Hematologia - Completa PDF

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.
MED RESUMOS 2011
ARLINDO UGULINO NETTO

LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P8 – 2011.1
HEMATOLOGIA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelas Professoras Flávia Pimenta e Angelina Cartaxo na FAMENE
durante o período letivo de 2011.1.
2. LORENZI, T. Manual de Hematologia – proped‚utica e clƒnica. 3ª ed., Atheneu: 2003.
3. GODMAN, C. Tratado de Medicina Interna. 21ª ed., Guanabara: 2001.
4. ZAGGO. Fundamentos de Hematologia. 19ª ed., Atheneu: 2001
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.
HEMATOLOGIA
SISTEMA SANGUÍNEO E HEMATOPOIESE

(Professora Flávia Pimenta)
O sistema hematol€gico, por defini•‚o, consiste no conjunto de estruturas representadas pelo sangue e pelos
locais onde este ƒ produzido, incluindo a medula €ssea e o sistema reticuloendotelial (SRE).
Hematopoiese (hematopoese ou hemopoese), ƒ o processo de forma•‚o, desenvolvimento e matura•‚o dos
elementos do sangue (eritr€citos, leuc€citos e plaquetas) a partir de um precursor celular comum e indiferenciado
conhecido como cƒlula hematopoiƒtica pluripotente, ou cƒlula-tronco (stem-cell). As cƒlulas-tronco que no adulto
encontram-se na medula €ssea s‚o as respons„veis por formar todas as cƒlulas e derivados celulares que circulam no
sangue.
•RG‚OS DO SISTEMA SANGUƒNEO

Os €rg‚os que comp…em o sistema sangu†neo s‚o tambƒm a sede de forma•‚o da maioria das cƒlulas
sangu†neas. Deles, podemos citar: medula €ssea, timo, ba•o e linfonodos.
MEDULA ÓSSEA VERMELHA

A medula óssea vermelha,
popularmente conhecida como "tutano", ƒ um
tecido gelatinoso que preenche a cavidade
interna de v„rios ossos e fabrica os elementos
figurados do sangue perifƒrico como:
hem„cias, leuc€citos e plaquetas.
A medula €ssea ƒ constitu†da por um
tecido esponjoso mole localizado no interior
dos ossos longos. ‡ nela que o organismo
produz praticamente todas as cƒlulas do
sangue: gl€bulos vermelhos (Eritr€citos),
gl€bulos brancos (Leuc€citos) e plaquetas
(Tromb€citos). Estes componentes do sangue
s‚o renovados continuamente e a medula
€ssea ƒ quem se encarrega desta renova•‚o.
Trata-se portanto de um tecido de grande
atividade evidenciada pelo grande nˆmero de
multiplica•…es celulares.
TIMO
O timo ƒ um €rg‚o linf„tico bilobulado que est„ localizado na por•‚o antero-superior da cavidade tor„cica. Ele,
que apresenta como fun•‚o principal a matura•‚o do linf€cito T, possui uma c„psula de tecido conjuntivo denso n‚o
modelado de onde partem septos que dividem os lobos em l€bulos.
No ambiente lobular, pelo contato com cƒlulas do epitƒlio t†mico, macr€fagos e cƒlulas dendr†ticas interdigitantes,
percusores dos linf€citos T oriundos da medula €ssea (ainda denominados timócitos) s‚o submetidos aos processos de
matura•‚o, sele•‚o e diferencia•‚o.
LINFONODO
Os linfonodos s‚o €rg‚os pequenos em forma de feij‚o que aparecem no meio do trajeto de vasos linf„ticos.
Eles “filtram” a linfa que chega atƒ eles, e removem bactƒrias, v†rus, restos celulares, etc. S‚o caracterizados por
concentrar os folículos linfóides (linfócito B) e as regiões interfoliculares (linfócito T) ao longo dos vasos linf„ticos,
exercendo a fun•‚o de filtra•‚o da linfa.
BAÇO
O ba•o ƒ um €rg‚o linf€ide secund„rio presente no quadrante superior esquerdo do abdome e respons„vel pela
remo•‚o tanto de part†culas estranhas do sangue como de hem„cias e plaquetas envelhecidas.
‡ o maior dos €rg‚os linf„ticos e faz parte do Sistema Ret†culo-Endotelial, participando dos processos de
hematopoiese (produ•‚o de cƒlulas sangu†neas, principalmente em crian•as) e hemocaterese (destrui•‚o de cƒlulas
velhas, como hem„cias senescentes - com mais de 120 dias). Tem importante fun•‚o imunol€gica de produ•‚o de
anticorpos e prolifera•‚o de linf€citos ativados, protegendo contra infec•…es.
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ETAPAS DA HEMATOPOIESE COM R ELA„‚O … F AIXA ET†RIA

Sabe-se que a medula €ssea ƒ o €rg‚o produtor das cƒlulas sangu†neas. Atƒ os cinco anos de idade, a medula
de todos os ossos do corpo participa deste processo. A medida em que os anos avan•am, ocorre uma substitui•‚o
gordurosa na medula dos ossos longos, atƒ que, na idade adulta, somente os ossos da pelve (como o il†aco), o esterno,
os ossos do cr‹nio, os arcos costais, vƒrtebras e as ep†fises femorais e umerais s‚o capazes de gerar cƒlulas
sangu†neas.
Portanto, a depender da fase de desenvolvimento na qual se encontra o ser humano, a forma•‚o das cƒlulas do
sangue pode variar de localiza•‚o, como mostrado no esquema abaixo.
 Desenvolvimento embrion€rio:
 3Œ semana de gesta•‚o: ilhotas sangu†neas, presentes no saco vitelino, s‚o respons„veis pela hematopoiese.
 3• mŽs: migra•‚o destas cƒlulas primordiais para o f†gado; pouco depois, ocorre hematopoiese tambƒm no ba•o,
timo, linfonodos.
 6• mŽs: in†cio do per†odo medular
 7-8• mŽs: per†odo hepatoesplŽnico-t†mico chega ao seu ponto m†nimo.
 Ao nascimento, h„ hemopoese em praticamente todos os ossos do corpo. Ocorre ainda uma hematopoiese
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residual ou nula no f†gado e ba•o (ver OBS ); os €rg‚os recuperar‚o a capacidade hemopoƒtica no adulto, em
caso de necessidade (situa•…es patol€gicas), com exce•‚o do timo.
 2 - 4 anos de idade: come•am a aparecer adip€citos na medula €ssea (MO), reduzindo a medula €ssea
vermelha (que ƒ a medula €ssea metabolicamente ativa). Esta redu•‚o da medula €ssea vermelha ƒ progressiva
e fisiol€gica, sendo ela substitu†da, gradativamente, por medula €ssea amarela (ou adiposa), que n‚o produz
cƒlulas sangu†neas.
 Crian•a – adulto jovem: com o progredir da idade, a medula vermelha come•a reduzir de forma centr†peta,
passando a se localizar mais no esqueleto axial. Ocorre, com isso, redu•‚o da hematopoiese nos ossos longos
e, no adulto, esta permanece apenas em ossos espec†ficos (cr‹nio, vƒrtebras, costelas, esterno, osso il†aco e
ep†fises de ossos longos). A hemopoese volta a ocorrer nos ossos longos apenas em situa•…es patol€gicas,
hem€lise e hemorragias.
 Adulto maduro: a rela•‚o entre medula €ssea vermelha e medula €ssea amarela se estabiliza na 2Œ dƒcada de
vida, a n‚o ser que haja patologias. Na 7Œ dƒcada, h„, na medula €ssea, cerca de 1/3 de tecido adiposo e 2/3 de
hematopoiƒtico ap€s 7Œ dƒcada; a hemopoese decai e ocupa de • a 1/3 do volume medular.
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OBS : O fato de a crian•a ainda apresentar uma hematopoiese residual no ba•o e no f†gado, justifica a facilidade com a
qual elas apresentam hepato-esplenomegalia diante de qualquer situa•‚o que exija a maior produ•‚o de cƒlulas
sangu†neas, como uma infec•‚o, por exemplo. Alƒm do mais, todos os ossos est‚o ocupados por medula €ssea
vermelha na inf‹ncia, sendo imposs†vel a expans‚o da mesma para um maior aporte na produ•‚o de cƒlulas do sangue
– da† a necessidade da hiperplasia daqueles €rg‚os que j„ foram hematopoiƒticos no per†odo embrion„rio (f†gado e
ba•o).
HEMATOPOIESE
J„ se sabe que a medula €ssea com atividade hematopoiƒtica ƒ denominada medula óssea vermelha (medula
metabolicamente ativa), devido ‘ presen•a de grande quantidade de hem„cias e precursores eritr€ides. O restante dos
ossos contƒm a denominada medula óssea amarela, preenchida por tecido adiposo, porƒm com potencial para voltar a
produzir cƒlulas sangu†neas sob determinados est†mulos.
Sabemos que todos os elementos do sangue (hem„cias, plaquetas e leuc€citos) originam-se de uma ˆnica
cƒlula progenitora, denominada cƒlula-tronco (stem cell ou cƒlula-m‚e). Estas cƒlulas apresentam duas propriedades
que as distinguem das demais cƒlulas do organismo – elas s‚o pluripotentes e autoperpetuantes. Isso significa que as
cƒlulas-tronco s‚o capazes de produzir cƒlulas de diferentes linhagens por mitose e, diferentemente do conceito
tradicional de mitose (em que uma cƒlula d„ origem a duas idŽnticas, morfologicamente e funcionalmente iguais), a
cƒlula tronco, ao se dividir, produz uma cƒlula de linhagem sangu†nea (a depender da necessidade do organismo) e
outra semelhante a si, mantendo a quantidade de cƒlulas-tronco na medula €ssea.
A cƒlula tronco, existente apenas em pequena quantidade na medula €ssea, tem a capacidade de se reproduzir
quando necess„rio e dar in†cio a um processo de diferencia•‚o em mˆltiplas linhagens celulares hematol€gicas. O
transplante de medula €ssea (ou "transplante de cƒlulas-tronco"), a grande revolu•‚o da terapia hematol€gica nas
ˆltimas dƒcadas, baseia-se na propriedade de um pequeno grupo de cƒlulas-tronco do doador produzir novamente todas
as cƒlulas hematol€gicas, reconstituindo a medula €ssea do receptor. Assim, um paciente com leucemia pode ser
tratado com doses absurdamente altas de quimioter„picos, capazes de destruir quase todas as cƒlulas de sua medula,
recebendo em seguida estas cƒlulas progenitoras.
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Inicialmente, a cƒlula-tronco se diferencia em dois tipos de cƒlulas comissionadas, cada uma comprometida com
‘ forma•‚o de uma grande linhagem hematol€gica: a cƒlula comissionada de tecido miel„ide (que dar„ origem ‘s
hem„cias, plaquetas, granul€citos e mon€citos) e a cƒlula comissionada de tecido linf„ide (que dar„ origem aos
linf€citos). Estas cƒlulas, diferentemente da cƒlula-tronco que as originou, n‚o apresentam a pluripotencialidade – ou
seja: uma cƒlula de tecido miel€ide n‚o ƒ capaz de formar linf€citos, assim como a cƒlula de linhagem linf€ide n‚o forma
eritr€citos, plaquetas, granul€citos ou mon€citos.
A diferencia•‚o das cƒlulas troncos em cada um dos componentes se d„ atravƒs de fatores de crescimento,
produzidos por €rg‚os como o f†gado e os rins, obedecendo a est†mulos do meio. Por exemplo:
 A eritropoetina (EPO) ƒ produzida no rim quando h„ baixa concentra•‚o de O2 e estimula a diferencia•‚o da
cƒlula totipotente para Unidade Formadora de Col’nias de Eritr€citos (CFU-E).
 Fatores como a IL-1 e o TNF (fator de necrose tumoral) agem sobre cƒlulas estromais da medula, estimulando-
as a produzirem o fator de est†mulo ‘ forma•‚o de col’nias granuloc†ticas (G-CSF) e granuloc†ticas/
macrof„gicas (GM-CSF).
 Os fatores de crescimento podem agir na diferencia•‚o e na regula•‚o do crescimento de cƒlulas mais
maduras, atravƒs da inibi•‚o da apoptose.
Estes fatores s‚o usados na pr„tica cl†nica para estimular a produ•‚o em casos de produ•‚o ineficaz pela
medula.
PRODU…†O DAS C‡LULAS DO TECIDO MIELÎDE

A cƒlula progenitora miel€ide se diferencia em mais dois tipos: um comprometido com a linhagem eritr€ide-
megacarioc†tica (que ƒ a unidade formadura de surtos – BFU, respons„vel pela forma•‚o de hem„cias e plaquetas) e
a outra comprometida com a linhagem granuloc†tica-monoc†tica (que ƒ a unidade formadora de col‰nias – CFU,
respons„vel pela forma•‚o dos granul€citos e mon€citos).
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Formação das hemácias (eritrócitos).

As hem„cias ou eritr€citos derivam, obviamente, da cƒlula comissionada de tecido miel€ide. Esta se divide por
mitose na unidade formadora de surtos de eritr€citos (BFU, respons„vel pela forma•‚o de cƒlulas da linhagem eritr€ide-
megacarioc†tica) que, por sua vez, d„ origem a cƒlula mais rudimentar da escala de forma•‚o dos eritr€citos: o pró-
eritroblasto. Esta cƒlula, assim como todas as cƒlulas da linhagem miel€ide, apresenta as caracter†sticas de uma cƒlula
jovem: ƒ grande, com nˆcleo ocupando quase todo seu citoplasma e com a presen•a de nuclƒolo.
 O pr€-eritroblasto sofre mitose para formar o eritroblasto basófilo, cƒlula rica em RNA por j„ possuir uma
s†ntese protƒica consider„vel (por produzir prote†nas de car„ter „cido, ela apresenta maior afinidade por
corantes b„sicos).
 O pr€-eritroblasto sofre mitose para formar o eritroblasto policromatófilo, uma
cƒlula mais madura, mas que ainda apresenta uma grande quantidade de
prote†nas „cidas, tendo maior afinidade por corantes b„sicos.
 O eritroblasto policromat€filo, tambƒm por mitose, forma o eritroblasto
ortocromático, uma cƒlula que j„ apresenta caracter†sticas morfol€gicas de uma
hem„cia, mas que ainda apresenta nˆcleo.
 O eritroblasto ortocrom„tico, atravƒs de um processo conhecido como extrus‚o
nuclear, forma o reticulócito, uma cƒlula anucleada. O reticul€cito pode estar
presente tanto na medula €ssea como no sangue perifƒrico (por cerca de 48 horas
ap€s formado, em situa•…es de normalidade) e, por possuir ainda uma grande
quantidade de RNA sem seu citoplasma, pode ser identificado por um corante
espec†fico que ƒ o azul de cresil-brilhante.
 O reticul€tico, ap€s 24 – 48h no sangue perifƒrico, dar„ origem ao eritrócito (ou
hem„cia).
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OBS : As cƒlulas mais imaturas apresentam alta s†ntese protƒica (para forma•‚o da hemoglobina), enquanto as mais
maduras v‚o adquirindo ferro e, por fim, perdem os nˆcleos e originam as hem„cias. O tipo de hemoglobina varia de
acordo com a fase da vida: na vida fetal precoce, surgem as hemoglobinas embrion„rias; na fetal tardia surge a
hemoglobina fetal (constitu†da por 2 cadeias a e duas g); aos 3-6 meses de vida ocorre a convers‚o da hemoglobina
para a adulta, HbA, constitu†da por duas cadeias a e duas b. A HbF tem maior afinidade para O2 que a HbA. A
concentra•‚o aumentada de CO2 diminui a afinidade da hemoglobina por O 2, permitindo a libera•‚o de oxigŽnio para o
tecido.
Em condi•…es normais, devemos encontrar apenas eritr€citos e reticul€citos no sangue perifƒrico. Desta forma, o
reticul€cito funciona, para o mƒdico hematologista, como um “espelho” da fun•‚o da medula €ssea: quanto mais
reticul€citos estiverem presentes no sangue perifƒrico, significa dizer que maior ƒ a atividade medular. Pacientes que
sofreram hemorragia severa, por exemplo, com cerca de 7 a 10 dias, apresentar‚o uma grande quantidade de
reticul€citos em seu sangue perifƒrico.
Desta forma, ƒ f„cil de identificar que uma poss†vel causa desta anemia foi uma hemorragia ou uma hem€lise,
desde que haja uma grande quantidade de reticul€citos no sangue perifƒrico. Por exemplo, se um paciente apresenta
anemia, mas possui um grande nˆmero de reticul€citos no sangue, significa dizer que a medula €ssea est„ perfeita
(anemia regenerativa), trabalhando normalmente para suprir a falta de hem„cias. Entretanto, na carŽncia de
componentes b„sicos para forma•‚o de cƒlulas do sangue (como ferro, vitaminas, DNA, etc.) ou na presen•a de
tumores, os reticul€citos estar‚o reduzidos (caracterizando as anemias arregenerativas), assim como as hem„cias.
Os reticul€citos, embora sejam maiores que as hem„cias, conseguem exercer a mesma fun•‚o que elas.
Contudo, a diferen•a de tamanho n‚o ƒ capaz de diferenciar estas cƒlulas em exames laboratoriais. A indicativa de
“presen•a de policromatofilia” em um hemograma de um paciente com anemia, por exemplo, indica a presen•a de
reticul€citos, caracterizando, assim, uma anemia regenerativa.
Em resumo, trŽs condi•…es cl†nicas podem causar esta reticulocitose na decorrŽncia de uma anemia:
 Sangramentos (hemorragias);
 Hem€lise;
 Paciente que fez uso de medicamentos e suplementos para melhorar a fun•‚o sangu†nea cerca de uma semana
antes da realiza•‚o do exame.
No que diz respeito ‘ hem„cia, esta apresenta, normalmente, cerca de 7“m (enquanto que o reticul€cito
apresenta, aproximadamente, 9“m). A hem„cia ƒ uma cƒlula anucleada que tem cerca de 90 - 120 dias de sobrevida. O
fato de uma hem„cia ser maior que a outra (macrocitose) diminui a sobrevida da maior, pois o ba•o, respons„vel pela
hemocaterese, ƒ extremamente rigoroso quanto ao di‹metro da hem„cia: o di‹metro dos capilares do ba•o varia de 1 a
3“m. O reticul€tico, independente de seu tamanho, ƒ resistente a esta sele•‚o, e consegue sobreviver por 48 horas atƒ
perder seu RNA, diminuir e formar a hem„cia.
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Produção dos granulócitos.

Os leuc€citos granuloc†ticos (bas€filos, eosin€filos e neutr€filos) tambƒm derivam da cƒlula comissionada de
tecido miel€ide. Contudo, neste caso, esta cƒlula se diferencia na unidade formadora de col’nias (CFU, respons„vel
pela forma•‚o de cƒlulas da linhagem granuloc†tica-monoc†tica) que, por sua vez, dar„ origem a cƒlula mais rudimentar
da escala de forma•‚o do setor granuloc†tico: o mieloblasto.
 O mieloblasto sofre mitose e forma o pró-mielócito.
 O pr€-meiol€cito sofre mitose e forma o mielócito. A partir desta cƒlula, passa a ocorrer a forma•‚o da
chanfradura que dar„ origem ao formato caracter†stico do nˆcleo das cƒlulas do setor granuloc†tico.
 O miel€cito se transforma em metamielócito (com nˆcleo em formato de feij‚o).
 O metamiel€tico forma, ent‚o, a célula com núcleo em bastão (bastonete, com nˆcleo em formato de
bumerangue).
 O bastonete d„ origem ‘s células com núcleo segmentado, que s‚o: basófilo, neutrófilo e eosinófilo.
Como podemos ver neste esquema, as cƒlulas formadas atƒ o miel€cito inclusive (mieloblasto, pr€-miel€cito e
miel€cito) s‚o agrupadas no chamado compartimento mitótico (em comum, todas estas cƒlulas se formam por mitose
e n‚o realizam fagocitose de agentes estranhos). J„ as cƒlulas que v‚o desde os metamiel€citos atƒ os segmentados
s‚o cƒlulas do chamado compartimento de reserva medular (CRM), e que existem na medula €ssea com o objetivo de
suprir uma necessidade na vigŽncia de um processo infeccioso, por exemplo. Isso se faz importante pois, diferentemente
das hem„cias, os granul€citos vivem apenas poucas horas: o segmentado neutr€filo, por exemplo, vive apenas 6 horas.
Por esta raz‚o, na vigŽncia de uma infec•‚o, n‚o seria poss†vel a medula €ssea fabricar uma grande demanda
de granul€citos para debelar esta infec•‚o em poucas horas. Da† a necessidade deste compartimento de reserva celular
medular.
OBS2: ‡ comum observar no hemograma de pacientes com infec•‚o grave (apendicite, colecistite, amigdalite grave, pneumonia, etc.)
uma maior produ•‚o de granul€citos. Os mƒdicos, ao analisarem o hemograma, procuram logo a eventual presen•a de “desvio”. O
termo “desvio para esquerda” significa a libera•‚o e aumento das cƒlulas do compartimento de reserva medular. Isso ocorre porque,
em situa•…es normais, as cƒlulas encontradas no sangue perifƒrico ser‚o apenas segmentados neutr€filos (cerca de 75%) e, no
m„ximo, bastonetes (1 – 5%). Quando h„ “desvio para esquerda” (esquerda com rela•‚o ao esquema da granulocitopoese
apresentado anteriormente, como era mostrado em hemogramas mais antigos), quer dizer que mais cƒlulas do compartimento de
reserva est‚o alcan•ando o compartimento vascular perifƒrico no intuito de atender melhor ‘ emergŽncia infecciosa. Portanto, o termo
“desvio para esquerda”, no que diz respeito ao hemograma, quer dizer aumento de segmentados, bastonetes e metamiel€citos (no
m„ximo, podemos encontrar atƒ miel€citos) no sangue perifƒrico, traduzindo uma resposta da medula €ssea frente a uma infec•‚o,
fazendo com que haja uma maior produ•‚o de neutr€filos jovens no sangue, aumentando a porcentagem de bast…es, metamiel€citos
e miel€citos, com rela•‚o aos segmentados.
OBS3: Tambƒm pode ocorrer desvio para direita. O termo "desvio para direita" significa um aumento das formas maduras de
neutr€filo, ou seja, maior percentual de segmentados (polimorfonucleares) e menor percentual de bast…es. O "desvio para direita" ƒ
caracter†stico da anemia megalobl„stica (muito embora a ausŽncia deste desvio jamais poder„ descartar o diagn€stico da anemia
megalobl„stica). Quando presente em um paciente com anemia macroc†tica, passa a ser um dado sugestivo.
As cƒlulas segmentadas, assim que s‚o formadas, passam a ocupar a circula•‚o perifƒrica ao longo de 6 horas,
aproximadamente (tempo que dura a sua sobrevida). Na vigŽncia de uma infec•‚o localizada, os segmentados de todo o
corpo s‚o destinados para este foco no intuito de debel„-lo. Ap€s 6 horas, os segmentados se aderem ‘s paredes dos
vasos com o objetivo de alcan•ar os tecidos, onde v‚o sofrer catabolismo e serem destru†das.
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Durante este per†odo em que os segmentados se encontram na circula•‚o, eles passam a integrar o
compartimento circulante; quando ele se encontra aderido ‘s paredes dos vasos, eles passam a constituir o
compartimento marginal (nesta forma, estes leuc€citos n‚o s‚o determinados ou mensurados pelo hemograma, mas
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na presen•a de uma infec•‚o, eles podem retornar ao compartimento circulante – vide OBS ). Contudo, estes
compartimentos sempre est‚o em renova•‚o constate: assim que um leuc€cito passa a integrar o compartimento
marginal, outro leuc€cito ocupa seu lugar no compartimento circulante.
OBS4: Dois fatos fazem com que o leucograma de um indiv†duo com infec•‚o apresente uma grande leucocitose em um curto
intervalo de tempo: (1) as cƒlulas do compartimento marginal que est‚o aderidas ao endotƒlio tŽm a capacidade de voltar para o
compartimento marginal na presen•a da infec•‚o; (2) quando estas cƒlulas do compartimento marginal voltam para o compartimento
vascular, elas se somam aos leuc€citos que j„ tinham as substitu†do no momento em que elas se tornaram do compartimento
marginal. Portanto, na presen•a de uma infec•‚o, estas cƒlulas passam a compor o compartimento circulante, sendo ent‚o, poss†vel a
sua mensura•‚o quantitativa atravƒs do leucograma, aumentando, assim a leucometria logo na fase inicial dos processos infecciosos.
Se o processo infeccioso se perpetuar, entra em foco as cƒlulas do compartimento de reserva medular.
OBS5: Existem determinadas situa•…es variantes de uma condi•‚o normal em que se ƒ poss†vel provocar o aumento da leucometria.
Como exemplo de tais situa•…es, temos: alimenta•‚o, exerc†cio f†sico, estresses org‹nicos ou psicol€gicos, etc. Estas situa•…es
cursam, de um modo geral, com a libera•‚o de ACTH e adrenalina, que impedem a margina•‚o dos leuc€citos, podendo promover
este viƒs no leucograma, com aumento da leucometria em virtude da soma das cƒlulas do compartimento circulante e marginal,
fazendo com que o indiv†duo se apresente com leucocitose sem ser portador, necessariamente, de uma infec•‚o (caracterizando a
chamada leucocitose fictícia). Por este motivo, a interpreta•‚o de hemogramas n‚o deve ser feita sem antes ter sido realizada uma
avalia•‚o cl†nica minuciosa da paciente.
OBS6: Existe tambƒm a chamada leucocitose iatrogênica, promovida por a•‚o do mƒdico. Podemos exemplificar estes casos com
aquelas crian•as com crise asm„tica que chegam ao pronto-socorro, s‚o receitadas com cortic€ides e adrenalina, e fazem, logo em
seguida, um hemograma. Estas, sem dˆvida, apresentar‚o uma leucometria extremamente exagerada, mas que n‚o significa motivo
para p‹nico, no que diz respeito a infec•…es. Com isso, a utiliza•‚o de medica•…es como cortic€ides (Prednisona, Dexametasona,
etc.) tambƒm faz com que haja aumento da leucometria, pois os corticoster€ides impedem a margina•‚o dos leuc€citos.
Produção dos monócitos.

Os mon€citos se originam a partir de unidades formadoras de mon€citos-granul€citos, que formam os
monoblastos, pr€-mon€citos e, por fim, mon€citos. Os mon€citos circulam de 20-40 horas, quando entram nos tecidos e
maturam para macr€fagos teciduais. O sistema reticuloendotelial corresponde ao conjunto formado por cƒlulas derivadas
de mon€citos e distribu†das pelo corpo, como as cƒlulas de Kupffer, macr€fagos do ba•o, pulm‚o, medula €ssea, etc.
Suas fun•…es s‚o: fagocitose de elementos estranhos e restos celulares, apresenta•‚o de ant†genos para
cƒlulas linf€ides, produ•‚o de citocinas, que atuam na regula•‚o da hemopoese, inflama•‚o e resposta imune.
Produção das plaquetas.

As plaquetas (tromb€citos), assim como as hem„cias e os leuc€citos granuloc†ticos, tambƒm s‚o formadas a
patir da cƒlula comissionada de tecido miel€ide. Sua cƒlula mais imatura ƒ a chamada megacarioblasto que, por
mitose, forma o megacariócito. As plaquetas, por sua vez, s‚o fragmentos da membrana citoplasm„tica e do citosol
destes megacari€citos.
Os megacari€citos s‚o cƒlulas grandes, de nˆcleos multilobados, cuja prolifera•‚o ƒ estimulada pela
trombopoetina, produzida principalmente no f†gado. O citoplasma dos megacari€citos, ent‚o, se fragmenta e ƒ liberado
na circula•‚o, originando as plaquetas, importantes no processo de hemostasia. Estas circulam por 6-8 dias e s‚o
retiradas da circula•‚o pelo sistema reticuloendotelial do ba•o e pulm‚o. Sua vida mƒdia est„ reduzida durante
tromboses, infec•…es e hiperesplenismo.
PRODUÇÃO DAS CÉLULAS DO TECIDO LINFÓIDE

Os linf€citos s‚o cƒlulas relacionadas ‘ resposta imune humoral (B) e
celular (T). Em resumo, a cƒlula comissionada para o tecido linf€ide produz o
linfoblasto (e cƒlulas dendr†ticas linf€ides). Este linfoblasto forma o
prolinf€cito, o qual forma as cƒlulas exterminaduras naturais (natural killers) e
o linf€cito maduro.
As cƒlulas linf€ides precursoras maturam para os linf€citos B na
pr€pria medula €ssea, enquanto que as dos linf€citos T se maturam no timo.
Portanto, estes €rg‚os s‚o considerados €rg‚os linf€ides prim„rios (os
linfonodos, a polpa branca do ba•o, tecido linf€ide das mucosas e pele s‚o
€rg‚os linf€ides secund„rios).
Os linf€citos apresentam o maior tempo de sobrevivŽncia, sendo que
alguns linf€citos de mem€ria sobrevivem por muitos anos.
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C OMPONENTES DO SANGUE
O sangue é composto por, basicamente, dois
componentes: o componente líquido e o componente celular. Em
resumo, temos:
 Componente líquido (55% do volume): é representado
pelo plasma.
 Componente celular (45% do volume): eritrócitos
(Hemácias), leucócitos (células brancas) e trombócitos
(plaquetas).
PLASMA
O plasma sanguíneo é o componente líquido do sangue, no qual as células sanguíneas estão suspensas. O
plasma é um líquido de cor amarelada e é o maior componente único do sangue, compondo cerca de 55% do volume
total de sangue. Os principais componentes do plasma são:
 Água (90%)
 Proteínas: albuminas; globumina; aglutininas; fribrinogênio / protrombina.
 Outras substâncias orgânicas: enzimas; anticorpos; hormônios; vitamina;.
 Aminoácidos
 Substâncias nitrogenadas e excreção: uréia; ácido úrico; creatina.
 Lipídios: colesterol e triglicérides.
 Glicídios: glicose.
 Gases: O2 dissolvido
ERITRÓCITOS
Os eritrócitos ou glóbulos vermelhos são unidades
morfológicas da série vermelha do sangue, também designadas por
eritrócitos ou hemácias, que estão presentes no sangue em número
6
de cerca de 4,5 a 6,5 x 10 /mm³, em condições normais. Por
apresentarem a hemoglobina, possui a função de transportar o oxigênio
(principalmente) e o gás carbônico (em menor quantidade) aos tecidos.
Os eritrócitos vivem por aproximadamente 90 - 120 dias.
Suas principais características são:
 Principal função: transporte de oxigênio dos pulmões para os
tecidos.
 Principal componente: a proteína Hemoglobina.
 Origem (eritropoese): medula óssea
 Fim: baço e fígado.
LEUCÓCITOS
Os leucócitos (de leuco = branco + cito = célula), também conhecidos por glóbulos brancos, são células
produzidas na medula óssea e presentes no sangue, linfa, órgãos linfóides e vários tecidos conjuntivos. Um adulto
normal possui entre 3.800 e 9.800 mil leucócitos por milímetro cúbico de sangue. Suas principais características são:
 Principal função: combate à infecção.
 Tipos de células:
 Granulócitos (65%): Neutrófilo, Eosinófilo e Basófilo.
 Agranulócitos (35%): Monócito e Linfócito (B e T).
Neutrófilo. Previne ou limita infecção via fagocitose de elementos estranhos (bactérias).
107
Eosinófilo. Envolvido em reações alérgicas; Libera histaminase; Digere elementos

estranhos.
Basófilo. Contém histamina; parte integral das reações de hipersensibilidade.
Monócito. Diferenciam-se em macrófagos, que são células altamente fagocitárias (fungos,

vírus).
Linfócito T. Responsável pela imunidade celular; Rejeição de tecidos estranhos;

Destruição de células tumorais.
Linfócito B. Responsável pela imunidade humoral; muitas diferenciam-se em plasmócitos.
Plasmócito. Secretam anticorpos (imunoglobinas).
PLAQUETAS
A plaqueta sanguínea ou trombócito é um fragmento citoplasmatico anucleado, presente no sangue que é
formado na medula óssea. A sua principal função é a formação de coágulos, participando portanto do processo de
coagulação sanguínea.
Uma pessoa normal tem entre 150.000 e 400.000 plaquetas por mm³ (ou por ml) de sangue. Sua diminuição ou
disfunção pode levar a sangramentos, assim como seu aumento pode aumentar o risco de trombose.
7
OBS : Hemostasia: É o processo de prevenir a perda de sangue pelos vasos intactos e de parar o sangramento de
vasos rompidos. Processos: (1) Vasoconstrição; (2) Agregação de plaquetas; (3) Coagulação sanguínea.
108
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA
SISTEMA ABO
O Sistema ABO foi o primeiro dos grupos sanguíneos descobertos, ainda no início do
século XX em 1900), pelo cientista austríaco Karl Landsteiner.
Fazendo reagir amostras de sangue de funcionários do seu laboratório, ele isolou os
glóbulos vermelhos (hemácias) e fez diferentes combinações entre plasma e hemácias, tendo como
resultado a presença de aglutinação dos glóbulos em alguns casos, e sua ausência em outros.
Assim, Landsteiner classificou os seres humanos em três grupos segundo uma polialelia: A,
B e O, e explicou o porquê que algumas pessoas morriam depois de transfusões de sangue e outras
não. Em 1902, seus colaboradores von Decastello e Sturli encontraram e descreveram o grupo AB,
mais raro. Em 1930, Landsteiner ganhou o Prêmio Nobel por seu trabalho.
Partindo do pressuposto que o sangue, ao longo do século XX, tornou-se uma importante
ferramenta para tratamento de algumas doenças e situações de hemorragias, a descoberta deste
sistema (e das demais classificações do sangue) auxiliou na propedêutica da transfusão
sanguínea, diminuindo a incidência de complicações e mortalidade do procedimento.
FUNDAMENTOS DO SISTEMA ABO

Analisando o comportamento do sangue e do plasma de alguns de seus técnicos de laboratório, Landsteiner
verificou que as hemácias humanas podem apresentar, na sua membrana, substâncias químicas que ele chamou de
aglutinogênios (funcionando como um antígeno), que constituem o glicocálix (açúcares) de sua membrana celular.
Seus experimentos revelaram a existência de pelo menos dois tipos de aglutinogênios: o A e o B. Com isso, associando-
se estudos feitos mais tarde, percebeu-se que, a depender da presença destes aglutinogênios, haveria a coexistência no
plasma de substâncias químicas chamadas de aglutinina (funcionando como anticorpo).
Desta observação, o sangue passou a ser classificado, de
acordo com a presença ou não do aglutinogênio na parede da hemácia,
da seguinte forma:
 Sangue tipo A: suas hemácias apresentam o aglutinogênio A e
1
seu plasma possui a aglutinina anti-B (ver OBS ), que reage
contra o aglutinogênio B.
 Sangue tipo B: suas hemácias apresentam o aglutinogênio B e
1
seu plasma possui a aglutinina anti-A (ver OBS ), que reage
contra o aglutinogênio A.
 Sangue tipo AB: suas hemácias apresentam os aglutinogênio
A e B, e seu plasma não apresenta aglutinina.
 Sangue tipo O: suas hemácias não apresentam aglutinogênio,
mas seu plasma possui os dois tipos de aglutinina: anti-A e anti-
1
B (ver OBS ).
Do ponto de vista genético, observou-se que a tipagem sanguínea respondia a uma polialelia de herança
mendeliana, que ocorre quando existem três ou mais tipos de alelos diversos para o mesmo locus cromossômico. Alelos
são formas que um gene pode apresentar e que determina características diferentes. Um conjunto de três ou mais alelos
pertencente a um mesmo gene, ocorrendo de dois a dois em um organismo diplóide, é denominado alelos múltiplos. Os
alelos múltiplos são responsáveis pela herança genética no sistema ABO, Rh e MN (todos eles localizados no
cromossomo 9).
A B
Desta forma, os aglutinogênios A e B são gerados pelos alelos I ou I , respectivamente. Na relação alélica
A B
existente, o alelo i é recessivo aos seus alelos I e I . Assim, quando em um indivíduo é encontrado homozigose do alelo
A B
recessivo i, esse pertencerá ao grupo O (genótipo ii). Caso sejam encontrados em heterozigose os alelos I e I , ambos
A B
manifestam seu caráter dominante, e o indivíduo será do grupo sanguíneo AB (genótipo I I ).
Desta forma, um indivíduo pertencerá ao grupo sanguíneo A, se enquadrado em duas situações: quando em
A A A A
homozigose dominante I I , ou em heterozigose do alelo dominante I com o recessivo i, apresentando genótipo I i. Da
B B
mesma forma para o grupo sangüíneo B: quando em homozigose dominante I I , ou em heterozigose do alelo
B B
dominante I com o recessivo i, apresentando genótipo I i.
1
OBS : A formação dos anticorpos (aglutininas) se dá no período neonatal, em torno de 3 a 6 meses de vida, graças à
reações cruzadas com determinados antígenos bacterianos.
109
BASES BIOQUŠMICAS DO SISTEMA ABO

Os ant†genos do sistema ABO s‚o, por natureza, hidratos de carbono, sintetizados por influŽncia de genes
autoss’micos correspondentes e que est‚o presentes na membrana plasm„tica das hem„cias (na forma de glicoc„lix). A
determina•‚o antigŽnica do sistema ABO, que inicialmente se acreditou ser bastante simples, envolve certas
complexidades, pois para ela, contribuem dois pares de alelos:
 Os genes H (dominante) e h (recessivo) condicionam a presen•a de uma subst‹ncia, denominada ant‹geno ou
substŒncia H (glicoprote†na H). Essa subst‹ncia ƒ formada por meio da a•‚o da enzima fucosil transferase,
produzida por esses genes quando h„ uma rela•‚o de domin‹ncia (HH e Hh) e respons„vel por transferir uma
fucose ‘ uma substŒncia precursora do glicoc„lix das hem„cias (formada pela seguinte sequencia: N-
acetilgalactosamina, D-galactose, N-acetilglicosamina, D-galactose),
formando a substŒncia H. A partir dessa sequŽncia de a•ˆcares, tem-se o
dep€sito de mais um a•ucar, que determinar„ o tipo sangu†neo do indiv†duo:
quando ocorre a adi•‚o de uma N-α-glicosamina pela enzima A-transferase,
tem-se um grupo sangu†neo A; a partir da adi•‚o de uma N-α-galactosamina
pela enzima B-transferase, tem-se um grupo sangu†neo B; e a partir da
adi•‚o desses dois a•ˆcares simultaneamente, tem-se o grupo AB.
Desta forma, temos:
 Indiv†duos de composi•‚o genƒtica HH ou Hh produzem essa subst‹ncia, que serve de base para a
manifesta•‚o de todos os ant†genos do sistema ABO; Seu grupo ser„ ent‚o determinado pela presen•a
ou n‚o dos genes A e B.
 Indiv†duos de composi•‚o genƒtica hh (gen€tipo muito raro) n‚o produzem o ant†geno H. Estes
indiv†duos ser‚o enquadrados no grupo denominado fen€tipo falso O ou O-Bombay (observado pela
primeira vez em Bombaim, na India, conhecida atualmente como Mumbai). Este grupo tambƒm pode ser
designado como Oh. Idependentemente de sua composi•‚o genƒtica em termos dos genes A e B, n‚o
podem produzir nem o ant†geno A nem o ant†geno B (por falta da fucose na subst‹ncia precursora, que
seria instalada pela fucosil transferase – ausente, nestes casos). Estes indiv†duos desenvolvem os
anticorpos Anti-A e Anti-B, da mesma maneira que todos os indiv†duos do grupo O. Entretanto,
desenvolvem tambƒm o anticorpo Anti-H e n‚o podem receber transfus…es de sangue do grupo O
comum (que ƒ rico neste ant†geno). Este fen€tipo constitui um problema para os hemoterapeutas e
ocorre em uma frequŽncia de 1 para 10.000 indiv†duos na •ndia e 1 para 1.000.000 na Europa. Sua
detec•‚o n‚o ƒ feita atravƒs do teste de aglutina•‚o, o que dificulta ainda mais seu manejo.
A B
 Os genes I e I (codominantes) condicionam a produ•‚o dos ant†genos A e B, pela adi•‚o de carboidratos ao
ant†geno H; sua ausŽncia (gene recessivo i) condiciona a n‚o adi•‚o de carboidratos a esta subst‹ncia base.
Sua a•‚o se d„ sobre os indiv†duos de composi•‚o genƒtica HH e Hh, que representam a quase totalidade da
popula•‚o humana. Assim:
 Indiv†duos de composi•‚o genƒtica ii (duplo recessivo) produzem apenas o ant†geno H. Estes indiv†duos
ser‚o do grupo O.
A
 O Gene A (I ) condiciona a adi•‚o de uma molƒcula do carbohidrato N-acetilgalactose a algumas (mas
A A
n‚o todas) molƒculas de ant†geno H. Indiv†duos de composi•‚o genƒtica I I (homozigoto dominante)
A
ou I i (heterozigoto) produzem o ant†geno A, que ocupar„ parte dos s†tios representados pelo ant†geno
H. Estes indiv†duos s‚o do Grupo A. Entrentanto, como nem todos os s†tios do ant†geno H s‚o
ocupados, estes indiv†duos apresentam tambƒm o ant†geno H, e n‚o desenvolver‚o anticorpos anti-H.
B
 O Gene B (I ) condiciona a adi•‚o de uma molƒcula do carboidrato D-galactose a algumas (mas n‚o
B B B
todas) as cadeias do ant†geno H. Indiv†duos de constitui•‚o genƒtica I I ou I i produzem o ant†geno B.
Estes indiv†duos s‚o do Grupo B. Da mesma forma que os do grupo A, apresentam tambƒm o ant†geno
H e n‚o desenvolvem anti-H.
A B
 Por fim, indiv†duos de constitui•‚o genƒtica AB possuem ambos os alelos em codomin‹ncia (I I ).
Produzem, assim, os ant†genos A, B e H, e n‚o produzem anticorpos contra ant†genos A nem B.
Desta forma, em resumo, temos:

A B
Gene H Genes I , I e i
A A A
 Gen€tipo HH e Hh: produzem a fucosil  Gen€tipo I I e I i: produzem a enzima que transfere
transferase e, portanto, s‚o capazes de gerar a a N-α-glicosamina para a subst‹ncia H.
B B B
subst‹ncia H (adi•‚o de uma fucose ‘  Gen€tpio I I e I i: produzem a enzima que transfere
subst‹ncia precursora). a N-α-galactosamina para a subst‹ncia H.
A B
 Gen€tipo hh: n‚o produzem a fucosil  Gen€tipo I I : produzem enzimas que transferem N-
transferase (e, portanto, s‚o classificadas, α-glicosamina e N-α-galactosamina, ao mesmo
fenotipicamente, como falso O, caracterizando tempo, para a subst‹ncia H.
o efeito Bombaim).  Gen€tipo ii: n‚o produzem enzimas para transferir
estes a•ucares para a subst‹ncia H (O verdadeiro).
110
A seguinte tabela, de forma sum„ria, esquematiza as possibilidades entre os alelos para determina•‚o do
sistema ABO.
Tipo sanguíneo Genótipo Estrutura do glicocálix Aglutinogênio Aglutinina

A A A R – Glc – Gal – GalNac – Gal - GalNac
I I ou I i |
A A Anti-B
HH ou Hh Fuc
B B B R – Glc – Gal – GalNac – Gal - Gal
I I ou I i |
B B Anti-A
HH ou Hh Fuc
R – Glc – Gal – GalNac – Gal - GalNac
|
AB I I
A B Fuc AB -
HH ou Hh R – Glc – Gal – GalNac – Gal - Gal
|
Fuc
R – Glc – Gal – GalNac – Gal
ii |
O - Anti-A e Anti-B
HH ou Hh Fuc
Falso O hh R – Glc – Gal – GalNac – Gal - Anti-A, Anti-B e Anti-H
IDENTIFICAÇÃO DO SISTEMA ABO

A determina•‚o do grupo sangu†neo ABO era realizada fazendo-se reagir as hem„cias do paciente com soros
Anti-A e Anti-B produzidos em laborat€rio, em l‹minas limpas de microscopia, como mostra o modelo abaixo.
Atualmente, o mƒtodo ƒ mais apurado e bem mais espec†fico.
Na prova direta, faz-se reagir uma por•‚o das hem„cias (de tipagem conhecida) com soros anti-A (colora•‚o
azul), anti-B (colora•‚o amarela) e anti-AB (colora•‚o clara). Hem„cias que reagem com o soro anti-A s‚o ditas do grupo
A, e hem„cias que reagem com o soro anti-B s‚o do grupo B. Hem„cias do grupo AB reagem com ambos os anti-soros,
e hem„cias do grupo O n‚o reagem com nenhum dos anti-soros. O soro divalente anti-AB ƒ usado como confirmat€rio, e
somente n‚o reagir„ com hem„cias do grupo O.
EPIDEMIOLOGIA
O grupo sangu†neo O ƒ o mais frequente. Quanto aos demais, na ordem do segundo mais frequente para o
menos frequente, temos: grupo A, grupo B e grupo AB.
Tipo sanguíneo Caucasianos Africanos Americanos Asiáticos
Grupo O 45% 49% 41% 47%
Grupo A 41% 27% 28% 38%
Grupo B 10% 20% 26% 11%
Grupo AB 4% 4% 5% 4%
111
S ISTEMA R HESUS (R H)
O sistema Rhesus recebeu este nome por ter sido o resultado de pesquisas feitas com uma espécie de
macacos, o Macacus rhesus.
Levin e Stone (1939)
relataram o caso de um feto
natimorto gerado por uma mulher que
posteriormente manifestou reação
hemolítica transfusional ao receber
sangue de seu marido (compatível
quanto ao sistema ABO, o único
então conhecido). Landsteiner e
Wiener (1940) descreveram um
anticorpo produzido no soro de
coelhos e cobaias, pela imunização
com hemácias de Macacus rhesus,
que era capaz de aglutinar as
hemácias de 85% das amostras
obtidas de um grupo de caucasóides
americanos. Wiener e Peters (1940)
aproximaram as duas observações,
determinando tratar-se do mesmo
antígeno.
Destes experimentos, os pesquisadores concluíram que no sangue do macaco
reso havia um antígeno que induzia a produção de anticorpos na cobaia. Esse antígeno
foi denominado fator Rh e o anticorpo, anti-Rh. Os sangues que aglutinaram em
presença do fator Rh (que correspondem aproximadamente 85% da população) foram
denominados Rh positivos (Rh+) e os 15% que não apresentaram reação foram
denominados negativos (Rh-) por não possuírem fator Rh.
O anticorpo produzido no sangue da cobaia foi denominado de anti-Rh. Os
indivíduos que apresentavam o fator Rh passaram a ser designados Rh+, o que
geneticamente acreditava-se corresponder aos genótipos DD ou Dd. Os indivíduos que
não apresentam o fator Rh foram designados Rh- e apresentavam o genótipo dd, sendo
considerados geneticamente recessivos.
Os antígenos do sistema Rh são de natureza glicoprotéica, de grande variabilidade. Com o avançar das
pesquisas, o sistema se revelou na prática bem mais complexo do que a tipificação simplesmente em Rh Positivo e Rh
negativo. Hoje, conhecem-se mais de 40 antígenos diferentes pertencentes a este sistema. Mas em resumo, temos:
 Fator Rh+: genótipo DD, Dd (85%). O indivíduo possui o fator Rh e não produz anticorpos anti-Rh.
 Fator Rh -: genótipo dd (15%). O indivíduo não possui o fator Rh e produz anticorpos Rh a depender do contato
2
(ver OBS ).
O fator Rh é encontrado nas hemácias, verificando esses pesquisadores que ele obedece às leis da
hereditariedade, sendo o Rh positivo um fator dominante em relação ao Rh negativo. O soro anti-D é usado para
determinar o fator Rh (ver figura abaixo). O sangue que não reage ao soro anti-D, é Rh-. O que reage, é Rh+.
2
OBS : O anticorpo anti-Rh, diferentemente das aglutininas do sistema ABO, não são formados de maneira natural. Para
a formação destes anticorpos, é necessário que haja uma sensibilização prévia. Portanto, para que um indivíduo Rh
negativo produza anticorpos anti-Rh, é necessário que ele tenha entrado em contato com um sangue Rh-positivo ou, no
caso da mulher, tenha abrigado um feto Rh-positivo durante uma gestação (com tudo, em uma outra gestação, pode
ocorrer a chamada eritroblastose fetal, que veremos com maiores detalhes mais a frente, ainda neste capítulo).
112
C OMPATIBILIDADE NO SISTEMA ABO E TRANSFUS‚O S ANGUƒNEA

Portanto, como vimos atƒ ent‚o, o
sistema ABO se caracteriza pela presen•a
ou ausŽncia de dois ant†genos (A e B) –
chamados aglutin€genos – isolada ou
simultaneamente, em cada indiv†duo.
A maioria dos seres humanos
(excetuados os lactantes atƒ uma idade
aproximada de 3 a 6 meses, e
eventualmente os indiv†duos que
apresentam imunossupres‚o ou outras
circunst‹ncias especiais) apresenta
tambƒm anticorpos naturais ou aglutininas,
dirigidos contra o(s) ant†geno(s) que cada
indiv†duo n‚o possui, estabelecendo assim
as conhecidas regras de compatibilidade
sangu†nea para este grupo.
A presen•a ou ausŽncia do fator-
Rh e do anticorpo anti-Rh (ou anti-D)
tambƒm influencia na compatibilidade
sangu†nea.
Desta forma, temos, em resumo:
Doador Receptor
O-negativo Todos os tipos sangu†neos
O-positivo Todos os tipos sangu†neos com fator Rh+
A-negativo A-, A+, AB-, AB+
A-positivo A+ e AB+
B-negativo B-, B+, AB-, AB+
B-positivo B+ e AB+
AB- AB- e AB+
AB+ AB+
ERITROBLASTOSE FETAL
A import‹ncia do fator Rh em popula•…es
humanas reside no aparecimento, em certas condi•…es,
da doen•a hemol†tica do recƒm-nascido (DHRN) ou
eritroblastose fetal (EF). Para que haja a eritroblastose, A
condi•‚o primordial para a ocorrŽncia dessa anomalia ƒ a
3
seguinte: m‚e Rh-negativa (ver OBS ); pai Rh-positivo; o
filho Rh-positivo.
A eritroblastose fetal (do grego eritro, "vermelho"
e blastos, "broto") ocorre quando uma m‚e de Rh-
negativo que j„ tenha tido uma crian•a com Rh+ (ou que
tenha tido contato com sangue Rh+, numa transfus‚o de
sangue que n‚o tenha respeitado as regras devidas) d„ ‘
luz uma crian•a com Rh positivo. Depois do primeiro
parto, ou da transfus‚o acidental, o sangue da m‚e entra
em contato com o sangue do feto e cria anticorpos contra
os ant†genos presentes nas hem„cias caracterizadas
pelo Rh+.
Como na primeira gesta•‚o a m‚e n‚o ficou muito sensibilizada pelo fator Rh, a crian•a sobrevive, mas deve ser
submetida a uma transfus‚o de sangue Rh. Assim, os anticorpos anti-Rh que, porventura, estejam no sangue fetal n‚o
ter‚o hem„cias para aglutinar. Com o decorrer do tempo, esse sangue ser„ substitu†do por novo sangue que o feto
passa a produzir.
Durante a segunda gravidez, esses anticorpos podem atravessar a placenta e provocar a hem€lise das
hem„cias da segunda crian•a. A destrui•‚o em massa desses eritroblastos causa uma anemia perinatal severa,
podendo cursar com anasarca, icter†cia, insuficiŽncia card†aca, esplenomegalia, hepatomegalia e, em boa parte das
vezes, morte.
113
Como resposta ‘ anemia, s‚o produzidas e lan•adas no sangue hem„cias imaturas, chamadas de eritroblastos.
A doen•a ƒ chamada de eritroblastose fetal pelo fato de haver eritroblastos em circula•‚o.
O tratamento da crian•a consiste, basicamente, na observa•‚o, com controle dos n†veis de bilirrubina;
fototerapia, se necess„rio; transfus‚o simples de concentrado de hem„cias. Em casos graves, proceder com transfus‚o
de substitui•‚o total ou exsangu†neo transfus‚o.
Para prevenir a Eritroblastose fetal, a m‚e Rh negativo que tem parceiro Rh positivo pode receber gamaglobulina
anti-RH por via injet„vel logo ap€s o nascimento do primeiro bebŽ RH positivo. Essa subst‹ncia bloqueia o processo que
produz anticorpos contra o sangue RH positivo do feto. A m‚e recebe uma dose passiva tempor„ria de anticorpos que
destroem cƒlulas sangu†neas RH positivo, impedindo assim que a m‚e produza anticorpos permanentes.
3
OBS : A heran•a genƒtica do gene D para o fator Rh se d„ na forma de uma trinca de genes (D ou d, C ou c, E ou e).
Os genes c e e, mesmo quando recessivos, s‚o antigŽnicos. Desta forma, a doen•a hemol†tica perinatal n‚o ƒ uma
condi•‚o exclusiva das mulheres Rh-negativas, pois podem haver rea•…es relacionadas com ant†genos produzidos por
estes outros genes (desde que o marido apresente os genes C e E – dominantes), embora sejam rea•…es muito raras.
4
OBS : Os anticorpos anti-Rh n‚o existem naturalmente no sangue das pessoas, sendo fabricados apenas por indiv†duos
Rh-negativos, quando estes recebem transfus…es de sangue Rh+ ou quando a mulher entra em contato com as
hem„cias do filho Rh-positivo. Afora estas condi•…es, pessoas Rh-positivo nunca produziriam anticorpos anti-Rh, pois se
o fizessem provocariam a destrui•‚o de suas pr€prias hem„cias.
114
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA
HEMOGRAMA
(Professora Angelina Cartaxo)
O hemograma ƒ definido como o estudo qualitativo e quantitativo das cƒlulas sangu†neas, objetivando ajudar o
mƒdico no diagn€stico ou no controle das doen•as. O uso do hemograma por praticamente quase todas as
especialidades da medicina pode ser explicado pelo fato de que, alƒm de ser um exame barato e bastante acess†vel, ƒ
capaz de avaliar o paciente de uma forma global, nos dando uma idƒia mais espec†fica do estado sangu†neo do
paciente.
A an„lise do hemograma se faz importante n‚o s€ para as especialidades cl†nicas, como tambƒm para as
cirˆrgicas: avaliar se um paciente est„ anŽmico antes de um procedimento ƒ bastante pertinente, partindo-se do ponto
de vista que h„ um risco iminente de sangramento em tal procedimento, o que poderia complicar ainda mais o quadro do
mesmo. Avaliar o estado plaquet„rio – o que tambƒm ƒ poss†vel por meio do hemograma – tambƒm ƒ essencial, uma
vez que ela ƒ a cƒlula respons„vel pela hemostasia prim„ria. Um outro exemplo importante mostra o papel do
hemograma para o diagn€stico e segmento das infec•…es: um paciente que apresente um determinado quadro
infeccioso tende a apresentar uma leucometria elevada (leucocitose). O diagn€stico de uma anemia em uma crian•a
tambƒm se faz importante, uma vez que ela pode interferir de maneira negativa no seu desenvolvimento.
Portanto, v„rios dados cl†nicos e cirˆrgicos importantes podem ser levantados a partir de uma an„lise do
hemograma, uma vez que ele disponibiliza ao mƒdico informa•…es relacionadas aos seguintes par‹metros:
 Eritrograma: estuda as altera•…es quantitativas e morfologia dos eritr€citos, as altera•…es na hemoglobina , no
hemat€crito e nos †ndices globulares.
 Leucograma: estuda a contagem (leucometria) em valor absoluto e em percentual dos leuc€citos e sua
morfologia.
 Plaquetograma: estuda a contagem e morfologia das plaquetas.
RESUMO DA HEMATOPOIESE
Como vimos a prop€sito do primeiro cap†tulo deste material, a hematopoiese consiste processo de forma•‚o,
desenvolvimento e matura•‚o dos elementos do sangue (eritr€citos, leuc€citos e plaquetas) a partir de uma cƒlula-tronco
percursora, conhecida como cƒlula hematopoiƒtica pluripotente.
Ela d„ origem a pelo menos dois tipos de cƒlulas: a cƒlula comissionada de tecido miel€ide e a cƒlula
comissionada de tecido linf€ide. A primeira d„ origem a cƒlulas do tecido miel€ide (eritr€citos, bas€filos, eosin€filos,
neutr€filos, mon€citos e plaquetas). A segunda, da origem a cƒlulas da linhagem linf€ide (linf€citos, cƒlulas NK, etc.).
115
Desta forma, temos, em resumo:

 O eritroblasto, derivado da cƒlula comissionada miel€ide, d„ origem ao pr€-eritroblasto, eritroblasto bas€filo,
eritroblasto policrom„tico, eritroblasto ortocrom„tico e, por fim, reticul€cito, que constitui a ˆltima fase de
diferencia•‚o das cƒlulas vermelhas antes da hem„cia. ‡ poss†vel encontrar, alƒm das hem„cias, determinadas
porcentagens de reticul€citos no sangue perifƒrico normal. A sua dosagem (solicitada a parte, e n‚o analisada
diretamente no hemograma) se faz importante pois eles refletem a atividade da medula €ssea.
 O mieloblasto, tambƒm derivado da cƒlula comissionada miel€ide, d„ origem ao pr€-miel€cito, miel€cito,
metamiel€cito (com nˆcleo j„ em formato de feij‚o) e, por fim, em cƒlula com nˆcleo em bast‚o (bastonete).
Este, por sua vez, dar„ origem as cƒlulas com nˆcleo segmentado, que s‚o bas€filos, eosin€filos e neutr€filos.
 O monoblasto, tambƒm originado a partir da cƒlula comissionada miel€ide, d„ origem ao pr€-mon€cito e ao
mon€cito, o qual, a depender de est†mulos quimiot„xicos inflamat€rios, migra para o tecido e forma o macr€fago.
 O megacarioblasto, derivado da cƒlula comissionada miel€ide, converte-se em pr€-megacari€cito e, por fim, em
megacari€cito, cujos fragmentos membranosos d„ origem ‘s plaquetas.
 J„ a cƒlula comissionada de tecido linf€ide d„ origem ao linfoblasto, que por sua vez dar„ origem ao pr€-linf€cito
e, por fim, ao linf€cito B (se for maturado na medula €ssea) e T (se for maturado no timo).
Destas cƒlulas, o hemograma normal ƒ capaz de visualizar e de trazer dados quantitativos e qualitativos
referentes ‘s hem„cias, bas€filos, eosin€filos, neutr€filos, mon€citos, plaquetas e linf€citos.
C OLETA DE S ANGUE E M‡TODOS DE AN†LISE

O sangue perifƒrico do indiv†duo ƒ colhido em tubo de ensaio de
vidro contendo anticoagulante (EDTA) e que dever„ ser rotulado,
contendo o nome do paciente e lacrado com tampa. A identifica•‚o do
paciente deve conter, pelo menos, os seguintes dados: Nome completo;
Sexo; Idade; Endere•o completo, telefone; Nome do mƒdico que solicitou
o hemograma; Nˆmero do registro do paciente no laborat€rio.
Os mƒtodos de an„lise do sangue podem ser automatizado ou
n‚o-automatizado (manual). Obviamente, o primeiro ƒ mais utilizado na
pr„tica atual.
 Mƒtodo nŽo-automatizado: consiste na contagem manual do
nˆmero de hem„cias, plaquetas e leuc€citos. Os instrumentos
utilizados s‚o: microsc€pio, centr†fuga e espectrofot’metro ou
fotocolor†metro.
 Automatizada: s‚o utilizados aparelhos que usam uma pequena quantidade de sangue. Neles, h„ dois
sensores principais: um detector de luz e um de imped‹ncia elƒtrica. A contagem ƒ baseada nas diferen•as de
tamanho das cƒlulas. Em rela•‚o a sƒrie vermelha, o aparelho mede a quantidade de hemoglobina, o nˆmero de
hem„cias e o tamanho destas, realizando c„lculos para chegar ao valor do hemat€crito e os outros †ndices
hematimƒtricos. As plaquetas tambƒm s‚o contadas por aparelhos.
ERITROGRAMA
O eritrograma ƒ o estudo da sƒrie vermelha (eritr€citos ou hem„cias). Ao microsc€pio, as hem„cias tem
colora•‚o acid€fila (afinidade pelos corantes „cidos que d‚o colora•‚o r€sea) e s‚o desprovidos de nˆcleo. As hem„cias
apresentam colora•‚o central mais p„lida e colora•‚o um pouco mais escura na periferia, sendo cƒlulas bic’ncovas. Em
indiv†duos normais, possuem tamanho mais ou menos uniforme. Quando uma hem„cia tem tamanho normal ela ƒ
chamada de normocítica; quando ela apresenta colora•‚o normal ƒ chamada de normocrômica.
O estudo da sƒrie vermelha revela algumas altera•…es relacionadas como por exemplo anemia, eritrocitose
(aumento do nˆmero de hem„cias). Os resultados a serem avaliados s‚o: hematometria, hemat€crito, hemoglobina,
VCM (volume corpuscular mƒdio), HCM (hemoglobina corpurscular mƒdia), CHCM (concentra•‚o de hemoglobina
corpuscular mƒdia) e RDW (Red Cell Distribution Width).
Destes par‹metros, a hemoglobina ƒ um dos mais importantes – atƒ mais que a hematometria. Isso porque o
indiv†duo pode ter 5 milh…es de hem„cias mas, mesmo assim, ter anemia (definida por n†veis reduzidos de
hemoglobina), o que se mostra como um quadro mais importante pois ƒ a hemoglobina a principal respons„vel pelo
transporte dos gases respirat€rios.
Desta forma, os principais valores a serem avaliados, com mais detalhes, s‚o:
 Hematometria (contagem do n•mero de hem€cias): os valores normais variam de acordo com o sexo e com
a idade. Valores normais: Homem de 5.000.000 - 5.500.000 e Mulher de 4.500.000 - 5.000.000. Seu resultado ƒ
dado em nˆmero por mililitro (ml).
 Hemoglobina – g/dl: segundo a Organiza•‚o Mundial de Saˆde, os valores normais de Hb s‚o: >13g/dl para
homens; >12g/dl para mulheres; >11g/dl para gr„vidas e crian•as.
116
 Hemat„crito – % : ƒ um †ndice, calculado em porcentagem, definido pelo volume de todas as hem„cias de uma
amostra sobre o volume total desta amostra (que contƒm, alƒm das hem„cias, os leuc€citos, as plaquetas e, ƒ
claro, o plasma, que geralmente representa mais de 50% do volume total da amostra). Os valores variam com o
sexo e com a idade. Valores: Homem de 40 - 50% e Mulher de 36 - 45%. Recƒm-nascidos tem valores altos que
v‚o abaixando com a idade atƒ o valor normal de um adulto.
 VCM (Volume Corpuscular Mƒdio) – fl: ƒ o †ndice que ajuda na observa•‚o do tamanho das hem„cias e no
diagn€stico da anemia: se pequenas s‚o consideradas microcíticas (< 80fl, para adultos), se grandes
consideradas macrocíticas (> 100fl, para adultos) e se s‚o normais, normoc†ticas (80 - 100fl). A anisocitose ƒ
denomina•‚o que se d„ quando h„ altera•‚o no tamanho das hem„cias. As anemais microc†ticas mais comuns
s‚o a ferropriva e as s†ndromes talassŽmicas. As anemias macroc†ticas mais comuns s‚o as anemia
megalobl„stica e perniciosa. O resultado do VCM ƒ dado em fentolitro (fl).
 HCM (Hemoglobina Corpuscular Mƒdia) – pg: ƒ o peso da hemoglobina na hem„cia. Seu resultado ƒ dado em
picogramas. O intervalo normal ƒ 26-34pg
 CHCM (concentra•Žo de hemoglobina corpuscular mƒdia) – %: ƒ a concentra•‚o da hemoglobina dentro de
uma hem„cia. O intervalo normal ƒ de 32 – 36%. Como a colora•‚o da hem„cia depende da quantidade de
hemoglobina elas s‚o chamadas de hipocrômicas (< 32), hipercrômicas (> 36, embora seja um termo que n‚o ƒ
t‚o utilizado) e hem„cias normocrômicas (no intervalo de normalidade). ‡ importante observar que na
esferocitose o CHCM geralmente ƒ elevado.
 RDW (Red Cell Distribution Width): ƒ um †ndice que indica a anisocitose (varia•‚o de tamanho), sendo o
normal de 11 a 14%, representando a percentagem de varia•‚o dos volumes obtidos. Nem todos os laborat€rios
fornecem o seu resultado no hemograma.
Normalmente realiza-se uma an„lise estat†stica em testes realizados em um grande grupo de indiv†duos normais
para se chegar aos l†mites estabalecidos para hemoglobina, hemat€crito e nˆmero de hem„cias, isto quer dizer que
cada regi‚o possui um l†mite de normalidade.
RELA…•ES MATEM‘TICAS
Por meio de f€rmulas matem„ticas, ƒ poss†vel obter as rela•…es entre alguns dos par‹metros analisados no
eritrograma. Desta forma, temos:
 Em um indiv†duo normal, a hematimetria pode ser empiricamente estipulada somando-se 4 ao valor absoluto do hemat€crito.
Ao resultado, podemos multiplicar por 100.000.
Ex: Ht=40%.
No de hemácias = (40% + 4) x 100.000
o
N de hemácias = 44 x 100.000
No de hemácias = 4,4 milhões.
 Em um indiv†duo normal e sem anemia, o Hemat€crito ƒ cerca de 3 vezes o valor absoluto da hemoglobina. Seu valor de
referŽncia ƒ: 40 – 50% no homem; 36 – 45% na mulher. Antigamente, o hemat€crito era muito utilizado como par‹metro.
Atualmente, entretanto, n‚o ƒ mais t‚o utilizado devido ‘s disparidades das compara•…es entre os resultados dos mƒtodos
automatizados e n‚o-automatizados.
Ex: Hb = 14,8.
Hematócrito = 3 x 14,8 = 44,4%
 O VCM ƒ †ndice que ajuda na observa•‚o do tamanho das hem„cias (Valor de refer’ncia: 80 – 100fl). Se a hem„cia for
maior que esta faixa, diz-se que ela ƒ macroc†tica; se for menor que esta faixa, diz-se que ƒ microc†tica. Seu valor pode ser
estipulado a partir da rela•‚o entre o hemat€crito sobre a hematimetria. Desta formula•‚o, conclui-se que: o VCM ƒ
diretamente proporcional ao hemat€crito e inversamente proporcional ‘ hematimetria. Desta forma, se o paciente analisado
tem um valor fixo de hemat€crito (constante e igual a um outro paciente com hemat€crito e hem„cias normais), mas
apresenta uma hematimetria aumentada (com rela•‚o ao outro paciente), quer dizer que suas hem„cias s‚o menores (pois
para ocupar uma mesma propor•‚o calculada no hemat€crito em um tubo de ensaio, mas com um nˆmero maior de
hem„cias, elas devem ser menores); o contr„rio tambƒm ƒ verdadeiro.
Ex: Ht = 35%; Hematimetria: 3,8 milhões de hemácias.

VCM = 35 x 100/38 = 92fl.
117
 A HCM diz respeito ao peso de hemoglobina em cada hemácia (VR = 26 – 34pg). Seu valor pode ser estimado a partir da
relação entre a hemoglobina sobre a hematimetria. Sua análise poderá determinar se a eventual anemia é normocrômica ou
hipocrômica. Contudo, é uma prova com menor valor do que o CHCM.
Ex: Hb = 11g/dl; Hematimetria = 3,8 milhões de hemácias.

HCM = 11 x 100/38 = 28,9
 A CHCM calcula a concentração da hemoglobina dentro de uma hemácia (VR = 32 – 36%). Seu valor é obtido através da
relação entre a hemoglobina e o hematócrito. Sua análise tem mais valor clínico do que o HCM.
Ex: Hb = 11g/dl; Ht = 35%.

CHCM = 11/35 (x 100) = 31,4%
VALORES DE REFER“NCIA DO ERITROGRAMA
ParŒmetros hematimƒtricos em adultos normais

ParŒmetro laboratorial Homens Mulheres
Hematimetria 4.400 000 a 5.900 000/mm3 3.800 000 a 5.200 000/mm3
Hemat„crito 40 a 52% 34 a 47%
12 a 16g/dl
Hemoglobina 13 a 18g/dl (grávida = 11 a 16g/dl)
VCM 80 a 100 fl 80 a 100 fl
HCM 26 a 34 pg 26 a 34 pg
CHCM 32 a 36% 32 a 36%
RDW 11,5,a 14,5 11,5 a 14,5
2
OBS : Note que existem diferenças importantes entre alguns valores de referência da mulher e do homem. Estas
diferenças podem ser explicadas por, pelo menos, dois fatores: (1) presença da menstruação no sexo feminino; (2) nas
amostragens, a mulher se mostra menor (no que diz respeito a massa corporal) do que o homem.
AN‘LISE DO ESFREGA…O E ESTUDO MORFOLˆGICO DAS HEM‘CIAS

A coloração do esfregaço da amostra de sangue é
efetuada com corantes que têm em sua composição o azul de
metileno, a eosina e o metanol. Os principais métodos de
coloração são: Leishman, Giemsa, May-Grunwald, Wright,
panótico. O esfregaço ideal deve conter três áreas de distribuição
regular (como mostra a figura ao lado). A análise microscópica da
lâmina deve ser feita no ponto médio, onde as células se mostram
bem distribuídas, em número proporcional.
A análise da lâmina de esfregaço é importante pois
existem informações obtidas através desta análise que não são
possíveis de serem levantados através da análise dos valores
numéricos dos demais parâmetros do eritrograma, como a
morfologia da hemácia. A sequência de análise da morfologia
consiste em:
 Tamanho: microcítica, normocítica ou macrocítica.
 Forma: presença de poiquilocitose ou pecilocitose
(alteração na forma da hemácia)
 Coloração celular: hipocromia, normocromia, policromasia.
 Inclusões
A morfologia das hem€cias (ou estudo da forma das hemácias) é feita em microscópio, analisando o esfregaço
de sangue. As formas encontradas são:
 Drepanócitos (forma de foice): aparece somente nas síndromes falciformes (não aparecendo no traço
falciforme).
 Esferócitos (forma esférica, pequena e hipercrômica): em grande quantidade é comum na anemia esferocítica
(esferocitose), em menores quantidades podem estar presentes em outros tipos de anemias hemolíticas.
118
 Eliptócitos (forma de charuto): em grandes quantidades comum na eliptocitose. Em menores quantidades podem
aparecer em qualquer tipo de anemia.
 Hemácias em alvo (células cujas membranas são grandes havendo uma palidez e um alvo central mais corado):
aparece em hemoglobinopatias C, E ou S, nas síndromes talassêmicas e em pacientes com doença hepática.
 Dacriócitos (forma de lágrima): em grande quantidade na mielofibrose. Em pequena quantidade podem aparecer
em qualquer tipo de anemia.
 Hemácias policromáticas (forma normal mas com coloração azul devido a presença de RNA residual): são
reticulócitos, formas imaturas dos eritrócitos. Aparece quando grandes quantidades de hemácias novas estão
sendo produzidas. Comuns em anemias hemolíticas.
 Esquizócitos (hemácias fragmentadas): aparecem quando nas hemácias há uma lesão mecânica, em casos de
hemólise, ou em casos de pacientes que sofreram queimaduras.
 Hemácias mordidas: quando ocorre a formação um precipitado de hemoglobina nas hemácias (chamados de
Corpúsculos de Heinz) ocorre remoção destes precipitados pelo baço formando um aspecto de hemácia
mordida.
 Acantócitos (hemácias com pontas de diversos tamanhos): nas hepatopatias, hipofunção esplênica,
esplenectomizados.
 Crenadas (hemácias com várias pontas pequenas): na uremia, quando o paciente faz tratamento com heparina,
deficiência de piruvatoquinase.
Hemácias normais.
Reticulócitos. São as células precursoras imediatas das hemácias, sendo elas o

último ponto da diferenciação do pró-eritroblasto. Sua análise na decorrência de uma
anemia determina o grau de produção das células na medula óssea: se ela estiver
presente, significa dizer que a anemia é regenerativa (anemia decorrente de uma
hemorragia; anemia hemolítica, etc.) e, com isso, há produção normal de células na
medula óssea; se ela estiver ausente, significa dizer que a anemia é arregenerativa
(tumores de medula óssea, etc.), indicando uma produção deficiente de células na
medula.
Microcitose com hipocromia. A lâmina mostra hemácias pequenas e hipocoradas,

mas sem anisocitose (alterações entre as dimensões das hemácias analisadas) e sem
poiquilocitose (alterações na forma das hemácias).
Macrocitose. Lâmina mostrando hemácias aumentadas (VCM > 110), como ocorre na
anemia megalobástica.
119
Anisocitose. Ocorre diferenças entre os tamanhos das hemácias, mas sem alteração
da forma.
Poiquilocitose. Lâmina mostrando alterações na forma das hemácias.
Policromasia, caracterizada por alterações na coloração no interior da hemácia,

podendo caracterizar uma anemia hemolítica (hereditária ou adquirida).
Drepanócitos. Lâmina mostrando hemácias em forma de foice, característico da

anemia falciforme.
Eliptócitos ou ovalócitos. Defeito hereditário da membrana (Eliptose hereditária ou

adquirida: anemia ferropriva, anemia megalobástica.
Esferócitos. Defeito de membrana por alteração genética da espectrina

(caracterizando a esferocitose, uma anemia hemolítica hereditária na qual existe um
defeito na produção da membrana plasmática da hemácia, a qual se torna mais
frágil, formando células pequenas com grande concentração de hemoglobina) ou
agressão por anticorpos (anemia hemolítica auto-imune - AHAI).
120
Dacriócitos, que s‚o hem„cias em forma de l„grima. Comum na mielofibrose e na

anemia mielobl„stica.
Hemácias em alvo. Achado caracter†stico nas hemoglobinopatias e na

Talassemia.
Equinócitos ou hemácias crenadas. S‚o hem„cias com v„rias pontas pequenas

comuns nas hepatopatias, mas pode ser encontrada em caso de uso de heparina
ou artefatos em l‹minas por subst‹ncia alcalina.
Acantócitos. Hem„cias com pontas de diversos tamanhos. Podem ser vistas nas
hepatopatias e em pacientes esplenectomizados.
Esquizócitos ou hem„cias fragmentadas. S‚o hem„cias com forma irregular, de

formato “esquisito”. ‡ comum na anemia microangiop„tica e na coagula•‚o
intravascular disseminada (CIVD).
Eritroblastos. S‚o cƒlulas jovens que, quando presentes na circula•‚o perifƒrica,

podem indicar uma produ•‚o medular exageradamente aumentada (como ocorre
na anemia hemol†tica). Isso ocorre pela maior libera•‚o de cƒlulas jovens pela
medula na medida em que as hem„cias s‚o destru†das.
121
2
OBS : Outros achados não relacionados a forma:
 Hemácias aglutinadas (agrupamentos de hemácias): quando a hem€lise ƒ causada por um anticorpo contra
hem„cias, elas acabam se agrupando (crioaglutininas).
 Hemácias em Roleux (hemácias em rolos, formam pilhas de rolos de hemácias): aparece em alta
concentra•‚o de globulinas anormais, mieloma mˆltiplo e macroglobulinemia.
3
OBS : Inclusões nas hemácias:
 Corpúsculos de Howell-Jolly: aparecem como se fossem um bot‚o azul escuro junto ‘ membrana da hem„cia,
por fragmento nuclear ou DNA condensado. S‚o comuns ap€s esplenectomia, anemias hemol†ticas severas.
 Hemácias com pontilhados basófilos: caracterizadas por v„rios pontos roxos dentro da hem„cia, pela
precipita•‚o dos ribossomos ricos em RNA. Aparecem na talassemia beta, intoxica•‚o por chumbo, anemia
hemol†tica por deficiŽncia de pirimidina-5-nucleotidase.
 Anel de Cabot: caracterizada pela forma de uma anel ou em oito dentro da hem„cia, por restos nucleares.
Ocorrem em em anemias hemol†ticas severas.
APLICAÇÕES PRÁTICAS
Com o que foi visto atƒ ent‚o, o hemograma, atravƒs da an„lise do eritrograma, nos permite avaliar as seguintes
situa•…es no que diz respeito aos valores de hemoglobina:
 Hemoglobina diminuída (♂ < 13g/dl; ♀ < 12g/dl; ♀ gr„vidas < 11g/dl) indica a presen•a de anemia. Esta pode
ser classificada em:
 Microc†tica e hipocr’mica
a) Reticul€citos diminu†dos: anemia ferropriva.
b) Reticul€citos aumentados: talassemia, anemia falciforme, esferocitose.
 Normoc†tica e normocr’mica
a) Reticul€citos diminu†dos ou normais: doen•as cr’nicas (diabetes, hipotireoidismo, insuficiŽncia
renal cr’nica, c‹ncer, etc.).
b) Reticul€citos aumentados: anemia hemol†tica auto-imune (AHAI)
 Macroc†tica e normocr’mica (anemia megalob„stica)
a) Reticul€citos diminu†dos: deficiŽncia de „cido f€lico e/ou deficiŽncia de vitamina B12 (ingredientes
fundamentais na constitui•‚o do material genƒtico). A deficiŽncia destas duas vitaminas tambƒm
gera um quadro de pancitopenia.
b) Reticul€citos aumentados: AHAI.
 Hemoglobina normal (♂ 13 - 18g/dl; ♀ 11 - 16g/dl)
 Hemoglobina aumentada (♂ > 18g/dl; ♀ > 16g/dl) indica poliglobulia, que pode ser funcional (comum em
indiv†duos que residem em grandes altitudes) como tambƒm pode sugerir doen•as, como a DPOC
(desencadeada por deficiŽncias de trocas gasosas por problemas nos alvƒolos) e policitemia vera (causa
prim„ria na medula €ssea caracterizada por uma altera•‚o genƒtica que faz com que ela produza hem„cias em
grandes quantidades, fazendo com que o sangue se torne mais viscoso e aumente chances de doen•as
cardiovasculares, como AVCs e infartos).
A B C Analisando os dados laboratoriais da tabela, podemos chegar ‘s seguintes conclus…es:

Hb g/dl 12,9 10 19  O paciente A apresenta um eritrograma normal. ‡ necess„rio, contudo, avaliar o
Ht % 37 30 57 esfrega•o da l‹mina para avaliar a morfologia das hem„cias.
VCM 93 95 85  O paciente B se apresenta com anemia (Hb de 10 g/dl), normoc†tica (VCM
HCM 32,4 34 36 normal = 95fl) e normocr’mica (HCM = 34pg)
CHCM 34,9 36 37  O paciente C apresenta uma poliglobulia (Hb = 19g/dl).
D E F Analisando os dados laboratoriais da tabela, podemos chegar ‘s seguintes conclus…es:

Hb g/dl 9,0 10 5,7  O paciente D apresenta uma anemia (Hb = 9,0g/dl), microc†tica (VCM = 68,3fl)
Ht % 28,4 30 18,7 e hipocr’mica (HCM = 21,6pg).
VCM 68,3 90 124  O paciente E apresenta uma anemia (Hb = 10g/dl), normoc†tica (VCM = 90fl) e
HCM 21,6 32 36 normocr’mica (HCM = 32pg).
 O paciente F apresenta uma anemia severa (Hb = 5,7g/dl), macroc†tica (VCM =
CHCM 15,7 33 36 124fl) e normocr’mica (HCM = 36), sugerindo uma anemia megalobl„stica.
122
L EUCOGRAMA
O leucograma é o estudo da série branca (ou leucócitos), em que se faz uma contagem total dos leucócitos e
uma contagem diferencial contando-se 100 células. O adulto normalmente apresenta de 5.000-10.000 leucócitos por
mm³ de sangue aproximadamente.
Como vimos a propósito de capítulos anteriores, as células da linhagem linfóide formadas até o mielócito
inclusive (mieloblasto, pró-mielócito e mielócito) são agrupadas no chamado compartimento mitótico medular (em
comum, todas estas células se formam por mitose e não realizam fagocitose de agentes estranhos). Já as células que
vão desde os metamielócitos até os segmentados são células do chamado compartimento de reserva medular (CRM),
e que existem na medula óssea com o objetivo de suprir uma necessidade na vigência de um processo infeccioso, por
exemplo. Isso se faz importante pois, diferentemente das hemácias, os granulócitos vivem apenas poucas horas: o
segmentado neutrófilo, por exemplo, vive apenas 6 horas.
Além disso, os leucócitos, quando chegam ao sangue periférico, podem se comportar de duas maneiras: podem
integrar o compartimento circulante (ocupando a circulação sanguínea propriamente dita) ou integrar o
compartimento marginal (quando se encontra aderido às paredes dos vasos). Nesta forma, os leucócitos não são
determinados ou mensurados pelo hemograma, mas na presença de uma infecção, eles podem retornar ao
compartimento circulante. Estes compartimentos sempre estão em renovação constate: assim que um leucócito passa a
integrar o compartimento marginal, outro leucócito ocupa seu lugar no compartimento circulante.
123
OBS4: Quando os leucócitos ocupam o compartimento marginal na circulação sanguínea, eles não podem ser mensurados no
leucograma. Eles assim permanecem em situações de jejum e repouso, podendo interferir nos resultados dos exames, mostrando-se
como uma leucopenia distributiva. Ao contrário disso, alguns fatores podem fazer com que o leucograma de um indivíduo normal
apresente uma leucocitose fictícia: alimentação, exercício físico, estresses orgânicos ou psicológicos, etc. Estas situações cursam,
de um modo geral, com a liberação de ACTH e adrenalina, que impedem a marginação dos leucócitos, podendo promover este viés
no leucograma,
CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS

Em um paciente normal, as células encontradas (e seus respectivos valores de referência) são:
 Monócitos (120 a 1.000/ml; 3 a 10%): uma das maiores células da série branca, têm citoplasma azulado,
núcleo irregular (indentado, lobulado, em C ou oval) podem ter vacúolos (pela recente fagocitose). Quando estão
aumentados usa-se o termo monocitose e ocorre em infecções virais, leucemia mielomonocítica crônica e após
quimioterapia.
 Linfócitos (880 a 4.000/ml; 22 a 40%): se pequenos têm citoplasma escasso, núcleo redondo; se grandes têm
citoplasma um pouco mais abundante. Podem ter grânulos. É a célula predominante nos hemogramas de
crianças (70% em crianças, contra 30% em adultos, em condições normais). Seu aumento é chamado de
linfocitose. Em adultos, seu aumento pode ser indício de infecção viral ou leucemia linfocítica crônica.
 Eosinófilos (40 a 500/ml; 1 a 5%): citoplasma basofílico que não é visualizado por causa da presença de
grânulos específicos (de coloração laranja-avermelhada), com núcleo com 2-3 lóbulos. Quando seu número
aumenta é chamado de eosinofilia, e ocorre em casos de processos alérgicos ou parasitoses.
 Basófilos (0 a 200/ml; 0 a 2%): citoplasma cheio de grânulos preto-purpúreos que cobrem o citoplasma. Em um
indivíduo normal, só é encontrado até uma célula (em termos percentuais); seu aumento ocorre em processos
alérgicos.
 Neutrófilos Segmentados (1.800 a 7.500/ml; 45 a 75%): citoplasma acidófilo (róseo), núcleo com vários
lóbulos (2-5 lóbulos) conectados com filamento estreito. É a célula mais encontrada em hemogramas de
adultos. Seu aumento pode indicar infecção bacteriana, mas pode estar aumentada em infecção viral.
Neutrófilos.
O neutrófilo é o leucócito segmentado mais abundante
no sangue periférico de adultos (aproximadamente 70% do
leucograma). Consiste na principal célula fagocítica e
microbicida das defesas imunes, sendo produzidas na medula
óssea a partir de células progenitoras pluripotenciais sob a ação
de vários mediadores G-CSF e GM-CSF, sendo a primeira
linhagem de células a alcançar o foco infeccioso. Os leucócitos
são liberados da medula óssea para o sangue periférico, onde
sua vida média é de 6 - 7 horas.
No que diz respeito ao comportamento dos neutrófilos,
temos:
 Neutrofilia verdadeira: corresponde ao aumento real
do número de neutrófilos, que ocorre quando a medula
óssea é solicitada para produção de neutrófilos,
passando a enviar células inclusive imaturas. As
principais causas de neutrofilia verdadeira são:
 Infecções bacterianas diversas: estafilococos, estreptococos, pneumococos, meningococo, gonococo, E.
coli, P. aeruginosa;
 Alguns vírus (vírus da raiva, vírus da poliomielite, herpes zoster).
 Pseudoneutrofilia: acontece na vigência de um estímulo adrenérgico, que faz com que os neutrófilos da zona
marginal tornem-se circulantes, aumentando o leucograma sem que haja, necessariamente uma infecção.
Também há indução pelo uso de glicocorticóides.
 Neutropenia: a diminuição do número de neutrófilos pode ocorrer na vigência das seguintes situações:
 Algumas infecções bacterianas: febre tifóide e paratifóide, etc;
 Infecções virais: a maioria dos vírus causa leucopenia, tais como: vírus da influenza, sarampo,
mononucleose (esta cursa com leucocitose as custas de linfócitos atípicos), hepatite infecciosa, dengue
(que costuma cursar com leucopenia e plaquetopenia).
 Protozoários: malária, calazar (leishmaniose).
 Infecções graves, como a tuberculose miliar e a sepse.
 Doenças hematológicas: anemia aplástica, anemia megalobástica, anemia ferropriva.
 Doenças auto-imunes: LES, artrite reumatóide, síndrome de Sjöegren.
 Alguns produtos químicos tóxicos à medula óssea (como derivados de petróleo)
124
 Medicamentos: analgésicos e antiinflamatórios (Dipirona, Tributazona), antibióticos (Cloranfenicol,

Clindamicina, Gentamicina, Vancomicina), anticonvulsivantes (Carbamazepina, Imipramida, Fenitoína),
anti-hipertensivos (Propanolol, Captopril, etc.).
Ao contrário dos macrófagos, os neutrófilos não residem em tecidos saudáveis ou não se apresentam circulando
livremente no sangue. Eles só migram para estes locais na presença de danos teciduais, sendo os tecidos o local de
consumo.
A principal função dos neutrófilos é impedir ou retardar a introdução de agentes infecciosos ou material estranho
no ambiente do hospedeiro. Essa função é realizada através da fagocitose e digestão do material.
A interleucina 8 aumenta a capacidade dos neutrófilos de destruir bactérias pela intensificação fagocitose,
liberação de grânulos, que desencadeia assim uma firme adesão dos neutrófilos a célula endotelial, migração para os
tecidos e ativa seu mecanismo efetor.
Os neutrófilos são atraídos pelo estímulo quimiotáxico por produtos bacterianos e componentes do
complemento. Isso é o início da resposta imediata que ocorre em menos de uma hora. A cinética dos neutrófilos
caracteriza-se pelas seguintes etapas: (1) Adesão, rolamento e diapedese; (2) Ingestão do agente infeccioso; (3)
Desgranulação; (4) Destruição do organismo.
Eosinófilos.
Assim como os neutrófilos, os eosinófilos são
produzidos e armazenados na medula óssea. Eles são
atraídos para tecidos, onde exista invasão por parasitas ou
sítios de reação alérgica.
Três citocinas têm um papel importante na
diferenciação dos eosinófilos: IL-3, IL-5 e o fator estimulador
de granulócitos e macrófagos (GM-CSF). Os eosinófilos têm
atividade proinflamatória e citotóxica, participando da reação e
patogênese de numerosas doenças alérgicas, parasitárias e
neoplásicas.
As alterações na contagem dos eosinófilos são:
 Eosinofilia: doenças alérgicas (asmas, doenças cutâneas como escabiose, pênfigo, etc.), infecções por
parasitas, doenças hematológicas (ateroembolismo), Síndrome de Churg-Strauss, algumas formas de leucemia
mielóide aguda, leucemia mielóide crônica, Linfoma de Hodgkin, Doença de Addison, etc.
 Eosinopenia: não existe uma condição patológica que cause eosinopenia, uma vez que o seu valor normal vai
desde 1 a 5%.
Basófilos.
Os grandes grânulos dos basófilos são ricos em
histamina, serotonina e leucotrienos.
São, portanto, a principal fonte de histamina na
circulação, que é liberada pela desgranulação
determinada pela interação de seus receptores Fc com
IgE. A histamina, liberada pelos basófilos, é um pontente
agente quimiotático para os eosinófilos.
As alterações na contagem dos basófilos são:
 Basofilia: mixedema, câncer, infecções virais como a varicela e influenza, infecções crônicas (tuberculose),
neopaslias pulmonares, estados inflamatórios (como na artrite reumatóide e colite ulcerativa), deficiência de
ferro, doenças mieloproliferativas, leucemias.
 Basopenia: é rara assim como a eosinopenia.
Monócitos.
Os monócitos são células originadas na medula óssea,
onde encontramos as formas imaturas, monoblastos e
promonócitos.
Os monócitos são as células circulantes efetivas no
sangue; contudo, quando ativadas, elas migram para os
tecidos, se transformam em macrófagos e fagocitam antígenos
para processamento e apresentação celular. Eles apresentam
uma meia vida de 8,4 horas e daí vai para os tecidos. Nestes
sobrevivem por alguns anos como macrófagos tissulares.
125
Elas s‚o cƒlulas ricas em enzimas como fosfatase alcalina, lisozimas e β- glicuronidases. S‚o importantes
tambƒm pois possuem uma capacidade maior de fagocitose sem um prƒvio conhecimento do invasor, exercendo a
fun•‚o de digest‚o e apresenta•‚o de ant†geno processado ao linf€citos CD4 (base da resposta imune). S‚o, portanto,
as cƒlulas envolvidas na ativa•‚o de cƒlulas T virgens espec†ficas para o ant†geno.
A monocitose pode ocorrer nas seguintes condi•…es: tuberculose, endocardite bacteriana, s†flis, linfomas e
leucemias, doen•as do col„geno, sarcoidose, etc.
Linfócitos.
Os linf€citos s‚o produzidos a partir de uma
cƒlula-tronco progenitora da medula €ssea que d„ origem
a linhagem linf€ide com linf€citos B e T. Os linf€citos B,
amadurecidos na medula €ssea, podem se diferenciar em
plasm€citos e produzirem anticorpos; os linf€citos T
amadurecem no timo. ‡ imposs†vel, microscopicamente,
diferenciar os linf€citos B e T.
Os tecidos linf€ides dividem-se em dois tipos:
 Tecido linfóide primário: s‚o os €rg‚os onde
ocorre o amadurecimento dos linf€citos (medula
€ssea e timo)
 Tecidos linfóides secundários: onde os linf€citos maduros se tornam estimulados para responder a pat€genos
via apresenta•‚o antigŽnica (linfonodos, ba•o e tecido linf€ide associado ao intestino).
Os linf€citos podem participam de dois tipos de respostas:

 Inata ou imediata: ƒ a primeira defesa do organismo, mas nem sempre consegue eliminar a infec•‚o.
 Adaptativa (tardia): iniciada nos tecidos linf€ides (ba•o e linfonodos), onde os linf€citos pat€genos espec†ficos
encontram os ant†genos e s‚o ativados por eles.
As altera•…es na contagem de linf€citos podem ocorrer nos seguintes casos:

 Linfocitose: infec•…es como mononucleose (linf€citos at†picos), hepatite infecciosa, tuberculose, leucemias.
 Linfopenia: LES, AIDS, uso de corticoester€ides.
Outras células que podem ser encontradas.

 Blasto:
o Linfoblasto:
 L1: cƒlula pequena, citoplasma basof†lico e escasso. Encontrada nas leucemia linf€ide aguda tipo L1.
 L2: cƒlula de tamanho mƒdio, citoplasma de tamanho e basofilia variada. Encontrada na leucemia linf€ide
aguda tipo L2.
 L3: cƒlula grande ou mƒdia, citoplasma com intensa basofilia e com vacôlos. Aparece no linfoma de
Burkitt.
o Mieloblasto: possui citoplasma escasso, azulado (basof†lico), nˆcleo redondo ou oval, com um ou mais nuclƒolos
evidentes. Pode apresentar gr‹nulos no seu citoplasma e bast‚o de Auer (forma de agulha). Os mieloblastos
aparecem em casos de leucemia miel€ide e podem aparecer na s†ndrome mielodispl„sica ou na rea•‚o leucem€ide
(infec•‚o grave).
o Monoblasto: similar a outros blastos mas com nˆcleo mais contorcido ou irregular que o mieloblasto. Aparece na
leucemia mielomonoc†tica aguda ou na leucemia monoc†tica aguda.
 Promiel€citos neutrof†lico: O mieloblasto evolui para promiel€cito, cƒlula maior que o mieloblasto, citoplasma bas€filo,
gr‹nulos de colora•‚o vermelho-pˆrpura (gr‹nulos prim„rios), nˆcleo oval com uma pequena identa•‚o.
 Miel€citos neutrof†lico: O promiel€cito evolui para miel€cito, cƒlula com citoplasma acid€filo (rosa), mais abundante que o
promiel€cito e com poucos gr‹nulos e j„ n‚o s‚o mais visualizados os nucle€los.
 Metamiel€citos neutrof†lico: citoplasma acid€filo, nˆcleo identado com forma de feij‚o, poucos gr‹nulos.
 Bastonetes Neutrof†lico: citoplasma acid€filo, nˆcleo em forma de S ou C. N‚o ƒ comum seu achado em sangue de pacientes
normais, mas aparecem em nˆmero aumentado em casos de infec•‚o.
 Linf€citos at†picos: citoplasma mais basof†lico que o linf€cito normal, nˆcleo irregular. Aparece em infec•…es virais. Em
grande nˆmero na mononucleose infecciosa, na infec•‚o por citomegalov†rus, na toxoplasmose.
 Cƒlulas plasm„ticas: citoplasma basof†lico, tamanho moderado e nˆcleo excentrico. Pode aparecer no mieloma mˆltiplo.
 Cƒlulas linfomatosas: citoplasma em quantidade variada, nˆcleo dobrado, convoluto, clivado ou dobrado. Com um ou mais
nucle€los. Aparece em linfomas.
 Hairy cells: citoplasma azul p„lido, com proje•…es citoplasm„ticas. Aparece somente na leucemia das cƒlulas cabeludas.
 Cƒlula cerebriforme: nˆcleo escuro contendo fendas e dobras (aparŽncia de cƒrebro). Aparece na s†ndrome de Sƒzary.
126
INCLUS•ES CITOPLASM‘TICAS QUE PODEM SER ENCONTRADAS EM NEUTRˆFILOS

 Granulações Tóxicas: quando há um aumento na produção dos granulócitos, há uma diminuição no tempo da
maturação das células precursoras dos neutrófilos. Por isso os neutrófilos aparecem no sangue com os grânulos
primários. Estão presentes em casos de infecções.
 Vacuólos: resultandes da fagocitose. Podem aparecer nos neutrófilos e monócitos. Seu relato só é importante
quando aparece nos neutrófilos. Aparece em casos de infecções graves.
FUNDAMENTOS DO LEUCOGRAMA
O Leucograma fornece a contagem total e diferencial dos leucócitos no sangue periférico. A contagem global e
diferencial varia de acordo os seguintes parâmetros: Idade, Estado fisiológico e Etnia.
Idade Estado fisiol„gico Etnia

 Recém- nascido: predomínio de  Normalmente, a gestante apresenta neutrofilia A raça negra tem 20%
neutrófilos. com desvio a esquerda a menos de leucócitos
 Primeiro mês: predomínio de  A alimentação e o exercício físico liberam que a raça branca
linfócitos. normalmente os leucócitos do compartimento
 A partir dos 4 anos: predomínio marginal para a corrente sanguínea, podendo
de neutrófilos. aumentar a contagem
 O envelhecimento não altera o
número dos leucócitos, mas
acompanha um déficit funcional
As etapas da coleta de sangue para realização do leucograma devem obedecer a seguinte sequência: coleta do
sangue periférico com EDTA; confecção do esfregaço sanguíneo; coloração de escolha; aparelho de contagem
eletrônica de células; microscopia.
Os valores de referência para leucometria estão na faixa entre 3600 – 11000 leuc„citos: abaixo de 3600, tem-
se leucopenia; acima de 11000, tem-se leucocitose. Os valores de referência para cada componente do leucograma
(utilizando-se uma faixa entre 5000 e 10000 células) podem ser encontrados na tabela a seguir:
Leucometria 5000 a 10.000

Relativo Absoluto
Bast”es 0a5% 0 a 500
Neutr„filos 54 a 74% 1.500 a 6.500
Eosin„filos 0 a 5% 80 a 500
Bas„filos 0 a 1% 0 a 100
Linf„citos 18 a 44% 900 a 3.600
Mon„citos 2 a 9% 100 a 900
Altera•”es quantitativas dos neutr„filos e leuc„citos

Neutrofilia Leucopenia
 Aumento reacional: infecção,  Deficit de produção medular: anemia Aplástica, deficiência de
inflamação crônica, necrose vitamina B12 e ácido fólico; Mielodisplasia; Hemoglobinúria
 Redistribuição do compartimento de paroxística noturna.
reserva (estresse, adrenalina,  Consumo aumentado: infecções bacterianas (por gram negativas);
exercício, corticosteróides) maioria das infecções virais (Vírus da Dengue, Mononucleose,
 Doença mieloproliferativa, neoplasias. Citomegalovírus, Vírus hepatite B e C, Vírus HIV).
 Infecções: Estafilococo, Estreptococo,  Parasitose: Toxoplasmose e esquistossomose (Hiperesplenismo)
Pneumococo, Meningococo,  Doenças auto-imunes: L.E.S, artrite reumatóide, Sjoegren,
Gonococo, E. coli, P. aeruginosa, tireoidopatias.
Vírus da raiva, Vírus da Poliomielite,  Exposição a produtos tóxicos: Benzeno, tíner, solventes
Zoster, Catapora e Varíola.  Drogas: analgésicos e antiinflamatórios (dipirona), indometacina,
fenilbetazona, antibióticos (Cefalosporina, Clorafenicol,
Clindamicina, Gentamicina, Isoniazida, Vancomicina, SMT-TMP),
Anticonvulsivantes e anti-depressivos (Carbazepina, Fenitoína,
Amitriptilina, Imipramida, Clorpromazida), drogas cardiovasculares
e diuréticos (Captopril, Metildopa, Propranolol, Clortalidona,
Hidroclorotiazida).
127
APLICAÇÕES CLÍNICAS
A B C D E Com rela•‚o ao leucograma ao lado, temos:

Leuc 7000 20.000 40.000 100.000 70000  O paciente A apresenta um leucograma aparentemente dentro do
BL 0 0 3 20 0 espectro normal para um adulto (com 7000 leuc€citos,
predominando os netr€filos segmentados sobre os linf€citos).
Pro 0 0 2 0 0 Contudo, ele apresenta uma eosinofilia (10% de eosin€filos), o
Mielo 0 2 3 0 0 que pode sugerir uma rea•‚o alƒrgia ou parasitose, em primeira
Meta 0 5 4 0 0 inst‹ncia.
Bt 2 10 8 0 0  O paciente B apresenta uma leucocitose (20000 leuc€citos) com
Seg 60 70 68 50 30 discreto desvio a esquerda (ver OBS5), com a presen•a de
metamiel€citos e miel€citos (cƒlulas precursoras) no sangue
Eo 10 0 4 2 1
perifƒrico (sem a presen•a de mieloblastos). Isso fala a favor de
baso 0 0 5 0 0 uma infecção bacteriana.
Linf 25 13 3 26 70  O paciente C apresenta uma leucocitose (40000 leuc€citos), mas
mono 2 0 0 2 0 com linfopenia as custas de uma neutrofilia (chamada de
linfopenia reativa). H„ tambƒm um importante desvio ‘ esquerda,
com aparecimento de mieloblastos na circula•‚o, sugerindo o
diagn€stico de uma leucemia mielóide crônica (condi•‚o em
que h„ aumento na produ•‚o de cƒlulas bl„sticas, mas que n‚o
perdem a capacidade de se diferenciar). Contudo, pode tambƒm
sugerir um quadro de infec•‚o grave – da† a necessidade de
avaliar o estado cl†nico do pacinte, que pode se encontrar muito
comprometido na vigŽncia de uma infec•‚o de tamanha escala. A
confirma•‚o pode ser obtida atravƒs do miolograma.
 O paciente D apresenta uma leucocitose importante (100000
leuc€citos), com predom†nio de neutr€filos, linf€citos e
mieloblastos (assim como no paciente C, toda vez que
encontrarmos blastos na circula•‚o sangu†nea, devemos sugerir o
diagn€stico de leucemia). Neste caso, devemos pensar em
leucemia aguda (miel€ide ou linf€de). N‚o h„, neste caso, um
desvio a esquerda, porque s€ os blastos podem ser vistos na
circula•‚o perifƒrica.
 O paciente E apresenta uma leucocitose (7000 leuc€citos) com
linfocitose (70% de linf€citos) e neutropenia (30% de
segmentados). Esta seria a propor•‚o que deveria ser encontrada
na crian•a, mas n‚o com tamanha leucocitose. Muito
provavelmente, este quadro caracteriza uma leucemia linfóide
crônica (devido ao predom†nio de linf€citos maduros, sem a
presen•a de linfoblastos).
OBS5: O termo “desvio a esquerda” significa a libera•‚o e aumento das cƒlulas do compartimento de reserva medular. Isso ocorre
porque, em situa•…es normais, as cƒlulas encontradas no sangue perifƒrico ser‚o apenas segmentados neutr€filos (cerca de 75%) e,
no m„ximo, bastonetes (1 – 5%). Quando h„ “desvio a esquerda” (esquerda com rela•‚o ao esquema da granulocitopoese
apresentado no esquema a seguir), quer dizer que mais cƒlulas do compartimento de reserva est‚o alcan•ando o compartimento
vascular perifƒrico no intuito de atender melhor ‘ emergŽncia infecciosa.
OBS6: Tambƒm pode ocorrer desvio para direita. O termo "desvio para direita" significa um aumento das formas maduras de
neutr€filo, ou seja, maior percentual de segmentados (polimorfonucleares) e menor percentual de bast…es. O "desvio para direita" ƒ
caracter†stico da anemia megalobl„stica (muito embora a ausŽncia deste desvio jamais poder„ descartar o diagn€stico da anemia
megalobl„stica). Quando presente em um paciente com anemia macroc†tica, passa a ser um dado sugestivo.
128
5
Portanto, depois da análise do leucograma apresentado anteriormente, além das informações vistas na OBS ,
podemos concluir o seguinte:
 A neutrofilia, associada ao desvio a esquerda sem a presença de blastos, fala a favor de infecção grave,
principalmente na presença de um quadro clínico infeccioso exuberante.
 A neutrofilia com a presença de desvio a esquerda associada à presença de blastos sugere uma leucemia
mielóide crônica. A clínica e a fosfatase alcalina diminuída auxiliam a afastar a hipótese de infecção.
 A presença de blastos na circulação periférica (sem que haja desvio a esquerda), sugere uma leucemia aguda,
seja mielóide ou linfóide. A diferenciação entre as duas só pode ser feita através da análise clínica ou do
mielograma, e não pela proporção entre neutrófilos e linfócitos (uma vez que, por ser um quadro agudo, pode
não ter dado tempo para formação das células predominantes). A clínica do paciente pode ajudar a excluir uma
eventual hipótese de infecção (que deve ser remota, diante do achado de blastos sem desvio a esquerda).
 A linfocitose com predomínio sobre os neutrófilos pode sugerir: (1) um leucograma de criança, se a contagem
geral de leucócitos for normal; (2) uma leucemia linfóide crônica em adultos.
S‡RIE PLAQUET†RIA
Plaquetas são observadas em relação à quantidade e a seu tamanho. Seu número normal é de 150.000 à
400.000 por microlitro de sangue. O tamanho de uma plaqueta varia entre 1 a 4 micrometros.
A contagem de plaquetas é feita pelo método automático. A maioria dos laboratórios usam aparelhos cuja
contagem de plaquetas se faz no mesmo canal de contagens de hemácias, sendo que a diferenciação de ambas se dá
pelo volume (plaquetas são menores que 20 fl e hemácias maiores que 30 fl). Devido ao grande volume de exames feito
por um laboratório ficou inviável a contagem manual de todas as plaquetas, mas a contagem manual não foi totalmente
abandonada sendo que a contagem automática pode ser confirmada pela observação das plaquetas no esfregaço ou
pela contagem manual feita em câmara de Neubauer.
Os erros mais comuns em uma contagem automática são: aparelhos mal calibrados e problemas na coleta do
sangue. A coleta correta é muito importante. Uma coleta muito lenta, agitação errada do sangue colhido, entre outros
problemas, podem fazer com que as plaquetas se agrupem e, ao realizar a contagem em aparelhos, seu número se
torne diminuído. O agrupamento de plaquetas não é um sinal clínico.
SUM†RIO DE T ERMOS UTILIZADOS

 Leucocitose: aumento no número total de leucócitos.
 Leucopenia: diminuição do número total de leucócitos.
 Plaquetopenia: diminuição do número total de plaquetas
 Eritrocitose ou policitemia: aumento do número de hemácias no sangue.
 Eritroblastemia: diminuição do número dos precursores das hemácias.
 Trombocitopenia: diminuição do número normal de plaquetas.
 Bicitopenia: diminuição em número de duas populações celulares.
 Pancitopenia: diminuição em número das três populações celulares.
 Desvio à esquerda: aumento do número de bastões acima de 5/mm³, ou presença de formas mais imaturas
como mielócitos e metamielócitos no sangue periférico
 Linfocitose: aumento do número de linfócitos.
 Linfopenia: diminuição do número de linfócitos.
 Neutrofilia: aumento do número de neutrófilos.
 Neutropenia: diminuição do número de neutrófilos.
 Eosinofilia: aumento do número de eosinófilos.
 Monocitose: aumento do número de monócitos.
 Basofilia: aumento do número de basófilos.
VALORES DE REFERˆNCIA POR F AIXA E T†RIA
129
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA
ABORDAGEM GERAL DAS ANEMIAS

(Professora Angelina Cartaxo e Flávia Pimenta)
A anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a condição na qual o conte•do de
hemoglobina no sangue est€ abaixo do normal como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, seja
qual for a causa desta deficiência ou por perda aguda ou insidiosa de sangue. Lançando mão de um conceito mais
amplo, a anemia é qualquer condição possível de comprometer a produção ou de aumentar a taxa de distribuição ou de
perda dos glóbulos vermelhos.
Sobre a anemia, algumas questões devem ser levantadas e devidamente respondidas para entender a
importância do estudo desta entidade nosológica durante a graduação em medicina:
 Quais são causas da anemia? Como diferenciá-las?
 Quais seus sinais e sintomas?
 Quais são os efeitos da anemia no nosso organismo?
 Como tratá-la?
IMPORT‰NCIA E PIDEMIOL•GICA
O termo "anemia", que define clinicamente a existência de um estado de queda da hemoglobina do sangue, na
verdade não faz referência a nenhuma entidade nosológica específica: anemia não é uma doença, mas sim um sinal de
que existe doença.
Segundo a OMS, cerca de 30% da população mundial é anêmica, sendo que sua prevalência entre as crianças
menores de 2 anos chega a quse 50%. É, portanto, uma condição de alta incidência e alta prevalência e, quase nunca, a
anemia é a doença principal: geralmente, como vimos anteriormente, ela é uma alteração secundária de uma doença de
base (insuficiência renal crônica, sangramentos crônicos, hipermenorréia, etc.). Uma das únicas situações em que a
anemia se instala como uma doença principal é na metaplasia medular, em que existe uma anemia secundária a
ausência de produção de células do sangue na medula óssea.
DEFINI„‚O L ABORATORIAL
Como vimos pelo próprio conceito da OMS, a anemia é caracterizada pela redução dos níveis de hemoglobina.
Os valores mínimos normais para a concentração de hemoglobina sanguínea é de:
 13g/dl para homens;
 12g/dl para mulheres;
 11g/dl para gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos.
OBS1: Para crianças de 1 a 2 anos, de ambos os sexos, algumas literaturas apontam que o limite inferior de hemoglobina sérica é de
9,5g/dL (anemia fisiológica da infância). Os indivíduos residentes em elevadas altitudes, devido aos menores teores de oxigénio do ar
ambiente, possuem níveis marcadamente superiores.
OBS2: A dosagem de hemoglobina possui maior acurácia quando comparada ao hematócrito e à contagem de hemácias, devendo,
portanto, ser a medida de escolha utilizada para o diagnóstico de anemia.
FISIOLOGIA ERITROCIT†RIA
As hemácias ou eritrócitos derivam da célula comissionada
de tecido mielóide, descendente direta da célula-tronco
hematopoiética da medula óssea.
A célula precursora se divide, então, por mitose até formar
o reticul„cito, última célula a se formar antes da hemácia e que já
pode ser encontrada no sangue periférico. Sua formação é
mediada pela eritropoietina, hormônio produzido pelo fígado e
pelos rins.
Estes reticulócitos duram cerca de 24/48h no sangue
periférico (correspondendo a 0,5% a 1,5% dos eritrócitos), até
serem convertidos em hemácias. É comum que o reticulócito seja
referido pelo médico hematologista como um “espelho” da fun•Žo
da medula „ssea: quanto mais reticulócitos estiverem presentes
no sangue periférico, significa dizer que maior é a atividade
medular. A taxa de destruição dos reticulócitos é de 1% ao dia.
130
A hem„cia, por sua vez, consiste na

cƒlula mais habilitada para a fun•‚o de sua
linhagem: transporte de oxigŽnio ao longo dos
tecidos (praticamente todo o oxigŽnio do
sangue est„ ligado ‘ hemoglobina, principal
constituinte da hem„cia; uma pequena parte
apenas circula dissolvida no plasma).
A hem„cia ƒ uma cƒlula anucleada e de formato bic’ncavo (o que aumenta a sua „rea de contato para facilitar o
transporte e as trocas gasosas, alƒm de facilitar o seu deslocamento na corrente sangu†nea), com cerca de 7“m de
di‹metro. Tem uma vida mƒdia de 90 – 120 dias, sendo ela destru†da por fagocitose nos macr€fagos esplŽnicos
A produ•‚o da hem„cia leva cerca de 7-10 dias na medula €ssea, atƒ que ela alcance a corrente sangu†nea,
onde fica por aproximadamente 120 dias. O envelhecimento de sua membrana lip†dica e a falŽncia da bomba de s€dio-
pot„ssio s‚o os fatores respons„veis pelo reconhecimento das hem„cias senescentes por parte dos macr€fagos
esplŽnicos. Estes macr€fagos realizam, ent‚o, a fagocitose das hem„cias e liberam a hemoglobina e amino„cidos (estes
derivados das membranas da hem„cia). Os amino„cidos poder‚o ser utilizados para a forma•‚o de novas prote†nas,
n‚o necessariamente relacionadas ‘ hematopoiese. A hemoglobina ƒ degradada em globina (que tambƒm servir„ na
produ•‚o de novas prote†nas) e no radical heme.
Este grupamento heme libera, ent‚o, o seu †on ferro e a protoporfirina. O ferro se ligar„ ‘ transferrina (prote†na
de transporte) para circular no sangue e novamente ser utilizado na hematopoiese ou armazenado junto ‘ ferritina
(principal forma de armazenamento do ferro no organismo). A protoporfirina ser„ metabolizada ‘ biliverdina e,
finalmente, em bilurribina, a qual se liga ‘ albumina para ganhar a circula•‚o. Ao chegar no f†gado, a bilirrubina ƒ
conjugada ao „cido glicur’nico para ser eliminada pelas fezes na forma de estercobilinogŽnio (dando a colora•‚o
amarronzada caracter†stica das fezes). Parte do estercobilinogŽnio ƒ absorvida e novamente excretada pelo f†gado
(circula•‚o entero-portal), e uma pequena fra•‚o ƒ excretada pelos rins na forma de urobilinogŽnio (fornecendo a
colora•‚o amarelada da urina).
131
CLASSIFICA„‚O
De uma forma did„tica, a anemia pode ser classificada de acordo com o seu curso temporal em:
 Anemia aguda: consiste na perda sˆbita de sangue, de modo que esta falta de volume no sistema sangu†neo
seja superior ‘ falta de hemoglobina. Desta forma, devemos considerar os seguintes valores:
 Uma perda de volume sangu†neo de atƒ 10% ƒ toler„vel, tendo em vista que este valor se iguala ao de
uma doa•‚o de sangue.
 Uma perda de volume sangu†neo entre 11% e 20% j„ causa tonturas, desmaios e hipotens‚o postural.
 Perdas acima de 20% causam taquicardia, extremidades frias, palidez extrema e hipotens‚o; ap€s isso,
pode ocorrer o choque.
 Se a perda exceder os 30%, sem que haja reposi•‚o imediata de infus‚o de sangue por via intravenosa,
o choque torna-se rapidamente irrevers†vel e letal.
 Anemia crônica: neste caso, n‚o h„ diminui•‚o do volume sangu†neo. O que ocorre ƒ uma instala•‚o insidiosa
da anemia, de modo que o organismo se adapta, no limite do poss†vel, aos n†veis baixos de hemoglobina.
ETIOLOGIA
Quanto ‘ etiologia, podemos destacar as seguintes classifica•…es das anemias:
 Anemia por déficit de produção: diminui•‚o dos nutrientes essenciais para a produ•‚o da hemoglobina:
vitamina B12, ferro, „cido f€lico, etc. Neste caso, a medula €ssea est„ insuficiente e, portanto, os reticul€citos
est‚o reduzidos ou normais.
 Anemia de carŽncia de ferro (anemia ferropriva) – mais comum.
 Anemia das carŽncias de vitamina B12 (anemia perniciosa) e de „cido f€lico
 Anemia das doen•as cr’nicas
 Aplasia medular
 Anemia por hemorragias agudas: ocorrer„ perda de grande volume de hem„cias de forma aguda. Desta
forma, os reticul€citos est‚o altos (por compensa•‚o medular), e a bilirrubina e a desidrogenase l„ctica (DHL)
est‚o normais.
 Anemia por doenças crônicas: insuficiŽncia hep„tica, insuficiŽncia renal cr’nica (↓eritropoetina), etc.
 Anemia decorrente de doenças da medula óssea:

 Anemia apl„stica
 Leucemias e tumores na medula
 Anemia hemolítica por defeitos genéticos: ocorre por aumento da destrui•‚o das hem„cias causado por
doen•as heredit„rias.
 Anemia falciforme
 Talassemias
 Esferocitose
 DeficiŽncia de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD)
 Anemia hemolítica por destruição periférica aos eritrócitos adquirida: ocorre por aumento da destrui•‚o
das hem„cias causado por doen•as adquiridas.
 Mal„ria
 Anemias hemol†ticas auto-imunes
 Anemia por fragmenta•‚o dos eritr€citos
3
OBS : A hem€lise (destrui•‚o patol€gica das hem„cias),
como vimos anteriormente, pode ser por defeitos
genƒticos ou adquiridos. Contudo, ela ainda pode ser
classificada como hem€lise extravascular (mediada
pelos macr€fagos esplŽnicos) ou intravascular (mediada
por lises intravasculares dos eritr€citos). Em qualquer
uma das situa•…es, haver„ um eleva•‚o dos nˆmeros de
reticul€citos, aumento dos n†veis de bilirrubina indireta e
de DHL.
132
F ISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia compartilhada entre todos os tipos de anemia baseia-se nos seguintes eventos:
 Diminuição da taxa de hemoglobina
 Hipóxia tecidual por carência de distribuição de oxigênio, causando elevação da eritropoietina.
 Ativação de mecanismos compensatórios (adaptação): elevação do débito cardíaco, desvio da curva de
dissociação da hemoglobina para direita, etc.
S INTOMATOLOGIA
A sintomatologia da anemia depende, basicamente, dos níveis de hemoglobina. E esta sintomatologia
geralmente está relacionada com sinais de compensação cardíaca (e a presença deles já seria uma indicação clínica
para a realização da hemotransfusão).
Desta forma, temos:
 Hb 9 a 11g/dl: irritabilidade, astenia, sonolência.
 Hb 6 a 9g/dl: taquicardia, dispnéia e fadiga aos mínimos esforços.
 Hb < 6g/dl: sintomatologia mesmo sem atividades sedentárias.
 Hb < 3,5g/dl: insuficiência cardíaca congestiva iminente.
A VALIA„‚O C LƒNICA
Durante a avaliação clínica, os seguintes dados devem ser levantados e criteriosamente avaliados:
 Causa
 Velocidade de instalação (tempo de duração da anemia)
 Reserva funcional orgânica (questionar sobre a presença de doenças hepáticas, renais, etc.).
 Compensação medular (observando a quantidade de reticulócitos)
Como vimos a propóstico da sintomatologia, o quadro clínico da anemia é inespecífico. Muito embora, podemos
encontrar os seguintes sintomas, de forma sumária:
 Palidez  Lipotímia e síncope
 Fadiga  Quadros agudos: Hipotensão, dispnéia,
 Intolerância aos esforços descompensação de ICC; coronariopatias, choque
 Cefaleía, cãibras e coma
 Sonolência excessiva  Sintomas específicos da doença de base
 Baixo rendimento escolar  Tempo de instalação - intensidade
 Palpitações
Durante a avaliação clínica, além do levantamento de dados relacionados à doença e da análise do quadro
sintomatológico, devemos questionar ao paciente a presença de sintomas associados, o tempo de instalação da anemia,
a presença de comorbidades, o uso de drogas mielotóxicas, seu padrão dietético, possíveis sinais de hemólise e as
possibilidades de a anemia ser Hereditáira x Adquirida.
Ao exame físico, devemos atentar aos seguintes dados:
 Coloração de mucosas: descorada, ictérica  Sinais de outras citopenias
 Visceromegalias  Cor da urina
 Sinais de desnutrição  Exame geral
133
4
OBS : Alterações da coloração da urina ao longo do dia é um sinal semiológico de bastante valor para o diagnóstico de
hemólise intravascular. Geralmente, o paciente refere que a sua urina, ao acordar, apresenta-se com uma coloração
semelhante à refrigerante de cola, mas que vai clareando ao longo do dia, de modo que, a noite, a urina se encontra
com coloração normal.
TRIAGEM LABORATORIAL
A avaliação laboratorial de um paciente com anemia deve constar da
utilização de exames específicos e exames inespecíficos.
TESTES INESPECÍFICOS
 Hemograma Completo
 Hematoscopia
5
 Taxa de Reticulócitos (ver OBS )
 Perfil de hemólise: desidrogenase lática (DHL), Bilirrubinas (total e
frações), Haptoglobina (importante para análise das anemias
hemolíticas intravasculares), dosagem de Hb na urina (H.I) e
hemossiderinúria (H.I)
6
 Classificação morfológica e etiopatogenética das anemias (ver OBS ):
 Microcítica: VCM < 80
 Normocítica: VCM entre 80 e 100
 Macrocítica: VCM > 100
 Hipocrômica: HCM < 26

 Normocrômica: HCM entre 26 e 34
5
OBS : Contagem de Reticulócitos. Os reticulócitos são as células imediatamente precursoras das hemácias
representando normalmente 0,5-2% do total de células vermelhas circulantes. São reconhecidos pela análise do
esfregaço do sangue periférico (corado pelo azul de metileno novo ou azul brilhante de cresil) aparecendo com um
reticulado azul em seu interior, correspondente ao material do RNA ribossômico. A presença de reticulocitose indica dois
grandes grupos de anemias: (1) anemias hemolíticas; (2) anemia por hemorragia aguda. Estas são as duas únicas
formas de anemia que se originam por "perda" periférica de hemácias, sem nenhum comprometimento da medula óssea
(direto ou indireto). Como a capacidade de produção destas células está intacta, há, na tentativa de corrigir a anemia,
intensa proliferação medular da linhagem vermelha, com consequente aumento de hemácias jovens (reticulócitos) na
corrente sanguínea.
Pela contagem reticulocitária, classificamos "fisiologicamente" as anemias em hipoproliferativas quando não há
reticulocitose (anemias carenciais, distúrbios medulares, etc.); e hiperproliferativas quando há reticulocitose (hemolítica
ou sangramento agudo).
 Hiporregenerativas ou hipoproliferativas: reticulócitos normais ou baixos. Sugere déficit de produção medular.
 Hiper-regenerativas ou hiperproliferativas: reticulócitos elevados. Típico das anemias hemolíticas ou por
hemorragia aguda. Para diferenciar estas duas formas de anemia, podemos observar, na hemorragia aguda, os
níveis normais de bilirrubina e DHL (que estarão aumentados na anemia hemolítica).
Devemos corrigir rotineiramente o percentual reticulocitário para o grau de anemia. Esta correção consiste na
multiplicação do número de reticulócitos pela razão entre o hematócrito do paciente e o hematócrito normal. Desta
forma, temos: %Reticulócitos x (Ht do paciente/Ht normal). Isso é importante pois na anemia grave, a contagem total
de eritrócitos (hematimetria) pode estar reduzida; portanto, o mesmo percentual reticulocitário equivale a um menor
número absoluto de reticulócitos na periferia.
Reticulocitose. Lâmina mostrando um grande número de reticulócitos

corados com azul de cresil brilhante.
134
6
OBS : No que diz respeito ‘ classifica•‚o das anemias quanto aos índices hematimétricos, temos, em resumo:
TESTES ESPECÍFICOS
Podemos lan•ar m‚o tambƒm de testes mais espec†ficos, a depender da suspeita do tipo de anemia que o
paciente apresente.
 Perfil de Ferro, B12, šcido F€lico
 Eletroforese de Hemoglobina
 Dosagem de haptoglobulina (aumentada em caso de hem€lise intravascular)
 Teste de Coombs Direto (detec•‚o de anticorpo na hem„cia) e indireto (detec•‚o do anticorpo no plasma)
 Fragilidade Osm€tica
 Teste de HAM/Citometria de Fluxo
 Dosagem de G6PD
 Avalia•‚o medular: pode ser feita por meio de dois mƒtodos:
 Aspirado de medula €ssea – mielograma
 Bi€psia de Medula €ssea
No que diz respeito ao manejo destes testes inespec†ficos, podemos iniciar utilizando as provas de perfil de ferro,
no intuito de diagnosticar anemia ferropriva (por deficiŽncia de ferro), que ƒ a mais comum de todas as anemias. Se,
entretanto, os testes forem normais ou se as hem„cias n‚o mostrarem uma anemia microc†tica hipocr’mica, podemos
optar pelo do uso de endoscopia digestiva, dosagem de vitamina B12 (para avaliar o fator intr†nseco) e dosagem de
„cido f€lico.
Se existe suspeitas de anemia heredit„ria (que tenha aparecido com cerca de 6 meses de vida), devemos lan•ar
m‚o da eletroforese de hemoglobina e a curva de fragilidade osm€tica. Se a anemia acontece em um adulto
previamente saud„vel, sem hist€ria anterior de anemia, e cursa com anemia sˆbita, icter†cia e colˆria, devemos proceder
com o teste de Coombs direito. No caso de suspeita de anemia intravascular, podemos utilizar o Teste de
HAM/Citometria de Fluxo para verificar a presen•a de hemoglobinˆria. A dosagem de G6PD pode ser feita para crian•as
que nascem com icter†cia mas cuja causa n‚o foi esclarecida pelo teste de Coombs ou pela curva de fragilidade
osm€tica.
Quando a anemia n‚o for esclarecida atravƒs do uso destes exames, podemos lan•ar m‚o, ent‚o, do
mielograma, no intuito de avaliar o comportamento da medula diante do quadro de anemia: se h„ um distˆrbio de
produ•‚o, se h„ uma deficiŽncia relacionada a uma aplasia medular, etc. Entretanto, quando o aspirado de medula
€ssea n‚o foi suficiente ou objetivo, devemos fazer uso da bi€psia de medula €ssea, que consiste na retirada de um
fragmento de medula €ssea e envio para estudo histopatol€gico.
135
Resumo dos principais tipos de Anemia

Anemia Quadro clínico Etiologia Hemograma Exames Tratamento
Anemia Palidez cut‹neo- Gastrectomias, Anemia microc†tica, - Perfil do ferro: - Tratar causa de
ferropriva mucosa; Fadiga; enteropatias, dieta pobre hipocr’mica, ↓ferritina; ↓ferro base;
(carencial) SonolŽncia; Tontura; em ferro, menstrua•‚o poiquilocitose, sƒrico - Sulfato ferroso
Dispnƒia; Unhas ↓reticul€citos, ↓Hb, (300mg 3x/dia, 1h
quebradi•as; plaquetose antes das refei•…es)
Pervers‚o do
apetite.
Anemia Pancitopenia, FalŽncia da hematopoese, Anemia normoc†tica, - Mielograma: - Transfus…es
aplástica sonolŽncia, parada do funcionamento neutropenia, aumento da sangu†neas;
(15 – 20anos e fraqueza, infec•…es da medula €ssea; adquirida plaquetopenia, gordura; - Imunossupressores
>65 anos) frequentes, (drogas e agentes ↓reticul€citos, - Bi€psia de (ciclosporina)
equimoses, epistaxe, qu†micos, agentes ↓eritropoetina medula €ssea: - Transplantes de
hemorragias infecciosos, doen•as diminui•‚o da medula (<40 anos,
imunes, anemia de celularidade <15 transfus…es,
Fanconi, etc.) ↑compatibilidade)
Anemia Crises vasoclusivas Genƒtica: deficiŽncia no Anemia normocr’mica e - Teste do - Medidas gerais:
falciforme (Sd. m‚o-pƒ) com cromossomos 11 normoc†tica; afoi•amento; evitar infec•…es
(comum em crise „lgica; (substitui•‚o do „cido ↑reticul€ticos; - Eletroforese de (vacinas), uso de
negros; inicia priaprisma; Sd. glut‹mico por valina, o que drepan€citos (hem„cias hemoglobina. „cido f€lico,
aos 5 – 12 tor„cica aguda; dor gera a forma•‚o de uma em foice); plaquetose; tratamento da crise
meses de vida) €ssea; crise Hb mutante – a HbS, corpˆsculos de Howell- „lgica (hidrata•‚o +
hep„tica; disfun•‚o formando hem„cias em Jolly; ↑Bb indireta. opi„ceos);
esplŽnica; forma de foice) - Hemotransfus‚o
manifesta•…es - Exsangu†neo
card†acas e transfus‚o aguda (em
neurol€gicas. caso de AVC,
priaprismo refrat„rio,
etc.)
- Hipertransfus‚o
cr’nica (AVC, DRC,
etc.)
- Transplantes
Esferocitose Icter†cia; anemia e Defeito na membrana do Anemia microc†tica, - Teste da - Esplenectomia a
hereditária esplenomegalia; eritr€cito (deficiŽncia de hipercr’mica; hem„cias fragilidade partir dos 5 anos
(mais comum ↑absor•‚o de ferro; anquirina ou espectrina, sem palidez central e osm€tica - Vacina
em brancos e ↑ferritina sƒrica; deficiŽncia da banda 3 ou com forma de esfera, - Ectacitometria, - šcido f€lico
RN) ↑demanda de „cido prote†na 4.2)  ↑reticul€citos. eletroforese de
f€lico. citoesqueleto incompetente prote†nas
 ↓deformabilidade da
hem„cia e ↑elasticidade da
hem„tica  hem€lise
acelerada  esfer€citos
Anemia Glossite, CarŽncia de vitamina B12 Anemia macroc†tica - Endoscopia - šcido f€lico (1-2mg
megaloblástica dormŽncias, ou „cido f€lico: (VCM > 110) e digestiva alta; por dia)
parestesias em desnutri•‚o, distˆrbios normocr’mica; - Teste de - Vit. B12:
extremidades, gastrintestinais; leucopenia; Schiling; 1000mcg/dia IM por 7
ˆlceras orais gastrectomias; gestantes; plaquetopenia; ↑Bb - Ac anti-cƒlula dias
dolorosas, anorexia, lactentes; neoplasias; indireta; ↓Reticul€citos; parietal g„strica; 1000mcg em dias
diarrƒia, n„useas, drogas; etc. Poiquilocitose; - Anti-fator alternados atƒ
atrofia de papilas, Neutr€filos intr†nseco; normalizar Hb
disfun•‚o plurisegmentados; - Dosagem de
neurol€gica (↓vit. folato nas
B12). hem„cias
Anemia Quente: Auto-anticorpos que se Anemia - Teste de - Quentes: identificar a
hemolítica Esplenomegalia, ligam na mebrana normoc†tica/macroc†tica, Coombs direto causa de base;
auto-imune petƒquias, eritrocit„ria ↑reticul€citos; ↑DHL; - Teste da CC/prednisona;
(AHAI) hemorragias; Frio: ↑Bb crioaglutinina; esplenectomia; terapia
cianose, Raynaud, - Aglutina•‚o imunossupressora.
isquemia digital espont‹nea do - Frio: terapia
sangue imunossupressora;
perifƒrtico n‚o expor ao frio.
136
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA
ANEMIA FERROPRIVA
A anemia ferropriva ƒ considerada a anemia mais frequente no mundo, sendo ela a mais comum dentre as
anemias, correspondendo a praticamente 90% dos casos.
A deficiŽncia de ferro ƒ a forma mais frequente de deficiŽncia nutricional, tanto nos pa†ses em desenvolvimento
como nos desenvolvidos. Entretanto, o ferro ƒ considerado como o principal constituinte da hemoglobina, a real
respons„vel pelo transporte de oxigŽnio do sangue para os tecidos.
PREVALˆNCIA
Cerca de 20% da popula•‚o mundial n‚o tem, no organismo, reservas de ferro suficientes no organismo para
repor a hemoglobina. Por esta raz‚o, qualquer excesso de demanda ƒ suficiente para desencadear anemia ferropŽnica,
que j„ ƒ considerada um problema de saˆde pˆblica, diante de sua espantosa prevalŽncia.
BASES F ISIOPATOL•GICAS E METABOLISMO DO FERRO

O conteˆdo total de ferro no organismo ƒ de 50mg/kg para homens e 35mg/kg para mulheres. Este ferro est„
distribu†do no organismo nos seguintes compostos: estrutura do grupamento heme da hemoglobina (aproximadamente
70%); prote†nas de armazenamento de ferro, como a hemossiderina e ferritina (30%); plasma (apenas 0,1% sem estar
ligada, ou ligada ‘ transferrina em pequena propor•‚o).
A perda di„ria de ferro ƒ considerada baixa: apenas 1,0mg/dia, atƒ mesmo com a menstrua•‚o (0,006 a
0,025mg/kg) – o que pode parecer pouco para um dia, mas que, ao longo de anos, caracteriza uma carŽncia importante.
Muito embora, o principal fator relacionado com a etiologia da anemia ferropriva ƒ a carŽncia nutricional de ferro, e n‚o a
sua perda di„ria.
HEMOGLOBINA
A hemoglobina ƒ um tetr‹mero composto por dois pares de cadeias
polipept†dicas, cada uma das quatro cadeias est„ ligada por um grupo heme.
O grupo heme encontra-se em prote†nas (denominadas, por esta
raz‚o, prote†nas hƒmicas) como a hemoglobina, a mioglobina, a catalase e os
citocromos. O grupo heme ƒ um complexo ferroso da protoporfirina IX, que ƒ
um tetrapirrol, de estrutura complexa e formada por quatro anƒis pirr€licos
unidos entre si com o ferro em seu centro (figura ao lado).
Na hemoglobina, assim como na mioglobina, o ferro tem a fun•‚o de
ligar uma molƒcula de oxigŽnio, possibilitando o seu transporte na corrente
sangu†nea para todo o organismo.
Na catalase, o ferro tem uma fun•‚o catal†tica, aliada ‘ sua
capacidade de mudar o seu estado de oxida•‚o; neste caso, o ferro catalisa a
dismuta•‚o do per€xido de hidrogŽnio.
Em prote†nas como os citocromos, o grupo heme serve de meio de
transporte eletr€nico entre prote†nas, recebendo um ou dois eletrons de uma
prote†na e transferindo-os para outra. Prote†nas contendo um ou mais grupos
hemo tŽm uma colora•‚o entre o cor-de-rosa e o vermelho.
SÍNTESE DO GRUPO HEME

Inicialmente, a s†ntese do grupo heme tem ocorrŽncia mitocondrial e ƒ amplamente distruibu†da em todo o
organismo devido a sua import‹ncia. Porƒm, essa s†ntese ocorre majoritariamente em dois tecidos: o hep„tico e o
hematopoƒtico (cƒlulas da medula €ssea).
Essa s†ntese tem in†cio quando o succinil CoA (intermedi„rio do ciclo de Krebs) se condensa com ‘ glicina,
liberando a CoA, formando o composto ALA („cido δ-amino levul†nico), pela a•‚o da enzima ala sintetase que requer a
vitamina B6 para atuar.
Duas molƒculas de ALA se unem, j„ no citosol, e por desidrata•‚o, formam o porfobilinogênio, por meio da
enzima ALA Desidrase (essa enzima ƒ inibida pelo metal chumbo). O porfobilinogŽnio, j„ como um anel pirr€lico, se une
com mais 3 compostos iguais, por meio da a•‚o da enzima uroporfirinogênio sintase, formam o uroporfirinogênio III,
liberando 4 molƒculas de am’nia (NH4+) que ser‚o transformadas em urƒia no f†gado.
137
1
OBS : Intoxicação por chumbo (Pb) inibe a ezima PBG-Sintetase (ALA-desidrase), causando quadros de anemia
hipocrômica.
Através da enzima uroporfirinogênio III descarboxilase, o uroporfirinogênio III sofre uma descarboxilação,
originando o coproporfirinogênio III. Este volta à mitocondria e é oxidado pela coproporfirinogênio oxidase, originando
o protoporfirinogênio IX, que será oxidado (perdendo 6H+), para formar a protoporfirina IX. A protoprofirina recebe
um íon Fe++ cedido pela ferroquelatase, formando, então grupo Heme.
2
OBS : A enzima reguladora da biossíntese do heme é a ALA sintetase: é modulada negativamente por altas
concentrações celulares de heme (o heme se liga a uma proteína apo-repressora a, a nível de DNA, regula
negativamente a transcrição da enzima 1). Baixos níveis de heme ativa a produção da ALA sintetase.
3
OBS : Defeitos da ferroquelatase ou carência do íon Fe++, causa a chamada anemia ferropriva.
4
OBS : Os compostos originados a partir da protoporfirina, incluindo a mesma, são compostos que apresentam
pigmentação. Os compostos anteriores são incolores.
METABOLISMO DO FERRO E ABSORÇÃO

Sabe-se que são duas as vias de absorção do ferro: uma ligada ao heme (ferro-heme) e outra não ligada ao
heme (ferro não-heme). A forma heme é bem melhor absorvida do que a forma não-heme.
 O ferro ligado ao heme é proveniente de fontes de alimentos de origem animal (hemoglobina, mioglobina e
outras heme-proteínas). Além de ser bem absorvido, devido à sua alta biodisponibilidade, melhora a absorção de
pool de ferro não-heme.
 O ferro não-heme, por sua vez, está presente em alimentos de origem vegetal, encontrando-se sob a forma de
complexo férrico, que durante a digestão é parcialmente reduzido para a forma ferrosa, de mais fácil absorção,
sob a ação do ácido clorídrico, bile e suco pancreático. As principais fontes vegetais de ferro são folhas verdes
escuras, couve, espinafre, brócolis, beterraba, feijão, etc. Diz-se que estas fontes possuem mais ferro do que a
própria carne vermelha, muito embora a forma na qual se encontra este ferro imprime maior dificuldade de
absorção (forma férrica).
Dessa forma, sempre deve ser levado em consideração que existem alimentos de alto teor em ferro como o
feijão que, pela presença de filatos e fibras, apresenta baixa disponibilidade. Em contrapartida, as carnes apresentam
teores bem menores de ferro, porém de alta biodisponibilidade. Portanto, é mais aconselhável a ingestão de carne do
que aumentar a ingestão de vegetais que, mesmo apresentando maior teor de ferro, este íon se encontra em uma forma
de absorção mais dificultosa.
O principal lugar de absorção do ferro se dá no duodeno e no jejuno, quer seja ele adquirido por vegetais ou por
carne vermelha. Após o processo de digestão, a maior parte do ferro forma um depósito intraluminal, sendo, portanto,
sua absorção determinada por fatores facilitadores (ácido ascórbico ou vitamina C). No intestino, o ferro pode seguir dois
destinos: ficar armazenado dentro do enterócito (e ser perdido durante a descamação intestinal) ou se ligar a proteínas
transmembranas dos enterócitos e ser absorvido, para alcançar, então, o plasma.
138
No plasma, o ferro se liga ‘ transferrina e sua maior parte se

move atravƒs desta prote†na atƒ alcan•ar a medula €ssea, onde
precursores eritr€ides s‚o capazes de produzir a hemoglobina. A
outra parte, em menor escala, dever„ ser armazenada na forma de
ferritina e hemosiderina por macr€fagos do f†gado e do ba•o. Alguns
†ons de ferro tambƒm s‚o direcionados para a forma•‚o da
mioglobina muscular e os citocromos envolvidos na cadeia
respirat€ria mitocondrial.
Quando a s†ntese da hemoglobina se completa, o ferro,
agora na forma de hemoglobina nos eritr€citos, ƒ distribu†do na
circula•‚o para facilitar o transporte de oxigŽnio. Ap€s cerca de 90 –
120 dias, as hem„cias s‚o fagocitadas por macr€fagos no ba•o,
principalmente. O ferro ƒ ent‚o extra†do da hemoglobina.
4
OBS : Podemos destacar alguns tipos de prote†nas envolvidas com
o processo de metabolismo do ferro: as prote†nas carreadoras do
ferro (transferrina); prote†nas de armazenamento (ferritina e
hemosiderina).
 Uma molƒcula de transferrina ƒ capaz de se ligar a dois †ons ferro, os quais ser‚o transportados para a medula
€ssea, em sua maioria.
 A maneira normal e mais comum de armazenamento de ferro no organismo se faz sob a forma de ferritina e,
quando o organismo necessita de ferro, retira deste estoque. A ferritina ƒ a forma mais importante de estoque de
ferro. A concentra•‚o sƒrica de ferritina ƒ diretamente proporcional ‘s reservas de ferro no organismo, isto ƒ,
quanto maior o acˆmulo de ferro, maior ser„ o valor da ferritina sƒrica.
 Quando o ferro se acumula na hemossiderina, n‚o ƒ mais reutilizado.
O organismo n‚o apresenta nenhum mecanismo espec†fico conhecido de elimina•‚o do ferro. O excesso de
ferro ƒ, portanto, um problema importante, assim como sua carŽncia. Por esta raz‚o, o tratamento de uma eventual
anemia apenas instituindo o aumento da ingest‚o ferro pode causar, inclusive, acˆmulo deste †on, desde que a anemia
tenha sido por outra causa, que n‚o a ferropriva (o problema ƒ que, por se tratar do tipo mais comum de anemia, a
maioria dos mƒdicos sugere o diagn€stico e tratam qualquer anemia como se fosse uma ferropriva). O ferro em excesso
ƒ t€xico para o organismo, podendo causar pancreatite/insuficiŽncia pancre„tica, cardipatias por impregna•‚o de ferro,
5
hepatopatias por acˆmulo de ferro (uma vez que o f†gado ƒ o local de maior armazenamento deste †on), etc (ver OBS ).
O tratamento nestes casos de acˆmulo de ferro seria a sangria e a utiliza•‚o de quelantes de ferro.
5
OBS : Assim como a icter†cia ƒ o termo utilizado para o acˆmulo de bilirrubina, a hemossiderose significa o acˆmulo de
hemossiderina devido ‘ hem€lise, que se acumula primeiramente no ba•o; enquanto a hemocromatose ƒ o acˆmulo de
hemossiderina devido a uma deficiŽncia genƒticamente determinada caracterizada por uma absor•‚o exagerada do
ferro, que passa a se acumular, primeiramente, no f†gado.
6
OBS : Embora n‚o existam mecanismos de elimina•‚o de ferro, existem mecanismos que regulam a sua absor•‚o. O
bloqueio mucoso, por exemplo, consiste na forma•‚o de um complexo entre a transferrina e a prote†na efestina (HFE)
que modula a capacidade absortiva de ferro no enter€cito. Neste contexto, a absor•‚o de ferro ƒ modulada de acordo
com a dieta. Quando a dieta for rica em ferro e, consequentemente, a quantidade de ferritina no interior do enter€cito
est„ elevada, o complexo HFE-Transferrina inibe a capacidade absortiva de ferro do enter€cito. Outros dois mecanismos
est‚o relacionados com a concentra•‚o de ferritina (se esta estiver elevada no enter€cito, a absor•‚o ƒ reduzida) e com
reguladores hematopoiƒticos (se existe uma maior necessidade de produ•‚o medular, ocorre um aumento na abdor•‚o
de ferro).
7
OBS : Apenas a vitamina C ƒ capaz de auxiliar na absor•‚o do ferro. Contudo, sua utiliza•‚o aumenta a intoler‹ncia
g„strica e, por isso, seu uso ƒ dispens„vel.
ETIOLOGIA
As principais causas envolvidas com a etiopatogŽnese da anemia ferropriva s‚o:
 Sangramento cr’nico (principal causa)
 DeficiŽncia alimentar
 Sangramento g„strico
 Hemorr€idas
 Neoplasias
 Hemoglobinˆria
 Parasitose
139
 Doen•a cel†aca
 Uso de salicilatos (AAS)
 Acloridrias: faz-se uso de beta-bloqueadores.
 Gastrectomia: caracteriza-se pela deficiŽncia da absor•‚o de ferro. Todo paciente submetido ‘ gastrectomia
deve fazer uso de ferro pelo resto da vida, uma vez que a retirada do est’mago e parte do duodeno interfere no
metabolismo deste metal, principalmente no que diz respeito ‘ sua estabiliza•‚o (pelo „cido clor†drico) e seu
local de absor•‚o (retirada de parte do intestino).
 Hipermenorrƒia: podemos caracterizar esta situa•…es na presen•a dos seguintes relatos: (1) uso de mais de 12
absorventes por per†odo; (2) uso de mais de 4 absorventes por dia; (3) presen•a de co„gulos; (4) dura•‚o da
menstrua•‚o por mais de 5 dias.
 Necessidades aumentadas:
 Crescimento
 Gravidez
 Baixa reserva de ferro neonatal: quase todo conteôdo de ferro no ˆltimo trimestre de vida intra-uterina.
Prematuramente, n‚o h„ reserva adequada podendo ocorrer anemia ferropriva nos per†odos meses.
INSTALA„‚O DA A NEMIA
Em decorrŽncia de algum fator etiol€gico, podemos destacar as seguintes fases durante a instala•‚o da anemia:
1. Deple•‚o gradativa do ferro (diminui•‚o das reservas), sem afetar a hematopoiese (sem anemia).
2. Eritropoese deficiente (podendo j„ apresentar microcitose e hipocromia), mas sem anemia importante.
3. Instala•‚o da anemia propriamente dita.
Percebe-se, assim, que a instala•‚o da anemia acontece de forma gradativa, insidiosa e, relativamente
demorada. Por esta raz‚o, durante a an„lise de um hemograma, n‚o podemos nos deter apenas ‘ quantidade de
hemoglobina – ƒ prudente analisar, de forma sistem„tica, o VCM e HCM (que medem, respectivamente, o tamanho das
hem„cias e o peso da hemoglobina dentro dela). Se eles se apresentarem baixos, mesmo na ausŽncia de uma anemia
propriamente dita, podemos sugerir uma deficiŽncia de ferro.
QUADRO CLƒNICO
Os sinais e sintomas da carŽncia de ferro s‚o inespec†ficos, necessitando-se de exames de sangue laboratoriais
para que seja confirmado o diagn€stico de anemia ferropriva.
Dentre os principais sintomas, temos:
 Palidez cut‹neo-mucosa
 Fadiga com inc’modo em membros inferiores
 SonolŽncia
 Tontura
 Dispnƒia
 Unhas quebradi•as
 Pica (termo que se d„ a um tipo de pervers‚o do apetite: desejo de comer alimentos de baixo valor nutricional,
como amido, gelo, barro e terra; constitui-se em um sintoma cl„ssico, que reverte prontamente ao iniciarmos a
reposi•‚o de sulfato ferroso)
8
OBS : A associa•‚o entre quelite angular, glossite, disfagia e deficiŽncia de ferro caracteriza a s†ndrome de Plummer-
Vinson.
DADOS LABORATORIAIS
O diagn€stico de anemia ferropriva sempre deve ser cogitado em qualquer paciente com anemia. Dados do
hemograma e do esfrega•o perifƒrico s‚o de grande valia, mas a confirma•‚o diagnostica ƒ feita pelo “laborat€rio do
ferro” ou perfil do ferro (ferro sƒrico, TIBC e ferritina sƒrica). Nos casos duvidosos, pode-se lan•ar m‚o do aspirado de
medula €ssea (mielograma).
 Hemograma:
 Anemia microc†tica e hipocr’mica, anisocitose (altera•‚o do tamanho das hem„cias), poiquilocitose
(altera•‚o da forma das hem„cias).
 Reticul€citos diminu†dos
 Leucopenia (15% dos casos): se corrige quando se rep…e ferro.
 Plaquetose (75% dos casos): causada pelo sangramento
 Perfil do ferro: o teste mais fidedigno do perfil de ferro ƒ a ferritina, que melhor avalia as reservas de ferro. As
dosagens do ferro, propriamente dito, n‚o s‚o muito fidedignas.
140
o Ferro sƒrico (VR: 50 – 170mcg/dl): diminu†do.

o Capacidade total de liga•Žo do ferro ou TIBC (VR: 250 – 360mcg/dl): aumentada (se o ferro est„
reduzido, a capacidade de a transferrina se ligar ao ferro est„ aumentada).
o Šndice de satura•Žo da transferrina = Ferro x 100/TIBC (VR: 20 – 40%): diminu†da.
o Ferritina (VR: 10 – 300ng/ml): diminu†da. Contudo, esta ferritina pode ter seu valor alterado pois ela se
mostra elevada em doen•as, como o lˆpus eritematoso sistŽmico.
 Aspirado de medula „ssea (mielograma): consiste na pesquisa de ferro medular. O mielograma ƒ o exame de
maior acur„cia para o diagn€stico da anemia ferropriva, porƒm, s€ ƒ solicitado nos casos duvidosos.
Anemia microc†tica e hipocr’mica.
TRATAMENTO
A terapia dietƒtica n‚o tem valor algum quando empregada de forma isolada na corre•‚o da anemia ferropriva,
devido a baixa biodisponibilidade do ferro nos alimentos. Em compensa•‚o, os preparados contendo ferro em sua forma
+2
ferrosa (Fe ) s‚o prontamente absorvidos pelo trato gastrointestinal.
Em linhas gerais, temos:
 Tratar a causa de base da anemia ferropriva
 Optar pela terapŽutica oral, obedecendo a dose recomendada di„ria de ferro, que ƒ de 60mg de ferro
elementar/dia (para crian•as, 5mg). Para isso, devemos fazer uso de Sulfato ferroso de 300mg (para crian•as:
25mg/kg/dia), 3x ao dia, sendo a administra•‚o feita sempre uma hora antes das refei•…es (1 hora antes do cafƒ
da manh‚, 1 hora antes do almo•o e 1 hora antes do jantar), devendo o tratamento ser cont†nuo atƒ que o
paciente atinja uma hemoglobina de, no m†nimo, 12g/dl. N‚o ƒ prudente associar „cido f€lico ou vitamina C
(muito embora esta auxilie na absor•‚o do ferro, mas muitos pacientes cursam com intoler‹ncia). A melhor
forma de tratamento ƒ, de fato, por via oral, por ser um mƒtodo mais seguro, mais barato e que mostra melhor
incorpora•‚o do ferro na medula €ssea. A resposta ao tratamento deve ser observada avaliando-se a contagem
de reticul€citos: estes elevam-se nos primeiros dias de reposi•‚o, atingindo um pico entre 5-10 dias (adultos) e
entre 5-7 dias (crian•as).
 TerapŽutica parenteral: as indica•…es de ferro parenteral incluem: (1) s†ndromes de m„-absor•‚o duodeno-
jejunais, como por exemplo, a doen•a cel†aca; (2) intoler‹ncia ou pouca resposta ‘s prepara•…es orais; (3)
anemia ferropriva refrat„ria ‘ terapia oral, apesar da aderŽncia terapŽutica; (4) necessidade de reposi•‚o
imediata dos estoques de ferro, quando utilizamos, por exemplo, a eritropoietina recombinante humana em
pacientes com insuficiŽncia renal cr’nica em tratamento dial†tico. As prepara•…es dispon†veis se fazem na forma
de ampolas de 2ml com 100mg de ferro elementar. Alƒm de ser um tratamento mais caro e poder causar
n„useas e diarrƒia, o principal risco de sua administra•‚o ƒ a rea•‚o anafil„tica. O c„lculo da dose a ser
administrada em cada paciente ƒ feito da seguinte maneira:
 Intra-muscular  Dose = (15 – Hb encontrada) x Peso (kg) x 3; a dose intramuscular di„ria m„xima
recomendada de ferro ƒ de 100mg. Uma dose de 20mg deve ser administrada inicialmente para testar a
sensibilidade ao ferro.
 Endovenosa  Dose = (15 – Hb encontrada) x Peso (kg) x 3; a dose endovenosa di„ria pode ser
equivalente ‘ dose total dividida em trŽs dias consecutivos, dilu†da em 100ml de solu•‚o salina para
cada 250mg de ferro e infundida ‘ velocidade de 150ml/hora.
PREVEN„‚O
A melhor arma para preven•‚o da anemia ferropriva ƒ, sem dˆvida, uma alimenta•‚o variada, rica em alimentos
que naturalmente possuem ferro.
As melhores fontes naturais de ferro s‚o os alimentos de origem animal (f†gado e carne de qualquer animal) por
possu†rem um tipo de ferro melhor aproveitado pelo nosso organismo (o ferro heme).
141
MED RESUMOS 2011

ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
HEMATOLOGIA
ANEMIA APLÁSTICA
A anemia apl„stica ƒ causada por uma falŽncia do

processo de hematopoese, potencialmente fatal, caracterizada
por uma deple•‚o nas reservas medulares acompanhada de
anemia grave, neutropenia e trombocitopenia. ‡ uma anemia
normocr’mica e normoc†tica.
Estudos populacionais demonstram que a doen•a ƒ
mais comum no oriente do que no ocidente. Um estudo
realizado em Bancoc de 3,9 casos novos/1000000 habitantes
por ano, enquanto que no ocidente a incidŽncia ƒ de dois casos
novos/ 1000000 habitantes por ano.
No Brasil, um estudo no estado do Paran„ teve um
coeficiente de incidŽncia de 2,4 casos/1000000 habitantes por
ano. ‡ uma anemia mais frequente em pacientes do sexo
feminino, com uma idade entre 15 a 20 e maiores que 60 anos.
CLASSIFICA„‚O
QUANTO A GRAVIDADE
 Moderada: ƒ considerada moderada quando o paciente n‚o preenche critƒrios para grave ou muito grave.
 Grave: ƒ considerada grave quando o paciente apresenta as seguintes condi•…es: neutr€filos <500, plaquetas
<20.000, reticul€citos <1%.
 Muito grave: neutr€filos < 200 no hemograma, independente do nˆmero de plaquetas, ou seja, as plaquetas
podem estar superiores a 20.000. Desta forma, o achado de neutr€filos menor que 200 j„ indica caso grave de
anemia apl„stica.
QUANTO A ETIOLOGIA
Idiopática.
A anemia apl„stica ƒ classificada como idiop„tica, nos casos em que n‚o h„ evidŽncia de um agente causal,
situa•‚o encontrada em 65% dos casos.
Etiologia Adquirida.
Est‚o inclu†dos nesse grupo agentes qu†micos, f†sicos e infecciosos, entre outros.
 Agentes químicos e drogas: benzeno, Inseticidas, Anticonvulsivantes (Carbamazepina), Antiinflamat€rios

(Fenilbutazona, Indometacina, Ibuprofen, AAS), Antimal„ricos, Cloranfenicol, quimioter„picos e metais pesados.
 Agentes físicos: Radia•‚o ionizante – ficou clara sua a•‚o lesiva na medula ap€s a explos‚o de bomba
at’mica nas cidades de Hiroshima e Nagazaki, pois nas v†timas autopsiadas foi visto que n‚o existia medula
funcionante. Sendo a anemia apl„stica e a leucemia as principais causas de morte por esta radia•‚o.
 Agentes infecciosos: Hepatites, HIV, Epstein-Barr, Citomegalov†rus, V†rus da dengue. A a•‚o viral pode
ocorrer devido a a•‚o direta do v†rus sobre o €rg‚o, ou ainda, atravƒs da ativa•‚o do sistema imune, ocorrendo
a les‚o da medula por cƒlulas desse sistema.
 Doenças imunes: Fasci†te eosinof†lica, Timoma.
 Gravidez: ƒ ocasionada pelas altera•…es que o feto induz na gestante, considerando que, metade do material
genƒtico do filho ƒ estranho ao organismo da m‚e uma vez que pertence ao pai.
1
OBS : Dentre os agentes citados acima, merece destaque o benzeno, pois ƒ uma subst‹ncia largamente utilizada em
f„bricas de sapatos. Sua penetra•‚o no organismo pode ocorrer atravƒs inala•‚o ou pelo pr€prio contato com a pele.
Quando dentro do organismo sofre altera•…es estruturais, adquirindo a capacidade de lesar o DNA da cƒlula, e com isso,
impedindo a progress‚o da hematopoese na medula €ssea. Por isso, s‚o os principais causadores de anemia apl„stica
dentre os agentes citados anteriormente.
142
2
OBS : Dentre os medicamentos, o cloranfenicol possui um maior poder lesivo sobre a medula, fato este que fez com que
os EUA proibissem sua comercialização. Depois de ingerido o cloranfenicol sofre alterações formando o nitroso-
cloranfenicol, que causa danos no DNA da célula, desencadeando a anemia aplástica.
Etiologia Hereditária (Constitucional).

A anemia de Fanconi (AF) é uma doença hereditária autossômica recessiva, frequentemente associada
pigmentação anormal da pele, hipoplasia renal ou esplênica, anormalidades do esqueleto, microcefalia e atraso mental.
Há uma elevada fragilidade cromossômica, especialmente após exposição a agentes que afetam a estrutura do DNA.
Tem uma evolução invariavelmente fatal, iniciando as manifestações clínicas hematológicas ainda na infância.
Caracterizam-se por mal-formações congênitas (agenesia de rins, rins em ferradura, má-formações cardíacas,
baixa estatura, agenesia do polegar) e insuficiência da medula óssea. O defeito de base da doença ocorre na célula
mesenquimal pluripotente, envolvendo vários defeitos enzimáticos, relacionados com o processo de regeneração do
DNA.
As malformações congênitas mais comuns são:
 Pigmentação da pele: Hiperpigmentação, manchas café com leite e hipopigmentação.
 Malformações cardíacas
 Malformações renais: aplasia de um rim, rim em ferradura, rim ectópico, rim policístico
 Defeitos esqueléticos: ausência do rádio e polegar, polegar hipoplásico, agenesia do polegar.
3
OBS : A Síndrome de Blackfan-Diamond caracteriza-se pela presença de anormalidades ósseas nos polegares e baixa
estatura. A aplasia vermelha pode ocorrer transitoriamente durante diversas alterações infecciosas e hemolíticas e em
associação a tumores do timo.
FISIOPATOLOGIA
As possíveis alterações descritas abaixo podem estar envolvidas com o desenvolvimento da anemia aplástica.
TEORIA / HIPÓTESE DAS CÉLULAS-TRONCO

A fisiopatologia da anemia aplástica pode ser explicada através de um defeito intrínseco qualitativo ou
quantitativo nas células tronco. A teoria de um defeito nas células tronco da medula óssea é sustentada principalmente
devido ao sucesso da terapia com transplante de medula óssea (TMO) em gêmeos idênticos (singênicos). Ou seja, se
um dos gêmeos é portador de anemia aplástica e o TMO resolve o problema, demonstra que o defeito realmente estaria
presente nas células tronco.
Entretanto, caso o defeito estivesse no microambiente medular, às células tronco recebidas não iriam exercer
nenhuma melhora hematológica para o paciente, pois iriam ser destruídas.
TEORIA / HIPÓTESE DE ALTERAÇÃO NO MICROAMBIENTE MEDULAR

Esta teoria de baseia na existência de alterações no microambiente medular, como anomalias na produção de
citocinas por defeito ou deficiência dos fatores de crescimento hematopoiéticos. Não há, entretanto, evidências
concretas que o microambiente possa causar um dano a medula óssea participando da gênese da anemia aplástica.
Existem diversos trabalhos contra e a favor dessa teoria.
TEORIA IMUNOLÓGICA E SUPRESSÃO HEMATOPOIÉTICA

Baseia-se na supressão da hematopoese secundária a fatores imunológicos (anticorpos, linfócitos, ativação de
linfocinas). Essa teoria é sustentada principalmente devido à melhora do paciente após a administração de drogas
imunossupressoras. Além disso, baseia-se no fato dos pacientes com anemia aplástica, submetidos à TMO só
conseguirem enxerto bem sucedido utilizando condicionamento prévio com Ciclofosfamida (imunossupressor).
Ou seja, mesmo os pacientes que são submetidos à TMO, após algum tempo, alguns deles apresentam um
quadro de destruição da medula recebida. Por isso, deve ser utilizada drogas imunossupressoras. Esse fato é indicativo
que exista um fator imunológico na gênese da anemia aplástica.
QUADRO CLƒNICO
Sabe-se que a deficiência desses pacientes afeta todas as linhagens de células oriundas da medula óssea. Com
isso, as principais manifestações clínicas são:
 Fadiga
 Falta de ar
 Batimento cardíaco acelerado
 Palidez cutâneo-mucosa
 Tonturas
 Cefaléias
143
 Infecções frequentes ou prolongadas: a queda da imunidade é evidente devido à deficiência de células de

defesa, especialmente os granulócitos. As infecções mais comuns são aquelas relacionadas ao sistema
pulmonar e TGI. O risco de infecção se relaciona principalmente com os valores quantitativos de neutrófilos, ou
seja, quanto maior a neutropenia, maior será o risco de o paciente com anemia aplástica apresentar infecções
de repetição.
 Equimoses inexplicadas ou frequentes
 Epistaxe ou hemorragia gengival
 Hematêmese, Sangramentos do TGI, Metrorragia de difícil controle, hemorragias do SNC
 Hemorragias prolongadas no caso de cortes: as manifestações hemorrágicas ocorrem principalmente devido a
ocorrência de uma não formação de células plaquetárias.
Apesar dos sinais e sintomas citados acima, alguns pacientes desenvolvem um quadro de anemia crônica, ou
seja, com adaptação do organismo às concentrações baixas de oxigênio.
DIAGN•STICO
CLÍNICO
O diagnóstico da anemia aplástica é dado seguindo o roteiro da semiologia hematológica, ou seja, iniciando-se a
partir dos sinais e sintomas clínicos relatados e confirmados pelo médico. Geralmente as manifestações mais comuns
são: sangramentos gengivais, hematomas após microtraumas, demora para cicatrização de pequenas referidas,
infecções de repetição, equimoses inexplicadas.
LABORATORIAL
Hemograma.
Mostra valores de glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas muito
baixas (pancitopenia). O paciente se apresenta com anemia normocítica e
normocrômica, neutropenia variável (tendo importante valor prognóstico) e
plaquetopenia.
Espera-se que os reticulócitos estejam reduzidos, já que é uma
anemia por déficit de produção. Com a queda dos reticulócitos, ocorrerá
uma secreção aumentada de eritropoietina na tentativa de estimular uma
maior produção. E por último temos uma ferritina aumentada, já que está
não esta sendo utilizada devido à evidente ausência de ferro nas hemácias.
Mielograma.
Consiste no primeiro exame a ser solicitado nos casos de pancitopenia, como é o caso da anemia aplástica.
Apesar de ser o primeiro exame, é incompleto para realização o diagnóstico concreto de anemia aplástica. O intuito do
mielograma é excluir outras causas de anemia, como é o caso da anemia megaloblástica (na qual há anemia,
leucopenia e plaquetopenia) e da leucemia, sendo estas as principais patologias com a qual a anemia aplástica deve
fazer diagnóstico diferencial.
Com isso, no mielograma, percebe-se um aumento de gordura. No pouco de medula óssea vermelha que se vê,
existem linfócitos e plasmócitos.
O mielograma é um exame que pode ser colhido no osso esterno, crista ilíaca ântero-superior ou póstero-
superior. Em crianças menores, o exame pode ser realizado na tíbia.
144
Biópsia da medula óssea.

É o exame ideal para confirmação do diagnóstico, excluindo a possibilidade de outras doenças hematológicas. A
medula é pobre, mas com células de aspecto normal, diferentemente de tumores infiltrativos.
4
OBS : Citogenética é realizada em pacientes com menos de 20 anos para afastar anemia de Fanconi, já que 20% dos
pacientes não apresentam os caracteres da doença, ou seja, malformações características citadas anteriormente.
5
OBS : A imunofenotipagem está indicada para exclusão de hemoglobinúria paroxística noturna, sendo esta a causa da
anemia aplástica. Nesse exame avaliam-se o CD-55 e CD-59.
TRATAMENTO
PALIATIVO
Consiste na reposição dos elementos sanguíneos que estão gravemente reduzidos no paciente. Com isso, está
indicada a realização de infusão de concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas e a realização de uma
vigilância constante em relação ao número de neutrófilos.
As transfusões sanguíneas estão indicadas nas seguintes situações:
 Pacientes sintomáticos e com episódios de sangramentos, podendo ser administrado concentrado de hemácias.
Somente é recomendada a transfusão quando o paciente tem uma hemoglobina menor que 6mg/dl.
 A infusão de concentrado de plaquetas é feita quando o paciente apresenta níveis plaquetários inferiores a
20.000. Algumas literaturas consideram abaixo de 10.000 plaquetas, variando também de acordo com o serviço
médico local.
 Nos pacientes que apresentarem febre, é indicativo de quadro infeccioso. Com isso, deve-se fazer uma
investigação adequada com realização de raios-x da face e tórax, Urina I e urocultura, hemocultura, identificação
do foco e administrar antibióticos de amplo espectro. Essa conduta deve ser priorizada, pois esses pacientes
podem evoluir rapidamente para sepse devido à neutropenia.
É necessário ter cautela na indicação de transfusão, devido a possíveis complicações com as múltiplas
transfusões:
 Os glóbulos vermelhos contêm ferro que pode se acumular no corpo e danificar os órgãos vitais, levando ao
quadro de hemocromatose. Nesses casos é importante salientar que esses pacientes já apresentam uma
ferritina elevada, podendo sobrecarregar os hepatócitos.
 Outra possível complicação é a de o corpo poder vir a desenvolver anticorpos contra os glóbulos vermelhos do
doador tornando esta terapia menos eficaz, caracterizando reações transfusionais
IMUNOSSUPRESSORES
O tratamento com imunossupressores, como foi citado anteriormente, participa de forma ativa na progressão da
doença, já que esta inibe um determinado fator imunológico responsável pelos danos a medula óssea. Os
imunossupressores mais utilizados são: ciclosporina, globulina antitimocito, corticosteróides (prednisona).
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO)

O tratamento através do TMO tem uma maior eficácia devido ao paciente apresentar uma resposta completa, ou
seja, o portador de anemia aplástica tem uma remissão do quadro de anemia mais efetivo. Entretanto, enquanto que as
complicações dos imunossupressores são relativamente leves, a principal complicação da TMO é o óbito. Estima-se que
cerca de 30% dos pacientes que realizam o transplante de medula óssea morrem.
145
O procedimento caracteriza-se pela substituição de tecido danificado pelo tecido novo de um doador. Este pode
ser o único tratamento de sucesso para pessoas com anemia aplástica grave. O TMO só poderá ser feito para aqueles
pacientes que apresentam as seguintes condições:
 < 40 anos de idade
 Doador HLA compatível.
Tipos de Transplantes.
O transplante de medula óssea pode ser:
 Autogenênico: quando a medula ou as células precursoras de medula óssea provêm do próprio indivíduo
transplantado (receptor). Por isso, não há indicação para pacientes portadores de anemia aplástica. Esse tipo de
transplante também está indicado como medida terapêutica para linfomas, especialmente nos casos resistentes,
na qual as doses de quimioterapia seriam altas, ocorrendo assim à lesão da medula do paciente. Com isso, é
feita a retirada da medula, realiza-se a quimioterapia e posteriormente reinfunde e medula do paciente.
 Alogênico: quando a medula ou as células provêm de outro indivíduo (doador), podendo ter ou não grau de
parentesco. Entretanto, sabe-se que a resposta será melhor se o paciente receber de um parente próximo, como
por exemplo, o irmão, devido aos menores riscos de rejeição. Esse tipo de transplante é largamente utilizado nos
pacientes diagnosticados com leucemia, anemia aplástica.
 Transplante singênicos: em que o doador é um irmão gêmeo idêntico. É a modalidade mais rara de transplante
devido a pouca frequência de gêmeos idênticos na população.
As chances de sucesso do tratamento com o TMO é tanto maior quanto menor for o número de infusões de
concentrado de hemácias e plaquetas. Naqueles pacientes que tiveram menos que 15 transfusões, com um tempo
menor que 2 meses entre o diagnóstico e realização da TMO, as taxas de cura são de até 90%. Entretanto, essa
realidade vem se modificando devido ao uso correto de imunossupressores prévios, impedindo a progressão da lesão.
Formas de coleta.
As células progenitoras hematopoiéticas podem ser coletadas das seguintes formas:
 Diretamente na crista ilíaca, através de múltiplas punções e aspirações da medula óssea. Nesses casos é
8
necessária a presença de 2 x 10 células, para que haja possibilidade de êxito no transplante. A técnica correta
para retirada da medula do doador é feita com o paciente sob anestesia geral, no centro cirúrgico, especialmente
por ser um procedimento doloroso e incômodo para o paciente. Após aspiração, a medula do doador é colocada
em um recipiente que contém diversas substâncias, como gorduras, anticoagulantes etc. Depois disso será
filtrada, para a retirada de fragmentos ósseos, e colocada em uma bolsa de sangue. E por fim o contemplado
receberá a medula no seu leito, como se estivesse realizando uma doação de sangue.
6
 Do sangue periférico, através de máquinas de aférese. Nesses casos espera-se coletar 3 a 5 x 10 células
para obter sucesso no transplante. Geralmente o doador recebe diversas injeções de fatores estimuladores de
granulócitos, que estimula a medula óssea a intensificar a produção de células de forma que as células
hematopoiéticas transbordam da medula óssea e tornam-se circulantes. Desta forma, é coletado o sangue do
paciente através de uma máquina específica. Depois disso, o líquido é passado em outra máquina para
contagem de células específicas.
146
 Do sangue de cordão umbilical: atravƒs desse procedimento s€ ƒ poss†vel obter cerca de 70 a 100 ml de
medula €ssea †ntegra para transplante. Por isso, essa fonte est„ reservada somente para crian•as, j„ que n‚o ƒ
poss†vel a obten•‚o de um nˆmero de cƒlulas suficientes para os pacientes adultos.
Se for encontrado doado compat†vel, o procedimento come•a por submeter a medula do receptor (paciente) a
radia•‚o e ou quimioterapia. Depois, ƒ extra†da a medula saud„vel do doador e injetada via intravenosa na corrente
sangu†nea do receptor, onde vai migrar atƒ as cavidades da medula €ssea e, dentro de 3 a 4 semanas, poder„ come•ar
a originar novas cƒlulas.
Complicações.
Somente ap€s 3 a 4 semanas, a medula que foi transfundida inicia o processo de produ•‚o de cƒlulas
hematopoiƒticas (ou seja, o sangue), sendo este diferente de sua tipagem sangu†nea anterior. Nos transplantes
aut€logos, n‚o h„ risco de rejei•‚o, entretanto, aumentam-se os riscos de ocorrŽncia de infec•…es nesse per†odo em
que a medula permanece n‚o funcionante. Nessa etapa o paciente ƒ conduzido com administra•‚o de antibi€tico
profil„tico, concentrado de hem„cias e plaquetas.
No transplante AlogŽnico, a maior complica•‚o ƒ a rea•‚o do Enxerto x Hospedeiro. Essa rea•‚o ƒ
caracterizada pelos leuc€citos produzidos pela nova medula, que reagem contra diversos €rg‚os, tais como f†gado, pele,
pulm‚o, rins. Essa rea•‚o pode ocorrer de forma leve ou grave, podendo levar ao €bito.
Indicação Terapêutica em Relação à Idade e Neutropenia.

 Nos pacientes menores que 20 anos de idade, com a forma
grave da doen•a, pode-se realizar o TMO, caso tenha um
irm‚o HLA compat†vel.
 Entre 20 a 40 anos podemos ter as seguintes condi•…es:
 Menor que 200 neutr€filos – transplante de medula
€ssea
 Maior que 200 neutr€filos – tratamento com
imunossupress‚o
 Em pacientes com idade superior a 40 anos, independente do
nˆmero de neutr€filos h„ indica•‚o absoluta somente para
imunossupress‚o. Isso ocorre, pois nesses pacientes o risco
dos transplante ƒ grande.
DIAGN•STICO DIFERENCIAL
 Infiltra•‚o medular
 Mielofibrose
 Tricoleucemia – evolui com pancitopenia, motivo principal para realiza•‚o do diagn€stico diferencial com
anemia apl„stica.
 Leucemias agudas aleucŽmicas
 Mielodisplasia – lentifica•‚o da produ•‚o de cƒlulas por parte da medula €ssea.
 Linfomas e mieloma mˆltiplo – podem induzir leucopenias e neutropenias.
 Hiperesplenismo – quando o ba•o torna-se hiperfuncionante, destruindo as cƒlulas jovens do sangue, evoluindo
com plaquetopenia, anemia e leucopenia.
 Esquistossomose – doen•a que leva ao crescimento do ba•o ocorrendo assim um quadro de hiperesplenismo.
 Calazar
 Sarcoidose
 Anemia megalobl„stica – pancitopenia.
 LES
147
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
A anemia megalobl„stica ƒ uma doen•a na qual a medula €ssea produz hem„cias gigantes e imaturas. O termo
"megaloblastose" n‚o se refere a uma altera•‚o do tamanho das hem„cias circulantes (isso porque uma hem„cia
aumentada ƒ chamada de macr€cito), mas sim a uma anormalidade morfol€gica dos nˆcleos de seus progenitores no
interior da medula €ssea, a qual passa a liberar na circula•‚o cƒlulas jovens com altera•…es espec†ficas. Estas cƒlulas
s‚o os eritroblastos, que desenvolvem esta altera•‚o nuclear, e passam a ser reconhecidos como megaloblastos. Os
megaloblastos s‚o reconhecidos como cƒlulas defeituosas pelos macr€fagos da medula €ssea, sendo destru†dos no
interior da pr€pria medula, um fen’meno que chamamos de eritropoiese ineficaz.
Atƒ se prove o contr„rio, uma anemia megalobl„stica ƒ causada pela carŽncia de ácido fólico (folato) e/ou
vitamina B12 (cianocobalamina), importantes cofatores da s†ntese de DNA. O uso de medica•…es que impedem a
s†ntese adequada do DNA (zidovudine e os antagonistas das purinas e pirimidinas) e de drogas que trazem preju†zo ao
metabolismo do folato (metotrexato), vem se constituindo em etiologia frequente de anemia megaloblastica em
indiv†duos infectados pelo HIV e em pacientes com neoplasias malignas e doen•as auto-imunes.
Portanto, a anemia megalobl„stica ocorre por carŽncia nutricional, podendo esta ser por deficiŽncia de vitamina
B12 ou „cido f€lico. Apesar dessa diferen•a nutricional e etiol€gica, o quadro hematol€gico ƒ semelhante, muito embora o
tratamento tambƒm seja distinto.
OBS1: Como j„ vimos ao longo destes cap†tulos, podemos conceituar anemia como uma ligeira queda dos n†veis de hemoglobina
e/ou hemat€crito, para a idade e sexo de um determinado paciente. Alƒm disso, ƒ importante salientar que n‚o necessita ter uma
redu•‚o da popula•‚o de hem„cias, para que seja caracterizado um quadro de anemia. De acordo com o que foi discutido, podemos
exemplificar da seguinte forma: RN geralmente apresentam uma hemoglobina de 22mg/dl, com isso, quando este apresenta n†veis em
torno de 14mg/dl, ƒ sugestivo de anemia, diferentemente de um paciente adulto do sexo feminino, em que, o valor sƒrico de 14mg/dl
est„ normal. Sobre o que foi discutido acima, pode-se perceber que os RN apresentam n†veis sƒricos de hemoglobina mais elevados
que os adultos, alƒm de possuir uma alta afinidade pelo oxigŽnio. O adulto possui uma hemoglobina classificada como A1 – HbA1 –
que apresenta uma baixa afinidade pelo oxigŽnio quando comparada com a hemoglobina do RN. Os RN apresentam uma alta
afinidade pelo oxigŽnio, entretanto apresentam dificuldades para distribui•‚o adequada para os tecidos e, por isso, necessitam de um
conteˆdo de hemoglobina maior que do adulto.
ASPECTOS EPIDEMIOL•GICOS
Ambas as carŽncias (de „cido f€lico ou de vitamina B12) s‚o mais comuns em adultos acima de 40 anos, sem
predile•‚o para o sexo. Os precursores gigantes com degenera•‚o da cromatina nuclear em medula €ssea s‚o
denominados de megaloblastos (defeito na s†ntese de DNA – devido ‘ deficiŽncia de „cido f€lico, necess„rio para a
s†ntese do DNA).
A incidŽncia ƒ maior no sexo feminino, podendo acometer todas as faixas et„rias. De acordo com a etiologia
temos predile•‚o por determinadas idades.
DEFICIˆNCIA DE † CIDO F•LICO

A principal fonte de „cido f€lico (folato) ƒ a
dieta, sua absor•‚o ƒ feita em n†vel do intestino
delgado (jejuno), na forma de metiltetrahidrofolato
(forma inativa). Os principais alimentos que contƒm
„cido f€lico s‚o: vegetais verdes, frescos, f†gado,
aveia, frutas. Ap€s sua absor•‚o e metaboliza•‚o
permanece armazenado no f†gado por atƒ 4 a 5
meses.
Ap€s sua absor•‚o no ID, sob a forma de
metiltetrahidrofolato, esse composto sofre a•‚o da
enzima metionina sintetase, que est„ associada ‘
vitamina B12, modificando sua forma estrutural para
tetrahidrofolato, sendo esta a forma ativa do „cido
f€lico.
Alƒm disso, o radical metileno ir„ atuar sobre o metiltetrahidrofolato, formando as bases nitrogenadas, purinas e
pirimidinas, subst‹ncias respons„veis pela s†ntese de DNA.
A homocistƒina recebe o radical metil, formando a metionina, subst‹ncia indispens„vel para a cadeia de rea•…es
para forma•‚o das purinas e pirimidinas.
148
Percebe-se, ent‚o, que o „cido f€lico e a vitamina B12 est‚o relacionados, de forma que, se o „cido f€lico
permanecer na forma de metiltetrahidrofolato, n‚o haver„ forma•‚o do DNA e, com isso, cria-se uma situa•‚o que se
denomina de “armadilha do metilfolato”, pois a dosagem do „cido f€lico no sangue estar„ elevada, entretanto, n‚o
servindo para forma•‚o do material genƒtico.
2
OBS : ‡ importante salientar que quanto mais cozidos s‚o os alimentos, menor ser„ o teor de „cido f€lico. De forma
geral, a eleva•‚o da temperatura diminui drasticamente seus n†veis nos alimentos.
ETIOLOGIA
 Ingesta Inadequada: falta de vegetais, ocorrendo com uma maior freq•Žncia em alco€latras, adolescentes e
crian•as.
 Absorção prejudicada: ocorre principalmente devido a doen•as que afetam o intestino delgado, como por
exemplo: espru tropical, doen•a cel†aca, s†ndrome de intestino curto, medicamentos anticonvulsivantes e
sulfassalazina (subst‹ncias que inibem a a•‚o da metionina folato).
 Prejuízo no metabolismo: Metrotexate, trimetroprim, pirimetamina, etanol, deficiŽncias enzim„ticas congŽnitas
(raro).
 Demanda Excessiva: gravidez, lacta•‚o e crescimento, prolifera•‚o celular aumentada (anemias hemol†ticas
cr’nicas, situa•‚o em que h„ forma•‚o constante de novas cƒlulas), anemias hemol†ticas, dermatite esfoliativa,
hemodi„lise. Nessas situa•…es, especialmente gravidez e amamenta•‚o, ƒ necess„rio fazer a reposi•‚o de
„cido f€lico.
QUADRO CLÍNICO
 Cansa•o, tontura, irritabilidade, cefalƒia
 Glossite, estomatite, atrofia de papilas
 N‚o h„ disfun•‚o neurol€gica
DIAGNÓSTICO
Quadro Clínico.
As manifesta•…es cl†nicas decorrem das altera•…es megalobl„sticas e dos sintomas das doen•as de base. As
manifesta•…es de deficiŽncia de folato e vitamina B12 s‚o indistingu†veis, exceto pelo fato de que as altera•…es
neurol€gicas s‚o mais comuns na deficiŽncia de vitamina B12.
Exame Físico.
Graus variados de palidez com pele amarelada (combina•‚o de palidez e anemia) s‚o comuns. Uma
manifesta•‚o cl„ssica ƒ a perda das papilas da l†ngua, a qual fica lisa, brilhante e intensamente vermelha que ocorre
mesmo na ausŽncia de anemia. Associa•‚o com outras carŽncias vitam†nicas pode mostrar queilite angular, dermatite,
sangramento de mucosas, infec•…es cr’nicas. Especial aten•‚o deve ser dada a hiperpigmenta•‚o das dobras da pele e
leitos ungueais; pode acontecer e envelhecimento precoce dos cabelos. Os casos mais graves s‚o acompanhados de
sinais de insuficiŽncia card†aca.
Diagnóstico Laboratorial.
O diagn€stico, alƒm da realiza•‚o do hemograma mostrando macrocitose, ƒ feito com a dosagem de folato nas
hem„cias, sendo este o padr‚o ouro para o diagn€stico, mostrando seus n†veis reduzidos, assim como o folato sƒrico.
Os principais achados s‚o anemia macroc†tica, leucopenia, trombocitopenia, plaquetopenia (configurando uma
pancitopenia), acompanhadas de anisocitose, macrocitose com macrooval€citos, poiquilocitose e granul€citos
polissegmentados.
Em resumo, tem-se como manifesta•‚o uma
pancitopenia associada ‘ macrocitose. A contagem de
reticul€citos ƒ normal ou baixa, mas o c„lculo do †ndice de
reticul€citos corrigido indica anemia hipoproliferativa.
Descreve-se a anemia megalobl„stica como anemia
macrocítica hiporregenerativa. A hipersegmenta•‚o dos
neutr€filos ƒ o sinal mais precoce da disfun•‚o da
granulopoese, aparecendo mesmo antes da macrocitose e da
anemia e persistindo por dias ou semanas ap€s o in†cio do
tratamento. Considera-se hipersegmenta•‚o quando h„ no
m†nimo 5% de neutr€filos com cinco lobos ou um neutr€filo com
seis ou mais lobos (neutr€filos plurisegmentados).
149
Alƒm de todas as altera•…es descritas, a DHL (desidrogenase l„ctica – enzima intracelular que, quando elevada,
indica morte celular) estar„ elevada, pois a pr€pria medula €ssea destr€i as cƒlulas com altera•…es morfol€gicas
intensas. Alƒm disso, nota-se uma bilirrubina indireta elevada explicada, pela destrui•‚o eritrocit„ria, redu•‚o da
Haptoglobina e eleva•‚o da Homocistƒina Sƒrica.
Conclu†mos que na avalia•‚o laboratorial teremos: anemia macroc†tica normocr’mica com reticul€citos normais
ou reduzidos (diferentemente das anemias hemol†ticas), DHL e bilirrubina indireta elevada.
TRATAMENTO
A deficiŽncia de folato ƒ tratada com terapia de reposi•‚o, na dose usual de 1-2mg/dia por via oral. Se o
problema estiver na absor•‚o, doses de atƒ 15mg/dia podem ser utilizadas, sendo rara a necessidade do folato
parenteral.
Os pacientes com necessidades continuamente aumentadas (anemia hemol†tica ou m„-absor•‚o) devem
continuar a receber „cido f€lico oral indefinidamente, juntamente com uma dieta rica em folato. Deve-se atentar para o
uso de folato no per†odo periconceptual (trŽs meses antes da gesta•‚o), pois reduz a incidŽncia de defeitos do tubo
neural em conceptos.
DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

A vitamina B12 (cobalamina) ƒ produzida por
bactƒrias que habitam o tubo digestivo de animais, e existe
primariamente em alimentos de origem animal, n‚o sendo
encontrada em frutas e vegetais.
As necessidades di„rias s‚o †nfimas, e por isso a
carŽncia de vitamina B12 de origem alimentar ƒ
excepcional: somente ocorre em vegetarianos estritos
depois de mais de uma dƒcada sem ingerir alimento de
origem animal, devido a uma eficiente conserva•‚o de
vitamina pela circula•‚o entero-hep„tica.
METABOLISMO
A absor•‚o de vitamina B12 ocorre
predominantemente no †leo terminal e depende de uma
glicoprote†na produzida pelas cƒlulas parietais da mucosa
g„strica, denominada de fator intrínseco (FI). No
est’mago, a digest‚o pƒptica em pH „cido ƒ prƒ-requisito
para a libera•‚o da vitamina B12 do alimento. A molƒcula
liberada liga-se ‘ prote†na R, sendo este complexo
degradado pelas proteases pancre„ticas com consequente
transferŽncia da molƒcula da vitamina B12 para o fator
intr†nseco. Este complexo de vitamina B12/FI ƒ captado
pelos receptores das cƒlulas epiteliais do †leo e a vitamina
B12 ƒ absorvida. Qualquer altera•‚o neste processo de
absor•‚o leva a deficiŽncia de vitamina B12.
De acordo com a rea•‚o 1 mostrada abaixo, ƒ poss†vel observar que a vitamina B12 participa como co-fator
importante na forma•‚o da metil-homociste†na. Com isso, a deficiŽncia de vitamina B12 leva a acˆmulo de homociste†na,
que predisp…e a forma•‚o de trombos arteriais.
Na rea•‚o 2, podemos observar que a deficiŽncia de vitamina B12 vai levar a redu•‚o da forma•‚o de Succinil
CoA, que pode estar associada a diminui•‚o da produ•‚o dos fosfolip†dios da bainha de mielina, de forma que a
deficiŽncia de vitamina B12 esteja associada um neuropatia perifƒrica, evoluindo com dificuldade para deambular, atƒ
permanecer totalmente hemiplƒgico. As altera•…es na bainha de mielina n‚o s‚o revers†veis com o tratamento.
150
As fontes naturais de vitamina B12 s‚o as carnes e latic†nios, sendo esta vitamina armazenada do f†gado, por
tempo que varia entre 3 a 15 anos. Com isso, caso haja interrup•‚o da ingesta de vitamina B12, os sintomas de anemia
s€ aparecer‚o ap€s 10 a 15 anos.
QUADRO CLÍNICO
A tr†ade de fraqueza, dor na l†ngua e parestesias s‚o cl„ssicas na
deficiŽncia de vitamina B12, mas os sintomas iniciais podem ser muito vari„veis.
Apesar disso, os sinais e sintomas s‚o semelhantes ‘ anemia por deficiŽncia de
folato, como: Cansa•o, tontura, irritabilidade, cefalƒia, glossite, estomatite, atrofia
de papilas.
Nesses casos deve-se acrescentar as altera•…es neurol€gicas, que est‚o
ausentes na deficiŽncia de „cido f€lico, como:
 Parestesia, demŽncia, Romberg positivo, Babinski positivo;
 Acometimento do cord‚o posterior da medula (respons„vel pela
sensibilidade profunda, esterognosia, sensibilidade vibrat€ria e
propriocep•‚o consciente) e dos feixes piramidais – s†ndrome dos
sistemas combinados.
DIAGNÓSTICO
Semelhantes a anemia megalobl„stica por deficiŽncia de folatos, ou seja:
 Citopenias no sangue perifƒrico
 Reticul€cito normal ou diminu†do
 Neutr€filos plurisegmentados
 Macrooval€citos
 Anemia macroc†tica hiporregenerativa
 Eritropoiese ineficaz
 DHL sƒrica elevada
 Bilirrubina indireta elevada
 Haptoglobina diminu†da
O teste de Schilling ƒ um teste complexo e realizado para avaliar a absor•‚o de vitamina B12, em que se utiliza
vitamina B 12 radioativa por via oral. Depois disso, avalia-se a radioatividade da urina no dia seguinte. Caso seja
detectada a radioatividade, concluis-se que o paciente possui intestino e FI normais. Caso a radioatividade seja negativa,
deve-se continuar a investiga•‚o, avaliando se existe uma agenesia dos receptores para vitamina B12 em †leo terminal,
ou se o paciente n‚o produz fator intr†nseco.
Com isso, no dia seguinte a vitamina B12 ƒ administrada com fator †ntr†senco e mede-se a radioatividade na
urina. Caso seja detectada radioatividade, conclui-se que a deficiŽncia ƒ de fator intr†nseco, (caracterizando a anemia
perniciosa); ao contr„rio, caso n‚o seja detectado nenhuma radioatividade, diz que a deficiŽncia ƒ dos receptores.
ANEMIA PERNICIOSA
‡ o tipo mais comum de carência de vitamina B12, mas sendo ela de natureza provavelmente imunológica,
em que ocorre atrofia e inflama•‚o cr’nica da mucosa g„strica, levando ‘ ausŽncia de fator intr†nseco e da secre•‚o de
„cido clor†drico, com consequente m„ absor•‚o da vitamina B12. A anemia perniciosa ƒ o prot€tipo das anemias
megalobl„sticas, sendo o modelo das descri•…es clinico laboratoriais.
Em 90% dos casos h„ forma•‚o de anticorpo anti-cƒlula parietal, em 60% dos casos anticorpo anti-FI. Na
endoscopia mostra-se uma gastrite cr’nica atr€fica, existindo anemia devido ‘ ausŽncia ou in InsuficiŽncia de FI.
Geralmente est„ associada ‘ hipocloridria, fator de risco para c‹ncer g„strico. A idade de acometimento est„ em torno
de 50 a 60 anos.
Associação com outros distúrbios auto-imunes.

 Hashimoto
 Addison
 Vitiligo
 Hipoparatireoidismo
 Doen•a de Graves
Quadro clínico.
 Atrofia das Papilas Gustativas
 Gastrite Cr’nica Atr€fica
151
Diagnóstico.
 Clínico.
 Perda de apetite
 Dores abdominais, enjôos e diarréia
 Desenvolvimento de úlceras dolorosas na boca e na faringe
 Alterações da pele
 Alopecia
 Cansaço, perda de energia e de vontade
 Sensação de boca e língua doridas
 Durante a gravidez, o parto prematuro e/ou a malformação do feto
 Nas crianças, o crescimento pode ser retardado e a puberdade atrasada
 Laboratorial.
 Macrocitose significativa: quando o VCM for >110 é muito mais provável que
a macrocitose seja megaloblástica
 Reticulócitos baixo (<120.000/mm³ ou menos de 1% do nº de hemácias).
 Esfregaço sanguíneo: anisocitose, poiquilocitose, macroovalócitos,
neutrófilos hipersegmentados (6 lobos ou mais) - altamente sugestivo da
deficiência.
 Destruição intramedular de eritrócitos o que aumenta a bilirrubina Indireta.
 Nível sérico de cobalamina - de 200 a 900picogramas/mL e ácido fólico de 6
a 20 nanogramas/mL.
 Medula Óssea: importante hiperplasia eritróide, isto é, com grande presença
de precursores das hemácias. Precursores dos granulócitos são grandes ou
gigantes. Dosagens reduzidas de níveis séricos de Folato e Vitamina B12
TRATAMENTO
Na maioria dos pacientes com deficiência de cobalamina, o problema está na má-absorção desta vitamina.
Assim, a via de administração tradicional é a parenteral.
A vitamina B12 é prescrita sob a forma de cianocobalamina ou hidroxicobalamina. A dose inicial, intramuscular,
é de 100-1.000ug (100-1.000 unidades) por dia, durante 7 dias, seguida da mesma dose administrada 1-2 vezes por
semana por 1-2 meses, seguida ainda por uma dose mensal para toda a vida do indivíduo (se for anemia perniciosa ou
alguma outra causa irreversível).
Em resumo, temos:
 Fazer o diagnostico diferencial entre as deficiências.
 Deficiência de B12: hidroxicobalamina 1.000 microgramas por dia via IM, por 7 dias e, depois, 1000 microgramas
em dias alternados ate normalizar a Hb.
 Se houver manifestação neurológica: 5.000 a cada 2 semanas por 6 meses.
 A manutenção em caso de anemia perniciosa é por toda vida na dose de 1.000micrograma/mês.
152
MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
HEMATOLOGIA
ANEMIA FALCIFORME
(Professora Angelina)
A anemia falciforme ƒ uma doen•a genƒtica que cursa com altera•…es da cadeia beta da hemoglobina, com uma
maior prevalŽncia em indiv†duos negros, principalmente, na šfrica. Possuem v„rios fatores precipitantes, principalmente,
os que cursam com dis€xia sistŽmica.
‡ uma doen•a de f„cil diagn€stico, com tratamento cl†nico n‚o-curativo. Quando identificada precocemente,
cursa com evolu•‚o benigna.
GENERALIDADES
A anemia falciforme (ou drepanocitose) ƒ uma doen•a genƒtica da hemoglobina, pertencente ao grupo das
hemoglobinopatias estruturais. ‡ considerada a doença hematológica genética mais comum da humanidade. Possui
uma predile•‚o pelos pa†ses da šfrica equatorial (šfrica Negra), de modo que, em v„rios pa†ses deste continente, cerca
s
de 45% da popula•‚o possuem o gene β , a maioria desses indiv†duos s‚o heterozigotos e n‚o desenvolvem a doen•a.
A extensa migra•‚o de africanos para as Amƒricas, Europa mediterr‹nea, e šsia favoreceram a dissemina•‚o do gene
previamente descrito para todo o mundo, inclusive no Brasil.
No Brasil, estima-se que existem cerca de 2 milh…es de pessoas com o tra•o falcŽmico.
FISIOPATOLOGIA
A anemia falciforme (AF) ocorre em decorrŽncia de um defeito no cromossomo 11, que ƒ o respons„vel por
produzir a cadeia β da hemoglobina, que causa a substitui•‚o do „cido glut‹mico pela valina, formando cadeias
mutantes de hemoglobina.
A hemoglobina formada a partir dessas cadeias mutantes – hemoglobina S (HbS) – possui uma tendŽncia de se
polimerizar, transformando as hem„cias em um gel alongado e deformado, s†mile a uma foice. Algumas hem„cias
tornam-se mais densas e perdem a deformabilidade necess„ria ‘ passagem pela microcircula•‚o, enquanto outras
ganham uma maior capacidade de se aderir ao endotƒlio vascular. Como resultado, observaremos dois principais
efeitos:
 Destrui•‚o precoce das hem„cias no sistema reticuloendotelial
 Oclus‚o aguda ou cr’nica da microvasculatura
MECANISMOS GENÉTICOS
A hemoglobina ƒ formada por 4 cadeias de globina, cada uma ligada a um radical heme. Cerca de 97% da
hemoglobina presente nas hem„cias de um indiv†duo normal ƒ composta por duas cadeias α e duas cadeias β.
POLIMERIZAÇÃO DA HEMOGLOBINA S
A polimeriza•‚o da hemoglobina ƒ o fen’meno respons„vel pela
morfologia “em foice” das hem„cias. A hemoglobina, conforme sabemos ƒ um
tetr‹mero (ou seja, composta por 4 unidades), que se encontra dissolvida no
citoplasma das hem„cias. A substitui•‚o do „cido glut‹mico pela valina na
posi•‚o 6 da cadeia beta aumenta a for•a de atra•‚o entre os molƒculas de
hemoglobina.
Quando ocorre a dessatura•‚o da hemoglobina, os tetr‹meros da hemoglobina se combinam, formando uma
estrutura insolˆvel de fibras alinhadas em paralelo – pol†meros de hemoglobina. ž medida que a hemoglobina vai se
polimerizando, a desidrata•‚o celular faz com que as hem„cias apresentem uma maior quantidade de molƒculas de
hemoglobina S, que ƒ suficiente para deformar as hem„cias. Com isto, a hemoglobina se polimeriza, ao passo que o
citoplasma da hem„cia passa a se caracterizar como se fosse um gel. A maioria das hem„cias afoi•adas (drepan€citos)
retorna ao seu estado normal ap€s a oxigena•‚o da hemoglobina. Alguns fatores podem determinar e predispor a uma
dessatura•‚o, propiciando, com isso, a polimeriza•‚o das hem„cias:
 Acidose predisp…e a crise hemol†tica da anemia  Porcentagem de Hg intracelular: a maior porcentagem
falciforme, explicada pelo fato que esta situa•‚o de hemoglobina S
determina uma diminui•‚o da afinidade da hemoglobina  Aumento do tempo de tr‹nsito dos eritr€citos na
pelo oxigŽnio, favorecendo a polimeriza•‚o. microcircula•‚o
 Exposi•‚o ao frio: pelo mecanismo reflexo de  Consumo alco€lico
vasoconstric•‚o.  Desidrata•‚o
 Infec•…es: por levar a acidose metab€lica  Estresse emocional
153
MANIFESTA„ŠES CLƒNICAS
A polimeriza•‚o da HgS determina, como uma consequŽncia,
obstru•‚o vascular, com diminui•‚o do suprimento de oxigŽnio e
nutrientes para os tecidos.
Paralelamente, as hem„cias em foice s‚o recrutadas pelo ba•o
e destru†das, causando microinfartos no territ€rio esplŽnico. De forma
que, em trŽs a quatro anos, o ba•o ƒ totalmente substitu†do por tecido
fibr€tico, causando uma asplenia anat’mica, que ƒ caracterizada pela
perda da capacidade deste €rg‚o em produzir IgA, predispondo a
infec•…es por cepas encapsuladas. Eventualmente, os vasos arteriais
cerebrais e/ou pulmonares podem ser comprometidos pelas altera•…es
hematol€gicas das hem„cias, caracterizando les…es graves.
A anemia ƒ decorrente da crise hemol†tica, sequestro esplŽnico,
crise megalobl„stica (exaust‚o do „cido f€lico) e aplasia medular por
a•‚o viral.
CRISES VASOCLUSIVAS
Os primeiros sinais e sintomas da anemia falciforme ocorrem
aos 5-6 meses de idade, geralmente, se manifestando com o quadro da
“s†ndrome m‚o-pƒ”. A crise „lgica ƒ a mais frequente, que ocorre em
decorrŽncia da obstru•‚o vascular, predominando no fŽmur, arcos
costais e vƒrtebras.
 A principal manifesta•‚o da s†ndrome m‚o-pƒ ƒ a dactilite
falcŽmica, que ƒ decorrente da isquemia aguda dos ossos da
m‚o e do pƒ, manifestando-se com dor de forte intensidade
associada a edema dos d†gitos, frequentemente associada ‘
febre e leucocitose.
 Crises „lgicas venoclusivas: Se iniciam abruptamente, com dura•‚o mƒdia de 4-5 dias. Nos casos mais graves,
podem durar por longas semanas. Manifestam-se das seguintes formas:
 Priapismo: Ere•‚o involunt„ria do pŽnis, dolorosa.
 S†ndrome tor„cica aguda: manifesta•‚o grave, que ocorre em decorrŽncia da uma infec•‚o grave do
pulm‚o, com obstru•‚o vascular. Os sintomas s‚o: dispnƒia, dor tor„cica, hipotens‚o com tosse.
 Ossos: Necrose sƒptica de cabe•a do fŽmur, espessamento da d†ploe, osteomielite.
 Crise hep„tica
 Ÿlceras maleolares por insuficiŽncia vascular
DISFUNÇÃO ESPLÊNICA
As principais manifesta•…es cl†nicas da anemia falciforme (doen•a SS) s‚o decorrentes dos fen’menos
vasoclusivos, que se manifestam como crises „lgicas (dor €ssea, crise abdominal, crise tor„cica e priapismo). O AVC
difere das outras crises por ser decorrente da obstru•‚o tromb€tica de artƒrias cerebrais de mƒdios calibres.
Os €rg‚os mais acometidos por disfun•‚o isquŽmica cr’nica s‚o o ba•o, rins e f†gado. A perda da fun•‚o
esplŽnica (autoesplenectomia) predisp…e ‘ sepse por bactƒrias encapsuladas, principalmente por Streptococcus
pneumoniae.
Infec•…es severas s‚o as causas principais de morte, e ocorre em decorrŽncia a autoesplenectomia (meningite,
pneumonia, trato geniturin„rio e osso).
o Osso: Salmonella spp.
o SNC: Streptococcos, hem€philos
o Septicemia: Streptococcos ou Stafilococcos
1
OBS : O sequestro esplŽnico ƒ uma situa•‚o grave que ocorre de maneira sˆbita, caracterizando por uma falŽncia na
sa†da de sangue do ba•o, com o seu acˆmulo no interior do ba•o. Ocorrem manifesta•…es de choque hipovolŽmico, com
a necessidade de um suporte r„pido.
MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS
Em decorrŽncia de uma hip€xia cr’nica com a necessidade de um maior esfor•o card†aco, portanto, o cora•‚o
pode evoluir para uma insuficiŽncia card†aca, e ainda possuir vasoclus‚o coronariana por efeitos tromboemb€licos.
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
Pode ocorrer AVCi em crian•as abaixo de 10 anos de idade, com aumento estat†stico ao longo da evolu•‚o.
154
DIAGN•STICO
A suspeita é feita inicialmente a partir das características clínicas do indivíduo. Esta suspeita inicial pode ser em
caráter de emergência médica, tal como ocorre nos pacientes com crises hemolíticas de grande monta, ou ainda, em
caráter eletivo, ou seja, no consultório médico ao realizar exames de rotina. O diagnóstico laboratorial é inespecífico,
pois, ocorre em vários outros tipos de anemia, demonstrando um padrão variável; a sua confirmação é feita diante do
teste de eletroforese de hemoglobina.
EXAME DO SANGUE PERIFÉRICO

 Anemia moderada com hemoglobina entre 6,0 e 10,0 g/dL (em média 8,0 g/dL) e hematócrito entre 18 e 30%
(em média, 24%);
 Anemia normocítica normocrômica (VCM=90; CHCM= 32,5 g/dL) ou microcítica e hipocrômica. A
associação entre uma VCM baixa sugere associação com ferropenia ou ainda talassemia, enquanto que o VCM
elevado está presente na crise megaloblástica (deficiência de folato).
 Reticulócitos elevados entre 4 e 24% (em média, 10%).
 Drepanócitos (hemácias em formato de foice) no sangue periférico
 Hemácias em alvo no sangue periférico, que são os leptócitos, células com redução do seu volume em relação a
superfície.
 Corpúsculos de Howell-Jolly podem ser visualizados, ocorrendo em decorrência do hipoesplenismo
3
 Leucocitose neutrofílica (leucometria na faixa entre 12.000 e 15.000/mm )
3
 Plaquetose (plaquetas elevadas) em função do hiperesplenismo (450.000/mm )
 VHS baixo
 Aumento da bilirrubina indireta e da DHL
 Queda da heptoglobina
TESTE DO AFOIÇAMENTO
É muito utilizado em nosso meio. Consiste em selar uma gota espessa de sangue entre a lâmina e a lamínula,
de forma a impedir a passagem de oxigênio ou acrescentar um desoxigenador químico, como o metabissulfito de sódio a
2%. Com isso, as hemoglobinas das hemácias ficam dessaturadas, permitindo o seu afoiçamento in vitru.
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA
É o teste padrão-ouro para a confirmação da anemia falciforme, selando o seu diagnóstico. As diversas formas
de hemoglobinas migram na placa de acetato de celulose de acordo com o seu peso e ponto isoelétrico, cada uma com
uma posição característica. Pelo percentual do total de hemoglobina, podemos obter o diagnóstico preciso.
TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS
 Prevenir infecções, com imunização para hepatite B, hemófilos, meningococo e pneumococo. A primeira dose
da vacina anti-pneumocóccica deve ser aplicada nas crianças falcêmicas aos 2 anos de idade, seguida de um
reforço aos 3-5 anos. A profilaxia com Penicilina Via Oral a partir dos 2 a 3 meses é uma medida que deve ser
adotada. Até os três anos, a dose é de 125 mg 2x ao dia, até os 5 anos, 250 mg 2x/dia. Após esta faixa,
devemos suspendê-la. Febre alta sugere infecção por pneumococo, devendo-se prontamente realizar
antibioticoterapia para esta cepa em específico.
 Uso de ácido fólico
 Tratamento das crises álgicas vasoclusivas com hidratação vigorosa (3 a 4 litros por dia), de preferência, por
via parenteral, associada à opiáceos (meperidina ou morfina, 0,1 a 0,15 mg/kg a cada 3 ou 4 horas).
155
HEMOTRANSFUSÃO, EX-SANGUÍNEOTRANSFUSÃO E HIPERTRANSFUSÃO

 Concentrado de hemácias, com a finalidade de Indicações de hemotransfusão na anemia falciforme.
reduzir o percentual de hemácias com HbS para Hemotransfusão aguda
abaixo de 30%;  Crise anêmica (aplásica, seqüestro esplênico)
 Ex-sanguíneotransfusão é a troca do sangue do  Crise álgica refratária
paciente pelos concentrados de hemácias do  Hematúria prolongada
doador. Tem efeito redutor de HbS  Pré-operatório
extremamente rápido, sendo a indicação para as Exsanguíneo-transfusão aguda
crises vasoclusivas fatais (síndrome torácica  Fase aguda do AVC
aguda com insuficiência respiratória, AVC) ou de  Crise torácica grave
alta morbidade (priapismo refratário)  Priapismo refratário
 A hipertransfusão é indicada quando a anemia Hipertransfusão crônica
falciforme complicada com AVC. Corresponde a  História de AVC
uma transfusão crônica de concentrado de  Retinopatia grave
hemácias numa dose de 5 a 10mL/Kg a cada 3-5  Úlcera maleolar refratária
semanas, com o objetivo de manter a Hb entre  Doença renal progressiva
10 e 12 g/dL.  Pacientes com alterações no Doppler transcraniano
HIDROURÉIA
A hidrouréia é um agente mielosupressour que possui efeito especialmente benéfico na anemia falciforme, por
estimular a síntese de HbF, reduzindo o número de crises álgicas e ainda melhorando o prognóstico em pacientes com
disfunção orgânica progressiva. A hemoglobina fetal (HbF) protege a hemácia do afoiçamento, por inibir a polimerização
da HbS.
O seu emprego é indicado, portanto, em adolescentes e adultos com crises álgicas frequentes, com história de
síndrome torácica aguda, eventos vasoclusivos diversos, principalmente, os referentes ao sistema nervoso central, e
anemia severa e sintomática. O principal efeito adverso é a leucopenia e o aumento do VCM pela megaloblastose.
OUTRAS TERAPIAS
O transplante de medula óssea tem sido eficaz constante em crianças que possui complicações severas como
AVC, síndrome torácica aguda recorrente e dor intratável.
156
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA
TALASSEMIA
As Talassemias constituem um grupo heterogŽneo de doen•as genƒticas autoss’micas recessivas,

caracterizadas pela redu•‚o ou ausŽncia da s†ntese de um dos tipos de cadeias de globina que formam as
hemoglobinas. Tambƒm pode ser chamada de anemia do mediterr‹neo.
1
OBS : A talassemia ƒ um problema quantitativo de globinas pouco sintetizadas, enquanto que a anemia falciforme ƒ um
problema qualitativo na s†ntese e de um funcionamento incorreto da globina. Talassemia geralmente resulta na deficiente
produ•‚o de globina normal, muitas vezes atravƒs de muta•…es em genes reguladores. Hemoglobinopatias implicam
altera•…es estruturais das pr€prias globinas. As duas condi•…es podem sobrepor-se, no entanto, desde que algumas
doen•as que causam altera•…es na hemoglobina (doen•as conhecidas tambƒm como hemoglobinopatias) tambƒm
afetem a sua produ•‚o (talassemia). Assim, algumas talassemias s‚o hemoglobinopatias, mas a maioria n‚o o ƒ. Uma
destas condi•…es (ou ambas) pode causar anemia.
DISTRIBUI„‚O G EOGR†FICA
A palavra talassemia deriva de uma combina•‚o das
palavras gregas, talassa – mar e emes – sangue. Com essa
denomina•‚o os mƒdicos tinham a inten•‚o de descrever
uma doen•a do sangue cuja origem predominava nos pa†ses
banhados pelo mar mediterr‹neo, tanto ƒ que a mesma
doen•a ƒ chamada de “anemia do mediterr‹neo”.
O motivo pelo qual esta deficiŽncia genƒtica apareceu
na „rea do mediterr‹neo ainda n‚o tem explica•‚o cient†fica
concreta. Mas tem-se certeza do motivo pelo qual a doen•a
se expandiu, explicado principalmente pela mal„ria, patologia
de incidŽncia elevada nos pa†ses do mediterr‹neo.
Sobre estes aspectos os cientistas notaram que as
pessoas portadoras dessa deficiŽncia genƒtica resistiam
muito mais que pessoas normais a mal„ria. Em
consequŽncia, com o passar dos anos, na medida em que
morriam de mal„ria sempre mais pessoas “normais”,
aumentava a porcentagem sobre o nˆmero total da
popula•‚o de talassemia.
Atualmente, a doen•a se alastrou praticamente por todo o mundo. S‚o registrados em toda a Amƒrica, sobretudo
nos EUA, Brasil e Argentina, bem como na •ndia, Austr„lia etc.
HEMOGLOBINA
Com para o entendimento das Talassemias ƒ de extrema necessidade o conhecimento prƒvio da molƒcula de
hemoglobina, j„ que est„ intimamente relacionada com esse grupo de patologias.
A hemoglobina ƒ um tetr‹mero composto por dois pares de cadeias polipept†dicas. Cada uma dessas cadeias
contƒm cerca de 141 amino„cidos e est„ ligado por um grupo heme.
A fun•‚o da hemoglobina ƒ transportar o oxigŽnio, distribuindo o mesmo para todas as partes do corpo irrigadas
por vasos sangu†neos. A distribui•‚o inicia-se atravƒs da intera•‚o da hemoglobina com o oxigŽnio do ar. Com isso
forma-se o complexo oxi-hemoglobina. Chegando ‘s cƒlulas do organismo, o oxigŽnio ƒ liberado e o sangue arterial
trasnforma-se em venoso, caracterizado pela carboxi-hemoglobina.
TIPOS DE HEMOGLOBINA
Durante o desenvolvimento o indiv†duo apresenta diferentes tipos de hemoglobina, cada uma desenvolvendo um
importante papel em cada etapa da vida.
 Fase Embrionária: esse tipo de hemoglobina n‚o tem uma grande import‹ncia cl†nica no que diz respeito ‘s
talassemias.
o Gower 1 (ξ2ε2)
o Gower 2 (α2ε2)
o Hemoglobina de Portland (ξ2γ2)
157
 Fetal
o Hemoglobina Fetal (α2γ2)
 Adultos
o Hemoglobina A 1 (α2β2): o tipo mais comum (97%)
o Hemoglobina A2: (α2δ2): as cadeias δ s‚o sintetizadas no
ˆltimo trimestre ap€s o parto, seu n†vel normal ƒ de
aproximadamente 3%.
o Hemoglobina Fetal: tambƒm pode estar presente nos
indiv†duos adultos, desde que esteja restrita a uma pequena
quantidade de cƒlulas vermelhas, que s‚o inferiores a 1%.
Tendo esses conceitos devidamente esclarecidos, podemos dizer que uma deficiŽncia da cadeia alfa ƒ de
extrema import‹ncia, pois ela est„ presente na hemoglobina fetal, e nos dois tipos de hemoglobina do adulto. Por isso,
sua deficiŽncia causa repercuss…es cl†nicas intensas. Bem como, a cadeia β que, apesar de s€ estar presente na
hemoglobina A1, esta representa cerca de 97% da hemoglobina total do adulto, tendo assim sua import‹ncia cl†nica
justificada.
Com isso, podemos classificar as talassemias em alfa e beta-talassemias a depender da cadeia acometida pela
altera•‚o genƒtica. Em rela•‚o a delta-talassemia, o paciente n‚o apresenta sinais e sintomas importantes e, por isso,
n‚o ser„ estudada.
SÍNTESE DAS GLOBINAS E DEFINIÇÃO DE TALASSEMIA

A cadeia β ƒ sintetizada por dois genes localizados no cromossomo 11, enquanto que a cadeia α ƒ produzida por
quatro genes localizados no cromossomo 16. A talassemia ƒ, entretanto, uma doen•a heredit„ria autoss’mica recessiva
que afeta o sangue. Na talassemia, o defeito genƒtico resulta na redu•‚o da taxa de s†ntese de uma destas cadeias de
globina que formam a hemoglobina. A redu•‚o da s†ntese de uma das cadeias de globina pode causar a forma•‚o
anormal de molƒculas de hemoglobina, causando anemia - sintoma caracter†stico de apresenta•‚o da talassemia.
ALTERA„ŠES GEN‡TICAS
As altera•…es genƒticas que ocorrem nas talassemias podem ocorrer devido ‘s grandes dele•…es, havendo a
perda de um grande fragmento de DNA, ou ainda, pequenas dele•…es, na qual h„ perda de um, dois ou quatro
nucleot†deos, promovendo um deslizamento de bases, n‚o permitindo assim a s†ntese correta da globina.
Ainda podem ocorrer muta•…es de ponto, com substitui•‚o de uma ˆnica base de DNA e troca de um par de
amino„cidos por outro na cadeia de globina.
A heran•a genƒtica dos pais ƒ transmitida de forma autoss’mica recessiva aos filhos, como mostra a figura
abaixo. Ou seja, aqueles pacientes que s‚o portadores do tra•o talassŽmico, cuja esposa ƒ normal, n‚o ter‚o filhos
talassŽmicos; entretanto, ter‚o 50% de chances de gerar crian•as portadoras do tra•o talassŽmico.
Quando ambos os genitores s‚o portadores, ter„ 50% de chances de gerar crian•as portadoras do tra•o
talassŽmico e 25% de um filho portador da talassemia, propriamente dita.
Geralmente os portadores do tra•o talassŽmico n‚o apresentam nenhum sinal e sintoma importante, raramente
podendo apresentar uma discreta anemia, microcitose e hipocromia.
158
BETA-T ALASSEMIA
A talassemia ƒ classificada, de acordo com o tipo de cadeia de globina que sofre altera•‚o. Desta forma, a β-
Talassemia caracteriza-se por uma produ•‚o deficiente na cadeia beta da hemoglobina. Ela pode ser classificada como
homozig€tica e heterozig€tica.
A forma heterozig€tica acontece quando a les‚o ocorre em um gene β – (tra•o talassŽmico ou talassemia
menor), ou seja, quando o indiv†duo herda somente metade da altera•‚o genƒtica. A forma homozig€tica caracteriza-se
por uma les‚o nos dois genes β a Talassemia e ƒ chamada de anemia de Cooley, ou Talassemia Maior. Ainda sobre a
forma homozig€tica as altera•…es genƒticas podem causar: (1) ausŽncia completa de s†ntese das cadeias β (β0
Talassemia) e (2) supress‚o parcial da s†ntese (β+ Talassemia).
Com isso, o gen€tipo desses pacientes ser„ da seguinte forma de acordo com o tipo de acometimento da cadeia
β:
 Talassemia Menor:
 Talassemia Intermƒdia: (β+ / β+)
 Talassemia Maior: (β0/β0 – β0/ β+)
PATOGÊNESE
O quadro cl†nico da talassemia ƒ decorrente do desequil†brio causado pela supress‚o da s†ntese de uma das
cadeias das globinas (alfa / beta). Na talassemia homozig€tica a cadeia excedente precipita e forma agregados nos
eritr€citos, provocando uma les‚o na membrana dessas cƒlulas que interfere nos mecanismos celulares, alƒm de deixar
a cƒlula mais suscept†vel. Com isso, quando essas cƒlulas passam pelo ba•o, s‚o facilmente destru†das, evoluindo para
um quadro de anemia hemol†tica.
Os mecanismos celulares alterados podem incluir a presen•a de atividade mit€tica comprometida, ocorrendo
morte ainda na medula €ssea, caracterizando assim uma hematopoese ineficaz.
Em resposta a destrui•‚o dos eritr€citos no ba•o e morte ainda na medula €ssea, caracterizando uma
hematopoese ineficaz, a medula provoca uma hiperplasia eritro†de, porƒm com baixa produ•‚o de eritr€citos e estes s‚o
microc†ticos e hipocr’micos.
Genótipo HbA1 HbA2 Hb Fetal

Normal 97% Atƒ 3% Menos de 1%
Talassemia Menor (traço talassêmico) >90% 3,5 – 8% 1 a 2%
Talassemia Intermediária Presente 5,4 – 10% 30 – 73%
Talassemia Maior 0 1 – 5,9% 90 – 100%
ALFA - T ALASSEMIA
A α-talassemia caracteriza-se pela deficiŽncia na produ•‚o da cadeira α da hemoglobina. A cadeia α ƒ produzida
por quatro genes localizados no cromossomo 16 e, desta forma, as manifesta•…es cl†nicas e gravidade da doen•a
estar‚o envolvidas com a quantidade de genes acometidos pelas altera•…es genƒticas. Com isso temos:
 Um gene comprometido: o indiv†duo ƒ denominado portador assintom„tico
 Dois genes comprometidos: quando pelo menos dois genes s‚o afetados, denomina-se de tra•o talassŽmico,
podendo apresentar no hemograma microcitose e hipocromia, porem, sem anemia e altera•…es do
desenvolvimento,
 Três genes comprometidos: naqueles indiv†duos em que houve muta•‚o de 3 genes caracteriza a doen•a da
hemoglobina H, tambƒm chamada de talassemia menor α, sendo esta comparada a Beta-talassemia maior, j„
que a α-Talassemia maior ƒ incompat†vel com a vida. Na doen•a da hemoglobina H o paciente vai evoluir com
anemia hemol†tica, esplenomegalia, altera•…es esquelƒticas (explicadas pela hematopoese aumentada),
necessitando de transfus…es frequentes.
 Quatro genes comprometidos: consiste em uma sƒrie de altera•…es que s‚o incompat†veis com a vida. Com
isso, as altera•…es fetais mais intensas s‚o hem€lise maci•a, evoluindo para anasarca e por fim €bito. Esse tipo
de talassemia ƒ denominada de α-Talassemia maior ou Hidr€psia fetal.
PATOGÊNESE
A hemoglobina H ƒ um subtipo formado somente por cadeias beta e gama. Com a deficiŽncia de α haver„ uma
produ•‚o relativamente aumentada de do tetr‹mero β4 e o excesso das cadeias gama da hemoglobina F forma ϒ4
(hemoglobina Bart’s). Esta ˆltima forma s€ ƒ encontrada em fetos. Essas hemoglobinas n‚o participam da oxigena•‚o
dos tecidos, alƒm de serem inst„veis e precipitam nos eritr€citos, encurtando sua vida, mƒdia.
Ap€s o nascimento a hemoglobina fetal ƒ gradativamente substitu†da pela hemoglobina do adulto A1 e A 2. A
hemoglobina ainda poder„ ser encontrada atƒ os 6 meses de idade. Quando se inicia a produ•‚o das hemoglobinas do
adulto, haver„ uma deficiŽncia para forma•‚o da hemoglobina alfa, formando apenas duas cadeias de hemoglobina
beta, que ƒ denominada de hemoglobina H.
159
O quadro clínico desses pacientes é extremamente variável, dependendo da carga genética, se homozigótica ou
heterozigótica (geralmente não tem manifestações clínicas). Entre as alterações mais comuns temos:
 Hiperbilirrubinemia Indireta (icterícia): quando se encontra bilirrubina indireta aumentada no sangue, deve-se
pensar em patologias hepáticas por defeito de conjugação. Com isso, temos a síndrome de Gilbert e Síndrome
de Dubin Johnson. E, por fim, anemia hemolítica hereditária, podendo existir um traço talassêmico, com
microcitose hereditária.
 Esplenomegalia: com o progredir da doença, o baço, cuja função é destruir os glóbulos vermelhos em
circulação, passa a também a destruir células jovens, e posteriormente, leucócitos e plaquetas. A esse quadro
denomina-se de hiperesplenismo.
 Hepatomegalia:
 Anemia: é explicada pelo quadro de eritropoese ineficaz, que leva a uma ligeira diminuição das hemácias.
 Palidez e Fraqueza
 Hiperplasia da Medula Óssea: deformidades ósseas na face
 Carência de Ácido Fólico: sua carência ocorre devido ao grande consumo, devido à eritropoese aumentada na
tentativa de suprir a anemia. Nesse estágio a anemia do paciente pode ocorrer devido à própria Talassemia
como também, pela deficiência de ácido fólico.
 Hipodesenvolvimento Somático: atraso de crescimento e do aumento de peso é frequente antes do início do
tratamento ou nos pacientes tratados com transfusões insuficientes. Os motivos que determinam um
hipodesenvolvimento podem ser: (1) a hipóxia crônica levando ao dano as células das gônadas culminando em
uma menor produção de hormônio de crescimento; (2) o ferro leva a impregnação nas glândulas reprodutoras
levando a disfunção hormonal, contribuindo para o hipodesenvolvimento.
 Retardo Puberal: devido às alterações de hipóxia crônica e impregnação de ferro. Além disso, para que ocorra
as alterações puberais é necessário que o indivíduo atinja um desenvolvimento motor mínimo, e, os pacientes
talassêmicos não possuem uma massa corpórea adequada para essas alterações.
 Alterações Ósseas: ocorre devido à hiperplasia da medula óssea, ocorrendo assim protuberância malar,
horizontalização das fossas nasais etc.
 Sobrecarga de Ferro: pode levar a insuficiência endócrina, caracterizando um quadro de diabetes, fibrose
hepática e insuficiência cardíaca.
 Os problemas cardíacos e as infecções são as causas mais frequentes de morte entre as crianças com
Talassemia maior.
DIAGNÓSTICO
Hemograma.
 Anemia microcítica e hipocrômica e poiquilocitose,
 Hemácias em alvo e com grânulos basófilos
 Eritroblastos em circulação (reticulócitos aumentados).
 Leucocitose com desvio a esquerda.
 Leucopenia e plaquetopenia devido ao hiperesplenismo
Outros Achados Laboratoriais.

 Bilirrubina Indireta Aumentada
 DHL aumentado
 Perfil de ferro: encontra-se normal nos portadores de Talassemia.
 Ferro, ferritina, saturação da transferrina aumentados.
160
Eletroforese de Hemoglobina.
O diagn€stico definitivo ƒ dado atravƒs da eletroforese de hemoglobina,
tƒcnica laboratorial de separa•‚o e quantifica•‚o das fra•…es de prote†nas, enzimas,
DNA e RNA.
 Beta-Talassemia
o Talassemia Beta-Menor: a HbA1 vai se mostrar em 10,5 a 12 g/dl,
sem evidenciar anemia, mostrando apenas microcitose hipocr’mica
com ferro normal. A HbA2 nestes estar„ entre 3,5 a 6 g/dl (sendo
uma eletroforese de HbA2 normal atƒ 3,5 g/dl). Estima-se que 5%
desses pacientes apresentem um padr‚o diferenciado, ou seja, em
vez de mostrar um aumento da HbA2 apresentem um aumento da
hemoglobina fetal, isto ƒ, acima de 1% (entre 2 a 5%).
o Talassemia Beta-Intermédia: ƒ aquela cujo gen€tipo ƒ
homozig€tica, em que, os dois genes comprometidos produzem pequenas quantidades de cadeia beta.
Nesse tipo de Talassemia o diagn€stico ƒ eminentemente cl†nico, ou seja, o paciente apresenta um
quadro de anemia, hem€lise, reticul€citos aumentados, hiperbilirrubinemia indireta, anemia microc†tica
hipocr’mica, porƒm, na eletroforese mostra um aumento da Hb Fetal superior a 6%, alƒm de ser um
paciente que necessita de pouca transfus‚o (1 a 2 transfus…es por ano) e HbA2 entre 7 a 10g/dl (normal
atƒ 3,5g/dl)
o Talassemia Beta-Maior: pode se apresentar com dois gen€tipos diferentes, β0-Talassemia e β+-
Talassemia, por isso a Talassemia beta maior tem express…es cl†nicas vari„veis. A eletroforese de
hemoglobina mostra valores atƒ 6g/dl nos casos graves, e menores que 4g/dl nos muito graves. O
diagn€stico laboratorial se caracteriza por eleva•‚o de Hb Fetal entre 20 a 100%, anemia grave com
muitos eritroblastos no esfrega•o sangu†neo.
 Alfa-Talassemia
o Talassemia alfa-maior: forma cl†nica incompat†vel com a vida, evoluindo com hidr€psia fetal.
o Talassemia alfa-menor: tambƒm denominada de doen•a da Hemoglobina H. Seu diagn€stico ƒ dado
pela presen•a de HbH (β2γ2) em eletroforese de hemoglobina, e ainda, presen•a de precipitados intra-
eritrocit„rios de HbH. Quando o paciente possui somente o tra•o talassŽmico, apresentar„ poucos sinais
e sintomas (microcitose e hipocromia) e a hemoglobina de Bart’s de 5 a 10%. Ao contr„rio na doen•a da
hemoglobina H, o paciente apresenta todas as manifesta•…es como anemia hemol†tica, icter†cia,
esplenomegalia, e a hemoglobina de Bart’s encontram-se em torno de 10 a 20% no nascimento e na
vida adulta entre 5 a 30%.
TRATAMENTO
TRANSFUSÕES
O tratamento dos portadores de talassemia ƒ feito com transfus…es frequentes. A hipertransfus‚o ƒ fundamental
para garantir o desenvolvimento normal da crian•a, melhorar a sua qualidade de vida e prevenir os problemas card†acos
assim como os defeitos €sseos. Geralmente s‚o feitas a cada 3 a 4 semanas e visam manter o hemat€crito pr€ximo da
normalidade.
Com isso, esse tipo de tratamento n‚o ƒ curativo mais sim paliativo, sendo efetuada para melhorar o quadro de
icter†cia, esplenomegalia, fraqueza, palidez, deformidades €sseas. Assim a hipertransfus‚o leva a uma inibi•‚o
hematopoiƒtica da medula €ssea, diminuindo a produ•‚o de eritroblastos e dessa forma, minimizando os sintomas
apresentados pelo paciente.
Complicações.
Infelizmente o uso frequente de transfus…es leva a um acˆmulo de ferro (100 a 250mg de ferro por transfus‚o)
no organismo (hemossiderose – capacidade da transferrina de se ligar ao ferro ƒ superada) causando danos ao cora•‚o,
f†gado e outros €rg‚os (outra causa de hemossiderose ƒ o aumento da absor•‚o intestinal de ferro determinado pela
hiperplasia eritr€ide da medula €ssea).
A avalia•‚o cl†nica de n†veis elevados de ferro ƒ feito atravƒs da dosagem de ferritina, que quando est„ acima de
1000mcg indica uma sobrecarga de ferro no organismo. Entretanto o exame padr‚o ouro para avaliar n†veis elevados de
ferro ƒ a bi€psia hep„tica, porƒm, ƒ um exame invasivo doloroso, caro e que requer profissionais treinados. Futuramente
espera-se que a RNM seja o melhor exame para avaliar os danos do excesso de ferro no f†gado, j„ que nos exames
anteriores esse €rg‚o ƒ avaliado de forma parcial, especialmente quando j„ se identifica les…es de suas cƒlulas.
O uso de medicamentos quelantes de ferro como a desferoxamina (DF - Desferal), utilizado sob a forma injet„vel
e cont†nua atravƒs de uma bomba de infus‚o, diminui, mas n‚o elimina completamente as complica•…es do acˆmulo de
161
ferro. O quelante usado por via parenteral se liga ao ferro em circula•‚o sendo excretado por via urin„ria (80%) e fecal
(40%).
Algumas recomenda•…es pr„ticas quanto ao uso da DF compreendem:
 Dose recomendada ƒ de 20-40mg/kg/dia, 5 dias por semana, por infus‚o subcut‹nea lenta empregando bomba
de infus‚o caso seja dispon†vel.
 Quando isso n‚o for poss†vel, devem ser empregadas inje•…es IM di„rias de 500-1000mg, porƒm, com eficiŽncia
menor.
Uma novidade no mercado farmacŽutico s‚o os quelantes de ferro por via oral, disponibilizados em
comprimidos de 125, 250 e 500mg. A dose inicial est„ em torno de 20mg/kg. Naqueles pacientes que necessitam de 1
concentrado de hem„cias por semana, deve-se administrar 30mg/kg, quando necessita somente de 2 unidades de
hem„cias por mŽs ou o paciente entra na fase de manuten•‚o a dose ƒ reduzida para 10mg/kg dia.
A transi•‚o da droga parenteral – DF – ƒ feita com metade da dose, ou seja, se o paciente fazia uso de 50mg de
desferoxamina, o medicamento oral dever„ ser administrado na dosagem de 25mg/kg dia.
ESPLENECTOMIA
‡ uma medida auxiliar no tratamento da doen•a talassŽmica, a ser empregada quando h„ sinais de que as
complica•…es sobrepujam os benef†cios da presen•a do ba•o. Algumas considera•…es devem ser feitas sobre este
procedimento:
 Nos pacientes que s‚o candidatos a esplenectomia deve-se realizar a vacina•‚o contra Haemophilus,
pneumococos e meningococos, trŽs meses antes da esplenectomia.
 Indicada somente em crian•as acima de 5 anos de idade – pois esses pacientes permanecem desprotegidos
contra germes encapsulados, podendo torna-se mais suscept†vel por exemplo a ocorrŽncia de pneumonias,
meningites.
 Plaquetopenia – hiperesplenismo
 Elevado consumo transfusional de sangue, excedendo 240ml de hem„cias/kg peso/ano para manter n†vel m†nimo
de Hb de 10,0g/dl.
ANTIBIOTICOTERAPIA/PROFILAXIA
O uso de antibi€ticos tem melhorado em muito a qualidade de vida diminuindo o nˆmero de complica•…es por
infec•…es secund„rias a esplenectomia. As seguintes medidas s‚o aconselhadas para reduzir os riscos desta
complica•‚o:
 Retardar a cirurgia, se poss†vel, atƒ os 5 anos de idade
 Fazer uso de vacina, antipneumoc€cica, antes da esplenectomia
 Antibioticoprofilaxia nos primeiros anos ap€s a cirurgia ou atƒ a adolescŽncia, atravƒs da penicilina oral duas
vezes ao dia ou uma inje•‚o de penicilina benzatina a cada 21 dias.
 Instruir os pais sobre a necessidade de procurar cuidados mƒdicos sempre que surgir febre
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

‡ uma forma alternativa de tratamento nestes pacientes, embora s€ seja realizado quando h„ doadores
compat†veis, que ainda assim, suas complica•…es s‚o muito graves. Entretanto para execu•‚o desse tipo de tratamento
deve-se classificar esse paciente em alto, moderado e baixo risco.
O baixo risco s‚o aqueles pacientes que n‚o apresentam les‚o hep„tica pela sobreposi•‚o de ferro – mostrando
boa ades‚o ao quelante. O alto risco ƒ aquele paciente com les…es hep„ticas mesmo em uso de quelantes, evoluindo
com hepatomegalia, fibrose periportal. E por fim o risco intermedi„rio ƒ quando n‚o preenche nenhum dos critƒrios
citados acima.
Nos pacientes de baixo risco, as chances do mesmo evoluir sem doen•a ƒ de cerca de 87%, mostrando uma
boa indica•‚o para realiza•‚o do TMO, j„ no risco intermedi„rio tem 84% e no alto risco 50%.
PREVEN„‚O
A doen•a s€ pode ser prevenida hoje com aconselhamento genƒtico prƒ-natal de casais portadores dos genes.
Indiv†duos que tem casos de Talassemia na fam†lia ou descendŽncia europƒia com casos de anemia cr’nica ou morte
perinatal na fam†lia devem procurar ajuda mƒdica em centros especializados para realizar estudo genƒtico e
planejamento familiar.
162
MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo.
HEMATOLOGIA
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
A esferocitose hereditária é uma doença de curso clínico intermitente e recorrente, que se caracteriza pela tríade
clínica: anemia, icterícia e esplenomegalia. Traduz-se pela presença de hemácias microcíticas (pequenas) e hipo ou
hipercrômicas, com formato esférico e sem a palidez central, o que caracteriza os esferócitos. É uma doença de
prevalência na população caucasiana, com raros casos na população negra, de evolução clínica variável.
A terapêutica, atualmente, visa a retirada do órgão responsável pela maioria das alterações estruturas das
hemácias, que é a esplenectomia (retirada do baço), que deve ser feita movida a uma atenção completa sobre o
histórico de vacinas e ainda reposição do ácido fólico.
CARACTERƒSTICAS GERAIS
A esferocitose hereditária (em 80% das vezes, na forma autossômica dominante) é uma síndrome clínica que se
caracteriza pela tríade clássica: anemia microcítica e hipercrômica, icterícia e esplenomegalia. O quadro clínico é
recorrente, com crises intermitentes durante a vida, muito confundida com a hepatite e doença hemolítica do recém-
nascido. Incide em 1 caso a cada 2.000 nascimentos. Nos EUA e norte da Europa, a esferocitose hereditária é a causa
mais comum de anemia hemolítica hereditária, com alta prevalência na população caucasiana e, pouco frequente, na
raça negra.
Ocorre em consequência ao defeito na membrana do eritrócito, com comprometimento dos compostos presentes
nesta membrana, dentre os quais se destacam:
 Deficiência de anquirina ou espectrina (que é mais comum)
 Deficiência de banda 3 ou proteína 4.2
FISIOPATOLOGIA
A membrana do eritrócito é sustentada por uma rede de proteínas que formam um citoesqueleto. A espectrina,
uma proteína fibrilar em forma de hélice (cadeias alfa e beta), é o principal constituinte do sistema. A interação
espectrina-actina é fundamental para a manutenção da rede. O ancoramento das fibras de espectrina sobre a membrana
da hemácia é feita pela anquirina que serve como ponte entre a espectrina e a proteína banda 3 (glicoforina). De uma
forma geral, a esferocitose hereditária ocorre quando existem defeitos genéticos das proteínas (espectrina, anquirina,
banda 3, proteína 4.2). Ocorre que, o citoesqueleto da membrana das hemácias além de dar sustenação à membrana,
também garante a sua forma bicôncava, que é importante para a maleabilidade ou deformibilidade dos eritrócitos, tão
importante para a sua passagem através das fendas sinusoidais do leito esplênico.
A actina, que é considerada um componente protéico
disposto longitudinalmente, possui a capacidade de deformar ou
retrair uma determinada hemácia, conferindo-a certa elasticidade.
Deste modo, fica fácil entender que o comprometimento do
componente actínico da membrana eritrocitária faz com que as
hemácias alcancem com dificuldades o leito capilar, com uma
pouca deformabilidade da hemácia. Outra característica
importante é o fato que os componentes da membrana eritrocitária
também contribuem para uma sobrevida média das hemácias de,
em média 120 dias. Portanto, destruições ou ausências de
componentes da membrana da hemácia também determinam uma
hemólise mais acelerada.
Na vigência de uma esferocitose hereditária, a medula óssea promove a formação normal das hemácias, ao
longo de seu percurso na circulação, as hemácias com membranas alteradas permanecem por mais tempo no pólo
vascular do baço. Isto faz com que os macrófagos esplênicos fagocitem parte do componente lipídico da membrana
das hemácias, retirando-se fragmentos desta estrutura. Em seguida, a superfície das hemácias passa a sofrer uma
diminuição de sua espessura e extensão, culminando em uma alteração estrutural das hemácias, tornando-as com
pouco diâmetro, coradas em uma só coloração, perda do componente hemoglobiníco central. A célula eritrocitária, após
sucessivas ações macrofagocitárias, passa a ser denominada de esferócitos. Em resumo, os quatro eventos abaixo
caracterizam a fisiopatologia da esferocitose hereditária:
 Pouca deformabilidade da hemácia
 Desidratação celular (alteração dos canais iônicos)
 Fagocitose parcial e total das hemácias no leito esplênico
 Hemólise extra-vascular
163
Imagem mostrando duas lâminas distintas. Na lâmina esquerda,

podemos visualizar várias hemácias com um halo interno pálido, ao
redor de uma área corada de rosa. Nesta mesma lâmina, podemos
visualizar pequenas células com coloração homogênea, sem o halo
interno pálido, são os microesferócitos.
DIAGN•STICO
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico da esferocitose hereditária é caracterizado pela tríade clássica: icterícia, anemia e
esplenomegalia. A icterícia é discreta, que ocorre em conseqüência da hemólise acelerada. A anemia hemolítica é extra-
vascular, por ocorrer em nível do baço e, a esplenomegalia é variada de moderada a intensa. Outras características
também estão co-associadas ao quadro clínico típico recém-referido.
 Aumento da absorção intestinal de ferro, que pode gerar aumento da ferritina plasmática;
 Aumento da demanda de ácido fólico, podendo induzir a uma anemia megaloblástica;
 Cálculos biliares de bilirrubina, em virtude de uma maior oferta de bilirrubina;
 Úlceras em membros inferiores (MMII);
 Distúrbios extrapiramidais e fenômenos tromboembólicos (raros)
1
OBS : Algumas características são responsáveis pela piora da anemia em distúrbios hemolíticos crônicos.
 Crise aplástica: Ocorre em indivíduos com esferocitose hereditária que são infectados pelo parvovírus B19,
induzindo a uma queda do DHL basal e curva de reticulócitos baixo, mas com bilirrubina normal.
 Crise megaloblástica: Em determinados pacientes, ocorre uma deficiência relativa de ácido fólico, induzindo a
uma taxa de reticulócitos baixa, com VCM muito aumentado.
 Crise de seqüestro esplênico: O aumento do volume do baço caracteriza uma queda importante da
hemoglobina (acima de 2 g).
 Crise hemolítica: Piora da hemólise em relação ao episódio anterior, com reticulocitose elevada.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
O diagnóstico da esferocitose hereditária deverá constar de uma avaliação clínica completa, bem como da
realização de exames complementares. O hemograma, por si só, é um exame de boa eficácia no diagnóstico da
esferocitose hereditária e da avaliação geral do doente. Todavia, o padrão-ouro é a ectacitometria, teste da fragilidade
osmótica e a eletroforese de proteína de membrana. Na realidade do Brasil, o teste da fragilidade osmótica ainda pode
ser feito, mas a associação entre clínica e o hemograma já são suficientes para ditar o diagnóstico.
Hemograma.
 Alterações da forma das hemácias, com a formação dos esferócitos;
 Anemia com icterícia
 Anemia microcítica (em virtude da diminuição do tamanho das hemácias), com VCM baixo
 Anemia com icterícia determina um CHCM elevado
 Reticulocitose, elevação do DHL
Teste da fragilidade osmótica.

O referido teste é utilizado para o diagnóstico de anemias
hemolíticas e esferocitose hereditária. Neste teste os eritrócitos do
paciente são incubados em soluções salinas de diferentes tonicidades,
para avaliar sua resistência ou fragilidade osmótica. Quando
aumentado, sugere esferocitose.
Observamos no gráfico, a curva da esferocitose em linha
contínua, demonstrando o seu desvio para a direita. No caso da
esferocitose, sempre ocorre o desvio à medida que se diminui o volume
do cloreto de sódio.
164
Ectacitometria.
Na imagem, observamos a ectacitometria, que é o padrão-ouro para a
esferocitose, cuja principal função é a de identificar que os defeitos ocorrem na
membrana das hemácias. É um exame pouco utilizado, por ser bastante custoso
e, praticamente, impossível no nosso País.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Apesar de que a esferocitose hereditária apresente uma prevalência em crianças pequenas, não é incomum que
determinados profissionais confundam com a história de hepatite recorrente. Além disto, a própria doença hemolítica
auto-imune, que é mais prevalente em adultos jovens, também deve ser diferenciada da esferocitose, quando
reconhecida tardiamente.
TRATAMENTO
O tratamento mais atualizado consiste na retirada cirúrgica do baço, procedimento conhecido por esplenectomia,
a partir dos 5 anos de idade. Todavia, previamente ao tratamento cirúrgico, o paciente deve ser preparado a partir de
vacinas que cubram germes encapsulados (hemófilos, pneumococos, menigococos) e ainda administrar ácido fólico. No
tocante à vacinação prévia, o baço possui um efeito imunológico, no instante em que produz a IgA, que é a principal
imunoglobulina efetiva contra os germes encapsulados.
Diante do que foi exposto a despeito do seu tratamento, podemos fazer o seguinte argumento: “Em crianƒas
menores que 5 anos, com gravidade do quadro an„mico, o que fazer?”. Nesta situação, devemos utilizar a classificação
proposta por Eber et al., 1990, que descreve que a indicação da esplenectomia deve seguir após uma análise de 4
critérios, conforme podemos visualizar abaixo:
 Hemoglobina
 Reticulócitos
 Bilirrubina
 Espectro por eritrócito
165
MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo.
HEMATOLOGIA
ANEMIA HEMOLŠTICA AUTO-IMUNE

A anemia hemol†tica auto-imune (AHAI) ƒ a uma das mais importantes causas das anemias hemol†ticas
adquiridas, por apresentar uma frequŽncia relativamente alta, bem como um potencial de gravidade. Nesta situa•‚o,
formam-se anticorpos ou componentes do complemento que se ligam ‘ membrana das hem„cias, na maioria das vezes,
s‚o auto-anticorpos que reagem com determinados ant†genos de membrana, que fazem parte do sistema conhecido de
grupos sangu†neos como o sistema Rh. Podem ser formados anticorpos quentes (IgG) ou frios (IgM), possuindo uma
faixa et„ria de maior incidŽncia, bem como caracter†sticas cl†nicas t†picas de acordo com o tipo de IgG envolvida.
GENERALIDADES
A anemia hemol†tica auto-imune, atualmente, possui uma incidŽncia real desconhecida. A maioria dos casos n‚o
possui causas definidas, ainda que o mecanismo imunol€gico envolvido j„ tenha sido estudado por v„rias correntes
cient†ficas. Algumas doen•as pode ser correlacionar com o quadro anŽmico, principalmente, as doen•as
linfoproliferativas e as de car„ter infeccioso.
As imunoglobulinas, que s‚o as principais “vil‚s” nesta condi•‚o, podem se apresentar em maior concentra•‚o
quando levamos em conta o gŽnero sexual. Nas mulheres e adultos jovens, predomina-se a IgG, enquanto que a IgM ƒ
a mais comum em idosos. Por ser uma doen•a mais comum em adultos jovens, podemos dizer que a maioria dos casos,
cerca de 70%, s‚o causados pela a•‚o da IgG.
FISIOPATOLOGIA
A anemia hemolítica auto-imune ocorre, com maior prevalŽncia, em indiv†duos jovens, possuindo, como principal
causa fisiopatol€gica, a forma•‚o de anticorpos IgG e/ou IgM contra elementos celulares das hem„cias.
Em temperaturas superior a 37• C (quente), o principal anticorpo envolvido ƒ a IgG, que se liga aos elementos
presentes nas hem„cias, formando uma estrutura ant†geno-anticorpo. No ba•o, ocorre uma espƒcie de “seq•estro” dos
eritr„citos recobertos e sensibilidades por IgG, com a a•‚o dos macr€fagos esplŽnicos, induzindo cicatriza•…es e
regenera•…es da hem„cia, tornando a cƒlula sangu†nea menor quando comparada com as de indiv†duos s‚os. O
mecanismo da hem€lise depende da opsonização, que ƒ um termo muito utilizado na anatomia patol€gica que possui
significado, do latim, de “tempero”. Ao revestir por completo a membrana eritrocit„ria, os anticorpos IgG se ligam a
receptores espec†ficos dos macr€fagos esplŽnicos, permitindo a fagocitose das hem„cias (hem€lise extravascular). Ou
seja, ƒ como se as molƒculas de IgG “temperassem” as hem„cias para serem “deglutidas” pelos macr€fagos. Alƒm das
imunoglobulinas, o componente C3b do sistema complemento tambƒm tem a fun•‚o de opsonizar as hem„cias.
A IgM pode ser a imunoglobulina envolvida, caso a rea•‚o ocorra em uma temperatura inferior a 0 a 10•C,
induzindo a uma rea•‚o macrofagoc†tica pelas cƒlulas de Kuppfer no f†gado.
Diante do que foi exposto anteriormente, podemos concluir que as imunoglobulinas possuem papel fundamental
na etiopatogŽnese da anemia hemol†tica auto-imune. Mas, o entendimento por completo da patologia somente ƒ dado
quando se sabe, exatamente, os agentes etiol€gicos que induzem a rea•‚o imunomediada pelas IgE e IgM. Para muitos,
as doen•as auto-imunes de base s‚o umas das principais respons„veis pela a•‚o das imunoglobulinas, tal como o lˆpus
e a s†ndrome de Sjogren. Outros autores intitulam que a presen•a de determinados tipos de c‹nceres, linfoma, leucemia
linfoc†tica aguda, tambƒm s‚o fatores que estimulam a rea•‚o auto-imune.
1
OBS : Quando a imunoglobulina, alƒm de promover dano ‘ estrutura das hem„cias, tambƒm propicia uma liga•‚o
plaquet„ria, induzindo uma anemia hemol†tica auto-imune e plaquenopenia auto-imune, constitui a S‹ndrome de Evans.
ETIOLOGIA
AHAI por IgG (anticorpos “quentes”).

Esta ƒ a variedade de hem€lise mais encontrada na pr„tica clinica. Os autoanticorpos IgG s‚o habitualmente
dirigidos contra os ant†genos do sistema Rh. O principal local de hem€lise ƒ no ba•o. Cerca de 50% dos casos n‚o tem
causa aparente, s‚o as AHAI por IgG idiop„tica. No restante, v„rias etiologias podem se envolver com a AHAI: uso de
alfa-metildopa, lˆpus eritematoso sistŽmico, leucemia linfoc†tica cr’nica, linfomas n‚o-hodgkin.
AHAI por IgM (anticorpos “frios”).

Nesta condi•‚o, os autoanticorpos IgM s‚o dirigidos contra o ant†geno I da membrana eritrocit„ria. Esse
ant†geno pertence ao sistema de grupo sangu†neo (I, i), e est„ presente em quase todas as pessoas.
166
Como esses anticorpos possuem uma maior atividade em baixas temperaturas (0 a 10• C), costumam ser
chamados de crioaglutinina. A etiologia tambƒm ƒ variada, com predomínio da forma AHAI por IgM idiopática,
sin’nimo de doen•a da crioaglutinina.
Na realidade, existe uma expans‚o de clones de linf€citos B, levando a uma produ•‚o exagerada de IgM
monoclonal. ‡ mais comum em indiv†duos idosos (entre 50 e 70 anos). Alguns autores tambƒm intitulam que a infec•‚o
por Mycoplasma pneumoniae possui import‹ncia estat†stica na epidemiologia da AHAI, porƒm, ainda n‚o se tem estudos
cl†nicos apropriados na literatura.
DIAGN•STICO
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE INDUZIDA POR ANTICORPOS QUENTES
Diagnóstico clínico.
Conforme citado anteriormente, a anemia hemol†tica induzida por IgG ƒ mais comum em pacientes na faixa
et„ria jovem e do sexo feminino, principalmente, em gestantes. As manifesta•…es cl†nicas s‚o vari„veis desde as formas
assintom„ticas e sem anemia (hem€lise compensada) atƒ os epis€dios hemol†ticos agudos grav†ssimos (fulminantes),
com anemia profunda, insuficiŽncia card†aca congestiva e colapso vascular. ‡ uma doen•a que pode levar ao €bito,
ocorrendo em cerca de 10 a 30% dos casos. Outros pacientes, porƒm, se encontram em uma situa•‚o intermedi„ria,
com anemia leve a moderada e oligossintom„tica.
 Manifestações clínicas da doença de base
 Icterícia leve, esplenomegalia discreta ou grave (quando o ba•o atinge propor•…es de grande monta, j„ se
observa uma maior probabilidade de associa•‚o com distˆrbio linfoproliferativo).
 Petéquias, hemorragias de mucosas, que ocorre em fun•‚o de uma rea•‚o auto-imune contra as plaquetas e
granul€citos, caracterizando a s†ndrome de Evans (associa•‚o entre AHAI promovida por IgG e pˆrpura
3
trombocitopŽnica auto-imune). Quando a plaquetopenia ƒ grave, inferior a 20.000/mm , o paciente passa a
apresentar hemorragias vistas na pele. Quando o n†vel decai para valores inferiores a 5.000, h„ uma prov„vel
associa•‚o com sangramento digestivo e AVC.
Diagnóstico laboratorial.
 Anemia com reticulocitose (10 a 30%)
 VCM pode ser normal (normoc†tica) ou aumentado (macroc†tica)
 Esfrega•o de sangue perifƒrico demonstrando microesfer€citos
 Eleva•‚o do DHL e bilirrubina
Diagnóstico definitivo.
 Teste de Coombs: O teste de Coombs direto, tambƒm denominado de teste da antiglobulina direta, identifica a
presen•a de anticorpos ou complementos ligados ‘ superf†cie das hem„cias do paciente. ‡ positivo em 98% dos
casos de AHAI por IgG, mas n‚o ƒ especifico para anemia hemol†tica auto-imune. A presen•a de qualquer IgG
ligada ‘s hem„cias, tais como ocorre ap€s uma hemotransfus‚o, pode causar positividade do teste. Deste
modo, podemos, eventualmente, evidenciar falso-positivos. O teste de Coombs indireto n‚o ƒ importante para o
diagn€stico da AHAI, somente serve para avaliar a presen•a de anticorpos anti-hem„cia no soro do paciente e
n‚o espec†fica para as que se ligam a superf†cie das hem„cias. O exame ƒ bastante simples, podendo ser
realizado em qualquer laborat€rio de hematologia. ‡ feito da seguinte maneira: adiciona-se soro de “Coombs” a
uma gota de sangue do paciente, incubando-se a 37• C; caso seja detectada uma aglutina•‚o macrosc€pica do
tubo de ensaio, o teste ƒ considerado positivo. O “soro de Coombs”, portanto, ƒ formado por anticorpos anti-
imunoglobulina humana, derivados do coelho ou cabra.
2
OBS : Com a finalidade de aumentar a especificidade o teste de Coombs, alguns laborat€rios de hematologia repetem o
exame utilizando-se anti-IgG humano (Coombs anti-IgG) ou anticorpos anti-C3b humano (Coombs anti-C3). Na anemia
hemol†tica auto-imune induzida por “anticorpos quentes” ambos os testes espec†ficos ser‚o positivos.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE INDUZIDA POR ANTICORPOS FRIOS
Diagnóstico clínico.
‡ um tipo de AHAI mais prevalente em indiv†duos idosos. O quadro cl†nico costuma ser mais brando e indolente
quando comparado ao quadro promovido pelos anticorpos quentes. Podem ser associar ao quadro infeccioso, por
Mycoplasma pneumoniae, em uma pneumonia at†pica prƒvia.
 Livedos reticulares e acrocianose: Os livedos reticulares e acrocianose ocorrem pela exposi•‚o ao frio, na
realidade, se tem uma aglutina•‚o transit€ria de hem„cias nos vasos da derme ou dos d†gitos. Tambƒm pode se
associar a doen•a linfoproliferativa, como os linfomas n‚o hodgkins, macroglobulinemia de Waldenstrom. Na
pr„tica mƒdica, a causa mais comum de AHAI por anticorpos frios ƒ a infec•‚o por Mycoplasma pneumoniae. O
167
quadro ƒ bastante t†pico, o paciente apresenta um quadro de pneumonia at†pica, com evolu•‚o para uma
discreta anemia e icter†cia ap€s a primeira semana da doen•a.
 Cianose, fen’meno de Raynaud, isquemia digital, gangrena
Diagnóstico laboratorial.
 Anemia com reticulocitose (10 a 30%)
 VCM pode ser normal (normoc†tica) ou aumentado (macroc†tica)
 Eleva•‚o do DHL e bilirrubina
Diagnóstico definitivo.
 Aglutinação espontânea do sangue periférico: Ap€s colher o sangue do paciente ‘ beira do leito, o sangue do
paciente ƒ colocando em geladeira a 4• C. Na presen•a de crioaglutinina em t†tulos satisfat€rios, formar-se-‚o
diversos grumos na parede do tubo, que logo se desfazem ap€s o aquecimento ‘ temperatura corporal. Os
“grumos” representam a aglutina•‚o macrosc€pica das hem„cias.
 Teste de Coombs direto
 Títulos séricos de crioaglutinina
 Teste da crioaglutinina (padrão-ouro): ‡ obtido observando-se a dilui•‚o (t†tulo) m„xima de soro do paciente
o
capaz de aglutinar na temperatura a 0 C.
3
OBS : Levando em conta o fato que a anemia hemol†tica pode se relacionar ‘s causas auto-imunes (Lˆpus, s†ndrome de
Sjogren), uma avalia•‚o laboratorial com marcadores auto-imunes deve sempre ser solicitada, principalmente diante de
uma paciente do sexo feminino. Nos indiv†duos do sexo masculino, a avalia•‚o de poss†veis neoplasias como agente
causador da anemia tambƒm deve ser procedido.
TRATAMENTO
O tratamento da anemia hemol†tica auto-imune leva em conta o tipo em especial dos anticorpos envolvidos.
Portanto, como medida geral, devemos sempre corrigir a causa de base, atƒ porque, os sintomas regridem quando a
causa de base ƒ corrigida.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE INDUZIDA POR ANTICORPOS QUENTES

 Identificar a presen•a de uma possível causa de base (infec•‚o por hepatite, doen•a auto-imune, neoplasia)
 Administrar corticosteróides: Anemia moderada, com n†vel de hemoglobina superior a 8 mg/dL, sem sinais
cl†nicos importantes (dispnƒia, palpita•…es, etc), a conduta ƒ a administra•‚o de corticoster€ides, de preferŽncia,
prednisona 1mg/Kg. O tratamento n‚o deve ser feito de modo cont†nuo, caso o paciente apresente melhora
laboratorial da anemia, se faz o desmame do corticoster€ide ex€geno, atƒ retir„-lo por completo.
 Esplenectomia: Caso o paciente seja refrat„rio ao tratamento com corticoster€ides, a pr€xima conduta ƒ a
esplenectomia, que deve ser feita somente ap€s a vacina•‚o prƒvia contra bactƒrias encapsuladas
(menigogocos, hem€filos, pneumococos).
 Uso de imunossupressores: Uma recidiva do quadro anŽmico, mesmo ap€s a esplenectomia e uso de
corticoster€ides, deve ser monitorizada e controlada atravƒs de trŽs op•…es, que s‚o escolhidas pelo profissional
de acordo com a sua experiŽncia: (1) imunosupressores, (2) pulsoterapia, (3) imunoglobulina humana. Os
imunossupressores (rituximab, que possui como nome comercial Mabthera¥), possuindo a•‚o anti Cd-20.
OBS4: A transfus‚o sangu†nea deve ser evitada em pacientes com AHAI, pois, pode induzir rea•…es imunol€gicas ainda mais
exacerbantes. A sua ˆnica indica•‚o ƒ na emergŽncia hematol€gica, que ƒ quando os n†veis de hemoglobina est‚o muito baixos, e o
paciente se apresenta com sinais cl†nicos importantes refrat„rios ao tratamento cl†nico com corticoster€ides
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE INDUZIDA POR ANTICORPOS FRIOS

A forma idiop„tica responde aos imunossupressores em 50 a 60% dos casos, sendo esta a terapia mais
indicada. O clorambucil (agente alquilante) ƒ o mais utilizado. Como as hem„cias s‚o destru†das no f†gado, n‚o h„
resposta aos corticoster€ides e muito menos ‘ esplenectomia. O paciente n‚o deve ser exposto ao frio.
168
MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
HEMATOLOGIA____________________________
HEMOSTASIA
Hemostasia ƒ o processo fisiol€gico encarregado de “parar o sangramento” e iniciar o processo de reparo

tecidual. Diariamente, o ser humano ƒ submetido a traumas impercept†veis que podem levar ‘ rotura de pequenos vasos
teciduais da pele e das mucosas. Alƒm disso, pode ser surpreendido a qualquer momento por um grande trauma (ou
uma grande cirurgia), com rompimento de vasos maiores, o que poderia levar a grandes perdas sangu†neas
amea•adoras ‘ vida, n‚o fosse a efic„cia do sistema hemost„tico.
A hemostasia possui dois componentes: (1) hemostasia prim†ria — aquele que “estanca o sangramento”, pela
forma•‚o do tamp‚o ou trombo plaquet„rio e (2) hemostasia secund†ria – aquele que evita o ressangramento, pela
forma•‚o de uma rede de fibrina (co„gulo) encarregada de estabilizar o trombo. Vejamos agora os diversos passos do
processo hemost„tico.
C OMPONENTES DA HEMOSTASIA
A hemostasia se inicia a partir do instante em que ocorre les‚o vascular, com
exposi•‚o de determinadas camadas histol€gicas dos vasos. Portanto, devemos
previamente conhecer a histologia vascular, em seguida, descrevermos os principais
componentes que participam do fen’meno de hemostasia.
Os vasos, sob o ponto de vista histol€gico, s‚o constitu†dos por trŽs camadas:
tˆnica †ntima, mƒdia e externa. Na camada †ntima, encontramos o subendotƒlio
(col„geno, dep€sito de fator de Von Willebrand) e as cƒlulas epiteliais; j„ a tˆnica mƒdia
ƒ formada, predominantemente, por cƒlulas musculares lisas e fibroblastos; por fim, a
tˆnica externa que, por sua vez, ƒ formada por tecido conjuntivo e vasa vasorum, que
s‚o arter†olas que irrigam o pr€prio vaso.
CÉLULAS ENDOTELIAIS
O endotƒlio se encontra na superf†cie interna do vaso, impedindo a forma•‚o de trombos vasculares no estado
fisiol€gico normal do indiv†duo, portanto, garantem uma superf†cie antitromb€tica para o fluxo sangu†neo. Este fen’meno
antitromb€tico proporcionado pelas cƒlulas endoteliais ocorre em decorrŽncia da produ•‚o de subst‹ncias
(vasodilatadores e vasoconstrictores), que regulam o t’nus vascular.
 Vasodilatadores: As cƒlulas endoteliais produzem uma vasta popula•‚o de subst‹ncias vasodilatadoras, que se destacam o
€xido n†trico e as prostaciclinas. O óxido nítrico ƒ produzido a partir da estimula•‚o pela trombina e bradicinina, atuando de
modo a impedir a ades‚o, ativa•‚o e agrega•‚o plaquet„ria. As prostaciclinas s‚o secretadas pelas cƒlulas endoteliais,
bem como pelas cƒlulas musculares lisas, sob est†mulo da trombina, histamina e bradicinina.
 Vasoconstrictores: Dois vasoconstrictores s‚o liberados pelas cƒlulas endoteliais: endotelina e fator ativador das plaquetas
(PAF). A endotelina proporciona aumento do influxo de c„lcio para o interior das cƒlulas musculares lisas, favorecendo o
aumento do t’nus vasculares. O PAF promove a vasoconstric•‚o e ativa•‚o plaquet„ria.
PLAQUETAS
As plaquetas s‚o caracterizadas como fragmentos dos megacari€citos, com vida mƒdia de 9 - 10 dias. Depois
disso, s‚o seq•estradas e destru†das no leito esplŽnico. Conhecidamente, as plaquetas s‚o a grande vedete da
hemostasia, com as seguintes fun•…es:
 Manutenção da hemostasia: A manuten•‚o da hemostasia ƒ proporcionada pela ades‚o plaquet„ria ao
endotƒlio.
 Adesão a superfície endotelial danificada
 Ativação com secreção de substâncias pró-coagulantes, que s‚o importantes por ativarem outras plaquetas.
 Agregação plaquetária
Membrana citoplasmática.
As plaquetas possuem morfologia ov€ide, com membrana plasm„tica constitu†da por dupla camada lip†dica e
glicoprote†nas (que s‚o os receptores de membrana das plaquetas). Portanto, as glicoproteinas (GP) imersas na
membrana plasm„tica apresentam os seguintes receptores plaquet„rios:
 Complexo GP IIb/IIIa: receptor para fibrinogŽnio, fator de Von Willebrand, fibronectina e vitronectina.
 GP Ia/IIa: receptor para col„geno
 GP Ic/IIa: receptor para fibronectina
 GP Ib/IX/V: receptor para fator de Von Willebrand (fvW)
169
Citoesqueleto.
O citoesqueleto da plaqueta é formado por um sistema circunferencial de microtúbulos de actina e miosina, que
deslizam um sobre o outro, favorecendo a expressão plaquetária, bem como a secreção de substâncias.
Citoplasma.
O citoplasma plaquetário é composto pelas mitocôndrias (especializada na produção de energia), lisossomos,
corpúsculos densos e grânulos alfa.
 Córpusculos densos: são ricos em ADP (substância pré-coagulante), ATP, serotonina, histamina e cálcio.
 Grânulos alfa: possuem uma quantidade elevada de fibrinogênio, fator V e XI, vitronectina, fibronectina e fvW.
1
OBS : O sistema canalicular aberto promove intercâmbio entre o meio interno e externo; já o sistema tubular denso
seqüestra o cálcio.
HEMOSTASIA PRIM†RIA
A hemostasia primária é ativada na vigência de uma lesão vascular. Diante da lesão, o endotélio, por sua vez,
também é comprometido, expondo a região subendotelial, que é rica em colágeno e fator de vW. A hemostasia primária
ocorre em três etapas cronológicas, sob a seguinte ordem:
1. Adesão: inicio da hemostasia primária, ocorrendo no instante em que ocorre a lesão endotelial, com exposição
da matriz colágena e proteínas subendoteliais.
2. Ativação
3. Agregação
ADESÃO PLAQUETÁRIA
Imaginando-se que um vaso sanguíneo previamente íntegro,
com espaço subendotelial mantido, sofreu uma lesão. Diante disto, há
uma ruptura da continuidade e/ou integridade do espaço subendotelial
(que é rico em colágeno e fator de vW), expondo-os, mas ainda na sua
forma inativa. A ativação da matriz colágena, bem como do fator de vW,
que são macromoléculas, ocorre pela ação de proteases,
transformando-as em micromoléculas, que são funcionantes. Logo em
seguida, as plaquetas circulantes aderem ao fator de vW (ligação fvW-
GP Ib/X) e ao colágeno, caracterizando-se uma ligação frágil,
dissociável, que pode ser facilmente desfeita com o fluxo sanguíneo.
Portanto, diante deste empecilho, se faz necessário uma ligação mais duradoura, forte, que é obtida através da
ativação e agregação plaquetária. Outro fator importante é o fato que o fluxo sanguíneo se altera com a lesão do vaso.
Torna-se lento próximo a parede do vaso em comparação a região central, gerando fluxo em camadas. Essa alteração
do fluxo sangüíneo proporciona maior atrito entre as plaquetas, permitindo que permaneçam aderidas.
ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
Depois de aderidas ao endotélio comprometido,
as plaquetas devem ser ativadas. Para isto, é necessário
a liberação de substâncias agonistas plaquetárias:
colágeno, ADP, tromboxano-A2, trombina, epinefrina,
serotonina, vasopressina e fator da ativação plaquetária.
As substâncias agonistas são as que se ligam ao receptor
da proteína G das plaquetas, ativando,
consequentemente, as fosfolipases. Dentre as quais, a
fosfolipase C é ativada, induzindo à hidrólise do fosfatidil-
inositol, em dois mensageiros: trifosfato inositol (IP3) e
diacilglicerol (DGI).
 O IP3 se liga aos receptores de membrana do sistema
tubular denso, onde se armazena cálcio, mobilizando tais íons,
bem como ativando o sistema contrátil actina-miosina, para que
ocorra uma mudança de sua forma, estimulando a liberação de
outras plaquetas. O cálcio liberado também ativa a fosfolipase
A2, que dá início a liberação do ácido araquidônico da
membrana fosfolipídica..
 O ácido araquidônico sofre efeito da ciclooxigenase,
transformando-se em endoperóxidos, que se convertem em
tromboxane A2, que é um importante agonista da ativação
plaquetária.
170
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
O DGI ativa a prote†na-quinase C que leva a altera•‚o da conforma•‚o GP IIb/IIIa para que ocorra a liga•‚o do
fibrinogŽnio formado no processo de hemostasia secund„ria.
HEMOSTASIA SECUND†RIA
Em um individuo normal, a coagula•‚o ƒ iniciada dentro de 20 segundos ap€s o surgimento da les‚o no vaso
sangu†neo. Durante a hemostasia prim„ria, as plaquetas formam imediatamente, um tamp‚o plaquet„rio no local da
les‚o. A hemostasia secundária acontece quando os componentes do plasma, chamados de fatores de coagula•‚o,
respondem (em uma completa cascata de rea•…es) para formar fios de fibrina, que fortalecem o tamp‚o plaquet„rio.
Portanto, a hemostasia secund„ria ƒ a segunda parte da hemostasia, que ƒ quando os fatores de coagula•‚o
(que s‚o prote†nas plasm„ticas), geralmente inativos, passam a serem ativados para estabilizar o trombo plaquet„rio
que foi desenvolvido na vigŽncia da hemostasia prim„ria. Obviamente, os mecanismos que regem a hemostasia
secund„ria s‚o regulados de maneira simult‹nea, para que n‚o ocorra a forma•‚o de trombos intravasculares
exagerados.
Em 1964, Macfarlane e Davie & Ratnoff propuseram a hip€tese “cascata da coagula•‚o” para explicar a fisiologia
da coagula•‚o sangu†nea. Neste modelo, a coagula•‚o ocorre por meio de ativa•‚o proteol†tica seq•encial de
zim€genos por proteases plasm„ticas.
Essas proteínas são chamadas de zimógenos e são proenzimas (enzimas inativas) que quando são ativadas
catalizam a ativação de proenzima que dá origem a enzima que ativa outra proenzima, criando uma reação em cascata.
No final das contas, cursam com a produção de fibrina. Os fatores da coagula•‚o que participam desse processo s‚o:
†ons de c„lcio e 11 prote†nas diferentes, tambƒm denominadas de fatores de coagula•‚o (na sua maioria, produzidas
pelo f†gado). Algumas delas dependem da vitamina K (fatores II, VII, IX, X).
Existem 13 fatores de coagula•‚o conhecidos, alguns conhecidos pelos nˆmeros, outros pelos nomes. Os
fatores VIII e IX s‚o os mais conhecidos, por conta de sua deficiŽncia na hemofilia A e B, respectivamente.
 Fator I: fibrinogŽnio
 Fator II: protrombina
 Fator III: tromboplastina
 Fator IV: c„lcio
 Fator V: proacelerina
 Fator VII: proconvertina
 Fator VIII: fator anti-hemof†lico
 Fator IX: fator Christmas
 Fator X: fator Stuart
 Fator XI: antecedente tromboplast†nico do plasma
 Fator XII: fator Hageman
 Fator XIII: fator de von Willebrand
Os mesmos autores tambƒm dividiram a hemostasia secund„ria em duas vias: extr†nseca e intr†nseca. Na via
extr†nseca, participam as subst‹ncias do sangue (prote†nas plasm„ticas), bem como as que pertencem ao extravascular.
Na via intr†nseca, somente participam prote†nas plasm„ticas, ou seja, subst‹ncias do sangue. Portanto, a via intr†nseca
n‚o ƒ ativada por subst‹ncias que estejam no meio extravascular, mas somente pelo contato molƒcula-‘-molƒcula
(prote†na-prote†na).
A tradi•‚o de se dividir o sistema de coagula•‚o do sangue em intr†nseco e extr†nseco, ƒ atualmente entendida
como inadequada para entendimento da fisiologia da coagula•‚o, tendo em vista que a divis‚o (em intr†nseco e
extr†nseco) n‚o ocorre in vivo. No homem, as duas vias s‚o ativadas concomitantemente. Atualmente, se aceita que
mecanismos hemost„ticos estejam associados com trŽs complexos enzim„ticos pr€-coagulantes.
 Via Intrínseca: A via intr†nseca ƒ inicializada pelo contato do sangue com superf†cies de carga negativa
expostas em decorrŽncia da les‚o vascular. Nestas superf†cies, o cininogŽnio de alto peso molecular (CAPM)
come•a a ativar o fator XII (fator de Hageman). O fator XII ativado (XIIa) converte a precalicre†na (PK) em
calicre†na (K) que, por sua vez, acelera a ativa•‚o do pr€prio fator XII - um mecanismo de retroalimenta•‚o
positiva. O fator Xlla ƒ capaz de converter o fator XI em fator Xla. Este ˆltimo, a partir do fator IX (fator anti-
hemof†lico B ou fator de Christmas), forma o fator IXa. Na superf†cie das plaquetas, utilizando o seu componente
fosfolip†dico (fator 3 plaquet„rio), o fator IXa ativa o fator X (fator de Stuart), na presen•a de c„lcio ionizado e de
um cofator - o fator VIIIa (fator anti-hemof†lico A). O produto desta rea•‚o ƒ o fator Xa (protrombinase). O fator
VIII ƒ ativado pela trombina.
 Via Extrínseca: Avia extr†nseca ƒ inicializada por uma lipoprote†na presente nas cƒlulas do tecido subendotelial
- o chamado Fator Tecidual (TF), ou "tromboplastina tecidual" liberado a partir da injˆria tecidual. Na membrana
celular, o fator VII (pr€-convertina) se liga ao TF, na presen•a de c„lcio ionizado, convertendo-se em fator VIla.
Na superf†cie plaquet„ria, o complexo TF-fator VIla ativa o fator X (fator de Stuart), produzindo o fator Xa
(protrombinase). O fosfolip†dio plaquet„rio e o c„lcio ionizado tambƒm participam do processo.
171
 Via Comum: o fator Xa (protrombinase) é a interseção entre as vias intrínseca e extrínseca da coagulação.
Daqui em diante, o processo é denominado via comum. O fator Xa liga-se ao fosfolipídio plaquetário para
converter o fator II (protrombina) em trombina (fator IIa), na presença de cálcio ionizado e de um cofator- o fator
Va. Uma grande quantidade de trombina é formada neste momento, devido ao mecanismo de amplificação da
cascata da coagulação. A trombina agora transforma o fibrinogênio plasmático (fator I) em monômeros de fibrina,
que logo se combinam para formar polímeros (rede de fibrina ou coágulo). A trombina também ativa os fatores V
(pró-acelerina), VIII e XIII, além de ser um potente ativador plaquetário. As ligações fibrina-fibrina são
estabilizadas (tornam-se covalentes) e mais rígidas pelo fator XlIIa (fator estabilizador de fibrina). A rede de
fibrina reveste e estabiliza o tampão (plug) plaquetário, finalizando o processo hemostático.
172
ATIVAÇÃO DOS FATORES DE COAGULAÇÃO NA MEMBRANA PLAQUETÁRIA

A hemostasia secund„ria ocorre na superf†cie das plaquetas do endotƒlio vascular. O in†cio da coagula•‚o
ocorre mediante a liga•‚o do fator VIIa ao fator tecidual (FT), com consequente ativa•‚o do fator IX. O FT ƒ uma
glicoprote†na de membrana que funciona como receptor para o fator VII da coagula•‚o. O fator tecidual ƒ o respons„vel
pelo desencadeamento do processo de coagula•‚o ap€s a injˆria vascular ou altera•…es bioqu†micas (libera•‚o de
citocinas).
 Ap€s a les‚o tecidual, h„ um dep€sito do fator tecidual (tromboplastina), induzindo a ativa•‚o do fator VII
(antigamente denominada de via intr†nseca). Uma vez ativado, o fator VII proporciona a ativa•‚o do fator X, em
pequena propor•‚o, e ao mesmo tempo do complexo IXa/VIIIa (complexo tenase intr†nseco). Este complexo
ativa os fatores VIII e IX ao mesmo tempo, que ativam o fator X de modo mais intenso. O fator X, ativado,
estimula o complexo protrombinase, que transforma protrombina em trombina e fibrinogŽnio em fibrina. Por fim,
o fator XIII estabiliza o coagulo. O fator XII ativa o fator XI, que ativa o complexo tenase intr†nseco (VIIIa + c„lcio
+ IXa) e fator II plaquet„rio (que ainda ativa o complexo protrombinase (Xa + Va + c„lcio), tambƒm tranformando
protrombina em trombina e fibrinogŽnio em fibrina.
 Ap€s les‚o vascular, ocorre exposi•‚o do col„geno, inibindo o fvW, havendo ades‚o, agrega•‚o e plaquet„ria.
Ao mesmo tempo, ocorre a libera•‚o do FT (fator III), que estimula a via intr†nseca. O fator XII, ativando o
complexo tensa extr†nseca (VII + III + c„lcio), pode ativar fator X (em menor propor•‚o), mas ele vai ativar o
complexo tenase intr†nseco (VIIIa+c„lcio+IXa+fator III plaquet„rio) que ir„ ativar o complexo trombinase
transformando protrombina em trombina e fibrinogŽnio em fibrina.
HARMONIA ENTRE COAGULAÇÃO E ANTI-COAGULAÇÃO

De fato, no estado fisiol€gico n‚o h„ forma•‚o e deposi•‚o de fibrina no intravascular devido:
 As propriedades anticoagulantes do endotƒlio;
 A forma inativa das prote†nas plasm„ticas da coagula•‚o (que circulam como zimogŽnios – enzimas inativas –
ou cofatores), que s€ ser‚o ativados quando tiver um sangramento;
 A presen•a de inibidores fisiol€gicos da coagula•‚o (fator inibidor da via tecidual – Tissue Factor pathway
inhibitor-TFPI, Proteina C, Prote†na S e Antitrombina III).
INIBIDORES DA COAGULAÇÃO
Cada mililitro de sangue contƒm uma quantidade de fatores de coagula•‚o necess„ria para coagular todo o
fibrinogŽnio corporal em apenas 15 segundos. Contudo, existe um sistema regulador que funciona como uma espƒcie de
“freio” desse sistema. S‚o os anticoagulantes end€genos. Estas subst‹ncias s‚o ativadas juntamente com o sistema da
coagula•‚o. Os principais s‚o: antitrombina III, prote†na C, prote†na S e TFPI.
 A antitrombina III liga-se aos principais fatores da coagula•‚o das vias intr†nseca e comum (especialmente a
trombina e o fator Xa, alƒm do IX e XII), inativando-os. A heparina pode complexar-se com a antitrombina III,
aumentando bastante o seu poder anticoagulante.
 A proteína C precisa ser ativada pela trombina e/ou trombomodulina nas cƒlulas endoteliais para adquirir o seu
efeito anticoagulante, inativando dois importantes cofatores da coagula•‚o - fator V e VIII.
 A proteína S aumenta o efeito anticoagulante da prote†na C ativada. Vale ressaltar que tanto a prote†na C como
a prote†na S tŽm a sua s†ntese realizada no hepat€cito e depende da vitamina K (pois precisa da rea•‚o de
gama-carboxila•‚o). A inibi•‚o da s†ntese desta prote†na nas primeiras 24-48h justifica o curto efeito inicial pr€-
coagulante do cumar†nico. Portanto, inibe a liga•‚o entre o fator VII ao fator tecidual, e o fator X.
 O TFPI, como j„ descrito, inibe o complexo TF-fator VIla.
1
OBS : As raras deficiŽncias heredit„rias de antitrombina III ou prote†na C ou prote†na S acarretam em uma s†ndrome de
hipercoagulabilidade (ou trombofilia), manifestando-se por fen’menos tromboemb€licos. Muito mais frequentemente na
pr„tica mƒdica, observa-se um distˆrbio qualitativo: o fator V de Leiden. Esta s†ndrome, tambƒm conhecida como
resistŽncia ‘ prote†na C ativada, ƒ decorrente de um fator V mutante, resistente ao efeito inibit€rio deste anticoagulante
end€geno.
SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Assim que o tamp‚o hemost„tico (trombo) ƒ formado para o controle do sangramento, ele j„ come•a a ser
dissolvido pelo sistema fibrinol†tico end€geno. O endotƒlio libera o tPA (ativador do plasminogŽnio tecidual), uma
subst‹ncia capaz de converter o plasminogŽnio (uma prote†na plasm„tica circulante) em plasmina, uma potente enzima
proteol†tica.
A plasmina possui uma alta capacidade de degradar os pol†meros de fibrina em pequenos fragmentos – os
produtos de degrada•‚o de fibrina (PDF), como o D-d†mero, processo denominado fibrin€lise. Estes ˆltimos s‚o ent‚o
173
“depurados” pelos macr€fagos locais. Quando em excesso, a plasmina tambƒm degrada o fibrinogŽnio (fibrinogen€lise)
e os fatores V, VIII, e XIII.
A fibrin€lise ƒ um processo fundamental para o reparo tecidual. Os PDF podem ser dosados e encontram-se
elevados nos estados de fibrin€lise intensa, como em tromboses do sistema venoso e arterial e na CIVD (coagula•‚o
intravascular disseminada). Eles inibem a coagula•‚o, por terem um efeito anti-tromb†nico. A plasmina ƒ formada na
superf†cie do trombo, pois o tPA tem um efeito mais eficaz no plasminogŽnio ligado ‘ rede de fibrina do que no
plasminogŽnio circulante livre. Ap€s cumprirem o seu papel, os integrantes do sistema fibrinol†tico s‚o inativados.
A plasmina ƒ degradada pela alfa2-antiplasmina, enquanto que o tPA sofre a•‚o do PAI-1 (inibidor do ativador
do plasminogŽnio), uma subst‹ncia tambƒm liberada pelo endotƒlio. Assim, a fibrin€lise ƒ um fen’meno local. Se a
plasmina n‚o fosse metabolizada fisiologicamente, ela degradaria o fibrinogŽnio solˆvel circulante (fibrinogen€lise),
prejudicando a coagula•‚o.
AVALIA„‚O C LƒNICA DOS DIST‹RBIOS DA HEMOSTASIA

Em ambas as etapas da hemostasia, podem ocorrer distˆrbios relacionados com seus diversos fatores,
mecanismos e elementos. Tais distˆrbios podem ser devidamente diferenciados atravƒs da an„lise cl†nica, e ser‚o
melhor detalhados nos pr€ximos cap†tulos.
De antem‚o, sempre que suspeitarmos de um distˆrbio da hemostasia, dois passos fundamentais devem ser
realizados: (1) identificar se o distˆrbio ƒ heredit„rio ou adquirido; (2) diferenciar se o distˆrbio ƒ da hemostasia prim„ria
ou da secund„ria.
HEREDITÁRIA x ADQUIRIDA
 Os distˆrbios da hemostasia heredit„rios geralmente se manifestam na inf‹ncia, mas eventualmente podem
aparecer pela primeira vez na fase adulta. Os distˆrbios mais graves, como a hemofilia A, geralmente se
manifestam assim que a crian•a come•a a deambular longe dos pais (3-4 anos), tornando-se mais suscet†vel ao
trauma. Os distˆrbios mais brandos, como a doen•a de von Willebrand, podem passar despercebidos atƒ a
realiza•‚o de uma extra•‚o dent„ria, de uma amigdalectomia ou alguma outra cirurgia. De um modo geral, a
hist€ria familiar pode ajudar se for positiva. Se for negativa, n‚o exclui de forma alguma os distˆrbios heredit„rios
da hemostasia.
 Os distˆrbios da hemostasia adquiridos geralmente vŽm acompanhados dos outros sinais e sintomas da doen•a
de base ou pela hist€ria do uso prƒvio recente de algum medicamento. A doen•a de base domina o quadro: a
coagula•‚o intravascular disseminada (CIVD) normalmente se associa ao quadro de sepse ou gesta•‚o
complicada; o hepatopata com distˆrbio da coagula•‚o tambƒm apresenta os sinais de insuficiŽncia hep„tica e
hipertens‚o porta; o renal cr’nico que sangra geralmente tem tambƒm outras manifesta•…es da s†ndrome
urŽmica; etc. Nas desordens adquiridas da hemostasia, ƒ comum a associa•‚o de distˆrbio plaquet„rio com
coagulopatia, podendo ter o sangramento caracter†sticas mistas, como na CIVD.
DISTÚRBIO NA HEMOSTASIA PRIMÁRIA x DISTÚRBIO NA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA

 Os distˆrbios da hemostasia prim„ria (caracterizados pelo sangramento plaquetário) predominam na pele e
nas mucosas. Os sinais e sintomas mais frequentes s‚o: gengivorragia, epistaxe, menorragia (se for mulher),
hematˆria, petƒquias e equimoses. As petƒquias e equimoses s‚o tipos de pˆrpura, definida como uma 'mancha'
cut‹nea por extravasamento de hem„cias por pequenos vasos. As petƒquias s‚o manchas puntiformes
decorrentes de hemorragias capilares na derme.
 Os distˆrbios da hemostasia secund„ria (caracterizados pelo sangramento por coagulopatia) predomina nos
€rg‚os e tecidos internos. Os sinais e sintomas mais frequentes s‚o: hemartrose, hematoma dissecante
profundo, hematomas musculares, retroperitoneais ou em €rg‚os internos.
AVALIA„‚O LABORATORIAL DA C OAGULA„‚O (P ROVAS LABORATORIAIS DA HEMOSTASIA)

As provas laboratoriais da hemostasia, chamadas corriqueiramente de “coagulograma” s‚o de extrema
import‹ncia na avalia•‚o de uma suposta desordem hemost„tica. O coagulograma ƒ um conjunto de exames
solicitados pelo mƒdico ou cirurgi‚o-dentista para avaliar a fun•‚o da coagula•‚o do paciente, estimando se o tempo de
coagula•‚o e seus mecanismos est‚o normais. S‚o fundamentais no prƒ-operat€rio de qualquer cirurgia de mƒdio a
grande porte, principalmente se o paciente tem hist€ria de sangramentos.
‡ solicitado na cl†nica mƒdica para investigar sangramentos espont‹neos, petƒquias, fazer diagn€stico
diferencial de sangramentos uterinos disfuncionais nas mulheres. Os exames compreendidos s‚o tempo de protrombina
(TP) e ativa•‚o de protrombina (AP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), Tempo de Sangramento, alƒm da
contagem plaquet„ria (plaquetometria).
De um modo geral, o TP testa os fatores de coagula•‚o participantes da via extr†nseca e fatores vitamina K-
dependentes: II, VII, IX, X; enquanto o TTPA testa os participantes da via intr†nseca (fatores VIII e Von Willebrand, IX, XI,
XII). Portanto, o TP e o TTPA são avaliadores da hemostasia secundária, que condiz ‘ forma•‚o do co„gulo.
174
Os demais exames, como o tempo de sangramento e a contagem de plaquetas, avaliam a hemostasia

primária. Outro teste que faz parte do coagulograma ƒ a dosagem dos produtos de degrada•‚o de fibrina (PDF), como o
D†mero-D, avaliado em casos de tromboembolismo pulmonar e CIVD, por exemplo.
CONTAGEM DE PLAQUETAS (PLAQUETOMETRIA) E ÍNDICES PLAQUETÁRIOS

3
A contagem de plaquetas no sangue normal varia entre 150.000-450.000/mm . Os †ndices plaquet„rios principais
s‚o o VPM (volume plaquet„rio mƒdio) e o PDW (†ndice de anisocitose plaquet„rio ou platelet distribution width). O
aumento do VPM (normal: 3-12) sugere destrui•‚o perifƒrica de plaquetas, como na PTI (pˆrpura trombocitopŽnica
imune) e na PTT (pˆrpura trombocitopŽnica tromb€tica).
A rela•‚o entre o nˆmero de plaquetas e o risco de sangramento ƒ proporcional, da seguinte maneira:
3
 > 100.000/mm : n‚o provoca sangramento.
3
 50.000-100.000/mm : eventual sangramento acima do normal ap€s trauma grave
3
 20.000-50.000/mm : sangramento acima do normal ap€s trauma ou cirurgia; eventual sangramento espont‹neo
3
(especialmente quando < 30.000/ml ); aumento do tempo de sangramento.
3
 10.000-20.000/mm : sangramento espont‹neo comum.
3
 < 10.000/mm : risco de sangramento grave ou incontrol„vel.
3
 < 5.000/mm : risco muito alto de sangramento grave e fatal
TEMPO DE SANGRAMENTO
 Valor normal: 1 a 3 minutos, quando realizado o mƒtodo de Duke
 Avalia a hemostasia prim„ria, quantidade de plaquetas e fun•‚o plaquet„ria.
 Atravƒs do mƒtodo de Duke, mede-se a dura•‚o do sangramento ap€s uma perfura•‚o de 1mm de profundidade
que visa lesar pequenos vasos da pele (o local mais realizado ƒ no l€bulo da orelha). J„ o mƒtodo de Ivy ƒ o que
se faz uma insufla•‚o de manguito a 40 mmHg do antebra•o, realizando cortes na superf†cie da pele com
lancetas especiais.
 Aumento do tempo de sangramento fala mais a favor de uma baixa quantidade de plaquetas (plaquetopenia), tal
como ocorre nas pˆrpuras trombocitopŽnicas, ou ainda, fun•‚o plaquet„ria alterada (indiv†duos que utilizam
antiinflamat€rios n‚o-hormonais ou nas trombastenias).
TEMPO DE PROTROMBINA (TP) E ATIVIDADE DE PROTROMBINA (AP)

O tempo de protombina (TP) consiste no tempo que o plasma leva para coagular ap€s acrescentar-se um
ativador de protombina na solu•‚o; ƒ realizado e comparado com o tempo da protombina-controle normal.
Ap€s a realiza•‚o deste teste, compara-se seu resultado em uma tabela padronizada pelo laborat€rio, em que se
compara o TP do paciente com o TP controle, o que leva ao resultado definido como atividade da protombina (AP); em
outras palavras, o AP ƒ um produto da compara•‚o do TP com valores baseados em tabelas prƒ-definidas. Os valores
de AP podem ser definidos em porcentagem ou pelo padr‚o INR. O INR (International Normalized Ratio) ƒ o padr‚o
mais utilizado, pois se baseia na rela•‚o do TP do paciente com valores de TP normal.
 Tempo de protrombina (TP)  Atividade de protrombina (AP)

 Valor normal: 12 a 15 segundos  Atividade de protrombina normal: 70% a 100%
 ‡ um mƒtodo que avalia a via extr†nseca e comum da  Mede o tempo necess„rio para um co„gulo de fibrina se
coagula•‚o. formar em uma amostra de plasma citratado ap€s a
 O teste de TP mede o tempo necess„rio para um adi•‚o de †ons de c„lcio e tromboplastina de tecido
co„gulo de fibrina se formar em uma amostra de plasma (fator III).
(4,5mL) citratado a 0,5 mL, ap€s adi•‚o de †ons c„lcio e  Devido ‘s diferen•as de sensibilidade dos reagentes
tromboplastina de tecido (fator III). utilizados por diferentes fontes, a Organiza•‚o Mundial
 Tambƒm avalia os fatores II, VII, IX e X (fatores de Saˆde recomenda uma padroniza•‚o utilizando-se
dependentes de vitamina K) uma tromboplastina de referŽncia mundial, a partir da
qual se calcula um †ndice de corre•‚o denominado ISI
(International Sensitivity Index). O INR (International
Normalized Ratio) ƒ a rela•‚o do TP do paciente com
o TP do “pool” normal, elevado ao ISI.
 Valor normal (INR): 1 a 1,25.
Portanto, o resultado do TP pode ser dado em termos da rela•‚o entre o tempo do paciente e o tempo controle
(feito com v„rios plasmas humanos de indiv†duos normais) e pela “Atividade de Protrombina”. Se, por exemplo, o
controle for 12 segundos e o tempo do paciente for 16 segundos, a rela•‚o ser„ 1,5 e a atividade de protrombina ser„
50%. Normalmente existe uma tabela de correla•‚o entre a rela•‚o do TP e a Atividade de Protrombina.
2
OBS : Caso o TP/AP (que avalia a via extr†nseca e fatores dependentes de vitamina K: fatores II, VII, IX e X) estiver
alterado, devemos suspeitar de deficiŽncia de vitamina K. Diante deste caso, devemos administrar vitamina K e, ap€s 3
dias, reavaliar. Caso n‚o responda, devemos pensar na deficiŽncia congŽnita de fator VII e, caso seja submetido ao
tratamento cirˆrgico, devemos administrar hemoderivados que j„ contenham os fatores dependentes de vitamina K.
175
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTPA OU PTTa)

 Valor normal: 24 a 36 segundos
 É utilizado para avaliar a via intrínseca, podendo constatar defeitos dos fatores VIII, IX, XI e XII. É útil ainda para
o controle do uso terapêutico de heparina e na avaliação da presença de anticoagulantes circulantes.
 Quando se encontra alargado (acima de 36 segundos), suspeitamos de hemofilia A (fator VIII) ou B (fator IX), ou
deficiência dos fatores XII ou XIII.
 Pode também se apresentar alargado na vigência do uso de heparina.
 Clinicamente, o resultado do TTPA deve ser dado em termos da relação entre o tempo do paciente e o tempo
de controle (feito com vários plasmas humanos de indivíduos normais). Por exemplo, se o controle for 30s e o
tempo do paciente for 60s, a relação do TTPA é 2 (Rel=2).
TEMPO DE COAGULAÇÃO
 Valor normal: 5 a 10 minutos
 O tempo de coagulação é o tempo gasto para o sangue que foi coletado (cerca de 4 mL) coagular. Portanto, é
um teste que avalia a hemostasia secundária como um todo.
 Assim como o tempo de sangramento, o tempo de coagulação não devem ser critérios máximos para a
disponibilidade do paciente em aceitar uma cirurgia, devendo-se avaliar outros exames.
3
OBS : Resumos de termos:
176
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA____________________________
PÚRPURAS
As pˆrpuras s‚o manifesta•…es hemorr„gicas que se caracterizam por sangramento mucocut‹neo causados por
deficiŽncia das plaquetas (funcional ou numƒrica) ou dos vasos.
Clinicamente, quando se manifestam na pele, acontecem na forma de petƒquias, localizadas principalmente nos
membros inferiores (onde a press‚o hidrost„tica ƒ maior), ou na forma de equimoses, que podem ser definidos como
sangramentos planos, sem eleva•‚o da pele (quando h„ eleva•‚o, denominamos esse sangramento na pele de
hematoma – tumor hemático).
C ONSIDERA„ŠES GERAIS
Podemos dizer, portanto, que as equimoses e petƒquias consistem sinais em cl†nicos que demonstram uma falha da
hemostasia primária, acontecendo em decorrŽncia de distˆrbios vasculares ou plaquet„rios. Os distˆrbios vasculares ainda podem
ser classificados em queda das plaquetas (plaquetopenia) ou disfun•‚o de plaquetas (situa•‚o em que o nˆmero de plaquetas ƒ
normal, mas existe uma altera•‚o de sua fun•‚o como cƒlula hemost„tica).
Essas altera•…es da fun•‚o das plaquetas (disfun•‚o plaquet„ria) podem ser divididas em um grupo de patologias
hereditárias (como nas trombastenias, doen•as em que existe uma altera•‚o da fun•‚o das plaquetas por modifica•…es em suas
prote†nas estruturais) e (2) adquiridas (ocorrendo, por exemplo, por a•‚o medicamentosa, como AAS).
Desta forma, sempre devemos reconhecer, logo ao diagn€stico, se o sangramento ƒ por dƒficit da hemostasia prim„ria, que
pode ocorrer por deficiŽncia da atividade das plaquetas ou por dƒficit numƒrico (isto ƒ, por simples redu•‚o da popula•‚o de
plaquetas) ou, ent‚o, por disfun•‚o vascular.
Alƒm disso, a rela•‚o do tempo de aparecimento das manifesta•…es hemorr„gicas ƒ de grande import‹ncia. Quando os
distˆrbios hemorr„gicos ocorrem em face ‘ disfun•‚o plaquet„ria (plaquetopenia ou disfun•‚o vascular – hemostasia primária) o
sangramento ƒ imediato, logo ap€s o trauma, como exemplo, ap€s pequenos procedimentos cirˆrgicos e odontol€gicos. J„ na
deficiŽncia de algum fator da cascata da coagula•‚o (hemostasia secundária) o sangramento n‚o ƒ imediato, pois a hemostasia
prim„ria est„ †ntegra e, com isso, pode haver, inicialmente, a forma•‚o de trombos (promovendo uma certa hemostasia), mas que, no
momento da estabiliza•‚o do co„gulo de fibrina, por deficiŽncia de algum dos fatores da coagula•‚o, a cascata ƒ interrompida. Por
esta raz‚o, pacientes com distˆrbios da hemostasia secund„ria geralmente apresentam sangramento com cerca de 24 horas ap€s o
procedimento cirˆrgico.
Essas considera•…es gerais s‚o de extrema import‹ncia pois, de acordo com a semiologia hematol€gica, pode-se determinar
o momento correto em que ocorrer„ um poss†vel sangramento em um paciente.
OBS1: Quando ocorre um dƒficit da produ•‚o de prote†nas da coagula•‚o (defeitos na hemostasia secund„ria), geralmente o
sangramento se manifesta sobre a forma de hematoma, podendo ser espont‹neo (como na hemofilia) ou provocado (traumas ou
procedimentos pouco ou muito invasivos).
CLASSIFICA„‚O
Em resumo, o nosso estudo estar„ baseado no seguinte esquema classificat€rio:
 Púrpuras vasculares: Heredit„rias e Adquiridas.
 Púrpuras plaquetárias
P‹RPURAS VASCULARES HEREDIT†RIAS

De um modo geral, as pˆrpuras vasculares de origem heredit„ria acontecem em virtude de altera•…es no tecido
que forma a estrutura dos vasos sangu†neos. Dentre as principais pˆrpuras vasculares, temos:
 Telangiectasia hemorr„gica heredit„ria (S†ndrome de Osler-Weber-Rendu)
 Pˆrpura anafilact€ide de Henoch-Schoenlein
 Pˆrpura senil
 Trombastenias (que ser‚o abordadas em um t€pico a parte)
TELANGIECTASIA HEMORRAGICA HEREDITARIA (SINDROME DE OSLER-WEBER-RENDU)

A telangiectasia hemorr„gica heredit„ria (THH) ƒ uma doen•a autoss’mica dominante que cursa com displasia
fibrovascular mucocut‹nea e visceral, que usualmente ƒ reconhecida pela "tr†ade cl„ssica" de telangiectasias, epistaxes
recorrentes e hist€ria familiar da doen•a. As telangiectasias formam-se pela fragilidade da parede das vŽnulas,
aparecendo na pele, boca, l†ngua, mucosa nasal e tubo digestivo. ‡ a causa genƒtica mais comum de sangramento
vascular, ocorrendo em 1:50.000 nascidos vivos.
177
Histórico.
 Em 1865 Babington descreveu pela primeira vez a epistaxe hereditária, sendo a telangiectasia discutida por
Legg em 1876 e por Chiari em 1887.
 Porém, a primeira descrição compreensiva foi feita por Rendu em 1896.
 Contribuições subsequentes para o conhecimento da doença foram feitos por Osler em 1901 e Weber em 1907,
o que levou a designação de "doença de Rendu-Osler-Weber".
 Hanes em 1909 denominou "telangiectasia hemorrágica hereditária" definindo assim as três características
principais da doença.
Sintomatologia.
Caracterizam-se pela formação de vasos tortuosos e dilatados localizados principalmente em mucosa oral,
lábios, narinas e extremidades das falanges dos membros superiores e inferiores e ainda na mucosa dos órgãos
internos, como estômago, intestino etc. Dessa forma, concluímos que os locais mais frequentes de sangramentos são
cavidade oral e nasal (epistaxe) e, não menos importante, sangramento do TGI (melena).
A doença tem uma característica específica de permanecer oculta até o 6º ou 7º ano de vida da criança, ou seja,
sem surgir lesões, quando de forma abrupta as mães relatam o surgimento de extremidades dos dedos arroxeadas nos
seus filhos. Em relação à formação desses vasos defeituosos na mucosa das vísceras pode haver formação de fístulas
arteriovenosas, que a mais grave é fístula arteriovenosa pulmonar que pode levar a hipertensão pulmonar podendo levar
o paciente ao óbito.
Em resumo da sintomatologia temos:
 Epistaxe: manifestação clínica mais comum
 Sangramento do TGI
 Anormalidades à radiografia de Tórax: ocorrem quando há
hipertensão pulmonar
 Cefaléia: pode ser a causa de hemorragias intracranianas
 Convulsão
 Lesões Cutâneas Progressivas: à medida em que o
paciente envelhece
 Cianose: ocorre de fato quando há hipertensão pulmonar
 Dor abdominal: deve-se fazer diagnóstico diferencial com
quadro de abdome agudo.
Características das Lesões.

As telangiectasias são definidas clinicamente como pequenos pontos hemorrágicos e devem ser diferenciadas
das equimoses e petéquias, pois essas lesões língua não desaparecem na vitro-pressão da, enquanto que as
telangiectasias desaparecem.
Tratamento.
Trata-se de uma doença progressiva, para a qual não há um tratamento específico. Atualmente, para prolongar a
vida desses pacientes, utilizam-se inibidores da neovascularização, como um fármaco derivado da talidomida, porém,
não é disponível no Brasil.
Dessa forma o tratamento desses pacientes passa a ser sintomático, corrigindo a anemia ferropriva que esses
possam vir apresentar (reposição de ferro e folato), controle dos sangramentos (inclusive do TGI), etc. No tratamento das
malformações vasculares cerebrais são utilizadas as técnicas de neurocirurgia vascular; êmboloterapia; cirurgia radio-
estereotáxica.
PÚRPURA ANAFILACTÓIDE DE HENOCH-SCHOENLEIN

Consiste em uma arterite auto-limitada, aguda geralmente seguindo uma infecção estreptocócica, uso de drogas,
doença auto-imune. A lesão é vascular, existindo púrpura por deposição de complexos imunes na parede dos vasos,
causada por quinina, penicilina, ácido acetilsalicílico.
A púrpura alérgica, uma doença incomum, afeta, sobretudo crianças de baixa idade, mas também pode afetar
crianças mais velhas e adultos. Em adultos pode ocorrer devido a doenças reumáticas.
178
Evolução Clínica e Sintomatologia.

‡ caracterizada por um processo inflamat€rio das pequenas artƒrias que, na maioria dos casos, ocorre
secund„rio a uma infec•‚o. Com isso, na hist€ria cl†nica, a m‚e relata que a crian•a apresentou febre, dor de garganta,
que abruptamente aparece com equimoses em membros inferiores, podendo ocorrer edema, manchas escuras (cor de
vinho) que ascendem atƒ a cintura acometendo a f„scia extensora. Essa pˆrpura tem caracter†stica de ser progressiva e
palp„vel, sendo este ˆltimo dado de extrema import‹ncia para o reconhecimento cl†nico.
Os vasos sangu†neos da pele, das articula•…es, do trato gastrointestinal ou dos rins podem inflamar e romper,
caracterizando a s†ndrome de Henoch-Schoenlein. Clinicamente esses pacientes apresentam poliartralgias, dor
abdominal, hematˆria (nefrites), v’mitos e as pˆrpuras caracter†sticas da doen•a.
A doen•a pode come•ar com o surgimento de pequenas manchas viol„ceas (pˆrpura) – mais frequentemente
nos pƒs, pernas, bra•os e n„degas – quando o sangue extravasa dos vasos para a pele. No decorrer de alguns dias, as
manchas purpˆricas podem tornar-se elevadas e duras; outras manchas podem surgir nas semanas seguintes. ‡
comum a ocorrŽncia de edema de tornozelos, quadris, joelhos, punhos e cotovelos, normalmente acompanhado de febre
e dor articular.
2
OBS : Para crian•as que cursam com febre a aparecimento de manchas na pele, a primeira suspeita cl†nica trata-se de
uma meningococemia, sendo por isso, um importante diagn€stico diferencial.
3
OBS : Aproximadamente 50% dos indiv†duos que apresentam pˆrpura alƒrgica tŽm hematˆria, entretanto poucos
evoluem para insuficiŽncia renal.
Tratamento.
A maioria dos indiv†duos apresenta recupera•‚o total em um mŽs, mas os sintomas podem aparecer e
desaparecer v„rias vezes.
Se o mƒdico suspeitar que a rea•‚o alƒrgica seja causada por uma droga, esta deve ser interrompida
imediatamente. Os corticoster€ides (p.ex., prednisona) podem ajudar no al†vio do edema, da dor articular e da dor
abdominal, mas eles n‚o impedem a les‚o renal. Como foi dito a evolu•‚o situa•‚o mais grave desses pacientes ƒ a
evolu•‚o para insuficiŽncia renal aguda (IRA).
Outras drogas, como as que reduzem a atividade do sistema imunol€gico (imunossupressoras), como a
azatioprina ou a ciclofosfamida, ‘s vezes s‚o necess„rias na presen•a de les‚o renal, mas a sua utilidade n‚o ƒ
conhecida.
Entretanto, de uma forma geral, podemos dizer que n‚o existe uma droga propriamente dita indicada para tal
patologia.
PÚRPURA SENIL
Nos indiv†duos idosos, particularmente naqueles expostos excessivamente ao sol, as equimoses ocorrem
comumente no dorso das m‚os e dos antebra•os (pˆrpura senil).
Eles s‚o especialmente suscept†veis ‘ equimose ap€s impactos e quedas por apresentarem vasos sangu†neos
fr„geis e uma camada mais fina de gordura sob a pele, a qual normalmente serve como um amortecedor que auxilia na
prote•‚o contra o traumatismo.
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OBS4: Sobre as pˆrpuras vasculares a suspeita cl†nica e o racioc†nio diagn€stico devem ser feito da seguinte forma: manchas em
membros inferiores progressivas de acometimento bilateral, pode-se dizer que ƒ uma pˆrpura de Henoch-Schoenlein. Ainda sobre as
pˆrpuras vasculares, quando o indiv†duo apresenta hist€ria familiar sugestiva, presen•a de manchas localizadas na ponta dos dedos,
hemorragia digestiva recorrente, pode-se pensar em Telangiectasia Hemorrágica. Dessa forma, conclu†mos que o diagn€stico
dessas patologias ƒ cl†nico, n‚o existindo nenhum exame complementar que seja capaz de diferenci„-las patologias. Apesar disso,
pode-se solicitar hemograma e coagulograma, para afastar plaquetopenia.
TROMBASTENIAS
Consiste em um grupo de doen•as caracterizadas por altera•…es plaquet„rias heredit„rias que s‚o denominadas
de disfun•‚o, ou seja, esses pacientes n‚o apresentam uma plaquetopenia, entretanto possuem sangramentos
frequentes devido ‘ altera•…es nas plaquetas. Existem dois tipos principais de trombastenias (a trombastenia de
Glanzmann e a s†ndrome de Bernard-Soulier), embora ambas sejam consideradas raras.
TROMBASTENIA DE GLANZMANN
A trombastenia de Glanzmann (TG) ƒ uma s†ndrome hemorr„gica autoss’mica recessiva rara que afeta a linha
megacarioc†tica, caracterizado por dƒficit de agrega•‚o plaquet„ria. Do ponto e vista molecular, a TG est„ ligada a
anomalias quantitativas e/ou qualitativas na integrina alfa IIb/beta3 das plaquetas (GP IIb/IIIa), o receptor que medeia
a liga•‚o das prote†nas de ades‚o que asseguram a forma•‚o do agregado.
Com isso, podemos dizer que esses pacientes v‚o apresentar uma disfun•‚o na forma•‚o do co„gulo, mesmo
5
apresentando uma contagem normal de plaquetas (ver OBS ). Por ser autoss’mica, pode acontecer tanto em homens
quanto em mulheres.
Sintomatologia.
O diagn€stico cl†nico-laboratorial baseia-se na existŽncia de hemorragia mucocut‹nea e altera•…es no teste de
agrega•‚o plaquet„ria (em resposta a todos os est†mulos fisiol€gicos), associada a uma contagem e morfologia
plaquet„rias normais.
Geralmente, esses pacientes podem apresentar sangramentos intensos que podem ocorrer nos primeiros
momentos de vida, como no clampeamento do cord‚o umbilical. Alƒm disso, pode manifestar epistaxe, hemorragia
digestiva, gengivorragias sem hist€ria de trauma.
Entretanto, esta s†ndrome hemorr„gica apresenta grande variabilidade cl†nica: alguns doentes apresentam
apenas pequenas equimoses, enquanto outros tŽm hemorragias frequentes, graves e potencialmente fatais.
Os locais de hemorragia na TG est‚o claramente definidos: pˆrpura, epistaxes, hemorragia gengival e
menorragia s‚o caracter†sticas praticamente constantes. As hemorragias gastrointestinais e a hematˆria s‚o menos
comuns. Quando essas crian•as eventualmente sofrem um trauma, podem ocorrer sangramentos intensos podendo
levar ao €bito.
Diagnóstico.
Para o diagn€stico desta patologia, devemos tomar conhecimento que ela se caracteriza por uma agrega•‚o
plaquet„ria defeituosa em resposta ao ADP, col„geno, trombina e adrenalina. O defeito consiste em uma deficiŽncia da
glicoprote†na Ilb/IIIa. Este receptor ƒ fundamental para a liga•‚o do fibrinogŽnio (elemento respons„vel por unir uma
plaqueta ‘ outra em um fen’meno que j„ descrevemos como agrega•‚o).
Encontramos em exames de um tempo de sangramento prolongado, ausŽncia de clamps plaquet„rios no
esfrega•o do sangue perifƒrico e plaquetas que n‚o se agregam in vitro. O tempo de retra•‚o do co„gulo tambƒm est„
elevado. A plaquetometria ƒ normal.
Em s†ntese, temos:
 Coagulograma: como vimos, ƒ o exame respons„vel por avaliar par‹metros da hemostasia prim„ria (como o
tempo de protrombina – TP – e o tempo parcial de tromboplastina ativada – TTPA) e secund„ria (contagem de
plaquetas e tempo de sangramento). Para a trombastenia de Glanzmann, temos:
 Plaquetometria normal (150.000 a 450.000/mm¦).
 Retra•‚o do co„gulo diminu†da (normal entre 45 a 65%), configurando um coágulo hipo-retrátil.
5
 Tempo de sangramento elevado (ver OBS ), com cerca de 15 minutos.
 TP e TTPA normais.
 Agregação plaquetária: ƒ um exame especializado em que o plasma rico em plaquetas do paciente ƒ colocado
em um meio rico em agonistas da coagula•‚o (col„geno, ADP, adrenalina, etc). O plasma de pacientes com
trombastenia de Glanzmann n‚o apresentar‚o coagula•‚o quando exposto ao ADP. Apesar disso, haver„
agrega•‚o quando expostos ‘ Ristocetina (antibi€tico utilizado antigamente para tratamento de tuberculose, mas
que matava pacientes devido aos seus efeitos colaterais, como a forma•‚o de tromboses e embolias). Desta
forma, em resumo, pacientes com TG apresentar‚o agrega•‚o plaquet„ria normal diante da Ristocetina, mas
apresentar‚o agrega•‚o alterada com ADP e todos os demais agonistas da coagula•‚o.
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 Deficiência de alfaII/beta3 plaquetária (GP IIb/IIIa): ƒ o exame confirmat€rio e espec†fico para TG, sendo a
dosagem feita atravƒs da utiliza•‚o de anticorpos monoclonais e citometria de fluxo.
Em resumo, o diagn€stico da TG pode ser definido pela presen•a de hemorragias de mucosa associadas a um
tempo de sangramento prolongado e retra•‚o do co„gulo diminu†do, mesmo com plaquetometria normal. Diante de um
coagulograma alterado desta forma, podemos optar por uma investiga•‚o espec†fica atravƒs do teste de agrega•‚o
plaquet„ria (a qual mostra uma resposta diminu†da ao est†mulo de ADP e normal ao est†mulo de ristocetina) ou dosagem
da integrina alfa IIb/beta3 plaquet„ria.
5
OBS : Justamente, o termo “trombastenias” define as patologias que se caracterizam por um tempo de sangramento
muito elevado (normal de 1 a 3 min, segundo o mƒtodo de Duke) associado a um nˆmero normal de plaquetas (somente
em nˆmeros abaixo de 50.000, as plaquetas podem alterar o tempo de sangramento), demonstrando que o problema da
patologia n‚o est„ associada a um dƒficit numƒrico de plaquetas, mas a uma disfun•‚o das mesmas.
Tratamento.
O tratamento ƒ feito de forma a evitar a aloimuniza•‚o plaquet„ria, e o seguimento terapŽutico tem que incluir,
se poss†vel, procedimentos hemost„ticos locais e/ou administra•‚o de DDAVP (vasoconstrictor). Caso estas medidas
forem ineficazes ou em caso de condicionamento para cirurgia, sangramentos graves, o seguimento baseia-se em
transfus…es de concentrados de plaquetas HLA-compat†veis, embora a administra•‚o de fator VIIa recombinante seja
uma nova alternativa terapŽutica a ter conta.
A TG pode ser uma doen•a hemorr„gica grave, no entanto o progn€stico ƒ excelente com os cuidados de
suporte adequados.
SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER
A s†ndrome de Bernard-Soulier (SBS) ƒ uma doen•a hemorr„gica heredit„ria rara caracterizada por
plaquetopenia, presen•a de plaquetas gigantes e uma tendŽncia a sangramento mucocut‹neos. Com isso, apresenta-se
com cl†nica semelhante ‘s demais trombastenias, diferenciando-se pela sua deficiŽncia que, neste caso, trata-se da
glicoproteína Ib, respons„vel pela liga•‚o ao fator de von Willebrand durante a ades‚o plaquet„ria ao subendotƒlio.
Fisiopatologia.
‡ uma doen•a heredit„ria autoss’mica recessiva caracterizada pela falta da glicoprote†na Ib na superf†cie das
plaquetas. Essa glicoprote†na ƒ o s†tio de liga•‚o do fator de Von Willebrand e, quando alterada, n‚o permite a liga•‚o
deste fator, impedindo a realiza•‚o de suas fun•…es (com a pr€pria ades‚o plaquet„ria).
A fun•‚o do fator de von Willebrand ƒ ligar-se ‘s plaquetas e ao col„geno exposto do endotolƒlio lesado. Essa
liga•‚o estar„ alterada devido ‘s altera•…es estruturais presentes na glicoprote†na Ib.
O fator de von Willebrand tem como fun•‚o adicional no processo de coagula•‚o impedir a cataboliza•‚o do
fator VIII, ligando-se a este fator (e, por esta raz‚o, tambƒm ƒ chamado por outros autores de “fator VIII-ant†geno”).
Sintomatologia.
Relacionados ‘ disfun•‚o das plaquetas: sangramentos nas mucosas, nas gengivas, epistaxe e
gastrointestinais. Pacientes heterozigotos geralmente n‚o apresentam sintomas.
Exames laboratoriais.
De uma forma geral, os exames laboratoriais da SBS se mostra de forma contr„ria aos achados da TG:
 Coagulograma:
 Contagem de plaquetas apresenta-se abaixo do normal (discreta plaquetopenia).
 An„lise do esfrega•o pode revelar a presen•a de plaquetas gigantes (embora n‚o seja comum)
 Retra•‚o do co„gulo normal (co„gulo normoretr„til)
 Tempo de sangramento: prolongado
 Agregação induzida pela Ristocetina: n‚o h„ agrega•‚o.
P‹RPURA T ROMBOCITOPˆNICA IMUNE IDIOP†TICA (PTI)

Como j„ foi explicado anteriormente, as pˆrpuras consistem em doen•as que ocorrem devido a altera•…es
vasculares e plaquetopŽnicas (estas podem ocorrer por disfun•‚o das plaquetas, ou seja, plaquetopatias).
A defini•‚o da pˆrpura trombocitopŽnica imune (PTI) ƒ de doen•a causada por mecanismos de auto-imunidade
na qual ocorre a diminui•‚o de contagem de plaquetas e sangramentos, na maioria das vezes, com manifesta•…es
hemorr„gicas leves ou moderadas, limitadas ‘ pele e mucosas. A PTI pode ser prim„ria (idiop„tica) ou secund„ria
(associada a alguma doen•a de base) e aguda ou cr’nica (neste caso com mais de seis meses de dura•‚o).
181
Tem uma incidŽncia de 1,6/10.000 ano. A forma idiop„tica citada anteriormente corresponde a 50 a 60% dos
casos. Algumas vezes a causa da PTI se apresenta ap€s anos de acompanhamento do paciente, por exemplo, artrite
reum„tica, LES, linfoma. Alƒm disso, pode ser secund„ria a viroses como ƒ o caso da hepatite B e C, HIV.
Com isso, na suspeita de uma PTI deve-se sempre conduzir o paciente com uma investiga•‚o diagn€stica
importante, isto ƒ, avaliando o perfil reum„tico desse paciente, solicita•‚o de sorologias. Dessa forma evita-se tratar a
PTI sem tratar a doen•a de base, que muitas vezes corresponde ‘ causa da pˆrpura.
FISIOPATOLOGIA
A habitual depura•‚o das plaquetas no f†gado e, principalmente, no ba•o ƒ acelerada quando as plaquetas est‚o
revestidas por auto-anticorpos da classe IgG que ligam-se aos receptores Fc expressos em macr€fagos teciduais.
Como consequŽncia, em alguns indiv†duos produz-se um aumento compensat€rio na produ•‚o de plaquetas na
medula €ssea, ao passo que, em outros, a produ•‚o diminui por destrui•‚o intramedular das plaquetas por macr€fagos,
ou por inibi•‚o da hematopoese megacariocit„ria.
Os n†veis de trombopoietina n‚o se elevam
o que traduz a quantidade normal de megacari€citos
presentes na medula.
Na PTI a fisiopatologia ƒ semelhante ‘
anemia auto-imune. Algum fator determina a
produ•‚o de anticorpos, mais especificamente do
tipo IgG. Esses anticorpos por sua vez se fixam nas
plaquetas, sensibilizando-as.
As plaquetas revestidas por anticorpos, ao
passarem pelo ba•o e f†gado, s‚o reconhecidas
pelos macr€fagos esplŽnicos e sofrem fagocitose e
destrui•‚o. Com isso, podemos dizer que na PTI h„
uma produ•‚o normal de plaquetas pela medula
€ssea, porƒm uma retirada precoce por parte do
ba•o.
Parece existir uma base genƒtica para a
ocorrŽncia da PTI, que tem sido identificada com
maior freq•Žncia em gŽmeos monozig€ticos e em
certos grupos familiares nos quais existe uma maior
tendŽncia para a produ•‚o de auto-anticorpos.
FORMAS CLÍNICAS
PTI Aguda.
‡ uma forma de apresenta•‚o abrupta. Nesses casos o paciente nem sempre possui uma plaquetopenia severa,
mas apresenta manifesta•…es hemorr„gicas graves – gengival, nasal (nas formas cr’nicas ocorre o contr„rio, ou seja, os
pacientes apresentam uma plaquetopenia severa, porƒm n‚o possui hemorragias graves).
Tem um pico de incidŽncia entre 2-6 anos de idade. Geralmente est„ associada ‘ exposi•‚o a agentes
infecciosos e p€s-vacina•‚o, incluindo as viroses como Hepatite e HIV. As doen•as infecciosas virais s‚o agudas, ou
seja, resfriados, gripais etc. Tambƒm pode ocorrer ap€s campanhas de vacina•‚o como ƒ o caso do v†rus influenza.
Provoca uma trombocitopenia que ocorre em um per†odo inferior a 6 meses. O quadro cl†nico desses pacientes
em boa parte dos casos ƒ benigno, e em 80% dos casos tem resolu•‚o espont‹nea.
PTI Crônica.
Acomete com uma maior freq•Žncia em pacientes adultos, com predomin‹ncia para o sexo feminino. Pode ser
secund„ria a alguma doen•a de base, como a doen•a reum„tica. N‚o h„ associa•…es com agentes infecciosos.
Possui um quadro cl†nico de in†cio insidioso com evolu•‚o mais grave e remiss‚o espont‹nea incomum, devido ‘
doen•a secund„ria. Nesses pacientes percebem-se epis€dios recorrentes de sangramento (menos graves).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O diagn€stico cl†nico pode ser feito atravƒs da an„lise de sangramentos cut‹neo-mucosos na forma de
equimoses e petƒquias, podendo haver tambƒm epistaxes, gengivorragias, altera•…es menstruais (hipemenorragia).
As pˆrpuras s‚o denominadas ˆmidas quando ocorrem associadas a sangramentos de mucosa como: epistaxe,
gengivorragia, hemorragia digestiva. Essas formas s‚o mais graves e necessitam de interna•‚o hospitalar. A pˆrpura
seca ƒ aquela em que h„ somente equimoses e petƒquias, ou seja, nesses casos o paciente n‚o apresenta perda
sangu†nea t‚o ampla. Quando aguda tem uma remiss‚o espont‹nea.
182
Alƒm disso, o mƒdico deve estar atento a sinais e sintomas como: queda do estado geral, visceromegalias,
adenomegalias, sudorese ou sintomas n‚o hemorr„gicos. Essas altera•…es n‚o est‚o presentes na PTI, e quando
presentes, o mƒdico deve pensar em uma poss†vel doen•a de base para a PTI.
EXAMES COMPLEMENTARES
 Hemograma:
 Plaquetopenia isolada, sem altera•…es em l‹mina de sangue perifƒrico.
 Macroplaquetas: ocorre devido a um “turn-over” acelerado de forma•‚o plaquet„ria pela medula €ssea.
 Mielograma: ƒ necess„rio para realiza•‚o do diagn€stico diferencial de aplasia medular e leucemias. Pode
mostrar na PTI uma hiperplasia megacarioc†tica ou medula normal
 Identificação de anticorpos: abaixo de 18 anos ou acima de 60 anos.
TRATAMENTO
Indicações.
Os pacientes que merecem tratamento s‚o aqueles que se enquadram nos seguintes critƒrios abaixo:
 PTI aguda: Plaquetopenia < 10.000 ou < 25.000 com sangramento mucoso
 PTI Cr’nica: Plaquetopenia < 20.000 ou < 30.000 com sangramento
Formas Terapêuticas.
1ª linha: cortic€ide (Prednisona 1mg/kg/dia), que deve ser mantido atƒ a normaliza•‚o das plaquetas.
Geralmente esses pacientes apresentam uma normaliza•‚o em um tempo n‚o superior a 1 semana. Depois
disso, o cortic€ide deve ser retirado de forma gradativa.
2º Linha: Esplenectomia. Deve ser indicada para aqueles pacientes que foram tratados com cortic€ides, e ap€s
sua retirada houve recorrŽncia da doen•a. Isso ƒ importante, pois esses pacientes s‚o fortes candidatos a
desenvolver uma PTI cr’nica. Deve-se lembrar que pacientes esplenectomizados devem ser vacinados para
preven•‚o de infec•‚o por germes encapsulados.
3º Linha: Imunossupressores, terapia com Rituximab ou Danazol. Mesmo com a retirada do ba•o e o paciente
ainda apresente plaquetopenia, pode-se indicar algum dos imunossupressores citados anteriormente.
Geralmente esses pacientes s‚o aqueles que possuem uma PTI cr’nica.
Transfusão de Plaquetas.
Os pacientes em que a transfus‚o ƒ necess„ria s‚o aqueles que apresentam a PTI ˆmida, ou seja, com eventos
hemorr„gicos como: epistaxe, gengivorragias, hemorragia digestiva. Esses pacientes tŽm risco de desenvolver
hemorragias do SNC. Por isso, aqueles pacientes com pˆrpuras na vigŽncia de sangramentos fatais s‚o candidatos a
transfus‚o. Nesses pacientes indica-se 1 unidade/10kg de peso diariamente, atƒ que a plaquetometria seja estabilizada.
Tratamento de Urgência.
Pacientes com manifesta•…es graves (sinais de choque) devem ser internados e submetidos a pulsoterapia com
Metilprednisolona 1g/dia por 3 dias. Alƒm disso, ƒ recomendada a administra•‚o de imunoglobulina humana
400mg/kg/dia por 5 dias ou 1g/kg/dia durante 2 dias. A imunoglobulina atua ocupando o receptor Fc no ba•o, impedindo
o reconhecimento e destrui•‚o das plaquetas sensibilizadas.
P‹RPURA T ROMBOCITOPˆNICA T ROMB•TICA (PTT)

‡ uma doen•a mais rara que, quando se manifesta, na maioria das vezes, evolui com €bito do paciente. A
pˆrpura trombocitopŽnica tromb€tica (PTT) ƒ uma s†ndrome caracterizada pela presen•a de anemia hemol†tica
microangiop„tica, trombocitopenia, sintomas neurol€gicos e psiqui„tricos, insuficiŽncia renal e febre. O diagn€stico e a
terapŽutica precoce da PTT s‚o essenciais para a sobrevivŽncia do paciente nessas situa•…es.
Com isso, podemos dizer que ƒ uma patologia que acomete a microcircula•‚o, onde haver„ forma•‚o de
trombos. A forma•‚o de trombos dificulta a passagem das hem„cias, causando les‚o da camada lip†dica das hem„cias
e com isso, alterando a forma das hem„cias deixando-as “esquisitas”, por isso, denomina-se de esquiz€citos.
FISIOPATOLOGIA
No plasma sangu†neo existe uma prote†na denominada de ADAMTS 13, que ƒ respons„vel pela prote•‚o dos
mult†meros do fator de Von Willebrand. Com isso, altera•…es dessas prote†nas acarretam na forma•‚o e agrega•‚o das
plaquetas na microcircula•‚o, havendo assim a forma•‚o dos trombos plaquet„rias.
183
A formação do trombo plaquetário vai determinar três alterações básicas:

 Grande consumo dessas células, manifestando-se com isso uma plaquetopenia.
 Isquemia tecidual, especialmente no sistema nervoso central e rins.
 Anemia Hemolítica microangiopática devido à lesão da camada lipídica das hemácias (formando os esquizócitos).
ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

 Plaquetopenia
 Anemia Hemolítica Microangiopática (esquizócitos): devido à anemia espera-se encontrar reticulócitos
aumentados.
 DHL elevada
 Alterações neurológicas: irritação, ansiedade, agressividade, não reconhecimento dos familiares.
 Função Renal diminuída: uréia e creatinina elevada.
 Febre
 Coombs direto negativo
 TP e TTPA (são utilizados para diagnóstico diferencial com CIVD): na PTT, encontram-se normais (e alterados
na CIVD).
Algumas condições associadas ou predisponentes para esta doença são: doenças virais prévias, HIV, drogas,
gravidez, doenças auto-imunes, história familiar.
TRATAMENTO
Aqueles pacientes que são atendidos
com febre, com níveis de uréia e creatinina
elevada, alterações neurológicas e hemograma
demonstrando anemia microangiopática com
reticulocitose (e presença de esquizócitos) e
trombocitopenia muito provavalmente são
portadores de Púrpura Trombocitopênica
Trombótica.
Para eles, como primeira conduta,
devemos realizar plasmaferese (troca do
plasma). Entretanto, nos serviços em que a PF
não é disponível, podemos utilizar somente a
infusão de plasma fresco congelado (PFC)
como alternativa terapêutica temporária.
Depois disso, realizamos a
plasmaferese (PF) com reposição de PFC
associada à corticoterapia.
Concomitantemente o paciente deve ser
monitorizado com dosagem da Hb, DHL,
plaquetas e esquizócitos. Depois disso devemos
analisar as condições clínicas laboratoriais (Hb,
DHL, palquetas) do paciente:
184
 Normalização: continuar plasmaferese por 3 dias. Depois disso, suspende-se a corticoterapia e plasmaferese.
 Não-normalização: manter plasma plasmaferese e corticóide. Caso ainda não haja melhora deve-se pensar em
alternativas terapêuticas como esplenectomia e vincristina.
A plasmaferese deve ser realizada retirando-se diariamente todo o plasma do paciente (40ml/Kg), trocando-o por
unidades de plasma fresco congelado (este deve conter a proteína ADAMTS 13 e ser pobre em fator de von Willebrand).
As trocas devem continuar até a completa estabilização do paciente e normalização dos exames laboratoriais. O período
médio é de 10 dias.
Vale ressaltar que a transfusão de plaquetas é formalmente contra-indicada na PTT, pelo risco de aumentar a
formação dos microtrombos, piorando a função neurológica e renal.
185
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA
COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS
As coagulopatias heredit„rias s‚o doen•as hemorr„gicas resultantes da deficiŽncia quantitativa e/ou qualitativa
de um ou mais fatores da coagula•‚o, envolvidos na fisiologia da hemostasia secund„ria.
C ONSIDERA„ŠES SOBRE A HEMOSTASIA

No que diz respeito ‘ hemostasia (revisando o que foi visto em cap†tulos anteriores), a conceituamos como o
processo fisiol€gico encarregado de estancar um sangramento e iniciar o reparo tecidual. Do ponto de vista did„tico,
podemos dividir este processo em dois grandes momentos:
• Hemostasia primária: forma•‚o do tamp‚o plaquet„rio pela ades‚o e agrega•‚o plaquet„ria; Vasoconstri•‚o.
• Hemostasia secundária: forma•‚o do co„gulo para estabilizar o trombo plaquet„rio; Reparo tecidual.
A rede de fibrina, formada neste processo de hemostasia, tem apenas a fun•‚o de estabilizar o inst„vel tamp‚o
plaquet„rio, de modo que toda a cascata da coagula•‚o tem como fun•‚o principal formar estruturas que estabilizem e
fixem o tamp‚o plaquet„rio no local da les‚o atƒ que o endotƒlio seja reparado.
Quando h„ uma les‚o endotelial, trŽs eventos simult‹neos acontecem: (1) libera•‚o de subst‹ncias
vasoconstrictoras (entre elas, as tromboxanas e tromboplastina); (2) ades‚o de plaquetas no local exposto da les‚o; (3)
desencadeamento da cadeia de coagula•‚o, no intuito de estabilizar o agregado de plaquetas no local da les‚o. Durante
todos estes eventos, h„ a libera•‚o de fatores de crescimento que induzem o reparo do tecido lesado.
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
‡ caracterizada pela forma•‚o do tamp‚o plaquet„rio,
que se d„ por meio de trŽs processos: (1) a adesão plaquetária
no local da les‚o, fazendo com que haja uma (2) ativação
dessas plaquetas, o que culmina na (3) secre•‚o de
subst‹ncias que promovem a agregação plaquetária. Esse
processo de d„ de maneira c†clica, de modo que um grupo de
plaquetas promova, cada vez mais, a agrega•‚o de outros
grupos.
A ades‚o ƒ iniciada pela les‚o endotelial do vaso que,
imediatamente, exp…e o col„geno subendotelial ‘s plaquetas
circulantes. Esta ades‚o ƒ mediada pela intera•‚o entre a
glicoprote†na Ia/IIa (GP Ia/IIa) da membrana das plaquetas com
as fibrilas do col„geno (presente na tˆnica mƒdia do vaso,
exposto a partir da separa•‚o das cƒlulas endoteliais que se d„
na les‚o).
Esta liga•‚o ƒ estabilizada por uma prote†na plasm„tica denominada de Fator de von Willebrand (sua carŽncia
gera a Doença de von Willebrand, abordada neste cap†tulo), que ƒ fundamental n‚o na coagula•‚o sangu†nea, mas que
age apenas na fase de ades‚o plaquet„ria (hemostasia prim„ria), se ligando a GP Ib
Portanto, os fatores que estimulam a ades‚o plaquet„ria s‚o: col„geno e o Fator de von Willebrand. Como
fatores que a inibem, temos: NO e prostaciclinas, duas subst‹ncias vasodilatadoras.
Na medida em que as plaquetas v‚o passando pelo processo de ades‚o ao local lesionado, ocorre o processo
de agrega•‚o, de modo que ocasiona uma intensa modifica•‚o estrutural nas plaquetas, as quais emitem pseud€podes
(o que facilita o contato entre as plaquetas e a melhor exposi•‚o de seus receptores) e liberam o conteˆdo dos seus
gr‹nulos. Receptores presentes na membrana da plaqueta ir‚o favorecer tanto a sua ades‚o ao endotƒlio lesado como a
agrega•‚o com outras plaquetas para que conjuntamente ocorra a forma•‚o do trombo plaquet„rio. Esta ativa•‚o
mediada pela ades‚o e subsequente agrega•‚o promove a libera•‚o dos constituintes dos gr‹nulos plaquet„rios. Os
principais componentes s‚o: ADP, serotonina, Fator V, trombospondina.
Estas subst‹ncias, ao se ligarem aos seus receptores plaquet„rios, ativam a cascata da cicloxigenase, levando a
produ•‚o de tromboxana (TXA2). A produ•‚o de tromboxana ativa a libera•‚o de c„lcio. A libera•‚o de c„lcio, por sua
vez, ativa a glicoproteína IIb/IIIa, o que favorece a agrega•‚o plaquet„ria e o in†cio da cascata da coagula•‚o, pois
estas glicoprote†nas interagem com uma molƒcula de fibrinogŽnio, aderindo as plaquetas entre si.
186
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA - CASCATA DA COAGULAÇÃO

Uma vez expressas as proteínas IIb/IIIa e realizada a agregação plaquetária, tem-se o início da cascata da
coagulação, no intuito de formar uma malha de fibrina capaz de estabilizar o agregado constituído pelas plaquetas. A
cascata da coagulação é um sistema de amplificação biológica no qual o fibrinogênio solúvel é convertido em uma rede
de fibrina insolúvel, com a função de estabilizar o tampão plaquetário.
A cascata da coagulação é dividida em duas vias (via intrínseca e via extrínseca), cujas etapas finais são
exatamente as mesmas.
 Via extrínseca: é ativada quando há um dano tecidual e se inicia com a liberação de fatores teciduais chamados
de tromboplastina. Esta é responsável por clivar o fator VII (inativo) em fator VIIa (ativo e apresentando como
co-fatores o cálcio e os fosfolipídeos de membrana da plaqueta). Este apresenta alta afinidade pelo fator X
(também inativo), clivando-o e formando fator Xa. O fator Xa (apresentando como co-fatores: cálcio, fator V
liberado pelos grânulos da plaqueta, fosfolipídios de plaquetas), forma ativa do fator X, cliva a protrombina,
dando origem aos passos tardios da cascata da coagulação: a protrombina (que é o fator II), clivada pelo fator
Xa, forma a trombina, que age e ativa o fibrinogênio (fator I), convertendo-se em fibrina (que forma uma rede
2
não tão densa), que é estabilizada pelo fator XII (tornando-se densa; ver OBS ).
 Via intrínseca: ocorre quando há uma lesão vascular, o que expõe as fibras de colágeno subendotelial. Esta
exposição faz com que o fator XII (inativo) seja convertido em fator XIIa, que por sua vez, ativa o fator XI,
convertendo-o em fator XIa. Este (utilizando o cálcio como co-fator), cliva o fator IX em fator IXa, que é a forma
ativa. Este fator IXa (que tem como co-fatores o cálcio, o fator VIII e os fosfolipídeos das plaquetas), cliva o fator
X em fator Xa, que culmina nos mesmo passos tardios da via pré-citada: o fator Xa cliva a protrombina em
trombina, responsável por converter o fibrinogênio e fibrina.
OBS1: Ao observar o tempo em que uma amostra de plasma do paciente reage com uma aplicação de tromboplastina, verifica-se o
chamado tempo de protrombina, que avalia, portanto, a via mais fisiológica da cascata da coagulação.
OBS2: Observe no esquema que a trombina, além de clivar o fibrinogênio em fibrina, ativa o fator Va e o fator VIIIa, que agem como
co-fatores do fator Xa e do fator IXa, respectivamente. Ela é responsável ainda por clivar o fator XIII, convertendo-o em fator XIIIa.
Este é responsável por promover uma agregação maior da rede de fibrina, estabilizando e fortalecendo a rede de fibrina previamente
formada.
187
C LASSIFICA„‚O DAS C OAGULOPATIAS H EREDIT†RIAS

As coagulopatias hereditárias podem estar relacionadas com a carência de qualquer um dos fatores envolvidos
nesta fisiologia da hemostasia. Elas podem ser classificadas, basicamente, em:
 Deficiência de fibrinogênio (fator I), que se subdivide em:  Deficiência de fator IX - Hemofilia B
 Afibrinogenemia  Deficiência de fator X
 Hipofibrinogenemia  Deficiência de fator XI
 Disfibrinogenemia  Deficiência de fator XII
 Deficiência de protrombina (fator II)  Deficiência do fator estabilizador da fibrina
 Deficiência de fator V (fator XIII)
 Deficiência de fator VII  Doença de von Willebrand
 Deficiência de fator VIII - Hemofilia A
H EMOFILIA
A hemofilia é o nome de diversas doenças genéticas hereditárias que incapacitam o corpo de controlar
sangramentos (hemostasia). Logo, quando um vaso sanguíneo é danificado, um coágulo não se forma e o vaso continua
a sangrar por um período excessivo de tempo.
O sangramento pode ser externo, se a pele é danificada por um corte ou abrasão, ou pode ser interno, em
músculos, articulações ou órgãos. A hemofilia é decorrente da falta dos fatores de coagulação (a hemofilia A tem falta do
fator de coagulação VIII; a hemofilia B tem falta do fator de coagulação IX; a hemofilia C tem falta do fator de coagulação
XI). A hemofilia A é a mais comum, ocorrendo em mais de 80% dos casos.
HISTÓRICO
A hemofilia é, muitas vezes, associada à história da Monarquia na Europa. A rainha
Vitória passou a doença ao seu filho Leopoldo, e através de várias das suas filhas, a várias
famílias reais Europeias, incluindo as famílias reais da Espanha, Alemanha, e Rússia. O filho do
Czar Nicolau II da Rússia, Alexei Romanov, foi um dos descendentes da Rainha Vitória que
herdou a doença.
O termo hemofilia apareceu pela primeira vez em 1828 por Hopff da Universidade de
Zurique. Em 1937, Patek e Taylor, dois médicos de Harvard descobriram a globulina anti-
hemofílica. Pavlosky, um médico de Buenos Aires, separou a Hemofilia A e Hemofilia B
laboratorialmente. Este teste era feito transferindo o sangue de um hemofílico para outro
hemofílico. O fato corrigia o sangramento, comprovando que havia mais de um tipo de hemofilia.
HEMOFILIA A
A hemofilia A é uma doença recessiva ligada ao cromossomo X causada pela deficiência do fator VIII que se
transmite por um gene localizado na posição 2,8 do braço longo do cromossomo X da mãe, aparentemente normal. Esta
alteração no cromossomo X gera, portanto, uma deficiência no fator VIII, que funciona como um efetivo co-fator para a
ativação do fator X pelo fator IXa, participante da via intrínseca da coagulação.
É uma patologia quase que exclusiva aos homens, uma vez que se trata de uma herança ligada ao cromossomo
X (e uma vez que, na mulher, o outro cromossomo X consegue suprir o mau funcionamento do cromossomo alterado; o
que não acontece no homem). Esta é a razão que explica o fato de a mulher ser uma simples portadora da doença.
Epidemiologia.
 Registra-se 01 caso de hemofilia para cada 20.000 nascidos.
 80% destes casos, corresponde à hemofila A, sendo esta, portanto, o tipo mais comum de hemofilia.
 Quase que exclusiva ao sexo masculino
 30 a 40% dos casos não têm história familiar de sangramentos
 Em cerca de 25%-30% dos casos de hemofilia A, o evento genético é novo (mutação de novo), acontecendo a
partir da geração do indivíduo acometido (sem histórico pregresso familiar).
188
Transmissão genética.
A hemofilia, exceto sua variante "C", ƒ referida como uma
doen•a recessiva ligada ao cromossomo X ("doen•a ligada ao sexo"),
o que significa que o gene defeituoso est„ localizado no cromossomo
feminino ou cromossomo X.
Um homem possui um cromossomo X e um Y. Uma mulher,
dois X. Como o defeito est„ no cromossomo X, ƒ raro uma mulher que
carregue o defeito, pois seu outro cromossomo X pode produzir os
fatores de coagula•‚o necess„rios. Entretanto, o cromossomo Y do
homem n‚o tem genes para os fatores de coagula•‚o, portanto, se um
homem apresentar defeito no cromossomo X, ele desenvolver„ a
doen•a.
Partindo-se do pressuposto que um homem recebe o seu
cromossomo X da m‚e, o filho de uma portadora silenciosa tem 50%
de chance de ter a doen•a e 50% de chance de ser sadio. Uma
mulher para desenvolver a doen•a precisa receber dois cromossomos
X defeituosos, um do pai e outro da m‚e. Por isso a doen•a ƒ mais
comum em homens do que em mulheres.
Portanto, como mostra a figura ao lado, um casal composto
por um homem sadio e uma mulher portadora pode ter uma crian•a do
sexo masculino sadia e um hemof†lico, ou uma crian•a do sexo
feminino sadia e outra portadora. O grande problema se configura na
mulher portadora, a qual n‚o manifesta a doen•a, mas transmite seu
cromossomo X defeituoso para suas gera•…es futuras, afetando a
segunda gera•‚o deste casal.
Duas situa•…es podem estar associadas ao nascimento de meninas hemof†licas:
 A uni‚o de um pai hemof†lico e uma m‚e portadora pode gerar, alƒm de filhas portadoras, filhos hemof†licos e
filhas hemof†licas.
 A eventual inativa•‚o embrion„ria de um cromossomo X sadio (lioniza•‚o), de modo que o gene defeituoso
localizado no outro cromossomo X se expressa normalmente.
Classificação da hemofilia A.
 Leve: dosagem do Fator VIII > 5%
 Moderada: dosagem do Fator VIII entre 1%-5%
 Grave: dosagem do Fator VIII inferior a 1%
HEMOFILIA B
A hemofilia B (doen•a de Christmas) ƒ caracterizada pela falta do fator de coagulação IX, cujo gene
respons„vel tambƒm ƒ localizado no bra•o longo do cromossomo X.
‡ menos frequente e menos grave que o tipo A: sua incidŽncia ƒ 10 vezes inferior a hemofilia A (incidŽncia de
1:30.000 a 1:50.000).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O espectro cl†nico da doen•a varia de acordo com a gravidade da hemofilia – se o paciente for um hemof†lico
grave, ele apresentar„ sinais hemorr„gicos mais frequentes e de forma mais espont‹nea; o paciente portador de
hemofilia moderada apresentar„ uma apresenta•‚o vari„vel, podendo acontecer de forma espont‹nea ou decorrente de
traumas; j„ o paciente portador de uma forma leve de hemofilia apresentar„ sintomas apenas quando submetido a
trauma.
As manifesta•…es da doen•a podem ocorrer logo no primeiro ano de vida
do paciente sob a forma de equimoses. Alƒm destas, outros sinais podem
caracterizar a doen•a:
 Hemartrose: ƒ respons„vel por 70 a 80% dos sangramentos.
 ‡ decorrente do sangramento espont‹neo dos vasos sinoviais que
se dirigem ‘ c„psula articular.
 Locais mais comumente acometidos: joelho, tornozelo, cotovelo,
ombro e coxo-femoral.
 Surgem geralmente de sangramentos espont‹neos.
 Sinais e sintomas: dor, aumento do volume da articula•‚o, calor,
limita•‚o de movimento.
189
 Antes da instala•‚o da hemartrose, ƒ comum o paciente passar por um per†odo semelhante a uma
“aura”, apresentando manifesta•…es inespec†ficas como inqueta•‚o, formigamento, ansiedade e,
posteriormente, aumento da articula•‚o acometida e calor local.
 Ap€s tratamento cessa o sangramento, porƒm a absor•‚o total do sangue n‚o ocorre
 Surgem rea•…es inflamat€rias cr’nicas na membrana sinovial que se torna espessada e vascularizada,
formando dobras e vilosidades que propicia a novos sangramentos. O sangramento ƒ decorrente
justamente por rompimento dos vasos da sin€via.
 A cartilagem articular evolui com eros…es, degenera•‚o fibrilar, crescimento irregular e altera•‚o da
forma•‚o €ssea.
 Artropatia hemofílica crônica: sua

gravidade ƒ proporcional ao nˆmero de
hemartrose ocorridas, pois consiste em uma
complica•‚o desta patologia. As principais
caracter†sticas da artropatia s‚o a perda ou
limita•‚o da movimenta•‚o articular,
contratura fixa em flex‚o e intensa atrofia
muscular, secund„ria ao desuso.
A radiografia simples ƒ capaz de mostrar a
destrui•‚o da articula•‚o, caracterizando a
artropatia cr’nica, como mostra a figura ao
lado.
 Hematomas: ƒ a segunda causa mais comum de sangramento

em hemof†licos graves, podendo ser espont‹neos ou causados
por traumas leves. Podem ser pequenos e autolimitados,
causando apenas dor, a graves, chegando a dissecar a
musculatura, resultando em compress‚o de estruturas nobres
(s†ndrome compartimental).
O local do sangramento se d„ na musculatura, sendo mais
frequentes em panturrilha, coxa, glˆteos e antebra•o. A
complica•‚o mais comum destes hematomas ƒ o surgimento da
s†ndrome compartimental, com aumento da press‚o no segmento
envolvido e compress‚o de vasos e nervos.
 Hematomas do ileopsoas: pode ser confundida com apendicite aguda (quando o hematoma se instala no
ileopsoas do lado direito), sendo necess„rio solicitar USG abdominal para esclarecimento diagn€stico.
 Hematúria: ocorre em 2/3 dos casos. ‡ prudente solicitar exames como urina I e USG renal (para estabelecer
diagn€stico diferencial com c„lculo renal).
 Sangramento gastrointestinal: hematŽmese ou melena. A origem, na maioria dos casos, se d„ por gastrite ou
por ˆlceras g„stricas. Entretanto, ƒ uma condi•‚o n‚o muito frequente.
 Sangramento intracraniano: hematoma subdural, epidural ou intracerebral que pode surgir de forma
espont‹nea ou ap€s traumas. Em pacientes hemof†licos, podemos sugerir um sangramento intracraniano na
presen•a de cefalƒia duradoura (por mais de 4 horas), tontura, perda da consciŽncia, etc.
 Pseudotumor hemofílico: pouco frequente, porƒm grave. Hematoma persiste em forma de les‚o c†stica
encapsulada. Podem causar compress‚o e destrui•‚o dos mˆsculos, nervos e ossos.
DIAGNÓSTICO
O diagn€stico deve ser sugerido logo que uma crian•a apresenta sangramentos anormais durante atividades
rotineiras, principalmente em mucosas, articula•…es e hematomas em grupos musculares. Alƒm disso, ƒ comum relatos
familiares de hemofilia.
190
Podemos lan•ar m‚o ainda dos seguintes par‹metros complementares:

 Hemograma: pode se apresentar normal, ou mostrar anemia, a depender da perda de volume sangu†neo.
 Coagulograma
 TTPA: alargado
 Tempo de sangramento (TS), tempo de coagula•‚o (TC), Tempo de trombina (TP), Ativa•‚o de
protrombina (AP): normais
 Dosagem do fator VIII e IX: diagn€stico definitivo da doen•a.
TRATAMENTO
N‚o h„ cura para a hemofilia. Controla-se a doen•a com inje•…es regulares dos fatores de coagula•‚o
deficientes (o uso de plasma n‚o mostrou resultados eficientes). Alguns hemof†licos desenvolvem anticorpos (chamadas
4
de inibidores) contra os fatores que lhe s‚o dados atravƒs do tratamento (ver OBS ).
 Concentrado de Fator VIII e IX: concentrado liofilizado, obtido atravƒs do plasma humano. Submetido a
pasteuriza•‚o, calor seco e calor ˆmido.
 Vida mƒdia fator VIII: 12h (portanto, para hemofilia A, faz-se concentrado de fator VIII de 12/12 horas).
 Vida mƒdia fator IX: 24h (portanto, para hemofilia B, faz-se concentrado de fator IX de 24/24 horas).
 Drogas anti-fibrinolíticas: s‚o importantes para impedir a degrada•‚o natural da fibrina, de modo que ela
auxilie, de certa forma, no controle de sangramentos. Podemos lan•ar m‚o de:
 Ácido Transexâmico - TXA (Trasamim®), 10mg/kg dose EV ou mg/kg VO 3x dia; ou
 Ácido épsilon-aminocapróico - EACA (entretanto, o Trasamim ƒ bem mais potente que o „cido
aminocapr€ico).
A reposi•‚o dos fatores de coagula•‚o leva em conta a magnitude do sangramento e o local deste sangramento.
Podemos lan•ar m‚o das seguintes f€rmulas (considerando que, a cada unidade de concentrado de fator VIII
administrada, aumentamos 2 unidades deste fator no sangue; enquanto que para cada unidade de fator IX administrada,
aumentamos apenas uma unidade no sangue):
 Unidades internacionais (UI) de CFVIII = Peso x Porcentagem (Δ) necess„ria de fator VIII
2
 Unidades internacionais (UI) de CFIX= Peso x Porcentagem (Δ) necess„ria de fator VIII
A apresenta•‚o farmacŽutica destes fatores se d„ na forma de frascos de 150 e de 500 unidades. A

porcentagem necess„ria para reposi•‚o dos fatores se apresentam em valores prƒ-estabelecidos a depender da sede e
da intensidade do sangramento. Desta forma, para cada tipo espec†fico de sangramento, temos:
 Epistaxe:
 Tamponamento em dedo de luva
 šcido epsilon 200mg/kg 6/6h por 3 a 7 dias
3
 CFVIII ou IX: Δ=30% (ver OBS )
 Hemartrose:
 CFVIII (Δ=30%), por 3 a 5 dias
 Realizar compressa fria (gelo) local, para induzir uma vasoconstri•‚o.
 Hematoma
 Panturrilha, antebra•o, iliopsoas
 Sem comprometimento neurol€gico (sem s†ndrome compartimental): Δ=50%; 12/12h (para hemofilia
A) ou 24/24h (para hemofilia B); 3 a 5 dias
 Com comprometimento neurol€gico: Δ=100% 12/12h, de 3 a 5 dias, independente se for hemofilia A
ou B.
 Pesco•o e assoalho da l†ngua: Δ=80% no primeiro dia e, depois, Δ=40%, por 3 a 5 dias.
 Retroperit’neo: Δ=80% primeiro dia e, depois, Δ=40% 12/12h, por 10 a14 dias
 Hematˆria: nesta situa•‚o, nunca utilizar drogas anti-fibrinol†ticas, como o TXA ou o EACA, pois a forma•‚o
de co„gulo em n†vel renal pode promover obstru•…es tubulares. Utilizar Δ=30% de 24/24h atƒ desaparecer.
Solicitar USG ou TC para acompanhar o comprometimento renal.
 Hemorragia TGI: Δ=80% de 24/24h + EACA 100mg/kg VO 6/6h.
 TCE:
 Pequena monta: Δ=50% 24/24h
 Sangramento maior confirmado pela TC:
 Sem sinais neurol€gicos: Δ=100% na primeira infus‚o e, depois, Δ=50% de 24/24h por 14 dias.
191
 Com sinais neurol€gicos: Δ=100% na primeira infus‚o e, depois, Δ=50% 12/12h por 6 dias,
mantendo, depois deste per†odo, Δ=50% de 24/24h atƒ completar 14 dias. Realizar TC de cr‹nio e se
houver melhora, fazer Δ=50% 24/24h atƒ 14 dias.
 Cirurgias de pequeno porte: Δ=50% antes imediatamente a cirurgia e 30% no p€s-operat€rio 24/24h 2 a 3
dias.
 Cirurgias de médio porte:

 Δ=100% no prƒ-operat€rio
 Δ=50%12/12h atƒ 3 dia
 Δ=40% 12/12h atƒ 7 dia
 Δ=30% 12/12h atƒ 14 dia
 Cirurgias de grande porte:

 Prƒ-operat€rio: Δ=100%
 P€s-operat€rio: Δ=80% 12/12h atƒ 3 dia
 Δ=50% 12/12h 4a 7dia
 Δ=40% 12/12h 8 a 14 dia
 Δ=30% 12/12h 15 a 21 dia
3
OBS : Para melhor entendimento do c„lculo de unidades de concentrado necess„rias para o paciente com hemofilia,
tomemos como exemplo um paciente de 60kg portador de hemofilia A que apresenta epistaxe. Para determinar a
quantidade de unidades, temos: 60 x 30/2  60 x 15  CFVIII = 900 UI. Desta forma, podemos prescrever o seguinte
tratamento para este paciente: Concentrado de Fator VIII, 2 frascos em bolus (sabendo que existem frascos de 500
unidades, podemos aproximar este valor).
4
OBS : Na hemofilia A, o paciente pode vir a desenvolver anticorpos contra o fator VIII, o que pode complicar a utiliza•‚o
deste elemento durante o tratamento das complica•…es da hemofilia. Nestes casos, quando se administra fator VIII, o
paciente desenvolve aloanticorpos contra este fator, diminuindo o aproveitamento dos concentrados de fator VIII.
Devemos suspeitar desta condi•‚o quando o paciente se apresentar refrat„rio ao tratamento com concentrado de FVIII
ou quando necessitar de doses cada vez mais frequentes de FVIII. Para confirmar, podemos realizar a dosagem destes
anticorpos.
Para driblar esta situa•‚o, podemos abrir m‚o da divis‚o (por 2) durante o c„lculo da dosagem do concentrado de FVIII
para hemofilia A, estimando a dose total apenas multiplicando o peso do paciente e a porcentagem necess„rio de FVIII
para aquele tipo de sangramento. Alƒm das altas doses de FVIII, podemos utilizar ainda complexo de pr€-trombina
ativado (Prothromplex¥) ou administra•‚o de fator VII.
D OEN„A DE VON WILLEBRAND

A doença de von Willebrand ƒ uma doen•a hemorr„gica heredit„ria (autoss’mica dominante, na maioria dos
casos) causada por uma diminui•‚o ou uma disfun•‚o da prote†na chamada de fator de von Willebrand (FvW). Isto
ocorre devido ‘ muta•‚o no cromossomo 12 e ƒ caracterizada por deficiŽncia qualitativa ou quantitativa do fator de von
Willebrand. A doen•a foi descrita pela primeira vez em 1925 pelo mƒdico finl‹ndes Erik Adolf von Willebrand.
A diversidade de muta•…es leva ao aparecimento das mais variadas manifesta•…es cl†nicas possibilitando a
divis‚o dos pacientes em v„rios tipos e subtipos cl†nicos. A coagulopatia se manifesta basicamente atravƒs da disfun•‚o
plaquet„ria associada ‘ diminui•‚o dos n†veis sƒricos do fator VIII coagulante. Existem tambƒm casos raros de doen•a
de von Willebrand adquirida (mais comum em pacientes com mielopatias, como linfomas, em que se desenvolvem
anticorpos anti-FvW).
EPIDEMIOLOGIA
 ‡ a doen•a hemorr„gica mais comum
 Atinge cerca de 2% da popula•‚o mundial
 Acomete igualmente ambos os sexos, porƒm mulheres tŽm mais probabilidade de ter a doen•a diagnosticada
pelas manifesta•…es durante a menstrua•‚o.
FATOR DE VON WILLEBRAND

O fator de von Willebrand (FvW) ƒ um mult†mero que circula no plasma sangu†neo em uma concentra•‚o
aproximada de 10mg/ml. Ele ƒ sintizado por cƒlulas endoteliais e megacari€citos. Tem duas fun•…es principais:
 Mediar a ades‚o das plaquetas ao subendotƒlio lesado: funciona como uma ponte entre receptores da plaqueta
(glicoprote†na Ib, principalmente) e o subendotƒlio lesado. Para que ocorra a ades‚o ‘s plaquetas ƒ necessario a
presen•a de grandes mult†meros do FvW.
 Manter os n†veis plasm„ticos do fator VIII (prote†na procoagulante): o FvW liga-se a fator VIII, alentecendo
(evitando) sua degrada•‚o.
192
Portanto, em casos de deficiência de FvW, independente da causa (hereditária ou não), o fator VIII passa a
circular de forma desprotegida, podendo cursar com deficiência deste fator, simulando sangramentos que outrora vimos
como típicos da hemofilia (hemartrose, epistaxes, etc.).
CLASSIFICAÇÃO
 Tipo 1: é o tipo mais comum, entre 60-80% dos casos. É um defeito quantitativo leve, em que a concetração do
FvW fica entre 20-50% do valor normal. Causa sangramentos de leve a moderado.
 Tipo 2: é um defeito qualitativo (funcional) e acomete entre 20-30% dos casos. Neste caso, o indivíduo
apresenta quantidades normais de FvW, mas que não funciona corretamente. Possui 4 subtipos:
 2A: subtipo mais comum. Neste caso o FvW tem dificuldade de unir-se às plaquetas e há diminuição da presença de
grandes multímeros.
 2B: o FvW tem grande afinidade de união às plaquetas, por isso diminui a circulação livre do FvW.
 2M: não há ausência dos grandes multímeros porém eles não tem a mesma capacidade de ligação às plaquetas.
 2N: o FvW perde a capacidade de ligação com o Fator VIII (cursando com características clínicas semelhantes à
hemofilia, sendo necessário diagnóstico diferencial com esta patologia).
 Tipo 3: é o tipo mais grave, caracterizado pela deficiência total do FvW. O paciente tem sangramentos
profundos.
 Doença de von Willebrand Adquirida: está relacionada a outras patologias como doenças linfóides, mieloma
múltiplo, macroglobulinemia, doenças mieloproliferativas, alguns tumores, algumas doenças autoimunes entre
outras. De um modo geral ela pode ser ocasionada por anticorpos anti-FvW ou não.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Sangramentos de leve a moderado que variam com a intensidade da doença.
 Hematomas
 Sangramentos menstruais prolongados (menorragia)
 Sangramentos nasais
 Sangramentos excessivos após pequenos cortes
 Sangramentos após extração dentária ou outra cirurgia.
 Gengivorragia, equimoses frequentes
DIAGNÓSTICO
Deve-se levar em conta a presença dos sintomas, história familiar (já que a doença é de herança genética) e
estudos laboratoriais. Seu diagnóstico laboratorial é difícil principalmente no que diz respeito a classificação.
 Testes auxiliares:
o TTPA (tempo de tromboplastina parcialmente ativado): encontra-se prolongado nos casos de deficiência
de FvW (em alguns casos devido a baixa de fator VIII) assim como tempo de sangramento.
o Tempo de sangramento: estará aumentado.
o Dosagem de fator VIII: como o FvW protege o fator VIII, sua falta ocasionará a degradação deste fator e,
consequente, sua diminuição. Porém a simples dosagem baixa de fator VIII não diagnostica
definitivamente a doença de von Willebrand, já que o Fator VIII diminui nos casos de hemofilia A.
o Contagem de plaquetas: geralmente apresenta-se normal a todos os tipos, com exceção do tipo 2B que
tem uma leve diminuição.
193
 Testes específicos:
o Dosagem de antígeno de von Willebrand: se mostra reduzido, de uma maneira geral. A dosagem é feita
por ensaio imunológico este teste apresenta boa resposta para os tipos 1 e 3, ja que nem sempre os
casos do tipo 2 apresentam baixa na concentração de FvW.
o Agregação induzida pela Ristocetina reduzida (teste de adesão plaquetária com Ristocetina): o plasma
rico em plaquetas do paciente é colocado em contato com a ristocetina (um antibiótico que facilita a
liberação de estoques de fator VIII); o paciente normal apresenta agregação; quando há deficiência do
FvW, há falta de de agregação, sendo que o tipo 2B tem aumento na sensibilidade de aglutinação
mesmo em concetrações menores.
TRATAMENTO
 Evitar drogas antiplaquetárias (qualquer comprimido que contenha AAS)
 Crioprecipitado: é um componente do sangue rico em FvWB, tendo a desvantagem do risco maior de
transmissão infecciosa, mas a vantagem do baixo custo.
 DDAVP ou desmopressina (0,3mg/kg diluido em 50ml SF): análogo do hormônio vasopressina cuja função é
aumentar o nível plasmático do FvW através da libertação dos depósitos endoteliais do mesmo.
 Concentrados de Fator VIII: sabendo que este fator pode estar diminuído frente à carência de FvW, podemos
lançar mão de seu uso.
 Complexo de pró-trombina ativado (Prothromplex®)
 Drogas antifibrinolíticas: podem ser suficientes para permitir que um paciente possa fazer pequenas cirurgias
dentárias, por exemplo. O ácido epsilon-aminocapróico (EACA, 6g VO 6/6h durante 3-4 dias após o
procedimento) e o ácido tranexâmico (TXA, 25mg/Kg VO 6/6h) são os dois mais utilizados. Essas drogas inibem
a ativação do plasminogênio aderido à fibrina, sendo mais eficazes contra hemorragias na mucosa oral.
194
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA
COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS
(Professora Flávia Cristina Fernandes Pimenta)
As coagulopatias adquiridas estão associadas a múltiplas alterações da coagulação (no que diz respeito,
portanto, ao mecanismo de hemostasia secundária), sendo que a deficiência de Vitamina K e as hepatopatias se
configuram entre as mais comuns em animais. O diagnóstico se dá pelas características clínicas e pelos resultados dos
testes como tempo de pró-trombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) e tempo de trombina (TT).
Ao se estabelecer o diagnóstico de uma coagulopatia, se faz necessário diferenciá-la sob o ponto de vista
1
etiopatogênico (se é hereditária ou adquirida; ver OBS ) e, não menos importante, diferenciá-la de distúrbios que
2
envolvem a hemostasia primária (como as púrpuras, por exemplo; ver OBS ).
As coagulopatias adquiridas se diferenciam das hereditárias em vários pontos. Enquanto as desordens
hereditárias possuem características clínicas típicas de uma coagulopatia e anormalidades características no
coagulograma, as coagulopatias adquiridas geralmente cursam com anormalidades múltiplas na hemostasia, às vezes
associadas à trombocitopenia. Muitas vezes, o sangramento é apenas mais uma das complicações da doença de base
que levou ao distúrbio hemostático.
OBS1: O diagnóstico das coagulopatias adquiridas inicia-se pela anamnese, através da análise da história clínica do paciente, com
relação principalmente à ocorrência de sangramentos anteriores. Isto é importante pois, para pacientes atendidos com queixas de
sangramento, o médico tem por obrigação saber diferenciar se a coagulopatia é de origem hereditária e adquirida. O relato de
sangramentos anteriores, ou ainda na ocasião do nascimento/infância, falam a favor de coagulopatia hereditária.
OBS2: Outra forma importante de diferenciar as coagulopatias, do ponto de vista diagnóstico, se faz com relação às púrpuras, uma
vez que estas estão envolvidas com distúrbios da hemostasia primária, enquanto que as coagulopatias, de um modo geral, estão
relacionadas com distúrbios da hemostasia secundária. As coagulopatias, geralmente, se apresentam na forma de sangramentos
tumorais (hematomas, hemartroses, sangramentos articulares, etc.); as púrpuras, por sua vez, se apresentam mais comumente na
forma de sangramentos planos (petéquias e equimoses).
MECANISMOS F ISIOPATOL•GICOS
Identificada a coagulopatia adquirida e feita a sua diferenciação com distúrbios hereditários e distúrbios da
hemostasia primária, a próxima etapa é saber classificar a coagulopatia quanto a sua etiopatogenia, analisando os
seguintes mecanismos:
 Deficiência de vitamina K: a deficiência de vitamina K pode ocorrer por problema gastrintestinal crônico como má absorção
e administração por longo tempo de terapia com sulfanilamida e antibióticos de amplo espectro de ação. Pode ocorrer
também em pacientes que não nascem em ambiente hospitalar, e que por isso, não são submetidos à reposição de vitamina
K (o que seria importante para evitar a doença hemorrágica do RN, visto que o bebê tem deficiência relativa de fatores da
coagulação).
 Hepatopatias: cursam com consumo de todos os fatores da coagulação, já que o fígado participa direta ou indiretamente da
formação de todos os fatores de coagulação.
 Anticoagulantes circulantes: ocorre comumente naqueles pacientes que são portadores de hemofilia e, que de tanto repor
o fator VIII, deficiente para seu tipo específico de hemofilia, experimenta a formação de anticorpos contra este fator, e passa
a não responder mais à terapia.
 Consumo exagerado: característico em pacientes politraumatizados com sangramentos intensos, hemorragias digestivas
difusas e intensas.
DEFICIˆNCIA DE VITAMINA K
A vitamina K é um co-fator fundamental para a gamacarboxilação hepática dos fatores D, VII, IX e X, além dos
anticoagulantes endógenos proteína C e proteína S. Sem a vitamina K estes fatores têm o seu efeito prejudicado pela
falta da terceira carboxila nos resíduos de ácido glutâmico. Este radical é fundamental para a interação com o fosfolipídio
plaquetário e com o cálcio ionizado.
FISIOLOGIA DA VITAMINA K
A vitamina K apresenta três formas de apresentação: Fitoquinona (K1); Menaquinona (K2); e Menadiona (K3).
Apresenta como fonte alimentos de origem animal, como a carne e fígado. Sua absorção acontece no intestino delgado.
Sua importância da coagulação diz respeito aos fatores II, VII, IX e X, proteína C e S são dependentes da
vitamina K para sua atuação através da gamacarboxilação.
O que ocorre é que os fatores II, VII, IX e X, são monovalentes e, com isso, não se ligam ao cálcio (co-fator
fundamental durante toda a cascata da coagulação). Para que o cálcio se liga a estes fatores, é necessário uma nova
carboxilação, o que torna a molécula bivalente e possibilita a ligação com o cálcio. Essa reação química é proporcionada
pela vitamina K.
195
Dessa forma, na deficiŽncia de vitamina K, os fatores II, VII, IX e X, a prote†na C e S, s‚o produzidos, mas n‚o
participam da cascata de coagula•‚o uma vez que eles n‚o se tornam bivalentes e n‚o se ligam ao c„lcio, o que
configura uma situa•‚o que impede a passagem entre as fases da cascata da coagula•‚o.
3
OBS : Como veremos adiante, este mecanismo leva a altera•…es no tempo de pr€-trombina (TP), respons„vel por
avaliar a fun•‚o do fator VII, sendo este o primeiro exame que se altera.
4
OBS : No tratamento das tromboses, os medicamentos utilizados, como os Cumar†nicos (Warfarin – Marevan¥;
Dicumarol), determinam uma inibi•‚o da gamacarboxila•‚o dos fatores II, VII, IX e X, e prote†na C e S.
ETIOLOGIA
 Condi•…es cl†nicas relacionadas com a deficiŽncia da vitamina K. O recƒm-nato, por exemplo, tem baixas
reservas de vitamina K e fica propenso ‘ sua carŽncia, principalmente se for prematuro e alimentado
exclusivamente com leite materno (pobre em vitamina K). A doen•a hemorr„gica do recƒm-nato (como ƒ
chamada esta entidade) pode ser prevenida ou tratada pela aplica•‚o parenteral de vitamina K 1mg.
 Baixa ingest‚o de fontes de vitamina K: f†gado, vegetais de folhas verdes (espinafre, couve-flor, repolho), leite,
tomate, arroz integral, ervilha, €leos vegetais, sementes de soja, ch„ verde, gema de ovo, aveia, trigo integral,
batatas, aspargos, pepinos, manteiga, queijo, carne de vaca e de porco, presunto, cenouras e milho.
 Baixa absor•‚o:
 S†ndrome de m„ absor•‚o: altera•…es anat’micas ou fisiol€gicas que acometem o intestino delgado.
 Colelit†ase, coledocolit†ase, f†stula biliar: por ser uma molƒcula lipossolˆvel, as doen•as que afetam as vias biliares
determinando uma obstru•‚o a sa†da dos sais biliares, determina uma absor•‚o deficiente de vitamina K. Por isso,
esses pacientes apresentam deficiŽncia de vitamina K, e antes do procedimento cirˆrgico deve-se realizar um
coagulograma e repor vitamina K se necess„rio.
 Antibioticoterapia oral prolongada: alteram as bactƒrias intestinais.
 Uso de Cumar†nicos: Warfarin.
DIAGNÓSTICO
Nesses pacientes a principal forma de realizar o diagn€stico ƒ atravƒs do tempo de atividade de protrombina
(TAP ou TP) que avalia o fator VII, sendo o primeiro par‹metro que se altera no coagulograma.
Como o fator VII ƒ o fator de menor meia-vida, logo fica deficiente na carŽncia de vitamina K. Assim, o TP alarga
mais (alcan•ando um n†vel de INR acima do limite esperado para o normal que ƒ 1,2) e muito antes do TTPA, devendo
ser o par‹metro utilizado para a suspeita diagnostica e controle terapŽutico. Depois, a deficiŽncia dos fatores II
(hipoprotrombinemia), IX e X fazem alargar tambƒm o TTPA (o que ƒ menos comum nesta deficiŽncia).
TRATAMENTO
O tratamento ƒ a reposi•‚o da vitamina 10mg parenteral, restaurando a hemostasia em 10-12h. A via pode ser
subcut‹nea ou venosa. A administra•‚o intramuscular pode acarretar na forma•‚o de hematoma. O plasma fresco
congelado ƒ utilizado nos casos de urgŽncia hemorr„gica.
Caso o paciente apresente uma condi•‚o n‚o muito grave (como por exemplo, uma colelit†ase), e o
procedimento cirˆrgico est„ pr€ximo de ser realizado, pode-se fazer uma reposi•‚o intramuscular de vitamina K. Caso
necessite de uma atividade mais imediata, pode-se realizar a administra•‚o da forma hidrof†lica, por via IV. Entretanto,
nas duas formas de administra•‚o, os fatores ser‚o produzidos somente depois de 24 horas.
196
ENFERMIDADE HEMORRÁGICA DO RECÉM-NASCIDO

A enfermidade hemorrágica do RN consiste em uma condição de deficiência de vitamina K, em que o RN não
recebe uma dose profilática de vitamina K logo após o nascimento. Geralmente apresentam sintomas nos primeiros dias
de nascimento através de sangramentos no coto umbilical.
O diagnóstico diferencial é feita principalmente com coagulação intravascular disseminada (CIVD) e infecções
neonatais. Laboratorialmente, o hemograma se mostra normal para o RN, mas, no coagulograma, percebe-se uma
elevação do tempo de protrombina.
O tratamento consiste na reposição da vitamina nos casos leves; nos casos em que há sangramentos
generalizados e hemorragias digestivas, pode ser necessária a administração de complexos pró-trombínicos (que
consiste em um hemoderivado que possui os fatores II, VII, IX e X).
HEPATOPATIAS
O hepatócito sintetiza todos os fatores da coagulação. Portanto, quando há sofrimento hepático, poderá se
desenvolver uma coagulopatia por deficiência de diversos fatores, da via intrínseca (IX, XI, VIII), extrínseca (Vil) e
comum (I, II, X, V) da coagulação. A gama-carboxilação dos fatores do complexo protrombínico (II, VII, IX, X) está
deficiente, especialmente do fator VII, razão pela qual predomina o alargamento do TP, como acontece na deficiência de
vitamina K e no uso de cumarínicos.
Como também é o fígado que sintetiza os anticoagulantes endógenos anti trombina III, proteína C e proteína S,
estes encontram-se depletados na insuficiência hepática, predispondo à trombose e à CIVD. Finalmente, a não-
depuração hepática do tPA (ativador do plasminogênio tecidual), pode determinar um estado de hiperfibrinólise primária
(ver adiante). A esplenomegalia congestiva também pode justificar uma trombocitopenia moderada.
HISTÓRIA CLÍNICA
A história clínica destes pacientes revela histórico de hepatopatia crônica. Geralmente, esses pacientes
apresentam fenômenos vasculares, ginecomastia, telangiectasias, atrofia testicular, hipertensão portal, varizes
esofagianas, entre outros achados que sugerem uma insuficiência hepática.
ACHADOS LABORATORIAIS
Os exames a serem solicitados incluem o hemograma, o coagulograma e dosagem de fibrinogênio para
realização do diagnóstico diferencial com CIVD (pois nos hepatopatas, esta está normal).
 Plaquetopenia no hemograma
 Deficiência de fatores de coagulação: altera tanto o tempo de protrombina (TP) como tempo de tromboplastina
parcial ativado (TTPA). Sendo esta uma forma de diferenciação da coagulopatia por vitamina K, já que nesta
observa-se somente uma elevação da TP.
 Exacerbação da fibrinogenólise, com tendências ao sangramento
 Tendência trombótica: deficiência de Antitrombina, proteínas C e S
TRATAMENTO
 Reposição de vitamina K;
 Complexo protrombínico (Prothromplex®): quando o paciente apresenta sangramentos ativos.
 Plasma fresco congelado: para casos de hemorragia grave e com sangramento digestivo com risco de choque.
INIBIDORES CIRCULANTES DOS F ATORES DA C OAGULA„‚O

O aparecimento de auto-anticorpos anti-fator VIII (do tipo IgG) pode ocorrer em algumas circunstâncias da
prática médica, tal como (1) o hemofílico A que recebeu componentes do sangue; (2) na puérpera; (3) no lúpus
eritematoso sistêmico; e (4) em algumas imunodeficiências. Este anticorpo inativa o fator VIII, provocando uma diátese
hemorrágica, às vezes, bastante grave
A presença de anticoagulantes circulantes é comum em pacientes hemofílicos que são submetidos à reposição
dos fatores deficiências (VIII para hemofilia tipo A; IX para hemofilia tipo B) e que apresentam a formação de anticorpos
contra estes fatores.
ETIOLOGIAS
 Presença de inibidores na hemofilia: o uso crônico dos fatores de coagulação estimula a formação de anticorpos
contra os fatores que são infundidos no paciente.
 Doenças auto-imunes: LES
 Uso de medicamentos: principalmente penicilina e eventualmente a procainamida.
197
DIAGNÓSTICO
O diagn€stico pode ser sugerido diante de um quadro de paciente hemof†lico com sangramentos de dif†cil
controle e refrat„rios ‘ reposi•‚o de fator VIII. O coagulograma revela um TTPA bem alargado e um TP normal ou
alargado. O quadro pode ser agudo e auto-limitado ou se cronificar.
TRATAMENTO
Sabe-se, portanto, que o paciente n‚o responde ‘ reposi•‚o de crioprecipitado, plasma fresco congelado ou
fator VIII purificado, pois o anticorpo inibe o fator VIII ex€geno tambƒm.
A alternativa mais vi„vel ƒ a infus‚o do concentrado de complexo protromb†nico – o Prothromplex – por conter
pequenas quantidades dos fatores II, IX e X ativados, “desviando” a utiliza•‚o do fator VIII na cascata da coagula•‚o.
Entre os hemoderivados, somente o Prothromplex controla a hemorragia destes pacientes.
A plasmaferese e o uso de imunossupressores (ex.: ciclofosfamida) pode ser necess„rio nos casos cr’nicos e
refrat„rios.
C OAGULA„‚O INTRAVASCULAR DISSEMINADA

A coagula•‚o intravascular disseminada (CIVD) configura uma express‚o cl†nica de diversas doen•as sistŽmicas
graves. Trata-se de uma grave desordem adquirida da hemostasia, relacionada a doen•as n‚o menos graves, como a
sepse bacteriana por Gram negativos (ex.: meningococo, enterobactƒrias, pseudomonas), as complica•…es obstƒtricas
(descolamento prematuro de placenta, feto morto retido, embolia amni€tica), neoplasias malignas (adenocarcinoma
mucinoso, LMA promieloc†tica - M3), politrauma, grande queimado, hem€lise intravascular aguda etc.
Como o pr€prio termo sugere, a CIVD ƒ caracterizada pela forma•‚o de trombos principalmente na
microcircula•‚o sistŽmica levando ao consumo de todos os fatores da coagula•‚o, ou seja, ƒ uma coagulopatia
adquirida por consumo de fatores.
A CIVD ƒ abordada neste cap†tulo pois ela tambƒm ƒ considerada uma coagulopatia adquirida, caracterizada
pelo consumo de fatores da coagula•‚o. Na fase inicial, caracteriza uma doen•a pr€-tromb€tica, induzindo a trombose
generalizada. Nesta fase, n‚o existem exames laboratoriais que possam sugerir CIVD, da† a import‹ncia das correla•…es
cl†nicas do paciente (quando diagnosticada em fase inicial, o tratamento pode ser feito com anticoagulantes, como a
heparina).
IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
 Estima-se que 4 em cada 1.000 admiss…es hospitalares apresentam CIVD, tendo uma alta incidŽncia em
pacientes hospitalizados e em UTI.
 Faz parte da tr†ade da morte
 ‡ uma patologia grave que, se n‚o diagnosticada na sua fase preventiva, leva o paciente ao €bito muito
frequentemente.
 Est„ associada a dezenas de situa•…es cl†nicas
FISIOPATOLOGIA
A CIVD ƒ uma s†ndrome adquirida caracterizada por coagulação
intravascular sistêmica, em que h„ uma deposi•‚o intravascular de
fibrina, a qual recruta plaquetas e forma microtrombos em vasos de
pequeno e mƒdio calibre, acarretando em isquemia de diversos €rg‚os,
podendo cursar com falência múltipla de órgãos.
Alƒm disso, essa ativa•‚o sistŽmica da coagula•‚o vai produzir
uma deple•‚o de plaquetas e fatores da coagula•‚o, predispondo a
fen’menos hemorr„gicos, podendo levar ao €bito.
Quando o diagn€stico ƒ feito na fase hemorr„gica, mesmo que
haja controle desta, j„ houve uma isquemia generalizada e, com isso, j„
existem altera•…es irrevers†veis.
198
Em resumo, a sequŽncia fisiopatol€gica da CIVD consiste em:

 Ativa•‚o maci•a da coagula•‚o (a coagula•‚o sempre caracteriza o evento inicial)
 Forma•‚o de mˆltiplos trombos de fibrina
 Isquemia tecidual
 Processo persistente – deple•‚o de fatores da coagula•‚o e plaquetas
 Coagulopatia
 Hemorragias diversas
 ©bito (se o processo n‚o for interrompido)
ETIOPATOGENIA
 Infec•…es diversas com sepse grave: causa mais comum
 Complica•…es obstƒtricas (descolamento de placenta, embolia de l†quido amni€tico, reten•‚o de feto morto)
 Malignidades (leucemia miel€ide aguda M3, neoplasia g„strica, pr€stata, p‹ncreas, pulm‚o, c€lon, etc )
 Politrauma
 Grande queimado
 Acidentes of†dicos
 Cirrose hep„tica avan•ada
 M„-forma•…es vasculares
 Hemangioma cavernoso gigante - S†ndrome de Kasabach-Merrit
 Anafilaxia
 Pancreatite Aguda
 Hipotermia
QUADRO CLÍNICO
O quadro cl†nico desses pacientes ƒ extremamente heterogŽneo, j„ que ocorre microtromboses de forma
disseminada, ou seja, h„ isquemia de praticamente todos os sistemas do corpo (diferentemente dos casos de TVP, por
exemplo, em que geralmente ocasionam sinais cl†nicos locais como dor em membros inferiores, edema, varizes etc). Por
isso, a necessidade de se ter uma avalia•‚o cl†nica mais apurada com os achados laboratoriais desses pacientes.
Clinicamente, podemos identificar duas fases da CIVD:
 Fase isquêmica: isquemia e necrose de extremidades com gangrena
 Fase hemorrágica: sangramentos diversos e difusos, espont‹neos ou n‚o. “O paciente sangra por todos os
orif†cios, tubos e drenos“.
 Hemograma: demonstra uma plaquetopenia (trombocitopenia), uma vez que a forma•‚o de trombos levou ao
consumo exagerado de tais cƒlulas. Pode mostrar tambƒm anemia hemol†tica microangiop„tica, com
esquiz€citos na periferia.
 Anemia hemolítica microangiopática: presen•a de esquiz€citos. Faz o diagn€stico diferencial com pˆrpura
trombocitopŽnica tromb€tica (PPT), pois nesta patologia n‚o h„ altera•…es da TTPA e TP nem de fibrinogŽnio,
diferentemente da CIVD.
 Coagulograma: aumento do tempo de Tromboplastina ativado e o tempo de protrombina
 Hipo ou Afibrinogenemia: < 70-100mg/dL
 Elevação dos produtos de degradação de fibrina (PDF): o D-d†mero ƒ um PDF de significado especial, pois
s€ ƒ liberado pela degrada•‚o direta dos pol†meros de fibrina, e n‚o dos mon’meros ou do fibrinogŽnio. Ou seja,
aparece quando a fibrin€lise ƒ resultado da forma•‚o prƒvia de trombos. Na fibrin€lise prim„ria (uma outra
entidade), os PDFF est‚o elevados, mas o D-d†mero est„ normal. A dosagem do D-d†mero n‚o tem valor
quando o paciente realizou algum procedimento cirˆrgico ou politraumatizado, pois nessas condi•…es h„
forma•‚o de fibrina.
199
5
OBS : Não existem exames específicos para CIVD e, por isso, o médico sempre deve fazer uma associação de dados
clínicos e os riscos que uma patologia de base tem de evoluir para uma CIVD. Com isso, devemos desconfiar de CIVD
diante de uma doença primária sabidamente associada a quadro clínico compatível e dados laboratoriais compatíveis
(plaquetopenia + hipofibrinogenemia + elevação de D-Dímero). Neste caso, já podemos iniciar uma terapia profilática
com heparina.
6
OBS : Ao longo deste capítulo, observamos que os dados colhidos nos exames laboratoriais são bastante importantes
para o diagnóstico diferencial entre as coaguloptias, por exemplo:
 Deficiência de vitamina K: TP prolongado apenas.
 Hepatopatias: TP e TTPA prolongados.
 CIVD: TP e TTPA prolongados; fibrinogênio diminuído ou ausente.
FORMAS CLÍNICAS DA CIVD

 Forma aguda: relacionada à sepse, trauma, complicações obstétricas, LMA. O consumo de fatores da
coagulação e de plaquetas não consegue ser compensado por um aumento da produção hepática e medular.
Estes pacientes se manifestam muito mais com sangramento.
 Forma Crônica: quase sempre relacionada a tumores sólidos secretores de fator tecidual. Como há uma
resposta compensatória hepática e medular, o consumo excessivo de fatores da coagulação e de plaquetas é
reposto. As manifestações principais passam a ser de repetidas tromboses.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
O diagnóstico de CIVD agudo deve ser suspeitado em qualquer paciente grave, com os fatores de risco
previamente assinalados, que se apresenta com diátese hemorrágica (hemorragia cutâneo-mucosa, gastrointestinal,
pulmonar, cerebral etc.). A hemostasia primária está prejudicada principalmente pelo consumo plaquetário
(trombocitopenia).
Os critérios que definem o diagnóstico são:
 Hipofibrinogenemia (< 70-100mg/dL)
 Aumento dos PDF, especialmente o D-dímero.
 Alargamento do TTPA, do TP e do TT (tempo de trombina)
 Trombocitopenia
 Anemia hemolítica com esquizócitos
TRATAMENTO
 Tratamento da doença de base;
 Medida de suporte: A conduta transfusional deve ser indicada apenas se sangramento ativo ou procedimento
invasivo. Com isso, incluímos reposição de plaquetas, hemácias.
 Plasma fresco congelado: é utilizado por possuir todos os fatores de coagulação 20ml/kg/dia.
 Crioprecipitado: no plasma tem pouco fibrinogênio enquanto nesta há uma alta concentração de fibrinogênio.
 Concentrado de plaquetas: naqueles pacientes que apresentam sangramentos intensos.
 Heparina em baixas doses: controverso
 Infusão intravenosa de proteína C ativada: sepse, caro e de difícil acesso.
PROGNÓSTICO
O prognóstico da CIVD não é bom, já que reflete uma doença de base geralmente muito grave. Estima-se uma
mortalidade entre 40-80% em casos de sepse, politrauma e grande queimado. Não se sabe se o mecanismo de óbito é
pela própria CIVD ou simplesmente pela SIRS.
200
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA____________________________
TROMBOFILIAS
O sistema da hemostasia e coagula•‚o, vistos em cap†tulos anteriores, funcionam

mediante mecanismos de grande perfei•‚o, impedindo que o indiv†duo venha a €bito por
hemorragias, especialmente nas condi•…es de trauma. Podemos citar, por exemplo, o
sangramento de pacientes v†timas de trauma ou submetidos a processos cirˆrgicos ƒ
rapidamente estabilizado, caso o seu sistema de hemostasia esteja funcionante, de modo
que ele n‚o provoca nenhuma ou pouca altera•‚o cl†nica ao paciente. Ao contr„rio
daqueles pacientes com altera•…es da hemostasia, que podem vir a €bito por hemorragias
ap€s uma simples extra•‚o dent„ria.
Para se ter no•‚o da perfei•‚o desse sistema, devemos tomar nota que o sangue
ƒ capaz de mudar seu estado f†sico para promover uma hemostasia adequada assim que
detecta sangramentos, deixando o seu estado l†quido fisiol€gico e passando por uma sƒrie
de rea•…es qu†micas e f†sicas atƒ formar co„gulos, unidades s€lidas constitu†das por
componentes do sangue.
O processo de hemostasia fisiol€gica depende basicamente de dois componentes principais: coagula•‚o e
anticoagula•‚o. Quando ocorre a forma•‚o do co„gulo, h„ uma ativa•‚o dos fatores da cascata da coagula•‚o. Ap€s
trŽs dias, aproximadamente, os co„gulos formados devem ser removidos, e os fatores que foram ativados pela cascata
da coagula•‚o, passam a ser liberados para a corrente sangu†nea.
Qualquer um desses fatores pode reiniciar o processo da cascata da coagula•‚o, havendo a forma•‚o de novos
co„gulos em regi…es desnecess„rias. Com isso, podemos dizer que n‚o ƒ proveitoso para o organismo apresentar uma
sƒrie de fatores da coagula•‚o ativados circulantes na corrente sangu†nea. Por esse motivo, o organismo possui o
sistema da anticoagulação. Entre os fatores que importam para manuten•‚o desse sistema s‚o:
 Fluxo sanguíneo: que circula rapidamente de modo que impede com que os fatores entrem em contato com o endotƒlio.
 Fígado: funcionando como um filtro, ou seja, na mesma intensidade que forma esses fatores, tambƒm seq•estra e inativa
boa parte destes quando circulam na corrente sangu†nea.
 Proteínas do sistema da anticoagulação: inativam o restante dos fatores de coagula•‚o que n‚o foram inativados pelo
f†gado. Uma das mais importantes ƒ a antitrombina III. As proteína C e S s‚o respons„veis pela inativa•‚o dos fatores da
coagula•‚o que s‚o dependentes da vitamina K (s‚o eles: II, VII, IX, X).
Quando alguns desses mecanismos citados acima falham, haver„ uma forma•‚o de trombos arteriais e venosos
desnecess„rios, podendo manifestar doen•as graves, como ƒ o caso da CIVD. Desta forma podemos definir as
trombofilias como um grupo de patologias em que o sistema da anticoagula•‚o n‚o funciona adequadamente.
Os trombos que s‚o formados devido a essas patologias podem ser de tamanhos variados: pequenos,
acometendo a microcircula•‚o e gerando uma coagulopatia de consumo; ou grandes, gerando isquemia em territ€rios
importantes (como a trombose de veia porta, trombose retiniana, trombose de veias safenas, trombose de membros
inferiores – este ˆltimo apresenta um papel importante, pois quando os trombos se desprendem, podem se impactar nos
ramos arteriais pulmonares ocasionando uma embolia pulmonar, condi•‚o alta morbidade e mortalidade). Entre as
causas de um sistema de anticoagula•‚o falho, temos as etiologias heredit„rias e adquiridas.
ANTICOAGULANTES END•GENOS
Cada mililitro de sangue contƒm uma quantidade de fatores de coagula•‚o necess„ria para coagular todo o
fibrinogŽnio corporal em apenas 15 segundos. Contudo, existe um sistema regulador que funciona como uma espƒcie de
“freio” desse sistema. S‚o os anticoagulantes endógenos. Estas subst‹ncias s‚o ativadas juntamente com o sistema
da coagula•‚o. Os principais s‚o: antitrombina III, prote†na C, prote†na S e TFPI.
 A antitrombina III liga-se aos principais fatores da coagula•‚o das vias intr†nseca e comum (especialmente a
trombina e o fator Xa), inativando-os. A heparina pode complexar-se com a antitrombina III, aumentando
bastante o seu poder anticoagulante.
 A prote†na C precisa ser ativada pela trombina para adquirir o seu efeito anticoagulante, inativando dois
importantes cofatores da coagula•‚o - fator VIIIa (via intr†nseca) e fator Va (via comum).
 A prote†na S aumenta o efeito anticoagulante da prote†na C ativada.
 O TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) inibe o complexo fator tecidual-fator VIIa, que converte o fator X em Xa
pela via extr†nseca.
Vale ressaltar que tanto a prote†na C como a prote†na S tŽm a sua s†ntese realizada no hepat€cito e depende da
vitamina K (pois precisa da rea•‚o de gama-carboxila•‚o).
201
C ONCEITOS B †SICOS
TRÍADE DE VIRCHOW
Os fatores de risco para ocorrência de trombose,
especialmente naqueles pacientes com idade inferior a 50 anos já são
conhecidos e demonstrados pela tríade de Virchow, que leva em
consideração os três parâmetros descritos abaixo:
 Lesão endotelial
 Estase circulatória
 Estado de hipercoagulabilidade (mecanismo da trombofilia)
Para ocorrência de trombose inesperada em pacientes com

idade inferior a 50 anos, deve-se ter pelo menos um dos três fatores
descritos acima. Sempre que houver trombose inesperada em
pacientes com menos de 50 anos, devemos suspeitar de trombofilia.
Assim, por muitos anos, pensou-se, por exemplo, que uma imobilização de tornozelo podia levar a trombose
devido à estase venosa, da mesma forma, grandes cirurgias, levavam a formação de muitos trombos. Atualmente, sabe-
se que se esses pacientes, imobilizados e/ou em pós-operatório, apresentam trombose com menos de 50 anos,
possivelmente são portadores de hipercoagulabilidade sanguínea (uma condição que pode caracterizar trombofilias).
De acordo com esses conceitos, Virchow afirmou que o endotélio vascular em estado intacto é um complexo
estrutural ativamente antitrombótico, tornando-se pró-trombótico quando ativado ou danificado. Com isso, conclui que a
trombose resulta de um desequilíbrio entre fatores prócoagulantes e mecanismos de proteção (anticoagulantes) em
favor da trombogênese.
Para o entendermos as afirmações e conclusões de Virchow, devemos conhecer os fatores que predispõem a
trombose e antitrombogênicos:
 Fatores trombogênicos  Mecanismos de proteção (anticoagulantes)
 Perturbação Endotelial  Endotélio íntegro
 Exposição das células subendoteliais após  Substâncias antitrombóticas liberadas pelo endotélio
lesão  Neutralização dos fatores de coagulação
 Ativação plaquetária pela circulação através  Redução dos Fatores de coagulação feita pelas proteínas
de moléculas agonistas inibidoras plasmáticas.
 Ativação da cascata de coagulação  Fibrinólise
 Estase venosa  Diluição do Coágulo
 Inibição da Fibrinólise  Dissolução do Coágulo de fibrina
Diante desse equilíbrio delicado que o organismo adota para manutenção da hemóstase sanguínea, existe uma
série de patologias que podem desviar esse equilíbrio, tanto para um estado de hipercoagulabilidade ou deficiência na
formação de trombos, entre as principais temos:
 Diabetes  Quimioterápicos
 Tabagismo  Infecções
 Dislipidemias  Estresse hemodinâmico
 Trauma  Diminuição da tensão de O2
 Cirurgias  Mediadores como a interleucina-1
 Doenças inflamatórias  Fator de necrose tumoral
 Neoplasias malignas  Trombina
 Imunocomplexos
1
OBS : A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma manifestação hematológica presente em muitas doenças
sistêmicas e deve ser diferenciada da trombofilia. A CIVD é definida como a formação inadvertida de microtrombos na
microcirculação ocorrendo de forma disseminada. Isso é importante para diferenciação das trombofilias, uma vez que,
nestas, ocorre a formação de trombos em vasos localizados, como por exemplo, a artéria retiniana ou veias dos
membros inferiores. Em alguns casos pode ocorrer em mais de um vaso, porém, nunca disseminada como na CIVD.
TIPOS DE TROMBOS
Trombo Venoso.
A trombose venosa é mais frequente nos membros inferiores, uma vez que,
nesta região, é marcante a presença de um dos componentes da tríade de Virchow: a
estase sanguínea, determinada pela própria ação gravitacional.
Já os trombos venosos dos membros superiores estão geralmente
associados a procedimentos invasivos, como punções, mais especificamente, punção
venosa de subclávia, veia jugular interna. Comumente, o estado de
hipercoagulabilidade está associado à formação de trombos venosos.
202
Trombo Arterial.
O trombo arterial geralmente est„ associado a doen•as vasculares como a aterosclerose, podendo causar
complica•…es isquŽmicas em microcircula•…es distais e embolias.
Trombo intra-cardíaco.
Os trombos card†acos est‚o envolvidos com diversas causas tais como:
 Válvulas Danificadas: ocorre comumente devido a febre reum„tica, endocardite
 Endocárdio adjacente a regiões de Infarto do Miocárdio;
 Câmaras Cardíacas Dilatadas ou Discinéticas: nesses casos a insuficiŽncia card†aca promove uma estase
sangu†nea e com isso, predisp…e a forma•‚o de trombos.
 Próteses Valvares: pr€teses met„licas – atualmente est‚o em desuso.
TROMBOGÊNESE
O processo de trombogŽnese est„ relacionado com a ativa•‚o endotelial que promove altera•…es na produ•‚o
de vasodilatadores (prostaglandinas e €xido n†trico) e vasoconstritores (endotelinas). Essas altera•…es de fluxo
altera•…es no fluxo sangu†neo levam a inibi•‚o da atividade fibrinol†tica.
 Mecanismos protetores à trombogênese
 Elabora•‚o de fatores anticoagulantes pelo endotƒlio intacto
 Inibi•‚o de fatores de coagula•‚o pela prote†na C anticoagulante, prote†na S e antitrombina
 Fibrin€lise reativa
 Trombomodulina e sulfato de heparina na superf†cie endotelial diminuem a atividade da trombina
 Mecanismos ativadores da trombogênese

 Presen•a de anticoagulante lˆpico, que diminui a ativa•‚o da prote†na C anticoagulante: n‚o est„ restrito
ao LES, podendo se manifestar em outras doen•as auto-imunes.
 Anticorpos antifosfol†pides;
 Neoplasias malignas, infec•…es, quimioter„picos;
 Muta•‚o na molƒcula do fator V da coagula•‚o, denominado nestes casos de fator V de Leiden (nessa
forma o Fator V n‚o responde a inativa•‚o promovida pela prote†na C).
 Causas Heredit„rias:
 DeficiŽncia de antitrombina.
 DeficiŽncia de prote†nas C ou S
 Muta•‚o no gene da protrombina
 Hiper-homocisteinemia: pode ser adquirida como nos casos de deficiŽncia de vitamina B12, ou ainda,
muta•…es dos genes precursores das enzimas que participam do mecanismo de absor•‚o da
homociste†na.
C ONCEITO DE T ROMBIFILIAS
Entendido os mecanismos que podem levar a trombose, assim como os fatores que s‚o respons„veis pela sua
inibi•‚o, podemos definir trombofilias como: qualquer anormalidade, herdada ou adquirida, associada ‘ tendŽncia
aumentada a trombose, por deficiŽncia ou falhas no sistema de anticoagula•‚o (a ausŽncia destes fatores n‚o ƒ
compat†vel com a vida e, portanto, n‚o define trombofilia).
Estima-se que metade dos pacientes com achados cl†nicos de trombofilia tem uma anormalidade detect„vel. Em
rela•‚o ‘ deficiŽncia prote†na C, ocorre em 1:200 e 1:500 casos, deficiŽncia antitrombina est„ entre 1:200 e 1:400 casos
e o Fator V de Leiden entre 2:100 e 7:100, sendo este ˆltimo o mais comum.
ACHADOS CLÍNICOS
 Tromboembolismo em pacientes jovens (com  Hist€ria familiar de tromboembolismo
menos que 50 anos)  Perdas fetais recorrentes
 Tromboembolismo venoso em mais de uma  Prƒ-ecl‹mpsia e S†ndrome HELLP – hem€lise
ocasi‚o associada a eleva•‚o das enzimas hep„ticas e
 Trombose em s†tios incomuns, como no seio plaquetopenia
cavernoso, trombose mesentƒrica, trombose de  Necrose cut‹nea induzida por antagonistas da
veia porta. Vitamina K – Cumar†nicos
 Sinais de insuficiência hepática (o f†gado ƒ  ResistŽncia a heparina – ocorre nas situa•…es em
produtor da maioria dos fatores de coagula•‚o e que h„ uma deficiŽncia severa de antitrombina.
de anti-coagula•‚o).
203
TROMBOFILIAS HEREDIT†RIAS (HERDADAS)

As trombofilias heredit„rias mais comuns s‚o:
 Fator V de Leiden (causa mais comum e mais importante).
 Muta•‚o da protrombina
 DeficiŽncia de prote†na C e S
 Antitrombina
 Aumento de homociste†na
MUTAÇÃO NO FATOR V (FATOR V LEIDEN)

A muta•‚o no fator V causa resistŽncia desse fator ‘ inativa•‚o pela prote†na C ativada, por modifica•‚o de sua
estrutura. A prevalŽncia em pacientes com tromboembolismo varia entre 20 e 50% e na popula•‚o caucasiana,
popula•‚o normal em torno de 5%.
Fisiopatologia.
Em pessoas normais, o fator V funciona como um cofator que permite o fator X ativar a enzima trombina. A
trombina, por sua vez, converte o fibrogŽnio em fibrina, formando um manto que bloueia a passagem do sangue e que
normalmente ƒ respons„vel pela coagula•‚o de machucados e les…es externas, estancando naturalmente uma essa
hemorragia. A prote†na C funciona como um anticoagulante natural que limita a exten•‚o da coagula•‚o necess„ria para
estancar a hemorragia, diminuindo a a•‚o do fator V.
O Fator V de Leiden ƒ uma condi•‚o autoss’mica dominante que resulta numa dificuldade do fator V ser
desativado pela prote†na C ativada, favorecendo uma coagula•‚o excessiva, e, em alguns casos, formar trombos
(trombose), obstruindo as vias circulat€rias.
O gene que codifica essa prote†na ƒ referido como F5. A muta•‚o desse gene (polimorfismo de nucleot†deo
simples) est„ localizado no ƒxon 10 do cromossomo 1.
Achados Clínicos.
 Tromboembolismo venoso;  I.A.M. em mulheres jovens;
 Tromboflebites superficiais;  Perda fetal;
 Tromboses em s†tios n‚o usuais;  Prematuridade.
 Tromboses arteriais na inf‹ncia;
Achados Laboratoriais.
O Fator V de Leiden pode ser diagnosticado com precis‚o atravƒs de exames de DNA espec†ficos que s‚o
capazes de identificar a ausŽncia do gene mutante, ou na presen•a dele, diferenciar a condi•‚o heterozig€tica (menos
grave) da condi•‚o homozig€tica (mais grave). Portanto, devemos realizar pesquisa e identificar a muta•‚o (atravƒs de
estudos de biologia molecular) para forma•‚o do Fator V de Leiden.
Tratamento.
O tratamento desta condi•‚o se baseia na anticoagula•‚o profil„tica para aqueles pacientes j„ apresentaram
epis€dios de trombose.
DEFICIÊNCIA DE ANTITROMBINA
‡ uma rara doen•a genƒtica caracterizada pela deficiŽncia da antitrombina III, o que ocasiona em defeitos da
inativa•‚o da trombina (um dos mais importantes fatores de coagula•‚o, pois atua no final da cascata da coagula•‚o) e
uma leve persistŽncia do fator X ativado.
‡ uma doen•a de heran•a autoss’mica dominante: tipo I e II. Estima-se que 70% dos indiv†duos com n†veis de
40 a 60% do normal desenvolvem eventos tromboemb€licos antes dos 50 anos. Os pacientes s‚o tratados com
anticoagulantes ou, mais raramente, com um concentrado de antitrombina.
DEFICIÊNCIA DE ANTITROMBINA ADQUIRIDA

Pode se manifestar da seguinte forma: (1) CIVD; (2) doen•a hep„tica grave; (3) estados de perda protƒica. O
tratamento para essas desordens pode ser feito com L-Asparaginase.
Achados clínicos.
 Tromboembolismo venoso;  Tromboses em s†tios n‚o usuais;
 Tromboflebites superficiais de repeti•‚o;  Perda fetal – hist€rico de pelo menos 2 abortos.
Avaliação laboratorial.
 Dosagem da antitrombina
 Demais exames s‚o normais
204
Tratamento.
 Anticoagulação profilática
 Nos casos mais graves, especialmente em RN, pode ser realizada transfusão sanguínea com concentrados de
antitrombina.
DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA C
A proteína C é uma proteína vitamina K-dependente, ativada pela trombina. Sua deficiência é explicada por uma
herança autossômica dominante. Com isso, teremos as seguintes possibilidades:
 Heterozigoto: tromboembolismo venoso recorrente e necrose cutânea induzida pelo warfarin.
 Homozigoto: púrpura fulminante neonatal, levando a necrose cutânea disseminada, sendo uma condição
incompatível com a vida.
A deficiência da proteína C também pode se manifestar de forma adquirida, como ocorre nos casos de doença
hepática grave, síndrome nefrótica (proteinúria), uso de warfarin e desnutrição.
Achados laboratoriais.
A deficiência da vitamina C pode ser quantitativa
(tipo I) ou qualitativa (tipo II). O diagnóstico diferencial é
estabelecido através da investigação laboratorial
(dosagem da proteína C funcional e C antigênica),
com teste funcional (avalia a função da proteína) seguido
do teste antigênico (determinação quantitativa
independentemente da função).
Tratamento.
O tratamento de escolha é a anticoagulação profilática. Nos casos mais graves, podemos utilizar concentrados
de proteína C e/ou reposição de complexo protrombínico.
DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA S
A proteína S é dita como Vitamina K-dependente (na deficiência de vitamina K, pode ter seus níveis séricos
reduzidos). Estima-se que 60% da proteína S total esta ligada a uma proteína e 40% está na forma livre. Podem-se
detectar dois tipos de deficiência:
 Tipo I: deficiência quantitativa da fração antigênica (ligada) e livre.
 Tipo II: deficiência qualitativa da fração livre
A proteína S age como um cofator da proteína C ativada. Nos pacientes heterozigóticos tem expressão clínica
quando níveis de proteína S variam entre 15 e 50% do normal.
Achados Clínicos.
 Tromboembolismo venoso e 25% dos pacientes  Tromboses em sítios não usuais, tromboflebites
poderão desenvolver trombose arterial, incluindo de repetição.
AVC isquêmico.  Perdas fetais.
Avaliação Laboratorial.
Dosagem da proteína S total e da fração livre.
Tratamento.
Anticoagulação, quando necessário.
MUTAÇÃO DO GENE DA PROTROMBINA

Corresponde a 1% da população normal e a 7% de pacientes com trombose venosa. As mutações genéticas
(mais especificamente a mutação 20.210) da protrombina provocam uma elevação das concentrações de protrombina
plasmática, facilitando, com isso, a formação de trombos.
Achados clínicos.
 Tromboembolismo venoso recorrente  IAM em mulheres jovens.
 Trombose arterial na infância  Perdas Fetais
205
Achados Laboratoriais.
Pesquisa da mutação por biologia molecular.
Tratamento.
Anticoagulação, quando necessário.
HIPERHOMOCISTEINEMIA
A elevação da homocisteína pode ocorrer de forma adquirida ou hereditária. Seus níveis elevados na corrente
sanguínea provocam danos endoteliais elevando o risco de TVP e trombose arterial (AVC isquêmico, IAM).
 Hereditária: deficiência enzimática
 Adquirida: deficiência de ácido fólico, B12, B6; na insuficiência renal
2
OBS : Defeitos combinados são comuns e potencializam o risco trombótico. Mulheres com trombofilia herdada possuem
um risco aumentado de perda fetal, síndrome HELLP e pré- eclâmpsia. Para ser concretizado o risco desses pacientes
deve-se levar em consideração somente aqueles que apresentaram pelo menos dois abortos ou ainda, um aborto e uma
pré-eclâmpsia.
ANORMALIDADES A DQUIRIDAS
No que diz respeito às trombofilias adquiridas, a etiologia mais frequente é a síndrome de anti-fosfolípides
(anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina). Nesta situação, ocorre a redução da proteína C anticoagulante.
Apesar de receber a denominação de anticoagulante lúpico, essa substância tem uma intensa atividade pró-
trombótica, e está presente principalmente na LES e outras doenças sistêmicas, como artrite reumatóide. Quando
associado à LES, aumenta a incidência de tromboembolismo venoso. A incidência anual de tromboembolismo venoso é
de 5 a 10 por 1000/ano.
ACHADOS CLÍNICOS
 Tromboembolismo venoso
 Trombose venosa em sítios não usuais
 Tromboses arteriais (AVC isquêmico em idade jovem e oclusão vascular da retina)
 Abortamentos
 Perdas fetais recorrentes.
 Aumento do TTPA
 Pesquisa dos anticorpos positiva.
EVENTOS TROMB•TICOS RELACIONADOS A O C‰NCER

Ocorre com uma maior frequência nas neoplasias de pâncreas, ovário, pulmão, carcinomas gastrointestinais.
Nestes pacientes os principais achados clínicos são: tromboses venosas em sítios usuais e não usuais, embolia
pulmonar, tromboflebites superficiais migratórias, endocardite trombótica não- bacteriana.
Tem uma incidência aumentada em neoplasias malignas ocultas, que surgem, em geral, 6 a 12 meses após o
evento tromboembólico. A associação com quimioterapia (QTX), cirurgias, cateteres potencializa o risco trombótico.
TRATAMENTO DA TROMBOSE (A NTICOAGULA„‚O F ARMACOL•GICA)

 Heparina
 Anticoagulantes eficazes por via oral
 Anticoagulantes inibidores diretos da trombina
 Drogas antiplaquetárias
 Drogas trombolíticas (fibrinolíticas)
HEPARINA
A heparina tem como principal mecanismo de ação promover um aumento da atividade fibrinolítica da
antitrombina, tornando esta proteína mais hábil para inibir a coagulação. Com isso, conclui-se que a administração de
Heparina nos pacientes que não possuem antitrombina não terá efeito satisfatório. As Heparinas são utilizadas na fase
aguda, e podem ser divididas em dois tipos para uso clínico, a saber:
206
 Heparina Padrão (n‚o-fracionada ou alto peso molecular): A heparina de alto peso ter seu s†tio de a•‚o na
trombina, inativando essa molƒcula (por ser uma molƒcula maior e, ao se ligar, a antitrombina promove uma
maior capacidade de inibi•‚o dos fatores de coagula•‚o). A heparina de alto peso molecular inativa
principalmente a trombina e os demais fatores da coagula•‚o).
 Heparina de baixo peso molecular (LMWH, lowmolecular-weight heparin): ƒ uma molƒcula estruturalmente
menor, que se liga somente a uma molƒcula de antitrombina, tornando a antitrombina menos h„bil a inibir o
processo de coagula•‚o. A heparina de baixo peso molecular inativa principalmente o Fator X da coagula•‚o.
Heparina Padrão.
‡ uma medica•‚o mais antiga derivada de extrato animal (Heparina S€dica). Consiste em uma mistura de
mucopolissacar†deos „cidos altamente eletronegativos. ‡ produzida e liberada pelos mast€citos, encontrada em grandes
quantidades no f†gado, nos pulm…es, intestino.
Seu mecanismo de A•‚o: Sua a•‚o anticoagulante depende de um inibidor end€geno da trombina, ou seja,
antitrombina. Essa droga deve ser administrada por via parenteral (intravenosa ou subcut‹nea) – ƒ importante saber que
por via oral ela n‚o ƒ absorvida e por via muscular tambƒm est„ contra-indicada devido ‘ forma•‚o de grande
hematoma.
A dose deve ser determinada individualmente e prescrita mais em unidades (UI) do que em miligramas. Entre os
benef†cios das vias de administra•‚o temos: (1) administra•‚o IV produz efeito anticoagulante imediato e (2)
administra•‚o SC observa-se um in†cio da a•‚o da droga intervalo de 2 horas para o inicio de atividade.
Outras caracter†sticas s‚o:
 N‚o se liga ‘s prote†nas plasm„ticas
 N‚o ƒ secretada no leite materno
 N‚o atravessa a placenta
 Fun•‚o fisiol€gica ainda n‚o elucidada
 ‡ encontrada em diminutas quantidades no sangue circulante
 A terapia com heparina ƒ feita com o paciente internado
 Inibe a coagula•‚o do sangue tanto in vivo quanto in vitro
 Controle Laboratorial: 2,5x o valor do TTPA prolongado. Ou seja, se o TTPA era de 30, deve ter 60 de TTPA
para ser considerado anticoagulado.
Heparinas de Baixo Peso Molecular.

As molƒculas de LMWH contŽm a sequŽncia necess„ria para a liga•‚o ‘ antitrombina III, porem n‚o tem a
seq•Žncia 18-sacaridica necess„ria para a liga•‚o ‘ trombina. Possui atividade antifator X 2 a 4 vezes maior do que
atividade antitrombina. Apresenta maior disponibilidade e efeito mais prolongado.
Sua depura•‚o independe da dose, sendo mais eficaz no tratamento da TEV. Menor incidŽncia de
trombocitopŽnica. As principais drogas disponibilizadas para uso s‚o:
 Enoxaparina (Clexane)
 Dalteparina (Fragmin)
 Ardeparina (Normiflo)
 Tinzaparina (Innohep)
ANTICOAGULANTES ORAIS
Ap€s a utiliza•‚o da heparina na fase aguda, segue-se com os anticoagulantes orais, cujos principais
representantes s‚o: Warfarin e Decumarol. Essas duas drogas inibem a carboxila•‚o de prote†nas vitamina K-
dependentes, inibindo a gera•‚o de fator Xa e trombina.
Esses anticoagulantes v‚o atuar principalmente nos fatores II, VII, IX, X, necessitando de 7 a 10 dias para ter um
efeito anticoagulante.
3
OBS : O modelo ideal de anticoagulante teria que obedecer aos seguintes critƒrios:
 Efeito antitromb€tico completo
 N‚o hemorr„gico
 Sem efeitos colaterais
 Qualquer via de administra•‚o
 Boa biodisponibilidade, 1 - 2x /dia
 N‚o atravessar barreira placent„ria
 N‚o provocar anticorpos
 N‚o animal
 F„cil obten•‚o
 Baixo custo
 N‚o seja necess„rio controle laboratorial
207
Outros representantes s‚o: Hirudina (derivada de toxinas da sanguessuga, respons„vel por promover a
persistŽncia do sangramento nos locais de trauma), Bivalirudina, danaparóide (orgaran), Dabigatrana (Pradaxa –
atualmente ƒ liberado apenas para profilaxia de cirurgias ortopƒdicas, naqueles pacientes com pr€teses).
OUTRAS DROGAS
 Inibidores diretos da Trombina
 Drogas antiplaquet„rias; AAS
 Trombol†ticas
SCREENING PARA TROMBOFILIAS (INDICAÇÕES)

 Em todos os pacientes com tromboembolismo idiop„tico ou recorrente.
 Em pacientes jovens com eventos tromboemb€licos.
 Na ocorrŽncia de tromboses em s†tios n‚o usuais.
 Hist€ria familiar positiva para trombofilia.
208
MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
HEMATOLOGIA
DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS

As doenças mieloproliferativas crônicas (DMC) constituem um grupo de doenças hematológicas que apresentam
os seguintes componentes em comum: (1) corresponder a uma proliferação clonal de elementos hemopoéticos
totipotentes; (2) apresentar aspectos histológicos que frequentemente se sobrepõem, ou seja, de proliferação dos
elementos hemopoéticos, por vezes com pouco ou nenhum componente displásico à morfologia; (3) apresentar
hematopoese eficaz, pelo menos nas fases iniciais da doença (diferentemente das SMD); (4) apresentar, em alguma
fase da evolução do processo, mielofibrose, a qual pode levar ao esgotamento da hemopoese e, portanto, à morte por
insuficiência medular (esta pode ocorrer, também, em decorrência da crise blástica, ou seja, transformação em uma
leucemia aguda); (5) ter em comum alguns aspectos clínicos, como a existência de uma fase inicial que pode passar
despercebida por muito tempo e mesmo ser diagnosticada em hemogramas de rotina. Esta é seguida por uma fase
clínica, com sinais e sintomas, como aumento de uma ou mais das séries hemopoéticas no sangue periférico,
esplenomegalia importante, fenômenos circulatórios e vasculares (pletora, tromboses e hemorragias).
As DMC são, portanto, doenças que correm em virtude de mutações na célula precursora da linhagem mielóide,
que é a célula precursora mielóide, condicionada a formação de hemácias, granulócitos (basófilos, neutrófilos e
eosinófilos), monócitos e plaquetas. Desta forma, as seguintes doenças constituem o grupo que caracterizam a
síndrome mieloproliferativa crônica:
 Leucemia Mielóide Crônica (LMC)
 Policitemia Vera
 Mielofibrose
 Trombocitemia Essencial
Em cada uma destas doenças, existe o aumento específico da produção de um determinado grupo de células: a
LMC caracteriza-se pela produção exagerada de granulócitos neutrófilos; na Policitemia Vera, existe um aumento dos
níveis de hematócrito e hemoglobina; a Mielofibrose é caracterizada por fibrose da medula óssea, esplenomegalia e
hematopoiese extramedular; na Trombocitemia Essencial, como o próprio termo sugere, existe aumento na produção de
plaquetas. Muito embora, na fase inicial, as DMC geralmente cursam com aumento de todas as linhagens.
FISIOPATOLOGIA
O mecanismo por trás das DMC é bastante simples: uma alteração cromossômica por uma anormalidade
adquirida envolvendo a célula-tronco hematopoética promove a proliferação desordenada de unidades precursoras de
grupos celulares da linhagem mielóide. Desta forma, temos:
209
 Alterações no precursor granulocítico promovem a leucemia mielóide crônica (LMC);

 Alterações no precursor de células vermelhas provem a policitemia vera;
 Alterações no precursor de megacariócitos promovem a trombocitose essencial;
 Alterações que promovam uma fibrose reativa medular podem levar à mielofibrose.
Além do mecanismo fisiopatológico que envolve a gênese destas doenças, nota-se que cada uma delas pode
evoluir ou cursar com alterações que possam caracterizar outra doença. Como mostrado no esquema visto na página
anterior, a LMC, em até 70% dos casos, pode evoluir para leucemia mielóide aguda na forma de uma crise blástica (ver
1
OBS ), assim como a policitemia vera (10%) e a mielofibrose (10% dos casos). A policitemia vera também pode evoluir,
em 30% dos casos, para a mielofibrose.
1
OBS : O Imatinibe (Glivec®), um inibidor específico da tirosina-quinase, utilizado no tratamento da LCM diminui,
exageradamente, a possível evolução da LMC para uma LMA, reduzindo a porcentagem de 70% para apenas 2%,
aproximadamente.
Desta análise, concluímos que, de um modo geral, todas estas doenças podem se apresentar, clinicamente,
semelhantes e confundíveis. Na fase inicial de uma Trombocitemia Essencial, por exemplo, além de identificar um
aumento de plaquetas, também podemos identificar altos níveis de hemoglobina e hemácias. Somente com a evolução
cronológica, cada doença toma um rumo específico, cursando com o aumento individualizado de sua respectiva
linhagem.
P OLICITEMIA V ERA
A policitemia vera (também conhecida por policitemia rubra vera) é um distúrbio mieloproliferativo crônico devido
à anormal multiplicação clonal de uma célula progenitora hematopoiética pluripotencial na ausência de estímulo
fisiológico reconhecível, em que ocorre superprodução de eritrócitos sobretudo, bem como de granulócitos e plaquetas
de fenótipo normal.
FISOPATOLOGIA
Mutações na stem-cell levam a proliferação das três linhagens de células: granulocítica, eritrocítica e
megacariocítica. Apesar disso, há uma predominância da eritrocitose. Sua etiologia ainda é desconhecida; porém,
acredita-se que, em 50% dos casos, haja mutação do gene Janus Kinase 2 (JAK-2).
QUADRO CLÍNICO
 Síndromes hemorrágicas (25% dos casos)
 Prurido intenso após o banho;
 Úlcera péptica (em virtude dos níveis elevados de histamina)
 Hipertensão arterial sistêmica;
 Eritromegalia;
 Ocasionamente, pode haver esplenomegalia.
 Fenômenos tromboembólicos (> 50% dos pacientes).
 Acidentes vasculares encefálicos em 1/3 dos casos
 Síndrome de Budd-Chiari (10%): caracterizada pela hipertensão portal com hepatomegalia causada pela
obstrução venosa (por trombose) do sistema de drenagem do fígado, frequentemente evoluindo com
varizes esofágicas, encefalopatia hepática e coagulopatia por insuficiência hepática.
 Síndrome de Hiperviscosidade.
 Cefaléia  Distúrbios visuais
 Tontura  Zumbidos
 Parestesias
Na imagem, podemos observar uma paciente do sexo feminino, 68 anos, portadora de

policitemia vera, apresentando Hb de 18g/dl e fácieis pletórica. Como se sabe, a faixa de
normalidade de hemoglobina de pacientes do sexo feminino está em torno de 12 a 14g/dl.
210
DIAGNÓSTICO
O diagn€stico da policitemia vera se estabelece atravƒs da an„lise de critƒrios.
 Hb> 18,5 (H) ou >16,5 (M) ou aumento da massa eritrocit„ria
Critérios maiores.
 Muta•‚o JaK -2 e/ou V617F
 Bi€psia de medula €ssea compat†vel
Critérios menores.  Eritropoietina baixa
 Forma•‚o de col’nia eritr€ide end€gena (in vitro)
Diagnóstico: 2 critƒrios maiores + 1 menor; ou
1 critƒrio maior + 2 critƒrios menores.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
 Hipoxemia (doen•a pulmonar ou card†aca,  Tumores secretores de eritropoietina
grandes altitudes)  Doen•a renal c†stica
 Carboxiemoglobina (uso de tabaco)  Eritrocitose espˆria, com redu•‚o do volume
 Certas hemoglobinopatias caracterizadas por plasm„tico e massa eritrocit„ria normal alta
liga•‚o firme ao O2 (sIndrome de Gaisbock)
 Eritrocitose congŽnita (muta•…es ativadoras do  Outros distˆrbios mieloproliferativos
receptor Epo ou gene VHL)
TRATAMENTO
O tratamento destes pacientes tem como objetivo a manuten•‚o de um hemat€crito menor que 45% para
homens e menor que 43% nas mulheres, o que ƒ facilmente obtido atravƒs da flebotomia. Tais objetivos s‚o
respons„veis por uma sobrevida global em 7 anos em torno de 80%.
Portanto, o tratamento pode ser feito da seguinte forma:
 Baixo risco:
o Flebotomia: consiste na retirada do sangue (de, no m„ximo, 10% da volemia) sem que este seja
reutilizado de forma terapŽutica – ƒ, simplesmente, desprezado. A flebotomia visa a retirada de 0,7ml de
sangue/kg de peso para homens e 0,6ml de sangue/kg de peso para mulheres. Naqueles pacientes que
apresentam problemas de parestesias e dormŽncia nos l„bios, podemos associar o uso de Aspirina,
100mg/dia.
 Risco intermediário:
o Hidroxiuréia: por se tratar de uma doen•a cr’nica, a flebotomia pode se tornar ineficaz (pois, ap€s a
retirada, a medula pode passar a sintetizar novas cƒlulas cada vez mais rapidamente). Com isso,
podemos associar Hidroxiurƒia e AAS. ‡ o tratamento mais utilizado em termos evolutivos.
 Alto risco:
o Hidroxiurƒia + AAS 100mg/dia
MIELOFIBROSE
‡ caracterizada por uma prolifera•‚o de megacari€citos e granul€citos na medula €ssea, o que leva a uma
fibrose reacional da medula. Com isso, as cƒlulas medulares permanecem impedidas de sofrer mitose devido ‘ fibrose, o
que produz uma migra•‚o de cƒlulas para periferia org‹nica, ocasionando uma prolifera•‚o hematopoiƒtica em €rg‚os
que participaram da hematopoese no per†odo embrion„rio (ou seja, ba•o e f†gado).
QUADRO CLÍNICO E DADOS LABORATORIAIS

 Sintomas de pancitopenia: anemia (60% dos casos), infec•…es e sangramento; associados a aumento de f†gado
e ba•o.
 Leucoeritroblastose: aumento de leuc€citos e
eritroblastos no sangue circulante.
 Esplenomegalia (95% dos casos)
 Hepatomegalia (65% dos casos)
 Hipertens‚o porta e S†ndrome de Budd-Chiari
(trombose de veias supra-hep„ticas).
 Fen’menos hemorr„gicos (16%)
 Presen•a de dacri€citos em grande quantidade
(hem„cias em l„grimas)
 25% s‚o assintom„ticos
211
DIAGNÓSTICO
 Aspira•‚o de medula €ssea com frequŽncia ƒ “seca” (dry tap)
 Bi€psia de medula €ssea: fibrose
 JAK 2 positivo em 50% casos
 Hemograma: Leucoeritroblastose + Hem„cias em l„grimas (dacri€citos)
 Leucemia miel€ide cr’nica
 Leucemia neutrofilica cr’nica
 S†ndromes mielodispl„sicas (SMD)
 S†ndromes mieloproliferativas cr’nicas
 S†ndromes mieloproliferativas/mielodispl„sicas
TRATAMENTO
Atualmente, n‚o h„ um tratamento espec†fico para essas doen•as. Podemos lan•ar m‚o da Hidroxiurƒia ou
tentar transfus…es sangu†neas, com reposi•‚o de plaquetas e/ou hem„cias, se necess„rio.
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
Caracteriza-se por ser uma doen•a mieloproliferativa clonal que envolve primariamente a linhagem
megacarioc†tica. Consiste em um diagn€stico de exclus‚o e pode ser biologicamente heterogŽnea.
Nesses pacientes, h„ uma trombocitose cr’nica com n†veis plaquet„rios acima de 600.000 (VN: 150.000 a
400.000 por microlitro de sangue). Quando as plaquetas atingem valores acima de 1 milh‚o, j„ existem grandes riscos
de ocorrer fen’menos tromboemb€licos e hemorr„gicos. Acomete com uma maior frequŽncia pacientes idosos (6Œ-7Œ
dƒcadas de vida).
QUADRO CLÍNICO
 Mais de 50% dos pacientes s‚o assintom„ticos
 Sintomas microcirculat€rios (cefalƒia, distˆrbios visuais, auditivos, Reynaud, eritromegalia)
 Fen’menos tromb€ticos (AIT, isquemia digital)
 Fen’menos hemorr„gicos (mucosas, TGI)
 Esplenomegalia em 50% dos casos
 Hepatomegalia em 15% a 20%
 JAK2 positivo em cerca de 50% casos
DIAGNÓSTICO
 Nˆmero aumentado de plaquetas;
 Bi€psia de medula €ssea;
2
 AusŽncia do cromossomo Filadƒlfia (ver OBS ).
2
OBS : O cromossomo Filadélfia ou transloca•‚o Filadƒlfia ƒ uma anormalidade cromoss’mica que est„ associada ‘
leucemia miel€ide cr’nica. Corresponde a uma transloca•‚o cromoss’mica rec†proca envolvendo os bra•os longos dos
cromossomos 9 e 22. Ele ƒ encontrado em mais de 90% dos casos de leucemia miel€ide cr’nica (LMC). Entretanto, a
presen•a do cromossomo Filadƒlfia n‚o ƒ suficientemente espec†fica para diagnosticar a LMC, j„ que ele tambƒm ƒ
encontrado na leucemia linfobl„stica aguda (LLA, 25-30% em adultos e 2-10% em casos pedi„tricos) e ocasionalmente
na leucemia miel€ide aguda (LMA).
 Outros distˆrbios mieloproliferativos (especialmente policitemia vera)
 Trombofilias
 Infec•‚o cr’nica ou doen•a auto-imune, c‹ncer visceral (trombocitose reativa)
 DeficiŽncia de ferro
TRATAMENTO
 Hidroxiurƒia
 Anagrelide
 šcido acetilsalic†lico em baixas doses, se necess„rio, para prevenir sintomas vasotromb€ticos.
212
MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
HEMATOLOGIA
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA

A leucemia mielóide aguda (LMA) ƒ uma doen•a caracterizada por uma prolifera•‚o clonal e matura•‚o
aberrante de um dos precursores hematopoiƒticos da linhagem miel€ide. Com maior frequŽncia em idoso, com idade
superior a 65 anos, o paciente com leucemia deve ser assistido por uma equipe multidisciplinar, com comunica•‚o
interdisciplinar, destacando-se o pr€prio mƒdico oncologista, hematologista, fisioterapeuta, assistente social,
enfermeiros.
A LMA surge com uma altera•‚o genƒtica na cƒlula hematopoiƒtica, que faz com que as cƒlulas jovens, que s‚o
as cƒlulas imaturas (tambƒm denominadas de bl„sticas), proliferem de maneira exacerbada. Com isso, h„ uma perda da
capacidade do amadurecimento celular, bem como de sua diferencia•‚o, com consequente acˆmulo de cƒlulas imaturas
na medula €ssea, de modo a impedir que a hematopoiese ocorra de maneira eficaz.
Em consequŽncia, o paciente apresentar„ anemia, plaquetopenia, leucocitose ou leucopenia. Na teoria, o
paciente deveria apresentar uma leucopenia, atƒ porque, o acˆmulo de blastos na medula €ssea faz com que o
continente (leia-se o espa•o interno da medula €ssea), impe•a que as cƒlulas normais funcionem. Mas, a quantidade de
cƒlulas imaturas ƒ t‚o grande que, os blastos chegam a transbordar da estrutura medular e alcan•am o sangue,
cursando com uma leucocitose, porƒm, ‘ custa de cƒlulas bl„sticas.
EPIDEMIOLOGIA
No geral, a leucemia miel€ide aguda corresponde a mais de 80% de todas as leucemias que possam afetar a
popula•‚o da idade adulta, bem como, 15 a 20% da faixa et„ria pedi„trica. No contexto geral, representa uma estat†stica
de 2,4 casos para cada 100 mil habitantes, com incidŽncia aumentada com o acrƒscimo da idade. Para se ter idƒia, a
estat†stica da LMA, quando levamos em conta a popula•‚o acima de 65 anos, atinge a cifra de 12,6 casos por 100.000
habitantes.
ETIOLOGIA E F ATORES DE R ISCO

 Radia•‚o ionizante. ‡ uma etiologia, de certeza, comprovada na LMA. A participa•‚o da radia•‚o ap€s as
explos…es at’micas em Hiroshima e Nagasaki traduz que a natureza da radia•‚o tem rela•‚o direta com o
aumento das estat†sticas da LMA.
 Subst‹ncias qu†micas: benzeno, derivados do petr€leo, solventes, pesticidas
 Agentes quimioter„picos
 Doen•as genƒticas, tal como a s†ndrome de Down, com incidŽncia aumentada em 15 vezes, quando
comparadas com a popula•‚o normal.
 Anemia de Fanconi: s†ndrome autoss’mica recessiva que cursa com altera•…es renais, do tipo “rim em
ferradura”, bem como altera•…es do crescimento e desenvolvimento €sseo.
 S†ndrome de Bloom, que ƒ caracterizada por quebras cromoss’micas frequentes.
 S†ndrome de Schawchman-Diamond
 S†ndrome de Kostman
Os sintomas e sinais surgem de forma, praticamente, abrupta. A hist€ria ƒ de 10 a 15 dias com sintomas
inespec†ficos de insuficiŽncia medular, tais como fraqueza, palidez cut‹neo-mucosa, baixa imunidade e, em seguida,
sangramentos (que ƒ traduzido por equimoses, petƒquias, hemorragias, epistaxe). No geral, os sintomas e sinais
simplesmente reproduzem uma deficiŽncia na produ•‚o celular pela medula €ssea devido ‘ prolifera•‚o exagerada de
blastos que nela ocorre. Associado ao quadro generalizado, o paciente pode ainda apresentar febre, que pode ser por
conta da atividade da doen•a e/ou infec•‚o associada pela imunodeficiŽncia.
No exame f†sico, podemos ainda notar o aumento do ba•o e f†gado (hepatoesplenomegalia), que nos informa
que houve uma infiltra•‚o de cƒlulas imaturas (bl„sticas), em tais €rg‚os. Outra informa•‚o importante ƒ que, em
algumas ocasi…es, tambƒm pode ocorrer infiltra•‚o de cƒlulas bl„sticas na pele, formando uma tumora•‚o, que recebe a
denomina•‚o especial de cloroma.
 Sinais e sintomas de anemia, fen’menos hemorr„gicos, com ou sem febre;
 Hepatoesplenomegalia;
 Cloroma;
 Infiltra•‚o do SNC ƒ rara (o que possibilita j„ uma diferencia•‚o da leucemia linf€ide aguda, cuja infiltra•‚o
neurol€gica ƒ um evento mais comum).
213
AVALIA„‚O DIAGN•STICA
Diante do paciente com o quadro sintomático previamente descrito, o médico assistente faz a investigação a
partir do hemograma. Através dele, podemos, em 90% dos casos, observar uma anemia normocítica e normocrômica,
podendo se associar a leucocitose/leucopenia, com ou sem presença de blastos (BL) no sangue periférico. Aliado ao
hemograma, ocorre ainda um aumento do ácido úrico, bem como do DHL, demonstrando que há uma renovação celular,
com produção de mais células blásticas. O mielograma demonstra mais de 20% de blastos no esfregaço.
 Hemograma: anemia (normocítica e normocrômica) em 90% dos casos, leucopenia ou leucocitose (mais
comum) ou normais, com ou sem blastos no sangue periférico, plaquetopenia.
 Alterações metabólicas, hiperuricemia, aumento do DHL
 Mielograma: é o único exame que faz diagnóstico de leucemia mielóide aguda: os exames anteriormente
citados somente fazem suspeita de LMA, a confirmação somente é obtida pelo mielograma. A principal alteração
evidente é a população dos blastos maior que 20% no esfregaço.
MIELOGRAMA
O paciente é colocado em decúbito dorsal, e o médico insere uma agulha perpendicularmente ao esterno, crista
ilíaca ou tíbia. É feita mediante a aplicação de anestesia local, em seguida, o médico deve aspirar uma pequena
quantidade de medula óssea. O conteúdo é colocado no esfregão e é corado por corantes específicos, avaliados pela
microscopia. A lâmina deve ser analisada sob os seguintes aspectos: forma das células, contagem das células, etc. A
forma dos blastos, que é identificado pelo mielograma, também define se é uma leucemia mielóide aguda ou linfóide.
Na linhagem linfóide, quando a alteração genética é na célula progenitora, ocorre uma leucemia linfóide aguda,
que pode ser de linhagem B ou T. As alterações genéticas nas células primordiais genitores mieloide cursa com LMA,
que pode comprometer o setor neutrofílico, monofílico, leucemia megacarioblástica, eritroleucemia (que compromete os
eritroblastos).
CITOQUÍMICA
A citoquimica sempre foi muito utilizada, mas, ao longo dos anos, perdeu espaço para a imunofenotipagem.
 Mieloperoxidase (MPO): enzima presente nos grânulos azurófilos das células granulocíticas e monocíticas.
Positivo na LMA, é a mais sensível das variáveis avaliadas pela citoquímicas.
 Sudam Black: cora em negro os fosfolipídios presentes em granulocitos e monócitos. Positivo na LMA
 Esterase não-específica: enzima presente nos monócitos que cliva a alfa-naftil do corante que reage corando.
Positivo na LMA
 PAS (reação do periódico de Schif): o glicogênio das células da LLA reage com composto de Shif, corando em
bloco. É o único exame que é positivo na leucemia linfóide aguda, mas negativo na LMA. Portanto, podemos
diferenciar a LMA da LLA a partir do PAS.
IMUNOFENOTIPAGEM
É um exame capaz de obter características da linhagem da leucemia. A partir da imunofenotipagem, obtemos
informações sobre os antígenos de superfície do blasto, que são característicos, a depender da linhagem, se é mielóide
ou linfóide. É feito no momento em que o médico procede do mielograma, ou seja, parte do material aspirado é colocada
no tubo de ensaio em contato com o EDTA e os anticorpos monoclonais.
Colocamos os anticorpos monoclonais para pesquisar linhagem mielóide (CD13, CD33) e da linhagem linfóide
(CD19, CD20). Em seguida, avalia-se o tubo de ensaio. Caso seja mielóide, ocorre uma reação com os anticorpos
monoclonais previamente descritos, demonstrando uma fluorescência na avaliação pela citometria de fluxo. A linhagem
mielóide possui, basicamente, independente da sua subclassificação, os marcadores CD13 e CD 33. É valido lembrar
que o sangue periférico de indivíduos que não possuem leucemia também pode cursar com CD13 e CD33 positivos.
Devemos diferenciar pelo fato que, na leucemia, as células que predominam são células blásticas (imaturas).
 CD34, CD117 demonstram que as células são imaturas
 Na fase promielocítica, o CD34, CD117 são negativos. Neste caso, devemos avaliar a presença do CD14, CD15
e CD11c.
 Na fase M6, ocorre fluorescência pela citometria de fluxo com a glicoforina A.
214
CITOGEN‡TICA DA LMA
A avalia•‚o citogenƒtica somente serve para avaliar o progn€stico do paciente, principalmente, no que se refere
a necessidade ou n‚o de realizar transplante de medula €ssea.
 Grupo de progn„stico favor€vel: t(8;21) LMA M2, t (15;17) LMA M3, Inv 16, LMA M4; A forma LMA-M2, que ƒ
a que possui menos de 90% de blastos possui bom progn€stico.
 Grupo de progn„stico desfavor€vel: cari€tipo complexo, monossomias do 5 ou 7.
 Grupo de progn„stico intermedi€rio: cari€tipo normal ou anomalias n‚o inclu†das nos outros subgrupos.
ANORMALIDADES MOLECULARES
 Baixo risco: citogenetica normal com muta•‚o da NPM1 ou muta•‚o da CEBPA
 Alto risco: Alta express‚o da EVI1/ Citogenƒtica normal, com FLT3-ITD na ausŽncia de muta•‚o da NPM1
CLASSIFICA„‚O
O grupo franco-americano-brit‹nico (FAB), classificou as leucemias agudas em M0 – M7, segundo a quantidade
e morfologia de blastos encontrados, auxiliando na determina•‚o do progn€stico do paciente.
M0- MPO + por mƒtodo imunol„gico CD13+, CD33+

M1 - >90% de blastos MPO+ > 3% blastos
M2 - % de blastos > de 20 e 90% na MO
M3- predom‹nio de cƒlulas promieloc‹ticas
M4 – componente monoc‹tico entre 20-80% > 5000 mon„citos no SP
M5 – componente monoc‹tico > 80%
M6 – Blastos>20%, eritroblastos>50%
M7 – Megacarioblastos>20%
 M0. O subtipo M0 ƒ a leucemia miel€ide mais imatura. Por ser t‚o imatura, chega ao ponto em que a morfologia
do blasto pode ser dif†cil de ser analisada e, portanto, o diagn€stico diferencial entre a leucemia linf€ide e
miel€ide tambƒm pode ser complicado. A imunofenotipagem, que detecta os ant†genos de superf†cie dos blastos,
ƒ quem d„ o diagn€stico definitivo.
‡ a forma mais imatura. A morfologia ƒ de dif†cil diferencia•‚o, por se tratar de

blastos que tem um nˆcleo que toma quase toda a cƒlula, com citoplasma escasso. O
nˆcleo ƒ bem condensado, (geralmente, ƒ bem roxo), sem a presen•a de gr‹nulos
citoplasm„ticos. O diagn€stico diferencial com a forma linf€ide ƒ feito atravƒs da
imunofenotipagem.
 M1. O subtipo M1 ƒ a que possui mais de 90% de blastos no esfrega•o, significando que a medula apresenta-se
repleta de cƒlulas imaturas.
H„ uma maior predomin‹ncia de blastos. O blasto ƒ bem maior que a

anterior, com colora•‚o mais clara, contendo alguns gr‹nulos dentro do
citoplasma. Isso ƒ chamado de bastŽo de Auer, que ƒ patognom’nico da
leucemia miel€ide aguda.
 M2. O subtipo M2 ƒ o que possui mais de 20% de blastos e menos de 90%. O ponto de corte para diferenciar se
a leucemia ƒ, realmente, aguda ƒ a predomin‹ncia de 20% de blastos. Acima de 90%, conforme vimos
anteriormente, ƒ M1.
Maior predom†nio de cƒlulas bl„sticas, miel€citos, segmentados, bast‚o, com

quantidade entre 20 e 90% de blastos.
215
 M3. Também denominada de leucemia promielocítica, é a que cursa com um predomínio de promielócitos, ou
seja, o blasto conseguiu se diferenciar até o promielócito. Na maioria das vezes, ocorre em decorrência de uma
alteração genética, denominada de translocação 17-17, considerada uma leucemia de bom prognóstico.
Entretanto, nas células promielocíticas, há uma grande quantidade de grânulos azurófilos, que são pró-
coagulantes. Deste modo, o seu rompimento cursa com uma coagulação, em especial, trombose venosa
profunda. Muitas das vezes, o paciente pode evoluir para sangramentos difusos, caracterizando uma CIVD, com
consumo dos fatores de coagulação. A forma promielocítica é a que tem muitos grânulos, que, juntos, formam o
bastão de Auer. Além disto, há as células de Faggot, que são características da leucemia promielocítica.
 M4. Subtipo que possui componente monocítico. Cursa com prevalência de 20 a 80% de blastos na medula
óssea, o restante representa monócitos maduros. Há células blásticas em maior proporção quando comparada
com as células monocíticas já maduras.
 M5. Muito semelhante com a forma M4; a diferença é que o componente monocítico é superior a 80%.
 M6. Também denominada de eritroleucemia, que cursa com mais de 20% de blastos, e mais de 50% de
eritroblastos
 M7. Denominada de megacarioblástica.
DIAGN•STICOS DIFERENCIAIS
 Anemia aplástica
 Síndrome mielodisplásica hipocelular
 Leucemia Aguda De Linhagem Ambígua
 Leucemia de Tipo celular não Especificado
 Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA)
 Linfoma Não Hodgkin
 Reação Leucemoide
TRATAMENTO
O tratamento consiste essencialmente na quimioterapia, e está dividido em três fases: indução, consolidação
(pós-remissão) e manutenção/intensificação. O objetivo da fase de indução é conseguir uma remissão completa,
reduzindo a quantidade de células leucêmicas a um nível indetectável. Já o objetivo da fase de consolidação é eliminar
qualquer resíduo da doença que não tenha sido detectado com a finalidade de se obter a cura.
De um modo geral, o tratamento visa erradicar as células imaturas que povoam a medula óssea, bem como
recuperar a função medular, principalmente, a hematopoiética.
216
INDUÇÃO
 Indu•‚o: tem a finalidade de causar a remiss‚o completa da presen•a de cƒlulas imaturas, atravƒs dos
quimioter„picos: Daunorrubicina + Ara-C
 Remiss‚o completa (RC) normaliza•‚o do hemograma (cƒlulas bl„sticas < 5%)
 Refratariedade: troca de esquema com outras drogas e doses mais intensas
A fase de indu•‚o ƒ a que se administra a Daunorrubicina por 3 dias e Ara-C por 7 dias. Nos primeiros 7 dias,
os pacientes queixam-se de n„useas, v’mitos e inapetŽncias, portanto, devemos administrar antiemƒticos e protetores
g„stricos. A partir do D1 (1• dia), ap€s a quimioterapia, atƒ o D14, ocorre uma a•‚o realmente efetiva dos medicamentos
que foram utilizados, ocorrendo a destrui•‚o das cƒlulas imaturas (defeituosas), bem como as cƒlulas normais do
paciente. Durante esta etapa, o paciente apresenta anemia severa, plaquetopenia, infec•…es, etc. Tambƒm nesta etapa,
o mƒdico deve prescrever antibi€ticos de amplo espectro (gram-negativos e anaer€bios), anti-fˆngicos, concentrado de
hem„cias e plaquetas, etc. Em seguida, devemos administrar Granuloquine, que ƒ o fator estimulador de col’nia de
granul€citos.
Cerca de 14 – 20 dias ap€s a quimioterapia, devemos realizar um novo mielograma. Da†, temos:
 A presen•a de menos de 5% de células blásticas indica uma remissão completa, sendo indicada, ent‚o, o
in†cio da fase de consolida•‚o
 Caso o mielograma demonstre 6 a 10% de células blásticas, o paciente apresentou uma remissão parcial e,
por isso, devemos otimizar as doses;
 A presen•a de mais de 10% de células blásticas indica que n‚o houve remiss‚o. Neste caso, devemos trocar
o esquema, utilizando outros tipos de drogas.
CONSOLIDAÇÃO
 Consolida•‚o: visa prevenir recidiva precoce. Repete-se o esquema da indu•‚o com as mesmas doses e
drogas. Somente deve ser indicada nos pacientes que sofreram a remiss‚o completa.
2
 Manuten•‚o ou intensifica•‚o no intuito de evitar recidivas tardias: Ara-C em altas doses (3g/m /dia por 3 dias);
 Profilaxia do SNC: LMA com componente monoc†tico ou com leucocitose importante.
A etapa de consolida•‚o somente deve ser feita caso o paciente apresente remiss‚o completa. Consiste,
basicamente, em prevenir uma recidiva precoce. O paciente deve ser submetido ao mesmo esquema da primeira fase
do tratamento. Logo ap€s a consolida•‚o, devemos avaliar os seguintes critƒrios:
 Idade inferior a 50 anos, irmão HLA compatível: transplante de medula €ssea
 LMA de risco intermediário e desfavorável: indica-se transplante de medula €ssea
 Idade inferior a 50 anos, sem irmão HLA compatível: o paciente ƒ colocado na lista de banco de medula.
TRATAMENTO DA LMA TIPO M3 (FAB)

Quanto ao tipo M3 de LMA da FAB, tambƒm conhecido como leucemia promielocítica aguda, ƒ quase que
universalmente tratado com a droga ATRA (em inglŽs all-trans-retinoic acid) dois dias antes da quimioterapia de indu•‚o.
Estes casos requerem muita aten•‚o para a preven•‚o da coagula•‚o intravascular disseminada (CIVD). Este
tratamento, ƒ importante consegue induzir a diferencia•‚o do pr€-miel€cito, reduzindo as possibilidades de CIVD (uma
vez que o pr€-miel€cito ƒ repleto de gr‹nulos pr€-coagulantes).
2
Portanto, para pacientes com LMA M3 podemos utilizar ATRA 45mg/m /dia atƒ remiss‚o + Daunorrubicina
2
45mg/m /dia (D1-D3). Utilizando este esquema, a maioria dos pacientes com M3 s‚o curados (da† o bom progn€stico
deste tipo de leucemia).
RECIDIVA DA LMA
Apesar da agressividade das terapias de indu•‚o e consolida•‚o, somente 20-30% dos pacientes conseguem
curar-se da doen•a totalmente. Para os pacientes que sofrem uma recidiva, a ˆnica terapia potencialmente curativa com
comprova•‚o atƒ o momento ƒ o trasplante de medula óssea (para os pacientes que n‚o haviam efetuado o
transplante anteriormente).
Para aqueles pacientes que apresentam uma reincidŽncia de LMA e n‚o s‚o candidatos a um transplante de
medula €ssea, ou que sofram uma reincidŽncia da doen•a ap€s haver recebido o transplante, existe a possibilidade de
se oferecer como volunt„rio para pesquisas cient†ficas de novas drogas (como a clofarabina). Outra op•‚o ƒ a
administra•‚o de cuidados paliativos para minimizar o sofrimento.
TRATAMENTO DE SUPORTE E C OMPLICA„ŠES

 Processo infeccioso:
 Aminoglicos†deo associada a Cefalosporina de 2Œ ou 3Œ gera•‚o (pseudomonas, Gram negativos,
anaer€bios)
 Vancomicina (S. aureus) 40 mg/kg/dia 6/6h
 Anfotericina (fungos): 0,5 – 1,0 mg/kg/dia
217
2 2
 Profilaxia para Pneumocystis carini com Bactrim (750mg/m /dia de Sulfametoxazol e 150mg/m /dia de
Trimetroprima 3x/semana)
 Gastrointestinais
 Ondacentrona 3 a 5 mg/m2/dia ou 4mg de 8/8h
 Ranitidina 2 a 4 mg/kg/dia
 Distúrbios metabólicos
 Alupurinol 300mg/dia
1
 Hiperhidrata•‚o (para evitar a síndrome de lise tumoral – ver OBS ).
 Bicarbonato de s€dio
1
OBS : A síndrome de lise tumoral ƒ uma condi•‚o cl†nica que pode ser identificada em pacientes que fazem uso de
quimioter„picos ou de Alupurinol, e que apresentam les…es celulares que resultam em obstru•‚o tubular. Consiste em
um grupo de complica•…es metab€licas que podem ocorrer ap€s o tratamento de um c‹ncer, geralmente linfomas e
leucemias, e ‘s vezes atƒ mesmo sem um tratamento prƒvio. Estas complica•…es s‚o causadas pelos produtos da
destrui•‚o das cƒlulas cancer†genas que morrem com o tratamento e incluem hipercalemia, hiperfosfatemia e
hiperuricemia, hipocalcemia e consequentemente nefropatia aguda por „cido ˆrico e insuficiŽncia renal aguda. Tal
s†ndrome pode ser evitada fazendo-se uma hiperhidrata•‚o antes da administra•‚o do Alupurinol.
 Suporte hemoterápico
 Tentar deixar a Hb em torno de 10g/dL
 Tentar deixar a contagem de plaquetas acima de 20.000
 Concentrado de plaquetas 10 U/kg (para valores de plaquetas abaixo de 20.000)
 Síndrome do ATRA
 15% dos pacientes
 Febre, aumento de peso, insuficiŽncia respirat€ria, infiltrados pulmonares, derrame pleural, hipotens‚o,
insuficiŽncia renal.
 O tratamento ƒ o de suspender o ATRA, e lan•ar m‚o do uso de Dexametasona 10 mg EV, 12/12h por 3 dias.
218
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA

A leucemia mielóide crônica (LMC) ƒ uma forma de leucemia cr’nica caracterizada pela prolifera•‚o clonal de
cƒlulas da linhagem granuloc†tica sem a perda de capacidade de diferencia•‚o, decorrente de uma muta•‚o na cƒlula-
tronco pluripotente.
Trata-se, portanto, de uma doen•a mieloproliferativa caracterizada por uma aberra•‚o citogenƒtica ocasionada
por uma transloca•‚o entre o cromossomo 9 e 22 na cƒlula pluripotente. Essa transloca•‚o resulta em um cromossomo
22 mais encurtado, chamado de cromossomo Filadélfia (cromossomo Ph1). Ocorre a fus‚o de dois genes nos
cromossomos 9 e 22, chamados respectivamente de abl e bcr. ‡ uma doen•a mais comum em adultos entre 40-50.
Quando acomete jovens, a doen•a ƒ mais agressiva que o normal.
EPIDEMIOLOGIA
A LMC ocorre em todas as faixas et„rias, mas ƒ mais comum em pessoas de meia idade e idosos. Sua
incidŽncia anual ƒ de 1 a 2 pessoas por 100.000, sendo ligeiramente mais prevalente entre homens do que mulheres.
LMC representa de 15–20% de todos os casos de leucemia entre a popula•‚o ocidental. O ˆnico fator de risco
documentado ƒ a exposi•‚o ‘ radia•‚o ionizante; por exemplo, o aumento de casos de LMC em pessoas expostas a
bomba at’mica de Hiroshima ou Nagasaki.
As principais caracter†sticas epidemiol€gicas da LMC s‚o:
 Corresponde a 14% de todas as leucemias  ‡ mais frequente entre 40 e 60 anos de idade
 IncidŽncia ƒ de 1,6 casos por 100.000 habiantes,  Discreto predom†nio no sexo masculino (1,4:1)
aproximadamente (a incidŽncia aumenta com a idade)  O ˆnico fator de risco documentado ƒ a radia•‚o.
ETIOPATOGENIA
A LMC foi a primeira doen•a maligna claramente relacionada a uma anormalidade genƒtica, uma transloca•‚o
cromoss’mica conhecida como cromossomo Filadƒlfia.
Nesta transloca•‚o, partes de dois cromossomos (9 e 22) trocam de lugar. Como resultado, parte do gene bcr
(breakpoint cluster region) do cromossomo 22 se funde com o gene abl do cromossomo 9, formando o gene bcr-abl.
Esta fus‚o anormal dos genes gera uma prote†na tirosina-quinase de p210 ou p190 (p ƒ o peso da prote†na celular em
kDa). A tirosina quinase p190 ƒ mais comum na LMA e a tirosina quinase p210 ƒ mais comum na LMC.
Estas prote†nas interferem nos sinais de prolifera•‚o, aderŽncia e apoptose celular, causando instabilidade
gen’mica e fazendo com que a cƒlula fique mais suscet†vel a desenvolver anormalidade genƒticas futuras. Tais
anormalidades podem predispor ‘ transfoma•‚o celular maligna.
Os pacientes geralmente s‚o assintom„ticos no momento do diagn€stico, apresentando uma eleva•‚o na
contagem de leuc€citos em um exame laboratorial de rotina. Quando apresentam sintomas, temos:
 Fadiga  Artralgia
 Perda de peso  Desconforto no quadrante superior esquerdo do
 Sudorese abdome
 Anorexia  Esplenomegalia e hepatomegalia
FASES C LƒNICAS
A LMC geralmente ƒ dividida em trŽs fases baseando-se nas caracter†sticas cl†nicas e laboratoriais. Na ausŽncia
de interven•‚o, a LMC come•a tipicamente na fase cr’nica, e com o avan•o de muitos anos progride para uma fase
acelerada e finalmente para uma crise bl„stica. Crise bl„stica ƒ a fase terminal da LMC e clinicamente se comporta como
uma leucemia aguda. Alguns pacientes podem j„ se encontrar na fase acelerada ou na fase bl„stica na altura em que ƒ
feito o diagn€stico.
 Fase crônica: aproximadamente 85% dos pacientes com LMC est‚o na fase cr’nica na ƒpoca do diagn€stico.
Durante esta fase, pacientes s‚o geralmente assintom„ticos ou tŽm somente sintomas leves de fadiga no
momento do diagn€stico. A dura•‚o da fase cr’nica ƒ vari„vel (de 1 a 5 anos, em mƒdia) e depende do
diagn€stico prematuro assim como da terapia usada. Ultimamente, na ausŽncia de um tratamento curativo, a
doen•a evolui para a fase de acelera•‚o.
219
 Fase acelerada: caracterizada pela piora do estado geral, com aumento da esplenomegalia, da basofilia,
aumento gradativo dos leuc€citos, plaquetas e blastos. Os critƒrios da OMS para diagn€stico desta fase s‚o:
 10–19% mieloblastos no sangue ou na medula €ssea
 >20% bas€filos no sangue ou na medula €ssea
 Contagem de plaquetas <100.000, sem rela•‚o com a terapia
 Contagem de plaquetas >1.000.000, n‚o respondendo a terapia
 Evolu•‚o citogenƒtica com novas anormalidades em adi•‚o ao cromossomo Filadƒlfia
 Aumento da esplenomegalia ou da contagem de leuc€citos, n‚o respondendo a terapia
 Fase ou crise blástica: ƒ a fase final da evolu•‚o da LMC, e comporta-se como uma leucemia aguda, com
r„pida progress‚o e sobrevivŽncia curta. A crise bl„stica ƒ diagnosticada se algum dos seguintes critƒrios
estiverem presentes no paciente com LMC:
 Febre
 >20% mieloblastos, promiel€citos ou linfoblastos no sangue ou na medula €ssea
 Grandes agrupamentos de blastos na medula €ssea
 Desenvolvimento de cloroma (ou sarcoma granuloc†tico), ou seja, cole•‚o s€lida de cƒlulas leucemicas
fora da medula €ssea (principalmente, na pele)
DADOS LABORATORIAIS
 Hemograma:
 Anemia normoc†tica e normocr’mica  Basofilia
 Leucocitose (40.000 - 100.000) as custas de uma  Eosinofilia
neutrofilia com desvio a esquerda atƒ blastos (mas  Trombocitose 30%
sem sinais sugestivos de infec•‚o)  Trombopenia 10%
 Mielograma: a medula €ssea apresenta-se rica em cƒlulas (hipercelular), mostrando tambƒm hiperplasia do
tecido granulopoiƒtico.
 Outros achados: aumento do „cido ˆrico; diminui•‚o da fosfatase alcalina dos neutr€filos; aumento do DHL.
 Citogenética: Cari€tipo: 95% dos casos de LMC s‚o cromossomo Filadƒlfia positivo (Ph+) e 5% s‚o Ph-; FISH:
fus‚o do Abl e Bcr; rea•‚o em cadeia de polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR).
DIAGN•STICOS DIFERENCIAIS
O principal diagn€stico diferencial da LMC se faz com a rea•…es leucem€ides inerentes a infec•…es, por
exemplo.
Clínica LMC Reação leucemóide
Exame Sem sintomas ou; esplenomegalia; febre e anorexia; Infec•‚o (pneumonia), carcinoma (tumor necr€tico),
f†sico emagracimento. inflama•‚o (vasculite)
Sangue Leuc€citos > 100.000/mm3 com desvio ‘ esquerda atƒ Leuc€citos geralmente < 50000/mm3, com predom†nio de
perifƒrico blastos; basofilia; eosinofilia; plaquetas em nˆmero formas maduras (eventualmente, pode haver desvio a
normal ou aumentado; hem„cias em l„grima esquerda, mas que geralmente n‚o chega atƒ blastos),
(dacri€citos); eritroblastos circulantes e policromasia. mieloblastos raros, sem basofilia; plaquetas, geralmente,
normais.
Medula Hipercelular com rela•‚o leuco/eritrobl„stica > 10:1; Normocelular; rela•‚o LE 5:1; sem basofilia; megacari€citos
€ssea basofilia; aumento de megacari€citos e fibrose. normais.
Fosfatase Diminu†da Aumentada
alcalina
šcido ˆrico Aumentado Normal
Cari€tipo Cromossomo Philadelfia presente Cromossomo Philadelfia ausente
TRATAMENTO
 Hidroxiurƒia ou Bussulfan
 Interferon α
 Mesilato de Imatinibe (Glivec¥) 400mg/dia: nova droga, respons„vel por inibir a tirosina-aquina, e que vem
apresentando bons resultados.
 TMO com doadores relacionados: ƒ a ˆnica forma curativa de tratamento, embora s€ possa ser op•‚o para
pacientes com menos de 50 anos e com irm‚o HLA compat†vel. Apresenta uma taxa de remiss‚o de 80%, em
um seguimento de 2 anos. Na fase acelerada, este valor decresce para 35% e, na fase bl„stica, em torno de
20%.
220
SEGUIMENTO
Fazendo-se uso de Glivec¥, devemos proceder com o seguimento do paciente, promovendo estudo citogenƒtico
ao diagn€stico e, posteriormente, a cada 6 meses; ou dosagem do bcr-abl ao diagn€stico e a cada 3 meses. Para
identificar a efic„cia da resposta do paciente ao uso de Glivec, devemos avaliar critƒrios citogenƒticos:
 ‡ considerada resposta citogenƒtica completa quando o paciente n‚o apresenta mais nenhuma cƒlula Filadƒlfia
positiva.
 ‡ considerada resposta citogenƒtica parcial quando se tem atƒ 35% de cƒlulas Filadƒlfia positivas.
 ‡ considerada resposta citogenƒtica menor quando se tem de 35 – 65% de cƒlulas Filadƒlfia positivas.
 ‡ considerada resposta citogenƒtica m†nima quando se tem mais 65 – 95% de cƒlulas Filadƒlfia positivas.
 N‚o h„ respostas ao tratamento quando se observa mais 95% de cƒlulas Filadƒlfia positivas.
Nota-se, portanto, que o objetivo do tratamento da LMC ƒ, de fato, zerar a dosagem de bcr-abl, o que caracteriza
uma resposta molecular completa.
Entretanto, as cƒlulas do organismo podem desenvolver resistŽncia ao Glivec¥. Esta resistŽncia pode ocorrer
por muta•‚o do gene ou por mecanismos de expuls‚o da droga. Para suprir este problema, opta-se pelo uso de novas
drogas, tais como:
 Dasatinibe (Sprycel®)
 Inibidor oral de TK
 Pode ligar-se a conforma•‚o ativa e inativa do dom†nio da abl quinase
 Tambƒm inibe a familia Src, incluindo Src e Lyn.
 ‡ aproximadamente 300 vezes mais ativo do que IM.
 In vitro ƒ ativo contra a maioria dos subclones resistente ao IM, com exce•‚o do clone T315I
e provavelmente tambƒm de um clone mutante F317L.
 Nilotinibe (Tarsigna®)
 Nilotinibe ƒ um derivado aminopiridino ativo por via oral que age semelhante ao IM.
 Foi modificado para aumentar a afinidade vinculativa ao ATP da oncoproteina BCR-ABL.
 Tem 20 a 50 vezes a atividade inibit€ria de IM em linhagens celulares e est„ ativo em indiv†duos resistente
ao IM contra todas as linhagens celulares que ostentam muta•…es no dom†nio quinase ABL.
 Exce•‚o do T315I e o mutante Y253H que pode tambƒm ser relativamente resistente ‘ Nilotinibe.
221
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA
LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA

A leucemia linf€ide aguda (LLA ou leucemia linfobl„stica aguda) resulta da prolifera•‚o clonal maligna de
precursores linf€ides anormais (linfoblastos) que se acumulam na medula €ssea, no sangue perifƒrico, em €rg‚os e
tecidos. Esta prolifera•‚o clonal, assim como na LMA, ƒ decorrente de altera•…es genƒticas.
A LLA pode atingir tanto adultos como crian•as. Entretanto, enquanto que a LMA ƒ mais comum na vida adulta,
a LLA ƒ o c‹ncer infantil mais frequente (30% de todos os c‹nceres infantis), apresentando um pico de incidŽncia entre
os 2 e 5 anos de idade. A incidŽncia volta a aumentar ap€s os 60 anos. Trata-se de uma doen•a rapidamente
progressiva, que necessita de urgŽncia no tratamento.
EPIDEMIOLOGIA
 ‡ o c‹ncer mais comum na inf‹ncia (30% dos tumores da crian•a)
 Cerca de 75% dos casos ocorrem em crian•as com menos de 5 anos idade
 A incidŽncia volta a crescer em pacientes acima dos 65 anos
 ‡ mais comum no sexo masculino e em indiv†duos da ra•a branca
 A incidŽncia ƒ de 28 casos / 1 milh‚o de habitantes nos EUA.
ETIOLOGIA
As causas precisas do desenvolvimento desta patologia s‚o desconhecidas. Apenas uma pequena porcentagem
dos casos (<5%) est„ associada com a presen•a de alguma s†ndrome genƒtica (S†ndrome de Down, S†ndrome de
Bloom, ataxia-teleangectasia, S†ndrome de Nijmegen), com exposi•‚o ‘ radia•‚o ionizante ou drogas quimioter„picas.
Acredita-se que o v†rus de Epstein-Barr (EBV) apresenta rela•‚o importante da LLA.
Como se sabe, o EBV ƒ um v†rus que coloniza a orofaringe e infecta leuc€citos, podendo permanecer quiescente
por um longo tempo. Em decorrŽncia de algum evento n‚o t‚o bem conhecido, o EBV forma proto-oncogenes capazes
de manifestar a LLA.
 Sinais e sintomas de anemia
 Fen’menos hemorr„gicos: equimoses, petƒquias, etc.
 Febre
 Linfadenomegalia
 Hepatoesplenomegalia
 Dores €sseas e artralgias
 Tumora•‚o em mediastino em 14% e alargamento do mediastino
 Infiltra•‚o em SNC (4 – 7%): cefalƒia, letargia, v’mitos, rigidez de nuca.
 Infiltra•‚o em pleura, peric„rdio, pulm‚o, rim, retina e test†culo.
AVALIA„‚O DIAGN•STICA
 Hemograma: anemia, plaquetopenia, leucocitose (59% ‘s cusatas de uma linfocitose), normal (14%) ou
leucopenia (27%).
 Avaliação das funções renais hepática e renal
 Dosagem de DHL e Ácido Úrico: podem estar elevados.
 Radiografia de tórax: para avaliar a presen•a de massas mediastinais.
 Mielograma: mostra presen•a de mais de 25% de linfoblastos.
 Citoquímica: mieloperoxidade negativa e PAS-positivo (diferentemente da LMA)
 Imunofenotipagem: CD34+; TdT+; HLA-DR+; CD13+; CD33+.
 LLA B: CD19+; CD20+; CD22+
 LLA T: CD5+; CD7+, CD2+.
CLASSIFICA„‚O
 Estabelecida na dƒcada de 1970, a classificação FAB (French-American-British) baseia-se exclusivamente na
an„lise morfol€gica e citoqu†mica das cƒlulas malignas. Compreende os subtipos:
222
o L1: presen•a predominante de linfoblastos pequenos com nˆcleo regular e cromatina homogŽnea.
Representa de 25-30% dos casos. ‡ mais frequente na crian•a.
o L2: presen•a predominante de linfoblastos de tamanho mƒdio ‘ grande com nˆcleo irregular e cromatina
heterogŽnea. Representa aproximadamente 70% dos casos, sendo a mais comum dos trŽs tipos. ‡ mais
frequente em adultos.
o L3: presen•a de linfoblastos de tamanho mƒdio a grande com caracter†stico citoplasma hiperbasof†lico e
presen•a de mˆltiplos vacôlos. Representa aproximadamente 1-3% dos casos.
 A classifica•‚o OMS (Organiza•‚o Mundial de Saˆde), baseando-se em dados de imunofen€tipo, cari€tipo e

biologia molecular, permite a classifica•‚o de acordo com a linhagem B ou T. A OMS classifica a LLA como
leucemia de cƒlulas B precursoras, leucemia de cƒlulas T precursoras ou neoplasia de cƒlulas B maduras,
subtipo Linfoma/Leucemia de Burkitt.
 Classifica•‚o Imunofenot†pica: tal classifica•‚o serve para melhor predizer o progn€stico do paciente,
apresentando maior valor progn€stico do que quando comparada ‘ classifica•‚o da FAB (diferentemente da
LMA). De um modo geral, a LLA pr€-B e a LLA T s‚o as formas de pior progn€stico.
Subtipos Marcadores Frequência

LLA pr€-B CD19+, CD22+, CD10-, cIg- 5 – 6%
LLA comum CD19+, CD22+, CD10+, cIg- 55 – 65%
LLA prƒ-B CD19+, CD22+, CD10+, cIg+ 20 – 25%
LLA B CD19+, CD22+, CD10+, sIg+ 2 – 3%
LLA T CD7+, CD2+, CD5+ 13 – 15%
cIg  Imunoglobulina citoplasm„tica
sIg  imunoglobulina superficial
 Classifica•ao citogenƒtica: embora n‚o estabele•a diagn€stico, tambƒm prediz o progn€stico do paciente, assim
como a classifica•‚o imunofenot†pica.
Cariótipo Prognóstico
t(9;22) – Cromossomo Filadƒlfia Desfavor„vel
t(1;19) Desfavor„vel
t(8;14), t(2;8), t(8,22) Desfavor„vel
Hipodiploidia < 45 Desfavor„vel
Hiperdiplopidia > 50 Favor„vel
t(12;21) Favor„vel
OUTROS F ATORES PROGN•STICOS
Fator Favorável Desfavorável

Idade >1 e <10 <1 e >10
Sexo Feminino Masculino
Leucometria <50.000 >50.000
Imunofen€tipo LLA comum LLA pr€-B e LLA T
Doen•a em SNC Negativa Positiva
Citogenƒtica Hiperdiploidia, t(12;21) Hipodiploidia, t(9;22) e t(4;11)
Resposta precoce ao tratamento SP sem bastos D7 SP bastos > 25%
223
TRATAMENTO
O tratamento da LLA é realizado com poliquimioterapia (múltiplas drogas quimioterápicas) e radioterapia, com
objetivo de eliminar as células malignas.
À exceção dos pacientes que apresentam LLA de células B maduras, os quais são tratados com ciclos curtos e
intensivos, o tratamento normalmente consiste de uma fase de indução da remissão, fase de consolidação (ou
intensificação) e fase de manutenção. Em alguns casos pode ser necessário o transplante de medula óssea.
Em linhas gerais, temos:
 Profilaxia do SNC: Ara-C + Metotrexate (MTX) + Dexametasona associada a radioterapia.
 Manutenção da remissão: Destruição de possíveis células residuais com MTX semanal + Purinethol diário.
 Suspensão do tratamento: avaliação global com hemograma, mielograma e líquor. Manter a vigilância.
A idade do paciente, o número de glóbulos brancos no sangue periférico, o tipo de linfócitos leucêmicos,
conforme considerados pela citologia, imunofenótipo ou composição cromossômica, são parâmetros utilizados para
decisão da equipe médica do protocolo mais eficaz a ser utilizado para o paciente. É importante, no entanto, que os
pacientes procurem centros onde os médicos tenham experiência no tratamento de pacientes com leucemia aguda. As
fases do tratamento são denominadas: indução, consolidação (intensificação) e manutenção.
TERAPIA DE INDUÇÃO
Essa é a fase inicial do tratamento. O objetivo desta fase é destruir o maior número de células doentes (blastos)
e com isso a medula óssea recupera sua produção de células normais. Ao final desta primeira fase o paciente não
demostra qualquer sinal ou sintoma atribuído a leucemia e o mielograma apresenta menos de 5% de células doentes.
Quando o paciente apresenta esse quadro, denominamos remissão clínica completa.
Os blastos nos casos de leucemia linfóide aguda freqüentemente se agrupam no revestimento da medula
espinhal e cerebral, chamado de meninge. Essas áreas do corpo, que são menos acessíveis à quimioterapia quando
administrada por via oral ou intravenosa, têm sido chamadas de locais de santuário.
Se a meninge não for tratada, as células leucêmicas podem se proliferar neste local, levando a recidiva
(leucemia meníngea). O tratamento também deve ser direcionado para esses locais por meio da injeção de medicações
diretamente no líquor (quimioterapia intratecal), ou por meio de radioterapia. Tal tratamento é chamado profilaxia no
sistema nervoso central.
Na maioria dos pacientes, após várias semanas, a produção normal de células sangüíneas se restabelecerá e as
contagens das células sangüíneas gradualmente voltam ao normal, o paciente não apresenta mais os sintomas da
doença e as células leucêmicas não são mais identificadas no sangue ou na medula óssea. Vários estudos demonstram
que há células doentes residuais que não interferem no desenvolvimento normal das células sangüíneas, mas
apresentam o potencial de crescerem novamente e causarem recidiva da leucemia. Está é a razão para a utilização de
quimioterapia adicional que varia de 1 ano e meio a 2 anos sendo fundamental para que o paciente alcance a cura. Essa
segunda fase do tratamento denominamos terapia pós remissão.
TERAPIA DE CONSOLIDAÇÃO (PÓS-REMISSÃO)

Uma vez obtida a remissão, os pacientes são submetidos a ciclos de quimioterapia denominados consolidação e
posteriormente a manutenção, sendo que o tratamento tem duração aproximada de dois anos.
Da mesma forma que na fase de indução, fatores específicos, tais como a idade do paciente, a capacidade do
paciente em tolerar o tratamento, a indicação de transplante de células tronco hematopoéticas, e outros, influenciam na
terapêutica utilizada para o paciente. Na maioria dos casos, a quimioterapia pós-remissão também inclui medicações
diferentes das que são utilizadas na fase indutória, ou em diferentes combinações.
Hoje, mais de 70% das crianças com LLA são curáveis e cerca de 50% dos adultos jovens podem se curar da
doença. Os melhores resultados são alcançados com a escolha do melhor protocolo baseado na idade, quadro clínico,
resultados laboratoriais e resposta ao tratamento inicial.
A decisão da realização de transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) depende das características da
leucemia, da idade do paciente e dos riscos e benefícios de um transplante.
A presença de fatores prognósticos desfavoráveis ou a recidiva (recaída) da doença habitualmente levam a uma
abordagem terapêutica mais agressiva, podendo ser quimioterapia ou o TCTH. A alta taxa de cura de crianças com
leucemia linfóide aguda, tratadas com quimioterapia, reduz a freqüência em que se considera a realização de um
transplante de células-tronco hematopoéticas. Uma criança com características que indiquem um bom prognóstico não
seria um candidato a um transplante, a menos que a resposta a quimioterapia seja reduzida tratamento ou por recidiva
da doença. O procedimento e indicações do transplante de células tronco hematopoéticas estão em um manual
específico da ABRALE .
O suporte adequado de dieta, colocação de catéter, transfusões, uso de antibióticos, antieméticos, assim como
outras medicações devem ser utilizadas para melhor qualidade de vida do paciente e diminuição dos efeitos colaterais.
224
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA
LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA

A leucemia linfoc†tica cr’nica (LLC) ƒ uma doen•a clonal que, geralmente, envolve linf€citos B e se caracteriza
pelo acˆmulo destes linf€citos maduros no sangue perifƒrico, medula e tecidos linf€ides. A LLC parece ser idŽntica ao
Linfoma Linfoc†tico de Pequenas Cƒlulas (LLPC), um tipo de linfoma n‚o-Hodgkin. A Organiza•‚o Mundial de Saˆde
considera a LLC e o LLPC como espectros da mesma doen•a, n‚o devendo ser separados em entidades diferentes.
A LLC ƒ uma doen•a t†pica do adulto. N‚o deve ser confundida com a leucemia linf€ide aguda (LLA), um tipo de
leucemia altamente agressivo que ƒ mais comum em crian•as. A maioria das pessoas diagnosticadas com LLC tem mais
de 50 anos e s‚o do sexo masculino.
DADOS EPIDEMIOL•GICOS
 Corresponde 20 a 30% de todas as leucemias
 ‡ mais comum no oriente (ƒ rara no mundo ocidental), apresentando incidŽncia de 2,5% no Jap‚o
 ‡ mais comum em indiv†duos acima de 50 anos de idade (acomete pessoas com menos de 50 em menos de
20% dos casos)
 Sexo (♂2:1♀): 3,9 por 100.000 masculino e 2,0 por 100.000 feminino
ETIOLOGIA E F ATORES DE R ISCO

Diferentemente das demais formas de leucemia, n‚o foram relatadas associa•…es entre a LLC e a exposi•‚o a
irradia•‚o e a subst‹ncias citot€xicas. Acredita-se que o seu principal fator de risco ƒ genƒtico, pois, quase sempre,
acomete mais de um membro da fam†lia e, em mais da metade dos casos, existem anormalidades cromoss’micas
associadas.
QUADRO CLƒNICO
Muitos pacientes (30%) s‚o assintom„ticos. O diagn€stico muitas vezes ƒ feito em decorrŽncia da investiga•‚o
de linfocitose de causa indeterminada presente no hemograma. Quando presentes, os sinais e sintomas n‚o s‚o
espec†ficos e podem ocorrer:
 Fadiga  Linfoadenomegalia
 Febre vespertina  Esplenomegalia
 Sudorese noturna  Hepatomegalia
 Emagrecimento  Infec•…es
1
OBS : Síndrome de Richter ƒ uma rara complica•‚o da leucemia linf€ide cr’nica (LLC). Na s†ndrome de Ricthe, a LLC
transforma-se em uma forma agressiva onde as cƒlulas B crescem repidamente. Ela acomete cerca de 2% a 8% dos
pacientes com LLC. Os sintomas da transforma•‚o na S†ndrome de Richter inclui febre, perda de peso e massa
muscular, e aumento dos linfonodos. O tumor se acelera em um ou mais linfonodos e atinge outros €rg‚os como f†gado,
pele, osso e trato gastrointestinal. Esta s†ndrome pode aparecer repentinamente, atƒ em pacientes que n‚o estejam em
remiss‚o. Geralmente o progn€stico ƒ ruim.
DADOS LABORATORIAIS
 Hemograma: nˆmero de leuc€citos aumentados, com grande nˆmero de linf€citos aparentemente maduros
(mais de 70% dos leuc€citos totais, o que caracterizaria um padr‚o normalmente visto em crian•as com menos
de 2 anos). Pode tambƒm ocorrer a visualiza•‚o de restos celulares no sangue perifƒrico (chamados de
"Smudge Cells" ou "manchas de Gumprecth") que nada mais s‚o do que artefatos produzidos por danos aos
linf€citos durante a confec•‚o do esfrega•o de sangue. Os principais achados do hemograma s‚o:
1
 Leucocitose as custas de uma linfocitose (ver OBS )
 Anemia normoc†tica e normocr’mica
 Reticul€ctios normais, diminu†dos ou aumentados (pode haver anemia hemol†tica em 20% dos casos)
 Plaquetopenia em mais da metade dos pacientes
 Mielograma: a medula €ssea apresenta-se infiltrada de linf€citos pequenos e bem diferenciados. Cƒlulas
miel€ides e eritr€ides apresentam-se em nˆmero diminu†do.
225
 Imunofenotipagem: apresenta um papel importante por diferenciar a LLC de outras leucemias células B e das
leucemias células T. A LLC usual é uma proliferação de linfócitos B (CD19+, CD20+, CD22+ e CD 23+) e ainda
apresentam coexpressão de um marcador linfóide T , o CD5+. O CD5+ é comum em células T e em um
subgrupo de células B. A LLC apresenta um antígeno de superfície (sIg) fraco.
 Biópsia de medula óssea: para avaliação do padrão de infiltração que, para alguns autores, configura uma
forma de avaliar o prognóstico do paciente.
OBS1: Depois da análise do hemograma que caracteriza as mais variadas formas de leucemias, podemos concluir o seguinte:
 A neutrofilia associada ao desvio a esquerda sem a presença de blastos fala a favor de infecção grave, principalmente na
presença de um quadro clínico infeccioso exuberante.
 A neutrofilia com a presença de desvio a esquerda associada à presença de blastos sugere uma leucemia mielóide crônica.
A clínica e a fosfatase alcalina diminuída auxiliam a afastar a hipótese de infecção.
 A presença de blastos na circulação periférica (sem que haja desvio a esquerda), sugere uma leucemia aguda, seja mielóide
ou linfóide. A diferenciação entre as duas deve ser feita através da análise clínica ou do mielograma, e não pela proporção
entre neutrófilos e linfócitos (uma vez que, por ser um quadro agudo, pode não ter dado tempo para formação das células
predominantes). A clínica do paciente pode ajudar a excluir uma eventual hipótese de infecção (que deve ser remota, diante
do achado de blastos sem desvio a esquerda). Além disso, pode-se fazer a reação do Periódico de Schif (PAS), positivo na
LLA e negativo na LMA. A imunofenotipagem também auxilia no diagnóstico diferencial.
 A linfocitose com predomínio sobre os neutrófilos pode sugerir: (1) um leucograma de criança, se a contagem geral de
leucócitos for normal; (2) uma leucemia linfóide crônica em adultos.
CRIT‡RIOS DIAGN•STICOS
 Linfocitose >5000 u/l em sangue periférico
 Mielograma > 30% linfócitos maduros
CLASSIFICA„‚O E PROGN•STICO
Os principais fatores de prognóstico da LLC são: estadiamento clínico, mutação genética e achados na FISH
(fluorescent in situ hybridization). O estadiamento clínico do LLC pode ser estabelecido através de dois parâmetros
diferentes, que seguem:
TRATAMENTO
Embora geralmente considerada incurável, a LLC progride lentamente na maioria dos casos. Muitas pessoas
com LLC levam uma vida normal e ativa por muitos anos e em alguns casos por décadas. Por causa da evolução lenta,
no estágio prematuro geralmente a doença não é tratada desde que a intervenção nestes casos não tragam uma
sobrevida maior e nem melhorem a qualidade de vida. Ao invés disto, o monitoramento da condição da doença é feita
para detectar qualquer mudança no padrão da doença.
O tratamento da LLC é focado no controle da doença e seus sintomas ao invés da cura. LLC é tratada pela
quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, ou transplante de medula óssea. Os sintomas são as vezes tratados
cirurgicamente por exemplo no caso do aumento do baço (pode-se fazer a esplenectomia). O estagiamento da doença
pela classificação RAI e Binet podem auxiliar na determinação de quando e como tratar o paciente.
226
De uma forma geral, temos:

 Clorambucil
 Fludarabina: melhor resposta parcial de 50% e resposta completa em 30 a 40%
 Cladribina (2CDA)
 Compath (anti-CD52)
 R-FC (Rituximab, Fludarabina, Ciclofosfamida): é bastante eficaz, apresentado as melhores respostas em 71%
(remissão parcial) e 95% (remissão completa).
227
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA
LINFOMA
O linfoma compreende a um cap†tulo que deve ser inclu†do no estudo das doenças linfoproliferativas. Por
defini•‚o etimol€gica, linfoma significa um tumor (-oma) do sistema linf„tico. Basicamente, o linfoma pode acometer um
g‹nglio linf„tico ou o ba•o (quando passa a receber a designa•‚o de linfoma ganglionar) ou em outro €rg‚o que
apresente fun•‚o linf„tica (quando o tumor passa a ser classificado como um linfoma extra-ganglionar).
Os linfomas s‚o, portanto, c‹nceres do sistema linf„tico. Como se sabe, o sistema linf„tico transporta um tipo
especializado de leuc€citos (os linfócitos) atravƒs dos vasos linf„ticos para todas as partes do corpo, inclusive para a
medula €ssea. Dispersos em toda essa rede linf„tica, encontram-se acˆmulos de linf€citos nos linfonodos. As cƒlulas
linfomatosas podem estar confinadas num ˆnico linfonodo ou podem disseminar por todo o corpo, para quase todos os
€rg‚os (da† a possibilidade da existŽncia de linfomas extra-ganglionares: f†gado, pele, est’mago, pulm‚o, sistema
nervoso – este, uma vez presente, muito se associa a infec•‚o por HIV, sendo necess„ria esta investiga•‚o).
Normalmente, o linfoma aparece como uma progress‚o cl†nica iniciada por um g‹nglio que evolui para outros,
cursando na forma de uma linfoadenopatia progressiva. Em pacientes com adenopatias, espera-se que 20% das les…es
sejam malignas em menores de 30 anos; em pacientes com mais de 50 anos, a propor•‚o de adenopatias malignas ƒ de
60%.
Portanto, quando avaliamos linfoadenopatias na popula•‚o, de uma maneira geral, temos: em indiv†duos com
atƒ 30 anos, muito provavelmente, esta adenomegalia se trata de um aumento linfonodal reativo, secund„rio a infec•…es
ganglionares (toxoplasmose, mononucleose infecciosa, citomegalovirose) ou secund„rio a presen•a de um foco
infeccioso ou inflamat€rio pr€ximo (inflama•‚o dent„ria, amigdalite, infec•…es da pele, etc.), em pelo menos 80% dos
casos. J„ no que diz respeito a indiv†duos acima de 60 anos, a estat†stica se inverte: em quase 60% dos casos, a
adenomegalia ser„ sin’nimo de neoplasia.
Independente da idade, ƒ sempre prudente conhecer, pelo menos, dois passos durante a avalia•‚o da
linfoadenopatia:
 Determinar se a adenopatia ƒ localizada ou generalizada
 Conhecer o processo cronol€gico de seu desenvolvimento.
A maioria dos linfomas acontece na regi‚o cervical e cef„lica. A doen•a ƒ o terceiro tipo de c‹ncer que mais
cresce no mundo, depois do de pele e de pulm‚o. Apesar disso, n‚o existem estat†sticas confi„veis sobre a mesma no
Brasil.
228
CLASSIFICA„‚O
Alƒm da classifica•‚o em ganglionar e n‚o-ganglionar, os linfomas ainda podem ser divididos em dois grandes
grupos principais: os linfomas de Hodgkin (mais comumente conhecido como Doen•a de Hodgkin) e os linfomas não-
Hodgkin. O linfoma n‚o-Hodgkin apresenta v„rios subtipos, dentre os quais o linfoma de Burkitt e a micose fung€ide.
Clinicamente, j„ no in†cio de sua apresenta•‚o, estes dois tipos se diferenciam. Chama aten•‚o a presen•a de
linfoadenopatia assimƒtrica no linfoma do tipo Hodgkin (LH) na fase inicial do seu diagn€stico, cursando, geralmente, na
forma de adenomegalias retroauriculares, submandibulares ou cervicais anteriores de forma unilateral. J„ os linfomas do
tipo n‚o-Hodgkin (LNH) s‚o, j„ de in†cio, simƒtricos, acometendo, ao mesmo tempo, grupos linfonodais bilateralmente.
Isso acontece porque as met„stases do LNH acontecem tanto por via linf„tica como por via hematogŽnica, enquanto que
no LH, a met„stase se d„, principalmente, por via linf„tica (s€ acontece por via hematogŽnica quando a doen•a j„ ƒ
avan•ada).
Entretanto, a principal caracter†stica que diferencia o LH do LNH ƒ a presen•a da célula de Reed-Sternberg,
espec†fica para o linfoma Hodgkin. Alƒm disso, outros pontos podem diferenciar os dois tipos de linfoma, tais como:
Linfoma de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin

A progress‚o da doen•a n‚o se faz necessariamente
In†cio mais frequente em linfonodos cervicais,
Progressão da por contiguidade, sendo mais frequentes os casos com
progredindo topograficamente no organismo por
doença acometimento sistŽmico ao diagn€stico, inclusive com
contiguidade.
leucemiza•‚o.
O acometimento linfonodal ƒ simƒtrico, mas n‚o ƒ raro o
‡ praticamente sempre nos linfonodos de forma acometimento prim„rio de €rg‚os extra-nodais, o que
Localização do
assimƒtrica. Acometimentos extra-nodais significam ocorre em atƒ 40% dos casos. Os s†tios extra-nodais
tumor primário
tumor secund„rio. mais freq•entes s‚o o est’mago, o anel de Waldeyer e
a pele.
Depende do tipo histol€gico: nos linfomas indolentes e
Estádio ao
Mais frequentemente I e II. altamente agressivos, geralmente est„dio IV. Nos
diagnóstico
agressivos, geralmente I, II ou III.
O tipo predomin‹ncia linfocit„ria nodular ƒ de origem
S‚o originados em cƒlulas B (maioria no mundo
linf€ide B. Nos demais tipos as cƒlulas neopl„sicas
Biologia da célula ocidental, cerca de 80-90%), T (cerca de 10 a 20%) ou
(Hodgkin e Reed-Sternberg) s‚o, segundo novas
neoplásica NK (natural killer, raros). Poucos exemplos de fen€tipo
evidŽncias, de origem linf€ide B (98%) ou
null (n‚o B-n‚o T)
raramente T (2%).
As cƒlulas neopl„sicas s‚o a minoria (< 1%) em um As cƒlulas neopl„sicas distribuem-se por todo o tecido
Histologia fundo de cƒlulas reativas (linf€citos, plasm€citos, acometido, com poucas cƒlulas inflamat€rias reativas,
eosin€filos), na maioria dos casos. na maioria dos casos.
Diagnóstico Cƒlulas de Reed-Sternberg e anticorpos CD-15 e Cƒlulas de Reed-Sternberg e anticorpos CD-15 e CD-30
diferencial CD-30 presentes. ausentes.
Bimodal, com pico de acometimento em crian•as e Distribuem-se por todas as faixas et„rias, com
Distribuição
adultos jovens e um pico menor nas faixas et„rias predom†nio de diferentes subtipos histol€gicos nas
etária
mais avan•adas. diversas idades.
Prognóstico ©timo progn€stico Progn€stico ruim
LINFOMA H ODGKIN
O linfoma Hodgkin (LH) ƒ
caracterizado, histopatologicamente, pela
presen•a de cƒlulas neopl„sicas B (em
98% dos casos), mononucleares (cƒlulas
de Hodgkin - CH) ou multinucleadas
(cƒlulas de Reed-Sternberg - RS) com
infiltrado inflamat€rio n‚o-neopl„sico ao
redor (linf€citos T formando rosetas).
As cƒlulas RS s‚o cƒlulas
multinucleadas grandes, com proeminente
nuclƒolo eosinof†lico e aspecto em “olho de
coruja” ‘ microscopia €ptica. Apresenta um
infiltrado histiocit„rio ao seu redor. Embora
as cƒlulas RS n‚o estejam presentes no
linfoma n‚o-Hodgkin, elas n‚o s‚o
exclusivas do LH, pois podem estar
presentes na mononucleose infecciosa, no
linfoma imunobl„stico, no c‹ncer de
mama, pulm‚o, melanoma, etc.
229
As células RS foram mencionadas pela primeira vez em 1900, por Dorothy Reed and Carl Sternberg. A RS
origina-se sempre de uma célula B do centro germinativo que possui uma expressão diminuída ou inexistente de
imunoglobulinas de superfície sIg (Imunoglobulina de Superfície), característica que fez com que sua origem tenha sido
de difícil descoberta. O complexo formado pelas células de Reed-Sternberg e células de Hodgkin é conhecido como
células HRS. Além das HRS, são também encontradas misturas de diversos tipos de células do sistema imunológico que
se infiltram no tumor, como por exemplo as células L & H (linfócitos e histiócitos) que também se originam de células B.
TIPOS DE LINFOMA HODGKIN

O LH pode ser classificado em dois tipos, a depender da presença ou não, na imuno-histoquímica, dos dois
principais anticorpos que caracterizam o LH, que são os marcadores CD-15 e CD-30:
 Predominância Linfocitária Nodular (PL): ocorre em 5% dos casos, e é caracterizado pela ausência de CD-15
e CD-30 (os quais estão, laboratorialmente, negativos).
 Linfoma de Hodgkin Clássico (LHC): ocorre em 95% dos casos, quando se tem CD-15+ e CD-30+. O LHC
ainda pode ser subclassificado nos seguintes tipos:
 Tipo Esclerose Nodular (EN) - 70% (sendo também o mais comum em jovens)
 Tipo Celularidade Mista (CM) - 20%
 Tipo Depleção Linfocitária (DL) - 5%
 Tipo Rico em linfócitos (LHRL) - 5%
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Quando se avalia a incidência do LH, observa-se uma curva bimodal, com aumento progressivo até a terceira
década (15-35 anos), queda das estatísticas por volta da 4ª década de vida e, após os 45 anos de idade, novo pico
(menor que o primeiro).
No que diz respeito ao sexo, os homens são mais acometidos do que as mulheres (exceto para o tipo esclerose
nodular).
QUADRO CLÍNICO
 Aumento ganglionar assimétrico (linfonodomegalias unilaterais)
 Linfonodos acometidos apresentam
consistência endurecida e, geralmente,
indolor (a não ser que comprima um nervo).
 Sintomas constitucionais (sintomas B): febre
(de Pel-Ebstein), perda ponderal, sudorese.
 Prurido (já foi considerado um sintoma B).
 Sinal de Hoster: compressão ganglionar
 Esplenomegalia (não é tão frequente, se
apresentando em 40% dos casos e nas
formas mais graves)
 Massa mediastínica (particularmente no tipo
EN)
 Síndrome nefrótica (lesão mínima)
 Infecções (deficiência na imunidade celular),
como Herpes-zoster
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico clínico-laboratorial do LH se baseia nos seguintes dados:
 Na doença de Hodgkin, os linfonodos normalmente aumentam de volume lentamente e não produzem dor, sem nenhuma
infecção aparente.
 Quando os linfonodos permanecem aumentados durante mais de uma semana, o médico pode suspeitar da doença de
Hodgkin, especialmente quando o indivíduo também apresenta febre, sudorese noturna e perda de peso.
 As alterações das contagens de células sanguíneas e outros exames de sangue podem prover dados que apóiem o
diagnóstico, mas, para que ele seja estabelecido de modo definitivo, deve ser realizada uma biópsia do linfonodo afetado,
para se verificar a presença de células de Reed- Sternberg.
 O tipo de biópsia dependerá do linfonodo que apresenta aumento de volume e da quantidade de tecido necessária para o
estabelecimento seguro do diagnóstico.
Utilizam-se vários tipos de exames para diagnosticar Doença de Hodgkin. Estes procedimentos permitem
determinar seu tipo específico, e esclarecer outras informações úteis para decidir sobre a forma mais adequada de
tratamento. A biópsia é considerada obrigatória para o diagnóstico de Doença de Hodgkin. Durante o procedimento,
remove-se uma pequena amostra de tecido para análise (em geral, de um gânglio linfático aumentado). Há vários tipos
de biópsia:
 Biópsia excisional ou incisional: o médico, através de uma incisão na pele, remove um gânglio inteiro
(excisional), ou uma pequena parte (incisional);
230
 Biópsia de medula óssea: retira-se um pequeno fragmento da medula óssea através de agulha. Esse
procedimento não fornece diagnóstico da Doença de Hodgkin, mas é fundamental para determinar a extensão
da disseminação da doença.
Também são necessários exames de imagem para determinar a localização das tumorações no corpo.
Radiografias são empregadas para detectar tumores no tórax; usando-se Tomografia Computadorizada, são obtidas
imagens detalhadas do corpo sob diversos ângulos. Já a Ressonância Magnética utiliza ondas magnéticas e de rádio
para produzir imagens de partes moles e órgãos; e na Cintilografia com Gálio, uma substância radioativa, ao ser injetada
no corpo do paciente é atraída para locais acometidos pela doença. Atualmente, o PET-Scan (tomografia por emissão de
prótons) é bastante utilizado, e substituiu a linfangiografia, um exame invasivo antigamente utilizado para avaliação
linfonodal.
Além disso, são utilizados outros tipos de exames que ajudam a determinar características específicas das
células tumorais nos tecidos biopsiados. Estes testes incluem:
 Estudos de citogenética para determinar alterações cromossômicas nas células;
 Imunohistoquímica, na qual anticorpos são usados para distinguir entre vários tipos de células cancerosas,
como o CD-15 e o CD-30;
 Estudos de genética molecular, que são testes de DNA e RNA altamente sensíveis para determinar traços
genéticos específicos das células cancerosas.
ESTADIAMENTO
Após reunir todas as informações disponíveis
nos testes diagnósticos, procede-se o estadiamento
da doença, ou seja, determinar o quanto se
disseminou. Existem quatro estágios, correspondendo
o estágio I à doença mais limitada, e o estágio IV, à
mais avançada.
 Estadio I: uma região linfonodal comprometida.
 Estadio II: duas ou mais regiões linfonodais
comprometidas do mesmo lado do diafragma
(supra ou infra-diafragmática).
 Estadio III: mais de duas regiões linfonodais
comprometidas, dos dois lados do diafragma (supra
e infra-diafragmática).
 Estadio IV: doença com infiltração (metástase) de
medula óssea, de pulmão ou hepática.
Também é agregada uma subdivisão destes estágios aos pacientes com certos sintomas relacionados à doença,
chamados sintomas B (tais como febre, sudorese, perda de peso significativa). Exemplo: se um paciente tem
doença avançada (estágios III ou IV), e tem sintomas B, determina-se o estadiamento como IIIB ou IVB. Para os
pacientes sem sintomas B, classifica-se como subestadiamento A (IA, IIA ou IIIA).
TRATAMENTO DO LINFOMA DE HODGKIN

O tratamento do LH consiste em, basicamente, poliquimioterapia, associada ou não à radioterapia. Dependendo
do estágio da doença no momento do diagnóstico, pode-se estimar o prognóstico do paciente com o tratamento. Desta
forma, temos:
 Quimioterapia (QT): consiste na primeira linha de tratamento, devendo-se dar preferência ao esquema ABVD
(Adriamicina, Bleomicina, Vimblastina e Dacarbazina), de 4 a 8 ciclos (cada ciclo é constituído por 2 infusões
com intervalos de 15 dias entre elas). Seu uso deve ser associado à radioterapia para estadiamentos iniciais (I a
II) ou isolado, para estadiamentos mais avançados (III a IV).
 Radioterapia (RT): a RT deve ser associada a QT para os estadios iniciais (estadio I até IIB). Para os estádios
acima de IIIA (inclusive), faz-se apenas 8 ciclos de QT, sem radioterapia.
 Transplante de medula-óssea (TMO) autólogo: na recidiva.
 Novas perspectivas: atualmente, vem-se se estudando o tratamento com anticorpo monoclonal anti-CD-30.
PROGNÓSTICO
De um modo geral, o LH tem uma boa resposta ao tratamento, apresentando sobrevida média em 5 anos de
50%-90%. Os principais fatores relacionados ao prognóstico da doença são:
 Estadio  VHS
 Tipo celular do LH: os tipos Esclerose Nodular e  Presença de sintomas B
Celularidade Mista apresentam melhores  Idade
respostas ao tratamento do que o tipo Depleção  Bulky (Tumor > 10 cm)
Linfocitária.
231
LINFOMA N‚O-H ODGKIN

O linfoma n‚o-Hodgkin (LNH) constitui um grupo de doen•as malignas originadas das cƒlulas linf€ides dos
linfonodos ou de qualquer outro €rg‚o. Neste tipo de linfoma, s‚o mais comuns a presen•a de tumores s€lidos do
sistema imune extra-ganglionares. A diferen•a b„sica do LNH para o LH ƒ a ausŽncia das cƒlulas de RS.
H„ duas vertentes para o Linfoma n‚o-Hodgkin: uma indolente (tambƒm chamado de baixo grau ou de
crescimento lento) e outra agressiva (tambƒm chamado de alto grau ou de crescimento r„pido), de modo que em 3
meses, em mƒdia, o paciente evolui para €bito. Trata-se de um tumor que compromete o sistema linf„tico e que
apresenta cerca de 20 tipos, que podem ser diferenciados ou classificados por meio do exame da imunohistoqu†mica.
ETIOPATOGENIA E FATORES DE RISCO

Embora n‚o se saiba ao certo a causa do LNH, alguns fatores de risco s‚o apontados, tais como:
 Anormalidades do sistema imune heredit„rias.
 Anormalidades do sistema imune adquiridas, como a AIDS, podem predispor o surgimento de clones
neopl„sicos (degenera•‚o ganglionar corticobasal – DGCB – prim„ria do SNC).
 A infec•‚o pelo vírus de Epstein-Barr (EBV) pode estar associada em mais de 95% dos casos de linfoma de
Burkitt endŽmico e em 40% dos casos espor„dicos de linfoma de Burkitt.
 A infec•‚o pelo v†rus linfotr€pico de cƒlulas T humanas (HTLV-1) est„ relacionada leucemia ou linfoma de
cƒlulas T do adulto (ATLL). Este HTLV-1, alƒm de se associar com doen•as neopl„sicas hematol€gicas, pode
estar associado a doen•as neurol€gicas (paraparesia esp„stica tropical) e a uve†tes.
 Infec•…es por Helicobacter pylori est‚o associadas a linfomas g„stricos associados a mucosa (MALT).
 Exposi•‚o ambiental e ocupacional
 Herbicidas
 Radia•‚o Ionizante
 Quimio e radioterapia para tratamento de LH aumentam em atƒ 20x os riscos para LNH.
TIPOS DE LINFOMA NÃO-HODGKIN

Segundo a Organiza•‚o Mundial de Saˆde, os linfomas n‚o-Hodgkin (LNH) incluem mais de 20 subtipos, com
aspectos cl†nicos, morfol€gicos, imunogenƒticos diferenciados, refletindo o est„gio de matura•‚o das cƒlulas linf€ides B
e T no qual a neoplasia se instala. Os principais, s‚o:
 Difuso de grandes cƒlulas B - 31%
 Linfoma folicular - 22%
 Linfoma linfoc†tico - 6%
 Linfoma de cƒlulas do manto - 6%
 Linfoma de cƒlulas T perifƒricas - 6%
 Linfoma MALT
1
OBS : Quanto ao n†vel de agressividade, diz-se que os linfomas agressivos s‚o aqueles classificados como difusos
(como o linfoma difuso de grandes cƒlulas B), pois realizam mitoses muito rapidamente. Os linfomas de padr‚o folicular,
geralmente, s‚o tumores indolentes e de baixo n†vel de crescimento, isto ƒ: apresentam baixo †ndice mit€tico. Como se
sabe, a quimio e a radioterapia tŽm como alvo principal as cƒlulas de alto poder mit€tico, o que faz com que os linfomas
difusos, embora sejam mais agressivos, apresentem boa resposta ao tratamento (muito embora, possam apresentar
mais recidivas). J„ o linfoma folicular, como apresenta pouco potencial mit€tico, pode responder pouco a quimio e
radioterapia, indica-se, apenas, o acompanhamento cl†nico do paciente, a depender do seu quadro cl†nico.
2
OBS : O linfoma de cƒlulas do manto, embora tenha um baixo n†vel de crescimento, ƒ incur„vel, mesmo optando por
transplante de medula €ssea, apresentando recidivas constantes.
QUADRO CLÍNICO
 Sintomas constitucionais (sintomas B): febre, perda ponderal, sudorese.
 Linfonodomegalias geralmente indolores e de forma mais disseminada
 Esplenomegalia mais frequente (50%)
 Envolvimento do SNC (5%-10%), principalmente na presen•a de infec•‚o por
HIV.
 Envolvimento do TGI (15% dos casos)
 Doen•as auto-imunes (Anemia hemol†tica auto-imune, leucemia linf€de cr’nica,
pˆrpura trombocitopŽnica idiop„tica)
Com muita frequŽncia, os pacientes n‚o apresentam sintomas quando o

linfoma n‚o-Hodgkin ƒ diagnosticado. Ele ƒ frequentemente descoberto durante um
exame f†sico pelo mƒdico, ou em uma investiga•‚o de qualquer outro quadro, como
exame de sangue ou radiografia do t€rax.
232
Em pacientes com linfoma não-Hodgkin indolente, que cresce lentamente e geralmente não causa sintomas
durante um longo período, é comum que esse atraso diagnóstico ocorra.
CLASSIFICAÇÃO
1
Como vimos a propósito da OBS , os Linfomas Não-Hodgkin são agrupados de acordo com o tipo de célula
linfóide, se linfócitos B ou T. Também são considerados tamanho, forma e padrão de apresentação na microscopia. Para
tornar a classificação mais fácil, os linfomas podem ser divididos em dois grandes grupos: indolentes e agressivos.
Se os linfonodos afetados apresentam algo parecido com sua disposição normal de células quando visualizados
ao microscópio, o linfoma será do tipo folicular. Caso contrário, ele será difuso. Em geral, os linfomas foliculares tendem
a pertencer mais à classificação indolente, enquanto os linfomas difusos tendem a pertencer à classificação agressiva.
Os linfomas indolentes têm, portanto, um crescimento relativamente lento. Os pacientes podem apresentar-se
com poucos sintomas por vários anos, mesmo após o diagnóstico. Entretanto, a cura nestes casos é menos provável do
que nos pacientes com formas agressivas de linfoma. Estes últimos podem levar rapidamente ao óbito se não tratados,
1
mas, em geral, são mais curáveis (por motivos já explicados na OBS ). Os linfomas indolentes correspondem
aproximadamente a 40% dos diagnósticos, e os agressivos, aos 60% restantes.
ESTADIAMENTO
O estadiamento do LNH se faz da mesma forma do LH. Com isso, são estabelecidos 4 estágios, indo de I a IV.
No estágio I observa-se envolvimento de apenas um grupo de linfonodos. Já no estágio IV temos o envolvimento
disseminado dos linfonodos. Além disso, cada estágio é subdividido em A e B (exemplo: estágios IA ou IIB). O "A"
significa assintomático, e para pacientes que se queixam de febre, sudorese ou perda de peso inexplicada, aplica-se o
termo "B".
TRATAMENTO
A maioria dos linfomas é tratada com quimioterapia, radioterapia, ou ambos. A imunoterapia está sendo cada vez
mais incorporada ao tratamento, incluindo anticorpos monoclonais e citoquinas, isoladamente ou associados à
quimioterapia.
Podemos lançar mão do seguinte protocolo de tratamento:
 Indolentes:
 Radioterapia (RT); e
 Quimioterapia:
 Ciclofosfamida + Fludarabina + Rituximab; ou
 COP (Ciclofosfamida, Oncovin, Prednisona); ou
 CHOP (Ciclofosfamida, Hidroxidoxorubicina, Oncovin, Prednisona); ou
 Clorambucil + Rituximab (anti-CD20)
 Rituximabe: usado em linfomas B CD20+
 Agressivos: quimioterapia com R-CHOP (Rituximab + Ciclofosfamida, Hidroxidoxorubicina, Oncovin,

Prednisona). O Rituximab é importante no tratamento dos linfomas difusos de grandes células B.
 Outros protocolos: Burkitt, MALT, Manto, DGCB Primário de SNC, Linfoblástico.
 Cirurgia: raramente a cirurgia é um meio de cura do linfoma não-Hodgkin. Há três razões que justificam a sua
utilização:
 Obtenção de uma amostra de tecido para ajudar no diagnóstico ou estadiamento (uma biópsia).
 Remoção de um órgão muito afetado pelo linfoma (mais frequentemente o baço).
 Redução do volume do linfoma antes da aplicação de outros tratamentos, especialmente no caso de
linfoma não-Hodgkin agressivo envolvendo os intestinos.
 Indicações para TMO:

 Recaída após remissão completa (RC)
 Pacientes que respondem a QT de 2ª linha
 Pacientes com remissão parcial não refratários a QT
 Linfoma do Manto, se o paciente for jovem
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO

 Idade > 60 anos  Massas > 10 cm
 Estágios III/IV  B2 microglobulina elevada
 Dois ou mais sítios extranodais (ex: SNC)  Hemoglobina < 12 g/dL
 DHL elevada
233
CLASSIFICAÇÃO DO LNH SEGUNDO A PRESENÇA DOS MARCADORES (IMUNO-HISTOQUÍMICA)

 CD20+/CD19+/CD22+  Cƒlula B
 CD3+/CD4+/CD8+/CD7+  Cƒlula T
 LNH Difuso de grandes cƒl. B  mais comum
 Ciclina D1+  Linfoma do Manto
 Altera•…es de gene c-myc  Burkitt
 Marcadores tumorais  DHL, B2-microglobulina
3
OBS : Considera-se, de um modo geral, os linfomas de cƒlulas T como sendo de pior progn€stico. O linfoma cut‹neo,
entretanto, embora seja um linfoma de cƒlulas T e seja incur„vel, mas apresenta curso cr’nico. Na maioria das vezes, os
linfomas de cƒlulas B apresentam bom progn€stico, com exce•‚o apenas para o linfoma do Manto e o linfoma difuso de
grandes cƒlulas B, que apresentam mau progn€stico.
LINFONA NÃO-HODGKIN T CUTÂNEO

O LNH cut‹neo consiste em um grupo heterogŽneo de LNH de cƒlulas T
maduras com envolvimento prim„rio cut‹neo. Os tipos mais frequentes s‚o Micose
Fungóide e Síndrome de Sézary.
Clinicamente, se apresentam como uma condi•‚o de evolu•‚o lenta,
caracterizada por les…es maculares por vezes pruriginosas (esta fase pode durar
meses ou anos) podendo evoluir para placas infiltradas. A fase tumoral pode cursar
com ou sem ulcera•‚o. A eritrodermia esfoliativa tambƒm ƒ comum.
O diagn€stico pode ser obtido atravƒs da bi€psia de pele. Na s†ndrome de
Sƒzary, ocorre linfoma generalizado de cƒlulas T maduras. No hemograma,
encontram-se cƒlulas neopl„sicas no sangue, eritrodermia, linfonodomegalia,
alopecia, onicodistrofia, prurido intenso, hiperceratose palmo-plantar (variante
sistŽmica da micose fung€ide). A presen•a de células de Sézary, grandes cƒlulas T
com nˆcleo cerebriforme no sangue perifƒrico (m†nimo de 1000 cƒlulas/mm¦),
confirma o diagn€stico.Na imunofenotipagem, podemos encontrar marcadores CD3+
(a maioria tem CD4+ e CD7-).
LEUCEMIA LINFOMA DE CÉLULAS T DO ADULTO

A leucemia/linfoma de células T do adulto (ATLL) ƒ um raro tipo de c‹ncer das cƒlulas T do sistema imune.
Acredita-se que a causa desta doen•a ƒ a infec•‚o pelo v†rus HTLV-1 (v†rus linfotr€pico de cƒlulas T humanas do tipo I),
um retrovirus C linfotr€pico. Alƒm da ATLL, o HTLV-1 pode estar associado a doen•as neurol€gicas (paraparesia
esp„stica tropical) e a uve†tes.
A leucemia ATLL ƒ normalmente um linfoma n‚o-Hodgkin muito agressivo com nenhuma aparente caracter†stica
histol€gica a n‚o ser pelo padr‚o difuso e um fen€tipo cƒlula T madura. Os linf€citos leucŽmicos circulantes tŽm nˆcleo
irregular. A ATLL ƒ uma doen•a incur„vel.
‡ uma doen•a endŽmica no Jap‚o, Caribe e šfrica Central. Acomete, principalmente, adultos jovens (mƒdia de
55 anos), constituindo menos de 10% dos LNH. A maioria dos indiv†duos que desenvolvem esta doen•a, foram
infectados na fase neonatal durante a amamenta•‚o, quando, pelo leite materno, a m‚e passa linf€citos ativados para o
filho (geralmente, a transmiss‚o por via sexual ou oral faz desenvolver a forma neurol€gica da doen•a). Por se
desenvolver apenas na fase adulta, diz-se que o HTLV-1 tem um longo per†odo de latŽncia.
Quanto as variadas apresenta•…es cl†nicas do ATLL, temos:
1. Aguda (doen•a sistŽmica): linfocitose, rash cut‹neo, linfadenopatia generalizada, hipercalcemia, sintomas
constitucionais, hepatoesplenomegalia, DHL elevado
2. Linfomatosa (linfoma propriamente dito): linfadenopatia sem linfocitose.
3. Forma Cr’nica: les…es de pele, ausŽncia de hipercalcemia, linfocitose
4. Smoldering: < 5% de LT neopl„sicos no SP, pode ter les…es cut‹neas ou
pulmonares (ausŽncia de hipercalcemia, linfadenomegalia,
hepatoesplenomegalia, DHL normal)
O diagn€stico da ATLL se d„ atravƒs dos seguintes meios:

 Morfologia de sangue periférico: presen•a de linf€citos com nˆcleo
irregular/polilobado, como “cƒlulas em couve-flor” (ou flower-cells), sendo este um
achado caracter†stico (espec†fico) da ATLL.
 Imunofenotipagem: CD3+, maioria CD4 +/CD8 -; CD 25+, CD7-
234
LINFOMA DE BURKITT
O Linfoma de Burkitt (anteriormente denominado Linfoma Não-Hodgkin de
alto grau de pequenas células não-clivadas) é uma neoplasia de células B maduras
altamente agressiva que acomete mais a faixa etária pediátrica, sendo endêmico em
regiões africanas. Os cortes histológicos do tumor podem apresentar aspecto de
"céu estrelado" (starry sky). Existe associação entre a infecção pelo vírus Epstein-
Barr (EBV) e o desenvolvimento do linfoma de Burkitt.
Muitas vezes apresenta-se com doença extranodal. Seus portadores podem
apresentar acometimento de estruturas ósseas, com lesões orais maciças, sendo a
mandíbula o osso mais atingido. Pode acometer ainda diversas estruturas, incluindo
rins e ovários.
ASSOCIA„‚O ENTRE L INFOMA E AIDS

A incidência de linfoma em pacientes com AIDS (e em outras imunodeficiências) é maior que na população em
geral e, geralmente, apresentam-se associados a baixas contagens de CD4. Em alguns casos, o diagnóstico da
neoplasia antecede, até mesmo, o diagnóstico da infecção pelo HIV.
No que diz respeito à infecção pelo HIV e o tipo de linfoma, temos:
 LNH: Burkitt, LNH primário de sistema nervoso central, DGCB e primário de serosas.
 LH: Celularidade mista e depleção linfocitária são mais comuns (associado a melhores contagens de CD4).
Quadros em que há associação entre linfoma e AIDS, há um maior acometimento extra-nodal. A terapia com
esquema ARV diminui incidência e melhora prognóstico.
DIAGN•STICOS DIFERENCIAIS DOS LINFOMAS

 Doenças infecciosas
 Citomegaloviroses
 Toxoplasmose
 Mononucleose
 Tuberculose
 Linfonodo reativo por infalamação (reação leucemóide)
235
MED RESUMOS 2011

HEMATOLOGIA
DISTÚRBIOS PLASMOCITÁRIOS E MIELOMA MÚLTIPLO

O mieloma mˆltiplo ƒ uma neoplasia dos plasm€citos. Corresponde a cerca de 10% do total dos c‹nceres
hematol€gicos. Esta doen•a em geral desenvolve-se a partir de uma condi•‚o prƒ-maligna assintom„tica chamada de
gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI). A GMSI ƒ identific„vel em cerca de 3% da popula•‚o acima
dos 50 anos. Esta condi•‚o evolui para mieloma mˆltiplo na taxa de cerca de 1% ao ano.
Plasm€citos s‚o cƒlulas sangu†neas antiinflamat€rias que se originam na diferencia•‚o dos linf€citos B que
chegam atƒ os tecidos conjuntivos atravƒs do sangue. Depois da diferencia•‚o, os plasm€citos apresentam a
capacidade de produzir anticorpos contra subst‹ncias e organismos estranhos que casualmente invadam o tecido
conjuntivo.
Anticorpos (Ac), imunoglobulinas (Ig) ou gamaglobulinas s‚o
glicoprote†nas sintetizadas e excretadas pelos plasm€citos, presentes no
plasma, tecidos e secre•…es que atacam prote†nas estranhas ao corpo,
chamadas de ant†genos, realizando assim a defesa do organismo (imunidade
humoral). Estas glicoprote†nas s‚o molƒculas com estrutura tridimensional,
dotadas de duas cadeias leves e duas cadeias pesadas.
H„ cinco classes de imunoglobulina com fun•‚o de anticorpo: IgA,
IgD, IgE, IgG e IgM. Os diferentes tipos se diferenciam pela suas propriedades
biol€gicas, localiza•…es funcionais e habilidade para lidar com diferentes
ant†genos.
O mieloma mˆltiplo pode ser caracterizado pelo aumento da s†ntese de IgG, IgA e, raramente, de IgD e IgE.
Quando h„ aumento de IgM, h„ uma outra doen•a plasmocit„ria, que ƒ a macroglobulinemia de Waldenstrªm.
O termo gamopatia monoclonal diz respeito ao fen’meno em que ocorre um clone anormal de plasm€citos que
surge na medula €ssea e, ap€s se dividir por mitose, passa a produzir um ˆnico tipo de imunoglobulina (caracterizando o
“aumento monoclonal” desta imunoglobulina espec†fica), sendo o aumento monoclonal da IgG a mais comum. Desta
forma, o plasm€cito est„ condicionado a produzir apenas um tipo de IgG; e, como resultado disso, haver„ um grande
1
pico de base estreita na eletroforese de prote†nas na parte espec†fica de IgG (ver OBS ), semelhante ao da albumina.
OBS1: A eletroforese de prote†nas (EFP) no soro ƒ uma

tƒcnica simples para separar e quantificar as prote†nas do
soro. ‡ o teste de triagem mais utilizado para investiga•‚o
de anormalidades das prote†nas sƒricas. Em condi•…es
normais, s‚o separadas cinco bandas do soro: albumina,
alfa-1, alfa-2, beta e gamaglobulinas. O aumento das
gamaglobulinas significa uma gamopatia, que pode ser
do tipo policlonal (aumento causado pela produ•‚o de
v„rios tipos de imunoglobulinas, mostrando-se como um
pico difuso; ƒ t†pico de infec•…es e hepatopatias) ou
monoclonal (aumento inerente a apenas um tipo de
imunoglobulina, sendo caracter†stica do mieloma mˆltiplo
e do calazar, se apresentando na forma de um pico de
base estreita, semelhante ‘ curva da albumina).
OBS2: O pico de base estreita representado pela EEP pode ser referido como “prote†na M” (M, de monoclonal).
C ONCEITO DE MIELOMA M‹LTIPLO

O mieloma ƒ um c‹ncer que se desenvolve na medula €ssea, devido ao crescimento descontrolado de cƒlulas
plasm„ticas. Embora seja mais comum em pacientes idosos, h„ cada vez mais jovens desenvolvendo a doen•a.
Como se sabe, existe uma cadeia leve para cada cadeia pesada das imunoglobulinas. Nesta doen•a, formam-se
mais cadeias leves do que pesadas. Este excesso de cadeias leves, na ausŽncia n‚o contra-balanceada de cadeias
pesadas, faz com que essas cadeias deixem os plasm€citos e v‚o para o sangue e, do sangue, para urina (antigamente,
identificava-se na urina a presen•a da cadeia leve de imunoglobulina monoclonal com a denomina•‚o Proteína de
Bence Jones). Atualmente, identifica-se este aumento urin„rio de cadeia leve de imunoglobulina monoclonal atravƒs da
eletroforese de prote†nas urin„rias, identificando-se cadeias kappa (κ) ou lambda (λ).
236
FISIOPATOLOGIA DO MIELOMA M‹LTIPLO

O mieloma mˆltiplo ƒ desencadeado por altera•…es plasmocit„rias, que fazem com que a medula €ssea
promova uma prolifera•‚o an’mala de plasm€citos monoclonais. A partir da†, trŽs fen’menos b„sicos ocorrem e
originam as caracter†sticas cl†nicas do mieloma:
 A produ•‚o de FAOS (fator ativador de osteoclastos) estimula a a•‚o dos osteoclastos, cƒlulas que passam a
produzir les…es osteol†ticas em “saca-bocado” nos ossos por retirada material mineral, retirando o c„lcio dos
ossos e jogando-o no sangue perifƒrico. Deste evento fisiopatol€gico, temos a presen•a de les…es osteol†ticas
em ossos (evidenciadas por radiografia simples ou tomografia), associada a dor €ssea, fraturas patol€gicas e
hipercalcemia. A longo prazo, este distˆrbio metab€lico pode predispor ‘ insuficiŽncia renal.
 A imunoglobulina an’mala passa a eliminar cadeias leves no plasma (promovendo a prote†na M ‘ eletroforese)
e, consequentemente, na urina (o que caracteriza a prote†na de Bence Jones, que v‚o ser filtradas pelo
glomƒrulo e predispor ou piorar a insuficiŽncia renal). Esta prote†na de Bence Jones ainda pode promover
infiltra•…es viscerais, causando a amiloidose.
 A prolifera•‚o an’mala de plasm€citos monoclonais na medula €ssea ainda pode levar ‘ anemia (sendo este o
principal sintoma).
3
OBS : ‡ v„lido lembrar que a simples osteopenia n‚o d€i; e, desta forma, se o paciente apresenta osteopenia e,
eventualmente, dor, muito provavelmente, existe uma fratura patol€gica concomitante. Alƒm da fratura patol€gica, outras
duas situa•…es podem promover dor €ssea associada a osteopenia: presen•a de met„stases para ossos ou presen•a de
mieloma. A dor do c‹ncer, geralmente, ƒ uma dor noturna.
QUADRO CLƒNICO
 Alterações Ósseas. A destrui•‚o €ssea acentuada ocasionada pelos plasm€citos neopl„sicos leva, com
frequŽncia, a dores €sseas, fraturas patol€gicas, hipercalcemia e anemia.
 Infecções. Podem ocorrer infec•…es recorrentes, em parte devido ‘ produ•‚o diminu†da de imunoglobulinas
normais, contrastando com o excesso do componente monoclonal anormal, caracterizando um quadro de
imunossupress‚o. As s†ndromes infecciosas constituem a principal causa de morte por mieloma mˆltiplo. Os
germes mais frequentemente envolvidos com tais s†ndromes s‚o: S. pneumoniae; Gram negativos; Haemophilus
influenza; S. aureus.
 Sinais de insuficiência renal. Ocorre dano aos tˆbulos renais em decorrŽncia da proteinˆria e da
hipercalcemia. O rim do mieloma apresenta uma disfun•‚o tubular proximal, sendo inerente ‘s seguintes
causas: hipercalcemia, nefropatia por „cido ˆrico e amiloidose (pela infiltra•‚o renal da prote†na de Bence
Jones).
 Anemia. A anemia pode ser ocasionada tanto pela infiltra•‚o neopl„sica da medula €ssea quanto pela
diminui•‚o dos n†veis de eritropoetina em decorrŽncia da insuficiŽncia renal.
 Sintomas neurológicos. Radiculopatia ƒ a complica•‚o neurol€gica mais comum.
A CHADOS LABORATORIAIS
 Anemia normocr’mica normoc†tica
 Fen’meno de Rouleaux: empilhamento de hem„cias (ou “hem„cias em fila”), caracterizando disproteinemias.
Tambƒm pode estar presente em doen•as infecciosas (mas no mieloma, n‚o h„ febre, normalmente).
 VHS elevada
 Beta-2-microglobulina elevada
 Hipercalcemia
 Creatinina > 2mg/dL
 Fosfatase alcalina normal
 Hipergamaglobulinemia
 Hipoalbuminemia
DIAGN•STICO
 Clínico: quadro cl†nico previamente citado em pacientes com mais de 60 anos ƒ um dado bastante sugestivo.
 Eletroforese de proteínas séricas e urinárias: pode mostrar:
 Pico monoclonal de IgG (60%); IgA (20%)
 Presen•a de cadeia leve na urina (cadeia monoclonal κ ou λ).
 Imunofixação de proteínas séricas e urinárias: confirma•‚o da clonalidade
 Mielograma: infiltra•‚o por plasm€citos.
 Radiografia simples: podemos estabelecer radiografias de todo o esqueleto na busca de les…es l†ticas (a
presen•a de les…es em “saca-bocado” em pelo menos trŽs ossos diferentes confirma o diagn€stico).
237
Radiografia simples mostrando importantes les…es

em “saca-bocado” no cr‹nio. As manchas escuras
mostram les…es na forma de eros…es €sseas.
Eletroforese de prote†nas mostrando pico monoclonal de

IgGκ, mostrando um gr„fico semelhante ‘ albumina.
Fen’meno de Rouleaux: hem„cias empilhadas, hem„cias em

corrente ou hem„cias em fileira.
Presen•a de plasm€citos no aspirado de medula €ssea.
DIAGN•STICO DIFERENCIAL
 Osteoporose (osteopenia)  Hiperparatiroidismo
 Anemias de uma forma geral  Met„stases €sseas de neoplasias de tire€ide, de
 Macroglobulinemia de Waldenstron mama, de pr€stata, etc.
238
CLASSIFICA„‚O DIAGN•STICA DA G AMOPATIA MONOCLONAL E DO MIELOMA M‹LTIPLO

A classificação da gamopatia monoclonal e do mieloma múltiplo deve ser um fluxograma, que segue:
1. a) Há um pico monoclonal? Sim.

 Gamopatia monoclonal: presença de pico monoclonal.
1. b) Há sintomas de mieloma múltiplo? Sim.

 Gamopatia monoclonal sintomática: presença de pico monoclonal associado a sintomas sugestivos de mieloma múltiplo
(anemia, IR, Hipercalcemia, doença óssea, hiperviscosidade). Deve-se fazer mielograma para avaliar a presença de
mieloma.
1. c) Há alterações plasmocitárias? Sim.

 Mieloma múltiplo sintomático: mielograma mostrando mais de 10% plasmócitos com presença de sintomas. Neste caso,
deve-se estabelecer o tratamento para mieloma.
239
2. a) H„ pico monoclonal? Sim.
2. b) H„ sintomas de mieloma mˆltiplo? N‚o.

 Gamopatia monoclonal assintomática: presen•a de pico monoclonal e ausŽncia de sintomas sugestivos de mieloma
mˆltiplo (anemia, IR, Hipercalcemia, doen•a €ssea, hiperviscosidade). Deve-se fazer mielograma para avaliar a presen•a de
mieloma.
2. c) H„ altera•…es plasmocit„rias?
 > 10%?
 Mieloma múltiplo assintomático ou indolente: mielograma mostrando mais de 10% plasm€citos sem sintomas. Neste
caso, deve-se proceder com avalia•‚o criteriosa do paciente (reavaliando de 3 em 3 meses), no intuito de identificar
eventual aumento da plasmocitose ou altera•…es da fun•‚o renal, evitando maiores complica•…es (muito embora, pacientes
com mieloma mˆltiplo indolente quase nunca evoluem para a forma sintom„tica da doen•a).
 < 10%?
 Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI): presen•a de pico monoclonal associado a mielograma
mostrando menos de 10% plasm€citos. Deve-se estabelecer acompanhamento com eletroforese e imunofixa•‚o.
3. a) H„ pico monoclonal? N‚o.

 Gamopatia Monoclonal aparentemente ausente: em atƒ 17% dos casos, o mieloma pode n‚o alterar a eletroforese (por
apresentar mieloma de cadeias leves).
3. b) H„ sintomas de mieloma mˆltiplo? Sim.

 Mieloma múltiplo como possível hipótese
3. c) H„ altera•…es plasmocit„rias?
 > 10%?
 Mieloma não secretor: presen•a de mais de 10% plasm€citos (ocorre em menos de 1% dos casos).
 < 10%?
 Gamopatia monoclonal descartada: quando h„ menos de 10% de plasm€citos.
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OBS : O plasmocitoma ƒ a neoplasia benigna ou maligna dos plasm€citos. O plasmocitoma benigno localiza-se
geralmente nas cavidades nasais, na faringe e na traquƒia, enquanto o maligno, mais frequente, afeta os ossos.
Diferentemente do mieloma mˆltiplo, o plasmocitoma maligno caracteriza-se por ser um tumor €sseo bem localizado.
TRATAMENTO
O tratamento do mieloma mˆltiplo deve levar em considera•‚o a idade e o quadro cl†nico do paciente. De um
modo geral, os tratamentos dispon†veis para o mieloma mˆltiplo, que atƒ o momento visam o controle dos sintomas, s‚o:
 Quimioterapia
 Radioterapia
 Interferon alfa (como tratamento de manuten•‚o)
 Transplante de medula €ssea e transplante de cƒlulas tronco-perifƒricas (TCTP).
 Controle das complica•…es: devemos prevenir ou tratar as seguintes complica•…es:
 Infec•…es  Compress‚o neurol€gica
 Hipercalcemia  Dor €ssea refrat„ria
 Uremia  S†ndrome de hiperviscosidade
Paciente com menos de 65 anos e boa condição clínica Paciente com mais de 65 anos, péssimas condições clínicas,
comorbidades
 Considerada doen•a incur„vel  Objetivo: Controle da doen•a
 Objetivo: Candidatos a TMO aut€logo (terapia com  Drogas:
maior impacto na doen•a atƒ ent‚o)  Drogas alquilantes como Melfalan com
 Indu•‚o: altas doses de dexametasona +/- Talidomida – cortic€ide (dexametasona ou prednisona)
atƒ resposta  Talidomida (deve-se evitar na presen•a de
 Consolida•‚o: TMO aut€logo neuropatias)
 Promessa: Bortezomide (Velcade)  Bortezomide (deve-se evitar na presen•a de
 Experiemental: TMO alogŽnico (ˆltimo recurso) diabetes)
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES

 Hipercalcemia: Hidrata•‚o; Cortic€ide; Pamidronato ou šcido Zoledr’nico; Calcitonina; Mitramicina.
 Síndrome de Hiperviscosidade: Plasmafƒrese
 Infecções: antibi€ticos.
240

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.

MED RESUMOS 2011

ARLINDO UGULINO NETTO

MED RESUMOS 2011

SISTEMA SANGUÍNEO E HEMATOPOIESE

•RG‚OS DO SISTEMA SANGUƒNEO

MEDULA ÓSSEA VERMELHA

ETAPAS DA HEMATOPOIESE COM R ELA„‚O … F AIXA ET†RIA

PRODU…†O DAS C‡LULAS DO TECIDO MIELˆIDE

Formação das hemácias (eritrócitos).

Produção dos granulócitos.

Produção dos monócitos.

Produção das plaquetas.

PRODUÇÃO DAS CÉLULAS DO TECIDO LINFÓIDE

Neutrófilo. Previne ou limita infecção via fagocitose de elementos estranhos (bactérias).

Eosinófilo. Envolvido em reações alérgicas; Libera histaminase; Digere elementos

Basófilo. Contém histamina; parte integral das reações de hipersensibilidade.

Monócito. Diferenciam-se em macrófagos, que são células altamente fagocitárias (fungos,

Linfócito T. Responsável pela imunidade celular; Rejeição de tecidos estranhos;

MED RESUMOS 2011

FUNDAMENTOS DO SISTEMA ABO

BASES BIOQUŠMICAS DO SISTEMA ABO

Desta forma, em resumo, temos:

Tipo sanguíneo Genótipo Estrutura do glicocálix Aglutinogênio Aglutinina

IDENTIFICAÇÃO DO SISTEMA ABO

C OMPATIBILIDADE NO SISTEMA ABO E TRANSFUS‚O S ANGUƒNEA

MED RESUMOS 2011

Desta forma, temos, em resumo:

C OLETA DE S ANGUE E M‡TODOS DE AN†LISE

Ex: Ht = 35%; Hematimetria: 3,8 milhões de hemácias.

Ex: Hb = 11g/dl; Hematimetria = 3,8 milhões de hemácias.

Ex: Hb = 11g/dl; Ht = 35%.

VALORES DE REFER“NCIA DO ERITROGRAMA

ParŒmetros hematimƒtricos em adultos normais

AN‘LISE DO ESFREGA…O E ESTUDO MORFOLˆGICO DAS HEM‘CIAS

Reticulócitos. São as células precursoras imediatas das hemácias, sendo elas o

Microcitose com hipocromia. A lâmina mostra hemácias pequenas e hipocoradas,

Poiquilocitose. Lâmina mostrando alterações na forma das hemácias.

Policromasia, caracterizada por alterações na coloração no interior da hemácia,

Drepanócitos. Lâmina mostrando hemácias em forma de foice, característico da

Eliptócitos ou ovalócitos. Defeito hereditário da membrana (Eliptose hereditária ou

Esferócitos. Defeito de membrana por alteração genética da espectrina

Dacriócitos, que s‚o hem„cias em forma de l„grima. Comum na mielofibrose e na

Hemácias em alvo. Achado caracter†stico nas hemoglobinopatias e na

Equinócitos ou hemácias crenadas. S‚o hem„cias com v„rias pontas pequenas

Esquizócitos ou hem„cias fragmentadas. S‚o hem„cias com forma irregular, de

Eritroblastos. S‚o cƒlulas jovens que, quando presentes na circula•‚o perifƒrica,

 Hemoglobina normal (♂ 13 - 18g/dl; ♀ 11 - 16g/dl)

A B C Analisando os dados laboratoriais da tabela, podemos chegar ‘s seguintes conclus…es:

D E F Analisando os dados laboratoriais da tabela, podemos chegar ‘s seguintes conclus…es:

CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS

 Medicamentos: analgésicos e antiinflamatórios (Dipirona, Tributazona), antibióticos (Cloranfenicol,

Os linf€citos podem participam de dois tipos de respostas:

As altera•…es na contagem de linf€citos podem ocorrer nos seguintes casos:

Outras células que podem ser encontradas.

INCLUS•ES CITOPLASM‘TICAS QUE PODEM SER ENCONTRADAS EM NEUTRˆFILOS

Idade Estado fisiol„gico Etnia

Leucometria 5000 a 10.000

Altera•”es quantitativas dos neutr„filos e leuc„citos

A B C D E Com rela•‚o ao leucograma ao lado, temos:

SUM†RIO DE T ERMOS UTILIZADOS

VALORES DE REFERˆNCIA POR F AIXA E T†RIA

MED RESUMOS 2011