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Colecistitis

aguda Dr. AJ. Zarate et al

Colecistitis Aguda.

Autores

AJ. Zarate, M. Álvarez, I. King, A. Torrealba.

Introducción.

La colecistitis aguda corresponde a una palpación profunda de la zona subcostal.


inflamación de la vesícula biliar (Koti). En También pueden agregarse otros síntomas
90-95% de los casos, corresponde a una como anorexia, naúseas, vómitos y fiebre. El
complicación de la colelitiasis (colecistitis estudio imagenológico inicial es la ecografía
litiásica), generalmente, por obstrucción del abdominal, la cual basa su diagnóstico en
conducto cístico, con distensión e visualizar las paredes de la vesícula.
inflamación, además de infección bacteriana Las complicaciones derivadas de la
secundaria. colecistitis dependerán del estado basal y
El 5-10% restante presenta una colecistitis comorbilidades del paciente, así como del
sin litiasis demostrada (colecistitis grado de inflamación (incluso perforación)
alitiásica), cuya etiología suele ser de la vesícula y tejidos adyacentes. La
multifactorial, pero que se caracteriza por colecistitis aguda puede resultar en una
una susceptibilidad aumentada a la morbilidad y mortalidad significativa,
colonización bacteriana en una bilis estática, especialmente en los adultos mayores e
muchas veces dentro del contexto de inmunodeprimidos (Koti).
pacientes con afecciones sistémicas agudas El tratamiento de elección es la
(Halpin). Un porcentaje mínimo (<1%) de colecistectomía, la cual se prefiere realizar
las colecistitis resultan de tumores oclusivos vía mínimanente invasiva (abordaje
del conducto cístico. laparoscópico).
El diagnóstico se basa en la clínica,
hallazgos de laboratorio y estudios
imagenológicos. La clínica de la colecistitis Epidemiología.
aguda se caracteriza por dolor abdominal
del cuadrante superior derecho persistente, Aproximadamente 95% de las colecistitis
con hipersensibilidad y resistencia a la agudas se producen como consecuencia de
palpación. Clásicamente, se describe el cálculos biliares.
signo de Murphy en el examen físico, es
decir, detención de la inspiración con la

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Un 25% de los pacientes con colelitiasis Un estudio reciente acerca de colecistitis en


presentan complicaciones secundarias, EEUU estimó un aumento del 44,3% de
incluyendo colecistitis (también pancreatitis, altas hospitalarias por colecistitis aguda
coledocolitiasis entre otras), se estima que desde 1997. Este aumento podría explicarse
un 20% de los cálculos biliares sintomáticos por la incidencia creciente de obesidad en
(cólico biliar) evolucionan a colecistitis ese país (Wadhwa V). Esto se explicaría por
(Schuld; Halpin). En países desarrollados, la una mayor síntesis de colesterol a nivel
prevalencia de cálculos biliares se estima hepático en estos pacientes, llevando a una
entre un 5 a 10% dentro de la población sobresaturación de la bilis, y por ende,
adulta. Cabe destacar que las etnias más litiasis y colecistitis. A pesar de este
afectadas corresponden a latinos con aumento, se observó que la estadía
ancestro indígena, dentro de las cuales se hospitalaria disminuye de 4,7 días a 3,9 días
destaca la etnia Mapuche en Chile. Por otra en el mismo periodo, probablemente por el
parte, las poblaciones africanas y asiáticas reemplazo de la colecistectomía abierta por
tienen prevalencias más bajas. la laparoscópica. Sin embargo, el costo
En Chile hay variadas cifras dependiendo promedio por paciente aumentó en 195%,
de la población estudiada. Se estima que en evidenciando la importancia del impacto de
general la prevalencia de colelitiasis es del esta patología en nuestro sistema de salud.
10 a 14%, no obstante en poblaciones como
la de Isla de Pascua es del 6% Fisiopatología.
aproximadamente (Bravo).
En países como EEUU, Bolivia, México, Como se mencionó anteriormente, la
España y Japón, la prevalencia es colecistitis aguda se puede manifestar
aproximadamente de 10-15%, 15,7%, 14,3%, dentro de un contexto litiásico o alitiásico,
9,7% y 7%, respectivamente. siendo la presentación litiásica la más
Se estima que la colecistitis litiásica aguda frecuente.
es 3 veces más frecuente en mujeres que en
hombres antes de los 50 años; después de Colecistitis Aguda Litiásica.
los 50 años, es solamente 1,5 veces más Dentro de un contexto de colelitiasis, la
frecuente (Halpin). El riesgo también obstrucción del bacinete vesicular
aumenta 2 veces en pacientes con ocasionada por un cálculo biliar es el
antecedentes de litiasis biliares en familiares desencadenante principal, llevando en
de primer grado. Otros determinantes de primer lugar, a una contracción intensa y
riesgo incluyen obesidad, dietas distensión vesicular, lo cual explica el dolor
hiperlipídicas, resección ileal terminal, cólico abdominal característico de este
ciertos fármacos (fibratos, anticonceptivos, cuadro. Esta obstrucción genera: edema de
ceftriaxona), y el embarazo (por la pared vesicular, retención de las
disminución de la contracción vesicular secreciones biliares y alteraciones
secundaria a la acción de la progesterona, vasculares. El edema de pared gatilla la
generando estasis biliar). liberación de la fosfolipasa, al alterarse las
células epiteliales que lo contienen.

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La fosfolipasa convierte la lecitina También se ha descrito mayor


(componente normal de la mucosa) en susceptibilidad en diabéticos y pacientes
lisolecitina, que es citotóxica, y produce con enfermedad vascular periférica, dado
ácido araquidónico a partir de los que están más predispuestos a isquemia por
fosfolípidos, lo cual favorece la producción disminución del flujo sanguíneo en los
de prostaglandinas (específicamente las vasos císticos.
prostaglandinas I2 y E2), desencadenándose Es importante destacar que el rol bacteriano
el proceso inflamatorio. en la patogénesis de la colecistitis aguda
Las secreciones biliares y los mismos aún no está totalmente claro, y solamente el
cálculos también son irritantes, por lo que 50-75% de los cultivos de bilis o pared biliar
su acumulación favorece este proceso. Las resultan positivos. Se considera a la
alteraciones vasculares, principalmente infección vesicular más bien como una
isquemia, se explican por la compresión del complicación de la obstrucción y/o estasia
conducto cístico por parte del cálculo, que biliar, y no siempre el desencadenante de la
genera trombosis de los vasos císticos, y por inflamación. En 75% de los casos, la
el aumento de presión intraluminal infección se debe a Enterobacterias Gram
secundaria a la obstrucción, que disminuye negativos (E. coli, Kliebsella, Enterobacter,
el flujo sanguíneo de los vasos císticos. La Proteus, etc.), que se pueden presentar se
combinación de ambos mecanismos lleva a forma aislada o mixta. El 25% restante
isquemia, agravando el cuadro inflamatorio. corresponde a infección por Gram positivo
(Estreptococo, Enterococo, Estafilococo, etc).

Colecistitis Alitiásica.
La variante alitiásica suele presentarse en Diagnóstico.
pacientes con un estado de salud crítico,
pacientes con nutrición parenteral, Aunque la colecistitis aguda es una
traumatismos múltiples, quemaduras patología frecuente dentro de la unidad de
extensas, sepsis, enfermedad prolongada Urgencias, su diagnóstico puede ser un
con falla orgánica múltiple, o postoperatorio desafío para el equipo médico. Actualmente
crítico (como por ejemplo posterior a una se están desarrollando criterios diagnósticos
cirugía cardiaca). Aunque se desconoce la y de severidad para esta enfermedad,
causa exacta, es de etiología multifactorial, dentro de los cuales se destacan los criterios
por una susceptibilidad aumentada a la diagnósticos de las Tokyo Guidelines (Yokoe).
inflamación y la colonización bacteriana en Es importante destacar que la hipótesis
una vesícula disfuncional en el contexto de diagnostica se basa en la combinación de
un paciente crítico, con distensión, estasia y una anamnesis detallada, un examen físico
aumento de la viscosidad biliar. minucioso y hallazgos de laboratorio e
imagenológicos.

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Clínica. En pacientes obesos, el examen físico


abdominal puede ser dificultoso y no tener
La presentación clínica de los pacientes con los hallazgos clásicos.
colecistitis aguda dependerá del estado
inmunológico del paciente, fármacos Exámenes de Laboratorio.
asociados y gravedad del proceso Los exámenes de laboratorio se utilizan
inflamatorio. principalmente para evidenciar la
El síntoma principal en un paciente inflamación sistémica, lo cual apoya la
inmunocompetente es el dolor abdominal, presencia de un proceso inflamatorio. En lo
que suele ser de tipo contínuo con concreto, se puede observar elevación de
exacerbaciones cólicas, ubicado típicamente VHS o PCR junto con una leucocitosis leve a
en el cuadrante superior derecho del moderada (12.000-15.000 células/mm3) con
abdomen o el epigastrio, a veces desviación izquierda. Normalmente, las
irradiándose a la parte superior derecha del pruebas hepáticas no se alteran, pero puede
dorso o la zona interescapular. A diferencia oberservarse una hiperbilirrubinemia
del cólico biliar simple, el dolor solamente directa leve y/o aumentos discretos de
cede de forma temporal y parcial con fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa.
analgésicos. A medida que progrese el Es relevante destacar que una
cuadro se agregarán nauseas, emésis, hiperbilirrubinemia puede también ser un
anorexia, fiebre y compromiso del estado signo de una coledocolitiasis concomitante,
general. En pacientes con colecistitis aguda por lo que hay que evaluar esa posibilidad
litiasica, el cuadro se acompaña de ictericia dependiendo de cada paciente.
en 20 a 25% de los casos aproximadamente,
usualmente por una coledocolitiasis Diagnóstico imagenológico.
concomitante. Ecotomografía Abdominal.
En pacientes inmunocomprometidos o con Es el examen de elección para el estudio
ingesta de corticoides, el cuadro clínico inicial de un paciente con sospecha de
podrá ser oligosintomático. colecistitis aguda, ya que es un examen no
En el examen físico general se observa un invasivo, de bajo costo, alta disponibilidad,
paciente que puede estar taquicárdico con alta sensibilidad y especificidad. Los signos
alza térmica. En el exámen abdominal se ecográficos que sugieren colecistitis aguda
hallará una hipersensibilidad y resistencia son los siguientes:
focales en el cuadrante superior derecho. En
la colecistitis aguda es característico el signo
de Murphy, es decir, detención de la 1. Signo de Murphy sonográfico:
inspiración con la palpación profunda de la consiste en la aparición del signo de
zona subcostal derecha. Murphy cuando se comprime la
En algunos casos, se puede palpar una vesícula biliar con la sonda
masa, que corresponde a la vesícula biliar sonográfica.
inflamada, aunque a veces la resistencia
abdominal puede impedir su palpación.

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2. Distensión vesicular: una vesícula Resonancia Magnética.


biliar de longitud >8 cm y/o ancho La resonancia magnética es de utilidad
de >4 cm sugiere la presencia de un limitada en el diagnóstico de CA, dado su
proceso inflamatorio/obstructivo de costo elevado y el tiempo requerido para su
la vesícula y/o vía biliar. realización. Sin embargo, puede ser útil en
3. Engrosamiento de la Pared la búsqueda de complicaciones, tales como
Vesicular: Se define como una pared perforaciones o fistulas. En el caso de una
de espesor superior a los 3 mm. CA, la RM reportaría distensión vesicular,
Cuando se acompaña del signo de engrosamiento de la pared vesicular y
Murphy sonográfico y la signos de pericolecistitis con imágenes de
visualización de cálculos, el valor alta densidad.
predictivo positivo supera el 90%.
(Motta et al)
4. Signo de WES (Wall Echo Shadow): Tratamiento.
Ausencia de luz vesicular, con
sombra acústica. El tratamiento actual recomendado es la
5. Signo del Doble Halo: Indica edema colecistectomía. Respecto de la
de la pared vesicular. temporalidad de esta cirugía, actualmente
6. Colecciones Liquidas se recomienda realizar esta cirugía en el
Perivesiculares mismo episodio de la colecistitis (o hasta los
7 a 10 días) en la mayoría de los pacientes.
Se ha reportado menor estadía
Tomografía Computada.
postoperatoria, no obstante las
La TC tiene la misma sensibilidad que la
complicaciones en los diversos estudios
ecotomografía, no obstante, el segundo es el
clínicos randomizados no han evidenciado
procedimiento de imagen inicial de
una disminución significativa.
elección, dado su bajo costo y la ausencia de
Esta cirugía se realiza vía laparoscópica
radiación. Sin embargo, la TC puede
(Figura 1), y en caso de no estar disponible o
superar a la ecotomografía en términos de
no poder realizarse por esta vía se realizará
determinación del nivel y de la causa de la
un abordaje mediante laparotomía. En la
obstrucción, por lo que se puede utilizar
cirugía laparoscópica realizada hasta los 10
como estudio complementario o en
días del inicio de los síntomas, el factor de
búsqueda de complicaciones luego del
riesgo descrito para una cirugía dificultosa
estudio imagenológico inicial.
es la presencia de una vesícula necrótica
Engrosamiento de la pared vesicular,
(Hayama).
colecciones de liquidos perivesiculares,
En la cirugía misma es importante
distensión vesicular y áreas de alta
evidenciar con claridad la vía biliar
densidad en la grasa perivesicular son todos
principal y el conducto cístico, para evitar
hallazgos que sugieren colecistitis aguda.
lesiones inadvertidas. No es de regla el
dejar drenajes en el lecho operatorio.

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Las complicaciones de esta cirugía pueden


ser sangrado postoperatorio, lesión de la vía
biliar, bilioma, lesión de víscera hueca (Ej,
colon), entre otras.

Complicaciones
Las complicaciones derivadas de la
colecistitis dependerán del estado basal y
Figura 1. Visión laparoscópica de un paciente comorbilidades del paciente, así como del
con colecistitis aguda. grado de inflamación (incluso perforación)
de la vesícula y tejidos adyacentes (Koti).
Un punto importante es la probabilidad de Estas complicaciones se deben tratar de
que exista una coledocolitiasis asociada, por diagnosticar precozmente. Dentro de las
lo que deberá realizarse los exámenes en el complicaciones más comunes, se ha descrito
preoperatorio para disminuir la posibilidad empiema vesicular, gangrena vesicular,
de encontrar una coledocolitiasis. Si es baja perforación vesicular, plastrón vesicular,
la probabilidad se puede realizar una absceso subfrénico, pancreatitis aguda, íleo
colangiografía intraoperatoria. biliar, fístula biliar externa e interna,
además de la colangitis obstructiva aguda
supurada (Quevedo).

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