muscular) se agrava, e o paciente comea a experimentar dores provenientes de outros
msculos que insistem em manter em posies inadequadas. Um paciente com dores
nos testculos frequentemente os apertava para verificar se a dor ainda persistia; fazia
isso por perodos de at 15 minutos, s vezes com intervalos de apenas 2 a 3 minutos.
De maneira nada surpreendente, a dor aumentou, e com ela sua incapacitao. Outros
comportamentos comuns incluem o uso excessivo de coisas como medicamentos
inadequados (receitados ou no), espartilhos, bengalas, muletas, etc.
345
Na maioria dos problemas somticos, aspectos desses factores podem contribuir
directamente para a manuteno do problema, assim como para a ansiedade com
relao sade. A importncia relativa desses factores e dos distrbios do humor
(particularmente a depresso) na manuteno de problemas somticos comuns
sintetizada no Quadro 7.2.
O alcance do problema
346
Avaliao
347
Outra boa tctica dizer ao paciente:
S tenho conhecimento de uma pequena parcela dos seus problemas nessa fase.
O propsito dessa entrevista obter mais informaes a respeito de seus problemas e
do modo como eles o vm afectando. Pode ser que a ajuda psicolgica seja indicada
ou no para voc - no preciso decidir-se nesta fase. O que gostaria de fazer
discutir seu problema, e ento verificar se haveria alguma coisa que pudssemos
trabalhar. Ento poderamos discutir se meu tipo de tratamento seria til.
Algumas vezes pode ser necessrio dedicar 15-20 minutos a uma discusso
desse tipo. O objectivo do terapeuta envolver o paciente o suficiente para que lhe
seja possvel avaliar o problema de maneira cooperativa; envolver o paciente no
tratamento constitui um objectivo posterior (ver adiante), mas isso no se faz nem
necessrio nem desejvel nessa fase. Nenhum tratamento deve ser oferecido at que o
terapeuta tenha chegado a uma formulao psicolgica positiva dos problemas do
paciente. Uma pequena parcela de pacientes refractria discusso de qualquer
coisa alm de sintomas fsicos, apesar das tcnicas aqui descritas. Com esses pa-
cientes, o envolvimento na avaliao deve ser realizado nas mesmas linhas utilizadas
para o incio do tratamento (p. 356).
Por exemplo, o terapeuta poderia dizer: "Entendo suas dvidas quanto ao facto
de ser apropriado ou no discutir os aspectos psicolgicos de seu problema, pois est
convencido de que ele inteiramente fsico. Entretanto, nos ltimos seis meses, houve
algum momento em que teve pelo menos uma fiao de 1% de dvida?"; e ento, "S
por um momento, poderamos considerar essa dvida como um exerccio para nos
certificarmos de que cobriu todas as possibilidades de lidar com o problema. Ento,
tendo em mente que estamos falando apenas sobre um mnimo de dvida..."
Avaliao geral
348
co (ver, no Quadro 7.3, uma sntese dos principais pontos da avaliao). A ateno
dirigida a quaisquer eventos, pensamentos, imagens, sentimentos ou comportamentos
que precedem ou acompanham o problema. Por exemplo, pergunta-se aos pacientes
com dores de cabea se notaram alguma coisa que agrava ou melhora o problema. J
notaram alguns padres de acordo com o dia da semana, perodo do ms ou poca do
ano? Quando as dores ocorrem, o que lhes passa pela cabea no momento? Quando os
sintomas esto em seu grau mximo, o que o paciente imagina ser a pior coisa que
poderia acontecer? Os pacientes muito ansiosos frequentemente se preocupam com
pensamentos sobre o que vai acabar acontecendo com eles, embora tais pensamentos
possam ser muito difceis de evocar. Essa dificuldade especialmente acentuada
quando os pacientes esto activamente empenhados em no insistir em seus medos.
Nesse tipo de evitao cognitiva, as tentativas de suprimir pensamentos de desastre (s
vezes atravs de uma busca frentica de reconforto quanto aos sintomas experi-
Entrevista
Atitude do paciente com relao ao encaminhamento e ao problema
Detalhes do problema: cognitivos, fisiolgicos, comportamentais, afectivos;
histrico de tratamentos anteriores
O que o agrava e o que o melhora
Grau de incapacitao: social/profissional/lazer
Crenas quanto origem, causa e desenvolvimento da doena
Crenas gerais sobre a natureza e o significado dos sintomas
Automonitorao
Dirios do problema-alvo, pensamentos associados, humor, comportamentos,
utilizao de medicamentos, consequncias do problema
Questionrios
Ansiedade, depresso, questionrios especficos
Medidas fisiolgicas
Critrios especficos de medidas, quando apropriados
Definir qualquer variao que se perceba nos sintomas corporais
349
mentados) podem resultar no surgimento frequente e desagradvel de pensamentos ou
imagens aterrorizantes. O efeito dessa evitao cognitiva , portanto, um aumento
paradoxal da preocupao com vagos medos do "pior". Um exemplo disso era uma
paciente que notava tomar-se muito tensa quando preocupada; seu mdico lhe disse
para no se preocupar, que era possvel ficar tensa a ponto de tomar-se rgida e, ainda
assim, ser capaz de respirar. Ela interpretou isso como um aviso de que era o que
aconteceria com ela, e procurou uma soluo mdica para sua rigidez, acreditando ser
esse um sinal de uma grave doena debilitante. Uma linha mais til de investigao
alternativa consiste em perguntar: "O que considera ser a causa de seus problemas?",
"Como acha que ela funciona de modo a produzir os sintomas que experimenta?". O
terapeuta deve indagar sobre imagens visuais associadas ao problema.
Por exemplo, uma paciente que se queixava de dor nas pernas foi capaz de
identificar uma imagem visual de suas pernas sendo amputadas todas as vezes que
percebia uma pontada nos joelhos; essa imagem estava associada a um aumento tanto
da ansiedade quanto da dor percebida.
preciso avaliar as crenas disfuncionais exageradas sobre a sade e as
doenas, que possam convencer os pacientes de que esto sofrendo de uma doena
grave. Alguns exemplos seriam: "Os sintomas fsicos so sempre um sinal de que h
algo de errado com o seu corpo", " possvel saber, com absoluta certeza, que no est
doente". Outro problema frequente ocorre em pacientes que acreditam que os
profissionais de sade podem s vezes cometer erros de diagnstico com
consequncias potencialmente srias. Tais crenas podem ocorrer como resultado de
experincia pessoal, ou devido a exemplos publicados nos meios de comunicao. A
avaliao dessas crenas uma parte importante da avaliao inicial; numa fase
posterior do tratamento, podem ser contestadas conforme descrito nos Captulos 3 e 6.
Uma questo correlata o estilo cognitivo demasiadamente inclusivo adoptado por
alguns pacientes com relao aos problemas de sade.
350
perguntou: "Por que voc tem de descobrir a causa; ser que tudo tem de ter uma
causa que pode ser identificada?" O paciente respondeu: "Sempre fui o tipo de pessoa
que precisa saber a causa de um problema; por exemplo, eu desmontaria meu carro
completamente para descobrir de onde provinha um rudo; um rudo significa que h
algo de errado que tende a piorar." Ento, dizer a esses pacientes algo como "Pudemos
excluir a possibilidade, sem qualquer dvida razovel, de que seus sintomas indicam
um problema grave" talvez no ajude muito, a menos que essas crenas sejam
modificadas.
351
da. Isso mais fcil de fazer atravs de uma progresso narrativa ao longo de ocasies
recentes das quais o paciente se lembra com nitidez: "A ltima vez que sua dor foi to
grave que o impediu de andar foi na tera-feira. Qual foi o primeiro sinal de que
estava piorando?" medida que a descrio progride, perguntas teis seriam: "O que
passava por sua cabea quando percebeu que a dor estava pior?", "O que aconteceu
depois?", "Naquele momento, o que pensou ser a pior coisa que poderia acontecer?",
"Voc tentou fazer alguma coisa para impedir que isso acontecesse?", "O que desejou
fazer ento?".
Automonitorao
Uma formulao completa quase nunca possvel imediatamente aps a
primeira sesso de avaliao; uma avaliao adicional deve incluir um perodo de
automonitorao (que tambm til como uma directriz a partir da qual se possa
medir a eficcia do tratamento) e de preenchimento de questionrios de relatos
pessoais. Quando a automonitorao j tiver comeado, pede-se ao paciente que
mantenha registros sobre as variveis relevantes (por exemplo, o problema-alvo,
pensamentos associados aos episdios, humor geral e comportamentos), nos moldes
descritos no Captulo 2. O terapeuta precisa ressaltar que nessa fase os pacientes
devem descrever os pensamentos e comportamentos associados ao problema, em vez
tentar estabelecer quaisquer ligaes entre eles.
Convm fazer, pelo menos, mais uma sesso de avaliao, em geral depois de o
terapeuta ter examinado as anotaes mdicas e psiquitricas quando estiverem
disponveis. O perodo intermedirio tambm suficiente para que os dados
provenientes da automonitorao sejam colectados e discutidos. Os aspectos do
histrico do paciente que podem intensificar o grau de seu mal-estar devem ser
considerados. Por exemplo, um corredor extremamente competitivo desenvolveu dor
crnica e obesidade depois de uma queda em que machucou as pernas de tal modo que
nunca mais foi capaz de voltar a andar de forma adequada. Sempre que sentia dor,
pensava: "A vida no vale a pena se no puder correr novamente; nada mais vale a
pena."
352
Os clnicos e outros profissionais no momento envolvidos nos cuidados com o
paciente devem ser contactados para darem a conhecer suas opinies e indicarem o
envolvimento do terapeuta. importante estabelecer consensualmente os limites
mdicos que podem ser impostos ao tratamento. O tratamento muitas vezes inclui
reduo de medicao, programas de exerccios, e assim por diante; estes devem ser
conduzidos em cooperao com os clnicos envolvidos. Na segunda sesso, os
resultados da automonitorao so examinados e o processo de envolvimento do
paciente no tratamento se inicia.
A automonitorao pode ser tanto individualizada quanto padronizada. Um
exemplo do uso de uma folha de automonitorao padronizada para um paciente com
cefalia ilustrado na Figura 7.2. A automonitorao geralmente feita com base nas
anotaes de um dirio. Isso incluiria as variveis que, segundo sugesto da avaliao
inicial, podem ser importantes. Embora os critrios de medidas (por exemplo, da
intensidade da cefalia) se mantenham constantes, outros detalhes registrados no
dirio (por exemplo, pensamentos com relao a tumores cerebrais, eventos
estressantes, comportamentos de enfrentamento) podem variar medida que o
tratamento progride e a formulao aprimorada. Numa fase posterior do tratamento,
a aplicao e eficcia das tcnicas de enfrentamento aprendidas na terapia tambm
podem ser registradas.
Por exemplo, no caso de um paciente com dor crnica, a avaliao sugeriu que
estava restringindo suas actividades fsicas, passando a maior parte de suas manhs na
cama. Um dirio de actividades revelou que geralmente dispendia suas tardes e noites
deitado num sof, numa nica posio. Uma extenso do dirio com o registro de seus
pensamentos e humores toda vez que o relgio dava as horas (para que ele dispusesse
de um sinal identificvel para seu auto-registro) revelou pensamentos melanclicos
centrados na desesperana quanto ao futuro. Isso levou a uma discusso do papel tanto
da inactividade mental quanto fsica, e de maneiras pelas quais ele poderia melhorar
sua situao a despeito de sua condio mdica. Perguntou-se a ele: "Tudo bem;
supondo-se, no momento, que a dor nunca melhorasse, como gostaria de comear a
lidar com tal possibilidade?"
353
O uso de medicao deve ser includo na automonitorao, pode ser visto como
um comportamento da doena que fomenta a preocupao, s vezes devido a seus
efeitos colaterais.
Por exemplo, uma paciente com asma moderada estava experimentando vrios
ataques de ansiedade todos os dias, o que a deixava num estado constante de agitao.
Foi-lhe pedido que monitorasse a falta de ar, a ansiedade geral, os ataques de
ansiedade e o uso de inaladores. A partir desses registros, ficou claro que os episdios
de ansiedade tarde eram cinco vezes mais provveis depois que ela havia usado o
inalador mais de trs vezes. Restringir o uso desse inalador resultou numa dramtica
reduo da ansiedade, como primeiro passo de um programa de tratamento mais
completo (ver p. 361).
Questionrios
354
Figura 7.2 Exemplo de um dirio de cefalia preenchido, mostrando (a) as
avaliaes fornecidas na frente da brochura; (b) a seco para registro da localizao
da dor de cabea e das actividades evitadas (as cabeas ilustram as localizaes); (c) o
grfico da dor de cabea em si, com a seco superior destinada ao registro da
medicao (O autor grato a Clare Philips, que originalmente forneceu o prottipo
para este formulrio)
355
um feedback da eficcia do tratamento (por exemplo, medies peridicas da presso
sangunea; medio da dimenso das reas inflamadas em pacientes com problemas
de pele). As medies podem ser includas como automonitorao durante a avaliao;
assim, o paciente com episdios intermitentes de presso sangunea alta pode ser
ensinado a medir a presso sangunea em diferentes horas do dia, antes e depois de
determinadas actividades, e assim por diante. No caso de pacientes em que factores
respiratrios como a hiperventilao podem ser um componente do problema, a medi-
o de pCO2 s vezes til (Salkovskis, Clark e Jones, 1986), embora nem sempre
fcil de planejar, e qualquer indcio de hiperventilao deve ser considerado no
contexto da avaliao psicolgica daquilo que os sintomas experimentados significam
para o paciente (Salkovskis, 1988c). H aparelhos simples que medem a quantidade
de actividade e so de grande valor para um grande nmero de problemas,
particularmente a dor. Por exemplo, os pedmetros permitem comparaes de
actividades em diferentes perodos do dia ou em dias diferentes; como parte dos
programas de exerccio, os ped-
356
metros proporcionam um feedback rpido e fcil, alm de serem teis para a definio
de objectivos de exerccios progressivos.
Algumas vezes, os pacientes vo acreditar que esto apresentando variaes ou
funes corporais anormais. Quando o envolvimento somtico no imediatamente
bvio, seja atravs da inspeco ou de exames mdicos, a ateno deve voltar-se para
a definio da anormalidade percebida. Por exemplo, alguns pacientes acreditam que
dormem muito pouco ou absolutamente nada, ou que seus batimentos cardacos nunca
deveriam exceder 60 por minuto. Quando a entrevista no consegue elucidar a
extenso do problema, a avaliao fisiolgica pode ter um papel a desempenhar na
definio.
Tratamento
Tcnicas de tratamento
Engajamento no tratamento
357
Quadro 7.4 Princpios gerais de tratamento cognitivo-comportamental de problemas
somticos
358
crenas sobre as bases mdicas de seus problemas aceitas como verdadeiras. Por
exemplo, podem querer provar ao terapeuta que no esto "loucos", ou considerar o
terapeuta como uma nova e especializada fonte de reconforto. A menos que se possa
reconciliar essas diferentes expectativas de tratamento e o modo de coloc-lo em
prtica, a terapia no ter probabilidades de ser eficaz. Entretanto, o terapeuta no
deve esperar que os pacientes "admitam" que seus problemas sejam "somente
ansiedade", quando esto procurando tratamento para aquilo que acreditam ser uma
doena fsica no diagnosticada, ou uma doena mais grave e incapacitadora do que
vem sendo admitido.
Esse impasse pode ser resolvido pela discusso criteriosa que nem rejeita as
crenas dos pacientes nem lhe confere peso. De incio, o terapeuta demonstra uma
aceitao completa de que o paciente experimenta sintomas fsicos e acredita que
esses sintomas se devem a uma grave doena fsica. O terapeuta pode explicar que as
pessoas geralmente fundamentam essas crenas em observaes pessoais que parecem
constituir indcios convincentes de que esto doentes. Entretanto, tambm possvel
haver explicaes alternativas para as observaes que fizeram (ver tambm p. 362). A
avaliao e o tratamento posteriores envolvem o exame dos indcios e das possveis
explicaes alternativas, e inclui o uso de tarefas especficas elaboradas para testar as
explicaes alternativas. O paciente explicitamente informado de que, nessa nova
maneira de lidar com o problema, testes e avaliaes fsicas no fariam parte do
tratamento, assim como o reconforto e longas discusses dos sintomas no seriam
teis.
Antes que os pacientes decidam quanto aceitabilidade dessa nova abordagem
do problema, a utilidade dessas duas maneiras alternativas (a nova e a antiga) de se
lidar com o problema deve ser considerada. H quanto tempo o paciente vem tentado
resolver o problema e livrar-se dos sintomas atravs de meios exclusivamente
mdicos? Qual a eficcia que isso tem mostrado? Alguma vez j testaram
adequadamente a abordagem psicolgica alternativa sugerida pelo terapeuta? Prope-
se, ento, que os pacientes se comprometam a trabalhar com o terapeuta dessa nova
maneira por quatro meses, e as datas so especificadas. Se foram capazes de fazer
todas as coisas estabelecidas de comum acordo com o terapeuta e
359
o problema no tiver melhorado em absoluto ao final desse perodo, ento seria
razovel voltar maneira original de abordarem o problema, e o terapeuta ficaria
satisfeito em reconsiderar o problema a partir de uma perspectiva mais fsica. Desse
modo, no se pede aos pacientes que abandonem sua viso dos problemas, mas que
considerem e testem uma alternativa por um perodo limitado. No caso de pacientes
que acreditam ter uma doena fsica que est sendo negligenciada, esta uma proposta
atraente. O trecho transcrito abaixo ilustra essa abordagem na segunda sesso com
uma mulher de 57 anos.
Terapeuta: Ento acredita que tem um problema fisico grave que os mdicos no
detectaram. Est correcto?
Paciente: Sim, est.
T.: Ento esse pensamento muito perturbador, e a deixa muito infeliz de uma srie de
maneiras. O que mais a incomoda o facto de no permitir que voc se sinta bem
quando sozinha, e de impedir que faa coisas que aprecia, como jogar tnis. Tambm
fez com que parasse de comer muito, o que pode estar tornando o acto de comer ainda
mais difcil. Est correcto?
P.: Sim. s vezes fico sozinha, mas nunca quando posso evitar.
T.: Certo. Quando as pessoas tm medos, geralmente tm motivos para esses medos.
Em seu caso, as razes para seu medo com relao sade so as dores que sente, sua
perda de peso, a dificuldade de comer e engolir e problemas intestinais. Todos esses
problemas lhe sugerem que esteja doente, especialmente por se manifestarem todos os
dias. H algum outro indcio que a faa pensar que esteja doente?
P.: Sim; no um n, uma sensao horrvel na garganta, uma sensao de sufoco
que quando surge irrita a garganta. Meu mdico j me examinou, mas o problema s
piorou depois que fiz as radiografias, no antes; antes no me impedia de comer. Meu
sistema urinrio tambm um problema. muito assustador, no consigo lidar com
isso. So essas as coisas principais, e me levam a pensar que tenho o mesmo que mi-
nha me.
T.: Certo; ento tudo isso a faz pensar o pior; pensa que tem cncer, como a sua me.
P.: Sim.
360
T.: H outras coisas que a fazem pensar que tambm tem ansiedade; por exemplo, no
final de nosso ltimo encontro, disse que o seu problema de sono era ansiedade com o
facto de poder morrer enquanto dormia, e que lutava contra o sono. Quer dizer que seu
problema de sono explicado por estar preocupada?
P.: Sim, acho que sim.
T.: Agora, tambm tem problemas com dor, com a alimentao, com o sistema
urinrio e com os intestinos. Esses problemas a fazem pensar que esteja doente. Uma
preocupao com relao a eles que os mdicos no os teriam levado a srio porque
j teve problemas semelhantes no passado.
P.: Como poderiam saber se, em termos orgnicos, havia algo de seriamente errado
comigo? O que tenho hoje diferente do que tinha no passado. No consigo passar
por isso agora.
T.: O mdico ouviu o relato de seus sintomas, mas est preocupada porque ele presta
muita ateno a seus problemas anteriores. [Discute por alto o modo como os
diagnsticos so feitos.] Ele acha que tem um tipo de fobia com relao sua sade, e
que os sintomas so provenientes da ansiedade. [Discute os sintomas da ansiedade,
pede paciente que identifique se j experimentou algum deles, descreve os efeitos da
ansiedade na dor e no apetite...] Qual sua reaco a essa ideia?
P.: Posso lhe dizer que, quando meus sintomas comearem a desaparecer, ento
acreditarei que estou bem.
T.: OK. Tenho uma proposta para voc. Sua preocupao a de que existe algo de
fisicamente errado consigo, e entendo porque as coisas que discutimos a fazem pensar
assim. Tambm examinamos coisas que me levam a pensar que tem um tipo de fobia
de estar doente. Ento h duas possibilidades, e precisamos levar ambas em
considerao. As duas possibilidades so: aquela em que voc acredita e da qual
duvido, isto , a de que existe algo de fisicamente errado consigo. A outra possibilida-
de, na qual eu acredito e da qual voc duvida, a de que est ficando muito ansiosa e
tendo pensamentos perturbadores. Esses pensamentos levam-na a fazer coisas que a
concentram mais em suas preocupaes, e podem produzir sintomas em seu corpo,
mudar sua alimentao. A sntese lhe parece boa?
P.: Sim, exactamente isso.
T.: Recentemente, at que ponto vem tentando agir como se estivesse doente e lidar
com o problema dessa maneira?
361
P.: Como ir ao meu clnico geral? Sim, ele j me examinou bastante.
T.: Isso se mostrou til na reduo de seus sintomas?
P.: No, porque... ele fez exames, nada foi encontrado. Estou lhe dizendo, o que devo
fazer?
T.: Parece que tentou resolver o problema ao lidar com ele como se se tratasse de um
problema fsico. Tenho sugerido que a ansiedade talvez constitua grande parte de seu
problema. Quanto j tentou lidar com ele desse modo, como se o problema fosse
ansiedade? J fez uma tentativa?
P.: Hum... [longo intervalo] No posso dizer que tenha tentado.
T.: No tentou lidar com ele como se fosse ansiedade?
P.: No.
T.: Tentou lidar com ele como se fosse um problema fsico. Que tal fazermos uma
negociao por apenas trs meses; nesses trs meses, lidar com ele como se fosse um
problema de ansiedade. Voc tenta lidar com ele como ansiedade; se for capaz de fazer
todas as coisas que imaginarmos juntos para lidar com sua ansiedade, e ao final de trs
meses o problema no estiver apresentando melhoras, ento o analisaremos
novamente, a partir de uma perspectiva fsica.
P.: Eu entendo.
T.: Parece-me uma maneira sensata de faz-lo; se fizer isso e funcionar, ento o
problema desaparecer. Se no ajudar, ser igualmente bom, pois voc poder me
dizer: "Ah, ah, reduzi minha ansiedade e meu problema ainda est l; voc precisa
examin-lo novamente." Isso lhe parece bem?
P.: Sim, compreendo. Por onde comeamos?
362
nou contraproducente. Por exemplo, h indcios de que uma reduo da dor pode
ocorrer em at 40% dos pacientes com dores quando a medicao (prescrita ou no)
retirada. A medicao paliativa desse tipo deve ser descontinuada assim que possvel,
em cooperao com o clnico que a prescreveu. Em certos casos, a reduo da
medicao tem de ser muito gradual; raramente se faz necessria uma internao dos
pacientes para retirada gradual. Outra medicao que comumente tem um efeito
benfico paradoxal quando retirada inclui os laxantes, que podem aumentar a dor e
prejudicar o funcionamento do intestino em pacientes com clon irritvel; os
hipnticos, que podem prejudicar a qualidade do sono (e produzir o despertar logo
pela manh) na insnia; e os inaladores para a falta de ar no asmtica (seu uso
excessivo pode produzir a ansiedade como efeito colateral). A medicao que est
sendo prescrita para um distrbio que no se faz presente geralmente aumenta a
ansiedade, pois o facto de tom-la concentra a ateno do paciente e sustenta a crena
na suposta doena. Por exemplo, isso era observvel num paciente com dores
torcicas que acreditava ser portador de um problema cardaco; ele foi informado pelo
cardiologista de que era saudvel, mas tambm recebeu "pequenos comprimidos
brancos para colocar embaixo da lngua quando a dor piorasse". Efeitos semelhantes
podem ocorrer com suportes fsicos, particularmente espartilhos, muletas e cadeiras de
roda, que tambm podem aumentar a fraqueza e a dor muscular.
Tomar medicao ou usar suportes fsicos por um longo perodo como uma
forma de aliviar os sintomas pode ter efeitos paradoxais de trs tipos:
(1) efeitos directos, por exemplo os hipnticos, que afectam o padro de sono
de maneira adversa, e os laxantes, que provocam dores no intestino e apatia;
(2) efeitos nos julgamentos de anormalidade e debilitao; por exemplo, a
crena de que 6 horas de sono por noite deve ser um problema, j que para isso so
prescritos comprimidos, e que a constipao ocasional deve ser anormal, se para lidar
com ela preciso receitar laxantes;
(3) efeitos nas crenas de que h um grave problema subjacente; por exemplo,
dar um inalador a um paciente com falta de ar.
363
Factores dietticos e de estilo de vida. O papel dos factores dietticos alrgicos nas
apresentaes fsicas controverso (Rippere, 1983). Se houver indcios, a partir da
avaliao, de que os sintomas possam estar relacionados a determinadas substncias,
ento os pacientes podem ser solicitados a monitorar os efeitos da excluso desses
factores. Isso seguido pela gradual reintroduo deles, e o paciente no ser
informado de quando exactamente isso acontece (Mackamess, 1980). Algumas vezes,
vale considerar se o distrbio do paciente pode estar relacionado exposio
profissional a determinadas substncias. No caso de um paciente, por exemplo, a
exposio ao estireno em seu trabalho estava associada falta de ar, e a simples
identificao desse facto tomou possvel tratar a ansiedade do paciente.
Frequentemente, a reaco a factores dietticos constitui uma ligao directa evidente,
sendo a viglia e a ingesto de cafena uma das mais conhecidas. Muito encontrados,
tambm, so os problemas resultantes da ingesto excessiva de lcool; por exemplo, a
ressaca (dor de cabea), a falta de sono ou sintomas fsicos mais gerais. Os pacientes
podem no ter conscincia de que seu consumo excessivo, ou podem ter vergonha
em admiti-lo. A eliminao do consumo de lcool pode ento ser esclarecedora. O
cigarro pode produzir problemas como a circulao deficiente e a falta de ar. A falta de
forma fsica est implcita em alguns problemas: os pacientes que praticam poucos
exerccios podem experimentar dores musculares quando o fazem, e podem ter
problemas para dormir. O exerccio frequentemente traz efeitos benficos funo
intestinal na sndrome do clon irritvel. Alm disso, passar de uma dieta base de
batatas fritas e hambrgueres, por exemplo, para alimentos com mais fibras quase
invariavelmente benfico.
364
Nos problemas com uma base substancial na ansiedade, o tratamento envolve a
modificao do modo como os pacientes avaliam o significado dos sintomas. De
incio, a mudana de crenas envolve a identificao de pensamentos negativos e dos
indcios nos quais se baseiam.
365
vincentes que reavaliou seus pensamentos originais sobre como o tinido poderia lev-
lo ao suicdio, reavaliao essa que ficou em apenas 5/100.
366
dro existente no consultrio do terapeuta, no mais percebeu o adormecimento.
Enquanto discutia esse experimento, ela se lembrou que pensar em tumores cerebrais
geralmente provocava sintomas; o terapeuta perguntou o que essa observao
revelava. Ela respondeu que parecia muito improvvel que pensar sobre um tumor
pudesse agravar a situao, e isso fez parecer muito provvel que o problema era sua
resposta ansiedade com relao a um tumor.
Mudar o comportamento
(1) testar a crena dos pacientes de que o comportamento os est "mantendo a salvo"
de um grande problema, e
(2) verificar se os comportamentos que os pacientes acreditam aliviar os sintomas
realmente o fazem.
Por exemplo, uma paciente tinha medo de estar com AIDS porque apresentava
uma srie de sintomas que haviam sido relatados nos meios de comunicao como
sendo caractersticos da doena. O questionamento revelou que havia particularmente
se assustado com protuberncias e dores no pescoo e nas axilas. Como resultado
desse medo, ela frequentemente apertava e manipulava essas reas, resultando num
agravamento da dor, em alguma
367
inflamao superficial e inchao. Junto com seu terapeuta, fez um experimento no
qual ambos apertavam seus pescoos da mesma maneira, por trs perodos de 5
minutos durante uma sesso. O aumento da dor e da inflamao foi suficiente para
convenc-la de que seu comportamento estava envolvido na produo do sintoma.
Outro exemplo era uma paciente com intestino irritvel, na qual a
automonitorao indicava que se sentia ansiosa se tivesse quaisquer sensaes de
volume no seu intestino grosso. Era comum que fizesse uso de laxantes e supositrios
a fim de livrar-se desses sentimentos. Levantou-se a hiptese de que estes
perturbavam sua funo intestinal e aumentavam sua sensibilidade s sensaes de seu
intestino grosso; ela concordou em desistir do uso de supositrios e laxantes por um
perodo de trs semanas, monitorando a funo intestinal nesse perodo. Constatou
que experimentava menos sensaes de volume, e aprendeu a discriminar melhor os
anseios de defecar. Tanto o hbito intestinal quanto a ansiedade melhoraram como
resultado dessa interveno.
Por exemplo, uma paciente com dores acreditava que a razo de no estar
confinada a uma cadeira de rodas residia no facto de haver restringido sua actividade
fsica, ficando na cama quando a dor era grave e assim por diante. Quando iniciou um
programa de exerccios, ficou surpresa com o facto de que esse programa no resultou
numa deteriorao de seu estado.
Um paciente acreditava ter evitado um ataque ao concentrar sua ateno na
tentativa de "fazer o sangue fluir mais livremente", mediante o exerccio da fora de
vontade, e que, se parasse com isso, sofreria um ataque (convico avaliada em
95/100). Estava obviamente relutante em abandonar esse procedimento, e o terapeuta
ento lhe sugeriu que tentasse provocar um ataque durante a sesso, usando sua fora
de vontade. Surpreso com essa sugesto, disse aps alguma discusso que isso no era
possvel; foi ento capaz de generalizar isso aos seus esforos para impedir um ataque
(a avaliao de convico caiu para 10/100). Foi capaz de impedir seus esforos de
controlo fora da sesso, sua convico caiu para 0/100 e parou de se preocupar com o
facto de poder sofrer um ataque.
368
Outros exemplos da aplicao especfica de tcnicas para mudar os
comportamentos e crenas de dor so descritos detalhadamente por Philips (1988).
369
caracterstica proeminente, podendo produzir sintomas por si mesma (por exemplo,
inflamao, dor, sensibilidade). O papel da procura de reasseguramento na
manuteno dos problemas dos pacientes deve ser explicado a eles de uma maneira
que possam entender com clareza. Por exemplo, um paciente que desejava discutir
repetidamente os seus sintomas, para verificar se estava com cncer, perguntou ao
terapeuta por que ele no discutia os sintomas. O terapeuta percebeu que a entrevista
estava tomando um rumo improdutivo:
Terapeuta: Voc acha que realmente precisa disso?
Paciente: Bem, faria com que me sentisse melhor.
T.: OK. Acho que se isso que vai ajudar, devo examinar os sintomas com voc. E
acho que de facto devo faz-lo adequadamente. Tenho bastante tempo agora, e estou
satisfeito por poder pass-lo com voc, contanto que sirva para uma abordagem
apropriada do problema. Quantas vezes teria de reconfort-lo para que durasse at o
final do ano?
P.: At o final do ano?
T.: Sim, parece ser intil fazer algo assim, o que, alis, voc j fez muitas vezes antes,
a menos que realmente v funcionar desta vez. Trs horas seriam suficientes para o
resto do ano?
P.: Mas... no vai durar at o final do ano.
T.: Entendo. E quanto tempo vai durar?
P.: Provavelmente at o final do dia. Ento, bem provvel que eu fique preocupado
novamente.
T.: Ento, por mais reconforto que receba, nunca dura?
P.: No. s vezes, quanto mais recebo, mais desejo.
T.: Voc est me dizendo que, no importa o quanto o reconforte, isso no vai durar
muito at que volte a se preocupar novamente, e poder mesmo deix-lo ainda mais
preocupado. Como j identificamos a ansiedade com relao sade como um de seus
problemas principais, voc acha que o reconforto um tratamento eficaz, ou devemos
procurar alternativas?
370
ciar O tratamento sem um "teste final". Por exemplo, uma ltima investigao fsica
antes que o tratamento psicolgico se inicie discutida e organizada sob a estrita
perspectiva de que considerada desnecessria do ponto de vista da sade fsica do
paciente, mas que pode ser til na avaliao psicolgica. A automonitorao da ansie-
dade acerca da sade, a crena em pensamentos especificamente relacionados
doena e a necessidade de reasseguramento so, todas, regularmente avaliadas numa
escala de O a 100 durante o perodo anterior ao teste e aps o teste. Se a ansiedade for
reduzida de forma duradoura, esse resultado ser til de qualquer maneira. Se, como
muito mais comum, a ansiedade se reduzir somente por um breve momento, tal
resultado ser usado como base para discutir o modo como o reasseguramento
perpetua a ansiedade. A demonstrao tambm envolve o paciente no tratamento, e
estabelece um relacionamento cooperativo. Proporciona um fundamento lgico claro
para se controlar a procura de reconforto e, dessa maneira, ajuda o paciente a tolerar a
ansiedade inicial causada pela mudana de comportamento. Um estratgia semelhante
consiste em pedir aos pacientes que especifiquem exaltamento quais os procedimentos
que os convenceriam por completo de que no esto com a doena temida. O
terapeuta ento adopta o papel de um cptico interessado, perguntando coisas como:
"Sim, mas o que seria realmente convincente?", "Como poderia realmente ter certeza
de que o mdico tinha conhecimento adequado de como usar o teste?", e assim por
diante; isso serve para ilustrar como nunca possvel ter certeza de que um satlite
no vai lhes cair na cabea quando esto andando pela rua. Essa discusso est
relacionada importncia do reasseguramento na manuteno da ansiedade, da
preocupao e das crenas nas enfermidades.
Os familiares e outras pessoas envolvidas com o paciente devem ser includos
nessas discusses, e preciso instru-los quanto ao modo de lidar com os pedidos de
reasseguramento. Pode-se usar uma representao de papis (role-play) na qual o
paciente pede reasseguramento ao seu familiar, e este responde (sem crticas no
verbais) de acordo com termos previamente estabelecidos. Por exemplo, um familiar
poderia responder: "Como j concordamos no consultrio, em nada o ajudarei se
reconfort-lo. No responderei mais depois disto que acabo de dizer." O familiar ento
sai ou fala sobre coisas no relacionadas. Excepto como medida provis-
371
ria quando o paciente est especialmente estressado, esse tipo de estratgia apresenta
pouca utilidade sem o seu consentimento (ver tambm Captulo 5, p. 219).
"Ento o que acontece que, quando se preocupa, voc repassa seus problemas
repetidas vezes em sua mente. Fazer isso nunca os soluciona, mas voc acha difcil
no se preocupar. Est correcto?" Tendo estabelecido isso, o terapeuta prossegue:
"OK, no seria sensato lhe dizer que parasse de se preocupar; voc talvez o fizesse se
fosse capaz. Em vez disso, vou lhe pedir que protele sua preocupao. Isso funciona
da seguinte maneira: quando notar que est se preocupando, anote o tpico de suas
preocupaes num caderno e prossiga. Ento reserve cerca de meia hora ou uma hora
a cada noite, como um perodo para se preocupar, e examine suas preocupaes
durante esse perodo."
Isso dado, como exerccio de casa; quando se procede a uma discusso do
exerccio na sesso seguinte, o paciente muitas vezes confessa que foi muito difcil
preocupar-se no horrio reservado
372
para tanto; os problemas pareciam no importar. O terapeuta pergunta o que se pode
concluir a partir disso, levando concluso de que: "Quando as preocupaes surgem,
parecem muito perturbadoras porque se tomam desproporcionais, e porque a
ansiedade faz com que fique difcil pensar nelas adequadamente. Mais tarde, podem
ser consideradas de modo mais criterioso, e no parecem to problemticas. Voc
pode inferir, ento, que as coisas com as quais se preocupa no so to perturbadoras
como parecem ser no momento. Por outro lado, tambm ajuda a discriminar as
'preocupaes verdadeiras'; as coisas que mais tarde continuam a constituir um
problema frequentemente precisam ser solucionadas. Esse procedimento o ajuda a
perceber a diferena."
374
por muito tempo. Por exemplo, supondo que tenha bebido muito a noite anterior, voc
no iria gostar da dor de cabea, mas pensaria "Pois , o que posso esperar? Pelo
menos ela vai passar, e da prxima vez saberei que devo beber menos". Com as dores
de cabea, porm, voc identificou um conjunto de pensamentos diferentes, que so:
"Aqui est a dor de cabea outra vez - esto arruinando minha vida, no posso fazer
nada com relao a elas." Quando so particularmente dolorosas, tem pensamentos
como: "Talvez tenha um tumor cerebral." Quando compara esses diferentes tipos de
pensamentos, quo estressantes as dores de cabea lhe parecem?
O estresse tende a ser algo que aceitamos como parte da vida cotidiana. Muitas
pessoas apreciam uma certa quantidade de estresse em suas vidas. Entretanto, esse
problema pode fugir ao nosso controle e toma-se desagradvel. O objectivo do
tratamento permitir que voc tenha mais controle sopre o estresse, em particular
sobre os efeitos fsicos que produz em voc. H uma variedade de maneiras atravs
das quais pode aprender esse controle; as principais, que estaremos cobrindo no
tratamento, esto relacionadas ao efeito que seus pensamentos exercem sobre o modo
como reage s situaes estressantes; descoberta de formas de mudar seu estilo de
vida, que possam aumentar a eficincia com que faz uso do tempo, e ao aprendizado
do relaxamento.
375
mento utilizado o relaxamento aplicado (descrito por completo no Captulo 3, p.
130), enfatizando-se principalmente a automonitorao dos primeiros sinais da dor de
cabea. Em muitos casos, os pacientes so capazes de identificar um estado que
antecede a dor de cabea at 2 horas antes de ela desenvolver-se, e podem fazer uso de
estratgias de relaxamento aplicado, de controlo do tempo e de resoluo de
problemas para abortar a dor de cabea (ver Captulo 3 para detalhes de controle do
tempo, e Captulo 12 para resoluo de problemas).
O relaxamento ensinado pelo terapeuta durante uma sesso; fitas com os
procedimentos para relaxar, gravadas durante a sesso de terapia, so fornecidas aos
pacientes ao final de cada sesso como suplementos para a prtica em casa. O
tratamento cognitivo baseado numa anlise de situaes estressantes e em
pensamentos associados a elas, nas linhas descritas nos Captulos 3, 4 e 6. Como na
maioria dos tratamentos descritos aqui, enfatiza-se que a prtica e a aplicao entre as
sesses constituem um factor determinante do progresso.
Insnia
376
de preocupao que leva a um distrbio percebido do sono, o qual, por sua vez, leva
preocupao com o distrbio do sono, o que leva a um distrbio adicional percebido
do sono, e assim por diante. Os tratamentos bem-sucedidos contra a insnia baseiam-
se geralmente nessa hiptese, de tal modo que o tratamento feito com base em
377
longo do que realmente o . Considerados em conjunto, esses factores significam que,
nos casos dessa natureza, um objectivo suficiente desse tipo de tratamento que os
pacientes se tornem satisfeitos com seu sono. Em outros casos, os esforos de
tratamento podem voltar-se para a resposta-alvo fisiolgica em si (isto , o sono), para
as condies antecedentes (isto , o estresse, a preocupao) e para a apreciao do
problema.
Avaliao
Educao
A educao planejada em tomo das crenas que o paciente tem com relao ao
sono. O terapeuta fornece informaes bsicas, e os pacientes so estimulados a
interpretar o sono nesses termos. A crena de que a insnia pode prejudicar ou piorar
significativamente o desempenho discutida, s vezes fazendo uso da literatura
disponvel (por exemplo, Oswald, 1966). Os comportamentos que no so
conducentes ao sono so descritos, e alternativas so planejadas; exemplos incluem o
abandono de bebidas cafeinadas depois das 6 da tarde, a excluso de sonecas durante
o dia, e o restabelecimento de um padro de sono regular atravs da estipulao de
horrios regulares para ir dormir e acordar.
Estratgias cognitivas
379
para 0%. Elaborou um carto no qual escreveu o pensamento "No dormir vai levar-
me morte"; do outro lado, escreveu os resultados da discusso sobre o assunto
(inclusive as palavras "No dormir me far dormir!"), de tal modo que pudesse
examinar o carto antes de Ir para a cama.
Muitos pacientes tm crenas menos drsticas a propsito do desempenho. Por
exemplo, uma bancria acreditava que a falta de sono prejudicava sua habilidade em
aritmtica, possivelmente levando a srios problemas em seu trabalho. Concordou em
testar essa convico ao efectuar tarefas aritmticas mentais preestabelecidas (em um
tempo determinado) em dias em que havia dormido bem na noite anterior e em dias
em que no dormira bem. Ficou surpresa ao no constatar nenhuma diferena. Isso foi
seguido pela manuteno de um dirio de seu humor, de erros no trabalho e de
tentativas de associar essas coisas ao cansao; verificou que a falta de sono poderia
afectar seu humor, mas no seu desempenho.
Relaxamento
380
"imaginem com nitidez, como se pudessem ver e ouvir neste exacto momento, estar
deitados numa praia ensolarada, sentindo muito sono. Observem as ondas surgindo e
ouam-nas quando vm quebrar-se na areia".
Controle de estmulo
V para a cama em seu horrio regular. Se, quando for para a cama, verificar
que est se preocupando, levante-se depois de 10 minutos e v para outro cmodo.
Permanea acordado por quanto tempo quiser, e volte para a cama quando comear a
sentir sono.
381
Repita isso quantas vezes for necessrio; importante ter em mente que a cama para
dormir, no para se preocupar; preocupe-se num outro cmodo. Nas primeiras noites,
poder constatar que dorme muito pouco, ou mesmo nada. No se preocupe com isso;
apenas um sinal de que est rompendo com seus antigos maus hbitos antes de
estabelecer os novos."
Tcnicas paradoxais
Essas tcnicas podem ser teis nos casos que resistem a outros tratamentos.
Diz-se ao paciente: "Seria bom descobrir os pensamentos que lhe ocorrem logo antes
de adormecer. Quando for para a cama, procure notar os pensamentos que lhe passam
pela cabea. Concentre seus esforos em no adormecer, apenas em perceber o fluxo
de seus pensamentos. Mesmo que no consiga dormir quase nada nessa noite, estar
obtendo uma grande ajuda para o futuro." Isso reduz a preocupao quanto ao facto de
no dormir e facilita o sono daqueles para os quais esse problema constitui um factor
principal. A demonstrao disso pode ser um recurso de avaliao bastante til,
ajudando a ilustar o papel da preocupao. mais eficaz para os pacientes que
acreditam que o distrbio do sono um sinal no de preocupao, mas de doena.
Clon irritvel
382
conta. Nos indivduos que acreditam ter um problema intestinal (independentemente
de mudanas gastrintestinais reais), o estresse e a ansiedade podem aumentar essa
percepo, podendo ser acompanhados por mudanas reais no intestino. Essa
percepo de um distrbio gastrintestinal aumenta ainda mais a ansiedade dos
pacientes; estes, por sua vez, podem desenvolver comportamentos para lidar com os
problemas percebidos, inclusive comportamentos de evitao, mudanas no uso de
banheiros e o uso de medicao, como os laxantes. A avaliao geralmente revela um
padro de interaco entre a preocupao, mudanas comportamentais e a percepo
de funo gastrintestinal alterada. (Um exemplo da maneira como a mudana
comportamental pode fomentar as crenas disfuncionais descrito na p. 367.) Os
factores dietticos devem ser sempre considerados nos problemas, gastrintestinais;
aumentar a proporo de fibra diettica pode resultar numa reduo substancial dos
sintomas.
Muitos pacientes que se queixam de problemas de clon irritvel so
extremamente restringidos em suas actividades. No incomum que essa restrio
assuma propores semelhantes quelas observadas na agorafobia. Baseia-se no medo
de uma incontinncia inesperada, sobretudo quando esta viesse a ser socialmente
constrangedora, e s vezes na ocorrncia anterior de uma incontinncia moderada (ou
"quase" incontinncia; ver adiante). Mais comumente, os pacientes percebem
sensaes abdominais e inferem que a incontinncia teria sido inevitvel se no
tivessem fugido da situao. Os pacientes geralmente tm conscincia do modo como
a ansiedade agrava seus sintomas, razo pela qual a ansiedade antecipatria quase
sempre se toma um obstculo fundamental sua actividade. A evitao resultante da
interpretao que os pacientes do a seus sintomas, vendo-os como um sinal de
catstrofes temidas, muito semelhante evitao asssociada aos ataques de pnico
(Captulo 3); pnico e clon irritvel frequentemente coexistem.
Por exemplo, uma mulher casada de 48 anos de idade foi encaminhada devido a
problemas de clon irritvel. Era incapaz de participar de ocasies sociais por mais de
meia hora; quando saa de casa, sempre fazia uso de absorventes para incontinncia.
Frequentemente sentia dores abdominais, necessidade de defecar e diarreia,
383
em especial quando estava sob algum tipo de estresse, inclusive a ansiedade
antecipatria relacionada s ocasies sociais. Os principais pensamentos que tinha ao
perceber o mal-estar abdominal e a premncia eram: "Vou perder o controle do
intestino"; a isso s vezes seguia-se uma imagem de ter de deixar o recinto, com um
cheiro terrvel e vazando copiosamente pelas roupas. Confessou j ter tido
incontinncia uma vez, e que tinha sido humilhante, no estando preparada para correr
o risco de passar pela mesma situao outra vez. Outro indcio de que teria
incontinncia em situaes sociais era a experincia de sintomas sob estresse, e a
maneira como iria refrear-se pelo mximo de tempo possvel, at que "conseguisse ali-
viar-se... com um esforo terrvel..." quando finalmente chegasse ao banheiro. Seu
medo era que "pudesse acontecer quando estivesse conversando com algum".
Durante os primeiros estgios do tratamento, ficou claro que a incontinncia referida
tinha sido apenas um leve corrimento, que ela admitiu ter passado completamente
despercebido pelas pessoas presentes. Essa discrepncia entre o incidente e sua
descrio reflectia a maneira como pensava a esse respeito; a simples identificao da
discrepncia foi til. A terapia prosseguiu nas linhas abaixo delineadas:
Terapeuta: Na ocasio em que perdeu o controle, foi igual a quando finalmente vai ao
banheiro?
Paciente: No. Foi s um pouco. Ningum, alm de mim, teria notado; na ocasio, eu
tambm tinha tido gastrenterite.
T: Ento voc acha que, porque aconteceu s um pouco, poderia acontecer com toda a
fora com que se manifesta quando vai ao banheiro depois de refrear-se?
P.: Sim. Houve muitos momentos em que por pouco no chegava a tempo; vai chegar
um dia em que ser impossvel segurar; por coisa de 10 segundos a mais.
T.: Voc tem a preocupao de que numa dessas vezes no vai conseguir segurar.
Exceptuando-se aquela vez, sempre conseguiu, a despeito da distncia do banheiro e
do quanto teve de esperar?
P.: Creio que sim.
T.: Poderamos reexaminar a ltima vez que "conseguiu por pouco". Voc correu para
o banheiro, sentou-se e, ainda que estivesse tentando segurar, no conseguiu?
P.: No. Naquele momento eu no estava tentando segurar; deixei acontecer.
384
T: Entendo; quando vai ao banheiro, deixa acontecer. Se compararmos isso com a
ocasio em que tentou mas no conseguiu segurar totalmente, isso lhe sugere alguma
coisa?
P.: Entendo o que quer dizer. Tenho pensado que o que acontece quando vou ao
banheiro aquilo que acontecer em pblico, mas isso pode no ser verdade.
T: Talvez. A nica vez que aconteceu no foi assim.
Terapeuta: Voc diz que seria terrvel se um acidente ocorresse. Tudo bem, supondo
que ocorresse, o que haveria de to ruim assim?
Paciente: Todos notariam.
T: Supondo-se que todos notassem, o que haveria de to ruim?
P.: Ficariam enojados.
T: Se realmente ficassem enojados, por que isso seria um problema?
385
P.: Bem... nunca falariam comigo novamente.
T: E que mal haveria nisso?
P.: Eu perderia todos os meus amigos, ficaria sozinho.
Isso pode ser levado ainda mais longe; entretanto, foi suficiente para esse
paciente, que foi capaz de verificar que seus amigos nunca o abandonariam se tivesse
acontecido um "acidente"; em vez disso, seriam solidrios e solcitos, como ele o seria
se os papis se invertessem. Essa avaliao da probabilidade de ser excludo caiu para
0%, e ele se preparou para ingressar em situaes que anteriormente evitara, com o
objectivo de testar se os seus medos da incontinncia eram justificados ou no.
Consideraes especiais em outros problemas
Dificuldades no tratamento
386
Quadro 7.5 Consideraes especiais para o tratamento de alguns problemas somticos
especficos, incluindo referncias-chave de tratamento sempre que disponveis
Hipertenso:
A presso sangunea deve ser periodicamente monitorada. Patel obteve um sucesso
considervel utilizando o relaxamento combinado aos procedimentos meditativos e de
biofeedback. (Patel, Marmote Terry, 1981; Johnston, 1984; Leenan e Haynes, 1986).
Tiques e espasmos
A prtica positiva tem sido amplamente usada; nela, pede-se ao paciente que imite
repetidamente a contraco muscular por perodos concentrados (Bird, Cataldo e
Parker, 1981).
Asma
Sintomas semelhantes aos do pnico so comuns em alguns pacientes quando no h
nenhuma obstruo nas vias repiratrias; os ataques de pnico s vezes culminam em
ataques de asma e vice-versa, o que toma o tratamento do pnico importante (ver
Captulo 3). A automonitorao detalhada e os experimentos comportamentais (s
vezes fazendo uso de medidores de fluxo de pico) so usados para auxiliar os pacien-
tes a discriminar entre um ataque de ansiedade e a asma caracterstica. O controle de
pnico/ansiedade e as estratgias de exposio podem ser teis quando usados para
abortar ataques e desenvolver tolerncia ao estresse (Creer, 1982; Jonhston, 1984).
Distrbios do sono
Os problemas de sono associados ao sono profundo ou intermedirio (bruxismo[ran-
ger de dentes], jactatio capitis nocturna [sacudir de cabea], enurese nocturna e ronco)
podem beneficiar-se de um sistema de alarme no qual a ocorrncia do comportamento
indesejado condicionada (associada) ao despertar com um barulho forte. H indcios
de que as estratgias usadas para a insnia podem ser teis, assim como o controle do
estresse (Lindsay, Salkovskis e Stoll, 1982; Delprato e McGlynn, 1986).
Vmito psicognico
Uma avaliao cuidadosa faz-se obrigatria para a discriminao entre este e a buli-
mia (Captulo 8). Os procedimentos utilizados geralmente incluem a anlise detalhada
do padro alimentar. A diminuio do ritmo alimentar e o aumento da exposio aos
alimentos evitados em pores pequenas e regulares so teis. A explicao deve
incluir alguma referncia aos efeitos de se tentar fazer uma enorme refeio quando se
comeu muito pouco por algum tempo. O relaxamento quase sempre til.
Problemas de pele
A principal interveno usada no eczema a reduo do coar, que s vezes ocorre
com o mnimo de conscincia. O fundamento lgico remete ao facto de que coar pro-
porciona um alvio imediato, mas agrava o problema a longo prazo. A automonitora-
o aumenta a conscincia; um comportamento alternativo substitui, ento, o coar da
rea afectada. Isso inclui tocar delicadamente a rea afectada, ou coar uma rea que
no esteja afectada. (Risch e Ferguson, 1981; Melin, Fredericksen, Noren e Swebelius,
1986).
387
Distrbio de somatizao
Semelhante ao tratamento da hipocondria, com a crena predominante (que deve ser
modificada) de que o paciente vulnervel doena (Lipowski, 1986b).
Dismorfofobia
As intervenes cognitivas destinadas a modificar as crenas sobre a rea de preocu-
pao e a reduzir as verificaes de qualquer natureza so sugeri das. preciso cui-
dado ao eliciar os indcios que conduzem o paciente sua crena; frequentemente,
pode tratar-se de coisas ditas no passado ou de interpretao errnea do comporta-
mento actual de outras pessoas no mesmo contexto social.
Dispnia desproporcionada
As mudanas no padro respiratrio podem estar presentes em muitos casos. Incluem
a hiperventilao e a falta de ar paradoxal, e a respirao normal com quantidade total
de ar mobilizado no ciclo ventilatrio (isto , respirao com o peito cheio). A
demonstrao dos efeitos dessas manobras como parte de um experimento com-
portamental so complementadas por exerccios de casa que incluem a automonito-
rao estimulada e a mudana. Por exemplo, um ponto amarelo anexado ao relgio
do paciente, que ento atenta para o seu padro respiratrio ou o modifica (se neces-
srio) naquele momento.
Esse problema s vezes inclui a "sndrome de hiperventilao", que melhor consi-
derar como pnico/hipocondria (Captulo 3; Salkovskis, 1988c).
Problemas vestibulares
Na tontura crnica, exerccios que envolvem a exposio gradativa aos movimentos
abruptos da cabea e outras manobras que induzem as sensaes de tontura podem ser
particularmente teis. No tinido, tanto o relaxamento quanto as intervenes cog-
nitivas elaboradas para ajudar os pacientes a fazer interpretaes mais realistas de seus
sintomas foram usados com xito considervel (Hallam e Stephens, 1982; Beyts,
1987).
388
A simples explicitao das metas (e de suas limitaes) no incio da terapia ajuda
muito, em geral combinada a revises regularmente programadas dos progressos, nas
quais os objectivos so reiterados e reformulados. Se os pacientes se apresentam para
o tratamento pensando que com o auxlio psicolgico sero capazes de exercer o
"domnio mental sobre o problema", o terapeuta deve ajud-los a adoptar uma viso
mais realista. Da mesma maneira, quando os pacientes esto completamente
desesperanados quanto s perspectivas de alguma mudana, pode ser til reexaminar
com eles quais pequenas mudanas seriam teis em sua vida cotidiana, e ento
discutir at que ponto se perderia alguma coisa se o paciente fizesse um pequeno
"experimento" que mostrasse se seria possvel partir para esse objectivo delimitado.
s vezes convm tomar as metas iniciais abertamente psicolgicas (por exemplo,
"No ficar deprimido quando perceber que estou com tontura").
389
entre profissionais e o controle inconsistente podem aumentar as dvidas quanto
validade dos diagnsticos e formulaes oferecidas, e assim afectar a adeso de modo
bastante adverso.
Concluses
391
8. Distrbios alimentares
Christopher G. Fairburn e Peter J. Cooper
Introduo
392
Quadro 8.1 Critrios Diagnsticos DSM III R para anorexia nervosa e bulimia nervosa
(Associao Psiquitrica Americana, 1987)
Anorexia nervosa
A. Recusa a manter o peso do corpo de acordo com o peso mnimo normal conforme a
idade e a altura; por exemplo, perda de peso levando manuteno de um peso
corporal 15% abaixo do esperado; ou incapacidade de alcanar um ganho de peso
esperado durante o perodo de crescimento, levando ao peso corporal 15% abaixo
do esperado.
B. Medo intenso de ganhar peso ou de ficar gordo, apesar de estar abaixo do peso.
C. Perturbao do modo como o peso, o tamanho ou a forma do corpo so percebidos;
por exemplo, a pessoa queixa-se de "estar gorda" mesmo quando macilenta, e acredita
que uma parte do corpo est "muito gorda" mesmo quando obviamente abaixo do
peso.
D. Em mulheres, a ausncia de pelo menos trs ciclos menstruais consecutivos quando
se espera que ocorram de outra maneira (amenorria primria ou secundria -
considera-se que uma mulher tem amenorria se os seus ciclos s ocorrerem aps a
administrao de homnimos [por exemplo, o estrognio D.
Bulimia nervosa
A. Episdios recorrentes de excessos alimentares (rpido consumo de uma grande
quantia de comida num perodo descontnuo de tempo).
B. Sensao de falta de controlo sobre o comportamento alimentar durante os
episdios de excessos alimentares.
C. Para no engordar, a pessoa regularmente recorre ao vmito auto-induzido, ao uso
de laxantes ou diurticos, ao regime rigoroso, ao jejum ou a exerccios extenuantes.
D. Uma mdia mnima de dois episdios de excessos alimentares por semana por pelo
menos trs meses.
E. Preocupao excessiva e persistente com relao ao peso e forma corporais.
Garner, 1988). Foram descritas em vrios termos: por exemplo, como um "medo
mrbido de gordura" (Russell, 1970), uma "busca da esbelteza" (Bruch, 1973) e como
uma "fobia de peso" (Crisp, 1967). A essncia dessa "psicopatologia central", como
tem sido denominada, que os pacientes julgam sua autovalia ou auto-estima quase
que exclusivamente em termos de sua forma e peso. Como resultado, so perturbados
por pensamentos sobre sua forma e seu peso, constantemente evitam ganhar peso ou
"gordura", e muitos lutam para ser magros.
Muitos comportamentos destinados a controlar o peso do corpo constituem tambm
um aspecto da anorexia nervosa e da buli-
393
mia nervosa. Estes incluem a dieta extrema, o vmito auto-induzido, o uso inadequado
de purgantes ou diurticos e a prtica de exerccios vigorosos. Na anorexia nervosa, o
resultado que os pacientes ficam abaixo do peso. Na bulimia nervosa este no ne-
cessariamente o caso, j que as tentativas que esses pacientes fazem de seguir dietas
so interrompidas por episdios de ingesto excessiva de alimentos. Nos dois
distrbios h uma "psicopatologia geral" associada que consiste em uma vasta srie de
sintomas neurticos, sendo as caractersticas depressivas particularmente
proeminentes.
Um conjunto recm-publicado de critrios diagnsticos para a anorexia nervosa
e a bulimia nervosa ilustrado no Quadro 8.1. De acordo com esses critrios, os dois
diagnsticos no so mutuamente excludentes. Entretanto, para a conveno clnica
usual o diagnstico de anorexia nervosa "apresenta um trunfo" sobre aquele da
bulimia nervosa. Isso tem o efeito de restringir o diagnstico de bulimia nervosa aos
indivduos com peso mdio ou acima da mdia.
394
Quadro 8.2 As principais caractersticas psicopatolgicas da anorexia nervosa (AN) e
da bulimia nervosa (BN)
Psicopatologia especfica
1. Preocupaes extremas com relao forma e ao peso corporais. Avaliao de auto-
estima quase exclusivamente em termos de forma e peso.
2. Comportamento destinado a controlar forma e peso dieta extrema vmito auto-
induzido uso inadequado de laxantes e diurticos exerccios rigorosos (especialmente
AN)
3. Episdios bulmicos (especialmente BN)
Psicopatologia geral
1. Variedade de sintomas depressivos e de ansiedade
2. Caractersticas obsessivas (especialmente AN)
3. Concentrao deficiente
4. Desempenho social comprometido
395
extremas dos pacientes com relao forma e peso traz claras implicaes para o
manejo da situao. Em particular, sugere que essas ideaes supervalorizadas
precisam ser modificadas se o objectivo for uma recuperao completa e duradoura.
Essa previso ainda tem de ser testada (ver Fairburn, 1988). No obstante, a mo-
dificao dessas ideaes supervalorizadas constitui uma das metas principais dos
tratamentos cognitivo-comportamentais para a anorexia nervosa e a bulimia nervosa.
2. Algumas caractersticas da anorexia nervosa se devem "inanio". Algumas
caractersticas da anorexia nervosa talvez sejam um resultado directo da inanio
(Garner, Rockert, Olmsted, Johnson e Coscina, 1985). Estas incluem a preocupao
com a comida e o acto de comer, episdios de ingesto excessiva de alimentos, humor
depressivo e irritabilidade, sintomas obsessivos, concentrao debilitada, interesses
externos reduzidos, perda do apetite sexual e retraimento social. Em apoio dessa
sugesto est a descoberta de que, na maioria dos pacientes, muitas dessas carac-
tersticas desaparecem com a simples restaurao do peso. Em parte devido a isso
que o restabelecimento do peso num nvel saudvel constitui um aspecto essencial do
tratamento da anorexia nervosa. Duas caractersticas, entretanto, no apresentam uma
melhora estvel com a restaurao do peso: os episdios de ingesto excessiva de
alimentos e as caractersticas depressivas. Muitos dos subgrupos de pacientes nos
quais as caractersticas depressivas persistem apesar da restaurao do peso parecem
apresentar um distrbio depressivo coexistente.
3. Muitas caractersticas da bulimia nervosa so uma resposta psicolgica
secundria perda de controlo sobre o consumo alimentar. (O mesmo se pode dizer
com relao aos pacientes com anorexia nervosa que apresentam episdios
bulmicos.) Pesquisas sobre a natureza da psicopatologia geral da bulimia nervosa
(Cooper e Fairburn, 1986) e sua resposta ao tratamento (Fairburn, Cooper, Kirk e
O'Connor, 1985) sugerem que muitas caractersticas podem ser consideradas como
uma reaco psicolgica secundria perda de controlo sobre o consumo alimentar
em pessoas que do muita importncia forma e ao peso. Essas caractersticas
incluem, de modo mais visvel, os sintomas depressivos e de ansiedade, o retraimento
social e a m concentrao. Na maioria dos
396
casos, esses sintomas no requerem uma ateno teraputica directa por si ss. Pelo
contrrio, para revert-las basta aumentar o controle do paciente sobre o consumo
alimentar.
397
risco de suicdio; se a sade fsica do paciente for causa de alguma inquietao, sendo
o distrbio grave de electrlitos o problema mais comum, e se o distrbio alimentar se
mostrar refractrio aos cuidados ambulatoriais. Em nossa experincia de trabalho com
reas de captao de populaes de pacientes do NHS (Servio Nacional de Sade),
essas indicaes se aplicam a menos de 5% dos casos.
As abordagens cognitivo-comportamentais do tratamento da bulimia nervosa
tm trs propriedades em comum. Primeiro, so baseadas na concepo cognitiva da
manuteno da bulimia nervosa. Essa concepo explicitamente apresentada aos
pacientes, e proporciona os fundamentos lgicos para a maior parte das iniciativas do
tratamento. Segundo, esses tratamentos visam no s modificar os comportamentos
dos pacientes, mas tambm mudar suas atitudes quanto forma e ao peso e, nos casos
em que isso for relevante, mudar mais "distores" cognitivas fundamentais. Terceiro,
elas usam uma combinao de procedimentos cognitivos e comportamentais no
tratamento. Esses tratamentos so geralmente baseados em casos de pacientes
ambulatoriais, duram de trs a seis meses e envolvem de dez a vinte sesses de
tratamento. A maior parte deles faz uso dos seguintes procedimentos: reestruturao
cognitiva, usando tcnicas semelhantes quelas desenvolvidas por Beck e seus colegas
no tratamento da depresso (Beck, Rush, Shawe Emery, 1979; Captulo 6 deste
volume); automonitorao de pensamentos e comportamentos relevantes; educao; o
uso de medidas de autocontrole para estabelecer um padro de alimentao regular, e
vrias outras medidas destinadas a eliminar as dietas. Alguns programas empregam
elementos adicionais, inclusive tcnicas de preveno de recadas, treinamento em
resoluo de problemas e exposio com preveno de resposta. Um tratamento
cognitivo-comportamental especial ser descrito neste captulo. Trata-se,
provavelmente, do tratamento cognitivo-comportamental mais intensamente estudado
para a bulimia nervosa. Um manual detalhado foi publicado em 1985 (Fairburn,
1985). Esta uma verso atualizada daquele manual.
Atravs dessa abordagem, o tratamento individualmente conduzido e dura
cerca de cinco meses. O tratamento semi-estrutufado, voltado para o problema e
basicamente preocupado com o
398
presente e o futuro, e no com o passado. um processo activo, e a responsabilidade
pela mudana cabe ao paciente. Trs estgios do tratamento podem ser distinguidos,
cada qual contendo vrios elementos diferentes que se destinam a lidar com reas de
dificuldades especficas. No primeiro, a viso cognitiva da bulimia nervosa
delineada, e as tcnicas comportamentais so usadas para ajudar os pacientes a
recuperar o controle sobre o consumo alimentar. A nfase do segundo estgio est no
exame e na modificao dos pensamentos e atitudes problemticos. Alm disso,
tcnicas comportamentais so usadas, tanto para acabar com qualquer tendncia a
fazer regimes quanto para modificar as preocupaes com relao forma e ao peso.
No estgio final, o enfoque reside na manuteno da mudana.
Este tratamento apropriado para a maioria dos pacientes com bulimia nervosa.
Ainda que nele se descreva um "pacote" definido de tratamento, na prtica clnica este
deve ser adaptado de modo a atender s necessidades especficas do paciente. Para
certos subgrupos de pacientes, sobretudo para os que esto significativamente acima
ou abaixo do peso, preciso introduzir mudanas fundamentais no programa de
tratamento. Um esboo dessas alteraes fornecido na p. 426.
Ao se descrever o tratamento supe-se que o paciente seja do sexo feminino,
uma vez que em sua grande maioria as pessoas com bulimia so mulheres.
Estdio 1
O estgio 1 dura quatro semanas, e as consultas ocorrem duas vezes por semana. As
pacientes que no apresentam episdios bulmicos frequentes precisam de uma
interveno inicial menos intensiva. Por outro lado, se os hbitos da paciente
estiverem extremamente perturbados - por exemplo, quando a ingesto excessiva de
alimentos quase contnua - aconselhvel, se assim for possvel, que se atenda a
paciente de trs a mais vezes por semana.
399
Quadro 8.3 Tpicos principais a serem cobertos quando se avaliar o estado
actual dos pacientes com bulimia nervosa (Fairburn e Hope, 1988)
Entrevista 1
400
Figura 8.1 Concepo cognitiva da manuteno da bulimia nervosa
Baixa auto-estima
Preocupao excessiva com relao forma e ao peso
Regimes rigorosos
Episdios de excessos alimentares
Vmito auto-induzido compensatrio (uso de laxantes ou diurticos)
Concepo cognitiva da natureza da bulimia nervosa (Ver Fairburn et al., 1986a). Esse
ponto deve ser discutido detalhadamente com referncia Figura 8.1. H quatro
pontos principais a enfatizar:
401
Ao descrever a concepo cognitiva da bulimia nervosa, o terapeuta deve ter o
objectivo de convencer a paciente de que preciso proceder a uma mudana tanto
comportamental quanto cognitiva. Algumas pacientes encontram dificuldade em
compreender esse ponto de vista. O terapeuta deve voltar a ele durante todo o
tratamento e, sempre que possvel, refor-lo mediante o uso de ilustraes clnicas
especficas.
Entrevista 2
402
Quadro 8.4 Instrues para a monitorao
404
Identificao de pensamentos problemticos. Nessa entrevista (e da por diante), a
paciente deve ser incentivada a identificar pensamentos problemticos. Os princpios
para a identificao desses pensamentos so descritos nos Captulos 3 e 6. De acordo
com nossa experincia, certos procedimentos utilizados na terapia cognitiva
convencional (por exemplo, o preenchimento de registros de pensamentos
disfuncionais) no so teis no tratamento de pacientes com distrbios alimentares. O
essencial que os pensamentos problemticos da paciente sejam identificados, e que
ela os modifique com xito. Temos tambm experincia de que a nfase durante o
primeiro estgio do tratamento deve restringir-se a ajudar as pacientes a se tomarem
hbeis na identificao de pensamentos e sentimentos problemticos, em vez de aju-
d-las a question-los. evidente que os pensamentos devem ser usados, sempre que
possvel, para reforar a concepo cognitiva do distrbio.
405
A segunda razo para se pedir que a paciente se pese uma vez por semana reside
no facto de isso proporcionar um excelente meio de identificar certos pensamentos
problemticos comuns com relao forma e ao peso. Imediatamente aps pesar-se, a
paciente deve anotar seu peso no verso da folha de monitorao, alm de registrar
exactamente o que lhe passou pela cabea quando viu os nmeros aparecerem na
balana. Numa fase posterior do tratamento, pode-se pedir paciente que anote seus
pensamentos antecipados antes de se pesar, caso acredite que tenha ganhado 1 kg,
perdido 1 kg ou permanecido com o mesmo peso. Depois, a paciente deve pesar-se e
registrar seus pensamentos reais. Ela deve decidir em que dia da semana vai pesar-se.
Um dia da semana pela manh geralmente o mais indicado.
Entrevistas 3-8
Cada uma dessas sesses de tratamento se concentra numa reviso das folhas de
monitorao da paciente. Ao final de cada entrevista, deve-se estabelecer para a
paciente um nmero limitado de tarefas claramente especificadas. Na entrevista
subsequente, o terapeuta e a paciente devem reexaminar suas tentativas de completar
essas tarefas, e outras devem ser estabelecidas. Como os pacientes com bulimia
nervosa tendem a ser excessivamente autocrticos, quaisquer sucessos devem ser
enfatizados, por mais modestos que sejam. Alm disso, as sesses devem incluir os
componentes apresentados a seguir.
407
relao a todas as outras anormalidades fsicas, com excepo do estrago dentrio, que
permanente. No caso da menstruao, pode haver um atraso significativo antes do
incio de ciclos mensais regulares.
408
Orientao sobre alimentao, vmitos e uso de laxantes
409
2. Controle de estmulo e medidas associadas. As tcnicas de controlo de
estmulo no tratamento da obesidade devem ser usadas para ajudar as pacientes a se
manterem fiis ao padro alimentar prescrito (ver detalhes em Mahoney e Mahoney,
1976). Essas tcnicas podem ser aplicadas individualmente ou em combinao, e seu
uso deve ser adaptado s necessidades e circunstncias individuais da paciente. Estas
incluem o que se segue:
411
visitas ou telefonemas a amigos, a prtica de exerccios, tocar msica ou tomar um
banho. Tendo elaborado essa lista, deve-se pedir paciente que pratique cada
actividade possvel sempre que sentir um impulso de comer demais. Outro uso de
comportamento alternativo consiste em aumentar a auto-estima da paciente. Muitas
pacientes apresentam um histrico de abandono de actividades que anteriormente
apreciavam e achavam recompensadoras. O terapeuta deve estimular a retomada de
tais actividades.
4. Orientao sobre vmitos. Algumas pacientes pedem orientao sobre os
vmitos. Em geral, o terapeuta deve enfatizar que preciso concentrar esforos em
modificar os hbitos alimentares, e no em parar de vomitar. Com referncia
concepo cognitiva, o terapeuta deve explicar que se a paciente parar de comer em
demasia improvvel que continue a vomitar. Entretanto, convm acrescentar que, se
a paciente for capaz de reduzir sua frequncia de vmitos, deve faz-lo. Alm disso,
ela nunca deve decidir o que comer a partir do pressuposto de que vai vomitar em
seguida.
5. Orientao com relao aos laxantes e diurticos. Tendo explicado a
ineficcia dessas medidas de preveno da ingesto de comida, o terapeuta deve pedir
s pacientes que abandonem o uso e joguem fora seus estoques desses remdios.
surpreendente a quantidade de pacientes que conseguem faz-lo, embora uma pequena
minoria no o consiga. Deve-se fornecer a essas pacientes um cronograma de
descontinuao durante o qual as drogas sejam gradualmente retiradas. Em alguns
casos, isso vai resultar num perodo temporrio de ganho de peso devido reteno de
lquidos.
6. Entrevistas com amigos ou familiares das pacientes. Na maioria dos casos,
em algum momento da ltima metade do Estgio I o terapeuta deve organizar uma
entrevista conjunta com a paciente e as pessoas com as quais vive. Os objectivos da
entrevista conjunta consistem em abordar abertamente o problema da paciente e
eliciar um apoio social apropriado. Ao fazer com que a paciente explique a seus
familiares e amigos os princpios do tratamento, pode-se ajud-los a entender de que
modo podem cooperar. Em geral, tentador para eles assumir e impor controle sobre o
412
consumo alimentar da paciente. Deve-se explicar que o controle exercido por terceiros
ineficaz a longo prazo, j que a paciente precisa aprender a lidar com o problema por
si mesma.
Estgio 2
413
A eliminao da prtica de regimes
414
de uma forma de "exposio assistida pelo terapeuta" (Rosen e Leitenberg, 1985;
Wilson, 1988). A paciente consumir as comidas evitadas durante as sesses de
tratamento, e em seguida ser ajudada a combater o impulso de comer em demasia ou
vomitar. Essas sesses exigem um planejamento cuidadoso, e a paciente deve ter
plena conscincia daquilo que est sendo proposto, bem como dos fundamentos
lgicos de tal prtica. A comida a ser ingerida deve ser consumida no incio da sesso,
e o resto de tempo ser dedicado a ajudar a paciente a enfrentar os sentimentos resul-
tantes e identificar e questionar os pensamentos associados (ver p. 415). Geralmente,
uma srie de sesses desse tipo se faz necessria, lidando-se com diferentes tipos de
alimento a cada vez. Entre as sesses, a paciente deve praticar a ingesto desses
alimentos sem os subsequentes episdios de excessos alimentares ou vmitos, e sem
perturbar seu padro regular de alimentao.
As pacientes devem ser estimuladas a afrouxar outros controles sobre o
consumo alimentar. Por exemplo, algumas pacientes extremamente preocupadas com
a questo das calorias no gostam de comer alimentos cujo teor calrico seja incerto.
Podem at insistir em preparar sua prpria comida para se assegurarem de sua
composio. Tais pacientes devem ser encorajadas a comer alimentos cujo teor
calrico seja de difcil determinao. Todas as pacientes devem praticar o acto de
comer em uma variedade de diferentes circunstncias (por exemplo, restaurantes,
jantares, piqueniques), e devem tentar alimentar-se do modo mais variado possvel.
Reestruturao cognitiva
415
1. Deve-se dar paciente exerccios de casa que sejam capazes de provocar
pensamentos problemticos. Tais exerccios incluem a medio de peso semanal, o
consumo de um "alimento proibido", ou que tenha um teor calrico desconhecido, a
auto-inspeo em um espelho de corpo inteiro, a comparao de sua aparncia com a
de outras mulheres, roupas que revelem a forma do corpo (por exemplo, colantes ou
meias), e a participao em actividades que sugiram comparaes com a forma de
outras pessoas (por exemplo, aulas de ginstica) ou a prova de roupas em lojas. Deve-
se pedir paciente que registre em suas folhas de monitorao os pensamentos que lhe
passaram pela cabea quando fizeram tais exerccios.
2. Deve-se pedir paciente que registre seus pensamentos em certas
circunstncias de ocorrncia natural. As situaes mais comumente associadas aos
pensamentos problemticos incluem a "ingesto excessiva" (ressaltada por um
asterisco na folha de monitorao), a viso de sua imagem no espelho e a recepo de
comentrios sobre sua aparncia.
3. Pensamentos podem ser provocados na sesso de tratamento. Por exemplo,
pode-se pedir paciente que imagine que lhe disseram parecer mais "saudvel" do que
antes, ou que seu apetite "melhorou". Alternativamente, pode imaginar-se vestindo
roupas que ficam apertadas ou descobrindo que seu peso aumentou.
416
Quadro 8.5 Distores cognitivas tpicas de pacientes com anorexia nervosa ou
bulimia nervosa (reproduzido a partir de Garner e Bemis, 1982)
Hipergeneralizao, ou inferir uma regra com base em um nico facto e aplic-la a ou-
tras situao no semelhantes.
Exemplos:
"Quando costumava comer carboidratos, era gorda; portanto, devo evit-los para no
ficar obesa."
"Costumava ter um peso normal, e no era feliz. Ento sei que ganhar peso no far
com que me sinta melhor."
417
"Estou engordando", sobretudo se o ganho de peso resultou em obesidade no passado.
3. Argumentos e indcios que lanam dvidas quanto ao pensamento devem ser
identificados. Para usarmos o exemplo anterior, se a paciente s tiver engordado
alguns quilos, isso no pode ser associado obesidade iminente. A noo de estar
"engordando" deve ser examinada e operacionalizada. Fazendo uso do ques-
tionamento socrtico a paciente deve ser estimulada a considerar tais questes da
seguinte forma: "Em que estgio uma pessoa se toma 'gorda'?", "A 'gordura' pode ser
reduzida a uma forma ou um peso especficos (por exemplo, tamanho de roupas)?", e
"Se assim for, estarei de facto me aproximando dessa forma ou desse peso?". Ao
contra-argumentar, a paciente deve considerar o que outras pessoas pensariam dessa
mesma situao. Os outros concluiriam estar engordando se tivessem ganhado apenas
alguns poucos quilos? A paciente deve se perguntar se est aplicando um conjunto de
padres a si mesma enquanto aplica um conjunto menos rgido aos outros. Deve
verificar se no est confundindo a impresso subjectiva (por exemplo, sentir-se
gorda) com uma realidade objectiva (por exemplo, estar estatisticamente acima do
peso). Deve atentar para erros de atribuio: por exemplo, o ganho de peso poderia ser
resultado de reteno de lquidos menstruais, e no de uma alimentao excessiva?
Alm disso, poderia verificar "erros de raciocnio"; por exemplo, pode haver
raciocnio dicotmico, abstraco selectiva ou hipergeneralizao (ver Quadro 8.5).
4. A paciente deve querer chegar a uma concluso racional que seja ento usada
para governar o seu comportamento. Essa concluso deve fornecer uma resposta ao
pensamento problemtico especfico. Algumas pacientes podem optar por repetir essa
resposta toda vez que o pensamento ocorrer.
418
a paciente pea a uma amiga confivel que lhe d sua opinio sincera sobre sua
aparncia. tambm comum que as pacientes insistam em afirmar que esto "gordas"
em alguns dias, e "magras" ou "menos gordas" em outros. Essa proposio pode ser
testada ao se sugerir que, por um perodo de uma semana ou duas, a paciente decida a
cada manh se est ou no "gorda", e ento verifique se essa impresso realmente
corresponde ao seu peso. Quase invariavelmente, constata-se que no h uma relao
exacta entre uma coisa e outra.
Uma vez que a paciente tiver aprendido a examinar os pensamentos
problemticos durante as sesses, deve praticar a tcnica por conta prpria, anotando
os passos no verso da folha de monitorao do dia. Deve ser estimulada a praticar essa
tcnica o mais frequentemente possvel, e suas tentativas devem ser examinadas a
cada sesso de tratamento.
As tcnicas para identificao e questionamento de posturas problemticas
tambm se assemelham quelas utilizadas em outros distrbios (ver Captulos 3 e 6).
No caso de pacientes com anorexia nervosa e bulimia nervosa, exemplos tpicos
incluem o que se segue:
- Preciso ser magra, pois ser magra ser bem sucedida, atraente e feliz.
- No posso evitar ser gorda, pois ser gorda ser um fracasso, feia e infeliz.
- A indulgncia comigo mesma ruim, pois sinal de fraqueza.
- O autocontrolo bom, pois sinal de fora e disciplina.
- Tudo que representar menos que o sucesso total constitui um fracasso total.
419
fluenciar sua forma e seu peso, e superar sua necessidade de comer, est
demonstrando que capaz de exercer controle sobre sua vida. Ao concluir que
"gorda", est dando a si mesma um pretexto conveniente para um grande nmero de
problemas interpessoais. Geralmente, fica claro que a maioria dos benefcios d-se a
curto prazo. Por outro lado, as consequncias a longo prazo so quase sempre
desvantajosas. O terapeuta deve tentar ajudar a paciente a articular essas
desvantagens. Por exemplo, quase todas as pacientes vo admitir que talvez nunca
fiquem satisfeitas com sua forma ou seu peso. Assim, se conservarem um sistema de
crenas e valores no qual se atribui alta prioridade forma e ao peso, provvel que
permaneam eternamente insatisfeitas consigo mesmas. Alm disso, ao se
preocuparem com forma e peso, as pacientes deixam de reconhecer e lidar com
problemas mais fundamentais como, por exemplo, a falta de confiana, a baixa auto-
estima e as dificuldades de relacionamento.
Na maioria dos casos, a origem das crenas e valores das pacientes tambm
pode ser explorada de modo proveitoso. Isso ajuda a paciente a adquirir uma
compreenso do desenvolvimento e de manuteno do problema, conferindo-lhe
assim um senso de domnio sobre o passado e dando-lhe alguma orientao quanto
maneira de assegurar-se de que o problema no voltar a acontecer no futuro. Convm
pedir paciente, portanto, que reflicta sobre a evoluo do problema alimentar. Deve
considerar suas razes mais remotas, a influncia de sua famlia e dos conhecidos, e o
papel das presses sociais para ser esbelta. Deve fazer uma distino entre factores
que talvez tenham contribudo para o desenvolvimento do problema, e factores que
serviram para mant-lo. Algumas pacientes se tornam particularmente interessadas
pela influncia dos factores socioculturais. Pode-se recomendar-lhes a leitura de livros
como: Fat is a Feminist Issue (Orbach, 1978), Womansize (Chernin, 1983), Hunger
Strike (Orbach, 1986) e Never Satisfied (Schwartz, 1986). Entretanto, devem ser
instrudas a no seguir a orientao contida nesses livros sem antes discutir a questo
com o terapeuta.
Ao examinar pensamentos e posturas problemticas, sempre essencial que se
tirem concluses. Em geral, o terapeuta deve estimular a paciente a adoptar crenas e
valores menos radicais, mais flexveis. Por exemplo, com relao questo do
autocontrolo, a pa-
420
ciente pode concluir que um certo grau desse atributo desejvel, mas que
contraproducente exigir-se um total autocontrolo em todas as esferas e em todos os
momentos. Tendo chegado a uma concluso, a paciente deve t-la sempre em mente e
us-la para dirigir seu comportamento. Ocasionalmente, isso pode significar que ela
deva comportar-se de uma maneira que lhe parea adventcia. Por exemplo, se a
paciente descobre que engordou um pouco, pode optar por vestir roupas que ressaltem
suas formas, e no roupas que as disfarcem. Esse comportamento seria compatvel
com a concluso de que "Nunca devo avaliar-me em termos de forma e peso".
Algumas pacientes oferecem resistncia reestruturao cognitiva. Em geral,
essa resistncia provm do medo do desconhecido, um sentimento de que a terapia
est se tomando inaceitavelmente inoportuna, e uma percepo de que certos aspectos
fundamentais e particulares de sua pessoa sero abertamente expostos. Essa relutncia
em ingressar na reestruturao cognitiva compreensvel. No obstante, as pacientes
devem ser lembradas dos fundamentos lgicos para a explorao de seus pensamentos
e suas posturas, e devem ser estimuladas a aventurar-se nesse empreendimento.
Geralmente, sua reticncia diminui depois de uma ou duas sesses, em especial
quando os benefcios potenciais de tal explorao se tomam evidentes.
Uma minoria de pacientes parece incapaz de envolver-se em tarefas
cognitivamente orientadas. Embora paream compreender seus fundamentos lgicos e
estejam dispostas a fazer os exerccios de casa necessrios, parecem incapazes de
identificar seus pensamentos. Essa incapacidade de examinar os processos cognitivos
de maneira eficaz frustra a reestruturao cognitiva. No caso dessas pacientes, mais
indicado que essa parte do tratamento seja abandonada; em vez disso, o terapeuta deve
se concentrar nas intervenes comportamentais que apresentam maiores
probabilidades de promover uma mudana cognitiva.
421
va. Outras frequentemente encontradas incluem a falta de segurana e o extremo
perfeccionismo (ver, em Garner e Bemis, 1985, detalhes de uma abordagem
cognitivo-comportamental para seu tratamento).
422
Passo 3. A eficcia e os aspectos prticos provveis de cada soluo potencial
devem ser considerados.
Passo 4. Deve-se escolher uma alternativa. Esse processo quase sempre
intuitivo. s vezes o melhor a fazer combinar solues.
Passo 5. Os passos necessrios para se pr em prtica a soluo escolhida
devem ser definidos.
Passo 6. Deve-se agir de acordo com a soluo encontrada.
Passo 7. Todo o processo de resoluo de problemas deve ser avaliado no dia
seguinte, luz dos eventos subsequentes. A paciente deve ser estimulada a reexaminar
cada passo da resoluo de problemas e decidir de que modo o processo poderia ser
aperfeioado.
423
consegue responder modificao directa (Garfinkel e Garner, 1982), e temos a
impresso de que o mesmo se aplica aos pacientes com bulimia nervosa. Todavia,
indcios preliminares sugerem que, no caso de pacientes que respondem aos
tratamentos psicolgicos, as percepes errneas da imagem do corpo se resolvem
sem a necessidade de intervenes especficas (Cooper e Steere, em preparo). Se o
fenmeno for particularmente proeminente, o terapeuta deve ajudar a paciente a
reconhecer a percepo errnea e a funcionar a despeito dela. Deve-se proporcionar
paciente todas as evidncias que indiquem que est percebendo seu corpo de forma
equivocada, e ela deve ser incentivada a reatribuir essa m percepo ao seu distrbio
alimentar. Como sugerido por Garner e Bernis (1982), deve ser informada de que age
como se fosse daltnica com relao sua forma. Sempre que se considera gorda,
deve lembrar-se de que percebe sua forma de maneira errnea, e que deve julgar seu
tamanho tanto de acordo com as opinies de outras pessoas confiveis quanto com
base em informaes obtidas pela medio de peso semanal.
O termo "depreciao da imagem do corpo" se refere a sentimentos de extrema
repulsa pelo prprio corpo. No frequentemente encontrada na anorexia nervosa,
mas est presente em alguns pacientes com bulimia nervosa. Em geral, as pacientes
com sentimentos de depreciao da imagem do corpo fazem o mximo para evitar a
viso de seus corpos. Por exemplo, podem se vestir ou se despir no escuro; podem
evitar espelhos; podem vestir roupas disformes e, nos casos mais extremos, tomar
banho de banheira ou chuveiro vestidas com uma camisola. O tratamento envolve a
"exposio". Em vez de evitar a viso do prprio corpo, a paciente deve buscar
oportunidades de v-lo e mostr-lo; por exemplo, ao olhar-se em espelhos, frequentar
piscinas pblicas ou saunas, ou aulas de ginstica aerbica.
Na grande maioria dos casos, o Estgio 2 resulta numa consolidao dos ganhos
obtidos durante a primeira fase do tratamento. Os episdios de excessos alimentares se
tomam infrequentes ou
424
cessam de vez, enquanto os problemas e as posturas problemticas com relao
forma e ao peso do corpo ficam menos proeminentes. H casos nos quais o progresso
suficientemente rpido para justificar uma abreviao do curso do tratamento.
Entretanto, o terapeuta deve ser cauteloso ao julgar o progresso simplesmente em
termos comportamentais. bem possvel que a paciente apresente melhoras
comportamentais enquanto conserva as posturas problemticas que, de acordo com a
concepo cognitiva, mantm o distrbio. Nesses casos, o progresso talvez seja
simulado ou efmero. Por outro lado, se alguns problemas cognitivos ou compor-
tamentais permanecerem apesar da concluso do Estgio 2, isso no constitui,
necessariamente, uma indicao de que o tratamento deve ser ampliado. A experincia
sugere que pouco se ganha com o aumento do prazo de tratamentos.
Estgio 3
425
"bem". Os dois termos tambm tm diferentes implicaes com relao capacidade
de a paciente influenciar a situao: um "lapso" ou "deslize" pode ser corrigido,
enquanto uma "recada" implica a necessidade de ajuda externa.
A paciente deve ser lembrada de que s vezes a maioria das pessoas "come em
demasia", e que isso no nem anormal nem um sinal de que o controle sobre o
consumo alimentar est se deteriorando. As pacientes tendem a mostrar-se
excessivamente sensveis a qualquer sinal de que estejam "comendo em demasia", e
so propensas a rotular a ingesto excessiva (porm normal) de alimentos como
"episdios de excessos alimentares", o que no correcto. As pacientes devem ser
capazes de permitir-se o comer em demasia de vez em quando, sem ver esse
procedimento de maneira negativa.
Durante o estgio final do tratamento, deve-se pedir s pacientes que
considerem quais medidas teraputicas acharam mais proveitosas. Devem preparar por
escrito um plano para lidar, no futuro, com as ocasies em que sentirem que sua
alimentao est se tornando um problema. Na penltima sesso, esse plano deve ser
discutido detalhadamente e, com base nessa discusso, a paciente e o terapeuta devem
elaborar uma "folha de manuteno" na qual o plano seja formalmente delineado.
Ao discutir o futuro, preciso dizer paciente que espere por contratempos
ocasionais. O problema alimentar constituir um calcanhar de Aquiles, uma vez que a
ingesto de alimentos e/ou os vmitos provavelmente continuem sendo sua resposta
ao estresse. preciso lembrar-lhe que desenvolveu habilidades para lidar com o
problema alimentar durante o tratamento, e que deve ser capaz de utiliz-las
novamente. Alm disso, deve ser estimulada a reexaminar o porqu da ocorrncia de
quaisquer contratempos e o modo como poderia evitar sua recorrncia no futuro.
Como questo de rotina, os riscos da prtica de dietas devem ser enfatizados
novamente. preciso explicar que a paciente pode s vezes sentir-se tentada a fazer
regimes em algum perodo no futuro (por exemplo, aps o parto), mas que deve ter
srias reservas com relao a eles. Indicaes razoveis para a prtica de regimes
devem ser discutidas, mas s no caso de a paciente estar claramente acima de seu peso
ideal, ou de haver razes mdicas que justifiquem o regime.
426
Subgrupos difceis de pacientes com bulimia nervosa
427
geral, preciso lidar com o problema do lcool ou das drogas antes da abordagem dos
problemas alimentares. Um perodo de internao pode ser indicado.
Pacientes diabticos
H vrias razes para que a terapia de grupo para pacientes com bulimia
nervosa seja uma proposta atraente. Alm do baixo custo e dos bons resultados, a
terapia de grupo pode ajudar a redu-
428
zir O sentimento de vergonha e isolamento desses pacientes e, dado que certos
procedimentos do tratamento so usados de modo padronizado (por exemplo,
educao, procedimentos para o estabelecimento de uma alimentao regular e
aqueles que se destinam a lidar com a prtica de regimes), parece razovel esperar que
esse tipo de terapia seja to eficaz quanto o tratamento individual. Os dados sugerem
no ser esse o caso (Garner, Fairburn e Davis, 1987). O problema principal que h
um alto ndice de atrito no tratamento em grupo. Parece que a terapia de grupo no
bem tolerada por esses pacientes. At o momento, no se fez nenhuma comparao de
uma verso em grupo e uma verso individual do mesmo programa de tratamento.
As limitadas indicaes para o tratamento de internao j foram aqui
discutidas. Em geral, deve ser breve e visto como um passo preliminar aos cuidados
ambulatoriais. Apesar de comumente trazerem alvio aos pacientes, os controles
externos proporcionados pelo ambiente hospitalar podem iludi-los (e tambm equipe
mdica), levando-os a pensar que o problema est sendo resolvido. A estrutura
hospitalar realmente permite que o paciente seja introduzido tanto a um padro
alimentar regular quanto ao consumo de uma dieta balanceada, e nesse ambiente
alguma mudana cognitiva tambm pode ser obtida, mas o hospital raramente se
mostra um ambiente adequado para que os pacientes aprendam a controlar seu
consumo alimentar. Por esse motivo, alto o risco de recada depois que os pacientes
tiveram alta. Um perodo de transio de atendimento dirio pode ser benfico j que
permite a transferncia gradual do controle sobre o consumo alimentar, do hospital
para o paciente, ao mesmo tempo que o expe a algumas das dificuldades da vida
cotidiana.
Com relao aos tratamentos farmacolgicos, as nicas drogas que se
mostraram promissoras no tratamento da bulimia nervosa so os antidepressivos
(Agras e McCann, 1987). Tem-se afirmado que constituem um tratamento especfico
para o distrbio. As pesquisas at hoje feitas indicam que so superiores ao placebo,
mesmo naqueles pacientes que no apresentam sintomas depressivos significativos.
Poucos pacientes, porm, tm uma recuperao completa, e ainda assim as
perturbaes com relao forma e ao peso tendem a persistir. No houve nenhuma
pesquisa sistemtica
429
O contexto do tratamento
432
nha sido descrita. A abordagem ainda precisa ser avaliada, e no pode, portanto, ser
recomendada com a mesma segurana que o tratamento cognitivo-comportamental
para a bulimia nervosa. No obstante, uma vez que os dois distrbios compartilham
uma psicopatologia comum, h fundamentos razoveis, primeira vista, para se supor
que a abordagem cognitiva possa ser bem-sucedida.
No se constataram benefcios clnicos considerveis decorrentes do uso de
medicamentos no manejo geral do distrbio (Russell, Checkley e Robinson, 1986).
Trs classes de drogas exercem um pape1limitado na maioria dos casos. Primeiro, a
extrema ansiedade s vezes faz com que fique difcil, para as pacientes, recomear a
alimentar-se enquanto hospitalizadas. Tais pacientes podem se beneficiar da
prescrio, a curto prazo, de tranquilizantes menores. Os tranquilizantes maiores no
so indicados. Segundo, algumas pacientes apresentam um distrbio depressivo
concomitante que requer um tratamento independente. Na prtica, quase sempre
difcil determinar, na apresentao, se os sintomas depressivos da paciente reflectem
um distrbio psiquitrico independente, se so devidos inanio, ou se constituem
uma reaco psicolgica secundria a algum aspecto perturbador do distrbio. Em
geral, mais indicado adiar qualquer deciso quanto ao uso de drogas antidepressivas,
at que o estado de inanio se tenha revertido. Se sintomas depressivos significativos
persistirem aps o ganho de peso, o tratamento com antidepressivos indicado. As
drogas podem tambm ser teis para se lidar com a saciedade que se segue s
refeies. Algumas pacientes experimentam um profundo mal-estar gstrico depois de
se alimentarem, e mencionam sua persistncia por muitas horas. Isso se deve demora
do esvaziamento gstrico que ocorre na anorexia nervosa. No caso dessas pacientes,
uma breve administrao de antagonista dopamingica perifrica, a domperidona,
pode ser til (Russel, Freedman, Feiglin, Jeejeebhoy, Swinson e Garfinkel, 1983).
433
Restaurao do peso
434
to a "causa subjacente" de seu comportamento no for compreendida e solucionada.
Embora se possa ser solidrio com essa opinio, as pacientes tambm devem ser
lembradas dos impactos da inanio sobre seu raciocnio e suas respostas emocionais
(ver p. 396). preciso explicar que, apesar de ser somente uma pequena parte do
tratamento, a recuperao do peso necessria no s para restabelecer sua sade
fsica, mas para tom-las capazes de participar efectivamente de tratamentos
psicolgicos destinados a abordar esses problemas mais centrais.
435
samentos responsveis pela perturbao e resistncia ao ganho de peso devem ser
identificados e questionados.
A deciso quanto ao que constitui uma meta satisfatria do peso a alcanar
problemtica. s vezes possvel tomar por guia o peso que as pacientes tinham antes
da doena, se houve um perodo em que estavam se alimentando normalmente e
tinham mais ou menos a mesma altura actual. comum que nenhum peso "natural"
desse tipo possa ser identificado. Em geral, o peso pretendido deve ser pelo menos
90% da mdia para a idade, altura e sexo da paciente. A escolha desse peso deve ser
apresentada no contexto da viso cognitiva do distrbio: no s deve ser um peso em
que os efeitos fsicos e psicolgicos da inanio no se faam presentes, e no qual o
funcionamento hormonal seja restabelecido, mas que tambm represente um peso que
permita paciente alimentar-se sem fazer regimes. importante que o alvo seja uma
variao de peso de aproximadamente 2,5 kg, uma vez que normal que haja uma
flutuao de peso de um dia para o outro. Uma vez que as pacientes ingressem na
variao do peso pretendido, os suplementos de alto teor calrico devem ser
eliminados, levando-as a consumir uma dieta normal que seja suficiente para manter o
seu peso.
Se os cuidados de enfermagem necessrios a esse tipo de programa de controlo
no forem disponveis, ou se esse regime no produzir uma taxa satisfatria de ganho
de peso, um programa operante indicado (Bemis, 1987). Os programas operantes
rigorosos e complexos que s vezes tm sido recomendados talvez no sejam mais
eficazes do que as abordagens mais "lenientes", o que faz destas ltimas as preferidas
(Touyz, Beumont, Glaun, Phillips e Cowie, 1984). Por exemplo, uma taxa mnima de
ganho de peso de 0,75 kg a cada quatro dias deve ser estabelecida, e a responsabi-
lidade pela concretizao dessa meta deve ser atribuda s pacientes. Devem ter plenos
"privilgios" e participar das actividades da enfermaria. Deve-se estabelecer de
comum acordo, porm, que se a meta no for alcanada elas passaro os quatro dias
seguintes em "repouso acamado", para que os nveis de alimentao e exerccios
sejam mais rigorosamente supervisionados. (No deve haver outras restries.) Se os
quatro dias de repouso acamado resultarem em pelo menos 0,75 kg de ganho de peso,
ento a paciente pode retomar suas actividades normais na enfermaria do hospital. Os
436
regimes simples desse tipo tm vrias vantagens. So facilmente compreendidos, tanto
pela equipe quanto pelos pacientes, e simples de administrar; so econmicos no
tempo de equipe; incrementam a autonomia e so menos degradantes do que alguns
programas "tradicionais"; sendo talvez to eficazes quanto eles. A maioria dos
pacientes requer poucos perodos de repouso acamado, ou mesmo nenhum.
No caso de regimes de restaurao de peso no mbito hospitalar, do tipo que foi
aqui descrito, o peso corporal geralmente volta a uma variao saudvel dentro de dois
a trs meses, e o paciente recebe alta de dois a quatro semanas mais tarde. impor-
tante que a transio dos cuidados de internao para os cuidados ambulatoriais seja
cuidadosamente orquestrada e, se possvel, deve haver continuidade da psicoterapia
em curso. Descries detalhadas e mais abrangentes de programas de tratamento
hospitalar so apresentadas por Vandereycken e Meermann (1984), Andersen (1985) e
Agras (1987).
437
O controle das complicaes fsicas
438
prias decises quanto composio e quantidade de comida que desejam consumir,
devendo comer com amigos e familiares nos fins de semana. A menos que se dedique
uma ateno significativa fase de manuteno do tratamento, o risco de recada aps
a alta considervel.
No caso de pacientes controladas num contexto ambulatorial, estratgias
semelhantes devem ser utilizadas. Claramente, nessas circunstncias muito mais
difcil para o terapeuta determinar o ritmo do progresso. - fundamental que as
pacientes monitorem sua ingesto de alimentos, e que as folhas de monitorao sejam
atentamente examinadas pela paciente e pelo terapeuta durante as sesses de
tratamento. Cada sesso deve finalizar com o estabelecimento de tarefas especficas, e
estas devem ser reexaminadas na consulta subsequente. Embora a rigorosa
monitorao dos hbitos alimentares e a prescrio de planos de refeio muito bem
estruturados sejam essenciais nos primeiros estgios do tratamento, essas restries
podem ser gradualmente atenuadas desde que um peso corporal saudvel esteja sendo
mantido.
No processo de normalizao dos hbitos alimentares costuma ser til envolver
os membros da famlia de uma forma mais activa do que seria apropriado no caso de
pacientes com bulimia nervosa. Os membros da famlia devem ser informados pelas
pacientes sobre as metas especficas que esto tentando alcanar, uma vez que esse
esclarecimento pode servir para fortalecer a motivao. Os familiares podem tambm
actuar como consultores das pacientes em questes como a quantidade ou a variedade
de alimentos que convm consumir. Frequentemente, a alimentao das pacientes se
ter transformado numa rea de conflito considervel no mbito familiar. No caso de
pacientes jovens, devem ser realizadas sesses familiares nas quais a responsabilidade
pela superviso da alimentao dos pacientes seja confiada aos pais (Russell et al.,
1987). No caso de pacientes mais velhas, essencial que a responsabilidade pela
mudana fique a seu prprio cargo, e que a quantidade de ajuda recebida de terceiros
seja decidida por elas e pelo terapeuta.
importante que as pacientes sejam repetidamente lembradas de que devem
aprender a no fazer regimes (ver p. 408). Embora isso deva ser feito com todas as
pacientes, particularmente
439
apropriado nos casos das que passaram por episdios de ingesto excessiva de
alimentos. O manejo da alimentao dessas pacientes deve seguir rigorosamente o
programa delineado para a bulimia nervosa, com as modificaes apropriadas tendo-
se em vista a questo da restaurao do peso.
440
trbio. Essa abordagem equivale concepo cognitiva da natureza da bulimia
nervosa (ver p. 400). Na prtica, isso significa que as pacientes devem ser ajudadas a
articular e examinar os pensamentos e as atitudes que motivam seu comportamento
perturbado e dificultam as mudanas. Nos primeiros estgios do tratamento, as
pacientes devem simplesmente exprimir pensamentos relativos forma e ao peso,
registrando-os em folhas de monitorao. Mais tarde, quando tiverem ganho uma
quantidade significativa de peso e os efeitos psicolgicos da inanio tiverem
comeado a se dissipar, a reestruturao cognitiva formal se faz possvel nas linhas
descritas para a bulimia nervosa (ver p. 414).
Garner e Bemis (1982, 1985) apresentaram uma anlise das "distores
cognitivas" das pacientes com anorexia nervosa em termos dos "erros de raciocnio"
delineados por Beck et al. Como se pode observar a partir do Quadro 8.5, esses erros
dizem respeito basicamente a ideias sobre o significado da forma e do peso e a
importncia de se manterem fiis a certas regras dietticas. Utilizando os
procedimentos de reestruturao cognitiva, tais pensamentos, posturas e erros
associados de raciocnio podem ser identificados e questionados. Treinar as pacientes
em resoluo de problemas (ver p. 421) s vezes pode ser relevante, j que esse trei-
namento no s lhes oferece um meio de lidar com o grande nmero de escolhas e
decises com que se deparam na vida cotidiana, como tambm incrementa seu senso
geral de autocontrole.
441
M percepo da imagem corporal
Psicopatologia geral
442
autocontrole. A recuperao do distrbio precipita essas pacientes em circunstncias
sociais e sentimentos pessoais que no esto bem equipadas para enfrentar. Os
terapeutas devem, portanto, estar preparados para dar apoio, orientao e estmulo a
longo prazo, ajudando-as a lidar com uma grande variedade de problemas - sobretudo
aqueles de natureza interpessoal.
Progresso do tratamento
443
queda de peso. O propsito da admisso no deve ser a volta do peso a um nvel
desejvel do ponto de vista estatstico, ou mesmo mdico, mas simplesmente alcanar
o ponto em que a paciente em questo parea estar muito bem. O tratamento
ambulatorial deve ser de apoio, e essencialmente destinado a ajud-la a levar uma vida
o mais completa possvel, dado o seu distrbio. Os esforos agressivos para alterar
esses hbitos alimentares das pacientes e convenc-las a ganhar peso so
completamente inadequadados. Essas tcticas so desmoralizantes para a paciente.
Tendem a distanci-las do apoio de que tanto necessitam, e tambm podem aumentar
o j significativo risco de suicdio. A postura teraputica apropriada no deve ser
nunca ameaadora, visando fortalecer a dignidade e o auto-respeito da paciente.
445
9. Deficincias psiquitricas crnicas
John Hall
Introduo
446
blema da no-adeso aos medicamentos administrados por via oral. Actualmente, o
uso mais apropriado de procedimentos comportamentais ocorre no contexto de um
ambiente fsico e social facilitador e estvel, com o uso sensvel de medicao de
manuteno para muitos pacientes e o envolvimento dos familiares que ainda mantm
contacto com o paciente.
Os problemas
447
cias em grupo, residncias temporrias e ambiente familiar prprio. Trata-se de
pacientes cuja amplitude de contactos sociais vai do normal ao extremo isolamento
social.
Mudanas de orientao no que diz respeito alta de pacientes de longa
permanncia e a reteno de novos pacientes de "altocontacto" (jovens, mas talvez
seriamente incapacitados) em unidades hospitalares de cuidados intensivos e para
atendimento de adultos em geral, significam que na maioria dos locais a equipe
profissional encarregada dos pacientes com deficincias crnicas ser solicitada a lidar
com uma ampla variedade de sintomatologia e nveis de deficincia. Do ponto de vista
de diagnstico, a esquizofrenia o problema mais comumente encontrado, tanto entre
os pacientes de longa permanncia quanto entre aqueles de admisso mais recente.
Outros pacientes tm problemas crnicos associados ansiedade, distrbios
persistentes de personalidade ou conduta (frequentemente com um histrico de
agresso), nveis moderados de deficincia mental em pessoas com distrbio
comportamental e problemas neurolgicos ou degenerativos, como uma leso na ca-
bea que decorre de um acidente de trnsito.
A maior parte da ateno tem sido dispensada aos pacientes esquizofrnicos
crnicos cujos sintomas so frequentemente classificados como "positivos" - como
alucinaes auditivas - ou "negativos" - como falta de afecto e apatia. Alm dos
problemas especificamente sintomticos, a incapacidade de manter uma interaco
social normal muitas vezes encontrada, nos casos mais extremos levando s vezes ao
mutismo electivo. Do ponto de vista comportamental, esses sintomas e dificuldades
podem ser classificados como dficits de comportamento (a perda da capacidade de
proceder aos cuidados pessoais como lavar-se ou barbear-se), ou como excessos
comportamentais (um alto ndice de gritos, por exemplo). Em geral, h pouca
correlao entre o nvel de dficits comportamentais e de excessos comportamentais
em pacientes individuais (Wing, 1961).
Muitos pacientes esquizofrnicos crnicos so lentos tanto na fala e nos
movimentos motores quanto em seu ritmo de realizao de tarefas. Alguns apresentam
concentrao deficiente, sendo portanto fceis de distrair-se e deixar-se influenciar
pela estimulao
448
perifrica. Muitos carecem de habilidades cotidianas de cuidados pessoais, e os mais
deficientes podem apresentar nveis de motivao muito baixos.
449
poucos os pacientes de longa permanncia leucotomizados, mas a administrao a
longo prazo de tranquilizantes maiores traz consigo o risco de efeitos colaterais como
a discinesia tardia, que pode ser irreversvel. Finalmente, os pacientes crnicos podem
apresentar um limiar de dor aumentado, ou simplesmente no apresentar um espectro
de problemas fisicos para tratamento, tendo um nvel esperado de morbidez trs vezes
maior que as doenas mdicas crnicas (Amdur, 1981).
Um factor importante no tratamento da deficincia psiquitrica crnica o nvel
geral de actividade e estimulao ao qual o paciente est exposto. Ambientes de baixa
estimulao tendem a produzir nveis mais altos de apatia e retraimento social.
igualmente importante evitar ambientes com excesso de estimulao (Wing e Brown,
1970), e por esse motivo desejvel, sempre que possvel, transferir os pacientes
crnicos o quanto antes de unidades hospitalares movimentadas, quando no agitadas.
Outro factor mantenedor especfico a natureza e a quantidade de interao verbal
entre os pacientes e os assistentes directos, sejam eles membros da famlia ou da
equipe. Um estudo fascinante (Gelfand, Gelfand e Dobson, 1967) sugeriu que, num
meio hospitalar natural, so os pacientes (e no a equipe hospitalar) os melhores
modificadores do comportamento divergente de outros pacientes. Hall, Baker e
Hutchinson (1977) sugerem que possa haver um nmero de "ingredientes
teraputicos" capazes de afectar o comportamento de pacientes com deficincias
crnicas, alm dos efeitos especficos dos procedimentos comportamentais. Esses
ingredientes incluem mudanas de qualquer tipo (inclusive mudana de unidade
hospitalar), o grau de estrutura do ambiente social geral, a oferta de actividades e bens
pessoalmente relevantes e as expectativas sociais.
Um aspecto especial do trabalho com pacientes psiquitricos crnicos a
expectativa limitada que se pode ter de que muitos deles assumam responsabilidade
pelo prprio tratamento. Todavia, importante no eximir os pacientes das
responsabilidades e oportunidades sociais que so capazes de continuar a assumir ou
apreciar, e somente uma "mnima dose teraputica" de ajuda ou assistncia deve ser
dada nas reas da vida do paciente em que se faa necessrio.
450
Qualquer que seja o nvel de motivao, importante envolver os pacientes o
mais plenamante possvel na determinao dos objectivos teraputicos e na evocao
de sua prpria percepo de suas necessidades, por mais difcil que isso possa ser
(MacCarthy, Benson e Brewin, 1986). Esse objectivo pode ser alcanado ao se
perguntar aos pacientes em qual rea de suas vidas eles gostariam de obter melhoras, e
ao se lhes pedir que classifiquem ou organizem em ordem pessoal de importncia
alguns cartes preparados com antecedncia, enumerando possveis metas teraputicas
ou reas de necessidades no atendidas. Entretanto, a perda de motivao j observada
e a possvel perda de insight quanto s consequncias de suas aces podem significar
que outra pessoa talvez tenha de assumir alguma responsabilidade pelo funcionamento
cotidiano dos pacientes. Essa "outra pessoa" pode ser um indivduo, como um dos pais
ou um enfermeiro da comunidade psiquitrica, ou um grupo de pessoas - uma equipe
de enfermagem, por exemplo. O psiclogo ou psiquiatra que estiver trabalhando em
bases comportamentais com esses pacientes tem ento a tarefa adicional de treinar e
ensinar a esses assistentes directos os conceitos e as prticas descritos neste captulo.
Avaliao
451
perdas comportamentais, e aos desvios, ou peculiaridades ou excessos do
comportamento. Os problemas-alvo potenciais - aqueles que so passveis de
tratamento - devem constituir o ponto de convergncia de uma anlise funcional, para
se verificar se h alguma relao entre os antecedentes, os eventos associados e os
eventos consequentes, que giram em tomo dos eventos-alvo, os quais poderiam, ento,
ser explorados tendo em vista o tratamento. Os mtodos gerais utilizados incluem
mtodos de avaliao e a observao directa do comportamento, em geral associados
aos procedimentos de amostragem temporal e codificao de comportamentos
observados, conforme descrito em quaisquer dos textos padro sobre a avaliao
comportamental (ver, por exemplo, Haynes, 1978).
A avaliao dos pacientes psiquitricos crnicos tem se baseado
tradicionalmente no uso de escalas de avaliao (Hall, 1979), sejam estas preenchidas
com base numa entrevista individual (geralmente) conduzida por um psiquiatra, ou
pela equipe hospitalar, com base na observao directa (relativamente no estruturada)
do comportamento geral na unidade hospitalar. As escalas de avaliao continuam a
ser usadas para fins de triagem geral, para a avaliao de melhoras gerais e para a
identificao inicial de reas de funcionamento que vo exigir uma avaliao mais
detalhada.
Exemplos de escalas de avaliao bem elaboradas e teis so a escala de
Krawiecka, Goldberg e Vaughn (1977), com base em entrevistas, e a escala REHAB
de Baker e Hall (1983), que toma por base o comportamento na unidade hospitalar. A
escala Krawiecka preenchida por um psiquiatra com base numa entrevista semi-
estruturada, relacionando um conjunto de avaliaes de cinco pontos quanto ao grau
de seriedade de oito itens sintomticos. Quatro desses itens avaliam o nvel de
psicopatologia especfica (como delrios expressos com coerncia), e quatro avaliam
reas especficas de comportamento incomum (como um retardo psicomotor). A
escala REHAB preenchida pela equipe hospitalar ao final de um perodo de
observao de uma semana, e leva classificao do comportamento desviante
(baseada em sete itens) e classificao do comportamento geral (baseada em
dezasseis itens). Por exemplo, dois dos itens de comportamento desviante cobrem a
incontinncia e a agresso fsica, e dois dos itens de com-
452
portamento geral descrevem o relacionamento com outras pessoas na enfermaria e a
qualidade da fala.
A amostragem temporal envolve a observao do paciente a intervalos
predeterminados, escolhidos para cobrir a maior parte possvel do dia do paciente
quando acordado. A codificao de comportamento envolve a identificao de
algumas categorias (como os comportamentos mutuamente incompatveis de sentar-
se, levantar-se, andar, correr, deitar-se, e outros comportamentos como falar consigo
mesmo, falar com outros pacientes, falar com a equipe assistencial e gritar) que so
relevantes ao comportamento-alvo, e que podem ser includas de forma rpida e
segura por um observador em uma folha de registros
Um factor importante ao se determinar os cronogramas de amostragem
temporal e ao se estabelecer as categorias apropriadas de codificao a constatao
comum, no caso de pacientes crnicos, de que as avaliaes de comportamento em
geral sero baixas, e a maior parte dos comportamentos ser relativamente simples.
Isso permite o uso de cronogramas e categorias de codificao que tomam possvel a
observao de grupos de at cinco ou seis pacientes de forma bastante satisfatria.
Alm da avaliao do comportamento actual, ser importante ter algum
conhecimento do comportamento passado do paciente, como consta dos registros
hospitalares e como relatado pelo paciente e por aqueles que o conhecem bem. Por
exemplo, pode se tomar evidente que, no passado, certos episdios de perturbao
foram precedidos por eventos especficos como, por exemplo, encontrar-se com
determinada pessoa ou ir a um dado local. Os registros hospitalares devem ser
interpretados com cuidado, sobretudo no caso de pacientes de longa permanncia,
uma vez que podem no ser confiveis e muito raramente fornecem uma descrio
precisa do comportamento do paciente no passado.
Mais importante ser uma avaliao do ambiente actual do paciente, uma
prtica que pode estabelecer um limite para a variedade de comportamentos
adaptativos que a pessoa pode exibir. H, actualmente, uma srie de listas de
checagem padro para se avaliar o ambiente fisico onde o paciente vive, assim como
os aspectos sociais desse mesmo ambiente, como se pode vir na lista de checagem de
"prticas restritivas" utilizada por Wykes (1982). Essa lista
453
de checagem cobre, por exemplo, at que ponto as portas externas so trancadas, o
nvel de restrio da posse de facas, fsforos e dinheiro, e a tolerncia quanto ao uso
de lcool.
A realidade de muitos contextos em que os pacientes crnicos vivem que o
nico assessor disponvel para a maioria das reas pode ser um assistente
despreparado e exaurido, ou um parente sem nenhuma aptido para avaliar. Isso
significa que a maioria dos procedimentos de avaliao e monitorao deve utilizar
um nvel de vocabulrio e um estilo de redaco simples, claramente expressos para
minimizar omisses ou erros de escrita, e conter informaes bsicas em cada tabela
ou folha de resposta - os manuais avulsos acabam sempre perdidos! Apesar das
reservas que foram expressas quanto ao nvel de envolvimento dos pacientes em seu
tratamento, a avaliao feita por eles mesmos deve ser encorajada sempre que
possvel. Um exemplo seria uma tabela simples de auto-registros que ficasse perto da
cama do paciente, que deveria tic-la sempre que fosse a uma loja ou ao correio. A
auto-avaliao pode ajudar o paciente a manter-se esclarecido quanto s metas de
qualquer interveno, mesmo que os resultados da auto-avaliao no sejam
psicometricamente confiveis.
O Quadro 9.1 ilustra a sequncia de avaliaes e a colecta de informaes que
podem estar envolvidas na introduo de um programa comportamental no mbito da
ala hospitalar, ou de um programa num hospital-dia.
Sempre que possvel, o paciente deve ser entrevistado. Entretanto, certas
habilidades so necessrias para se entrevistar pacientes com deficincias crnicas. J
que podem ter uma baixa tolerncia com relao a perguntas demasiadamente
importunas, importante, no caso de muitos pacientes, que se faam relativamente
poucas perguntas em uma entrevista, e que a sesso tenha um tempo limitado. Tendo
em vista que podem ser lentos para responder s perguntas, importante dar-lhes uma
ampla oportunidade de resposta antes que estas sejam incitadas. Devido
possibilidade de algum distrbio em seu raciocnio, as perguntas devem ser o mais
directas possvel, sem frases ou sentenas predicativas. Para ficar mais fcil obter
respostas de alguns pacientes, convm pedir-lhes que as anotem, ou que indiquem a
resposta correcta num carto preparado anteriormente, em vez de esperar por uma
resposta verbalizada.
454
Quadro 9.1 Sequncia de avaliaes e colecta de informaes anteriores ao tratamento
Uma recusa total em ser entrevistado, incluindo o facto de alguns pacientes deixarem
o recinto, no incomum, mas uma proporo significativa de pacientes refractrios
geralmente responde quando abordada novamente um ou dois dias depois. Muitos
familiares de pacientes com disfunes crnicas sabem, surpreendentemente, muito
pouco sobre a natureza do problema deles, e talvez sejam melhores informantes se
suas perguntas forem respondidas primeiro.
Uma avaliao inicial envolveria Uma classificao padro de comportamento
geral com pelo menos uma indicao das principais reas de distrbio
comportamental. Isso ajudaria a assegurar que as metas teraputicas sejam
estabelecidas num nvel realista, e que as principais reas de distrbio sejam levadas
em considerao no planejamento teraputico detalhado. A isso se seguiria uma
455
avaliao clnica geral do estado fsico (incluindo-se, a, uma doena fsica
significativa e a necessidade de alguma medicao de manuteno). A avaliao
subsequente, com base em um grupo ou um indivduo, se concentraria em reas-alvo
relativamente limitadas (como o comportamento no horrio das refeies, ou a
frequncia de gritos perturbados), avaliadas principalmente atravs da observao
directa (fazendo uso dos procedimentos de amostragem temporal) e atravs do uso de
listas de checagem especficas, que talvez precisam ser especialmente elaboradas.
Uma vez que, no caso desses pacientes, as intervenes podem levar no mnimo
vrios meses, todas as medidas de avaliao devem ser seleccionadas de modo a
poderem ser regularmente usadas durante perodos considerveis de tempo. H vrias
anlises detalhadas da prtica de avaliao no caso de pacientes crnicos (Hall, 1981;
Shepherd 1984; Wallace, 1986).
456
de pacientes crnicos de uma determinada regio que podem ser continuamente
mantidos sob custdia graas a um pargrafo da Lei de Sade Mental de 1983, e cujo
tratamento deve ser cuidadosamente considerado pela equipe local luz do relatrio
de Zangwill (1979) (ver tambm Gostin, 1986). O relatrio Zangwill estabelece
directrizes para o uso de programas comportamentais com pacientes, sugerindo, em
particular, como se deve chegar a um consenso quanto aos objectivos e procedimentos
de programas, e como se deve assegurar o mnimo de padres de acomodao, etc.
A presena de sintomas psicticos activos no constitui, por si s, um obstculo
ao tratamento bem-sucedido, e o tratamento comportamental desses sintomas
descrito mais adiante neste captulo. Em geral, nveis contnuos de um comportamento
perturbador ou violento fazem com que fique difcil proceder ao tratamento. Um
histrico de uso de lcool excessivo tambm aponta para um prognstico pouco
promissor de tratamento num contexto comunitrio.
Se houver probabilidade de que o paciente permanea num contexto de
acomodao supervisionado, alguns factores teis para a seleco para o tratamento
sero a presena contnua de alguns interesses especficos, um nvel razovel de
compreenso verbal e indcios de receptividade social contnua. Se houver pro-
babilidade de que o paciente possa mudar para uma forma de vida mais independente,
a capacidade de tomar medicamentos regularmente pode ser importante. Se a famlia
ainda estiver em contacto com o paciente, seu relacionamento e seu modo de
interaco devem ser avaliados. As implicaes de uma pesquisa recente sobre
padres de interaco entre paciente e famlia sugerem que, quando a interaco
caracterizada por nveis elevados de contacto directo, hostilidade, envolvimento
excessivo e comentrios crticos, o retorno do paciente aos cuidados familiares sem
que se tente mudar o comportamento da famlia traz um alto risco de recada (ver
seco sobre o tratamento a longo prazo de novos pacientes, p. 472).
457
Como tratar as deficincias psiquitricas crnicas
458
domsticos talvez dispenda tanto tempo com a manuteno desse ambiente geral
quanto com os detalhes de programas individuais.
Uma primeira tarefa importante chegar a um acordo com a equipe de
assistncia directa quanto a algumas metas teraputicas globais: no que diz respeito a
algumas abordagens comportamentais, h o risco de que o tratamento seja
considerado como uma srie de programas independentes que se seguem uns aos
outros sem a existncia de uma coeso global, e com pouca capacidade de atrair o
comprometimento da equipe. Entretanto, h uma srie de metas teraputicas de
primeira ordem actualmente em voga, inclusive o encorajamento de altos nveis de
"personalizao" ou de "envolvimento", ou a promoo de um "ambiente menos
restritivo" (ver, por exemplo, MIND, 1983). A personalizao se refere ao encora-
jamento e criao de eventos, bens e rotinas dirias que so pessoais e exclusivos a
cada paciente; da parte do terapeuta, o envolvimento se refere ao uso concreto do
material e do equipamento recreativo e ocupacional, e a conversao ou colaborao
real com os pacientes vizinhos, em vez de sentar-se passivamente ao lado de materiais
e pessoas.
Um conceito particularmente influente o da "normalizao", desenvolvido por
Wolfensberger e Glenn (1975). Essa abordagem pressupe que a sociedade tem se
recusado a aceitar pessoas deficientes e incapacitadas como seus iguais, e que os tem
depreciado ao transferi-los para ambientes segregados ou impedir seu acesso aos
recursos "normais". O argumento pressupe que se as pessoas mentalmente
deficientes tiverem acesso aos meios e recursos "normais" iro tomar-se e sentir-se
"iguais", adquirindo novos repertrios de comportamento. H o risco de que essas
filosofias sejam apresentadas como meros jarges ou slogans: outros vem nessas
concepes uma maneira de dar coeso a prticas de equipe que de outra forma seriam
desconexas.
geralmente til dispor-se de um perodo de vrias semanas para que essas
ideias sejam explicadas equipe envolvida no programa e exploradas por ela. Isso
pode ser feito atravs de reunies regulares com os principais membros da equipe.
Fotocpias de bons artigos ou captulos devem estar sempre disponveis. Visitar um
hospital que esteja experimentando o mesmo tipo de abordagem de tratamento quase
sempre muito eficaz, alm de geral-
459
mente criar um estimulante clima de "dia passado fora". A escolha do sistema
conceitual global vai depender da necessidade e das circunstncias locais; entretanto,
a no-adopo de um molde conceitual global significa que metas inadequadas e
implicitamente passivas como o "retorno comunidade", ou a "criao de um
ambiente domstico" vo ser a tnica dos procedimentos da equipe.
Um atributo importante da atmosfera global da ala ou unidade hospitalar deve
ser sua estabilidade. Em geral, os pacientes crnicos levam muito tempo para
responder aos programas, e se ficarem numa ala hospitalar para casos agudos podem
ser afectados pelos inesperados episdios perturbadores que l ocorrem. Um
componente da estabilidade a coeso da equipe, com o mais baixo nvel possvel de
rotatividade de pessoal. Da mesma forma, os movimentos dos pacientes devem ser
minimizados; as decises de alta improvisadas devido a presses para a admisso de
outra pessoa, e os deslocamentos de pacientes efectuados por razes puramente
administrativas devem ser evitados.
Outro componente dessa estabilidade a coeso nas prticas da equipe e a
consistncia dos moldes globais, de tal modo que mesmo os episdios relativamente
infrequentes de comportamento perturbado de alguns pacientes sejam abordados de
maneira semelhante. Por exemplo, a observao de uma srie de ataques fsicos de um
paciente pode revelar vrios tipos de respostas da equipe, como repreenso, apartar o
agressor da vtima, evitar a situao ao deixar o recinto ou forar o paciente a se
desculpar. Uma resposta apropriada para ataques deve ser estabelecida de comum
acordo entre a equipe. A coeso tambm importante no caso das "regras" gerais da
ala, como o horrio em que os residentes devem ir para a cama, ou se o uso de lcool
vai ser permitido em seus aposentos (verem Lavender, 1985, uma discusso de
prticas de equipe).
Esse nvel de coeso geralmente requer um treinamento formal da equipe,
cobrindo toda a equipe de assistncia directa e enfatizando as habilidades prticas.
Milne (1986) faz uma descrio detalhada de como elaborar um programa de
treinamento de enfermagem voltado para a ala hospitalar. O objectivo desses
programas produzir uma mudana de habilidades que se generalize para o contexto
da ala aps a concluso do programa. Esses cursos de
460
treinamento geralmente cobrem tpicos como as causas da deficincia psiquitrica
crnica, a monitorao e o registro daquilo que os pacientes fazem, princpios gerais
de aprendizado e promoo de novas habilidades adaptativas. Os mtodos de ensino
utilizados nesses cursos devem no s incluir informaes escritas ou faladas, mas
tambm "icnicas" (na notao de Milne), aprendendo-se atravs da exposio de
vdeos ou demonstraes ao vivo, e o aprendizado "por actuao" a partir do
envolvimento prtico em projectos, ensaios e representao de papis (role-play).
Barker (1982) e Butler e Rosenthal (1985) indicam em detalhes o contedo necessrio
para esses cursos.
461
sentados por um indivduo foram suprimidos (ver, por exemplo, Nydegger, 1972). A
relao entre a mudana do comportamento sintomtico ou perturbado e o
funcionamento adaptativo ou social frequentemente baixa, o que torna importante
determinar, com antecedncia, a principal rea de comportamento escolhida tanto para
a interveno quanto para a monitorao regular. O comportamento-alvo inicialmente
seleccionado deve ser escolhido com cuidado: como a equipe hospitalar ou os
familiares podem ser cpticos quanto ao valor das tcnicas comportamentais, as metas
iniciais devem ser aquelas que apresentam maior probabilidade de mudana, e nas
quais as mudanas sejam vistas como mais relevantes.
A variedade total de tcnicas comportamentais pode ser utilizada no caso de
pacientes crnicos. No caso do mutismo electivo, por exemplo, pode ser necessrio
comear pelas tcnicas de modelao, de modo que at as mais rudimentares
aproximaes da fala sejam imediatamente intensificadas por meio de algum material
de reforo, como um refrigerante ou um biscoito. Procedimentos de imitao (que
levam o paciente a seguir passo a passo as aces do terapeuta, se necessrio atravs
da estimulao manual) tambm podem ser teis quando o ritmo inicial de
comportamento for muito baixo, embora essa tcnica traga consigo um ligeiro risco de
uma tendncia excessiva a imitar o terapeuta de maneiras irrelevantes.
Um clssico estudo de caso individual de autoria de Ayllon e Michael (1959)
demonstrou o modo como a ateno selectiva por parte da equipe de enfermagem
poderia modelar o comportamento de um determinado paciente, neste caso ao segurar
uma vassoura. Meichenbaum e Cameron (1973) desenvolveram o procedimento da
"auto-instruo" no caso de pacientes crnicos, encorajando-os a pensar em voz alta e
a se darem instrues como "Devo ser coerente", partindo em seguida para a
internalizao dessas estratgias de pensamento. O trabalho de Meichenbaum se
mostra de interesse nesse uso recente de tcnicas cognitivas e no modo como ele
desenvolveu cadeias de elementos comportamentais anteriormente no relacionados
tendo em vista a produo de uma mudana de comportamento complexa.
462
Programa de vesturio
463
No estgio seguinte, o paciente ter de abotoar mais botes, e por ltimo aprender a
vestir a camisa. Essa tcnica, muito usada no caso de pessoas com graves deficincias
mentais, se aplica a qualquer pessoa cognitivamente prejudicada que apresente dficits
nessas habilidades cotidianas.
Os pacientes crnicos podem ser capazes de se vestir, mas sua aparncia pode
deteriorar-se durante o dia. Isso pode ser abordado ao se verificar a aparncia do
paciente a intervalos regulares durante o dia, se necessrio com relao a
determinados itens do vesturio (verificar se a gravata est bem colocada, se o zper
est fechado, se os cordes dos sapatos esto amarrados), e ao fornecer-lhe o feedback
apropriado de informaes, elogios e reforo material (como um cigarro). Uma razo
comum pela qual o modo de se vestir pode deteriorar-se no caso desses pacientes
que as cinzas de cigarro ou as pontas que caem sobre suas roupas podem queimar,
produzindo furos. Essa possibilidade pode sugerir um programa especfico de como
usar bem os cinzeiros. O padro de uso de cigarros numa ala hospitalar de longa
permanncia pode ser significativo por si s, uma vez que pode constituir o centro de
grande parte da interaco entre os pacientes.
Os programas de tratamento individuais tm de ser monitorados para assegurar
que a mudana est ocorrendo, e que as metas esto sendo regularmente
reexaminadas. Isso mais fcil de alcanar atravs da observao directa do programa
que est sendo realizado, e implica que algum que possui um conhecimento adequa-
do tanto dos mtodos comportamentais em geral quanto dos programas especficos em
particular esteja disponvel para observar uma amostra do programa. Teoricamente,
um membro no qualificado da equipe pode realizar essa tarefa, mas, se assim no o
for, um membro profissional da equipe que supervisiona o programa ter de faz-lo.
Esse procedimento tambm pressupe que a equipe de assistncia directa sabe que
ser observada, e que o observador capaz de fornecer-lhe feedback de maneira
precisa e no agressiva.
Outro ponto prtico importante conferir variabilidade aos programas
individuais desde o incio - por exemplo, com relao a quem os conduz, onde
ocorrem, e em que perodo do dia se realizam. De outra maneira, a melhora no
apresentar probabilidade
464
de difundir-se (ou generalizar-se) aos outros meios ou outros relacionamentos
(Shepherd, 1980). Quando o paciente est sendo preparado para a alta, ou para a
transferncia de um contexto para outro, essencial que os programas individuais
sejam realizados, em pelo menos alguns momentos, no contexto ps-transferncia, an-
tes que a transferncia final ocorra.
465
comunidade mais ampla, dos pacientes com disfunes psiquitricas crnicas. Alm
disso, as refeies ocorrem trs vezes ao dia, e constituem uma parte principal da
carga de trabalho da equipe de assistncia. Alm da melhora de habilidades puramente
funcionais no alimentar-se, como uma reduo do babar ou um aumento do uso de
garfos e colheres (em oposio a comer com os dedos), as refeies tambm
constituem oportunidades significativas para uma melhora da interaco social e da
cooperao.
Em seus detalhes, um programa desses pode voltar a ateno para uma postura
apropriada ao sentar, usar os utenslios adequados, servir-se de comida e bebida,
retirar os pratos da mesa e estimular a comunicao com o paciente ao lado do
paciente-alvo. Um exemplo simples e claro do comportamento padro solicitado seria
escrito - de preferncia em letras bem grandes - num carto que pudesse ser usado
como estimulao pelos membros da equipe sempre que necessrio. Iniciado o
programa, a equipe de assistncia dever observar se o comportamento padro
solicitado ocorreu, reforando-o apropriadamente o quanto antes. Isso poder envolver
um feedback positivo com relao s metas atingidas (por exemplo: "Muito bem, voc
se sentou prximo mesa") e um feedback com relao s metas no atingidas, porm
esperadas (por exemplo: "Procure segurar o garfo de forma correcta" - ao mesmo
tempo que se demonstra a maneira correcta de faz-lo), elogio social, encorajamento e
reforo material - ou fichas - quando isso fizer parte do programa. No se deve
esquecer que cada um desses reforos tambm constitui uma interaco social
individual que pode, de outra maneira, ser muito rara em tais contextos.
Outro exemplo de um objectivo de grupo que pode ser apropriado nesse tipo de
contexto a realizao de uma tarefa ou um trabalho no mbito da ala hospitalar. O
nvel total de actividade do paciente durante o dia pode ser bem baixo, e h um risco
de que nada acontea no intervalo de actividades altamente estruturadas, como a hora
das refeies. possvel examinar todas as tarefas disponveis em uma ala - como,
por exemplo, passar aspirador, colocar as mesas, lavar a loua, arrumar as roupas da
ala - e classific-las de tal modo que tarefas possam ser designadas queles que forem
capazes - ou quase - de dar conta delas. Cada tarefa leva a um "carto de tarefa"
(Figura 9.1), disponvel tanto para a
466
equipe quanto para os pacientes, fornecendo informaes sobre os passos envolvidos
em cada trabalho, e ao critrio para o desempenho satisfatrio. muito importante
assegurar-se de que esses trabalhos sejam trocados a cada duas ou quatro semanas, a
fim de encorajar alguma flexibilidade de desempenho que evite aquele fenmeno de
alas tradicionais - o paciente que prepara o ch muito bem porque j vem fazendo o
mesmo trabalho h dezassete anos.
Recompensas e reforos
TAREFAS DA SRIE 3
TAREFA N 1
CAF DA MANH
1. Lavar as mos
2. Arrumar o carrinho:
Parte superior - cereais de milho, cereais de trigo, pratos, leite
Parte inferior bandejas
3. Depois dos cereais, retirar o carrinho e limpar
4. Arrumar o carrinho com recipientes, talheres e pratos
5. Retirar o carrinho, colocar os recipientes num carrinho menor
6. Entregar o carto
467
entrega apropriada de fichas acompanhada pelo feedback associado e pela orientao
especfica constitui, em si, o processo principal da melhora, e que a troca concreta das
fichas por bens materiais se toma redundante.
O uso de fichas pode trazer outro benefcio: ainda que, em teoria, a natureza
fsica da ficha no seja importante, o uso de dinheiro educacional feito de plstico,
como as fichas, ajuda na reintroduo de valores monetrios relativos na vida
cotidiana dos pacientes crnicos. Muitos pacientes fazem uma compra por dia de
doces ou cigarros, e ento no tm de tomar outra deciso envolvendo dinheiro
durante o resto do dia. Visto assim, o uso de fichas ajuda-os a fazer mais escolhas e a
tomar mais decises durante o dia.
Se algum tipo de recompensa ou reforo material for utilizado, essencial
verificar se o reforo utilizado num contexto com um paciente compatvel com
aquele que se faz disponvel em outros contextos. Por exemplo, pode ser que algum
paciente receba do hospital algum ganho proveniente de participao em um debate,
algum dinheiro ou bens provenientes da visita de um familiar e, atravs das fichas,
alguns bens provenientes da administrao da ala. Nessas circunstncias, o dinheiro e
os bens provenientes de todas as outras fontes devem ser monitorados, para que os
bens provenientes da administrao da ala constituam uma proporo suficientemente
alta da renda total significativa para o paciente, do ponto de vista de sua "economia"
pessoal.
No caso do paciente relativamente deficiente, a volta ao mundo do trabalho
pode ser muito improvvel, razo pela qual as metas teraputicas devem incluir
actividades recreacionais e sociais. Estas poderiam incluir o envolvimento em
passatempos ou interesses individuais, como modelagem ou coleco de selos; jogos,
como damas ou bingo, e alguma actividade fsica. J que uma proporo considervel
de pacientes de longa permanncia pode ter uma idade relativamente avanada, as
tcnicas elaboradas para o uso com os idosos podem ser incorporadas ao regime da
ala.
As tcnicas de "reminiscncia" constituem uma das principais intervenes
psicolgicas que se tem utilizado no caso de pessoas idosas. Na terapia de
reminiscncia, grupos de idosos so incentivados a compartilhar lembranas de
interesse comum, eliciadas pelo uso de jornais velhos e outros materiais de
"estimulao".
468
medida que as memrias individuais ou de grupo emergem, os membros do grupo
so encorajados a ver quais desafios j superaram no passado, para poderem adoptar
uma postura mais positiva quanto ao presente. (Ver Wisoki, 1984, para detalhes
adicionais sobre mtodos comportamentais no caso de idosos.) Pode tambm ser
apropriado afastar de forma positiva (ou "aposentar") pacientes mais velhos de
actividades dirias, como a participao em um debate sobre terapia industrial que no
se mostra mais apropriado faixa etria. Quando os pacientes mais velhos continuam
a participar desses debates por fora do hbito, seu rendimento de trabalho com
frequncia extremamente baixo, e sua participao pode estar impedindo-os de
ingressar em outras actividades mais apropriadas.
469
J que h uma alta probabilidade de ocorrncia de alguma rotatividade de pessoal
na equipe de assistncia directa, faz-se necessria a repetio contnua de cursos de
treinamento, razo pela qual os manuais bsicos ou guias com relao ao programa da
ala devem estar disponveis aos novos membros da equipe assim que se integrarem a
ela. Assim como h rotatividade de pessoal, espera-se que haja tambm rotatividade
de pacientes, medida que aqueles que apresentam melhoras sejam transferidos para
um ambiente mais independente. Os novos pacientes admitidos ala podem se
mostrar menos competentes do que os pacientes mais antigos, de tal modo que,
lentamente, o nvel de deficincia dos pacientes novos pode aumentar. Ser ento
necessrio proceder-se periodicamente a um exame do programa integral - digamos, a
cada dois anos - para assegurar que o regime da ala se ajuste s necessidades dos
pacientes actuais.
470
vamente inaptos em sociedade, o que por sua vez os impede de viver de modo
independente.
Embora ainda apresentem sintomas psiquitricos, essas pessoas no precisam
dos nveis relativamente altos de superviso que so oferecidos no contexto hospitalar,
podendo ser capazes de cooperar razoavelmante bem com os outros. Podem ser mais
bem cuidadas se viverem num sanatrio situado numa rua normal, o que lhes permite
manter as habilidades, os interesses e os contactos sociais j existentes, ao mesmo
tempo que recebem uma ajuda teraputica positiva e uma certa proteco que os
impea de serem explorados.
Nessas circunstncias, uma abordagem organizacional diferente do uso de
estratgias de interveno cognitivo-comportamental tem de ser desenvolvida. Um
sistema frequentemente usado consiste em ter um psiclogo ou psiquiatra no papel de
orientador tanto do hospital-dia quanto de um centro de atendimento dirio associado,
e oferecer cursos - por exemplo, de treinamento de habilidades sociais neste ltimo. J
que os residentes em hospitais-dia podem ser capazes de assumir responsabilidades
mais colectivas por suas vidas do que possvel numa ala hospitalar, os residentes e a
equipe podem ser capazes de estabelecer alguns papis e procedimentos comuns.
Wykes (1982) e Garety e Morris (1984) descreveram um exemplo de tal
hospital-dia, ilustrando como as tcnicas comportamentais podem ser usadas nessas
situaes. Nesse hospital-dia em particular vivem quatorze residentes, num espao
que foi antes uma grande casa vitoriana. A maioria dos residentes precisou de muita
ateno individual, tendo sua rotina diria elaborada por um psiclogo. O problema
principal foi manter a responsabilidade dos residentes por aquelas tarefas que so
capazes de assumir, mesmo que as realizem lentamente e de forma ineficiente. As
rotinas de cuidados individuais so ento cuidadosamente revisadas a cada semana.
As duas descries dessa unidade concentraram-se nas prticas de controlo que
mantm um ambiente teraputico apropriado para esse grupo de pacientes. Estas
incluem o fomento de posturas optimistas com relao aos residentes, um nvel mais
baixo possvel de restrio em consonncia com o oferecimento de um ambiente
471
seguro e programas de interveno individualizada, ao contrrio de programas "em
bloco".
H actualmente pouca orientao baseada em pesquisas com relao melhor
maneira de promover essas mudanas. Tradicionalmente, tem-se descrito o conjunto
de objectivos apresentados no pargrafo anterior como voltados para o residente, ao
contrrio daqueles que se voltam para a instituio, e se tem considerado esses dois
tipos de orientao como possuidores de dimenses opostas. Conning (1986) sugeriu,
entretanto, que melhor ver essas duas orientaes como duas dimenses que podem
variar independentemente, sugerindo, assim, que no existe um nico conjunto de re-
gras para a organizao de um ambiente assistencial.
O tipo de hospital-dia descrito h pouco constituir, por definio, somente uma
parcela da variedade total de possibilidades para os deficientes mentais crnicos em
um determinado local. Hfner (1985) observou a eroso do papel do hospital mental
tradicional implicada nessas mudanas, de forma que as cinco principais funes que
precisam ser realizadas - tratamento, acomodao, ocupao, organizao social e
actividades de lazer - podem agora ser realizadas por cinco organizaes separadas.
Nessas circunstncias, importante que se coordenem as polticas de cada
organizao a fim de que, juntas, atendam plenamente s necessidades dos residentes -
sem organizao social excessiva ou duplicao -, para que as diferentes unidades
interajam intimamente, de forma que os residentes possam movimentar-se entre elas
com o mnimo de estresse possvel de sua parte.
Do ponto de vista comportamental, conveniente que uma organizao assuma
a responsabilidade pela coordenao de todos os programas de tratamento para
qualquer indivduo residente. Como j foi discutido, seria muito confuso se os
programas comportamentais fossem realizados por, digamos, trs organizaes sem
qualquer consistncia nas prticas de controlo, objectivos ou contingncias.
Novamente, importante cuidar para que um programa simples funcione e seja
aceitvel tanto para os residentes quanto para a equipe, antes de se experimentar algo
muito complexo.
472
Os novos pacientes de longo prazo tratar os indivduos em famlias
473
ambiental; uma descrio das manifestaes da esquizofrenia conforme
experimentada por membros da famlia; uma explicao do propsito da medicao, e
orientao sobre o modo como as famlias podem planejar suas vidas de forma a
acomodar seu membro esquizofrnico. O Quadro 9.2 fornece um exemplo da in-
formao includa num programa especfico (Smith e Birchwood, 1987).
Seco I
Breve esboo sobre o desenvolvimento do conceito da esquizofrenia, e in-
formao epidemiolgica sobre quem pode desenvolver esquizofrenia. Explicaes
simples de possveis factores causais, por exemplo o papel de anomalias genticas e
bioqumicas, embora a ausncia de indcios conclusivos seja ressaltada. O papel do
possvel estresse ambiental, incluindo os factores familiares, no desenvolvimento e no
curso da doena. As famlias so tranquilizadas quanto ao facto de no serem
responsveis por causar a doena, embora se enfatize seu importante papel no
processo de recuperao. Um prognstico reservado (porm optimista) fornecido
maioria dos pacientes.
Seco 4
Como ajudar os familiares a identificar servios de apoio como hospitais
disponveis e recursos comunitrios. Endereos de filiais de vrias organizaes locais
e nacionais so fornecidos, inclusive dos grupos de auto-ajuda e apoio familiar, e
tambm se apresenta uma breve lista de referncia para encorajar leituras adicionais.
Uma orientao geral fornecida para estimular os familiares a cuidar de suas
prprias necessidades:
(1) Cuide de suas prprias necessidades ao continuar a realizar as actividades
que costumava fazer ou ao retom-las. (Os familiares fazem um exerccio de casa a
fim de articularem seus estilos de vida passados e ideais.)
(2) No centre sua vida demasiadamente ao redor do paciente.
(3) No se preocupe em distribuir as responsabilidades individuais com relao
casa - por exemplo, tarefas domsticas -, mas no sobrecarregue o paciente
imediatamente aps a alta.
(4) Procure planejar e fazer, junto com o paciente, coisas que a famlia inteira
aprecie - por exemplo, viagens, etc.
(5) Planeje minuciosamente sua rede de apoio social, e converse sobre seus
problemas e dificuldades com amigos.
(6) Espere por tempos ruins quando as coisas no derem certo, e espere estresse,
frustrao e um pouco de infelicidade.
474
O livro de Milne (1986) sobre o treinamento de terapeutas comportamentais
contm dois captulos teis sobre o treinamento de pais, basicamente voltados para os
pais de crianas deficientes, que podem ser teis no que diz respeito elaborao de-
talhada de programas educacionais para os pais de portadores de esquizofrenia.
Outros programas tm enfatizado, em particular, os grupos de apoio familiar e
as reunies familiares. As primeiras observaes de famlias mostraram que algumas
delas (geralmente aquelas com baixos nveis de EE com relao aos familiares)
desenvolveram mecanismos de enfrentamento eficazes sem se beneficiarem da teoria.
Espera-se, portanto, que essas estratgias de enfrentamento sejam aprendidas por
outras famlias. As reunies familiares no ambiente domstico so amplamente
utilizadas para envolver o paciente em discusses sobre como lidar melhor com
problemas especficos na vida familiar. Numa reunio familiar, o terapeuta pode
ajudar a famlia a identificar problemas e ento trabalhar em conjunto para produzir
uma variedade de solues possveis, escolher e implementar a soluo que parecer
mais promissora, e ento revisar os progressos obtidos. Essa abordagem descrita em
detalhes no Captulo 12. O terapeuta pode tambm enfocar a comunicao geral entre
as famlias, encorajando-as a serem especficas e objectivas em suas opinies, e a
expressarem claramente tanto os sentimentos positivos quanto os negativos. Leff e
Vaughn (1985) sintetizam um trabalho recente enfatizando o aspecto de trabalho
familiar dessa abordagem cujos resultados parecem promissores. Strachan (1986)
reexaminou sistematicamente quatro estudos, todos conduzidos atravs de uma
alocao aleatria e com pelo menos uma condio de comparao. Tipicamente, os
resultados mostram menos retraimento social e menores ndices de recada para os
pacientes, e posturas mais positivas por parte dos familiares.
Essa forma de terapia comportamental familiar estruturada apresenta um
interesse considervel, por pelo menos duas razes. Primeiro, algumas equipes de
assistncia directa podem tambm ser hostis ou rejeitadoras em suas interaces com
os pacientes crnicos, podendo se beneficiar das abordagens de tratamento geralmente
fornecidas aos membros da famlia. Segundo, atribui mais
475
importncia do que quaisquer outras abordagens consideradas neste captulo
informao fornecida tanto aos pacientes quanto aos assistentes sobre a natureza da
deficincia psiquitrica. Sugere a premncia de se fornecer, depois de demonstrada a
probabilidade de que o paciente ser cronicamente deficiente, tanto aos pacientes
quanto aos assistentes, informaes directas e especficas sobre a natureza do
problema, em vez de se esperar que a cronicidade esteja j bem avanada.
Entretanto, j se enfatizou que os "ingredientes activos" desses regimes de
tratamento psicossocial ainda no so claros (Barrowclough e Tarrier, 1984). E
claro, tambm uma proporo substancial de novos pacientes de longo prazo e de alto
contacto podem j ter esgotado a tolerncia de seus familiares, ou podem ter escolhido
um estilo de vida mais solitrio, no estando mais em contacto com sua famlia de
origem. No obstante, essa forma de interveno tem aplicaes potenciais amplas,
aumentando a variedade de mtodos de tratamento para os pacientes crnicos.
Concluses
477
Os programas de tratamento para esse grupo-cliente so em geral profilticos, e
no curativos. A manuteno a longo prazo de um regime de ala estruturado, ou de um
padro alterado de comunicao familiar, se faz necessria para a manuteno das
mudanas de comportamento do paciente. Esses programas so, ento, par-
ticularmente sensveis s mudanas de equipe, ou s mudanas organizacionais
maiores em determinada ala.
Historicamente, os grandes hospitais psiquitricos ofereceram regimes de
tratamento "em bloco", baseados na expectativa de que um grande nmero de
pacientes poderia ser tratado convenientemente, de maneira idntica. Este captulo
ressalta a natureza extremamente heterognea dos problemas e necessidades
apresentados pelas vrias centenas de pacientes crnicos que vivero num Distrito de
Sade tpico de uma regio com um quarto de milho de pessoas. Os programas de
assistncia comunitrios, e o leque de facilidades de hospital-dia e atendimento dirio
que criaram, vieram apenas enfatizar ainda mais os tipos de vida variados dos pa-
cientes individuais, e os recursos de tratamento individualizados que devem estar
disponveis a eles. Os problemas psiquitricos crnicos so extremamente individuais,
como estes esboos de trs casos ilustram:
Jane tinha 52 anos, com seis admisses anteriores nos ltimos trinta anos; foi
encontrada vagando por um cemitrio local com roupas leves no outono, sem
provises de comida em seu apartamento miservel; estava esgotando a tolerncia da
igreja local, que frequentava irregularmente.
478
A fim de ajudar esses trs indivduos, os mtodos comportamentais e cognitivos
poderiam ser usados para: proporcionar um programa de actividade diria relevante
para David, e modificar suas crenas sobre um relacionamento ntimo com Eva;
proporcionar um programa recreacional para os fins-de-semana e as noites de Mervyn,
e modificar o padro de interaco com seu pai; para Jane, proporcionar uma
acomodao adequada em hospital-dia, com prticas de manejo apropriadas, e
ensinar-lhe as habilidades bsicas nas reas de escolha de vesturio e compra de
alimentos.
Cada um desses indivduos requer uma combinao diferente de intervenes
(ver, em Shepherd, 1984, uma descrio extensa de um programa de tratamento
individual). Para que essas intervenes sejam administradas durante um perodo de
tempo, uma parcela considervel de aptides organizacionais se faz necessria para
reunir os recursos clnicos e administrativos necessrios ao programa de tratamento.
A Figura 9.2 ilustra como esses recursos se combinam para formar um sistema
teraputico abrangente. Parece paradoxal que apenas medida que o nmero de
pacientes crnicos nos hospitais psiquitricos britnicos registrou uma queda de
aproximadamente 50% que os psiquiatras e psiclogos desenvolveram mtodos de
abordagem comportamental e cognitiva de alguma eficcia demonstrvel, de tal modo
que hoje esses pacientes podem ser ajudados, tanto em hospitais como em contextos
comunitrios, de maneira mais eficaz do que no passado.
481
10. Problemas conjugais
Karen B. Schmaling,
Alan E. Fruzzetti e Neil S. Jacobson
Introduo
A terapia conjugal cognitivo-comportamental no contexto histrico
482
nas teorias de aprendizagem desenvolvidas em laboratrio e inspiradas pelo trabalho
de B. F. Skinner, a viso comportamental situou as interaces entre cnjuges
perturbados no mbito de um controle aversivo: controlada por punio ou pela
ameaa de consequncias negativas. Assim, aquelas primeiras intervenes visavam
mudar o enfoque do controle aversivo para o controle positivo, segundo o qual os
cnjuges se comportariam positivamente no para evitar a punio, mas sim para
agradar ao outro cnjuge (e, consequentemente, ser agradado por sua vez). Esses
conceitos continuam a oferecer os esteios tericos para a maior parte da terapia
conjugal comportamental dos dias de hoje, mas tanto a teoria como a prtica tm-se
expandido de modo a incluir vrias inovaes importantes.
A teoria do aprendizado social (Bandura, 1977) contribuiu particularmente para
a nossa compreenso dos processos cognitivo-perceptivos que so importantes ao se
trabalhar com casais perturbados. Segundo uma importante implicao dessa
concepo, o clnico tem de avaliar as atribuies que os cnjuges fazem com relao
ao seu prprio comportamento e ao de seu companheiro. Atribuies so crenas que
os cnjuges tm com relao s causas do comportamento de cada um ou s razes
para tal. Alm de se avaliar as causas percebidas dos comportamentos, um terapeuta
comportamental tem de avaliar o modo pelo qual cada cnjuge interpreta o impacto de
seu prprio comportamento e o de seu companheiro (estilo cognitivo). Atravs de uma
avaliao cuidadosa, o terapeuta habilidoso pode aprender onde focalizar as
intervenes a fim de promover a mudana ou reestruturao de estilos problemticos
atributivos ou cognitivos.
Este captulo apresenta uma viso da terapia conjugal cognitivo-
comportamental do modo como se poderia aplic-la ao tratamento a curto prazo de
problemas conjugais em qualquer atendimento ambulatorial.
Apresentao de problemas
483
riedade delas, um problema especfico ou um conjunto de problemas que so
incapazes de resolver, infelicidade quanto ao seu relacionamento sexual, ou
simplesmente referem uma insatisfao vaga e inespecfica com relao ao seu
relacionamento. tambm comum que casais relatem o facto de se sentirem
"aprisionados" em seu relacionamento "deteriorado", procurando a terapia como uma
ltima tentativa de soluo antes de partirem para a separao ou o divrcio. Algumas
vezes, um caso extraconjugal ou uma mudana substancial de vida precipitam a
deciso de iniciar em uma terapia conjugal.
Os problemas conjugais tambm podem constituir a razo pela qual um marido
ou esposa procuram a terapia individual. Nesses casos, provvel ou que o outro
cnjuge tenha se recusado a acompanhar aquele que se apresenta ou que este ltimo
no identifique os problemas conjugais per se como a causa de suas dificuldades
actuais. Assim, os problemas conjugais podem frequentemente estar implicados
quando um indivduo procura a terapia individual devido depresso, ansiedade, etc.,
ou busca ateno mdica devido a queixas somticas correlatas. Nesses casos, uma
avaliao completa do matrimnio vai descobrir se a terapia conjugal indicada ou
possvel.
484
tra tanto no tom quanto nas palavras, o primeiro cnjuge (na expectativa de uma
crtica) responde atravs de uma crtica de algo que o outro fez ou deixou de fazer. O
cnjuge que havia feito a pergunta sente o tom de crtica e se sente agredido, e ento
contra-ataca, e assim por diante. Desse modo, os componentes dessa discusso se
reduzem a uma expectativa negativa de um cnjuge com relao ao outro, e aos
comportamentos negativos recprocos (crtica de aumento progressivo).
Os casais perturbados so reactivos: os eventos positivos e negativos exercem
uma influncia poderosa sobre a maneira como os cnjuges sentem ou avaliam o
relacionamento em qualquer momento dado (Jacobson, Follette e McDonald, 1982).
Os casais no perturbados so menos afectados pela variao momentnea. No
exemplo acima, um cnjuge em um casal no perturbado provavelmente no teria a
expectativa de crtica, de forma que o dilogo agressivo e hostil no teria ocorrido em
absoluto. Em vez disso, a pergunta teria sido provavelmente respondida de forma
directa e no hostil, frustrando uma resposta negativa recproca. A alta reactividade em
casais perturbados pode aumentar a probabilidade de mal-entendidos e comunicao
deficiente. Como os cnjuges esto to acostumados a se sentir atacados, podem no
ouvir atentamente o que o outro diz e, em vez disso, podem estar preparando um
contra-ataque para a crtica (percebida ou esperada) inicial.
Os relacionamentos perturbados so caracterizados tambm por uma
incapacidade de resolver conflitos. A ausncia de habilidades para resolver conflitos
faz com que os casais acumulem uma reserva de brigas e conflitos no resolvidos que
se desenvolveu durante toda a histria de seu relacionamento. Uma histria desses
conflitos no resolvidos pode tambm contribuir para as expectativas negativas com
relao a conflitos futuros, fazendo com que o envolvimento na resoluo construtiva
de problemas seja at menos provvel de ocorrer em seu relacionamento.
A eroso do reforo ocorre quando os companheiros perdem a satisfao uma
vez existente em seu relacionamento. Isso pode ser atribudo habituao:
comportamentos que agradavam num dado momento no so to mais importantes.
Podem no avaliar mais o esforo de cada um, no reconhecer a dedicao do outro,
ou ter necessidades novas e diferentes que seus companheiros no
485
aprenderam a atender. Um dos cnjuges, ou ambos, podem ter deixado de fazer
algumas das coisas agradveis que anteriormente os ajudavam a gerar muitos
sentimentos afectuosos entre si.
Alm disso, todos os factores aqui mencionados podem estar integrados em
padres destrutivos de negligncia, crtica, discusses e expectativas e crenas
negativas que dizem respeito ao outro cnjuge ou ao relacionamento.
Avaliao
486
mento. Para dar o tom da terapia e reunir mais informaes pertinentes possveis, h
duas reas gerais importantes para as quais se pode direccionar a ateno na primeira
sesso.
487
participando da terapia, e que objectivos cada um tem com relao a ela. Se ambos os
cnjuges estiverem bem dispostos a participar, isso constitui um prognstico
promissor para a terapia, e o terapeuta pode iniciar o tratamento esperando uma
participao activa do casal. Se um dos cnjuges (ou ambos) forem relutantes, suas
expectativas com relao terapia e sua disposio de participar devem ser avaliadas
por completo, e mais tarde abordadas numa mesa-redonda (terceira sesso), quando se
tomar uma deciso quanto adequao da terapia.
2. Histrico do relacionamento. Essa parte da sesso deve ser introduzida por uma
afirmao nestas linhas:
488
e delinear quaisquer outras expectativas que o terapeuta tenha para o seu caso. Por
exemplo, para aumentar o valor da terapia, o terapeuta deve pedir que o casal esteja
vivendo junto durante o programa, e que nenhum dos cnjuges esteja envolvido num
relacionamento sexual extraconjugal. O fundamento lgico de tal pedido que
somente atravs da dedicao completa de cada um terapia e ao seu relacionamento
conjugal o casal pode vir a saber quo satisfatrio seu relacionamento poderia ser, e
somente dessa maneira a terapia conjugal poder ser de grande ajuda em seu caso.
Os questionrios quase sempre so complementos teis ao processo de
avaliao. Vrios testes comuns de "papel e lpis" identificam rapidamente reas de
conflito e fornecem ao terapeuta informaes normativas sobre o casal que se
apresenta em comparao com outros casais que procuram a terapia conjugal. Os
cnjuges podem at mesmo completar os questionrios e envi-los pelo correio antes
da primeira sesso, auxiliando o terapeuta a direccionar o questionamento de forma
eficaz logo no incio da terapia.
Qualquer um dos questionrios seguintes pode ser til:
(1) A Escala de Ajuste Dual (Spanier, 1976) fornece uma medida global de satisfao
conjugal; bastante usada, e suas normas so disponveis;
(2) O Questionrio de reas de Mudana (Weiss, Hops e Patterson, 1973) uma
medida do grau de insatisfao com relao a um nmero de problemas comuns
apresentados;
(3) O Inventrio de Satisfao Conjugal (Snyder, 1981) relaciona um perfil abrangente
do tipo MMPI de perturbao em nove reas de contedo para cada cnjuge, mais
escalas de pontos de Perturbao Global e de validade; e
(4) O Inventrio de Status Conjugal (Weiss e Cerreto, 1980) fornece aquilo que os
autores deste captulo carinhosamente chamam de "o nmero de dedos para fora da
porta", isto , quantos passos especficos o cnjuge j deu em direco ao divrcio ou
separao.
489
Sesso 2: Entrevistas com cnjuges individuais
Sesses individuais breves normalmente se seguem sesso conjunta inicial
(em geral, 30 a 45 minutos com cada cnjuge). O principal objectivo dessas
entrevistas entender melhor os cnjuges como indivduos, e assim desenvolver um
quadro mais completo do relacionamento enquanto se vai estabelecendo uma relao
entre terapeuta e paciente. Pode ser informativo fazer, a cada indivduo, perguntas que
poderiam ser muito ameaadoras se abordadas num contexto conjunto. Exemplos
destas incluem: "Voc ama o seu companheiro?", "Voc gosta de seu companheiro?"
ou "Se pudesse ter uma vara de condo e tomar as coisas em seu casamento
absolutamente ideais, o que mudaria? Como as coisas seriam?", As sesses individuais
tambm so usadas para explorar quaisquer suspeitas ou preocupaes que o terapeuta
tenha sobre contra-indicaes terapia (por exemplo, casos sexuais extraconjugais ou
divrcio iminente).
Atente para a pessoa que j tomou a deciso de se divorciar, mas que frequenta
a terapia para provar a seu companheiro que j tentou tudo; ou o cnjuge que quer
fazer o tratamento para que possa ter um local "seguro" onde possa fazer uma "auto-
revelao" significativa (por exemplo, que est tendo um caso). Nesses casos, a
disposio dos cnjuges em participar plenamente do esprito da terapia conjugal deve
ser cuidadosamente avaliada.
As entrevistas individuais podem ser usadas para explorar vrias outras reas,
inclusive:
490
Finalmente, importante perguntar a cada pessoa, ao final das entrevistas
individuais, se algo que foi discutido deve ser mantido em sigilo com relao ao outro
cnjuge. Por razes tanto prticas quanto ticas, os desejos de no revelao devem
ser respeitados, embora o terapeuta deva estimular os cnjuges a serem o mais abertos
possvel um com o outro.
491
fortes e das fraquezas do casal, problemas, o plano de tratamento proposto e quaisquer
preocupaes quanto capacidade do casal em trabalhar seu relacionamento na
terapia. O terapeuta deve envolver o casal em um dilogo sobre seu relacionamento e
sobre o curso proposto da terapia conjugal, estabelecendo o tom de responsabilidade
mtua que se seguir ao longo de todo o tratamento.
O plano de tratamento proposto poder incluir a ordem em que as habilidades
ou reas-problema sero abordadas, e uma estimativa do nmero de sesses que sero
feitas no trabalho de cada rea. Se o casal e o terapeuta concordarem em trabalhar jun-
tos, o terapeuta pode expor em linhas gerais o papel do casal e a responsabilidade no
tratamento e no processo de mudana; o casal deve se comprometer a concentrar
esforos por melhorar seu relacionamento tanto durante as sesses (ao participar,
chegar no horrio, etc.) quanto fora da terapia (ao realizar as tarefas entre as sesses).
Um tpico crucial na mesa-redonda a induo de uma atmosfera colaborativa. A fim
de contrapor-se atitude de culpa to frequentemente observada em casais
perturbados, a terapia bem-sucedida deve fazer com que os dois parceiros comecem a
aceitar a responsabilidade mtua, o comprometimento e o trabalho conjunto.
Estrutura de tratamento
492
(5) atribuio de tarefas a serem concludas antes da prxima sesso (15 minutos).
O que planejei para a nossa sesso de hoje foi, primeiro, verificar como tm se
sentido com relao ao que estamos fazendo na terapia, e depois analisarmos o
resultado da tarefa de casa. Ento pensei que poderamos praticar suas habilidades de
resoluo de problemas ao trabalharmos um de seus principais problemas, tendo em
mim uma espcie de co-piloto. Finalmente, claro, falaremos sobre as coisas que
poderemos realizar durante a prxima semana, levando-se em conta aquilo que sentem
que precisam trabalhar neste ponto da terapia.
H alguma coisa realmente significativa que aconteceu na semana passada que
poderia nos desviar desta agenda? Que tal lhes parece?
494
Quadro 10.1 - reas de satisfao conjugal
Como cada cnjuge se sente hoje com relao a seu parceiro nas seguintes reas de
seu casamento?
Avaliao 1-10, completamente infeliz-completamente feliz
1. Considerao
2. Afeio
3. Responsabilidades domsticas
4. Educao dos filhos
5. Actividades sociais (como casal e com outras pessoas)
6. Dinheiro
7. Comunicao
8. Actividades profissionais (ou acadmicas)
9. Prpria independncia
10. Independncia do companheiro
11. Total:
A. Seu matrimnio
B. Voc mesmo
495
cedendo-se a uma verificao cuidadosa que garanta que tanto as tarefas em si quanto
seus fundamentos lgicos foram compreendidos. O terapeuta pode perguntar:
"Gostaria de me certificar de que est tudo claro com relao ao que estaremos
fazendo como exerccio de casa nesta semana. Um de vocs poderia dizer novamente
como compreendeu aquilo que estabelecemos de comum acordo?" Nas primeiras fases
da terapia o terapeuta deve designar tarefas bem especficas, mas nas ltimas fases
necessrio conferir ao casal uma responsabilidade cada vez maior pelo planejamento
das tarefas. Pode-se perguntar ao casal: "O que acham que precisa ser trabalhado na
prxima semana? Que tarefas acham que devem tentar?"
Uma maneira de facilitar a concluso bem-sucedida das tarefas antecipar
dificuldades que os casais possam apresentar, incluindo no exerccio formas de evitar
perigos latentes. Por exemplo, o terapeuta poderia perguntar: "O que poderia impedir
que cumprissem esta tarefa?" Quaisquer problemas antecipados (por exemplo, estaro
muito cansados, no tero tempo a ss, etc.) devem ser abordados durante uma
discusso sobre resoluo de problemas. Pode ser necessrio ajudar o casal a
programar um dia, e uma parcela de tempo especfica durante aquele dia, para que a
tarefa seja de facto concluda (por exemplo, ao mesmo tempo que ambos concordam
em no programar nada para a noite de segunda-feira, quando esto descansados, a
esposa pode se encarregar de contratar uma bab para que possam realizar
calmamente sua tarefa, e o marido pode providenciar lpis e papel).
Estruturar
496
Por exemplo, com frequncia um cnjuge se mostra especialmente articulado e
particularmente habilidoso em proferir uma ladainha de queixas sobre seu parceiro.
Em muitos casos, o outro cnjuge se retrai cada vez mais assim que comeam essas
invectivas verbais.
Para promover a ideia de colaborao (como j se observou na sesso sobre a
mesa-redonda), facilitar o envolvimento do cnjuge que permanece quieto durante a
terapia e interromper esse padro de interaco negativa, o terapeuta deve intervir
rapidamente. Isso pode ser alcanado ao se configurar uma expresso mais apropriada
de irritao, pedindo-se ao parceiro implacvel que focalize o seu prprio
comportamento (auto-enfoque). possvel, tambm, interromper o padro e iniciar
uma discusso das possveis maneiras de alterar esse ciclo destrutivo.
Em todos os casos o terapeuta deve demonstrar apoio, mas ter a necessria
firmeza, em suas expectativas e razes, para interromper subitamente a fala de um
cnjuge. Depois da primeira interrupo, o terapeuta deve compartilhar a
responsabilidade pela monitorao do padro junto ao marido ou esposa, ao
interromper nos seguintes termos: "Espere, vou interromp-lo-(a) bem aqui. Tudo
bem, por que estou interrompendo?"
Alm disso, o terapeuta deve sempre ter em mente a estrutura total da terapia,
de tal modo que as questes importantes sejam abordadas. Qualquer dos cnjuges (ou
o prprio casal) pode tentar mudar de assunto ou fazer uso de negaes para evitar o
confronto com questes difceis e importantes. somente atravs de uma ateno
vigilante ao progresso em cada rea-problema que o terapeuta ter condies de
promover mudanas de maneira eficiente.
Instigar
497
maneira mais cooperativa (ver mesa-redonda) tanto durante as sesses quanto entre
elas, e apurar cuidadosamente a parcela de responsabilidade atribuda aos casais a fim
de ajud-los a aprender e a praticar habilidades por conta prpria. Ao final da terapia,
os casais devem se sentir habilitados a serem seus "prprios terapeutas".
Ensinar
Sue: Stan, quando voc prepara uma sanduche para um lanche meia-noite e deixa os
potes destampados e a lata de po aberta, fica aborrecida por ter de limpar tudo para
voc.
Terapeuta: Sue, realmente apreciei a maneira especfica como abordou o problema -
foi como se soubesse o que viu quando entrou na cozinha depois de Stan ter preparado
seu lanche. Entretanto, acho que importante comear dizendo a Stan aquilo que voc
aprecia. Como voc entende o facto de ser importante dizer-lhe que aprecia algo antes
de expor as coisas que a desagradam?
Sue: Porque ele estar mais receptivo ao meu problema, e saber que no estou
somente prestando ateno s coisas que faz que me aborrecem. Poderia comear
assim: "Stan, realmente gosto da maneira como prepara o seu prprio lanche, no me
pedindo para fazer coisas para voc."
498
Criar expectativas positivas
Alento emocional
499
Equilibrar as alianas
Linhas gerais
500
A terapia pode comear ao se tentar renovar alguns sentimentos afectuosos,
levando-se os cnjuges a fazer coisas agradveis entre si, numa tentativa de
proporcionar algum alvio imediato com respeito s dificuldades que se apresentam, e
a fim de propiciar uma base para as intervenes posteriores. O enfoque sobre a me-
lhora da comunicao geralmente se segue, pois esta constitui um requisito bsico
para aprender a resolver problemas de uma maneira sistemtica, que no traz consigo
uma descarga emocional excessiva. Uma abordagem de resoluo de problemas pode
ento ser empregada durante o restante das sesses, com a finalidade de resolver uma
variedade de problemas apresentados. Em seguida, pode-se voltar a ateno para os
aspectos sexuais e afectivos do casamento. Sesses especficas ao final da terapia
devem ser reservadas para se trabalhar a preveno de recadas e a generalizao de
melhoras a um grande nmero de reas na vida dos casais. As intervenes cognitivas
e as estratgias de controlo de conflito permeiam toda a terapia, dependendo dos
eventos que ocorram ao longo dela.
Os casais podem trazer para a terapia habilidades em algumas reas, de tal
modo que, nelas, o terapeuta s ter de dispender o tempo suficiente para avaliar suas
habilidades. Outros casais podem procurar a terapia para abordar uma rea
problemtica muito especfica (por exemplo, a educao dos filhos). Intervenes es-
pecficas e limitadas podem ser escolhidas nesses casos. O terapeuta conjugal se
depara, ento, com o desafio de integrar e tecer essas diferentes tcnicas de modo a
formarem um todo coerente, exclusivo para o casal.
Intercmbio de comportamento
501
pertrios cotidianos dos cnjuges. O intercmbio de comportamento se destina a
induzir mudanas positivas de curto prazo no padro de interaco no incio da
terapia, e a surtir efeitos imediatos na vida do casal fora do mbito teraputico,
estabelecendo assim o embasamento necessrio ao trabalho em outras questes
fundamentais.
O intercmbio de comportamento comumente utilizado nos primeiros estgios
da terapia, pois os sentimentos afectuosos que pode fomentar quase sempre estimulam
um novo senso de cooperao entre os cnjuges. Alm disso, essas melhoras iniciais
aumentam a credibilidade do terapeuta. O intercmbio de comportamento tambm se
destina a neutralizar o enfoque selectivo dos cnjuges nos comportamentos negativos
de cada um, aliviar seus sentimentos de desesperana com relao sua perturbao, e
comear a reverter sua postura adversa de culpar-se mutuamente por seus problemas.
Embora grande parte do trabalho de intercmbio de comportamento seja realizado fora
das sesses de terapia, seu, sucesso reside na plena compreenso, pelo casal, da
posio preponderante que esses exerccios ocupam na terapia, e no pleno en-
tendimento das tarefas em si.
Os fundamentos lgicos do intercmbio de comportamento, como em todas as
intervenes na terapia cognitivo-comportamental, devem ser cuidadosamente
discutidos com o casal. Esses fundamentos incluem:
(1) estabelecer o controle sobre a felicidade conjugal em vez de deixar que as coisas
tomem um rumo sozinhas, ou de esperar que o companheiro mude;
(2) aprender a identificar comportamentos especficos que fazem a diferena entre um
dia bom e um ruim, e que levam a sentimentos positivos com relao ao
relacionamento, em oposio aos sentimentos negativos; e
(3) constatar que a manuteno de um bom casamento requer um esforo dirio.
502
redonda. Pergunta-se a cada um dos cnjuges: "O que poderia fazer para melhorar 1:1
satisfao de seu companheiro no que diz respeito ao seu relacionamento?" Ajuda-se
cada um a identificar comportamentos especficos que poderiam surtir um efeito
positivo na felicidade conjugal do outro cnjuge. Inicialmente, cada um deve fazer
isso sem o input do companheiro. O terapeuta deve encorajar cada um a focalizar
pequenos passos e coisas fceis, que exijam pouco esforo e podem incrementar a
satisfao do outro.
Se um dos cnjuges ficar bloqueado, h vrias formas de instig-lo:
503
1. Levar uma xcara de caf para Sally na cama antes de ir trabalhar.
2. Trazer-lhe uma rosa.
3. Convid-la para assistir a um filme de sua escolha.
4. Lavar um monte de roupa.
5. Recolher todos os jornais velhos e jog-los fora.
6. Lavar o carro e passar aspirador.
7. Oferecer-se para massagear suas costas antes que ela v dormir.
8. Perguntar como foi o dia dela.
9. Desculpar-me quando me flagrar preocupado como trabalho.
504
Assim, a ateno vai voltar-se para o reconhecimento dos esforos de cada um e para
o fornecimento de feedback.
O exerccio de intercmbio de comportamento a ser feito em casa geralmente
constitui uma das primeiras oportunidades do terapeuta para avaliar o grau de
disposio e/ou capacidade do casal para trabalhar de forma cooperativa na terapia.
Uma reviso da tarefa pode comear com uma pergunta como: "O que decidiu fazer
para tentar agradar ao seu companheiro durante a semana passada?" Concentre o
enfoque da discusso nos aspectos positivos daquilo que deu certo; recompense os
cnjuges por tentarem novos comportamentos mesmo que estes no tenham dado
certo; pergunte ao receptor: "O que foi importante com relao a esse novo
comportamento para voc?", para que o cnjuge saiba o que o comportamento
significa para o cnjuge receptor; pergunte a este ltimo como conferiu crdito ou
reconheceu o esforo envidado, e pergunte-lhe se esse comportamento algo a que
gostaria de dar continuidade (para comear a fornecer feedback ao cnjuge que se
esforou).
Discuta aquilo que no deu certo, e por qu. Se o casal no concluiu a tarefa, o
terapeuta deve explorar as razes (ver, neste captulo: "Instigar", p. 496) e abordar o
problema. Se concluram a tarefa mas no deram o crdito adequado ao companheiro,
pode ser que os comportamentos positivos tenham sido ignorados (intencionalmente
ou no), depreciados ou mesmo rejeitados. Talvez as atribuies que um cnjuge fez
com relao aos esforos do outro precisem ser exploradas e/ou reformuladas (ver
"Intervenes cognitivas" mais adiante). essencial que o terapeuta ajude os cnjuges
a encontrar maneiras de se recompensarem por seus esforos.
Intervenes cognitivas
505
mentos disfuncionais e/ou deturpados, as intervenes cognitivas so parte integrante
da terapia conjugal cognitivo-comportamental.
Como ocorre com outros procedimentos teraputicos, convm apresentar aos
pacientes os fundamentos lgicos para poderem concentrar-se em seus prprios
pensamentos. Esses fundamentos variam de acordo com as circunstncias e o padro
de pensamento problemtico em particular. Segundo um desses fundamentos lgicos,
mesmo que os pressupostos negativos com relao aos comportamentos do cnjuge
sejam parcialmente verdadeiros, talvez existam outras coisas mais positivas que
tambm contribuam para o comportamento do parceiro, e o cnjuge zangado ou
ofendido pode se sentir melhor se pensar sobre o comportamento do outro de forma
diferente.
Por exemplo, um cnjuge pode atribuir a causa de algum comportamento do
companheiro de uma maneira negativa que afecte o teor de sua conversao e suas
interaces. Em um casal, a esposa (Kara) interpretava o facto de o marido (Paul)
brincar sossegadamente com os filhos no assoalho, depois de voltar do trabalho, como
um sinal de preguia e falta de comprometimento com a famlia. Parecia que esse
modo de ver Paul permeava muitas de suas interaces. Tendo o cuidado de no entrar
no terreno da busca da verdade (e de no permitir que Kara ridicularizasse ou degra-
dasse a imagem de Paul), o terapeuta simplesmente perguntou: "Como poderia
analisar o comportamento de Paul de uma maneira diferente, de uma forma que no
lhe provocasse tanta irritao?" Depois de explorar algumas alternativas junto com o
terapeuta, Kara sugeriu que uma alternativa poderia ser que "apesar de ter trabalhado
duro o dia inteiro, Paul ainda est se esforando para brincar com as crianas em vez
de simplesmente relaxar sozinho". Kara notou que essa explicao era to razovel, ou
vlida, quanto a anterior, e que se sentia muito mais afectuosa com relao a Paul ao
analisar seu comportamento dessa maneira.
comum que ambos os cnjuges tenham pensamentos negativos irracionais ou
faam atribuies duras com relao a seus parceiros. Nesses casos, o terapeuta pode
envolver os dois nesse processo exploratrio, talvez associando pensamentos
negativos a respostas speras, que por sua vez contribuem para pensamentos negativos
por parte do parceiro, e assim por diante.
506
Dando continuao ao exemplo anterior, depois de explorar os pensamentos de
ambos os cnjuges, Paul constatou acreditar que, independentemente daquilo que
fizesse, Kara no deixaria de consider-lo preguioso, razo pela qual havia desistido
de procurar ser mais ambicioso. O terapeuta ressaltou como as suposies de cada um
afectava os sentimentos com relao ao comportamento do outro e, desse modo, com
relao a cada um. Ambos concordaram em confrontar suas prprias suposies
negativas e em tentar encontrar explicaes positivas para o comportamento de cada
um.
Evidentemente, no sempre certo que as atribuies negativas que um cnjuge
faz a respeito do comportamento do outro sejam inexactas. Nesses casos, o terapeuta
deve elucidar a inteno do primeiro cnjuge, e tambm o impacto que essa inteno
exerce sobre o outro.
A inteno explorada pelo terapeuta, que modela habilidades de boa
comunicao (ver adiante) ao tentar fazer com que um cnjuge tenha uma viso de seu
comportamento. No caso do outro cnjuge, o terapeuta deve explorar o impacto do
comportamento em dois nveis:
507
o ao parceiro, proporcionando um fundamento lgico para cada um (ver, na Figura
6.4, um exemplo desse formato). Se os pensamentos forem fundamentados na
realidade, isso indica que uma mudana de comportamento ou comprometimento se
faz necessria por parte de um dos parceiros, exigindo intervenes de resoluo de
problemas ou de soluo de impasses (trouble-shooting) (ver adiante).
Treinamento em comunicao
508
Essas habilidades talvez sejam de grande ajuda a despeito do que estiver sendo
discutido, por mais desagradvel que seja.
Exerccios:
509
Pergunte a cada cnjuge at que ponto se sentiu levado em considerao ou ouvido
com ateno.
3. O terapeuta modela habilidades receptivas verbais negativas (interrompendo,
concluindo sentenas, queixando-se simultaneamente, etc.) de uma maneira exagerada
e jocosa. Pea a cada um que se concentre em si mesmo, dando um exemplo daquilo
que faz e pode ser visto como uma habilidade de audio negativa.
4. Ensine-os a parafrasear: ouvir aquilo que seu parceiro est dizendo, expressar
em outras palavras a afirmao dele de um modo vacilante e questionador (por
exemplo, "Acho que...?", ou "Parece que est dizendo que...?"), e verifique a
exactido, tanto verbalmente ("Est certo?", ou " isso o que quis dizer?", ou
"Consegui apreender o que quer dizer?") quanto no verbalmente (levantando as
sobrancelhas ou lanando um olhar questionador). O terapeuta talvez precise
demonstrar como parafrasear, mas em geral esse exerccio pode ter incio ao se fazer
com que cada cnjuge parafraseie o terapeuta (que pode descrever seus sentimentos
sobre algum evento ou interaco - talvez at mesmo modelando algo relativo ao
problema apresentado). Os cnjuges tambm precisam aprender a interromper o
interlocultor quando este j disse mais do que possvel parafrasear (por exemplo,
"espere um minuto, gostaria de verificar se compreendi o que disse at agora...").
5. Em seguida, o casal estar pronto para parafrasear-se. Cada cnjuge, por sua
vez, deve escolher um tpico positivo: um exerccio de intercmbio de
comportamento que apreciaram, uma lembrana agradvel de alguma coisa que
fizeram juntos, ou algo de positivo que diga respeito ao parceiro.
6. O exerccio seguinte envolve o reconhecer e expressar emoes, com base no
Exerccio 5. quase sempre til fornecer uma lista de palavras que expressam
"sentimentos" (Quadro 10.2) para que o casal possa testar como uma srie de
diferentes palavras de contedo emocional correspondem aos seus sentimentos e
comear a se expressar utilizando uma linguagem mais precisa. Faa com que o casal
parafraseie um ao outro, com o interlocutor falando novamente sobre algo associado a
sentimentos positivos com relao ao parceiro, e o ouvinte se concentrando em tentar
com-
510
preender O impacto emocional que o evento provoca no interlocutor (por exemplo,
"Quando voc me pega no trabalho e vamos a um restaurante ou a um show, sinto que
realmente se importa comigo", ou "Fico encantada quando me liga no trabalho para
saber como vai indo o meu dia; faz com que eu me sinta afectuosa e perto de voc").
Frequentemente, os cnjuges expressaro seus pensamentos com relao a um
evento como se estivessem expressando sentimentos ("Sinto que era a coisa certa a se
fazer", versus "Senti-me
511
satisfeito ou contente porque concordei com o que fez"). Nesses casos preciso que o
terapeuta ressalte a diferena entre pensamentos e sentimentos com relao aos
eventos, talvez modelando uma "expresso de sentimento", e/ou instigando o parceiro
a evocar seus sentimentos.
Os exerccios de casa durante o treinamento da comunicao em geral
envolvem o cnjuge numa troca de papis entre interlocutor e ouvinte e na prtica de
habilidades especficas (apropriadas ao seu progresso) por 10-20 minutos, vrias
noites por semana. Dessa maneira, cada cnjuge ter uma oportunidade de praticar,
vrias vezes durante a semana, tanto as habilidades expressivas quanto as auditivas em
cada nvel de habilidade. Tambm pode ser bem til fazer com que o casal grave os
exerccios em fita cassete para si mesmos e/ou para que o terapeuta os revise.
Resoluo de problemas
512
No esprito de cooperao, o primeiro cnjuge expressa o modo como contribui
para o problema, e que papel desempenha nele. Induzir aquele que se queixa a fazer
essa afirmao crucial porque:
Explicar esse fundamento lgico ao casal geralmente facilita sua adeso a esse
formato.
O cnjuge incentivado a sintetizar as afirmaes do outro e a mostrar
disposio para trabalhar com ele na resoluo do problema que foi identificado. O
primeiro cnjuge ento parafraseia essa afirmao tambm. Uma definio de
problema poderia se processar da seguinte maneira:
Sally: Realmente aprecio o esforo que faz para chegar em casa no horrio, e
sinto como se realmente se importasse comigo quando pergunta como foi o meu dia,
mas quando chega em casa do trabalho, joga as suas coisas no sof e comea a se
queixar de como o seu dia foi horrvel, no me perguntando como estou, sinto-me
magoada e ignorada.
James: Acho que est dizendo que aprecia e sente que estou prestando ateno
em voc quando pergunto como foi o seu dia, mas, quando no fao isso e, pelo
contrrio, volto para casa arrebentado com todas as coisas que aconteceram no
escritrio e talvez no parea capaz de prestar ateno em nada, principalmente em
voc, sente-se magoada e ignorada, est certo?
S.: Sim, assim que me sinto. Imagino que tambm tenha contribudo para esse
problema, pois nunca mencionei como importante para mim ter um pouco da sua
ateno quando volta para casa. Nunca lhe pedi sua ateno, e voc provavelmente
no sabia. Acho que s vezes falo bruscamente com voc, tambm, porque no me d
a ateno que desejo.
J: Ento parece que voc acha ter contribudo para isso ao no ter me contado
antes como se sentia a esse respeito, sobre como
513
isso importante para voc, ser que compreendi? [Sally acena com a cabea.] E que
algumas vezes voc poderia se mostrar mais animada quando chego em casa? [Sally
concorda.] Posso entender como isso constitui um problema para voc e para o nosso
relacionamento, e realmente desejo trabalhar com voc para encontrarmos juntos uma
soluo.
S.: Voc est dizendo que est disposto a trabalhar comigo na soluo desse
problema?
J.: Correcto.
514
8. Sally far o melhor uso possvel de sua capacidade de ouvir quando James
falar sobre o trabalho, e ele tambm escutar com interesse quando ela estiver falando
sobre o seu dia.
9. James vai abandonar o seu emprego horrvel.
10. James falar com seu patro sobre o modo como o seu trabalho poderia
tomar-se mais tolervel.
Depois de o casal ter procedido a esse debate em que foram colocadas ideias e
sugestes para se elaborar uma lista de solues potenciais, cada soluo deve ser
avaliada segundo quatro critrios:
1. absurda?
2. Esta soluo ajudaria a resolver o problema?
3. Quais so os prs desta soluo?, e
4. Quais so os contras desta soluo?
O consenso final talvez seja uma combinao das solues mais teis da lista,
aquelas que encerram menos consequncias negativas. O acordo sobre mudanas deve
incluir quem far o qu, quando, onde e como, em termos especficos. O acordo final
para os problemas de Sally e James poderia ser:
515
A soluo precisa ser verificada para assegurar que cada cnjuge capaz de
fazer aquilo que foi estabelecido de comum acordo. O terapeuta deve desempenhar o
papel de advogado do diabo e questionar tudo que parecer implausvel, improvvel de
ser realizado, ou que talvez represente um obstculo ao sucesso. Na soluo aqui
exemplificada, por exemplo, o que James e Sally faro se o emprego for inflexvel e o
consultor profissional no ajudar? O que faro se James se esquecer de ser afectuoso e
simplesmente desandar a enumerar uma sucesso de queixas sobre o seu dia? A fim de
explorar dificuldades potenciais, o terapeuta deve fazer as perguntas: "O que poderia
impedi-los de chegar a esse acordo? O que poderia interpor-se em seu caminho?"
Uma progresso eficaz na resoluo de problemas consiste em comear pelos
problemas menores que envolvem questes prticas (por exemplo, quem prepara o
jantar, quando), e ento passar para questes mais globais, temticas e emocionais.
516
coso O fundamento lgico para o trabalho nas reas de afeio, intimidade e
enriquecimento sexual que o trabalho nessas reas ajuda a estimular a proximidade,
e no simplesmente a reduo do conflito - como acontece na maior parte da terapia.
H uma srie de exerccios que o casal pode tentar, dependendo de uma
avaliao de suas necessidades, seus pontos fortes e suas fraquezas. Recomenda-se ao
leitor que se dirija ao Captulo 11 deste livro, e tambm a Kaplan (1974, 1979),
Zilbergeld (1978) e Barbach (1983), onde encontrar uma discusso mais completa
desses e de outros exerccios. Exerccios teis poderiam incluir:
518
(1983) identificaram vrios temas comuns sobre os quais os casais frequentemente
apresentam dificuldades:
A simples identificao do padro de conflito pode ser til para alguns casais.
Nesses casos, a mero exame do processo de conflito suficiente para que os dois
cnjuges eliminem o padro destrutivo. De forma alternativa, os padres de discusso
sobre os temas acima (ou outros) podem ser abordados no formato de resoluo de
problemas anteriormente descrito. Entretanto, durante uma discusso no muito
provvel que os cnjuges demonstrem empenho e cooperao para a resoluo de
problemas, e em geral o conflito aumenta rpido demais para que o casal possa tentar
uma resoluo de problemas em bases racionais. A interveno mais prtica talvez
seja ajudar os casais a identificar seu padro de aumento progressivo de conflito e
alguns sinais de aviso iniciais de sua "dana".
Os primeiros sinais de um aumento progressivo do conflito podem incluir a
excitao emocional, um padro de acusaes verbais, ou a invocao de assuntos
delicados. O terapeuta deve ajudar cada cnjuge a identificar o maior nmero possvel
de sinais de aviso no incio do conflito. Por exemplo, um cnjuge poderia identificar
esses primeiros sinais de aviso: "Estou comeando a
519
transpirar e a me sentir tenso, e estes so sinais de que as coisas podem explodir."
Ento, quando um dos cnjuges, ou ambos, identificarem estes indicadores, podem
interromper ou direccionar de outra forma sua discusso, frustrando o padro
destrutivo de conflito estabelecido: "Nesta situao, as coisas saram do controle no
passado. Precisamos de um intervalo, e preciso dar uma volta antes que possamos
falar sobre isso de maneira construtiva."
Esses padres interactivos podem ter um impacto abrangente no
relacionamento, pois muitos problemas menores podem ser manifestaes do mesmo
tema. Por exemplo: "Ele no me pergunta a respeito do meu dia", "Ele no me conta
como se sente" e "Ele nunca quer sair comigo" so, todas, queixas que envolvem o
tema do desejo da esposa de uma maior proximidade, e do desejo do marido de ter
mais independncia (e, predizem o seu retraimento). Em vez de fazer discusses sobre
cada um desses exemplos especficos do tema geral e de submeter-se a toda uma srie
de sesses de resoluo de problemas, o casal poderia resolver essas questes em
conjunto, desde que o tema fosse apropriadamente identificado.
520
mente perguntar: "Em que outras reas poderia ser aplicada esta soluo?", e/ou "Em
que momentos este acordo no funcionaria?", e ajudar o casal a generalizar a partir de
seus acordos especficos. Essa discusso poderia ser suplementada por um exerccio
de casa em que o casal concorde em usar a tcnica numa nova situao.
tambm importante que o casal entenda o fundamento lgico para o emprego
de cada habilidade, de tal modo que, por exemplo, se um cnjuge ingressar na
resoluo de problemas o seu parceiro entenda que ele assim o fez "porque meu
parceiro estar mais receptivo a trabalhar o problema comigo", e no "porque o
terapeuta nos instruiu a agir desse modo".
H uma srie de outras tcnicas que o terapeuta pode empregar para
incrementar a generalizao: por exemplo, aumentar o tempo entre as sesses
medida que o casal se aproxima do trmino da terapia. Com duas semanas entre as
sesses, os casais dispem de mais tempo para praticar por conta prpria, e h maiores
oportunidades de identificar as dificuldades. Em vez de considerar as novas
dificuldades de maneira negativa, os casais devem tentar identificar situaes ou
problemas que possam resultar em novas dificuldades que possam ser abordadas antes
do trmino da terapia (ver, a seguir, "Preveno de recadas").
Outra opo abrir mo de um encerramento formal da terapia e, em vez disso,
aumentar o tempo entre as sesses para seis meses ou um ano a cada vez. O facto dos
casais saberem que tero uma "sesso de apoio" regular pode fornecer a motivao
para que pratiquem e empreguem as habilidades aprendidas, e as sesses de apoio em
si oferecem uma oportunidade de abordar novos problemas que possam surgir com o
tempo.
O terapeuta deve estimular os membros do casal a tornar-se seus "prprios
terapeutas" ao fazerem reunies programadas regulares que se assemelhem s sesses
de terapia. No incio da terapia, o casal deve comear a fazer essas reunies para
avaliar o "estado do relacionamento" todas as semanas, e deve continuar a se reunir
semanalmente, quinzenalmente ou mensalmente aps o trmino da terapia. Os
parceiros devem usar esse tempo para discutir como o seu relacionamento est
funcionando, proceder resoluo de problemas e/ou simplesmente ter um tempo
especfico para
521
contar a cada um como esto se sentindo a respeito do seu casamento. Devem fazer
isso mesmo que seu relacionamento apresente poucos problemas, ou mesmo nenhum
(talvez especialmente nesses momentos).
Preveno de recadas
A despeito da extenso dos progressos ou do nvel de habilidade que um casal
alcana, sempre ocorrem algumas recadas em padres negativos antigos, quando no
o reavivamento de velhos problemas. Uma maneira de reduzir a recada (Marlatt e
Gordon, 1985) inclui dois componentes bsicos:
522
modo propensos a reagir de maneira exagerada s menores dificuldades. O segundo
aspecto do modelo de preveno de recada consiste em minimizar o impacto dos
deslizes no relacionamento, talvez ao se identificar e minimizar a reactividade dos
cnjuges. Isso poderia incluir um trabalho cognitivo adicional (ver "Intervenes
cognitivas", p. 504), imaginando-se os lapsos e planejando respostas adaptativas, no
destrutivas.
O terapeuta deve trabalhar com o casal na identificao de sinais de que estejam
retomando a padres antigos, negativos. Os sinais de uma recada iminente podem
incluir o no-comparecimento s sesses formais de resoluo de problemas ou s
reunies para avaliao do "estado do relacionamento", ou a diminuio de
actividades que dem prazer, inclusive as actividades sexuais e sociais. O
reconhecimento desses sinais de uma provvel recada poderia instigar o casal a
Resultados
Limitao do tratamento
523
ficados logo de incio e tratados, em vez de serem relegados ao desconhecimento ou
negligenciados, e no tratados. No caso de casais em que um cnjuge apresenta uma
grave psicopatologia individual, a terapia conjugal pode ser um excelente
complemento do tratamento primrio (por exemplo, medicao, psicoterapia in-
dividual) para o indivduo com problemas. Quando houver indcios de que alguns
problemas so o resultado da perturbao conjugal, a terapia conjugal deve ser o
primeiro tratamento indicado. Por exemplo, a depresso especialmente comum entre
as mulheres casadas, e a perturbao conjugal a queixa mais comum que antecede
um episdio depressivo (Paykel, Myers, Dienelt, Klerman, Lindenthal e Pepper,
1969).
Se um dos cnjuges, ou ambos, apresentarem problemas no reconhecidos ou
negados (abuso ou dependncia de lcool ou de drogas, e/ou violncia fsica no
casamento, por exemplo), a terapia conjugal no ter condies de ser eficaz enquanto
esses problemas no forem directamente abordados. Por exemplo, em geral
prefervel que o marido que abusa fisicamente da mulher seja encaminhado terapia
individual ou de grupo a fim de aumentar sua capacidade de controlar a raiva; a
esposa precisa ser protegida, e pode se beneficiar de um envolvimento com um grupo
para mulheres espancadas pelos maridos.
2. A terapia tem por base o pressuposto de que os cnjuges podem ser
recompensadores entre si. Portanto, estaremos diante de um sinal de prognstico no
promissor se, na entrevista inicial, um casal apresentar dificuldades para abordar
questes como: "Qual foi a primeira coisa que fez com que se sentissem atrados um
pelo outro?", e "O que fizeram juntos que foi divertido?". extremamente difcil
induzir a atraco ou paixo, sobretudo quando esses sentimentos nunca existiram. Os
membros de um casal podem ter decidido casar-se sem se conhecerem bem, e por
razes no completamente ligadas atraco mtua ou ao desejo de serem felizes
juntos (devido a uma gravidez no planejada, por exemplo).
3. Um casal pode apresentar-se com diferentes expectativas com relao
terapia. A estrutura da terapia baseada no pressuposto de que o casal est
comprometido a permanecer junto; a nfase no treinamento de habilidades no
apropriada para ajudar os
524
casais que j decidiram se separar. A terapia no apresenta probabilidade de ser eficaz
quando um dos cnjuges j resolveu abandonar o relacionamento.
4. Os cnjuges podem ser em geral compatveis, atrados um pelo outro e
capazes de agradar-se mutuamente; ainda assim, podem ter desenvolvido um
problema aparentemente insupervel em seu relacionamento. Um exemplo comum a
deciso de ter ou no filhos. Se um cnjuge deseja intensamente ter filhos e o outro
no, no h uma soluo conciliatria fcil, uma vez que a escolha em qualquer
direco sacrificaria a posio de um dos dois. J que a soluo de problemas se
baseia em encontrar solues aceitveis a ambos os cnjuges, qualquer problema
essencial com apenas dois resultados possveis aparentemente insolvel.
5. Alguns casais no esto dispostos a aceitar os pressupostos e premissas sobre
os quais a terapia conjugal cognitivo-comportamental se baseia. Esses cnjuges
podem no se mostrar dispostos a cooperar, a aceitar a responsabilidade pelos
problemas ou solues conciliatrias, por maiores que sejam os esforos do terapeuta.
Alguns cnjuges rejeitaro aquilo que percebem constituir a natureza mecanicista dos
exerccios de treinamento de habilidades, e no aceitaro os fundamentos lgicos que
justificam a necessidade dos exerccios de casa entre as sesses e da prtica. Alguns
casais acreditam que o enfoque no presente no actua em seu favor, e insistem em
afirmar que precisam de uma terapia de orientao psicodinmica, ou de outro
trabalho que envolva uma maior ateno s famlias de origem dos cnjuges e os leve
a obter um insight de seus problemas.
525
tipo (Baucom e Hoffman, 1986) mostrou que essa abordagem bem eficaz para o
alvio da discrdia conjugal. Esse tipo de terapia conjugal parece ser bem eficaz na
reduo dos problemas de comunicao, levando a uma diminuio nas reas-
problema referidas e a um aumento da satisfao conjugal como um todo.
Uma nova e mais rigorosa anlise dos dados de quatro estudos de resultados
que usaram essas primeiras abordagens de terapia conjugal cognitivo-comportamental
encontrou resultados mais modestos que aqueles previamente sugeridos (Jacobson,
Follette, Revenstorf, Baucom, Hahlweg e Margolin, 1984). Essa nova anlise
constatou que, ao final da terapia, cerca de metade dos casais tratados mostrou uma
melhora significativa, e mais ou menos um tero dos casais parecia no estar passando
por perturbaes. Contudo, as melhoras estatsticas clinicamente significativas quase
sempre se limitavam a um dos membros do casal.
Apesar da necessidade de sermos cautelosos quanto aos ganhos provenientes de
tratamentos que usam qualquer abordagem, importante observar que nos ltimos 15
anos a terapia conjugal cognitivo-comportamental tem sido constantemente
considerada como to ou mais eficaz do que qualquer outro tipo de terapia conjugal.
527
11. Disfunes sexuais Keith Hawton
528
Houve uma entusiasmo considervel com relao abordagem de Masters e
Johnson durante os anos 1970, tanto devido aos resultados notveis que relatavam
quanto pelo facto de que a abordagem parecia validada pelo senso comum, sendo de
aplicao e aprendizado relativamente fceis. Embora essa onda de entusiasmo inicial
tenha sido de alguma forma atenuada medida que os terapeutas constataram a
dificuldade de alcanar os resultados que haviam sido levados a esperar, ela ainda
representa o tratamento psicolgico mais eficaz ao alcance do nmero considervel de
casais que buscam ajuda para os distrbios sexuais. Entretanto, essa terapia vem se
desenvolvendo substancialmente desde sua introduo, sobretudo em termos de uma
maior flexibilidade e variedade de abordagens; ultimamente, vem dando maior nfase
aos aspectos cognitivos do tratamento.
Embora a terapia sexual seja a mais complexa das abordagens actuais das
disfunes sexuais, outras mais simples se fazem tambm disponveis para ajudar
pessoas com problemas relativamente simples. Em geral, so componentes da terapia
sexual - por exemplo, educao e orientao prtica. A terapia sexual foi original-
mente introduzida para o tratamento de casais, o que significava que havia pouco a se
oferecer aos indivduos que se apresentavam para tratamento sem um parceiro. Um
importante avano, recentemente introduzido, foi a adaptao da terapia sexual para
ajudar os indivduos sem o parceiro. Outro desenvolvimento tem sido o uso da terapia
sexual para ajudar pessoas com deficincias fsicas (distrbios neurolgicos, por
exemplo).
importante ter conscincia de que as disfunes sexuais podem ser devidas
tanto a factores fsicos quanto psicolgicos. Na verdade, as descobertas recentes
sugerem que muitos casos, sobretudo o da disfuno erctil, podem no passado ter
sido diagnosticados erroneamente como psicognicos. Entretanto, provvel que em
quase todos os casos em que a dificuldade sexual tenha uma base fsica os factores
psicolgicos tenham se desenvolvido secundariamente, de modo a complicar a
situao. Assim, embora este captulo se dirija basicamente aos pacientes sem
distrbios fsicos, os tratamentos psicolgicos aqui descritos tambm ocupam um
lugar significativo no manejo das dificuldades sexuais relacionadas aos distrbios
fsicos de muitas pessoas.
529
A natureza das disfunes sexuais
530
quer circunstncias. H notas explicatrias com relao a cada uma das disfunes
sexuais masculinas e femininas nos Quadros 11.2 e 11.3, para auxiliar o leitor a tentar
categorizar a disfuno sexual de uma pessoa e fornecer um quadro mais completo das
dificuldades sexuais mais comuns.
Outra dificuldade sexual, a falta de satisfao sexual, no apropriadamente
agrupada junto com as disfunes sexuais, mas importante entre as pessoas que
procuram ajuda. A maioria dos casais que procura ajuda em clnicas para disfunes
sexuais se mostra insatisfeita com seus relacionamentos sexuais (Frank, Anderson e
Kupfer, 1976); alguns destes no apresentam disfunes claras, mas se queixam
especificamente de "falta de prazer". Muitos factores podem contribuir para tais
queixas, inclusive dificuldades gerais de relacionamento, parceiros que no se sentem
mais atrados um pelo outro e tdio com relao monotonia da actividade sexual. s
vezes, porm, esse problema pode ser secundrio perda de interesse sexual
(Bancroft, 1983).
Alm da falta de satisfao sexual e das queixas especficas de disfuno
sexual, as pessoas com dificuldades sexuais podem procurar cuidados profissionais
devido a uma variedade de outras apresentaes, dentre as quais depresso, insnia,
queixas ginecolgicas e infertilidade. A descoberta de seus problemas sexuais pode
depender da habilidade do profissional da rea, da disposio de investigar o ajuste
sexual e da conscincia de que essas apresentaes podem indicar dificuldades
sexuais.
531
Quadro 11.2 - Notas sobre as disfunes sexuais femininas
Perda de interesse sexual. (Outros termos - "baixa libido", "desejo sexual inibido".) A
mais frequente disfuno nas mulheres. Nveis de interesse "normal" variam muito
entre as mulheres. Interesse sexual reflectido na frequncia de actos sexuais com o
parceiro, pensamentos sexuais e masturbao. A melhor indicao de disfuno
secundria a comparao com o grau de interesse anterior. Distinguir entre a
disfuno primria total e a extremidade mais inferior da variao normal pode ser
difcil. P.S.: Frequentemente associada s dificuldades gerais de relacionamento
(Hawton e Catalan, 1986) e depresso (Weissman e Paykel, 1974).
Perda de excitao sexual. Falha das respostas fisiolgicas normais (por exemplo,
ingurgitamento e lubrificao vaginal) estimulao sexual e falta de sensaes
geralmente associadas excitao sexual. Incomum em mulheres sem perda de
interesse sexual, salvo em seguida menopausa e no ps-parto. Pode ocorrer em
mulheres com inibies importantes com relao sexualidade.
532
Quadro 11.3 Notas sobre as disfunes sexuais masculinas
Perda de interesse sexual. (Ver Quadro 11.2.) Problema incomum apresentado (no
Reino Unido, mas no nos Estados Unidos), mas constitui causa subjacente a alguns
casos de disfuno erctil. A perda de interesse sexual secundria est frequentemente
associada s dificuldades gerais de relacionamento com o parceiro, ou depresso.
Tanto nos casos primrios como secundrios, as causas orgnicas (por exemplo,
hipogonadismo) devem ser excludas.
Disfuno erctil. Problema mais comum entre os homens que procuram ajuda
homens em geral mais velhos do que aqueles com outras disfunes. Variedade
considervel (ver p. 529). O mecanismo e a resposta erctil so vulnerveis a uma
variedade de factores, tanto psicolgicos (por exemplo, ansiedade, distraco, exi-
gncias de desempenho) quanto fsicos (por exemplo, diabetes, problemas circula-
trios, leses na coluna vertebral, medicao anti-hipertensiva).
Ejaculao precoce. Difcil de definir - talvez seja melhor que o casal/indivduo avalie
se o controle do homem satisfatrio (P.S.: algumas pessoas tm expectativas irreais).
Em geral, trata-se de um problema primrio. A masturbao rpida pode ser um factor
predisponente. A ejaculao rpida comum nos primeiros encontros sexuais de
homens jovens, em pocas de estresse, e quando as actividades sexuais no se fizeram
temporariamente disponveis - s a ejaculao rpida, indesejada e persistente, deve
ser considerada como disfuncional.
533
plo, os homens com leso precoce do nervo perifrico devido ao diabetes
frequentemente se tornam ansiosos ao encontrarem mais dificuldade em obter e
manter uma ereco. Como resultado dessa ansiedade, a resposta erctil pode ser
consideravelmente mais prejudicada. Nesses casos, uma abordagem cognitivo-
comportamental do tratamento pode mostrar-se extremamente apropriada.
til agrupar as influncias causais em factores predisponentes (aqueles que
tornam a pessoa vulnervel a desenvolver um problema sexual), precipitantes (os que
levam ao aparecimento do problema sexual) e factores mantenedores (respostas
psicolgicas a um problema sexual, posturas e outros estresses que fazem com que o
problema persista ou se agrave). Em qualquer paciente h, geralmente, uma interaco
entre esses factores. Por exemplo, um homem de 35 anos de idade nunca se mostrou
confiante em sua capacidade como amante desde a puberdade, quando era
frequentemente ironizado pelos outros meninos devido a sua puberdade retardada
(factor predisponente). Depois de uma festa em que havia bebido muito, no foi capaz
de ter uma ereco ao tentar fazer amor com sua esposa (precipitante).
Subsequentemente, ficava ansioso sempre que iniciava a actividade sexual, pois
pensava estar perdendo a capacidade de ter uma ereco (factor mantenedor) e, como
consequncia, experimentava uma persistente falha erctil. Embora os factores
mantenedores sejam geralmente os mais relevantes do ponto de vista teraputico, o
terapeuta quase sempre deve tentar entender (e ajudar o paciente a fazer o mesmo) os
factores predisponentes e precipitantes de uma determinada disfuno.
Os factores predisponentes, precipitantes e mantenedores comuns, que
contribuem para as disfunes sexuais, so arrolados no Quadro 11.4. Alguns dos
factores so especulativos. Assim, embora a experincia clnica e o senso comum
sugiram sua relevncia para a disfuno sexual, podem no ter sido pesquisados de
uma maneira que demonstre, de forma conclusiva, uma associao causal. O abuso
sexual infantil um bom exemplo. Embora as mulheres que relatam experincias de
abuso sejam bem comuns entre os clientes das clnicas para disfuno sexual, e as
amostragens de mulheres que foram sexualmente abusadas na inerncia reportem altos
ndices de disfuno sexual, a proporo exacta em que o abuso sexual resulta em uma
subsequente disfuno sexual no se faz clara.
534
Quadro 11.4 - Factores psicolgicos que podem contribuir para a disfuno sexual
Factores predisponentes
Educao restritiva, inclusive posturas inibidas/distorcidas dos pais com relao ao
sexo. Relacionamentos familiares perturbados, inclusive relacionamento insatisfatrio
com os pais e falta de afeio.
Experincias sexuais precoces traumticas, inclusive o abuso sexual infantil e incesto.
Educao sexual insatisfatria.
Factores precipitantes
Conflitos nos relacionamentos gerais
Parto (embora isto tambm possa causar dificuldades sexuais devido depresso ou a
factores fsicos)
Infidelidade
Disfuno do parceiro
Falha ocasional
Depresso/ansiedade
Experincia sexual traumtica
Envelhecimento
Reaco psicolgica a factor orgnico
Factores mantenedores
Ansiedade quanto ao desempenho (por exemplo, a necessidade do homem de ser
sempre o amante habilidoso, ou da mulher, de ter um orgasmo para agradar ao
parceiro sempre que fizer sexo)
Medo de falhar (por exemplo, perda de ereco)
Exigncias do parceiro
Comunicao insatisfatria (especialmente com relao s necessidades ou ansiedades
sexuais do parceiro)
Culpa (por exemplo, com relao a um caso)
Perda de atraco
Conflitos no relacionamento geral
Medo de intimidade emocional
Informao sexual inadequada (por exemplo, sobre como estimular o parceiro de
maneira eficaz)
Troca de carcias muito comedida (por exemplo, quando o parceiro no fica
adequadamente excitado)
Depresso/ansiedade
535
ao desempenho sexual (por exemplo, a excitao sexual do parceiro), ficam
preocupados com seu desempenho e, portanto, se distraem dos estmulos erticos, o
que leva a uma reduo da excitao. Essas descobertas trazem implicaes para a
terapia sexual, pois enfatizam a necessidade de ajudar os pacientes a concentrar sua
ateno nos pensamentos e estmulos erticos, e no nos pensamentos sobre o
desempenho (por exemplo: "Nunca serei capaz de manter esta ereco"). Isso talvez
seja mais eficaz do que simplesmente estimular o relaxamento em situaes sexuais.
Avaliao
Objectivos da avaliao
536
devem ser entrevistados separadamente. Isso permitir que sejam mais francos, e
tambm lhes dar igual oportunidade de expressar suas opinies sobre o problema.
Neste captulo, partimos do pressuposto de que o terapeuta est trabalhando sozinho.
Entretanto, co-terapeutas podem adoptar a poltica de cada um extrair uma histria
detalhada do mesmo parceiro sexual, e ento, durante uma entrevista com o outro
parceiro, avaliar brevemente sua postura frente ao problema sexual.
Em geral, 45 minutos com cada parceiro so suficientes. Muitos pacientes ficam
constrangidos durante a entrevista inicial. O terapeuta deve estar alerta a esse facto e
reconhec-lo, talvez ao explicar o quanto compreensvel que uma discusso de
questes pessoais intimas seja constrangedora. Uma razo para o acanhamento pode
ser o facto de o paciente sentir que no dispe de um vocabulrio apropriado para
discutir os problemas sexuais com um profissional. importante, portanto, que se
estabelea um vocabulrio de comum acordo, seja este baseado na terminologia
clnica ou coloquial. Por exemplo, o terapeuta pode dar incio a uma pergunta sobre a
ejaculao da seguinte maneira: "Quando voc ejacula..., chama isso de... 'gozar'?..
OK, quando goza, voc acha...?"
possvel que os terapeutas sem experincia em entrevistar pacientes com
problemas sexuais tambm se sintam constrangidos. Em parte, isso pode ser superado
atravs da prtica de entrevistas de representao de papis (role-play) com seus
colegas. Entretanto, a prtica junto com os pacientes a melhor forma de adquirir
segurana.
Depois dos parceiros terem sido entrevistados separadamente, devem ento ser
analisados juntos. Isso d ao terapeuta uma oportunidade de investigar quaisquer
discrepncias entre suas verses individuais. Entretanto, ao final das entrevistas
individuais o terapeuta deve verificar se, dentre as informaes dadas, h alguma que
a pessoa no deseja revelar ao parceiro. Sem dvida, o terapeuta deve respeitar
explicitamente a natureza confidencial das informaes, desde que a pessoa assim a
pea, mas deve discutir as possveis dificuldades no caso de o parceiro ter revelado
algo que possa ser vital para a soluo do problema sexual (por exemplo, um caso,
variao sexual ou trauma sexual dos quais o parceiro no tenha conhecimento). A
entrevista conjunta tambm permite ao terapeuta
537
avaliar como os parceiros se relacionam, sobretudo se apoiam um ao outro e
compartilham responsabilidades pelo problema. Por ltimo, o terapeuta deve
descrever o modo como compreende o problema e discutir possveis planos
teraputicos.
Programa de avaliao
Quadro 11.5 - reas a serem cobertas durante as entrevistas de avaliao com cada
parceiro
538
conscincia de que aquilo que est sendo inicialmente apresentado como uma
dificuldade pode no ser o problema fundamental. Por exemplo, s vezes o casal se
queixa de que o homem tem ejaculao precoce, quando de facto capaz de manter a
relao sexual por um perodo razovel de tempo, enquanto sua parceira tem dificul-
dades em alcanar o orgasmo. Evidentemente, a situao inversa pode tambm ocorrer
(por exemplo, a dificuldade aparente de uma mulher em ter orgasmo pode reflectir o
controle ejaculatrio insatisfatrio de seu parceiro).
O terapeuta deve obter informaes especficas, sobretudo ao avaliar o
problema sexual apresentado. Uma das formas mais eficazes de faz-lo consiste em
indagar detalhadamente a respeito de uma ocasio de actividade sexual em que o
problema tenha ocorrido. Isso deve cobrir:
Nessa fase, as pessoas geralmente acham difcil dizer aquilo que estavam
pensando. Se isso ocorrer, o terapeuta pode sugerir algumas possibilidades (por
exemplo, no caso de um homem com disfuno erctil, "Voc se flagrou pensando:
'serei capaz de manter minha ereo?"'; e, no caso de uma mulher com disfuno
orgsmica, "Ocorreu-lhe a ideia de que ele podia se aborrecer por precisar estimul-la
por tanto tempo?"). Esse tipo de questionamento ajudar a introduzir a noo de que
os aspectos cognitivos do problema podem, pelo menos, ser to importantes quanto os
aspectos comportamentais.
Depois de estabelecer claramente o padro da dificuldade sexual, o terapeuta
deve indagar que mudanas o paciente desejaria efectuar. O terapeuta precisa
estabelecer se os parceiros compartilham os mesmos objectivos, ou se h uma
discrepncia fundamental entre estes ltimos. Claramente, se houver uma
discrepncia, preciso resolv-la antes de iniciar a terapia.
Na avaliao dos factores "de fundo", o relacionamento dos pais importante
porque no s ter proporcionado um modelo
539
inicial ao indivduo, mas (e isso extremamente comum) tambm porque a pessoa
pode, inconscientemente, estar tentando us-lo como referencial que lhe permita
avaliar seu prprio relacionamento. As tentativas de estabelecer um tipo diferente de
relacionamento so s vezes frustradas porque o paciente parte do pressuposto
subjacente de que o relacionamento de seus pais "como as coisas devem ser".
O padro dos relacionamentos sexuais anteriores pode oferecer importantes
pistas quanto aos factores relevantes dificuldade actual. Por exemplo, as pessoas
com problemas relacionados intimidade emocional (isto , a capacidade de manter
um relacionamento ntimo no qual h cuidados e confiana mtuos, alm de uma
comunicao aberta) podem descrever vrios relacionamentos anteriores nos quais o
sexo foi de incio satisfatrio mas, em geral devido perda de interesse e/ou
incapacidade de excitao, terminou por deteriorar-se.
Por vrias razes, imprescindvel perguntar sobre a masturbao. Primeiro,
traz importantes implicaes diagnsticas quando, por exemplo, se procura
estabelecer se a disfuno erctil constitui um problema situacional ou total, ou se a
perda de interesse de um indivduo pelo sexo, ou a disfuno orgsmica, total ou res-
trita ao sexo com o parceiro. Segundo, as posturas quanto masturbao podem
oferecer pistas quanto origem da dificuldade sexual actual. Por exemplo, a culpa
com relao masturbao pode apontar para inibies gerais sobre sexo. Terceiro, a
masturbao pode constituir um elemento necessrio terapia, especialmente quando
do tratamento da disfuno orgsmica primria total ou da ejaculao precoce, e
tambm quando o tratamento conduzido com um indivduo sem um parceiro
(Hawton, 1985). Uma maneira til de se encetar um tpico que pode ser constran-
gedor seria perguntar: "Quando descobriu a masturbao?"
Cada vez mais um histrico de abuso sexual constatado em pessoas com
dificuldades sexuais. Essa questo deve ser sempre abordada directamente (por
exemplo: "Voc j teve alguma experincia perturbadora, talvez envolvendo uma
pessoa mais velha ou algum de sua famlia?"), embora o terapeuta deva estar
consciente de que as pessoas talvez no se predisponham a revelar essas experincias
na avaliao inicial. Perguntas sobre a sexualidade (por
540
exemplo: "Voc se sentiu sexualmente atrado(a) por pessoas de seu prprio sexo?")
so tambm importantes, no s porque um interesse homossexual actual pode ser
relevante para a compreenso do problema sexual, mas tambm porque os pacientes
de ambos os sexos quase sempre pensam, incorrectamente, que sua dificuldade pode
ser o resultado de tendncias homossexuais ocultas o que fazem com base numa
experincia homossexual isolada, na adolescncia.
O terapeuta deve questionar directamente o paciente sobre o grau de informao
que acredita ter com respeito sexualidade (por exemplo: "Voc sabe tanto sobre sexo
quanto acha que deveria saber?"). Entretanto, importante proceder-se tambm a uma
avaliao independente desse quesito, fazendo-a com base nas respostas da pessoa
durante toda a entrevista. Os pacientes que dizem "saber tudo" so quase sempre
notavelmente ignorantes.
Um quadro claro do desenvolvimento do relacionamento com o parceiro deve
ser estabelecido, tanto sexualmente quanto em termos gerais. Em particular, o
terapeuta deve determinar se o relacionamento sexual j foi alguma vez satisfatrio.
importante avaliar o relacionamento geral do casal, pois os problemas de sexualidade
e relacionamento frequentemente coexistem. Os aspectos que devem ser focalizados
incluem o modo como os parceiros se sentem em relao um ao outro, seu
comprometimento com o relacionamento, com que facilidade conseguem se comu-
nicar entre si (tanto em geral quanto com relao ao sexo), e se tiveram casos durante
esse relacionamento. Uma boa pergunta inicial, quase sempre reveladora, : "Como
compararia o seu relacionamento com o de outros casais que conhece - pior do que a
mdia, na mdia, acima da mdia?" Outra questo-chave diz respeito ao que vai
acontecer com o casal se o problema sexual no for resolvido. s vezes, o parceiro
disfuncional pressupe incorrectamente que o outro parceiro vai abandon-lo se as
coisas no melhorarem.
As dificuldades sexuais, sobretudo a perda de interesse sexual, so comuns em
pessoas com distrbios psiquitricos, particularmente a depresso. Portanto,
importante avaliar se h sinais de um distrbio psiquitrico actual. O terapeuta deve
tambm per-
541
guntar sobre distrbios psiquitricos anteriores. Isso no apenas pode ter implicaes
prognsticas (p. 571), como tambm algumas disfunes sexuais, sobretudo a perda
de interesse sexual e a disfuno erctil, tm seu incio durante um episdio de
distrbio psiquitrico especfico (Schreiner-Engel e Schiavi, 1986). Os efeitos da
depresso sobre a auto-estima e outros factores cognitivos importantes podem ser
muito relevantes persistncia de um problema sexual.
Os detalhes do exame fsico feito com o objectivo de excluir a possibilidade de
distrbio fsico no sero fornecidos aqui (ver Hawton 1985). Obviamente, o terapeuta
deve estar alerta a quaisquer aspectos orgnicos possveis do problema. Os terapeutas
no mdicos que actuam nessa rea devem ter acesso a um clnico capaz de avaliar se
o encaminhamento mdico se faz indicado. O exame fsico tambm pode ter
importantes implicaes teraputicas, sobretudo o reasseguramento. No tratamento do
vaginismo, um exame vaginal s vezes um importante factor para se obter xito (p.
556). Essas estratgias s devem ser utilizadas por terapeutas medicamente
qualificados.
Escolha do tratamento
543
Distrbio psiquitrico. As perturbaes psiquitricas maiores geralmente tornam
impossvel a terapia sexual enquanto o distrbio no for devidamente tratado.
Entretanto, os sintomas psiquitricos menores (como a depresso ou a ansiedade leve
ou moderada) no constituem, necessariamente, contra-indicaes para a terapia se-
xual, sobretudo se os sintomas parecem ser, pelo menos em parte, causados pela
dificuldade sexual.
544
vistas de avaliao e a formulao possam, em si, trazer importantes benefcios
teraputicos). Os trs ingredientes do princpio do programa de tratamento so:
545
Entretanto, o autor no acha aconselhvel tentar pr em prtica, paralelamente,
programas completos de terapia sexual e terapia conjugal. Um princpio til na terapia
sexual consiste em ater-se discusso de problemas do relacionamento sexual, a
menos que as dificuldades no relacionamento geral o impeam a ponto de ser preciso
lidar com estas ltimas. As abordagens para se ajudar a resolver problemas de
relacionamento geral foram descritas no captulo anterior.
Os casais devem ser informados, no incio do tratamento, de que haver sesses
especficas de reviso, e que o tratamento ser encerrado caso os parceiros ou o
terapeuta sintam que ele no est se mostrando eficaz. A terceira sesso (no incluindo
a avaliao) um bom momento para se proceder primeira reviso, pois pode
encorajar o envolvimento, desde o incio, nas lies de casa. Tambm proporciona
uma "via de escape" desde cedo, tanto para os parceiros quanto para o terapeuta. O
ltimo ponto importante porque o progresso (em termos de realizao das lies de
casa) neste estgio constitui uma boa indicao do provvel resultado final (Hawton e
Catalan, 1986).
No incio do tratamento o casal deve tambm ser informado de que, embora as
sesses sejam geralmente conduzidas na presena de ambos os parceiros, o terapeuta
pode querer v-los individualmente em algum momento, para conhecer sua opinio
sobre o andamento da terapia. Isso tambm pode permitir que os parceiros discutam
questes que no se sentiram capazes de abordar durante a avaliao, mas que podem
ser muito relevantes ao progresso do tratamento (Hawton, Catalan, Martin e Fagg,
1986). Sesses de tratamento semanais, durando de 30 minutos a 1 hora, so as mais
prticas para os terapeutas e casais. s vezes, quando o progresso lento, vale a pena
passar para sesses duas vezes por semana, durante algumas semanas. Nos ltimos
estgios do programa, as sesses podem ser mais espaadas (por exemplo, quin-
zenalmente), e um intervalo, digamos de trs a quatro semanas, geralmente
combinado entre a penltima e a ltima sesses de tratamento. Isso permite a
consolidao do progresso, ajuda a assegurar que o casal v assumir total
responsabilidade pelo seu relacionamento, alm de oferecer uma oportunidade para a
discusso de quaisquer dificuldades remanescentes. A sesso de
546
acompanhamento , em parte, uma extenso desse processo. A durao do tratamento
pode variar muito, porm de oito a vinte sesses so suficientes para se completar o
tratamento com praticamente todos os casais.
Formulao
1. Ajudar O casal a entender suas dificuldades - isso pode constituir uma fonte
de encorajamento, especialmente se o terapeuta tambm explicar quo comuns esses
problemas so.
2. Ressaltar os possveis factores contribuintes, particularmente os factores
mantenedores que constituiro o enfoque da terapia, e assim estabelecer o fundamento
lgico para a abordagem do tratamento.
3. Permitir que o terapeuta verifique se as informaes obtidas na avaliao
foram correctamente interpretadas. Portanto, deve-se pedir ao casal um feedback
quanto formulao. Novas informaes s vezes vm tona nesse estgio.
547
Quadro 11.6 Sumrio de uma formulao
Factores predisponentes
Vrios factores contriburam para que Jane comeasse a se sentir incerta com
relao sexualidade, especialmente:
(1) sua educao repressora, que a encorajou a encarar o sexo como "sujo";
(2) sua falta de educao sexual, e consequente informao sexual
insatisfatria; e
(3) sua culpa com relao a seu nico relacionamento sexual anterior, com um
homem mais velho, casado.
Quando o relacionamento de ambos comeou, reter no tinha segurana em sua
capacidade sexual, em grande parte devido ao facto de sua primeira mulher t-lo
trocado por outro homem.
Precipitantes
Factores mantenedores
548
No preciso dispender muito tempo para a apresentao e discusso da
formulao, digamos de 15 a 20 minutos. Uma vez concludo esse estgio, o terapeuta
deve explicar que importante que ambos os parceiros estejam activamente
envolvidos no tratamento, pois ambos contribuem de alguma maneira para o
problema, e uma abordagem cooperativa a nica que tem probabilidade de sucesso.
Depois disso, as lies de casa iniciais podem ser discutidas.
Antes de se descrever o que o terapeuta deseja que o casal faa durante a
primeira semana, as tarefas de lio de casa devem ser explicadas como um todo. Elas
pretendem:
Lies de casa
549
(2) Focalizao sensorial genital, que visa facilitar as carcias para a excitao sexual,
sem uma ansiedade indevida;
(3) Penetrao vaginal, que constitui um estgio intermedirio, antes que a relao
sexual completa se inicie:
550
5. A opo de passar para o prximo estgio dependendo dos progressos feitos
no deve ficar a cargo do casal, pois a incerteza pode ser prejudicial ao progresso.
6. O casal deve ser informado de que, na prxima sesso, o terapeuta vai pedir
um feedback detalhado dos progressos obtidos.
Esse estgio, benfico para a maioria dos casais com disfuno sexual,
especialmente til para aqueles cujo relacionamento sexual est prejudicado (por
exemplo, pela ansiedade ou postura pessimista resultante de falhas repetidas), ou para
os que tm dificuldade em discutir seu relacionamento fsico.
Antes de se descrever as tarefas iniciais, o terapeuta deve explicar os objectivos
desse estgio, a saber, ajudar os parceiros a desenvolver um senso de confiana e
proximidade, tomar-se mais conscientes daquilo que cada um aprecia e encorajar a
comunicao.
O casal inicialmente solicitado a abster-se da relao sexual, e de tocar os
genitais de cada um e os seios da mulher. preciso explicar que isso almeja assegurar
que ambos no confrontem continuamente aqueles aspectos da sexualidade que
apresentam maior probabilidade de causar ansiedade, permitindo que se concentrem
em reconstruir seu relacionamento fsico ao aprenderem, primeiro, a apreciar o
contacto fsico geral.
quando so informados que durante a semana seguinte um parceiro, quando
sentir vontade, deve convidar o outro para uma sesso de lio de casa. Esse convite
deve ser explcito (por exemplo: "Gostaria de tentar as carcias que o terapeuta
sugeriu. E voc?"), e o outro deve aceitar o convite se estiver se sentindo positivo ou
neutro com relao a ele. Se tiver sentimentos negativos, importante que o diga, mas
que procure explicar o porqu. Essas instrues se destinam a promover uma
comunicao mais aberta e evitar que os parceiros se sintam pressionados um pelo
outro. Depois da primeira sesso de carcias, o padro do convite ento alternado, de
forma que caiba ao outro parceiro fazer o convite seguinte.
As sesses de carcias podem ocorrer sempre que o casal desejar, desde que se
sintam confortveis e afectuosos, e que no haja
551
nenhum risco de que sejam perturbados. O objectivo final que os parceiros fiquem
nus durante essas sesses, com uma luz tnue no recinto. De incio, porm, devem
concentrar-se num estgio que no considerem muito ameaador.
A focalizao sensorial no-genital deve comear com um parceiro (aquele que
fez o convite) explorando e acariciando o corpo do outro parceiro por inteiro, salvo as
reas "proibidas". Os parceiros devem fazer isso de modo a proporcionar prazer a am-
bos. O outro parceiro deve tentar concentrar-se nas sensaes provocadas pelas
carcias e dar um feedback daquilo que aprecia ou no, e de como as coisas poderiam
melhorar (por exemplo, se fossem mais firmes, mais leves, mais lentas ou rpidas).
Guiar as mos do parceiro pode ser uma boa maneira de se fazer isso. Durante as
primeiras sesses, esse exerccio pode adoptar, muitas vezes, a forma de massagem.
Os parceiros devem trocar papis quando desejarem, de modo que o parceiro
"passivo" assuma ento as carcias. A sesso pode continuar pelo tempo que os
parceiros desejarem (geralmente de 10 minutos a uma hora), mas devem evitar o
tdio.
A excitao sexual no o objectivo neste estgio, mas se um ou ambos os
parceiros ficarem excitados; devem ser estimulados a apreciar esse fato, sem
ultrapassar os limites de carcia estabelecidos. Alguns casais acham que uma loo
(por exemplo, um gelou uma loo para beb) incrementa o prazer da focalizao
sensorial. No h restries quanto masturbao, se os parceiros desejarem aliviar a
tenso sexual, mas no momento esta deve se restringir auto-masturbao, e no na
presena do parceiro.
Embora no se pretenda impor um cronograma muito rgido, importante que o
terapeuta deixe clara a expectativa de que o casal se aplique durante o tratamento, e
que trs sesses de lio de casa por semana seriam uma frequncia razovel a se
alcanar. Os casais devem ser advertidos de que podem no achar essas sesses
espontneas neste estgio, mas que isso compreensvel quando se trabalha na
resoluo de um problema. A maioria dos casais constata que suas sesses se tomam
cada vez mais espontneas medida que a terapia avana.
552
Reaces focalizao sensorial no-genital
As reaces iniciais a este estgio variam de acordo com a natureza das
dificuldades do casal. Alguns casais acham a focalizao sensorial no-genital
imediatamente aprazvel. Outros reagem negativamente de incio, relatando, por
exemplo, falta de tempo suficiente para as sesses de lio de casa, infraco norma
quanto relao sexual, sentimentos negativos (por exemplo, tenso, tdio), ou a
incapacidade de um parceiro fazer um convite. Os modos como os terapeutas podem
ajudar os casais a superar esses problemas so discutidas mais adiante (p. 563). O
casal s deve passar para a focalizao sensorial genital quando esse estgio estiver
bem resolvido.
Os objectivos desse estgio devem ser explicados ao casal: tornar suas carcias
mais sexuais e excitantes, assim como encoraj-los a continuar discutindo seus
sentimentos e desejos.
Para comear, deve-se pedir ao casal que continue com seu padro de alternao
de convites e revezamento de carcias, mas estend-lo a fim de incluir os genitais de
ambos e os seios da mulher. Isso deve ser feito de modo delicado e exploratrio de
incio, sem que a excitao sexual seja o objectivo. Pelo contrrio, os parceiros devem
se concentrar no descontrado dar e receber do prazer ertico. Se a excitao ocorrer,
deve ser desfrutada. O terapeuta deve explicar com alguns detalhes os tipos de carcias
que os casais apreciam (ver, por exemplo, Kaplan, 1987), enfatizando a necessidade
de que esse estgio seja uma complementao do anterior, e no uma substituio.
Guiar as mos do parceiro novamente constitui uma maneira til de ajud-lo a
aprender o que confere prazer. As loes podem ser usadas nesse estgio, desde que o
casal assim o deseje. Quando esse estgio est progredindo bem, o casal instrudo a
incluir as carcias mtuas e a revezar os papis activos e passivos. Se um ou ambos os
parceiros desejarem chegar ao orgasmo devem se sentir livres para tanto, mas este no
deve ser o objectivo das sesses.
553
Reaces localizao sensorial genital
Penetrao vaginal
554
Pede-se que o casal mantenha a penetrao pelo tempo que desejar, e que
depois retomem as carcias genitais e no-genitais. Podem repetir a penetrao at trs
vezes em qualquer sesso.
Uma vez bem estabelecido esse estgio, o casal deve introduzir os movimentos
durante a penetrao. s vezes, melhor sugerir que a mulher inicie os movimentos.
Novamente, isso ser importante se ela tiver se apresentado com vaginismo, pois
poder manter o controle da situao e, assim, diminuir o medo de ser machucada. Se
todos os estgios anteriores progrediram bem, o estgio final geralmente no
apresenta dificuldades maiores, excepto no caso de alguns homens com ejaculao
precoce (ver adiante). Posteriormente, o casal pode, se desejar, experimentar
diferentes posies sexuais.
Isso completa o programa geral de lies de casa utilizado na terapia sexual
com a maioria dos casais. Agora, descreveremos os procedimentos que podem ser
acrescidos a este programa para o tratamento de disfunes sexuais especficas.
555
Quadro 11.7 - Sumrio de um programa de treinamento de masturbao que pode ser
utilizado pelas mulheres
Os passos abaixo devem ser recomendados. O ritmo de uma mulher deve ser
ditado pelo quanto ela se sente vontade com o programa, e no por um cronograma
rgido. Em cada estgio, as posturas da mulher com relao ao que est sendo solici-
tada a fazer e ao que acabou de fazer devem ser exploradas. Um trabalho cognitivo
adicional pode ser necessrio se forem identificadas posturas altamente negativas.
556
manual durante a penetrao vaginal, combinada ao movimento plvico lento por
parte da mulher. Quando sentir que est se aproximando do orgasmo deve iniciar um
vigoroso movimento plvico e continuar a obter a estimulao clitoriana, se possvel
ao pressionar o clitris contra a pelve do parceiro. Algumas mulheres sero finalmente
capazes de chegar ao orgasmo durante a relao sexual sem a estimulao sexual, mas
muitas vo continuar precisando da estimulao clitoriana. Qualquer que seja o
resultado, o casal deve ser reassegurado de que qualquer dos resultados
perfeitamente normal.
Vaginismo
557
3. Introduo vaginal. Uma vez que a mulher se sinta vontade com sua
anatomia genital externa, deve comear a explorar o interior da vagina com os dedos.
Em parte, deve faz-lo para encorajar a familiaridade, e em parte para iniciar a
penetrao vaginal. As posturas negativas tambm podem evidenciar-se nesse estgio
(preocupaes com a textura da vagina, sua limpeza, o medo de causar danos, e a
dvida quanto a ser ou no "correcto" fazer este tipo de coisa). O fundamento lgico
para quaisquer dessas objeces deve ser explorado. Num estgio posterior, a mulher
pode tentar usar dois dedos, movendo-os ao redor da vagina. Se no se sentir
vontade para inserir um dedo ela mesma, seu parceiro deve comear a faz-lo sob sua
orientao durante as sesses de lio de casa. Uma loo (por exemplo, um gelou
uma loo para beb) pode facilitar as coisas. Os dilatadores vaginais gradativos
foram usados no programa original de Masters e Johnson, e continuam sendo usados
em muitas clnicas. A experincia clnica demonstrou, porm, que o uso dos dedos
to eficaz quanto esses dilatadores.
4. Penetrao vaginal. Quando se tenta a penetrao vaginal, os exerccios do
msculo plvico e a loo tambm devem ser empregados para ajudar no relaxamento
dos msculos plvicos, tomando a penetrao mais fcil. Este quase sempre um
estgio difcil, e o terapeuta, portanto, precisa encorajar a mulher a adquirir segurana
com base nos progressos alcanados at ento. As preocupaes persistentes sobre a
possibilidade de dor talvez precisem ser exploradas, inclusive o modo como a mulher
pode certificar-se de que detm o controle durante esse estgio.
Dispareunia
558
Perda do interesse sexual
Disfuno erctil
559
do quando uma ereco se desenvolve, tendendo, em vez disso, a pensar na qualidade
de sua ereco, ou se sero capazes de mant-la. O terapeuta deve, especificamente,
encorajar o homem a concentrar sua ateno nas sensaes prazerosas que
experimenta durante as carcias genitais de sua parceira (o uso de uma loo
geralmente intensifica essas sensaes), nas reas do corpo da parceira que considera
excitantes, e no prazer de presenciar a excitao dela.
Uma vez que as ereces estejam ocorrendo regularmente, o terapeuta deve
sugerir que o casal interrompa as carcias durante uma sesso e permita que a ereco
decline. Devem ento retomar as carcias - em geral a ereco retomar, sobretudo se
a parceira estimular seus genitais de maneira provocante e/ou lenta. Esses exerccios
de alternncia de aumento e declnio, que devem ser repetidos de duas a trs vezes em
cada sesso, podem ajudar a dissipar o medo que o homem tem de que a ereco ir
perder-se completamente, e no retomar.
Quando a penetrao for introduzi da no programa, deve de incio ser mantida
breve, e a mulher deve proporcionar estimulao genital adicional se houver perda de
ereco.
Ejaculao precoce
Durante a focalizao sensorial genital, o casal deve ser instrudo com relao
s tcnicas de parar-comear (Semans, 1956) e de apertar (Masters e Johnson, 1970).
A tcnica de parar-comear consiste no homem deitar-se de costas e concentrar
toda sua ateno na sensao proporcionada pela estimulao de seu pnis por parte
da parceira. Ao sentir que est ficando bastante excitado, deve indicar esse facto de
uma maneira preestabelecida; a parceira deve, ento, interromper as carcias e permitir
que sua excitao decline. Aps um breve intervalo, esse procedimento repetido
duas vezes mais, em seguida ao que a mulher estimula o parceiro a ejacular. No
comeo, o homem pode flagrar-se ejaculando cedo demais, mas em geral o controle se
desenvolve gradualmente. Mais tarde, uma loo pode ser aplicada ao pnis durante
esse procedimento, intensificando sua excitao e fazendo com que a estimulao
genital se assemelhe penetrao vaginal.
560
A tcnica de apertar uma elaborao da tcnica de parar-comear, e talvez s
precise ser usada se esta ltima se mostrar ineficaz. O casal procede da mesma forma
que o faz durante a tcnica de parar-comear. Quando o homem indicar que est
ficando bem excitado, sua parceira deve apertar-lhe o pnis por aproximadamente 15 a
20 segundos, com os dedos na posio indicada na Figura 11.2. Isso inibe o reflexo
ejaculatrio. Como acontece com a tcnica de parar-comear, esse procedimento ser
repetido trs vezes em uma sesso, e na quarta ocasio o homem deve ejacular. Ambos
os procedimentos parecem ajudar o homem a desenvolver um maior controlo sobre a
ejaculao, talvez porque ele adquira aos poucos as tcnicas cognitivas associadas ao
controle ejaculatrio, ou porque se habitua gradualmente a experimentar a excitao
sexual sem se tomar ansioso.
Uma vez que qualquer dessas tcnicas seja estabelecida com xito, o casal deve
proceder penetrao vaginal, utilizando a posio superior da mulher (p. 554). Se o
homem ficar muito excitado, deve indic-lo sua parceira, que ento ir se retirar
dessa posio e permitir que sua excitao decline, ou ajud-lo atravs da tcnica de
apertar. A maioria dos casais acaba conseguindo manter uma relao sexual completa
com um controle ejaculatrio razovel, geralmente sem o auxlio de qualquer tcnica
especfica.
561
Ejaculao retardada/ausente
562
a frico. Alguns homens acham que a auto-estimulao ajuda neste estgio. O
homem encorajado a concentrar sua ateno nas sensaes que est experimentando.
Se a ejaculao ocorrer, nas sesses posteriores deve tentar ejacular perto da entrada
vaginal de sua parceira. Posteriormente, deve penetr-la quando estiver prestes a
ejacular, e continuar impulsionando vigorosamente. A posio superior do homem
recomendada neste caso, pois geralmente facilita a ejaculao. A estimulao
crescente da glande peniana pode ser feita pela mulher (ou pelo homem) durante a
relao sexual, puxando delicadamente a pele da base do pnis para baixo.
Aconselhamento
563
Obstculos durante o tratamento
Dificuldades iniciais
Dificuldades posteriores
564
dividir, no geral, as dificuldades na terapia sexual em dificuldades de maior e menor
importncia.
Dificuldades menores
565
Figura 11.3 - Um modelo cognitivo til para a explicao de dificuldades maiores
durante as lies de casa
Uma mulher que se apresentou com falta de interesse sexual ficou muito tensa
quando as lies de casa passaram para o estgio da focalizao sensorial genital. Ela
demonstrou averso quando seu parceiro comeou a lhe acariciar os genitais, pois
pensava: "Ele no pode estar gostando disso, e s o faz por achar que deve."
Subjacente a este pensamento, havia uma repugnncia geral com relao aos seus
genitais. Isso era resultado do facto de seu pai ter abusado dela sexualmente muitas
vezes no fim da infncia e no comeo da adolescncia. Ele havia acariciado seus
genitais durante esses episdios, levando-a a sentir-se suja e culpada.
566
explicar que os sentimentos e comportamentos no surgem do nada, mas so baseados
em pensamentos ou imagens. O casal pode ento ser estimulado a identificar as
cognies que ocorrem quando encontram problemas. Alguns casais so capazes de
fazer isso com bastante facilidade, enquanto outros precisam de uma ajuda
considervel. Uma abordagem til ajudar o casal a pensar no maior nmero possvel
de explicaes (no importando o quo plausveis), e ento ajud-los a avaliar cada
uma por vez, at que uma explicao provvel para a dificuldade seja encontrada.
Frequentemente, o terapeuta ter de sugerir pelo menos algumas das possibilidades. O
exemplo abaixo ilustra esse procedimento:
(1) o homem temia que, se as carcias fossem iniciadas, ficaria sexualmente excitado e
no seria capaz de se controlar;
(2) estava incerto quanto maneira de acariciar sua parceira de uma forma que a
fizesse sentir prazer;
(3) no queria deflagrar um processo que poderia deixar sua mulher sexualmente mais
receptiva, o que talvez a levasse a procurar um outro parceiro;
(4) sentia-se incapaz de dar prazer esposa devido ao contnuo ressentimento com
relao a um caso que ela havia tido trs anos atrs.
567
Alguns pensamentos subjacentes s dificuldades durante a terapia sexual dizem
respeito natureza das lies de casa (por exemplo, no correcta, desagradvel),
enquanto outros se referem s possveis consequncias do comportamento (por
exemplo, o fracasso, a humilhao, a perda de controle). Uma abordagem til
compreenso das razes das dificuldades consiste em fazer perguntas: "E se voc
fizesse...?; Como se sentiria?; Quais poderiam ser as consequncias?".
Ao tentar entender as razes de uma dificuldade, pode no ser possvel identificar-
se as primeiras experincias que modelaram as atitudes actuais. Felizmente, em geral
isso no importa. O importante identificar pensamentos ou imagens automticos,
bem como as atitudes subjacentes das quais se originam. Tendo feito isso, a tarefa do
terapeuta encorajar os parceiros a reexaminar as evidncias de tais pensamentos ou
crenas, e ento analisar outras maneiras de interpretar a situao. Como as crenas
disfuncionais associadas aos problemas sexuais frequentemente provm de mal-
entendidos ou mitos a respeito do sexo oposto, a presena do parceiro pode, em
grande parte, facilitar esse aspecto da terapia. O exemplo abaixo bastante ilustrativo
a esse respeito:
568
pois se comear voc interpreta minha iniciativa como se eu estivesse querendo dizer
que gostaria de fazer sexo agora. Tenho certeza que apreciaria mais o sexo se pudesse
passar mais tempo dando-lhe prazer... e eu me sentiria menos pressionada por voc,"
O homem ficou muito surpreso com isso, e posteriormente concordou em descobrir
como seria se deixasse sua mulher acarici-lo como parte do exerccio de focalizao
sensorial.
Educao
569
s mulheres (por exemplo, Phillips e Rakusen, 1978) ou aos homens (por exemplo,
Zilbergeld, 1980) tambm so teis, mas devem ser lidos por ambos os parceiros.
Sesso educacional
570
planejado com o mesmo cuidado que se dedicou ao resto do programa. As seguintes
estratgias so sugeridas:
571
Inventrio de Satisfao Sexual de Rusk e Golombock (GRISS) foi recentemente
introduzido no Reino Unido (Rusk e Golombok, 1986). Um questionrio norte-
americano bem mais longo o Inventrio de Interao Sexual (LoPicollo e Steger,
1974). Alguns questionrios, como o Questionro Conjugal Maudsley (Crowe, 1978),
podem ser usados para avaliar tanto os aspectos gerais quanto sexuais de um
relacionamento.
Muitos terapeutas preferiro usar escalas de avaliao breves, que podem ser
completadas tanto por eles quanto pelos parceiros, a fim de registrar os progressos
obtidos e monitorar sua prpria eficcia. Trs escalas podem ser utilizadas: uma para
avaliar as mudanas no problema apresentado, uma que registre a satisfao actual de
um casal com respeito ao seu relacionamento sexual, e uma terceira relacionada
satisfao do casal em termos de seu relacionamento geral. As mudanas no problema
apresentado podem ser avaliadas com base numa escala como esta:
572
Resultados de tratamento
573
mantido. Entretanto, muitas mulheres com perda de interesse sexual, embora
frequentemente apresentem alguma melhora inicial, tm problemas considerveis
quando se procede a um acompanhamento.
Concluses
A terapia sexual uma abordagem bem estabelecida para ajudar os casais com
disfunes sexuais. Consiste numa atraente combinao de estratgias de tratamento
comportamentais, orientadoras e educacionais. Todos os trs componentes so
importantes, e a orientao quase sempre essencial quando os casais tm dificul-
dades para fazer as lies de casa. O aconselhamento em bases cognitivas pode
constituir uma abordagem efectiva para se ajudar os casais com dificuldades maiores.
importante que o terapeuta seja flexvel nessa abordagem, e que esteja preparado
para ajustar o programa de tratamento de acordo com o progresso do casal e as
574
dificuldades encontradas. Os terapeutas devem estar preparados, se necessrio, para
ajudar os casais nas questes de relacionamento geral, tanto como um preldio
terapia sexual quanto no caso desses problemas interferirem nas conquistas obtidas. A
terapia sexual pode ser muito eficaz e recompensadora, pois cerca de dois teros dos
casais se beneficiam significativamente ao final do tratamento.
575
12. Resoluo de problemas
Keith Hawton e Joan Kirk
Introduo
Este captulo visa oferecer orientao prtica numa abordagem geral para ajudar
as pessoas a lidar com, questes pessoais. Para manter-se coerente com os mtodos
cognitivo-comportamentais para o tratamento de distrbios que foram descritos neste
livro, faz-se necessria uma abordagem cooperativa em que o terapeuta e o paciente
trabalhem juntos activamente. Os objectivos da resoluo de problemas so:
576
solues mais atraentes. A resoluo de problemas tambm envolve a identificao
das dificuldades (tanto prticas quanto cognitivas) que os pacientes podem encontrar
nesses estgios iniciais, e as formas de super-las. Quando a verificao e avaliao
das possveis solues indicam que estas no so apropriadas, preciso procurar e
testar solues modificadas ou novas, para que sejam testadas.
A abordagem de resoluo de problemas atraente tanto para os profissionais
quanto para os pacientes por ser facilmente aprendida, podendo ser aplicada a uma
ampla variedade de situaes comumente encontradas na prtica psiquitrica.
apropriado que a resoluo de problemas seja descrita no captulo final deste livro,
pois quase sempre um componente das abordagens teraputicas de muitos dos
distrbios especficos que foram descritos anteriormente.
A resoluo de problemas frequentemente constitui um mtodo breve de
interveno. A proporo em que as estratgias cognitivas so empregadas nessa
abordagem pode ser mnima, particularmente no tratamento de pessoas no
susceptveis s abordagens psicolgicas, mas essas estratgias tambm podem
constituir as principais tcnicas para a facilitao do progresso.
Aspectos histricos
577
Quando a resoluo de problemas aplicvel?
578
(1) aquelas que geralmente enfrentam bem as situaes mas no o esto fazendo no
momento, talvez devido a uma doena ou natureza do problema com que deparam, e
(2) aquelas com recursos de enfrentamento insatisfatrios.
Avaliao
579
sido reduzido. A devida ateno aos factores que exacerbam o problema (por exemplo,
distrbio do sono, falta de apoio) pode em geral resultar nessa reduo, em seguida ao
que a resoluo de problemas pode ento mostrar-se bastante apropriada.
Procedimento
580
Identificar os problemas do paciente
581
1. Ouvir atentamente a descrio dos problemas do paciente. Se o paciente
estiver com dificuldades para identificar os problemas, perguntas como "O que o est
perturbando mais?" podem ajudar.
2. Fazer uma tentativa inicial de enumerar os problemas do paciente,
parafraseando quando necessrio aquilo que ele disse"e anotando esses problemas
uma vez que o paciente tenha verificado que esto correctos.
Por exemplo;
Terapeuta: Parece que est dizendo que tem trs problemas diferentes; primeiro, o fato
de voc e seu marido raramente parecerem capazes de discutir os problemas que esto
perturbando a ambos; segundo, as ideias bem diferentes que os dois tm quanto a
disciplinar seus filhos; terceiro, as discusses dirias que ocorrem como resultado das
duas primeiras dificuldades. Isso lhe parece uma sntese razovel daquilo que me
contou at o momento?
Por exemplo:
Terapeuta: Antes de examinarmos mais detalhadamente esses problemas, gostaria de
saber se h outras coisas que a perturbam. Por exemplo, voc e seu marido tm algum
problema financeiro... sua casa est em ordem...?
582
Quadro 12.2 Um lista de checagem de reas-problema potenciais
Mary era uma mulher casada de 32 anos, com dois filhos. Foi encaminhada
porque tinha estado deprimida nos ltimos cinco meses, um pouco depois de ter
perdido seu emprego de supervisora numa loja de tapetes. Sentia muita falta dos
amigos que havia feito no trabalho, e comeou aos poucos a abandonar actividades
recompensadoras, como a jardinagem. No achava que seu marido compreendia o
jeito como se sentia, e seu problema se agravou pela intromisso de sua me, que lhe
pedia insistentemente para telefonar todos os dias. A lista de problemas estabelecida
entre Mary e seu terapeuta est ilustrada no Quadro 12.3.
583
Quadro 12.3 Lista de problemas de Mary
584
(sobretudo a depresso, a ansiedade e o distrbio do sono) podem interferir seriamente
na habilidade actual;
(4) at que ponto a pessoa capaz de formular solues potenciais para quaisquer dos
problemas que foram identificados (por exemplo, Terapeuta: "Quais os pensamentos
que lhe ocorreram com relao ao que poderia fazer para superar este problema?"),
(1) se a pessoa tem um confidente (por exemplo, Terapeuta: "H algum com quem
possa discutir os problemas pessoais?.. Achou bom, no passado, ter compartilhado as
coisas que o estavam preocupando?.. Voc acha que essa pessoa se importaria se voc
falasse sobre o problema?");
(2) se h algum outro profissional disponvel para ajudar a lidar com as dificuldades
actuais (por exemplo, clnico geral, assistente social, padre); e
(3) "factores ambientais" que possam ter ressonncia tanto nos problemas actuais
quanto na qualidade de vida geral da pessoa. Estes incluem moradia e finanas, como
tambm interesses e emprego e, especialmente, se constituem uma fonte de auto-
estima,
586
um paciente deprimido que esteja muito agitado, nem no caso de um paciente
esquizofrnico que tenha delrios. Ainda assim, a resoluo de problemas
frequentemente possvel e apropriada no caso de outros pacientes deprimidos e menos
perturbados pela esquizofrenia. Pode constituir uma abordagem muito til no caso de
pacientes suicidas (Hawton e Catalan, 1987), excepto quando o risco concreto de um
ato suicida to alto que o enfoque inicial principal do tratamento tenha de ser a
proteco do paciente de si mesmo (em geral, atravs da internao). Mesmo no caso
de pacientes muito perturbados, entretanto, a resoluo de problemas pode muitas
vezes comear assim que houver uma melhoria de sua perturbao, ainda que leve. O
alcoolismo pode ser um empecilho na resoluo de problemas, mas essa abordagem
pode ser til uma vez que o controle sobre a bebida tiver sido alcanado.
4. Acordo sobre o contrato inicial. Como observado mais adiante, necessrio
que se estabelea um contrato claro com respeito natureza, aos objectivos e
extenso da resoluo de problemas. Tanto o terapeuta quanto o paciente devem estar
razoavelmente satisfeitos com esse contrato antes de prosseguirem com a resoluo de
problemas. O terapeuta deve tambm enfatizar que o objectivo no apenas lidar com
os problemas actuais, mas tambm ensinar ao paciente uma abordagem que possa ser
utilizada no manejo de dificuldades futuras.
preciso observar que a "mentalidade psicolgica" por parte do paciente no
constitui um requisito prvio para a resoluo de problemas. Trata-se essencialmente
de uma abordagem prtica, muito embora - como se ver mais adiante - os aspectos
cognitivos da terapia se fazem muito importantes em alguns casos.
Disposies prticas
As disposies prticas devem ser esclareci das desde o incio, inclusive quem
vai estar envolvido, o nmero provvel de sesses de tratamento, sua durao e
horrio, etc. preciso decidir quanto incluso ou no de outra pessoa (que no seja o
terapeuta) nas sesses de tratamento, e quando isso deve ocorrer.
Essa abordagem envolve contactos teraputicos relativamente breves - digamos,
aproximadamente de 4 a 6 sesses - embora a
587
durao v depender da extenso dos problemas do paciente, dos recursos de que
dispe, do nmero de problemas a serem abordados e dos objectivos. As sesses de
terapia podem durar de 30 a 60 minutos, embora as sesses posteriores possam ser,
com frequncia, relativamente breves. A resoluo de problemas pode ser mais eficaz,
sobretudo quando o paciente est enfrentando uma crise, se as sesses iniciais
(digamos da sesso I a 3) forem bem prximas, talvez trs sesses em uma quinzena,
embora as restries prticas possam frustrar esse objectivo. As sesses iniciais
relativamente frequentes podem ajudar no engajamento do paciente. Sesses menos
frequentes, mais tarde, podem estimular sua autonomia. Vale a pena incluir no
contrato inicial uma sesso de reviso (a sesso 3 ou 4 geralmente a melhor), quando
o progresso geral ser avaliado tanto pelo terapeuta quanto pelo paciente, e ser
tomada a deciso de continuar ou no. Isso pode ajudar na legitimao dos esforos do
paciente e na proviso de um reforo quando houver progressos, ao mesmo tempo que
tambm permite um encerramento menos abrupto da terapia caso ela no esteja
resultando em nenhuma mudana.
Algumas vezes, em especial quando um paciente est muito perturbado ou
deprimido, pode-se pensar em oferecer acesso a um telefone de emergncia, seja do
terapeuta ou de outros profissionais. Isso pode ser uma espcie de conforto para o
paciente, mesmo que no haja probabilidade de que venha a ser usado, ou um
importante meio de evitar o desenvolvimento de uma crise. Entretanto, a deciso de
oferecer ou no esse acesso de emergncia requer uma deliberao cuidadosa. s
vezes os terapeutas assumem responsabilidade demais pelos problemas dos pacientes,
e isso pode comprometer seu senso de autonomia, inibindo, portanto, a resoluo de
problemas.
O contrato teraputico
588
devem ser esclarecidas, sobretudo no caso de pacientes cuja a leso esteja em dvida.
Por exemplo, o terapeuta poderia dizer: "Acho que seria til que ficasse clara
para ns a contribuio de cada um ao tratamento, pois evidente que vai haver um
comprometimento de ambos os lados. Eu manterei as consultas e ajudarei da melhor
forma que puder, especialmente se voc encontrar dificuldades. Da mesma forma,
voc ter de comparecer s sesses estabelecidas, trabalhar activamente em seus
problemas e ser aberto e tranco com relao ao tipo de progresso que alcanar. Neste
estgio, voc v quaisquer problemas com relao a esse tipo de comprometimento?"
Procedimento
Vamos estabelecer a agenda de hoje. Acho que devemos comear pelo exame de
como voc se saiu com as lies de casa estabelecidas na ltima sesso, e se
encontrou dificuldades nelas. Se houve dificuldades, devemos procurar maneiras de
super-las. Tambm precisamos decidir o que voc deve tentar fazer antes da prxima
sesso. H algo mais que queira discutir hoje?
589
Quadro 12.4 Passos na resoluo de problemas
Por exemplo, Mary, cuja lista de problemas est ilustrada na Figura 12.3, havia
gradualmente abandonado seus interesses e contactos sociais. De incio, parecia
apropriado concentrar a resoluo de problemas na retomada dessas actividades, pois
isso talvez a fizesse sentir-se melhor e mais capaz de enfrentar a tarefa de procurar
trabalho.
Por exemplo, Mary (p. 583) concordou que os objectivos gerais em relao ao
problema 3 em sua lista no Quadro 12.3 se dividiam em dois grupos: (1) estabelecer
contacto com os amigos anteriores e (2) iniciar novos relacionamentos informais. As
metas especficas eram:
591
vrios passos, dos quais os ltimos no ficam muito claros nesse estgio,
especialmente se o problema for complexo ou envolver uma situao de escolha (por
exemplo, a deciso quanto a mudar ou no de emprego, deixar o parceiro, etc.). O
terapeuta deve dissuadir o paciente de optar imediatamente pela soluo que parecer
mais bvia. Em vez disso, o paciente deve ser encorajado a fazer uma lista de
possveis solues (ver p. 595), no importando quo implausveis paream.
Decidir as tarefas iniciais
592
Por ltimo, o terapeuta deve explicar o que acontecer na prxima sesso de
terapia.
Por exemplo, "Da prxima vez que nos encontrarmos, gostaria de examinar em
detalhes como est se saindo. Podemos falar sobre quaisquer dificuldades que tenha
encontrado e, se necessrio, imaginar maneiras de tentar solucionar o problema. Ao
final de cada reunio, da mesma forma que hoje, estabeleceremos aquilo que devere-
mos tentar fazer antes da prxima sesso".
Reviso do progresso
Na prxima sesso de tratamento, tendo revisado com o paciente aquilo que foi
estabelecido, pede-se a ele que proceda a uma descrio detalhada do progresso com
relao s tarefas estabelecidas. Se o paciente manteve um dirio, deve examin-lo
junto com o terapeuta. Quaisquer esforos positivos por parte do paciente em realizar
as tarefas estabelecidas devem ser elogiados, mesmo que o resultado tenha sido
desapontador - as dificuldades podem proporcionar uma compreenso adicional dos
problemas do paciente, que pode ento ser usada para a formulao de tarefas que
apresentam maior probabilidade de xito. Por exemplo, "Voc est claramente
desapontado com o fato de as coisas no terem funcionado como planejou, depois de
todo o seu esforo. Vejamos, porm, o que aprendemos com isso".
Neste ponto, o progresso geralmente pode ser agrupado em trs categorias -
xito, xito parcial e nenhum progresso.
xito na realizao das tarefas iniciais. Se o paciente negociou com xito o passo
inicial, o terapeuta deve perguntar quais foram os benefcios resultantes (por exemplo,
melhora na autoconfiana, no humor, na compreenso). Ento deve-se proceder ao
passo seguinte, utilizando-se a mesma abordagem descrita em "Decidir as tarefas
iniciais".
xito parcial. Se o paciente tiver obtido um xito parcial ao lidar com o primeiro
passo, deve decidir junto com o terapeuta se necessrio mais tempo para se concluir
a tarefa, ou se devem ser tra-
593
zidas tona as dificuldades que esto impedindo o progresso. Estas podem incluir
tanto dificuldades prticas como atitudes ou crenas, sobretudo no que diz respeito s
possveis consequncias da concluso total da tarefa. As solues para as dificuldades
prticas quase sempre podem ser facilmente identificadas, embora o terapeuta deva
encorajar o paciente a cri-las. A tcnica de brainstorming para a identificao de
possveis solues (ver p. 595) e o mtodo de exame dos resultados potenciais de
estratgias alternativas (ver p. 598) podem ser teis. Convm, igualmente, examinar
os medos quanto s possveis consequncias de se solucionar os problemas, ou as
dvidas do paciente quanto sua capacidade de lidar com as tarefas. Isso pode ser
alcanado atravs do exame de estratgias alternativas, especialmente a aco versus a
no-aco, e ao se pedir ao paciente que ponha em prtica, na imaginao, o que
precisa ser feito. Quando for identificada uma crena significativa, pode ser necessrio
delinear brevemente o modelo cognitivo (p. 244) e fazer com que o paciente proceda a
uma verificao da validade da crena, talvez ao examinar os indcios que a corro-
boram ou a contestam. No final, geralmente possvel decidir se o paciente deve no
momento tentar a tarefa original, ou se outra abordagem do problema se faz
necessria.
Assim, por exemplo, Mary fez uma tentativa de telefonar para uma amiga. No
obtendo resposta, foi incapaz de repetir o telefonema. Entretanto, com a ajuda do
terapeuta foi capaz de identificar a razo disso, a saber, o medo de que sua amiga no
demonstrasse interesse em v-la. Aps examinar os indcios de tal crena, concordou
que seria til telefonar para a amiga a fim de verificar se seus medos eram ou no
justificados.
Nenhum progresso. Uma abordagem similar deve ser usada se o paciente no tiver
apresentado nenhum progresso, inclusive quando o paciente se mostrou incapaz de
tentar realizar a(s) tarefa(s) estabelecida(s). Pode ficar claro que a tarefa inicialmente
estabelecida era demasiado difcil, e que um passo mais modesto deve ser tentado, ou
que uma nova abordagem do problema se faz necessria.
594
Assim, no caso de Mary, ela concordou em discutir com um dos professores de
seus filhos a possibilidade de ajudar na escola uma tarde por semana. Entretanto,
como se sentia constrangida por no ter ido escola durante vrias semanas, no foi
capaz de faz-lo. Portanto, a tarefa inicial foi modificada; ela passaria uma semana
indo escola com os filhos, quando ento conversaria informalmente com seus
professores.
Por exemplo, o terapeuta poderia dizer: "Estou preocupado com o fato de que,
embora tenhamos dispendido um tempo razovel na elaborao de formas de lidar
com seus problemas, at agora voc no conseguiu pr nenhuma delas em prtica.
Como seus problemas fazem parte de sua vida cotidiana, no faremos nenhum pro-
gresso a menos que se decida a testar as coisas. Acho, portanto, que seria til recuar
um pouco e questionar se os objectivos que estabeleceu so realmente importantes
para voc neste estgio."
596
no avalie a utilidade potencial de qualquer das possibilidades, pois de outra maneira
cada soluo apresentada ser de alguma forma rejeitada como intil, com o
consequente prejuzo de novas alternativas. Por exemplo, o terapeuta poderia dizer:
Por exemplo, Mary foi ajudada a apresentar ideias e sugestes para possveis
solues ao problema das intromisses de sua me (problema 6 no Quadro 12.3). Ela
produziu a seguinte lista, inclusive com algumas solues extremas:
597
Aps examinar detalhadamente as vantagens e desvantagens de cada soluo,
Mary decidiu que a quinta, que havia anteriormente considerado impossvel, era a
mais apropriada de todas.
A abordagem dos prs e contras foi utilizada por Mary ao considerar a hiptese
de deixar seu marido. Para explic-la, o terapeuta disse: " frequentemente til, neste
estgio, fazer uso do que se chama de tcnica 'das duas colunas', que consiste
basicamente em uma listagem dos prs e contras para uma determinada linha de
aco. Parece que, no momento, voc vem se preocupando incessantemente com o
problema e examinando a situao repetidas vezes, mas dificilmente capaz de ter um
quadro claro devido aos muitos aspectos do problema. muito comum concentrar-se
nos aspectos negativos de uma situao - neste caso, os aspectos negativos de ficar e
os aspectos negativos de abandonar. Pode ser mais til enfocar quais seriam as
vantagens de um determinado curso de aco, e escrever uma lista de prs e contras
para no ficar simplesmente dando voltas em crculos." Ao final deste exerccio, ela
produziu a lista de prs e contras ilustrada no Quadro 12.5.
598
Quadro 12.5 Lista de Mary dos prs e contras de deixar seu marido
Prs
Reduzir sua perturbao diria
Melhora no relacionamento com os filhos devido diminuio de tenso
Maior liberdade para desenvolver nova carreira
Maior contacto com os amigos
Permitir-lhe que desenvolva novos relacionamentos de confiana
Contras
Possvel solido
Dificuldade em enfrentar situao financeira
Filhos sentiro saudade do pai
Perda do contacto com parentes por afinidade
Maior dependncia da me
Perda de relacionamento sexual
Vergonha de casamento rompido
Desmembramento de um lar
Ensaio cognitivo. Essa estratgia j foi introduzida neste captulo (p. 592). Refere-se
ao ensaio detalhado e imaginrio de uma determinada tarefa, inclusive dos detalhes
dos passos tomados e das consequncias. til que se ajude o paciente a desenvolver
confiana na tentativa de realizao de uma tarefa, na identificao de possveis
perigos ocultos que no se fizeram imediatamente bvios e no estabelecimento mais
claro das consequncias provveis (inclusive vantagens e desvantagens) de um curso
de aco.
599
intromisso com sua me. A inverso de papel foi particularmente til neste caso, pois
ajudou-a a perceber que o fato de dm exemplos especficos sua me poderia ser
menos perturbador que a discusso da intromisso em termos mais gerais.
600
dem ser examinadas e modificadas j foram aqui descritas em relao depresso (p.
273) e aos estados de ansiedade (p. 104), e princpios semelhantes podem ser
aplicados resoluo de problemas. As crenas errneas so quase sempre
deformaes na mente do paciente, e o terapeuta deve ajud-lo a identificar sua
natureza exacta.
Por exemplo, um homem considerava muito difcil a tarefa de dizer ao seu patro
porque seu trabalho era insatisfatrio, e como poderia ser melhorado. Atravs de um
exame mais rigoroso, ficou claro que o paciente acreditava que a resposta do patro
seria ficar zangado, e que, como resultado, seu trabalho ficaria ainda pior. O terapeuta
ento o encorajou a relembrar outras situaes em que havia sido assertivo com seu
patro, e as consequncias de ter agido assim, e tambm a enumerar as vantagens e
desvantagens de falar e prever como responderia se estivesse no lugar do seu patro.
601
Encerramento
O paciente deve ser preparado desde o incio para o final da terapia. Deve haver
um acordo inicial com relao durao provvel da terapia e ao nmero de sesses
de tratamento. medida que o encerramento se aproxima, o terapeuta deve planejar
como poder ser realizado da maneira mais eficaz. quase sempre conveniente que
haja um intervalo de duas ou trs semanas entre a penltima e a ltima sesses de
tratamento. Isso pode dar ao paciente mais tempo para aplicar a abordagem e
desenvolver confiana em sua capacidade de enfrentar os problemas sem o apoio do
terapeuta. Tambm d tempo para a ocorrncia de mais dificuldades, podendo ser
examinados os modos como o paciente as abordou. Durante a fase final de tratamento,
o paciente deve ser estimulado a planejar estratgias para lidar com os problemas de
provvel ocorrncia no futuro, e ser relembrado dos passos na resoluo de problemas.
Alguns pacientes acham til registrar os passos por escrito.
Os terapeutas devem planejar cuidadosamente o momento de encerrar a terapia.
Pode haver a tentao de se prolong-la por muito tempo, talvez na crena de que os
pacientes possam ser ajudados em todos os seus problemas. Uma vez que o paciente
tenha alcanado um progresso razovel, demonstrando uma confiana crescente em
lidar com os problemas remanescentes, o terapeuta deve evitar a prolongao do
tratamento, sobretudo se o paciente puder formular planos para abordar os problemas
remanescentes mais importantes. A incapacidade de progredir pode constituir outra
razo para o encerramento da terapia, o que ser discutido mais adiante.
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Uma avaliao de cada objectivo pode ser feita ao final do tratamento - por exemplo,
"objectivo alcanado", "algum progresso", "nenhuma mudana". Uma abordagem
alternativa consiste em avaliar as mudanas introduzidas nos problemas originais - por
exemplo, "problema resolvido", "alguma melhora", "nenhuma mudana", "pior",
"problema no mais relevante". Se o paciente e o terapeuta fizerem essa avaliao
juntos, ela pode fornecer um feedback til ao paciente com relao s mudanas
efectuadas.
As auto-avaliaes de auto-estima ou da capacidade de enfrentar determinadas
situaes tambm podem fornecer informaes teis com relao ao progresso.
Mudanas dos sintomas podem ser avaliadas atravs de questionrios de auto-relato,
como o Inventrio Beck para a Depresso (Beck, Ward, Mendelsohn, Mock e
Erbaugh, 1961; ver p. 249) ou a escala de Ansiedade Spielberger (Estado)
(Spielberger, Gorsuch e Lushene, 1970), ou mesmo medidas mais simples de auto-
relato como as escalas visuais analgicas de humor (p. 65).
Razes do fracasso
Distrbio psiquitrico
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Baixa auto-estima e falta de confiana
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os terapeutas. A resoluo de problemas constitui s vezes a nica abordagem que
precisa ser usada. Ainda assim, pode ser um complemento de outros tratamentos
psicolgicos e fsicos.