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Semiologia 02 Roteiro Pratico de Anamnese e Exame Fisico PDF
Semiologia 02 Roteiro Pratico de Anamnese e Exame Fisico PDF
O exame clínico engloba a anamnese e o exame físico, cada um compreendendo várias partes que se
completam reciprocamente.
A anamnese inclui os seguintes elementos:
1.Identificação
2.Queixa principal
3.História da doença atual
4.Interrogatório sintomatológico
5.Antecedentes pessoais e familiares
6.Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais
ANAMNESE
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade,
residência. Data da internação, enfermaria e leito.
2. QUEIXA PRINCIPAL
É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. É a resposta da seguinte pergunta: “Qual o
problema que o (a) trouxe ao hospital?” ou “Qual o principal sintoma/sinal que voc‚ gostaria que corrigisse para voc‚
se sentir melhor?”.
Repetir as expressões utilizadas pelo paciente;
Inclua sempre a duração da queixa.
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer
enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Também ajuda a confirmar ou
afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir:
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Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2
Sintomas gerais: febre, astenia, alteraۥes do peso (ganho ou perda, tempo), sudorese, calafrios, prurido,
altera€•es do revestimento cut‚neo, altera€•es do desenvolvimento fƒsico;
Tórax
Mamas: mastalgia, secre€„o mamilar, n‡dulos palpˆveis.
Sistema cadiorrespiratório: precordialgia, palpita€•es, dispn†ia, cianose, edemas, dor torˆcica, tosse,
expectora€„o, disfonia, hemoptise, chiado.
Sistema gastrintestinal: disfagia (dificuldade para deglutir), odinogafia (dor ao deglutir), epigastralgia, dor,
pirose (“azia”), regurgita€„o, eructa€„o, solu€o, hemat…mese, nˆuseas e vŠmitos, dispepsia (conjunto de
sintomas constitu…do de desconforto epig†strico, empanzinamento), hˆbito intestinal (n‡mero de evacuaƒˆes
di†rias, aspecto das fezes – cor e consist‚ncia, presenƒa de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus),
diarr†ia, esteatorr†ia, c‡licas, distens„o abdominal, flatul…ncia, hemorragia digestiva, icterƒcia, obstipa€„o
intestinal, sangramento anal.
Sistema genitourinário: dor, incontin…ncia, reten€„o, modifica€•es do jato urinˆrio, dis‹ria, altera€•es da cor e
odor da urina (urina turva, hemat‹ria, mau cheiro), altera€•es do volume e do ritmo urinˆrio: an‹ria (diurese
inferior a 100 mL/dia) olig‹ria, poli‹ria (aumento do volume urin†rio – volume urin†rio superior a 2500 mL por
dia), noct‹ria (necessidade de esvaziar a bexiga Š noite), polaci‹ria (aumento da necessidade de urinar e, com
isso, da frequ‚ncia urin†ria diurna), urg…ncia miccional (necessidade s‡bita e imperiosa de urinar).
Para homens: presen€a de les•es genitais, corrimento uretral, disfun€•es sexuais (impot…ncia, ejacula€„o
precoce, diminui€„o da libido).
Para mulheres: corrimento, prurido, disfun€•es sexuais (dispareunia, frigidez, diminui€„o da libido),
menopausa e climat†rio, dist‹rbios menstruais: polimenorr†ia (ciclo menstrual com intervalos menores que
21 dias), oligomenorr†ia (menstruaƒ„o ocorre com intervalos maiores que 35 dias), amenorr†ia (falta de
menstruaƒ„o por um per…odo de tempo maior do que tr‚s ciclos pr‹vios), hipermenorr†ia (menstruaƒ„o dura
mais de 8 dias), hipomenorr†ia (menstruaƒ„o dura menos de 2 dias), menorragia (excessiva perda de
sangue durante o fluxo menstrual), dismenorr†ia (conjunto de sintomas que podem acompanhar a
menstruaƒ„o, como dor), metrorragia (perda de sangue excessiva sem rela€„o com o perƒodo menstrual).
Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamat‡rios (edema, calor, rubor e dor), limita€„o de
movimentos, deformidades, rigidez matinal, fraturas ‡sseas, luxa€•es.
Sistema nervoso: dist‹rbios de consci…ncia ou mem‡ria, tontura e vertigem, convuls•es, aus…ncias, dist‹rbios
da motricidade voluntˆria e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), dist‹rbios da marcha,
do sono e das fun€•es cerebrais superiores, dist‹rbios visuais (escotomas, diplopia, estrabismo, cegueira),
dist‹rbios da linguagem (afasia motora, afasia de compreens„o).
Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade,
melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e des‚nimo.
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Hist‡rico familiar de enxaqueca, diabetes melito (DM), hipertens„o arterial sist…mica (HAS), c‚ncer, doen€as
da tire‡ide, tuberculose e outras doen€as infecciosas, doen€as al†rgicas, doen€a arterial coronariana (IAM,
angina), AVC, dislipidemia, ‹lcera p†ptica, colelitƒase e varizes, doen€a de carˆter hereditˆrio: hemofilia, rins
policƒsticos etc.
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destino do lixo (lixo acumulado na ˆrea peridomiciliar ou submetido a coleta p‹blica). Pergunte se o paciente
jˆ morou perto de fˆbricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais Ž sa‹de.
Ocupações anteriores e atual: natureza do trabalho, caracterƒsticas do meio ambiente, subst‚ncias que
entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho.
Atividades físicas: sedentarismo; atividades fƒsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais.
Padrão de sono: n‹mero de horas/dia.
Lazer: tipo e frequ…ncia.
Hábitos diários
o Tabagismo: tempo de dura€„o, natureza e quantidade. Utilizar a unidade: anos/ma€o de cigarro.
o Consumo de álcool: abst…mios, uso ocasional, uso freq•ente, uso diˆrio. Questionar sobre o tipo de
bebida, volume e frequ…ncia de ingest„o.
o Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaƒna, anfetaminas, sedativos e estimulantes;
o Banhos de rios, açudes e lagoas: questionar sobre localidade, †poca e presen€a de algum sintoma
estranho ap‡s o banho.
o Contato com o triatomídeo (“barbeiro”, “procot‡”)
o Contato com animais domésticos (gato, c„o, pˆssaro)
Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situa€„o profissional; depend…ncia econŠmica.
Condições culturais: nƒvel cultural baixo, m†dio ou alto.
Religião
Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irm„os e entre marido e
mulher.
EXAME F•SICO
a) Estado geral: † a impress„o que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, regular ou
ruim.
b) Nível de consciência: avaliar pela perceptividade, reatividade, degluti€„o e reflexos. Os extremos de varia€„o
s„o o estado de vigƒlia e o estado de coma. A partir destes dados, † possƒvel caracterizar o estado de com
dentro da seguinte gradua€„o:
Grau I (coma leve): o comprometimento da consci…ncia † leve e o paciente † capaz de atender a ordens simples do
tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado Ž estimula€„o dolorosa. A degluti€„o se faz
normalmente.
Grau II (coma m†dio): perda da consci…ncia † quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante
reduzida. Responde apenas Ž estimula€„o dolorosa en†rgica e o faz desapropriadamente. A degluti€„o † feita com
dificuldade. Est„o preservados os reflexos tendinosos, cut‚neos e pupilar.
Grau III (coma profundo): perda da consci…ncia † completa e o paciente n„o responde Žs solicita€•es externas por
mais intensas que sejam. Sua perceptividade † igual a zero. Nem o estƒmulo doloroso † perceptƒvel. Al†m disso,
observam-se arreflexia tendinosa, cut‚nea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontin…ncia
esfinct†rica.
Grau IV (coma Depassé): al†m dos elementos jˆ referidos ao coma de grau III, aqui hˆ ainda o comprometimento
das fun€•es vitais, como parada respirat‡ria (sendo necessˆria a ventila€„o artificial). • quase sempre um estado
irreversƒvel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral.
c) Fala e linguagem: avaliar a presen€a de altera€•es como: disfonia, dist‹rbios na flu…ncia da fala (taquilalia,
gagueira), dist‹rbios fonoarticulat‡rios (como as substitui€•es, as adi€•es e as omiss•es de fonemas), disartria,
disfasia (de recep€„o ou de express„o).
Disfonia ou afonia: altera€„o no timbre da voz causada por problema no ‡rg„o fonador. Ex: voz rouca,
fanhosa ou bitonal.
Dislalia: altera€•es menores na fala (comum em crian€as), como a troca de letras (“casa” por “tasa”).
Disritmolalia: dist‹rbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.
Disartria: altera€•es nos m‹sculos da fona€„o, incoordena€„o cerebral (voz arrastada), de hipertonia do
parkinsonismo (voz baixa, mon‡tona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).
Disfasia: aparece com completa normalidade do ‡rg„o fonador e dos m‹sculos da fona€„o, mas estˆ
relacionada com uma perturba€„o na elabora€„o cortical da fala. Representa uma descoordena€„o da
fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensƒvel.
Disgrafia: perda da capacidade de escrever
Dislexia: perda da capacidade de ler.
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d) Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de água: hidratado, hiperidratado e desidratado.
Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivação, fontanelas
(se estiverem fundas, pode indicar desidratação).
e) Estado de nutrição
Desnutrição, subnutrição, má-nutrição protéica; obesidade;
Critério de Gómez: déficit de peso em relação ao padrão normal para a idade e o sexo.
Desnutrição de 1º grau: déficit de peso superior a 10%
Desnutrição de 2º grau: déficit de peso superior a 25%
Desnutrição de 3º grau: déficit de peso superior a 40%
h) Atitude e decúbito
a. Voluntárias: ortopnéia, atitude genupeitoral, atitude de cócoras, atitude parkinsoniana, atitude de
decúbito (lateral, dorsal, ventral, posição antálgica).
b. Involuntárias: atitude passiva, opistótono.
j) Pele e fâneros
Pele: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade,
mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões elementares;
Fâneros: avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, como
brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura, superfície, consistência,
brilho e coloração das unhas;
l) Linfonodos
Avaliar: localização, tamanho ou volume, consistência, mobilidade, sensibilidade e alterações da pele
circunjacente;
Avaliar: grupos ganglionares da cabeça e pescoço (submentonianos; submandibulares; amigdalianos;
cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e posteriores); axilares e
supratrocleares; inguinais.
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m) Medidas antropométricas: circunfer…ncias corporais (craniana, abdominal, quadril), peso e altura, IMC
(peso/altura•).
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Ausculta: avaliar a presen€a e simetria do murm‹rio vesicular e modifica€•es patol‡gicas como: aboli€„o,
diminui€„o, substitui€„o pela respira€„o brŠnquica; avaliar a presen€a de ruƒdos adventƒcios: roncos e
sibilos, estertores finos, estertores grossas, atrito pleural; avaliar a ausculta da voz: broncofonia,
pectoril‡quia. Quando a ausculta † normal, relata-se: murm‹rios vesiculares presentes e audƒveis em ambos
hemit‡rax; aus…ncia de ruƒdos adventƒcios.
Palpa‚ƒo: Ictus cordis – descrever localiza€„o e intensidade – a intensidade † definida atrav†s da medida
da ˆrea do choque de ponta em polpas digitais; presen€a de fr…mitos na regi„o pr†-cordial n„o relacionados
com os movimentos respirat‡rios – se presentes pesquisar sua irradia€„o.
Ausculta: descrever ritmicidade (ritmo regular, ritmo de galope, ritmo irregular); frequ…ncia cardƒaca –
auscultar por um minuto, preferencialmente no foco mitral; intensidade das bulhas cardƒacas nos quatro
focos principais de ausculta (bulhas normo, hiper ou hipofon†ticas); desdobramentos ou presen€a de 3’ ou
4’ bulha; presen€a ou aus…ncia de sopros – se presente, localizar em que foco † mais audƒvel e em seguida
se † sist‡lico ou diast‡lico; tipo de sopro – em crescendo, decrescendo ou crescendo-decrescendo, pan
sist‡lico ou diast‡lico, presen€a de cliques ou estalidos de abertura. Quando a ausculta cardƒaca † normal,
relata-se: bulhas cardƒacas normofon†ticas; ritmo cardƒaco regular em 2 tempos.
Inspe‚ƒo: descrever tipo de abdome (plano, globoso, escavado); simetria; colora€„o; presen€a de
abaulamentos ou retra€•es; cicatriz umbilical; presen€a de circula€„o colateral ou aranhas vasculares.
Palpa‚ƒo
Superficial – tens„o; sensibilidade da parede abdominal, presen€a de nodula€•es; a musculatura
abdominal; presen€a de hernia€•es.
Profunda – palpa€„o das vƒsceras abdominais; pesquisa de massas palpˆveis; palpa€„o do fƒgado – se
palpˆvel, descrever localiza€„o em rela€„o ao rebordo costal direito, sensibilidade, consist…ncia,
superfƒcie, borda; presen€a de nodula€•es hepˆticas; vesƒcula biliar; ba€o – se palpˆvel, descrever
localiza€„o em rela€„o ao rebordo costal esquerdo; sensibilidade, consist…ncia, superfƒcie. Pesquisa dos
sinais:
Sinal de Murphy Manobra de Valsalva
Sinal de Blumberg Piparote
Sinal de Rowsing Sinal de Torres-Homem